מכיוון ששינויים בסיב הפנימי ביותר יכולים להתרחש עם נוירלגיה טריגמינלית, ייתכן שלנטילת משככי כאבים קלאסיים לא תהיה את ההשפעה הרצויה. במקרה זה, שיטה הנקראת חסם עצב טריגמינלי יכולה לעזור. זהו הליך רפואי שמטרתו לחסל תסמונת כאבהנגרם על ידי התהליך הדלקתי.

בסימנים הראשונים של דלקת בעצב הטריגמינלי, הטיפול מתחיל תחילה בתרופות נוגדות פרכוסים, אנטי דלקתיות, נוגדות עוויתות.

הליך החסימה נקבע במקרים הבאים:

• כלי דם מורחבים;
• ההזעה מוגברת מאוד;
• עור אדמומי.

הכי סיבה נפוצהמתבטאת בתסמונת כאב חמורה המפריעה לתפקוד התקין של המטופל. כך, למשל, כאב יכול להופיע במהלך התהליכים היומיומיים ביותר, כגון: לעיסת מזון, צחצוח שיניים, תוך כדי דיבור. במקרה זה, החסימה של ענפי העצב הטריגמינלי הופכת לפתרון היחיד לחזור במהירות לחיים נורמליים. הסיבות לחזקה כזו כְּאֵבמחלות זיהומיות שונות, מיגרנות, דלקת של הסינוסים המקסימליים יכולים להיות.

כמו כן, הסיבות לחסימה הן דלקת עצבים או נוירינומה מאובחנת. האחרון הוא היווצרות גידול של העצב הטריגמינלי. זה, ככלל, למרות האופי השפיר ברוב המקרים, מעורר כאב בולט, שקשה לטפל בחיסול באמצעות תרופות.

במהלך ההליך, הרופא מזריק תרופה הרדמה עם מזרק. אבל כדי שהתרופה באמת תעבוד, יש צורך לזהות נכון את הענף המושפע של העצב הטריגמינלי. לכל אחד מהם אזור הזרקה משלו.

עובדה מעניינת היא שהחסימה מתבצעת לא רק כדי להקל על המטופל מכאבים עזים, אלא גם למטרות אבחון. הם פונים להליך לפני ניתוח בעצב הטריגמינלי הפגוע.

על מנת לקבוע האם האזור הפגוע זוהה נכון, הכוונה התערבות כירורגית, ניתנת לתוכו זריקה עם חומר הרדמה. אם לאחר מכן המטופל חש הקלה והכאב הופך פחות בולט או נעלם כליל, אזי האזור זוהה בצורה נכונה. שיטה זו מסייעת למנוע טעויות רפואיות.

חסימה מרכזית

החסימה המרכזית של העצב הטריגמינלי מתבצעת עבור הצמתים הבאים:

• קשר גאסר. ההליך עבור אזור זה מסובך על ידי העובדה שצומת Gasser ממוקם ישירות בגולגולת. זריקות ניתנות דרך הלחי באזור הטוחנת השנייה. המחט צריכה להקיף את הלסת ולעבור לחלל הגולגולת דרך חור הממוקם באזור הפוסה pterygopalatine. ההליך מתבצע באמצעות הרגעה תוך ורידי, שכן הוא כרוך בכאב משמעותי, ומכשיר אולטרסאונד לשליטה בהחדרת המחט. תופעת לוואי של הרדמה עלולה להיות חוסר תחושה זמני של מחצית הפנים, שנעלם לאחר כ-8-12 שעות;
• קשר כנף. הטכניקה של חסימת צומת זה מתבצעת במקרה של נזק לענף השני או השלישי של העצב הטריגמינלי. ככלל, מצב זה מלווה באדמומיות של העור, ריור מוגבר ודמעות. כדי ליישם את החסימה, החולה מונח על צדו על משטח אופקי. מחט המזרק מוחדרת דרך הלחי במרחק של כ-3 ס"מ אֲפַרכֶּסֶתבְּאֲלַכסוֹן. עומק החדרת המחט משתנה בין 3.5-4 ס"מ. אין צורך בהרגעה במקרה זה.

טכניקת חסימת העצבים הטריגמינלית דורשת מקצועיות גבוהה ודיוק מוחלט. במקרה של טכניקה שבוצעה בצורה לא נכונה, התוצאה יכולה להיות שיתוק של שרירי הפנים.

אם ענפים מרוחקים של העצב הטריגמינלי מושפעים, הכאב בדרך כלל פחות בולט.

החסימה במקרה זה מתבצעת עבור אחד מהעצבים הבאים:

• מנדיבולרית. חומר ההרדמה ניתן דרך חלל פה, כלומר דרך הקרום הרירי באזור הקפל הפטריגומנדיבולרי. אזור זה ממוקם בין הטוחנות ה-7 וה-8 של הלסת התחתונה;
• אינפראורביטלי. עצב זה ממוקם כ-1 ס"מ מתחת לקצה התחתון של העין. כאב כאשר הוא צבט מורגש באזור השפה העליונה וכנפי האף. המחט מוחדרת לקפל הנזולביאלי בגובה הפוסה הכלבית;
• סַנְטֵר. הכאב במקרה זה מכסה את אזור הסנטר ו שפה תחתונה. החסימה מתבצעת בהזרקה באזור הנקבים הנפשיים, בערך בין 1 ל-2 טוחנות של הלסת התחתונה;
• על-אורביטלי. עצב זה אחראי ישירות על תחושת המצח ובסיס האף. הזרקת הרדמה מתבצעת באזור בְּתוֹךקשת עלית. על מנת לקבוע את המקום המדויק של החדרת המחט, יש צורך להקיש קלות בקצות האצבעות. איפה הכאב מורגש הכי בולט, ויש את המקום הנכון.

כשנכנסים לחומר ההרדמה, הכאב נעלם כמעט מיד. אם הרופא מתבונן בטכניקה הנכונה של ההליך, הסיכון לתופעות לוואי מופחת לאפס.

חסימה תוך אוספית

חסימת עצם טריגמינלית מתבצעת באמצעות הרדמה מקומית. במהלך ההליך מוחדרת מחט תוך אוססת מיוחדת לתוך הפריוסטאום, ולאחר מכן לתוך הספוגי. רקמת עצםמוזרק חומר הרדמה. בהשפעת ההזרקה יורד הלחץ בתעלת העצם, שבה נמצא העצב הפגוע. זה גם מגרה את המיקרו-סירקולציה של כלי הדם.

התוויות נגד להליך זה הן:

• מחלות זיהומיות נוכחיות בשלב החריף;
• נוכחות של מחלות של מערכת הלב וכלי הדם;
• הפרות של תהליך קרישת הדם.

טווח ממוצע השפעה טיפוליתהוא 2 חודשים. רק ב-5% מהמטופלים אין להליך תוצאה חיובית.

תופעות לוואי נדירות למדי. הם יכולים לבוא לידי ביטוי בתופעות הבאות:

• תגובה אלרגית לתרופות המשמשות;
• גירוי של הסינוס המקסילרי;
• סיבוכים בצורה של מחלות זיהומיות. ככלל, הם אינם רציניים באופיים, ומטופלים במהירות ללא שימוש באנטיביוטיקה.

עבור הליך החסימה עבור נוירלגיה טריגמינלית, נעשה שימוש בחומרי הרדמה מקומיים. הם המרכיב העיקרי, שכן הם מסוגלים לעצור את תסמונת הכאב. בנוסף, אנטי דלקתי נוגדי פרכוסים, כמו גם תרופות שמטרתן חידוש עצבים וביטול דחפים כואבים המתרחשים בצמתים האוטונומיים.

שילוב של נובוקאין 1-2%, ההורמון האנטי דלקתי הידרוקורטיזון וויטמין B12 המזין את העצב, למשל בצורת Cyanocobalamin, יכול לשמש קומפלקס תרופות סטנדרטי לחסימה.

נובוקאין 1-2% - תרופה סטנדרטיתלחסימה של עצב טריגמינלי

ישים להליך הכנות רפואיותיש מגוון רחב מאוד.

לכן, הם מחולקים לקבוצות הבאות:

• Pachycarpin. הוא משמש במקרה של נזק לבלוטות העצבים. השימוש בו מסייע להעלמת כאבים עוויתיים באזור קיר כלי דםולשפר את ההולכה העצבית. אם למטופל יש הפרעות וגטטיביות ברורות, אז התרופה הזוזה מתאים גם לשימוש למצור;
• תרופות אנטיכולינרגיות. יש להם השפעה דומה לפאהיקרפין;
• הורמונים קורטיקוסטרואידים. הם מכוונים לחסל את התהליך הדלקתי הקיים ברקמות הגוף. ככלל, כאשר לוקחים הורמונים מקבוצה זו, הקלה בכאב לוקחת זמן. אבל ההתחדשות של העצבים הפגועים היא הרבה יותר מהירה. התרופות הפופולריות ביותר בקבוצה זו הן הידרוקורטיזון וקנאלוג;
• ויטמיני B. הם גם מוכנסים לעתים קרובות לתמיסה להזרקה. ויטמינים לא רק משפיעים על עצם הגורם לנוירלגיה, אלא גם משפיעים לטובה על מצב הגוף בכללותו, למשל, מחזקים את המערכת החיסונית.

הליך החסימה יכול להיעשות ברוב מרכזים רפואיים. בינתיים היא מספיקה שיטה נגישהחיסול תסמונת הכאב בעצבים.

• איך להרדים את העצב הטריגמינלי?
  • חסימה של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי
    • חסימת רטרובולבר
  • חסימה של הענף השני של העצב הטריגמינלי
    • חסימה תוך-אורביטלית של הענף השני של העצב הטריגמינלי לפי הרטל
      • סיבוכים
    • חסימה של הענף השני של העצב הטריגמינלי לפי בראון
      • מוזרויות
  • חסימה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי
    • חסימת עצב לסת התחתית חומה
      • טֶכנִיקָה
    • חסימה של עצב הלסת התחתונה לפי הרטל
      • מוזרויות

הופעתה ופיתוחה של שיטת הרדמה כה חשובה כמו חסימה של עצבי הגולגולת מבוססת על ניסויים של אלכוהוליזציה של העצב הטריגמינלי ובחלקו בגנגליון Gasser (זהו הגנגליון Gasseri), עם עצביות, מיוצר על ידי Schlosser, Ostwalt , רייט, בודין, קלר ואחרים.ניסויים אלו שימשו בסיס לחסימה של העצב הטריגמינלי ולהזרקות עמוקות לענפים נפרדים של n. trigeminus בבסיס הגולגולת, עד וכולל צומת גאסר. בראון, פוקרט, אופרהאוס והרטל פיתחו את הטכניקה לשיטה חשובה זו של שיכוך כאבים, אך גם עבדו על נושא זה במקום אחר: גיאורג הירשל דיווח במקביל על מספר חסימות עצבים טריגמינליות מוצלחות במרפאה הכירורגית של היידלברג.

בתחילת המאה ה-20 פורסמו ניסויים נרחבים בתחום זה, בעיקר מאת הרטל, וזוכה לזכותו השימוש בהרדמה מקומית של צומת הגז. לפני זמן רב הרדמה מקומית, בשל התפתחותו יוצאת הדופן, הפך לאזור מיוחד הדורש מספיק ניסיון לביצוע נכון, אך כעת ניסיון זה נחוץ עוד יותר, לאחר שהרדמת העצב הטריגמינלי והגנגליון גאסר הפכו במידה מסוימת לענף מיוחד של אזורי הַרדָמָה. ללא מיומנות וניסיון בתחום זה, הרדמה אמינה ובטוחה בלתי אפשרית. זה בהחלט מצריך היכרות מעמיקה עם מהלך הענפים של העצב הטריגמינלי והעצבוב שלהם באזורים מסוימים של הראש. כשלומדים לבצע חסימה, בקושי אפשר להסתדר בלי דגם או גולגולת טובים, הקובעים את כיוון המחט המוחדרת ואת העומק אליו היא צריכה לחדור.

איך להרדים את העצב הטריגמינלי?

חסימה של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי

הענף הראשון של העצב הטריגמינלי - נ. אופטלמיקוס מחולק לשלושה ענפים:

נ. חזיתית,

נ. דמעות,

נ. nasociliaris.

החסימה של ענפים בודדים אלה, על פי השיטות שתוארו על ידי בראון ופיקרט, מורכבת מהזרקת חומר הרדמה מקומי, במיוחד נובוקאין, למסלול, התואם למהלך העצבים הללו, מחוץ לכיסוי השרירי. גַלגַל הָעַיִן- bulbus oculi.

קל להימנע מנזק לגלגל העין אם אתה פועל לפי הכללים המוצעים. לשם כך משתמשים במחטים ארוכות ישרות; השימוש בזנים מעוקלים, כפי שהומלץ על ידי חלקם, אינו הכרחי, ובראון הזהיר מפני זה כבר בתחילת המאה ה-20. הזרקה לקצות עצבים בודדים של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי מתבצעת בדיוק באותם מקומות שבהם, על פי המבנה האנטומי של חלל הגרמי של המסלול, יש את הדרכים הטובות והאמינות ביותר להעברת המחט. הנקודה של האחרון חייבת לחדור לתוך המסלול בעת הנחייה על העצם, וזה אפשרי רק כאשר הקיר הגרמי של המסלול שטוח יותר ולא קעור מדי. מקומות כאלה ממוקמים על הצדי ועל החלק העליון של הקיר המדיאלי של המסלול; על הקיר התחתון של זה ממוקם גם לרובמשטח עצם שטוח, כך שגם כאן ניתן לבצע חסימה. התמונה להלן מציגה את המחטים המוכנסות לזריקות מסלול מדיאלי ולרוחב.

זריקות אורביטליות מדיאליות ולרוחב

זריקה מדיאלית מרדימת את הענפים של נ. nasociliaris ו-nn. ethmoidales; הזרקה לרוחב - נ. frontalis ו-n. דמעות.

נקודות ההזרקה עבור שלוש זריקות מסלול אלו מוצגות בתמונה למטה.

זריקות אורביטליות

חסימה של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי באמצעות הזרקה לרוחב של המסלול

בנקודה "א", השוכנת מעל הפינה הצידית ביותר של העין, מתבצעת הזרקה לרוחב, להרדמה נ. frontalis ו-n. דמעות.

לפי בראון, מחט מוזרקת בשלב זה כך שהקצה שלה, הפוגע בעצם, לא עוזב יותר את העצם, ואז המחט מוחדרת לעומק של 4½-5 ס"מ ל- fissura orbitalis super. כאן הם נתקלים בקיר העליון של המסלול, כך שהתקדמות נוספת של הקצה בלתי אפשרית. בראון כאן מזריק 5 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין עם אדרנלין להיקף הפיסורה אורביטליס מעולה; הרטל ממליץ לחדור לעומק מקסימלי של 3 ס"מ ורק אז להזריק חומר הרדמה מקומית.

עם הזרקה זו לרוחב של המסלול, הרדמה של העור מתרחשת בזווית הרוחבית של העין, בזווית המדיאלית של העין, על העפעף העליון, על המצח והעטרה; בנוסף, יש הרדמה של הלחמית של החלקים הצידיים והמדיאליים העפעף העליוןוחלקים מהלחמית של העפעף התחתון.

חסימה של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי באמצעות הזרקה מדיאלית של המסלול

עם זריקה מדיאלית של המסלול, להרדמה nn. ethmoidales נקודת ההזרקה תהיה נקודה "ב". הוא שוכב, לפי בראון, אצבע מעל הפינה הפנימית של העין (ראה תמונה למעלה).

המחט מוחדרת כאן, בשליטה של ​​מישוש עם קצה העצם, לעומק של 4-5 ס"מ בכיוון האופקי. בראון מזריק כאן 5 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין עם אדרנלין, מחושב על הדופן המדיאלית והעליון של המסלול.

לדברי הרטל למצור נ. ethmoidalis ant., אשר מעיר את החלק העליון והקדמי של רירית האף ואת עור קצה האף, יש להחדיר את המחט בעומק של כ-2 ס"מ. העומק הזה לא מספיק כדי להגיע ל-n. ethmoidalis post., המספק את התאים האחוריים של עצם האתמואיד ואת חלל הספנואיד. מאחר שבזריקה עמוקה יותר לכיוון עמוד הפורמן אתמוידאל, הם מתקרבים מדי לעצב הראייה, הרטל מציע לבצע הזרקה מדיאלית של המסלול, לא עמוק יותר מ-3 ס"מ, בהתבסס על דיפוזיה של התמיסה לעומק גדול יותר. .

לאחר הזרקה למסלול, ניסיונו של בראון מראה פרוטרוסיו בולבי חולף במהירות עם נפיחות של העפעף העליון. אין סיבוכים. מאחר והזרקת המסלול מתבצעת לפי בראון לאורך דופן העצם מחוץ לסירקולוס טנדינאוס ומשפך השריר של הבולבוס אוקולי, ההשפעה על n. opticus ועל nn. לא נצפו ciliares. לדברי קרדל, בקשר להזרקת המסלול צוינה הופעת אמורוזיס שנמשכה כעשר דקות. זה יכול היה להיגרם מאדרנלין או מההרדמה המקומית עצמה. Voyno-Yasenetsky צפה באמורוזיס חולף, שהתרחש רק יום לאחר הניתוח ונגרם על ידי בצקת דלקתית של המסלול. יש לשקול מקרה זה כתוצאה של הרדמה מקומית עבור אמפיאמה סינוס קדמית.

חסימת רטרובולבר

עבור הרדמה של גלגל העין במהלך enucleation או exenteration, יש צורך לייצר חסימה retrobulbar של nn. ciliares ו-ggl. ciliare.

לוונשטיין לשם כך הזריק מחט באמצע הקצה הרוחבי של המסלול, לעומק של 4½ ס"מ לתוך המסלול, בין גלגל העין ללחמית; כאן הוא סובב את המחט לצד המדיאלי, התקרב ל-n. אופטיקוס וגנגליון ciliare. הוא הזריק כאן 1 מ"ל של תמיסה 1% של קוקאין עם אדרנלין. לאחר מכן, הוא הזריק ½ מ"ל מאותה תמיסה סביב גלגל העין.

Siegrist הוזרק עם מחטים מעוקלות רקמה retrobulbar במעגל, מארבע נקודות הזרקה של הלחמית.

Mende עבור חסימה retrobulbar המליץ ​​להחדיר מחט מאחורי גלגל העין משתי נקודות הזרקה, זמני ואף, ליד נקודת הכניסה עצב אופטיו-nn. ciliares; הוא הזריק בערך 2 מ"ל של תמיסה של 1 או 2% של נובוקאין עם אדרנלין. בנוסף, 1 מ"ל מאותה תמיסה הוזרק תת-לחמית ליד מקום ההתקשרות של שריר הישר.

זיידל הזריק 1-2 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין עם אדרנלין תת-לחמית, סביב גלגל העין. לאחר מכן הוא הזריק מארבע נקודות 1 מ"ל מהתמיסה רטרובולברית דרך הלחמית ו-1 מ"ל מאותה תמיסה במהלך חדירת המחט לרקמה הרטרובולברית.

חסימה של הענף השני של העצב הטריגמינלי

הענף השני של העצב הטריגמינלי - נ. maxillaris, כאשר הוא עובר דרך הפורמן rotundum בבסיס הגולגולת, ניתן להגיע עם מחט הזרקה דרכים שונות. גזע עצב זה עובר אופקית מה-foramen rotundum לתוך fossa pterygopalatine, אותו הוא עובר לכיוון canalis infraorbitalis. לאחר שעבר את הערוץ הזה, הוא מופיע כ-n. infraorbitalis מהפתיחה באותו שם.

כעת ניתן להיכנס לענף השני של העצב הטריגמינלי ב-foramen rotundum או בנתיב התוך-אורביטלי, או כפי שניסה בעבר, לנעוץ את המחט מתחת לקשת הזיגומטית ולהקדם אותה לאורך משטח אחוריהלסת העליונה בפוסה pterygopalatina.

המסלול המסלולי, לפי הרטל, הוצע לראשונה על ידי Payer, אך יושם ופותח תחילה באופן שיטתי. הרטל מכנה את הנתיב הזה "ניקוב צירי פורמן rotundum".

אם על הגולגולת, בחלק הצדדי של הקצה התחתון של המסלול, המחט מועברת ישר פנימה, אז הם נכנסים דרך הפיסורה התחתון לתוך ה-canalis infraorbitalis, בין עצם ספנואידולסת עליונה בקצה ערוץ זה נמצא הפורמן רוטונדום. ראשית, המחט נתקלת בחסימה כלשהי ב-planum pterygoideum של עצם הספנואיד.

אם כעת נוביל את המחט לאורך המכשול הזה למעלה ובאמצע, אזי מגיעים לרוטונדום הפורמן.

המרחק של ה-foramen rotundum מהקצה התחתון של המסלול הוא כ-4-5 ס"מ.

מכיוון שהפורמן rotundum צר מאוד ומלא כולו ב-n. maxillaris, המחט מתנגדת מאוד וההזרקה דורשת לחץ מספיק. אם אתה נכנס לעצב, אז החולה מרגיש כאב מתפצל לאורך אזור העצבות של הענף השני של העצב הטריגמינלי.

חסימה תוך-אורביטלית של הענף השני של העצב הטריגמינלי לפי הרטל

חסימה מסלולית של הענף השני של העצב הטריגמינלי ב-foramen rotundum

לדברי הרטל, הטכניקה של חסימה תוך-אורביטלית n. maxillaris ב-foramen rotundum הוא כדלקמן:

המחט מוחדרת בקצה התחתון של המסלול, באמצע בין sutura zygomaticomaxillaris לקצה התחתון החיצוני של המסלול. באצבע המורה של יד שמאל דוחפים את גלגל העין כלפי מעלה ומעבירים את המחט בין האצבע לדופן התחתון של המסלול בצורה sagittally ואופקית פנימה עד שלאחר מעבר דרך ה- fissura orbitalis inferior הוא מועד בעומק 4 -5 ס"מ על ה-planum pterigoideum של עצם הספנואיד. ממכשול עצם זה מישוש מעבר לעומק כלפי מעלה פנימה עד להופעת תלונות על כאב המקרין לאזור n. maxillaris. לאחר שפגע ברוטונדום הפורמן עם מחט, הוא מתבצע לתוכו עוד כמה מילימטרים ומוזרקים בלחץ מסוים עם ½ מ"ל של תמיסה של 2% של נובוקאין עם אדרנלין. עם הזרקה מוצלחת, הרדמה של כל האזור המועצב על ידי הענף השני של העצב הטריגמינלי מתרחשת מיד.

כיוון המחט המוכנסת מוצג בתמונה למעלה עם חץ.

סיבוכים

בְּ טכניקה נכונהניתן למנוע נזק הן לגלגל העין והן ל-n. אופטיקוס, אבל לפי הרטל, המטומות אפשריות. הנתיב המסלולי לענף השני של העצב הטריגמינלי עביר רק ב-90% מהגולגולות.

חסימה של הענף השני של העצב הטריגמינלי לפי בראון

חסימה של הענף השני של העצב הטריגמינלי ב-foramen rotundum עם זריקה מתחת לקשת הזיגומטית

חסימה נ. maxillaris ב-fossa pterygopalatina מנקודת הזרקה מתחת לקשת הזיגומטית בוצע לראשונה על ידי Matas בשנת 1900. שלוסר השתמש בשיטה זו לאלכוהוליזציה של העצב הטריגמינלי בעצבים, ובראון השתמש בטכניקה זו להרדמה מקומית.

לדברי הרטל, רק ב-33% מהמקרים ניתן לחדור כך עם קצה המחט לתוך הפורמן rotundum, ברוב המקרים פעולת החסימה מוסברת על ידי חדירת חומר ההרדמה המקומית לעצב באמצעות דיפוזיה. ברקמת השומן הרופפת של fossa pterygopalatina.

לפי בראון, טכניקת המצור נ. maxillaris מהקצה התחתון של הקשת הזיגומטית הוא כדלקמן:

המחט מוחדרת מתחת לזווית התחתונה של העצם הזיגומטית ונעה פנימה ולמעלה. הוא מחליק לאורך פקעת maxillare ואם הוא מעוקל מדי, אז יש לבחור את נקודת ההזרקה יותר מאחור. לפעמים המחט נצמדת לכנף הגדולה של עצם הספנואיד; אז אתה צריך בזהירות לשנות כיוון. בעומק של 5-6 ס"מ, הם נופלים לתוך הפוסה על העצב.

בראון הזריק למקום הזה 5 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין עם אדרנלין עם התקדמות קלה ומשיכת המחט. תוך כדי משיכה הוא הזריק עוד 5 מ"ל מאותה תמיסה מאחורי הלסת העליונה כדי לגרום להתכווצות ענפי האמנות. maxillaris. אם פגעת נכון ב-n. maxillaris, החולה שוב מרגיש כאב נרחב בפנים. אם התקדמות המחט לאורך המקסילה של הפקעת קשה, אז בנסיבות מסוימות יש צורך לבצע זריקה חדשה, יותר מתחת לאמצע העצם הזיגומטית ולנהוג במנה כפולה של תמיסה של נובוקאין עם אדרנלין, כלומר, 10 מ"ל תמיסה של 1%, כדי שחומר ההרדמה יוכל להגיע לעצב באמצעות דיפוזיה.

בתמונה למעלה, המחט הוחדרה לתוך הפורמן rotundum מתחת לקשת הזיגומטית; החץ מראה את הכיוון.

מוזרויות

לפני ההזרקה, מומלץ, כמו בכל החסימות של ענפי העצב הטריגמינלי, להתמצא תחילה לאורך הגולגולת ולתאר את כיוון המחט. את האחרון קל לתקן במהלך הרדמה של הענף השני של העצב הטריגמינלי, קו שנראה כאילו נמשך מהטוחנה הקטנה הראשונה או השנייה של הלסת התחתונה, באלכסון דרך הגולגולת עד לאמצע כיסוי הגולגולת.

הנחיית קו מנחה זה (ראה תמונה למעלה) עוזרת לעתים קרובות מאוד לרופאים מרדימים. הטכניקה של שיטת גישה זו לרוטונדום הפורמן היא פשוטה יחסית, אמינה, ולכן מומלצת על ידי מומחים רבים.

חסימת עצב מקסילרית Ostwalf

יש לציין גם על שיטת ההרדמה נ. maxillaris לפי Ostwalf, המזריק את המחט מהצד של חלל הפה מאחורי הטוחנת האחרונה ומקדם אותה קדימה לאורך ה-planum infratemporale, ונכנס ל-fossa pterygoidea.

חסימת עצב המקסילרית מאת Offerhaus

שיטת ההרדמה הבאה של עצב הלסת היא על פי Offerhaus. הוא מודד בעזרת מצפן את המרחק בין האמצע של שתי הקשתות הזיגומטית, ובהפחתת המדידה שהתקבלה המרחק בין העליונות תהליכים מכתשיתמאחורי הטוחנות, קובע כמה רחוק הפורמן rotundum מנקודת ההזרקה שלו. האחרון ממוקם מעל או מתחת לאמצע העצם הזיגומטית.

חסימה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי

הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, שאזור העצירות הרגישה שלו כבר נדון באחד המאמרים באתר שלנו, מגיע לבסיס הגולגולת דרך הפורמן סגלגל.

חסימת עצב הלסת התחתונה של Ostwalt

אוסטוואלט, כדי לבצע אלכוהוליזציה של העצב הטריגמינלי, הכניס מחט זווית עם הפה פתוח מאחורי הטוחנה העליונה השלישית דרך m. pterygoideus והגיע לפורמן ovale.

חסימה של עצב הלסת התחתונה לפי שלטיסר

שלטיסר משתמש, גם לצורך אלכוהוליזציה של הענף השלישי נ. טריגמינוס, דרך אחרת. הוא מחדיר את המחט בקצה הקדמי של m. מסה, חודר את הלחי ומגיע לחלל הפה. כאן הוא מגשש אחר המחט עם אצבע מוכנסת לפה, ודוחף אותה הלאה, אל הכנף הגדולה יותר של עצם הספנואיד. הנקודה צריכה להיות כעת כמה מילימטרים מהסגלגל הפורמן. שיטה זו כל כך גרועה שאם החסימה מתבצעת בצורה לא נכונה, ניתן לנקב את הקרום הרירי של הפה.

חסימת עצב לסת התחתית חומה

האריס, אלכסנדר, אופרהאוס ובראון הולכים בשביל הרוחבי כדי להגיע לפורמן סגלגל.

לדברי בראון, נקודת ההזרקה נמצאת מתחת לאמצע העצם הזיגומטית. המחט מתקדמת באלכסון לתוך הגולגולת. וכאן עדיף שיהיה לידך דגם של הגולגולת, שעליו הכיוון האלכסוני קבוע עם מחט נוספת.

המחט נדבקת לפרוק. pterygoideus; קצהו נמצא כעת כ-1 ס"מ מהסגלגל הפורמן. העומק של המחט המוכנסת מצוין, ולאחר מכן מורחבת לזו האחרונה רקמה תת עורית, מפנה זווית קטנה לאחור ומוכנס שוב לאותו עומק. ואז הנקודה שלו היא בפורמן ovale.

באותו רגע, המטופל מרגיש כאב המתפשט לתוך הלסת התחתונה. בשלב זה, בראון הזריק 5 מ"ל של תמיסה של נובוקאין עם אדרנלין. טכניקה זו, בה משתמש בראון, קלה מאוד לביצוע ואמינה, אך כפי שציין הרטל, שינויים בבסיס הגולגולת עלולים ליצור לפעמים מכשולים.

חסימה של עצב הלסת התחתונה לפי הרטל

חסימה של הזוג השלישי של העצב הטריגמינלי ב-foramen ovale (חץ מקווקו מציין את זווית המחט הנדרשת כדי להתקרב לגנגליון). חסימה של צומת הגאסר (גנגליון Gasseri).

ראויה לציון מאוד שיטת ההגעה אל הפורמן סגלגל מלפנים, שפותחה על ידי הרטל ומומלצת לחסימה של גנגליון הגאסר (גנגליון Gasseri). שיטה זו, בדומה לטכניקת שלטיסר, שימשה בהצלחה את המחבר במשך זמן רב למדי. היא נבדלת מטכניקת שלטיסר בכך שהיא נמנעת מפירסינג במחט של רירית הפה. הצינורית מועברת אל הלסת הפקעת מתחת לעצם הזיגומטית לאורך הלחי, בגובה השיניים הטוחנות העליונות, בין הענף העולה של הלסת התחתונה והפקעת המקסילה ל-planum infratemporale. הרטל השתמש בנתיב הזה כדי לעבור דרך הפורמן ovale לצומת גאסר.

שיטת הרטל זו, זהה לחסימה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי וצומת גאסר, היא כדלקמן:

על הלחי, בגובה השוליים המכתשיים של הטוחנה העליונה השנייה, מתחת לקשת הזיגומטית, מוצב גוש רחב, כך שניתן לשנות מעט את נקודת ההזרקה אם רוצים. כאן מוזרקת לעור מחט דקה וארוכה, באורך של כ-10 ס"מ. אֶצבַּעיד שמאל מוכנסת לחלל הפה; יד ימין שולטת במחט. עם התקדמות נוספת של האחרון, הנקודה עוברת בין קצה הלסת התחתונה לבין פקעת maxillare. בשל העובדה שהמחט בעזרת אצבע המוכנסת לפה מסתובבת סביב מ'. Buccinator, רירית הפה נשארת שלמה. אם כעת המחט נכנסת לfossa infratemporalis, אז מ. pterygoideus externus ומגיע ל-planum infratemporale.

העומק אליו מגיעים צריך להיות 5-6 ס"מ. מקום זה קל לסימון.

מוזרויות

עדיף למדוד את אורך המחט לפני ההזרקה ולבדוק את המרחק על הגולגולת. מיד, כיוון ציר המחט נקבע בו זמנית. בלי לדעת את הכיוון הזה, אי אפשר להיכנס לפורמן סגלגל בוודאות.

הרטל עשה מצביע קטן מזיז על המחט שלו, שהיה קבוע בכל מרחק. תוספת כזו ללא ספק מקלה על כל החסימה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, אבל היא אינה הכרחית.

חשוב מאוד לשים לב, בנוסף לעומק, את כיוון המחט המוחדרת. לדברי הרטל, במבט מלפנים, הציר נמשך בדמיון עובר דרך אישון העין, הצד בעל אותו השם. במבט מהצד, המחט מצביעה על ה- tuberculum articulare של הקשת הזיגומטית, כלומר, הציר המורחב בדמיון עובר דרך נקודה זו.

Arteria maxillaris interna חוצה ב-fossa infratemporalis. הסכנה לפגיעה בה או בתוצאות של נזק תאונתי אינה גדולה במיוחד. בעת שימוש במחטים דקות ועם הזרקה מיומנת ישירה, אין סיבוכים עם העורק. הרטל וגיאורג הירשל מעולם לא צפו בהמטומות בתרגול שלהם.

לפני התקדמות המחט מה-fossa infratemporalis לתוך הפורמן ovale, על מנת לנווט ביחס לעומק החדירה, הרטל הציב את המצביע על המחט שלו במרחק של 1.5 ס"מ מגובה העור במקום ההזרקה.

אופציונלי לחסום n. מנדיבולריס של העצב הטריגמינלי ב-foramen ovale, מבלי לחדור מתעלת העצם לצומת הגז, אין צורך להחדיר את המחט בצורה תלולה כפי שתואר לעיל, ויש להזריק אותה מתחת לקשת הזיגומטית בכיוון אופקי יותר ל- protuberantia occipitalis.

בתמונה למעלה, המחט מוחדרת מתחת לקשת הזיגומטית בפורמן סגלגל. הציר המסומן בחץ מצביע על protuberantia occipitalis externa. כיוון זה קל לסמן על הגולגולת ולזכור. נקודת ההזרקה החיצונית על הלחי היא כ-2.5 ס"מ כלפי חוץ מזווית הפה.

גיאורג הירשל בשיטה זו תמיד הגיע בהצלחה לענף השלישי של העצב הטריגמינלי ב-foramen ovale. במבט מלפנים, כיוון המחט זהה לשיטה שנתן הרטל, קצה המחט, המוארך בדמיון, מצביע על אישון אותה עין (תמונה למטה).

כיוון המחט בחסימה של העצב הטריגמינלי (n. mandibularis) בפורמן ovale (במבט מלפנים)

בשיטה של ​​החדרת המחט דרך הפורמן ovale לגנגליון Gasseri, כפי שתואר לעיל על ידי הרטל, כיוון הציר הדמיוני במבט מהצד שונה. למחט יש מהלך תלול יותר, כפי שניתן לראות בתמונה כאן, כאשר היא מצוירת כחץ דרך הסגלגל הפורמן. למעלה, הכיוון מוביל יותר לכיוון עטרה של הגולגולת, ואילו מתחתיו מוביל, מתארך לכיוון הפורמן מנטאלי של הלסת התחתונה. שינוי כיוון זה תלוי באנטומיה של התעלה הגרמית עבור הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, הנפתח בכיוון תלול יותר.

כדי להרדים את הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, מספיקים 5 מ"ל של תמיסת הרדמה 1-2%. אם המחט פוגעת בעצב בצורה נכונה, המטופל מצביע על כאב המתפשט ללשון וללסת התחתונה.

א. אינדיקציות.הֶסגֵר עצב הפניםמיועד לעוויתות של שרירי הפנים, כמו גם לנזק עצבי הרפטי. בנוסף, הוא משמש בחלק מפעולות עיניים (ראה פרק 38).

ב.אנטומיה.עצב הפנים עוזב את חלל הגולגולת דרך הפורמן הסטילומאסטואיד, בו הוא חסום. עצב הפנים מספק רגישות לטעם לשני שלישים הקדמיים של הלשון, כמו גם את הרגישות הכללית של הקרום התוף, החיצוני. תעלת האוזן, חיך רך וחלק מהלוע.

נקודת החדרת המחט נמצאת מיד קדמית לתהליך המסטואיד, מתחת לבשר השמיעה החיצוני ובגובה אמצע ענף הלסת התחתונה (ראה פרק 38).

העצב ממוקם בעומק של 1-2 ס"מ והוא נחסם על ידי החדרת 2-3 מ"ל של הרדמה מקומית לאזור הפורמן הסטילומאסטואיד.

ז' סיבוכים.אם המחט מוחדרת עמוק מדי, קיים סיכון לחסימה של הלוע הגלוסי ו עצב הוואגוס. יש צורך לבצע בקפידה בדיקת שאיפה, שכן עצב הפנים ממוקם בסמיכות לעורק הצוואר ולווריד הצוואר הפנימי.

הֶסגֵר עצב glossopharyngeal

א. אינדיקציות.חסימה של עצב הלוע הגלוסי מסומנת לכאב הנגרם מהתפשטות של גידול ממאיר לבסיס הלשון, אפיגלוטיס, שקדים פלטין. בנוסף, החסימה מאפשרת להבדיל בין נוירלגיה של עצב הגלוסופרינגל לבין נוירלגיה טריגמינלית ונוירלגיה הנגרמת כתוצאה מפגיעה בצומת הברך.

ב.אנטומיה.עצב הלוע הגלוסי יוצא מחלל הגולגולת דרך הפורמן הצווארי מדיאלית לתהליך הסטיילואיד ולאחר מכן עובר בכיוון anteromedial, מעיר את השליש האחורי של הלשון, השרירים ורירית הלוע. עצב הוואגוס ועצב העזר עוזבים גם הם את חלל הגולגולת דרך הפורמן הצווארי, עוברים ליד עצב הלוע הגלוסי; קרוב אליהם עורק הצווארואת וריד הצוואר הפנימי.

ב.טכניקת ביצוע החסימה.משתמשים במחט באורך 22 G, 5 ס"מ, המוחדרת ממש מאחורי זווית הלסת התחתונה (איור 18-5).

אורז. 18-5.חסימת עצב גלוסופית

העצב ממוקם בעומק של 3-4 ס"מ, גירוי עצבי מאפשר לכוון את המחט בצורה מדויקת יותר. הזרקו 2 מ"ל של תמיסת הרדמה. גישה חלופית מתבצעת מנקודה הממוקמת באמצע בין תהליך המסטואיד לזווית הלסת התחתונה, מעל תהליך הסטיילואיד; העצב ממוקם ישירות לפני תהליך הסטיילואיד.

ז' סיבוכים.סיבוכים כוללים דיספאגיה וחסימה של עצב הוואגוס המובילים לשיתוק איפסילטרלי מיתרי הקולוטכיקרדיה, בהתאמה. חסימה של נוסף ו עצבים hypoglossalגורם לשיתוק איפסילטרלי של שריר הטרפז והלשון, בהתאמה.ביצוע בדיקת שאיבה מונע הזרקה תוך וסקולרית של חומר הרדמה.

חסימת עצב אוקסיפיטלית

א. אינדיקציות.חסימת עצב עורפית מיועדת לאבחון וטיפול בכאבי ראש אוקסיפיטליים ונוירלגיה עורפית.

אורז. 18-6.חסימת עצב אוקסיפיטלית

ב.אנטומיה.נוצר העצב האוקסיפיטלי הגדול יותר ענפים אחורייםעצבי עמוד השדרה הצוואריים C 2 ו- C 3, בעוד שהעצב העורפי התחתון נוצר מהענפים הקדמיים של אותם עצבים.

ב.טכניקת ביצוע החסימה.העצב העורפי הגדול יותר נחסם על ידי הזרקת 5 מ"ל של תמיסת הרדמה כ-3 ס"מ לרוחב לבלוט העורף בגובה קו הגופף העליון (איור 18-6). העצב ממוקם מדיאלי לעורק העורף, שלעתים קרובות ניתן למשש אותו. העצב האוקסיפיטלי הקטן נחסם על ידי החדרת 2-3 מ"ל של חומר הרדמה אפילו לרוחב לאורך קו הגופף העליון.

ז' סיבוכים.קיים סיכון קל להזרקה תוך וסקולרית.

הופעתה ופיתוחה של שיטת הרדמה כה חשובה כמו חסימה מבוססת על ניסויים של אלכוהוליזציה של העצב הטריגמינלי ובחלקו בגנגליון גאסר (זהו הגנגליון גאסרי), עם שלוסר, אוסטוולט, רייט, בודין, קלר ואחרים. ניסויים אלו שימשו בסיס לחסימה של העצב הטריגמינלי ולהזרקות עמוקות לענפים נפרדים של n. trigeminus בבסיס הגולגולת, עד וכולל צומת גאסר. בראון, פוקרט, אופרהאוס והרטל פיתחו את הטכניקה לשיטה חשובה זו של שיכוך כאבים, אך גם עבדו על נושא זה במקום אחר: גיאורג הירשל דיווח במקביל על מספר חסימות עצבים טריגמינליות מוצלחות במרפאה הכירורגית של היידלברג.

בתחילת המאה ה-20 פורסמו ניסויים נרחבים בתחום זה, בעיקר מאת הרטל, וזוכה לזכותו השימוש בהרדמה מקומית של צומת הגז. זה זמן רב, הרדמה מקומית, בשל התפתחותה יוצאת הדופן, הפכה לאזור מיוחד הדורש ניסיון מספיק לביצוע נכון, אך כעת ניסיון זה נחוץ עוד יותר, לאחר שההרדמה של העצב הטריגמינלי והגנגליון גאסר הפכה במידה מסוימת ענף מיוחד של הרדמה אזורית. ללא מיומנות וניסיון בתחום זה, הרדמה אמינה ובטוחה בלתי אפשרית. זה בהחלט מצריך היכרות מעמיקה עם מהלך הענפים והעצבנות שלהם באזורים בודדים של הראש. כשלומדים לבצע חסימה, בקושי אפשר להסתדר בלי דגם או גולגולת טובים, הקובעים את כיוון המחט המוחדרת ואת העומק אליו היא צריכה לחדור.

איך להרדים את העצב הטריגמינלי?

חסימה של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי

הענף הראשון של העצב הטריגמינלי - נ. אופטלמיקוס מחולק לשלושה ענפים:

1. נ. חזיתית,
2. נ. דמעות,
3. נ. nasociliaris.

החסימה של ענפים בודדים אלה, על פי השיטות שתוארו על ידי בראון ופיקרט, מורכבת מהזרקת חומר הרדמה מקומי, בפרט, למסלול בהתאם למהלך העצבים הללו, מחוץ לכיסוי השרירי של גלגל העין - bulbus oculi .

קל להימנע מנזק לגלגל העין אם אתה פועל לפי הכללים המוצעים. לשם כך משתמשים במחטים ארוכות ישרות; השימוש בזנים מעוקלים, כפי שהומלץ על ידי חלקם, אינו הכרחי, ובראון הזהיר מפני זה כבר בתחילת המאה ה-20. הזרקה לקצות עצבים בודדים של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי מתבצעת בדיוק באותם מקומות שבהם, על פי המבנה האנטומי של חלל הגרמי של המסלול, יש את הדרכים הטובות והאמינות ביותר להעברת המחט. הנקודה של האחרון חייבת לחדור לתוך המסלול בעת הנחייה על העצם, וזה אפשרי רק כאשר הקיר הגרמי של המסלול שטוח יותר ולא קעור מדי. מקומות כאלה ממוקמים על הצדי ועל החלק העליון של הקיר המדיאלי של המסלול; על הדופן התחתון שלו יש גם משטח עצם שטוח ברובו, כך שניתן לבצע חסימה גם כאן. התמונה להלן מציגה את המחטים המוכנסות לזריקות מסלול מדיאלי ולרוחב.

זריקה מדיאלית מרדימת את הענפים של נ. nasociliaris ו-nn. ethmoidales; הזרקה לרוחב - נ. frontalis ו-n. דמעות.

נקודות ההזרקה עבור שלוש זריקות מסלול אלו מוצגות בתמונה למטה.

חסימה של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי באמצעות הזרקה לרוחב של המסלול

בנקודה "א", השוכנת מעל הפינה הצידית ביותר של העין, מתבצעת הזרקה לרוחב, להרדמה נ. frontalis ו-n. דמעות.

לפי בראון, מחט מוזרקת בשלב זה כך שהקצה שלה, הפוגע בעצם, לא עוזב יותר את העצם, ואז המחט מוחדרת לעומק של 4½-5 ס"מ ל- fissura orbitalis super. כאן הם נתקלים בקיר העליון של המסלול, כך שהתקדמות נוספת של הקצה בלתי אפשרית. בראון כאן מזריק 5 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין עם אדרנלין להיקף הפיסורה אורביטליס מעולה; הרטל ממליץ לחדור לעומק מקסימלי של 3 ס"מ ורק אז להזריק חומר הרדמה מקומית.

עם הזרקה זו לרוחב של המסלול, הרדמה של העור מתרחשת בזווית הרוחבית של העין, בזווית המדיאלית של העין, על העפעף העליון, על המצח והעטרה; בנוסף, יש הרדמה של הלחמית של החלק הרוחבי והמדיאלי של העפעף העליון וחלק מהלחמית של העפעף התחתון.

חסימה של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי באמצעות הזרקה מדיאלית של המסלול

עם זריקה מדיאלית של המסלול, להרדמה nn. ethmoidales נקודת ההזרקה תהיה נקודה "ב". הוא שוכב, לפי בראון, אצבע מעל הפינה הפנימית של העין (ראה תמונה למעלה).

המחט מוחדרת כאן, בשליטה של ​​מישוש עם קצה העצם, לעומק של 4-5 ס"מ בכיוון האופקי. בראון מזריק כאן 5 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין עם אדרנלין, מחושב על הדופן המדיאלית והעליון של המסלול.

לדברי הרטל למצור נ. ethmoidalis ant., אשר מעיר את החלק העליון והקדמי של רירית האף ואת עור קצה האף, יש להחדיר את המחט בעומק של כ-2 ס"מ. העומק הזה לא מספיק כדי להגיע ל-n. ethmoidalis post., המספק את התאים האחוריים של עצם האתמואיד ואת חלל הספנואיד. מאחר שבזריקה עמוקה יותר לכיוון עמוד foramen ethmoidale, הם מתקרבים יותר מדי, הרטל מציע לבצע זריקה מדיאלית של המסלול, לא עמוק יותר מ-3 ס"מ, בסמוך על דיפוזיה של התמיסה לעומק גדול יותר.

לאחר הזרקה למסלול, ניסיונו של בראון מראה פרוטרוסיו בולבי חולף במהירות עם נפיחות של העפעף העליון. אין סיבוכים. מאחר והזרקת המסלול מתבצעת לפי בראון לאורך דופן העצם מחוץ לסירקולוס טנדינאוס ומשפך השריר של הבולבוס אוקולי, ההשפעה על n. opticus ועל nn. לא נצפו ciliares. לדברי קרדל, בקשר להזרקת המסלול צוינה הופעת אמורוזיס שנמשכה כעשר דקות. זה יכול היה להיגרם מאדרנלין או מההרדמה המקומית עצמה. Voyno-Yasenetsky צפה באמורוזיס חולף, שהתרחש רק יום לאחר הניתוח ונגרם על ידי בצקת דלקתית של המסלול. יש לשקול מקרה זה כתוצאה של הרדמה מקומית עבור אמפיאמה סינוס קדמית.

חסימת רטרובולבר

עבור הרדמה של גלגל העין במהלך enucleation או exenteration, יש צורך לייצר חסימה retrobulbar של nn. ciliares ו-ggl. ciliare.

לוונשטיין לשם כך הזריק מחט באמצע הקצה הרוחבי של המסלול, לעומק של 4½ ס"מ לתוך המסלול, בין גלגל העין ללחמית; כאן הוא סובב את המחט לצד המדיאלי, התקרב ל-n. אופטיקוס וגנגליון ciliare. הוא הזריק כאן 1 מ"ל של תמיסה 1% של קוקאין עם אדרנלין. לאחר מכן, הוא הזריק ½ מ"ל מאותה תמיסה סביב גלגל העין.

Siegrist הוזרק עם מחטים מעוקלות רקמה retrobulbar במעגל, מארבע נקודות הזרקה של הלחמית.

Mende עבור חסימה retrobulbar המליץ ​​להחדיר מחט מאחורי גלגל העין משתי נקודות הזרקה, זמני ואף, ליד נקודת הכניסה של עצב הראייה ו-nn. ciliares; הוא הזריק בערך 2 מ"ל של תמיסה של 1 או 2% של נובוקאין עם אדרנלין. בנוסף, 1 מ"ל מאותה תמיסה הוזרק תת-לחמית ליד מקום ההתקשרות של שריר הישר.

זיידל הזריק 1-2 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין עם אדרנלין תת-לחמית, סביב גלגל העין. לאחר מכן הוא הזריק מארבע נקודות 1 מ"ל מהתמיסה רטרובולברית דרך הלחמית ו-1 מ"ל מאותה תמיסה במהלך חדירת המחט לרקמה הרטרובולברית.

חסימה של הענף השני של העצב הטריגמינלי

הענף השני של העצב הטריגמינלי - נ. maxillaris, כאשר הוא עובר דרך foramen rotundum בבסיס הגולגולת, ניתן להגיע עם מחט הזרקה בדרכים שונות. גזע עצב זה עובר אופקית מה-foramen rotundum לתוך fossa pterygopalatine, אותו הוא עובר לכיוון canalis infraorbitalis. לאחר שעבר את הערוץ הזה, הוא מופיע כ-n. infraorbitalis מהפתיחה באותו שם.

כעת ניתן להיכנס לענף השני של העצב הטריגמינלי ב-foramen rotundum או במסלול התוך-אורביטלי, או כפי שניסה בעבר, על ידי החדרת המחט מתחת לקשת הזיגומטית והתקדמותה לאורך המשטח האחורי של הלסת העליונה לתוך הפוסה pterygopalatina.

המסלול המסלולי, לפי הרטל, הוצע לראשונה על ידי Payer, אך יושם ופותח תחילה באופן שיטתי. הרטל מכנה את הנתיב הזה "ניקוב צירי פורמן rotundum".

אם על הגולגולת, בחלק הצדדי של הקצה התחתון של המסלול, המחט מועברת ישר פנימה, אז הם נכנסים דרך הפיסורה התחתון לתוך canalis infraorbitalis, בין עצם הספנואיד ללסת העליונה; בקצה ערוץ זה נמצא הפורמן רוטונדום. ראשית, המחט נתקלת בחסימה כלשהי ב-planum pterygoideum של עצם הספנואיד.

אם כעת נוביל את המחט לאורך המכשול הזה למעלה ובאמצע, אזי מגיעים לרוטונדום הפורמן.

המרחק של ה-foramen rotundum מהקצה התחתון של המסלול הוא כ-4-5 ס"מ.

מכיוון שהפורמן rotundum צר מאוד ומלא כולו ב-n. maxillaris, המחט מתנגדת מאוד וההזרקה דורשת לחץ מספיק. אם אתה נכנס לעצב, אז החולה מרגיש כאב מתפצל לאורך אזור העצבות של הענף השני של העצב הטריגמינלי.

חסימה תוך-אורביטלית של הענף השני של העצב הטריגמינלי לפי הרטל

חסימה מסלולית של הענף השני של העצב הטריגמינלי ב-foramen rotundum

לדברי הרטל, הטכניקה של חסימה תוך-אורביטלית n. maxillaris ב-foramen rotundum הוא כדלקמן:

המחט מוחדרת בקצה התחתון של המסלול, באמצע בין sutura zygomaticomaxillaris לקצה התחתון החיצוני של המסלול. באצבע המורה של יד שמאל דוחפים את גלגל העין כלפי מעלה ומעבירים את המחט בין האצבע לדופן התחתון של המסלול בצורה sagittally ואופקית פנימה עד שלאחר מעבר דרך ה- fissura orbitalis inferior הוא מועד בעומק 4 -5 ס"מ על ה-planum pterigoideum של עצם הספנואיד. ממכשול עצם זה מישוש מעבר לעומק כלפי מעלה פנימה עד להופעת תלונות על כאב המקרין לאזור n. maxillaris. לאחר שפגע ברוטונדום הפורמן עם מחט, הוא מתבצע לתוכו עוד כמה מילימטרים ומוזרקים בלחץ מסוים עם ½ מ"ל של תמיסה של 2% של נובוקאין עם אדרנלין. עם הזרקה מוצלחת, הרדמה של כל האזור המועצב על ידי הענף השני של העצב הטריגמינלי מתרחשת מיד.

כיוון המחט המוכנסת מוצג בתמונה למעלה עם חץ.

סיבוכים

עם הטכניקה הנכונה, ניתן למנוע נזק הן לגלגל העין והן ל-n. אופטיקוס, אבל לפי הרטל, המטומות אפשריות. הנתיב המסלולי לענף השני של העצב הטריגמינלי עביר רק ב-90% מהגולגולות.

חסימה של הענף השני של העצב הטריגמינלי לפי בראון

חסימה של הענף השני של העצב הטריגמינלי ב-foramen rotundum עם זריקה מתחת לקשת הזיגומטית

חסימה נ. maxillaris ב-fossa pterygopalatina מנקודת הזרקה מתחת לקשת הזיגומטית בוצע לראשונה על ידי Matas בשנת 1900. שלוסר השתמש בשיטה זו לאלכוהוליזציה של העצב הטריגמינלי בעצבים, ובראון השתמש בטכניקה זו להרדמה מקומית.

לדברי הרטל, רק ב-33% מהמקרים ניתן לחדור כך עם קצה המחט לתוך הפורמן rotundum, ברוב המקרים פעולת החסימה מוסברת על ידי חדירת חומר ההרדמה המקומית לעצב באמצעות דיפוזיה. ברקמת השומן הרופפת של fossa pterygopalatina.

לפי בראון, טכניקת המצור נ. maxillaris מהקצה התחתון של הקשת הזיגומטית הוא כדלקמן:

המחט מוחדרת מתחת לזווית התחתונה של העצם הזיגומטית ונעה פנימה ולמעלה. הוא מחליק לאורך פקעת maxillare ואם הוא מעוקל מדי, אז יש לבחור את נקודת ההזרקה יותר מאחור. לפעמים המחט נצמדת לכנף הגדולה של עצם הספנואיד; אז אתה צריך בזהירות לשנות כיוון. בעומק של 5-6 ס"מ, הם נופלים לתוך הפוסה על העצב.

בראון הזריק למקום הזה 5 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין עם אדרנלין עם התקדמות קלה ומשיכת המחט. תוך כדי משיכה הוא הזריק עוד 5 מ"ל מאותה תמיסה מאחורי הלסת העליונה כדי לגרום להתכווצות ענפי האמנות. maxillaris. אם פגעת נכון ב-n. maxillaris, החולה שוב מרגיש כאב נרחב בפנים. אם התקדמות המחט לאורך המקסילה של הפקעת קשה, אז בנסיבות מסוימות יש צורך לבצע זריקה חדשה, יותר מתחת לאמצע העצם הזיגומטית ולנהוג במנה כפולה של תמיסה של נובוקאין עם אדרנלין, כלומר, 10 מ"ל תמיסה של 1%, כדי שחומר ההרדמה יוכל להגיע לעצב באמצעות דיפוזיה.

בתמונה למעלה, המחט הוחדרה לתוך הפורמן rotundum מתחת לקשת הזיגומטית; החץ מראה את הכיוון.

מוזרויות

לפני ההזרקה, מומלץ, כמו בכל החסימות של ענפי העצב הטריגמינלי, להתמצא תחילה לאורך הגולגולת ולתאר את כיוון המחט. את האחרון קל לתקן במהלך הרדמה של הענף השני של העצב הטריגמינלי, קו שנראה כאילו נמשך מהטוחנה הקטנה הראשונה או השנייה של הלסת התחתונה, באלכסון דרך הגולגולת עד לאמצע כיסוי הגולגולת.

הנחיית קו מנחה זה (ראה תמונה למעלה) עוזרת לעתים קרובות מאוד לרופאים מרדימים. הטכניקה של שיטת גישה זו לרוטונדום הפורמן היא פשוטה יחסית, אמינה, ולכן מומלצת על ידי מומחים רבים.

חסימת עצב מקסילרית Ostwalf

יש לציין גם על שיטת ההרדמה נ. maxillaris לפי Ostwalf, המזריק את המחט מהצד של חלל הפה מאחורי הטוחנת האחרונה ומקדם אותה קדימה לאורך ה-planum infratemporale, ונכנס ל-fossa pterygoidea.

חסימת עצב המקסילרית מאת Offerhaus

שיטת ההרדמה הבאה של עצב הלסת היא על פי Offerhaus. הוא מודד את המרחק בין האמצעים של שתי הקשתות הזיגומטיות עם מצפן, ובחיסור מהמדידה שהתקבלה המרחק בין התהליכים המכתשיים העליונים שמאחורי הטוחנות, קובע כמה רחוק ה-foramen rotundum מנקודת ההזרקה שלו. האחרון ממוקם מעל או מתחת לאמצע העצם הזיגומטית.

חסימה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי

הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, שאזור העצירות הרגישה שלו כבר נדון באחד המאמרים באתר שלנו, מגיע לבסיס הגולגולת דרך הפורמן סגלגל.

חסימת עצב הלסת התחתונה של Ostwalt

אוסטוואלט, כדי לבצע אלכוהוליזציה של העצב הטריגמינלי, הכניס מחט זווית עם הפה פתוח מאחורי הטוחנה העליונה השלישית דרך m. pterygoideus והגיע לפורמן ovale.

חסימה של עצב הלסת התחתונה לפי שלטיסר

שלטיסר משתמש, גם לצורך אלכוהוליזציה של הענף השלישי נ. טריגמינוס, דרך אחרת. הוא מחדיר את המחט בקצה הקדמי של m. מסה, חודר את הלחי ומגיע לחלל הפה. כאן הוא מגשש אחר המחט עם אצבע מוכנסת לפה, ודוחף אותה הלאה, אל הכנף הגדולה יותר של עצם הספנואיד. הנקודה צריכה להיות כעת כמה מילימטרים מהסגלגל הפורמן. שיטה זו כל כך גרועה שאם החסימה מתבצעת בצורה לא נכונה, ניתן לנקב את הקרום הרירי של הפה.

חסימת עצב לסת התחתית חומה

האריס, אלכסנדר, אופרהאוס ובראון הולכים בשביל הרוחבי כדי להגיע לפורמן סגלגל.

לדברי בראון, נקודת ההזרקה נמצאת מתחת לאמצע העצם הזיגומטית. המחט מתקדמת באלכסון לתוך הגולגולת. וכאן עדיף שיהיה לידך דגם של הגולגולת, שעליו הכיוון האלכסוני קבוע עם מחט נוספת.

טֶכנִיקָה

המחט נדבקת לפרוק. pterygoideus; קצהו נמצא כעת כ-1 ס"מ מהסגלגל הפורמן. מצוין עומק המחט המוזרקת, ולאחר מכן נמשך את המחט אל הרקמה התת עורית, סובב זווית קטנה לאחור ומוחדרת שוב לאותו עומק. ואז הנקודה שלו היא בפורמן ovale.

באותו רגע, המטופל מרגיש כאב המתפשט לתוך הלסת התחתונה. בשלב זה, בראון הזריק 5 מ"ל של תמיסה של נובוקאין עם אדרנלין. טכניקה זו, בה משתמש בראון, קלה מאוד לביצוע ואמינה, אך כפי שציין הרטל, שינויים בבסיס הגולגולת עלולים ליצור לפעמים מכשולים.

חסימה של עצב הלסת התחתונה לפי הרטל

חסימה של הזוג השלישי של העצב הטריגמינלי ב-foramen ovale (חץ מקווקו מציין את זווית המחט הנדרשת כדי להתקרב לגנגליון). חסימה של צומת הגאסר (גנגליון Gasseri).

ראויה לציון מאוד שיטת ההגעה אל הפורמן סגלגל מלפנים, שפותחה על ידי הרטל ומומלצת לחסימה של גנגליון הגאסר (גנגליון Gasseri). שיטה זו, בדומה לטכניקת שלטיסר, שימשה בהצלחה את המחבר במשך זמן רב למדי. היא נבדלת מטכניקת שלטיסר בכך שהיא נמנעת מפירסינג במחט של רירית הפה. הצינורית מועברת אל הלסת הפקעת מתחת לעצם הזיגומטית לאורך הלחי, בגובה השיניים הטוחנות העליונות, בין הענף העולה של הלסת התחתונה והפקעת המקסילה ל-planum infratemporale. הרטל השתמש בנתיב הזה כדי לעבור דרך הפורמן ovale לצומת גאסר.

שיטת הרטל זו, זהה לחסימה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי וצומת גאסר, היא כדלקמן:

על הלחי, בגובה השוליים המכתשיים של הטוחנה העליונה השנייה, מתחת לקשת הזיגומטית, מוצב גוש רחב, כך שניתן לשנות מעט את נקודת ההזרקה אם רוצים. כאן מוזרקת לעור מחט דקה וארוכה, באורך של כ-10 ס"מ. האצבע המורה של יד שמאל מוכנסת לחלל הפה; יד ימין שולטת במחט. עם התקדמות נוספת של האחרון, הנקודה עוברת בין קצה הלסת התחתונה לבין פקעת maxillare. בשל העובדה שהמחט בעזרת אצבע המוכנסת לפה מסתובבת סביב מ'. Buccinator, רירית הפה נשארת שלמה. אם כעת המחט נכנסת לfossa infratemporalis, אז מ. pterygoideus externus ומגיע ל-planum infratemporale.

העומק אליו מגיעים צריך להיות 5-6 ס"מ. מקום זה קל לסימון.

מוזרויות

עדיף למדוד את אורך המחט לפני ההזרקה ולבדוק את המרחק על הגולגולת. מיד, כיוון ציר המחט נקבע בו זמנית. בלי לדעת את הכיוון הזה, אי אפשר להיכנס לפורמן סגלגל בוודאות.

הרטל עשה מצביע קטן מזיז על המחט שלו, שהיה קבוע בכל מרחק. תוספת כזו ללא ספק מקלה על כל החסימה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, אבל היא אינה הכרחית.

חשוב מאוד לשים לב, בנוסף לעומק, את כיוון המחט המוחדרת. לדברי הרטל, במבט מלפנים, הציר נמשך בדמיון עובר דרך אישון העין, הצד בעל אותו השם. במבט מהצד, המחט מצביעה על ה- tuberculum articulare של הקשת הזיגומטית, כלומר, הציר המורחב בדמיון עובר דרך נקודה זו.

Arteria maxillaris interna חוצה ב-fossa infratemporalis. הסכנה לפגיעה בה או בתוצאות של נזק תאונתי אינה גדולה במיוחד. בעת שימוש במחטים דקות ועם הזרקה מיומנת ישירה, אין סיבוכים עם העורק. הרטל וגיאורג הירשל מעולם לא צפו בהמטומות בתרגול שלהם.

לפני התקדמות המחט מה-fossa infratemporalis לתוך הפורמן ovale, על מנת לנווט ביחס לעומק החדירה, הרטל הציב את המצביע על המחט שלו במרחק של 1.5 ס"מ מגובה העור במקום ההזרקה.

אופציונלי לחסום n. מנדיבולריס של העצב הטריגמינלי ב-foramen ovale, מבלי לחדור מתעלת העצם לצומת הגז, אין צורך להחדיר את המחט בצורה תלולה כפי שתואר לעיל, ויש להזריק אותה מתחת לקשת הזיגומטית בכיוון אופקי יותר ל- protuberantia occipitalis.

בתמונה למעלה, המחט מוחדרת מתחת לקשת הזיגומטית בפורמן סגלגל. הציר המסומן בחץ מצביע על protuberantia occipitalis externa. כיוון זה קל לסמן על הגולגולת ולזכור. נקודת ההזרקה החיצונית על הלחי היא כ-2.5 ס"מ כלפי חוץ מזווית הפה.

גיאורג הירשל בשיטה זו תמיד הגיע בהצלחה לענף השלישי של העצב הטריגמינלי ב-foramen ovale. במבט מלפנים, כיוון המחט זהה לשיטה שנתן הרטל, קצה המחט, המוארך בדמיון, מצביע על אישון אותה עין (תמונה למטה).

כיוון המחט בחסימה של העצב הטריגמינלי (n. mandibularis) בפורמן ovale (במבט מלפנים)

בשיטה של ​​החדרת המחט דרך הפורמן ovale לגנגליון Gasseri, כפי שתואר לעיל על ידי הרטל, כיוון הציר הדמיוני במבט מהצד שונה. למחט מהלך תלול יותר, כפי שניתן לראות בתמונה, שם היא מצוירת כחץ העובר דרך הסגלגל הפורמן. למעלה, הכיוון מוביל יותר לכיוון עטרה של הגולגולת, ואילו מתחתיו מוביל, מתארך לכיוון הפורמן מנטאלי של הלסת התחתונה. שינוי כיוון זה תלוי באנטומיה של התעלה הגרמית עבור הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, הנפתח בכיוון תלול יותר.

כדי להרדים את הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, מספיקים 5 מ"ל של תמיסת הרדמה 1-2%. אם המחט פוגעת בעצב בצורה נכונה, המטופל מצביע על כאב המתפשט ללשון וללסת התחתונה.

עם נוירלגיה טריגמינלית סימפטומטית, יש צורך לשאוף לחסל את המחלה הבסיסית. במקרים לא ברורים של נוירלגיה טריגמינלית, או אם יש סיבה להאמין באופי הדלקתי של המחלה, יש לפנות תחילה לטיפול תרופתי ופיזיותרפיה.

טיפולים כירורגיים לטריגמינל נוירלגיה מטרתם לקטוע את ההולכה של גזע העצבים וניתן לחלקם לשתי קבוצות: חוץ גולגולתי ותוך גולגולתי.

גישה חוץ גולגולתית לצומת הגז

לשיטות חוץ גולגולתיות טיפול כירורגינוירלגיה טריגמינלית כוללת חיתוך (נוירוטומיה) או פיתול סניפים היקפייםעצב טריגמינלי והאלכוהוליזציה שלהם.

נוירוטומיה טריגמינלית (חיתוך של ענפים היקפיים) היא פעולה המבוצעת בקלות, המובילה להפסקת הכאב בעצב הטריגמינלי. עם זאת, לאחר נוירוטומיה טריגמינלית, לעיתים קרובות נצפתה התחדשות מהירה יחסית של העצב עם שיקום רגישות וחזרה של התקפי כאב.

התוצאות הטובות ביותר בנוירלגיה טריגמינלית ניתנות על ידי פעולת פיתול עצב הנקראת neuroexeresis, שבה ניתן לכרות קטע מהענף ההיקפי באורך 2-4 ס"מ. אולם, גם לאחר פעולת פיתול עצב זה (neuroexeresis), לרוב לאחר 6 -12 חודשים, העצב מתחדש והכאב חוזר.

כדי למנוע את התחדשות העצב הטריגמינלי, לאחר פעולת neurexeresis, הם פונים למילוי החורים של תעלות העצם שדרכם עוברים ענפי העצב, באמצעות סיכות עץ, עצם, מתכת צרות, שרירים, שעווה, פרפין וכו'. ., אך לרוב זה לא מוביל להתאוששות מתמשכת ולאחריה זמן מסוייםכאב חוזר לעיתים קרובות.

כדי לגשת לענפי הענף הראשון של העצב הטריגמינלי, נעשה חתך בחלק המדיאלי של האזור העל-אורביטלי. כדי לאתר את העצב האינפראורביטלי (ענף של הענף השני של העצב הטריגמינלי), ישנה גישה חוץ-אורלית על ידי חריטה של ​​הרקמות הרכות באזור המדיאלי מתחת לקצה התחתון של המסלול, תוך הימנעות מפגיעה בענף עצב הפנים. שמעצבן את העפעף התחתון. עם גישה תוך-אורלית, מבצעים חתך לעצם מעט נמוך יותר קפל מעברמהכלב ועד הטוחנת הראשונה, ולאחר דה למינציה עם רספטור של הקרום הרירי, יחד עם הפריוסטאום, העצב נחשף ומבודד, שנלכד בפינצטה של ​​פין, חותכים את הקצה ההיקפי שלו, והמרכזי הוא מתפתל באיטיות מתוך תעלת העצם התת-אורביטלית עד שהיא יורדת.

עם nervoxeresis של העצב הנפשי (ענף של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי), נעשה חתך תוך-אורלי מהכלב אל הטוחנה הראשונה 0.5-0.75 ס"מ מתחת לשולי החניכיים, כלומר. מעט מעל הסנטר.

לרוב הנוירוכירורגים יש גישה שלילית לפעולות של חתך או פיתול של ענפים היקפיים בנוירלגיה טריגמינלית ומעדיפים גישה פשוטה יותר ולעתים קרובות מאוד יעילה. אירוע רפואיבצורה של אלכוהוליזציה של גזע העצבים, שהוא נפוץ.

הפסקה בהולכה של גזע העצבים עם הרדמה מתמשכת של האזור עם נוירלגיה טריגמינלית מושגת על ידי חסימה כימית של העצב על ידי הזרקה תוך עצבית של 1-2 מ"ל אלכוהול 80% עם נובוקאין. חסימה עבור נוירלגיה טריגמינלית באמצעות אלכוהול עם נובוקאין מבוצעת לרוב על בסיס אמבולטורי ואינה גורמת לסיבוכים.

כאשר מחדירים מחט לתוך גזע העצבים של העצב הטריגמינלי, מוזרקים תחילה 1-2 מ"ל של תמיסה 2% של נובוקאין. דקות ספורות לאחר אופי הרדמת הולכה מוודא שהמחט נמצאת במצב הנכון, מתבצעת אלכוהוליזציה של העצב הטריגמינלי.

עם neuralgia של הענף השני של העצב הטריגמינלי, הזרקה זו, בהתאם לוקליזציה של אזור ההדק, יכולה להיעשות דרך הפתחים האינפראורביטאליים, החריצים, הגדולים של ה-palatine וה-zygomaticofacial. עם neuralgia של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, בהתאם לוקליזציה של הכאב, ההזרקה מתבצעת או דרך הנקבים הנפשיים, או שהם פונים להרדמה בלסת הלסת, לשונית או בוקאלית.

התוצאות הטובות ביותר של חסימה עם אלכוהול נצפות עם neuralgia של הענפים השני והשלישי של העצב הטריגמינלי. לעתים קרובות, תקופת היעדר כאב בנוירלגיה טריגמינלית נמשכת 0.5-1 שנה או יותר. לאחר תקופה זו ללא כאב, אלכוהוליזציה חוזרת של העצב הטריגמינלי מסומנת. אלכוהוליזציה בנויראלגיה של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי ברוב המקרים אינו יעיל.

נגיף הזוסטר מופעל מחדש בענף העיניים של העצב הטריגמינלי. סיבוכים מסוג זה של הרפס (zoster ophthalmicus) יכולים להיות קריטיים. נגיף ההרפס עלול לגרום לנפיחות ניכרת בעפעפיים או לנגעים בעור סביב העין. ניתן לשנות גם את הקרנית וחלקים אחרים של העין. סיבוכים אחרים כוללים גלאוקומה, נמק ברשתית ועיוורון, כמו גם סיכון מוגבר לשבץ מוחי.

בנוירלגיה טריגמינלית קשה לאחר ניסיונות לא מוצלחיםטיפול רפואי ופיזיותרפי, חסימות נובוקאין חוץ גולגולתיות ואלכוהול, לעיתים מתבצעות חתכים ותרגילים של ענפים היקפיים, קיימות אינדיקציות לפעולות תוך גולגולתיות.

זריקות חומרים שוניםב-Gasser node או בחלוקות התוך-גולגולתיות של ענפי העצב הטריגמינלי, או קרישה של ה-Gasser node על ידי גישה לנקב דרך עור הפנים עם מחט העוברת דרך הפורמן ovale ב- trigeminal neuralgia נפוצות למדי.

החדרת נובוקאין או אלכוהול ישירות לצומת הגאזר עם נוירלגיה טריגמינלית נותנת לעיתים קרובות תוצאה טובה, וכאשר הכאב חוזר, מתבצעת הזרקה שנייה. עם זאת, שיטה זו קשורה לסכנה של נזק למבנים סמוכים של המוח, שכן האלכוהול המוזרק מופץ בחלל הגולגולת.

גם לאחר הזרקת אלכוהול בטוחה לצומת גאסר, יכולות להיווצר הידבקויות בהיקפו, שאם יש צורך בניתוח תוך גולגולתי, גורמות לנוירוכירורג קשיים גדולים.

הזרקות עמוקות של אלכוהול לגזעי הענף השני והשלישי של העצב הטריגמינלי באזור הנקבה העגולה והסגלגלה שימשו חלק מהמנתחים, אך פגיעה מדויקת בגזעים מחייבת הכשרה יסודית מוקדמת על גופות, ואפילו אצל מנוסים. ידיים, בשל המאפיינים האישיים של שלד הגולגולת, לפעמים מתברר שזה בלתי אפשרי.

כדי להשיג הרס הידרותרמי של השורש החושי של העצב הטריגמינלי, נעשה שימוש בניקור מלעור של הפורמן ovale (באמצעות העיקרון של נוירוכירורגיה סטריאוטקסית). לאחר העברת המחט תחת בקרת רנטגן לתוך חלל הגולגולת לשורש הרגיש של העצב הטריגמינלי, היא נהרסת תרמית על ידי החדרה מים חמיםבמנה קטנה לתוך הבור הטריגמינלי של הסינוס של מקל.

אלקטרוקרישה של צומת גאסר באמצעות מחט שהוכנסה דרך הפורמן ovale שימשה כבר בשנת 1931 על ידי קירשנר באמצעות מכשיר שתוכנן במיוחד. בשנת 1936, מחבר זה דיווח כי בטיפול ב-250 חולים עם נוירלגיה טריגמינלית בשיטה זו, התרחשו הישנות כאב רק ב-4% מהמקרים. Schmechel (1951) דיווח על תוצאות אלקטרוקרישה של צומת גאסר על פי קירשנר ב-118 חולים: במחצית מהחולים עם נוירלגיה טריגמינלית, הכאב נעלם לאחר אלקטרוקרישה בודדת, השאר הצליחו לאחר שימוש חוזר או חוזר בשיטה. .

Hensess (1957) ממליץ על שימוש ב-Gasser node electrocoagulation עבור trigeminal neuralgia בחולים מבוגרים: עבור 229 קרישות שבוצעו ב-171 חולים, 62.5% החלימו, 15.8% השתפרו ולא היה מוות אחד. רק 25 חולים עם נוירלגיה טריגמינלית נאלצו לפנות לניתוח תוך גולגולתי.

הרעיון של הסרת צומת גאסר במחלת עצב טריגמינלית חמורה בוצע על ידי רוז (1890), אשר לאחר כריתה של הלסת העליונה חדרה דרך החור הסגלגל בבסיס הגולגולת וגרד החוצה את צומת גאסר. בחלקים. השיטה לא זכתה לפופולריות בשל הקושי והאופי הלא רדיקלי שלה.

גישה זמנית לצומת הגז

Hartley (1882) ו-Kruse (1882) תיארו גישה תוך גולגולתית לצומת גאסר במטרה להסירו במקרה של עצבית טריגמינלית. לאחר טרפנציה אוסטאופלסטית של קשקשים עצם טמפורלית, מוצק מתקלף קרומי המוחמבסיס הפוסה הגולגולתית האמצעית והגבהה אונה רקתיתאפשר לקבל גישה מספקת לצומת Gasser. עם זאת, הכחדת צומת גאסר, הנותנת תוצאה משביעת רצון מבחינת היפטרות מכאבים, היא התערבות קשה ומסוכנת, במיוחד לנוכח הדקיקות של דופן הסינוס המעורה הסמוך מיד לצומת, והיא לא בשימוש יותר כרגע.

הניתוח הזה הוחלף בפעולה פחות טראומטית, לביצוע בקלות רבה יותר ולא פחות תפעול יעילמעבר של השורש הרגיש מאחורי צומת הגז, אשר בוצע בהצלחה לראשונה על ידי Spiller ופרייזר (1901).

פעולה זו הוצעה לאחר שניסויים על כלבים הראו כי אין עדות להתחדשות סיבים לאחר מעבר של שורש העצב הטריגמינלי האחורי. המהות של פעולה זו טמונה בעובדה שלאחר היווצרות חלון טרפנציה קטן פנימה אזור זמנילהעלות את הדורה מאטר מבסיס הגולגולת ולהגיע לצומת הגז. לאחר פתיחת קפסולת Meckel, החלק הרגיש של שורש העצב הטריגמינלי נחתך מאחורי הצומת, ומשאיר את החלק המוטורי שלו שלם.

פעולה זו היא עד כה הבטוחה והאמינה ביותר מבין כל שיטות הניתוח לטיפול בטריגמינל נוירלגיה. פרייז'ר, נמצא כי משלושת החלקים של צומת הגז, שלוש קבוצות של סיבים נכנסות בנפרד זו מזו לשורש החושי הרטרוגאסרלי, בהתאמה, המקביל לשלושת הענפים ההיקפיים של העצב הטריגמינלי; בעוד שצרורות הסיבים פועלים פחות או יותר במקביל, ורק מעטים מהם אנסטומוזים.

בין השיפורים השונים ברדיקוטומיה טמפורלית עבור נוירלגיה טריגמינלית, העיקרי שבהם הוא שימור השורש המוטורי וחיתוך חלקי של השורש הסנסורי, כלומר. שימור הסניף הראשון בהיעדר מעורבותו ב תהליך פתולוגילמניעת קרטיטיס עצבית. אם לאחר טרנסקציה מוחלטת של שורש העצב הטריגמינלי, קרטיטיס נוירו-פארליטית, שבמקרים מסוימים מסתיימת במוות של העין, מתרחשת ב-16.7%, אז לאחר חתך חלקי של השורש, היא נצפית ב-4.4% מהחולים.

גישה תת-עורפית לצומת הגז

טרנסקציה של הענף החושי של שורש העצב הטריגמינלי ישירות ב-pons מהפוסה הגולגולתית האחורית בוצעה בהצלחה לראשונה על ידי Dandy (1925), שהדגיש את היתרונות של גישה זו בהשוואה לזמני.

כאשר חוצים את שורש העצב הטריגמינלי ב-pons, רגישות הכאב מבוטלת, אך ברוב המקרים נשמרת רגישות המישוש, מה שמבטל את התחושות הלא נעימות של חוסר תחושה בצד הניתוח, הנצפות לרוב בגישה זמנית.

אצל הנוירוכירורג דנדי הניתוח הזה נתן תוצאות טובות. לאחר שעד 1921 התנסו ב-200 ניתוחי ניתוח שורש עבור נוירלגיה טריגמינלית במסלול העורפי, הוא דיווח כי פרק אחרוןב-150 פעולות לא היו הרוגים. עם זאת, חומרים שפורסמו מאוחר יותר על ידי מחברים אחרים מראים שלגישה מהפוסה הגולגולתית האחורית יש שיעור תמותה גבוה יותר (3-5%) בהשוואה לגישה הזמנית (0.8-1.9%).

הישנות כאב לאחר טרטרקציה של שורש העצב הטריגמינלי, על פי מחברים שונים, נעה בין 5-18%. לעתים קרובות (לפי מחברים שונים, ב-10-20% מהמקרים) בחולים שעברו את ניתוח ספילר-פרייז'ר עבור נוירלגיה טריגמינלית, מופיעות הפרשות באזור המורדם של הפנים, ולעתים מגיעות לדרגה כואבת.

אם לוקחים בחשבון שבגישה החוץ-דוראלית הטמפורלית לביצוע רדיקוטומיה רטרוגאסרלית, נצפים מספר סיבוכים הקשורים לפגיעה בצומת הגאסר, העצב הגדול הפטרוסלי השטחי, עצבים אוקולומוטוריים, חלל התוף, עורק קרום המוח האמצעי, הוצעה שיטה של ​​גישה תוך-דוראלית לטרטרקציה של שורש העצב הטריגמינלי, ביטול הטראומה של התצורות שהוזכרו לעיל. לאחר פתיחת ה-dura mater והרמת האונה הטמפורלית של המוח, חלל מקל נפתח ושורש החישה נחצה. באופן זה נותחו 51 חולים עם תוצאות טובות למדי, אך עם שני מקרי מוות.

בספרות תוארו מקרים של נוירלגיה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי בחולים עם אפידרמואידים הממוקמים בזווית הצרבלופונטין. זה הוביל את טארנהוי להציע כי, למרות שבתנאים רגילים, בשל מיקום אנטומישל השורש הרגיש של העצב הטריגמינלי, אי אפשר לדחוס אותו, אולם גם עם התפתחות של שינויים קלים בקרומי המוח בעלי אופי כלי דם או דלקת, דחיסה של חלק מהשורש בתעלה צרה שנוצרה על ידי דורה מאטר באזור הקצה העליון החד של עצם הפטרוס יכול להתרחש.

בשנת 1952, פרסמה טארנהוי דיווח, בלתי צפוי עבור נוירוכירורגים, שכאב בנוירלגיה טריגמינלית נעלמת לאחר "דה-קומפרסיה" פשוטה של ​​צומת גאסר, שבה מתבצעת דיסקציה רחבה של הדורה מאטר מעל הצומת והשורש של גאסר. כדי לעשות זאת, יש צורך גם להרחיב עוד יותר את הפתח בטנטוריום, שדרכו עובר השורש מהפוסה הגולגולת האחורית לאמצעית. מתוך 10 חולים עם נוירלגיה טריגמינלית שנותחו בשיטה זו, נעלמו 7 כאבים, וב-3 חולים השפעת הניתוח לא הייתה מלאה.

בשנת 1954, פרסם טארנהוי דיווח נוסף על התוצאות הטובות של הניתוח שלו ב-76 חולים עם עצבית טריגמינלית. לפי Love and Swaien (1954), הניתוח של Taarnhoy בוצע ב- Mayo Clinic ב-100 חולים. יחד עם זאת, הצלחה מלאה מיד לאחר ההתערבות הושגה במחצית מהמקרים של נוירלגיה טריגמינלית, אך ל-31 חולים הייתה הישנות תוך 1-22 חודשים לאחר הניתוח.

IN היבט היסטורייש נטייה כללית להזיז התערבויות עבור נוירלגיה טריגמינלית מהפריפריה למרכז. החל מכריתה של הענפים ההיקפיים, לאחר מכן המשיכו לחתוך של השורש (תחילה ישירות מאחורי צומת גאסר, ולאחר מכן בכניסה ל-pons), לאחר מכן, המנתחים ביצעו את המעבר של ה-bulbospinal tract של העצב הטריגמינלי. בשנת 1931 הציע האנטומאי קונץ לחתוך את המסלול היורד של העצב הטריגמינלי במדולה אובלונגטה. יחד עם זאת, ניתן היה לצפות כי הכאב נכבה, תוך נשמרה רגישות הפנים ורירית הפה והחלק המוטורי של השורש. בשנת 1936 הוכיח N. Burdenko את האפשרות לחצות את המסלולים ב-medulla oblongata האנושית על ידי ביצוע פעולת בולבוטומיה להיפרקינזיס.

פעולת הטרקטוטומיה עבור נוירלגיה טריגמינלית בוצעה לראשונה על ידי Shokvist (1937) והיא מורכבת בהצטלבות של מערכת החישה של העצב המשולש על פני השטח לרוחב medulla oblongata. בסמוך לפינה התחתונה של החדר ה-4, בסביבה הקרובה של הצרורות 10, מזריקים לעצב צינור לעומק של 2-3.5 מ"מ ומבצעים חתך באורך 2.5-4 מ"מ.