• איך להרדים את העצב הטריגמינלי?
  • חסימה של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי
    • חסימת רטרובולבר
  • חסימה של הענף השני של העצב הטריגמינלי
    • חסימה תוך-אורביטלית של הענף השני של העצב הטריגמינלי לפי הרטל
      • סיבוכים
    • חסימה של הענף השני של העצב הטריגמינלי לפי בראון
      • מוזרויות
  • חסימה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי
    • חסימת עצב לסת התחתית חומה
      • טֶכנִיקָה
    • חסימה של עצב הלסת התחתונה לפי הרטל
      • מוזרויות

הופעתה ופיתוחה של שיטת הרדמה כה חשובה כמו חסימה של עצבי הגולגולת מבוססת על ניסויים של אלכוהוליזציה של העצב הטריגמינלי ובחלקו בגנגליון Gasser (זהו הגנגליון Gasseri), עם עצביות, מיוצר על ידי Schlosser, Ostwalt , רייט, בודין, קלר ואחרים.ניסויים אלו שימשו בסיס לחסימה של העצב הטריגמינלי ולהזרקות עמוקות לענפים נפרדים של n. trigeminus בבסיס הגולגולת, עד וכולל צומת גאסר. בראון, פוקרט, אופרהאוס והרטל פיתחו את הטכניקה לשיטה חשובה זו של שיכוך כאבים, אך גם עבדו על נושא זה במקום אחר: גיאורג הירשל דיווח במקביל על מספר חסימות עצבים טריגמינליות מוצלחות במרפאה הכירורגית של היידלברג.

בתחילת המאה ה-20 פורסמו ניסויים נרחבים בתחום זה, בעיקר מאת הרטל, וזוכה לזכותו השימוש בהרדמה מקומית של צומת הגז. זה זמן רב, הרדמה מקומית, בשל התפתחותה יוצאת הדופן, הפכה לאזור מיוחד הדורש ניסיון מספיק לביצוע נכון, אך כעת ניסיון זה נחוץ עוד יותר, לאחר שההרדמה של העצב הטריגמינלי והגנגליון גאסר הפכה במידה מסוימת ענף מיוחד של הרדמה אזורית. ללא מיומנות וניסיון בתחום זה, הרדמה אמינה ובטוחה בלתי אפשרית. זה בהחלט מצריך היכרות מעמיקה עם מהלך הענפים של העצב הטריגמינלי והעצבוב שלהם באזורים מסוימים של הראש. כשלומדים לבצע חסימה, בקושי אפשר להסתדר בלי דגם או גולגולת טובים, הקובעים את כיוון המחט המוחדרת ואת העומק אליו היא צריכה לחדור.

איך להרדים את העצב הטריגמינלי?

חסימה של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי

הענף הראשון של העצב הטריגמינלי - נ. אופטלמיקוס מחולק לשלושה ענפים:

נ. חזיתית,

נ. דמעות,

נ. nasociliaris.

החסימה של ענפים בודדים אלה, על פי השיטות שתוארו על ידי בראון ופיקרט, מורכבת מהזרקת חומר הרדמה מקומי, במיוחד נובוקאין, למסלול, התואם למהלך העצבים הללו, מחוץ לכיסוי השרירי. גַלגַל הָעַיִן- bulbus oculi.

קל להימנע מנזק לגלגל העין אם אתה פועל לפי הכללים המוצעים. לשם כך משתמשים במחטים ארוכות ישרות; השימוש בזנים מעוקלים, כפי שהומלץ על ידי חלקם, אינו הכרחי, ובראון הזהיר מפני זה כבר בתחילת המאה ה-20. הזרקה לקצות עצבים בודדים של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי מתבצעת בדיוק באותם מקומות שבהם, על פי המבנה האנטומי של חלל הגרמי של המסלול, יש את הדרכים הטובות והאמינות ביותר להעברת המחט. הנקודה של האחרון חייבת לחדור לתוך המסלול בעת הנחייה על העצם, וזה אפשרי רק כאשר הקיר הגרמי של המסלול שטוח יותר ולא קעור מדי. מקומות כאלה ממוקמים על הצדי ועל החלק העליון של הקיר המדיאלי של המסלול; על הקיר התחתון שלו יש גם שטוח ברובו משטח גרמי, כך שניתן לבצע מצור גם כאן. התמונה להלן מציגה את המחטים המוכנסות לזריקות מסלול מדיאלי ולרוחב.

זריקות אורביטליות מדיאליות ולרוחב

זריקה מדיאלית מרדימת את הענפים של נ. nasociliaris ו-nn. ethmoidales; הזרקה לרוחב - נ. frontalis ו-n. דמעות.

נקודות ההזרקה עבור שלוש זריקות מסלול אלו מוצגות בתמונה למטה.

זריקות אורביטליות

חסימה של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי באמצעות הזרקה לרוחב של המסלול

בנקודה "א", השוכנת מעל הפינה הצידית ביותר של העין, מתבצעת הזרקה לרוחב, להרדמה נ. frontalis ו-n. דמעות.

לפי בראון, מחט מוזרקת בשלב זה כך שהקצה שלה, הפוגע בעצם, לא עוזב יותר את העצם, ואז המחט מוחדרת לעומק של 4½-5 ס"מ ל- fissura orbitalis super. כאן הם נתקלים בקיר העליון של המסלול, כך שהתקדמות נוספת של הקצה בלתי אפשרית. בראון כאן מזריק 5 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין עם אדרנלין להיקף הפיסורה אורביטליס מעולה; הרטל ממליץ לחדור לעומק מקסימלי של 3 ס"מ ורק אז להזריק חומר הרדמה מקומית.

עם הזרקה זו לרוחב של המסלול, הרדמה של העור מתרחשת בזווית הרוחבית של העין, בזווית המדיאלית של העין, על העפעף העליון, על המצח והעטרה; בנוסף, יש הרדמה של הלחמית של החלקים הצידיים והמדיאליים העפעף העליוןוחלקים מהלחמית של העפעף התחתון.

חסימה של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי באמצעות הזרקה מדיאלית של המסלול

עם זריקה מדיאלית של המסלול, להרדמה nn. ethmoidales נקודת ההזרקה תהיה נקודה "ב". הוא שוכב, לפי בראון, אצבע מעל הפינה הפנימית של העין (ראה תמונה למעלה).

המחט מוחדרת כאן, בשליטה של ​​מישוש עם קצה העצם, לעומק של 4-5 ס"מ בכיוון האופקי. בראון מזריק כאן 5 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין עם אדרנלין, מחושב על הדופן המדיאלית והעליון של המסלול.

לדברי הרטל למצור נ. ethmoidalis ant., אשר מעיר את החלק העליון והקדמי של רירית האף ואת עור קצה האף, יש להחדיר את המחט בעומק של כ-2 ס"מ. העומק הזה לא מספיק כדי להגיע ל-n. ethmoidalis post., המספק את התאים האחוריים של עצם האתמואיד ואת חלל הספנואיד. מאחר שבזריקה עמוקה יותר לכיוון עמוד הפורמן אתמוידאל, הם מתקרבים מדי לעצב הראייה, הרטל מציע לבצע הזרקה מדיאלית של המסלול, לא עמוק יותר מ-3 ס"מ, בהתבסס על דיפוזיה של התמיסה לעומק גדול יותר. .

לאחר הזרקה למסלול, ניסיונו של בראון מראה פרוטרוסיו בולבי חולף במהירות עם נפיחות של העפעף העליון. אין סיבוכים. מאז הזרקת המסלול נעשית לפי בראון לאורך קיר עצםמחוץ לסירקולוס טנדינוס ומשפך השריר bulbus oculi, ואז ההשפעה על n. opticus ועל nn. לא נצפו ciliares. לדברי קרדל, בקשר להזרקת המסלול צוינה הופעת אמורוזיס שנמשכה כעשר דקות. זה יכול היה להיגרם מאדרנלין או מההרדמה המקומית עצמה. Voyno-Yasenetsky צפה באמורוזיס חולף, שהתרחש רק יום לאחר הניתוח ונגרם על ידי בצקת דלקתית של המסלול. יש לשקול מקרה זה כתוצאה של הרדמה מקומית עבור אמפיאמה סינוס קדמית.

חסימת רטרובולבר

עבור הרדמה של גלגל העין במהלך enucleation או exenteration, יש צורך לייצר חסימה retrobulbar של nn. ciliares ו-ggl. ciliare.

לוונשטיין לשם כך הזריק מחט באמצע הקצה הרוחבי של המסלול, לעומק של 4½ ס"מ לתוך המסלול, בין גלגל העין ללחמית; כאן הוא סובב את המחט לצד המדיאלי, התקרב ל-n. אופטיקוס וגנגליון ciliare. הוא הזריק כאן 1 מ"ל של תמיסה 1% של קוקאין עם אדרנלין. לאחר מכן, הוא הזריק ½ מ"ל מאותה תמיסה סביב גלגל העין.

Siegrist הוזרק עם מחטים מעוקלות רקמה retrobulbar במעגל, מארבע נקודות הזרקה של הלחמית.

Mende עבור חסימה retrobulbar המליץ ​​להחדיר מחט מאחורי גלגל העין משתי נקודות הזרקה, זמני ואף, ליד נקודת הכניסה עצב אופטיו-nn. ciliares; הוא הזריק בערך 2 מ"ל של תמיסה של 1 או 2% של נובוקאין עם אדרנלין. בנוסף, 1 מ"ל מאותה תמיסה הוזרק תת-לחמית ליד מקום ההתקשרות של שריר הישר.

זיידל הזריק 1-2 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין עם אדרנלין תת-לחמית, סביב גלגל העין. לאחר מכן הוא הזריק מארבע נקודות 1 מ"ל מהתמיסה רטרובולברית דרך הלחמית ו-1 מ"ל מאותה תמיסה במהלך חדירת המחט לרקמה הרטרובולברית.

חסימה של הענף השני של העצב הטריגמינלי

הענף השני של העצב הטריגמינלי - נ. maxillaris, כאשר הוא עובר דרך foramen rotundum בבסיס הגולגולת, ניתן להגיע עם מחט הזרקה בדרכים שונות. גזע עצב זה עובר אופקית מה-foramen rotundum לתוך fossa pterygopalatine, אותו הוא עובר לכיוון canalis infraorbitalis. לאחר שעבר את הערוץ הזה, הוא מופיע כ-n. infraorbitalis מהפתיחה באותו שם.

כעת ניתן להיכנס לענף השני של העצב הטריגמינלי ב-foramen rotundum או בנתיב התוך-אורביטלי, או כפי שניסה בעבר, לנעוץ את המחט מתחת לקשת הזיגומטית ולהקדם אותה לאורך משטח אחוריהלסת העליונה בפוסה pterygopalatina.

המסלול המסלולי, לפי הרטל, הוצע לראשונה על ידי Payer, אך יושם ופותח תחילה באופן שיטתי. הרטל מכנה את הנתיב הזה "ניקוב צירי פורמן rotundum".

אם על הגולגולת, בחלק הצדדי של הקצה התחתון של המסלול, המחט מועברת ישר פנימה, אז הם נכנסים דרך הפיסורה התחתון לתוך ה-canalis infraorbitalis, בין עצם ספנואידו לסת עליונה; בקצה ערוץ זה נמצא הפורמן רוטונדום. ראשית, המחט נתקלת בחסימה כלשהי ב-planum pterygoideum של עצם הספנואיד.

אם כעת נוביל את המחט לאורך המכשול הזה למעלה ובאמצע, אזי מגיעים לרוטונדום הפורמן.

המרחק של ה-foramen rotundum מהקצה התחתון של המסלול הוא כ-4-5 ס"מ.

מכיוון שהפורמן rotundum צר מאוד ומלא כולו ב-n. maxillaris, המחט מתנגדת מאוד וההזרקה דורשת לחץ מספיק. אם אתה נכנס לעצב, אז החולה מרגיש כאב מתפצל לאורך אזור העצבות של הענף השני של העצב הטריגמינלי.

חסימה תוך-אורביטלית של הענף השני של העצב הטריגמינלי לפי הרטל

חסימה מסלולית של הענף השני של העצב הטריגמינלי ב-foramen rotundum

לדברי הרטל, הטכניקה של חסימה תוך-אורביטלית n. maxillaris ב-foramen rotundum הוא כדלקמן:

המחט מוחדרת בקצה התחתון של המסלול, באמצע בין sutura zygomaticomaxillaris לקצה התחתון החיצוני של המסלול. באצבע המורה של יד שמאל דוחפים את גלגל העין כלפי מעלה ומעבירים את המחט בין האצבע לדופן התחתון של המסלול בצורה sagittally ואופקית פנימה עד שלאחר מעבר דרך ה- fissura orbitalis inferior הוא מועד בעומק 4 -5 ס"מ על ה-planum pterigoideum של עצם הספנואיד. ממכשול עצם זה מישוש מעבר לעומק כלפי מעלה פנימה עד להופעת תלונות על כאב המקרין לאזור n. maxillaris. לאחר שפגע ברוטונדום הפורמן עם מחט, הוא מתבצע לתוכו עוד כמה מילימטרים ומוזרקים בלחץ מסוים עם ½ מ"ל של תמיסה של 2% של נובוקאין עם אדרנלין. עם הזרקה מוצלחת, הרדמה של כל האזור המועצב על ידי הענף השני של העצב הטריגמינלי מתרחשת מיד.

כיוון המחט המוכנסת מוצג בתמונה למעלה עם חץ.

סיבוכים

בְּ טכניקה נכונהניתן למנוע נזק הן לגלגל העין והן ל-n. אופטיקוס, אבל לפי הרטל, המטומות אפשריות. הנתיב המסלולי לענף השני של העצב הטריגמינלי עביר רק ב-90% מהגולגולות.

חסימה של הענף השני של העצב הטריגמינלי לפי בראון

חסימה של הענף השני של העצב הטריגמינלי ב-foramen rotundum עם זריקה מתחת לקשת הזיגומטית

חסימה נ. maxillaris ב-fossa pterygopalatina מנקודת הזרקה מתחת לקשת הזיגומטית בוצע לראשונה על ידי Matas בשנת 1900. שלוסר השתמש בשיטה זו לאלכוהוליזציה של העצב הטריגמינלי בעצבים, ובראון השתמש בטכניקה זו כדי הרדמה מקומית.

לדברי הרטל, רק ב-33% מהמקרים ניתן לחדור כך עם קצה המחט לתוך הפורמן rotundum, ברוב המקרים פעולת החסימה מוסברת על ידי חדירת חומר ההרדמה המקומית לעצב באמצעות דיפוזיה. ברקמת השומן הרופפת של fossa pterygopalatina.

לפי בראון, טכניקת המצור נ. maxillaris מהקצה התחתון של הקשת הזיגומטית הוא כדלקמן:

המחט מוחדרת מתחת לזווית התחתונה של העצם הזיגומטית ונעה פנימה ולמעלה. הוא מחליק לאורך פקעת maxillare ואם הוא מעוקל מדי, אז יש לבחור את נקודת ההזרקה יותר מאחור. לפעמים המחט נצמדת לכנף הגדולה של עצם הספנואיד; אז אתה צריך בזהירות לשנות כיוון. בעומק של 5-6 ס"מ, הם נופלים לתוך הפוסה על העצב.

בראון הזריק למקום הזה 5 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין עם אדרנלין עם התקדמות קלה ומשיכת המחט. תוך כדי משיכה הוא הזריק עוד 5 מ"ל מאותה תמיסה מאחורי הלסת העליונה כדי לגרום להתכווצות ענפי האמנות. maxillaris. אם פגעת נכון ב-n. maxillaris, החולה שוב מרגיש כאב נרחב בפנים. אם התקדמות המחט לאורך המקסילה של הפקעת קשה, אז בנסיבות מסוימות יש צורך לבצע זריקה חדשה, יותר מתחת לאמצע העצם הזיגומטית ולנהוג במנה כפולה של תמיסה של נובוקאין עם אדרנלין, כלומר, 10 מ"ל תמיסה של 1%, כדי שחומר ההרדמה יוכל להגיע לעצב באמצעות דיפוזיה.

בתמונה למעלה, המחט הוחדרה לתוך הפורמן rotundum מתחת לקשת הזיגומטית; החץ מראה את הכיוון.

מוזרויות

לפני ההזרקה, מומלץ, כמו בכל החסימות של ענפי העצב הטריגמינלי, להתמצא תחילה לאורך הגולגולת ולתאר את כיוון המחט. קל לתקן את האחרון במהלך הרדמה של הענף השני של העצב הטריגמינלי, קו שנראה כאילו נמשך מ-1 או 2 טוחנות קטנות הלסת התחתונה, באלכסון דרך הגולגולת עד לאמצע הכיפה.

הנחיית קו מנחה זה (ראה תמונה למעלה) עוזרת לעתים קרובות מאוד לרופאים מרדימים. הטכניקה של שיטת גישה זו לרוטונדום הפורמן היא פשוטה יחסית, אמינה, ולכן מומלצת על ידי מומחים רבים.

הֶסגֵר עצב מקסילרימאת Ostwalf

יש לציין גם על שיטת ההרדמה נ. maxillaris לפי Ostwalf, המזריק את המחט מהצד של חלל הפה מאחורי הטוחנת האחרונה ומקדם אותה קדימה לאורך ה-planum infratemporale, ונכנס ל-fossa pterygoidea.

חסימת עצב המקסילרית מאת Offerhaus

שיטת ההרדמה הבאה של עצב הלסת היא על פי Offerhaus. הוא מודד את המרחק בין האמצעים של שתי הקשתות הזיגומטיות עם מצפן, ובחיסור מהמדידה שהתקבלה המרחק בין התהליכים המכתשיים העליונים שמאחורי הטוחנות, קובע כמה רחוק ה-foramen rotundum מנקודת ההזרקה שלו. האחרון ממוקם מעל או מתחת לאמצע העצם הזיגומטית.

חסימה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי

הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, שאזור העצירות הרגישה שלו כבר נדון באחד המאמרים באתר שלנו, מגיע לבסיס הגולגולת דרך הפורמן סגלגל.

חסימת עצב הלסת התחתונה של Ostwalt

אוסטוואלט, כדי לבצע אלכוהוליזציה של העצב הטריגמינלי, הכניס מחט זווית עם הפה פתוח מאחורי הטוחנה העליונה השלישית דרך m. pterygoideus והגיע לפורמן ovale.

חסימה של עצב הלסת התחתונה לפי שלטיסר

שלטיסר משתמש, גם לצורך אלכוהוליזציה של הענף השלישי נ. טריגמינוס, דרך אחרת. הוא מחדיר את המחט בקצה הקדמי של m. מסה, חודר את הלחי ומגיע לחלל הפה. כאן הוא מגשש אחר המחט עם אצבע מוכנסת לפה, ודוחף אותה הלאה, אל הכנף הגדולה יותר של עצם הספנואיד. הנקודה צריכה להיות כעת כמה מילימטרים מהסגלגל הפורמן. שיטה זו כל כך גרועה שאם החסימה מתבצעת בצורה לא נכונה, ניתן לנקב את הקרום הרירי של הפה.

חסימת עצב לסת התחתית חומה

האריס, אלכסנדר, אופרהאוס ובראון הולכים בשביל הרוחבי כדי להגיע לפורמן סגלגל.

לדברי בראון, נקודת ההזרקה נמצאת מתחת לאמצע העצם הזיגומטית. המחט מתקדמת באלכסון לתוך הגולגולת. וכאן עדיף שיהיה לידך דגם של הגולגולת, שעליו הכיוון האלכסוני קבוע עם מחט נוספת.

המחט נדבקת לפרוק. pterygoideus; קצהו נמצא כעת כ-1 ס"מ מהסגלגל הפורמן. מצוין עומק המחט המוזרקת, ולאחר מכן נמשך את המחט אל הרקמה התת עורית, סובב זווית קטנה לאחור ומוחדרת שוב לאותו עומק. ואז הנקודה שלו היא בפורמן ovale.

באותו רגע, המטופל מרגיש כאב המתפשט לתוך הלסת התחתונה. בשלב זה, בראון הזריק 5 מ"ל של תמיסה של נובוקאין עם אדרנלין. טכניקה זו, בה משתמש בראון, קלה מאוד לביצוע ואמינה, אך כפי שציין הרטל, שינויים בבסיס הגולגולת עלולים ליצור לפעמים מכשולים.

חסימה של עצב הלסת התחתונה לפי הרטל

חסימה של הזוג השלישי של העצב הטריגמינלי ב-foramen ovale (חץ מקווקו מציין את זווית המחט הנדרשת כדי להתקרב לגנגליון). חסימה של צומת הגאסר (גנגליון Gasseri).

ראויה לציון מאוד שיטת ההגעה אל הפורמן סגלגל מלפנים, שפותחה על ידי הרטל ומומלצת לחסימה של גנגליון הגאסר (גנגליון Gasseri). שיטה זו, בדומה לטכניקת שלטיסר, שימשה בהצלחה את המחבר במשך זמן רב למדי. היא נבדלת מטכניקת שלטיסר בכך שהיא נמנעת מפירסינג במחט של רירית הפה. הצינורית מועברת אל הלסת הפקעת מתחת לעצם הזיגומטית לאורך הלחי, בגובה השיניים הטוחנות העליונות, בין הענף העולה של הלסת התחתונה והפקעת המקסילה ל-planum infratemporale. הרטל השתמש בנתיב הזה כדי לעבור דרך הפורמן ovale לצומת גאסר.

שיטת הרטל זו, זהה לחסימה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי וצומת גאסר, היא כדלקמן:

על הלחי, בגובה השוליים המכתשיים של הטוחנה העליונה השנייה, מתחת לקשת הזיגומטית, מוצב גוש רחב, כך שניתן לשנות מעט את נקודת ההזרקה אם רוצים. כאן מוזרקת לעור מחט דקה וארוכה, באורך של כ-10 ס"מ. האצבע המורה של יד שמאל מוכנסת לחלל הפה; יד ימין שולטת במחט. עם התקדמות נוספת של האחרון, הנקודה עוברת בין קצה הלסת התחתונה לבין פקעת maxillare. בשל העובדה שהמחט בעזרת אצבע המוכנסת לפה מסתובבת סביב מ'. Buccinator, רירית הפה נשארת שלמה. אם כעת המחט נכנסת לfossa infratemporalis, אז מ. pterygoideus externus ומגיע ל-planum infratemporale.

העומק אליו מגיעים צריך להיות 5-6 ס"מ. מקום זה קל לסימון.

מוזרויות

עדיף למדוד את אורך המחט לפני ההזרקה ולבדוק את המרחק על הגולגולת. מיד, כיוון ציר המחט נקבע בו זמנית. בלי לדעת את הכיוון הזה, אי אפשר להיכנס לפורמן סגלגל בוודאות.

הרטל עשה מצביע קטן מזיז על המחט שלו, שהיה קבוע בכל מרחק. תוספת כזו ללא ספק מקלה על כל החסימה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, אבל היא אינה הכרחית.

חשוב מאוד לשים לב, בנוסף לעומק, את כיוון המחט המוחדרת. לדברי הרטל, במבט מלפנים, הציר נמשך בדמיון עובר דרך אישון העין, הצד בעל אותו השם. במבט מהצד, המחט מצביעה על ה- tuberculum articulare של הקשת הזיגומטית, כלומר, הציר המורחב בדמיון עובר דרך נקודה זו.

Arteria maxillaris interna חוצה ב-fossa infratemporalis. הסכנה לפגיעה בה או בתוצאות של נזק תאונתי אינה גדולה במיוחד. בעת שימוש במחטים דקות ועם הזרקה מיומנת ישירה, אין סיבוכים עם העורק. הרטל וגיאורג הירשל מעולם לא צפו בהמטומות בתרגול שלהם.

לפני התקדמות המחט מה-fossa infratemporalis לתוך הפורמן ovale, על מנת לנווט ביחס לעומק החדירה, הרטל הציב את המצביע על המחט שלו במרחק של 1.5 ס"מ מגובה העור במקום ההזרקה.

אופציונלי לחסום n. מנדיבולריס של העצב הטריגמינלי ב-foramen ovale, מבלי לחדור מתעלת העצם לצומת הגז, אין צורך להחדיר את המחט בצורה תלולה כפי שתואר לעיל, ויש להזריק אותה מתחת לקשת הזיגומטית בכיוון אופקי יותר ל- protuberantia occipitalis.

בתמונה למעלה, המחט מוחדרת מתחת לקשת הזיגומטית בפורמן סגלגל. הציר המסומן בחץ מצביע על protuberantia occipitalis externa. כיוון זה קל לסמן על הגולגולת ולזכור. נקודת ההזרקה החיצונית על הלחי היא כ-2.5 ס"מ כלפי חוץ מזווית הפה.

גיאורג הירשל בשיטה זו תמיד הגיע בהצלחה לענף השלישי של העצב הטריגמינלי ב-foramen ovale. במבט מלפנים, כיוון המחט זהה לשיטה שנתן הרטל, קצה המחט, המוארך בדמיון, מצביע על אישון אותה עין (תמונה למטה).

כיוון המחט בחסימה של העצב הטריגמינלי (n. mandibularis) בפורמן ovale (במבט מלפנים)

בשיטה של ​​החדרת המחט דרך הפורמן ovale לגנגליון Gasseri, כפי שתואר לעיל על ידי הרטל, כיוון הציר הדמיוני במבט מהצד שונה. למחט יש מהלך תלול יותר, כפי שניתן לראות בתמונה כאן, כאשר היא מצוירת כחץ דרך הסגלגל הפורמן. למעלה, הכיוון מוביל יותר לכיוון עטרה של הגולגולת, ואילו מתחתיו מוביל, מתארך לכיוון הפורמן מנטאלי של הלסת התחתונה. שינוי הכיוון הזה תלוי מבנה אנטומיתעלה גרמית לענף השלישי של העצב הטריגמינלי, הנפתח לכיוון תלול יותר.

כדי להרדים את הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, מספיקים 5 מ"ל של תמיסת הרדמה 1-2%. אם המחט פוגעת בעצב בצורה נכונה, המטופל מצביע על כאב המתפשט ללשון וללסת התחתונה.

חסימה טריגמינלית היא אמצעי טיפולי, שמטרתו להקל על כאבים באזורים בפנים הנשלטים על ידי הסיבים התחושתיים של עצב זה. התבוסה של הזוג החמישי (nervustrigeminus) עצבים גולגולתייםמתבטא לא רק בכאב, אלא גם בדמעות, הזעה של העור, הרחבת כלי דם עליו, אדמומיות. לפעמים עווית שרירי הפנים, שהיא תוצאה של הפרה של הסיבים המוטוריים בעצבים.

מתי מצוין החסימה?

חסימה של העצב של הזוג החמישי הכרחי עבור דלקת, מלווה בכאב, כמו גם סימפטומים אוטונומיים: התרחבות כלי דם באזור הפגוע, הזעה ואדמומיות בעור. כאשר אחד הענפים ניזוק, מתרחשת דמעות.

כאב של האזורים המועצבים על ידי העצב הטריגמינלי יכול להיות עורר על ידי הטריגרים הכי לא משמעותיים. לדוגמה, כאב מתרחש בעת דיבור, בזמן אכילה. עצב זה שולט על אזור רחב למדי של הפנים, כולל העיניים, האף, השפתיים, המצח, החניכיים והשיניים. לכן, גירוי של הזוג החמישי של עצבי הגולגולת מפחית משמעותית את איכות החיים של המטופל. אדם עם נוירלגיה אינו מסוגל ללעוס מזון כרגיל אם אחד מצמד ה- nervustrigeminus מושפע. אנשים עם פתולוגיה כזו נאלצים להסתיר את העווית של שרירי הפנים ואת העיוות של הבעות הפנים. צחצוח השיניים הופך לכאוב, וכך גם קבלת מזון על השיניים, במיוחד ממתקים.

כאב עצבי הוא מייסר, יתר על כן, עם התפתחות הדלקת, העוצמה עולה, והתדירות עולה. להוביל לכאב של האזורים עליהם אחראי העצב הגולגולתי החמישי יכול ואפילו זיהום הרפטי, דלקת סינוסים מקסילרייםלסת עליונה. בין הגורמים והתבוסה של העצב עצמו על ידי טרשת, דחיסה.

החסימה מיועדת גם לדלקת עצבים או לגידולים של עצב זה (), כאשר הניאופלזמה, אפילו בהיותה שפירה, גורמת לכאבים עזים, שקשה להסירם באמצעות תרופות. במקרים רבים, אמצעי טיפולי זה משמש כמוצא אחרון, מכיוון שתרופות מיושמות לראשונה:

• ויטמיני B, בפרט ציאנוקובלמין;
• תרופות נוגדות דיכאון;
• מעווית של שרירי הפנים;
• תרופות אנטי דלקתיות לא הורמונליות;
• מרפי שרירים, מרגיע שרירים מחקים;
• תרופות נוגדות עוויתות.

כמו פיזיותרפיה, זרמים דיאדינמיים, טיפול לייזר, אלקטרופורזה של נובוקאין, הידרוקורטיזון משמשים. עם חוסר יעילות טיפול תרופתיופיזיותרפיה משתמשים בחסימה עצבית. אם אמצעי זה לא עזר לעצור את תסמונת הכאב, נעשה ניתוח להסרת הענפים. ניתן לבצע את האמצעים הטיפוליים הבאים:

1. רדיוכירורגיה עם סכין סייבר וגמא.
2. דקומפרסיה מיקרווסקולרית.
3. הרס כימי של העצב על ידי הזרקת גליצרין.
4. דחיסת בלון.
5. Rhizotomy עם תדר רדיו.

טכניקת ביצוע

חסימת עצבים - מה זה? ליישם את המצור נ. שימוש בטריגמינוס הכנות רפואיות: נובוקאין, ציאנוקובלמין (ויטמין B12), הידרוקורטיזון. שתי התרופות האחרונות אינן נדרשות עבור מניפולציה זו, אך הן משפרות את ההשפעה משכך הכאבים של נובוקאין. הידרוקורטיזון הוא הורמון שמדכא דלקת, שברוב המקרים מוביל לכאב. לפעמים משתמשים בגלוקוקורטיקואידים אחרים במקום, למשל, Diprospan. לוויטמין B12 השפעה נוירוטרופית, המשפרת את תזונת העצבים.

למצור, נעשה שימוש בתמיסה מרוכזת של 1-2% של נובוקאין, או לידוקאין, פרוקאין ותרופות אחרות להרדמה מקומית. ניתן לערבב את חומר ההרדמה עם הידרוקורטיזון בכמות של 25-30 מ"ג. Cyanocobalamin משמש במינון של 1000-5000mcg.

כדי לקבוע את מיקום החסימה, מוקמים אזורי כאב, מה שנקרא Points of Balle. הם מנתחים איזה ענף של העצב הטריגמינלי מושפע. עם neuralgia של הענף הראשון, ניקוב מבוצע באזור supraorbital מעל המסלול. יש חור שדרכו עובר חלק זה של העצב. אחרי זה אירוע רפואיכאב במצח ובעור סביב העיניים נעלמים. מוכנס בתערובת עם נובוקאין, הידרוקורטיזון מאיץ את הריפוי של דלקת לאורך העצב.

כדי לעצור התקפי כאב על רקע דלקת של הענף השני של nervustrigeminus, מתבצעת הזרקה באזור שמתחת לעין - ב-infraorbital foramen.

הענף השלישי של העצב הטריגמינלי עובר דרך הפתח בלסת התחתונה, באזור הזווית שלו. ענף זה חסום לפציעות של הלסת וכאבים במפרק הטמפורומנדיבולרי במהלך נקע שלו ותת-סובלוקסיה, כמו גם דלקת משטחים מפרקיםוסחוס. עבור חסימה, דיפרוספאן משמש כהורמון גלוקוקורטיקואיד.

במקרה של חסימה, חומר הרדמה מקומי מוזרק כשהמחט חודרת את העור רקמה תת עוריתוחלל perineural - מיטת העצב. לפעמים ויטמין B12 אחד מנוהל במינון של 1000-5000 מיקרוגרם לאזור הענף הראשון של העצב הטריגמינלי. ציאנוקובלמין, המוכנס לחלל הפרינאורלי, מפחית את הביטויים תסמונת כאבוהפרעות וגטטיביות.

חסימה של העצב הטריגמינלי עם תמיסה של אלכוהול אתילי בריכוז של 80%. אתנול משפר את ההשפעה משכך הכאבים של חומר הרדמה מקומית, ומייצר אפקט הדומה להקפאה. ראשית, בשיטת הרדמת הולכה, מוזרקים 1-2 מ"ל של חומר הרדמה לאורך העצב. לאחר מכן מתבצעת "הקפאה" עם תמיסת אלכוהול.

מסקנות

חסימה של אחד מהזוג החמישי של עצבי גולגולת היא מדד הכרחי לשיפור איכות החיים בחולים עם עצבים לאחר טיפול תרופתי. תרופותמיושם בעל פה יכול להוביל לא נעים תופעות לוואי. בנוסף, החולה עלול לסבול ממחלות שבהן השימוש בנוגדי פרכוסים הוא התווית נגד.

א. אינדיקציות. שתי האינדיקציות העיקריות הן נוירלגיה טריגמינלית וכאב בלתי פתיר בגידולים ממאירים. אזור הפנים. בהתאם לוקליזציה של כאב, חסימה של צומת Gasser, או אחד הענפים העיקריים של העצב הטריגמינלי (עצבי עיניים, לסתות או לסת התחתונה), או ענפים קטנים מסומנים.

ב.אנטומיה. העצב הטריגמינלי (V cranial) עוזב את גזע המוח עם שני שורשים, מוטורי ותחושתי. לאחר מכן, העצב נכנס לחלל הטריגמינלי (Meckel), שם הוא מתרחב, ויוצר עיבוי - הצומת הטריגמינלי (lunate, gasser), שהוא אנלוגי לצומת עמוד השדרה הרגיש. רובצומת הגאזר מוקף בשכפול של הדורה מאטר. שלושה ענפים עיקריים של העצב הטריגמינלי יוצאים מצומת הגז ועוזבים בנפרד את חלל הגולגולת. עצב העין נכנס למסלול דרך הפיסורה המסלולית העליונה. עצב הלסת עוזב את חלל הגולגולת דרך נקב עגול ונכנס לפוסה pterygopalatine, שם הוא מתחלק למספר ענפים. עצב הלסת התחתונה יוצא מחלל הגולגולת דרך הפורמן ovale, ולאחר מכן הוא מתחלק לגזע קדמי, השולח ענפים מוטוריים בעיקר לשרירי הלעיסה, וגזע אחורי, הנותן מספר ענפי חישה קטנים (איור 18- 4א).

ב.טכניקת ביצוע החסימה.

1. חסימה של צומת הגז. כדי לבצע חסימה זו (ראה איור 18-4B), יש צורך להיות מונחה על ידי תוצאות הרדיוגרפיה. הגישה הנפוצה ביותר היא הגישה האנטירו-צדדית. מחט 22 G באורך 8-10 ס"מ מוחדרת כ-3 ס"מ לרוחב לזווית הפה בגובה הטוחנה השנייה העליונה; המחט מכוונת מדיאלית, למעלה ולגב. קצה המחט מכוון לאישון (במבט מלפנים) ולאמצע הקשת הזיגומטית (במבט מהצד). המחט חייבת לעבור החוצה מחלל הפה בין רמוס הלסת התחתונה ללסת העליונה, ואז לרוחב לתהליך הפטריגואיד ולחדור לתוך חלל הגולגולת דרך הפורמן סגלגל. אם לא מתקבלים נוזל מוחי או דם במהלך בדיקת השאיבה, אז 2 מ"ל של חומר הרדמה מקומי מוזרק.

2. חסימה של עצב הראייה וענפיו. בשל הסיכון לקרטיטיס, למעשה עצב עינייםלא לחסום, מוגבל לחסימה של הענף שלו - העצב העל-אורביטלי (ראה איור 18-4B). עצב זה מזוהה בקלות במחריץ העל-אורביטלי וחוסם עם 2 מ"ל של הרדמה מקומית. החריץ העל-אורביטלי ממוקם על השוליים העל-אורביטליים עצם קדמית, מעל האישון. העצב העל-טרוקליארי חסום בזווית העל-מדיאלית של המסלול, נעשה שימוש ב-1 מ"ל של חומר הרדמה.

3. חסימה של העצב המקסילרי וענפיו. פיו של המטופל צריך להיות מעט פתוח. מחט בגודל 22 G ואורך 8-10 ס"מ מוחדרת בין הקשת הזיגומטית לחריץ הלסת התחתונה (ראה איור 18-4D). לאחר מגע עם הצלחת הצידית של תהליך הפטריגואיד (בערך בעומק של 4 ס"מ), המחט מוסרת למרחק מסוים ומכוונת מעט גבוה יותר וקדמית, ולאחר מכן היא חודרת לפוסה פטריגו-פאלטין. הזרקת 4-6 מ"ל של חומר הרדמה, וצריכה להופיע הרדמה. הטכניקה המתוארת מאפשרת חסימת עצב הלסת והגנגליון pterygopalatine. החסימה של הצומת pterygopalatine והעצב האתמואידי הקדמי יכולה להתבצע דרך הקרום הרירי ב

אורז. 18-4. חסימה של העצב הטריגמינלי וענפיו

אורז. 18-4. חסימה של העצב הטריגמינלי וענפיו (המשך)

חללי אף: ספוגיות ספוגות בתמיסת הרדמה מקומית (קוקאין או לידוקאין) מוחדרות לאורך הדופן המדיאלית של חלל האף לאזור פתח הספנופלטין.

העצב האינפראורביטלי עובר דרך הפורמן האינפראורביטלי שם הוא נחסם על ידי הזרקה של 2 מ"ל של חומר הרדמה. חור זה ממוקם כ-1 ס"מ מתחת לקצה המסלול, ניתן להגיע אליו על ידי החדרת מחט 2 ס"מ לרוחב לאלה של האף והפנייתו כלפי מעלה, לגב ולרוחב משהו.

4. חסימה של עצב הלסת התחתונה וענפיו. פיו של המטופל צריך להיות מעט פתוח (ראה איור 18-4E). מחט בגודל 22 G ואורך 8-10 ס"מ מוחדרת בין הקשת הזיגומטית לחריץ הלסת התחתונה. לאחר מגע עם הצלחת הצידית של תהליך הפטריגואיד (בערך בעומק של 4 ס"מ), המחט נסוגה למרחק מסוים ומכוונת מעט גבוה יותר וגב לכיוון האוזן. הזרקת 4-6 מ"ל של חומר הרדמה, וצריכה להופיע הרדמה. עצב המכתשית הלינגואלי והתחתון נחסם מתוך הפה באמצעות מחט 22G באורך 8-10 ס"מ (ראה איור 18-4E). המטופל מתבקש לפתוח את פיו רחב ככל האפשר. עם האצבע המורה של היד הפנויה, הרופא ממשש את החריץ הכלילי. המחט מוחדרת ברמה המצוינת (כ-1 ס"מ מעל פני השטח של הטוחנת האחרונה), מדיאלית לאצבע הבודק ולרוחב לרצועה הספנומנדיבולרית. לאחר מכן מקדמים את המחט משטח מדיאליענפי הלסת התחתונה 1.5-2 ס"מ בכיוון הגב עד למגע עם העצם. זריקה של 2-3 מ"ל של הרדמה מקומית חוסמת את שני העצבים.

הקטע הטרמינל של העצב האלבאולרי התחתון חסום בנקודת היציאה מהנקב המנטלי, הממוקם בזווית הפה בגובה הפרה-טוכלת השנייה. להזריק 2 מ"ל של חומר הרדמה. הקריטריון למיקום הנכון של המחט הוא הופעת פרסטזיה או המחט הנכנסת לחור.

ז' סיבוכים. סיבוכים של החסימה של צומת הגז כוללים הזרקה בשוגג של חומר הרדמה לתוך כלי דםאו מרחב תת-עכבישי-מרוחק, תסמונת הורנר, חסימה שרירי לעיסה. עם חסימה של עצב הלסת, הסיכון לדימום מסיבי גבוה, והסיכון לחסימה של עצב הלסת התחתונה הוא חסימה לא מכוונת של עצב הפנים.

חסימת עצב הפנים

א. אינדיקציות. חסימה של עצב הפנים מיועדת לעוויתות של שרירי הפנים, כמו גם לנזק לעצב הרפטי. בנוסף, הוא משמש בחלק מפעולות עיניים (ראה פרק 38).

ב.אנטומיה. עצב הפנים עוזב את חלל הגולגולת דרך הפורמן הסטילומאסטואיד, בו הוא חסום. עצב הפנים מספק רגישות לטעם לשני שלישים הקדמיים של הלשון, כמו גם רגישות כללית עור התוף, תעלת שמיעה חיצונית, חיך רך וחלק מהלוע.

ב.טכניקת ביצוע החסימה. נקודת החדרת המחט נמצאת מיד קדמית לתהליך המסטואיד, מתחת לבשר השמיעה החיצוני ובגובה אמצע ענף הלסת התחתונה (ראה פרק 38).

העצב ממוקם בעומק של 1-2 ס"מ והוא נחסם על ידי החדרת 2-3 מ"ל של הרדמה מקומית לאזור הפורמן הסטילומאסטואיד.

ז' סיבוכים. אם המחט מוחדרת עמוק מדי, קיים סיכון לחסימה של עצב הלוע והוואגוס. בדיקת שאיפה זהירה היא חיונית, כמו עצב הפניםממוקם בסמיכות לעורק הצוואר ולווריד הצוואר הפנימי.

א. אינדיקציות. הֶסגֵר עצב glossopharyngealמיועד לכאב הנגרם מהתפשטות של גידול ממאיר לבסיס הלשון, אפיגלוטיס, שקדים פלטין. בנוסף, החסימה מאפשרת להבדיל בין נוירלגיה של עצב הגלוסופרינגל לבין נוירלגיה טריגמינלית ונוירלגיה הנגרמת כתוצאה מפגיעה בצומת הברך.

ב.אנטומיה. עצב הלוע הגלוסי יוצא מחלל הגולגולת דרך הפורמן הצווארי מדיאלית לתהליך הסטיילואיד ולאחר מכן עובר בכיוון anteromedial, מעיר את השליש האחורי של הלשון, השרירים ורירית הלוע. עצב הוואגוס ועצב העזר עוזבים גם הם את חלל הגולגולת דרך הפורמן הצווארי, עוברים ליד עצב הלוע הגלוסי; קרוב אליהם עורק הצווארואת וריד הצוואר הפנימי.

ב.טכניקת ביצוע החסימה. משתמשים במחט באורך 22 G, 5 ס"מ, המוחדרת ממש מאחורי זווית הלסת התחתונה (איור 18-5).

אורז. 18-5. חסימת עצב גלוסופית

העצב ממוקם בעומק של 3-4 ס"מ, גירוי עצבי מאפשר לכוון את המחט בצורה מדויקת יותר. הזרקו 2 מ"ל של תמיסת הרדמה. גישה חלופית מתבצעת מנקודה הממוקמת באמצע בין תהליך המסטואיד לזווית הלסת התחתונה, למעלה תהליך סטיילואיד; העצב ממוקם ישירות לפני תהליך הסטיילואיד.

ז' סיבוכים. סיבוכים כוללים דיספגיה וחסימה של עצב הוואגוס המובילים לשיתוק מיתרי הקול איפסילטרלי וטכיקרדיה, בהתאמה. חסימה של נוסף ו עצבים hypoglossalגורם לשיתוק איפסילטרלי של שריר הטרפז והלשון, בהתאמה. ביצוע בדיקת שאיבה מונע הזרקה תוך וסקולרית של חומר הרדמה.

א. אינדיקציות. חסימת עצב עורפית מיועדת לאבחון וטיפול בכאבי ראש אוקסיפיטליים ונוירלגיה עורפית.

אורז. 18-6. חסימת עצב אוקסיפיטלית

ב.אנטומיה. העצב האוקסיפיטלי הגדול יותר נוצר על ידי הענפים האחוריים של צוואר הרחם עצבי עמוד השדרה C2 ו-C3, בעוד שהעצב האוקסיפיטלי התחתון נוצר מהענפים הקדמיים של אותם עצבים.

ב.טכניקת ביצוע החסימה. העצב העורפי הגדול יותר נחסם על ידי הזרקת 5 מ"ל של תמיסת הרדמה כ-3 ס"מ לרוחב לבלוט העורף בגובה קו הגופף העליון (איור 18-6). העצב ממוקם מדיאלי לעורק העורף, שלעתים קרובות ניתן למשש אותו. העצב האוקסיפיטלי הקטן נחסם על ידי החדרת 2-3 מ"ל של חומר הרדמה אפילו יותר לרוחב לאורך קו הגופף העליון.

ז' סיבוכים. קיים סיכון קל להזרקה תוך וסקולרית.

חסם עצב פרני

א. אינדיקציות. חסימה של העצב הפרני יכולה לפעמים להעלים את הכאב הנגרם מהנגע מחלקות מרכזיותדִיאָפרַגמָה. בנוסף, זה יכול לשמש עבור שיהוקים בלתי פתירים.

ב.אנטומיה. העצב הפרני נובע משורשי עצב עמוד השדרה C3-C5 ויורד לאורך הגבול הרוחבי של ה-scalenus anterior.

ב.טכניקת ביצוע החסימה. העצב נחסם מנקודה של 3 ס"מ מעל עצם הבריח, מיד לרוחב לקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד ומעל לשריר הסקאלה הקדמי. הזן 5-10 מ"ל של תמיסת הרדמה.

ז' סיבוכים. בנוסף להזרקה תוך-וסקולרית, עם מחלה או פציעה נלוות לריאות, תפקוד הנשימה עלול להיפגע. אי אפשר לחסום את שני עצבי הפרן בו זמנית.

א. אינדיקציות. החסימה מיועדת לכאבים בזרוע העליונה (דלקת פרקים, בורסיטיס).

ב.אנטומיה. העצב העל-קפלולי הוא העצב הסנסורי העיקרי המעיר את מפרק הכתף. הוא סניף מקלעת זרוע(C4-C6), עובר דרך הקצה העליון של עצם השכמה במחריץ של עצם השכמה ולאחר מכן חודר לתוך ה- supraspinatus ו-infraspinatus fossa.

ב.טכניקת ביצוע החסימה. העצב נחסם על ידי הזרקת 5 מ"ל של תמיסת הרדמה לתוך החריץ של עצם השכמה הממוקם על גבול השליש הצדי והאמצעי של הקצה העליון שלו (איור 18-7). מיקום נכוןמחט מאושרת על ידי הופעת פרסטזיה או התכווצויות שרירים במהלך גירוי חשמלי.

ז' סיבוכים. אם המחט נדחפת קדימה מדי, יתכן פנאומוטורקס. קיים סיכון לשיתוק של השרירים הסופרספינוסיים והאינפראספינטוסים.

א. אינדיקציות. חסימה פר-חולייתית סלקטיבית באזור צוואר הרחם מיועדת לאבחון וטיפול בכאבים עקב התפשטות גידול ממאיר ל אזור צוואר הרחםעמוד השדרה ו עמוד שדרהאו חגורת כתפיים.

אורז. 18-7. חסם עצבים על-גבי

ב.אנטומיה. עצבי עמוד השדרה הצווארי ממוקמים בחריצים של התהליכים הרוחביים של החוליות המתאימות. ברוב המקרים ניתן למשש את התהליכים הרוחביים. יש לציין שבניגוד לעצבי עמוד השדרה החזה והמותני, עצבי עמוד השדרה הצווארי יוצאים דרך הנקבים הבין חולייתיים בגובה המקטעים המקבילים שלהם של חוט השדרה (ראה פרק 16).

ב.טכניקת ביצוע החסימה. עבור חסימת עצבים ברמה של CII-CVII, הגישה הצדדית נמצאת בשימוש נרחב ביותר (איור 18-8). המטופל יושב ומתבקש לסובב את ראשו לכיוון ההפוך מהדקירה. צייר קו בין תהליך המסטואיד לבין הפקעת של Chassignac (מה שנקרא פקעת תהליך רוחבישִׁשִׁית חוליה צווארית). צייר קו שני מקביל לדור-סלייר הראשון ו-0.5 ס"מ. בעזרת מחט באורך 22 גרם, באורך 5 ס"מ, מוזרקים 2 מ"ל מתמיסת ההרדמה בכל מפלס לאורך הקו השני. מכיוון שהתהליך הרוחבי של CII יכול להיות קשה למישוש, תמיסת ההרדמה ברמה זו מוזרקת 1.5 ס"מ מתחת לתהליך המסטואיד. שאר התהליכים הרוחביים נמצאים בדרך כלל במרחק של 1.5 ס"מ זה מזה וממוקמים בעומק של 2.5-3 ס"מ. רצוי לבצע חסימה אבחנתית בבקרת רנטגן.

ז' סיבוכים. מתן תת-עכבישי, תת-דוראלי או אפידורלי בשוגג של חומר הרדמה בגובה הצוואר גורם במהירות לעצור נשימתי ויתר לחץ דם. חדירת אפילו כמות קטנה של חומר הרדמה לתוך עורק חוליהמוביל לאובדן הכרה ועוויתות. סיבוכים אחרים מיוצגים על ידי תסמונת הורנר, כמו גם חסימה של עצבי הגרון והפרן החוזרים.

חסימה פר-חולייתית באזור בית החזה

א. אינדיקציות. בניגוד לחסימה בין צלעית, חסימה פר-חולייתית באזור בית החזה

אורז. 18-8. חסימה פר-חולייתית באזור צוואר הרחם

הוא קוטע את העברת הדחפים הן לאורך הענפים האחוריים והן הקדמיים של עצבי עמוד השדרה (ראה פרק 17). לכן, חסימה זו מיועדת לכאב הנגרם על ידי נגעים בעמוד השדרה החזי, חזהאו מלפנים דופן הבטן, כולל שברי דחיסהחוליות, שברים חלוקות אחוריותצלעות והרפס זוסטר חריף. טכניקה זו מסומנת כאשר נדרשת חסימה של מקטעי בית החזה העליונים, כאשר עצם השכמה מקשה על ביצוע חסימה בין צלעית קלאסית.

ב.אנטומיה. כל שורש של עצב עמוד השדרה החזה יוצא מהנקבים הבין-חולייתיים בתהליך הרוחבי של החוליה המקבילה.

ב.טכניקת ביצוע החסימה. המטופל שוכב על בטנו או על הצד (ראה איור 17-30). השתמש במחט עבור ברז עמוד השדרהמידה 22 באורך 5-8 ס"מ, מצויד במגביל מתנועע (חרוז או פקק גומי). על פי הטכניקה הקלאסית, המחט מוחדרת 4-5 ס"מ לרוחב לקו האמצע של הגב ברמת התהליך השדרתי של החוליה שמעליה. המחט מופנית קדימה ובאמצעית בזווית של 45° למישור האמצע-סגיטלי ומתקדמת עד שהיא מתקשרת עם התהליך הרוחבי. אז המחט מוסרת חלקית ומכוונת ישירות תחת התהליך הרוחבי. המגביל הנייד על המחט מסמן את עומק התהליך הרוחבי; כאשר המחט נמשכת חלקית ומוחדרת מחדש, אין להקדים אותה יותר מ-2 ס"מ מעבר למעצור. ברמת כל מקטע מוזרקים 5 מ"ל של תמיסת הרדמה.

בטכניקה אחרת, שבה הסיכון ל-pneumothorax נמוך יותר, נקודת ההזרקה ממוקמת הרבה יותר מדיאלית, וטכניקת "אובדן ההתנגדות" בה משתמשים מזכירה ניקור אפידורלי (ראה פרק 17). המחט מוחדרת לכיוון הסגיטלי 1.5 ס"מ לרוחב לקו האמצע ברמת התהליך השדרתי של החוליה העליונה ומתקדמת עד שהיא נוגעת בקצה הרוחבי של לוחית החוליה. לאחר מכן מושכים את המחט אל הרקמה התת עורית ומכניסים אותו מחדש, אך קצה המחט מכוון 0.5 ס"מ לרוחב, תוך שמירה על כיוון סגיטלי; כשהיא מתקדמת, המחט מחוררת את הרצועה העליונה הקוסטוטרנסיבית לרוחב ללוחית החוליה ומתחת לתהליך הרוחבי. המיקום הנכון של המחט מאשר את אובדן ההתנגדות עם הזנה קבועה מי מלח פיזיולוגיבזמן החדירה דרך הרצועה costotransverse.

ז' סיבוכים. הסיבוך השכיח ביותר של חסימה paravertebral באזור החזה הוא pneumothorax; סיבוכים אחרים כוללים מתן תת-עכבישי, תת-דוראלי, אפידורלי ותוך-וסקולרי בשוגג של תמיסת ההרדמה. עם חסימה רב-שכבתית או הכנסת כמות גדולה של חומר הרדמה, אפילו ברמה אחת, קיים סיכון לחסימה סימפטית תת לחץ דם עורקי. כדי לא לכלול pneumothorax לאחר חסימה paravertebral באזור החזה, רדיוגרפיה היא חובה.

חסימה סומטית פר-חולייתית באזור המותני

א. אינדיקציות. חסימה סומטית פר-חולייתית באזור המותני מיועדת לאבחון וטיפול בכאב הקשור לנגעים בעמוד השדרה, חוט השדרה ועצבי עמוד השדרה ברמה המותנית.

ב.אנטומיה. עצבי עמוד השדרה המותניים נכנסים למעטפת הפאסיאלית של שריר ה-psoas major כמעט מיד לאחר היציאה מהחור הבין חולייתי. המקרה הפשיאלי תחום מלפנים על ידי הפאשיה של שריר ה- psoas major, מאחור על ידי הפשיה של שריר ה-quadratus lumborum, ומדיאלית על ידי גופי החוליות.

ב.טכניקת ביצוע החסימה. הגישה לעצבי עמוד השדרה המותני זהה לזו שתוארה עבור חסימה פרה-חולייתית ברמת בית החזה (איור 18-9). נעשה שימוש במחט 22 G באורך 8 ס"מ. רצוי לאשר רדיולוגית את בחירת הרמה הנכונה למצור. בחסימה אבחנתית מוזרקים רק 2 מ"ל של חומר הרדמה בכל רמה, שכן נפח גדול יותר חוסם אזור גדול יותר מהדרמטום המקביל. עם מטרה טיפוליתמזריקים 5 מ"ל מתמיסת הרדמה, ומרמת LIII ניתן להשתמש בכמויות משמעותיות יותר (עד 25 מ"ל) להשגת חסימה סומטית וסימפטטית מלאה של העצבים המותניים.

אורז. 18-9. חסימה פר-חולייתית באזור המותני

ז' סיבוכים. סיבוכים כוללים מתן תת-עכבישי, תת-דוראלי ואפידורלי בשוגג של תמיסת ההרדמה.

חסימה של הענפים המדיאליים של העצבים המותניים והרדמה של מפרקי הפן (בין חולייתיים)

א. אינדיקציות. חסימה זו מאפשרת להעריך את תפקיד התבוסה של מפרקי הפן בהיווצרות כאבי גב. עם זריקות תוך מפרקיות, יחד עם חומרי הרדמה מקומיים, ניתנים קורטיקוסטרואידים.

ב.אנטומיה. כל מפרק פן מועצב על ידי רמי מדיאלי של הענפים האחוריים הראשוניים של עצבי עמוד השדרה המשתרעים מעל ומתחת למפרק. לפיכך, כל מפרק מקבל עצבוב משני עצבי עמוד שדרה סמוכים לפחות. כל ענף מדיאלי עוטף את הקצה העליון של התהליך הרוחבי הבסיסי, עובר בחריץ בין בסיס התהליך הרוחבי לתהליך המפרקי העליון.

ב.טכניקת ביצוע החסימה. חסימה זו צריכה להתבצע תחת בקרת רנטגן כשהמטופל נמצא במצב שכיבה (איור 18-10). מחט בגודל 22 G ואורך 6-8 ס"מ מוחדרת 5-6 ס"מ לרוחב תהליך השדרה ומכוונת מדיאלית לקצה העליון של בסיס התהליך הרוחבי. כדי לחסום את הענף המדיאלי של הענף האחורי הראשוני של עצב השדרה, מוזרקים 1-1.5 מ"ל של תמיסת הרדמה.

טכניקה חלופית כוללת הזרקת חומר הרדמה מקומי (עם או בלי קורטיקואידים) ישירות למפרק. המטופל שוכב על בטנו בסיבוב קל (מניחים כרית מתחת לפסגת הכסל הקדמית בצד החסימה), מה שמקל על זיהוי מפרקי הפן במהלך הפלואורוסקופיה. לפני מתן חומר ההרדמה, יש לאשר את המיקום הנכון של המחט על ידי הזרקת 0.5 מ"ל של תכשיר רדיופאק. ז' סיבוכים. כאשר מזריקים חומר הרדמה לדורה מאטר, מתפתחת חסימה תת-עכבישית, וכאשר מוזרקת תמיסה מאלחשית קרוב מדי לשורש עצב עמוד השדרה, קיים סיכון לחסימה חושית ומוטורית סגמנטלית.

א. אינדיקציות.חסימה של עצב הפנים מיועדת לעוויתות של שרירי הפנים, כמו גם לנזק לעצב הרפטי. בנוסף, הוא משמש בחלק מפעולות עיניים (ראה פרק 38).

ב.אנטומיה.עצב הפנים עוזב את חלל הגולגולת דרך הפורמן הסטילומאסטואיד, בו הוא חסום. עצב הפנים מספק רגישות לטעם לשני שלישים הקדמיים של הלשון, כמו גם רגישות כללית לקרום התוף, לתעלת השמע החיצונית, לחך הרך ולחלק מהלוע.

נקודת החדרת המחט נמצאת מיד קדמית לתהליך המסטואיד, מתחת לבשר השמיעה החיצוני ובגובה אמצע ענף הלסת התחתונה (ראה פרק 38).

העצב ממוקם בעומק של 1-2 ס"מ והוא נחסם על ידי החדרת 2-3 מ"ל של הרדמה מקומית לאזור הפורמן הסטילומאסטואיד.

ז' סיבוכים.אם המחט מוחדרת עמוק מדי, קיים סיכון לחסימה של עצב הלוע והוואגוס. יש צורך לבצע בקפידה בדיקת שאיפה, שכן עצב הפנים ממוקם בסמיכות לעורק הצוואר ולווריד הצוואר הפנימי.

חסימת עצב גלוסופית

א. אינדיקציות.חסימה של עצב הלוע הגלוסי מסומנת לכאב הנגרם מהתפשטות של גידול ממאיר לבסיס הלשון, אפיגלוטיס, שקדים פלטין. בנוסף, החסימה מאפשרת להבדיל בין נוירלגיה של עצב הגלוסופרינגל לבין נוירלגיה טריגמינלית ונוירלגיה הנגרמת כתוצאה מפגיעה בצומת הברך.

ב.אנטומיה.עצב הלוע הגלוסי יוצא מחלל הגולגולת דרך הפורמן הצווארי מדיאלית לתהליך הסטיילואיד ולאחר מכן עובר בכיוון anteromedial, מעיר את השליש האחורי של הלשון, השרירים ורירית הלוע. עצב הוואגוס ועצב העזר עוזבים גם הם את חלל הגולגולת דרך הפורמן הצווארי, עוברים ליד עצב הלוע הגלוסי; בסמוך אליהם נמצאים עורק הצוואר והווריד הצוואר הפנימי.

ב.טכניקת ביצוע החסימה.משתמשים במחט באורך 22 G, 5 ס"מ, המוחדרת ממש מאחורי זווית הלסת התחתונה (איור 18-5).

אורז. 18-5.חסימת עצב גלוסופית

העצב ממוקם בעומק של 3-4 ס"מ, גירוי עצבי מאפשר לכוון את המחט בצורה מדויקת יותר. הזרקו 2 מ"ל של תמיסת הרדמה. גישה חלופית מתבצעת מנקודה הממוקמת באמצע בין תהליך המסטואיד לזווית הלסת התחתונה, מעל תהליך הסטיילואיד; העצב ממוקם ישירות לפני תהליך הסטיילואיד.

ז' סיבוכים.סיבוכים כוללים דיספגיה וחסימה של עצב הוואגוס המובילים לשיתוק מיתרי הקול איפסילטרלי וטכיקרדיה, בהתאמה. חסימה של העצבים העזר וההיפוגלוסיים גורמת לשיתוק איפסילטרלי של שריר הטרפז והלשון, בהתאמה.ביצוע בדיקת שאיבה מונע הזרקה תוך וסקולרית של חומר הרדמה.

חסימת עצב אוקסיפיטלית

א. אינדיקציות.חסימת עצב עורפית מיועדת לאבחון וטיפול בכאבי ראש אוקסיפיטליים ונוירלגיה עורפית.

אורז. 18-6.חסימת עצב אוקסיפיטלית

ב.אנטומיה.העצב העורפי הגדול יותר נוצר על ידי הענפים האחוריים של עצבי עמוד השדרה הצוואריים C 2 ו-C 3, בעוד שהעצב העורפי התחתון נוצר מהענפים הקדמיים של אותם עצבים.

ב.טכניקת ביצוע החסימה.העצב העורפי הגדול יותר נחסם על ידי הזרקת 5 מ"ל של תמיסת הרדמה כ-3 ס"מ לרוחב לבלוט העורף בגובה קו הגופף העליון (איור 18-6). העצב ממוקם מדיאלי לעורק העורף, שלעתים קרובות ניתן למשש אותו. העצב האוקסיפיטלי הקטן נחסם על ידי החדרת 2-3 מ"ל של חומר הרדמה אפילו לרוחב לאורך קו הגופף העליון.

ז' סיבוכים.קיים סיכון קל להזרקה תוך וסקולרית.

נובוקאין חסימת עצב טריגמינליתמשמש להקלה על כאבים עזים בדלקת עצבים או עצבית טריגמינלית. התקנה ראשונה נקודות כאב(Points of Balle), בלחץ שעליו מתחיל לרוב התקף כאב. בהתאם לכך, מקום ההזרקה נבחר. מוזרקת תמיסה מרוכזת של נובוקאין (1-2%) או תערובת שלו עם הידרוקורטיזון (25-30 מ"ג לכל זריקה).

חסימה של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי. כדי לקבוע את מקום החדרת המחט II עם אצבע יד שמאל, חלקו את הקצה העליון של המסלול לשניים, ובלי להסיר את האצבע, הכנס את האצבע השנייה של היד השנייה בתוכה מיד מעל הגבה. כאן אתה יכול להרגיש את הפתיחה העל-אורביטלית, או התעלה העל-אורביטלית. מעליו מוזרקים 1-1.5 מ"ל של תמיסה 2% של נובוקאין לעור עם מחט דקה ולאחר מכן, תוך הכנסת 2-3 מ"ל נוספים, מחדירים את הרקמה התת עורית והרקמות אל העצם סביב החור הזה.

לאחר איש קשרעם עצם, ניתן לטבול את המחט בעומק התעלה לא יותר מ-5-6 מ"מ. כאשר חסימה עם הידרוקורטיזון, זה מנוהל גם לאחר הרדמה תוך עורית ראשונית עם תמיסה של נובוקאין.

חסימה של ענף II של העצב הטריגמינליבאזור הפורמן האינפראורביטלי. קבע את אמצע הקצה התחתון של המסלול. במקרה זה, עדיף לשים את האצבע השנייה של המברשת למעלה כך שהעיסה של פלנקס הציפורן תנוח על קצה המסלול. ביציאה 1.5-2 ס"מ למטה ממקום זה, מוזרקת תמיסת נובוקאין לעור ולאחר מכן מחדירים את הרקמות הבסיסיות לכיוון הפורמן האינפראורביטלי ומסביבו, עד העצם. הזן 3-4 מ"ל של תמיסה 2% של נובוקאין. במקרה זה, כמו בחסימה של הענף הראשון, משתמשים במחט עבה וקצרה. הכיוון הנכון ביותר של המחט הוא מעט כלפי מעלה והחוצה, כך שהביתן שלה כמעט מתקרב לכנף האף. אין ללחוץ חזק על המחט על העצם ולהקדם את המחט לאחר מגע איתה ביותר מ-0.5 ס"מ.
סיכום פִּתָרוֹןנובוקאין לעצב האינפראורביטלי בפורמן האינפראורביטלי יכול להתבצע גם לפי שיטת V.F. Voyno-Yasenetsky (1946).

חסימה של ענף III של העצב הטריגמינליבזווית הלסת התחתונה. המטופל שוכב על הגב, עם רולר מתחת לשכמות. הראש נזרק לאחור ומוכנס פנימה הצד הנגדי. לאחר הרדמה תוך-עורית מחדירים מחט דקה באורך 5-10 ס"מ בקצה התחתון של הלסת התחתונה, הנסוג מזווית הלסת קדמית ב-2 ס"מ. המחט צריכה להחליק לאורך המשטח הפנימי של הלסת במקביל לעלייתה. ענף. בעומק של 3-4 ס"מ, קצה המחט מתקרב לאזור בו עצב הלסת התחתונה נכנס לעובי הלסת דרך נקב הלסת התחתונה. כאן מוזרקים 5-6 מ"ל של תמיסה 2% של נובוקאין.

חסם עצב נפשימיוצר על הלסת התחתונה ביציאה של עצב זה דרך הנקב הנפשי. על מנת לאתר את הפורמן הזה, כדאי לקחת בחשבון שהנקבים העל-אורביטליים, התת-אורביטליים והמנטליים נמצאים באותו קו אנכי. לא קשה לקבוע את הנקב הנפשי, בהתחשב בכך שהוא ממוקם מתחת למחיצה המכתשית בין הקדם-טוחנות I ו-II או מתחת למכתשית של הקדם-מולר II, והוא ממוקם בדיוק באמצע המרחק בין קצה המכתשית לבין הקצה התחתון של הלסת. ניתן להחדיר את המחט הן דרך העור והן דרך הקרום הרירי של פרוזדור הפה.

בנוסף להקדמה נובוקאיןוהידרוקורטיזון, עם נוירלגיה טריגמינלית, נעשה שימוש במתן perineural של ויטמין B12. שיפור משמעותי במצבם של החולים מגיע מהזרקות על-אורביטליות של ויטמין זה (במינונים של 1000-5000 מיקרוגרם לזריקה) באזור ענף I של העצב הטריגמינלי, ללא קשר מאיזה ענף מתחיל התקף הכאב. הארכה של מרווחים ללא כאב מושגת גם על ידי השפעות כלליות המשלימות את ההשפעה האנטלגית של החסימה, כפי שהוזכר לעיל.

כמה טפסים טריגמינלגיהקשור אטיולוגית הדוק למחלות של הסינוסים הפרה-נאסאליים. לכן, עם neuralgia של הצומת pterygopalatine (Slader's neuralgia), שימון של החלקים האחוריים של חלל האף עם תמיסה של 2% של קוקאין והזלפת תמיסת 3% של אפדרין לאף (3 טיפות 3 פעמים ביום) נקבע בנוסף.

סרטון חינוכי על האנטומיה של העצב הטריגמינלי וענפיו

במקרה של בעיות בצפייה, הורד את הסרטון מהעמוד