לאחר צנתור הווריד התת-שפתי, מוחדר צנתר דרך לומן לעומק של 12-15 ס"מ. לאחר תיקון הקטטר מעל המחט, הוא מוסר בזהירות מהלומן של הווריד. הצנתר מקובע לעור (איור 19.26).

אורז. 19.26. צנתור וריד תת-קלבידרך מחט

סיבוכים אפשרייםצנתור ורידים תת-שוקיים:

1. פנצ'ר העורק התת-שוקי. זה מתבטא בהופעת סילון פועם של דם ארגמן במזרק. הסר את המחט. לחץ על מקום הדקירה למשך 10-15 דקות או שים עומס (שקית חול) למשך שעה.

2. התפתחות של hemo- או pneumothorax כאשר המחט נכנסת לחלל הצדר עם פגיעה בריאות. ניקוב הריאה מתבטא בזרימה חופשית של אוויר כאשר הוא נשאב על ידי בוכנת המזרק. הסבירות לסיבוכים עם pneumothorax גדלה עם עיוותים חזה(אמפיזמטי), קוצר נשימה עם נשימה עמוקה. Pneumothorax יכול להתפתח הן בדקות הקרובות והן מספר שעות לאחר ניקור ורידים. בשל הסיכון לפתח pneumothorax דו צדדי, רצוי לנסות ניקור וצנתור של הווריד התת-שוקי רק בצד אחד.

סימנים של pneumothorax:

הופעת האוויר במזרק כאשר הבוכנה נמשכת לכיוון עצמה, מה שצריך להיעשות במהלך ניקור ורידים;

היחלשות של צלילי הנשימה במהלך ההשמעה בצד של pneumothorax;

צליל מקופסא על כלי הקשה בחצי החזה שבו התפתח פנאומוטורקס;

בצילום חזה רגיל, שדה הריאות גדל בשקיפות, אין דפוס ריאות בפריפריה;

הופעת האוויר במזרק במהלך ניקור אבחנתי של חלל הצדר בחלל הבין-צלעי השני או השלישי לאורך הקו האמצעי.

כאשר הריאה מתמוטטת באוויר, מבוצע ניקור פלאורלי בחלל הבין-צלעי השני או השלישי לאורך הקו האמצעי, מותיר ניקוז בהתאם לבולאו או חיבור אספירציה אקטיבית.

התפתחות ההמותורקס יכולה להתרחש לא רק עקב פגיעה בקודקוד הריאה במחט, אלא גם כתוצאה מנקב של דופן הווריד האינומיננטי בצנתר קשיח. המוטורקס דורש ניקור פלאורליבחלל הבין-צלעי 7-8 לאורך קו בית השחי האחורי או עצם השכמה עם שאיבת דם מצטבר.

3. Chylothorax (פגיעה בצינור הלימפה החזה). כדי למנוע סיבוך זה, יש להעדיף צנתור של העורק התת-שוקי הימני.

4. הידרותורקס, הידרומדיהסטינום. הסיבה היא ניקור לא מזוהה של חלל הצדר או המדיאסטינום, ואחריו החדרת נוזלים לתוכם. מתבטא בהידרדרות הדרגתית במצבו של המטופל - כאבים בחזה, ציאנוזה, טכיקרדיה, קוצר נשימה, הורדת לחץ דם. הפסק את העירוי ועשה צילום חזה. הסר את הנוזל דרך הקטטר הקיים, ומחלל הצדר - על ידי ניקובו.

5. חינוך המטומות נרחבות(paravasal, mediastinal, intradermal, subcutaneous). הגורמים העיקריים הם פגיעה מקרית בעורק או קרישת דם לקויה. לפעמים זה נובע מכך שהרופא, לאחר שנכנס לוריד, שואב דם למזרק ומזריק אותו בחזרה לווריד. אם החתך של המחט אינו לגמרי בלומן של הווריד, אזי חלק מהדם, כאשר הוא מוחדר מחדש, ייכנס בצורה אקסטרה-ווסית ויוביל להיווצרות של המטומה המתפשטת דרך החללים הפשיאליים.

6. תסחיף אוויר. מתרחשת כאשר אוויר נשאב לתוך הווריד התת-שפתי במהלך הניקור או הצנתור שלו, חוסר אטימות בין הצנתר למערכת העירוי או היפרדותם ללא תשומת לב. זה מתבטא קלינית בקוצר נשימה פתאומי, ציאנוזה של החצי העליון של הגוף, נפיחות של ורידי הצוואר, ירידה חדה בלחץ הדם, ולעתים קרובות אובדן הכרה. החולה מונח על צד שמאל, סוכנים קרדיוטרופיים מנוהלים, אוורור מכני, ובמידת הצורך אמצעי החייאה.

מניעת תסחיף אוויר:

במהלך הצנתור, תנו למטופל את תנוחת טרנדלנבורג - הורידו את קצה הראש של השולחן ב-15-30 מעלות;

עצירת נשימת המטופל בנשימה עמוקה ברגע שהמזרק מנותק מהמחט או כשהקטטר פתוח (הוצאת המוליך, החלפת תקע);

במהלך העירוי יש לעקוב אחר אטימות החיבור בין הצנתר למערכת העירוי;

הטיפול במטופל (הסדרת המיטה, החלפת מצעים וכו') צריך להיעשות בזהירות תוך התמקדות במצב הצנתר.

7. דרך ניקור דופן הווריד, פגיעה בלב ובטמפונדה שלו בדם, החדרת חותך למדיאסטינום או לפלאורה. מניעה: שליטה בטכניקת הצנתור, אין להחדיר את המוליך והצנתר עמוק יותר מפי הווריד הנבוב (רמת המפרק של 2 צלעות עם עצם החזה), אין להשתמש במוליכים ובצנתרים קשיחים.

8. נדידת המוליך, הצנתר או שבריו לתוך כלי דם וחללים גדולים של הלב. יש הפרות חמורות של הלב, תרומבואמבוליזם של העורק הריאתי.

סיבות להגירת קטטר:

משיכה מהירה של המוליך המוחדר עמוק לתוך המחט, וכתוצאה מכך הוא מנותק על ידי קצה קצה המחט עם נדידת השבר החתוך לתוך חלל הלב;

חיתוך מקרי של הצנתר במספריים והחלקתו לתוך הווריד בעת הסרת הקשירה המקבעת לעור;

קיבוע לא חזק מספיק של הצנתר לעור.

תשומת הלב!

הסרת חוט ההנחיה מהמחט זה אסור. במידת הצורך, הסר את המחט יחד עם המוליך.

לעיתים לא ניתן להעביר את הצנתר לתוך הכלי לאורך המוליך הממוקם בווריד עקב התנגדות הרקמות הרכות והרצועה הקוסטוקלביקולרית. במקרים אלו יש להסיר את הצנתר ולחזור על הדקירה והצנתור של הווריד התת-שוקי. זה לא מקובל להשתמש במחט לאורך המוליך כדי ליצור את החור לנקב. זה יוצר סיכון של חיתוך המוליך עם מחט בוגי.

קשה לקבוע את מיקומו של המוליך או הקטטר שנדדו. לעתים קרובות, נדרשת רוויזיה של התת-שוקית, הווריד הנבוב העליון או הלב הימני, לפעמים באמצעות מכונת לב-ריאה.

9. קטטר טרומבוסי. הסיבה היא הפריניזציה לא מספקת של הקטטר. זה מוביל לחדירת דם לתוך לומן הצנתר עם הקרישה שלאחר מכן. מתבטא בחסימת הקטטר. יש צורך להוציא את הצנתר ובמידת הצורך לצנתר את הווריד התת-שפתי מהצד השני.

תשומת הלב!!!

זה לא מקובל לנקות או לשטוף בלחץ את לומן של צנתר עם פקקת. זה מאיים על הסיכון לפתח תסחיף ריאתי, דלקת ריאות, אוטם שריר הלב.

מניעת סיבוך זה מורכבת ממילוי הצנתר בהפרין לאחר עירוי ובמרווח ביניהם. אם המרווחים בין עירוי הם ארוכים, אזי יש לשקול מחדש את שאלת כדאיות הצנתור של הווריד המרכזי, תוך מתן עדיפות לעירוי לוורידים היקפיים.

10. תרומבואמבוליזם של עורק הריאה. זה מתפתח בחולים עם קרישת דם מוגברת. למניעה, יש צורך במתן נוגדי קרישה וסוכנים המשפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם.

11. "אלח דם בקטטר". זה תוצאה של טיפול לקוי בקטטר או של עמידתו ארוכה בווריד. יש צורך בטיפול יומיומי בעור עם חומר חיטוי מסביב לצנתר.

12. פקקת של הווריד התת-שפתי. מתבטא ב"תסמונת הווריד הנבוב העליון" - נפיחות של הצוואר והפנים, גפיים עליונות. נדרש טיפול נוגד קרישה וטרומבוליטי.

צנתור ורידי (מרכזי או היקפי) הוא מניפולציה המאפשרת לספק גישה ורידית מלאה לזרם הדם בחולים הזקוקים לערוי תוך ורידי ארוך טווח או מתמשך, וכן לספק טיפול חירום מהיר יותר.

צנתורי ורידים הם מרכזיים והיקפיים,בהתאם לכך, הראשונים משמשים לניקוב הוורידים המרכזיים (תת-עורף, צווארי או עצם הירך) וניתן להתקין אותם רק על ידי רופא החייאה-מרדים, והשניים מותקנים בלומן של הווריד ההיקפי (אולנארי). המניפולציה האחרונה יכולה להתבצע לא רק על ידי רופא, אלא גם על ידי אחות או מרדים.

צנתר ורידי מרכזיהוא צינור גמיש ארוך (כ-10-15 ס"מ), המותקן בחוזקה בלומן של וריד גדול. במקרה זה, מתבצעת גישה מיוחדת, כי הוורידים המרכזיים ממוקמים די עמוק, בניגוד לוורידים saphenous ההיקפיים.

קטטר היקפיהוא מיוצג על ידי מחט חלולה קצרה יותר עם מחט סטייט דקה הממוקמת בפנים, המשמשת לנקב את העור ואת דופן הוורידים. לאחר מכן, מחט הסטיל מוסרת והקטטר הדק נשאר בלומן של הווריד ההיקפי. הגישה לוריד הסאפנוס בדרך כלל אינה קשה, ולכן ההליך יכול להתבצע על ידי אחות.

יתרונות וחסרונות של הטכניקה

היתרון הבלתי מעורער של הצנתור הוא יישום גישה מהירה לזרם הדם של המטופל. בנוסף, בעת הנחת צנתר מתבטל הצורך בניקור ורידים יומי לצורך טפטוף תוך ורידי. כלומר, מספיק שהמטופל יתקין צנתר פעם אחת במקום "לדקור" שוב וריד בכל בוקר.

כמו כן, היתרונות כוללים פעילות מספקת וניידות של המטופל עם הצנתר, שכן המטופל יכול לזוז לאחר העירוי, ואין הגבלות על תנועות הידיים כשהקטטר מותקן.

בין החסרונות ניתן לציין את חוסר האפשרות להימצאות ארוכת טווח של צנתר בווריד היקפי (לא יותר משלושה ימים), וכן את הסיכון לסיבוכים (אם כי נמוך ביותר).

אינדיקציות להנחת קטטר בווריד

לעיתים קרובות, במצבי חירום, לא ניתן להגיע למיטת כלי הדם של המטופל בשיטות אחרות מסיבות רבות (הלם, קריסה, לחץ דם נמוך, קריסת ורידים וכו'). במקרה זה, כדי להציל את חייו של חולה קשה, נדרשת מתן תרופות כדי שייכנסו מיד לזרם הדם. כאן נכנס לתמונה צנתור ורידי מרכזי. לכן, האינדיקציה העיקרית להנחת קטטר לווריד מרכזי היא מתן חירום ו טיפול דחוף בתנאים של יחידה לטיפול נמרץ או מחלקה שבה ניתן טיפול נמרץ לחולים במחלות קשות והפרעות בתפקודים חיוניים.

לפעמים ניתן לעשות וריד עצם הירך, למשל, אם רופאים מבצעים ( אוורור מלאכותיריאות + עיסוי לב עקיף), ורופא נוסף מספק גישה ורידית, ובמקביל אינו מפריע לעמיתיו במניפולציות על החזה. כמו כן, ניתן לנסות צנתור ורידי הירך באמבולנס כאשר לא ניתן למצוא ורידים היקפיים ונדרשים תרופות במקרי חירום.

צנתור ורידי מרכזי

בנוסף, עבור הנחת צנתר ורידי מרכזי, יש את האינדיקציות הבאות:

• ניתוח לב פתוח באמצעות מכונת לב-ריאה (AIC).
• מתן גישה לזרם הדם בחולים קשים בטיפול נמרץ ו טיפול נמרץ.
• התקנת קוצב לב.
• הכנסת הבדיקה לחדרי הלב.
• מדידת לחץ ורידי מרכזי (CVP).
• ביצוע מחקרים רדיופאקים של מערכת הלב וכלי הדם.

התקנה של צנתר היקפי מסומנת במקרים הבאים:

• התחלה מוקדמת טיפול עירויבשלב האמבולנס טיפול רפואי. כאשר חולה מאושפז בבית חולים עם צנתר שהותקן כבר, הטיפול החל ממשיך ובכך חוסך זמן להקמת טפטפת.
• הנחת צנתר בחולים שנקבעו לעירוי כבד ו/או מסביב לשעון של תרופות ו פתרונות רפואיים(תמיסה פיזית, גלוקוז, תמיסה של רינגר).
• עירוי תוך ורידי למטופלים בבית חולים כירורגי, כאשר יתכן שיידרש ניתוח בכל עת.
• שימוש בהרדמה תוך ורידית להתערבויות כירורגיות קלות.
• התקנת צנתר לנשים בלידה בתחילת הלידה על מנת לוודא שאין בעיות בגישה לורידית במהלך הלידה.
• הצורך בדגימת דם ורידי מרובה לצורך מחקר.
• עירויי דם, במיוחד מרובים.
• חוסר האפשרות להאכיל את החולה דרך הפה, ולאחר מכן להשתמש בצנתר ורידי, תזונה פרנטרלית אפשרית.
• רטייה תוך ורידית להתייבשות ושינויי אלקטרוליטים בחולה.

התוויות נגד לצנתור ורידי

התקנת צנתר ורידי מרכזי אסורה אם למטופל יש שינויים דלקתיים בעור האזור התת-שפתי, במקרה של הפרעות בקרישת הדם או טראומה לעצם הבריח. בשל העובדה שניתן לבצע צנתור של הווריד התת-שפתי הן מימין והן משמאל, נוכחות של תהליך חד-צדדי לא יפריע להתקנת הצנתר בצד הבריא.

מבין התוויות נגד לצנתור ורידי היקפי, ניתן לציין כי למטופל יש וריד אולנרי, אך שוב, אם יש צורך בצנתור, אז ניתן לבצע מניפולציה על זרוע בריאה.

כיצד מתבצע ההליך?

אין צורך בהכנה מיוחדת לצנתור של ורידים מרכזיים והיקפיים כאחד. התנאי היחיד כאשר מתחילים לעבוד עם הצנתר הוא הקפדה מלאה על כללי האספסיס והאנטיספסיס, לרבות טיפול בידיים של צוות התקנת הצנתר, וטיפול זהיר בעור באזור בו הווריד יינקב. . כמובן שיש צורך לעבוד עם הצנתר באמצעות מכשירים סטריליים – ערכת צנתור.

צנתור ורידי מרכזי

צנתור ורידים תת-קלביים

כאשר מצנתרים את הווריד התת-שפתי (עם ה"תת-קלוויה", בסלנג של רופאים מרדימים), מבוצע האלגוריתם הבא:

סרטון: צנתור ורידים תת-קלביים - סרטון הדרכה

צנתור של וריד הצוואר הפנימי

צנתור פנימי וריד הצוואר

צנתור של וריד הצוואר הפנימי שונה במקצת בטכניקה:

• תנוחת המטופל וההרדמה זהה לזה של צנתור הווריד התת-שוקי,
• הרופא, שנמצא בראש המטופל, קובע את מקום הדקירה - משולש שנוצר על ידי רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, אך 0.5-1 ס"מ כלפי חוץ מקצה העצם של עצם הבריח,
• המחט מוחדרת בזווית של 30-40 מעלות לכיוון הטבור,
• השלבים הנותרים במניפולציה זהים לצנתור של הווריד התת-שוקי.

צנתור וריד הירך

צנתור ורידי עצם הירך שונה באופן משמעותי מאלה שתוארו לעיל:

1. המטופל מונח על גבו כשהירך חטופה כלפי חוץ,
2. למדוד חזותית את המרחק בין עמוד השדרה הכסל הקדמי לסימפיזת הערווה (סימפיזה ערווה),
3. הערך המתקבל מחולק בשלושה שליש,
4. מצא את הגבול בין השליש הפנימי והאמצעי,
5. קבע את הפעימה של עורק הירך בפוסה המפשעתית בנקודה המתקבלת,
6. 1-2 ס"מ קרוב יותר לאיברי המין נמצא וריד הירך,
7. יישום הגישה הוורידית מתבצע בעזרת מחט ומוליך בזווית של 30-45 מעלות לכיוון הטבור.

סרטון: צנתור ורידי מרכזי - סרט חינוכי

צנתור ורידים היקפיים

מבין הוורידים ההיקפיים, הוורידים הצדדיים והמדיאליים של האמה, הווריד הקוביטלי הבינוני והווריד בגב היד הם המועדפים ביותר מבחינת ניקור.

צנתור ורידי היקפי

האלגוריתם להחדרת צנתר לווריד בזרוע הוא כדלקמן:

• לאחר טיפול בידיים בתמיסות חיטוי, נבחר קטטר בגודל הנדרש. בדרך כלל, צנתרים מסומנים לפי גודל ובעלי צבעים שונים - סגול עבור הצנתרים הקצרים ביותר עם קוטר קטן, וכן צבע כתוםלכל היותר עם קוטר גדול.
• חוסם עורקים מורח על כתפו של המטופל מעל מקום הצנתור.
• המטופל מתבקש "לעבוד" באגרופו, מהדק ומשחרר את אצבעותיו.
• לאחר מישוש הווריד, העור מטופל בחומר חיטוי.
• העור והווריד מחוררים בעזרת מחט סטיילט.
• מחט הסטיל נשלפת מהווריד בזמן שהצינורית של הקטטר מוחדרת לווריד.
• כמו כן, מערכת לעירוי תוך ורידי מחוברת לצנתר ומתבצעת עירוי של תמיסות טיפוליות.

וידאו: ניקור וצנתור של הווריד האולנרי

טיפול בצנתר

על מנת למזער את הסיכון לסיבוכים, יש לטפל בקטטר כראוי.

ראשית, יש להתקין את הצנתר ההיקפי למשך לא יותר משלושה ימים. כלומר, הקטטר יכול לעמוד בווריד לא יותר מ-72 שעות. אם החולה זקוק לעירוי נוסף של תמיסות, יש להסיר את הצנתר הראשון ולהניח את הקטטר השני על הזרוע השנייה או בווריד אחר. בניגוד לציוד ההיקפי הצנתר הוורידי המרכזי יכול להיות בווריד עד חודשיים עד שלושה חודשים, אך בכפוף להחלפה שבועית של הצנתר בחדש.

שנית, יש לשטוף את התקע על הצנתר כל 6-8 שעות עם תמיסת מלח בהפארין. זה הכרחי כדי למנוע קרישי דם בלומן של הצנתר.

שלישית, כל מניפולציות עם הצנתר חייבות להתבצע בהתאם לכללי האספסיס והאנטיספסיס - על הצוות לנקות בזהירות את ידיו ולעבוד עם כפפות, ומקום הצנתור חייב להיות מוגן בחבישה סטרילית.

רביעית, על מנת למנוע חיתוך מקרי של הצנתר, אסור בתכלית האיסור להשתמש במספריים בעבודה עם הצנתר, למשל, כדי לחתוך את הפלסטר הדביק שבעזרתו מקובעת התחבושת לעור.

כללים אלה בעת עבודה עם קטטר יכולים להפחית באופן משמעותי את שכיחות של סיבוכים תרומבואמבוליים וזיהומיים.

האם יש סיבוכים במהלך צנתור ורידים?

בשל העובדה שצנתור ורידי הוא התערבות בגוף האדם, לא ניתן לחזות כיצד הגוף יגיב להתערבות זו. כמובן שרובם המכריע של החולים אינם חווים סיבוכים, אך במקרים נדירים ביותר הדבר אפשרי.

לכן, בעת התקנת צנתר מרכזי, סיבוכים נדירים הם נזק לאיברים שכנים - העורק התת-שפתי, הצוואר או הירך, מקלעת הזרוע, ניקוב (ניקוב) של כיפת הצדר עם אוויר הנכנס לחלל הצדר (pneumothorax), נזק לקנה הנשימה או וֵשֶׁט. סוג זה של סיבוכים כולל גם תסחיף אוויר - חדירת בועות אוויר מהסביבה לזרם הדם. מניעת סיבוכים היא צנתור ורידי מרכזי נכון מבחינה טכנית.

כאשר מתקינים גם את המרכזי וגם צנתרים היקפיים, סיבוכים אימתניים הם תרומבואמבוליים ומדבקים.במקרה הראשון, התפתחות של פקקת אפשרית גם, במקרה השני - דלקת מערכתית עד (הרעלת דם). מניעת סיבוכים היא ניטור קפדני של אזור הצנתור והסרה בזמן של הצנתר במעט מקומי או שינויים כלליים- כאבים לאורך הווריד המצנתר, אדמומיות ונפיחות במקום הדקירה, חום.

לסיכום, יש לציין כי ברוב המקרים, צנתור ורידים, בעיקר פריפריאליים, עובר ללא עקבות עבור המטופל, ללא סיבוכים. אך קשה להעריך יתר על המידה את הערך הטיפולי של הצנתור, כי הצנתר הוורידי מאפשר לבצע את כמות הטיפול הדרושה למטופל בכל מקרה לגופו.

אבל דעתו של נ.ק. פרמיאקוב (1985), שניתח את השבבים של שונים סיבוכים טראומטייםהטיפול, התקופה של קלות דעת בלתי מוצדקת ביחס למה שנקרא מניפולציות רפואיות כירורגיות "פשוטות" התארכה יתר על המידה. הפשטות לכאורה, האפשרות לבצע בתנאים של הציוד הטכני הבסיסי ביותר, תרמו ליצירת האשליה של הזמינות הכללית של שיטות אלה עם הכישורים הטכניים הצנועים ביותר. בהקשר זה, מומלץ לזכור שוב כי דקירה של איברים, חללים וכלי אדם שונים קשורה תמיד בסיכון לסיבוכים שונים.

למרבה הצער, סוג זה של התערבות רפואית טומנת בחובה סיבוכים מסוכניםעד מותו של החולה. אחד מ כללים חשוביםכל צנתור הוא בקרת החפצה של המיקום הסופי של הצנתר. לשם כך, השתמש בצנתרים אטומים רדיואקטיביים או בצע בדיקה עם ניגודיות רנטגן

ניתן לחלק את כל הסיבוכים המוכרים כיום במהלך ניקור וצנתור של כלי דם לשתי קבוצות: סיבוכים הנובעים מנקב, וסיבוכים הקשורים לצנתור ושהייה לאחר מכן של הצנתר בווריד.

בין הגורמים לסיבוכים הקשורים להפרה של הטכניקה של ניקור או צנתור של כלי דם (עורקים וורידים), ניתן לציין את הדברים הבאים:

• עודף נזק מכניכלי דם עם שטפי דם;
• נזק מכני לאיברים ומבנים אנטומיים;
• החדרת תמיסות עירוי לחלל הפריווסקולרי עם (או בלי) נמק רקמות ודלקת אספטית;
• החדרה או נדידה של גופים זרים לתוך כלי הדם והלב (לדוגמה, צנתרים ושברים);
• החדרה לא נכונה של הצנתר (לדוגמה, במקום החלל העליון - לווריד הצוואר הפנימי וכו').

צנתור עורקים מתבצע לרוב במהלך פעולות בלב באמצעות מעקף לב-ריאה. הצורך בדגימת דם חוזרת לקביעת מתח הגז וריכוז האלקטרוליטים מהווה אינדיקציה נוספת להחדרת קטטר לעורק.

לרוב מוחדר צנתר ורידי מרכזי לצורך תזונה פרנטרלית ושליטה על המרכזי לחץ ורידיבמפגש הווריד הנבוב חדר ימני. במקרים מסוימים היא ניתנת כדי לחלץ אוויר ותסחיפים אחרים, ליצור גישה טרנס-ורידית זמנית, מתן תרופות פעילות כלי דם ועירוי בהעדר אפשרויות אחרות לכך (Reed A.N., Kanlan J.A. 1997).

A.N. Reed ו-J.A. Kaplan (1997) נותנים את הרשימה הבאה של סיבוכים במהלך צנתור עורקים:

• הפחתה או הפסקה של זרימת הדם;
• היחלשות של הפעימה של החלקים הדיסטליים של העורק;
• ציאנוזה בגפיים המרוחקות;
• אובדן איבר עקב חסימה של עורק (ברכיאלי, בית השחי, הירך);פקקת קטטר;
• איסכמיה במעיים, לילות, גפיים תחתונותכאשר מעבירים צינורית לעורק הטבור;
• תסחיף של כלי מוח במערכת של עורק הצוואר במהלך צנתור של העורק הזמני;
• תסחיף מרכזי עקב שימוש במכשירים היוצרים זרימות בלחץ גבוה;
• הפרעה של קריש דם שנוצר כאשר המחט מוכנסת מחדש חלק עליוןקטטר;
• בועות אויר;
• פגיעה בעצב האולנרי במהלך צנתור של העורק האולנרי;
• נזק לעצבים תחושתיים אחרים;
• דימום עקב סטייה של חיבורי קטטר;
• תוצאות שגויותמידות;

מרשימה זו עולה כי הסיבוכים מגוונים מאוד. הסיבוכים השכיחים ביותר, המחברים מתייחסים לפגיעה בזרימת הדם בעורק, בין אם במהלך החדרת צנתר או לאחר ביטול קנונל. הבסיס של סיבוך זה הוא פקקת, עווית של העורק או אי ספיקה של מחזור צדדי.

ניקור וצינתור של עורק הירך ואחריו צנתור אבי העורקים רטרוגרדי משמשים בפרקטיקה הקלינית ל-counterpulsation באי ספיקת לב בעיקר של החדר השמאלי, כמו גם להליכי אבחון וטיפול שונים אחרים.

בשנים האחרונות התפשטות ניקור וצנתור של הווריד הנבוב העליון דרך התת-שפתי (subclavian cavacatheterization). ניתוח של הספרות והנתונים שלנו על ההשלכות של שימוש בשיטה זו אפשרו להבחין בין הגורמים הבאים לסיבוכים שונים של ניקור וצנתור:

• בורות על ידי הרופא לגבי מאפיינים טופוגרפיים ואנטומיים של האזורים העל-שפתיים והתת-שפתיים;
• ניקור וצנתור שבוצעו בצורה טראומטית;
• אי ציות לכללים לביצוע ניקור וצנתור;
• הפרה של כללי האספסיס והאנטיספסיס במהלך ניקור וצנתור, כמו גם במהלך הטיפול בצנתר;
• פגמים טכניים בפעולת הצנתר, לרבות השארת דם, תכשירי חלבון, תמיסות מלח בצנתר;
• חיבור לא מספיק של הצנתר לעור;
• נוכחות ממושכת (יותר מ-10 ימים) של קטטר בווריד.

L. K. Ageev et al. (1982) ניתחו את תוצאות הנתיחה שלאחר המוות של 569 מטופלים שנפטרו שעברו חלל תת-שפתי במהלך חייהם. אופי ותדירות הסיבוכים שנוצרו היו כדלקמן:

• phlebothrombosis ו thrombophlebitis (ב-29.8% מהחולים);
• אלח דם (ב-1.93% מהחולים);
• תרומבואמבוליזם עורקי ריאה(ב-1.76% מהמטופלים);
• פגיעה בעורק התת-שפתי (אצל 0.53% מהחולים).

ניקוב קטטר:

• הווריד הנבוב העליון (ב-0.53% מהחולים);
• אטריום ימני (ב-0.17% מהחולים);
• נזק לקטטר ריאות (ב-0.53% מהחולים).

אנו מציעים את הסיווג העיקרי הבא של סיבוכים של ניקור וצנתור של הווריד התת-שוקי.

סיווג סיבוכים של ניקור וצנתור של אבעבועות שחורות תת-קלביות. סיבוכים של דקירות של הווריד התת-שפתי:

1. פנצ'ר כושל;
2. ניקור לא מתוכנן (במקרי) של איברים ורקמות סמוכים, ניקוב או קרע של כלי דם: ניקור שגוי או ניקור כפול של העורק התת-שפתי במקום הווריד בעל אותו השם;
3. קרע של הווריד התת-שפתי;
4. ניקוב של הצדר;
5. נזק לצינור הלימפה עם לימפוריה;
6. ניקוב של קנה הנשימה עם התפתחות של אמפיזמה של הצוואר, mediastinum;
7. נזק לנקב בבלוטת התריס או התימוס;
8. נזק לגזעי עצב וצמתים סמוכים;
9. נֵזֶק עצב חוזר;
10. נזק לעצב הפרני;
11. נזק לצומת הכוכבים העליון;
12. נֵזֶק מקלעת זרוע;
13. ניקוב של הוושט עם התפתחות לאחר מכן של mediastinitis;
14. דימום חיצוני, המטומה;
15. שאיבת אוויר ותסחיף אוויר בזמן הסרת הרוחב מהמחט 2. סיבוכים של צנתור ושהייה שלאחר מכן של הצנתר בווריד;
16. צנתור רטרוגרדי שגוי של ורידי הצוואר של הווריד התת-שפתי הצד הנגדי, סניפים אחרים או מחלקה היקפיתוריד תת-שפתי, הוריד הנבוב התחתון;
17. בריחת המוליך לתוך הווריד והגירה שלו לתוך חלל הלב הימני;
18. חילוץ בשוגג (הסרה או אובדן) של הצנתר .;
19. מיקום צנתר פרוורידי, הזרקת נוזלים:
20. נפיחות של הרקמות הסובבות ודחיסה של הווריד התת-שפתי;
21. נמק באתר מתן תרופות paravasal;
22. צנתור של חלל הצדר;
23. הידרותורקס;
24. ניתוק חלק כלי הדם של הצנתר, המוליך (חיתוך או חתך במחט), עם נדידתו לחלל הלב או הריאה;
25. בריחה ונדידה של הצנתר לתוך הווריד והלב;
26. קיפול מלא של הצנתר בווריד;
27. נודולציה של הצנתר בצורה של "שמונה" בוריד הנבוב העליון;
28. שאיבת אוויר עם תסחיף אוויר בזמן הוצאת הרוחב מהמחט או עם "נעילה" לא מספקת של הצנתר.
29. סיבוכים פקקת;
30. פקקת של הצנתר עם התרחשות של פקקת פרצנתור;
31. פקקת של הווריד, הלב הימני, הקשורה לנזק לקצה הקטטר קיר כלי דם(אנדותל, אנדוקרדיום);
32. בַּצֶקֶת רקמה תת עוריתעקב פקקת של הווריד התת-שפתי במפגש של צינור הלימפה החזה;
33. תרומבואמבוליזם של כלי הריאה;
34. מחיקת לומן הווריד כתוצאה מארגון קריש דם;
35. נזק טראומטי לדפנות כלי הדם והלב;
36. ניקוב של דופן הקצף, אטריום ימין וחדר ימין עם קצה הקטטר;
37. Hemotamponade של קרום הלב;
38. דימום פנימי;
39. סיבוכים זיהומיים-ספטיים;
40. זיהום של הקטטר במהלך שהייה ממושכת בכלי;
41. תהליכים דלקתיים מקומיים (אבצסים, פלגמון, thrombophlebitis);
42. mediastinitis;
43. אלח דם בצנתור;
44. תסמונת כאב ואזורי הלב;
45. סיבוכים אחרים של צנתור.

סיבוכים של צנתור ורידי מרכזי וטיפול בצנתר

מ' פרטקביץ'

מטרות למידה

• ספק סקירה כללית של הסיבוכים המכניים, הזיהומיים והפקקתיים הקשורים להחדרת צנתר ורידי מרכזי.
• דע כיצד למנוע סיבוכים.
• להבחין בסימפטומים ולדעת את הכללים לטיפול בסיבוכים זיהומיים.

ניתן לחלק סיבוכים הקשורים ל-CCV למוקדמים, הקשורים להליך ההחדרה, ולאחרים, הקשורים לשימוש לא נכון, מיקום או הפעלה של צנתרים. סיבוכים מחולקים לטכני, ספטי ופקקת.

סיבוכים מוקדמים

סיבוכים מוקדמים הם בעיקר טכניים וכוללים:

• חוסר אפשרות של צנתור;
• מיקום שגוי;
• ניקור עורק;
• תרומבואמבוליזם, שמקורו הוא צנתר;
• תסחיף אוויר;
• הפרעת קצב;
• hemothorax;
• pneumothorax;
• המו-והידרו-פריקרדיום וטמפונדה לבבית;
• פקקת וריד מרכזי ו/או תרומבואמבוליזם;
• פגיעה בסרעפת, עצב הוואגוס, עצב גרון חוזר ומקלעת זרוע;
• דימום תת עכבישי;
• osteomyelitis של עצם הבריח או הצלע הראשונה;
• נזק לצינור הלימפה החזה ולכילותורקס.

מיקום נכון של הצנתר בווריד המרכזי וטיפול בו על ידי מומחה מוסמך, בהתאם לטכניקה ופרוטוקולי הטיפול, מפחיתים את הסיכון לסיבוכים. הידרציה מספקת, תיקון קרישה, אולטרסאונד דופלר של המאפיינים האנטומיים של הווריד, ומיקום מתאים של המטופל להפחתת PEEP באמצעות מחט עם קדח קטן לאיתור הווריד ושימוש בשיטת Seldinger במהלך החדרת קטטר.

סיבוכים מכניים מאוחרים

עבור צנתרים חסומים, בהתאם לסיבת החסימה, ניתן להשתמש באורוקינאז, נתרן הידרוקסיד, חומצה הידרוכלורית או 70% אתנול. לצנתרים שוכנים במקרה של קרע בחלקם החיצוני, נעשה שימוש בערכות תיקון מיוחדות.

פַּקֶקֶת

פקקת ורידים מרכזיים היא הסיבוך האופייני ביותר (מעל 50% מהמקרים) והמסוכן של פקקת חמורה, המוביל לשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים ב-25% מהמקרים. זה עשוי להתרחש בווריד פרוקסימלי (לדוגמה, צוואר, תת-שפתי, בית-הבית או עצם הירך) ו/או דיסטלי (לדוגמה, וריד נבוב עליון או תחתון, וריד הכסל) לאתר הניקוב. לעיתים יכול להיווצר פקקת ליד קצה הצנתר באטריום הימני, במקרים מסוימים הוא נמצא בעורק הריאה או בענפיו.

טרומבוזה נמנעת על ידי מיקום מתאים של קצה הצנתר, החדרה זהירה מאוד, עירוי, שטיפה והפרין תת עורי מיד לאחר הנחת הצנתר. חולים בסיכון גבוה לפקקת צריכים לקבל נוגדי קרישה קבועים, כגון מינונים מינימליים של זואוקומרין. נכון לעכשיו, עדיין לא ידוע האם בכל המקרים יש לנסות להמיס את הקריש. אם מתחיל טיפול תרומבוליטי עם מפעיל פלסמינוגן, אורוקינאז או סטרפטוקינאז, ייתכן שלא תמיד יהיה צורך בהסרת הקטטר.

סיבוכים ספטיים

זיהום נותר הסיבוך החמור ביותר של CCV. זהו תהליך דינמי ולפיכך אין הגדרה וסיווג מקובלים בעולם של זיהום ב-CCV.

מנקודת מבט מעשית, ניתן לחלק סיבוכים ל:

• זיהום בקטטר, כאשר יש גידול של חיידקים פתוגניים שנמצאו בדגימה (דם שנלקח מהקטטר, מתאם, סיכה אנדולומינלית או קטטר מרוחק), ללא סימנים כלליים או מקומיים של זיהום;
• זיהומים הממוקמים במקום הדקירה, מתחת לעור או בכיס של מכשיר מושתל במלואו. הם מטופלים על ידי הסרת הקטטר או הנמל ותרופות מקומיות מתאימות;
• בקטרמיה ואלח דם הקשורים לצנתר הם הסיבוכים המסוכנים ביותר של CCV.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

הקטטר עשוי להיות נגוע על פני השטח החיצוניים, בלומן הפנימי, או שניהם. קולוניזציה היא כנראה הצעד הראשון, וכאשר מספר המיקרואורגניזמים יגדל, ייתכן שיהיה תסמינים קלינייםזיהומים (איור 1). בהתאם לשער הזיהום, ניתן לחלק אותם לאלו המתרחשים בתוך הקטטר ולאלו המתרחשים מחוץ לקטטר.

גורמים אופייניים לזיהום של לומן הם:

• זיהום של מתאם הקטטר;
• קיפולים או דליפה של המערכת עקב חיבור לקוי;
• תערובת תזונתית נגועה (בעת הכנה, חיבור המערכת, הוספת נוזלים אחרים בתא);
• שימוש בקטטר למטרות אחרות (מדידת CVP, נטילת דגימת דם).

גורמים אופייניים לזיהום חיצוני הם:

• נדידה של מיקרואורגניזמים לאורך הצנתר מאתר הדקירה;
• זיהום ישיר במהלך החדרת הצנתר - "קדחת ניתוח של היום השלישי";
• זיהום המטוגני.

חשוב ביותר להבין את המנגנונים שהוזכרו לעיל וגם לזכור ששלב ההדבקה הקשור ל-CCV יכול להשתנות עם הזמן. לדוגמה, קולוניזציה או זיהום של אתר היציאה עלולים לגרום במהירות לבקטרמיה ואלח דם חמור, תוך שעות.

תמונה קליניתזיהום בקטטר עשוי להיות מקומי ו/או כללי.

• הסימנים המקומיים כוללים: אדמומיות, כאבים או דליפה של נוזל סרווי או מוגלתי באתר היציאה. ספיגת המנהרה התת עורית מתבטאת כדלקת כואבת לאורכה, הקשורה לעיתים קרובות לדליפה של נוזל מוגלתי.
• תסמינים כלליים עשויים להיות לא ספציפיים ולעתים קרובות אינם מזוהים כסימנים של אלח דם בקטטר בהתחלה. התמונה הקלינית מגוונת, החל מחום תת-חום ועד לתסמינים הלם ספטיואי ספיקת איברים מרובה. תסמינים לא ספציפיים מוקדמים עשויים לכלול חום, מאזן חנקן שלילי, עלייה קלה בסרום חלבון C-reactive, אוריאה ואנזימי כבד, כאבי בטן או בעת בליעה.

אם חיידקים נכנסים לזרם הדם, הסימפטומים דומים לאלו של זיהום אנדוגני. זיהום אנדוגני מופיע לרוב עם חום, צמרמורות, לרוב תוך 1 עד 3 שעות לאחר סגירת הצנתר או הצמדה מחדש. מערכת חדשה. קיימות עדויות לתסמינים לא ספציפיים כגון דימום קיבה-תריסריון, בחילות, הקאות, הפרעות נפשיות וראייה, קהות חושים, הפרעות קצב, אי ספיקת כליות ונשימה.

ההסתברות לאלח דם תלויה בזמן השימוש בקטטר, ולכן הדרך הטובה ביותר לבטא זאת היא לחשב את תדירות האלח דם כמספר המקרים המתרחשים במרווח זמן מסוים. מקובל בדרך כלל כי ההסתברות היחסית לאלח דם בקטטר היא 0.45-1 מקרה/קטטר/שנה עבור חולים מאושפזים המקבלים PN, ו-0.1-0.5 מקרים/קטטר/שנה עבור מטופלים חוץ. נכון לעכשיו, רוב הזיהומים הקשורים לצנתרים נגרמים על ידי אורגניזמים חיוביים גראם, במיוחד Staph. אפידרמידיס ו- Staph. אוראוס.

מניעת זיהום בקטטר

האמצעים החשובים ביותר הם מניעת מחסום מלאה במהלך החדרת צנתר, עיבוד אספטי של כל החיבורים והחלפת חבישות בהתאם לפרוטוקול שפותח ומעקב אחר עבודת הצוות התזונתי. שימוש מניעתי באנטיביוטיקה ובמסננים מקוונים אינו מומלץ בדרך כלל. העברת הקטטר מתחת לעור מפחיתה את הסיכון של נדידת חיידקים הרחק ממקום היציאה. יש לשקול את השימוש ב-CCV ספוגים בחיידקים לצנתרים לטווח קצר אם הסבירות לזיהום בצנתר גבוהה למרות אמצעי מניעה אחרים. שיטות אחרות שמטרתן למזער זיהומים הקשורים לצנתר, למשל, על ידי צמצום זמן השימוש, שינוי CVC לאחר פרק זמן מסוים, גם אם אין זיהום ברור בעת הסרת הצנתר והכנסתו למקום חדש, נמצאות כעת נחשב פחות יעיל.

אורז. 1. הגורמים השכיחים ביותר לזיהום בקטטר

אבחון וטיפול

ברוב המקרים של זיהום מקומי, יש להסיר את הצנתר וללקחת תרביות מקצה הצנתר, לשטוף מהעור וללקחת דם מהקטטר.

אם תסמינים קליניים לא ספציפיים (חום, צמרמורות וכו') מתחילים להופיע לאחר מתן CVC, אין צורך להסיר CVCs, מה שמעמיד את המטופל בסיכון להזרקה מחדש, שכן הוכח כי עד 50% מה CVCs שהוסרו להיות לא זיהומי. אם יש חשד לזיהום של לומן הקטטר, מומלצת היום גישה אחרת:

• העירוי מופסק זמנית ודגימות דם נלקחות מהקטטר, כמו גם דגימות המתקבלות מהמתאם ו/או ספוגיות אנדולומינליות להתרבות מהירה ו/או כתם גראם נבדקות מבלי להסיר את הצנתר. במידת הצורך, נוזלים או PN היקפי ניתנים תוך ורידי למשך 24-48 שעות.
• אם הדבקה ב-CCV לא מאושרת, אז PN דרך CCV מופעל שוב.
• אם מקור הזיהום אושר ומוכר, הטיפול תלוי באבחנה ויש צורך באמצעים הבאים:
  • אם מתגלה זיהום פטרייתי, סטפילוקוקלי, מיקובקטריאלי או פסאודומונס, המלווה בסיכון גבוה לסיבוכי איברים, וקשה להכחידו, מסירים את הצנתר (לפחות במקרה של זיהום פטרייתי) ומתחילים בטיפול אנטיביוטי. בהתאם לתוצאות מבחני רגישות לפלורה;
  • עבור צנתרים עם משך שימוש קצר, יש לשקול את הסיכון ואת עלות ההסרה;
  • בכל שאר המקרים ממלאים את הצנתר בתמיסה מרוכזת ביותר של אנטיביוטיקה מתאימה בכמות התואמת לנפח הפנימי של צנתר בודד ונסגר למשך 12-24 שעות (סגירת אנטיביוטיקה).

טיפול זה נמשך 7-10 ימים, ובמהלכם אין להשתמש ב-CCV (איור 2). שיטה זו חשובה במיוחד למטופלים ב-PN ביתי, מכיוון שיש להם עד 80% מהמקרים של זיהום ב-CCV, וניתן להציל את הקטטר.

אורז. 2. משטר טיפול בחשד לזיהום בקטטר

אין עדיין עדויות לגבי מה שנקרא "סגירות אנטיביוטיקה" צריך להיות משופר על ידי טיפול אנטיביוטי מערכתי.

סיכום

סיבוכים הקשורים ל-CCV עלולים לגרום לבעיות קליניות חמורות במהלך מתן, שימוש או לאחר הסרה. נָתוּן תיאור קצרמוקדם, הקשור להקדמה, וזיהומים גדולים מאוחרים וסיבוכים פקקת. הכרת האטיולוגיה וכללי המניעה חיוניים למניעה, אבחון וטיפול בהם.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Elimination of colonization intraluminal על ידי ליקוק אנטיביוטי בצנתרי כלי דם סיליקון // תזונה. 1998.14:427.
2. Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. אבחון מהיר של זיהום בזרם הדם המרכזי-ורידי-צנתר ללא הסרת קטטר // Lancet. 1999. 354: 1504.
3. Mermel L. A. מניעת זיהומים הקשורים לצנתרים תוך וסקולריים // Ann. Int. Med. 2000. 132: 391.
4. Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. טכניקת נעילת אנטיביוטיקה היא טיפול יעיל באלח דם הקשור לחיידקים במהלך תזונה פרנטרלית // Clin. נוטר. 1990.9:220.
5. Sitges-Sera A., Mermel L. A. Intravascular catheter-related diseases // Nutrition 1997. 13. (Suppl. 1): 1S.
6. Wickham R. מתקדם בהתקני גישה ורידים ואסטרטגיות לניהול סיעוד // Nurs. קלינ. צפון אם. 1990.25:345.

צנתור ניקוב של הוורידים המרכזיים אינו בטוח לחלוטין. לכן, על פי פרסומים, התדירות של סיבוכים שונים במהלך צנתור ניקוב של הווריד הנבוב העליון דרך התת-שוקית נעה בין 2.7% ל-8.1%.

בעיית הסיבוכים במהלך צנתור הוורידים המרכזיים היא משמעותית ביותר. בעיה זו הייתה מרכזית בקונגרס האירופי השביעי בנושא טיפול נמרץ, ומעל לכל, נושאים כמו אלח דם הקשור לצנתרים ופקקת ורידים הקשורים לקטטר.

1) כניסה לעורק בזמן ניקור הווריד (לתת-שפתיים בזמן ניקור הווריד התת-שפתי, לתוך הצוואר המשותף בזמן ניקור הווריד הצווארי הפנימי, ב עורק הירךניקור של וריד הירך).

נזק עורקי הוא סיבה מרכזיתהיווצרות של המטומות נפוצות באזורי הניקוב, כמו גם סיבוכים של צנתור ניקוב של הווריד הנבוב העליון על ידי hemothorax (עם נזק בו זמנית לכיפת הצדר) ודימום לתוך המדיאסטינום.

הסיבוך מזוהה על ידי כניסת דם ארגמן בלחץ לתוך המזרק, פעימת זרם הדם היוצא.

במקרה של סיבוך זה, יש למשוך את המחט וללחוץ על מקום הדקירה. כאשר מנקבים את העורק התת-שפתי, הדבר אינו לוחץ ביעילות על מקום הנזק שלו, אלא מפחית את היווצרות המטומות.

2). פגיעה בכיפת הצדר ובקודקוד הריאה עם התפתחות של pneumothorax ואמפיזמה תת עורית.

כאשר מנקבים את הווריד התת-שפתי, גם מעל וגם גישה תת-שפלית, באחד עד ארבעה אחוז מהמקרים, קודקוד הריאה נפגע במחט עם התפתחות של pneumothorax.

במקרה של אבחון מאוחר, נפח הריאה והלחץ בחלל הצדר גדלים ומופיע פנאומוטורקס מתח, מה שמוביל להיפוונטילציה חמורה, היפוקסמיה וחוסר יציבות המודינמית.

מן הסתם, יש לאבחן ולבטל את הפנאומוטורקס בשלב מוקדם של הופעתו.

הסבירות לסיבוכים עם pneumothorax גדלה עם דפורמציות שונותחזה (אמפיזמטי וכו'), עם קוצר נשימה עם נשימה עמוקה. במקרים אלה, pneumothorax הוא המסוכן ביותר.

דקירה של הריאה מזוהה על ידי זרימת האוויר החופשית לתוך המזרק כאשר הוא נשאב על ידי הבוכנה. לעיתים הסיבוך נותר בלתי מזוהה ומתבטא ב-pneumothorax ובאמפיזמה תת עורית, המתפתחים לאחר ניקור צנתור מלעור של הווריד הנבוב העליון. לפעמים ניקור שגוי של הריאה אינו מוביל לדלקת ריאות ואמפיזמה.

חשוב לקחת בחשבון שאם הריאה ניזוקה ממחט, עלולות להתפתח פנאומוטורקס ואמפיזמה הן בדקות הקרובות והן מספר שעות לאחר המניפולציה. לכן, עם צנתור קשה, ועוד יותר עם ניקור ריאות בשוגג, יש צורך לשלול באופן ספציפי את נוכחותם של pneumothorax ואמפיזמה לא רק מיד לאחר הדקירה, אלא גם במהלך היום שלמחרת (השקה תכופה של הריאות בדינמיקה, סדרה X -בקרת קרניים וכו').

הסכנות של התפתחות pneumothorax דו-צדדית חמורה מצביעות על כך שניסיונות לנקב ולצנתר את הווריד התת-שוקי צריך להיעשות רק בצד אחד.

סימנים של pneumothorax

1. הופעת אוויר במזרק עם תמיסה במהלך בדיקת שאיבה בזמן ניקור ורידים.

2. היחלשות של צלילי הנשימה בצד התפתחות pneumothorax.

3. צליל תיבה בזמן הקשה בצד הריאה הפגועה.

4. רדיוגרפיה - השדה הריאתי של שקיפות מוגברת, אין דפוס ריאתי בפריפריה. עם מתח pneumothorax, הצל המדיאסטינלי עובר לכיוון ריאה בריאה.

5. שאיבת אוויר בזמן ניקור בדיקה של חלל הצדר בחלל הבין-צלעי השני לאורך הקו האמצעי עם מזרק עם נוזל מאשר את האבחנה.

1. Pneumothorax מצריך ניקור או ניקוז של חלל הצדר בחלל הבין-צלעי השני לאורך הקו האמצעי או בחלל הבין-צלעי ה-5 לאורך הקו האמצעי. אורז. 14.

בעת שימוש בנקודה הראשונה, יש לתת למטופל את עמדת Favler.

2. עם דלקת ריאות קלה (עד 0.25 אחוז מנפח חלל הצדר) מתאפשר פינוי אוויר חד-שלבי באמצעות מחט 16-18G או צינורית המחוברת למערכת שאיבה עם ואקום של 15-20 ס"מ מים. טור. הדמיה של יציאת האוויר מסופקת על ידי יצירת ניקוז תת מימי. אורז. 15

כמה אפשרויות לניקוז תת מימי מוצגות באיור. 16, 17.

כמו כן מיוצרות מערכות פשוטות המאפשרות ליצור את הוואקום הבטוח הדרוש בעת שאיבת תכולת חלל הצדר, וכן לאסוף ולמדוד את נפח האקסודט. אורז. 18.

3. אם מתגלה חזרה של pneumothorax במהלך בקרה פיזית ורדיולוגית דינמית, יש לבצע ניקוז של חלל הצדר.

שאיבה פעילה חובה עם ואקום של 15-20 ס"מ של עמוד המים וניקוז תת מימי לבקרת פינוי אוויר.

אמצעי לניקוז של חלל הצדר.

1. הנגיש והנפוץ ביותר הוא צנתר תוצרת בית בקוטר 1.4 מ"מ, המיועד לצנתור הוורידים המרכזיים. הכנסתו לחלל הצדר מתבצעת בשיטת סלדינגר.

חסרונות הצנתר - קשיחות, שבריריות, חוסר חורים בצד, חסימת פיברין מהירה. עם חיסול pneumothorax בתוך 1-3 ימים, חסרונות אלה, ככלל, אין זמן להתממש.

2. קטטר טרוקר, שהוא צינור ניקוז אלסטי של פוליוויניל כלוריד, המותקן על טרוקר עם מעבר אטראומטי חלק.

לצורך הצגתו, יש צורך לבצע חתך עור קטן באזור הדקירה וליצור לחץ מסוים על הטרוקר. לאחר ניקוב קיר בית החזההטרוקר מוסר, הצינור נשאר בחלל הצדר למשך הזמן הנדרש. אורז. 19, 20.

3. ניקוז פלאורלי מיוחד עשוי פוליאוריטן, מותקן בשיטת סלדינגר באמצעות מחט, חוט ומרחיב Tuohy. מיקום הניקוז הוא אטראמטי ואלגנטי. הניקוז מצויד בזין תלת כיווני ומתאם מיוחד המותאם למערכת השאיבה. אורז. 21, 22.

כל ניקוז צריך להיות קבוע עם קשירה לעור.

4. כמיכל עיתוי פינוי ניקוז.

הניקוז צריך להמשיך עד להפסקת הוצאת האוויר. הסרת הניקוז צריכה להתבצע על רקע נשימה עמוקה על מנת למנוע כניסת אוויר לחלל הצדר. אזור יציאת הניקוז סגור בתחבושת עם סרט דבק.

אם שחרור האוויר לא מפסיק בתוך 7-10 ימים, יש להעלות את השאלה לגבי חיסול מהיר של הגורם לדלקת ריאות. כיום ניתן להשתמש בהתערבות תורקוסקופית זעיר פולשנית.

עם פתולוגיה חצי צדדית של אחד מחללי הצדר (pneumo-, hemothorax) וצורך בצנתור של הווריד המרכזי, זה צריך להיעשות מהצד של הפציעה. הגורם להמותורקס עשוי להיות ניקוב של דופן הווריד האינומיננטי והצדר הפריאטלי עם מוליך קשיח מאוד לצנתרים ביתיים. אותם מנצחים מפוררים באופן אפיזודי את שריר הלב עם התפתחות טמפונדה. יש לאסור את השימוש בהם!

3). ניקור וצנתור של הוורידים המרכזיים דרך הוורידים התת-שפתיים והצוואריים וניתוח הצנתרים המרכזיים לאחר מכן עלולים להיות מסובכים, כפי שכבר הוזכר, על-ידי hemothorax, כמו גם chylothorax ו-hydrothorax.

התפתחות hemothorax (יכול להיות בשילוב עם pneumothorax) סיבה: פגיעה בזמן ניקור כיפת הצדר וכלי הדם שמסביב עם דליפת דם ממושכת. המותורקס יכול להיות משמעותי - עם פגיעה בעורקים והחלשה של יכולת הקרישה של הדם.

בעת ניקוב הווריד התת-שפתי השמאלי במקרה של פגיעה בצינור הלימפה החזה ובצדר, עלול להתפתח chylothorax.

כדי לשלול נזק לצינור הלימפה החזה, יש להעדיף צנתור של הווריד התת-שוקי הימני.

קיים סיבוך של הידרותורקס כתוצאה מהתקנת צנתר לחלל הצדר ולאחריו עירוי של תמיסות שונות.

עם זיהוי קליני ורדיולוגי של hemothorax, hydrothorax או chylothorax, יש צורך לנקב בחלל הבין-צלעי 5-6 לאורך קו בית השחי האחורי של חלל הצדר והסרת הנוזל המצטבר.

לפעמים אתה צריך לפנות לניקוז של חלל הצדר.

4). התרחשות של המטומות נרחבות במהלך צנתור ניקוב (פראבוזלי, תוך עורי, תת עורי, במדיאסטינום).

לרוב, המטומות מתרחשות עם דקירות שגויות של העורקים, ובמיוחד בחולים עם קרישת דם לקויה.

היווצרות של המטומות נרחבות קשורה לעיתים לעובדה שכאשר מחט חודרת לווריד, הרופא שואב דם למזרק ומזריק אותו בחזרה לווריד. זו איזושהי פעולה "מועדפת" ממש על חלק מהרופאים, עליה הם חוזרים מספר פעמים כשהם מוזרקים לווריד. זה לא מקובל לעשות זאת, מכיוון שחתך המחט עשוי לא להיות לגמרי בווריד וחלק מהדם, כאשר הוא מוכנס מחדש, נכנס לפרווסית ויוצר המטומות המתפשטות דרך החללים הפשיאליים.

5) תסחיף אוויר המופיע בזמן ניקור וצנתור של הווריד הנבוב העליון וכן במהלך הפעולה עם הצנתר.

רוב סיבה נפוצהתסחיף אוויר - שאיבה בזמן נשימה של אוויר לוורידים דרך הביתנים הפתוחים של המחט או הקטטר. סכנה זו היא ככל הנראה עם קוצר נשימה חמור עם נשימות עמוקות, עם ניקור וצנתור של הוורידים בישיבה של המטופל או עם פלג גוף עליון מורם.

תסחיף אוויר אפשרי עם חיבור לא אמין בין ביתן הצנתר לזרבובית למחטים של מערכות עירוי: דליפה או היפרדות לא מורגשת בזמן הנשימה מלווה בשאיבה של אוויר לתוך הצנתר.

קורה שתסחיף אוויר מתרחש ברגע בו המטופל, מוריד את החולצה, לוקח נשימה ובמקביל תולש את הפקק מהקטטר עם צווארון החולצה.

מבחינה קלינית, תסחיף אוויר מתבטא בקוצר נשימה פתאומי, נשימה עמוקה רועשת, ציאנוזה של פלג הגוף העליון, במקרים של תסחיף אוויר מסיבי, האזנה לקושי חריכה בזמן שמיעת הלב (רעש של "גלגל הטחנה"), תכופים. אובדן הכרה, נפיחות של ורידי צוואר הרחם, ירידה חדה בלחץ הדם וכו'. תסחיף אוויר לפעמים חולף ללא עקבות, לפעמים מוביל להתפתחות שבץ איסכמי, אוטם שריר הלב או הריאות, עלול לגרום באופן מיידי לדום לב.

אין טיפול יעיל. נעשה ניסיון לפנות אוויר מהווריד הנבוב העליון ומהחדר הימני דרך הצנתר המותקן. המטופל ממוקם מיד בצד שמאל. טיפול בחמצן, אמצעים טיפוליים קרדיוטרופיים מתבצעים.

מניעת תסחיף אוויר: במהלך צנתור של הווריד הנבוב העליון, תנוחת "טרנדלנבורג" עם קצה ראש השולחן מוטה ב-15-30 מעלות, הרמת הרגליים או כיפוף בברכיים; במהלך צנתור של הווריד הנבוב התחתון, השיפוע הוא 15--30 מעלות, קצה כף הרגל של השולחן.

מניעה ניתנת גם על ידי עצירת נשימת המטופל בנשיפה עמוקה ברגע ניתוק המזרק מהמחט או ברגע שבו ביתן הקטטר נפתח (הוצאת המוליך, החלפת תקע). מונע תסחיף אוויר על ידי סגירת הביתן הפתוח של המחט או הקטטר באצבע.

במהלך אוורור מכני, מניעת תסחיף אוויר מסופקת על ידי אוורור של הריאות עם נפחי אוויר מוגברים עם יצירת לחץ חיובי בסוף הנשיפה.

בעת ביצוע עירוי לצנתר ורידי, יש צורך במעקב קפדני מתמיד אחר אטימות החיבור בין הצנתר למערכת העירוי.

אם למטופל יש צנתר בווריד המרכזי, אזי יש לבצע את כל האמצעים לטיפול בחולה (החלפת פשתן, העברת המטופל וכו') בזהירות תוך שימת לב למצב הצנתר.

6) פגיעה בגזעי העצבים, במקלעת הזרוע, בקנה הנשימה, בבלוטת התריס, בעורקים. מתוארים התרחשות של פיסטולה עורקית, הופעת תסמונת הורנר. פציעות אלו מתרחשות כאשר המחט מוחדרת לעומק עם כיוון הזריקה הלא נכון, עם מספר רב של ניסיונות לנקב ("למצוא") את הווריד לכיוונים שונים בהזרקה עמוקה של המחט.

התרחשות של טכיקרדיה, הפרעות קצב, כאבים בלב עם החדרה עמוקה של מוליך או קטטר.

מוליכים וצנתרים של פוליאתילן קשיחים, כשהם מוחדרים לעומק במהלך הצנתור, עלולים לגרום לנקב דרך של דפנות הוורידים, נזק חמור ללב ולטמפונדה שלו בדם, ועלולים לחדור לתוך המדיאסטינום והחלל הצדר.

מניעה: שליטה במתודולוגיה ובטכניקה של צנתור מלעור של הוורידים המרכזיים; הדרה של החדרת מוליכים וצנתרים עמוקים יותר מהפה של הווריד הנבוב (רמת המפרקים של הצלע II עם עצם החזה); השתמש רק בצנתרים רכים העומדים בדרישות רפואיות. מוליכים אלסטיים יתר על המידה מומלץ להרתיח במשך זמן רב לפני השימוש: זה מסיר את הקשיחות של פוליאתילן.

אם בהחדרת המחט המוליך לא הולך, הוא מונח כנגד משהו, יש צורך לוודא שהמחט נמצאת בווריד עם מזרק, לשנות מעט את מיקום המחט ושוב לנסות להחדיר את המוליך. ללא אלימות. המוליך חייב להיכנס לווריד באופן חופשי לחלוטין.

7) פציעה חמורה יכולה להיגרם על ידי שינוי כיוון המחט לאחר הכנסתה לרקמה. לדוגמה, אם המחט מחטיא את הווריד ומנסה למצוא אותו במקום אחר. במקרה זה, נקודת החיתוך הפירסינג של המחט מתארת ​​קשת מסוימת וחותכת דרך רקמות (שרירים, גזעי עצבים, עורקים, צדר, ריאות וכו').

כדי לשלול סיבוך זה בניסיון לא מוצלח לנקב וריד, ראשית יש להסיר את המחט לחלוטין מהרקמות ורק לאחר מכן להחדיר לכיוון חדש.

8). תַסחִיף כלים גדוליםוחללים של הלב עם מוליך או קטטר, או - השברים שלהם. סיבוכים אלה נושאים את האיום של הפרעות חמורות בלב, התרחשות של תסחיף ריאתי.

סיבוכים כאלה אפשריים: כאשר מוליך המוחדר עמוק לתוך המחט (מוליך "פועם") נמשך במהירות כלפי עצמו, המוליך מנותק בקלות על ידי קצה קצה המחט, ולאחר מכן נדידה של השבר החתוך של המוליך לתוך חלל הלב; במקרה של חיתוך מקרי של הצנתר ובריחתו לווריד תוך חציית הקצוות הארוכים של הקשירה המקבעת במספריים או באזמל או בעת הסרת הקשירה.

כדי למנוע סיבוך זה, הסר את המוליך מהמחטזה אסור!

במצב זה, יש להסיר את המחט יחד עם חוט ההנחיה.

קורה שהמוליך מוחדר לווריד, ולא ניתן להעביר דרכו את הצנתר לווריד בגלל ההתנגדות של הרצועה הקוסטוקלביקולרית ורקמות אחרות. במצב זה, זה לא מקובל ומסוכן ביותר לנקב דקירה ברצועה לאורך המוליך עם מחט או מחט לנקב, אפילו עם חתך רוחבי של הצינור. מניפולציה כזו יוצרת איום אמיתיחיתוך המנצח עם מחט בוגי.

אבחון מקומי של מוליך או קטטר שהיגרו לתוך מיטת כלי הדם קשה ביותר. כדי להסיר אותם, יש צורך לחשוף ולשנות באופן נרחב את התת-קלוויה, הברכיוצפלית, ובמידת הצורך, את הווריד הנבוב העליון, כמו גם לשנות את חללי הלב הימני, לפעמים תחת I.K.

9) החדרה פרוואזלית של אמצעי עירוי-עירוי ותרופות אחרות כתוצאה מיציאה לא מזוהה של הצנתר מהווריד.

סיבוך זה מוביל לתסמונת של דחיסה של הווריד הנבוב וה-brachiocephalic העליון עם התפתחות בצקת בגפיים, פגיעה בזרימת הדם בו, להידרומדיהסטינום וכו'. מבנים פשיים תורמים להתפתחות בלתי מורגשת בתחילה של סיבוכים. נצפתה נדידה של הצנתר לחלל הפאשיאלי של הצוואר.

המסוכנות ביותר הן הזרקות פרורידיות של נוזלים מגרים (סידן כלורי, תמיסות של כמה אנטיביוטיקה, תמיסות מרוכזות וכו') לתוך המדיאסטינום.

מניעה: שמירה קפדנית על הכללים לעבודה עם צנתר ורידי (ראה להלן).

10) פגיעה בצינור הלימפה החזה במהלך ניקור הווריד התת-שפתי השמאלי. סיבוך זה יכול לבוא לידי ביטוי בדליפת לימפה חיצונית בשפע לאורך דופן הצנתר. בדרך כלל הלימפה נפסקת במהירות. לעיתים הדבר מצריך הסרת הקטטר ואיטום אספטי של מקום הדקירה.

מניעה: בהיעדר התוויות נגד, יש להעדיף תמיד ניקור של הווריד התת-שוקי הימני.

אחד עשר). הופעת כאבים לאחר התקנת הצנתר התת-שפתי על הצד המתאים של הצוואר והגבלת הניידות שלו, כאב מוגבר במהלך עירוי, הקרנתם ב תעלת האוזןולסת תחתונה, לפעמים התרחשות של נפיחות וכאב מקומיים. אולי התפתחות של thrombophlebitis, כי היציאה מוורידי הצוואר מופרעת.

בלב סיבוך זה עומדת לרוב כניסת המוליך (ולאחר מכן הקטטר) מהווריד התת-שוקי לתוך ורידי הצוואר (פנימיים או חיצוניים).

אם יש חשד שצנתר תת-שפתי נכנס לוורידי הצוואר, מתבצעת בקרת רנטגן. אם מזוהה נטייה של הצנתר, הוא נמשך כלפי מעלה ומונח בשליטה של ​​זרימת דם חופשית מהקטטר כאשר הוא נשאב לווריד הנבוב העליון עם מזרק.

12). חסימת קטטר.

ייתכן שהסיבה לכך היא קרישת דם בקטטר והפקקת שלו.

קרישת דם עם חסימה של לומן הקטטר על ידי פקקת היא אחד הסיבוכים התכופים של צנתור ורידי מרכזי.

עם סתימה מלאה, אי אפשר להכניס חומר עירוי דרך הצנתר.

לעתים קרובות, עירוי דרך הצנתר מתרחש ללא קשיים משמעותיים, אך לא ניתן לקבל דם מהקטטר. ככלל, הדבר מעיד על הופעת קריש דם בקצה הצנתר, שפועל כמו שסתום בעת מציצת דם.

אם יש חשד לפקקת, יש להסיר את הקטטר. זוהי טעות גסה לכפות או לנסות לכפות קריש דם לתוך הוריד על ידי "שטיפה" של הצנתר על ידי החדרת נוזלים בלחץ לתוכו או על ידי ניקוי הצנתר עם מוליך. מניפולציה כזו מאיימת בתסחיף ריאתי, אוטמי לב וריאות והתפתחות של דלקת ריאות. אם מתרחש תרומבואמבוליזם מסיבי, מוות מיידי אפשרי.

למניעת היווצרות קרישי דם בצנתרים, יש צורך להשתמש בצנתרים איכותיים (פוליאוריתן, פלואורפלסטי, סיליקוני), לשטוף אותם באופן קבוע ולמלא אותם בחומר נוגד קרישה (הפרין, נתרן ציטראט, מגנזיום סולפט) בין מתן התרופה. ההגבלה המקסימלית של זמן שהות הקטטר בווריד היא גם מניעת קרישי דם.

לצנתרים המותקנים בוורידים חייבים חתך בקצה. זה לא מקובל להשתמש בצנתרים עם חתכים אלכסוניים ועם חורים בצד בקצה. עם חתך אלכסוני ויצירת חורים בדפנות הצנתר, נוצר אזור של לומן הצנתר ללא נוגד קרישה שעליו נוצרים קרישי דם תלויים.

לפעמים חסימה של הצנתר עשויה לנבוע מכך שהקטטר כפוף או מונח עם קצהו על דופן הווריד. במקרים אלו, שינוי קל במיקום הצנתר מאפשר להחזיר את הפטנטיות של הצנתר, לקבל בחופשיות דם מהקטטר ולהזריק לתוכו תרופות.

13). תרומבואמבוליזם של עורקי הריאה. הסיכון לסיבוך זה הוא אמיתי בחולים עם קרישת דם גבוהה. כדי למנוע סיבוכים, תרופות נוגדות קרישה ושיפור התכונות הריאולוגיות של טיפול בדם נקבעים.

14). סיבוכים זיהומיים (מקומי, תוך קטטר, כללי). לפי פרסומים שונים, השכיחות הכוללת של סיבוכים זיהומיים (ממקומי ועד אלח דם) במהלך צנתור של הווריד הנבוב העליון נע בין 5.3% ל-40%. מספר הסיבוכים הזיהומיים עולה עם משך השהות של הצנתר בווריד, והסיכון שלהם יורד עם מניעה יעילה וטיפול בזמן.

בדרך כלל מניחים צנתרי ורידים מרכזיים הרבה זמן: למשך מספר ימים, שבועות ואפילו חודשים. לכן, טיפול אספטי שיטתי, גילוי בזמן וטיפול פעיל בביטויים הקלים ביותר של זיהום (דלקת מקומית של העור, הופעת חום בדרגה נמוכה ללא מוטיבציה, במיוחד לאחר עירוי דרך צנתר) הם בעלי חשיבות רבה במניעת זיהומים חמורים. סיבוכים.

אם יש חשד לזיהום בקטטר, יש להסירו מיד.

ספיגה מקומית של העור והרקמות התת עוריות מתרחשת לעתים קרובות במיוחד בחולים קשים עם מחלות מוגלתיות-ספטיות.

מניעה: שמירה על אספסיס, הרחקה מהתרגול של קיבוע לטווח ארוך של הצנתר עם סרט הדבקה, הגורם לריכוך העור; ניטור מתמיד של מצב הרקמות במקומות ההזרקה והצנתור עם החלפה קבועה של חבישות אספטיות; מרשם אנטיביוטיקה.

על מנת לצמצם את מספר הסיבוכים הזיהומיים ולנוחות השימוש בצנתר המותקן בווריד התת-שפתי, הוצע להעביר את הקצה החיצוני שלו מתחת לעור ממקום ההזרקה לאזור בית השחי, שם יש לחזק אותו עם תפר משי או סרט דבק (C. Titine וכו').

15). Phlebothrombosis, פקקת ו-thrombophlebitis של הווריד הנבוב התת-שפתי, הצוואר, ה-brachiocephalic ו-superior vena cava. ביטויים: חום, כאב ונפיחות של רקמות בצד הצנתור באזורים העל-גביקולרי והתת-שפתי, בצוואר עם נפיחות של הזרוע המתאימה; התפתחות של תסמונת הווריד הנבוב העליון.

התרחשותם של תסמינים מסוכנים אלה מהווה אינדיקציה מוחלטת להסרת הקטטר ולמינוי טיפול נוגד קרישה, אנטי דלקתי ואנטי בקטריאלי.

התדירות של סיבוכים אלה מופחתת אם נעשה שימוש בצנתרים לא טרומבוגניים באיכות גבוהה באורך מספיק. הצנתר צריך להבטיח הכנסת תרופות ישירות לווריד הנבוב העליון, בעל זרימת דם נפחית גדולה. זה האחרון מבטיח דילול מהיר של חומרים רפואיים, אשר אינו כולל את השפעתם המעצבנת האפשרית על דופן כלי הדם.

במהלך שהייה ממושכת של הקטטר בווריד המרכזי, ככלל, יש לציין טיפול מונע אנטיביוטי.

מפחית את התדירות של phlebothrombosis על ידי שטיפה קבועה של הצנתר עם הפרין, לא רק לאחר עירוי, אלא בהפסקות ארוכות ביניהם.

עם עירויים נדירים, הצנתר נסתם בקלות בדם קרוש. ברור שעם עירויים נדירים שלעיתים מתבצעים לא כל יום, אין אינדיקציות לצנתור של הוורידים המרכזיים. במקרים אלו יש להחליט האם כדאי להחזיק את הקטטר בווריד המרכזי.

פקקת וסיבוכים מוגלתיים-ספטיים במהלך צנתור וריד מרכזי מגבירים באופן חד את השכיחות וחומרת הקורס.

16) צנתור של וריד הצוואר הפנימי ושל הווריד הצוואר החיצוני גורם לרוב לכאב בעת הזזת הראש והצוואר. עשוי להיות מלווה בכיפוף פתולוגי של הצוואר, התורם להתפתחות פקקת של ורידים מצנתרים.

צנתור של הווריד הנבוב התחתון דרך הווריד הירך, ככלל, מגביל את התנועה ב מפרק ירך(כיפוף וכו').

הדבר העיקרי במניעת סיבוכים טכניים וטעויות הוא שמירה קפדנית על הכללים המתודולוגיים של ניקור וצנתור ורידי.

כדי לבצע צנתור ניקוב של הוורידים המרכזיים אין לאפשר לאנשים שאינם שולטים בטכניקת ההליך ואין להם את הידע הדרוש.