באמצעות הקשה טופוגרפית של הריאות, נקבעים הדברים הבאים:

א) גבולות תחתונים של הריאות;
ב) הגבולות העליונים של הריאות, או גובה קודקודי הריאות, וכן רוחבם (שדות קרוניג);
ג) ניידות של הקצה התחתון של הריאות.

נפח של אחת או שתי הריאות ב מחלות שונותעשוי להגדיל או להקטין. זה מזוהה על ידי הקשה על ידי שינוי במיקום של קצוות הריאה בהשוואה לנורמלי. המיקום של קצוות הריאות נקבע במהלך נשימה רגילה.

אורז. 30. קביעת גבולות הריאות:
a, b, c - תחתון מלפנים ומאחור והתרשים שלו;
d, e, f - קדמי עליון, אחורי ומדידתו.

הגבולות התחתונים של הריאות נקבעים כדלקמן. הם חותכים מחדש, מזיזים את האצבע הפסימטרית לאורך החללים הבין-צלעיים מלמעלה למטה (החל מהחלל הבין-צלעי השני) עד שהצליל הריאתי הצלול מוחלף בצליל עמום לחלוטין. במקרה זה, כאמור, נעשה שימוש בכלי הקשה חלשים. זה מבוצע לאורך כל הקווים האנכיים המזהים משני הצדדים, החל מהפרסטרנל וכלה ב-paravertebral (איור 30, א, ב). די קשה לקבוע את הקצה התחתון של הריאה לאורך האמצע השמאלי ולעיתים לאורך קווי השחי הקדמיים, שכן כאן הוא גובל בקיבה המכילה אוויר. לאחר שקבעתי את המיקום של הקצה התחתון של הריאה לאורך כל הקווים וסימון המקום הזה בנקודות בגובה כל אחד מהם, האחרונים מחוברים בקו מוצק, שיהווה את ההקרנה של הקצה התחתון של הריאה. החזה (איור 30, ג). הקצה התחתון של הריאה באדם בריא, כאשר הוא מכווץ במצב אנכי, עובר לאורך הקו הפאראסטרנלי מימין - לאורך הקצה העליון של הצלע VI, משמאל - לאורך הקצה התחתון של ה-IV (להלן הגבול העליון של קהות מוחלטת של הלב), כמו גם לאורך הקווים האמצעיים הימניים והשמאליים - לאורך הקצה התחתון של הצלע VI, לאורך בית השחי הקדמי - על הצלע VII, בית השחי האמצעי - על השמיני, בית השחי האחורי - על ה-IX, scapular - על הצלע X ולאורך הקווים הפרה-חולייתיים ברמת התהליך השדרתי של XI חוליה חזה.

צריך לזכור ששניהם אנשים בריאיםיתכנו תנודות מסוימות במיקום הקצה התחתון של הריאה. הדבר תלוי במידה מסוימת בגובה כיפת הסרעפת. רמתו של האחרון נקבעת על פי חוקתו, מינו וגילו של אדם. בהשוואה לנורמוסטניקים, לבעלי סרעפת יתר יש סרעפת גבוהה יותר, בעוד לאסתנים יש נמוכה יותר; אצל אנשים מבוגרים - נמוך יותר מאשר אצל אנשים בגיל העמידה; מעט גבוה יותר אצל גברים מאשר אצל נשים.

הגבול העליון של הריאות נקבע על פי גובה הקודקודים שלהן. מלפנים הוא נמצא כדלקמן (איור 30, ד): פסימטר אצבע מותקן במקביל לעצם הבריח בפוסה העל-פרקלוויקולרית ונלחץ מאמצע עצם הבריח ומעלה בשרירי הסולם עד שקול הריאה הצלול משתנה ל- a אחד משעמם. קודקודי הריאות מלפנים ממוקמים 3-4 ס"מ מעל עצם הבריח (איור 30, ה). כדי לקבוע את הגבול העליון של הריאות מאחור, מניחים פסימטר אצבע ב- supraspinatus fossa במקביל לעמוד השדרה של עצם השכמה ומחוררים מאמצעו לנקודה הממוקמת 3-4 ס"מ לרוחב לתהליך השדרה של צוואר הרחם VII. חוליה עד להופעת צליל עמום. אצל אנשים בריאים, גובה הקודקודים האחוריים (איור 30, ו') מתאים לרמת התהליך השדרתי של החוליה הצווארית VII.

אורז. 31. קביעת רוחב שדות קרניג.
אורז. 32. גבולות הריאה הימנית (א) ושמאלית (ב) ואונותיהן:
1 - העליון; 2 - תחתון; 3 - אמצעי (A - סינוס סרעפתי עצם).

פילדס קרוניגהם אזורים מעל לקודקודי הריאה שבהם מושפע צליל ריאתי ברור. כדי לקבוע את רוחב השדות של קרניג, מניחים אצבע-פסימטר באמצע שריר הטרפז בניצב לקצהו הקדמי ולוחצים תחילה באמצעית לצוואר, המקום בו עובר הצליל הריאתי הצלול לצליל עמום מסומן ב- נְקוּדָה; לאחר מכן - לרוחב לכתף ושוב נעשה שימוש בנקודה כדי לסמן את המקום בו הצליל הריאתי הצלול משתנה לקהה. המרחק בין נקודות אלו יהיה ברוחב שדות קרניג (איור 31). הוא נמדד בסנטימטרים ובדרך כלל נע בין 4 ל-7 ס"מ. משמאל, אזור זה גדול ב-1-1.5 ס"מ מימין.

גבולות בין אונות ריאתיותמאחור, הם מתחילים משני הצדדים בגובה עמוד השדרה של עצם השכמה. בצד שמאל, הגבול יורד למטה והחוצה לקו האמצע בית השחי בגובה הצלע IV ומסתיים בקו האמצעי השמאלי של עצם הבריח בצלע VI. מימין הוא עובר בין אונות הריאה, בהתחלה באותו אופן כמו משמאל, ובגבול בין השליש האמצעי והתחתון של עצם השכמה הוא מחולק לשני ענפים: העליון (הגבול בין העליון. והאונות האמצעיות), עוברות קדמית למקום ההתקשרות לעצם החזה של הצלע IV, ונמוכות יותר (הגבול בין האונות האמצעיות והתחתונה), לכיוון קדימה ומסתיים בקו האמצעי הימני בצלע VI. כך, מימין מלפנים האונות העליונות והאמצעיות, בצד - העליונה, האמצעית והתחתונה, משמאל מלפנים - העליונה, בצד - העליונה והתחתונה, מאחור משני הצדדים - בעיקר החלקים התחתונים, למעלה - קטנים של האונות העליונות (איור 32).

בריאה בריאה, כלי הקשה אינו יכול לקבוע גבולות בין האונות. אולם בדחיסה דלקתית ניתן לקבוע האם גבולותיה תואמים את גבולות האונה כולה או רק חלק ממנה.

במצבים פתולוגיים, גבולות הריאות עשויים להזיז כלפי מטה או כלפי מעלה בהשוואה לנורמה. תזוזה כלפי מטה של ​​הקצוות התחתונים של הריאות נצפית, למשל, עם אמפיזמה, במהלך התקף אסטמה של הסימפונות, עם צניחת איברים חלל הבטן. תזוזה כלפי מעלה יכולה להתרחש עקב קמטים של הריאות, הנגרם מהצמיחה בהן רקמת חיבור(pneumosclerosis) ואחריו צלקות (pneumofibrosis). זה מתרחש לאחר מורסה או פגיעה בריאות, לאחר שסבל מדלקת צדר, במיוחד מוגלתית, וכן כאשר נוזלים מצטברים בחלל הצדר (הנוזל דוחף את הריאה כלפי מעלה); עם מיימת, הריון, גזים (הצטברות גזים במעיים), כאשר הריאה נדחפת כלפי מעלה על ידי הסרעפת (עקב לחץ מוגבר בחלל הבטן). ייתכן גם שתהיה תזוזה לכאורה כלפי מעלה של הקצה התחתון של הריאה עקב דחיסה דלקתית באזור הקצה התחתון.

תזוזה כלפי מטה של ​​הגבול העליון של הריאות וירידה בשדות קרוניג נצפתה כאשר ראשי הריאות מתכווצים. לרוב זה קורה עם שחפת. תזוזה כלפי מעלה של הגבול העליון של הריאות ועלייה בשדות של קרניג נצפית באמפיזמה ריאתית ובהתקף של אסתמה של הסימפונות.

באמצעות כלי הקשה טופוגרפיים נקבעים גובה העמידה (הגבולות העליונים) של קודקודי הריאות, רוחב שדות קרניג, הגבולות התחתונים של הריאות וניידות הקצוות התחתונים של הריאות.

לקביעת גובה הקודקודים (מקדימה ומאחור) ורוחב שדות קרניג, נעשה שימוש בכלי הקשה שקטים, שכן בלחיצה חזקה של ראשי הריאות, בעלי נפח קטן, מכת ההקשה תתפשט לתחתית. חלקי הריאות, וכתוצאה מכך אזור הקול הריאתי הצלול יהיה גדול יותר מאשר למעשה.

בעת קביעת גובה קודקוד הריאות מלפנים, מניחים אצבע פסימטרית באזור העל-פרקלביקולרי במקביל לעצם הבריח. הקשה מבוצעת מאמצע עצם הבריח, תוך הזזת האצבע כלפי מעלה פנימה בהדרגה (לאורך שרירי הצוואר) עד שקול ריאתי ברור עובר לצליל עמום. סימון על הגבול שנמצא נעשה עם דרמוגרף מיוחד (ולא בעט כדורי) לאורך קצה האצבע הפסימטרית הפונה לכיוון הצליל הצלול (כלומר, לאורך התחתית). בדרך כלל, קודקודי הריאות ממוקמים מלפנים 3-4 ס"מ מעל גובה עצם הבריח, וקודקוד הריאה השמאלית בולט מעל עצם הבריח מעט יותר מהקודקוד. הריאה הימנית.

בעת קביעת גובה הקודקודים האחוריים של הריאות (ביחס לרמת התהליך השדרתי של החוליה הצווארית VII), האצבע הפסימטרית מונחת אופקית ב- supraspinatus fossa וההקשה מתבצעת מאמצע עצם השכמה. כאן תלמידים טועים לעתים קרובות בקביעת כיוון כלי ההקשה, בבחירה תהליך קוצניחוליה צווארית VII. בינתיים, הקשה צריך להיות מופנה לא לתהליך עמוד השדרה של החוליה הצווארית VII, אלא לנקודה הממוקמת 3-4 ס"מ לרוחב לתהליך עמוד השדרה. סימן לגבי הגבול שנמצא במקום בו עובר הצליל הריאתי הצלול לצליל עמום, גם לאורך קצה האצבע הפונה לכיוון הצליל הצלול. בדרך כלל, קצוות הריאות צריכים להיות ממוקמים בערך ברמת התהליך השדרתי של החוליה הצווארית VII (קצת נמוך יותר מימין מאשר משמאל).

השדות של קרוניג הם אזורים מיוחדים ("פסים") של צליל ריאתי ברור הממוקם בין עצם הבריח ועמוד השדרה של עצם השכמה, מחולקים לחלקים קדמיים ואחוריים על ידי הקצה העליון של שריר הטרפז. בעת קביעתן, עמוד מאחורי המטופל, הנח את האצבע הפסימטר בניצב לאמצע קצה עליוןשריר הטרפז ומנהל הקשה לאורכו מדיאלית (לכיוון הצוואר) ולרוחב (לכיוון הראש) עצם הזרוע) צדדים, מסמנים לאורך קצה האצבע הפונה לצליל הצלול, המקום בו עובר הצליל הריאתי הצלול לצליל עמום. בדרך כלל, רוחב השדות של קרוניג הוא 5-6 ס"מ בממוצע.

קביעת הגבולות התחתונים של הריאות (תחילה ימין ולאחר מכן שמאל) מתבצעת באופן הבא. הגבול התחתון של הריאה הימנית מלפנים נקבע לאורך הקווים הפאראסטרנליים והאמצעי-קליביקולריים, החל מהחלל הבין-צלעי השני. לאחר מכן, המטופל מסתובב על צדו הימני ומניח יד ימיןלראש. במצב זה, החל מ בית שחי, המשך הקשה ברצף לאורך הקווים הקדמיים, האמצעיים והאחוריים בבית השחי. סיבוב קל נוסף של המטופל מאפשר, החל מזווית עצם השכמה, להשלים את קביעת הגבול התחתון של הריאה הימנית מאחור (לאורך קו עצם השכמה והפר-חולייתי). סימון לגבי הגבול שנמצא נעשה בנקודה שבה הצליל הריאתי הצלול עובר לצליל עמום לאורך קצה האצבע הפונה לכיוון הצליל הצלול.

הגבול התחתון של הריאה השמאלית, שהוקם על בסיס המעבר של צליל ריאתי ברור לצליל עמום של קהות הטחול, מתחיל להיקבע לאורך קו בית השחי הקדמי, שכן לאורך הקו הפאראסטרנלי השמאלי הגבול התחתון של השמאלי נראה שהריאה "נשברת" על הצלע ה-IV עקב קהות הלב המופיעה כאן, והקביעה המדויקת של הגבול התחתון של הריאה לאורך הקו האמצעי השמאלי של הריאה נבלמת על ידי הצליל התוף של החלל של טראובה, הסמוך כאן ל הדיאפרגמה. הגוון התימפני של צליל הקשה, הנגרם על ידי אזור החלל טראובה, מקשה לפעמים הגדרה מדויקתהגבול התחתון של הריאה השמאלית אפילו לאורך קו בית השחי הקדמי. קביעת הגבול התחתון של הריאה השמאלית לאורך הקווים הנותרים מתבצעת באותו אופן כמו קביעת הגבול התחתון של הריאה הימנית.

כלי הקשה טופוגרפייםהמתבצע לצורך קביעת הגבולות התחתונים של הריאות רק לאורך החללים הבין-צלעיים, יגרום כשלעצמו לשגיאה גדולה מאוד, שכן כל הכנסת אצבע לאחר מכן לחלל הבין-צלעי הבא (כלומר, מעין "צעד הקשה"). יש, כביכול, "מחיר חלוקה" לא פחות מ-3 - 4 ס"מ (גבוה בלתי מתקבל על הדעת עבור כלי הקשה טופוגרפיים). לדוגמה, על ידי קביעת הגבול התחתון של הריאות רק לאורך המרווחים הבין-צלעיים, לעולם לא נוכל להשיג את הגבול של הריאה הימנית בחלל הבין-צלעי החמישי או לאורך הקצה העליון של הצלע VI (המיקום התקין של הריאה הימנית הגבול התחתון של הריאה הימנית לאורך הקו הפראסטרנלי הימני), שכן למטרה זו אצבע פסימטר ברגע סיום הקשה צריך להיות ממוקם ישירות על הצלע VI. לכן, החל מרמת המיקום האפשרי של הגבול התחתון (לדוגמה, מרמת החלל הבין-צלעי הרביעי בעת הקשה לאורך הקו הפראסטרנלי הימני), אתה צריך לתקוע, לרדת בכל פעם ברוחב של פסימטר. אֶצבַּע. "צעד הקשה" קטן כזה הוא המפתח להשגת תוצאות נכונות עם כלי הקשה טופוגרפיים באופן כללי.

בעת קביעת הגבולות התחתונים של הריאות, יש צורך גם לוודא שנשימת המטופל במהלך הקשה אחידה ורדודה. לעיתים קרובות מטופלים, לעיתים מבלי לשים לב לכך בעצמם, עוצרים את נשימתם, מאמינים שבכך הם מקלים על מציאת הגבולות הרצויים. בהתאם לאיזה שלב של הנשימה (שאיפה או נשיפה) התרחש העיכוב, הגבולות התחתונים של הריאות עשויים להופיע גבוהים או נמוכים בהתאמה מהגבולים האמיתיים. בעת הערכת התוצאות שהתקבלו, יש לקחת בחשבון גם את סוג הגוף של המטופל.

קביעת הניידות של הקצוות התחתונים של הריאות מתבצעת בצד ימין לאורך שלושה קווים (אמצע החזה, בית השחי האמצעי והשכמה), ומצד שמאל - לאורך שניים (בית השחי האמצעי והשכמה). לאחר קביעת הגבול התחתון של הריאות לאורך הקו הטופוגרפי המתאים בנשימה שקטה, בקשו מהמטופל (אם מצבו מאפשר זאת) לנשום את הנשימה העמוקה ביותר האפשרית ולעצור את נשימתו, ולאחר מכן הם ממשיכים בהקשה לאורך אותו קו מלמעלה למטה. עד שהצליל הריאתי הצלול יעבור לצליל עמום ועשה סימון חדש לאורך קצה האצבע הפסימטרית הפונה לכיוון הצליל הצלול (כלומר לאורך הקצה העליון של האצבע). מבלי להרים את האצבע הפסימטרית, בקשו מהמטופל לנשוף עמוק ככל האפשר וללחוץ על אותו קו, אך בכיוון מלמטה למעלה עד שהצליל העמום יעבור לצליל ריאתי ברור. הסימן השלישי נעשה לאורך קצה האצבע מול הצליל העמום (כלומר, לאורך הקצה התחתון של האצבע).

המרחק (בס"מ) בין הסימנים האמצעיים והתחתונים יתאים לתנועתיות הקצה התחתון של הריאות בשלב השאיפה, והמרחק בין הסימנים האמצעיים והעליונים יתאים לתנועתיות הקצה התחתון של הריאות. בשלב הנשיפה. על ידי חיבור הערכים שנמצאו, נמצא את הניידות הכוללת (המקסימלית) של הקצה התחתון של הריאות.

יצוין כי בעת קביעת הניידות של הקצוות התחתונים של הריאות, אנו עומדים בפני חריג נדיר לכלל, לפיו הקשה טופוגרפית מתבצעת בכיוון מצליל עמום לצליל צלול עם סימן גבול לאורך קצה האצבע פונה לכיוון הצליל העמום. חריגה זו בוצעה במידה מסוימת על מנת לחסוך זמן ולבצע מחקר זה במהירות רבה יותר, תוך התחשבות בכך שהמטופל (במיוחד בשלב הנשיפה) אינו יכול לעצור את נשימתו במשך זמן רב. בהקשר זה, כל הפעולות לקביעת הניידות של הקצה התחתון של הריאות והחלת הסימנים המתאימים חייבות להיות מאוד ברורות ומהיר. אם מסיבה כלשהי מתרחשת תקלה בלתי צפויה, עדיף לבקש מהמטופל "להסדיר את נשימתו" ולאחר מכן להמשיך במחקר.

הקשה טופוגרפית של הריאות תקינה:

גבולות תחתונים של הריאות:

קו פרסטרנאלי קצה עליון של הצלע ה-6 -

קו אמצע המוח הקצה התחתון של הצלע ה-6 -

בית השחי הקדמי קצה תחתון של הצלע VII

בית השחי האמצעי קצה עליון של הצלע השמיני

בית השחי האחורי קצה תחתון של הצלע VIII

קו עצם IX צלע

Paravertebral Process Spinous of the XI thoracal debra

ניידות התחתונים 6 – 8 ס"מ

מטרת המחקר היא לקבוע את גובה קודקודי הריאות מלפנים ומאחור, את רוחב שדות קרוניג, את הגבולות התחתונים של הריאות ואת הניידות של הקצה התחתון של הריאות. כללים לכלי הקשה טופוגרפיים:

כלי הקשה מבוצעים מהעוגב המעניק צליל חזק ועד לעוגב המעניק צליל עמום, כלומר מצלול לקהה;

האצבע הפסימטרית ממוקמת במקביל לגבול המוגדר;

הגבול של האיבר מסומן לאורך הצד של האצבע הפסימטרית הפונה לאיבר שמפיק צליל ריאתי ברור.

קביעת הגבולות העליונים של הריאות נעשית על ידי הקשה של קודקודי הריאה מלפנים מעל עצם הבריח או מאחורי עמוד השדרה של עצם השכמה. מלפנים, מניחים פסימטר אצבע מעל עצם הבריח ומוחצים כלפי מעלה ומדיאלית עד שהקול הופך עמום (קצה האצבע צריך לעקוב אחר הקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד). מאחור מבצעים כלי הקשה מאמצע ה- supraspinatus fossa לכיוון החוליה הצווארית VII. בדרך כלל, גובה קודקוד הריאות נקבע מלפנים 3-4 ס"מ מעל עצם הבריח, ומאחור הוא ברמה של תהליך עמוד השדרה של החוליה הצווארית VII. המטופל נמצא בעמידה או בישיבה, והרופא עומד. כלי הקשה מבוצעים במכה חלשה (כלי הקשה שקטים). הקשה טופוגרפית מתחילה בקביעת גובה הקודקודים ורוחב שדות קרניג.

קביעת גובה קודקוד הריאה מלפנים:האצבע הפסימטרית ממוקמת בפוסה הסופרקלביקולרית ישירות מעל עצם הבריח ובמקביל לזה האחרונה. בעזרת אצבע פטיש יש להפעיל 2 מכות על האצבע הפלסימטרית ולאחר מכן להזיז אותה כלפי מעלה כך שתהיה מקבילה לעצם הבריח, והפלנקס של הציפורן מונח על קצה השריר sternocleidomastoideus (m. Sternocleidomastoideus). הקשה נמשך עד שצליל ההקשה משתנה מחזק לקהה, מסמן את הגבול לאורך קצה האצבע הפסימטרית מול צליל ההקשה הצלול. בעזרת סרט סנטימטר מדדו את המרחק מהקצה העליון של אמצע עצם הבריח ועד לגבול המסומן (גובה קודקוד הריאה מלפנים מעל גובה עצם הבריח).

קביעת גובה העמידה של קודקוד הריאה מאחור:האצבע הפסימטרית ממוקמת ב- supraspinatus fossa ישירות מעל עמוד השדרה של עצם השכמה. האצבע מכוונת במקביל לעמוד השדרה, אמצע הפאלנקס האמצעי של האצבע ממוקם מעל אמצע החצי הפנימי של עמוד השדרה. בעזרת אצבע פטיש, הנח מכות חלשות על האצבע הפלסימטר. על ידי הזזת האצבע הפסימטרית למעלה ולפנים לאורך הקו המחבר את אמצע החצי הפנימי של עמוד השדרה של עצם השכמה עם הנקודה הממוקמת באמצע בין החוליה הצווארית VII והקצה החיצוני של קצה המסטואיד של שריר הטרפז, הקשה ממשיך. כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לעמום, ההקשה מופסק והגבול מסומן לאורך קצה האצבע הפלסימטרית הפונה לצליל הריאתי הצלול. הגובה האחורי של קודקוד הריאה נקבע על ידי התהליך השדרתי של החוליה המתאימה.

הגדרת רוחב השוליים:קרניג: אצבע פסימטרית מונחת על הקצה הקדמי של שריר הטרפז מעל אמצע עצם הבריח. כיוון האצבע מאונך לקצה הקדמי של שריר הטרפז. בעזרת אצבע פטיש, הנח מכות חלשות על האצבע הפלסימטר. הזזת האצבע הפסימטרית פנימה, המשך בהקשה. בהתבסס על השינוי בצליל ההקשה מרם לעמום, מסומן גבול לאורך קצה האצבע הפסימטרית הפונה כלפי חוץ (הגבול הפנימי של שדה קרניג). לאחר מכן, האצבע הפלסימטר מוחזרת למיקומה המקורי וממשיכים בהקשה, תוך הזזת האצבע של הפלסימטר החוצה. כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לעמום, ההקשה מופסק והגבול מסומן לאורך קצה האצבע הפלסימטרית הפונה פנימה (הגבול החיצוני של שדה קרניג). לאחר מכן, השתמשו בסרט סנטימטר כדי למדוד את המרחק מהגבול הפנימי של שדה קרניג לגבול החיצוני (רוחב שדה קרניג). רוחב שדה קרניג של הריאה השנייה נקבע באופן דומה. תזוזה כלפי מטה בגובה קודקודי הריאות וירידה ברוחב השדות של קרניג נצפית עם קמטים של קודקודי הריאות ממקור שחפת, דלקת ריאות והתפתחות תהליכי הסתננות בריאות. עלייה בגובה קודקודי הריאות והתרחבות השדות של קרניג נצפית עם אווריריות מוגברת של הריאות (אמפיזמה ריאתית) ובעת התקף של אסתמה של הסימפונות.

קביעת הגבול התחתון של הריאה הימנית על ידי הקשה מתבצעת ברצף מסוים לאורך הקווים הטופוגרפיים הבאים:

לאורך הקו הפרסטרנאלי הימני;

לאורך הקו האמצעי הימני;

לאורך קו בית השחי הקדמי הימני;

לאורך הקו האמצעי הימני;

לאורך קו בית השחי האחורי הימני;

לאורך קו השכמה הימני;

לאורך הקו הפרה-חולייתי הימני.

כלי הקשה מתחיל בקביעת הגבול התחתון של הריאה הימנית לאורך הקו הפראסטרנלי. האצבע הפסימטרית מונחת על החלל הבין-צלעי השני המקביל לצלעות כך שהקו הפאראסטרנאלי הימני חוצה את הפאלנקס האמצעי של האצבע באמצע. מכות קלות מוחלות על האצבע פלסימטר עם אצבע פטיש. הזזת האצבע הפסימטרית ברצף כלפי מטה (לכיוון הכבד), הקשה נמשכת. המיקום של האצבע הפסימטרית בכל פעם צריך להיות כזה שכיוונה יהיה מאונך לקו ההקשה, והקו הפראסטרנלי חוצה את הפאלנקס הראשי באמצע. כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לעמום (לא עמום, אלא עמום), ההקשה מופסק והגבול מסומן לאורך קצה האצבע הפסימטרית הפונה כלפי מעלה (לכיוון הריאה). לאחר מכן, נקבע בגובה איזו צלע נמצא הגבול התחתון של הריאה לאורך הקו הטופוגרפי הזה. כדי לקבוע את רמת הגבול שנמצא, האנגלוס לודוביץ' נמצא ויזואלית (ברמה זו הצלע השנייה מחוברת לעצם החזה) ולאחר מישוש הגדול והגדול אצבעות מורהצלע II, מומשה ברצף לאורך הקו הטופוגרפי הזה של הצלעות III, IV, V וכו'. בדרך זו, הם מוצאים בגובה איזו צלע נמצא הגבול התחתון של הריאה לאורך קו טופוגרפי נתון. הקשה כזו מתבצעת לאורך כל הקווים הטופוגרפיים לעיל וברצף שצוין קודם לכן. עמדת המוצא של האצבע-פסימטר לקביעת הגבול התחתון של הריאה היא: לאורך הקו האמצעי - בגובה החלל הבין-צלעי השני, לאורך כל קווי השחי - בגובה קודקוד השחי, לאורך עצם השכמה. קו - ישירות מתחת לזווית התחתונה של עצם השכמה, לאורך הקו הפרה-חולייתי - מעמוד השדרה המפלס של עצם השכמה. בעת הקשה לאורך הקווים הטופוגרפיים הקדמיים והאחוריים, יש להוריד את זרועותיו של המטופל. בעת ביצוע כלי הקשה לאורך כל קווי השחי, יש לקפל את זרועותיו של המטופל על ראשו. הגבול התחתון של הריאה לאורך ה- parasternal, midclavicular, כל הקווים בבית השחי ולאורך קו עצם השכמה נקבע ביחס לצלעות, לאורך הקו הפרא-וורברלי - ביחס לתהליכי עמוד השדרה של החוליות.

קביעת הגבול התחתון של הריאה השמאלית:קביעת הקשה של הגבול התחתון של הריאה השמאלית מתבצעת בדומה לקביעת גבולות הריאה הימנית, אך עם שתי תכונות. ראשית, הקשה לאורך הקווים הפאראסטרנליים והאמצעיים לא מתבצעת, שכן קהות לב מונעת זאת. הקשה מבוצעת לאורך קו בית השחי הקדמי השמאלי, קו בית השחי האמצעי השמאלי, קו בית השחי האחורי השמאלי, קו עצם השכמה השמאלי וקו הפרה-חולייתי השמאלי. שנית, הקשה לאורך כל קו טופוגרפי נפסק כאשר הצליל הריאתי הצלול משתנה לקהה לאורך קו השכמה, הפרה-חולייתי והאחורי ולתוף - לאורך הקו הקדמי והאמצעי. תכונה זו נובעת מהשפעת בועת הגז של הקיבה שתופסת את החלל של טראובה.

שולחן. מיקום תקין של הגבולות התחתונים של הריאות

יש לקחת בחשבון שבחולים היפרסתניים הקצה התחתון עשוי להיות צלע אחד גבוה יותר, ואצל אסתני הוא עשוי להיות צלע אחת נמוכה מהרגיל. תזוזה כלפי מטה של ​​הגבולות התחתונים של הריאות (בדרך כלל דו צדדית) נצפית כאשר התקפה חריפהאסטמה של הסימפונות, אמפיזמה, צניחה איברים פנימיים(splanchnoptosis), אסתניה כתוצאה מהיחלשות של שרירי הבטן. עקירה כלפי מעלה של הגבולות התחתונים של הריאות (בדרך כלל חד צדדית) נצפית עם pneumofibrosis (pneumosclerosis), אטלקטזיס (קריסת) של הריאות, הצטברות נוזל או אוויר בחלל הצדר, מחלות כבד, טחול מוגדל; עקירה דו צדדית של הגבולות התחתונים של הריאות נצפתה עם מיימת, גזים ונוכחות אוויר בחלל הבטן (pneumoperitoneum). בדרך כלל, לא ניתן לזהות את גבולות אונות הריאה באמצעות כלי הקשה. הם יכולים להיקבע רק עם דחיסה הלוברית של הריאות (דלקת ריאות לובאר). ל פרקטיקה קליניתכדאי לדעת את הטופוגרפיה של האונות. כידוע הריאה הימניתמורכב מ-3, והשמאלי - מ-2 אונות. הגבולות בין אונות הריאות משתרעים מאחור מהתהליך עמוד השדרה של החוליה החזה השלישית, לרוחב כלפי מטה ולפנים עד להצטלבות של הצלע הרביעית עם קו בית השחי האחורי. אז הגבול הולך באותה דרך עבור הריאה הימנית והשמאלית, ומפריד בין האונות התחתונה והעליונה. ואז מימין, גבול האונה העליונה ממשיך לאורך הצלע IV עד למקום הצמדתה לעצם החזה, ומפריד בין האונה העליונה לאונה האמצעית. גבול האונה התחתונה ממשיך משני הצדדים מהצומת של הצלע IV עם קו בית השחי האחורי באלכסון כלפי מטה וקדמי למקום ההתקשרות של הצלע VI לעצם החזה. הוא מפריד בין האונה העליונה לתחתונה בריאה השמאלית לבין האונה האמצעית לתחתונה בימין. לפיכך, ל משטח אחורי חזההאונות התחתונות של הריאות צמודות יותר, מלפנים - האונות העליונות, ובצד - כל 3 האונות מימין ו-2 משמאל.

הוא משמש לקביעת גבולות הריאות, רוחב קודקודי הריאות (שדות קרוניג), וניידות הקצה התחתון של הריאות. ראשית, נקבעים הגבולות התחתונים של הריאות. הקשה מתבצע מלמעלה למטה לאורך קווים טופוגרפיים סימטריים משמאל ומימין (איור 23). עם זאת, בצד שמאל זה בדרך כלל לא נקבע על ידי שני קווים - parasternal (parasternal) ו-midclavicular. במקרה הראשון, זה נובע מהעובדה שגבול קהות הלב היחסית מתחיל מהצלע השלישית משמאל ולכן, רמה זו אינה משקפת את הגבול האמיתי של הריאה. באשר לקו האמצעי, קביעת הגבול התחתון של הריאה לאורכו קשה בגלל מחלת הטימפניטיס מעל החלל של טראובה (בועת גז באזור קמרון הקיבה). בעת קביעת הגבולות התחתונים, אצבע פלסימטר מונחת בחללים הבין-צלעיים המקבילים לצלעות, ומזיזה אותה למטה עד שהקול קהה. האחרון נוצר במהלך המעבר מהקצה התחתון של הריאה לסרעפת ו קהות כבד. סימן הגבול מצויר לאורך קצה האצבע מול הצליל הצלול.

בנורמוסטניקה, לגבול התחתון של הריאות יש את המיקום הבא.

מכיוון שההקשה מתבצעת לאורך החללים הבין-צלעיים, כדי להבהיר את גבול הריאות יש צורך לבדוק זאת פעמיים לאורך הצלעות.

כדי לקבוע את גובה הקודקוד מלפנים, מניחים פסימטר אצבע בפוסה העל-פרקלוויקולרית במקביל לעצם הבריח, ובמהלך ההקשה מזיז אותו כלפי מעלה ומדיאלית לכיוון שרירי הסקאלה. בדרך כלל, גובה הקודקוד מלפנים הוא 3-4 ס"מ מעל עצמות הבריח, בעוד שהקודקוד השמאלי ממוקם לרוב ב-0.5-1 ס"מ גבוה מהימין.

אורז. 23. קביעת הגבול התחתון של הריאה הימנית.

כדי לקבוע את גובה הקודקודים מאחור, מניחים אצבע-פסימטר במקביל לעמוד השדרה של עצם השכמה ולוחץ כלפי מעלה ופנימה לעבר התהליך השדרתי של החוליה הצווארית VII (איור 24).

בדרך כלל, הקודקודים מאחור נמצאים על קו העובר בתהליך זה. רוחב הקודקודים, או השדות של קרניג, נקבע על ידי הקשה לאורך הקצה הקדמי של מ. טרפציוס. כדי לעשות זאת, אצבע פלסימטר מונחת באמצע השריר הזה בניצב לקצה שלו, ולאחר מכן נלחצת פנימה והחוצה עד עמום. בדרך כלל, רוחב השדות של קרניג הוא 5-6 ס"מ, אך יכול להשתנות בהתאם לסוג המבנה בין 3 ל-8 ס"מ.

הגובה והרוחב של הקודקודים גדלים לרוב עם אמפיזמה, בעוד הירידה שלהם מצוינת בתהליכי התכווצות בריאות: שחפת, סרטן, דלקת ריאות.

אורז. 24 קביעת גובה העמידה של ראשי הריאות מאחור ומלפנים.

לרוב, שינויים מתרחשים בגבול התחתון של הריאות. הירידה הדו-צדדית שלו מתרחשת במהלך התקף של אסטמה של הסימפונות או אמפיזמה ריאתית כרונית. תזוזה חד צדדית כלפי מטה יכולה להתרחש עם אמפיזמה חלופית של ריאה אחת על רקע כיבוי השנייה מפעולת הנשימה. זה קורה עם pleurisy exudative, hydrothorax, pneumothorax.

עקירה כלפי מעלה של הגבול התחתון היא לרוב חד צדדית ומתרחשת כאשר: התכווצות הריאה עקב פנאומוסקלרוזיס או שחמת; אטלקטזיס חסימתי עקב חסימה מוחלטת של הסימפונות של האונה התחתונה על ידי גידול; הצטברות של נוזל או אוויר בחלל הצדר, הדוחף את הריאות כלפי מעלה; עלייה חדהכבד או טחול. עם מיימת חמורה וגזים, בסוף ההריון עלול להיות בלבול של הגבול התחתון של הריאות משני הצדדים.

הניידות של הקצה התחתון של הריאה נקבעת על ידי הקשה של הגבול התחתון של הריאה במהלך השראה עמוקה ונשיפה עמוקה. זה נעשה בדרך כלל לאורך שלושה קווים טופוגרפיים מימין (אמצע השחי ועצם השכמה) ושני קווים משמאל (הבית השחי האמצעי והשכמה). ראשית, הגבול התחתון של הריאות נקבע לאורך הקווים המצוינים במהלך נשימה שקטה, לאחר מכן לאחר שאיפה עמוקה ועצירת נשימה, ההקשה נמשכת כלפי מטה עד לקהות וסימן שני. לאחר מכן, המטופל מתבקש לעצור את נשימתו תוך כדי נשיפה עמוקה (במקרה זה, קצה הריאה זז כלפי מעלה) וגם המיקום החדש של הקצה התחתון של הריאה נקבע על ידי הקשה מלמעלה למטה. זה אומר שבכל מצב הקצה התחתון האור עדיףלקבוע על ידי הקשה מצליל ריאתי ברור לקהות או קהות. בדרך כלל, הניידות של הקצה התחתון של הריאה לאורך הקווים התיכוניים והשכפיים הימניים היא 4-6 ס"מ (2-3 ס"מ כל אחד בשאיפה ונשיפה), לאורך קווי השחי האמצעיים - 8 ס"מ (3-4 ס"מ כל אחד ב- שאיפה ונשיפה).

קביעת גבולות הריאות יש חשיבות רבהלאבחון של מצבים פתולוגיים רבים. יכולת הקשה לזהות תזוזה של איברי החזה לכיוון זה או אחר מאפשרת לחשוד בקיום מחלה מסוימת כבר בשלב בדיקת החולה ללא שימוש בשיטות מחקר נוספות (בפרט צילום רנטגן).

איך מודדים את גבולות הריאות?

כמובן שאתה יכול להשתמש שיטות אינסטרומנטליותאבחון, לעשות צילום רנטגןולהשתמש בו כדי להעריך כיצד ממוקמות הריאות ביחס למסגרת העצם של בית החזה. עם זאת, הדבר נעשה בצורה הטובה ביותר מבלי לחשוף את המטופל לקרינה.
קביעת גבולות הריאות בשלב הבדיקה מתבצעת בשיטת הקשה טופוגרפית. מה זה? כלי הקשה הוא מחקר המבוסס על זיהוי הצלילים העולים בעת הקשה על פני גוף האדם. הצליל משתנה בהתאם לאזור בו מתרחש המחקר. מעל איברים פרנכימליים (כבד) או שרירים הוא הופך עמום, מעל איברים חלולים (מעיים) הוא הופך לטימפני, ומעל ריאות מלאות אוויר הוא מקבל צליל מיוחד (קול הקשה ריאתי).
מחקר זה מתבצע באופן הבא. יד אחת מונחת עם כף היד על אזור המחקר, שתיים או אצבעות אחת של היד השנייה פוגעות באצבע האמצעית של הראשונה (פלסימטר), כמו פטיש על סדן. כתוצאה מכך, אתה יכול לשמוע את אחת הגרסאות של צליל כלי הקשה, שכבר הוזכרו לעיל. כלי הקשה יכול להיות השוואתי (הצליל מוערך באזורים סימטריים של בית החזה) וטופוגרפי. זה האחרון נועד בדיוק לקבוע את גבולות הריאות.

כיצד לבצע כראוי כלי הקשה טופוגרפיים?

האצבע הפלסימטרית מותקנת בנקודה שממנה מתחיל המחקר (לדוגמה, בעת קביעת הגבול העליון של הריאה לאורך המשטח הקדמי, הוא מתחיל מעל חלק אמצעיעצם הבריח), ואז עובר לנקודה שבה בערך המדידה הזו אמורה להסתיים. הגבול נקבע באזור בו צליל ההקשה הריאתי הופך עמום.
כדי להקל על המחקר, האצבע הפסימטרית צריכה לשכב במקביל לגבול הרצוי. שלב העקירה הוא כ-1 ס"מ. הקשה טופוגרפית, בניגוד להשוואה, מתבצעת על ידי הקשה עדינה (שקטה).

גבול עליון

המיקום של קודקודי הריאות מוערך הן מלפנים והן מאחור. על המשטח הקדמי של בית החזה, עצם הבריח משמשת כנקודת התייחסות, מאחור - החוליה הצווארית השביעית (יש לה תהליך עמוד שדרה ארוך, שבאמצעותו ניתן להבחין בקלות מחוליות אחרות). הגבולות העליונים של הריאות ממוקמים בדרך כלל כדלקמן:

יש לבצע את המחקר באופן הבא:

עקירה של הגבולות העליונים של הריאות

הזזה כלפי מעלה של הגבולות מתרחשת עקב אווריריות מוגזמת של רקמת הריאה. מצב זה מאפיין אמפיזמה, מחלה שבה דפנות המכתשות נמתחות יתר על המידה, ובמקרים מסוימים, הרס שלהן עם היווצרות חללים (בולות). שינויים בריאות עם אמפיזמה הם בלתי הפיכים, alveoli נפוחים, יכולת התמוטטות אובדת, גמישות מופחתת בחדות. גבולות הריאות של אדם (במקרה זה, גבולות הקודקוד) יכולים לעבור כלפי מטה. הדבר נובע מירידה באווריריות של רקמת הריאה, מצב המהווה סימן לדלקת או לתוצאותיה (צמיחת יתר של רקמת החיבור והתכווצות הריאה). גבולות הריאות (העליון), הממוקמים מתחת לרמה הרגילה, - סימן אבחוןפתולוגיות כגון שחפת, דלקת ריאות, פנאומוסקלרוזיס.

שורה תחתונה

כדי למדוד את זה, אתה צריך לדעת את הקווים הטופוגרפיים העיקריים של החזה. השיטה מבוססת על הזזת ידיו של החוקר לאורך הקווים המצוינים מלמעלה למטה עד שצליל הריאתי ההקשה משתנה לקהה. כדאי גם לדעת שהגבול הקדמי של הריאה השמאלית אינו סימטרי לימין בשל הימצאות כיס ללב.
מלפנים, הגבולות התחתונים של הריאות נקבעים על ידי קו העובר לאורך המשטח הצדי של עצם החזה, כמו גם לאורך קו היורד מאמצע עצם הבריח. מהצד, נקודות ציון חשובות הן שלושת הקווים הקדמיים, האמצעיים והאחוריים, שמתחילים מהקצה הקדמי, המרכז והקצה האחורי של בית השחי, בהתאמה. הקצה האחורי של הריאות מוגדר ביחס לקו היורד מזווית עצם השכמה וקו הממוקם בצד עמוד השדרה.

תזוזה של הגבולות התחתונים של הריאות

יש לציין כי במהלך הנשימה נפח האיבר הזה משתנה. לכן, הגבולות התחתונים של הריאות זזים בדרך כלל 20-40 מ"מ למעלה ולמטה. שינוי מתמשך במיקום הגבול מעיד תהליך פתולוגיבחזה או בבטן.
הריאות מתרחבות יתר על המידה עם אמפיזמה, מה שמוביל לעקירה דו-צדדית כלפי מטה של ​​הגבולות. סיבות אחרות עשויות להיות תת לחץ דם של הסרעפת וצניחת חמורה של איברי הבטן. הגבול התחתון זז מצד אחד כלפי מטה במקרה של התרחבות מפצה של ריאה בריאה, כאשר השנייה במצב ממוטט כתוצאה מכך, למשל, פנאומוטורקס מוחלט, הידרותורקס וכו'.
גבולות הריאות נעים בדרך כלל כלפי מעלה עקב קמטים של האחרונים (פניאומוסקלרוזיס), קריסת האונה כתוצאה מחסימת הסימפונות והצטברות של אקסודאט בחלל הצדר (כתוצאה מכך הריאה קורסת ונלחצת לכיוון השורש). מצבים פתולוגיים בחלל הבטן יכולים גם להסיט את גבולות הריאה כלפי מעלה: למשל הצטברות נוזלים (מיימת) או אוויר (עם ניקוב של איבר חלול).

גבולות ריאות תקינים: טבלה

גבולות תחתונים אצל מבוגר
תחום הלימוד
הריאה הימנית
ריאה שמאלית
קו על פני השטח לרוחב של עצם החזה
מרחב בין-צלעי 5
-
קו יורד מאמצע עצם הבריח
6 צלעות
-
קו שמקורו בקצה הקדמי של בית השחי
צלע 7
צלע 7
קו המשתרע ממרכז בית השחי
8 צלעות
8 צלעות
קו מהקצה האחורי של בית השחי
צלע 9
צלע 9
קו יורד מזווית עצם השכמה
10 צלעות
10 צלעות
קו בצד עמוד השדרה
חוליה חזה 11
חוליה חזה 11
מיקומם של גבולות הריאה העליונים מתואר לעיל.

שינויים במדד בהתאם למבנה הגוף

במחלות אסתניות, הריאות מוארכות בכיוון האורך, כך שלעתים קרובות הן נופלות מעט מתחת לנורמה המקובלת, ומסתיימות לא בצלעות, אלא ברווחים הבין-צלעיים. עבור hypersthenics, להיפך, זה אופייני יותר מיקום גבוהגבול תחתון. הריאות שלהם רחבות וצורתן שטוחות.

כיצד ממוקמים גבולות הריאה אצל ילד?

באופן קפדני, גבולות הריאות בילדים תואמים כמעט לאלו של מבוגר. החלק העליון של האיבר הזה נמצא אצל בחורים שעדיין לא הגיעו גיל הגן, שאינם מוגדרים. מאוחר יותר הם מופיעים מלפנים 20-40 מ"מ מעל אמצע עצם הבריח, מאחור - בגובה החוליה הצווארית השביעית.
מיקומם של הגבולות התחתונים נדון בטבלה שלהלן.
גבולות הריאות (טבלה)
תחום הלימוד
גיל עד 10 שנים
גיל מעל 10 שנים
קו עובר מאמצע עצם הבריח
מימין: צלע 6
מימין: צלע 6
קו המתחיל ממרכז בית השחי
ימין: 7-8 צלעות שמאל: 9 צלעות
ימין: צלע 8 שמאל: צלע 8
קו יורד מזווית עצם השכמה
ימין: 9-10 צלעות שמאל: 10 צלעות
ימין: צלע 10 שמאל: צלע 10
סיבות לעקירה של גבולות הריאה בילדים למעלה או למטה ביחס ל ערכים נורמלייםאותו דבר כמו אצל מבוגרים.

כיצד לקבוע את הניידות של הקצה התחתון של האיבר?

כבר הוזכר לעיל שבנשימה, הגבולות התחתונים משתנים ביחס ל אינדיקטורים רגיליםעקב התרחבות הריאות בשאיפה וירידה בנשיפה. בדרך כלל, תזוזה כזו אפשרית בתוך 20-40 מ"מ למעלה מהגבול התחתון ובאותה כמות למטה. קביעת הניידות מתבצעת על ידי שלושה קווים עיקריים, החל מאמצע עצם הבריח, מרכז בית השחי וזווית עצם השכמה. המחקר מתבצע כדלקמן. ראשית, קבע את המיקום של הגבול התחתון וסמן על העור (אתה יכול להשתמש בעט). לאחר מכן מתבקש המטופל לקחת נשימה עמוקה ולעצור את נשימתו, ולאחר מכן נמצא שוב הגבול התחתון ונעשה סימון. ולבסוף, לקבוע את מיקום הריאה בנשיפה מקסימלית. כעת, בהתבסס על ההערכות, אנו יכולים לשפוט כיצד הריאה עוברת לאורך הגבול התחתון שלה. במחלות מסוימות, ניידות הריאות מופחתת באופן ניכר. לדוגמה, זה מתרחש במהלך הידבקויות או כמויות גדולותלהפריש פנימה חללי צדר, הפסדים גמישות קלהלאמפיזמה וכו'.

קשיים בביצוע כלי הקשה טופוגרפיים

שיטת מחקר זו אינה קלה ודורשת כישורים מסוימים, ויותר מכך, ניסיון. סיבוכים המתעוררים במהלך השימוש בו קשורים בדרך כלל לטכניקת ביצוע לא נכונה. בִּדְבַר תכונות אנטומיותשיכולים ליצור בעיות לחוקר, בעיקר השמנת יתר חמורה. באופן כללי, הכי קל לבצע כלי הקשה על אסתנים. הסאונד צלול וחזק.
מה צריך לעשות כדי לקבוע בקלות את גבולות הריאה?

וכמובן ניסיון חשוב מאוד. תרגול נותן לך ביטחון ביכולות שלך.

לְסַכֵּם

כלי הקשה היא שיטת אבחון חשובה מאוד. זה מאפשר לחשוד ברבים מצבים פתולוגייםאיברי החזה. סטיות של גבולות הריאות מערכים נורמליים, פגיעה בניידות של הקצה התחתון הם תסמינים של כמה מחלה רצינית, אבחון בזמן של אשר חשוב לטיפול נכון.