אנטומיה קלינית של המדיאסטינום הקדמי. טופוגרפיה של המדיאסטינום. כדי לקבוע אם הדימום נמשך או לא, הרדיולוג מודד את רוחב הצל החציוני במקום בו הגדילה הגדולה ביותר לאורך זמן. הגידול בגודל מעיד

טופוגרפיה של איברי המדיאסטום

מטרת ספר לימוד זה היא לתאר את המיקום היחסי של איברי חלל החזה, להדגיש את המאפיינים הטופוגרפיים המעניינים לביצוע אבחנה קלינית, וכן לתת מושג על ההתערבויות הכירורגיות העיקריות באיברים המדיסטינליים.

MEDIASTUM - חלק מחלל החזה, הממוקם בין חוליות החזה מאחור, עצם החזה מלפנים ושתי יריעות של הצדר המדיסטינאלי לרוחב. מלמעלה, המדיאסטינום מוגבל על ידי הפתח העליון של בית החזה, מלמטה - על ידי הסרעפת. הנפח והצורה של חלל זה משתנים במהלך הנשימה ובשל התכווצות הלב.

על מנת להקל על תיאור המיקום היחסי של איברים בודדים בחלקים שונים של המדיאסטינום, נהוג לחלקו לחלקים. זאת ועוד, בשל העובדה שאין גבולות אנטומיים ופיזיולוגיים אובייקטיביים בין חלקים אלו, הדבר נעשה בצורה שונה במקורות ספרותיים שונים.

בספרי לימוד נפרדים על אנטומיה מערכתית וטופוגרפית, מבחינים בין שני מדיסטינומים: קדמי ואחורי. הגבול ביניהם הוא המישור הקדמי הנמשך דרך שורש הריאה.

בספרי לימוד ניתוחים ניתן למצוא את חלוקת המדיאסטינום לימין ושמאל. יחד עם זאת, מודגש כי בעיקר כלי דם ורידים צמודים לצדר המדיסטינלי הימני, וכלי עורקים משמאל.

לאחרונה, בספרות האנטומית והקלינית, התיאור הנפוץ ביותר של איברי חלל החזה בשילוב עם המדיסטינום העליון והתחתון; אחרון, ב בתורו, הוא מחולק לקדמי, אמצעי ואחורי. חלוקה זו תואמת למינוח האנטומי הבינלאומי של הגרסה האחרונה ומהווה את הבסיס להצגת החומר במדריך זה.

UPPER DESTINATION (mediastinum superior) - מרווח הממוקם בין שתי יריעות של הצדר המדיאסטינאלי ומוגבל מלמעלה - על ידי הפתח העליון של החזה, מלמטה - על ידי מישור הנמשך בין זווית עצם החזה לקצה התחתון של הרביעית. חוליה חזה.

מבנה המפתח של ה-"mediastinum" העליון הוא קשת אבי העורקים (arcus aonae). היא מתחילה בגובה מפרק הסטרנו-קוסטל הימני השני, עולה למעלה, בכ-1 ס"מ, מתכופף בצורה קשתית לצד שמאל ויורד לגובה חוליה ביתית רביעית, שם היא ממשיכה לתוך החלק היורד אבי העורקים שלושה כלים גדולים מתחילים מהצד הקמור של קשת אבי העורקים (איור 1.2).

1. גזע Brachiocephalic (truncus brachiocephalicus) - יוצא בגובה הקצה העליון של הסחוס של הצלע השנייה ועולה למפרק הסטרנוקלביקולרי הימני, שם הוא מחולק לעורק הצוואר המשותף הימני והתת-שפתי.

2. עורק צוואר משותף שמאלי (a.carotis communis sinistra) - מקורו משמאל לגזע הברכיוצפלי, הולך למפרק הסטרנוקלביקולרי השמאלי ולאחר מכן ממשיך לצוואר.

3. העורק התת-שפתי השמאלי (a. subclavia sinistra) - ממקום מוצאו דרך הפתח העליון של תא השד עובר אל הצוואר.

מלפנים ומימין לקשת אבי העורקים נמצאים המבנים הבאים:

בלוטת התימוס (tymus), המורכבת משתי אונות ומופרדת מהידית של עצם החזה על ידי ה- retrosternal fascia. הבלוטה מגיעה לגודלה המרבי בילדים, ולאחר מכן עוברת אינבולוציה.במקרים מסוימים, הגבול העליון של התימוס יכול לעבור על הצוואר, התחתון - במדיאסטינום הקדמי;

ורידים Brachiocephalic (vv. brachiocephalicae) - שוכבים מאחורי בלוטת התימוס. כלי אלו נוצרים בצוואר התחתון כתוצאה ממפגש של ורידי הצוואר הפנימיים והתת-שוקיים. הווריד הברכיוצפלי השמאלי ארוך פי שלושה מהווריד הימני וחוצה את המדיאסטינום העליון מלמעלה למטה, משמאל לימין. בקצה הימני של עצם החזה, בגובה הסחוס של הצלע הראשונה, מתמזגים הוורידים הברכיוצפלים, וכתוצאה מכך נוצרים הוורידים העליונים. וונה נבוב;

Vena Cava Superior (v. cava superior) - יורד לאורך הקצה הימני של עצם החזה אל החלל הבין-צלעי השני, שם הוא נכנס לחלל הפריקרד;

עצב פרני ימני (n. phrenicus dexter) - נכנס ל-mediastinum העליון בין הווריד התת-שפתי והעורק הימני, יורד לאורך המשטח הצדדי של הווריד הברכיוספלי והעליון, ואז שוכב מול שורש הריאה;

בלוטות הלימפה הברכיוצפליות (nodi lymphatici brachiocephalici) ממוקמות מול הוורידים באותו השם, אוספות את הלימפה מבלוטות התימוס ובלוטת התריס ומהפריקרד.

קדמי ומשמאל לקשת אבי העורקים הם:

הווריד הבין-צלעי העליון השמאלי (v. intercostalis superior sinistra), אוספים דם משלושת החללים הבין-צלעיים העליונים וזורמים לווריד הברכיוצפלי השמאלי;

עצב פרני שמאלי (n. phrenicus sinister) - נכנס ל-mediastinum העליון במרווח שבין העורק הצוואר המשותף לעורקי התת-שפתיים השמאלי, חוצה את הווריד הברכיוצפלי השמאלי מאחור, ואז שוכב מול שורש הריאה;

עצב הוואגוס השמאלי (n.vagus sinister) - צמוד לקשת אבי העורקים ומצטלב עם עצב הפרן, הממוקם מאחוריו.

מאחורי קשת אבי העורקים ממוקמים: - קנה הנשימה (קנה הנשימה) - פועל בכיוון אנכי, סוטה מעט מימין לקו האמצע. ברמה של חוליית החזה הרביעית, קנה הנשימה מתחלק לשני סמפונות עיקריים;

הוושט (וושט) נמצא במגע ישיר עם הצדר המדיאסטיני הימני, הממוקם מאחורי קנה הנשימה וקדמי לגופי החוליות, ממנו הוא מופרד על ידי הדבקים הקדם-חולייתיים של הפטפוט והפאשיה התוך-חזה;

עצב הוואגוס הימני (n. vagus dexter) - נכנס ל-mediastinum העליון מול העורק התת-שפתי, שבקצהו התחתון עצב הגרון החוזר הימני מקורו ב-i-th. ואז n.vagus מאחורי הווריד brachiocephalic מתקרב לדופן הצדדית של קנה הנשימה, שלאורכו הוא הולך לשורש הריאה;

עצב גרון חוזר שמאלי (n. laryngeus recarrens sinister) - מתחיל מעצב הוואגוס, מתכופף תחילה סביב קשת אבי העורקים מלמטה, ולאחר מכן עולה לצוואר בחריץ שבין קנה הנשימה לוושט. גירוי של עצב הגרון עם מפרצת של קשת אבי העורקים או עם נגע עגבת בדופן שלו מסביר את נוכחות של צרידות בחולים כאלה ושיעול יבש ארוך טווח. תסמינים דומים יכולים להופיע גם בסרטן ריאות עקב גירוי של העצב על ידי בלוטות לימפה מוגדלות.

צינור החזה (ductus thoracius) - עובר משמאל לוושט ובאזור הצוואר זורם לזווית הווריד השמאלי (הצומת של הוורידים הצוואריים והתת-שוקיים הפנימיים);

בלוטות לימפה פרטרכיאליות (nodi lymphatici paratracheales) - ממוקמות מסביב לקנה הנשימה ואוספות לימפה מבלוטות הלימפה העליונות והתחתונות של קנה הנשימה.

Mediastinum קדמי (mediastinum anterior) - ממוקם קדמי לפריקרד ומוגבל מלמעלה - על ידי מישור המחבר את זווית עצם החזה עם הקצה התחתון של הגוף של החוליה הרביעית החזה, מתחת - על ידי הסרעפת, מלפנים - על ידי סטרנום. בנוסף לסיבים רופפים, הוא מכיל:

בלוטות לימפה פרירודינליות (nodi lymphatici parasternales) - ממוקמות לאורך א. thoracica interna ואיסוף לימפה מבלוטת החלב (הרבע המדיאלי התחתון), השליש העליון של דופן הבטן הקדמית, מבנים עמוקים של דופן החזה הקדמי והמשטח העליון של הכבד;

-
בלוטות לימפה סרעפתיות עליונות (nodi lymphatici superiores) - ממוקמות בבסיס תהליך ה-xiphoid ואוספות לימפה מהמשטח העליון של הכבד ומהסרעפת הקדמית.

עם
MIDDLE MEDIUM (mediastinum medium) - כולל את קרום הלב, עצבי הפרן הימני והשמאלי, עורקי הפרניקה והוורידים הפרניקיים.

קרום הלב (פריקרד) - מורכב משתי יריעות: חיצונית - סיבית (פריקרדיום פיברוסום) ופנימית - סרוסית (פריקרדיום סרוסום). בתורו, קרום הלב הסרוסי מחולק לשתי צלחות: הקודקודית, המצפה את קרום הלב הסיבי מבפנים, והקרביים, המכסה את כלי הדם והלב (אפיקרד). החלל הפנוי בין שתי הלוחות של קרום הלב נקרא חלל הלב הלב, והוא בדרך כלל מלא בכמות קטנה של נוזל סרוסי.

קרום הלב מכיל את המבנים הבאים.

לב (קור), המוקרן על פני השטח הקדמי של בית החזה בין ארבע נקודות הממוקמות: הראשונה - בגובה הסחוס של הצלע השלישית הימנית, 1 - 1.5 ס"מ מקצה עצם החזה; השני - בגובה הסחוס של הצלע השלישית השמאלית, 2 - 2.5 ס"מ מקצה עצם החזה; השלישי - ברמת מפרק הסטרנו-קוסטל הימני השישי והרביעי - בחלל הבין-צלעי החמישי במרחק של 1 - 1.5 ס"מ מדיאלית מהקו האמצעי השמאלי.

החלק העולה של אבי העורקים (pars ascendens aortae) - מתחיל מהחדר השמאלי בגובה הסחוס של הצלע השלישית משמאל לעצם החזה, עולה עד הסחוס של הצלע השנייה, שם, לאחר יציאה מהפריקרד. חלל, הוא ממשיך לתוך קשת אבי העורקים (איור 3).

הקטע התחתון של הווריד הנבוב העליון, אשר, לאחר הכניסה, לתוך קרום הלב בגובה החלל הבין-צלעי השני, מסתיים באטריום הימני.

גזע ריאתי (truncus pulmonalis) - מתחיל מהחדר הימני והולך מימין לשמאל, מלפנים לאחור. במקרה זה, תא המטען נמצא תחילה בגחון, ולאחר מכן מעט משמאל לאבי העורקים העולה. מחוץ לקרום הלב, מתחת לקשת אבי העורקים יש התפצלות של תא המטען הריאתי (bifurcatio trunci pulmonalis). עורקי ריאה שמתחילים במקום זה נשלחים לשערי הריאה. במקרה זה, עורק הריאה השמאלי עובר לפני החלק היורד של אבי העורקים, הימני - מאחורי הווריד הנבוב העליון והחלק העולה של אבי העורקים. ההתפצלות של תא המטען הריאתי מחוברת למשטח התחתון של קשת אבי העורקים בעזרת רצועה עורקית, אשר בעובר היא כלי מתפקד - הצינור העורקי (בוטלי).

ורידים ריאתיים (vv. pulmonales) - נכנסים לחלל הפריקרד זמן קצר לאחר היציאה משער הריאה ומסתיימים באטריום השמאלי. במקרה זה, שני ורידי הריאה הימניים עוברים מאחור לווריד הנבוב העליון, השניים השמאליים - בגחון אל החלק היורד של אבי העורקים.

העצבים הפריניים במדיאסטינום האמצעי עוברים, בהתאמה, בין הצדר המדיאסטינאלי הימני והשמאלי מצד אחד לבין קרום הלב מצד שני. עצבים מלווים את כלי הסרעפת של הלב. עורקים הם ענפים של עורקי החזה הפנימיים, ורידים הם יובלים של w. ihoracicae, internae. בהתאם למינוח האנטומי הבינלאומי, שני סינוסים מובחנים בחלל הפריקרד:

רוחבי (sinus transversus), תחום מלפנים באבי העורקים ובגזע הריאתי, מאחור - באטריום השמאלי, בעורק הריאתי הימני ובווריד הנבוב העליון (איור 4);

אלכסוני (sinus obliquus), תחום מלפנים על ידי הפרוזדור השמאלי, מאחור על ידי הצלחת הקודקודית של קרום הלב הסרוסי, מלמעלה ומשמאל על ידי ורידי הריאה השמאליים, מלמטה ומימין על ידי הווריד הנבוב התחתון (איור 1). 5).

הספרות הקלינית מתארת את הסינוס השלישי של קרום הלב, הממוקם בנקודת המעבר של הקיר הקדמי שלו אל התחתון.

BACK MEDIASTUM (mediastinum posierius) - מוגבל מאחור על ידי גופי חוליות החזה החמישית עד השתים עשרה, מלפנים - על ידי קרום הלב, לרוחב - על ידי הצדר המדיאסטינל, מתחת - על ידי הסרעפת, מעל - על ידי המישור המחבר את זווית החזה. עצם החזה עם הקצה התחתון של חוליית החזה הרביעית. מבנה המפתח של המדיאסטינום האחורי הוא אבי העורקים היורד (pars desdendens aortae), השוכן תחילה בצד שמאל של גופי החוליות, ולאחר מכן עובר אל קו אמצעי(איור 6). הכלים הבאים יוצאים מאבי העורקים היורד:

ענפי קרום הלב (rr. pericardiaci) - מספקים דם לחלק האחורי של קרום הלב;

עורקי הסימפונות (aa. bronchioles) - מספקים דם לדופן הסימפונות ולרקמת הריאה;

עורקי הוושט (aa.oesophageales) - מספקים את דופן הוושט החזה;

ענפי מדיאסטינאל (rr. mediastinales) - מספקים דם לבלוטות הלימפה ולרקמת החיבור של המדיאסטינום;

עורקים בין-צלעי אחוריים (aa. inrercosiales posreriores) - עוברים בחללים הבין-צלעיים, מספקים דם לעור ולשרירי הגב, חוט השדרה, אנסטומוז עם העורקים הבין-צלעיים הקדמיים;

עורק פרני סופריור (a. phrenica superior) - ענפים על פני השטח העליון של הסרעפת.

המבנים הבאים ממוקמים סביב אבי העורקים היורד.

הסימפונות הראשיים הימניים והשמאליים (bronchus principalis dexter et sinister) - מתחילים מהתפצלות קנה הנשימה בגובה הקצה התחתון של חוליית החזה הרביעית. הברונכוס הראשי השמאלי יוצא בזווית של 45 מעלות ביחס למישור החציוני ועובר מאחורי קשת אבי העורקים אל הילום של הריאה. הברונכוס הראשי הימני יוצא מקנה הנשימה בזווית של 25° ביחס למישור החציוני. הוא קצר יותר מהסימפונות הראשית השמאלית וקוטר גדול יותר. נסיבות אלו מסבירות את הכניסה התכופה הרבה יותר של גופים זרים לברונכוס הימני בהשוואה לשמאלית.

ושט (וושט) - שוכן תחילה מאחורי האטריום השמאלי ומימין לחלק היורד של אבי העורקים. בשליש התחתון של המדיאסטינום, הוושט חוצה את אבי העורקים מלפנים, נע ממנו לצד שמאל ונקבע בתוך משולש הוושט, שגבולותיו הם: לפני קרום הלב, מאחור - החלק היורד של הוושט. אבי העורקים, מתחת - הסרעפת. על המשטחים הקדמיים והאחוריים של הוושט נמצאת מקלעת הוושט (plexus oesophagealis), בהיווצרותו לוקחים חלק שני עצבי ואגוס, וכן ענפים של בלוטות החזה של הגזע הסימפתטי.

מחקרים בקרני רנטגן ואנדוסקופיים חושפים מספר היצרות של הוושט בית החזה הקשורות לאינטראקציה הקרובה של הקיר שלו עם איברים שכנים. אחד מהם מתאים לקשת אבי העורקים, השני - להצטלבות של הוושט עם הסימפונות הראשית השמאלית. התרחבות של אטריום שמאל יכולה גם לגרום לשינוי בלומן של הוושט כאשר הוא מתמלא בחומר רדיואקטיבי.

וריד לא מזווג (v. azygos) - מתחיל בשעה חלל הבטן, עובר במדיאסטינום האחורי מימין לגופי החוליות לרמה של Th4, מקיף את הברונכוס הראשי הימני וזרום לוריד הנבוב העליון שמחוץ לחלל הפריקרד. היובלים שלו הם כל הוורידים הבין-צלעיים האחוריים של הצד הימני, כמו גם ורידי הסימפונות, הוושט וה-mediastinal.

וריד חצי לא מזווג (v. hemiazygos) - מתחיל בחלל הרטרופריטונאלי. ב-mediastinum האחורי, הוא עובר מאחורי החלק היורד של אבי העורקים, ברמה של חוליות החזה 7-8 סוטה לצד ימין וזורם לתוך הווריד הבלתי מזווג. היובלים של הווריד החצי אזיגוטי הם חמשת הוורידים הבין צלעיים התחתונים (השמאליים), הוורידים הוושטיים, המדיסטינלים והוורידים החצי אזיגוטיים.

וריד חצי לא מזווג נוסף (V hemiazygos accessoria) - יורד מהצד השמאלי של עמוד השדרה. 5-6 הוורידים הבין צלעיים הראשונים האחוריים (השמאליים) זורמים אליו.

צינור החזה (ductus thoracicus) - מתחיל בחלל הרטרופריטונאלי. במדיאסטינום האחורי הוא עובר בין הווריד הבלתי מזווג לחלק היורד של אבי העורקים עד לרמה של חוליית החזה השישית - הרביעית, שם הוא סוטה שמאלה, חוצה את הוושט מאחור וממשיך לתוך המדיאסטינום העליון.

פעולות על איברי המדיאסטינום מבוצעות על פי האינדיקציות הבאות:

1. גידולים של התימוס, בלוטת התריס והפאראתירואיד וכן גידולים בעלי אופי נוירוגני.

גידולים של התימוס ממוקמים לרוב מול קשת אבי העורקים ובסיס הלב. נצפית פלישה מוקדמת מאוד של גידולים אלה לדופן הווריד הנבוב העליון, הצדר והפריקרד. דחיסה של הווריד הנבוב וה-brachiocephalic השמאלי על ידי thymoma במקום השני בתדירות לאחר חסימה של כלי אלו על ידי גרורות בסרטן ריאות.

עם זפק retrosternal, רקמת הבלוטה של בלוטת התריס ממוקמת לרוב במרווח, מוגבלת מלמטה על ידי הסימפונות הראשיים הימניים, לרוחב על ידי הצדר המדיסטינאלי, מלפנים על ידי הווריד הנבוב העליון, מדילית על ידי עצב הוואגוס הימני, קנה הנשימה. ואבי העורקים עולה.

גידולים בעלי אופי נוירוגני הם הגידולים הראשוניים השכיחים ביותר של המדיאסטינום. כמעט כולם קשורים ל- mediastinum האחורי ונוצרים מהגזע הסימפתטי או מהעצבים הבין-צלעיים. במקרים מסוימים, גידולים אלו מופיעים בצוואר ואז יורדים לתוך המדיאסטינום העליון. בשל העובדה שגידולים נוצרים ליד הנקבים הבין חולייתיים, הם יכולים להיכנס לתעלת עמוד השדרה, ולגרום לדחיסה של חוט השדרה.

כגישה אופרטיבית בעת הסרת גידול של המדיאסטינום, משתמשים בדברים הבאים:

חתך תחתון בצוואר הרחם;

סטרנוטומיה חציונית;

כריתת חזה בין צלעית.

2. Mediastinitis. הם נוצרים, ככלל, כתוצאה מהתפשטות הזיהום מהחללים התאיים של הצוואר או במהלך ניקוב הוושט.

פתיחה וניקוז של מורסות של המדיאסטינום העליון מתבצעת באמצעות חתך קשתי של העור בצוואר מעל ידית עצם החזה (מדיאסטינוtomy suprasternal) על ידי יצירת תעלה מאחורי עצם החזה. ניתן לבצע חתך לאורך הקצה הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, ולאחריו פתיחת המעטפת של הצרור הנוירווסקולרי או החלל התאי הפריזופאגאלי.

ניקוז ה-mediastinum הקדמי מתבצע דרך חתך לאורך קו האמצע של הקיר הקדמי של הבטן. פתיחת המורסה מתבצעת לאחר דיסקציה של הסרעפת, מבלי להפר את שלמות הצפק.

פתיחת המורסות של המדיאסטינום האחורי מתבצעת מהצד של חלל הבטן (מדיסטינוטומיה טרנסבטית) או לאחר ביצוע כריתת חזה צידית בחלל הבין-צלעי השמאלי VII (מדיאסטינוטומיה טרנספלורלית).

3. פריקרדיטיס. מאופיינת בדלקת של לוחות הקרביים והפריאטליים של קרום הלב הסרוסי, המופיעה כתוצאה מזיהום חיידקי או ויראלי, שיגרון או אורמיה. פריקרדיטיס עלולה להוביל לטמפונדה לבבית. ניקור קרום הלב (שיטת לארי) משמש להוצאת נוזלים ומניעת טמפונדה.

למטופל בתנוחת חצי ישיבה, מחט ארוכה מוזרקת לזווית שבין בסיס תהליך ה-xiphoid לבין הסחוס של הצלע UP. יתרה מכך, המחט מכוונת בניצב לפני השטח של דופן הבטן הקדמית. לאחר העברת המחט לעומק של 1.5 ס"מ, היא מורידה ובזווית של 45° אל פני הגוף מתקדמת כלפי מעלה במקביל לאחורי. פני השטח של עצם החזה עד שהוא חודר לתוך הסינוס anteroinferior של קרום הלב.

4. פצעים של הלב. הפצע נתפר עם תפרי משי צמתים (פצע ליניארי) או בצורת U (פצע קרע), תוך עקיפת האנדוקרדיום וכלי הלב. הקצוות של קרום הלב מחוברים על ידי תפרים נדירים, חלל הצדר מתנקז.

5. בנוסף למקרים המפורטים, מתבצעות ניתוחים באיברי המדיאסטינום:

לעצור דימום שנגרם כתוצאה מטראומה או לתקן פגמים בכלי הדם (היצרות, מפרצת);

עם גידול, טראומה או מומים מולדים של הוושט;

לגבי מומי לב מולדים ונרכשים, וכן באי ספיקת כלילית חריפה וכרונית.

תוכנית הרצאה.

מדיאסטינום: גבולות, חלוקה למחלקות.

טופוגרפיה של קרום הלב והסינוסים הפריקרדיים. טכניקת ניקור קרום הלב.

גישה אופרטיבית ללב ולגזעי כלי דם גדולים.

טיפול כירורגי בכמה מומי לב מולדים וכלי דם גדולים.

התערבויות כירורגיות באי ספיקת כלילית כרונית.

מדיאסטינום: גבולות, חלוקה למחלקות

המדיאסטינום הוא החלק המרכזי (האמצעי) הבלתי מזווג של חלל החזה, הממוקם בין שקי הצדר.

גבולות מדיסטינליים:

קדמי: משטח פנימי של עצם החזה וסחוסי החוף;

מאחור: משטח קדמי של גופי החוליות;

מהצדדים: החלק המדיסטינלי של הצדר הפריאטלי.

המדיאסטינום מחולק למקטעים קדמיים ואחוריים. הגבול ביניהם הוא המישור הקדמי הנמשך דרך המשטח האחורי של שורשי הריאות.

במדיאסטינום הקדמי ממוקמים: בחלק התחתון - הלב עם שק קרום הלב (פריקרד): בחלק העליון (מקדימה לאחור) - בלוטת התימוס או רקמת השומן המחליפה אותה, הווריד הנבוב העליון, החלק העולה ו קשת אבי העורקים על הענפים העיקריים שלה, ורידי הריאה, קנה הנשימה החזה וסמפונות, עצבים פרניים, כלי הסימפונות ובלוטות הלימפה. אחורי: ושט, אבי העורקים יורד בית החזה, בית החזה צינור לימפהובלוטות לימפה, הוריד הנבוב התחתון, ורידים מזווגים וחצי בלתי מזווגים, בצידי הוושט - עצבי הוואגוס.

אנטומיה טופוגרפית של הסינוסים הפריקרדיים וטכניקת ניקור הפריקרד

קרום הלב הוא שק סרוס סגור בו מבחינים בשתי שכבות: הסיבית החיצונית והסרוסית הפנימית. הסיבים החיצוניים עוברים לאדוונטציה של כלי דם גדולים, ומקובעים מלפנים ע"י גדילי רקמת חיבור אל פני השטח הפנימיים של עצם החזה. השכבה הסרוסית הפנימית, בתורה, מחולקת לשתי יריעות - פריאטלית (המרפדת את השכבה הסיבית מן החזה). בפנים) וקרביים (אפיק הלב). בין היריעות הסרוסיות, נוצר חלל סרוסי של קרום הלב, המכיל כמות קטנה של נוזל. העלים היוצרים את החלל עוברים ישירות אחד לתוך השני ברמה של כלים גדולים.

כאשר חלק אחד של היריעה הפריקרדית עובר לתוך חלק אחר, נוצרים הסינוסים הפריקרדיים. ישנם שלושה סינוסים של קרום הלב: קדמי-תחתון, רוחבי ואלכסוני. אם אבי העורקים והווריד הריאתי נעקרו מלפנים, והווריד הנבוב העליון מאחור, אזי יתגלה הסינוס הרוחבי של קרום הלב, העובר מהצדדים לחלק הקדמי של חלל הפריקרד. הסינוס האלכסוני של קרום הלב מוגבל על ידי הווריד הנבוב התחתון מלמטה ומימין ועל ידי ורידי הריאה מלמעלה ומשמאל. לכיס זה, בנוכחות אקסודאט, קשה לגשת לניקוז. כאשר החלק הסטרנלי של היריעה הקודקודית של קרום הלב עובר לתוך הסרעפת, נוצר הסינוס הקדמי התחתון של קרום הלב, מיקומו מתאים לזווית בין עצם החזה לסרעפת. סינוס זה מנוקב עם הצטברויות של נוזלים פתולוגיים בחלל הפריקרד.

ניקור קרום הלב מתבצע לשתי מטרות: טיפולית ואבחנתית, בעיקר בדלקת פריקרד עם תפליט חריפה. מיקום המטופל על הגב או חצי ישיבה.

ישנן נקודות הקרנה לביצוע ניקור של חלל קרום הלב, הממוקמות בנקודות החיבור של סחוס הצלעות לעצם החזה:

בחלל הבין-צלעי III משמאל, הנקודה של שארפ;

נקודת Pirogov בחלל הבין-צלעי IV משמאל;

בחלל הבין-צלעי ה-IV מימין נמצאת הנקודה של שאפושניקוב;

בחלל הבין-צלעי VI משמאל נמצאת הנקודה של לארי.

טכניקת הפעולה של לארי: קבע את הנקודה המתאימה למקום ההתקשרות של הצלע VII לעצם החזה משמאל. בשלב זה מתבצעת הרדמה מקומית בהסתננות. עם טרוקר דק או מחט דקירה עבה, מבצעים דקירה 1-1.5 ס"מ בכיוון מאונך לעצם החזה. לאחר מכן, המחט מוטה כלפי מטה, כמעט במקביל לעצם החזה, ומתקדמת כלפי מעלה בעוד כ-3-4 ס"מ. כך, המחט חודרת לתוך הסינוס anteroinferior של חלל הפריקרד, ותחושת הפעימה מעידה על קרבת המחט. אל הלב. המזרק מסיר אקסודט מחלל קרום הלב.

סיבוכים: פגיעה בצדר, עורק החזה הפנימי, הלב.

(קורס הרצאות בנושא כירורגיה אופרטיבית ואנטומיה טופוגרפית מאת L.V. Tsetokho, L.K. Sharkova, D.V. Makhankov).

המדיאסטינום (mediastinum) הוא חלק מחלל החזה הממוקם בין חוליות החזה, הסרעפת, הצדר המדיסטינאלי, עצם החזה וסחוסי החוף בחלקם.

מלמעלה, המדיאסטינום מופרד מהחללים הפאשיאליים-תאיים של הצוואר על ידי רצועות פאסיאליות וצלחות הממוקמים בין האיברים והכלים. המישור הקדמי דרך המשטח האחורי של שורש הריאה מחלק את המדיאסטינום לקדמי ואחורי.

על ידי סיווג בינלאומיהמדיאסטינום מחולק על תנאי לארבעה חלקים:

חלק עליון;

חֲזִית;

מְמוּצָע;

מדיהסטינום אחורית.

המדיאסטינום העליון כולל את כל התצורות הממוקמות מעל המישור האופקי המותנה העובר בגובה הקצוות העליונים של שורשי הריאות.

המדיסטינום העליון מכיל:

בלוטת התימוס (במבוגרים היא מוחלפת בסיבים ורקמות חיבור);

ורידים Brachiocephalic (a. brachiocaphalicae);

החלק העליון של הווריד הנבוב העליון (v. cava superior);

קשת אבי העורקים והענפים הנמשכים ממנה (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

וֵשֶׁט;

צינור הלימפה החזה;

גזעים סימפטיים;

עצבי ואגוס;

מקלעות עצביות של איברים וכלי דם;

פאשיה וחללים סלולריים.

מתחת למישור האופקי המותנה, בין גוף עצם החזה והדופן הקדמית של קרום הלב ממוקם מדיאסטינום קדמי.הוא מכיל שלוחות סיבים של הפאסיה התוך-חזה, ופיצולם כלפי חוץ מעצם החזה נמצאים כלי החזה הפנימיים, כמו גם בלוטות הלימפה הפריסטרנליות, הפרה-קרדיאליות והקדמיות המדיאסטינליות.

מדיאסטינום אמצעימכיל את קרום הלב עם הלב סגור בתוכו ואת המקטעים התוך-פריקרדיאליים של כלי דם גדולים, התפצלות קנה הנשימה והסימפונות הראשיים, העורקים והוורידים הריאתיים, העצבים הפרניים עם כלי הפרניק-פריקרדיים הנלווים אליהם, תצורות פאשיאליות-תאיות ותצורות לימפה. צמתים.

מדיהסטינום אחוריתממוקם בין התפצלות קנה הנשימה עם הקיר האחורי של קרום הלב מלפנים וגופי חוליות החזה VII - XII מאחור. מדיאסטינום זה כולל: אבי העורקים היורד, ורידים לא מזווגים וחצי בלתי מזווגים (v. azygos et v. hemiazygos) גזעים סימפטיים, עצבי ספנחוני ו-vagus, ושט, צינור החזה, בלוטות לימפה, סיבים ופשיה.

מדיהסטינום אחוריתוהאיברים שלו קשים לגישה להתערבויות כירורגיות. מורכבות הטופוגרפיה והסיכון לסיבוכים במהלך ניתוחים באיברי המדיאסטינום האחורי גורמים לתנאים לא נוחים בעת ביצוע גישות כירורגיות וטכניקות כירורגיות באיברים אלו.

השכיחות ביותר התערבויות כירורגיותעל איברי המדיאסטינום האחורי יש ניתוחים בוושט. לכן, שקול אנטומיה כירורגיתהאיבר הזה.

הוושט החזה משתרע מהחוליות ה-2 עד ה-11 של החזה. מלפנים הוא מוקרן על החזה מהחריץ הצווארי של ידית החזה ועד לפתח הוושט של הסרעפת. אורכו נע בין 15 ל-18 ס"מ.

באזור בית החזה, 3 חלקים של הוושט נבדלים:

עליון (עד לקשת אבי העורקים);

אמצעי (מקביל לקשת אבי העורקים והתפצלות קנה הנשימה);

תחתון (מהסתעפות קנה הנשימה ועד לפתח הוושט של הסרעפת).

לוושט יש עיקולים במישור הסגיטלי והחזיתי. כפיפות סגיטליות נובעות מעקמומיות של עמוד השדרה, וכפיפות חזיתיות נובעות ממיקום איברים הסמוכים לוושט. עד לרמה IV של חוליות החזה, הוושט ממוקם קרוב יותר לצד השמאלי של עמוד השדרה וצמוד לקנה הנשימה מלפנים.

מתחת להתפצלות קנה הנשימה, הוושט צמוד לדופן האחורית של קרום הלב, המפריד בין הוושט לאטריום השמאלי. התאמה הדוקה של הוושט לפריקרד עלולה לגרום להיצרות שלו כאשר נוזלים מצטברים בחלל קרום הלב, וכאשר הוושט בוג'יניאז' עלול להיווצר סיכון לפגיעה בקרום הלב ובדופן הלב.

ברמת החוליה החזה I, האיבר חוצה עם קשת אבי העורקים וסטה ימינה לחוליה החזה V. ברמה זו, הוושט צמוד לקשת אבי העורקים, לסימפונות השמאלי ולמשטח האחורי של האטריום השמאלי.

ברמת חוליות החזה VIII הוא שוב סוטה שמאלה, וברמת החוליות VIII-IX הוושט יוצא קדמי מעמוד השדרה וממוקם מול אבי העורקים החזה.

הוושט מופרד מחוליות החזה על ידי רקמה רופפת, המכילה את צינור החזה, הווריד הבלתי מזווג, העורקים הבין צלעיים הימניים והקטע הסופי של הווריד למחצה לא מזווג. בגובה שורש הריאה או מתחתיו מתקרבים עצבי הוואגוס לוושט. במקרה זה, עצב הוואגוס השמאלי עובר לאורך המשטח הקדמי, והימני לאורך המשטח האחורי של האיבר.

בשליש התחתון של הוושט, סיבים מקיפים את האיבר מכל עבר. לאורך מסלולו, הוושט מקובע לאיברים שמסביב על ידי חוטי רקמת חיבור המכילים סיבי שרירוכלים. ישנן רצועות שמאל ושט-סימפונות, ושט-אבי העורקים ורצועת Morozov-Savvin, המקבעת את הוושט התחתון לסרעפת ולאבי העורקים. עקב הימצאות סיבים פריזופגאליים, הוושט נייד יחסית והוא מופרש בצורה בוטה, למעט מקומות מקובעים ברצועות.

ישנן שלוש היצרות פיזיולוגיות של הוושט בחלל החזה: ברמת ההצטלבות עם קשת אבי העורקים (אבי העורקים), ברמת ההצטלבות עם הסימפונות השמאלי (T4-T5) ובמקום בו הוושט עובר. דרך הפתח של הסרעפת (רמה 10 של החוליה החזה).

בגובה שורש הריאות או מתחת, עצבי הוואגוס מתקרבים לוושט. במקביל, השמאלית נ. הולך לאורך החלק הקדמי, והימין - לאורך המשטח האחורי של האיבר.

באזור ההיצרות הפיזיולוגית האחרונה (התחתונה) ממוקם הסוגר התחתון של הוושט, המונע השלכת תכולת קיבה חומצית לוושט.

כמו כל האיברים החלולים, דופן הוושט מורכבת מארבע שכבות:

קרום רירי;

שכבה תת-רירית;

קרום שרירי;

Adventitia.

רק החלק הבטן של הוושט מכוסה על ידי הצפק. היעדר כיסוי צפק הוא גורם לא חיובי בניתוחי הוושט ויש לקחת זאת בחשבון בעת התפירה.

כל חלק בוושט מקבל אספקת דם עורקית משלו.

החלק העליון מקבל ענפי עורקים מבלוטת התריס התחתונה ולסירוגין מהעורקים התת-שפתיים והסימפונות.

השליש האמצעי של הוושט מסופק בדם על ידי עורקי הסימפונות והוושט, המשתרעים מקשת אבי העורקים.

השליש התחתון מקבל דם מעורק הוושט המשתרע מאבי העורקים היורד ומענפי העורקים הבין צלעיים.

החלק הבטני של הוושט מסופק על ידי הקיבה השמאלית, הסרעפת התחתונה ולעיתים ענפים של עורקי הטחול והכבד הנלווים.

למרות ריבוי כלי הדם, אספקת הדם לוושט אינה מספקת, כפי שעולה מנמק של דפנות הוושט לאחר מספר ניתוחים בו.

יציאת הדם הוורידי מתבצעת מהוושט דרך הוורידים הלא מזווגים והחצי לא מזווגים ב-v. cava inferior, ודרך הקיבה השמאלית - ב v. portae. כך נוצרות אנסטומוזות פורטו-קאבליות בוושט.

עצבים פרה-סימפטיים (וואגוס) וסיבים סימפטיים (מ- truncus sympaticus) לוקחים חלק בעצבוב של הוושט.

במהלך ניתוחים על הוושט, יש צורך לזכור את הקשר האינטימי של צינור החזה איתו, אשר מוביל לעתים קרובות לפציעות של האחרון עם התפתחות של chylothorax לאחר מכן, אשר יכול להוביל לתשישות של המטופל ואף למוות.

צינור בית החזה משתרע מהקצה העליון של פתח אבי העורקים של הסרעפת ועד לרמת ההתקשרות של הצלע ה-1 לעצם החזה. ה- ductus thoracicus נוצר מהמפגש בין הגזע המותני הימני והשמאלי (truncus lymphaticus dexter et sinister) לבין גזע המעי הבלתי מזווג (truncus intestinalis). חיבור זה, החל מ-cysterna chyli, ממוקם retroperitoneally ברמה אחרת: מ-XI thoracic ועד לחוליה המותנית II.

חודר מחלל הצפק לתוך בית החזה יחד עם אבי העורקים דרך פתח אבי העורקים של הסרעפת, צינור החזה ממוקם במדיאסטינום האחורי מימין לאבי העורקים, בינו לבין v. אזיגוס ומאחורי הוושט, מה שעלול להוביל לפגיעה בצינור במהלך פעולות על הוושט. ברמה I או IV של החוליה החזה, ה- ductus thoracicus זז שמאלה ועובר מאחורי קשת אבי העורקים והוושט. עולה עד הצוואר, הוא עושה עיקול קשתי וברמה VII חוליה צווארית, העובר על כיפת הצדר הימנית, זורם לזווית הווריד השמאלית.

במהלך צינור החזה, במיוחד בחלק התחתון, יש בלוטות לימפה, שאליהם מתקרבים כלים מאיברי המדיאסטינום האחורי.

אזור בית החזה, בהיותו המשך של קשת אבי העורקים, הוא חלק מאבי העורקים היורד. אבי העורקים ממוקם ב-mediastinum האחורי ברמה של חוליות החזה IV עד XII לאורך גופן משמאל לקו האמצע. ברמת חוליות החזה V-VI, אבי העורקים היורד עובר מאחור ומשמאל לוושט. במקרה זה, בהתחלה אבי העורקים שוכב בצד שמאל של גופי החוליות, ואז מתקרב לקו האמצע, ואז (החלק הבטן שלו) שוב סוטה שמאלה.

שורש הריאה ועצב הוואגוס השמאלי צמודים למשטח הקדמי של אבי העורקים, והווריד למחצה לא מזווג והוורידים הבין צלעיים השמאליים ממוקמים מאחור. משמאל, אבי העורקים החזה נמצא במגע הדוק עם שק הצדר השמאלי, מימין, עם הוושט (עד לרמת חוליות החזה VIII או IX) ודופן צינור החזה. מקלעת העצבים ממוקמת ברקמת פרי-אבי העורקים.

החלק החזה של הגזע הסימפטי (truncus symphaticus) נוצר על ידי 11-12 (לעיתים קרובות 9-10) צמתים ביתיים עם ענפים בין-גנגליוניים. המשך מטה, הגזע הסימפטי עובר דרך הסרעפת ברווח בין הקרורה המותנית החיצונית והאמצעית של הסרעפת.

Truncus symphaticus שוכן ב-mediastinum האחורי, ביריעות של ה-prevertebral fascia על המשטח הקדמי של ראשי הצלעות, עובר קדמי לכלי הבין-צלעי, החוצה מהוורידים הבלתי מזווגים (ימני) והחצי לא מזווגים (שמאליים). הענפים של הגזע הסימפטי יוצרים את העצבים הפלנצניים הגדולים והקטנים (n. splanchnicus major (V-IX בלוטות החזה), n. splanchnicus minor (מ X-XII בלוטות החזה)). יחד עם עצבי הוואגוס משתתפים ענפי הגזע הסימפתטי ביצירת מקלעות העצבים של חלל החזה ונותנים ענפים מקשרים לעצבים הבין-צלעיים.

שד.

גבולות:צלעות III ו-VI, קווים פרסטרנליים וקדמיים בבית השחי. פאסיה שטחית יוצרת קפסולה מסביב לשד, המחוברת לעצם הבריח - lig. suspensorium mame. הדורבנים של הפאשיה מחלקים את השד ל-15-20 אונות, כל אחת צינור ההפרשהונשפך לתוך הסינוס lactiferous, הנפתח בפתח עצמאי על הפטמה.

ניקוז לימפה: 2 מערכות שטחיות (תת עוריות) ועמוקות (בעטרה).

אספקת דם:א. thoracica interna, א. thoracica lateralis.

עצבנות: intercostal, supraclavicular, קדמי עצבי בית החזה, עצבים סימפטיים ופאראסימפטיים לאורך מהלך כלי הדם.

על פי הסיווג הבינלאומי, המדיאסטינום מחולק על תנאי לארבעה חלקים:

חלק עליון;

חֲזִית;

מְמוּצָע;

מדיהסטינום אחורית.

המדיסטינום העליון מכיל:

בלוטת התימוס (במבוגרים היא מוחלפת בסיבים ורקמות חיבור);

ורידים Brachiocephalic (a. brachiocaphalicae);

החלק העליון של הווריד הנבוב העליון (v. cava superior);

קשת אבי העורקים והענפים הנמשכים ממנה (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

וֵשֶׁט;

צינור הלימפה החזה;

גזעים סימפטיים;

עצבי ואגוס;

מקלעות עצביות של איברים וכלי דם;

פאשיה וחללים סלולריים.

32). הוושט.ההתערבויות הכירורגיות השכיחות ביותר באיברי המדיאסטינום האחורי הן ניתוחים בוושט. לכן, שקול את האנטומיה הכירורגית של איבר זה.

באזור בית החזה, 3 חלקים של הוושט נבדלים:

עליון (עד לקשת אבי העורקים);

אמצעי (מקביל לקשת אבי העורקים והתפצלות קנה הנשימה);

תחתון (מהסתעפות קנה הנשימה ועד לפתח הוושט של הסרעפת).

בשליש התחתון של הוושט, סיבים מקיפים את האיבר מכל עבר. לאורך מסלולו, הוושט מקובע לאיברים שמסביב על ידי חוטי רקמת חיבור המכילים סיבי שריר וכלי דם. ישנן רצועות שמאל ושט-סימפונות, ושט-אבי העורקים ורצועת Morozov-Savvin, המקבעת את הוושט התחתון לסרעפת ולאבי העורקים. עקב הימצאות סיבים פריזופגאליים, הוושט נייד יחסית והוא מופרש בצורה בוטה, למעט מקומות מקובעים ברצועות.

בשורש הריאות או מתחתיו, עצבי הוואגוס נכנסים לוושט. במקביל, השמאלית נ. הולך לאורך החלק הקדמי, והימין - לאורך המשטח האחורי של האיבר.

באזור ההיצרות הפיזיולוגית האחרונה (התחתונה) ממוקם הסוגר התחתון של הוושט, המונע השלכת תכולת קיבה חומצית לוושט.

כמו כל האיברים החלולים, דופן הוושט מורכבת מארבע שכבות:

קרום רירי;

שכבה תת-רירית;

קרום שרירי;

Adventitia.

גבולות האזור. המדיאסטינום הוא החלל הממוקם בחלל החזה, תחום לרוחב על ידי המדיה עם הצדר ג'ינלי, מלפנים ומאחור, בהתאמה, על ידי עצם החזה ועמוד השדרה עם פאסיה תוך-חזה המכסה אותם, מלמטה על ידי הסרעפת. כולל קומפלקס של איברים, כלי דם תצורות עצבים, רקמת לימפה ורקמת שומן. עם "יש להדגיש כי המדיאסטינום הוא חלל סלולרי גדול שבו מספר גדול חיוני איברים חשובים, כלי דם ראשיים וגזעי עצבים.

אזור הפאשיה התוך-חזה הממוקמת מאחורי עצם החזה הופך עבה יותר ונקרא פאשיה retrosternal. זה תואר לראשונה על ידי המדען הרוסי V. G. Rudnev, ולכן הוא נקרא לעתים קרובות הפאשיה של Rudnev. קדמי לעמוד השדרה, גם הפאשיה התוך-חזה מעובה, היא נקראת הפאשיה הקדם-ברלית. פאשיות אלה מכונות פאשיה פריאטלית. הכיסוי הפשיאלי של איברים וכלי דם גדולים מכונה fascia visceral.

המרווחים התאיים של המדיאסטינום מחולקים גם הם לפריאטלי וקרביים. חללים תאיים פריאטליים כוללים: 1) רטרוסטרנל (רטרוסטרנל) ו-2) קדם-חולייתי. החלל הסלולרי הרטרוסטרנל מכיל את עורק החזה הפנימי ובלוטות הלימפה הרטרוסטרנליות. החלל הסלולרי המתואר משמש להצבת ושט מלאכותי במקרה של plasty retrofusal מהמעי הגס. החללים התאיים הקרביים כוללים: 1) המרחב התאי של השדה הבין-פלאורלי העליון IX. הוא מוגבל על ידי הנדן הפאשיאלי של בלוטת התימוס, הוא מכיל את הבלוטה עצמה או את החלפתה רקמת שומן; 2) מרחב תאי של השדה הבין-פלאורלי התחתון; 3) רקמה paravasal של כלי שורש הלב; 4) רקמת פריטרכאל; 5) חלל פאשיאלי-תאי של שורש הריאה, שבו, בנוסף ליסודות שורש הריאה, שוכנות בלוטות הלימפה של השורש; 6) חלל תאי פריזופאגאלי; 7) מרחב תאי פרי-אבי העורקים.

הסיב של המדיאסטינום האחורי מתקשר עם החלל הסלולרי הרטרווויסצרלי של הצוואר, הממוקם בין הפאשיה הצווארית הרביעית והחמישית. הסיב של החלל הקדם-ויסצרלי הממוקם על הצוואר עובר לתוך הסיב של המדיאסטינום הקדמי. עם חיבור כל כך ישיר בין החללים התאיים של הצוואר לבין המדיאסטינום, לא קשה להבין כיצד תהליכים דלקתיים - פלגמון הצוואר עלולים להתפשט אל המדיאסטינום.

מקטעים של המדיאסטינום. נהוג לחלק את המדיאסטינום למישור קדמי ואחורי, העובר לאורך המשטח האחורי של הסימפונות הראשיים. עם זאת, עם התפתחות ניתוחי חזה, ניתוחים בריאות, לב וושט, כמו גם עם ההקדמה הנרחבת של פרקטיקה קליניתטכנולוגיות אבחון חדשות (אולטרסאונד, טומוגרפיה) החלוקה הזו לא הספיקה. כיום נהוג לחלק את המדיאסטינום לתשעה חלקים, או לודג'ים, לפי ארבעה מישורי הקרנה - שניים חזיתיים ושניים רוחביים. המישור הקדמי האחורי עובר מאחורי קנה הנשימה והסמפונות הראשיים, ומתחת, מאחורי קרום הלב. המישור הקדמי הקדמי עובר לפני קנה הנשימה ושורש הריאה, לפני ורידי הריאה, אך מאחורי הווריד הנבוב העליון והתחתון. שני מישורים רוחביים מצטלבים עם החזיתיים. המישור הרוחבי העליון עובר מעל קשת אבי העורקים והווריד האזיגוסי. המישור הרוחבי התחתון עובר לאורך הקצה התחתון של הווריד הריאתי התחתון. לפיכך, המדיאסטינום מחולק לשלושה חלקים: קדמי, אמצעי, אחורי, שכל אחד מהם מחולק על ידי מישורים רוחביים לשלוש קומות: עליונה, אמצעית ותחתית (איור 98, 99). "

מיקום האיברים במיטות המדיאסטינום. האזור המדיאסטינל האחורי כולל את הוושט החזה. קטע זה של הוושט נקרא supraortal, כאן הוא נמצא כמעט רק בקו האמצע. בקומה האמצעית של המדיאסטינום האחורי, הווריד הבלתי מזווג שוכן מימין לוושט, ואבי העורקים היורד משמאל. קומה זו נקראת רצפת בין אבי העורקים. כאן הוושט סוטה מקו האמצע ימינה (חוליית החזה החמישית).

א ב

בקומה התחתונה של המדיאסטינום האחורי, הוושט סוטה מלפנים ומשמאל לקו האמצע החל מחוליה החזה ה-7. יש לציין כי גזעים סימפטיים עם עצבי צליאק ממוקמים ברקמת הצדר, וצינור הלימפה החזה שוכן על המשטח הקדמי של עמוד השדרה. על הקיר האחורי, בסמוך ישירות למרווחים הבין-צלעיים, נמצאים העורקים הבין-צלעיים האחוריים, שמקורם באבי העורקים היורד בית החזה והוורידים הבין-צלעיים, הזורמים ימינה לתוך v. אזיגוס, נותר ב-v. hemiazygos. קדמיים להם נמצאים הימין והשמאל, בהתאמה, של כל אחד מהצדדים הללו, גזעי הגבול של העצב הסימפטי, כמו גם עצבי הצליאק הגדולים והקטנים.

צינור החזה, לאחר שנכנס ל-mediastinum האחורי דרך ה-hiatus aorticus של הסרעפת עד לגובה החוליה ה-5 של החזה, ממוקם מימין לקו האמצע או לאורכו, בגובה חוליות החזה ה-3 הוא עובר מחוץ לאבי העורקים וסוטה שמאלה ולמעלה מאחורי עצב הוואגוס השמאלי, עולה אל צוואר מאחורי הכלים התת-שפתיים, ואז יוצר מעבר קשתי על הצוואר, הפונה לצדו הקמור לראש, וזורם לזווית הווריד השמאלית בצוואר (Pirogov's). זווית ורידית).

החלק האמצעי של המדיאסטינום מחולק גם הוא לשלוש קומות. הקומה העליונה שלו מכילה את קנה הנשימה, המחלקה שלו נמצאת מעל קשת אבי העורקים והווריד הבלתי מזווג. מימין לקנה הנשימה שוכן הגזע הברכיוצפלי, משמאלו עורק הצוואר המשותף. הקומה האמצעית תפוסה על ידי הסמפונות הראשיים ואלמנטים של שורש הריאות. הקומה האמצעית נקראת המיטה המרכזית של המדיאסטינום. הקומה התחתונה של החלק האמצעי נקראת interphrenic-root. הוא תחום מלפנים על ידי קרום הלב הסיבי, ומאחור על ידי הוושט. זהו החלל של הפורטל, על שם המדען שתיאר אותו. החלל מכיל רקמות רפויות ובלוטות לימפה.

קנה הנשימה שוכן באמצע המדיאסטינום כמעט בקו האמצע. מבחינה שלד, הוא מגיע לחוליות החזה ה-4 וה-5 וברמה זו מחולק לסימפונות הראשיים הימניים והשמאליים. ההתפצלות של קנה הנשימה מוקרנת ברמה של החלל הבין-צלעי השני. מערכת היחסים שלו עם איברים אחרים הממוקמים בחלל החזה היא כדלקמן: לפניה קשת אבי העורקים עם העורקים הצוואריים והתת-שפתיים הבלתי נמיים, השמאליים הנמשכים ממנה, וכן ורידים אינמינים. מאחורי קנה הנשימה עובר הוושט, מימין ולצדו ממוקם
11 הוא עצב הוואגוס הימני, ומשמאל הוא העצב החוזר. ברמה של חוליות החזה הרביעי והחמישי, היא מתחלקת לסימפונות הראשיים הימניים והשמאליים. הברונכוס הימני קצר ורחב יותר מהשמאלי ובדרך כלל יש לו כיוון אנכי יותר מאשר השמאלי. קדמי לברונכוס הימני נמצא הווריד הנבוב העליון, הווריד הבלתי מזווג שזורם אל הווריד הנבוב העליון מתכופף מעל קצהו העליון, ומולו נמצאים גם עורק הריאה ו-p. phrenicus. 11מאחורי הברונכוס הימני נמצאים עצב הוואגוס הימני, v. אזיגוס והגזע הימני של העצב הסימפטי. לפני הברונכוס השמאלית נמצאות קשת אבי העורקים, העוטפת אותה

מלפנים לאחור, סניף שמאלעורק הריאה ורידי הריאה, ומאחוריו שוכנים הוושט, אבי העורקים היורד, עצב הוואגוס השמאלי, v. hemiazigos והגזע השמאלי של העצב הסימפטי.

אורז. 100. חתך של mediastinum העליון בגובה החוליה החזה 3: 1 - ושט; 2 - ductus thoracicus; 3 - n. laryngeus recurrens; 4-קנה הנשימה; 5 - עמ' vagus מרושע; 6-n. phrenicus מרושע; 7 - תימוס; 8 - מ'. sternothyreoidus; 9 - מ'. sternohyoideus; 10-v. brachiocephalica sinistra; 11-v. brachiocephalica dextra; 12-truncus brachiocephalicus; 13 - נ. פרניקוס דקסטר; 14 - נ. ואגוס דקסטר; 15 - חוליית החזה Th3

מאחורי עצם החזה נמצא ה-mediastinum הקדמי. הקומה העליונה של המדיאסטינום הקדמי מכילה את בלוטת התימוס, או לאחר נסיגתה, הגופים השומניים הפיברו של ולדייר (איור 100). מאחורי הבלוטה נמצאים ורידי ה- brachiocephalic ימין ושמאל, אשר, מתמזגים, יוצרים את הווריד הנבוב העליון (איור 101). הרצפה האמצעית של המדיאסטינום הקדמית מכילה את כלי הדם
שורשי הלב: הווריד הנבוב העליון, אבי העורקים וגזע העורק הריאתי. בקומה התחתונה של המדיאסטינום הקדמי שוכן הלב עם קרום הלב.

אורז. 101. כלי ועצבים של המדיאסטינום העליון: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2-v. cava superior; 3-n. phrenicus dexter: 4-n. ואגוס דקסטר; 5 - נ. גרון חוזר; 6-v. brachiocephalica sinistra; 7-n. phrenicus מרושע; 8 - מ'. scalenus anterior; 9 - א', v. תת-קלביה; 10-נ. ואגוס מרושע; // - arcus aortae

בלוטות הלימפה בחלל החזה ממוקמות הן במדיאסטינום הקדמי והן האחורי, ועל פי הלוקליזציה שלהן, מחולקות לטרכאוברונכיאל, התפצלות, צמתים של שורשי הריאות, צמתים לאורך א. thoracica interna, paravertebral, משני צידי עמוד השדרה.

עצבים של המדיאסטינום

העצבים של איברי חלל החזה מערבים את עצבי הוואגוס הימני והשמאלי, עצבי פרן ותא המטען הסימפטי.

עצבים נודדים. הטופוגרפיה של עצבי הוואגוס מימין ומשמאל שונה. עצב הוואגוס הימני בכניסה לחלל החזה ממוקם בין עורק הצוואר המשותף הימני לבין וריד הצוואר. מתחת, הוא צמוד לפני השטח הקדמי של העורק התת-שפתי הימני במקום שבו הוא יוצא מהאינומיניום. כאן יוצא ענף חוזר מעצב הוואגוס (n. recurrens dexter), אשר מקיף את העורק התת-שפתי מלמטה ועולה עד לגרון לאורך המשטח הצדי של הוושט (שלו). סניף מסוף- עצב גרון תחתון). הגזע הראשי של עצב הוואגוס הימני הולך מאחורי הווריד הברכיוצפלי הימני, ואז מאחורי הווריד הנבוב העליון והקשת שנוצרה על ידי החלק הסופי של הווריד הבלתי מזווג, שוכב באלכסון מלמעלה למטה ומלפנים לאחור, צמוד לקנה הנשימה. ואז הוא עובר מאחורי שורש הריאה הימנית, נותן את הענפים הקדמיים והאחוריים של הסימפונות, ויוצר כאן את האזור הרפלקסוגני. מההתפצלות של קנה הנשימה ועד לסרעפת, עצב הוואגוס הימני צמוד למשטח החיצוני של הוושט, הממוקם מאחור לוושט, ואיתו נכנס לחלל הבטן.

עצב הוואגוס השמאלי בכניסה לחלל החזה צמוד לחיצוני עורק הצווארלכל אורכה עד לקשת אבי העורקים, |de יוצא ממנה הענף החוזר (n. recurrens sinister), המקיף את קשת אבי העורקים מלמטה והחוצה ממקום ההתקשרות לאבי העורקים lig. arteriosum, ולאורך המשטח הקדמי של הוושט עולה עד הגרון. הגזע הראשי של הוואגוס השמאלי חודר תחילה לתוך הרווח שבין קשת אבי העורקים לגזע הריאתי, עובר אל המשטח האחורי של שורש הריאה, פולט את ענפי הסימפונות הקדמיים והאחוריים, יוצר אזור רפלקסוגני, עובר מהשורש של הריאה השמאלית אל המשטח הקדמי-חיצוני של הוושט ואיתה נכנסת לחלל הבטן.

לפיכך, עצבי הוואגוס באזור המדיסטינל שוכבים בצורה א-סימטרית, והא-סימטריה מתבטאת הן במבנה הגזעים עצמם והן בענפים שלהם. אז, עצב הוואגוס הימני בחלק התחתון מתבטא לעתים קרובות יותר כגזע בודד, בעוד שהעצב השמאלי הוא בצורת כמה, עם זאת, במקרים מסוימים, בצד ימין, במקום גזע אחד, יכולים להיות מספר גזעים נפרדים. ראה.

עצבי הוואגוס באזור המדיאסטינלי פולטים ענפים, בחלק העליון - לקנה הנשימה, הוושט והפריקרד, בחלק האמצעי - לוושט, הסימפונות, הריאות והלב, ובחלק התחתון - לוושט, אבי העורקים והמשטח האחורי של קרום הלב. הענפים מעצב הוואגוס הימני, הן לאבי העורקים והן לוושט, יוצאים נמוך יותר מאשר בשמאל.

ישנם קשרים בין שני עצבי הוואגוס. מספרם עולה ברמת שורשי הריאות. חיבורים רבים ביניהם בוושט יוצרים את מקלעת הוושט. עצב הוואגוס השמאלי תופס את המשטח החיצוני-קדמי של המקטע התחתון של הוושט החזה, והימין תופס את הצד החיצוני-אחורי.

תא מטען סימפטי. גזעי הגבול של החלק החזה של העצב הסימפתטי מורכבים מצמתים המחוברים ביניהם על ידי קשרים בין-גנגליוניים (rr. interganglionares). הצמתים, ככלל, ממוקמים על ראשי הצלעות, המקבילים לחור הבין חולייתי. הגזעים שוכבים בחריץ costovertebral לאורך קו העובר באלכסון מלמעלה למטה ומחוץ לפנים.

מספר הצמתים בעצב הסימפתטי בית החזה יכול להשתנות אצל אנשים שונים בטווח משמעותי בין 16 ל-6-7.

הצומת החזה הראשון, ככלל, מחובר לצוואר הרחם השמיני בתצורה אחת - צומת הכוכבים (g. stellatum). החזה השני נבדל בעמידות רבה. מגזע הגבול יוצאים שני ענפים קרביים וקודקודים. האחרונים (rr. communicantes) מחברים את העצבים הבין-צלעיים עם גזע הגבול. ענפים קרבייםלקחת חלק ביצירת מקלעות של שני איברי החזה, חלל הבטן והחלל הרטרופריטונאלי. העצב הסימפתטי הצווארי לוקח חלק ביצירת מקלעות הלב, אך ענפים הנובעים מהעצב הסימפתטי בית החזה שולטים.

מספר ענפים יוצאים מאזור בית החזה של גזע הגבול לאיברי המדיאסטינליים - ענפים מדיסטינליים הנובעים מ-4-5 צמתים ביתיים עליונים. הם מעורבים ביצירת מקלעת הלב של הוושט, הריאתי, אבי העורקים, כמו גם עצבוב של כלי דם, הצדר, בלוטות לימפה. ענפים נובעים הן ישירות מהצמתים והן מעצב הצליאק הגדול.

עצב הצליאק הגדול (n. splanchnicus major) נוצר מענפים המשתרעים בין 5-9 גרעינים. עצב הצליאק הקטן (n. splanchnicus minor) נוצר מ-10-11 גרעינים. העצבים הספלוניים הולכים באלכסון מלמעלה למטה ומחוץ לפנים, הממוקמים על המשטחים הצדדיים של חוליות החזה התחתונות, ועוזבים את המדיאסטינום דרך הרווח בין ה-crura של הסרעפת (מדיאלי וצדדי).

לפיכך, כל הצמתים לוקחים חלק ביצירת מקלעות העצבים של האיברים של חלל החזה. צוואר הרחם| גזע yugranichnogo וצמתים של בית החזה, וסיבי הלב עוברים בשורשים הקדמיים של 5 העצבים הבין צלעיים העליונים.

לעצבים הפרניים, הממוקמים במדיאסטינום הקדמי, יש קשרים טופוגרפיים ואנטומיים שונים מימין ומשמאל (ראה איור 101).

עצב הפרן הימני (p. phrenicus dexter) בחלק העליון ממוקם בין הווריד התת-שפתי (מקדימה) לעורק התת-שפתי (מאחורי). מתחתיו הוא סמוך למשטח I sac-posterior של הווריד brachiocephalic הימני, אפילו נמוך יותר ממוקם בין המשטח החיצוני של הווריד הנבוב העליון והצדר המדיאסטינאלי הימני. בחלק התחתון של המדיאסטינום הקדמי, העצב הפרני נמצא בין הצדר המדיאסטינאלי לבין פני השטח החיצוניים של קרום הלב. הוא מלווה בא. pericardiacophrenica, ענף של עורק החלב הפנימי (a. thoracica interna). יתר על כן, עצב הפרן הימני עובר דרך הסרעפת אל פתח הווריד הנבוב התחתון, מסתעף ומעצבר את הסרעפת, ויוצר, יחד עם ענפי העצב הסימפתטי, את מקלעת הפרן.

עצב הפרן השמאלי (n. phrenicus sinister) ב-11 הס"מ העליונים של המדיאסטינום ממוקם מתחת לרחבת המדיאסטינאלית הקדמית לעורק הצוואר המשותף, מאחורי הווריד הברכיוצפלי השמאלי. מתחתיו עובר קדמי לקשת אבי העורקים וצמוד לצדר המדיאסטינלי, אפילו נמוך יותר הוא סגור בין המשטח החיצוני של קרום הלב והצדר מול שורש הריאה, מלווה בא. pericardiacophrenica. לאחר מכן הוא נכנס לסרעפת ליד קודקוד הלב. על הסרעפת, גם עצב זה, כמו הימני, יוצר, עם ענפים המשתרעים מעמודת הגבול הסימפתטית והצמתים שלו, את מקלעת הפרן השמאלית (איור 102, 103).

אורז. 102. Mediastinum (תצוגה ימין): 1 - truncus sympathicus; 2-נ. splanchnici; 3-v. אזיגוס; 4 - ductus thoracicus; 5 - נ. ואגוס; b-esophagus; 7-v. קאווה נחות; 8-n. phrenicus; 9- vasa pericardiacophrenica; 10 תימוס; 11-v. cava superior; 12 - קיר החזה; 13 - עמ', א, ו. intercostalis; 14 - קרום הלב

אנטומיה טופוגרפיתתימוס. בלוטת התימוס (תימוס; מילה נרדפת: תימוס) היא בלוטה אנדוקרינית, רשות מרכזית מערכת החיסוןויסות היווצרות ותפקוד מערכת החיסון. הבלוטה ממוקמת בחלק העליון של המדיאסטינום הקדמי מהחריץ של עצם החזה ועד 3-4 סחוס קוסטלי, בין ימין ל-

אורז. 103. Mediastinum (מבט שמאל): 1 - p. phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - ושט; 3 - נ. ואגוס; 4 - אבי העורקים החזה; 5-v. hemiazygos; 6 - truncus sympathicus; 7 - עמ', א, ו. intercostalis; 8 - קיר החזה; 9 - קרום הלב

pleura mediastinal מוקצף. מיקומו של התימוס מתאים לשדה הבין-לאורלי העליון בהקרנה של גבולות הצדר על דופן החזה הקדמי. החלק העליון של התימוס נכנס לעתים קרובות לחלקים התחתונים של האינטרפשיאלי הפרה-טראכיאלי

פער ושוכב מאחורי שרירי sternohyoid ו-sternohyoid. המשטח הקדמי של התימוס קמור, צמוד למשטח האחורי של המנובריום וגוף עצם החזה. מאחורי התימוס נמצא החלק העליון של קרום הלב, המכסה את הקדמי מחלקות ראשוניותאבי העורקים וגזע ריאתי, קשת אבי העורקים עם כלי דם גדולים הנמשכים ממנה, שמאל ברכיוצפל וריד נבוב עליון.

הגבולות החיצוניים של הבלוטה הולכים מעבר לעצם החזה מימין ב-0.5-2 ס"מ, משמאל ב-1-2.5 ס"מ. עם הגיל, שדה ההקרנה של הבלוטה על דופן החזה מצטמצם. תימוסמורכב משתי מניות, לעתים רחוקות יותר 3-4. צורת האונות בצורת חרוט עם בסיס מעוגל. האונה הימנית והשמאלית אינן זהות בגודלן, הימנית לרוב מעט גדולה יותר, לעיתים יש לבלוטה אונה ביניים. עקב נוכחות של בלוטת תימוס גדולה יחסית בילודים וילדים קטנים ב חלל פלאורליבנוסף, סינוס sterno-thymus ו-pericardio-thymus sinus מבודדים. הבלוטה מכוסה בקפסולת רקמת חיבור ארכנואידית דקה. מחיצות (מחיצות) יוצאות מקפסולת רקמת החיבור, המחלקות את הפרנכימה לאונות בגדלים שונים. אספקת הדם לבלוטה מסופקת על ידי עורקים רבים שמקורם בעורק החזה הפנימי (a. thoracica interna) ומטה עורק בלוטת התריס(א. thyroidea inferior). ורידי הבלוטה זורמים לתוך הוורידים הברכיוצפלים ואל הווריד הפנימי של החזה. העצבים מתבצעת על ידי ענפי הוואגוס והעצבים הסימפתטיים. בלוטת התימוס מונחת בחודש השני להתפתחות תוך רחמית. ביילודים, ברזל שוקל בין 7.7 ל-34 גרם; בממוצע, כ-15 גרם, עם זאת, אפילו אצל אנשים בגיל סנילי, הוא שומר על רקמה פרנכימית. תפקידה העיקרי של הבלוטה הוא ויסות התמיינות לימפוציטים. זוהי הטרנספורמציה של תאי גזע המטופואטיים ללימפוציטים T. מומים (אפלסיה והיפופלזיה של V. g.) מלווים בתופעות כשל חיסוני ראשוניעם סימנים של דיכוי חד של מערכת החיסון, חוזר מחלות דלקתיותדרכי הנשימה והמעיים.

אנטומיה טופוגרפית של קרום הלב. קרום הלב הוא הממברנה הסרוסית המכסה את הלב. לקרום הלב יש שתי שכבות: פריאטלי וקרביים. השכבה הקודקודית של קרום הלב עבה יותר, בעלת שכבה סיבית חיצונית ושכבה סרוסית פנימית. אצל מבוגרים, השכבה הפריאטלית של קרום הלב אינה גמישה, חזקה ויכולה לעמוד בלחץ של עד 2 אטמוספירות, לכן, גם עם זרימת דם קטנה לחלל קרום הלב עם פצעי דקירה בלב, דחיסת לב ולב. מעצר (טמפונדה) יכול להתרחש.

השכבה הפריאטלית של קרום הלב יוצרת את שק הלב. שק הלב ממוקם ברווח שבין הסרעפת (מלמטה), הצדר המדיסטינאלי (בצדדים), דופן העפר I (מלפנים) לבין עמוד השדרה והאיברים של המדיאסטינום האחורי (מאחור). בהתאם לכך, נבדלים ארבעה מקטעים מהעלה הפריאטלי של קרום הלב: קדמי, או סטרנוקוסטל; תחתון, או דיאפרגמטי; אחורית, או מדיסטינלית; לרוחב, או פלאורלי. הקטע הקדמי מתחיל מ קפל מעברעל אבי העורקים העולה ועל תא המטען הריאתי, הוא אינו משתרע לסרעפת. יש לו צורה של צלחת קמורה קדמית fsuular, עם קודקוד שלה כלפי מעלה. קטע זה מקובע לדופן החזה באמצעות רצועות sternopericardial superior ו-inferior. החלק התחתון מתמזג עם הדיאפרגמה. החלקים הצדדיים מתמזגים עם הצדר הקודקודי. הקטע האחורי מקובע על ידי הרצועות הטרכאופריקרדיוליות והחוליות-פריקרדיאליות.

ביחס למישור הסגיטלי, שק הלב ממוקם בצורה א-סימטרית: כ-2/3 נמצא משמאל למישור זה, 1/3 מימין.

השכבה הקרבית של קרום הלב, או האפיקרדיום, מכסה את פני השטח החיצוניים של הלב. בין היריעות הקדמיות והקרביות יש חלל דמוי חריץ - חלל הפריקרד.

חלל הפריקרד מכיל מספר חללים מבודדים למדי הנקראים סינוסים או סינוסים. הסינוס פריקרדיאלי הוא חלל מילואים בחלל הפריקרד, הממוקם בנקודת המעבר של חלק אחד של קרום הלב לאחר. הסינוסים הבאים מובחנים: קדמי-תחתון, אחורי-תחתון, רוחבי, אלכסוני. הסינוס הקדמי-תחתון ממוקם בין החלק הסטרנוקוסטלי והחלק התחתון (הסרעפת).

בסינוס זה, עם פריקרדיטיס, המו-והידרו-פריקרדיטיס, מצטבר נוזל. הסינוס האחורי-תחתון ממוקם בין המדור המדיאסטינלי והתחתון (סרעפת). הסינוס הרוחבי שוכן בחלק העליון של החלק האחורי והוא תחום מלפנים על ידי היריעה הקרבית של קרום הלב המקיפה את אבי העורקים העולה ואת תא המטען הריאתי, מאחור - על ידי פרוזדורים ימין ושמאל, אפרכסת הלב והווריד הנבוב העליון, מעל - על ידי עורק הריאה הימני, מתחת - ליד החדר השמאלי והפרוזדורים. הסינוס הרוחבי מתקשר בין החלק האחורי של קרום הלב לבין החלק הקדמי. קל להיכנס אם אבי העורקים נדחף לאחור ו עורק ריאהמלפנים והווריד הנבוב העליון מאחור. הסינוס האלכסוני ממוקם בין הווריד הנבוב התחתון לוורידי הריאה. בחזית, הוא מוגבל על ידי המשטח האחורי של האטריום השמאלי, ומאחור על ידי הקיר האחורי של קרום הלב. בקטעים שונים של קפל המעבר בין האפיקריום לפריקרד, ישנם מספר שקעים דמויי מפרץ - היפוך קרום הלב.

הקשר של האפיקרד עם הלב וכלי הדם הגדולים. חדרי הלב מכוסים לחלוטין בשכבת הקרביים של קרום הלב (אפיק הלב), כלומר, הם שוכבים בחלל שק הלב. הפרוזדורים מכוסים חלקית על ידי האפיקרדיום. המשטח האחורי של הפרוזדור השמאלי בין הפתחים של ורידי הריאה, מול מדיהסטינום אחורית. חלק מהמשטח האחורי של האטריום הימני, בין פיות הווריד הנבוב, גם אינו מכוסה על ידי האפיקרדיום. אבי העורקים מכוסה על ידי האפיקרד עד לנקודת המעבר לקשת (5-6 ס"מ), וגזע הריאתי מכוסה עד כדי חלוקתו לעורקי הריאה הימניים והשמאליים. החלקים הסופיים של הווריד הנבוב העליון והתחתון מכוסים באפיקרדיום מלפנים ומהצדדים וממוקמים בחלל הפריקרד.

ביילודים וילדים צעירים, קרום הלב הוא כמעט כדורי בצורתו, התואם את הצורה העגולה של הלב. בעתיד, הוא מקבל צורה בצורת חרוט ובמבוגרים דומה לחרוט קטום, כשקודקודו למעלה. בילדים, קרום הלב שקוף יותר, אלסטי וניתן למתיחה. בילדות המוקדמת, הסינוסים של קרום הלב אינם באים לידי ביטוי.

אנטומיה טופוגרפית של הלב. צורת הלב מזכירה חרוט המונח על צידו. החלק העליון של החרוט מופנה שמאלה, החרוט משוטח לכיוון האנטירופוסטריורי. ציר החרוט ממוקם אחורה לפנים, מימין לשמאל, מלמעלה למטה. ללב שלושה משטחים: קדמי (sternocostal), אחורי (חולייתי) ותחתון (סרעפתי). בלב, מובחנים הקצוות הימניים והשמאליים, כמו גם הקודקוד והבסיס. מבחינה מעשית, חשוב לדעת כיצד נוצרים משטחי הלב, שכן בפתולוגיה מתרחש שינוי בתצורת הלב עקב עלייה במחלקות אחת או אחרת שלו. המשטח הראשון של הלב נוצר על ידי הפרוזדור הימני והחדר הימני. הקצה הימני של הלב נוצר על ידי האטריום הימני, הוא בולט 1-2 ס"מ מעבר לקצה עצם החזה. הקצה השמאלי והקודקוד נוצרים על ידי החדר השמאלי, הוא אינו מגיע לקו האמצעי ב-1.5-2 ס"מ יש שני חריצים על המשטח הקדמי של הלב. החריץ הרוחבי מחבר את בסיסי אוזני הלב, הוא נקרא גם החריץ הכלילי, הוא מתאים לגבול בין אטריום ימין לחדר. בחריץ זה מתחת לאפיקרדיום נמצאים העורק הכלילי הימני והווריד הקטן של הלב. החריץ האורך מתאים למחיצה הבין חדרית, הוא מכיל את הענף היורד של העורק הכלילי השמאלי ואת הווריד הגדול של הלב. המשטח הסרעפתי של הלב נוצר על ידי החדר השמאלי והימני בחלקו. המשטח האחורי של הלב נוצר בעיקר על ידי הפרוזדור השמאלי, החדר השמאלי והימני בחלקו. על המשטח הראשון האחורי של הלב יש חריץ אורכי אחורי, שבו ממוקם הענף היורד של העורק הכלילי הימני.

צורת הלב של מבוגר תואמת את סוג הגוף. אצל אנשים מסוג גוף ברכיומורפי עם חזה רחב, ללב יש צורה אליפסה, ציר הלב ממוקם יותר רוחבי. אצל אנשים עם סוג גוף דוליכומורפי עם חזה צר, ללב יש צורה בצורת חרוט, לעתים קרובות נמצא מה שנקרא טפטוף לב, כאשר ציר הלב ממוקם בצורה אנכית יותר.

אספקת דם ללב. אספקת דם עורקיתהלב מתבצע מהעורקים הכליליים הימניים והשמאליים וכלי דם נוספים (ענפים של אבי העורקים היורדים, עורקי הסימפונות).

מאפיינים מורפולוגיים של אספקת הדם ללב:

1. עורקי הלב אינם סופניים, אלא יוצרים אנסטומוזות רבות היוצרות רשת עורקים אחת של האיבר.

2. המיטה הוורידית שולטת באופן משמעותי על העורק.

3. נוכחות של מספר רב של אינטררצפטורים בדופן כלי הדם, המספקים קשר הדוק עם מערכת העצבים וויסות עדין של אספקת הדם.

ניתן לחלק את עורקי הלב לשתי קבוצות: 1) ראשי, או ראשי (תת-אפיקרדיאלי); 2) תוך-אורגני.

העורקים הכליליים הימניים והשמאליים מקורם בפקעת אבי העורקים בגובה השסתומים למחצה. המקומות שבהם מקורם של העורקים הכליליים נקראים הסינוסים הכליליים (סינוסים של Valsalva). קליבר העורקים זהה בערך ב-29% מהאנשים, אבל ב-69% הקליבר של השמאל עורקים המספקים דם ללביותר. העורק הכלילי הימני מקיף את אבי העורקים ונמצא בסולקוס הכלילי, ואז עובר אל המשטח האחורי של הלב ונמצא בחריץ האורך האחורי. על המשטח האחורי, הוא נותן שני ענפים גדולים: היורד האחורי והמעטפה הימנית.

העורק הכלילי השמאלי, המתרחק מאבי העורקים, מחולק לשני ענפים: הקדמי היורד, השוכב בחריץ האורך הקדמי, והמעטפת השמאלית, המתחברת בחריץ הכלילי עם המעטפה הימנית, יוצרת טבעת עורקית. חשוב מאוד שהעורק הכלילי השמאלי יספק את רוב החדר השמאלי ו-2/3 מהמחיצה הבין חדרית.

על פי הדומיננטיות של נפח אספקת הדם לעורק הכלילי השמאלי או הימני, נבדלים שלושה סוגים של אספקת דם ללב:

1) סוג אחיד, עם אותה התפתחות של שני העורקים הכליליים ואזורים שווים בערך של אספקת דם;

2) סוג כלילי שמאלי, כאשר אזור אספקת הדם של העורק הכלילי השמאלי שולט; 3) סוג כלילי ימני, שבו שולט אזור אספקת הדם של העורק הכלילי הימני.

סניפים תוך אורגניים יוצאים מ עורקים ראשייםבניצב למהדרין, ואז הם נותנים ענפים לרוחב, היוצרים מספר שכבות בעובי שריר הלב ברמות שונות. אנסטומוזות רבות נוצרות בעובי שריר הלב, מה שתורם להתפתחות אספקת דם צדדיתתוך הפרה של זרימת הדם בענפים בודדים.

כפי שצוין לעיל, המיטה הוורידית של הלב בנפחה עולה באופן משמעותי מיטת עורקים. הקצאת יציאת ורידי fi uti: I) ורידים eubpicardial הזורמים לתוך הסינוס הכלילי הוורידי; 2) ורידים קדמיים של הלב; 3) הוורידים הקטנים ביותר של הלב (ורידי thebesia-Viessen). הנתיב העיקרי של יציאת הוורידים הוא הוורידים הגדולים, הקטנים, האמצעיים, האחוריים והאלכסונים של הלב הזורמים לתוך הסינוס הכלילי הוורידי. הווריד הגדול של הלב נמצא יחד עם הענף היורד של העורק הכלילי השמאלי בסולקוס האורך הקדמי, ולאחר מכן לאורך הסולקוס העטרה הוא עובר אל המשטח האחורי של הלב, שם הוא יוצר את הסינוס הכלילי הוורידי. הווריד הקטן של הלב שוכן בחריץ הכלילי בצד ימין, הולך לכיוון הווריד הגדול וזורם לתוך הסינוס הכלילי הוורידי. הסינוס הכלילי הוורידי ממוקם על המשטח האחורי של הלב ונפתח לאטריום הימני.

הוורידים הקדמיים של הלב זורמים באופן עצמאי לאטריום הימני, ולכן זהו נתיב עצמאי של האיבר הוורידי מהחלקים הקדמיים של הלב.

הוורידים הקטנים ביותר של הלב (Thebesia-Viessen veins) הם שרידי הכלים התוך-טראבקולריים של לב העובר, שמקורם במשטח הפנימי של חדרי הלב, שכן התזונה של הלב בעוברות מגיעה ישירות ממנו. חדרים. הקוטר של ורידים אלה הוא 0.5-2 מ"מ. בשריר הלב, הם אנסטומוזים עם ורידים אחרים.

אנטומיית הקרנה של הלב וכלי דם גדולים על דופן החזה

החלקים הבאים של הלב סמוכים לקיר החזה הקדמי:

משמאל ומעלה - אוזן הפרוזדור השמאלי;

משמאל ומתחת - רצועה צרה של החדר השמאלי;

ימין ועליון - אטריום ימין;

מימין ומתחת - חדר ימין.

גבולות ליבו של מבוגר:

הגבול העליון מוקרן בגובה הקצוות העליונים של הזוג השלישי של סחוסי החוף;

הגבול התחתון מתאים לקו הנמשך מהקצה התחתון של הסחוס של הצלע הימנית החמישית דרך בסיס תהליך ה-xiphoid אל החלל הבין-צלעי השמאלי החמישי, לא מגיע לקו האמצעי של 1-1.5 ס"מ (הקרנה של קודקוד הלב);

הגבול השמאלי מוקרן על ידי קו קמור כלפי חוץ בחלק העליון 3-3.5 ס"מ החוצה מקצה עצם החזה, ובחלק התחתון 1.5 ס"מ פנימה מקו הבריח החציוני;

גבול ימין(מלמעלה למטה) מתחיל מהקצה העליון של הצלע ה-3 1.5-2 ס"מ כלפי חוץ מקצה עצם החזה, ואז ממשיך בקו קמור עד לנקודת החיבור של סחוס הצלע ה-5 הימנית לעצם החזה.

האטריום הימני (אטריום דקסטר) מוקרן על דופן החזה הקדמי מאחורי ומימין לעצם החזה, מהקצה העליון של הסחוס של הצלע ה-3 ועד לקצה התחתון של הסחוס של הצלע ה-5.

החדר הימני (ventnculus sinister) מוקרן על פני השטח הקדמיים של עצם החזה וסחוסי החוף השמאלי מה-3 עד ה-6 כולל, מדיאלית מהקו הפראסטרנל. חלק קטן מהחדר הימני מוקרן מימין לעצם החזה, בהתאמה, לקצוות הקדמיים של הסחוסים ה-6 וה-7.

הפרוזדור השמאלי (אטריום מרושע) מוקרן ברובו על דופן החזה האחורי ברמה של חוליות החזה ה-7-9. חלק קטן מהאטריום השמאלי מוקרן על דופן החזה הקדמי, בהתאמה, של החצי השמאלי של עצם החזה, הקצוות הקדמיים של הסחוס השני והחלל הבין-צלעי השני בצד שמאל.

החדר השמאלי (ventriculus sinister) מוקרן על דופן החזה הקדמי ברמה של המרווחים הבין-צלעי השמאלי 2 ו-5 מהקו הפאראסטרנלי, לא מגיע לקו האמצע-עצם הבריח 1.5-2 ס"מ.

הערה. ההקרנה של הפרוזדורים והחדרים על דופן החזה תלויה במידה רבה במצב הלב והריאות. בפתולוגיה, שינויים משמעותיים שכיחים יותר בצד קו המתאר השמאלי של הלב (איור 104).

הקרנה של פתחי הלב:

פתח העורק השמאלי (ostium arteriosum sinistrum) מוקרן על דופן החזה הקדמי מאחורי עצם החזה משמאל בגובה הסחוס של הצלע השלישית והחלל הבין-צלעי השלישי; קולות אבי העורקים נשמעים בחלל הבין-צלעי השני בצד ימין בקצה עצם החזה;

פתח העורק הימני (גזע הריאתי) מוקרן על דופן בית החזה הקדמי, בהתאמה, הקצה הקדמי של סחוס החוף השלישי והצד השמאלי של גוף עצם החזה על זה.
אותה רמה. צלילים של השסתומים למחצה של תא הריאה נשמעים בחלל הבין-צלעי השני משמאל בקצה עצם החזה;

הפתח הוורידי השמאלי (ostium venosus sinistrum) ממוקם בצד שמאל בחלל הבין-צלעי ה-3 ליד עצם החזה עצמו. עבודתו של השסתום הדו-צדדי נשמעת בקודקוד הלב;

הפתח הוורידי הימני של הלב (ostium venosum dextr-um) מוקרן באלכסון מאחורי השליש התחתון של הגוף של עצם החזה. צלילי השסתום התלת-צדדי נשמעים בחלל הבין-צלעי הרביעי מימין בקצה עצם החזה.

הקרנה של אבי העורקים:

אבי העורקים העולה (pars ascendens aortae) מוקרן על דופן החזה הקדמי החל מהחלל הבין-צלעי ה-3 משמאל ועד לרמת החיבור של הצלע ה-2 עם עצם החזה מימין;

קשת אבי העורקים (arcus aortae) מוקרנת על דופן החזה הקדמי בחזה בגובה הסחוסים של הצלע ה-1 והחלל הבין-צלעי הראשון; הנקודה הגבוהה ביותר של קשת אבי העורקים מתאימה למרכז המנובריום של עצם החזה.

הקרנה של כלי שיט גדולים:

1. הגזע הברכיוצפלי (truncus brachiocephalicus) הוא הענף הראשון של קשת אבי העורקים, יוצא מחצי המעגל העליון שלו ומוקרן על המפרק הסטרנוקלביקולרי מימין.

2. גזע ריאתי (truncus pulmonalis). תחילתו של תא המטען הריאתי מוקרנת ברמת ההתקשרות של סחוס הקוסטלי השלישי לעצם החזה משמאל; החלוקה שלו לעורקים השמאלי והימני מתאימה לקצה העליון של הסחוס השמאלי השלישי או לאמצע הג'ל של חוליית החזה הרביעית.

3. צינור עורקי (Botallov) (ductus arteriosus) מוקרן על דופן החזה הקדמי. בילדים בני שישה חודשים, הצינור ממוקם באזור הקצה השמאלי של עצם החזה, המתאים להצמדת הסחוס ה-2nd costal, מעל חצי שנה - בצד שמאל ליד עצם החזה בגובה ה-2nd intercostal. מֶרחָב.

4. הווריד הנבוב העליון (vena cava superior) מוקרן על דופן בית החזה הקדמי באזור הקצה הימני של עצם החזה וסחוסי החוף הימניים מה-1 עד ה-3.

החלל הפנימי של הלב האנושי מורכב מארבעה חדרים מבודדים. ישנם שני פרוזדורים ושני חדרים. הפרוזדורים והחדרים מופרדים על ידי שסתומים, שהשסתומים שלהם מקובעים בעזרת אקורדים לשרירים הפפילריים על פני השטח הפנימיים של שריר הלב החדרים. לשסתום האטrioventricular השמאלי יש שני עלים, מסתם זה נקרא מסתם מיטרלי. לשסתום הפרוזדורי הימני יש שלושה עלים - המסתם התלת-צדדי. כלי דם גדולים יוצאים מהחדרים, משמאל - אבי העורקים, מימין - גזע העורק הריאתי. חלל החדרים מופרד מהלומן של כלי אלה על ידי שסתומים למחצה. במצב האנטומי הרגיל של השסתומים, הם מבודדים לחלוטין את פנים חדרי הלב.

תכונות גיללבבות של ילדים

1. ללב של יילוד וילד עד שלושה חודשים יש צורה כדורית, הקשורה להתפתחות לא מספקת של החדרים ויחסית מידות גדולותפרוזדורים.

2. עד גיל חמש או שש, צורת הלב מקבלת צורה של חרוט עקב עלייה במסה של החדר השמאלי.

3. שומן תת אפיקרדיאלי מופיע בשנה השנייה לחיים.

4. בילדים של חודשי החיים הראשונים, הפורמן ovale אינו סגור ומייצג תעלה המכוסה מהצד של האטריום השמאלי בקפל אנדוקרדיולי. הפורמן ovale נסגר בגיל 5-10 חודשים.

5. תכונות אספקת הדם ללב הילד:

מספר רב של ענפים צדדיים;

מספר רב של אנסטומוזות, שהפחתתן מתרחשת בגיל שנתיים עד 6 שנים;

רשת ורידים מפותחת של Tebesia - Viessen, עם הגיל היא נסוגה;

נפח רשת הוורידים והעורקים בלידה שווה, לאחר שנתיים הרשת הוורידית מתחילה לשלוט.

6. איברי המדיאסטינום בילדים מורמים מעלה עקב עמידתה הגבוהה של הסרעפת, לכן, ביילודים, ציר הלב ממוקם לרוחב, גבולות הלב מורחבים יחסית.

מדיאסטינום: גבולות, חלוקה למחלקות

אנטומיה טופוגרפית של הסינוסים הפריקרדיים וטכניקת ניקור הפריקרד

אדוארד לימונוב - ביוגרפיה, תמונות, ספרים, חיים אישיים, נשים

מהו כבול, יתרונותיו ונזקיו לגינה