ליקויים חיסוניים ראשוניים (PID)- אלו הן הפרעות מולדות של מערכת החיסון הקשורות לפגמים גנטיים באחד או יותר ממרכיבי מערכת החיסון, כלומר: משלים, פגוציטוזיס, חסינות הומורלית ותאית. מאפיין נפוץ של כל סוגי ה-PID הוא נוכחות של זיהומים כרוניים חוזרים, המשפיעים על איברים ורקמות שונות, וככלל, הנגרמים על ידי מיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים או אופורטוניסטיים, כלומר, פלורה בעלת נגיף נמוך. PIDs קשורים לעתים קרובות להפרעות אנטומיות ותפקודיות של מערכות גוף אחרות ויש להם כמה מאפיינים אופייניים המאפשרים לבצע אבחנה מקדימה בילודים ללא בדיקה מעבדתית ואימונולוגית (ראה טבלה).

שולחן. נתוני בדיקה גופנית לביצוע אבחנה מוקדמת של PID

נתוני סקר	אבחון ראשוני
מומי לב מולדים, תת-פראתירואידיזם, פנים אופייניות	תסמונת דיג'ורג'
מורסות קרות, פנים טיפוסיות, ציסטה באוויר ריאות	תסמונת Hyper IgE
ריפוי איטי של פצע הטבור	פגם היצמדות לויקוציטים (תסמונת LAD)
אקזמה + טרומבוציטופניה	תסמונת וויסקוט-אלדריך
אטקסיה + טלנגיאקטזיה	תסמונת לואי בר
לבקנות חלקית של עיניים ועור, גרגירי ענק בפגוציטים	תסמונת צ'דיאק-היגך
היעדר צל של התימוס בפלואורוסקופיה, חריגות בהתפתחות הצלעות	פגם אדנוזין דמינאז
נגעי קנדידה בעור וברירית, אנדוקרינופתיות קנדידה אוטואימוניות	רירית עורית כרונית

מרכיבים שונים של מערכת החיסון עשויים לקחת חלק לא שווה בסילוק החיידקים מהמאקרואורגניזם. לכן, מטבעו של התהליך הזיהומי, אפשר גם לשפוט מראש איזה מרכיב של חסינות לא עובד מספיק. אז, עם התפתחות במהלך הימים הראשונים לחייו של הילד של תהליכים דלקתיים מוגלתיים של העור והריריות הנגרמים על ידי קוקוסים פיוגניים, יש סיבה לחשוב על נוכחותם של פגמים מולדים במערכת הפאגוציטית. הם גם מאופיינים בריפוי איטי מאוד של פצע הטבור ונפילה מחבל הטבור. תהליכים זיהומיים הקשורים לפגם בייצור נוגדנים מתפתחים, ככלל, במחצית השנייה של חייו של ילד לאחר היעלמותם של אימונוגלובולינים אימהיים מזרם הדם. לרוב, זיהומים אלו נגרמים על ידי מיקרואורגניזמים פיוגניים מובלעים (סטרפטוקוקוס, פנאומוקוק, Haemophiluls influlenzae ועוד) המשפיעים על דרכי הנשימה העליונות והתחתונה. זיהומים נסריים מתמשכים קשורים לעתים קרובות למומים מולדים ברכיבים המשלימים C5-C9. תהליכים זיהומיים תכופים הנגרמים על ידי וירוסים ופתוגנים תוך תאיים אחרים מרמזים על נוכחות של פגם במערכת ה-T של חסינות. זה יכול להיות מסומן גם על ידי קנדידה רירית. הטריאדה של דלקת ריאות כרונית, שלשולים קשים לטיפול וקנדידה הם תמיד הבסיס להנחה של פגמים מולדים בלימפוציטים מסוג T. פגמים משולבים של מערכות T- ו-B של חסינות מאופיינים במהלך חריג בצורה חריגה של תהליכים זיהומיים המתפתחים בחודש הראשון לחייו של הילד. ללא טיפול מתאים, הילד מת, ככלל, במהלך שנת החיים הראשונה.

בדיקה מעבדתית ואימונולוגית מתבצעת על מנת לזהות הפרה ספציפית של המערכת החיסונית ולאשר את האבחנה הקלינית. אבחון ראשוני יכול להתבצע באמצעות פאנל של בדיקות מעבדה מיון.

השימוש בפאנל של בדיקות מעבדה מיון אפשרי כמעט בכל בית חולים אזורי או עירוני בו קיימת מעבדת אבחון קלינית. עם זאת, ניתוח מעמיק יכול להתבצע רק במוסד רפואי מיוחד עם מעבדה מודרנית של אימונולוגיה קלינית. בחולה עם חשד ל-PID, יש לבחון בפירוט את הפעילות התפקודית של פגוציטים, מערכות T ו-B של חסינות. גישות מתודולוגיות להערכת חסינות יתוארו ביתר פירוט בסעיף המקביל.

נכון להיום, זוהו יותר מ-70 פגמים מולדים של מערכת החיסון, וסביר להניח שמספרם יגדל ככל שהאבחון האימונודיוני המולקולרי ישתפר. PIDs הן מחלות נדירות יחסית: התדירות שלהן היא 1/25000-1/100000 בממוצע. היוצא מן הכלל הוא מחסור סלקטיבי של IgA, המתרחש בתדירות של 1/500-1/700. חקר PID הוא בעל עניין רב עבור אימונולוגיה תיאורטית ויישומית. ניתוח המנגנונים הגנטיים המולקולריים העומדים בבסיס ליקויים אלו מאפשר לזהות מנגנונים חדשים ביסודו של תפקוד מערכת החיסון, וכתוצאה מכך לפתח גישות חדשות לאבחון חיסוני ואימונותרפיה של מחלות הקשורות להפרעות במערכת החיסון.

ליקויים חיסוניים משניים (SID).עניין רב עבור אימונולוגיה קלינית הוא חקר ה-VIDs, אשר, במונחים כמותיים, הם ללא ספק דומיננטיים בקרב הליקויים החיסוניים. VID מתייחס להפרעות במערכת החיסון המתפתחות בסוף התקופה שלאחר הלידה או אצל מבוגרים, ולא מאמינים בדרך כלל שהם תוצאה של פגם גנטי כלשהו. בין VID, ניתן להבחין בשלוש צורות על תנאי: נרכש, מושרה וספונטני. הדוגמה הבולטת ביותר לצורה הראשונה היא תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (איידס), המתפתחת כתוצאה מפגיעה ברקמת הלימפה האנושית על ידי הנגיף המקביל. SIDs המושרה הם מצבים המתרחשים עקב סיבה ספציפית: חשיפה לקרני רנטגן, קורטיקוסטרואידים, ציטוסטטים, טראומה ו פעולות כירורגיות, כמו גם הפרעות חיסוניות המתפתחות משניות למחלה הבסיסית (סוכרת, מחלות כליות וכבד, תהליכים ממאיריםוכו.). ככלל, צורות מושרות של VID הן חולפות, וכאשר הגורם מבוטל, ברוב המקרים, מתרחשת שחזור מוחלט של החסינות. בניגוד למושרה, הצורה הספונטנית של VID מאופיינת בהיעדר סיבה ברורה שגרמה להפרה של תגובתיות אימונולוגית. בדומה ל-PID, צורה זו של כשל חיסוני מתבטאת בצורה של תהליכים כרוניים, חוזרים, זיהומיים ודלקתיים של המנגנון הברונכו-פולמונרי והסינוסים הפאראנזאליים, דרכי האורגניטליות והעיכול, העיניים, העור והרקמות הרכות, הנגרמים, כמו PID, על ידי אופורטוניסטים. או פתוגנים אופורטוניסטיים בעלי תכונות ביולוגיות לא טיפוסיות ולעיתים עם עמידות מרובה לאנטיביוטיקה. במונחים כמותיים, הצורה הספונטנית היא הצורה הדומיננטית של VID.

• הערכת המצב החיסוני בליקויים חיסוניים

כפי שכבר צוין, חקר המצב החיסוני בליקויים חיסוני צריך לכלול חקר הכמות והפעילות התפקודית של המרכיבים העיקריים של מערכת החיסון, הממלאים תפקיד מרכזי בהגנה אנטי-זיהומית של הגוף. אלה כוללים את המערכת הפאגוציטית, מערכת המשלים, מערכות T ו-B של חסינות. השיטות המשמשות להערכת תפקודן של מערכות אלו מחולקות על ידי R. V. Petrov et al. (1984) למבחנים של רמה 1 ו-2. לטענת מחברים אלה, בדיקות רמה 1 הן אינדיקטיביות ומכוונות לזיהוי פגמים חמורים ב מערכת החיסון; בדיקות רמה 2 הן פונקציונליות ומטרות לזהות "התמוטטות" ספציפית במערכת החיסון. אנו מתייחסים לבדיקות של שיטות רמה 1 שמטרתן לזהות את תוצר התפקוד של המערכת החיסונית המקבילה, הקובעת את השפעתה האנטי-מיקרוביאלית. מבחנים ברמה 2 הם אופציונליים. הם מעשירים באופן משמעותי מידע על תפקוד מערכת החיסון המתאימה.

בדיקות רמה 1 להערכת פגוציטוזיס כוללות קביעה:

• מספר מוחלט של נויטרופילים ומונוציטים;
• עוצמת הקליטה של ​​חיידקים על ידי נויטרופילים ומונוציטים;
• יכולתם של פגוציטים להרוג חיידקים.

תהליך הפגוציטוזיס מורכב ממספר שלבים: כימוטקסיס, הידבקות, ספיגה, דגרנולציה, הרג והרס של האובייקט. למחקר שלהם יש משמעות מסוימת בהערכת התהליך הפאגוציטי, שכן ישנם ליקויים חיסוניים הקשורים לנוכחות של התמוטטות כמעט בכל שלב. התוצאה העיקרית של עבודת הנויטרופיל והמונוציט היא הרג והרס של החיידק, כלומר פגוציטוזיס מוחלט. כדי להעריך את ההרג, אפשר להמליץ ​​על קביעת היווצרות מיני חמצן תגובתיים בתהליך הפגוציטוזיס. אם לא ניתן לקבוע מיני חמצן תגובתיים באמצעות כימילומינסנציה, ניתן לשפוט את היווצרותו של רדיקל סופראוקסיד על ידי הפחתת ניטרוזין טטרזוליום. אבל במקרה זה, יש לזכור כי הרג החיידקים בפאגוציט מתבצע באמצעות מנגנונים תלויי חמצן ובלתי תלויים בחמצן, כלומר, קביעת מיני חמצן תגובתיים אינה מספקת מידע מלא על תהליך זה.

הבדיקות של הרמה השנייה להערכת פגוציטוזיס כוללות את ההגדרה של:

• עוצמת כימוטקסיס של פגוציטים;
• ביטוי של מולקולות הידבקות (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) על פני הממברנה של נויטרופילים.

הבדיקות של הרמה הראשונה להערכת מערכת B של חסינות כוללות את ההגדרה של:

• אימונוגלובולינים G, A, M בסרום הדם;
• אימונוגלובולין E בסרום הדם;
• קביעת האחוז והמספר המוחלט של לימפוציטים B (CD19, CD20) בדם היקפי.

קביעת רמת אימונוגלובולינים היא עדיין שיטה חשובה ואמינה להערכת חסינות מערכת B. זה יכול להיחשב השיטה העיקרית לאבחון כל צורות הליקויים החיסוניים הקשורים לביו-סינתזה של נוגדנים.

הבדיקות של רמה 2 להערכת מערכת B של חסינות כוללות את ההגדרה של:

• תת קבוצות של אימונוגלובולינים, במיוחד IgG;
• הפרשת IgA;
• יחסים של שרשראות קאפה ולמבדה;
• נוגדנים ספציפיים לאנטיגנים של חלבון ופוליסכריד;
• היכולת של לימפוציטים לתת תגובה פרוליפרטיבית למיטוגנים B- (סטפילוקוקוס, enterobacteria lipopolysaccharide) ו-T-B- (laconos mitogen).

ההגדרה של תת-מחלקות IgG היא בעלת ערך אבחנתי כלשהו, ​​שכן עם רמה תקינה של IgG ייתכנו חוסרים בתת-מחלקות אימונוגלובולינים. אצל אנשים כאלה, במקרים מסוימים, נצפים מצבי כשל חיסוני, המתבטאים בתחלואה זיהומית מוגברת. לפיכך, IgG2 הוא תת-מחלקה של אימונוגלובולין G, המכילה בעיקר נוגדנים נגד פוליסכרידים של חיידקים מובלעים (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneulmoniae). לכן, מחסור הקשור ל-IgG2 כמו גם ל-IgA מוביל לשכיחות מוגברת של זיהומים בדרכי הנשימה. גם הפרעות ביחס של תת-מחלקות IgA וביחס בין שרשראות קאפה ולמבדה יכולות להיות הגורם למצבי כשל חיסוני. מידע חשוב על מצב החסינות ההומורלית מסופק על ידי קביעת נוגדנים לחלבון חיידקי ואנטיגנים פוליסכרידים, שכן מידת ההגנה של הגוף מפני זיהום מסוים זה אינה תלויה ברמה הכללית של אימונוגלובולינים, אלא במספר הנוגדנים. לפתוגן שלו. זה מודגם בבירור במיוחד על ידי הנתונים המצביעים על כך שהתפתחות סינוסיטיס כרונית ודלקת אוזן תיכונה תלויה רק ​​במחסור בחולים כאלה בנוגדנים מסוג IgG3 ל-Moraxella catarrhalis. דוגמה נוספת להמחשה לחשיבות של קביעת נוגדנים ספציפיים יכולה להיות נתונים המוכיחים כי אצל אנשים הסובלים מתהליכים זיהומיים תכופים. דרכי הנשימה, ברמה נורמלית של כל מחלקות האימונוגלובולינים, רמת הנוגדנים להמופילולס אינפלולנזה מופחתת באופן משמעותי.

מידע רב ערך על מצב החסינות ההומורלית ניתן להשיג לא רק על ידי קביעת רמת האימונוגלובולינים, תת-המעמדות שלהם או נוגדנים לאנטיגנים מסוימים, אלא גם על ידי לימוד התכונות התפקודיות שלהם. קודם כל, הם צריכים לכלול תכונה כזו של נוגדנים כמו זיקה, שבה עוצמת האינטראקציה של נוגדנים עם האנטיגן תלויה במידה רבה. ייצור של נוגדנים בעלי זיקה נמוכה יכול להוביל להתפתחות של מצב של כשל חיסוני. הוכחנו כי באנשים הסובלים לעיתים קרובות ולטווח ארוך ממחלות של דרכי הנשימה, עם רמה תקינה של אימונוגלובולינים, רמה מוגברת מעט של נוגדנים לפפטידוגליקן St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, הזיקה של נוגדנים לחיידקים אלה מופחתים באופן משמעותי.

תכונה פונקציונלית חשובה היא פעילות האופסוניזציה של אימונוגלובולינים. כפי שכבר צוין, הנויטרופיל הוא דמות מרכזית בהגנה של הגוף מפני חיידקים תאיים. עם זאת, ביצועו של תפקיד זה תלוי במידה רבה בפעילות האופסוניזציה של סרום הדם, כאשר אימונוגלובולינים ומשלים ממלאים תפקיד מוביל בפעילות זו. במחקר שנערך בקרב 30 חולים עם בקטרימיה הנגרמת על ידי חיידקים גרם שליליים, נמצא כי לנויטרופילים של חולים אלו הייתה יכולת מופחתת להרוג E. coli. הדבר היה תלוי רק בחוסר היכולת של סרום הדם של החולים לבצע אופסוניזציה, שכן הוספת הסרום של תורמים בריאים לנויטרופילים של חולים אלה החזירה לחלוטין את יכולתם של נויטרופילים להרוג את E. coli.

הבדיקות של הרמה הראשונה להערכת מערכת T של חסינות כוללות את ההגדרה של:

• מספר כולל של לימפוציטים;
• אחוז ומספר מוחלט של לימפוציטים מסוג T בוגרים (CD3) ושתי תת-האוכלוסיות העיקריות שלהם: עוזר/משרה (CD4) ורוצח/מדכא (CD8);
• תגובה פרוליפרטיבית למיטוגנים T העיקריים: phytohemagglutinin ו- concanavalin A.

בעת הערכת מערכת B של חסינות, המלצנו על קביעת מספר לימפוציטים מסוג B, כמו גם את רמת האימונוגלובולינים, כבדיקות ברמה 1. מאחר שהאחרונים הם התוצר הסופי העיקרי של תאי B, הדבר מאפשר להעריך את מערכת החיסון B הן כמותית והן מבחינה תפקודית. גישה כזו עדיין קשה ליישום ביחס למערכת ה-T של חסינות, שכן ציטוקינים הם התוצר הסופי העיקרי של לימפוציטים T, ומערכות לקביעתם עדיין זמינות בצורה גרועה למעבדות מעשיות של אימונולוגיה קלינית. אף על פי כן, הערכת הפעילות התפקודית של מערכת ה-T של חסינות היא משימה בעלת חשיבות יוצאת דופן, שכן ניתן להפחית אותה, לפעמים אפילו באופן משמעותי, עם מספר תקין של תאי T ותתי-אוכלוסיות שלהם. שיטות להערכת הפעילות התפקודית של לימפוציטים מסוג T מורכבות למדי. הפשוטה שבהן, לדעתנו, היא התגובה של טרנספורמציה של פיצוץ באמצעות שני T-מיטוגנים עיקריים: phytohemagglutinin ו-concanavalin A. התגובה השגשוגית של לימפוציטים T למיטוגנים מופחתת כמעט בכל התהליכים הזיהומיים והדלקתיים הכרוניים, מחלות ממאירות, במיוחד המערכת ההמטופואטית; עם כל סוגי הטיפול המדכא חיסוני, עם איידס ועם כל הליקויים החיסוניים העיקריים של תאי T.

לבדיקות של רמה 2 להערכת מערכת T של חסינות, אנו כוללים את ההגדרה של:

• ייצור ציטוקינים (אינטרלויקין-2, (IL-2), IL-4, IL-5, IL-6, גמא-אינטרפרון, גורם נמק של גידול (TNF) וכו');
• מולקולות הפעלה על פני הממברנה של לימפוציטים T (CD25, HLA-DR);
• מולקולות הדבקה (CD11a, CD18);
• תגובה פרוליפרטיבית לאנטיגנים ספציפיים, לרוב לדיפתריה וטטנוס טוקסואידים;
• תגובה אלרגית באמצעות בדיקות עור עם מגוון אנטיגנים מיקרוביאליים.

ללא ספק, קביעת ייצור הציטוקינים על ידי לימפוציטים ומקרופאגים צריכה להפוך לשיטה העיקרית באבחון חיסוני של מחלות הקשורות להפרעות במערכת החיסון. זיהוי של ציטוקינים במקרים מסוימים יאפשר לקבוע בצורה מדויקת יותר את אבחנת המחלה ואת מנגנון ההפרעות החיסוניות.

חשוב גם לקבוע ציטוקינים פרו-דלקתיים כמו TNF, IL-1 וגמא-אינטרפרון. תפקידם באטיופתוגנזה של תהליכים דלקתיים חריפים וכרוניים שונים בעלי אופי זיהומי ואוטואימוני כאחד. היווצרות מוגברת שלהם היא הגורם העיקרי להלם ספטי. עם אלח דם, רמת ה-TNF בדם יכולה להגיע ל-1 ng / ml. צבירת נתונים על תפקידם של ציטוקינים פרו-דלקתיים באטיופתוגנזה של קוליטיס כיבית לא ספציפית, טרשת נפוצה, דלקת מפרקים שגרונית, סוכרת תלוית אינסולין וכו'.

אנו רואים חשיבות עבור אימונודיאגנוסטיקה לחקור את הביטוי של מולקולות הפעלה והידבקות על פני השטח של לימפוציטים מסוג T. כפי שהשם מרמז, זיהוי מולקולות ההפעלה מספק מידע חשוב על מידת ההפעלה של תאי T. ביטוי לקוי של הקולטן IL-2 נצפה במחלות דם ממאירות רבות - לוקמיה של תאי T, לוקמיה של תאים שעירים, לימפוגרנולומטוזיס ועוד - ותהליכים אוטואימוניים: דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית, אנמיה אפלסטית, סקלרודרמה, מחלת קרונרקואידוזיס, , סוכרת תלוית אינסולין וכו'.

להערכתנו, נושא מיוחד הוא השימוש בבדיקות עור באבחון של ליקויים חיסוניים בתאי T. כפי שכבר צוין, בהמלצת מומחים זרים ובהתאם להמלצות מומחי ארגון הבריאות העולמי, הם משמשים כבדיקות סקר או ברמה 1 להערכת מערכת ה-T של חסינות. זה נובע משתי נסיבות. ראשית, בדיקות עור הן הבדיקות הפשוטות ביותר ובו בזמן אינפורמטיביות המאפשרות לנו להעריך את הפעילות התפקודית של לימפוציטים מסוג T. בדיקות עור חיוביות עם כמה אנטיגנים מיקרוביאליים עם רמה גבוהה של הסתברות מאפשרות לשלול נוכחות של כשל חיסוני בתאי T במטופל. שנית, מספר חברות מערביות פיתחו מערכות לבדיקת עור הכוללות את האנטיגנים העיקריים לקביעת חסינות תאי T. זה מאפשר להעריך את הפעילות התפקודית של מערכת ה-T החיסונית בתנאים מבוקרים בקפדנות. למרבה הצער, אין מערכות כאלה ברוסיה, ולכן הן כמעט אינן משמשות להערכת מערכת ה-T של חסינות.

הערכת מערכת החיסון אצל אנשים עם סימני VID יכולה לענות על מספר קשיים, ובעיקר קשורים להערכת קשרים סיבתיים. לעתים קרובות, אותם שינויים שנרשמו במהלך ניתוח הפרמטרים של מערכת החיסון הם התוצאה, ולא הגורם לתהליך הפתולוגי. לפיכך, באנשים שחולים לעיתים קרובות ולטווח ארוך בזיהומים בדרכי הנשימה, רמת הנוגדנים לפתוגנים החיידקיים העיקריים של זיהומים אלו גדלה בחדות. מצב דומה נצפה בחולי איידס עם סיבוכים זיהומיים ממערכת הנשימה. באופן טבעי, עלייה בטיטרי נוגדנים לפתוגנים בדרכי הנשימה הן בחולים עם קבוצת FDI והן בחולי איידס היא תוצאה של הפעלת מערכת החיסון כתוצאה מתהליך זיהומי-דלקתי בדרכי הנשימה. קושי נוסף שעשוי להיתקל בו רופא בעת הערכת המצב החיסוני בחולים עם תהליכים זיהומיים ודלקתיים כרוניים הוא בחירת גישה מתודולוגית נאותה ובחירת חומר מתאים למחקר. למרות שבקושי ניתן להעריך יתר על המידה את הישגי האימונולוגיה התיאורטית והקלינית ולאימונולוג יש מערך גדול של שיטות מודרניות לקביעת מצב המערכת החיסונית, יש להודות שאנו עדיין יודעים מעט על תפקוד המערכת החיסונית כולה. . הקשר הספציפי בין התפתחות של מחלות מסוימות לבין הפרה של חלקים שונים של המערכת החיסונית לא נחקר מספיק. לכן, לעתים קרובות כאשר משתמשים בשיטות סטנדרטיות להערכת פגוציטוזיס, מערכות T ו-B של חסינות בחולים עם תהליכים זיהומיים ודלקתיים כרוניים, הרופא אינו מקבל מידע משכנע על פגיעה בחסינות. כך, למשל, בעת קביעת המצב החיסוני על פי הפרמטרים לעיל בחולים עם מחלות כרוניות של הסינוסים הפרה-אנזאליים, לא גילינו סטיות משמעותיות. יחד עם זאת, התברר שלמטופלים כאלה יש פגם בסינתזה של נוגדני IgG3 ל-Branhamella catarrhalis, וזו הסיבה העיקרית להתפתחות התהליך הפתולוגי הבסיסי. כפי שכבר צוין, אצל אנשים הסובלים ממחלות זיהומיות תכופות של המנגנון הברונכו-פולמונרי, כמות הנוגדנים לגורמים הגורמים למחלות אלו גדלה. התברר שהזיקה של נוגדנים אלו בחלק ניכר מהחולים פוחתת משמעותית. ונוגדנים בעלי זיקה נמוכה אינם יעילים בסילוק הפתוגן מהגוף, וזו עשויה להיות אחת הסיבות לכרוניות של התהליך הזיהומי. אפשר להביא דוגמאות רבות כאלה. בכל המקרים הללו, ישנם סימנים קליניים ברורים להפרה של המערכת החיסונית, אך הם לא תמיד מאושרים בצורה משכנעת באמצעות שיטות מחקר אימונלבורטוריות.

אנו מציעים לשקול תהליכים כרוניים, חוזרים, איטיים, קשים לטיפול מסורתי, זיהומיים ודלקתיים של לוקליזציות שונות, המתגלים בחולים מבוגרים, כביטוי של מצב של כשל חיסוני משני, ללא קשר לשאלה אם שינויים במערכת החיסון מזוהים או לא באמצעות תרופות המשמשות במעבדה זו, בדיקות, כלומר, לראות ב-VID במקרים אלו מושג קליני בלבד. אין לנו ספק שנוכחות של תהליך זיהומי-דלקתי כרוני היא תוצאה של התמוטטות כלשהי במרכיב אחד או יותר של מערכת החיסון המגינים על הגוף מפני זיהום. ואם התמוטטויות אלו לא היו מזוהות, אזי זו יכולה להיות, כאמור, תוצאה של גישה מתודולוגית לא מספקת, שימוש בחומר לא מתאים למחקר, או חוסר יכולת לזהות התמוטטות קיימת בשלב נתון בהתפתחות המדע. . דוגמה אופיינית למצב האחרון היא תסמונת LAD, המורכבת מהפרה של הביטוי של מולקולות הידבקות על תאים phagocytic. גילויו התאפשר רק הודות להופעת טכנולוגיית ההיברידומה והופעתם של נוגדנים חד שבטיים.

יחד עם זאת, אנו מודעים לכך שהתפתחות צורה ספונטנית של SIA חייבת להתבסס על חלק מהן סיבות ספציפיות . על מנת לשקול את הסיבות הללו, ראוי להזכיר שוב שחסינות האדם היא מערכת מורכבת מרובת רכיבים, וגורמים של עמידות מולדת וחסינות נרכשת מעורבים בהגנה על הגוף מפני זיהום. בשלבים המוקדמים של התפתחות תהליך זיהומי - ב-96 השעות הראשונות - הגוף מוגן מפני גורם זיהומי על ידי שילוב של גורמי חסינות לא ספציפיים, כגון מערכת המשלים, חלבונים בשלב אקוטי, מונוקינים, פגוציטים, רוצחים טבעיים. וכו' יתכן שפגם באחת ממערכות אלו לא יתבטא קלינית בצורה של תחלואה זיהומית מוגברת במשך זמן מה, שכן כל שאר מרכיבי החסינות נמצאים במצב תפקודי תקין ומפצים על פגם זה. עם זאת, שינויים במרכיבים מפצים אלו המתרחשים לאורך זמן ובהשפעת גורמים שליליים שונים, גם אם אינם משמעותיים במיוחד, יכולים להיות בעלי השפעה מצטברת המובילה לביטוי פנוטיפי של הפגם הראשוני ולהתפתחות תחלואה מוגברת. ניתן להניח שרבות, ואולי כמעט כל הצורות הקליניות של VID, המתבטאות במבוגרים בצורה של תחלואה זיהומית מוגברת, מבוססות על מחסור אימונולוגי ראשוני של מרכיב כלשהו של מערכת החיסון, המתוגמל עד לזמן מסוים. לפעילות תפקודית רגילה או גבוהה של רכיבים אחרים של מערכת זו. אפשרות זו יכולה להיות מאושרת על ידי מחסור חיסוני משתנה נפוץ (CVID), המתבטא לרוב בזיהומים כרוניים, חוזרים ונשנים של המנגנון הברונכו-פולמונרי והסינוסים הפראנזאליים. מחלה זו מאופיינת בירידה ברמת כל סוגי האימונוגלובולינים. ל-CVID שני שיאים: השיא הראשון מתפתח בין 6-10 שנים, השני - בין 26-30 שנים, ולפני התפתחות המחלה, חולים אלה הם אנשים בריאים למעשה. ישנן עדויות רבות לכך שלפגם בחסינות ההומורלית בחולים עם CVID יש מקור גנטי. כתוצאה מכך, פגם זה פוצה עד לזמן מסוים עקב פעילות תפקודית תקינה או מוגברת של מרכיבים אחרים של מערכת החיסון, המגינים על הגוף מפני זיהום. בנוסף ל-CVID, ישנן מספר מחלות הקשורות ל-PID, אך לעיתים מתבטאות קלינית בבגרות. אלה כוללים מחסור סלקטיבי של IgA, מחסור בתתי קבוצות של IgG, מחסור במערכת המשלים. מתוארים מקרים של ביטוי ראשוני בצורות מבוגרים של PID, האופייניות רק לילדות. אלה כוללים חוסר אדנוזין deaminase, תסמונת Wiskott-Aldrich, Agammaglobulinemia קשורה X. ככלל, במקרים אלו, תחילתה המאוחרת של תסמיני המחלה היא תוצאה של נוכחות של פגם גנטי בינוני באדם זה. אבל אי אפשר לשלול את התיקון המפצה של הפגם הראשוני עקב מרכיבים אחרים של חסינות. השינוי שלהם לאורך זמן הוא שמאפשר לפגם ראשוני, אפילו קל, במערכת החיסון להתבטא קלינית.

• השימוש באימונומודולטורים בחסר חיסוני

טיפול אימונומודולטורי אינו יעיל או לא יעיל ב-PID. השיטות העיקריות לטיפול בהן הן טיפול אנטי-מיקרוביאלי ותחליפי. בחו"ל משתמשים בטיפול משחזר המורכב מהשתלת מח עצם לילדים חולים. גם שיטות ריפוי גנטי מפותחות באופן אינטנסיבי.

השימוש באימונומודולטורים מוצדק ומתאים יותר ב-VID. המינוי של האחרון צריך להתבצע תמיד על בסיס בדיקה קלינית ואימונולוגית. בהתאם לתוצאות הסקר הזה, ניתן להבחין בין שתי קבוצות של אנשים:

• בעל סימנים קליניים של פגיעה בחסינות בשילוב עם שינויים ספציפיים בפרמטרים שלו שזוהו בשיטות אימונולוגיות;
• יש רק סימנים קליניים של פגיעה בחסינות מבלי לשנות את הפרמטרים של חסינות.

הקריטריון העיקרי למינוי אימונומודולטורים הוא התמונה הקלינית. ניתן (או רצוי) להשתמש באימונומודולטורים בטיפול המורכב של חולים מהקבוצה הראשונה והשנייה. נשאלת השאלה, אילו אימונומודולטורים ספציפיים יש לרשום בנוכחות סימנים של VID? בעיה זו חריפה במיוחד בחולים ללא הפרעות שזוהו במערכת החיסון. על מנת לענות על שאלה זו, יש צורך לנתח בקצרה את המנגנונים העיקריים של הגנה אנטי-זיהומית, שכן הביטוי העיקרי של ליקויים חיסוניים, כפי שכבר צוין, הוא תחלואה זיהומית מוגברת. המטרה העיקרית של שימוש באימונומודולטורים בחולים עם סימני VID היא להגביר את העמידות האנטי-זיהומית של הגוף.

באופן קונבנציונלי, ניתן לחלק את כל המיקרואורגניזמים לתאיים ותוך תאיים. התאים המשפיעים העיקריים במאבק בפתוגנים חוץ-תאיים הם נויטרופילים. הספיגה ותפקודי קוטל החיידקים שלהם משופרים בחדות בנוכחות משלים ו-IgG, כמו גם כאשר הם מופעלים על ידי גורם נמק הגידול - (TNF), אינטרלוקין-1 (IL), IL-6 וציטוקינים אחרים המיוצרים על ידי מקרופאגים, NK תאים ולימפוציטים T. . תאי האפקטור העיקריים במאבק בפתוגנים תוך-תאיים הם מקרופאגים, תאי NK ולימפוציטים מסוג T. התכונות המיקרובידיות והציטוטוקסיות שלהם גדלות בחדות בהשפעת אינטרפרונים, TNF וציטוקינים אחרים המיוצרים לאחר הפעלה של אותן שלוש אוכלוסיות תאים על ידי אנטיגנים פתוגנים. התא הראשון שנתקל בו פתוגן שהתגבר על מרכיבי רירי או עור הוא מקרופאג רקמה. המקרופאג שלכד את החיידק מופעל ומסנתז מספר מונוקינים המגבירים את הפעילות התפקודית של מונוציטים/מקרופאגים חדשים, נויטרופילים ותאי NK. מקרופאג זה, לאחר שפיצל את החיידק בעזרת מערכת האנזימים שלו, מציג את הקובעים האנטיגנים שלו לימפוציטים מסוג T ו-B, ובכך מתחיל התפתחות של תגובות הומוראליות ותאיות ומייצר כמה ציטוקינים הנחוצים להתפתחותם.

בהתבסס על הניתוח של תכנית מפושטת זו של הגנה אנטי-זיהומית (ראה איור), ניתן להסיק כי לגירוי שלה, המתאים ביותר הוא השימוש באימונומודולטורים כאלה הפועלים בעיקר על התאים של מערכת המונוציטים-מקרופאגים (MMS). ). כאשר מערכת זו מופעלת, כל מערך הגורמים הספציפיים והלא ספציפיים של ההגנה של הגוף מפני זיהום מופעל. בעבר חילקנו את כל האימונומודולטורים לשלוש קבוצות: אקסוגניים, אנדוגניים וטהורים מבחינה כימית או פולימריים. תרופות בעלות השפעה דומיננטית על תאי MMC זמינות בכל שלוש הקבוצות הללו של אימונומודולטורים. חומרים טיפוליים יעילים מאוד מהדור האחרון עם השפעה דומיננטית על תאי MMC כוללים פוליאוקסידוניום, ליקופיד, מיאלופיד ושבריר MP-3 שלו.

הן הפעילות הספיגה והן הפעילות המיקרוביסטית של תאים פגוציטים תלויים בפעילות התפקודית של לימפוציטים מסוג T ובמיוחד ביכולתם לייצר ציטוקינים המחמשים תאים אלו. לכן, אימונומודולטורים בעלי השפעה דומיננטית על לימפוציטים T והשראת סינתזה של ציטוקינים כאלה בהם יעוררו את הפעילות התפקודית של לויקוציטים נויטרופילים ותאי MMC, כלומר יפעילו את ההגנות האנטי-זיהומיות של הגוף. אימונומודולטורים הפועלים על מערכת ה-T של חסינות כוללים מספר תרופות שמקורן בתימוס של בקר, כמו גם האב הקדמון שלהם - taktivin. הדור האחרון של אימונומודולטורים עם השפעה זו כוללים מיאלופיד (חלק MP-1 שלו) ואימונופן. אם ניקח בחשבון מקרופאג כתא מרכזי בהפעלת מערכת החיסון, אזי כשמשתמשים באימונומודולטורים בעלי השפעה דומיננטית על תא זה, אנו מפעילים את מערכת החיסון, שניתן להגדיר על תנאי כצנטריפוגלי, כלומר, עוברים מהמרכז אל תא זה. הפריפריה. באמצעות אימונומודולטורים בעלי השפעה דומיננטית על מערכת ה-T של חסינות, אנו מפעילים חסינות בכיוון המנוגד לתנועה הטבעית של אות ההפעלה, כלומר אנו מדברים על הפעלה צנטריפוגלית. בסופו של דבר, כל המערכת החיסונית מתחילה לנוע, וכתוצאה מכך מתגברת ההגנה האנטי-זיהומית של הגוף. תרגול קליני עצום מראה שניתן להשתמש בשני סוגי ההפעלה החיסונית בהצלחה בטיפול המורכב בחולים עם VID. דוגמה ברורה במיוחד היא השימוש באימונומודולטורים לטיפול בזיהומים כירורגיים, שיכולים לשמש דוגמה טיפוסית לצורה מושרה של VID. כמעט כל התרופות המשפיעות על מערכת החיסון ומאושרות לשימוש רפואי (לבמיסול, פרודיגיוסן, פירוג'נל, נתרן נוקלינאט, דיוציפון, טאקטיבין, תימוגן ועוד) שימשו לטיפול בזיהומים אלו, וכולם הראו בדרך כלל תוצאות קליניות טובות. . נכון להיום, לאימונולוג יש מבחר גדול של אימונומודולטורים לטיפול ב-VID, ורק לאחר שימוש בפרקטיקה הקלינית, ייבחרו בסופו של דבר התרופות היעילות ביותר, אשר יכללו, כמו אספירין, גליקוזידים לבביים, אנטיביוטיקה וכו'. בארסנל של אימונולוג במשך זמן רב. . ככלל, בתהליכים זיהומיים ודלקתיים כרוניים בשלב החריף, הרופא רושם אנטיביוטיקה. אנו מאמינים שבמקרים אלו רצוי גם לרשום בו-זמנית אימונומודולטורים. עם שימוש בו זמנית באנטיביוטיקה ובאימונומודולטורים, מושגת אפקט טיפולי גדול יותר מאשר במתן נפרד שלהם. האנטיביוטיקה הורגת או מעכבת את הפעילות התפקודית של הפתוגן; האימונומודולטור באופן ישיר (פוליאוקסידוניום, ליקופיד, מילופיד) או בעקיפין (טאקטיבין, אימונופן וכו') מגביר את הפעילות התפקודית של פגוציטים, ומשפר את השפעתם החיידקית. מכה כפולה מוחלת על הגורם הסיבתי של המחלה, שבגללה מושגת היעילות הגדולה יותר של טיפול מורכב.

לסיכום האמור לעיל, אנו מאמינים שהשימוש באימונומודולטורים בשילוב עם תרופות אחרות יסייע לאימונולוגים לטפל ביעילות רבה יותר בחולים עם סימני VID.

על כשל חיסוני באופן כללי

המהות של כל תגובה חיסונית טמונה בהכרה ובסילוק מהגוף של חומרים זרים בעלי אופי אנטיגני, גם חודרים באופן אקסוגני (מיקרואורגניזמים) וגם נוצרים אנדוגנית (תאים נגועים בנגיף, תאים ששונו על ידי קסנוביוטיקה, הזדקנות, תאי גידול וכו'. ). ההגנה על הגוף מפני חומרים זרים מתבצעת על ידי גורמים הומוראליים ותאיים של חסינות מולדת ונרכשת, המהווים קומפלקס פונקציונלי יחיד, המשלימים זה את זה ונמצאים במגע ואינטראקציה מתמידים.

בתפקוד מערכת החיסון, כמו בכל מערכת אחרת בגוף, עלולות להתרחש הפרעות המובילות להתפתחות מחלות האופייניות בעיקר למערכת זו. הפרות כאלה כוללות:

• הכרה לא נכונה של אנטיגנים זרים ואנטיגנים משלו, מה שמוביל להתפתחות תהליכים אוטואימוניים;
• תגובה חיסונית היפררגית או מעוותת, מה שמוביל להתפתחות מחלות אלרגיות;
• כישלון בפיתוח תגובה חיסונית תקינה, מה שמוביל להתפתחות של ליקויים חיסוניים

הערה!

כמה עקרונות כלליים של אימונותרפיה למטופלים עם עדות ל-VID

• הסיבה העיקרית למינוי של אימונומודולטורים צריכה להיות התמונה הקלינית, המאופיינת בנוכחות של תהליכים זיהומיים ודלקתיים כרוניים, איטיים וקשים לטיפול.
• אימונומודולטורים, למעט חריגים מסוימים, אינם משמשים כמונותרפיה, אך, ככלל, הם חלק בלתי נפרד מטיפול מורכב.
• כאשר רושמים תרופות אנטיבקטריאליות, אנטי פטרייתיות או אנטי-ויראליות לחולים עם סימני VID, רצוי לרשום בו-זמנית אימונומודולטורים בעלי השפעה דומיננטית על תאי MMC.

כדי לעזור למתרגל

UDC 612.216-112

התקבל 31.04.08

ל.מ. KARZAKOVA, O.M. MUCHUKOV,
נ.ל. RASSKAZOVA

חוסר חיסוני ראשוני ומשני

בית החולים הקליני הרפובליקני,

בית החולים העירוני לילדים מס' 3, צ'בוקסארי

עקרונות האבחון והטיפול במצבי כשל חיסוני נחשבים. תשומת לב רבה מוקדשת למחלות כשל חיסוני ראשוני. הביא נערך מחברים הירשם יְסוֹדִי ליקויים חיסוניים חובשיה.

להלן עקרונות הדיאגנוקטיקה והטיפול במצבי חוסר חיסוני. תשומת הלב הרבה נמשכת למחלות ראשוניות עם חוסר חיסוני. הוא מכיל את רשימת המחלות החסרות החיסוניות העיקריות בחובשיה, שנעשתה על ידי המחברים.

ליקויים חיסוניים, הפרעות בתגובה החיסונית, מחולקים לשתי קבוצות גדולות - ראשוניות (מולדות) ומשניות (נרכשות), הנגרמות מהשפעות אנדוגניות (מחלות) ואקסוגניות שונות (לדוגמה, גורמים סביבתיים שליליים). ליקויים חיסוניים ראשוניים (PID) נגרמים בדרך כלל על ידי פגמים גנטיים ורק לפעמים מפגמים לא תורשתיים המתעוררים בתקופה העוברית. ביטוי אופייני ל-PID הוא הפרה של עמידות אנטי-זיהומית עם התפתחות של זיהומים חוזרים ו/או כרוניים של לוקליזציה שונות. סוג הפתוגנים הזיהומיים שאליהם הגוף רגיש יתר על המידה תלוי בפגם של קישור כזה או אחר של התגובה החיסונית. לפיכך, פגם בייצור נוגדנים (אי ספיקה של הקישור ההומורלי של התגובה החיסונית) מוביל לירידה בעמידות בעיקר נגד חיידקים (סטפילוקוקוס אאוראוס, סטרפטוקוקוס, פנאומוקוקוס, coli, Proteus, Klebsiella) ו- enteroviruses. הפרה של הקישור הסלולרי של התגובה החיסונית מאופיינת בנטייה מוגברת לזיהומים ויראליים, פרוטוזואלים, שחפת, קריפטוקוקוזיס, לישמניאזיס. עם פגמים בפאגוציטוזה, הגורם השכיח ביותר לתסמונת הזיהומית הם מיקרואורגניזמים המייצרים קטלאז (סטפילוקוקוס, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus וכו'), רוב החיידקים והפטריות הגראם-שליליות (קנדידה אלביקנס, אספרגילוס). פגם במערכת המשלים מתבטא בזיהומים הנגרמים על ידי קוקוסים ונייסריה. עם הפרה משולבת של התגובה החיסונית (ליקויים חיסוניים משולבים), התסמונת הזיהומית נגרמת על ידי חיידקים ונגיפים, פטריות ופרוטוזואה.

במקרים מסוימים, התסמונת הזיהומית משולבת עם ביטויים לא אימונולוגיים - עם תסמינים מוגדרים בבירור מאיברים ומערכות אחרות. אז, תסמונת DiGeorge מתבטאת לא רק בהפרה של הקישור הסלולרי של חסינות, אלא גם באפלזיה או היפופלזיה של התימוס, אגנזיס של בלוטות הפאראתירואיד, מומים של הלב וכלי הדם הגדולים, סטיגמות דיסמבריוגנזה (מחשוף של החיך, היעדר של תנוכי אוזניים וכו'). בתסמונת לואי-בר, חוסר חיסוני משולב (ירידה במספר לימפוציטים מסוג T, ירידה ברמת ה-IgA) משולב עם אטקסיה מוחית וטלנגיאקטזיה על העור והסקלרה של העיניים. פגם חיסוני משולב (ירידה במספר לימפוציטים T, ירידה ברמת ה-IgM) בשילוב עם אקזמה וטרומבוציטופניה מופיע בתסמונת Wiskott-Aldrich.

ליקויים חיסוניים ראשוניים

המקרה הראשון של כשל חיסוני מולד (אגמגלבולינמיה עקב הפרעה גנטית בייצור אימונוגלובולינים) תואר על ידי ברוטון ב-1952. מאז, יותר מ-100 פגמים שונים במערכת החיסון הראשונית זוהו. כמה PIDs נפוצים למדי. לדוגמה, התדירות של מחסור סלקטיבי ב-IgA מגיעה ל-1:500. עבור רוב ה-PIDs האחרים, נתון זה הוא 1:50,000 - 1:100,000. על פי פרסומים רבים, יש תת-אבחון ברור ופיגור בעיתוי אבחון PID בעולם. ביוזמת קרן ג'פרי מודל (ארה"ב) ו-ESID (החברה האירופית לחקר ליקויים חיסוניים), פותחו קריטריונים לחשוד ב-PID בחולים.

קריטריוני PID:

1. דלקת אוזן תיכונה תכופה (6-8 פעמים בשנה).

2. דלקות סינוסים תכופות (4-6 פעמים בשנה).

3. יותר משתי דלקות ריאות מאושרות.

4. מורסות עמוקות חוזרות ונשנות של העור והאיברים הפנימיים.

5. הצורך בטיפול ארוך טווח (יותר מחודשיים) עם אנטיביוטיקה לעצירת הזיהום.

6. הצורך באנטיביוטיקה תוך ורידי לעצירת הזיהום.

7. יותר משני זיהומים קשים (דלקת קרום המוח, אוסטאומיאליטיס, אלח דם).

8. צבר של תינוק בגובה ובמשקל.

9. זיהום פטרייתי מתמשך של העור מעל גיל שנה.

10. נוכחות PID בקרב קרובי משפחה, מקרי מוות מוקדמיםמזיהומים קשים או אחד מהתסמינים המפורטים.

זיהוי של יותר מאחד מהתסמינים המפורטים בחולה צריך להתריע ביחס ל-PID ולהוות איתות למחקר אימונולוגי. לתפקיד ומקומו של PID במבנה התחלואה והתמותה בעולם ניתן חשיבות רבה, אשר הייתה הסיבה ליצירת רישומים לאומיים של PID במערב אירופה, אמריקה ואוסטרליה. ניתוח הנתונים הכלולים במרשם מאפשר לשפוט את שכיחות PID במקומות שונים בעולם, אוכלוסיות אתניות, לבסס את צורות הפתולוגיה הרווחות ובכך ליצור תנאים מוקדמים לשיפור איכות האבחון של צורות נדירות של מחלות. על ידי השוואת מקרים חדשים עם אנלוגים הזמינים בפנקס. ברוסיה, מאז 1992, מתנהל גם רישום של PID, המבוסס על נתונים מניתוח מקרי אשפוז ופניית חולים למחלקות של המרכז המדעי הממלכתי של הפדרציה הרוסית "המכון לאימונולוגיה". עם זאת, מקרים רבים של PID שאובחנו באזורים נותרו ללא הסבר. היווצרות כל רישום צריכה להתבסס על סיווג יחיד של מחלות. בשל קוצר ההיסטוריה של חקר PID, הסיווג שלו עדיין אינו סופי. הקבוצה המדעית של WHO מפרסמת דוחות והמלצות על שיטתיות של PID כל 2-3 שנים, בעוד שככל ששיטות אבחון מודרניות מוצגות, מספר הצורות המתוארות של המחלה וסדר הסיווג שלהן משתנים באופן משמעותי . על פי הסיווג האחרון של WHO (2004), PIDs מחולקים לקבוצות הבאות:

1. PID עם פגמי נוגדנים בעיקרם (חסרים חיסוניים הומורליים):

· Agammaglobulinemia מקושרת X (XVAGG);

חסר חיסוני משתנה שכיח (CVID);

אגמגלבולינמיה עם רמות IgM תקינות או מוגברות;

מחסור סלקטיבי של IgA;

היפוגמגלבולינמיה חולפת של הינקות (התחלה אימונולוגית מאוחרת).

2. PID עם פגמים בעיקר בתאי T:

• מחסור ראשוני של תאי CD4+;
• מחסור ב-IL-2;
• חוסר ציטוקינים מרובה;
• פגם בהעברת אותות + מיופתיה;
• פגם בריחת סידן עם מיופתיה.

3. כשל חיסוני משולב מצבים:

• כשל חיסוני משולב חמור (SCID);
• תסמונת Wiskott-Aldrich;
• אטקסיה - leangiectasia (תסמונת לואי - בר).

4. פגמים בפאגוציטוזה:

• מחלה גרנולומטית כרונית;
• תסמונת צ'דיאק-היגאשי.

5. ליקויים במערכת המשלים.

6. ליקויים חיסוניים הקשורים לפגמים גדולים אחרים מחוץ למערכת החיסון:

• תסמונת hyper-IgE (תסמונת ג'וב);
• קנדידה רירית עורית כרונית;
• לימפאנגיאקטזיה של המעי;
• אקרודרמטיטיס אנטרופתית.

7. ליקויים חיסוניים הקשורים לתהליכים לימפופרוליפרטיביים.

הצורות הנפוצות ביותר של PID הן:

אגמגלבולינמיה מקושרת X, או מחלת ברוטון (1:50,000), נצפית אצל בנים בחודש ה-5-9 לחיים, כאשר יש דלדול של אימונוגלובולינים אימהיים שהתקבלו בהשתלה. המחלה מתבטאת בזיהומים פיוגניים חוזרים (דלקת ריאות, סינוסיטיס, מזוטימפניטיס, דלקת קרום המוח). סימפטום אבחוני חשוב הוא בלוטות הלימפה, הטחול אינו מגיב עם עלייה בתהליך הדלקתי. מחקר חיסוני מגלה: 1) ירידה או היעדר של γ-גלובולינים בסרום הדם; 2) ירידה ברמת ה-IgG בסרום (פחות מ-2 גרם/ליטר) בהיעדר או ירידה חדה ברמות ה-IgM וה-IgA; 3) היעדר או ירידה חדה במספר לימפוציטים B (CD19+ או CD20+) במחזור הדם, פחות מ-2%; 4) היעדר או היפופלזיה של השקדים; 5) גודל קטן של בלוטות לימפה; 6) תפקוד שמור של לימפוציטים T.

CVID (1:10,000 - 1:50,000) היא קבוצה הטרוגנית של מחלות עם פגם ביצירת נוגדנים וסוג אחר של תורשה. המונח "משתנה" פירושו ביטוי של המחלה בגילאים שונים (ילדים, מתבגרים, מבוגרים) עם שינויים אינדיבידואליים בסוג וחומרת הכשל החיסוני. על פי התמונה הקלינית, CVID דומה למחלת ברוטון, ההבדל העיקרי בזמן הביטוי של המחלה: הגיל הממוצע לביטוי קליני של CVID הוא 25, האבחנה היא 28 שנים. הישרדות החולים תלויה במידת הירידה ברמת ה-IgG ובאי-ספיקה של הקישור התאי של התגובה החיסונית: ככל שהם מתבטאים יותר, כך חולים עם CVID מתים מוקדם יותר. צורה זו של PID משפיעה על גברים ונשים באופן שווה. כמו כל הליקויים החיסוניים ההומורליים, CVID מתבטא קלינית בדלקת ריאות חוזרת וכרונית, סינוסיטיס, דלקת אוזן תיכונה, ברונכיאקטזיס נוצרת לעיתים קרובות, במחצית מהמקרים מערכת העיכול מושפעת עם תסמינים של חוסר ספיגה, ירידה במשקל, שלשול, היפואלבומינמיה, מחסור בוויטמין. מאופיין בתהליכים דלקתיים כרוניים במעיים ( זיהומים enteroviral) עם התפתחות של נודולרי היפרפלזיה לימפואידית. כשליש מהחולים סובלים מגליית טחול ו/או לימפדנופתיה מפוזרת. ב-22% מהמקרים מתפתחים ביטויים אוטואימוניים (אנמיה מזיקה או המוליטית, טרומבוציטופניה, נויטרופניה, דלקת מפרקים שגרונית, הפרעה בתפקוד בלוטת התריס). מחקר חיסוני מגלה: 1) מספר תקין או מופחת במקצת של לימפוציטים B במחזור; 2) ירידה ברמות IgG ו-IgA בסרום, במידה פחותה - רמת ה-IgM; ירידה בריכוז הכולל של IgG + IgA + IgM פחות מ-3 גרם לליטר; 3) המספר הכולל של תאי T תקין או מופחת מעט עקב הפחתה במספר תת-האוכלוסיה של עוזרי T; 4) ירידה באינדקס החיסוני CD4+/CD8+.

מחסור ב-IgA סלקטיבי (1:700 בקווקזים; 1:18,500 ביפנית) מאופיין בירידה ברמות ה-IgA בסרום ל-0.05 גרם/ליטר ומטה (לעיתים קרובות עד 0) עם תכולה תקינה של מחלקות אחרות של אימונוגלובולינים. אם ריכוז ה-IgA הוא מעל 0.05 גרם/ליטר, אך מתחת ל-0.2 גרם/ליטר, אזי יש לבצע אבחנה של "חסר IgA חלקי (חלקי). ברוב המקרים, מחסור ב-IgA הוא א-סימפטומטי, אולם אצל חלק מהאנשים הוא מתבטא כזיהומים סינופולמונריים בשילוב עם ביטויים אלרגיים (אטופיק דרמטיטיס, קדחת השחת, אסתמה של הסימפונות, בצקת קווינקה ועוד) ואוטואימוניות (סקלרודרמה, דלקת מפרקים שגרונית, ויטיליגו). , בלוטת התריס).

היפוגמגלבולינמיה חולפת בילדים ("התחלה אימונולוגית איטית") מאופיינת ברמות נמוכות של אימונוגלובולינים. הופעת המחלה היא בין 5-6 חודשים, כאשר הילד מתחיל לפתע, ללא סיבה נראית לעין, לחלות בזיהומים פיוגניים חוזרים בכליות ובדרכי הנשימה. זה נובע מהעובדה שה-IgG האימהי, המתקבל על ידי הילד בהשתלה, מתפורר בגיל זה, וייצור ה-IgG עצמו, בדרך כלל החל מהחודש הרביעי, מאוחר. בצורה זו של כשל חיסוני, רמות ה-IgG וה-IgA מופחתות לעיתים קרובות, בעוד שרמת ה-IgM נמצאת בטווח התקין או אפילו מוגברת. לימפוציטים B, בלוטות הלימפה והשקדים אינם משתנים. כשל חיסוני חולף זה מופיע ב-5-8% מהתינוקות (בדרך כלל ילדים פגים או מדוכאי חיסון) ובדרך כלל חולף ללא טיפול עד גיל 1.5-4 שנים.

תסמונת Hyper-IgE (תסמונת ג'וב). האבחנה של "תסמונת ג'וב" נעשית על בסיס עלייה חוזרת (לפחות פי שניים) בריכוז הסרום של סך IgE מעל 1000 IU/ml בנוכחות דרמטיטיס וזיהומים מוגלתיים עמוקים חוזרים ונשנים עם "הצטננות" מהלך: אבצסים של העור, רקמות תת עוריות, בלוטות לימפה, דלקת אוזן תיכונה. סכנה מיוחדת הם אפיזודות חמורות של דלקת ריאות חריפה, כולל הרסניות עם תוצאה של דלקת ריאות, מורסות כבד. אנומליות של השלד, שברים ספונטניים של עצמות צינוריות, תווי פנים דיספלסטיים גסים אופייניים. המנגנון הפתוגני של המחלה הוא ש-Th1 אינו מסוגל לייצר אינטרפרון-γ. הדבר מוביל לעלייה בפעילות Th2, המתבטאת בייצור מוגבר של IgE. האחרון גורם לשחרור היסטמין, החוסם התפתחות של תגובה דלקתית (היווצרות של מורסות קרות קשורה לכך). בנוסף, היסטמין מעכב כימוטקסיס נויטרופילים.

קנדידה רירית עורית כרונית. זה מאופיין בנגעים קנדידאליים של העור, ריריות, ציפורניים, קרקפת. המחלה מבוססת על פגם ייחודי של לימפוציטים מסוג T, המורכב מכך שתאים אלו אינם מסוגלים לפתח תגובה תקינה, בפרט לייצר גורם המעכב את נדידת המקרופאגים (MYF) לקנדידה אלביקנס. אַנְטִיגֵן. בדיקת העור HPRT לאנטיגן זה היא גם שלילית. יחד עם זאת, לחולים יש מספר תקין של לימפוציטים מסוג T, והתגובה שלהם לאנטיגנים אחרים אינה נפגעת. אין שינוי בתגובה ההומורלית לאנטיגן קנדידה. התסמונת משולבת עם אנדוקרינופתיה פוליגלנדולרית אוטואימונית. הטיפול הוא טיפול סימפטומטי נגד פטריות.

מחלה גרנולומטית כרונית (CGD). זוהי צורה מולדת של פגם בפאגוציטוזה. לנויטרופילים יש כימוטקסיס תקינה, פעילות ספיגה, אך היווצרות "פרץ נשימתי" נפגעת. מיקרואורגניזמים חיוביים לקטלאז (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, Aspergillus fungi) יוצרים גרנולומות בבלוטות הלימפה, הכבד, הריאות ומערכת העיכול. מאופיין בהתפתחות של לימפדניטיס חוזרת, מורסות (כבד, ריאתי, פרירקטלי), אוסטאומיאליטיס, דלקת כיבית, נזלת, דלקת הלחמית. חלק מהחולים עם CHB שאובחנו בילדות שורדים עד גיל 30. האבחנה מאושרת על ידי בדיקת NST (בדיקת הפחתה של nitroblue tetrazolium), שיש לה אפס ערכים בפתולוגיה הנבדקת. טיפול: יומי קבלת פנים מניעתיתאנטיביוטיקה אנטי-סטפילוקוקלית, אינטרפרון-γ תת עורי 3 פעמים בשבוע.

על בסיס תצפיות, יצרנו את רישום ה-PID של Chuvashia, הכולל 19 חולים עם 7 צורות של חוסר חיסוני (טבלה 1).

שולחן 1

רישום של ליקויים חיסוניים ראשוניים של Chuvashia

מתוך יותר מ-100 צורות מאומתות ידועות של PID, זיהינו 7. במרשם הלאומי של רוסיה, 19 צורות של PID מתוארות. ראוי לציין כי 15 מה-PIDs המוצגים במרשם אובחנו רק לאחר מעבר חולים לרשת המבוגרים. שירות רפואי. הרישום אינו כולל ילדים עם היפוגמגלבולינמיה חולפת בגיל צעיר. הסיבה לכך היא היעדר קריטריונים ברורים לאבחון צורה זו של PID והקשיים בהבחנה עם מצבי כשל חיסוני משני בילדים מתחת לגיל 3 שנים. בנוסף, אין SCIDs ברישום, אשר ידועים כנגרמים על ידי ליקויים במנגנונים ההומוראליים והתאיים של התגובה החיסונית, ומובילים למוות של ילדים בגיל מוקדם מאוד. בדרך כלל הם מאובחנים בדיעבד בנתיחה על ידי השוואה קלינית ופתולוגית. למרבה הצער, ברפובליקה שלנו, הלשכות הפתואנטומיות אינן רושמות SCID, ומוחקות את התוצאות הקטלניות של מקרים של פגמים מובהקים במערכת החיסון לזיהומים חמורים מסוימים (אלח דם, דלקת קרום המוח וכו'). גם שיעור ההיארעות הרפובליקני של מחסור סלקטיבי ב-IgA אינו תואם את המציאות. על פי מחברים רבים, השכיחות של צורה זו של PID היא 1:500. לדוגמה, במרשם של PID באזור דרום אוראל, מחלה זו מדורגת במקום הראשון מבחינת תדירות ההתרחשות, והרוב המכריע עם מחסור סלקטיבי ב-IgA הם ילדים. הרישום הרפובליקאי שלנו כולל רק חולים מבוגרים עם PID המדובר. יכולת הזיהוי הנמוכה של מחסור סלקטיבי ב-IgA קשורה ככל הנראה לשונות של הביטויים הקליניים של הפגם האימונולוגי, שהם לרוב קלים מאוד. למספר משמעותי של חולים עם אימונופתולוגיה יש תדירות מוגברת של נשימתי זיהום ויראלי. באופן משמעותי, התדירות המוגברת של זיהומים, שצוינה לעתים קרובות בילדות המוקדמת, פוחתת משמעותית בשנים שלאחר מכן. יותר מ-20% מהחולים עם מחסור סלקטיבי ב-IgA סובלים ממחלות אלרגיות ואוטואימוניות. בחלק מהחולים, הפגם האימונולוגי אינו בא לידי ביטוי קליני. ככל הנראה, התדירות הנמוכה של ייצוג של מחסור סלקטיבי ב-IgA במרשם הרפובליקאי נובעת מאי זיהוי מספיק שלו על ידי מומחים. דוגמה ל-PID שזוהה היטב בצ'וואשיה היא CVID, שנמצאת במקום השני ברישום הלאומי של הפדרציה הרוסית מבחינת שכיחות לאחר מחסור סלקטיבי של IgA. הסיבה לאיתור היעיל של CVID היא המודעות הטובה של רופאי רשת מבוגרים לגבי הקריטריונים לאבחון פתולוגיה זו עקב הדגמה חוזרת ונשנית של מטופלים בביקורות קליניות ובכנסים של איגוד המטפלים של צ'ואסקיה.

לפיכך, בחובשיה, זיהוי של ליקויים חיסוניים משולבים, מחסור סלקטיבי ב-IgA נמוך, אשר, ככל הנראה, קשור לחוסר ידע בסיסי באימונולוגיה קלינית בקרב רופאים של התמחויות שונות (כולל בעיות הקשורות לביטויים קליניים, אבחון של PID), כמו גם שימוש לא מספק בשיטות אבחון אימונולוגיות על ידי רופאים.

ליקויים חיסוניים משניים. בקרב המבוגרים, מצבי כשל חיסוני משני שכיחים בעיקר. פגמים נרכשים בתגובה החיסונית התאית נצפים לעתים קרובות יותר, לעתים רחוקות יותר בתגובה ההומורלית. הסיבה לכך, ככל הנראה, היא שתאי T רגישים יותר לגורמים אפופטוגניים מאשר תאי B המוגנים ממוות אפופטוטי על ידי האנטיגן Bcl prooncogene המתבטא על גבי הממברנה שלהם, וידוע כי אפופטוזיס הוא המנגנון העיקרי של מוות תאי של מערכת החיסון ופיתוח חוסר חיסוני. כל גורם שיכול לגרום לאפופטוזיס של תאי T (קרינה מייננת, מתח, רמות מוגברות של גלוקוקורטיקוסטרואידים ואתנול, זיהום וכו') יכולים למלא תפקיד סיבתי בהתרחשות של כשל חיסוני משני של תאי T. אי ספיקה משנית של התגובה החיסונית ההומורלית, ככלל, מתפתחת על רקע מחלות קשות שכבר קיימות. התנאים העיקריים הגורמים לאי ספיקה נרכשת של המנגנון ההומורלי של חסינות הסתגלותית הם כדלקמן:

1) מחסור בחלבון הקשור לתסמונת תת-ספיגה, דלקת לבלב כרונית, צליאק, מחלת כוויות (הסינתזה של מולקולות אימונוגלובולינים נפגעת עקב מחסור ב"חומר בניין" - חומצות אמינו);

2) מצבים המובילים לאובדן אימונוגלובולינים ותאים אימונו-מוכשרים - תסמונת נפרוטית (עם גלומרולונפריטיס, המסנן הגלומרולרי עובר לא רק עבור חלבונים במשקל מולקולרי נמוך, אלא גם עבור משקל מולקולרי גבוה - גלובולינים, כולל אימונוגלובולינים), דימום, לימפוריאה, כוויות;

3) מיאלומה נפוצה (מיאלומה - שיבוט לא תקין של לימפוציטים B שרכש את התכונות של צמיחה בלתי מבוקרת, מייצר אימונוגלובולינים ממחלקה אחת, ספציפיות אחת, מיאלומה גדלה מחליפה שיבוטים תקינים של לימפוציטים B במח העצם, מייצרת אימונוגלובולינים של אחרים. , כ-108, ספציפיות שונות, עם התפתחות מיאלומה של IgA מופחתת רמות IgG ו-IgM, מיאלומה של IgG מלווה בירידה ב-IgA ו-IgM, ובמיאלומה IgD ומחלת שרשרת קלה, שלושת הקבוצות העיקריות של אימונוגלובולינים מופחתות;

4) תסמונת כריתת הטחול (כאשר הסרת הטחול, התגובה החיסונית התאית סובלת במידה פחותה, אך הקשר ההומורלי מעוכב באופן משמעותי, מכיוון שהטחול הוא בעיקר איבר של ייצור נוגדנים).

במצבים אלו תיתכן ירידה בתכולת הנוגדנים לרמת היפו-, אגמגלבולינמיה. בניגוד צורות מולדותעם פגם משני במנגנון ההומורלי של התגובה החיסונית, רמות האימונוגלובולינים משתנות בהתאם למהלך וחומרת התהליך הבסיסי, התוכן שלהם יכול לנרמל (ללא טיפול חלופיתכשירי אימונוגלובולינים) במהלך תקופת ההפוגה של המחלה הבסיסית.

בהנחיית הנתונים של מומחי ארגון הבריאות העולמי, כגורמים אטיופתוגנים של אי ספיקה משנית של התגובה החיסונית התאית, יש להזכיר את הדברים הבאים:

1) ההשפעה של גורמים פיזיקליים וכימיים:

• פיזית (קרינה מייננת, מיקרוגל, גבוה או טמפרטורה נמוכהאוויר באזורי אקלים צחיחים וכו');
• כימיקלים (מדכאי חיסון, כימותרפיה, קורטיקוסטרואידים, תרופות, קוטלי עשבים, חומרי הדברה, זיהום סביבתי מעשה ידי אדם עם מלחי מתכות כבדות);

2) אורח החיים המודרני של אדם (חוסר פעילות גופנית, עודף מידע עם התפתחות מחלת "מידע");

3) תת תזונה (מחסור במיקרו-נוטריינטים חיוניים במנת המים והמזון היומית - אבץ, נחושת, ברזל, ויטמינים - רטינול, חומצה אסקורבית, אלפא-טוקופרול, חומצה פולית; תת תזונה באנרגיה חלבון, תת תזונה, קכקסיה, הפרעות מטבוליות, השמנת יתר) ;

3) זיהומים ויראליים:

• חריפה - חצבת, אדמת, אדמת, אבעבועות רוח, שפעת, הפטיטיס, הרפס וכו';
• מתמיד - דלקת כבד כרונית B, panencephalitis טרשתית תת-חריפה, איידס וכו';
• מולדת - ציטומגליה, אדמת (TORCH-complex);

4) פלישות פרוטוזואלים והלמינתיאזות (מלריה, טוקסופלזמה, לישמניאזיס, טריכינוזה, אסקריאסיס וכו');

5) זיהומים חיידקיים (סטפילוקוק, פנאומוקוק, מנינגוקוק, שחפת וכו');

6) תצורות ממאירות, במיוחד לימפופרוליפרטיביות;

7) מחלות אוטואימוניות;

1. מצבים המובילים לאובדן תאים חיסוניים (דימום, לימפוריה);
2. שיכרון אקסוגני ואנדוגני (הרעלה, תירוטוקסיקוזיס, סוכרת מנותקת);
3. הפרה של ויסות נוירו-הורמונלי (השפעות מתח - טראומה חמורה, פעולות, פיזיות, כולל ספורט, עומס יתר, טראומה נפשית);
4. ליקויים חיסוניים טבעיים - ילדות מוקדמת, גיל גרונטולוגי, נשים בהריון (המחצית הראשונה של ההריון).

ליקויים חיסוניים משניים הם חַד(הנגרמת ממחלה זיהומית חריפה, טראומה, שיכרון, מתח וכו') ו כְּרוֹנִי(מתפתח על רקע מחלות דלקתיות מוגלתיות כרוניות, גידולים, לחץ כרוני, טיפול מדכא חיסון, חיים באזורים עם תנאים אקולוגיים וגיאוכימיים לא נוחים וכו'). ליקויים חיסוניים חריפים מאובחנים על בסיס זיהוי חריגות בפרמטרים של אימונוגרמה - ירידה במספר לימפוציטים T (CD3+), עוזרי T (CD4+), ירידה באינדקס החיסוני (CD4+/CD8+). הם, ככלל, חולפים ומפסיקים בהדרגה עם קורס חיובי וטיפול אטיופתוגני הולם במחלה הבסיסית בתוספת של תרופות וסוכנים לחיזוק כללי ידועים (ויטמינים, אדפטגנים, הליכים פיזיותרפיים וכו'). , כמו גם טיפול אנרגיה-מטבולי (wobenzym, קואנזים Q10). ליקויים חיסוניים כרוניים יכולים להופיע בשלוש גרסאות: 1) עם סימנים קליניים ומעבדתיים, 2) עם סימנים קליניים בהיעדר חריגות מעבדה, 3) עם גורם משמעותי סיבתי (לדוגמה, חיים בתנאים לא נוחים מבחינה סביבתית), היעדר קליני ביטויים ונוכחות של הפרעות אימונולוגיות. הסוג הראשון נפוץ יותר. בסוג השני, כאשר הכשל החיסוני מתבטא באופן קליני בלבד, אך לא מוצאים שינויים באימונוגרמה טיפוסית, לא נשללת פגיעה בתפקוד מערכת החיסון ברמה עדינה יותר, שאינה מתגלה בבדיקה השגרתית. באופן פורמלי, הערכים הנורמליים של מדדי המצב החיסוני, שהם שיקוף של התגובה האינדיבידואלית של מערכת החיסון, עשויים להיות "פתולוגיים" עבור אדם נתון, שאינו מסוגל לספק רמה גבוהה מספיק של התנגדות הגוף. הסוג השלישי, המתגלה רק כסימנים חיסוניים לכשל חיסוני, במהותו, הוא מחלה מוקדמת, גורם סיכון למחלות הקשורות לכשל חיסוני משני - זיהומיות, אוטואימוניות, אונקולוגיות וכו'. לעתים קרובות הסוג השלישי של כשל חיסוני מלווה בסימנים של תסמונת עייפות כרונית.

תסמונת של עייפות כרונית וחוסר תפקוד חיסוני (CFS). תואר לראשונה על ידי A. Lloyd ושותפיו בשנת 1984 ומאופיינת כעייפות כרונית שחווה המטופל, שאינה נעלמת לאחר מנוחה ומובילה לאורך זמן לירידה משמעותית בביצועים, הן נפשית והן פיזית. הגילוי של חוסר איזון בולט של מערכת החיסון בחולים עם CFS היה הבסיס להפיכת שם המחלה לתסמונת של עייפות כרונית וחוסר תפקוד חיסוני. CFS נרשם בעיקר באזורים לא נוחים מבחינה אקולוגית עם רמה גבוהה של זיהום סביבתי עם חומרים מזיקים כימית או עם רמת קרינה מוגברת. גורמים אלו משפיעים לרעה על מצב מערכת החיסון (בעיקר, המנגנון התאי של חסינות אדפטיבית), אשר ככל הנראה תומך בהתמדה של וירוסים סמויים עם פגיעה במערכת העצבים המרכזית והפעלת וירוסים סמויים (נגיף הרפס, וירוס אפשטיין-בר ). הופעת הביטויים הקליניים של CFS, ככלל, קשורה להצטננות, לעתים רחוקות יותר עם מתח רגשי. תסמינים של CFS מורכבים מעייפות קשה, חולשת שרירים שלא חולפת לאחר שנת לילה, קשיי הירדמות, שינה שטחית עם סיוטים ומצבי דיכאון המתרחשים מעת לעת. עבור חולים עם CFS, במיוחד צעירים, רגישות לזיהומים ויראליים בדרכי הנשימה אופיינית. חולים מתלוננים על כאבים וכאבי גרון (דלקת לוע לא אקסודטיבית). אצל חלק מהחולים נראים ירידה במשקל, צבע עור חיוור, טורגור מופחת. על פי מספר חוקרים, הפרעות אימונולוגיות טמונות בבסיס הפתופיזיולוגי של CFS. ואכן, ברוב החולים נמצאות ירידה במספר תאי T, ירידה בפעילות השגשוגית שלהם, ירידה בתפקוד תאי NK ודיסימונוגלובולינמיה. טיפול מקיף בחולים עם CFS כולל מינוי של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, אימונומודולטורים ואדפטוגנים בשליטה של ​​אימונוגרמות.

עקרונות תיקון מצבי כשל חיסוני. תיקון של אי ספיקה הומורלית כולל מינוי של אימונותרפיה חלופית וממריצים לייצור נוגדנים. אימונותרפיה חלופית מסומנת כאשר הריכוז הכולל של אימונוגלובולינים נמוך מ-5 גרם/ליטר. תכשירי אימונוגלובולינים (סנדוגלובולין, אוקטגם, אינטראגלובין או אימונוגלובולין אנושי רגיל למתן תוך ורידי) ניתנים לווריד 2 פעמים בשבוע במינון של 0.1-0.2 גרם/ק"ג במינון חודשי של עד 1.2 גרם/ק"ג. ממריצים לייצור נוגדנים מיועדים לאגמגלבולינמיה מסוג CVID: מיאלופיד 3 מ"ג (תמיסת 0.3% 1 מ"ל) לשריר כל יומיים 6-8 זריקות, נתרן נוקלינאט - 0.2 גרם 3 פעמים ביום דרך הפה למשך 21 יום או תמיסת Derinat 1.5% 5 מ"ל במרווחים של 2-3 ימים 8-10 זריקות תוך שריריות.

במקרה של פגיעה בקישור הפאגוציטי, נעשה שימוש בפוליאוקסידוניום 0.006-0.012 גרם למבוגרים כל יומיים, 5 הזריקות הראשונות, ולאחר מכן במרווחים של 2-3 ימים, במהלך של 7-10 זריקות תוך שריריות; ליקופיד 1 טבליה פעם אחת ביום מתחת ללשון למשך 10 ימים (טבליה למבוגרים - 0.01 גרם כל אחד); תמיסת Derinat 0.25% - 2 טיפות באף 3-4 פעמים ביום למשך 10 ימים.

במקרה של פגמים בקישור הסלולרי של חסינות אדפטיבית, נעשה שימוש בתרופות הבאות: 1) תרופות ממקור תימי (תימלין 0.010-0.020 גרם / מ' בלילה 7-10 זריקות; תימוגן 0.01% -1 מ"ל / מ' מדי יום - 3- 10 זריקות; immunofan 0.005% - 1.0 מ"ל s / c או / m 5-7 זריקות כל יומיים או 2-3 ימים, עבור קורס של 8-10 זריקות); 2) תכשירי אינטרפרון (אינטרפרון לויקוציטים אנושיים 1,000,000 IU לשריר 2 פעמים בשבוע עד 6 חודשים; רפרון 3,000,000-5,000,000 IU תוך שרירית 2 פעמים בשבוע מ-4 שבועות עד 6 חודשים); 3) אנלוג רקומביננטי של IL-2 - roncoleukin 500,000-1,000,000 IU תוך ורידי על ידי טפטוף או s/c עם מרווח של 48-72 שעות 3-5-10 זריקות; 4) ממריצים של אינטרפרונוגנזה אנדוגנית (אמיקסין 0.125 גרם - ביום הראשון 2 טבליות לאחר הארוחות, ואז כל יומיים 1 טבליה; cycloferon - טבליות 0.15 גרם ותמיסת הזרקה 12.5% ​​- 2 מ"ל, שנקבעו על פי התכנית הבסיסית עבור 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 ימים).

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. Kovalchuk L.V., Cheredeev A.N.ליקויים חיסוניים אפופטוטיים // סוגיות עכשוויותאלרגולוגיה, אימונולוגיה קלינית ואימונופרמקולוגיה: הליכים. להגיש תלונה לאומית 2 הקונגרס RAAKI. מ', 1998. ש' 615-619.
2. רזניק אי.ב.המצב הנוכחי של נושא הליקויים החיסוניים הראשוניים // רפואת ילדים. 1996. מס' 2. עמ' 4-14.
3. Yartsev M.N., Yakovleva K.P.רישום של מדינות כשל חיסוני ראשוני של המכון לאימונולוגיה של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית // אימונולוגיה. 2005. מס' 3. עמ' 23-27.
4. ברוטון או.סי.אגמגלבולינמיה // רפואת ילדים. 1952 כרך. 9. עמ' 722-726.
5. קנינגהם-רנדלס C.ניתוח קליני ואימונולוגי של 103 חולים עם כשל חיסוני משתנה שכיח// J. Clin. אימונול. 1989 כרך 9. עמ' 22-33.
6. לויד א.אר. et al.הפרעות אימונולוגיות בתסמונת העייפות הכרונית // מד. ג'יי אוסט. 1989 כרך 151. עמ' 122-124.
7. Matamoros F.N. et al. תסמונת כשל חיסוני ראשוני בספרד: דוח ראשון של הרישום הלאומי בילדים ומבוגרים // J. Clin. אימונול. 1997 כרך. 17. עמ' 333-339.

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גִרְסָה: פרוטוקולים קליניים MH RK - 2015

ליקויים חיסוניים אחרים עם פגם נוגדן דומיננטי (D80.8), ליקויים חיסוניים משתנים נפוצים אחרים (D83.8), חוסר סלקטיבי בתת-סיווג אימונוגלובולין g (D80.3), חוסר חיסוני עם פגם נוגדן דומיננטי, לא מוגדר (D80.9), היפוגמגלובין תורשתית (D80.9). .0), היפוגמגלבולינמיה לא משפחתית (D80.1), כשל חיסוני נפוץ, לא מוגדר (D83.9), כשל חיסוני נפוץ עם הפרעות דומיננטיות במספר ובפעילות התפקודית של תאי b (D83.0)

מחלות יתומות, רפואת ילדים

מידע כללי

תיאור קצר

מוּמלָץ
מועצת מומחים
RSE על REM "רפובליקני
מרכז לפיתוח בריאות"
משרד הבריאות
והתפתחות חברתית
הרפובליקה של קזחסטן
מיום 30 בנובמבר 2015
פרוטוקול מס' 18

הַגדָרָה:

ליקויים חיסוניים עם חוסר נוגדנים דומיננטי - חוסר חיסוני ראשוני עם חוסר או רמה נמוכה של אימונוגלובולינים, אשר כתוצאה מכך מוביל לרגישות מוגברת של הגוף לזיהומים בדרכי הנשימה ובמערכת העיכול.
חולים בקבוצה זו זקוקים לרוב לטיפול חלופי אימונוגלובולין אנושי (IgG) לכל החיים על מנת למנוע או להפחית את חומרת הזיהומים.
Agammaglobulinemia (XSA) וחסר חיסוני משתנה שכיח (CVID) מאופיינים ברמות סרולוגיות נמוכות של IgG ו-IgA, ולעיתים קרובות גם IgM. חולים עם CSA או CVID נוטים לזיהומים חוזרים בדרכי הנשימה העליונות והתחתונות. כמו כן היו מקרים תכופים של דלקת מפרקים ספטית, דלקת המוח, התפתחות גידולים ממאירים (לימפומה, סרטן קיבה), מחלת ריאות אינטרסטיציאלית גרנולומטית, נגעים במעיים בצורה של מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית, התפתחות של הפטיטיס גרנולומטי, טרומבוציטופניה אוטואימונית ו אנמיה המוליטית אוטואימונית. השכיחות של ARIA היא 1.2-5.0 לכל 100,000 אנשים.
רמות נמוכות של סרום IgG1 ו/או אימונוגלובולין IgG2 קשורות להגנה לא יעילה מפני חיידקים, אשר גורמת לאחר מכן לזיהומים חוזרים בדרכי הנשימה.

שם פרוטוקול:ליקויים חיסוניים ראשוניים בילדים (עם חוסר נוגדנים דומיננטי)

קוד פרוטוקול:

קודי ICD-10:
D80 ליקויים חיסוניים עם חוסר נוגדנים דומיננטי
D80.0 היפוגמגלבולינמיה תורשתית
D80.1 היפוגמגלבולינמיה לא משפחתית
D80.3 מחסור סלקטיבי של תת קבוצות אימונוגלובולינים
D80.8 ליקויים חיסוניים אחרים עם חוסר נוגדנים דומיננטי
D80.9 כשל חיסוני עם חוסר נוגדנים דומיננטי, לא מוגדר
D83 כשל חיסוני משתנה שכיח
D83.0 כשל חיסוני משתנה שכיח עם הפרעות דומיננטיות במספר ובפעילות התפקודית של תאי β
D83.8 חסרים חיסוניים משתנים נפוצים אחרים
D83.9 כשל חיסוני נפוץ, לא מוגדר

קיצורים, כינויים המשמשים בפרוטוקול:

ALT- אלנין אמינוטרנספראז AST- Asparataminotransferase טַנק- ניתוח ביוכימידָם IVIG- אימונוגלובולינים תוך ורידי HIV- וירוס איידס; GP- רופא כללי VEB- וירוס אפשטיין בר GKS- גלוקוקורטיקוסטרואידים CT- סריקת סי טי ICD- סיווג בינלאומי של מחלות NSG- נוירוסאונוגרפיה של המוח NST- ניטרוזין טטרזוליום UAC- ניתוח דם כללי; PID- כשל חיסוני ראשוני SRP- חלבון C-reactive TKIN- חוסר חיסוני משולב חמור UZDG- דופלרוגרפיה אולטרסאונד של כלי הראש והצוואר אולטרסאונד- בדיקת אולטרסאונד של איברים פנימיים; CMV- ציטומגלווירוס CMV- Cytomegalovirus CNS- מערכת העצבים המרכזית א.ק.ג- אלקטרוקרדיוגרפיה.

תאריך פיתוח: 2015

משתמשי פרוטוקול:רופאי ילדים, ילודים, רופאי משפחה, מומחים למחלות זיהומיות, אימונולוגים, נוירופתולוגים, רופאי אף אוזן גרון, המטולוגים.

מִיוּן

סיווג קליני (1):

נעשה שימוש בסיווג הבינלאומי שאומץ בשנת 2006. אי ספיקה של חסינות הומורלית (50-60% מכלל הליקויים החיסוניים הראשוניים) היא הפרה של היווצרות נוגדנים.
אני. אי ספיקה של חסינות הומורלית - מחסור ראשוני בייצור נוגדנים (חסר חיסוני בתאי B):
agammaglobulinemia (אגמגלבולינמיה מקושרת X);
כשל חיסוני נפוץ;
מחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A (דיסימונוגלובולינמיה);
מחסור בתתי קבוצות אימונוגלובולין G
היפוגמגלבולינמיה חולפת בילדים (התחלה אימונולוגית איטית).
תסמונת היפר-אימונוגלובולינמיה M

אבחון

רשימת אמצעי האבחון הבסיסיים והנוספים:
בדיקות האבחון העיקריות (חובה) המתבצעות ברמת האשפוז:
בדיקת דם כללית עם לוקופורמולה מורחבת;
· ניתוח שתן כללי;
בדיקת דם ביוכימית: (קביעת אלנין אמינוטרנספראז, אספרטאט אמינוטרנספראז, חלבון כולל, בילירובין כולל וישיר, אוריאה, קריאטינין, גלוקוז בסרום הדם)

בדיקות אבחון נוספות המבוצעות ברמת החוץ:
אימונוגלובולינים A, M, G.
בדיקת דם ל-HIV בשיטת ELISA;
קביעת קבוצת הדם וגורם Rh;
מריחות ממוקדי זיהום;
פלואורוגרפיה אבחנתית של החזה (מגיל 12) / צילום חזה רגיל.

רשימת הבדיקות המינימלית שיש לבצע בהפניה לאשפוז מתוכנן: בהתאם לתקנון הפנימי של בית החולים, בהתחשב בסדר העדכני של הגורם המוסמך בתחום הבריאות.

בדיקות האבחון העיקריות (חובה) המתבצעות ברמת בית החולים במהלך אשפוז חירום ולאחר למעלה מ-10 ימים ממועד הבדיקה בהתאם להוראת משרד הביטחון:
קביעת תת-אוכלוסיות התאים העיקריות של לימפוציטים על ידי ציטומטריית זרימה (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/56+, CD19+, CD20+, CD3+HLADR, CD3-HLADR), לאיתור מחסור מוחלט ויחסי של לימפוציטים מסוג T ו-B;

בדיקות אבחנתיות נוספות המתבצעות ברמת בית החולים במהלך אשפוז חירום ולאחר למעלה מ-10 ימים ממועד הבדיקה בהתאם להוראת משרד הביטחון:
הגדרה של ANA, RF, ANCA; חלבונים משלימים C3, C4 לאבחון של סיבוכים אוטואימוניים.
מחקר של טיטר נוגדנים לאנטיגנים של קבוצת הדם המקבילים (isohemagglutinins);
· בדיקה סרולוגיתדם לאיתור נוגדנים לאחר החיסון (טטנוס, דיפטריה) כדי לזהות ירידה חדה או היעדרם מוחלט שלהם;
· לקביעת הפעילות התפקודית של לימפוציטים - קביעת פעילות השגשוג של לימפוציטים T בהשפעת מיטוגנים (פיטוהמגלוטינינים) או אנטיגנים חיידקיים - ירידה חדה או היעדרם.
קביעת הפעילות הפאגוציטית של לויקוציטים לצורך אבחנה מבדלת עם צורות אחרות של PID:
קרוב משפחה ו הגדרה מוחלטתמספר נויטרופילים ומונוציטים;
קביעת פגוציטוזיס, פעילות פגוציטית.
· מחקר גנטי של כל צורות ה-PID לאיתור מוטציות (על מנת לאשר את האבחנה) של גן אחד או יותר.
מחקר מיאלוגרמה בנוכחות ציטופניה ממושכת, אנמיה, טרומבוציטופניה ממקור לא ידוע, לזיהוי חסימה בהבשלה של תאי דם, דיסגנזה רשתית.
בדיקה היסטולוגית של בלוטות הלימפה - לאיתור דיספלזיה ומרכזי הנבט שלהן (לא מפותחים או נעדרים), הסתננות לתאים לא תקינים בדומה לתאי לנגרהנס, לימפוציטים מסוג T ואריתרוציטים.
מחקרים תרבותיים של לוקוסים שונים וחומרים ביולוגיים שונים לזיהוי הפתוגן והערכת רגישותו לאנטיביוטיקה;
· מחקר של חומר ביולוגי של לוקוסים שונים עבור נוכחות של מיקרואורגניזמים זיהומיים פתוגניים על ידי תגובת שרשרת פולימראז (PCR);
מחקר של תרבית דם עם עלייה מתמשכת וממושכת בטמפרטורת הגוף.

קריטריונים לאבחון לביצוע אבחון**:
תלונות ואנמנזה.
תלונות: בהפרשה מוגלתית מתעלת השמע החיצונית, הופעת רובד על רירית הפה, חוסר תיאבון, הקאות, צואה רפויה תכופה, שיעול ממושך, חום ממושך.
מגוון התלונות מוכתב על ידי מגוון הביטויים הקליניים של סיבוכי PID.
אנמנזה:
פיגור מאחורי ילד מתחת לגיל שנה במשקל ובגובה;
סיבוכים לאחר החיסון (BCZhit מפוזרים, פוליומיאליטיס שיתוק וכו');
זיהומים עמוקים המועברים לפחות 2 פעמים, כגון: דלקת קרום המוח (דלקת קרומי המוח), אוסטאומיאליטיס (דלקת בעצמות), צלוליטיס (דלקת של הרקמה התת עורית), אלח דם (דלקת מערכתית המתרחשת כאשר זיהום חודר לזרם הדם).
דלקת אוזן תיכונה מוגלתית תכופה (דלקת בתוך האוזן) - לפחות 3-4 פעמים תוך שנה.
קיכלי מתמשך בילדים מעל שנה ונגעים פטרייתיים בעור;
דלקת מוגלתית של הסינוסים הפרנאסאליים (חללים בעצמות גולגולת פנים) 2 פעמים או יותר במהלך השנה;
נגעי עור מוגלתיים חוזרים;
זיהומים חיידקיים אופייניים חוזרים ונשנים של דרכי הנשימה, המתרחשים בצורה חמורה, עם צורך בשימוש במספר קורסים של אנטיביוטיקה (עד חודשיים או יותר).
זיהומים אופורטוניסטיים (נגרמים על ידי Pneumocystic carini), וירוסים מקבוצת הרפס, פטריות.
זיהומים ויראליים מתמשכים, לעתים קרובות יותר מהצפוי לגיל המטופל:
א) לילדים בגיל הגן - פי 9 או יותר,
ב) לילדים בגיל בית ספר - 5-6 פעמים בשנה או יותר;
ג) בני נוער - 3 - 4 פעמים בשנה.
שלשולים חוזרים (חוזרים);
נוכחות של אטקסיה וטלנגיאקטזיה;
בלוטות לימפה וטחול מוגדלים.
אטופיק דרמטיטיס, מהלך נפוץ, חמור ברציפות;
נוכחות במשפחת החולים עם PID;
נוכחות בהיסטוריה המשפחתית של מותו של ילד צעיר עם מרפאה של תהליך זיהומי;
שינויים בדם, כגון: ירידה במספר טסיות הדם (תאי דם המעורבים בעצירת דימום) - טרומבוציטופניה, ירידה במספר תאי הדם האדומים (תאי דם הנושאים חמצן) - אנמיה, מלווה בדימום תסמונת (דימום מפצע הטבור, מלנה, פטכיות על העור והריריות, אכימוזה, המטוריה, דימומים מתמשכים מהאף).

בדיקה גופנית:
נתוני בחינה אובייקטיבית:
· עור ורקמות תת עוריות:פגיעה במבנה השיער/שיניים, אקזמה, אריתרודרמה של היילוד, לבקנות (חלקית), עור חיוור, בריחת שתן בפיגמנט, ניוון ציפורניים, יבלות/רכיכות לאטה, התקרחות, ויטיליגו, פטקיות (התפתחות מוקדמת/כרונית), בצקת. , telangiectasia, חוסר הזעה;
· חלל פה:דלקת חניכיים (צורה חמורה), דלקת חניכיים, אפטות (חוזרות), כיבים ענקיים בפה, קיכלי, צפיפות שיניים, חותכות חרוטיות, היפופלזיה אמייל, שיני חלב מתמשכות;
· באזור העיניים:נגעים ברשתית, telangiectasia;
· הערכת הפרמטרים של התפתחות גופנית:ירידה במשקל, פיגור בגדילה, צמיחה וצמיחה לא פרופורציונלית.
סימנים נוירולוגיים:
· אטקסיה;
מיקרוצפליה;
מקרוצפליה.
מישוש:
היעדר בלוטות לימפה: צוואר הרחם, בית השחי, המפשעתי והשקדים של הלוע.
לימפדנופתיה (מוגזמת);
אספניה, אורגנומגליה (כבד, טחול).

מחקר מעבדה:
ניתוח דם כללימורחב, מאפשר לך לזהות אנמיה, טרומבוציטופניה, לויקופניה, היפראוזינופיליה, גרנולוציטופניה או נויטרופיליה, לימפוניה:
זיהוי גופי האוול-ג'ולי (תכלילים קטנים עגולים סגולים-אדומים בגודל 1-2 מיקרון, נמצאו 1 (לעתים קרובות יותר 2-3) באריתרוציט אחד. הם מייצגים את שארית הגרעין);
זיהוי של גרגירי ענק בפגוציטים או היעדר גרגירים;
זיהוי של לימפוציטים עם ציטופלזמה בזופילית;
כימיה של הדם :
סך חלבון ו שברי חלבון- ירידה משמעותית בשבריר γ של גלובולינים באלקטרופרוגרמה של החלבון הכולל, מצביעה על הפרה של הסינתזה של אימונוגלובולינים
קביעת רמת הסידן בדם, הירידה שלו מאפיינת את תת-תפקוד בלוטות הפאראתירואיד ומהווה תנאי להתפתחות טטניה.
קביעת טריגליצרידים לזיהוי היפרליפידמיה, האופיינית למחלות של ויסות חיסוני (לימפהיסטיוציטוזיס המופגוציטי משפחתי);
קביעת פריטין לאבחנה מבדלת עם תסמונת המופגוציטית.
קביעת חלבונים של תגובות דלקתיות: CRP - מאופיין ברמה נמוכה של CRP ופרמטרים דלקתיים נוספים בתהליך הזיהומי עם PID
קביעה כמותית של אימונוגלובולינים A, M, G כדי לזהות ירידה (היפו-גמגלבולינמיה) או היעדר מוחלט (אגמגלבולינמיה).
קביעת אימונוגלובולינים מדרגות E (Ig E) בסרום הדם על מנת לזהות עלייה משמעותית שלו.

בדיקת דם אימונולוגית:
טבלה 1 - פרמטרים מעבדתיים אימונולוגיים וגנטיים לאימות צורת PID

חוסר נוגדנים (מחסור חיסוני בתאי B)
צורה של כשל חיסוני	מדדי מעבדה	בדיקה גנטית
Agammaglobulinia עם מחסור עמוק או היעדר מוחלט של תאי B	CD19	גֵן XLA, μ -שרשרת כבדה, שרשרת קלה λ5,Igα, Igβ, BLNK, btk
כשל חיסוני משתנה שכיח	CD19, CD81, CD40, CD27, CD 28-B7, IL-12	גנים ICOS, TNFRSF13B, TACI, BAFF-R
תסמונות Hyper-IgM עם ירידה בתכולת IgG, IgA ומספר תקין של לימפוציטים B	CD40L, AID, CD40, UNG,(CD154)	גנים XHGM, AICDA, UNG
מחסור מבודד של תת מחלקות IgG	כיתות משנה IgG : IgG1, IgG2, IgG3, IgG4,
מחסור ב-IgA סלקטיבי	IgA סלקטיבי, בנוזלים ביולוגיים? IL-5, IL-10, CD40-CD40L
תסמונת Hyper-IgE	-	STAT3, לַעֲגוֹן8, TYK2

הערה: מחקר גנטי מולקולרי. זה מבוצע כאשר יש חשד לכשל חיסוני ספציפי. בתאי הדם של החולה נקבע נוכחות/היעדר פגם גנטי ספציפי. רק לאחר גילוי פגם כזה, האבחנה של כשל חיסוני ראשוני נחשבת לאושרה.

מחקר אינסטרומנטלי (מתבצעות על פי אינדיקציות על מנת לזהות סיבוכים של ליקויים חיסוניים ראשוניים, כדי להצדיק טיפול אנטי דלקתי ובדיקה על ידי מומחים צרים):
צילום רנטגן של בית החזה בשתי תחזיות: על פי תוצאות בדיקה זו, ניתן לזהות עלייה בבלוטות הלימפה החזה, לזהות דלקת ריאות או אבצס, לא לכלול גידול, לקבוע את הגודל תימוס(אפלזיה/היפופלזיה של התימוס).

עצת מומחה:כל ההתייעצויות של מומחים צרים מבוצעות על פי אינדיקציות, תוך התחשבות בסיבוכים ב-PID.
התייעצות עם רופא עיניים - בנוכחות הפרשות מוגלתיות מהעיניים, כדי לזהות טלנגיאקטזיה;
התייעצות עם רופא ריאות - בנוכחות שיעול פרודוקטיבי כרוני, תסמינים של קשיי נשימה, שינויים פיזיים מתמשכים בריאות (צפצופים קבועים או היחלשות הנשימה), המופטיזיס.
התייעצות עם רופא אף אוזן גרון בנוכחות דלקת אוזן גרון חוזרת, סינוסיטיס חוזרת ואיתור אובדן שמיעה,
התייעצות עם קרדיולוג - בנוכחות הפרעות קצב לב (טכיקרדיה מתמשכת, ברדיארריתמיה, הפרעת קצב), כאשר מציינים את תחילתה של פתולוגיה מפרקית.
התייעצות עם מומחה למחלות זיהומיות - עם היפרתרמיה ממושכת, תסמיני קרום המוח.
התייעצות עם גסטרואנטרולוג - בנוכחות כאבי בטן חוזרים, תסמינים דיספפטיים, הפרעות בצואה, שלשולים מתמשכים, דימום במערכת העיכול.
· התייעצות עם נוירופתולוג - בנוכחות בצקות, אצירת שתן, שינויים בבדיקות שתן.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי:
על מנת להבהיר את אופי ההתמוטטות האימונולוגית, ראה אלגוריתם 1.
עם סוגים אחרים של מצבי כשל חיסוני, פגמים גנטיים, סיבוכים זיהומיים, ראה אלגוריתם 2.

טבלה - 2. אבחנה מבדלת של כשל חיסוני ראשוני.

№	ביטוי קליני	פתוגנים מזוהים	תכונות ייחודיות	אבחנה מבדלת לא אימונולוגית	אבחון משוער
1	ירידה במשקל ועיכוב בילדים צעירים (כולל שלשולים בלתי פתירים, אקזמה חמורה). למעטים מהילדים הללו יש PID, אך עיכובים באבחון ובטיפול בהשתלת תאי גזע מפחיתים מאוד את ההישרדות. יש צורך לערוך בדיקות אימונולוגיות במקביל לזיהוי של גורמים אחרים לעלייה מופחתת במשקל ולגמגום	בעיקר וירוסים (CMV, EBV, VZV, HSV, adenovirus, EBV8, HPV, molluscum contagiosum, RSV), פטריות (קנדידה שטחית, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjiroveci/carinii), פרוטוזואה (טוקסופלזמה), פרוטוזואה (טוקסופלסמה), מיקרוספורידיום, מיקרוספורידיום. כגון Mycobacterium spp. וסלמונלה.	שלשול בלתי פתיר עם או בלי פתוגן ספציפי. זיהומים נדירים או זיהומים קשים מאוד, זיהומים אופורטוניסטיים. תגובות השתלה מול מארח מלימפוציט T אימהי או עירוי של רכיבי דם לא מוקרנים. אקזמה קשה. רגישות לאור.	גורמים שונים במערכת העיכול, הכליות, הלב-ריאה, האנדוקריניות, נוירולוגיות, מטבוליות ומולדות. גידולים ממאירים. הרעלת עופרת כרונית. זיהומים סביב הלידה. תת תזונה חמורה (ראה הנחיות רלוונטיות).	איידס ו-SCID
2	זיהומים מוגלתיים חוזרים (כולל דלקת גרנולומטית, ריפוי לקוי של פצעים). ליקויים בתפקוד הפאגוציטי הם נדירים ולעיתים נדירות הופכים לסכנת חיים מיידית. | נויטרופניה היא המחלה הנפוצה ביותר וזו קלה לזיהוי.	בעיקר Staphylococcusaureus, לפעמים Klebsiella, Escherichiacoli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Salmonella, violaceum Chromobacterium, Burkholderia species. זיהומים פטרייתיים פולשניים (קנדידה מפושטת, אספרגילוס, נוקרדיה)	זיהומים באזורי פני הגוף (עור, חלל הפה, ריריות), מורסות של איברים פנימיים (ריאות, כבד, בלוטות לימפה, מעיים) ועצמות. דלקת גרנולומטית בלתי מוסברת. ריפוי פצע לקוי. אפטות. קוליטיס גרנולומטי עם מעורבות חמורה של פי הטבעת. הידוק חוט מושהה (> 4 שבועות).	נויטרופניה הנגרמת על ידי תרופות; אלואימוניות, אוטואימוניות, גידולים ממאירים המטולוגיים, אנמיה אפלסטית. נויטרופניה חולפת ואחריה זיהום (ויראלי). מחסור בוויטמין B12/פולית. נזק לעור (אקזמה, דלקת כוויות).	נויטרופניה
3	זיהומים נדירים או חמורים מאוד (חום לסירוגין בלתי מוסבר, ראה 6). תסמינים נדירים של מחלות נפוצות שכיחות יותר ממחלות נדירות (כגון כשל חיסוני). התנהגות; בדיקה אימונולוגית, בדיקות בשלב מוקדם, מכיוון שהמחסור החיסוני הבסיסי עלול להיות מסכן חיים	בעיקר חיידקים תוך תאיים כגון Mycobacterium spp. וסלמונלה, וירוסים (CMV, EBV, VZV, HSV, JC, HPV), פטריות (קנדידה, אספרגילוס, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjir oveci/carinii) ופרוטוזואה (Toxoplasma, Microsporidia, Cryptosporidium).	תסמינים עשויים להופיע מאוחר יותר. הופעה מוקדמת, קשר של מספר תסמינים; התנגדות יוצאת דופן לטיפול; זיהומים אופורטוניסטיים.	זן ארסי של הפתוגן, הידרדרות במצב הכללי של המטופל, המוביל לכשל חיסוני משני (גידולים ממאירים, תת תזונה, מחלות כרוניות). טיפול מדכא חיסון. HIV.	איידס ו-SCID
4	זיהומים חוזרים עם אותו פתוגן. לחולים רבים אין PID, אך זיהומים חוזרים עלולים להיות מסכני חיים. נדרשת הקרנה.	חיידקים תוך תאיים כגון Salmonella, Mycobacteriaceae Neisseriae כגון Neisseria meningitidis. שמרים, פטריות כמו קנדידה. חיידקים מובלעים כגון פנאומוקוקים. וירוסים	בדרך כלל אין זיהומים חוזרים. אין/חום מושהה/עלייה ב-CRP: חוסר באותות NF-kB (חסר של IRAK4, NEMO-ID, 1xBα). אלח דם עקב חיידקים מובלעים: אספניה. מספר מופרז של יבלות: אפידרמודיספלזיה ורוקית, תסמונת WHIM, DOCK8. וירוס הרפס: מחסור בתאי NK. תסמונת לימפופרוליפרטיבית מקושרת X	הגברת החשיפה, צירוף מקרים. טיפול לא נכון בזיהום הראשון. פגמים אנטומיים (לדוגמה, פיסטולה). קולוניזציה. זיהומים סמויים הפועלים כרזרבה (למשל, אנדוקרדיטיס, אבצס). אספלניה.	חיידקים תוך-תאיים: לא לכלול (אינטראקציה של לימפוציטים T ומקרופאגים לייצור ציטוקינים, נוגדנים עצמיים ל-IFN-γ). Neisseria: לא לכלול (מחסור במחמאה, לפעמים חוסר נוגדנים). שמרים, פטריות: לא לכלול (חסר T-לימפוציטים, CMC, MPO). חיידקים מובלעים: לא לכלול (מחסור נוגדנים, מחסור ב-IRAK4, מחסור במחמאה). וירוסים: איידס SCID
5	מחלות דלקתיות אוטואימוניות או כרוניות; לימפופרוליפרציה. ברוב המקרים, מחלות אוטואימוניות, מחלות דלקתיות כרוניות ולימפופרוליפרציה אינן קשורות לזיהומים חוזרים. אם מופיע שילוב של מחלות, אם המחלה מתרחשת בצורה לא טיפוסית או בגיל שאינו טבוע בה, סביר להניח שנוכחות של כשל חיסוני.	לשילוב של ביטויים קליניים, ראה כאן. הפרעות אוטו-דלקתיות אינן מייצגות בעיה זיהומית רצינית.	שילובים שונים של מצבים קליניים, לרבות מחלות אוטואימוניות, בדיקות ראומטיות, לימפופרוליפרציה. זיהוי לפי סימנים קליניים. HUS לא טיפוסי. המוליזה בלתי מוסברת.	(ראה מדריכים רלוונטיים).	כל PID אפשרי

איור 2.

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

מטרות הטיפול:
· השגת נורמליזציה של אינדיקטורים למצב החיסון ורמת האימונוגלובולינים;
מניעת סיבוכים זיהומיים;
גילוי מוקדם וטיפול בביטויים זיהומיים.

טקטיקות טיפול:
טיפול חלופי לכל החיים (אימונוגלובולינים תוך ורידי או תת עורי). יש להתחיל במתן תוך ורידי של אימונוגלובולין "G" בהקדם האפשרי. אימונוגלובולינים תת עוריים ניתנים מדי שבוע כחלופה למתן תוך ורידי;
· טיפול בסיבוכים זיהומיים - על פי פרוטוקולי הטיפול של הנוזולוגיות המתאימות. טיפול אנטיביוטי מניעתי משמש כאשר אין תגובה מספקת לטיפול אופטימלי בתחליפי אימונוגלובולינים;
· טיפול בפתולוגיה אוטואימונית וגידולית כסיבוך של PID - תוך שימוש בפרוטוקולים מתאימים למחלה;
השתלה של תאים hematopoietic ב hyperimmunoglobulinemia "M".

טיפול רפואי

טבלה - 2. טיפול תרופתי בצורות שונות של PID

№	שם קבוצת התרופות	טופס שחרור מינון, תדירות
1	אימונוגלובולין אנושי תקין למתן תוך ורידי (IVIG) (עם תכולת IgG של לפחות 95%)	טיפול רוויה 1.2 - 1.5 גרם / ק"ג משקל גוף לחודש, תוך ורידי, 4-5 זריקות כל 5-7 ימים עד הגעה לריכוז ה-IgG בסרום הרגיל הקשור לגיל; יתרה מכך, המינון הסטנדרטי של אימונוגלובולינים לטיפול תחזוקה הוא 0.4 גרם/ק"ג פעם ב-IV כל 3-4 שבועות. מינון התחזוקה מיושם לכל החיים
2	אימונוגלובולין אנושי תקין למתן תת עורי	מיושם במינון ממוצע של 0.1 גרם/ק"ג פעם בשבוע תת עורית
3	טיפול בקורטיקוסטרואידים פרדניזולון	משמש למחלות גרנולומטיות 1 - 2 מ"ג / ק"ג. משך הטיפול הוא 6 שבועות. בנוכחות סיבוכים אוטואימוניים, בעיקר המוציטופניה, יש לציין מינוי של פרדניזולון במינון של 1-2 מ"ג/ק"ג משקל גוף עד לקבלת הפוגה המטולוגית, ולאחר מכן ירידה הדרגתית במינון ל- מינימום תמיכה.

סוגי טיפול נוספים:לא.
כִּירוּרגִיָה
התערבות כירורגית הניתנת ברמת בית החולים:זה מתבצע עקב סיבוכים של PID (לימפדניטיס, מורסות של כבד, כליות, עור, paraproctitis).

ניהול נוסף:
בחולים עם היפוגמגלבולינמיה, טיפול חלופי לא ספציפי בתכשירי אימונוגלובולינים אנושיים רגילים למתן תוך ורידי - חודשי, בשיעור של 0.4 - 0.5 גרם / ק"ג - חודשי;
בחולים עם היפוגמגלבולינמיה, שליטה ברמות IgG לפני כל מתן מניעתי של אימונוגלובולינים;
בילדים עם מוקדי זיהום כרוניים, ערכו מחקרים מיקרוביולוגיים (תרביות בקטריולוגיות עם קביעת רגישות לאנטיביוטיקה) ממוקדי דלקת אחת ל-6 חודשים. כאשר מעריכים את התוצאות של יבולים, אין לשכוח כי הפלורה האופורטוניסטית היא גם פתוגנית לילדים עם ליקויים חיסוניים ראשוניים וגורמת להתפתחות של תהליך זיהומי חמור;
· לעצירת זיהומים חיידקיים ולטפל בסיבוכים של כל לוקליזציה, טיפול אנטיביוטי מתבצע למשך 2-4 שבועות על פי העקרונות המקובלים. רישום אנטיביוטי אמפירי כולל רישום אנטיביוטיקה טווח רחב.

מדדי יעילות הטיפול:
נורמליזציה של פרמטרים אימונולוגיים;
הפחתת חומרת הסימפטומים / חיסולם במהלך החמרה של פתולוגיה זיהומית;
מניעת החמרות;
הפחתת הצורך בתרופות
הפחתת הסיכון לפתח תופעת לוואי של הטיפול.

תרופות (חומרים פעילים) המשמשים בטיפול

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז, המעידות על סוג האשפוז: אינדיקציות לאשפוז מתוכנן:
אבחון ראשוני בנוכחות תסמינים האופייניים ל-PID;
ביצוע טיפול תחליפי באימונוגלובולינים תוך ורידי, בהיעדרם;
החמרה של מחלות מוגלתיות-דלקתיות חוזרות ונשנות של מערכת הסימפונות הריאה, העור, איברי אף אוזן גרון;
· סיבוכים אוטואימוניים או התפתחות מחלה אונקולוגית על רקע PID.

אינדיקציות לאשפוז חירום:
מצבים המאיימים על החיים ומצריכים טיפול רפואי חירום: תסמונת דימומית, קרדיווסקולרי, אי ספיקת נשימה, חום ממאיר.

מְנִיעָה

פעולות מניעה:
דיאטה, בהיעדר תסמונת תת ספיגה, דיאטה אינה נדרשת. התזונה צריכה לענות על הצורך בחלבונים, ויטמינים ויסודות קורט ולהיות עשירה בקלוריות כדי להבטיח צמיחה והתפתחות תקינים. תת תזונה במחסור חיסוני עלולה להוביל לדיכוי גדול עוד יותר של חסינות.
· בילדים עם דלקת אוזן חוזרת וכרונית לגילוי מוקדם וטיפול בירידה בשמיעה, מתבצעת באופן קבוע בדיקת שמיעה.
הימנע ממגע עם קרינת השמש.
ניטור מצב זיהומי. תברואה של מוקדי זיהום כרוניים עם שימוש בטיפול אנטיביוטי, תרופות אנטי-פטרייתיות ואנטי-ויראליות.
לפני התערבויות כירורגיות או דנטליות, חובה לרשום אנטיביוטיקה למניעת סיבוכים זיהומיים.
החיסון אינו מתבצע עם חיסונים חיים (BCG, חיסון נגד חצבת, אדמת, חזרת, פוליו פומי, אבעבועות רוח, זיהום רוטה).
סירוב ליצור קשר עם אנשים מצוננים, הדרת נוכחות במקומות צפופים

מֵידָע

מקורות וספרות

1. פרוטוקולים של ישיבות מועצת המומחים של RCHD MHSD RK, 2015
   1. רשימת ספרות משומשת: 1). Kondratenko I.V., Bologov A.A. ליקויים חיסוניים ראשוניים. מ.: Medpraktika-M, 2005. 2). אלרגולוגיה ואימונולוגיה. מנהיגות לאומית (עורכים ראשיים של RAS ו-RAMS האקדמאי חיטוב ר"מ, פרופ' איליינה נ"י 397 עמ'). 1) אימונולוגיה של הילדות (בעריכת פרופ' א.יו. שצ'רבינה ופרופ' א.ד. פשאנוב) - מ.: ID MEDPRAKTIKA-M, 2006, 432 עמ'. 2) דראניק ג.נ. אימונולוגיה קלינית ואלרגולוגיה. - K .: Polygraph Plus LLC, 2006.- 482 עמ'. 3) Shcherbina A.Yu., Kosacheva T.G., Rumyantsev A.G. מצבי כשל חיסוני ראשוני: סוגיות של אבחון וטיפול // סוגיות של המטולוגיה, אונקולוגיה ואימונופתולוגיה ברפואת ילדים. - 2010. - ו' 9, מס' 2. - ש' 23-31. 4) Yartsev M.N., Yakovleva K.P. חוסר חיסוני: הערכה קלינית ומעבדתית של חסינות בילדים// אימונולוגיה. - 2005. - ת' 26, מס' 1. - ש' 36-44. 5) Kondratenko I.V., Litvina M.M., Reznik I.B., Yarilin A.A. הפרעות בחסינות תאי T בחולים עם חוסר חיסוני משתנה שכיח. רפואת ילדים, 2001;4:18-22. 6) סידורנקו I.V. לשקביץ' I.A., Kondratenko I.V., Gomez L.A., Reznik I.B. "אבחון וטיפול בליקויים חיסוניים ראשוניים". הנחיות לרופאים של ועדת הבריאות של ממשלת מוסקבה. מ', 2000. 7) חייטוב ר.מ. פיזיולוגיה של מערכת החיסון. מ', 2001, 223 עמ'. 8. A.S. Yurasova, O.E. Pashchenko, I.V. Sidorenko, I.V. Kondratenko ביטויים לא זיהומיים של ליקויים חיסוניים ראשוניים. בספר. התקדמות באימונולוגיה קלינית ואלרגולוגיה, 2002;3:59-79. 8) טיפול תרופתי יעיל 2012 מס' 1 עמ' 46 – 54. 9) Rich Robert R. et all. אימונולוגיה קלינית. - 2008, Elsevier Limited. 10) גהה ר.ש. מחלות כשל חיסוני ראשוני: עדכון מהאיגוד הבינלאומי של איגוד אימונולוגיות ועדת סיווג מחלות כשל חיסוני ראשוני/ R.S.Geha, L.D.Notarangelo, J.L.Casanova, H.Chapel, M.E.Conley, A.Fischer, L.Hammarström, S.Nonoyama, H.Nonoyama J.M. Puck, C. Roifman, R. Seger, J. Wedgwood; האיגוד הבינלאומי של אגודות אימונולוגיות ועדת סיווג מחלות כשל חיסוני ראשוני// J. Allergy Clin. אימונול. - 2007. - כרך. 120, מס' 4. - עמ' 776-794.

מֵידָע

רשימת מפתחי פרוטוקולים:
1) Marshalkina Tatyana Vasilievna - מועמדת למדעי הרפואה, דוקטור בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר, ראש מחלקה. פתולוגיה סומטית מורכבת ושיקום של מפעל המדינה הרפובליקנית על ה-REM "NTsP ו-HH".
2) Isabekova Alma Aitakhanovana - מועמדת למדעי הרפואה, דוקטור בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר, מחלקה לנוירולוגיית ילדים עם קורס גנטיקה רפואית של KazMUCE, פרופסור חבר.
3) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - מועמדת למדעי הרפואה, רופאה בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר, ראש המחלקה להמטולוגיה של NCP ו-HH.
4) Bulegenova Minira Huseynovna - דוקטור למדעי הרפואה, ראש. מעבדה NCP ו-DH.
5) Gurtskaya Gulnar Marsovna - מועמדת למדעי הרפואה של JSC "אסטנה רפואית", פרופסור חבר במחלקה לפרמקולוגיה כללית, פרמקולוגית קלינית.

אינדיקציה שאין ניגוד עניינים:לא

סוקרים:
קובזל אלנה פדורובנה - דוקטור למדעי הרפואה, ראש המחלקה לאלרגיה, ריאות ומחלות יתומות, אלרגיסטית, אימונולוג מקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר של JSC "מרכז אבחון רפובליקני".

ציון התנאים לתיקון הפרוטוקול:תיקון הפרוטוקול 3 שנים מיום פרסומו וממועד כניסתו לתוקף, או אם קיימות שיטות חדשות ברמת ראיות.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Manual" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא . הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
• בְּחִירָה תרופותוהמינון שלהם, יש לדון עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
• אתר MedElement ו אפליקציות ניידות"MedElement (Medelement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
• עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.

תמליל

1 Medical Immunology 2005, V. 7, 5-6, pp. St. Petersburg RO RAAKI הרצאות PRIMARY IMMUNODEFICIENCY Kondratenko IV בית החולים הרוסי לילדים קליני של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה, רוסיה מדינות כשל חיסוני ראשוני (IDS) הן מחלות שנקבעו גנטית הנגרמות על ידי הפרה של מפל מורכב של תגובות הנחוצות לסילוק גורמים זרים מהגוף ולפיתוח של תגובות דלקתיות נאותות. הביטויים האופייניים להם הם זיהומים חיידקיים, ויראליים ופטרייתיים חמורים, מחלות אוטואימוניות ונטייה מוגברת לפתח ניאופלזמות ממאירות. נכון לעכשיו, יותר מ-80 צורות של IDS ​​ראשוני תוארו. תדירות ההופעה של ליקויים חיסוניים ראשוניים נעה בין 1:1000 ל-1: תלוי בצורה. עד כה, ידועים פגמים גנטיים ביותר מ-25 צורות של IDS ​​ראשוני (טבלה 1). בהתבסס על המידע הזמין כיום על מנגנוני ההתפתחות של ליקויים חיסוניים ראשוניים, ניתן לחלק את המחלות הללו לארבע קבוצות עיקריות: 1 - בעיקר הומורלי או תאי B; 2 - בשילוב - עם כל הליקויים החיסונים של תאי T, תפקודם של תאי B סובל כתוצאה מחוסר ויסות; 3 - פגמים בפאגוציטוזה; 4 - פגמים משלימים. ליקויים חיסוניים בהם ייצור הנוגדנים נפגע באופן משמעותי הם הנפוצים ביותר ומהווים כ-50% מהכלל, ליקויים חיסוניים משולבים מהווים כ-30%, פגמי פגוציטוזיס 18% ומומים משלימים 2%. הביטויים הקליניים האופייניים לרוב הליקויים החיסוניים הם זיהומים, הפרעות אוטואימוניות וביטויים לא זיהומיים (טבלה 2, טבלה 3). הרצאה זו מספקת סקירה קצרה של הצורות העיקריות של כשל חיסוני ראשוני, קריטריונים לאבחון, ביטויים קליניים ועקרונות הטיפול. כתובת להתכתבות: Kondratenko Irina Vadimovna, Moscow, Leninsky pr., 117, RCCH. טל.: (095) , צורות עיקריות של ליקויים חיסוניים ראשוניים, מאפייניהם, שיטות הבדיקה ועקרונות הטיפול היפואימונוגלובולינמיה אינפנטילית חולפת IgG של האם מועברת לעובר במהלך ההריון. רמת ה-IgG בסרום בתינוקות מועדים שווה או אפילו מעט גבוהה יותר מרמת האם. IgG אימהי נעלם לאחר הלידה עם זמן מחצית חיים של ימים, ומתחיל את הייצור של האימונוגלובולינים שלו. זמן ההתחלה וקצב הייצור של נוגדנים עצמיים משתנים במידה ניכרת. תחילת ייצור הנוגדנים יכולה להתעכב עד 36 חודשים, אך לאחר מכן מתנרמלת, המתבטאת בעלייה בריכוז ה-IgG. בהיעדר פגמים אחרים, המצב מתקן את עצמו ואינו מצריך טיפול. אין טיפול להיפוגמגלבולינמיה חולפת אצל ילדים. היוצא מן הכלל הוא חולים עם נטייה מוגברת לזיהומים חיידקיים. במקרים אלה, טיפול חלופי באימונוגלובולין תוך ורידי אפשרי. מחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A (CHIgA) ירידה משמעותית ב-IgA בסרום מתרחשת בשכיחות של 1 ל-700. ככל הנראה הפגם הוא תוצאה של חוסר הבשלה של לימפוציטים המייצרים IgA. הקריטריון לאבחנה הוא ירידה ברמת האימונוגלובולין A בסרום מתחת ל-7 מ"ג/ד"ל בילדים מעל גיל 4. ביטויים קליניים. המחלות האופייניות ביותר ל-CHIgA הן אלרגיות, אוטואימוניות וזיהומיות בצורה של זיהומים של איברי אף אוזן גרון ומערכת הסימפונות הריאה. תסמונות אלרגיות ואוטואימוניות נמשכות ללא כל תכונות המבדילות אותן ממצבים דומים אצל אנשים עם נורמליות

3 2005, V. 7, 5-6 ליקויים חיסוניים ראשוניים Tab. 3. גילויים לא זיהומיים של חוסר חיסוני ראשוני ביטויים היפופלזיה של רקמת לימפואידית ליקויים חיסוניים אגמגלבולינמיה, חוסר חיסוני משולב חמור (חסר חיסוני משתנה שכיח, תסמונת ניימיגן)* תסמונת לימפואידית משתנה רקמת לימפה I, תסמונת היפרפלזיה של רקמות אימוניות נפוצות. iency (Sind rum Nijmegen) * לויקופניה, לימפופניה נויטרופניה טרומבוציטופניה אנמיה המוליטית דלקת מפרקים גלומרולונפריטיס, מיוסיטיס, סקלרדמה, דלקת כבד אוטואימונית, UC, מחלת קרוהן וכו' (תסמונת ויסקוט-אולדריץ')* תסמונת ויסקוט-אולדריץ', תסמונת ויסקוט-אולדריץ', תסמונת ויסקוט-אולדריץ', תסמונת משתנה חיסונית, תסמונת יתר חיסונית, חוסר חיסוני. ליקוי חיסוני לימפופוליפרטיבי אוטואימוני, IGMSyndrum hyper, autoMumular lymphopramenal syndrome Agammaglobulinemia, ליקוי חיסוני משתנה כללי, תסמונת היפר IgM, תסמונת ניימיגן, תסמונת לימפופרוליפרטיבית אוטואימונית, תסמונת לימפופרוליפרטיבית אוטואימונית, תסמונת איממונית משתנה Agammaglobulinemia, Wiskottmi-Alficadigency שכיחה תסמונת M, תסמונת ניימגן, אוטואימונית תסמונת לימפופרוליפרטיבית, טיפול בתסמונת Wiskott-Aldrich. אין טיפול ספציפי למחסור סלקטיבי של IgA. טיפול באלרגיות ו מחלות אוטואימוניותבחולים עם CHIgA אינו שונה מאלה בחולים ללא כשל חיסוני זה. לחולים אין התווית בתכשירי אימונוגלובולינים המכילים אפילו כמויות קטנות של IgA. ליקויים חיסוניים עם פגיעה משמעותית בייצור נוגדנים אגמגלבולינמיה עם מחסור בתאי B Agammaglobulinemia עם מחסור בתאי B (AGD) היא דוגמה טיפוסית למחסור נוגדנים. קיימות שתי צורות של AHH - X-linked (מחלת ברוטון) ואוטוזומלית רצסיבית. פגם מולקולרי. צורת X-linked מתפתחת עקב פגם בגן B-cell tyrosine kinase (btk), בעוד שהצורות האוטוזומליות הרצסיביות מתפתחות כתוצאה ממוטציות במולקולות הקולטנים הפרה-תאיים (שרשרת μ כבדה, λ5, VpreB, Iga ), BLNK ו-LRRC8. המוטציות הנ"ל מובילות לעיכוב בהבשלה של תאי B ברמה של לימפוציטים פרה-B. הקריטריון לאבחנה הוא ירידה בריכוז IgG בסרום של פחות מ-200 מ"ג% בהיעדר IgA ו-IgM ותאי B במחזור (CD19+) פחות מ-2%. ביטויים קליניים: זיהומים חיידקיים חוזרים ונשנים של דרכי הנשימה (ברונכיטיס, דלקת ריאות, סינוסיטיס, דלקת אוזן מוגלתית), מערכת העיכול (אנטירוקוליטיס), לעיתים רחוקות עור. מטופלים רגישים מאוד לנגיפים אנטירו, שעלולים לגרום לדלקת קרום המוח חמורה אצלם. טבען של תסמונות דמויות סקלרודרמה ודרמטומיוזיטיס אינו מובן היטב, ככל הנראה יש להן אטיולוגיה של אנטרוווירוס. מאופיין על ידי היפופלזיה של בלוטות הלימפה והשקדים, לעתים קרובות יש הפרעות hematopoietic בצורה של agranulocytosis והפרעות אוטואימוניות בצורה של דלקת מפרקים שגרונית. כשל חיסוני משתנה נפוץ המונח Common Variable Immunodeficiency (CVID) משמש לתיאור קבוצה של תסמונות עדיין בלתי מובחנות. כולם מאופיינים בפגם בסינתזת נוגדנים. השכיחות של CVID משתנה מ-1: ל-1: CVID מיוחסת על ידי מומחי WHO לקבוצת הליקויים החיסוניים עם הפרה דומיננטית של יצירת נוגדנים, עם זאת, שינויים רבים נחשפו במונחים של מספר, יחס של תת-האוכלוסיות העיקריות והתפקודים. של לימפוציטים מסוג T. לפיכך, ירידה בייצור של אימונוגלובולינים קשורה להפרה של ויסות תאי T של הסינתזה שלהם, כלומר, CVID הוא כשל חיסוני משולב. קריטריונים לאבחון. ירידה משמעותית (יותר מ-2 SD מהחציון) של שלושה, לעתים רחוקות יותר שני איזו ראשיים- 469

4 Kondratenko I.V. סוגי אימונוגלובולינים (IgA, IgG, IgM), ריכוז כולל של פחות מ-300 מ"ג/ד"ל, היעדר איזוהמגלוטינינים ו/או תגובה גרועה לחיסונים. ברוב החולים, מספר תאי B במחזור (CD19+) תקין. תחילתו של כשל חיסוני הוא בדרך כלל מעל גיל שנתיים. יש לשלול גורמים ידועים אחרים לאגמגלבולינמיה. ביטויים קליניים. כמו בכל ליקויים חיסוניים ראשוניים עם פגיעה בחסינות ההומורלית, התסמינים הקליניים העיקריים בחולים עם CVID הם זיהומים חוזרים ונשנים של דרכי הנשימה והעיכול. בדומה לאגמגלבולינמיה, לחלק מהחולים יש זיהומים בנגיף אנטרו עם התפתחות של דלקת קרום המוח וביטויים אחרים, כולל תסמונות דמויות סקלרודרמה ודרמטומיוזיטיס. מטופלים עם CVID הם בעלי נטייה גבוהה למחלות מערכת העיכול, לרוב משנית לזיהום כרוני של Giardia lamblia. בקרב חולים עם CVID, תדירות הגידולים הממאירים הלימפורטיקולריים והמערכתיים של מערכת העיכול גבוהה בצורה יוצאת דופן. לעיתים קרובות נמצא לימפופרוליפרציה בבדיקה. בניגוד ל-X-linked agammaglobulinemia, לשליש מהחולים עם CVID יש טחול ו/או לימפדנופתיה מפוזרת. ישנן גרנולומות שאינן מחזיקות בגוף הדומות לאלו של סרקואידוזיס ומילוי לימפופרוליפרציה לא ממאיר. חוסר ספיגה עם ירידה במשקל, שלשול ושינויים נלווים כגון היפואלבומינמיה, מחסור בוויטמין ותסמינים אחרים דומים ל-sprue. דיאטה ללא גלוטן עשויה שלא לעבוד. מחלות מעי דלקתיות כרוניות (קוליטיס כיבית ומחלת קרוהן) מתרחשות בתדירות מוגברת. מטופלים עם CVID רגישים להפרעות אוטואימוניות שונות בצורה של המוציטופניה (אנמיה מזיקה, אנמיה המוליטית, טרומבוציטופניה, נויטרופניה) ודלקת פרקים. Hyper-IgM Syndrome התסמונת היא קבוצה של מחלות שונות בעלות ביטויים קליניים (ופנוטיפיים) דומים. ב-70% מהמקרים המחלה עוברת בתורשה ב-X-linked, בשאר היא אוטוזומלית רצסיבית. אימונולוגיה רפואית פגמים מולקולריים. הפגם הגנטי שנמצא בצורת X-linked של Hyper IgM syndrome 1 (HIGM1) הוא נוכחות של מוטציה בגן הליגנד CD40, המתבטאת על גבי לימפוציטים מסוג T פעילים. האינטראקציה של ליגנד CD40 על תאי T וקולטן CD40 על לימפוציטים B נחוצה להחלפת סינתזה של איזוטיפים אימונוגלובולינים. צורה נוספת הקשורה למין של תסמונת היפר IgM מתפתחת עקב מוטציה ומחסור במאפנן הגורם הגרעיני kV (NEMO). זוהו שלושה פגמים גנטיים המובילים להתפתחות צורות אוטוזומליות רצסיביות של המחלה - מחסור של ציטידין דמינאז המושרה על ידי אקטיבציה - HIGM2, ומחסור במולקולת CD40 - HIGM3, מחסור ב-N-uracil glycosylase. קריטריונים לאבחון. הקריטריון העיקרי לאבחון היפר IgM - תסמונת הוא ירידה חדה בריכוזי IgG ו-IgA בסרום עם רמות תקינות או גבוהות של IgM. מספר תאי B במחזור (CD19+) תקין. ביטויים קליניים תסמונת Hyper-IgM מאופיינת בזיהומים חוזרים, הפרעות אוטואימוניות, שכיחות גבוהה של סיבוכים אונקולוגיים והפרעות המטולוגיות. במקום הראשון הם הנגעים של דרכי הנשימה, המיוצגים על ידי סינוסיטיס, ברונכיטיס ודלקת ריאות. מכיוון שצורה זו של כשל חיסוני משפיעה באופן משמעותי על חיסול פתוגנים תוך תאיים, נזק ריאתי חמור נגרם על ידי Pneumocyctis carini, ומערכת העיכול על ידי cryptosporidium. בעיה רציניתבתסמונת היפר-igm, הם מציגים הפרעות גסטרואנטרולוגיות. קריפטוספורידיוזיס הוא אחד הגורמים לתגובה דלקתית לא מספקת עם התפתחות כיב במערכת העיכול ודלקת חוליות טרשתית. חולים עם תסמונת היפר-igm, כמו גם עם צורות אחרות של אגמגלבולינמיה, רגישים מאוד לדלקת מוח enteroviral. לכל החולים עם HIGM1 יש הפרעות המטולוגיות מסוימות (אנמיה המוליטית, נויטרופניה, טרומבוציטופניה) והפרעות אוטואימוניות כגון דלקת מפרקים סרוננגטיבית, גלומרולונפריטיס. מצד רקמת הלימפה, גדלים נורמליים או היפרפלזיה של בלוטות הלימפה והשקדים אופייניים, לעתים קרובות מזוהה hepatosplenomegaly. תסמונת ניימיגן תסמונת ניימיגן מאופיינת בנוכחות של מיקרוצפליה בחולים, תכונות מאפיינותפנים ומחסור חיסוני. הפגם המולקולרי הוא מוטציה בגן NBS1 המקודד לחלבון הניברין. ניברין מעורב בתיקון של שבירות כפולות ב-DNA. מחסור בניברין מוביל להופעת סטיות כרומוזומליות ולהתפתחות של מחסור חיסוני משולב, המאופיין בתפקוד לקוי של תאי T וירידה בסינתזה של אימונוגלובולינים. ריכוזי סרום 470

5 2005, כרך 7, 5-6 אימונוגלובולינים בחולים עם תסמונת Nijmegen נעים בין ערכים תת-נורמליים לאגמגלבולינמיה. פגיעה בייצור של נוגדנים ספציפיים. ביטויים קליניים. רוב החולים מפתחים סיבוכים זיהומיים שונים הדומים לאלה בתסמונת CVID ותסמונת היפריגמה. ניאופלזמות ממאירות מתרחשות בתדירות גבוהה מאוד. ליקויים חיסוניים ראשוניים טיפול בליקויים חיסוניים עם פגיעה משמעותית בייצור הנוגדנים הטיפול בכל צורות האגמגלבולינמיה מבוסס על טיפול חלופי בתכשירי אימונוגלובולינים תוך ורידי בשילוב עם טיפול אנטיביוטי. טיפול חלופי בתכשירי אימונוגלובולינים תוך ורידי מתחיל מרגע האבחנה ומתבצע אחת ל-3-4 שבועות לכל החיים. בתחילת הטיפול או במהלך החמרה של זיהומים, מתבצע טיפול רוויה - 1-1.5 גרם / ק"ג ממשקל הגוף של המטופל לחודש, מינון התחזוקה הוא 0.3-0.5 גרם / ק"ג פעם ב-3-4 שבועות. מטרת הטיפול החלופי היא להשיג רמת IgG לפני עירוי בסרום הדם של המטופל > 500 מ"ג/ד"ל. למניעת זיהומים חיידקיים, נקבע טיפול קבוע עם trimethoprim-sulfamethoxazole במינון גיל או שילוב של trimethoprim-sulfamethoxazole עם ciprofloxacin או clarithromycin, אשר יכול להפחית באופן משמעותי את תדירות וחומרת ההתקפים. עם טיפול אנטיביוטי ארוך טווח, זה נדיר ביותר לחוות תופעות לוואישעוברים בעת החלפת התרופה. עם החמרות של זיהום חיידקי, טיפול אנטיביוטי פרנטרלי עם אנטיביוטיקה רחבת טווח מתבצע; לטיפול בג'יארדאזיס - מטרונידזול. תרופות אנטי-ויראליות ואנטי-פטרייתיות משמשות לתסמונת CVID ותסמונת היפר IgM, תסמונת Nijmegen, באופן רציף או לסירוגין, בהתאם לחומרת הזיהומים המתאימים. לטיפול בהמוציטופניה משתמשים בגלוקוקורטיקואידים, אם הם לא יעילים, כריתת טחול אפשרית, יש לציין שימוש בגורמי גדילה (נויפוגן, גרנוציט). במקרה של התפתחות של דלקת מוח enteroviral, 3-4 קורסים של טיפול במינון גבוה עם אימונוגלובולין תוך ורידי מסומנים: 2 גרם / ק"ג ממשקל הגוף של המטופל למשך 2-3 ימים. קורסים של טיפול במינון גבוה מבוצעים פעם אחת תוך 5-7 ימים למשך 1-2 חודשים. חיסון של חולים עם פגיעה בייצור נוגדנים אינו יעיל. חיסון פוליו חי הוא התווית נגד בגלל הרגישות הגבוהה של החולים לנגיפים אנטרו. במגע עם חולים עם מחלות זיהומיות מדבקות חריפה, יש לציין מתן יוצא דופן נוסף של אימונוגלובולין תוך ורידי. בשל הפרוגנוזה הגרועה של המחלה בתסמונת X-linked hyper IgM, יש התוויה להשתלת מח עצם מתורם זהה ל-HLA. תסמונת Wiskott-Aldrich תסמונת Wiskott-Aldrich (WAS) היא מחלה תורשתית הקשורה ל-X המאופיינת בחסר חיסוני משולב הקשור לטרומבוציטופניה ואקזמה. פגם מולקולרי. WAS מתפתח כתוצאה ממוטציה בגן WASP, המקודד לחלבון WASP, המעורב בפילמור אקטין ויצירת שלד הציטו. היעדר חלבון WASP בלימפוציטים ובטסיות של חולים מוביל להתפתחות טרומבוציטופניה, תפקוד לקוי של תאי T וויסות סינתזת נוגדנים. קריטריונים לאבחנה: טרומבוציטופניה הקשורה לאקזמה בתינוקות זכרים, ירידה בגודל הטסיות, היסטוריה משפחתית. שינויים אימונולוגיים ב-WAS מיוצגים על ידי לימפופניה, בעיקר עקב לימפוציטים T: ירידה בפעילות התפקודית של תאי T, הרמה הנורמלית בתחילה של אימונוגלובולינים בסרום יורדת בהדרגה (בעיקר עקב IgM), ייצור נוגדנים, במיוחד לאנטיגנים פוליסכרידים, נפגע. ביטויים קליניים בצורה תסמונת דימומית(לעתים קרובות חמורות מאוד), אקזמה וחוזרות, בדרך כלל לא שכיחות (זיהומים הרפטיים חמורים, דלקת ריאות pneumocystis) וקשה לטפל בזיהומים חיידקיים, מתחילים בינקות או בילדות המוקדמת. בנוסף לביטויים זיהומיות, התפתחות של הפרעות אוטואימוניות בצורה של גלומרולונפריטיס, נויטרופניה חיסונית אפשרית. לחולים עם WAS יש סיכון מוגבר לפתח ניאופלזמות ממאירות. יַחַס. התרופה היחידה לחולים עם WAS היא השתלת מח עצם (BMT) מתורם זהה ל-HLA. בהיעדר אפשרות ל-TCM, יש לציין כריתת טחול, שכן הדבר מוביל לירידה משמעותית בתסמונת הדימומית. לאחר כריתת טחול, טיפול מתמשך באנטיביוטיקה נגד פנאומוקוק (אנטיביוטיקה מסוג פניצילין, למשל בי-471

6 Kondratenko I.V. cillin). מטופלים עם WAS זקוקים לטיפול קבוע בתחליפי אימונוגלובולינים תוך ורידי, אנטיביוטיקה מונעת מתמשכת (trimethoprim-sulfamethoxazole), טיפול אנטי ויראלי (אציקלוביר תחזוקה) ואנטי פטרייתי (fluconazole או itraconazole). לטיפול בזיהומים חריפים, מתבצע טיפול אנטי-מיקרוביאלי אינטנסיבי מתאים, זריקות נוספות של אימונוגלובולין. לטיפול בהפרעות אוטואימוניות משתמשים בגלוקוקורטיקואידים, אזתיופרין, ציקלוספורין A. יש צורך בטיפול סימפטומטי באקזמה ומחלות אלרגיות אחרות. עירוי טסיות מבוצע רק כדי לעצור דימום חמור כאשר שיטות טיפול אחרות אינן יעילות. חיסון עם חיסונים מומתים וטוקסואידים אפשרי. אימונולוגיה רפואית Ataxia-telangiectasia Ataxia-telangiectasia (AT) - תסמונת לואי-בר, היא תסמונת עם תורשה אוטוזומלית רצסיבית המאופיינת באטקסיה מוחית מתקדמת, הופעה של טלנגיאקטזיות קטנות, במיוחד על הלחמית הבולברית, ומשולבת לליקוי חיסוני של חיידקים. דרכי הנשימה ושכיחות מוגברת של ניאופלזמות ממאירות. פגם מולקולרי: מוטציות בגן ATM המקודדות לחלבון המעורב בתיקון שבירות כפולות DNA ובוויסות מחזור התא. קריטריונים לאבחון. השילוב של אטקסיה מוחית עם טלנגיאקטזיות של הלחמית ורמות מוגברות של אלפא-פטופרוטאין. שינויים אימונולוגיים אופייניים בחולים עם A-T הם הפרעות בחסינות התאית בצורה של ירידה במספר לימפוציטים מסוג T, היפוך יחס CD4 + /CD8 + ופעילות תפקודית של תאי T. מצד ריכוזי אימונוגלובולינים בסרום, השינויים האופייניים ביותר הם ירידה או היעדר IgA, IgG2, IgG4 ו-IgE, לעתים רחוקות יותר מתגלים ריכוזי אימונוגלובולינים קרובים לנורמה או דיסיממונוגלובולינמיה בצורה של ירידה חדה ב-IgA, IgG, IgE ועלייה משמעותית ב-IgM. הפרה של היווצרות נוגדנים בתגובה לאנטיגנים של פוליסכרידים וחלבונים אופיינית. ביטויים קליניים יכולים להיות שונים באופן משמעותי בחולים שונים. פּרוֹגרֵסִיבִי אטקסיה מוחיתוטלנגיאקטזיה (כפי שנראה מהקריטריונים האבחוניים) קיימת בכל. הרגישות לזיהומים נעה בין מאוד בולטת (כמו בתסמונת CVID ותסמונת היפר IgM) ועד בינונית מאוד. השכיחות של ניאופלזמות ממאירות גבוהה מאוד. יַחַס. שיטות טיפול ל-A-T טרם פותחו. מטופלים זקוקים לטיפול פליאטיבי עבור הפרעות נוירולוגיות. במקרה של זיהוי של שינויים אימונולוגיים חמורים ו/או זיהומים חיידקיים כרוניים או חוזרים, יש לציין טיפול אנטיביוטי (משך הזמן נקבע לפי חומרת הכשל החיסוני והזיהום), טיפול חלופי באימונוגלובולין תוך ורידי, ואם יש צורך, טיפול אנטי-פטרייתי ואנטי-ויראלי. . כשל חיסוני משולב חמור ליקויים חיסוניים משולבים חמורים נפוצים למדי בקרב כל צורות הכשל החיסוני, ולפי הרישומים של מדינות אירופה, שבהן האבחנה המוקדמת שלהם מפותחת היטב, הם מהווים עד 40% מסך הליקויים החיסוניים הראשוניים. קיימות מספר צורות של כשל חיסוני משולב חמור (Severe Combined Immunodeficiency - SCID), בעלות אופי גנטי שונה (טבלה 1). הקריטריונים לאבחון שונים במקצת בצורות שונות, אך המאפיינים הנפוצים של רובם הם: היפופלזיה של רקמת לימפה, לימפופניה, ירידה בלימפוציטים CD3+, ירידה בריכוז האימונוגלובולינים בסרום והופעה מוקדמת של זיהומים קשים. ביטויים קליניים. חולים עם SCID מאופיינים בתחילת, בשבועות ובחודשי החיים הראשונים, בהופעת ביטויים קליניים של המחלה בצורה של שלשול מתמשך, זיהומים חיידקיים ופטרייתיים של העור והריריות, פגיעה מתקדמת בדרכי הנשימה, דלקת ריאות pneumocystis, זיהומים ויראליים, היפופלזיה של רקמת לימפה. התפתחות BCG אופיינית לאחר חיסון. על רקע זיהומים קשים מתפתח פיגור בהתפתחות הגופנית והמוטורית. יַחַס. הטיפול היחיד ב-SCID הוא TCM. טיפול חלופי באימונוגלובולינים תוך ורידי, טיפול אנטיבקטריאלי, אנטי פטרייתי ואנטי ויראלי אינטנסיבי ניתן לילדים עם SCID הסובלים מזיהומים בתקופת ההכנה ל-BMT וחיפוש תורם. כאשר האבחנה של SCID נקבעת, תינוקות מוכנסים לקופסאות גנוטוביולוגיות מיוחדות. תסמונת לימפופרוליפרטיבית אוטואימונית ALPS מבוססת על פגמים ראשוניים באפופטו-472

8 Kondratenko I.V. היכולת של לויקוציטים של חולים ליצור מולקולות של סלקטינים. מבחינה קלינית, המחלה ממשיכה בדומה ל-LAD 1 ומשולבת עם פיגור שכלי. קריטריונים לאבחון. ירידה בביטוי של מולקולות הידבקות על לימפוציטים, מונוציטים, גרנולוציטים. ביטויים קליניים. מטופלים עם פגיעה בניידות, היצמדות והיצמדות של לויקוציטים נוטים להתפתחות של זיהומים חיידקיים של העור והרקמות התת עוריות, בלוטות הלימפה, דרכי הנשימה וקנדידה ברירית. אימונולוגיה רפואית Hyper IgE Syndrome E האופי המולקולרי של Hyper IgE Syndrome HIES עדיין לא נחקר. הצבנו את התיאור של מחלה זו בקבוצה של "פגמי פגוציטוזיס", שכן בחולים עם תסמונת יתר IgE, מתגלות הפרות של כימוטקסיס נויטרופילים, אשר קובעת במידה רבה את חומרת הזיהומים מסכני החיים. קריטריונים לאבחון וביטויים קליניים: HIES מאופיין במורסות חוזרות (בדרך כלל סטפילוקוקליות), שלעתים קרובות "קרות", של רקמה תת עורית, ריאות (מה שמוביל להיווצרות של pneumocele), מומים בשלד, תווי פנים גס (היפרטלויזם, רחב גשר האף), דרמטיטיס לא טיפוסית, רגישות מוגברת לשברים בעצמות, אאוזינופיליה ורמות IgE גבוהות מאוד בסרום. המנגנון האימונולוגי של המחלה לא הובהר. אופן ההורשה הוא כנראה קו-דומיננטי אוטוזומלי. טיפול בחולים עם פגמים בפגוציטוזיס טקטיקת הטיפול בחולים עם תסמונת CGD, LAD ו-HIES זהה ותלויה בשלב המחלה. חולים צריכים לקבל trimethoprimsulfamethoxazole קבוע, במקרים חמורים יותר - שילוב של trimethoprim-sulfamethoxazole עם fluoroquinolones ותרופות אנטי פטרייתיות. לחולים עם CGD יש לרשום איטרקונאזול, שהשימוש בו מפחית משמעותית את שכיחות האספרגילוזיס. בתקופה של סיבוכים זיהומיים בעלי בולטות קלינית, אמצעי הטיפול העיקרי הוא טיפול פרנטרלי אגרסיבי. 4. פגמים משלימים תורשה כרומו-סומלית לוקליזציה סימפטומים קליניים תסמונת דמוית SLE, מחלות שגרונית, זיהומים C1q AR 1 C1r AR 12 תסמונת דמוית SLE, מחלות שגרוניות, זיהומים C4 AR 6 זיהומים דמויי SLE, תסמונת C2. 6 תסמונת דמוית SLE, דלקת כלי דם, פולימיוזיטיס C3 AR 19 חוזרת זיהומים מוגלתיים C5 AR 9 זיהומים לא סדרתיים, SLE C6 AR 5 זיהומים לא סדרתיים, SLE C7 AR 5 זיהומים לא סדרתיים, SLE, וסקוליטיס C8α AR 1 זיהומים לא סדרתיים, SLE C8β AR 1 זיהומים לא סדרתיים, SLE C9 AR AR 1 זיהומים לא סדרתיים C1 AD inhibitor 11 HAE Factor I AR 4 זיהומים מוגלתיים חוזרים פקטור H AR 1 זיהומים מוגלתיים חוזרים פקטור D AR? זיהומים ניסריאליים, SLE Properdin X-linked X זיהומים ניסריאליים, SLE 474

9 2005, V. 7, 5-6 טיפול אנטי-מיקרוביאלי עם תרופות קוטלי חיידקים החודרות תוך תאי. גילוי אספרגילוזיס מחייב שימוש לטווח ארוךמינונים גבוהים (1.5 מ"ג/ק"ג) של אמפוטריצין B. בזיהומים חמורים בחולים עם CGD, במיוחד אלה הדורשים טיפול כירורגי, מבוצעים עירוי מסה גרנולוציטי חוזר. בהתחשב בפרוגנוזה הרצינית של המחלה ב-CGD וב-LAD, ניתן לבצע BMT. מחסור במערכת המשלים מערכת המשלים מורכבת מתשעה מרכיבים (C1-C9) וחמישה חלבונים מווסתים (מעכב C1, חלבון קושר C4, פרופרדין ופקטורים H ו-I). למערכת המשלים תפקיד חיוני בהתפתחות התגובה הדלקתית ובהגנה של הגוף מפני גורמים זיהומיים. עד היום, מתואר מומים מולדיםכמעט כל הרכיבים המשלימים. בהתאם למחסור ברכיבים ספציפיים של מערכת המשלים, פגמים קליניים בביו-סינתזה של רכיבי משלים מתבטאים בצורה של מחלות זיהומיות קשות, תסמונות אוטואימוניות (טבלה 4), אנגיואדמה תורשתית. יַחַס. נכון להיום, אין טיפול חלופי הולם עבור פגמים משלימים, בעיקר בשל הקטבוליזם המהיר של מרכיביו. נעשה שימוש בטיפול אנטיביוטי מניעתי ובחיסון עקב רגישות גבוהה לזיהומים לא סדרתיים. תכשירי Danazol נמצאים בשימוש נרחב ביותר לטיפול בסיסי באנגיואדמה תורשתית. במצבי חירום (בצקת גרון, בצקת מעיים וכו'), יש לציין הכנסת מ"ל פלזמה טרייה קפואה. נוצר בשנים האחרונות תרופה יעילהמעכב CI. רישום של ליקויים חיסוניים ראשוניים כדי לתעד חולים עם ליקויים חיסוניים ראשוניים (IDS), נוצרים רישומים לאומיים. מטרת יצירת הרשמים היא רישום חולים עם ליקוי חיסוני, לימוד מאפייני מהלך המחלות, יצירת מאגרי מידע גנטיים, פיתוח קריטריונים לאבחון ומשטרי טיפול ב-IDS ראשוני. הדו"ח הראשון על מספר והתפוצה של חולים עם ליקויים חיסוניים ראשוניים בברית המועצות נעשה בשנת 1992 על ידי L.A. גומז ול.נ. חחלין בפגישת המומחים של WHO בנושא ליקויים חיסוניים ראשוניים. פנקס ה-IDS הראשוני של ברית המועצות כלל 372 חולים עם 18 צורות שונות. במהלך השנים הצטמצם שטחה של המדינה, ורבים מהחולים שנכללו בעבר במרשם התבררו כתושבי מדינות אחרות. עד 1996 נרשמו במכון לאימונולוגיה נתונים על חולים עם ליקויים חיסוניים ראשוניים, אך אז הופסקה עבודה זו. נכון לעכשיו, על בסיס המחלקה לאימונולוגיה קלינית של RCCH, המחלקה לאימונופתולוגיה של מכון המחקר להמטולוגיה של ילדים, נוצר שוב רישום של חולים עם ליקויים חיסוניים מולדים, הכולל חולים מאזורים שונים ברוסיה. זהו מסד נתונים מודרני של חולים עם CHD ראשוני. המרשם כולל כיום 485 חולים. לאיסוף מידע על חולים נוצר טופס מפורט לרישום חולים עם ליקויים חיסוניים. הטופס הינו פרוטוקול אבחון הכולל מידע על גיל הופעת המחלה, הביטויים הקליניים העיקריים, פגמים גנטיים חיסוניים ומולקולריים, פירוט בדיקת מעבדה, טיפול ויעילותו. הטפסים נשלחו למרכזים אזוריים, אזוריים ורפובליקנים. יצירת רישום של ליקויים חיסוניים ראשוניים ועיבוד מתמטי מודרני של הנתונים הכלולים בו יאפשרו לגלות את תדירות ההתרחשות, את זמני האבחון, תכונות הביטויים הקליניים והטיפול בחולים עם ליקויים חיסוניים ברוסיה. הפניות 1. Gomez L.A. אפשרויות מודרניות לאבחון וטיפול בליקויים חיסוניים ראשוניים // באוסף המאמרים. בעיות מודרניות של אלרגולוגיה, אימונולוגיה קלינית ואימונופרמקולוגיה. - M c Kondratenko I.V., Litvina M.M., Reznik I.B., Yarilin A.A. הפרות של חסינות תאי T בחולים עם חסר חיסוני משתנה שכיח // Pediatrics, 2001, 4, עם Kondratenko I.V., Galkina E.V., Bologov A.A., Reznik I.B. תסמונת Wiskott-Aldrich, מאפיינים של ביטויים קליניים וטיפול שמרני. Pediatrics, 2001, 4, עם Konopleva E.A., Kondratenko I.V., Molotkovskaya I.M. מאפיינים קליניים ואימונולוגיים של חולים עם תסמונת לימפופרוליפרטיבית אוטואימונית // Hematology and transfusiology, 1998, 5, with Konopleva E.A., Kondratenko I.V., Molotkovskaya I.M., Baidun L.V., Reznik I.B. גרסאות של פגמים תאיים בילדים עם תסמונת לימפופרוליפרטיבית אוטואימונית. Pediatrics, 2001, 4, with Reznik I.B., Notarangelo L., Villa A., Giuliani S., Kondratenko I.V., Kovalev G.I. מאפיינים מולקולריים של הגן CD40L בהיפוגמגלבולינמיה עם ייצור מוגבר של אימונו-475

10 Kondratenko I.V. גלובולין M (תסמונת היפר IgM) // Immunology, 1998, 2, p. מחקר גנטי מולקולרי של חולים עם X-linked agammaglobulinemia (ניתוח גנים btk) // Immunology, 1998, 2, p. Reznik I.B., Togoev O.O., Kondratenko I.V., Pashanov E.D., Tverskaya S. .M., Shagina I.A.N. אפקט מייסד בתסמונת Nijmegen // Pediatrics, 2001, 4, עם Yarilin A.A. יסודות האימונולוגיה // M. Medicine, Abedi M.D., Morgan G., Goii H., et al. // דוח ממרשם ESID של Primary Immunodificiencies // Molecular immunol., 1998, v.35, p Cunnigham-Rundles C. Immunodeficiency משתנה משותף: מאפיינים קליניים ואימונולוגיים של 248 חולים // Clin. Immunol., 1999, v. 92, p Gallego M.D. ארגון מחדש של אקטין פגום ופילמור של תאי T Wiskott-Aldrich בתגובה לגירוי בתיווך CD3 // Blood, 1997, v. 90, p Gomez L., Yartsev M.N., Kondratenko I.V., Reznik I.B. עדכון המרשם הרוסי לכשל חיסוני ראשוני // תוכנית סופית ותקצירים. VII Meeting of the European Society for Immunodeficiency, Goteborg, p.3, Ferrari S., Gilliani S., Insalako A. מוטציות של הגן CD40 גורמות לצורה אוטוזומלית-רצסיבית של כשל חיסוני עם היפר IgM // Proc. נאטל. Acad. Sci., 2001, V 98, p Fisher G.H., Rosenberg F.J., Straus S.E. מוטציות דומיננטיות מפריעות בגן Fas פוגעות באפופטוזיס בתסמונת לימפופרוליפרטיבית אוטואימונית אנושית // Cell, 1995, v.81, p Medical Immunology 16. Hirohata S. תגובות Th1 האנושיות המונעות על ידי IL-12 קשורות לביטוי משופר של ליגנד CD40 // Clin . Exp. Immunol., 1999, v.115, p Levy J., Espanol-Boren T., Thomas C. Clinical Spectrum of X-linked hyper-igm syndrome // J. Pediatr 1997 Jul 131:1 Pt Kondratenko I.V., Amlot P.L., Webster A.D., Farrant J. היעדר תגובה ספציפית של גופי גוף בחסר חיסוני משתנה שכיח (CVID) הקשור לכשל בייצור תאי T-זיכרון ספציפיים לאנטיגן // Clin.exp. immunol., 1997, V 108, p Nijmegen breakage syndrome. קבוצת המחקר הבינלאומית של נימיגן שבירה של תסמונת. אנונימי // קשת. Dis. Child., 2000, v.82, p Notarangelo L.D., Tonnati P., Vihinen M. European Registry for X-linked immunodeficiency with hyper IgM (Cd40L base) 2000 //ESID-News Letter 11. Febriary Ochs H.D., Rosen F.S. תסמונת Wiskott-Aldrich. ב- Ochs H.D., Smith C.I.E., Puck J.M (עורכים) // Primary Immunodeficiency Diseases. ניו יורק, הוצאת אוניברסיטת אוקספורד, 1999, עמ' Revy P. , Hivroz C., Andreu G. הפעלת מסלול Janus kinase 3-STAT5a לאחר הפעלת CD40 של מונוציטים אנושיים אך לא של תאי B במנוחה // J. Immunol., 1999, v.163, p Straus S.E., Sneller M., לנרדו מ.ג'יי. דיסאודר תורשתי של אפופטוזיס לימפוציטים: התסמונת האוטואימונית לימפופרוליפרטיבית // אן. Int. Med., 1999, v. 130, p Sullivan K.E. מתרעם על ההבנה של תסמונת Wiskott-Aldrich // Curr. דעה. המטול., 1999, v. 5, עמ' הקבוצה המדעית של ארגון הבריאות העולמי. מחלות כשל חיסוני ראשוני // Clin-Exp-Immunol. 1997; 109(תוספת):1-28. התקבל על ידי העורך התקבל לפרסום

HYPERIMMUNO-GLOBULINEMIA SYNDROME M חוברת זו מיועדת לחולים ובני משפחותיהם ואינה אמורה להחליף ייעוץ של אימונולוג קליני. 1 זמין גם: חסר חיסוני משתנה נפוץ

תנאים חיסוניים ראשוניים Manzhuova LN IMMUNITY היא היכולת של מערכת החיסון לזהות משהו זר ולהפעיל אמצעי נטרול והרס ביחס ל"חייזר".

X-LINKED AGAMMAGLOBULINEMIA חוברת זו מיועדת למטופלים ובני משפחותיהם ואינה אמורה להחליף ייעוץ של אימונולוג קליני. 1 זמין גם: חסר חיסוני משתנה נפוץ

פרופ. PRODEUS A.P. uips ראש המחלקה לפקולטה לרפואת ילדים, האוניברסיטה הרוסית לרפואה. ראש המחלקה לאימונופתולוגיה וראומטולוגיה של ילדים ובני נוער של הפדרלי

תנאי אי-אימוניות ראשוניים (WHO, OMIM) האבחנה של מצבים ראשוניים (IDS) היא כיום ביולוגית מולקולרית, שכן מולקולרית

חסר חיסוני משתנה נפוץ חוברת זו מיועדת למטופלים ובני משפחותיהם ואינה אמורה להחליף ייעוץ של אימונולוג קליני. 1 זמין גם: CHRONIC GRANULOMATOUS

1. מטרת לימוד המקצוע הינה: מטרת לימוד המקצוע "מחלות הקשורות להפרעות במערכת החיסון בתרגול רופא חוץ" היא לימוד דפוסים כלליים.

14 מידע מדעי סדרת מדיטינה. חקלאות. 2010. 22(93). גיליון 12 היבטים מודרניים של אבחון של תנאי אי-אימוניות ראשוניים UDC 612-053.2(082] CA Bocharova Belgorodsky

גישות לאבחון מצבי כשל חיסוני Pushkinskie Gory, 2010 קלינינה נטליה מיכאילובנה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור מה גורם לנו לחשוד בנוכחות של כשל חיסוני? זיהומים חוזרים ממושכים

אבחון של חסר חיסוני משתנה שכיח Salivonchik A.P. אימונולוג (ראש המחלקה) לאימונופתולוגיה ואלרגולוגיה, המרכז הרפובליקני המדעי והמעשי לרפואת קרינה ואקולוגיה אנושית, המוסד הממלכתי המרכז הרפובליקני המדעי והמעשי לרפואת קרינה ואקולוגיה אנושית,

רשימת השאלות לראיון בעל פה בדיסציפלינה "אימונולוגיה קלינית ואלרגולוגיה" במסגרת תכנית השהות "אלרגולוגיה ואימונולוגיה" עמ' שאלה 1 תסמונות של נזק כרומוזומלי עם כשל חיסוני.

זיהומים מערכתיים הם גורם חשוב לתחלואה ותמותה בפגים. זיהומים אלה מחולקים ל-2 קבוצות, שונות הן באטיולוגיה והן ב תוצאות קליניות:

קאזאן (אזור וולגה) האוניברסיטה הפדרלית לתנאים אימונופתולוגיים מרצה: פרופסור חבר במחלקה למורפולוגיה ופתולוגיה כללית, Ph.D. חאקימובה ד.מ. למערכת החיסון תפקיד חשוב במנגנון המורכב

אימונולוגיה ליקויים חיסוניים ליקויים חיסוניים ראשוני (תורשתי) משני (נרכש) הנגרם על ידי מוטציות גנים או סידורים כרומוזומליים מתפתחים כתוצאה מפגיעה חיצונית

דלקת כבד אוטואימונית היא דלקת כבד מתקדמת בעלת אטיולוגיה לא ידועה, המאופיינת בנוכחות של צהבת פריפורטאלית, היפר-גמגלבולינמיה של נוגדנים עצמיים בסרום הקשורים לכבד.

תסמונת WISCOTT-ALDRICH חוברת זו מיועדת לחולים ובני משפחותיהם ואינה נועדה להחליף ייעוץ של אימונולוג קליני. 1 זמין גם: COMMON VARIABLE IMMUNE DEFICIENCY CHRONIC

מבצעת אחראית: אנה יוריבנה שרבינה - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, ראש המחלקה לאימונוולוגיה דימיטרי רוגאצ'ב» ביקורת משרד הבריאות של רוסיה, דיון בתוכן

משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן RGKP המרכז המדעי לרפואת ילדים וכירורגיית ילדים ניטור דינמי של חולים עם PID, עקרונות בדיקה קלינית ומניעה של זיהומים משניים

תכנית בחינת הקבלה בהתמחות 14.03.09 "אימונולוגיה קלינית, אלרגולוגיה" נושא ומשימות אימונולוגיה. שלבים היסטוריים בהתפתחות האימונולוגיה. פרסי נובל באימונולוגיה.

הערכה כמותית של TREC ו-KREC בילדים עם ליקויים חיסוניים ראשוניים N.V. דוידובה, M.A. גורדוקובה, E.B. Galeeva I.A. קורסונסקי, א.פ. Prodeus GBUZ DGKB 9 im. ג.נ. מעבדת ספרנסקי לאימונולוגיה

PLASMPHRESIS בטיפול במחלות ריאה ביניים V.A. Voinov, M.M. Ilkovich, K.S. acad. אי.פי פבלובה

Mini-doctor.com הוראות טבליות מצופות Cycloferon, מסיס באנטריים 0.15 גרם 10 (10x1) שימו לב! כל המידע נלקח ממקורות פתוחים ומסופק למטרות מידע בלבד.

היבטים רפואיים של HIV, מרפאה, טיפול מדוע ניתנת כל כך הרבה תשומת לב לבעיה הזו? מאפיינים אפידמיולוגיים של זיהום ב-HIV: שום חיסון מונע אינו יכול להגן על האוכלוסייה. מַחֲלָה

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro מהי Blue's Disease/Juvenile Sarcoidosis גרסה 2016 1. מהי BLOW'S DISEASE/JUVENILE SARCOIDOSIS 1.1 מה זה? תסמונת בלאו היא גנטית

אנמיה אפלסטית בילדים. 1. מה לא אופייני לאנמיה אפלסטית בילדים: א. היפופלזיה של תאי גזע ב. ניוון שומני של מח העצם ג. פנציטופניה היקפית ד. לימפדנופתיה

א.א. Ruleva, ml. מַדָעִי מְשַׁתֵף פְּעוּלָה המחלקה למניעת מחלות זיהומיות של מכון המחקר הפדרלי לזיהומי ילדים של הסוכנות הפדרלית הרפואית והביולוגית של רוסיה, סנט פטרסבורג חיסון של ילדים עם אלרגיה

הרצאה 3: HIV/איידס מה שאתה צריך לדעת או תיאוריה קטנה שאתה צריך. כדי ללמוד כיצד לנהל את מצבך, הבריאות בנוכחות זיהום HIV בגוף, עליך להבין את התהליכים הבסיסיים

מחלות דרכי הנשימה ניסיון במניעה וטיפול בזיהומים ויראליים בדרכי הנשימה בחולים עם מחלות אלרגיות G.I. דריינוב פרסום עצמאי לרופאים מתרגלים www.rmj.ru מחלות

שיעור 5 נושא: תגובתיות ועמידות האורגניזם. תנאים חסרי חיסון. איידס מטרת השיעור: ללמוד את המושגים של תגובתיות והתנגדות של הגוף, ללמוד את המנגנונים שלהם, כמו גם תלות

פרופ. PRODEUS A.P. מה אנחנו יכולים לומר על חסינות או איך לפרש בדיקות?

טרטקובסקי I.S. מרכז המחקר הפדרלי לאפידמיולוגיה ומיקרוביולוגיה על שם n.f.

אבחון מעבדה מקיף של ג'יארדאזיס TU 9398-061-23548172-2006 TU 9398-062-23548172-2006 ZAO Vector-Best Prevalence Giardiasis היא מחלה המופיעה בכל חלקי העולם. על ידי

תסמונת Goodpasture, אלגוריתמים אבחון מעבדה. פורום יום השנה ה-XX "ימים לאומיים של רפואת מעבדה ברוסיה - 2016" מוסקבה, 14-16 בספטמבר, 2016 Moruga R. A., MD Kazakov S.P. תִסמוֹנֶת

חיסון נגד זיהום פנאומוקוק 1. מהי הסכנה של זיהום פנאומוקוק? זיהום פנאומוקוק הוא הגורם לקבוצה גדולה של מחלות המתבטאות במחלות מוגלתיות-דלקתיות שונות.

פרויקט קבוצת העבודה של RUSSCO בנושא טיפול תחזוקה: התאמה אישית של טיפול תחזוקה (תיקון אנמיה, נויטרופניה ומתן תרופות אוסטאומודיפיקציה) המלצות פרקטיות לטיפול

NEUPOGEN הוראות שימוש הרכב: חומר פעיל: filgrastim; מזרק מלא מראש מכיל filgrastim 30 מיליון יחידות (300 מק"ג) / 0.5 מ"ל; חומרי עזר: נתרן אצטט

שינוי המושגים להערכת מצבו החיסוני של אדם, בעיות וגישות חדשות לפתרון שלהן ZUROCHKA A.V., KHAIDUKOV S.V. צ'ליאבינסק מוסקבה 1. למה מיועדת אימונוגרמה? 2. מה צריך להיות ב

1. מטרת לימוד הדיסציפלינה היא: שליטה בהכרת דפוסי ההתפתחות, המבנה והתפקוד הכלליים של מערכת החיסון של הגוף במצבים תקינים ובמחלות הנגרמות על ידי פגיעה במנגנוני החיסון,

משרד הבריאות של אוקראינה VGUZU "האקדמיה הרפואית האוקראינית לרפואת שיניים" "אושרה" בפגישה של המחלקה לרפואה פנימית 1 ראש המחלקה פרופסור חבר Maslova A.S. פרוטוקול 17

מחלקת הבריאות של מוסקבה GBUZ Infectious Clinical Hospital 2 ארגון ציבורי אזורי של אחיות בעיר מוסקבה גישות מודרניות לאבחון וטיפול בזיהום HIV

ניתוח טופס הדיווח הסטטיסטי 61 "מידע על אוכלוסיית חולי HIV" במחוז הפדרלי של וולגה לשנת 2014 בהתבסס על נתוני הטופס הסטטיסטי השנתי 61 "מידע על אוכלוסיית חולי HIV"

משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס אני מאשר את סגן השר הראשון ד.ל. Pinevich 16.02.2012 רישום 133-1211 שיטת טיפול בתסמונת דלקתית של התאוששות חיסונית

כמה זמן אפשר לחיות עם HIV? מהלך קליני של זיהום ב-HIV טיפול זיהום ב-HIV היא מחלה הנגרמת על ידי רטרו-וירוס שמדביק תאים של מערכת החיסון, עצבים ואחרים ואיברים אנושיים,

משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס אני מאשר את סגן השר הראשון ר.א. Chasnoit 23 במרץ, 2007 רישום 166-1105 שימוש באנלוגים של פורין ביתי במשטרי טיפול

הגנה חיסונית ביולוגיה תא ודנ"א הגנה חיסונית פרק 1: גורמים סיבתיים מהם פתוגנים? פתוגנים הם אורגניזמים הגורמים למחלות. חיידקים ווירוסים הם הנפוצים ביותר

Mini-doctor.com הוראות תמיסת Cycloferon להזרקה 12.5%, 2 מ"ל באמפולה 5 שימו לב! כל המידע נלקח ממקורות פתוחים ומסופק למטרות מידע בלבד. ציקלופרון

העברת גרנולוציטים (ריכוז לויקוציטים)

היבטים טיפוליים של חיסון נגד זיהום פנאומוקוק בפתולוגיה סומטית קוסטינוב MP, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור I.I. Mechnikov" תוכנית RAMS: חיסון נגד

מחלות הנגרמות על ידי mycoplasma שכיחות מאוד בילדים. באזורים מסוימים, שיעור ההידבקות באוכלוסייה הוא עד 70%. זיהום Mycoplasma בילדים ברוב המקרים גורם לנשימה

אטיולוגיה של תפליט פלאורלי. Exudate and transudate 1 האטיולוגיה של תפליט פלאורלי קשורה עם exudation או extravasation. דימום פנימה חלל פלאורלימלווה בהתפתחות של hemothorax. Chylothorax

נושא: "תלסמיה (אנמיה קולי)" הושלם על ידי: Grigoryeva P.F. Tyumen State Medical University Tyumen, Russia Thalassemia (Сoolies anemia) Grigoryeva P.F. האוניברסיטה לרפואה של מדינת טיומן

M I N I S T E R S T V O D R A V O O S A N E N I A R U S I S O Y F E D E R A T I O N ST כלל אצבע לשימוש במוצר התרופתי לשימוש רפואי IMUNOFAN

תכנית לבחינות בטיפול סגל 1. יתר לחץ דם. הַגדָרָה. גורמי סיכון להתפתחות יתר לחץ דם. מערכות לחץ ומדכא של ויסות לחץ עורקי.

מהי לוקמיה לימפוציטית כרונית? לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL) היא סרטן המשפיע על תאי דם ומח עצם. המילה "כרוני" בכותרת מעידה שכן

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro JUVENILE SPONDYLOARTHRITIS/ENTHESITIS ASSOCIATED ARTHRITIS (SPA-EAA) גרסה 2016

UDC 616.2-002.1-018.73-084:373.22 מניעת זיהומים חריפים בדרכי הנשימה בפודנטים בבית ילדים קלימנקו אולגה ולדימירובנה, עוזרת, מוסד המדינה "האקדמיה הרפואית של דנייפרופטרובסק של משרד הבריאות של אוקראינה",

מנגנוני חיסון וציטוקין של הפרעה בתפקוד הנשימה החיצוני בכורים עם פתולוגיה תעסוקתית של ריאות אבק N.I. פאנב, V.V. Zakharenkov, O.Yu. קורוטנקו, נ.נ. המוסד המדעי התקציבי של המדינה הפדרלית Epifantseva "מכון המחקר של קומפלקס

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro קדחת תקופתית עם Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, Lymphadenitis (PFAPA) גרסה 2016 1. מה זה PFAPA 1.1 מה זה? PFAPA הוא קיצור של

טיפול אנטי-ויראלי לדלקות עצביות בילדים בית חולים אזורי לילדים קליני, חרקוב הרופא הראשי Kukhar D.I. דובר - ראש מחלקה דלקות עצביות Ph.D. Knizhenko O.V. תכונות של דלקות עצביות

מניעת חיסונים בקרת בדיקות למתמחים, דיירים 1. אילו חיסונים ניתן לתת לילד עם כשל חיסוני ראשוני? 1. DPT 2. חצבת 3. פוליו חי 4. פוליו מומת

91, 4.-S. 438-441. 2007.- 5.-עמ'. 9-11. -122- ציון אפגר 4.7/5.4 נקודות. (40%), adnexitis כרונית - 3 (20%), כלמידיה - 1 (6.7%), trichomoiia.iiii.iii ~ 123 ~ 91, 4. - S. 438-441. 2007. - 5. - ש.

מצב מערכת החיסון, כמו כל איבר אחר (לב, כבד, ריאות), מאופיין במכלול של מדדים מורפולוגיים, תפקודיים וקליניים הטבועים במערכת החיסון בנורמה.

פרופסור מוסקלב אלכסנדר ויטלייביץ' (האקדמיה לרפואה צבאית) תכונות של התפתחות תגובות רגישות יתר המערבות את המנגנונים של חסינות מולדת תגובות חיסון הן

מוסד פרטי ארגון חינוכי של ההשכלה הגבוהה תקציר תכנית העבודה של תחום "אימונוולוגיה" יחידה 1 חלק בסיסי כיוון ההכשרה 31.05.01 רפואי