חסימה צווארית וגוסימפתטית לפי וישנבסקי.
אינדיקציות: פציעות טראומטיות ופציעות של חלל החזה עם פנאומוטורקס סגור ופתוח, פציעות משולבות של חללי החזה והבטן, כאשר יש צורך לקטוע את הדחפים העצביים המגיעים ממקום הפגיעה.
המטופל מונח על השולחן, מניח רולר קטן מתחת לשכמות; ראשו מופנה אל המנתח, עומד בצד הנגדי למצור. לאחר טיפול בעור הוא מורדם במקום ההזרקה של המחט - בקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מעל לצומת וריד הצוואר החיצוני שלו. השריר, יחד עם הכלים הממוקמים מתחתיו, מוזזים פנימה. בחלל הפנוי שנוצר, מחט ארוכה מוזרקת u1076 כלפי מעלה ובאמצעית אל המשטח הקדמי של עמוד השדרה; לאחר מכן, המחט נמשכת מעמוד השדרה ב-0.5 ס"מ ו-40-50 מ"ל של תמיסה של 0.25% של נובוקאין מוזרקת לסיבים. סילון נובוקאין ממחט דוחף את כלי הדם לאחור. כאשר הבוכנה נמשכת לאחור, לא אמור להופיע דם במזרק. ככל שתמיסת הנובוקאין מתפשטת גבוה יותר, כך מושגת חסימה של שני עצבים - הוואגוס והסימפטי - בצורה מהימנה יותר. ההשפעה החיובית של נובוקאין בחסימה וגוסימפטית צווארית נשפטת על פי הופעת תסמונת הורנר בחולה: נסיגת גלגל העין (אנופתלמוס), התכווצות אישונים ו פיסורה palpebral, כמו גם היפרמיה עם עלייה בטמפרטורת העור של חצי מהפנים בצד החסימה.
שאלה מספר 14 פאשה ומרווחים תאיים של הצוואר. פתיחה של הפלגמון התת-לנדי.
בחלק הקדמי של הצוואר, השרירים והפאשיה מסודרים במספר שכבות, המגבילות את החללים התאיים המקיפים את השרירים, האיברים והצרורות הנוירווסקולריות. fascia שטחי, fascia superficialis, דק ורופף, ממוקם ישירות מתחת לעור. פיצול, יוצר מקרה עבור מ. פלטיסמה. פאשיה שטחית עוברת מהצוואר לפנים ולחזה.
פאשיה משלו, פאשיה פרופריה, עוטף את הצוואר מכל צדדיו ויוצר מקרים של שרירים הממוקמים באופן שטחי - סטרנוקלידומאסטואיד וטרפז. מעל עצם ה-hyoid יוצרת מצע של בלוטת הרוק התת-למיתית. בין הלוחות של הפאשיה השנייה של הצוואר, נוצר חלל תאי אינטראפונורוטי על-פני, spatium interaponeuroticum suprasternale. בו, קרוב יותר לחריץ הצוואר, נמצא ה-arcus venosus juguli.
פאשיה עצם השכמה, fascia omoclavicularis, יש צורה של טרפז, אשר קבוע בחלק העליון כדי עצם היואיד, ולמטה - למשטח הפנימי של ידית עצם החזה ושני עצם הבריח, יוצר מקרים לקבוצת שרירים השוכבים לפני קנה הנשימה: מ"מ. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
fascia intracervical, fascia endocervicalis, מורכבת מצלחת קרביים, העוטפת את איברי הצוואר, וקודקודית, היוצרות מעטה משותפת של הצרור הנוירווסקולרי של הצוואר. ברמה של בלוטת התריס, הצלחת הפריאטלית של הפאשיה הרביעית והפאשיה השלישית מתמזגות יחד.
Fascia Prevertebral, fascia prevertebralis, מפותח היטב בחלק האמצעי, ויוצר כאן מקרים אוסטאו-פאזיאליים עבור השרירים הארוכים של הראש והצוואר. בחלק העליון, הוא מחובר על הבסיס החיצוני של הגולגולת מאחור לפקעת הלוע של עצם העורף; למטה מגיע יחד עם שרירים ארוכים לחוליה החזה III - IV. בחלקים הרוחביים של הצוואר, הפאשיה החמישית יוצרת מקרים עבור השרירים החל מהתהליכים הרוחביים של חוליות הצוואר. הדורבנות של הפאשיה הקדם-חולייתית של הצוואר, העוברות ממקרי שרירי הסקאלה אל צרורות מקלעת צוואר הרחם והברכיאלי של עצבי השדרה, אל העורק התת-שפתי וענפיו, יוצרים את מעטפת הכלים והעצבים.
לפשיות הצוואר יש חשיבות מעשית רבה בהתפשטות של המטומות וזיהום במחלות מוגלתיות.
בהתאם למהלך היריעות הפאשיות והיחסים ביניהן, יריעות פשיאליות סגורות ותקשורת חללים בין-גשמיים. תיקים או מארזים סגורים כוללים את הדברים הבאים.
שק פאשיאלי של הבלוטה התת-לסתית (saccus gl. mandibularis)נוצר על ידי יריעות שטחיות ועמוקות של הפאשיה הצווארית השנייה והפריוסטאום הלסת התחתונה. בנוסף לבלוטה התת-לסתית, שק זה מכיל סיבים, בלוטות לימפה, עורק פנים וורידים.
מרחב interaponeurotic suprasternal (spatium interaponeuroticum suprasternale), המסתיים בין הפאשיה השנייה והשלישית, הממוקמת מעל החריץ הצווארי של עצם החזה. הנה הסיבים ורידים שטחייםקשת ורידי הצוואר והצוואר (arcus venosus juguli), שהיא אנסטומוזה בין הוורידים השטחיים של הצוואר, ולעיתים בלוטות הלימפה.
מאחורי השריר sternocleidomastoid, העלי-על מרחב אינטראפונאורוטימתקשר עם השק העיוור saccus caecus retrosternocleidomastoideus, המתואר על ידי V.L. Gruber. מלפנים, הוא תחום על ידי הקיר האחורי של מעטפת השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מאחור על ידי ה-scapular-clavicular fascia, ותחתון על ידי המשטח האחורי של עצם הבריח. בשק העיוור נמצא הקטע האחרון של וריד הצוואר הקדמי, כלי הלימפה.
לְאוֹרֶךעם חללים תאיים סגורים על הצוואר ישנם מספר סדקים פאסיאליים המתקשרים עם אזורים סמוכים. פערים אלו יכולים לשמש נתיבים לכניסה של זיהום לאזורים סמוכים. העיקריים שבהם הם כדלקמן.
חלל קדם-ויסצרלי (ספאטיום קדם-ויסצראלי)ממוקם בין השכבות הקודקודיות והקרביות של ה- IV fascia. זה מתחיל מעצם ההיאוד ומסתיים בחריץ של עצם החזה. בגובה קנה הנשימה הוא מקבל את שם החלל התאי הקדם-טרכי (spatium pretracheale), שבצדדיו ומאחורי קנה הנשימה עובר לרחם הפריזופאגאלי. ברקמה הקדם-טראכיאלית בחתך התחתון ישנם כלי ורידים - מקלעת בלוטת התריס הבלתי מזווגת (plexus thyroideus impar) והוורידים הנמוכים ביותר של בלוטת התריס (v. thyroidea ima), ולעיתים העורק בעל אותו השם (a. thyroidea ima). האחרון יוצא מגזע הברכיוצפלי (truncus brachiocephalicus) או מקשת אבי העורקים, כך שהלחץ בו גבוה מאוד. על תצורות כלי הדם המצוינות תמיד לזכור על ידי המנתח במהלך ניתוחים באזור זה. הסיב של החלל הקדם-טראכיאלי בחלק התחתון מופרד מהסיב מדיאסטינום קדמימחיצה שבירה, חודרת על ידי מספר רב של כלי דם וכלי לימפה. בתנאים של תהליך מוגלתי מפוזר, הדלקת יכולה לעבור ל-mediastinum הקדמי.
חלל קרביים אחורי (ספציום retroviscerale)ממוקם מאחורי הלוע והוושט, בין ה- visceral fascia IV, המכסה את הלוע והוושט, לבין ה-prevertebral fascia החמישית. הוא מתקשר עם המדיאסטינום האחורי ומשתרע מבסיס הגולגולת ועד לסרעפת.
חלל תאי של המעטפת הנוירווסקולרית (vag. vasonervorum) מזווג, ממוקם בצדדים לאורך הצרור הנוירווסקולרי והוא מוגבל על ידי מעטפת הכלים והעצבים. יחד עם הכלים והעצבים בסיב של חלל זה נמצאות בלוטות הלימפה. בחלק העליון, החלל מגיע לבסיס הגולגולת, בחלק התחתון הוא עובר לחזית ובדרך עצב הוואגוס- במדיאסטינום האחורי.
החלל התאי של משולש צוואר הרחם לרוחב ממוקם בין ה- II ו-V fascia, לאורך הכלים העל-קפליים (vasa suprascapularia), מתקשר עם רקמת ה- supraspinatus ו- fossae axillary.
פתיחה של הפלגמון התת-לנדי. האינדיקציות ומטרת הפעולה היא למנוע את התפשטות הספירה לחלל ההיקפי, ליצירת יציאת מוגלה. תנוחת המטופל על הגב עם רולר מתחת לשכמות וראש אחורי מעט זרוק. חתך עור באורך 5-6 ס"מ, רקמה תת עורית, פלטיזמה ופשיה שטחית מבוצע כלפי מטה ומקביל לקצה הלסת התחתונה מלפנים לזווית שלה. משיכת וו קהה למעלה r. marginalis mandibuli נ. facialis, לנתח בזהירות את הקפסולה של הבלוטה התת-למדית (2nd fascia של הצוואר) ובתוכה את וריד הפנים, שנקשר קודם לכן בשתי קשירות. המוגלה פונה. צינור גומי ניקוז נשאר בפצע. עם נגע מוגלתי של הבלוטה עצמה, היא מוסרת יחד עם הרקמה הסובבת ובלוטות הלימפה.
| " |
כדי לקבוע את החלק הראשוני ג'חנוןהשתמשו בטכניקה של Gubarev: ביד שמאל הם תופסים את המעי הגס הרוחבי (TC) עם חוט גדול, מושכים אותם קדימה ולמעלה, ביד ימין, לאורך המזנטריה המתוחה של TC, הם חודרים למשטח השמאלי של הגוף של את החוליה המותנית השנייה וללכוד את לולאת המעי השוכבת על פני השטח הצדדיים שלה. במה שזה מחלקה ראשוניתשל הג'חנון ניתן לאמת על ידי מציאת ג'חנון בן 12 תריסריון, שבו לולאת המעי מקובעת לדופן האחורית של הבטן.
תפרי מעיים
תפר מעי הוא דרך לחבר את דופן המעי. הוא משמש הן במהלך ניתוחים במעיים והן במספר איברים אחרים של צינור העיכול: הוושט, הקיבה, כיס המרה וכו'. בעת יישום תפר מעי, נלקח בחשבון עקרון הנדן של מבנה דפנות תעלת העיכול. המארז הפנימי מורכב מהקרום הרירי והשכבה התת-רירית, המארז החיצוני מורכב מהקרום השרירי והסרוזי. קיים קשר רופף בין הקרום השרירי לשכבת התת-רירית, כתוצאה מכך ניתן לעקור את שני המקרים זה ביחס לזה.
מידת העקירה של המקרים יורדת בכיוון מהוושט למעי הגס. מתוך מחשבה על כך, בוושט, הזרקת המחט נעשית קצת יותר קרוב לקצה החתך מאשר הדקירה שלו, ובקיבה, להיפך, הדקירה מתבצעת בקצה החתך, וה הפנצ'ר נסוג מעט מהקצה. על המעי הדק והגדול, חוט התפר מוחזק בצורה מאונך בהחלט לקצה החתך.
תפרי מעיים מחולקים לנקיים (ללא תפירת הקרום הרירי) ומלוכלך (עם תפירת הקרום הרירי), צמתים ורציפים, יחיד ורב שורות.
תפר למברט(1826) - נודולרי חד-שורה אפור-סרוס. המחט מוזרקת ומחוררת על פני השטח הסרוסי של כל צד, והמחט מועברת בין הממברנה הסרוסית והשרירית. בפועל, התפר מתבצע עם תפירה של השכבות הסרוסיות והשריריות, כלומר. הוא סרומי.
איור 79.תפר למברט.
שוב נ.י. פירוגוב(1865) - שורה אחת סרוסית-שרירית-תת-רירית. המחט מוזרקת מהצד של המשטח הסרוסי, והמחט מחוררת לתוך חתך הפצע בגבול השכבות התת-רירית והרירית. בקצה השני של הפצע, המחט נעה בכיוון ההפוך: המחט מוזרקת לשכבה התת-רירית בגבול עם הקרום הרירי, והמחט מנוקבת מהצד של הכיסוי הסרוסי.
איור 80.תפר פירוגוב
שוב V.P. מתשוקה(1945) - שורה אחת סרוסית-שרירית-תת-רירית. זה שונה מהתפר של פירוגוב בכך שההזרקה הראשונה נעשית לא מהצד של הממברנה הסרוסית, אלא בגבול הקרום הרירי והשכבה התת-רירית, וההזרקה מתבצעת על זו הסרוסית. בצד השני, להיפך, ההזרקה נעשית מהצד של המשטח הסרוסי, וההזרקה מתבצעת לתוך חתך הפצע בגבול השכבות התת-רירית והרירית. בשל כך, הקשר נקשר בלומן של המעי, ולא מצד הכיסוי הסרוסי, כמו בתפר של פירוגוב.
איור 81.תפר Pirogov-Mateshuk.
מכיוון שאי אפשר למרוח את התפרים האחרונים ולקשור אותם בתוך לומן המעי, הם מסיימים את זה בתפר של Pirogov. בהקשר זה, בדרך כלל, תפר מעי כזה נקרא תפר Pirogov-Mateshuk.
אלברט תפר(1881) - דו-שורה: השורה הפנימית מונחת על גבי תפר מתפתל מתמשך דרך כל השכבות, והחיצונית - עם תפרים סרוסים-סריים קטועים.
איור 82.אלברט תפר
התפר של שמידן(1911) הוא תפר מוברג מתמשך, שבו הזרקת המחט מתבצעת תמיד מצד הקרום הרירי מבפנים - החוצה עם דקירה מצד השכבה הסרוסית. כתפר חד-שורה, הוא בדרך כלל אינו מונח על גבי, אלא משלים אותו כדי להבטיח אספסיס עם תפר למברט.
איור 83.התפר של שמידן.
תפרים מחרוזת ארנק וחצי-ארנק
תפר שרירי ארנק פשוט רציף משמש לטבילת גדם המעי הדק והתריסריון 12, תוספתן וכו'. תפר מוחל עם מחט מעוקלת עגולה מסביב לגדם, לוכדת את הממברנות הסרוסיות והשריריות, ואז הגדם טובל במרכז בפינצטה וקושרים אותו.
איור 84.a - תפר חוט ארנק; b - תפר חצי-ארנק.
אם יש צורך לטבול גדם בקוטר גדול עם חוט אחד, סרוס-שרירי תפרים חצי ארנקים: עם החוט הראשון על חצי עיגול אחד של המעי, ועם החוט השני על חצי העיגול השני.
תפר בצורת Z (תפר רוסאנוב)
שיטת היישום של תפר זה שונה מתפר הארנק בכך שלאחר מריחת שני תפרים על חצי עיגול אחד של המעי, זורקים את החוט על הגדם, ולאחר מכן מורחים שני תפרים בכיוון ההפוך.
איור 85.תפר רוזנובה
22005 0
לאחר שווידאתם שהושג דימום זמני ואיסוף דם ממנו חלל הבטן, המשך לביקורת יסודית של האיברים. עדיף להתחיל עם איברים חלולים, שכן גילוי פציעותיהם יאפשר, ראשית, לבודד את אתרי הפגיעה, ובכך להפסיק את ההדבקה המתמדת של חלל הבטן, ושנית, לפתור את סוגיית קבילות ההזרקה מחדש של דם שנאסף מחלל הבטן.
לפני עדכון של חלל הבטן, זה הכרחי חסימת נובוקאיןשורש המזנטריה של המעי הגס הקטן והרוחבי והמעי הגס הסיגמואידי (200 מ"ל של תמיסת פרוקאין 0.25%). עדכון להתחיל עם הבטן.בכל פגיעה בדופן הקדמית של הקיבה, התריסריון או הלבלב, יש לנתח בהרחבה את הרצועה הגסטרוקולית ולבחון את הדופן האחורית של הקיבה, הלבלב והתריסריון.
פגיעה בתריסריוןמזוהים על ידי צביעה מרה של החלל הרטרופריטונאלי ונוכחות בועות גז בו. ניתן להקל על אבחנה של נזק לתריסריון על ידי מתן תוך ניתוחי של תמיסה של מתילתיוניניום כלוריד דרך צינור קיבה. אם יש פגיעה בתריסריון, יש לבחון היטב את הדופן האחורית שלו לאחר הגיוס לפי קוצ'ר: בכיוון האנכי לאורך הקצה הצידי של התריסריון מנתחים את הצפק, משתחררים המעי ממיטתו בצורה קהה באמצעות טאפר. במקרה זה יש להקפיד שלא לפגוע בוריד הנבוב התחתון, הממוקם מיד מאחורי המעי.
עדכון מעי דק התחל עם הלולאה הראשונה, הממוקמת בשורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, מעט משמאל לעמוד השדרה (אזור רצועת טריץ). אז לולאות המעי הדק מוסרות ברצף, נבדקות וטובלות בחלל הבטן. במהלך הניתוח בתקופה המאוחרת שלאחר הפציעה (לאחר 12-24 שעות), ניתן לזהות אפילו נזק קל למעי הדק על ידי הימצאות חדירת דלקת באזורים אלו. קרישי דם על דופן המעי עשויים לכסות את הפצע. יש לפתוח המטומות תת-תסריות גדולות כדי למנוע את התקשורת שלהן עם לומן המעי. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לקצה המזנטרי של המעי, שבו ההמטומה מסווה לעתים קרובות את אתר הניקוב.
מתחילים תיקוני נקודתיים, תחילה בחנו את הזווית האילאוקאלית. אם יש חשד לפגיעה בחלק הרטרופריטוניאלי של המעי הגס, מנתחים את הצפק לאורך הקצה החיצוני של המעי למשך 15-20 ס"מ על אפשרות של פגיעה בחלק הרטרופריטוניאלי של המעי הגס. טמפונים מבודדים מובאים באופן זמני למקומות הנזק שהתגלה.
התיקון של האיברים החלולים הושלם על ידי בדיקת פי הטבעת ושלפוחית השתן. במהלך הרוויזיה, אין לתפור פגמים באיברים, שכן ייתכן שיהיה צורך לכרות כל אחד מהם.
תיקון כבדמבוצע חזותית ומישוש. לאחר עדכון מישוש וקביעת לוקליזציה של הפציעה, יש צורך לגייס את האיבר לבדיקת משטח הסרעפת של הכבד. כדי לגייס את האונה השמאלית של הכבד, היא נדחפת כלפי מטה וימינה, חוצים את הרצועה המשולשת השמאלית וחלק מהרצועה הכלילית. מכיוון שצינורות מרה קטנים עוברים לפעמים דרך הרצועות, הם מהודקים תחילה וקשורים אותם עם catgut. באופן דומה, אך משיכת הכבד כלפי מטה ושמאלה מעבר לאונה הימנית, חוצה את הרצועה המשולשת הימנית כדי לגייס את האונה הימנית של הכבד. קל יותר מבחינה טכנית לחתוך את הרצועה הכוזבת, אך יש לזכור שבמקרה של יתר לחץ דם פורטלי, כלי דם גדולים יכולים לעבור דרכה. לכן, קשירה של הרצועה הפלציפורמית היא חובה. במקרה של טראומה למשטח התחתון של הכבד, יש צורך לחתוך את הרצועה הכבדית. לשם כך, הכבד מורם למעלה, בעוד הרצועה נמתחת, הוא מנותח. הוא אינו מכיל כלי דם.
במקרה של דימום חמור מהכבד, אם להידוק רצועת הכבד אין השפעה, על מנת לכבות לחלוטין את הכבד ממחזור הדם, הווריד הנבוב התחתון מהודק באופן זמני. הוא מהודק מעל ומתחת לכבד בעזרת חוסמי עורקים. כדי להדק את הווריד הנבוב מתחת לכבד, התריסריון מגויס לפי קוצ'ר ונסוג מדיאלי, ופותח גישה לוריד הנבוב התחתון מעל כלי הכליה. הידוק של הווריד הנבוב התחתון מעל הכבד מצריך כריתת תורקופרנולאפרוטומיה. קצוות הסרעפת, שנלקחו על המחזיקים, מופרדים באופן נרחב, ובעזרת מנתח, מזיזים את הכבד לפנים, חוסם עורקים מובא סביב החלק הקצר הזה של הווריד הנבוב התחתון. כיבוי מוחלט של הכבד ממחזור הדם אפשרי לא יותר מ-20 דקות.
טְחוֹל. דופן הבטן נסוגה עם מראה לשמאל ובמקביל משיכת הקיבה ימינה, חזותית ומישוש בוחנים את הטחול. הימצאות קרישים באזור האיבר מעידה על פגיעה בו. כדי לחשוף את עמוד כלי הדם לאורך הרצועה הגסטרוקולית (קרוב יותר למעי הגס הרוחבי), נפתח החלק המרוחק של הבורסה האומנטלית, מנתח את הרצועה הגסטרוקולית. חוסם עורקים מונח מסביב לפדיקל כלי הדם באמצעות מנתח, או מוחל מהדק כלי דם רך על העורק והווריד, אשר עוצר את זרימת הדם.
לַבלָב.לצורך סקירתו, הרצועה הגסטרוקולית מנותקת בהרחבה, וקושרת את הכלים לאורכה. על מנת לא לשבש את אספקת הדם לקיבה, הנתיחה מתבצעת בין העורקים הגסטרופיפלואים למעי הגס. הרמת הבטן כלפי מעלה ודחיפה של המעי הגס הרוחבי כלפי מטה, הלבלב נחשף לכל אורכו.
המטומה רטרופריטונאלית.המטומה רטרופריטונאלית כפופה לעדכון עבור כל פציעה (קור או כלי נשק). בְּ פציעה סגורהבבטן לא נפתחת המטומה רטרופריטונאלית אם תקינות הכליות אינה מוטלת בספק על ידי מישוש, ההמטומה אינה גדלה לנגד עינינו והסיבה לה ברורה - שבר בעצמות האגן או עמוד השדרה.
צמיחה מהירה של המטומה, המעידה על נזק אפשרי כלים גדולים, דימום מהמטומה זו לתוך חלל הבטן החופשי, חשד לקרע של הווריד הנבוב התחתון או קרע של הכליה - אינדיקציות לתיקון שלה. לאחר המתיחה כלפי מעלה של הזווית האילאוקאלית ועקירה של לולאות המעי הדק מעל ההמטומה, מנתחים את הצפק האחורי, מהדקים המוסטטיים מוחלים על כלי הדם המדממים בשפע (סילון פועם). דימום ורידי ונימי נעצר זמנית על ידי טמפונדה הדוקה.
Saveliev V.S.
מחלות כירורגיות
בדיקה של חלל הבטן מתבצעת על מנת לזהות איברים פגומים במקרה של טראומה בבטן, כדי לקבוע את מקור התהליך הדלקתי בתסמונת בטן חריפה. בְּ אבחנה לא ברורההניתוח מתבצע מהחתך החציוני ברצף ומתודי. במהלך בדיקת חלל הבטן, הנחות טרום ניתוחיות מונחות, אך הסימן המגדיר הראשון עשוי להיות נוכחות של תוכן פתולוגי של חלל הצפק, כלומר גזים, דם, תוכן של הקיבה או המעיים, מרה, שתן, או הוצאת צפק.
אם יש דם בחלל הצפק, אז איברים פרנכימליים נבדקים קודם כל: הכבד, הטחול, הלבלב.
במהלך התיקון של הכבד, הקצה הקדמי והמשטח התחתון שלו נבדקים, מושכים את המעי הגס הרוחבי כלפי מטה. קבע את מצב כיס המרה ורצועת הפטודואודנל. משטח הסרעפת של הכבד נבדק עם פצע יד לתוך ההיפוכונדריום הימני, מתחת לכיפת הסרעפת. כדי לבחון את הטחול, הקיבה נמשכת ימינה, והעיקול השמאלי של המעי הגס נמשך כלפי מטה. ניתן למנוע זאת על ידי הרצועה הסרעפתית-קולית, עליה הטחול מונח בקצהו התחתון. עם פצע יד מתחת לטחול, ולאחר מכן לתוך ההיפוכונדריום השמאלי, הנזק נקבע על ידי מישוש.
כדי לזהות נזק ללבלב, יש צורך לנתח את הרצועה הגסטרוקולית. גישה אחרת ללבלב במהלך התיקון שלו אינן מספקות סקירה רחבה של האיבר.
כדי לעצור באופן זמני דימום מסדקים באיברים פרנכימליים, לפעמים משתמשים בסתימה או דחיסה של עמוד כלי הדם.
כאשר נמצא בחלל הצפק של התוכן מערכת עיכולתחילה נבדקים הקיר הקדמי של הקיבה, האזור הפילורי שלה, החלק האופקי העליון של התריסריון ולאחר מכן הקיר האחורי של הקיבה, שעבורו מנתחים את הרצועה הגסטרוקולית. כדי לזהות את מקור הפגיעה בדופן האחורית של החלק היורד של התריסריון, נותחים את היריעת הקודקודית של הצפק לאורך הקצה החיצוני שלו (לפי קוצ'ר) ולאחר גיוס התריסריון, בודקים היטב את כל פני השטח שלו. אל המשטח האחורי של המעי נמצאים התחתונים וונה נבובוקטעים סופניים של צינור המרה המשותף ודרכי הלבלב, ולכן יש צורך בטיפול מיוחד.
כדי לבחון את המעי הדק, מעלים את האומנטום והמעי הגס הרוחבי יחד עם המזנטריה שלו (הטכניקה של גובארב) ומוצאים את הכיפוף התריסריון-ג'ונלי. לאחר מכן, בדוק בזהירות ובעקביות כל לולאה של המעי הדק לאורך הקצוות החופשיים והמזנטריים שלו. נמצא נזק למעי עד סוף הרוויזיה אינו תפור, שכן עם מספר פציעות, כריתה של אזורים אלה עשוי להידרש. לולאת המעי במקום זה עטופה במפית, מהדקי מעיים אלסטיים מוחלים על צידי הנזק והתיקון נמשך.
בדיקת המעי הגס מתחילה עם עדכון של הזווית האילאוקאלית. הטכניקה דומה לתיקון של המעי הדק. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לכיפופי ימין ושמאל של המעי הגס. אם הקיר האחורי של המעי הגס העולה או היורד פגום, ניתן לגשת להמטומה שנוצרה (בדרך כלל נגועה) דרך הקיר האחורי של הבטן - אזור המותני, להביא ניקוז למעי הפגוע.
התיקון של חלל הבטן מסתיים בבדיקה של איברי רצפת הצפק של האגן הקטן.
דופן הבטן נתפרת בחוזקה או עם הכנסת ניקוז, בהתאם לאינדיקציות.
תפרי מעיים
הבסיס של רוב הניתוחים במערכת העיכול הוא תפר המעי. המונח "תפר מעי" מתייחס לכל סוגי התפרים המוחלים על דופן איבר חלול של מערכת העיכול (וושט, קיבה, מעיים), וכן לאיברים חלולים אחרים בעלי כיסוי צפק, קרום שריר, שכבה תת-רירית. וקרום רירי (מרה ו שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן). הדרישות העיקריות לתפר המעי:
הוא חייב להיות עמיד, כלומר לאחר התפירה, הקצוות של האיברים התפורים לא צריכים להתפצל;
התפר חייב להיות אטום. בעשותו כן, יש לזכור זאת אטימות מכנית, שאינו מאפשר לטיפה אחת מתכולתו לזרום מתוך לומן האיבר, ו אטימות ביולוגית, אשר אינו מאפשר שחרור של מיקרופלורה מחלל האיברים;
התפר אמור לספק דימום טוב;
תפר מעי לא צריך להצרלומן של איבר חלול;
התפר לא צריך להפריע לפריסטלטיקה.
מילוי דרישות אלה אפשרי רק בהתחשב בתכונות האנטומיות והפיזיולוגיות של האיברים החלולים של חלל הצפק. הראשון שבהם הוא היכולת של הצפק להיצמד זה לזה ולאחר מכן לצמוח יחד במקום הפציעה או כאשר שתי יריעות נלחצות בחוזקה זו כנגד זו. השני הוא מבנה הנדן של דופן מערכת העיכול. ישנן 4 שכבות עיקריות של דופן מערכת העיכול: קרום רירי; שכבה תת-רירית; קרום שריר; קרום serous (על הוושט - אדוונטציאלי). שתי השכבות הראשונות מופרדות מהאחרות על ידי רקמת חיבור רופפת, וכתוצאה מכך הן יכולות להחליק זו ביחס לשנייה. זה בולט מאוד בעת פתיחת לומן של איבר חלול: השכבות הריריות והתת-ריריות פונות החוצה מתחת למשיכת שכבת השריר. בהקשר זה, וגם בגלל הצבע האדום של הקרום הרירי, הקצוות המעוותים של החתך במעיים נקראים "שפתיים". היווצרות "שפתיים" לעיתים מקשה על חזות ברורה של כל שכבה בעת מריחת תפר המעי.
העמיד ביותר הוא השכבה התת-רירית. את שאר השכבות, כולל זו השרירית, חותכים בקלות עם חוט אפילו במתח קל. כדי להבטיח חוזק ואטימות מכנית, תפר המעי חייב לעבור בהכרח דרך השכבה התת-רירית.
רוב כלי הדם של האיבר ממוקמים בשכבה התת-רירית, וזו הסיבה שהדימום מתרחש כאשר הוא מנותח. התפר העובר דרך השכבה התת-רירית חייב לספק דימום.
בגלל החיבור ההדוק של השכבות התת-רירית והרירית, קשה מאוד לעבור דרך התפר מבלי לגעת ברירית ולכן גם מבלי להדביק. חומר תפרים. תפר מעי הלוכד את השכבות התת-רירית והרירית נקרא דרך (תפר של צ'רני), הוא יכול לספק חוזק ואטימות מכנית, אך אינו מספק אטימות ביולוגית, שכן מיקרואורגניזמים יכולים לצאת מלומן המעי אל פני השטח של הצפק באמצעות ניקור של הקיר ולאורך חוט התפר.
ניתן להשיג אטימות ביולוגית על ידי שימוש ביכולת של הצפק להיצמד יחד עם גישה קרובה. איכות זו שימשה את למברט, שהציע ליישם את מה שנקרא תפרים סרוסים-סריים נקיים. עם זאת, מהר מאוד התברר שהתפר חתך במהירות את הצפק הדק. בעתיד החלו להשתמש בתפר שרירי מעט חזק יותר, הנקרא גם תפר למברט.
לכן, בתהליך של פיתוח תפר מעי אופטימלי, התברר שתפירה של שכבה אחת בלבד (רירית-תת-רירית או שרירי-שרירי) אינה מבטיחה את עמידה בכל הדרישות לתפר המעי. אלברט הציע תפר שורה כפולה(איור 7.63).
אורז. 7.63. תפר מעי דו-שורה של אלברט.
1 - תפר שרירי של למברט; 2 - דרך תפר מסוקס צ'רני
שורת התפרים הראשונה עוברת בו זמנית דרך כל השכבות של דופן המעי, ומספקת חוזק ואטימות מכנית. שורת התפרים השנייה - התפר השרירי-סרוזי של למברט - בנוסף לכך מספקת אטימות ביולוגית.
ניתן להשיג דימום דימום טוב על ידי שימוש בתפר מתפתל רציף דרך כל השכבות, שכן זה דוחס את כל הכלים העוברים בדופן המעי. אותו אפקט מתקבל בעת שימוש בתפר הברגה רציף של שמידן (איור 7.64).
אורז. 7.64. הברגה דרך התפר של שמידן (תפרים משני הצדדים עוברים מהצד הרירי אל הצד הסרוסי).
עם זאת, בשני המקרים נוצרת לולאה קשיחה של חומר תפר סביב החלקים התפורים של המעי, אשר מפריעה למעבר הגל הפריסטלטי. כדי להעלים את הגורם הזה, הם החלו להשתמש בחומר תפרים נספגים, קטגוט ראשון ולאחרונה סינטטי, כמו ויקריל. לאחר ספיגה של חומר התפר, הלולאה נעלמת. על מנת שלא תיווצר לולאה כזו כאשר שורת התפרים השנייה, השרירית-שרונית, מוחלת, היא נעשית צמתית לסירוגין. החומר אינו ממלא תפקיד משמעותי בכך. עבור השורה השנייה של תפרים, משתמשים בחוטים משי וחוטים סינתטיים שאינם נספגים.
על מנת לא להצר את לומן המעי, בעת ניתוחו, החתך נעשה באלכסון, מה שמגדיל את קוטר החלק התפר, ועם היצרות טבעית ובלתי נמנעת של לומן עקב הדופן הכפולה של האזור התפר, בסופו של דבר הוא נשאר ללא שינוי.
לאחרונה, מנתחים רבים החלו לתת עדיפות לתפרים מופרעים (השורה הראשונה של תפר אלברט). הדבר נובע משימוש בסכין חשמלית לחיתוך דופן המעי. במהלך החתך, כל השכבות של דופן המעי קרושות, ולא מופיע דימום מהשכבה התת-רירית. מה שמבטל את הצורך בהמוסטזיס.
סגירת פצע של המעי הדק
עם פגם קטן בדופן המעי (עד 1 ס"מ אורך), מורחים תפר ארנק-מחרוזת חד-שורה סביב הפצע (איור 7.65).
אורז. 7.65. שלבים של מריחת תפר חוט ארנק על הדוגמה של יצירת גדם של המעי הדק.
במקרה זה, נעשה שימוש בחומר תפרים בלתי נספג והקשירה מתבצעת רק דרך השכבות הסרוניות והשריריות של דופן המעי.
מחזיקים את דופן המעי בפינצטה אנטומית, מורחים תפרים באורך 0.2 ס"מ במרווחים של 0.4 ס"מ לאורך ההיקף במרחק של 0.5 ס"מ מקצה הפצע. המחט חייבת להיכנס לסרוסה, לעבור דרך השריר ולצאת חזרה מהסרוסה. לאחר מריחת תפרים סביב כל ההיקף, קושרים את קצוות החוט בחצי קשר אחד, אך אין להדק אותו. העוזר עם פינצטה אנטומית תופס את קצה הפצע ומטביל אותו כשהקשר מתהדק. לאחר מכן, במקביל, מסירים את הפינצטה בצורה חלקה והקשר הראשון מהדק לבסוף.
זה קבוע עם קשר שני (תיקון).
עם הסרה לא מוצלחת של הפינצטה, חלקים של הקרום הרירי עלולים לבלוט בין קפלי הממברנה הסרוסית. במקרה זה מוצגת הטלת תפר נוסף בצורת Z שרירי-שרירי (איור 7.66).
אורז. 7.66. תפר בצורת Z על המעי הגס
כאשר תופרים פצע במעי באורך של יותר מ-1 ס"מ, משתמשים בדרך כלל בתפרים דו-שוריים. אם הפצע ממוקם בכיוון האורך, יש להעבירו לכיוון הרוחבי בעזרת מחזיקי חוטים על מנת למנוע היצרות של הלומן. בעזרתם, העוזר מותח בזהירות את קצוות הפצע ומקבע אותו במצב זה עד לסיום תפירת הפצע.
השורה הראשונה של תפר שתי שורות היא קצה צמתים או רצוף דרך התפר. הוא מספק אטימות, חוזק, דימום דם, אך יידבק, כאשר הוא עובר דרך לומן המעי. לרוב, תפר רציף הברגה מוחל על פי שמידן ("פרוון") עם חוט catgut. לאחר תיקון חוט ארוך עם קשר בפינת פצע המעי, מורחים תפרים דרך כל עובי דופן המעי 0.3-0.4 ס"מ מקצה הפצע לסירוגין מהצד של הקרום הרירי של כל קצה של הפצע. פצע, המרחק בין התפרים הוא 0.5 ס"מ.
לאחר תפירת הפצע, נותר קצה אחד של החוט, איתו יש צורך ליצור קשר ולאבטח את התפר. לשם כך, בעת תפירת התפר האחרון, החוט אינו נמשך עד הסוף, יש צורך להשאיר את הלולאה האחרונה לא מהודקת, שווה באורכה לקצה החופשי הנותר של החוט. לאחר שהביאו את שני חצאי הלולאה יחד (כלומר, הופכים לאחד), הם מחוברים עם קשר פשוט עם קצה חופשי.
סטריליות התפר מובטחת על ידי הטלת השורה השנייה של תפרים אספטיים בצפק סרואיים-שריריים (למברט).
אנסטומוזות במעיים
החיבור של החתכים המוצלבים של המעי נקרא אנסטומוזה של המעי. אנסטומוזות במעיים מוחלות מקצה לקצה, צד לצד, מקצה אל צד ומצד לקצה.
אנסטומוזה מקצה לקצה היא חיבור ישיר של קצוות איברים חלולים עם הטלת תפר אלברט דו-שורי. השורה הראשונה של תפרים היא דרך catgut רציף או קשרי, השניה היא תפרים סרוא-שריריים של למברט. בעת תפירת חלקים של המעי הגס, משתמשים בתפר בן שלוש שורות. השורה השלישית היא שורה נוספת של תפרי למברט. אנסטומוזה מקצה לקצה היא פיזיולוגית יותר ולכן בשימוש נרחב בפעולות שונות.
עם אנסטומוזה מצד לצד, שני גדמים סגורים היטב נעשים תחילה על החלקים המחוברים של המעי. לצורך היווצרותם, הקצה החופשי של המעי קשור וטבול בתפר-מחרוזת ארנק. הגדמים ממוקמים איזאופריסטלית זה ביחס לזה, על משטחי הצד הסמוכים עושים חורים בעזרת אזמל, אשר נתפרים בתפר דו-שורה (איור 7.67).
אורז. 7.67. אנסטומוזיס בין-מעיים מצד לצד לאחר כריתה של המעי הדק.
א - טיפול בגדם המעי: טבילה של הגדם החבוש לתוך תפר ארנק; ב - תפירת השפתיים האחוריות של האנסטומוזה עם תפר מתפתל מתמשך; (ג) הרגע הראשוני של תפירת השפתיים הקדמיות של האנסטומוזה; ד - תפירת השפתיים הקדמיות של האנסטומוזה עם תפר שמידן (פרוון); ה - הטלת השורה השנייה של תפרים מופרעים של למברט על השפתיים הקדמיות של האנסטומוזה; ה - צורה כלליתאנסטומוזיס מצד לצד; תפירת הקצוות של המזנטריה המוצלבת.
בסוג זה של אנסטומוזה, אין סכנת היצרות, שכן רוחב האנסטומוזה אינו מוגבל בקוטר המעיים לתפירה וניתן להתאמה חופשית.
אנסטומוזה מקצה לצד משמשת בעת חיבור מקטעים של מערכת העיכול בקטרים שונים: בעת כריתת הקיבה וכאשר מחברים את המעי הדק למעי הגס.
ניתוחים על הבטן
פעולת היווצרות של פיסטולה חיצונית מלאכותית של הקיבה נקראת גסטרוסטומיה. הוא מבוצע על מנת לספק למטופל מזון. זה מיועד לחסימת הוושט של אטיולוגיות שונות (צריבה, גידול) או לגידול בחלק הלבבי של הקיבה, כאשר מזון אינו יכול להיכנס למעי באופן טבעי.
פיסטולה צינורית נוצרת על ידי יצירת תעלה מהדופן הקדמית של הקיבה, לתוכה מניחים צינור גומי שקצהו האחד נמצא בחלל הקיבה, ומוציאים את השני החוצה.
גסטרוסטומיה לפי ויצל. כגישה, נעשה שימוש בלפרוטומיה טרנסרקטלית בצד שמאל, באורך 10 ס"מ מקשת החוף ומטה (ראה איור 7.62). הקיבה מובאת החוצה לתוך פצע הניתוח. באמצע המרחק בין העקמומיות הקטן והגדול יותר לאורך הציר הארוך של הדופן הקדמית, מורחים צינור גומי כך שקצה הקיבה שלו מופנה לכיוון קרקעית הקיבה. מעל הצינור מורחים 6-8 תפרי משי שריריים (כמו תפר למברט), לאחר קשירה שהצינור טובל בדופן הקיבה (איור 7.68).
אורז. 7.68. גסטרוסטומיה על פי ויצל:
1 - יצירת מנהרה סרוסית-שרירית וטבילה של הצינור בתפר ארנק;
2 - מיקום צינור הגסטרוסטומיה בקיבה
בחלק הפרוקסימלי של הקיבה מורחים תפר חוט ארנק בשולי התפרים. בתוכו פותחים את הקיר ודרך החור שנוצר מחדירים את הקצה החופשי של הצינור לתוך לומן הקיבה. תפר הארנק מהודק. מורחים עליו 2-3 תפרים שריריים-סריים.
שני מחזיקי תפרים שריריים מונחים על דופן הקיבה משני צידי הצינור. הקצה החופשי של הצינור והמחזיק מוציאים החוצה דרך חתך נוסף לאורך הקצה החיצוני של שריר הישר הבטן השמאלי. לשם כך מבצעים חתך קטן בעור בעזרת אזמל, מחוררים את שאר הרקמות הרכות של דופן הבטן במלקחיים או מהדק אחר, נלכדים בעזרתו שני המחזיקים והקצה החופשי של הצינורית. הוצא החוצה דרך החור שנעשה לדופן הקדמית של הבטן. החוטים הנסוגים מקבעים את הצינור לעור.
שלב החובה הבא עבור כל סוג של גסטרוסטומיה הוא גסטרופקסיה, כלומר תפירת דופן הקיבה למשטח הפנימי של דופן הבטן הקדמית עם 4-5 תפרים קטועים. זה משרת שתי מטרות: קיבוע של הקיבה, כתוצאה מכך היא לא יכולה "להחליק" מהצינור, ובידוד של תעלת הגסטרוסטומיה מחלל הצפק החופשי. הפצע של דופן הבטן נתפר בחוזקה.
כריתה של הקיבה. כריתה, או הסרה חלקית של הקיבה, מתבצעת עבור כיבים, פצעים נרחבים וגידולים של האיבר. בין השינויים הרבים של כריתת קיבה, הניתוחים המוצעים על ידי Billroth (אפשרויות I ו-II) וגרסה משופרת של הניתוח Billroth II - Hofmeister-Finsterer נמצאים בשימוש נרחב ביותר.
עם האפשרות הראשונה (בילרוט הראשון) לאחר הסרת חלק מהקיבה, הגדם הפרוקסימלי, בעל לומן משמעותי, נתפר חלקית מהצד של העקמומיות הקטנה, אך האזור בצד העקמומיות הגדול יותר, המתאים בגודלו לקוטר הקימור. התריסריון, נותר לא תפור. אנסטומוזה מקצה לקצה מוחלת בין גדם הקיבה לתריסריון (איור 7.69).
אורז. 7.69. כריתה של הקיבה לפי Billroth I (סכמטית)
השיטה היא פיזיולוגית, שכן היא יוצרת תנאים לתנועה תקינה של המזון, ורירית הקיבה מחוברת כנהוג לרירית התריסריון. הנסיבות האחרונות שוללות את היווצרות כיבים פפטי של האנסטומוזה. עם זאת, רחוק מלהיות תמיד אפשרי להביא את גדם הקיבה לתריסריון. המתח של הקצוות במהלך יצירת האנסטומוזה אינו מקובל, מכיוון שהוא מוביל להתפרצות התפרים ולכישלון של האנסטומוזה.
בגרסה השנייה של כריתה ( בילרוט השני) גדמי התריסריון והקיבה נתפרים בחוזקה, ואז נוצרת אנסטומוזה גסטרו-ג'ונלית בצורה מצד לצד. לולאה של הג'חנון מובאת אל גדם הקיבה מאחורי המעי הגס הרוחבי דרך פתח ב- mesocolon transversum (איור 7.70).
אורז. 7.70.
1 - כריתה של הקיבה לפי Billroth II; 2 - כריתה של הקיבה על פי Billroth II בשינוי של Hofmeister-Finsterer
שינוי בשיטה זו לפי צ'מברליין-פינסטררמורכב מהעובדה ש-gastroenteroanastomosis מוחל מקצה אל צד (קצה גדם הקיבה נתפר עם פתח לרוחב במעי הדק) בכיוון האיזופריסטלטי.
רוחב הלומן הוא 5-6 ס"מ. הקצה המוביל של המעי נתפר עם 2-3 תפרים לקיבה קרוב יותר לעקמומיות הפחותה. הקצוות של החתך מזוקולון נתפרים לקיבה עם תפרים קטועים סביב האנסטומוזה שנוצרה.
בטכניקה זו מתבטלים החסרונות של שיטת Billroth I שהוזכרו לעיל, אך קיימת הדרה חד צדדית מתפקוד מערכת העיכול של התריסריון, שאינה פיזיולוגית. בנוסף, מזון דרך הקצה המוביל של המעי יכול להיכנס לתריסריון, שם הוא עומד ונרקב. כדי להימנע מכך, חוםהוצע להטיל enteroenteroanastomosis בין הקצוות המובילים והמוצאים של המעי הדק.
אותה מטרה רודפת על ידי פעולת Roux(איור 7.71).
אורז. 7.71. כריתת קיבה Roux-en-Y (סכמטית)
כריתת קיבה- הסרה מלאה של הקיבה עם הטלת אנסטומוזה של הוושט-מעי מסוג קצה אל צד. הניתוח מבוצע בעיקר לסרטן קיבה מתקדם. בהקשר זה, הקפד לבצע דיסקציה של בלוטות הלימפה - הסרה מלאה של כל מנגנון הלימפה של הקיבה.
ניתוחים בכבד ובדרכי המרה
במקרה של פגיעה בכבד, המשימה העיקרית היא עצירת דימומים ודליפת מרה. לגישה, גישה לפי פדורוב משמשת לעתים קרובות יותר - חתך לאורך קו האמצע של הבטן מתהליך ה-xiphoid 2-3 ס"מ למטה, ולאחר מכן מתבצע ימינה במקביל לקשת החוף (ראה איור 7.62). לפציעות מורכבות, נעשה שימוש בגישה לבית החזה.
כדי להפסיק את הדימום באופן זמני, ניתן ללחוץ על הכבד עם האצבעות ולסחוט בקצרה (לא יותר מ-15 דקות) את רצועת הכבד בין האצבע המורה המוחדרת לפתח האומנטלי לבין האצבע הגדולה, השוכנת על הרצועה מלפנים.
לעצירה הסופית של דימום מהפרנכימה של הכבד, מורחים תפר בצורת U או מזרן, קושרים את הכלים בפצע והפצע הוא טמפונדה. בעת יישום תפר כבד, משתמשים במחט עם קצה קהה, המאפשרת למחט לעבור דרך הפרנכימה של האיבר מבלי להפר את שלמות כלי הדם ודרכי המרה. התפרים מועברים בדרך כלל דרך האומנטום, העוטף את הכבד. השימוש באמנטום pedicle מונע התפרצות תפר ומספק דימום (איור 7.72).
אורז. 7.72.
1 - תפרים בצורת U עבור קרעים של הכבד דרך omentum; 2 - תפרים בצורת U עם מחט קהה דרך האומנטום עד לקצה הכבד
כריתת כבד. ישנן כריתות לא טיפוסיות (שוליות, בצורת טריז, רוחביות) וטיפוסיות (אנטומיות) של הכבד. במידת הצורך משתמשים בכריתות שוליות ובצורת טריז להסרת אזורים היקפיים של הכבד.
כריתות אנטומיות אופייניות מבוצעות תוך התחשבות במבנה התוך-איבר של הכבד. במקביל, האלמנטים של pedicle Glisson וורידי הכבד של החלק שהוסר נחבושים מראש. ישנן כריתות סגמנטליות של הכבד, כריתה של חצאי הכבד הימני והשמאלי (כריתת חזה ימין ושמאל), כריתה של אונת הכבד (כריתת אונה).
נכון לעכשיו, ניתוחי השתלת כבד מבוצעים בהצלחה ברוסיה ומחוצה לה. למרבה הצער, הם מבוצעים לעתים רחוקות עקב קשיים בבחירת תורם.
כריתת כיס המרה. חתך אלכסוני של דופן הבטן נעשה 2 ס"מ מתחת ובמקביל לקשת החוף הימנית (לפי Riedel-Kocher או Fedorov).
כריתת כיס המרה מהצוואר, או רטרוגרדית(איור 7.73).
אורז. 7.73. כריתת כיס המרה מהצוואר:
1 - בידוד וקשירה של עורקים וורידים ציסטיים; 2 - בחירת כיס המרה מהמיטה; 3 - פריטוניזציה של מיטת כיס המרה
הכבד מורם למעלה, התריסריון מוריד, כיס המרה משוחרר מהידבקויות. ברצועה הפטודואודנלית מבחינים בין דרכי המרה הציסטיות, הכבדיות והשכיחות. במשולש של Kalό, העורק הסיסטיק נמצא וקשור. שתי קשירות מובאות מתחת לצינור הסיסטיקה ותחילה קושרים אותן מהצד של כיס המרה. במידת הצורך, כולנגיוגרפיה מתבצעת דרך החלק הבלתי קשור של הצינור, תוך הכנסת צנתר דרך הצינור הסיסטיק אל צינור המרה המשותף. לאחר מכן, תחבוש את החלק המסוף צינור ציסטי, נסוג 0.5 ס"מ ממקום מפגשו עם צינור המרה המשותף. בין הקשירות נחצה הצינור הסיסטיקי. כיס המרה מבודד על ידי חיתוך הצפק לאורך המשטחים הצדדיים שלו והפרדתו מהרקמות הבסיסיות בצורה בוטה וחדה. מסירים את הבועה. מיטת שלפוחית השתן ורצועת הפטודואודנל מכוסים בצפק. חשוב לכסות את גדם הצינור הציסטי בצפק.
כריתת כיס המרה מלמטה, או אנטגרדה. הניתוח מתחיל בבחירת כיס המרה ממיטתו מצד התחתית. לאחר מכן קושרים את העורק הסיסטיק, מוצאים את המקום בו צינור הסיסטיק זורם אל צינור המרה המשותף, וקושרים את צינור הציסטיק בשתי קשירות - מהצד של צוואר שלפוחית השתן ובמרחק של 0.5 ס"מ מהמקום בו צינור הסיסטיקה. זורם לתוך צינור המרה המשותף. הבועה מוסרת, המיטה שלה מוצפת.
כיום, במרפאות שיש בהן ציוד אנדוסקופי וידאו, כמעט כל הניתוחים מופעלים כיס המרהמבוצע באופן לפרוסקופי, החל לרוב מהצוואר. רק ב מקרים נדיריםאפשרויות טופוגרפיות ואנטומיות מורכבות מאוד עבור מהלך דרכי המרה או כלי המרה ברצועת הכבד, הניתוח הושלם מהגישה הרגילה לפרוטומיה.
ניתוחים בטחול
במקרה של פציעות שטחיות בודדות של האיבר, מורחים מזרן חתול, תפרים בצורת U או מתפתלים. כדי שחוטי התפרים לא ייחתכו, מניחים מתחתיהם בטנות סינתטיות או קטע מהאומנטום הגדול. גם עם נזק משמעותי לטחול מנסים להציל אותו על ידי ביצוע כריתה עם עטיפת המשטח הכרות עם צלחת אומנטום או צלחת שרירים מבודדת משריר הבטן הרוחבי. כריתת טחול מסומנת רק עם קרעים עמוקים מרובים של הטחול ופגיעה בפדיקל כלי הדם.
כריתת טחול לקרע בטחול. גישה - לפרוטומיה חציונית עליונה או חתך לפרוטומיה אלכסונית בהיפוכונדריום השמאלי במקביל לקשת הקוסטלית השמאלית. עם הצטברות דם בחלל הצפק כתוצאה מקרע של הטחול, המשימה העיקרית היא גישה אל pedicle כלי הדם והידוק של עורק הטחול. זה יכול להיעשות על ידי מעבר דרך החור שנוצר בין הרצועות הגסטרוקוליות והגסטרו-ספלן אל עמוד כלי הדם של הטחול. תופסים אותו באצבעותיך וסוחטים את הכלים, ואז מבודדים בזהירות את העורק השוכן ברצועת הלבלב-טחול, ואת ענפיו הנכנסים אל הילום של הטחול. עם קשירות חזקות, תחילה קושרים את ענפי העורק, ורק לאחר מכן את הוורידים. הגזע הראשי של עורק הטחול אינו קשור כדי למנוע הפרעה באספקת הדם לקיבה דרך העורקים הקצרים של הקיבה והעורק הגסטרופיפלואי השמאלי. משיכת הטחול מטה ובכך מתיחה את הרצועה הסרעפתית-טחולית. לאחר הנתיחה שלו, הטחול ניתן בקלות לפרק לתוך פצע הניתוח. דימוסטזיס זהיר מתבצע, במיוחד באזור כיפת הסרעפת. הטחול מופרד מהרצועות המתאימות לו ומהידבקויות אפשריות ומוסר. בדקו את מצבו של זנב הלבלב, לפעמים מתקרב מאוד ל-hilum של הטחול. הענפים הקשורים של עורק הטחול מכוסים בצפק.
הפעולה יכולה להיות הרבה יותר קשה במקרה של טחול, אם כי רצף השלבים זהה.
ניתוחים בלבלב
כִּירוּרגִיָה דלקת לבלב חריפהנשאר קשה. שיטות טיפול כירורגידלקת לבלב חריפה מחולקת באופן מותנה לרדיקלית (כריתה חלקית או מלאה של הלבלב) או פליאטיבית (כריתת נקרוס מהלבלב והרקמות הסובבות, שיטות רבות של ניקוז של שק האומנטלי, חלל הצפק, רקמה רטרופריטונאלית על רקע טיפול שמרני פעיל). נכון לעכשיו, העדפה ניתנת לקבוצת הפעולות השנייה.
הניקוז של שק האומנטל מתבצע בצורה נוחה ביותר דרך הרצועה הגסטרוקולית באזור האווסקולרי שלה. כדי ליצור יציאה טובה של אקסודאט משקית המלית ולמנוע את התפשטות התהליך המוגלתי לחלקים אחרים של חלל הצפק, נוצרת בורסומנטוסטומיה: פיסטולה קבועה של שקית המלית. לשם כך, הקצוות של הרצועה הגסטרוקולית נתפרים לצפק הקודקוד.
אם מסיבה כלשהי אי אפשר להיכנס לשק האומנטלי דרך הרצועה הגסטרוקולית, משתמשים בגישה דרך המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, ועם קיבה מושפלת עם רצועות מתוחות של האומנטום התחתון, גישה אפשרית מעל העקמומיות הקטנה יותר של המעי הגס. בֶּטֶן.
כאשר רקמה רטרופריטונאלית נגועה, נעשה שימוש בחתכים מותניים אלכסוניים (lumbotomy), המאפשרים ליצור יציאה של אקסודאט מוגלתי ולמנוע את התפשטות התהליך המוגלתי אל חלל הצפק. יחד עם זאת, השכבות השריריות המאסיביות של דופן חלל הבטן מהצד של אזור המותני יוצרות אפשרות של ספיגה חמורה של הרקמות הרכות של הפצע.
לאחרונה נעשה שימוש בהצלחה בהחדרה אנדוסקופית (לפרוסקופית) של נקזים לשק האומנטלי ואל החלל הרטרופריטוניאלי. היתרונות של שיטה זו ברורים: במקום חתכים טראומטיים רחבים עם סבירות גבוהה להיווצרות פצע הניתוח, מוציאים צינורות ניקוז דרך חורים כמעט מדויקים בדופן הבטן. יש לצפות שככל שבתי החולים מצוידים באופן נרחב בטכנולוגיה אנדוסקופית בעזרת וידאו, פעולות מסוג זה ישמשו בתדירות גבוהה הרבה יותר.
מחלות אונקולוגיות הלבלב, במיוחד הראש שלו, דורשים מאוד פעולות מורכבותעם הסרה של לא רק הלבלב, אלא גם התריסריון (pancreatoduodenectomy). ניתוח כזה מלווה בהכרח בגסטרוג'ינוסטומיה, כולידוכוג'ונוסטומיה וכמה אנטרואנטרונאסטומוזות.
כריתה של המעי הדק
כריתה או כריתה של קטע של המעי הדק מתבצעת במקרה של פצעיו, נמק במקרים של הפרה ופקקת של כלי דם, עם גידולים.
את המעי להסרה מוציאים אל הפצע ומכסים אותו במפיות גזה. גבולות הכריתה צריכים להיות בתוך המעי, לא מעורבים בתהליך הפתולוגי. המעי מגויס, כלומר, החלק שהוסר של המעי מנותק מהמזנטריה. המזנטריה מנותקת בין מהדקים המונחים עליו. הקטע הכרות של המעי מהודק עם מלחצי מעיים. לאחר כריתת המעי, מבצעים אנסטומוזה לפי הסוג מקצה לקצה או מקצה אל צד (ראה איור 7.67).
כריתת תוספתן
גִישָׁה. ככלל, נעשה שימוש בגישה משתנה אלכסונית Volkovich-Dyakonov. החתך הפררקטלי של לננדר נמצא פחות בשימוש (ראה איור 7.62). חתך אלכסוני באורך 9-10 ס"מ בימין אזור מפשעתישכבה אחר שכבה חושפת את הקיר הקדמי של הבטן. אמצע החתך צריך לעבור בגבול השליש האמצעי והחיצוני של הקו המחבר את עמוד השדרה העליון הקדמי. הכסלעם הטבור (נקודת מקבארני). לחתוך דרך העור, רקמה תת עוריתופשיה שטחית. האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן נחשף, ובאמצעות בדיקה מחורצת או מספריים מעוקלים, הוא מקולף מהשרירים ומנתח לכל אורך פצע העור לכיוון העליונה שלו ולאחר מכן לפינה התחתונה שלו. שריר מנותח בפינה העליונה של הפצע). באמצעות מספריים קהים, שרירי הבטן האלכסוניים והרוחביים מרוחקים בצורה בוטה לאורך מהלך סיבי השריר. במקרה זה, הקצוות של פצע השריר ממוקמים כמעט בניצב לקצוות החתך בעור. הפאשיה הרוחבית של הבטן מנותקת על ידי הרמתה בפינצטה. מרימים את הצפק בפצע בצורת חרוט בפינצטה אנטומית, בודקים אם איבר כלשהו נתפס יחד איתו, ומחורצים אותו במספריים או באזמל. קצוות הצפק נלכדים עם מלחציים של מיקוליץ', הצפק מורם ומנתח לכל אורך הפצע.
הפרשת הצום. המצאת נמצא, מונחה על ידי צבעו האפרפר, הסרטים, היעדר המזנטריה ותהליכי אומנטליים מהצד של הסולקוס הצדי הימני. תופסים את המעי הגס באצבעות באמצעות כרית גזה, מוציאים אותו בזהירות יחד עם התוספתן מהחתך, מכסים אותו ברפידות גזה וממשיכים לאותו חלק של הניתוח שמתבצע מחוץ לחלל הצפק (איור 7.74).
אורז. 7.74. שלבים של כריתת תוספתן:
1 - הסרת המעי הגס והתוספתן; 2 - קשירה של המזנטריה; 3 - ניתוק התהליך מהמזנטריה; 4 - הטלת תפר חוט ארנק סביב בסיס התהליך; 5 - קשירה של התוספתן עם קשירת catgut; 6 - ניתוק התהליך, עיבוד הגדם שלו; 7 - טבילה של גדם התהליך בתפר הארנק; 8 - תפר כיסוי בצורת Z
ניתוק המזנטריה של התהליך. ללכוד את המזנטריה של התוספתן בקודקוד שלו עם מהדק (ניתן להזריק 15-20 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין לתוך המזנטריה). מהדקים hemostatic מוחלים על mesentery של התהליך, mesentery מנותקים.
תהליך הסרת. משיכת התהליך המגויס למעלה עם מהדק המוחל על המזנטריה בקודקודו, תפר שרירי ארנק שרירי מוחל על דופן המעי הגס עם משי או ניילון סביב בסיס התוספתן. התפר אינו מהודק. במקום זה מהדקים את התהליך עם מהדק המוסטטי, לאחר מכן מסירים את המהדק ומתחברים לתהליך עם catgut לאורך החריץ שנוצר. מעל הקשירה השוכבת על בסיס התהליך, מורחים מהדק המוסטטי ובינו לבין הקשירה חותכים את התהליך בעזרת אזמל ומסירים אותו. הקרום הרירי של גדם התוספתן מטופל בתמיסה אלכוהולית של יוד, קצוות חוט החתול נחתכים, והגדם טובל לתוך לומן המעי הגס בעזרת תפר ארנק שהוחל בעבר. החזק את הקצוות של תפר הארנק המהודק, הנח תפר בצורת Z והדק אותו לאחר חיתוך הקצוות של חוט תפר הארנק. לאחר מכן חתוך את קצוות החוטים של התפר בצורת Z.
המעי הגס טובל בזהירות בחלל הצפק. חלל הבטן סגור בשכבות. הצפק הקדמי נתפר עם תפר רציף. קצוות השרירים מובאים יחד עם 2-3 תפרים קטועים. האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן, כמו גם העור, נתפר עם תפרי משי קטועים.
עַל השלב הנוכחיעם התפתחות הניתוח, כריתת התוספתן מבוצעת יותר ויותר באופן לפרוסקופי. הסכימה הכללית של הפעולה מוצגת באיור. 7.75.
אורז. 7.75. שלבים של כריתת תוספתן לפרוסקופית:
1 - נקודות החדרה של laparoports דרך הקיר הקדמי של הבטן; 2 - קיבוע של קצה התוספתן; 3 - דיסקציה של mesentery באמצעות diathermocoagulator; 4 - הידוק בסיס התהליך עם סוגר והחלת קשירה שנייה על החלק שהוסר של התהליך; 5 - חיתוך התוספתן; 6 - טבילה של התהליך שהוסר בשקית ניילון; 7 - הסרת השק עם התהליך דרך laparoport; 8 - הוצאת שק גדול דרך חתך מיני נוסף של הדופן הקדמית של הבטן (לפי אינדיקציות)
פי הטבעת לא טבעי (מלאכותי) פי הטבעת praeternaturalis)
פי הטבעת לא טבעי (מלאכותי) מוחל באופן זמני עבור פציעות בפי הטבעת כדי ליצור מנוחה עבורו, המפנה דרך הסטומה שְׁרַפרַףרק בחוץ, למעט כניסתם למעי הגס הדיסטלי. פעולה זו מתבצעת בדרך כלל במעי הגס הסיגמואידי. לאחר החלמת הפצע, מסירים את פי הטבעת המלאכותית בהתערבות כירורגית נוספת.
פי הטבעת המלאכותית קבועה מוחלת לגידולים בלתי ניתנים לניתוח של פי הטבעת או במהלך הרחקתו (איור 7.76).
דרכו של מידל.
אורז. 7.76. שלבים של יישום פי הטבעת (מלאכותי) זמני לא טבעי:
1 - חתך משתנה אלכסוני בצד שמאל של הקיר הקדמי של הבטן; 2 - לולאה של המעי הגס הסיגמואידי מוסרת ונלקחת על מחזיק גזה; 3 - הקצוות של הצפק הקודקודית נתפרים לעור עם תפרים מופרעים; 4 - היווצרות "דורבן"; 5 - תפירה עם תפרים אפורים-סרואיים של דופן המעי לצפק הקודקוד; 6 - קו דיסקציה של דופן המעי; 7 - תפירה של רירית המעי לעור
חתך עור באורך 10-12 ס"מ נעשה בצד שמאל, מקביל ו-2 אצבעות רוחביות מעל הקרנת הרצועה המפשעתית, כמו בכריתת תוספתן. שכבות מגיעות לחלל הצפק. נמצא המעי הגס הסיגמואידי ומעבירים רצועת גזה דרך החור במזנטריה שלו, שנלקחת על מהדק.
מעי דק- עלילה מערכת עיכולבין הקיבה למעי הגס. הוא מחולק לשלושה חלקים - תריסריון, רזה וכסל. ההתחלה והסוף של המעי מקובעים על ידי שורש המזנטריה לדופן האחורית של חלל הבטן. שאר המזנטריה מבטיח את הניידות ואת מיקומו בצורה של לולאות. בשלושה צדדים הם תוחמים בקטעים של המעי הגס הגדול; למעלה - מעי גס רוחבי, מימין - עולה, משמאל - יורד, עובר לתוך הסיגמואיד. לולאות מעיים בחלל הבטן ממוקמות במספר שכבות, חלקן שטחיות, במגע עם האומנטום הגדול יותר ועם דופן הבטן הקדמית, אחרות עמוקות, צמודות לדופן האחורית. קצה המעי הדק, המחובר למזנטריה, נקרא מזנטרי, ההפך - חופשי. בקצה המזנטרי בין יריעות המזנטריה יש רצועה צרה, שאינה מכוסה על ידי הצפק.
תפרים בעת יישום אנסטומוזות במעייםבאזור נטול הצפק, הם שבירים, מה שנלקח בחשבון בעת ביצוע פריטוניזציה של אזור זה. ההקרנה על דופן הבטן הקדמית מתאימה לאזור הצליאק וההיפוגסטרי. עקומת הרזה של שנים עשר התריסריון בולטת היטב בדרך כלל. כדי למצוא גמישות. duodenojejunalis להשתמש בטכניקה של Gubarev - omentum גדול עם רוחבי המעי הגסלתפוס; עבור לאורך המזנטריה אל עמוד השדרה והחלק ממנו שמאלה, ותופס את הלולאה הראשונה והמקובעת של המעי הדק. כדי לקבוע את הלולאות האפרנטיות והעפרנטיות, נעשה שימוש בשיטת Wilms-Gubarev - לולאת המעי מותקנת לאורך שורש המזנטריה, כלומר מלמעלה למטה, משמאל לימין. במקרה זה, הקצה המוביל יהיה ממוקם בצד שמאל ומעלה, וקצה הפריקה של המעי בצד ימין ומתחת.
חריגות בהתפתחות המעי הדק- אטרזיה, היצרות, התרחבות מולדת של המעי הדק, הפרות של סיבוב המעי וכו'. דיברטיקולום של Meckel - בליטה של המעי הדק כתוצאה מהפתולוגיה של ההתפתחות ההפוכה של צינור הוויטלין. חוץ איבר מערכת עורקיםמיוצג על ידי מערכת העורק המזנטרי העליון, הענפים, הקרקדות וכלי הישר שלו. מקורו של העורק המזנטרי העליון אבי העורקים הבטןבגובה החוליה המותנית הראשונה. במקרים מסוימים, העורק המזנטרי העליון יכול לדחוס את התריסריון, ולגרום ל- arteriomesenteric ileus. ממנו, בקצה התחתון של הלבלב, יוצאים עורקי הלבלב הקדמיים והאחוריים התחתונים. ענפי המעי הדק מחולקים לעורקים ג'ג'ונליים ו-ileo-intestinal. כל אחד מהם מתחלק ומספק דם למקטע מצומצם של המעי - עולה ויורד, אשר מתנתקים זה עם זה, ויוצרים קשתות (ארקדות) מהסדר הראשון. סניפים חדשים יוצאים רחוק מהם, היוצרים ארקדות מהסדר השני וכו'.
השורה האחרונה של ארקייד יוצרת כלי מקביל או שולי, שממנו זורמים כלים ישרים, המספקים דם לקטע של המעי. הוורידים של המעי הדק מתחילים להיווצר מהוורידים הישירים לתוך מערכת הקשתות הוורידיות. כל הוורידים מתמזגים ויוצרים את הווריד המזנטרלי העליון.
