המטרה העיקרית והעיקרית של ניהול הרדמה של התערבויות כירורגיות היא הגנה נאותה על גוף הילד מפני לחץ תפעולי. קצבת הרדמה מודרנית, בהתאם למצבו הראשוני של המטופל ואופי הפעולה, כוללת את המרכיבים הבאים:
עיכוב של תפיסה נפשית או כיבוי התודעה. דיכוי התגובות הרגשיות של הילד לפני הניתוח ניתן על ידי טיפול קדם תרופתי או הרדמה בסיסית. במהלך הניתוח, ההכרה נכבית על ידי כל חומר הרדמה בשאיפה או לא בשאיפה, או שילוב של שניהם. כיבוי או דיכוי התודעה של הילד למשך הניתוח או מניפולציה כואבת היא חובה!
2. מתן שיכוך כאבים מרכזי או היקפי (העלמת כאב). שיכוך כאבים מרכזי מסופק על ידי חסימה של מבני העצבים המרכזיים המעורבים בתפיסת הכאב. ניתן להשיג שיכוך כאבים על ידי מתן משככי כאבים נרקוטיים; מורפיום, פרומדול, פנטניל; לכל חומרי ההרדמה הכללית יש גם אפקט משכך כאבים בולט למדי. שיכוך כאבים היקפי פירושו כיבוי קליטה ו/או הולכה של דחפי כאב לאורך האקסונים של המערכת הנוציסנסורית על ידי חומרי הרדמה מקומיים הניתנים בכל דרך שהיא. השילוב של שיכוך כאבים מרכזי והיקפי משפר משמעותית את איכות ההרדמה הכללית.
3. חסימה נוירו-וגטטיבית. במידה מסוימת, חסימה נוירוווגטטיבית מסופקת על ידי חומרי הרדמה ומשככי כאבים. זה מושג בצורה מהימנה יותר על ידי שימוש בחוסמי גנגליו, נוירופלגיים, תרופות אנטיכולינרגיות מרכזיות והיקפיות ואדרנוליטיות, בעזרת הרדמה מקומית. התרופות של קבוצות אלו מפחיתות את התגובות האוטונומיות וההורמונליות המוגזמות של המטופל לגורמי סטרס המתעוררים במהלך הניתוח, במיוחד אם הניתוח ארוך וטראומטי.
4. הרפיית שרירים. הרפיית שרירים מתונה נחוצה להרפיית שרירי הילד כמעט בכל הניתוחים, אך כאשר אופי ההתערבות הכירורגית מצריך אוורור מכני או הרפיה מלאה של השרירים באזור הניתוח, הרפיית השרירים הופכת למרכיב חשוב במיוחד. רמה מסוימת של הרפיה מסופקת על ידי חומרי הרדמה כלליים. ניתן להשיג הרפיה של השרירים ישירות באזור הניתוח בכל שיטות ההרדמה המקומית (למעט חדירות). מיופלגיה מוחלטת היא דרישת חובהבניתוחי חזה ובעת ביצוע מספר ניתוחים. על מנת להשיגו משתמשים בתרופות להרפיית שרירים - תרופות החוסמות את הולכת הדחפים בסינפסות עצביות-שריריות.
5. תחזוקה של חילופי גזים נאותים. הפרעות בחילופי גזים במהלך הרדמה וניתוח תלויות מסיבות שונות: אופי המחלה הבסיסית או הפציעה הניתוחית, עומק ההרדמה, הצטברות ליחה בדרכי הנשימה של הילד, העלייה בריכוז הפחמן הדו חמצני בגוף. מערכת מכשיר מטופל, המיקום של המטופל על שולחן ניתוחיםואחרים.
יָעִיל אוורור ריאתימסופק בתנאים הבאים: 1) בחירה נכונה של נשימה ספונטנית או מבוקרת של הילד במהלך הניתוח; 2) שמירה על חופש דרכי אוויר; 3) גדלים של מסכות, צינורות אנדוטרכיאליים, מחברים, מעגל נשימה, שנבחרו לפי גיל ומאפיינים אנטומיים.
הוראות אלה צריך להילקח בחשבון לא רק כאשר הרדמת שאיפהאבל גם עם כל שאר סוגי ההרדמה.
6. הקפדה על זרימת דם נאותה. ילדים רגישים במיוחד לאובדן דם, מצבים היפו-וולמיים, שכן היכולות המפצות של תפקוד השאיבה של הלב ביחס ליכולת הכלים מצטמצמות בהם. בהקשר זה, שמירה על זרימת דם נאותה דורשת תיקון קפדני של הפרעות מים ואלקטרוליטים ואנמיה לפני הניתוח. יחד עם זה, יש צורך לשמור כראוי על BCC במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח. נפח איבוד הדם ברוב ההתערבויות הכירורגיות בילדים ידוע בערך. רוב הרופאים המרדימים בעבודתם המעשית משתמשים בשיטה הגרבימטרית לקביעת איבוד דם, תוך שקילת חומר הניתוח ה"פסולת" ובהתחשב בכך ש-55-58% מהמסה הכוללת שלו היא דם. השיטה פשוטה מאוד; אבל מאוד קרוב. באופן טבעי, המצב התפקודי של זרימת הדם הוא אחד הקריטריונים למידת ההרדמה. על מנת לשמור על רמה תקינה ולתקן הפרעות המודינמיות המתעוררות, הרופא המרדים יכול להשתמש לא רק באמצעי עירוי, אלא גם בתרופות עם השפעות קרדיו-וזואקטיביות.
7. שמירה על חילוף חומרים נאות היא מתן בתקופה התוך ניתוחית של משאבי האנרגיה הדרושים לגוף, חלבון ו חילוף חומרים של פחמימות, ויסות מאזן המים והאלקטרוליטים, CBS, משתן וטמפרטורת הגוף. כל הנושאים הללו מכוסים בסעיפים הרלוונטיים.
הארסנל המודרני של אמצעים ושיטות הרדמה כללית ומקומית הוא די גדול. כדי לנווט בו בצורה ברורה, להפיק את המרב מכל היכולות שלו, אתה צריך מערכת. בהתבסס על ניסיון היסטורי ותפיסות מודרניות של הגנה מהרדמה על הגוף, אנו יכולים להציג את הסיווג הבא של סוגי הרדמה (טבלה 26.1).
טבלה 26.1. סיווג סוגי הרדמה
| הרדמה כללית (נרקוזה) | הרדמה מקומית איש קשר ב) הסתננות |
|
| פָּשׁוּט הרדמה (חד-רכיבית). | הרדמה משולבת (רב רכיבים). | |
| שְׁאִיפָה | שְׁאִיפָה | ג) מנצח מרכזי |
| אי-שאיפה | אי-שאיפה | (עמוד שדרה, אפידורל, זנב) |
| א) תוך אוסרגי | אי-שאיפה | + ד) מוליך היקפי |
| ב) תוך שרירי | שְׁאִיפָה | (מקרה וחסימה של עצב |
| ג) תוך ורידי | בשילוב עם | גזעים ומקלעות) |
| ד) פי הטבעת | מרפי שרירים | ה) תוך ורידי אזורי |
| ה) הרדמת אלקטרונים | הרדמה משולבת | ה) תוך אוסרזי אזורי |
| ז) אלקטרואקפונקטורה | ||
סיווג זה משקף את כל סוגי ההרדמה כאשר משתמשים בתרופה או בשיטה אחת; תרופות שונות משולבות או שיטות הרדמה שונות מהותית.
הרדמה חד-רכיבית. בהרדמה מסוג זה מכבים את ההכרה, משיגים כאבים והרפיה בהרדמה אחת, בהרדמה חד-רכיבית או ללא שאיפה מבוצעות התערבויות כירורגיות קלות, פרוצדורות כואבות, בדיקות וחבישות. בפרקטיקה של ילדים משתמשים בהלוטן, קטמין, ברביטורטים לעתים קרובות יותר מאשר חומרי הרדמה אחרים במקרה זה. היתרון היחסי של הרדמה מסוג זה הוא פשטות הטכניקה. החיסרון העיקרי צריך להיחשב הצורך בריכוז גבוה של חומר הרדמה, מה שמוביל לעלייה שלילי שלו ו; תופעות לוואיעל איברים ומערכות.
הרדמה בשאיפה היא הסוג הנפוץ ביותר של הרדמה כללית. היא מבוססת על החדרת חומרי הרדמה בתערובת גז-נרקוטית לדרכי הנשימה של החולה, ולאחר מכן דיפוזיה שלהם מהאליוואליים לדם ולרוויה של הרקמות. לכן, ככל שריכוז חומר ההרדמה בתערובת הנשימתית גבוה יותר וככל שנפח האוורור הדקות גדול יותר, כך מושג עומק ההרדמה הנדרש מהר יותר, כל שאר הדברים שווים. בנוסף, המצב התפקודי ממלא תפקיד חשוב. של מערכת הלב וכלי הדםומסיסות חומר ההרדמה בדם ובשומנים. היתרון העיקרי של הרדמה באינהלציה הוא יכולת השליטה שלה והיכולת לשמור בקלות על ריכוז חומר ההרדמה הרצוי בדם. חסרון יחסי הוא הצורך בציוד מיוחד (מכונות הרדמה). ניתן לבצע הרדמה באינהלציה במסכה פשוטה (לא בשימוש בהרדמה מודרנית), חומרה-מסכה ושיטות אנדוטרכיאליות. וריאציה של האחרונה היא השיטה האנדוברונכיאלית או הרדמה ריאה אחת, כאשר שאיפת תערובת הגז-נרקוטית מתרחשת דרך צינור אנדוטרכאלי המוכנס לאחד מהסימפונות הראשיים.
הרדמה ללא שאיפה. עם סוג זה של הרדמה, חומרי הרדמה מוכנסים לגוף על ידי כל אחד דרך אפשריתלמעט שאיפה דרך דרכי הנשימה. לרוב, התרופות ניתנות תוך ורידי: ברביטורטים, אלטזין, נתרן אוקסיבוטיראט, קטמין, מידאזולם, דיפריבן ותרופות נוירולפטאנלגזיה. אתה יכול להזין תרופות אלה תוך שרירי; קטמין מנוהל לעתים קרובות במיוחד בדרך זו. הנתיבים הנותרים - פי הטבעת, דרך הפה, תוך אוססואלית - משמשים לעתים רחוקות להחדרת חומרי הרדמה. היתרון של מונונרקוס ללא אינהלציה הוא הפשטות שלו: אין צורך ציוד הרדמה. הרדמה ללא שאיפה נוחה מאוד ליום הזירוז (הרדמת אינדוקציה - התקופה מתחילת ההרדמה ועד תחילת השלב הניתוחי). החיסרון הוא יכולת שליטה נמוכה. ברפואת ילדים, הרדמה ללא שאיפה נמצאת בשימוש נרחב להתערבויות כירורגיות ומניפולציות קטנות, ולעתים קרובות היא משולבת עם כל סוג אחר של הרדמה.
בשל המגמה הכללית לשימוש זהיר יותר בחדש חומרים רפואייםושיטות ברפואת ילדים עד היום, ברוב המוחלט של המקרים, נעשה שימוש בהרדמת שאיפה להרדמת ילדים. זה נובע בעיקר מהעובדה שאצל ילדים, במיוחד ילדים צעירים, קשה לנקב ורידים היקפיים וילדים חוששים ממניפולציה זו. עם זאת, יתרונות ללא ספק של הרדמה ללא שאיפה כמו האפשרות לזריקות תוך שריריות, קלות שימוש, פעולה מהירה, רעילות נמוכה - הופכים את סוג ההרדמה הזה למבטיח מאוד בטיפול בילדים. בנוסף, יש לציין שהאפשרות למתן תוך שרירי של חלק מחומרי הרדמה שאינם בשאיפה מקלה מאוד על הרדמה כללית בילדים צעירים במיוחד, שכן היא מאפשרת להתחיל הרדמה במחלקה ולאחר מכן להעביר לחדר ניתוח.
הרדמה משולבת. זהו מושג רחב המרמז על שימוש רציף או בו-זמני בחומרי הרדמה שונים, כמו גם שילובם עם תרופות אחרות: משככי כאבים, תרופות הרגעה, תרופות מרגיעות, המספקות או משפרות מרכיבים בודדים של הרדמה. במאמץ לשלב בין תרופות שונות, הרעיון הוא לקבל מכל תרופה רק את ההשפעה שהחומר הזה מספק בצורה הטובה ביותר, כדי להגביר את ההשפעות החלשות של חומר הרדמה אחד על חשבון אחר תוך הפחתת הריכוז או המינון של התרופות בהן נעשה שימוש. . לדוגמה, במהלך הרדמת תחמוצת החנקן, תחמוצת החנקן משפרת את השפעת הכאב החלשה של ההלוטן, ובמהלך הרדמת תחמוצת החנקן, תחמוצת החנקן מספקת אינדוקציה טובה יותר, ומרכך את שלב העירור.
הגילוי וההחדרה של מרפי שרירים לתרגול ההרדמה שינו באופן איכותי את הגישה להרדמה משולבת. הרפיית השרירים, שהושגה רק על ידי ריכוזים גדולים (רעילים) של חומרי הרדמה, ניתנת כיום על ידי מרפי שרירים. זה מאפשר להגיע לרמה נאותה של שיכוך כאב באמצעות מינונים קטנים יחסית של תרופות עם ירידה בהשפעה הרעילה שלהן, למשל ניתן לכבות את ההכרה עם פרופופול. לספק הרפיה עם משככי שרירים, משכך כאבים - עם הכנסת פנטניל. במקביל, חילופי גז נאותים מסופק על ידי IVL.
1503 0
מבחינה טרמינולוגית, הרדמה במהלך התערבויות כירורגיות מחולקת לכללי, הולכה ומקומית.
הדרישה העיקרית להרדמה הן במבוגרים והן בילדים היא מידת ההתאמה שלו. תחת נאותות ההרדמה הבינו:
- עמידה ביעילותה לאופי, חומרתה ומשך הפגיעה הניתוחית;
- תוך התחשבות בדרישות לכך בהתאם לגיל המטופל, מחלות נלוות, חומרת המצב ההתחלתי, מאפייני המצב הנוירו-וגטטיבי וכו'.
בהקשר זה הועלה הרעיון של מה שנקרא חומר הרדמה אידיאלי, הקובע את הכיוונים והמגמות העיקריות בהתפתחות הפרמקולוגיה.
מרדימים העובדים ברפואת ילדים לוקחים בחשבון את המאפיינים של גוף הילד המשפיעים על הפרמקודינמיקה והפרמקוקינטיקה של מרכיבי ההרדמה. מבין אלה, החשובים ביותר הם:
- ירידה ביכולת הקישור של חלבונים;
- נפח הפצה מוגבר;
- הפחתה בשיעור השומן ומסת השריר.
אמצעי הרדמה בשאיפה
שאיפה (בספרות האנגלית - נדיף, "נדיף") חומר הרדמה מהמאייד של מכונת ההרדמה בזמן האוורור חודר אל המכתשים ומהם לזרם הדם. מהדם חומר ההרדמה מתפשט לכל הרקמות, בעיקר מתרכז במוח, בכבד, בכליות ובלב. בשרירים ובמיוחד ברקמת השומן, ריכוז חומרי ההרדמה עולה לאט מאוד ונשאר הרבה מאחורי העלייה שלו בריאות.עבור רוב חומרי ההרדמה בשאיפה, תפקיד הטרנספורמציה המטבולית קטן (20% להלוטן), ולכן יש קשר מסוים בין ערך הריכוז בשאיפה לבין הריכוז ברקמות (בפרופורציה ישירה להרדמה עם תחמוצת החנקן).
עומק ההרדמה תלוי בעיקר במתח של חומר ההרדמה במוח, הקשור ישירות למתח שלו בדם. האחרון תלוי בנפח אוורור המכתשית ובגודל תפוקת הלב (לדוגמה, ירידה באוורור המכתשית ועלייה בתפוקת הלב מגדילות את משך תקופת האינדוקציה). חשיבות מיוחדת היא מסיסותו של חומר ההרדמה בדם. דיאתיל אתר, מתאוקסיפלורן, כלורופורם וטריכלוראתילן, שכיום משתמשים בהם מעט, הם בעלי מסיסות גבוהה; נמוך - חומרי הרדמה מודרניים (isoflurane, sevoflurane וכו').
ניתן להעביר את חומר ההרדמה דרך מסכה או צינור אנדוטרכיאלי. ניתן להשתמש בחומרי הרדמה לשאיפה בצורה של מעגלים בלתי הפיכים (נשיפה לאטמוספירה) והפיכים (נשיפה בחלקה למכונת ההרדמה, בחלקה לאטמוספירה). למעגל ההפוך יש מערכת לספיגת פחמן דו חמצני נשוף.
בהרדמה ילדים משתמשים לעתים קרובות יותר במעגל שאינו הפיך, שיש לו מספר חסרונות, בפרט איבוד חום לחולים, זיהום אווירת חדר הניתוח וצריכה גבוהה של גזי הרדמה. IN השנים האחרונותבהקשר להופעת דור חדש של ציוד וניטור הרדמה ונשימה, נעשה יותר ויותר שימוש בשיטת המעגל ההפוכה באמצעות מערכת ההרדמה בזרימה נמוכה (הרדמה בזרימה נמוכה). זרימת הגז הכוללת במקרה זה היא פחות מ-1 ליטר לדקה.
הרדמה כלליתחומרי הרדמה לשאיפה בילדים משמשים לעתים קרובות יותר מאשר בחולים מבוגרים. הדבר נובע בעיקר מהשימוש הנרחב בהרדמת מסכות בילדים. חומר ההרדמה הפופולרי ביותר ברוסיה הוא הלוטן (הלוטן), המשמש בדרך כלל בשילוב עם תחמוצת חנקן.
ילדים זקוקים לריכוז גבוה יותר של חומרי הרדמה בשאיפה (כ-30%) מאשר מבוגרים, אשר, ככל הנראה, קשור לעלייה מהירה בריכוז הרדמה מכתשית עקב היחס הגבוה בין אוורור מכתשית לתפקוד. קיבולת שיורית. גם אינדקס לב גבוה ושיעורו הגבוה יחסית בזרימת הדם המוחית חשובים. זה מוביל לעובדה שאצל ילדים, הכניסה להרדמה והיציאה ממנה, כל השאר, מתרחשות מהר יותר מאשר אצל מבוגרים. יחד עם זאת, תיתכן גם התפתחות מהירה מאוד של אפקט קרדיודיכאוני, במיוחד ביילודים.
Halothan (הלוטן, נרקוטן, פלואוטן)- חומר הרדמה השאיפה הנפוץ ביותר ברוסיה כיום. אצל ילדים זה גורם לאובדן הדרגתי של הכרה (תוך 1-2 דקות); התרופה אינה מגרה את הממברנות הריריות של דרכי הנשימה. עם החשיפה הנוספת שלו ועלייה בריכוז הנשאף ל-2.4-4 נפח%, 3-4 דקות לאחר תחילת השאיפה, מתרחש אובדן הכרה מוחלט. להלוטן תכונות משככות כאבים נמוכות יחסית, ולכן הוא משולב בדרך כלל עם תחמוצת חנקן או משככי כאבים נרקוטיים.
להלוטן יש אפקט מרחיב סימפונות, ולכן הוא מיועד להרדמה בילדים עם אסטמה של הסימפונות. התכונות השליליות של ההלוטן כוללות רגישות מוגברת לקטכולאמינים (מתן שלהם במהלך הרדמה עם הלוטן הוא התווית נגד). יש לו אפקט קרדיודיכאוני (מעכב את היכולת האינוטרופית של שריר הלב, במיוחד בריכוזים גבוהים), מפחית את ההתנגדות של כלי הדם ההיקפיים ואת לחץ הדם. Halothane מגביר באופן ניכר את זרימת הדם במוח, ולכן השימוש בו אינו מומלץ לילדים עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר. זה גם אינו מיועד לפתולוגיה בכבד.
לאנפורן (אטרן) מסיסות דם/גז מעט נמוכה יותר מאשר להלוטן, כך שהאינדוקציה וההחלמה מההרדמה מהירה במקצת. בניגוד להלוטן, לאנפורן יש תכונות משככות כאבים. ההשפעה הדיכאונית על הנשימה ושרירי הלב בולטת, אך הרגישות לקטכולאמינים נמוכה בהרבה מזו של ההלוטן. גורם לטכיקרדיה, מוגבר זרימת דם במוחו לחץ תוך גולגולתי, השפעות רעילות על הכבד והכליות. קיימות עדויות לפעילות האפילפטיפורמית של אנפלורן.
איזופלורן (פורן)אפילו פחות מסיס מאשר אנפלורן. חילוף החומרים הנמוך ביותר (כ-0.2%) הופך את ההרדמה לניתנת לניהול ואינדוקציה והתאוששות מהירים יותר מהלוטן. בעל אפקט משכך כאבים. שלא כמו halothane ו-enflurane, isoflurane אינו משפיע באופן משמעותי על שריר הלב בריכוזים מתונים. איזופלורן מפחית את לחץ הדם עקב הרחבת כלי הדם, עקב כך הוא מגביר מעט את קצב הלב, אינו גורם לרגישות שריר הלב לקטכולאמינים. פחות מהלוטן ו-enflurane, משפיע על זלוף מוחי ולחץ תוך גולגולתי. החסרונות של איזופלורן כוללים עלייה בהשראת הפרשת דרכי הנשימה, שיעול ומקרים תכופים למדי (יותר מ-20%) של עווית גרון בילדים.
סבופלורן ודספלורן- חומרי הרדמה לשאיפה מהדור האחרון, שעדיין לא מצאו יישום רחב ברוסיה.
חמצן דו חנקני- גז חסר צבע כבד מאוויר, בעל ריח אופייני וטעם מתקתק, לא נפיץ, למרות שהוא תומך בעירה. מסופק בצורה נוזלית בגלילים (1 ק"ג תחמוצת חנקן נוזלית יוצר 500 ליטר גז). אינו עובר חילוף חומרים בגוף. יש לו תכונות משככות כאבים טובות, אבל חומר הרדמה חלש מאוד, ולכן הוא משמש כמרכיב של שאיפה או הרדמה תוך ורידי. הוא משמש בריכוזים של לא יותר מ-3:1 ביחס לחמצן (ריכוזים גבוהים יותר טומנים בחובם התפתחות של היפוקסמיה). דיכאון לב ונשימה, ההשפעות על זרימת הדם במוח הן מינימליות. שימוש ממושך בתחמוצת החנקן עלול להוביל להתפתחות מיאלודפרסיה ואגרנולוציטוזיס.
מרכיבי הרדמה תוך ורידית
הם כפופים לדרישות הבאות: 1) מהירות הופעת ההשפעה; 2) מתן תוך ורידי קל (צמיגות נמוכה) והזרקה ללא כאבים; 3) דיכאון קרדיו-נשימה מינימלי; 4) היעדרות תופעות לוואי; 5) האפשרות לבצע את מצב הטיטרציה; 6) החלמה מהירה ומלאה של המטופל לאחר הרדמה.כספים אלה משמשים הן בשילוב עם שאיפה והן בלעדיהם - השיטה האחרונה נקראת הרדמה תוך ורידי מלאה (TVA). בשיטת הרדמה זו ניתן להימנע לחלוטין השפעה שליליתעל גוף צוות חדר הניתוח.
תרופות היפנוטיות מספקות כיבוי התודעה של המטופל. הם נוטים להיות מסיסים מאוד בשומנים, ועוברים במהירות דרך מחסום הדם-מוח.
ברביטורטים, קטמין, בנזודיאזפינים ופרופופול נמצאים בשימוש נרחב בהרדמה לילדים. לכל התרופות הללו השפעות שונות על נשימה, לחץ תוך גולגולתי והמודינמיקה.
ברביטורטים
הברביטורטים הנפוצים ביותר להרדמה כללית הם נתרן תיאופנטל והקסנל, אשר לרובמשמש לאינדוקציה בחולים מבוגרים ובהרבה פחות פעמים בילדים.נתרן תיאופנטל בילדים משמש בעיקר לאינדוקציה לווריד במינון של 5-6 מ"ג/ק"ג, מתחת לגיל שנה 5-8 מ"ג/ק"ג, בילודים 3-4 מ"ג/ק"ג. איבוד הכרה מתרחש תוך 20-30 שניות ונמשך 3-5 דקות. נדרשות מינונים של 0.5-2 מ"ג/ק"ג כדי לשמור על ההשפעה. בילדים משתמשים בתמיסה של 1%, ובמבוגרים יותר - 2%. כמו רוב תרופות ההיפנוזה האחרות, לנתרן תיאופנטל אין תכונות משככות כאבים, למרות שהוא מוריד את סף הכאב.
בילדים, thiopental מטבוליזם מהיר פי 2 יותר מאשר אצל מבוגרים. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 10-12 שעות, אשר תלוי בעיקר בתפקוד הכבד, שכן כמות קטנה מאוד מופרשת בשתן. יש לו יכולת מתונה להיקשר לחלבונים, במיוחד אלבומינים (שבר חופשי הוא 15-25%). התרופה רעילה במתן תת עורי או תוך עורקי, בעלת אפקט היסטמין, גורמת לדיכוי נשימתי, עד לדום נשימה. יש לו אפקט מרחיב כלי דם חלש וגורם לדיכאון שריר הלב, מפעיל את המערכת הפאראסימפטטית (ווגלית). השפעות המודינמיות שליליות בולטות במיוחד עם hypovolemia. Thiopental מגביר רפלקסים מהלוע, יכול לגרום לשיעול, שיהוקים, גרון וסמפונות. לחלק מהחולים יש סבילות לתיאופנטל, ובילדים היא פחות שכיחה מאשר במבוגרים. טיפול תרופתי עם פרומדול בילדים מאפשר להפחית את מינון האינדוקציה בכ-1/3.
הקסנל שונה מעט מהתיופנטל בתכונותיו. התרופה נמסה בקלות במים, וניתן לאחסן תמיסה כזו לא יותר משעה. בילדים היא ניתנת לווריד כתמיסה של 1% (במבוגרים 2-5%) במינונים דומים ל- thiopental. זמן מחצית החיים של hexenal הוא כ-5 שעות, ההשפעה על הנשימה וההמודינמיקה דומה ל- thiopental, אם כי ההשפעה הווגאלית פחות בולטת. מקרים של גרון וברונכוספזם נרשמים לעתים רחוקות יותר, ולכן הוא משמש לעתים קרובות יותר לאינדוקציה.
המינון של thiopental והקסנל לאינדוקציה בילדים גדולים יותר (כמו אצל מבוגרים) הוא 4-5 מ"ג/ק"ג במתן תוך ורידי. שלא כמו thiopental, hexenal יכול להינתן תוך שרירית (IM) ופי הטבעת. עם מתן / m, המינון של hexenal הוא 8-10 מ"ג / ק"ג (במקרה זה, השראת שינה נרקוטית מתרחשת לאחר 10-15 דקות). עם מתן רקטלי, hexenal משמש במינון של 20-30 מ"ג / ק"ג. השינה מגיעה תוך 15-20 דקות ונמשכת לפחות 40-60 דקות (עם דיכאון תודעה ממושך לאחר מכן הדורש שליטה). כיום, בשיטה זו לעיתים רחוקות משתמשים ורק במקרים בהם לא ניתן להשתמש בשיטות מודרניות יותר.
קטמיןהוא נגזרת של phencyclidine. עם הקדמה שלו, הגרון, הלוע ו רפלקסים לשיעול. בילדים, הוא נמצא בשימוש נרחב הן לזירוז והן לתחזוקה של הרדמה. זה מאוד נוח לזירוז בצורה של זריקות תוך שריריות: המינון לילדים מתחת לגיל שנה הוא 10-13 מ"ג / ק"ג, עד גיל 6 - 8-10 מ"ג / ק"ג, מבוגרים - 6-8 מ"ג / ק"ג. לאחר מתן / m, ההשפעה מתרחשת לאחר 4-5 דקות ונמשכת 16-20 דקות. המינונים למתן תוך ורידי הם 2 מ"ג/ק"ג; ההשפעה מתפתחת תוך 30-40 שניות ונמשכת כ-5 דקות. לשמירה על הרדמה, הוא משמש בעיקר כעירוי רציף בקצב של 0.5-3 מ"ג/ק"ג לשעה.
החדרת קטמין מלווה בעלייה בלחץ הדם ובקצב הלב ב-20-30%, הנקבעת על פי הפעילות האדרנרגית שלו. האחרון מספק אפקט מרחיב סימפונות. רק 2% תמיסה של קטמין מופרשת בשתן ללא שינוי, השאר (המכריע) עובר חילוף חומרים. לקטמין מסיסות שומנים גבוהה (פי 5-10 מזו של thiopental), מה שמבטיח את חדירתו המהירה למערכת העצבים המרכזית. כתוצאה מחלוקה מחדש מהירה מהמוח לרקמות אחרות, קטמין מספק התעוררות מהירה למדי.
עם מתן מהיר, זה יכול לגרום לדיכאון נשימתי, תנועות ספונטניות, מוגבר טונוס שרירים, תוך גולגולתי ו לחץ תוך עיני.
במבוגרים וילדים גדולים יותר, מתן התרופה (בדרך כלל תוך ורידי) ללא הגנה מוקדמת בנזודיאזפין (BD)נגזרות (דיאזפאם, מידאזולם) עלולות לגרום לחלומות והזיות לא נעימים. כדי להפסיק תופעות לוואי, לא רק BD משמש, אלא גם piracetam. ב-1/3 מהילדים בתקופה שלאחר הניתוח מתרחשות הקאות.
בניגוד למבוגרים, ילדים סובלים קטמין הרבה יותר טוב, ולכן האינדיקציות לשימוש בו בהרדמה ילדים הן רחבות למדי.
עם הרדמה עצמית, קטמין נמצא בשימוש נרחב למניפולציות כואבות, צנתור ורידים מרכזיים וחבישות, והתערבויות כירורגיות קלות. כמרכיב של הרדמה, הוא מיועד במהלך זירוז ולתחזוקה כחלק מהרדמה משולבת.
התוויות נגד
התוויות נגד להחדרת קטמין הן פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית הקשורה ליתר לחץ דם תוך גולגולתי, יתר לחץ דם עורקי, אפילפסיה, מחלת נפש, תפקוד יתר של בלוטת התריס.נתרן אוקסיבוטיראט בילדים משמש לגרימת הרדמה ולתחזוקה. עבור אינדוקציה, זה נקבע לווריד במינון של כ 100 מ"ג / ק"ג (ההשפעה מתפתחת לאחר 10-15 דקות), דרך הפה בתמיסת גלוקוז 5% במינון של 150 מ"ג / ק"ג או תוך שרירית (120-130 מ"ג / ק"ג) - במקרים אלו ההשפעה מופיעה לאחר 30 דקות ונמשכת כ- 1.5-2 שעות. לצורך אינדוקציה משתמשים באוקסיבוטיראט בדרך כלל בשילוב עם תרופות אחרות, בפרט עם בנזודיאזפינים, פרומדול או ברביטורטים ועם חומרי הרדמה לשאיפה לשמירה הַרדָמָה. אין כמעט אפקט קרדיודיכאוני.
נתרן אוקסיבוטיראט נכלל בקלות בחילוף החומרים, ולאחר ריקבון מופרש מהגוף בצורה של פחמן דו חמצני. כמויות קטנות (3-5%) מופרשות בשתן. לאחר מתן תוך ורידי, הריכוז המרבי בדם מגיע לאחר 15 דקות, כאשר נלקח דרך הפה, תקופה זו מתארכת לכמעט 1.5 שעות.
עלול לגרום להופעה תנועות ספונטניות, עלייה משמעותית בהיקפי התנגדות כלי דםועלייה מסוימת בלחץ הדם. לפעמים יש דיכאון נשימתי, הקאות (במיוחד כאשר נלקחים דרך הפה), עירור מוטורי ודיבור בסוף הפעולה, עם מתן ממושך - היפוקלמיה.
בנזודיאזפינים (DB)בשימוש נרחב בהרדמה. פעולתם מתווכת על ידי עלייה בהשפעה המעכבת של חומצה גמא-אמינו-בוטירית על העברה עצבית. טרנספורמציה ביולוגית מתרחשת בכבד.
דיאזפאם הוא הנפוץ ביותר בשימוש בהרדמה. יש לו השפעה מרגיעה, מרגיעה, מהפנטת, נוגדת פרכוסים ומרפה שרירים, משפרת את ההשפעה של תרופות נרקוטיות, משככות כאבים, נוירולפטיות. אצל ילדים, בניגוד למבוגרים, זה לא גורם דיכאון נפשי. הוא משמש בהרדמה ילדים לתרופות קדם-תרופתיות (בדרך כלל IM במינון של 0.2-0.4 מ"ג/ק"ג), כמו גם תוך ורידי כמרכיב של הרדמה לאינדוקציה (0.2-0.3 מ"ג/ק"ג) ותחזוקה של הרדמה בצורת בולוסים או עירוי מתמשך.
בנטילתו דרך הפה, הוא נספג היטב מהמעי (שיא ריכוז הפלזמה מושג לאחר 60 דקות). כ-98% נקשרים לחלבוני פלזמה. זוהי אחת התרופות המופרשות באיטיות מהגוף (זמן מחצית חיים הוא בין 21 ל-37 שעות), ולכן היא נחשבת לתרופה בשליטה גרועה.
במתן פרנטרלי בחולים מבוגרים עם היפובולמיה, דיאזפאם עלול לגרום ליתר לחץ דם עורקי קל. בילדים נצפית ירידה בלחץ הדם בתדירות נמוכה הרבה יותר - בשילוב עם thiopental, fentanyl או propofol. בעיות נשימה עשויות להיות קשורות תת לחץ דם שרירי בראשית מרכזיתבמיוחד כאשר ניתנים יחד עם אופיואידים. עם מתן תוך ורידי, ניתן לראות כאב לאורך הווריד, אשר מוסרים על ידי מתן ראשוני של לידוקאין.
מידאזולם ניתנת לניהול הרבה יותר מדיאזפאם, ולכן נעשה שימוש יותר ויותר בהרדמה. בנוסף להשפעות היפנוטיות, מרגיעות, נוגדות פרכוסים ומרגיעות, היא גורמת לאמנזיה אנטרוגרדית.
הוא משמש לתרופות קדם-תרופות בילדים: 1) דרך הפה (בארצנו משתמשים בצורת אמפולה, אם כי מייצרים סירופים מתוקים מיוחדים) במינון של 0.75 מ"ג/ק"ג לילדים מגיל שנה עד 6 ו-0.4 מ"ג/ק"ג מגיל 6 עד 12. ההשפעה מתבטאת לאחר 10-15 דקות; 2) תוך שרירי במינון של 0.2-0.3 מ"ג/ק"ג; 3) לכל פי הטבעת באמפולה של פי הטבעת במינון של 0.5-0.7 מ"ג/ק"ג (ההשפעה מתרחשת תוך 7-8 דקות); 4) תוך-נאזלית בטיפות לילדים מתחת לגיל 5 במינון של 0.2 מ"ג / ק"ג (במקרה זה, ההשפעה מתרחשת תוך 5 דקות, מתקרבת לווריד). לאחר טיפול תרופתי עם midazolam, ניתן להפריד בקלות את הילד מההורים. בשימוש נרחב כמרכיב של הרדמה לאינדוקציה (IV 0.15-0.3 מ"ג/ק"ג) ושמירה על הרדמה כעירוי רציף במשטר טיטרציה בקצב של 0.1 עד 0.6 מ"ג/ק"ג לשעה והפסקתו 15 דקות לפני סיום של המבצע.
זמן מחצית החיים של midazolam (1.5-4 שעות) קצר פי 20 מזה של דיאזפאם. כאשר נלקח דרך הפה, כ-50% מהמידאזולם עוברים חילוף חומרים בכבד. עם מתן תוך-אף, בגלל היעדר חילוף חומרים ראשוני בכבד, ההשפעה מתקרבת לווריד, ולכן יש להפחית את המינון.
Midazolam משפיעה מעט על המודינמיקה, דיכאון נשימתי אפשרי עם מתן מהיר של התרופה. תגובות אלרגיות הן נדירות ביותר. בשנים האחרונות ב ספרות זרהאתה יכול למצוא אינדיקציות לשיהוקים לאחר השימוש במידאזולם.
Midazolam עובד היטב עם תרופות שונות(דרופרידול, אופיואידים, קטמין). האנטגוניסט הספציפי שלו פלומאזניל (anexat) ניתן למבוגרים במינון טעינה של 0.2 מ"ג/ק"ג ואחריו 0.1 מ"ג בכל דקה עד להתעוררות.
פרופופול (דיפריבן)- 2,6-דיאיזופרופילפנול, היפנוט קצר טווח עם מאוד פעולה מהירה. מיוצר בצורה של תמיסה 1% בתחליב שמן סויה 10% (אינטרליפיד). הוא נמצא בשימוש בילדים מאז 1985. פרופופול גורם לאיבוד הכרה מהיר (בתוך 30-40 שניות) (במבוגרים במינון של 2 מ"ג/ק"ג, משך הזמן הוא כ-4 דקות), ואחריו התאוששות מהירה. בעת השראת הרדמה בילדים, המינון שלו גבוה בהרבה מאשר במבוגרים: המינון המומלץ למבוגרים הוא 2-2.5 מ"ג לק"ג, לילדים צעירים - 4-5 מ"ג לק"ג.
לשמירה על הרדמה, מומלצת עירוי מתמשך בקצב ראשוני בילדים של כ-15 מ"ג/ק"ג לשעה. יתר על כן, ישנם מצבי עירוי שונים. תכונה ייחודית של פרופופול היא התאוששות מהירה מאוד לאחר סיום מתן התרופה עם הפעלה מהירה של תפקודים מוטוריים בהשוואה לברביטורטים. משתלב היטב עם אופיאטים, קטמין, מידאזולם ותרופות אחרות.
פרופופול מדכא רפלקסים גרוני-לוע, מה שמאפשר שימוש מוצלח בהחדרת מסכת גרון, מפחית לחץ ולחץ תוך גולגולתי נוזל מוחי, בעל אפקט אנטי-הקאתי, כמעט ואין לו אפקט היסטמין.
תופעות הלוואי של פרופופול כוללות כאבים באתר ההזרקה, אותם ניתן למנוע על ידי מתן בו-זמנית של ליגנוקאין (1 מ"ג ל-1 מ"ל פרופופול). פרופופול גורם לדיכאון נשימתי ברוב הילדים. בעת מתן, תלוי מינון תת לחץ דם עורקיעקב ירידה בהתנגדות כלי הדם, עלייה בטונוס הנרתיק וברדיקרדיה. ניתן לראות עירור, תגובות מוטוריות ספונטניות.
בתוכניות של הרדמה תוך ורידית מלאה ומאוזנת, נעשה שימוש נרחב בדרופידול, נוירולפטיקה מסדרת הבוטירופנון. לדרופידול יש אפקט הרגעה בולט. זה משתלב היטב עם משככי כאבים, קטמין ונגזרות של בנזודיאזפינים. יש לו אפקט אנטי-הקאתי בולט, יש לו אפקט א-אדרנוליטי (זה עשוי להועיל למניעת עווית במערכת המיקרו-סירקולציה במהלך התערבויות כירורגיות), מונע את השפעת הקטכולאמינים (אנטי מתח והשפעות נגד הלם), יש לו משכך כאבים מקומיים ו השפעות אנטי-ריתמיות.
משמש בילדים לטיפול תרופתי תוך שרירי 30-40 דקות לפני הניתוח במינון של 1-5 מ"ג/ק"ג; עבור אינדוקציה, הוא משמש לווריד במינון של 0.2-0.5 מ"ג / ק"ג, בדרך כלל יחד עם פנטניל (מה שנקרא נוירולפטאנלגזיה, NLA); ההשפעה מופיעה לאחר 2-3 דקות. במידת הצורך, היא ניתנת שוב ושוב כדי לשמור על הרדמה במינונים של 0.05-0.07 מ"ג/ק"ג.
תופעות לוואי - הפרעות חוץ-פירמידליות, תת לחץ דם חמור בחולים עם היפובולמיה.
משככי כאבים נרקוטיים כוללים אופיום אלקלואידים (אופיאטים) ותרכובות סינתטיות בעלות תכונות דמויות אופיאטים (אופיאטים). בגוף, משככי כאבים נרקוטיים נקשרים לקולטנים לאופיואידים, המחולקים מבחינה מבנית ותפקודית ל-mu, דלתא, קאפה וסיגמה. משככי הכאב הפעילים והיעילים ביותר הם אגוניסטים של קולטן m. אלה כוללים מורפיום, פנטניל, פרומדול, אופיואידים סינתטיים חדשים - אלפנטניל, סופנטניל ורמיפנטניל (עדיין לא רשום ברוסיה). בנוסף לפעילות אנטי-נוצפית גבוהה, תרופות אלו גורמות למספר תופעות לוואי, כולל אופוריה, דיכאון מרכז נשימתי, הקאות (בחילות, הקאות) ותסמינים אחרים של עיכוב פעילות מערכת העיכול, נפשית ו התמכרות פיזיתעם השימוש לטווח ארוך שלהם.
על פי הפעולה על קולטני אופיאטים, משככי כאבים נרקוטיים מודרניים מחולקים ל-4 קבוצות:אגוניסטים מלאים (הם גורמים לשיכוך הכאבים הגדול ביותר האפשרי), אגוניסטים חלקיים (הפעלה חלשה יותר של קולטנים), אנטגוניסטים (נקשרים לקולטנים, אך אינם מפעילים אותם) ואגוניסטים/אנטגוניסטים (מפעילים קבוצה אחת וחוסמים אחרת).
משככי כאבים נרקוטיים משמשים לטיפול תרופתי, זירוז ותחזוקה של הרדמה, ושיכוך כאבים לאחר ניתוח. עם זאת, אם משתמשים באגוניסטים לכל המטרות הללו, אגוניסטים חלקיים משמשים בעיקר לשיכוך כאבים לאחר ניתוח, ובאנטגוניסטים - כתרופות נוגדות למינון יתר של אגוניסט.
מוֹרפִין- משכך כאבים נרקוטי קלאסי. חוזק משכך הכאבים שלו נלקח כאחד. מאושר לשימוש בילדים בכל קבוצות הגיל. מינונים לזירוז בילדים לווריד 0.05-0.2 מ"ג/ק"ג, לתחזוקה - 0.05-0.2 מ"ג/ק"ג לווריד כל 3-4 שעות. הוא משמש גם אפידורלי. נהרס בכבד; מטבוליטים של מורפיום עשויים להצטבר בפתולוגיה הכלייתית. בין תופעות הלוואי הרבות של מורפיום, יש להדגיש דיכאון נשימתי, לחץ תוך גולגולתי מוגבר, התכווצות סוגר, בחילות והקאות, ואת האפשרות לשחרור היסטמין במתן תוך ורידי. ילודים הוכחו כרגישים יתר למורפיום.
טרימפרידין (פרומדול)- אופיואיד סינטטי, הנמצא בשימוש נרחב בהרדמה ילדים ולטיפול תרופתי (0.1 מ"ג לשנת חיים תוך שרירית), וכמרכיב משכך כאבים בהרדמה כללית במהלך ניתוחים (0.2-0.4 מ"ג/ק"ג תוך ורידי תוך 40-50 דקות), ולמטרת שיכוך כאבים לאחר ניתוח (במינונים של 1 מ"ג לשנת חיים, אך לא יותר מ-10 מ"ג לשריר). לאחר מתן תוך ורידי, זמן מחצית החיים של פרומדול הוא 3-4 שעות, בהשוואה למורפיום, לפרומדול יש פחות כוח משכך כאבים ופחות תופעות לוואי בולטות.
פנטניל- משכך כאבים סינטטי סינטטי בשימוש נרחב ברפואת ילדים. פעילות משכך הכאבים עולה על המורפיום פי 100. משנה מעט את לחץ הדם, אינו גורם לשחרור היסטמין. בשימוש בילדים: לתרופות קדם-תרופתיות - תוך שרירי 30-40 דקות לפני הניתוח 0.002 מ"ג/ק"ג, לאינדוקציה - לווריד 0.002-0.01 מ"ג/ק"ג. לאחר מתן תוך ורידי (בקצב של 1 מ"ל לדקה), ההשפעה מגיעה למקסימום לאחר 2-3 דקות. כדי לשמור על שיכוך כאבים במהלך הניתוח, 0.001-0.004 מ"ג/ק"ג ניתנים כל 20 דקות כבולוס או כעירוי. הוא משמש בשילוב עם דרופידול (נוירולפטאנלגזיה) ובנזודיאזפינים (אטראלגזיה), ובמקרים אלה משך משכך כאבים יעיל עולה (עד 40 דקות).
בשל מסיסות השומן הגבוהה, פנטניל מצטבר במאגרי שומן, ולכן זמן מחצית החיים שלו מהגוף יכול להגיע ל-3-4 שעות.אם חריגה מהמינונים הרציונליים, הדבר עלול להשפיע על החזרה בזמן של הנשימה הספונטנית לאחר הניתוח (במקרה של דיכאון נשימתי, אנטגוניסטים לקולטני אופיואידים נלופין או נלוקסון; בשנים האחרונות נעשה שימוש באנטגוניסטים אגוניסטים כגון נלבופין, בוטורפנול טרטרט וכו').
בנוסף לדיכאון נשימתי מרכזי, תופעות הלוואי של פנטניל כוללות נוקשות חמורה בשרירים ובחזה (במיוחד לאחר מתן תוך ורידי מהיר), ברדיקרדיה, לחץ תוך גולגולתי מוגבר, מיוזיס, עווית הסוגר, שיעול במתן תוך ורידי מהיר.
פיריטרמיד (דיפידולור) קרוב בפעילותו למורפיום. המינון לזירוז בילדים הוא 0.2-0.3 מ"ג/ק"ג תוך ורידי, לתחזוקה - 0.1-0.2 מ"ג/ק"ג כל 60 דקות. עבור שיכוך כאבים לאחר ניתוח, זה מנוהל במינון של 0.05-0.2 מ"ג / ק"ג כל 4-6 שעות. יש לו אפקט הרגעה מתון. כמעט ללא השפעה על המודינמיקה. בהזרקה תוך שרירית, זמן מחצית החיים הוא 4-10 שעות, מתפרק בכבד. תופעות הלוואי מתבטאות בצורה של בחילות והקאות, התכווצות סוגר, לחץ תוך גולגולתי מוגבר. דיכוי נשימתי אפשרי בעת שימוש במינונים גדולים.
מבין התרופות אגוניסטים-אנטגוניסטים של קולטן אופיואידים ברוסיה, נעשה שימוש בבופרנורפין (מורפיום, טמגזיק), נלבופין (נובאין), בוטורפנול (מורדול, סטדול, בפורל) ופנטזוצין (פורטרל, לקסיר). עוצמת הכאבים של תרופות אלו אינה מספיקה לשימוש בהן כמשכך כאבים עיקרי, ולכן הן משמשות בעיקר לשיכוך כאבים לאחר הניתוח. בשל ההשפעה האנטגוניסטית על קולטני m, תרופות אלו משמשות לביטול תופעות הלוואי של אופיאטים ובעיקר להקלה על דיכאון נשימתי. הם מאפשרים לך להסיר תופעות לוואי, אבל לשמור על הקלה בכאב.
יחד עם זאת, ניתן להשתמש בפנטאזוצין, הן במבוגרים והן בילדים, בתום הרדמת פנטניל, כאשר היא מאפשרת לעצור במהירות את הסימפטומים של דיכאון נשימתי ושומרת על המרכיב משכך כאבים. בילדים, זה מנוהל עבור זה תוך ורידי במינון של 0.5-1.0 מ"ג / ק"ג.
מרפי שרירים
מרפי שרירים (MP)הם מרכיב אינטגרלי של הרדמה משולבת מודרנית, המספקים הרפיה של שרירים מפוספסים. הם משמשים לאינטובציה של קנה הנשימה, למנוע פעילות רפלקסית של השרירים ולהקל על אוורור מכני.על פי משך הפעולה, מרפי השרירים מחולקים לתרופות קצרות טווח - פחות מ-5-7 דקות, קצרות - פחות מ-20 דקות, טווח בינוני - פחות מ-40 דקות וטווח ארוך - יותר מ-40 דקות. . בהתאם למנגנון הפעולה ניתן לחלק את MP לשתי קבוצות - דה-פולריזציה ו-non-depolarizing.
לתרופות להרפיית שרירים מפיחות קוטביות יש פעולה קצרה במיוחד, בעיקר תכשירי סוקסאמטוניום (ליסטון, דיתילין ומיורלקסין). לחסימה נוירומוסקולרית הנגרמת על ידי תרופות אלו יש את המאפיינים האופייניים הבאים.
מתן תוך ורידי גורם לחסימה עצבית-שרירית מלאה תוך 30-40 שניות, ולכן תרופות אלו נותרות הכרחיות עבור אינטובציה דחופה של קנה הנשימה. משך החסימה הנוירו-שרירית הוא בדרך כלל 4-6 דקות, ולכן הם משמשים רק עבור אינטובציה אנדוטרכיאלית ולאחריה מעבר לתרופות שאינן משחררות קוטביות, או עבור פרוצדורות קצרות (לדוגמה, ברונכוסקופיה בהרדמה כללית), כאשר מתן חלקי שלהן יכול לשמש להארכת שריר השריר.
תופעות הלוואי של דה-פולריזציה של MP כוללות את ההופעה לאחר הכנסתן של עוויתות שרירים (פרפור), שלרוב נמשכות לא יותר מ-30-40 שניות. ההשלכות של זה הן כאבי שרירים לאחר הרדמה. אצל מבוגרים וילדים עם שרירים מפותחים, זה קורה לעתים קרובות יותר. בזמן פרפור השרירים, אשלגן חודר לזרם הדם, מה שעלול להיות לא בטוח לעבודת הלב. כדי למנוע את ההשפעה השלילית הזו, מומלץ לבצע precurarization - החדרת מינונים קטנים של non-depolarizing מרפי שרירים (MP).
תרופות להרפיית שרירים מפיחות קוטביות מגבירים את הלחץ התוך עיני, ולכן יש להשתמש בהם בזהירות בחולים עם גלאוקומה ואין להשתמש בהם בחולים עם פציעות עיניים חודרות. הקדמה של MP depolarizing יכולה לגרום לברדיקרדיה ולעורר את הופעת תסמונת היפרתרמיה ממאירה.
סוקסמתוניום במבנה כימי יכול להיחשב כמולקולה כפולה אצטילכולין (AH). הוא משמש בצורה של תמיסה של 1-2% בשיעור של 1-2 מ"ג/ק"ג לווריד. לחילופין, אתה יכול להזין את התרופה מתחת ללשון; במקרה זה, הבלוק מתפתח לאחר 60-75 שניות.
מרפי שרירים ללא דה-פולריזציה
תרופות להרפיית שרירים ללא דה-פולריזציה כוללים תרופות קצרות, בינוניות וארוכות טווח. נכון לעכשיו, התרופות הנפוצות ביותר הן סדרות סטרואידים ואיזוקווינולין.לחברי פרלמנט לא מקטבים יש את התכונות הבאות:
- בהשוואה לדיפולריזציה של חברי פרלמנט, התחלה איטית יותר של פעולה (אפילו עבור תרופות קצרות טווח) ללא פרפורי שרירים;
- ההשפעה של תרופות להרפיית שרירים מפיחות קוטביות נעצרת בהשפעת תרופות אנטיכולינאסטראז;
- משך החיסול ברוב חברי הפרלמנט הלא מקטבים תלוי בתפקוד הכליות והכבד, אם כי הצטברות תרופות אפשרית במתן חוזר של רוב חברי הפרלמנט גם בחולים עם תפקוד תקין של איברים אלה;
- לרוב מרפי השרירים הלא מקטבים יש אפקט היסטמין;
- התארכות החסימה בעת שימוש בחומרי הרדמה אינהלציה שונה בהתאם לסוג התרופה: השימוש בהלוטן גורם להתארכות חסימה ב-20%, איזופלורן ו-enflurane ב-30%.
תופעות הלוואי כוללות אפקט היסטמין בולט שעלול להוביל להתפתחות של גרון וברונכוספזם, הורדת לחץ דם וטכיקרדיה. לתרופה יש יכולת בולטת להצטבר.
Pancuronium Bromide (Pavulon), כמו Pipecuronium Bromide (Arduan), הם תרכובות סטרואידים שאין להם פעילות הורמונלית. הם שייכים ל חוסמי עצב-שריר (NMBs)פעולה ארוכה; הרפיית השרירים נמשכת 40-50 דקות. במתן חוזר, המינון מופחת פי 3-4: עם עלייה במינון ותדירות המתן, הצטברות התרופה עולה. היתרונות של תרופות כוללים סבירות נמוכה לאפקט היסטמין, ירידה בלחץ התוך עיני. תופעות הלוואי אופייניות יותר לפנקורוניום: זוהי עלייה קלה בלחץ הדם ובקצב הלב (לפעמים מציינת טכיקרדיה ניכרת).
וקורוניום ברומיד (נורקורון)- תרכובת סטרואידים, MP של משך זמן בינוני. במינון של 0.08-0.1 מ"ג/ק"ג, הוא מאפשר אינטובציה של קנה הנשימה למשך 2 דקות וגורם לחסימה הנמשכת 20-35 דקות; במתן חוזר - עד 60 דקות. זה מצטבר לעתים רחוקות למדי, לעתים קרובות יותר בחולים עם פגיעה בתפקודי כבד ו/או כליות. יש לו אפקט היסטמין נמוך, אם כי במקרים נדירים זה גורם לאמיתי תגובות אנפילקטיות.
אטראקוריום בנסילאט (טראקריום)- מרפי שרירים משך פעולה בינוני מקבוצת הנגזרות של סדרת האיזוקינולין. מתן תוך ורידי של טרקריום במינונים של 0.3-0.6 מ"ג/ק"ג מאפשר ביצוע אינטובציה של קנה הנשימה תוך 1.5-2 דקות. משך הפעולה 20-35 דקות. במתן חלקי, המינונים הבאים מצטמצמים פי 3-4, בעוד מנות בולוס חוזרות מאריכות את הרפיית השרירים ב-15-35 דקות. רצוי לעירוי החדרת אטראקוריום בקצב של 0.4-0.5 מ"ג/ק"ג לשעה. תקופת ההחלמה אורכת 35 דקות.
אינו משפיע לרעה על המודינמיקה, אינו מצטבר. בשל היכולת הייחודית לפירוק ביולוגי ספונטני (חיסול הופמן), לאטראקוריום יש השפעה צפויה. החסרונות של התרופה כוללים את השפעת ההיסטמין של אחד המטבוליטים שלה (לאודונוזין). בשל הפוטנציאל לפירוק ביולוגי ספונטני, יש לאחסן אטראקוריום רק במקרר בטמפרטורה של 2 עד 8 מעלות צלזיוס. אין לערבב אטראקוריום באותו מזרק עם תמיסות thiopental ובסיסיות.
Mivacurium chloride (mivacrone)- ה-MP היחיד שאינו מפיל קוטביות קצר טווח, נגזרת מסדרת האיזוקינולין. במינונים של 0.2-0.25 מ"ג/ק"ג, אינטובציה של קנה הנשימה אפשרית לאחר 1.5-2 דקות. משך החסימה ארוך פי 2-2.5 מזה של סוקסמתוניום. ניתן לתת כחליטה. בילדים, קצב העירוי הראשוני הוא 14 מ"ג/ק"ג לדקה. ל-Mivacurium יש פרמטרים יוצאי דופן של התאוששות בלוקים (קצר פי 2.5 מ-vecuronium ופי 2 קצר מאטראקוריום); שיקום כמעט מלא (95%) של הולכה עצבית-שרירית מתרחש בילדים לאחר 15 דקות.
התרופה אינה מצטברת, משפיעה באופן מינימלי על זרימת הדם. אפקט ההיסטמין מתבטא בצורה חלשה ומתבטא באדמומיות לטווח קצר של עור הפנים והחזה. בחולים עם אי ספיקת כליות וכבד, יש להפחית את קצב העירוי הראשוני ללא הפחתה משמעותית במינון הכולל. Mivacurium הוא התרופה המועדפת עבור פרוצדורות קצרות (בעיקר ניתוחים אנדוסקופיים), בתי חולים חד-יומיים, ניתוחים של משך בלתי צפוי ובעת הצורך. החלמה מהירהחסימה נוירו-שרירית.
Cisatracurium (Nimbex)- NMB non-depolarizing, הוא אחד מעשרת הסטריאו-איזומרים של אטראקוריום. ההתחלה, משך וההחלמה של החסימה דומים לאטראקוריום. לאחר מתן במינונים של 0.10 ו-0.15 מ"ג/ק"ג, ניתן לבצע אינטובציה של קנה הנשימה למשך כ-2 דקות, משך החסימה כ-45 דקות וזמן ההחלמה כ-30 דקות. כדי לשמור על החסימה, קצב העירוי הוא 1-2 מ"ג/ק"ג לדקה. בילדים, עם החדרת cisatracurium, הופעת החסימה, משך הזמן וההתאוששות של החסימה קצרים יותר מאשר אצל מבוגרים.
יש לציין כי לא היו שינויים במערכת הדם ו(מה שחשוב במיוחד) היעדר אפקט היסטמין. כמו אטראקוריום, הוא עובר חיסול בלתי תלוי באיבר של הופמן. מחזיק הכל תכונות חיוביותאטראקוריום (היעדר הצטברות, סילוק בלתי תלוי באיברים, היעדר מטבוליטים פעילים), בהיעדר אפקט היסטמין, cisatracurium הוא חוסם עצבי-שרירי בטוח יותר של משך פעולה בינוני, אשר ניתן לשימוש נרחב בתחומים שונים של הרדמה והחייאה.
L.A. Durnov, G.V. Goldobenko
"לפניו, הניתוח בכל עת היה ייסורים"
כתובה על האנדרטה ל-W. Morton בבוסטון.
מבוא.
בהרצאה הקודמת צוין כי כל שיטות ההרדמה מתחלקות לשלושה סוגים: הרדמה כללית, מקומית ומשולבת.
באופן מסורתי, המונחים "הרדמה כללית" ו"נרקוזה" נחשבים למילים נרדפות. יש לציין שזה לא לגמרי נכון. הרדמה היא עיכוב הפיך המושרה באופן מלאכותי של המרכז מערכת עצביםמלווה באובדן הכרה, רגישות, טונוס שרירים וסוגים מסוימים של רפלקסים. במהלך ההרדמה, ההכרה ותחושות הכאב נכבות ברמת קליפת המוח. עם זאת, מכיוון שהתגובה לטראומה ולכאב נוצרת במבנים התת-קורטיקליים, אין די בכך כדי להגן כראוי על הגוף במהלך הניתוח. לכן, המונח "הרדמה כללית" מובן כמצב שבו מושגת העיכוב הדרוש של כל המבנים של מערכת העצבים, הקשורה להיווצרות וביטוי של תגובה לכאב וטראומה. מצב זה יכול להיות מושגת בשיטות שונות, כולל הרדמה.
מרכיבים של הרדמה כללית.
הרדמה כללית פותרת שתי בעיות. ראשית, היא מונעת השלכות בלתי רצויות של תוקפנות מבצעית. שנית, זה יוצר את התנאים הטובים ביותר לניתוח. זה מסופק על ידי רכיבים שונים. מרכיבי ההרדמה הם אמצעים המונעים תגובות פתופיזיולוגיות שליליות של הגוף לטראומה כירורגית: אי נוחות נפשית, כאב, מתח שרירים, הפרעות נוירוווגטטיביות ונוירואנדוקריניות, שינויים במחזור הדם, הנשימה והמטבוליזם.
ישנם המרכיבים הבאים של הרדמה כללית.
1. הרדמה (מיוונית. נרקומן, נימול).
2. כאבי כאבים (מהיוונית an-negation, algos-pain).
3. חסימה נוירו-וגטטיבית.
4. הרפיית שרירים (אימוביליזציה והרפיית שרירים).
5. תחזוקה של חילופי גזים נאותים.
6. לשמור על זרימת דם נאותה.
7. ויסות תהליכים מטבוליים.
לפיכך, כעת יש להתייחס להרדמה כמרכיב העיקרי, אך לא היחיד, של הרדמה כללית.
סיווג של הרדמה.
ישנם מספר סיווגים של הרדמה.
על הגורמים הגורמים להרדמה.
הרדמה פרמקודינמית.
אלקטרוןרקוזיס.
היפנונרקוזיס.
אלקטרונקוזיס מתרחש כתוצאה מחשיפה לשדה חשמלי. היפנונרקוס נגרמת על ידי היפנוזה. יש לציין מיד כי כיום סוגים אלה כמעט אינם בשימוש. העיקרית שבהן היא הרדמה פרמקודינמית. זה מתרחש תחת הפעולה של תרופות פרמקולוגיות.
לפי שיטת הניהול של תכשירים תרופתיים.
הקצאת הרדמה בשאיפה ולא בשאיפה.
עם הרדמה בשאיפה, חומר ההרדמה מוזרק דרך דרכי הנשימה. להרדמה ללא שאיפה, נעשה שימוש בדרכים אחרות של מתן תרופות הרדמה (תוך ורידי, תוך שרירי, פי הטבעת).
הרדמה באינהלציה, בהתאם לשיטת מתן התרופה המרדימה, מתחלקת להרדמה מסכה, אנדוטרכיאלית ואנדוברונכיאלית.
צורת חומר ההרדמה בשימוש.
תלוי אם נעשה שימוש בחומרי הרדמה נוזליים או גזים, מבדילים הרדמה בגז, הרדמה עם חומרים נדיפים נוזליים והרדמה מעורבת.
מספר התרופות בשימוש.
Mononarcosis (הרדמה טהורה) - נעשה שימוש בחומר נרקוטי אחד.
מעורב - השתמש בשתי תרופות או יותר בו זמנית.
הרדמה משולבת - בשלבים שונים של הניתוח משתמשים בתרופות נרקוטיות שונות או משלבים דרכי מתן (תרופה אחת ניתנת בשאיפה, השנייה תוך ורידי).
לשימוש בשלבים שונים של הפעולה.
להקצות הרדמה מבוא, תומכת, בסיסית.
הרדמה אינדוקציה משמשת להרדמה מהירה של המטופל ולהפחתת כמות החומר הנרקוטי העיקרי. זה לטווח קצר, מגיע מהר בלי שלב של ריגוש.
התומך (עיקרי, עיקרי) הוא הרדמה המשמשת לאורך כל ההתערבות הכירורגית. במקרה של הוספת חומר נוסף לפעולה העיקרית מדברים על הרדמה נוספת.
הרדמה בסיסית (הרדמה בסיסית) היא הרדמה שטחית בה ניתנת תרופה לפני או במקביל להרדמה הראשית על מנת להפחית את מינון החומר הנרקוטי העיקרי.
יש גם הרדמה משולבת ומשולבת מרובה רכיבים.
הרדמה משולבת מרובת רכיבים היא שילוב של תרופות נרקוטיות עם חומרים תרופתיים הפועלים על תפקודים בודדים של הגוף (מרפי שרירים, חוסמי גנגליו, משככי כאבים וכו').
הרדמה משולבת היא שימוש בו-זמני בשיטות הרדמה כללית ומקומית.
עמוד נוכחי: 13 (סה"כ הספר כולל 39 עמודים)
גוֹפָן:
100% +
סעיף 8
יסודות ההרדמה
הרדמה חוקרת שיטות להגנה על הגוף מפני סוג מיוחד של פציעה - ניתוח. זה כולל גם הכנה לניתוח וניהול התקופה שלאחר הניתוח.
שיטות הרדמה להתמודדות עם כאב והשפעות מזיקות אחרות של טראומה נמצאות בשימוש נרחב בהלם, תסמונות כאב חמורות שונות ומחוץ לחדר הניתוח. הרדמה משמשת יותר ויותר למניעת כאבים במהלך הלידה.
מרכיבי הרדמה
לעזור לגוף להתמודד עם מחלה רצינית, טראומה, ניתוח, אתה צריך להשתמש בסט של שיטות המגנות על הגוף מפני כאבים ונזק חמור לאיברי הנשימה ומחזור הדם. אתה לא יכול לעשות זאת רק בשיטה אחת. לפיכך, משככי כאבים כמעט תמיד מדכאים את הנשימה, ויש לשמור עליה באופן מלאכותי. נשימה מלאכותיתבתורו, משפיע על תפקוד הכליות, ולכן יש צורך לעקוב אחר עבודתם, ואם יש צורך, לשפר אותה.
לאור השינויים בגוף, חשוב לשלב שיטות שונות לשליטה בתפקודים של איברים חיוניים. שיטות אלו הן חלק בלתי נפרד מההרדמה. רכיבים אלו מחולקים לכלל ומיוחד. הראשונים משמשים בדרגות שונות בכל הרדמה. השני - רק בנסיבות מיוחדות.
לדוגמה, מעקף לב-ריאה משמש בפעולות על הלב וכלי הדם, וירידה בלחץ התוך-גולגולתי מסומנת לבצקת מוחית.
מרכיבים כלליים של הרדמה
על מנת להגן על המטופל מטראומה כירורגית ובמקביל ליצור את התנאים הטובים ביותר לניתוח, יש צורך לחזות וליישם מספר צעדים.
1. העלמת כאב. רכיב זה נקרא שיכוך כאבים (מ-lat. א-"שְׁלִילָה", אלגוס-"כאב", כלומר "היעדר כאב"). ניתן לדכא את הכאב בדרכים שונות וברמות שונות בעזרת חומרי הרדמה מקומיים, סוגים שונים של הרדמה מקומית, משככי כאבים נרקוטיים (פרומדול, מורפיום). הבחירה תלויה בנסיבות רבות - אופי הניתוח, מצבו הנפשי של המטופל, אך תמיד יש לדכא לחלוטין את הכאב. זהו התנאי העיקרי למניעת הלם כאב.
2. מניעת תגובות נפשיות לא רצויות. ניתן להשיג זאת באמצעות חומרי הרדמה כלליים המכבים או מדכאים את התודעה, וכן בעזרת תרופות אחרות שאינן מכבות את התודעה, אלא רק הופכות את מערכת העצבים לחסינה מפני שליליות. הפרעות נפשיות. יש לציין שכמה חומרי הרדמה כלליים (חנקן תחמוצת, אתר, פנטרן) יכולים גם לדכא כאב. יחד עם זאת, הלוטן ותיופנטל-נתרן כמעט ואינם מדכאים כאב.
3. מניעת תגובות לא רצויות ממערכת העצבים האוטונומית. זה לא תמיד אפשרי עם שני המרכיבים הראשונים. לכן, כדי להפחית תגובות אלו, משתמשים בתרופות מיוחדות החוסמות תגובות המתבצעות באמצעות אצטילכולין (תגובות כולינרגיות) או נוראדרנלין ואדרנלין (תגובות אדרנרגיות). תרופות אלו נקראות תרופות אנטיכולינרגיות (למשל, אטרופין) ואדרנוליטיות (למשל, ארפונאד), בהתאמה.
4. הבטחת הרפיית השרירים (מיופלגיה). הרדמה כללית ומקומית מבטלת תגובות מוטוריות, מונעת עלייה בטונוס השרירים בתגובה לגירוי. עם זאת, הרפיית שרירים במהלך הרדמה כללית מתרחשת רק עם העומק המשמעותי שלה, ועם הרדמה מקומית (למשל, אפידורל), היא קשורה לסכנות מסוימות. לכן, כיום, לצורך אימובייזציה והרפיית שרירים טובה, משתמשים בחומרים מיוחדים - מרפי שרירים, או מרפי שרירים. הם מאפשרים לך להרפות את השרירים עם הרדמה כללית שטחית מאוד. מרפי שרירים מרפים את כל השרירים, כולל אלה הנשימתיים. זה מאלץ את הנשימה החיצונית לפצות עם אוורור ריאות מלאכותי (ALV).
5. שמרו על חילופי גזים מספקים. הניתוח תמיד משתנה ולעיתים מפריע לנשימה החיצונית. הפרעות נשימה סמויות מסוכנות במיוחד כאשר סימני הרעבה בחמצן (היפוקסיה) או הצטברות של פחמן דו חמצני בדם (היפרקפניה) אינם מדגימים במיוחד. לכן, לאורך כל הפעולה, יש צורך להעריך בקפידה את חילופי הגז, ואם יש צורך, לתמוך בו בשיטות מלאכותיות.
6. שמירה על זרימת דם מספקת (מספיקה). במהלך הניתוח כל האינדיקטורים למחזור הדם משתנים, אבל יותר מכל, נפח הדם במחזור הדם (BCC). מחסור בנפח הדם במחזור הוא סיבה מרכזיתהלם ניתוחי ואחרי ניתוח. לכן, יש צורך לחדש את איבוד הדם בזמן, ואם יש צורך, להשתמש בשיטות אחרות כדי לשמור על נפח מספיק של דם במחזור הדם. שיטות אלו כוללות החלפה מלאכותית של חלק מהדם בתמיסות תחליפי דם (דילול מלאכותי, או דילול דם), הורדה מלאכותית של לחץ הדם (יתר לחץ דם מלאכותי).
7. ויסות תהליכים מטבוליים. למרכיב זה חשיבות מיוחדת בתקופה שלאחר הניתוח ובמהלך טיפול נמרץ. אבל גם במהלך הניתוח, אתה צריך לפקח בזהירות על האינדיקטורים העיקריים של חילוף החומרים - טמפרטורה, pH, הרכב אלקטרוליטים של הדם.
ערכם של רכיבים אלו שונה בחולים שונים ועם חומרת ניתוח שונה. אז, תיקון בקע יכול להתבצע בהצלחה בהרדמה מקומית. העיקר הוא לספק את המרכיב הראשון, כלומר משכך כאבים. אבל תיקון בקע אצל ילד מצריך שימוש בהרדמה כללית, שכן טראומה נפשית(פחד מניתוח) גובר על כל האחרים.
מרכיבים מיוחדים (ספציפיים) של הרדמה
הם חיוניים להתערבויות מורכבות במיוחד. אז, במהלך פעולות על הריאות, יש צורך למנוע חדירת ליחה מריאה חולה לתוך בריאות. בשביל זה, יש צינורות מיוחדים - חוסמי הסימפונות.
במהלך פעולות על הלב, הוא כבוי ממחזור הדם ופעילות הלב מופסקת באופן מלאכותי, וזרימת הדם מתבצעת באמצעות מכשירים מעקף לב-ריאה(AIK). רכיבים אלה, כמו הכלליים, מחליפים זמנית את הפונקציות של איבר חיוני מסוים.
הרדמה מקומית
ישנם סוגים שונים של הרדמה מקומית: סופנית, שטחית, הסתננות, הולכה. שיטות הרדמת הולכה כוללות הרדמה ספינלית, אפידורלית וסקרלית. בהרדמה מקומית מבוצעות פעולות בנפח ומשך קטן בבית חולים ובפוליקליניקה. בנוסף, נעשה שימוש בהרדמה מקומית באנשים עם התוויות נגד להרדמה, ולמניפולציות שונות בהיעדר רופא מרדים. אין לבצע הרדמה מקומית אם מטופלים אינם סובלניים לחומרי הרדמה מקומיים, עם מחלת נפש, תסיסה פסיכומוטורית, בשלב מוקדם יַלדוּת, בנוכחות רקמת צלקת באזור חדירת הרדמה, חוסר תפקוד נשימה חיצונית(כאשר יש צורך באוורור מלאכותי של הריאות), פעולות הדורשות הרפיית שרירים, וכן כאשר המטופל מסרב באופן מוחלט לעבור ניתוח בהרדמה מקומית. בתהליך הכנת המטופל לניתוח מתבצעת הכנה פסיכולוגית, מוסבר לו מהות התחושות במהלך הניתוח בהרדמה מקומית. טיפול תרופתי כולל זריקות של פרומדול, אטרופין סולפט, אנטיהיסטמינים (דיפנהידרמין, סופרסטין, טבגיל) ותרופות הרגעה קטנות (סדוקסן, רלניום).
הרדמה סופנית (שטחית).
הרדמה שטחית מושגת על ידי טיפול על פני השטח של רקמות או ריריות עם חומר הרדמה (סיכה עם ספוגית או השקיה באירוסול), ולאחר מכן חסימה של קולטנים נוציספטיביים (כאב). סוג זה של הרדמה נמצא בשימוש נרחב ברפואת שיניים, רפואת עיניים, אורולוגיה ואנדוסקופיה. חומרי הרדמה משמשים בריכוזים גבוהים: נובוקאין בריכוז של 5-10%, דיקאין - 1-3%, סובקאין - 1%.
הרדמה בהסתננות לפי A. V. Vishnevsky
התמיסה הנפוצה ביותר של 0.25-0.5% של נובוקאין. החדירה מתבצעת החל מהעור לעומק בשכבות. במקרה זה, כל הרקמות של שדה הניתוח ספוגות בחומר הרדמה.
טכניקת ביצוע
מחט דקה בזווית חדה חודרת את העור ובלחץ בוכנת המזרק מוזרקת תמיסה של נובוקאין עד שנוצרת "גוש" שנראה כמו קליפת לימון. קרום כזה נוצר לאורך כל החתך בעור. דרך העור המורדם בדרך זו, המחט מועברת לתוך התת עורי רקמת שומן, ספיגה אותו לאורך החתך המיועד. לאחר מכן, באמצעות מחט בקוטר גדול, מחדירים בשכבות את השכבות העמוקות יותר של הרקמות. בהתאם לגודל השדה הניתוחי, החדירה בתמיסת נובוקאין מתבצעת בצורה של מעוין או ריבוע (הספגה של צידי השדה הניתוחי). במהלך ניתוחים בגפיים, הרדמת נדן מתבצעת תוך התחשבות במבנה הפשיאלי של שרירי הגפיים. הרדמה מקומית משמשת לרוב לכריתת תוספתן, כריתת הרניוטומיה, כריתה של בלוטת התריס, הסרת גידולים שפירים קטנים.
הרדמה בהולכה (אזורית).
השיטה מבוססת על חסימת דחף הכאב לאורך גזע העצביםלאורך כל הדרך בעזרת תמיסות הרדמה מרוכזות (תמיסת נובוקאין 1-2%, תמיסת לידוקאין 2-5%, תמיסת טרימקאין 1-2%).
טכניקת ביצוע
כדי למנוע ניקור כלי דם, מביאים את המחט אל גזע העצבים ללא מזרק. מרגיש חולה כאב חד, הדומה להלם חשמלי, מעיד על מגע קצה המחט בגזע העצבים ומשמש בסיס להחדרת חומר הרדמה. עם מתן אנדונראלי (שזה פחות רצוי) של חומר הרדמה, הרדמה מספקת מתרחשת לאחר 2-5 דקות, עם תת עורי - לאחר 5-15 דקות. בהתאם לאזור ההרדמה, נבדלים הרדמת הולכה על פי Lukashevich - Oberst (על האצבעות), חסימה בין צלעית, הרדמה של מקלעת הזרוע על פי Kulenkampff, הרדמה ססקראלית.
חסימה וגוסימפטית צווארית
חסימה וגוסימפטית צווארית משמשת למניעה וטיפול בהלם pleuropulmonary, תסמונת כאבעם טראומה בחזה, כמרכיב של הרדמה משולבת.
טכניקת ביצוע
המטופל מונח על גבו עם רולר מתחת לצוואר, הראש מופנה לכיוון המנוגד לנקב, היד בצד החסימה מונחת לאורך הגוף. בקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, באמצעו, מעל או מתחת לצומת השריר עם הפוסה הצווארית החיצונית, העור מורדם עם נובוקאין. לחיצה אצבע מורהשל יד שמאל במקום ההרדמה, השריר הסטרנוקלידומאסטואיד והכלים הממוקמים מתחתיו נדחפים קדימה פנימה. מחט ארוכה, שמה על מזרק עם נובוקאין, מתקדמת כלפי מעלה פנימה, תוך התמקדות על פני השטח הקדמיים של עמוד השדרה. נובוקאין מוזרק מעת לעת לאורך המחט, ובוכנת המזרק נמשכת לאחור כדי לקבוע את המראה האפשרי של דם.
עם חסימה חד צדדית, מוזרק 40-50 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין. במידת הצורך, בצע חסימה דו-צדדית. סימן לחסימה שבוצעה נכון הוא הופעה לאחר מספר דקות של סימפטום של הורנר - הרחבת אישונים בצד החסימה.
חסימה פארה-כליתית
הוא משמש כמרכיב של טיפול נמרץ עבור paresis מעיים, הלם המוטרנספוזיה, עם הרדמה משולבת (ניתוח על האיברים של אזור המותני וחלל retroperitoneal).
טכניקת ביצוע
המטופל מונח על צד בריא עם רולר מתחת לגב התחתון. הרגל הממוקמת למעלה מורחבת, הרגל השנייה כפופה במפרק הברך. הרדמה מקומית של העור מתבצעת: מחט באורך 10-12 ס"מ מוזרקת בנקודה נוצר על ידי הצומתצלע XII ושריר גב ארוך, היוצאים מהזווית לאורך החצייה ב-1-1.5 ס"מ. המחט מוחזקת בניצב לפני השטח של הגוף, נובוקאין מוזרק לאורך המחט. תחושת הדקירה של הפאשיה המותנית מצביעה על כך שהמחט נמצאת ברקמה הפרירנלית. כאשר בוכנת המזרק נמשכת, ודא שאין דם. המיקום הנכון של המחט מצוין על ידי החדרה חופשית של נובוקאין (סה"כ 60-80 מ"ל של תמיסה של 0.25% של נובוקאין מוזרקת בכל צד) והיעדר דליפה של נובוקאין מהמחט.
תמיסת נובוקאין מתפשטת דרך הרקמה הרטרופריטונאלית, שוטפת את הכליות, האדרנל, מקלעת השמש ועצבי הצליאק.
סיבוכים של הרדמה מקומית
1. אי סבילות אינדיבידואלית לחומר ההרדמה, המתבטאת כתגובה אלרגית מיידית (פריחה בעור, גירוד, עווית גרון) עד להלם אנפילקטי. קורטיקוסטרואידים, אנטיהיסטמינים (עירוי תרופות תוך ורידי, טיפול בחמצן, VNVL, אוורור מכני) משמשים לטיפול.
2. עם מנת יתר של נובוקאין, בחילות, הקאות, תסיסה פסיכומוטורית נצפים, במקרים חמורים - תסמונת עווית וקריסה. במקרה של מנת יתר של דיקאין, הופעה פתאומית הִתעַלְפוּת(עווית של כלי מוח) ותסיסה פסיכומוטורית. לפעמים חולים מדווחים על כאב ראש, סחרחורת, חוסר התמצאות. במקביל, נצפים חיוורון של העור, קוצר נשימה, טכיקרדיה, ירידה בלחץ הדם ובטמפרטורת הגוף. יש לתת למטופל את תנוחת טרנדלנבורג ולאפשר לו לשאוף 3-5 טיפות אמוניה, להפיג את ההתרגשות מתן תוך ורידיברביטורטים (נתרן thiopental), להתחיל שאיפת חמצן. במקרה של קריסה, יש לבצע מיד טיפול בעירויעם תוספת של תרופות כלי דם וקורטיקוסטרואידים. בסיבוכים קשים מועברים המטופלים ליחידה לטיפול נמרץ להמשך טיפול נמרץ. סוגי הרדמת הולכה הם עמוד שדרה ואפידורל.
הרדמה ספינאלית (תת-עכבישית).
הרדמה בעמוד השדרה מתבצעת על ידי הזרקת חומר הרדמה לחלל התת-עכבישי של תעלת השדרה. זה מבוצע בעיקר במהלך פעולות על איברי חלל הבטן, אגן קטן, כמו גם על הגפיים התחתונות. על מנת להשיג הרדמה מוזרקים לתעלה המרכזית של חוט השדרה 1.5-2 מ"ל תמיסת נובוקאין 5%, 0.5-1 מ"ל נובוקאין 1% או 2 מ"ל תמיסת לידוקאין 2%. להרדמת עמוד השדרה משתמשים במחטים מיוחדות עם מנדרינה, מזרק עם חלוקות של עד עשיריות המילימטר. תנוחת המטופל יושבת או שוכבת על הצד (על בסיס נוקשה) במצב של כיפוף מירבי של עמוד השדרה ("ראש עד ברכיים"), מה שמבטיח את סטייה של תהליכי עמוד השדרה ומקל על הגישה למקום הדקירה. . ניקור עמוד השדרה דורש ציות הכללים הנוקשים ביותראספטי וחומרי חיטוי. העור של הגב מטופל עם אתר ואתנול, משומן עם תמיסת אלכוהול של יוד, אשר נשטף לאחר מכן עם אלכוהול אתילי. הדקירה מתבצעת בדרך כלל (במהלך פעולות באיברי האגן והגפיים התחתונות) בין תהליכי עמוד השדרה של LIII ו-LIV או LII ו-LIII.
במקרה זה, תהליך עמוד השדרה IV משמש כנקודת התייחסות. חוליה מותניתממוקם על הקו המחבר את הנקודות העליונות של פסגות הכסל.
טכניקת ביצוע
לעור במקום הדקירה מחדירים מחט קונבנציונלית עם תמיסה 0.25% של נובוקאין, לאחר מכן משתמשים במחט מיוחדת לדקירה מותנית (עם מנדרינה) לניקוב העור שחדר נובוקאין ובהקפדה על פי קו אמצעיהמחט מתקדמת בין תהליכי השדרה עם נטייה קלה (5-10°) כלפי מטה. עם דקירה באזור אמצע החזה, זווית הנטייה יכולה להגיע ל-50-60 מעלות. אם מרגישים את ה"כשל" של המחט, מוציאים את המנדרינה, והמחט, מסתובבת מעט, מקדימה עוד 2-3 ס"מ עד שיוצא ממנה נוזל מוחי צלול (רגיל). מזרק עם כמות מדודה מדויקת של חומר הרדמה מחובר למחט ונוטלים 2-3 מ"ל נוזלים. חומר הרדמה מעורב בו מוזרק לחלל התת-דוראלי. המחט מוסרת, כדור עם אלכוהול מוחל על מקום הדקירה ומתקבע עם סרט דבק. הרדמה בעמוד השדרה מספקת הרדמה של כל החלק הבסיסי של הגוף עקב חסימה של השורשים האחוריים (הרגישים) של חוט השדרה. החסימה של השורשים הקדמיים (המוטוריים) יוצרת תנאים להרפיית שרירים אזורית זמנית ואובדן כל סוגי הרגישות.
סיבוכים של הרדמה בעמוד השדרה
1. בעת ביצוע ניקור, תיתכן פגיעה בכלי החלל התת-דוראלי והתת-עכבישי (לעתים קרובות יותר מקלעות ורידים). אם מופיע דם במחט, אז הוא מוסר לאט, באתר ההזרקה, לאחר טיפול בעור עם אלכוהול אתילי, כדור גזה סטרילי מקובע עם סרט הדבקה וחוזר על הדקירה, תוך הדבקת המחט בין השאר (מעל או התהליכים הבסיסיים.
2. ירידה חדה בלחץ הדם עקב חסימת הסיבים הסימפתטיים נצפית לעתים קרובות יותר במהלך ההרדמה בגובה בית החזה התחתון, לעתים רחוקות יותר בגובה עמוד השדרה המותני התחתון. כדי למנוע ירידה חדה בלחץ הדם, יש צורך לפצות על hypovolemia אפילו ב תקופה לפני הניתוח, ובשילוב של אמצעים לתרופות קדם-תרופות, השתמש בתרופות מכווצות כלי דם (10.5-1 מ"ל של תמיסה של 5% של אפדרין תת עורית, אדרנלין). במקרה של קריסה, יש צורך להתחיל מיד בטיפול בעירוי, כולל תחליפי דם נגד הלם. תרופות לכיווץ כלי דם (נורפינפרין, דופמין) וגליקוזידים לבביים ניתנים תוך ורידי.
3. דיכאון נשימתי והקאות בזמן התפשטות חומר הרדמה למרכזים medulla oblongata. במקרה של כשל נשימתי (דיכאון או דום נשימה), נעשה שימוש בטיפול בחמצן, אוורור מסייע, אוורור ריאות מלאכותי.
סיבוכים מאוחרים של הרדמה בעמוד השדרה כוללים:
1) דלקת קרום המוח מוגלתית (עם הפרות של אספסיס או גרורות של זיהום ממוקד ספיגה);
2) שיתוק מוטורי ופרזיס גפיים תחתונות(עד 1.5-2 חודשים);
3) פארזיס עצבים אוקולומוטוריים, המתבטא בצורה של פזילה (תוך 3-6 חודשים);
4) כְּאֵב רֹאשׁותופעות של דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי גירוי של קרומי המוח עם יוד המוכנס על ידי המחט במהלך הדקירה, שימוש בחומרי הרדמה לא מספיק טהורים מבחינה כימית ופגיעה במחזור הדם של נוזל המוח.
הטיפול בסיבוכים מאוחרים הוא מורכב (תרופות אנטיבקטריאליות ואנטי דלקתיות, ויטמינים). התוויות נגד להרדמה בעמוד השדרה: שיכרון חמור, הלם, לחץ דם נמוך, היפובולמיה, מחלות פוסטולריות של עור הגב, מחלות מערכת העצבים (דלקת קרום המוח, ארכנואידיטיס, טרשת נפוצה), עיוותים בעמוד השדרה המקשים על ביצוע ניקור מותני, בולט יתר לחץ דם, מצב כללי חמור (אלח דם), מחלות לב וכלי דםבשלב הפיצוי.
הרדמה אפידורלית
הרדמה אפידורלית היא גרסה של הולכה. תמיסת ההרדמה מוזרקת לחלל האפידורלי. האפקט משכך כאבים מושג על ידי חסימה של השורשים הקדמיים והאחוריים של חוט השדרה בחלל מוגבל. לסוג זה של הרדמה יש את התכונות החיוביות הגלומות בהרדמה בעמוד השדרה, אך היא נטולת חסרונותיה. ניקור ולאחריו צנתור של החלל האפידורלי מתבצע בכל רמה עמוד שדרהבהתאם לאזור הניתוח.
טכניקת ביצוע
השיטה החציונית של ניקוב משמשת לרוב. בקו האמצע, בהיצמדות למישור המדיאלי, מוחדרת מחט לנקב עם ציר. לאחר שהמחט נכנסת לעובי הרצועות, מוציאים ממנה את המנדרין ומצמידים מזרק מלא בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית עם בועת אוויר, לאחר מכן המחט מתקדמת לאט וחלק, תוך הפעלת לחץ מתמיד על הבוכנה. . ברגע הכניסה לחלל האפידורלי, כאשר ההתנגדות רצועה צהובהנעלם, וה"דפורמציה" של בועת האוויר נפסקת וההתנגדות שמפעיל הנוזל במזרק יורדת בחדות (סימן ל"אובדן התנגדות"), ניתן בקלות, בלחץ מינימלי על הבוכנה, להזריק אותה. דרך המחט. לאחר מכן מתבצעת בדיקת שאיבה, הבודקת האם המחט נכנסה למקלעת הווריד או לתעלה המרכזית של חוט השדרה. במקרה הראשון מופיע דם במזרק, במקרה השני - נוזל מוחי. עומק החדרת המחט משתנה מאוד (מ-3 עד 9.5 ס"מ) ותלוי ברמת הדקירה ובמאפיינים הפיזיים של המטופל. לאחר שמוודאים שהמחט נמצאת במצב הנכון, מוזרק חלק בקרה של חומר ההרדמה (1.5-2 מ"ל של תמיסת לידוקאין 2%). אם לאחר 5 דקות נשארת רגישות הרגליים והבטן ואין זרימה הפוכה של נוזל מהמחט, מה שמעיד על היעדר סימנים של הרדמה בעמוד השדרה, אזי ניתנת מנת ההרדמה הנותרת - 8-10 מ"ל של תמיסת לידוקאין 2% (2% - תמיסת טרימקאין בנפח 30-40 מ"ל). בחולים מבוגרים וסניליים, מינון ההרדמה מופחת ב-30-50% עקב ירידה בחלל האפידורלי עקב טרשת של הסיבים. ב-20-30 דקות לאחר מתן חומר ההרדמה מתרחשת הרדמה מלאה, הנמשכת 25 שעות.ההתוויות להרדמה מסוג זה מעט רחבות יותר בהשוואה להרדמה בעמוד השדרה. ניתן להשתמש בהרדמה אפידורלית בחולים מבוגרים וסניליים, בחולים עם מחלות ריאות, מערכת לב וכלי דם והפרעות מטבוליות. התוויות נגד כמעט זהות לאלו של הרדמה בעמוד השדרה.
סיבוכים של הרדמה אפידורלית בהשוואה להרדמה בעמוד השדרה הם נדירים. הם עשויים להיות קשורים לטכניקת הדקירה (דקירה של הדורה מאטר, פגיעה בגזע הוורידי), חדירת משכך כאבים מאלחש או נרקוטי לתוך נוזל המוח או זרימת הדם. כאשר זיהום הוא הציג, suppuration של רקמות רכות, התרחשות של דלקת קרום המוח או arachnoiditis אפשרי; אצל אנשים עם היפובולמיה ראשונית, עלולה להתפתח קריסה. בְּ רגישות יתרלחומר ההרדמה מתרחשות תגובות אנפילקטיות עד להלם. פעולה רעילההרדמה (מנת יתר) מתבטאת בנמנום, בחילות והקאות, ובמקרים מסוימים - עוויתות ודיכאון נשימתי.
מניעה וטיפול בסיבוכים במהלך הרדמה אפידורלית
יש לבצע הרדמה אפידורלית רק לאחר ביטול היפובולמיה באמצעות טפטפת המתפקדת בצורה מהימנה. כדי למנוע התפתחות זיהום במהלך הרדמה אפידורלית ממושכת, יש להוסיף לתמיסת ההרדמה אנטיביוטיקה של פניצילין.
במקרה של תגובות אלרגיות, תמיסת 10% של סידן כלורי, פיפולפן, דיפנהידרמין או סופרסטין ניתנת תוך ורידי. במקרה של תופעות של מנת יתר, נעשה שימוש בטיפול עירוי מסיבי. תסמונת עווית נעצרת על ידי מתן תוך ורידי של seduxen או hexenal, טיפול בחמצן, משתן מאולץ משמשים. עם דיכאון נשימתי, רצוי לבצע אוורור עזר או מלאכותי של הריאות.
- 1. כללי
- 1. אי-שאיפה
- 2. אינהלציה
- 3. רב רכיבים
- 4. שימוש בשיטות לא תרופתיות
- 2) מקומי
- 1. שטחי (יישום) (מבוצע ללא הזרקה. זה קורה בצורה של ג'ל או תרסיס. ניתן להשיג חומרי הרדמה מודרניים אפילו בטעמים של פירות יער ופירות. הרדמה למריחה משמשת בהסרת רובד שיניים, הסרת שיניים נעות, לחיטוי הקרום הרירי לפני ביצוע סוג עמוק יותר של הרדמה, כמו גם כדי להקל על כאבים מהזרקה.)
- 2. הסתננות (זהו סוג ההרדמה הנפוץ ביותר. חומר ההרדמה מוזרק מתחת לקרום הרירי, הפריוסטאום או תוך-אוססאי. הרדמה חודרת משמשת בטיפול בשיניים ובתעלות שיניים, ניתוחים בעיסה הדנטלית. משך ההרדמה הוא לפחות 60 דקות.)
- 3. אזורי:
- - מוליך
- - מקלעת
- - תוך ורידי מתחת לחוסם עורקים
- - בלוקים עצביים מרכזיים (עמוד שדרה, אפידורל, סקראלי, משולבים)
מרכיבי הרדמה כללית:
- 1. עיכוב תפיסה מחשבתית או כיבוי התודעה. דיכוי התגובות הרגשיות של הילד לפני הניתוח ניתן על ידי טיפול קדם תרופתי או הרדמה בסיסית. במהלך הניתוח, ההכרה נכבית על ידי כל חומר הרדמה בשאיפה או לא בשאיפה, או שילוב של שניהם. כיבוי או דיכוי התודעה של הילד למשך הניתוח או מניפולציה כואבת היא חובה!
- 2. מתן שיכוך כאבים מרכזי או היקפי (העלמת כאב). שיכוך כאבים מרכזי מסופק על ידי חסימה של מבני העצבים המרכזיים המעורבים בתפיסת הכאב. ניתן להשיג שיכוך כאבים על ידי מתן משככי כאבים נרקוטיים; מורפיום, פרומדול, פנטניל; לכל חומרי ההרדמה הכללית יש גם אפקט משכך כאבים בולט למדי. שיכוך כאבים היקפי פירושו כיבוי קליטה ו/או הולכה של דחפי כאב לאורך האקסונים של המערכת הנוציסנסורית על ידי חומרי הרדמה מקומיים הניתנים בכל דרך שהיא. השילוב של שיכוך כאבים מרכזי והיקפי משפר משמעותית את איכות ההרדמה הכללית. הרדמה טרום ניתוחית
- 3. חסימה נוירו-וגטטיבית. במידה מסוימת, חסימה נוירוווגטטיבית מסופקת על ידי חומרי הרדמה ומשככי כאבים. באופן אמין יותר, זה מושג על ידי שימוש בחוסמי גנגליוניים, נוירופלגים, תרופות אנטיכולינרגיות מרכזיות והיקפיות ואדרנוליטים, תוך שימוש בהרדמה מקומית. התרופות של קבוצות אלו מפחיתות את התגובות האוטונומיות וההורמונליות המוגזמות של המטופל לגורמי סטרס המתעוררים במהלך הניתוח, במיוחד אם הניתוח ארוך וטראומטי.
- 4. הרפיית שרירים. הרפיית שרירים מתונה נחוצה להרפיית שרירי הילד כמעט בכל הניתוחים, אך כאשר אופי ההתערבות הכירורגית מצריך אוורור מכני או הרפיה מלאה של השרירים באזור הניתוח, הרפיית השרירים הופכת למרכיב חשוב במיוחד. רמה מסוימת של הרפיה מסופקת על ידי חומרי הרדמה כלליים. ניתן להשיג הרפיה של השרירים ישירות באזור הניתוח בכל שיטות ההרדמה המקומית (למעט חדירות). מיופלגיה מוחלטת היא דרישת חובה בניתוחי חזה ובעת ביצוע מספר ניתוחים. על מנת להשיגו משתמשים בתרופות להרפיית שרירים - תרופות החוסמות את הולכת הדחפים בסינפסות עצביות-שריריות.
- 5. תחזוקה של חילופי גזים נאותים. הפרעות בחילופי גזים במהלך הרדמה וניתוח תלויות מסיבות שונות: אופי המחלה הבסיסית או הפציעה הניתוחית, עומק ההרדמה, הצטברות ליחה בדרכי הנשימה של הילד, העלייה בריכוז הפחמן הדו חמצני בגוף. מערכת מכשיר מטופל, מיקום המטופל על שולחן הניתוחים ואחרים אוורור ריאתי יעיל מסופק בכפוף לתנאים הבאים: 1) בחירה נכונה של נשימה ספונטנית או מבוקרת של הילד במהלך הניתוח; 2) שמירה על חופש דרכי אוויר; 3) גדלים של מסכות, צינורות אנדוטרכיאליים, מחברים, מעגל נשימה, שנבחרו לפי גיל ומאפיינים אנטומיים. יש לקחת בחשבון הוראות אלה לא רק להרדמת שאיפה, אלא גם לכל סוגי ההרדמה האחרים.
- 6. הקפדה על זרימת דם נאותה. ילדים רגישים במיוחד לאובדן דם, מצבים היפו-וולמיים, שכן היכולות המפצות של תפקוד השאיבה של הלב ביחס ליכולת הכלים מצטמצמות בהם. בהקשר זה, שמירה על זרימת דם נאותה דורשת תיקון קפדני של הפרעות מים ואלקטרוליטים ואנמיה לפני הניתוח. יחד עם זה, יש צורך לשמור כראוי על BCC במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח. נפח איבוד הדם ברוב ההתערבויות הכירורגיות בילדים ידוע בערך. רוב הרופאים המרדימים בעבודתם המעשית משתמשים בשיטה הגרבימטרית לקביעת איבוד דם, תוך שקילת חומר הניתוח ה"פסולת" ובהתחשב בכך ש-55-58% מהמסה הכוללת שלו היא דם. השיטה פשוטה מאוד; אבל מאוד קרוב. באופן טבעי, המצב התפקודי של זרימת הדם הוא אחד הקריטריונים למידת ההרדמה. על מנת לשמור על רמה תקינה ולתקן הפרעות המודינמיות המתעוררות, הרופא המרדים יכול להשתמש לא רק באמצעי עירוי, אלא גם בתרופות עם השפעות קרדיו-וזואקטיביות.
- 7. שמירה על חילוף חומרים נאות היא מתן משאבי האנרגיה הדרושים לגוף, חילוף החומרים של חלבונים ופחמימות, ויסות מאזן המים והאלקטרוליטים, CBS, משתן וטמפרטורת הגוף בתקופה התוך ניתוחית.
