פציעות בטן סגורות הן עדיין בעיה קשה עבור רופאים. זאת בשל העובדה כי ב חלל הבטןאיברים חיוניים רבים מבנה אנטומי, מספר גדול שלחָשׁוּב מקלעות עצבים; איברים המפקידים כמויות גדולות של דם, איברים בלומן שבהם יש הרבה ארסיות פלורה מיקרוביאלית; איברים המייצרים אנזימים פעילים במיוחד.

כל זה, במקרה של טראומה לאיברי הבטן, תורם להתפתחות מהירה של דלקת הצפק, דימום והתרחשות של שינויים בלתי הפיכים. חומרת הפציעה מחמירה על ידי העובדה שלעתים קרובות מאוד פציעות של איברי הבטן משולבות עם פציעות אחרות (איברים חזה, עצמות).

כיום, עקב הצמיחה המהירה של הציוד הטכני של הייצור, הצבא והצי, עוצמת התנועה בכבישים, ישנה עלייה ברמת הנפגעים בכל המדינות המתועשות. על פי ארגון הבריאות העולמי, מדי שנה מאושפזים בבתי חולים ברחבי העולם 10 מיליון בני אדם בשל פציעות בטן סגורות. במבנה של טראומטיות בימי שלום, פגיעות בטן סגורות מהוות 4%. מבין הנפגעים, 80% הם גברים בגילאי 20-40 שנים. במהלך מלחמת העולם השנייה, אחוז טראומת הבטן הקהה היה 3.8 אינץ' שנה שעברה - 5,9.

אם נדמיין מלחמה עם שימוש בנשק מודרני להשמדה המונית, אז במלחמה כזו, נגעים סגורים של הבטן יגבר על אלה הפתוחים. בנוסף, הם יהיו בעיקר משולבים ומשולבים.

אם נתאר לעצמנו שב-20% מהמקרים טראומת בטן קהה משולבת עם טראומה גולגולתית (TBI), ב-70% - עם פציעות בגפיים, עמוד השדרה, האגן, הצלעות, אז החשיבות של הכרת המאפיינים של טראומה קהה בבטן מורכבות האבחון, הטקטיקה, ועוד יותר מכך הטיפול.

פציעות בודדות כוללות פגיעות באיבר בטן אחד, פציעות מרובות - 2 איברים או יותר, פציעות משולבות - פגיעה באיברי הבטן בשילוב עם פגיעה בחזה, במערכת השרירים והשלד או ב-TBI, אך בתנאי שפגיעות בטן שולטות על ידי כוח המשיכה. עקב השימוש בנשק מודרני, שיעור הפציעות הסגורות בכלל והבטן בפרט עולה בחדות.

פציעות בטן ממשיכות להיות אחת הבעיות החשובות לא רק בניתוחי שטח צבאיים, אלא גם בניתוחים בזמן שלום.

חלקן של פגיעות תעשייה כיום מהווה 4/5 מכלל פגיעות הבטן הקהות, השאר - לפגיעות ביתיות.

עלינו להקדיש תשומת לב רבה לבעיה זו גם מכיוון ששיעור התמותה בטראומה בבטן סגורה הוא גבוה מאוד. אחד מ סיבות חשובותתמותה גבוהה היא שלעתים קרובות מאוד יש פציעות משולבות, פציעות מרובות, שבהן סימפטומים קלאסיים"בטן חריפה" מוסווה לעתים קרובות על ידי פציעות נלוות של הגולגולת והמוח או מתגרה על ידי המטומה רטרופריטונאלית, שברים בצלעות, טראומה בעמוד השדרה.

אז, בתקופת נ.י. הקטלניות של פירוגוב עם פציעה סגורה בבטן הייתה 92%, במהלך מלחמת העולם הראשונה - 70%; במהלך מלחמת העולם השנייה - 50%.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה. רוב סיבות שכיחותפציעות קהות הן מכות בבטן עם חפצים כבדים, גל אוויר ומים נפיץ, רגל, אגרוף, ראש במהלך קרב, בעת נפילה מגובה; יש גם דחיסה בזמן חסימות, פציעות ספורט וכו'.

אופי שונהפציעות נגרמות גם ממנגנונים שונים של פגיעה באיברי הבטן.

במכה חדה בבטן, האיברים השוכבים בנתיב הכוח נקרעים או נמחצים; עם פעולת כוח אלכסונית מתרחשים קרעים של מנגנון הרצועה, עם נפילה מגובה - הפרדה של איברים עם קרע של כלי גדול של חלל הבטן.

הרגעים המוקדמים לקרע של איברים חלולים הם הצפת תכולתם ונוכחות של תהליך הדבקה בחלל הבטן. תדירות הפגיעה באיברי הבטן בטראומה קהה שונה: הקיבה והמעיים מהווים 33%, הכליות - 23%, הטחול - 15%, שלפוחית ​​השתן - 12%, הכבד - 12%, הלבלב - 2%.

עבור קורבנות עם טראומה קהה בבטן, 2 הסיבוכים האימתניים ביותר מסוכנים:

דימום תוך בטני או רטרופריטונאלי רב מאיברים פרנכימליים קרעים, כלי מיזנטרי או כלי דם רטרופריטוניאליים גדולים;

דלקת צפק כללית מפוזרת עקב בליעת תוכן של איברים חלולים לתוך חלל הבטן, המכיל גם נוזלים אנזימטיים אגרסיביים וגם פלורה מיקרוביאלית פעילה.

פציעות סגורות של הבטן מחולקות ל-2 קבוצות.

I. פציעות סגורות ללא נזק לאיברים פנימיים:

פגיעה בדופן הבטן הקדמית;

המטומות רטרופריטונאליות.

II. פציעות סגורות עם נזק לאיברים פנימיים:

נזק לאיברים parenchymal;

נזק לאיברים חלולים.

תסמינים של טראומה קהה בבטן כוללים הלם, דימום ודלקת הצפק. עם הלם ואיבוד דם נמחקים התסמינים של אסון תוך בטני המקשה על האבחנה ובפגיעה משולבת הזיהוי של מהות הפגיעה קשה עוד יותר. יש לקחת בחשבון את הנקודות הבאות:

1. מהדקות הראשונות של טראומה בוטה, התסמינים של הלם טראומטי שולטים. אבל הלם אינו בן לוויה הכרחי לטראומה בוטה. הוא מאפיין את חומרת הפגיעה, אך אין הקבלה ברורה בין חומרת ההלם למידת הנזק לאיברים.

2. במקרה של טראומה של האיברים החלולים של חלל הבטן, כמו במקרה של כיב מחורר, מבחינים בתקופות של הלם, רווחה דמיונית ודלקת הצפק.

3. במקרה של פגיעה באיברים חלולים בשעה הראשונה לאחר הפציעה, גברים חווים האטה בדופק ומעבר לסוג הנשימה החזה.

4. חשיבות משמעותית באבחון של טראומה קהה בבטן היא זיהוי מנגנון ומיקום הפציעה, לכן, יש לשים לב ברצינות לסימנים מקומיים של טראומה קהה: שפשופים, המטומות, חבורות וניתוק עור.

5. בדקות הראשונות לאחר הפציעה מתרחשת paresis של המעי, עד מהרה מופיעה פריסטלטיקה פעילה, ועם התפתחות דלקת הצפק, שוב מתרחשת paresis.

6. לא משנה כמה ברורים הסימנים והתסמינים האישיים של טראומה סגורה בבטן (BTA), האבחנה של פגיעה באיברי הבטן יכולה להתבצע רק על בסיס מכלול של סימפטומים וניתוח יסודי של אופי ומיקומם של המחלה. פציעה.

לעתים קרובות יותר יש צורך לנקוט בשיטות מחקר אובייקטיביות (לפרוצנטיס, לפרוסקופיה, שיטת רדיואיזוטופים, פלואורוסקופיה ולפרוטומיה).

קשה מאוד לאבחן אצל אנשים שנמצאים במצב של שיכרון אלכוהול. מידע אנמנסטי אינו זמין בקלות, וכן תמונה קליניתסוטה: ללא כאבי בטן, ללא הגנה על שרירים וללא תסמינים של גירוי פריטוניאלי. יש לזכור זאת כדי שאבחנה של שיכרון אלכוהול לא תחמיץ פציעה מסכנת חיים. מה שנקרא תצפית דינמית במקרים כאלה לא תמיד כדאית. הטקטיקה צריכה להיות אקטיבית ביותר.

1. מרפאה, אבחון וטיפול בפגיעות סגורות של דופן הבטן הקדמית. נזק מבודד לדופן הבטן הקדמית מהווה 25% מפציעות הבטן. עם פגיעה בדופן הבטן הקדמית, ייתכנו המטומות בין-שריריות, שטפי דם ברקמה הפרה-צפקית, פגיעה בכלים האפיגסטריים וקרעים בשרירים. קרעי שרירים מתרחשים אצל ספורטאים עם התכווצות פתאומית של שרירי הבטן, בעת הרמת משקלים כבדים, וכן אצל חיילים במהלך פעילות ספורטיבית, תחרויות, תרגילי שטח.

כשלעצמה, טראומה לדופן הבטן אינה מהווה סכנה משמעותית. המטומות נפתרות לעתים קרובות יותר, סופרות לעתים רחוקות יותר. עם זאת, סוג זה של פציעה מדמה לעיתים קרובות פגיעה תוך בטנית ודורש אבחנה מבדלת קפדנית.

מרפאת פגיעות דופן הבטן מתבטאת בכאב מקומי והתכווצות שרירים. ראשית, הכאב ממוקם בטבור, ואז הוא הופך מפוזר. כאב עלול להקרין לגב ו משטחי צדחזה לפי הצד של הנגע. דופן הבטן הקדמית אינה משתתפת בפעולת הנשימה. לאחר 34 שעות מרגע הפציעה, הכאב פוחת, אך מופיע עם שינוי בתנוחת הגוף. סימפטום אופייני הוא עלייה חדה בכאב עם מתח בשרירי דופן הבטן (מתגלה על ידי בקשה להרים את הראש או חלק עליוןפלג גוף עליון ללא עזרת הידיים). בחילה והקאות בדרך כלל לא נצפו. נשמעים רעשים פריסטלטיים. אין סימנים לגירוי בצפק. קהות הכבד נשמרת.

יש לזכור שלכל נפגע עם פגיעה בדופן הבטן הקדמי עלולות להיות פגיעה גם באיברים פנימיים. אם יש חשד לפגיעה באיברים הפנימיים, יש לפנות לפרוצנטיס, לפרוסקופיה.

שיטה של ​​laparocentesis. בחדר הניתוח או במחלקה למניעת הלם, מטפלים בנפגע בדופן בטן קדמית עם תמיסת יוד, ולאחר מכן הוצאת יוד עם אלכוהול (שיטת עיבוד השדה הניתוחי, כמו בלפרוטומיה).

על ידי קו אמצעיבטן 3 ס"מ מתחת לטבור, הרדמה של העור ורקמות תת עוריות מתבצעת עם תמיסה 0.5% של נובוקאין. זהו האתר הנפוץ ביותר עבור laparocentesis. עם זאת, ניתן לבצע laparocentesis לאורך קצה שריר הבטן הישר, כמו גם בקו האמצע מעל הטבור, בהתאם לאתר החשוד לנזק לאיברים. אבל עם דקירה מתחת לטבור, קל יותר להעביר את הקטטר לחלל האגן, שם מצטברים גם דם וגם תוכן של איברים חלולים.

חותכים דרך העור ותת עורי רקמת שומןלאפונורוזיס בחתך של 3-4 ס"מ. לאחר מכן, ב-2 קשירות, תופרים את האפונורוזיס בחוט עבה כך שההזרקה והדקירה נמצאים במרחק של 1.5 ס"מ מקצה החתך. לגימה על קשירות אלה, להרים את דופן הבטן הקדמית. באמצע החתך מחוררים את האפונורוזיס והפריטונאום באמצעות טרוקר 8 מ"מ.

יש לציין כי אין כמעט רקמה פרה-צפקית לאורך קו האמצע מתחת לאפונורוזיס. לעתים קרובות הצפק צמוד ישירות לאפונורוזיס, ולולאות מעיים צמודות אליו, ולכן אין לתפור את האפונורוזיס לעומק. יש צורך לתפור בצורה כזו כדי לראות כיצד המחט עוברת דרך האפונורוזיס ולאחר שניקב את האפונורוזיס, מיד להרים אותה. מוציאים את המנדרינה ומחדירים לחלל הבטן דרך הצינור צנתר סטרילי בשופכה או צינור ויניל כלוריד באורך 30-40 ס"מ; לשאוב את התוכן עם מזרק.

אם הם מקבלים דם, מתברר שיש דימום תוך בטני. נותר להחליט אם זה ימשיך או לא. אם הדם שנשפך מהמזרק מתקרש, אז הדימום ממשיך ( בדיקה חיובית Ruvelois-Gregoire). במקרה זה, המטופל מוצג לפרוטומיה. אם הדם אינו נקרש או מתקבל נוזל המוכתם בדם, מרה או ריחות של שתן, תוכן מעי, אזי ניתן לדחות את הניתוח עד להוצאת המטופל מהלם.

במקרה זה, הטרוקר מוסר מחלל הבטן, והקטטר נשאר. מורחים 1-2 תפרים על הפצע וקושרים קטטר בקשרים אלו.

בעת ביצוע אמצעים נגד הלם, וכן במקרה של דחיה מאולצת של הניתוח, נשאב מדי פעם התכולה מחלל הבטן ובודקים את הדימום אם הוא התחדש. אם הדימום מתחדש, יש לציין ניתוח חירום - לפרוטומיה - עם אמצעים נגד הלם כבר על שולחן הניתוחים.

אם חלל הבטן יבש, אז 600800 מ"ל מוזרקים דרך הקטטר לתוך חלל הבטן. מי מלח פיזיולוגיושאף שוב.

אם מתקבל נוזל המוכתם בעוצמה בדם, או שיש בו תערובת של שתן או תוכן מעי, אזי יש לציין ניתוח חירום. אם הנוזל שקוף, הקטטר מקובע והתוכן נשאב מעת לעת.

לאבחון של דימום פנימי בפציעות, נעשה שימוש גם במחקר רדיונוקלידים. לשם כך, השתמש בתמיסה קולואידית של זהב רדיואקטיבי Au-198 במינון של 0.08 MBq לכל 1 ק"ג ממשקל גופו של המטופל, אלבומין בדם, מסומן יוד רדיואקטיביבמינון של 0.02 MBq לכל ק"ג משקל גוף. לרדיומטריה ניתן להשתמש ברדיומטר הנייד SRP-68-01 שנמצא בשירות הצבא. המהות של הטכניקה היא שזהב רדיואקטיבי נספג במהירות על ידי תאי רטיקולואנדותל של הכבד תוך 20 דקות. בזמן הזה מיטת כלי דםנקי לחלוטין מחומר זה (הוא מנוהל תוך ורידי). אם לאחר זמן זה הרדיומטריה מזהה חומר רדיואקטיביבכל נקודה בחלל הבטן (פרט לאזור הכבד), הדבר יעיד על נוכחות של דם שנשפך לחלל הבטן. לכן, ניתנת לפרוטומיה חירום.

טיפול בהמטומות של דופן הבטן הקדמית. המטומות דופן הבטן בגודל ניכר ניתן לנקב במחט עבה ולשאוב את התוכן. המטומות הישנות נפתחות, נשטפות במי חמצן ומנקזות. לרפא על ידי כוונה משנית. עשה את אותו הדבר עם המטומות מודבקות. אם נוצר בקע לאחר פגיעה בדופן הבטן עם קרע בשריר, אז הוא מנותח בצורה מתוכננת.

2. מרפאה, אבחון וטיפול בהמטומות רטרופריטונאליות. המטומות הרטרופריטונאליות הן לרוב תוצאה של שברים בעצמות האגן, במיוחד חצי הטבעת האחורית שלו, מכיוון שלחללים הפשיאליים של האגן יש תקשורת רחבה עם הרקמה הרטרופריטונאלית.

מקורות הדימום הם פגיעה במקלעות הוורידים ובכלים העיקריים של אזור האגן, כלי של עצמות האגן. דימום רב ופגיעה בעמוד השדרה.

מרפאת הדימום הרטרופריטונאלי מגוונת ומורכבת מתסמינים של הלם, דימום פנימי ותסמונת בטן חריפה. הכאב העמום האופייני ביותר בבטן, מקומי מתח שרירים, קהות מוגבלת של צליל הקשה, שאינה משנה את גבולותיו כאשר תנוחת גופו של המטופל משתנה (תסמין של ג'ויס), פרזיס מעיים מופיע מוקדם מאוד.

עם זאת, יש לזכור שבדימום כבד, הסימנים הללו מתבטאים בצורה גרועה, ואם יש גם פציעה נלווית, האבחנה והטקטיקה של המנתח קשות מאוד. לעתים קרובות, אופיו האמיתי של הנזק נקבע רק בניתוח. מצד שני, עם המטומות רטרופריטונאליות, ניתוח אינו מומלץ, ולכן ישנה חשיבות רבה לאבחון מדויק.

להרחיב באופן משמעותי את יכולות האבחון של לפרוצנטיס ולפרוסקופיה, השימוש בהם מאפשר לשלול פגיעה באיברי הבטן ולנטוש ניתוח מיותר המחמיר את מצבו של המטופל.

הטיפול מורכב מעירוי דם, טיפול בהמוסטטי, טיפול בפגיעה בעצמות. עם suppuration של hematomas, פתיחה וניקוז נחוצים.

הפרוגנוזה בדרך כלל חיובית אם יש רק hematomas retroperitoneal: הם מתמוססים בבטחה. שברים באגן או בעמוד השדרה מחמירים באופן דרמטי את הפרוגנוזה.

3. מרפאה, אבחון וטיפול בפגיעות סגורות של איברי הבטן. המטומות וקרעים מזנטריים מתרחשים ב-10% מהמקרים של טראומה קהה בבטן. עשויות להיות אפשרויות לכך:

1) חבלה עם נזק לכלים קטנים;

2) קרע של המזנטריה;

3) ניתוק המזנטריה.

הסכנה של פגיעה זו טמונה בדימום רב ובנמק אפשרי של מקטע המעי.

המרפאה נקבעת לפי הסימפטומים של דימום פנימי חריף ודינמי חסימת מעיים.

תסמינים של דימום פנימי כוללים:

חיוורון עור;

כאבי בטן בינוניים;

ירידה בלחץ הדם;

טכיקרדיה;

ירידה במספר תאי הדם האדומים;

ירידה בכמות ההמוגלובין;

ירידה בהמטוקריט;

ירידה במשקל הסגולי של הדם.

התסמינים של חסימת מעיים דינמית הם כדלקמן:

הֲפָחָה;

היעלמות רעשים פריסטלטיים במעיים.

עם חומרה נמוכה של תסמינים אלה, לפרוסקופיה או לפרוצנטזה נעשית כדי להבהיר את האבחנה; עם תסמינים משכנעים של דימום תוך בטני, יש לציין לפרוטומיה חירום.

האבחנה של סוג זה של נזק לאיברי הבטן לפני הניתוח היא כמעט בלתי אפשרית, רק לפרוסקופיה ב מקרים נדיריםעוזר לבסס אותו לפני הניתוח.

הטקטיקה של הרופא התערבות כירורגיתמורכב מהרדמה, איסור צריכת מים, הכנסת אנטיביוטיקה.

יַחַס. ההכנה לפני הניתוח היא לטווח קצר (שעה), מורכבת מעירוי דם נאות, מתן משככי כאבים.

מבצעים לפרוטומיה חציונית, מוסר המטומה המזנטרית, קושרים את הכלים הפגועים ותפרים את הפגם המזנטרי. אם יש ספק לגבי הכדאיות של המעי, קטע נכרת בתוך רקמות בריאות. IN תקופה שלאחר הניתוחאתה צריך לפצות על אובדן הדם. בשאר - שמירה על התקופה שלאחר הניתוח, כמו לאחר ניתוח במעיים.

הנזק לקיבה מהווה עד 4% מכלל הפציעות של איברי הבטן.

הגורמים השכיחים ביותר לקרע בקיבה: מכה בקיבה באזור האפיגסטרי, נפילה מגובה רב.

לְהַבחִין:

1) חבורות של הבטן עם המטומות תוך-מורליות או ללא המטומות;

2) קרעים בדופן הקיבה:

מלא (לכל עובי הקיבה);

לא שלם.

קרעים ממוקמים לעתים קרובות יותר על הקיר הקדמי של הקיבה, ליד הקרדיה או ליד הפילורוס, כלומר. שבו הקיבה מקובעת.

מרפאה. ככלל, קרעים בקיבה מלווים בכאבים עזים בבטן העליונה, לעתים קרובות מתפתח הלם. זמן קצר לאחר הפציעה מופיעות הקאות, לפעמים עם תערובת של דם, נוכחות של גזים חופשיים בחלל הבטן, מתח חד בשרירי דופן הבטן הקדמית, סימפטום חיובי של שצ'טקין-בלומברג, קהות באזורים משופעים של חלל הבטן, והיעדר פריסטלטיקה מבחינה אוקולטיבית. מוקדם מאוד, תוך שעה, יש כאבי צריבה בגב, במעמקי הבטן, קרוב יותר לעמוד השדרה. עם חבורות וקרעים לא שלמים, לאחר ביטול ההלם, מתחילה תקופה של "רווחה דמיונית", סימפטומים של "קטסטרופה בחלל הבטן" אינם מזוהים. כאבים מתונים נמשכים חודש, בחילות והקאות עלולות להפריע.

אם המטומה בדופן הקיבה מובילה לשינויים טרופיים, אזי עלול להתפתח ניקוב של הקיר, ועם המטומות תת-סירואיות, דימום משני מתרחש כאשר הסרוסה נקרעת.

טיפול בפציעות של קיבה מבצעית. גישה אמצעית עליונה. במקרה של הפסקות, תפירה מתבצעת עם תפר 2 שורות, שטיפה של חלל הבטן. החתך הלפרוטומי נתפר במיקרו-איריגטור (למתן אנטיביוטיקה).

בנוכחות דלקת הצפק, חלל הבטן נשטף, מנוקז, בהתאם לשכיחות דלקת הצפק.

התקופה שלאחר הניתוח זהה לזה של כיב מחורר.

הפרוגנוזה לחבלות והמטומות חיובית, עבור קרעים היא תלויה בזמן שחלף מהפציעה לניתוח (אם יותר מ-6 שעות, התמותה מגיעה ל-60%).

נזק לתריסריון מהווה עד 5% מכלל הפציעות של איברי הבטן.

התריסריון הוא איבר קבוע ולא פעיל, ולכן הוא ניזוק ממכות דחיסה ומשיקיות. לעתים קרובות יותר, נזק מתרחש במקומות הקיבוע הגדול ביותר - בפילורוס וברצועה התלת-רצנית.

יש קרעים של החלקים התוך-צפקיים והרטרופריטונאליים של המעי. הסימפטומים שלהם שונים.

מרפאה. אם הקטע התוך צפקי ניזוק, תוכן התריסריון דולף לחלל הבטן. ישנם כאבים עזים בהיפוכונדריום הימני, המתפשטים בהדרגה ברחבי הבטן. מאופיין בחיוורון של העור, עייפות, טכיקרדיה, יובש בפה, בחילות והקאות, מתח שרירים של דופן הבטן הקדמית, יותר בחצי הימני, תסמינים חיוביים של גירוי פריטוניאלי, היחלשות הפריסטלטיקה, קהות באזורים משופעים בחלל הבטן. , קושי בהעברת גזים, צואה, היעלמות קהות כבד.

תמונה שונה לחלוטין עם קרע רטרופריטונאלי של התריסריון. מיד לאחר הפציעה מדווחים החולים על כאב קל בבטן העליונה, יותר מימין. הכאבים מקרינים לגב, נעלמים במהרה (פער קל), ולאחר 6-8 שעות הם מתגברים שוב. מתח שרירים מופיע בהיפוכונדריום הימני, סימפטום קל של שצ'טקין-בלומברג. אבל קהות כבד נמשכת, קהות במקומות משופעים לא נקבעת.

עם תסמינים גרועים, סימני שיכרון מתגברים: טכיקרדיה, אופוריה, צמא. זה נובע מחדירת תוכן התריסריון לתוך הרקמה הרטרופריטונאלית ואוטוליזה של הרקמות שמסביב. רדיוגרפיה של בטן רגילה עשויה לחשוף אמפיזמה רטרופריטונאלית; לפעמים אמפיזמה משתרעת לתוך רקמה תת עוריתבאזור המותני, באזור הסופרקלביקולרי, הצוואר. כאן, ניתן לקבוע גם קרפיטוס.

יש להבדיל בין קרע רטרופריטוניאלי של התריסריון לבין נזק כליה ימין. מסייע באבחון פיברודואודנוסקופיה.

הטיפול בנזק לתריסריון הוא ניתוחי בלבד, הרדמה כללית, גישה - לפרוטומיה חציונית עליונה או לפי פדורוב בהיפוכונדריום הימני. עם קרעים תוך צפקיים של התריסריון, הפגם בדופן נתפר עם תפר 2 שורות, בנוכחות דלקת הצפק, ניקוז חלל הבטן מתבצע על פי עקרונות כלליים.

עם נזק retroperitoneal לתריסריון, ישנם גם קשיים באבחון תוך ניתוחי. הם משתמשים בשלישיית Laffiti, הכוללת:

המטומה רטרופריטונאלית;

אמפיזמה של הרקמה הסובבת;

צבע צהבהב של הצפק האחורי.

יתכן שיש אקסודאט צהבהב בחלל הבטן החופשי.

הימצאותו של לפחות אחד מהסימנים הללו מחייבת גיוס התריסריון על פי קוצ'ר ותיקון שלו (איור 151). הפער נתפר עם תפר 2 שורות, הרקמה מנוקזת עם חתך נוסף באזור המותני. עם קרעים מלאים, כאשר לא ניתן לתפור את קצוות המעי ללא מתח, ניתן לתפור את שני הקצוות בחוזקה ולהחיל גסטרואנטרואנסטומוזיס או תריסריון.

בתקופה שלאחר הניתוח, אנטיביוטיקה, אנטי-אנזימים, אטרופין, תזונה פרנטרליתלמשך 4-5 ימים.

עלולים להתפתח סיבוכים - פלגמון רטרופריטוניאלי, פיסטולות תריסריון, נמק לבלב.

הפרוגנוזה רצינית. קטלניות עד 50%.

הנזק למעי הדק בטראומה בבטן סגורה הוא 30-37%.

הסיבה השכיחה ביותר היא מכה חדה בבטן (עם קרש, מגף, אגרוף, ישבן), חבורה בבטן בעת ​​נפילה, מכה בבטן בגל אוויר או מים. החלקים הקבועים של המעי נפגעים לרוב ( מנגנון רצועה, תהליך הדבקה). נטייה למילוי קרע בתוכן ונפיחות של לולאות מעיים. לולאות מעיים ריקות מפולות בדרך כלל אינן נפגעות מטראומה קהה.

הבדיל בין הנזקים הבאים למעי הדק:

1. חבורות מבלי להפר את שלמות דופן המעי.

2. חבורות עם פגיעה בשלמות הכיסוי הסרוסי.

3. חבורות עם היווצרות המטומות תוך-פריאטליות.

4. קרעים בדופן המעי.

המרפאה נקבעת על ידי הלם, דימום, דלקת הצפק.

מלכתחילה - כאבים עזים בכל הבטן מיד לאחר הפציעה, מתח שרירים בדופן הבטן. הקיבה אינה משתתפת בפעולת הנשימה. פריסטלטיקה לא נשמעת. במקומות משופעים עלולה להיות קהות. היעלמות קהות הכבד

אורז. 151. ניוד התריסריון לפי קוצ'ר

אתה לא תמיד קורה. הסימפטום של שצ'טקין-בלומברג נקבע בכל הבטן. בבדיקה דיגיטלית דרך פי הטבעת, ניתן לקבוע את פעורי האמפולה ואת התלייה הכואבת של הדופן הקדמית של פי הטבעת.

בשעות הראשונות, הטמפרטורה עולה, מתפתחת לויקוציטוזיס.

רדיוגרפיה רגילה לעתים קרובות יותר מאשר כלי הקשה מגלה גזים בחלל הבטן. במקרה של הפסקות מכוסות, יתכן "פער קל" של 5-6 שעות.

אם האבחנה מוטלת בספק, יש לבצע לפרוצנטיס או לפרוסקופיה. יש לזכור: עיכוב בניתוח מסוכן הרבה יותר מלפרוטומיה נסיונית.

טיפול: ניתוח חירום. הכנה לפני הניתוח היא לא יותר משעה 1. היא מורכבת מטיפול אינטנסיבי נגד הלם. הרדמה היא כללית. גישה: לפרוטומיה חציונית עליונה. בעת תיקון המעי, יש להיות מודעים לאפשרות של קרעים מרובים.

סוגיית כריתת המעי נפתרת רק לאחר עדכון מלא של המעי. רווחים בודדים נתפרים עם תפר 2 שורות בכיוון הרוחבי. עם קרעים מרובים, מרווחים קרובים, כמו גם עם הפרדת המעי מהמזנטריה, קטע זה נכרת. חלל הבטן נשטף ומנקז, עם דלקת צפק מפוזרת - הן בהיפוכונדריה והן בשני אזורי הכסל.

שמירה על התקופה שלאחר הניתוח, כמו בניתוח באיברי מערכת העיכול במצבים של דלקת הצפק.

סיבוכים אפשריים - paresis של הקיבה והמעיים, eventration, פיסטולות מעיים, כיבים בבטן.

התוצאה חמורה, תלוי בחומרת הנזק למעי, משך דלקת הצפק.

ב-14% מכלל הפציעות הקהות, יש נזק למעי הגס. הסיבות לפציעה זהות לאלו של המעי הדק.

פלורת המעי במעי הגס היא מאוד ארסית, ולכן פגיעה במעי הגס מובילה במהירות לדלקת צפק צואה, שהיא קטלנית ביותר.

סיווג נזקים למעי הגס:

עריק פני השטח;

המטומות של דופן המעי;

המטומות מזנטריות;

קרע של כל שכבות המעי;

קרע של המזנטריה.

המרפאה ברוב המקרים אופיינית ואופיינית לפגיעה באיבר חלול, אך יש לזכור שחלקים מסוימים של המעי הגס אינם מכוסים על ידי הצפק, הם שוכבים רטרופריטונאלית. קרעים במחלקות אלו קשים מאוד לאבחון עקב איחור מפתחים סימפטומיםדַלֶקֶת הַצֶפֶק. לא רק שעות, אלא אפילו ימים חולפים עד שמתפתחים התסמינים. תכונה נוספת: להיט שְׁרַפרַףלתוך חלל הבטן אינו גורם מיד לתסמינים של דלקת הצפק, עוברות 4-5 שעות לפני התפתחות תסמינים חמורים.

טיפול בפציעות של מעי גס מבצעי. הרדמה היא כללית. גישה - לפרוטומיה חציונית. עם פערים קטנים, הפגם נתפר עם תפר 3 שורות. חלל הבטן נשטף ביסודיות עם תמיסה של תכשירי nitrofuran (furatsilina), סחוט. אם אין דלקת הצפק, אז עם פגמים משמעותיים, ניתן לעשות כריתה ראשונית, אך יש צורך לפרוק היטב את המעי האדוקט (דיקומפרסיה טרנסאנלית על ידי החזקת בדיקה מעל האנסטומוזה). אם יש דלקת הצפק, אז פי הטבעת לא טבעי מוחל. הפרוגנוזה חמורה מאוד, תמותה עד 25%. הסיבוכים העיקריים המובילים למוות של החולה הם דלקת הצפק צואה, פלגמון retroperitoneal.

פגיעה בשלפוחית ​​השתן שכיחה יותר עם שברים באגן. עם זאת, עם מכה באזור הסופרפובי, אם השלפוחית ​​הייתה מלאה, היא עלולה להיקרע גם. קרעים בשלפוחית ​​השתן יכולים להיות תוך-צפקיים או חוץ-צפקיים. דומיננטיות חוץ-צפקית - 70%. באופן כללי, קרע מבודד של שלפוחית ​​השתן ביחס לכל האיברים של חלל הבטן הוא 10-12%. לעתים קרובות מתרחשת קרע שלפוחית ​​השתן עם שיכרון אלכוהול, כאשר רפלקס השתן מופחת.

קרע תוך-צפקי של שלפוחית ​​השתן הוא פציעה מסוכנת, דלקת הצפק מתפתחת מהר מאוד. עם זאת, אבחון מוקדם של דלקת הצפק בשתן קשה, שכן במהלך 10-12 השעות הראשונות, שתן כמעט סטרילי גורם לגירוי קל מאוד של הצפק.

המרפאה לקרעים תוך פריטוניאליים של שלפוחית ​​השתן אצל הנפגע מורכבת מדחף מתמיד להטיל שתן, לעתים קרובות הם בטבע של טנסמוס. טיפת דם יוצאת מהשופכה. החולה אינו יכול להטיל שתן בעצמו. המטופלים בתחילה חסרי מנוחה, לאחר מכן רדומים, אדינמיים, שוכבים על הגב כשהרגליים מובאות אל הבטן. צמא, שפתיים יבשות; הדופק מואץ, לחץ הדם נוטה לרדת. הבטן נפוחה במקצת, משתתפת בפעולת הנשימה, למעט חלקיה התחתונים. פריסטלטיקה נחלשת. הסימפטום של שצ'טקין-בלומברג חיובי חלש מעל הערווה. התופעות של דלקת הצפק מתקדמות לאט. עד סוף היום הראשון מרגע הפציעה, קהות צליל הקשה באזורים משופעים של הבטן מוגדרת בבירור. בבדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, ניתן לקבוע תליה של הקיר הקדמי, המעיד על נוכחות נוזל בכיס דאגלס.

עם קרעים חוץ-צפקיים, שתן נשפך לתוך הרקמה הפריווסיקלית, מה שגורם לנמק שלה, צלוליטיס של האגן ופקקת ורידי האגן. Urosepsis מתחיל. חדירת האזורים המפשעתיים-איליאקים מתפתחת במהירות, שם נקבעות נפיחות וכאב.

אִבחוּן. במקרים מפוקפקים ניתן לבצע ציסטוסקופיה. עוזר לאבחן צנתור שלפוחית ​​השתן. יש מעט מאוד שתן בשלפוחית ​​השתן, תיתכן תערובת של דם.

אם במהלך צנתור שלפוחית ​​השתן, הצנתר עובר דרך הפגם לתוך חלל הבטן, אזי כמות גדולה של נוזל עכור עלולה להשתחרר עם תוכן נהדרחלבון (10 גרם/ליטר).

השיטה של ​​רונטגנוציסטוגרפיה בניגוד היא אינפורמטיבית מאוד.

הטקטיקה של הרופא לפני הניתוח היא לצנתור, לרשום תרופות אורוספטיות (furagin, furadonin, furozolin).

טיפול כירורגי: לפרוטומיה חציונית תחתון, הפגם בשלפוחית ​​השתן נתפר עם תפר חתול 2 שורות ללא לכידת הרירית, שלפוחית ​​השתן מנוקזת על ידי פיסטולה סופרפובית.

במקרה של קרעים תוך צפקיים, יש צורך להסיר בזהירות את הנוזל מחלל הבטן, לשטוף עם תמיסה של furacilin 1:5000 (8 ליטר). חלל הבטן נתפר במיקרואיריגטור למתן אנטיביוטיקה. עם קרע חוץ-צפקי של שלפוחית ​​השתן, יש צורך לנקז באופן נרחב את החלל הפריווסיאלי ואת מקומות דליפת השתן.

בתקופה שלאחר הניתוח, ניקוי רעלים נאות, מינוי אנטיביוטיקה, אורוספטיקה נדרשים.

תמותה עד 40%.

נזק מבודד לכיס המרה ולצינורות המרה החוץ-כבדיים בטראומה בטנית סגורה הוא נדיר. ישנם 4 סוגים של פציעה זו: קרע של כיס המרה, קרע של כיס המרה, קרע של הפטוכולדוכוס, פציעות משולבות.

התמונה הקלינית מתפתחת במהירות, אשר מוסברת על ידי זרימה מסיבית של מרה לתוך חלל הבטן, היא מתקדמת במהירות, ייתכנו פרכוסים, אובדן הכרה.

חולים מתלוננים על כאבים עזים בהיפוכונדריום הימני, מתבטא מתח שרירים של דופן הבטן הקדמית, הגבלת ניידותו; התסמינים של אורטנר, מוסי, שצ'טקין-בלומברג הם חיוביים, אין רעשים פריסטלטיים. לעתים קרובות יותר, האבחנה נקבעת רק במהלך הניתוח.

האבחנה של פציעות בודדות של כיס המרה בשעות הראשונות לאחר הפציעה קשה, מאחר ואין תסמינים ספציפיים. רק הופעת צהבת ושינוי צבע הצואה, הצטברות נוזלים בחלל הבטן, מרמזים על פגיעה זו, אך תסמינים אלו מתפתחים מאוחר.

לפרוצנטיס ולפרוסקופיה יכולים לספק קצת עזרה באבחון, או ליתר דיוק, לענות על השאלה האם יש צורך בלפרוטומיה.

הטיפול פועל. גישה עדיפה בהיפוכונדריום הימני. לאחר הפתיחה, המרה נשאבת בזהירות. כאשר כיס המרה נקרע או נקרע, מבוצעת כריתת כיס מרה. כאשר הכולדוכוס נקרע, האחרון נתפר על ניקוז שאבד או ניקוז שעבר דרך התריסריון, הקיבה, הוושט והוציא אותו החוצה. חלל הבטן נשטף ביסודיות, מנוקז, תפור עם microirrigator.

התוצאה של ניתוח בזמן היא חיובית.

פגיעה באיברים פרנכימליים. נזק לכבד מהווה 1/3 מכלל הפציעות בבטן.

פגיעה בכבד סגור משולבת לעתים קרובות עם טראומה לחזה, לגולגולת, לגפיים. הסיבות השכיחות ביותר בימי שלום הן תאונות דרכים, בתדירות נמוכה יותר - נפילות, קפיצות מגובה. כבד שעבר שינוי פתולוגי (שחמת, הפטיטיס) ניזוק אפילו עם פציעות קלות. אופי הנזק מגוון: ריסוק, קרעים, סדקים, ניתוקים, קרעים תת-קפסוליים עם היווצרות המטומות. הם נלקחים בחשבון בסיווג של G.F. ניקולייב:

1) נזק לכבד ללא נזק לקפסולה:

המטומות תת-קפסולריות;

המטומות תוך-אורגניות;

2) נזק לכבד עם הפרעה בקפסולה:

סדקים בודדים ומרובים;

הפסקות בשילוב עם סדקים;

ריסוק וביתור לרסיסים נפרדים;

קרעים עם נזק לכיס המרה ולצינורות;

נגעים מבודדים של כיס המרה.

המרפאה תלויה באופי הנזק לכבד. עם המטומות תוך איבר, המוביליה אפשרית (דימום של דם דרך דרכי מרה). דימום לתוך המעיים עשוי להיות רב. תסמונת המוביליה מאופיינת בכאב התקפי חריף בהיפוכונדריום הימני, דימום במערכת העיכול, צהבת.

הגורם לכאב התקפי, כגון קוליק כבד, היא חסימה תקופתית של צינור המרה המשותף על ידי קרישי דם, הגורמת ליתר לחץ דם מרה.

טיפול כירורגי בהמוביליה טראומטית. בהתאם לאופי הנזק, מתבצעות הפעולות הבאות:

תפירה של חלל ההמטומה עם קשירת כלי;

טמפונדה וניקוז חיצוני;

כריתה של אונה או קטע של הכבד;

ניקוז חיצוני של דרכי המרה;

קשירת עורק הכבד וענפיו;

שילוב של ההתערבויות לעיל.

עם hematomas subcapsular, קרע של 2 רגעים (פאזה) אפשרי, כלומר. קרע של הקפסולה מספר שעות או אפילו ימים לאחר הפציעה, מלווה בדימום חזק.

הפרוגנוזה להמוביליה טראומטית היא רצינית, התמותה היא עד 50%.

במרפאה של קרעים ופגיעות כבד אחרות, עולים לעין התסמינים של דימום פנימי חריף והלם. מצב כללימושפע מהשעה הראשונה חמורה. דימום מתמשך מחמיר את מצב ההלם, ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה ניכרת.

על פי מצבו של החולה וכמות איבוד הדם, מבחינים ב-3 דרגות חומרה של פגיעה בכבד.

תואר I - פציעות קשות, מוות יכול להתרחש בשעות הקרובות לאחר הפציעה. דימום רב; לא ניתן לשחזר או לפצות על הפרעות המודינמיות ללא ניתוח. מידת הסיכון להתערבות כירורגית גבוהה מאוד ("מבצע של ייאוש"). קטלניות 80%.

דרגה II - נזק בינוני. הלם 1-2 מעלות, איבוד דם בינוני. עירוי דם ותחליפי דם למשך 1-1.5 שעות מייצב את המודינמיקה. הסיכון התפעולי בינוני. קטלניות עד 25%.

דרגה III - פגיעה קלה בכבד סגור. ההלם אינו חמור ממעלה אחת, איבוד הדם קטן. מתרחש לעתים רחוקות. האבחנה קשה בגלל תסמינים מועטים, ולכן הם פונים ללפרוסקופיה ולפרוצנטזה. הפרוגנוזה חיובית עם טיפול כירורגי בזמן.

מאוד נקודה חשובהאבחון של פציעות כבד סגור הן ביסוס מנגנון הפגיעה וניתוחו. בדיקה חיצונית מגלה שפשופים, חבורות באזור ההיפוכונדריום הימני או קשת החוף, כמו גם שברים סגורים של הצלעות. העור והריריות חיוורות, העור מכוסה בזיעה דביקה קרה. החולה מגיב, עירור נדיר. הדופק הוא 110-120 פעימות/דקה, אבל לפעמים יש ברדיקרדיה (כתוצאה מגירוי של הוואגוס על ידי מרה שנשפכת לחלל הבטן). תלונות על כאבים בהיפוכונדריום הימני, מקרינים לכתף ימין. במישוש נקבעים לפעמים כאבים בהיפוכונדריום הימני, גזים, היחלשות תנועתיות המעיים, נוזל בחלל הבטן. הסימפטום של שצ'טקין-בלומברג נקבע ב-50% מהחולים.

במקרה של hematomas subcapsular, הקורבן, ככלל, פונה רק כאשר hematoma קרע. עם אשפוז בזמן באמצעות לפרוסקופיה, ניתן לאבחן hematoma subcapsular לפני רגע הקרע. בנוסף, סריקת אולטרסאונד מסייעת באיתור המטומה וקרעים בה.

IN ניתוח ביוכימידם, מזוהה עלייה חדה באמינוטרנספראזות (AlT, AST). חשוב לדעת שהנתונים הללו עולים גם עם פגיעות כבד קלות.

יש לבצע אבחנה מבדלת עם שברים סגורים של הצלעות, טראומה לכליה הימנית, טראומה לטחול, המטומה רטרופריטונאלית. הקושי באבחון הוא שהנגעים הללו משולבים. במקרה זה, לפרוסקופיה יכולה לעזור. כאשר הדבר אינו אפשרי, מתבצע ניתוח חירום.

טיפול בפגיעה בכבד יכול להיות שמרני אם המטומה תת-קפסולרית מתגלה ללא ספק בלפרוסקופית. טקטיקה - ניהול המטופל בבית חולים כירורגי, תצפית דינמית. במשך שבועיים, המטופל חייב לציית מנוחה במיטה. טיפול המוסטטי נקבע, אם המצב מחמיר, יש לציין לפרוסקופיה.

טיפול כירורגי נדרש לרוב המוחלט של החולים עם פגיעה בכבד. לפני הניתוח, עירוי דם תוך ורידי הוא חובה, לעתים קרובות יותר בזרם. החתך המתאים ביותר לפי פדורוב או לפי קוצ'ר. אם האבחנה מוטלת בספק, התחל עם לפרוטומיה חציונית, במידת הצורך, ניתן להשלים אותה על ידי רוחב. המשימה הראשונה היא לעצור את הדימום. אם דימום מהכבד, אז הרצועה hepatoduodenal מהודק, ואז מהדק Satinsky רך מוחל, ולאחר מכן הדימום מפסיק. זמן ההידוק של הרצועה הוא 15 דקות, דימום ארוך יותר יכול להוביל לנמק איסכמי של הכבד. במהלך 15 הדקות הללו יש צורך לקשור כלים גדוליםכבד וסתום את הפצע; אם 15 דקות אינן מספיקות, הסירו את המהדק למשך 3 דקות, ואז מיושמים שוב. אם ורידי הכבד נפגעים, טכניקה זו אינה יעילה, מכיוון שיש זרימת דם הפוכה. במקרה זה, הפצע עובר טמפון במפיות, ולאחר מכן נקבע אופי הנזק. במהלך הניתוח מועבר עירוי דם. אם הדם שנשפך לחלל הבטן אינו נגוע, הוא מוזרם מחדש.

עם קרעים קטנים של הכבד עם קצוות קיימא אפילו, תפרים כבדיים מוחלים על פי Kuznetsov-Pensky (איור 152), על פי אופל, על פי אלפרוביץ', על פי Bregadze (איור 153). האזורים המרוסקים של הכבד מוסרים. הטיפול בפצעי כבד על פני הסרעפת שלו קשה מאוד. במקרים אלו מבצעים hepatophrenicopexy או תופרים את הכבד לדופן הבטן לפי טלקוב. לאחר עצירת הדימום באמצעות תפרים כבדיים, מניחים אומנטום על תחתית הפצע ומקבעים אותו לקצוות הפצע (איור 154).

למרות השיטות הרבות לתפירת פצע בכבד, אין ערובה לאטימות שלו: מרה יכולה לדלוף בין קצוות הפצע, ולכן יש להניח טמפון במקום התפירה.

עם ריסוק נרחב של הכבד, לפעמים לפנות לכריתת אונה או כריתת טריז של הכבד. צורך כזה מתעורר כאשר כלים ראשיים גדולים נפגעים ומקטעים מסוימים עשויים להיות נמקיים.

אם מצבו של הקורבן אינו מאפשר טיפול רדיקלי בפצע הכבד, אז הם מוגבלים לטמפונדה כדי לעצור את הדימום. לאחר מכן ניתן לבצע כריתת כבד מאוחרת. התקופה שלאחר הניתוח עם קרעים קטנים של הכבד אינה דורשת אמצעים מיוחדים; לפציעות גדולות, לאחר כריתה, עירוי דם וטיפול בכבד (עירוי של פלזמה, פיברינוגן, אלבומין, ויטמין B, C, גם vitohepat, גמא גלובולין, הורמונים אנבוליים).

לאחר הניתוח עלולים להתפתח סיבוכים כמו אי ספיקת כבד-כליות, דימום משני, דלקת ריאות, פלאאוריטיס, בתקופה המאוחרת שלאחר הניתוח - פיסטולות מרה, מורסות כבד.

אורז. 152. תפרים המוסטטיים של קוזנצוב ופנסקי

אורז. 153. תפרים של הכבד

אורז. 154. תפירה של קרע בכבד

פציעות טחול מהוות 30% מפציעות בטן סגורות. הפגיע ביותר הוא הטחול המוגדל לאחר מלריה, עם יתר לחץ דם פורטלי. נזק לטחול אפשרי עם פציעות של כל חלק של הבטן, אך לעתים קרובות יותר - לאחר מכה באזור האפיגסטרי או בהקרנה של הטחול.

קרעים יכולים להיות בודדים ומרובים, כמו גם המטומות תת-קפסולריות. לעתים קרובות יותר, נזק לטחול הוא מבודד, אך ניתן לשלב אותו גם עם נזק לסרעפת, לכליות, לבלב ולקיבה.

המרפאה לטראומה לטחול עם קרע של הקפסולה אופיינית: תמונה של דימום פנימי, הלם, לעתים קרובות הִתעַלְפוּתממספר דקות עד מספר שעות מיד לאחר הפציעה. הכאב ממוקם לעתים קרובות יותר בהיפוכונדריום השמאלי או האפיגסטריום, מקרין לכתף השמאלית או ללהב הכתף. ישנם תסמינים של גירוי פריטוניאלי, נפיחות, חיוורון של העור, דופק מהיר, לחץ דם נמוך. התסמין של שצ'טקין-בלומברג אינו יציב. דופן הבטן אינה משתתפת בפעולת הנשימה או משתתפת במידה מוגבלת, הפריסטלטיקה חלשה, מתגלה נוזל במקומות המשופעים של חלל הבטן, יש עלייה בגודל הטחול, תיתכן קהות של צליל הקשה בהיפוכונדריום השמאלי, כאבים בדופן הקדמית של פי הטבעת או פשוט יתר על המידה. המטופל נמצא במצב מאולץ - בצד שמאל עם רגליו תחובות פנימה (סימפטום של רוזאנוב), כאשר הוא מנסה להפוך את המטופל, הוא מנסה לתפוס את העמדה הקודמת.

שינוי בספירת הדם מאפיין איבוד דם.

עזרה באבחון לפרוצנטיס, לפרוסקופיה.

בטיפול בפגיעות טחול, ללא קשר לאופי הנזק, מצוינת לפרוטומיה, זה תקף גם לקרעים תת-קפסוליים. הכנה לפני הניתוח מורכבת משיקום אובדן דם, ואין לבקש פיצוי מלא, שכן הדבר אינו מעשי עם דימום מתמשך. לעתים קרובות יש צורך במתן עירוי דם במהלך הניתוח.

אם המנתח בטוח שיש פגיעה בודדת בטחול, אזי נעשה חתך בהיפוכונדריום השמאלי. בכל שאר המקרים, יש לציין לפרוטומיה חציונית עליונה, רוויזיה של איברי הבטן; במידת הצורך, ניתן להשלים את הגישה עם חתך רוחבי של שריר הבטן הישר. הדם מוזרם מחדש לאחר סינון דרך 5-8 שכבות גזה וייצוב בתמיסת TSOLIPC. עם נזק לטחול ברוב המוחלט של המקרים, הוא מוסר (איור 155). במקרים נדירים, אם הקפסולה פגומה, ניתן להציל את הטחול, תפירה אומנטום לאתר הקרע או משתמשים בהרכבי דבק מודרניים.

מ סיבוכים לאחר הניתוחהמסוכן ביותר הוא טרומבוציטוזיס. מספר טסיות הדם לאחר כריתת הטחול תמיד עולה, אך אינו מגיע לגבולות מסוכנים, ולאחר שבועיים הוא יורד. אם תרומבוציטוזיס מגיע ל-750-10 9 /ליטר, קיים איום של פקקת (N-180-310). הוצג טיפול נוגד קרישה בשליטה של ​​הקרישה.

התמותה בפגיעות טחול היא 5%.

פגיעה בכליות מהווה 7% מכלל פגיעות הבטן, ב-60% מהמקרים היא משולבת עם טראומה לאיברים אחרים. כליות נוטות במיוחד לפציעה עם הידרונפרוזיס, pyonephrosis, פוליציסטי.

אורז. 155. קשירה של כלי הטחול במהלך כריתת הטחול

לפי סוג הנזק, פגיעות כאלה מתחלקות ל: קרע פרנכימה ללא פגיעה בחללים, קרע פרנכימה עם פגיעה בחללים, ריסוק של הכליה, פגיעה בפדיקל כלי הדם, הפרדה של הכליה מכלי ושופכן.

על ידי לוקליזציה, פציעות של גוף הכליה, הקוטב של הכליה, ואת pedicle כלי הדם נבדלים.

לפי חומרת הפציעה, הם מסווגים לקל - קריעה של הקפסולה, בינוני - ללא פגיעה בחללים, חמור - נזק חמור יותר.

במרפאה של נזק לכליות נצפה כאב באזור המותני, מקרין למפשעה ולנקב. יש המטוריה - ממיקרו ועד מאקרו. עם נזק לשופכן, הפרדה של הכליה, המטוריה לא יכול להיות. מישוש נקבע על ידי נפיחות באזור הכליות (hematoma, urohematoma); בקרע של דלקת הצפק, מתפתח מטאוריזם. מאופיין בהיעדר רעשים פריסטלטיים, סימפטום חיובי של שצ'טקין-בלומברג.

במקרים מפוקפקים לאבחון, מבצעים עירוי או אורוגרפיה רטרוגרדית, רדיוגרפיה רגילה, סריקת כליות, בדיקת אקו של הכליות. אבל צריך לזכור שביום הראשון לאחר הפציעה, הכליה נכנסת במצב של הלםואינו מתפקד, לכן, אין צורך לבצע רדיוגרפיה עירוי בתקופה זו, בעתיד השיטה מוצגת.

טיפול: ב-90% מהמקרים מתבצע טיפול שמרני. האינדיקציות לכך הן:

1) מצב כללי משביע רצון;

2) אין סימנים של דימום פנימי;

3) היעדר המטוריה גסה;

4) אין עלייה ב- urohematoma.

לחולים נקבעו מנוחה קפדנית במיטה למשך 15 ימים, תצפית דינמית, טיפול בהמוסטטי, משככי כאבים, אורוספטיקה.

אינדיקציות עבור טיפול כירורגיהבאים:

1) תסמינים של דימום פנימי חמור;

2) המטוריה חמורה;

3) סימנים של גירוי פריטוניאלי;

4) אם אמצעים נגד הלם (עירוי דם, תחליפי דם) אינם יעילים ולא ניתן לבטל את ההלם תוך 2 שעות.

אם לא צפוי נזק לאיברים אחרים של חלל הבטן, אזי רצוי לבצע לומבוטומיה. אם יש חשד לפציעה קשורה, יש צורך בניתוח לפרוטומיה חציונית. עם פציעות מסיביות של הכליה, ריסוק שלה, קרע של pedicle כלי הדם, כריתת כליה מסומנת, אבל אתה תמיד צריך להיות מעוניין בנוכחות ובמצב של הכליה השנייה.

אם הפציעה מאפשרת לך לתפור את הפצע של הכליה, לתפור את הקרע של האגן, אז עדיף ניתוח לשימור איברים. הם תופרים עם catgut על מחט עגולה, הרקמות תפורות לכל עומק הפצע. עם גישה מותנית, הפצע נתפר עם ניקוז. במהלך הלפרוטומיה, נעשה חתך נוסף בצד לניקוז החלל הפרירנלי. יש לתפור היטב את הצפק האחורי מעל הכליה. מיקרו השקיה ממוקם בחלל הבטן כדי לתת אנטיביוטיקה.

בתקופה שלאחר הניתוח משתמשים בטיפול המוסטטי, אורוספטיקה, אנטיביוטיקה, עירויי דם. במהלך השבוע, עקוב בקפדנות אחר כמות השתן היומית, רמת האוריאה, אלקטרוליטים, חלבונים.

סיבוכים אפשריים: מוקדם או דימום מאוחר, תהליכים דלקתיים של הכליה, דרכי השתן, הידרונפרוזיס, היווצרות אבנים, אוטם כליות, פקקת של כלי הכליה, ליחה בשתן.

פגיעות בלבלב מהוות 4% מכלל הפציעות של איברי הבטן, לעתים קרובות יותר גוף הלבלב ניזוק.

ישנם 4 סוגים של פציעות סגורות של הלבלב:

1) חבלה של הבלוטה תוך שמירה על הצפק המכסה אותה;

2) קרע של הקפסולה של הבלוטה;

3) קרע מוחלט של הבלוטה;

4) ניתוק של חלק מהבלוטה.

מרפאה תסמינים אופיינייםלא, הם דומים לתסמינים בטראומה לאיברים אחרים של הבטן.

בהיעדר דלקת הצפק או דימום תוך בטני, מיד לאחר הפציעה, מופיעים כאבים עזים באפיגסטריום, המקרינים לכתף השמאלית, לאזור המותני, לעיתים רחוקות יותר יש כאבים בחגורה.

מצבם הכללי של החולים הוא חמור: חיוורון של העור, טכיקרדיה, ירידה בלחץ הדם, לפעמים הקאות חוזרות. הבטן מתוחה, כואבת, מעורבת באופן מוגבל בפעולת הנשימה, הרעשים הפריסטלטיים חלשים, סימפטום חיובי של שצ'טקין-בלומברג.

עם פציעות תת-קפסולריות, לתמונה הקלינית יש קורס דו-שלבי: לאחר שעה, הכאב שוכך במקצת, ולאחר 4-5 שעות הוא מתעצם שוב, מתפתחים תסמינים של דלקת לבלב פוסט-טראומטית ודלקת הצפק.

האבחנה נקבעת בדרך כלל במהלך ניתוח לדלקת הצפק או דימום תוך בטני.

בבדיקות שתן אין כמעט עלייה בדיאסטזיס בשעות הראשונות, בעתיד, עם התפתחות דלקת הלבלב, רמתו עולה.

טיפול בפציעות של לבלב תפעולי. אקסס - לפרוטומיה חציונית עליונה.

עם פציעה, לעתים קרובות יש כבר רובדים של steatonecrosis על הצפק, omentum, אשר מקל על האבחנה תוך ניתוחית של המטומה ברקמות הסובבות.

הגישה ללבלב מתבצעת על ידי דיסקציה של הרצועה הגסטרוקולית, חלל האומנטום התחתון מנוקז מדם ותפליט. עם צפק שלם מעל הבלוטה וחבלה של הבלוטה, שטפי דם לתוכו, הבלוטה נחסמת עם נובוקאין עם אנטיביוטיקה או אנטי-אנזימים.

במקרה של קרעים לא שלמים של הבלוטה, מבוצעת omentobursostomy, ניקוז גומי גזה מסופק לבלוטה.

עם קרע מלא של הבלוטה, מסירים את החלק המרוחק שלה, קושרים את הצינור בקשירה לא נספגת, מבצעים פריטוניזציה עם omentum ומנקזים רקמה retroperitoneal (איור 156).

אורז. 156. ניקוז מותני בטראומה של הלבלב

בתקופה שלאחר הניתוח נקבע צום ל-5 ימים, מתן תוך ורידי של פלזמה בדם, אלבומין, תמיסת גלוקוז 20%, תמיסת אשלגן כלוריד 1%, קונטרקל עד 200,000 יחידות, אנטיביוטיקה, ויטמינים B, C, הורמונים אנבוליים, 5-fluorouracil .

הסיבוכים השכיחים ביותר לאחר הניתוח הם דלקת לבלב פוסט טראומטית, פיסטולות לבלב, ציסטות בלבלב.

הקטלניות מגיעה ל-45%.

4. תכונות של פציעות משולבות. עם שילוב של טראומה בטנית וקרניו-מוחית עקב אובדן הכרה אצל הנפגע, קשה מאוד לאבחן טראומה בטנית. בשל התגובתיות המופחתת בחדות של הגוף לגירויים חיצוניים ופנימיים, הסימפטומים של פגיעה באיברי הבטן כמעט ואינם באים לידי ביטוי או נעדרים לחלוטין.

במקרה של אובדן הכרה לא שלם (עייפות, מצב ספוג), מגע עם הנפגע אפשרי, אם כי קשה, וניתן לקבל תסמינים קלים של טראומה לאיברי הבטן. במצב מחוסר הכרה, אין תגובה למישוש של הבטן גם עם טראומה תוך בטנית קשה. עליך להיות קשוב לכל סימפטום, אפילו קל. בדיקה שיטתית, עקבית וקפדנית של העור מאפשרת לראות את השפשופים הקלים ביותר, שריטות, חבורות, ניתוק האפידרמיס.

העור והריריות בחולים עם טראומה משולבת חיוורים, עם דלקת הצפק, לעור יש גוון אפרפר, מכוסה בזיעה קרה ודביקה. עם עלייה בלחץ התוך גולגולתי, תהיה שטיפה של הפנים עם גוון כחלחל.

לאופי ההקאות יש ערך אבחוני דיפרנציאלי רב. אם איברי הבטן פגומים, קודמים לו נפילות, בחילה, הקאות כואבות; עם פגיעה מוחית טראומטית, הקאות מתרחשות ללא דחף ומתמשכות ביתר קלות.

הנשימה בנגעי הבטן היא שטחית, תכופה, סוג חזה, דופן הבטן אינה משתתפת בפעולת הנשימה.

עם פציעה משולבת, ברדיקרדיה ויתר לחץ דם אופייניים, עם דימום תוך בטני מסיבי, לחץ הדם יורד ומתפתחת טכיקרדיה.

אישונים במקרה של נזק לאיברי הבטן מורחבים, זהים משני הצדדים, הם מגיבים באיטיות לאור; עם פגיעה מוחית טראומטית, האישונים מכווצים, אינם מגיבים לאור, מתרחבים במצב עגום. עם פציעה משולבת, האישונים צרים, מגיבים באיטיות לאור, עלולה להתרחש anisocoria, רפלקסים של הקרנית נחלשים או נעדרים.

במקרה של פגיעה מוחית טראומטית, אפילו עם שימור ההכרה, אין הערכה מספקת של מצבו האישי, תחושות, לכן, הכחשת כאבי בטן לא צריכה להרגיע את המנתח. מישוש הבטן צריך להיות זהיר מאוד, התגובה הקלה ביותר (הבעות פנים, ניסיון להסיר את היד, נשימה מוגברת, עירור מוטורי) עשויה להעיד או לאפשר לחשוד בפגיעה באיברי הבטן. יש צורך להשתמש בכלי הקשה והשמעה של הבטן (קהות במקומות משופעים, היעלמות קהות כבד, היעדר רעשים פריסטלטיים).

בדיקות מעבדה של דם ושתן בשעות הראשונות לאחר הפציעה אינן קריטיות.

לֹא יְסוּלֵא בְּפָּז מידע חשוביכול לתת לפרוצנטיס ולפרוסקופיה, שיטת רדיואיזוטופ ואקולוקציה. ניתן להשתמש בשיטות אלו בכל מצב של המטופל.

יש לקחת בחשבון שלעתים קרובות TBI מבודד יכול להיות מלווה ב"בטן חריפה מזויפת". תסמונת "בטן כוזבת" זו מתבטאת בכאבי בטן, גזים, בחילות, הקאות, מתח שרירים בדופן הבטן הקדמית, סימפטום חיובישצ'טקין-בלומברג, טכיקרדיה, אילאוס דינמי. האבחנה שלו קשה ביותר, לפרוצנטיזה ולפרוסקופיה מבהירים את המצב.

הטיפול בפציעות משולבות בבטן וגולגולת המוח הוא בעיקר כירורגי. חשוב מאוד בחירה נכונהרצף של עזרים תפעוליים.

אם התסמינים של דחיסה מוחית מתגברים (המטומה תת-עכבישית או תת-דורלית), אז הם מתחילים עם קרניוטומיה, ולאחר מכן, אם מצוין, מבוצעת לפרוטומיה. לעתים קרובות יותר, פגיעה באיברי הבטן דורשת דחיפות רבה יותר של התערבות כירורגית; יש להתחיל בלפרוטומיה. כדאיות התערבות כירורגית בו-זמנית של שני צוותים שנויה במחלוקת על ידי מנתחים רבים בגלל הקשיים במתן החייאה, הרדמה וכו'.

הפגיעה המשולבת של הבטן ועמוד השדרה מהווה כ-10% מכלל הפציעות בבטן. לעתים קרובות יותר, טראומה בבטן משולבת עם פציעות של עמוד השדרה החזה התחתון והמותני. תסמיני הבטן במקרים אלו נמחקים, מתונים. האיברים הפרנכימליים של חלל הבטן נפגעים לעתים קרובות. יחד עם זאת, עם פגיעה בודדת בעמוד השדרה, ישנם תסמינים של "בטן חריפה מזויפת". תסמונת זו היא תוצאה ישירה של היווצרות של hematoma retroperitoneal וגירוי שורש. עמוד שדרה, הוא כולל לפעמים את כל הסימפטומים של טראומה לאיברי הבטן. IN אבחנה מבדלתהתסמין היחיד שחשוב הוא נוכחות של גז חופשי בחלל הבטן, אשר נעדר בפגיעה בעמוד השדרה. במקרה זה, לפנות לפרוצנטיס ולפרוסקופיה.

פגיעה בעמוד השדרה בנוכחות פציעות באיברי הבטן אינה התווית נגד ללפרוטומיה.

הטראומה המשולבת של הבטן והחזה מלווה באיבוד דם חמור והתפתחות הלם. האבחנה קשה, מכיוון שסימני הבטן מכוסים או, להיפך, מסוכמים, במיוחד עם שברים בצלעות, מה שמוביל לעתים קרובות לטעויות אבחון וטקטיות. האבחנה קשה מאוד אצל אנשים עם אובדן דם משמעותי או שיכורים. ניתוח יסודי של מידע קליני ואנמנסטי לרוב אינו מספיק, ואז הם פונים לרדיוגרפיה רגילה של חללי הבטן והחזה. שברים בצלעות, קריסת ריאות, עקירה מדיסטינאלית, hemopneumothorax מאפיינים את מידת הנזק ואת מצב חלל החזה. רדיוגרפיה רגילה של הבטן פחות אינפורמטיבית: גז בחלל הבטן עם קרעים של איברים חלולים, תנועה של איברי הבטן לתוך החזה עם קרעים סרעפתיים. בין צלע חסימת נובוקאין, מה שעוזר לחסל את "שקר בטן חריפה» עם שבר בצלעות; לפרוצנטיס ולפרוסקופיה תפקיד חשוב.

עם פציעות משולבות של הבטן והאגן, הסימן המגדיר והחשוב ביותר לפגיעה באגן הוא דימום רבלתוך רקמת האגן הרופפת עם התפשטות ההמטומה כלפי מעלה לתוך החלל הרטרופריטוניאלי. איבוד דם יכול להגיע ל-3 ליטר. המטומה רטרופריטונאלית נרחבת מעוותת במידה רבה את תסמיני הבטן. לעתים קרובות, לא ניתן לזהות אפילו פציעות קשות של איברי הבטן על רקע של המטומה רטרופריטונאלית נרחבת, שבר בעצמות האגן ודימום מסיבי, שכן אין תסמינים. לרוב, פציעות אגן פוגעות בשלפוחית ​​השתן, במזנטריה של המעי, בכבד, מעי דק, טחול, כליות. פציעות משולבות לרוב אינן תואמות את החיים, הקורבנות מועברים לבית החולים הכירורגי במצב סופני, מה שמקשה עוד יותר על האבחנה.

מתבצעות אמצעי החייאה אקטיביים, עם שיפור במצב, אם יש חשד לפגיעה באיברי הבטן, מבצעים לפרוצנטיס ולפרוסקופיה.

פציעות משולבות של הבטן והגפיים הן החיוביות ביותר מבחינת פרוגנוזה, אם כי שילוב זה מלווה בהתפתחות של הלם מדרגה 2 או 3. הסכנה העיקרית היא פגיעה באיברי הבטן. קשיים בביצוע אבחנה בדרך כלל לא קורים.

טיפול: קודם כל מבצעים לפרוטומיה לאחר מאבק קצר בהלם ואיבוד דם. יש לשתק גפיים פגועות באמצעות סדים. לאחר התייצבות ההמודינמיקה בתקופה שלאחר הניתוח, מחליטים על שיטת הטיפול בפציעות גפיים. בְּ שבר פתוחעם נזק כלי שיט עיקריים 2 צוותים פועלים במקביל.

במקרה של פציעות קשות של איברי הבטן, תוצאת הטיפול מתבררת 3-4 ימים לאחר הניתוח, לכן מורחים מתיחה או גבס מיד לאחר הניתוח.

אינדיקציות לאוסטאוסינתזה נפתרות תוך 2-3 שבועות.

מהי חבורה בבטן ובמה טומן בחובו סוג זה פגיעה גופנית? כולם מודאגים מהשאלה האם כדאי לפנות למקרה חירום טיפול רפואיאו האם יש טיפול מתאים? תשובות פשוטות כאלה יעזרו לחולים רבים להימנע סיבוכים מסוכנים. לכן, יש לזכור כלל חשוב: בטן חבולה היא פציעה חמורה, שלאחריה יש צורך לראות רופא.

זנים ואבחון

פציעות בטן הן משני סוגים: פתוחה וסגורה. פצע פתוח שונה בכך שכאשר הוא מוחל, שלמות העור מופרת. הסיבה השכיחה ביותר לפציעה פתוחה היא פצעי ירי ודקירות.

הגורמים לטראומה קהה סגורה של חלל הבטן מגוונים מאוד:

• נפילה;
• מתח שריר;
• מכות.

פציעות פתוחות וסגורות של הבטן מרמזות לרוב על נוכחות של פציעות כאלה, שבהן חבורה של דופן הבטן תגרום לפגיעה באיברים הפנימיים (מעיים, טחול, כבד, כליות).

אז הסימפטום העיקרי פציעה פתוחהבטן - הפרה של שלמות העור של אזור הבטן. תסמינים פציעה סגורהרַבִּים:

1. חד ו כאב חזקבחלל הבטן.
2. ירידה בלחץ הדם וקצב לב מוגבר.
3. הטלת שתן תכופה.
4. הצמיחה של מדד ההלם.
5. הקאות ושלשולים.
6. המטומה, שפשופים או חבורות.

הצבע תמיד על האיבר הפגוע. לדוגמה, נפיחות, חבורות, שפשופים, יציאות כואבות עשויות להעיד על חבורה בדופן הבטן. אם יש קרע בשרירי הבטן תופיע חסימת מעיים ולקריעת מעיים האופייניים ביותר הם: הקאות, מצב של הלם ודימום תוך בטני.

פגיעה בכבד מתבטאת כסחרחורת, איבוד הכרה, ירידה בלחץ הדם, ועם פגיעה בטחול מאובחן החולה עם דימום וכאבים שמגיעים עד לכתף שמאל. אם הכליות נפגעות, השתן הופך לורדרד (המטוריה גסה), טמפרטורת הגוף עולה, ומבחינים בכאבי גב. פגיעה בשלפוחית ​​השתן היא דחף שווא תכוף להטיל שתן והמטוריה גסה.

עזרה ראשונה

לא רק חבורת בטן פתוחה, אלא גם סגורה פציעה בוטהמהווה עילה מספקת להגשת בקשה ל מוסד רפואי. החולה וקרוביו אינם יכולים לאבחן נכון נגע אפשרי ולרשום טיפול הכרחי. כל מה שקשור לחבלות בבטן שייך לתחום ניתוחי החירום, ולרוב פציעות בטן הן הסיבה להתערבות כירורגית. עם פציעה קלה, לפני הגעת הרופאים, ניתן לספק עזרה ראשונה. עזרה ראשונה לא מיומנת מותרת רק במקרה של פציעה בוטה סגורה.

האדם המושפע צריך לנקוט קבוצה של אמצעים כדי להקל על הסימפטומים. בעדינות, ללא תנועות פתאומיות, הנח את הקורבן על משטח אופקי שטוח. בזמן השכיבה, תמכו בו: אם חלל הבטן חבול, הקורבן עלול לאבד את ההכרה, לחוות סחרחורת. חשוב להימנע מפציעות ונפילות נוספות על אלו שהתקבלו עם הנזק העיקרי.

אז יש צורך להחיל קר על החלל הפגום, שכן זה יעזור להקל על מתח וחדות כְּאֵב. כדי לעשות זאת, מלא את כרית החימום מים קריםומורח על הבטן. במקום כרית חימום, אתה יכול להשתמש בשקית קרח, חתיכות של חומר רקמה קרה. החלת קור מתרחשת תוך 10-20 דקות. לאחר זמן זה, יש לעשות הפסקה של חמש דקות, ולאחריה יש לחזור על ההליך עם הפסקה שוב. משך העזרה הראשונה לא יעלה על 2-2.5 שעות.

אם אימוץ האמצעים הללו אינו נותן למטופל הקלה, רק רופאים יכולים לתקן את הנזק שנוצר. חיוורון של הנפגע, אובדן הכרה, דימום, כאב מוגבר הם תסמינים שבדרך כלל מטפלים בהם על ידי מומחי אמבולנס חירום. לאחר מכה או חבורה, אסור בהחלט לשתות מים, מזון או משככי כאבים.

טיפול וסיבוכים אפשריים

הטיפול בפציעות נקבע על ידי הרופא המטפל, לעיתים הוא נעשה על ידי המנתח. כדי לבצע אבחנה נכונה, עדיף לעבור אולטרסאונד ו בדיקת רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת או לפרוסקופיה. אולי, לאחר הפציעות שהתקבל, המטופל יזדקק להתערבות ניתנת לניתוח. עבור פציעות פחות חמורות, יקבע למטופל מנוחה במיטה, טיפול בקור, פיזיותרפיה לטיפול בהמטומות, חבורות ושפשופים.

כדאי לזכור כי פציעות רבות של חלל הבטן מלוות לרוב בסיבוכים. הנפוץ שבהם הוא בקע, שנוצר עקב קרע בשריר. דימום פנימי הוא הכי הרבה תוצאה מסוכנתפציעה. זה תמיד איום ישיר על חיי המטופל.

סיבוך פוסט טראומטי נפוץ נוסף נקרא דלקת הצפק. זוהי דלקת ספציפית הקשורה לפגיעה בחלל הבטן. דלקת הצפק יכולה להיות כרוכה בזיהום בדם של החולה ובמוות.

בכל פגיעה באזור הבטן עדיף להתייעץ עם רופא. גם אם כשיר עזרה ראשונה, לאחר פציעה מסוג זה, עליך לעבור בדיקת אולטרסאונד. המטופל לא יכול לדעת בוודאות איזה תהליכים פתולוגייםלהתרחש בבטן שלו לאחר פציעות וחבלות. רק אבחון בזמן יכול להציל את חייו ובריאותו של המטופל מסיבוכים אפשריים.