אנומליות התפתחותיות של כיסוי השופכנים טווח רחבהפרעות ומהוות גורם שכיח לפתולוגיה אורולוגית בילדים, ושכיחות יותר אצל בנים. במקרים מסוימים, הם משולבים עם חריגות בהתפתחות הכליות.
ישנן מספר קבוצות של ליקויים התפתחותיים:
שינוי בכמות: היעדר מוחלט (אפלסיה), הכפלה, פי שלושה;
דיסטופיה: פתיחת השופכן במקום לא טיפוסי - פתחים רטרוקאבליים או רטרויליים, חוץ רחמיים;
אנומליות בצורת: עם פתולוגיה זו, השופכן מעוות בצורה של ספירלה;
חריגות מבניות: מגה-אורטר, שופכה, דיברטיקולה, מסתמים, היצרות, ריפלוקס vesicoureteral וכו'.
שכפול של השופכנים
בחולה עם זה אנומליה מולדתקיימים שופכנים כפולים (כפול חלקי או לא שלם, ב שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןלנקז בצורה מאוחדת) או שני שופכנים שמתרוקנים בנפרד (כפול מוחלט). סביר יותר שהשופכן העליון קשור להחדרה חוץ רחמית, שופכה ו/או חסימה, בעוד שהשופכן התחתון קשור יותר לרפלוקס vesicourethral.
אצל בנות, פתולוגיה רשומה לעתים קרובות יותר.
שופכן חוץ רחמי
אם השופכן נפתח עם חור הממוקם בצורה לא טיפוסית - אנחנו מדברים עלעל אקטופיה.
אקטופיה דו-צדדית של השופכה היא נדירה וקשורה בדרך כלל למגוון של הפרעות אחרות בדרכי השתן (למשל, ריפלוקס שלפוחית השתן, כפילות, דיספלזיה כלייתית, התפתחות ראשונית של שלפוחית השתן).
שופכנים חוץ רחמיים מופיעים ב-0.025% מהאוכלוסייה, ב-10% האנומליה היא דו-צדדית.
שופכנים חוץ רחמיים מאובחנים לעתים קרובות יותר בנשים מאשר בגברים (ביחס של 6:1). אצל גברים, השופכנים נפתחים פרוקסימלית לסוגר החיצוני וניתן למצוא אותם בצוואר שלפוחית השתן/שופכה הערמונית (48%), שלפוחית זרע (40%), זרע (8%), זרע דפרנס (3%) או אפילו אפידידימיס (0.5%).
בנשים מאובחנים שופכנים חוץ רחמיים בצוואר שלפוחית השתן/שופכה (35%), בפרוזדור של הנרתיק (30%), בנרתיק (25%) או ברחם (5%).
Ureterocele
Ureteroceles הם הרחבות מולדות של המקטע המרוחק של השופכן וקשורות לעיתים קרובות לחסימה וריפלוקס שלפוחית השתן.
השכיחות היא 1 מכל 4000 ילדים.
כ-80% מתרחשים אצל נשים, וכ-10% מהחריגות הן דו-צדדיות.
ריפלוקס וסיקוטרטרלי
זרימת השתן העולה משלפוחית השתן אל השופכן ו/או הכליה מלווה לרוב בתהליך דלקתי חוזר.
השכיחות בילדים היא כ-1%.
הסבירות לאנומליה זו בילד עולה ל-50% אם מאובחן ריפלוקס vesicourethral אצל האם.
שכפול של השופכן
כפילות של השופכן היא האנומליה השכיחה ביותר דרכי שתן, על פי נתונים מסוימים, מתרחשת ב-8% מהמקרים.
שכפול לא מלא של השופכן נצפה ב-1 מתוך 25 בערך, שכפול מלא ב-1 ל-125.
כ-10% מהאחים מאובחנים גם עם אנומליה של השופכה (כפילות).
מגאורטר
Megaureter - עלייה בקוטר השופכן ביותר מ-7 מ"מ. מעורבות דו-צדדית קיימת בכ-20% מהחולים עם מגה-אורטר ראשוני. אצל גברים ונשים היחס הוא בערך 4:1, כאשר הצד השמאלי מושפע לעתים קרובות יותר מאשר הימני.
ישנם megaureter מולדים ונרכשים.
גורם ל:
ריפלוקס;
חסימה של יציאת שתן;
ריפלוקס+חסימה;
כשל של הקטע הסמוך.
מגאורטר ראשימתפתח לעתים קרובות יותר עקב אדינמיה של השופכן הצמוד, שאינו מסוגל לספק זרימת שתן נאותה.
מגאורטר משני- תוצאה של התרחבות השופכן עקב חסימה תפקודית ועלייה בלחץ בשלפוחית השתן.
גורמים להתפתחות לא תקינה של השופכנים
אין ראיות משכנעות לכך שכל פעולה תוביל להיווצרות תוך רחמית של חריגות התפתחותיות.
גורמים נטייה כוללים:
זיהומים מהם סובלת האם במהלך ההריון (אדמת, טוקסופלזמה, הרפס וכו');
שְׁלִילִי גורמים סביבתיים;
עבודה הקשורה לסכנות תעסוקתיות;
התמכרות לאלכוהול וסמים;
חשיפה לקרינה;
שימוש בלתי מבוקר בתרופות מסוימות.
תסמינים וסימנים של הפרעות בשופכה
יש לציין כי ספציפית ביטויים קלינייםאין מקרים הקשורים לאנומליות בהתפתחות השופכה.
ברוב המקרים, האנומליה מתגלה במקרה במהלך טיפול טרום לידתי שגרתי. בדיקת אולטרסאונד. יש לבטל את הפתולוגיה לפני שמתרחשים תסמינים או זיהום. לחלק מהחולים יש דלקת חוזרת בדרכי השתן, כאבי בטן ודם בשתן.
אצל ילדים, התסמינים דומים, ולכן עם כאבי בטן תקופתיים ושינויים ניתוח כללישתן, יש צורך בבדיקה אורולוגית.
ניתן לזהות חריגות התפתחותיות של השופכנים במבוגרים במהלך אמצעי אבחוןליתר לחץ דם, פרוטאינוריה או אפילו כשל כלייתי, הנובעת לרוב מנגע דו צדדי. כ-50% מהנשים עם אקטופיה סובלות מבריחת שתן מתמשכת או מתלוננות על הפרשות מימיות מהנרתיק.
מומחים ממליצים לבדוק בנים עם אפידידיטיס חוזרת לפני גיל ההתבגרות לאיתור חריגות מבניות מערכת גניטורינארית. אצל גברים עם תלונות תכופות, אופייני ל דלקת ערמונית כרונית, וכאב במהלך שפיכה, במקרים מסוימים, חושפים שופכנים חוץ רחמיים, אך בריחת שתן אינה טיפוסית.
יַחַס
כדי לפתור את הבעיה, מבצעים לעתים קרובות ניתוח.
אם ישנה חריגה במבנה השופכנים, האינדיקציות לניתוח הן כדלקמן:
הידרונפרוזיס מתקדמת;
ירידה בתפקוד הכליות/כליות;
דלקות חוזרות בדרכי השתן;
תסמונת כאב בלתי פתירה.
זיהום חריף בדרכי האורגניטל, במיוחד עם בצקת בולוסית של שלפוחית השתן, עשוי לדרוש טיפול אנטיביוטי מקדים ומניפולציות עזר. לאחר נורמליזציה של המצב, ניתוח שחזור מלא אפשרי.
אמצעי אבחון להתפתחות לא תקינה של השופכנים
אולטרסאונד של הכליות ושלפוחית השתן- דרך משתלמת, המאפשרת הערכה של דרכי השתן העליונות (כפילות, הרחבת מערכת האיסוף, מבני עזר, אופי או עובי הפרנכימה הכלייתית), וכן שבילים נמוכים יותר(עובי דופן שלפוחית השתן, urterocele, diverticulum, הרחבת השופכה, מידת התרוקנות שלפוחית השתן).
cystourethrography יורד מבהיר את התמונה ביתר פירוט: diverticulum, ureterocele, trabecularity של דופן שלפוחית השתן, התרוקנות, מיקום השופכה, הפרעות בשופכה.
תוך ורידי רטרוגרדי ואנטגרד פיילוגרפיה ו אורוגרפיה של הפרשה - מחקרים המאפשרים לאבחן חריגות כלשהן בהתפתחות השופכנים, בכפוף לשעת השתן.
MRI (הדמיית תהודה מגנטית) וספירלה סריקת סי טי לתת מושג על האיברים והרקמות שמסביב.
מחקרים הראו כי מספר לא מבוטל של ילדים עם ריפלוקס vesicoureteral או megaureter ללא ריפלוקס וחסימה חווים שיפור בתפקוד הכליות ללא התערבות כירורגית, אשר מאושר על ידי רדיוגרפיה.
טיפול שמרני בריפלוקס vesicoureteral ו-megaureter ראשוני ללא הפרעה כולל את התור אנטי מיקרוביאלים, נורמליזציה של תפקוד המעי ומחקרים קבועים להערכת צמיחת כליות, שינויים בצלקת ופתרון אפשרי של פתולוגיה.
הצורך מוטל בספק טיפול מונע אנטיביוטיבכל החולים עם ריפלוקס vesicoureteral. נכון לעכשיו, אנטיביוטיקה ניתנת לילדים מתחת לגיל שנה רק עבור זיהומים מאושרים בדרכי השתן. יישום תרופות אנטיבקטריאליות בילדים גדולים יותר עם ריפלוקס vesicoureteral זה מתבצע על על בסיס אישי. בהיעדר חסימה ו/או זרימת שתן לאחור עם שופכן כפול, אין צורך בטיפול מיוחד.
megaureter משני עם ריפלוקס כרוך בביצוע השתלה מחדש של השופכה.
שיטות הניתוח של מגה-אורטר דומות לאלו של ריפלוקס vesico-ureteral.
לפעמים תפקוד הכליות עם megaureter ארוך שנים נפגע באופן משמעותי, וייתכן שיהיה צורך כריתת הכליה.
חריגות עם פתולוגיה נלווית, כמו יציקה לאחורשתן או חסימה, דורשים טיפול רפואי מתאים ואפשרי תיקון כירורגי. עבור שופכן חוץ רחמי עם כליה לא מפותחת או לא מתפקדת, בצע כריתת כליהעם כריתה חלקית או מלאה של השופכה.
אם הכליה המעורבת מתפקדת בצורה משביעת רצון, הטיפול המומלץ הוא השתלה מחדש של השופכה. לפעמים הם עושים זאת ניתוח פלסטי צוואר שלפוחית השתן(Young-Dees-Leadbetter) אם נשמרת קיבולת נאותה.
שכפול של השופכנים
טקטיקות ניהול תלויות ביכולת התפקודית של הכליה ובנוכחות של ריפלוקס vesicoureteral.
אם התפקוד מספק, אז מבוצעת ureteropyelostomy או ureteroureterostomy.
בחולים עם מערכת קוטב עליון מתפקדת וזרימת שתן רטרוגרדית בקוטב התחתון, מבוצעת השתלה מחדש של השופכה. אם התפקוד אובד בקוטב העליון, מבוצעת כריתה חלקית של הכליה.
Ureterocele
טקטיקות ניהול של ureterocele תלויות בכמות השתן המצטברת בכיס.
התערבות אנדוסקופית במקרים של ureterocele ectopic היא הטיפול הסופי רק ב-10-40%. הפתולוגיה מלווה לעתים קרובות ברפלוקס vesicoureteral, אשר לעתים קרובות דורש תיקון כירורגי לאחר מכן.
האפשרויות לשחזור כירורגי פתוח כוללות כריתת שופכה, כריתת שופכה, כריתת שופכה והשתלה מחדש של השופכה, או כריתת המינפרקטומיה בקוטב העליון עם כריתת שופכה חלקית ופירוק שופכה. בחולים עם ureterocele חד צדדי וכליה לא מתפקדת, ניתן לבצע כריתת כליה.
ריפלוקס וסיקוטרטרלי
מכיוון שהשופכן נוטה להתארך עם הגיל, גם יחס האורך לקוטר של השופכן עולה ומצב הריפלוקס עלול להיפתר מעצמו. כדי למנוע התקפות של פיאלונפריטיס ואובדן תפקוד הכליות, נעשה שימוש בטיפול מונע אנטיבקטריאלי מתמשך.
טיפול אנדוסקופי עם החדרת דקסטרנומר חומצה היאלורונית שאינה מהחי להחלפה נפחית זמנית מצליח ב-60-70% מהמטופלים, אם כי היעילות של השתלה מחדש של השופכה גבוהה יותר. המניפולציה מתבצעת באמצעות מחט מיוחדת דרך ערוץ העבודה של ציסטוסקופ או ציסטורטרוסקופ.
ישנן מספר התוויות נגד להתערבות אנדוסקופית זו:
מחלות אוטואימוניות;
הפרעת קרישת דם;
זיהומים חריפיםדרכי שתן;
תגובות של אי סובלנות אינדיבידואלית.
צעדי מנע
מניעה מסתכמת בהגנה על האישה ההרה מפני גורמים מזיקים, צמצום מגע עם חולים מדבקים, סירוב הרגלים רעים, תזונה רציונלית, הקפדה על מרשמים של גינקולוג ובדיקות אולטרסאונד.
בְּ אבחון מוקדםותיקון בזמן, הפרוגנוזה לחיים חיובית.
לפעמים השופכן מוסר למרחק רב, מה שמבטל את היווצרות אנסטומוזה עם שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןללא מתח. זה קורה בדרך כלל במקרים של היצרות של השופכן לאחר מכן טיפול בקרינה. במקום ליצור אנסטומוזיס עם סיכון למתח ובעקבותיו היצרות והידרונפרוזיס, עדיף לפנות לחיתוך דש שלפוחית השתן ארוך מספיק כדי להתחבר לשופכן שנכרת. לכן, פעולה זו מתחילה במדידת המרחק בין דופן השלפוחית לחלק הפרוקסימלי של השופכן. מרחק זה, בדרך כלל 8-9 ס"מ, מסומן בתמיסה של ירוק מבריק על הקיר האחורי של שלפוחית השתן באזור בו העורק הווזיאלי העליון מתקרב לשלפוחית השתן. הדש המיועד נכרת באמצעות מספריים או אזמל. רוחב בסיס הדש צריך להיות גדול מאורכו. צנתר רך, שוכן בגודל 8, מוחדר לתוך השופכן עד לאגן הכליה.
20 הדש נסוג לכיוון החלק הפרוקסימלי של השופכן. אתה צריך להיות בטוח שלא יהיה מתח בעת יצירת האנסטומוזה. אם הדש שנחתך בהתחלה אינו מספיק, ניתן להרחיב את החתכים לכיוון בסיס הדש. הדש מגולגל לתוך צינור ונתפר על הצנתר עם תפרים קטועים באמצעות חוט נספג 4/0 סינתטי. כעת מבוצעת אנסטומוזה בין הקצה הפרוקסימלי של השופכן לצינור שנוצר מהדש באמצעות תפרים סינתטיים נספגים קטועים באמצעות חוט 4/0. שורה אחת של תפרים סינתטיים נספגים נקטעים מונחת על הצינור שנוצר באמצעות חוט 4/0, תפירה דרך כל שכבות הצינור. שינוי דרך מסורתיתתפירת שלפוחית השתן בשתי שורות נובעת מכך ששיטה זו עלולה להוביל להיצרות צינור.
21 פגם בדופן שלפוחית השתן מ
הדש החתוך נתפר לשניים
שכבה, כאשר שורת התפרים הראשונה מוחלת על השכבה הרירית, והשנייה - על השרירים והסרוזיים (כמו באיור 16 ו-17). לאזור האנסטומוזה מהרבע התחתון של הקדמי דופן הבטןמסופק ניקוז סגור לשאיבת הפריקה. הקטטר נשאר בשופכן למשך 2-3 שבועות לפחות. זה מוסר במהלך ציסטוסקופיה.
בחלק מהחולים הסובלים ממחלות ממאירות, במהלך פעולות נרחבות באגן מתבצעת כריתה של החלק הסופי של השופכן. במקרים כאלה, ניתן לשמר את מעבר השתן על ידי השתלת השופכן לתוך שלפוחית השתן או על ידי השתלה טרנספריטונאלית של השופכן לתוך השופכן.
אם השופכן הנגדי בריא ותקין, והמרחק בין השופכן שנכרת לשלפוחית השתן גדול מדי, אז עדיף לבצע פעולת איחוד שופכן טרנספריטוניאלי. המתח של התפרים במהלך השתלת השופכן לשלפוחית השתן מוביל לעיתים קרובות להיצרות האנסטומוזה בתקופה שלאחר הניתוח. לכן במקרים אלו עדיפה פעולת חיבור השופכה מקצה לקצה, המאפשרת הנחת תפרים על האנסטומוזה ללא מתח.
השתלה טרנספריטונאלית, במיוחד במצבים הקשורים לטראומה לאחר קרינה, מאפשרת לכוון את מהלך השופכן אל מחוץ לאזורים המוקרנים, ובכך למנוע התפתחות של היצרות אנסטומוטית באזור שנפגע מהקרינה.
העיקרון הבסיסי של פעולה זו הוא להעביר את השופכן על פני חלל הבטן, מתחת למזנטריה מעי דקלשופכן בריא עם הצד הנגדיולחבר אותם. אנו מעדיפים לבצע פעולות כאלה באמצעות צנתר השופכן, שנשאר באזור האנטומוטי כמעט שבועיים.
מטרת הניתוח היא להציל כליה שהשופכן שלה פגום או חסום על ידי השתלת השופכן הזה לשופכן בריא בצד הנגדי. לאחר ניתוח שתן
מקבל את האפשרות של יציאה חופשית משתי הכליות דרך שופכן אחד לתוך שלפוחית השתן.
השלכות פיזיולוגיות.אם בעת ביצוע אנסטומוזה ניתן להימנע מהיצרות ואין היצרות בחלק הסופי של השופכן הקולט, אזי לא יתכנו שינויים פיזיולוגיים. שופכן אחד מסוגל לשאת את זרימת השתן משתי הכליות. כל תהליך פתולוגי, שגרמה להיצרות של השופכן בצד אחד, מסוגלת בהחלט לאורך זמן להוביל לאותם שינויים בשופכן השני, מה שיצריך טרנספוזיציה חוזרת של השופכן, הפעם לתוך לולאת השופכן.
אַזהָרָה. יש לכרות את האזור הפגוע של השופכן בזהירות רבה. יש לטפל בחלק הנותר של השופכן בזהירות רבה כדי לא לפגוע ברשת כלי הדם מתחת לממברנה המספקת את כל אורך השופכן. קטע מדופן השופכן הקולט בגודל 1.0 על 0.5 ס"מ מסומן ונכרת; כלומר, החור לאנסטומוזה נוצר בדיוק על ידי כריתה, ולא על ידי חתך פשוט. אנו מאמינים ששיטה זו מפחיתה באופן משמעותי את הסבירות להיצרות לאחר הניתוח של האנסטומוזה. אנו מעדיפים: 1) כדי למנוע היצרות מעגלית של אנסטומוזות השופכה, הגדל את שטח החתך של פתח האנסטומוזה על ידי ביצוע חתך אלכסוני על השופכן המושתל; 2) יוצרים אנסטומוזות על צנתר השתן הקבוע המוחדר. יש לנקז את אזור האנסטומוזה שנוצר לאחר הניתוח דרך הרביע התחתון של דופן הבטן הקדמית.
חיבור טרנספריטוני של השופכן (קצה אל אנסטומוזיס צדדי)
(הֶמְשֵׁך)
שיטה:
1 החולה שוכב על שולחן ניתוחים
מאחור, במצב חיתוך אבן.
יש צנתר פולי בשלפוחית השתן.
חלל הבטן נפתח באמצע התחתון
עם חתך.
הצפק הקודקודי בצד הפגוע, מעל לכלי הכסל הנפוצים, נפתח במספריים ומורם, בעוד שהאזור שהשתנה פתולוגית של השופכן חשוף לחלוטין. הגבולות של אזור זה הוגדרו במדויק. המקטע הדיסטלי של השופכן, המתאים לשלפוחית השתן, מהודק ומקושר עם תפר נספג סינתטי 0. המקטע הפרוקסימלי של השופכן, המיועד להשתלה, מגויס בקפידה תוך הקפדה על פגיעה בקרום ובכלי הדם הבסיסיים. יש צורך להסיר את כל האזורים הפגועים של השופכן, ובמקרה של פגיעה בקרינה, את כל האזור המושפע מהקרינה. הצפק המכסה את המזנטריה של המעי הגס נפתח ונוצרת מנהרה מתחת למזנטריה זו. זה צריך להיעשות בזהירות כדי לא לפגוע בכלי הדם של המזנטריה.
השופכן הקולט מורם על תמיכה רכה. שופכן מושתל מונח קרוב אליו במקום נוח. בשלב זה יש לוודא כי לשני המבנים יש ניידות מספקת, וכי ניתן למקם את התפרים ללא מתח.
חיבור טרנספריטוני של השופכן (קצה אל אנסטומוזיס צדדי)
(סִיוּם)
כאשר חוט ההנחיה מוסר משלפוחית השתן, נמשך קטטר לתוך השלפוחית לאחריו. אחת מזרועות הצנתר נכנסת לאיבר הפרוקסימלי של השופכן הקולט.
הקצוות של anastomosis השופכן-שופכן נתפרים עם תפרים סינתטיים נספגים קטועים דרך כל השכבות (חוט 4/0), המחברים את הריריות של שני השופכנים. הגדלת שטח הפתח האנסטומוטי עקב חתך אלכסוני של השופכן המושתל מפחיתה את הסבירות להיצרות היקפית.
תפירת הצפק על האנסטומוזה שנוצרה. צינור לניקוז שאיפה ממוקם באתר של אנסטומוזה retroperitoneally דרך הרביע התחתון של דופן הבטן. זה צריך לעמוד כל עוד יוצאים ממנו הפרשות. לאחר 2-3 שבועות מבוצעת ציסטוסקופיה ומסירים את הצנתר בצורת T השופכן. במקביל, מתבצעת פיאלוגרפיה תוך ורידית, אשר לאחר מכן ניתן לחזור על עצמה כל חודשיים עד שהמנתח מרוצה לחלוטין מתוצאותיה.
השתלה מחדש של השופכן לשלפוחית השתן נחוצה במקרים של פתולוגיה מולדת, אם השופכן ניזוק במהלך כִּירוּרגִיָה, עם הקרנה. אם יש חסימה מוחלטת של השופכן, יש לבצע נפרוסטומיה של ניקור מלעור ולדחות את התיקון הניתוחי עד להשגת תנאים אופטימליים לניתוח. עם כל שעה של חסימה מוחלטת, הכליה ניזוקה יותר ויותר.
במהלך הניתוח, חשוב ביותר: 1) לגייס לחלוטין את שלפוחית השתן כדי למנוע מתח באזור האנסטומוטי; 2) השאר צנתר קבוע רך בשופכן למשך 10-14 ימים; 3) לנקז היטב את אזור ההשתלה כדי למנוע התפתחות מיימת בשתן; 4) בדיקה ציסטוסקופית יסודית לאחר ניתוח עם פיאלוגרפיה תוך ורידי.
השלכות פיזיולוגיות. במידת האפשר, משתילים את השופכן ישירות לתוך שלפוחית השתן, ואם זה לא אפשרי, אז נוצר צינור מדש של שלפוחית השתן, אשר מורד עם השופכן בערך בגובה הכניסה לאגן.
שיטות להעברת השופכן דרך דופן שלפוחית השתן למניעת ריפלוקס שתן עדיין מתווכחים. במקרים מסוימים, ריפלוקס שתן וזיהום בדרכי השתן הנלווה עלולים לגרום שינויים פתולוגיים V חלקים עליוניםדרכי שתן. עם זאת, יש לציין כי ריפלוקס נדיר בחולים מבוגרים, שכן לרוב אין להם הפרעה נוירו-שרירית מולדת של דופן השופכה. הבעיה הזומאפיין ילדים ומתבגרים עם סוג זה של אנומליה.
אַזהָרָה. על המנתח להיות בטוח שניתן להשתיל את השופכן ללא מתח.
יש ליצור אנסטומוזה על פי עקרון ה"רירי לרירי". יש צורך להחדיר צנתר קבוע דרך האנסטומוזה כך שקצה אחד יהיה בשלפוחית השתן והשני באגן הכליה.
דש שלפוחית השתן צריך להיות רחב מספיק בבסיס כדי לספק אספקת דם מספקת לדש עד לשיא שלו.
שיטה:
השתלה של השופכן לשלפוחית השתן
יש לבצע בדיקה יסודית של איברי האגן לפני הניתוח.
לפני הניתוח יש לתת לווריד 2 מ"ל אינדיגו קרמין, אשר ישמש כסמן, המאפשר זיהוי מהיר יותר של השופכן בין איברי האגן שנעקרו אנטומית. אם אתה רוצה לזהות האם המבנה הצינורי שזוהה הוא שופכן או כלי דם, עליך לפנות לנקב של היווצרות זו עם מחט בגודל 21 על מזרק של 5 מ"ל. התוכן הכחול המתקבל עם אינדיגו קרמין יאשר כי זוהה שופכן.
המטופלת שוכבת על גבה. מבוצעת לפרוטומיה חציונית נמוכה יותר.
חלל הבטן נפתח. האומנטום והמעיים תוחמים מחלל האגן.
הצפק הקודקודי מעל השופכן מנותח באזור ההתפצלות הנפוצה עורק איליאק. בידוד השופכן נמשך אל מעמקי האגן הקטן עד למציאת החלק המשונה של השופכן.
החלק שהשתנה של השופכן נכרת. הקצה המרוחק שלו קשור בחוט נספג סינתטי 0. החלק הפרוקסימלי של השופכן מוסר בזהירות רבה ממיטתו, תוך ניסיון לא לפגוע בקרום השופכן, שחשוב מאוד להבטחת אספקת הדם.
לגייס את שלפוחית השתן. לשם כך פותחים את החלל של רציוס מאחורי ה-symphysis pubis, דפנות שלפוחית השתן מופרדות כלפי מעלה כך שניתן לחבר קטע מהדופן האחורית למקטע הפרוקסימלי של השופכן המוכן להשתלה. מרימים את החלק התחתון של השלפוחית באמצעות מהדק, ונוצר פתח בדופן השלפוחית באמצעות מכשיר לכריתת חשמל.
החור מורחב בצורה בוטה כדי להפחית דימום.
שלפוחית השתן מוזזת לכיוון השופכן הפרוקסימלי כדי להבטיח שלא יתרחש מתח במהלך האנסטומוזה.
מהדק מעוקל מוחדר לשלפוחית השתן דרך החור שנוצר, והוא משמש לקדוח דרך דופן שלפוחית השתן בנקודת האנסטומוזה המיועדת. המהדק נדחף עוד קצת, ולסתותיו נפתחות עד לרוחב של 2 ס"מ כדי להרחיב את החור החדש. חוט 3/0 משמש להנחת תפר בקצה השופכן, ואת קצותיו תופסים מהדק.
השופכן נמשך לתוך שלפוחית השתן.
צנתר רך בגודל 8 מוחדר לתוך השופכן ומתקדם עד לאגן הכליה. באמצעות אזמל או מספריים, מבצעים חתכים קטנים בקצה השופכן במצבי השעה 3 ו-9 למניעת התכווצות היקפית באתר האנטיסטומטית.
האנסטומוזה של השופכן עם שלפוחית השתן נוצרת בשליטה חזותית. הממברנות הריריות שלהם נתפרות בתפרים סינתטיים קטועים באמצעות חוט נספג 4/0.
הקצה התחתון של צנתר השופכן נותר מורחב לתוך שלפוחית השתן. מטרת הצנתר היא למנוע פריסטלטיקה של השופכן, שעלולה לדחוף את הצנתר לשלפוחית השתן. אנו מעדיפים להשאיר את הצנתר בשלפוחית השתן למשך 12 ימים לפחות, ובמטופלים מוקרנים כמעט 3 שבועות.
כדי להבטיח שהאזור האנסטומוטי לא יהיה נתון למתח, יש לתפור את תחתית שלפוחית השתן לפשיה המותנית במספר תפרים קטועים עם תפר נספג סינתטי 0. לשם כך מגייסים את השלפוחית על ידי הפרדת הרקמות בחלל של רציוס.
נקזים סגורים רכים מובאים לאתר האנסטומוזה לשאיבה. הם מובאים ברביע התחתון של דופן הבטן. החור בתחתית שלפוחית השתן נתפר בתפרים קטועים באמצעות חוט נספג 3/0 סינתטי בשתי שכבות. מוצגים שלושה תפרים של השכבה הראשונה.
השכבות השריריות והסרוניות של שלפוחית השתן נתפרות בתפר רציף באמצעות חוט נספג 3/0 סינתטי.
ניקוז נוסף מובא לאזור האנסטומוזה מהצד הנגדי. ניקוזים חייבים להישאר במקומם בזמן הניקוז.
לעיתים מסירים את השופכן על פני שטח גדול, מה שמבטל היווצרות אנסטומוזה בשלפוחית השתן ללא מתח. זה קורה בדרך כלל במקרים של היצרות של השופכן לאחר טיפול בקרינה. במקום ליצור אנסטומוזיס עם סיכון למתח ובעקבותיו היצרות והידרונפרוזיס, עדיף לפנות לחיתוך דש שלפוחית השתן ארוך מספיק כדי להתחבר לשופכן שנכרת. לכן, פעולה זו מתחילה במדידת המרחק בין דופן השלפוחית לחלק הפרוקסימלי של השופכן. מרחק זה, בדרך כלל 8-9 ס"מ, מסומן בתמיסה של ירוק מבריק על הקיר האחורי של שלפוחית השתן באזור בו העורק הווזיאלי העליון מתקרב לשלפוחית השתן. הדש המיועד נכרת באמצעות מספריים או אזמל. רוחב בסיס הדש צריך להיות גדול מאורכו. צנתר רך, שוכן בגודל 8, מוחדר לתוך השופכן עד לאגן הכליה.
הדש נסוג לכיוון החלק הפרוקסימלי של השופכן. אתה צריך להיות בטוח שלא יהיה מתח בעת יצירת האנסטומוזה. אם הדש שנחתך בהתחלה אינו מספיק, ניתן להרחיב את החתכים לכיוון בסיס הדש. הדש מגולגל לתוך צינור ונתפר על הצנתר עם תפרים קטועים באמצעות חוט נספג 4/0 סינתטי. כעת מבוצעת אנסטומוזה בין הקצה הפרוקסימלי של השופכן לצינור שנוצר מהדש באמצעות תפרים סינתטיים נספגים קטועים באמצעות חוט 4/0. שורה אחת של תפרים סינתטיים נספגים נקטעים מונחת על הצינור שנוצר באמצעות חוט 4/0, תפירה דרך כל שכבות הצינור. שינוי בשיטה המסורתית של תפירת שלפוחית השתן בשתי שורות נובע מכך ששיטה זו עלולה להוביל להיצרות צינורית.
הפגם של דופן שלפוחית השתן מהדש החתוך נתפר בשתי שכבות, כאשר שורת התפרים הראשונה מונחת על השכבה הרירית, והשנייה על השרירים והסרוזיים (כמו באיור 16 ו-17). ניקוז סגור מובא לאזור האנסטומוזה מהרבע התחתון של דופן הבטן הקדמית לשאיבת ההפרשה. הקטטר נשאר בשופכן למשך 2-3 שבועות לפחות. זה מוסר במהלך ציסטוסקופיה.
השתלת עור השופכה
השופכנים מושתלים לאזור המותני או הסופרפובי. הניתוח מתבצע בצורה חוץ-צפקית.
טכניקת הפעלה
לאחר חשיפת החלל הרטרופריטוניאלי, השופכן מבודד במקום הדרוש. על השופכן מניחים קשירה, מעליה חוצים אותה. הקצה המרכזי של השופכן מובא החוצה אל הפצע המותני; תפרי catgut נפרדים מקשרים אותו לאפונורוזיס ותפרי lavsan לעור. השופכן צריך לעמוד 1-2 ס"מ מעל פני העור. צינור ויניל כלוריד מוכנס לתוך השופכן ומרכיבים שקית משתנה. להתאמה טובה יותר של המשתנה N.N. אלנסקי הציע ליצור מצמד תעלה מסביב לפתח השופכן מהעור, ו-N.A. לופטקין משתמש בגזע Filatov. תעלת הצימוד וגזע ה-Filatov משמשים כמוליך שתן אל המשתנה, ומגנים על העור מפני שריחה בשתן.
השתלת שופכנים לשלפוחית השתן
השתלת השופכנים לשלפוחית השתן (Ureterocystoneostomy) מתבצעת במקרים של חסימה אזור האגןהשופכן, עם אקטופיה של הפה.
קצה השופכן נתפר לרוב לקודקוד שלפוחית השתן. היצרות או ריפלוקס vesicoureteral שכיחים לאחר ניאוסטומיה של השופכה. כדי למנוע סיבוכים אלה, הוצעו רבים שיטות שונותשופפן. חלק מהכותבים ממליצים על ניאוסטומיה עם היווצרות של "פפילה" מהמקטע המרוחק של השופכן, הבולט לתוך חלל שלפוחית השתן ב-1.5-2 ס"מ, אחרים מצביעים על צורך בפיצול או חתך אלכסוני של הקצה המרוחק של השופכן .
מבצע מאטיסן-גילה
לאחר חשיפת השופכן של האגן והחלק המקביל של שלפוחית השתן, חותכים דש מלבני מהאחרון. הדש מקופל לתוך חלל שלפוחית השתן ועליו מניחים את השופכן. קצה השופכן לאורך הדופן הקדמית שלו נחרץ בכיוון האורך ומקובע לדש שנוצר. הפגם בדופן שלפוחית השתן נתפר, ויוצר את פתח השופכן בצורה של "פטמה". שתן מנוקז דרך הפיסטולה העל-פובית.
מבצע בוארי
לאחר גיוס המחצית המקבילה של שלפוחית השתן ושל השופכן האגן, היא מנותקת בתוך רקמה בריאה.
הקצה המרוחק שלו חבוש. צינור ניקוז דק מוחדר לקצה המרכזי, אשר מקובע לשופכן עם תפרים קטועים בקצהו. לאחר מכן, חותכים דש לאורך המשטח הקדמי של המחצית המקבילה של שלפוחית השתן למשך 2.5-3 ס"מ בכיוון הרוחבי, שהגמיש שלו מונח על הדופן האחורית של השלפוחית. הדש מופנה כלפי מעלה, אורכו מותאם ונוצר ממנו צינור שקוטרו צריך להתאים לקוטר השופכן. לאחר מכן, הם ממשיכים לרגע המכריע ביותר של הניתוח - חיבור השופכן עם דש השלפוחית. השופכן מונח על קצה הדש ומקובע לרירית שלפוחית השתן. לאחר מכן מגלגלים את הדש לצינור ותופרים בתפרים קטועים. הפגם בשלפוחית השתן נתפר עם תפרי catgut קטועים בכיוון האורך, עוברים דרך כל שכבות דופן השלפוחית. צינור הניקוז נשאר בשופכן למשך 10-12 ימים. אצל נשים, הקצה המרוחק שלו מוסר דרך השופכה, אצל גברים - דרך חתך נוסף בדופן הקדמי של שלפוחית השתן.
השתלת שופכנים לתוך המעי
מבצע P.I.
תיכובה
חתוך יחד קו אמצעחלל הבטן נפתח מהטבור ל-symphysis pubis. המעיים נדחפים כלפי מעלה ומקובעים במצב זה בעזרת מפיות גזה. קצוות הפצע פרוסים לרווחה ונמצא השופכן, הנראה דרך השכבה האחורית של הצפק בצורה של חוט לבן שמתכווץ מעת לעת. מעל השופכן, במקום הצטלבות שלו עם כלי השפתיים, מנתחים את השכבה האחורית של הצפק למשך 5-6 ס"מ. השופכן מבודד בצורה בוטה מהרקמה הסובבת ב-6-8 ס"מ וחובוש קרוב ככל האפשר ל שלפוחית השתן. השופכן מקובע לחלק האגן של פי הטבעת עם שניים או שלושה תפרים, ותופרים רק את האדוונטציה שלו ואת השכבה הסרומוסקולרית של המעי. לאחר מכן, השופכן מנותח על האזור החבוש. מקטע שלפוחית השתן שלו מורד לתוך הרקמה. פיסת פריטוניום פריטוניום נתפרת לדופן הצדדית של המעי. לאחר מכן נפתחת השכבה הסרוסית-שרירית של המעי לרירית למשך 2-2.5 ס"מ. בפינה התחתונה נפתחת רירית המעי עד 0.5 ס"מ, שם מוחדר קצה השופכן.
מעליו, דופן המעי נתפר בתפרים קטועים, לוכדים את השכבות החיצוניות של דופן השופכה. השופכן צריך לבלוט לתוך לומן המעי ב-0.6-1 ס"מ. הקצה החיצוני של החתך של הצפק הקדמי נמתח ונתפר מעל מקום השתלת השופכן.
פעולה דומה מתבצעת בצד הנגדי. יש להשתיל את השופכנים במרחק של לפחות 10 ס"מ אחד מהשני. IN פִּי הַטַבַּעַתמוחדר צינור ניקוז שתן.
מבצע ש.ר. מירוטוורצבה
לאחר ניתוח השכבה האחורית של הצפק, מבודדים, קושרים וחוצים את השופכן, כמו בניתוח P.I. תיכובה. קצה הקטע המרכזי נחתך לאורך ב-1-1.5 ס"מ ומניחים בצד הצדדי של הסיגמואיד או החלק האגן של פי הטבעת. מעל השופכן, קפלי הממברנה הסרוסית של המעי נתפרים בתפרים קטועים, כולל אדוונטציה של השופכן בתפר. הצפק הפריאטלי נתפר לדופן המעי. בסוף השופכן מנתחים את הממברנה הסרו-שרירית של המעי למשך 1 ס"מ. את הרירית תופסים בפינצטה וחותכים אותה כך שנוצר בה חור סגלגל. קצה השופכן נתפר לתוך לומן המעי בצורה מקצה אל צד, ולאחר מכן פריטוניזציה של האנסטומוזה. אם מצוין, פעולה דומה מתבצעת בצד הנגדי.
בעלי פטנט RU 2415649:
ההמצאה מתייחסת לרפואה, כלומר לאורולוגיה, והיא מיועדת טיפול כירורגיהפרעות במעבר השתן דרך השופכן כתוצאה מתהליך חסימתי או אי ספיקה של צומת vesicoureteral, וכן במהלך השתלת כליה. נוצרת מנהרה. מניחים בו את השופכן. השופכן הדיסטלי מקובע לשלפוחית השתן. ראשית, cystostomy של ניקור טרוקר מבוצע לאורך קו האמצע בחלק הסופרפובי בבקרת אולטרסאונד עם החדרת צינור ניקוז-אינטובטור עם ניקוב ספירלי בקצה המרוחק שלו לחלל שלפוחית השתן. גישה כירורגית לשופכן מתבצעת לרוחב מהגישה הרוחבית העל-פובית הרגילה ב אזור המפשעה. השופכן מנותק משלפוחית השתן, והחלק המחורר של הצינור מוסר מהפה שנוצר בו. נוצרת מנהרה בין שכבות דופן השלפוחית. השופכן נכרת מתחת זוית חדה, רצוי 45 מעלות, הכנס לתוכו את הצינור לעומק של 2/3 מאורכו. שופכן מצומצם מועבר דרך מנהרה עם צינור. השופכן מקובע לדופן שלפוחית השתן. יתרה מכך, ההשתלה מתבצעת עם קודקוד החתך לכיוון השופכה, רירית השופכה נתפרת בבסיס החתך האלכסוני בשני תפרים. הנח את שאר חלק השופכן לתוך לומן שלפוחית השתן. הם מקובעים במצב של עלה כותרת מתוח בשלושה כיוונים שונים עם תפרי "עוגן" בצורת U המוחלים מהלומן של שלפוחית השתן החוצה, דרך כל השכבות של דופן השלפוחית, ולאחר מכן משיכת השופכן לתוך החלק הפנימי של שלפוחית השתן. . השיטה מאפשרת לצמצם את האורך גישה תפעולית, להפחית את הטראומה שלו, שכן שרירי הבטן הישר אינם מנותקים ואינם מנותחים קו לבןבטן, שבה נוצרים לרוב בקע לאחר ניתוח. דופן השלפוחית אינה נפתחת והגישה לומן שלה ניתנת בשטח קטן, בעוד שזרימת הדם והעצבוב של שלפוחית השתן אינן מופרעות. 3 חולה.
ההמצאה מתייחסת לרפואה, דהיינו לאורולוגיה, ומיועדת לטיפול כירורגי בפגיעה במעבר שתן דרך השופכן כתוצאה מתהליך חסימתי או אי ספיקה של צומת הווסקווטרטרל וכן במהלך השתלת כליה.
קיימת שיטה ידועה להשתלת שופכן עבור ריפלוקס vesicoureteral בילדים וחולים מבוגרים. אם דרגת הריפלוקס גבוהה ויש רקע כללי לא חיובי, אז זה מוצע טיפול כירורגי- ניתוח נגד ריפלוקס. המהות של כל פעולה נגד ריפלוקס היא יצירת קטע תוך-מורלי של השופכן, שאורכו גדול פי 4-5 מרוחבו (Vozianov O.F., Lyulko O.V. Atlas-guide to urology: in 3 כרכים - מהדורה 2 ., מתוקן . ועוד - דנייפרופטרובסק: RVA "Dnepro-VAL", 2001. - 692 עמ').
ידועה טכניקת השתלת שופכה חוץ-שוקית, בה מקובעים את השופכן לבסיס שלפוחית השתן, ותופרים את שריר השלפוחית מסביב לשופכן - שיטת Lich-Gregoir או detrusorrhaphy. חתך אינפרו-חציוני או רוחבי נעשה מעל הערווה. הפאשיה הרוחבית מעל שלפוחית השתן מנותקת ומוזזת כלפי מעלה באצבע, וחושפת את עורקי הטבור שנמחקו. השופכן מבודד ומונח על תומכות גומי. מספר כלי ניקוב מקושרים מאחורי השופכן, ושומרים את הכלים באדוונטציה של השופכן במידת האפשר. השופכן מגויס לכיוון שלפוחית השתן. הם מרימים אותו על מחזיק. באמצעות מהדק מעוקל, מופרד החלק התוך-קירי מהרירית השרירית של שלפוחית השתן עד לגובה הקרום הרירי. בעזרת אזמל מנתחים את הציפוי השרירי של שלפוחית השתן אל התת-רירית, ויוצרים חריץ באורך 3 ס"מ, הממוקם כמעט בכיוון אנכי. שלפוחית השתן ממוקמת כדי להבטיח שכיוון החתך עולה בקנה אחד עם המהלך הטבעי של השופכן. הקצוות של הציפוי השרירי של שלפוחית השתן מופרדים מהתת-רירית כך שניתן לתפור אותם מעל השופכן. השופכן ממוקם בחריץ שנוצר. קצוות הדטרוזור נתפרים בצורה רופפת מעל השופכן עם תפרים קטועים באמצעות חוט סינטטי נספג. בליטה של הקרום הרירי מסולק על ידי הברגה פנימה לתוך חלל שלפוחית השתן. בדוק אם השופכן נדחס בנקודה שבה הוא נכנס לשלפוחית השתן. מניחים את שלפוחית השתן במקום, מנקזים את אזור הניתוח בעזרת ניקוז גומי, הפצע נתפר שכבה אחר שכבה (פ' הינמן. אורולוגיה ניתוחית: אטלס: תורגם מאנגלית - מ': GEOTAR-MED, 2003, עמ' 817 -818).
לשיטה הידועה - שיטת Lich-Gregoir או detrusorrhaphy - יש מספר חסרונות משמעותיים.
השיטה מתבצעת באמצעות גישה טראומטית למדי, ומשאירה מאחור מורגש צלקת לאחר הניתוח- לפרוטומיה אינפרומדיאנית או גישה סופרפובית רוחבית. בנוסף, לגישה זו מצבי ריפוי גרועים יותר, שכן היא עוברת דרך "כרית השומן" העל-פובית ומגבילה את אפשרויות הרוויזיה, הגיוס והצרה של השופכן בצד הפגוע (בדרך כלל השמאלי). האפשרות להסיר צינורות ניקוז וציסטוסטומיה באמצעות דקירות נפרדות, מחוץ לאזור, פוחתת תפרים לאחר הניתוחעל שלפוחית השתן והעור. משתמשים בשני צינורות ניקוז או יותר (כדי להחדיר את השופכן ולנקז את שלפוחית השתן). במקרה זה, שלפוחית השתן מגויסת באופן נרחב, נפתחת בשני חתכים, אשר פוגעת בדופן שלה, מלווה בהמטוריה ב תקופה שלאחר הניתוח, מאריך את משך ריפוי הפצע, מצריך ניקוז של רקמה פרוסקית למניעת דליפת שתן.
קיימת שיטה מוכרת להשתלת כליה, הכוללת עיבוד הכליה התורמת, יצירת אנסטומוזות של כלי הכליה התורם עם כלי הדם המקבלים, כאשר האזור האווסקולרי של קודקוד שלפוחית השתן מבודד, היווצרות של שני פגמים ב-. שכבה שרירית באזור זה, המחברת אותם יחד עם מנהרה בשכבה העל-מוקוזלית, עוברת דרך מנהרת השופכן עם פלט לשכבה העל-שרירית, ולאחר מכן יישום של neoureterocystoanastomosis, טבילתו בשכבת השחי, לאחר הבאת השופכן לתוך השכבה העל-שרירית מועבר דרכה סטנט העולה על 4-7 ס"מ מאורך השופכן, קצה אחד שלו מונח באגן הכליה דרך קטע של השופכן, כאשר במקרה זה, הקצה השני. קצהו שקוע בתוך שלפוחית השתן, לומן של השופכן באזור של neoreterocystoanastomosis מורחבת, ואז רירית השופכה נתפרת לרירית השלפוחית על גבי סטנט (פטנט RF מס' 2226367, IPC A61B 17/00, publ. 04/10/2004).
פגמים השיטה הזאת
1. במקרה זה, השתלת שופכן אפשרית רק עבור כליה תורמת, ובמקרה של פתולוגיה מולדת או נרכשת (megaureter, VUR, cicatricial stenosis), השיטה אינה מועילה, שכן החור במקום ה- השופכן שהוסר אינו בשימוש.
2. חסרון נוסף הוא שכדי להחדיר סטנט יש צורך לנתח בנוסף את השופכן "מעל 7 מ"מ", מה שמגביר את האפשרות לאי תפרים מספיקים והיצרות.
3. לניקוז השלפוחית בתקופה שלאחר הניתוח יש צורך בהתקנה של קטטר נוסף בשלפוחית השתן.
4. אם יש סטנט בחלל שלפוחית השתן, אי אפשר לשלוט באופן מלא על מעבר ואיכות השתן מהכליה המנותחת ולבצע אורטרוציסטוגרפיה לאחר ניתוח.
5. הקרום הרירי של השופכן ושלפוחית השתן נתפר מקצה לקצה באזור האנסטומוזה, מה שמגביר את הסיכון לחתוך ולא מספיק תפרים, והיצרות של האנסטומוזה.
6. להסרת הסטנט תידרש מניפולציה רפואית נוספת - ציסטוסקופיה, חודש לאחר מכן התערבות כירורגית. גישה ניתוחית רחבה והתגייסות שלפוחית השתן מגבירה את התחלואה בניתוח.
הקרובה ביותר לשיטה המוצעת היא ureterocystoanastomosis חוץ-ורירית (פטנט RF מס' 2297801, IPC A61B 17/11, פורסם ב-27 באפריל 2007), המיועדת להורדת השופכן עם שלפוחית השתן או מאגר המעי לאחר כריתת שלפוחית השתן. בשיטה המפורטת של ureterocystoanastoanastomosis, כולל מיקום וקיבוע של השופכן, טבילה של הקצה המרוחק של השופכן לתוך חתך ציסטוטומיה, שאורכו מתאים למחצית היקף השופכן, פותחים תחילה את המארז החיצוני של שלפוחית השתן, מורכב מ-adventitia ו קיר שריר, על פני ארבעה קטרים של השופכן, המארזים מוכנים בצורה בוטה לצידי החתך, ואת השופכן מניחים במנהרה שנוצרה, החלק הפרוקסימלי של השופכן בכניסה למנהרה מקובע למארז החיצוני, ואז המארז החיצוני מתחיל להיתפר עם כניסת הדופן החיצונית של השופכן, חתך הציסטוטומי נעשה על המארז הפנימי וטובלים את השופכן במאגר השתן כך שנשאר 1 ס"מ מהשופכן בלומן, ולאחר מכן הם מסיימים לתפור המארז החיצוני.
לשיטה זו יש מספר חסרונות משמעותיים. השיטה אינה מספקת ניקוז ואינטובציה של השופכן המושתל, מה שעלול לגרום להפרעה בפתיחות שלו בתקופה המיידית שלאחר הניתוח ולדרוש כריתת נפרוסטומיה דחופה, ואינה מאפשרת שליטה מלאה על תפקוד הכליות בצד הנגוע. מספר לא מבוטל של תפרים המונחים על השופכן ושלפוחית השתן, חתך מורחב בדופן שלפוחית השתן נושאים איום של התפרצות, תפרים לא מספיקים, היווצרות דליפות שתן, "אנסטומוזיטיס" והיצרות של האנסטומוזה.
בעת יצירת אנסטומוזיס תת-רירית חוץ-ורירית, "המעטפת החיצונית (האדונטציאלית-שרירית) של שלפוחית השתן נפתחת לאורך ארבעה קטרים של השופכן והמעטפות מוכנות בצורה בוטה לצידי החתך", מה שמצריך גישה כירורגית רחבה, חשיפה נרחבת. הכנה של דופן שלפוחית השתן והשופכן. " הקצה הדיסטליהשופכן שקוע במאגר השתן, כך שנותר 1 ס"מ בלומן", בעוד שקצה השופכן הבולט לתוך לומן שלפוחית השתן נשאר לא מקובע, עם אפשרויות בלתי צפויות של דפורמציה ציקטרית, מה שמקשה על הצנתור ומקדם היצרות. החיסרון של שיטת השתלה זו הוא גם אפשרות של דימום מחתך השופכן, מכיוון זה פשוט שוקע לתוך שלפוחית השתן, מה שעלול להוביל לטמפונדת שלפוחית השתן ולדרוש התערבות כירורגית נוספת; מלווה בהמטוריה בתקופה שלאחר הניתוח.
מטרת ההמצאה היא להפחית את התחלואה בניתוח - השתלת שופכן - כדי להפחית את הסבירות לפתח סיבוכים לאחר הניתוח,
הבסיס של ההמצאה הנוכחית הוא המשימה של יצירת שיטה להשתלת שופכן חוץ-שוקית, אשר תפחית את החסרונות של השיטות הידועות על ידי הגברת יעילות הניקוז של השופכן והמערכת ה-pyelocaliceal של הכליה וביטול מתחים במערכת השתן, ביטול חתכים בדופן שלפוחית השתן, פיתול והיצרות של השופכן במהלך הפעולה הראשונית.
התוצאה הטכנית של ההמצאה היא היכולת לנקז את מערכת האגן של הכליה, לבטל את האפשרות של היצרות של השופכן, אורכו המוגזם, למנוע התפתחות של דליפת שתן, לשמור על טכניקת אנטי-ריפלוקס ליצירת אנסטומוזה שלפוחית, ולמנוע אפשרות להתערבות כירורגית נוספת בדרכי השתן.
התוצאה הטכנית ביישום ההמצאה מושגת על ידי העובדה שבשיטת השתלת השופכן החוץ-וריטר (Ureterocystoanastomosis), כולל יצירת מנהרה, מיקום השופכן בתוכה וקיבוע. קטע דיסטליזה לשלפוחית השתן, ראשית, לאורך קו האמצע בחלק העל-פובי, cystostomy של ניקור טוקר מבוצע בבקרת אולטרסאונד עם החדרת צינור ניקוז-אינטובטור לחלל שלפוחית השתן, עם נקב בקצה המרוחק שלו עד 2/ 3 מאורכו, הגישה הניתוחית לשופכן מתבצעת לרוחב מהרגיל גישה רוחבית על-פובית באזור המפשעה, לאחר מכן מנתקים את השופכן משלפוחית השתן, ומוציאים את החלק המחורר של הצינורית מהפה הנוצר בה, א. נוצרת מנהרה בין השכבות השריריות והתת-ריריות של דופן השלפוחית מצד הפה, כורתים את השופכן בזווית חדה, רצוי 45 מעלות, ומחדירים לתוכו צינור לעומק של 2/3 מה. אורך כך שחורי צד הניקוז ממוקמים בלומן של השופכן המושתל, ושני החורים האחרונים ממוקמים בלומן של שלפוחית השתן, עוברים דרך המנהרה המוחדרת עם הצינור, השופכן המצומצם, ולאחר מכן מקבעים את השופכן. לדופן שלפוחית השתן, והשופכן מושתל עם קודקוד החתך לכיוון השופכה, ורירית השופכה נתפרת בבסיס החתך האלכסוני בשני תפרים, שאר חתך השופכן מונח בלומן של שלפוחית השתן ומקובע במצב מתוח כמו עלי כותרת בשלושה כיוונים שונים עם "עוגן" מיוחד בצורת U עם תפרים הממוקמים מהלומן של השלפוחית החוצה, דרך כל שכבות דופן השלפוחית. עדיף לנקב בצינור האינטובטור בספירלה.
השיטה המוצעת מפחיתה את אורך הגישה הניתוחית ומפחיתה את פולשנותה, מאחר ששרירי הבטן הישר אינם מנותקים ולא מנתחים את ה-linea alba, בה נוצרים לרוב הבקעים לאחר הניתוח. דופן שלפוחית השתן אינה נפתחת, והגישה לומן שלה מסופקת באזור קטן במקום בו מנותק השופכן, כלומר במקום הפתיחה הטבעית, מבלי להפריע לאספקת הדם ולעצבוב של השלפוחית. שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן.
גישה כירורגית על המקטע הדיסטלי של השופכן מאפשרת יישור מלא שלו, היצרות וכריתה, דבר שקשה עם חתך סופרפובי. היעדר חתך בשלפוחית השתן מבטיח התאוששות מהירהתפקידיו ומפחית את משך ההמטוריה שלאחר הניתוח.
השימוש בצינור ניקוז עם מהלך ספיראלי של חורי הניקוז הצדדיים משפר את יציאת השתן מהשופכן, שכן בכל מצב של הצינור חלק מהחורים שאינם באים במגע עם דופן השופכן נשארים חופשיים.
התקנת צינור ניקוז-אינטובטור כך ששני החורים האחרונים של החלק הדיסטלי יישארו בלומן שלפוחית השתן מבטיחה יציאה מלאה של שתן הן מהשופכן והן מחלל שלפוחית השתן דרך מערכת ניקוז אחת.
העברת צינור אימון דרך המנהרה עם אינטובציה של השופכן, ולאחר מכן יישום של neourethrocystoanastomosis מסוג עלי כותרת עם "תפרי עוגן" מיוחדים מאפשר לך ליצור בצורה מהימנה את הפתח של השופכן המושתל, מה שהופך אותו נגיש בקלות לשליטה חזותית וצנתור במהלך ציסטוסקופיה.
איור.1. תכנית השלב הראשון של הניתוח - החדרת צינור ניקוז לשלפוחית השתן, כריתה של השופכן.
איור 2. השלב השני של הניתוח כולל הוצאת צינור הניקוז משלפוחית השתן ואינטובציה של השופכן.
איור 3. תכנית השלב השלישי של הניתוח - היווצרות פתח השופכן.
השיטה מתבצעת כדלקמן.
התערבות כירורגית מתחילה בהתקנה של צינור ניקוז סיליקון (3) בקוטר של לפחות 10 Fr בסולם Charrière, עם חורים צדדיים מרובים מעל 10-15 ס"מ, לתוך שלפוחית השתן לצורך ניקוז לאחר מכן של לומן השופכן. את צינור הניקוז (3) מכינים מצינור סיליקון רך באורך 50-60 ס"מ, חורי הניקוז הצדדיים מונחים בספירלה לאורך החלק המרוחק של הצינור. אינטובטור צינור הניקוז (3) מוחדר לשלפוחית השתן על ידי ציסטוסטומיה של ניקור טוקר תחת בקרת אולטרסאונד (איור 1). בשביל זה, מתחת הרדמה כללית, לפני התחלת החתך הניתוחי, מלאו את שלפוחית השתן עד שהדפנות שלה מתיישרות לחלוטין, מתחת שליטה קוליתלסמן את נקודת הנקב. העור מנוקב לאורך קו האמצע באזור הסופר-פובי באזמל מחודד, דופן הבטן הקדמית ודופן שלפוחית השתן מנוקבים בטרוקר, לאחר מכן מסירים את הסטיילט הטרוקר, מחדירים צינור ניקוז באורך 15-20 ס"מ. לתוך לומן שלפוחית השתן, ומבוצע ניטור אולטרסאונד של מיקומו בשלפוחית השתן. , הסר את שרוול הטרוקר ושטוף את השלפוחית עד מים נקיים» סטרילי תמיסת מלח. שדה הניתוח באזור החתך מטופל מחדש ומבצע חתך עורי בהקרנה של תעלת המפשעתי, בצד השופכן הפגוע (2). הקיר הקדמי של תעלת המפשעתי נפתח, השופכן מבודד לאורך השליש המרוחק ונלקח על מחזיק. לאחר חיתוך, כריתה והצרה של השופכן, מוחדר מהדק בעל לסתות ארוכות ללומנם של שלפוחית השתן דרך החור בפתח השופכן, מסירים את צינור הניקוז-אינטובטור של השופכן, לאחר חיתוך וכריתה של השופכן. שופכן, צינור אינטובטור מועבר דרכו, קצה אחד שלו ממוקם באגן הכליה דרך קטע של השופכן. יוצרים מנהרה בין התת-רירית לבין שכבת שרירשלפוחית השתן באורך 2.5-3 ס"מ, מנתחים אותן בצורה בוטה, ומעבירים דרך המנהרה שופכן הצטמצם עם צינור מוצנח (איור 2), ולאחר מכן מקבעים את השופכן לדופן שלפוחית השתן באמצעות חוטים ספיגה סינתטיים, באמצעות "עוגן תפרים", השופכן מקדימה ההשתלה נחתכת באלכסון, בזווית של 45°, בעוד ההשתלה מתבצעת עם קודקוד החתך לכיוון השופכה, רירית השופכה נתפרת בבסיס החתך האלכסוני בשניים. תפרים, שאר חתך השופכן מונח בלומן שלפוחית השתן ומקובע במצב מתוח, כמו עלי כותרת, בשלושה כיוונים שונים, כאשר תפרים מיוחדים בצורת U "עוגנים" מיושמים מהלומן של השלפוחית החוצה, דרך כל השכבות של דופן השלפוחית (איור 3).
בעת מריחת תפרי "עוגן" לחתך של השופכן, נעשה שימוש בטכניקה הבאה: תפור את קצה השופכן החתוך מהצד של קרום השריר בחוט נספג אטראומטית עם שתי מחטים עם תפר מקביל לקצה של השופכן. השופכן, לאחר מכן טען את שתי מחטי החוט לתוך מחזיק המחט, במקביל זו לזו, ולאחר מכן בו-זמנית, באמצעות שתי מחטים בו-זמנית, חוררו את דופן השלפוחית דרך הפתח של השופכן הקטוע, והחדירו אותם ללומנם של שלפוחית השתן. ניקוב המשטח החיצוני של הקיר, ולאחר מכן קושרים את התפר. באופן זה, כל אחד משלושת הדפנות של קטע השופכן מקובע בצורה מורחבת, המדמה את פתח השופכן ומבטיחה תפקוד שסתום. המרחק בין המחטים, הנלכד במקביל במחזיק המחט, הוא 0.4-0.5 ס"מ. במקרה זה, צינור האינטובטור עובר דרך לומן שלפוחית השתן ויוצא דרך ניקור של דופן הבטן בצורה של ציסטומה ניקוב, שני חורי ניקוז ממוקמים בלומן של שלפוחית השתן. הפגם בדופן שלפוחית השתן נתפר במקום השופכן הקטוע, והשופכן מקובע לדפנות השלפוחית ביציאה מהמנהרה התת-רירית בתפרים קטועים. הפצע לאחר הניתוח נתפר שכבה אחר שכבה. השלפוחית אינה מנוקזת נוספת; צינור הניקוז נשטף עם תמיסת מלח ומקובע לעור בקשרים. אצל בנות, במהלך השתלת השופכה, ניתן להעביר את צינור האינטובטור דרך השופכה, ללא ביצוע פינצ'ר ציסטוסטומיה.
6 חולים נותחו בשיטה המוצעת. בתקופה שלאחר הניתוח לא היו סיבוכים הקשורים בחוסר תפרים, ולא היו דליפות שתן.
ההמצאה מומחשת על ידי הדוגמה הבאה.
B-noy B-ov Nikita Igorevich, 1 שנה 9 חודשים, היה במחלקת כירורגיית ילדים של KKTSOMD מיום 15/11/06. אבחנה קלינית: VPR MVS: היצרות ureterohydronephrosis משמאל, דרגה 3. מִשׁנִי פיילונפריטיס כרונית, זרימה סמויה. אבחנה נלווית: ברונכיטיס אלרגית, תקופת הפוגה. דלקת לחמית אדנוויראלית חריפה. מתקשר נפטופים של ממברנות האשך השמאלי.
עם הקבלה: אין תלונות פעילות. היסטוריה של המחלה: בתקופת היילוד - דלקת כליות אינטרסטיציאלית. לא היו שינויים נוספים בניתוח השתן. בספטמבר 2006 הוא טופל בבית חולים במקום מגוריו בשל ברונכיטיס, בוצעה בדיקת אולטרסאונד חלל הבטן, התגלתה הידרונפרוזיס בצד שמאל. התייעץ עם אורולוג, בוצע אולטרסאונד ואושרה האבחנה. הוא התקבל לבדיקה וטיפול כמתוכנן.
באופן אובייקטיבי: מצב כללייציב, משביע רצון. אזור הכליות אינו משתנה חזותית. הכליות אינן מורגשות. הסימפטום של effleurage הוא שלילי משני הצדדים. אשכים בשק האשכים. החצי השמאלי של שק האשכים מוגדל עקב הצטברות נוזלים.
בדיקה קלינית ומעבדתית.
אולטרסאונד של הכליות ושלפוחית השתן מיום 25.10.2006: השופכן מורחב לכל אורכו ל-1.5 ס"מ. ECHO מראה סימני הידרו-אורטרונפרוזיס בצד שמאל.
בדיקת דופלקס של שלפוחית השתן מיום 21.11.06: התקבלה זרימת זרם טובה מפיו של השופכן הימני. זרימת הזרם מפיו של השופכן השמאלי מופחתת. שופכן שמאל מוגדל מתגלה לכל אורכו. RI (מדד התנגדות) נכון עורק כליה 0.6; RI של עורק הכליה השמאלי הוא 0.72.
אולטרסאונד של איברי הבטן מיום 1.12.06: כליה שמאל בגודל 8.8×3.8×3.5. עובי הפרנכימה הוא 1.0 ס"מ. משמאל, הגביעים מורחבים ל-1.9-2.0 ס"מ, האגן עד 5.8 ס"מ, השליש העליון של השופכן השמאלי מורחב ל-2.4 ס"מ, השליש התחתון של השופכן הוא עד 1.8 ס"מ. הפתח של השופכן הוא עד 1 מ"מ. הידרונפרוזיס של הכליה השמאלית. מגאורטר משמאל.
אורוגרפיה סקר מיום 20.11.06 - השופכן משמאל מורחב ל-17 מ"מ, מוארך, בצורת S. ההפרשה משמאל איטית. הידרונפרוזיס משמאל. מגאורטר משמאל.
ניתוח שתן כללי
3. ביוכימי an. דם (קובס מירה)
ניתוח שתן לפי צימניצקי מיום 17.11.06: משקל סגולי 1.006-1.014. משתן לילה 260.0, שעות היום 319.0.
הטיפול שבוצע:
23/11/06 - ניתוח בהרדמה כללית - "נפרוסטומיה של ניקור מלעור משמאל".
12/8/06 - ניתוח בהרדמה כללית - "ציסטוסטומיה, Ureterocystoneomy דרך גישה אקסטרה-ווזאלית משמאל, ניתוח רוס משמאל."
בהרדמה כללית, לפני תחילת החתך הניתוחי, ממלאים את שלפוחית השתן עד ליישור מוחלט של דפנותיה, ומסמנים את נקודת הדקירה בבקרת אולטרסאונד. לאחר טיפול בשדה הניתוח, בבקרת אולטרסאונד, דרך ניקור דופן הבטן הקדמית עם טרוקר, צינור ניקוז מסיליקון בקוטר 10 פר', אורך 50 ס"מ, עם חורים צדדיים מרובים, מונח על גבי ספירלה, מעל 10 ס"מ, באורך של 15-20 ס"מ, הוכנס לשלפוחית השתן. , לצורך ניקוז אחר כך של לומן השופכן. ביצענו ניטור אולטרסאונד שלה כשהיא עומדת בשלפוחית השתן, הסרנו את שרוול הטרוקר ושטפנו את השלפוחית עד "מים נקיים" עם תמיסת מלח סטרילית. השדה הניתוחי טופל מחדש בהקרנת החתך, בהקרנת תעלת המפשעת, במקביל ומעל לקפל המפשעתי, בצד השופכן הפגוע. פתחנו את הקיר הקדמי של התעלה המפשעתית, חצינו את המחוק עורק הטבור, השופכן היה מבודד לאורך השליש הדיסטלי. לאחר חיתוך, כריתה והצרה של השופכן, הוכנס מהדק בעל לסתות ארוכות ללומן שלפוחית השתן דרך החור במקום הפה של השופכן הקטוע, הוצא הצינור האנדוטרכיאלי, מנהרה 2.5-3 ס"מ long נוצר בצורה בוטה בין השכבה התת-רירית והשרירית של שלפוחית השתן ועבר דרכה השופכן המצומצם הצטמצם בעזרת צינור מוצנח, ולאחר מכן הפה של השופכן היה מקובע לדופן השלפוחית באמצעות "תפרי עיגון". הפצע לאחר הניתוח נתפר שכבה אחר שכבה. צינור הניקוז היה מקובע לעור בקשרים.
בתקופה שלאחר הניתוח, הילד קיבל טיפול אנטיבקטריאלי, גירוי חשמלי באזור השופכן השמאלי מס' 4; טיפול סימפטומטי (אנטרוסורבנטים, שיכוך כאבים, נוגדי עוויתות). קורס HBO מס' 8.
