0 השלב הראשון של שיטת Gambee הוא תפירה של שפת המזנטרית של המעי, כפי שצוין באיור 8. תפר זה מסומן כאן "דרומי" (S).

11 שיטת Gambee מורכבת מיישום אנסטומוזה עם תפר שכבות דו-שכבתי; כל הקשרים קשורים לומן המעי. תבנית b היא חתך רוחב של תבנית a. שימו לב שתפר למברט הראשוני (L) מונח על הקצה המזנטרי של המעי, ולאחר קשירתו הוא תוחב את הרירית. תפר ה-Gambee (D) מיושם דרך הרירית: זריקה מבפנים המעי וזריקה על פני השטח הסרוסי, לאחר מכן זריקה על פני השטח הסרוסי של הצד הנגדי, דרך כל עובי דופן המעי, וכן זריקה על הקרום הרירי. בעת קשירת התפר, הקצוות של המעי ממשיכים להידבק.

כריתה של המעי הדק עם אנסטומוזיס "מקצה לקצה" על פי GAMBEE

(סִיוּם)

12 כל תפר Gambee עוקב מוחל במרחק של כ-3 מ"מ מהקודם.

13 החתך מציג את הנתיב של תפר גמבי. איור א' מראה כיצד התפר נכנס מהצד הרירי, עובר דרך כל עובי דופן המעי, יוצא מהמשטח הסרוסי וחודר מחדש דרך המשטח הסרוסי של הקטע הנגדי של המעי, חודר דרך דופן המעי ויוצא מהצד הרירי. באיור ב', תפר ה-Gambee קשור בקשר בלומן המעי, עם נטייה לדפנות האנסטומוזה להתברג פנימה.

14 תהליך היווצרות התפר כבר כיסה כמעט את כל היקף המעי.

15 כאשר יש מום במעיים של כ-5 מ"מ, יש צורך במריחת תפר מסתובב מסוג "קרוב-רחוק". איור א מציג את המיקום של התפר המוברג הזה. כאשר הוא קשור, הוא עוטף את כל קו התפר ביעילות. איור ב' הוא חתך רוחב של תפר בורג קרוב רחוק המראה את טכניקת התפר בפירוט. שימו לב שהתפר המוברג מסוג "קרוב-רחוק" הוא היחיד בשיטת Gambee, שעדיף לקשור על פני השטח הסרוסיים של המעי מאשר

על הרירית. התפר מתחיל להיות מיושם דרך המשטח הסרוסי של קטע אחד של המעי, כ-1 ס"מ מהקצה. הוא חודר דרך כל עובי המעי ויוצא על הקרום הרירי, כ-1 ס"מ מהקצה. ומיד מורחים את התפר בחזרה, דרך כל עובי המעי של אותו קטע, 3 מ"מ מהקצה על רירית המעי, עם דקירה על פני השטח הסרוסי. אלו הן נקודות ה"קרוב" וה"רחוקות" של התפר הזה. לאחר מכן מוחל תפר דרך הקצה הקרוב של מקטע המעי הנגדי במרחק של 3 מ"מ מהקצה שלו, כל עובי דופן המעי מנוקב ומנקב על הקרום הרירי. המחט מופנית מיד בחזרה דרך הרירית 1 ס"מ מהקצה, כל דופן המעי מנוקבת ומחוררת על פני השטח הסרוסי כ-1 ס"מ מקצה המעי. כאשר התפר נקשר, כל האנסטומוזה מוברגת פנימה.

7 כדי למנוע התפתחות של בקע פנימי, המזנטריה של המעי הדק נתפרת בתפרים סינתטיים נספגים 3/0 קטעים.

היווצרות של מעקף ILEOILEOANASTOMUS וסטומה רירית

במקרים מסוימים מתרחשות חסימה ו/או פיסטולה של המעי הדק כתוצאה מהקרנה מוחלטת של האגן ו/או נגעים ממאירים של איברי חלל האגן. במצב זה עדיפה היווצרות של אנסטומוזיס מעקף ורירית סטומה על פני כריתת מעי. לאחר כריתה מעי דקמטופלים מופיעים לעתים קרובות עם: (1) חסימת מעי דק חוזרת באתרים של היווצרות הידבקות בין האנסטומוזה וכריתת רקמות בתוך האגן, או (2) פיסטולה חוזרת באתר האנטומטית, או (3) ריפוי לקוי של פציעות מרובות מזדמנות במעי הדק. שהתרחשו במהלך זמן הפעולה.

אנו מעדיפים להשתמש במעקף מקצה לקצה עם היווצרות רירית סטומה בתדירות גבוהה יותר מאשר אנסטומוזה מצד לצד. למרות שהאנסטומוזה מצד לצד מקובלת יותר על המטופל מבחינה אסתטית, היא גורמת לעתים קרובות לחסימה חוזרת והיווצרות פיסטולה מתמשכת עקב היעדר בידוד של האזור הפגוע של המעי הדק. טכניקת מעקף מקצה לקצה או מקצה לקצה דורשת היווצרות של סטומה חיצונית המייצרת מעט ריר, שכיחות חסימה נמוכה ובסופו של דבר נסגרת.

השלכות פיזיולוגיות. הודות לניתוח זה, שלמות המעי משוחזרת, והמטופל מסוגל שוב להאכיל דרך הפה. עם זאת, עם אובדן מחלקת המסוף מְעִיהקליטה עלולה להיפגע ויטמינים מסיסים בשומן

ושומנים בעלי משקל מולקולרי גבוה, והמטופלים חווים שלשולים לאחר הניתוח. הביטוי של אלה לא רצויים תופעות לוואיניתן להפחית על ידי בחירת תזונה מתאימה. ויטמינים, במיוחד B 12, יכולים להינתן באופן פרנטרלי או ליטול דרך הפה במינונים טיפוליים, כמו ויטמינים A, D, E ו-K, שייספגו לתוך מְקוֹרָבמעי דק. הסטומה הרירית יכולה לבצע בהצלחה פונקציית ניקוז כל עוד יש צורך בכך. בחודש הראשון שלאחר הניתוח הפרשות הריריות בדרך כלל זניחות ורוב החולים חובשים רק תחבושת גזה קטנה על רירית הסטומה.

אַזהָרָה. קבענו שזה לא משנה באיזה חלק של המעי הפגוע משתמשים להסרת הסטומה החיצונית. עם נקודה פיזיולוגיתבראייה, כדאי יותר להשתמש בקצה הפריסטלטי. אבל אם נדרשת הפרשה נוספת כדי להסיר את הקצה הפריסטלטי של המעי, אז ניתן להשתמש בקצה האנטי-פריסטלי באותה השפעה ליצירת סטומה.

עם זהירות מיוחדת, יש להבטיח את שלמות הכלים של ileum הטרמינל. אספקת הדם ל-10 הס"מ האחרונים של העיסון אינה אמינה. יש לכך חשיבות מיוחדת בחולים העוברים הקרנת אגן מלאה. אם יש ספק לגבי נאותות אספקת הדם לאילאום הטרמינל, יש ליישם ileoascendoanastomosis, ולא ileoileoanastomosis.

יצירת המעקף

ileoileoanastomosis

וסטומה רירית

(סִיוּם)

שיטה:

4 השלבים הראשונים של היווצרות מעקף ileo-ileoanastomosis זהים לכריתת המעי הדק.

1 הגישה לחלל הבטן מתבצעת על ידי החתך החציוני התחתון, תוך עקיפת הטבור. מותקנות לולאות המעי האפרנטיות והעפרנטיות הקשורות למקטע הפגוע. ברוב המקרים, לולאת האדוקטור מנופחת יתר על המידה מכיוון שלמטופלים רבים יש חסימה חלקית, אפילו עם פיסטולה ileovaginal. לולאת ה-efferent תהיה קטנה יותר ובדרך כלל נעוצת לאזור ה-ileocecal ללא בולטות משמעותית. לשלב זה של הניתוח אין משמעות עצמאית, אולם אם המנתח צריך לבחון את לולאות המעי כולו, יש לעשות זאת לפני הפעלת המעקף.

המקטע הפרוקסימלי המורחב של המעי האדוקטי מוכנס לתוך הפצע על גבי מהדקים של המעיים, במרחק ניכר מהמקטע הפגוע. לרוב מדובר במקום שאינו מצריך פתיחת המעי בחלל האגן. המזנטריה של המעי מנותקת, והכלים נחצים על מלחציים וקושרים אותם. המעי נחצה לכיוון אלכסוני.

חלק מהמנתחים מעדיפים להתייחס לשני הקצוות של מקטע המעי הפגוע כסטומה רירית כפולה. אנחנו לא רואים את זה מתאים, במיוחד בגלל סטומות רבות בחזית דופן הבטן, מנקודת מבט אסתטית, רק מוסיפים בעיות למטופלים. קצה הקטע הפגוע נותר בבטן התחתונה ובאגן ונסגר עם מהדק או תפר גמבי סינטטי נספג. הקצה הפריסטלטי או האנטי-פריסטלטי נסגר והקצה הנגדי החופשי מובא החוצה כמו רירית סטומה.

Ileoileoanastomosis צריך להיווצר באופן ידני או עם מכונה. הפצע נתפר בשכבות, והקצה המתאים ביותר של המעי הפגוע מוסר דרך החתך החציוני התחתון. יש לזכור כי יש לתפור את הקצה הנגדי של הקטע הפגוע ולהשאיר אותו בתוך האגן. למטרות הדגמה, האיור מציג את המעי עם המקטע הפגוע. הקורא צריך להיות מודע לכך שהקטע הזה ארוך בהרבה, עם לולאות מעיים מורכבות יותר טבועות עמוק באגן מאשר באיור. 1, עמ' 345.

היווצרות של עוקף ILEOTRANSVERSONASTOMOUS ורירית

STOMS

Ileotransverse anastomosis עם סטומה רירית משמש כאשר תהליך פתולוגימְעוּרָב מחלקה גדולהאילאום טרמינלי ומעי הגס עולה. המעי הגס הרוחבי יכול לשמש כאתר אידיאלי למעקף המעי הדק, שכן האגן אינו חשוף לקרינה כלל או במידה מועטה במהלך ההקרנה. למרות שהאנסטומוזה בלוקאליזציה זו מפחיתה את אורך המעי הגס הדרוש לספיגת תוכן המעי, בכל זאת, על החולים להסתגל למצב המלווה בשחרור כמות גדולה של צואה נוזלית. טכניקת ביצוע הפעולה דומה לביצוע אנסטומוזות מעקפות אחרות של המעי הדק עם הטלת אנסטומוזה מקצה אל צד בין המעי הגס למעי הגס.

מטרת הניתוח היא להחזיר את הפטנטיות של המעי והטלת אנסטומוזה מעקף מעבר למקטע הפגוע של המעי הדק.

השלכות פיזיולוגיות.מאז anastomosis מוחל בין דק לרוחבי

שיטה:

הטכניקה הכירורגית המשמשת ל-ileotrans-versoanastomosis עם סטומה רירית דומה לזו המשמשת ל-ileoascendo-anastomosis עם סטומה רירית.

במהלך פעולות במעיים הקשורות להטלת אנסטומוזות שונות, במקום תפרים ידניים, ניתן לתפור תפרים באמצעות מהדק מיוחד. השימוש במכשיר מאפשר לקבל תפר הדוק מספיק ללא היצרות ניכרת של לומן המעי ולהאיץ משמעותית את מהלך הפעולה.

ל יישום נכוןמנגנון דבק בתוכנית הבאה להטלת אנסטומוזות: 1) הטלת שני חצאי המנגנון על המעי לפני כריתתו וקיבוע המעי עם סיכות; 2) כריתת מעי; 3) חיבור חצאי המכשיר וחיבורם יחד; 4) תפירה; 5) שחרור המעי התפור מהכובעים; 6) הוצאת המנגנון מהשדה הניתוחי.

השימוש במכשיר בעת יישום אנסטומוזה מקצה לקצה. לאחר הגיוס הרגיל של המעי (קטן או גדול), בקצה המוביל, אם הוא משמאל למנתח, החצי השמאלי של המנגנון מוחל כך שדפנות המעי ממוקמות בחלק העובד של המעי. הענפים (איור 14). אפשר למקם את המעי בין כל אחד מהסימנים, אבל תמיד עדיף להתחיל מהסימן הגדול כדי להקל על ההתמצאות של הקצה הנגדי של המעי במכשיר.

אורז. 14. אנסטומוזה מקצה לקצה באמצעות מכשיר מכני.
א - החצאים הימניים והשמאליים של המנגנון מוחלים על המקטע המגויס של המעי; ב' - כריתה של המעי; ב' - תפירה של המעי.

בקצה הפריקה של המעי, אם הוא מימין למנתח, מוחלים את החצי הימני של המנגנון, והמעי ממוקם בקפדנות בין הסיכונים, בהתאמה, לחצי השמאלי. לאחר מכן מביאים את הענפים יחדיו והסיכות נשלפות החוצה כדי לאבטח את דפנות המעי. לשם כך, ידיות מנוע הטופר מוזזות לכיוון החלק העובד של המנגנון לכישלון. השיניים, היוצאות מתחת למוט עם סיכונים, מתכנסות ויוצרות סיכות. בדרכם הם לוכדים את דפנות המעי על ידי הממברנה הסרוסית-שרירית.

לפיכך, הטלת המנגנון על המעי מסתיימת.

חצאי המכשיר מוחלים על ה-adductor ועל הקצוות הנרחבים של המעי, ויוצאים מהמזנטריה המשומרת ב-5-10 מ"מ לפחות.

יש למקם את החלק המזנטרי של דופן המעי לכיוון ידית המנגנון, את החלק החופשי של המעי - לכיוון הווים. הרצועות של שני חצאי המכשיר עם הסיכונים המוחלים עליהם מופנים לכיוון החלק הכרות של המעי. אבל אם הקצוות המובילים והחוטפים של המעי הם בעלי קטרים ​​שונים, יש למרוח תחילה מחצית אחת של המנגנון על קצה המעי בקוטר גדול. בקצה המעי עם קוטר קטן יותר, החצי המקביל של המכשיר ממוקם באלכסון בזווית קהה ל ציר אורךמעי, פתוח לכיוון דופן המעי, נטול מזנטריה, כך שדפנות המעי ממוקמות בין המספר המתאים של שריטות, כמו בקצה המעי בקוטר גדול. ואז המעי מקובע עם מלקחיים.

לאחר הפעלת שני חצאי המנגנון, נכרת קטע מהמעי ביניהם. עיסה רגילה מוחלת על החלק שהוסר של המעי והמעי נחתך עם אזמל חד אך ורק בהתאם לקרשים של המנגנון. האזור החתוך מטופל באלכוהול. לאחר כריתת המעי, מצטמצמים חצאי המנגנון עם קצוות המעי הקבועים בהם. החצי הימני "יושב" על הפינים של החצי השמאלי באזור הידית. החצאים המוקטנים של המכשיר מקובעים בינם לבין עצמם עם ווים עליונים על ידי סיבוב ידיות הווים ימינה ועם וו תחתון אחד בחצי השמאלי של המכשיר על ידי הורדת הידית שלו למטה.

לאחר מכן, המכשיר מוכן לתפירת האנסטומוזה. החזק אותו ביד אחת בידית (קו המידע של שני החצאים צריך להיות תמיד נגד המנתח), ביד השנייה סובב את הפטיפון בניצב לאורך המכשיר. המטריצה ​​והמגזין המתאימים מועברים לעמדת העבודה (רק אלה המתכנסים למטריצה ​​ומגזין שבהם נתפר חצי היקף אחד של האנסטומוזה). ברגע זה, בין קו החורים של המטריצה ​​לקו החריצים הנגדי עם סוגריים, מובאים הדפנות התפורות של המעי. לאחר מכן, יש לבצע הבהוב על ידי לחיצה על הדוחפים המתאימים (לפי מספר הסימנים שביניהם נמצא המעי). כדי לעשות זאת, פתח את הפתיל שלהם לחריץ אחד - התפירה מתבצעת. לאחר מכן מניחים את הפטיפון במקום, כלומר במקביל לאורכו של המנגנון, ובליטות המטריצה ​​והמגזין מובילות אליו, ומעבירות אותם למיקומם המקורי. אותן מניפולציות מבוצעות להבהב עם חצי ההיקף השני של המעי הצד הנגדי. ההבדל היחיד יהיה שכאשר אתה לוחץ על הדוחפים, האצבע מובאת מתחת למעי.

לאחר תפירת חצי ההיקף השני והפטיפון הופך במקביל לאורכו של המכשיר, המטריצה! והמאגר מועבר למיקומם המקורי, יש לשחרר את המעי מקיבוע במכשיר. קודם כל, הפינים נפתחים, כלומר מנופי הפינים מוזזים לעבר ידית המכשיר. ואז הווים נפתחים. יש לפתוח את שני הווים העליונים בו-זמנית על ידי הידיות שלהם; הם ידחפו את שני חצאי המנגנון למרחק קצר וקפל האנסטומוזה של המעי ישוחרר. הדילול של חצאי המכשיר עם ווים מספיק כדי להפריד מעט את הענפים של שני החצאים ולהסיר את המכשיר מהפצע.

לאחר הסרת המנגנון מהמעי, יש לשים לב לאזור האנסטומוזה, שבו מתכנסים התפרים של שני ההיקפים למחצה ("פינות").

אם המעי הוצב נכון במכשיר, בדרך כלל במקום זה ממוקמים הסוגרים הקיצוניים המתכנסים במקביל. אם המעי היה ממוקם בסיכונים לא הולמים של כל מחצית מהמכשיר, לפעמים יש צורך למרוח תפר אחד נוסף בפינה. בדרך כלל אין דימום לאחר תפר מכני. האנסטומוזה הושלמה עם תפר משי קטוע בשרירי טבילה.

שימוש במכשיר בעת מריחת אנסטומוזה מצד לצד. במקרה של תפירת המעי מצד לצד, הוא נכרת בין סוגר המעי הרגיל. גדם המעי נסגר באופן שבחר המנתח (ראה עמוד 38).

הקיר שממול למזנטריה של כל קצה של המעי, במרחק של 3-4 ס"מ מהגדם, מוחדר לענפי שני חצאי המנגנון בין הסיכונים המתאימים. לשם כך, עם מהדק קונבנציונלי, דופן המעי מוסר מעט בצורת חרוט מעל רצועות המנגנון ב-3-4 מ"מ ומקובע בסיכות (איור 15). לאחר מכן חותכים את דופן המעי מעל הלוקים, מנגבים באלכוהול, ושני חצאי המנגנון מחוברים זה לזה. יתר על כן, כל המניפולציות לעיל של תפירה מבוצעות. אם, בעת יישום אנסטומוזה לרוחב, אין צורך בכריתת המעי, המשך מיד להטלת חצאי המנגנון על דפנות החלקים התפורים של המעי.

אורז. 15. תפירת המעי מצד לצד. חיתוך חלקים של המעי הבולטים מעל ענפי המנגנון.

השימוש במכשיר בעת יישום אנסטומוזיס מקצה אל צד. כאשר תופרים את המעי מקצה אל צד, הקטע שהוסר נכרת בין מחצית המנגנון לבין המהדק הרגיל. מחצית מהמכשיר מוחל על הקצה, אשר ייתפר לצד המעי. אם קצה זה ממוקם משמאל לידו של המנתח, החצי השמאלי של המנגנון מוחל (לדוגמה, עם אנסטומוזה בצורת Y); אם בצד ימין, החצי הימני מוחל (לדוגמה, כאשר תופרים את החלק הסופי של המעי הדק לצד המעי הגס) (איור 16). הגדם של הקצה השני, עליו מונח המהדק הרגיל, נתפר באחת השיטות המקובלות, ודופן המעי שממול למזנטריה, במרחק של 3-4 ס"מ מהגדם, מוחדר לענפי הגדם. המחצית השנייה של המנגנון ב-3-4 מ"מ וממוקמת בין הסיכונים המקבילים העולים בקנה אחד עם הסיכונים של החצי השני של המנגנון, היכן שנמצא קצה המעי. ואז המעי מקובע בסיכות וחותכים את הקיר. לאחר מכן, חצאי המנגנון מובאים יחדיו, מקובעים ותפרים יחד. בכל המקרים, לאחר ההבהוב, יש לשחרר תחילה את המעי מהכובעים, ולאחר מכן "לפתוח" את המנגנון ולהוציא אותו מהפצע.

לאחר תפירת המעי עם המנגנון, מורחים תפרים סרוסיים-שריריים משי צמתים במקביל לקו התפר המכני.

אורז. 16. אנסטומוזיס מעיים מקצה לצד באמצעות המנגנון.

אנסטומוזה "מקצה לקצה". חלקים מחוברים של המעי משתחררים מהמזנטריה במרחק של כ-1 ס"מ מהקצה החופשי. קצוות המעי מושווים, הקיר האחורי של האנסטומוזיס נתפר בתפרים סרואיים-שריריים. תפרים ממוקמים במרחק של 3-4 מ"מ מהקצה. החוטים של שני התפרים הקיצוניים נלקחים על מחזיקים, החוטים הנותרים נחתכים.

חינם חלקים מהקיר האחורי של האנסטומוזהתפור עם תפר מתפתל מתמשך Remerden-Multanovsky. לאחר החלת התפר הראשון, החוט נקשר, קצה אחד נלקח למחזיק, והשני נתפר דרך כל השכבות של שני הקירות, תוך הקפדה שהתפר לא יחרוג מהשורה הראשונה של תפרים שריריים. לאחר תפירת הדופן האחורית של האנסטומוזה, תופרים את הדופן הקדמית של האנסטומוזה באותו חוט, יש צורך להשתמש באחד מתפרים הברגים (שמידן, קונל) ולוודא שהדפנות במגע רק עם ממברנות סרוסיות. לאחר תפירת הדופן הקדמית של האנסטומוזה, קצה התפר המשמש לתפירת הקיר הקדמי מחובר לקצה החופשי של התפר שנותר על הקיר האחורי של האנסטומוזה. תפרים סרואיים-שריריים נפרדים של למברט מוחלים על תפר הברגה דרך.

שורה של מנתחיםבעת תפירת הקירות האחוריים והקדמיים של האנסטומוזה, משתמשים בתפרים קטועים נפרדים של ז'וברט, Pirogov Barishevsky-Mateshuk כתפרים דרך, שמעליהם מוחלים גם תפרים-שריריים של למברט. שימוש ביחיד תפרים צמתיםמונע היצרות של האנסטומוזה.

אנסטומוזה מצד לצד- להטיל בקוטר קטן של החלקים המחוברים של המעי, כאשר הטלת אנסטומוזה בין הקיבה למעי הדק.
בתחילה, לקטעים של 6-8 ס"מ אומץמחובר עם תפרים שרירים-סריים נפרדים למברט. במרחק של 0.8-1 ס"מ מקו התפר, לומן של שני חלקי המעי נפתח לאורך. השפתיים האחוריות תפורות עם תפר שמיכה רציף "חפיפה". ואז השפתיים הקדמיות נתפרות באותו חוט. החל את אחד מתפרי ההברגה (שמידן, קונל). לאחר תפירת שני הקירות קושרים את החוטים. תפרים שריריים של למברט מורחים מעל תפר ההברגה לדופן הקדמית של האנסטומוזה.

אנסטומוזה "מקצה אל צד"- משמש לעתים קרובות לכריתה של החצי הימני של המעי הגס והטלת אנסטומוזה בין המעי הדק והגס.

דופן המעי הדקמחובר עם תפרים שריריים-סריים נפרדים של למברט, צועד אחורה 3-4 ס"מ מקו ההצטלבות שלו עם דופן המעי הגס, קרוב יותר לקצה המזנטרי. לאחר מכן, לומן של המעי הגס נפתח לאורך הטניה, השפתיים האחוריות נתפרות עם תפר מתפתל מתמשך "חפוף" (תפר Reverden-Multanovsky, ואז השפתיים הקדמיות נתפרות באותו חוט, באמצעות אחד מהתפרים תפרים בורגיים.החוטים קשורים.תפרים סרומקולריים של למברט.

שיעור וידאו על טכניקת אנסטומוזיס במעי מקצה לקצה

מדריכי וידאו אחרים על הטופוצ'קה נמצאים:תוכן עניינים לנושא "שיקום תקינותם של איברים חלולים ופרנכימליים.":

בעת יצירת אנסטומוזה מקצה לקצה לאחר כריתה של ileum, אנו משתמשים בטכניקה שונה המאפשרת לנו ליצור תנאים טובים יותרלרפא את האנסטומוזה ולמנוע את היצרותו.

העקרונות הבסיסיים שלפיהם יש להנחות את המנתח בעת יישום אנסטומוזה על פי I. Littman (1981) הם כדלקמן: תפירת רקמות מתבצעת באספקת דם ללא דופי, התפר מיושם ללא מעט מתח.

עמידה בתנאי הראשון והעיקרי נעזרת בשיטת ההדלקה לקביעת המודינמיקה בכלי התוך-מורל של מקטעי המעיים התפורים. זה מאפשר לך להטיל אנסטומוזה באזורים של המעי עם זרימת דם תוך-אורגני פועם טוב.

בהתחשב בכך שכשל אנסטומוזיס מתרחש לרוב בחלק המזנטרי של המעי, אנו משלדים תחילה את קצה המעי כך שהמעי נשאר ללא מזנטריה על מקטע של כ-0.5 ס"מ, מה שמאפשר לנו לאחר מכן ליצור תפר אמין.

א - תחילת השורה האחורית של תפרים אפורים-סרואיים;
ב - שורה אחורית של תפרים מסוקסים דרך;
ג - לאחר השלמת השורה האחורית של תפרים מסוקסים דרך;
ד - השורה הקדמית של תפרים מסוקסים דרך הושלמה, תחילת הטלת השורה הקדמית של תפרים אפורים-סרואיים;
ה - anastomosis מוטל, תפירת החור במזנטרי.

קצוות המעי מושווים בצורה כזו שהקטע של המעי נטול המזנטריה נופל באמצע שורת התפרים האחורית. כדי להשוות זה עם זה, קצוות המעיים נתפרים בשורה אחורית של תפרים אפורים-סרואיים מסוקסים, הממוקמים 2-3 מ"מ מקצה המעי. חלקי המעי, נטולי המזנטריה, נתפרים בתפר מסוקס של מזרן. לאחר החלת השורה הראשונה של התפר האחורי, שורת התפרים האחורית השנייה מוחלת עם catgut.

התפרים מיושמים בצורה כזו שהחוט עובר מבפנים אל חוץ, ולאחר מכן מבחוץ אל פנים:החוטים קשורים בלומן. לאחר תפירת הקיר האחורי, הם ממשיכים ליישום של תפר קדמי דרך מסוקס. זה מתחיל מאחת הפינות, גדם מעי אחד תפור מבפנים כלפי חוץ, והשני מבחוץ לפנים, החוטים קשורים בלומן. הטלת האנסטומוזה מסתיימת בשורה קדמית אפורה-סרוסית נודולרית של תפרים.

הפגם במזנטרי נסגר משני הצדדים על ידי מריחת תפרים אפורים-סרואיים נפרדים, וכתוצאה מכך שוקעים הקצוות הפגועים של המזנטריה עמוק לתוך הפצע. השימוש בטכניקה זו של אנסטומוזה עם שימוש בהערכת טרנסילונציה של המודינמיקה במקטעי המעי ב-18 ילדים אפשרו להגיע לתוצאות טובות בכל החולים.

בשלב השלישי של המחלה, בנוכחות סיבוכים מתחילים מ חלל הבטן, שינויים בולטים יותר במעיים עקב הפרעות המודינמיות בכלי דופן המעי, חשוב לחסל פרזיס לאחר ניתוח.

מניעה בזמן של paresis מעיים בלתי נמנע צריך להתבצע כבר על שולחן ניתוחים. מחקרים ניסיוניים שלנו הראו שהדבר מקל על ידי החדרת נובוקאין לשורש המזנטריה במהלך ניתוח ובמהלך תקופה שלאחר הניתוחכמו גם הרדמה אפידורלית.

הרדמה אפידורלית פתרה במידה רבה את בעיית הפרזיס לאחר הניתוח. עם זאת, עדיין לא בכל מחלקות הכירורגיה ובמיוחד בתי חולים מחוזיים, קיימת אפשרות של הרדמה אפידורלית. בהקשר זה, גורם יעיל במאבק נגד שיתוק מעיים הוא החדרת נובוקאין לשורש המזנטריה באמצעות מיקרואיריגטור המותקן במהלך הניתוח.

הטכניקה לביצוע מניפולציה זו היא פשוטה ומורכבת מהבאים.עם סיום הכרך הראשי התערבות כירורגית, בבסיס המזנטרי הרוחבי המעי הגסחתך פריטונאלי נעשה באורך של עד 0.3 ס"מ. לתוך החתך מוחדר בדיקה מחורצת, המתקדמת לתוך החלל הרטרופריטונאלי לעומק של 3-5 ס"מ.

microirrigator מוכנס דרך הבדיקה ומקובע לצפק הקודקוד עם 1-2 תפרים catgut. הקצה החופשי של ה-microirrigator קבוע על דופן הבטן הקדמית. בתקופה שלאחר הניתוח, תמיסת נובוקאין 0.25% במינון גיל מוזנת דרך הצינורית במרווח של 4 שעות למשך 3-5 ימים.

חשיבות להחלמה מצב תפקודימעיים בתקופה שלאחר הניתוח, אנו מקבלים דקומפרסיה. האחרון נחשב חובה בילדים עם כריתת מעי ואנסטומוזה. במרפאותינו, עם ספיגת מעיים, השיטה של ​​פירוק המעי דרך התוספתן מצאה את התפוצה הרחבה ביותר.

"אבחון וטיפול בהריון עיכול בילדים",
V.V. Podkamenev, V.A. Urusov

שיטות קיימות כיום טיפול כירורגיניתן לחלק את ספירת המעיים בילדים ל הקבוצות הבאות: disinvagination, disinvagination וכריתה ואחריו אנסטומוזיס, כריתה חד-שלבית של המעי הגס ללא התרחבותו, כריתה של המעי לאחר disinvagination ולאחר מכן יצירת ileostomy, כריתה טרנסיסטינלית של intussusceptum. האינדיקציה לשימוש בשיטה כזו או אחרת היא, קודם כל, מידת ההפרעות במחזור הדם ב...

מניתוח הספרות עולה כי כריתת המעי מתבצעת לרוב בחולים עם תקופת מחלה ארוכה על רקע מצב חמור, לרוב עם תופעות פריטונאליות, ולכן התוצאה שלה לרוב אינה משביעת רצון. תמותה לאחר כריתה, בהשוואה לתמותה לאחר פירוק, נותרה גבוהה עד כה (Kahle, 1953; Bentley, 1954; Brandesky, 1972; Barnett et al., ...

במרפאות שלנו טיפול כירורגיבדיקת מעיים במעיים בוצעה ב-78% מהחולים. סוגי ההתערבויות הכירורגיות המבוצעות לפי שלבי המחלה מוצגים בטבלה. אופי ההתערבויות הכירורגיות שבוצעו לפי שלבים אופי ההתערבות הכירורגית שלבי המחלה סך הכל 1 2 3 4 פירוק מעיים 13 91 105 34 243 פירוק מעיים, אפנדיקוסטומי — — 13 12 25 כריתה של המעי (הסחה...

צִנרוּר מעי דקבאמצעות אפנדיקוסטומיה למניעה וטיפול בפארזיס לאחר ניתוח בוצעה ב-25 חולים בגילאי 4 חודשים עד 13 שנים. ביצענו את המניפולציה באותם ילדים שאחרי ניתוק הדם סבלו מהפרעות בולטות במחזור הדם בכלי התוך-מורל של המעי, שהצביעו על התרחשות בלתי נמנעת של פארזיס בתקופה שלאחר הניתוח. בשישה ילדים, נעשה שימוש בתוספתן עם ...

11926 0

חיבור מלאכותי של שני מקטעים של תעלת העיכול הוא אחד הניתוחים הנפוצים ביותר בניתוחי בטן. מטרת יצירת אנסטומוזה היא לשחזר את המעבר של תכולת מערכת העיכול.

בעת יישום אנסטומוזה, יש לקחת בחשבון את הדרישות העיקריות:
- יש ליישם את האנסטומוזה בצורה איזאופריסטלית, כלומר, וקטור הפריסטלציה באזור האפרנטי חייב להתאים לזה שבאזור היציאה;
- רוחב האנסטומוזה צריך להספיק לתנועה ללא הפרעה של תוכן המעי;
- התפר של האנסטומוזה חייב להיות חזק מספיק כדי להבטיח אטימות פיזית וביולוגית.

כל האנסטומוזות לפי סוג החיבור של קטעי האפרנטי והיציאה מערכת עיכולמחולק ל:
א) anastomosis מקצה לקצה (anastomos termino-terminalis) - קצה קטע הכניסה מחובר לקצה השקע;
ב) anastomosis מצד לצד (anastomosis latero-lateralis) - לחבר את המשטחים הצדדיים של קטעי הכניסה והיציאה;
ג) אנסטומוזיס מקצה אל צד (anastomos termino-lateralis) - קצה הקטע המוביל מחובר למשטח הצד של השקע;
ד) anastomosis "צד לקצה" (anastomos latero-terminalis) - משטח צדהחלק המוביל מחובר לקצה השקע.

לרוב, האנסטומוזה נוצרת באמצעות תפר דו-שורתי, המוחל תחילה על הגב ולאחר מכן על הקיר הקדמי (איור 20.47).

אורז. 20.47 תרשים תפרי אנסטומוזיס במעי

אנסטומוזה מקצה לקצה היא הפיזיולוגית ביותר, שכן התוכן של מערכת העיכול נע באופן טבעי. עם זאת, החיסרון של סוג זה של אנסטומוזה הוא היצרות שלו. זה יכול להתרחש הן בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח עקב בצקת ברקמות, והן בקווים מרוחקים עקב היווצרות צלקת.

משקלו של חסרון זה יכול להיות מופחת באופן משמעותי עקב הצומת האלכסוני של המעי.

בדרך כלל, כאשר מורחים אנסטומוזה מקצה לקצה, השפה האחורית שלו נוצרת לראשונה. לשם כך, קצוות המעי משוחררים מהמזנטריה (במרחק של 1 ס"מ). הם מושווים ונתפרים עם תפרים קטועים שריריים (איור 20.48). האחרון, ceteris paribus, נחתך בתדירות נמוכה יותר מאשר תפרים שרירים רציפים.

אורז. 20.48 אנסטומוזה של המעי "מקצה לקצה": חיבור של חלקי המעי עם תפרים שריריים של למברט

תפרים קטועים ממוקמים במרחק של 3-4 מ"מ מהקצה. החוטים העודפים של שני הקשרים הקיצוניים משמשים כמחזיקים, השאר נחתכים.

החלקים החופשיים של הקיר האחורי של האנסטומוזה נתפרים בתפר מתפתל מתמשך דרך כל שכבות האיבר (לדוגמה, עם תפר Reveden-Multanovsky) (איור 20.49). במקרה זה, תפרי התפרים אינם אמורים ללכוד את השורה הראשונה של תפרים שריריים. לאחר היווצרות הקיר האחורי של האנסטומוזה, הקיר הקדמי שלו נתפר באותו חוט.

אורז. 20.49 אנסטומוזיס של המעי מקצה לקצה: תפירת הקיר האחורי של האנסטומוזה בתפר רברדן-מולטנובסקי

השתמש באחד מתפרי ההברגה (לדוגמה, Schmiden, Konnel), המספקים את החיבור של הממברנות הסרוסיות (איור 20.50). תפרים סרואיים-שריריים נפרדים של למברט מוחלים על פני הברגה דרך (איור 20.51).

אורז. 20.50 אנסטומוזיס של המעי "מקצה לקצה": תפירת הדופן הקדמית של האנסטומוזה עם תפר שמידן מוברג

אורז. 20.51 אנסטומוזה של המעי מקצה לקצה: תפרים סרומקולריים של למברט על הדופן הקדמית של האנסטומוזה

להיווצרות הקירות האחוריים והקדמיים של האנסטומוזה, ניתן להשתמש בהצלחה בתפרים קטועים של Jobert, Pirogov, Barishevsky-Mateshuk כמו דרך אלה. השימוש בתפרים קטועים נפרדים יכול להפחית את היצרות האנסטומוזה.

תפירה ישירה של קצוות המעי מלווה במספר אי נוחות:
- אתה צריך להתאים בזהירות רבה את הקצוות לתפירה, מכיוון שקל לעקם אותם והתפר ישכב בצורה לא אחידה;
- קל לקבל היצרות בתפר;
- כאשר תופרים חלקים של המעי בקטרים ​​שונים, יש למתוח קצה אחד ולהצר את השני, מה שלא תמיד אפשרי;
- להטלת אנסטומוזה כזו, נדרשים תפרים וזמן רבים.

הרבה יותר קל לעשות אנסטומוזה לרוחב, שבה אין אי נוחות כאלה. לרוב, האנסטומוזה מצד לצד מיושמת במקרים בהם לומן של קטעי המעי שיש לתפור צרים וקיימת סכנה להצרת האנסטומוזה. בנוסף, מבצעים אנסטומוזה צידית כאשר הקטרים ​​של האיברים התפורים אינם תואמים (לדוגמה, כאשר מוחלת אנסטומוזה בין הקיבה למעי הדק).

פעולה זו מתבצעת באופן הבא. ראשית, הקצוות המרכזיים וההיקפיים של המעי נתפרים "הדוק". לאחר מכן הם ממוקמים בצורה איזאופריסטלית ומחוברים למשך 6-8 ס"מ באמצעות תפרים נפרדים של למברט-שרירים (איור 20.52).

אורז. 20.52 אנסטומוזה של המעי "מצד לצד": חיבור של חלקי המעי עם תפרים שריריים של למברט

עם אזמל לאורך קו התפר בתוך 0.8-1 ס"מ, לומן של שני חלקי המעי נפתח. עם זאת, אורך החתכים על הדפנות הצדדיות נבחר באופן שרירותי, כך שהסיכון להיצרות עם סוג זה של אנסטומוזה הוא זניח. תפר פיתול מתמשך ("חפיפה") מוחל על השפתיים האחוריות (איור 20.53). ואז השפתיים הקדמיות נתפרות באותו חוט עם אחד מתפרי ההברגה (שמידן, קונל). לאחר תפירת הדופן הקדמית של האנסטומוזה, קצה התפר המשמש לתפירת הדופן הקדמית מחובר לקצה החופשי של התפר שנותר על הדופן האחורית.

תפר ההברגה על הדופן הקדמית של האנסטומוזה מכוסה בתפרים סרואיים-שריריים של למברט (איור 20.54). כך נוצר פתח גדול המחבר את שתי לולאות המעי ומעטוף בשתי קומות של תפרים: עמוק (חודר דרך כל שכבות דופן המעי) ושטחי (מאחד את הכיסוי הסרוסי מעליו וחודר רק לסיב שבין הרירי לרירית. ממברנות שרירים).

אנסטומוזות "מקצה אל צד" ו"צד לסוסים" נוצרות כאשר קטרים ​​של האיברים התפורים אינם תואמים (לדוגמה, במהלך כריתה של החצי הימני של המעי הגס ואנסטומוזה בין המעי הדק והגס) . דופן המעי הדק מחוברת עם תפרים סרואיים-שריריים נפרדים של למברט לדופן המעי הגס. לאחר מכן, לאורך הטניה, לומן של המעי הגס נפתח לאורך (איור 20.55). אורך החתך צריך להתאים לקוטר המעי הדק. השפתיים האחוריות נתפרות בתפר חופף רציף מקצה לקצה (תפר Reverden-Multanovsky) (איור 20.56).

ואז השפתיים הקדמיות נתפרות באותו חוט עם אחד מתפרי ההברגה. לאחר תפירת שני הקירות קושרים את החוטים. תפרי למברט שרירי-סריים מונחים על הדופן הקדמית של האנסטומוזה מעל תפר ההברגה (איור 20.57)