מעי דק, מבנה, טופוגרפיה, חלקים. 12 יחידות, מבנה, טופוגרפיה, פונקציות. חלק מזנטרי של המעי הדק (ג'חנון, ileum): מבנה, טופוגרפיה, תפקודים. אנטומיית רנטגן של המעי הדק. מאפייני גיל.

מעי דק- הקטע הארוך ביותר של מערכת העיכול.

ממוקם בין הקיבה (פילורוס) למעי הגס (פתח ileocecal). במעי הדק, chyme נחשף למיץ מעיים, מרה והפרשות לבלב: כאן תוצרי העיכול נספגים בדם ובכלי הלימפה. אורך המעי הדק הוא בין 2.2 ל-4.4 מ'.

במעי הדק הם מפרישים מחלקות: 12-PC, jejunum, ileum.

הג'חנון והאילאום הם בעלי מזנטריה מוגדרת היטב ולכן נחשבים לחלק המזנטרי של המעי הדק.

תְרֵיסַריוֹן– מתחיל מתחת לכבד ברמה של Th XII או LI מימין עמוד שדרה. האורך הוא 17-21 ס"מ לאדם חי, ו-25-30 ס"מ לגוויה. ל-12-PC יש צורה של פרסה, המכסה את הראש וחלק מגוף הלבלב מימין ומתחת.

חלקים:

1. חלק עליון- הקצר ביותר מבין החלקים הקבועים של התריסריון. ממוקם במפלס LI. אורכו בממוצע 3-5 ס"מ, בקוטר של כ-4 ס"מ בנקודה הרחבה ביותר שלו. חלק זה של המעי מתחיל מהפילורוס של הקיבה והולך ימינה ובחזרה למשטח הימני של עמוד השדרה, שם הוא יוצר כיפוף כלפי מטה - flexura duodeni superior (עיקול עליון 12 יחידות)ונכנס לחלק היורד.

2. חלק יורד- החלק הרחב ביותר של התריסריון. אורכו בממוצע 9-12 ס"מ, וקוטרו 4.5-5 ס"מ. הוא מתחיל מ-flexurae duodeni superioris (ברמה LI) ובצורת קשת מעוקלת ימינה, יורד למטה, שם, עושה סיבוב משמאל (ברמה LIII) ומתהווה flexura duodeni inferior, עובר לחלק הבא של התריסריון. החלק היורד בדרך כלל אינו פעיל. צינורות המרה והלבלב הנפוצים נפתחים לחלק היורד של התריסריון. מחוררים את הקיר האחורי של המעי, הם נוצרים על הקרום הרירי שלו תריסריון גדול, או פפילה של Vater (papilla duodeni major s. papilla Vateri).שנייה עשויה להיות ממוקמת מעט מעל הפפילית התריסריון הראשית, papilla duodenal minor (papilla duodeni minor s. papilla Santorini).הוא פותח את צינור הלבלב הנלווה.

3.חלק אופקי- מהעיקול התחתון, הולך אופקית ברמה LIII, חוצה את הווריד הנבוב התחתון מלפנים, פונה כלפי מעלה.

4.חלק עולה- מהחלק האופקי הוא מתכופף בחדות כלפי מטה ומתגבש כיפוף תריסריוןברמה LII. העיקול מקובע לסרעפת שריר מתיחה 12-PC.במקום בו החלק האופקי עובר לחלק העולה, מעל ה-12-PC, עוברים העורק המזנטרי העליון והווריד, המתקרבים לשורש המזנטריה של המעי הדק.

טוֹפּוֹגרַפִיָה:

המיקום של 12-PC אינו קבוע; זה תלוי בגיל ובמבנה הגוף. בגיל מבוגר, כמו גם אצל אנשים עם תת תזונה, 12-PC נמוך יותר. ל-12-PC אין מזנטריה והוא ממוקם רטרופריטונאלי. הצפק צמוד למעי מלפנים, פרט לאותם מקומות שבהם חוצים אותו שורש ה-POC (החלק היורד) ושורש המזנטריה של המעי הדק (החלק האופקי). הקטע הראשוני, האמפולה ("נורה"), מכוסה בצפק מכל הצדדים. קיבוע ה-12-PC מתבצע על ידי סיבי רקמת חיבור העוברים מהדופן שלו לאיברי החלל הרטרופריטונאלי. הצפק, כמו גם שורש המזנטריה של ה-POC, ממלאים תפקיד משמעותי בקיבוע. חלקים של המעי השוכנים תוך צפק והכי פחות מקובעים, הם:החלק הראשוני, העליון שלו הוא נורת 12-PC והעיקול האחרון של המעי הוא עיקול התריסריון-ג'ג'ונלי. רצועות התריסריון ממוקמות במקומות אלה.

1. רצועת הפטודואודנל (lig. hepato-duodenale)היא הרצועה הגדולה ביותר של התריסריון, התומכת בנורה, בכיפוף המעולה והחלק היורד שלה. ברצועה זו ממוקמים: מלפנים ומשמאל - עורק הכבד התקין, מלפנים ומימין - צינור המרה המשותף; מאחורי תצורות אלה נמצא וריד השער.

2. רצועת תריסריון (lig. duodeno-renale)זהו קפל אופקי רחב של הצפק. הוא ממוקם בין הקצה posterosuperior של התריסריון והפאשיה הקדם-כליתית. לאורך הקצה הקדמי התחתון של נורת התריסריון בכיוון האופקי יש רצועה קצרה ורפויה של תריסריון-קוליק (lig. duodeno-colicum). זהו המשך מימין לרצועה הגסטרוקולית (lig. gastrocolicum).

3. כיפוף התריסריון-ג'ג'ונלי מוחזק במקומו על ידי רצועה צרה וחזקה - רצועה של Treitz (lig. suspensorium duodeni).הרצועה עוברת למעלה וימינה, מאחורי הלבלב, והיא מחוברת לשורשי העורק המזנטרי העליון, מטען צליאקוהרגליים הימניות של הסרעפת. הרצועה של טריץ עוברת תמיד דרך התחתונה וריד מיזנטרי, אשר מעל הרצועה של Treitz יכול לזרום לתוך וריד הטחול, הווריד המזנטרי העליון או הווריד הפורטלי.

החלק העליון מלמעלה ומלפנים צמוד לאונה המרובעת של הכבד, לגוף ולצוואר של כיס המרה, המחוברים אליו לעתים באמצעות רצועת כיס המרה-תריסריון; בין החלק העליון לפורטל הכבד יש את רצועת הכבד (hepatoduodenal), שבה עוברים צינור המרה המשותף, עורק הכבד המשותף והווריד הפורטלי; הקצה התחתון של החלק העליון של ה-12-PC צמוד לראש הלבלב.

החלק היורד עם המשטח האחורי שלו נמצא במגע עם הכליה הימנית, החלק הראשוני של השופכן, כלי הכליה באמצע מהחלק היורד ממוקמים נמוך יותר הווריד הנבוב. המעי הגס והכבד צמודים לקצה הרוחבי של החלק היורד, וראש הלבלב ממוקם לקצה המדיאלי. מלפנים, החלק היורד מכוסה על ידי ה-POC והמזנטריה שלו.

העורק המזנטרי העליון והווריד הנלווה אליו צמודים למשטח הקדמי של החלק התחתון של ה-12-PC; לאורך שאר האורך, קטע זה צמוד ל-POC וללולאות של המעי הדק. מלמעלה, החלק התחתון של ה-12-PC צמוד לראש הלבלב, מאחור - לשריר המותני הימני, לווריד הנבוב התחתון ולאבי העורקים. החלק העולה של המעי צמוד לרקמה הרטרופריטונאלית, לחלק הבטן של אבי העורקים ולפנים ללולאות של המעי הדק.

פונקציות: 12-PC קשור הדוק מבחינה אנטומית ופונקציונלית ללבלב ולוורידים החיוניים. ל-12-PC יש מבנה היסטולוגי מיוחד של CO, מה שהופך את האפיתל שלו לעמיד יותר לתוקפנות של חומצת קיבה ואנזימים, כמו גם לאנזימי מרה וללבלב מרוכזים. אחת הפונקציות העיקריותמורכב מהבאת ה-pH של דייסה המגיעה מהקיבה למצב בסיסי, שלא יגרה את החלקים המרוחקים של המעי. ב-12-PC מתחיל תהליך העיכול במעיים. פונקציה אחרתמורכב מייזום וויסות הפרשת אנזימי הלבלב ומרה, בהתאם לחומציות ולהרכב הכימי של דייסה הנכנסת אליו. תפקיד שלישי חשובמורכב משמירה על משוב עם הקיבה - יישום רפלקס פתיחה וסגירה של פילורוס הקיבה בהתאם לחומציות ו תכונות כימיותמזון נכנס, כמו גם ויסות החומציות והפעילות הפפטית של מיץ המופרש בקיבה.

צדפים:

1. רציני(צֶפֶק);

2.שרירי- שכבה מעגלית חיצונית אורכית ופנימית של שרירים;

3.תת-רירית- מכיל את בלוטות התריסריון.

4.CO- מורכב מאפיתל ולוח שרירי. הוא יוצר קפלים אורכיים בחלק העליון, וקפלים עגולים בחלק היורד והתחתון. על הקיר המדיאלי של החלק היורד יש קפל אורך 12-PC; באופן דיסטלי הוא מסתיים עם פקעת (פאפילה עיקרית 12-PC). CO יוצר בלטות דמויות אצבע על פני השטח שלו - דלי מעיים, מה שמקנה לו מראה קטיפתי. לווילי צורה דמוית עלה. בחלק המרכזי של הווילוס יש כלי לקטלי לימפטי. כלי דם עוברים דרך הווילוס כולו, מסתעפים לנימים ומגיעים לראש הווילוס. מסביב לבסיס ה-villi, ה-CO יוצר קריפטות, שבהן הפה של בלוטות המעי נפתחות, ומגיעות ללוח השרירי של ה-CO. לאורך ה-SB ישנם זקיקי לימפה בודדים.

אספקת דם:מקורות אספקת הדם לתריסריון הם ענפים של שני עורקים לא מזווגים חלל הבטן: גזע צליאק ועליון עורק המזנטרי. הראשון מספק דם לחלק העליון והשני לחצי התחתון של התריסריון. על פי אופי כלי הדם, ניתן לחלק את התריסריון לשני חלקים שונים מהותית: הנורה (bulbus duodeni) ושאר חלקי המעי. בסעיף הראשון אספקת הדם בנויה באותו אופן כמו בקיבה - הכלים נכנסים אליה משני צדדים מנוגדים. בקטע השני הוא בנוי באותו אופן כמו בחלקים הבסיסיים של המעי - הכלים נכנסים מקצה אחד, מהמזנטריה.

כמעט כל התריסריון, למעט חלקיו הראשוניים והאחרונים, מקבל דם משתי קשתות עורקים - הקדמית והאחורית. הקשתות הקדמיות והאחוריות נוצרות על ידי ארבעה עורקים, המחברים את מערכות גזע הצליאק והעורק המזנטרי העליון, תוך כדי אנסטומוס בינם לבין עצמם. מבין ארבעת העורקים היוצרים את הקשתות, שני העליונים יוצאים מעורק הגסטרו-דואודנל (a. gastroduodenalis): העורקים הקדמיים והאחוריים של התת-גסטרו-תריסריון העליונים (a. pancreati-coduodenalis superior anterior et a. pancreaticoduo-denalis superior posterior). שני העורקים התחתונים - עורקי הלבלב התריסריון הקדמי והאחורי התחתון (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior ו-a. pancreaticoduodenalis inferior posterior) - הם ענפים של העורק המזנטרי העליון.

החתכים הראשוניים והאחרונים של התריסריון מסופקים בדם ממספר מקורות נוספים, הכוללים: בחלק העליון - העורק הימני של gastroepiploica (a. gastroepiploica dextra); למטה - ענפים של עורק המעי הדק ובאופן ישיר של העורק המזנטרי העליון. עם כמה מאפיינים בודדים של אספקת הדם לנורת התריסריון, קשירה של העורק הגסטרופיפלי הימני במהלך כריתת הקיבה עלולה לפגוע קשות באספקת הדם לגדם התריסריון וליצור תנאים נוחים לחיתוך תפרים המונחים על הגדם.

דם ורידי מהתריסריון זורם למערכת ורידי השער. מסלולי היציאה העיקריים הם הקשתות הוורידים הקדמיות והאחוריות.

עצבנות:מערכת העצבים הסימפתטית והפאראסימפתטית לוקחת חלק בעצבוב של התריסריון. מקורות העצבים של המעי הם: שני עצבי הוואגוס, שמש, מזנטרי עליון, כבד קדמי ואחורי, מקלעות קיבה וגסטרודואודנל עילית ונחותה.

הענפים של שני עצבי הוואגוס (העצבנות פאראסימפתטית) מגיעים לדפנות התריסריון, עוברים באמנטום התחתון ולאורך דפנות הקיבה. הענפים הקדמיים (מעצב הוואגוס השמאלי) מפוזרים בחלק העליון, האחוריים (מעצב הוואגוס הימני) - בחלק היורד של התריסריון.

הענפים של כל העצבים והמקלעות המגיעים לקשתות העורקים של התריסריון מהקומה העליונה של חלל הבטן, יחד עם הענפים של מקלעת המיזנטרית העליונה, יוצרים את מקלעת הלבלב-תריסריון המחוברים ביניהם. ענף נפרד ממקלעת השמש מופנה לחלק המרוחק של המעי בכיפוף התריסריון, שבו נקבע באופן תפקודי הסוגר המרוחק של התריסריון, מה שעשוי לאשר את התפקיד התפקודי המיוחד של השרירים של קטע זה.

חלק מזנטרי של המעי הדק:

חלק זה של המעי הדק מכוסה לחלוטין על ידי הצפק (למעט רצועה צרה בהחדרת המזנטריה) והוא מחובר לדופן הבטן האחורית דרך המזנטריה. הקצה האחורי של המזנטריה, המחובר לדופן הבטן, הוא שורש מזנטרי. הלולאות הקדמיות רזות ו מְעִימכוסה באמנטום גדול.

החלק המיזנטרי של המעי הדק ממוקם בחלק האמצעי והתחתון של חלל הבטן; הלולאות האישיות שלו יורדות גם אל חלל האגן.

החלק המיזנטרי של המעי הדק ממוקם מכפיפת התריסריון-ג'ג'ונלי, משמאל ל-LI ועד לזווית האילאוקקלית (איליאוקסלית), ברמה של LIV. אורכו של החלק המזנטרי מגיע ל-5 מ'. ישנם שני חלקים של המעי הדק המזנטרי: הג'חנון (2/5 עליון) והאילאום (3/5 התחתון). הם אינם נבדלים במראה ומתמזגים אחד בשני ללא גבולות מיוחדים.

לחלק האחורי של הבטן מעי דקמקובע באמצעות המזנטריה, שהיא שכפול של הצפק, שבין שכבותיו יש רקמת שומן, כלי דם ועצבים. המזנטריה מתחילה משמאל לעמוד השדרה באזור התכווצות התריסריון-ג'ונלי, גדלה בהדרגה ומגיעה ל-15-20 ס"מ בחלק האמצעי של המעי. במפגש של המעי הדק והמעי הגס מתקצר המזנטריה (3-4 ס"מ). שורש המזנטריה ממוקם באלכסון ביחס לעמוד השדרה, ההקרנה שלו מתאימה לקו העובר מהמשטח השמאלי של הגוף LII מטה וימינה למפרק העצבי הימני. שורש המזנטריה חוצה את אבי העורקים, הווריד הנבוב התחתון והשופכן הימני מלפנים. שורש המזנטריה משמש כנקודת הכניסה בין שכבות המזנטריה של רקמת השומן, העורק המזנטרי העליון, הווריד הנלווה לו, מקלעת המזנטריה העליונה, כלי הלימפה ובלוטות הלימפה.

יש:קצה mesenteric (mesenteric), שבעזרתו המעי מקובע למזנטרי וחופשי (אנטי-מזנטרי), כלומר. הפוך למזנטרית.

טוֹפּוֹגרַפִיָה:הטופוגרפיה של המעי הדק תלויה בניידות ובמידת המילוי של המעי, במצב האיברים הסמוכים, בתנוחת הגוף ובמאפיינים האישיים של הגוף.

לולאות המעי הדק בצד ימין נמצאות במגע עם המעי הגס העולה והמעי הגס, משמאל - עם המעי הגס היורד והסיגמואיד, בחלק העליון - עם ה-ROC והמזנטריה שלו. בחלק האחורי, הלולאות צמודות לאיברי החלל הרטרופריטוניאלי (כליות, שופכנים, חלקים תחתונים ועולים של 12-PC, אבי העורקים והווריד הנבוב התחתון), ובחלק הקדמי, הן צמודות ל-PBS וה-PBS. אומנטום גדול יותר.

במפגש של המעי הדק והמעי הגס, א זווית ileocecal, הצדדים שלו הם החלק האחרון של המעי הדק והמעי הגס. בצד הקרום הרירי של החלק הסופי של המעי הגס, במקום המעבר שלו למעי הגס, יש שסתום ileocecal (שסתום באוהיני), הוא נוצר על ידי CO והשכבה המעגלית של השרירים של ileum.

צדפים:

1. רציני- מכסה את המעי בשלושה צדדים (תוך צפקי);

2.בסיס תת-תתי;

3. שכבת שרירים- שכבה עגולה חיצונית אורכית ופנימית של GM;

4.CO– מורכב מאפיתל, lamina propria ותת רירית. CO יוצר קפלים מעגליים, יש לו דלי מעיים על פני השטח שלו, ומסביב להם. נוכחות של וילי וקפלים על הריר מגבירה את פני השטח הסופגים של הריר במעי הדק. הבסיס של הווילי הוא רקמת חיבור. הווילוס מכיל נימי לימפה במיקום מרכזי - סינוס חלבי. כל וילי כולל עורק, המתחלק לנימים וממנו יוצאים ורידים. בין הוויליות נמצאות בלוטות מעיים המפרישות מיץ מעיים. כמו כן בקרום הרירי יש גושים לימפואידיים בודדים, ברירית הכסל יש הצטברויות של רקמה לימפואידית - פלאקים לימפואידים (מדבקות פייר) - גושים לימפואידיים קבוצתיים.

אספקת דם:

ישנן מערכות עורקים תוך-איברים וחוץ-איברים של המעי הדק. מערכת העורקים החוץ-איברניים מיוצגת על ידי העורק המזנטרי העליון עם עורקים המסתעפים ממנו אל הג'ג'ונום והאילאום, arcades ו-vasa recta.

אספקת דם עורקית למעי הדק:

א - הסתעפות של העורק המזנטרי העליון: 1 - העורק המזנטרי העליון; 2 - עורק ג'חנון; 3 - עורקים של ileum; 4 - עורק ileocolic; 5 - וריד mesenteric עליון, b - עורקים של ileum הטרמינל: 1 - עורק mesenteric עליון; 2 - מעגל אילאקולי; 3 - ארקדות בסדר I, II, III; 4 - כלים ישרים; 5 - עורק אילאקולי.

עורק מיזנטרי מעולה (א. mesenterica superior)יוצא מאבי העורקים 1-2 ס"מ מתחת לגזע הצליאק, ברמה של חוליית החזה XII או I מותני. במקורו, לעורק המזנטרי העליון קוטר של 0.7 עד 1.2 ס"מ.

הענפים הבאים נובעים מהעורק המזנטרי העליון, המספק דם לכל המעי הדק:

1. (א. pancreatoduodenalis inferior).

2. ענפי מעיים(רמי מעיים).

3. עורק איליאוקולי(א. ileocolica).

עורק הלבלב התריסריון התחתון (א. pancreatoduodenalis inferior)בגובה צוואר הלבלב הוא מחולק לשני ענפים - קדמי ואחורי. העורק של כיפוף התריסריון נובע ברוב המקרים מהעורק התחתון של הלבלב התריסריון או מאחד מענפיו ומספק את החלק הראשוני של הג'חנון ל-6-7 ס"מ, ונותן 7-8 ענפים לדופן.

ענפי מעיים (רמי מעיים)הם נובעים מהעורק המזנטרלי העליון בצד שמאל והולכים אל הג'ג'ונום והאילאום. אצל אנשים מסוימים, מספר הענפים המשתרעים מהגזע הראשי של העורק המזנטרי העליון הוא גדול, אצל אחרים יש רק 6-8. כל עורקי המעיים, למעט הענפים הראשונים והאחרונים, עולים מהמשטח הקמור השמאלי של תא המטען של העורק המזנטרי העליון. עורק המעי הראשון נובע מהמשטח האחורי של העורק המזנטרי העליון. עורק המעי התחתון ביותר נובע מהמשטח הימני של העורק המזנטרי העליון. המרחק בין מקומות המוצא של עורקי המעי מהגזע של העורק המזנטרי העליון נע בין 0.1 ל-4 ס"מ. שטח המעי הדק המתאים לאזור אספקת הדם של עורק מעי אחד תופס בין 14 ל-105 ס"מ. (ממוצע 31.1 ס"מ). בדרך כלל, עורק המעי הגס מספק 50-65 ס"מ מהמעי הדק.

כל העורקים הרשומים, במרחק מסוים ממקורם (מ-1 עד 8 ס"מ), מחולקים לשני ענפים - עולים ויורדים. הענף העולה אנסטומוז עם הענף היורד, ויוצר קשתות (ארקדות) מהסדר הראשון. ענפים חדשים מסתעפים מקשתות מהסדר הראשון, היוצרות קשתות מהסדר השני. מהאחרון, בתורו, ענפים היוצרים קשתות מסדר שלישי. השורה האחרונה של קשתות עורקים, הקרובה ביותר לדופן המעי, יוצרת כלי רציף, הנקרא "מקביל". הוא ממוקם 1-3 ס"מ מקצה צינור המעי.

ב-10% מהמקרים, בענפי העורק הראשון אין אנסטומוזות במזנטריה עם ענפי העורק השני. במקרה זה יש פגיעה בהמשכיות "הכלי המקביל". עם תכונה מבנית כזו של מערכת כלי הדם, כל התערבות כירורגית עם גיוס הלולאה יכולה להוביל לסיבוכים הקשורים להפסקת התזונה של החלק הראשוני של צינור המעי. לעתים קרובות יותר, ניתן לראות שבירה של "כלי מקביל" בין עורקי המעי החמישי והשישי. יש לבדוק את חומרת האנסטומוזה בין העורקים הללו במהלך הניתוח לפני גיוס המעי על מנת למנוע נמק שלו (למשל במהלך ניתוח פלסטי בוושט במעי הדק).

עורקים ישירים (ארקטה) משתרעים מ"הכלי המקביל" לכיוון הקצה המזנטרלי של המעי הדק. העורקים הישרים ממוקמים במרחק של 1 עד 3 ס"מ אחד מהשני. בהתחשב בכך שה-vasa recta מספקת דם לאזור מצומצם של המעי הדק, פגיעה בהם מעל 3-4 ס"מ מובילה להפרעה באספקת הדם למעי. בעת ביצוע אנסטומוזה, יש לחסוך בעורקים הישרים.

עורק אילאקולי (א. איליאוקוליקה)נובע מהמשטח הימני של העורק המזנטרי העליון. ב-7-8 ס"מ ממקורו, העורק מתחלק לענפים משניים. הענף היורד שלו מספק לאילאום הטרמינל ולאנסטומוזים את הגזע הראשי של העורק המזנטרי העליון, ויוצר איתו את ה-arcade terminoiliale האנטומי. אספקת הדם לאילאום הטרמינל בחלק מהמקרים אינה מספקת בשל היעדר ארקדות ואנסטומוזות על 10-15 ס"מ האחרונים של העיסון. תנאים לא נוחים לאספקת הדם לאילאום הטרמינל נוצרים לאחר כריתת המיקולקטומי צד ימין, שבה א. אילאקוליקה.

דם ורידי זורם דרך הוורידים באותו שם לתוך וריד השער.

כלי לימפה זורמים לתוך בלוטות הלימפה המזנטריות, מהאילאום הטרמינל לתוך בלוטות הלימפה האילאקוליות.

עצבנות:הוא מיוצג בעיקר על ידי הענפים של עצבי הוואגוס ומקלעת המזנטרית העליונה המזווגת; הוא כולל את העצבים של ה-ANS הפאראסימפטטי והסימפתטי. Parasympathetic ממריץ פריסטלטיקה, משפר את הפרשת בלוטות העיכול, ממריץ תהליכי ספיגה, בעוד שהאהדה פועלת הפוך.

המעי הדק הוא אזור מערכת עיכולבין הקיבה למעי הגס. המעי הדק מחולק לשלושה חלקים: תריסריון, ג'חנון ואילאום. ההתחלה והסוף של המעי הדק מקובעים על ידי שורש המזנטריה לדופן האחורית של חלל הבטן ויש להם קביעות טופוגרפית. בכל שאר המעי הדק, למעי הדק יש מזנטריה ברוחב משתנה. הם תוחמים בשלושה צדדים בקטעים של המעי הגס הגדול, המעי הגס; מלמעלה - המעי הגס רוחבי, המעי הגס transversum; מימין - המעי הגס העולה, המעי הגס עולה, משמאל - המעי הגס היורד, המעי הגס יורד, הופך ל המעי העקול, מעי הגס סיגמואידום.

קצה המעי הדק המחובר למזנטריה נקרא mesenteric, margo mesenterialis, ההפך נקרא חופשי, margo liber. קוטר המעי הדק יורד מהקטע הראשוני. עובדה זו מסבירה ככל הנראה את החסימה החסימה והעיכוב השכיחים ביותר גופים זריםדווקא בחלק האחרון של המעי הדק. כיפוף התריסריון-ג'ונלי מוגדר בדרך כלל היטב ויש לו צורה של האות "L". כדי להקל על מציאת flexura duodenojejunalis, אתה יכול להשתמש בטכניקה של Gubarev. כדי לעשות זאת, האומנטום הגדול יותר עם המעי הגס הרוחבי נלקח ביד שמאל, נמשך ומשך מעט כלפי מעלה; באצבעות יד ימין הם עוברים לאורך המזנטריה של המעי הגס הרוחבי אל עמוד השדרה, ואז מחליקים ממנו שמאלה ותופסים את לולאת המעי הדק המונחת כאן. זו תהיה הלולאה הראשונה והמקובעת של המעי הדק.

הבדלים עיקריים בעקבות מעי גס ממעי דק:

• 1. קוטר המעי הגס גדול מזה של המעי הדק, והוא יורד בהדרגה בכיוון הדיסטלי.
• 2. המעי הגס שונה מהמעי הדק בצבעו. המעי הגס מאופיין בגוון אפרפר ואפרפר, והמעי הדק ורדרד, בהיר יותר.
• 3. השרירים האורכיים ממוקמים בצורה לא אחידה בדופן המעי הגס, אך יוצרים שלוש רצועות שרירים נפרדות, teniae coli, העוברות לאורך המעי.
• 4. דופן המעי הגס בין פסי השרירים יוצר בליטות - haustrae coli, המופרדות זו מזו על ידי יירוטים.
• 5. על פני הכיסוי הצפקי של המעי הגס ישנם תהליכים של הממברנה הסרוסית, הנקראים תהליכים אומנטליים, appendices epiploicae (omentales).

ישנן מערכות זרימת דם חוץ-איברים ואינטר-איבריםמעי דק. מערכת העורקים החוץ-איברניים מיוצגת על ידי המערכת של העורק המזנטרי העליון: הענפים, הקרקדות וה-vasa recta שלו. בעובי המזנטריה של המעי הדק, עובר העורק המזנטרי העליון, מלווה בווריד בעל אותו השם, מלמעלה למטה משמאל לימין, ויוצר עיקול קשתי, המכוון בקמור שמאלה. הוא מסתיים בפוסה הכסל הימני עם הענף הסופי שלו - א. אילאקוליקה. ענפי מעי דק (12-16) מחולקים לעורקי ג'ג'ונלי, א.א. jejunales, ו ileointestinal, aa. איליאלס. כל אחד מהעורקים הללו מחולק לשני ענפים: עולה ויורד. הענף העולה אנסטומוז עם הענף היורד של העורק שמעל, והענף היורד אנסטומוז עם הענף העולה של העורק הבסיסי, ויוצר קשתות (ארקדות) מהסדר הראשון.

ורידים חוץ איבריםשל המעי הדק מתחילים להיווצר מהוורידים הישרים למערכת של ארקדות ורידים, היוצרות את הוורידים של הג'חנון, vv. jejunales, ileum, vv. ileales, and ileocolic vein, v. אילאקוליקה. כל הוורידים החוץ-איברים של המעי הדק מתמזגים ויוצרים את הווריד המזנטרי העליון, v. mesenterica superior.

כלי לימפהביציאה מדופן המעי הדק הם נכנסים למזנטריה וממוקמים בשתי שכבות המתאימות לשתי שכבות הצפק. לכלי הלימפה המתנקזים יש צורה ברורה בשל נוכחותם של שסתומים הממוקמים לעתים קרובות. בדרכם מדופן המעי לבלוטות הלימפה המרכזיות הממוקמות בשורש המזנטריה לאורך העורק המזנטרי העליון בראש הלבלב, נקטעים כלי הלימפה בבלוטות הלימפה המזנטריות הביניים. הם מסודרים בשלוש שורות: שורה ראשונה בלוטות לימפהממוקם לאורך הקצה המזנטרי של המעי, השני ממוקם ברמה של ארקדות כלי הדם הביניים, השלישי לאורך הענפים העיקריים של העורק המזנטרי העליון.

עצבוב של המעי הדקמבוצע בעיקר על ידי מקלעת המזנטרית העליונה, מקלעת המזנטריק העליונה. הוא מורכב מענפים וגטטיביים - פאראסימפטיים (n. vagus) וסימפתיים (בעיקר מהגנגליון mesentericum superius של מקלעת הצליאק).

השיטה של ​​גובארב למציאת כיפוף התריסריון. שיטת עדכון של המעי הדק.עקומת התריסריון-ג'חנון מוגדרת היטב ובעלת צורת האות "L". כדי להקל על מציאת flexura duodenojejunalis, אתה יכול להשתמש בטכניקה של Gubarev. כדי לעשות זאת, האומנטום הגדול יותר עם המעי הגס הרוחבי נלקח ביד שמאל, נמשך ומשך מעט כלפי מעלה; באצבעות יד ימין הם עוברים לאורך המזנטריה של המעי הגס הרוחבי אל עמוד השדרה, ואז מחליקים ממנו שמאלה ותופסים את לולאת המעי הדק המונחת כאן. זו תהיה הלולאה הראשונה והמקובעת של המעי הדק. בדיקה של המעי הדק מתבצעת ברצף קפדני מהקטע הקבוע שמעל (flexura duodenojejunalis) (הטכניקה של גובארב). המתודיות מורכבת מבחינה קפדנית של כל לולאה בזה אחר זה לאורך הקצוות החופשיים והמיזנטריים שלה. לא מומלץ לתפור אזורי פגיעה בדופן המעי עד להשלמת הרוויזיה. לאחר שגילו פצע במעי, לולאת המעי במקום הזה נכרכת במפית, נלקחת על מהדק רך אלסטי והבדיקה נמשכת.

22005 0

לאחר שמוודאים שהושג דימום זמני ואיסוף דם מחלל הבטן, הם מתחילים בבדיקה יסודית של האיברים. עדיף להתחיל עם איברים חלולים, שכן גילוי הנזק שלהם יאפשר, ראשית, לבודד את אתרי הפגיעה, ובכך להפסיק את ההדבקה המתמדת של חלל הבטן, ושנית, לפתור את סוגיית קבילות ההזרקה של דם שנאסף מחלל הבטן.

לפני עדכון של חלל הבטן, זה הכרחי חסימת נובוקאיןשורש המזנטריה של המעי הגס הקטן והרוחבי והמעי הגס הסיגמואידי (200 מ"ל של תמיסת פרוקאין 0.25%). בְּדִיקָה להתחיל עם הבטן.בכל פגיעה בדופן הקדמי של הקיבה, התריסריון או הלבלב, יש לחתוך את הרצועה הגסטרוקולית בצורה רחבה ולבחון את הדופן האחורית של הקיבה, הלבלב והתריסריון.

נזק לתריסריוןמזוהה על ידי צביעת מרה של החלל הרטרופריטונאלי ונוכחות בועות גז בו. ניתן להקל על אבחנה של נזק לתריסריון על ידי מתן תוך ניתוחי של תמיסה של מתילתיוניניום כלוריד דרך צינור קיבה. אם יש פגיעה בתריסריון, יש לבחון היטב את הדופן האחורית שלו לאחר הגיוס לפי קוצ'ר: הפריטונאום מנותח בכיוון אנכי לאורך הקצה הרוחבי של התריסריון, והמעי משתחרר ממיטתו בצורה בוטה באמצעות טופר. במקרה זה יש להקפיד שלא לפגוע בוריד הנבוב התחתון, הממוקם ישירות מאחורי המעי.

תיקון של המעי הדקהתחל עם הלולאה הראשונה, הממוקמת בשורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, מעט משמאל לעמוד השדרה (אזור רצועת Treitz). אז לולאות המעי הדק מוסרות ברצף, נבדקות וטובלות בחלל הבטן. בעת ביצוע ניתוח מאוחר לאחר הפציעה (12-24 שעות), ניתן לזהות אפילו נזק קל למעי הדק על ידי הימצאות חדירת דלקת באזורים אלו. קרישי דם על דופן המעי עשויים לכסות את הפצע. יש לפתוח המטומות תת-תסריות גדולות כדי למנוע את התקשורת שלהן עם לומן המעי. עם תשומת לב מיוחדת, אתה צריך לבחון את הקצה mesenteric של המעי, שבו hematoma לעתים קרובות מסווה את אתר הניקוב.

מתחילים תיקוני נקודתיים, תחילה בחנו את הזווית האילאוקאלית. אם יש חשד לפגיעה בחלק הרטרופריטוניאלי של המעי הגס, מנתחים את הצפק לאורך הקצה החיצוני של המעי למשך 15-20 ס"מ. אינדיקציות לגיוס חלקים קבועים של המעי הגס: זיהוי שטפי דם נקודתיים, המטומות, חבורות בחלק האחורי. שכבת הצפק, כמו גם פצעים, אם כיוון ערוץ הפצע מצביע על אפשרות של נזק לחלק הרטרופריטונאלי של המעי הגס. ספוגיות בידוד מוחלות באופן זמני על אזורי הנזק שהתגלו.

בדיקת האיברים החלולים מסתיימת בבדיקה של פי הטבעת ושלפוחית ​​השתן. במהלך הרוויזיה אין לתפור פגמים באיברים, שכן ייתכן שיהיה צורך בכריתה של כל אחד מהם.

בדיקת כבדמתבצע באופן ויזואלי ועל ידי מישוש. לאחר בדיקת מישוש וקביעת מיקום הפציעה, לבדיקת משטח הסרעפת של הכבד, יש צורך לגייס את האיבר. כדי לגייס את האונה השמאלית של הכבד, היא נדחפת כלפי מטה וימינה, חוצים את הרצועה המשולשת השמאלית וחלק מהרצועה הכלילית. מכיוון שצינורות מרה קטנים עוברים לפעמים דרך הרצועות, הם מהודקים תחילה וקשורים אותם עם catgut. באופן דומה, אך משיכת הכבד כלפי מטה ושמאלה מעבר לאונה הימנית, הרצועה המשולשת הימנית מנותקת כדי לגייס את האונה הימנית של הכבד. טכנית קל יותר לחלק את הרצועה הפורציפורמית, אך יש לקחת בחשבון שבמקרה של יתר לחץ דם פורטלי עלולים לעבור דרכה כלי דם גדולים. לכן, קשירה של הרצועה הפלציפורמית היא חובה. במקרה של פגיעה במשטח התחתונה-אחורי של הכבד, יש צורך לחצות את הרצועה הפטורנלית. לשם כך, הכבד מורם כלפי מעלה, הרצועה נמתחת, והיא נחתכת. הוא אינו מכיל כלים.

במקרה של דימום חמור מהכבד, אם להידוק רצועת ההפטודואודנל אין השפעה, הווריד הנבוב התחתון מהודק באופן זמני על מנת לסגור לחלוטין את הכבד ממחזור הדם. הוא מהודק מעל ומתחת לכבד באמצעות חוסמי עורקים. כדי להדק את הווריד הנבוב מתחת לכבד, התריסריון מגויס לפי קוצ'ר ונסוג מדיאלי, מה שמאפשר גישה לווריד הנבוב התחתון מעל כלי הכליה. הידוק הווריד הנבוב התחתון מעל הכבד מצריך כריתת חזה. קצוות הסרעפת, שנלקחו על המחזיקים, פרוסים לרווחה, ובעזרת מזיזים את הכבד לפנים, באמצעות מנתח, מניחים חוסם עורקים סביב החלק הקצר הזה של הווריד הנבוב התחתון. הרחקה מוחלטת של הכבד ממחזור הדם אפשרית למשך לא יותר מ-20 דקות.

טְחוֹל. דופן הבטן מועברת שמאלה בעזרת מראה ובמקביל משיכת הקיבה ימינה, הטחול נבדק חזותית ומורגשת. נוכחותם של קרישים באזור האיבר מעידה על הנזק שלו. כדי לחשוף את עמוד כלי הדם לאורך הרצועה הגסטרוקולית (קרוב יותר למעי הגס הרוחבי), נחשף החלק המרוחק של הבורסה האומנטלית, חותך את הרצועה הגסטרוקולית. חוסם עורקים מונח מסביב לפדיקל כלי הדם באמצעות מנתח, או מוחל מהדק כלי דם רך על העורק והווריד, אשר עוצר את זרימת הדם.

לַבלָב.כדי לצפות בו, הרצועה הגסטרוקולית מנותקת בהרחבה, וקושרת את הכלים לאורכה. על מנת לא לשבש את אספקת הדם לקיבה, הנתיחה מתבצעת בין העורקים הגסטרופיפלואים למעי הגס. על ידי הרמת הקיבה כלפי מעלה ודחיפה כלפי מטה של ​​המעי הגס הרוחבי, כל אורך הלבלב נחשף.

המטומה רטרופריטונאלית.המטומה רטרופריטונאלית כפופה לעדכון במקרה של פציעה כלשהי (פלדה קרה או כלי נשק). בְּ פציעה סגורההמטומה רטרופריטונאלית בטנית אינה נפתחת אם תקינות הכליות אינה מוטלת בספק על ידי מישוש, ההמטומה אינה גדלה לנגד עינינו והסיבה לה ברורה - שבר בעצמות האגן או בעמוד השדרה.

צמיחה מהירה של המטומה, המעידה על נזק אפשרי כלים גדולים, דימום מהמטומה זו לתוך חלל הבטן החופשי, חשד לקרע של הווריד הנבוב התחתון או קרע של הכליה הם אינדיקציות לתיקון שלה. לאחר מתיחה כלפי מעלה של הזווית האילאוקאלית ותזוזה של לולאות המעי הדק מעל ההמטומה, מנתחים את השכבה האחורית של הצפק, ומהדקים המוסטטיים מוחלים על כלי הדם המדממים (זרם פועם). דימום ורידי ונימי נפסק זמנית עם טמפונדה הדוקה.

Savelyev V.S.

מחלות כירורגיות

בדיקה של חלל הבטן מתבצעת על מנת לאתר איברים שנפגעו עקב פגיעות בבטן, כדי לקבוע את מקור התהליך הדלקתי בתסמונת בטן חריפה. בְּ אבחנה לא ברורההניתוח מתבצע מחתך קו אמצע ברצף ובשיטתיות. בדיקת הבטן מונחית על ידי הנחות טרום ניתוחיות, אך הסימן המזהה הראשון עשוי להיות נוכחות של תוכן פריטוניאלי לא תקין, כלומר גזים, דם, קיבה או תוכן מעי, מרה, שתן או יציאת צפק.

אם יש דם בחלל הצפק, אז קודם כל נבדקים האיברים הפרנכימליים: כבד, טחול, לבלב.

במהלך בדיקת הכבד, נבדקים הקצה הקדמי והמשטח התחתון שלו, תוך משיכה של המעי הגס הרוחבי כלפי מטה. נקבע מצב כיס המרה ורצועת הפטודואודנל. פני השטח הסרעפתי של הכבד נבדקים בעזרת יד הממוקמת בהיפוכונדריום הימני, מתחת לכיפת הסרעפת. כדי לבחון את הטחול, הקיבה נמשכת ימינה, והכיפוף השמאלי של המעי הגס נמשך כלפי מטה. ניתן למנוע זאת על ידי הרצועה הסרעפתית-קולית, עליה הטחול מונח בקצהו התחתון. עם יד מונחת מתחת לטחול, ואז לתוך היפוכונדריום שמאל, הנזק נקבע על ידי מישוש.

כדי לזהות נזק ללבלב, יש לחתוך את הרצועה הגסטרוקולית. גישות אחרות ללבלב במהלך בדיקתו אינן מספקות סקירה רחבה של האיבר.

כדי לעצור זמנית דימום מסדקים באיברים פרנכימליים, משתמשים לפעמים בטמפון או דחיסה של עמוד כלי הדם.

אם מתגלה תוכן מערכת העיכול בחלל הצפק, בדוק תחילה את הקיר הקדמי של הקיבה, הקטע הפילורי שלה, החלק האופקי העליון של התריסריון, ולאחר מכן את הקיר האחורי של הקיבה, שעבורו הרצועה הגסטרוקולית. גָזוּר. כדי לזהות את מקור הפגיעה בדופן האחורי של החלק היורד של התריסריון, מנתחים את השכבה הפריאטלית של הצפק לאורך הקצה החיצוני שלה (לפי קוצ'ר) ולאחר גיוס התריסריון, כל פני השטח שלה נבדקים בקפידה. הווריד הנבוב התחתון והמקטעים הסופיים של צינור המרה המשותף ודרכי הלבלב צמודים למשטח האחורי הפנימי של המעי, ולכן נדרש טיפול מיוחד.

כדי לבחון את המעי הדק, מרימים את האומנטום והמעי הגס הרוחבי יחד עם המזנטריה שלו (התמרון של גובארב) ומוצאים את הכיפוף התריסריון. לאחר מכן, בדוק בזהירות וברצף כל לולאה של המעי הדק לאורך הקצוות החופשיים והמיזנטריים שלו. פגיעות מעיים שנמצאו אינן נתפרות עד תום הבדיקה, שכן פציעות מרובות עשויות לדרוש כריתה של אזורים אלו. לולאת המעי במקום זה עטופה במפית, מצידי מעיים אלסטיים מונחים בצידי הנזק והבדיקה נמשכת.

בדיקת המעי הגס מתחילה עם עדכון של הזווית האילאוקאלית. הטכניקה דומה לתיקון של המעי הדק. יש לבחון את הכפיפות הימנית והשמאלית של המעי הגס בקפידה במיוחד. אם הקיר האחורי של המעי הגס העולה או היורד פגום, ניתן לגשת להמטומה שנוצרה (בדרך כלל נגועה) דרך הקיר האחורי של הבטן - אזור המותני, להביא ניקוז למעי הגס הפגוע.

הבדיקה של איברי הבטן מסתיימת בבדיקה של איברי רצפת הצפק של האגן הקטן.

דופן הבטן נתפרת בחוזקה או עם ניקוז מוכנס, בהתאם להתוויות.

תפרי מעיים

הבסיס של רוב הניתוחים במערכת העיכול הוא תפר המעי. המונח "תפר מעי" פירושו כל סוגי התפרים המונחים על דופן של איבר חלול של מערכת העיכול (ושט, קיבה, מעיים), וכן על איברים חלולים אחרים בעלי כיסוי צפק, רקמת שריר, שכבה תת-רירית ורירית. קרום (דרכי ו שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן). הדרישות העיקריות לתפר מעי:

הוא חייב להיות עמיד, כלומר לאחר החלת התפר, הקצוות של האיברים התפורים לא צריכים להתפצל;

התפר חייב להיות אטום. יש לזכור זאת אטימות מכניתשאינו מאפשר לטיפה אחת מתכולתו לדלוף מתוך לומן האיבר, ו אטימות ביולוגית, מניעת יציאת מיקרופלורה מחלל האיבר;

התפר חייב להבטיח דימום טוב;

תפר מעי לא צריך להצטמצםלומן של איבר חלול;

התפר לא אמור להפריע לפריסטלטיקה.

מילוי דרישות אלה אפשרי רק בהתחשב בתכונות האנטומיות והפיזיולוגיות של האיברים החלולים של חלל הצפק. הראשון שבהם הוא היכולת של הצפק להיצמד זה לזה ולאחר מכן לצמוח יחד במקום הנזק או כאשר שתי שכבות נלחצות בחוזקה זו כנגד זו. השני הוא מבנה המקרה של דופן מערכת העיכול. ישנן 4 שכבות עיקריות של דופן מערכת העיכול: קרום רירי; שכבה תת-רירית; קרום שריר; קרום serous (על הוושט - adventitia). שתי השכבות הראשונות מופרדות מהאחרות על ידי רקמת חיבור רופפת, וכתוצאה מכך הן יכולות להחליק זו כנגד זו. זה בולט מאוד בעת פתיחת לומן של איבר חלול: השכבות הריריות והתת-ריריות הופכות החוצה מתחת למשיכת השכבה השרירית. בהקשר זה, וגם בגלל הצבע האדום של הקרום הרירי, הקצוות ההפוכים של חתך המעי נקראים "שפתיים". היווצרות "שפתיים" לפעמים מקשה על חזות ברורה של כל שכבה בעת הנחת תפר מעי.

העמיד ביותר הוא השכבה התת-רירית. שאר השכבות, כולל שכבת השריר, נחתכות בקלות על ידי החוט אפילו עם מתח קל. כדי להבטיח חוזק ואטימות מכנית, על תפר המעי לעבור דרך השכבה התת-רירית.

השכבה התת-רירית מכילה את רוב כלי דםאיבר, הגורם לדימום כאשר הוא נחתך. התפר העובר דרך השכבה התת-רירית חייב לספק דימום.

בשל הקשר ההדוק בין השכבה התת-רירית לרירית, קשה מאוד להעביר תפר מבלי לגעת בקרום הרירי ולכן גם מבלי להדביק. חומר תפרים. תפר מעי הלוכד את השכבות התת-רירית והרירית נקרא תפר דרך (תפר צ'רני); הוא יכול לספק חוזק ואטימות מכנית, אך אינו מספק אטימות ביולוגית, שכן מיקרואורגניזמים יכולים לצאת בלומן המעי אל פני השטח של הצפק דרך לנקב בקיר ולאורך חוט התפר.

ניתן להשיג אטימות ביולוגית על ידי שימוש ביכולת של הצפק להיצמד זה לזה כאשר הוא נמצא בקרבה. איכות זו הייתה בשימוש על ידי למברט, שהציע להחיל מה שנקרא תפרים serous-serous טהורים. עם זאת, מהר מאוד התברר שחומר התפר חותך במהירות את הצפק הדק. מאוחר יותר, הם החלו להשתמש בתפר שרירי מעט חזק יותר, הנקרא גם תפר למברט.

לכן, בתהליך של פיתוח תפר מעי אופטימלי, התברר שתפירת שכבה אחת בלבד (רירית-תת-רירית או סרומוסקולרית) אינה מבטיחה את עמידה בכל הדרישות לתפר מעי. אלברט הציע תפר בשורה כפולה(איור 7.63).

אורז. 7.63. תפר המעי הדו-שורה של אלברט.

1 - תפר שרירי של למברט; 2 - דרך תפר נקטע צ'רני

השורה הראשונה של התפרים עוברת דרך כל השכבות של דופן המעי, ומספקת חוזק ואטימות מכנית. שורת התפרים השנייה - התפר הסרומוסקולרי של למברט - בנוסף לכך, מספקת אטימות ביולוגית.

ניתן להשיג דימום דימום טוב על ידי שימוש בתפר שזירה מתמשך דרך כל השכבות, שכן זה דוחס את כל הכלים העוברים דרך דופן המעי. אותו אפקט מתקבל בעת שימוש בתפר בורג רציף של שמידן (איור 7.64).

אורז. 7.64. הברגה דרך תפר שמידן (תפרים משני הצדדים עוברים מהקרום הרירי לסרוס).

עם זאת, בשני המקרים נוצרת לולאה קשיחה של חומר תפר סביב החלקים התפורים של המעי, אשר מפריעה למעבר הגל הפריסטלטי. כדי לחסל את הגורם הזה, הם החלו להשתמש בחומר תפרים נספגים, תחילה עם catgut, ולאחר מכן לָאַחֲרוֹנָהוסינטטי, כגון ויקריל. לאחר שחומר התפר נספג, הלולאה נעלמת. כדי למנוע לולאה כזו להיווצר בעת החלת שורת התפרים השנייה, הסרו-שרירית, היא נעשית מופרעת לסירוגין. החומר אינו ממלא תפקיד משמעותי במקרה זה. כדי ליישם את השורה השנייה של התפרים, משתמשים בחוטים משי וחוטים סינתטיים שאינם נספגים.

על מנת לא להצר את לומן המעי, בעת ניתוחו, החתך נעשה באלכסון, מה שמגדיל את קוטר החלק התפר, ועם היצרות טבעית ובלתי נמנעת של לומן עקב הדופן הכפולה של האזור התפר, בסופו של דבר הוא נשאר ללא שינוי.

לאחרונה, מנתחים רבים החלו לתת עדיפות לתפרים מופרעים (השורה הראשונה של תפר אלברט). זה כולל שימוש בסכין חשמלית כדי לחתוך את דופן המעי. בעת ביצוע חתך, כל שכבות דופן המעי קרושות, ואין דימום מהשכבה התת-רירית. , מה שמבטל את הצורך בהמוסטזיס.

תפירת פצע במעי הדק

לפגם קטן בדופן המעי (עד 1 ס"מ אורך), מניחים תפר ארנק-מחרוזת חד-שורה סביב הפצע (איור 7.65).

אורז. 7.65. שלבים של מריחת תפר חוט ארנק תוך שימוש בדוגמה של יצירת גדם של המעי הדק.

במקרה זה, נעשה שימוש בחומר תפרים בלתי נספג והקשירה מועברת רק דרך השכבות הסרוניות והשריריות של דופן המעי.

מחזיקים את דופן המעי בפינצטה אנטומית, מורחים תפרים באורך 0.2 ס"מ במרווחים של 0.4 ס"מ סביב ההיקף במרחק של 0.5 ס"מ מקצה הפצע. המחט צריכה להיכנס לסרוסה, לעבור דרך השכבה השרירית ולצאת חזרה מהסרוסה. לאחר התפירה לאורך כל ההיקף, קושרים את קצוות החוט בחצי קשר אחד, אך אין להדק אותו. העוזר משתמש בפינצטה אנטומית כדי לתפוס את קצה הפצע ולטבול אותו כשהקשר מתהדק. לאחר מכן, בו זמנית, הסר בצורה חלקה את הפינצטה ולבסוף מהדק את הקשר הראשון.

הוא מאובטח עם קשר שני (קיבוע).

אם מסירים את הפינצטה ללא הצלחה, אזורים של הקרום הרירי עלולים לבלוט בין קפלי הממברנה הסרוסית. במקרה זה, היישום של תפר נוסף בצורת Z בצורת Z מסומנת (איור 7.66).

אורז. 7.66. תפר בצורת Z על המעי הגס

כאשר תופרים פצעי מעיים באורך של יותר מ-1 ס"מ, משתמשים בדרך כלל בתפרים דו-שוריים. אם הפצע ממוקם בכיוון האורך, יש להעבירו לכיוון הרוחבי באמצעות חוטי תפרים כדי למנוע היצרות של הלומן. בעזרתם, העוזר מותח בזהירות את קצוות הפצע ומקבע אותו במצב זה עד לתפירת הפצע.

השורה הראשונה של תפר בשורה כפולה היא קצה מופרע או מתמשך דרך התפר. הוא מספק אטימות, חוזק, דימום דם, אך יידבק כאשר הוא עובר דרך לומן המעי. לרוב, תפר רציף מוברג מוחל על פי שמידן ("פרוון") עם חוט catgut. לאחר תיקון חוט ארוך עם קשר בפינת פצע המעי, מורחים תפרים דרך כל עובי דופן המעי 0.3-0.4 ס"מ מקצה הפצע, לסירוגין מהצד של הקרום הרירי של כל קצה של הפצע, המרחק בין התפרים הוא 0.5 ס"מ.

לאחר תפירת הפצע, נשאר קצה אחד של החוט, שבעזרתו אתה צריך ליצור קשר ולאבטח את התפר. לשם כך, בעת תפירת התפר האחרון, אל תמשוך את החוט עד הסוף; עליך להשאיר את הלולאה האחרונה רופפת, שווה באורכה לקצה הפנוי שנותר של החוט. לאחר שקירבו את שני חצאי הלולאה זה לזה (כלומר, הפיכתם לאחד), הם קשורים בקשר פשוט עם קצה חופשי.

הסטריליות של התפר מובטחת על ידי יישום של שורה שנייה של תפרים סרומוסקולריים פריטוניים אספטיים (Lambert).

אנסטומוזות במעיים

החיבור של החתכים המוצלבים של המעי נקרא אנסטומוזה של המעי. אנסטומוזות במעיים מבוצעות מקצה לקצה, מקצה לקצה, מקצה אל צד ומצד לקצה.

אנסטומוזה מקצה לקצה היא חיבור ישיר של קצוות איברים חלולים עם יישום של תפר אלברט בשורה כפולה. השורה הראשונה של התפרים היא דרך catgut רציף או קטוע, השנייה היא תפרים סרוזי-שריריים של למברט. בעת תפירת חלקים של המעי הגס, משתמשים בתפר בן שלוש שורות. השורה השלישית היא שורה נוספת של תפרי למברט. אנסטומוזה מקצה לקצה היא פיזיולוגית יותר ולכן נעשה בה שימוש נרחב בפעולות שונות.

במהלך אנסטומוזה מצד לצד, שני גדמים סגורים היטב נעשים תחילה על חלקי המעי המחוברים. כדי ליצור אותם, קושרים את הקצה החופשי של המעי וטבול בתפר-מחרוזת ארנק. הגדמים ממוקמים בצורה איזאופריסטלית זה ביחס לזה; חורים נעשים על המשטחים הצדדיים הסמוכים בעזרת אזמל, הנתפרים בתפר דו-שורה (איור 7.67).

אורז. 7.67. אנסטומוזיס בין-מעיים מצד לצד לאחר כריתה של המעי הדק.

א – טיפול בגדם המעי: טבילה של הגדם החבוש לתוך תפר ארנק; ב - תפירת השפתיים האחוריות של האנסטומוזה בתפר מקיף מתמשך; ג - הרגע הראשוני של מריחת תפר על השפתיים הקדמיות של האנסטומוזה; ד - תפירת השפתיים הקדמיות של האנסטומוזה עם תפר שמידן (פרוון); ה - יישום של השורה השנייה של תפרי למברט שנקטעו על השפתיים הקדמיות של האנסטומוזה; ה - מבט כללי של אנסטומוזה מצד לצד; תפירת הקצוות של המזנטריה החצויה.

בסוג זה של אנסטומוזה אין סכנת היצרות, שכן רוחב האנסטומוזה אינו מוגבל בקוטר המעיים הנתפרים וניתן להתאמה חופשית.

אנסטומוזה מקצה לצד משמשת בעת חיבור מקטעים של מערכת העיכול בקטרים ​​שונים: במהלך כריתת קיבה וכאשר מחברים את המעי הדק למעי הגס.

ניתוחי קיבה

פעולת יצירת פיסטולה חיצונית קיבה מלאכותית נקראת גסטרוסטומיה. זה מבוצע כדי לספק למטופל תזונה. זה מיועד לחסימת הוושט של אטיולוגיות שונות (צריבה, גידול) או לגידול בחלק הלבבי של הקיבה, כאשר מזון אינו יכול להיכנס למעיים באופן טבעי.

פיסטולה צינורית נוצרת על ידי יצירת תעלה מהדופן הקדמית של הקיבה, לתוכה מניחים צינור גומי שקצהו האחד נמצא בחלל הקיבה, ומוציאים את השני החוצה.

גסטרוסטומיה לפי ויצל. הגישה המשמשת היא לפרוטומיה צדדית טרנסרקטלית באורך 10 ס"מ מקשת החוף כלפי מטה (ראה איור 7.62). הקיבה מוסרת לתוך פצע הניתוח. באמצע המרחק בין העקמומיות הקטנות לגדולות יותר, מונח צינור גומי לאורך הציר הארוך של הדופן הקדמית כך שקצה הקיבה שלו מופנה לכיוון קרקעית הקיבה. 6-8 תפרי משי סרומקולריים מונחים מעל הצינור (בדומה לתפר למברט), לאחר קשירה אשר הצינור טובל בדופן הקיבה (איור 7.68).

אורז. 7.68. גסטרוסטומיה על פי ויצל:

1 - יצירת מנהרה סרומקולרית וטבילה של הצינור לתוך תפר הארנק;

2 - מיקום צינור הגסטרוסטומיה בקיבה

תפר חוט ארנק מונח בקיבה הפרוקסימלית בקצה התפרים. הקיר שבתוכו נפתח ודרך החור שנוצר מוחדר הקצה החופשי של הצינור לתוך לומן הקיבה. תפר מחרוזת הארנק מהודק. 2-3 תפרים סרומקולריים מונחים מעליו.

שני תפרי השהייה שריריים מונחים על דופן הקיבה משני צידי הצינור. הקצה החופשי של הצינור והמחזיק מובא החוצה דרך חתך נוסף לאורך הקצה החיצוני של שריר הישר הבטן השמאלי. כדי לעשות זאת, חתך קטן בעור נעשה עם אזמל, ואת שאר הרקמה הרכה מחוררים עם מלקחיים או מהדק אחר. דופן הבטן, תפוס את שני המחזיקים ואת הקצה החופשי של הצינור והוציא אותם החוצה דרך החור שנעשה לדופן הקדמית של הבטן. החוטים הנסוגים מקבעים את הצינור לעור.

שלב החובה הבא עבור כל סוג של גסטרוסטומיה הוא גסטרופקסיה, כלומר תפירת דופן הקיבה למשטח הפנימי של דופן הבטן הקדמית עם 4-5 תפרים קטועים. זה משרת שתי מטרות: קיבוע של הקיבה, וכתוצאה מכך היא לא יכולה "להחליק" מהצינור, ובידוד ערוץ הגסטרוסטומיה מחלל הצפק החופשי. הפצע בדופן הבטן נתפר בחוזקה.

כריתת קיבה. כריתה, או הסרה חלקית של הקיבה, מתבצעת עבור כיבים, פצעים נרחבים וגידולים של האיבר. בין השינויים הרבים של כריתת קיבה, הנפוצים ביותר הם הניתוחים המוצעים על ידי Billroth (אפשרויות I ו-II), וגרסה משופרת של מבצע Billroth II - Hoffmeister-Finsterer.

באופציה הראשונה (בילרוט הראשון) לאחר הסרת חלק מהקיבה, הגדם הפרוקסימלי, בעל לומן משמעותי, נתפר בחלקו בצד העקמומיות הקטנה, אך האזור בצד העקמומיות הגדול, המקביל בגודלו לקוטר התריסריון, נותר לא תפור. אנסטומוזה מקצה לקצה מתבצעת בין גדם הקיבה לתריסריון (איור 7.69).

אורז. 7.69. כריתת קיבה לפי Billroth I (סכמטית)

השיטה היא פיזיולוגית, שכן היא יוצרת תנאים לתנועה תקינה של המזון, ורירית הקיבה מחוברת כנהוג לרירית התריסריון. הנסיבות האחרונות שוללות את היווצרות כיבים פפטי של האנסטומוזה. עם זאת, לא תמיד ניתן להביא את גדם הקיבה לתריסריון. מתח של הקצוות בעת יצירת אנסטומוזה אינו מקובל, מכיוון שהוא מוביל לחיתוך התפרים ולכישלון של אנסטומוזה.

עם האפשרות השנייה של כריתה ( בילרוט השני) גדמי התריסריון והקיבה נתפרים בחוזקה, ואז נוצרת אנסטומוזה גסטרוג'ג'ונלית מצד לצד. לולאה של ג'חנון מובאת אל גדם הקיבה מאחורי המעי הגס הרוחבי דרך פתח ב- mesocolon transversum (איור 7.70).

אורז. 7.70.

1 - כריתת קיבה לפי Billroth II; 2 - כריתת קיבה לפי Billroth II בשינוי של Hoffmeister-Finsterer

שינוי בשיטה זו לפי הופמייסטר-פינסטררמורכב מהעובדה שגסטרואנטרונאסטומוזיס מבוצעת מקצה אל צד (קצה גדם הקיבה נתפר לפתח הצד במעי הדק) בכיוון האיזופריסטלטי.

רוחב הלומן 5-6 ס"מ. הקצה האדוקט של המעי נתפר עם 2-3 תפרים לקיבה קרוב יותר לעקמומיות הפחותה. הקצוות של החתך מזוקולון נתפרים לקיבה מסביב לאנסטומוזה שנוצרה עם תפרים קטועים.

בטכניקה זו מתבטלים החסרונות של שיטת Billroth I שהוזכרו לעיל, אך ישנה הדרה חד צדדית של התריסריון מתפקוד מערכת העיכול, שאינה פיזיולוגית. בנוסף, מזון דרך הקצה האדוקטיבי של המעי יכול להיכנס לתריסריון, שם הוא עומד ונרקב. כדי להימנע מכך, חוםהציע להחיל אנטרואנטרונאסטומוזיס בין הקצוות המתוספים והפושרים של המעי הדק.

אותה מטרה רודפת על ידי פעולת Roux(איור 7.71).

אורז. 7.71. כריתת קיבה לפי Roux (סכמטית)

כריתת קיבה- הסרה מלאה של הקיבה עם הטלת אנסטומוזה מקצה לצד של הוושט-מעי. הניתוח מבוצע בעיקר לסרטן קיבה מתקדם. בהקשר זה יש לבצע דיסקציה של בלוטות הלימפה - הסרה מלאה של כל מערכת הלימפה של הקיבה.

ניתוחים בכבד ובדרכי המרה

במקרה של פגיעה בכבד, המשימה העיקרית היא עצירת דימומים ודליפת מרה. עבור גישה, הגישה Fedorov משמש לעתים קרובות - חתך לאורך קו אמצעהבטן מתהליך ה-xiphoid 2-3 ס"מ למטה, ואז בוצע ימינה במקביל לקשת החוף (ראה איור. 7.62). עבור פצעים מורכבים, נעשה שימוש בגישה לבית החזה.

כדי להפסיק את הדימום באופן זמני, ניתן ללחוץ על הכבד עם האצבעות ולסחוט קצרות (לא יותר מ-15 דקות) את רצועת הכבד בין האצבע המורה המוחדרת לפתח האומנטלי לבין האגודל, המונח על קדמת הרצועה.

כדי להפסיק לחלוטין דימום מהפרנכימה של הכבד, מורחים תפר בצורת U או מזרן, קושרים את הכלים בפצע והפצע הוא טמפונדה. בעת מריחת תפר כבד, משתמשים במחט עם קצה קהה, המאפשרת למחט לעבור דרך הפרנכימה של האיבר מבלי להפריע לשלמות כלי הדם. דרכי המרה. תפרים מועברים בדרך כלל דרך האומנטום, העוטף את הכבד. השימוש באמנטום על הגביש מונע חיתוך של התפרים ומבטיח דימום דם (איור 7.72).

אורז. 7.72.

1 - תפרים בצורת U עבור קרעי כבד דרך האומנטום; 2 - תפרים בצורת U עם מחט קהה דרך האומנטום עד לקצה הכבד

כריתת כבד. ישנן כריתות כבד לא טיפוסיות (שוליות, בצורת טריז, רוחביות) וטיפוסיות (אנטומיות). כריתת שוליים וכריתות טריז משמשות כאשר יש צורך להסיר אזורים היקפיים של הכבד.

כריתות אנטומיות אופייניות מבוצעות תוך התחשבות במבנה התוך-איבר של הכבד. במקרה זה, האלמנטים של pedicle Glissonian ורידי הכבד של החלק שהוסר נחבושים מראש. לְהַבחִין כריתות מגזריותכבד, כריתה של חצאי הכבד הימני והשמאלי (כריתת חזה ימין ושמאל), כריתת אונת הכבד (כריתת אונה).

נכון לעכשיו, ניתוחי השתלת כבד מבוצעים בהצלחה ברוסיה ומחוצה לה. למרבה הצער, הם מבוצעים לעתים רחוקות עקב קשיים בבחירת תורם.

כריתת כיס המרה. חתך אלכסוני של דופן הבטן נעשה 2 ס"מ מתחת ובמקביל לקשת החוף הימנית (לפי Riedel-Kocher או Fedorov).

כריתת כיס המרה מצוואר הרחם, או רטרוגרדית(איור 7.73).

אורז. 7.73. כריתת כיס המרה מצוואר הרחם:

1 - בידוד וקשירה של העורק הסיסטיק והווריד; 2 - שחרור כיס המרה מהמיטה; 3 - פריטוניזציה של מיטת כיס המרה

הכבד מורם כלפי מעלה, התריסריון נסוג כלפי מטה, וכיס המרה משוחרר מהידבקויות. רצועת הכבד מחולקת לדרכי המרה הציסטיות, הכבדיות ודרכי המרה הנפוצות. במשולש Cal, העורק הסיסטיק נמצא וקשור. שתי קשירות מונחות מתחת לצינור הסיסטיקה ובתחילה קושרים אותה מהצד של כיס המרה. במידת הצורך, כולנגיוגרפיה מתבצעת דרך החלק הבלתי קשור של הצינור על ידי החדרת צנתר דרך הצינור הסיסטיק אל צינור המרה המשותף. לאחר מכן, קושרים את החלק הסופי של הצינור הסיסטיק, במרחק של 0.5 ס"מ מהמקום בו הוא זורם אל צינור המרה המשותף. הצינור הסיסטיקי נחצה בין הקשירות. כיס המרה מבודד על ידי חיתוך הצפק לאורך המשטחים הצדדיים שלו והפרדתו מהרקמות הבסיסיות בצורה בוטה וחדה. מסירים את הבועה. מבוצעת פריטוניזציה של מיטת שלפוחית ​​השתן ורצועת הפטודואודנל. חשוב לכסות את גדם הצינור הסיסטיקי בצפק.

כריתת כיס המרה מפונדוס, או אנטגרדה. הניתוח מתחיל בבידוד כיס המרה ממיטתו מלמטה. לאחר מכן קושרים את העורק הסיסטיק, נמצא המקום בו זורם התעלה הציסטית אל צינור המרה המשותף, וקשרים את הצינור הסיסטיק בשתי קשירות - מהצד של צוואר השלפוחית ​​ובמרחק של 0.5 ס"מ מהמקום בו הציסטית זורם לתוך צינור המרה המשותף. שלפוחית ​​השתן מוסרת, המיטה שלה מטופלת בצפק.

נכון להיום, במרפאות בהן יש ציוד אנדוסקופי וידאו, כמעט כל הניתוחים בכיס המרה מבוצעים באופן לפרוסקופי, לרוב החל מהצוואר. רק במקרים נדירים של וריאנטים טופוגרפיים ואנטומיים מורכבים מאוד של מהלך דרכי המרה או כלי המרה ברצועת ההפטו-דואודנל, מתבצעת הניתוח בגישת לפרוטומיה קונבנציונלית.

ניתוחים בטחול

עבור פציעות שטחיות בודדות של האיבר, מורחים מזרן catgut, תפרים בצורת U או עוטפים. כדי למנוע את חיתוך חוטי התפרים, מניחים מתחתיהם בטנות סינתטיות או חלק מהאומנטום הגדול יותר. גם עם נזק משמעותי לטחול מנסים לשמר אותו על ידי ביצוע כריתה עם עטיפת המשטח הכרות עם אומנטום או לוחית שריר מבודדת משריר הבטן הרוחבי. רק עם קרעים עמוקים מרובים של הטחול ופגיעה בפדיקל כלי הדם, יש לציין כריתת טחול.

כריתת טחול לקרע בטחול. גישה - לפרוטומיה קו אמצע עליון או חתך לפרוטומיה אלכסונית בהיפוכונדריום השמאלי במקביל לקשת הקוסטלית השמאלית. כאשר דם מצטבר בחלל הצפק כתוצאה מקרע בטחול, המשימה העיקרית היא גישה לפדיקל כלי הדם והידוק של עורק הטחול. זה יכול להיעשות על ידי מעבר דרך החור שנוצר בין הרצועות הגסטרוקוליות והגסטרו-ספלן אל עמוד כלי הדם של הטחול. תופסים אותו באצבעותיך וסוחטים את הכלים, ולאחר מכן מבודדים בזהירות את העורק השוכב ברצועת הלבלב ואת ענפיו הנכנסים אל הילום של הטחול. תחילה קושרים את ענפי העורק בקשרים חזקות, ורק לאחר מכן את הוורידים. הגזע הראשי של עורק הטחול אינו קשור כדי למנוע הפרעה באספקת הדם לקיבה דרך עורקי הקיבה הקצרים והעורק הגסטרופיפלי השמאלי. על ידי משיכת הטחול כלפי מטה, הרצועה הסרעפתית-טחולית נמתחת כך. לאחר הנתיחה שלו, הטחול יכול בקלות להתפרק לתוך פצע הניתוח. דימוסטזיס זהיר מתבצע, במיוחד באזור כיפת הסרעפת. הטחול מופרד מהרצועות הקשורות ומהידבקויות אפשריות ומוסר. נבדק מצבו של זנב הלבלב, שלעיתים מתקרב מאוד לגבעול הטחול. הענפים הקשורים של עורק הטחול מתפרקים.

הפעולה יכולה להיות הרבה יותר מורכבת במקרים של טחול, אם כי רצף השלבים זהה.

ניתוחים בלבלב

כִּירוּרגִיָהדלקת לבלב חריפה נותרה קשה. שיטות טיפול כירורגידלקת לבלב חריפה מחולקת באופן קונבנציונלי לרדיקלית (כריתת לבלב חלקית או מלאה) או פליאטיבית (כריתת נמק של הלבלב והרקמות הסובבות, שיטות רבות לניקוז הבורסה האומנטלית, חלל הצפק, רקמה רטרופריטונאלית על רקע טיפול שמרני פעיל). נכון לעכשיו, העדפה ניתנת לקבוצת הפעולות השנייה.

ניקוז הבורסה האומנטלית מתבצע בצורה נוחה ביותר דרך הרצועה הגסטרוקולית בקטע האווסקולרי שלה. כדי ליצור יציאה טובה של אקסודאט מהבורסה האומנטלית ולמנוע את התפשטות התהליך המוגלתי לחלקים אחרים של חלל הצפק, נוצרת בורסומנטוסטומיה: פיסטולה קבועה של הבורסה האומנטלית. לשם כך, הקצוות של הרצועה הגסטרוקולית נתפרים לצפק הקודקוד.

אם אי אפשר להיכנס לבורסה האומנטלית דרך הרצועה הגסטרוקולית מסיבה כלשהי, משתמשים בגישה דרך המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, ועם קיבה צנוחה עם רצועות מתוחות של התחתון, הגישה מעל העקמומיות הקטנה של הקיבה היא אפשרי.

כאשר הרקמה הרטרופריטונאלית נגועה, נעשה שימוש בחתכים מותניים אלכסוניים (לומבוטומיה) חוץ-צפקיים, המאפשרים ליצור יציאה של אקסודאט מוגלתי ולמנוע את התפשטות התהליך המוגלתי אל חלל הצפק. יחד עם זאת, השכבות השריריות המאסיביות של דופן חלל הבטן מאזור המותני יוצרות אפשרות של ספיגה חמורה של הרקמות הרכות של הפצע.

לאחרונה נעשה שימוש בהצלחה בהחדרה אנדוסקופית (לפרוסקופית) של ניקוז הן לבורסה האומנטלית והן לחלל הרטרופריטוניאלי. היתרונות של שיטה זו ברורים: במקום חתכים טראומטיים רחבים עם סבירות גבוהה להפיכת הפצע הניתוחי, צינורות ניקוז מוסרים דרך חורים כמעט מדויקים בדופן הבטן. יש לצפות שככל שבתי החולים יצטיידו יותר בטכנולוגיה אנדוסקופית של וידאו, פעולות מסוג זה ישמשו הרבה יותר.

מחלות אונקולוגיות הלבלב, במיוחד הראש שלו, דורשים מאוד פעולות מורכבותעם הסרת לא רק הלבלב, אלא גם התריסריון (pancreaticoduodenectomy). ניתוח כזה מלווה בהכרח בגסטרוג'ינוסטומיה, כולידוכוג'ונוסטומיה וכמה אנטרוג'ונוסטומיות.

כריתת מעי דק

כריתה או כריתה של קטע מהמעי הדק מתבצעת במקרה של פצעים, נמק במקרים של חנק ופקקת כלי דם וגידולים.

המעי להסרה מוסר לתוך הפצע ומכוסה בגזה. גבולות הכריתה צריכים להיות בתוך המעי הגס שאינו מעורב בו תהליך פתולוגי. המעי מגויס, כלומר, קטע המעי שיש להסיר מנותק מהמזנטריה. המזנטריה מנותקת בין המהדקים המופעלים עליו. הקטע הכרות של המעי מהודק עם מלחצי מעיים. לאחר כריתת המעי, מתבצעת אנסטומוזה מקצה לקצה או מקצה לצד (ראה איור 7.67).

כריתת תוספתן

גִישָׁה. ככלל, נעשה שימוש בגישה המשתנה האלכסונית Volkovich-Dyakonov. החתך הפרירקטלי של לננדר נמצא פחות בשימוש (ראה איור 7.62). חתך אלכסוני באורך 9-10 ס"מ באזור המפשעה הימנית משמש לפתיחת הדופן הקדמית של הבטן שכבה אחר שכבה. אמצע החתך צריך לעבור בגבול השליש האמצעי והחיצוני של הקו המחבר את עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי לטבור (נקודת מקבארני). העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מנותחים. האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן נחשף, ובאמצעות בדיקה מחורצת או מספריים מעוקלים, מקלפים אותו מהשרירים וחותכים אותו לכל אורך פצע העור לכיוון העליון ולאחר מכן לפינה התחתונה שלו (ה שריר מנותח בפינה העליונה של הפצע). באמצעות מספריים קהות, שרירי הבטן האלכסוניים והרוחביים הפנימיים מופרדים בצורה בוטה לאורך סיבי השריר. במקרה זה, הקצוות של פצע השריר ממוקמים כמעט בניצב לקצוות החתך בעור. ה-transversus abdominis fascia מנותח על ידי הרמתו בפינצטה. את הצפק מעלים בפצע בצורת חרוט עם פינצטה אנטומית, בודקים אם איבר כלשהו נלכד יחד איתו, וחורצים אותו במספריים או באזמל. תופסים את קצוות הצפק בעזרת מלחציים של Mikulicz, מרימים את הצפק וחותכים את הצפק לכל אורך הפצע.

הסרת המעי הגס. המעי הגס נמצא, מונחה על ידי צבעו האפרפר, הסרטים, היעדר המזנטריה ותהליכי אומנטליים בצד הסולקוס הצדי הימני. אוחזים באצבעות את המעי הגס באמצעות מפית גזה, מוציאים אותו בזהירות יחד עם התוספתן מהחתך, מכסים אותו במפיות גזה וממשיכים לחלק הניתוח שמתבצע מחוץ לחלל הצפק (איור 7.74).

אורז. 7.74. שלבי כריתת התוספתן:

1 - הסרת המעי הגס והתוספתן; 2 - קשירה של המזנטריה; 3 - ניתוק התהליך מהמזנטריה; 4 - יישום של תפר חוט ארנק סביב בסיס התהליך; 5 - קשירה של התוספתן עם קשירת catgut; 6 - ניתוק התהליך, עיבוד הגדם שלו; 7 - טבילה של גדם התהליך לתוך תפר הארנק; 8 - יישום של תפר בצורת Z

ניתוק המזנטריה של התהליך. המזנטריה של התוספתן נתפסת עם מהדק בקודקודו (ניתן להזריק 15-20 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.25% לתוך המזנטריה). מהדקים המוסטטיים מוחלים על המזנטריה של התוספתן, והמזנטריה מנותקת.

הסרת התהליך. משיכת התוספתן המגויסת למעלה באמצעות מהדק המונח על המזנטריה בקודקודו, תפר שרירי ארנק מונח על דופן המעי הגס עם משי או ניילון סביב בסיס התוספתן. התפר אינו מהודק. בשלב זה, התוספתן מהודק עם מהדק המוסטטי, ולאחר מכן מסירים את הקליפ והתוספת קשורה בקאטגוט לאורך החריץ שנוצר. מהדק המוסטטי מוחל מעל הקשירה המונחת בבסיס התהליך, ובינו לבין הקשירה חותכים את התהליך בעזרת אזמל ומסירים אותו. הקרום הרירי של גדם התוספתן מטופל בתמיסת אלכוהול של יוד, קצוות חוט המעי נחתכים והגדם טובל לתוך לומן המעי הגס באמצעות תפר ארנק שהוחל בעבר. החזק את הקצוות של תפר הארנק המהודק, הנח תפר בצורת Z והדק אותו לאחר חיתוך הקצוות של חוט תפר הארנק. לאחר מכן חותכים את הקצוות של חוטי תפר ה-Z.

המעי הגס טובל בזהירות לתוך חלל הצפק. חלל הבטן סגור בשכבות. הצפק הקדמי נתפר עם תפר רציף. קצוות השרירים מובאים יחד עם 2-3 תפרים קטועים. האפונורוזיס של שריר הבטן האלכסוני החיצוני, כמו גם העור, נתפר עם תפרי משי קטועים.

עַל במה מודרניתעם התפתחות הניתוח, כריתות תוספתן מבוצעות יותר ויותר באופן לפרוסקופי. תכנית כלליתהפעולה מוצגת באיור. 7.75.

אורז. 7.75. שלבים של כריתת תוספתן לפרוסקופית:

1 - נקודות החדרה של laparoports דרך הקיר הקדמי של הבטן; 2 - קיבוע של קצה התוספתן; 3 - דיסקציה של mesentery באמצעות diathermocoagulator; 4 - הידוק בסיס התהליך עם מהדק והחלת קשירה שנייה על החלק שהוסר של התהליך; 5 - חיתוך התוספתן; 6 - טבילה של התהליך שהוסר בשקית ניילון; 7 - הסרת השק עם התוספתן דרך הלפרופורט; 8 - הסרת כיס בנפח גדול דרך חתך מיני נוסף בדופן הבטן הקדמית (לפי אינדיקציות)

פי הטבעת לא טבעי (מלאכותי) פי הטבעת praeternaturalis)

פי הטבעת לא טבעי (מלאכותי) מוחל באופן זמני במקרה של פציעות בפי הטבעת כדי ליצור מנוחה עבורו, תוך הסטת צואה דרך הסטומה רק כלפי חוץ, מונעת מהם להיכנס למעי הגס הדיסטלי. פעולה זו מתבצעת בדרך כלל במעי הגס הסיגמואידי. לאחר החלמת הפצע, מסירים את פי הטבעת המלאכותית בניתוח נוסף.

פי הטבעת המלאכותית קבועה מוחלת לגידולים בלתי ניתנים לניתוח של פי הטבעת או במהלך הרחקתו (איור 7.76).

השיטה של ​​מיידל.

אורז. 7.76. שלבים של יישום פי הטבעת (מלאכותי) זמני לא טבעי:

1 - חתך משתנה אלכסוני בצד שמאל של דופן הבטן הקדמית; 2 - לולאה של המעי הגס הסיגמואידי מוסרת ונלקחת למחזיק גזה; 3 - הקצוות של הצפק הקודקודית נתפרים לעור עם תפרים מופרעים; 4 - היווצרות "דורבן"; 5 - תפירת דופן המעי לצפק הקודקודית עם תפרים אפורים-סרואיים; 6 - קו דיסקציה של דופן המעי; 7 - תפירת רירית המעי לעור

חתך עור באורך 10-12 ס"מ נעשה בצד שמאל, מקביל ו-2 אצבעות רוחביות מעל הקרנת הרצועה המפשעתית, כמו במהלך כריתת תוספתן. הם מגיעים לחלל הצפק בשכבות. נמצא המעי הגס הסיגמואידי ורצועת גזה מועברת דרך החור במזנטריה שלו ונלקחת עם מהדק.

מתווה ההרצאה:

1. --- הקלה בחלל הבטן;

2. --- לוקליזציה של דם ומוגלה במקרה של פציעות ומחלות של איברים שונים;

3. --- אספקת דם לאיברי הבטן; גישה לכלי דם;

4. --- נספח ורמיפורמי; הלוקליזציה שלו.

אחד השלבים החשובים של ניתוח איברי הבטן, בעיקר במחלות כירורגיות חריפות, הוא שלב האבחון המבצעי - עדכון של חלל הבטן במטרה לאתר את הגורמים למחלה.

להתמצאות נכונה בחלל הבטן לאחר ביצוע גישה כירורגית, עליך לדעת:

הקלה על חלל הבטן ודפוסי התפשטות של נוזל פתולוגי (דם, מוגלה וכו');

עמדה איברים בודדים, כלים ותצורות אחרות, גישה אליהם.

ההקלה של חלל הבטן מורכבת ממספר אלמנטים. בחלל הבטן הפתוח, שתי קומות מובדלות בבירור: עליונה ותחתית, מופרדות על ידי המזנטריה של המעי הגס הרוחבי. בקומה העליונה של חלל הבטן שלושה שקיות נבדלות.

תיק ראשון - פרגסטרי, הקצוות מוגבלים למעלה על ידי הכיפה השמאלית של הסרעפת, מאחור על ידי הדופן הקדמית של הקיבה, מלפנים - על ידי דופן הבטן הקדמית, מימין - על ידי הרצועה העגולה והפלציפורמית של הכבד. הסדק הפרגסטרי, יחד עם האונה השמאלית של הכבד והטחול, מהווים את החלל התת-פרני השמאלי.

תיק שני הקומה העליונה - הבורסה הכבדית או החלל התת-דיאפרגמטי הימני, היא פער בין האונה הימנית של הכבד לסרעפת, משמאל, בהתאמה, מוגבלת על ידי הרצועה הלקית של הכבד. מבחינה מעשית, המרחב הזה חשוב, מכיוון שהוא מתקשר בצורה רחבה יותר עם חלל הבטן ובשל פעולת השאיבה של הסרעפת, יכולות להיווצר כאן הצטברויות של אקסודאט מוגלתי בזמן דלקת הצפק ולהיווצרות אבצסים תת-סרעפתיים.

תיק שלישי קומה עליונה - שקית הבלוטה היא החלל המבודד ביותר בקומה העליונה. הוא מוגבל על ידי 4 קירות: קדמי, אחורי, עליון, תחתון. לקיר הקדמי של הבורסה האומנטלית יש מבנה מורכב והוא מיוצג על ידי האלמנטים הבאים (מלמעלה למטה):

חותם קטן; מדובר בשלוש רצועות הממוקמות בשכפול של הצפק מימין לשמאל: רצועת הפטודואודנל, רצועה phrenic-gastric ligament;

דופן אחורי של הקיבה;

רצועה גסטרוקולית.

הדופן העליון של הבורסה האומנטלית נוצר על ידי הסרעפת והקצה האחורי של הכבד. הקיר התחתון מיוצג על ידי המזנטריה של המעי הגס הרוחבי. הקיר האחורי נוצר על ידי הצפק הקדמי של הקיר האחורי של הבטן, המכסה את הראש והגוף של הלבלב.

תיק אומנטלבדרך כלל, הוא מתקשר עם שאר חלל הבטן דרך פתח קטן - הפורמן של ווינסלו, המאפשר 1-2 אצבעות לעבור. הפתח ממוקם בחלק הימני לרוחב של הבורסה האומנטלית ומוגבל מארבעה צדדים: מלפנים - רצועת הכבד, מעל - האונה הצווארית של הכבד, מתחת - האופקי העליון של התריסריון, מאחור - שכבה של פריטוניום פריטוני המכסה את הווריד הנבוב התחתון. אם מחדירים את האצבע השנייה של יד שמאל לתוך החור, וסוחטים את רצועת הכבד באצבע הראשונה, ניתן לכבות זמנית את זרימת הדם לכבד, שכן בעובי הרצועה ישנם 2 כלי דם עיקריים המביאים דם לכבד - וריד השער ו עורק כבד. המיקום היחסי שלהם בעובי הרצועה עם הכללי צינור מרהיהיה כדלקמן: הצינור תופס את המיקום הימני הקיצוני, הווריד תופס את המיקום האמצעי והאחורי, העורק תופס את המיקום השמאלי ביותר. הטכניקה משמשת לפציעות כבד, במהלך פעולות כבד להפסקת דימום זמנית. הידוק מותר למשך 10-15 דקות. אותה טכניקה משמשת לבדיקת מישוש של צינור המרה המשותף במהלך ניתוח עבור cholelithiasis.

פתח האומנטלי קטן ואינו מספיק לבחינת האיברים המרכיבים את דפנות הבורסה האומנטלית. יחד עם זאת, לעיתים קרובות זה הופך לצורך דחוף למספר מחלות ופציעות של איברי הבטן. יש שלוש גישהלבדיקה, תיקון וניתוח בהם:

בדיקת הקיר האחורי של הקיבה והלבלב במקרה של דלקת ופציעה מתבצעת על ידי ניתוח הרצועה הגסטרוקולית; זה עשוי להיות מנותח באופן נרחב;

לאחר שעשית חור במזנטריה של המעי הגס הרוחבי במקום אווסקולרי, אתה יכול לבחון את חלל הבורסה האומנטלית ולהחיל אנסטומוזה במערכת העיכול;

הגישה דרך הרצועה הפטוגסטרית נוחה יותר כאשר הקיבה צונחת; משמש בניתוחים בעורק הצליאק.

עם בדיקה קומת קרקעבחלל הבטן יש לזהות שתי תעלות צדדיות. המרווחים הנוצרים מהדופן הצידית של הבטן והחלקים הקבועים של המעי הגס, מימין - עולה, משמאל - יורד. שלוש שקיות של הקומה העליונה נפתחים לרווחה לתוך הערוץ הצדדי הימני. לכן, במקרה של תאונה בקומה העליונה, למשל, קרע בכבד, דלקת חריפה, כיב קיבה מחורר, דם, מרה, אקסודאט, זרימת מוגלה לתוך התעלה הצדדית הימנית

ובהמשך לקומה התחתונה. אבל, יש לציין שגם במחלות כירורגיות חריפות של האיברים התחתונים, למשל, בדלקת תוספתן חריפה, תפליט מוגלתי יכול לחדור לתוך החלל התת-פרני דרך התעלה הצדדית הימנית. לכן, לאחר ניתוחים באיברי הבטן, חשוב למטופל להרים את קצה ראש המיטה, כלומר לתת למטופל תנוחת פאולר. ערוץ הצד השמאלי סגור יותר בגלל lig. פרניקו-קוליקה.

כידוע, המזנטריה של המעי הדק עוברת בכיוון אלכסוני משמאל לימין, מלמעלה למטה, מחוליה מותנית 2 אל הפוסה הכסל ומחלקת את החלל בין החלקים הקבועים של המעי הגס מתחת למזנטריה של המעי הגס. המעי הגס רוחבי לשני סינוסים mesenteric - ימין ושמאל. הימני סגור יותר, השמאלי נפתח לרווחה לתוך חלל האגן. במהלך ניתוחים באיברי הבטן, במיוחד עם דלקת הצפק, חשוב להסיט את לולאות המעי הדק תחילה שמאלה, ולאחר מכן לימין ולהסיר מוגלה ודם מהסינוסים על מנת למנוע היווצרות של מורסות מעוגלות.

בשל צורת חלל הבטן, וכן בהתאם לאופי וללוקליזציה של התהליך הפתולוגי, ישנם מקומות הצטברות ומסלולי הפצה של נוזל וגזים הסבירים ביותר בחלל הבטן, כלומר דם, קיבה או מעיים. תוכן, מרה, טרנסודאט, אוויר וכו'. כל זה צריך להילקח בחשבון בעת ​​תיקון חלל הבטן במהלך ניתוחים לפציעות ומחלות חריפות של הבטן:

כאשר הטחול ניזוק, דם מצטבר תחילה מעל הרצועה הסרעפתית-קוליקית, משמאל לקיבה;

אם הדופן הקדמית של הקיבה פגומה, תכולתה מצטברת בין דופן הבטן הקדמית לקיבה;

אם הקיר האחורי של הקיבה פגום, תוכנו נשפך לתוך הבורסה האומנטלית; עם כיב מחורר באזור הפילורי, תוכן הקיבה זורם החוצה דרך התעלה הצידית הימנית, וגז מחלל הקיבה מצטבר מתחת לסרעפת בבורסה הכבדית ונראה בבירור בצילום רנטגן של חלל הבטן בצורה של מגל, והיעלמות נראית על ידי כלי הקשה קהות כבד;

דם מקרעי כבד ומפציעות מצטבר גם בבורסה הכבדית ולאחר מכן מתפשט לאורך התעלה הצדדית הימנית.

התעלות הצדדיות מתייחסות אפוא לאותם אזורים משופעים מעטים של חלל הבטן. במקרה של שטפי דם בחלל הבטן, כאן מצטבר לראשונה הדם, מה שנקבע על ידי קהות צליל ההקשה כאשר המטופל שוכב.

הצטברות מוגלה במהלך דלקת הצפק נצפתה בשקיות, בתעלות ובסינוסים.

המעי הדק נקרע עקב טראומה קהה סגורה לבטן, בדרך כלל ליד אתרי הקיבוע שלו. אם זה מתרחש בחלק הראשוני של המעי ליד flexura duodenojeunalis, אז תוכן המעי נשפך לתוך הסינוס השמאלי. כאשר יש קרע באזור ה-ileum ליד הזווית ileocecal, נוצרת דליפה של תוכן המעי בסינוס המזנטרי הימני. כדי למצוא את מקום הנזק במעי הדק, מתבצעת בדיקה. המחלקה הראשונית נמצאת בטכניקה של Gubarev: יד ימיןהמנתח מחליק לאורך המזנטריה של המעי הגס הרוחבי מימין לעמוד השדרה ותופס לולאה של המעי הדק בשורש.

לפי I. Grekov, ניתוח לדלקת צפק מוגלתית במחלות כירורגיות חריפות כולל שלוש נקודות עיקריות:

איתור וסילוק מקור הדלקת, ואם אי אפשר להסירו, בידוד מחלל הבטן החופשי באמצעות טמפונים;

שירותים בבטן; שטיפה וייבוש בשפע; המנתח משתמש במפיות גדולות ובשאיבה חשמלית כדי להסיר נוזל מוגלתי מהבורסה, התעלות והסינוסים;

ניקוז של חלל הבטן; האחרון מבוצע תוך התחשבות בהקלה של חלל הבטן; V אזורי המפשעהחתכים נוספים נעשים וצינורות פוליוויניל כלוריד או גומי עם חורים מוכנסים לתעלות הצדדיות; שיטות הניקוז תלויות באופי ובהיקף הדלקת של הצפק; עבור דלקת צפק מוגלתית מפושטת, ניתן להשתמש בדיאליזה פריטונאלית או בלפרוסטומיה מבוקרת.

אספקת דם לאיברי הבטן מבוצע על ידי שלושה עורקים. יש לציין שמערכת הקומה העליונה מבודדת יחסית מהתחתונה. הקומה העליונה מסופקת בדם מעורק הצליאק, הקצוות יוצאים ברמה של ה-12. חוליה חזהוהוא מוקרן על הקיר האחורי של הבורסה האומנטלית, שם היא ממוקמת בין ה-hiatus aorticus לקצה העליון של הלבלב. אורכו 1-6 ס"מ. תא המטען של העורק מחולק לשלושה ענפים - כבד, קיבה שמאל וטחול.

האיברים של הקומה התחתונה מסופקים בדם על ידי שני עורקים mesenteric. העורק המזנטרי העליון נובע מאבי העורקים 1 ס"מ מתחת לגזע הצליאק בגובה החוליה המותנית ה-1, שוכן מאחורי הלבלב ולאחר מכן חודר למזנטריה של המעי הדק דרך הרווח בין הקצה התחתון של התריסריון לקצה העליון. של הענף האופקי התחתון של התריסריון ומתחלק לענפים למעי הדק. הענפים הנמשכים מהקצה השמאלי מבצעים כלי דם במעי הדק, ואלו הנמשכים מהקצה הימני מבצעים כלי דם במעי הגס, כלומר את החצי הימני של המעי הגס.

העורק המזנטרי התחתון נובע מאבי העורקים בגובה החוליות המותניות 2-3 ונותן ענפים לחצי השמאלי של המעי הגס.

האגנים של העורק המזנטרי העליון והעורק המזנטרי התחתון מחוברים זה לזה לאורך הקצה השמאלי של המעי הגס הרוחבי למחלקה הראשוניתיורד, כאן מה שנקרא קשת ריולאן.המוזרויות של אספקת הדם למעי הגס מאפשרות להשתמש בו לניתוח פלסטי של הוושט.

נקודה קריטית חשובה נוספת היא האנסטומוזה בין א. sigmoidea וא. חַלחוֹלֶת (נקודת סודק),אשר נלקח בחשבון במהלך כריתת פי הטבעת.

הצורך בתיקון של העורק המזנטרי העליון נובע מתרומבואמבוליזם.

חשיפה של העורק המזנטרי העליון ניתן לעשות משתי גישות: קדמית ואחורית. בהליך הקדמי מכניסים את המעי הגס הרוחבי לתוך הפצע ומתחים את המזנטריה שלו.

המזנטריה של המעי הדק מיושרת, לולאות המעי מועברות שמאלה ומטה. הפריטוניאום מנותח מהרצועה הטריטית לאורך הקו המחבר אותו לזווית האילאוקאלית. אורך החתך 8-10 ס"מ. בגישה אחורית מוציאים את המעי הגס הרוחבי לתוך הפצע ומתחים את המזנטריה שלו. לולאות המעי הדק מועברות ימינה ולמטה. רצועת הטריץ נמתחת. לאחר מכן מנתחים את הרצועה עד לתריסריון. לאחר מכן, חותכים את הצפק לאבי העורקים כך שמתקבל חתך מעוקל.

בואו נתעכב על מערכת ורידים של איברי הבטן. הוורידים של איברי הבטן עוברים במקביל לעורקים ומתרוקנים לווריד השער, ומעבירים דם מאיברי הבטן לכבד. הקולטים הוורידים העיקריים היוצרים את תא המטען של וריד השער יהיו וריד הטחול והווריד המזנטרי העליון. המפגש של שני ורידים אלו מתרחש מאחורי ראש הלבלב, ולאחר מכן הווריד ממוקם ברצועת הכבד בין צינור המרה לעורק הכבד.

וריד השער מחובר על ידי אנסטומוזות רבות עם מערכת הווריד הנבוב - המערכת Anastomoses portocaval טבעי. ניתן לחלק אותם ל-4 קבוצות:

אנסטומוזות בין ורידי הקיבה והוושט;

אנסטומוזות בין הוורידים של דופן הבטן הקדמית לוורידים של הרצועה העגולה של הכבד;

אנסטומוזות בין ורידי פי הטבעת;

ורידים של הרטרופריטוניאום.

לאנסטומוזות אלו חשיבות קלינית רבה במקרים של הפרעה ביציאה וריד השער. לרוב זה מתרחש עם שחמת הכבד, כאשר, עקב התפשטות רקמת החיבור בכבד, זרימת הדם הוורידי דרך הכבד מופרעת. תסמונת יתר לחץ דם פורטל מתפתחת, מלווה בהתרחבות של ורידי מערכת הפורטל והיווצרות ביטחונות פתולוגיים.

חלק חשוב מהאנטומיה הטופוגרפית של איברי הבטן הוא אנטומיה טופוגרפית של התוספתן והמעי הגס, שכן דלקת של התוספתן היא הנפוצה ביותר מחלה כירורגית, והפעולה עצמה להסרתה היא הנפוצה ביותר. ההקרנה של התהליך והכיפת של המעטה ממוקמת בנקודת המכונה Mac Burney point. נקודה זו ממוקמת על הגבול בין השליש החיצוני והאמצעי של הקו המחבר את הטבור לעמוד השדרה העליון הקדמי. כאן, ברוב המקרים, נקבע כאב בדלקת תוספתן חריפה, ודרך אותה נקודה גישה מהירהלתהליך. בפרקטיקה המקומית היא נקראת גישה Volkovich-Dyakonov, בתרגול זר היא נקראת Mac Burney access.

עַל תסמינים קליניים דלקת בתוספתןהטבעה של המיקום האישי של התהליך בפוסה הכסל מוטבעת. ניתן להבחין בין העמדות הבאות של התהליך:

תנוחות אופייניות - תהליך בפוסה הכסל הימני:

מיקום יורד, או מזואיליאק;

מדיאלי, או מזנטרי;

לרוחב, או רטרוצקל;

קדמי, או עולה.

עם המיקום האופייני של המעי הגס והתוספתן, הכאב ממוקם באזור הכסל הימני, בדרך כלל בנקודה של מק ברני.

הוראות חריגות:

נמוך, או אגן;

גבוה, או תת-כבדי;

Retrocecal retroperitoneal;

שמאלי.

עם מיקום יוצא דופן של המעי הגס והתוספתן, הכאב ממוקם מחוץ לאזור הכסל הימני - מופיעה מרפאה יוצאת דופן. התהליך, הממוקם בצורה יוצאת דופן, מדמה מחלות של איברים שכנים. במקרה זה, קיים עיכוב בניתוח עקב אמצעי אבחון נוספים.