פעולה זו מסירה קטע מעי דק, שהוא בסיס הטריז, שחלקו העליון יכול להגיע לשורש המזנטריה וכולל חלק מכלי הארקייד, ולעיתים הענף הראשי (הסופי) של העליון עורק המזנטריוהווריד הנלווה לו.

התכונות של סיוע בכריתה כזו הן כדלקמן:

העוזר צריך להראות בבירור למנתח את האדריכלות של כלי המיזנטריים; כדי לעשות זאת, הוא מיישר את החלק שהוסר של המעי לאורך הציר. מרים ומותח בזהירות את המזנטריה, מיישר אותו לאורך המישור, ומכוון את המישור הזה "לאור" - כך שהמנתח רואה בבירור את קווי המתאר של הכלים העוברים דרכו;

בעת קשירה וחצייה של כלי המזנטריה, העוזר מסייע למנתח על פי השיטה הנ"ל, מחזיק את המהדקים המיושמים מפני צניחת וקריעת הכלים;

העוזר חייב להחזיק בזהירות רבה את הקצוות של הקשרים הקשורים עד שהם ניתקים;

כאשר מנתחים כלי בין שתי קשירות, העוזר מותח רק מעט את קצוות החוטים לצדדים;

כאשר מתלבשים סניפי טרמינלים כלי מיזנטריבסמוך לקצה המזנטרי של המעי, שבו הם מוסתרים כמעט תמיד ברקמת שומן, העוזר בולט מעט את הקצה הזה לעבר המנתח באצבעו, כך שבאמצעות הדגשת הכלים, הוא לא פוגע בדופן המעי;

עם שקיעה שופעת של רקמת שומן בין הסדינים של המזנטריה, הכלים "באור" עשויים שלא להיות גלויים; במקרה זה, הם מוצאים בדרך כלל על ידי מגע, ולצורך התמצאות בטוחה וחבישה שלאחר מכן על העין, טריז מתואר על ידי ניתוח יריעות סרוסיות בעבר של המזנטריה באחד הצדדים או בשני הצדדים לאורך גבול הכריתה המוצעת; במקביל, על העוזר לוודא שחתכים כאלה משני צידי המזנטריה חופפים; כלי מיזנטרי חשופים נפגעים בקלות, ועל העוזר להגן עליהם בכל דרך אפשרית מפני קרע;

לאחר הסרת הקטע הכרות של המעי עם הטריז המזנטרי, העוזר עוזר למנתח ליצור אנסטומוזה על פי כל אחת מהשיטות לעיל;

הניתוח מסתיים על ידי תפירת קצוות המזנטריה הכרותה. במקרה זה, הסייעת מבקשת לטבול את הגדמים החבושים של הכלים בין היריעות הסרוסיות לתוך עובי המזנטריה.

כריתה נרחבת של המעי הדק.ללא קשר לאורכו של קטע המעי שהוסר במהלך כריתה נרחבת, הוא כולל יותר ממקטע אחד שיש לו אספקת דם עצמאית מהענפים הסופיים של כלי המזנטריה העליונים, כך שהקטע הכריתה של המזנטרי אינו טריז, אלא פירמידה שבסיסה הוא המעי.

קשירה ומעבר כלי שיט עיקרייםעם כריתה כזו, היא מבוצעת ברצף, והעוזר פורש מול המנתח לא את כל החלק שהוסר של המזנטריה, מה שאי אפשר בכריתה רחבה, אלא הקטע ההכרחי שלו. קיימות טכניקות שונות לקשירת כלי המזון. באופן עקרוני, הם מחולקים לטכניקות עם יישום מקדים של מהדקים המוסטטיים וטכניקות בהן המנתח אינו משתמש במהדקים, אלא קושר סביב הכלי במחט כירורגית (קצוץ), במחט דשאן או במהדק המוסטטי, מחורר המזנטריה לתוך אזור אווסקולרי. בכל המקרים הללו יש צורך בסיוע אקטיבי של עוזר באחיזה ובמשיכת החוט ולעיתים בקשירת קשירה. במקרה זה, העוזר מביא את שני קצוות החוט לצדו. במקרה של כריתה נרחבת של המעי, העוזר, יחד עם המנתח, מפרט את אספקת הדם לקצוות המעי הנותר לפני יישום האנסטומוזה.

תפירת פגם מזנטרי לאחר כריתה גדולה מבחינה טכנית קשה יותר מאשר לאחר כריתת טריז, אך המשימות של עוזר כאן אינן שונות מהותית.

כריתה של המעי הגס

תוך שמירה על סיווג סוגי כריתה של המעי הדק, אני מציין שכריתה בצורת טריז ואפילו מקטע של הקיר המעי הגסמיוצר בתדירות נמוכה הרבה יותר, שכן רוב אינדיקציות תכופותלמבצע זה הם ניאופלזמות ממאירותמצריך כריתה נרחבת עם הסרה של דרכי לימפה אזוריות ואוספים.

תכונות כריתת המעי הגס נקבעות על ידי המאפיינים הטופוגרפיים והאנטומיים של מיקומו ביחס לצפק האחורי, מנגנון רצועה, האומנטום הגדול יותר, איברים סמוכים, כמו גם המוזרויות של אספקת הדם שלו (נוכחות של קשת ריולאן, לולאות כלי דם בתוספות שומניות, אספקת דם מגזרית למהדרין לקיר) ותוכן נגוע ביותר, במיוחד בחציו השמאלי. תכונות אלו יוצרות קשיים מסוימים בשלב הגיוס של החלק שהוסר במעי, שכן קשירת גזע העורק הראשי כרוכה בניתוק אספקת הדם למעי העצום והוצאתו בכפייה, וקשירת תוספת השומן עלולה להוביל. לנמק של חלק קטן מדופן המעי המיועד להיווצרות אנסטומוזה, ונמק זה מתפתח לאחר הניתוח.

משימות עוזר שכבת-על סוגים שוניםאנסטומוזות המשלימות את הכריתה, או כאשר מוציאים את קצוות המעי הכרותים החוצה דופן הבטןבצורת פיסטולה חד-חבית במעי הגס מתוארים לעיל. תכונות הסיוע בכריתת המעי הגס נקבעות על פי מאפייני ההתגייסות של מחלקותיו השונות.

ישנם את הסוגים האופייניים הבאים של כריתת המעי הגס; כְּרִיתָה המעי העקול, כריתה של המעי הגס הרוחבי, כריתת צד ימין וצד שמאל וכריתה של הזווית האילאוקאלית כגרסה מקוצרת של כריתת ההמיקולקטומי בצד ימין.

כריתה של המעי הגס הסיגמואידי.פעולה זו, עקב המיקום התוך-צפקי החופשי של המעי הגס הסיגמואידי, ניידותו והארכיטקטוניקה של העורקים הסיגמואידיים, היא הקרובה ביותר בטכניקה שלה לכריתת המעי הדק. במקרה זה מתבצעת כריתה בצורת טריז של דופן המעי (סגירת פיסטולה, פוליפ בודד וכדומה), כריתה סגמנטלית וכריתה נרחבת של המעי.

למרות המיקום החופשי של המעי הגס הסיגמואידי, לעתים קרובות מתברר שהוא מולחם בצפק הקודקוד, נספחי רחם אצל נשים, ובשל האופי תהליך פתולוגי- ועם איברים אחרים מסביב. לעתים קרובות, נספחים שומניים מעורבים בהידבקויות אלה.

המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי, ככלל, מולחמת לגיליון הקודקוד של הצפק. גיוס המעי מתחיל בדיסקציה של הידבקויות אלו.

המשימות של העוזר הן:

משיכה נמרצת החוצה (לשמאל) של קצה החתך בדופן הבטן בעזרת מראה עמוקה;

נסיגה מדיאלית (ימינה) של לולאות המעי הדק לחשיפה משטח מדיאלי mesentery של המעי הגס הסיגמואידי; טכניקה זו מתבצעת באמצעות מפיות גזה גדולות;

הוצאת המעי מהאגן ומשיכתו למעלה בזמן שהמנתח עובד על המזנטריה שלה;

סיוע בקשירת כלי דם, דיסקציה של המזנטריה ודופן המעי עצמו ותפירת פגם מיזנטרי דומה לסיוע בכריתת המעי הדק. הקצה המזנטרי של המעי בדרך כלל חבוי עמוק יותר ברקמת השומן של המזנטריה מאשר אותו קצה של המעי הדק, דופן המעי הגס הסיגמואידי דק יותר, ועל הסייעת להיזהר מאוד מלפתוח את לומן.

הניתוח מסתיים או בהטלת אנסטומוזה, או בהסרת שני הקצוות לדופן הבטן (לפי מיקוליץ', לפי גרקוב), או בתפירה בחוזקה ("תקע") את הקצה האבורלי והבאת קצה הפה ל דופן הבטן בצורת פי הטבעת חד-חבית - כריתה חסימתית (לפי הרטמן).

כריתה של המעי הגס הרוחבי.כדי לגייס את המעי, יש צורך לחתוך את הרצועה הגסטרוקולית. הטכניקה של שלב זה דומה לנתיחה של רצועה זו במהלך הגיוס של העקמומיות הגדולה יותר של הקיבה (ראה פרק 7), אולם כאן יש צורך לשמר את שני הגזעים של העורקים הגסטרופיפלואים ולקשור רק את הענפים האומנטליים שלהם. בעת ביצוע שלב זה, העוזר מושך את הקיבה, מעביר את הקימור הגדול יותר, יחד עם העורקים הגסטרופיפלואים, למעלה, והמעי המגויס למטה. לשם כך, נוח להחדיר אצבעות לתוך שקית האומנטל דרך חלון שנעשה באזור האווסקולרי של הרצועה הגסטרוקולית (איור 81). במקרה זה, העוזר מותח מעט את הרצועה ומראה למנתח את ענפי האומנטליים הבולטים של הכלים הגסטרופיפליים, ובו בזמן מבטיח את המזנטריה של המעי הגס הרוחבי מנזק, מסיט אותו למטה.

מחלות ופציעות של מערכת השרירים והשלד נפוצות מאוד, ורבות מהן מטופלות שיטה כירורגית. בין כל הניתוחים באורתופדיה ובטראומטולוגיה יש שימוש נרחב מאוד בכריתת עצם. בחלק מהמקרים היא מתבצעת כפעולה עצמאית, במקרים אחרים - כשלב. טיפול כירורגיפתולוגיה של עצמות או מפרקים.

כריתת עצם ומטרתה

המונח כריתה פירושו הסרת אתר (מהכריתה הלטינית - כריתה, הסרת חלק ממשהו). בפרט, כריתה של שבר עצם נחוצה לטיפול במספר מחלות. זה מבוצע במקרים הבאים:

• להסרת גידולי עצמות;
• להסיר את מוקד הדלקת באוסטאומיאליטיס, שחפת;
• לטיפול בעצמות בשברים;
• בטיפול במפרקים שווא הנוצרים באזור השברים במקום איחוי עצם;
• כדי לחסל עיוותים שונים;
• במחלות של המפרקים להיווצרות משטחים מפרקים;
• כדי לחסל עיוותים מולדים ונרכשים של עצמות ומפרקים;
• להאריך או לקצר איברים;
• לנטילת שבר עצם במהלך ניתוחים אוסטאופלסטיים.

לעצם יש תכונות פלסטיות, מסוגלת להתאושש. לכן, לא משנה כמה זה נשמע פרדוקסלי, הסרת האתר שלו משמשת בדיוק כדי לשחזר את שלמות וצורת העצם.

סוגי כריתת עצם

על פי מקום הסרת השברים, נבדלים 2 סוגים של כריתת עצם:

• סגמנטלי;
• קָצֶה.

הסרה מקטעית של האתר מתבצעת בכל העצם, כלומר תוך הפרה של המשכיות שלה. כך, למשל, מתבצעת הסרה של גידול או אתר. דלקת מוגלתיתעם osteomyelitis - כריתה של הצלע, עצמות הרגל התחתונה וכן הלאה.

כריתה שולית אינה מפרה את השלמות הכוללת של העצם לאורך כל הדרך. הוא מבוצע בחלקי הקצה שלו או לאורך הקצה לכל אורכו.

שיטה זו משמשת בעת הסרת תצורות פתולוגיות (גידולים, exostoses - גידולי עצמות, קוצים) באזור האפיפיסות של העצמות, וכן בעת ​​החלפתן בתותבת מלאכותית.

וריאציה של פעולה זו היא כריתת מודלים - חיתוך משטחים מפרקים מעוותים, ראשי עצמות, היוצרים חוסר תנועה של המפרק. לאחר מכן, מתבצעת היווצרות של משטחים חלקים חדשים, מצופים בפשיית גידים או חומר סינטטי להחלקה ושיקום תנועה במפרק. דוגמה לכך היא ניתוח אנקילוזיס של המפרק, עיוות וולגוס של אצבעות הרגליים 1.

כריתה שולית אורכית מבוצעת עבור - ניתוחים אוסטאופלסטיים, כאשר קטע של קרינה או שׁוּקָה, צלעות והשתלתו בעצם או בעמוד השדרה החולה.

מאז העצם מכוסה סיבי צפוף רקמת חיבור- periosteum, ישנם 2 סוגים של כריתה לפי שיטת עיבוד הקליפה הזו:

• subperiosteal;
• transperiosteal.

שיטת subperiosteal משמרת את קליפת העצם, היא מנותחת ומקלפת רק בעזרת ראפ מיוחד ולאחר הוצאת שבר העצם מניחים אותה במקומה. אז תבצע ניתוח אוסטאופלסטי. הסרת טרנספריוסטאלית מתבצעת יחד עם הפריוסטאום - לגידולים, שחפת, כאשר אי אפשר להציל את הקליפה, מכיוון שהיא עשויה להכיל חיידקי שחפת או תאים סרטניים.

אין לבלבל בין כריתה לבין טיפול של העצם, כאשר היא פשוט נפתחת, אך השברים אינם מוסרים. לדוגמה, הם טרפן עם מחט עבה את עצם החזה או עצמות אגןלקחת חומר ב.

טכנולוגיית תפעול

כריתת עצם יכולה להתבצע בהרדמה כללית או מקומית. אבל רוב הניתוחים הללו נעשים בהרדמה, מכיוון שלא כל מטופל יכול לתפוס בשלווה את השפעות הרעש במהלך המניפולציה של העצם – קול של אזמל, קול של מסור וכו'. למעשה, ארגז הכלים של מנתח הטראומה דומה לכלי מתכת ויש לו אותם שמות: פטיש, אזמל, מסור, תושבת, חוט, בורג. רק הכלים האלה הרבה יותר אלגנטיים, עשויים מפלדת כלי מיוחד, ולמומחה שבבעלותו יש הרבה יותר מיומנות וזריזות ממנעולן.

הטכנולוגיה המודרנית של פעולות על עצמות משתנה, סוגים חדשים של מכשירים, חומרים חדשים לקיבוע, מכשירים חדשים מופיעים - מיני צלחות, מיני ברגים, שבבי טיטניום וכדומה, שהם פחות טראומטיים, יותר אלגנטיים ופונקציונליים.

תקופה שלאחר הניתוח

לאחר כל כריתת עצם, יש צורך בתקופת אימוביליזציה לפני תחילת האיחוי ותקופת החלמה. משך הזמן שלהם עשוי להשתנות, בהתאם לאופי הניתוח ולמחלה עצמה.

יש צורך לעקוב אחר כל המרשמים של הרופא, לעקוב אחר דיאטה, להתאמן התעמלות טיפולית. התזונה צריכה להכיל כמות מספקת של חלבון, זרחן, סידן, ויטמינים. יש צורך לאכול דגים, מוצרי חלב, גבינות, ביצים, קטניות, בשר עופות. הגבל את צריכת הפחמימות והשומנים אימון גופניכדי למנוע עלייה במשקל.

עֵצָה:תקופת הקיבוע אינה אומרת את הצורך בחוסר תנועה מוחלט של הגפה. לפני הסרת הגבס או מנגנון הקיבוע, יש צורך לבצע באופן קבוע תרגילים למפרקים חופשיים ולא קבועים של הגפה - כיפוף, הרחבה, ביצוע התכווצויות שרירים רצוניות מתחת לתחבושת. זה ימנע התפתחות של התכווצות מפרקים, קיפאון דם ופקקת קשורה.

כריתת עצם מתבצעת על פי אינדיקציות קפדניות, על ידי מומחים מוסמכים. תוצאת הניתוח תלויה במידה רבה באיכות אמצעי השיקום, כאשר תפקידו של המטופל עצמו גדול.

וִידֵאוֹ

תשומת הלב!המידע באתר מסופק על ידי מומחים, אך הוא למטרות מידע ולא ניתן להשתמש בו טיפול עצמי. הקפד להתייעץ עם רופא!

(שיטת הפעולה)

1. Thoracotomy.

2. בדיקה של חלל הצדר ובידוד הריאה מהידבקויות. לאחר שנפתח חלל פלאורלי, המנתח מבצע בקפידה עדכון ויזואלי ומישוש שלו. ואז הוא מתחיל לבודד את הריאה מההידבקויות. בהתאם למספר והצפיפות של הידבקויות פלאורליות, הם מופרדים באמצעות טאפפר או טופר ומספריים ארוכים.

3. בידוד של הסמפונות הסגמנטליים וכלי הדם. לאחר שפתח את חלל הצדר ובידוד הריאה מההיתוך, המנתח ממשיך לשלב העיקרי של הניתוח - בידוד וקשירת הסמפונות והכלים הסגמנטליים. מאפיין של פעולות אלו הוא הקושי לזהות את כלי הקטע ולקבוע את גבולות הקטע. כדי להדגיש את הקטע הרצוי, המנתח משתמש בצפיפות קטנות הדוקות ומספריים מעוקלות ארוכות.

4. טיפול בסימפונות. את הברונכוס תופרים במכשיר UO-40, לאחר מכן קושרים את החלק ההיקפי שלו בקשירת משי מס' 6 ומצליבים בין המכשיר לקשירה. לקשירת העורק יש למרוח ברצף שתי קשירות באורך 40 ס"מ (משי מס' 4), ולאחר מכן להשתמש במשי מס' 2 על מחט עגולה לתפירת הגדם המרכזי. לאחר עיבוד העורק והסימפונות, המנתח ממשיך להפריד את המקטע מחלקים שכנים של הריאה. לקשירת ורידים בין-מגזריים, נותנים לו מלחציים ארוכים מסוג Billroth עם ענפים דקים.

לאחר הסרת הקטע מחלל הצדר, המשך לקשירת הוורידים הבין-מגזריים. לצורך כך רצוי להשתמש במשי דק מס' 3. הקשירה לעבודה בעומק חלל הצדר צריכה להיות ארוכה מספיק (40-50 ס"מ). גדם הסימפונות מכוסה בצדר או באזורים סמוכים של רקמת ריאה. לשם כך עדיף להשתמש במחטים אטראומטית עם ניילון דק.

כריתת ריאות- הסרת הריאה כולה.

אינדיקציות: א. גידולים ממאיריםב. כמה צורות של שחפת ג. ברונכיאקטזיס וכו'.

טכניקת כריתת ריאות:

1. כריתת חזה בין-צלעית אנטטרו-צדדית או posterolateral.
2. אנו מבודדים את הריאה מהידבקויות בין-פלאורליות (פנאומוליזיס) ופותחים את הצדר המדיסטינאלי.
3. אנו בוחרים את האלמנטים של שורש הריאה. אנו מעבדים את כלי הריאה ואת הסמפונות בבידוד, החל בעורק הריאתי. עבור נגעים סרטניים, התחל עם וריד (כדי למנוע אפשרות של גרורות בגידול).
4. חבישה עורק ריאה, יישום וקשירה תחילה את הקשירה המרכזית הראשונה, 2 ס"מ מתחתיה אנו מטילים וקושרים את הקשירה ההיקפית השנייה, ולאחר מכן אנו מיישמים ביניהם את קשירת הפירסינג השלישית כדי לסגור היטב את גדמי הכלים. בין הקשירה השנייה לשלישית אנו חוצים את הכלי. פעולות דומותלהופיע עם וריד ריאתיועורק הסימפונות והווריד.
5. אנו מורחים מהדק על הברונכוס, משאירים גדם של 5-7 מ"מ, וחוצים את הסימפונות באופן ששתי השפתיים באורך שווה. אנו מטפלים בגדם הסימפונות באמצעות מרחיב סימפונות או מורחים מספר תפרים ידניים בצורת U.
6. אנחנו מסירים את הריאה.
7. אנו מבצעים pleurisy של רקמת הריאה עם pleura mediastinal.
8. אנו בודקים את אטימות גדם הסימפונות (תמיסה איזוטונית חמה של נתרן כלוריד מוזגת לתוך חלל הצדר - היעדר בועות אוויר מעיד על אטימות גדם הסימפונות).
9. אנו מבצעים ניקוז של חלל הצדר באמצעות ניקור פנימה קיר בית החזהברמה של 8-9 מרווח בין צלע בקו האמצעי.
10. שכבה אחר שכבה תפירה את הפצע של החזה.

כריתת אונה- הסרת אונה של הריאה.

אינדיקציות: א. תהליכים מוגלתיים כרוניים (אבצסים, ברונכיאקטזיס) ב. גידולים בתוך אונה אחת ג. חללים שחפתים

טכניקת כריתת אונה (בדוגמה של האונה התחתונה של הריאה הימנית):

1. חזה קדמי-צדדי עם מפגש הצלעות החמישית והשישית
2. אנו מבודדים את הריאה מהידבקויות בין-פלאורליות (פנאומוליזיס) ופותחים את הצדר המדיסטינאלי.
3. אנו מחלקים בטיפשות את הפיסורה הבין-לוברית בין האונה התחתונה והשכבה מעליה ובעומק הסדק נמצא את מקום החלוקה של הסמפונות הראשית לסמפונות הלוברי, וכן את העורקים העוברים לאונה העליונה והתיכונה.
4. מתחת למקור עורק האונה התיכונה, אנו קושרים וחוצים את הגזע הסופי של עורק הריאה, אשר הולך לאונה התחתונה.
5. אנו חוצים את הסימפונות הלובר ומחילים תפר ידני או מכני. גדם הסימפונות צריך להיות קצר ולא נטול כיסוי סרוסי.
6. הסר את האונה התחתונה של הריאה.
7. אנו מבצעים דלקת רחם של הגדם בעזרת הצדר המדיסטינאלי ותופרים אליו את האונות העליונות והאמצעיות של הריאה.
8. אנו מבצעים ניקוז של חלל הצדר ותפרים את הפצע בחזה בשכבות.

כריתת מקטעים- הסרה של קטע של הריאה.

אינדיקציות:א. חלל שחפת ב. ציסטות אכינוקוקיות וברונכוגניות

טכניקת סגמנטקטומיה:

1. כריתת חזה מתאימה בהתאם למיקום הקטע הפגוע.
2. פנאומוליזיס, אנו בודקים את הריאה על מנת לזהות את גבולות התהליך הפתולוגי
3. אנו מנתחים את הצדר המדיסטינאלי מעל שורש הריאה ומתמקדים ברונכוס הלובראנו נעים החוצה לסימפונות הסגמנטליים.
4. אנו מבודדים וקושרים את עורק הריאה והווריד לפי הכללים הכלליים.
5. קודם כל, אנו חוצים את הסימפונות המגזריים, ואז את הכלים.
6. מושכים את המהדק המוחל על הסימפונות והכלים המוצלבים, אנו מפרידים בטיפשות את המושפעים מקטע ריאותמרקמות בריאה. אנחנו מנתחים הצדר הקרבייםולהסיר את האזור הפגוע.
7. דימום זהיר של הפצע, על ריאה מנופחת אנו משיגים איטום אמין.
8. עם תפרי משי קטועים, אנו מבצעים דלקת רחם במיטה של ​​הקטע שהוסר עם יריעות של הצדר המדיסטינאלי.
9. הכנס צינור ניקוז דרך חתך נוסף לתוך חלל הצדר וקבע שאיפה פעילה. שכבה אחר שכבה תפירה את הפצע של החזה.

D.V. סיקורסקי1, א.א. צ'רניאבסקי2 , א.נ. Volodin1, S.O. Podvyaznikov3 , S.V. פנין2

1 GBUZ NO "מרפאה אונקולוגית אזורית של ניז'ני נובגורוד", סניף מס' 1, ניז'ני נובגורוד
2 SBEI HPE "מדינת ניז'ני נובגורוד האקדמיה לרפואה» משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, ניז'ני נובגורוד
3 SBEE DPO "האקדמיה הרפואית הרוסית לחינוך לתארים מתקדמים" של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה

סיכום. המאמר מציג מידע על הטכניקה הכירורגית של כריתה ושחזור מקטעים הלסת התחתונהבאמצעות צלחת טיטניום עם מחסה זה חלק שרירישל דש החזה ותוצאות תפקודיות בטיפול כירורגי בסרטן מתקדם מקומי של חלל הפה הקדמי לאחר הקרנות קודמות וכימותרפיה.
מילות מפתח: הלסת התחתונה, כריתה מגזרת, צלחת משחזרת, דש חזה.

מבוא

כריתה מגזרת של החלק התת-מנטלי של הלסת התחתונה בחלק מהמקרים היא מרכיב אינטגרלי מהניתוח הממושך המשולב לסרטן הפה והלוע המתקדם באופן מקומי וחוזר. במצב קליני זה, שאלת האפשרות לשחזר את הלסת התחתונה לאחר כריתתה הסגמנטלית תמיד רלוונטית.

המשכיות של קשת הלסת התחתונה אינה משוחזרת לאחר כריתה מגזרת בחולים מוחלשים סומטית, במיוחד עם אורך גדול של אזור הכריתה של הלסת התחתונה; בהיעדר אפשרות מוסד רפואילספק שחזור הולם.

במקרים אלה, רק המחסור ברקמות הרכות והאינטגמנטריות של החלק הקדמי של חלל הפה מתחדש, למשל, באמצעות דש שריר-שלד חזה. פשרה כזו שלב שחזורהפעולה מבטיחה את שיקום שלמות כיסוי האפיתל מבלי לקבע את שברי הלסת התחתונה יחד, אשר נפרסים לאחר מכן מדיאלית ואחורית עקב מתיחה של שרירי הפטריגואיד (בעיקר מדיאלי).

ידועה חומרת ההפרעות התפקודיות, הגוררת הפרה של המשכיות קשת הלסת התחתונה עם כריתה מגזרת של הסנטר. בנוסף למחסור ברקמות רכות ואינטגמנטריות בסוף שלב הכריתה של הניתוח, קיים פגם בלסת התחתונה באזור הסנטר.

כריתת החלק התת-מנטלי של הלסת התחתונה, שהוא מקום הקיבוע של קבוצות השרירים של הלשון, היא שגורמת להפרעות תפקודיות קשות ביותר הקשורות לפריקת הלשון לאחור ללא הקשר הקודם עם הקשת של הלשון. הלסת התחתונה.

במהלך הכריתה המקטעית של החלק התת-מנטלי של הלסת התחתונה, שתי הבטן הקדמית של השריר העיכול נחתכות. במקביל, נעקרת עצם ההיואיד כלפי מטה ואחורה, אליה מחוברים השרירים הסופרהיואידים והאינפרהואידים, המעורבים גם הם בפעולת הבליעה.

הפרעות תפקודיות אלו נגרמות כתוצאה מפגיעה בניידות הלשון, בעיקר במגבלה של דחיפתה קדימה, ומתבטאות בקושי בבליעה ובפרק. כלומר, הפרות אלו של פעולת הבליעה והניסוח המתואמת ביותר מובילות לחוסר הסתגלות חברתי בולט ביותר של החולים.

חוסר האפשרות לבליעה מספקת מחייב הזנה ממושכת בצינור וגסטרוסטומיה. שאיבת תוכן חלל הפה לחלק העליון כיווני אווירמהווה אינדיקציה לשמירה על טרכאוסטומיה לאורך זמן לצורך תברואה נאותה. שימור ארוך טווח של הטרכאוסטומיה הכרחי במיוחד לפריקה אחורית מתמשכת של הלשון, שעלולה להוביל לתשניק, במיוחד בשכיבה ובזמן שינה. חולים כאלה תלויים לחלוטין בטיפול חיצוני מתמיד בשל חוסר האפשרות לצריכה עצמאית של מזון ובשל קשיי תקשורת עקב פגיעה ביצירת הדיבור.

אלו הן ההשלכות החמורות ביותר מבחינה תפקודית של הניתוח, המלוות בכריתה מגזרת של הסנטר של הלסת התחתונה, למעט החשש פגמים קוסמטיים, לעתים קרובות לשמש סיבה לסירוב של חולים מן ההכרחי התערבות כירורגיתבטיפול משולב ומורכב.

בעבודה זו עיקר העניין הוא מקרים קליניים, שבו צפויה שחזור של בליעה עצמאית לאחר הניתוח, כלומר. בלי להתערב מחלקות גבחלל הפה ועל מבני האורולוע.

חומרים ושיטות

עבודה זו מבוססת על תצפיות קליניות של 81 מטופלים עם סרטן אורופרינגוס מתקדם מקומי וחוזר, אשר עברו טיפול כירורגי במחלקה האונקולוגית הראשונה של המרפאה האונקולוגית האזורית ניז'ני נובגורוד, סניף מס' ניז'ני נובגורוד") בתקופה שבין 2005 ל-2011 ( שולחן 1).

הקבוצה הראשונה (העיקרית) כללה חולים שעברו ניתוחים ממושכים משולבים, הכוללים הסרה בו-זמנית של גידול אורופרינגלי ובלוטות לימפה בצוואר עם הפרה של המשכיות קשת הלסת התחתונה - 40 חולים.

בקבוצה השנייה (ביקורת) - 41 חולים - בוצע טיפול כירורגי בגרסה טיפוסית ללא התערבות בלסת התחתונה והורכב מכריתה סטנדרטית גידול ראשוני(14 חולים), ניתוחים בניקוז הלימפה של הצוואר (17 חולים) או ביצועם בו זמנית (10 חולים).

הפרעות בהמשכיות קשת הלסת התחתונה כוללות חציון מנדיבולוטומיה כגישה לגידולים של "לוקליזציות אחוריות" וכריתה סגמנטלית של הלסת התחתונה, לרבות עם שחזור חד-שלבי.

כריתה מקטעית של הלסת התחתונה בוצעה ב-31 חולים. מתוכם, השיקום העיקרי של המשכיות הקשת של הלסת התחתונה משחזר צלחת טיטניום Conmet בוצע ב-8 מטופלים. לפי אופי ונפח הפעולות שבוצעו, חולקו החולים ל-2 קבוצות (תרשים 1) הדוגמה הקלינית ניתנת בצורת תמצית מההיסטוריה הרפואית.

חולה ז', בן 60, סיפור מקרים מס' 2509, אושפז בשנת 2009 עם אבחנה של mucoepidermoid C-r קטן בלוטת רוקחלקים קדמיים של רצפת הפה, צומחים לתוך חלק הסנטר של הלסת התחתונה T4aN0M0 IVa st.

מצב אחרי טיפול בקרינהבשנת 2008 SOD 60 Gy Meta in בלוטות הלימפהצוואר בצד שמאל עם גידול ראשוני נרפא. מצב לאחר טיפול כירורגי בשנת 2009. הישנות עם הרס של האזור התת-מנטלי של הלסת התחתונה.

בשל הרגישות הנמוכה כביכול של גידול שיש לו מבנה היסטולוגי, המקביל לסרטן mucoepidermoid, לתרופות כימותרפיות, כמו גם החזרת המחלה לאחר סיכום SOD 60 Gy, היחיד אפשרות אפשריתטיפול נגד גידולים נשאר יישום של פעולה מרובה רכיבים.

בוצעה כריתה של רקמת הצוואר מימין, טרכאוסטומיה, כריתה סגמנטלית של סנטר הלסת התחתונה וכריתת רקמות רצפת הפה, שחזור

של קטע הסנטר של הלסת התחתונה עם פלטת טיטניום Konmet, ניתוח פלסטי עם דש שלד-שריר חזה. הצלחת המשחזרת נבחרה כדי לשחזר את המשכיות של קשת הלסת התחתונה עקב היעדר אפשרויות מיקרו-כירורגיות ל-revascularization של העצם העצמית.

שרירי הלשון נתפרים לפדיקל השריר של דש החזה, המכוסה בצלחת משחזרת טיטניום, על מנת להפחית את הפריקה האחורית של הלשון. אנו רואים בטכניקה זו חובה בעת ביצוע השלב השחזור של הניתוח לאחר כריתה סגמנטלית של האזור התת-מנטלי של הלסת התחתונה. לפיכך, החלק התחתון של חלל הפה נוצר עם קיבוע של שרירי הלשון. טכניקה זו גם מונעת את העקירה עצם היואידאחורה ולמטה, תוך הבטחת מיקומו הולם לאחר הניתוח.

בסמוך תקופה שלאחר הניתוחנמק מוחלט מסומן של אזור העור. לאחר כריתת צוואר, שכללה הסרה של עור שאינו בר קיימא ושומן תת עורי עם רקמת השד, נרשמה אספקת דם נאותה לשריר החזה הגדול, שכיסה את הצלחת המשחזרת. לאחר מכן, פני השטח של שריר החזה הגדול הפונה לחלל הפה עברו אפיתל.

התאוששות הבליעה ארכה זמן רב, תוך חודשיים. תקופת שיקום כה ארוכה קשורה לא רק לתזמון האפיתליזציה של שריר החזה הגדול בחלל הפה ולהמשך האכלה בצינור, אלא במידה רבה יותר עם משך היווצרותן של צלקות נאותות בין שרירי הלשון. ושריר החזה הגדול, שקבועים זה לזה. קנה הנשימה נשמר גם במשך זמן רב לצורך תברואה נאותה של קנה הנשימה כאשר לומדים לבלוע.

תוצאות

בהשוואה תוצאות פונקציונליותחובה לקחת בחשבון את חלוקת החולים לקבוצות בהתאם למצב הלסת התחתונה בסוף שלב הכריתה של הניתוח.

בקבוצת הביקורת התאוששות הבליעה תאמה את זמן הריפוי פצע לאחר ניתוחבחלל הפה, תוך התחשבות בחסר התפקודי שקדם לניתוח, וכן בהקלה על בצקת לאחר הניתוח.

בקבוצה העיקרית, שחזור הבליעה המתאימה הושפע מ גורמים שונים, לרבות יש תלות בהסרת רקמות רכות וחוסר המשכיות של קשת הלסת התחתונה.

בעת ביצוע כריתת גלוסקטומיה כוללת, כל המטופלים עברו גסטרוסטומיה על רקע חוסר האפשרות לבליעה עצמאית עקב פגם מסיבי ברקמות הרכות במבנים המבטיחים את פעולת הבליעה. במקרים של כריתה של דפנות האורולוע, התרחשה שיקום הבליעה עם האטה.

גם לרמת הכריתה המקטעית הייתה השפעה משמעותית על שיקום הבליעה הספונטנית. לפיכך, כריתה של גוף הלסת התחתונה, השליש האחורי והענפים שלה ללא הסרת כמות משמעותית של רקמות רכות לא הובילה להפרעות משמעותיות בבליעה.

הבעיות העיקריות בשיקום בליעה נאותה עצמאית היו בחולים שעברו כריתה מגזרת של החלק התת-מנטלי של הלסת התחתונה. זוהי קבוצת החולים בה נחזה השבת הבליעה העצמאית. חולים אלו הם שדרשו שהייה ממושכת יותר של הטרכאוסטומיה והבדיקה האף-וושטית בתקופה שלאחר הניתוח - עד 2.5 חודשים לאחר הניתוח.

דִיוּן

כיום, בניתוח של גידולי ראש וצוואר, שחזור הלסת התחתונה מתבצע בעיקר בעזרת פלטה משחזרת.

או באמצעות השתלות עצם מחודשות. השימוש בצלחת משחזרת אפשרי הרבה יותר מאשר השתלות עצם מחודשות, אשר ישימות רק בציוד היי-טק.

סוגיית דחיית הצלחת המשחזרת רלוונטית מאוד וטרם נפתרה סופית. זה מאושש על ידי מספר פרסומים המוקדשים למחקר ולדיון בבעיה זו. לכן, פיתוח שיטות חדשות לכיסוי הפלטה המשחזרת במהלך שיקום הלסת התחתונה לאחר כריתה סגמנטלית רלוונטי.

התפרצות של הצלחת המשחזרת המשמשת לשיקום המשכיות של קשת הלסת התחתונה היא סיבוך חמור ביותר ועלול להוביל לצורך בניתוח חוזר בקבוצת חולים קשה זו.

ראינו מקרים של נמק של אזור העור של דש השרירים והשלד של החזה במהלך שחזור של פגם לאחר כריתה. במצב זה, כרית העור מבצעת תפקיד של "חבישה ביולוגית" - היווצרות גרגירים על רקמת השריר מתרחשת במנותק מ. סביבהולאחר הסרת עור שאינו בר-קיימא, לעתים קרובות הפגם מכוסה כראוי רקמת שריר, מכוסה בגרגירים שמתגבשים במהירות אפיתל.

השתמשנו בתופעה זו כדי להצדיק את השימוש בחלק השריר של הדש לכיסוי הפלטה המשחזרת במקרה של מחסור ברקמות הרכות לאחר סיום שלב הכריתה של הניתוח.

בהתבסס על התצפיות הקליניות שלנו, הוצעה, יושמה ויושמה בפועל שיטה לכיסוי הפלטה המשחזרת בחלק השרירי של דש החזה במקרה של כריתה סגמנטלית של הלסת התחתונה והחזרת המשכיות שלה עם לוח טיטניום עם שטח מספיק של רקמות מוחי (עור וקרום רירי) ומחסור ברקמות רכות.

בהתבסס על תוצאות העבודה, התקבל פטנט על המצאה מס' 2477083 "שיטת כיסוי פלטה משחזרת במהלך שחזור הלסת התחתונה לאחר כריתה סגמנטלית", בהוצאת בול. מס' 7, 10.03.2013.

בביצוע תצפיות קליניות בחולים עם סרטן חלל הפה והלוע מתקדם מקומי וחוזר, הגענו למסקנה כי להפרת המשכיות קשת הלסת התחתונה, בהשוואה לגורמים אחרים, יש את ההשפעה המשמעותית ביותר על שכיחות של סיבוכים לאחר הניתוח, כמו גם תדירות התקדמות הגידול לאחר טיפול כירורגי.

לצורך הערכה טכניקה כירורגיתותוצאות תפקודיות, לגורמים אחרים יש פחות השפעה. אפילו ההבדל ב-SOD המתקבל משפיע פחות על התפתחות סיבוכים לאחר הניתוח.

מסקנות

כריתה מקטעית של סנטר הלסת התחתונה מובילה להפרעות התפקוד המשמעותיות ביותר עבור המטופלים – קשיי נשימה, בליעה וארטיקולציה.

יחד עם זאת, גם שחזור הלסת התחתונה לא תמיד מביא לשיקום מלא, שכן אפילו קיבוע שרירי הלשון לדש החזה, המכסה את הלוח המשחזר, אינו מבטיח את היחס הקודם של הלשון. עם הקשת המשוחזרת של הלסת התחתונה.

ניתן להמליץ ​​על השיטה המוצעת לכיסוי הפלטה המשחזרת בחלק השרירי של דש החזה ללא אזור עור בעת שחזור קשת הלסת התחתונה לאחר כריתתה המקטעית במקרים של מספיק רקמות מעיים (עור, רירית) ובמקרה של מחסור ברקמות רכות.

סִפְרוּת

1. קרופוטוב מ.א. שימור איברים ו פעולות שחזורבלסת התחתונה טיפול משולבסרטן של הקרום הרירי של החלל: דיס. ... דוק. דבש. מדעים / M.A. קרופוטוב. - מ., 2003 / 36 עמ'.

2. מתיקין א.ג. סוגי כריתות הלסת התחתונה ושיטות פלסטי בסרטן הפה / א.ג. מתיאקין, M.D. אלייב, א.א. Uvarov [et al.] // תקצירים של הסימפוזיון הבינלאומי I בנושא כירורגיה פלסטית ומשחזרת באונקולוגיה. - מ', 1997 - ש' 104/106.

3. סיקורסקי D.V. מקלט של הפלטה המשחזרת באמצעות החלק השרירי של דש החזה בשחזור הלסת התחתונה לאחר כריתה סגמנטלית / D.V. סיקורסקי, א.נ. וולודין, א.א. צ'רניאבסקי // גידולים בראש ובצוואר. - 2012. - מס' 1. - ס' 17-22.

4. סיקורסקי D.V. שיטת כיסוי הפלטה המשחזרת במהלך שחזור הלסת התחתונה לאחר כריתה סגמנטלית / D.V. סיקורסקי, א.נ. Volodin // פטנט RU class. A61B17/00 מס' 2477083 // בול. מס' 7, 10.03.2013.

5. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. דש שימושי לשחזור בראש ובצוואר / ש' אריאן // פלסט. Reconstr. Surg. - 1979. - כרך. 63. - מס' 1. - עמ' 73-81.

6. Davidson J. השוואה של התוצאות בעקבות שחזור אורomandibular באמצעות דש אמה רדיאלי עם עצם רדיאלית או צלחת שחזור / J. Davidson, B. Boyd, P. Gullane // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - כרך. 88. - מס' 2. - עמ' 201-208.

7 Guerrissi J.O. שימוש מיידי בשחזור הלסת התחתונה של מערכת שיקום צלחת טיטניום ו-musculocutaneous pectoralis mayor flap / J.O. גריסי, ג.א. Taborda // J. מניתוח קרניו-לסתות. - 2000. - כרך. 28. - עמ' 284-285.

8. Hoyo J.A. שחזור לסת התחתונה ראשוני עם לוחות גישור / J.A. הויו, J.F. סנרומן, P.R. Bueno // J. מניתוח קרניו-לסתות. - 1994. - כרך. 22. - מס' 1. - עמ' 43-48.

9. מייזל ר.ה. שחזור אוסטאומיו-עור של חלל הפה / R.H. מייזל, ג.ל. אדמס // קשת. אוטולארינגול. - 1983. - כרך. 109. - עמ' 731-734.

10 שאה J.P. סיבוכים של דש myocutaneous pectoralis major בשחזור הראש והצוואר / J.P. Shah, V. Haribhakti, T.R. לורי // אמ. J. Surg. - 1990. - כרך. 160. - מס' 4. - עמ' 352-355.