יַחַס גידולים ממאיריםשונה מהטיפול בשפיר. לגידולים שפירים משתמשים בשיטת הניתוח אם הגידול גורם לתפקוד לקוי של האיבר, גורם לנזק קוסמטי או שיש חשד למעבר לגידול ממאיר. יש לקבוע את האינדיקציות לגידולים שפירים באופן נרחב כדי לא לפספס גידול ממאיר.

גידולים ממאירים מטופלים בשיטות ניתוחיות, הקרנות ורפואה. בבחירת שיטת טיפול נלקחים בחשבון רגישות הגידול לחשיפה לתרופה והמצבים הספציפיים של מהלך המחלה. הצלחת הטיפול בגידולים ממאירים תלויה בשלב בו הוא מתחיל, במידת הממאירות של הגידול.

טיפול משולב בגידולים ממאירים

השימוש באחת משיטות הטיפול בגידולים ממאירים לא תמיד נותן את האפקט המרבי. רק טיפול משולב בגידולים ממאירים הוא האמין והיעיל ביותר. באונקולוגיה, שיטות טיפול משולבות הן אלו שבהן שניים סוגים שוניםטיפול, כגון ניתוח והקרנות, ניתוח ותרופה, הקרנות ותרופות. שיטות טיפול משולבות הן אלו שבהן נעשה שימוש בחומרים טיפוליים שונים, הדומים בסוג הפעולה על תהליך הגידול. לדוגמה, ישנן שיטות משולבות של טיפול בקרינה, כאשר נעשה שימוש בקרינה בין-סטילית וחיצונית במטופל אחד; יש שיטות משולבות טיפול תרופתיגידולים, כאשר למטופל אחד רושמים תרופות אנטי-סרטניות עם מנגנוני פעולה שונים מקבוצות שונות של תרכובות (אנטי-גידול ואנטי-מטבוליט, תרכובת אלקילציה ואנטי-מטבוליט). סוג זה של טיפול תרופתי משולב נקרא גם פוליכימותרפיה. קיימת גם שיטת טיפול מורכבת, המובנת כשימוש בכל שלושת סוגי הטיפול במטופל אחד: כירורגי, הקרנות ותרופות. IN לָאַחֲרוֹנָהמציעים כל מיני שילובים של שיטות טיפול שונות כדי לקרוא טיפול משולב. משולבת, משולבת ומורכבת יכולה להיחשב רק לשיטה כזו, המתבצעת על פי תוכנית שנקבעה מראש. שימוש כאוטי בשיטות טיפול שונות בחולה אונקולוגי בתקופות שונות של התפתחות התהליך, ועוד יותר מכך בתקופות שונות מוסדות רפואייםלרוב אינו מביא להצלחה האופטימלית הטבועה בכל הטיפולים הזמינים בשימוש באופן מתוכנן. קוֹמבִּינַצִיָה שיטת קרןהטיפול בגידולים ממאירים בניתוח מתבצע בצורה של קרינה לפני ניתוח ואחרי ניתוח או טיפול בהקרנות (, בלוטת שטיפה, גרון) או בצורה של קרינה טרום ניתוחית או לאחר ניתוח בלבד. עבור גידולים שיש להם תרופות יעילות, הניתוח משולב עם כימותרפיה. לעתים קרובות יותר, לאחר ניתוח פליאטיבי, תרופה משמשת להשפעה על גרורות (סמינומה,). במקרים מסוימים של טיפול בגידולים ממאירים, נעשה שימוש בשילוב של הקרנות עם כימותרפיה. לעיתים נקבע טיפול משולב עבור מחלות מערכתיות- reticulosarcomatosis, מיאלומה נפוצה ולימפוגרנולומטוזיס.

הטיפול המשולב בגידולים ממאירים פותח בבירור ומשמש בגידולים רבים - סרטן השד, סרטן הרחם, סרטן רירית הפה, הלשון, לסת עליונה. עם זאת, בחלק מהגידולים הממאירים, ריפוי יכול להתרחש רק בהשפעת הקרנות וטיפול תרופתי. שיטות אלה משמשות לסרטן העור בשלבים I ו-II. טיפולי הקרנות וכימותרפיה משמשים לעתים לסרטן מתקדם של איברים מסוימים.

חולה סרטן נחשב לריפוי כאשר חי ללא הישנות וגרורות במשך חמש שנים או יותר. ככל שהתקופה שלאחר הטיפול בגידולים ממאירים עולה, הסבירות להחלמה מלאה עולה. עם זאת, ניסיון של חמש שנים לאחר הטיפול אינו תמיד קריטריון להחלמה אמיתית. ישנם מקרים בהם מופיעות גרורות גם לאחר תקופה של חמש שנים. התוצאות הלא משביעות רצון של הטיפול הרדיקלי המוצע תלויות בעובדה שהניתוח או ההקרנות בוצעו בתקופה שלפני השלב הקליני של הגרורות, כאשר לא ניתן היה לאבחן גרורות מיקרוסקופיות, המתגלות בדרך כלל 1-2 שנים. לאחר הניתוח ולגרום לתוצאות טיפול גרועות. שיעור ההישרדות לחמש שנים תלוי בסוג הגידול, בשלב המחלה, במבנה הגידול הממאיר, בסוג הגידול האנטומי שלו ובהתנגדות הכללית של גופו של החולה. ידוע כי תרופה למספר גידולים ממאירים היא נדירה מאוד בשל האגרסיביות הביולוגית ודרגת ההתקדמות הגבוהה שלהם (מלנובלסטומה, סוגים מסוימים של סרקומות). גידולים רבים, עם טיפול בזמן, נותנים אחוז גדול של החלמה מלאה (, שפתיים, עור, בטן). ככל שמתחילים מוקדם יותר את הטיפול בגידולים ממאירים, כך התוצאות לטווח ארוך טובות יותר. ככל שהאנפלזיה בולטת יותר של האלמנטים התאיים של הגידול, כך הפרוגנוזה להתאוששות גרועה יותר.

בנוסף לגורמים המפורטים, ההחלמה של המטופל מושפעת מצב כלליאורגניזם. עם הגנות אימונוביולוגיות בולטות של הגוף, התהליך ממשיך לאט יותר והמטופל מסוגל יותר לדכא את הצמיחה של תאי גידול בודדים והקומפלקסים שלהם, כלומר, העמידות למחלה משמעותית יותר. לכן, ceteris paribus, אצל חולה אחד לאחר טיפול רדיקלי, לאחר פרק זמן מסוים, מתרחשת הכללה, ובאחר מציינת החלמה מלאה. עדיין קשה לתת תיאור ממצה של התהליכים האימונוביולוגיים בחולה סרטן, אך ידוע כי העמידות למחלה בחולים שונים היא שונה ותהליכים אלו מתנהלים בעוצמה שונה בחולי סרטן. כאשר מטפלים בחולה סרטן, על הרופא לזכור תמיד את הצורך לשמר את כוחו של החולה ככל האפשר על מנת להגיע לתוצאות הטובות ביותר. סיבוכים המתעוררים במהלך הטיפול (אחרי ניתוח, נזקי קרינה, שיכרון בתרופות אנטי סרטניות) יכולים להפחית את הפעילות האימונוביולוגית של המטופל ולהאיץ את הכללת התהליך.

ריפוי עצמי של גידול ממאיר שנוצר וניתן לזיהוי קלינית כמעט ולא נצפה. מתוארים מקרים של ריפוי עצמי של גידולים רשתיים מוכחים היסטולוגית במבוגרים ונוירובלסטומות בילדים. כנראה בתקופה של מיקרוסקופ פרה-קליני סרטן מוקדם, תופס רק אלמנט רקמה אחד של האיבר (אפיתל), ניתן לאפשר מקרים של ריפוי עצמי. בחולה אונקולוגי במהלך התפתחות גידול ממאיר בגוף, יחד עם צמיחת אלמנטים גידוליים, חלק מהאלמנטים התאיים גוססים כל הזמן, אך לא מתרחשת נסיגה של הגידול האפיתל שנוצר וניתן לזיהוי קליני. תרופה שמחזקת חסינות יכולה לעזור לרפא סרטן.

לפי מומחי ארגון הבריאות העולמי, כל חולה סרטן שלישי שטופל שורד תקופה של חמש שנים.

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח

מנקודת המבט של רדיקליזם אונקולוגי, התערבויות כירורגיות בלוקליזציות העיקריות של גידולים ממאירים הגיעו לקצה גבול היכולות הטכניות שלהם.
לטיפול בקרינה כתועלת עצמאית יש גם מספר מגבלות חמורות, שכן נזק מוחלט לפרנכימה הגידול ניתן להשיג ברוב המקרים רק על ידי סיכום המינונים הכוללים, שכמובן חורגים מהסבילות של רקמות תקינות. זה הוליד את הרעיון של שימוש משולב בשיטות אלה בגידולים שכשל הטיפול בהם נובע מהתקפים מקומיים.
עם ניאופלזמות ממאירות גרורות בעיקר, ניתנת עדיפות לשילוב של התערבות כירורגית או טיפול בהקרנות, ולעיתים שתי השיטות עם כימותרפיה וטיפול הורמונלי. טיפול כימו-קרינה משולב משמש גם לנגעים מערכתיים.

כאשר טיפול בקרינה משולב עם ניתוחיתרונות על פני שיטת הניתוח מושגים רק במקרים בהם ניתן להגיע לנזקי קרינה משמעותיים לגידול. יחד עם זאת, במצבים אלו עולה בדחיפות מיוחדת שאלת בטיחותן של רקמות תקינות המקיפות את הגידול.
טיפול משולב אינו כולל כל שילוב של ניתוח והקרנות.

טיפול משולב - זהו מושג מוגדר בהחלט, המרמז, ראשית, התערבות רדיקלית, ושנית, טיפול בקרינה המתאים למשימות שנקבעו מבחינת נפח המטרה המוקרן, רמת המינונים הכוללים הנספגים, שיטת הריסוק שלהם. וכן המרווח בין מרכיבי השיטה המשולבת התואם לפרמטרים אלו.

מטרת הקרנה לפני ואחרי ניתוחמאוחדים וכבויים במניעת הישנות לוקו-אזורית, וכתוצאה מכך, במידה מסוימת, וגרורות מרוחקות. למטרה בשתי הגרסאות הללו של הקרנה שונות. במקרה של חשיפה טרום ניתוחית, מדובר באזורים קליניים ותת-קליניים של צמיחת גידול, במקרה של חשיפה לאחר ניתוח, תאי גידול בודדים היפותטיים או קומפלקסים שלהם שנותרו בפצע ונשמרו בכדאיות. המשימות של הקרנה טרום ניתוחית כוללות הפחתת הפוטנציאל הממאיר של ניאופלזמות עקב מוות של תאי גידול אנפלסטיים, מחומצנים היטב, הרגישים ביותר לקרינה ושינויים באיכויות הביולוגיות של תאים ששמרו על כדאיות לאחר פציעות תת קטלניות ועלולות להיות קטלניות.

תת-המשימות של הקרנות טרום-ניתוחיות עשויות להיות שונות בהתאם להיקף וללוקליזציה של הנזק והמאפיינים הביולוגיים של מושא ההקרנה. מכאן ההבדל בגישות המתודולוגיות: רמת המינונים הנספגים, אופן הפיצול שלהם, גודל המרווח הטרום ניתוחי וכו'.
אם הפרקציה הקלאסית עדיפה להקרנה של גידולים גדולים המלווה בדעיכה ו/או דלקת פרה-סרטנית חמורה, כמו ברוב המקרים של טיפול בקרינה לאחר ניתוח, אז במצבים אחרים נכון יותר לבחור באחת משיטות הפרקציה של מינון לא מסורתי. שכן כאשר משתמשים בשיטה הקלאסית, היא מורחקת באופן בלתי סביר השלב העיקרי של הטיפול המשולב הוא כירורגי.

לנגעים קטנים עם סיכון נמוך לנגעים תת-קליניים, מתי אנחנו מדבריםלא על הפחתת הנפח, אלא על דיכוי הפוטנציאל הממאיר של הגידול, אנו יכולים להמליץ ​​על קורס מרוכז באופן אינטנסיבי (4 Gy ליום למשך 5 ימים), שהוכיח את עצמו במרפאות רבות ברחבי העולם, כולל ברית המועצות. עם זאת, טכניקה זו אינה מתאימה לדיכוי מתמשך של גרורות תת-קליניות באזורים שאינם נתונים להתערבות כירורגית, או אם האפשרות של הסרה מוחלטת של בלוטות לימפה וסיבים היא בעייתית, כמו למשל בסרטן פי הטבעת. המצבים האחרונים עולים בקנה אחד עם סכימות חלוקת מינון דינמיות המשלבות אפקט אנטי-גידול טוב עם חסכון ברקמות נורמליות המקיפות את הניאופלזמה, מה שקובע את משך הזמן הקצר יחסית של המרווח הטרום-ניתוחי.

גורם חשוב, הקובע את הצלחת הטיפול המשולב, הוא גודל המרווח בין מרכיביו: הקרנות וניתוחים,
מנקודת מבט של נזקי קרינה, כל האירועים המיועדים להתרחש בגידול בהשפעת קרינה מתרחשים כבר במהלך הטיפול בקרינה או מיד לאחר סיומו, למרות ששינויים מורפולוגיים בניאופלזמות ממאירות בתקופה זו עדיין לא נלכדים ב רמת האור. על בסיס זה, ניתן לנתח מיד לאחר סיום ההקרנה הטרום ניתוחית. עם זאת, בכל השיטות של הקרנה כזו, למעט הקרנה מרוכזת אינטנסיבית ויחידה, הדבר נמנע על ידי תגובות של רקמות תקינות שנמצאות באזור ההקרנה. הם אלה שמתבררים כמכריעים בבחירת משך המרווח הטרום-ניתוחי.
יחד עם זאת, מכיוון שהמשימות של הקרנה טרום ניתוחית אינן כוללות הרס מוחלט של גידולים ממאירים, גורלו של הגידול "השארי" הופך לחיוני. העובדה היא שלאחר יישום רמות המינון לפני הניתוח (30-50 Gy), תאי גידול ששמרו על כדאיות מתחילים להתאכלס מחדש לאחר פרק זמן קצר. נולד דור חדש של תאי גידול, שבעצם לא חווה את ההשפעה של קרינה מייננת. לפעמים הפוטנציאל הממאיר של תאים כאלה גבוה מהממוצע של האינדיקטורים של הגידול הראשוני בגלל מה שקרה ברירה טבעית, שכן התאים העמידים ביותר לרדיו שומרים על הכדאיות שלהם ועל יכולתם להתאכלס מחדש. לכן, הניתוח צריך להקדים את תהליך האכלוס מחדש, הנרשם, ככלל, בשבוע השלישי לאחר השלמת ההקרנה הטרום ניתוחית (תנודות תלויות בכמות המנות הניתנות ובשיטות הפיצול שלהן).

כך נוצר "מזלג".מנקודת המבט של שיפור התוצאות האונקולוגיות, יש צורך לפעול בעוצמה רבה ככל האפשר; מעמדה של ירידה סיבוכים לאחר הניתוחעקב תגובות קרינה של רקמות תקינות - מאוחר יותר, כאשר תגובות אלו שוככות.
בכל מקרה, במינונים של קרינה מייננת לפני הניתוח הנהוגים כיום ושיטות הפיצול שלהם, הניתוח צריך לעקוב אחר ההקרנה לא יאוחר מ-2-3 שבועות לאחר מכן.

מסיבות אלו, רצוי להתחיל בהקרנות לאחר הניתוח בשבוע ה-3-4 לאחר ההתערבות.
הקרנה אחת לפני הניתוח מתבצעת בערב או מיד לפני הניתוח. לאחר הקרנה בשיטה מרוכזת אינטנסיבית, הפעולה מתבצעת ב-3-5 הימים הראשונים. השימוש בשיטת חלוקה דינמית דורש מרווח של שבועיים לפני הניתוח. במקרים מסוימים יש צורך במרווח של 3-4 שבועות לשיכוך תגובות קרינה מקומיות לאחר הקרנה לפי השיטה הקלאסית במינון של 40 Gy.
לאור האמור לעיל, אין הגיון לבצע את מרכיבי הטיפול המשולב במרפאות שונות: לנתח באחת, לקיים טיפול קרינתי באחרת. בעיות טכניות הקשורות להעברת חולים יובילו בהכרח להארכת המרווח בין הקרנות לניתוח, שלא לדבר על אובדן המידע הדרוש ליישום שני המרכיבים.

עקרונות של פעולות כירורגיות רדיקליות באונקולוגיה, ההבדל שלהן מפעולות בפתולוגיה לא אונקולוגית.

מֵקֵל פעולות כירורגיותעם סרטן. פעולות הפועלות בעקיפין, משמעותן.

סוגי התערבויות כירורגיות באונקולוגיה.

א) רדיקלי - ראה שאלה 2.7

ב) פליאטיבי - ראה שאלה 2.6

ג) פעולה עקיפה - ראה שאלה 2.6.

ד) cytoreductive - שמטרתו להקטין את נפח הגידול כדי לשפר את התנאים לטיפול שמרני לאחר מכן. חסר תועלת אלא אם מתוכנן טיפול משלים נוסף.

פעולות פליאטיביות- מבוצעות לשיפור איכות החיים על פי אינדיקציות חיוניות, בחולים תשושים עם גידול שאינו ניתן לכריתה, עם צורות מסובכות של סרטן (לדוגמה: גסטרוסטומיה או גסטרואנטרונאסטומוזיס).

פעולות עקיפות- בוצע על איברים אנדוקריניים כדי להגביר את היעילות של טיפול שמרני לאחר מכן(לדוגמה: כריתת סלפינגו אופורקטומיה או כריתת אורכיאפידידימיקטומיה).

פעולות רדיקליות כרוכות הסרה מלאה של כל הנגעיםגידול גידול.

עקרונות של פעולות רדיקליות באונקולוגיה:

עמידה באבלסטיקה (מניעת ניתוח של הישנות וגרורות של גידול ממאיר) ואנטיבלסטיות (מערכת של אמצעים כירורגיים לניקוי הפצע מ תאים סרטניים)

הגידול מוסר בתוך הרקמה הבריאה יחד עם האיבר או חלקו בבלוק יחיד עם l אזורי. y.

האיבר, יחד עם הגידול, מוסר בתוך מארז רקמה סגור; המארז בולט בשכבות; כל כלי הדם והעצבים מטופלים באופן אקראי.

לכל הניתוחים האונקולוגיים בניגוד לא אונקולוגימאופיין ברדיקליות ודבקות בעקרונות של אבלסטי ואנטי-בלסטי.

טיפול משולבדורש שימוש ב טיפול כירורגייחד עם טיפול בקרינה או כימותרפיה. טיפול מורכב- השימוש בכימותרפיה והקרנות.

טיפול בקרינה וכימותרפיה כחלק מטיפול משולב יכולים להיות:

א) ניאו-אדג'ובנטי (טרום ניתוח)- עם תהליך מתקדם מקומית, זה מאפשר להפחית באופן משמעותי את גודל הגידול הראשוני וגרורות אזוריות, תוך השגת ניתוח; לפעול מוקדם על גרורות מרוחקות אפשריות; לזהות גידולים שאינם רגישים למשטר כימותרפי זה ובכך לקבוע רציונלי יותר טיפול לאחר ניתוח

ב) אדג'ובנט (אחרי ניתוח)- קומפלקס של אמצעים טיפוליים נוספים שמטרתם הרס של מיקרוגרורות סמויות לאחר הסרה כירורגיתגידול ראשוני; מטרתו היא לשפר את ההישרדות הכוללת ללא מחלות.

ניתן לחלק שיטות לטיפול בגידולים ממאירים לשלוש קבוצות:
- השפעות אנטי גידוליות מסוג מקומי-אזורי - טיפול כירורגי, טיפול בקרינה, זילוף של תרופות אנטי סרטניות;
- השפעות אנטי גידוליות סוג כללי- כימותרפיה מערכתית וטיפול הורמונלי;
- השפעות עזר נגד גידולים - אימונותרפיה, שיקום מטבולי, שימוש בגורמים משתנים, כלומר. השפעות המעצימות את ההשפעה האנטי-גידולית של שיטות טיפול אחרות (היפרתרמיה, היפרגליקמיה, היפר חמצן וכו').

ניתן לחלק את כל השיטות המשמשות לטיפול בחולי סרטן לרדיקלים, פליאטיביים וסימפטומטים.
שיטות טיפול רדיקליות מכוונות לריפוי מלא של המטופל מנאופלזמה ממאירה. אלה כוללים ניתוח, הקרנות, כימותרפיה, טיפול הורמונלי.

טיפול פליאטיבי הוא מכלול של אמצעים טיפוליים שמטרתם לשפר את איכות החיים של חולה סרטן, בעוד שהגידול, עקב שכיחות התהליך או עקב קיומן של התוויות נגד, לא ניתן להסרה קיצונית, או שהוא מוסר חלקית. לדוגמא, כימותרפיה או טיפול הורמונלי לצורות נפוצות של סרטן השד, סרטן הערמונית, הטלת ניתוחים ניתוחיים של אנסטומוזות עיכול מעקפות לסרטן ראש הלבלב כדי לחסל צהבת חסימתית.

טיפול סימפטומטי נועד לחסל את הסימפטומים של ניאופלזמה ממאירה. במקרה זה, הטיפול מתבצע שמטרתו ביטול תסמונת כאב, תיקון מדדי הומאוסטזיס, טיפול בניקוי רעלים וכו'.

מכיוון שלכל שיטה יש אינדיקציות משלה, התוויות נגד, מגבלות פעולה, לרוב לא משתמשים בשיטה אחת, אלא בשילוב שלהן: טיפול משולב, מורכב או משולב. בחירת שיטת הטיפול תלויה במיקום הגידול, שלב תהליך הגידול, מידת ההתמיינות של האלמנטים התאיים, רגישותו של גידול זה לשיטות טיפול שונות ונוכחות פתולוגיה נלווית אצל המטופל.

טיפול משולב הוא שימוש בשתי שיטות או יותר בעלות מיקוד זהה (למשל שילוב של שתי השפעות מקומיות-אזוריות - כירורגיות והקרנות).

טיפול מקיף כולל שיטות שיש השפעה מקומיתעל הגידול וסיסטמי - על הגוף. השיטה כוללת שילוב של טיפול כירורגי ו/או הקרנות עם כימותרפיה, הורמונלי ואימונותרפיה.

טיפול משולב הוא שילוב של שיטות הומוגניות עם מנגנוני פעולה שונים או ציוד טכני המכוון למוקדים מקומיים-אזוריים, למשל, טיפול בקרינה תוך-חללית וחיצונית.

טיפול מרובה רכיבים הוא טיפול מורכב, מתווסף על ידי שימוש בחומרים ושיטות המשנים את הרגישות של גידול ממאיר לכימותרפיה והקרנות. היפרגליקמיה מלאכותית, היפרתרמיה (כללית, מקומית), קבועים ומשתנים משמשים כמשנים. שדה מגנטי, טיפול בחמצן היפרברי וכו'.
שיטה כירורגית
שיטת הניתוח היא היסטורית העתיקה ביותר ותופסת את אחד המקומות המובילים בטיפול בגידולים ממאירים. הוא משמש הן בשילוב עם הקרנות וטיפול תרופתי, והן באופן עצמאי (בעיקר עבור גידולים מקומיים שאינם גדלים לאיברים שכנים ואינם מתפשטים מעבר למחסום הלימפה האזורי).

טקטיקות כירורגיות מבוססות על הקריטריונים הבאים למחלה אונקולוגית.
1. לוקליזציה של הגידול הראשוני (קביעת האיבר הפגוע, לוקליזציה וגבולות הגידול בתוך האיבר). הטיפול הכירורגי הוא היעיל ביותר כאשר הפוקוס ממוקם בתוך חלק מהאיבר הפגוע, כאשר הגידול אינו מתפשט מעבר לממברנה הסרוסית או הקפסולה המכסה אותו.
2. סוג אנטומי של גידול גידול (אקסופיטי, אנדופיטי או מעורב). עם גידול גידול חודרני, התוצאות גרועות יותר בהשוואה לאלו עם גידול אקסופי, מה שמאלץ אותנו להרחיב את היקף הניתוח (כדי לחתוך רקמות רחוקות יותר מהגידול), שכן קשה לקבוע את ההתפשטות האמיתית של הניאופלזמה.
3. מבנה היסטולוגיגידולים (שיוך היסטולוגי ומידת התמיינות של אלמנטים תאיים). השיטה הניתוחית יעילה יותר אם נשמרת רמה גבוהה של התמיינות תאית, ולהפך, הפרוגנוזה מתדרדרת בחדות עם דרגת בשלות מבנית נמוכה.
4. הקריטריון החשוב ביותר של מחלה אונקולוגית הוא השלב שלה (גודל הגידול הראשוני, מידת הנביטה באיברים וברקמות שמסביב, נוכחות גרורות לבלוטות הלימפה והאיברים המרוחקים), המשפיע על ההתוויות והן. התוויות נגד לניתוח, נפחו, כמו גם הפרוגנוזה.

בנוסף לקריטריונים המקומיים, טקטיקות כירורגיות מושפעות גם מקריטריונים כלליים של המחלה (אינדיקטורים של הומאוסטזיס, מצב חיסוני, פרופיל הורמונלי וכו').

לשיטה הכירורגית באונקולוגיה יש תכונות וכללים, שאי שמירה עליהם במהלך הניתוחים משפיעה לרעה על תוצאות הטיפול ארוכות הטווח. העקרונות העיקריים של טיפול כירורגי בחולי סרטן כוללים את העקרונות של רדיקליזם, אבלסטי ואנטי-בלסטי.

רדיקליזם - הסרה של גידול בתוך רקמות בריאות כגוש יחיד עם האיבר הפגוע או חלק ממנו עם אזורים של גרורות אזוריות אפשריות ( כלי לימפהוצמתים), המהווה מניעת הישנות של גידול ממאיר וגרורות.

Ablasty הוא אוסף של אמצעים שמטרתם למנוע כניסת תאי גידול לפצע הניתוח והפצה המטוגנית. שיטות יעילותאבלסטים הם: כימותרפיה והקרנות לפני ניתוח, חתך בעור וברקמות מחוץ לקצה הגידול, ביצוע ניתוח בלייזר או אזמל חשמלי, דימום קפדני, יחס זהירלרקמות במהלך הניתוח, אי קבילות של פגיעה בשלמות הגידול, מתן טפטוף תוך ורידי של תרופות כימותרפיות לאורך הניתוח, החלפת מכשירים, כפפות, שימוש חד פעמי בטמפונים, מגבונים וכו'.

Antiblastics הוא מכלול של אמצעים שמטרתם הרס של תאי גידול באזור הניתוח, שעלולים להיכנס לפצע בעת הסרת הגידול, לנוכח קשיים טכניים הקשורים בשכיחות תהליך הגידול. שיטות אנטי-בלסטיות כוללות קרינה וכימותרפיה לאחר ניתוח, הקרנת פצעים תוך ניתוחיים, טיפול פוטודינמי, טיפול בפצעים בתמיסות חיטוי, 70% אלכוהול אתיליוכו '

התערבות כירורגית צריכה להתבצע בהתאם לעקרונות של אזור אנטומי ונדן.

האזור האנטומי הוא קטע ביולוגי אינטגרלי של רקמות שנוצרו על ידי איבר או חלק ממנו ובלוטות הלימפה התלויות האזורית הקשורות אליו, מבנים אנטומיים אחרים הנמצאים בנתיב התפשטות תהליך הגידול. הגבולות החיצוניים של האזור האנטומי הם הצמתים של יריעות הפאשיה, הפלאורליות או הצפק, שכבות רחבות של רקמת שומן, שהן כמו קיר של מארז, שמחוץ לה יש לבודד רקמה, ולחצות כלי דם. הסרת המעטפת של האזור האנטומי מונעת התפשטות של תאים סרטניים במהלך הניתוח ומבטיחה את יציבותו.

כאשר מתחילים לבצע ניתוח לגידול ממאיר של איבר מסוים, על המנתח לדעת היטב מבנה אנטומישל איבר זה, הטופוגרפיה של האזור שבו הוא נמצא, תכונות הגרורות, כמו גם עקרונות האונקולוגיה הכירורגית. ללא ידיעה זו, המנתח יכול לעשות מספר טעויות חמורות המשפיעות על גורלו העתידי של המטופל. לכן, לעתים קרובות עם מלנומה של העור, בטעות כ-nevus, הסרה לא רדיקלית מתבצעת על בסיס אשפוז, הם פונים לביופסיה, שאינה מקובלת, או שהם מבצעים חיטוי של בלוטות הגידול בסרטן השד, רקמות רכות של גפיים ללא בדיקה היסטולוגית דחופה.
יש להקפיד על עקרונות האונקולוגיה הכירורגית בכל סוגי הניתוחים האונקו-כירורגיים ולהסתכם בהוראות הבאות (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2003).
1. טכניקת ההפעלה חייבת להיות אטראומטית. הימנע ממניפולציות מיותרות ומחוספסות השפעות מכניותלאזור הנזק לרקמות. יש להימנע ממגע של ידיו ומכשיריו של המנתח ישירות עם הגידול במידת האפשר.
2. האיבר או הרקמות המושפעים מהגידול נכרתים באופן נרחב, תוך התחשבות בשכיחות הניאופלזמה ובמאפייני הגרורות.
3. הרדיקלי ביותר בגידולים ממאירים הוא הסרה מוחלטת או תת-טואלית של האיבר בבלוק בודד עם סיבים ואוספים לימפתיים אזוריים בתוך הנדן הפאשיאלי שלהם.
4. קו ניתוח הרקמות צריך להיות בגבולות השוללים אפשרות של נזק לרקמות הנותרות.
5. בידוד רקמות מושפעות, ככלל, צריך להתחיל בקשירה של ורידי האיבר המוסר, ולא העורקים.
6. במהלך ההתערבות הכירורגית, יש צורך להחליף לעתים קרובות מפיות גזה, טאפרים, מכשירים, בידוד קפדני של התרופה המופרשת משאר תחום הניתוח במפיות גזה וטמפונים. יש להקדים לכל שלב חדש של התערבות כירורגית החלפת כפפות, טיפול בידיים של מנתחים בתמיסות חיטוי וניגובן באלכוהול.
7. בתום ההתערבות הכירורגית, פצע הניתוח נשטף בשפע בתמיסות חיטוי, מיובש ומטופל באלכוהול.
8. יש צורך להסיר את האזורים הפגועים בגוש אחד ולהשתמש בחתכים אלקטרוכירורגים לחתכי רקמות, שיטות לייזרעל מנת להגביר את כושר ההתערבות.
9. יש לכרות תצורות שפירות בתוך רקמות בריאות, כך שבמקרה של גידול ממאיר לא מזוהה או במקרה של ממאירות, שדה הניתוח אינו מזוהם ביסודות ניאופלזמה. נדרשת בדיקה היסטולוגית דחופה.
10. גישה רציונלית צריכה לספק עדכון מלא של האיבר הפגוע, שכן מבנים אנטומייםולאפשר ביצוע ניתוח רדיקלי במינימום סיכון תפעולי.
11. יש צורך בהערכה סבירה של הסיכון התפעולי והיערכות נאותה לפני הניתוח.
התערבויות כירורגיות באונקולוגיה מחולקות לאבחון וטיפול. ניתוח אבחוני נועד להבהיר את האבחנה, לקבוע את שכיחות תהליך הגידול, ולאחר מכן הוא הופך לעיתים קרובות לתהליך טיפולי.

פעולות רפואיות מחולקות לרדיקליות, רדיקליות מותנית ופליאטיביות.

ניתוח רדיקלי יכול להיקרא ניתוח שבו הגידול הראשוני מוסר בתוך רקמות בריאות יחד עם מחסום הלימפה האזורי. הקריטריון להתערבות כירורגית רדיקלית הוא הנתונים של בדיקה קלינית, מעבדתית, אינסטרומנטלית, רוויזיה תת-ניתוחית. עם זאת, הרעיון של רדיקליות של ניתוח אונקולוגי הוא שרירותי למדי - הרופא אינו יכול להיות בטוח שאין תאים סרטניים מחוץ לאזור האנטומי של הגידול ששומרים על יכולת ההתרבות ומולידים מוקדים חדשים. הרעיון הקליני של הרדיקליות של הניתוח נוצר על בסיס תוצאות טיפול מיידיות וארוכות טווח.

ניתוחים נחשבים רדיקליים מבחינה קלינית, במהלכם, למרות ההתפשטות המשמעותית של התהליך, המנתח מסיר את כל מוקדי הגידול שזוהו. לאחר ניתוחים כאלה, ככלל, יש צורך בקרינה משלימה או כימותרפיה.

ניתוחים פליאטיביים נקראים ניתוחים המבוצעים עם גידולים בלתי ניתנים לניתוח, בנוכחות התוויות נגד לביצוע התערבויות כירורגיות רדיקליות. פעולות פליאטיביות מכוונות להקל על המצב ולהאריך את חיי המטופל, תוך ביטול סיבוכים הנגרמים מגידול ממאיר.

ישנם שני סוגים של ניתוח פליאטיבי:
. ביטול סיבוכים הנגרמים על ידי הגידול, אך לא כרוך בהסרה של חלק מרקמת הגידול;
. כריתות פליאטיביות (לאחר ניתוחים כאלה נותרות גרורות מאושרות מורפולוגית, אך מסת רקמת הגידול בגוף החולה פוחתת).

במקרה הראשון, במהלך פעולות פליאטיביות, מחזירים את האפשרות של תזונה (גסטרוסטומיה), פינוי תוכן הקיבה (גסטרואנטרונאסטומוזיס), פטנטיות מעיים (עקיפת אנסטומוזיס), אפשרות לעשיית צרכים (קולוסטומיה); קשירת כלי דם מתבצעת במהלך דימום מגידול מתפורר (פעולות כאלה מכונות סימפטומטיות). פעולות אלו נגררות לרוב בעקבות הקרנות או כימותרפיה, אשר מעכבות את התפתחות הגידול ומסייעות בהפחתת הכאב. לפעמים ניתוח פליאטיבי מבוצע כשלב ראשון לפני רדיקלי, למשל, cholecystoenteroanastomosis לסרטן הלבלב בחולים עם צהבת וכריתת לבלב לאחר מכן.

כריתות פליאטיביות מבוצעות על מנת להקטין את נפח רקמת הגידול (ראשונית או גרורתית) בגידולים הרגישים לטיפול שמרני (לדוגמה, ניתוח cytoreductive לסרטן השחלות), וכן להילחם בסיבוכים של צמיחת הגידול - ניקוב, היצרות איברים, דימום מהגידול (לדוגמה, פעולות שיקום לגידולי ריקבון של רקמות רכות או בלוטת החלב, שבוצעו על מנת למנוע הכללה של התהליך הזיהומי).

בנוסף, ניתוח פליאטיבי יכול לשמש כמרכיב של טיפול מורכב במספר צורות מוכללות של סרטן תלויות הורמונים (לדוגמה, כריתת שחלות לסרטן השד).

לפי נפח, הפעולות מחולקות לטיפוסים או סטנדרטיים, משולבים ומורחבים.

בניתוחים טיפוסיים מבוצעות כריתה או עקיפה של האיבר בו התפתח הגידול והסרה של המחסום הלימפתי האזורי, כלומר. פעולה טיפוסית היא האופטימלי של רקמות להסרה, הכרחי לרדיקליות מספקת. פעולות סטנדרטיות מפותחות עבור כל הלוקליזציות של ניאופלזמות ממאירות. הם מבוססים על התכונות של צמיחה מקומית, גרורות לימפוגניות.

פעולות אופייניות הן Halsted-Meyer, Paty לגידולי שד; lob-, bilob-, pulmonectomy עבור neoplasms של הריאות; כריתת המיקולקטומיה בצד ימין ושמאל עבור ניאופלזמות של המעי הגס; הוצאת בטן-פרינאלית, כריתה בטן-אנאלית, כריתה טרנס-בטנית לסרטן פי הטבעת; כריתת רחם וכריתת אומנטקטומי לגידולים ממאירים של השחלות והחצוצרות וכו'.

אז, כריתת קיבה מעמדות אונקולוגיות היא הסרה מלאה של הקיבה וכל אזורי הגרורות האזוריות עם שליטה על רדיקליות הניתוח, בדיקה ציטולוגית דחופה, ובמידת הצורך, בדיקה היסטולוגית של קו הצומת הפרוקסימלי והדיסטלי של הקיר. של הוושט והתריסריון.

כדי לבסס את השכיחות של תהליך הגידול, חשוב לתקן נכון את האיברים. אז, במהלך ניתוח לסרטן המעי הגס, לאחר לפרוטומיה, מתבצעת ביקורת של האיברים. חלל הבטןוחלל רטרופריטונאלי. בדוק ומישש את כל חלקי המעי הגס, החל מהעיוור, ציין את לוקליזציה של הגידול, התפשטותו לצפק, הקשר שלו עם איברים ורקמות אחרות, וקבע את יכולת הכריתה שלו. בדוק את הכבד, כמו גם את בלוטות הלימפה לאורך כלי המזנטריה של המעי הדק והגס, חלל retroperitoneal, לאורך אבי העורקים והווריד הנבוב התחתון; לבצע בדיקת אגן.

לאחר הניתוח, המנתח בוחן, מסמן, מתאר את ההכנה המאקרו, מסמן את גבולות החתך, מצב בלוטות הלימפה ושולח את החומר לבדיקה מורפולוגית, לאחר מכן מנתח את התוצאות ומחליט על כדאיות לרשום טיפול אדג'ובנטי מטופל (טיפול כימותרפי או הקרנות וכו'). אותה טקטיקה מתבצעת ביחס לתצורות שפירות שהוסרו במצבי חוץ (ליפומה, פפילומה וכו').

פעולות משולבות מבוצעות כאשר שני איברים סמוכים או יותר מעורבים בתהליך הגידול. הם כוללים הסרה או כריתה מלאה של שני איברים או יותר ומנגנון הלימפה האזורי. לדוגמה, בסרטן קיבה שצומח לתוך המעי הגס הרוחבי, מתבצעת כריתת קיבה משולבת עם כריתה של המעי הגס הרוחבי.

יש להבחין בין ניתוחים ממושכים לבין פעולות משולבות, שבהן אוספי לימפה נוספים כלולים בגוש הרקמות להסרה, גבולות כריתת איברים וכריתת מחסומי לימפה רחבים יותר מאשר תוכניות טיפוסיות. דוגמה לכך היא הסרת בלוטות לימפה רטרופריטונאליות בסרטן קיבה, כריתת לימפה של אבי העורקים-איליאק-אגן עם הוצאת בטן-פרינאלית של פי הטבעת.

ישנן פעולות עקיפות שעלולות לעכב התפתחות של גידול ממאיר, למשל, הוצאת השחלות לסרטן שד מתקדם, הוצאת האשכים לגידולי ערמונית. כריתת שחלות, כריתת אורכיקטומיה מתבצעת על מנת לשלול ייצור הורמונים המשפיעים על תהליכי הריבוי באיברים האנדוקריניים ועל גידול הגידולים בבלוטות החלב והערמונית.

בנוסף לניתוחים רדיקליים ופליאטיביים, נעשה שימוש בפרוטומיה ובת חזה ניסוי או חקר באונקולוגיה. יישומם קשור לקושי לבסס את שכיחות תהליך הגידול בחלל הבטן או החזה על בסיס נתונים ממחקרים קליניים ואינסטרומנטליים. לכן, ההחלטה הסופית על האפשרות של טיפול כירורגי מתבצעת תוך ניתוחית, כלומר במהלך לפרוטומיה או חזה, לאחר בדיקה יסודית. איברים פנימיים. אם מזוהות התוויות נגד לטיפול כירורגי, כגון גרורות מרוחקות, במהלך רוויזיה תוך ניתוחית והערכה מורפולוגית, הניתוח מסתיים שם.

בהקשר זה עולים שני מושגים נוספים: יכולת הפעלה וכריתה. אופרטיביות - מצב המטופל, המאפשר טיפול כירורגי. הוא מתבסס לפני הניתוח ומאפיין את האפשרות לבצע את הניתוח בחולה זה. אי-ניתוח הוא מצב ששולל את האפשרות של טיפול כירורגי. הזמינות של יכולות טכניות ותנאים להסרה כירורגית של הגידול (ניתנות לכריתה) נקבעת במהלך הניתוח. חוסר האפשרות לבצע התערבות כירורגית, שהתגלתה במהלך הניתוח, חייבת להיות מוכחת היסטולוגית או לאשרה ציטולוגית. נושא ההפעלה ואי-ההתנהלות מוכרע בדרך כלל באופן קולקטיבי לאחר בדיקה מלאה של המטופל עם מחקר של התפקוד של מערכת הלב וכלי הדם, ריאות, כבד ואיברים אחרים. סירוב בלתי סביר לטיפול כירורגי מונע מהמטופל את הסיכוי היחיד לריפוי.

בקשר לשיפור באיכות האבחון של גידולים ממאירים, התקדמות בטיפולי הקרנות והרחבת אפשרויות הכימותרפיה האנטי-גידולית, ישנה נטייה לבצע פעולות מופחתות בנפח, חסכוניות, משמרות איברים וחסכון תפקודית, שהיא מוצדק, למשל, בפתולוגיה טרום סרטנית חובה וב בשלבים הראשוניםסרטן השד, סרטן פי הטבעת. הסיכוי לשיקום כירורגי של חולים אונקולוגיים לאחר ניתוחי מום (ניתוחי פרקים, פלסטיק לבלוטות החלב וכו') הופיע, ונמצא בשימוש נרחב שיטות כירורגיותטיפול בתסמונת אגאסטרית, השלכות של כריתת מעי נרחבת וכו'.

להקצות שיקום כירורגי ראשוני ומעוכב. במהלך הניתוח הראשוני, שיקום או החלפת התפקוד של האיבר מתבצע במקביל להסרתו או לכריתתו. עם עיכוב - לאחר זמן מה.

יישום פעולות כאלה מכוון לשיפור איכות החיים של המטופלים, הגדלת מצבם הפסיכולוגי והתפקודי. בבחירת הנפח והטכניקה של התערבות כירורגית, על המנתח להיות מודע להשלכות התפקודיות שלה, אך אין להבטיח את שימור התפקוד על ידי הפחתת הרדיקליות של הניתוח.

יש צורך לבחור בשיטה פיזיולוגית יותר של הניתוח, מבלי לשנות את מידת הרדיקליות שלו (לדוגמה, אם ניתן לבצע כריתת קיבה לסרטן תוך שמירה על רדיקליות Billroth-1, אז יש להשתמש בזה).

כאשר מתכננים התערבויות משחזרות, יש צורך להשוות בין הסיכון של הפעולה לבין התוצאות התפקודיות המתוכננות.

טיפול בקרינה
טיפול בקרינה היא שיטה מקומית-אזורית לטיפול בניאופלזמות ממאירות באמצעות קרינה מייננת. סוג אחר, שונה בפעולה ביולוגית, יכולת חדירה, חלוקת אנרגיה בקרן הקרינה. קרינה רדיואקטיבית פוגעת במנגנון הכרומוזומלי של תאי הגידול, מה שמוביל למותם או לעיכוב הפעילות המיטוטית.

היתרון של טיפול בקרינה על פני טיפול כירורגי הוא האפשרות של אפקט אנטי-גידול מקומי רחב יותר, שכן כמות הקרינה כוללת לא רק את המוקד הראשוני, אלא גם את אזורי ההתפשטות התת-קלינית של הגידול ברקמות סמוכות, בלוטות לימפה אזוריות.

כיום נעשה שימוש בטיפול בקרינה בצורה של טיפול בסיסי, משולב או פליאטיבי ב-2/3 מחולי הסרטן.

טיפול בקרינה של גידולים ממאירים מבוסס על העקרונות הבאים:
. הגידול חייב להיות רגיש לטיפול בקרינה;
. המינון הכולל צריך להיות מספיק כדי להשיג טיפול יעיל;
. שימוש רציונלישדות הקרנה להפחתת ההשפעה המזיקה על רקמות בריאות;
. בחירת קצב ההקרנה האופטימלי;
. להגדיל, במידת הצורך, את הרגישות לרדיו של גידולים (רוויה מוגברת של הגידול עם חמצן, סנכרון השפעת תרופות כימותרפיות).

טיפול בקרינה נקבע רק עם אישור מורפולוגי של האבחנה.

על פי מסקנת מומחי ארגון הבריאות העולמי, הצלחת הטיפול בהקרנות תלויה ב-50% מהרגישות לרדיו של הגידול, 25% בחומרה ו-25% בבחירת תוכנית טיפול רציונלית ובדיוק השעתוק שלה מפגישה לפגישה של הַקרָנָה.

יש התווית נגד קרינה במצבים שבהם היכולת לעזור למטופל פחות צפויה להחמיר את מצבו: עם נגעים מפוזרים, חיוניים איברים חשובים, מצבי ספיגה חריפים, שחפת ריאתית פעילה, התפשטות הגידול לאיברים חלולים שכנים ונביטת הגידול ב כלים גדולים, ריקבון גידול (איום של דימום), שינויים מתמשכים בדם (אנמיה, לויקופניה, טרומבוציטופניה), קצ'קסיה.

הצלחת הטיפול בקרינה, כשיטה חדשה ללא דם לטיפול בגידולים ממאירים, נראתה כל כך בולטת בשלבים הראשונים, עד שנראה היה ששיטה זו תחליף בהכרח את הניתוח ותהפוך ליחידה בטיפול בגידולים ממאירים. עם זאת, די מהר הניסיון המצטבר הראה שטיפול בקרינה ביחס לרוב צורות הסרטן המשמעותיות ביותר מבחינה מעשית, כמו גם סוגים אחרים של גידולים ממאירים, אינם יכולים להחליף, ויותר מכך, לעקור את שיטות הניתוח המוכחות.

עם זאת, הכנסת טיפול בקרינה לגידולים ממאירים הייתה תרומה רבה והעלתה משמעותית את היעילות הכוללת של הטיפול, במיוחד לאחר כניסתה של שיטה משולבת המשלבת ניתוח והקרנות. טיפול משולב הוא עדיין אחד ההישגים החשובים ביותר של האונקולוגיה כיום.

יחד עם זאת, טיפול בקרינה שמר על חשיבותה של שיטת טיפול עצמאית יעילה ביותר לסרטן העור, הגרון, צוואר הרחם, הוושט, שפה תחתונה, כמה גידולי עצמות ממאירים וכו'.

תפקידה של הקרנות כטיפול פליאטיבי וסימפטומטי בחולים עם גידולים ממאירים בשלב מאוחר, כאשר הטיפול הניתוחי אינו מבטיח או בלתי אפשרי, התברר כמשמעותי.

טיפול קרינה מודרני של גידולים ממאירים הוא שיטה יעילה ביותר, מבוססת מדעית של השפעות אנטי-גידוליות, האינדיקציות לשימוש בה מתרחבות.

כך, טיפול בקרינה, מצד אחד, העלה משמעותית את יעילות הטיפול הניתוחי בחולים. ניאופלזמות ממאירות, לעומת זאת, היא הגבילה את היקף תחולתה, ומאפשרת במקרים מסוימים לצמצם את גבולות ההתערבות הכירורגית עצמה.

עם זאת, היקף הטיפול הניתוחי וההקרנתי מוגבל על ידי פעולתם המקומית, אולם רוב הגידולים הממאירים מאופיינים ביכולת לבצע גרורות לימפוגניות והמטוגניות מהירה ואינטנסיבית. זה מוביל לשימוש בהשפעות נוגדות גידול מסוג כללי, בעיקר כימותרפיה וטיפול הורמונלי.

שיטות רפואיות
בשנים האחרונות פותח באופן אינטנסיבי טיפול תרופתי בגידולים ממאירים, כולל כימותרפיה, הורמונים ואימונותרפיה.

כימותרפיה לגידולים ממאירים היא יישום טיפולי תרופותהמעכבים שגשוג או פוגעים באופן בלתי הפיך בתאי גידול.

המטרות העיקריות של השיטה הרפואית הן הגדלת תדירות ומשך ההפוגות המלאות, הגדלת תוחלת החיים ושיפור איכותה.

כימותרפיה משמשת בנוכחות אישור מורפולוגי של האבחנה.

הרגישות של הניאופלזמה ל תרופות נגד סרטןתלוי במסה ובגרסה המורפולוגית של הגידול, בנוכחות של כימותרפיה או הקרנות קודמים, כמו גם במצב הכללי של הגוף של המטופל, גילו, מינו וחסינותו. אפקט טיפוליביחס ישר למינון התרופה הכימותרפית, עם זאת, הגדלת המינון מוגבלת לגילויי רעילות.

ההשפעה הטיפולית של כימותרפיה מוערכת על ידי אינדיקטורים אובייקטיביים המשקפים את התגובה של הניאופלזמה לתרופה האנטי סרטנית.

רוב הגידולים הממאירים בבני אדם עדיין אינם רגישים שיטות רפואיותאולם טיפול במספר ניאופלזמות ניתן לרפא את החולה באמצעות כימותרפיה בלבד (קרצינומה כוריונית ברחם, גידול בורקיט, לוקמיה לימפובלסטית חריפה בילדים, גידולי אשכים ממאירים, לימפוגרנולומטוזיס), ומחלות אונקולוגיות כמו שד, רחם, סרטן שחלות. , קרצינומה של תאים קטניםריאות, דורשות הכללה חובה של כימותרפיה כמרכיב של טיפול מורכב. בנוסף, כימותרפיה משמשת למניעת גרורות, להעברת גידול ממצב בלתי ניתן לניתוח, כטיפול פליאטיבי בחולים עם ניאופלזמה ממאירה.

כימותרפיה לגידולים ממאירים מבוססת על העקרונות הבאים:
. בחירת התרופה על פי ספקטרום הפעילות האנטי-גידולית שלה;
. בחירת המינון האופטימלי, משטר ושיטת היישום של התרופה, מתן אפקט מרפאללא בלתי הפיך תופעות לוואי;
. תוך התחשבות בגורמים הדורשים תיקון של מינונים ומשטריים על מנת למנוע סיבוכים חמורים של כימותרפיה.

כדי להגביר את יעילות הכימותרפיה, מוצעות שיטות לקביעת הרגישות האישית של תאי גידול נתון למספר תרופות כימותרפיות. שיטות אלו כוללות:
בדיקות המעריכות את השפעת התרופות על רביית התאים;
הערכת תקינות הממברנה;
הערכת הביטוי של חלבונים או גנים בודדים וכו'.

נכון לעכשיו, מחקר כימותרפיה מכוון להעצמת משטרי טיפול (כימותרפיה במינון גבוה), יצירת חדש, יעיל יותר ופחות תרופות רעילותלהתגבר עמידות לתרופות, פועל באופן סלקטיבי יותר על תאי גידול. מתפתחות טכניקות לשיפור יעילות הכימותרפיה יישום משולבשתי תרופות או יותר (פוליכימותרפיה), שימוש במתני תגובה ביולוגית, שימוש באחרים תרופותעל מנת להפחית את תופעות הלוואי של תרופות אנטי סרטניות.

אם הקרנות וכימותרפיה של גידולים ידועים כבר זמן רב (כ-100 ו-60 שנה, בהתאמה), אז החלה להיווצר לאחרונה יחסית אימונותרפיה ככיוון נפרד - לפני כ-20 שנה. הפיתוח של אימונותרפיה הוקל על ידי פענוח המנגנונים של תגובות תאיות והומורליות, זיהוי של מתווכים המבצעים תגובות אלו כאשר גידול גידול. האקדמאי R.V. פטרוב עוד בשנות ה-70 טען כי "מי שילמד לטפל בכשל חיסוני, הוא ילמד לטפל בסרטן". זה רלוונטי גם היום.

המטרה העיקרית של אימונותרפיה היא לשנות את הקשר הביולוגי בין הגידול לאורגניזם בכיוון נוח לאורגניזם.

משימות של אימונותרפיה באונקולוגיה:
1. אימונותרפיה בסיסית של גידולים על מנת לקבל אפקט אנטי-גידול ישיר.
2. הפחתת תופעות הלוואי של טיפול אנטי סרטני מסורתי:
. טיפול בדיכוי מיאלוס;
. טיפול בדיכוי חיסוני;
. תיקון של פעולה רעילה כללית;
. השפעה נוגדת חמצון;
3. מניעת הישנות הגידול והופעת גידולים חדשים.
4. מניעה וטיפול של נלווים סיבוכים זיהומיים(זיהומים ויראליים, חיידקיים ופטרייתיים).

אימונותרפיה באונקולוגיה כוללת את התחומים הבאים.
1) אימונומודולטורים: תכשירים ממקור מיקרוביאלי, תכשירי פפטידים, ציטוקינים ותכשירים המבוססים עליהם, תכשירים סינטטיים, תכשירים המבוססים על גורמים טבעיים.
2) נוגדנים חד שבטיים ותרופות המבוססות עליהם;
3) חיסונים לסרטן.

השיטה האימונולוגית היא אחת הדרכים לשיפור תוצאות הטיפול הניתוחי, ההקרנות והכימותרפיה.

לפי Z.G. Kadagidze (2001) עבור יישום יעילאימונומודולטורים חשובים בחירה נכונהאמצעים והערכה של כדאיות רישום טיפול אימונו-תיקון. גידול פרוגרסיבי גורם להפרעות בתגובה החיסונית, והכללת אימונומודולטורים בטיפול בחולי סרטן מוצדקת בדרך כלל. יחד עם זאת, כדאיותם של אמצעי שיקום חיסוני, כלומר. מניעת הישנות וגרורות בחולי סרטן דורשת הצדקות ברורות:
. החולה חייב לסבול מהפרעות מתמשכות של חלקים שונים של המערכת החיסונית;
. לתיקון הפרעות חסינות, יש להשתמש בתרופות שיעילותן הוכחה;
. הטיפול צריך להתבצע תחת בקרה של אינדיקטורים למצב החיסון.
התרומה של אונקולוגיה סרטנית מודרנית לאונקולוגיה G.I. אבלב סיכמה כדלקמן:
. אימונודיאגנוסטיקה של מספר גידולים, כולל אימונופנוטייפ של לוקמיה;
. אימונופרופילקסיה סרטן ראשוניחיסון מבוסס כבד נגד נגיף הפטיטיס B. סיכויים לאימונופרופילקסיה של סרטן צוואר הרחם באמצעות חיסון נגד נגיפי פפילומה, פיתוח חיסונים נגד נגיף אפשטיין-בר למניעת לימפומה של בורקיט, סרטן האף-לוע ולימפוגרנולומטוזיס;
. השימוש בכמה נוגדנים חד שבטיים נוספים (antiCD20, Herceptin, a) לטיפול אימונותרפי של לוקמיה לימפתית וסרטן השד;
. immunocalization של גידולים וגרורות שלהם (הבאת לשימוש קבוע במרפאה);
. עידוד סיכויים ליצירת חיסונים גנטיים נגד סרטן ואימונותרפיה של ציטוקינים בגידולים.

תכונות מהלך התהליך האונקולוגי קשורות לא רק לתכונות הגידול, אלא גם לשינויים ספציפיים במצב הגוף, האופייניים לחולים עם ניאופלזמות ממאירות. אלו הן הפרעות מטבוליות, ירידה ביכולות ההתחדשות של רקמות, מחלות נלוות. לכן, בנוסף לטיפול ניתוחי, תרופתי והקרנתי מיוחד, על חולה סרטן לקבל את כל מגוון התכשירים הטיפוליים שמטרתם מניעה וטיפול בסיבוכים, תופעות דלקתיות משניות ושמירה על תפקודי הגוף.

כ-20% מהחולים החדשים מאובחנים עם שלב מתקדם של המחלה, כאשר טיפול רדיקליבלתי אפשרי. בחלק מסוים של חולים שטופלו באופן קיצוני, יכולה להתרחש הישנות של המחלה או הכללה של התהליך וגרורות מרוחקות. עבור קטגוריות כאלה של חולים, טיפול סימפטומטי מתבצע, שמטרתו לחסל את הביטויים הכואבים ביותר הנגרמים על ידי ניאופלזמה וסיבוכים של טיפול ספציפי, אך לא משפיע על תהליך הגידול. זה מבוצע על ידי רופאי חוץ, בעיקר על ידי מטפלים (בייעוץ של אונקולוגים).

בסרטן רירית הרחם, המהלך החמור של המחלה הבסיסית ברוב החולים משולב עם פתולוגיה נלווית - קומפלקס סימפטומים מסוים, כולל השמנת יתר, סוכרת ויתר לחץ דם. לבסוף, הגיל המתקדם של החולים, הפתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם בצורה של קרדיווסקלרוזיס כלילית, מחלה כרוניתמחלות לב, דליות וכו' מקשים על הטיפול בחולים עם סרטן רירית הרחם, לא תמיד במסגרת תכנית מסוימת. בחולים עם סרטן רירית הרחם יש חשיבות מיוחדת לאינדיבידואליזציה של שיטת הטיפול, בהתבסס על נתונים קליניים אובייקטיביים, כמו גם על מאפייני צמיחת הגידול וגרורותיו.

ברוב החולים (72%) עם סרטן רירית הרחם עם חדירת שריר הרחם או מעבר לצוואר הרחם, עם גרורות בבלוטות לימפה אזוריות, נספחים, עם גרורות מרוחקות (T1N0M0, TSHKhMO, T2N0M0, T1-2N1-2M0, Tl- 2N1M1), הטיפול מורכב, כולל מרכיבים כירורגיים, הקרנות ורפואה. הרצף והעוצמה של כל אחד מהם נקבעים לפי מידת התפשטות המחלה והמאפיינים הביולוגיים של תהליך הגידול.

שיטת הניתוח היא המובילה וככלל הראשונה בטיפול משולב ומורכב. קיום ארוך טווח של גידול ממאיר בתוך איבר מאפשר לייצר הסרה מהירההתמקדות עיקרית אפילו עם תהליך מתקדם מקומי. הנושא העיקרי הוא קביעת היקף הניתוח - עקיפה פשוטה או ממושכת של הרחם עם נספחים. חקר החוקים של גרורות לימפוגניות, הצטבר ניסיון קליניאינדיקציות מזוהות עבור גישה מובחנתבחירת התערבות כירורגית.

מחקרים החושפים את היסודות הפתוגנטיים של סרטן רירית הרחם מאפשרים לזהות את סך הגורמים החיוביים (מבנה מורפולוגי מובחן מאוד של הגידול, מיקום הנגע באזור קרקעית הרחם ודפנות הרחם, חדירת גידולים של הגידול. שריר השריר עד 1/3 מעוביו), בנוכחותו מתבצעת עקיפה פשוטה של ​​הרחם עם נספחים.

הנטייה להגביר את תדירות הגרורות כאשר הגידול מתפשט לחלקים התחתונים של הרחם עד ל-30.6% לעומת 8.8% עם נגעים של 2/3 העליון של החלל, עם סוגי סרטן מובחנים בצורה גרועה בהשוואה לסרטנים מובחנים מאוד (26 -31.3 ו-5.7% בהתאמה) נטיות לטובת הרחקה של הרחם עם נספחים.

אחת האינדיקציות העיקריות לניתוח של ורטהיים היא עומק פלישת הגידול לתוך השריר. גרורות נעדרו בגידול מוגבל לרירית, בפלישה שטחית, זוהו גרורות ב-4.5%, ובפלישה עמוקה עלתה שכיחות הגרורות הלימפוגניות ל-45.5%. ההסתברות למציאת גרורות אזוריות עולה על 50% בחולים שיש להם שילוב של שלושה גורמים שליליים: דרגת התמיינות גידול נמוכה, מעבר התהליך לתעלת צוואר הרחם ונביטה עמוקה לתוך השריר.

עם זאת, המצב הטיפולי המחמיר של חולים עם סרטן רירית הרחם, השמנת יתר חמורה מגבילים לעתים קרובות את האפשרות לבצע כריתת רחם ממושכת עם נספחים, מה שהופך את הניתוחים למסוכנים ביותר, רצופים סיבוכים חמורים, המובילים למוות של חולים. שיטת הבחירה במקרה זה עשויה להיות עקיפה פשוטה של ​​הרחם ונספחים עם כריתת לימפדנקטומיה. במקרה זה, בלוטות הלימפה הכסל הנפוצות והחיצוניות נכרתות כגוש יחיד.

טיפול בקרינה, לרבות חשיפה לקרינה בתקופה שלפני או לאחר הניתוח, המשמש להתוויות מתאימות, מעלה משמעותית את יעילות הטיפול. טיפול בקרינה טרום-ניתוחי משמש לעתים רחוקות, מחברים מקומיים מבצעים אותו בצורה של הקרנה תוך-חללית באמצעות מכשיר AGAT-V (10 Gy לכל שני שברים) או הכנסת רצף ידנית של אנדוסטטים ומקורות קרינה בעלי פעילות נמוכה (לאחר טעינה פשוטה) ב-11- 14 Gy למינון כולל של 30-40 Gy בנקודה A ולאחר מכן ניתוח (החליפת הרחם עם נספחים) לאחר 24-72 שעות.

אינדיקציות לטיפול בקרינה מרחוק לאחר ניתוח נקבעות לפי מיקום הגידול בקרקעית הקרקע, זוויות החצוצרות ודפנות הצד מבלי לעבור לשליש התחתון של הרחם; עומק פלישת הגידול לתוך המיומטריום ב-1/3 או יותר; דרגה מתונה ונמוכה של התמיינות גידול.

בחולים עם סיכון מוגבר לגרורות של סרטן רירית הרחם בנרתיק (פגיעה במקטע התחתון של הרחם, תעלת צוואר הרחם, דרגת התמיינות גידול נמוכה), רצוי לערוך טיפול קרינתי משולב בתקופה שלאחר הניתוח.

הקרנה מרחוק לאחר הניתוח כוללת טיפול באזור האגן, צינור הנרתיק ואזורים של גרורות אזוריות. עם הקרנה סטטית, נעשה שימוש בארבעה שדות מתולתלים מנוגדים (שני כספיים ושני סקרו-גלוטאליים) בגודל 6x18 ס"מ, הממוקמים במקביל, עם מרחק בין הגבולות המדיאליים של 2 ס"מ; גבולות עליונים ברמה של L IV, תחתון - הקצה התחתון של מפרק הערווה.

בהקרנה במצב נייד, נעשה שימוש בארבעה שדות באותם מידות ואוריינטציה, עם מרחק בין צירי הנדנוד של 6 ס"מ וזווית נדנוד של 20°. כל יום, כל ארבעת השדות מוקרנים ב-1 Gy כל אחד עד שמינון המוקד הכולל בנקודה B הוא 40-42 Gy.

בעת ביצוע טיפול קרינה משולב, ההקרנה מתחילה בטיפול גמא מרחוק באזור האגן ובמסלולי גרורות במצב סטטי או נייד עם שדות, כמצוין לעיל, עד למינון מוקד בנקודה A של 20 Gy. יתר על כן, טיפול גמא מרחוק נמשך רק באזורים של גרורות אזוריות, לסירוגין עם טיפול גמא תוך-ערבי על צינור הנרתיק.

במצב הסטטי, הקרנה מרחוק מתבצעת מארבעה שדות מנוגדים (שניים איליאקים, שניים סקרו-גלוטאליים), הממוקמים באלכסון (12 מעלות לציר האמצעי של הגוף), בהתאמה, לנתיבי הניקוז הלימפתי, 6x17 - גודל 6x18 ס"מ; המרחק בין הגבולות המדיאליים ברמה של L І V הוא 2 ס"מ ובגובה סימפיזת הערווה הוא 5-6 ס"מ באמצעות פילטר בצורת טריז המגן על צינור הנרתיק ו מחלקות מרכזיותאגן קטן. מנה בודדת של 2 Gy בנקודה B עד למינון מוקד כולל של 40-42 Gy. הקרנה תוך-חללית של צינור הנרתיק מתבצעת על ידי הזרקה רציפה אוטומטית של קולפוסטטים ומקורות פעילות גבוהה ("AGAT-V") ב-3 Gy ב-7-8 חלקים עד למינון כולל של 21-24 Gy בעומק של 0.5 ס"מ מרירית הנרתיק.

עם השימוש בפרוגסטוגנים סינתטיים, האפשרות של טיפול פתוגנטי בסרטן התאפשרה. הניסיון של החוקרים הראשונים הראה את יכולת הפעולה ההורמונלית "לנרמל" תאי רירית הרחם שעברו שינוי בגידול. ב-64.1% מהחולים בגידול מתרחשים שינויים בצורה של עלייה בדרגת ההתמיינות של האפיתל, עלייה בתפקוד ההפרשה שלו, הופעה או עלייה במטאפלזיה קשקשית, הופעת תגובה דמוית דצידו של הסטרומה, המעידה על רגישות לפרוגסטוגנים. זה קבע את הכיוון מחקר קליני. הוכחה האפשרות לשפר את התוצאות ארוכות הטווח של טיפול מורכב עם שימוש בפרוגסטוגנים ולהגדיל את משך ההפוגות בהישנות. ברוב התצפיות הקליניות, טיפול הורמונלי הוא מרכיב של טיפול מורכב המשמש בשילוב עם חשיפה כירורגית ו(או) לקרינה.

מחקרים קליניים ומורפולוגיים הראו שטיפול הורמונלי יעיל יותר בנוכחות אדנוקרצינומות מובחנות מאוד ובמטופלים עם צורות מוקדמות של המחלה. אם בשלב I נצפתה השפעה אנטי-גידולית בולטת ב-81.5% מהחולים, אז בשלב III - רק ב-30%. טיפול הורמונלי מתחיל לפני הניתוח במהלך הבדיקה וההכנה לפני הניתוח; 17-hydroxyprogesterone capronate (17-OPK) תמיסה 12.5% ​​של 500 מ"ג לשריר, מדי יום עד מינון כולל של 12 גרם. כבר במינון של 10 גרם של 17-OPK, 52.7% מהחולים בגידול מראים סימנים של פתומורפוזה הורמונלית, המעידה על רגישותו להשפעות הורמונליות. ב-20 גרם של 17-OPK, אחוז זה עולה ל-85.

טיפול הורמונלי לאחר הניתוח מתבצע במשך שנתיים. ב-2 החודשים הראשונים לאחר הניתוח משתמשים במינונים גבוהים של 17-OPK - 500 מ"ג מדי יום. בחודשיים הקרובים המינון השבועי מופחת בהדרגה ל-500 מ"ג פעמיים בשבוע. בשאר הזמן, הטיפול ההורמונלי מתבצע בעיקר ב-250 מ"ג פעמיים בשבוע, בשנה האחרונה ב-125-250 מ"ג פעם בשבוע. המינון הכולל של 17-OPK הוא 60-70 גרם.

טיפול הורמונלי בתקופה שלאחר הניתוח נקבע לכל החולים עם גורמים פרוגנוסטיים לא חיוביים: שכיחות משמעותית של המחלה, פלישה עמוקה לשריר החזה, מעבר הגידול לתעלת צוואר הרחם וכו'.

טיפול הורמונלי לאחר ניתוח משמש גם בחולים המסרבים לטיפול בהקרנות בשל אופיו המובחן ביותר של הגידול והלוקליזציה של התהליך הממאיר רק בקרום הרירי של חלל הרחם.

בְּ מספר מוגבלבחולים עם סרטן רירית הרחם (עד 28%), ניתוח, הקרנות וטיפול הורמונלי משמשים כשיטות טיפול עצמאיות.

שיטת הניתוח יכולה לשמש בחולים עם מוקדי גידול קטנים הממוקמים באזור התחתית של חלל הרחם בתוך הקרום הרירי או בפוליפ בנוכחות אדנוקרצינומה מובחנת מאוד.

טיפול בקרינה הוא שיטת הבחירה בחולים עם סרטן רירית הרחם עם מחלות נלוות (צורות חמורות סוכרת, מחלה היפרטוניתשלב III, אי ספיקת לב, השמנת יתר בדרגה II-III וכו'), שאינם מאפשרים ביצוע ניתוח בחולים קשישים, וכן כאשר התהליך מתפשט לסיבים פרמטריים.

טיפול קרינתי משולב שיטה עצמאיתהטיפול מתבצע על ידי טיפול גמא מרחוק לסירוגין באזורי גרורות פרמטריות ולימפוגניות (מינוני מוקד הכוללים בנקודה B 40-46 Gy) עם הקרנה תוך-חללית באמצעות מנגנון AGAT-B.

מפגשי הקרנה מתבצעים באמצעות metrastats או metracolpostates (בהתאם למיקום והיקף התפשטות הגידול בחלל הרחם) במצבי חלוקה: 10 Gy עבור 4-5 שברים (פעם בשבוע); 8 Gy עבור 6 שברים (פעם אחת ב-5 ימים); 5 Gy עבור 10 שברים (פעמיים בשבוע) בנקודה A.

ניתן להשתמש בטיפול הורמונלי כשיטה עצמאית עם התוויות נגד הן לטיפול כירורגי והן לטיפול בהקרנות. לרוב זה חל על חולים קשישים עם מחלות נלוות חמורות.

סיבוכים.תפקיד חיוני בתכנון הטיפול והערכת תוצאות ארוכות טווח ממלא מחקר של סיבוכים הקשורים לטיפול. לאחר הניתוח, ראינו סיבוכים ללא תוצאה קטלנית ב-8.4%. ב-7.2% מהחולים, הם התרחשו לאחר הוצאת רחם פשוטה עם נספחים ופי 2 יותר (14.7%) לאחר הוצאת הרחם ממושכת. לעתים קרובות יותר לאחר שני סוגי הניתוחים הללו היו הפרות של מערכת הלב וכלי הדם. לאחר הרחקה ממושכת של הרחם, מחצית מהחולים סובלים מתפקוד לקוי של מערכת השתן (פיסטולות של הווסקו-נרתיק, הפרעות ביציאת השתן דרך השופכנים עם פיאלונפריטיס נלווית, דלקת שלפוחית ​​השתן). מבין הסיבוכים לאחר הרחקה ממושכת של הרחם עם נספחים וכריתת לימפה, ל-3.4% יש היווצרות של חללים מלאים בלימפה בחלל הרטרופריטונאלי - ציסטות לימפה. דימום זהיר במהלך הניתוח וניקוז מספק של חללים פרמטריים חשובים במניעת סיבוך זה.

עם עלייה בעוצמת האפקט הטיפולי והשימוש ברכיב הקרינה, אחוז הסיבוכים עולה ל-22%. מבין הסיבוכים שנתגלו בקשר להקרנה תוך-חללית, יתכנו מוקדם - pyometra, דלקת שלפוחית ​​השתן קטרלית (9.3%), רקטיטיס (5.6%) ומאוחר - דלקת כיבית ודלקת שלפוחית ​​השתן.

החדרת 17-OPK אינה גורמת לאותן תגובות רעילות חמורות הנצפות לעתים קרובות במהלך הקרנות או טיפול תרופתי. רק ל-6% מהנשים יש תגובות בצורה של גירוד בעור, כאב בלב, עווית הסימפונות, אשר יש להתייחס אליו כאלרגי עקב אי סבילות אישית לתרופה. זמן התרחשותם אינו תלוי במינון ובאופן הניהול. ביטול טיפול וטיפול פעיל בחוסר רגישות מובילים להעלמת סיבוכים שנוצרו.

תפקיד מסוים בהכרעה בשאלת הטיפול יכול להתבצע על ידי ניתוח תצפיות על הישנות המחלה. בקרב חולי סרטן רירית הרחם המטופלים בשיטה המשולבת ב-MNII
אוֹתָם. P.A. הרזן בשנים 1960-1975 ואלו שמתו ב-5 השנים הראשונות מהתקדמות המחלה, רק ל-10% היו שלבי סרטן בשלב I, 58% - II ו-32% - III ו-IV. בדיקה היסטולוגית של המוקד הראשוני ב-10% גילתה מעלות גבוהותהתמיינות גידול, ב-17% - בינונית וברוב המוחלט של המקרים נמצאה אדנוקרצינומה מובחנת נמוכה. פרוגנוזה חמורה במיוחד לנגעים גרורתיים של בלוטות הלימפה הכסל.

למרות ניתוחים ממושכים והקרנות בתקופה שלאחר הניתוח, כל החולים הללו נפטרו ב-3 השנים הראשונות לאחר סיום הטיפול. לפיכך, הישנות מתרחשות לרוב בנוכחות גורמים שליליים: שכיחות משמעותית של התהליך, צורה לא מובחנת של הגידול ונגעים גרורתיים של בלוטות לימפה אזוריות.

ב-75% מהחולים, הישנות וגרורות מתרחשות ב-3 השנים הראשונות לאחר הטיפול הראשוני. בשנתיים הבאות, תדירותם אינה עולה על 10-15%. ההתקפים הנפוצים ביותר נמצאים בנרתיק - 42%, בלוטות לימפה באגן - 30%, בגוף הרחם - עד 20%, גרורות מרוחקות - 28%.

טיפול בגרורות והישנות.בחירת שיטת הטיפול קשה, מחייבת גישה אינדיבידואלית, והאפשרויות של טיפול כירורגי והקרנתי הן מוגבלות מאוד. עם חזרה של סרטן רירית הרחם בגוף הרחם לאחר טיפול בקרינה, ניתן לבצע הוצאת הרחם עם נספחים. בנוכחות גרורות בודדות בבלוטות הלימפה באגן, ניתן לנסות כריתת לימפדנקטומי בדרך החוץ-לריטוניאלית. טיפול גמא מרחוק מתבצע בחולים עם לוקליזציה של גידול חוזר ברקמה הפרמטרית או באזור הגדם. רציונלי להכפיף את ההתקפים והגרורות בצינור הנרתיק לטיפול בהקרנות מגע, ובמקרה של חדירות עמוקה לרקמות הבסיסיות - בשילוב עם הקרנה מרחוק.

עם גרורות רחוקות, כמו גם בשילוב עם האחרון עם התפשטות מקומית של המחלה, רצוי, יחד עם ההשפעות של טיפול קרינתי, להשתמש בטיפול הורמונלי ותרופתי.

סִפְרוּת

1. בוכמן י.ו. סרטן של גוף הרחם. // שטיינטסה. קישינב, 1972. - 216 עמ'.

2. בוכמן י.ו. גרורות של סרטן הרחם // Medicine, L., 1976. - 190 p.

3. Topchieva O.I. ביופסיות של אנדומטריום // רפואה, מ', 1978. - ש' 168-174.

4. בוכמן י.ו. מדריך לאונקוגינקולוגיה // Medtsyna, L., 1989. - 494 p.

5. Savelyeva G.M. מדריך מיילדות וגינקולוגיה // רפואה, מ', 1996. - ש' 320-323.

מחלה טרופובלסטית הריון

מחלת טרופובלסטית הריונית היא כינוי כללי לספקטרום של הפרעות שגשוגיות הקשורות להריון של נגזרות טרופובלסט. גידולים טרופובלסטיים של הרחם משכו זמן רב את תשומת לבם של הרופאים בקשר עם מהלך מוזר וממאיר ביותר. גידולים טרופובלסטיים ידועים מאז 1775, כאשר הופיע הדיווח הראשון על גרורות בריאות לאחר הסרת שומה הידטידיפורמית. במשך זמן רבגידולים כאלה לא הוקצו לקבוצה מיוחדת, הם סווגו כסרטניים או סרקומות. F. Marchand (1895) מצא שגידולים טרופובלסטיים מתרחשים במהלך ההריון ומתפתחים מהאפיתל הכוריוני. מ.נ. Nikiforov (1896) הציע לקרוא לגידול "chorionepithelioma", ובכך לבסס את מקורו האפיתל מיסודות הכוריון. V.F. Snegirev (1907) גילה שהגידול מורכב משני מבנים - מקבצים של תאי Langhans ומסות סינציאליות.

מחלה טרופובלסטית - באופן השוואתי מחלה נדירה. קשה לשפוט את התדירות האמיתית שלה, בעיקר בגלל דיווחים רבים שמציינים בעיקר נתונים של בתי חולים על מספר הגידולים הטרופובלסטיים הרשומים ביחס למספר ההריונות או הלידה, או אפילו ביחס לכל החולים עם גידולים ממאירים של איברי המין הנשיים. באוקראינה, מקרה אחד של סחף ציסטי מתרחש ב-5-10 אלף הריונות, ו-chorionepithelioma - ב-50-60 אלף הריונות. כשתיים מתוך 100 אלף נשים, לאחר לידה ובאותו שיעור לאחר הפלה, סובלות מכוריונפיתליומה. באשר לפיזור הגיאוגרפי של המחלה, הפתולוגיה הנפוצה ביותר של הטרופובלסט נצפית באסיה, מספר המקרים במדינות אירופה נמוך פי 30-40 מאשר במדינות אסיה. העלייה בשכיחות מחלות טרופובלסטיות במדינות מתפתחות באסיה קשורה לפוריות גבוהה, מספר גדולהריונות עם מרווחים קצרים ביניהם, המלווה במצב של כשל חיסוני.

גילם של חולים במחלה טרופובלסטית הוא בעיקר צעיר, לפעמים אפילו לא מגיע ל-20 שנים, אבל גם נשים בנות 40 ומעלה נפגעות. ישנן תצפיות נפרדות על התפתחות כוריונפיתליומה בתקופה שלאחר המנופאוזה.

בזמנים שונים הונחו הנחות שונות לגבי הגורמים להתפתחות מחלה טרופובלסטית (למשל, הפרעות הורמונליות, מחלת שחלות, נוכחות של אנדומטריטיס עז, תת תזונה, נזק ויראלי לטרופובלסט), שהתבססו על תצפיות בודדות, או שלא אושרו במחקרים נוספים.

נכון לעכשיו, בפתוגנזה של מחלה טרופובלסטית, תפקיד חשוב מוקצה לקשר האימונולוגי בין האם לעובר. הוא האמין כי עם חוסר ההתאמה של האנטיגנים של האם והעובר ואת הדומיננטיות של התגובה האימונולוגית ביחס לשגשוג של אלמנטים trophoblastic, ההריון בדרך כלל מסתיים בהפלה. אם התגובה הנגרמת על ידי אנטיגנים עובריים חלשה יותר מהשינויים המתרבים בטרופובלסט, אזי לא מתרחשת הפרעה אימונולוגית של הריון לא מפותח, ועם הצטברות נוזלים בסטרומה של וילי מתפקדים באופן פעיל, מתפתחת שומה ציסטית.

חוסר ההתאמה ההיסטוני בין בעל ואישה מוביל ליצירת נוגדנים המעודדים את צמיחת הגידול באמצעות תופעת ההגברה. הסיכון לכוריונפיתליומה עולה עם הגברת רגישות הרחם עם כל הריון חדש, כמו גם עם הפלות תכופות.

מחלה טרופובלסטית כוללת: שומה הידטידיפורמית, שומה הרסנית (פולשנית) הידטידיפורמית, כוריוןפיתליומה.

סחיפה ציסטית (PZ) הוא מונח כללי, הכולל 2 זנים, דהיינו, סחיפה מלאה וחלקית של הידטידיפורמית; מְשׁוּתָף תכונות מורפולוגיותבשתי הצורות, יש בצקת של חלק מה-villi או היפרפלזיה של טרופובלסט.

PZ שלם מאופיין בהיעדר עובר, בצקת חמורה ועלייה בשרידי השליה עם היפרפלזיה ברורה של שתי השכבות של הטרופובלסט.

PZ חלקי מאופיין בנוכחות של עובר, אשר, עם זאת, נוטה למות מוקדם.

PZ פולשני הוא גידול או תהליך דמוי גידול עם פלישה של השריר, היפרפלזיה של טרופובלסט ושימור מבנה השליה של ה-villi. זה קורה בדרך כלל כתוצאה מ-PZ שלם, אבל זה קורה גם על רקע של אחד לא שלם. הגיל שבו מתרחש הריון עשוי לקבוע את הסיכון לפתח PD. הסיכון הנמוך ביותר ל-PT במהלך ההריון הוא בקבוצת הגיל של 20-25 שנים, הסיכון מעט גבוה יותר בקבוצה של 15-20 שנים ועולה בהדרגה לאחר 40 שנה, ו-PT הוא ממאיר ב-3-5% מהמקרים.

לרוב, סחף ציסטי מתבטא בצורה של דימום רחם ומזכיר הפלה ספונטנית, חולים נשלחים למחלקה גינקולוגית ומגרדים את הרחם. לפעמים, עם הריון תקין לכאורה אצל נשים שאינן רוצות להמשיך את ההריון, השומה הידטידיפורמית מוסרת במהלך ריפוי הרחם, ולכן מדובר בממצא מקרי.

תמונה קליניתעם סחיפות ציסטיות לא תמיד מתבטא בבירור. רוב תסמינים אופיינייםסחף ציסטי, הפרשות דם מדרכי המין, כאבים בבטן התחתונה, רעילות, אי התאמה בין גודל הרחם לגיל ההריון הצפוי.

הפרשות דם מדרכי המין מתרחשות ב-80-100% מהחולים ומהווה את הסימן הראשון למחלה. בחלק מהחולים עם תקופה סמויה קצרה, הופעת הדימום עולה בקנה אחד עם תקופת הווסת הבאה.

עם סחף ציסטי, הכתמים לרוב מזכירים את אלה במהלך הריון מופרע.

התסמין השני, הנדיר יותר, הוא כאב בבטן התחתונה בעל אופי שונה. בחלק מהחולים הם עשויים להיות הביטוי הראשון של המחלה.

קורס קליניסחף ציסטי אצל 10-35% מהחולים מסובך על ידי רעילות.

ככלל, הסימפטומים של toxicosis נעלמים זמן קצר לאחר הסרת החלקה. ב-50-80% מהמקרים קיימת אי התאמה בין גיל ההריון המשוער לגודל הרחם בפועל. לעתים קרובות יותר, גודל הרחם גדול מהצפוי בהתאם לעיכוב במחזור.

היווצרות של ציסטות בשחלות לוטאליות עם שומה ציסטית מתרחשת בכמעט 50% מהחולות. מקובל כי ציסטות בשחלות לוטאליות הן תופעה משנית, בהתאם לתפקוד יתר. הורמונים גונדוטרופיים. יש לראות בציסטות לוטאליות גידול בשחלות לקוטר של יותר מ-8 ס"מ.

לפעמים ציסטות לוטאליות בשחלות מופיעות לאחר הסרת השומה, לרוב במהלך השבועיים הראשונים. ההתפתחות ההפוכה של ציסטות לוטאליות מתרחשת בעיקר תוך 3 חודשים. לאחר פינוי השומה הידטידיפורמית. שומה ציסטית קודמת להתפתחות של שומה הרסנית הידאטידיפורמית ו- chorionepithelioma ב-8-10% מהמקרים.

בשומה הידטידיפורמית זוהו שישה סימנים פרוגנוסטיים לא חיוביים, השכיחים הרבה יותר בחולים עם התקדמות המחלה מאשר בחולים עם תוצאה חיובית: 1) גיל החולים הוא מעל 40 שנים; 2) התחלה מאוחרתוֶסֶת; 3) מספר רב של הריונות; 4) השלמת הלידה של ההריון שקדם לשומה הידטידיפורמית; 5) אי התאמה בין גודל הרחם ( מידות גדולות) גיל הריון משוער; 6) נוכחות של ציסטות בשחלות לוטאליות. כמו כן, נמצא כי הסיכון לטרנספורמציה ממאירה של שומה הידטידיפורמית עולה רק באותם חולים שיש להם שלושה או יותר מהסימנים הללו, כמו גם שילוב של סימנים כגון אי התאמה בגודל הרחם (גדלים גדולים) עבור גיל הריון צפוי ונוכחות של ציסטות בשחלה לוטאלית.

סחיפות ציסטיות חוזרות ונשנות הן נדירות. מספר הסחפים באישה אחת יכול להיות משמעותי.

ישנם שני סוגים של שומה הידטידיפורמית חוזרת: שומה עוקבת אם הן עוקבות בזו אחר זו במהלך הריונות עוקבים, ושומה לסירוגין כאשר תוצאות הריון אחרות מתרחשות בין לבין. סחיפות רציפות של הידטידיפורמיות שכיחות יותר לאין ערוך: על פי נתוני הסיכום של הספרות, הן מהוות 87%. אם שומה רצופה מתרחשת מיד לאחר הראשונה, אז קשה להבדיל בין שומה הידטידיפורמית השנייה מגידולי טרופובלסט ממאירים, שכן תסמינים קלינייםדוֹמֶה.

סחיפות הידטידיפורמיות חוזרות הן ייחודיות מבחינת חקר האטיולוגיה של המחלה, שכן הן מציעות שאם לאותה אישה היו סחיפות הידטידיפורמיות במהלך ההריונות מ. גברים שונים, אז, סביר להניח, התפקיד המוביל בפתוגנזה של מחלה זו שייך לאישה.

Chorionepithelioma מתרחשת בצורה של צומת, הממוקם לרוב באתר של החדרת הביצית העוברית - באנדומטריום. בעתיד, הצמיחה הולכת לכיוון חלל הרחם או בעובי השרירים שלו, או לשני הכיוונים. הרבה פחות פעמים, בתחילת התפתחותו, הגידול ממוקם בעובי שכבת השריר. במקרים אלה, צמיחה נוספת של צומת הגידול יכולה ללכת לכיוון חלל הרחם, או להיפך, לכיוון כיסוי הצפק, מה שמוביל להרס שלו. בהתאם לוקליזציה ברחם, נבדלים שלושה סוגים של גידולים: תת-רירית, תוך-מוורי ותת-תשתי. גם השילובים שלהם אפשריים. מעשית, גידול תת-תתי הוא בדרך כלל המשך של גידול תוך-קירי. לפעמים קשה לייחס את הגידול לגרסה כזו או אחרת, במיוחד כאשר כל שכבות הרחם מושפעות.

צמתים של chorionepithelioma הם לרוב יחידים. עם זאת, מספר בלוטות גידול עשויות להופיע ב מקומות שוניםושכבות של הרחם. עם לוקליזציה תת-רירית, צמתים chorionepithelioma בולטים לתוך חלל הרחם, לעתים קרובות ממוקם על בסיס רחב.

ככל שהגידול גדל, מופיעים בו מוקדים של נמק ודימומים. בדרך כלל, הגידול גדל במהירות וחודר לתוך שכבת השריר, מגיע לכיסוי הסרוסי ולעיתים גדל לתוכו. במקרה זה, כל חלל הרחם מלא ברקמת הגידול.

התפתחות כוריונפיתליומה, צורה ממאירה של מחלה טרופובלסטית, קשורה ישירות להריון קודם. עם זאת, התנאים והדרכים של יישום המחלה שונים, שכן ניתן להבחין בגידול ממאיר בטרופובלסט לאחר לידות רגילות ומוקדמות, הפלה רפואית, הפלה ספונטנית, שומה הידטידיפורמית והריון חוץ רחמי. לרוב, כוריונפיתליומה נצפתה לאחר סחף ציסטי ב-38.5%, הפלה ב-32.7%, לידה ב-13.5%, הפלה שרירותית - ב-12%, הריון חוץ רחמי - ב-3.3% מהמקרים. Chorionepithelioma, שהתרחשה לאחר לידה, מתקדם בצורה הפחות טובה וקצת יותר ממחצית מהחולים (52.9%) שורדים עד 5 שנים. אם התפתחות כוריונפיתליומה קשורה להפסקת הריון מלאכותית, נתון זה הוא 68.9%. שיעור הישרדות גבוה יותר ל-5 שנים נצפה לאחר הפלה ספונטנית (78.6%), שומה הידטית (89.8%) והריון חוץ רחמי (100%).

המאפיין העיקרי של chorionepithelioma הוא הקשר המחייב שלה עם הריון, רחם או חוץ רחמי, אשר מסתיים בלידה רגילה או מסובך על ידי שומה hydatidiform.

ב-chorionepithelioma, לקביעת הפרוגנוזה של המחלה, יש חשיבות מסוימת למשך התקופה הסמויה, או מה שנקרא לטנטי, הזמן מסוף ההריון האחרון ועד להופעת המחלה הצפויה. בשל העובדה כי לא ניתן לקבוע במדויק את תחילת ההתפתחות של chorionepithelioma, משך התקופה הסמויה מותנה במידה מסוימת. מכיוון שברוב המקרים התסמין הראשון של כוריוניפתליומה הוא דימום מאיברי המין, התקופה הסמויה נספרת מסיום ההריון האחרון או הפסקתו ועד להופעת ההכתמה הראשונה.

לעתים קרובות אין תקופת חביון. היו מקרים של תקופה סמויה ארוכה מאוד, המחושבת בשנים, אך לעיתים קרובות מופיעים סימנים קליניים למחלה תוך 3-4 חודשים.

עד כה, הביטויים הקליניים של chorionepithelioma נחקרו בפירוט מספיק. אצל רוב החולים, הסימנים הראשונים למחלה נובעים מפגיעה במוקד הראשוני – הרחם.

התסמין השכיח ביותר הוא דימום ממערכת המין. דימום מתרחש מגידול מתפורר של המוקד הראשוני הממוקם ברחם, או ממוקדים גרורתיים בנרתיק. אופי ההפרשה הדמית מאיברי המין שונה, כמו גם זמן הופעתם ביחס לתוצאה של הריון קודם או לתקופת הווסת.

עוצמת הדימום תלויה הן במיקום הגידול והן בקצב גדילתו. המיקום העיקרי של גידולים trophoblastic הם חטיבות עליונותהרחם, לפחות לעתים קרובות התהליך מתחיל בצוואר הרחם. מוקדי גידול מרובים, כולל צוואר הרחם, נמצאים ב-8-10% מהחולים. הפרשה מדממת נצפתה גם במיקום התוך-קירי של צומת הגידול של כוריוניפיטליומה עם היפרפלזיה של רירית הרחם. נביטה של ​​גידול של הרחם ברקמת האגן הקטן והרס הקיר שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןמוביל לדימום משלפוחית ​​השתן. הרס רקמות הרחם על ידי גידול גדל לא רק גורם לדימום מוגבר, המצריך ניתוח דחוף במחצית מהחולות, אלא גם מוביל לנקב של הרחם עם התפתחות תמונה קלינית. בטן חריפה.

עם תמונה בולטת של דימום תוך בטני, מקורו נקבע לעתים קרובות רק במהלך הלפרוטומיה. במקרים נדירים, עם הרס דופן הרחם, דימום אינו מתרחש עקב טמפונדה ספונטנית של הנקב, לרוב האומנטום הגדול יותר.

דימום ותמונה של בטן חריפה אופייניים לקרעים של גידולים גרורתיים של כוריוןפיתליומה הממוקמים באיברים שונים של חלל הבטן. ביטויים של בטן חריפה נמצאים גם בשומה הרסנית.

יחד עם דימום ממערכת המין או במרווחים בין דימום בכוריוןפיתליומה של הרחם, נצפות הפרשות סרוזיות, ובהמשך - מוגלתיות.

סימנים פחות שכיחים למחלה כוללים כאבים בבטן התחתונה בעלי אופי שונה, המוסברים על ידי נוכחות של מסות גידול בחלל הרחם או ברקמה פרמטרית, המובילים לדחיסה כלי שיט עיקרייםוגזעי עצבים. כאב התקפי חריף בבטן עשוי לנבוע מנקב של הרחם או איום של קרע שלו, פיתול של הרגל של ציסטה השחלה הלוטאלית או קרע שלה. ביטויים קליניים דומים מתרחשים גם כאשר גרורות כוריונפיתליומה ממוקמות באיברים שונים של חלל הבטן.

ארוך ו דימום כבדממערכת המין להוביל לאנמיה בולטת ומתמשכת, הגורמת לחולשה כללית של החולים. בדרך כלל, חולים כאלה מפתחים cachexia עקב שיכרון עם תוצרי ריקבון גידול. מהלך דומה של המחלה עם התסמינים המפורטים לעיל אופייני ביותר לכוריוןפיתליומה שהתפתחה לאחר הלידה.

המרפאה של כוריונפיתליומה מתקדמת נוסחה באופן קלאסי על ידי M. Sanger (1893): בשפע דימום ברחם, חום, הגדלה מתקדמת של הרחם וצורתו הפקעת, אנמיה חמורה ו- cachexia מתגברת במהירות, גרורות מוגדרות, קוצר נשימה, שיעול. בשל ההתפשטות המהירה של תהליך הגידול עם היווצרות גרורות מרוחקות, התמונה הקלינית תלויה לעתים קרובות בנגע של איבר מסוים.

כאבים באזור המותני עם ובלי הקרנה יכולים להיגרם גם מהרס של רקמת עצם על ידי גידול, אשר עם זאת, נדיר ביותר בכוריונפיתליומה. הפרוגנוזה בחולים כאלה גרועה, שכן גרורות בעצמות אינן ניתנות לטיפול.

מעט פחות שכיחות עם כוריוניפיטליומה הן בחילות והקאות, שיכולות להיגרם על ידי נגע גידולי של מערכת העיכול, הכבד, אך יכולות להיות גם ביטוי שיכרון כלליאורגניזם. בדרך כלל המצב הכללי של החולים נשאר משביע רצון למדי, למרות הנגע הגרורתי. שיכרון עם chorionepithelioma נצפתה לעתים קרובות יותר בחולים שיש להם גידול ראשוני של הרחם וגרורות מרובות.

עכשיו בואו נתמקד בכוריונפיתליומה, שאינה קשורה לשומה הידטידיפורמית. כוריונפיתליומה לאחר הפלה מתרחשת בתדירות נמוכה בהרבה מאשר לאחר שומה ציסטית, ולפי הסטטיסטיקה, השכיחות שלה עומדת על 30% בממוצע. עם הפלות ספונטניות, במיוחד אלו המתרחשות ב דייטים מוקדמים, ניתן לפתח גידול מיד לאחר הפריית הביצית, ללא התפתחות ביצית עוברית. במקרים כאלה, צמיחת הגידול ממאירה במיוחד.

המרפאה של chorionepithelioma שהתרחשה לאחר הפלה שונה מביטויים של גידול שהתפתח לאחר סחף ציסטי, רק בהיעדר ציסטות בשחלות לוטאליות והעובדה שגרורות הן לעתים קרובות יותר התסמין הראשון.

לאחר הריון שהסתיים בלידה רגילה, כוריונפיתליומה נדירה: כ-18% מהמקרים במדינות אירופה ו-7% במדינות אסיה. כוריוןפיתליומה קודמת לרוב ללידה במהלך ההריון הראשון. במקרה זה, המחלה מאופיינת בממאירות גבוהה, המתבטאת בהתפוררות מהירה של הגידול ברחם, דימום רב, גרורות מהירות ונרחבות. עקב השיכרון ההולך וגובר במהירות, מצבו של החולה מחמיר, ולכימותרפיה בשימוש אין השפעה.

עוד פחות שכיחה היא כוריונפיתליומה המתפתחת במהלך ההריון ומהווה 0.5% מכלל המקרים של כוריונפיתליומה. התמונה הקלינית של כוריונפיתליומה שהתפתחה במהלך ההיריון מאופיינת בעיקר בנגעים גרורתיים של איברים שונים, לרוב הנרתיק. עם כוריונפיתליומה שהתפתחה במקביל לעובר, כמעט בכל החולים, יחד עם ביטויי המחלה, היו גם לידה מוקדמתעובר מת.

chorionepithelioma מתרחשת לאחר הריון חוץ רחמי. האבחנה של chorionepithelioma בכל המקרים נקבעת רק על ידי בדיקה היסטולוגית של הצינור שהוסר. אי אפשר לשפוט את התדירות האמיתית של סוג זה של פתולוגיה, שכן לא בכל המקרים של הריון חצוצרות מתבצעת בדיקה היסטולוגית של התכשיר שהוסר.

כוריונפיתליומה שחלתית, שהתפתחותה קשורה להריון, היא נדירה ביותר, כמו גם התפתחות של גרורות באיבר זה.

המהלך הקליני של כוריונפיתליומה שהתעורר ב חצוצרהאו שחלה אינה שונה מהביטויים של chorionepithelioma של הרחם. התוצאה הלא חיובית של המחלה עם לוקליזציה חוץ רחמית של הגידול הראשוני נובעת מאבחון מאוחר.

תכונה של כל הגידולים הטרופובלסטיים היא נטייה בולטת לגרורות, המאשרת את כדאיות השילוב ביניהם שם נפוץ"מחלה טרופובלסטית".

הנטייה לגרורות בולטת ביותר בכוריונפיתליומה, אך היא אופיינית גם לשומה ציסטית, אם כי במידה הרבה פחות. גרורות נובעות מתכונותיהם של תאים טרופובלסטיים: היכולת להרוס כלי דם (בעיקר את הרחם), לחדור אליהם, להיסחף במחזור הדם ולהתיישב באיברים שונים, בעיקר בריאות.

השיטה העיקרית לאבחון גרורות של גידולי טרופובלסט בריאות היא בדיקת רנטגן. תסמינים של נזק לריאות קשורים למיקום ופיזור של מוקדים גרורתיים בהם. לעתים קרובות יש אי התאמה בין התבוסה של רקמת הריאה לבין הביטויים הקליניים שלה.

השוואה בין תסמיני המחלה לנתוני בדיקת רנטגן של הריאות מראה כי הביטויים הקליניים של נגעים גרורתיים נקבעים לא רק לפי מספר הגרורות (חד או מרובות), אלא גם לפי נפח הנזק לרקמת הריאה. .

התסמין העיקרי של פגיעה בריאות הוא קוצר נשימה. לפעמים מציינים גם סימנים אחרים של אי ספיקה ריאתית, למשל, ציאנוזה של העור והריריות באזור המשולש הנזוליאלי. סימפטום זה שורר בחולים עם נגעים מרובים של רקמת הריאה על ידי גידול, וגרורות יכולות להגיע לגדלים גדולים.

בחולים עם גרורות של גידולי טרופובלסט בריאות, מופיע שיעול לעיתים קרובות, יבש בתחילה, המופיע בנשימות חדות, לפעמים במנוחה. הסימן האופייני ביותר הוא hemoptysis. זה קורה לפעמים בשילוב עם קוצר נשימה וכאב ב חזהשהעיד