גנגרנה של הריאה היא תהליך מוגלתי-ריקבון בריאה, וכתוצאה מכך רקמת הריאה נהרסת ומתה. ריקבון ונמק כאלה נוטים להתפשט בהתמדה ואין גבולות ברורים. גנגרנה נחשבת לתהליך ההרס הזיהומי החמור ביותר בריאות, עם מחלה זו יש מצב כללי חמור מאוד של החולה. עם צורה מהירה בזק של גנגרנה מוות ריאותעלול להתרחש ביום הראשון של המחלה.

מבין כל החולים במחלות ריאה הרסניות, כל עשירי סובל מגנגרנה בריאות.

תוכן העניינים:

גורמים לגנגרנה של הריאה

האשם המיידי המחלה הזו- זיהום. ברוב המקרים, לא מדובר בפתוגן בודד, אלא בקשר של מיקרואורגניזמים שונים (כולל אנאירוביים - חיים ללא חמצן). לרוב, גנגרנה של הריאה מעוררת על ידי פתוגנים כאלה:

הודות לפעולה משותפת זו, מיקרואורגניזמים:

• לחזק הדדית את הארסיות שלהם (היכולת להדביק את הגוף);
• להיות עמיד בפני

פתוגנים יכולים להיכנס לפרנכימה הריאה בדרכים שונות. הנפוץ ביותר:

• ברונכוגני;
• שְׁאִיפָה;
• איש קשר;
• טְרַאוּמָטִי;
• לימפוגני;
• המטוגני.

דרך ברונכוגנימיקרואורגניזמים נכנסים מחלל הפה והאף הנגוע דרך הסמפונות לתוך רקמת הריאה. התהליכים הפתולוגיים הבאים תורמים לכך:

נתיב שאיפה – בליעת נוזלים המכילים חומרים זיהומיים לתוך הריאות. זה יכול להיות:

• הפרשת דרכי הנשימה העליונות- לרוב אלה הם הפרשות קטררליות רגילות של רירית האף-לוע);
• תוכן הקיבה- ברוב המקרים, שאיפה כזו נצפית עם דיספאגיה (הפרעת בליעה), שיכרון אלכוהול, הפרעות בסוגר הוושט התחתון, הרדמה,. לפעמים תוכן הקיבה נכנס לריאות עם או חמור.

אבל לא כל האנשים השואפים בטעות נוזל מדרכי הנשימה או הקיבה העליונות מובילים לזיהום בריאות. זה קורה לעתים קרובות תוך הפרה של תפקוד הניקוז של הסמפונות, כאשר לא ניתן לנקות אותם בעצמם (לדוגמה, כאשר אפיתל ריסי, שבדרך כלל הריסים שלו דוחפים "זבל" מהסימפונות). לעתים קרובות, זיהום כזה של הריאות מתרחש על רקע:

• חסימה של הסימפונות על ידי גידול או גוף זר;
• (חסימה על ידי פקקת) של עורק הריאה.

דרך קשר – זוהי כניסה של מיקרואורגניזמים לרקמת הריאה מאיברים ורקמות שכנות שכבר נגועות. הסטטיסטיקה הגבוהה ביותר של זיהום על ידי מגע עם מחלות דלקתיות מוגלתיות. קודם כל, זה:

• (התרחבות פתולוגית של הסמפונות עם סופה שלאחר מכן);
• (דלקת ריאות);
• אבצס ריאתי (מורסה מוגבלת ברקמת הריאה).

דרך טראומטית – חדירת זיהום לרקמת הריאה עם פצעים חודרים חזה . במקרה זה, חפצים טראומטיים חייבים להיות נגועים במיקרואורגניזמים שיכולים לעורר את התרחשות גנגרנה של הריאות.

במסלול הלימפוגניפתוגנים חודרים לריאות עם לימפה ממוקדים זיהומיים שכבר קיימים בגוף, המטוגני- על אותו עיקרון, רק עם זרימת דם. לרוב ניתן לראות את הדרכים הלימפוגניות וההמטוגניות לזיהום של הריאה, שלאחריהן מתפתחת הגנגרנה שלה במחלות ומצבים כמו:

• (נגע מוגלתי של עצמות);
• חריף (נזק לפרוטיד בלוטת רוק- דלקתי או מוגלתי);
• חריף (במיוחד לעתים קרובות - מוגלתי או מוגלתי-נמק).

גורמים התורמים להופעת המחלה

זוהו מספר מחלות ומצבים שאינם גורמים ישירות לגנגרנה בריאות, אך תורמים להופעתה:

בתנאים כאלה, נגעים גנגרניים של הריאות נצפים לרוב.

איך המחלה מתפתחת

לאחר שחדרו לרקמת הריאה והחלו להרוס אותה, החיידקים מפרישים רעלים החודרים לזרם הדם, ועם הזרם שלו לרקמות של איברים לא מושפעים. כמו כן, התוצרים של ריקבון נרחב של רקמת הריאה נספגים בדם באופן אינטנסיבי.

כל החומרים הללו, שהם בעצם רעלים ביולוגיים, מעוררים:

• הפרשה על ידי רקמות של חומרים שפעולתם מכוונת לעצור דלקת - אלו הם מה שנקרא ציטוקינים אנטי דלקתיים;
• היווצרות של רדיקלים חופשיים.

עקב הייצור המוגבר של ציטוקינים ורדיקלים חופשיים, היתוך רקמות הריאה מתעצם עוד יותר, התהליך הגנגרן מתקדם ומתפשט לרקמות ריאות בריאות, וגם הרעלת הגוף גוברת. משונה מעגל קסמים, ליציאה ממנה לא מספיקים כוחות הגוף עצמו ללא חיזוק רפואי.

תסמינים של גנגרנה של הריאה

עוצמת התסמינים תלויה בהיקף התהליך.- גנגרנה יכולה להתפשט לאונה אחת, לכמה אונות של ריאה אחת, לכל האיבר בצד אחד, או לשתי הריאות.

ביטויי המחלה תלויים בצורתה. יש כמה צורות כאלה.:

• ברונכוגני(עקב דלקת בריאות, שאיפת נוזלים או חסימה כלשהי של הסימפונות);
• תרומבואמבולי (כתוצאה מחסימה של העורק הריאתי);
• פוסט טראומטי;
• גנגרנה עקב כניסת מיקרואורגניזמים לריאותממוקדי זיהום שכבר קיימים בגוף.

לעתים קרובות, גנגרנה בריאה אחת נצפית יחד עם מורסה בשנייה.

בהתאם למידת ההרס הגנוגרני של רקמת הריאה, ניתן להבחין בכך:

• כיבוי של קטע של הריאה עקב אטלקטזיס (קריסת רקמות);
• נמק של חלק מרקמת הריאה;
• נמק של אזורים קטנים של הריאה בצורה של מוקדים בכל האיבר;
• היתוך מוגלתי של אזורים מתים של הריאה .
  

ניתן לחלק את כל התסמינים המאותתים גנגרנה בריאותית למספר קבוצות, שהתסמינים שלהן מתרחשים ברצף, קבוצה אחר קבוצה. אלו הסימנים:

• דלקת ושיכרון;
• נזק לרקמת הריאה;
• כשל נשימתי;
• הלם רעיל חיידקי.

תסמינים של דלקת ושיכרון עם גנגרנה של הריאה:

סימנים של נזק לריאות מתחילים להופיע לאחר הופעת תסמינים של דלקת ושיכרון:

• נצפים;
• כמעט מיד, ליחה מתחילה לצאת - אפור מטונף, אפור מלוכלך, צבע אספלט. לליחה המשתחררת בזמן גנגרנה של הריאה, כאשר היא שוקעת במיכל, יש שלוש שכבות אופייניות: העליונה מוקצפת, עם ריר ומוגלה, האמצעית מעורבת בדם, התחתונה היא משקעים עדינים. צורה של פירורים (חול) עם שאריות של רקמת ריאה מותכת ומוגלה. הפרשות כאלה משתעלות בפה מלא, במשך יום החולה יכול להשתעל מ 0.5 עד 1 ליטר כיח;
• אם יש כאבים בחזה בצד הנגע, שמתגברים כאשר מנסים לקחת נשימה עמוקה, הדבר מעיד על מעורבות הצדר בתהליך הגנגרן והתפתחות הדלקת שלהם.

סימנים של כשל נשימתי מצטרפים לתסמינים שתוארו לעיל, כאשר גנגרנה המסה את רקמת הריאה, והריאה אינה מתמודדת עם חובותיה. זֶה:

• חיוורון של העור;
• כחול של קצות האצבעות, השפתיים והאף (acrocyanosis);
• קוצר נשימה עם נטייה להתגבר.

הלם רעיל חיידקי מתרחשת כאשר הגוף אינו יכול יותר להתמודד עם גנגרנה של הריאה. הסימנים שלו:

• ירידה מתקדמת בלחץ הדם;
• עליה בקצב הלב;
• ירידה בכמות השתן המיוצרת.

אין צורות קלות של גנגרנה - הקורס חמור או חמור ביותר ב-100% מהמקרים.לכן, אם על רקע שיעול עם כיח רב וחום, החולה מרגיש מגעיל, יש צורך לחשוד בגנגרנה בריאות.

סיבוכים של גנגרנה של הריאה

גנגרנה מסוכנת לא רק בפני עצמה - היא עלולה לגרום לסיבוכים שעלולים להוביל למותו של החולה . זֶה:

עם גנגרנה של הריאה, סיבוכים כאלה גורמים למוות של חולים ב-45-80%.

אבחון גנגרנה של הריאה

המצב החמור הכללי של המטופל עם הפרעות מתגברות של מערכת נשימה(במיוחד שיעול עם הרבה כיח מעורר) והיפרתרמיה חמורה מרמזים על גנגרנה ריאתית.

לחולים כאלה יש מראה אופייני מאוד:

• לא פעיל, וזה מאוד בולט;
• חלקי עור בגוון אדמה חיוור אופייני;
• שפתיים, אצבעות, לפעמים קצה האף הוא ציאנוטי.

בעת שיעול, המטופלים שומעים קולות גרגור חזקים.

יש לנקוט בשיטות אבחון נוספות:

• כדי להבהיר את הלוקליזציה וההיקף של התהליך הגנגרני בריאה;
• בצורה קיצונית מקרים נדיריםכאשר תגובת הגוף סובלת, ו תסמינים קלינייםבפיגור בביטוי שלו מהתהליך הגנגרני ברקמת הריאה, שהצליח להגיע רחוק.

מתוספת שיטות אינסטרומנטליותלאבחון יש את הערך היישומי הגדול ביותר בשתי תחזיות – מכשירי רנטגן זמינים אפילו בבית חולים קטן.

בצילום הרנטגן ניתן לראות הפסקות נרחבות - סימנים לחלל ריקבון ונוזל בחלל הצדר (האחרון מעיד על מעבר התהליך לצדר ויזהיר על הידרדרות קרובה מצב כלליסבלני). ברוב המקרים, די בצילום חזה כדי לאשר נוכחות של ריקבון ריאות מתפשט הנגרמת על ידי גנגרנה.

נוזל פנימה סינוסים פלאורלייםניתן לזהות גם באמצעות אולטרסאונד של חלל הצדר.

זה מאפשר לקבוע את המוקדים הראשוניים של נמק המפוזרים על פני כל פני הריאה - זה יעזור לאבחן גנגרנה על שלבים מוקדמיםמה שחשוב לטיפול.

גַם המטופל נותן ליחה עבורה בדיקה מיקרוסקופית . בו, עם גנגרנה, לויקוציטים, אריתרוציטים, שברים מתים של רקמת ריאה מזוהים במספרים גדולים, היעדר סיבים אלסטיים מצוין. על מנת לקבוע את הפתוגן ולהבהיר את רגישותו לגורמים אנטיבקטריאליים, מתבצעת תרבית בקטריולוגית:

• כיח;
• נוזל שטיפה, המתקבל על ידי שטיפת דרכי הנשימה העליונות על מנת לחטא אותם.

מבוצעת על מנת להבהיר האם קיימת אנדוברונכיטיס מוגלתי(דלקת ברירית הסימפונות), שעלולה להתפתח עקב חדירת פתוגנים ממוקדי ריאות גנגרניים כמו ב סימפונות קטנים, ויותר מכך, בגדול.

יאשר תהליך דלקתי בולט - יוצג:

• עלייה חדה במספר הלויקוציטים עם דומיננטיות של נויטרופילים;
• (בֵּיצֵי דָגִים);
• אֲנֶמִיָה.

בבדיקת דם מפורטת נקבע:

• כמות מופחתת של חלבון, שאת הרזרבות שלו הגוף "זורק" על ניסיונות לשחזר את רקמת הריאה הפגועה;
• ירידה בכמות החמצן;
• עלייה בפחמן דו חמצני.

טיפול בגנגרנה של הריאה

הטיפול בגנגרנה הריאות הוא המשימה הקשה ביותר שרופאי ריאות ומנתחי בית החזה פותרים יחד עם מעורבות של התייעצויות.

כל הטיפולים כוללים:

• טיפול שמרני (טיפול תרופתי);
• הליכי חיטוי;
• כִּירוּרגִיָה.

טיפול שמרני מורכב מהפעילויות הבאות:

לצורך פעולה אנטי-מיקרוביאלית, שילוב של שניים חומרים אנטיבקטריאליים טווח רחבפעולות במינונים המקסימליים האפשריים. נכנסו בדרכים שונות:

• פרנטרלית (תוך ורידי ותוך שרירי);
• באופן מקומי (ב עץ הסימפונותובתוך חלל פלאורלי).

ניקוי רעלים מהגוף מתבצע באמצעות טיפול עירוי אינטנסיבי. ניתנת טפטוף תוך ורידי:

• פתרונות במשקל מולקולרי נמוך - תחליפי פלזמה;
• תמיסות מלח;
• תכשירי חלבון (אלבומין);
• דם מלא ומרכיביו (פלזמה, ובמקרה של אנמיה - מסת אריתרוציטים).

כדי לתקן הפרעות הומאוסטזיס, משתמשים בתרופות:

• ויטמינים;
• נוגדי קרישה;
• אנלפטיות נשימתיות;
• גורמים לחוסר רגישות;
• תרופות לב וכלי דם;

נעשה שימוש גם בשיטות שמרניות שאינן תרופות:

• טיפול בחמצן, המסייע להרוות רקמות בחמצן עד שהריאה הפגועה יכולה להתמודד עם פונקציה זו;
• plasmafaresis (דגימת דם מזרם הדם, ניקוי במכשירים מיוחדים והחדרה חזרה לזרם הדם);
• אינהלציות עם מרחיבי סימפונות ואנזימים שמדללים ליחה שקשה להפריד.

מכיוון שהגוף נחלש מאוד עם גנגרנה של הריאה, טיפול משקם חשוב לא פחות מאמצעים אחרים של טיפול שמרני:

• מנוחה קפדנית במיטה;
• תזונה איכותית מאוזנת עם דגש על מזונות המכילים חלבונים וויטמינים (ללא קשר ל ניהול פרנטרליתכשירי חלבון וויטמין);
• בתקופת השיפור - פעילות גופנית אפשרית;
• עיסוי נבחר היטב.

על מנת לפעול ישירות על המוקד הגנגרני, נעשה שימוש ברונכוסקופיה טיפולית, במהלכה:

• לשאוב פריקה של הסימפונות ותוצרי ריקבון של רקמת הריאה;
• לבצע שטיפה של הסמפונות עם חומרי חיטוי;
• לתת אנטיביוטיקה.

אם התפתחה דלקת צדר - תוציא ניקור פלאורלי, בזמן ש:

• לשאוב exudate pleural;
• אנטיביוטיקה מוזרקת לחלל הצדר.

אם האבחנה של גנגרנה ריאות נעשתה בשלבים המוקדמים של המחלה, כאשר עדיין לא התרחש נמק בולט של רקמות, ונקבע טיפול שמרני אינטנסיבי בזמן, כך ניתן לעצור את ההרס של רקמת הריאה ולעזור לה להיות מוגבל בצורה של מורסה גנגרנית.

עם התפשטות נוספת של גנגרנה, החולה מוכן תחילה באמצעות השיטות השמרניות המצוינות, ולאחר מכן טיפול כירורגי- הסרת החלק הפגוע של הריאה (עד הסרת האיבר כולו, אם הוא מושפע לחלוטין). במקרים מסוימים, עקב הסרה בלתי אפשרית מבחינה טכנית של רקמות מתות, מתבצעת כריתת ריאות - פעולת ניקוז, שבגינה תוצא רקמה מתה. במקביל, נמשך טיפול שמרני אינטנסיבי על מנת לעצור לחלוטין את התפשטות התהליך.

מְנִיעָה

מניעת גנגרנה בריאות היא משימה קשה מאוד.מניעה של מחלה זו יעילה כאשר היא מכוונת לא רק למניעת הדבקה בפתוגנים פוטנציאליים של גנגרנה . מערך הפעילויות כולל:

• חינוך כללי לבריאות של האוכלוסייה, במיוחד באזורים;
• העלאת רמת החיים;
• מסעות פרסום עבור אורח חיים בריאחיים ונגד הרגלים רעים;
• ארגון נכון אמצעים רפואייםבְּ- מחלות חיידקיות(בפרט, מוגלתי-ספטי).

תַחֲזִית

למרות העובדה שחולים עם גנגרנה של הריאה עוברים טיפול כירורגי מהיר, הנתמך בשיטות שמרניות, התמותה נשארת גבוהה - 20-40% מהחולים עם גנגרנה מתים, לרוב מסיבוכים כגון:

• אֶלַח הַדָם;
• קריסת מערכות;
• איבוד דם עקב דימום ריאתי מסיבי.

ניתן לרפא חולה מגנגרנה ולמנוע את השלכותיה באמצעות אבחון בזמן וטיפול הולם.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, פרשן רפואי, מנתח, יועץ רפואי

הַשׁתָלָה.

כיום, חולים עם שלבים סופנייםסרקואידוזיס עם חוסר היעילות של טיפול תרופתי, השתלת ריאות מבוצעת, כמו גם לב וריאות, כבד וכליות. הטיפול הדיכוי החיסוני המתבצע במקביל הוא גם טיפול בסרקואידוזיס. הישרדות של שלוש שנים היא 70%, חמש שנים - 56%. עם זאת, תיתכן הישנות המחלה בריאה המושתלת.

תחזית מארקואידוזיס משתנה מאוד ותלוי, במיוחד, בשלב המחלה.

בדיקה רפואית.יש צורך לפקח כל הזמן על רופא הריאות (ביקורים לפחות פעם אחת תוך 6 חודשים).

אבצס וגנגרנה של הריאה, המאוחדים במונחים "השפל ריאתי חריף", "הרס זיהומיות חריף של הריאות", "דלקת ריאות הרסנית" וכו', הם, ככלל, מצבים פתולוגיים חמורים, לעתים קרובות מסכני חיים של הריאות. חולה, המאופיין בנמק מסיבי למדי ובעקבותיו ריקבון מוגלתי או ריקבון (הרס) של רקמת הריאה כתוצאה מחשיפה לפתוגנים זיהומיים מסוימים.

רצוי להבחין לא בין שתיים, אלא שלוש צורות קליניות ומורפולוגיות עיקריות של תהליכים זיהומיים-הרסניים ברקמת הריאה: אבצס, מורסה גנגרנית וגנגרנה של הריאה. תַחַת מורסה בריאותלהבין את היווצרות של חלל מוגבל פחות או יותר ברקמת הריאה כתוצאה מהנמק וההיתוך המוגלתי שלה גנגרנה של הריאה- הרבה יותר כבד מצב פתולוגיעם נמק מסיבי וריקבון chorus, איחוי מוגלתי מהיר ודחייה של רקמת ריאה ללא נטייה לתיחום ברור מהחלק הקיים שלה. מורסה גנגרנית, ככלל, פחות נרחבת ונוטה יותר לתיחום מאשר עם גנגרנה נרחבת, נמק של רקמת ריאה, שבמהלך התיחום שלה נוצר חלל עם קטעים פריאטליים או שוכבים חופשיים של רקמת ריאה ונטייה לפינוי מתמיד .

שְׁכִיחוּת.מורסות ריאות שכיחות פי 3-5 מאשר באוכלוסייה הכללית בגברים בגילאי 20-50 שנים. במהלך 40 השנים האחרונות ירדה תדירות מורסות הריאות פי 10, בעוד ששיעור התמותה בקרב החולים ירד רק ב-5-10% ועומד על 4-7%. עם שאיבת נוזלים המכילים מיקרופלורה גרם-שלילית, התמותה יכולה להגיע ל-20% או יותר, במיוחד אם התגובה של הנוזל היא חומצית.

לרוב, תוצאות קטלניות של מורסה בריאות קשורות לחיסון של Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus ו- Klebsiella pneumoniae.

סיווג של הרס ריאות זיהומיות (N.V. Putov, 1984)

I. לפי אטיולוגיה (תלוי בסוג הפתוגן החיידקי).

II. לפי פתוגנזה:

1. ברונכוגני (כולל שאיפה).

2. המטוגני (כולל תסחיף).

3. טראומטי.

4. לימפוגני

III. לפי סוג תהליך פתולוגי:

1. אבצס מוגלתי.

2. אבצס גנגרני.

3. גנגרנה של הריאה.

IV. ביחס לאלמנטים האנטומיים של הריאה:

1. היקפי.

2. מרכזי.

ו. לפי שכיחות הנגע:

1. עם תבוסת הקטע

2. עם תבוסת המניה

3. עם נזק ליותר מאונה אחת או לריאה כולה

4. רווק

5. מרובה

6. חד צדדי

7. דו צדדי

VI. לפי חומרת הזרימה:
1. אור

2. בינוני

3. כבד

VII. תלוי בהיעדר או נוכחות של סיבוכים; 1. לא מסובך

2. מסובך, כולל pyopneumothorax, אמפיאמה פלאורלית, דימום ריאתי, אלח דם.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה.הגורם להתפתחות של הרס זיהומיות של הריאות יכול להיות כמעט כל מיקרואורגניזמים או האסוציאציות שלהם.

אנאירובים.בין המיקרופלורה האנאירובית, אופייניים זנים של Peptostrepto-coccus (קוקסי אנאירוביים גרם שליליים), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, מינים Porphyromonas ו-Prcvotella melaninogcnica (השייכים באופן רשמי לסוג Bacteriodes).

אירובי.מבין האירובים, מורסת הריאות השכיחה ביותר היא Staphylococcus aureus. אי קולי, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus pyogenes, Pseudomonas pseudomallei, hemophilus influenzae(במיוחד סוג B), Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, Actinomyces spp. ולעיתים רחוקות pneumococci.

פרוטוזואה.הרס ויצירת אבצס יכולים להיגרם על ידי הפרוטוזואה Paragonimus nestermani ו-Entamoeba histolytica, כמו גם מיקובקטריה.

גורמי סיכון. להתפתחות של דלקת ריאות הרסנית, יש צורך בגורמים המפחיתים את כוחות ההגנה של גוף האדם ויוצרים תנאים לכניסה של מיקרופלורה פתוגנית לתוך כיווני אוויראו שאיפה. גורמים אלה כוללים אלכוהוליזם, מנת יתר של סמים, התערבויות כירורגיותבאמצעות הרדמה כללית, הקאות ממושכות, הפרעות נוירולוגיות(הפרעות מחזור הדם במוח, מיאסטניה גרביס, טרשת צדדית אמיוטרופית וכו'), אפילפסיה, ניאופלזמות בריאות, גופים זריםבדרכי הנשימה סוכרת, מצבי כשל חיסוני.

פתוגנזה.הגורמים הסיבתיים של הרס זיהומיות של הריאות חודרים לפרנכימה הריאה דרך דרכי הנשימה, לעתים רחוקות יותר בהמטוגנית, לימפוגנית, על ידי התפשטות מאיברים ורקמות שכנות. בזיהום טרנסברונכיאלי, מקור המיקרופלורה הוא חלל פהולוע האף. שאיפה (מיקרו-שאיבה) של ריר ורוק נגועים מהאף ממלא תפקיד חשוב, ו גַםתוכן קיבה. בנוסף, מורסות ריאות יכולות להתרחש עם פציעות סגורות (חבורות, דחיסה, זעזוע מוח) ופצעים חודרים בחזה. עם אבצס, בתחילה יש חדירת דלקת מוגבלת עם איחוי מוגלתי של רקמת הריאה והיווצרות חלל ריקבון מוקף פיר גרנולציה.

לאחר מכן (לאחר 2-3 שבועות) מתרחשת פריצת דרך מיקוד מוגלתילתוך הסימפונות; עם ניקוז טוב, קירות החלל שוככים עם היווצרות צלקת או אזור של דלקת ריאות.

עם גנגרנה של הריאה לאחר תקופה קצרה של הסתננות דלקתית עקב חשיפה למוצרי פסולת של מיקרופלורה בְּ-פקקת כלי דם מפתחת נמק נרחב של רקמת הריאה ללא גבולות ברורים. ברקמה הנמקית נוצרים מוקדים רבים של ריקבון, שלעיתים מתנקזים דרך הסימפונות. הגורם הפתוגני החשוב ביותר הוא גם ירידה בתפקוד של חסינות כללית והגנה מקומית על הסימפונות הריאה.

מרפאה.תהליך היווצרות המורסה נמשך עד 10-12 ימים, שבמהלכם התמונה הקלינית של המחלה קשורה לרוב למהלך של דלקת ריאות. IN תקופה התחלתיתמחלות, חולים מדווחים על חולשה כללית, חולשה, צמרמורות, שיעול עם ליחה מועטה, לפעמים המופטיזיס וכאבים בחזה. טמפרטורת הגוף בדרך כלל גבוהה. אפילו עם תהליכים קטניםלראות קוצר נשימה עקב שיכרון. עם גנגרנה של הריאות, סימנים אלה בולטים יותר. הדגשה פתאומית מספר גדולכיח עוין (מלא פה) - סימן לפריצת דרך של אבצס בסימפונות. מאופיין בשיפור במצב המטופל, ירידה בטמפרטורת הגוף. עם גנגרנה של הריאה, כיח הוא ריקבון. הכמות היומית של כיח בממוצע עם מורסה היא 200-500 מ"ל, אך יכולה לעלות ל-1000 מ"ל או יותר עם גנגרנה.

מחקר אובייקטיבי.לפני קרע המורסה ניתן לזהות ציאנוזה קלה של הפנים והגפיים. עם נזק נרחב ומעורבות בתהליך הצדר, הפיגור של החצי הפגוע של בית החזה בפעולת הנשימה נקבע חזותית. המטופל נוקט בעמדה מאולצת בצד הפגוע. עם מורסה כרונית, האצבעות לובשות צורה של "מקלות תיפוף", נוצרים סימנים של אי ספיקת חדר ימין. טכיפניאה וטכיקרדיה אופייניות. משך הווסת הראשונה נמשך בין 4 ל-12 ימים. המעבר לתקופה השנייה - תחילת ריקון חללי ההרס - מלווה ב מקרים טיפוסייםשיפור במצבו של המטופל.

מישושמאפשר לך לזהות כאב לאורך החלל הבין-צלעי בצד החולה, מה שמעיד על מעורבות של הצדר וצרור כלי-העצב הבין-צלעי. עם מיקום תת-פלורלי של המורסה, רעד קול מוגבר. כאשר מורסה גדולה מתרוקנת, היא עלולה להשתחרר.

הַקָשָׁה.בשלב הראשוני בצד הנגע, צליל ההקשה עשוי להתקצר במקצת. עם מיקום עמוק של המורסה, צליל ההקשה אינו משתנה. בשלב הראשון של המהלך של דלקת ריאות הרסנית, התמונה הפיזית דומה לזו של דלקת ריאות קונפלואנטית. בשלב השני, העוצמה והשטח של קיצור צליל ההקשה יורדים. מורסות גדולות מרוקנות ממוקמות באופן שטחי מלוות בצליל כלי הקשה טימפני.

הַאֲזָנָהבתקופה הראשונה של המורסה, הוא מגלה נשימה קשה, לעיתים נשימה סמפונות ונשימה מוחלשת, אשר נגדה עלולים להתפרץ יבש או רטוב. במקרים מסוימים, צפצופים לא יכולים להיות. עם הדומיננטיות של התמונה של דלקת ריאות, קרפיטוס נשמע. לאחר פתיחת המורסה, ניתן לשמוע רעלים לחים בקליברים שונים, נשימה סימפונות, ולעתים נדירות למדי, נשימה אמפורית.

הַגדָרָה.

מורסה בריאות- ריקבון מוגלתי או ריקבון של אזורים נמקיים של רקמת הריאה, לעתים קרובות יותר בתוך מקטע עם נוכחות של חלל הרס אחד או יותר מלאים במוגלה עבה או נוזלית ומוקפים בחדירה דלקתית פריפוקלית של רקמת הריאה.

גנגרנה של הריאה- זהו נמק מוגלתי-ריקבון של אזור משמעותי ברקמת הריאה, לרוב אונה, 2 אונות או הריאה כולה, ללא סימנים ברורים של תיחום, הנוטה להתפשט עוד יותר ומתבטא במצב קשה ביותר מצב כללי של המטופל. שלא כמו מורסה, החלל עם גנגרנה ריאות מכיל ספיטים של רקמת ריאה.

להקצות גם מורסה גנגרנית- פחות נרחב ונוטה יותר לתיחום מאשר עם גנגרנה נרחבת, נמק של רקמת ריאה, בתהליך התיחום שלה נוצר חלל עם קוסטים פריאטליים או חופשיים של רקמת ריאה ונטייה לפינוי הדרגתי.

כל המצבים הללו משולבים במספר מונחים - הרס זיהומי או חיידקי של הריאות, דלקת ריאות הרסנית, דלקת ריאות.

רלוונטיות.

מורסה וגנגרנה של הריאות כצורות נוזולוגיות נפרדות זוהו על ידי Laennec ב-1819. Sauerbruch הציע לאחד את המחלות הללו תחת השם הכללי "נשימה ריאתית". עם כניסתה של אנטיביוטיקה לפרקטיקה הקלינית, השכיחות של פתולוגיה זו לא ירדה, אך תוצאות הטיפול והפרוגנוזה השתפרו. יחד עם זאת, עם הרס נרחב שנגרם על ידי אסוציאציות של מיקרואורגניזמים, עדיין נמשכות תוצאות לא מספקות של טיפול ותמותה גבוהה.

סיווג של דיכוי ריאתי

1. לפי אטיולוגיה:

פוסט טראומטי,

המטוגני (כולל תסחיף),

ברונכוגני (כולל שאיפה),

פוסט ריאות,

לימפוגני.

2. לפי מאפיינים קליניים ומורפולוגיים.

1) אבצס חריף:

יחידה,

מרובה (חד צדדי או דו צדדי).

2) גנגרנה של הריאה:

מוגבל (מורסה גנגרנית),

מְשׁוּתָף.

3. לפי סיבוכים:

מורסה חסומה,

אמפיאמה פלאורלית:

עם תקשורת ברונכופלאורלית,

ללא תקשורת סימפונות,

דימום ריאתי,

אלח דם ריאתי.

אטיולוגיה ופתוגנזה.

אין גורמים סיבתיים ספציפיים להרס זיהומיות של הריאות. הסיבה יכולה להיות כמעט כל מיקרואורגניזמים או האסוציאציות שלהם. בין המיקרופלורה האנאירובית, פפטוסטרפטוקוקוס (קוקיס אנאירובי גרם שלילי), Fusobacterium necrophorum, Bacteroides spp. מבין האירובים, המורסה השכיחה ביותר נגרמת על ידי: פסאודומונס aeruginosa, קלבסיאלה דלקת ריאות, פרוטאוס מירביליס, סטפילוקוקוס אוראוס, סטרפטוקוקוס pyogenes, סטרפטוקוקוס viridans, אנטרוקוקוס faecium, אנטרוקוקוס faecalis, Acinetobacter spp, פטריות מהסוג קִמָחוֹן spp. זיהום ויראלי, במיוחד נגיפי שפעת, עלול לפלוש ולהרוס את תאי הריסי של מערכת הסימפונות ולשבש את פעילות החיידקים של פגוציטים, ובכך לתרום להתפתחות של דלקת ריאות פיוגנית פוסט-ויראלית.

גורמי נטייה להתפתחות של דלקת ריאתית כוללים: חוסר הכרה, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, אפילפסיה, פגיעה מוחית טראומטית, הפרעות מוחיות, תרדמת, מנת יתר של תרופות הרגעה, הרדמה כללית; מחלות היצרות של הוושט, מחלות חניכיים דלקתיות. הקישור הכי חשובבפתוגנזה היא ירידה בתפקוד של חסינות כללית והגנה מקומית ברונכופולמונרית. לעיתים קרובות מתפתחות כאבי ריאות אצל גברים. מהניתוח עולה כי ליותר מ-2/3 מהמטופלים יש מעמד חברתי בלתי מוגדר: ללא עבודה קבועה, מתעללים באלכוהול.

פתוגנים חודרים לפרנכימה הריאה דרך דרכי הנשימה, לעתים רחוקות יותר בדרכי המטוגניות, לימפוגניות ומגע - כאשר התהליך הזיהומי מתפשט מאיברים ורקמות שכנות או במהלך טראומה (חבורות, דחיסה, זעזוע מוח או פצעים חודרים בחזה). עם זיהום טרנסברונכיאלי, מקור המיקרופלורה הוא חלל הפה והאף. שאיפה (מיקרו-שאיבה) של ריר ורוק נגועים מהאף, כמו גם תכולת קיבה, ממלאת תפקיד חשוב.

עם אבצס, בתחילה יש חדירת דלקת מוגבלת עם איחוי מוגלתי של רקמת הריאה והיווצרות חלל ריקבון מוקף פיר גרנולציה. לאחר מכן (בממוצע, לאחר שבועיים), פוקוס מוגלתי פורץ לתוך הסימפונות. עם ניקוז טוב, קירות החלל שוככים עם היווצרות של צלקת או אזור של פנאומוסקלרוזיס.

עם גנגרנה של הריאה, לאחר תקופה קצרה של הסתננות דלקתית עקב חשיפה למוצרי פסולת של המיקרופלורה ופקקת כלי דם, מתפתח נמק נרחב של רקמת הריאה ללא גבולות ברורים. ברקמה נמקית נוצרים מוקדים רבים של ריקבון, אשר מתנקזים חלקית דרך הסימפונות.

מניפסציות קליניות.

בתקופה הראשונית (היווצרות אבצס) מאופיינים חוֹם, צמרמורות, הזעות כבדות, שיעול יבש או עם ליחה מועטה, כאבים בחזה בצד הנגע. עם גנגרנה של הריאה, סימנים אלה בולטים יותר. שחרור פתאומי עם שיעול של כמות גדולה ("פה מלא") של כיח מוגלתי מעוצב הוא סימן לפריצת דרך של אבצס לתוך הסימפונות. לתקופה זו, עם ניקוז טוב של המורסה, אופייניים שיפור ברווחתו של המטופל וירידה בטמפרטורת הגוף. הכמות היומית של ליחה עם מורסה היא 200-500 מ"ל, עם גנגרנה, כמות הליחה, בעלת אופי ריקבון, יכולה לעלות ל -1000 מ"ל.

עם ניקוז לקוי, טמפרטורת הגוף נשארת גבוהה, צמרמורות, הזעות, שיעול עם כיח עשן קשה להסרה, קוצר נשימה, תסמיני שיכרון, אובדן תיאבון. שימור של תסמינים קליניים במשך יותר מחודשיים מצביע על אפשרות להיווצרות אבצס כרוני(עד 10-15% מהחולים עם מורסה חריפה), יש עיבוי של הפלנגות הסופיות בצורה של "מקלות תיפוף" וציפורניים בצורה של "משקפי שעון", נוצרים סימנים של אי ספיקת חדר ימין.

עם זאת, יש לציין כי אצל קשישים וחולים עם דכאי חיסון עלולים להסתיר סימנים לתהליך דלקתי בריאות.

בחינה אובייקטיבית.

לפני קרע המורסה, ניתן להבחין בכחול קל של הפנים והגפיים. עם נזק נרחב ומעורבות בתהליך הצדר, נקבע הפיגור של הצד הפגוע בפעולת הנשימה. מאופיין בקוצר נשימה וטכיקרדיה.

מישושמאפשר לך לזהות כאב לאורך החלל הבין-צלעי בצד הפגוע. עם מיקום תת-פלורלי של המורסה, רעד קול מוגבר. כאשר מורסה גדולה מתרוקנת, רעד קול עלול להיחלש.

הַקָשָׁה.בשלב הראשוני של המורסה בצד הנגע, צליל ההקשה עשוי להתקצר מעט. עם גנגרנה - צליל עמום וכאב על הקשה על האזור הפגוע (סימפטום קריוקוב-סאורבך). לאחר פריצת דרך, מורסות שטחיות גדולות עשויות להיות מלוות בצליל הקשה טימפני.

הַאֲזָנָה.במהלך היווצרות מורסה, הנשימה יכולה להיות נחלשת עם גוון קשה, לפעמים הסימפונות. אולי נוכחות של רילס מבעבע עדין יבש ורטוב. לאחר פתיחת המורסה - גלים לחים בקליברים שונים, ברונכיאליים ולעתים נדירות למדי - נשימה אמפורית. עם גנגרנה, סימפטום Kissling חיובי מצוין בנוסף - לחץ עם טלפון על החלל הבין-צלעי באזור הפגוע גורם לשיעול.

מעבדת חובה ולימודי מכשירים.

הַגדָרָה.

מורסה בריאות- ריקבון מוגלתי או ריקבון של אזורים נמקיים של רקמת הריאה, לעתים קרובות יותר בתוך מקטע עם נוכחות של חלל הרס אחד או יותר מלאים במוגלה עבה או נוזלית ומוקפים בחדירה דלקתית פריפוקלית של רקמת הריאה.

גנגרנה של הריאה- זהו נמק מוגלתי-ריקבון של אזור משמעותי ברקמת הריאה, לרוב אונה, 2 אונות או הריאה כולה, ללא סימנים ברורים של תיחום, הנוטה להתפשט עוד יותר ומתבטא במצב קשה ביותר מצב כללי של המטופל. שלא כמו מורסה, החלל עם גנגרנה ריאות מכיל ספיטים של רקמת ריאה.

להקצות גם מורסה גנגרנית- פחות נרחב ונוטה יותר לתיחום מאשר עם גנגרנה נרחבת, נמק של רקמת ריאה, בתהליך התיחום שלה נוצר חלל עם קוסטים פריאטליים או חופשיים של רקמת ריאה ונטייה לפינוי הדרגתי.

כל המצבים הללו משולבים במספר מונחים - הרס זיהומי או חיידקי של הריאות, דלקת ריאות הרסנית, דלקת ריאות.

רלוונטיות.

מורסה וגנגרנה של הריאות כצורות נוזולוגיות נפרדות זוהו על ידי Laennec ב-1819. Sauerbruch הציע לאחד את המחלות הללו תחת השם הכללי "נשימה ריאתית". עם כניסתה של אנטיביוטיקה לפרקטיקה הקלינית, השכיחות של פתולוגיה זו לא ירדה, אך תוצאות הטיפול והפרוגנוזה השתפרו. יחד עם זאת, עם הרס נרחב שנגרם על ידי אסוציאציות של מיקרואורגניזמים, עדיין נמשכות תוצאות לא מספקות של טיפול ותמותה גבוהה.

סיווג של דיכוי ריאתי

1. לפי אטיולוגיה:

פוסט טראומטי,

המטוגני (כולל תסחיף),

ברונכוגני (כולל שאיפה),

פוסט ריאות,

לימפוגני.

2. לפי מאפיינים קליניים ומורפולוגיים.

1) אבצס חריף:

יחידה,

מרובה (חד צדדי או דו צדדי).

2) גנגרנה של הריאה:

מוגבל (מורסה גנגרנית),

מְשׁוּתָף.

3. לפי סיבוכים:

מורסה חסומה,

אמפיאמה פלאורלית:

עם תקשורת ברונכופלאורלית,

ללא תקשורת סימפונות,

דימום ריאתי,

אלח דם ריאתי.

אטיולוגיה ופתוגנזה.

אין גורמים סיבתיים ספציפיים להרס זיהומיות של הריאות. הסיבה יכולה להיות כמעט כל מיקרואורגניזמים או האסוציאציות שלהם. בין המיקרופלורה האנאירובית, פפטוסטרפטוקוקוס (קוקיס אנאירובי גרם שלילי), Fusobacterium necrophorum, Bacteroides spp. מבין האירובים, המורסה השכיחה ביותר נגרמת על ידי: פסאודומונס aeruginosa, קלבסיאלה דלקת ריאות, פרוטאוס מירביליס, סטפילוקוקוס אוראוס, סטרפטוקוקוס pyogenes, סטרפטוקוקוס viridans, אנטרוקוקוס faecium, אנטרוקוקוס faecalis, Acinetobacter spp, פטריות מהסוג קִמָחוֹן spp. זיהום ויראלי, במיוחד נגיפי שפעת, עלול לפלוש ולהרוס את תאי הריסי של מערכת הסימפונות ולשבש את פעילות החיידקים של פגוציטים, ובכך לתרום להתפתחות של דלקת ריאות פיוגנית פוסט-ויראלית.

גורמי נטייה להתפתחות של דלקת ריאתית כוללים: חוסר הכרה, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, אפילפסיה, פגיעה מוחית טראומטית, הפרעות מוחיות, תרדמת, מנת יתר של תרופות הרגעה, הרדמה כללית; מחלות היצרות של הוושט, מחלות חניכיים דלקתיות. החוליה החשובה ביותר בפתוגנזה היא ירידה בתפקוד של חסינות כללית והגנה מקומית על הסימפונות הריאה. לעיתים קרובות מתפתחות כאבי ריאות אצל גברים. מהניתוח עולה כי ליותר מ-2/3 מהמטופלים יש מעמד חברתי בלתי מוגדר: ללא עבודה קבועה, מתעללים באלכוהול.

פתוגנים חודרים לפרנכימה הריאה דרך דרכי הנשימה, לעתים רחוקות יותר בדרכי המטוגניות, לימפוגניות ומגע - כאשר התהליך הזיהומי מתפשט מאיברים ורקמות שכנות או במהלך טראומה (חבורות, דחיסה, זעזוע מוח או פצעים חודרים בחזה). עם זיהום טרנסברונכיאלי, מקור המיקרופלורה הוא חלל הפה והאף. שאיפה (מיקרו-שאיבה) של ריר ורוק נגועים מהאף, כמו גם תכולת קיבה, ממלאת תפקיד חשוב.

עם אבצס, בתחילה יש חדירת דלקת מוגבלת עם איחוי מוגלתי של רקמת הריאה והיווצרות חלל ריקבון מוקף פיר גרנולציה. לאחר מכן (בממוצע, לאחר שבועיים), פוקוס מוגלתי פורץ לתוך הסימפונות. עם ניקוז טוב, קירות החלל שוככים עם היווצרות של צלקת או אזור של פנאומוסקלרוזיס.

עם גנגרנה של הריאה, לאחר תקופה קצרה של הסתננות דלקתית עקב חשיפה למוצרי פסולת של המיקרופלורה ופקקת כלי דם, מתפתח נמק נרחב של רקמת הריאה ללא גבולות ברורים. ברקמה נמקית נוצרים מוקדים רבים של ריקבון, אשר מתנקזים חלקית דרך הסימפונות.

מניפסציות קליניות.

בתקופה הראשונית (היווצרות מורסה), אופייניים חום גבוה, צמרמורות, הזעות כבדות, שיעול יבש או עם כיח מועט, כאבים בחזה בצד הנגע. עם גנגרנה של הריאה, סימנים אלה בולטים יותר. שחרור פתאומי עם שיעול של כמות גדולה ("פה מלא") של כיח מוגלתי מעוצב הוא סימן לפריצת דרך של אבצס לתוך הסימפונות. לתקופה זו, עם ניקוז טוב של המורסה, אופייניים שיפור ברווחתו של המטופל וירידה בטמפרטורת הגוף. הכמות היומית של ליחה עם מורסה היא 200-500 מ"ל, עם גנגרנה, כמות הליחה, בעלת אופי ריקבון, יכולה לעלות ל -1000 מ"ל.

עם ניקוז לקוי, טמפרטורת הגוף נשארת גבוהה, צמרמורות, הזעות, שיעול עם כיח עשן קשה להסרה, קוצר נשימה, תסמיני שיכרון, אובדן תיאבון. שימור של תסמינים קליניים במשך יותר מחודשיים מצביע על אפשרות להיווצרות אבצס כרוני(עד 10-15% מהחולים עם מורסה חריפה), יש עיבוי של הפלנגות הסופיות בצורה של "מקלות תיפוף" וציפורניים בצורה של "משקפי שעון", נוצרים סימנים של אי ספיקת חדר ימין.

עם זאת, יש לציין כי אצל קשישים וחולים עם דכאי חיסון עלולים להסתיר סימנים לתהליך דלקתי בריאות.

בחינה אובייקטיבית.

לפני קרע המורסה, ניתן להבחין בכחול קל של הפנים והגפיים. עם נזק נרחב ומעורבות בתהליך הצדר, נקבע הפיגור של הצד הפגוע בפעולת הנשימה. מאופיין בקוצר נשימה וטכיקרדיה.

מישושמאפשר לך לזהות כאב לאורך החלל הבין-צלעי בצד הפגוע. עם מיקום תת-פלורלי של המורסה, רעד קול מוגבר. כאשר מורסה גדולה מתרוקנת, רעד קול עלול להיחלש.

הַקָשָׁה.בשלב הראשוני של המורסה בצד הנגע, צליל ההקשה עשוי להתקצר מעט. עם גנגרנה - צליל עמום וכאב על הקשה על האזור הפגוע (סימפטום קריוקוב-סאורבך). לאחר פריצת דרך, מורסות שטחיות גדולות עשויות להיות מלוות בצליל הקשה טימפני.

הַאֲזָנָה.במהלך היווצרות מורסה, הנשימה יכולה להיות נחלשת עם גוון קשה, לפעמים הסימפונות. אולי נוכחות של רילס מבעבע עדין יבש ורטוב. לאחר פתיחת המורסה - גלים לחים בקליברים שונים, ברונכיאליים ולעתים נדירות למדי - נשימה אמפורית. עם גנגרנה, סימפטום Kissling חיובי מצוין בנוסף - לחץ עם טלפון על החלל הבין-צלעי באזור הפגוע גורם לשיעול.

מעבדת חובה ולימודי מכשירים.

מורסה בריאות- חלל מוגלתי, התחום מכל צדדיו על ידי קפסולה פיוגנית בתהליך הרס הדרגתי של רקמת הריאה, שנוצרת במרכז החדירת הדלקתית. בידוד המורסה מעיד על תגובת הגנה בולטת של הגוף, בעוד שהיעדר תיחום בגנגרנה נרחבת של הריאה הוא תוצאה של נמק מתקדם בהשפעת ייצור בלתי מבוקר של אינטרלוקינים ומתווכים דלקתיים אחרים על ידי מערכת החיסון. בזיהום חמור התגובה האימונולוגית מדוכאת על ידי ייצור מוגזם של אינטרלוקינים פרו דלקתיים ואנטי דלקתיים, התורם לייצור בלתי מבוקר שלהם ולהתקדמות התהליך הדלקתי עד להתפתחות אלח דם ואי ספיקת איברים מרובה.

על פי האטיולוגיה, מורסות ריאות מסווגות בהתאם לפתוגן, הסיווג הפתוגני מבוסס על אופן התרחשות הזיהום (ברונכוגני, המטוגני, טראומטי ועוד), על פי המיקום ברקמת הריאה, המורסות הן מרכזיות והיקפיות, בנוסף, הם יכולים להיות בודדים ומרובים, להיות ממוקמים בריאה אחת או להיות דו-צדדיים, יכולים להיות חריפים וכרוניים.

גנגרנה של הריאהזוהי הצורה החמורה ביותר של הרס מוגלתי נרחב של הריאה.

על פי מנגנון ההתפתחות, נבדלות הצורות הבאות של גנגרנה ריאות: ברונכוגני (פוסט ריאות, שאיפה, חסימתית); תרומבואמבולי; פוסט טראומטי; המטוגני ולימפוגני.

על פי מידת המעורבות של רקמת הריאה, יש גנגרנה לוברית, תת-טוטאלית, כוללת ודו-צדדית של הריאה. נגע סגמנטלי של הריאה נחשב על ידי מספר מחברים כמוורסה גנגרנית. בפרקטיקה הקלינית, קיים שילוב של גנגרנה ומורסה של אונות שונות של ריאה אחת, גנגרנה של ריאה אחת ומורסה של אחרת.

אם לוקחים בחשבון את שלב התהליך ההרסני במהלך גנגרנה של הריאה, מבודדים אטלקטאזיס-דלקת ריאות, נמק של פרנכימה הריאה, כיבוש של אזורים נמקיים, היתוך מוגלתי של אזורים נמקיים עם נטייה להתפשטות נוספת (למעשה גנגרנה ריאה).

46. ​​אבצס ריאתי חריף. מִיוּן. מרפאה, אבחון, אבחון דיפרנציאלי. שיטות טיפול שמרניות. אינדיקציות לניתוח.

מורסה ריאתית - חלל מוגלתי, התחום מכל צדדיו על ידי קפסולה פיוגנית בתהליך הרס הדרגתי של רקמת הריאה, הנוצר במרכז ההסתננות הדלקתית. בידוד המורסה מעיד על תגובת הגנה בולטת של הגוף, בעוד שהיעדר תיחום בגנגרנה נרחבת של הריאה הוא תוצאה של נמק מתקדם בהשפעת ייצור בלתי מבוקר של אינטרלוקינים ומתווכים דלקתיים אחרים על ידי מערכת החיסון. בזיהום חמור התגובה האימונולוגית מדוכאת על ידי ייצור מוגזם של אינטרלוקינים פרו דלקתיים ואנטי דלקתיים, התורם לייצור בלתי מבוקר שלהם ולהתקדמות התהליך הדלקתי עד להתפתחות אלח דם ואי ספיקת איברים מרובה.

בין המטופלים בולטים גברים בגילאי 30-35. נשים חולות פחות פי 6-7, מה שקשור למוזרויות הפעילות התעשייתית של גברים, האלכוהול והעישון הנפוצים יותר בקרבם, מה שמוביל ל"ברונכיטיס של מעשנים" והפרה של תפקוד הניקוז של הסמפונות.

אטיולוגיה ופתוגנזה.זיהום עם אבצס ודלקת ריאות חודר לריאות בדרכים שונות: 1) שאיפה (ברונכופולמונרית); 2) המטוגני-אמבולי; 3) לימפוגני; 4) טראומטי.

נתיב שאיפה (ברונכו-פולמונרי). יש שאיפה של ריר והקאות מחלל הפה והלוע במצב מחוסר הכרה של חולים, שיכרון אלכוהול, לאחר הרדמה. חומר נגוע (חלקיקי מזון, אבנית, רוק, קיא) המכיל מספר רב של מיקרואורגניזמים אנאירוביים ואירוביים עלול לגרום לדלקת ונפיחות של הקרום הרירי, היצרות או חסימה של לומן הסימפונות. מתפתחת אטלקטזיס ודלקת של אזור הריאה הממוקם דיסטלי לאתר החסימה. ככלל, מורסות במקרים אלה ממוקמות במקטעים האחוריים (II, VI), לעתים קרובות יותר בריאה הימנית.

מצבים דומים נוצרים כאשר הסמפונות נחסמים על ידי גידול, גוף זר, כאשר לומן מצטמצם על ידי צלקת (אבצסים חסימתיים). הסרת גוף זר ושיקום החשיפות של הסימפונות מובילים לרוב לריפוי מהיר של החולה.

דרך המטוגנית ותסחיף. כ-7-9% מהמורסות בריאות מתפתחות כאשר זיהום חודר לריאות עם זרימת דם ממוקדים חוץ-ריאה (ספטיקופימיה, אוסטאומיאליטיס, thrombophlebitis וכו'). במקביל, כלים קטנים של הריאה הם פקקת, וכתוצאה מכך מתפתח אוטם ריאתי. האזור הפגוע עובר נמק ואיחוי מוגלתי. מורסות ממקור המטוגני-אמבולי (בדרך כלל מרובות) ממוקמות לעתים קרובות יותר באונות התחתונות של הריאה.

דרך לימפוגנית. החדרת זיהום לריאות עם זרימת לימפה היא נדירה, זה אפשרי עם אנגינה, mediastinitis, מורסה תת-דיאפרגמטית וכו '.

דרך טראומטית. אבצס וגנגרנה עלולים לנבוע מנזק נרחב יותר או פחות לרקמת הריאה מפצעים חודרים ו פציעה סגורהחזה.

תמונה פתולוגית.ברקמת הריאה, על רקע חדירת דלקת, האופיינית הן לחלק מסוגי דלקת ריאות והן למורסה, מופיע אזור אחד או יותר של נמק, בו הזיהום מתחיל להתפתח במהירות. בהשפעת אנזימים פרוטאוליטיים חיידקיים, מתרחש היתוך מוגלתי של רקמה שאינה בת קיימא ומתרחשת היווצרות של חלל מתוחם מלא במוגלה. הרס הקיר של אחד הסמפונות, הממוקם בסמוך לחלל המוגלתי, יוצר תנאים ליציאת מוגלה לעץ הסימפונות. עם מורסות מוגלתיות בודדות, החלל משוחרר במהירות ממוגלה, קירותיו מנקים בהדרגה מסות נמק ומכוסים בגרגירים. במקום המורסה נוצרת צלקת או חלל צר מרופד באפיתל.

במורסות גדולות עם ניקוז גרוע, פינוי מוגלה או פסולת נמקית איטי. הקפסולה הפיוגנית של המורסה הופכת לרקמת צלקת צפופה המונעת מהחלל להתכווץ ולהחלים. נוצרת מורסה כרונית.

תמונה קלינית ואבחון.עם מורסה בודדת טיפוסית בפנים תמונה קליניתניתן להבחין בין שתי תקופות: לפני פריצת הדרך ואחרי פריצת הדרך של המורסה בסימפונות.

המחלה מתחילה בדרך כלל בתסמינים האופייניים לדלקת ריאות חריפה, כלומר עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38-40 מעלות צלזיוס, כאב בצד עם נשימה עמוקה, שיעול, טכיקרדיה וטכיפניה, עלייה חדה במספר הלויקוציטים עם דומיננטיות של צורות לא בשלות. תסמינים אלו אופייניים לתסמונת תגובה דלקתית מערכתית חמורה.

הם מהווים איתות לרופא על הצורך באמצעים טיפוליים דחופים ויעילים ביותר.

בדיקה גופנית מגלה פיגור של החלק הפגוע של החזה במהלך הנשימה; כאב במישוש; כאן הם קובעים את קיצור צליל ההקשה, צפצופים. בצילום רנטגן וטומוגרפיה ממוחשבת בתקופה זו, מתגלה התכהות הומוגנית פחות או יותר (תסנין דלקתי) בריאה הפגועה.

התקופה השנייה מתחילה עם פריצת הדרך של המורסה לעץ הסימפונות. ריקון חלל המורסה דרך ברונכוס גדול מלווה בהפרשה של כמות גדולה של מוגלה וליחה בעלי ריח לא נעים, לפעמים עם תערובת של דם. פריקה שופעת של מוגלה מלווה בירידה בטמפרטורת הגוף, שיפור במצב הכללי. בצילום הרנטגן בתקופה זו, במרכז ההחשכה, ניתן לראות הארה המתאימה לחלל המורסה המכיל גז ונוזל עם מפלס אופקי ברור. אם חלל המורסה מכיל אזורים של רקמה נמקית, לעתים קרובות הם נראים מעל מפלס הנוזל. על רקע ירידה בחדירה דלקתית לרקמת הריאה, ניתן לראות קפסולת מורסה פיוגנית בולטת.

עם זאת, במקרים מסוימים, ריקון המורסה מתרחש דרך ברונכוס קטן ופתלתל הממוקם בחלק העליון של חלל המורסה. לכן, ריקון החלל מתרחש באיטיות, מצבו של המטופל נשאר חמור. מוגלה, הנכנסת לסמפונות, גורמת לברונכיטיס מוגלתי עם כיח שופע.

לכיח ממורסה בריאות יש ריח לא נעים, המעיד על נוכחות של זיהום אנאירובי. כשעומדים ליחה בצנצנת נוצרות שלוש שכבות: התחתונה מורכבת מוגלה ודטרטוס, האמצעית - מנוזל סרוזי והעליונה - מוקצפת - מליח. לפעמים בליחה ניתן לראות עקבות של דם, חתיכות קטנות של רקמת ריאה שהשתנתה (סקווסטרים ריאתיים). בדיקה מיקרוסקופית של כיח מגלה מספר רב של לויקוציטים, סיבים אלסטיים, חיידקים גרם חיוביים וגרם שליליים רבים.

כאשר חלל המורסה משתחרר מהמוגלה והתהליך הדלקתי הפריפוקלי נפתר, אזור קיצור צליל ההקשה נעלם. מעל חלל גדול ונטול מוגלה, ניתן לקבוע צליל טימפני. זה בא לידי ביטוי בצורה מובהקת יותר אם המטופל פותח את הפה בזמן הקשה. עם גודל משמעותי של החלל באזור זה, נשמעות נשימה אמפורית ורעלים לחים בגדלים שונים, בעיקר בחלקים הסמוכים של הריאות.

בדיקת רנטגן לאחר ריקון לא מלא של המורסה מגלה חלל עם רמת נוזל. לחלק החיצוני של קפסולת האבצס יש קווי מתאר לא ברורים עקב דלקת פריפוקלית. ככל שהאבצס מתרוקן עוד יותר והתהליך הדלקתי הפריפוקלי שוכך, הגבולות של הקפסולה הפיוגנית מתבהרים יותר. יתר על כן, המחלה ממשיכה באותו אופן כמו עם מורסה רגילה ומנקזת היטב.

מורסות ריאות מרובות הן חמורות יותר. בדרך כלל הם מטאפנאומטים, מתרחשים על רקע דלקת ריאות הרסנית (בעיקר אבצסית). הגורם הסיבתי של זיהום הוא לעתים קרובות Staphylococcus aureus או גרם שלילי bacillus. הסתננות דלקתית משתרעת לאזורים גדולים של רקמת ריאה. ילדים ואנשים בגיל צעיר חולים בעיקר. דלקת ריאות סטפילוקוקלית מתפתחת בעיקר לאחר שפעת, זה מאוד קשה. שינויים פתולוגייםבריאות וחומרת המצב הכללי מחמירה מדי יום. התמונה הקלינית של המחלה כה חמורה, שכבר בימים הראשונים יש סימנים לתסמונת חמורה של תגובה מערכתית לדלקת, שהם מבשרי אלח דם. ב-roentgenogram של הריאות בתקופה הראשונית של המחלה, מתגלים סימנים של דלקת סימפונות מוקדית, לעתים קרובות דו-צדדית. בקרוב יש הרבה חללים מוגלתיים, תפליט פלאורלי, pyopneumothorax. בילדים נוצרים חללים בעלי דופן דקה (ציסטות, בולים) בריאות. שינויים פתולוגיים בריאות המתפתחים על רקע דלקת ריאות סטפילוקוקלית נקראים הרס סטפילוקוקלי של הריאות.

בנוכחות מוקדים מרובים של נמק ומורסות בריאות, פריצת דרך של אחת המורסות שנוצרו לעץ הסימפונות אינה מביאה לירידה משמעותית בשכרון ולשיפור במצב החולה, שכן מוקדי נמק ואיחוי מוגלתי. להישאר ברקמת הריאה. נמק משתרע לאזורים לא מושפעים של הריאה. על רקע זה, ברונכיטיס מוגלתי מתפתח עם הפרדה גדושה של כיח מעורר. מצבו של החולה מתדרדר באופן משמעותי, שיכרון מתגבר, איזון מים-אלקטרוליטים ומצב חומצה-בסיס מופרעים, מופיעים סימנים של אי ספיקת איברים מרובה.

בדיקה גופנית מגלה פיגור של בית החזה במהלך הנשימה בצד הנגע, קהות במהלך הקשה, בהתאמה, אחד או שניים אונות ריאות. בהשמעה נשמעים רעלים בגדלים שונים. בדיקת רנטגן מגלה בתחילה התכהות נרחבת בריאה. כאשר המורסות מתרוקנות, על רקע ההתכהות, נראים חללים מוגלתיים המכילים רמות אוויר ונוזלים. IN מקרים חמורים, ככלל, החולה אינו מתאושש. המחלה מתקדמת. אי ספיקת לב ריאה, סטגנציה במחזור הדם הריאתי, שינויים ניווניים באיברים פרנכימליים מתפתחים. כל זה ללא טיפול כירורגי בזמן מוביל במהירות למוות.

כיום, הודות לאבחון מוקדם וטיפול יעיל בדלקת ריאות ו טופס ראשוניאבצס עם אנטיביוטיקה מודרנית (דור שלישי של cephalosporins, macrolides, carbopenems, fluoroquinolones, metronidazole וכו '), מספר החולים עם אבצסים חריפים וגנגרנה של הריאות ירד בחדות.

כך, ניתן לקבוע את האבחנה של הרס זיהומי של הריאות (גנגרנה, אבצס) על בסיס תלונות, אנמנזה, התפתחות המחלה והערכה של בדיקה גופנית שנערכה בקפידה החושפת תסמינים אופייניים. סיוע רב ערך בביצוע האבחנה ניתן בשיטות אינסטרומנטליות: רדיוגרפיה וטומוגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת, ברונכוסקופיה, המאפשרות גם לעקוב אחר הדינמיקה של התפתחות המחלה ויעילות האמצעים הטיפוליים.

יַחַס.מחלות ריאות הרסניות זיהומיות חריפות דורשות טיפול מורכב שמטרתו להילחם בזיהום באנטיביוטיקה רחבת טווח, שיפור התנאים לניקוז מורסה, סילוק חלבון, מים-אלקטרוליטים והפרעות מטבוליות, שמירה על תפקודי מערכת הלב וכלי הדם והנשימה, כבד, כליות, הגדלת הגוף הִתנַגְדוּת.

טיפול אנטיביוטי רציונלי מתבצע תוך התחשבות ברגישות המיקרופלורה, שנזרעה מדם וליחה. בהיעדר נתונים על רגישות המיקרופלורה, רצוי להשתמש באנטיביוטיקה רחבת טווח: צפלוספורינים מדור III (cefotaxime, ceftriaxone-rocefin) או דור II (cefuroxime, cefamandol). השפעה טובה מאוד הושגה בטיפול במחלות ריאות הרסניות ספטי עם האנטיביוטיקה thienam (תרופה משולבת - אימיפנם / cilastatin). זוהי אנטיביוטיקה בעלת ספקטרום רחב במיוחד עם כמעט כל הפתוגנים המשמעותיים מבחינה קלינית. בהקשר זה, ניתן לרשום אותו באופן אמפירי עבור זיהומים מעורבים עד לקבלת תוצאות של תרבית דם, ליחה והפרשת פצעים. התרופה מצטברת במערכת הברונכו-ריאה בריכוז גבוה ונשמרת לאורך זמן (התרופה ניתנת פעם ביום). שילוב של cephalosporins עם gentamicin, metronidazole משמש גם.

בנוסף למתן תוך ורידי, תוך שרירי או פומי של אנטיביוטיקה, רצוי לתת אותן ישירות לעץ הסימפונות בצורת תרסיס או דרך ברונכוסקופ לתוך המורסה המנקזת של הסימפונות, וכן לחלל המורסה בעת ניקורה. במקרה של מיקום תת-פלורלי.

להסרה מלאה של מוגלה וחלקיקי רקמה מתפוררת מחלל המורסה והליחה מהסימפונות, רצוי לבצע ברונכוסקופיה יומית. לעיתים ניתן להכניס ניקוז דק לסימפונות המנקז את חלל המורסה דרך ברונכוסקופ לשאיבה מתמשכת של התוכן ומתן אנטיביוטיקה. אל לנו לשכוח את המינוי של תרופות המרחיבות את הסמפונות ומדללות את כיח הרירי. זה מאפשר לך להשתעל בצורה יעילה יותר ליחה. ניקוז יציבה מומלץ למניעת זרימת מוגלה לריאה בריאה (בנוסף, מוגלה תוסר טוב יותר בכיוח).

כל החולים הקשים זקוקים לטיפול אינטנסיבי כדי לחדש את הפסדי המים-אלקטרוליטים וחלבונים, לתקן את מצב החומצה-בסיס, לניקוי רעלים, לשמור על תפקוד מערכת הלב וכלי הדם והנשימה, הכבד והכליות.

חשיבות רבה לתזונה המלאה של המטופל, עשירה בחלבונים וויטמינים.

עירויים חוזרים ונשנים של רכיבי דם - מסת אריתרוציטים, פלזמה, אלבומין, גמא גלובולין - מסומנים לאנמיה, היפופרוטאינמיה, תכולת אלבומין נמוכה.

טיפול כירורגי (pneumotomy) מסומןעם מורסה גנגרנית חריפה עם ספיגה של רקמת ריאה, עם מורסה מתנקזת גרוע, 2-3 שבועות לאחר טיפול שמרני לא מוצלח, עם מורסות מרובות. עבור מורסה כרונית, מבצעים כריתת אונה.

במורסה חריפה ניתנת עדיפות ל טיפול שמרני. אם זה לא מצליח או שהמחלה מסובכת על ידי אמפיאמה של חלל הצדר, ומצבו של החולה אינו מאפשר התערבות רדיקלית יותר, אז חד-שלבי (בנוכחות הידבקויות בין הצדר הקרביים והפריאטלי) או דו-שלבי (בהיעדר הידבקויות) מבוצעת כריתת ריאות Monaldi. בשנים האחרונות פעולות אלו מבוצעות פחות ופחות, שכן ניתן לנקז מורסה באמצעות ניקובה דרך דופן בית החזה וכן הכנסת ניקוז לחלל המורסה באמצעות טרוקאר.

טיפול שמרני חסר תועלת למורסות בקוטר של יותר מ-6 ס"מ, עם קפסולת אבסס עבה מאוד, שאינה מסוגלת לקמט (להפחית), עם שיכרון כללי של הגוף, שאינה מתאימה לטיפול מורכב מלא. במקרים אלו ניתן להמליץ ​​על ניתוח - כריתה של אונה או מקטע ריאה כבר בתקופה האקוטית.