לפרוסקופיה (מיוונית אחרת "לפארו" - רחם, "סקופיה" - אני מסתכל) מתייחסת לסוג מודרני, נמוך טראומטי של טיפול כירורגי בפתולוגיות של איברים פנימיים. סוג זה של טיפול כירורגי הוא אלטרנטיבה מצוינת פעולות מסורתיות, שכן הוא עדין ככל האפשר עבור המטופל. עם זאת, אין להקל ראש בשום התערבות כירורגית: אחרי הכל, לכל הליך רפואי עלולים להיות סיבוכים לא נעימים. מה אתה צריך לדעת על לפרוסקופיה, מהן החוזקות והחולשות שלה, ואילו סיבוכים עלולים להתרחש לאחר הלפרוסקופיה.

לפרוסקופיה היא הליך כירורגי זעיר פולשני. כדי לבצע טיפול, המנתח יכול להיכנס לחלל הבטן דרך חורים קטנים (כ-5-10 מ"מ) באמצעות מכשיר מיוחד - לפרוסקופ.

הלפרוסקופ דומה לצינור קשיח המצויד במיקרו מצלמה ומקור אור, ומחובר למוניטור. מטריצות דיגיטליות בדגמי לפרוסקופ מודרניים מספקות תמונות מדויקות ביותר במהלך הניתוח. הודות לעיצוב החכם שלו, הלפרוסקופ מאפשר לבחון את חלל הבטן של המטופל ולראות על המוניטור מה יש בתוכו. במהלך ניתוח לפרוסקופי, המנתח שולט בשדה הניתוח מוגדל עשרות מונים. כתוצאה מכך מתגלה אפילו פתולוגיה מינימלית (כולל הידבקויות זעירות בחצוצרות).

כאשר משווים לפרוסקופיה עם ניתוח קונבנציונלי, לסוג זה של התערבות יש "יתרונות" ברורים, המורכבים מ:

• טראומה מינימלית, אשר מפחיתה את הסיכון למחלת דבק ומזרזת התאוששות לאחר הניתוח;
• סיכון מינימלי לזיהום בפצע לאחר הניתוח;
• אפשרות לבדיקה מפורטת של חלל הבטן;
• אין צורך בתפרים גסים באתרי החתך;
• איבוד דם מינימלי;
• תקופת אשפוז קצרה.

ניתוח לפרוסקופי יכול לשמש הן לאבחון והן לטיפול. לפרוסקופיה הרבה יותר בטוחה מניתוחים קונבנציונליים והרבה יותר קלה לקבלה על ידי מטופלים.

עם זאת, הלפרוסקופיה אינה יכולה להסתדר ללא תכונות הפעלה מסורתיות בצורת הרדמה, חתכים ושימוש בכלי ניתוח, שלעתים עלולים להוביל לסיבוכים שונים.

למרות הפשטות הנראית לעין, להתערבויות לפרוסקופיות יש כמה תכונות ומגבלות. "אבל" אלה כוללים ניואנסים הקשורים ל:

• אפשרי רק עם שימוש בציוד מקצועי מיוחד וחדר ניתוח מאובזר;
• התפקיד העצום של הגורם האנושי: רק מנתח מקצועי שעבר הכשרה מיוחדת יש את הזכות לבצע לפרוסקופיה.

אינדיקציות ללפרוסקופיה בגינקולוגיה

ניתוחים לפרוסקופיים מבוצעים לרוב באזור הבטן או האגן. בטכניקה דומה מבוצעות פעולות כמו כריתת כיס מרה (הסרת אבנים מכיס המרה), כריתת קיבה (הסרה של חלק מהקיבה או כולה), ניתוח בקע (תיקון בקע) וניתוחי מעיים.

לפרוסקופיה משמשת לעתים קרובות במיוחד לאבחון או טיפול בגינקולוגיה. סוג זה של התערבות זעיר פולשנית משמש בכמעט 90% מהפעולות הגינקולוגיות.

לפרוסקופיה לעיתים קרובות מאפשרת לנשים שנפרדו מזמן מהתקווה לאמהות להפוך לאמהות מאושרות.

אינדיקציות ללפרוסקופיה כוללות לרוב מקרים של אבחון או טיפול:

• מצבי גינקולוגיה חירום (קרע ציסטה, חסימה או הריון חוץ רחמי וכו');
• כאבי אגן כרוניים;
• מחלת דבק;
• נגעים מיומטיים ברחם;
• חריגות של הרחם;
• אנדומטריוזיס;
• פתולוגיות של השחלות (כולל ציסטות, אפופלקסיה, סקלרוקיסטוזיס או);
• פיתול של הציסטה או השחלה עצמה;
• קשירת חצוצרות;
• ניאופלזמות גידול (כולל ציסטות);
• אי פוריות של אטיולוגיה לא ידועה וטיפול הורמונלי לא יעיל;
• לפני הפריה חוץ גופית;
• הולכה או שחלות;
• מעקב אחר תוצאות הטיפול.

הצורך להשתמש בלפרוסקופיה לאבחון ושיקום בריאות האישה מוצדק במלואו על ידי העובדה ששיטה זו תואמת את העיקרון של פעולות שימור איברים, המאפשרת לאישה להפוך לאחר מכן לאם.

סיבוכים אנדו-כירורגיים בגינקולוגיה

לעתים רחוקות יותר מאשר בניתוחים קונבנציונליים, לפרוסקופיה יכולה להיות לפעמים השלכות בלתי צפויות המאיימות על בריאותו, או אפילו על חייו, של המטופל. במדינות שונות, סיבוכים לאחר התערבויות כאלה נלקחים בחשבון ומוערכים באופן שונה. לדוגמה, בארצות הברית, שהות של חולה בבית החולים לאחר התערבות של יותר מיום אחד נחשבת לסיבוך.

רופאים גרמנים מתעדים רק מקרים הכוללים פציעות או נזק במהלך לפרוסקופיה (מעי, שלפוחית ​​השתן או המעי). ורופאים צרפתים מחלקים סיבוכים לקטנים, גדולים ובעלי פוטנציאל קטלני. IN לָאַחֲרוֹנָההדאגה של כמה מדענים מערביים היא העובדה של עלייה בסיבוכים אורולוגיים לאחר התערבויות לפרוסקופיות בגינקולוגיה.

התוויות נגד ללפרוסקופיה

כמו כל ניתוח, גם לפרוסקופיה יש התוויות נגד. הם מחולקים למוחלט ויחסי.

התוויות נגד מוחלטות ללפרוסקופיה בגינקולוגיה הן המקרים הבאים:

• מצב של תרדמת או הלם;
• פתולוגיות לב ריאה חמורות;
• תשישות חמורה של הגוף;
• הפרעות דימום שלא ניתן לתקן;
• אסטמה חמורה של הסימפונות או יתר לחץ דם;
• אי ספיקת כליות וכבד חריפה;
• גידולים ממאירים של השחלות או החצוצרות;
• חוסר האפשרות לתת למטופל את תנוחת טרנדלנבורג (הטיית שולחן הניתוחים עם קצה הראש כלפי מטה): במקרה של פציעות מוח, נוכחות של פתחי ושט או בקע סרעפתי מחליק;
• בקע (סרעפת, דופן הבטן הקדמית, קו לבן של הבטן).

התוויות נגד יחסית (כלומר, מצביות ותקפות עד לביטול בעיות בריאות אלו) ללפרוסקופיה הן בעיות בריאותיות בצורה של:

• הריון מעל 16 שבועות;
• דלקת צפק מפוזרת;
• אלרגיה רב ערכית;
• תהליך הדבקה מורכב באגן;
• גידולי שחלות בקוטר של יותר מ-14 ס"מ;
• שרירנים במשך יותר מ-16 שבועות;
• חריגות בולטות בבדיקות דם ושתן;
• ARVI (ולפחות חודש אחריו).

מה כלול בהכנה ללפרוסקופיה?

התוצאה החיובית של הניתוח תלויה במידה רבה בהכנה נכונה ללפרוסקופיה.

לפרוסקופיה ניתן לבצע באופן אלקטיבי או דחוף. במקרים חירום, אין זמן או הזדמנות להתכונן באופן מלא להתערבות. במצבים כאלה, חשוב יותר להציל את חייה של האישה.

לפני לפרוסקופיה מתוכננת, נדרשים המחקרים הבאים:

• דם (ביוכימי, כללי, קרישה, גורם Rh, גלוקוז, מחלות מסוכנות(עגבת, הפטיטיס, HIV);
• שתן (ניתוח כללי);
• מריחת נרתיק;
• פלואורוגרפיה;
• אולטרסאונד גינקולוגי.

לפני ההתערבות נלקחת גם חוות דעת של מטפל לגבי האפשרות להשתמש בהרדמה. הרופא המרדים שואל את המטופל לגבי אלרגיות וסובלנות להרדמה. במידת הצורך, ניתן להשתמש בתכשירי הרגעה קלים לפני ההתערבות.

בדרך כלל, לפני ניתוח לפרוסקופי, החולה לא צריך לאכול במשך כ 6-12 שעות.

מהות הלפרוסקופיה

לאחר הלפרוסקופיה, המטופלים משתחררים בדרך כלל באותו יום לניתוח או למחרת.

לאחר הרדמה כללית, המנתח מבצע חתכים קטנים (כ-2-3 ס"מ) ליד הטבור. לאחר מכן מוזרק גז פחמן דו חמצני לבטן באמצעות מחט של ורס.

הגז משפר את הצפייה באיברים ומפנה מקום להליכים טיפוליים.

לפרוסקופ מוחדר לחלל הבטן דרך חתך. תמונות של איברים פנימיים גלויים למנתח באמצעות הקרנה על המוניטור.

בנוסף ללפרוסקופ, ניתן להחדיר מכשירי ניתוח נוספים לתוך החתכים. כמו כן, ניתן להחדיר מניפולטור נוסף לנרתיק כדי להזיז את הרחם בכיוון הנדרש. לאחר השלמת הלפרוסקופיה, גז משתחרר מחלל הבטן, ולאחר מכן מוחלים תפרים ותחבושות.

תכונות של התקופה שלאחר הניתוח

לאחר הניתוח, המטופלים חווים לעיתים קרובות כאב באזור החתך, בחילות או הקאות וכאב גרון כתוצאה משימוש בצינור ההרדמה האנדוטרכיאלי. עם זאת, תופעות כאלה חולפות די מהר.

תסמינים נוספים שחולים עלולים לחוות לאחר לפרוסקופיה כוללים נפיחות או כאבים בבטן, כמו גם כאבים בכתפיים למשך 1-7 ימים. במקרה זה, בדרך כלל רושמים משככי כאבים.

לעתים קרובות, לנשים יש הפרשות נרתיק דמיות בימים הראשונים לאחר הלפרוסקופיה. בקרוב התופעה הזו חולפת.

ההחלמה מלפרוסקופיה אורכת בדרך כלל כ-5-7 ימים.

גורמים לסיבוכים לאחר לפרוסקופיה

למרות שלפרוסקופיה היא אחת השיטות הבטוחות ביותר התערבויות כירורגיות, אבל לכל פעולה יש גורמי סיכון משלה. להשלמה מוצלחת של לפרוסקופיה, הרבה צריך "לגדול ביחד" גורמים חשובים, כי פשוט אין זוטות בניתוח.

אחד התנאים העיקריים להצלחת הניתוחים הלפרוסקופיים הוא מיומנותו הגבוהה של המנתח.

מדענים זרים חישבו שכדי לקבל כישורים גבוהים בתחום הכירורגיה הלפרוסקופית, מומחה צריך תרגול לפרוסקופי רציני. לשם כך, על המנתח לבצע לפחות 4-5 לפרוסקופיות בשבוע על פני תקופה של 5-7 שנים.

בואו נסתכל מה הסיבות סיבוכים אפשרייםבמהלך לפרוסקופיה. לרוב, בעיות כאלה יכולות להתרחש במקרים הבאים:

1. הפרות של המטופל של המלצות רפואיות לפני או אחרי הניתוח.
2. הפרות רפואיות (לדוגמה, כללי תברואה של חלל הבטן).
3. התקשרות של תהליכים דלקתיים.
4. בעיות הקשורות במתן הרדמה.

פעולות לפרוסקופיות נחשבות לקשות בשל היעדר יכולת לשלוט במצבם של האיברים הפנימיים (כפי שקורה בניתוחים פתוחים) ומניפולציות רבות מבוצעות "בעיוור".

הגורמים העיקריים התורמים להופעת סיבוכים הם:

1. מורכבות טכנולוגית של הפעולה. אם בזמן ההתערבות לפחות מכשיר אחד מהמערכת האופטית נכשל, הדבר כרוך בפעולות שגויות של המנתח. לעתים קרובות, כאשר ציוד מתקלקל, יש צורך לעבור לפעולות פתוחות.
2. צמצום שדה הראייה בעת שימוש בלפרוסקופ, שאינו מאפשר לראות מה קורה מחוץ למכשיר.
3. חוסר היכולת להשתמש בתחושות מישוש, שבאמצעותן המנתח מבחין ברקמות שעברו שינוי פתולוגי.
4. שגיאות בתפיסה החזותית עקב הקושי במעבר מראייה תלת מימדית קונבנציונלית לדו מימדית (דרך העינית של לפרוסקופ).

סוגים עיקריים של סיבוכים והגורמים להם

בהשוואה לניתוחים קונבנציונליים, לניתוחים לפרוסקופיים יש סיבוכים קלים יותר ושכיחים פחות.

בואו נסתכל על הסיבוכים העיקריים שיכולים לקרות לאחר לפרוסקופיה.

סיבוכים של מערכת הנשימה והלב וכלי הדם

סיבוכים כאלה עשויים להיות קשורים ל:

• תנועות ריאות מוגבלות עקב לחץ סרעפתי שנוצר באופן מלאכותי ודיכוי של מערכת העצבים המרכזית;
• השפעות שליליות של פחמן דו חמצני על שריר הלב ורמות הלחץ;
• דיכוי נשימתי עקב החמרה בתנועה של הסרעפת עקב מתיחת יתר שלה בזמן הניתוח;
• ירידה במחזור הדם הוורידי עקב הצטברות דם בוורידים של האגן והגפיים התחתונות;
• איסכמיה של חלל הבטן וירידה בנפח הריאתי עקב דחיסה מלאכותית של המדיאסטינום;
• השפעה שלילית של העמדה הכפויה של המטופל.

הפרות כאלה במהלך לפרוסקופיה עלולות להוביל לסיבוכים חמורים כגון דלקת ריאות, סיכון להתקף לב או עצירת נשימה.

כמו כן, ניתן לפתח pneumo- או הידרותורקס עקב חדירת גז או נוזל לריאות דרך פגמים סרעפתיים.

מְנִיעָה

מניעת הפרעות לב-ריאה היא משימתם של מבצעי החייאה ומרדימים. בזמן הניתוח ומיד לאחריו יש לעקוב אחר לחץ דם, גזים בדם, דופק וקרדיוגרמה לבבית. למרות ש פחמן דו חמצנימפחית את הסיכון לפגיעה באיברים, אבל זה יכול להשפיע על לחץ הדם. לכן, "הליבות" משתמשות ברמה הנמוכה ביותר של לחץ פחמן דו חמצני.

אם הניתוח נמשך יותר משעה, לרוב מבוצע צילום חזה כדי לשלול ולזהות סיבוכים ריאתיים.

סיבוכים פקקתיים

היווצרות קרישי דם קשורה להפרעות דימום (טרומבופלביטיס, פלבוטרום) באגן ובגפיים התחתונות. פתולוגיה מסוכנת במיוחד היא תסחיף ריאתי.

נשים מבוגרות וחולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית (מומי לב, יתר לחץ דם, טרשת עורקים, השמנת יתר, דליות, התקפי לב קודמים) נוטים יותר לסבול מסיבוכים פקקתיים.

סיבוכים כאלה קשורים לגורמי הנטייה הבאים:

• עמדה על שולחן ניתוחיםחולה (עם קצה הראש מורם);
• משך הניתוח;
• עלייה מלאכותית בלחץ התוך בטני עקב שאיבת גז לחלל הבטן (pneumoperitoneum).

מְנִיעָה

כדי למנוע סיבוכים אלה, נעשה שימוש בשיטות:

1. מתן הפרין (תרופה נוגדת קרישה) 5000 יחידות כל 12 שעות לאחר סיום הניתוח (או פרקסיפרין פעם ביום).
2. מריחת תחבושת אלסטית על הגפיים התחתונות לפני ואחרי ניתוח או סוג אחר של דחיסות ריאות של הרגליים בזמן הניתוח.

סיבוכים הקשורים ליצירת pneumoperitoneum במהלך לפרוסקופיה

Pneumoperitoneum הוא החדרת גז לחלל הבטן (יצירה מלאכותית של קריסה). זה הכרחי עבור לפרוסקופיה, אבל יכול להוות איום על המטופל. כתוצאה מכך, גם הגז עצמו וגם נזק מכני לאיברים במהלך מתןו עלולים לגרום לבעיות לבריאות המטופל. ההשלכות של הפרות אלה עשויות לכלול:

• גז נכנס רקמה תת עורית, אומנטום או רצועה של הכבד של המטופל. (זה ניתן להסרה בקלות ואינו מהווה איום בריאותי מסוים).
• גז שנכנס למערכת הוורידית (תסחיף גזים). זֶה המצב המסוכן ביותרמה שמצריך טיפול רפואי מיידי. כאשר מתרחש תסחיף גזים, נעשה שימוש בשיטות הבאות:

1. הפסק את הזרקת הגז והכנס חמצן.
2. הפוך את המטופל בדחיפות על צדו השמאלי עם הרמת קצה כף הרגל של השולחן.
3. אמצעי שאיפה והחייאה להוצאת גז.

נזק מכני לכלי דם ואיברים, כוויות במהלך הלפרוסקופיה

נזק לכלי דם יכול להתרחש במהלך פעולה זו לא יותר מ-2% מהמקרים. זאת בשל העובדה כי מעת לעת נאלץ המנתח להחדיר מכשירים לתוך חלל הגוף "בעיוורון".

כוויות של איברים פנימיים קשורות לנראות מינימלית של שדה הניתוח. גם פגמים במכשירים תורמים לכך. כוויה שלא מזוהה עלולה לגרום לנמק רקמות או דלקת הצפק.

פציעות כלי דם עלולות להיות במורכבות משתנה. לדוגמה, פגיעה בכלי דופן הבטן הקדמית אינה מאיימת על חיי המטופל, אך עלולה להוביל לאחר מכן להמטומות עם סיכון לנשימה. אבל פציעות בכלי דם גדולים (וריד נבוב, אבי העורקים, עורקי הכסל וכו') הן חמורות מאוד ודורשות אמצעים דחופים להצלת חיים. כלים עלולים להיפצע במהלך ההחדרה מכשירים כירורגיים(אזמל, טרוקר, מחט ורס וכו')

מְנִיעָה

פציעות בכלים הגדולים עלולות להוביל למוות של החולה. לכן, ישנם מספר אמצעים להפחתת הסיכון לסיבוכים כאלה וכוללים:

1. בדיקה של חלל הבטן לפני לפרוסקופיה;
2. שימוש בלפרוסקופיה פתוחה (ללא הזרקת גז) בכל המקרים המורכבים;
3. עמידה בכללי הבטיחות במהלך קרישה חשמלית של כלי דם, בדיקת בידוד חשמלי של מכשירים;
4. מעבר לניתוח פתוח ומעורבות מומחים לסילוק הבעיה (מחייאה, מנתח כלי דם וכו');
5. שימוש בכובעי מגן מיוחדים לסטיילטים, ליבה קהה למחט של ורס, וביצוע בדיקות מיוחדות לפני הכנסת מכשירים.

סיבוכים אחרים לאחר לפרוסקופיה

בנוסף לסיבוכים האופייניים לעיל, סיבוכים מתרחשים מדי פעם בהליך זה, שאחוזם נמוך:

• סופורציה סביב פצע הטרוקר. זה עלול להתרחש עקב אספסיס לקוי בזמן הניתוח, חסינות נמוכה והתנהגות המטופל עצמו. לפעמים המטופלים עצמם מפרים את הוראות הרופא ביום הראשון לאחר הניתוח.

כדי למנוע סיבוכים כאלה, חשוב להקפיד על מנוחה במיטה ולטפל בזהירות בקטטר בפצע, ולמנוע את נפילתו. אם הקטטר נופל, קיים סיכון גבוה לזיהום סביב פצע הטרוקר. עמידה במשטר חשובה להמשך ריפוי פצעים נורמלי.

• גרורות באזור חורי הטרוקר. סיבוך זה אפשרי בעת הסרת איבר מושפע תאים סרטניים. לכן, לפני הלפרוסקופיה, מבוצעות בדיקות כדי לא לכלול אונקולוגיה. כמו כן, במהלך כל המניפולציות במהלך הלפרוסקופיה, מיכלי פלסטיק אטומים משמשים למקם את האיבר שהוסר או חלק ממנו. החיסרון של מיכלים כאלה הוא העלות הגבוהה שלהם.
• בקע. בקע הם השלכות ארוכות טווח נדירות של לפרוסקופיה. כדי למנוע זאת, על המנתח לתפור את כל הפתחים לאחר הניתוח בקוטר של יותר מ-1 ס"מ. בנוסף, הרופא משתמש בשיטת המישוש המחייבת כדי לזהות פצעים בלתי נראים.

כמו לא אחר, לפרוסקופיה לא ניתן לכנות התערבות מובטחת כנגד כל הסיבוכים. עם זאת, חלופה להתערבות עדינה זו היא ניתוח קלאסי, שסיבוכיו גבוהים פי כמה. אם לפרוסקופיה מבוצעת על ידי מנתח ורופא מרדים מוסמכים ביותר, על פי כל הכללים, בהתאם לתוכנית פעולה ברורה, אז הסיבוכים במהלך מניפולציה זו מצטמצמים לאפס. אל תחששו מלפרוסקופיה, שכן בכל נסיבות בלתי צפויות בזמן ביצועה, המנתח יכול לתקן את המצב בקלות על ידי מעבר לניתוח מסורתי.

לפני הלפרוסקופיה, יש צורך לאסוף אנמנזה של מחלתו וחייו של החולה, וכן לבצע בדיקה יסודית, שכן אם יש צורך בהמרה, על החולה לעבור גם ניתוח פתוח.

ככל שיש יותר ניסיון, כך פחות התוויות נגד ללפרוסקופיה. התוויות נגד מוחלטות כוללות דלקת צפק חמורה נרחבת, נפיחות חמורה עם תמונה קלינית חסימת מעיים, קרישה לא מוגדרת וחוסר יכולתו של המטופל לסבול סביר. התוויות נגד יחסית ללפרוסקופיה הן היסטוריה של התערבויות באיברי חלל הבטן, האגן, דלקת צפק נפוצה בעבר, השמנת יתר, מחלה רציניתלב, ריאות והריון.

הכנה לפני הניתוח ללפרוסקופיה

ברוב המקרים, לפרוסקופיה מבוצעת מתחת הרדמה כללית, שכן הוא מאפשר שליטה טובה יותר בנשימה של המטופל ושימוש בתרופות להרפיית שרירים.

על המטופל להימנע ממזון ומים לפחות 8 שעות לפני הניתוח. באופן שגרתי לפני הניתוח, חוסמי משאבת פרוטונים או חוסמי H2 ניתנים לווריד. הגפיים התחתונות חבושים בתחבושת אלסטית או בגרבי דחיסה, הכרחי למניעת פקקת ורידים עמוקים. במידת הצורך מצנתרים את שלפוחית ​​השתן, ומחדירים בדיקה לקיבה לצורך ביטול הקומפרסיה שלה. כדי לבצע התערבויות מסוימות, שלפוחית ​​השתן עוברת צנתור באמצעות צנתר פולי.

בחירת ציוד וטכניקת לפרוסקופיה

כדי לבצע לפרוסקופיה, יש צורך למלא את חלל הבטן בגז (ליצירת pneumoperitoneum). ניתן להשתמש בשיטות פתוחות וסגורות ליצירת pneumoperitoneum. ניתן להשתמש גם בגזים שונים לשם כך.

כיום, פחמן דו חמצני מוזרק לרוב לחלל הבטן. עם זאת, עקב הספיגה הגבוהה של CO2 על ידי הצפק, תיתכן התפתחות של היפרקפניה, חמצת, הפרעות קצב לב ותופעות לוואי נוספות. פותחו שיטות ליצירת pneumoperitoneum במהלך לפרוסקופיה עם גזים אחרים. בפרט, תחמוצת החנקן, הליום וארגון שימשו לשם כך. אבל לכל אחד מהם יש חסרונות משלו, הכוללים נפץ, חוסר מסיסות ועלות גבוהה.

כאשר גז מוכנס לחלל הבטן, עלולים להתפתח מצבים פתולוגיים עקב המיקום הגבוה של הסרעפת ופגיעה בהחזר הוורידי עקב דחיסה של הווריד הנבוב התחתון. לכן, חלק מהמנתחים מרימים את דופן הבטן הקדמית בעזרת מכשירים מיוחדים ליצירת חלל ניתוח. התקנים אלה מגושמים ואינם מספקים את הנוחות של pneumoperitoneum.

השיטה הסגורה ליצירת pneumoperitoneum כרוכה בשימוש במחט ורסס קפיצית ללפרוסקופיה, וכן בטרוקרים קפיציים. ניתוח לפרוסקופי משתמש במכשירים מסורתיים רבים שהשתנו. אלה כוללים, במיוחד, אפליקטורים מהדקים, מהדקי חיתוך ליניאריים ללפרוסקופיה, מקרישי ארגון, וכן התקני קרישה מונו-ודו-קוטביים שונים ללפרוסקופיה. ניתן להשתמש במספריים ובאזמלים של לפרוסקופיה אולטרסאונד כדי לחתוך ולהקריש כלי דם קטנים (פחות מ-4 מ"מ). יש לזכור כי יש להשתמש בכל מכשיר בעל אנרגיה גבוהה בזהירות רבה בחלל הבטן כדי למנוע נזק אפשרי למבנים סמוכים.

שלבים עיקריים של לפרוסקופיה

יצירת carboxyperitoneum והכנסת הטרוקר הראשון

התערבות לפרוסקופית מתחילה ביצירת קרבופריטונאום, סגור או פתוח.

שיטה סגורה (עיוורת) של החדרת טרוקר במהלך לפרוסקופיה

יש צורך לבדוק היטב את מחט ורס ולוודא שהמנגנון שלה תקין. העור והרקמה התת עורית של דופן הבטן הקדמית נתפסים עם טפרים ליד טבעת הטבור. דופן הבטן הקדמית מורמת אנכית על ידי מתיחה. זה הכרחי כדי למנוע נזק לאיברים במהלך ניקור. דופן הבטן מנוקבת במחט ורס לכיוון האגן הקטן, אך הרחק מאבי העורקים ומכלי הכסל. שמירה על כללים אלה במהלך הלפרוסקופיה מאפשרת למנוע נזק לאיברים החלולים של חלל הבטן. התקדמות מחט הורס דרך דופן הבטן תלווה בשניים או שלוש לחיצות (הפעלת מנגנון הבטיחות), התואמת את מעבר הפאשיה והפריטונאום.

מיקום המחט נבדק על ידי שאיבה עם מזרק מלא חלקית תמיסת מלח. שום נוזל לא אמור לזרום לתוך המזרק. לאחר מכן מזריקים לחלל הבטן 3 עד 5 מ"מ של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית והתוכן נשאב שוב מחלל הבטן. אם דם, שתן או תוכן מעי נכנסים למזרק, יש להוציא את המחט ולהכניס אותה מחדש. אם יש התנגדות בעת הזרקת נוזל, אז סביר להניח שהמחט ממוקמת בשרירים או באמנטום גדול יותר, כלומר. צריך לשנות את עמדתו. אם הנוזל ניתן בקלות, אז אתה צריך לנסות לשאוב מחדש את התוכן של חלל הבטן. אז אתה צריך לעשות בדיקת נפילה. הבוכנה מוסרת מהמזרק, ואז כמות קטנה של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית מוזגת לתוך המזרק המחובר למחט Veress, שזורם בחופשיות לחלל הבטן בהשפעת כוח הכבידה. הרמת דופן הבטן הקדמית יוצרת לחץ שלילי בחלל הבטן, ונוזלים חודרים אליו במהירות גדולה עוד יותר.

לאחר שהמנתח בטוח שקצה המחט נמצא בחלל הבטן, מחובר למחט צינור אספקת CO2 המחובר לאינספלטור. הלחץ הראשוני בחלל הבטן צריך להיות פחות מ-10 מ"מ כספית. ולחץ הגז הנכנס אליו צריך להיות בטווח של 10-15 מ"מ כספית. אם הלחץ הראשוני בחלל הבטן עולה על 10 מ"מ כספית, יש לסובב את מחט הורס סביב צירה כדי לוודא שהיא אינה מכוסה על ידי האומנטום, המעי או דופן הבטן הקדמית. אם הלחץ במהלך הלפרוסקופיה עדיין נשאר גבוה, יש להסיר את המחט ולהכניס אותה מחדש. במהלך האינפלציה, דופן הבטן הקדמית צריכה להימתח באופן שווה בגודלו, ובעת הקשה אמורה להופיע דלקת הטימפנית.

לאחר שהלחץ בחלל הבטן מגיע ל-12-15 מ"מ כספית. מחט Veress מוסרת ובמקום זאת מוחדר טרוקר עם סטיילט. לפני החדרת הטרוקר, יש לבצע חתך עור קטן המתאים לקוטרו (בהתאם לניתוח המבוצע, החתך מתבצע או באזור קפל הטבור או במקום אחר).

דופן הבטן הקדמית מקובעת ביד או באמצעות אטבי כביסה. לאחר מכן, דופן הבטן הקדמית מנוקבת באופן עיוור באמצעות טרוקר עם סגנון מוחדר לתוכו ומוחדר לחלל הבטן. במקרה זה, זה מתבצע תחילה בכיוון מאונך לפני השטח של העור, ולאחר מכן מכוון לשדה הניתוח.

לאחר החדירה לחלל הבטן, מסירים את סגנון הלפרוסקופיה מהטרוקר. הטרוקר הזה מייצג את הנמל הראשון.

שיטה פתוחה של החדרת טרוקר במהלך לפרוסקופיה

היציאה הראשונה (טרוקר) מוכנסת בשליטה חזותית. זה מפחית את הסיכון לנזק לכלי דם, מעיים ושלפוחית ​​השתן, שקורה כאשר היציאה הראשונה מוכנסת בצורה עיוורת. במהלך הלפרוסקופיה, מנתחים רבים מעדיפים להשתמש בשיטה הפתוחה של החדרת הטרוקר הראשון, בה הוא מוחדר לאזור הטבור. השיטה שימושית במיוחד במצבים בהם המטופלת עברה בעבר ניתוחי בטן, וכן במהלך ההריון או אם למטופלת יש לולאות מעיים נפוחות. להלן השלבים של שיטת הכנסת היציאה הראשונה הפתוחה.

המקום להחדרת הנמל מסומן ולאחר מכן מבצעים במקום זה חתך עור באורך 1.5-2.0 ס"מ. לשם כך, החתך נעשה בגובה טבעת הטבור, והוא יכול להיות אנכי או חצי עגול. בעת ביצוע התערבויות לפרוסקופיות באזור הצומת הוושט, הטרוקר מוחדר משמאל ומעל לטבור.

הרקמה התת עורית נדחקת בבוטות והאפונירוזיס נחשפת. קו לבןלתפוס עם מהדק קוצ'ר ולהרים. את ה-linea alba מנתחים בכיוון אנכי במשך 1 ס"מ. לאחר מכן, תופסים גם את קצוות האפונורוזיס במלקחיים של קוצ'ר ומרחיקים זה מזה.

מהדק (לדוגמה, מהדק קלי) מוחדר לתוך החתך ומועבר דרך הצפק, ולאחר מכן מרחיקים את הלסתות שלו כדי להרחיב את החור בצפק. אצבע מוכנסת לחלל הבטן דרך החור כדי להבטיח גישה לחלל הבטן החופשי, וגם הידבקויות קיימות נדחפות לאחור באצבע.

תפרי איטום מונחים על הקצוות העליונים והתחתונים של האפונורוזיס. לאחר מכן, טרוקר חסון קהה מוחדר לפתח דופן הבטן הקדמי בשליטה חזותית. תפרי איטום מהודקים סביב כנפי צינורית הטרוקר, מה שמונע דליפת גז במהלך הלפרוסקופיה.

צינור אספקת CO2 מחובר לצינורית הטרוקר, והגז מוכנס לחלל הבטן עד שהלחץ בו מגיע ל-15 מ"מ כספית.

הכנסת יציאות נוספות

לפרוסקופיה אבחנתית ניתן לבצע דרך הטרוקר הראשון, אך יש להחדיר טרוקרים נוספים לביצוע פעולות לפרוסקופיות. המיקומים להכנסת נמלים נוספים נקבעים. כל הטרוקרים הבאים מוכנסים תחת פיקוח מוניטור. המיקום של כל יציאה נקבע לפי הפעולה המתבצעת. באופן אידיאלי, יש למקם את הטרוקרים בזווית של 30-60 מעלות ביחס לציר תמונת הווידאו ולשדה הניתוח, כך שכתוצאה מחיבור כל הטרוקרים ומרכז השדה הניתוחי, משולש שווה צלעות נוצר. טרוקרים הפעלה צריכים להיות ממוקמים בזווית של 60-120 מעלות זה ביחס לזה. המרחק מהטרוקרים לשדה הניתוח צריך להיות מחצית מהאורך הכולל של המכשיר המשמש לעבודה עם רקמות. בהתחשב בכך שרוב המכשירים הם באורך 30 ס"מ, מרחק זה צריך להיות 15 ס"מ.

הודות לכך, נוצר עומס מינימלי על החלק העובד של המכשיר ובמקביל מובטח הטווח המרבי של תנועותיו בטרוקר.

לפני החדרת טרוקר, בודקים את מקום החדרתו במהלך הלפרוסקופיה. לשם כך, במקום ההחדרה המיועדת של הטרוקר, לחץ על דופן הבטן עם היד ובחן את המקום הזה מחלל הבטן. המצלמה מובאת קרוב ככל האפשר לצפק, שבגללה מובטחת טרנס-אילורית של דופן הבטן הקדמית במקום זה, המאפשרת לראות את הכלים השטחיים המצויים כאן ולהימנע מנזקיהם במהלך החדרת הטרוקר. אם המנתח לא בטוח שהמקום הנבחר יהיה הולם, אז במקום טרוקר, אתה יכול קודם להחדיר מחט ורס ובהתקנתה בזווית הרצויה, לבדוק עד כמה המקום הנבחר נוח, בפרט, האם המחט חוסם את שדה הראייה, בין אם זה נוח לתפעל.

לאחר שהמנתח משתכנע בנאותות המיקום הנבחר, מחדירים לאזור זה את העור והפריטונאום בחומר הרדמה מקומית ולאחר מכן מבצעים כאן חתך עור קטן. הטרוקר נתפס ביד, תוך כדי האצבע האמצעיתצריך לבלוט כלפי מטה ולתמוך בשרוול הטרוקר. בהחדרת טרוקר ללפרוסקופיה, אצבע זו ממלאת תפקיד של מגביל, המונחת על דופן הבטן הקדמית, מה שמונע תנועה לא רצויה נוספת של הטרוקר ופגיעה באיברים פנימיים. לאחר מכן, הטרוקר מוחדר לכיוון השדה הניתוחי המיועד. כתוצאה מכך, מניפולציות נוספות עם מכשירי לפרוסקופיה המוכנסים דרך טרוקר זה יבוצעו במינימום מאמץ, והמנתח יחוש את הרקמות בצורה מדויקת ככל האפשר ויוכל למשש אותן בקצה המכשיר, וכן לשאת אותן. להוציא את הנתיחה המדויקת שלהם.

תחת ניטור וידאו, הטרוקר מוחדר לאט, בכוח מתמיד, ללא טלטלות, לחלל הבטן. יש להחדיר את הטרוקר בזהירות כדי למנוע נזק לאיברים. במקרה זה, יש צורך לוודא שלא רק הסטילט, אלא גם שרוול הטרוקר עבר דרך דופן הבטן. אם קשה להחדיר את הטרוקר, אז כדאי לתפוס את דופן הבטן הקדמית משני צידיו בעזרת אטבי כביסה ולהרים אותו, ובכך להגדיל את המרחק בינו לבין האיברים הפנימיים.

זיהוי וניהול סיבוכים של לפרוסקופיה

הסיבוכים החמורים ביותר של ניתוח זעיר פולשני כוללים נזק לכלי דם גדולים, מעיים ותסחיף אוויר. שני הסיבוכים הראשונים מתרחשים בדרך כלל במהלך החדרת מחט Veress או הטרוקר הראשון. תסחיף אוויר מתפתח כאשר מחטת ורס מוכנסת לכלי גדול ומחדירים לתוכו גז.

ניתן לחשוד בנזק לכלי גדול בהפרעה המודינמית פתאומית המתרחשת במהלך הלפרוסקופיה. אם כלי גדול ניזוק, יש לבצע את הלפרוטומיה מיד ולהחזיר את שלמותו.

חומרת פציעות המעיים במהלך לפרוסקופיה יכולה להשתנות. פגמים קטנים שנסגרים מעצמם דורשים רק התבוננות.

אם המעי ניזוק על ידי הטרוקר, יש צורך בתפירה של פצע המעי, אשר יכול להיעשות באופן לפרוסקופי או מגישה לפרוטומיה.

אם מתפתח תסחיף אוויר, יש צורך לשחרר את הגז מחלל הבטן, ולהציב את המטופל בתנוחת טרנדלנבורג, תוך סיבובו לצד שמאל. כמו כן יש צורך לבצע צנתור וריד מרכזיולשאוב גז מהצד הימני של הלב, מכיוון שהוא עלול להפריע לזרימת הדם דרך השסתום הריאתי.

השלמת לפרוסקופיה ותפירה של פצעים של דופן הבטן הקדמית

לאחר השלמת הניתוח הלפרוסקופי, יש לבדוק היטב את חלל הבטן ולשלול מקורות אפשריים לדימום במהלך הלפרוסקופיה ונזק לאיברים פנימיים. שדה הניתוח נשטף, אשר הכרחי כדי לאשר את מהימנות הדימום במהלך לפרוסקופיה. לאחר מכן, נבדק הצפק לכל אורכו, מהאגן ועד לרבעים העליונים, כדי לזהות פציעות אפשריות שהוחמצו.

לאחר מכן, הטרוקרים והלפרוסקופ מוסרים בזהירות. לאחר הוצאת הלפרוסקופ, פתחו את השסתום של הטרוקר הנותר דרכו הוחדר הלפרוסקופ לחלל הבטן. זה הכרחי כדי להסיר גז מחלל הבטן. רק לאחר מכן הטרוקר עצמו מוסר. חתכי הלפרוסקופיה מושקים עם מי מלח כדי להבטיח דימום הולם. לירידה תסמונת כאבהרקמה התת עורית והשרירים באתרי החתך חודרים עם תמיסה של 0.25-0.5% בופיוואקאין. העור באתרי החדרה של טרוקרים בגודל 5 מ"מ ודקים יותר מוכנס עם סיכות סטריליות. במקומות בהם מוכנסים טרוקרים, שקוטרם עולה על 5 מ"מ, יש לתפור את הפאשיה לאחר הסרתם, או לעשות זאת מחלל הבטן בשליטה של ​​לפרוסקופ. לאחר מכן, הרקמה התת עורית נתפרת, וקצוות העור מוצמדים עם סיכות או תפרי עור.

היווצרות אנדוסטורים וקשירת קשרים במהלך הלפרוסקופיה

לפני המשך ללפרוסקופיה, על המנתח לשלוט בטכניקה של יצירת תפרים קצה ושיטות לקשירת הקשרים המתאימים.

שיטה ליצירת צמתים חוץ גופיים

צמתים חוץ גופיים נוצרים ונקשרים חיצונית, מחוץ לחלל הבטן, ולאחר מכן מורידים אותם לשדה הניתוח באמצעות מכשיר מיוחד - דוחף. הצמתים הנפוצים ביותר הם צמתים מרובעים (כירורגיים), כמו גם צמתים עם לולאה הזזה. ישנם צמתים מוכנים שנוצרו במפעל, אך ככל שהניסיון מצטבר, המנתח יכול ליצור באופן עצמאי במהירות את הצמתים שהוא צריך. הטכניקה של היווצרות צומת חוץ גופית במהלך לפרוסקופיה יכולה לשמש לקשירת כלי דם, קירוב רקמות, שחזור איברים, כמו גם להיווצרות אנסטומוזות במהלך לפרוסקופיה. זה מאפשר לך להפגיש רקמות צפופות למדי, לא מתפרצות.

לצמתים שנוצרו בצורה חוץ גופית יש שלושה חסרונות המגבילים את השימוש בהם.

• ראשית, היווצרותם דורשת חוטים ארוכים שאורכם חייב להיות לפחות 32 ס"מ, וחוטים ארוכים אלו בשלב היווצרות והידוק הקשר יכולים לחתוך בקלות את הרקמות הסמוכות.
• שנית, גם הרקמות המוכנסות יחד עלולות להינזק ולהיקרע בקלות בשלב של הזזת הקשר עם דוחף. כדי למנוע נזק לרקמות, עליך להרגיש בבירור את הכוח המופעל על הדוחף, כלומר. הדוחף צריך להפוך למעין שלוחה של אצבעות המנתח. כאשר מורידים את הקשר, אין להדק את התפר.
• שלישית, הן בשלב החדרת החוט והן בשלב הורדת הקשר, דולף גז דרך הטרוקר. ניתן להפחית אותו אם העוזר סוגר את חור הטרוקר באצבעו בכל פעם במהלך היווצרות הקשר.

קשרי הזזה חוץ גופיים בלפרוסקופיה. קשרי הזזה משמשים לקשירת רקמות בולטות, כגון כלי דם, גדם הצינור הסיסטיקי או התוספתן. הם יכולים לשמש גם כדי לתפור פגמים בדופן כיס המרה כדי למנוע פליטת מרה.

דוגמאות לקשרי הזזה מוכנים כוללות את ה-Endoloop של Ethicon ו-American Surgical Corporation's Surgitie. את הקשר ההזזה שנוצר מניחים בטרוקר מיוחד בגודל 3 מ"מ ומוחדר לחלל הבטן. ואז מלקחיים מועברים דרך הלולאה של הצומת הזה והם תופסים את החלק העליון של גדם הרקמה שצריך לקשור. לאחר מכן, הלולאה מחליקה מהמלתעות של מלקחי הלפרוסקופיה ומתהדקת סביב הגדם. לאחר מכן, בצעד אחורה 5 מ"מ מהקשר, חוצים את קצוות הקשירה.

על מנת שהלולאה תשכב במקום הנכון, יש צורך למקם את קצה הדוחף בדיוק במקום אותו רוצה המנתח לחבוש.

צמתים מרובעים (כירורגיים) חוץ גופיים. צמתים חוץ גופיים מרובעים הם הקלים ביותר להיווצרות ובו בזמן הדרך האמינה ביותר לתקן רקמה.

לאחר תפירת הרקמה, שני קצוות הקשירה מוציאים החוצה דרך אותה יציאה. לאחר מכן, נוצרים שני קשרים חופפים סביב הדוחף, וכתוצאה מכך נוצר קשר מרובע. במקרה זה, כדי ליצור קשר מרובע, השני מבין הקשרים הללו חייב להיווצר בכיוון ההפוך מהראשון, אחרת ייווצר קשר הזזה.

על מנת לצמצם קשר מרובע, תחילה עליך להמיר אותו לקשר הזזה. לשם כך, הניחו את שני החוטים בצד אחד של הקשר, ולחץ עליו קלות, משוך אותם מעט. לאחר מכן, לחיצה על הקשר עם דוחף, אתה יכול להוריד אותו לתוך הבטן. בחלל הבטן מושכים את החוטים לכיוונים מנוגדים באמצעות דוחף, וכתוצאה מכך הקשר הופך שוב למרובע ובהידוק, מקבע את הרקמה. כך, במהלך הלפרוסקופיה, המנתח יכול, על ידי שינוי תצורת הצומת, להוריד אותו למיקום הרצוי.

בניתוח לפרוסקופי, כמו גם בניתוח פתוח, הצומת הראשון מתחזק בצמתים נוספים.

היווצרות של צמתים תוך-גופיים במהלך לפרוסקופיה

צמתים תוך-גופיים מאבטחים רקמות עדינות, כגון המעי או צינור המרה. הם גם משלימים תפרים רציפים. בעת יצירת צומת תוך-גופני, אין תנועת ניסור (הדדי) של החוט העובר דרך הרקמה, ולא נוצר מתח מוגזם, כמו במהלך היווצרות של צמתים חוץ-גופיים, בשל העובדה שיש צורך בקצוות ארוכים של החוט. משך דרך הרקמה ואותה יציאה. החסרונות כוללים טכניקה מורכבת יותר להיווצרותם. זאת בשל העובדה שהצומת נוצר בהגדלה של פי 15, מה שמשבש את תיאום התנועות של המנתח. לכן, תנועות המנתח חייבות להיות מדויקות ובטוחות, אחרת זמן פעולת הלפרוסקופיה יגדל באופן משמעותי.

ליצירת קשר תוך-גופני מרובע, יש צורך להשתמש בחוט באורך 8-12 ס"מ. יהיה קשה ללפף חוטים קצרים או ארוכים יותר סביב המכשיר. לאחר תפירת הבדים מניחים את הקצה הקצר של החוט כך שניתן לתפוס אותו בקלות בעזרת מלקחיים.

ישנן מספר דרכים ליצור לולאה. כדי להתחיל, חוט ארוך כרוך פעמיים סביב אחד המכשירים, המאפשר ליצור קשר כירורגי כפול. זה הכרחי כדי שכאשר קושרים את הקשר השני, הקשר הראשון לא יירגע. לאחר יצירת שתי לולאות, השתמשו בקצה הכלי, שסביבו כרוך החוט הארוך, כדי לתפוס את הקצה הקצר של החוט ולהעביר אותו דרך הלולאה שנוצרה. במקרה זה, יש לתפוס את החוט הקצר קרוב ככל האפשר לקצה שלו, מה שיאפשר להעביר אותו בקלות דרך הלולאה. לאחר הידוק הקשר הראשון, השני נוצר באותו אופן. עם זאת, זה כרוך לליפוף את החוט סביב הכלי בכיוון ההפוך כדי ליצור קשר מרובע.

לאחר מכן, כרגיל, אני תופס קצה חוט קצר בקצות מכשיר הלפרוסקופיה הזה ומשחיל אותו דרך הלולאה. בכל פעם, בשינוי כיוון הסיבוב של החוט סביב הכלי, נוצרים קשרים מרובעים.

שיטה חלופית היא ליצור קשר משולש. בעזרת מחזיק מחט ללפרוסקופיה, החזק את המחט בקצה שלה וסובב אותה 360 מעלות סביב הציר שלה ארבע פעמים. במקרה זה, החוט עוטף את מחזיק המחט. לאחר מכן, המחט משתחררת. ואז מחזיק המחט תופס את הקצה השני של החוט ומעביר אותו דרך לולאות החוט הכרוכות סביבו. בדרך הרגילה, על ידי משיכת החוטים לכיוונים מנוגדים, מהדקים את הקשר הניתוחי שנוצר. נוצרים צמתים חיזוק נוספים.

לפעמים היציאה במהלך לפרוסקופיה ממוקמת בזווית, מה שמקשה על מניפולציה של המכשירים. במקרה זה, אתה יכול ליצור לולאה של חוט על ידי הנחתו על בדים סמוכים. לאחר מכן, הלולאה מורמת באמצעות מלקחיים או משאירה שוכבת על הרקמה. את הפלייר השני מעבירים דרך הלולאה ותופסים את הקצה הנגדי של החוט, ואז מעבירים אותו דרך הלולאה ומהדקים את הקשר. הקשר השני נוצר בצורה דומה, רק הלולאה ממוקמת בכיוון ההפוך. הדרך הקלה ביותר ליצור צמתים בדרך זו היא שימוש בלפרוסקופ "תלת מימדי", המקל על הניווט בחלל.

כמו כן, פותחו מחזיקי מחטים ומלקחיים שונים למטרות לפרוסקופיה אלו. לפני ביצוע הלפרוסקופיה, על המנתח לשלוט בצורה מושלמת בטכניקה של יצירת צמתים שונים על סימולטורים מיוחדים ללפרוסקופיה, ורק אז ליישם אותם בפועל.

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח

לפרוסקופיה היא פעולה זעיר פולשנית, ללא חתך שכבה אחר שכבה של דופן הבטן הקדמית, המתבצעת באמצעות מכשור אופטי (אנדוסקופי) מיוחד לבדיקת איברי הבטן. הכנסתו הלכה למעשה הרחיבה משמעותית את היכולות של רופאים כירורגיים כלליים, גינקולוגיים ואורולוגים. הניסיון הרב שנצבר עד היום הראה ששיקום לאחר לפרוסקופיה, בהשוואה לגישה ללפרוטומיה מסורתית, הוא הרבה יותר קל וקצר יותר.

יישום השיטה באזור הגינקולוגי

לפרוסקופיה בגינקולוגיה הפכה במיוחד חשיבות רבה. הוא משמש הן לאבחון של מצבים פתולוגיים רבים והן לטיפול כירורגי. לפי מקורות שונים, במחלקות גינקולוגיות רבות, כ-90% מכלל הניתוחים מבוצעים באמצעות גישה לפרוסקופית.

אינדיקציות והתוויות נגד

לפרוסקופיה אבחנתית יכולה להיות מתוכננת או חירום.

אינדיקציות

אבחון שגרתי כולל:

1. תצורות דמויות גידול מקור לא ידועבאזור השחלות (ניתן לקרוא עוד על לפרוסקופיה שחלתית אצלנו).
2. הצורך באבחנה מבדלת של היווצרות גידול של איברי המין הפנימיים עם זה של המעי.
3. הצורך בביופסיה לתסמונת או לגידולים אחרים.
4. חשד להריון חוץ רחמי ללא הפרעה.
5. אבחון של פטנט חצוצרה, מתבצע על מנת לקבוע את הגורם לאי פוריות (במקרים בהם אי אפשר לבצע זאת בשיטות עדינות יותר).
6. בירור נוכחות ואופי של חריגות התפתחותיות של איברי המין הפנימיים.
7. צורך בבימוי תהליך ממאירלפתור את סוגיית האפשרות והיקפו של הטיפול הכירורגי.
8. אבחנה מבדלת של כרוני כאב אגןעם כאב אחר של אטיולוגיה לא ידועה.
9. ניטור דינמי של יעילות הטיפול בתהליכים דלקתיים באיברי האגן.
10. הצורך לשלוט בשימור שלמות דופן הרחם במהלך פעולות רחם.

אבחון לפרוסקופי חירום מתבצע במקרים הבאים:

1. השערות לגבי ניקוב אפשרי של דופן הרחם עם קורט במהלך ריפוי אבחנתי או הפלה אינסטרומנטלית.
2. חשדות:

- אפופלקסיה של השחלה או קרע של הציסטה שלה;

- הריון מתקדם או הריון חוץ רחמי מופרע כגון הפלה חצוצרות;

- היווצרות אבוב-שחלות דלקתית, pyosalpinx, במיוחד עם הרס של החצוצרה והתפתחות של pelvioperitonitis;

- נמק של הצומת המיומאטוס.

1. עלייה בתסמינים מעל 12 שעות או היעדר דינמיקה חיובית תוך יומיים בטיפול בתהליך דלקתי חריף בתוספי הרחם.
2. תסמונת כאב חריף בבטן התחתונה של אטיולוגיה לא ידועה וצורך באבחנה מבדלת עם דלקת התוספתן חריפה, ניקוב של הדיברטיקולום האיליאלי, עם ileitis סופנית, נמק חריף של רקמת שומן.

לאחר בירור האבחנה, לפרוסקופיה אבחנתית הופכת לרוב ללפרוסקופיה טיפולית, כלומר, היא מתבצעת על השחלה, תפירת הרחם במקרה של ניקוב שלו, חירום במקרה של נמק של הצומת המיומטית, דיסקציה של הידבקויות בבטן, שחזור הרחם. של החצוצרות וכו'.

ניתוחים מתוכננים, בנוסף לחלק מאלה שכבר הוזכרו, הם ניתוחים פלסטיים או קשירת חצוצרות, כריתת שריר שריר מתוכננת, טיפול באנדומטריוזיס ושחלות פוליציסטיות (את מאפייני הטיפול והסרה של ציסטות בשחלות תמצאו בכתבה), כריתת רחם ועוד כמה אחרים .

התוויות נגד

התוויות נגד יכולות להיות מוחלטות ויחסיות.

התוויות נגד מוחלטות עיקריות:

1. נוכחות של הלם דימומי, המתרחש לעתים קרובות עם קרע של החצוצרה או, הרבה פחות, עם אפופלקסיה שחלתית ופתולוגיות אחרות.
2. הפרעות דימום בלתי ניתנות לתיקון.
3. מחלות כרוניות של מערכת הלב וכלי הדם או מערכת הנשימה בשלב של דקומפנסציה.
4. אסור לתת למטופל תנוחת טרנדלנבורג המורכבת מהטיית (במהלך ההליך) שולחן הניתוחים כך שקצה ראשו נמוך מקצה כף הרגל. לא ניתן לעשות זאת אם לאישה יש פתולוגיה הקשורה לכלי המוח, השלכות שיוריות של פגיעה מוחית, בקע החלקה של הסרעפת, או הַפסָקָה זְמַנִיתועוד כמה מחלות.
5. התקבע גידול ממאיר של השחלה והחצוצרה, למעט כאשר יש צורך לעקוב אחר יעילות ההקרנות או הכימותרפיה.
6. אי ספיקת כליות-כבד חריפה.

התוויות נגד יחסית:

1. רגישות מוגברת למספר סוגים של אלרגנים בו זמנית (אלרגיה רב ערכית).
2. הנחה של נוכחות של גידול ממאיר של נספחי הרחם.
3. דלקת צפק מפושטת.
4. משמעותי, שהתפתח כתוצאה מתהליכים דלקתיים או התערבויות כירורגיות קודמות.
5. גידול שחלתי בקוטר העולה על 14 ס"מ.
6. הריון מעבר לשבוע 16-18.
7. מעל 16 שבועות.

הכנה ללפרוסקופיה ועיקרון יישומה

הפעולה מתבצעת תחת הרדמה כלליתלפיכך, בתקופת ההכנה, המטופל נבדק על ידי רופא הנשים והמרדים המבצעים, ובמידת הצורך על ידי מומחים אחרים, בהתאם לנוכחות של מחלות נלוות או שאלות מפוקפקותמבחינת אבחון הפתולוגיה הבסיסית (על ידי מנתח, אורולוג, מטפל וכו').

בנוסף, נקבעים מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים נוספים. בדיקות חובה לפני לפרוסקופיה זהות לכל התערבות כירורגית - בדיקות דם ושתן כלליות, בדיקות דם ביוכימיות, כולל רמות גלוקוז בדם, אלקטרוליטים, פרוטרומבין ועוד כמה אינדיקטורים, קרישה, קביעת גורם קבוצה ו-Rh, הפטיטיס ו-HIV.

פלואורוגרפיה של בית החזה, אלקטרוקרדיוגרפיה ואיברי האגן מתבצעת שוב (במידת הצורך). בערב שלפני הניתוח אסור לצרוך מזון ובבוקר הניתוח אסור להכניס אוכל ונוזלים. בנוסף, חוקן ניקוי נקבע בערב ובבוקר.

אם מבצעים לפרוסקופיה מטעמי חירום, מספר הבדיקות מוגבל לבדיקות דם ושתן כלליות, קרישה, קביעת קבוצת דם וגורם Rh, ואלקטרוקרדיוגרמה. בדיקות אחרות (רמות גלוקוז ואלקטרוליטים) מבוצעות רק בעת הצורך.

אסור לאכול ולשתות שעתיים לפני ניתוח חירום, נקבעת חוקן טיהור ובמידת האפשר מבצעים שטיפת קיבה באמצעות צינורית על מנת למנוע הקאות והחזרת תוכן הקיבה לדרכי הנשימה בזמן השראת הרדמה.

באיזה יום של המחזור מבצעים לפרוסקופיה? במהלך הווסת, דימום רקמות מוגבר. בעקבות זאת ניתוח אלקטיבי, ככלל, נקבע לכל יום לאחר היום ה-5-7 מתחילת הווסת האחרונה. אם לפרוסקופיה מבוצעת כמצב חירום, אזי נוכחות הווסת אינה משמשת התווית נגד, אלא נלקחת בחשבון על ידי המנתח והמרדים.

הכנה ישירה

הרדמה כללית ללפרוסקופיה יכולה להיות תוך ורידית, אבל, ככלל, מדובר בהרדמה אנדוטרכיאלית, שניתן לשלב עם הרדמה תוך ורידית.

הכנה נוספת למבצע מתבצעת בשלבים.

• שעה לפני העברת המטופל לחדר הניתוח, בעודו במחלקה, ניתנת תרופה קדם-תרופתית על פי הנחיות הרופא המרדים - הכנסת התרופות הדרושות המסייעות במניעת סיבוכים מסוימים בזמן זירוז ההרדמה ושיפור מהלך ההרדמה.
• בחדר הניתוח מצוידת האישה בטפטוף למתן תוך ורידי של התרופות הדרושות, ומנטרת אלקטרודות, על מנת ניטור מתמידפונקציות של פעילות לב וריווי דם עם המוגלובין במהלך הרדמה וניתוח.
• ביצוע הרדמה תוך ורידי ולאחריה מתן תוך ורידי של תרופות מרגיעות להרפיה מוחלטת של כל השרירים, מה שיוצר אפשרות להחדרת צינור אנדוטרכיאלי לקנה הנשימה ומגביר את אפשרות הצפייה בחלל הבטן במהלך הלפרוסקופיה.
• החדרת צינורית אנדוטרכיאלית וחיבורה למכונת הרדמה המספקת אוורור מלאכותי ואספקת חומרי הרדמה שאיפה לשמירה על הרדמה. זה האחרון יכול להתבצע בשילוב עם תרופות תוך ורידיעם או בלי הרדמה.

זה משלים את ההכנה לניתוח.

כיצד מתבצעת הלפרוסקופיה בגינקולוגיה?

העיקרון של הטכניקה עצמה הוא כדלקמן:

1. היישום של pneumoperitoneum הוא הזרקת גז לחלל הבטן. זה מאפשר לך להגדיל את עוצמת הקול של האחרון על ידי יצירת מקום פנוי בבטן, המספק ראות ומאפשר לתפעל בחופשיות מכשירים ללא סיכון משמעותי של נזק לאיברים שכנים.
2. החדרת צינורות לחלל הבטן - צינורות חלולים המיועדים להעברת מכשירים אנדוסקופיים דרכם.

יישום של pneumoperitoneum

באזור הטבור מבצעים חתך עור באורך של 0.5 עד 1.0 ס"מ (תלוי בקוטר הצינור), מרימים את דופן הבטן הקדמית מאחורי קפל העור ומחדירים מחט מיוחדת (מחט Veress) חלל הבטן בנטייה קלה לכיוון האגן. כ-3 - 4 ליטר של פחמן דו חמצני נשאבים דרכו בבקרת לחץ, אשר לא יעלה על 12-14 מ"מ כספית.

לחץ גבוה יותר בחלל הבטן דוחס את כלי הדם הורידיים ומשבש את חזרת הדם הוורידי, ומעלה את רמת הסרעפת, ה"לוחצת" על הריאות. נפח ריאות מופחת יוצר קשיים משמעותיים עבור הרופא המרדים מבחינת אוורור נאות ושמירה על תפקוד הלב.

הכנסת צינורות

מחט הורס מוסרת לאחר השגת הלחץ הנדרש, ובאמצעות אותו חתך בעור מחדירים את הצינור הראשי אל חלל הבטן בזווית של עד 60 מעלות באמצעות טרוקר המונח בו (מכשיר לניקוב דופן הבטן תוך כדי. שמירה על ההידוק של האחרון). מסירים את הטרוקר, ומעבירים דרך הצינור לחלל הבטן לפרוסקופ עם מוביל אור המחובר אליו (להארה) ומצלמת וידאו, דרכה מועברת תמונה מוגדלת למסך הצג באמצעות חיבור סיבים אופטיים. . לאחר מכן, בשתי נקודות מתאימות נוספות, מתבצעות מדידות עור באותו אורך ומוחדרות באותו אופן צינורות נוספים המיועדים למכשירי מניפולציה.

מכשירי מניפולציה שונים ללפרוסקופיה

לאחר מכן, מתבצעת ביקורת (בדיקה פנורמית כללית) של כל חלל הבטן, המאפשרת לזהות נוכחות של תוכן מוגלתי, סרוזי או דימומי בבטן, גידולים, הידבקויות, שכבות פיברין, מצב המעיים והכבד.

לאחר מכן המטופלת מונחת בתנוחת פאולר (על צידה) או טרנדלנבורג על ידי הטיית שולחן הניתוחים. זה מקדם את עקירת המעיים ומקל על מניפולציה במהלך בדיקה אבחנתית ממוקדת מפורטת של איברי האגן.

לאחר בדיקת אבחון, מחליטים על סוגיית בחירת טקטיקות נוספות, אשר עשויות לכלול:

• יישום של טיפול כירורגי לפרוסקופי או לפרוטומי;
• ביצוע ביופסיה;
• ניקוז של חלל הבטן;
• השלמת אבחון לפרוסקופי על ידי הוצאת גזים וצינורות מחלל הבטן.

תפרים קוסמטיים מונחים על פני שלושה חתכים קצרים, אשר לאחר מכן מתמוססים מעצמם. אם מורחים תפרים לא נספגים, הם מוסרים לאחר 7-10 ימים. הצלקות שנוצרות במקום החתכים הופכות כמעט בלתי נראות עם הזמן.

במידת הצורך, הלפרוסקופיה האבחנתית הופכת ללפרוסקופיה טיפולית, כלומר, טיפול כירורגי מתבצע בשיטה הלפרוסקופית.

סיבוכים אפשריים

סיבוכים במהלך לפרוסקופיה אבחנתית הם נדירים ביותר. המסוכן שבהם מתרחש במהלך החדרת טרוקרים והכנסת פחמן דו חמצני. אלו כוללים:

• דימום מסיבי כתוצאה מפגיעה בכלי גדול של דופן הבטן הקדמית, כלי מיזנטרי, אבי העורקים או הווריד הנבוב התחתון, עורק הכסל הפנימי או וריד;
• תסחיף גז כתוצאה מחדירת גז לכלי פגום;
• deserosis (פגיעה בדופן החיצונית) של המעי או ניקובו (ניקוב הקיר);
• pneumothorax;
• אמפיזמה תת עורית נרחבת עם עקירה של המדיאסטינום או דחיסה של איבריו.

תקופה שלאחר הניתוח

צלקות לאחר ניתוח לפרוסקופי

השלכות שליליות ארוכות טווח

ההשלכות השליליות השכיחות ביותר של לפרוסקופיה בתקופה המיידית והמאוחרת שלאחר הניתוח הן הידבקויות, שעלולות לגרום להפרעה בתפקוד המעי ולחסימת מעיים דביקה. היווצרותם יכולה להתרחש כתוצאה ממניפולציות טראומטיות עם ניסיון לא מספיק של המנתח או פתולוגיה קיימת בחלל הבטן. אבל לעתים קרובות יותר זה תלוי במאפיינים האישיים של גוף האישה עצמו.

עוד סיבוך רציני ב תקופה שלאחר הניתוחהוא דימום איטי לתוך חלל הבטן מכלים קטנים שנפגעו או כתוצאה אפילו מקרע קל של קפסולת הכבד, שיכול להתרחש במהלך בדיקה פנורמית של חלל הבטן. סיבוך זה מתרחש רק במקרים בהם הנזק לא הבחין ותוקן על ידי הרופא במהלך הניתוח, דבר המתרחש במקרים חריגים.

השלכות נוספות שאינן מסוכנות כוללות המטומות וכמות קטנה של גזים ברקמות התת עוריות באזור החדרת הטרוקר, אשר חולפות מעצמן, התפתחות של דלקת מוגלתית (לעיתים רחוקות מאוד) באזור הפצע והיווצרות של בקע לאחר ניתוח.

תקופת החלמה

ההחלמה לאחר הלפרוסקופיה היא בדרך כלל מהירה וחלקה. תנועות אקטיביות במיטה מומלצות בשעות הראשונות, והליכה לאחר מספר (5-7) שעות, תלוי בהרגשה. זה עוזר למנוע התפתחות של paresis מעיים (חוסר פריסטלטיקה). ככלל, לאחר 7 שעות או למחרת החולה משתחרר מהמחלקה.

כאבים עזים יחסית באזור הבטן והמותניים נמשכים רק בשעות הראשונות לאחר הניתוח ולרוב אינם מצריכים שימוש במשככי כאבים. בערב של אותו היום ולמחרת, תת חום (עד 37.5 מעלות צלזיוס) חום וחום, ולאחר מכן רירי ללא דם, אפשריים הפרשות ממערכת המין. האחרון יכול להימשך בממוצע עד שבוע אחד, מקסימום שבועיים.

מתי ומה אפשר לאכול אחרי הניתוח?

כתוצאה מהשפעות ההרדמה, גירוי של הצפק ואיברי הבטן, במיוחד המעיים, על ידי גזים ומכשור לפרוסקופי, חלק מהנשים בשעות הראשונות שלאחר ההליך, ולעיתים במהלך היום, עלולות לחוות בחילות, רווקות, הקאות חוזרות ונשנות פחות. תיתכן גם שיתוק מעי, שלעיתים נמשך למחרת.

בהקשר זה, שעתיים לאחר הניתוח, בהיעדר בחילות והקאות, מותרות רק 2 עד 3 לגימות של מים שקטים, ומגדילים בהדרגה את צריכתם לנפח הנדרש בערב. למחרת, בהיעדר בחילות ונפיחות ובנוכחות תנועתיות מעיים פעילה, כפי שנקבע על ידי הרופא המטפל, ניתן לשתות מים מינרליים רגילים לא מוגזים בכמויות בלתי מוגבלות ומזון קל לעיכול.

אם התסמינים המתוארים לעיל נמשכים למחרת, המטופל ממשיך בטיפול בבית חולים. הוא מורכב מדיאטת רעב, גירוי של תפקוד המעי ומתן טפטוף תוך ורידי של תמיסות עם אלקטרוליטים.

מתי המחזור ישוחזר?

התקופה הבאה לאחר הלפרוסקופיה, אם היא נעשתה בימים הראשונים לאחר הווסת, ככלל, מופיעה בזמן הרגיל, אך הדימום עשוי להיות הרבה יותר בשפע מהרגיל. במקרים מסוימים, המחזור עשוי להתעכב עד 7-14 ימים. אם הניתוח מבוצע מאוחר יותר, אזי יום זה נחשב היום הראשון של הווסת האחרונה.

האם אפשר להשתזף?

שהייה באור שמש ישיר אינה מומלצת למשך 2-3 שבועות.

מתי אפשר להיכנס להריון??

מועדים הריון אפשריוהניסיונות ליישם אותו אינם מוגבלים בשום צורה, אלא רק אם הפעולה הייתה אבחנתית גרידא.

ניסיונות להגיע להריון לאחר לפרוסקופיה, שבוצעה לאי פוריות ולוותה בהסרת הידבקויות, מומלצים לאחר חודש (לאחר הווסת הבאה) לאורך כל השנה. אם השרירן הוסר, לא לפני שישה חודשים לאחר מכן.

לפרוסקופיה היא שיטה טראומטית נמוכה, בטוחה יחסית ובעלת סיכון נמוך לסיבוכים, שיטת התערבות כירורגית מקובלת מבחינה קוסמטית וחסכונית.

לפרוסקופיה - בדיקת איברי הבטן באמצעות אנדוסקופ המוחדר דרך דופן הבטן הקדמית. לפרוסקופיה - אחת השיטות האנדוסקופיות המשמשות בגינקולוגיה.

שיטת הבדיקה האופטית של חלל הבטן (וונטרוסקופיה) הוצעה לראשונה בשנת 1901 ברוסיה על ידי הגינקולוג D.O. עות'ם. לאחר מכן, מדענים מקומיים וזרים פיתחו והציגו לפרוסקופיה לאבחון וטיפול במחלות שונות של חלל הבטן. הניתוח הגניקולוגי הלפרוסקופי הראשון בוצע בשנת 1944 על ידי ר' פאלמר.

סינונימים ללפרוסקופיה

פריטוסקופיה, ונטרוסקופיה.

הרציונל ללפרוסקופיה

לפרוסקופיה מספקת משמעותית הביקורת הטובה ביותרשל איברי הבטן בהשוואה לחתך של דופן הבטן הקדמית, הודות להגדלה אופטית של האיברים הנבדקים מספר פעמים, ומאפשרת גם לדמיין את כל קומות חלל הבטן והחלל הרטרופריטוניאלי, ובמידת הצורך, לשאת לצאת מהתערבות כירורגית.

מטרת הלפרוסקופיה

לפרוסקופיה מודרנית נחשבת לשיטת אבחון וטיפול כמעט לכולם מחלות גינקולוגיות, זה גם מאפשר לך לבצע אבחנה מבדלתבין פתולוגיה כירורגית לגינקולוגית.

אינדיקציות ללפרוסקופיה

נכון לעכשיו, האינדיקציות הבאות ללפרוסקופיה נבדקו ויושמו בפועל.

• קריאות מתוכננות:

1. גידולים ותצורות דמויות גידולים של השחלות;
2. אנדומטריוזיס באיברי המין;
3. מומים באיברי המין הפנימיים;
4. כאב בבטן התחתונה של אטיולוגיה לא ידועה;
5. יצירת חסימה מלאכותית של החצוצרות.

• אינדיקציות ללפרוסקופיה חירום:

1. הריון חוץ רחמי;
2. אפופלקסיה בשחלות;
3. PID;
4. חשד לפיתול של הרגל או קרע של היווצרות דמוי גידול או גידול שחלתי, וכן פיתול של מיומה תת-סרוסית;
5. אבחנה מבדלת בין פתולוגיות כירורגיות חריפות לגינקולוגיות.

התוויות נגד ללפרוסקופיה

התוויות נגד ללפרוסקופיה ולניתוחים לפרוסקופיים תלויות בגורמים רבים ובראש ובראשונה ברמת ההכשרה והניסיון של המנתח, בציוד חדר הניתוח בציוד ובמכשירים כירורגיים אנדוסקופיים וכלליים. ישנן התוויות נגד מוחלטות ויחסיות.

• התוויות נגד מוחלטות:

1. הלם דימומי;
2. מחלות לב וכלי דם ו מערכת נשימהבשלב הפירוק;
3. קרישה בלתי ניתנת לתיקון;
4. מחלות שעבורן לא מקובל למקם את החולה בעמדת טרנדלנבורג (השלכות של פגיעה מוחית, נזק לכלי מוח וכו');
5. אי ספיקת כבד-כליות חריפה וכרונית;
6. סרטן השחלות ו-RMT (למעט ניטור לפרוסקופי במהלך טיפול כימותרפי או הקרנות).

• התוויות נגד יחסית:

1. אלרגיה רב ערכית;
2. דלקת צפק מפוזרת;
3. תהליך הדבקה בולט לאחר פעולות קודמות באיברי הבטן והאגן;
4. שלבים מאוחרים של ההריון (יותר מ 16-18 שבועות);
5. חשד להיווצרות ממאירה של נספחי הרחם.

• הדברים הבאים נחשבים גם להתוויות נגד לביצוע התערבויות לפרוסקופיות מתוכננות:

1. מחלות זיהומיות וקור חריפות קיימות או סבלו לפני פחות מ-4 שבועות;
2. דרגה III-IV טוהר תוכן הנרתיק;
3. בדיקה וטיפול לא מספקים של בני הזוג הנשואים בזמן הבדיקה האנדוסקופית המוצעת המתוכננת לאי פוריות.

הכנה למחקר לפרוסקופי

הבדיקה הכללית לפני הלפרוסקופיה זהה לבדיקה שלפני כל ניתוח גינקולוגי אחר. בעת איסוף אנמנזה, יש צורך לשים לב למחלות שעלולות להוות התווית נגד ללפרוסקופיה (פתולוגיה לב וכלי דם, ריאות, מחלות טראומטיות וכלי דם במוח וכו').

לפני התערבות לפרוסקופית, יש לתת חשיבות רבה לשיחה עם המטופל על ההתערבות הקרובה, תכונותיה וסיבוכים אפשריים. יש ליידע את המטופל על המעבר האפשרי לחתך, על הרחבה אפשרית של היקף הניתוח. יש לקבל הסכמה מדעת בכתב של האישה לניתוח.

כל האמור לעיל נובע מכך שבקרב מטופלים ורופאים של התמחויות שאינן כירורגיות קיימת דעה על אנדוסקופיה כפעולה פשוטה, בטוחה ומינורית. בהקשר זה, נשים נוטות לזלזל במורכבות מחקרים אנדוסקופייםבעלי אותם סיכונים פוטנציאליים כמו כל הליך כירורגי אחר.

במהלך הלפרוסקופיה המתוכננת ערב הניתוח, המטופלת מגבילה את תזונתה למזון נוזלי. חוקן ניקוי נקבע ערב לפני הניתוח. הכנת התרופה תלויה באופי המחלה הבסיסית ובניתוח המתוכנן, כמו גם בפתולוגיה חוץ-גניטלית נלווית. מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה

התערבויות לפרוסקופיות מתבצעות בחלל מצומצם וסגור - חלל הבטן. כדי להכניס מכשירים מיוחדים לחלל זה ולאפשר הדמיה נאותה של כל האיברים של חלל הבטן והאגן, יש צורך להרחיב את נפח החלל הזה. זה מושג על ידי יצירת pneumoperitoneum או על ידי הרמה מכנית של דופן הבטן הקדמית.

ליצירת pneumoperitoneum מוזרק גז (פחמן דו חמצני, תחמוצת חנקן, הליום, ארגון) לחלל הבטן, המרים את דופן הבטן. גז ניתן על ידי ניקור ישיר של דופן הבטן הקדמית עם מחט ורס, ניקור ישיר עם טרוקר או לפרוסקופיה פתוחה.

הדרישה העיקרית לגז המוכנס לחלל הבטן היא בטיחות למטופל. התנאים העיקריים המבטיחים דרישה זו הם:

• אי-רעילות מוחלטת של הגז;
• ספיגה פעילה של גז על ידי רקמות;
• אין השפעה מרגיזה על הרקמה;
• כישלון בתסחיף.

כל התנאים לעיל תואמים לפחמן דו חמצני ותחמוצת חנקן. תרכובות כימיות אלו נספגות בקלות ובמהירות, בניגוד לחמצן ואוויר, הן אינן גורמות לכאב או אי נוחות בחולים (להיפך, תחמוצת החנקן היא בעלת השפעה משכך כאבים) ואינן יוצרות תסחיפים (לדוגמה, פחמן דו חמצני, לאחר שחדרו אל זרם הדם, משלב באופן פעיל עם המוגלובין). בנוסף, פחמן דו חמצני, הפועל בצורה מסוימת על מרכז נשימתי, מגביר את היכולת החיונית של הריאות, ולכן, מפחית את הסיכון להתפתחות סיבוכים משנייםממערכת הנשימה. לא מומלץ להשתמש בחמצן או באוויר להנחת פנאומופריטוניום!

מחט ורס מורכבת מסטילט קהה קפיצי ומחט חיצונית חדה (איור 7-62). הלחץ המופעל על המחט מוביל, כשהיא עוברת בשכבות דופן הבטן, לטבול את הסטיילט בתוך המחט, מה שמאפשר לאחרון לנקב את הרקמה (איור 7-63). לאחר שהמחט עוברת דרך הצפק, הקצה קופץ החוצה ומגן על האיברים הפנימיים מפני פציעה. גז נכנס לחלל הבטן דרך פתח לאורך המשטח הרוחבי של הקצה.

אורז. 7-62. מחט וורס.

אורז. 7-63. שלב הנחיית מחט ורס.

לצד הנוחות של הלפרוסקופיה, ל-pneumoperitoneum יש מספר חסרונות ותופעות לוואי חשובות המגבירות את הסיכון לסיבוכים אפשריים במהלך הלפרוסקופיה:

• דחיסה של כלי הוורידים של החלל הרטרופריטוניאלי עם הפרעה באספקת הדם לגפיים התחתונות ונטייה להיווצרות פקקת;
• הפרעות בזרימת הדם העורקית בחלל הבטן;
• תפקוד לקוי של הלב: ירידה בתפוקת הלב ובאינדקס הלב, התפתחות של הפרעות קצב;
• דחיסה של הסרעפת עם ירידה ביכולת הריאה השיורית, עלייה בשטח המת והתפתחות היפרקפניה;
• סיבוב הלב.

סיבוכים מיידיים של pneumoperitoneum:

• pneumothorax;
• pneumomediastinum;
• pneumopericardium;
• אמפיזמה תת עורית;
• תסחיף גזים.

בחירת מקום הדקירה לדופן הבטן תלויה בגובה המטופל ובמבנהו, כמו גם באופי הפעולות הקודמות. לרוב, הטבור נבחר כמקום להחדרת מחט ורס והטרוקר הראשון - נקודת הגישה הקצרה ביותר לחלל הבטן. נקודה נוספת הנפוצה ביותר להחדרת מחט של ורס בגינקולוגיה היא האזור 3-4 ס"מ מתחת לקצה קשת החוף השמאלית לאורך הקו האמצעי. החדרת מחט וורס אפשרית, עקרונית, בכל מקום על דופן הבטן הקדמית, אך יש צורך לזכור את הטופוגרפיה של העורק האפיגסטרי. אם בוצעו ניתוחים קודמים באיברי הבטן, נבחר נקודה לדקירה הראשונית רחוק ככל האפשר מהצלקת.

ניתן להחדיר מחט של ורס דרך הפורניקס הנרתיק האחורי אם אין תצורות פתולוגיות בחלל הרטרורחמי.

בזמן הדקירה של דופן הבטן הקדמית עם מחט ורס או הטרוקר הראשון, המטופל צריך להיות על שולחן הניתוחים במצב אופקי. לאחר ניתוח העור מרימים את דופן הבטן בעזרת יד, תעלה או קשירה (כדי להגדיל את המרחק בין דופן הבטן לאיברי הבטן) ומחדירים מחט ורס או טרוקר בזווית של 45 לחלל הבטן. -60 מעלות. בודקים את ההחדרה הנכונה של מחט ורס לחלל הבטן דרכים שונות(בדיקת נפילה, בדיקת מזרק, בדיקת חומרה).

חלק מהמנתחים מעדיפים ניקור ישיר של חלל הבטן עם טרוקר 10 מ"מ ללא שימוש במחט ורס, הנחשבת לגישה מסוכנת יותר (איור 7-64). פגיעה באיברים פנימיים אפשריים הן במחט של ורס והן בטרוקר, אך אופי הנזק, בהתחשב בקוטר המכשיר, משתנה בחומרתו.

אורז. 7-64. החדרה ישירה של הטרוקר המרכזי.

טכניקת הלפרוסקופיה הפתוחה ניתנת כאשר קיים סיכון לפגיעה באיברים פנימיים עקב הידבקויות בחלל הבטן עקב פעולות קודמות וניסיונות כושלים להחדרת מחט או טרוקר של ורס. המהות של לפרוסקופיה פתוחה היא הכנסת הטרוקר הראשון לאופטיקה דרך פתח המינילפרוטומיה. IN השנים האחרונותכדי למנוע נזק לאיברי הבטן בעת ​​כניסה לחלל הבטן במהלך תהליך ההדבקה, השתמש במחט אופטית של Veress או בווידאו טרוקר (איור 7-65).

אורז. 7-65. מחט אופטית של ורס.

לאחר דקירה של דופן הבטן הקדמית במחט או בטרוקר של ורס, מתחילה ניפוח גזים, תחילה באיטיות בקצב של לא יותר מ-1.5 ליטר לדקה. בְּ מיקום נכוןמחט לאחר הזרקת 500 מ"ל של גז קהות כבדנעלם, דופן הבטן עולה באופן שווה. בדרך כלל ניתנים 2.5-3 ליטר גז. חולים שמנים או גדולים עשויים לדרוש כמויות גדולות יותר של גז (עד 8-10 ליטר). בזמן החדרת הטרוקר הראשון הלחץ בחלל הבטן צריך להיות 15-18 מ"מ כספית, ובמהלך הניתוח מספיק לשמור על הלחץ על 10-12 מ"מ כספית.

הרמה מכנית של דופן הבטן (לפרוליפטינג) - לפרוסקופיה ללא גז. דופן הבטן הקדמית מוגבהת באמצעות מכשירים שונים. שיטה זו מיועדת לחולים עם אי ספיקת לב וכלי דם, מחלת לב כלילית ו יתר לחץ דם עורקישלבים II-III, היסטוריה של אוטם שריר הלב, מומי לב, לאחר ניתוח לב.

ללפרוסקופיה ללא גז יש גם מספר חסרונות: ייתכן שהמקום לביצוע הפעולה אינו מספיק ואינו מספק לניתוח נוח, ובמקרה זה די קשה לבצע את הפעולה בחולים שמנים.

כרומוסלפינגוסקופיה. בכל הניתוחים הלפרוסקופיים לאי פוריות, נחשבת חובה לבצע כרומוסלפינגוסקופיה המורכבת ממתן מתילן כחול דרך צינורית מיוחדת המוחדרת לתעלת צוואר הרחם ולחלל הרחם. בתהליך החדרת הצבע מנתחים את תהליך מילוי החצוצרה בו וכניסת הכחול לחלל הבטן. צוואר הרחם חשוף בספקולום ומקובע במלקחיים כדוריים. אל תעלת צוואר הרחם וחלל הרחם מוחדר בדיקת רחם מיוחדת בעיצוב כהן עם מעצור בצורת חרוט, המקובעת למלקחי כדור.

מיקום הצינורית תלוי במיקום הרחם; הנטייה של קצה הצינורית צריכה להיות בקנה אחד עם הנטייה של חלל הרחם. מזרק המכיל מתילן כחול מחובר לקצה המרוחק של הקנולה. תחת לחץ, הכחול מוכנס לחלל הרחם דרך צינורית, ובמהלך לפרוסקופיה, מוערכת זרימת המתילן הכחול לחצוצרות ולחלל הבטן.

פרשנות של תוצאות הלפרוסקופיה

הלפרוסקופ מוחדר לחלל הבטן דרך הטרוקר הראשון. קודם כל, בדוק את האזור הממוקם מתחת לטרוקר הראשון כדי למנוע נזק. לאחר מכן נבדקים תחילה את החלקים העליונים של חלל הבטן, תוך שימת לב למצב הסרעפת, ומעריכים את מצב הקיבה. לאחר מכן, כל חלקי חלל הבטן נבדקים צעד אחר צעד, תוך שימת לב לנוכחות של תפליט, תצורות פתולוגיות ושכיחות של הידבקויות. לבדיקה יסודית של איברי הבטן והאגן, כמו גם לביצוע פעולות כלשהן, יש צורך בהחדרת טרוקרים נוספים בקוטר של 5 מ"מ או 7 מ"מ בשליטה חזותית. הטרוקרים השני והשלישי מוכנסים באזורי הכסל. במידת הצורך, טרוקר רביעי מותקן על פי קו אמצעבטן במרחק של 2/3 מהטבור אל הערווה, אך לא מתחת לקו האופקי המחבר את הטרוקרים הצדדיים. כדי לבחון את איברי האגן ולהעריך אותם בצורה נאותה, המטופל ממוקם במצב של טרנדלנבורג.

סיבוכים של לפרוסקופיה

לפרוסקופיה, כמו כל סוג של התערבות כירורגית, יכולה להיות מלווה בסיבוכים בלתי צפויים המהווים איום לא רק על הבריאות, אלא גם על חיי המטופל.

סיבוכים ספציפיים האופייניים לגישה הלפרוסקופית הם:

• ניפוח גז חוץ-צפקי;
• נזק לכלי דופן הבטן הקדמית;
• נזק למערכת העיכול;
• תסחיף גזים;
• נזק לכלי הרטרופריטונאליים הראשיים.

התנפחות חוץ-צפקית כוללת כניסת גזים לרקמות שונות מלבד חלל הבטן. זו עשויה להיות שכבת השומן התת עורית (אמפיזמה תת עורית), הזרקת אוויר טרום-צפקית, כניסת אוויר לרקמה של האומנטום הגדול או המזנטרה (pneumomentum), כמו גם אמפיזמה מדיסטינית (pneumomediasthenum) ו-pneumothorax. סיבוכים כאלה אפשריים עם החדרה לא נכונה של מחט Veress, הסרה תכופה של טרוקרים מחלל הבטן, פגמים או נזק לסרעפת. Pneumomediastinum ו-pneumothorax מהווים איום על חיי המטופל.

התמונה הקלינית של פגיעה בכלי הרטרופריטונאליים העיקריים קשורה להתרחשות של דימום תוך בטני מסיבי וצמיחה של המטומה של שורש המזנטריה של המעי. במצב כזה יש צורך בכריתת קו אמצע חירום ומעורבות של מנתחי כלי דם בניתוח.

נזק לכלי דופן הבטן הקדמית מתרחשת לרוב עם הכנסת טרוקרים נוספים. הגורם לנזק כזה הוא ככל הנראה בחירה לא נכונהנקודות וכיוונים של החדרת טרוקר, חריגות במיקום של כלי דופן הבטן ו(או) הדליות שלהם. אם מתרחשים סיבוכים כאלה, אמצעי הטיפול כוללים לחיצה על הכלי או תפירתו בדרכים שונות.

פגיעה במערכת העיכול אפשרית בעת החדרת מחט של ורס, טרוקרים, הידבקויות חיתוך או מניפולציה רשלנית של מכשירים בחלל הבטן. מבין איברי הבטן, המעיים נפגעים לרוב; פגיעה בקיבה ובכבד נצפה לעיתים רחוקות. לעתים קרובות יותר, פציעה מתרחשת כאשר יש תהליך הדבקה בחלל הבטן. לעתים קרובות פציעות כאלה נותרות בלתי מזוהות במהלך הלפרוסקופיה ובהמשך מתבטאות בדלקת צפק מפושטת, אלח דם או היווצרות של אבצסים תוך בטניים. בהקשר זה, פציעות אלקטרוכירורגיות הן המסוכנות ביותר. ניקוב באזור הכוויה מתרחש באיחור (5-15 ימים לאחר הניתוח).

אם מתגלה נזק למערכת העיכול, יש לציין תפירה של האזור הפגוע בגישה לפרומית או במהלך לפרוסקופיה על ידי מנתח אנדוסקופיסט מוסמך.

תסחיף גזים - נדיר אך קיצוני סיבוך חמורלפרוסקופיה, הנצפית בתדירות של 1-2 מקרים לכל 10,000 ניתוחים. מתרחשת במהלך ניקור ישיר של כלי מסוים עם מחט ורס, ולאחר מכן הזרקת גז ישירות לתוך מיטת כלי דםאו כאשר וריד נפגע על רקע פנאופריטון מתוח, כאשר גז חודר למיטה כלי הדם דרך פגם פעור. נכון להיום, מקרים של תסחיף גזים קשורים לעתים קרובות יותר לשימוש בלייזר, שקצהו מקורר על ידי זרימת גז שיכולה לחדור ללומן של הכלים המוצלבים. התרחשות של תסחיף גזים מתבטאת ביתר לחץ דם פתאומי, ציאנוזה, הפרעת קצב לב, היפוקסיה, ודומה לתמונה הקלינית של אוטם שריר הלב ותסחיף ריאתי. לעתים קרובות מצב זה מוביל למוות.

פציעות בכלי הדם הרטרופריטונאליים העיקריים הם מהרוב סיבוכים מסוכניםמה שעלול להוות איום ישיר על חיי המטופל. לרוב, פגיעה בכלים הגדולים מתרחשת בשלב הגישה לחלל הבטן בעת ​​החדרת מחט ורס או הטרוקר הראשון. הסיבות העיקריות לסיבוך זה נחשבות ל-pneumoperitoneum לא מספיק, החדרה אנכית של מחט Veress ו-trocars וכוח שרירים מוגזם של המנתח בעת החדרת הטרוקר.

כדי למנוע סיבוכים במהלך לפרוסקופיה:

• יש צורך בבחירה קפדנית של חולים לניתוח לפרוסקופי, תוך התחשבות בהתוויות נגד מוחלטות ויחסיות;
• הניסיון של המנתח האנדוסקופיסט חייב להתאים למורכבות ההליך הכירורגי;
• על הגינקולוג המבצע להעריך באופן ביקורתי את אפשרויות הגישה לפרוסקופית, תוך הבנת גבולות הרזולוציה ומגבלות השיטה;
• יש צורך בהדמיה מלאה של האובייקטים המנותחים וחלל מספיק בחלל הבטן;
• יש להשתמש רק במכשירים ובציוד אנדוסירוגי הניתנים לשירות;
• יש צורך בתמיכה נאותה בהרדמה;
• יש צורך בגישה מובחנת לשיטות המוסטזיס;
• מהירות עבודתו של המנתח חייבת להתאים לאופי שלב הניתוח: בצע במהירות טכניקות שגרתיות, אך בצע בזהירות ובאיטיות מניפולציות חשובות;
• במקרה של קשיים טכניים, סיבוכים תוך ניתוחיים חמורים ואנטומיה לא ברורה, יש להמשיך ללפרוטומיה מיידית.

במשך זמן רב זה לא היה נפוץ: לא היה מספיק ציוד מיוחד טוב; רק ציסטוסים ותורקוסקופים שימשו למטרה זו. חוסר השלמות של הטכניקה הוביל למספר רב של שגיאות, סיבוכים ולעתים קרובות להכפשת השיטה עצמה. ההתפתחות המהירה של הפיזיקה והתעשייה האופטית תרמו לשיפור הלפרוסקופים. לפרוסקופיה נעשה שימוש נרחב רק בשנות ה-60.

לפרוסקופיהנכון לעכשיו, הם משמשים בהצלחה באבחון של טראומה סגורה של איברי הבטן ופצעים של דופן הבטן הקדמית. לפרוסקופיה לטראומה סגורה בבטן עוזרת גילוי מוקדםהפתולוגיה הקשה הזו מבחינה אבחונית ומתן בזמן של סיוע כירורגי, כפי שציינו מדענים.

מיועד לחולים עם פציעות נלוות שבהם, בשל חוסר הכרה, אי אפשר לקבוע את הסיבה למצב החמור על בסיס נתונים קליניים (תרדמת מוחית, קריסה פוסט-המוררגית, שיכרון אלכוהול). בתנאים אלה, לפרוסקופיה היא שיטה פחות טראומטית לאבחון אובייקטיבי מאשר לפרוטומיה אבחנתית. הלם אינו סיבה לסרב ללפרוסקופיה, מכיוון שהמחקר עוזר לקבוע את מקור הדימום. בחולים עם טראומה משולבת חמורה, הבדיקה צריכה להתבצע בהרדמה, תוך שימוש בכמות מינימלית של גז כדי להחיל pneumoperitoneum.

לפרוסקופיה ניתן לספק מידע נוסף חשוב מאוד לביסוס האבחנה הנכונה ולבחירת שיטת הטיפול. מטבע הדברים, אין צורך להשתמש בו אם האבחנה של קטסטרופה תוך בטנית ברורה קלינית, ומתי תוצאות חיוביות laparocentesis. במקרים מפוקפקים, לפרוסקופיה, להיפך, הכרחית ביותר, שכן היא מאפשרת לזהות נזקים לאיברי הבטן או מאפשרת לסרב לניתוח. לפרוסקופיה היא שיטת אבחון מורכבת יותר, הדורשת מיומנויות ידועות, אך שיטת אבחון אמינה יותר מאשר לפרוצנטיזה.

לפרוסקופיהחייב להתבצע ב מוסדות רפואייםאנשים שעברו הכשרה מיוחדת. עבור מנתח השולט בטכניקת הלפרוסקופיה, הקשיים העיקריים טמונים לא רק ביישום שלה, אלא גם בהערכה הנכונה של התמונה הלפרוסקופית. עם מיומנות מסוימת ובתנאי שהמכשירים תמיד מוכנים לעבודה, הלימוד אורך לא יותר מ-10-20 דקות. ללפרוסקופיה אסור במקרים של ריבוי צלקות בדופן הבטן הקדמית, נפיחות מעיים חמורה ומצבו הסופני של המטופל.

לפרוסקופיה מוצלחת בחולים עם טראומה נלווית מקלה על הבחירה של סוג הקלה אופטימלית בכאב. לפרוסקופיה לטראומה בטן סגורה מבוצעת כמו מתחת הרדמה מקומית, ותחת הרדמה. ההתקדמות בתחום ההרדמה המודרנית שיפרו בדרך כלל את תוצאותיה. התצפיות שלנו מצביעות על כך שבמקרה של טראומה משולבת, השימוש בהרדמה מקומית בלבד עם חיזוקה על ידי משככי כאבים ותרופות פנותיאזין אינו תמיד יעיל (כאב, רגיעה לקויה, מתח) ומסבך את המחקר. בהקשר זה, יש צורך להשתמש בהרדמה במידת האפשר. עם זאת, יש לזכור כי חולים עם בשילוב פציעה סגורההבטן מטופלת בעיקר בתסמינים של היפוקסיה והפרעות המודינמיות, שהופכות בולטות יותר, לעיתים מאיימות, לאחר החדרת גזים לחלל הבטן (תנועתיות מוגבלת של הסרעפת, ירידה בנפח). חלל החזה). בהקשר זה, בבחירת הסוג האופטימלי של שיכוך כאב, מומלץ לגשת לכל מקרה בנפרד, תוך התחשבות בחומרת מצבו של המטופל.

כאשר מתחילים שיטות מחקר אינסטרומנטליות, רצוי להתחיל ב-laparocentesis, המתבצע תמיד בהרדמה מקומית, ורק לאחר קבלת תוצאות לא מדויקות מספיק, לבצע לפרוסקופיה.

טכניקת הלפרוסקופיה פשוטה ומורכבת מהנקודות העיקריות הבאות:

1. הטלת pneumoperitoneum;
2. החדרת טרוקר ולאחר מכן צינור אופטי לחלל הבטן;
3. בדיקה של איברי הבטן.

היישום של pneumoperitoneum לפני לפרוסקופיה הוא רגע מכריע, שכן זה יוצר מעין "בועת אוויר" בחלל הבטן. כאשר תנוחת הגוף של המטופל משתנה, משתנה גם מיקומה של "בועת האוויר".

כדי להחיל pneumoperitoneum, המדען הציע מחט מיוחדת עם קצה קהה וחור בצד.

המחט מוחדרת בדרך כלל משמאל בנקודה על גבול השליש האמצעי והחיצוני של הקו המחבר בין הטבור לבין הציר העליון הקדמי של הכסל.

יחד עם זאת, יש צורך לזכור על הסיבוך הנפוץ ביותר של לפרוסקופיה - אמפיזמה של האומנטום, המתרחשת ב-4.1%. מבלי להשפיע באופן משמעותי על מצבו של המטופל, זה מסבך משמעותית את המחקר. לכן, לפרוסקופים מודרניים רבים יש תעלה נוספת בטרוקר להחדרה נוספת של גז לחלל הבטן במהלך הבדיקה. כאשר משתמשים בטרוקרים לפרוסקופיים ללפרוצנזה, רצוי למרוח פנאומופריטוניום דרך ערוץ הטרוקר המוזכר. בשל קוטרו הגדול יותר מהמחט, הטרוקר דוחק את האומנטום והמעי מבלי להפר את שלמותם.

באשר לסיבוכים אחרים, על פי מדענים, לפרוסקופיה ב-0.43% מהמקרים מסובכת על ידי פרה-צפקי וב-0.57% על ידי אמפיזמה תת עורית. אמפיזמה פרה-פריטונאלית מתרחשת כאשר דופן הבטן מנוקבת באופן חלקי וגז מוכנס דרך מעטפת הטרוקר. אמפיזמה תת עורית יכולה להתרחש כתוצאה מכניסה "רטרוגרדית" של שאריות אוויר מחלל הבטן לתוך התת עורי. רקמה שומנית. לא ראינו סיבוכים כאלה; ניתן להימנע מהם בניתוח זהיר.

נכון להיום, אין הסכמה לגבי איזה גז ובאיזו כמות יש להזריק לחלל הבטן, ובאיזה ציוד כדאי להשתמש כדי להחיל pneumoperitoneum. באופן עקרוני, רוב המחברים מאמינים שככל שיותר גז מוכנס לחלל הבטן, כך תנאים טובים יותרלבדיקת איברים פנימיים. לשאלת קביעת נפח הגז המוכנס לחלל הבטן, על פי מדענים, אין משמעות מעשית, מכיוון שבמהלך ההליך דליפה וספיגה מתמדת של גז היא בלתי נמנעת, לכן יש צורך לבלוע גז מעת לעת במהלך המחקר.

נעשה שימוש בגזים שונים, כולל אוויר רגיל המסונן דרך צמר גפן, אשר מוזרק עם מזרק ג'נט.

עבור pneumoperitoneum, השתמשנו בחמצן, תחמוצת חנקן ופחמן דו חמצני, אך לא ראינו יתרונות כלשהם בהשוואה להחדרת אוויר. בהקשר זה, בשנים האחרונות, באמצעות גליל ריצ'רדסון, אנו שואבים אוויר מסונן דרך תמיסת furatsilin.

שאלת כמות הגז הניתנת צריכה להתקבל באופן פרטני, בהתאם לבחירת שיטת ההרדמה, רגשות סובייקטיבייםהקורבן, הצורה החיצונית ומידת האלסטיות של הבטן.

לפני הנפוח של מסת הגז העיקרית, יש להזריק מנת בדיקה של עד 500 מ"ל לחלל הבטן. אם המינון שצוין אינו גורם לתסמינים של כשל נשימתי או הידרדרות חדה במצבו של המטופל, אזי ניתנת כמות הגז הנדרשת (2-5 ליטר) ללפרוסקופיה. אם מופיעים התסמינים המאיימים הנ"ל, עליך לסרב להזרקת גזים נוספת לחלל הבטן ולפרוסקופיה באופן כללי, שכן הידרדרות חדה במצבו של המטופל עלולה להיות קשורה לכניסת גזים לחלל הבטן. חזהדרך קרע בסרעפת.

הכנסת טרוקר וצינור אופטי. בחירת המקום להחדרת הטרוקר על דופן הבטן הקדמית תלויה במטרת המחקר, בצורך בבדיקת איבר מסוים ובנוכחות של צלקות לאחר הניתוח.

עם זאת, בשל הצורך לבחון את כל איברי הבטן, נבחר המקום הנוח ביותר - ליד הטבור.

לאחר ניקוב דופן הבטן, הסרת סטילט הטרוקר והנחת פנאומופריטוניום, הצינור האופטי של הלפרוסקופ מוחדר לחלל הבטן דרך המעטפת. מעטפת הטרוקר וקצה הצינור האופטי של הלפרוסקופ מכוונים במקביל לדופן הבטן, ומניעים את הצינור לעבר תהליך ה-xiphoid.

לאחר הכנסת הצינור האופטי של הלפרוסקופ לחלל הבטן, עקב ערפול של המערכות האופטיות עקב ההבדל בין טמפרטורת החדר לטמפרטורת הגוף, תמונת האיברים אינה ברורה ומטושטשת. לאחר 1-2 דקות, המערכת האופטית מתחממת ומופיעה תמונה ברורה.

חשוב לבצע בדיקה של איברי הבטן ברצף מסוים. קודם כל בודקים את הכבד וממשיכים בבדיקה עם כיוון השעון.

ישנן פגיעות באיברים פנימיים שלא ניתן לזהות בלפרוסקופיה לפי מיקום, שכן בחלל הבטן יש מה שנקרא נקודות עיוורות – מקומות שאינם נגישים לבדיקה באמצעות לפרוסקופ.

על מנת להרחיב את היקף חלל הבטן, ניתן להשתמש במניפולטור לפרוסקופי, אשר מוחדר לחלל הבטן באמצעות טרוקר מניפולציה.

המניפולטור מסייע לבחון אזורים "עיוורים" בחלל הבטן באמצעות לפרוסקופ, להרים את קצה הכבד, להסיר את האומנטום הגדול יותר המכסה את לולאות המעי הדק, הכבד, כיס המרה, הטחול, הקיבה, עקירה או לחץ כלפי מטה לולאות של המעי הדק, הרחם, הנספחים, כמו גם חינוך פתולוגי שונים. בנוסף להרחבת אזור הבדיקה, ניתן להשתמש במניפולטור כדי לזהות הפרות של שלמות איברים פרנכימליים ודחיסה זמנית של אזורי דימום.

מוט מתכת חלול עם קצה עבודה בצורת כפתור המסתיים בצינורית או ידית משמש כמניפולטור. קוטר המניפולטור הוא 3.5 מ"מ, אורך - 450 מ"מ. אורך זה מאפשר בדיקה מפורטת של האיברים הפנימיים מכל נקודה בדופן הבטן.

השימוש במניפולטור במהלך לפרוסקופיה בחולים עם טראומה בבטן סגורה נחוץ במיוחד במקרה של פציעות משולבות, כאשר כל שינוי בתנוחת הגוף כדי להרחיב את גבולות הבדיקה של חלל הבטן טומן בחובו השלכות חמורות (הלם, פגיעה המודינמית).

מדענים בניסויים על גופות השיגו את הנתונים הבאים על הנראות של איברים שונים במהלך לפרוסקופיה: פריטוניום פריטוני - 100%, כבד - 94%, אומנטום גדול יותר - 93%, דיאפרגמה - 90%, מעי דק - 82%, סיגמואיד המעי הגס- 81%, מעי גס - 80%, מעי הגס עולה - 72%, קרקעית שלפוחית ​​השתן - 67%, מעי גס יורד - 56%, כיס מרה - 55%, טחול - 11%, תוספתן - 5%.

הסימן הנפוץ והאמין ביותר לנזק לאיברי הבטן שזוהה במהלך לפרוסקופיה הוא hemoperitoneum.

עם דימום מסיבי (750 מ"ל - 3 ליטר), הדם מתפשט בכל חלל הבטן, עם פחות (500-750 מ"ל) הוא נאסף באזורים משופעים של הבטן (תעלות רוחביות, אגן).

דם בחלל הבטן (פחות מ-500 מ"ל) מצטבר בעיקר בחלל האגן או באחד מחללי המעיים. לפעמים מוצאים עקבות דם על לולאות מעיים, על פני השטח הסרעפתיים של הכבד ועל הצפק הקודקודי. אפילו הצטברות מינימלית של דם באזורים משופעים בבטן מעידה על דימום לתוך חלל הבטן. לצערי, לפעמים כשיש עומס כמות גדולהדם בחלל הבטן, לא ניתן לזהות את מקור הדימום.

כאשר איברים חלולים נקרעים, תוכן האיבר הפגוע מתערבב עם הדם, מה שמשפיע על צבע וריח הדם. כך, כאשר המעי הדק נפגע, הדם מקבל לעתים קרובות גוון צהבהב וריח אופייני של תוכן המעי.

במהלך לפרוסקופיה בחולים עם חשד לנזק בשלפוחית ​​השתן, כאשר כבר נעשה שימוש בשיטות אבחון אחרות, החדרת מתילן כחול דרך צנתר לשלפוחית ​​השתן מאפשרת לאבחן לא רק נזק בשלפוחית ​​השתן, אלא גם את מיקומו. הופעת מתילן כחול בחלל הבטן החופשי מעידה על פגיעה תוך-צפקית בשלפוחית ​​השתן, וצביעה סביב השלפוחית ​​והרקמה הפרה-צפקית מעידה על נזק חוץ-צפקי.

טכניקה דומה אפשרית גם אם יש חשד לפגיעה בקיבה, אליה מוזרק מתילן כחול, כשגם מבצעים לפרוסקופיה. הופעת מתילן כחול בחלל הבטן החופשי מאפשרת לבסס קרע בקיבה.

בְּ פציעות שונותהכליות, הצפק הקדמי האחורי באזור התעלות הצדדיות מקולף בדם במידה ניכרת, עם גבולות ברורים של צבע אדום כהה במרכז ההמטומה וארגמן לאורך הפריפריה. אם ההמטומה מכילה דם נוזלי, אז כאשר המיקום של הגוף של המטופל משתנה, תנועתו נראית בבירור דרך הצינור האופטי.

אם מזוהה המטומה רטרופריטונאלית בלפרוסקופיה, ניתן לקבוע את רמת התפשטותה ביחס לעמוד השדרה ולבליטות הגרמיות של האגן.

המטומות קטנות של הכבד הממוקמות מתחת לקפסולה מזוהות לפי צבען הכהה יותר (עד צפחה).

הלפרוסקופיה מאפשרת לאבחן המטומות תוך-מורליות על דופן המעי, שלא ניתן לקבוע אותן קלינית עקב תסמינים מועטים בשעות הראשונות לאחר הפציעה.

לאחר שגילו במהלך הלפרוסקופיה סימנים המעידים על פגיעה באיברי הבטן ומכתיבים צורך בניתוח חירום, אין צורך לקבוע אבחנה מקומית, שכן הדבר מגדיל את זמן המחקר ואין לו השפעה משמעותית על טקטיקת הטיפול.

אם הלפרוסקופיה לא מגלה סימנים של נזק לאיברי הבטן (עם המתאים תמונה קלינית), אנו יכולים להסיק שאין פתולוגיה ולסרב לפרוטומיה אבחנתית.