שני העשורים האחרונים מלמדים כי נמצא קשר הדוק בין פעילות הצומח מערכת עצביםותמותה כתוצאה ממחלות של מערכת הלב וכלי הדם, כולל מוות לבבי פתאומי. עדויות ניסיוניות לקשר בין רגישות להפרעות קצב קטלניות לבין פעילות סימפטית מוגברת או ירידה בפעילות הנרתיק, הביאו לפיתוח שיטות לכימות פעילות מערכת העצבים האוטונומית (ANS).

הִשׁתַנוּת קצב לבמייצג את אחד האינדיקטורים המבטיחים ביותר לפעילות מערכת העצבים האוטונומית. הפשטות הרבה של מדידות כאלה תרמה לפופולריות של השימוש בהן. מאחר שמכשירים מסחריים רבים מספקים כעת את היכולת למדוד את השונות בקצב הלב באופן אוטומטי, סופקו לקרדיולוגים כלי פשוט לכאורה למחקר מדעי וקליני כאחד. עם זאת, הערכת החשיבות והמשמעות של המדדים הרבים והשונים של שונות קצב הלב מורכבת יותר ממה שנהוג לחשוב ויכולה להיות מקור למסקנות מטעות ותחזיות אופטימיות מדי או בלתי סבירות.

ההכרה באתגרים הללו הובילה את איגוד הלב האירופי ואת האיגוד הצפון אמריקאי לריתמולוגיה ואלקטרופיזיולוגיה להקים קבוצת מומחים לפיתוח סטנדרטים מתאימים. המטרות של קבוצת מומחים זו כללו את המשימות הבאות: לתקנן את המינוח ולפתח תיאור של מונחים, לתאר את הסטנדרטים של שיטות מדידה; לתאר התכתבויות פיזיולוגיות; לתאר את השימוש הקליני שכבר מקובל ולקבוע את הכיוון של מחקר נוסף.

כדי לפתור את המשימות, הוקמה קבוצת מומחים של מתמטיקאים, מהנדסים, פיזיולוגים וקלינאים רפואיים.

הסטנדרטים וההצעות המוצגים בטקסט זה אינם צריכים להגביל התפתחויות נוספות, אלא להיפך, לאפשר השוואה מתאימה של תוצאות, לסייע בפרשנות זהירה ולהוביל להתקדמות נוספת בתחום מחקר זה.

התופעה לה מוקדש דוח זה הן תנודות במרווחי הזמן בין התכווצויות עוקבות של הלב או תנודות בערכים עוקבים של קצב הלב המיידי. המונח "שונות בקצב הלב" הפך מקובל לתיאור הן וריאציות בקצב הלב המיידי והן את משך מרווחי ה-RR. כדי לתאר תנודות ברצף המחזורים הקרדיו-מחזוריים, משתמשים בספרות במונחים אחרים, למשל, משתנה אורך מחזור, משתנה RR וטכוגרמה מרווחי RR, המשקפים יותר את העובדה שהמרווחים בין פעימות הלב מנותחים, ולא דופק לשנייה. עם זאת, מונחים אלה אינם נמצאים בשימוש נרחב כמו שונות קצב לב, ולכן נשתמש במונח "שונות קצב לב" במסמך זה.

דרישות מוקדמות.

משמעות קליניתהשונות בקצב הלב הוכרה לראשונה בשנת 1965, כאשר הונג ולי פרסמו כי ל"אסון" קדמו שינויים במרווחים בין פעימות הלב, לפני ששינויים ניכרים באו לידי ביטוי בקצב הלב (HR) עצמו. לפני 20 שנה, Sayer וחב' הפנו את תשומת הלב לקיומם של מקצבים הכלולים בשינוי בקצב הלב.

במהלך 1970. Ewing וחב' ניתחו הבדלים במרווחי RR על פני מספר הקלטות ECG קצרות טווח כדי לחשוף נוירופתיה אוטונומית בחולים. סוכרת. הקשר בין סיכון גבוה למוות לאחר התקף לב לבין שונות דופק נמוכה הוכח לראשונה על ידי Wolf וחב' ב-1977. . בשנת 1981 Axelrod וחב' הציעו להשתמש בניתוח ספקטרלי של תנודות בקצב הלב כדי לכמת את השליטה במערכת הלב וכלי הדם. ניתוח מרכיבי התדר של שונות קצב הלב תרם תרומה משמעותית להבנת השפעתה של מערכת העצבים האוטונומית על תנודות במרווחי RR. המשמעות הקלינית של שונות בקצב הלב התבררה כאשר, בסוף שנות ה-80, השונות בקצב הלב אושרה כמנבא אמין ובלתי תלוי של תמותה לאחר אוטם שריר הלב. בהתחשב ביכולות של מכשירי רישום א.ק.ג. דיגיטליים, בתדר גבוה, רב-ערוצי 24 שעות ביממה, מדידת שונות בקצב הלב מספקת הזדמנויות נוספות לקביעת המצב הפיזיולוגי והפתופיזיולוגי ומגבירה את ריבוד הסיכון.

מדידה של שונות קצב הלב.

שיטות ניתוח בתחום הזמן.

ניתן להעריך את השונות בקצב הלב שיטות שונות. הדרך הקלה ביותר היא למדוד מרווחי זמן. שיטה זו קובעת את קצב הלב בכל רגע של זמן, או את מרווח הזמן בין תסביכי קרדיו רגילים.

בהקלטות א.ק.ג רציפות, כל קומפלקס QRS מבודד, ואז נוצר רצף של מרווחי זמן בין קומפלקסים QRS רגילים או ערכי HR מיידיים (NN, נורמלי-נורמלי) בקצב הסינוס. מדדים פשוטים של שונות כוללים את משך הזמן הממוצע של מרווחי NN, ממוצע HR, ההבדל בין מרווחי NN הארוכים והקצרים ביותר, בין HR בשעות היום והלילה.

הערכות אחרות של תחום הזמן בהן נעשה שימוש כוללות שינויים בקצב הלב המיידי בשונות בדיקות תפקודיות: נשימתי, תרופתי, Valsalva ואורתוסטטי. ניתן לתאר את השינויים הללו הן ביחידות של קצב הלב והן משך הזמן.

שיטות סטטיסטיות.

בהתבסס על סדרה של ערכי דופק מיידיים או מרווחים בין מחזורי לב שנרשמו על פני פרק זמן ארוך מספיק, בדרך כלל 24 שעות, ניתן לחשב סטטיסטיקה מורכבת יותר. ניתן לחלק את האינדיקטורים הללו לשתי מחלקות: (א) המתקבלות כתוצאה מדידות ישירות של מרווחי NN או ערכי XCC מיידיים, (ב) המתקבלות כתוצאה מניתוח של הבדלים במרווחי NN. אינדיקטורים אלה מחושבים עבור כל האק"ג, או עבור מספר מקטעים שלו. שיטות מודרניותמאפשרים לך להשוות מדדי HRV במהלך פעילויות שונות, כלומר במהלך שינה, מנוחה וכו'.

האינדיקטור הפשוט ביותר לשונות הוא סטיית התקן של מרווחי NN (סטיית תקן של מרווחי NN), כלומר השורש הריבועי של השונות. מכיוון ששונות שווה מבחינה מתמטית לעוצמה הכוללת של ניתוח ספקטרלי, ה-SDNN לוכד את כל הרכיבים המחזוריים שגורמים לשונות על פני כל הרשומה. במחקרים רבים, SDNN מחושב על פני שיא של 24 שעות, המכסה הן וריאציות קצרות מחזוריות, בתדר גבוה והן רכיבים בתדר נמוך המופיעים לאורך 24 שעות. אם תקופת הניטור מצטמצמת, ה-SDNN יעריך רכיבים מחזוריים קצרים יותר ויותר. יש לציין שהשונות הכוללת של HRV תגדל עם עליית משך ההקלטה. לפיכך, עבור אורכי ECG שנבחרו באופן שרירותי, SDNN אינו מייצג במדויק אומדנים סטטיסטיים בשל התלות שלהם באורך המימוש. לכן, בפועל, השוואת SDNN מחושבים על פני יישומים באורכים שונים אינה מקובלת. לכן, אורך היישום עבור מחשוב SDNN (והערכות HRV אחרות) חייב להיות סטנדרטי. בהמשך מסמך זה, יוצג כי עבור ניתוח קצר טווח, ניתן להשתמש ביישומים של 5 דקות, ולניתוח נומינלי, רשומות של 24 שעות.

מאפיינים סטטיסטיים מקובלים אחרים של HRV המחושבים על פני מקטעים של כל תקופת הניטור הם: SDANN (סטיית תקן של מרווח NN הממוצע) - סטיית התקן של מרווחי NN בממוצע על פני 5 דקות, אשר מעריכה שינויים במחזוריות הדופק של יותר מ-5 דקות. ומדד SDNN , המתקבל על ידי ממוצע של יותר מ-24 שעות של אומדנים של 5 דקות של סטיית התקן - SDNN ואשר מהווה אינדיקטור למחזוריות הקצב הקצרה מ-5 דקות.

האינדיקטורים הנפוצים ביותר של HRV, המבוססים על הערכת הרצף הדיפרנציאלי של משכי הזמן של מרווחי NN סמוכים, הם RMSSD (השורש הריבועי של ההבדלים הממוצעים בריבוע של מרווחי NN עוקבים) - השורש הריבועי של סטיית התקן של רצף דיפרנציאלי של מרווחי NN; NN50 הוא מספר מרווחי NN הדיפרנציאליים הארוכים מ-50ms, ו-pNN50 הוא היחס המתקבל על ידי חלוקת NN50 במספר הכולל של מרווחי NN. כל האינדיקטורים הללו לשינויים קצרי טווח מעריכים את מרכיבי התדר הגבוה של שינויים בקצב הלב ויש להם תואר גבוהמתאמים בינם לבין עצמם.

שיטות גיאומטריות.

סדרה של מרווחי NN יכולה להיות מיוצגת גם בצורה גרפית, כגון צפיפות ההתפלגות של משכי הזמן של מרווחי NN, צפיפות ההתפלגות של הרצף הדיפרנציאלי של משכי הזמן של מרווחי NN שכנים, כלומר בניית לורנץ של מרווחי NN או RR. (פיזור) וכו', והשתמש בנוסחה פשוטה להערכת שונות על סמך המאפיינים הגיאומטריים או הגרפיים של קונסטרוקציה נתונה.

שלוש גישות עיקריות משמשות בשיטות גיאומטריות: (א) הערכה של המאפיינים העיקריים של הייצוג הגרפי (לדוגמה, רוחב ההיסטוגרמה ברמה נתונה) והמרתם לאומדן HRV; (ב) קירוב של העלילה הגרפית על ידי פונקציה מתמטית (לדוגמה, קירוב של היסטוגרמה על ידי משולש או היסטוגרמה דיפרנציאלית על ידי מעריך) ושימוש בפרמטרים שלה; (ג) סיווג של קונסטרוקציות גרפיות לקטגוריות שונות של HRV (לדוגמה, צורה אליפטית, לינארית או משולשת של עלילת לורנץ).

רוב השיטות הגיאומטריות דורשות למדוד רצף של מרווחי RR (או NN) ולהמיר אותו לסולם בדיד שאינו מדויק מדי, אך לא גס מדי, כדי לייצר היסטוגרמה חלקה מספיק.

רוב המדידות התקבלו ברזולוציה של כ-8 ms (ליתר דיוק, 7.8185 ms=1.128 s), התואמת את הדיוק של רוב מכשירי המדידה.

אינדקס משולש ביום רביעימוגדר כיחס בין האינטגרל של צפיפות ההתפלגות (כלומר. סה"כמרווחי NN) לצפיפות ההפצה המקסימלית. באמצעות מדידות של מרווחי NN בקנה מידה בדיד, מאפיין זה משוער על ידי הביטוי הבא:

(מספר כולל של מרווחי NN)/(מספר מרווחי NN במדגם המודאלי),

מה שתלוי במשך הדיסקרטיות, כלומר בדיוק של סולם המדידה. לפיכך, אם מדידות של מרווחי NN נעשות בקנה מידה שונה מהמקובל ביותר, כלומר 128 הרץ, אז יש להתאים את גודל המדגם.

טבלה 1. שיטות זמן למדידת שונות קצב הלב. מדידות סטטיסטיות

אינדקס	יחידה מידות	תיאור
		סטיית תקן של כל מרווחי NN
		סטיית תקן של הממוצעים של NN בכל קטעי 5 הדקות של ההקלטה כולה. (סטיית תקן של הערכים הממוצעים של כל מרווחי ה-RR בקטע הקלטה של ​​5 דקות).
		השורש הריבועי של הממוצע של סכום ריבועי ההבדלים בין מרווחי NN סמוכים. ( שורש ריבועיסכומים של הבדלים בריבוע בין מרווחי RR עוקבים).
		ממוצע סטיות התקן של כל הסמוכים עבור כל קטעי 5 הדקות של ההקלטה כולה. (ערך סטיות התקן של כל מרווחי ה-RR בקטע הקלטה של ​​5 דקות).
		סטיית תקן של הבדלים בין מרווחי NN סמוכים. (סטיית תקן של הבדלים בין מרווחי RR עוקבים).
		מספר זוגות של מרווחי NN סמוכים הנבדלים זה מזה ביותר מ-50 אלפיות השנייה בזוגות או רק בזוגות שבהם המרווח הראשון או השני ארוך יותר. (מספר הזוגות של מרווחי RR עוקבים שנבדלים זה מזה ביותר מ-50 אלפיות השנייה, או מספר הזוגות של מרווחים עוקבים שבהם המרווח הראשון או השני ארוך יותר).
		ספירת NN50 חלקי המספר הכולל של כל מרווחי ה-NN. (הערך של מרווחי RR ארוכים מ-50 אלפיות השנייה חלקי המספר הכולל של מרווחי RR).

מדידות גיאומטריות.

אינדקס	יחידה מידות	תיאור
אינדקס משולש HRV		המספר הכולל של כל מרווחי NN חלקי גובה ההיסטוגרמה של כל מרווחי NN שנמדדו בקנה מידה נפרד עם פחים של 7.8125 שניות (1/128 שניות). (המספר הכולל של מרווחי RR המופצים על ידי קודקודי ההיסטוגרמה של כל מרווחי ה-RR בקנה מידה בדיד עם צעד של 7.8125 אלפיות השנייה.)
		רוחב קו הבסיס של הבדל ריבועי מינימלי אינטרפולציה משולשת של השיא הגבוה ביותר של ההיסטוגרמה של כל מרווחי NN. (אורך מינימלי של קטע ההיסטוגרמה של מרווחי RR התואם לבסיס השטח של האזור המשויך לשיא הגבוה ביותר).
מדד דיפרנציאלי		הבדל בין רוחבי ההיסטוגרמה של הבדלים בין מרווחי NN סמוכים שנמדדו בגבהים נבחרים. (הבדל בין פסי היסטוגרמה המשקפים הבדלים בין מרווחי RR סמוכים שנמדדו בגבהים של מדגם.)

TINN (אינטרפולציה משולשת של היסטוגרמה מרווחי NN) אינטרפולציה של היסטוגרמה משולשתNN מרווחיםמוגדר כרוחב בסיס המשולש בקירוב להתפלגות מרווחי NN (המשולש מחושב בשיטת הריבועים הקטנים ביותר). פרטי קבלה מדד HRV משולשו-TINN מוצגים באיור. 2. שני המדדים משקפים HRV של 24 שעות, אך מושפעים יותר מתדרים נמוכים מאשר מתדרים גבוהים. שיטות גיאומטריות אחרות עדיין נמצאות במחקר.

היתרון העיקרי של שיטות גיאומטריות טמון ברגישותן החלשה יחסית לאיכות של סדרה של מרווחי NN. החיסרון העיקרי הוא הצורך להשתמש בסדרה גדולה מספיק של מרווחי NN כדי להשיג את הבנייה הגיאומטרית הנדרשת. בפועל, יש צורך להשתמש לפחות 20 דקות הקלטה (רצוי 24 שעות) ליישום נכון של השיטה הגאומטרית, כלומר. שיטות גיאומטריות אלו אינן מתאימות להערכת שינויים קצרי טווח ב-HRV.

מגוון הערכות HRV בתחום הזמן מסוכמות בטבלה 1. מאחר והערכות רבות נמצאות בקורלציה גבוהה זו עם זו, מומלץ להשתמש ב-4 הבאים מהן כדי לנתח HRV בתחום הזמן: SDNN (הערכת HRV מלאה); מדד HRV משולש(מעריך HRV מלא); SDANN (מעריך את המרכיבים לטווח ארוך של HRV) ו-RMSSD (מעריך את המרכיבים לטווח קצר של HRV). מומלצות שתי הערכות של HRV הכולל, מכיוון שהאינדקס המשולש מספק רק אומדן הסתברותי של אות ה-ECG. RMSSD מועדף על פני pNN50 ו-NN50 מכיוון שיש לו מאפיינים סטטיסטיים טובים יותר.

אינדיקטורים המבטאים את ה-HRV הכולל ומרכיביו לתקופה קצרה וארוכה אינם יכולים להחליף זה את זה. האינדיקטורים שנבחרו צריכים להיות עקביים עם מטרת המחקר. אינדיקטורים מומלצים עבור פרקטיקה קליניתמוצגים בפרק "שימוש קליני בשונות קצב הלב".

יש להבחין בין ציונים הנגזרים ממדידות מרווחי NN ישירות או ערכי HR מיידיים וציונים המבוססים על רצפי מרווחי NN דיפרנציאליים.

זה לא מקובל להשוות אינדיקטורים (במיוחד HRV כולל) המתקבלים ממימושים של משכי זמן שונים.

שיטות תדר.

נעשה שימוש בשיטות שונות לניתוח ספקטרלי של טכוגרמות מאז שנות ה-60 המאוחרות. ניתוח צפיפות ספקטרלי הספק מספק מידע בסיסי על חלוקת הכוח (כלומר שונות עם התדר). ללא קשר לשיטה שבה נעשה שימוש, ניתן לקבל רק אומדן של הכוח האמיתי של הצפיפות הספקטרלית באמצעות אלגוריתם מתמטי מתאים.

ניתן לחלק שיטות לחישוב ה-MSP לא-פרמטריות ופרמטריות. היתרונות של שיטות לא פרמטריות הן כדלקמן: א) פשטות האלגוריתם המיושם (המרת פורייה מהירה FFT - ברוב המקרים) וב) מהירות עיבוד גבוהה, בעוד היתרונות של שיטות פרמטריות הן כדלקמן: א) ספקטרלי חלק יותר רכיבים שניתן לחשב ללא תלות בתדרי קו מסוים, ב) עיבוד פשוט יותר של הספקטרום לחישוב אוטומטי של רכיבי ההספק בתדר הגבוה והנמוך וקביעה פשוטה יותר של תדר המרכז של כל רכיב, ג) הערכה מדויקת של ה-MSP אפילו על יישום קצר אם הוא נייח. החיסרון העיקרי של השיטה הפרמטרית הוא הצורך לבדוק את הלימות המודל הנבחר ואת מורכבותו (כלומר, סדר המודל).

רכיבים ספקטרליים.

שיאים לטווח קצר.שלושה מרכיבים ספקטרליים עיקריים מובחנים בספקטרום המחושב מרשומות לטווח קצר עם משך של 2 עד 5 דקות. : רכיבי VLF בתדר נמוך מאוד (תדר נמוך מאוד), LF בתדר נמוך (תדר נמוך) ותדר גבוה HF (תדר גבוה). חלוקת הכוח והתדר המרכזי של LF ו-HF אינם קבועים ועשויים להשתנות בהתאם לשינויים באפנון קצב הלב על ידי מערכת העצבים האוטונומית. . ההסבר הפיזיולוגי למרכיב ה-VLF נעדר ברובו ונוכחותו של כל אחד תהליך פיזיולוגייש להבהיר את השינוי בקצב הלב של מחזוריות כזו. רכיבים לא הרמוניים שאין להם מאפיינים קוהרנטיים ואשר מדומים על ידי התנהגות קו האמצע או שינוי מגמה נלקחים בדרך כלל כמרכיבים העיקריים של ה-VLF. לפיכך, ה-VLF של הרכיב המתקבל מההקלטה החולפת (כלומר.< 5 мин.) является сомнительной оценкой и должна быть устранена при интерпретации МСП кратковременной записи. VLF, LF и HF компоненты обычно измеряются в абсолютных величинах мощности (мсек2), но могут, также, измеряться и в нормализованных единицах (n. u.) , которые представляют относительные значения каждой спектральной компоненты по отношению к общей мощности за вычетом VLF компоненты.

ייצוג LF ו-HF ב-n. u. מדגיש את ההתנהגות והאיזון של שני הענפים של מערכת העצבים האוטונומית. יתר על כן, נורמליזציה עוזרת למזער את ההשפעה של שינוי בהספק הכולל על שינוי ברכיבי LF ו-HF (איור 3.).

עם זאת, p.i. תמיד יש להשוות עם ערכים מוחלטיםחזקות LF ו-HF על מנת לתאר הגדרה כלליתהכוחות של הרכיבים הספקטרליים.

שיאים לטווח ארוך. ניתוח ספקטרלי, ניתן להשתמש גם כדי לנתח רצף של מרווחי NN על פני תקופה של 24 שעות. התוצאה תכלול אז רכיבי תדר נמוך במיוחד (ULF), בנוסף לרכיבי VLF, LF ו-HF. הספקטרום של 24 שעות יכול להיות מיוצג על סולם לוגריתמי. טבלה 2 מציגה את הפרמטרים של שיטות ניתוח תדרים.

בעיית ה'נייחות' נידונה לעתים קרובות כאשר משתמשים ברשומות ארוכות טווח. אם המנגנונים הקובעים את אפנון קצב הלב בתדר מסוים נשארים ללא שינוי במהלך כל זמן ההקלטה, אזי ניתן להשתמש ברכיב התדר המתאים של HRV כדי לתאר את המודולציות הללו. אם המודולציות אינן יציבות, תוצאות ניתוח התדר אינן מוגדרות. בפרט, המנגנונים הפיזיולוגיים הקובעים את המודולציה של רכיבי ה-LF וה-HF של קצב הלב אינם יכולים להיחשב נייחים לאורך תקופה של 24 שעות. לפיכך, ניתוח ספקטרלי של רצף שלם של 24 שעות, כמו גם תוצאות המתקבלות על ידי ממוצע של רצפים קצרים יותר (למשל 5 דקות) על פני 24 שעות (רכיבי LF ו-HF של שני החישובים אינם שונים) נותן ממוצע של אפנון. מיוחס לרכיבי LF ו-HF (איור 4). מיצוע כזה מטשטש את המידע המפורט על אפנון מרווחי ה-RR של מערכת העצבים האוטונומית, אשר תקף בעת עיבוד רשומות לטווח קצר. יש לקחת בחשבון שרכיבי HRV מאפשרים להעריך את מידת המודולציה של מערכת העצבים האוטונומית ולא את רמת הטון שלה, והממוצע של המודולציה אינו מייצג את רמת הטון הממוצעת.

בשל הבדלים גדולים בפירוש התוצאות, יש להבחין בקפדנות בניתוחים ספקטרליים של אלקטרוקרדיוגרמות קצרות וארוכות טווח, כפי שמוצג בטבלה 2.

טבלה 2. מדידות תדירות של שונות קצב הלב.

אינדקס	יחידה מידות	תיאור	טווח תדרים
כוח כולל של 5 דקות		השונות של מרווחי NN על פני הקטע הזמני. (פיזור מרווחי RR במרווח זמן נתון)
		כוח בטווח VLF. (עוצמת הספקטרום בטווח התדרים הנמוך מאוד).
		כוח בטווח LF. (עוצמת הספקטרום בתחום התדרים הנמוכים).
		הספק LF ביחידות מנורמלות LF/(הספק כולל - VLF)*100. (הספק ספקטרום בתחום התדרים הנמוכים ביחידות מנורמלות).
		הספק בתחום HF. (הספק ספקטרום בתחום התדרים הגבוהים).
		הספק HF ביחידות מנורמלות HF/(הספק כולל - VLF)*100. (הספק ספקטרום בתחום התדרים הגבוהים ביחידות מנורמלות).
		יחס LF[ ]/HF[ ]. (היחס LF[ ]/HF[ ]).

אות ה-ECG המנותח חייב לעמוד בדרישות מסוימות על מנת לקבל אומדן ספקטרום אמין. כל חריגה מהדרישות הבאות עלולה לגרום לתוצאות בלתי ניתנות לשחזור שקשה לפרש.

לייחס רכיב ספקטרלי ספציפי לתיאור טוב מנגנון פיזיולוגי, אפנון קצב הלב על ידי מנגנון זה לא אמור להשתנות במהלך ההקלטה. אפשר כנראה לנתח תופעות פיזיולוגיות חולפות שיטות מיוחדות, אשר נוצרו כדי לפתור את שנוצר בעיה מדעית, אך עדיין לא מוכן למחקר יישומי. על מנת לבדוק אם יציבות האות של רכיבים ספקטרליים מסוימים, ניתן להשתמש במבחנים סטטיסטיים מסורתיים.

יש לבחור בקפידה את תדירות ההצבעה. קצב דגימה נמוך יכול לגרום לריצוד באומדן הנאמנות של שיא R ולעוות את הספקטרום. הטווח האופטימלי הוא 250-500 הרץ או אפילו יותר, שכן הגבול התחתון של קצב הסקר (בכל מקרה> 100 הרץ) יהיה מספק רק כאשר משתמשים באלגוריתם מיוחד לאינטרפולציה של נקודת הייחוס R-peak, למשל, היפרבולית .

הסרת קו האמצע או המגמה (אם נעשה שימוש) עלולה לעוות את רכיבי התדר הנמוך של הספקטרום. מומלץ לבדוק את תגובת התדר של המסנן או את התנהגות אלגוריתם הרגרסיה ולבדוק שהרכיבים הספקטרליים הפרשניים אינם מעוותים באופן משמעותי.

בחירת נקודת ההתייחסות למתחם QRS יכולה להיות קריטית. יש צורך להשתמש באלגוריתם שנבדק היטב (לדוגמה, סף, השוואות דפוסים, שיטת מתאם וכו') על מנת לקבוע את נקודת הנאמנות באופן יציב ובלתי תלוי ברעש. הפרעות שונות של הולכה חדרית יכולות גם לגרום לנקודת הייחוס לנוע בתוך קומפלקס QRS.

פעימות חוץ רחמיות, הפרעות קצב, השמטות נתונים והשפעת רעש יכולים לשנות את הערכות ה-MSP HRV. אינטרפולציה מתאימה (או רגרסיה לינארית או אלגוריתמים דומים) על התכווצויות רגילות קודמות של HRV או פונקציית הקורלציה האוטומטית שלו יכולה להפחית את השגיאה. יש להשתמש בהקלטות קצרות טווח ללא פעימות חוץ רחמיות, נתונים חסרים ורעש ברוב המקרים. עם זאת, בנסיבות מסוימות, השימוש רק בהקלטות קצרות טווח ללא חוץ רחמי עלול לגרום לקשיים משמעותיים. במקרים כאלה יש לבצע אינטרפולציה מתאימה ולשקול תוצאות אפשריות עקב אקטופיה. יש להגביל את המספר היחסי של מרווחי RR והפער ביניהם עקב דילוג.

ניתן לקבל סדרה של נתונים המיועדים לניתוח ספקטרלי דרכים שונות. שימושי הוא ייצוג גרפי של הנתונים בצורה של סדרה בדידה (DS), שבה מתווה התלות של מרווחי Ri-Ri-1 בזמן (המראה את התרחשות Ri), כלומר, אות עם שלב זמן לא אחיד . עם זאת, הניתוח הספקטרלי של רצף ערכי הדופק המיידי משמש לעתים קרובות גם במחקרים רבים.

ספקטרום HRV מחושב בדרך כלל או מטכוגרמות (מרווחי RR, בהתאם למספר הכיווץ, ראה איור 5a, b), או מ-DR אינטרפולציה, השגת אות רציף, כפונקציה של זמן, אך ניתן גם לחשב מיחיד. ספירת דופק, כפונקציה של מהזמן המתאים לכל קומפלקס QRS מוכר. בחירה כזו עלולה לבלבל את המורפולוגיה של יחידות מדידה והערכות של פרמטרים ספקטרום חשובים. על מנת לתקן את השיטות, ניתן להציע להשתמש בשיטה הפרמטרית עם טכוגרמות RR-interval ו-DD interpolated עם שיטות לא פרמטריות, אולם DD מתאים גם לשיטות פרמטריות. קצב הדגימה המשמש באינטרפולציה של DR צריך להיות הרבה מעל תדר Nyquist של הספקטרום ולא אמור ליפול בטווח התדרים המעניין.

תקנים לשיטות לא פרמטריות (מבוססות על אלגוריתם FFT) צריכים לכלול את הערכים המוצגים בטבלה 2, כמו גם את נוסחת האינטרפולציה של DR, קצב הדגימה של ה-DR המשובץ, אורך הסדרה המשמשת לחישוב הספקטרום. , החלון הספקטרלי (החלונות הנפוצים ביותר הם Hann, Hamming וחלון משולש). יש לציין את החלון המשמש לחישוב ההספק. בנוסף לדרישות המתוארות במקום אחר במסמך זה, כל מחקר המבוסס על שיטת ניתוח ספקטרלי HRV לא פרמטרית חייב להכיל תיאור של פרמטרים אלו.

תקני שיטה פרמטריים צריכים לכלול את הערכים המוצגים בטבלה 2, כמו גם את סוג המודל שבו נעשה שימוש, סוג המודל שבו נעשה שימוש, אורך רצף, תדר מרכזי לכל רכיב ספקטרלי (LF ו-HF), וסדר המודל (מספר של פרמטרים). בנוסף, יש לחשב סטטיסטיקה על מנת לבחון את מהימנות המודל. בדיקת PEWT (מבחן עדות מנבא) מספקת מידע על נכונות הדגם, בעוד שבדיקת OOT (מבחן אופטימלי סדר) בודקת את התאמה של סדר הדגם בו נעשה שימוש. ידוע דרכים שונותביצועים של OOT, הכוללים חיזוי שגיאה סופי וקריטריונים למידע על Akaika. נוכל להציע את הקריטריונים הבאים לבחירת הסדר p של המודל האוטורגרסיבי: הסדר יהיה בטווח של 8-20, ביצוע מבחן PEWT, אנו עוברים למבחן OOT (p » min(OOT)).

מתאמים והבדלים בין מדידות בתחומי הזמן והתדירות.

בעת ניתוח רישומים נייחים לטווח קצר, נצבר יותר ניסיון וידע תיאורטי בתחום התדירות של המדידות מאשר בתחום הזמן.

עם זאת, פרמטרים רבים המתקבלים כתוצאה מניתוח רשומות 24 שעות בתחומי התדירות והזמן מתואמים זה עם זה (ראה טבלה 3). מתאם חזק זה קיים בגלל קשרים מתמטיים ופיזיולוגיים כאחד. בנוסף, הפרשנות הפיזיולוגית של הרכיבים הספקטרליים המתקבלים מרישומים של 24 שעות היא קשה מהסיבות שצוינו לעיל (סעיף רישומים ארוכי טווח). לפיכך, בעוד שמחקרים מיוחדים המבוססים על הקלטות של 24 שעות בדרך כלל אינם משתמשים ברכיבים ספקטרליים קונבנציונליים (לדוגמה, ספקטרוגרמה בסולם לוגריתמי), שכן תוצאות הניתוח בתחום התדר שוות לתוצאות הניתוח ב- תחום זמן, אך קל יותר לביצוע.

ניתוח התנהגות קצב .

כפי שמוצג באיור. 6, הן השיטות הזמניות והן הספקטרליות כפופות למגבלות הנגרמות על ידי אי סדירות של רצף RR. ניתוח של יישומים שונים ככל הנראה באמצעות שיטות אלה יכול לתת תוצאות דומות.

מגמות של ירידה והגדלת אורך של מחזורי לב אינן למעשה סימטריות (40,41), שכן בדרך כלל האצה של קצב הלב גוררת אחריה האטה מהירה. בהערכות ספקטרליות, הדבר מוביל לירידה באמפליטודה של היסוד שיא תדר והרחבת הבסיס. זה הוביל לרעיון של מדידת בלוקים של מרווחי RR שנקבעו על ידי תכונות הקצב וחקר הקשר של בלוקים כאלה מבלי לקחת בחשבון את השונות הפנימית. הוצעו גישות לצמצום אלה קשיים בשיטות זמן ותדירות. שיטות לחישוב ספקטרום ממרווחים ודגימות מובילות לתוצאות שוות (ראה איור 6 ה) ומתאימות היטב למחקרים על הקשר בין HRV ושונות במדידות אחרות ספקטרום המרווחים מתאים היטב לקביעת קשר של מרווחי RR לתהליכים המבוססים על מדידות ברגעי התכווצות הלב (למשל לחץ) ספקטרום הדגימה עדיף אם מרווחי RR מתייחסים לאות מתמשך (לדוגמה, נשימה) או להתרחשות של תופעות מיוחדות (לדוגמה, הפרעות קצב ).

ההליכים לקביעת השיאים מבוססים הן על בחירת הפסגות והשפל של תנודות, והן על זיהוי מגמות הדופק. ההדגשה עשויה להיות מוגבלת לשינויים קצרי טווח, אך עשויה להתרחב לווריאציות ארוכות יותר: פסגות ושפל מהסדר השני והשלישי, או שינוי שלב בהארכת או קיצור מחזורים סביב מגמות הפוכות. ניתן לתאר תנודות שונות על ידי האצה או האטה של ​​קצב הלב, אורך הגל או המשרעת. עם זאת, המתאם עוקב אחר קיצור אורך גל התנודה ככל שמשך ההקלטה גדל. עבור דמודולציה מורכבת, נעשה שימוש בשיטות אינטרפולציה והטרדה, המאפשרות לקבל את רזולוציית הזמן הדרושה לזיהוי שינויים קצרי טווח בקצב הלב, וכן לתאר רכיבי פאזה ותדר בודדים כפונקציה של זמן.

שיטות לא ליניאריות .

תופעות לא ליניאריות קיימות, כמובן, ביצירה של HRV. הם נקבעים על ידי אינטראקציה מורכבת: המודינמיקה, שינויים אלקטרופיזיולוגיים והומוראליים, כמו גם ויסות אוטונומי ומרכזי. היו מושגים ספקולטיביים שניתוח HRV המבוסס על שיטות דינמיקה לא ליניארית יעזור לחלץ מידע חשובלפרשנות הפיזיולוגית של HRV ולניבוי הסיכון למוות פתאומי. השיטות ששימשו להשגת התכונות הלא ליניאריות של HRV כללו: קנה מידה של ספקטרום פורייה 1/f, קנה מידה אקספוננציאלי של H ושיטת CGSA (ניתוח ספקטרלי גרעיני גס). להצגת הנתונים נעשה שימוש בקטעים הבאים: קטעי פואנקרה, מושכים בממדים נמוכים, פירוק של יחידות כמויות ומסלולי משיכה. להערכות כמותיות אחרות, נעשה שימוש במערך המתאם D2, מעריכי ליאפונוב ואנטרופיית קולמוגורוב.

למרות שבאופן עקרוני, שיטות אלו ידועות ככלים רבי עוצמה לתיאור מערכות מורכבות, טרם הושגו תוצאות כתוצאה מיישומה על נתונים ביו-רפואיים, לרבות ניתוח HRV. ייתכן שהמורכבות האינטגרלית של הערכות אינה מספקת לניתוח של מערכות ביולוגיות, ויתרה מכך, היא חסרת רגישות מכדי לחשוף שינויים לא ליניאריים במרווחי RR, שיכולים להיות בעלי משמעות פיזיולוגית או מעשית. תוצאות מעודדות יותר התקבלו באמצעות הערכות מורכבות דיפרנציאליות ולא אינטגרליות, כלומר שיטת קנה המידה של גורמים. עם זאת, טרם בוצעו מחקרים שיטתיים של אוכלוסיות גדולות המשתמשות בשיטות אלו.

נכון לעכשיו, שיטות לא ליניאריות מייצגות גישה שימושית פוטנציאלית לניתוח HRV, אך לא ניתן לקבל סטנדרטים עבור שיטות אלה. יש צורך בהתקדמות בטכנולוגיה ובפרשנות של תוצאות שיטות לא ליניאריות לפני שניתן יהיה להשתמש בשיטות אלו למחקר פיזיולוגי או קליני.

יציבות ושחזור של מדידות HRV.

מחקרים רבים הוכיחו שציוני HRV לטווח קצר חוזרים במהירות לקו הבסיס לאחר הפרעות חולפות הנגרמות על ידי מניפולציות כגון פעילות גופנית קלה, מרחיבי כלי דם קצרי טווח, חסימה כלילי חולפת וכו'. גירויים חזקים יותר כגון פעילות גופנית מקסימלית או השפעות של טווח ארוך. תרופות יכולות להוביל למרווח ארוך יותר באופן משמעותי לפני החזרה לאמות מידה.

מעט מאוד נתונים זמינים על היציבות של הערכות HRV ארוכות טווח הנגזרות מניטור אמבולטורי 24 שעות ביממה. עם זאת, הנתונים הזמינים מראים יציבות רבה יותר של פרמטרי HRV המבוססים על ניטור אמבולטורי 24 שעות ביממה של אוכלוסיות שונות של אנשים נורמליים, לאחר התקף לב ובהפרעות קצב חדריות. כמו כן, ישנם כמה נתונים מקוטעים המראים שהיציבות של הערכות HRV יכולה להימשך חודשים ושנים. מאחר שהקריאות של 24 שעות נראות יציבות וללא אפקט פלצבו, הן יכולות לשמש אינדיקטורים אידיאליים להערכת תוצאות הטיפול.

דרישות לרישום אותות.

אות א.ק.ג.

ניתן לקבוע את נקודת ההתייחסות ב-ECG המזהה את קומפלקס QRS לפי המקסימום או מרכז הכובד של הקומפלקס, המקסימום של עקומת האינטרפולציה בצירוף מקרים עם התבנית, או עם סמני אירועים אחרים. על מנת לקבוע את נקודת הייחוס, ציוד א.ק.ג אבחון חייב לעמוד בסטנדרטים שרירותיים, לרבות מאפייני יחס אות לרעש, מאפייני דחייה, רוחב פס וכו'. תדר החיתוך העליון, מנותק נמוך משמעותית מזה המקובל עבור ציוד אבחון (~ 200 הרץ), יכול לגרום לקפיצות בזיהוי נקודת הייחוס המורכבת של QRS ולתת שגיאות במדידת משך מרווחי ה-RR. באותו אופן, הגבלת קצב הדגימה גורמת לשגיאות בספקטרום HRV שמשפיעות יותר על רכיבי התדר הגבוה. אינטרפולציה של אות ה-ECG יכולה להפחית שגיאה זו. באמצעות אינטרפולציה מתאימה, אפילו קצב דגימה של 100Hz יכול להיות משביע רצון.

בעת שימוש במכשיר מבוסס מיקרו-מעבד, יש לבחון היטב את שיטות דחיסת הנתונים, הן לקצב הדגימה האפקטיבי והן לאיכות שיטות הדקומפרסיה שעלולות לגרום לעיוות פאזה ומשרעת.

משך ונסיבות רישום הא.ק.ג.

במחקר של HRV, משך ההקלטה נקבע על פי אופי כל מחקר מסוים. סטנדרטיזציה נחוצה במיוחד במחקרים על היישומים הפיזיולוגיים והקליניים של HRV.

אם מתבצעות הקלטות לטווח קצר, יש להשתמש בשיטות תדירות ולא זמן. משך ההקלטה צריך להיות לפחות פי 10 מגבול התדר התחתון של הרכיב הנבדק, אך לא צריך להתרחב באופן משמעותי על מנת לשמור על יציבות האות. לפיכך, כדי לקבל את רכיב ה-HF של הספקטרום, משך ההקלטה צריך להיות כדקה אחת, ורכיב ה-LF בתדר נמוך - 2 דקות. על מנת לבצע סטנדרטיזציה בין מחקרים שונים של HRV קצר מועד, עדיף להשתמש בהקלטה סטנדרטית של 5 דקות, אלא אם אופי המחקרים דורש משך זמן שונה.

הממוצע של הרכיבים הספקטרליים המתקבלים על פני קטעים עוקבים של הרשומה כדי למזער שגיאות הנגרמות מניתוח של מקטעים קצרים מאוד אפשרי. עם זאת, אם האופי והדרגה של אפנון פיזיולוגי של קצב הלב משתנים מקטע קצר אחד למשנהו, אז הפרשנות הפיזיולוגית של רכיבים ספקטרליים ממוצעים כאלה גורמת לאותו הדבר. בעיות גדולות, כמו גם ניתוח ספקטרלי של רשומות ארוכות טווח ודורש פרשנות נוספת. הצגת ספקטרום כוח עוקב (כ-20 דקות) יכולה לעזור לאשר את קביעות התנאים למצב פיזיולוגי נתון.

למרות שניתן להשתמש באומדנים זמניים של SDNN, RMSSD לניתוח רשומות של משך זמן קצר, הערכות תדירות מקלות על פרשנות התוצאות במונחים של ויסות פיזיולוגי. הערכות זמן הן אידיאליות לניתוח הקלטות ארוכות טווח (יציבות נמוכה של אפנון דופק במהלך הקלטה ארוכת טווח מקשה על פירוש הערכות תדירות). הניסיון מלמד כי הבדלי קצב בין יום ללילה הם חלק חיוני של HRV בניתוח רשומות ארוכות טווח בשיטות זמניות. לפיכך, כאשר מנתחים רשומות ארוכות טווח בשיטות זמניות, אורך ה-ECG צריך להיות לפחות 18 שעות. ותפעיל אותו כל הלילה.

מעט ידוע על ההשפעה סביבה(כלומר, סוג ואופי הפעילות הפיזיולוגית והרגשית) במהלך רישום א.ק.ג לטווח ארוך. עבור ניסויים מסוימים, יש לשלוט בפרמטרים סביבתיים בכל ניסוי ויש לתאר אותם תמיד. בעת תכנון ניסויים, יש צורך לוודא שהפרמטרים הסביבתיים נרשמים באופן זהה. במחקרים פיזיולוגיים המשווים HRV בקבוצות שונות המתואמות היטב, יש להסביר בפירוט את ההבדלים שנצפו בקצב הלב.

עריכת רצפיםRR מרווחים.

ידוע ששגיאות הנגרמות מחוסר דיוק בקביעת רצף מרווחי ה-NN משפיעות באופן משמעותי על תוצאות הזמן הסטטיסטי ועל כל שיטות התדירות. שיטות גיאומטריות, על ידי קירוב של ה-HRV הכולל, מאפשרות עריכת שגיאות אקראיות במרווחי RR, עם זאת, לא ידוע כיצד לבצע תיקון מדויק לשיטות אחרות על מנת לקבל תוצאות נכונות. לפיכך, אם נעשה שימוש בשיטות זמן או תדירות, עריכה ידנית חייבת להיעשות בזהירות רבה על מנת לזהות ולסווג נכון כל קומפלקס QRS.

סינון אוטומטי המוציא מרווחים מסוימים מרצף ה-RR המקורי (לדוגמה, הבדל ביותר מ-20% מהמרווח הקודם) לא אמור להחליף עריכה ידנית, שכן ידוע שהוא אינו מספק ומוביל השפעות לא רצויות, גורם לשגיאות .

הצעות לתקינה של ציוד מסחרי.

ציוני HRV סטנדרטייםשימוש בציוד מסחרי המיועד לניתוח רשומות לטווח קצר צריך לכלול ניתוח לא פרמטרי ורצוי גם פרמטרי. כדי למזער בלבול אפשרי בעת גזירת התוצאות של פרמטרי התדירות והזמן של התכווצויות הלב, יש צורך בכל המקרים להשתמש בניתוח של טכוגרמות המתקבלות בצעד קבוע. ניתוח לא פרמטרי צריך להשתמש לפחות ב-512, אבל רצוי 1024 נקודות על פני שיא של 5 דקות.

ציוד שנועד לנתח HRV מרשומות ארוכות טווח חייב לבצע שיטות זמניות הכוללות את כל ארבעת האומדנים הסטנדרטיים (SDNN, SDANN, RMSSD ואינדקס HRV משולש). בנוסף לאפשרויות אחרות, יש לבצע ניתוח תדרים במקטעים של 5 דקות (בשימוש באותו דיוק כמו ניתוח א.ק.ג לטווח ארוך). אם מבצעים ניתוח ספקטרלי ברשומה נומינלית של 24 שעות כדי להשיג את כל הרכיבים הספקטרליים של HF, LF, VLF ו-ULF, יש לבצע את דגימת הטכוגרמה באותו דיוק כמו בניתוח רשומות קצרות טווח, כלומר 218 נקודות . אסטרטגיית רכישת הנתונים לניתוח HRV צריכה לפעול לפי הדפוס המוצג באיור. 7.

דיוק ובדיקה של ציוד מסחרי.כדי להבטיח את איכות הציוד השונים המשמשים לניתוח HRV ולמצוא איזון מקובל בין הדיוק החיוני למחקר מדעי וקליני לבין מחיר הציוד הנדרש, יש צורך בבדיקה עצמאית של כל הציוד. מאחר שטעויות פוטנציאליות בהערכת HRV כוללות אי דיוקים בקביעת נקודת הייחוס מתחמי QRS, אז הבדיקה צריכה לכלול את כל השלבים: הקלטה, תצוגה וניתוח. ניתן לבדוק ציוד בצורה מדויקת יותר מול אותות עם מאפייני HRV ידועים (לדוגמה, בסימולציה ממוחשבת) מאשר מול מסד נתונים קיים של א.ק.ג. שכבר עבר דיגיטציה. אם נעשה שימוש בציוד מסחרי למחקר על ההיבטים הפיזיולוגיים והקליניים של HRV, אזי יש צורך בבדיקה עצמאית של ציוד זה בכל המקרים. אסטרטגיה אפשרית לבדיקת ציוד מסחרי מוצעת בנספח ב'. יש ליצור תקנים תעשייתיים הכוללים אסטרטגיה זו או דומה.

כדי למזער שגיאות הנגרמות על ידי שיטות וציוד שלא תוכננו נכון או בשימוש שגוי, מומלץ ליישם את הכללים הבאים:

- ציוד תעשייתי המשמש להקלטת א.ק.ג חייב לעמוד בסטנדרטים שרירותיים בתעשייה, המנוסחים במונחים של: יחס אות לרעש, רמת חריץ, רוחב פס וכו'.

- התקני הקלטה על מעגלים מיקרו חייבים לשחזר את האות ללא עיוותי פאזה ומשרעת; התקני הקלטת ECG לטווח ארוך המשתמשים במדיה מגנטית אנלוגית חייבים לרשום חותמות זמן.

ציוד מסחרי המשמש לניתוח HRV חייב לעמוד במפרטים המפורטים בסעיף: תקני מדידת HRV וחייב להיבדק ללא תלות ביצרן.

- לצורך סטנדרטיזציה של מחקרים פיזיולוגיים וקליניים, יש להשתמש בשני סוגי הקלטה במידת האפשר: (א) הקלטה קצרת טווח של 5 דקות המבוצעת בתנאים יציבים מבחינה פיזיולוגית ומעובדת בשיטות תדירות ו-(ב) הקלטה נומינלית של 24 שעות הקלטה מעובדת לפי שיטות זמן.

- במחקרים קליניים עם רישום א.ק.ג לטווח ארוך, המטופלים צריכים להיות בתנאים דומים למדי ועם חשיפות סביבתיות דומות.

- בעת שימוש בשיטות זמן ותדירות סטטיסטיות, יש לערוך את האות בקפידה על ידי בדיקה ויזואלית ותיקון ידני של מרווחי RR וסיווג של מתחמי QRS. מסננים אוטומטיים המבוססים על הלוגיקה ההיוריסטית של רצף מרווחי ה-RR (כלומר, אי הכללה של מרווחי RR מחוץ לגבולות הנתונים) אינם צריכים לפטור מבדיקת איכות רצף מרווחי ה-RR.

התכתבויות פיזיולוגיות של מרכיבי שונות בקצב הלב

השפעות וגטטיביות על קצב הלב

למרות האוטומטיזם הלבבי טבוע ברקמות הקוצבים השונות, קצב הלב נמצא בעיקר בשליטה של ​​מערכת העצבים האוטונומית (ANS). ההשפעה הפאראסימפתטית על קצב הלב מופעלת על ידי שחרור אצטילכולין על ידי עצב הוואגוס. קולטני אצטילכולין מוסקריני מגיבים לשחרור זה בעיקר על ידי הגברת ההולכה של K בממברנת התא. . אצטילכולין גם מעכב את זרם "קוצב הלב" אם מופעל על ידי היפרפולריזציה. השערת "האטת Ik" מציעה כי דה-פולריזציה של קוצב הלב נובעת מהשבתה האיטית של זרם המיישר המושהה, Ik, אשר, עקב זרם הרקע הפנימי הבלתי תלוי בזמן, גורם לדיפולריזציה דיאסטולית. לעומת זאת, "השערת ההפעלה של Ik" מציעה שהסיום הבא של פוטנציאל הפעולה, If, מספק זרם פנימי המופעל באיטיות השולט על ה-Ik המושהה, מה שגורם לדפולריזציה דיאסטולית איטית.

ההשפעה הסימפתטית על קצב הלב מתווכת על ידי שחרור אדרנלין ונוראפינפרין. הפעלה של קולטנים בטא אדרנרגיים מובילה לזרחון של חלבוני ממברנת ATP מחזוריים מגבירה ICaL ו-If. התוצאה הסופית היא דפולריזציה דיאסטולית מואצת (כלומר, קצב לב מוגבר).

במנוחה שוררת השפעה נרתיקית ושונות בקצב הלב נקבעות בעיקר על ידי אפנון נרתיק. פעילות ואגלית וסימפטית מקיימת אינטראקציה מתמדת. מכיוון שצומת הסינוס רווי באצטילכולין אסטראז, ההשפעה של דחפים נרתיקים היא קצרת מועד, שכן אצטילכולין עובר הידרוליזה מהירה. ההשפעה הפאראסימפטטית עולה על זו הסימפתטית, כנראה בשל פעולתם של שני מנגנונים בלתי תלויים: ירידה כולינרגית בשחרור הנוראפינפרין עם עלייה בפעילות הסימפתטית והיחלשות כולינרגית של התגובה בתגובה לגירויים אדרנרגיים.

רכיבי HRV

השונות במרווחי RR הקיימים במנוחה משקפות את הכוונון העדין של מנגנוני הבקרה מהתכווצות להתכווצות. דחף ואגלי אפרנטי מוביל לגירוי רפלקס של פעילות ואפרנטית ואגלי ועיכוב של פעילות אפרנטית סימפטית. פעילות ואגלית אפרנטית מתרחשת גם בהשפעת ירידה בטון של פעילות סימפטית אפרנטית. הפעלות סימפטיות ונוגיות מכוונות לצומת הסינוס מאופיינות בהפרשה, ברובה סינכרונית עם כל מחזור לבבי, הניתנת למודול על ידי מרכזי (מ-vasomotor ו מרכזי נשימה) ומתנדים היקפיים (תנודות בלחץ הדם ובתנועות הנשימה). מתנדים אלו מייצרים תנודות קצביות בהתפרצויות בעצבים הבולטים, המתבטאים כתנודות קצרות טווח וארוכות טווח של תקופות לב.

ניתוח של מקצבים אלו מאפשר לנו להסיק מסקנה לגבי מצבם ותפקודם של (א) מתנדים מרכזיים, (ב) פעילות סימפטית ואגאלית, (ג) גורמים הומוראליים, (ד) צומת סינוס.

ההבנה של ההשפעה המווסתת של מנגנונים עצביים על צומת הסינוס השתפרה עם ניתוח ספקטרלי של HRV. הפעילות הנרתיקית האפרנטית היא התורמת העיקרית למרכיב התדר הגבוה, כפי שניתן לראות מהשפעות קליניות וניסיוניות על מערכת העצבים האוטונומית כגון גירוי חשמלי. עצבי הוואגוס, חסימה של קולטנים מוסקריניים וגוטומיה. שנויה יותר במחלוקת היא הפרשנות של רכיבי ה-LF, הנחשבים על ידי חלק מהכותבים כסמן של אפנון סימפטי (במיוחד כשהם מתבטאים ביחידות מנורמלות), ועל ידי אחרים כפרמטר הכולל גם השפעה סימפטית וגם השפעה ואגלית. פערים אלה התעוררו בשל העובדה שבתנאים מסוימים הקשורים לעירור סימפטי, נצפית ירידה בכוח המוחלט של הספקטרום של רכיב LF. חשוב להבין שבמהלך הפעלה סימפטיתהטכיקרדיה הנובעת בדרך כלל מלווה בירידה משמעותית בעוצמה הכוללת, בעוד שההיפך מתרחש עם הפעלה ואגלית. אם הרכיבים הספקטרליים נמדדים ביחידות מוחלטות (msec2, sec2), אז שינויים בהספק הכולל של הספקטרום משפיעים על LF ו-HF באותו כיוון ומפריעים להערכת התפלגות האנרגיה על פני שברים. זה מסביר מדוע, בנבדק בשכיבה עם נשימה מבוקרת, אטרופין מפחית הן LF והן HF, ומדוע פעילות גופנית LF מופחת מאוד. מושג זה נתמך על ידי הדוגמה באיור 3, המציגה ניתוח ספקטרלי של שונות קצב הלב אצל נבדק בריא בתנוחת שכיבה ובמצב זקוף של 90 מעלות. בשל הירידה בהספק הכולל, ה-LF מוצג כשהוא נותר ללא שינוי כאשר הוא מבוטא ביחידות מוחלטות. עם זאת, לאחר נורמליזציה, ניכרת ירידה ב-LF. תוצאות דומות חלות על היחס LF/HF.

ניתוח ספקטרלי של רישומים של 24 שעות מראה זאת אנשים בריאים LF ו-HF המבוטאים ביחידות מנורמלות משקפים מקצבים צירקדיים ותנודות הדדיות עם ערכי LF גבוהים יותר ב שְׁעוֹת הַיוֹםו-HF בלילה. לא ניתן לחשוף תלות אלה אם ניקח בחשבון את הספקטרום המתקבל כתוצאה מניתוח של כל תקופת 24 השעות או אם נערוך ממוצע של הספקטרום של עוקבים תקופות קצרות. ברשומות ארוכות טווח, רכיבי ה-HF וה-LF מהווים כ-5% מהעוצמה הכוללת של הספקטרום. למרות שרכיבי ה-ULF וה-VLF מהווים את 95% הנותרים מהכוח הכולל, ההתאמה הפיזיולוגית שלהם עדיין לא ידועה.

LF ו-HF עשויים לעלות בנסיבות שונות. עלייה ב-LF (המתבטאת ביחידות מנורמלות) נצפית עם הרמה פסיבית של קצה הראש ל-90 *, קימה, מתח נפשי, עם מתון תרגילאנשים בריאים, עם יתר לחץ דם בינוני, פעילות גופניתוחסימה עורקים המספקים דם ללבאו עורק הצוואר המשותף בכלבים שגדלו. לעומת זאת, עלייה ב-HF נגרמת על ידי נשימה מבוקרת, קירור הפנים וגירוי סיבובי.

פעילות וגל היא התורמת העיקרית למרכיב ה-HF. קיימות אי התאמות ביחס לרכיב LF. חלק מהמחקרים מאמינים ש-LF, המתבטא ביחידות מנורמלות, הוא סמן עקיף של אפנון סימפטי, אחרים מאמינים ש-LF משקף פעילות סימפטית וגם וגלית. בהתאם לכך, יחס LF/HF נחשב על ידי חלק מהחוקרים כאינדיקטור לאיזון סימפטי/ווגאלי או כאינדיקטור של אפנון סימפטי.

הפרשנות הפיזיולוגית של מרכיבי התדר האיטיים ביותר (כלומר VLF ו-ULF) דורשת מחקר נוסף.

חשוב לציין ש-HRV מודד תנודות בהשפעה האוטונומית על הלב ולא את רמת ההשפעה הממוצעת של מערכת העצבים האוטונומית. לפיכך, הן חסימת ההשפעות הווגטטיביות והן הרמה הגבוהה הרוויה השפעה סימפטיתלהוביל לירידה ב-HRV.

שינויים ב-HRV הקשורים לפתולוגיות מסוימות

ירידה ב-HRV נצפתה במגוון של קרדיולוגיים ולא לבביים מחלות לב.

אוטם שריר הלב (MI).

דיכאון של HRV לאחר MI עשוי לשקף ירידה בהשפעה הנרתיקית על הלב, מה שמוביל לדומיננטיות של מנגנונים סימפטיים וחוסר יציבות חשמלית של הלב. בשלב החריף של MI, ירידה בממוצע סטיית תקןמרווחי RR נורמליים (SDNN - SCONN) בהקלטה של ​​24 שעות קשורים מאוד לתפקוד לקוי של החדר השמאלי, עם עלייה שיא בקריאטינין פוספוקינאז ועם מחלקה של קיליפ.

המנגנון שבאמצעותו HRV מופחת באופן זמני לאחר MI ובאמצעותו HRV מדוכא הוא מבשר לתגובה העצבית ל-MI חריף עדיין לא תואר, אך כנראה נובע מהפרעה פעילות עצבניתמקור לבבי. חלק מההשערות כוללות [כולל] רפלקסים סימפטו-סימפתטיים וסימפטו-ואגאליים של לב-לב ומציעות ששינויים בגיאומטריה של הלב המתכווץ עקב מקטעים נמקיים ולא מתכווצים עלולים להגביר באופן חריג את התפרצויות של סיבים אפרנטיים סימפטיים עקב נזק מכניסופים רגישים. עירור סימפטי זה מחליש את הפעילות של סיבי הנרתיק צומת סינוס. הסבר נוסף, ישים במיוחד לירידה המשמעותית ב-HRV, מבוסס על חוסר רגישות של תאי צומת הסינוס לאפנון עצבי.

ניתוח ספקטרלי של HRV בחולים ששרדו MI חריף מגלה ירידה בכוח הכולל וברכיבים ספקטרליים בודדים. לפיכך, אם הספק LF ו-HF חושבו ביחידות מנורמלות, אז נצפו LF מוגבר וירידה ב-HF הן בתנאי מנוחה מבוקרים והן בתיעוד של 24 שעות שנותחו במרווחים מרובים של 5 דקות. שינויים אלו מראים שינוי באיזון הסימפטיקו-ווגאלי לקראת דומיננטיות של סימפטיקוטוניה וטונוס מופחת של הוואגוס. מסקנות דומות התקבלו כתוצאה משיקול דעת

יחסי LF/HF. קיומם של מנגנוני שליטה עצביים לקויים בא לידי ביטוי גם בירידה בשונות יום-לילה במרווחי RR וברכיבים הספקטרליים של LF ו-HF הקיימים על פני תקופה של מספר ימים עד מספר שבועות לאחר האירועים האקוטיים. בחולים לאחר MI עם HRV דיכוי חמור רובאנרגיית הספקטרום הנותרת מרוכזת בטווח התדרים VLF מתחת ל-0.03 הרץ, עם מעט מאוד HF הקשור לנשימה. מאפיינים אלה של הפרופיל הספקטרלי דומים לאלה שנצפו באי ספיקת לב או לאחר השתלת לב וכנראה משקפים הן רגישות מופחתת של איברים להשפעות עצביות או רוויה של צומת הסינוס עם טונוס סימפטי גבוה תמידי.

נוירופתיה סוכרתית

בנוירופתיה סוכרתית המאופיינת בשינוי של קטן סיבי עצב, נראה שירידה בפרמטרים הזמניים של HRV נושאת לא רק מידע פרוגנוסטי שלילי, אלא גם מקדימה ביטוי קלינינוירופתיה. חולי סוכרת ללא עדות לנוירופתיה נמצאו גם כמפחיתים את הכוח המוחלט של LF ו-HF בתנאים מבוקרים. עם זאת, אם היחס LF/HF נשקל, או LF ו-HF נותחו ביחידות מנורמלות, אז לא נצפו הבדלים משמעותיים מהנורמה. לכן, ביטויים ראשונייםנוירופתיה כזו כרוכה ככל הנראה בשני הענפים הבולטים של ה-ANS.

השתלת לב

HRV נמוך מאוד ללא מרכיבים ספקטרליים בולטים נצפה בחולים עם לבבות שהושתלו לאחרונה.

הופעת רכיבים ספקטרליים בדידים אצל חלק מהמטופלים נחשבת כהשתקפות של העצוב מחדש של הלב. עצבוב מחדש זה עשוי להתרחש לא לפני 1-2 שנים לאחר ההשתלה ובדרך כלל יש לה מקור סימפטי. האם זה נכון,

המתאם בין קצב הנשימה למרכיב ה-HF של HRV שנצפה בחלק מהחולים המושתלים מצביע על כך שגם מנגנונים לא עצביים עשויים לתרום לתנודות קצב הנשימה. תצפיות ראשוניות על

זיהוי של חולים שבהם שינויים ב-HRV הובילו דחייה עשוי להיות בעל עניין קליני אך דורש אישור נוסף.

תפקוד לקוי של שריר הלב

ירידה ב-HRV נצפתה באופן עקבי בחולים עם אי ספיקת לב. בתנאים אלו, מאופיינים בסימנים של הפעלה סימפטית כגון קצב לב מוגבר ו רמות גבוהותקטכולאמינים במחזור הדם, הקשר בין שינויים ב-HRV לבין מידת התפקוד לקוי של חדרי הלב היה שנוי במחלוקת. למעשה, כאשר נראה היה שהירידה בציונים הזמניים מקבילה לחומרת המחלה, נראה היה שהקשר בין מרכיבים ספקטרליים וסימנים של תפקוד לקוי של חדרי הלב היה מורכב יותר. בפרט, ברוב החולים בשלב מאוחר מאוד של המחלה ועם ירידה חמורה ב-HRV, לא ניתן היה לזהות רכיבי LF למרות סימנים קלינייםהפעלה סימפטית. לפיכך, בתנאים המאופיינים כעירור סימפטי קבוע ובלתי ניתן להפרכה, צומת הסינוס מציג תגובתיות מופחתת מאוד לדחפים עצביים.

טטרפלגיה

חולים עם פציעה כרונית גבוהה הכוללת צוואר הרחםלחוט השדרה יש מסלולי עצב סימפטיים ונרתיקים שלמים המכוונים לצומת הסינוס. עם זאת, נוירונים סימפטיים בעמוד השדרה חסרים את השליטה המווסתת ובמיוחד את ההשפעה המעכבת העל-שדרתית של הברורפלקס. מסיבה זו, חולים אלו מייצגים מודל קליני ייחודי להערכת התרומה של מנגנונים על-שדרתיים הקובעים פעילות סימפטית המשפיעה על תנודות HRV בתדירות נמוכה. דווח כי לא ניתן לזהות LF בחולים טטרפלגיים, מה שמאשר את התפקיד הקריטי של מנגנונים סופרספינליים בקביעת קצב ה-0.1 הרץ. עם זאת, שני מחקרים עדכניים מצאו שניתן לזהות את רכיב ה-LF ב-HRV ובשונות לחץ הדם בחלק מהחולים הטטרפלגיים.

בעוד Koh et al.(108) קשרו את מרכיב ה-LF של HRV עם אפנון ואגל, Guzzetti et al. קשר את אותו רכיב לפעילות סימפטית, עקב העיכוב שבו הופיע רכיב ה-LF לאחר חציית חוט השדרה, מתוך אמונה שקצב עמוד השדרה המתהווה מסוגל לווסת הפרשות סימפטיות.

שינויים ב-HRV עבור התערבויות ספציפיות

הרציונל לניסיון לשנות HRV לאחר MI מגיע מתצפיות רבות המראות כי התמותה הלבבית גבוהה יותר בקרב חולים לאחר MI שיש להם HRV מדוכא יותר. המסקנה היא שחשיפה המגבירה את ה-HRV עשויה להגן מפני מוות לבבי ומפני מוות לבבי פתאומי. בעוד שהמומלץ לשנות את ה-HRV הוא הגיוני, יש בו סכנה להוביל להנחה לא מוצדקת ששינוי HRV מכוון ישירות להגנה על הלב, מה שלא יכול להיות המקרה. המטרה היא לשפר את היציבות החשמלית של הלב, ו-HRV הוא פשוט אינדיקטור לפעילות ANS. למרות ההסכמה הגוברת שפעילות וגאלית מוגברת עשויה להועיל, עדיין לא ברור עד כמה יש להגביר את הפעילות הנרתיקית (או סימן לכך) כדי לספק הגנה נאותה.

חסימת בטא אדרנרגית ו-HRV

הנתונים על ההשפעה של חוסמי בטא על חולי HRV ופוסט אוטם נדירים באופן מפתיע. למרות שהתצפית עולה באופן מובהק סטטיסטית, השינויים בפועל צנועים מאוד. עם זאת, יש לציין כי חוסמי בטא מונעים את העלייה ברכיב ה-LF הנצפית בבוקר. בכלבים שגדלו לאחר MI, חוסמי בטא אינם משנים את HRV. התצפית הבלתי צפויה לפיה חוסמי בטא מגבירים את HRV לפני MI רק בבעלי חיים בסיכון נמוך להפרעות קצב קטלניות לאחר MI עשויה להציע גישות חדשות לריבוד סיכון לאחר MI.

תרופות אנטי-אריתמיות ו-HRV

התקבלו נתונים עבור מספר תרופות נגד הפרעות קצב. Flecainide ו-propafenone, אך לא amiodarone, דווחו כמפחיתים את העיתוי של HRV מכרוני הפרעת קצב חדרית. במחקר אחר, propafenone הפחית את HRV והפחית את LF יותר מ-HF, וכתוצאה מכך יחס LF/HF נמוך משמעותית. מחקר גדול יותר אישר כי פלקאיניד, כמו גם אנקאיניד ומוריצין, הפחיתו את HRV בחולים לאחר אוטם, אך לא מצא קשר בין שינויים ב-HRV לבין תמותה לאחר מכן. לפיכך, חלק מהתרופות האנטי-אריתמיות הקשורות לתמותה מוגברת עשויות להפחית את HRV. עם זאת, לא ידוע אם לשינויים אלו ב-HRV יש ערך פרוגנוסטי ישיר.

סקפולאמין ו-HRV

מינון נמוך של חוסמי קולטנים מוסקריניים כגון אטרופין וסקופולאמין עלול לגרום לעלייה פרדוקסלי בפעילות הנרחבת הנרתיקית, כפי שמציעה האטת קצב הלב. מחקרים שונים בדקו את ההשפעה של סקופולמין טרנסדרמלי על סימני פעילות נרתיקית בחולים עם MI לאחרונה ועם אי ספיקת לב. סקופולמין מגביר באופן משמעותי את HRV, מה שמעיד על כך שההשפעות הפרמקולוגיות של סקופולמין על פעילות עצבניתיכול ביעילות לשפר את הוואגל

פעילות. עם זאת, ההשפעה של טיפול ארוך טווח לא הוערכה. בנוסף, מינונים נמוכים של סקופולמין אינם מונעים פרפור חדרים במהלך איסכמיה חריפה של שריר הלב בכלבים לאחר אוטם שריר הלב.

טרומבוליזה ו-HRV

השפעת הטרומבוליזה על HRV (מוערכת על ידי pNN50) נמצאה ב-95 חולים עם MI חריף. HRV היה גבוה יותר בתוך 90 דקות לאחר תרומבוליזה בחולים עם פטנטיות חוזרת של העורק האוטם. עם זאת, הבדלים אלה לא התבררו כאשר נותחו הקלטות של 24 שעות.

תרגילי אימון ו-HRV

אימון גופני עשוי להפחית תמותה קרדיווסקולרית ומוות לבבי פתאומי. פעילות גופנית סדירה תורמת גם לאיזון מחדש של HRV. מחקרים ניסיוניים אחרונים שנועדו להעריך את השפעת האימון על ביטויי הפעילות הנרתיקית השיגו בו זמנית מידע על שינויים ביציבות החשמלית של הלב. כלבים גזעיים עם סיכון גבוה שתועד בעבר לפרפור חדרים במהלך איסכמיה שריר הלב קיבלו 6 שבועות של פעילות גופנית יומית ולאחר מכן מנוחה בכלוב. לאחר האימון, HRV (SDNN) עלה ב-74% וכל החיות שרדו את הבדיקה האיסכמית החדשה. אימון עשוי גם להאיץ את ההתאוששות של הממשק הסימפטו-ווגאלי הפיזיולוגי, כפי שמוצג בחולים לאחר אוטם שריר הלב.

שימוש קליני בשונות קצב הלב.

למרות ש-HRV היה נושא למחקרים קליניים רבים טווח רחבמחלות לב ולא לבביות ומצבים קליניים, אך ההסכמה הכללית על שימוש מעשי HRV ברפואת מבוגרים הושג רק בשני מקרים קליניים. ניתן להשתמש ב-HRV מופחת כדי לחזות סיכון לאחר אוטם שריר הלב (MI) וכיצד סימן מוקדםנוירופתיה סוכרתית.

הערכת סיכונים לאחר אוטם שריר הלב חריף.

התצפית כי בחולים עם MI חריף, היעדר הפרעת קצב סינוס נשימתית קשורה לתמותה מוגברת בבית החולים מייצגת את הראשון מבין מספר גדולדוחות שהדגימו את הערך הניבוי של HRV לזיהוי חולים בסיכון גבוה.

HRV מדוכא הוא מנבא רב עוצמה של תמותה ואירועי הפרעות קצב (למשל, טכיקרדיה חדרית) בחולים עם MI חריף. הערך הניבוי של HRV אינו תלוי בגורמים אחרים המשמשים לריבוד סיכון, כגון מופחתת חלק פליטת החדר השמאלי, פעילות חוץ רחמית מוגברת של החדר ונוכחות של פוטנציאלים מאוחרים של החדר. על פי התחזיות של כל מקרי התמותה, ערך ה-HRV דומה לשבר פליטת החדר השמאלי, אך יש לו עליונות בהשוואה אליו בחיזוי אירועים הפרעות קצב (מוות לבבי פתאומי וטכיקרדיה חדרית). זה הוליד את התפיסה המוטעית ש-HRV הוא מנבא קפדני יותר של תמותה אריתמית מאשר תמותה לא אריתמית. עם זאת, לא היה הבדל ברור ב-HRV בין חולים שסבלו ממוות לבבי פתאומי ולא פתאומי לאחר אוטם שריר הלב חריף. עם זאת, ייתכן שהדבר נובע מאופי ההגדרה של "מוות לב פתאומי", שצריכה לכלול לא רק חולים עם מוות אריתמי פתאומי, אלא גם חולים עם קטלניות התקפי לב חוזרים ונשניםואירועים קרדיווסקולריים אחרים.

המשמעות של פרמטרי זמן ותדירות הוערכה במלואה במספר מחקרים עצמאיים, אך בשל השימוש באופטימלי ערכים מוגבליםבתיאור HRV תקין ומופחת, רצפים אלו עשויים להפריז מעט בתפקיד הניבוי של HRV. עם זאת, רווחי הסמך של ערכים מוגבלים אלה מצטמצמים למדי בגלל גודל האוכלוסייה שנחקרה. לפיכך, האינדיקטורים המוגבלים שהושגו לאומדני 24 שעות של HRV, כלומר SDNN<50мсек. и треугольный индекс ВСР<15 для сильно пониженной ВСР или SDNN<100мсек. и треугольный индекс <20 для средне пониженной ВСР, вероятно, широко применимы.

לא ידוע אם ניתן לשלב מדדים שונים של HRV (למשל, הערכות של רכיבים קצרי טווח וארוך טווח) לקשרים רב משתנים כדי לשפר את ריבוד הסיכון לאחר MI. עם זאת, הקונצנזוס הכללי הוא שהשילוב של מדדי HRV אחרים עם אומדן HRV של 24 שעות הוא כנראה מיותר.

שיקול פתופיזיולוגי

עדיין לא הוכח אם HRV הוא חלק מהמנגנון של תמותה מוגברת לאחר אוטם או פשוט סימן לפרוגנוזה גרועה. הושגו עדויות המראות שירידה ב-HRV אינה רק השתקפות של עייפות סימפטית או חסימה נרתיקית עקב תפקוד לקוי של חדרי הלב, אלא גם משקפת פעילות נרתיקית מופחתת, הקשורה מאוד לפתוגנזה של הפרעות קצב חדריות ומוות לבבי פתאומי.

הערכת HRV עבור ריבוד סיכון לאחר אוטם שריר הלב חריף

באופן מסורתי, HRV המשמש עבור ריבוד סיכון לאחר MI הוערך מתוך הקלטות HRV של 24 שעות, האומדן המתקבל מהקלטות אק"ג קצרות טווח נושא גם מידע חיזוי עבור ריבוד סיכון לאחר MI, אך האם הוא אמין כמו מהקלטות של 24 שעות עדיין לא ברור.. HRV המתקבל מרשומות לטווח קצר מופחת בחולים בסיכון גבוה; הערך החזוי של HRV מופחת עולה עם אורך הרשומה. לפיכך, השימוש בהקלטה נומינלית של 24 שעות עשוי להיות מומלץ עבור מחקרי ריבוד סיכון לאחר MI. מצד שני, ניתן להמליץ ​​על הערכת HRV מתוך רישומים קצרי טווח לצורך בדיקה ראשונית של הישרדות ב-MI חריף. לאומדן זה יש רגישות דומה אך ערך ניבוי נמוך יותר עבור חולים בסיכון גבוה בהשוואה ל-HRV של 24 שעות. ניתוח ספקטרלי של HRV בחולי MI מראה ש-ULF ו-VLF נושאים את הערך הפרוגנוסטי הגדול ביותר. מכיוון שההסבר הפיזיולוגי לרכיבים אלה אינו ידוע, ורכיבים אלה מהווים עד 95% מההספק הכולל, אשר ניתן להעריך בקלות בשיטות זמניות, השימוש ברכיבים ספקטרליים בודדים של HRV עבור ריבוד סיכון לאחר MI אינו אמין יותר מאשר שיטות זמניות שמעריכות HRV כולל.

פיתוח HRV לאחר MI חריף

הזמן שאחרי MI שבו HRV מופחת מגיע לערך הניבוי הגבוה ביותר שלו עדיין לא נקבע במלואו. עם זאת, יש הסכמה כללית שיש להעריך את HRV לפני השחרור מבית החולים, כלומר כשבוע לאחר האוטם. המלצה זו גם משתלבת היטב בפרקטיקה הכללית של ניהול חולים עם MI חריף.

HRV יורד מיד לאחר MI ומתחיל להתאושש לאחר מספר שבועות ומתאושש באופן מקסימלי, אך לא לחלוטין, 6-12 חודשים לאחר MI. הערכה של HRV בשלב מוקדם של MI (2-3 ימים לאחר MI חריף) ולפני השחרור מבית החולים (1-3 שבועות לאחר MI חריף) מספקת מידע פרוגנוסטי חשוב. אומדן של HRV שהושג מאוחר יותר (שנה) לאחר MI חריף מנבא גם תמותה עתידית.138 נתונים על בעלי חיים מצביעים על כך ששיעור ההתאוששות של HRV לאחר MI מתאם עם הסיכון שלאחר מכן.

שימוש ב-HRV עבור ריבוד סיכון רב-משתני.

הערך הניבוי של HRV בלבד הוא צנוע, אך שילוב עם שיטות אחרות משפר משמעותית את ערכו הניבוי על פני טווח רגישות קלינית חשוב (מ-25% ל-75%) לתמותה לבבית ולאירועים הפרעות קצב (איור 9).

שיפורים בדיוק הניבוי החיובי בטווח הרגישות דווחו בעת שילוב של HRV עם קצב לב ממוצע, חלק פליטת חדר שמאל, קצב פעילות חוץ רחמית של החדר, פרמטרים של ECG ברזולוציה גבוהה (למשל, נוכחות והיעדר פוטנציאל מאוחר), והערכות קליניות. עם זאת, לא ידוע איזו משמעות מעשית יש לגורמי ריבוד אחרים ומה האפשרויות שלהם בשילוב עם HRV עבור ריבוד סיכון רב-פקטורי.

יש לערוך מחקרי ריבוד סיכון רב-משתנים שיטתיים לאחר MI על מנת להגיע לקונצנזוס ולהמליץ ​​על איחוד HRV עם מדדים אחרים בעלי ערך ניבוי מוכח. היבטים רבים שאינם חשובים בריבוד סיכון חד-משתני דורשים בדיקה: לא ברור אם פרמטרים בודדים המתקבלים במחקרים חד-משתנים הם גורם סיכון אינדיבידואלי בשימוש בווריאציות רב-משתניות. שילובים רב-משתנים שונים עשויים לדרוש אופטימיזציה של דיוק הניבוי בטווחי רגישות שונים. יש להשתמש באסטרטגיה שלב אחר שלב כדי לקבוע את הרצף האופטימלי של בדיקות בודדות עבור ריבודים רב-משתנים.

יש לקחת בחשבון את הגורמים הבאים כאשר נעשה שימוש באומדני HRV בניסויים קליניים ובניסויים הקובעים הישרדות ב-MI חריף. HRV מופחת מנבא תמותה ללא תלות בגורמי סיכון אחרים. קיימת הסכמה כללית שיש להעריך את HRV כשבוע לאחר תחילת האוטם. למרות שציון ה-HRV מהרישום לטווח הקצר נושא מידע פרוגנוסטי, ציון ה-HRV מהרישום הנומינלי של 24 שעות הוא מנבא חזק יותר לסיכון. ניתן להשתמש בהערכת HRV לטווח קצר עבור בדיקה ראשונית של כל השורדים של MI חריף.

עד כה, לא נמצאו אומדני HRV המספקים מידע חיזוי טוב יותר מהערכות סך HRV זמני (כלומר SDNN או אינדקס משולש). הערכות אחרות, כמו ניתוח הספקטרום המלא של ULF 24 שעות, עובדות באותה מידה. ניתן לזהות את קבוצת הסיכון הגבוהה ביותר לפי הסף: SDNN<50 мсек. и треугольный индекс <15 мсек.

עבור טווח רגישות משמעותי מבחינה קלינית, הערך הניבוי של HRV בלבד הוא צנוע, אם כי הוא גבוה מזה של כל גורם סיכון ידוע אחר. כדי לשפר את יכולת הניבוי, ניתן לשלב HRV עם גורמים אחרים. עם זאת, המערך האופטימלי של גורמי הסיכון והמגבלות המתאימות טרם נמצאו.

הערכה של נוירופתיה סוכרתית

כסיבוך של סוכרת, נוירופתיה של מערכת העצבים האוטונומית מאופיינת בנזק מוקדם ונרחב לסיבי עצב קטנים של המסלול הסימפתטי והפאראסימפתטי כאחד. הביטויים הקליניים שלו קשורים באופן מלא להפרעות תפקודיות וכוללים: יציבה (הקשורה לתנוחת הגוף) תת לחץ דם, טכיקרדיה מתמשכת, משברים סוכרתיים, גסטרופרזיס וכו'.

מאז הגילוי הקליני של ביטויים של נוירופתיה אוטונומית סוכרתית (DAN), תמותה של 5 שנים מוערכת בכ-50%. זֶה. אבחון פרה-קליני מוקדם של ANS חיוני עבור ריבוד סיכונים ומעקב. הניתוח של HRV לטווח קצר ולטווח ארוך הוכח כמועיל בזיהוי DANs.

עבור מטופלים עם DAN מבוסס או חשוד, ניתן להשתמש בשלוש שיטות להערכת HRV: (א) שיטת מרווח RR פשוטה; (ב) מדידות ארוכות טווח בתחום הזמן, שהן רגישות וניתנות לשחזור מבדיקות קצרות טווח; (ג) ניתוח תדירות של רשומות קצרות טווח שהושגו בתנאים קבועים, אשר מועילים להפרדה בין הפרעות סימפטיות לפאראסימפתטיות.

הערכות ארוכות טווח בתחום הזמן.

HRV שנגזר מהקלטת הולטר של 24 שעות ביממה רגישה יותר מבדיקות פשוטות (תמרון Valsalva, בדיקה אורתוסטטית ונשימה עמוקה) לזיהוי DAN. רוב הניסיון מבוסס על הערכות NN50 ו-SDSD (ראה טבלה 1). באמצעות ספירות NN50, הייתה ירידה של 95% בספירות הכוללות מ-500 ל-2000 עם הגיל, כלומר, כמחצית מחולי הסוכרת צריכים להראות ספירות נמוכות באופן חריג של 24 שעות. יתרה מכך, קיים מתאם חזק בין שיעור החולים עם מספר חריג של ספירות לבין מידת הנוירופתיה שנקבעת על פי ציונים מותנים.

בנוסף לרגישות מוגברת, הערכות 24 שעות אלו נמצאות בקורלציה גבוהה עם הערכות HRV אחרות והן ניתנות לשחזור ויציבות לאורך זמן. בדומה להישרדותם של חולים עם אוטם שריר הלב, חולים עם DAN נוטים גם לתוצאות גרועות כמו מוות פתאומי, אך נותר לאשר אם הערכות HRV נושאות מידע פרוגנוסטי בקרב חולי סוכרת.

מדידות בתחום התדרים.

החריגות הבאות בניתוח התדרים של HRV קשורות ל-DAN (א) הספק מופחת של כל הרצועות הספקטרליות, שהיא התכונה השכיחה ביותר, (ג) עלייה קלה ב-LF בעת קימה, המשקפת תגובה סימפטית מוחלשת או מופחתת רגישות של ברוררצפטורים, (ג) עוצמה כללית נמוכה באופן חריג עם יחס LF/HF ללא שינוי; ו-(ד) שינוי ביד שמאל בתדר מרכז ה-LF, שהמשמעות הפיזיולוגית שלו דורשת חקירה נוספת.

במצב נוירופתי מתקדם, ספקטרום הכוח במצב שכיבה מציג לרוב אמפליטודות נמוכות מאוד של כל הרכיבים הספקטרליים, מה שמקשה על הפרדת אות לרעש. יתרה מכך, מומלץ לכלול בדיקות כגון עמידה או אורתוסטטיות. דרך נוספת להתגבר על יחס האות לרעש הנמוך היא להשתמש בפונקציה קוהרנטית, המשתמשת בהספק הכולל הקוהרנטי עם פס התדרים.

פוטנציאל קליני אחר.

מחקרים בודדים של HRV במחלות לב אחרות מפורטים בטבלה. 4.

הזדמנויות עתידיות

פיתוח מדידות HRV.

שיטות זמניות זמינות כיום, המשמשות בעיקר להערכת פרופילי HRV ארוכי טווח, כנראה מספיקות למטרה זו. שיפור אפשרי, במיוחד בתחום החוסן המספרי (יציבות). שיטות ספקטרליות מודרניות לא פרמטריות ופרמטריות מספיקות כנראה כדי לנתח הקלטות א.ק.ג לטווח קצר ללא שינויים חולפים באפנון קצב הלב.

מלבד הצורך בפיתוח שיטות חזקות מבחינה מספרית המתאימות לניתוח אוטומטי לחלוטין (ניתן להשתמש רק בשיטה הגיאומטרית בכיוון זה), שלושת התחומים הבאים ראויים לתשומת לב.

דינמיקה ושינויים מתמשכים ב-HRV.

האפשרויות הקיימות לתיאור והערכה מספרית של הדינמיקה של רצף מרווחי ה-RR והעברת שינויים ב-HRV הן מקוטעות ועדיין דורשות פיתוח מתמטי. עם זאת, ניתן להניח שהערכה מתאימה של דינמיקת HRV תוביל לשיפור אמיתי בהבנתנו את אפנון קצב הלב וההסבר הפיזיולוגי והפתופיזיולוגי שלו.

עדיין לא ברור אם שיטות דינמיקה לא ליניארית יתאימו למדידת שינויים חולפים במרווחי RR, או שמא יידרשו מודלים מתמטיים ותפיסות אלגוריתמיות חדשות ליצירת עקרונות מדידה הקרובים יותר לאופי הפיזיולוגי של מחזוריות לב. בכל מקרה, נראה כי המשימה של הערכת מדידות HRV מתמשכות חשובה יותר משיפור נוסף של הטכנולוגיה המקובלת לניתוח אפנון קצב הלב בשלב יציב.

RR וRR מרווחים.

מעט ידוע על הקשר בין אפנון RR ו-RR של HRV. מסיבות אלו יש לבחון גם את רצף מרווחי ה-PP. למרבה הצער, זה כמעט בלתי אפשרי לאתר במדויק את נקודת ההתייחסות של שיא P על בסיס א.ק.ג משטח שנרשם בטכנולוגיה קונבנציונלית. עם זאת, התקדמות הטכנולוגיה עשויה לאפשר לבחון שונות של מרווחי PP ו-RR בניסויים עתידיים.

ניתוח רב-אותות.

אפנון קצב הלב מתרחש למעשה לא רק כתוצאה מהשפעת מנגנוני הוויסות של ה-ANS. הציוד המסחרי והלא מסחרי הקיים מאפשר רישום סימולטני של א.ק.ג, נשימה, לחץ דם וכו'. עם זאת, למרות הקלות ברישום האותות הללו, לא קיימות שיטות מפורטות מקובלות לניתוח רב אותות.

ניתן לנתח כל אות בנפרד, למשל באמצעות ניתוח ספקטרלי פרמטרי, ולהשוות את תוצאות הניתוח. ניתוח משותף של אותות פיזיולוגיים יאפשר להעריך את תכונות האוכלוסייה.

נדרש מחקר כדי לשפר את הפרשנות הפיזיולוגית.

יש להפנות מאמצים למציאת הסברים פיזיולוגיים וקשרים ביולוגיים להערכות שונות של HRV. במקרים מסוימים, למשל, בעת פירוש רכיב ה-HF, זה הושג. במקרים אחרים, למשל, בעת פירוש רכיבי VLF ו-ULF, טרם התקבל הסבר פיזיולוגי.

אי הוודאות מגבילה את היכולת לפרש את הקשר בין הערכות אלו לבין הסיכון לאירועי לב. היכולת להשתמש בסימנים של פעילות ANS היא מאוד אטרקטיבית. עם זאת, נמצא קשר מהימן בין ציוני HRV וביטויים לבביים, המעלה את הסכנה הקשורה לריכוז התערבויות טיפוליות בסימנים. זה יכול להוביל למשפטים שגויים ולטעויות פרשנות חמורות.

אפשרויות לשימוש קליני עתידי

סטנדרטים רגילים.

כדי ליצור תקני HRV תקינים עבור קבוצות גיל ומין שונות, יש צורך לבצע מחקר על אוכלוסיות גדולות עם ניטור ארוך טווח של מצבן. לאחרונה פרסמו חוקרים במרכז הלב פרמינגהם הערכות זמן ותדירות של HRV ב-736 מבוגרים והקשר שלהם לכל המקרים במהלך 4 השנים הבאות. מחקרים אלו הגיעו למסקנה ש-HRV מספק באופן עצמאי מידע פרוגנוסטי מדויק יותר מאשר גורמי סיכון מסורתיים אחרים. יש לבצע מחקרים נוספים של HRV באוכלוסיות הכוללות את כל קשת הגילאים של גברים ונשים.

תופעות פיזיולוגיות.

יהיה עניין להעריך HRV עבור מקצבים צירקדיים שונים, כגון מחזור יום-לילה רגיל, מחזור יום-לילה הפוך שנקבע (עבודה ערב-לילה), ומחזורי יום-לילה חולפים שעלולים להתרחש במהלך הנסיעה. שינויים בפעילות ANS המתרחשים במהלך שלבי שינה שונים, כולל שנת REM, נחקרו רק בחולים בודדים. אצל אנשים HF נורמליים, המרכיב הנרתיק של ספקטרום הכוח גדל, אך לא בשלב תנועת העין המהירה, בעוד שעלייה זו נעדרה בחולים לאחר אוטם.

התגובה של ה-ANS לאימוני ספורט ופעילות גופנית לשיקום לאחר מחלות שונות יכולה לשמש להערכת תוצאות ההחלמה. נתוני HRV צריכים להיות שימושיים בהבנת ההיבטים הכרונולוגיים של האימון ובקביעה מתי מתרחש זמן התאוששות מיטבי ביחס להשפעה של ANS על הלב. כמו כן, HRV יכול לשאת מידע חשוב על חוסר הסתגלות של הגוף עם מוגבלות בניידות וחוסר משקל, המתלווים לטיסת חלל.

תגובות תרופתיות.

תרופות רבות פועלות במישרין או בעקיפין על ה-ANS, כך שניתן להשתמש ב-HRV כדי לחקור את ההשפעה של גורמים שונים על הפעילות הסימפתטית והפאראסימפטטית. ידוע שחסימה פאראסימפתטית על ידי מינון מלא של אטרופין גורם לירידה משמעותית ב-HRV. למינון נמוך של scopolamine יש אפקט וגוטוני הקשור ל-HRV מוגבר, במיוחד בטווח HF. חסימה b-adrenergic גורמת לעלייה ב-HRV ולירידה ברכיב LF, המתבטאת ביחידות מנורמלות.

יש צורך במחקר רב יותר כדי להבין את ההשפעות והמשמעות הקלינית של שינוי בטון וגוטוני ואדרנרגי על כוח ה-HRV הכולל ומרכיביו השונים במחלה ובהיעדר מחלה.

יש כיום כמה נתונים על השפעתם של חוסמי תעלות סידן, תרופות הרגעה, אנכיוליטיקה, משככי כאבים, תרופות הרדמה, תרופות אנטי-ריתמיות, נרקוטיות וחומרים כימותרפיים כמו וינקריסטין ודוקסורוביצין על HRV.

חיזוי סיכונים.

הערכות זמן ותדירות של HRV מחושבות מצילומי אק"ג ארוכים של 24 שעות או קצרות של 2 עד 15 דקות שימשו כדי לחזות את תוחלת החיים לאחר MI חריף, כמו גם את הסיכונים של כל סוגי התמותה ומוות לבבי פתאומי בחולים עם מבני. מחלות לב ומספר רב של מצבים פתופיזיולוגיים אחרים. באמצעות כלי אבחון שיכולים להעריך HRV יחד עם התדירות והמורכבות של הפרעות קצב חדריות, שינויים ב-ECG ממוצעים, שינויים במקטע ST והומוגניות של קוטביזציה מחדש, ניתן לשפר מאוד את הזיהוי של חולים בסיכון למוות פתאומי ולאירועים אריתמיים. יש צורך במחקרים פרוספקטיביים כדי להעריך את הרגישות, המשמעות והדיוק הניבוי של בדיקות משולבות.

שונות קצב הלב של עוברים ויילודים היא תחום חשוב במחקר, שכן היא אמורה לספק מידע מוקדם על תאונות עוברים וילודים ולזהות אותם עם תסמונת מוות פתאומי של תינוקות. רוב העבודה המקדימה בתחום זה בוצעה בתחילת שנות ה-80, לפני שנעשה שימוש בשיטות ניתוח ספקטרלי. התבוננות בהבשלת ANS בעובר המתפתח אפשרית גם בשיטות אלו.

מנגנוני מחלות.

תחום פורה של מחקר הוא שימוש בשיטות HRV כדי לחקור את התפקיד של שינוי ANS במנגנוני המחלה, במיוחד במסגרות שבהן נראה כי גורמים סימפטו-וגאליים ממלאים תפקיד חשוב.

עבודות אחרונות הראו ששינויים בעצבוב מערכת העצבים האוטונומית של הלב המתפתח עלולים לגרום לצורה כלשהי של תסמונת QT ארוכה. מחקרים על HRV בעובר של נשים בהריון עם הפרעות אלו אפשריים וצריכים להיות אינפורמטיביים מאוד.

תפקידה של מערכת העצבים האוטונומית במהות יתר לחץ דם הוא תחום מחקר חשוב. השאלה לגבי התפקיד הראשוני או המשני של פעילות סימפטית מוגברת באופי של יתר לחץ דם חייבת להיפתר על ידי מחקרים ארוכי טווח של נבדקים שהם תחילה נורמוטיניים. האם יתר לחץ דם הוא תוצאה של פעילות סימפטית מדוכאת עם חשיפה שונה למנגנוני ויסות עצביים?

מספר הפרעות עצביות ראשוניות, כולל מחלת פרקינסון, טרשת נפוצה, תסמונת Guillan-Barre, תת לחץ דם אורתוסטטי מסוג Shy-Drager, קשורות לשינוי בתפקוד ANS. בחלק מההפרעות הללו, שינויים ב-HRV עשויים לשמש כדי לזהות את המצב מוקדם ועשויים להיות שימושיים בהערכת קצב התקדמות המחלה או היעילות של התערבות טיפולית. ייתכן שגישה דומה יכולה להיות שימושית להערכת הפרעות עצביות משניות המלוות סוכרת, אלכוהוליזם ופציעה בחוט השדרה.

סיכום.

לשונות קצב הלב יש פוטנציאל משמעותי להבנת תפקידה של פעילות מערכת העצבים האוטונומית אצל אנשים בריאים נורמליים ובמטופלים עם מחלות לב וכלי דם שונות ולא-קרדיווסקולריות. חקר השונות בקצב הלב אמור לשפר את ההבנה שלנו לגבי מנגנונים פיזיולוגיים, פעולת תרופות ומנגנוני מחלה. נדרשים מחקרים פרוספקטיביים גדולים כדי לקבוע את הרגישות, המשמעות והערך הניבוי של שונות קצב הלב לזיהוי אנשים בסיכון לתחלואה ולמוות שלאחר מכן.

מחקרים אחרונים חשפו את הקשר בין מחלות לב ומערכת העצבים, מה שעורר מוות פתאומי תכוף.

מה זה VSR?

מרווח הזמן הרגיל בין כל מחזור פעימות לב תמיד שונה. אצל אנשים עם לב בריא, זה משתנה כל הזמן גם עם מנוחה נייחת. תופעה זו נקראת שונות קצב הלב (בקיצור HRV).

ההבדל בין התכווצויות הוא בתוך ערך ממוצע מסוים, המשתנה בהתאם למצב הספציפי של הגוף. לכן, HRV מוערך רק במצב נייח, שכן הגיוון בפעילות הגוף מביא לשינוי בקצב הלב, בכל פעם התאמה לרמה חדשה.

קריאות HRV מצביעות על הפיזיולוגיה במערכות. בניתוח HRV, ניתן להעריך במדויק את המאפיינים התפקודיים של הגוף, לנטר את הדינמיקה של הלב ולזהות ירידה חדה בקצב הלב, המוביל למוות פתאומי.

שיטות קביעה

מחקר קרדיולוגי של התכווצויות לב קבע את השיטות האופטימליות של HRV, את המאפיינים שלהן בתנאים שונים.

הניתוח מתבצע על חקר רצף המרווחים:

• R-R (אלקטרוקרדיוגרמה של התכווצויות);
• N-N (מרווחים בין התכווצויות רגילות).

שיטות סטטיסטיות. שיטות אלו מבוססות על השגה והשוואה של מרווחי "N-N" עם אומדן של שונות. הקרדיו-אינטרוולוגרמה שהתקבלה לאחר הבדיקה מציגה קבוצה של מרווחי "R-R" החוזרים בזה אחר זה.

אינדיקטורים לפערים אלה כוללים:

• SDNN משקף את סכום האינדיקטורים של HRV שבהם מודגשות הסטיות של מרווחי N-N והשונות של מרווחי R-R;
• השוואה RMSSD של רצף של N-N מרווחים;
• PNN5O מציג את אחוז הפערים N-N שנבדלים ביותר מ-50 אלפיות השנייה על פני כל הפער במחקר;
• הערכת קורות חיים של אינדיקטורים לשונות גודל.

שיטות גיאומטריות מבודדות על ידי קבלת היסטוגרמה, המציגה מרווחי קרדיו עם משכי זמן שונים.

שיטות אלה מחשבות את השונות של קצב הלב באמצעות ערכים מסוימים:

• Mo (מצב) מייצג אינטרוולים אירוביים;
• Amo (Mode Amplitude) - מספר מרווחי הקרדיו שהם פרופורציונליים ל-Mo כאחוז מהנפח שנבחר;
• VAR (טווח וריאציה) הוא היחס בין התואר בין מרווחי אירוביים.

ניתוח אוטוקורלציה מעריך את קצב הלב כהתפתחות אקראית. זהו גרף מתאם דינמי המתקבל עם תזוזה הדרגתית של יחידה אחת מהסדרה הדינמית ביחס לסדרה העצמית.

ניתוח איכותני זה מאפשר לנו ללמוד את השפעת החוליה המרכזית על עבודת הלב ולקבוע את החביון של המחזוריות של קצב הלב.

ריתמוגרפיה של קורלציה (פיזור). מהות השיטה טמונה בהצגת מרווחי קרדיו עוקבים במישור גרפי דו מימדי.

במהלך בניית הפיזור, נבחר חוצה, שבמרכזו קבוצת נקודות. אם הנקודות מוסטות שמאלה, ניתן לראות כמה המחזור קצר יותר, ההסטה ימינה מראה כמה זמן ארוך יותר המחזור הקודם.

בקצב המתקבל, האזור המתאים לסטייה של פערי N-N מודגש. השיטה מאפשרת לזהות את העבודה הפעילה של המערכת האוטונומית והשפעתה על הלב לאחר מכן.

שיטות ללימוד HRV

סטנדרטים רפואיים בינלאומיים מגדירים שתי דרכים ללמוד קצב לב:

1. רישום רישום מרווחי "RR" - במשך 5 דקות משמש להערכה מהירה של HRV ובדיקות רפואיות מסוימות;
2. רישום יומי של מרווחי "RR" - מעריך בצורה מדויקת יותר את מקצבי הרישום הווגטטיבי של מרווחי "RR". עם זאת, בעת פענוח הרשומה, אינדיקטורים רבים מוערכים לפי מרווח של חמש דקות של רישום HRV, מכיוון שנוצרים מקטעים ברשומה ארוכה המפריעים לניתוח ספקטרלי.

לקביעת מרכיב התדר הגבוה בקצב לב יש צורך בהקלטה של ​​כ-60 שניות, וכדי לנתח את מרכיב התדר הנמוך יש צורך ב-120 שניות של הקלטה. כדי להעריך כראוי את מרכיב התדר הנמוך, נדרשת הקלטה של ​​חמש דקות, אשר נבחרת עבור מחקר HRV הסטנדרטי.

HRV של גוף בריא

השונות של הקצב הממוצע אצל אנשים בריאים מאפשרת לקבוע את הסיבולת הפיזית שלהם לפי גיל, מין, שעה ביום.

לכל אדם יש ציון HRV שונה. לנשים יש קצב לב פעיל יותר. ה-HRV הגבוה ביותר נמצא בילדות ובגיל ההתבגרות. רכיבי התדר הגבוה והנמוך יורדים עם הגיל.

HRV מושפע ממשקלו של אדם. משקל גוף מופחת מעורר את העוצמה של ספקטרום ה-HRV, אצל אנשים הסובלים מעודף משקל, נצפית השפעה הפוכה.

ספורט ופעילות גופנית קלה משפיעים לטובה על HRV: עוצמת הספקטרום עולה, קצב הלב פוחת. עומסים מוגזמים, להיפך, מגבירים את תדירות ההתכווצויות ומפחיתים HRV. זה מסביר את מקרי המוות הפתאומיים התכופים בקרב ספורטאים.

שימוש בשיטות לקביעת וריאציות בקצב הלב מאפשר לך לשלוט באימונים, ולהגדיל בהדרגה את העומס.

אם HRV נמוך

ירידה חדה בשונות קצב הלב מצביעה על מחלות מסוימות:

מחלות איסכמיות ויתר לחץ דם;

קבלה של תרופות מסוימות;

מחקרי HRV בפרקטיקה הרפואית הם בין השיטות הפשוטות והנגישות שמעריכות ויסות אוטונומי במבוגרים וילדים עם מספר מחלות.

בפרקטיקה הרפואית, הניתוח מאפשר:

· הערכת הוויסות הקרביים של הלב;

קבע את העבודה הכללית של הגוף;

הערכת רמת הלחץ והפעילות הגופנית;

מעקב אחר יעילות הטיפול התרופתי;

אבחן את המחלה בשלב מוקדם;

· מסייע בבחירת גישה לטיפול במחלות לב וכלי דם.

לכן, כאשר בוחנים את הגוף, אין להזניח את שיטות לימוד התכווצויות הלב. מדדי HRV עוזרים לקבוע את חומרת המחלה ולבחור את הטיפול הנכון.

פוסטים קשורים:

השאר תגובה

האם יש סיכון לשבץ מוחי?

1. לחץ דם מוגבר (יותר מ-140):

• לעתים קרובות
• לִפְעָמִים
• לעתים רחוקות

2. טרשת עורקים של כלי דם

3. עישון ואלכוהול:

• לעתים קרובות
• לִפְעָמִים
• לעתים רחוקות

4. מחלות לב:

• פגם לידה
• הפרעות מסתמים
• התקף לב

5. מעבר של בדיקה רפואית ו-MRI אבחנתי:

• כל שנה
• פעם בחיים
• לעולם לא

סה"כ: 0%

שבץ מוחי היא מחלה מסוכנת למדי, הפוגעת באנשים רחוק מלהיות רק בגיל מבוגר, אלא גם באנשים בינוניים ואפילו צעירים מאוד.

שבץ מוחי הוא מצב חירום הדורש עזרה מיידית. לרוב זה מסתיים בנכות, במקרים רבים אפילו במוות. בנוסף לחסימת כלי דם מהסוג האיסכמי, גם דימום מוחי על רקע לחץ דם גבוה, כלומר שבץ מוחי, עלול לגרום להתקף.

מספר גורמים מגבירים את הסיכוי ללקות בשבץ מוחי. למשל, הגנים או הגיל לא תמיד אשמים, אם כי לאחר 60 שנה האיום גדל באופן משמעותי. עם זאת, כל אחד יכול לעשות משהו כדי למנוע זאת.

לחץ דם גבוה הוא גורם סיכון מרכזי לשבץ מוחי. יתר לחץ דם ערמומי אינו מראה סימפטומים בשלב הראשוני. לכן, המטופלים מבחינים בכך מאוחר. חשוב לבדוק את לחץ הדם באופן קבוע ולקחת תרופות לרמות גבוהות.

ניקוטין מכווץ כלי דם ומעלה את לחץ הדם. למעשן יש סיכוי גבוה פי שניים ללקות בשבץ מאשר לא מעשן. עם זאת, יש חדשות טובות: מי שמפסיק לעשן מפחית משמעותית את הסיכון הזה.

3. עודף משקל: לרדת במשקל

השמנת יתר היא גורם חשוב בהתפתחות אוטם מוחי. אנשים שמנים צריכים לחשוב על תוכנית הרזיה: לאכול פחות ויותר טוב, להוסיף פעילות גופנית. אנשים מבוגרים צריכים לדבר עם הרופא שלהם על המידה שבה הם מרוויחים מירידה במשקל.

4. שמרו על רמות הכולסטרול שלכם

רמות גבוהות של כולסטרול LDL "רע" מובילות להשקעים בכלי הפלאק ותסחיף. מה צריכים להיות הערכים? כל אחד צריך לברר בנפרד עם רופא. מכיוון שהגבולות תלויים, למשל, בנוכחות מחלות נלוות. בנוסף, ערכים גבוהים של כולסטרול HDL "טוב" נחשבים חיוביים. אורח חיים בריא, במיוחד תזונה מאוזנת והרבה פעילות גופנית, יכולים להשפיע לטובה על רמות הכולסטרול.

שימושית עבור כלי דם היא תזונה המכונה בדרך כלל "ים תיכונית". כלומר: הרבה פירות וירקות, אגוזים, שמן זית במקום שמן בישול, פחות נקניק ובשר והרבה דגים. חדשות טובות לפודיז: אתם יכולים להרשות לעצמכם לחרוג מהכללים ליום אחד. חשוב לאכול נכון באופן כללי.

6. צריכת אלכוהול מתונה

צריכה מופרזת של אלכוהול מגבירה את המוות של תאי מוח הנגועים בשבץ, וזה בלתי מתקבל על הדעת. אין צורך בהתנזרות מוחלטת. כוס יין אדום ביום אפילו מועילה.

תנועה היא לפעמים הדבר הטוב ביותר שאתה יכול לעשות לבריאות שלך על מנת לרדת במשקל, לנרמל את לחץ הדם ולשמור על גמישות כלי הדם. אידיאלי עבור תרגיל סיבולת זה, כגון שחייה או הליכה מהירה. משך הזמן והעצימות תלויים בכושר הגופני האישי. הערה חשובה: אנשים לא מאומנים מעל גיל 35 צריכים להיבדק תחילה על ידי רופא לפני שמתחילים להתאמן.

8. הקשיבו לקצב הלב

מספר מצבי לב תורמים לסבירות לשבץ מוחי. אלה כוללים פרפור פרוזדורים, מומים מולדים והפרעות קצב אחרות. אין להתעלם מסימנים מוקדמים אפשריים לבעיות לב בשום פנים ואופן.

9. שלטו ברמת הסוכר בדם

לאנשים עם סוכרת יש סיכוי גבוה פי שניים ללקות באוטם מוחי מאשר שאר האוכלוסייה. הסיבה היא שרמות גבוהות של גלוקוז עלולות לפגוע בכלי הדם ולקדם הצטברות פלאק. בנוסף, לחולי סוכרת יש לרוב גורמי סיכון נוספים לשבץ מוחי, כגון יתר לחץ דם או שומנים גבוהים מדי בדם. לכן, חולי סוכרת צריכים לדאוג לוויסות רמות הסוכר.

לפעמים ללחץ אין שום דבר רע, הוא אפילו יכול להניע. עם זאת, מתח ממושך יכול להגביר את לחץ הדם ואת הרגישות למחלות. זה יכול לגרום בעקיפין לשבץ מוחי. אין תרופת פלא ללחץ כרוני. חשבו מה הכי טוב לנפש שלכם: ספורט, תחביב מעניין, או אולי תרגילי הרפיה.

ניתוח של שונות קצב הלב

בחירה פרטנית של טיפול אנטי-ריתמי עבור פרפור פרוזדורים (AF) היא עדיין בעיה קשה. בהקשר זה, הפיתוח של טכניקות לא פולשניות חדשות ממשיך לשפר את דיוק האבחון הקליני ואת היעילות של בחירת משטרי הטיפול. ניתוח של שונות קצב הלב (HRV) יכול לשמש כטכניקה כזו.

שיטת השונות בקצב הלב מבוססת על ניתוח כמותי של מרווחי RR הנמדדים על ידי א.ק.ג. על פני פרק זמן מסוים. במקרה זה, ניתן לנרמל את מספר מחזורי הלב או את משך ההקלטה. ועדת העבודה של האגודה האירופית לקרדיולוגיה והאגודה הצפון אמריקאית לקצב ואלקטרופיזיולוגיה הציעה לתקן את זמן רישום ה-ECG הנדרש להערכה נאותה של פרמטרי שונות של קצב הלב. כדי ללמוד את מאפייני הזמן, נהוג להשתמש בהקלטת א.ק.ג קצרה (5 דקות) וארוכה (24 שעות).

ניתן לקבוע את השונות בקצב הלב בדרכים שונות. השיטות הנפוצות ביותר בניתוח של שונות קצב הלב הן שיטות הערכה בטווח הזמן והתדרים.

במקרה הראשון, האינדיקטורים מחושבים על סמך הקלטת מרווחי NN במשך זמן רב. הוצעו מספר פרמטרים למאפיינים כמותיים של שונות קצב הלב בטווח הזמן: NN, SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD, NN > 50, pNN 50.

NN הוא המספר הכולל של מרווחי RR ממקור סינוס.

SDNN - סטיית תקן של מרווחי NN. משמש להערכת השונות הכוללת של קצב הלב. שווה ערך מתמטית להספק הכולל בניתוח ספקטרלי ומשקף את כל הרכיבים המחזוריים היוצרים את השונות הקצבית.

SDANN היא סטיית התקן של הערכים הממוצעים של מרווחי NN המחושבים על פני מרווחים של 5 דקות לאורך ההקלטה כולה. משקף תנודות במרווח של יותר מ-5 דקות. משמש לניתוח המרכיבים בתדר נמוך של השונות.

SDNNi הוא הממוצע של סטיות התקן של מרווחי NN המחושבים על פני מרווחים של 5 דקות לאורך ההקלטה. משקף שונות עם מחזוריות של פחות מ-5 דקות.

RMSSD הוא השורש הריבועי של הסכום הממוצע של ההבדלים בריבוע בין מרווחי NN סמוכים. משמש להערכת רכיבי התדר הגבוה של השונות.

NN 50 - מספר הזוגות של מרווחי NN סמוכים שנבדלים זה מזה ביותר מ-50 מ'/שניה במהלך כל ההקלטה.

pNN 50 הוא הערך של NN 50 חלקי המספר הכולל של מרווחי NN.

חקר שונות הדופק בטווח התדרים מאפשר לך לנתח את חומרת התנודות של תדרים שונים בספקטרום הכולל. במילים אחרות, שיטה זו קובעת את כוחם של המרכיבים ההרמוניים השונים היוצרים יחד את השונות. ניתן לפרש את הטווח האפשרי של מרווחי RR כרוחב הפס של ערוץ ויסות קצב הלב. לפי היחס בין הכוחות של מרכיבים ספקטרליים שונים, אפשר לשפוט את הדומיננטיות של מנגנון פיזיולוגי כזה או אחר של ויסות קצב הלב. הספקטרום נבנה בשיטת המרת פורייה המהירה. פחות נפוץ הוא ניתוח פרמטרי המבוסס על מודלים אוטורגרסיביים. ישנם ארבעה טווחי תדרים אינפורמטיביים בספקטרום:

HF - תדר גבוה (0.15-0.4 הרץ). רכיב ה-HF מוכר כסמן לפעילות המערכת הפאראסימפתטית.

LF - תדר נמוך (0.04-0.15 הרץ). הפרשנות של רכיב ה-LF שנויה יותר במחלוקת. הוא מתפרש על ידי חלק מהחוקרים כסמן של אפנון סימפטי, על ידי אחרים כפרמטר הכולל השפעה סימפטית ואגאלית.

VLF - תדר נמוך מאוד (0.003-0.04 הרץ). מקורם של רכיבי VLF ו-ULF זקוק למחקר נוסף. על פי נתונים ראשוניים, VLF משקף את פעילותו של מרכז הרגולציה התת קורטיקלי הסימפטי.

ULF - תדר נמוך במיוחד (< 0,003 Гц). Для 5-минутной записи ЭКГ-оценка и интерпретация ULF-компоненты некорректна из-за нарушения требуемого соотношения между длителностью регистрации и нижней частотой спектра. Поэтому использование данной компоненты оправдано лишь при 24-часовом исследовании ЭКГ.

הספקטרום של הקצב מרוכז באזור תדר אינפרא-נמוך צר מ-0 עד 0.4 הרץ, המתאים לתנודות מ-2.5 שניות לאינסוף. בפועל, התקופה המקסימלית מוגבלת למרווח השווה ל-1/3 מזמן הרישום של האינטרוולוגרמה. בעזרת ניתוח ספקטרלי של רישום אק"ג של 5 דקות ניתן לזהות תנודות גל בפרקי זמן של עד 99 שניות ובניטור הולטר ניתן לזהות תנודות צירקדיאניות במרווחים של עד 8 שעות. המגבלה היחידה היא דרישת הניחות , כלומר אי תלות של מאפיינים סטטיסטיים בזמן.

הממד העיקרי של הרכיבים הספקטרליים מתבטא ב-ms 2 /Hz. לפעמים הם נמדדים ביחידות יחסיות כיחס בין ההספק של רכיב ספקטרלי בודד להספק הכולל של הספקטרום מינוס רכיב התדר הנמוך במיוחד.

ניתוח זמני וספקטרלי משותף מגדיל באופן משמעותי את כמות המידע על התהליכים והתופעות הנחקרים בעלי אופי שונים, שכן מאפיינים זמניים ותדרים קשורים זה בזה. עם זאת, מאפיינים מסוימים משתקפים בבירור במישור הזמני, בעוד שאחרים מתבטאים בניתוח תדרים.

ישנם שני פונקציות עיקריות של שונות בקצב הלב: פיזור וריכוז. הראשון נבדק על ידי אינדיקטורים SDNN, SDNNi, SDANN. ב-8 דגימות קצרות של קצב סינוס בתנאים של נייחות של התהליך, פונקציית הפיזור משקפת את מחלקת הרגולציה הפאראסימפטטית. מחוון RMSSD בפרשנות הפיזיולוגית יכול להיחשב כהערכה של יכולתו של צומת הסינוס לרכז את קצב הלב, מווסתת על ידי המעבר של תפקוד קוצב הלב הראשי לחלקים שונים של הצומת הסינוטריאלי, בעלי רמה לא שווה. של סנכרון של ריגוש ואוטומטיזם. עם עלייה בקצב הלב על רקע הפעלת ההשפעה הסימפתטית, מציינת ירידה ב-RMSSD, כלומר. ריכוז מוגבר, ולהיפך, עם עלייה בברדיקרדיה על רקע עלייה בטונוס הנרתיק, ריכוז הקצב יורד. בחולים עם הקצב העיקרי שאינו סינוס, אינדיקטור זה אינו משקף את ההשפעה האוטונומית, אלא מציין את רמת הרזרבות התפקודיות של קצב הלב במונחים של שמירה על המודינמיקה נאותה. היחלשות חדה של תפקוד הריכוז עם עלייה ב-RMSSD של יותר מ-350 אלפיות השנייה בחולים עם הפרעת קצב ברדיטרופית קשורה קשר הדוק למוות פתאומי.

לרוב, השונות בקצב הלב משמשת לריבוד הסיכון לתמותה לבבית והפרעות קצב לאחר אוטם שריר הלב. הוכח כי הירידה בביצועים (בפרט SDNN< 100) коррелируете высокой вероятностью развития угрожающих жизни аритмий и внезапной смерти после инфаркта миокарда.

ישנן עדויות לכך ששונות נמוכה היא מנבא של פתולוגיה קרדיווסקולרית אצל אנשים בריאים לכאורה. לפיכך, המשמעות הפרוגנוסטית של פרמטרים אלה כבר הוכחה. עם זאת, כיום, מספר מגבלות מפחיתות את הערך האבחוני של הטכניקה. אחד המכשולים העיקריים לשימוש הקליני הרחב במדדים להשתנות קצב הלב הוא המגוון הגדול של תנודות בודדות באותה מחלה, מה שהופך את גבולות הנורמה למעורפלים מאוד.

בשולחן. מוצגים פרמטרים נורמליים של שונות קצב הלב.

ערכים תקינים של שונות דופק

מה שנקרא שונות קצב הלב, אלגוריתם ניתוח

"הלב עובד כמו שעון" - ביטוי זה מיושם לעתים קרובות על אנשים שיש להם לב חזק ובריא. מובן שלאדם כזה יש קצב ברור ואחיד של פעימות הלב. למעשה, הטיעון שגוי מיסודו. סטיבן גיילס, מדען אנגלי שביצע מחקר בתחום הכימיה והפיזיולוגיה, גילה בשנת 1733 את הגילוי שקצב הלב ניתן לשינוי.

מהי שונות קצב הלב?

מחזור ההתכווצות של שריר הלב משתנה. אפילו אצל אנשים בריאים לחלוטין שנמצאים במנוחה, זה שונה. לדוגמא: אם הדופק של אדם הוא 60 פעימות לדקה, אין זה אומר שמרווח הזמן בין פעימות הלב הוא שנייה אחת. הפסקות יכולות להיות קצרות או ארוכות יותר בשברירי שנייה, ולסך הכל 60 פעימות. תופעה זו נקראת שונות בקצב הלב. בחוגים רפואיים - בצורת קיצור של HRV.

מכיוון שההבדל במרווחים בין מחזורי הדופק תלוי גם במצב הגוף, יש צורך לנתח HRV במצב נייח. שינויים בקצב הלב (HR) מתרחשים עקב תפקודי גוף שונים, המשתנים ללא הרף לרמות חדשות.

תוצאות הניתוח הספקטרלי של HRV מצביעות על התהליכים הפיזיולוגיים המתרחשים במערכות הגוף. שיטה זו של לימוד השונות מאפשרת להעריך את המאפיינים התפקודיים של הגוף, לבדוק את עבודת הלב ולזהות עד כמה קצב הלב מופחת, ולעתים קרובות מוביל למוות פתאומי.

הקשר בין מערכת העצבים האוטונומית לעבודת הלב

מערכת העצבים האוטונומית (ANS) אחראית על ויסות תפקודם של איברים פנימיים, כולל הלב וכלי הדם. ניתן להשוות אותו למחשב על סיפון אוטונומי המנטר את הפעילות ומווסת את פעילות המערכות בגוף. אדם לא חושב על איך הוא נושם, או איך תהליך העיכול מתרחש בפנים, כלי דם מצטמצמים ומתרחבים. כל הפעילות הזו מתרחשת באופן אוטומטי.

VNS מחולק לשני סוגים:

כל אחת מהמערכות משפיעה על תפקוד הגוף, על עבודת שריר הלב.

סימפטי - אחראי על מתן התפקודים הנדרשים להישרדות הגוף במצבי לחץ. הוא מפעיל כוחות, מספק זרימה גדולה של דם לרקמות השריר, גורם ללב לפעום מהר יותר. במצבי לחץ, אתה מפחית את השונות בקצב הלב: המרווחים בין פעימות מתקצרים, וקצב הדופק עולה.

פאראסימפתטי - אחראי על מנוחה והצטברות הגוף. לכן, זה משפיע על הירידה בקצב הלב והשונות. עם נשימות עמוקות, אדם נרגע, והגוף מתחיל לשחזר תפקודים.

זה הודות ליכולת של ANS להסתגל לשינויים חיצוניים ופנימיים, איזון נכון במצבים שונים המבטיח את הישרדות האדם. הפרות בעבודת מערכת העצבים האוטונומית הופכות לעתים קרובות לגורמים להפרעות, להתפתחות מחלות ואפילו למקרי מוות.

ההיסטוריה של הופעת השיטה

השימוש בניתוח השתנות קצב הלב החל לא כל כך מזמן. שיטת הערכת HRV משכה את תשומת לבם של מדענים רק בשנות המאה ה-20. במהלך תקופה זו, מאורות זרים של המדע עסקו בפיתוח האנליזה ויישומה הקליני. ברית המועצות קיבלה את ההחלטה המסוכנת ליישם את השיטה בפועל.

במהלך ההכנה של הקוסמונאוט Gagarin Yu.A. בטיסה הראשונה עמדו מדענים סובייטים בפני משימה קשה. היה צורך ללמוד את נושאי ההשפעה של טיסה בחלל על גוף האדם ולספק לאובייקט החלל מספר מינימלי של מכשירים וחיישנים.

המועצה המדעית החליטה להשתמש בניתוח ספקטרלי HRV כדי לחקור את מצבו של האסטרונאוט. השיטה פותחה על ידי ד"ר בייבסקי ר.מ. והוא נקרא קרדיו-אינטרוולוגרפיה. באותה תקופה החל הרופא ליצור את החיישן הראשון, ששימש כמכשיר מדידה לבדיקת HRV. הוא ייצג מחשב חשמלי נייד עם מכשיר לקריאה של קצב הלב. מידות החיישן קטנות יחסית, כך שניתן לשאת את המכשיר ולהשתמש בו לבדיקה בכל מקום.

בייבסקי ר.מ. פתחה גישה חדשה לחלוטין לבדיקת בריאות האדם, הנקראת אבחון פרנוזולוגי. השיטה מאפשרת להעריך את מצבו של אדם ולקבוע מה גרם להתפתחות המחלה ועוד ועוד.

מדענים שערכו מחקר בסוף שנות ה-80 מצאו שניתוח ספקטרלי של HRV נותן חיזוי מדויק של מוות אצל אנשים שלקו באוטם שריר הלב.

בשנות ה-90, קרדיולוגים הגיעו לסטנדרטים אחידים לשימוש קליני וניתוח ספקטרלי של HRV.

איפה עוד משתמשים בשיטת HRV?

כיום, קרדיו-אינטרוולוגרפיה משמשת לא רק בתחום הרפואה. אחד מתחומי השימוש הפופולריים הוא ספורט.

מדענים מסין מצאו שניתוח HRV מאפשר לך להעריך את טווח השונות של קצב הלב ולקבוע את מידת הלחץ בגוף במהלך מאמץ גופני. באמצעות השיטה ניתן לפתח תכנית אימונים אישית לכל ספורטאי.

מדענים פינים בפיתוח מערכת Firstbeat לקחו את הניתוח של HRV כבסיס. מומלץ להשתמש בתוכנית על ידי ספורטאים למדידת רמת הלחץ, ניתוח יעילות האימון והערכת משך ההתאוששות של הגוף לאחר מאמץ גופני.

ניתוח HRV

השונות בקצב הלב נחקרת על ידי ניתוח. שיטה זו מבוססת על קביעת רצף מרווחי ה-R-R ECG. ישנם גם מרווחי NN, אך במקרה זה נלקחים בחשבון רק המרחקים בין פעימות לב תקינות.

הנתונים המתקבלים מאפשרים לקבוע את מצבו הפיזי של המטופל, לעקוב אחר הדינמיקה ולזהות סטיות בעבודת גוף האדם.

לאחר שלמדנו את הרזרבות ההסתגלותיות של אדם, ניתן לחזות תקלות אפשריות בעבודה של הלב וכלי הדם. אם הפרמטרים מופחתים, זה מצביע על כך שהקשר בין ה-VHF למערכת הלב וכלי הדם הופרע, מה שמוביל להתפתחות פתולוגיות בעבודה של שריר הלב.

לספורטאים ולחבר'ה חזקים ובריאים יש נתוני HRV גבוהים, שכן טונוס פאראסימפטטי מוגבר הוא מצב אופייני עבורם. טונוס סימפטי גבוה מתרחש עקב סוגים שונים של מחלות לב, מה שמוביל לירידה ב-HRV. אבל עם ירידה חדה וחדה בשונות, קיים סיכון רציני למוות.

ניתוח ספקטרלי - תכונות השיטה

בעת שימוש בניתוח ספקטרלי, ניתן להעריך את השפעת מערכות הוויסות של הגוף על תפקודי הלב.

רופאים זיהו את המרכיבים העיקריים של הספקטרום, התואמים לתנודות הקצביות של שריר הלב ושונים במחזוריות שונה:

• HF - תדר גבוה;
• LF - תדר נמוך;
• VLF הוא תדר נמוך מאוד.

כל הרכיבים הללו משמשים בתהליך של הקלטה קצרת טווח של אלקטרוקרדיוגרמה. להקלטה ארוכת טווח, נעשה שימוש ברכיב ULF בתדר נמוך במיוחד.

לכל רכיב יש פונקציות משלו:

• LF - קובע כיצד מערכת העצבים הסימפתטית והפאראסימפתטית משפיעה על קצב פעימות הלב.
• HF - יש קשר עם תנועות מערכת הנשימה ומראה כיצד עצב הוואגוס משפיע על תפקוד שריר הלב.
• ULF, VLF מצביעים על גורמים שונים: טונוס כלי דם, תהליכי ויסות חום ואחרים.

אינדיקטור חשוב הוא TP, שנותן את הערך של הספק הספקטרום הכולל. היא מאפשרת לסכם את פעילות ההשפעות של ה-ANS על עבודת הלב.

פרמטרים חשובים לא פחות של ניתוח ספקטרלי הם מדד הריכוזיות, אשר מחושב באמצעות הנוסחה: (HF+LF)/VLF.

בעת ביצוע ניתוח ספקטרלי, המדד של אינטראקציה וגוסימפתטית של רכיבי LF ו-HF נלקח בחשבון.

יחס LF/HF מציין כיצד החלוקה הסימפתטית והפאראסימפתטית של ה-ANS משפיעה על פעילות הלב.

שקול את הנורמות של כמה אינדיקטורים של ניתוח ספקטרלי HRV:

• LF. קובע את השפעת מערכת האדרנל של החלוקה הסימפתטית של ה-ANS על עבודת שריר הלב. הערכים הנורמליים של המחוון נמצאים ב-ms 2.
• HF. קובע את פעילות מערכת העצבים הפאראסימפתטית והשפעתה על פעילות מערכת הלב וכלי הדם. נורמת מחוון: MS 2.
• LF/HF. מציין את האיזון של ה-SNS וה-PSNS ועל עליית המתח. הנורמה היא 1.5-2.0.
• VLF. קובע תמיכה הורמונלית, תפקודים תרמוגולטוריים, טונוס כלי דם ועוד ועוד. הנורמה היא לא יותר מ-30%.

HRV של אדם בריא

קריאות ניתוח הספקטרליות של HRV הן אינדיבידואליות עבור כל אדם. בעזרת שונות הדופק, ניתן להעריך בקלות עד כמה גבוהה הסיבולת הגופנית ביחס לגיל, למין ולשעה ביום.

לדוגמא: לאוכלוסיית הנשים יש קצב לב גבוה יותר. השיעורים הגבוהים ביותר של HRV נצפים בילדים ובמתבגרים. רכיבי LF ו-HF הופכים נמוכים יותר עם הגיל.

הוכח כי משקל גוף האדם משפיע על קריאות HRV. במשקל נמוך, כוח הספקטרום עולה, אך אצל אנשים שמנים, האינדיקטור מופחת.

ספורט ופעילות גופנית מתונה משפיעים לטובה על השונות. עם תרגילים כאלה, קצב הלב יורד, ועוצמת הספקטרום עולה. אימוני כוח מגבירים את הדופק ומורידים את השונות בדופק. זה לא נדיר שספורטאי מת בפתאומיות לאחר אימון אינטנסיבי.

מה המשמעות של HRV נמוך?

אם חלה ירידה חדה בשונות קצב הלב, הדבר עשוי להצביע על התפתחות של מחלות קשות, ביניהן הנפוצות ביותר:

• לַחַץ יֶתֶר.
• איסכמיה לבבית.
• תסמונת פרקינסון.
• סוכרת מסוג I ו-II.
• טרשת נפוצה.

הפרעות HRV נגרמות לרוב על ידי תרופות מסוימות. וריאציות מופחתות עשויות להצביע על פתולוגיות בעלות אופי נוירולוגי.

ניתוח HRV הוא דרך פשוטה ובמחיר סביר להעריך את הפונקציות הרגולטוריות של המערכת האוטונומית במחלות שונות.

בעזרת מחקר זה, אתה יכול:

• לתת הערכה אובייקטיבית של העבודה של כל מערכות הגוף;
• לקבוע כמה גבוהה רמת הלחץ במהלך מאמץ גופני;
• לעקוב אחר יעילות הטיפול;
• להעריך את הוויסות הקרביים של שריר הלב;
• לזהות פתולוגיות בשלבים המוקדמים של המחלה;
• לבחור את הטיפול המתאים למחלות של מערכת הלב וכלי הדם.

מחקר קצב הלב מאפשר לך לקבוע את חומרת הפתולוגיה ולבחור בטיפול יעיל, ולכן אין להזניח סוג זה של בדיקה.

השתנות קצב הלב

במאמר זה נסביר מהי שונות של קצב הלב, מה משפיע עליה, איך מודדים אותה ומה עושים עם הנתונים.

הלב שלנו הוא לא רק משאבה. זהו מרכז עיבוד מידע מורכב מאוד המתקשר עם המוח דרך מערכות העצבים וההורמונים, כמו גם בדרכים אחרות. המאמרים מספקים תיאור נרחב ודיאגרמות של האינטראקציה של הלב עם המוח.

ואנחנו גם לא שולטים בלב שלנו, האוטונומיה שלו נובעת מהעבודה של צומת הסינוס – שמעוררת את התכווצות שריר הלב. יש לו אוטומטיזם, כלומר הוא נרגש באופן ספונטני ומפעיל התפשטות של פוטנציאל פעולה דרך שריר הלב, מה שגורם להתכווצות הלב.

העבודה של כל מערכות הרגולציה של הגוף שלנו יכולה להיות מיוצגת בצורה של מודל שתי לולאות שהוצע על ידי Baevsky R.M. . הוא הציע לחלק את כל מערכות הרגולציה (לולאות בקרה) של הגוף לשני סוגים: הגבוהה - הלולאה המרכזית והתחתון - לולאת הבקרה האוטונומית (איור 3).

מעגל הוויסות האוטונומי מורכב מצומת הסינוס, המחובר ישירות למערכת הלב וכלי הדם (CVS) ודרכו עם מערכת הנשימה (RS) ומרכזי העצבים המספקים ויסות רפלקס של הנשימה ומחזור הדם. לעצבי הוואגוס יש השפעה ישירה על התאים של צומת הסינוס (V).

מעגל הוויסות המרכזי פועל על צומת הסינוס דרך העצבים הסימפתטיים (S) וערוץ הוויסות ההומורלי (gk), או משנה את הטון המרכזי של גרעיני עצבי הוואגוס, בעל מבנה מורכב יותר, הוא מורכב מ-3 רמות, בהתאם לפונקציות שבוצעו.

רמה B: מעגל בקרת דופק מרכזי, מספק הומאוסטזיס "תוך-מערכתי" דרך המערכת הסימפתטית.

רמה B: מספקת הומאוסטזיס בין-מערכתי, בין מערכות גוף שונות בעזרת תאי עצב ובאופן הומורלי (בעזרת הורמונים).

רמה א': מספקת התאמה לסביבה החיצונית בעזרת מערכת העצבים המרכזית.

הסתגלות אפקטיבית מתרחשת עם השתתפות מינימלית של רמות ניהול גבוהות יותר, כלומר, בשל מעגל אוטונומי. ככל שתרומת המעגלים המרכזיים גדולה יותר, כך לגוף קשה ו"יקר" יותר להסתגל.

ב-EKG זה נראה כך:

מכיוון שאנו מעוניינים בעבודה של כל מערכות הוויסות של הגוף, והיא באה לידי ביטוי בעבודה של צומת הסינוס, חשוב ביותר להוציא מהשיקול את תוצאות פעולתם של מרכזי עירור אחרים, אשר פעולתם. למטרותינו יהוו מכשול.

לכן, חשוב ביותר שצומת הסינוס יתחיל את התכווצות הלב. זה יופיע ב-EKG כגל P (מסומן באדום) (ראה איור 6)

פגמי הקלטה שונים אפשריים עקב:

אנו מנסים לבטל את כל הסחות הדעת, המשימה שלנו היא באופן אידיאלי לקחת את כל המדידות באותו זמן ובאותו מקום שנוח לנו. אני ממליץ גם לקום מהמיטה, לעשות את ההליכים הדרושים (בוקר) ולחזור אחורה - זה יקטין את הסיכוי להירדם במהלך ההקלטה, מה שקורה מעת לעת. שכב עוד כמה דקות והפעל את ההקלטה. ככל שההקלטה ארוכה יותר, כך היא אינפורמטיבית יותר. עבור הקלטות קצרות, 5 דקות בדרך כלל מספיקות. ישנן גם אפשרויות להקלטת 256 מרווחי RR. למרות שאתה יכול גם לפגוש ניסיונות להעריך את מצבך מרשומות קצרות יותר. אנו משתמשים בהקלטה של ​​10 דקות, אם כי נרצה יותר... הקלטה ארוכה יותר תכיל מידע נוסף על מצב הגוף.

וכך, קיבלנו מערך של מרווחי RR, שנראה בערך כך: איור 7:

לפני התחלת הניתוח, יש להוציא מהנתונים הראשוניים חפצים ורעשים (אקסטרא-סיסטולים, הפרעות קצב, פגמים בהקלטה וכו'). אם לא ניתן לעשות זאת, אז נתונים כאלה אינם מתאימים, סביר להניח שהאינדיקטורים יוערכו יתר על המידה או יטופלו.

ניתן להעריך את השונות בקצב הלב במגוון דרכים. אחת הדרכים הפשוטות ביותר היא להעריך את השונות הסטטיסטית של רצף מרווחי ה-RR, לשם כך נעשה שימוש בשיטה סטטיסטית. זה מאפשר לך לכמת את השונות על פני פרק זמן מסוים.

SDNN היא סטיית התקן של כל המרווחים הנורמליים (סינוס, NN) מהממוצע. משקף את השונות הכוללת של הספקטרום כולו, מתאם עם ההספק הכולל (TP), תלוי יותר ברכיב בתדר נמוך. כמו כן, כל תנועה שלך בזמן ההקלטה תבוא לידי ביטוי בהכרח במחוון זה. אחד המדדים העיקריים שמעריכים את מנגנוני הרגולציה.

המאמר מנסה למצוא מתאם של מחוון זה עם VO2Max.

NN50 הוא מספר הזוגות של מרווחים עוקבים הנבדלים זה מזה ביותר מ-50 אלפיות השנייה.

pNN50 - % מרווחי NN50 מהמספר הכולל של כל מרווחי NN. מדבר על פעילות המערכת הפאראסימפתטית.

RMSSD - וכן pNN50 מצביעים בעיקר על פעילות המערכת הפאראסימפטטית. נמדד כשורש הריבועי הממוצע של ההבדלים בין מרווחי NN סמוכים.

והעבודה מעריכה את הדינמיקה של אימוני טריאתלטים על בסיס RMSSD ו-ln RMSSD במשך 32 שבועות.

כמו כן, אינדיקטור זה תואם את מצב המערכת החיסונית.

CV(SDNN/R-Rav) - מקדם וריאציה, מאפשר לך להעריך את השפעת קצב הלב על השונות.

לשם הבהרה צירפתי קובץ עם הדינמיקה של חלק מהמדדים המצוינים לעיל, בתקופה שלפני ואחרי חצי המרתון שהיה ב-5.11.2017.

אם אתה מסתכל מקרוב על שיא השונות, אתה יכול לראות שהוא משתנה בגלים (ראה איור.

כדי להעריך את הגלים הללו, יש צורך להפוך את הכל לצורה אחרת באמצעות התמרת פורייה (איור 9 מדגים את היישום של התמרת פורייה).

כעת נוכל להעריך את כוחם של גלים אלה ולהשוות אותם זה עם זה, ראה איור.

HF (High Frequency) - הספק של אזור התדר הגבוה של הספקטרום, הטווח הוא מ-0.15 הרץ עד 0.4 הרץ, המתאים לפרק זמן שבין 2.5 שניות ל-7 שניות. אינדיקטור זה משקף את עבודתה של המערכת הפאראסימפתטית. המתווך העיקרי הוא אצטילכולין, אשר נהרס במהירות. HF משקף את הנשימה שלנו. ליתר דיוק, גל הנשימה - בזמן השאיפה המרווח בין התכווצויות הלב פוחת, ובזמן הנשיפה הוא גדל.

עם אינדיקטור זה, הכל "טוב", ישנם מאמרים מדעיים רבים המוכיחים את הקשר שלו עם המערכת הפאראסימפתטית.

LF (Low Frequency) - הספק של החלק בתדר נמוך של הספקטרום, גלים איטיים, נעים בין 0.04 הרץ ל-0.15 הרץ, המתאים לפרק זמן שבין 7 שניות ל-25 שניות. המתווך העיקרי הוא נוראדרנלין. LF משקף את עבודתה של המערכת הסימפתטית.

בניגוד ל-HF, כאן הכל יותר מסובך, לא לגמרי ברור אם זה באמת משקף את המערכת הסימפתטית. למרות שבמקרים של ניטור 24 שעות זה מאושר על ידי המחקר הבא. עם זאת, מאמר גדול מדבר על מורכבות הפרשנות ואף מפריך את הקשר של אינדיקטור זה עם המערכת הסימפתטית.

LF/HF - משקף את האיזון בין החלוקה הסימפתטית והפאראסימפטטית של ה-ANS.

VLF (Very Low Frequency) - גלים איטיים מאוד, בתדר של עד 0.04 הרץ. תקופה בין 25 ל-300 שניות. עדיין לא ברור מה הוא מציג, במיוחד בהקלטות של 5 דקות. ישנם מאמרים המראים מתאם עם מקצבי יממה וטמפרטורת הגוף. אצל אנשים בריאים, יש עלייה בעוצמת ה-VLF המתרחשת בלילה ומגיעה לשיא לפני ההתעוררות. נראה כי עלייה זו בפעילות האוטונומית נמצאת בקורלציה עם שיא הקורטיזול בבוקר.

המאמר מנסה למצוא מתאם של אינדיקטור זה עם דיכאון. בנוסף, כוח נמוך ברצועה זו נקשר לדלקת חמורה.

אתה יכול לנתח VLF רק עבור הקלטות ארוכות.

TP (Total Power) - ההספק הכולל של כל הגלים עם תדר בטווח שבין 0.0033 הרץ ל-0.40 הרץ.

HFL הוא מדד חדש המבוסס על השוואה דינמית של רכיבי HF ו-LF של שונות קצב הלב. מחוון HLF מאפשר לאפיין את האיזון האוטונומי של המערכת הסימפתטית והפאראסימפטטית בדינמיקה. עלייה במדד זה הצביעה על דומיננטיות של ויסות פרה-סימפתטי במנגנוני ההסתגלות, ירידה במדד הצביעה על הכללת ויסות סימפטי.

וכך נראית הדינמיקה, במהלך ההופעה בחצי המרתון, של האינדיקטורים המצוינים למעלה:

בחלק הבא של המאמר נסקור יישומים שונים להערכת השונות בקצב הלב ולאחר מכן נעבור ישירות לתרגול.

2 שריון, J.A. ו-J.L. ארדל, עורכים. נוירוקרדיולוגיה, הוצאת אוניברסיטת אוקספורד: ניו יורק. המוח הקטן על הלב, 1994. [PDF]

3. Baevsky Forecasting מצבים על גבול הנורמה והפתולוגיה. "רפואה", 1979.

4. פרד שאפר, רולין מקראטי וכריסטופר ל. זר. לב בריא אינו מטרונום: סקירה אינטגרטיבית של האנטומיה של הלב ושונות קצב הלב, 2014. [NCBI]

18. ג'ורג' אי. בילמן, יחס LF/HF אינו מודד במדויק איזון סימפטו-ווגאלי לבבי, 2013

השונות בקצב הלב היא תקינה

הרצאה: ניתוח השתנות קצב הלב מר א.פ. קולאיצ'ב. אלקטרופיזיולוגיה ממוחשבת ואבחון תפקודי. אד. רביעי, מתוקן. ועוד - מ.: INFRA-M, 2007, p.

ניתוח של שונות קצב הלב (HRV) הוא ענף מתפתח במהירות של הקרדיולוגיה, שבו האפשרויות של שיטות חישוב מתממשות באופן מלא. כיוון זה יזם במידה רבה את עבודתו החלוצית של החוקר הרוסי המפורסם ר.מ. Baevsky בתחום רפואת החלל, אשר הכניס לראשונה הלכה למעשה מספר מדדים מורכבים המאפיינים את תפקודן של מערכות רגולטוריות שונות בגוף. נכון להיום, הסטנדרטיזציה בתחום ה-HRV מתבצעת על ידי קבוצת עבודה של האגודה האירופית לקרדיולוגיה והאגודה הצפון אמריקאית לגירוי ואלקטרופיזיולוגיה.

הלב מסוגל באופן אידיאלי להגיב לשינויים הקלים ביותר בצרכים של איברים ומערכות רבות. הניתוח הווריאציוני של קצב הלב מאפשר לכמת ולהבדיל את מידת המתח או הטון של החטיבות הסימפתטיות והפאראסימפתטיות של ה-ANS, את האינטראקציה ביניהן במצבי תפקוד שונים, כמו גם את פעילותן של תת-מערכות השולטות בעבודתן של שונות. איברים. לכן, התוכנית המקסימלית של כיוון זה היא לפתח שיטות חישוביות ואנליטיות לאבחון מורכב של הגוף על פי הדינמיקה של קצב הלב.

שיטות HRV אינן מיועדות לאבחון פתולוגיות קליניות, שבהן, כפי שראינו לעיל, אמצעים מסורתיים לניתוח חזותי ומדידה עובדים היטב. היתרון של סעיף זה הוא היכולת לזהות את החריגות העדינות ביותר בפעילות הלב, כך ששיטותיו יעילות במיוחד להערכת הפונקציונליות הכללית של הגוף בנורמה, כמו גם סטיות מוקדמות, שבהיעדר אמצעי מניעה נדרשים נהלים, יכולים להתפתח בהדרגה למחלות קשות. טכניקת HRV נמצאת בשימוש נרחב גם ביישומים מעשיים עצמאיים רבים, בפרט, בניטור הולטר ובהערכת כושרם של ספורטאים, כמו גם במקצועות אחרים הקשורים ללחץ פיזי ופסיכולוגי מוגבר (ראה בסוף הסעיף).

חומר המוצא לניתוח HRV הוא הקלטות אק"ג חד ערוציות קצרות (משתיים עד כמה עשרות דקות) המבוצעות במצב רגוע ונינוח או במהלך בדיקות תפקודיות. בשלב הראשון מחושבים מרווחי לב עוקבים (CI) מתוך רשומה כזו, גלי R משמשים כנקודות הייחוס (הגבול) שלהן, כמרכיבים הבולטים והיציבים ביותר של ה-ECG.

שיטות ניתוח HRVבדרך כלל מקובצים לארבעת החלקים העיקריים הבאים:

• אינטרוולוגרפיה;
• דופק וריאצי;
• ניתוח ספקטרלי;
• ריתמוגרפיה של קורלציה.

שיטות אחרות.לצורך ניתוח HRV, נעשה שימוש גם במספר שיטות פחות נפוצות, הקשורות לבניית פיזור תלת מימד, היסטוגרמות דיפרנציאליות, חישוב פונקציות אוטוקורלציה, אינטרפולציה משולשת וחישוב מדד סנט ג'ורג'. בתוכניות ההערכה והאבחון ניתן לאפיין שיטות אלו כמדעיות וחקרניות, והן למעשה אינן מציגות מידע חדש ביסודו.

ניטור הולטר. ניטור הולטר אק"ג ארוך טווח כולל שעות רבות או ימים רבים של רישום אק"ג רציף חד ערוצי של מטופל בתנאי החיים הרגילים שלו. ההקלטה מתבצעת על ידי מקליט נייד על גבי מנשא מגנטי. בשל משך הזמן הארוך, המחקר שלאחר מכן של רישום ה-ECG מתבצע בשיטות חישוביות. במקרה זה, בדרך כלל בונים אינטרוולוגרמה, נקבעים אזורים של שינוי חד בקצב, מחפשים התכווצויות חוץ-סיסטוליות והפסקות א-סיסטוליות, סופרים את המספר הכולל שלהם ומסווגים חוץ-סיסטולים לפי צורה ולוקליזציה.

אינטרוולוגרפיה בחלק זה, נעשה שימוש בעיקר בשיטות לניתוח חזותי של גרפים של שינויים ב-CI עוקבים (אינטרוולוגרמה או קצב). זה מאפשר להעריך את חומרת המקצבים השונים (קודם כל, קצב הנשימה, ראה איור 6.11), לזהות הפרות של שונות CI (ראה איור 6.16, 6.18, 6.19), אסיסטולה ואקסטרה-סיסטולה. אז באיור. איור 6.21 מציג אינטרוולוגרמה עם שלוש דילוגים על פעימות לב (שלושה CIs מורחבים בצד ימין) ואחריו אקסטרה-סיסטולה (CI מקוצר) מיד ואחריו דילוג רביעי של פעימות הלב.

אורז. 6.11. טבלת מרווחי נשימה עמוקה

אורז. 6.16. מרווח פרפור

אורז. 6.19. אינטרוולוגרמה של מטופל עם בריאות תקינה, אך עם הפרעות ברורות ב-HRV

האינטרוולוגרמה מאפשרת לזהות מאפיינים אינדיבידואליים חשובים של פעולתם של מנגנוני ויסות בתגובה לבדיקות פיזיולוגיות. כדוגמה להמחשה, שקול את סוגי התגובות ההפוכים לבדיקת עצירת נשימה. אורז. 6.22 מדגים את התגובות של האצת קצב הלב במהלך עצירת נשימה. עם זאת, בנבדק (איור 6.22, א), לאחר הירידה החדה הראשונית, מתרחשת התייצבות עם נטייה להתארכות מסוימת של ה-CI, בעוד שבנבדק (איור 6.22, ב), הירידה החדה הראשונית נמשכת עם קיצור איטי יותר של CI, בעוד שהפרות של שונות מופיעות CI עם אופי דיסקרטי של חילופין (שעבור נושא זה לא התבטא במצב של רגיעה). איור 6.23 מציג את התגובות ההפוכות עם התארכות CI. עם זאת, אם עבור הנבדק (איור 6.23, א) יש מגמת עלייה קרובה ללינארית, אז עבור הנבדק (איור 23, ב) מגמה זו מראה פעילות של גל איטי באמפליטודה גבוהה.

אורז. 6.23. אינטרוולוגרמות לבדיקות עצירת נשימה עם הארכת CI

פולסומטריה וריאציונית בחלק זה, נעשה שימוש בעיקר בכלים סטטיסטיים תיאוריים להערכת התפלגות ה-CI עם בניית היסטוגרמה, וכן מספר אינדיקטורים נגזרים המאפיינים את תפקודן של מערכות רגולטוריות שונות בגוף, ומדדים בינלאומיים מיוחדים. עבור רבים מהמדדים הללו, על חומר ניסיוני גדול, הגבולות הקליניים של הנורמה נקבעו בהתאם למין ולגיל, כמו גם מספר מרווחים מספריים שלאחר מכן התואמים להפרעות בתפקוד ברמה כזו או אחרת.

טבלת עמודות.נזכיר שהיסטוגרמה היא גרף של צפיפות ההסתברות של התפלגות מדגם. במקרה זה, הגובה של עמודה מסוימת מבטא את אחוז מרווחי הלב של טווח משך נתון הקיים ברשומת ה-ECG. לשם כך, הסולם האופקי של משכי CI מחולק למרווחים עוקבים בגודל שווה (פחים). לצורך השוואה של היסטוגרמות, התקן הבינלאומי קובע את גודל הפח ל-50 אלפיות השנייה.

פעילות לב תקינה מאופיינת בהיסטוגרמה סימטרית, בצורת כיפה ומוצקה (איור 6.24). במהלך הרפיה בנשימה רדודה, ההיסטוגרמה מצטמצמת, תוך העמקת הנשימה מתרחבת. אם יש פערים בהתכווצויות או חוץ-סיסטולים, מופיעים שברים נפרדים בהיסטוגרמה (בהתאמה, מימין או משמאל לשיא הראשי, איור 6.25). הצורה הא-סימטרית של ההיסטוגרמה מצביעה על אופי הפרעות הקצב של ה-ECG. דוגמה להיסטוגרמה כזו מוצגת באיור. 6.26 א. כדי לברר את הסיבות לאסימטריה כזו, כדאי להתייחס לאינטרוולוגרמה (איור 6.26, ב), שבמקרה זה מראה כי אסימטריה נקבעת בסבירות גבוהה יותר לא על ידי הפרעת קצב פתולוגית, אלא על ידי נוכחות של מספר אפיזודות של שינוי בקצב תקין, שיכול להיגרם מסיבות רגשיות או שינויים בעומק ובקצב הנשימה.

אורז. 6.24. היסטוגרמה סימטרית

אורז. 6.25. היסטוגרמה עם חתכים חסרים

a - היסטוגרמה; b - אינטרוולוגרמה

אינדיקטורים.בנוסף לייצוג ההיסטוגרפי בפולסומטריה וריאציונית, מחושבים גם מספר אומדנים מספריים: סטטיסטיקה תיאורית, האינדיקטורים של Baevsky, מדדי קפלן ועוד מספר.

מדדים סטטיסטיים תיאורייםבנוסף לאפיין את התפלגות CI:

• גודל מדגם N;
• טווח וריאציה dRR - ההבדל בין המקסימום למינימום CI;
• הערך הממוצע של RRNN (הנורמה במונחים של דופק היא: 64±2.6 לגילאי 19-26 ו-74±4.1 לגילאי 31-49);
• סטיית תקן SDNN (נורמה 91±29);
• מקדם וריאציה CV=SDNN/RRNN*100%;
• מקדמים של אסימטריה וקורטוזיס, המאפיינים את הסימטריה של ההיסטוגרמה ואת חומרת השיא המרכזי שלה;
• מצב Mo או ערך CI המחלק את כל המדגם לשניים, עם התפלגות סימטרית, המצב קרוב לערך הממוצע;
• משרעת של מצב AMo - אחוז CI נופל לתוך הפח המודאלי.
• RMSSD - השורש הריבועי של הסכום הממוצע של הריבועים של ההבדלים בין IC סמוכים (מתאים למעשה לסטיית התקן SDSD, הנורמה היא 33±17), בעל תכונות סטטיסטיות יציבות, מה שחשוב במיוחד עבור רשומות קצרות;
• pNN50 - אחוז מרווחי הקרדיו השכנים שנבדלים זה מזה ביותר מ-50 אלפיות השנייה (נורמה 7 ± 2%) גם ישתנה מעט בהתאם לאורך הרשומה.

מחוונים dRR, RRNN, SDNN, Mo מתבטאים ב-ms. המשמעותי ביותר הוא AMo, שהוא עמיד בפני חפצים ורגיש לשינויים במצב התפקודי. בדרך כלל, אצל אנשים מתחת לגיל 25, AMo אינו עולה על 40%, עם הגיל הוא עולה ב-1% כל 5 שנים, עודף של 50% נחשב כפתולוגיה.

מחוונים ר.מ. בייבסקי:

• מדד שיווי משקל אוטונומי IVR=AMo/dRR מציין את היחס בין הפעילות של החלוקה הסימפתטית והפאראסימפטטית של ה-ANS;
• מחוון קצב וגטטיבי VPR=1/(Mo*dRR) מאפשר לשפוט את האיזון הווגטטיבי של הגוף;
• האינדיקטור של הלימות תהליכי הרגולציה PAPR=AMo/Mo משקף את ההתאמה בין פעילות המחלקה הסיפאטית של ה-ANS לבין הרמה המובילה של צומת הסינוס;
• מדד המתח של מערכות רגולטוריות IN=AMo/(2*dRR*Mo) משקף את מידת הריכוזיות של בקרת הדופק.

המשמעותי ביותר בפועל הוא מדד IN, המשקף בצורה נאותה את ההשפעה הכוללת של ויסות הלב. גבולות הנורמה הם: 62.3±39.1 לגילאי 19-26 שנים. המחוון רגיש לעלייה בטון של ANS סימפטי, עומס קטן (פיזי או רגשי) מגביר אותו פי 1.5-2, בעומסים משמעותיים, הצמיחה היא פי 5-10.

מדדי A.Ya. קפלן.הפיתוח של מדדים אלה המשיך את המשימה להעריך את מרכיבי הגלים האיטיים והמהירים של שונות CI מבלי להזדקק לשיטות מורכבות של ניתוח ספקטרלי:

• מדד אפנון הנשימה (RII) מעריך את מידת ההשפעה של קצב הנשימה על השונות CI:
• IDM=(0.5* RMSSD/RRNN)*100%;
• אינדקס של טונוס סימפטי-אדרנל: CAT=AMo/IDM*100%;
• אינדקס של הפרעת קצב גל איטי: IMA \u003d (1-0.5 * IDM / CV) * 100% -30
• אינדקס מתח היתר של מערכות הרגולציה של ה-IPS הוא תוצר של SAT והיחס בין זמן התפשטות גלי הדופק הנמדד לזמן ההתפשטות במנוחה, טווח הערכים:

40-300 - מתח נוירופסיכי עובד;

900-3000 - מתח יתר, הצורך במנוחה;

3000-10000 - מתח יתר מסוכן לבריאות;

לעיל - צורך ביציאה דחופה מהמצב הנוכחי בפנייה לקרדיולוג.

מדד ה-CAT, בניגוד ל-IN, לוקח בחשבון רק את המרכיב המהיר של שונות ה-CI, שכן הוא מכיל במכנה לא את טווח ה-CI הכולל, אלא הערכה מנורמלת של השונות בין CI עוקבים - IDM. לפיכך, ככל שתרומת המרכיב בתדר הגבוה (הנשימתי) של קצב הלב לשונות ה-CI הכוללת קטנה יותר, כך מדד ה-CAT גבוה יותר. הוא יעיל מאוד להערכה מקדימה כללית של פעילות הלב בהתאם לגיל, גבולות הנורמה הם: 30-80 עד 27 שנים, 80-250 מגיל 28 עד 40, 250-450 מגיל 40 עד 60 שנים. ו-450-800 לגילאים מבוגרים יותר. חישוב CAT מתבצע במרווחים של 1-2 דקות במצב רגוע, מעבר לגבול הגיל העליון של הנורמה הוא סימן להפרעות בפעילות הלב, ומעבר לגבול התחתון הוא סימן חיובי.

תוספת טבעית ל-CAT היא ה-IMA, שהוא פרופורציונלי ישיר לשונות של ה-CI, אך לא לסך הכל, אלא לשונות ה-CI הנותרת פחות הרכיב המהיר. מגבלות הנורמה של IMA הן: 29.2±13.1 לגילאי 19-26 שנים.

מדדים להערכת סטיות בשונות.רוב האינדיקטורים הנחשבים הם אינטגרליים, שכן הם מחושבים על רצפים מורחבים למדי של CI, בעוד שהם מתמקדים במיוחד בהערכת השונות הממוצעת של CI ורגישים להבדלים בערכים ממוצעים כאלה. הערכות אינטגרליות אלו מחליקות את הווריאציות המקומיות ופועלות היטב בתנאים של נייחות של המצב הפונקציונלי, למשל, במהלך הרפיה. יחד עם זאת, יהיה מעניין לקבל הערכות אחרות שיעבדו היטב בתנאים של בדיקות תפקודיות, כלומר, כאשר הדופק אינו נייח, אלא בעל דינמיקה בולטת, למשל, בצורה של טרנד; ב) היו רגישים בדיוק לסטיות קיצוניות הקשורות לשונות CI נמוכה או מוגברת. ואכן, חריגות קלות ומוקדמות רבות בפעילות הלב אינן מופיעות במנוחה, אך ניתן לגלות אותן במהלך בדיקות תפקודיות הקשורות ללחץ פיזיולוגי או נפשי מוגבר.

בהקשר זה, הגיוני להציע אחת מהגישות האלטרנטיביות האפשריות המאפשרות בניית מדדי HRV, שבניגוד לאלו המסורתיים, ניתן לכנותם דיפרנציאלי או מרווח. אינדיקטורים כאלה מחושבים בחלון הזזה קצר עם ממוצע שלאחר מכן על פני כל רצף ה-CI. ניתן לבחור את רוחב חלון ההזזה בסדר גודל של 10 פעימות לב, בהתבסס על שלושת השיקולים הבאים: 1) זה מתאים לשלוש או ארבע נשימות, מה שמאפשר במידה מסוימת לנטרל את ההשפעה המובילה של קצב הנשימה; 2) בתקופה כה קצרה יחסית, קצב הלב יכול להיחשב נייח על תנאי גם בתנאים של בדיקות תפקודי עומס; 3) גודל מדגם כזה מבטיח יציבות סטטיסטית מספקת של אומדנים מספריים ואת הישימות של קריטריונים פרמטריים.

במסגרת הגישה המוצעת, בנינו שני מדדי הערכה: מדד הלחץ הלבבי PVR ומדד הפרעות קצב הלב PSA. כפי שהראה מחקר נוסף, גידול מתון ברוחב חלון ההזזה מפחית מעט את רגישות המדדים הללו ומרחיב את גבולות הנורמה, אך שינויים אלו אינם בעלי אופי מהותי.

מדד ה-PSS נועד להעריך את השונות ה"רעה" של CI, המתבטאת בנוכחות CI של משך זהה או קרוב מאוד עם הבדל של עד 5 ms (דוגמאות לסטיות כאלה מוצגות באיור 6.16, 6.18, 6.19). רמה זו של "מוות" נבחרה משתי סיבות: א) היא קטנה מספיק, בהיותה 10% מהפח הסטנדרטי של 50 אלפיות השנייה; ב) היא גדולה מספיק כדי להבטיח יציבות והשוואה של אומדנים עבור הקלטות א.ק.ג. שנעשו ברזולוציית זמן שונה . הערך הממוצע בנורמה הוא 16.3%, סטיית התקן היא 4.08%.

מדד ה-PSA נועד להעריך את האקסטרה-משתנה של CI או את רמת הפרעת הקצב. זה מחושב כאחוז CI השונה מהממוצע ביותר מ-2 סטיות תקן. לפי חוק ההפצה הרגילה, ערכים כאלה יהיו פחות מ-2.5%. ערך ה-PSA הממוצע בנורמה הוא 2.39%, סטיית התקן היא 0.85%.

חישוב גבולות הנורמה.לעתים קרובות, בעת חישוב גבולות הנורמה, נעשה שימוש בהליך שרירותי למדי. נבחרים מטופלים "בריאים" על תנאי, בהם לא התגלו מחלות במהלך תצפית פוליקנית. מחווני HRV מחושבים מהקרדיוגרמות שלהם, והערכים הממוצעים וסטיות התקן נקבעים ממדגם זה. שיטה זו אינה יכולה להיחשב נכונה סטטיסטית.

1. כאמור לעיל, תחילה יש לנקות את כל המדגם מחריגים. גבול הסטיות ומספר החריגים בחולה בודד נקבעים על פי ההסתברות של חריגים כאלה, התלויה במספר האינדיקטורים ובמספר המדידות.

2. עם זאת, עוד יש צורך לנקות עבור כל אינדיקטור בנפרד, שכן בהינתן האופי הנורמטיבי הכללי של הנתונים, אינדיקטורים בודדים של חלק מהמטופלים עשויים להיות שונים באופן חד מערכי הקבוצה. קריטריון סטיית התקן אינו מתאים כאן, שכן סטיות התקן עצמן מתבררות כמוטיות. ניקוי מובחן כזה יכול להיעשות על ידי בדיקה ויזואלית של גרף ערכי האינדקס הממוינים בסדר עולה (גרף Quetelet). יש צורך להוציא את הערכים השייכים למסוף, מעקמים, חלקים דלילים של הגרף, להשאיר את החלק המרכזי, הצפוף והליניארי שלו.

ניתוח ספקטרלי שיטה זו מבוססת על חישוב ספקטרום המשרעת (לפרטים, ראה סעיף 4.4) של מספר מרווחי קרדיו.

חידוש זמן ראשוני.עם זאת, ניתוח ספקטרלי לא יכול להתבצע ישירות על האינטרוולוגרמה, מכיוון שבמובן המחמיר זה לא סדרת זמן: הפסאודו-אמפליטודות שלה (KIi) מופרדות בזמן על ידי ה-CIi עצמם, כלומר, שלב הזמן שלה אינו אחיד . לכן, לפני חישוב הספקטרום, נדרשת רנורמליזציה זמנית של האינטרוולוגרמה, המתבצעת כדלקמן. הבה נבחר את הערך של ה-CI המינימלי (או מחציתו) כשלב זמן קבוע, אותו נסמן כ-MCI. כעת נצייר שני צירי זמן אחד מתחת לשני: סמן את העליון לפי CIs עוקבים, וסמן את התחתון בצעד קבוע של MCIs. בסולם התחתון, נשרטט את המשרעות של ה-aQI של שונות CI באופן הבא. שקול את השלב הבא של MKIi בסולם התחתון, יכולות להיות שתי אפשרויות: 1) MKIi מתאים לחלוטין ל-KIj הבא בסולם העליון, ואז ניקח aKIi=KIj; 2) mKIi מוצב על שני CIj ו-CIj+1 סמוכים באחוזים a% ו-b% (a+b=100%), ואז הערך של aCIi מחושב מיחס הייצוג המקביל aCIi=(CIj/a%+ CIj+1/b %)*100%. סדרת הזמן המתקבלת aKIi ונתונה לניתוח ספקטרלי.

טווחי תדרים.אזורים נפרדים של ספקטרום המשרעת המתקבל (משרעות נמדדות באלפיות שניות) מייצגים את כוחה של שונות CI עקב השפעתן של מערכות רגולטוריות שונות של הגוף. בניתוח ספקטרלי, מובחנים ארבעה טווחי תדרים:

• 0.4-0.15 הרץ (תקופת תנודה 2.5-6.7 שניות) - תדר גבוה (HF - תדר גבוה) או טווח נשימה משקף את הפעילות של המרכז הפאראסימפתטי המעכב הלב של המדולה אולונגטה, מתממש דרך עצב הוואגוס;
• 0.15-0.04 הרץ (תקופת תנודה 6.7-25 שניות) - תדר נמוך (LF - תדר נמוך) או טווח וגטטיבי (גלים איטיים מסדר ראשון Traube-Goering) משקף את הפעילות של המרכזים הסימפתטיים של המדוללה אובלונגטה, מתממש באמצעות השפעת SINS ו-PSVNS, אך בעיקר על ידי עצבוב מהגנגליון הסימפטטי העליון של בית החזה (כוכבית);
• 0.04-0.0033 הרץ (תקופת תנודה מ-25 שניות עד 5 דקות) - תדר נמוך במיוחד (VLF - תדר נמוך מאוד) טווח כלי דם-מוטורי או כלי דם (גלי מאייר איטיים מסדר שני) משקף את הפעולה של ארגוטרופית מרכזית והומורלית-מטבולית ויסות מנגנונים; מיושם באמצעות שינוי בהורמוני הדם (רטין, אנגיוטנסין, אלדוסטרון וכו');
• · 0.0033 הרץ ויותר איטי - טווח התדרים האולטרה-נמוכים (ULF) משקף את הפעילות של המרכזים הגבוהים יותר של ויסות דופק, המקור המדויק של הוויסות אינו ידוע, הטווח נחקר לעיתים רחוקות עקב הצורך לבצע לטווח ארוך הקלטות.

א - הרפיה; ב - נשימה עמוקה 6.27 מציג ספקטרוגרמות עבור שתי דגימות פיזיולוגיות. במצב של רגיעה (איור 6.27, א) עם נשימה רדודה, ספקטרום המשרעת יורד באופן מונוטוני למדי בכיוון מתדרים נמוכים לגבוהים, מה שמעיד על ייצוג מאוזן של מקצבים שונים. בנשימה עמוקה (איור 6.27, ב), שיא נשימתי אחד בולט בחדות בתדר של 0.11 הרץ (עם תקופת נשימה של 9 שניות), המשרעת (השונות) שלו גבוהה פי 10 מהרמה הממוצעת בתדרים אחרים.

אינדיקטורים.כדי לאפיין את הטווחים הספקטרליים, מחושבים מספר אינדיקטורים:

• תדירות fi ותקופה Ti של השיא הממוצע המשוקלל של התחום ה-i, המיקום של שיא כזה נקבע לפי מרכז הכובד (ביחס לציר התדר) של הקטע של גרף הספקטרום בטווח;
• הספק הספקטרום ברצועות כאחוז מהספק של כל הספקטרום VLF%, LF%, HF% (ההספק מחושב כסכום האמפליטודות של ההרמוניות הספקטרליות בפס); גבולות הנורמה הם, בהתאמה: 28.65±11.24; 33.68±9.04; 35.79±14.74;
• הערך הממוצע של משרעת הספקטרום בטווח של Аср או השונות הממוצעת של ה-CI; גבולות הנורמה הם, בהתאמה: 23.1±10.03, 14.2±4.96, 6.97±2.23;
• המשרעת של ההרמוניה המקסימלית בטווח Amax והתקופה שלו Tmax (כדי להגביר את היציבות של אומדנים אלה, יש צורך בהחלקה ראשונית של הספקטרום);
• עוצמות מנורמלות: LFnorm=LF/(LF+HF)*100%; HFnorm=HF/(LF+HF) *100%; מקדם איזון וסוסימפתטי LF/HF; גבולות הנורמה הם, בהתאמה: 50.6±9.4; 49.4±9.4; 0.7±1.5.

שגיאות של ספקטרום ה-CI.הבה נתעכב על כמה שגיאות אינסטרומנטליות של ניתוח ספקטרלי (ראה סעיף 4.4) כפי שיושמו על האינטרוולוגרמה. ראשית, ההספק בטווחי התדרים תלוי באופן משמעותי ברזולוציית התדר ה"אמיתית", אשר בתורה תלויה בשלושה גורמים לפחות: אורך רשומת ה-ECG, ערכי ה-CI ושלב הרנורמליזציה של זמן האינטרוולוגרמה שנבחר. זה כשלעצמו מטיל הגבלות על ההשוואה של ספקטרים ​​שונים. בנוסף, זליגת הספק מפסגות בעלות משרעת גבוהה ופסגות צד עקב אפנון משרעת של הקצב יכולה להתרחב רחוק לטווחים סמוכים, ולהציג עיוות משמעותי ובלתי נשלט.

שנית, בעת רישום א.ק.ג, הגורם הפועל העיקרי אינו מנורמל - קצב הנשימה, שיכול להיות בעל תדרים ועומקים שונים (קצב הנשימה מווסת רק בדגימות של נשימה עמוקה והיפרונטילציה). וניתן היה לדון בהשוואה של הספקטרום בטווחי HF ו-LF רק כאשר הבדיקות מבוצעות עם תקופה קבועה ומשרעת של נשימה. כדי להקליט ולשלוט בקצב הנשימה, יש להשלים את רישום ה-ECG עם רישום נשימות החזה והבטן.

ולבסוף, החלוקה של ספקטרום ה-CI לטווחים קיימים היא מותנית למדי ואינה מבוססת סטטיסטית בשום צורה. לצורך הצדקה כזו, יהיה צורך לבדוק מחיצות שונות על חומר ניסיוני גדול ולבחור את המשמעותית והיציבה ביותר מבחינת פרשנות פקטוריאלית.

גם השימוש הנרחב בהערכות כוח SA הוא קצת מביך. אינדיקטורים כאלה אינם מתאימים זה לזה, מכיוון שהם תלויים ישירות בגודל טווחי התדרים, אשר בתורם שונים פי 2-6. בהקשר זה, עדיף להשתמש באמפליטודות הממוצעות של הספקטרום, אשר בתורן מתואמות היטב עם מספר אינדיקטורים IP בטווח הערכים שבין 0.4 ל-0.7.

ריתמוגרפיית מתאם חלק זה כולל בעיקר בנייה ומחקר חזותי של תרשימי פיזור דו-מימדיים או תרשימי פיזור המייצגים את התלות של CIs קודמים באלה הבאים. כל נקודה בגרף זה (איור 6.28) מייצגת את היחס בין משכי הזמן של KIi הקודם (על ציר Y) לבין KIi+1 הבא (על ציר X).

אינדיקטורים.כדי לאפיין את הענן המתפזר, מחושב מיקום מרכזו, כלומר, הערך הממוצע של KI (M), וכן מידות ציר האורך L והרוחבי והיחס שלהם w/L. אם ניקח סינוסואיד טהור כ-CI (המקרה האידיאלי של השפעה של קצב אחד בלבד), אזי w יהיה 2.5% מ-L. סטיות התקן של a ו-b לאורך הצירים הללו משמשות בדרך כלל כאומדנים של w ו-L .

להשוואה חזותית טובה יותר, נבנית אליפסה על הפיזור (איור 6.28) עם צירים בגודל 2L, 2w (עם גודל מדגם קטן) או 3L, 3w (עם גודל מדגם גדול). ההסתברות הסטטיסטית לחרוג משתי ושלוש סטיות תקן היא 4.56 ו-0.26% עם ההתפלגות הנורמלית של CI.

נורמה וסטיות.בנוכחות הפרות חדות של ה-HRV, דיאגרמת הפיזור מקבל אופי אקראי (איור 6.29, א) או מתפרקת לשברים נפרדים (איור 6.29, ב): במקרה של חוץ-סיסטולה, קבוצות של נקודות סימטריות ביחס לכבוד. לאלכסון מופיעות, מוזזות לאזור של CI קצר מפיזור הענן הראשי, ובמקרה של אסיסטולה, מופיעות קבוצות סימטריות של נקודות באזור של CI קצרים. במקרים אלו, הפיזור אינו מספק מידע חדש בהשוואה לאינטרוולוגרמה ולהיסטוגרמה.

א - הפרעת קצב חמורה; b - extrasystole ו-asystole לכן, פיזור שימושים בעיקר בתנאים רגילים להשוואות הדדיות של נבדקים שונים במבחנים תפקודיים שונים. תחום נפרד של יישום כזה הוא בדיקת כושר ומוכנות תפקודית ללחץ פיזי ופסיכולוגי (ראה להלן).

מתאם אינדיקטורים כדי להעריך את המובהקות והמתאם של מדדי HRV שונים בשנת 2006, ערכנו מחקר סטטיסטי מיוחד. הנתונים הראשוניים היו 378 הקלטות א.ק.ג. שנעשו במצב של רגיעה בקרב ספורטאים בעלי ההסמכה הגבוהה ביותר (כדורגל, כדורסל, הוקי, מסלול קצר, ג'ודו). תוצאות המתאם וניתוח הגורמים אפשרו להסיק את המסקנות הבאות:

1. קבוצת האינדיקטורים של HRV הנפוצים ביותר בפועל היא מיותרת, יותר מ-41% מהם (15 מתוך 36) הם אינדיקטורים הקשורים תפקודית ומתואמים מאוד:

צמדי האינדיקטורים הבאים תלויים מבחינה תפקודית: HR-RRNN, Mo-RRNN, LF/HF-HFnorm, LFnorm-HFnorm, fVLF-TVLF, fLF-TLF, fHF-THF, w/L-IMA, Kr-IMA, Kr - w/L;

האינדיקטורים הבאים נמצאים בקורלציה גבוהה (מקדמי מתאם מצוינים כמכפילים): *IN, PAPR-0.95*IN-0.91*VPR, dX-0.92*SDNN, RMSSD-0.91*рNN50, IDM-0.91*HF%, IDM-0.91 *АсрHF, w=0.91*рNN50, Br=0.91*w/L, Br=0.91*Kr, LF/HF=0.9*VL%.

בפרט, כל האינדיקטורים של ריתמוגרפיה מתאם במובן המצוין משוכפלים על ידי אינדיקטורים של דופק וריאציה, ולכן קטע זה הוא רק צורה נוחה של ייצוג חזותי של מידע (פיזור).

2. אינדיקטורים של פולסומטריה וריאציות וניתוח ספקטרלי משקפים מבנים שונים של גורמים אורתוגונליים.

3. מבין האינדיקטורים של דופק וריאציה, לשתי קבוצות של אינדיקטורים יש את המשמעות הפקטוראלית הגבוהה ביותר: א) SAT, PSS, IN, SDNN, pNN50, IDM, המאפיינות היבטים שונים של עוצמת פעילות הלב; ב) IMA, PSA, המאפיין את היחס בין קצב-הפרעת קצב של פעילות הלב;

4. המשמעות של טווחי ה-LF וה-VLF לאבחון תפקודי מוטלת בספק, שכן ההתאמה הפקטוריאלית של האינדיקטורים שלהם היא מעורפלת, והספקטרים ​​עצמם נתונים להשפעה של עיוותים רבים ובלתי מבוקרים.

5. במקום אינדיקטורים ספקטרליים לא יציבים ומעורפלים, אפשר להשתמש ב-IDM ו-IMA, המשקפים את מרכיבי הנשימה והגל האיטי של השונות הלבבית. במקום הערכות הספק ברצועות, עדיף להשתמש באמפליטודות הממוצעות של הספקטרום.

הערכת כושר אחת השיטות היעילות להערכת הכושר והמוכנות התפקודית (של ספורטאים ואנשי מקצוע אחרים שעבודתם קשורה ללחץ פיזי ופסיכולוגי מוגבר) היא ניתוח הדינמיקה של שינויים בקצב הלב במהלך פעילות גופנית בעצימות גבוהה יותר ובמהלך שלאחר- התאוששות פעילות גופנית. דינמיקה זו משקפת ישירות את המאפיינים המהירים והיעילים של תהליכים מטבוליים ביוכימיים המתרחשים במדיום הנוזלי של הגוף. בתנאים נייחים, פעילות גופנית ניתנת לרוב בצורת מבחנים ארגונומטריים לאופניים, כאשר בתנאי תחרות אמיתיים ניתן ללמוד בעיקר תהליכי החלמה.

ביוכימיה של אספקת אנרגיה לשרירים.האנרגיה שמקבל הגוף מפירוק המזון מאוחסנת ומועברת לתאים בצורה של תרכובת עתירת אנרגיה ATP (חומצה אדרנוזין טריפוספורית). האבולוציה יצרה שלוש מערכות פונקציונליות המספקות אנרגיה:

• 1. המערכת האנאירובית-אלקטאט (ATP - CF או קריאטין פוספט) משתמשת ב-ATP בשריר בשלב הראשוני של העבודה, ולאחר מכן בשיקום מאגרי ה-ATP בשרירים על ידי פיצול CF (1 מול CF = 1 מול ATP). העתודות של ATP ו-CF מספקות רק צורכי אנרגיה לטווח קצר (3-15 שניות).
• 2. המערכת האנאירובית-לקטט (גליקוליטית) מספקת אנרגיה על ידי פיצול גלוקוז או גליקוגן, המלווה ביצירת חומצה פירובית, ולאחר מכן הפיכתה לחומצה לקטית, אשר, מתפרקת במהירות, יוצרת מלחי אשלגן ונתרן, הנקראים ביחד לקטט. . גלוקוז וגליקוגן (הנוצרים בכבד מגלוקוז) הופכים לגלוקוז-6-פוספט, ולאחר מכן ל-ATP (1 מול גלוקוז \u003d 2 מולים ATP, 1 מול גליקוגן \u003d 3 מולים ATP).
• 3. המערכת האירובית-חמצונית משתמשת בחמצן כדי לחמצן פחמימות ושומנים כדי להבטיח עבודה ארוכת טווח של השרירים עם היווצרות ATP במיטוכונדריה.

בזמן מנוחה, אנרגיה נוצרת מפירוק כמעט אותה כמות של שומנים ופחמימות עם היווצרות גלוקוז. במהלך פעילות גופנית אינטנסיבית לטווח קצר, ATP נוצר כמעט אך ורק עקב פירוק הפחמימות (האנרגיה ה"מהירה ביותר"). תכולת הפחמימות בכבד ובשרירי השלד מספקת היווצרות של לא יותר מ-2000 קק"ל של אנרגיה, המאפשרת לרוץ כ-32 ק"מ. אמנם יש הרבה יותר שומנים בגוף מאשר פחמימות, אבל חילוף החומרים של השומן (גלוקונאוגנזה) עם היווצרות חומצות שומן, ולאחר מכן ATP, איטי לאין שיעור מבחינה אנרגטית.

סוג סיבי השריר קובע את יכולת החמצון שלהם. אז השרירים, המורכבים מסיבים BS, ספציפיים יותר לביצוע של פעילות גופנית בעצימות גבוהה עקב השימוש באנרגיה של המערכת הגליקוליטית של הגוף. שרירים, לעומת זאת, המורכבים מסיבי טרשת נפוצה מכילים מספר רב יותר של מיטוכונדריה ואנזימים חמצוניים, מה שמבטיח ביצוע כמות גדולה יותר של פעילות גופנית באמצעות חילוף חומרים אירובי. פעילות גופנית שמטרתה פיתוח סיבולת מקדמת עלייה במיטוכונדריה ובאנזימים חמצוניים בסיבי טרשת נפוצה, אך במיוחד בסיבי BS. זה מגביר את העומס על מערכת הובלת החמצן לשרירים הפועלים.

הלקטאט המצטבר בתווך הנוזלי של הגוף "מחמצן" את סיבי השריר ומעכב פירוק נוסף של הגליקוגן, וכן מפחית את יכולת השרירים לקשור סידן, מה שמונע את התכווצותם. בספורט אינטנסיבי, הצטברות הלקטט מגיעה ל-18-22 ממול/ק"ג בקצב של 2.5-4 ממול/ק"ג. ענפי ספורט כגון אגרוף והוקי נבדלים במיוחד על ידי הריכוזים המגבילים של לקטט, וההתבוננות בהם בתרגול קליני אופיינית למצבים של טרום אוטם.

השחרור המרבי של לקטט לדם מתרחש בדקה ה-6 לאחר עומס אינטנסיבי. בהתאם, הוא מגיע למקסימום ולדופק. יתר על כן, ריכוז הלקטאט בדם וקצב הלב יורד באופן סינכרוני. לכן, על פי הדינמיקה של קצב הלב, ניתן לשפוט את היכולות התפקודיות של הגוף להפחית את ריכוז הלקטאט, וכתוצאה מכך, את היעילות של חילוף חומרים משחזר אנרגיה.

כלי ניתוח.בתקופת הטעינה וההתאוששות מתבצעות מספר דקות i=1,2,3. רישומי א.ק.ג. בהתבסס על התוצאות, נבנות תרשים פיזור, המשולבים על גבי תרשים אחד (איור 6.30), לפיהם מוערכת ויזואלית הדינמיקה של שינויים באינדיקטורים CI. עבור כל פיזור i-th, מחוונים מספריים M, a, b, b/a מחושבים. כדי להעריך ולהשוות כושר בדינמיקה של שינויים בכל אינדיקטור כזה Pi, מחושבים אומדני מרווחים של הצורה: (Pi-Pmax)/(Po-Pmax), כאשר Po הוא הערך של המחוון במצב של רגיעה; Pmax הוא הערך של המדד במקסימום של פעילות גופנית.

אורז. 6.30. פיזור משולבים של מרווחי התאוששות של שנייה לאחר אימון ומצבי הרפיה

ספרות 5. Gnezditsky V.V. מעורר פוטנציאלים של המוח בתרגול קליני. Taganrog: Medic, 1997.

6. גנדזדיצקי V.V. בעיית EEG הפוכה ואלקטרואנצפלוגרפיה קלינית. טגנרוג: מדיקום, 2000

7. Zhirmunskaya E.A. אלקטרואנצפלוגרפיה קלינית. מ': 1991.

13. Max J. שיטות וטכניקות של עיבוד אותות במדידות טכניות. מ.: מיר, 1983.

17. Otnes R., Enokson L. Applied analysis of series time. מ': מיר, 1982. כרך א', ב'.

18. ק' פריברם. שפות מוח. מוסקבה: התקדמות, 1975.

20. רנדל ר.ב. ניתוח תדרים. ברוהל וקייר, 1989.

22. Rusinov V.S., Grindel O.M., Boldyreva G.N., Vaker E.M. ביופוטנציאלים של המוח. ניתוח מתמטי. מ.: רפואה, 1987.

23. א.יא. קפלן. בעיית התיאור המגזרי של האלקטרואנצפלוגרמה האנושית//פיזיולוגיה אנושית. 1999. V.25. מס' 1.

24. א יא. קפלן, אל.א. Fingerkurts, An.A. Fingerkurts, S.V. בוריסוב, ב.ס. דארחובסקי. אופי לא נייח של פעילות המוח כפי שמתגלה על ידי EEG/MEG: אתגרים מתודולוגיים, מעשיים ורעיוניים//עיבוד אותות. נושא מיוחד: קואורדינציה נוירונלית במוח: פרספקטיבה לעיבוד אותות. 2005. מס' 85.

25. א.יא. קפלן. אי-נייצות EEG: ניתוח מתודולוגי וניסיוני//התקדמות במדעי הפיזיולוגיה. 1998. V.29. מספר 3.

26. Kaplan A.Ya., Borisov S.V. דינמיקה של מאפיינים סגמנטליים של פעילות EEG אלפא אנושית במנוחה ותחת עומסים קוגניטיביים//Journal of VND. 2003. מס' 53.

27. Kaplan A.Ya., Borisov S.V., Zheligovsky V.A. סיווג ה-EEG של מתבגרים לפי מאפיינים ספקטרליים וסגמנטליים בנורמה ובהפרעות בספקטרום סכיזופרניה // Journal of VND. 2005. V.55. מס' 4.

28. Borisov S.V., Kaplan A.Ya., Gorbachevskaya N.L., Kozlova I.A. Structural Organization of EEG alpha Activity in adolescents הסובלים מהפרעות בספקטרום סכיזופרניה // VND Journal. 2005. V.55. מספר 3.

29. Borisov S.V., Kaplan A.Ya., Gorbachevskaya N.L., Kozlova I.A. ניתוח סינכרון מבני EEG אצל מתבגרים הסובלים מהפרעות בספקטרום סכיזופרני//פיזיולוגיה אנושית. 2005. V.31. מספר 3.

38. Kulaichev A.P. כמה בעיות מתודולוגיות של ניתוח תדרים של EEG//Journal of VND. 1997. מס' 5.

43. קולאיצ'ב א.פ. מתודולוגיה של אוטומציה של ניסויים פסיכופיזיולוגיים / ש'. מודלים וניתוח נתונים. מ.: רוסיה, 2004.

44. קולאיצ'ב א.פ. אלקטרופיזיולוגיה ממוחשבת. אד. 3. מ.: בית ההוצאה לאור של אוניברסיטת מוסקבה, 2002.

במהלך שני העשורים האחרונים, זוהו קשרים משמעותיים בין מערכת העצבים האוטונומית לבין תמותה ממחלות לב וכלי דם, כולל מוות פתאומי. עדויות ניסויות לקשר בין רגישות להפרעות קצב קטלניות וסימנים של פעילות סימפטית מוגברת או ירידה בפעילות הנרתיקית עוררה התפתחות של אינדיקטורים כמותיים לפעילות אוטונומית בתחום המחקר.

השתנות קצב הלב (HRV) היא אחד האינדיקטורים המבטיחים ביותר מסוגו. שינוי פשוט יחסית של השיטה הפך את היישום שלה לפופולרי. ככל שמספר הולך וגדל של מכשירים המספקים מדידת HRV אוטומטית הופכים לזמינים, לקרדיולוג יש כלי פשוט מספיק כדי לפתור בעיות מחקריות וקליניות כאחד. עם זאת, המשמעות והמשמעות של מדדי HRV רבים מורכבות יותר ממה שמקובל להאמין, ולכן קיים פוטנציאל לתפיסות שגויות והשלכות בלתי סבירות.

ההכרה בבעיה זו על ידי האגודה האירופית לקרדיולוגיה והאגודה הצפון אמריקאית לגירוי ואלקטרופיזיולוגיה הובילה ליצירת קבוצת עבודה משותפת לפיתוח תקנים מתאימים. המטרות העיקריות של קבוצת עבודה זו היו סטנדרטיזציה של המינוח ופיתוח הגדרות של מונחים, מפרט שיטות מדידה סטנדרטיות, הגדרת מתאם פיזיולוגי ופתופיזיולוגי, תיאור התוויות קליניות לשימוש והגדרת תחומים למחקר מחקר. .

כדי לפתור בעיות אלו, הרכב קבוצת העבודה הורכב מנציגים מתחומים שונים של מתמטיקה, עיצוב, פיזיולוגיה ורפואה קלינית. הסטנדרטים וההצעות המופיעים במסמך זה אינם נועדו להגביל התפתחות נוספת, אלא לאפשר השוואה ופרשנות של תוצאות ולהוביל להתקדמות נוספת בתחום זה.

התופעה לה מוקדש מאמר זה היא תנודות במרווח בין פעימות לב עוקבות, כמו גם תנודות בין קצבי לב עוקבים. המונח "שונות בקצב הלב" הפך למונח מקובל לתיאור שינויים הן בקצב הלב והן במרווחי RR. מונחים אחרים כגון שונות אורך מחזור, שונות תקופת לב, שונות מרווחי RR וטכוגרמה RR שימשו בספרות כדי לתאר תנודות במחזורי לב עוקבים. מונחים אלו אפשרו להדגיש שנושא המחקר הוא בדיוק המרווח בין התכווצויות עוקבות, ולא קצב הלב. עם זאת, הם אינם נמצאים בשימוש נרחב כמו HRV, ולכן המונח HRV ישמש במסמך זה.

רקע כללי

המשמעות הקלינית של השונות בקצב הלב הוערכה לראשונה בשנת 1965 כאשר הון ולי ציינו כי קדמה למצוקה עוברית במרווחים מתחלפים בין פעימות לפני שהתרחש כל שינוי ניכר בקצב הלב עצמו. עשרים שנה מאוחר יותר, Sayers et al. הפנה את תשומת הלב לנוכחות של מקצבים פיזיולוגיים באות פעימות הלב. במהלך שנות ה-70. יואינג וחב'. הציע מספר בדיקות פשוטות שבוצעו ליד מיטת החולה, שבעזרתן, על ידי שינויים קצרי טווח במרווחי RR, זוהתה נוירופתיה אוטונומית בחולים עם סוכרת. הקשר של סיכון גבוה יותר למוות בחולים עם אוטם שריר הלב עם HRV מופחת הוכח לראשונה על ידי Wolf et al. בשנת 1977. בשנת 1981 Akselrod et al. השתמש בניתוח ספקטרלי של תנודות בקצב הלב כדי לכמת את הביצועים של מערכת הלב וכלי הדם מפעימה לפעימה.

שיטות אלו של ניתוח תדרים תרמו להבנת חלק מהגורמים האוטונומיים לתנודות במרווחי RR שנצפו בתיעוד דופק. המשמעות הקלינית של HRV זוהתה בסוף שנות ה-80, כאשר אושר כי HRV הוא מנבא יציב ובלתי תלוי למוות בחולים עם אוטם שריר הלב חריף. עם זמינותם של מכשירי רישום ECG רב-ערוציים 24 שעות דיגיטליים חדשים בתדר גבוה, ל-HRV יש פוטנציאל לספק מידע רב ערך נוסף על מצבים פיזיולוגיים ופתופיזיולוגיים ולשפר את הערכת הסיכון.

קביעת השתנות קצב הלב

שיטות תחום זמן
(שיטות תחום זמן)

ניתן להעריך את השונות בקצב הלב במגוון שיטות. אולי הפשוטות ביותר לשימוש הן שיטות הערכת תחום זמן. שיטות אלה לוקחות בחשבון את ערכי הדופק המחושבים בכל רגע של זמן, או את המרווחים בין קומפלקסים עוקבים. ברישום אק"ג רציף, כל קומפלקס QRS מזוהה ומחושבים את המרווחים הנקראים נורמלי לנורמלי (NN), כלומר. המרווחים בין מתחמי QRS סמוכים, שהם תוצאה של דה-פולריזציה של התאים של צומת הסינוס, או שנקבע קצב לב מיידי. המשתנים הפשוטים ביותר שניתן לחשב הם: מרווח NN ממוצע, HR ממוצע, הבדל בין מרווח NN הארוך לקצר ביותר, הבדל בין HR בשעות היום ללילה וכו'. ניתן גם לחקור שינויים בקצב הלב המיידי הקשור לנשימה, בדיקה אורתוסטטית (הטיה), תמרון Valsalva, עירוי פנילפרין. ניתן לתאר שינויים על ידי ניתוח קצב הלב או אורך מחזור הלב (RR).

שיטות סטטיסטיות

בהתבסס על סדרה של קצבי לב מיידיים או מרווחי NN שנרשמו על פני תקופה ארוכה, לרוב 24 שעות, ניתן לחשב אינדיקטורים מורכבים יותר - מדדי זמן סטטיסטיים. ניתן לחלק אותם לשתי קבוצות: (1) - מתקבל על ידי עיבוד מדידות ישירות של קצב לב מיידי או מרווחי NN. (2) - מחושב על סמך ההפרש בין מרווחי NN. ניתן לחשב אינדיקטורים אלו עבור כל זמן התצפית או עבור מרווחים מסוימים במהלך תקופת ההקלטה, מה שמאפשר להשוות HRV ברגעים שונים של החיים, כגון שינה, מנוחה וכו'.

המשתנה הנוח ביותר לחישוב הוא סטיית התקן של מרווחי NN - (SDNN) - השורש הריבועי של התפשטות NN. מכיוון שהערך מתחת לשורש שווה ערך מתמטית להספק הכולל בניתוח ספקטרלי, ה-SDNN לוכד את כל הרכיבים המחזוריים האחראים לשונות לאורך תקופת ההקלטה. במחקרים רבים, ה-SDNN מחושב על פני כל תקופת 24 השעות ובכך כולל גם שינויים קצרי טווח בתדר גבוה וגם רכיבים בתדירות נמוכה מאוד שהתרחשו במהלך תקופת 24 השעות. ככל שתקופת ההקלטה מתקצרת, SDNN מעריך מחזורי לב קצרים יותר ויותר. יש לציין כי, בכל מקרה, הערך הכולל של השונות גדל עם אורך הרשומה הנחקרת. עבור א.ק.ג שנלכד באופן אקראי, SDNN אינו הכימות הסטטיסטי הטוב ביותר בשל התלות שלו באורך תקופת ההקלטה. בפועל, זה לא נכון להשוות SDNNs מחושבים על רשומות של משכים שונים. יש לתקן את משך הרשומות שעליהן אמור ה-SDNN להיות מחושב. 5 דקות ו-24 שעות מתאימים.

הסטטיסטיקה הנפוצה כוללת גם את SDANN - סטיית התקן של ה-NN הממוצע המחושב על פני פרקי זמן קצרים (בדרך כלל 5 דקות), המאפשרת לך להעריך שינויים בקצב הלב עם תקופה מחזורית של יותר מ-5 דקות ומדד SDNN - הממוצע של סטיות תקן של 5 דקות של מרווחי NN, מחושבים על פני 24 שעות, המשקפות שונות עם מחזוריות של פחות מ-5 דקות.

המדדים הנפוצים ביותר שנקבעו מהבדלים בין מרווחים כוללים RMSSD - השורש הריבועי של הריבועים הממוצעים של ההפרש בין מרווחי NN סמוכים, NN50 - מספר המקרים שבהם ההבדל בין משך הזמן של NNs עוקבים עולה על 50 ms, pNN50 - שיעור המרווחים בין NNs סמוכים העולים על 50 msec., למספר הכולל של מרווחי NN ברשומה. כל האינדיקטורים הללו משקפים תנודות מהירות בתדר גבוה במבנה של HRV ומתואמים מאוד (איור 1)

אורז. 1. קשרים בין מדידות RMSSD ו-pNN50 (א) ובין pNN50 ל-NN50 (ב) שהתקבלו מ-857 הקלטות הולטר נומינליות של 24 שעות שהושגו לפני השחרור מחולים עם אוטם שריר הלב חריף. ערכי NN50 המוצגים בגרף (ב) נורמלו לאורך שיא (נתונים מתוכנית מחקר פוסט-אוטם של סנט ג'ורג').

שיטות גיאומטריות

ניתן גם להפוך רצף של מרווחי NN למבנה גיאומטרי, כגון התפלגות הצפיפות של משך מרווחי NN, התפלגות הצפיפות של ההבדל בין מרווחי NN סמוכים, התפלגות לורנציאנית וכו'. לאחר מכן מיושמת נוסחה פשוטה ש מאפשר להעריך את השונות על סמך מאפייני מודל גיאומטריים ו/או גרפיים. בעבודה עם שיטות גיאומטריות, נעשה שימוש בשלוש גישות עיקריות: (1) - המדידות העיקריות של המודל הגיאומטרי (לדוגמה, רוחב היסטוגרמת ההתפלגות ברמה מסוימת) מומרות למדידות HRV, (2) - ב- בדרך מתמטית מסוימת (קירוב של היסטוגרמת ההתפלגות על ידי משולש או היסטוגרמה דיפרנציאלית של עקומה מעריכית) המודל הגיאומטרי עובר אינטרפולציה ואז מנתחים את המקדמים המתארים צורה מתמטית זו, (3) - הצורה הגיאומטרית מסווגת, מספר קטגוריות של דגימות צורות גיאומטריות נבדלות, המייצגות מחלקות שונות של HRV (צורה אליפטית, ליניארית, משולשת של עקומת לורנץ). רוב השיטות הגיאומטריות דורשות למדוד או להמיר רצף של מרווחי NN לסולם בדיד, מה שבדרך כלל לא נעשה בקפדנות, אבל מאפשר קבלת היסטוגרמות מוחלקות. קצב הדגימה הנפוץ ביותר בשימוש הוא 8 אלפיות השנייה (ליתר דיוק, 1/128 של שנייה), אשר עולה בקנה אחד עם היכולות של ציוד זמין מסחרית.

אינדקס משולש- האינטגרל של צפיפות ההתפלגות (וזה המספר הכולל של מרווחי NN), מתייחס לצפיפות ההתפלגות המקסימלית. בעת שימוש בסולם בדיד של מרווחי NN, ערכו עשוי להיות תלוי בתדירות הדגימה. לפיכך, אם נעשה שימוש בקירוב מדידה בדידה בתדר שונה מה-128 הרץ הנפוץ ביותר, יש לציין את תדר המדידה בו נעשה שימוש. אינטרפולציה משולשת של היסטוגרמה NN bin (TINN) היא רוחב בסיס ההתפלגות, נמדד כבסיס המשולש המתקבל על ידי ריבועים קטנים המתאימים לחלוקה של פחי NN. הפרטים של חישוב האינדקס המשולש של השתנות ו-TINN מוצגים באיור. 2. שתי המדידות הללו מבטאות שונות של דופק כולל הנמדדת על פני 24 שעות ותלויות יותר בתדר נמוך מאשר ברכיבים בתדר גבוה. שיטות גיאומטריות אחרות עדיין נמצאות במצב של חקר והסבר.

אורז. 2. כדי לבצע מדידות גיאומטריות על ההיסטוגרמה של מרווחי NN, נבנית תחילה צפיפות התפלגות המדגם D, כלומר, ההתאמה בין כל ערך של אורך מרווח ה-NN במדגם לבין מספר המרווחים בעלי אורך זה. . לאחר מכן נקבע האורך X של מרווחי ה-NN השכיחים ביותר, בעוד Y=D(X) היא צפיפות ההתפלגות המרבית של המדגם. מדד HRV המשולש הוא הערך המתקבל על ידי חלוקת האינטגרל מתחת לעקומה D ב-Y. כאשר משתמשים בסולם בדיד על הציר האופקי, ערך זה שווה למספר הכולל של מרווחי NN חלקי הערך של Y.

כדי לחשב את הערך של TINN, נקודות N ו-M מצוינות על ציר הזמן, ולאחר מכן נבנית פונקציה רב-לינארית q כך ש-q(t)=0 עבור t< N и t>M, והאינטגרל

הוא מינימלי עבור כל הערכים האפשריים בין N ל-M. לערך TINN יש מימד של אלפיות שניות והוא מבוטא בנוסחה TINN = M - N.

היתרון העיקרי של שיטות גיאומטריות הוא חוסר הרגישות היחסית שלהן לאיכות האנליטית של סדרה של מרווחי RR. החיסרון הגדול ביותר הוא הצורך במספר מקובל של מרווחי NN לבניית מודל גיאומטרי. בפועל, כדי להבטיח את נכונות היישום של שיטות גיאומטריות, אתה צריך להשתמש ברשומות לא קצרות מ-20 דקות (אך רצוי 24 שעות). שיטות גיאומטריות מודרניות אינן מתאימות להערכת שינויים מהירים בשונות.

משפחת המאפיינים הזמניים של HRV מובאת בטבלה. 1. מאחר שרבות מהכמויות הנגזרות מניתוח HRV בתחום הזמן נמצאות בקורלציה הדוקה עם אחרים, מומלץ להשתמש ב-4 האינדיקטורים הבאים:

1. SDNN - להעריך את ה-HRV הכולל,
2. מדד HRV משולש - להערכת ה-HRV הכולל,
3. SDANN - להעריך את מרכיבי התדר הנמוך של השונות,
4. RMSSD - להערכת מרכיבי התדר הגבוה של השונות.

שולחן 1.

כמה מאפיינים זמניים של HRV

ערך	יחידות	תיאור
מאפיינים סטטיסטיים
		סטיית תקן של כל מרווחי NN
		סטיית תקן של הערכים הממוצעים של מרווחי NN המחושבים על פני מרווחים של 5 דקות במהלך כל ההקלטה
		השורש הריבועי של הסכום הממוצע של ההבדלים בריבוע בין מרווחי NN סמוכים
אינדקס SDNN		ממוצע סטיות התקן של מרווחי NN המחושבים על פני מרווחים של 5 דקות על פני כל ההקלטה
		סטיית תקן של הבדלים בין מרווחי NN סמוכים
		מספר הזוגות של מרווחי NN סמוכים שנבדלים זה מזה ביותר מ-50 אלפיות השנייה במהלך ההקלטה כולה. ישנן שלוש אפשרויות חישוב: ספירת כל הזוגות הללו או ספירת זוגות בלבד שבהן המרווח הראשון ארוך מהשני, או להיפך
		ערך NN50 חלקי המספר הכולל של מרווחי NN
מאפיינים גיאומטריים
מדד HRV משולש		המספר הכולל של מרווחי NN חלקי גובה ההיסטוגרמה של כל מרווחי NN בצעדים של 7.8125 אלפיות השנייה (1/128 שניות). (ראה איור 2 לפרטים)
		רוחב הבסיס של אינטרפולציה משולשת rms של הפסגה הגבוהה ביותר של ההיסטוגרמה משורטטת על פני כל מרווחי NN. (ראה איור 2 לפרטים)
אינדקס דיפרנציאלי		הבדל בין הרוחב של היסטוגרמה הבנויה מההבדלים בין מרווחי NN סמוכים הנמדדים בגבהים נבחרים (לדוגמה, ברמות של 1000 ו-10000 נקודות)
אינדקס לוגריתמי		מקדם העקומה האקספוננציאלית, שהוא הקירוב הטוב ביותר של ההיסטוגרמה הבנויה מההבדלים המוחלטים בין מרווחי NN סמוכים

שתי שיטות להערכת HRV כולל מומלצות מכיוון שהאינדקס המשולש מספק רק אומדן גס של אות ה-ECG. מבין השיטות המבוססות על ניתוח ההבדל בין NNs סמוכים, חישוב RMSSD עדיף, מכיוון שיש לו מאפיינים סטטיסטיים טובים יותר מ-NN50 ו-pNN50.

שיטות להערכת השונות הכוללת של הדופק ומרכיביה עם תקופה קצרה וארוכה אינן יכולות להחליף זו את זו. בחירת השיטה צריכה להיות עקבית עם המטרות של מחקר מסוים. שיטות שעשויות להיות מומלצות לתרגול קליני מסוכמות בסעיף "שימוש קליני בניתוח השתנות קצב הלב".

יש צורך להיות מודע להבדלים בין פרמטרים המחושבים מתוך אורכי מרווחי NN או ערכי דופק מיידי וערכים המחושבים מההפרש בין NNs סמוכים.

לבסוף, אין זה נכון להשוות ערכי זמן, במיוחד אלה המאפיינים את השונות הכוללת, המחושבים על בסיס רשומות בעלות משך שונה.

שיטות תחום תדרים.
(שיטות דומיינים בתדירות)

נעשה שימוש בשיטות שונות לניתוח ספקטרלי של טכוגרמות מאז שנות ה-60 המאוחרות. ניתוח כוח ספקטרלי (PSD) מספק מידע על התפלגות הכוח כפונקציה של התדר.

ניתן לסווג שיטות לחישוב צפיפות ספקטרלי ההספק לפרמטרים ולא פרמטריים; ברוב המקרים, שתי קבוצות השיטות נותנות תוצאות דומות. התכונות החיוביות של שיטות לא פרמטריות הן: (א) פשטות האלגוריתם בשימוש (ברוב המקרים, טרנספורמציה פורייה מהירה - FFT), (ב) מהירות החישוב, בעוד שהיתרונות של שיטות פרמטריות כוללים: (א) חלקה יותר רכיבים ספקטרליים, ניתנים להבחנה ללא קשר לפס התדרים שנבחר מראש, (ב) עיבוד פשוט של הספקטרום המתקבל עם חישוב אוטומטי של רכיבי התדר הנמוך והגבוה של הספקטרום וזיהוי פשוט של התדר הבסיסי של כל רכיב, (ג) מדויק אומדן של צפיפות ספקטרלי ההספק אפילו עם מספר קטן של דגימות, כאשר האות מניחים שהוא נייח. החיסרון העיקרי של שיטות לא פרמטריות יכול להיחשב לצורך לאמת את העובדה שהמודל הנבחר עומד בדרישות, ומורכבותו (סדר המודל).

רכיבים ספקטרליים.

ערכים קצרים.בספקטרום המתקבל על ידי ניתוח הקלטות קצרות (מ-2 עד 5 דקות), מובחנים שלושה מרכיבים ספקטרליים עיקריים: תדרים נמוכים מאוד (VLF), תדרים נמוכים (LF) ותדרים גבוהים (HF). חלוקת הכוח ותדר המרכז של כל רכיב אינם קבועים, אך עשויים להשתנות עקב שינויים במודולציות האוטונומיות של מחזור הלב. המהות הפיזיולוגית של רכיב ה-VLF היא פחות מכול ברורה; יתרה מכך, קיומו של תהליך פיזיולוגי ספציפי שאליו ניתן לייחס תנודות בטווח זה נתון לוויכוח. הרכיב הלא-הרמוני, שאין לו תכונות קוהרנטיות, שניתן לחלץ באמצעות אלגוריתמים לתיקון סחיפה ברמה אפסית, מהווה את החלק העיקרי של VLF. לפיכך, המשמעות של רכיב ה-VLF המתקבל על ידי עיבוד רשומות קצרות (לדוגמה, פחות מ-5 דקות) שנויה במחלוקת, ויש להימנע מהפרשנות שלו בניתוח הספקטרלי של אלקטרוקרדיוגרמות קצרות.

מדידת הספק VLF, LF, HF מתבצעת בדרך כלל ביחידות הספק אבסולוטיות (ms 2), אך ניתן לבטא LF ו-HF בנוסף ביחידות מנורמלות, המשקפות את התרומה היחסית של כל אחד מהרכיבים ביחס להספק הכולל מינוס רכיב VLF. הצגת רכיבי LF ו-HF ביחידות מנורמלות מדגישה את ההתנהגות המבוקרת והמאוזנת של שני חלקי מערכת העצבים האוטונומית. יתר על כן, נורמליזציה ממזערת את ההשפעה של שינויים בהספק הכולל על רמת התדרים הנמוכים והגבוהים (איור 3). עם זאת, בעת שימוש ביחידות מנורמלות, תמיד יש צורך להתייחס לערכים האבסולוטיים של רכיבי LF ו-HF כדי לתאר באופן כללי את חלוקת הכוח של הספקטרום.

אורז. איור 3. ניתוח ספקטרלי (מודל אוטורגרסיבי מהסדר ה-12) של השונות של מרווחי ה-RR של אדם בריא במנוחה (מנוחה) ובמהלך בדיקת הטיה (הטיה) בעלייה של 900. במנוחה, שני ספקטרלים עיקריים רכיבים עם תדר גבוה (HF) ונמוך (LF), בערך אותו הספק. כאשר רכיב ה-LF עולה, הוא הופך להיות דומיננטי, אולם מכיוון שהשונות הכוללת פוחתת, העוצמה המוחלטת של רכיב ה-LF נשארת ללא שינוי בהשוואה למצב המנוחה. הליך הנורמליזציה מוביל לדומיננטיות של תדרים נמוכים ולירידה במרכיב התדר הגבוה, המשקפת שינוי בהרכב הספקטרלי עקב העלייה. תרשימי עוגה ממחישים את היחס בין שני רכיבים ספקטרליים ואת הכוח המוחלט שלהם. במצב מנוחה, ההספק הכולל של הספקטרום היה 1201 ms 2, בעוד שההספק של רכיבי VLF, LF ו-HF היה 586 ms 2, 310 ms 2 ו-302 ms 2, בהתאמה. ביחידות מנורמלות, ההספק של רכיבי LF ו-HF היה 48.95 n.u. ו-47.78 לספירה, בהתאמה. יחס LF/HF היה 1.02. במהלך העלייה, ההספק הכולל היה 671 ms 2, וההספק של רכיבי VLF, LF ו-HF היה 265 ms 2, 308 ms 2 ו-95 ms 2 בהתאמה. ביחידות מנורמלות, ההספק של רכיבי LF ו-HF היה 75.96 n.u. ו-23.48 לספירה. בהתאמה. יחס LF/HF היה 3.34. לפיכך, בדוגמה זו, העוצמה המוחלטת של רכיב התדר הנמוך של הספקטרום במהלך העלייה ירדה מעט, בעוד שהערך המנורמל של רכיב זה עלה באופן משמעותי.

ערכים ארוכים.ניתן להשתמש בניתוח ספקטרלי גם כדי לנתח רצף של מרווחי NN לאורך כל תקופת 24 השעות; במקרה זה, יחד עם רכיבי VLF, LF ו-HF, יתקבל גם רכיב בתדר נמוך במיוחד (ULF) של הספקטרום. כדי לאפיין את הספקטרום, ניתן להשתמש בשיפוע α של הספקטרום היומי הבנוי בסולם לוגריתמי כפול. בשולחן. 2 מציג כמה מאפיינים ספקטרליים של HRV.

שולחן 2.

כמה מאפייני תדר של HRV

ערך	יחידות	תיאור	טווח תדרים
ניתוח שיאים לטווח קצר (5 דקות)
5 דקות עוצמה מלאה	MS 2	שונות של מרווחי RR בקטע הזמן	בְּעֵרֶך<=0,4 Гц
VLF	MS 2		<= 0,04 Гц
LF	MS 2		0.04-0.15 הרץ
LF רגיל.	לֹא.	הספק בתחום התדרים הנמוכים ביחידות מנורמלות: LF/(הספק כולל-VLF).100	-
	MS 2		0.15-0.4 הרץ
נורמה HF.	-	הספק בתחום התדרים הגבוהים ביחידות מנורמלות: HF/(הספק כולל-VLF). 100	-
LF/HF	-	היחס בין התדר הנמוך לרכיב התדר הגבוה	-
ניתוח הקלטה של ​​24 שעות
כוח כללי	MS 2	שונות של כל מרווחי ה-RR	בְּעֵרֶך<=0,4Гц
ULF	MS 2	הספק בתחום התדרים הנמוכים במיוחד	<=0,003 Гц
VLF	MS 2	כוח בטווח התדרים הנמוך מאוד	0.003-0.04 הרץ
LF	MS 2	הספק בתחום התדרים הנמוכים	0.04-0.15 הרץ
HF	MS 2	הספק בתחום התדרים הגבוהים	0.15-0.4 הרץ
α	-	שיפוע האינטרפולציה הליניארית של הספקטרום משורטט בסולם לוגריתמי לאורך שני הצירים	בְּעֵרֶך <= 0,4 Гц

לגבי רשומות ארוכות, נידונה לא פעם בעיית ה"נייחות". אם המנגנון האחראי על מודולציות מסוימות של תקופת הלב נשאר ללא שינוי לאורך כל תקופת ההקלטה, אזי רכיב התדרים המתאים יכול להיות מדד של מודולציות אלו. אם המודולציות אינן יציבות, אז הפרשנות של תוצאות הניתוח הספקטרלי היא פחות ברורה. במיוחד, לא ניתן להניח שהמנגנונים הפיזיולוגיים של אפנון קצב הלב המתווך את רכיבי ה-LF וה-HF של הספקטרום נשארים קבועים לאורך היום. לפיכך, הניתוח הספקטרלי שבוצע על פני כל תקופת 24 השעות, כמו גם ניתוח של מקטעים קצרים (5 דקות) עם ממוצע על פני כל תקופת ההקלטה (יום) (התוצאות המתקבלות בשתי שיטות אלה אינן שונות למעשה) מרמז על ממוצע של המודולציות בלב רכיבי HF ו-LF (איור 4). הכללות כאלה מסתירות את המידע המפורט על המודולציות של מערכת העצבים האוטונומית שניתן להשיג מניתוח הקלטות קצרות. יש לזכור שניתוח ההרכב הספקטרלי של HRV מספק הערכה של מידת האפנון האוטונומי ולא רמת הטון האוטונומי, וממוצע של מודולציות אינו נותן רמה ממוצעת של טון אוטונומי.

אורז. איור 4. דוגמה לאומדן של צפיפות הספקטרלית ההספק המתקבלת על פני כל מרווח 24 השעות של הקלטת הולטר ארוכת טווח. רק רכיבי התדר הנמוך (LF) והתדר הגבוה (HF) תואמים לשיאים של הספקטרום, בעוד שניתן להעריך את הרכיבים בתדר נמוך מאוד (VLF) ואת הרכיבים בתדר נמוך במיוחד (ULF) על ידי שרטוט לוגריתמי בשני הצירים. השיפוע של גרף זה מייצג את מדידת α של HRV. כאן ולמטה, כוח הוא כוח, תדר הוא תדר.

בשל הבדלים חשובים בפרשנות התוצאות, גישות לניתוח ספקטרלי של אלקטרוקרדיוגרמות קצרות וארוכות צריכות להיות שונות לחלוטין, כפי שמוצג בטבלה. 2.

כדי לבצע הערכה ספקטרלית אמינה, אות ה-ECG המנותח חייב לעמוד בדרישות מסוימות, שכל סטייה מהן יכולה להוביל לתוצאות בלתי ניתנות לשחזור והסבר גרוע.

רכיבים ספקטרליים יכולים להיות קשורים רק למנגנונים פיזיולוגיים מסוימים של אפנון קצב אם מנגנונים אלה נשארו ללא שינוי במהלך תקופת ההקלטה. ניתן אולי לנתח תופעות פיזיולוגיות חולפות באמצעות שיטות ספציפיות, המהוות כיום נושא מדעי ממשי, אך לא עובדו מספיק כדי לשמש במחקר יישומי. ניתן להשתמש במבחנים סטטיסטיים מסורתיים לבדיקת יציבות האות במונחים של רכיבים ספקטרליים מסוימים.

יש לבחור נכון את תדירות המדידה. ערך נמוך של תדר זה עלול לגרום לשגיאה בקביעת זמן התרחשות גל ה-R (נקודת ההתחלה של המדידה), מה שעלול לעוות באופן משמעותי את הספקטרום. הטווח האופטימלי הוא 250-500 הרץ, ואולי אף גבוה יותר, בעוד שתדר נמוך יותר (בכל מקרה מעל 100 הרץ) יכול להתנהג בצורה משביעת רצון רק אם יופעל אלגוריתם אינטרפולציה פרבולי כדי לחדד את גל R של נקודת ההתחלה של המדידה.

אלגוריתמים להעלמת אפס סחיפה, אם מיושמים, יכולים להשפיע על הרכיבים התחתונים של הספקטרום. רצוי לעקוב אחר תגובת התדר של המסנן או התנהגות אלגוריתם הרגרסיה ולוודא שהרכיבים הספקטרליים המעניינים אינם מושפעים באופן משמעותי.

בחירת נקודת המוצא למדידת QRS יכולה להיות קריטית. כדי לאתר נקודת ציון יציבה ובלתי תלויה ברעש, יש להשתמש באלגוריתם חזק. שימו לב שנקודת ההתחלה של המדידה, הממוקמת הרחק בתוך קומפלקס QRS, יכולה להיות מושפעת מהפרעות בהולכה תוך-חדרית.

Extrasystoles והפרעות קצב אחרות, רישום פגמים, הרעש שלה יכול לעשות שינויים בהערכת צפיפות הספקטרלית ההספק של שונות קצב הלב. אינטרפולציה נאותה (על ידי רגרסיה ליניארית או אלגוריתמים דומים אחרים) על הערך של קומפלקס ה-QRS שלפני ואחריו יכולה להפחית את השגיאה. עדיף להשתמש בהקלטות קצרות ללא אקסטרסיסטולים ורעש. עם זאת, בנסיבות מסוימות, סלקטיביות כזו עלולה להוביל להטיה. במקרים כאלה, יש לבצע אינטרפולציה נכונה; יש לקחת בחשבון שהתוצאות המתקבלות עשויות להיות תלויות בנוכחות של extrasystole. כמו כן, יש צורך לציין את המספר ומשך הזמן היחסי של מרווחים המשולבים או נמחקים מעיבוד RR.

ניתן להשיג מערכי נתונים הנתונים לניתוח ספקטרלי בדרכים שונות. ייצוג שימושי להמחשה של התוצאות הוא רצף האירועים הדיסקרטי (DES), שהוא גרף של מרווחים Ri - Ri-1 לעומת זמן (הזמן מצוין בזמן שה-Ri הבא מתרחש), שהוא אות הנמדד בחוסר סדיר פִּי. בנוסף, מחקרים רבים השתמשו בניתוח ספקטרלי של רצף קצב הלב המיידי.

הספקטרום של אות HRV מחושב בדרך כלל על בסיס הטכוגרמה של מרווחי RR (כלומר, התלות של משך ה-RR במספר הרצף של הפעימה - ראה איור 5.a,b), או על ידי אינטרפולציה של רצף של אירועים בדידים, שלאחריהם האות הרציף הוא פונקציה של זמן, או על ידי חישוב ספקטרום הדגימות של פולסים בודדים כפונקציה של זמן בהתאם לכל קומפלקס מוכר. הבחירה בסוג הצגת הנתונים הראשוניים יכולה להשפיע על המורפולוגיה ויחידות המדידה של הספקטרום, כמו גם על הפרמטרים שנקבעו של הספקטרום. על מנת לתקן את הגישות, ניתן להציע שימוש בטכוגרמה של מרווחי RR ושיטות פרמטריות או ברצף הבדיד של אירועים ושיטות לא פרמטריות. עם זאת, ניתן להשתמש בשיטות פרמטריות גם כדי לנתח סדרה בדיד אינטרפולציה. תדירות האינטרפולציה המקסימלית של הסדרה הבדידה חייבת להיות גבוהה משמעותית מתדר Nyquist של הספקטרום ולא בטווח התדרים המעניין.

אורז. איור 5. טכוגרמת מרווחים ל-256 מרווחי RR רצופים של אדם בריא השוכב על גבו (א) ולאחר בדיקת הטיה (ב). מוצגות ספקטרום HRV המחושב באמצעות מודל אוטורגרסיבי פרמטרי (c ו-d), וכן הספקטרום המחושב באמצעות אלגוריתם לא פרמטרי המבוסס על טרנספורמציה של פורייה המהירה (e ו-f). הטכוגרמות מציגות את הערכים הממוצעים, את פיזור הערכים ואת מספר הנקודות בדגימות. החלקות (ג) ו-(ד) מציגות את התדרים וההספקים המרכזיים ביחידות מוחלטות ומנורמלות עבור רכיבי VLF, LF ו-HF, כמו גם סדר p של המודל שבו נעשה שימוש וערכי PEWT ו- OOT המינימליים העומדים בדרישות מבחנים. עלילות (e) ו-(f) מציגות את תדירות השיא וההספק של רכיבי VLF, LF ו-HF המחושבים על ידי שילוב צפיפות הספקטרלי ההספק (PSD) בטווח תדרים נתון, וסוג החלון. בגרפים (ג) - (ו), רכיב LF מוצג באפור כהה ורכיב HF באפור בהיר.

תקנים לשיטות לא פרמטריות (מבוססות על טרנספורמציה של פורייה) צריכים לכלול את הערכים המוצגים בטבלה. 2, נוסחת אינטרפולציית הרצף הבדיד, קצב הדגימה של עקומת האינטרפולציה, מספר הנקודות המשמשות לחישוב הספקטרום והחלונות הספקטרליים המשמשים (החלונות הנפוצים ביותר הם Hann, Hamming, חלונות משולשים). כמו כן, יש צורך לציין את שיטת חישוב ההספק בהתאם לחלון המשמש. בנוסף לדרישות המפורטות במקום אחר במסמך, כל מחקר המשתמש בשיטות ניתוח ספקטרלי HRV לא פרמטריות חייב להתייחס לכל הפרמטרים הללו.

תקנים לשיטות פרמטריות צריכים לכלול את הערכים המוצגים בטבלה. 2, סוג הדגם, מספר הנקודות, תדירות מרכז עבור כל רכיב ספקטרלי (HF ו-LF), וסדר הדגם (מספר פרמטרים). יתרה מכך, על ידי חישוב נתונים מספריים סטטיסטיים, נבדקת הלימות המודל. מבחן הלובן של שגיאת חיזוי (PEWT) מספק מידע על התאמת הדגם, בעוד מבחן הסדר האופטימלי (OOT) בודק את התאמת סדר הדגם. קיימות אפשרויות שונות לביצוע OOT, הכוללות את קביעת שגיאת החיזוי הסופית ואת קריטריון המידע של Akaike. כדי לבחור את סדר p של מודל אוטורגרסיבי, ניתן להציע את הקריטריונים התפעוליים הבאים: סדר המודל חייב להיות בטווח של 8-20, לעמוד במבחן PEWT ולציית למבחן OOT (p=min(OOT) ).

מתאמים והבדלים של מדידות בתחום הזמן והתדר.

יש יותר ידע ניסיוני ותיאורטי על הפרשנות הפיזיולוגית של ניתוח התדרים של רשומות קצרות נייחות מאשר ניתוח שלהם בשיטות זמן.

בינתיים, משתנים רבים של תחום זמן ותדירות המחושבים על פני תקופה של 24 שעות נמצאים בקורלציה גבוהה זה עם זה (טבלה 3). מתאמים הדוקים אלה קיימים עקב קשרים מתמטיים ופיזיולוגיים כאחד. בנוסף, הפרשנות הפיזיולוגית של הרכיבים הספקטרליים המחושבים ליום קשה מהסיבות שתוארו כבר (בסעיף "רשומות ארוכות"). לפיכך, עד שיבוצעו מחקרים ייעודיים תוך שימוש בהקלטת אותות של 24 שעות כדי לחלץ מידע נוסף מעבר לרכיבים הספקטרליים הרגילים (שיפוע הספקטרוגרמה בקנה מידה לוגריתמי כפול), התוצאות של ניתוח תחום התדרים שוות כמעט לאלו של קל יותר לביצוע. -החל ניתוח תחום זמן.

שולחן 3

התאמה משוערת בין משתני זמן ותדירות כפי שיושמו על הקלטות אק"ג של 24 שעות

משתנה זמני	משתנה תדירות תואם בערך
	כוח כללי
מדד HRV משולש	כוח כללי
	כוח כללי
	תדר נמוך במיוחד
אינדקס SDNN	כוח כולל ממוצע של 5 דקות
	תדר גבוה
	תדר גבוה
	תדר גבוה
	תדר גבוה
אינדקס דיפרנציאלי	תדר גבוה
אינדקס לוגריתמי	תדר גבוה

ניתוח תבניות קצב

כפי שמוצג באיור. 6, הן שיטות הזמניות והן התדירות חולקות את המגבלות המוטלות על ידי אי הסדירות של סדרת RR. פרופילים שונים במובהק המנותחים בשיטות אלה עשויים לתת תוצאות זהות. מגמות של ירידה או עלייה באורך המחזור הלבבי הן למעשה אסימטריות, שכן האצת קצב הלב מלווה בדרך כלל בירידה מהירה יותר. זה בא לידי ביטוי בתוצאות של ניתוח ספקטרלי בצורה של נטייה להפחית את השיא בתדר הבסיסי ולהרחיב את הבסיס. האמור לעיל מוביל לרעיון של הערכת בלוקים של מרווחי RR המוגדרים על ידי מאפייני הקצב וללמוד את הקשר של בלוקים כאלה ללא ניתוח מקצה לקצה של שונות.

אורז. 6. דוגמה לארבעה רצפי זמן מסונתזים בעלי אותם ממוצעים, פיזור וטווחים. לרצפים (ג) ו-(ד) יתר על כן יש פונקציות אוטוקורלציה זהות ומכאן ספקטרום זהה. משוכפל ברשות.

כדי להתמודד עם קשיים כאלה, הוצעו גישות שפותחו בניתוח תחום הזמן והתדירות. שיטות לניתוח ספקטרום המרווחים וספקטרום הקריאות מובילות לתוצאות שוות והן עולות בקנה אחד עם המטרה של לימוד הקשר בין שונות קצב הלב לבין שונות של פרמטרים פיזיולוגיים אחרים. שיטת ניתוח ספקטרום המרווחים מתאימה לקשר בין מרווחי RR למשתנים שאינם קשורים לשינויים מהירים באורך מחזור הלב (למשל, לחץ דם). ספקטרום הקריאות עדיף אם מרווחי RR מתואמים עם אות קבוע (נשימה) או הופעת אירועים מיוחדים (הפרעות קצב).

נהלי פיזור מקסימלי ("Reak-vallei") מבוססים או על זיהוי השיא והרמה הנמוכה ביותר של תנודה, או על זיהוי מגמות קצב הלב. יכולות הזיהוי עשויות להיות מוגבלות לשינויים קצרי טווח, אך ניתן ליישם את הזיהוי על וריאציות ארוכות טווח: שיאים וירידה מהסדר השני והשלישי, או עלייה שלב ברצף של מחזורי עליות או ירידות סמוכים המוקפים במגמות הפוכות. . ניתן לאפיין תנודות שונות בעלייה או ירידה בקצב הלב, באורך הגל ובמשרעת. ברוב הרשומות של משך זמן קצר ובינוני, התוצאות מתואמות עם המרכיבים הספקטרליים של השונות. מתאמים, לעומת זאת, נוטים לרדת ככל שמשך ההקלטה ואורך הגל גדלים. דמודולציה מורכבת משתמשת בטכניקות אינטרפולציה והטרדה, מספקת את רזולוציית הזמן הדרושה לזיהוי שינויים מהירים בקצב הלב, ומתארת ​​את המשרעות והשלבים של רכיבי תדר בודדים כפונקציה של זמן.

שיטות לא ליניאריות

תופעות לא ליניאריות הן ללא ספק אחד הגורמים ל-HRV. הם נגרמים על ידי אינטראקציות מורכבות של גורמים המודינמיים, אלקטרופיזיולוגיים, הומוראליים, כמו גם השפעת מערכת העצבים המרכזית והאוטונומית. ההנחה הייתה שניתוח HRV, המבוסס על שיטות של דינמיקה לא ליניארית, יכול לספק מידע חשוב לפירוש הפיזיולוגי של שונות והערכת סיכונים למוות פתאומי. פרמטרים שיושמו כדי לתאר את המאפיינים הלא-לינארים של השונות כוללים קנה מידה של ספקטרום פורייה 1/f, קנה מידה מעריכי של H, ניתוח ספקטרלי אשכולות (CGSA). כדי להציג את התוצאות, נעשה שימוש בסעיפים הבאים: קטע Poincare, מגרשי משיכה על מספר קטן של ממדים, פירוק ערך יחיד ומסלולי משיכה. לתיאור כמותי, נעשה שימוש בממדים של מתאם D2, המעריך Lyapunov ואנטרופיית Kholmogorov.

למרות שבאופן עקרוני, שיטות אלו הוכחו ככלים רבי עוצמה לחקר מערכות מורכבות שונות, הן לא שימשו להשגת התקדמות משמעותית בשימוש בהן בעיבוד נתונים ביולוגיים ורפואיים, לרבות ניתוח HRV. ייתכן שמדידות מורכבות אינטגרליות אינן מתאימות לניתוח מערכות ביולוגיות ואינן רגישות מכדי לחשוף את המאפיינים הלא ליניאריים של HRV, שעשויים להיות חשובים מנקודת המבט של הפיזיולוגיה ובמונחים מעשיים. תוצאות מעודדות יותר התקבלו עם מדידות דיפרנציאליות ולא אינטגרליות, כמו שיטת מדד קנה המידה. עם זאת, לא נערכו מחקרים שיטתיים בשיטות אלו באוכלוסיות חולים גדולות.

שיטות לא ליניאריות הן אמצעים מבטיחים להערכת HRV, אך יש כיום חוסר בסטנדרטים והיקף מוגבל לשימוש בשיטות אלו. לפני ששיטות אלו מוכנות לשימוש במחקר פיזיולוגי וקליני, יש צורך בהתקדמות בטכנולוגיית הניתוח והפרשנות של התוצאות.

יציבות ושחזור של מדידות שונות של קצב הלב

מחקרים רבים הראו כי מדדים המאפיינים את מרכיבי השונות קצרי הטווח עם תקופה קצרה חוזרים במהירות לקו הבסיס לאחר הפרעות זמניות שנגרמו על ידי מניפולציות כגון פעילות גופנית מתונה, מתן מרחיבי כלי דם קצרי טווח, חסימה כלילית זמנית וכו'. גירויים חזקים יותר, כמו פעילות גופנית מרבית או מינוי תרופות ארוכות טווח, מובילים לשינויים שאינם חוזרים לערכי השליטה למשך זמן ארוך יותר באופן משמעותי.

יש הרבה פחות נתונים על היציבות של מרכיבי שונות ארוכי טווח המתקבלים מניטור הולטר 24 שעות ביממה. עם זאת, אותה כמות נתונים מצביעה על יציבות התוצאות של ניתוח HRV, המתבצע על בסיס רישום א.ק.ג יומי, הן באנשים בריאים והן באלה שעברו אוטם חריף בשריר הלב והן בחולים עם הפרעות קצב חדריות. ישנן תוצאות מקוטעות לטובת העובדה שפרמטרי HRV יכולים להישאר ללא שינוי במשך חודשים ושנים. מכיוון שנראה שהשיעורים של 24 שעות הם יציבים ובלתי תלויים בפלסבו, הם עשויים להיות אינדיקטורים אידיאליים להערכת השפעת הטיפול.

דרישות כניסה

אות א.ק.ג

זיהוי ברשומה של נקודת ההתחלה של המדידה המזהה את קומפלקס QRS עשוי להתבסס על המקסימום או מרכז הברי של המכלול, על קביעת המקסימום של עקומת האינטרפולציה, או מציאת על ידי התאמת תבנית או אירועי סמן אחרים.

לתזמון ברור מספיק של מתחם QRS, קביל מגוון רחב של מחווני ציוד במונחים של יחס אות לרעש, דיכוי רעשים במצב משותף, רוחב פס רישום וכו'. . אם תדר החיתוך העליון נמוך משמעותית מ-200 הרץ המקובל עבור ציוד אבחון, הדבר עלול לגרום לפיזור נוסף, ולהציג שגיאות בזיהוי נקודת ההתחלה של קומפלקס QRS, ולכן, במדידת מרווחי RR. באופן דומה, קצב דגימה מוגבל מציג שגיאה בספקטרום HRV שעולה בגודלה ככל שהתדר עולה, ובכך משפיע יותר על רכיבי התדר הגבוה. אינטרפולציה של אות ה-ECG יכולה להפחית את מידת השגיאה. עם אינטרפולציה נכונה, אפילו תדר מדידה של 100Hz עשוי להספיק.

במקרה של שימוש בהקלטה דיגיטלית של נתונים ראשוניים, יש צורך לבחור בקפידה את שיטות הדחיסה המשמשות, תוך התחשבות בקצב הדגימה האפקטיבי ובאיכות שיטת שחזור האות; אחרת, עיוותים נוספים עשויים להיות מוכנסים למשרעת ולפאזה של האות.

משך ותנאים של רישום א.ק.ג

בלימודי HRV, אורך ההקלטה מוכתב על ידי אופי המחקר עצמו. נדרשת סטנדרטיזציה, במיוחד במחקרים החוקרים את הפוטנציאל הפיזיולוגי והקליני של HRV.

כאשר עובדים עם רשומות קצרות, עדיפות שיטות ניתוח תדרים על פני זמניות. משך ההקלטה צריך להיות לפחות 10 אורכי גל של פס התדרים הנמוכים של הרכיב הנבדק, אך לא צריך להיות ארוך יותר באופן משמעותי כדי להיות בטוח ביציבות האות. לפיכך, יש צורך בהקלטה של ​​כדקה אחת כדי להעריך את רכיב התדר הגבוה, בעוד ש-2 דקות נדרשות כדי לנתח את הרכיב בתדר נמוך. על מנת לבצע סטנדרטיזציה של מחקרים שונים על ניתוח שונות הדופק בהקלטות קצרות, משך ההקלטה המועדף עבור מערכות נייחות הוא 5 דקות, אלא אם אופי המחקר מכתיב אחרת.

הממוצע של הרכיבים הספקטרליים המתקבלים על פני מרווחי זמן עוקבים מסוגל למזער את השגיאה המוטלת על ידי ניתוח של מקטעים קצרים מאוד. עם זאת, אם האופי והדרגה של מודולציות פיזיולוגיות של תקופת הלב משתנות מקטע רשומה קצרה אחת לאחרת, אז הפרשנות הפיזיולוגית של רכיבים ספקטרליים ממוצעים כאלה סובלת מאותן בעיות כמו הניתוח הספקטרלי של רשומות ארוכות וצריכה מחקר נוסף. הדגמה של הסדרה שנאספה של ספקטרום כוח עוקב (יותר מ-20 דקות) יכולה לסייע באישור התנאים ליציבות המצב הפיזיולוגי בזמן רישום הסדרה.

למרות שניתן להשתמש בשיטות ניתוח זמני, במיוחד SDNN ו-RMSSD, ללימוד רשומות של משך זמן קצר, שיטות תדירות מסוגלות בדרך כלל לספק תוצאות ניתנות לפירוש בקלות רבה יותר ביחס להשפעות רגולטוריות פיזיולוגיות. באופן כללי, שיטות ניתוח זמני הן אידיאליות לניתוח הקלטות ארוכות (פחות יציבות של מודולציות תקופת הלב על פני הקלטות ארוכות הופכת את תוצאות ניתוח התדרים לקשות יותר לפירוש). הניסיון הראה שהבדלים ביממה ביום/לילה תורמים לחלק ניכר ממאפייני השונות המתקבלים לאורך תקופה ארוכה. לפיכך, הקלטות ארוכות טווח המנותחות בשיטות ניתוח זמני צריכות להכיל לפחות 18 שעות של ECG מנותח, כולל כל הלילה.

מעט ידוע על ההשפעות של נסיבות ואורח חיים (סוג ואופי הפעילות הגופנית, רגשות) על רישומים ארוכי טווח. מטרת מחקרים ניסיוניים מסוימים דורשת תיאור של תנאים חיצוניים ושליטה בשינויים הקשורים לאורח החיים. יש צורך בביטחון בכך שתנאי ההקלטה עבור נושאים בודדים דומים. במחקרים פיזיולוגיים המשווים את השונות בקצב הלב בין קבוצות החולים, יש לדעת הבדלים בדופק הבסיס.

עריכת רצף מרווחי ה-RR

ידוע כי השגיאות שנכפות על ידי אי הדיוק בקביעת מרווחי RR יכולות להשפיע באופן משמעותי על התוצאות של שיטות זמן ותדירות סטטיסטיות. ידוע כי עריכה גסה של נתונים לפי מרווחי RR מספיקה לאומדן משוער של השונות הכוללת בשיטות גיאומטריות, אך לא ברור איזה דיוק של עריכה נחוץ כדי להשיג ביטחון שתוצאות נכונות יתקבלו בשימוש בשיטות אחרות. לפיכך, בעת שימוש בשיטות סטטיסטיות של תחום הזמן והתדר, יש לבצע עריכה ידנית של מערך מרווחי ה-RR בהתאם לסטנדרטים גבוהים של זיהוי וסיווג נכונים של כל קומפלקס QRS. מסננים אוטומטיים שמוציאים מרווחי RR מסוימים מהרצף המקורי (לדוגמה, כאלה ששונים ביותר מ-20% מהקודם) אינם יכולים להחליף עריכה על ידי רופא, שכן התנהגותם הלא משביעת רצון ונוכחותן של תופעות לא רצויות, שעלולות להוביל לשגיאות , שמו לב.

הצעות לתקינה של ציוד מסחרי

מדידה סטנדרטית של HRV.ציוד מסחרי המיועד לניתוח HRV לטווח קצר צריך לכלול שיטות ניתוח ספקטרלי לא פרמטריות ועדיף פרמטריות. על מנת למנוע בלבול אפשרי בפרשנות ניתוח הלב של פעימות הלב מבחינת מרכיבי זמן ותדירות, בכל המקרים יש להציע ניתוח על בסיס דגימה קבועה מהטכוגרמה. שיטות ניתוח ספקטרלי לא פרמטריות צריכות להשתמש לפחות ב-512 (רצוי 1024) נקודות ברשומות של 5 דקות.

ציוד המיועד לניתוח HRV בהקלטות ארוכות טווח חייב ליישם שיטות זמניות, כולל מדידה של כל ארבעת ערכי התקן - SDNN, SDANN, RMSSD ואינדקס HRV המשולש. בנוסף לאפשרויות אחרות, יש לבצע ניתוח תדרים על פני מקטעים של 5 דקות (בדיוק זהה לניתוח הקלטות א.ק.ג. לטווח קצר). בעת ביצוע ניתוח ספקטרלי של רשומה נומינלית של 24 שעות, על מנת לחשב את כל הטווח של רכיבי HF, LF, VLF ו-VLF, יש לבצע את הניתוח עם דיוק דגימת הפריודוגרם המתאים (כפי שמוצע לניתוח קצר טווח) , למשל, באמצעות 218 נקודות.

אסטרטגיית רכישת הנתונים לניתוח HRV צריכה לפעול לפי הדפוס המוצג באיור. 7.

אורז. 7. תרשים המסכם את רצף השלבים ברישום ועיבוד אות א.ק.ג. על מנת לקבל נתונים לניתוח HRV.

דיוק ובדיקה של ציוד מסחרי.על מנת לוודא את איכות הציוד השונות המשמש לניתוח שונות ולמצוא את האיזון הנכון בין הדיוק הדרוש למחקרים מדעיים וקליניים לבין מחיר הציוד הנדרש, יש צורך בבדיקה עצמאית של כל הציוד. מאחר ושגיאות פוטנציאליות בהערכת השונות כוללות אי דיוקים בקביעת נקודת ההתחלה של מתחם QRS, הבדיקה צריכה לכלול את כל שלבי פעולת הציוד: הקלטה, השמעה וניתוח. לפיכך, זה כנראה אידיאלי לבדוק ציוד שונה עם אותות עם מאפיינים ידועים של שונות (לדוגמה, בסימולציה ממוחשבת) ולא עם מסדי נתונים של ECG מספריים קיימים. אם נעשה שימוש בציוד מסחרי במחקר על ההיבטים הפיזיולוגיים והקליניים של HRV, תמיד יש צורך בבדיקה עצמאית של הציוד המשמש. אסטרטגיה אפשרית לבדיקת ציוד מסחרי מוצעת בנספח ב'. תקני ציוד ייצור שנבחרו באופן אקראי צריכים להתפתח לאורך אסטרטגיה זו או דומה.

כדי למזער שגיאות שנוצרו על ידי טכניקות שנבחרו בצורה לא נכונה או בשימוש שגוי, מומלץ לבצע את הפעולות הבאות:

ציוד א.ק.ג חייב לעמוד בקריטריונים אופייניים ליחס אות לרעש, דחיית מצב נפוץ, רוחב פס הקלטה וכו'.

בעת שימוש ברשומות נתונים ראשיים בצורה דיגיטלית, אין לאפשר שחזור אות המוביל לאמפליטודה ועיוות פאזה. מכשירים אנלוגיים להקלטה ארוכת טווח של א.ק.ג על סרט מגנטי חייבים לרשום חותמות זמן (מעקב אחר זמן נעול שלב) בו-זמנית עם הקלטת האות.

ציוד מסחרי המשמש למדידת שונות של קצב הלב חייב לעמוד במפרטים המתוארים בסעיף מדידה סטנדרטית של משתנה HRV, ויש לבדוק את הביצועים שלהם באופן עצמאי.

על מנת לתקן מחקרים פיזיולוגיים וקליניים, במידת האפשר, יש להשתמש בשני סוגי הקלטות: (א) הקלטות קצרות (5 דקות) הנעשות בתנאים יציבים מבחינה פיזיולוגית ומנתחות בשיטות ספקטרליות ו/או (ב) מדי יום (24 ​​שעות) הקלטה, מנותחת לפי שיטות זמן.

כאשר מנתחים אק"ג ארוכי טווח במחקרים קליניים, ההקלטות על חולים צריכות להיעשות בתנאים אחידים למדי ועם ציוד דומה.

בעת שימוש בשיטות זמן ותדירות סטטיסטיות, יש לערוך את האות המלא בקפידה באמצעות בקרה ויזואלית ותיקון ידני של הסיווג של מתחמי QRS ומרווחי RR. לא ניתן להסתמך על מסננים אוטומטיים המבוססים על השערה של רצף לוגי של מרווחי RR (למשל, אי הכללה של מרווחי RR לפי סף פגים מסוים) עד להשגת אמון באיכות רצף מרווחי ה-RR.

קורלציות פיזיולוגיות של שונות קצב הלב

קורלציות פיזיולוגיות של רכיבי HRV

אפנון אוטונומי של קצב הלב

למרות העובדה שהאוטומטיזם טבוע ברקמות קוצבים שונות, התדירות והקצב של פעימות הלב נמצאים במידה רבה בהשפעת מערכת העצבים האוטונומית. השפעות פאראסימפתטיות על קצב הלב מתווכות על ידי שחרור אצטילכולין על ידי ענפים של עצב הוואגוס. קולטני אצטילכולין מוסקריני מגיבים לכך על ידי הגברת מוליכות האשלגן של קרום התא. אצטילכולין גם מעכב את זרם הקוצב המופעל על ידי היפרפולריזציה If. לפי השערת "דלדול זרם Ik", דה-פולריזציה של קוצב הלב נובעת מהשבתה איטית של זרם השחזור המאוחר Ik, אשר, עקב זרם נכנס רקע עצמאי, גורם לדיפולריזציה דיאסטולית. לעומת זאת, השערת "זרם ההפעלה If" מציעה כי לאחר סיום פוטנציאל הפעולה, If מספק זרם נכנס איטי העולה על הזרם המוחלש Ik, ובכך מוביל לתחילתה של דפולריזציה דיאסטולית איטית.

השפעות סימפטיות על הלב מתווכות על ידי שחרור של אפינפרין ונוראפינפרין. הפעלה של קולטני β-אדרנרגיים גורמת לזרחון בתיווך cAMP של חלבוני ממברנה ולעלייה בזרמי ICaL ו-If. התוצאה הסופית היא האצה של קיטוב דיאסטולי איטי.

במנוחה, הטונוס הנרתיק שולט ושונות המחזוריות הלבבית תלויות במידה רבה באפנון הנרתיק. ואגוס ופעילות סימפטית נמצאים באינטראקציה מתמדת. מכיוון שצומת הסינוס עשיר בכולינסטראז, הפעולה של כל דחף נרתיק היא קצרת מועד, שכן אצטילכולין עובר הידרוליזה מהירה. ניתן להסביר את הדומיננטיות של הפרה-סימפתטית על פני השפעות סימפטיות על ידי שני מנגנונים בלתי תלויים: ירידה כולינרגית בשחרור הנוראפינפרין בתגובה לגירוי סימפטי ודיכוי כולינרגי של התגובה לגירוי אדרנרגי.

רכיבי HRV

שינויים במרווח RR במנוחה מייצגים כוונון עדין של מנגנוני בקרת פעימות הלב. גירוי נרתיק אפרנטי גורם לגירוי רפלקס של פעילות נרתיקית ועיכוב של פעילות סימפטית עפרנטית. ההשפעות של הרפלקס בעל אוריינטציה הפוכה מתווך על ידי גירוי של פעילות סימפטית אפרנטית. הפעילות הנרתיקית האפרנטית היא גם תחת השפעת ריסון טוניק של פעילות סימפטית לב אפרנטית. דחפים סימפטיים ואגליים בולטים המופנים לצומת הסינוס מאופיינים בהפרשה, המסונכרנת בעיקר עם כל מחזור לב, המווסתת על ידי מרכזי (למשל, מרכזי כלי דם ונשימה) והיקפיים (לדוגמה, תנודות בלחץ הדם ובתנועות הנשימה ) מתנדים. מתנדים אלו יוצרים תנודות קצביות של פריקות עצביות, המתבטאות בתנודות קצרות וארוכות טווח של מחזוריות הלב. ניתוח התנודות הללו יכול לאפשר לשפוט את מצבם ותפקודם של (א) המתנדים המרכזיים, (ב) פעילות סימפטית ואגאלית, (ג) גורמים הומוראליים ו-(ד) צומת הסינוס.

ההבנה של ההשפעות המודולטוריות של המנגנונים הנוירונים השולטים בצומת הסינוס השתפרה באמצעות ניתוח ספקטרלי של HRV. פעילות נרתיקית אפרנטית היא מרכיב חשוב במרכיב ה-HF, אשר הוכח בתצפיות קליניות וניסוייות של השפעות על מערכת העצבים האוטונומית, כלומר עם גירוי חשמלי של הוואגוס, חסימה של קולטנים מוסקריניים ונוגטומיה. הפרשנות של רכיב ה-LF שנויה יותר במחלוקת. זה נחשב על ידי חלק כסמן של אפנון סימפטי (במיוחד כאשר הוא מתבטא ביחידות מנורמלות), בעוד על ידי אחרים הוא נחשב פרמטר התלוי הן בהשפעות סימפטיות והן בהשפעות ואגליות. סתירה זו מוסברת על ידי העובדה שבמדינות מסוימות הקשורות להפעלה סימפטית, נצפית ירידה בכוח המוחלט של רכיב LF. חשוב לזכור שבזמן הפעלה סימפטית, טכיקרדיה מלווה בדרך כלל בירידה בולטת בכוח הכולל, בעוד שבגירוי ואגלי נצפה הדפוס ההפוך. כאשר מבטאים את הרכיבים הספקטרליים ביחידות מוחלטות (ms2), שינויים בהספק הכולל משפיעים על רכיבי HF ו-LF באותו כיוון, למעט האפשרות להעריך את ההתפלגות השברית של האנרגיה. זה מסביר מדוע אטרופין מפחית הן HF והן LF במצב שכיבה במהלך בקרת נשימה, ומדוע כוח LF מופחת באופן משמעותי במהלך פעילות גופנית. מושג זה מודגם באיור. 3 המראה ניתוח ספקטרלי של HRV בנבדק רגיל במצב אופקי ובבדיקת הטיה עם הגבהה ל-90°. עקב הירידה בהספק ה-LF הכולל, המבוטא ביחידות מוחלטות, נראה שהוא ללא שינוי. עם זאת, לאחר נורמליזציה, העלייה בתדרים הנמוכים הופכת ברורה. כך גם לגבי היחס בין רכיבי LF/HF.

ניתוח ספקטרלי של רישומים של 24 שעות מראה שבנבדקים רגילים, רכיבי ה-LF וה-HF המתבטאים ביחידות מנורמלות מאופיינים בהתנהגות צירקדית ובתנודות הדדיות עם ערכים גבוהים יותר של LF במהלך היום ו-HF בלילה. התנהגות זו הופכת לבלתי ניתנת לזיהוי בעת החלת ספקטרום אחד על כל הרשומה של 24 שעות או ממוצע של קטעים קצרים עוקבים. בהקלטות ארוכות טווח, רכיבי ה-HF וה-LF מהווים כ-5% מסך ההספק. למרות שרכיבי ULF ו-VLF מהווים את 95% הנותרים מהכוח הכולל, המשמעות הפיזיולוגית שלהם נותרה לא ידועה.

ניתן להגדיל את רכיבי LF ו-HF בתנאים שונים. עלייה ברכיב ה-LF (המבוטא ביחידות מנורמלות) נצפית בנבדקים בריאים במהלך תרגום ממצב אופקי לאנכי, עמידה, מתח נפשי ופעילות גופנית מתונה, כמו גם בניסויים על כלבים לא מורדמים במהלך תת לחץ דם בינוני, פעילות גופנית וחסימה של העורקים הכליליים או הצווארים הכלליים. להיפך, העלייה ברכיב ה-HF נגרמת על ידי נשימה מבוקרת, חשיפה לקור לפנים וגירוי סיבובי.

פעילות ואגל היא המרכיב העיקרי של רכיב ה-HF.

יש סתירות בהערכת רכיב ה-LF. במספר מחקרים, ההנחה היא ש-NP שבא לידי ביטוי ביחידות מנורמלות הוא סמן כמותי של אפנון סימפטי, בעוד שחוקרים אחרים רואים ב-NP כמשקף פעילות סימפטית וגם וגלית. ישנה גם נקודת מבט לפיה היחס בין רכיבי HF/LF משקף את האיזון הווגלי-סימפטי או המודולציות הסימפתטיות.

הפרשנות הפיזיולוגית של מרכיבי התדר הנמוך של HRV (כלומר VLF ו-ULF) דורשת מחקר נוסף.

חשוב לציין ש-HRV מודד תנודות בהשפעות אוטונומיות על הלב, ולא את הרמה הממוצעת של מצב הטון האוטונומי. לפיכך, גם עיכוב אוטונומי וגם רמה גבוהה מרווה של גירוי סימפטי מובילים לירידה ב-HRV.

שינויים ב-HRV הקשורים למצבים פתולוגיים שונים

יצוין כי שינויים ב-HRV מלווים במחלות קרדיולוגיות ולא קרדיולוגיות שונות.

אוטם שריר הלב

הירידה ב-HRV עשויה לשקף ירידה בפעילות הנרתיק ביחס ללב, מה שמוביל לדומיננטיות של מנגנונים סימפטיים וחוסר יציבות חשמלית של הלב. בשלב החריף של MI, ירידה ב-SDNN היומי הייתה קשורה באופן מובהק להתפתחות של תפקוד לקוי של החדר השמאלי, ערך השיא של קריאטין פוספוקינאז ומחלקת Killip.

המנגנון שבו HRV יורד באופן חולף לאחר MI, המשמש כסימן פרוגנוסטי לתגובת מערכת העצבים לשלב החריף של MI, אינו מובן במלואו. עם זאת, הפרעות במרכיבי הלב של מערכת העצבים קשורות כנראה לכך. על פי אחת ההשערות, מעורבים בתהליך רפלקסים סימפטיים-סימפטיים-סימפטיים-לבביים ורפלקסים סימפטיים-ווגליים. ההנחה היא ששינויים בגיאומטריה של הלב המתכווץ, עקב מקטעים נמקיים ולא מתכווצים, יכולים לגרום לדחפים מוגברים של סיבים סימפטיים אפרנטיים עקב מתיחה מכנית של קצוות תחושתיים. הפעלה זו של רכיבים סימפטיים מחלישה את ההשפעות הנרתיקות על צומת הסינוס. הסבר נוסף, ישים במיוחד במקרים של דיכוי חמור של HRV, הוא ירידה ברגישות התאים של צומת הסינוס להשפעות נוירו-מודולציות.

ניתוח ספקטרלי של VR בחולים עם אוטם חריף של שריר הלב גילה ירידה בכוחות הכוללים והפרטיים של הרכיבים הספקטרליים. עם זאת, כאשר מבטאים את העוצמה של רכיבי ה-LF וה-HF ביחידות מנורמלות, הן במצב של מנוחה מבוקרת והן במהלך רישום יומי (עם ניתוח של מרווחים של 5 דקות), נצפתה עלייה ברכיב ה-LF וירידה ב-HF. . שינויים אלו עשויים להעיד על שינוי באיזון הווגאלי-סימפתטי לקראת היחלשות הוואגלי והדומיננטיות של הטון הסימפטי. אותן מסקנות נובעות מניתוח השינויים ביחס של רכיבי LF/HF. הנוכחות של הפרעות במנגנוני הבקרה הנוירונים באה לידי ביטוי גם בשינוי בתנודות היומיות במרווחי ה-RR, כמו גם בשונות של רכיבים ספקטרליים של HF ו-LF במהלך פרקי זמן הנעים בין ימים לשבועות לאחר השלב החריף של המחלה. מַחֲלָה. בחולי MI חריפים עם HRV נמוך מאוד, החלק העיקרי של האנרגיה השיורית מופץ בטווח VLF מתחת ל-0.03 הרץ, כאשר חלק קטן נובע ממרכיב ה-HF בתיווך הנשימה. מאפיינים אלו של הפרופיל הספקטרלי דומים לאלה שנצפו באי ספיקת לב חמורה או לאחר השתלת לב וסביר להניח שמשקפים רגישות מופחתת של איבר המטרה להשפעות עצביות או השפעה מרווה של טונוס סימפטי מוגבר על צומת הסינוס.

נוירופתיה סוכרתית

במקרים של נוירופתיה הקשורה לסוכרת, המאופיינת בתפקוד לקוי של סיבי עצב קטנים, ירידה בפרמטרי הזמן של HRV נושאת לא רק מידע פרוגנוסטי שלילי, אלא גם מקדימה את הביטויים הקליניים של נוירופתיה אוטונומית. ירידה בעוצמה המוחלטת של רכיבי LF ו-HF דווחה גם בתנאים מבוקרים בחולי סוכרת ללא סימנים של נוירופתיה אוטונומית. עם זאת, כאשר בוחנים את היחס בין רכיבי LF/HF או הביטוי של פרמטרים אלו ביחידות מנורמלות, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בהשוואה לקבוצת הביקורת. לפיכך, סביר להניח שהביטויים הראשוניים של נוירופתיה זו משפיעים על שני החלקים האפרנטיים של מערכת העצבים האוטונומית.

השתלת לב

בחולים שעברו לאחרונה השתלת לב, ישנה ירידה מאוד בולטת ב-HRV ללא הפרדה ברורה של מרכיבים ספקטרליים. הופעתם של רכיבים ספקטרליים בודדים אצל חלק מהמטופלים נחשבת כהשתקפות של תהליך העצרת הלב. זה יכול להתרחש כבר 1-2 שנים לאחר הניתוח ובדרך כלל מתייחס לקשר הסימפטי. למעשה, בחלק מהחולים לאחר השתלת לב, היה מתאם בין קצב הנשימה למרכיב ה-HF של HRV, מה שמעיד על כך שגם מנגנונים לא עצביים עשויים להיות מעורבים במקור של תנודות קצביות הקשורות לנשימה. עדויות מתעוררות לאפשרות לזהות חולים עם דחייה מאיימת על ידי שינויים ב-HRV עשויות להיות בעלות עניין קליני, אך זקוק לאישור נוסף.

תפקוד לקוי של שריר הלב

חולים עם אי ספיקת לב הבחינו בעקביות בירידה ב-HRV. במצב זה, המאופיין בסימנים של הפעלה סימפטית כגון קצב לב מוגבר ורמות גבוהות של קטכולאמינים במחזור, ישנם דיווחים סותרים על הקשר בין שינויים ב-HRV לבין מידת הפרעות בתפקוד החדר השמאלי. ואכן, בעוד שירידה במאפיינים הזמניים של HRV תואמת את חומרת המחלה, הקשר בין המרכיבים הספקטרליים ומדדים של תפקוד לקוי של חדרי הלב מורכב יותר. לדוגמה, ברוב החולים בשלב מתקדם של המחלה וב-HRV מופחת בצורה חדה, רכיב ה-LF אינו מזוהה כלל, למרות הסימנים הקליניים של הפעלה סימפטית. לפיכך, נראה שבמצבים המאופיינים בהפעלה יציבה ובלתי מנוגדת של הקישור הסימפטי, הרגישות של צומת הסינוס להשפעות עצביות פוחתת משמעותית.

טטרפלגיה

בחולים עם חסימה כרונית מלאה של חוט השדרה באזור צוואר הרחם העליון, הסיבים הנרתיקיים והסימפתטיים המתפרצים המעצבנים את צומת הסינוס נשארים שלמים. עם זאת, הנוירונים הסימפתטיים של עמוד השדרה אינם תחת השפעת הבקרה המווסתת, ובמיוחד תחת השפעת ההשפעות המעכבות העל-שדרתיות של הברורפלקס. מסיבה זו, חולים אלו מייצגים מודל קליני ייחודי להערכת התרומה של מנגנונים על-שדרתיים לקביעת הפעילות הסימפתטית האחראית לתנודות בתדירות נמוכה ב-HRV. דווח כי רכיב ה-LF אינו מזוהה בחולים עם טטרפלגיה, דבר המצביע על תפקיד קריטי למנגנונים העל-שדרתיים בקביעת מקצבים בתדרים של 0-1 הרץ. בשני מחקרים עדכניים, לעומת זאת, הוכח שמרכיב ה-LF זוהה בתנודות HRV ולחץ דם בחלק מהחולים הטטרפלגיים. בעוד קוה ואח'. לשייך את רכיב ה-LF עם מודולציות ואגליות של HRV, Guzetti et al. לשייך אותו לפעילות סימפטית עקב העיכוב שבו מופיע רכיב ה-LF לאחר פגיעה בחוט השדרה, דבר המצביע על הופעת מקצבי עמוד שדרה המסוגלים לווסת דחפים סימפטיים.

שינויים ב-HRV עם התערבויות שונות

ניסיונות להשפיע על HRV בחולים לאחר MI מבוססים על תצפיות רבות המצביעות על תמותה גבוהה יותר בחולים בתקופה שלאחר האוטם בנוכחות ירידה בולטת ב-HRV. ההשערה היא שהתערבויות מגבירות HRV עשויות להגן מפני מוות לבבי פתאומי ומוות לבבי בכלל. למרות שהנחת יסוד כזו היא הגיונית כלפי חוץ, יש בה סכנה, שכן היא מובילה להנחה המופרכת ששינוי ה-HRV קשור ישירות להשפעה השלכתית על הלב, אשר כשלעצמה טרם הוכחה. המטרה היא לשפר את היציבות החשמלית של הלב, HRV הוא רק סמן לפעילות אוטונומית. למרות הסכמה הולכת וגוברת לגבי התפקיד השלכתי של פעילות ואגלית מוגברת, נותר לראות באיזו מידה יש ​​להגביר אותה (או את הסמנים שלה) על מנת להשיג הגנה מיטבית.

חסימת בטא אדרנרגית ו-HRV

הנתונים לגבי ההשפעה של חוסמי בטא על HRV בחולים לאחר MI מוגבלים באופן מפתיע. למרות העלייה המובהקת סטטיסטית, בפועל השינויים מתונים למדי. עם זאת יש לציין כי חסימת בטא מונעת את עליית המרכיב בתדר נמוך בבוקר. בכלבים לא מורדמים לאחר MI, חוסמי בטא לא שינו את HRV. זו הייתה תצפית מפתיעה שלפני MI, חוסמי בטא העלו את ה-HRV רק בבעלי חיים המסווגים כבעלי סיכון נמוך למוות מהפרעות קצב קטלניות בתקופה שלאחר האוטם. זה עשוי לשמש בסיס לגישה חדשה לריבוד סיכון לאחר MI.

תרופות אנטי-אריתמיות ו-HRV

נכון לעכשיו, יש מידע על מספר תרופות נגד הפרעות קצב. הוכח כי Propafenone ו-flecainide (אך לא amiodarone) מפחיתים את התזמון של HRV בחולים עם הפרעות קצב חדריות כרוניות. במחקר אחר, Propafenone הפחית את HRV ודיכא את רכיב ה-LF במידה רבה יותר מה-HF, מה שהוביל לירידה משמעותית ביחס LF/HF. מחקר גדול יותר הראה כי פלקאיניד, כמו גם אנקייניד ומוריצין, הפחיתו את HRV בחולים לאחר אוטם, אך התצפית לא גילתה מתאם בין שינויים אלו לבין תמותה. לפיכך, מספר תרופות אנטי-ריתמיות הקשורות לתמותה מוגברת יכולות להפחית את HRV. עם זאת, לא ידוע אם לשינויים אלו ב-HRV יש ערך פרוגנוסטי ישיר.

סקפולאמין ו-HRV

מינונים נמוכים של חוסמי קולטן מוסקריניים כמו אטרופין וסקופולאמין עלולים להוביל לעלייה פרדוקסלי בפעילות הנרתיקית המתבטאת בירידה בקצב הלב. ההשפעות של צורות טרנס-דרמליות של scopolamine על הפרמטרים של הפעילות הנרתיקית בחולים בתקופה המוקדמת שלאחר האוטם ובחולים עם אי ספיקת לב נבדקו במספר מחקרים. סקפולאמין מגביר באופן משמעותי את ה-HRV, מה שמרמז כי אפנון תרופתי של הפעילות הנוירונית על ידי סקופולמין יכול להגביר ביעילות את הפעילות הנרתיקית. עם זאת, היעילות ארוכת הטווח של טיפול כזה טרם נחקרה. יתרה מכך, בניסויים על כלבים, מינונים נמוכים של סקופולמין לא מנעו פרפור חדרים עקב איסכמיה חריפה לאחר אוטם שריר הלב.

טרומבוליזה ו-HRV

השפעת הטרומבוליזה על HRV (כפי שנמדד על ידי pNN50) נקבעה ב-95 חולים לאחר MI חריף. HRV עלה 90 דקות לאחר תרומבוליזה בחולים עם סבלנות משוחזרת של העורק הפגוע. עם זאת, הניתוח לא גילה הבדלים משמעותיים לאחר 24 שעות של תצפית.

פעילות גופנית ו-HRV

פעילות גופנית עשויה להפחית את השכיחות של מוות לבבי פתאומי ותמותה כוללת ממחלות לב וכלי דם. מאמינים שאימון קבוע מסוגל גם לשנות את האיזון האוטונומי. עבודה ניסיונית שפורסמה לאחרונה והתמקדה בהערכת השפעת פעילות גופנית על סמנים של פעילות ואגלית אפשרה בו זמנית להעריך שינויים ביציבות החשמלית. כלבים בסיכון גבוה לפתח פרפור חדרים במהלך איסכמיה חריפה של שריר הלב חולקו אקראית לקבוצות מעקב של 6 שבועות, שלאחת מהן בוצע פעילות גופנית קבועה ולשנייה קדמה תקופת מנוחה בכלוב. לאחר האימון, HRV (SDNN) עלה ב-74% וכל החיות עברו בדיקה איסכמית חדשה. פעילות גופנית תורמת גם לשיקום של אינטראקציות סימפטו-וגאליות פיזיולוגיות, כפי שמוצג בדוגמה של חולים לאחר אוטם.

יישומים קליניים של השתנות קצב הלב

למרות ש-HRV היה נושא למחקרים קליניים רבים המכוונים למגוון רחב של מחלות לב ולא-לב ומצבים קליניים, הסכמה על היישום המעשי של HRV ברפואה הושגה בשני תרחישים קליניים בלבד. ירידה ב-HRV יכולה לשמש כמנבא סיכון לאחר אוטם שריר הלב חריף וכסימן מוקדם להתפתחות נוירופתיה סוכרתית.

הערכת סיכונים לאחר אוטם שריר הלב חריף

העובדה שבמטופלים לאחר אוטם שריר הלב החריף, היעדר הפרעת קצב סינוס נשימתית קשורה לעלייה בתמותה בבית החולים הייתה הראשונה במספר תצפיות שהדגימו את הערך הפרוגנוסטי של הערכת HRV לזיהוי חולים בסיכון.

HRV מופחת הוא מנבא משמעותי של תמותה וסיבוכים אריתמיים (למשל, טכיקרדיה חדרית מתמשכת סימפטומטית) בחולים עם MI חריף (איור 8). הערך הניבוי של HRV אינו תלוי בגורמים אחרים המשמשים לריבוד סיכון לאחר MI, כגון ירידה בפרק פליטת החדר השמאלי, עלייה בפעילות החדר החוץ רחמי ונוכחות של פוטנציאלים מאוחרים של החדר. על מנת לחזות תמותה כוללת, ערכו של HRV דומה לערך של מקטע פליטת החדר השמאלי, אך עולה עליו ביחס לניבוי הפרעות קצב (מוות לב פתאומי וטכיקרדיה חדרית). זה מאפשר לשער ש-HRV הוא מנבא משמעותי יותר של תמותה אריתמית מאשר תמותה ללא הפרעת קצב. עם זאת, לא היו הבדלים ברורים בין HRV בחולים שמתו בפתאומיות ולא בפתאומיות לאחר MI חריף. עם זאת, ניתן להסביר זאת על ידי המוזרויות של ההגדרה של מוות לב פתאומי, הכוללת לא רק מוות מהפרעות קצב לב, אלא גם התקפי רעם קטלניים והפרעות קרדיווסקולריות חריפות אחרות.

אורז. 8. שיעור הישרדות מצטבר של חולים לאחר אוטם שריר הלב. גרף (א) מציג את ההישרדות מרובדת לפי ציון SDNN של 24 שעות בשלוש קבוצות ברמות של 50 ו-100 אלפיות השנייה. (מוכפל ברשות). גרף (ב) מציג עקומות דומות מרובדות לפי מדד HRV משולש 24 שעות ברמות של 15 ו-20 יחידות (נתונים מתוכנית מחקר פוסט-אוטם של סנט ג'ורג')

הערך של ניתוח תגובת זמן ותדירות קונבנציונלי נחקר בהרחבה במספר מחקרים פרוספקטיביים בלתי תלויים, אך בשל השימוש בנקודות שבירה אופטימליות המגדירות HRV נורמלי ומופחת, מחקרים אלה עשויים להפריז מעט בערך הניבוי של HRV. למרות זאת, בשל הנפח המספיק של האוכלוסיות שנחקרו, רווחי הסמך של ערכי גבול כאלה צרים למדי. לפיכך, הקריטריונים לניתוח של HRV 24 שעות, כלומר SDNN< 50 мс и треугольный индекс ВСР < 15 для выраженного снижения ВСР или SDNN < 100 мс и треугольный индекс < 20 для умеренно сниженной ВСР, могут быть широко применимы.

לא ידוע אם ניתן לשלב מדדים שונים של HRV (למשל, קביעת מרכיבים לטווח קצר ולטווח ארוך) בניתוח רב משתנים כדי לשפר את ריבוד הסיכון לאחר MI. עם זאת, ישנה הסכמה כי השילוב של אמצעים אחרים עם HRV נראה מיותר.

היבטים פתופיזיולוגיים

עד כה, לא נקבע האם HRV מופחת הוא חלק מהמנגנון האחראי לעלייה בתמותה לאחר אוטם, או שמא הוא פשוט סמן לפרוגנוזה לקויה. עדויות מצביעות על כך שהפחתת HRV אינה רק השתקפות של עלייה בטונוס הנרתיק או ירידה בטונוס הנרתיק עקב ירידה בכיווץ החדרים, אלא גם מאפיינת ירידה בפעילות הנרתיקית, אשר קשורה קשר הדוק לפתוגנזה של הפרעות קצב חדריות ומוות לבבי פתאומי.

הערכת HRV עבור ריבוד סיכון לאחר אוטם שריר הלב חריף

באופן מסורתי, HRV, המשמש לריבוד סיכון לאחר AMI, מוערך מתוך רישום של 24 שעות. HRV שנמדד מהקלטות ECG קצרות נושא גם מידע פרוגנוסטי עבור ריבוד סיכון לאחר AMI, עם זאת, האם שיטה כזו דומה במובהקות לרישום של 24 שעות עדיין לא ידוע. HRV, המוערך על ידי אלקטרוקרדיוגרמות קצרות, מופחת בחולים בסיכון גבוה; הערך הפרוגנוסטי של HRV מופחת עולה עם משך הרישום. לפיכך, השימוש בהקלטות של 24 שעות עשוי להיות מומלץ למחקרי ריבוד לאחר AMI. מצד שני, ניתן להשתמש בניתוח של רישומים קצרי טווח לצורך בדיקה ראשונית של חולים ששרדו AMI. להערכה זו יש רגישות דומה אך סגוליות נמוכה יותר לניבוי סיכון גבוה בהשוואה לרישום HRV של 24 שעות.

ניתוח ספקטרלי של HRV בחולים עם AMI מצביע על כך שלרכיבי VLF ו-ULF יש ערך ניבוי גבוה. מכיוון שהמשמעות הפיזיולוגית של רכיבים אלה אינה ידועה והם מהווים עד 95% מהכוח הכולל בניתוח מאפיינים זמניים, השימוש ברכיבים ספקטרליים בודדים של HRV עבור ריבוד סיכון לאחר AMI אינו משמעותי יותר מהניתוח של אותם זמניים. פרמטרים שמעריכים את HRV כמכלול.

דינמיקה של HRV לאחר אוטם שריר הלב חריף

פרק הזמן שלאחר ה-MI שבמהלכו הירידה ב-HRV מגיעה לערך הניבוי הגבוה ביותר שלה לא נחקרה כראוי. למרות זאת, מקובל כי יש להעריך את HRV זמן קצר לפני השחרור מבית החולים, כלומר. כשבוע לאחר האוטם. המלצה זו תואמת היטב את הנוהג המקובל בבית החולים בנוגע לניהול חולים לאחר AMI.

HRV יורד זמן קצר לאחר MI ומתחיל להתאושש תוך מספר שבועות. ההחלמה מגיעה לשיא (אך לא חוזרת לקו הבסיס) 6-12 חודשים לאחר AMI. הערכת HRV הן בשלב מוקדם של AMI (לאחר 2-3 ימים) והן לפני השחרור מבית החולים (לאחר 1-3 שבועות) נושאת מידע פרוגנוסטי חשוב. HRV שהוערך מאוחר יותר (שנה לאחר AMI) מנבא גם תמותה עתידית. נתונים על בעלי חיים מצביעים על כך ששיעור ההתאוששות של HRV לאחר MI מתאם לסיכון בהמשך.

שימוש ב-HRV עבור ריבוד סיכון רב-משתני

הערך הניבוי של HRV כשלעצמו הוא צנוע למדי, אך בשילוב עם שיטות אחרות, הוא מגדיל באופן משמעותי את דיוק הניבוי החיובי שלו בטווח הרגישות החשובה מבחינה קלינית (25-75%) למוות לבבי ולהפרעות קצב (איור 9).

אורז. 9. השוואה בין המאפיינים הניבויים החיוביים של HRV (קווים מלאים) ושילובים של HRV עם חלק פליטת חדר שמאל (קווים מקווקוים) ו-HRV עם חלק פליטת חדר שמאל ומספר אקטופיות ברשומות של 24 שעות (קווים מקווקוים) המשמשים לזיהוי הסיכון למוות לבבי בתוך שנה אחת (א) ואירועים אריתמיים בתוך שנה (מוות פתאומי ו/או טכיקרדיה חדרית מתמשכת סימפטומטית (ב) לאחר אוטם שריר הלב חריף (נתונים מתוכנית מחקר סנט ג'ורג' לאחר אוטם).

דווח כי דיוק ניבוי חיובי מוגבר על ידי שילוב של HRV עם קצב לב ממוצע, חלק פליטת חדר שמאל, קצב פעילות חדר חוץ רחמי, פרמטרים של ECG ברזולוציה גבוהה (למשל, נוכחות או היעדר פוטנציאל מאוחר), ונתוני בדיקה קלינית. עם זאת, לא ידוע אילו מגורמי הריבוד הנוספים הם המשמעותיים ביותר בפועל והמתאימים ביותר לשילוב עם HRV עבור ריבוד סיכון רב-משתני.

על מנת להגיע לקונצנזוס ולפתח המלצות על שילוב של HRV עם אינדיקטורים משמעותיים מעשית אחרים, יש צורך לבצע מחקרים רב-משתנים שיטתיים על ריבוד סיכון לאחר AMI. יש לחקור מספר היבטים שאינם מקובלים עבור ריבוד סיכון חד-משתני: לא ידוע עד כמה מתאימים לניתוח רב-משתנים מדדי הגבול האופטימליים לגורמי סיכון בודדים על פי תוצאות מחקרים חד-משתנים. סביר להניח שדרוש ניתוח של שילובים רב-משתנים שונים כדי לייעל את דיוק הניבוי בטווחי רגישות שונים. יש להעריך אסטרטגיות בימוי כדי לפתח רצפי בדיקות אבחון אופטימליים המשמשים בריבוד רב משתנים.

יש לקחת בחשבון את המידע הבא בעת שימוש באומדני HRV בניסויים קליניים ו/או מחקרים עם חולים לאחר MIA.

HRV מופחת אינו תלוי בגורמי סיכון ידועים אחרים כמנבא תמותה וסיבוכים אריתמיים.

יש הסכמה שיש להעריך את HRV כשבוע לאחר האוטם.

למרות ש-HRV המוערך מהקלטות קצרות נושא מידע חזוי מסוים, ניתוח HRV של 24 שעות הוא מנבא משמעותי יותר לסיכון. ניתן להשתמש ב-HRV המוערך מהקלטות קצרות טווח לבדיקה ראשונית של כל השורדים של AMI.

לאף אחד ממדדי ה-HRV הזמינים אין מידע חיזוי יותר ממדדים זמניים של HRV המודדים את ה-HRV בכללותו (כלומר SDNN או אינדקס משולש). לאינדיקטורים אחרים, כמו רכיב ה-ULF של הניתוח הספקטרלי של כל ההקלטה של ​​24 שעות, יש ערך אינפורמטיבי דומה. ניתן לזהות קבוצת סיכון גבוה על ידי SDNN< 50 мс или треугольному индексу < 15.

בתוך טווח הרגישות המקובל מבחינה קלינית, הערך החזוי של HRV צנוע, אך עדיין גבוה מכל גורם סיכון ידוע אחר. ניתן לשלב HRV עם גורמים אחרים כדי להעלות את הערך הפרוגנוסטי של HRV, אך טרם פותחו את הסט האופטימלי של גורמי סיכון כאלה והקריטריונים המתאימים.

אבחון נוירופתיה סוכרתית

נוירופתיה אוטונומית, שהיא סיבוך של סוכרת, מאופיינת על ידי ניוון נוירוני מוקדם ומפושט של סיבי עצב קטנים במערכת הסימפתטית והפאראסימפטטית כאחד. הביטויים הקליניים שלו הם מגוון הפרעות תפקודיות וכוללים תת לחץ דם תנוחתי, טכיקרדיה מתמשכת, הזעה, גסטרופרזיס, אטוניה של שלפוחית ​​השתן ושלשולים ליליים. מאז הופעת התסמינים הקליניים של נוירופתיה אוטונומית סוכרתית (DAN), שיעור התמותה הצפוי במהלך 5 השנים הבאות יהיה 50%. לפיכך, זיהוי של חוסר תפקוד אוטונומי בשלב הפרה-קליני חשוב עבור ריבוד הסיכון והטיפול הבא. הוכח כי ניתן להשתמש בניתוח של HRV לטווח קצר וארוך לאבחון DVN.

עבור מטופל עם DVN מאומת או חשוד, ישנן שלוש שיטות לניתוח HRV שניתן ליישם: (א) טכניקות פשוטות של RR אינטרוולוגרפיה ליד המיטה, (ב) ניתוח זמני ארוך טווח, שהוא רגיש יותר וניתן לשחזור מניתוח של הקלטות קצרות ו-(ג) ניתוח תדרים, המבוצע על הקלטות קצרות במנוחה, המאפשר להבחין בין הפרעות סימפטיות לפראסימפטיות.

מאפיינים זמניים מוערכים במהלך רישום ארוך טווח

HRV המחושב מתוך רישום הולטר של 24 שעות רגיש יותר מבדיקות פשוטות ליד המיטה (למשל, תמרון Valsalva, בדיקה אורתוסטטית ונשימה עמוקה) באבחון DVN. הניסיון הרב ביותר היה בשיטות NN50 ו-SDSD (ראה טבלה 1). באמצעות ספירת NN50 של 24 שעות, שבה רווח הסמך הנמוך ב-95% לגיל נע בין 500 ל-2000, לכמחצית מחולי הסוכרת יש ציונים נמוכים באופן חריג. יתרה מכך, קיים מתאם משמעותי בין שיעור החולים עם ערכים מחושבים חריגים לבין חומרת הנוירופתיה האוטונומית, כפי שנקבע בשיטות קונבנציונליות.

בנוסף להיותו רגיש יותר, ניתוח זמני של 24 שעות מתאם עם מדדי HRV אחרים. יכולת השחזור והיציבות שלו לאורך זמן הוכחו. באנלוגיה לניצולי AMI, חולים עם DVN נוטים גם לתוצאות שליליות כמו מוות פתאומי, אך עדיין יש לאשר את הערך החזוי של HRV בקרב חולי סוכרת.

מאפייני תדר

להלן המאפיינים של מאפייני תדר HRV שזוהו בחולים עם DVN: (א) ירידה בהספק בכל טווחי התדרים, שהוא הממצא הנפוץ ביותר, (ב) היעדר עלייה במרכיב התדר הנמוך בעת קימה. , שהיא השתקפות של תגובה סימפטית לקויה או רגישות מופחתת של הברורפלקס; (ג) הספק כולל מופחת בצורה חריגה עם יחס LF/HF ללא שינוי ו-(ד) שינוי של תדר המרכז של רכיב ה-LF של הספקטרום שמאלה, שהמשמעות הפיזיולוגית שלו מצריכה מחקר נוסף.

בנוירופתיה מתקדמת, ניתוח ספקטרום הספק במנוחה מגלה לרוב אמפליטודות נמוכות מאוד של כל הרכיבים הספקטרליים, מה שמקשה על הבחנה בינם לבין רעש. לכן, מומלץ שהבדיקות יכללו התערבויות שונות, כמו בדיקת עמידה או הטיה. שיטה נוספת להתגבר על הקשיים הקשורים ליחס אות לרעש נמוך היא הכנסת פונקציית קוהרנטיות, המנתחת את ההסתבכות של ההספק הכולל עם פס תדר אחד או שניים.

יישומים נוספים במרפאה

רשימת המחקרים שבהם נחקר HRV ביחס למחלות לב אחרות מובאת בטבלה. 4.

טבלה 4

ממצאים ממחקרים נבחרים שחקרו את הערך הקליני של HRV במחלות לב שאינן אוטם שריר הלב.

מַחֲלָה	מחבר הפרסום	מספר חולים	פרמטר במחקר	ממצאים קליניים	ערך פוטנציאלי
לַחַץ יֶתֶר	גוזטי, 1991	49 חולים עם GB 30 בריאים	ספקטרל AR	LF בחולים עם יתר לחץ דם בהשוואה לבריאים עם קהה של תנודות circadian	יתר לחץ דם מאופיין בירידה בקצב הצירקדי של ה-LF
	לנגביץ, 1994	41 ג PAH 34 חולי HD 54 בריאים	ספקטרל FFT	ירידה בטונוס הנרתיק בחולים עם יתר לחץ דם	תומך בשימוש בטיפול לא פתוגנטי עבור GB עם תרופות, טון ואגוס (חינוך גופני)
אי ספיקת מחזור הדם	שאול, 1988	25 ג. NK NYHA III-IV 21 בריא	ספקטרל בלקמן-טורקיה 15 דקות. הַרשָׁמָה	הספק ספקטרלי של כל התדרים, במיוחד > 0.04 הרץ עבור b-x עם NC	ב-NK, יש אפנון HR סימפטי ואגלי אך נשמר יחסית.
	קאסולו, 1989	20 ג. NK NYHA II-IV 20 בריא	היסטוגרמת זמן של מרווחי RR לפי הולטר של 24 שעות	ירידה ב-HRV	פעילות ואגלית מופחתת ב-b-x עם NK
	בינקלי, 1991	10 c DCM (EF 14 - 40%) 10 בריא	ספקטרל FFT, הקלטה של ​​4 דקות בשכיבה	הספק ממוצע בתדר גבוה (>0.01 הרץ) עם LF LF/HF	עם NK, יש היחלשות של הטון הפאראסימפטטי. NK מלווה בחוסר איזון של טון אוטונומי עם סימפטי פאראסימפטטי ודומיננטי
	Kienzle, 1992	23 NK NYHA II - IV	ניתוח זמן ספקטרלי FFT של הולטר 24-48 שעות	שינויים ב-HRV קשורים באופן רופף לחומרת NC HRV קשורה להפעלה סימפטית
	Townend, 1992	12 NK NYHA III - IV		HRV במהלך טיפול במעכבי ACE
	בינקלי, 1993	13 NK NYHA II - III	ספקטרל FFT הקלטה של ​​4 דקות בשכיבה	טיפול במעכבי ACE למשך 12 שבועות בתדירות גבוהה HRV	עליות משמעותיות בטונוס הפאראסימפטטי קשורות לטיפול במעכבי ACE.
	וואו, 1994	21 NC NYHA III	בניית Poincaré ניתוח זמן של הולטר 24 שעות	מבנים קשים קשורים לרמות נוראפינפרין ולהפעלה סימפטית גדולה יותר	ניתן ליישם את ההבניות של Poincare בניתוח השפעות סימפטיות
השתלת לב	אקסולופולוס, 1988	19 מושתלים 10 בריאים	ניתוח זמן של הולטר 24 שעות	ירידה ב-HRV בלב תורם עם עצבוב: לבבות עם עצבוב של הנמען מראים HRV גבוה יותר
	סנדס, 1989	17 מושתלים 6 בריאים	ספקטרל FFT, הקלטה של ​​15 דקות בשכיבה	HRV מ-0.02 ל-1.0 הרץ מופחת ב-90%	חולים עם דחייה מתועדת ביופסיה מראים שונות משמעותית יותר
רגורגיטציה מיטראלית כרונית	שטיין, 1993	38 עם רגורגיטציה מיטראלית כרונית		פרמטרים של קצב לב ו-SDANN קצב נמוך במיוחד היו בקורלציה עם תפקוד חדרי הלב ואירועים קליניים חזויים.	עשוי להיות אינדיקטור מנבא לפרפור פרוזדורים, תמותה והתקדמות לניתוח מסתמי לב
צניחת שסתום מיטרלי	מרנגוני, 1993	39 נשים עם MVP 24 נשים בריאות	ספקטרל AR, הקלטה של ​​10 דקות בשכיבה	לחולים עם MVP הייתה שכיחות גבוהה	לחולים עם MVP היה טונוס נרתיק נמוך
קרדיומיופתיה	קונהילאן, 1993	104 GKMP	ספקטרל FFT, הולטר 24 שעות	פרמטרים ואגליים כלליים וספציפיים של HRV נמצאו בחולים סימפטומטיים	HRV אינו משפר את הדיוק הניבוי של גורמי סיכון ידועים ב-HCM
מוות פתאומי או דום לב	דוהרטי 1992	16 ניצולי מערכת ההפעלה, 5 מקרי מוות ממערכת ההפעלה, 5 בריאים		HRV בתדר נמוך ו-SDNN היו קשורים לתמותה של שנה אחת	HRV ישים במרפאה כדי לרבד את הסיכון למוות בתוך שנה אחת בקרב שורדי מערכת ההפעלה
	Huikuri, 1992	22 ניצולים של בקרות OS 22	ספקטרלי AR, ניתוח זמן הולטר 24 שעות	כוח בתדר גבוה בין מערכת ההפעלה המועברת - אי אפשר לייחד קבוצה של מערכת הפעלה מועברת בתדר נמוך
	אלגרה, 1993	193 מקרים לעומת 230 חולים סימפטומטיים	ניתוח זמן של הולטר 24 שעות	שינוי לטווח קצר (0.05 - 0.50 הרץ) מגדיל באופן עצמאי את הסיכון ל-VS פי 2.6, ושונות לטווח ארוך (0.02 - 0.05 הרץ) - פי 2	ניתן להשתמש ב-HRV כדי להעריך את הסיכון למוות פתאומי
	מאיירס, 1986	6 בריאים, 12 חולים עם מחלת לב מבנית (6 עם ו-6 ללא היסטוריה של VS)	ניתוח זמן ותדר של הולטר 24 שעות	מאפייני זמני ותדירות אפשרו להפריד בין הבריאים לניצולי VS. כוח RF (0.35 - 0.5 הרץ) היה הסמן הטוב ביותר להפרדה בין חולים עם וללא היסטוריה של VS	HF עשוי להיות מנבא של VS
	מרטין, 1988	20 5 מטופלים בריאים שעברו VS במהלך ניטור הולטר	ניתוח זמן של הולטר 24 שעות	מדד SDNN נמוך משמעותית אצל אלה שמתו בפתאומיות	אינדיקטורים זמניים עשויים לקבוע סיכון מוגבר ל-VS
הפרעות קצב חדריות	Vibiral, 1993	24 VF 19 IHD	ניתוח זמן של הולטר 24 שעות	אינדיקטורים של HRV לא השתנו באופן משמעותי לפני VF
	Huikuri, 1992	18 VT או מערכת הפעלה	Spectral AR 24-Hour Holter	כל ספקטרום ההספק של HRV היו גדולים משמעותית לפני הופעת VT מתמשך מאשר לפני VT לא מתמשך.	קיים קשר זמני בין ירידה ב-HRV לבין הופעת VT מתמשך
	הולנלוזר, 1994	14 לאחר MI עם VF או VT מתמשך 14 לאחר MI (קבוצת השוואה)		HRV בשורדי OS לאחר AMI לא היה שונה מ-HRV בחולים אחרים לאחר AMI. הקבוצות היו שונות באופן משמעותי ברגישות הברורפלקס	הרגישות של הברורפלקס, ולא של HRV, אפשרה להבחין בין קבוצות חולים לאחר AMI עם ובלי היסטוריה של VF/VT
הפרעות קצב על-חדריות	קוקוביץ', 1993	64 NVT	ספקטרל FFT, ניתוח זמן הולטר 24 שעות	קצב הלב, HRV וירידה פאראסימפתטית לאחר אבלציה RF	צמתים וסיבים פאראסימפתטיים עשויים להיות מפוזרים בצפיפות רבה יותר באמצע ומול החלק התחתון של המחיצה

AR אוטורגרסיבי; OS - דום לב; IHD - מחלת לב איסכמית; AH - יתר לחץ דם עורקי PAH - יתר לחץ דם עורקי גבולי, NK - כשל במחזור הדם; EF - שבר פליטה FFT - התמרת פורייה מהירה; HCM - קרדיומיופתיה היפרטרופית; MVP - צניחת מסתם מיטרלי, AMI - אוטם שריר הלב חריף, מעכב ACE של אנזים ממיר אנגיוטנסין, HF - תדירות גבוהה; HRV - שונות קצב הלב; LF - תדר נמוך; NYHA - סיווג איגוד הלב של ניו יורק; לפני הספירה - מוות פתאומי; SVT - טכיקרדיה על-חדרית; VF - פרפור חדרים; VT - טכיקרדיה חדרית.

נקודות מבט

פיתוח שיטות למדידת HRV

שיטות מודרניות לניתוח של פרמטרים זמניים, המשמשים בעיקר בפועל, מספיקות כנראה כדי להעריך את פרופיל HRV לטווח ארוך. שיפורים עשויים להתייחס לדיוק של ערכים מספריים. שיטות ספקטרליות מודרניות לא פרמטריות ופרמטריות ישימות גם לניתוח של אלקטרוקרדיוגרמות קצרות טווח ללא שינויים חולפים במודולציות של מחזור הלב.

בנוסף לצורך בפיתוח טכניקות מספריות אמינות ביותר למדידה אוטומטית מלאה (שיטות גיאומטריות הן רק אחת מהאפשרויות הללו), שלושת התחומים הבאים ראויים לתשומת לב.

שינויים דינמיים וחולפים ב-HRV

האפשרויות המודרניות להערכה כמותית של הדינמיקה של רצף מרווחי ה-RR ושינויים חולפים ב-HRV אינן מספיקות והן נמצאות בשלב של פיתוח מנגנון מתמטי. עם זאת, ניתן להניח שהערכה נכונה של הדינמיקה של HRV תוביל לשיפורים משמעותיים בהבנתנו הן של מודולציות של מחזור הלב והן של המתאם הפיזיולוגי והפתופיזיולוגי שלהם.

עדיין לא נחקר האם השיטות של דינמיקה לא ליניארית ישימות להערכת שינויים חולפים במרווחי RR, והאם נדרש פיתוח של מודלים מתמטיים ואלגוריתמים חדשים כדי להתאים טוב יותר את עקרונות המדידה לאופי הפיזיולוגי של הפריודוגרמות הלב. בכל מקרה, נראה כי המשימה של הערכת שינויים חולפים ב-HRV רלוונטית יותר משיפורים נוספים בטכנולוגיה המשמשת לניתוח המודולציות של תקופות לב בשלב היציב שלהן.

מרווחי PP ו-RR

מעט ידוע על הקשר בין מודולציות אוטונומיות של מרווחי PP ו-PR. לכן, יש ללמוד גם את רצף מרווחי ה-PP. למרבה הצער, זה כמעט בלתי אפשרי למקם במדויק את נקודת ההתחלה של גל P על א.ק.ג משטח שנרשם במכשירים מודרניים. עם זאת, התקדמות הטכנולוגיה אמורה לאפשר ללמוד את השונות במרווחי PP ו-PR במחקרים עתידיים.

ניתוח רב אותות

ברור שמודולציות של מחזורי לב אינם הביטוי היחיד של מנגנוני ויסות אוטונומיים. כיום קיים ציוד מסחרי או חצי מסחרי המאפשר רישום סימולטני של א.ק.ג, נשימה, לחץ דם וכו'. עם זאת, למרות הקלות שבה ניתן להקליט מידע זה, אין מתודולוגיה מקובלת לניתוח רב אותות מלא. ניתן לנתח כל אות בנפרד, למשל באמצעות שיטות פרמטריות ספקטרליות, ולהשוות את תוצאות הניתוחים. ניתוח קשרים בין אותות פיזיולוגיים מאפשר לכמת את המאפיינים של קשרים אלו.

דרוש מחקר כדי להרחיב את ההבנה הפיזיולוגית

יש לעשות מאמצים לזהות את המתאם הפיזיולוגי וההשלכות הביולוגיות של הקריטריונים השונים של HRV הנבדקים כעת. במקרים מסוימים, כמו רכיב ה-RF, זה כבר נעשה. עבור פרמטרים אחרים, כגון רכיבי VLF ו-ULF, המשמעות הפיזיולוגית שלהם נותרה לא ידועה במידה רבה.

אי ודאות זו מקשה על פירוש הקשר בין משתנים אלו לבין הסיכון בחולי לב. זה נראה אטרקטיבי להשתמש בסמנים של פעילות וגטטיבית. עם זאת, עד שיימצא קשר מכניסטי ברור בין משתנים אלו לבין סיכון לבבי, קיימת סכנה שהמאמצים הטיפוליים יתרכזו בשינוי של סמנים אלו. זה יכול להוביל להנחות שגויות ולטעויות חמורות בפרשנות.

הזדמנויות מבטיחות לשימוש קליני

תקני נורמה

דרושים מחקרי אוכלוסיה פרוספקטיביים בקנה מידה גדול על מנת לקבוע סטנדרטים של נורמות HRV עבור קטגוריות גיל ומין שונות. לאחרונה, המשתתפים במחקר הלב של Framingham פרסמו את תוצאות המדידות של מאפייני הזמן והתדירות של HRV ב-736 נבדקים קשישים, וכן את הקשר של פרמטרים אלו עם תמותה כוללת לאורך 4 שנות מעקב. החוקרים הגיעו למסקנה ש-HRV נושא מידע פרוגנוסטי שאינו תלוי ומחוץ לגורמי סיכון מסורתיים. יש צורך ברור במחקרים מבוססי אוכלוסיה נוספים של HRV המכסים את כל קשת הגילאים בגברים ונשים.

תופעות פיזיולוגיות

יהיה מעניין להעריך את HRV בדפוסים צירקדיים שונים, כגון מחזורי יום לילה רגילים, מחזורי הפוך מתמשכים (העברת שעות עבודה לערב-לילה), והרכיבה המשתנה שעלולה להתרחש בנסיעות ארוכות. תנודות אוטונומיות שיכולות להתרחש בשלבים שונים של השינה, כולל שנת REM, נחקרו במספר נבדקים. באנשים בריאים, רכיב ה-HF הווגלי של ספקטרום הכוח עלה רק מחוץ לשלב שנת ה-REM, בעוד שעלייה זו נעדרה בקרב אלו עם AMI.

תגובת מערכת העצבים האוטונומית לתכניות אימוני ספורט והתאוששות לאחר מחלות שונות מוצגת כתופעת הסתגלות. נתוני HRV צריכים להיות שימושיים בהבנת ההיבטים הכרונולוגיים של האימון וזמני מוכנות אופטימליים שכן הם קשורים להשפעות אוטונומיות על הלב. בנוסף, HRV יכול לספק מידע חשוב בנוגע להורדת אימון לאחר מנוחה ממושכת במיטה, שהייה במצב של חוסר משקל, המלווה בטיסות לחלל.

תגובות סמים

תרופות רבות משפיעות באופן ישיר או עקיף על מערכת העצבים האוטונומית, וניתן להשתמש ב-HRV כדי להעריך את ההשפעה של חומרים שונים על פעילות סימפטית או פאראסימפטטית. ידוע כי חסימה פאראסימפתטית על ידי מינון רווי של אטרופין מובילה לירידה בולטת ב-HRV. לסקופולמין במינונים קטנים יש השפעה וגוטונית ומוביל לעלייה ב-HRV, במיוחד ברכיבי ה-HF. חסימת בטא אדרנרגית מלווה בעלייה ב-HRV וירידה ברכיב LF, הנמדדת ביחידות מנורמלות. נדרש מאמץ משמעותי יותר כדי לחקור את ההשפעות והמשמעות הקלינית של שינוי בטון הפאראסימפטטי והאדרנרגי על הכוח הכולל של HRV ומרכיביו השונים באנשים בריאים וחולים עם מחלות שונות.

נכון לעכשיו, כמות מוגבלת של מידע הצטברה לגבי שינויים ב-HRV עם מינוי חוסמי תעלות סידן, תרופות הרגעה, תרופות חרדה, משככי כאבים, תרופות אנטי-ריתמיות, נרקוטיות וכימותרפיה, בפרט וינקריסטין.

ריבוד סיכון

כדי להעריך את הסיכון למוות לאחר AMI, כמו גם תמותה כללית ומוות לבבי פתאומי בחולים עם מחלות לב מבניות ומצבים פתופיזיולוגיים אחרים, נעשה שימוש במאפייני זמן ותדירות של HRV, המוערכים מטווח ארוך של 24 שעות וקצר (מ 2 עד 15 דקות) הקלטות א.ק.ג. השימוש בכלי אבחון המסוגלים להעריך HRV בשילוב עם התדירות והמורכבות של הפרעות קצב חדריות, א.ק.ג בממוצע אותות, שונות של מקטע ST והטרוגניות מחדש של קיטוב צריך לשפר באופן משמעותי את הזיהוי של חולים בסיכון גבוה למוות לב פתאומי. הפרעות קצב מסוכנות. יש צורך במחקרים פרוספקטיביים כדי להעריך את הרגישות, הספציפיות והדיוק הניבוי של אבחון משולב.

שונות קצב הלב של עוברים ויילודים היא תחום מחקר חשוב שעשוי לספק מידע מוקדם על מתח ילודים ולזהות את אלה שנמצאים בסיכון לתסמונת מוות פתאומי של תינוקות. חלק גדול מהמחקר המקדים בתחום זה התרחש בתחילת שנות ה-80 לפני הפיתוח של טכניקות מתוחכמות יותר להערכת כוח ספקטרלי. שימוש נכון בטכניקות אלו יכול גם לספק תובנה לגבי הבשלת מערכת העצבים האוטונומית בעובר.

מנגנוני מחלות

תחום פורה של מחקר הוא השימוש בטכניקות HRV כדי לחקור את המשמעות של תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית במנגנוני התפתחות המחלה, במיוחד במצבים שבהם גורמי וגוסימפטית נחשבים למלא תפקיד חשוב. תוצאות מחקר שנערך לאחרונה מצביעות על כך שהפרעות בעצבוב האוטונומי של הלב המתפתח עשויות להיות אחראיות לצורות מסוימות של תסמונת QT ארוך. המחקר של HRV עוברי באמהות עם הפרעה זו בהחלט מקובל ויכול להיות אינפורמטיבי מאוד.

תפקידה של מערכת העצבים האוטונומית ביתר לחץ דם חיוני הוא תחום מחקר חשוב נוסף. את התשובה לשאלה האם העלייה בפעילות הסימפתטית ביתר לחץ דם חיוני היא ראשונית או משנית יכולה להתקבל על ידי ביצוע מחקרים פרוספקטיביים ארוכי טווח בנבדקים בעלי נורמוטנסיה תחילה. האם יתר לחץ דם חיוני הוא תוצאה של טונוס סימפטי מוגבר עם תגובה שונה למנגנונים עצביים מווסתים?

מספר הפרעות נוירולוגיות קשורות לתפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית, לרבות מחלת פרקינסון, טרשת נפוצה, תסמונת ג'וליאן-בארה ויתר לחץ דם אורתוסטטי מסוג Shi-Drager. עבור חלק מההפרעות הללו, שינויים ב-HRV עשויים להיות ביטוי מוקדם וניתן להשתמש בהם כדי לכמת את קצב התקדמות המחלה ו/או את היעילות של התערבויות טיפוליות. ניתן להשתמש באותה גישה כדי להעריך הפרעות נוירולוגיות אוטונומיות משניות המלוות סוכרת, אלכוהוליזם ופציעה בחוט השדרה.

סיכום

לשונות קצב הלב יש פוטנציאל משמעותי לקבוע את תפקידן של תנודות במערכת העצבים האוטונומית אצל אנשים בריאים ובחולים עם מחלות לב וכלי דם שונות ואחרות. מחקר HRV אמור לשפר את הבנתנו של תופעות פיזיולוגיות, פעולות התרופות ומנגנוני התפתחות המחלה. מחקרים פרוספקטיביים גדולים בקבוצות גדולות נועדו לקבוע את הרגישות, הספציפיות והערך הניבוי של HRV בזיהוי חולים בסיכון מוגבר למוות או מצב פתולוגי אחר.

סִפְרוּת

1. Lown B, Verrier RL פעילות עצבית ופרפור חדרים. N Engi J Med 1976; 294:1165-70.

2. Corr PB, Yamada KA, Witkowski FX. מנגנונים השולטים בתפקוד האוטונומי הלבבי והקשר שלהם להפרעות קצב. בתוך: Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, Katz AN, Morgan HE, eds. מערכת הלב וכלי הדם. ניו יורק: Raven Press, 1986: 1343-1403.

3. Schwartz PJ, Priori SG. מערכת עצבים סימפטית והפרעות קצב לב. בתוך: Zipes DP, Jalife J, eds. אלקטרופיזיולוגיה של הלב. מהתא ליד המיטה. פילדלפיה: W.B. סונדרס, 1990: 330-43.

4. Levy MN, Schwartz PJ eds. שליטה ואגלית בלב: בסיס ניסוי והשלכות קליניות. ארמונק: עתיד, 1994.

5. Dreifus LS, Agarwal JB, Botvinick EH et al. (American College of Cardiology Cardiovascular Technology Assessment Committee). שונות בקצב הלב עבור ריבוד סיכון של הפרעות קצב מסכנות חיים. J Am Coil Cardiol 1993; 22:948-50.

6Hon EH, Lee ST. הערכות אלקטרוניות של דפוסי קצב הלב של העובר לפני מוות עוברי, תצפיות נוספות. Am J Obstet Gynec 1965; 87:814-26.

7. סיירס ב.מ. ניתוח של שונות קצב הלב. ארגונומיה 1973; 16:17-32.

8. Penaz J, Roukenz J, Van der Waal HJ. ניתוח ספקטרלי של כמה מקצבים ספונטניים במחזור הדם. בתוך: Drischel H, Tiedt N, eds. לייפציג: Biokybernetik, Karl Marx Univ, 1968: 233-41.

9. Luczak H, Lauring WJ. ניתוח של שונות קצב הלב. ארגונומיה 1973; 16:85-97.

10. הירש ג"א, בישוף ב. הפרעת קצב סינוס נשימה בבני אדם; כיצד דפוס הנשימה מווסת את קצב הלב. השתנות תקופת Am J Physiol ותמותה לאחר אוטם שריר הלב. תפוצה 1992; 85:164-71.

11. Ewing DJ, Martin CN, Young RJ. קלארק BF. הערך של מבחני תפקוד אוטונומי קרדיווסקולרי: ניסיון של 10 שנים בסוכרת. Diabetic Care 1985; 8:491-8.

12. Wolf MM, Varigos GA, Hunt D. Sloman JG. הפרעת קצב סינוס באוטם שריר הלב חריף. Med J Australia 1978; 2:52-3.

13. Akselrod S, Gordon D, Ubel FA et al. ניתוח ספקטרום הספק של תנודות בקצב הלב: בדיקה כמותית של פעימה כדי לנצח שליטה קרדיווסקולרית. מדע 1981:213:220-2.

14. Pomeranz M, Macaulay RJB, Caudil MA. הערכת תפקוד אוטונומי בבני אדם על ידי ניתוח ספקטרלי דופק. Am J Physiol 1985; 248:H151-3.

15. Pagani M, Lombard! F, Guzzetti S et al. ניתוח ספקטרלי כוח של שינויים בקצב הלב והלחץ העורקי כסמן של אינטראקציה סימפטו-וגאלית באדם ובכלב בהכרה. Circ Res 1986; 59:178-93.

16. קלייגר RE, Miller JP, Bigger JT, Moss AJ וקבוצת המחקר הרב-מרכזי לאחר אוטם. ירידה בשונות קצב הלב והקשר שלה עם עלייה בתמותה לאחר אוטם שריר הלב חריף. Am J Cardiol 1987; 59:256-62.

17. Malik M, Farrell T, Cripps T, Camm AJ. שונות קצב הלב ביחס לפרוגנוזה לאחר אוטם שריר הלב: בחירת טכניקות עיבוד אופטימליות. Eur Heart J 1989: 10:1060-74.

18. Bigger JT, Fleiss JL, Steinman RC et al. מדדי תחום התדירות של שונות תקופת הלב ותמותה לאחר אוטם שריר הלב. תפוצה 1992; 85:164-71.

19. שאול JP, Albrecht P, Berger RD, Cohen RJ. ניתוח של שונות קצב הלב לטווח ארוך: שיטות, קנה מידה 1/f והשלכות. Computers in Cardiology 1987. IEEE Computer Society press, Washington 1988: 419-22.

20 Malik M, Xia R, Odemuyiwa O et al. השפעת חפץ הזיהוי בניתוח אוטומטי של אלקטרוקרדיוגרמות ארוכות טווח על מדידת תחום זמן של שונות קצב הלב. Med Biol Eng Comput 1993; 31:539-44.

21. Bjokander I, Held C, Forslund L et al. שונות בקצב הלב בחולים עם אנגינה פקטוריס יציבה. Eur Heart J 1992; 13(AbstrSuppI): 379.

22 Scherer P, Ohier JP, Hirche H, Hopp H-W. הגדרה של פרמטר חדש של פעימה לפעימה של שונות קצב הלב (Abstr). Pacing Clin Electrophys 1993; 16:939.

23. Kay SM, Marple, SL. ניתוח ספקטרום: פרספקטיבה מודרנית Proc IEEE 1981; 69: 1380-1419.

24. מליאני א, פגאני מ, לומברד! F, Cerutti S. ויסות עצבי קרדיווסקולרי נחקר בתחום התדר. תפוצה 1991; 84:1482-92.

25. Furlan R, Guzetti S, Crivellaro W et al. הערכה רציפה של 24 שעות של ויסות עצבי של לחץ עורקי מערכתי ושונות RR בנבדקים אמבולנטיים. תפוצה 1990; 81:537-47.

26. ברגר RD, Akselrod S, Gordon D, Cohen RJ. אלגוריתם יעיל לניתוח ספקטרלי של שונות קצב הלב. IEEE Trans Biomed Eng 1986; 33:900-4.

27 Rottman JN, Steinman RC, Albrecht P et al. הערכה יעילה של ספקטרום ההספק של תקופת הלב המתאים למחקרים פיזיולוגיים או תרופתיים. Am J Cardiol 1990; 66:1522-4.

28. Malik M, Camm AJ. מרכיבים של שונות קצב הלב. מה הם באמת מתכוונים ומה אנחנו באמת מודדים. Am J Cardiol 1993; 72:821-2.

29 Bendat JS, Piersol AG. מדידה וניתוח נתונים אקראיים. ניו יורק: ווילי, 1966.

30. Pinna GD, Maestri R, Di Cesare A et al. הדיוק של ניתוח ספקטרום הספק של שונות קצב הלב מרשימת RR מוערת שנוצרה על ידי מערכות Holter. Physiol Meas 1994; 15:163-79.

31. Merri M, Farden DC, Mottley JG, Titlebaum EL. תדירות דגימה של האלקטרוקרדיוגרמה לניתוח ספקטרלי של שונות קצב הלב, IEEE Trans Biomed Eng 1990; 37:99-106.

32 Bianchi AM, Mainardi LT, Petrucci E et al. ניתוח ספקטרום הספק משתנה זמן לזיהוי אפיזודות חולפות באות HRV. IEEE Trans Biomed Eng 1993; 40:136-44.

33 Friesen GM, Jannett TC, Jadalloh MA et al. השוואה של רגישות הרעש של תשעה אלגוריתמים לזיהוי QRS. IEEE Trans Biomed Eng 1990; 37:85-98.

34. Kamath MV, Fallen EL. תיקון אות השונות בקצב הלב עבור ectopics ופעימות חסרות. בתוך: Malik M, Camm AJ, eds. השתנות קצב הלב. ארמונק: Futura, 1995: 75-85.

35. De Boer RW, Karemaker JM, Strackee J. השוואת ספקטרום של סדרה של אירועים נקודתיים, במיוחד עבור ספקטרום שונות של קצב הלב. IEEE Trans Biomed Eng 1984; 31:384-7.

36. האריס FJ. על השימוש בחלונות לניתוח הרמוני עם טרנספורמציה פורייה דיסקרטית. IEEE Proc 1978; 66:51-83.

37. Box GEP, ג'נקינס GM. ניתוח סדרות זמן: חיזוי ובקרה. סן פרנסיסקו: הולדן דיי, 1976.

38. Akaike H. מבט חדש על זיהוי המודל הסטטיסטי, IEEE Trans Autom Cont 1974; 19:716-23.

39 קפלן DT. ניתוח השונות. J Cardiovasc Electrophysiol 1994; 5:16-19.

40. Katona PG, Jih F. הפרעת קצב סינוס נשימה: מדד לא פולשני של בקרת לב פאראסימפתטית. J Appi Physiol 1975; 39:801-5.

41. אקברג DL. הפרעת קצב סינוס אנושית כמדד ליציאת לב נרתיק. J Appi Physiol 1983; 54:961-6.

42. Fouad FM, Tarazi RC, Ferrario CMA et al. הערכה של שליטה פאראסימפתטית של קצב הלב בשיטה לא פולשנית. Heart Circ Physiol 1984; 15: H838-42.

43 Schechtman VL, Kluge KA, Harper RM. מערכת תחום זמן להערכת שונות בקצב הלב. Med Biol Eng Comput 1988; 26:367-73.

44 Courmel Ph, Hermida JS, Wennerblom B et al. שונות בקצב הלב בהיפרטרופיה בשריר הלב ובאי ספיקת לב, וההשפעות של טיפול חסימת בטא. ניתוח לא ספקטרלי של תנודות קצב הלב. Eur Heart J 1991; 12:412-22.

45. Grossman P, Van Beek J, Wientjes C. השוואה של שלוש שיטות כימות לאומדן של הפרעת קצב סינוס נשימתית. פסיכופיזיולוגיה 1990; 27:702-14.

46. ​​Shin SJ, Tapp WN, Reisman SS, Natelson BH. הערכת ויסות אוטונומי של שונות קצב הלב בשיטת דמודולציה מורכבת. IEEE Trans Biomed Eng 1989; 36:274-83.

47. Kobayashi M, Musha T. 1/f תנודתיות של תקופת פעימות הלב. IEEE Trans Biomed Eng 1982; 29:456-7.

48. Yamamoto Y, Hugson RL. ניתוח ספקטרלי גרעיני גס: שיטה חדשה לחקר שונות של קצב הלב. J Appi Physiol 1991; 71:1143-50.

49. Babloyantz A, Destexhe A. האם הלב התקין הוא מתנד מחזורי? ביול סייברן 1988; 58:203-11.

50. Morfill GE, Demmel V, Schmidt G. Der plotzliche Herztod: Neue Erkenntnisse durch die Anwendung komplexer Diagno-severfahren. ביוסקופ 1994; 2:11-19.

51 Schmidt G, Monfill G.E. שיטות לא ליניאריות להערכת שונות בקצב הלב. בתוך: Malik M, Camm AJ, eds. השתנות קצב הלב. ארמונק: Futura, 1995: 87-98.

52. Kleiger RE, Bigger JT, Bosner MS et al. יציבות לאורך זמן של משתנים המודדים את השונות בקצב הלב בנבדקים רגילים. Am J Cardiol 1991; 68:626-30.

53 Van Hoogenhuyze DK, Weinstein N, Martin GJ et al. יכולת שחזור ויחס לקצב הלב הממוצע של שונות קצב הלב בנבדקים נורמליים ובמטופלים עם אי ספיקת לב משנית למחלת עורקים כליליים. Am J Cardiol 1991; 68:1668-76.

54. Kautzner J. Reproducibility של מדידת שונות קצב הלב. בתוך: Malik M, Camm AJ, eds. השתנות קצב הלב. ארמונק: Futura, 1995: 165-71.

55. Bigger JT, Fleiss JL, Rolnitzsky LM, Steinman RC. יציבות לאורך זמן של שונות בתקופת הלב בחולים עם אוטם שריר הלב והפרעות קצב חדריות. Am J Cardiol 1992; 69:718-23.

56. Bailey JJ, Berson AS, Garson A Jr et al. המלצות לתקינה ומפרטים באלקטרוקרדיוגרפיה אוטומטית. תפוצה 1990; 81:730-9.

57. קנדי ​​HN. טכנולוגיית אלקטרוקרדיוגרפיה אמבולטורית (הולטר). Clin Cardiol 1992; 10:341-56.

58. Malik M, Cripps T, Farrell T, Camm AJ. ערך פרוגנוסטי של שונות קצב הלב לאחר אוטם שריר הלב השוואה בין שיטות עיבוד נתונים שונות. Med Biol Eng Comput 1989; 27:603-11.

59 Jalife J, Michaels DC. שליטה עצבית בפעילות קוצב סינוטריאלי. בתוך: Levy MN, Schwartz PJ, eds. שליטה ואגלית בלב: בסיס ניסוי והשלכות קליניות. ארמונק: Futura, 1994: 173-205.

60. Noma A, Trautwein W. הרפיה של זרם האשלגן המושרה על ידי ACh בתא הצומת הסינוטרי של ארנב Pflugers Arch 1978; 377:193-200.

61. Osterrieder W, Noma A, Trautwein W. על הקינטיקה של תעלת האשלגן המופעלת על ידי אצטילכולין בצומת S-A של לב הארנב. Pflugers Arch 1980; 386:101-9.

62. Sakmann B, Noma A, Trautwein W. הפעלת אצטילכולין של ערוצי K + מוסקריניים בודדים בתאי קוצב מבודדים של לב היונקים. טבע 1983; 303:250-3.

63. DiFrancesco D, Tromba C. עיכוב של הזרם המופעל על ידי היפרפולריזציה, המושרה על ידי acetycholine במיוציטים של צומת סינו-אטריאלי של ארנב. J Physiol (לונדון) 1988; 405:477-91.

64. DiFrancesco D, Tromba C. שליטה מוסקרינית של הזרם המופעל היפר-קיטוב אם במיוציטים של הצומת הסינו-אטריאלי של ארנב. J Physiol (לונדון) 1988; 405:493-510.

65. Irisawa H, Brown HF, Giles WR. קוצב לב בצומת הסינוטריאלי. Physiol Rev 1993; 73:197-227.

66. Irisawa H, Giles WR. תאי סינוס וצומת אטריו-חדרי: אלקטרופיזיולוגיה תאית. בתוך: Zipes DP, Jalife J, eds. אלקטרופיזיולוגיה של הלב: מהתא ועד ליד המיטה. פילדלפיה: W.B. Saunders, 1990: 95-102.

67. DiFrancesco D. התרומה של זרם הקוצב (If) ליצירת פעילות ספונטנית במיוציטים של צומת סינו-אטריאלי של ארנב. J Physiol (לונדון) 1991; 434:23-40.

68. Trautwein W, Kameyama M. בקרה תוך תאית של זרמי סידן ואשלגן בתאי קאדיאק. Jpn Heart J 1986; 27:31-50.

69. בראון HF, DiFrancesco D, Noble SJ. איך האדרנלין מאיץ את הלב? טבע 1979; 280:235-6.

70. DiFrancesco D, Ferroni A, Mazzanti M, Tromba C. מאפייני הזרם המופעל על ידי היפרפולריזציה (If) בתאים מבודדים מהצומת הסינו-אטריאלי של הארנב. J Physiol (לונדון) 1986; 377:61-88.

71. לוי מ.נ. אינטראקציות סימפטיות-פאראסימפטיות בלב. Circ Res 1971; 29:437-45.

72. שחמט GF, Tarn RMK, Calaresu FR. השפעה של תשומות עצביות לבביות על וריאציות קצביות של תקופת הלב בחתול. Am J Physiol 1975; 228:775-80.

73. Akselrod S, Gordon D, Madwed JB et al. ויסות המודינמי: חקירה בניתוח ספקטרלי. Am J Physiol 1985; 249:H867-75.

74. Saul JP, Rea RF, Eckberg DL et al. קצב הלב ושונות העצבים הסימפתטיים בשרירים במהלך שינויים רפלקסים של פעילות אוטונומית. Am J Physiol 1990; 258:H713-21.

75 Schwartz PJ, Pagani M, Lombardi F et al. רפלקס לב-לב סימפטו-ווגאלי בחתול. Circ Res 1973; 32:215-20.

76. Malliani A. סיבים אפרנטיים סימפטיים קרדיווסקולריים. Rev Physiol Biochem Pharmacol 1982; 94:11-74.

77. Cerati D, Schwartz PJ. פעילות סיבים נרתיקיים בודדים של הלב, איסכמיה חריפה של שריר הלב וסיכון למוות פתאומי. Circ Res 1991; 69:1389-1401.

78. Kamath MV, Fallen EL. ניתוח ספקטרלי כוח של שונות קצב הלב: חתימה לא פולשנית של תפקוד אוטונומי לבבי. Crit Revs Biomed Eng 1993; 21:245-311.

79 Rimoldi O, Pierini S, Ferrari A et al. ניתוח של תנודות קצרות טווח של R-R ולחץ עורקי בכלבים בהכרה. Am J Physiol 1990; 258: H967-H976.

80. Montano N, Gnecchi, Ruscone T et al. ניתוח ספקטרום הספק של שונות קצב הלב כדי להעריך את השינויים באיזון הסימפתובאגלי במהלך הטיה אורתוסטטית מדורגת. תפוצה 1994; 90: 1826-31.

81 Appel ML, Berger RD, Saul JP et al. שונות קצב לפעימה במשתנים קרדיווסקולריים: רעש או מוזיקה? J Am Coil Cardiol 1989; 14:1139-1148.

82. מליאני א, לומברד! F, Pagani M. ניתוח ספקטרלי כוח של שונות קצב הלב: כלי לחקור מנגנוני ויסות עצביים. Br Heart J 1994; 71:1-2.

83. Malik M, Camm AJ. שונות קצב הלב וקרדיולוגיה קלינית. Br Heart J 1994; 71:3-6.

84. Casolo GC, Stroder P, Signorini C et al. שונות בקצב הלב במהלך השלב החריף של אוטם שריר הלב. תפוצה 1992; 85:2073-9.

85 Schwartz PJ, Vanoli E, Stramba-Badiale M et al. מנגנונים אוטונומיים ומוות פתאומי. תובנות חדשות מניתוח רפלקסים של ברוררצפטורים בכלבים בהכרה עם ובלי אוטם שריר הלב. תפוצה 1988; 78:969-79.

86. Malliani A, Schwartz PJ, Zanchetti A. רפלקס סימפטי הנגרם על ידי חסימה כלילית ניסיונית. Am J Physiol 1969; 217:703-9.

87. בראון AM, Malliani A. רפלקסים סימפטיים של עמוד השדרה המופעלים על ידי קולטנים כליליים. J Physiol 1971; 212:685-705.

88 Malliani A, Recordati G, Schwartz PJ. פעילות עצבית של סיבים סימפטיים לבביים אפרנטיים עם קצוות פרוזדורים וחדרים. J Physiol 1973; 229:457-69.

89. Bigger JT Jr, Fleiss JL, Rolnitzky LM, Steinman RC, Schneider WJ. מהלך הזמן של התאוששות של שונות תקופת הלב לאחר אוטם שריר הלב. J Am Coil Cardiol 1991; 18:1643-9.

90. לומברד! F, Sandrone G, Pempruner S et al. שונות בקצב הלב כמדד לאינטראקציה סימפטווגלית לאחר אוטם שריר הלב. Am J Cardiol 1987; 60:1239-45.

91 Lombardi F, Sandrone G, Mortara A et al. וריאציה מחזורית של מדדים ספקטרליים של שונות קצב הלב לאחר אוטם שריר הלב. Am Heart J 1992; 123:1521-9.

92. Kamath MV, Fallen EL. וריאציות יומיות של מקצבים נוירולביים באוטם שריר הלב חריף. Am J Cardiol 1991; 68:155-60.

93. Bigger JT Jr, Fleiss JL, Steinman RC et al. מדדי תחום התדירות של שונות תקופת הלב ותמותה לאחר אוטם שריר הלב. תפוצה 1992; 85:164-71.

94. Ewing DJ, Neilson JMM, Traus P. שיטה חדשה להערכת פעילות פאראסימפטטית לבבית באמצעות אלקטרוקרדיוגרמות של 24 שעות. Br Heart J 1984; 52:396-402.

95. Kitney RI, Byrne S, Edmonds ME et al. שונות בקצב הלב בהערכת נוירופתיה סוכרתית אוטונומית. אוטומדיקה 1982; 4:155-67.

96. Pagani M, Malfatto G, Pierini S et al. ניתוח ספקטרלי של שונות קצב הלב בהערכת נוירופתיה סוכרתית אוטונומית. J Auton Nerv System 1988; 23:143-53.

97. Freeman R, Saul JP, Roberts MS et al. ניתוח ספקטרלי של קצב הלב בנוירופתיה סוכרתית. Arch Neurol 1991; 48:185-90.

98. Bernardi L, Ricordi L, Lazzari P, et al. אפנון זרימת דם לקוי של אפנון סימפטובאגלי של פעילות סימפטובאגלית בסוכרת. תפוצה 1992; 86:1443-52.

Bernardi L, Salvucci F, Suardi R et al. עדות למנגנון מהותי המסדיר את השונות בקצב הלב אצל המושתל והלב השלם במהלך פעילות גופנית דינמית תת-מקסימלית? Cardiovasc Res 1990; 24:969-81.

100. Sands KE, Appel ML, Lilly LS et al. ניתוח ספקטרום הספק של שונות קצב הלב אצל מושתלי לב אנושיים. תפוצה 1989; 79:76-82.

101. Fallen EL, Kamath MV, Ghista DN, Fitchett D. ניתוח ספקטרלי של שונות קצב הלב בעקבות השתלת לב אנושי: עדות לעצבוב מחדש תפקודית. J Auton Nerv Syst 1988; 23:199-206.

102. Casolo G, Balli E, Taddei T ירידה בשונות הדופק הספונטנית על אי ספיקת לב. Am J Cardiol 1989; 64:1162-7.

103 Nolan J, Flapan AD, Capewell S et al. ירידה בפעילות הפאראסימפתטית הלבבית באי ספיקת לב כרונית והקשר שלה לתפקוד החדר השמאלי. Br Heart J 1992; 69:761-7. 104. Kienzle MG, Ferguson DW, Birkett CL, Myers GA, Berg WJ, Mariano DJ. מתאמים קליניים עצביים המודינמיים וסימפטתיים של שונות בקצב הלב באי ספיקת לב. Am J Cardiol 1992; 69:482-5.

105. Mortara A, La Rovere MT, Signorini MG et al. האם ניתוח ספקטרלי כוח של שונות קצב הלב יכול לזהות תת-קבוצה בסיכון גבוה של חולי אי ספיקת לב עם הפעלה סימפטטית מוגזמת? מחקר פיילוט לפני ואחרי השתלת לב. Br Heart J 1994; 71:422-30.

106. Gordon D, Herrera VL, McAlpine L et al. אנליזה ספקטרלית של קצב הלב: בדיקה לא פולשנית של ויסות קרדיווסקולרי בילדים חולים קשים עם מחלת לב. פד קרדיול 1988; 9:69-77.

146. Bianchi A, Bontempi B, Cerutti S, Gianogli P, Comi G, Natali Sora MG. ניתוח ספקטרלי של אות שונות של קצב הלב והנשימה בנבדקים עם סוכרת. Med Biol Eng Comput 1990; 28:205-11.

147. Bellavere F, Balzani I, De Masi G et al. ניתוח ספקטרלי כוח של שינויים בקצב הלב משפר את הערכת הנוירופתיה האוטונומית הלבבית הסוכרתית. סוכרת 1992; 41:633-40.

148. Van den Akker TJ, Koelman ASM, Hogenhuis LAH, Rompelman G. שונות קצב הלב ותנודות לחץ הדם בחולי סוכרת עם נוירופתיה אוטונומית. אוטומדיקה 1983; 4:201-8.

149 Guzzetti S, Dassi S, Pecis M et al. דפוס שונה של שליטה עצבית circardian של תקופת הלב ביתר לחץ דם קל. J Hypertens 1991; 9:831-838.

150. Langewitz W, Ruddel H, Schachinger H. מופחתת בקרת לב פאראסימפית-פתטית בחולים עם יתר לחץ דם במנוחה ותחת מתח נפשי. Am Heart J 1994; 127:122-8.

151 שאול JP, Aral Y, Berger RD et al. הערכה של ויסות אוטונומי באי ספיקת לב כרונית על ידי ניתוח ספקטרלי קצב הלב. Am J Cardiol 1988; 61:1292-9.

152. Binkley PF, Nunziata E, Haas GJ et al. נסיגה פאראסימפתטית היא מרכיב אינטגרלי של חוסר איזון אוטונומי באי ספיקת לב: הדגמה בנבדקים אנושיים ואימות במודל כלבי בקצב של אי ספיקת חדרים. J Am Coil Cardiol, 1991; 18:464-72.

153 Townend JN, West JN, Davies MK, Littles WA. השפעת quinapril על לחץ הדם וקצב הלב באי ספיקת לב. Am J Cardiol 1992; 69:1587-90.

154 Binkley PF, Haas GJ, Starling RC et al. הגדלה מתמשכת של הטונוס הפאראסימפטטי עם מעכב אנזים הממיר אנגיוטנסין בחולים עם אי ספיקת לב. J Am Coil Cardiol 1993; 21:655-61.

155 Woo MA, Stevenson WG, Moser DK, Middlekauff HR. שונות מורכבת בקצב הלב ורמות נוראפינפרין בסרום בחולים עם אי ספיקת לב מתקדמת. J Am Coil Cardiol 1994; 23:565-9.

156 Alexopoulos D, Yusuf S, Johnston JA et al. התנהגות הדופק של 24 שעות אצל שורדים ארוכי טווח של השתלת לב. Am J Cardiol 1988; 61:880-4.

157. Stein KM, Bores JS, Hochreites C et al. ערך פרוגנוסטי וקורלציות פיזיולוגיות של שונות קצב הלב בהחזרת מיטרלי חמורה כרונית. תפוצה 1993; 88:127-35.

158 Marangoni S, Scalvini S, Mat R et al. הערכת שונות של קצב הלב בחולים עם תסמונת צניחת מסתם מיטרלי. Am J Noninvas Cardiol 1993; 7:210-14.

159 Counihan PJ, Fei L, Bashir Y et al. הערכה של שונות קצב הלב בקרדיומיופתיה היפרטרופית. קשר עם מאפיינים קליניים ופרוגנוסטיים. תפוצה 1993; 88:1682-90.

160. Dougherty CM, Burr RL. השוואה של שונות קצב הלב בקרב ניצולים ולא שורדים של דום לב פתאומי. Am J Cardiol 1992; 70:441-8.

161. Huikuri HV, Linnaluoto MK, Seppanen T et al. קצב יממה של שונות קצב הלב אצל שורדי דום לב. Am J Cardiol 1992:70:610-15.

162. Myers GA, Martin GJ, Magid NM et al. ניתוח ספקטרלי כוח של שונות קצב הלב במוות לב פתאומי: השוואה לשיטות אחרות. IEEE Trans Biomed Eng 1986; 33:1149-56.

163. Martin GJ, Magid NM, Myers G et al. שונות בקצב הלב ומוות פתאומי משני למחלת עורקים כליליים במהלך ניטור אק"ג אמבולטורי. Am J Cardiol 1986; 60:86-9.

164. Vybiral T, Glaeser DH, Goldberger AL et al. ניתוח השתנות קצב הלב הקונבנציונלי של הקלטות אלקטרוקרדיו-גראפיות אמבולטוריות לא מצליח לחזות פרפור חדרים קרוב. J Am Coil Cardiol 1993; 22:557-65.

165 Huikuri HV, Valkama JO, Airaksinen KEJ et al. מדדי תחום התדירות של שונות קצב הלב לפני הופעת טכיקרדיה חדרית לא מתמשכת ומתמשכת בחולים עם מחלת עורקים כליליים. תפוצה 1993; 87:1220-8.

166. Hohnloser SH, Klingenheben T, van de Loo A et al. רפלקס לעומת פעילות נרתיק טוניק כפרמטר פרוגנוסטי בחולים עם טכיקרדיה חדרים מתמשכת או פרפור חדרים. תפוצה 1994; 89:1068-1073.

167. Kocovic DZ, Harada T, Shea JB et al. שינויים בקצב הלב ובשונות קצב הלב לאחר אבלציה של צנתר בתדר רדיו של טכיקרדיה על-חדרית. תפוצה 1993; 88: 1671-81.

168. Lefler CT, Saul JP, Cohen RJ. השפעות הקשורות לקצב ואוטונומיות על הולכה פרוזדורי-חדרי מוערכות באמצעות מרווחי יחסי ציבור מפעימה-לפעימה ושונות אורך המחזור. J Cardiovasc Electrophys 1994; 5:2-15.

169. ברגר ר.ד., שאול ג.פ., כהן ר.ג. הערכת תגובה אוטונומית על ידי נשימה בפס רחב. IEEE Trans Biomed Eng 1989; 36:1061-5.

170. ברגר RD, שאול JPP, כהן RJ. ניתוח תפקוד העברה של ויסות אוטונומי: I - תגובת קצב פרוזדור הכלבים. Am J Physiol 1989; 256:H142-52.

171. שאול JP, Berger RD, Chen MH, Cohen RJ. ניתוח תפקוד העברה של ויסות אוטונומי: II - הפרעת קצב סינוס נשימה. Am J Physiol 1989; 256:H153-61.

172. שאול JP, Berger RD, Albrecht P et al. ניתוח תפקודי העברה של מחזור הדם: תובנות ייחודיות לגבי ויסות קרדיווסקולרי. Am J Physiol 1991; 261:H1231-45.

173 Baselli G, Cerutti S, Civardi S et al. אותות שונות קרדיווסקולרית: לקראת זיהוי מודל לולאה סגורה של מנגנוני הבקרה העצביים. IEEE Trans Biomed Eng 1988; 35:1033-46.

174 Appel ML, Saul JP, Berger RD, Cohen RJ. זיהוי לולאה סגורה של מנגנוני מחזור הדם הקרדיווסקולריים. מחשבים בקרדיולוגיה 1989. Los Alamitos: IEEE Press, 1990: 3-7.

175. Tsuji H, Venditti FJ, Manders ES et al. הפחתת השונות בקצב הלב וסיכון התמותה בקבוצת קשישים: מחקר פרמינגהם. תפוצה 1994; 90:878-83.

176 Vanoli E, Adamson PB, Lin B et al. שונות בקצב הלב במהלך שלבי שינה ספציפיים: השוואה של נבדקים בריאים עם חולים לאחר אוטם שריר הלב. מחזור 1995, 91: 1918-22.

177. Singer DH, Ori Z. שינויים בשונות קצב הלב הקשורים למוות לב פתאומי. בתוך: Malik M, Camm AJ, eds. השתנות קצב הלב. ארמונק: Futura, 1995: 429-48.

178. Malfatto G, Rosen TS, Steinberg SF et al. אפנון עצבי סימפטי של התחלת דחף לבבי וקיטוב מחדש בחולדה שזה עתה נולד. Circ Res 1990; 66:427-37.

179. Hirsch M, Karin J, Akselrod S. שונות קצב הלב בעובר. בתוך: Malik M, Camm AJ, eds. השתנות קצב הלב. ארמונק: Futura, 1995: 517-31.

180 Parati G, Di Rienzo M, Groppelli A et al. שונות קצב הלב ולחץ הדם והאינטראקציה בינם לבין יתר לחץ דם. בתוך: Malik M, Camm AJ, eds. השתנות קצב הלב. ארמונק: Futura, 1995; 465-78.

181 Bigger JT Jr, Fleiss JL, Steinman RC et al. שונות RR אצל אנשים בריאים בגיל העמידה בהשוואה לחולים עם מחלת לב כלילית כרונית או אוטם שריר הלב חריף לאחרונה. תפוצה 1995; 91: 1936-43.

נספח א

ערכים תקינים עבור פרמטרי שונות של קצב הלב

מאחר שלא נערכו עד כה מחקרים מקיפים של כל מדדי HRV באוכלוסיות נורמליות גדולות, טווח הערכים הנורמליים המופיעים בטבלה זו מבוסס על מחקרים שכללו מספר קטן של נבדקים. לפיכך, יש לראות בערכים אלו כאינדיקטיביים ואין להסיק מהם מסקנות קליניות חד משמעיות. החלוקה לפי מין, גיל וגורמים נוספים, שגם היא הכרחית, אינה ניתנת בטבלה בשל מקורות המידע המוגבלים.

ערך		ערכים תקינים (M±m)
ניתוח זמן של הקלטה של ​​24 שעות
מדד HRV משולש
ניתוח ספקטרלי של הקלטה של ​​5 דקות (מנוחה, שכיבה)
אנרגיה כוללת

הטבלה מפרטת רק את אותם פרמטרים של HRV שניתן להציע לסטנדרטיזציה של מחקרים פיזיולוגיים וקליניים נוספים.

נספח ב

נהלים מוצעים לבדיקת ציוד מסחרי שנועד להעריך את השתנות קצב הלב

מוּשָׂג

על מנת להשיג דיוק מדידה השוואתי בעת שימוש במכשירים שונים, כל מכשיר חייב להיבדק ללא תלות ביצרן (למשל במוסד מחקר). כל בדיקה צריכה לכלול מספר הקלטות בדיקה קצרות ובמידת האפשר ארוכות טווח עם פרמטרי HRV ידועים במדויק ומאפיינים מורפולוגיים שונים של אות ה-ECG מראש. אם הליך הבדיקה דורש מעורבות של היצרן (לדוגמה, כדי לערוך באופן ידני את התיוג של מתחמי QRS), היצרן לא צריך לדעת את מאפייני ה-HRV האמיתיים של רשומות הבדיקה ופרמטרי רישום האותות. בפרט, כאשר תוצאות הבדיקה נחשפות ליצרן לשיפור מכשיר נוסף או למטרות אחרות, יש להשתמש ברישומי בדיקה חדשים לחלוטין בבדיקות חדשות.

דרישות טכניות

יש לבצע בדיקה על כל חלקי הציוד. בפרט, יש לבדוק גם את רכיבי ההקלטה וגם את הרכיבים האנליטיים של המכשיר. יש להשתמש בטכנולוגיה מתאימה כדי ללכוד אות הניתן לשחזור מלא עם פרמטרי HRV ידועים, כלומר. אות הבדיקה חייב להיות מופק על ידי מחשב או מכשיר טכני אחר. הבדיקות צריכות להשתמש במקליטים חדשים ומשומשים כאחד למשך כמחצית חיי המקליטים. אין לעכב את בדיקת מערכות בפעם הראשונה בשוק. אם יצרן טוען שהמכשיר שלו מסוגל לנתח הקלטות אק"ג (למשל קלטות הולטר) המתקבלות ממכשירים מיצרנים אחרים, יש לבדוק כל שילוב באופן עצמאי.

מכיוון שניתן לחזות ניתוח HRV על ידי התקנים דופקים, יש להשתמש בהליכים דומים ליצירת אות תוך לבבי מדומה. במידת האפשר, יש לבדוק את מחוללי הדופק גם עם סוללה טעונה מלאה וגם עם סוללה פרוקה חלקית.

הרשמות למבחנים

ללא קשר לציוד המשמש, קשה מאוד לדעת במדויק את פרמטרי HRV של כל רישום אק"ג אמיתי. לכן, יש לתת עדיפות לאותות אק"ג מדומים. עם זאת, המורפולוגיה של אותות מדומים כאלה, כמו גם מאפייני ה-HRV, צריכים להיות קרובים להקלטות אמיתיות. קצב הדגימה המשמש ליצירת אותות אלה חייב להיות גבוה משמעותית מקצב הדגימה המשמש את המכשיר הנבדק. הפקת הקלטות בדיקה צריכה לדמות השפעות המשפיעות או עשויות להשפיע על הדיוק של קביעת HRV, כגון רמות רעש משתנות, מורפולוגיה מורכבת QRS משתנה שיכולה לגרום לשינוי בנקודת ההתחלה, הפרעות רעש אקראית בערוצי הקלטה שונים, הדרגתית ופתאומית. שינויים במאפייני HRV, ושיעורי חוץ-סיסטולה פרוזדורים וחדרי שונים עם מורפולוגיות אותות מציאותיות.

ייתכן שהאיכות של הקלטות סרט מגנטי לא תהיה עקבית בהקלטות ארוכות טווח עקב מתח לא אחיד, מהירות סיבוב וגורמים אחרים. תפקודם של כל הרשמים הוא בהשפעה חיצונית של גורמים סביבתיים. מסיבה זו, עדיפים מבחנים עם רישום ארוך טווח (למשל מבחן מלא של 24 שעות).

נהלי בדיקה

יש לבדוק כל מכשיר או כל אחת מהתצורות שלו באמצעות רשומות שונות עם תכונות שונות ומאפייני HRV שונים. יש להשוות את פרמטרי ה-HRV של כל הקלטת בדיקה וכל קטע הקלטה שנבחר המתקבל באמצעות מכשיר מסחרי עם המאפיינים הידועים של האות המקורי. יש לנתח את כל ההבדלים שנמצאו עבור מאפיינים מיוחדים שהוכנסו להקלטת הבדיקה, כגון רעש מוגבר, שיטוט בנקודת ההתחלה וכו'. יש לקבוע שגיאות מערכת ציוד ושגיאות יחסיות.

דיווח על תוצאות

דוח הבדיקה הטכני חייב להיות מוכן אך ורק על ידי ארגון הבדיקה, ללא קשר ליצרן המכשיר הנבדק.

נספח ג

חברי קבוצת העבודה

קבוצת העבודה כללה 17 חברים:

יושבי ראש משותפים:

א. ג'ון קאמם, בריטניה, מרק מאליקלונדון, בריטניה.

ג'יי תומס ביגר, ג'וניור, ניו יורק, ארה"ב, גינטר ברייטהרדט, מנסטר, גרמניה, סרג'יו צ'רוטי,מילאנו, איטליה, ריצ'רד ג'יי כהן,קיימברידג', ארה"ב פיליפ קומל,פריז, צרפת, ארנסט ל פאלן,המילטון, קנדה הרולד ל קנדי,רחוב. לואיס, ארה"ב רוברט א. קלייגר,רחוב. לואיס, ארה"ב פדריקו לומברדי, מילאנו, איטליה, אלברטו מאליאני, מילאנו, איטליה, ארתור ג'יי מוס, רוצ'סטר (ניו יורק), ארה"ב, גאורג שמידט, מינכן, גרמניה, פיטר ג'יי שוורץ, פאביה, איטליה, דונלד הזינגר, שיקגו, ארה"ב

למרות שהטקסט של דוח זה נוסח ואושר על ידי כל חברי קבוצת העבודה, מבנה הטקסט פותח על ידי ועדת העורכים של קבוצת העבודה, המורכבת מהחברים הבאים:

מרק מאליק (יו"ר), ג'יי תומס ביגר, א' ג'ון קאמם, רוברט אי קלייגר, אלברטו מליאני, ארתור ג'יי מוס, פיטר ג'יי שוורץ.

28.07.2016

ביצוע אבחון הקשור לבעיות באזור הלב מפושט מאוד על ידי השיטות העדכניות ביותר לחקר מערכת כלי הדם האנושית. למרות העובדה שהלב הוא איבר עצמאי, הוא מושפע די רציני מפעילות מערכת העצבים, מה שעלול להוביל להפרעות בעבודתה.

מחקרים אחרונים חשפו את הקשר בין מחלות לב ומערכת העצבים, מה שעורר מוות פתאומי תכוף.

מה זה VSR?

מרווח הזמן הרגיל בין כל מחזור פעימות לב תמיד שונה. אצל אנשים עם לב בריא, זה משתנה כל הזמן גם עם מנוחה נייחת. תופעה זו נקראת שונות קצב הלב (בקיצור HRV).

ההבדל בין התכווצויות הוא בתוך ערך ממוצע מסוים, המשתנה בהתאם למצב הספציפי של הגוף. לכן, HRV מוערך רק במצב נייח, שכן הגיוון בפעילות הגוף מביא לשינוי בקצב הלב, בכל פעם התאמה לרמה חדשה.

קריאות HRV מצביעות על הפיזיולוגיה במערכות. בניתוח HRV, ניתן להעריך במדויק את המאפיינים התפקודיים של הגוף, לנטר את הדינמיקה של הלב ולזהות ירידה חדה בקצב הלב, המוביל למוות פתאומי.

שיטות קביעה

מחקר קרדיולוגי של התכווצויות לב קבע את השיטות האופטימליות של HRV, את המאפיינים שלהן בתנאים שונים.

הניתוח מתבצע על חקר רצף המרווחים:

• R-R (אלקטרוקרדיוגרמה של התכווצויות);
• N-N (מרווחים בין התכווצויות רגילות).

שיטות סטטיסטיות. שיטות אלו מבוססות על השגה והשוואה של מרווחי "N-N" עם אומדן של שונות. הקרדיו-אינטרוולוגרמה שהתקבלה לאחר הבדיקה מציגה קבוצה של מרווחי "R-R" החוזרים בזה אחר זה.

אינדיקטורים לפערים אלה כוללים:

• SDNN משקף את סכום האינדיקטורים של HRV שבהם מודגשות הסטיות של מרווחי N-N והשונות של מרווחי R-R;
• השוואה RMSSD של רצף של N-N מרווחים;
• PNN5O מציג את אחוז הפערים N-N שנבדלים ביותר מ-50 אלפיות השנייה על פני כל הפער במחקר;
• הערכת קורות חיים של אינדיקטורים לשונות גודל.

שיטות גיאומטריותמבודד על ידי קבלת היסטוגרמה, המתארת ​​מרווחי קרדיו עם משכי זמן שונים.

שיטות אלה מחשבות את השונות של קצב הלב באמצעות ערכים מסוימים:

• Mo (מצב) מייצג אינטרוולים אירוביים;
• Amo (Mode Amplitude) - מספר מרווחי הקרדיו שהם פרופורציונליים ל-Mo כאחוז מהנפח שנבחר;
• VAR (טווח וריאציה) הוא היחס בין התואר בין מרווחי אירוביים.

ניתוח אוטוקורלציהמעריך את קצב הלב כהתפתחות אקראית. זהו גרף מתאם דינמי המתקבל עם תזוזה הדרגתית של יחידה אחת מהסדרה הדינמית ביחס לסדרה העצמית.

ניתוח איכותני זה מאפשר לנו ללמוד את השפעת החוליה המרכזית על עבודת הלב ולקבוע את החביון של המחזוריות של קצב הלב.

ריתמוגרפיה קורלטיבית(פיזור). מהות השיטה טמונה בהצגת מרווחי קרדיו עוקבים במישור גרפי דו מימדי.

במהלך בניית הפיזור, נבחר חוצה, שבמרכזו קבוצת נקודות. אם הנקודות מוסטות שמאלה, ניתן לראות כמה המחזור קצר יותר, ההסטה ימינה מראה כמה זמן ארוך יותר המחזור הקודם.

בקצב המתקבל, האזור המתאים לסטייה של פערי N-N מודגש. השיטה מאפשרת לזהות את העבודה הפעילה של המערכת האוטונומית והשפעתה על הלב לאחר מכן.

שיטות ללימוד HRV

סטנדרטים רפואיים בינלאומיים מגדירים שתי דרכים ללמוד קצב לב:

1. רישום רישום מרווחי "RR" - במשך 5 דקות משמש להערכה מהירה של HRV ובדיקות רפואיות מסוימות;
2. רישום יומי של מרווחי "RR" - מעריך בצורה מדויקת יותר את מקצבי הרישום הווגטטיבי של מרווחי "RR". עם זאת, בעת פענוח הרשומה, אינדיקטורים רבים מוערכים לפי מרווח של חמש דקות של רישום HRV, מכיוון שנוצרים מקטעים ברשומה ארוכה המפריעים לניתוח ספקטרלי.

לקביעת מרכיב התדר הגבוה בקצב לב יש צורך בהקלטה של ​​כ-60 שניות, וכדי לנתח את מרכיב התדר הנמוך יש צורך ב-120 שניות של הקלטה. כדי להעריך כראוי את מרכיב התדר הנמוך, נדרשת הקלטה של ​​חמש דקות, אשר נבחרת עבור מחקר HRV הסטנדרטי.

HRV של גוף בריא

השונות של הקצב הממוצע אצל אנשים בריאים מאפשרת לקבוע את הסיבולת הפיזית שלהם לפי גיל, מין, שעה ביום.

לכל אדם יש ציון HRV שונה. לנשים יש קצב לב פעיל יותר. ה-HRV הגבוה ביותר נמצא בילדות ובגיל ההתבגרות. רכיבי התדר הגבוה והנמוך יורדים עם הגיל.

HRV מושפע ממשקלו של אדם. משקל גוף מופחת מעורר את העוצמה של ספקטרום ה-HRV, אצל אנשים הסובלים מעודף משקל, נצפית השפעה הפוכה.

ספורט ופעילות גופנית קלה משפיעים לטובה על HRV: עוצמת הספקטרום עולה, קצב הלב פוחת. עומסים מוגזמים, להיפך, מגבירים את תדירות ההתכווצויות ומפחיתים HRV. זה מסביר את מקרי המוות הפתאומיים התכופים בקרב ספורטאים.

שימוש בשיטות לקביעת וריאציות בקצב הלב מאפשר לך לשלוט באימונים, ולהגדיל בהדרגה את העומס.

אם HRV נמוך

ירידה חדה בשונות קצב הלב מצביעה על מחלות מסוימות:
מחלות איסכמיות ויתר לחץ דם;
. אוטם שריר הלב;
· טרשת נפוצה;
· סוכרת;
· מחלת פרקינסון;
קבלה של תרופות מסוימות;
הפרעות עצביות.

מחקרי HRV בפרקטיקה הרפואית הם בין השיטות הפשוטות והנגישות שמעריכות ויסות אוטונומי במבוגרים וילדים עם מספר מחלות.

בפרקטיקה הרפואית, הניתוח מאפשר:
· הערכת הוויסות הקרביים של הלב;
קבע את העבודה הכללית של הגוף;
הערכת רמת הלחץ והפעילות הגופנית;
מעקב אחר יעילות הטיפול התרופתי;
אבחן את המחלה בשלב מוקדם;
· מסייע בבחירת גישה לטיפול במחלות לב וכלי דם.

לכן, כאשר בוחנים את הגוף, אין להזניח את שיטות לימוד התכווצויות הלב. מדדי HRV עוזרים לקבוע את חומרת המחלה ולבחור את הטיפול הנכון.

שונות תקינה וירידה בקצב הלבעודכן: 30 ביולי 2016 על ידי: ויטנגה

מה לעשות כאשר השונות בקצב מופחתת בחדות

שואל: ניקולאי אלכסנדרוביץ', מוסקבה

מין זכר

גיל: 67

מחלות כרוניות:פרפור פרוזדורים

שלום. ניטור הולטר ECG 24 שעות חשף ירידה חדה בשונות הקצב. סך הכל עברו עיבוד של 2498 אתרים (84%), מספר האתרים עם שונות נמוכה עמד על 2051 (82% מהאתרים שנבחרו). ההערכה האינטגרלית של השונות הנורמלית היא 9%, שונות הקצב מצטמצמת בחדות. במהלך המחקר, היו אפיזודות של הפרעת קצב סינוס ונדידה של קוצב הלב דרך הפרוזדורים. התגלו 75 אקסטרסיסטולים בודדים s/v. דופק ממוצע 66/דקה, דופק מרבי 103 (פעילות גופנית), דופק מינימלי 49 (שינה). קצב הלב הממוצע היה 61 בעיניים, 69 בשעות היום. נרשמה חסימת AV של השלב הראשון. שינוי פתולוגי של מקטע ST לא נצפה. נרשמה האטה בהולכה a-v (PQ=0.22). אינדקס צירקדי 1.13 נוקשה.
על סמך תוצאות בדיקה זו, הקרדיולוג זיהה שמצבי תקין.
יש לי היסטוריה של פרפור פרוזדורים, לפני שנה עברתי קריואבלציה, מאז לא הרגשתי התקפי הפרעות קצב. אבל הפריע לי מאוד המסקנה ששונות הדופק שלי ירדה בחדות, מה שלא צוין קודם לכן. על רקע זה, אני מרגיש עייפות, חולשה.
אני נוטל את התרופה נגד הפרעות קצב Apocard (Flecainide), לחץ הדם שלי הוא 115-110/65-60.
כמה גדולים הסיכונים במצבי הנוכחי והאם ישנן המלצות אפשריות בהתחשב בירידה החדה בשונות הקצב?
תודה.

תשובה 1

אל תשכח לדרג את תשובות הרופאים, עזרו לנו לשפר אותן על ידי שאילת שאלות נוספות על נושא השאלה הזו.
אל תשכח גם להודות לרופאים.

שלום, ניקולאי אלכסנדרוביץ'! שונות קצב הלב היא השונות שלו בהשפעת מערכת העצבים האוטונומית על רקע נשימה, הליכה, התרגשות וכו'. ללא ספק היא תפחת אצלך, כי אתה נוטל תרופות אנטי-ריתמיות, ובאופן עקרוני, אינך צריך ב- כל מה שיש לך דופק כשצוחקים גדל ל-140 פעימות לדקה, למשל. אז תפסיק לדאוג לגבי השונות ופעל לפי עצת הרופא שלך. ייתכן שהתסמינים המתוארים הם תוצאה של נטילת אפוקרד. באופן כללי, עם אבלציה מוצלחת, אין צורך לקחת תרופות נגד הפרעות קצב.
להיות בריא!

אם לא מצאת את המידע שאתה צריך בין התשובות לשאלה זו, או אם הבעיה שלך מעט שונה מזו שהוצגה, נסה לשאול שאלה נוספתרופא באותו עמוד, אם הוא על נושא השאלה העיקרית. אתה גם יכול לשאול שאלה חדשה, ואחרי זמן מה הרופאים שלנו יענו על זה. זה בחינם. אתה יכול גם לחפש מידע רלוונטי ב שאלות דומותבדף זה או דרך דף החיפוש באתר. נהיה אסירי תודה אם תמליץ עלינו לחברים שלך ב ברשתות חברתיות.

אתר Medportalמספקת ייעוץ רפואי באופן התכתבות עם רופאים באתר. כאן אתה מקבל תשובות מעוסקים אמיתיים בתחומך. כרגע באתר ניתן לקבל ייעוץ ב-48 תחומים: אלרגיסט, מרדים-החייאה, רופא מין, גסטרואנטרולוג, המטולוג , גנטיקה , גינקולוג , הומאופת , רופא עור , גניקולוג ילדים, נוירולוג ילדים, אורולוג ילדים, מנתח ילדים, אנדוקרינולוג ילדים, תזונאית , אימונולוג , מומחה למחלות זיהומיות , קרדיולוג , קוסמטיקאית , קלינאית תקשורת , מומחה אף אוזן גרון , ממולוגית , עורך דין רפואי, נרקולוג , נוירולוג , נוירוכירורג , נפרולוג , אונקולוג , אונקורולוג , אורטופד-טראומטולוג, רופא עיניים , רופא ילדים , ניתוח פלסטי, פרוקטולוג , פסיכיאטר , פסיכולוג , רופא ריאות , ראומטולוג , רדיולוג , סקסולוג-אנדרולוג, רופא שיניים , אורולוג , רוקח , הרבליסט , פלבולוג , מנתח , אנדוקרינולוג .

אנו עונים על 96.71% מהשאלות.

הישארו איתנו ותהיו בריאים!