תותבות גפיים - Orthopedicsurgery.ru - 2012

מספר הכריתות באזור מפרק ירךכוללים כריתה של עצם הירך מעל הטרוכנטר הקטנה, ניתוק מפרק הירך ישירות במפרק הירך וכריתת ה-hemipelvectomy (ניתוח להסרת חצי מהאגן), שהסיבות העיקריות להן הן פציעות טראומטיות וגידולים.

בנוסף, צעד כזה נאלץ לעתים קרובות על ידי נוכחות של סיבוכים לאחר אנדופרוסתטיקה, למשל, אם במהלך התערבות כירורגיתעורק האגן ניזוק או התפתח זיהום חמור בתקופה שלאחר הניתוח, ואין דרכים אחרות להתמודד עם זה.

המפתח לקטיעה איכותית במפרק הירך הוא יצירת גדם עליו יוכל המטופל לשבת בנוחות. אם ניתן לשמור על צוואר הירך שלם יחד עם המסה הטרוכנטרית, משטח הישיבה גדול משמעותית ממה שנותר לאחר ניתוק מפרקים, כאשר רק איסכיום האגן זמין.

כריתת ה-Hemipelvectomy כרוכה לעתים קרובות בהקרבה הן של אייסצ'יום והן בחלק מהציצה של הכסל. יתרה מכך, ללא קשר לרמת הקטיעה, הקצה המרוחק של הגדם חייב להיות בגודל רחב מספיק וניתן לתמיכה מלאה. המותניים וציצת הכסל משמשים כאן כתמיכה נגדית חשובה. היכן שאין סמל הכסל, תמיכה נוספת אפשרית על חזהעם זאת, זה לא הכרחי לחלוטין.

לאחר ניתוחים כאלה נותרו רק האגן, שרירי הגב והבטן ואיבר בריא לשליטה והנעה של התותב. תפקיד חשוב במיוחד לתותבות ניתן לשרירים חזקים ולניידות מיטבית של מפרקי הרגל השנייה ועמוד השדרה המותני.

אגב, החלפה מוצלחת של כל הגפה התחתונה בתותבת במשך זמן רבנחשב בלתי אפשרי. מפרק הירך המלאכותי הותקן בעיקר מהצד, או שהוא היה רחב מדי, או לא חזק מספיק, או שהיה צריך להיות נעול בעמידה, כך שהבאת הרגל התותבת למצב עבודה דרש מאמץ רב ו/או לא מאוד תנועות טבעיות.

בשנת 1954, מקלורין וצוותו העלו את הרעיון של מה שנקרא תותבת קנדית (תותבת סל). על ידי הזזת מכלול מפרק הירך קדימה, עיצוב זה היה יציב במצב עמידה גם ללא נעילה בצירים. בשלב התנופה או בישיבה, הספיקה הטיה אחת של התותב הזה כדי להתחיל בתנועות פסיביות בצירים. נכון, יש חיסרון - מדובר בפער בין הגדלים של סל התותבת המיועד לאגן ולרגל התותבת, הן במסה שלהם והן בזרוע המנוף. ככל שהגפה התחתונה המלאכותית כבדה יותר, כך סל התותבות לאגן עשוי מסיבי יותר. וככל שהאגן מכוסה גבוה יותר על ידי השרוול התותב, כך הוא מונע יותר תנועות ב אזור המותניעמוד השדרה ותורם להתפתחות ניוון של שרירי הגב והבטן. בגלל אגן תותב קשיח כל כך גבוה, במרבית המקרים קשה למטופלים לנשום ולאכול, ואצל נקבות המחוך של התותב מגיע לעיתים לבלוטות החלב, מה שגורם אף הוא לאי נוחות. בנוסף, מתעוררות בעיות היגיינה.

בהקשר זה החליטו יוצרי התותב להגביל את עצמם לסל-מחוך קטן ובהתאם למשקל מינימלי של הגפה המלאכותית, כדי לא להרע כל כך את איכות החיים של החולים. במיוחד אפשר היה להתקרב למטרה זו שיטות מודרניותייצור מודולרי של תותבות עם חלקי התאמה עשויים מסגסוגת טיטניום.

גדם ירך תותב

כהכנה לתותבות גדם עצם הירך, לפי האורך עֶצֶם הַיָרֵך, מחושב אורך זרוע המנוף. לחוזק המנוף, המדד הוא החלק הדיאפיזאלי, כלומר העצם הצינורית הממוקמת דיסטלית לטרוכנטר הפחות.

כמו כן, לגדם הירך ישנה חשיבות רבה ליכולת העמסה מלאה של קצה הגדם. ככלל, במצבים מסוג זה יכולת זו מוגבלת באיזשהו מקום בין 20-30%. למעשה, הקוטר הקטן של העצם הצינורית מאפשר רק העמסה צירית חלקית של הרגל התותבת. בנוסף, כאשר מרכיבים אותו, הגדם נמשך לתוך השרוול באמצעות פתח האוורור והגרב בדים רכים, הממוקמים כאן, נמתחים מראש.

במקרה של גדם עצם הירך קצר במיוחד, לרוב לא נשאר דבר מפיר הירך. קו הקטיעה עובר דרך העצם הספוגית של הטרוכנטרים. לגבי תותבות, הכללים דומים לאלה של קטיעה באזור מפרק הירך. אבל הנקודה כאן היא שגדם כה קצר הוא חלק חשוב מהמשטח הדרוש לישיבה, ולכן יש לשמר אותו במידת האפשר.

בשל העובדה שבתנאים טבעיים עצם הירך מוקפת במערך בולט פחות או יותר של רקמות רכות, יש לכסות גם את קצה הגדם שלה בשרירים, כאשר יש להימנע מהתעבות יתר שלהם, הנצפה בדרך כלל לאחר ניתוחים מיופלסטיים. אם השרירים אינם מתאימים היטב לשקע התותב, בעמידה נראה שהם מתגלים, מה שמוביל לנקב של עצם הירך החוצה דרך הרקמה הרכה. העצב הסיאטי נחצה לפחות חמישה סנטימטרים מעל מפלס הנסורת, תוך הגנה עליו מפני לחץ מכני הפועל על קצה הגדם.

רק הטרוכנטר הגדול יותר, שבולט הצידה, נשאר מכוסה גרוע - הוא מכוסה אך ורק בעור וגידים, ולכן הוא ממוקם בצורה מדויקת ומדויקת במיוחד בשקע התותב. זה האחרון בתנאים מודרניים נחשב, אולי, לעיצוב היחיד המיועד להעברת כוחות נוספים מעל רמת המיקום של יחידת הציר שלו. כלומר, אם במהלך תותבות לאחר ניתוק מפרק הברך תהיה טעות חמורה להרחיב את שקע התותב אל מעבר לעצם הירך, הרי שבקטיעה המבוצעת דרך הקטע הצינורי של עצם הירך, במהלך תהליך התותבת כבר לא ניתן לעשות זאת. ללא תמיכה נוספת על האגן. בהתאם למוזרויות המבנה האנטומי, העברת הכוחות הציריים לחלק הקצה של הגדם אפשרית רק חלקית ובקושי מגיעה ל-30%. לאונה הנותרת נוצרים תנאים מכניים מתאימים באזור האגן.

כיסוי גדם הירך, בהתאם למצב הקליני הספציפי, מתבצע באחת מהשיטות הבאות. הראשון הוא מה שנקרא בטנה רופפת ללא אינטראקציה בין השקע התותב לגדם. השני הוא תותב כיסוי בהיעדר מגע בקטע הקצה. השלישית היא תותבת כיסוי עם מגע מלא, אך ללא עומס על קצה הגדם. והרביעית היא תותבת כיסוי עם גם מגע מלא וגם עומס מרבי על קצה הגדם.

תותבת לאחר ניתוק מפרק הירך

בשנת 1954, קבוצה של מדענים קנדים בראשות ק.א. McLaurin (S.A. McLaurin), נוצר עיצוב מיוחד המיועד לתותבות לאנשים שעברו קטיעה של הגפה התחתונה באמצעות ניתוח ניתוק מפרק מפרק הירך. בפועל, ההמצאה שלהם, כמו גם השינויים שלה בעיצוב מודולרי אנדו-שלד, נקראים "הפרוטזה הקנדית לאחר ניתוק מפרק הירך".

בניגוד לאבות הטיפוס שלו, למפרק הירך התותב המודרני אין נעילה והוא חופשי לחלוטין לכיפוף. מובטחת עמידות מתמוכות מפני כיפוף לא רצוי באמצעות מיקומו הראשוני, אשר מצוין מיד במהלך הרכבת התותבת. הציר מותקן בזווית של כ-45° ומותקן מלפנים ומעט כלפי מטה ביחס למרכז הסיבוב הטבעי של מפרק הירך ה"יליד".

עקב לוקליזציה זו, הציר הפיזי של ציר התותב מוסט לפנים ממרכז המסה הכללי, וכך משקל הגוף של המטופל משפיע על ציר התותב בהליכה ובעמידה אך ורק במונחים של מתיחת יתר, אך לא במובן של כיפוף של מפרק הירך.

מסתבר שמפרק הירך הזה, גם בלי נעילה, דומים לאלה, אשר שימש בעיצובים קודמים, מוגן מפני כיפוף בלתי צפוי. עם זאת, בשלב הנדנוד, זה לא מונע מהרגל התותבת לבצע תנועות נדנוד אופייניות. מתיחת יתר לא רצויה נמנעת על ידי עצירה, שכעת ניתן אפילו לכוונן חלקית.

לאחר הפרדת הירך, שקע התותב מתאים די בחוזקה לגוף. נראה שהוא מכסה את הגדם וכמחצית מהאגן בצד הקטיעה, לפחות בצורה של חצי כוס. אבל, בהתחשב בעובדה שהשליטה מופעלת בצורה אמינה יותר בפעולת התנועה של הליכה, תותבים עדיין מנסים לכסות את כל האגן של המטופל. השרוולים מיוצרים ב במה מודרניתמיציקת שרפים או תרמופלסטיים.

הציר עצמו מורכב מתותב מתכת עם לוחות מרותכים אליו לחיזוק, או מגוש עץ עם תותב סטנדרטי מודבק, המקובע עליו בזווית של כ-30° למשטח האופקי.

בשל העובדה שבמצב זה אין מבנה של העברת עומס פיזיולוגי, היות ומפרק הירך מנותק, האיסציום משמש כנקודת עיקרית להפעלת כוח מרוכז, והכסל בצד הקטיעה משמש משטח עזר להפעלת כוח זה. רקמות רכות נדחקות לרקע בהעברת העומס, אשר לאחר דפורמציה עם דחיסה מקדימה, מונחות בחלל הקבלה בצורת כוס של האגן.

יש לציין שכרגע תותבות קנדיות לאחר ניתוק ארטיקולציה הן די מינים נדיריםתמיכה בתותבת. לכן, לא כל בית מלאכה אורטופדי יכול לספק צירים מסוג זה במלאי, או שלא ניתן יהיה להזמין אותם מיצרנים.

תותבות לאחר כריתת ירך דו צדדית

תותבות עבור אנשים שעברו כריתת ירך דו-צדדית אינם בשום פנים ואופן משימה פשוטה. יכולת האיזון והיציבות, כלומר קיבוע אמין באותה מידה של מפרק הברך בכל רגע לחלוטין בכל תנוחת הרגל התחתונה ביחס לירך, הן תכונות שבמקרה של קטיעה חד צדדית, מושגות הודות לשאריות. גפה תחתונה בריאה ואשר אובדות לאחר קטיעה דו צדדית של הרגליים. אדם מאבד את התחושה של משטח תומך, והפחד שלו מנפילה גובר ביחס ישר לאורך התותבות.

בשל כך, חולים עם קטיעות ירך דו-צדדיות נוטים להשתמש בשני קביים, מה שמונע מהם להשתמש בזרועותיהם לפעילויות אחרות. לחסל הבעיה הזו, פעם למדענים היה רעיון לעצב תותבות על סמך יתרונות הגלגל. הנקודה כאן היא שעל משטח שטוח ציר הגלגל נשמר תמיד בניצב, ונשאר באותו גובה בעת סיבוב. כך נבנו תותבות המורכבות רק משקע תותב ורגל מתגלגלת עם משטח תנועה בצורת קטע עגול כמו נייר-מאצ'ה. תותבות ירך קצרות כאלה הן חלק מרדיוס של מעגל, שמרכזו הוא מפרק הירך של הנכה. במקרה זה, השרוול ממלא את התפקיד של חישור, והרגל המתגלגלת משחקת את התפקיד של חלק של חישוק הגלגל.

ניתן לפצות על התכווצויות כפיפה במפרקי הירך, המופיעות לעיתים קרובות בקרב קטועי גפיים דו-צדדיים עקב ישיבה ממושכת, על-ידי הסטה של ​​כפות הרגליים המתגלגלות לאחור. בדרך זו, אפילו עם מיקום מעט כפוף ונינוח של גדמי הירך, ניתנת תמיכה ישירה למדי למרכז המסה הכללי של גוף האדם.

אין צורך לעשות כאן את חלקי הבוהן של כף הרגל, כי תנועות גלגול עם דחיפה אחורית נמצאות בתוך המיקום האנכי של הגדם. במבט מלפנים או מאחור, הרגליים המתגלגלות צריכות להיות במצב סופינציה כזה (כאשר הקצה החיצוני שלהן מונמך והקצה הפנימי מורם) כך שכפות הרגליים, כשגדמי הרגליים מרוחקים מעט, ישכבו עם כל רוחב הסוליות שלהם על פני התמיכה. אם הגלגול מתבצע אך ורק עם הקצה הפנימי של כף הרגל, קיר פנימיהשרוול לוחץ ובראש הקיר החיצוני בין הגדם לשרוול הקולט נוצר מעין כיס וחוץ מזה כף הרגל מתבלה יותר בצד הזה.

בתהליך הייצור של קצה הישיבה, יש לשים לב לכך שלאזור שמתחת לפקעת האיסצ'יום יש מרווח נאות לתוך חלל הקבלה, ושהאיסצ'יום יכול להחליק בחופשיות בכיוון הרצוי במהלך הארכת מפרק הירך.

כאשר אתר הנחיתה נעשה אופקי, עצם הירך, כאשר הוא מורחב במפרק הירך, מעלה את הגדם, מרכז הסיבוב של מפרק זה עובר למקום, שיווי המשקל במהלך התנועה נפגע, ותנועות בוכנה של הגדם מופיעות בשקע הקליטה. . כתוצאה מרכז משותףהמסה חייבת לעלות גבוה יותר, מה שדורש יותר צריכת אנרגיה.

באופן עקרוני, אם ניקח בחשבון את כל השיקולים העיצוביים הללו, הנכה יוכל לעמוד בביטחון ורגוע לחלוטין, וידיו יישארו חופשיות.

קטיעה היא פעולה של כריתת איבר לאורך הקטע שלו. כריתת איבר ברמת המפרק נקראת disarticulation או disarticulation. פעולות אלו צריכות להיחשב כאמצעי טיפול כירורגי מן המניין לחולים. הם מבוצעים כאשר שיטות טיפול אחרות אינן יעילות או בלתי אפשריות.

אינדיקציות לקטיעה

1. פגיעות טראומטיות בגפיים: ריסוק של קטע לאורך משמעותי עם אי-כדאיות של הרקמה, הפרדה של קטע גפה, אם השתלתו מחדש בלתי אפשרית או חסר, זה לא ישפיע משמעותית על תפקוד הגפה ( פלנגות דיסטליות של האצבעות, אצבעות IV-V וכו '.). לאחר יציאות טראומטיות, מתבצע טיפול כירורגי ראשוני בפצע עם היווצרות גדם.

2. רעלנות טראומטית, שאינה ניתנת לטיפול ומאיימת על חיי החולה.

3. תהליכים פוסט טראומטיים מוגלתיים-נמקיים חריפים (זיהום אנאירובי,).

4. תהליכים מוגלתיים כרוניים של הגפיים, המדללים את החולים ומאיימים על עמילואידוזיס איברים פנימיים(כליות) או ניוון סרטני של פיסטולות (כ-10% מהחולים עם אוסטאומיאליטיס כרונית), כיבים טרופיים.

5. פקקת ותסחיף, אם לא ניתן היה להחזיר את זרימת הדם או אם הופיעו סימני תיחום נמק של רקמת הגפיים.

6. גנגרנה של מקטעי גפיים עקב אי ספיקת כלי דם(אנדרטריטיס,), כוויות קור, כוויות מדרגה רביעית (לעיתים עם אנדרטריטיס, קטיעה מבוצעת לפני שמתרחש נמק של רקמות עקב כאב איסכמי חמור, המדלדל את החולה).

7. גידולים ממאירים של עצמות ומפרקים.

8. עיוותים אורטופדיים מולדים ונרכשים שאין להם תחליף, אם לאחר קטיעה, תותבות רציונליות, תפקוד הגפה יהיה טוב יותר באופן משמעותי.

אם יש ספק אם לקטוע או לא, לאור חומרת הניתוח והאחריות המשמעותית, יש לפתור את הנושא בהתייעצות. לפני הניתוח מסבירים למטופל את הסיבות והצורך בקטיעה, מידע על תותבות והן שיקום חברתי. במקרים בהם החולה אינו מסכים לקטיעה ואינדיקציות מוחלטות לכך, יש להסביר לקרוביו על ההשלכות האפשריות.

בְּחִירָהרמת קטיעהלגפיים יש משמעות מעשית חשובה בקשר עם תותבות. פעם הוצעו תוכניות קטיעה (Zurvert, Yusevich), שצומצמו לסוג מסוים של תותבות והקלו על עבודתם של תותבים. כעת, בבחירת רמת הקטיעה, המנתח לוקח בחשבון את האופי תהליך פתולוגי, גיל, מצב חברתי, אופי העבודה (פיזי או נפשי) של המטופל והשיטה הרציונלית ביותר של תותבות. לכן, רמת הקטיעה נבחרה כך שהגדם יהיה עמיד ככל האפשר (ככל שהמנוף גדול יותר, כך קל יותר להשתמש בתותבת) ומועיל ביותר לתותבות. למשל, גדם הרגל מתאים לתותבות אם הוא לא קצר מ-7-10 ס"מ. אם אנחנו מדברים על שימור מפרק הברך, אז כאשר בוחרים את אורך הגדם, יש לצאת מהעובדה שכעת ניתן להאריך אותו באמצעות הסחת דעת על פי G. A. Ilizarov.

שיטות קטיעה

1. גיליוטינה: קטע של כל רקמות הגפה, כולל עצמות באותה רמה. זוהי שיטת קטיעה ישנה שהייתה קיימת לפני כניסת ההרדמה. כעת הוא אינו בשימוש, מאחר והפצע מתנפח ולוקח לו זמן רב להחלים, הרקמות הרכות מתכווצות, והעצם בולטת גם לאחר החלמת הפצע, נדרשת קטיעה חוזרת (קטיעה חוזרת).

2. שיטת הקטיעה המעגלית, השונה מהגיליוטינה בכך שניתן לתפור את הפצע ולסגור את העצם. אם משתמשים בשיטת קטיעה מעגלית תלת-שלבית לפי N. I. Pirogov (חתך העור והפאשיה באותה רמה, שרירים - מעט גבוהים יותר ועצמות אפילו גבוהות יותר), קצוות העור נתפרים ללא מתח, הצלקת היא נייד, אבל גדול, והפצע נרפא בכוונה משנית. גדמים כאלה ברוב המקרים אינם מתאימים לתותבות.

3. שיטת האבזם של קטיעה היא הרציונלית ביותר ונמצאת בשימוש לרוב. היתרונות שלו: הקטע עשוי כך צלקת לאחר הניתוחלא נפגע בתותב, נוצרים תנאים טובים יותרלריפוי פצעים. לאחר שימוש בשיטה זו, אין צורך בהתערבויות משחזרות.

ישנן שיטות סוגרים סגורים ופתוחים לקטיעה. סגור הוא כזה שבו הפצע נתפר היטב לאחר הניתוח. הם משתמשים בו במקרה של פעולות מתוכננות, כאשר אין איום של ספורות. נוצרים דשים פסיו-עוריים קלאסיים, המעניקים לגדם צורה נורמלית.

שיטת הסוגר הפתוח משמשת בכל המקרים פציעות פתוחותכאשר יש איום של זיהום ותהליכים דלקתיים מוגלתיים.

2) הצורך ליצור גדם המתאים לתותבות, במקרים בהם לא ניתן היה לעשות זאת במהלך קטיעה;

3) מחלות ופגמים של הגדם שאינם כוללים תותבות.

עקב שיפורים טכניים בתותבות, כמו גם שיפור באיכות הטיפול בחולים עם גדמים פתולוגיים, האינדיקציות לכריתה חוזרת הצטמצמו משמעותית.

הכריתה מחדש מתבצעת בעיקר בשיטת הסוגר הסגור. בכל המקרים, הכריתה מחדש צריכה להיות הניתוח האחרון עבור המטופל. כדי לעשות זאת, עליך להעריך כראוי את המצב הפתולוגי המקומי של הגדם, להכין אותו, לבחור זמן אופטימליושיטה לכריתה מחדש למניעת סיבוכים חוזרים. זה חל במיוחד על תהליכים דלקתיים ומוגלתיים של הגדם.

טכניקת ניתוח קטיעה

קטיעה מבוצעת בהרדמה כללית או אפידורלית. כדי להפחית את איבוד הדם, אתה יכול להשתמש בחוסם עורקים, אבל רק במקרים שבהם אין תהליך דלקתי מוגלתי או פתולוגיה של כלי הדם. הגדלים של דשי העור מחושבים כך שניתן לתפור את הפצע ללא מתח. החתך של העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מתבצע במקביל.

במקרה של קטיעה בתוך עצם הירך, רצוי לבודד תחילה עורק ראשי, קושרים אותו בשתי קשירות (עם תפירה סופית) וחוצים אותו. לאחר הדימום, הווריד הראשי נקשר. השרירים השטחיים חוצים מעט מעל דש העור, והשרירים העמוקים אפילו גבוהים יותר.

מבודדים את גזע העצב, מורדמים בתמיסת נובוקאין 2%, מהדקים בעזרת מהדק וחוצים את העצב במכה אחת עם סכין גילוח חד כדי למנוע התפוררות סיבים. גדם העצבים מבודד מהצומת של השרירים והמטומה אפשרית פנימה מיטת פאשייהעל ידי הנחת תפר על הפאשיה. פירוק גדם העצבים מוביל להיווצרות נוירומות, ומעורבותו בצלקת מובילה לכאב.

את הפריוסטאום חוצים באזמל ומזיזים אותו עם רוזפטור דיסטלית מאתר הצומת. העצם נחצה עם מסור ג'ילי או סדין, ונסוגה 0.5 ס"מ מתחת לצומת הפריוסטאום. יצירת סיבים של הפריוסטאום עם מסור מובילה להיווצרות אקסוסטוזות, וחיתוך העצם הנחשפת מהפריוסטאום למרחק גדול יותר של 0.5 ס"מ מוביל לנמק שולי וסגירת עצם העצם.

עבור קטיעות בתוך הרגל התחתונה, יש להחליק גם את הקצה הקדמי החד בעזרת ראפ. שׁוּקָה, מה שעלול לגרום לפצעי שינה ולניקוב של דש העור. אם הקטיעות מתוכננות, לאחר מעקב אחר דימום, שרירי האנטגוניסט וחתיכות העור נתפרים יחד שכבה אחר שכבה, ומנקזים את הפצע למשך 24 שעות.

עם כריתת עצם הבריח פתוחה, הפצע נתפר ומכוסה בתחבושת עם תמיסה אנטיספטית ואנטיביוטית. לאחר קטיעה, מורחים גבס על מנת לשתק את הגפה.

דיסארטיקולציה

דיסארטיקולציהמבוצעת לעיתים רחוקות מאוד, למרות העובדה שהפעולה הזו פשוטה יותר מבחינה טכנית ופחות מדממת, מכיוון שרקמות רכות סיבית נחתכות והעצם אינה ניזוקה, ויש גם פחות איום של אוסטאומיאליטיס כאשר הפצע מתנפח. היוצא מן הכלל הוא דיסארטיקולציה בגובה הכתף ובמיוחד מפרקי הירך, שהם מורכבים מבחינה טכנית, טראומטיים, ואינם יוצרים הזדמנויות למפרקים מלאים.

גם גדמים לאחר ניתוק כף הרגל והרגל אינם מתאימים לתותבות, שכן לאחר תותבות החלק הנותר של הגפה מתארך בגלל היחידות הפונקציונליות של התותבת. בהתחשב בכך, לא כדאי לבצע ניתוק מפרקים בגובה מפרקי הירך, הברך, הקרסול והכתף, אך עדיף לבצע קטיעה בציפייה לתותבות מלאות. לכן, ניתוק מפרקים מתבצע בעיקר בתוך היד והרגל, כאשר תותבות אינן נדרשות או אינן משפיעות על תפקוד הגפה או הן קוסמטיות בלבד. בנוסף, כאשר מדובר בשמירה על כל מילימטר מהאצבע, ניתוק מפרקים במקרים רבים מאפשר לעשות זאת.

תכונות של קטיעה בילדים

בעת ביצוע קטיעה בילדים, יש לקחת בחשבון את מאפייני הגוף של הילד. ראשית, במהלך קטיעות, אתה צריך לזכור שיש סחוס צמיחה בעצמות. אם הוא נשמר בתוך הגדם, העצם ממשיכה לגדול לאורכה, אם כי במידה פחותה, שכן מידת העומס על הגפה בתותב קטנה במעט. לכן, אם יש צורך לקטוע את הקצה המרוחק של עצם הירך, רצוי, במידת האפשר, לשמר את סחוס הנבט המרוחק על ידי ניתוק מפרק מפרק הברך או על ידי חיתוך עצם הירך מתחתיו.

כאשר מתרחשת קטיעה מעל סחוס הגדילה, צמיחת העצם מופחתת באופן משמעותי. למשל, לאחר קטיעה של עצם הירך בשליש התחתון, לאחר מספר שנים גדם הירך מתקצר עד כדי כך שהוא בקושי מגיע לאמצע הירך הבריאה. במקרה זה, כאשר בוחרים בין קטיעה של השליש התחתון לבין ניתוק מפרקים, יש להעדיף לנתק את השוקה פנימה.

אם יש צורך לקטוע את השוקה בקצה העליון שלה, יש גם, במידת האפשר, לשמר את סחוס הצמיחה הפרוקסימלי (הפעיל יותר מהדיסטלי) של השוקה גם בעת יצירת גדם קצר. במהלך תהליך הגדילה, הגדם מתארך והופך מתאים לתותבות מלאות.

שנית, ילדים חווים צמיחה לא אחידה של עצמות מזווגות של המקטע הקטוע עקב פעילות שונה של סחוסי הגדילה של עצמות אלו. הפיבולה גדלה מהר יותר מהשוק, והרדיוס גדל מהר יותר מהאולנה. כתוצאה מכך, מתרחשת עקמומיות של הגדם. לכן, כאשר כורתים את הרגל התחתונה בילדים בגילאי 10-12 שנים, יש לחצות את הפיבולה בגובה 2-3 ס"מ גבוה מהשוק, ועוד. בגיל צעירב-3-4 ס"מ.

לאחר קטיעה בילדים, צמיחת השריר נגררת אחרי צמיחת העצם באורך, מה שמוביל לאורך זמן לגדם חד וסיבוכים לתותבות. לכן, בילדים במהלך הניתוח, בעת יצירת גדם, יש צורך להשאיר את כמות השרירים המקסימלית מאחור.

טיפול בחולים עם קטיעות בתקופה שלאחר הניתוח

זה מבוצע על פי טכניקה כירורגית מקובלת. לאחר הסרת התפרים, רושמים למטופל פרוצדורות פיזיותרפיות, טיפול בפעילות גופנית, והגדם נחבש כדי להפחית את הנפיחות וההתהפכות המהירה שלו. חשוב שהמטופל ישמור על תחושת הפאנטום (היעדר חלק מאיבר ובעיקר אצבעות) והתנועות בו. לשם כך, המטופל מניח באופן סימטרי את הגפיים התחתונות ובו זמנית מבצע תנועות פעילותבמפרקים גם של החלק הבריא וגם של החלק החסר באיבר. בהתבסס על טווחי התנועה במפרקים של איבר בריא, המתודולוג עוקב אחר טווחי התנועה של הפנטום. שיטה זו של טיפול מאפשרת לך למנוע את התרחשותם של אלה פנטום, מספקת טוב יותר תוצאות פונקציונליותתותבות.

אם המטופל אינו מפתח תנועות, מתרחשות תחושות של התכווצויות במפרקי מקטע הגפה החסר, במיוחד באצבעות ובכף הרגל הנשענת בתנוחת שוויון.

תותבות על שולחן הניתוחים

נכון להיום, נעשה שימוש נרחב בתותבות מוקדמות למטופלים על שולחן הניתוחים - תותבות אקספרס. עצם הרעיון של תותבות מיידיות הופיע לפני זמן רב, אך בתרגול הבריאות הוא פותח ויושם הודות למרצ'נד וייס (מרכז השיקום של ורשה), ובאוקראינה - א. קורז' ו-ו.א. ברדניקובה. מהות השיטה היא ביצוע ניתוח מיופלסטי עם תותבות גפיים על שולחן הניתוחים. תותבות אקספרס משמשות בעיקר בעת ביצוע פעולות מתוכננות (מחלות גידול וכלי דם בגפיים, השלכות של פציעות וכו').

יתרונותתותבות אקספרס:

1) המטופל כבר יכול לקום מהמיטה וללכת בימים הראשונים לאחר הניתוח, להעמיס את הגפה במינונים;

2) על ידי העמסת הרגל, החולה אינו מאבד את תחושת הקרקע לאחר קטיעה, את סטריאוטיפ ההליכה, וזה מונע התרחשות של התכווצויות פנטום;

3) ההסתגלות של המטופל לתותבת מתרחשת מהר יותר, וזה תורם להכנה מהירה יותר של הגדם לתותבות קבועות ראשוניות;

4) גורם פסיכולוגי חיובי, שכן המטופל מסוגל ללכת.

אם המטופל אינו מקבל תותבות במשך זמן מה לאחר קטיעה, אז, למשל, במקרה של פתולוגיה של כלי דם, הדבר מוביל להידרדרות במצב האיבר השני עמוס יתר על המידה, ולפעמים סיבוכים נובעים מקביים (פרזיס של החלק העליון אֵיבָר). המטופל מאבד את תחושת הקרקע ואת דפוס ההליכה, מה שמשפיע על מצבו לאחר תותבות קבועות.

לאחר קטיעה מיאופלסטית המבוצעת באופן קלאסי, הפצע מתנקז במשך 1-2 ימים באמצעות צינורית פטמה ארוכה, הנלקחת מחוץ לתותבת. גרב סטרילית נמשכת על החבישה האספטית, ולאחר מכן מונחת תותבת עם מחזיק גדם, שנוצרת מתחבושות פלסטיק או גבס. תותבת אקספרס סטנדרטית לירך ולרגל תחתונה מיוצרת במפעל תותבות. הוא מכיל יחידות מפרקים וצינור טלסקופי, המאפשר התאמה אישית של אורך התותב בהתאם למקטע הבריא של הגפה.

לאחר הוצאת התפרים, מחזיק גדם הפלסטיק מוחלף במחזיק גדם גבס בעל תחתית וקירות אלסטיים רכים. תותבת זו ממריצה את זרימת הדם המקומית ופועלת כמו משאבה בזמן הליכה, מה שעוזר להפחית נפיחות והיווצרות גדם. בעת שימוש בתותבת אימון טיפולית, הגדם הופך להיות מתאים לתותבות קבועות לאחר 1-1.5 חודשים. לפיכך, בתותבות אקספרס אין למטופל תקופה לא פעילה לאחר קטיעה עד למועד התותבות הקבועות.

Disarticulation הוא הליך כירורגי שבמהלכו מסירים חלק מהאיבר לאורך קו חלל המפרק. יש רופאים שמסווגים אותו כסוג של קטיעה, שכן, למעשה, התוצאה שלו היא הסרת איבר באמצעות מספר טכניקות שונות.

Disarticulation היא טכניקה המשמשת רק במקרים חריגים, שכן היא קשורה למניעת איבר של אדם. כתוצאה מכך, החולה נשאר עם חזק פגם קוסמטי, ויכולה להיווצר גם טראומה פסיכולוגית. בעתיד הוא יצטרך ללמוד להשתמש בתותבת על מנת שיוכל לנהל חיים נורמליים.

מהי דיסארטיקולציה ולמה היא נרשמה?

דיסארטיקולציה היא פעולה להפרדת איבר לאורך קו המפרק, בדרך כלל לא קשורה לריסוק העצם.

ביצוע התערבות כזו יכול להתרחש רק אם יש אינדיקציות חמורות, שכן הגדם שנוצר עלול להיות לא נוח לתותבות, ובאופן כללי גורם אי נוחות פיזית ופסיכולוגית לאדם. החלק ההיקפי של הגפה מוסר לאורך קו הרווח בין הראש לשקע המפרק, והניתוח מתרחש בשלושה שלבים - תחילה מנתחים את הרקמות הרכות, לאחר מכן את הרצועות וקפסולת המפרק, ולאחר מכן את הפצע. מנוקה.

Disarticulation הוא אמצעי טיפול רדיקלי; ניתן לרשום אותו רק במקרים בהם כל שיטות טיפול אחרות אינן יעילות. בניגוד לקטיעה, ניתוק ארטיקולציה אינו פוגע בשלמות העצם, שכן החתך נעשה מעל פני השטח של ראש העצם.

ביצוע ניתוח כזה מכוון להסרת איבר על מנת למנוע התפתחות של מצבים פתולוגיים, דלקות וזיהום ברקמות העלולות לאיים על חיי המטופל.

אינדיקציות והתוויות נגד להליך

במקרים שאי אפשר להציל איבר, כשיש תהליכים בלתי הפיכים, וחיי המטופל בסכנה ממשית, הוא רושם ניתוק מפרק הירך על מנת לבצע לאחר מכן, במידת האפשר, תותבות על הגפה שהוצאה.

כל מצב שניתן לתקן על ידי ניתוחים אחרים או שיטות שמרניות אינו יכול להוות אינדיקציה לדיבור אלא אם כן יש ראיות אובייקטיביות לכך שהם אינם מתאימים לכל טיפול אחר.

ניתן לחלק את כל האינדיקציות לניתוח לשלוש קבוצות כלליות. הראשון כולל מחלות כלי דם הקשורות להתפתחות גנגרנה. הקבוצה השנייה כוללת פציעות, והשלישית כוללת גידולים, עיוותים מולדים ואוסטאומיאליטיס חשוכת מרפא.

לפיכך, ניתוק הגפה התחתונה במפרק מתבצע:

• במקרה של פגיעה בעצבים וכלי הדם הראשיים;
• כאשר איבר נתלש;
• בנוכחות גידולים;
• אם, כתוצאה מפציעה, האיבר נתמך על ידי דש;
• עבור כוויות קור וכוויות מדרגה רביעית;
• בְּ- מחסלת מחלותכלי הגפיים;
• כאשר שני שלישים מהיקף הרקמה הרכה נפגע יחד עם כלי שיט עיקרייםועצבים;
• עבור גנגרנה ואלח דם;
• במקרה של תהליך מוגלתי עם פצע במפרק הירך;
• עבור כיבים טרופיים ארוכי טווח שאינם ניתנים לטיפול.

באשר להתוויות נגד, העיקרית שבהן היא נוכחות של הלם טראומטי. הניתוח אפשרי רק לאחר שהרופא המטפל מסיר את האדם הפגוע ממצב זה. מצבו החמור הכללי של המטופל אינו מהווה בדרך כלל התווית נגד לניתוח, אולם, במידת האפשר, ראשית יש לייצב את מצבו של המטופל.

טכניקה להכנה לניתוק מפרק הירך

הכנה לפני הניתוח, קודם כל, דורשת מהרופא להעריך את האיום הקיים על המטופל, כמו גם לזהות הזדמנויות להצלת האיבר. המנתח מעריך את מידת וסכנת הפציעה, ולאחר מכן, יחד עם מומחים נוספים, הוא מחליט לנתק את מפרק הירך. במידת האפשר, יש לבצע אמצעים כירורגיים על מנת לשחזר את התקשורת בכלי הדם ולעצירת דימום.

אם יש הלם טראומטי, יש להוציא את המטופל ממצב זה. אם האדם הפגוע מאובחן עם סוכרת, יש צורך בטיפול תרופתי מתקן. יש לציין כי ניתוח מסוג זה, לרוב, אינו מתוכנן, כך שכמעט ולא נותר זמן להתכונן אליו.

בנוכחות זיהום מקומי, יש לדחות את הניתוח עד כמה שניתן עד לדיכוי התהליך הפתולוגי. אם למטופל יש גנגרנה רטובה, יש לכסות את הגפה בקרח כדי להאט את תהליך ההתפשטות שלה.

סוגי ושיטות ניתוח

החולה מועבר לחדר ניתוח מצויד בצורה מיוחדת. תהליך הדיסארטיקולציה מתבצע על ידי צוות רופאים בהשתתפות מנתח, ו.

המטופל מונח על שולחן הניתוחים, קרוב יותר לקצה, ממקם את הגפה המנותחת בצורה נוחה ככל האפשר, מרים אותו כדי לשפר את יציאת הדם.

המטופל מקבל הרדמה - לרוב בהרדמה בעמוד השדרה, אך ניתן להשתמש בהרדמה בשאיפה, בחדירה או בהולכה.

סוגי הניתוח העיקריים הם ניתוק מפרק הירך:

• לפי פרבר;
• לפי פטרובסקי.

הסרת איבר לפי פאראבר: שיטת יישום

סוג זה של פעולה נחשב קלאסי. הרופאים מציינים כי הסרת הגפה יחד עם ראש המפרק אינה רצויה, שכן במקרה זה תותבות יהיו קשות.

עם פירוק מפרק, המנתח מבצע חתך רקטה. הרופא חושף את כלי הירך, קושר אותם באמצעות קשירה, ואז חותך אותם. יש לנתח את קבוצת השרירים הקדמית שכבה אחר שכבה, ולקשור את הכלים שנתקלים בהם. הקיר הקדמי של קפסולת מפרק הירך נחתך לאורך צוואר הירך. לאחר מכן, המנתח מסובב את הירך פנימה, ולאחר מכן הוא מנתק את השרירים הנצמדים לטרוכנטר הגדול. קפסולת המפרק וגידי השריר מנותחים. הרופא משחרר את ראש העצם מהשקע וחותך את הרצועה העגולה.

המשטח האחורי של עצם הירך משוחרר מרקמות רכות. שרירי החלק האחורי של הירך מנותחים לאורך קצה החתך בעור. יש לקצר את העצבים באמצעות אזמל חד או סכין גילוח, ולאחר מכן יש לקשור את הכלים. השרירים, הפאשיה והעור נתפרים, ולאחר מכן מוחדר ניקוז לפצע.

כיצד מתבצעת פעולת פטרובסקי?

המטופל ממוקם בשכיבה. הרופא חותך דש עור חצי סגלגל על ​​המשטח הקדמי של הירך. לאחר מכן, נחשפים כלי האילאק מעל הרצועה של ה-Pupart, שם הם קשורים.

מתחת לרצועת ה-Pupart, שרירי ה-sartorius, iliacus ו-pectineus מנותחים בשכבות, ולאחר מכן נחשף הצרור הנוירווסקולרי. עצב הירך מחולק בין קשירות וריד הירךועורקים. לאחר מכן, חותכים את השריר הטנסור פאשיה לאטה, שריר הירך הירך, שריר הגרציליס, שריר האדוקטור, השריר התת-שכמה ושריר האדוקטור מגנוס שכבה אחר שכבה.

כך, הרופא מקבל גישה למשטח הקדמי של מפרק הירך, אותו יש לפתוח לאורך הקצה הקדמי של האצטבולום.

לאחר מכן, הירך נחטפת הצידה, עקב כך היא מוסרת חלקית מהשקע קדימה. כדי להשיג פריקה מלאה קדימה, יש צורך לחתוך את הרצועה העגולה של עצם הירך עם מספריים. ברגע שהראש נעקר לחלוטין קדימה, הוא חושף את חצי העיגול האחורי של המפרק.

באזור זה חותכים את הקפסולה בעזרת אזמל. גְזִירָה עצב סיאטיעם הרדמה נוספת. כדי להסיר לחלוטין את הגפה, חותכים את השרירים האחוריים של הירך.

מנתחים משתמשים גם באלגוריתמים אחרים להסרת גפיים. לאחר ביצוע חבישה מקדימה עורק הירך, המנתח חותך דש עור אפוניורוטי גדול אחורי, הממוקם עם הקמור כלפי מטה. דש קטן יותר נחתך מלפנים. לאחר שניתק את הדש וזרק אותו כלפי מעלה, הרופא קושר את כלי הירך.

לאחר מכן, אתה צריך לחצות את השרירים במישור אחד ברמת הקודקוד טרכנטר גדול יותר, ולקצר את העצבים שלך.

עצם הירך מנוסר בגובה הטרוכנטר. יש לנתח את השרירים מעל הצוואר ולאחר מכן פותחים את קפסולת המפרק. את גדם העצם הנותר תופסים במלקחיים על ידי ביצוע תנועות סיבוביותהוא משוחרר משרירים, קפסולה ורצועות.

הראש מוסר יחד עם שאר עצם הירך, ולאחר מכן הרופא מבצע דימום סופי. דש העור האחורי נתפר לחלק הקדמי, ומותקן ניקוז בפצע.

לניתוח פטרובסקי יש יתרונות - הצלקת שנוצרת ממוקמת על המשטח הקדמי של הגדם; בנוסף, לא נותרו עודפי רקמה רכה ושריר בגדם, ולכן קל יותר לבצע תותבות לאחר סוג זה של ניתוק מפרקים מאשר לאחר מבצע פאראבר.

אם יש חשד למטופל בתהליך מוגלתי, נוצר חור באצטבולום בו ניתן לאתר מורסה באגן. לניקוז טוב יותר של מוגלה, ניתן לבצע חתך נוסף באזור הכסל. הפצע נתון לשאיבת אבק, לאחר מכן הוא נשטף בתמיסות אספטיות, ויוצקים אנטיביוטיקה לפצע.

טיפול לאחר ניתוח ותותבות לאחר ניתוק ארטיקולציה

טיפול שמטרתו החלמה לאחר ניתוח מתרחש על פי חוקים כללייםכִּירוּרגִיָה. לאחר הסרת התפרים, המטופל רושם פיזיותרפיה, קומפלקס פיזיותרפיה. כדי לסבך את הגדם במהירות ולהקל על נפיחות, הוא נחבוש. המטופל צריך לבצע תנועות סימטריות הן עם הגפה הבריאה והן עם המפרק החבוש על מנת לשמור על תחושת הפנטום. שיטה זו מאפשרת לך להשיג את התוצאות הפונקציונליות הטובות ביותר של תותבות. אם המטופל אינו מפתח תנועות באזור האיבר שהוסר, עלולות להופיע תחושות התכווצות במפרק של קטע הגפה החסר.

לאחר הניתוח, הגדם נראה כמשטח מצולק מכוסה בעור. הוא מכיל את העור של החלק האחורי של הירך, מותאם ללחץ.

איבר תותב לאחר ניתוק מפרקים מורכב מכיסוי בד או עור לאגן. חלק האגן מחובר לשקע הירך באמצעות צירים. עיצובים מודרניים של מפרקי ירך מאפשרים למנותחים לשבת ולנוע היטב.

תותבות אקספרס היא שיטת תותבות מיד לאחר הוצאת איבר, המתרחשת מיד על שולחן הניתוחים. תותבות כאלה מתרחשות בעיקר לאחר פעולות מתוכננות. כתוצאה מכך, כבר בימים הראשונים לאחר הניתוח המטופל יכול ללכת מעט, להעמיס את הגפה במינונים. יחד עם זאת, המטופל אינו מאבד את תחושת ההליכה ואת תחושת ה"הקרקה" לאחר הסרת הגפה. כך יש למטופל הזדמנות להתרגל במהירות לתותבת.

ניתוק מפרק הירך הוא ניתוח שפונים אליו במקרים הקיצוניים ביותר, כאשר שיטות טיפול אחרות אינן מספקות הזדמנות לעזור למטופל, כאשר הצלת איבר היא בלתי אפשרית, ויתרה מכך, היא מסוכנת לחייו של אדם.

דיסארטיקולציה, שלא כמו קטיעה, מתרחשת לאורך קו החלל המפרק, כלומר, הפער בין ראש העצם למישור חלל הגלנואיד. על ידי ניתוח השרירים והרצועות, המנתח מקבל גישה ישירה למפרק, ולאחר מכן, בשיטת פטרובסקי או פאראבר, הוא מסיר את ראש מפרק הגפה מחלל הגלנואיד. כתוצאה מכך נוצר גדם במקום האיבר שהוסר, אליו ניתן לחבר תותבת מאוחר יותר.

דלקת מוגלתית, כוויות וכוויות קור, אלח דם וגנגרנה, כמו גם מצבים פתולוגיים אחרים עשויים להוות אינדיקציה לדיבור. לפני שממנה כאלה שיטה רדיקליתבטיפול, על הרופא המטפל להעריך באופן אובייקטיבי את מצבו של המטופל ולזהות את חוסר האפשרות טיפול יעילבכל אמצעי אחר.

קטיעה היא אחת העתיקות ביותר פעולות כירורגיות. גם במהלך חפירות ארכיאולוגיות במצרים התגלו מומיות עם עקבות של פעולות כירורגיות שונות, כולל קטיעות שבוצעו במהלך החיים.

קטיעה - קטיעה (הסרה) של החלק ההיקפי של איבר לאורך עצם (או איבר): למשל קטיעה של הרגל, קטיעה של בלוטת החלב, רחם, פי הטבעת וכו'.

הניסיון הרב של מלחמת העולם השנייה הוביל את נ.נ. בורדנקו, המנתח הראשי של הצבא שלנו, למסקנה ש"קטיעה" היא בעיקר פעולה נוירוכירורגית".

פעולה דומה מבחינת מטרותיו היא פעולת הדיסארטיקולציה, בה מבודד החלק ההיקפי של הגפה בגובה המפרק, למשל, הירך, הרגל התחתונה וכו'.

ניתוחים אלו מושחתים, והופכים ברוב המקרים אדם מתפקד פיזית לנכה. לא פחות קשה השלכות נפשיותפעולות כאלה, המצריכות לרוב מאמצים מורכבים וארוכים להסתגלות משפחתית ושיקום חברתי.

קטיעות וניתוק מפרקים צריכות להיעשות רק מסיבות מצילות חיים מוחלטות לאחר מיצוי כל הטיפול השמרני.

ישנן שלוש קבוצות של אינדיקציות:

I. מחלות כלי דם מלוות בגנגרנה של הגפיים:

א) גנגרנה סוכרתית בשילוב עם טרשת עורקים וזיהום. תכונה של אנגיופתיה בסוכרת היא פגיעה בעורקים הקטנים המרוחקים, מה שהופך את המעקפים או הניתוחים התותבים כמעט לבלתי אפשריים; ב) טרשת עורקים של מקטע cruro-popliteal עם פקקת עורקים; ג) אנדרטריטיס או thromboangiitis (מחלת Buerger); ד) מפרצת היקפית, פקקת ורידים נרחבת, תסחיף וכו'.

II. פציעות: הפרדת גפיים, ריסוק, כוויות (חריכה), כוויות קור. אם, כאשר הגפיים נקרעות, נשמר לפחות קשר כלשהו עם הגוף (גשר העור), אז בהחלט כדאי לנסות לחבר את האיבר מחדש (השתלה מחדש) ולסמוך על תוצאות טובות. במקרה של הפרדה מוחלטת של איבר, השתלה מחדש אפשרית אם:

1) בית חולים כירורגי קרוב למקום הפגיעה;

2) קרח זמין לקירור האיבר;

3) לרופא יש לפחות ניסיון במיקרוכירורגיה.

III. גידול, אוסטאומיאליטיס כרונית חשוכת מרפא, עיוותים מולדים.

השיטה הפשוטה ביותר לקטיעה - כריתת איבר בתוך הרקמה המתה - הייתה בשימוש עוד בתקופת היפוקרטס. ורק במאה ה-1 לספירה. הרופא הרומי סלסוס הציע קטיעה בתוך רקמה בריאה.

במהלך ימי הביניים, טכניקות אלה נשכחו לחלוטין והתעוררו לתחייה רק ​​במאות XYI-XYIII. זה קרה לאחר שהמנתח הצרפתי המצטיין Ambroise Pare הציע קשירת כלי דם באמצעות קשירה, במקום עצירת הדימום שתורגלה בעבר על ידי צריבה של הכלים עם ברזל חם או הורדת הגפה לשמן סמבוק רותח.

בשנת 1720, המנתח האנגלי צ'סלדן והמנתח הצרפתי ז'אן לואי פטיט שיחזרו את השיטה של ​​כיסוי גדם העצם עם שרוול עור.

קטיעות רגליים חייבות לעמוד בדרישות התותבות, כלומר. לתרום ליצירת גדם קטיעה שבאמצעותו יוכל המטופל לסמוך על התותבת ולשלוט בה.

תותבות מודרניות לגפיים התחתונות מיוצרות עם מה שנקרא תמיכה מעורבת: ישר, כלומר. בקצה הגדם, ובעקיפין - על המשטחים הצדדיים שלו.

התאמת הגדם לתותבות נקבעת על פי אורכו וצורתו, כוחו ותמיכה.

אורך תלוי ברמת הקטיעה שבוצעה, כוח - באורך ידית הגדם ובשימור תפקוד השריר, צורה ותמיכה בשיטת עיבוד רקמות רכות ועצם.

הנקודות העיקריות של קטיעה הן:

1. דיסקציה של העור, הרקמה התת עורית והפאשיה;

2. דיסקציה של שרירים;

3. קשירת כלי דם, טיפול בגזעי עצבים ובפריוסטאום;

4. ניסור העצם;

5. היווצרות הגדם.

בחירת רמת הגדם.

אחד מ בעיות חשובותבטכניקה כירורגית היא הבחירה ברמת הקטיעה.

ההצלחות העצומות של התותבות קבעו את הכלל לכל סוגי הכריתות - שימור מקסימלי של כל סנטימטר מהגפה.

באופן כללי, בעת בחירת רמת הקטיעה הראשונית, יש להנחות את העיקרון של "קטוע כמה שיותר נמוך" (N.I. Pirogov).

העיקרון העיקרי במקרים אלו צריך להיות ביצוע קטיעה של הגפה בתוך רקמה בריאה, כלומר. ברמה שתבטיח הצלת חיי המטופל ותבטיח מהלך חיובי לאחר הניתוח באורך מקסימלי של הגדם. בילדים עדיפה ניתוק מפרקים מאשר קטיעה, מאחר שהאחרון אינו מפריע לצמיחת העצם.

כמובן שבמקרה של גידולים ממאירים, גבולות הקטיעה מוגבלים על ידי היקף התהליך וכללי הפעולות האונקולוגיות הרדיקליות. בְּ מחלות כלי דם, במיוחד בגנגרנה סוכרתית, רמת הקטיעה תלויה בגבול הפרוקסימלי של הנגע בכלי הדם, הנקבע אנגיוגרפית או על שולחן הניתוחים באמצעות בדיקת היסטמין. אם מתן תוך עורי של תמיסת היסטמין (1:1000) גורם לאדמומיות של העור, זה אומר שעדיין ישנה זרימת דם נימית ברמה זו; אם אין אדמומיות, זה מתאים לאזור של איסכמיה מלאה.

לפיכך, עבור מחלות כלי דם, אין להגביל את רמת הקטיעה לכריתת צוואר, הסרה של רקמות מתות בלבד.

במקרה של גנגרנה של כף הרגל הדיסטלית, התקבלו תוצאות שליליות עם קטיעות טרנס-מטטרסל דיסטליות, והתקבלו תוצאות טובות עם קטיעות בגובה ה-1/3 העליון של הרגל (תמותה 10%) או ה-1/3 התחתון של הרגל. ירך (תמותה 28%).

בהתאם לתזמון, הם נבדלים: ראשוני, משני, מאוחר וחוזר (כיפה מחדש).

קטיעה ראשונית מתבצעת לפי סדר ראשוני טיפול כירורגילהסיר חלק בלתי-קיימא בעליל של הגפה, בתוך 24 השעות הראשונות, כלומר. לפני שמתפתחת דלקת בפצע. לכוויות וכוויות קור רצוי להמתין עד להופעת קו תיחום. למחלות כלי דם, מומלץ טיפול אנטיביוטי, טיפול בחמצן היפרברי וגמילה מאולצת לפני קטיעה.

קטיעות משניות נעשות במועד מאוחר יותר, תוך 7-8 ימים, כלומר. על רקע דלקת או סיבוכים תהליך פצעמאיים על חיי המטופל, כלומר. עם התקדמות של זיהום, דימום שחיקתי, אלח דם, פקקת, תשישות פצעים, גנגרנה לאחר כוויות קור.

קטיעות ראשוניות ומשניות מתייחסות לפעולות המבוצעות על פי אינדיקציות מוקדמות (N.I. Burdenko).

קטיעות מאוחרות מבוצעות עם osteomyelitis חמור, בלתי ניתן לטיפול, עמילואידוזיס מאיים של איברים parenchymal, כמו גם עם אנקילוזיס נפוצה במצב אכזרי, מה שהופך את האיבר חסר תועלת.

כריתה חוזרת היא כריתה חוזרת, המתבצעת בנוכחות גדם אכזרי, קאוזלגיה, אוסטאומיאליטיס סוף.

שיטות קטיעה.

ישנן 3 קבוצות עיקריות של שיטות קטיעה:

1. קטיעת גיליוטינה - קטיעה כאשר כל הרקמות הרכות והעצם נחתכות בשלב אחד ובאותה רמה.

קטיעה זו מתבצעת במהירות רבה, מאפשרת להילחם טוב יותר בזיהום, במיוחד בזיהום אנאירובי, ומאפשרת לשמור על גודל הגפה המקסימלי. החיסרון של הניתוח הוא היווצרות גדם אכזרי עקב התכווצות רקמות רכות וחשיפת העצם, לשטח הפצע לוקח זמן רב להחלים, ועלולה להתפתח דלקת אוסטאומיאליטיס סופנית.

2. קטיעות רגילות או טיפוסיות.

בהתבסס על סוג ושיטת החתכים בעור, ישנם:

א) קטיעות עם שרוול עור, שהוצע על ידי Petit;

ב) קונוס עגול לפי דסו-פירוגוב;

ג) טלאים, שמקורם ב-Lowdham (1679).

3. אוסטאופלסטי, אוסטאומיופלסטי עם מיודזה, בו משתמשים בצלחות עצם ליצירת גדם תומך (לדוגמה, בעת כריתת כף הרגל לפי פירוגוב - קטע של שוק השוק, הרגל לפי גריטי-סטוקס-שימנובסקי - הפיקה) .

בואו נשקול חוקים כללייםדיסקציה של עור, שרירים, עצמות, טיפול בכלי דם ועצבים בזמן קטיעות.

חיתוך העור. ישנם חתכים עגולים, סגלגלים, בצורת מחבט, עגולים עם חתכים שסועים, חד-דש וכפול-דש.

1. שיטה מעגלית (מעגלית), כאשר קו החיתוך מאונך לציר הגפה.

2. שיטת טלאים, כאשר חותכים רקמות רכות בצורה של 1-2 דשים (אחד ארוך ואחד קצר).

3. אליפסה או אליפטית, שיטה בה החתך העורי נעשה בצורה של אליפסה, הממוקמת באלכסון ביחס לציר הגפה.

עדיף לבצע חתכים בודדים או כפולים. אתה צריך לזכור 2 כללים:

1) האורך הכולל של הדשים צריך להיות שווה לקוטר הגפה, תוך התחשבות בכיווץ העור, שהוא 3-4 ס"מ לירך, 2-3 ס"מ לכתף ו-1-2 ס"מ עבור הרגל התחתונה. בפועל, הם עושים זאת: משתמשים בחוט כדי למדוד את היקף הגפה במקום הקטיעה המיועדת. חוט זה מחולק ל-3 חלקים, התואם לקוטר הגפה (C = 2R), שאליו מתווסף האורך להתכווצות העור;

2) רצוי להניח את הצלקת שלאחר הניתוח על משטח האיבר שאינו עובד: לירך - מאחור; לרגל התחתונה - מאחור, לכתף - זה לא משנה, לאמה - מהצד.

במקרה של מחלות כלי דם, במיוחד גנגרנה סוכרתית, לא רצוי לחתוך דשים ארוכים הרגישים לנמק. עדיף להשתמש בשיטות דו-דש עם דשי עור קצרים.

חיתוך שרירים.

במקרה של קטיעות מעגליות, חותכים את השרירים בתנועה חלקה אך חזקה לאורך היקף הגפה מיד עד לעצם, חד-שלבי (לפי פירוגוב) או שכבה-שכבה, דו-שלושה. בנוסף, קיימת שיטת גיליוטינה.

בהתבסס על הצורה של דיסקציה של רקמות רכות, נבדלים הסוגים הבאים של קטיעות.

קטיעה סימולטנית לפי פירוגוב כרוכה בנתיחה מעגלית של העור, הרקמה התת עורית והפאשיה, לאחר מכן חוצים את השרירים לאורך קצה העור המכווץ באותה רמה ומנסרים את העצם.

לאחר כריתה חד-שלבית, הכריתה מחדש תמיד נחוצה כדי ליצור גדם תומך מן המניין.

קטיעה דו-שלבית היא קטיעה שבה חותכים שריר ועצם במישורים שונים, כלומר. לחתוך את העור רקמה תת עוריתו- fascia, ואז בגובה העור שנמשך לכיוון הפרוקסימלי, השרירים מוצלבים ומנסרים את העצם לאורך קצה השרירים המכווצים.

כריתת חרוט עגול תלת שלבי לפי נ.י. פירוגוב.

עבור קטיעה תלת-שלבית:

הצעד הראשון הוא לנתח את העור, הרקמה התת עורית והפאשיה;

הנקודה השנייה היא שהשרירים השטחיים מנותחים לאורך קצה העור המכווץ, ולאחר משיכת העור לכיוון הפרוקסימלי חוצים מחדש את שכבת השרירים העמוקה אל העצם.

לבסוף, העצם מנוסר לאורך שולי השרירים המתכווצים.

טיפול בכלי דם ועצבים.

חדק כלי דםהם נמצאים בפצע הניתוח, העורק מבודד מהווריד וכל כלי נקשר באופן עצמאי, בדרך כלל עם קשירת catgut. כלים גדוליםיש לתפור כדי למנוע מהקשירה להחליק.

טיפול עצבי הוא חובה עבור כל גזעי העצבים החצובים, כולל עוריים, בגלל סיבוכים כגון כאבי רפאים, כאבי הגדם וכו' תלויים במידה רבה בכך.

גזעי עצב גדולים נמצאים ומבודדים בקפידה בפצע, ואז 2% מוזרקים תת-אפינאורלית פתרון נובוקאין(2-5 מ"ל) וחוצים אותם 4-6 ס"מ מעל רמת הרקמות הרכות במכה אחת של סכין גילוח בטיחותי, ובכך מונעים את האפשרות של מעורבות של הנוירומה הטרמינלית המתפתחת בצלקת, שעלולה להיות לאחר מכן הגורם ל כאבי תופת. ריסוק העצב, כמו גם טיפול בקצותיו בפורמלדהיד או חומצה קרבולית, כפי שהיה נהוג בעבר, אינו מקובל.

דיסקציה ועיבוד של עצם.

ישנן שיטות אפריוסטאליות ותת-פריוסטאליות לעיבוד עצם.

שיטת הקטיעה האפריוסטלית (לא פריוסטאלית) בגרסתה המקורית הוצעה בשנת 1901 על ידי המנתח הגרמני באנג', בה הציע המחבר לחתוך את הפריוסטאום בצורה מעגלית ולהזיז אותו באופן דיסטלי 0.3-0.5 ס"מ מתחת לרמה הצפויה של חתך העצם.

בנוסף, לפי שיטת הבאנג' יש צורך לגרוף מנה קטנה מח עצם. עם זאת, הטיפול בגדם העצם על פי באנג' לא השתלם, שכן חלק העצם שאינו מכוסה בפריוסטאום אינו מקבל אספקת דם מספקת, וכתוצאה מכך מתרחש לעיתים קרובות נמק בקצה העצם עם היווצרות של סקווסטרים ואוסטאופיטים.

נכון לעכשיו, העיבוד של נסורת עצם מתבצע בשיטת Pt subperiosteal שונה, המשמשת בילדים. הפריוסטאום נחתך בהיקפי ומופנה לאחור כמו שרוול פרוקסימלית ב-0.1-0.2 ס"מ. יש להקפיד במיוחד על הפרדת הפריוסטאום מה-linea aspera. לאחר ניסור העצם, הקצה החיצוני שלה מסביב לכל הנסורת מוחלק בעזרת ראפ. בעת עיבוד נסורת עצם בשיטת Ptina, יש לגרוף את מח העצם החוצה. הוצאת מח העצם החוצה עלולה להוביל לדימום שקשה לעצור מהתעלה המדולרית וגם לשבש את התזונה של העצם הדיסטלית. לאחר ניסור העצם, החתך נסגר באמצעות periosteum, תפירת קצוותיו או, כפי שממליץ וולקוב, מחדירים אותו חלקית לתוך התעלה המדולרית.

מיודזה היא תפירה של שרירים אנטגוניסטים לאחר קטיעות. בְּ פעולות מתוכננות myodesis נחשב חובה. לעתים קרובות השרירים מקובעים בנוסף לקצוות הפריוסטאום. מיודזה חשובה במיוחד ליצירת ביו-תותבות מתפקדות היטב של הגפיים העליונות, הפועלות על פי אותות מזרמים ביולוגיים בשרירים. לפעמים קודחים חורים מיוחדים בעצם לחיזוק גידי השרירים.מיודזה חשובה במיוחד בתרגול ילדים. במהלך פעולות מתוכננות, מיודזה נחשבת חובה.

לאחר הניתוח, הגדם המתקבל עובר תהליך של "התבגרות". אם אין מיודזה, הגדם הופך דק יותר באופן ניכר.

בואו נסתכל על כמה מהשיטות המקובלות ביותר לכריתת גפיים תחתונות. הדרישה העיקרית לקטיעות בגפה התחתונה היא יצירת גדם תומך טוב ונטול כאבים.

נכון להיום, קיימות האפשרויות הבאות ליצירת גדם - כיסוי נסורת העצם בעור שרירי, פאסיאלי, דשים פשיופלסטיים וגיד פלסטיים, ובמקרים מסוימים נעשה שימוש בהשתלת עצם להגברת יכולת התמיכה של הגדם.

קטיעות המבוצעות בשיטת דש מתחלקות לדש יחיד, כאשר לדש אחד יש אורך השווה לקוטר הגפה, וכפול-פלפ, כאשר שני דשים באורך מצטברים לקוטר הגפה, ובדרך כלל אחד מתוך הדשים נעשים ארוכים יותר והשני קצר יותר.

עם סוג זה של חיתוך דש, הצלקת מונחת לא על המשטח התומך התחתון, אלא על הגב או המשטח הלא תומך לרוחב ופחות חשופה ללחץ וטראומה.

שיטת הדש הבודדת פחות מועילה: איתה, למרות שניתן להניח את הצלקת על משטח שאינו תומך, לשם כך יש לקטוע את הגפה גבוה יותר, ולהקריב את אורך גדם הקטיעה.

השיטה המעגלית (המעגלית) היא חיסרון בכך שבאמצעותה מניחים את הצלקת על המשטח התומך התחתון ומופעלת בלחץ מתמיד. על הצד החיוביהשיטה המעגלית לעומת שיטת הטלאים היא שאיתה ניתן לקטוע את הגפה במפלס נמוך יותר והגדם ארוך יותר; היתרון השני הוא שהעור מופרד מהרקמות הבסיסיות על פני שטח קטן יותר ומוזן טוב יותר - זה חשוב בזמן קטיעות המבוצעות עקב דלקת מוחית, כאשר תזונת הרקמות נפגעת ודשים ארוכים נמצאים בסיכון לנמק.

קטיעת ירך תלת-שלבית עגול חרוט לפי פירוגוב.

מבצע זה הוא כעת בעל עניין היסטורי בעיקר.

השלב הראשון של הניתוח הוא דיסקציה מעגלית של העור עם רקמה תת עורית.

הנקודה השנייה היא דיסקציה של השרירים לעצם לאורך קצה העור המכווץ.

הנקודה השלישית היא דיסקציה של השרירים העמוקים לאורך קצה העור הנמשכים בעוצמה פרוקסימלית יחד עם שכבת פני השטחשרירים. ואז, במעמקי הפצע, העצם נמחקת. כתוצאה מכך, נוצר פצע בצורת משפך, שחלקו העליון הוא עצם. כאשר הרקמות הרכות נתפרות, נוצר גדם בשרני.

קטיעה פאשיופלסטית של הירך בשיטת דש כפול.

המקום הטוב ביותר לכריתת ירך הוא הגבול בין השליש התחתון והאמצעי של הירך.

נחתכים 2 דשים פאשיו-עוריים: הקדמית ארוכה והאחורית קצרה. השרירים נחתכים לאורך קצה הדשים. העצם מנוסר, הכלים (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), עצבים (n.ischiadicus או ענפיו, n.cutaneus femoris lat.,n.saphenus) מטופלים. מכיוון שאין נקודות התקשרות של שרירים לעצם באזור הקטיעה, מיודזה בהחלט מבוצעת: השרירים האנטגוניסטים נתפרים זה לזה ולפריוסטאום.

כריתת הירך בילדים מתבצעת בשיטת פירוגוב תלת-שלבית קונוס-מעגלי, לעתים רחוקות יותר - בשיטת הטלאים. בשיטת הפעולה האחרונה, יש צורך לחתוך דשים ארוכים יותר כך שהצלקת המתהווה ממוקמת על המשטח האחורי או לרוחב של הגדם. יש לתפור את קצוות השרירים הקטומים בקטיעות אופייניות מעל הנסורת.

קטיעה אוסטאופלסטית של עצם הירך בשליש התחתון לפי גריטי - שימנובסקי - אלברכט.

עקרון הניתוח האוסטאופלסטי של N.I. Pirogov בירך בשנת 1857 פותח על ידי המנתח האיטלקי גריטי, ובוצע בפועל בשנת 1861 על ידי המנתח הרוסי יו.ק. שימנובסקי.

מהות הניתוח היא שהנסורת העל-קונדילרית של הקצה המרוחק של עצם הירך מכוסה בדש עורי קדמי-גיד-עצם המכילה את הנסורת של החלק הקדמי של הפיקה. זה האחרון יוצר תמיכה טבעית טובה לתותב.

הפעולה מתבצעת על ידי חיתוך שני דשים. באזור המשטח הקדמי של מפרק הברך, חותכים דש קשתי, שמתחיל את החתך 2 ס"מ פרוקסימלי לאפיקונדיל הצדדי של עצם הירך ומעביר אותו תחילה אנכית כלפי מטה ומעט מתחת לרמת השחפת השוקית. להפוך אותו בצורה קשתית משטח מדיאלי, מסתיים 2 ס"מ מעל האפיקונדיל המדיאלי. בגובה קפל העור הרוחבי של אזור הפופליטאלי, נחתך דש אחורי מעט קמור. החלק הקדמי הוא 2/3 מקוטר הברך, והגב הוא 1/3. הרקמות הרכות של המשטחים הקדמיים והאחוריים של הירך נמשכות כלפי מעלה, כ-8 ס"מ מעל מפלס החלל המפרק, חותכים את הפריוסטאום בצורה מעגלית ומנסרים את עצם הירך.

על מנת למנוע החלקה של פיקת הברך, כפי שהוצע על ידי G.A. Albrecht בשנת 1925, הפיקה מתוייקת כך שבאמצעה נשארת בליטה (סיכה) מרובעת, שניתן להחדיר לתעלה המדולרית של הנסורת. של עצם הירך ותפור לפריוסטאום של עצם הירך עם תפרים חתוליים.

Sabaneev בשנת 1890 הציע להשתמש בפקעת השוקה כחלק תומך של הגדם. במקרה זה, אין צורך לחתוך את רצועת הפיקה ולחתוך את הפיקה. בנוסף, שחפת השוקה מותאמת יותר לתפקוד התומך מאשר הפיקה.

קטיעה של הרגל התחתונה בשליש האמצעי בשיטה פשיופלסטית.

דשים קדמיים ואחוריים נוצרים באמצעות שני חתכים קשתיים. דש העור הקדמי נחתך ללא פאשיה, והדש הפשיאלי האחורי (מהפשיה משלו המכסה את הכופפים - שריר התלת ראשי).

הדשים נסוגים לאחור ושרירי השוק נחתכים בשני חתכים חצי מעגליים באותו מישור 3-4 ס"מ מרוחק מבסיס דשי העור. ברמת הקטיעה, הפריוסטאום של השוק והפיבולה נחתך ונעקר מעט בכיוון הדיסטלי. ראשית, הפיבולה מנוסר, ואז 2-3 ס"מ נמוך יותר - השוקה. לאחר הסרת החלק המרוחק של הגפה, כלי הדם נקשרים והעצבים נקטעים. הדשים נתפרים בתפרים בצורת 8 לפי סוג דונאטי. תפרים נפרדים על העור.

ברוב המוחלט של המקרים, הניתוח מתבצע בשליש האמצעי או על הגבול שבין השליש האמצעי לשליש התחתון. בהתחשב בצמיחה המתמשכת של הגדם, שבעתיד עשוי להיות מתאים למדי לתותבות, קטיעה בילדים יכולה להתבצע אפילו באזור המטפיזה העליונה של עצמות הרגל התחתונה. החתך ברקמות הרכות, בהתאם לאופי הנגע, נעשה בצורה של מחבט פאראבוף בשיטת טלאים או מעגלים.

חתך העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מתבצע מתחת לגובה השוקה ב-1/6 מהיקף הרגל בתוספת של 3 ס"מ מאחור ו-1 ס"מ מלפנים להתכווצות העור. הפיבולה מנוסר 2-3 ס"מ פרוקסימלית לשוקה. בקטיעות טיפוסיות, קצוות השרירים הקטומים נתפרים מעל שוק השוקה.

יש לקחת בחשבון גם את הצמיחה הלא אחידה של עצמות זוווג, מה שעלול להוביל להיווצרות של בליטה גרמית לאחר קטיעה.

לדוגמה, הרדיוס והפיבולה גדלים מהר יותר מהשוק והאולנה, ולכן יש לבצע את החתך של עצמות אלה גבוה יותר.

כריתת כף הרגל אוסטאופלסטית לפי N.I. Pirogov.

ניתוח זה הוצע על ידי N.I. Pirogov בשנת 1852 והיה הניתוח האוסטאופלסטי הראשון בעולם.

המהות של פעולה זו מוצגת בתרשים ומורכבת מהנקודות הבאות.

על הגב של כף הרגל נעשה חתך רוחבי של רקמה רכה מהקצה התחתון של קרסול אחד לקצה התחתון של השני, פותח את מפרק הקרסול. החתך השני, בצורת סטפ, נעשה מקצה החתך הראשון דרך הסוליה, בניצב לפני השטח שלה, עמוק לעצם העקב.

זה האחרון מנוסר במישור החתך הצמחי, מסיר את כל קדמת כף הרגל יחד עם הטלוס וחלק מעצם העקב. החתך של החלק המשומר של עצם השוק מוחל על החתך של השוקה לאחר ניסור האפימטפיזות התחתונות של השוקה.

כתוצאה מפעולה זו נוצר גדם טוב עם תמיכה על פקעת השוק ללא קיצור ניכר באורך הגפה, שאינו מצריך תותבות. דוֹמֶה ניתוח אוסטאופלסטימיועד רק במקרים של ריסוק כף הרגל, הרס של מפרק הקרסול, בהם גיד אכילס ו calcaneusנראים ללא פגע.

במהלך ניתוח זה עלולים להתרחש סיבוכים מסוימים, למשל נמק של פקעת העקב עם הרקמות הרכות המכסות אותה כתוצאה מחיתוך של כלי העקב, שלא תמיד קל להימנע ממנו.

יש להדגיש כי ב יַלדוּתלקטיעות אוסטאופלסטיות ברגל ובירך יש יתרונות אם במהלך פעולות אלו נשמר סחוס הגדילה ולכן אין פיגור משמעותי בצמיחת הגפה.

קטיעות וניתוק פרקים בכף הרגל.

בבחירת רמת הקטיעה בכף הרגל, צריך לזכור שככל שהגדם ארוך יותר, כך הוא מתפקד יותר.

נבדלות בין הרמות הבאות של מפרקים בכף הרגל:

א- לפי Garanjo; b- לפי ליספרנק; ג- לפי בונה-יגר;

מר שארפ.

דיסארטיקולציה של כף הרגל במפרק tarsometatarsal לפי ליספרנק וכריתת כף הרגל לפי Sharp.

על הגב של כף הרגל, דרך הרקמות הרכות עד העצם, נעשה חתך קדמי קמור, שמתחיל בקצה הצדדי של כף הרגל האחורי לשחפת של עצם המטאטרסל Y ומסתיים בקצה המדיאלי של כף הרגל האחורי. לפקעת הבסיס של עצם המטאטרסל ה-1.

דש העור גיד-שריר מופרד מאחור. עם דיסארטיקולציה של Lisfranc, כף הרגל מכופפת בחוזקה פלנטרית ומדיאלית; מאחורי השחפת של עצם המטטרסל Y, עם סכין ממוקמת אנכית, הם נכנסים למפרק המטטרסאלי-טרסל (Lisfranc) מהצד הצדדי ומבתרים אותו בתנועות ניסור לעצם המטטרסלית II, שעם בסיסה בולטת אחורה לתוך השורה. של עצמות טרסל.

באותו אופן, עד לעצם המטטרסלית השנייה, מפרק המפרק מהצד המדיאלי, ונכנס אליו מאחורי הפקעת של בסיס העצם המטטרסלית הראשונה. לאחר מכן, מנותחים את הרצועות של עצם המטטרסלית השנייה; ראשית, הסכין מוכנסת מלפנים לאחור מהצד הרוחבי שלה, לאחר מכן הסכין מועברת לכיוון הרוחבי ולבסוף, מלפנים לאחור מהצד המדיאלי - כאן הרצועה החזקה ביותר המחברת את עצם הספנואיד הראשונה (המדיאלית). עם המטאטרסל השני נחתך - lig.cuneometatarseum secundum, או מה שנקרא "מפתח" של המפרק

ליספרנק; כיפוף חזק פותח את כל המפרק. חתך נעשה דרך העור כדי לשרטט את דש הצמח, מתחיל ומסתיים באותן נקודות כמו דש הגב; הקצה הקדמי של הדש נחתך בתוך גבולות הרקמה השלמה בצורה מרוחקת ככל האפשר, בדרך כלל בגובה ראשי המטטרסאליים; זה הכרחי מכיוון שהדש הצמחי, המשמש לכיסוי גדם העצם, נשאר בקשר עם שרירי הצמח וכתוצאה מכך מתכווץ חזק; דש שאינו ארוך מספיק עלול לא לכסות את הגדמים.

כדי להפריד את דש כף הרגל, תופסים את החלק של כף הרגל להסרה עם וו חד בבסיס עצמות המטטרסאליות, מושכים מקדימה, מוחדר סכין קטיעה מאחוריהן ובעקבות קו החתך הצמחי, דש נחתך מאחור לחזית, מהבסיס לחלק העליון של הדש ומהעומק אל פני השטח: הקצה הקדמי יוצא דק יותר; עם זאת, יש להיזהר לא להפוך את קצה העור לדק מדי, מכיוון שהוא עלול להפוך לנמק. לאחר הוצאת כף הרגל מנסר את החלק הקדמי הבולט I עצם ספנואיד. בדש הגב נקשרים את כלי הכף של כף הרגל, ובדש הצמחים קושרים את כלי הצמח המדיאלי והצדדי. בעת קשירת כלי דם, מבודדים אותם תחילה בקפידה כדי לא ללכוד את העצבים הנלווים בקשירה. קצה העור של דש הצמח מחובר עם תפרים הצמד לקצה הדש הגבי. לאמינות רבה יותר של קיבוע דש הצמח, אלמנטי השריר-גיד שלו מחוברים עם תפרים לפריוסטאום בקצה המשטח הגבי של הגדם.

הצד החיובי של דיסקציה של ליספרנק הוא בכך שהיא משמרת את נקודות ההתקשרות של הגידים של השרירים הקדמיים והאחוריים של הטיביאליס והפרונאוס לונגוס; הודות לכך, גדם כף הרגל אינו תופס תנוחה מרושעת, שעלולה להתרחש עם ניתוק מפרק צ'ופארט: כתוצאה מאובדן נקודות ההתקשרות של השרירים הללו ושכיחות המתיחה של האנטגוניסט שלהם. - השריר התלת ראשי - כף הרגל הסוסית (peseguinus) מתפתחת, כלומר. התכווצות כף הרגל בכיפוף פלנטר.

כיום נעשה שימוש בדי-ארטיקולציה קלאסית של ליספרנק רק לעתים רחוקות, מכיוון שמדובר בפעולה מורכבת, והכי חשוב, בזבזנית. כאשר חותכים את כף הרגל, יש לשמור על כל סנטימטר של רקמה בריאה. לכן, פעולת שרפה נחשבת לרווחית יותר, השונה מפעולת ליספרנק בכך שאינה כרוכה בבידוד, אלא בקטיעה לאורך זה או אחר של עצמות המטטרסאליות; עצמות המטטרסאליות מנוסרות בדרך כלל ליד בסיסן ומכוסות בדש צמח.

בידוד כף הרגל במפרקי Chopart או Lisfranc אינו נהוג יותר. המבצע הכי טובלהסרת חלק מכף הרגל, נשקלת קטיעה של המטטרסוס לפי שארפ.

שיטת הדש הבודד בשימוש על ידי שארפ עם דש פלנטר חתוך בדרך כלל משמרת את צורת הסוליה.

בידוד כל אצבעות הרגליים לפי Garanjo.

הניתוח הוצע בסוף המאה ה-15 על ידי המנתח הצרפתי Garangeot, שהראה את האפשרות האנטומית לכסות את ראשי העצמות המטטרסאליות עם דש עורי של הסוליה.

אינדיקציות לפעולה זו הן פציעות בכל אצבעות הרגליים עם ריסוק או נמק שלהן עקב כוויות קור.

החתך של העור והרקמה התת עורית נעשה לאורך הקפל הצמחי-דיגיטלי מהקצה המדיאלי של האצבע הראשונה ועד לקצה הרוחבי של אצבע ה-Y.

כדי לכסות את הראש הנרחב של עצם המטטרסלית הראשונה, חותכים דש צמח על האצבע הראשונה מחוץ לקפל הספרות הצמחי.

בצד האחורי, החתך נעשה לאורך קו הקפלים הבין-דיגיטליים מהקצה החיצוני של ה-Y לקצה המדיאלי של אצבע ה-I; מעל כל אצבע נעשה חתך מעט מרוחק לגובה הקפלים הבין-דיגיטליים.

לאורך הקצוות המדיאליים והצדדיים של כף הרגל, ממפגש החתכים הצמחיים והגביים, מבצעים חתך אורך עד לגובה עצמות המטטרסל I ו-Y. דשי הגב והפלנטר מוכנים לראשי עצמות המטטרסאליות. כל האצבעות מכופפות בכף הרגל ועם חתך אחד משמאל לימין, הן מתחילות ברציפות לפתוח את המפרקים, תוך חציית הגידים הכופפים והרצועות הצדדיות. החלק הצמחי מנותח קפסולת מפרקיםולסירוגין משמאל, כל אצבע מוסרת, עם זאת מבלי להפריד אותה מהקפל הבין-דיגיטלי, עד שכל האצבעות נשארות ביד שמאל של המנתח. סחוס אינו נחתך מראשי העצמות המטטרסאליות.

לאחר בידוד האצבעות, העורקים הדיגיטליים נמצאים ברווחים שבין ראשי העצמות המטטרסאליות ונקשרים. דש העור הצמחי נתפר באמצעות תפרי הצמד קטועים. במהלך ניתוח זה עדיין קיים סיכון לפגיעה ב-r.dorsalis a.radialis.

לאחר קטיעה של Garangeau, מתקבל הגדם הארוך ביותר של כף הרגל. מורכבות הפעולה קשורה לחיתוך דש העור. החיסרון שלו הוא שהצלקות שלאחר הניתוח הן דקות, מרותכות ולא מושלמות מנקודת מבט של תותבות.

כריתת כתף פנימה שליש עליון.

על מנת לחסוך באורך הידית ובהתאם לאופי הנזק בעת קטיעה של הכתף בשליש העליון, ניתן לגזור דש פאשיו-עור אחד (דש שרירי חיצוני או אחורי).

קטיעה של הכתף בשליש האמצעי מתבצעת בשיטה פאשיוקוטנית עם שתי דשים. חותכים את העור ו פאשיה משלובצורת שני דשים (ארוכים קדמיים וקצרים אחוריים) ומכינים אותם כלפי מעלה. ברמת הרקמות הפונות חוצים את השרירים; במקרה זה, ה-m.biceps brachi נחצה מעט יותר רחוק מהאחרים. מעט פרוקסימלי לאתר של חיתוך העצם המיועד, הפריוסטאום מנותח ומוזז מעט כלפי מטה, ואז העצם מנוסר. מבוצעים קשירה של כלי הכתף וקטיעת העצבים. הקצוות של הפאשיה החצויה מחוברים עם תפרי catgut מופרעים ותפרים מונחים על העור.

כריתת כתף פאשיו-עורית עם שני דשים בשליש התחתון בשיטת קונוס-מעגלי תלת-שלבי N.I. Pirogov.

טכניקה לקטיעה של הכתף בשליש התחתון: מבצעים חתך עגול בעור אל הפאשיה המתאימה. בחלק הקדמי, בשל התכווצות העור הגבוהה, החתך מרוחק ב-2 ס"מ יותר מאשר בחלק האחורי. מושכים את העור והשרירים כלפי מעלה, חותכים את השרירים עד העצם. עליך לזכור לחצות כאן על (המשטח החיצוני האחורי) ליד עצם n.radialis. A.brachialis, a.profunda brachi ו-a.collateralis ulnaris superior חבושים. N.medianus, n.ulnaris, n.radialis, כמו גם n.cutaneus antebrachi med נחתכים גבוה. et lat.

השלב הבא הוא קטיעה: הפריוסטום נחתך 0.2 ס"מ מעל גובה החתך המיועד ומקלפים אותו כלפי מטה. הם ראו את העצם. הפאשיה עצמה נתפרת. לֶאֱכוֹף תפרי עור. לאור קצב הצמיחה הגבוה עצם הזרועבילדים עקב סחוס הצמיחה הפרוקסימלי, המכתיב את הצורך לכסות את הנסורת בעודף משמעותי של רקמות רכות. הפעולה מתבצעת לרוב בשיטת פירוגוב תלת-שלבית קונוס-מעגלי. בשל התכווצות העור הגבוהה בילדים, חתך לאורך המשטח הקדמי של הכתף נעשה 3-4 ס"מ רחוק יותר מאשר לאורך הגב. בקטיעות טיפוסיות, קצוות השרירים הקטומים נתפרים מעל מסור עצם.

כריתת זרוע.

קטיעה של האמה בשליש התחתון מבוצעת לרוב בשיטה המעגלית עם "חפת".

באמצעות חתך עגול 4 ס"מ מתחת לגובה החתך העצם המיועד, מנתחים את העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית. לאחר שתפסו חלק מהעור בפינצטה, מכינים דש כלפי מעלה מהפאשיה העמוקה בצורת "שרוול". אחרי זה, כל השרירים של הגב ו משטח כף הידחוצים באותו מישור, אי שם 3-4 ס"מ מתחת לרמת החתך העצם המיועד, כדי למנוע היווצרות של גדם מרושע. לאחר מכן, דיסקציה של המחיצה הבין-רוסית, עיבוד של הפריוסטאום וחיתוך העצמות. העורקים הרדיאליים, האולנריים והבין-רוסיים קשורים. קטיעה של העצבים האולנריים, החציונים והענפים של העצבים הרדיאליים מתבצעת 5-6 ס"מ מעל הרמה הצפויה של חתך העצם. באמצעות תפרי catgut על נסורת העצם, הדפים כף היד והגב של fascia ללא שרירים מחוברים זה לזה. תפרים על העור.

קטיעה של האמה בשליש העליון מתבצעת בשיטת שני דשים. נקודות ההתחלה והסיום של הדשים מסומנות על המשטחים הצדדיים של הרדיוס והאולנה. במקרה זה, אורך הדש הקדמי-חיצוני שווה ל-1/6 מהיקף האמה בתוספת של 3-4 ס"מ להתכווצות העור. אורך הדש הפנימי האחורי הוא 1/6 מההיקף + 1.5 ס"מ להתכווצות העור.

בהתאם לרמת הקטיעה, קטיעה של האמה בילדים מתבצעת בשיטה מעגלית או בשיטת שני דשים (בשליש העליון או האמצעי). רַדִיוּסלחתוך 1-1.5 ס"מ פרוקסימלית לאולנה. קצוות השרירים הקטומים נתפרים מעל נסורת העצם.

קטיעה והפרדה של פלנגות האצבעות.

הכלל הבסיסי בעת גזירת אצבעות הגפה העליונה הוא לשמור על חסכון מקסימלי ולשמור על כל מילימטר מאורך הגדם.

קטיעה של פלנקס הציפורן.

ניתן לבצע כריתת פלנגאלית טיפוסית בהרדמה מקומית באופן חד או כפול.

קטיעה של פלנגות האצבעות מתבצעת תוך הקפדה על עיקרון אחד: כך שהדש נחתך מהצד של כף היד, והצלקת ממוקמת על הגב.

בעזרת אזמל המונח במקביל למשטח כף היד, חותכים דש כף יד גדול וגב קצר. דש כף היד נחתך באורך כזה שיכסה את הגדם. העור של דש הגב הקצר מנותח בכיוון הרוחבי. הפריוסטאום מנותח וחותכים את העצם לשולי החתך שלו.

המפעיל תופס את הפלנקס המיועד להסרה, מכופף אותו ומסמן את הקרנת הקו המפרקי, הנקבע באופן דיסטלי מהזווית הנוצרת על גב האצבע בעת כיפוף הפלנקס המקביל (לפלנקס הציפורן - ב-2 מ"מ, עבור האמצע והראשי - 4 ו-8 מ"מ בהתאמה). לאורך הקו המפרקי המיועד, נעשה שימוש באזמל כדי לחתוך את כל הרקמות הרכות בגב האצבע ולחדור לתוך חלל המפרק עם דיסקציה של הרצועות הצדדיות. לאחר מכן, מוחדר אזמל מאחורי הפלנקס וחותכים דש מעור פני הכף היד מבלי לפגוע בכלים תוך שמירה על הגיד הכופף.

הסרת הכיסוי הסחוסי מראש הפלנקס הנותר נחשבת כרגע לא מתאימה.

בידוד של הפלנגות של האצבעות.

כאשר מבודדים אצבעות, משתמשים בשיטת דש יחיד עם דש כף היד כך שהצלקת, במידת האפשר, ממוקמת על משטח הגב שאינו עובד: עבור אצבעות III-IY משטח כזה הוא הגבי, עבור II - אולנרי ו גב, עבור I finger - גב ורדיאלי.

ההישגים של ניתוחי השחזור המודרניים מאפשרים במקרים מסוימים לשמר איבר בו קיימת אינדיקציה לקטיעה, ואף לבצע השתלה מחדש של גפיים כרותות לחלוטין.

בפעם הראשונה, V.P. Demikhov ו-A.G. Lapchinsky הוכיחו בניסוי את האפשרות של השתלת גפיים בכלבים עם תוצאות טובות בשנת 1950.

בשנת 1962, מאלט ומקהאן דיווחו לראשונה על 2 מקרים של השתלה של הגפה העליונה עם תוצאות טובות בחולים שאושפזו בבתי חולים 30-90 דקות לאחר הפציעה.

דיסארטיקולציה של עצם הירך במפרק הירך מתבצעת על ידי אחד הקיימים שיטות קלאסיות- לעתים קרובות לפי פאראבוף.

יש לזכור כי ניתוק מלא של הירך אינו רצוי. אם אין התוויות נגד, עדיף להשאיר את ראש עצם הירך בחלל הגלנואיד. עודף גדול של רקמות רכות, במיוחד שרירים, לאחר ניתוק מפרקי הירך אינו מעשי. גדם כזה מקשה על תותבות.

טכניקת ניתוק מפרק הירך לפי Farabeuf

הם עושים חתך רקטה. כלי הירך נחשפים, קושרים בשתי קשירות וחותכים, עורק הירך קושר מעל מוצא א. profunda femoris. קבוצת השרירים הקדמית מנותקת שכבה אחר שכבה, קושרת את הכלים המתרחשים בו זמנית. הקיר הקדמי של קפסולת מפרק הירך נחתך לאורך צוואר עצם הירך. על ידי סיבוב הירך פנימה, מנותקים את השרירים המחוברים לטרוכנטר הגדול יותר; ואז קפסולת המפרק וגידי השריר נחתכים; ראש עצם הירך נעק ממקומו וחותכים את הרצועה העגולה. המשטח האחורי של עצם הירך משוחרר מרקמות רכות ושרירי המשטח האחורי של הירך מנותחים לאורך קצה החתך בעור. הכלים קשורים, העצבים מתקצרים על ידי חיתוך שלהם עם סכין גילוח או אזמל חד. תפרים מונחים על השרירים, הפאשיה והעור. להיכנס. אם יש התוויות נגד לתפירה, הפצע ארוז בגזה.

טכניקת ניתוק מפרק הירך לפי פטרובסקי

כאשר המטופל במצב שכיבה, נחתך דש חצי סגלגל לאורך המשטח הקדמי של הירך. כלי הכסל חשופים וקשורים מעל רצועת ה-Pupart. מתחת לרצועת Poupart, מ"מ נחתך שכבה אחר שכבה. סרטוריוס, איליאקוס ופקטינוס. הצרור הנוירווסקולרי חשוף. צלב נ. femoralis ובין הקשירות - עורק הירך והווריד. לאחר מכן, מ"מ נחתך שכבה אחר שכבה. tensor fasciae latae, rectus femoris, gracilis, adductor longus, adductor brevis, adductor minimus, obturator externus, adductor magnus.

לאחר מכן, המשטח הקדמי של מפרק הירך נחשף, והוא נפתח לאורך הקצה הקדמי של האצטבולום. הירך נסוגה מעט הצידה, ובשל כוח הכבידה היא נעקרה חלקית מלפנים; פריקה מלאה מונעת על ידי הרצועה העגולה של עצם הירך; היא נחתכת במספריים, ואז ראש הירך מנותק לחלוטין מלפנים, וחושף את חצי העיגול האחורי של המפרק. חלק זה של הקפסולה נחצה עם אזמל, מ"מ נחצה. gemelli; לאחר הרדמה נוספת, נחצה ה-n. ischiadiciis. חותכים את השרירים האחוריים של הירך ומסירים את הגפה.

ניתוק מפרקים של הירך יכול להיעשות בדרכים אחרות. לאחר קשירה ראשונית של עורק הירך, נחתך דש עור אפוניורוטי אחורי מידות גדולותדש קמור כלפי מטה ודש קדמי קטן יותר. לאחר ניתוק הדש הקדמי והשלכתו כלפי מעלה, קושרים את כלי הירך; השרירים בגובה הקודקוד של הטרוכנטר הגדול מצטלבים באותו מישור; העצבים מתקצרים. עצם הירך מנוסר בגובה הטרוכנטר. השרירים מעל הצוואר מופרדים, קפסולת המפרק נפתחת; גדם העצם נתפס במלקחיים ובאמצעות סיבוב הוא משוחרר מהשרירים, הרצועות והקפסולה. מסירים את הראש עם שארית עצם הירך. מבוצע דימום סופי. דש העור האחורי נתפר לחזית. הפצע מנוקז. היתרון בשיטה זו הוא שהצלקת ממוקמת על המשטח הקדמי של הגדם, ולא בחלק התחתון, כמו לאחר בידוד בשיטת פאראבוף. בנוסף, אין בגדם עודפי רקמה רכה, בעיקר שרירים, מה שמקל על התותבות.

תותבות

קטוע קטיעה לאחר ניתוק מפרק הירך יושב בתותב, מעמיס את המשטח התחתון של הגדם, שאינו מכיל צלקות ומכוסה בעור בחלק האחורי של הירך, מותאם ללחץ.

תותבות לאחר disarticulation של הירך מתבצעות עם תותבת המורכבת מכיסוי עור או בד לאגן; חלק האגן מחובר לשקע הירך בצירים. בעזרת עיצובים מודרניים של תותבות, אנשים עם מוגבלויות יושבים היטב וזזים בצורה משביעת רצון.

הסרת חצי מהאגן יחד עם גפה תחתונה(exarticulatio interilioabdominalis) מבוצע עקב גידולים ממאיריםהשליש העליון של עצמות עצם הירך והאגן או לאחר נזק חמור לחלקים אלו של הגפה והאגן. תותבות לאחר exarticulatio interilioabdominalis קשות מאוד ומבוצעות רק במוסדות מיוחדים מוסמכים במיוחד.

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח