קטטריזציה של ורידי PUNCTION (ביוונית, katheter probe; הזרקת punctio בלטינית) - הכנסת צנתר מיוחד ללומנם של הווריד על ידי ניקור מלעור למטרות טיפוליות ואבחון.

K. v. הפריט החל להיות מיושם מאז 1953 לאחר שסלדינגר (S. Seldinger) הציע שיטה של ​​צנתור ניקור מלעור של העורקים.

הודות למכשור שנוצר והטכניקה המפותחת, ניתן להחדיר את הצנתר לכל וריד נגיש לדקירה.

בתוך טריז, תרגול צנתור הניקוב של ורידים תת-שוקיים וירך היה נפוץ ביותר.

פעם ראשונה פנצ'ר וריד תת-קלביבוצע בשנת 1952 על ידי ר' אובניאק. לווריד התת-שפתי יש קוטר משמעותי (12-25 מ"מ), הצנתור שלו מסובך לעתים רחוקות יותר על ידי פלביטיס, thrombophlebitis, suppuration של הפצע, מה שמאפשר לזמן ארוך (עד 4-8 שבועות), אם יש ציון, לעזוב הקטטר בלומן שלו.

אינדיקציות: הצורך לטווח ארוך טיפול בעירוי(ראה), כולל בחולים עם מדינות סופניות, ותזונה פרנטרלית (ראה); קשיים גדולים בביצוע ניקור ורידים של ורידי הסאפנוס; הצורך ללמוד המודינמיקה מרכזית ותמונות דם ביוכימיות במהלך טיפול נמרץ; ביצוע צנתור של הלב (ראה), אנגיוקרדיוגרפיה (ראה) וגירוי חשמלי אנדוקרדיולי של הלב (ראה Cardiostimulation).

התוויות נגד: דלקת בעור וברקמות באזור הווריד המנוקב, פקקת חריפה של הווריד המיועד לנקב (ראה תסמונת Paget-Schretter), תסמונת דחיסה של הווריד הנבוב העליון, קרישה.

טֶכנִיקָה. לצנתור של הווריד התת-שפתי נדרשים: מחט לניקור ורידים באורך של 100 מ"מ לפחות עם לומן פנימי של התעלה של 1.6-1.8 מ"מ וחיתוך של נקודת המחט בזווית של 40- 45°; סט צנתרים עשוי פלואורפלסט סיליקוני באורך 180-220 מ"מ; סט מוליכים, שהם חוט יצוק ניילון באורך 400-600 מ"מ ובעובי שאינו עולה על הקוטר הפנימי של הצנתר, אך חוסם בצפיפות את לומן (ניתן להשתמש בסט סלדינגר); מכשירים להרדמה וקיבוע הצנתר לעור.

תנוחת המטופל היא על הגב כשהידיים מובאות לגוף. ניקור ורידים מבוצע לרוב בהרדמה מקומית; ילדים ואנשים עם הפרעות נפשיות - בהרדמה כללית. לאחר שחיבר את מחט הניקוב עם מזרק מלא למחצה בתמיסת נובוקאין, באחת הנקודות המצוינות (בדרך כלל משתמשים בנקודת האובניאק; איור 1), מחוררים את העור. המחט ממוקמת בזווית של 30-40 מעלות אל פני החזה ומועברת לאט אל תוך החלל שבין עצם הבריח לצלע ה-1 לכיוון המשטח האחורי העליון של מפרק הסטרנוקלביקולרי. כאשר מחוררים את הווריד, יש תחושה של "נפילה" ודם מופיע במזרק. משיכת בזהירות את הבוכנה אליך, תחת שליטה של ​​זרימת הדם לתוך המזרק, הכנס את המחט לתוך לומן הווריד ב-10-15 מ"מ. לאחר ניתוק המזרק, מוחדר צנתר לתוך לומן המחט לעומק של 120-150 מ"מ. לאחר תיקון הקטטר מעל המחט, האחרון מוסר ממנו בזהירות. יש לוודא שהקטטר נמצא בלומן של הווריד (לפי זרימת הדם החופשית למזרק) ובעומק מספיק (לפי הסימנים על הקטטר). הסימון "120-150 מ"מ" צריך להיות בגובה העור. הצנתר מקובע לעור בעזרת תפר משי. צינורית (מחט של דופו) מוחדרת לקצה המרוחק של הצנתר, המחוברת למערכת לעירוי תמיסות או סגורה בפקק מיוחד, לאחר שמילאה קודם לכן את הצנתר בתמיסת הפרין. צנתור ורידים יכול להתבצע גם בשיטת סלדינגר (ראה שיטת סלדינגר).

משך הקטטר תלוי ב טיפול הולםמאחוריו (שמירה על הפצע של תעלת הניקוב בתנאים של אספסיס קפדנית, מניעת פקקת לומן על ידי שטיפת הקטטר לאחר כל כיבוי למשך זמן רב).

סיבוכים: ניקוב ורידים, pneumo-, hemothorax, thrombophlebitis, suppuration פצע.

צנתור וריד הירך

ראשית לגבי פנצ'ר וריד הירךדווח על ידי J. Y. Luck בשנת 1943.

אינדיקציות. צנתור ורידי עצם הירך משמש בעיקר למטרות אבחון: אילאוקאבוגרפיה (ראה פלבוגרפיה, אגן), אנגיוקרדיוגרפיה וצנתור לב. בשל הסיכון הגבוה לפתח פקקת חריפה בורידי הירך או האגן, לא נעשה שימוש בצנתור ארוך טווח של הווריד הירך.

התוויות נגד: דלקת של העור והרקמות באזור הדקירה, פקקת ורידי הירך, קרישה.

טֶכנִיקָה. צנתור הווריד הירך מתבצע באמצעות המכשירים המשמשים בצנתור עורקים בשיטת סלדינגר.

המיקום של המטופל הוא על הגב עם רגליים פשוקות מעט. בהרדמה מקומית, העור מנוקב 1-2 ס"מ מתחת לרצועה המפשעתית (גולם) בהקרנה עורק הירך(איור 2). המחט ממוקמת בזווית של 45° אל פני העור ונדחפת בעדינות פנימה עד שמורגש עורק פועם. לאחר מכן קצה המחט מוסט אל הצד המדיאלי ומוחדר לאט כלפי מעלה מתחת לרצועה המפשעתית. נוכחות המחט בלומן של הווריד נשפטת לפי הופעת דם כהה במזרק. הכנסת צנתר לווריד מתבצעת בשיטת סלדינגר.

סיבוכים: נזק לווריד, המטומות פריוואסקולריות, פקקת ורידים חריפה.

ביבליוגרפיה: Gologorsky V. A., וכו'. הערכה קלינית של צנתור של הווריד התת-שפתי, Vestn, Hir., T. 108, No. 1, P. 20, 1972; Aubanac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, עמ'. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicular subclavion ניקור וצנתור, Lancet, v. 2, עמ'. 614, 1965; L u-k e J. C. Venography רטרוגרדי של ורידי הרגליים העמוקים, Ganad. med. תַחַת. י., ו. 49, עמ'. 86, 1943; Seldinger S. I. החלפת צנתר של מחט בעורקים מלעוריים, Acta radiol. (סטוק.), נ. 39, עמ'. 368, 1953; ורט ג'יי. א. La voie jugulaire externe, Cah. אנסט., ט. 24, עמ'. 795, 1976.

טכניקת צנתור ורידים תת-קלביים. שיטה תת-קלווית לפי שיטת סלדינגר:

שיטה תת-קלווית לפי שיטת סלדינגר:

7) המטופל מונח על גבו כשידיו מובאות לגוף, מניחים רולר בגובה 10 ס"מ מתחת לשכמות, הראש מופנה לצד הנגדי לצד הדקירה, קצה כף הרגל של המיטה או שולחן ניתוח מורם כדי למנוע התרחשות של תסחיף אוויר עם לחץ ורידי שלילי;

8) העור באזורים הסופרקלביקולריים והתת-שפתיים מטופל בחומר חיטוי;

9) מתחת לעצם הבריח באזור הניקור המוצע של הווריד, העור והרקמות הבסיסיות מורדמים. לעתים קרובות יותר הם משתמשים בנקודת האובניאק - על הגבול בין השליש הפנימי והאמצעי של גוף עצם הבריח (איור 19.24א);

10) עם מחט לנקב המחוברת למזרק מלא למחצה בתמיסת נובוקאין או מי מלח, לחורר את העור מתחת לעצם הבריח בגבול השליש הפנימי והאמצעי שלו;

11), המחט ממוקמת בזווית של 45 מעלות אל עצם הבריח ומעלות אל פני החזה ונמשכת באיטיות כלפי מעלה ופנימה לכיוון המשטח האחורי העליון של מפרק עצם הבריח (בין עצם הבריח לצלע 1), וכן קצה המחט צריך להחליק לאורך המשטח האחורי של עצם הבריח (איור 19.24b);

12) בעת ביצוע המחט, הם מושכים כל הזמן את בוכנת המזרק - הופעת תחושת "נפילה" ודם במזרק מעידה על כך שהמחט נכנסה לומן של הווריד;

13) משיכת הבוכנה לעבר עצמה, תחת שליטה של ​​זרימת הדם לתוך המזרק, המחט מקודמת בזהירות לתוך לומן הווריד נאם;

14) נתק את המזרק מהמחט וסגור במהירות את הצינורית של המחט עם האצבע (כדי למנוע תסחיף אוויר);

15) דרך לומן המחט, מוכנס מוליך לתוך הווריד עבור 1/3 מאורכו (איור 19.24c);

16) לאחר תיקון המוליך מעל המחט, הוא מוסר בזהירות, שמים קטטר על המוליך ו תנועות סיבוביותבוצע לתוך לומן הווריד לעומק של ס"מ (איור 19.24 ד, ה);

17) מוסר המוליך, באמצעות מזרק המחובר לצנתר, נבדקת נוכחות של זרימת דם הפוכה (איור 19.24ה);

18) מערכת לעירוי מחוברת לצנתר או סגורה עם פקק מיוחד, שמולא בעבר בתמיסת הפרין (2.5-5 אלף יחידות בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית);

19) הקצה החיצוני של הצנתר מקובע לעור עם סרט דביק ו תפר עור;

20) נמדד אורך הקצה החיצוני של הצנתר ונתונים אלו נרשמים בהיסטוריה הרפואית כדי לעקוב אחר מיקום הצנתר בווריד על מנת למנוע את העקירה שלו לתוך לומן הווריד.

אורז. 19.24. טכניקת צנתור ורידים תת-קלביים לפי סלדינגר

את כל מיקום נכון של המטופל.

עמדת המטופל

עמדת רופא- עמידה בצד הפנצ'ר.

צד מועדף

העיקרון של צנתור ורידי מרכזי מבוסס על סלדינגר(1953). הדקירה מתבצעת באמצעות מחט מיוחדת מערך צנתור הוורידים המרכזי, המחוברת למזרק עם תמיסת נובוקאין 0.25%. עבור חולים בהכרה, הראה את מחט הניקוב של הווריד התת-שוקי מאוד לא רצוי

כדי להמשיך להוריד, עליך לאסוף את התמונה:

SELDINGER SUBCLAVIAN VENIN CATHETERIZATION TECHNIQUE

אינדיקציות לצנתור עשויות לכלול:

חוסר נגישות של ורידים היקפיים לטיפול בעירוי;

פעולות ארוכות טווח עם אובדן דם גדול;

הצורך בטיפול עירוי בנפח גדול;

הצורך בתזונה פרנטרלית, כולל עירוי של תמיסות מרוכזות היפרטוניות;

הצורך במחקרי אבחון ובקרה למדידת CVP (לחץ ורידי מרכזי).

התוויות נגד לצנתור PV הן:

תסמונת הווריד הנבוב העליון:

תסמונת פאג'ט-שרוטר (פקקת חריפה של הווריד התת-שפתי);

הפרות חדות של מערכת קרישת הדם בכיוון של hypocoagulation;

תהליכים דלקתיים מקומיים במקומות של צנתור ורידים;

הביע כשל נשימתיעם אמפיזמה;

פגיעה בעצם הבריח.

עם CPV לא מוצלח או חוסר האפשרות שלו, ורידי הצוואר או הירך הפנימיים והחיצוניים משמשים לצנתור.

הווריד התת-שפתי מתחיל מהגבול התחתון של הצלע ה-1, מקיף אותו מלמעלה, סוטה פנימה, מטה וקצת קדימה בנקודת ההתקשרות לצלע ה-1 של שריר הסולם הקדמי ונכנס. חלל החזה. מאחורי המפרק sternoclavicular, הם מתחברים עם וריד הצוואר הפנימי ויוצרים את הווריד brachiocephalic, אשר יוצר את הווריד הנבוב העליון במדיאסטינום עם הצד השמאלי באותו שם. לפני ה-PV נמצאת עצם הבריח. הנקודה הגבוהה ביותר PV נקבע אנטומית ברמה של אמצע עצם הבריח בגבול העליון שלה.

לרוחב מאמצע עצם הבריח, הווריד ממוקם קדמי ותחתון לעורק התת-שוקי. באמצעית מאחורי הווריד יש צרורות של שריר הסקאלה הקדמי, העורק התת-שפתי ולאחר מכן, כיפת הצדר, העולה מעל קצה העצם של עצם הבריח. ה-PV עובר קדמי לעצב הפרני. בצד שמאל, צינור הלימפה החזה זורם לתוך הווריד brachiocephalic.

עבור CPV, יש צורך בהכנות: תמיסת נובוקאין 0.25% מ"ל; תמיסת הפרין (5000 IU ב-1 מ"ל) - 5 מ"ל; תמיסה של 2% יוד; 70 מעלות אלכוהול; חומר חיטוי לטיפול בידיו של הרופא המבצע את הפעולה; cleol. מכשירים סטריליים: מחודדי אזמל; מזרק 10 מ"ל; מחטי הזרקה (תת עורית, תוך ורידי) - 4 חתיכות; מחט לצנתור ורידים לנקב; מחט כירורגית; מחזיק מחט; מספריים; מלחציים ופינצטה כירורגיים, 2 חתיכות; צנתר תוך ורידי עם צינורית, פקק ומוליך, בהתאמה בעובי לקוטר הלומן הפנימי של הצנתר ואורך כפול ממנו; מיכל להרדמה, ביקס עם סדין, חיתול, מסכת גזה, כפפות ניתוח, חומר חבישה (כדורים, מפיות).

החדר בו מתבצע ה-CPV צריך להיות עם חדר ניתוח סטרילי: חדר הלבשה, יחידה לטיפול נמרץ או חדר ניתוח.

כהכנה ל-CPV, המטופל מונח על שולחן הניתוחים כשקצה הראש מונמך ב-15° למניעת תסחיף אוויר.

הראש מופנה לכיוון המנוגד לזה המנוקב, הידיים מורחבות לאורך הגוף. בתנאים סטריליים, מאה מכוסים בכלים לעיל. הרופא רוחץ ידיים כמו לפני ניתוח רגיל, שם כפפות. שדה הניתוח מטופל פעמיים בתמיסת יוד 2%, מכוסה בחיתול סטרילי ומטופל שוב באלכוהול 70 מעלות.

גישה תת-קלווית בעזרת מזרק עם מחט דקה מוזרקת תמיסת פרוקאין של 0.5% לעור ליצירת "קליפת לימון" בנקודה הממוקמת 1 ס"מ מתחת לעצם הבריח על הקו המפריד בין השליש האמצעי והפנימי של עצם הבריח. המחט מתקדמת מדיאלית לכיוון הקצה העליון של מפרק הסטרנוקלביקולרי, תוך שהוא רושם ללא הרף תמיסה של פרוקאין. המחט מועברת מתחת לעצם הבריח ושאר הפרוקאין מוזרק לשם. המחט מוסרת במחט חדה עבה, מגבילה את עומק החדרתה עם האצבע המורה, העור מחורר לעומק של 1-1.5 ס"מ במיקום "קליפת הלימון". מסירים את המחט. במזרק בקיבולת 20 מ"ל ממלאים תמיסת נתרן כלוריד 0.9% עד למחצית, מחט לא חדה במיוחד (כדי למנוע דקירה של העורק) באורך 7-10 ס"מ עם קצה משופע בצורה בוטה. להתלבש. יש לסמן את כיוון השיפוע על הקנולה. בעת הכנסת המחט, יש לכוון את השיפוע שלה בכיוון הזנב-מדיאלי. המחט מוחדרת לנקב שנעשה קודם לכן במחט חדה (ראה לעיל), בעוד שעומק ההחדרה האפשרית של המחט צריך להיות מוגבל על ידי האצבע המורה (לא יותר מ-2 ס"מ). המחט מתקדמת מדיאלית לכיוון הקצה העליון של מפרק sternoclavicular, מעת לעת מושכת את הבוכנה לאחור, בודקת את זרימת הדם לתוך המזרק. אם לא מצליח, המחט מועברת אחורה מבלי להסירה לחלוטין, והניסיון חוזר על עצמו, משנה את כיוון ההתקדמות בכמה מעלות. ברגע שמופיע דם במזרק, חלקו מוזרק בחזרה לווריד ונשאב חזרה למזרק, בניסיון להשיג זרימה אמינה של דם. אם מתקבלת תוצאה חיובית, המטופל מתבקש לעצור את נשימתו ולהוציא את המזרק מהמחט תוך כדי צביטה של ​​החור שלו באצבע, חוט מנחה מוחדר למחט בתנועות הברגה קלות עד חצי, אורכו שני ו פי חצי מאורך הצנתר. המטופל מתבקש שוב לעצור את נשימתו, המוליך מוסר, סוגרים את חור הצנתר באצבע, ואז שמים פקק גומי על האחרון. לאחר מכן, מותר למטופל לנשום. אם החולה מחוסר הכרה, כל המניפולציות הקשורות להפחתת הלחץ של לומן המחט או הקטטר הממוקם בווריד התת-שפתי מבוצעות במהלך הנשיפה.הקטטר מחובר למערכת העירוי ומקובע לעור בתפר משי בודד. החל תחבושת אספטית.

סיבוכים

מיקום שגוי של חוט ההנחיה והקטטר.

הפרה של קצב הלב;

ניקוב של דופן הווריד, הלב;

הגירה דרך הוורידים;

מתן פרוואזלי של נוזל (הידרוטורקס, עירוי לסיבים);

פיתול של הצנתר והיווצרות קשר עליו.

במקרים אלו נדרש תיקון מיקום הצנתר, עזרת יועצים ואולי גם הסרתו כדי למנוע הידרדרות במצב המטופל.

ניקוב של העורק התת-שפתי בדרך כלל אינו מוביל לתוצאות חמורות אם הוא נקבע במועד על ידי פעימת דם אדום בוהק.

כדי למנוע תסחיף אוויר, יש צורך לשמור על אטימות המערכת. לאחר הצנתור, לרוב נקבע צילום חזה כדי לשלול דלקת ריאות אפשרית.

עם שהייה ארוכה של הצנתר ב-PV, עלולים להתרחש הסיבוכים הבאים:

תסחיף פקקת ואוויר, סיבוכים זיהומיים (5 - 40%), כגון ספיחה, אלח דם וכו'.

כדי למנוע סיבוכים אלה, יש צורך לטפל כראוי בקטטר. לפני כל המניפולציות, יש לשטוף את הידיים במים וסבון, לייבש ולטפל באלכוהול 70 מעלות. למניעת איידס והפטיטיס בסרום, לובשים כפפות גומי סטריליות. המדבקה מתחלפת מדי יום, העור סביב הצנתר מטופל בתמיסת יוד 2%, תמיסה ירוקה מבריקה 1% או מתילן כחול. מערכת העירוי משתנה מדי יום. לאחר כל שימוש שוטפים את הצנתר בתמיסת הפרין ליצירת "נעילת הפרין". יש להקפיד שהקטטר לא יתמלא בדם. הקטטר משתנה לאורך המוליך כל יומיים עם כל מניעת סיבוכים. אם זה קורה, הקטטר מוסר מיד.

לפיכך, CPV היא פעולה מסובכת למדי, שיש לה אינדיקציות והתוויות נגד משלה. עם המאפיינים האישיים של המטופל, הפרה של טכניקת הצנתור, השמטות בטיפול בצנתר, עלולים להיווצר סיבוכים עם נזק למטופל, ולכן נוצרו הוראות הדרכה לכל רמות הצוות הרפואי הקשורות לכך (ה הרופא המטפל, הצוות שעורך את ה-CPV, האחות של חדר המניפולציות). יש לרשום ולנתח את כל הסיבוכים בפירוט במחלקה.

הגישה ל-PV יכולה להיות תת-קלוויתית או על-פרקלוויקולרית. הראשון הוא הנפוץ ביותר (כנראה בגלל ההקדמה שלו). ישנן נקודות רבות לניקוב ולצנתור של הווריד התת-שפתי, חלקן (על שם המחברים) מוצגות באיור.

נקודת האבאניאק נמצאת בשימוש נרחב, הממוקמת 1 ס"מ מתחת לעצם הבריח לאורך הקו המפריד בין השליש הפנימי והאמצעי של עצם הבריח (בפוסה התת-שוקית). מניסיוני האישי, ניתן למצוא נקודה (זה חשוב במיוחד בחולים שמנים) אם האצבע השנייה של יד שמאל (עם CPV בצד שמאל) מונחת על החריץ הצווארי של עצם החזה, ואת ההחלקה הראשונה והשלישית. לאורך הקצוות התחתונים והעליונים של עצם הבריח עד שהאצבע הראשונה נכנסת לפוסה התת-שוקית. המחט לנקב PV צריכה להיות מכוונת בזווית של 45 לעצם הבריח בהקרנה של צומת עצם הבריח בין עצם הבריח לצלע 1 (לאורך הקו המחבר בין האצבע הראשונה והשנייה), אין לנקב אותה עמוק יותר.

זיהוי של ניקוב עורקי ומניעת תסחיף אוויר.

בכל החולים עם לחץ דם תקין ומתח חמצן תקין בדם, ניקוב העורקים מזוהה בקלות על ידי הסילון הפועם והצבע האדום הבוהק של הדם. עם זאת, בחולים עם תת לחץ דם עמוק או אי רוויה משמעותי בעורקים, סימנים אלו עשויים להיעדר. אם יש ספק אם מחט המנחה נמצאת בווריד או בעורק, יש להחדיר צנתר עם לומן יחיד מספר 18, הזמין ברוב הסטים, דרך מוביל המתכת לתוך הכלי. שלב זה אינו מצריך שימוש במרחיב. ניתן לחבר את הצנתר למתמר לחץ לזיהוי הווריד גל דופקולחץ ורידי. אפשר לקחת שתי דגימות דם זהות בו זמנית לקביעת גזי דם מהקטטר ומכל עורק אחר. אם תכולת הגזים שונה משמעותית - קטטר בווריד.

לחולים עם נשימה ספונטנית יש לחץ ורידי שלילי בחזה בזמן ההשראה. אם הקטטר מתקשר בחופשיות עם אוויר חיצוני, לחץ שלילי זה יכול למשוך אוויר לתוך הווריד, וכתוצאה מכך תסחיף אוויר. אפילו כמות קטנה של אוויר עלולה להיות קטלנית, במיוחד אם היא מובלת למחזור הדם באמצעות פגם במחיצה פרוזדורית או חדרית. כדי למנוע סיבוך כזה יש לסגור כל הזמן את הפה של הצנתר, ובזמן הצנתור על המטופל להיות במצב טרנדלנבורג. אם אכן מתרחש תסחיף אוויר, על מנת למנוע כניסת אוויר לדרכי היציאה של החדר הימני, יש למקם את המטופל בתנוחת טרנדלנבורג כשהגוף מוטה שמאלה. כדי להאיץ את ספיגת האוויר, יש לתת 100% חמצן. אם הקטטר נמצא בחלל הלב, יש ליישם שאיבת אוויר.

אנטיביוטיקה מונעת.

רוב המחקרים על שימוש מניעתי באנטיביוטיקה הראו שאסטרטגיה זו לוותה בירידה ב סיבוכים זיהומייםכרוך בזרימת דם. עם זאת, השימוש באנטיביוטיקה אינו מעודד, שכן הוא תורם להפעלה של מיקרואורגניזמים רגישים לאנטיביוטיקה.

טיפול באתר מניפולציה

משחות, חפתים ותחבושות תת עוריות

מריחת משחה אנטיביוטית (למשל, בסיטרמיצין, מופירוצין, ניומיצין או פולימיקסין) על אתר הצנתר מגבירה את השכיחות של התיישבות פטרייתית של הצנתר, מקדמת הפעלה של חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה ואינה מפחיתה את מספר הזיהומים בצנתר. מערב את זרם הדם. אין להשתמש במשחות אלו. באופן דומה, השימוש באזיקים היפודרמיים ספוגים בכסף אינו מפחית זיהומים בצנתר המערבים את זרם הדם ולכן אינו מומלץ. כי הנתונים על סוג אופטימליחבישות (גזה לעומת חומרים שקופים) והתדירות האופטימלית של חבישות שנויות במחלוקת, לא ניתן להמליץ ​​על המלצות מבוססות ראיות.

איגוד המרדימים של אזור זפורוז'יה (AAZO)

לעזור

חדשות האתר

19-20 ביולי 2017, זפוריז'יה

צנתור ורידים תת-קלביים

דקירות וצנתורים של ורידים, במיוחד ורידים מרכזיים, הם מניפולציות בשימוש נרחב ברפואה מעשית. כיום ניתנות לעיתים התוויות רחבות מאוד לצנתור של הווריד התת-שוקי. הניסיון מלמד שהמניפולציה הזו אינה בטוחה מספיק. ידע הוא חשוב ביותר אנטומיה טופוגרפיתוריד תת-שפתי, טכניקות לביצוע מניפולציה זו. בעזר הוראה זה מוקדשת תשומת לב רבה לביסוס הטופוגרפי-אנטומי והפיזיולוגי הן של בחירת הגישה והן של הטכניקה של צנתור ורידים. אינדיקציות והתוויות נגד מנוסחות בבירור, כמו גם סיבוכים אפשריים. המדריך המוצע נועד להקל על לימוד החומר החשוב הזה באמצעות מבנה לוגי ברור. בעת כתיבת המדריך נעשה שימוש בנתונים מקומיים וזרים כאחד. המדריך, ללא ספק, יסייע לסטודנטים ולרופאים ללמוד את החלק הזה, וגם מגביר את יעילות ההוראה.

בשנה אחת מותקנים בעולם יותר מ-15 מיליון צנתרים ורידים מרכזיים. בין היובלים הוורידים הזמינים לנקב, הווריד התת-שפתי עובר צנתור לרוב. תוך כדי כך, הגש בקשה דרכים שונות. האנטומיה הקלינית של הווריד התת-שפתי, גישה, כמו גם טכניקת הניקור והצנתור של וריד זה אינם מתוארים במלואם בספרי לימוד ובמדריכים שונים, הקשורים לשימוש בטכניקות שונות למניפולציה זו. כל זה יוצר קשיים לסטודנטים ולרופאים בלימוד הנושא הזה. המדריך המוצע יקל על הטמעת החומר הנלמד באמצעות גישה שיטתית עקבית ואמור לתרום להיווצרות חזקה ידע מקצועיומיומנויות מעשיות. המדריך כתוב ברמה מתודולוגית גבוהה, תואם תכנית לימודים אופיינית וניתן להמליץ ​​עליו כמדריך לסטודנטים ורופאים בחקר ניקור וצנתור של הווריד התת-שוקי.

ניקור פר עורי וצנתור של הווריד התת-שפתי הוא מניפולציה יעילה, אך לא בטוחה, ולכן רק רופא שעבר הכשרה מיוחדת ובעל כישורים מעשיים מסוימים ניתן לבצע זאת. בנוסף, יש צורך להכיר לצוות הסיעודי את כללי השימוש והטיפול בצנתרים בווריד התת-שוקי.

לעיתים, כאשר מתקיימים כל הדרישות לניקוב ולצנתור של הווריד התת-שפתי, ייתכנו ניסיונות לא מוצלחים חוזרים ונשנים לצנתר את הכלי. יחד עם זאת, זה מאוד שימושי "להחליף ידיים" - לבקש מרופא אחר לבצע את המניפולציה הזו. אין בכך כדי להכפיש את הרופא שביצע את הדקירה ללא הצלחה, אלא להיפך, לרומם אותו בעיני עמיתיו, שכן התמדה ו"עקשנות" מופרזת בעניין זה עלולות לגרום לנזק משמעותי למטופל.

הניקור הראשון של הווריד התת-קלוויתי בוצע ב-1952 על ידי אובניאק. הוא תיאר את טכניקת הדקירה מהגישה התת-קלווית. Wilson et al. בשנת 1962, נעשה שימוש בגישה תת-שפלית לצנתור הווריד התת-שפתי, ודרכו, הווריד הנבוב העליון. מאז, נעשה שימוש נרחב בצנתור מלעור של הווריד התת-שפתי למחקרי אבחון וטיפול. יופה בשנת 1965 נכנס לפרקטיקה הקלינית גישה על-פרקלוויקולריתלהחדרת קטטר לוורידים המרכזיים דרך הווריד התת-שוקי. לאחר מכן, הוצעו שינויים שונים של הגישות העל-קלוויקולריות והתת-שפתיות על מנת להגדיל את הסבירות לצנתור מוצלח ולהפחית את הסיכון לסיבוכים. לפיכך, כיום, הווריד התת-שוקי נחשב לכלי נוח לצנתור ורידי מרכזי.

אנטומיה קלינית של הווריד התת-קלבי

וריד תת-קלבי(איור 1,2) הוא המשך ישיר של וריד בית השחי, העובר לתוך האחרון בגובה הקצה התחתון של הצלע הראשונה. כאן הוא מסתובב בחלק העליון של הצלע הראשונה ונמצא בין המשטח האחורי של עצם הבריח לבין הקצה הקדמי של שריר הסקאלה הקדמי, הממוקם במרווח הקדם-סקאלני. האחרון הוא מרווח משולש הממוקם חזיתית, אשר מוגבל מאחור - על ידי שריר הסקאלה הקדמי, מלפנים ובפנים - על ידי שרירי הסטרנוהיואיד ו-sternohyoid, מלפנים ומחוץ - על ידי שריר sternocleidomastoid. הווריד התת-שוקי ממוקם בחלק הנמוך ביותר של הפער. כאן הוא מתקרב למשטח האחורי של מפרק הסטרנוקלביקולרי, מתמזג עם וריד הצוואר הפנימי ויוצר איתו את הווריד הברכיוצפלי. אתר ההיתוך מוגדר כזווית הורידית של Pirogov, אשר מוקרנת בין הקצה הרוחבי של החלק התחתון של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד לבין הקצה העליון של עצם הבריח. כמה מחברים (I.F. Matyushin, 1982) מבחינים באזור הבריח כאשר הם מתארים את האנטומיה הטופוגרפית של הווריד התת-שוקי. האחרון מוגבל: מעל ומתחת - על ידי קווים העוברים 3 ס"מ מעל ומתחת לעצם הבריח ובמקביל לו; בחוץ - הקצה הקדמי של שריר הטרפז, מפרק האקרומיוקלביקולרי, הקצה הפנימי של שריר הדלתא; מבפנים - ליד הקצה הפנימי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד עד שהוא מצטלב בחלק העליון - עם הגבול העליון, למטה - עם התחתון. מאחורי עצם הבריח, הווריד התת-שוקי ממוקם תחילה על הצלע הראשונה, המפרידה בינו לבין כיפת הצדר. כאן הווריד שוכן מאחור לעצם הבריח, מול שריר הסקאלה הקדמי (העצב הפרני עובר לאורך המשטח הקדמי של השריר), המפריד בין הווריד התת-שוקי לעורק בעל אותו השם. האחרון, בתורו, מפריד בין הווריד לבין הגזעים של מקלעת הזרוע, השוכנים מעל ומאחורי העורק. ביילודים, הווריד התת-שפתי נמצא במרחק של 3 מ"מ מהעורק בעל אותו השם, בילדים מתחת לגיל 5 - 7 מ"מ, בילדים מעל גיל 5 - 12 מ"מ וכו'. ממוקם מעל כיפת הצדר, הווריד התת-שפתי מכסה לפעמים בקצה שלו את העורק בעל אותו השם במחצית קוטרו.

הווריד התת-שפתי מוקרן לאורך קו הנמשך דרך שתי נקודות: הנקודה העליונה נמצאת 3 ס"מ כלפי מטה מהקצה העליון של קצה העצם של עצם הבריח, התחתון נמצא במרחק של 2.5-3 ס"מ מדיאלית מתהליך הקורקואיד של עצם השכמה. ביילודים וילדים מתחת לגיל 5 מוקרן הווריד התת-שוקי לאמצע עצם הבריח, ובגיל מבוגר יותר ההקרנה עוברת לגבול שבין השליש הפנימי והאמצעי של עצם הבריח.

הזווית שנוצרת על ידי הווריד התת-שוקי עם הקצה התחתון של עצם הבריח אצל יילודים שווה למעלות, בילדים מתחת לגיל 5 - 140 מעלות, ובגיל מבוגר יותר - מעלות. קוטר הווריד התת-שפתי בילודים הוא 3-5 מ"מ, בילדים מתחת לגיל 5 - 3-7 מ"מ, בילדים מעל גיל 5 - 6-11 מ"מ, במבוגרים - מ"מ בחלק הסופי של הכלי.

הווריד התת-שפתי עובר בכיוון אלכסוני: מלמטה למעלה, מבחוץ פנימה. זה לא משתנה עם התנועה. איבר עליון, שכן דפנות הווריד מחוברות לעלה העמוק פאשיה משלוהצוואר (הפאשיה השלישית על פי הסיווג של V.N. Shevkunenko, האפונורוזיס של עצם השכמה-עצם הבריח של ריצ'ט) וקשורים קשר הדוק עם הפריוסטאום של עצם הבריח והצלע הראשונה, כמו גם עם הפאשיה של השרירים התת-שפתיים ועצם הבריח- פאסיה ביתית.

איור 1 ורידי הצוואר; מימין (לפי V.P. Vorobyov)

1 - וריד תת-שוקי ימני; 2 - וריד צוואר פנימי ימני; 3 - וריד brachiocephalic ימני; 4 - וריד brachiocephalic שמאלי; 5 - וריד נבוב מעולה; 6 - וריד הצוואר הקדמי; 7 - קשת ורידי הצוואר; 8 - וריד הצוואר החיצוני; 9 - וריד רוחבי של הצוואר; 10 - עורק תת-שוקי ימני; 11 - שריר סולם קדמי; 12 - שריר scalene אחורי; 13 - שריר sternocleidomastoid; 14 - עצם הבריח; 15 - הצלע הראשונה; 16 - ידית של עצם החזה.

איור 2. אנטומיה קלינית של מערכת הווריד הנבוב העליון; מבט קדמי (על פי V.P. Vorobyov)

1 - וריד תת-שוקי ימני; 2 - הווריד התת-שוקי השמאלי; 3 - וריד צוואר פנימי ימני; 4 - וריד brachiocephalic ימני; 5 - וריד brachiocephalic שמאלי; 6 - וריד נבוב מעולה; 7 - וריד הצוואר הקדמי; 8 - קשת ורידי הצוואר; 9 - וריד הצוואר החיצוני; 10 - מקלעת ורידי בלוטת התריס בלתי מזווגת; 11 - וריד בית החזה הפנימי; 12 - הנמוך ביותר ורידי בלוטת התריס; 13 - עורק תת-שפתי ימני; 14 - קשת אבי העורקים; 15 - שריר סולם קדמי; 16 - מקלעת זרוע; 17 - עצם הבריח; 18 - הצלע הראשונה; 19 - גבולות המנובריום של עצם החזה.

אורך הווריד התת-שפתי מהקצה העליון של שריר החזה הקטן המתאים לקצה החיצוני של הזווית הוורידית כשהגפה העליונה נסוגה הוא בטווח של 3 עד 6 ס"מ. צוואר הרחם, חולייתי. בנוסף, צינורות הלימפה החזה (משמאל) או צווארי (ימין) יכולים לזרום לתוך החלק הסופי של הווריד התת-שפתי.

ביסוס טופוגרפי-אנטומי ופיזיולוגי של בחירת הווריד התת-שוקי לצנתור

1. נגישות אנטומית. הווריד התת-קלוויתי ממוקם בחלל הפרה-סקאלני, מופרד מהעורק בעל אותו השם ומגזעי המקלעת הזרועית על ידי השריר הקדמי.
2. יציבות המיקום והקוטר של הלומן.כתוצאה מהתמזגות של מעטפת הווריד התת-שפתי עם עלה עמוק של הפאסיה של הצוואר, הפריוסטאום של הצלע הראשונה ושל עצם הבריח, הפאסיה הבריחית-חזה, לומן הווריד נשאר קבוע ואינו קורס. אפילו עם ההלם הדימומי החמור ביותר.
3. משמעותיקוטר וריד (מספיק).
4. קצב זרימת דם גבוה(לעומת ורידי גפיים)

בהתבסס על האמור לעיל, הצנתר המונח בווריד כמעט ואינו נוגע בדפנות שלו, והנוזלים המוזרקים דרכו מגיעים במהירות לפרוזדור הימני ולחדר הימני, מה שתורם להשפעה פעילה על ההמודינמיקה ובמקרים מסוימים (במהלך החייאה). , אפילו מאפשר לך לא להשתמש בהזרקת תרופות תוך עורקית. תמיסות היפרטוניות המוזרקות לווריד התת-שפתי מתערבבות במהירות בדם מבלי לגרות את האינטימה של הווריד, מה שמאפשר להגדיל את נפח ומשך העירוי עם מיקום נכון של הצנתר וטיפול מתאים בו. ניתן להעביר חולים ללא סיכון לפגיעה באנדותל של הווריד על ידי הצנתר, הם יכולים להתחיל בפעילות מוטורית מוקדמת.

אינדיקציות לצנתור של הווריד התת-שוקי

1. חוסר יעילות ואי-אפשרות של עירוי לוורידים היקפיים (כולל במהלך ניתוח ורידים):

א) עקב הלם דימומי חמור, המוביל לירידה חדה בלחץ העורקי והורידי כאחד (ורידים היקפיים קורסים והעירוי לתוכם אינו יעיל);

ב) עם מבנה דמוי רשת, חוסר הבעה והופעה עמוקה של ורידים שטחיים.

2. הצורך בטיפול אינפוזיה ארוך טווח ואינטנסיבי:

א) על מנת לחדש את איבוד הדם ולהחזיר את מאזן הנוזלים;

ב) עקב הסיכון לפקקת של גזעי ורידים היקפיים עם:

שהייה ממושכת בכלי המחטים והצנתרים (פגיעה באנדותל הוורידים);

הצורך בהחדרת פתרונות היפרטוניים (גירוי באינטימה של הוורידים).

3. הצורך במחקרי אבחון ובקרה:

א) קביעה וניטור לאחר מכן בדינמיקה של הלחץ הוורידי המרכזי, המאפשר לך לקבוע:

קצב ונפח העירויים;

אבחון מוקדם של אי ספיקת לב

ב) חיטוט והשוואה בין חללי הלב והכלים הגדולים;

ג) דגימת דם חוזרת לצורך מחקר מעבדה.

4. גירוי אלקטרו-לב בדרך טרנסוורידית.

5. ביצוע ניקוי רעלים חוץ גופי בשיטות של ניתוחי דם - דימום ספיגה, המודיאליזה, פלזפרזה וכו'.

התוויות נגד לצנתור הווריד התת-שוקי

1. תסמונת של הווריד הנבוב העליון.
2. תסמונת פאג'ט-שרטר.
3. הפרעות חמורות של מערכת קרישת הדם.
4. פצעים, מורסות, כוויות נגועות באזור הדקירה והצנתור (סכנת הכללה של זיהום והתפתחות אלח דם).
5. פגיעה בעצם הבריח.
6. פנאומוטורקס דו צדדי.
7. אי ספיקת נשימה חמורה עם אמפיזמה.

רכוש קבוע וארגון של ניקור וצנתור של הווריד התת-שוקי

תרופות ותכשירים:

1. פתרון הרדמה מקומית;
2. תמיסת הפרין (5000 IU ב-1 מ"ל) - 5 מ"ל (בקבוק אחד) או תמיסת נתרן ציטראט 4% - 50 מ"ל;
3. חיטוי לעיבוד שדה הניתוח (לדוגמה, תמיסה של 2% של תמיסת יוד, 70% אלכוהול וכו ');

הנחת מכשירים וחומרים סטריליים:

1. syringeml - 2;
2. מחטי הזרקה (תת עורית, תוך שרירית);
3. מחט לצנתור ורידים לנקב;
4. צנתר תוך ורידי עם צינורית ופקק;
5. קו מנחה באורך 50 ס"מ ובעובי המתאים לקוטר הלומן הפנימי של הצנתר;
6. מכשירים כירורגיים כלליים;
7. חומר תפרים.

1. גיליון - 1;
2. חיתול חיתוך 80 X 45 ס"מ עם קו צוואר עגול בקוטר 15 ס"מ במרכז - 1 או מפיות גדולות - 2;
3. מסכה כירורגית - 1;
4. כפפות כירורגיות - זוג אחד;
5. חומר ההלבשה (כדורי גזה, מפיות).

יש לבצע צנתור ניקוב של הווריד התת-שוקי בחדר ניתוחים או בחדר הלבשה נקי (לא מוגלתי). במידת הצורך, הוא מבוצע לפני או במהלך הניתוח על שולחן הניתוחים, על מיטת המטופל, במקום האירוע וכו'.

שולחן המניפולציה ממוקם מימין למפעיל במקום נוח לעבודה ומכוסה בסדין סטרילי מקופל לשניים. מכשירים סטריליים, חומר תפרים, חומר ביקס סטרילי, חומר הרדמה מונחים על הסדין. המפעיל עוטה כפפות סטריליות ומטפל בהן בחומר חיטוי. לאחר מכן תחום הניתוח מטופל פעמיים בחומר חיטוי ומוגבל לחיתול חיתוך סטרילי.

אחרי אלה פעילויות הכנהלהתחיל לנקב צנתור של הווריד התת-שוקי.

1. הרדמת הסתננות מקומית.
2. הרדמה כללית:

א) הרדמת שאיפה - לרוב בילדים;

ב) הרדמה תוך ורידי - לעתים קרובות יותר במבוגרים עם התנהגות לא הולמת (חולים עם הפרעות נפשיות וחסרי מנוחה).

הוצעו נקודות שונות לניקור מלעור של הווריד התת-קליבי (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). עם זאת, המחקרים הטופוגרפיים והאנטומיים שנערכו מאפשרים לייחד לא נקודות בודדות, אלא אזורים שלמים שבתוכם ניתן לנקב וריד. זה מרחיב את הגישה לנקב לווריד התת-שפתי, מכיוון שניתן לסמן מספר נקודות לניקוב בכל אזור. בדרך כלל יש שני אזורים כאלה: 1) supraclavicularו-2) תת-קלוויה.

אורך אזור supraclavicularהוא 2-3 ס"מ. גבולותיו הם: מדיאלי - 2-3 ס"מ כלפי חוץ ממפרק עצם הבריח, לרוחב - 1-2 ס"מ מדיאלי מגבול השליש המדיאלי והאמצעי של עצם הבריח. המחט מוזרקת 0.5-0.8 ס"מ למעלה מהקצה העליון של עצם הבריח. בעת ניקוב המחט מכוונת בזווית של מעלות ביחס לעצם הבריח ובזווית של מעלות ביחס למשטח הקדמי של הצוואר (למישור הקדמי). לרוב, מקום הזרקת המחט הוא נקודת ה-Yoffe, הממוקמת בזווית שבין הקצה הצדדי של עמוד הבריח של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד לבין הקצה העליון של עצם הבריח (איור 4).

לגישה סופרקלביקולרית יש היבטים חיוביים מסוימים.

1) המרחק מפני השטח של העור לווריד קצר יותר מאשר בגישה התת-עורית: כדי להגיע לווריד, המחט חייבת לעבור דרך העור עם רקמה תת עורית, הפאשיה השטחית והשריר התת עורי של הצוואר, הסדין השטחי. של הפאשיה העצמית של הצוואר, היריעה העמוקה של הפאשיה העצמית של הצוואר, שכבת הסיבים הרופפת המקיפה את הווריד, כמו גם הפאשיה הקדם-חולייתית המעורבת ביצירת מעטפת הפאשיה של הווריד. מרחק זה הוא 0.5-4.0 ס"מ (ממוצע 1-1.5 ס"מ).

2) ברוב הניתוחים, מקום הדקירה נגיש יותר לרופא המרדים.

1. אין צורך להניח רולר מתחת חגורת כתפייםחוֹלֶה.

עם זאת, בשל העובדה כי צורת הפוסה העל-פרקלוויקולרית משתנה ללא הרף בבני אדם, קיבוע אמין של הצנתר והגנה באמצעות תחבושת יכולים להציג קשיים מסוימים. בנוסף, זיעה מצטברת לעתים קרובות בפוסה העל-פרקלביקולרית, ולכן, סיבוכים זיהומיים יכולים להתרחש לעתים קרובות יותר.

אזור תת-קלבי(איור 3) מוגבל: מלמעלה - הקצה התחתון של עצם הבריח מאמצעו (נקודה מס' 1) ואינו מגיע ל-2 ס"מ עד קצה החזה שלו (נקודה מס' 2); לרוחב - אנכית יורדת 2 ס"מ למטה מנקודה מס' 1; מדיאלית - אנכית יורדת 1 ס"מ למטה מנקודה מס' 2; תחתית - קו המחבר את הקצוות התחתונים של האנכיים. לכן, כאשר מנקבים וריד מהגישה התת-קליביתית, ניתן למקם את מקום הזרקת המחט בגבולות של מרובע לא סדיר.

איור 3. אזור תת-קלבי:

זווית הנטייה של המחט ביחס לעצם הבריח - מעלות, ביחס לפני השטח של הגוף (למישור הקדמי - מעלות). ההנחיה הכללית לדקירה היא הנקודה העליונה האחורית של מפרק הסטרנוקלביקולרי. בעת ניקוב וריד עם גישה תת-קלווית, משתמשים לרוב בנקודות הבאות (איור 4):

• נקודת אובניאק, ממוקמת 1 ס"מ מתחת לעצם הבריח על גבול השליש המדיאלי והאמצעי שלה;
• נקודת וילסון, ממוקמת 1 ס"מ מתחת לאמצע עצם הבריח;
• נקודת גילס, ממוקמת 1 ס"מ מתחת לעצם הבריח ו-2 ס"מ כלפי חוץ מעצם החזה.

איור 4. נקודות המשמשות לניקוב הווריד התת-שפתי.

1 - נקודת יופה; 2 – נקודת אובניאק;

3 - נקודת ווילסון; 4 - נקודת ג'יילס.

עם גישה תת-עורית, המרחק מהעור לווריד גדול יותר מאשר עם גישה על-גבי, והמחט חייבת לעבור דרך העור עם רקמה תת-עורית ופשיה שטחית, פאשיה חזה, שריר חזה גדול, רקמה רופפת, פאשיה קלוויקולרית-חזה (Gruber ), מרווח בין הצלע הראשונה לעצם הבריח, השריר התת-שפתי עם מעטפת הפאסיאלי שלו. מרחק זה הוא 3.8-8.0 ס"מ (ממוצע 5.0-6.0 ס"מ).

באופן כללי, ניקוב הווריד התת-שפתי מהגישה התת-שפתי מוצדקת יותר מבחינה טופוגרפית ואנטומית, שכן:

1. ענפים ורידים גדולים, צינורות לימפה ביתיים (משמאל) או צוואריים (ימין) זורמים לתוך חצי העיגול העליון של הווריד התת-שפתי;
2. מעל עצם הבריח, הווריד קרוב יותר לכיפת הצדר, מתחת לעצם הבריח הוא מופרד מהפלאורה על ידי הצלע הראשונה;
3. קיבוע הקטטר והחבישה האספטית באזור התת-שפתיים הוא הרבה יותר קל מאשר באזור הסופרקלביקולרי, יש פחות תנאים להתפתחות זיהום.

כל זה הוביל ל- פרקטיקה קליניתלעתים קרובות יותר מבוצע ניקור של הווריד התת-שפתי מהגישה התת-שפתי. יחד עם זאת, בחולים שמנים יש להעדיף את הגישה המאפשרת את ההגדרה הברורה ביותר של ציוני דרך אנטומיים.

טכניקת ניקור מלעור וצנתור הווריד התת-שפתי לפי שיטת סלדינגר מהגישה התת-שוקית.

הצלחת הדקירה והצנתור של הווריד התת-שפתי נובעת בעיקר מהעמידה ב- את כלהדרישות לפעולה זו. חשיבות מיוחדת היא מיקום נכון של המטופל.

עמדת המטופלאופקי עם רולר מתחת לחגורת הכתפיים ("מתחת לשכמות"), גובה ס"מ. קצה הראש של הטבלה מונמך עם פרסים (מיקום טרנדלנבורג). הגפה העליונה בצד הדקירה מובאת לגוף, חגורת הכתפיים מורידה (כשהעוזר מושך את הגפה העליונה כלפי מטה), הראש מופנה לכיוון ההפוך ב-90 מעלות. במקרה של מצב חמור של המטופל, ניתן לבצע ניקור בחצי ישיבה וללא הנחת רולר.

עמדת רופא- עמידה בצד הפנצ'ר.

צד מועדף: מימין, מכיוון שצינורות הלימפה החזה או הצוואר יכולים לזרום לתוך החלק הסופי של הווריד התת-שפתי השמאלי. בנוסף, כאשר מבצעים קצב, חיטוט וניגודיות של חללי הלב, כאשר יש צורך להקדים את הצנתר לתוך הווריד הנבוב העליון, קל יותר לעשות זאת בצד ימין, שכן הווריד הברכיוצפלי הימני קצר יותר מהווריד השמאלי והווריד שלו. הכיוון מתקרב לאנכי, בעוד הכיוון של הווריד הברכיוצפלי השמאלי קרוב יותר לאופקי.

לאחר טיפול בכפות הידיים ובחצי המקביל של הצוואר הקדמי והאזור התת-שפתי בחומר חיטוי והגבלת השדה הניתוחי בחיתול או מפיות חותכות (ראה סעיף "ציוד בסיסי וארגון של צנתור ניקוב של הוורידים המרכזיים"). בוצע (ראה סעיף "שליטה בכאב").

העיקרון של צנתור ורידי מרכזי נקבע על ידי סלדינגר (1953).

הדקירה מתבצעת באמצעות מחט מיוחדת מערך צנתור הוורידים המרכזי, המחוברת למזרק עם תמיסת נובוקאין 0.25%. עבור חולים בהכרה, הראה את מחט הניקוב של הווריד התת-שוקי מאוד לא רצוי , שכן זהו גורם מאמץ רב עוצמה (מחט באורך 15 ס"מ או יותר בעובי מספיק). כאשר מחט מנוקבת לתוך העור, יש התנגדות משמעותית. הרגע הזה הוא הכי כואב. לכן, זה חייב להתבצע במהירות האפשרית. זה מושג על ידי הגבלת עומק החדרת המחט. הרופא המבצע את המניפולציה מגביל את המחט באצבע במרחק של 0.5-1 ס"מ מהקצה שלה. זה מונע מהמחט לחדור לרקמה בצורה עמוקה ובלתי נשלטת כאשר מפעילים כמות משמעותית של כוח במהלך ניקור העור. לומן של מחט הניקבה נסתם לרוב ברקמות כאשר העור מנוקב. לכן, מיד לאחר שהמחט עוברת דרך העור, יש צורך להחזיר את הפטנציה שלה על ידי שחרור כמות קטנה של תמיסת נובוקאין. המחט מוזרקת 1 ס"מ מתחת לעצם הבריח בגבול השליש המדיאלי והאמצעי שלה (נקודת אובניאק). יש לכוון את המחט לקצה העליון האחורי של מפרק הסטרנוקלביקולרי או, לפי V.N. Rodionov (1996), באמצע הרוחב של pedicle clavicular של שריר sternocleidomastoid, כלומר, קצת לרוחב. כיוון זה נשאר מועיל גם עם מיקום שונה של עצם הבריח. כתוצאה מכך, הכלי מנוקב באזור הזווית הוורידית של פירוגוב. יש להקדים את התקדמות המחט בזרם של נובוקאין. לאחר שהמחט חודרת את השריר התת-שפתי (תחושת כישלון), יש למשוך את הבוכנה לכיוון עצמה, להזיז את המחט לכיוון נתון (ניתן ליצור ואקום במזרק רק לאחר שחרור כמות קטנה של תמיסת נובוקאין כדי למנוע סתימה של לומן המחט עם רקמות). לאחר הכניסה לווריד, מופיע טפטוף של דם כהה במזרק, ובהמשך אין להקדים את המחט לתוך הכלי בגלל אפשרות של פגיעה בדופן הנגדי של הכלי עם יציאת המוליך לאחר מכן לשם. במידה והמטופל בהכרה יש לבקש ממנו לעצור את נשימתו בזמן השאיפה (מניעת תסחיף אוויר) ודרך לומן המחט שהוצאה מהמזרק להחדיר את מוליך הקו לעומק של ס"מ ולאחר מכן להסיר את המחט. , בעוד המוליך נדבק ונשאר בווריד. לאחר מכן מקדמים את הצנתר לאורך המוליך בתנועות סיבוביות בכיוון השעון עד לעומק שצוין קודם לכן. בכל מקרה יש להקפיד על עיקרון בחירת קטטר בקוטר הגדול ביותר האפשרי (למבוגרים, הקוטר הפנימי הוא 1.4 מ"מ). לאחר מכן, מוציאים את המוליך, ומחדירים תמיסת הפרין לצנתר (ראה סעיף "טיפול בקטטר") ומחדירים בדל קנולה. כדי למנוע תסחיף אוויר, יש לכסות את לומן הצנתר במהלך כל המניפולציות באצבע. אם הדקירה לא מצליחה, יש צורך למשוך את המחט לתוך הרקמה התת עורית ולהזיז אותה קדימה לכיוון השני (שינויים בכיוון המחט במהלך הדקירה מביאים לנזק נוסף לרקמות). הצנתר מקובע לעור באחת מהדרכים הבאות:

1. מסביב לצנתר מודבקת לעור רצועה של מדבקה קוטל חיידקים עם שני חריצים אורכיים, ולאחר מכן מקבעים את הצנתר בקפידה בעזרת רצועה אמצעית של סרט דבק;
2. כדי להבטיח קיבוע אמין של הצנתר, כמה מחברים ממליצים לתפור אותו לעור. לשם כך, בסביבה הקרובה של אתר היציאה של הצנתר, העור נתפר בקשירה. קשר הקשירה הכפולה הראשון נקשר על העור, הצנתר מקובע לתפר העור עם השני, הקשר השלישי נקשר לאורך הקשירה בגובה הקנולה, והקשר הרביעי סביב הצינורית, מה שמונע את קטטר מנע לאורך הציר.

טכניקת ניקור מלעור וצנתור הווריד התת-שפתי לפי שיטת סלדינגר מהגישה הסופרקלוויקולרית

עמדת מטופל:אופקי, מתחת לחגורת הכתפיים ("מתחת לשכמות"), לא ניתן למקם את הרולר. קצה הראש של הטבלה מונמך עם פרסים (מיקום טרנדלנבורג). הגפה העליונה בצד הדקירה מובאת לגוף, חגורת הכתפיים מורידה, כשהסייעת מושכת את הגפה העליונה כלפי מטה, הראש מופנה 90 מעלות לכיוון ההפוך. במקרה של מצב חמור של המטופל, ניתן לבצע ניקוב בתנוחת חצי ישיבה.

עמדת רופא- עמידה בצד הפנצ'ר.

צד מועדף: צודק (הצדקה - ראה למעלה).

המחט מוזרקת בנקודת יופה, שנמצאת בזווית שבין הקצה הצדדי של עצם הבריח של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד לבין הקצה העליון של עצם הבריח. המחט מכוונת בזווית של מעלות ביחס לעצם הבריח ומעלות ביחס למשטח הקדמי של הצוואר. במהלך מעבר המחט במזרק נוצר ואקום קל. בדרך כלל אפשר להיכנס לווריד במרחק של 1-1.5 ס"מ מהעור. דרך לומן המחט מוחדר חוט מוביל לעומק של ס"מ ולאחר מכן מוציאים את המחט, בעוד חוט המנחה נצמד ונשאר בווריד. לאחר מכן הקטטר מתקדם לאורך המוליך בתנועות הברגה לעומק שצוין קודם לכן. אם הקטטר אינו עובר בחופשיות לתוך הווריד, סיבובו סביב צירו יכול לעזור להתקדם (בזהירות). לאחר מכן, מוציאים את המוליך, ומחדירים צינורית תקע לתוך הצנתר.

התמונה מציגה את נקודות הציון העיקריות המשמשות לבחירת נקודת הדקירה - שריר הסטרנוקלידומאסטואיד, עצם החזה והעצם שלו, וריד הצוואר החיצוני, עצם הבריח וחריץ הצוואר. מוצגת נקודת הדקירה הנפוצה ביותר, הממוקמת בצומת הקצה לרוחב של עמוד הבריח של השריר sternocleidomastoid ועצם הבריח (סימן אדום). ככלל, נקודות ניקוב חלופיות ממוקמות במרווח שבין ההצטלבות של הקצה החיצוני של ראש הבריח של שריר עצם הבריח עם עצם הבריח לבין ההצטלבות של וריד הצוואר החיצוני עם עצם הבריח. כמו כן, מדווחים כי דקירה מתבצעת מנקודה 1-2 ס"מ מעל קצה עצם הבריח. הווריד עובר מתחת לעצם הבריח, סביב הצלע הראשונה, יורד אל בית החזה, שם הוא מצטרף לווריד הצוואר הפנימי האיפסי-צדדי בגובה המפרק הסטרנוקלביקולרי.

ניקור חקרני מבוצע במחט תוך שרירית על מנת לאתר את מיקום הווריד עם סיכון מינימלי לפגיעה קלה או דימום מסיבי אם העורק נקב בשוגג. המחט ממוקמת בנקודת הדקירה במישור מקביל לרצפה, הכיוון הוא זנב. לאחר מכן, המזרק מוסט לרוחב עם פרסים, בעוד המחט מופנית לכיוון עצם החזה, ואז המזרק מוטה כלפי מטה בערך בפרסים, כלומר. המחט צריכה להיכנס מתחת לעצם הבריח, להחליק לאורך המשטח הפנימי שלה.

המחט מונחית בצורה חלקה לכיוון הנבחר, בעוד הוואקום נשמר במזרק. התמונה ממשיכה באופן סכמטי את תנועת המחט (חץ כחול), כפי שניתן לראות, הכיוון שלה מציין בערך את המפרק הסטרנוקלביקולרי, שמומלץ לשמש כמדריך לניקוב החיפוש הראשוני. ככלל, הווריד ממוקם במרחק של 1-3 ס"מ מהעור. אם, לאחר העברת מחט החיפוש לאורך הביתן עצמו, לא הצלחת למצוא וריד, גם למשוך אותו בצורה חלקה בחזרה, לא לשכוח לשמור על ואקום במזרק, כי. ייתכן שהמחט עברה דרך שני דפנות הווריד, ובמקרה זה תקבל דם במזרק במשיכה הפוכה.

לאחר קבלת הדם במזרק, העריכו את צבעו, במקרה של ספק שהדם ורידי, תוכלו לנסות לנתק בזהירות את המזרק תוך החזקת המחט במקומה כדי להעריך את אופי יציאת הדם (פעימה ברורה, של כמובן, מעיד על ניקור עורקים). לאחר שווידאתם שמצאתם וריד, תוכלו להסיר את מחט החיפוש, לזכור את כיוון הדקירה, או להשאירה במקומה, למשוך אותה מעט לאחור כך שהמחט תצא מהווריד.

אם זה בלתי אפשרי לקבוע את הווריד במהלך ניקור בכיוון הנבחר, אתה יכול לנסות אפשרויות אחרות לנקב מאותה נקודה. אני ממליץ להקטין את הזווית הצידית של המחט ולכוון אותה מעט מתחת למפרק הסטרנוקלביקולרי. השלב הבא הוא להקטין את זווית הסטייה מהמישור האופקי. במקום השלישי בין השיטות האלטרנטיביות, שמתי ניסיון לנקב מנקודה אחרת הממוקמת לרוחב מזווית החיתוך של ראש הבריח של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד עם הקצה העליון של עצם הבריח. במקרה זה, המחט צריכה להיות מופנית בעיקר לכיוון המפרק הסטרנוקלביקולרי.

ניקור ורידים עם מחט מהסט מבוצע בכיוון שנקבע במהלך ניקור החיפוש. מבחינת הפחתת הסיכון ל-pneumothorax, מומלץ להקדים את המזרק עם המחט בין נשימות, מה שנכון גם לנשימה ספונטנית וגם לאוורור מכני בחולים מונשפים מכנית. מיותר לציין עוד את השמירה על הוואקום במזרק והאפשרות להיות בווריד כאשר המזרק נסוג.

לאחר קבלת הדם במזרק, העריכו את צבעו, במקרה של ספק שהדם ורידי, תוכלו לנסות לנתק בזהירות את המזרק תוך החזקת המחט במקומה כדי להעריך את אופי יציאת הדם (פעימה של ארגמן דם, כמובן, מצביע על ניקור עורקים). לעיתים, בלחץ ורידי מרכזי גבוה, עלול לזרום דם מהמחט עם פעימה אופיינית, העלולה להטעות ולאלץ את הרופא לחזור על דקירות עם סיכון מוגבר לסיבוכי דקירות. לספציפיות מספקת ביחס לאימות הימצאות בווריד יש טכניקה לרישום לחץ דם במחט, שעבורה נדרש קו סטרילי, שקצהו המתאים מורחב לעוזר, שיחבר אותו ל- חיישן לחץ ומלא אותו בתמיסה. היעדר עקומת לחץ עורקי ועקומה אופיינית ללחץ ורידי מעידים על כניסת ורידים.

ברגע שאתה בטוח שמצאת את הווריד, הסר את המזרק תוך כדי החזקת המחט במקומה. נסה להניח את ידך על מבנה שאינו ניתן להזזה (עצם הבריח) כדי למזער את הסיכון של נדידת מחט מהלומן של הווריד עקב רעד זעיר של האצבעות ברגע שאתה לוקח את חוט ההנחיה. יש למקם את חוט ההנחיה בסמוך אליכם כדי שלא תצטרכו להתכופף ולהושיט יד בניסיון להשיג אותו, שכן לרוב זה מאבד ריכוז בהחזקת המחט בשקט והוא יוצא לומן הווריד.

המוליך לא אמור להיתקל בהתנגדות משמעותית במהלך ההחדרה, לפעמים ניתן להרגיש את החיכוך האופייני של המשטח הגלי של המוליך על קצה החתך של המחט אם הוא יוצא בזווית גדולה. אם אתה מרגיש התנגדות, אל תנסה לשלוף את המוליך, אתה יכול לנסות לסובב אותו ואם הוא מונח על דופן הווריד, הוא עלול להחליק עוד יותר. כאשר המוליך נמשך לאחור, ניתן לתפוס אותו בצמה בקצה החתך ובפנים המקרה הטוב ביותר"להתעצבן" פנימה במקרה הגרוע ביותר- המוליך ינותק ותקבלו בעיות שאינן תואמות את הנוחות של בדיקת מיקום המחט מבלי להסיר אותה, אלא על ידי הסרת המוליך. לפיכך, עם התנגדות, הסר את המחט עם המוליך ונסה שוב, כבר יודע לאן עובר הווריד. המוליך מוחדר למחט לא יותר מהסימון השני (מבין המחט) או לס"מ כדי למנוע את כניסתו לחלל הפרוזדורים וציפה שם, מה שעלול לעורר הפרעות קצב.

מרחיב מוחדר לאורך המוליך. נסו לקחת את המרחיב עם האצבעות קרוב יותר לעור על מנת להימנע מכיפוף המוליך ומפגיעה נוספת ברקמות, ואפילו וריד. אין צורך להכניס את המרחיב עד לביתן, מספיק ליצור מנהרה בעור רקמה תת עוריתללא חדירה לתוך לומן הווריד. לאחר הסרת המרחיב, יש צורך ללחוץ על מקום הניקוב עם האצבע, כי. משם תיתכן זרימת דם בשפע.

הצנתר מוחדר לעומק ס"מ. לאחר הכנסת הצנתר, מיקומו בווריד מאומת באופן מסורתי על ידי שאיבת דם, יציאה חופשית של דם מעידה על כך שהקטטר נמצא בלומן של הווריד.

טכניקת ניקור מלעור וצנתור של הווריד התת-שוקי על פי עקרון "קטטר דרך קטטר"

ניתן לבצע ניקור וצנתור של הווריד התת-שוקי לא רק על פי עקרון סלדינגר ("קטטר דרך המוליך"), אלא גם על פי עקרון "קטטר דרך הצנתר". הטכניקה העדכנית ביותר הפכה לאפשרית הודות לטכנולוגיות חדשות ברפואה. הדקירה של הווריד התת-שפתי מתבצעת באמצעות צינורית פלסטיק מיוחדת (צנתר חיצוני), המונחת על מחט לצנתור הוורידים המרכזיים, המשמשת כסטילט ניקוב. בטכניקה זו, המעבר האטראומטי מהמחט לצינורית חשוב ביותר, וכתוצאה מכך קיימת התנגדות מועטה להעברת הצנתר דרך הרקמות ובפרט, דרך דופן הווריד התת-שפתי. לאחר שהצינורית עם מחט הסטילט נכנסה לווריד, מוציאים את המזרק מביתן המחט, מחזיקים את הצינורית (הקטטר החיצוני) ומוציאים את המחט. דרך הצנתר החיצוני מעבירים צנתר פנימי מיוחד עם ציר לעומק הרצוי. עובי הצנתר הפנימי מתאים לקוטר הלומן של הצנתר החיצוני. ביתן הצנתר החיצוני מחובר בעזרת מהדק מיוחד לביתן הצנתר הפנימי. המנדרינה מופקת מהאחרון. מכסה אטום מונח על הביתן. הצנתר מקובע לעור.

השימוש בהנחיית אולטרסאונד קודמו כשיטה להפחתת הסיכון לסיבוכים במהלך צנתור ורידי מרכזי. לפי טכניקה זו, נעשה שימוש בבדיקת אולטרסאונד על מנת לאתר את הווריד ולמדוד את עומק מיקומו מתחת לעור. לאחר מכן, בשליטה של ​​הדמיית אולטרסאונד, המחט מועברת דרך הרקמה לתוך הכלי. הנחיית אולטרסאונד במהלך צנתור וריד הצוואר הפנימי מפחיתה את מספר הסיבוכים המכניים, את מספר הכשלים בהנחת הצנתר ואת הזמן הנדרש לצנתור. החיבור האנטומי הקבוע של הווריד התת-שוקי לעצם הבריח מקשה על צנתור מונחה אולטרסאונד מאשר צנתור המבוסס על נקודות ציון חיצוניות. כמו בכל הטכניקות החדשות, צנתור מונחה אולטרסאונד דורש תרגול. אם ציוד אולטרסאונד זמין בבית החולים והרופאים קיבלו הכשרה מתאימה, שליטה קוליתיש להניח בדרך כלל.

דרישות לטיפול בצנתר

לפני כל החדרת קטטר חומר רפואיממנו יש צורך להשיג זרימת דם חופשית עם מזרק. אם זה נכשל, ונוזל מוכנס בחופשיות לצנתר, ייתכן שהסיבה לכך היא:

• עם יציאת הצנתר מהווריד;
• עם נוכחות של פקקת תלויה, אשר, כאשר מנסים לקבל דם מהקטטר, פועל כשסתום (נצפה לעתים רחוקות);
• כך שהחתך של הצנתר מונח על דופן הווריד.

אי אפשר להחדיר לתוך קטטר כזה. יש צורך תחילה להדק אותו מעט ושוב לנסות להוציא ממנו דם. אם זה נכשל, אזי יש להסיר את הצנתר ללא תנאי (סכנה להחדרה פרורית או תרומבואמבוליזם). הסר את הקטטר מהווריד יוצר לאט מאוד לחץ שליליבקטטרעם מזרק. בדרך זו, לעיתים ניתן לחלץ פקקת תלויה מווריד. במצב זה, זה בהחלט לא מקובל להסיר את הקטטר מהווריד בתנועות מהירות, שכן זה יכול לגרום לתרומבואמבוליזם.

כדי למנוע פקקת של הצנתר לאחר דגימת דם אבחנתית ולאחר כל עירוי, יש לשטוף אותו מיד בכל תמיסת עירוי ולהקפיד להזריק לתוכו נוגד קרישה (0.2-0.4 מ"ל). ניתן להבחין בהיווצרות קרישי דם בשיעול חזק של המטופל עקב ריפלוקס דם לצנתר. לעתים קרובות יותר זה מצוין על רקע עירוי איטי. במקרים כאלה, יש להוסיף הפרין לתמיסת העירוי. אם הנוזל ניתן בכמות מוגבלת ולא הייתה עירוי קבוע של התמיסה, ניתן להשתמש במה שנקרא נעילת הפרין ("תקע הפרין"): לאחר סיום העירוי, 2000 - 3000 IU (0.2 - 0.3) מ"ל) של הפרין ב-2 מ"ל מוזרקים למלח הפיזיולוגי של הקטטר והוא נסגר עם פקק או פקק מיוחד. לפיכך, ניתן לשמור על פיסטולה כלי הדם לאורך זמן. שהיית הצנתר בווריד המרכזי מספקת טיפול קפדני בעור במקום הדקירה (טיפול אנטיספטי יומי במקום הדקירה והחלפה יומיומית של חבישה אספטית). משך השהות של הצנתר בווריד התת-שפתי, לפי מחברים שונים, נע בין 5 ל-60 ימים ויש לקבוע לפי התוויות רפואיות, ולא צעדי מנע(V.N. Rodionov, 1996).

משחות, חפתים תת עוריים וחבישות. מריחת משחה אנטיביוטית (למשל, Bazitramycin, Mupirocin, Neomycin או Polymyxin) על אתר הצנתר מגבירה את שכיחות התיישבות פטרייתית של הצנתר, מקדמת את ההפעלה של חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה ואינה מפחיתה את מספר הזיהומים בצנתר. מערב את זרם הדם. אסור להשתמש במשחות כאלה. השימוש באזיקים היפודרמיים ספוגים בכסף גם אינו מפחית זיהומים בצנתר המערבים את זרם הדם ולכן אינו מומלץ. כי הנתונים על סוג החבישה האופטימלי (גזה מול חומרים שקופים) ותדירות החבישה האופטימלית סותרים.

שרוולים ומערכות להזרקות ללא מחטים. פקקי צנתר הם מקור נפוץ לזיהום, במיוחד במהלך צנתור ממושך. השימוש בשני סוגים של פקקים מטופלים בחיטוי הוכח כמפחית את הסיכון לזיהומים בצנתר המערבים את זרם הדם. בבתי חולים מסוימים, הכנסת מערכות ללא מחטים נקשרה לעלייה בזיהומים אלו. עלייה זו נבעה מאי עמידה בדרישת היצרן להחליף את הפקק לאחר כל הזרקה ואת כל מערכת ההזרקה ללא מחטים כל 3 ימים, בשל העובדה שנדרשו החלפות תכופות יותר של הפקק לפני שיעור ההדבקות בצנתר הכרוכות ב זרם הדם חזר לקו הבסיס.

החלפת קטטר. מכיוון שהסיכון לזיהום בקטטר עולה עם הזמן, יש להסיר כל צנתר ברגע שאין בו צורך יותר. ב-5-7 הימים הראשונים של הצנתור, הסיכון להתנחלות צנתר ולזיהומים בצנתר המערבים את זרם הדם נמוך, אך לאחר מכן מתחיל לעלות. מחקרים מרובים חקרו אסטרטגיות להפחתת זיהומים בצנתר, כולל מיקום מחדש של קטטר עם חוט מנחה, ותכנון מחדש של צנתר שגרתי באתר חדש. עם זאת, אף אחת מהאסטרטגיות הללו לא הוכחה כמפחיתה זיהומים בצנתר המערבים את זרם הדם. למעשה, ההחלפה השגרתית המתוכננת של הצנתר מעל חוט ההנחיה לוותה במגמה של עלייה במספר הזיהומים בקטטר. בנוסף, הנחת צנתר חדש במקום חדש הייתה תכופה יותר אם למטופל היו סיבוכים מכניים במהלך הצנתור. מטה-אנליזה של תוצאות 12 מחקרים על אסטרטגיות החלפת צנתר הראתה שהנתונים אינם תומכים לא במיקום מחדש של צנתר חוט מוביל או במיקום מחדש של צנתר שגרתי מתוכנן באתר חדש. בהתאם לכך, המרכז קטטר ורידילא צריך לשנות ללא סיבה.

1. פצע של העורק התת-שפתי.זה מזוהה על ידי זרם פועם של דם ארגמן שנכנס למזרק. המחט מוסרת, מקום הדקירה נלחץ למשך 5-8 דקות. בדרך כלל, ניקור שגוי של העורק בעתיד אינו מלווה בסיבוכים כלשהם. עם זאת, תיתכן היווצרות של המטומה במדיאסטינום הקדמי.
2. ניקור של כיפת הצדר וקודקוד הריאה עם התפתחות של pneumothorax.סימן ללא תנאי פגיעה בריאות- הופעת אמפיזמה תת עורית. הסבירות לסיבוכים עם pneumothorax גדלה עם עיוותים שונים של החזה ועם קוצר נשימה עם נשימה עמוקה. במקרים אלה, pneumothorax הוא המסוכן ביותר. יחד עם זאת, תיתכן פגיעה בווריד התת-שפתי עם התפתחות hemopneumothorax. זה קורה בדרך כלל עם ריבוי ניסיונות לא מוצלחיםפנצ'ר ומניפולציה גסה. הסיבה להמותורקס יכולה להיות גם ניקוב של דופן הווריד ושל הצדר הפריאטלי עם מוליך קשיח מאוד לצנתר. השימוש במוליכים כאלה יהיה אסור.. התפתחות של hemothorax עשויה להיות קשורה גם לפגיעה בעורק התת-שוקי. במקרים כאלה, ההמותורקס הוא משמעותי. בעת ניקוב הווריד התת-שפתי השמאלי במקרה של פגיעה בצינור הלימפה החזה ובצדר, עלול להתפתח chylothorax. זה האחרון יכול להתבטא בדליפה חיצונית לימפתית בשפע לאורך דופן הצנתר. קיים סיבוך של הידרותורקס כתוצאה מהתקנת קטטר לחלל הצדר עם עירוי לאחר מכן פתרונות שונים. במצב זה, לאחר צנתור הווריד התת-שפתי, יש צורך לבצע צילום חזה בקרה על מנת לשלול סיבוכים אלו. חשוב לקחת בחשבון שאם הריאה ניזוקה ממחט, עלולות להתפתח פנאומוטורקס ואמפיזמה הן בדקות הקרובות והן מספר שעות לאחר המניפולציה. לכן, עם צנתור קשה, ועל אחת כמה וכמה עם ניקור ריאות בשוגג, יש צורך לשלול בכוונה את נוכחותם של סיבוכים אלה לא רק מיד לאחר הדקירה, אלא גם במהלך היום שלמחרת (השמעה תכופה של הריאות בדינמיקה, X- בקרת קרניים וכו').
3. החדרה עמוקה מדי של המוליך והקטטר עלולה לפגוע בדפנות האטריום הימני, כמו גם השסתום התלת-צדדי עם הפרעות לב חמורות, היווצרות של פקקים פריאטליים, שיכולים לשמש מקור לתסחיף. כמה מחברים צפו בפקקת כדורית שמילאה את כל חלל החדר הימני. זה נפוץ יותר עם חוטי מנחה וצנתרים של פוליאתילן קשיחים. היישום שלהם צריך להיות אסור. מוליכים אלסטיים יתר על המידה מומלץ להרתיח במשך זמן רב לפני השימוש: זה מפחית את קשיחות החומר. אם לא ניתן לבחור מוליך מתאים, והמוליך הסטנדרטי נוקשה מאוד, חלק מהכותבים ממליצים לבצע את הטכניקה הבאה - הקצה המרוחק של מוליך הפוליאתילן מכופף תחילה מעט כך שנוצרת זווית קהה. מנצח כזה הוא לעתים קרובות הרבה יותר קל לעבור לתוך לומן של הווריד מבלי לפגוע בקירות שלו.
4. תסחיף עם חוט מנחה וקטטר. תסחיף עם מוליך מתרחש עקב חיתוך המוליך על ידי קצה קצה המחט כאשר המוליך המוחדר עמוק לתוך המחט נמשך במהירות לעבר עצמו. תסחיף קטטר אפשרי כאשר הקטטר נחתך בטעות והחליק לתוך הווריד תוך חיתוך הקצוות הארוכים של חוט הקיבוע במספריים או אזמל או בעת הסרת החוט המקבע את הקטטר. אי אפשר להסיר את המוליך מהמחט.במידת הצורך, הסר את המחט יחד עם חוט ההנחיה.
5. תסחיף אוויר. בווריד התת-שפתי ובווריד הנבוב העליון, הלחץ בדרך כלל יכול להיות שלילי. גורמים לתסחיף: 1) שאיבה בזמן נשימה של אוויר לווריד דרך הביתנים הפתוחים של המחט או הצנתר (סכנה זו היא ככל הנראה עם קוצר נשימה חמור עם נשימות עמוקות, עם ניקור וצנתור של הווריד בישיבה של המטופל או עם הגוף מוגבה); 2) חיבור לא אמין של ביתן הצנתר עם זרבובית למחטים של מערכות עירוי (אי אטימות או לא הבחינו בהפרדה שלהם במהלך הנשימה, מלווה באוויר שנשאב לתוך הצנתר); 3) קריעה מקרית של הפקק מהקטטר עם השראה בו זמנית. כדי למנוע תסחיף אוויר בזמן ניקור, יש לחבר את המחט למזרק, והחדרת הצנתר לווריד, ניתוק המזרק מהמחט, פתיחת ביתן הצנתר צריכה להיעשות בזמן דום נשימה (עצירת נשימת המטופל בהשראתו) או בעמדת טרנדלנבורג. מונע תסחיף אוויר על ידי סגירת הביתן הפתוח של המחט או הקטטר באצבע. במהלך אוורור מכני, מניעה של תסחיף אוויר מסופקת על ידי אוורור של הריאות עם נפחי אוויר מוגברים עם יצירת לחץ חיובי בסוף הנשיפה. בעת ביצוע עירוי לצנתר ורידי, יש צורך במעקב קפדני מתמיד אחר אטימות החיבור בין הצנתר למערכת העירוי.
6. פגיעה במקלעת הזרוע ובאיברי הצוואר(נראה לעתים רחוקות). פציעות אלו מתרחשות כאשר המחט מוחדרת עמוק עם כיוון ההזרקה הלא נכון, עם מספרים גדוליםמנסה לנקב את הווריד לכיוונים שונים. זה מסוכן במיוחד כאשר משנים את כיוון המחט לאחר הכנסתה עמוק לתוך הרקמה. במקרה זה, הקצה החד של המחט פוגע ברקמות כמו מגב שמשות לרכב. כדי לשלול סיבוך זה, לאחר ניסיון לא מוצלח לנקב את הווריד, יש להסיר את המחט לחלוטין מהרקמות, לשנות את זווית הכנסתה ביחס לעצם הבריח של הפרסים, ורק לאחר מכן יש לבצע את הניקוב. . במקרה זה, נקודת ההזרקה של המחט לא משתנה. אם המוליך לא עובר דרך המחט, יש לוודא שהמחט נמצאת בווריד עם מזרק, ושוב, מושך מעט את המחט כלפיך, מנסה להחדיר את המוליך ללא אלימות. המוליך חייב לעבור בחופשיות מלאה לתוך הווריד.
7. דלקת ברקמות הרכותבמקום הדקירה וזיהום תוך-קטטר הוא סיבוך נדיר. יש צורך להסיר את הקטטר ולהקפיד יותר על הדרישות של אספסיס ואנטיאספסיס בעת ביצוע ניקור.
8. Phlebothrombosis ו thrombophlebitis של הווריד התת-שפתי. זה נדיר ביותר, אפילו עם מתן ממושך (מספר חודשים) של תמיסות. תדירותם של סיבוכים אלו פוחתת אם נעשה שימוש בצנתרים לא טרומבוגניים באיכות גבוהה. מפחית את התדירות של phlebothrombosis שטיפה קבועה של הצנתר עם נוגד קרישה, לא רק לאחר עירוי, אלא גם בהפסקות ארוכות ביניהם. עם עירויים נדירים, הצנתר נסתם בקלות בדם קרוש. במקרים כאלה יש להחליט האם כדאי להחזיק את הקטטר בווריד התת-שפתי. אם מופיעים סימנים של thrombophlebitis, יש להסיר את הקטטר, טיפול מתאים נקבע.
9. סילוק הקטטר.זה מורכב ביציאה של המוליך, ולאחר מכן בקטטר מהווריד התת-שפתי אל הצוואר (פנימי או חיצוני). אם יש חשד לסילוק הקטטר, מתבצעת בקרת רנטגן.
10. חסימת קטטר. ייתכן שהסיבה לכך היא קרישת דם בקטטר והפקקת שלו. אם יש חשד לפקקת, יש להסיר את הקטטר. טעות גסה היא לכפות קריש דם לווריד על ידי "שטיפה" של הצנתר על ידי החדרת נוזל בלחץ לתוכו או על ידי ניקוי הצנתר עם מוליך. חסימה עשויה לנבוע גם מהעובדה שהקטטר כפוף או מונח עם קצהו על דופן הווריד. במקרים אלה, שינוי קל במיקום הצנתר מאפשר להחזיר את החסינות שלו. לצנתרים המותקנים בווריד התת-שוקי חייבים להיות חתך רוחבי בקצהו. זה לא מקובל להשתמש בצנתרים עם חתכים אלכסוניים ועם חורים צדדיים בקצה המרוחק. במקרים כאלה, ישנו אזור של לומן הצנתר ללא נוגדי קרישה, שעליו נוצרים קרישי דם תלויים. יש צורך בשמירה קפדנית על כללי הטיפול בקטטר (ראה סעיף "דרישות לטיפול בקטטר").
11. מתן פרוורידי של אמצעי עירוי-עירויומוצרים רפואיים אחרים. המסוכן ביותר הוא החדרת נוזלים מגרים (סידן כלורי, תמיסות היפראוסמולריות וכו') לתוך המדיאסטינום. מניעה מורכבת משמירה חובה על הכללים לעבודה עם קטטר ורידי.

אלגוריתם לניהול חולים עם זיהומי דם הקשורים לצנתרים (CAIC)

AMP - אנטי מיקרוביאלים

אלגוריתם לניהול חולים עם בקטרמיה או פטריה.

AMP - תרופות אנטי מיקרוביאליות

"נעילה אנטיבקטריאלית" - החדרה של נפחים קטנים של תמיסה של אנטיביוטיקה בריכוז גבוה ללומן של ה-CVC של הקייטרינג, ולאחר מכן חשיפה למספר שעות (לדוגמה, 8-12 שעות בלילה כאשר ה-CVC אינו בשימוש. ). כ"נעילה" ניתן להשתמש: Vancomycin בריכוז של 1-5 מ"ג/מ"ל; Gentamimin או Amikocin בריכוז של 1-2 מ"ג / מ"ל; ציפרופולוקסצין בריכוז של 1-2 מ"ג/מ"ל. אנטיביוטיקה מומסת ב-2-5 מ"ל של NaCl איזוטוני בתוספת Heparin ED. לפני השימוש הבא, ה-CVC של טירת אנטיבקטריאלי מוסר.

תכונות של ניקור וצנתור של הווריד התת-שפתי בילדים

1. יש לבצע ניקור וצנתור בתנאי הרדמה מושלמת, המבטיחים היעדר תגובות מוטוריות אצל הילד.
2. במהלך הדקירה והצנתור של הווריד התת-שפתי, יש לתת לגוף הילד את תנוחת טרנדלנבורג עם רולר גבוה מתחת לשכמות; הראש נשען לאחור ומסתובב בכיוון המנוגד לזה המנוקב.
3. החלפת חבישה אספטית וטיפול בעור סביב מקום ההזרקה צריך להיעשות מדי יום ולאחר כל הליך.
4. בילדים מתחת לגיל שנה, כדאי יותר לנקב את הווריד התת-שפתי מהגישה התת-שפלית בגובה השליש האמצעי של עצם הבריח (נקודת וילסון), ובגיל מבוגר יותר - קרוב יותר לגבול בין הפנימי לאמצעי. שליש של עצם הבריח (הנקודה של אובניאק).
5. קוטר המחט לנקב לא צריך להיות יותר מ-1-1.5 מ"מ, ואורך של יותר מ-4-7 ס"מ.
6. יש לבצע ניקור וצנתור בצורה אטראומטית ככל האפשר. בעת ביצוע ניקור יש לשים מזרק עם תמיסה (תמיסת נובוקאין 0.25%) על המחט כדי למנוע תסחיף אוויר.
7. ביילודים וילדים בשנות החיים הראשונות, דם מופיע לעתים קרובות במזרק במהלך הסרה איטית של המחט (עם שאיפה בו-זמנית), שכן מחט הניקוב, במיוחד לא מחודדת, חודרת בקלות את הקירות הקדמיים והאחוריים של הווריד. לגמישות של רקמות הילד. במקרה זה, קצה המחט עשוי להיות בלומן של הווריד רק כאשר הוא מוסר.
8. מוליכים לצנתרים לא צריכים להיות קשיחים, הם חייבים להיות מוכנסים לווריד בזהירות רבה.
9. בהחדרה עמוקה של הצנתר הוא יכול להיכנס בקלות לחלקים הנכונים של הלב, לווריד הצוואר הפנימי, הן בצד הדקירה והן בצד הנגדי. אם יש חשד למיקום שגוי של הצנתר בווריד, יש לבצע בקרת רנטגן (2-3 מ"ל של חומר רדיופאק מוזרקים לצנתר ומצולמים תמונה בהקרנה קדמית-אחורית ). העומק הבא של החדרת קטטר מומלץ כאופטימלי:

• ילודים מוקדמים - 1.5-2.0 ס"מ;
• יילודים מלאים - 2.0-2.5 ס"מ;
• תינוקות - 2.0-3.0 ס"מ;
• ילדים בגילאי 1-7 שנים - 2.5-4.0 ס"מ;
• ילדים בגילאי 7-14 שנים - 3.5-6.0 ס"מ.

תכונות של ניקור וצנתור של הווריד התת-שפתי בקשישים

אצל קשישים, לאחר ניקור הווריד התת-שפתי ומעבר מוליך דרכו, החדרת צנתר דרכו נתקלת לעיתים בקשיים משמעותיים. זה נובע משינויים הקשורים לגיל ברקמות: גמישות נמוכה, הפחתת נפח העור וצניחת רקמות עמוקות יותר. במקביל, ההסתברות להצלחת הצנתר גדלה כאשר כן הַרטָבָה (מִלְחִית, תמיסה של נובוקאין), כתוצאה מכך החיכוך של הקטטר פוחת. כמה מחברים ממליצים לחתוך את הקצה הדיסטלי של הצנתר בזווית חדה כדי למנוע התנגדות.

אינדיקציות:

ביצוע אמצעי החייאה (אינו מפריע ליישום עיסוי לב סגור ואוורור מלאכותי של הריאות);

למטרות אבחון: ileocavagraphy, אנגיוגרפיה, צנתור של חללי הלב.

בשל הסיכון הגבוה לפתח thrombophlebitis של הווריד הירך או ורידי האגן, לא מבוצע צנתור ארוך טווח של הווריד הירך.

טכניקת ניקור ורידי הירך וצנתור (איור 19.27):

המטופל מונח על גבו כשרגליו מורחבות ומעט פשוקות;

מתחת לרצועת הגומלין הם מגלחים ומטפלים בעור בחומר חיטוי, תוחמים את מקום הניקוב של הווריד במגבונים סטריליים;

1-2 אצבעות רוחביות מתחת לרצועת הגולם בהקרנה של עורק הירך (נקבע על ידי פעימה), העור מורדם ולאחר מכן מחט משופעת כלפי מעלה, שמים על מזרק עם נובוקאין, בזווית של 45 מעלות. משטח העור, מתקדם עמוק לתוך הרקמות עד שהפעימה של עורק הירך מורגשת;

כאשר מופיעה תחושת פעימה, קצה המחט מוסט פנימה ומתקדם כלפי מעלה מתחת לקפל הגולם תוך משיכה מתמדת של בוכנת המזרק;

הופעת דם כהה במזרק מעידה על כך שהמחט נכנסה לומן של הווריד;

מוחדר צנתר דרך מחט או סלדינגר לעומק של 15-20 ס"מ ומקבעים אותו בתפר עורי. מסביב לצנתר מורחים חבישה אספטית בצורת "תחתונים".

אורז. 19.27. ניקור של וריד הירך: 1 - וריד הירך; 2 - עורק הירך; 3 - עמוד השדרה העליון הקדמי של ileum; 4 - רצועת pupartova; 5 - סימפיזה

סיבוכים אפשריים:

ניקור של עורק הירך. זה מאופיין על ידי המראה במזרק תחת לחץ של דם ארגמן. במקרים אלה, הסר את המחט, לחץ על מקום הדקירה למשך 5-10 דקות. לאחר 15-20 דקות, חזור על הדקירה;

ניקוב של הקיר האחורי של הווריד (הופעה של המטומה בין-שרירית).

ראשית, תחבושת הדוקה נקבעת, למחרת - קומפרסים מחממים להמסת הדם המצטבר;

פקקת או טרומבופלביטיס של הווריד הירך או ורידי האגן.

מתבטא בנפיחות של הגפה התחתונה. יש צורך לתת לאיבר עמדה מוגבהת, לרשום נוגדי קרישה של פעולה ישירה ועקיפה.

ניקור וצנתור של וריד הצוואר החיצוני

אינדיקציות:

טרומבוציטופניה חמורה וקרישיות, שכן אין סכנה של ניקור של עורק הצוואר החיצוני, התפתחות של pneumo- או hemothorax; דימום ממקום ניקוב הווריד נעצר בקלות על ידי לחיצה עליו.

טכניקת צנתור:

המטופל מונח על גבו כשידיו מובאות לגוף, ראשו נזרק לאחור ומופנה לכיוון המנוגד לזה המנוקב;

טיפול בעור, תיחום אזור ניקור הווריד עם מגבונים סטריליים;

· הרדמה תוך-עורית מקומית על מקום כושר ההבעה הגדול ביותר של הווריד שבו יתבצע ניקור הווריד;

העוזר לוחץ את הווריד מעל עצם הבריח לבולט יותר

מילוי;

המנתח או הרופא המרדים מקבעים את הווריד עם האגודל והאצבע של יד שמאל, כאשר יד ימין עם מחט עם שיפוע פונה כלפי מעלה, מנקבים את הווריד לאורך הכלי מלמעלה למטה;

· לפי שיטת סלדינגר מצנתרים וריד בעזרת צנתר המוחדר לוריד הנבוב העליון עד לעומק של כ-10 ס"מ.

ניקוד וצנתור של פנימי

וריד הצוואר (איור 19.28)

יש לו כמעט אותם יתרונות כמו ניקור של וריד הצוואר החיצוני. עם ניקור וצנתור של וריד הצוואר הפנימי, הסיכון לפתח pneumothorax הוא מזערי, אך הסבירות לנקב צווארית גבוהה.

ישנן כ-20 דרכים לנקב את וריד הצוואר הפנימי. ביחס ל-m.sternocleidomastoideus, ניתן לחלק אותם לשלוש קבוצות: חיצוני, מרכזי ופנימי.

ללא קשר לשיטת הדקירה, המטופל מקבל את עמדת טרנדלנבורג (קצה הראש של שולחן הניתוחים מונמך ב-25-30 מעלות), מניחים רולר מתחת לכתפיים והראש נזרק לאחור. טכניקות אלו משפרות את הגישה לאתרי הזרקת מחטים, מקדמות מילוי טוב יותר של ורידי צוואר הרחם בדם, מה שמקל על הדקירה שלהם, ומונעות התפתחות של תסחיף אוויר.

אורז. 19.28. ניקור של הווריד הצוואר הפנימי: 1 - צנתור של הווריד התת-שוקי; 2 - גישה מרכזית; 3 - גישה חיצונית; 4 - גישה פנימית

גישה חיצונית לוריד הצוואר הפנימי:

ראשו של המטופל מסתובב לכיוון המנוגד לווריד המנוקב;

המחט מוזרקת במרחק של שתי אצבעות רוחביות (כ-4 ס"מ) מעל עצם הבריח בקצה החיצוני של שריר הסטרנוקלידומסטואיד בזווית של 45 מעלות למישור הקדמי (משטח העור);

המחט מועברת מתחת לשריר הסטרנוקלידומאסטואיד עד לחריץ הצוואר.

גישה מרכזית לוריד הצוואר הפנימי:

הזרקת מחט בנקודה בחלק העליון או במרכז המשולש שנוצרו על ידי רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד ועצם הבריח;

התקדמות המחט בזווית של 30 מעלות לעור מעבר לקצה המדיאלי של pedicle clavicular m.sternocleidomastoideus לעומק של 3-4 ס"מ.

גישה פנימיתלווריד הצוואר הפנימי:

הדקירה מתבצעת בהרדמה עם תרופות מרפות;

הזרקת המחט בנקודה 5 ס"מ מעל עצם הבריח ממש מאחורי הקצה הפנימי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד;

כיוון המחט בזווית של 30-45 מעלות לעור ולגבול השליש האמצעי והפנימי של עצם הבריח;

במקביל להתקדמות המחט, שריר הסטרנוקלידומאסטואיד הרפוי נסוג לצד הצדדי, המספק גישה חופשית לווריד הצוואר הפנימי בעל הקירות הדקים ללא מאמץ.

בעת צנתור וריד, מוחדר לתוכו את הצנתר עד לעומק של 10 ס"מ - לא עמוק יותר מהפה של הווריד הנבוב העליון (רמת המפרק של הצלע ה-2 ועצם החזה).

צנתור ורידי (מרכזי או היקפי) הוא מניפולציה המאפשרת לספק גישה ורידית מלאה לזרם הדם בחולים הזקוקים לעירוי תוך ורידי ממושך או מתמשך, וכן לספק טיפול חירום מהיר יותר.

צנתורי ורידים הם מרכזיים והיקפיים,בהתאם לכך, הראשונים משמשים לניקוב הוורידים המרכזיים (תת-עורף, צווארי או עצם הירך) וניתן להתקין אותם רק על ידי רופא החייאה-מרדים, והשניים מותקנים בלומן של הווריד ההיקפי (אולנארי). המניפולציה האחרונה יכולה להתבצע לא רק על ידי רופא, אלא גם על ידי אחות או מרדים.

צנתר ורידי מרכזיהוא צינור גמיש ארוך (כ-10-15 ס"מ), המותקן בחוזקה בלומן של וריד גדול. במקרה זה, נעשה גישה מיוחדת, כי הוורידים המרכזיים ממוקמים די עמוק, בניגוד לוורידים saphenous ההיקפיים.

קטטר היקפיהוא מיוצג על ידי מחט חלולה קצרה יותר עם מחט סטייט דקה הממוקמת בפנים, המשמשת לנקב את העור ואת דופן הוורידים. לאחר מכן, מחט הסטיל מוסרת והקטטר הדק נשאר בלומן של הווריד ההיקפי. הגישה לוריד הסאפנוס בדרך כלל אינה קשה, ולכן ההליך יכול להתבצע על ידי אחות.

יתרונות וחסרונות של הטכניקה

היתרון הבלתי מעורער של הצנתור הוא יישום גישה מהירה לזרם הדם של המטופל. בנוסף, בעת הנחת צנתר מתבטל הצורך בניקור ורידים יומי לצורך טפטוף תוך ורידי. כלומר, מספיק שהמטופל יתקין צנתר פעם אחת במקום "לדקור" שוב את הווריד בכל בוקר.

כמו כן, היתרונות כוללים פעילות מספקת וניידות של המטופל עם הצנתר, שכן המטופל יכול לזוז לאחר העירוי, ואין הגבלות על תנועות הידיים כשהקטטר מותקן.

בין החסרונות, ניתן לציין את חוסר האפשרות של נוכחות ארוכת טווח של קטטר בפנים וריד היקפי(לא יותר משלושה ימים), כמו גם הסיכון לסיבוכים (אם כי נמוך ביותר).

אינדיקציות להנחת קטטר בווריד

לעיתים קרובות, במצבי חירום, לא ניתן להגיע למיטת כלי הדם של המטופל בשיטות אחרות מסיבות רבות (הלם, קריסה, לחץ דם נמוך, קריסת ורידים וכו'). במקרה זה, כדי להציל את חייו של חולה קשה, נדרשת מתן תרופות כדי שייכנסו מיד לזרם הדם. כאן נכנס לתמונה צנתור ורידי מרכזי. לכן, האינדיקציה העיקרית להנחת קטטר לווריד מרכזי היא מתן חירום ו טיפול דחוף בתנאי מחלקת טיפול נמרץ או מחלקה שבה טיפול אינטנסיביחולים עם מחלות קשות והפרעות בתפקודים חיוניים.

צנתור ורידי עצם הירך עשוי להתבצע לפעמים, למשל, אם רופאים מבצעים (מנשום + עיסוי עקיףלב), ורופא אחר מספק גישה ורידית, ובו בזמן אינו מפריע לעמיתיו במניפולציות על החזה. כמו כן, ניתן לנסות צנתור ורידי הירך באמבולנס כאשר לא ניתן למצוא ורידים היקפיים ונדרשים תרופות במקרי חירום.

צנתור ורידי מרכזי

בנוסף, עבור הנחת צנתר ורידי מרכזי, יש את האינדיקציות הבאות:

• ניתוח לב פתוח באמצעות מכונת לב-ריאה (AIC).
• יישום גישה לזרם הדם בחולים קשים בטיפול נמרץ ובטיפול נמרץ.
• התקנת קוצב לב.
• הכנסת הבדיקה לחדרי הלב.
• מדידת לחץ ורידי מרכזי (CVP).
• ביצוע מחקרים רדיופאקים של מערכת הלב וכלי הדם.

התקנה של צנתר היקפי מסומנת במקרים הבאים:

• התחלה מוקדמת של טיפול עירוי בשלב של טיפול רפואי חירום. כאשר חולה מאושפז בבית חולים עם צנתר שהותקן כבר, הטיפול החל ממשיך ובכך חוסך זמן להקמת טפטפת.
• הנחת צנתר בחולים שנקבעו לעירוי בשפע ו/או מסביב לשעון של תרופות ותמיסות רפואיות (מי מלח, גלוקוז, תמיסת רינגר).
• עירוי תוך ורידי למטופלים בבית חולים כירורגי, כאשר יתכן שיידרש ניתוח בכל עת.
• שימוש בהרדמה תוך ורידית להתערבויות כירורגיות קלות.
• התקנת צנתר לנשים בלידה בתחילת הלידה על מנת לוודא שאין בעיות בגישה לורידית במהלך הלידה.
• הצורך בדגימת דם ורידי מרובה לצורך מחקר.
• עירויי דם, במיוחד מרובים.
• חוסר האפשרות להאכיל את החולה דרך הפה, ולאחר מכן להשתמש בצנתר ורידי, תזונה פרנטרלית אפשרית.
• רטייה תוך ורידית להתייבשות ושינויי אלקטרוליטים בחולה.

התוויות נגד לצנתור ורידי

התקנת צנתר ורידי מרכזי אסורה אם למטופל יש שינויים דלקתיים בעור האזור התת-שפתי, במקרה של הפרעות בקרישת הדם או טראומה לעצם הבריח. בשל העובדה שניתן לבצע את הצנתור של הווריד התת-שפתי הן מימין והן משמאל, נוכחות של תהליך חד צדדי לא תפריע להתקנת הצנתר בצד הבריא.

מבין התוויות נגד צנתר ורידי היקפי, ניתן לציין כי למטופל יש וריד אולנרי, אך שוב, אם יש צורך בצנתור, אז ניתן לבצע מניפולציה על זרוע בריאה.

כיצד מתבצע ההליך?

אין צורך בהכנה מיוחדת לצנתור של ורידים מרכזיים והיקפיים כאחד. התנאי היחיד כאשר מתחילים לעבוד עם הצנתר הוא הקפדה מלאה על כללי האספסיס והאנטיספסיס, לרבות טיפול בידיים של אנשי התקנת הצנתר, וטיפול זהיר בעור באזור בו יינקב הווריד. . כמובן שיש צורך לעבוד עם הצנתר באמצעות מכשירים סטריליים – ערכת צנתור.

צנתור ורידי מרכזי

צנתור ורידים תת-קלביים

כאשר מצנתרים את הווריד התת-שפתי (עם ה"תת-קלוויה", בסלנג של רופאים מרדימים), מבוצע האלגוריתם הבא:

סרטון: צנתור ורידים תת-קלביים - סרטון הדרכה

צנתור של וריד הצוואר הפנימי

צנתור של וריד הצוואר הפנימי

צנתור של וריד הצוואר הפנימי שונה במקצת בטכניקה:

• תנוחת המטופל וההרדמה זהה לזה של צנתור הווריד התת-שוקי,
• הרופא, שנמצא בראש המטופל, קובע את מקום הדקירה - משולש שנוצר על ידי רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, אך 0.5-1 ס"מ כלפי חוץ מקצה העצם של עצם הבריח,
• המחט מוחדרת בזווית של 30-40 מעלות לכיוון הטבור,
• השלבים הנותרים במניפולציה זהים לצנתור של הווריד התת-שוקי.

צנתור וריד הירך

צנתור ורידי עצם הירך שונה באופן משמעותי מאלה שתוארו לעיל:

1. המטופל מונח על גבו כשהירך חטופה כלפי חוץ,
2. למדוד חזותית את המרחק בין עמוד השדרה הכסל הקדמי לסימפיזת הערווה (סימפיזה ערווה),
3. הערך המתקבל מחולק בשלושה שליש,
4. מצא את הגבול בין השליש הפנימי והאמצעי,
5. קבע את הפעימה של עורק הירך בפוסה המפשעתית בנקודה המתקבלת,
6. 1-2 ס"מ קרוב יותר לאיברי המין נמצא וריד הירך,
7. יישום הגישה הוורידית מתבצע בעזרת מחט ומוליך בזווית של 30-45 מעלות לכיוון הטבור.

סרטון: צנתור ורידי מרכזי - סרט חינוכי

צנתור ורידים היקפיים

מבין הוורידים ההיקפיים, הוורידים הצדדיים והמדיאליים של האמה, הווריד הקוביטלי הבינוני והווריד בגב היד הם המועדפים ביותר מבחינת ניקור.

צנתור ורידי היקפי

האלגוריתם להחדרת צנתר לווריד בזרוע הוא כדלקמן:

• לאחר טיפול בידיים בתמיסות חיטוי, נבחר קטטר בגודל הנדרש. בדרך כלל, צנתרים מסומנים לפי גודל ובעלי צבעים שונים - סגול לצנתרים הקצרים ביותר עם קוטר קטן, וכתום עבור הארוך ביותר עם קוטר גדול.
• חוסם עורקים מורח על כתפו של המטופל מעל מקום הצנתור.
• המטופל מתבקש "לעבוד" באגרופו, מהדק ומשחרר את אצבעותיו.
• לאחר מישוש הווריד, העור מטופל בחומר חיטוי.
• העור והווריד מחוררים בעזרת מחט סטיילט.
• מחט הסטיל נשלפת מהווריד בזמן שהצינורית של הקטטר מוחדרת לווריד.
• כמו כן, מערכת לעירוי תוך ורידי מחוברת לצנתר ומתבצעת עירוי של תמיסות טיפוליות.

וידאו: ניקור וצנתור של הווריד האולנרי

טיפול בצנתר

על מנת למזער את הסיכון לסיבוכים, יש לטפל בקטטר כראוי.

ראשית, יש להתקין את הצנתר ההיקפי למשך לא יותר משלושה ימים. כלומר, הקטטר יכול לעמוד בווריד לא יותר מ-72 שעות. אם החולה זקוק לעירוי נוסף של תמיסות, יש להסיר את הצנתר הראשון ולהניח את הקטטר השני על הזרוע השנייה או בווריד אחר. בניגוד לפריפריה הצנתר הוורידי המרכזי יכול להיות בווריד עד חודשיים עד שלושה חודשים, אך בכפוף להחלפה שבועית של הצנתר בחדש.

שנית, יש לשטוף את התקע על הצנתר כל 6-8 שעות עם תמיסת מלח בהפארין. זה הכרחי כדי למנוע קרישי דם בלומן של הצנתר.

שלישית, כל מניפולציות עם הצנתר חייבות להתבצע בהתאם לכללי האספסיס והאנטיספסיס - על הצוות לנקות בזהירות את ידיו ולעבוד עם כפפות, ומקום הצנתור חייב להיות מוגן בחבישה סטרילית.

רביעית, על מנת למנוע חיתוך מקרי של הצנתר, אסור בתכלית האיסור להשתמש במספריים בעבודה עם הצנתר, למשל, כדי לחתוך את הפלסטר הדביק שבעזרתו מקובעת התחבושת לעור.

כללים אלה בעת עבודה עם קטטר יכולים להפחית באופן משמעותי את שכיחות של סיבוכים תרומבואמבוליים וזיהומיים.

האם יש סיבוכים במהלך צנתור ורידים?

בשל העובדה שצנתור ורידי הוא התערבות בגוף האדם, לא ניתן לחזות כיצד הגוף יגיב להתערבות זו. כמובן שרובם המכריע של החולים אינם חווים סיבוכים, אך במקרים נדירים ביותר הדבר אפשרי.

כן, בעת התקנה קטטר מרכזיסיבוכים נדירים הם נזק לאיברים שכנים - התת-שפתיים, עורק הצוואר או הירך, הזרוע. מקלעת עצבים, ניקוב (פרפורציה) של כיפת הצדר עם חדירת אוויר לחלל הצדר (pneumothorax), פגיעה בקנה הנשימה או הוושט. סוג זה של סיבוכים כולל גם תסחיף אוויר - חדירת בועות אוויר מהסביבה לזרם הדם. מניעת סיבוכים היא צנתור ורידי מרכזי נכון מבחינה טכנית.

בעת התקנת צנתר מרכזי והיקפי כאחד, סיבוכים אימתניים הם תרומבואמבוליים וזיהומיים.במקרה הראשון, התפתחות של פקקת אפשרית גם, במקרה השני - דלקת מערכתית עד (הרעלת דם). מניעת סיבוכים היא ניטור קפדני של אזור הצנתור והסרה בזמן של הצנתר במעט מקומי או שינויים כלליים- כאבים לאורך הווריד המצנתר, אדמומיות ונפיחות במקום הדקירה, חום.

לסיכום, יש לציין כי ברוב המקרים, צנתור ורידים, בעיקר פריפריאליים, עובר ללא עקבות עבור המטופל, ללא סיבוכים. אך קשה להעריך יתר על המידה את הערך הטיפולי של הצנתור, כי הצנתר הוורידי מאפשר לבצע את כמות הטיפול הדרושה למטופל בכל מקרה לגופו.

הכי פשוט ו דרך מהירהלקבל גישה למתן תרופות - לביצוע צנתור. נעשה שימוש בעיקר בכלי דם גדולים ומרכזיים, כגון הווריד העליון הפנימי או הווריד הצווארי. אם אין גישה אליהם, נמצאות אפשרויות חלופיות.

למה זה מבוצע

וריד הירך ממוקם באזור המפשעתי והוא אחד הכבישים המהירים המבצעים את יציאת הדם מ גפיים תחתונותאדם.

צנתור ורידי עצם הירך מציל חיים, שכן הוא ממוקם במקום נגיש, וב-95% מהמקרים המניפולציות מצליחות.

האינדיקציות להליך זה הן:

• חוסר יכולת לתת תרופות לתוך הווריד הנבוב הצוואר, העליון,
• המודיאליזה,
• ביצוע החייאה,
• אבחון כלי דם (אנגיוגרפיה),
• צורך בחליטות
• צְעָדָה,
• לחץ דם נמוך עם המודינמיקה לא יציבה.

הכנה להליך

כדי לנקב את וריד הירך, המטופלת מונחת על הספה בתנוחת שכיבה ומתבקשת למתוח ולפזר מעט את הרגליים. רולר או כרית גומי מונחים מתחת לגב התחתון. פני העור מטופלים בתמיסה אספטית, במידת הצורך, השיער מגולח, ומקום ההזרקה מוגבל בחומר סטרילי. לפני השימוש במחט מוצאים וריד באצבע ובודקים את הפעימה.

הציוד של ההליך כולל:

• כפפות סטריליות, תחבושות, מגבונים,
• משכך כאבים,
• מחטי צנתור בגודל 25, מזרקים,
• גודל מחט 18,
• קטטר, מוליך גמיש, מרחיב,
• אזמל, חומר תפרים.

פריטים לצנתור צריכים להיות סטריליים ולהיות בהישג יד של הרופא או האחות.

טכניקה, החדרת צנתר סלדינגר

סלדינגר היה רדיולוג שוודי שפיתח את שיטת הצנתור ב-1953. כלים גדוליםבאמצעות חוט מנחה ומחט. ניקור עורק הירך לפי שיטתו מתבצע עד היום:

• פער בין סימפיזה הערווה לבין עמוד השדרה הקדמי הכסלמחולק על תנאי לשלושה חלקים. עורק הירך ממוקם במפגש של השליש המדיאלי והאמצעי של אזור זה. יש להזיז את הכלי לרוחב, מכיוון שהווריד עובר במקביל.
• מקום הדקירה מנותק משני הצדדים, ביצוע הרדמה תת עורית עם לידוקאין או משככי כאבים אחרים.
• המחט מוחדרת בזווית של 45 מעלות במקום פעימת הווריד, באזור הרצועה המפשעתית.
• כאשר מופיע דם בצבע דובדבן כהה, מחט הדקירה מובלת לאורך הכלי ב-2 מ"מ. אם לא מופיע דם, עליך לחזור על ההליך מההתחלה.
• המחט מוחזקת ללא תנועה ביד שמאל. חוט מנחה גמיש מוחדר לתוך הצינורית שלה ומתקדם דרך החתך לתוך הווריד. שום דבר לא צריך להפריע להתקדמות לתוך הכלי, עם התנגדות, יש צורך לסובב מעט את המכשיר.
• לאחר ההחדרה המוצלחת, מסירים את המחט, לוחצים על מקום ההזרקה כדי למנוע המטומה.
• על המוליך שמים מרחיב, לאחר כריתת נקודת ההזרקה באזמל, ומחדירים אותו לכלי.
• מוציאים את המרחיב ומחדירים את הצנתר לעומק של 5 ס"מ.
• לאחר החלפה מוצלחת של המוליך בקטטר, מחברים אליו מזרק והבוכנה נמשכת לעבר עצמה. אם נכנס דם, אז עירוי עם מי מלח איזוטוני מחובר ומקובע. המעבר החופשי של התרופה מצביע על כך שההליך היה נכון.
• לאחר מניפולציה, המטופל רושם מנוחה במיטה.

החדרת קטטר תחת בקרת א.ק.ג

השימוש בשיטה זו מפחית את מספר הסיבוכים לאחר מניפולציה ומקל על ניטור מצב ההליך, שרצף זה הוא כדלקמן:

• את הצנתר מנקים עם מי מלח איזוטוני באמצעות חוט מנחה גמיש. המחט מוחדרת דרך התקע, והצינור מלא בתמיסת NaCl.
• עופרת "V" מובאת לצינורית המחט או קבועה עם מהדק. על המכשיר כוללים את המצב "הקצאת החזה". דרך נוספת היא לחבר את החוט יד ימיןאל האלקטרודה והפעל את עופרת מספר 2 בקרדיוגרף.
• כאשר קצה הצנתר ממוקם בחדר הימני של הלב, קומפלקס QRS במוניטור הופך גבוה מהרגיל. צמצם את המתחם על ידי התאמה ומשיכת הקטטר. גל P גבוה מציין את מיקומו של המכשיר באטריום. כיוון נוסף לאורך של 1 ס"מ מוביל ליישור השן לפי הנורמה ולמיקום הנכון של הצנתר בוריד הנבוב.
• לאחר המניפולציות שבוצעו, הצינור נתפר או מקובע בתחבושת.

סיבוכים אפשריים

בעת ביצוע צנתור, לא תמיד ניתן להימנע מסיבוכים:

• השכיחות ביותר תוצאה לא נעימהיש דקירה של הקיר האחורי של הווריד וכתוצאה מכך היווצרות של המטומה. ישנם מקרים בהם יש צורך לבצע חתך נוסף או ניקוב במחט כדי להסיר דם שהצטבר בין הרקמות. למטופל רושמים מנוחה במיטה, חבישה הדוקה, דחיסה חמה באזור הירכיים.
• להיווצרות פקקת בוריד הירך יש סיכון גבוה לסיבוכים לאחר ההליך. במקרה זה, הרגל מונחת על משטח מוגבה כדי להפחית את הנפיחות. תרופות מדללות דם נרשמות כדי לקדם את ספיגת קרישי הדם.
• פלביטיס לאחר הזרקה הוא תהליך דלקתי על דופן הווריד. מצבו הכללי של החולה מחמיר, מופיעה טמפרטורה של עד 39 מעלות, הווריד נראה כמו חוסם עורקים, הרקמות סביבו מתנפחות, מתחממות. המטופל מקבל טיפול אנטיביוטי וטיפול בתרופות לא סטרואידיות.
• תסחיף אוויר - אוויר הנכנס לווריד דרך מחט. התוצאה של סיבוך זה יכולה להיות מוות פתאומי. תסמינים של תסחיף הם חולשה, הידרדרות מצב כללי, אובדן הכרה או עוויתות. החולה מועבר ליחידה לטיפול נמרץ ומחובר למנגנון הנשימה של הריאות. עם סיוע בזמן, מצבו של האדם חוזר לקדמותו.
• הסתננות - החדרת התרופה לא לכלי הוורידי, אלא מתחת לעור. עלול להוביל לנמק רקמות ו התערבות כירורגית. התסמינים הם נפיחות ואדמומיות עור. אם מתרחשת הסתננות, יש צורך לעשות קומפרסים נספגים ולהסיר את המחט, תוך עצירת זרימת התרופה.

הרפואה המודרנית לא עומדת מלכת ומתפתחת כל הזמן על מנת לחסוך כמה שיותר. חיים נוספים. לא תמיד ניתן להעניק סיוע בזמן, אלא עם ההקדמה הטכנולוגיות העדכניות ביותרמופחתים תמותה וסיבוכים לאחר מניפולציות מורכבות.

צנתור של וריד הירך מלווה פעמים רבות בסיבוכים קשים, ולכן יש להשתמש בו רק במקרים בהם צנתור דרך ורידים אחרים אינו אפשרי. ניתן לבצע צנתור משני הצדדים. תנוחת המטופל שוכבת על גבו. כרית מונחת מתחת לישבן, מורמת מִפשָׂעָה, הירך נסוגה ומסתובבת מעט כלפי חוץ. מיקום המפעיל מצד הדקירה מול ראש המטופל. אם המפעיל ימני, נוח יותר לבצע צנתור של וריד הירך השמאלי בעמידה עם צד ימיןמהמטופל. מיטה-

העורק הוורידי נמצא מתחת לרצועה המפשעתית על ידי מישוש (איור. 4-28). הווריד ממוקם מדיאל לעורק. הדקירה מבוצעת בתנאים אספטיים, במידת הצורך, החל הרדמה מקומיתניקור ודים מבוצע בזהירות, הימנעות מכניסה לעורק, מה שעלול להוביל לדימום או לעווית עורקית.

מקום הדקירה במבוגרים הוא 1 ס"מ מדיאלי לעורק הירך, ישירות מתחת לרצועה המפשעתית. קצה המחט ממוקם במקום הדקירה על העור (1), מכוון את המזרק עם המחט לראש המטופל; המזרק עם המחט מופנה מעט החוצה (ממצב 1 לעמדה 2). המזרק עם המחט מורם מעל פני העור ב-20-30° (ממצב 2 לעמדה 3) ומחדירים את המחט, במהלך החדרת המחט נוצר ואקום קל במזרק. לרוב הם נכנסים לווריד בעומק של 2-4 ס"מ. לאחר הכניסה לוריד מוחדר צנתר.

דקירה בילדים מתבצעת בקצה המדיאלי של העורק, ישירות מתחת לרצועה המפשעתית. שיטת הצנתור זהה לזו של מבוגרים, רק המזרק עם המחט ממוקם בזווית קטנה יותר (10-15 מעלות) אל פני העור, מכיוון שהווריד בילדים שטחי יותר.

צנתור וריד הירךחונוולמברט

השיטה הזאת- שינוי טכניקת הצנתור סלדינגרדרך המוליך ניתן לבצע צנתור משני הצדדים. תנוחת המטופל שוכב על גבו מתחת לישבן סוגרים כרית להרמת אזור המפשעתי. הירך נחטפת ומופנה מעט החוצה. מקום הדקירה הוא מדיאלי לעורק מתחת לרצועה המפשעתית (בילד בן 7, בערך

2 ס"מ מתחת לרצועה המפשעתית). קצה המחט מונח במקום הדקירה על העור, מכוון את המזרק עם המחט לראש המטופל. ואז המזרק עם המחט מופנה מעט החוצה. לאחר מכן, המזרק מורם מעל פני העור ב-10-15 מעלות. כדי לקבוע את רגע הכניסה לווריד, נוצר ואקום קטן במזרק במהלך החדרת המחט. חוט או מוליך ניילון מוחדר דרך המחט לתוך הווריד. מקום הדקירה בעור עם קצה אזמל מורחב ב-1-2 מ"מ משני צידי המחט כך שהקטטר יוכל לעבור בחופשיות דרך העור. המחט מוסרת. את הצנתר שמים על חוט (או מוליך) מניילון ומכניסים את החוט יחד עם הצנתר למרחק הנדרש, מוציאים את החוט (או המוליך). מיקום הצנתר נשלט על ידי בדיקת רנטגןחזה.