היסטוריה של האזנה

היום קשה לדמיין שעוד במאה ה-19 הקשיבו ללב ישירות עם האוזן. מהפכה בהיסטוריה של האבחון מחלות לב וכלי דםנוצר על ידי רנה לאנק, שהיה לו רעיון לגלגל דף תווים לתוך שפופרת. החלת העיצוב החדש על חזהמטופלת צעירה, רנה לאנק, הופתעה לטובה מתוצאות עבודתה. קולות הלב נשמעו הרבה יותר טוב.

מאז, החלה שיטת הנעת הלב בספירה לאחור. דף המוזיקה הוחלף בסטטוסקופ חד-צינורית, ששינה את צורתו בהדרגה. ואז פיוטר ניקולאביץ' קורוטקוב המציא טלפון, שאיפשר להבדיל בין רעשים בתדר גבוה. כיום, סטטופוננדוסקופים משולבים זמינים בקלות, המאפשרים הערכה מדויקת יותר של העבודה. של מערכת הלב וכלי הדם.

2 מכשיר סטטופוננדוסקופ

לפני שנעבור לנושא נקודות ההאזנה, ראוי לפנות למכשיר הסטטוסקופ והטלפון. IN לָאַחֲרוֹנָההגרסה המשולבת הנפוצה ביותר היא סטטופוןנדוסקופ. אפשרות זו נוחה ואינפורמטיבית יותר בהערכת העבודה של מערכת הלב וכלי הדם. הסטטוסקופ מורכב מראש בצורת פעמון, צינורות וקצות (זיתים). הפוננדוסקופ מצויד גם בממברנה, יש לו גם שפופרות וזיתים.

סטטוסקופ בזמן האזנה עוזר להאזין לרעשים בתדר נמוך. הפוננדוסקופ מאפשר לך להעריך רעשים בתדר גבוה, מכיוון שהממברנה המובנית מפחיתה את השמיעה של צלילים בתדר נמוך. סטטוסקופ נוח להאזנה לריאות ולכלי הדם, טלפון משמש להאזנה של הלב. עם זאת, בכל אחד מהמקרים, המומחה, המבצע אוקולטציה, מעדיף סטטוסקופ או טלפון.

3 כללי אוסקולציה

ההכנה להאזנה חשובה לא פחות מהתהליך עצמו. אנחנו יודעים שברגע בחדר חשוך, אנחנו לא מתחילים מיד להבחין בין החפצים שנמצאים כאן. באופן דומה, השמיעה שלנו דורשת הסתגלות. זה מאוד נקודה חשובה, המאפשר למומחה לא לפספס סימנים אפשריים למחלה. אז, בואו נשים לב לכללים הבאים להתכונן להאזנה של הלב.

1. החדר צריך להיות חם, שכן לשמיעה יש צורך לשחרר את הגו מעל המותניים מבגדים.
2. בחדר, יש צורך לנסות להוציא צלילים זרים שעלולים להפריע למומחה בביצוע האזנה.
3. בזמן ההקשבה ללב, ראש הסטטוסקופ או הפוננדוסקופ צריך להתאים היטב למשטח החזה של המטופל.
4. מומלץ להעריך את עבודת הלב באמצעות האזנה בשלבים שונים של מחזור הנשימה על מנת למנוע את תופעת הלוואי של קולות הנשימה. לכן, המטופל יצטרך לשאוף ולנשוף במידת הצורך, וכן לעצור את נשימתו.
5. אם מזוהה רעש בנקודה מסוימת, ניתן לבצע אוקולטציה על כל אזור הלב. עם פגמים במסתמים, אוושה בלב נוטה להתפשט לכיוון זרימת הדם. לכן, בנוסף לאזור הלב, כל פני החזה, החלל הבין-שכיתי, האזור עורקי הצווארעל הצוואר.

4 נקודות אוסקולציה של מערכת הלב וכלי הדם

לפני החלת סטטוסקופ או טלפון על פני החזה של המטופל, יש צורך לדעת את נקודות ההשמעה של מסתמי הלב. נקודות ההשמעה הללו של הלב אינן עולות בקנה אחד עם ההקרנה האנטומית שלהן, מה שחשוב לזכור. אוסקולט הלב צריך להתבצע בסדר יורד של מעורבות המסתם. כדי להקל על זכירת סדר נקודות ההשמעה של הלב, אתה יכול לצייר דמות שמונה, מחברת את הנקודות בסדר הנכון.

1. הַקשָׁבָה שסתום מיטרלימבוצע בקודקוד הלב.
2. מסתם אבי העורקים נשמע בחלל הבין צלע השני מימין לעצם החזה.
3. השסתום הריאתי מושך בחלל הבין-צלעי השני משמאל לקצה עצם החזה.
4. מקום ההקשבה לשסתום התלת-צדדי הוא הבסיס של תהליך ה-xiphoid של עצם החזה.
5. ישנה גם נקודת השמע חמישית - נקודת Botkin-Erb. אוסקולציה של הלב בשלב זה עוזרת לזהות אי ספיקה של מסתם אבי העורקים.

5 קולות לב הם נורמליים

ברפואה, הטון מובן כתוצאה מעבודת המסתמים, חדרי הלב וכלי הדם. מקום ההקשבה לטון הראשון הוא קודקוד הלב והבסיס של תהליך ה-xiphoid. הטון השני נשמע בחלל הבין-צלעי השני מימין ומשמאל לעצם החזה. בדרך כלל, עוצמת הקול של הטון השני, הן מימין והן משמאל לקצה עצם החזה, צריכה להיות זהה. כאשר מקשיבים לטון הראשון בחלק העליון ובבסיס תהליך ה-xiphoid של עצם החזה, עוצמת הקול שלו גבוהה יותר בהשוואה לטון הראשון. בחולים צעירים ובריאים ניתן לשמוע צלילים 3 ו-4 פיזיולוגיים. ההבדל שלהם מהפתולוגיים הוא הקשבה על רקע הצלילים הראשון והשני. תופעה זו יכולה להיות מוסברת על ידי טון טוב וגמישות. קיר שריריחדרי לב אצל צעירים.

6 היחלשות וחיזוק קולות הלב

במהלך ההשמעה, הצלילים הראשונים והשניים יכולים להיחלש או לגדול. זה עשוי לנבוע מסיבות הקשורות ללב או מסיבות שאינן קשורות ללב. ניתן להבחין בהיחלשות של הטון הראשון והשני עם עלייה בעובי השומן התת עורי באזור החזה, אצל אנשים עם שרירים מפותחים של חגורת הכתפיים העליונה, עם דלקת רחבת, דלקת בשריר הלב, אוטם שריר הלב, קרדיווסקלרוזיס , ניוון שריר הלב, דלקת קרום הלב וכו'. חיזוק שני הטונים הנצפה אצל אנשים עם מבנה גוף אסתני, בנוכחות חלל מכיל אוויר בריאות, אנמיה, טכיקרדיה, עומס יתר רגשי, תפקוד מוגבר בלוטת התריסבמהלך פעילות גופנית וכו'.

מספר מחלות ותסמונות יכולות לשחק תפקיד בשינוי הצליל של אחד הטונים, דבר שחשוב מאוד לקחת בחשבון בתהליך האבחון. טונוס ראשון מוגבר יכול להיות עם טכיקרדיה, היצרות שסתום מיטרלי, אקסטרה-סיסטולה, תפקוד מוגבר של בלוטת התריס, תהליכים טרשתיים ברקמת הריאה וכו'. טונוס ראשון מוחלש יכול להיגרם מאי ספיקה של המסתם המיטרלי, מסתמי לב או אבי העורקים, אוטם שריר הלב. , דלקת בשריר הלב, היצרות אבי העורקים, היפרטרופיה של שריר הלב של החדר השמאלי.

מתי אנחנו מדבריםבערך השני, אז ההגברה (המבטא) שלו נקבעת על סמך השוואה של נפחו על פני אבי העורקים וגזע הריאתי. ניתן לשמוע דגש של טונוס II על אבי העורקים במבוגרים עם יתר לחץ דם עורקי, כמו גם עם שינויים טרשתיים. שסתום אב העורקים. ניתן לשמוע הדגשה או הגברה של הטון II מעל תא המטען הריאתי עם היצרות שסתום מיטרלי, צמיחה בריאות רקמת חיבור, אמפיזמה (אווריריות מוגברת של רקמת הריאה). היחלשות הטון השני יכולה להיגרם על ידי תת לחץ דם, אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, מסתם עורק ריאה, היצרות מסתמים.

7 צלילי לב מפוצלים

הפעולה הא-סינכרונית של השסתומים יכולה להוביל לכך שנשמעים קולות לב מפוצלים ומפוצלים. צלילים מפוצלים נשמעים כשני צלילים קצרים נפרדים. פיצול פיזיולוגי ניתן לשמוע אצל צעירים והוא קשור לשלבי ההשראה והנשיפה. ניתן להבחין בפיצול פתולוגי או התפצלות הטונים עם חסימה של הרגליים של צרור His (I tone), לחץ מוגבר באבי העורקים ובעורק הריאתי.

8 צלילי לב נוספים

מלבד צלילי הלב העיקריים, ניתן לשמוע גם צלילי לב נוספים. דוגמאות לטונים נוספים יכולים להיות "קצב דהירה", "קצב שליו", טונוס קרום הלב, לחיצה סיסטולית וכו'. הגורמים לטונים נוספים יכולים להיות צניחת שסתום מיטרלי, אי ספיקת לב, איחוי של יריעות הלב, אוטם שריר הלב, דלקת שריר הלב, מיטרלי. היצרות שסתום. צלילי לב נוספים, בניגוד לצלילים העיקריים, מעידים ככלל על נוכחות של פתולוגיה בחולים.

9 אווש בלב

בנוסף לקולות הלב, ניתן לשמוע רשרוש באזור הלב גם בזמן ההשמעה. ניתן לשמוע אוושה בלב בחולים בריאים, ובמצבים כאלה מדברים על אוושה תפקודית. אוושה פתולוגית יכולה להיגרם על ידי שינוי במנגנון המסתם או השרירי של הלב. אבל לא תמיד רק הלב הוא האשם ברעש שזוהה במהלך ההשמעה. דלקת של יריעות הצדר, יריעות קרום הלב ופתולוגיה אחרת יכולה לגרום להופעת אוושה חוץ-לבבית.

אוושות לב יכולות להיות סיסטוליות, הקשורות לשלב הסיסטולי, ודיאסטוליות, הקשורות לדיאסטולה. אוושה סיסטולית יכולה להישמע אם למטופל יש היצרות (היצרות) של פתח אבי העורקים, תא המטען הריאתי, אי ספיקת מסתם מיטרלי או תלת-צדדי. אוושה דיאסטולית נשמעת עם היצרות של המסתמים המיטרליים והתלת-קוספידיים, כמו גם עם אי ספיקה של מסתמי אבי העורקים והריאות.

10 הפעלת כלי שיט

שיטת ההשמעה מאפשרת לא רק להעריך את עבודת הלב או הריאות, היא גם יכולה לספק מידע על מצב עורקי הכליה אבי העורקים הבטןוכלים אחרים בגופנו. שיטה זו משמשת מנתחי כלי דם, נפרולוגים ומומחים אחרים הבודקים את מיטת כלי הדם. אוסקולציה של אבי העורקים הבטן מתבצעת בקו הלבן או האמצע של הבטן.

המרחק מתהליך xiphoid של עצם החזה לטבור הוא המקום שבו נשמע כלי גדול זה. את אבי העורקים מומלץ לשמוע בנשיפה עם עצירת נשימה. במהלך ההאזנה, אין לשכוח שלחץ יתר המופעל על ידי סטטוסקופ על כלי יכול לגרום לרעש סטנוטי ובכך לתת שגיאת אבחון. אוסקולט של אבי העורקים הבטני עלול לחשוף אוושה סיסטולית.

מצב זה, ככלל, מצביע על כך שלמטופל יש דלקת בדפנות אבי העורקים (אבי העורקים), מפרצת (התרחבות) של אבי העורקים, או דחיסה שלו על ידי משהו מהצד איברים פנימיים. בהתאם למיקום של זיהוי הרעש, פתולוגיה כזו או אחרת עלולה להתרחש. אם הרעש נשמע בתהליך ה-xiphoid, אז תהליכים פתולוגייםעשוי לערב את אבי העורקים החזה או מטען צליאק. זיהוי הרעש בגובה הטבור מעיד על זרימת דם מוגברת בכלי הטבור, כמו גם על שינוי בזרימת הדם בוורידים הסאפניים של הבטן, שקורה עם שחמת.

אוסקולציה של עורקי הכליה חשובה בזיהוי היצרות כליות או כלי כליות לא תקינים. מיקום אנטומיעורקי כליה ברמה של 1-2 חוליות מותניות מאפשרים שמיעה מלפנים ומאחור. במצב שכיבה, המטופל שואף ונושף ועוצר את נשימתו. במצב זה, הרופא "צולל" את ראש הסטטוסקופ לפנים דופן הבטן. מקום ההאזנה לעורקי הכליה מלפנים הוא נקודה שנמצאת 2-3 ס"מ מעל הטבור ובאותו מרחק החוצה מהטבור.

להאזין עורקי כליהמאחור, המטופל צריך לנקוט בתנוחת ישיבה. הסטטוסקופ ממוקם מעל הקצה החופשי של הצלע ה-12. המאפיינים לעיל של קולות הלב והרחשים רחוקים מלהיות שלמים. ניתן לסווג אותם לפי פרמטרים רבים אחרים. ואת כל הגיוון הזה אפשר להשיג הודות לשיטת אבחון פשוטה לכאורה, אך חשובה מאוד ולא פחות אינפורמטיבית - הששחה.

מזהה YouTube של ysMIA23ATLM?ever=1 אינו חוקי.

אוקולטציה (האזנה) היא אחת השיטות העיקריות בדיקה קליניתהמטופל, המורכב מהאזנה לתופעות קוליות המתעוררות באופן ספונטני בגוף.

בפועל, מתבצעת גם שמיעה ישירה, או ישירה, (האזנה ישירה עם האוזן המחוברת לגוף המטופל), וגם שמיעה עקיפה עם סטטוסקופ, טלפון. עם השמע ישיר, השמיעה הרבה יותר טובה מאשר עם סטטוסקופ, שכן הרעשים הנשמעים אינם מעוותים; לדוגמה, נשימה חלשה של הסימפונות, לראות עם אי ספיקה של אבי העורקים, לפעמים נתפסת רק בדרך זו.

לשמיעה עקיפה משתמשים בסטטוסקופים מעץ מלא, או סטטוסקופים בינאורליים גמישים, המורכבים ממשפך ושני צינורות גומי, סטטופוננדוסקופ, טלפון (איור 1-3). הסטטוסקופ הוא מערכת אקוסטית סגורה; בו - המוליך הראשי של הקול, במיוחד בסטטוסקופ גמיש; במקרה של תקשורת עם אוויר חיצוני או סגירה של לומן הצינור, ההשמעה הופכת כמעט בלתי אפשרית. כאשר סטטוסקופ מוצק מונח על האפרכסת, יש חשיבות מסוימת להולכת הקול דרך העצמות. במהלך האזנה עם סטטוסקופ, הרעשים מעוותים פחות או יותר עקב תהודה, אך ניתן תיחום טוב יותר של רעשים ממקור שונה באזור קטן (לדוגמה, במהלך האזנה של הלב); הרעש נתפס בצורה ברורה יותר.

לקולציה יש חשיבות יוצאת דופן בחקר הריאות, הלב וכלי הדם, מדידה לחץ דםעל פי קורוטקוב, קביעה של רעשי מעיים.

אורז. 1. סטטוסקופ פלסטיק. אורז. 2. סטטוסקופ בינאורלי. אורז. 3. סטטופוןנדוסקופ.

אוקולטציה (lat. auscultatio - הקשבה) היא אחת השיטות העיקריות של מחקר קליני, המורכבת מהאזנה לתופעות קוליות המתעוררות באופן ספונטני בגוף.

האוקולט נחקר והוכנס לפרקטיקה הרפואית על ידי Laennec (K. Laennec). אופי התופעות האקוסטיות שזוהו במהלך ההשמעה תלוי ב תכונות גשמיות(צפיפות, מתח, מסה) של גופים מתנודדים, מבנה אנטומי ועוצמת תפקוד האיברים. תנודות של מבני רקמה מתרחשות במהלך פעולת הנשימה, התכווצות הלב, תנועות הקיבה והמעיים; חלק מהרעידות מגיע לפני השטח של הגוף (העור). כל נקודה על פני הגוף היא מקור גל קול, מתפשט לכל הכיוונים; ככל שהוא מתרחק ממקור הקול, אנרגיית הגל מתפזרת לנפחים גדולים יותר של אוויר, כך שהמשרעת של התנודות פוחתת במהירות, והצליל נעשה כל כך שקט שהוא לא נתפס על ידי האוזן שאינה במגע עם הגוף. המשמעות העיקרית של הסטטוסקופ, כמו גם היישום הישיר של האוזן על הגוף, היא שהוא מונע מהצליל להיות מוחלש על ידי פיזור אנרגיה.

כל הצלילים המופיעים בגוף הם רעשים, כלומר תערובת של צלילים בתדרים שונים. האוזן רגישה ביותר לצלילים בסביבות 2000 הרץ. ככל שהתדר יורד, הרגישות יורדת בחדות, כך שבאותה עוצמה, צלילים בתדר גבוה נראים חזק יותר מצלילים בתדר נמוך. האוזן יכולה להבחין בקלות רבה יותר בין שינויים בתדר או בגובה הצליל מאשר בעוצמת הצליל. צליל חלשאחרי חזק זה קשה לתפוס; יתר על כן, בתערובת של צלילים תדרים שוניםרעידות חזקות של תדר אחד מסכות רעידות חלשות יותר של תדרים אחרים.

צלילים הנתפסים במהלך ההשמעה של הריאות והלב אינם עולים על 1000 הרץ בתדר. האוזן קולטת רק כ-10% מהתנודות הנגרמות על ידי הלב ( לב רגילמהווה מקור לתנודות בתדירות של 5 עד 800 בשנייה אחת), מאחר שחלק מהתנודות בתדירות נמוכה מדי (מתחת ל-20), כלומר מתחת לסף התפיסה (אינפרסאונד), וחלק בעוצמה נמוכה . אף על פי כן, ערך ההשמעה גבוה מאוד. מחקרים פונוקרדיוגרפיים אישרו את ההסבר של כמעט כל תופעות הקול של הלב (צלילים, רעשים) שנוצרו על ידי האזנה קלינית (ראה פונוגרפיה).

בפועל, נעשה שימוש בשמיעה ישירה, או ישירה, וגם בעקיפין בעזרת סטטוסקופ, טלפון וכדומה. בשמיעה ישירה, השמיעה טובה הרבה יותר מאשר בעת שימוש בסטטוסקופ, שכן הרעשים הנשמעים נקלטים ישירות על ידי האפרכסת ואינן מעוותות. לדוגמה, נשימה חלשה של הסימפונות, אוושה דיאסטולית באי ספיקה של אבי העורקים נתפסים לעיתים רק בשיטה זו. V. P. Obraztsov הציע שיטה מקורית של האזנה ישירה לזיהוי טון נוסף בקצב הדהירה. תנאי הכרחישיטת הנשמה זו היא לחיצה הדוקה של האוזן לאזור הלב, בעוד שנוצר חלל אוויר סגור וצליל הלב הראשון וקצב הדהירה מקבלים אופי של צליל מצלצל עקב דחיפה של הלב כנגד חזה, שכן קצב הדהירה הוא לחיצת טון.

לשמיעה עקיפה, נעשה שימוש בסטטוסקופים מוצקים העשויים מעץ, פלסטיק או סטטוסקופים בינוראליים גמישים, המורכבים ממשפך ושני צינורות גומי, סטטופוננדוסקופים וטלפונים.

הסטטוסקופ הוא מערכת אקוסטית סגורה, והאוויר בו הוא המוליך העיקרי של הקול, במיוחד בסטטוסקופ גמיש; במקרה של תקשורת עם אוויר חיצוני או סגירה של לומן הצינור, ההשמעה הופכת כמעט בלתי אפשרית. כשלוחצים נגד סטטוסקופ קשיח אֲפַרכֶּסֶתלהולכה של קול דרך עצמות הגולגולת יש חשיבות מסוימת. במהלך האזנה עם סטטוסקופ, הרעשים מעוותים פחות או יותר עקב תהודה, אך ניתנת לוקליזציה ותיחום טובים יותר של רעשים ממקור שונה באזור קטן (לדוגמה, במהלך האזנה של הלב); הרעש נתפס בצורה ברורה יותר. תנאי הכרחי להצלחת הנשמה הוא שתיקה במחלקה או במשרד.

אוקולטציה היא שיטה הכרחית למחקר קליני. חשיבות יוצאת דופן בחקר הריאות, הלב וכלי הדם, מדידת לחץ דם לפי קורוטקוב, קביעת רעשי מעיים, בדיקת מפרקים וכו'.

אוקולטציה ברפואה היא שיטת אבחון פיזיקלית, שבה מסקנות לגבי מצב בריאותו של המטופל מבוססות על האזנה לצלילים שנשמעים במהלך תפקוד האיברים. אזכורים להאזנה מצויים בכתביו של היפוקרטס. אוסקולט עם עזריםבוצע לראשונה על ידי הרופא רנה לאנק ב-1816.

מכשירים לשמיעה

על פי המאפיינים האקוסטיים, סימני ההשמעה מחולקים ל:

• תדר נמוך (20-180 הרץ) - קולות לב עמומים;
• תדר אמצע (180-710 הרץ) - הם מונפקים על ידי רוב האיברים;
• תדר גבוה (710-1400 הרץ) - נשימה הסימפונות, אוושה דיאסטולית של אי ספיקה של אבי העורקים, קרפיטוס וצפצופים בריאות.

מכשירי ההשמעה על פי עקרון הפעולה מחולקים לאקוסטי ואלקטרוני. מכשירים אלקטרוניים אינם נמצאים בשימוש נרחב. מכשירי האזנה אקוסטיים הם סטטוסקופ וטלפון.

המכשיר הפשוט ביותר לשמיעה הוא הסטטוסקופ המונורלי. מכשיר זה הוא צינור עשוי חומר מוצק, אשר בקצותיו שקעים בצורת משפך. במהלך ההשמעה, אחד המשפכים מוחל על אוזנו של הרופא, המשפך השני - על גוף המטופל. החיסרון של מכשיר כזה הוא הרגישות הירודה שלו לצלילים בתדר גבוה וחוסר הנוחות בתפעול (המורכב מכך שהרופא נאלץ להתכופף למטופל כשהוא מקשיב לו בשכיבה).

מכשירים בינוראליים נחשבים לנוחים ומורכבים יותר. אם ראשו של מכשיר כזה הוא משפך חלול ללא ממברנה, המכשיר נקרא סטטוסקופ בינאורלי, עם ממברנה - טלפון.

סטטופוננדוסקופ הוא מכשיר להאזנה עם טלפון וראשי סטטוסקופ משולבים באמצעות מתג. מכשירים אלו נבדלים בגדלי הראש בהתאם למטרה: לדוגמה, סטטופון מיילדותי מצויד במשפך בקוטר גדול, בעוד שלילדים, להיפך, יש משפך בקוטר קטן.

אוסקולציה יכולה להיות ישירה, כאשר האוזן מונחת ישירות על האיבר שאליו מאזינים, או עקיפה, כאשר ההאזנה נעשית באמצעות סטטוסקופ או טלפון.

האזנה ישירה מאפשרת לך להאזין לצלילים בתדר נמוך. קולות הלב ונשימת הסימפונות נשמעים היטב עם האזנה ישירה. צלילים עם השמע ישיר אינם מעוותים, אך הליך זה משמש לעתים רחוקות מסיבות היגייניות ואתיות.

האזנה עקיפה מתבצעת בעזרת מכשירי עזר. מכשירי האזנה מודרניים מאפשרים להבחין היטב בצלילים בתדר נמוך ובתדר גבוה. צלילים הנשמעים בהשמעה עקיפה מעוותים, אך הם נתפסים בצורה ברורה יותר ומובחנים טוב יותר.

אוסקולציה של הריאות מתבצעת בנקודות סימטריות של חצאי בית החזה. ראשית, שומעים את האזור הסופרקלביקולרי, לאחר מכן את האזור האמצעי, ולאחר מכן שומעים את קווי השחי. באותו רצף, הריאות מושמעות מאחור.

נוח להקשיב לריאות אם החולה יושב על כיסא עם ידיו על הברכיים. על מנת להקשיב לאזורי בית השחי של המטופל, הם מתבקשים להרים את ידיהם למעלה ולהניח אותן כשכפות הידיים מאחורי הראש. כאשר מקשיבים למרחב הבין-שכיתי, המטופל מתבקש לשלב את זרועותיו על חזהו. במהלך האזנה של הריאות, המטופל מתבקש לנשום עמוק ולקחת הפסקות. במקרים מסוימים, זה יכול להוביל לסחרחורת או עילפון.

אם, בהאזנה לריאות, הרופא מזהה רעשים פתולוגיים, כגון קרפיטציה, צפצופים, על הרופא להבהיר את שכיחותם ולהעריך את טיבם בנשימה עמוקה ושיעול.

אוסקולציה של הלב מתבצעת בנקודות מסוימות:

• בקודקוד הלב ובנקודת Botkin-Erb, נשמעים בצורה הטובה ביותר צלילים המופקים מהמסתם המיטרלי;
• בחלל הבין-צלעי השני משמאל לעצם החזה, עדיף להקשיב לשסתום הריאתי;
• בחלל הבין צלע השני מימין לעצם החזה, מסתם אבי העורקים נשמע היטב;
• בחלל הבין-צלעי הרביעי בקצה הימני של עצם החזה, יש להאזין לשסתום התלת-צדדי.

פעולת לב החולה מתבצעת בתנוחות שונות (שכיבה על הגב, על צד שמאל או על הבטן, במצב אנכי), בשלבי השאיפה והנשיפה, עד פעילות גופניתאו אחרי, שנותן מידע נוסףעל מצב הלב. עם האזנה של הלב, הקצב והקצב שלו מוערכים. בעזרת האזנה, אקסטרסיסטולה ו פרפור פרוזדוריםלבבות.

אצל אנשים בריאים, במהלך ההשמעה, נשמע הטון הראשון והשני. רק למספר קטן של אנשים בריאים יש צליל לב שלישי. והטון ה-IV נרשם רק בעזרת פונוקרדיוגרפיה. הטון הראשון הוא סיסטולי, הטון השני הוא דיאסטולי, השלישי נוצר על ידי רטט של דפנות החדר של הלב. לצליל השלישי יש תדר נמוך מאוד, מעבר לגבולות השמיעה. הטון הרביעי הוא לגמרי מחוץ לטווח שמיעה איברים אנושייםשמיעה.

אוסקולציה של הלב אינה שיטת אבחון שניתן לסמוך עליה לחלוטין. לדוגמה, ההשמעה בדלקת שריר הלב עשויה שלא להראות שום דבר חשוד, שכן במחלת לב זו הטונים עשויים שלא להשתנות אם מתרחשת דלקת שריר הלב ב צורה קלה. עם נזק חמור לשריר הלב, הקוליות של הטון I פוחתת, צליל הלב III הופך לפתולוגי. אם פריקרדיטיס מצטרפת לדלקת שריר הלב, שפשוף פריקרדיאלי הופך להיות נשמע במהלך ההאזנה. עם תהליך דלקתי ממושך בלב, הטונים שלו נעשים עמומים, יש רעש בחלק העליון של הלב, הנגרם מהתכווצויות יוצאות דופן של החדרים.

אוסקולציה של כלי הדם מתבצעת אם יש חשד לאי ספיקת אבי העורקים או היצרות של העורקים (הקרוטיד, הזרוע, הירך, התת-שוקי). אוושה סיסטולית הנשמעת מעל אבי העורקים מעידה על תהליך דלקתי בדופן אבי העורקים או על שינויים טרשתיים בו - אוושה כזו עלולה להתגבר כאשר שתי הידיים מורמות למעלה.

לפני האזנה לעורקים, הם נקבעים על ידי בדיקה. בעת האזנה לעורקים, יש להניח את הסטטוסקופ בעדינות על העור, מבלי ללחוץ עליו, כדי לא לעורר כיווץ כלי דם. עורק הצוואר נשמע היטב בגובה הקצה הפנימי סחוס בלוטת התריס, subclavian - מתחת לעצם הבריח של המטופל. עורק הירךהאזנה הטובה ביותר, אם המטופל נמצא בתנוחת שכיבה, מקום ההקשבה לעורק הזה הוא במפשעה. העורק הברכיאלי נשמע היטב בכיפוף המרפק של הזרוע המושטת. אצל אנשים בריאים, בדרך כלל נקבעים שני צלילים בעורקי הצוואר והתת-שפתיים, בשאר אין לשמוע צלילים כלל.

שמיעת הבטן משמשת בפרקטיקה גסטרואנטרולוגית למחקר תפקוד מוטוריקְרָבַיִם. במיילדות, האזנה לבטן משמשת להערכת פעימות הלב של העובר. כמו כן, מבצעים שמיעת הבטן לקביעת גבולות הכבד וכו'.

בדרך כלל, במהלך ההשמעה של הבטן, נשמעים קולות של רעם, פריסטלטיקה במעיים ועירוי נוזלים. שמיעת הבטן עשויה לרמז חסימה מכניתמעיים (במקביל, רעשים במעיים מעל מקום היצרות המעיים הופכים לקולניים יותר) או פתולוגיה רצינית של האיברים הפנימיים (במקרה זה, רעשי מעיים אינם נשמעים). אוסקולציה היא רק מעי דק, שכן המעי הגס מופחת רק 2-3 פעמים ביום. אם במהלך האזנה של הבטן נשמעים קולות לב וקולות נשימה, זה מצביע על כך שלולאות המעיים נמתחות יתר על המידה (ניתן לראות זאת עם paresis או עם חסימת מעי דק).

החדר בו מבוצעת האזנה צריך להיות שקט וחם: כך שהרופא לא יפריע לקולות זרים, וניתן יהיה להפשיט את המטופל עד המותניים ולא להקפיא. לפני הנחת הפוננדוסקופ על עור המטופל, יש לחמם את המכשיר, שכן מגע של מכשיר קר עלול לגרום לתגובת הגנה לא רק בילדים, אלא גם אצל מבוגרים.

מיקומו של המטופל בו מבוצעת ההאזנה תלויה במטרות הבדיקה. בעת האזנה למטופל, יש ללחוץ את הטלפון נגד עורו בחוזקה עם כל היקפו, תוך הימנעות מלחץ חזק.

עבודת הלב מלווה במתח ובתנועות תקופתיות של חלקיו האישיים והדם הכלול בחללי הלב. כתוצאה מכך נוצרות רעידות המוליכות דרך הרקמות שמסביב אל פני השטח. קיר בית החזה, שם ניתן לשמוע אותם כצלילים נפרדים. פעולת הלב מאפשרת לך להעריך את המאפיינים של צלילים המתרחשים בתהליך של פעילות הלב, לקבוע את טיבם ואת הסיבות להתרחשותם.

ראשית, ברצף מסוים, הלב נשמע בנקודות האזנה סטנדרטיות. אם מתגלים שינויים בשמיעה או מתגלים תסמינים אחרים המצביעים על פתולוגיה של הלב, כל האזור של קהות לב מוחלטת מושמע בנוסף, מעל עצם החזה, בפוסה בית השחי השמאלית, בחלל הבין-שכיתי ובעורקי הצוואר ( קרוטיד ותת-צלע).

אוסקולציה של הלב מתבצעת תחילה בעמידה (או בישיבה) של המטופל, ולאחר מכן בתנוחת שכיבה. על מנת שהזיעת הלב לא תפריע לרחשי הנשימה, המטופל מתבקש לעצור את נשימתו מעת לעת למשך 3-5 שניות תוך כדי נשיפה (לאחר נשימה עמוקה מקדימה). במידת הצורך, נעשה שימוש בכמה טכניקות שמע מיוחדות: בתנוחת המטופל שוכב על צד ימין או שמאל, בנשימה עמוקה, כולל מאמץ (בדיקת Valsalva), לאחר 10-15 כפיפות בטן.

אם יש שיער בשפע על המשטח הקדמי של החזה, יש להרטיב אותו, לשמן אותו או, במקרים קיצוניים, לגלח במקומות שבהם הלב נשמע לפני ההשמעה.

בדרך כלל נעשה שימוש בנקודות ההשמעה הסטנדרטיות הבאות, שהמספור שלהן מתאים לרצף ההאזנה שלהן (איור 32):

• הנקודה הראשונה היא קודקוד הלב, כלומר. אזור פעימת הקודקוד או, אם הוא לא מוגדר, אז הגבול השמאלי של הלב ברמת המרחב הבין-צלעי V (נקודת ההאזנה לשסתום המיטרלי ולפתח האטריו-חדרי השמאלי); כאשר מבצעים האזנה מעל חלקה של אישה, במידת הצורך, היא מתבקשת תחילה להעלות את בלוטת החלב השמאלית;
• הנקודה השנייה היא החלל הבין-צלעי II ישירות בקצה הימני של עצם החזה (נקודת ההשמעה של שסתום אבי העורקים ופתח אבי העורקים);
• הנקודה השלישית היא החלל הבין-צלעי II ישירות בקצה השמאלי של עצם החזה (נקודת ההאזנה לשסתום של עורק הריאה ופיו);

  נהוג לשלב בין הנקודה השנייה והשלישית למושג "בסיס הלב";

• הנקודה הרביעית היא הבסיס של תהליך ה-xiphoid (נקודת ההקשבה לשסתום התלת-צדדי ולפתח הפרוזדור הימני).

יש לזכור כי נקודות ההשמעה המצוינות אינן חופפות להקרנה של מסתמי הלב המתאימים, אלא נבחרות תוך התחשבות בהתפשטות תופעות הקול לאורך זרימת הדם בלב. זאת בשל העובדה שהנקודות המתאימות להקרנה האמיתית של השסתומים על דופן החזה הקדמית ממוקמות קרוב מאוד זו לזו, מה שמקשה על השימוש בהן לאבחון חושים. עם זאת, חלק מהנקודות הללו עדיין משמשות לעתים לזיהוי תופעות אסקולטי פתולוגיות.

• הנקודה החמישית היא מקום ההתקשרות של הצלע ה-IV לקצה השמאלי של עצם החזה (נקודת השמע נוספת של השסתום המיטרלי, המתאימה להקרנה האנטומית שלו);
• הנקודה השישית היא נקודת Botkin-Erb - החלל הבין-צלעי III בקצה השמאלי של עצם החזה (נקודת השמע נוספת של שסתום אבי העורקים, המתאימה להשלכה האנטומית שלו).

בדרך כלל, נשמעת מנגינה מעל הלב בכל נקודות ההשמעה, המורכבת משני צלילים קצרים קופצניים הבאים במהירות אחד אחרי השני, מה שנקרא צלילים בסיסיים, ואחריהם הפסקה ארוכה יותר (דיאסטולה), שוב שני צלילים, שוב הפסקה , וכו.

על פי תכונותיו האקוסטיות, הטון I ארוך מ-II, ונמוך יותר. הופעת טון ה-I עולה בקנה אחד עם פעימת הקודקוד והפעימה של עורקי הצוואר. המרווח בין צלילי I ל-II מתאים לסיסטולה ובדרך כלל הוא קצר פי שניים מהדיאסטולה.

מקובל כי היווצרות גווני הלב מתרחשת כתוצאה מתנודות בו-זמנית של המערכת הקרדיו-המימית, לרבות שריר הלב, שסתומים, דם בחללי הלב, כמו גם המקטעים הראשוניים של אבי העורקים וגזע הריאתי. שני מרכיבים ממלאים את התפקיד העיקרי במקור הטון I:

1. מסתם - תנודות בעלונים של המסתמים המיטרליים והטריקוספידליים, הנגרמות על ידי המתח שלהם בעת סגירה ממש בתחילת הסיסטולה החדרית (שלב סטרס);
2. שרירי - המתח של שריר הלב של החדרים בתחילת תקופת הוצאת הדם מהם.

התרחשות הטון II מוסברת בעיקר על ידי תנודות בחוד של המסתמים למחצה של אבי העורקים והעורק הריאתי, עקב המתח של מסתמים אלו כאשר הם נסגרים בקצה הסיסטולה חדרית. בנוסף, במקורם של צלילי I ו-II, למרכיב הנקרא כלי דם - תנודות של הקירות של החלק הראשוני של אבי העורקים והעורק הריאתי - יש משמעות מסוימת.

בשל הסנכרון של התרחשותן של תופעות צלילים ממקורות שונים העומדות בבסיס היווצרות גווני הלב, הן נתפסות בדרך כלל כצלילים שלמים, ולא נשמעות תופעות שמע נוספות במרווחים שבין צלילים. במצבים פתולוגיים, לפעמים מתרחש פיצול של הטונים העיקריים. בנוסף, גם בסיסטולה וגם בדיאסטולה, ניתן לזהות צלילים הדומים בצליל לצליל הראשי ( גוונים נוספים) ותופעות ממושכות יותר, בעלות צלילים מורכבים יותר (רחשי לב).

כאשר מקשיבים ללב, בהתחלה בכל אחת מנקודות ההשמעה יש צורך לקבוע את גווני הלב (בסיסיים ונוספים) ומנגינת הלב ( דופק לב), המורכב ממחזורי לב שחוזרים על עצמם באופן קצבי. לאחר מכן, אם בתהליך האזנה לצלילים מתגלים אוושה בלב, ההשמעה חוזרת על עצמה בנקודות הלוקליזציה שלהן ותופעות צליל אלו מתאפיינות בפירוט.

קולות לב

האזנה לצלילי לב, קובעת את נכונות הקצב, מספר הצלילים הבסיסיים, הגוון ושלמות הצליל שלהם, כמו גם את היחס בין עוצמת הקול של צלילי I ו-II. כאשר מתגלים צלילים נוספים, מציינים את תכונות ההשמעה שלהם: יחס לשלבים מחזור לב, עוצמת קול וטון. כדי לקבוע את המנגינה של הלב, יש לשחזר אותו נפשית באמצעות פונציה הברה.

במהלך ההשמעה מעל קודקוד הלב, בהתחלה, הקצביות של גווני הלב (סדירות הקצב) נקבעת על ידי האחידות של הפסקות דיאסטוליות. לפיכך, התארכות ניכרת של הפסקות דיאסטוליות בודדות אופיינית לחוץ-סיסטולה, במיוחד חדרית, ולכמה סוגים של חסימת לב. החלפה אקראית של הפסקות דיאסטוליות באורך שונה אופיינית לפרפור פרוזדורים.

לאחר שקבעו את נכונות הקצב, הם שמים לב ליחס בין עוצמת הקול של צלילי I ו-II מעל הדף, כמו גם לאופי הצליל (שלמות, גוון) של הטון I. בדרך כלל, מעל קודקוד הלב, הטון I חזק יותר מ-II. זה מוסבר על ידי העובדה שבהיווצרות הטון הראשון יש חשיבות עיקרית לתופעות קול הנגרמות על ידי השסתום המיטרלי ושריר הלב של החדר השמאלי, ומקום ההאזנה הטוב ביותר שלהם ממוקם באזור הקודקוד של הלב.

יחד עם זאת, הטון II בנקודת ההשמעה הזו מחווט מבסיס הלב, ולכן הוא נשמע מעל הקודקוד כצליל שקט יותר יחסית. לפיכך, מנגינת לב תקינה מעל הקודקוד יכולה להיות מיוצגת כצללית סילאבית טמ-טה טמ-טה טמ-טה... מנגינה כזו נשמעת בבירור במיוחד במצבים המלווים בטכיקרדיה ועלייה בקצב ההתכווצות של שריר הלב חדרי, למשל, במהלך פיזי ו מתח רגשי, חום, תירוטוקסיקוזיס, אנמיה וכו'. במצב אנכי של הגוף ובנשיפה, הטון I חזק יותר מאשר במצב שכיבה ובנשימה עמוקה.

עם היצרות של פתח האטrioventricular השמאלי, יש ירידה במילוי הדיאסטולי של החדר השמאלי ועלייה במשרעת התנועה של קודקודי המסתם המיטרלי. כתוצאה מכך, בחולים עם מחלת לב זו, נפח הטון הראשון מעל הקודקוד גדל בחדות ומשנה את הגוון שלו, מקבל אופי של טון מחיאות כפיים. בחולים עם חסימה אטריונטריקולרית מלאה במהלך האזנה מעל קודקוד הלב, נשמעת לעיתים עלייה משמעותית בטון הראשון ("טון תותח" Strazhesko) על רקע ברדיקרדיה בולטת. תופעה זו מוסברת בצירוף מקרים אקראי של התכווצויות פרוזדורים וחדרים.

ירידה אחידה בעוצמת הצליל (איממה) של שני הטונים מעל קודקוד הלב תוך שמירה על הדומיננטיות של הטון הראשון קשורה בדרך כלל לגורמים שאינם לבביים: הצטברות אוויר או נוזל בשמאל. חלל פלאורלי, אמפיזמה, תפליט בחלל קרום הלב, השמנת יתר וכו'.

במקרה שטון ה-I מעל קודקוד הלב שווה בעוצמתו ל-II או אפילו שקט יותר בצליל, הם מדברים על היחלשות של טון ה-I. בהתאם, גם ניגון הלב משתנה: תא-תם טה-תם טה-תם... הסיבות העיקריות להיחלשות הטון הראשון מעל העליון הן:

1. אי ספיקה של מסתם מיטרלי (דפורמציה של עלי השסתום, ירידה במשרעת תנועתם, היעדר תקופה של שסתומים סגורים);
2. נזק לשריר הלב עם היחלשות של ההתכווצות של החדר השמאלי;
3. מילוי דיאסטולי מוגבר של החדר השמאלי;
4. האטה של ​​התכווצות החדר השמאלי עם היפרטרופיה הבולטת שלו.

כאשר קצב הלב משתנה (האצה או האטה), משך ההפסקה הדיאסטולית משתנה בעיקר (בהתאמה, מתקצר או מתארך), בעוד שמשך ההפסקה הסיסטולית אינו משתנה באופן משמעותי. עם טכיקרדיה חמורה ומשך זמן שווה של הפסקות סיסטוליות ודיאסטוליות, מתרחשת נעימת לב, בדומה לקצב של מטוטלת - קצב דמוי מטוטלת (עם נפח שווה של צלילים I ו-II) או הדומה לקצב הלב התוך רחמי של העובר - embryocardia (הטון I חזק מ-II). ניתן לזהות קצב לב חריג כזה במהלך התקף של טכיקרדיה התקפית, אוטם שריר הלב, חריף אי ספיקת כלי דם, חום גבוה וכו'.

פיצול של הטון I מעל קודקוד הלב (טרא-טה) מתרחש כאשר תחילת הסיסטולה של החדר השמאלי והימני אינה בו זמנית, לרוב עקב חסימה רגל ימיןצרור של His או היפרטרופיה חמורה של חדר שמאל. לפעמים ניתן להבחין בפיצול לא יציב של טון ה-I גם אצל אנשים בריאים בקשר עם שלבי הנשימה או שינוי בתנוחת הגוף.

עבור חלק מצבים פתולוגייםמעל קודקוד הלב, יחד עם הטונים העיקריים, ניתן לזהות גוונים נוספים או חוץ. אקסטרטונים כאלה מתרחשים לרוב במהלך ההפסקה הדיאסטולית, ולעתים רחוקות יותר, במהלך הסיסטולה (בעקבות הטון I). בין האקסטרטונים הדיאסטוליים ניתן למצוא את הטון III ו- IV, כמו גם את הטון של פתיחת המסתם המיטרלי וטון הפריקרד.

גוונים III ו- IV נוספים מופיעים עם נזק לשריר הלב. היווצרותם נגרמת כתוצאה מהתנגדות מופחתת של דפנות החדרים, מה שמוביל לרטט לא תקין שלהם במהלך מילוי מהיר של החדרים בדם בתחילת הדיאסטולה (טונוס III) ובמהלך הסיסטולה פרוזדורית (טונוס IV).

לפיכך, הטון III עוקב אחר ה-II, והטון ה-IV מזוהה בסוף הדיאסטולה מיד לפני ה-I. אקסטראטונים אלו הם בדרך כלל שקטים, קצרים, נמוכים בטון, לפעמים לא עקביים וניתן לקבוע אותם רק בנקודת ההשמעה החמישית. הם מזוהים טוב יותר על ידי שמיעה עם סטטוסקופ מוצק או ישירות על ידי האוזן, כשהמטופל שוכב על צידו השמאלי, וגם בנשיפה. בעת האזנה לצלילים III ו- IV, הסטטוסקופ לא צריך להפעיל לחץ על אזור פעימת הקודקוד. בעוד הטון IV הוא תמיד פתולוגי.

III ניתן לשמוע לסירוגין אצל אנשים בריאים, בעיקר אצל ילדים וגברים צעירים. הופעתו של "טון III פיזיולוגי" כזה מוסברת על ידי ההתרחבות הפעילה של החדר השמאלי עם מילוי מהיר שלו בדם בתחילת הדיאסטולה.

בחולים עם פגיעה בשריר הלב, לעיתים קרובות משולבים גווני III ו-IV עם היחלשות של טונוס ה-I מעל הקודקוד וטכיקרדיה, מה שיוצר מעין מנגינה תלת-חלקית המזכירה צקשוק של סוס דוהר (קצב דהירה) . קצב כזה נתפס על ידי האוזן כשלושה צלילים נפרדים שעוקבים זה אחר זה במרווחים כמעט זהים, ושלישיית הטונים חוזרת על עצמה באופן קבוע ללא הפסקה הרגילה והארוכה יותר.

בנוכחות טון III, מתעורר מה שנקרא קצב הדהירה הפרוטו-דיאסטולי, אותו ניתן לשחזר על ידי חזרה מהירה של שלוש הברות, עם דגש על האמצעית: טה-טה-טאטה-טה-טה טה-טה -טא...

במקרה שבו נצפה טונוס IV, מתרחש קצב דהירה פרסיסטולי: טה-טה-טה טה-טה-טה טה-טה-טה ...

הנוכחות של שני צלילי III ו- IV משולבת בדרך כלל עם טכיקרדיה בולטת, כך ששני הטונים הנוספים מתמזגים לצליל בודד באמצע הדיאסטולה ובמקביל נשמע גם קצב תלת טווח (קצב דהרה מסכם).

טון פתיחת המסתם המיטרלי ("קליק מיטרלי") הוא סימן היכרהיצרות של הפתח האטריו-חדרי השמאלי. האקסטרהטון הזה מתרחש זמן קצר לאחר הטון II, נשמע טוב יותר בצד שמאל, כמו גם בנשיפה, והוא נתפס כצליל קצר ופתאומי, המתקרב לטון II בווליום, ודומה ללחיצה בגוון. בדרך כלל ה"קליק המיטרלי" משולב בטון I מחאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאא te worden מנגינה תלת חלקית, המושווה לזעקת שליו ("קצב שליו"). ניתן לשחזר קצב כזה באמצעות הפונציה הסילבית טא-ת-רה טה-ת-רה טה-ת-רה ... עם הדגשה חזקה על ההברה הראשונה, או על ידי חזרה על הביטוי "זמן לישון" עם הדגשה על המילה הראשונה. התרחשות של "קליק מיטרלי" מוסברת על ידי המתח של חוטי המסתם המיטרלי שהתמזגו לאורך הקומיסורים כאשר הם בולטים לתוך חלל החדר השמאלי במהלך פתיחת המסתם בתחילת הדיאסטולה.

סוג אחר של אקסטרטון פרוטודיאסטולי מעל קודקוד הלב ניתן לשמוע בחולים עם פריקרדיטיס מכווץ. מה שנקרא טון פריקרדיאלי זה, כמו "הקליק המיטרלי", הוא די חזק ועוקב מיד אחרי הטון השני. יחד עם זאת, הטון הפריקדיאלי אינו משולב עם טון ה-I המחיאה, כך שמנגינת הלב, המזכירה את "קצב השליו", אינה עולה.

הסיבה העיקרית להופעה של אקסטרטון סיסטולי מעל קודקוד הלב היא צניחת (איברזיה) של מוקדי המסתם המיטרלי לתוך חלל הפרוזדור השמאלי במהלך הסיסטולה (צניחה של המסתם המיטרלי). האקסטרהטון הזה נקרא לפעמים קליק סיסטולי, או קליק, מכיוון שמדובר בצליל חזק יחסית, חד וקצר, לפעמים בהשוואה לצליל של שוט מצפצף.

כאשר מבצעים האזנה מעל בסיס הלב, מקשיבים לנקודות ההשמעה השנייה והשלישית ברצף. הטכניקה להערכת צלילים זהה לזו של האזנה מעל הקודקוד. בנקודות ההשמעה של המסתמים של אבי העורקים והעורק הריאתי, הטון II הוא בדרך כלל חזק יותר מה-I, מכיוון שסתמים אלו הם המעורבים ביצירת הטון II, בעוד שטון ה-I מחווט בבסיס . לפיכך, ניתן לייצג את המנגינה הרגילה של הלב על בסיס הלב בנקודות ההשמעה השנייה והשלישית באופן הבא: טא-טאם טה-טאם טה-טאם...

במספר מצבים פתולוגיים, טונוס II מעל אבי העורקים או עורק הריאה יכול להיות נחלש, מודגש ומפוצל. ההיחלשות של הטון II בנקודה השנייה או השלישית אמורה להיות במקרה שבנקודת שמע נתונה הטון II שווה בעוצמתו ל-I או שקט ממנו. היחלשות הטון II מעל אבי העורקים והעורק הריאתי מתרחשת עם היצרות של הפה או אי ספיקה של המסתם המתאים. חריג לכלל הוא היצרות של הפה של אבי העורקים ממקור טרשת עורקים: עם פגם זה, הטון II, להיפך, הוא בדרך כלל חזק.

לאחר הערכת היחס בין עוצמת הקול של צלילי I ו-II בכל אחת משתי הנקודות הללו מעל בסיס הלב, מושווה בהן נפח הטון II. כדי לעשות זאת, הקשב בתורו בנקודה השנייה והשלישית, תוך שימת לב רק לעוצמת הקול של הטון השני. אם הטון II באחת מנקודות ההשמעה הללו חזק יותר מאשר בשנייה, הם מדברים על מבטא של הטון II בשלב זה. גוון מבטא II מעל אבי העורקים מתרחש עם עלייה בלחץ הדם או עם עיבוי טרשת עורקים של דופן אבי העורקים. בדרך כלל ניתן להבחין בהדגשה של טונוס II על עורק הריאה בקרב צעירים בריאים, אולם זיהויו בגיל מבוגר יותר, במיוחד בשילוב עם פיצול של טונוס II (טא-טרא) בשלב זה, מצביע בדרך כלל על עלייה ב לחץ במחזור הדם הריאתי, למשל, עם מחלת לב מיטרלי או ברונכיטיס חסימתית כרונית.

במקרים מסוימים, השמעה מעל בסיס הלב יכולה לחשוף גוונים נוספים. לדוגמה, בחולים עם היצרות מולד של אבי העורקים, נשמע לפעמים אקסטרטון סיסטולי, הדומה לקליק, בנקודת ההשמעה השנייה.

בנקודת ההשמעה הרביעית בנורמה, כמו גם מעל הקודקוד, הטון I חזק יותר מ-P. זה נובע מהשתתפותו של השסתום התלת-צדדי ביצירת הטון I ומהאופי המוליך של הטון II בשעה הנקודה הזו. שינויים אפשריים בעוצמת הקול של טון ה-I בנקודה הרביעית דומים בדרך כלל לאלה שמעל לחלק העליון. לפיכך, מתגלה היחלשות של הטון הראשון מעל בסיס תהליך ה-xiphoid עם אי ספיקה של המסתם התלת-צדדי, ועלייה בטון הראשון בשילוב עם הטונוס הפותח של המסתם התלת-צדדי ("קליק תלת-צדדי") - עם היצרות נדירה ביותר של הפתח הפרוזדורי הימני.

כפי שכבר הוזכר, בזמן האזנה של הלב בהפסקות בין צלילים ניתן לשמוע לפעמים תופעות קוליות שונות מהן - אוושות לב, שהן צלילים נמשכים ומורכבים יותר רוויים בטונים עיליים. לפי תכונותיהם האקוסטיות, אוושה בלב יכולה להיות שקטה או חזקה, קצרה או ארוכה, יורדת או מתגברת, ומבחינת הגוון - נשיפה, ניסור, גרידה, שאגה, שריקות וכו'.

אוושה בלב המתגלה במרווח שבין צלילי ה-I ל-II נקראות סיסטוליות, והאוושים הנשמעים לאחר הטון II נקראים דיאסטוליים. פחות שכיח, במיוחד בפריקרדיטיס יבשה (סיבית), אוושה מתמשכת בלב לא תמיד קשורה בבירור לשלב כלשהו במחזור הלב.

רשרוש סיסטולי ודיאסטולי נובע מהפרה של זרימת הדם הלמינרית בשלב המקביל של מחזור הלב. הסיבות להופעת מערבולות במחזור הדם והפיכתן מלמינרית לסוערת יכולות להיות מגוונות מאוד. קבוצה של אוושים הנובעים ממומי לב מולדים או נרכשים, וכן מנזק שריר הלב, נקראת אורגנית. רעשים הנגרמים מסיבות אחרות ולא משולבים בשינויים בטונים, התרחבות חדרי הלב וסימנים לאי ספיקת לב נקראים פונקציונליים או תמימים. אוושה דיאסטולית, ככלל, היא אורגנית, ואוושים סיסטוליים יכולים להיות אורגניים ופונקציונליים כאחד.

לאחר שמצא רעש במהלך שמיעת הלב בנקודות סטנדרטיות, יש צורך לקבוע:

• השלב של מחזור הלב שבו נשמעת האוושה (סיסטולי, דיאסטולי, סיסטולי-דיאסטולי);
• משך הרעש (קצר או ארוך) ואיזה חלק מהשלב של מחזור הלב הוא תופס (פרוטודיאסטולי, אמצע-דיאסטולי, פרסיסטולי או פנדיסטולי, סיסטולי מוקדם, סיסטולי מאוחר או פנסיסטולי);
• עוצמת הרעש באופן כללי (שקט או חזק) והשינוי בעוצמת הקול בשלב של מחזור הלב (ירידה, עלייה, ירידה-מוגברת, עולה-יורדת או מונוטונית);
• גוון רעש (נשיפה, גרידה, ניסור וכו');
• נקודת עוצמת קול הרעש המקסימלית (מקסימום נקודה) וכיוון ההולכה שלו (פוסה בית השחי השמאלית, קרוטיד ו עורקים תת-קלביים, חלל בין כתפיים);
• שונות רעש, כלומר. תלות של עוצמת הקול, הגוון ומשך הזמן בתנוחת הגוף, שלבי הנשימה והפעילות הגופנית.

עמידה בכללים אלו מאפשרת ברוב המקרים להחליט האם הרעש הוא פונקציונלי או אורגני, וגם לקבוע את הסיבה הסבירה ביותר לרעש אורגני.

לרוב, הם מתרחשים עם מומי לב כגון היצרות של פתח האטrioventricular שמאל ואי ספיקה של מסתם אבי העורקים, הרבה פחות לעתים קרובות עם היצרות של פתח atrioventricular ימין, אי ספיקה של מסתם ריאתי וכו '.

אוושה דיאסטולית מעל קודקוד הלב נשמעת עם היצרות של פתח הפרוזדור השמאלי וברוב המקרים משולבת עם "קצב השליו". IN בשלבים הראשוניםהיצרות מיטראלית, ניתן לזהות רק בתחילת הדיאסטולה מיד לאחר ה"קליק מיטרלי" (הורדת אוושה פרוטו-דיאסטולית) או רק בסוף הדיאסטולה לפני הטונוס של מחיאת כפיים (אוושה פרסיסטולית מתגברת). עם היצרות מיטראלית חמורה, האוושה הופכת לפאן-דיאסטולית, מקבלת גוון נמוך ומרעיש, ולעתים נקבעת על ידי מישוש מעל קודקוד הלב בצורה של תופעת "גרגר החתול". האוושה הדיאסטולי של היצרות מיטרלי נשמעת בדרך כלל באזור מוגבל ואינה מתפשטת רחוק. בדרך כלל הוא מזוהה טוב יותר בתנוחת המטופל השוכב על צד שמאל ומתגבר לאחר פעילות גופנית.

אוושה דיאסטולי (פרסיסטולי) רך ועדין מעל קודקוד הלב נשמעת לפעמים גם בחולים עם אי ספיקת מסתם אבי העורקים חמורה. זהו הרעש של מה שנקרא היצרות מיטרלי פונקציונלית (רעש פלינט). זה מתרחש בשל העובדה שבמהלך הדיאסטולה, זרימת הדם ההפוכה מאבי העורקים לחדר השמאלי מעלה את העלה הקדמי של השסתום המיטרלי, ומצמצמת את הפתח האטrioventricular.

אוושה דיאסטולית הנשמעת בנקודת ההשמעה השנייה מעידה על אי ספיקה של מסתם אבי העורקים. עם זאת, בשלב המוקדם של היווצרות הפגם, אוושה דיאסטולי של אי ספיקה של אבי העורקים ניתן לשמוע רק בחלל הבין-צלעי III משמאל לעצם החזה, כלומר. בנקודת Botkin-Erb המקבילה להקרנה האנטומית של מסתם אבי העורקים. בדרך כלל היא "רך", נושבת, פוחתת, כאילו "שופכת", היא מזוהה טוב יותר בעמידה או בישיבה עם פלג הגוף העליון מוטה קדימה, כמו גם בשכיבה בצד ימין. במקביל, לאחר פעילות גופנית, הרעש נחלש.

עם אי ספיקה חמורה של מסתם אבי העורקים, אוושה דיאסטולית מתפשטת בדרך כלל לעורקי הצוואר והתת-שפתיים. מעל אבי העורקים, הטון II בחולים כאלה, ככלל, נחלש בחדות או אפילו נעדר לחלוטין. מעל קודקוד I, הטונוס נחלש גם הוא, עקב הצפה דיאסטולית של החדר השמאלי.

אוושה דיאסטולי בנקודת ההשמעה השלישית מתגלה רק לעתים רחוקות. אחת הסיבות לכך עשויה להיות אי ספיקה של המסתם הריאתי. בנוסף, לעיתים נקבעת אוושה דיאסטולית רכה ונושפת בחלל הבין-צלעי II בקצה השמאלי של עצם החזה בחולים עם יתר לחץ דם חמור של מחזור הדם הריאתי. זוהי אוושה של אי ספיקת שסתום ריאתי יחסית (מלושה של Graham-Still). התרחשותו מוסברת על ידי התרחבות של החלק האינפונדיבולרי של החדר הימני והפה של העורק הריאתי עם מתיחה של טבעת השסתום שלו. בנוכחות ductus arteriosus פתוח המחבר בין אבי העורקים לעורק הריאתי, נשמעת אוושה סיסטולה-דיאסטולית משולבת בנקודת ההשמעה השלישית. המרכיב הדיאסטולי (הפרוטודיאסטולי) של רעש כזה נשמע טוב יותר בשכיבה, אינו מתפשט רחוק ונעלם או נחלש באופן משמעותי כאשר המטופל מתאמץ בשיא נשימה עמוקה (בדיקת Valsalva).

אוושה דיאסטולית בנקודת ההשמעה הרביעית מתגלה גם היא לעתים רחוקות ומעידה על היצרות של הפתח האטריו-חדרי הימני. הוא מושמע באזור מצומצם מעל בסיס תהליך ה-xiphoid ומשמאלו לקו הפראסטרנלי, עולה בתנוחת המטופל בצד ימין ובנשימה עמוקה. לצד האוושה הדיאסטולית בפגם זה, ניתן לזהות גם צלצול I מחיאת כפיים ו"קליק תלת-צופידי", כלומר. "קצב שליו".

הם יכולים להיגרם על ידי אי ספיקה של מסתמים אטריו-חדריים (מקור מסתמים או שרירי), היצרות של העורקים של אבי העורקים והריאות, פגם במחיצת הלב ועוד כמה סיבות. מאפיינים בולטים של אוושה סיסטולית אורגנית הם עוצמתו, משך הזמן והגוון המחוספס. לפעמים הוא נשמע על פני כל פני הלב, עם זאת, הווליום המרבי ומשך הצליל שלו נקבעים תמיד בנקודת ההשמעה של השסתום או החור שבו מקור הרעש הזה. בנוסף, לאוושים סיסטוליים אורגניים יש לרוב אזורי הקרנה אופייניים.

תכונה נוספת של רעשים כאלה היא היציבות היחסית שלהם, שכן הם נשמעים היטב בתנוחות שונות של המטופל, בשני שלבי הנשימה, ותמיד מתגברים לאחר פעילות גופנית.

אוושה סיסטולית אורגנית מעל קודקוד הלב נשמעת עם אי ספיקת מסתם מיטרלי. הוא בעל אופי יורד ובדרך כלל משולב עם היחלשות או אפילו היעלמות מוחלטת של הטון הראשון. לעתים קרובות גם הטון III מגיע לאור באותו הזמן. הרעש מתגבר בתנוחת המטופל השוכב על צידו השמאלי, תוך עיכוב נשימתו בנשיפה, לאחר מאמץ גופני. אזור ההקרנה האופייני לו הוא פוסה בית השחי השמאלית. לפעמים זה נשמע טוב יותר בנקודת ההשמעה החמישית. אוושה סיסטולית של אי ספיקת מסתם מיטרלי יכולה להיגרם על ידי שינויים מבנייםהמסתם עצמו (קרע ציטרי של העלונים, ניתוק אקורדים) או התרחבות של חלל החדר השמאלי עם התרחבות הטבעת הסיבית של המסתם (אי ספיקה יחסית של המסתם המיטרלי). אוושה ממקור מסתם היא בדרך כלל חזק יותר, מחוספס וממושך יותר מאשר אוושה שרירית, ויש שטח גדולהַקרָנָה. עם זאת, במקרים מסוימים, לאוושים מסתמיים ושרירים יש מאפיינים אקוסטיים דומים מאוד.

אוושה סיסטולית אורגנית בנקודת ההשמעה השנייה נקבעת על ידי היצרות של הפה אבי העורקים. לעתים קרובות הוא כל כך חזק ומחוספס עד שהוא נשמע היטב בכל אזור הלב, ולפעמים הוא אפילו מורגש במישוש על ידית עצם החזה או מימין לו בצורה של רעד סיסטולי. רעש, ככלל, משתרע לעורקי הצוואר והתת-שפתיים, ולעתים קרובות נקבע גם בחלל הבין-שכיתי ברמה של חוליות החזה I-III. יחד עם זאת, לכיוון פוסה בית השחי השמאלית, עוצמתו שוככת. בעמידה, הרעש מתגבר. מעל אבי העורקים, הטון II יכול להיות מוחלש, אבל עם טרשת עורקים חמורה, להיפך, הוא מתחזק.

במידה קטנה של היצרות של הפה של אבי העורקים או חוסר אחידות בדפנות הנגרמת על ידי נגעים טרשת עורקים, ניתן לזהות אוושה סיסטולית מעל אבי העורקים על ידי בקשה מהמטופל להרים את ידיו מאחורי ראשו, מה שיוצר תנאים להתקרבות צרור כלי דםלעצם החזה (תסמין של Sirotinin-Kukoverov).

אוושה סיסטולית אורגנית בנקודת ההשמעה השלישית נשמעת לעתים רחוקות. אחת הסיבות שלה עשויה להיות היצרות של הפה של העורק הריאתי. בחולים עם פגם במחיצה פרוזדורית, מתגלה גם אוושה סיסטולית מעל עורק הריאה, אך ברוב המקרים היא אינה רועשת במיוחד, קצרת מועד, בעלת גוון רך ואינה מתפשטת רחוק, המזכירה אוושה תפקודית במאפייניה האקוסטיים.

עם צינור דוקטוס פתוח בנקודת ההשמעה השלישית, נקבעת אוושה סיסטולית-דיאסטולית, שהמרכיב הסיסטולי שלה הוא בדרך כלל מחוספס ורועש, משתרע לכל האזור הקדם-קורדיאלי, כלי הצוואר, לפוסה בית השחי השמאלית ולחלל הבין-שכיתי. הייחודיות שלו היא היחלשות משמעותית במהלך תמרון Valsalva.

אוושה סיסטולית אורגנית בנקודת ההשמעה הרביעית אופיינית לאי ספיקת מסתם תלת-צדדי, שכמו אי ספיקת מיטרלי, יכול להיות מסתמי או מוצא שרירי. האוושה פוחתת בטבעה, לא בהכרח משולבת עם היחלשות של טונוס ה-I וטוני III ו-IV נוספים, מתבצעת משני צידי עצם החזה ולמעלה לאורך הקצה השמאלי שלו, ובניגוד לאוושה אחרים בלב, היא מתגברת על השראה (סימפטום של ריברו-קורבלו).

אחת הרשעות הסיסטוליות החזקות והגסות ביותר על אזור הלב אופיינית לפגם במחיצת חדרי הלב (מחלת טולוצ'ינוב-רוג'ר). מוקד הצליל שלו ממוקם מעל עצם החזה או בקצה השמאלי שלו בגובה החלל הבין-צלעי III-IV. הרעש נשמע טוב יותר בתנוחת שכיבה ומתפשט לפוסה בית השחי השמאלית, החלל הבין-שכיתי, העורקים הזרועיים ומדי פעם לצוואר. עוצמת הקול של ה-I מעל הקצה נשמר בדרך כלל.

אוושה סיסטולית מחוספסת על אזור הלב נקבעת גם על ידי קוארקטציה (היצרות מולדת) של אבי העורקים. הוא יכול להתפשט אל הצוואר, אך מוקד הצליל שלו נמצא בחלל הבין-שכיתי משמאל לחוליות החזה II-V.

נפוץ ביותר בילדות ובגיל ההתבגרות. המראה שלהם נובע לרוב מהסיבות הבאות:

• התאמה לא מלאה בין שיעורי ההתפתחות של מבני לב שונים;
• תפקוד לקוי של השרירים הפפילריים;
• התפתחות חריגה של אקורדים;
• עלייה במהירות זרימת הדם;
• שינויים בתכונות הריאולוגיות של הדם.

אוושה סיסטולית פונקציונלית נשמעת לרוב מעל עורק הריאה, קודקוד הלב ובקצה השמאלי של עצם החזה בחלל הבין-צלעי III-IV, לעתים רחוקות יותר מעל אבי העורקים. יש להם מספר מאפיינים, שהכרתם מאפשרת להבחין בין רשרוש אלו לבין רשרוש סיסטולי ממקור אורגני. בפרט, התכונות הבאות אופייניות לרשרוש סיסטולי תפקודי:

• נשמעים רק בשטח מצומצם ואינם מתפשטים לשום מקום;
• נשמע שקט, קצר, נושב; יוצאי הדופן הם רעשים הקשורים לתפקוד לקוי של אקורדים ושרירים פפילריים, מכיוון שלעתים יש להם גוון מוזיקלי מוזר, אשר מושווה לצליל של מיתר מצלצל או שבור;
• לאביליים, מכיוון שהם יכולים לשנות את הגוון, הנפח ומשך הזמן שלהם, להופיע או, להיפך, להיעלם בהשפעת פסיכו-רגשי ו מתח פיזי, בעת שינוי תנוחת הגוף, בשלבים שונים של נשימה וכו';
• אינם מלווים בשינויים בגוונים I ו-II, הופעת גוונים נוספים, הרחבת גבולות הלב וסימנים של כשל במחזור הדם; עם צניחת שסתום מיטרלי, ניתן לקבוע אקסטרטון סיסטולי.

אוושה סיסטולית אנמית, המתגלה בחולים עם אנמיה חמורה, ניתן לסווג כרעש תפקודי רק בתנאי, הן מבחינת מנגנון היווצרותו והן מבחינת המאפיינים האקוסטיים. במקור הרעש הזה, יחד עם ירידה בצמיגות הדם והאצת זרימת הדם, גם ניוון שריר הלב, הנצפית לעתים קרובות באנמיה, ממלא תפקיד מסוים.

אוושה אנמית נשמעת בצורה הטובה ביותר בקצה השמאלי של עצם החזה או על כל אזור הלב. זה יכול להיות חזק, לפעמים די מחוספס, עם גוון מוזיקלי, לעתים קרובות מתפשט לכלים גדולים, מתגבר כאשר המטופל עובר ממצב אופקי לאנכי, וגם לאחר מאמץ פיזי.

שפשוף חיכוך קרום הלב מתייחס לרשרוש מחוץ ללב. בדרך כלל, יריעות חלקות ולחות של קרום הלב מחליקות בשקט במהלך התכווצויות הלב. שפשוף חיכוך קרום הלב מתרחש לרוב עם פריקרדיטיס יבשה (סיבית) והוא הסימן האובייקטיבי היחיד שלה. סדינים מודלקים של חולצת הלב הופכים מחוספסים עקב נוכחותם של משקעי פיברין על פני השטח שלהם.

רעש יכול להתרחש גם בתקופה החריפה של אוטם שריר הלב ובכמה מצבים פתולוגיים אחרים המשבשים את החלקות של יריעות הלב, למשל, עם אורמיה, התייבשות חמורה, שחפת או גידול, כולל נזק גרורתי לחולצת הלב.

לשפשוף החיכוך קרום הלב אין לוקליזציה אופיינית, אך לרוב הוא מתגלה באזור קהות לב מוחלטת בקצה השמאלי של עצם החזה או מעל בסיס הלב על ידית עצם החזה. בדרך כלל הוא נשמע בשטח מצומצם ואינו מתפשט לשום מקום, הוא יכול להיות שקט או חזק, ובגוון הוא מזכיר צליל רשרוש, שריטה, גרידה או פצפוץ, ולעיתים הוא כה מחוספס שהוא אפילו מורגש במישוש.

ניתן לזהות רעש חיכוך פריקרדיאלי הן בסיסטולה והן בדיאסטולה, לא תמיד חופפים אותם בדיוק ולעיתים הוא נתפס כרעש מתמשך עם הגברה באחד השלבים. הוא נתפס כקול המופיע ממש על פני השטח של דופן בית החזה, ולחץ עם סטטוסקופ גורם לעלייה בעוצמת הרעש. יחד עם זאת, אוושות לב אחרות נתפסות כמגיעות מעומק החזה.

רעש החיכוך הפריקדיאלי נשמע טוב יותר בעמידה או בישיבה עם הגו מוטה קדימה, בנשימה עמוקה, עוצמתו נחלשת. בנוסף, בשל מקורו, הוא מאוד לא יציב: תוך זמן קצר הוא יכול לשנות את הלוקליזציה שלו, הקשר עם שלבי המחזור הלבבי ומאפיינים אקוסטיים. כאשר חלל קרום הלב מתמלא באקסודאט, הרעש נעלם, ולאחר ספיגת התפליט הוא מופיע שוב.

לפעמים, במעגל השמאלי של הלב, נשמעות רשרוש נשימתי סינכרוני עם פעילותו, שיכולים להיחשב בטעות לרשרוש ממקור לב. דוגמה לאוושה כזו היא אוושה pleuro-pericardial המופיעה עם דלקת מקומית של אזור הצדר הסמוך מיד ללב, בפרט, הצדר המצפה את הסינוס הקוסטופרני השמאלי. בניגוד לרוב אוושות הלב, אוושה חוץ-לבבית זו מתגברת עם השראה עמוקה, בעוד שבזמן הנשימה והנשימה היא נחלשת משמעותית או נעלמת כליל.

זיהוי של אוושים סיסטוליים ודיאסטוליים באחת מנקודות ההשמעה מעיד על מחלת לב משולבת, כלומר. על נוכחות של אי ספיקה של המסתם הנשמע בשלב זה והיצרות של הפתח המקביל לו. זיהוי של אוושה סיסטולית אורגנית בנקודה אחת, ואוושה דיאסטולית בנקודה אחרת מעיד על מחלת לב משולבת, כלומר. להביס שני שסתומים שונים בו זמנית.

כאשר מקשיבים בנקודות השקפה שונות של רעש באותו שלב של מחזור הלב, יש צורך לקבוע לאיזה שסתום הוא שייך, תוך השוואה של עוצמת הקול, הגוון ומשך הרעש בכל נקודה, כמו גם את כיוון הרעש שלו. הוֹלָכָה חַשְׁמַלִית. אם מאפיינים אלה שונים, אז החולה סובל ממחלת לב משולבת. אם הרעשים דומים במאפיינים האקוסטיים ואין להם אזורי הולכה, יש לבצע שמיעת הלב לאורך הקו המחבר בין שתי הנקודות בהן הם נשמעים. עלייה הדרגתית (ירידה) בעוצמת הרעש ומשך הזמן מנקודה אחת לאחרת מעידה על היווצרותו בשסתום (חור) אליו שייכת נקודת הקול המקסימלית, ועל אופי הרעש החוטי בנקודה אחרת. להיפך, אם נפח ומשך הרעש יורדים תחילה, ולאחר מכן גדלים שוב, סביר להניח שמחלת לב משולבת, למשל, היצרות של פתח האטrioventricular השמאלי ואי ספיקה של מסתם אבי העורקים.

מתודולוגיה לחקר מצבו האובייקטיבי של המטופלשיטות ללימוד הסטטוס האובייקטיבי בחינה כללית בדיקה מקומית מערכת הלב וכלי הדם

ממאמר זה תלמדו על שיטה כה עתיקה לחקר מצב הבריאות כמו האזנה של הלב. ההיסטוריה של השיטה, עקרונות היסוד של האזנה ומחלות שניתן לזהות או לפחות להניח באמצעות טכניקה זו.

תאריך פרסום המאמר: 22/05/2017

המאמר עודכן לאחרונה: 29/05/2019

אוקולטציה, או הקשבה, היא שיטה להערכת תפקודים מסוימים של גוף האדם, המבוססת על ניתוח צלילים שמערכות גוף מסוימות פולטות במהלך עבודתן. הקשבה ללב אינה נקודת היישום היחידה של הטכניקה. אתה יכול להקשיב, או להאזין, כלי, ריאות, מעיים. חשיבות רבהבעלת טכניקה במיילדות, כי דרך דופן הבטן הקדמית של האם, ניתן להקשיב לרעש של כלי השליה ולקולות הלב של העובר. השיטה האוקולטורית היא הבסיס למדידת לחץ דם בשיטת קורוטקוב - אותה שיטת קורוטקוב שכולנו משתמשים בה בעת מדידת לחץ באמצעות טונומטר.

אפילו המרפאים העתיקים ביותר השתמשו בשיטת ההקשבה, אך לשם כך הם הניחו את אוזנם אל החזה, הגב או הבטן של המטופל. מימין, ניתן לכנות את אבי הנגינה המודרנית הרופא הצרפתי רנה ליינק, אשר, תוך הקפדה על כללי ההגינות, לא יכול היה לשים את אוזנו לחזה של נערה צעירה. לכן הוא קיפל דף נייר לשפופרת, הניח אותו על אזור הלב וגילה שבאופן זה גדלה בצורה משמעותית השמיעה של קולות הלב. ליינק היה זה שהמציא את אב הטיפוס של הסטטוסקופ המודרני - צינור שבעזרתו מבצעים הרופאים האזנה. הוא גם נתן יסודות ראשונייםמושג כזה כמו נקודות ההשמעה של הלב - מקומות מסוימים על החזה, שבהם נשמעים בצורה הברורה ביותר רעשים וצלילים מסוימים של כל אחד מהמבנים של האיבר. על נקודות אלו ועל משמעותן נדבר להלן.

כללים בסיסיים להשמעת הלב

שיטה פשוטה כמו האזנה דורשת שמירה על כללים נוקשים:

1. על הרופא להשתמש רק בסטטוסקופ המאושר שלו. לכן קרדיולוגים ומטפלים משתמשים לפעמים בסטטוסקופ בודד כל חייהם ולא ישאילו אותו לאיש.
2. הסטטוסקופ חייב להתאים לגיל המטופל - לכן ברפואת ילדים וניאונטולוגיה יש סטטוסקופים מיוחדים לילדים או פיות מיוחדות לרגיל.
3. הזרבובית לסטטוסקופ צריכה להיות חמה, כמו האוויר בחדר.
4. על המחקר להתנהל בשתיקה.
5. על המטופל להסיר בגדים עד המותניים.
6. החולה בעיקר עומד או יושב, הרופא נמצא במצב נוח.
7. קצה הסטטוסקופ צריך להתאים היטב לעור.
8. אם קו השיער על עור המטופל בולט מאוד, יש להרטיב או לשמן את העור במקום זה בשמן נוזלי.

שני קולות לב

הלב הוא האיבר המורכב ביותר, המורכב מסיבי שריר, מסגרת רקמת חיבור ומנגנון מסתמים. מסתמים מפרידים את הפרוזדורים מהחדרים, וגם את חדרי הלב מגדולים או כלי שיט עיקרייםיוצא או נכנס לחדרי הלב. כל המבנה המורכב הזה נמצא כל הזמן בתנועה, מתכווץ ומרגיע באופן קצבי. השסתומים נפתחים ונסגרים, הדם נע בטלטולים בתוך הכלים והחדרי של האיבר. כל אלמנט בלב יוצר צלילים מסוימים, המאוחדים על ידי הרופאים במושג גווני הלב. ישנם שני קולות לב עיקריים: הראשון (סיסטולי) והשני (דיאסטולי).

טון ראשון

צליל הלב הראשון מתרחש ברגע ההתכווצות שלו - הסיסטולה - והוא נוצר על ידי המנגנונים הבאים:

• מנגנון מסתם - טריקה ורטט מקביל של העלים של המסתם הדו-צמידי (מיטרלי) והתלת-צדדי, המפרידים בין הפרוזדורים לחדרים.
• המנגנון השרירי הוא התכווצות הפרוזדורים והחדרים והוצאת הדם בהמשך מהלך תנועתו.
• מנגנון כלי הדם הוא תנודה ורטט של דפנות אבי העורקים והעורק הריאתי במהלך מעבר של סילון חזק של דם מהחדר השמאלי והימני, בהתאמה.

טון שני

הטון הזה מתרחש ברגע של הרפיה של שריר הלב ומנוחתו - דיאסטולה. הוא אינו רב-רכיבי כמו הראשון, ומורכב ממנגנון אחד בלבד: מנגנון המסתם - טריקת מסתמי אבי העורקים והעורק הריאתי ורטט שלהם בלחץ הדם.

פונוקרדיוגרמה - הקלטת רעידות וקולות הנפלטים במהלך פעילות הלב וכלי הדם

טכניקה ונקודות השמע של האיבר

במהלך ההאזנה, על הרופא להבחין ולהעריך את הפרמטרים הבאים של הלב:

• קצב הלב (HR) - בדרך כלל, הוא משתנה בממוצע בין 60 ל-85 פעימות לדקה.
• קצב התכווצויות הלב - בדרך כלל, הלב פועל בצורה קצבית, מתכווץ ומרגיע לאחר פרקי זמן מסוימים.
• הצליל או העוצמה של גווני הלב - הצלילים הראשונים והשניים צריכים להיות בעוצמה מסוימת. הצליל הראשון צריך להיות חזק יותר מהשני, לא יותר מפעמיים. כמובן שלא רק מחלות, אלא גם עובי בית החזה, משקל המטופל, עובי ומסיביות רקמת השומן התת עורית יכולים להשפיע על הצליל שלהן.
• שלמות גווני הלב - יש לשמוע את הצליל הראשון והשני בצורה מלאה, ללא הפרדה או התפצלות.
• נוכחות או היעדר של קולות לב חריגים, רשרוש, נקישות, קרפיטוס וסימנים אחרים של מחלות לב ואיברים אחרים.

על מנת שהזיעת הלב תהיה נכונה, חשוב לעקוב אחר רצף מסוים של האזנה לקולות הלב. אפילו ממציא הסטטוסקופ Lainenek עצמו פיתח אלגוריתם מסוים להקשבה ללב וקבע את המקומות - נקודות האזנה - שבהם ניואנסים מסוימים של עבודתו נשמעים בצורה ברורה יותר. אבחון מודרנימכנה את המקומות הללו נקודות הנחושה של הלב, שהזכרנו בתחילת מאמרנו. בנקודות אלו נשמעים לא רק הטון הראשון והשני, אלא כל אחד מהם הוא המקום של ההאזנה הטובה ביותר לאחד מסוים. שסתום לבשהוא חשוב ביותר לאבחון מקדים.

יש חמש נקודות כאלה בסך הכל, הן למעשה יוצרות מעגל שלאורכו נע הסטטוסקופ של החוקר.

1. נקודה 1 היא המקום בקודקוד הלב, שבו השסתום המיטרלי או הדו-צדדי נשמע בצורה הברורה ביותר, המפריד בין החדרים השמאליים של הלב. בדרך כלל נקודה זו ממוקמת במקום ההתקשרות לעצם החזה של הסחוס של הצלע ה-IV משמאל.
2. נקודה 2 היא החלל הבין-צלעי II מימין לקצה עצם החזה. במקום זה נשמעים בצורה הטובה ביותר את צלילי שסתום אבי העורקים שסוגר את פיו של העורק הגדול ביותר בגוף האדם.
3. 3 נקודות - זהו החלל הבין-צלעי II משמאל לקצה עצם החזה. בשלב זה נשמעים צלילי השסתום הריאתי, המוביל דם מהחדר הימני אל הריאות לצורך חימצון.
4. 4 נקודות - זה המקום בבסיס תהליך ה-xiphoid של עצם החזה - "מתחת לכף". זוהי נקודת השמיעה הטובה ביותר של המסתם התלת-צדדי, או התלת-צדדי, של הלב, המפריד בין חצאיו הימניים.
5. 5 נקודות נקראו ספרי לימוד רפואיים Botkin-Erb point - מרווח בין-צלעי III בקצה השמאלי של עצם החזה. זה המקום של ההשקה הנוספת של שסתום אבי העורקים.

בנקודות אלה נשמעים צלילים פתולוגיים בצורה הטובה ביותר, המעידים על הפרות מסוימות של מנגנון המסתמים של הלב וזרימת דם לא תקינה. רופאים מנוסים משתמשים גם בנקודות אחרות - מעל כלים גדולים, בחריץ הצווארי של עצם החזה, אזור בית השחי.

אילו מחלות ומצבים ניתן לזהות על ידי אוקולטציה

יש לציין כי לפני כמה עשורים, האזנת הלב הייתה אחת השיטות הבודדות לאבחון מחלות של מערכת הלב וכלי הדם. הרופאים סמכו רק על אוזניהם ועשו אבחנות מורכבות, ולא הצליחו לאשר אותן באף אחת שיטות אינסטרומנטליותמלבד אלקטרוקרדיוגרמה או צילום חזה.

הרפואה המודרנית מצוידת בארסנל עצום של שיטות וטכנולוגיות, כך שההשמעה נמוגה ברקע ללא צדק. למעשה, זה זול, סביר ו דרך מהירה, המאפשר בזרימה רחבה של מטופלים לזהות באופן טנטטיבי אנשים הכפופים לבדיקה יסודית יותר: אולטרסאונד של הלב, אנגיוגרפיה ועוד שיטות מודרניות, אך רחוקות מלהיות זולות.

אז, אנו מפרטים את המאפיינים העיקריים של צלילי לב פתולוגיים שההשמעה של הלב עוזרת לזהות.

שינוי בקול צלילי הלב

• היחלשות של טון 1 נצפתה עם דלקת שריר הלב - דלקת בשריר הלב, ניוון שריר הלב, אי ספיקת שסתום מיטרלי ותלת-קודקוד.
• חיזוק הטון הראשון מתרחש עם היצרות של המסתם המיטרלי - היצרות, טכיקרדיה חמורה ושינויים בקצב הלב.
• היחלשות הטון השני מציינת בחולים עם ירידה בלחץ הדם במעגלים הגדולים או הקטנים של מחזור הדם, ומומים באבי העורקים.
• עלייה בטון השני מתרחשת עם עלייה בלחץ הדם, עיבוי הדפנות או טרשת עורקים של אבי העורקים, היצרות של שסתום העורק הריאתי.
• ההיחלשות של שני הטונים נצפית בהשמנה של המטופל, ניוון ועבודה חלשה של הלב, דלקת שריר הלב, הצטברות נוזלים בחלל שקית הלב לאחר תהליך דלקתי או פציעה, אמפיזמה חמורה.
• חיזוק שני הטונים נצפה עם התכווצות מוגברת של הלב, טכיקרדיה, אנמיה, תשישות של המטופל.

הופעת אוושה בלב

רעש הוא אפקט צליל לא נורמלי המוצב על גבי קולות הלב. רעש מתרחש תמיד עקב זרימת דם לא תקינה בחללי הלב או כאשר הוא עובר דרך השסתומים. רעשים מוערכים בכל אחת מחמש הנקודות, מה שמאפשר לך להבין איזה מהשסתומים אינו פועל כראוי.

חשוב להעריך את עוצמת הרעש, הקוליות של הרעשים, השכיחות שלהם בסיסטולה ובדיאסטולה, משך הזמן ומאפיינים נוספים.

1. אוושה סיסטולית, כלומר רעש בזמן הטון הראשון, עשויה להעיד על דלקת שריר הלב, פגיעה בשרירי הפפילרי, אי ספיקה של מסתמים דו-וטריסקופיים, צניחת מסתם מיטרלי, היצרות של מסתמי אבי העורקים והריאות, פגמים במחיצת החדרים והבין-אטריאליים, שינויים טרשת עורקים בלב.

   אוושה סיסטולית יכולה להיות לפעמים עם MARS או חריגות קטנות בהתפתחות הלב - כאשר יש כמה תכונות אנטומיות. תכונות אלו אינן משפיעות על עבודת הלב וזרימת הדם בשום צורה, אך ניתן לזהותן במהלך ההאזנה או בדיקות אולטרסאונדלבבות.

2. אוושה דיאסטולית מסוכנת יותר וכמעט תמיד מעידה על מחלת לב. רעשים כאלה מתרחשים בחולים עם היצרות של המסתמים המיטרליים והטריקוספידליים, תפקוד לא מספק של מסתמי אבי העורקים והריאות, גידולים -.

קצב לב חריג

• קצב הדהירה הוא אחד המקצבים החריגים המסוכנים ביותר. תופעה זו מתרחשת במהלך פיצול גווני הלב ודומה בצליל לרעש הפרסות "טא-רה-רה". קצב כזה מופיע בפירוק לב חמור, דלקת שריר הלב חריפה, אוטם שריר הלב.
• קצב המטוטלת הוא קצב דו טווח עם הפסקות שוות בין צליל הלב הראשון והשני המופיע בחולים עם יתר לחץ דם עורקי, קרדיווסקלרוזיס ודלקת שריר הלב.
• הקצב של השליו נשמע כמו "זמן לישון" והוא משולב עם היצרות מיטרלי, כאשר הדם עובר במאמץ רב דרך טבעת שסתום צרה.

אוסקולציה אינה יכולה להיות הקריטריון העיקרי לביצוע אבחנה מסוימת.הקפד לקחת בחשבון את גיל האדם, תלונות החולה, במיוחד משקל גופו, חילוף החומרים, נוכחות של מחלות אחרות. ובנוסף להקשבה ללב, יש ליישם את כל המחקרים הקרדיולוגיים המודרניים.