דימום מדרכי המין בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה (בשעתיים הראשונות לאחר לידת השליה) עשוי לנבוע מ:

עיכוב של חלק מהשליה בחלל הרחם;

יתר לחץ דם ואטוניה של הרחם;

פגמים תורשתיים או נרכשים בהמוסטזיס (ראה הפרעות במערכת הדימום בנשים הרות);

קרע של הרחם והרקמות הרכות של תעלת הלידה (ראה פגיעה בלידה של האם).

דימום לאחר לידה מופיע ב-2.5% מכלל הלידות.

עיכוב של חלקי השליה בחלל הרחם. הדימום שמתחיל לאחר לידת השליה תלוי לרוב בעובדה שחלק ממנה (אונות השליה, ממברנות) השתהה ברחם, ובכך מנע את התכווצותו הרגילה. הסיבה לשמירה של חלקי השליה ברחם היא לרוב הצטברות חלקית של השליה, כמו גם ניהול לא מתאים. תקופה שלאחר מכן(פעילות מוגזמת). אבחון החזקה של חלקי השליה ברחם אינו קשה. פתולוגיה זו מתגלה מיד לאחר לידת השליה, עם בדיקה מדוקדקת שלה, כאשר נקבע פגם ברקמה.

אם יש פגם ברקמות השליה, ממברנות, שליה קרועה, וכן בכלים הממוקמים בשולי השליה ונקרעו בנקודת המעבר שלהם אל הקרומים (אפשרות שיש לו אונה נוספת מנותקת שהשתהה בחלל הרחם), או אפילו אם יש ספק לגבי תקינות השליה, דחוף לבצע בדיקה ידנית של הרחם ולהוציא את תוכנו. פעולה זו למומים בשליה מתבצעת גם בהיעדר דימום, שכן הימצאות חלקי השליה ברחם מביאה בסופו של דבר לדימום במוקדם או במאוחר וכן לזיהום.

יתר לחץ דם ואטוניה של הרחם. רוב סיבות שכיחותדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם תת לחץ דם ואטוניה של הרחם, בהם הדימום לאחר הלידה מופרע ואין התכווצות של כלי קרע באזור השליה. תת לחץ דם של הרחם מובן כמצב בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה בכיווץ; שרירי הרחם מגיבים בו זמנית לגירויים שונים, אך מידת התגובות הללו אינה מספקת לעוצמת הגירוי. יתר לחץ דם הוא מצב הפיך (איור 22.7).

אורז. 22.7.

חלל הרחם מלא בדם.

עם אטוניה, השריר מאבד לחלוטין את הטון ואת ההתכווצות שלו. שרירי הרחם אינם מגיבים לגירויים. מגיע מעין "שיתוק" של הרחם. אטוניה של הרחם היא נדירה ביותר, אך היא יכולה להיות מקור לדימום מסיבי.

ליתר לחץ דם ואטוניה של הרחם נוטים צעירים מדי או גיל מבוגרנשים בלידה, אי ספיקה נוירואנדוקרינית, מומים ברחם, שרירנים, שינויים דיסטרופיים בשרירים (תהליכים דלקתיים מוקדמים יותר, נוכחות של רקמת צלקת, מספר רב של לידות והפלות קודמות); מתיחת יתר של הרחם במהלך ההריון והלידה (הריונות מרובים, פוליהידרמניוס, עוברים גדולים); לידה מהירה או ממושכת עם חולשה בפעילות הלידה והפעלה ממושכת על ידי אוקסיטוצין; נוכחות של אזור שליה נרחב, במיוחד במקטע התחתון. כאשר משולבים כמה מהגורמים לעיל, נצפים תת לחץ דם ודימום חמורים ברחם.

צורות חמורות של תת לחץ דם ברחם ודימום מסיבי, ככלל, משולבות עם הפרעות המוסטזיס המתרחשות בצורה של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC). בהקשר זה, מקום מיוחד תופס על ידי דימום המתרחש לאחר הלם של אטיולוגיות שונות (רעילות, כואבות, אנפילקטיות), קריסה הקשורה לתסמונת דחיסת ורידים פודנדלים נחותים, או על רקע תסמונת שאיבת חומצה (תסמונת מנדלסון), עם מי שפיר. תסחיף נוזלים. הגורם ליתר לחץ דם ברחם במצבים פתולוגיים אלה הוא חסימה של חלבונים מתכווצים ברחם על ידי תוצרי פירוק פיברין (פיברינוגן) או מי שפיר (לעתים קרובות יותר, תסחיף קשור לחדירה של כמות קטנה של מי שפיר, שהטרומבופלסטין שלו גורם ל- מנגנון DIC).

דימום מסיבי לאחר לידה יכול להיות ביטוי של תסמונת אי ספיקת איברים מרובה שנצפתה ברעלת הריון, פתולוגיה חוץ-גניטלית. במקביל, על רקע אי ספיקה מיקרו-מחזורית, שינויים איסכמיים ודיסטרופיים, מתפתחים שטפי דם בשרירי הרחם, המאפיינים את התפתחות תסמונת רחם ההלם. קיים קשר בין חומרת המצב הכללי של האישה לבין עומק הנגע ברחם.

אמצעים להפסקת דימום תוך הפרה של התכווצות הרחם

כל האמצעים להפסקת הדימום מתבצעים על רקע טיפול עירוי-עירוי ברצף זה.

1. ריקון שלפוחית ​​השתן בעזרת קטטר.

2. עם איבוד דם העולה על 350 מ"ל, מתבצע עיסוי חיצוני של הרחם דרך דופן הבטן הקדמית. שים את היד שלך על החלק התחתון של הרחם, התחל לבצע תנועות עיסוי קלות. ברגע שהרחם הופך צפוף, בטכניקת Krede-Lazarevich, נסחטים ממנו את הקרישים שהצטברו. במקביל, ניתנות תרופות רחמיות (אוקסיטוצין, מתילרגומטרין). התרופה הביתית אורקסופרוסטול הוכיחה את עצמה היטב. על הבטן התחתונה מניחים שקית קרח.

3. עם דימום מתמשך ואיבוד דם של יותר מ-400 מ"ל או עם קצב דימום גבוה, יש צורך לבצע בדיקה ידנית של הרחם בהרדמה, במהלכה מוסר תכולתו (קליפות, קרישי דם), ולאחר מכן עיסוי חיצוני-פנימי של הרחם על האגרוף מתבצע (איור 22.8). היד ברחם קפוצה לאגרוף; על אגרוף, כמו על מעמד, עם היד החיצונית דרך דופן הבטן הקדמית, לעסות ברצף חלקים שונים של דופן הרחם, תוך לחיצה של הרחם על סימפיזה הערווה. במקביל לבדיקה ידנית של הרחם, אוקסיטוצין ניתן לווריד (5 IU ב-250 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%) עם פרוסטגלנדינים. לאחר התכווצות הרחם, הזרוע מוסרת מהרחם. בהמשך, בודקים את טונוס הרחם ומזריקים לווריד תרופות המפחיתות את הרחם.

4. בדימום מתמשך, שנפחו היה 1000-1200 מ"ל, יש לפתור את נושא הטיפול הניתוחי והסרת הרחם. אין להסתמך על מתן חוזר של אוקסיטוצין, בדיקה ידנית ועיסוי רחם אם הם לא היו יעילים בפעם הראשונה. אובדן הזמן בחזרה על שיטות אלו מביא לעלייה באיבוד הדם ולהידרדרות במצב הלידה: הדימום הופך מסיבי, הדימום מופרע, מתפתח הלם דימומי והפרוגנוזה עבור החולה הופכת לשלילה.

לקראת הניתוח נעשה שימוש במספר אמצעים המונעים את זרימת הדם לרחם וגורמים לאיסכמיה שלו, ובכך מגבירים את התכווצויות הרחם. זה מושג על ידי לחיצה אבי העורקים הבטןלעמוד השדרה דרך דופן הבטן הקדמית (איור 22.9). כדי לשפר את התכווצויות הרחם, אתה יכול להחיל הטלת מלחציים על צוואר הרחם על פי בקשייב. לשם כך, צוואר הרחם נחשף באמצעות מראות. 3-4 קולטים להפלה מורחים על הצדדים שלו. במקרה זה, ענף אחד של המהדק ממוקם על המשטח הפנימי של הצוואר, השני - על החיצוני. לוגם את ידיות המהדקים, הרחם מוזז כלפי מטה. השפעה רפלקסית על צוואר הרחם ודחיסה אפשרית של הענפים היורדים של עורקי הרחם עוזרים להפחית את איבוד הדם. אם הדימום נפסק, אזי ההפלה מוסרים בהדרגה. כִּירוּרגִיָהעם תת לחץ דם ברחם, זה צריך להתבצע על רקע של טיפול מורכב אינטנסיבי, טיפול עירוי-עירוי באמצעות הרדמה מודרנית, אוורור מלאכותי של הריאות. אם הניתוח בוצע במהירות עם איבוד דם שלא יעלה על 1300-1500 מ"ל, וטיפול מורכב איפשר לייצב את תפקודי החיוניים מערכות חשובות, אתה יכול להגביל את עצמך לכריתת הרחם העל-ווגינלית. עם דימום מתמשך עם הפרה ברורה של דימום, התפתחות של DIC והלם דימומי, כריתת רחם מסומנת. במהלך הניתוח (עקיפה או קטיעה) יש לנקז את חלל הבטן, לאחר העקיפה, הנרתיק נותר גם לא תפור. קשירת כלי הרחם כשיטת ניתוח עצמאית לעצירת דימום לא זכתה לפופולריות. לאחר הוצאת הרחם, על רקע תמונה מפורטת של DIC, יתכן דימום מגדם הנרתיק. במצב זה, יש צורך לקשור את עורקי הכסל הפנימיים. שיטה מבטיחה היא עצירת דימום על ידי אמבוליזציה של כלי הרחם.

תמונה קלינית. התסמין העיקרי של תת לחץ דם ברחם הוא דימום. הדם מופרש בקרישים בגדלים שונים או זורם החוצה בנחל. לדימום יכול להיות אופי דמוי גל: הוא מפסיק, מתחדש שוב. הצירים הבאים הם נדירים וקצרים. בבדיקה, הרחם רפוי, מידה גדולה, גבולו העליון מגיע לטבור ומעלה. במהלך עיסוי חיצוני של הרחם משתחררים ממנו קרישי דם ולאחר מכן ניתן להחזיר את טונוס הרחם, אך אז שוב תתאפשר תת לחץ דם.

עם אטוניה, הרחם רך, בצקי, קווי המתאר שלו אינם מוגדרים. הרחם, כביכול, מתפשט על חלל הבטן. החלק התחתון שלו מגיע לתהליך ה-xiphoid. יש רציף ו דימום רב. אם לא ניתן סיוע בזמן, התמונה הקלינית של הלם דימומי מתפתחת במהירות. מופיעים חיוורון של העור, טכיקרדיה, יתר לחץ דם, גפיים קרות. כמות הדם שאבדה בלידה לא תמיד תואמת את חומרת המחלה. התמונה הקלינית תלויה במידה רבה במצב ההתחלתי של הלידה ובקצב הדימום. עם אובדן דם מהיר, הלם דימומי יכול להתפתח תוך דקות ספורות.

אבחון. לאור אופי הדימום ומצב הרחם, האבחנה של תת לחץ דם ברחם אינה קשה. בהתחלה הדם משתחרר עם קרישים, בהמשך הוא מאבד את יכולת הקרישה שלו. ניתן להבהיר את מידת ההפרה של התכווצות הרחם על ידי הכנסת יד לחללו במהלך בדיקה ידנית. עם תפקוד מוטורי תקין של הרחם, כוח התכווצויות הרחם מורגש בבירור על ידי היד המוכנסת לחלל שלו. עם אטוניה, אין התכווצויות, הרחם אינו מגיב לגירויים מכניים, בעוד עם תת לחץ דם, מציינים התכווצויות חלשות בתגובה לגירויים מכניים.

אבחון דיפרנציאלי מתבצע בדרך כלל בין לחץ דם נמוך ברחם לבין פציעות טראומטיות של תעלת הלידה. דימום חמור עם רחם רגוע גדול וחסר קווי מתאר דרך דופן הבטן הקדמית מעיד על דימום היפוטוני; דימום עם רחם הדוק ומכווץ היטב מעיד על פגיעה ברקמות הרכות, צוואר הרחם או הנרתיק, אשר מאובחן באופן סופי בבדיקה עם ספקולום נרתיק. אמצעים להפסקת דימום.

מְנִיעָה. בתקופה שלאחר הלידה, מניעת דימומים כוללת את הדברים הבאים.

1. טיפול בזמן מחלות דלקתיות, המאבק נגד הפלות יזומות והפלות.

2. ניהול רציונלי של הריון, מניעת רעלת הריון וסיבוכי הריון, הכנה פסיכו-פיזיופרופילקטית מלאה ללידה.

3. ניהול רציונלי של הלידה: הערכה נכונה של המצב המיילדותי, ויסות אופטימלי של הלידה, שיכוך כאבי לידה ופתרון בזמן של נושא הלידה הניתוחית.

4. ניהול רציונלי של תקופת לאחר הלידה, מתן מניעתי של תרופות הגורמות להתכווצויות רחם, החל מתום תקופת הגלות, לרבות תקופת לאחר הלידה ו-2 השעות הראשונות של התקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

5. הגברת ההתכווצות של הרחם לאחר הלידה.

ריקון חובה של שלפוחית ​​השתן לאחר לידת ילד, קרח בבטן התחתונה לאחר לידת השליה, עיסוי חיצוני תקופתי של הרחם, דין וחשבון מדוקדק של כמות הדם שאבדה והערכת המצב הכללי של הלידה. .

6607 0

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא דימום המתרחש בשעתיים הראשונות לאחר הלידה.

יתר לחץ דם של הרחם - חולשה של התכווצות הרחם והטונוס הבלתי מספק שלו.

אטוניה של הרחם היא איבוד מוחלט של הטונוס והתכווצות של הרחם, שאינו מגיב לגירוי רפואי ואחר.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מִיוּן

ראה תת פרק "דימום בתקופה שלאחר הלידה".

אטיולוגיה ופתוגנזה

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה עשוי לנבוע מהחזקת חלקים מהשליה בחלל הרחם, היפו-אטוניה של הרחם, הפרה של מערכת קרישת הדם, קרע ברחם.

הגורמים לדימום היפו-אטוני הם הפרות של התכווצות שריר הריון עקב לידה (רעלת הריון, מחלות סומטיות, אנדוקרינופתיות, שינויים ציקטריים בשריר הריון וכו').

הגורמים לדימום בהפרות של מערכת ההמוסטטית יכולים להיות פגמים מולדים ונרכשים של המערכת ההמוסטטית (פורפורה טרומבוציטופנית, מחלת פון וילברנד, אנגיוהמופיליה) הקיימים לפני ההריון, כמו גם סוגים שונים של פתולוגיה מיילדותית התורמים להתפתחות של DIC והופעת דימום במהלך הלידה והתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. התפתחות הפרעות קרישת דם תרומבוהמורגיות מבוססת על תהליכי הפעלה פתולוגית של קרישת דם תוך-וסקולרית.

סימנים ותסמינים קליניים

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה מאופיין בדימום רב עם קרישים, מידות גדולותהרחם לאחר לידה, הרפיה תקופתית שלו והפרשות רבות של דם ממערכת המין.

עם תת לחץ דם של הרחם, דימום מאופיין בגליות. דם מופרש במנות בצורת קרישים. הרחם רפוי, התכווצויותיו נדירות, קצרות. קרישי דם מצטברים בחלל, כתוצאה מכך הרחם מתרחב, מאבד את הטונוס והתכווצות הרגילים שלו, אך עדיין מגיב לגירויים נפוצים בהתכווצויות.

הגודל הקטן יחסית של איבוד דם חלקי (150-300 מ"ל) מספק הסתגלות זמנית של הלידה להתפתחות היפובולמיה. לחץ הדם נשאר בגבולות הנורמליים. חיוורון של העור, טכיקרדיה גוברת הוא ציין.

עם טיפול לא מספיק בשלב מוקדם תקופה התחלתיתתת לחץ דם של הרחם, חומרת ההפרות של תפקוד ההתכווצות שלו מתקדמת, אמצעים טיפוליים הופכים פחות יעילים, נפח איבוד הדם עולה, סימפטומים של הלם מתגברים, DIC מתפתח.

אטוניה של הרחם היא סיבוך נדיר ביותר. עם אטוניה, הרחם מאבד לחלוטין את הטונוס ואת ההתכווצות שלו. המנגנון העצבי-שרירי שלו אינו מגיב לגירויים מכניים, תרמיים ותרופתיים. הרחם רפוי, מתאר גרוע דרך דופן הבטן. דם זורם החוצה בזרם רחב או משתחרר בקרישים גדולים. המצב הכללי של הלידה מחמיר בהדרגה. היפובולמיה מתקדמת במהירות, הלם דימומי, תסמונת DIC מתפתחת. עם דימום מתמשך, מותו של הלידה עלול להתרחש.

בתרגול של רופא מיילד-גינקולוג, חלוקת הדימום להיפוטוני ולאטוני מותנית בשל מורכבות האבחנה המבדלת.

תוך הפרה של מערכת הדימום, התמונה הקלינית מאופיינת בהתפתחות של דימום קרישה. במצבים של מחסור עמוק של גורמי קרישה, היווצרות פקקת דימום קשה, קרישי דם נהרסים, הדם נוזלי.

עם דימום הנובע מהחזקת חלקים מהשליה, האבחנה מבוססת על בדיקה יסודית של השליה והקרומים לאחר לידת השליה. אם יש פגם או ספקות לגבי שלמות השליה, יש לציין בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה והסרה של חלקי השליה שנשמרו.

האבחנה של היפוטוני דימום אטונילשים על בסיס תוצאות הבדיקה הגופנית והתמונה הקלינית.

האבחנה של דימום קרישה מבוססת על פרמטרים של המוסטזיס (היעדר טסיות דם, נוכחות של חלקים במשקל מולקולרי גבוה של תוצרי פירוק פיברין/פיברינוגן).

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין דימום הנובע מהחזקת חלקי השליה בחלל הרחם לבין דימום הקשור ליתר לחץ דם ואטוניה של הרחם, הפרה של מערכת קרישת הדם וקרע ברחם.

היפוטוניה ואטוניה של הרחם מובדלות בדרך כלל מפציעות טראומטיות של תעלת הלידה הרכה. דימום חמור עם רחם גדול, רגוע, בעל קווי מתאר גרוע דרך דופן הבטן הקדמית מעיד על דימום היפוטוני; דימום עם רחם צפוף ומכווץ היטב מעיד על פגיעה ברקמות הרכות של תעלת הלידה.

אבחנה מבדלת בקרישיות צריכה להתבצע עם דימום רחמי עם אטיולוגיה שונה.

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה

עם עיכוב ברחם של חלקים מהשליה, הסרתם מסומנת.

יתר לחץ דם ואטוניה של הרחם

במקרה של הפרה של התכווצות הרחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה עם איבוד דם העולה על 0.5% ממשקל הגוף (350-400 מ"ל), יש להשתמש בכל האמצעים למאבק בפתולוגיה זו:

■ ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות קטטר רך;

■ עיסוי חיצוני של הרחם;

■ החלת קור על הבטן התחתונה;

■ שימוש בחומרים המשפרים את התכווצות השריר;

■ בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם לאחר הלידה;

■ מסופים לפרמטרים לפי בקשייב;

■ אם האמצעים שננקטו אינם יעילים, הלפרוטומיה והוצאת הרחם מוצדקות.

עם דימום מתמשך, יש לציין אמבוליזציה של האגן או קשירה של עורקי הכסל הפנימיים.

חשובים בטיפול בדימום היפוטוני הם טיפול עירוי בזמן ופיצוי על אובדן דם, שימוש בחומרים המשפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם והמיקרו-סירקולציה, מונעים התפתחות של הלם דימומי והפרעות קרישה.

טיפול עם חומרים רחמיים

Dinoprost IV לטפטף 1 מ"ל (5 מ"ג) בתמיסת 500 מ"ל 5% דקסטרוז או 500 מ"ל תמיסת נתרן כלורי 0.9%, פעם אחת

מתילרגומטרין, תמיסה של 0.02%, 1 מ"ל, פעם אחת

אוקסיטוצין IV לטפטף 1 מ"ל (5 U) ב-500 מ"ל של תמיסת דקסטרוז 5% או 500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%, פעם אחת.

עוֹצֵר דִמוּם

וטיפול תחליפי דם

אלבומין, תמיסה של 5%, טפטוף תוך ורידי 200-400 מ"ל 1 ר' ליום, משך הטיפול נקבע בנפרד

חומצה אמינומתיל-בנזואית IV 50-100 מ"ג 1-2 ר' ליום, משך הטיפול נקבע בנפרד

Aprotinin IV טפטוף 50,000-100,000 IU עד 5 r ליום או 25,000 IU 3 r ליום (בהתאם לתרופה הספציפית), משך הטיפול נקבע בנפרד

עמילן הידרוקסיאתיל, תמיסה של 6% או 10%, טפטוף IV 500 מ"ל 1-2 ר' ליום, משך הטיפול נקבע בנפרד

הרצאה מס' 4

מהלך פתולוגי של הלידה והתקופה שלאחר הלידה

PM.02 השתתפות בתהליכי אבחון ושיקום רפואיים

MDC 02.01 SP במיילדות ופתולוגיה של מערכת הרבייה אצל גברים ונשים

לפי התמחות

הֲנָקָה

דימום בתקופה שלאחר הלידה

גורמים לדימום בתקופה שלאחר הלידה:

- ירידה בטונוס של הרחם.

- הפרה של פעילות ההתכווצות של הרחם.

- חריגות של התקשרות שליה: שליה previa לא שלמה.

- חריגות במיקום השליה: התקשרות נמוכה או מיקום באחת מפינות החצוצרות של הרחם.

- ניהול לא הגיוני של התקופה שלאחר הלידה: עיסוי הרחם, לחיצה על החלק התחתון שלו, משיכת חבל הטבור אינו מקובל.

תסמינים קליניים של דימום בתקופה שלאחר הלידה:

1) אם הדימום הגיע ל-350 מ"ל (או 0.5% ממשקל הגוף של האם) והוא ממשיך, מדובר בדימום פתולוגי. עוצמת הדימום תלויה בגודל החלק המקלף של השליה ובמקום ההתקשרות של השליה.

2) עור חיוור, טכיקרדיה, טכיפניאה, תת לחץ דם.

3) הרחם מוגדל, כדורי, מתוח בחדות, אם הדם אינו יוצא, אלא מצטבר בחלל הרחם.

אבחון של עיכוב לאחר לידה:

1) כדי להבין אם הפרידה של השליה התרחשה או לא, אתה יכול להשתמש בסימנים המתוארים של הפרדה של השליה:

- סימן שרדר:לאחר הפרדת השליה, הרחם עולה מעל הטבור, הופך צר וסטה ימינה;

- סימן של אלפלד:השליה המגולפת יורדת ללוע הפנימי של צוואר הרחם או לתוך הנרתיק, בעוד החלק החיצוני של חבל הטבור מתארך ב-10-12 ס"מ;

- סימן של מיקוליץ':לאחר הפרדת השליה והורדתה, לאישה בלידה יש ​​צורך לדחוף;

- סימן קליין:כאשר מאמצים אישה בלידה, חבל הטבור מתארך. אם השליה נפרדה, אז לאחר ניסיון חבל הטבור אינו מהודק;

- סימן של קיוסטנר-צ'וקאלוב:כאשר הרופא המיילד לוחץ על סימפיזה הערווה עם השליה המופרדת, חבל הטבור לא ייסוג.

אם הלידה מתקדמת כרגיל, השליה תיפרד לא יאוחר מ-30 דקות לאחר גירוש העובר.

אבחון של חלקים מושהים של השליה:

1) בדיקת השליה והקרומים לאחר הלידה: אם יש אי סדרים, חספוס ושקעים אז מדובר בפגם בשליה.

טיפול לעצירת השליה וחלקיה בחלל הרחם:

1) שיטה שמרנית:

הזרקה של 1 מ"ל (5 יחידות) אוקסיטוצין להגברת תופעות הלוואי

במקרים של הפרדה של השליה מהרחם, אך החזקה בחלל, משתמשים בשיטות חיצוניות לבידוד השליה מהרחם: שיטות באייר-אבולדזה, קרדה-לזרביץ' וכו'.

2) שיטה אופרטיבית: אם אמצעים שמרניים אינם נותנים השפעה, ואיבוד הדם חרג מהגבולות הפיזיולוגיים, המשך מיד לפעולה של הפרדה ידנית והסרה של השליה (בביצוע על ידי רופא)

לאחר ריקון הרחם, מכניסים חומרים מכווצים, קרים עליהם בבטן.

אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה.

עם איבוד דם של יותר מ-0.7% ממשקל הגוף - טיפול בעירוי.

מניעת עיכוב של חלקי השליה:

1) ניהול רציונלי של הלידה והתקופה שלאחר הלידה.

2) מניעת הפלות ומחלות גינקולוגיות דלקתיות.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה - דימום ממערכת המין שהתרחש ב-4 השעות הראשונות לאחר לידת השליה.

גורמים לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה:

1) עיכוב בחלל הרחם של חלקים ממקום הילד.

2) אטוניה או תת לחץ דם של הרחם.

3) פגיעה ברקמות הרכות של תעלת הלידה.

דימום היפוטוני (מתח היפו- + טונוס יווני) - דימום ברחם, שהסיבה לכך היא ירידה בגוון השריר.

גורמים לדימום היפוטוני:

1) דלדול כוחות הגוף, מערכת העצבים המרכזית כתוצאה מלידה ממושכת כואבת.

2) רעלת הריון חמורה, GB.

3) נחיתות אנטומית של הרחם.

4) נחיתות תפקודית של הרחם: מתיחת יתר של הרחם עקב הריון מרובה עוברים, הריון מרובה עוברים.

5) הצגה והצמדה נמוכה של מושב לילד.

מרפאה של דימום היפוטוני:

1) דימום מסיבי מהרחם: דם זורם החוצה בסילון או קרישים גדולים.

2) הפרעות המודינמיות, סימני אנמיה.

3) התמונה של הלם דימומי מתפתחת בהדרגה.

אבחון של דימום היפוטוני:

1) נוכחות של דימום.

2) נתונים אובייקטיביים על מצב הרחם: במישוש הרחם גדול, רגוע.

טיפול בדימום היפוטוני:

1) אמצעים לעצירת דימום: מבוצעים בו זמנית על ידי כל הצוות ללא הפרעה

ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות קטטר.

אוקסיטוצין או ארגומטרין 1 מ"ל IV.

עיסוי חיצוני של הרחם. אם במהלך העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ בצורה גרועה, המשך ל:

בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם. אם זה לא יעיל - לפרוטומיה. אם הדימום נפסק, העלייה בטונוס הרחם היא שמרנית.

2) המאבק בהפרעות המודינמיות.

3) כריתת חזה והסרת הרחם.

4) שיטות כירורגיות:

קשירה של כלי הרחם. אם זה לא עוזר, אז

קטיעה (הסרת גוף הרחם) או עקיפה (הסרה של הגוף וגם של צוואר הרחם) של הרחם.

מניעת דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה:

1) זיהוי ואשפוז בבית חולים מיילדותי לפני לידה של נשים הרות עם פתולוגיה.

חריגות של כוחות שבטיים

חריגות של כוחות הלידה הן סיבוך שכיח למדי של מעשה הלידה. ההשלכות של חריגות בפעילות ההתכווצות של הרחם במהלך הלידה עלולות להיות מסוכנות מאוד הן לאם והן לעובר.

גורמים לחריגות בלידה:

פתולוגיה אימהית: מחלות סומטיות ונוירואנדוקריניות; מהלך מסובך של הריון; שינוי פתולוגי myometrium; התפשטות יתר של הרחם; פתולוגיה גנטית או מולדת של מיוציטים, שבה מצטמצמת בחדות ההתרגשות של השריר.

פתולוגיה של העובר ושליה: מומים מערכת עצביםעוּבָּר; אפלזיה של יותרת הכליה של העובר; שליה previa ומיקומה הנמוך; התבגרות מואצת, מושהית.

מכשולים מכניים לקידום העובר: אגן צר; גידולי אגן; מיקום שגויעוּבָּר; החדרה לא נכונה של הראש; קשיחות אנטומית של צוואר הרחם;

מוכנות לא סימולטנית (לא סינכרונית) של גוף האם והעובר;

גורם יאטרוגני.

דימום לאחר לידה מוגדר כאיבוד של יותר מ-500 מ"ל דם דרך תעלת הלידה הטבעית.

בדרך כלל, עם ניתוח קיסרי, זה יותר, ולכן, בחולים כאלה, דימום לאחר לידה נחשב לאובדן של יותר מ-1000 מ"ל דם. איבוד דם מוגזם מתרחש בדרך כלל בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, אך עלול לעלות בהדרגה במהלך היום הראשון. IN מקרים נדיריםרישום מתעכב, החל מהיום הראשון לאחר הלידה. לפעמים זה תוצאה של תת-אינבולוציה של הרחם, קרע של הגלד של מקום השליה, או החזקה של שברי השליה, שהופרדו כמה ימים לאחר הלידה. דימום לאחר לידה מסבך 4% מהלידה.

גורמים לדימום לאחר לידה

עיקר הדם מגיע מהעורקים הספירליים של השריר השריר והוורידים הנשלטים, שבעבר הזינו וניקזו את החלל הבין-דבעי של השליה. מכיוון שההתכווצויות של הרחם הריק חלקית גורמות להפרדת השליה, הדימום נמשך עד ששריר הרחם מתכווץ סביב כלי הדם כמו קשירה אנטומית פיזיולוגית. חוסר היכולת של הרחם להתכווץ לאחר היפרדות השליה (אטוניה של הרחם) מוביל לדימום מסיבי לאחר לידה ממקום השליה.

אטיולוגיה של דימום לאחר לידה

1. אטוניה של הרחם.
2. פציעות של תעלת הלידה.
3. שמירה של חלקים מהשליה.
4. התקשרות נמוכה של השליה.
5. Eversion של הרחם.
6. הפרעות בקרישת דם.
7. ניתוק מוקדם של השליה.
8. תסחיף מי שפיר.
9. נוכחות של עובר מת ברחם.
10. קרישה מולדת

אטוניה של הרחם

רוב הדימום לאחר לידה קשור לאטוניה של הרחם (15-80% מהמקרים).

גורמים המשפיעים על אטוניה רחמית לאחר לידה

• התפשטות של הרחם.
• הריון מרובה עוברים.
• פוליהידרמניוס.
• פרי גדול.
• לידה ממושכת.
• רודסטימולציה.
• מספר רב של לידות בהיסטוריה (חמש או יותר).
• לידה מהירה (משך פחות מ-3 שעות).
• מינוי מגנזיום גופרתי לטיפול.
• Chorioamnionitis.
• השימוש בחומרי הרדמה הלוגנים.
• רֶחֶם.

פציעות של תעלת הלידה

פציעה במהלך הלידה היא הגורם השני בשכיחותו לדימום בתקופה שלאחר הלידה. קרעים חמורים של צוואר הרחם והנרתיק יכולים להתרחש באופן ספונטני, אך לעתים קרובות יותר הם קשורים לשימוש במלקחיים, מחלץ ואקום. מיטת כלי הדם במהלך ההריון צפופה, כך שהדימום יכול להיות רב. לרוב נקרעים מרכז הגיד של הפרינאום, אזור הפרי-אורתרלי והרקמות הממוקמות באזור עמודי השדרה לאורך הקירות האחוריים-צדדיים של הנרתיק. צוואר הרחם עלול להיקרע בשתי הזוויות הצדדיות עם התרחבות מהירה בשלב הראשון של הלידה. לפעמים יש קרעים בגוף הרחם. התרחבות לא זהירה של החתך לצדדים במהלך ניתוח קיסרי במקטע התחתון של הרחם עלולה לפגוע בענפים העולים של עורקי הרחם. כאשר הוא מתרחב כלפי מטה, הענפים הצוואריים של עורק הרחם עלולים להינזק.

שימור רקמת השליה

בערך כל מטופל שני עם דימום מושהה לאחר לידה במהלך ריפוי הרחם עם קורט גדול חושף שאריות של רקמת השליה. הדימום מתחיל בשל העובדה שהרחם אינו יכול להתכווץ כרגיל סביב שאר הרקמה של השליה.

מיקום נמוך של השליה

המיקום הנמוך של השליה נוטה לדימום לאחר לידה, מאחר ויש מעט שרירים יחסית במקטע הרחם התחתון. לכן קשה לעצור דימום ממקום השליה. במקרים כאלה, בדיקת תעלת הלידה, צנתור שלפוחית ​​השתן ומתן חומרים רחמיים כגון פיטוצין, מתילרגומטרין או PG מספיקים בדרך כלל במקרים כאלה. אם הדימום נמשך, מומלץ ניתוח.

הפרעת קרישת דם

הפרעות דימום סביב הלידה הן גורם סיכון גבוה לדימום, אך למרבה המזל הן נדירות למדי.

חולים עם טרומבוציטופניה טרומבוטית סובלים מתסמונת נדירה של אטיולוגיה לא ידועה, לרבות ארגמן טרומבוציטופני, המוליטית מיקרואנגיופטית, הפרעות נוירולוגיות חולפות לסירוגין וחום. במהלך ההריון, המחלה היא בדרך כלל קטלנית. תסחיף מי שפיר נדיר, אך שיעור התמותה מסיבוך זה הוא 80%. התמונה הקלינית כוללת קרישת צריכה פולמיננטית, ברונכוספזם מוגבר וקריסה כלי דם. נקודת המוצא היא חדירה למצע כלי הדם של כמות משמעותית של מי שפיר לאחר קרע שלפוחית ​​השתן של העובר בזמן צירים מהירים או מהירים. כמות קטנה של נוזל יכולה להיכנס לזרם הדם עם ניתוק מוקדם של השליה הרגילה. קרישת הצריכה מופעלת לאחר מכן על ידי טרומבופלסטין הכלול במי השפיר. בפורפורה תרומבוציטופנית אידיופטית, טסיות הדם אינן מתפקדות או בעלות תוחלת חיים קצרה. כתוצאה מכך מתפתחת טרומבוציטופניה ונטייה לדימום. נוגד טסיות במחזור נוגדני IgGלחצות את השליה ולגרום לתרומבוציטופניה בעובר וביילוד. מחלת פון וילברנד היא קרישה תורשתית המאופיינת בזמן דימום ממושך עקב מחסור בפקטור VIII. במהלך ההיריון בחולים כאלה, הנטייה לדימום פוחתת ככל שרמת הפקטור VIII בדם עולה. בתקופה שלאחר הלידה ריכוזו יורד וקיים סיכון לדימום מושהה.

Eversion של הרחם

היפוך של הרחם מתרחש בשלב השלישי של הלידה. תדירות הופעתו היא 1: 20,000. מיד לאחר תום תקופת הגלות, הרחם נמצא במצב של אטוניה קלה, צוואר הרחם פתוח והשליה טרם נפרדה. ניהול לא נכון של התקופה השלישית יכול להוביל להיפוך רחם iatrogenic. הרחם יכול לצאת בלחץ לא מתאים על החלק התחתון של הרחם תוך כדי משיכה בחבל הטבור עד להפרדה מלאה של השליה (במיוחד אם היא ממוקמת בתחתית). קרקעית הרחם עוברת דרך הנרתיק וגורמת להתכווצות שרירי הפרינאום, שעלולה להיות מלווה בתגובה vasovagal עמוקה. הרחבת כלי הדם כתוצאה מכך מגבירה את הדימום ואת הסיכון להלם היפו-וולמי. אם השליה מופרדת לחלוטין או חלקית, אטוניה של הרחם עלולה להוביל לדימום רב, המהווה חלק מההלם הווסובגלי.

טעות רפואית

דימום סמוי לאחר לידה עלול להיגרם מתפירה לא נכונה לאחר אפיזיוטומיה. אם התפר הראשון שמונח בזווית העליונה של הפצע אינו מיישר את קצוות הפצע עם העורקים המכווצים, הדימום עלול להימשך, וכתוצאה מכך המטומה המתפשטת לכיוון החלל הרטרופריטונאלי. אז מתפתח הלם ללא סימנים של דימום חיצוני. המטומה של רקמות רכות (בדרך כלל הפות) יכולה להתרחש גם בהיעדר חתכים או אפיזיוטומיה בלידה ולהוביל לאובדן דם מוגבר.

אבחנה מבדלת של דימום לאחר לידה

בירור הגורם לדימום לאחר לידה מצריך גישה שיטתית. כדי לאבחן אטוניה של הרחם, יש צורך למשש את החלק התחתון שלו דרך דופן הבטן. לאחר מכן, על מנת לזהות קרעים ודימומים, נבדקת בקפידה את תעלת הלידה. במהלך בדיקת האגן הקטן, יש צורך לשלול היפוך רחם והמטומות באגן. אם בשלב זה הסיבה לא מבוססת, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם (במידת הצורך, בהרדמה כללית). אצבעות יד ימיןמקופלים יחד ומוכנסים דרך צוואר הרחם הפתוח לתוך הרחם. פני השטח הפנימיים של הרחם מורגשים בקפידה לאיתור שאריות מושהות של רקמת השליה, קרעים בדופן או סטייה חלקית של הרחם. אם לא ניתן לקבוע את הגורם לדימום לאחר לידה במהלך בדיקה ידנית, ייתכן שזו קרישה.

טיפול בדימום לאחר לידה והלם מיילדותי

הכלל הראשון של טקטיקות מוצלחות הוא בחירת חולים עם סיכון גבוה לפתח דימום לאחר לידה ויישום אמצעי מניעה במהלך הלידה שמטרתם להפחית את הסבירות למוות אימהי. בנוכחות גורמים בעלי נטייה ל-PPH (כולל היסטוריה של PPH), יש לבצע סקר לאנמיה ונוגדנים לא טיפוסיים כדי לאפשר איסוף דם ספציפי לסוג. יש להתחיל בדם תוך ורידי דרך צנתר גדול לפני הלידה, עם דגימת דם לשמור במעבדה כדי לבדוק אם יש צורך בהקלדת דם.

בְּמַהֲלָך חיפוש אבחוניגורמים לדימום בהכרח לפקח על האינדיקטורים העיקריים של מצב הגוף. יש להכין ולבדוק מספר מנות דם, כמו גם תמיסות גבישיות (לדוגמה, תמיסת נתרן כלורי או תמיסת קומפלקס נתרן כלורי) המשמשות לשמירה על נפח הדם במחזור הדם. נפח המלוחים הניתן צריך להיות פי שלושה מזה של איבוד דם.

טיפול באטוניה של הרחם

אם הגורם לדימום לאחר הלידה הוא אטוניה של הרחם, מומלץ מתן תוך ורידי מהיר של תמיסת אוקסיטוצין מדוללת (40-80 יחידות לליטר מי מלח) להגברת טונוס הרחם.

אם האטוניה נמשכת והדימום ממקום השליה נמשך על רקע עירוי אוקסיטוצין, ניתנים ארגונובין מאלאט או מתילרגומטרין תוך שרירי במינון של 0.2 מ"ג. השימוש בתכשירי ארגוט עבור יתר לחץ דם עורקיהתווית נגד כי יש להם אפקט vasopressor, וכתוצאה מכך לחץ הדם יכול לעלות לערכים מסוכנים.

במאבק נגד דימום לאחר לידה הנגרם על ידי אטוניה של הרחם, השימוש באנלוגים של PGF2a הניתנים תוך שרירי נחשב יעיל ביותר. לאנלוג 15-מתיל-PGF2a (hemabate) יש אפקט רחמי בולט יותר ונמשך זמן רב יותר מקודמו. פעולה רחמית כאשר זה הזרקה תוך שריריתבמינון של 0.25 מ"ג, זה מתרחש לאחר 20 דקות, ואילו בהזרקה לתוך שריר הריון, זה מתרחש כבר לאחר 4 דקות.

בהיעדר השפעת הטיפול, מתבצעת גם דחיסה דו-מנואלית של גוף הרחם. למרות שהטמפונדה של חלל הרחם אינה בשימוש נרחב, לפעמים התערבות זו יכולה לעצור דימום לאחר לידה ולהימנע מניתוח. בנוסף, פותח צנתר בלון בנפח גדול המבצע את אותה פונקציה ומאפשר שליטה נוספת על הדימום.

אם נמשך הדימום, אך מצבה של המטופלת יציב, היא מועברת למחלקת כלי הדם, שם יכניסו רדיולוגים אנגיוקטטר בעורקי הרחם ויזרקו דרכו חומר טרומבוגני שישלוט בזרימת הדם והדימום.

השלב האחרון של הסיוע עם חוסר היעילות של אמצעים קודמים הוא התערבות כירורגית. אם המטופלת אינה מתכננת ללדת שוב, עם דימום בלתי פתיר לאחר לידה על רקע אטוני רחם, על-צווארי או כריתת רחם מוחלטת. אם אישה מעוניינת לשמור תפקוד רבייה, כדי להפחית את לחץ הדופק, קשרו את עורקי הרחם ליד הרחם. הליך זה יעיל יותר בשליטה על דימום ממקום השליה, והטכניקה פשוטה יותר מטכניקת קשירת עורק הכסל.

טיפול בטראומה של תעלת הלידה

אם דימום לאחר לידה קשור לטראומה לתעלת הלידה, ממליץ התערבות כירורגית. בעת תפירת קרעים, יש להניח את התפר הראשון מעל הזווית העליונה של הקרע כדי ללכוד את כל העורקים המדממים. תיקון קרעים בנרתיק מצריך הארה טובה וחשיפה של הקרע עם ספקולומים: יש לתפוס רקמה וליישר אותה ללא שטח מת. דימום אמין מבטיח תפר רציף. קרעים בצוואר הרחם נתפרים רק עם דימום פעיל מהם. בהמטומות גדולות ונרחבות של תעלת הלידה, נדרשת התערבות כירורגית לפינוי קרישי דם, חיפוש אחר כלי דם הדורשים קשירה והבטחת דימום. המטומות יציבות כפופות לתצפית וטיפול שמרני. בדרך כלל נוצרת המטומה רטרופריטונאלית באגן. אם לא ניתן לעצור דימום על ידי גישה לנרתיק, מבוצעת גם קשירה דו-צדדית של עורקי הכסל.

מניעת פגיעה תוך ניתוחית בענף העולה של עורק הרחם במהלך מיצוי העובר עם חתך רחם במקטע התחתון נמנעת על ידי מריחת תפר קשירה דרך שריר השריר ורצועה רחבה מתחת לגובה החתך. כאשר הרחם נקרע, ככלל, מתבצעת כריתת רחם בטנית מלאה (רק פגמים קלים נתפרים).

טיפול בחלקים שנשמרו של השליה

אם השליה אינה נפרדת מעצמה, היא מופרדת ידנית. עם דימום רב, הפרדה ידנית של השליה מתבצעת מיד. במקרים אחרים צפויה פרידה עצמאית תוך חצי שעה. ההליך מבוצע בהרדמה כללית. יש להשלים את ההפרדה הידנית של השליה או שאריותיה על ידי גרידה של הרחם בעזרת קורט גדול.

טיפול בהיפוך רחם

כאשר עיוות הרחם, הפעולה חייבת להיות מהירה. החולה מפתח הלם, הדורש חידוש דחוף של BCC עם מתן תוך ורידי של קריסטלואידים. אתה צריך להתקשר מיד. כאשר המטופלת יציבה, מסירים את השליה המופרדת חלקית ומנסים להקטין את הרחם: אצבעות מקופלות זו לזו מונחות בקרקעית העין והרחם מצטמצם דרך הנרתיק לאורך ציר תעלת הלידה. אם לא ניתן להגדיר זאת, הניסיון הבא מתבצע לאחר מתן תוך ורידי של ניטרוגליצרין במינון של 100 מק"ג או בהרדמה תוך ורידית (כדי להרפות את שרירי הרחם). לאחר מיקום מחדש ולפני הוצאת הזרוע מהרחם, מתחילים עירוי של תמיסת אוקסיטוצין מדוללת. לעיתים רחוקות, הקטנת הרחם אינה אפשרית ומבוצע ניתוח. חתך אנכי נעשה דרך השפה האחורית של צוואר הרחם כדי לנתח את טבעת ההתכווצות והחלק התחתון מוחדר לחלל הבטן. לאחר מכן, הצוואר נתפר.

טיפול בתסחיף באמצעות מי שפיר

תמיכה בנשימה, שליטה בהלם ומילוי גורמי קרישת דם מהווים את הבסיס לטיפול בתסחיף מי שפיר. סוג זה של תסחיף דורש החייאה לב ריאה דחופה עם אוורור מלאכותיריאות, מילוי מהיר של נפח מיטת כלי דםפתרונות של אלקטרוליטים, תמיכה אינוטרופית חיובית בפעילות הלב, צנתור של שלפוחית ​​השתן (לשליטה בשתן), פיצוי על מחסור של אריתרוציטים עם מסת אריתרוציטים וביטול קרישה על ידי החדרת מסת טסיות דם, פיברינוגן ורכיבי דם אחרים.

טיפול בקואגולופתיה

אם דימום לאחר לידה קשור לקרישיות, הפרעה ספציפית זו מסולקת על ידי עירוי של מוצרי הדם המתאימים המצוינים בטבלה. 10-1. בתרומבוציטופניה, מומלץ עירוי מסת טסיות דם; במחלת פון וילברנד מומלץ תרכיז פקטור VIII או קריופציפיט.

עירוי RBC לאחר דימום מסיבי הוא שנקבע כדי לחדש את מספר תאי הדם האדומים המספיק לספק חמצן לרקמות. לפיכך, הערכת החלפת איבוד הדם נעשית בצורה הטובה ביותר על סמך סימנים של רעב חמצן, ולא על סמך ריכוז ההמוגלובין. עם תכולת המוגלובין של כ 60-80 גרם/ליטר, אין הפרעות פיזיולוגיות משמעותיות (המטוקריט - 18-24%). מנה אחת של מסת אריתרוציטים מעלה את ריכוז ההמוגלובין ב-10 גרם לליטר (המטוקריט - ב-3-4%).

החלפה מוגברת של איבוד דם (החלפה מלאה של נפח הדם במחזור ב-24 שעות) עלולה להיות מלווה בתרומבוציטופניה, הארכת זמן הפרותרומבין והיפופיברינוגנמיה. טרומבוציטופניה היא ההפרעה השכיחה ביותר, ועירוי טסיות מתחיל לעתים קרובות לאחר השלמת עירוי RBC דחוס אם מתגלה ספירת טסיות נמוכה. עם הארכת זמן הפרותרומבין והיפופיברינוגנמיה, ניתנת פלזמה קפואה טריה.

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח

דימום לאחר הלידה (בשלב השלישי של הצירים) ובתקופות המוקדמות שלאחר הלידהעלול להתרחש כתוצאה מהפרה של תהליכי ההפרדה של השליה והקצאת השליה, ירידה ב פעילות התכווצות myometrium (היפו-אטוניה של הרחם), פציעות טראומטיות של תעלת הלידה, הפרעות במערכת ההמו-קרישה.

איבוד דם של עד 0.5% ממשקל הגוף נחשב מקובל מבחינה פיזיולוגית במהלך הלידה. נפח איבוד הדם הגבוה ממדד זה צריך להיחשב פתולוגי, ואיבוד דם של 1% או יותר נחשב מסיבי. איבוד דם קריטי - 30 מ"ל לכל ק"ג משקל גוף.

דימום היפוטוניעקב מצב כזה של הרחם, בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה משמעותית בכיווץ ובעוררות. עם תת לחץ דם של הרחם, השריר הרחם מגיב בצורה לא מספקת לעוצמת הגירוי להשפעות מכניות, פיזיות ותרופתיות. במקרה זה, ייתכנו תקופות של ירידה לסירוגין ושיקום טונוס הרחם.

דימום אטוניהיא תוצאה של אובדן מוחלט של הטונוס, תפקוד התכווצות ועוררות של המבנים הנוירו-שריריים של השריר, הנמצאים במצב של שיתוק. יחד עם זאת, המיומטריום אינו מסוגל לספק דימום דימום לאחר לידה מספיק.

עם זאת, מנקודת מבט קלינית, החלוקה של דימום לאחר לידה להיפוטוני ולאטוני צריכה להיחשב מותנית, שכן טקטיקות רפואיות תלויות בעיקר לא באיזה סוג של דימום מדובר, אלא בעוצמת איבוד הדם, בקצב הדימום, היעילות של טיפול שמרני, פיתוח DIC.

מה מעורר / גורמים לדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

למרות שדימום היפוטוני תמיד מתפתח בפתאומיות, הוא לא יכול להיחשב בלתי צפוי, שכן גורמי סיכון מסוימים להתפתחות סיבוך זה מזוהים בכל תצפית קלינית ספציפית.

• פיזיולוגיה של דימום לאחר לידה

סוג ההמוכוריאלי של השליה קובע מראש את הנפח הפיזיולוגי של איבוד הדם לאחר הפרדת השליה בשלב השלישי של הלידה. נפח דם זה מתאים לנפח החלל הבין-דבעי, אינו עולה על 0.5% ממשקל גופה של האישה (300-400 מ"ל דם) ואינו משפיע לרעה על מצב הלידה.

לאחר הפרדת השליה, נפתח אתר תת-שליה עצום, בעל כלי דם בשפע (150-200 עורקים ספירליים), מה שיוצר סיכון ממשי לאובדן מהיר של נפח גדול של דם. דימום לאחר לידה ברחם מסופק הן על ידי התכווצות של מרכיבי השריר החלק של השריר והיווצרות פקקת בכלי מקום השליה.

נסיגה אינטנסיבית של סיבי השריר של הרחם לאחר היפרדות השליה בתקופה שלאחר הלידה תורמת לדחיסה, פיתול ומשיכה של העורקים הספירליים לתוך השריר. במקביל, מתחיל תהליך הפקקת, שהתפתחותו מתאפשרת על ידי הפעלת גורמי קרישה של טסיות דם ופלזמה, והשפעת מרכיבי הביצית העוברית על תהליך ההמוקרישה.

בתחילת היווצרות פקקת, קרישים רופפים קשורים באופן רופף לכלי. הם נקרעים בקלות ונשטפים החוצה על ידי זרימת הדם עם התפתחות של תת לחץ דם ברחם. דימום אמין מושג 2-3 שעות לאחר היווצרות פקקי פיברין צפופים ואלסטיים, מחוברים היטב לדופן כלי הדם וסוגרים את הפגמים שלהם, מה שמפחית משמעותית את הסיכון לדימום במקרה של ירידה בטונוס הרחם. לאחר היווצרותם של פקקים כאלה, הסיכון לדימום פוחת עם ירידה בטון השריר.

לכן, הפרה מבודדת או משולבת של מרכיבי הדימום המוצגים עלולה להוביל להתפתחות דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה.

• הפרעות דימום לאחר לידה

הפרות במערכת ההמוקרישה עשויות לנבוע מ:

• שינויים לפני ההריון בדימום;
• הפרעות של דימום דם עקב סיבוכים של הריון ולידה (מוות טרום לידתי של העובר והחזקתו הממושכת ברחם, רעלת הריון, ניתוק מוקדם של השליה).

הפרות של התכווצות השריר, המובילות לדימום היפו-אטוני, קשורות סיבות שונותויכול להתרחש הן לפני תחילת הצירים והן במהלך הלידה.

בנוסף, ניתן לחלק באופן מותנה את כל גורמי הסיכון להתפתחות תת לחץ דם ברחם לארבע קבוצות.

• גורמים הנובעים ממאפייני המצב הסוציו-ביולוגי של החולה (גיל, מצב סוציו-אקונומי, מקצוע, התמכרויות והרגלים).
• גורמים הנגרמים על רקע טרום חולי של אישה בהריון.
• גורמים הנובעים מהמוזרויות של הקורס וסיבוכים של הריון זה.
• גורמים הקשורים למהלך ולסיבוכים של לידות אלו.

לכן, ניתן להתייחס לתנאים הבאים להפחתת טונוס הרחם עוד לפני תחילת הלידה:

• גיל 30 ומעלה הוא המאוים ביותר על ידי יתר לחץ דם ברחם, במיוחד עבור נשים בטלניות.
• התפתחות של דימום לאחר לידה אצל סטודנטיות מוקל על ידי מתח נפשי גדול, מתח רגשי ומתח יתר.
• לשוויון הלידה אין השפעה מכרעת על תדירות הדימום היפוטוני, שכן אובדן דם פתולוגי אצל נשים ראשוניות ראשוניות מצוי בתדירות גבוהה כמו אצל נשים מרובות.
• הפרה של תפקוד מערכת העצבים, טונוס כלי הדם, איזון אנדוקריני, הומאוסטזיס של מלח מים (בצקת שריר השריר) עקב מחלות חוץ-גניטליות שונות (נוכחות או החמרה של מחלות דלקתיות; פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם, הסימפונות הריאה; מחלות כליות, כבד , מחלות בלוטת התריס, סוכרת), מחלות גינקולוגיות, אנדוקרינופתיות, לקויות חילוף חומרים של שומןוכו.
• שינויים דיסטרופיים, ציקטריאליים, דלקתיים בשריר המיומטריום, שגרמו להחלפת חלק משמעותי רקמת שריררחם חיבור, עקב סיבוכים לאחר לידות והפלות קודמות, ניתוחים ברחם (נוכחות צלקת ברחם), דלקת כרונית ואקוטית, גידולים ברחם (שרירנים ברחם).
• אי ספיקה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם על רקע אינפנטיליזם, חריגות בהתפתחות הרחם, תת-תפקוד של השחלות.
• סיבוכים הריון אמיתי: מצג עכוז של העובר, FPI, הפלה מאוימת, מצג או מיקום נמוך של השליה. צורות חמורות של רעלת הריון מאוחרת מלוות תמיד בהיפופרוטינמיה, עלייה בחדירות של דופן כלי הדם, שטפי דם נרחבים ברקמות ובאיברים פנימיים. לפיכך, דימום היפוטוני חמור בשילוב עם רעלת הריון הוא סיבת המוות ב-36% מהנשים בלידה.
• מתיחת יתר של הרחם עקב עובר גדול, הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס.

הגורמים השכיחים ביותר לתפקוד לקוי של שריר השריר, הנובעים או מחמירים במהלך הלידה, הם הבאים.

דלדול של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב:

• פעילות לידה אינטנסיבית מדי (לידה מהירה ומהירה);
• חוסר קואורדינציה בפעילות העבודה;
• מהלך ממושך של לידה (חולשה של פעילות העבודה);
• מתן לא הגיוני של תרופות רחמיות (אוקסיטוצין).

ידוע כי במינונים טיפוליים, האוקסיטוצין גורם להתכווצויות קצרות טווח, קצביות של הגוף וקרקעית הרחם, אינו משפיע באופן משמעותי על הטונוס של מקטע הרחם התחתון, ונהרס במהירות על ידי אוקסיטוצינאז. בהקשר זה, כדי לשמור על פעילות ההתכווצות של הרחם, נדרשת טפטוף תוך ורידי לטווח ארוך.

שימוש ארוך טווח באוקסיטוצין לצורך זירוז לידה וגירוי לידה יכול להוביל לחסימה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם, וכתוצאה מכך לאטוניה שלו ועמידות נוספת לגורמים המעוררים התכווצויות שריר השריר. הסיכון לתסחיף מי שפיר עולה. ההשפעה המעוררת של אוקסיטוצין בולטת פחות בנשים מרובות נשים ונשים בלידה מעל גיל 30. במקביל, נרשמה רגישות יתר לאוקסיטוצין בחולים עם סוכרתועם פתולוגיה של האזור הדיאנצפלי.

מסירה אופרטיבית. תדירות הדימום היפוטוני לאחר לידה ניתוחית גבוהה פי 3-5 מאשר לאחר לידה נרתיקית. במקרה זה, דימום היפוטוני לאחר לידה ניתוחית יכול לנבוע מסיבות שונות:

• סיבוכים ומחלות שגרמו ללידה ניתוחית (לידה חלשה, שליה, רעלת הריון, מחלות סומטיות, אגן צר קלינית, חריגות בלידה);
• גורמי לחץ בקשר לניתוח;
• השפעת משככי כאבים המפחיתים את הטון של השריר.

יש לציין כי לידה ניתוחית לא רק מגבירה את הסיכון לדימום היפוטוני, אלא גם יוצרת תנאים מוקדמים להתרחשות של הלם דימומי.

נזק למנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר כתוצאה מכניסה למערכת כלי הדם של הרחם של חומרים טרומבופלסטיים עם אלמנטים של ביצית העובר (שליה, ממברנות, מי שפיר) או מוצרים תהליך זיהומי(chorioamnionitis). במקרים מסוימים, התמונה הקלינית הנגרמת על ידי תסחיף מי שפיר, chorioamnionitis, היפוקסיה ופתולוגיות אחרות עשויה להיות בעלת אופי מחוק, הפסול ומתבטאת בעיקר בדימום היפוטוני.

יישום במהלך הלידה תרופותהמפחיתים את טונוס השריר (משככי כאבים, תרופות הרגעה ויתר לחץ דם, תרופות טוקוליטיות, תרופות הרגעה). יש לציין כי כאשר רושמים תרופות אלו ואחרות במהלך הלידה, ככלל, לא תמיד נלקחת בחשבון השפעתן המרגיעה על טונוס שריר השריר.

בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, ירידה בתפקוד השרירני בשאר הנסיבות המפורטות לעיל יכולה להיגרם על ידי:

• ניהול מחוספס ומאולץ של התקופה שלאחר הלידה והתקופה שלאחר הלידה המוקדמת;
• התקשרות צפופה או עלייה של השליה;
• עיכוב בחלל הרחם של חלקי השליה.

דימום היפוטוני ואטוני יכול להיגרם משילוב של כמה סיבות מפורטות. ואז הדימום מקבל את האופי האדיר ביותר.

בנוסף לגורמי הסיכון המפורטים להתפתחות דימום היפוטוני, קודמים להופעתם גם מספר ליקויים בניהול נשים הרות בסיכון, כמו ב מרפאה לפני לידהוכן בבית חולים ליולדות.

יש לשקול תנאים מוקדמים מסבכים בלידה להתפתחות דימום היפוטוני:

• חוסר קואורדינציה בפעילות העבודה (יותר מ-1/4 מהתצפיות);
• חולשה של פעילות העבודה (עד 1/5 מהתצפיות);
• גורמים המובילים למתיחת יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריונות מרובים) - עד 1/3 מהתצפיות;
• טראומטיות גבוהה של תעלת הלידה (עד 90% מהמקרים).

הדעה לגבי הבלתי נמנע של מוות בדימום מיילדותי היא שגויה עמוקה. בכל אחד מהמקרים, ישנן מספר טעויות טקטיות הניתנות למניעה הקשורות בהסתכלות לא מספקת וטיפול בטרם עת ולא הולם. השגיאות העיקריות המובילות למוות של חולים מדימום היפוטוני הן הבאות:

• בדיקה לא מלאה;
• הערכת חסר של מצבו של המטופל;
• טיפול נמרץ לא מספק;
• מילוי מאוחר ולא מספק של איבוד דם;
• אובדן זמן בעת ​​שימוש בשיטות שמרניות לא יעילות לעצירת דימום (לעתים קרובות שוב ושוב), וכתוצאה מכך - ניתוח מאוחר - הסרת הרחם;
• הפרה של טכניקת הניתוח (פעולה לטווח ארוך, פגיעה באיברים שכנים).

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

דימום היפוטוני או אטוני, ככלל, מתפתח בנוכחות שינויים מורפולוגיים מסוימים ברחם הקודמים לסיבוך זה.

בדיקה היסטולוגית של תכשירי רחם שהוסרו עקב דימום היפוטוני, כמעט בכל המקרים, ישנם סימנים לאנמיה חריפה לאחר אובדן דם מסיבי, המאופיינים בחיוורון וקהות שריר השריר, נוכחות של כלי דם פעורים מורחבים בחדות, היעדר של תאי דם בהם, או נוכחות של הצטברויות לויקוציטים עקב חלוקה מחדש של הדם.

במספר לא מבוטל של תכשירים (47.7%), זוהתה גדילה פתולוגית של כווריונים. במקביל, בין סיבי השריר נמצאו וילי כוריוני מכוסים באפיתל סינציטי ותאים בודדים של אפיתל כוריוני. בתגובה להחדרת יסודות כוריון הזרים לרקמת השריר, מתרחשת חדירת לימפוציטית בשכבת רקמת החיבור.

תוצאות מחקרים מורפולוגיים מצביעות על כך שבמספר רב של מקרים, תת לחץ דם ברחם מתפקד, וניתן היה למנוע דימום. עם זאת, כתוצאה מניהול לידה טראומטי, גירוי לידה ממושך, חוזר על עצמו

כניסה ידנית לרחם לאחר הלידה, נצפה עיסוי אינטנסיבי של "הרחם על האגרוף" בין סיבי השריר מספר גדול שלאריתרוציטים עם אלמנטים של הספגה דימומית, קרעים מרובים של דופן הרחם, מה שמפחית את ההתכווצות של השריר.

Chorioamnionitis או endomyometritis במהלך הלידה, שנמצאת ב-1/3 מהתצפיות, משפיעה לרעה ביותר על התכווצות הרחם. בין השכבות הממוקמות בצורה לא נכונה של סיבי השריר בבצקת רקמת חיבוריש חדירת לימפוציטים בשפע.

שינויים אופייניים הם גם נפיחות בצקת של סיבי שריר והתרופפות בצקת של רקמת הביניים. הקביעות של שינויים אלו מעידה על תפקידם בהידרדרות של התכווצות הרחם. שינויים אלו הם לרוב תוצאה של היסטוריה של מחלות מיילדות וגינקולוגיות, מחלות סומטיות, רעלת הריון, המובילות להתפתחות דימום היפוטוני.

כתוצאה מכך, לעתים קרובות תפקוד התכווצות נחות של הרחם נובע מהפרעות מורפולוגיות של השריר, אשר התעוררו כתוצאה מהתהליכים הדלקתיים המועברים ומהמהלך הפתולוגי של הריון זה.

ורק במקרים בודדים מתפתח דימום היפוטוני עקב מחלות אורגניות של הרחם - שרירנים מרובים, אנדומטריוזיס נרחבת.

תסמינים של דימום לאחר לידה ותקופות מוקדמות לאחר לידה:

דימום לאחר מכן

יתר לחץ דם של הרחם מתחיל לרוב כבר בתקופה שלאחר הלידה, אשר במקביל יש לו מהלך ארוך יותר. לרוב, ב-10-15 הדקות הראשונות לאחר לידת העובר, אין התכווצויות אינטנסיביות של הרחם. בבדיקה חיצונית, הרחם רופס. הגבול העליון שלו הוא בגובה הטבור או הרבה יותר גבוה. יש להדגיש כי התכווצויות איטיות וחלשות של הרחם עם יתר לחץ הדם שלו אינן יוצרות את התנאים המתאימים לנסיגת סיבי השריר ולהיפרדות מהירה של השליה.

דימום בתקופה זו מתרחש אם יש הפרדה חלקית או מלאה של השליה. עם זאת, זה בדרך כלל לא קבוע. הדם מופרש במנות קטנות, לרוב עם קרישים. כאשר השליה נפרדת, חלקי הדם הראשונים מצטברים בחלל הרחם ובנרתיק, ויוצרים קרישים שאינם משתחררים עקב פעילות ההתכווצות החלשה של הרחם. הצטברות כזו של דם ברחם ובנרתיק עלולה ליצור לרוב רושם שווא שאין דימום, וכתוצאה מכך ניתן להתחיל באיחור באמצעים טיפוליים מתאימים.

במקרים מסוימים, דימום בתקופה שלאחר הלידה עשוי לנבוע מעצירה של השליה המופרדת עקב הפרה של חלקה בקרנת הרחם או עווית צוואר הרחם.

עווית של צוואר הרחם מתרחשת עקב התגובה הפתולוגית של החלוקה הסימפתטית של מקלעת עצב האגן בתגובה לטראומה לתעלת הלידה. הנוכחות של השליה בחלל הרחם עם התרגשות תקינה של המנגנון העצבי-שרירי שלה מובילה להתכווצויות מוגברות, ואם יש מכשול לשחרור הלידה לאחר הלידה בגלל עווית צוואר הרחם, אז מתרחש דימום. הסרת עווית של צוואר הרחם אפשרית על ידי שימוש בתרופות נוגדות עוויתות, ולאחר מכן שחרור השליה. אחרת, יש לבצע חילוץ ידני של השליה עם עדכון של הרחם לאחר הלידה בהרדמה.

הפרעות ביציאת השליה נובעות לרוב ממניפולציות בלתי סבירות וגסות עם הרחם במהלך ניסיון מוקדם לשחרר את השליה או לאחר מתן מינונים גדולים של תרופות רחמיות.

דימום עקב התקשרות לא תקינה של השליה

ה-decidua היא שכבה תפקודית של רירית הרחם שהשתנתה במהלך ההריון, ובתמורה מורכבת מהבסיס (הנמצא מתחת לביצית העובר המושתלת), הקפסולרית (מכסה את הביצית העוברית) והפריאטלית (שאר ה-decidua המצפה את חלל הרחם) מקטעים.

ה-decidua basalis מחולק לשכבות קומפקטיות וספוגיות. הצלחת הבסיסית של השליה נוצרת מהשכבה הקומפקטית הממוקמת קרוב יותר לכוריון ולציטוטרופובלסט של הווילי. villi נפרדים של chorion (anchor villi) חודרים את השכבה הספוגית, שם הם מקובעים. עם ההפרדה הפיזיולוגית של השליה, היא מופרדת מדופן הרחם בגובה השכבה הספוגית.

הפרת ההפרדה של השליה נובעת לרוב מהחיבור הצפוף שלה או עלייה, ובמקרים נדירים יותר, צמיחה ונביטה. מצבים פתולוגיים אלו מבוססים על שינוי בולט במבנה השכבה הספוגית של ה-basal decidua, או היעדרה חלקי או מלא.

שינויים פתולוגיים בשכבה הספוגית עשויים לנבוע מ:

• תהליכים דלקתיים קודמים ברחם לאחר לידה והפלה, נגעים ספציפיים של אנדומטריום (שחפת, זיבה וכו');
• היפוטרופיה או ניוון של רירית הרחם לאחר התערבויות כירורגיות (ניתוח קיסרי, כריתת שריר שריר שמרנית, ריפוי של הרחם, הפרדה ידנית של השליה בלידות קודמות).

כמו כן, ניתן להשתיל ביצית עוברית באזורים עם היפוטרופיה פיזיולוגית של רירית הרחם (באיסטמוס ובצוואר הרחם). הסבירות להתקשרות פתולוגית של השליה עולה עם מומים של הרחם (מחיצת הרחם), כמו גם בנוכחות של בלוטות מיומטיות תת-ריריות.

לרוב, יש התקשרות צפופה של השליה (שליה adhaerens), כאשר הווילי הכוריוניים מתמזגים היטב עם השכבה הספוגית הלא מפותחת שהשתנתה פתולוגית של ה-basal decidua, מה שמוביל להפרה של ההפרדה של השליה.

להבחין בהתקשרות צפופה חלקית של השליה (שליה adhaerens partialis), כאשר רק לאונות בודדות יש אופי פתולוגי של התקשרות. פחות שכיח היא התקשרות צפופה מלאה של השליה (שליה adhaerens totalis) - על פני כל שטח אתר השליה.

שליה אקרטה (שליה accreta) נובעת מהיעדר חלקי או מלא של השכבה הספוגית של הדcidua עקב תהליכים אטרופיים באנדומטריום. במקרה זה, ה-chorion villi צמודים ישירות לקרום השרירי או לפעמים חודרים לעוביו. יש תוספת שליה חלקית (שליה accreta partialis) ותוספת שלמה (שליה accreta totalis).

הרבה פחות שכיחים הם סיבוכים אימתניים כמו גדילה של וילי (שליה אינקרטיה), כאשר וילי כוריוני חודרים לתוך השריר ומשבשים את המבנה שלו, ונביטה (שליית פרקרטה) של וילי לתוך שריר המיון לעומק ניכר, עד לפריטוניום הקרביים.

עם סיבוכים אלה, התמונה הקלינית של תהליך ההפרדה של השליה בשלב השלישי של הלידה תלויה במידת ובאופי (שלם או חלקי) של הפרת השליה.

עם התקשרות צפופה חלקית של השליה ועם הצטברות חלקית של השליה עקב הפרדה מקוטעת ולא אחידה שלה, תמיד מתרחש דימום, שמתחיל מרגע ההפרדה של אזורים מחוברים רגילים של השליה. מידת הדימום תלויה בהפרה של תפקוד ההתכווצות של הרחם במקום ההתקשרות של השליה, שכן חלק מהשריר המיומטריום בהקרנה של חלקי השליה הבלתי נפרדים ובאזורי הרחם שמסביב אינו מתכווץ. במידה הנכונה, כפי שנדרש כדי לעצור את הדימום. מידת ההיחלשות של ההתכווצות משתנה מאוד, מה שקובע את מרפאת הדימום.

פעילות ההתכווצות של הרחם מחוץ לאתר ההתקשרות של השליה נשמרת לרוב ברמה מספקת, וכתוצאה מכך דימום במשך זמן רב יחסית עשוי להיות חסר משמעות. אצל חלק מהנשים לידות, הפרה של התכווצות שריר השריר יכולה להתפשט לכל הרחם, ולגרום לו להיפו- או אטוניה.

עם התקשרות צפופה מלאה של השליה והגדלה מלאה של השליה והיעדר הפרידה האלימה שלה מדופן הרחם, דימום אינו מתרחש, שכן שלמות החלל הבין-דבעי אינו מופר.

אבחנה מבדלת של צורות פתולוגיות שונות של התקשרות שליה אפשרית רק במהלך ההפרדה הידנית שלה. בנוסף, יש להבדיל בין מצבים פתולוגיים אלו לבין ההתקשרות הרגילה של השליה בזווית החצוצרות של הרחם הדו-קרני והכפול.

עם התקשרות צפופה של השליה, ככלל, תמיד ניתן להפריד לחלוטין ולהסיר את כל אונות השליה ביד ולעצור את הדימום.

במקרה של שליה אקרטה, כאשר מנסים לייצר את ההפרדה הידנית שלה, מתרחש דימום רב. השליה נקרעת לחתיכות, היא לא מופרדת לגמרי מדופן הרחם, חלק מאונות השליה נשאר על דופן הרחם. דימום אטוני מתפתח במהירות, הלם דימומי, DIC. במקרה זה, רק הסרת הרחם אפשרית כדי לעצור את הדימום. יציאה דומה ממצב זה אפשרית גם עם גדילה ונביטה של ​​villi לתוך עובי השריר.

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם

בהתגלמות אחת, דימום לאחר לידה, שמתחיל, ככלל, מיד לאחר שחרור השליה, עשוי להיות עקב עיכוב של חלקיו בחלל הרחם. אלו עשויות להיות אונות שליה, חלקים מהממברנה המונעים את התכווצות הרחם הרגילה. הסיבה לעיכוב של חלקים מהלידה שלאחר הלידה היא לרוב הצטברות חלקית של השליה, כמו גם ניהול לא נכון של השלב השלישי של הלידה. עם בדיקה יסודית של השליה לאחר הלידה, לרוב, ללא קושי רב, מתגלה פגם ברקמות השליה, ממברנות, נוכחות של כלי קרוע הממוקמים לאורך קצה השליה. זיהוי פגמים כאלה או אפילו ספק לגבי שלמות השליה מהווה אינדיקציה לבדיקה ידנית דחופה של הרחם לאחר הלידה עם הוצאת תכולתו. פעולה זו מתבצעת גם אם אין דימום עם פגם בשליה, שכן הוא בהחלט יופיע בהמשך.

זה לא מקובל לבצע curettage של חלל הרחם, פעולה זו היא טראומטית מאוד ומשבשת את תהליכי היווצרות הפקקת בכלי אתר השליה.

דימום היפו-אטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

ברוב התצפיות בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, הדימום מתחיל כהיפוטוני, ורק מאוחר יותר מתפתחת אטוניה של הרחם.

אחד הקריטריונים הקליניים להבחנה בין דימום אטוני לדימום היפוטוני הוא יעילותם של אמצעים שמטרתם להגביר את הפעילות המתכווצת של השריר, או חוסר ההשפעה מהשימוש בהם. עם זאת, קריטריון כזה לא תמיד מאפשר להבהיר את מידת ההפרה של פעילות ההתכווצות של הרחם, שכן חוסר היעילות של טיפול שמרני עשוי לנבוע מהפרה חמורה של המוקרישה, אשר הופכת לגורם המוביל במספר של מקרים.

דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא לרוב תוצאה של תת לחץ דם מתמשך ברחם שנצפה בשלב השלישי של הלידה.

ניתן להבחין בין שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אופציה 1:

• דימום מההתחלה הוא שופע, מלווה באיבוד דם מסיבי;
• הרחם רופף, מגיב באיטיות להחדרת תרופות רחם ומניפולציות שמטרתן להגביר את ההתכווצות של הרחם;
• היפובולמיה מתקדמת במהירות;
• הלם דימומי ו-DIC מתפתחים;
• שינויים בחיים איברים חשובים puerperas הופכים בלתי הפיכים.

אפשרות 2:

• איבוד דם ראשוני קטן;
• מתרחש דימום חוזר (דם משתחרר במנות של 150-250 מ"ל), שמתחלפים עם אפיזודות של שיקום זמני של טונוס הרחם עם הפסקה או היחלשות של הדימום בתגובה ל טיפול שמרני;
• יש הסתגלות זמנית של הלידה לפיתוח היפובולמיה: לחץ הדם נשאר בגבולות הנורמליים, יש חיוורון של העור וטכיקרדיה קלה. לכן, עם אובדן דם גדול (1000 מ"ל או יותר) במשך זמן רב, הסימפטומים של אנמיה חריפה פחות בולטים, ואישה מתמודדת עם מצב זה טוב יותר מאשר עם אובדן דם מהיר באותה כמות או אפילו פחות, בעת קריסה יכול להתפתח מהר יותר ומתרחש מוות.

יש להדגיש כי מצבו של החולה תלוי לא רק בעוצמת ובמשך הדימום, אלא גם במצב הראשוני הכללי. אם כוחות הגוף של הלידה מותשים, והתגובתיות של הגוף מופחתת, אז אפילו עודף קל של הנורמה הפיזיולוגית של איבוד דם יכול לגרום תמונה קליניתבמקרה שכבר הייתה ירידה ראשונית ב-BCC (אנמיה, רעלת הריון, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, חילוף חומרים לקוי של שומן).

עם טיפול לא מספיק בתקופה הראשונית של תת לחץ דם ברחם, הפרות של פעילות ההתכווצות שלו מתקדמים, והתגובה לאמצעים טיפוליים נחלשת. במקביל, נפח ועוצמת איבוד הדם גדלים. בשלב מסוים הדימום מתגבר באופן משמעותי, מצבה של היולדת מחמיר, תסמיני ההלם הדימומי מתגברים במהירות ותסמונת DIC מצטרפת, ומגיעה במהרה לשלב ההיפוקואגולציה.

האינדיקטורים של מערכת ההמוקרישה משתנים בהתאם, המצביעים על צריכה בולטת של גורמי קרישה:

• מקטין את מספר הטסיות, את ריכוז הפיברינוגן, את הפעילות של פקטור VIII;
• צריכה מוגברת של פרותרומבין וזמן טרומבין;
• פעילות פיברינוליטית עולה;
• מופיעים תוצרי פירוק פיברין ופיברינוגן.

עם תת לחץ דם ראשוני קל וטיפול רציונלי, ניתן לעצור דימום היפוטוני תוך 20-30 דקות.

במקרה של תת לחץ דם חמור של הרחם והפרעות ראשוניות במערכת ההמוקרישה בשילוב עם DIC, משך הדימום עולה בהתאם והפרוגנוזה מחמירה עקב מורכבות הטיפול המשמעותית.

עם אטוניה, הרחם רך, רפוי, עם קווי מתאר מוגדרים בצורה גרועה. החלק התחתון של הרחם מגיע לתהליך ה-xiphoid. רָאשִׁי סימפטום קליניהוא דימום מתמשך ורב. ככל שהשטח של אתר השליה גדול יותר, כך איבוד הדם במהלך האטוניה גדול יותר. הלם דימום מתפתח מהר מאוד, שסיבוכיו (אי ספיקת איברים מרובה) הם הגורם למוות.

בדיקה אנטומית פתולוגית מגלה אנמיה חריפה, שטפי דם מתחת לאנדוקרדיום, לעיתים שטפי דם משמעותיים באזור האגן, בצקות, שפע ואטלקטזיס של הריאות, שינויים דיסטרופיים ונקרוביוטיים בכבד ובכליות.

אבחנה מבדלת של דימום בתת לחץ דם ברחם צריכה להתבצע עם פציעות טראומטיות ברקמות תעלת הלידה. במקרה האחרון, ייצפה דימום (בעוצמה משתנה) עם רחם צפוף ומכווץ היטב. נזק קיים לרקמות תעלת הלידה מתגלה בבדיקה בעזרת מראות ומסלק כראוי בהרדמה מספקת.

טיפול בדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

ניהול מעקב לדימום

• יש צורך לדבוק בטקטיקות המצפה-אקטיביות של שמירה על תקופת הלידה שלאחר הלידה.
• משך הזמן הפיזיולוגי של התקופה שלאחר מכן לא יעלה על 20-30 דקות. לאחר זמן זה, ההסתברות להפרדה ספונטנית של השליה יורדת ל-2-3%, והאפשרות לדימום עולה באופן דרמטי.
• בזמן התפרצות הראש, לאישה הלידה מוזרק לווריד 1 מ"ל של מתילרגומטרין לכל 20 מ"ל של תמיסה של 40% גלוקוז.
• מתן תוך ורידי של מתילרגומטרין גורם להתכווצות נורמוטונית לטווח ארוך (תוך 2-3 שעות) של הרחם. במיילדות מודרנית, מתילרגומטרין היא התרופה המועדפת עבורה מניעת סמיםבלידה. זמן הכנסתו צריך להיות בקנה אחד עם רגע ריקון הרחם. הזרקה תוך שרירית של מתילרגומטרין למניעת ועצירת דימום אינה הגיונית עקב איבוד גורם הזמן, שכן התרופה מתחילה להיספג רק לאחר 10-20 דקות.
• בצע צנתור שלפוחית ​​השתן. במקרה זה, לעיתים קרובות יש עלייה בהתכווצות הרחם, המלווה בהפרדה של השליה ושחרור השליה.
• טפטוף תוך ורידי מתחיל להזריק 0.5 מ"ל של מתילרגומטרין יחד עם 2.5 IU של אוקסיטוצין ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%.
• התחל במקביל טיפול בעירוילהחלפה נאותה של איבוד דם פתולוגי.
• קבע את סימני ההפרדה של השליה.
• כאשר מופיעים סימני היפרדות של השליה, השליה מבודדת באחת מהשיטות המוכרות (אבולדזה, קרדה-לזרביץ').

זה לא מקובל לחזור ולהשתמש שוב ושוב בשיטות חיצוניות להפרשה של השליה, שכן זה מוביל להפרה בולטת של תפקוד ההתכווצות של הרחם ולהתפתחות דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. בנוסף, עם חולשה מנגנון רצועההרחם ושאר השינויים האנטומיים שלו, שימוש גס בטכניקות כאלה יכול להוביל להתחמקות רחמית, מלווה בהלם חמור.

• בהיעדר סימני היפרדות של השליה לאחר 15-20 דקות עם הכנסת תרופות רחמיות או בהעדר השפעת השימוש בשיטות חיצוניות לחילוץ השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולהסיר את שִׁליָה. הופעת דימום בהיעדר סימני היפרדות של השליה מהווה אינדיקציה להליך זה, ללא קשר לזמן שחלף לאחר לידת העובר.
• לאחר הפרדת השליה והוצאת השליה יש לבדוק קירות פנימייםרחם כדי לא לכלול אונות נוספות, שאריות של רקמת השליה וממברנות. במקביל, מוסרים קרישי דם פריאטליים. הפרדה ידנית של השליה והפרדה של השליה, גם ללא איבוד דם גדול (איבוד דם ממוצע 400-500 מ"ל), מביאים לירידה ב-BCC בממוצע של 15-20%.
• אם מתגלים סימנים של הצטברות שליה, יש להפסיק מיד את ניסיונות ההפרדה ידנית. הטיפול היחיד בפתולוגיה זו הוא כריתת רחם.
• אם הטון של הרחם לאחר המניפולציה אינו משוחזר, סוכנים רחם מנוהלים בנוסף. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מחלל הרחם.
• IN תקופה שלאחר הניתוחלעקוב אחר מצב טונוס הרחם ולהמשיך בהחדרת תרופות רחמיות.

טיפול בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

הסימן העיקרי הקובע את תוצאת הלידה עם דימום היפוטוני לאחר לידה הוא נפח הדם שאבד. בין כל החולים עם דימום היפוטוני, נפח איבוד הדם מתחלק בעיקר באופן הבא. לרוב, זה נע בין 400 ל-600 מ"ל (עד 50% מהתצפיות), בתדירות נמוכה יותר - עד UZ של תצפיות, איבוד דם נע בין 600 ל-1500 מ"ל, ב-16-17% מהמקרים, איבוד הדם הוא מ-1500 עד 5000 מ"ל או יותר.

הטיפול בדימום היפוטוני מכוון בעיקר להשבת פעילות התכווצות מספקת של השרירנים על רקע טיפול עירוי-עירוי הולם. במידת האפשר, יש לקבוע את הסיבה לדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות במאבק נגד דימום היפוטוני הן:

• עצירת הדימום המהירה ביותר;
• מניעת איבוד דם מסיבי;
• שחזור הגירעון של BCC;
• מניעת ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית.

אם דימום היפוטוני מתרחש בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, יש צורך להקפיד על רצף ושלבים קפדניים של האמצעים שננקטו להפסקת הדימום.

התוכנית למאבק ביתר לחץ דם ברחם מורכבת משלושה שלבים. זה מיועד לדימום מתמשך, ואם הדימום הופסק בשלב מסוים, אזי התוכנית מוגבלת לשלב זה.

במה ראשונה.אם איבוד הדם עלה על 0.5% ממשקל הגוף (בממוצע 400-600 מ"ל), המשך לשלב הראשון של המאבק בדימום.

המשימות העיקריות של השלב הראשון:

• להפסיק דימום, מניעת איבוד דם נוסף;
• לספק טיפול עירוי הולם מבחינת זמן ונפח;
• לתיעוד מדויק של איבוד דם;
• לא לאפשר מחסור בפיצוי בגין איבוד דם של יותר מ-500 מ"ל.

מדדים של השלב הראשון של המאבק נגד דימום היפוטוני

• ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות קטטר.
• עיסוי חיצוני עדין במינון של הרחם למשך 20-30 שניות לאחר דקה 1 (במהלך העיסוי יש להימנע ממניפולציות גסות המובילות לזרימה מאסיבית של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם). עיסוי חיצוני של הרחם מתבצע באופן הבא: דרך דופן הבטן הקדמית מכוסה תחתית הרחם בכף יד ימין ומבוצעות תנועות עיסוי מעגליות ללא שימוש בכוח. הרחם הופך צפוף, קרישי דם שהצטברו ברחם ומונעים את התכווצותו מוסרים בלחיצה עדינה על תחתית הרחם וממשיכים בעיסוי עד לצמצום מוחלט של הרחם והדימום מפסיק. אם לאחר העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ ואז נרגע שוב, המשך לאמצעים נוספים.
• היפותרמיה מקומית (מריחת שקית קרח למשך 30-40 דקות במרווח של 20 דקות).
• ניקור/צנתור של הכלים העיקריים לטיפול בעירוי עירוי.
• הזרקת טפטוף לווריד של 0.5 מ"ל מתיל ארגומטרין עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5-10% בקצב של 35-40 טיפות/דקה.
• חידוש איבוד הדם בהתאם לנפחו ולתגובת הגוף.
• במקביל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה. לאחר עיבוד איברי המין החיצוניים של הלידה וידיו של המנתח, בהרדמה כללית, עם יד מוחדרת לחלל הרחם, נבדקים דפנותיו כדי למנוע טראומה ושאריות מושהות של השליה; להסיר קרישי דם, במיוחד פריאטליים, מניעת התכווצות הרחם; לערוך ביקורת על שלמות דפנות הרחם; יש לשלול מום ברחם או גידול ברחם (צומת מיומטי הוא לרוב הגורם לדימום).

כל המניפולציות על הרחם חייבות להתבצע בזהירות. התערבויות גסות ברחם (עיסוי באגרוף) משבשות באופן משמעותי את תפקוד ההתכווצות שלו, מובילות להופעת שטפי דם נרחבים בעובי השריר ותורמות לכניסה של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם, המשפיעים לרעה על מערכת הדימום. חשוב להעריך את פוטנציאל ההתכווצות של הרחם.

במחקר ידני מבוצעת בדיקה ביולוגית להתכווצות, בה מוזרק לווריד 1 מ"ל מתמיסה 0.02% של מתילרגומטרין. אם יש כיווץ יעיל שהרופא מרגיש בידו, תוצאת הטיפול נחשבת חיובית.

האפקטיביות של בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה מופחתת באופן משמעותי בהתאם לעלייה במשך תקופת יתר לחץ הדם ברחם ונפח איבוד הדם. לכן, ניתוח זה מומלץ לבצע בשלב מוקדם של דימום היפוטוני, מיד לאחר הוכחה היעדר השפעת השימוש בחומרים רחמיים.

לבדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה יש ​​יתרון חשוב נוסף, שכן היא מאפשרת זיהוי בזמן של קרע ברחם, שבמקרים מסוימים יכול להיות מוסתר על ידי תמונה של דימום היפוטוני.

• בדיקת תעלת הלידה ותפירת כל הקרעים של צוואר הרחם, דפנות הנרתיק והפרינאום, אם יש. תפר רוחבי catgut ממוקם על הקיר האחורי של צוואר הרחם קרוב לאוס הפנימי.
• מתן תוך ורידי של קומפלקס ויטמין-אנרגיה להגברת פעילות ההתכווצות של הרחם: 100-150 מ"ל תמיסת גלוקוז 10%, חומצה אסקורבית 5% - 15.0 מ"ל, סידן גלוקונאט 10% - 10.0 מ"ל, ATP 1% - 2.0 מ"ל, קוקארבוקסילאז 200 מ"ג.

אתה לא צריך לסמוך על היעילות של בדיקה ידנית חוזרת ועיסוי רחם אם האפקט הרצוי לא הושג במהלך היישום הראשון שלהם.

כדי להילחם בדימום היפוטוני, שיטות טיפול כגון הטלת מהדקים על הפרמטרים לדחיסת כלי הרחם, הידוק החלקים הצדדיים של הרחם, טמפונדה של הרחם וכו' אינן מתאימות ואינן מבוססות מספיק. בנוסף, הן אינן מתאימות. שייכים לשיטות טיפול מוצדקות מבחינה פתוגנטית ואינן מספקות דימום אמין, השימוש בהן מוביל לאובדן זמן ושימוש מאוחר בשיטות הכרחיות באמת לעצירת דימום, מה שתורם לעלייה באובדן הדם ולחומרת ההלם הדימומי.

שלב שני.אם הדימום לא פסק או התחדש שוב והוא מסתכם ב-1-1.8% ממשקל הגוף (601-1000 מ"ל), יש להמשיך לשלב השני של המאבק בדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השני:

• לעצור את הדימום;
• למנוע יותר איבוד דם;
• כדי למנוע מחסור בפיצוי על אובדן דם;
• לשמור על יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם;
• למנוע את המעבר של אובדן דם מפצה לחסר;
• לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם.

אמצעים של השלב השני של המאבק נגד דימום היפוטוני.

• בעובי הרחם דרך דופן הבטן הקדמית 5-6 ס"מ מעל מערכת הרחם, מוזרקים 5 מ"ג של פרוסטין E2 או פרוסטנון, מה שמקדם התכווצות יעילה לטווח ארוך של הרחם.
• 5 מ"ג של פרוסטין F2a, מדולל ב-400 מ"ל של תמיסה גבישית, מוזרק לווריד. יש לזכור ששימוש ממושך ומאסיבי בחומרים רחמיים עלול להיות לא יעיל עם דימום מסיבי מתמשך, שכן הרחם ההיפוקסי ("רחם הלם") אינו מגיב לחומרים הרחמים הניתנים עקב דלדול הקולטנים שלו. בהקשר זה, האמצעים העיקריים לדימום מסיבי הם חידוש איבוד דם, חיסול היפובולמיה ותיקון הדימום.
• טיפול עירוי-עירוי מתבצע בקצב הדימום ובהתאם למצב התגובות המפצות. ניתנות רכיבי דם, תרופות אונקוטיות המחליפות פלזמה (פלזמה, אלבומין, חלבון), תמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות איזוטוניות לפלסמה בדם.

בשלב זה של המאבק בדימום עם איבוד דם המתקרב ל-1000 מ"ל, יש לפרוס את חדר הניתוח, להכין תורמים ולהיות מוכנים לניתוח חירום בטן. כל המניפולציות מתבצעות בהרדמה נאותה.

עם BCC משוחזר, יש לציין מתן תוך ורידי של תמיסה של 40% גלוקוז, קורליקון, panangin, ויטמינים C, B1 B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP ואנטי-היסטמינים (diphenhydramine, suprastin).

שלב שלישי.אם הדימום לא נפסק, איבוד הדם הגיע ל-1000-1500 מ"ל וממשיך, המצב הכללי של הלידה החמיר, המתבטא בצורה של טכיקרדיה מתמשכת, תת לחץ דם עורקי, אז יש צורך להמשיך לשלב השלישי, עצירת דימום היפוטוני לאחר לידה.

מאפיין של שלב זה הוא ניתוח להפסקת דימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השלישי:

• עצירת דימום על ידי הסרת הרחם עד להופעת היפו-קרישה;
• מניעת מחסור בפיצוי בגין איבוד דם של יותר מ-500 מ"ל תוך שמירה על יחס הנפח של הדם המוזרק ותחליפי הדם;
• פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (IVL) והכליות, המאפשר לייצב המודינמיקה.

פעילויות השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני:

עם דימום ללא הפסקה, קנה הנשימה עובר אינטובציה, אוורור מכני מתחיל ומתחיל ניתוח בטן בהרדמה אנדוטרכיאלית.

• הסרת הרחם (עקירת הרחם בחצוצרות) מתבצעת על רקע טיפול מורכב אינטנסיבי תוך שימוש בטיפול עירוי-עירוי הולם. נפח הפעולה הזה נובע מכך משטח הפצעצוואר הרחם יכול להיות מקור לדימום תוך בטני.
• על מנת להבטיח דימום כירורגי באזור ההתערבות הכירורגית, במיוחד על רקע DIC, מתבצעת קשירה של עורקי הכסל הפנימיים. לאחר מכן לחץ דופקבכלי האגן הקטן יורד ב-70%, מה שתורם לירידה חדה בזרימת הדם, מפחית דימום מכלי פגום ויוצר תנאים לקיבוע קרישי דם. בתנאים אלו, כריתת רחם מבוצעת בתנאים "יבשים", מה שמפחית את כמות איבוד הדם הכוללת ומפחית את חדירתם של חומרים טרומבופלסטין למחזור הדם.
• במהלך הניתוח יש לנקז את חלל הבטן.

בחולים מדממים עם איבוד דם משופר, הפעולה מתבצעת ב-3 שלבים.

במה ראשונה. לפרוטומיה עם דימום זמני על ידי הפעלת מהדקים על כלי הרחם הראשיים (חלק עולה של עורק הרחם, עורק השחלות, עורק רצועה עגול).

שלב שני. הפסקה תפעולית, כאשר כל המניפולציות בחלל הבטן מופסקות למשך 10-15 דקות כדי לשחזר פרמטרים המודינמיים (עלייה בלחץ הדם לרמה בטוחה).

שלב שלישי. עצירה רדיקלית של דימום - עקיפה של הרחם עם חצוצרות.

בשלב זה של המאבק נגד אובדן דם, יש צורך בטיפול בעירוי-עירוי רב-רכיבים פעיל.

לפיכך, העקרונות העיקריים של מאבק בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם כדלקמן:

• כל הפעילויות להתחיל מוקדם ככל האפשר;
• לקחת בחשבון את מצב הבריאות הראשוני של המטופל;
• הקפד להקפיד על רצף האמצעים להפסקת דימום;
• כל האמצעים הטיפוליים השוטפים צריכים להיות מקיפים;
• לא לכלול שימוש חוזר באותן שיטות למלחמה בדימום (כניסה ידנית חוזרת ונשנית לרחם, העברת מלחציים וכו');
• ליישם טיפול עירוי-עירוי הולם מודרני;
• השתמש רק בשיטה תוך ורידי של מתן תרופות, שכן בנסיבות העניין, הספיגה בגוף מופחתת בחדות;
• לפתור את הבעיה בזמן התערבות כירורגית: הניתוח צריך להתבצע לפני התפתחות תסמונת טרומבו-המוראגית, אחרת זה לעתים קרובות כבר לא מציל את הלידה ממוות;
• למנוע ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית במשך זמן רב, מה שעלול להוביל לשינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים (הליבה מוח גדול, כליות, כבד, שריר לב).

קשירת עורק הכסל הפנימי

במקרים מסוימים, לא ניתן לעצור דימום במקום החתך או התהליך הפתולוגי, ואז יש צורך לקשור את הכלים העיקריים המזינים את האזור הזה במרחק מה מהפצע. על מנת להבין כיצד לבצע מניפולציה זו, יש צורך להיזכר בתכונות האנטומיות של המבנה של אותם אזורים שבהם תתבצע קשירת הכלים. קודם כל, יש להתעכב על קשירת הכלי הראשי המספק דם לאיברי המין של האישה, עורק הכסל הפנימי. אבי העורקים הבטן בגובה חוליית ה-LIV מתחלק לשני עורקים משותפים (ימין ושמאל). שני עורקי הכסל הנפוצים עוברים מהאמצע כלפי חוץ ומטה לאורך הקצה הפנימי של שריר ה-psoas major. קדמי למפרק הכסל, עורק הכסל המשותף מתחלק לשני כלי דם: עורק הכסל העבה יותר והחיצוני והדק יותר, עורק הכסל הפנימי. לאחר מכן, עורק הכסל הפנימי יורד אנכית לאמצע לאורך הדופן האחורית של חלל האגן, ולאחר שהגיע לפתח הסיאטי הגדול, מתחלק לענפים קדמיים ואחוריים. מהענף הקדמי של עורק הכסל הפנימי יוצאים: עורק פודנדל פנימי, עורק רחם, עורק טבור, עורק שלפוחית ​​תחתון, עורק פי הטבעת האמצעי, עורק gluteal inferior, אספקת דם לאיברי האגן. מ סניף אחוריהעורקים הבאים יוצאים מעורק הכסל הפנימי: iliac-lumbar, lateral sacral, obturator, superior gluteal, המספקים דם לדפנות ולשרירי האגן הקטן.

קשירת עורק הכסל הפנימי מבוצעת לרוב כאשר עורק הרחם ניזוק במהלך דימום היפוטוני, קרע ברחם או הרחקה ממושכת של הרחם עם נספחים. כדי לקבוע את מיקום המעבר של עורק הכסל הפנימי, משתמשים בשכמייה. במרחק של כ-30 מ"מ ממנו, חוצה את קו הגבול עורק הכסל הפנימי, היורד אל חלל האגן הקטן עם השופכן לאורך מפרק העצה. כדי לקשור את עורק הכסל הפנימי, מפרקים את הצפק האחורי מהצוק כלפי מטה והחוצה, לאחר מכן מפרידים את עורק הכסל המשותף בבוטות באמצעות פינצטה ובדיקה מחורצת, ובירידה לאורכו, מקום החלוקה שלו לחלק החיצוני וה נמצא עורקי הכסל הפנימיים. מעל המקום הזה נמתח מלמעלה למטה ומחוץ לפנים חוט קל של השופכן, הניתן לזיהוי בקלות על ידי צבעו הוורוד, יכולת התכווצות (פריסטלטית) במגע ולהשמיע צליל פיצוץ אופייני בעת החלקה מהאצבעות. . השופכן נסוג מדיאלית, ועורק הכסל הפנימי משותק מקרום רקמת החיבור, קשור ב-catgut או lavsan ligature, המובא מתחת לכלי באמצעות מחט דשאן קהה.

יש להחדיר את מחט הדשאן בזהירות רבה כדי לא לפגוע בוריד הכסל הפנימי הנלווה בקצהו, העובר במקום זה בצד ומתחת לעורק בעל אותו השם. רצוי ליישם את הקשירה במרחק של 15-20 מ"מ ממקום החלוקה של עורק הכסל המשותף לשני ענפים. זה בטוח יותר אם לא כל עורק הכסל הפנימי קשור, אלא רק הענף הקדמי שלו, אבל הבידוד וההשחלה שלו מתחתיו קשים הרבה יותר מבחינה טכנית מקשירת הגזע הראשי. לאחר הכנסת הקשירה מתחת לעורק הכסל הפנימי, מחט דשאן נמשכת לאחור, והחוט נקשר.

לאחר מכן, הרופא הנוכח בניתוח בודק את פעימות העורקים בגפיים התחתונות. אם יש פעימה, אז העורק הכסל הפנימי הוא מהודק וניתן לקשור קשר שני; אם אין פעימה, אז עורק הכסל החיצוני קשור, ולכן יש להתיר את הקשר הראשון ולחפש שוב את העורק הכסל הפנימי.

דימום מתמשך לאחר קשירת עורק הכסל נובע מתפקודם של שלושה זוגות אנסטומוזות:

• בין העורקים הכסל-מותני המשתרע מהגזע האחורי של העורק הכסל הפנימי לבין העורקים המותניים המסתעפים מאבי העורקים הבטן;
• בין עורקי הקודש הצדדיים והחציוניים (הראשון יוצא מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, והשני הוא ענף לא מזווג של אבי העורקים הבטן);
• בין עורק פי הטבעת האמצעי, שהוא ענף של עורק הכסל הפנימי, לבין עורק פי הטבעת העליון, שמקורו בעורק המזנטרי התחתון.

עם קשירה נכונה של עורק הכסל הפנימי, שני הזוגות הראשונים של אנסטומוז מתפקדים, ומספקים אספקת דם מספקת לרחם. הזוג השלישי מחובר רק במקרה של קשירה נמוכה במידה מספקת של העורק הכסל הפנימי. דו-צדדיות קפדנית של האנסטומוזות מאפשרת קשירה חד-צדדית של העורק הכסל הפנימי במקרה של קרע של הרחם ופגיעה בכלי שלו בצד אחד. A.T. Bunin ו-A.L. Gorbunov (1990) מאמינים שכאשר עורק הכסל הפנימי מקושר, הדם חודר לומן דרך אנסטומוזות של הכסל-מותני ולרוחב. עורקי קודששבו זרימת הדם מתהפכת. לאחר קשירת עורק הכסל הפנימי, האנסטומוזות מתחילות מיד לתפקד, אך הדם העובר דרך כלי דם קטנים מאבד את תכונותיו הריאולוגיות העורקיות ומתקרב לוורידים במאפייניו. בתקופה שלאחר הניתוח, מערכת האנסטומוז מספקת אספקת דם מספקת לרחם, המספיקה להתפתחות תקינה של ההריון הבא.

מניעת דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

טיפול בזמן והולם במחלות וסיבוכים דלקתיים לאחר התערבויות גינקולוגיות כירורגיות.

ניהול רציונלי של הריון, מניעה וטיפול בסיבוכים. בעת רישום אישה בהריון במרפאה לפני לידה, יש צורך לזהות קבוצת סיכון גבוהה לאפשרות של דימום.

יש לבצע בדיקה מלאה באמצעות שיטות מחקר אינסטרומנטליות מודרניות (אולטרסאונד, דופלר, הערכה תפקודית סונוגרפית של מצב מערכת העובר, CTG) ושיטות מחקר מעבדתיות, כמו גם ייעוץ לנשים הרות עם מומחים קשורים.

במהלך ההריון, יש צורך לשמר את המהלך הפיזיולוגי של תהליך ההריון.

נשים בסיכון לדימום פעולות מניעהעל בסיס אשפוז, הם מורכבים מארגון משטר רציונלי של מנוחה ותזונה, ניהול נהלי בריאותשמטרתה להגביר את היציבות הנוירו-פסיכית והפיזית של הגוף. כל זה תורם למהלך החיובי של ההריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה. אין להזניח את השיטה של ​​הכנה פיזיופסיכופרופילקטית של אישה ללידה.

במהלך ההיריון מתבצע מעקב קפדני אחר אופי מהלכו, הפרות אפשריות מזוהות ומבוטלות בזמן.

כל קבוצות הסיכון בהריון להתפתחות דימום לאחר לידה לצורך יישום השלב הסופי של הכנה מקיפה לפני הלידה 2-3 שבועות לפני הלידה צריכות להתאשפז בבית חולים בו מפותחת תוכנית ברורה לניהול הלידה ובדיקה נוספת מתאימה של האישה ההרה מבוצעת.

במהלך הבדיקה, מוערך מצב הקומפלקס של העובר. שימוש באולטרסאונד ללימוד מצב תפקודיעובר, לקבוע את מיקום השליה, המבנה והגודל שלה. תשומת לב רצינית ערב הלידה ראויה להערכה של מצב מערכת הדימום של המטופל. כמו כן, יש להכין מראש רכיבי דם לעירוי אפשרי, בשיטות של תרומה אוטומטית. בבית חולים יש צורך לבחור קבוצת נשים הרות לביצוע ניתוח קיסרי באופן מתוכנן.

כדי להכין את הגוף ללידה, למנוע חריגות בלידה ולמנוע איבוד דם מוגבר קרוב יותר לתאריך הלידה הצפוי, יש צורך להכין את הגוף ללידה, לרבות בעזרת תכשירי פרוסטגלנדין E2.

ניהול לידה מוסמך עם הערכה אמינה של המצב המיילדותי, ויסות אופטימלי של הלידה, הרדמה מספקת (כאב ממושך מדלדל את כוחות המילואים של הגוף ומשבשים את תפקוד ההתכווצות של הרחם).

כל הלידות צריכות להתבצע במעקב לבבי.

בתהליך ביצוע הלידה בתעלת הלידה הטבעית, יש צורך לעקוב אחר:

• אופי הפעילות המתכווצת של הרחם;
• התאמת גודל החלק המציג של העובר ואגן האם;
• התקדמות החלק המציג של העובר בהתאם למישורי האגן בשלבים שונים של הלידה;
• מצב העובר.

אם מתרחשות חריגות בפעילות העבודה, יש לבטלן בזמן, ואם אין השפעה, יש לפתור את הנושא לטובת לידה אופרטיבית על פי אינדיקציות רלוונטיות במקרי חירום.

יש לרשום את כל התרופות הרחמיות בצורה מובחנת ובהתאם לאינדיקציות. במקרה זה, המטופל חייב להיות תחת פיקוח קפדני של רופאים וצוות רפואי.

ניהול נכון של תקופות לאחר לידה ואחרי לידה עם שימוש בזמן בתרופות רחמיות, כולל מתילרגומטרין ואוקסיטוצין.

בסוף השלב השני של הלידה, 1.0 מ"ל של methylergometrine מנוהל תוך ורידי.

לאחר לידת התינוק, שלפוחית ​​השתן מתרוקנת באמצעות קטטר.

ניטור קפדני של המטופל בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

כאשר מופיעים הסימנים הראשונים של דימום, יש צורך להקפיד על שלב האמצעים למאבק בדימום. גורם חשובבמתן טיפול יעיל לדימום מסיבי חלוקה ברורה וספציפית של אחריות תפקודית בין כל הצוות הרפואי של המחלקה המיילדותית. כל המוסדות המיילדותיים צריכים להחזיק במלאי מספיק של רכיבי דם ותחליפי דם לטיפול הולם בעירוי עירוי.

לאילו רופאים יש לפנות אם יש לך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

אתה מודאג ממשהו? רוצה לדעת מידע מפורט יותר על דימומים בלידה לאחר לידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה, הגורמים, התסמינים, דרכי הטיפול והמניעה, מהלך המחלה והתזונה לאחריה? או שצריך בדיקה? אתה יכול לקבוע תור לרופא- מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהתמיד בצד שלך! מיטב הרופאים יבחנו אותך, ילמדו את הסימנים החיצוניים ויסייעו בזיהוי המחלה לפי תסמינים, ייעצו לך ויספקו נזקק לעזרהולעשות אבחנה. אתה גם יכול להתקשר לרופא בבית. מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהפתוח עבורך מסביב לשעון.

כיצד ליצור קשר עם המרפאה:
טלפון של המרפאה שלנו בקייב: (+38 044) 206-20-00 (רב ערוצים). מזכירת המרפאה תבחר יום ושעה נוחים לביקור אצל הרופא. הקואורדינטות והכיוונים שלנו מצוינים