הרצאה לרופאים "דימום בתקופה שלאחר הלידה". קורס הרצאות בנושא מיילדות פתולוגיות לסטודנטים במכללה לרפואה. קוראת דיאקובה ש.מ., מיילדת-גינקולוגית, מורה - ניסיון תעסוקתי כולל 47 שנים.

דימום בתקופה האחרונה והמוקדמת שלאחר הלידה

דימום בתקופה שלאחר מכן

דימום הוא הסיבוך המסוכן ביותר של התקופה שלאחר הלידה. איבוד דם בטווח של 0.5% או יותר ממשקל הגוף (400-500 מ"ל) נחשב פתולוגי, ו-1% או יותר ממשקל הגוף (1000 מ"ל או יותר) -

מַסִיבִי.

גורמים לדימום בשלב השלישי של הלידה:

הפרת הפרדת השליה והקצאת השליה

פציעות רקמות רכות של תעלת הלידה;

פגמים תורשתיים או נרכשים בהמוסטזיס.

הפרעה בפלאסנטה ושחרור אחר הצהריים

נצפה ב:

א. התקשרות פתולוגית של השליה;

ב. חריגות ותכונות של המבנה וההצמדה של השליה לדופן הרחם.

V. חניקה של השליה ברחם

ד.יתר לחץ דם של הרחם

ל התקשרות לא תקינה של השליהלְסַפֵּר:

התקשרות הדוקה של השליה בשכבה הבסיסית של רירית הרחם ( adhaerens שליה);

שליה הצטברות לשכבת השריר ( שליה accreta);

שליה חודרנית פנימה שכבת שריר (שליה אינקרטה);

נביטה של ​​שכבת השריר וכיסוי זרומי של הרחם על ידי השליה ( plאסנטה percreta)

התקשרות פתולוגית של השליה יכולה להיות כולה (שלמה) או מקומית במקום אחד (לא שלם).

IN ספרות זרהטווח שִׁליָה"adhaerens" לא בשימוש. המונח שליה "הצטברות" מרמז על גדילה ושילוב plאסנטה " אינקרטיה" ו " percreta".

אטיולוגיה ופתוגנזה

בדרך כלל, השליה נוצרת בשכבה הפונקציונלית של הממברנה הרירית, אשר הופכת לגזירה. בגובה השכבה הספוגית של הדצידוה, השליה נפרדת מדופן הרחם בשלב השלישי של הלידה.

במחלות דלקתיות או שינויים דיסטרופיים באנדומטריום שכבה פונקציונליתהוא נולד מחדש באופן ציטרי, שבגללו ההפרדה העצמאית שלו יחד עם השליה בשלב השלישי של הלידה אינה מתרחשת. המדינה הזו נקראת חיבור הדוק. עם ניוון לא רק של השכבה הפונקציונלית, אלא גם של השכבה הבסיסית של הקרום הרירי, שכבת Nitabuch (אזור של ניוון עוברי), אחד או יותר cotyledon של השליה המתפתחת מגיעים ישירות לשכבת השריר ( שליה accreta) או גדל לתוך זה ( שליה אינקרטה), או מנבט אותו ( שליה פרקרטה) (צמיחה חודרנית אמיתית) (איור 25.1).

אורז. 25.1. אפשרויות עבור שליה accreta. א - אינקרטה; B - percreta. 1 - הלוע החיצוני של צוואר הרחם; 2 - הלוע הפנימי של צוואר הרחם; 3- קיר שרירירֶחֶם; 4 - קרום סרוסי של הרחם; 5 - שליה

שינויים ברירית הרחם או תכונות של הכוריון מובילים להתקשרות פתולוגית של השליה.

שינויים ברירית הרחם לפני תחילת ההריון, התורמים להפרה של היווצרות טרופובלסט, ניתן להבחין במחלות הבאות:

נגעים דלקתיים לא ספציפיים וספציפיים (כלמידיה, זיבה, שחפת וכו') של רירית הרחם;

ריפוי מוגזם של הרחם במהלך הסרת ביצית העובר או מניפולציות אבחנתיות;

צלקות לאחר ניתוח ברחם (ניתוח קיסרי וכריתת שריר השריר).

עלייה בפעילות הפרוטאוליטית של ערימת הכוריון תורמת גם להפרה של התקשרות או גדילה של הטרופובלסט.

חריגות ותכונות של מבנה והיצמדות השליה לדופן הרחםלעתים קרובות תורמים להפרה של ההפרדה והפרשתו. להפרדה של השליה, אזור המגע עם פני הרחם חשוב. בְּ שטח גדולהתקשרות, אשר נצפית לעתים קרובות יותר עם שליה דקה יחסית, עוביו הקל מונע הפרדה פיזיולוגית מדפנות הרחם. השליה, בעלת צורת להבים, המורכבת משתי אונות, בעלת אונות נוספות, מופרדות מדפנות הרחם בקושי, במיוחד עם יתר לחץ דם של הרחם (איור 25.2).

אורז. 25.2. חריגות במבנה השליה. A - שליה שתי אונות; B - שליה עם אונה נוספת; ב' - הכפלה של השליה

הפרה של ההפרדה והפרשה של השליה עשויה לנבוע מקום ההתקשרות של השליה: במקטע הרחם התחתון (עם מיקום נמוך והצגתו), בפינה או בדפנות הצדדיות של הרחם, על המחיצה, מעל הצומת המיומאטוס. במקומות אלו השרירים פחות שלמים ולכן פעילות ההתכווצות של הרחם הנחוצה להפרדת השליה אינה יכולה לפתח כוח מספיק.

הפרה של השליהלאחר ההפרדה שלו מתרחשת כאשר הוא מתעכב באחת מזוויות הרחם או בחלק התחתון של הרחם, אשר נצפה לרוב עם התכווצויות לא מסודרות בתקופה שלאחר הלידה (איור 25.3).

אורז. 25.3. הפרה של השליה בזווית החצוצרה הימנית

בְּדֶרֶך כְּלַל, הפתולוגיה הזונצפה בניהול לא תקין של תקופת הירושה. ניסיון בטרם עת לבודד את השליה, עיסוי רחם, כולל Krede-Lazarevich, משיכת חבל הטבור, החדרת מינונים גדולים של תרופות רחמיות מפרות את המהלך הפיזיולוגי של השלב השלישי של הלידה, רצף הצירים הנכון. מחלקות שונותרֶחֶם.

אחת הסיבות להפרת הפרדת השליה והקצאת השליה היא תת לחץ דם של הרחם. עם תת לחץ דם של הרחם, ההתכווצויות הבאות חלשות או נעדרות הרבה זמןלאחר לידת העובר. כתוצאה מכך מופרעות גם ההפרדה של השליה מדופן הרחם וגם הפרשת השליה, בעוד שהשלייה עלולה להיפגע באחת מזוויות הרחם או בחלק התחתון של הרחם. התקופה שלאחר מכן מאופיינת בקורס ממושך.

אבחון.

ניתן לקבוע במדויק את הגרסה של ההתקשרות הפתולוגית של השליה באמצעות אולטרסאונד ממוקד והפרדה ידנית של השליה. עם אולטרסאונד, המאפיין של צמיחת השליה הוא הבא:

המרחק בין הממברנה הסרוסית של הרחם לבין כלי השיליה של הרחם הוא פחות מ-1 ס"מ;

זמינות מספר גדולתכלילים/ציסטות היפר-אקואי תוך שליה.

ניתן לקבל את הנתונים המהימנים ביותר באמצעות מיפוי צבע דופלר תלת מימדי.

עם הפרדה ידנית של השליה ונוכחות של התקשרות צפופה של השליה (שליה adhaerens), לרוב ניתן להסיר את כל אונות השליה ביד. עם צמיחה אמיתית של הערימה הכוריונית, אי אפשר להפריד את השליה מהקיר מבלי לפגוע בשלמותה. לעתים קרובות, צמיחת שליה מתבססת רק עם בדיקה היסטולוגית של הרחם, הוסרה עקב תת לחץ דם לכאורה ודימום מסיבי ברחם. תקופה שלאחר לידה.

מרפאההפרות של הפרדת השליה והקצאת השליה נקבעת על ידי נוכחות או היעדר אזורים של השליה המופרדת. אם השליה אינה נפרדת לאורך כל הדרך (התקשרות פתולוגית מלאה), אז התסמינים העיקריים המאפיינים את מרפאת המחלה הם:

אין דימום.

לעתים קרובות יותר יש הפרדה חלקית של השליה (התקשרות לא מלאה), כאשר אזור כזה או אחר מופרד מהקיר, והשאר נשאר מחובר לרחם (איור 25.4). במצב זה, כאשר השליה נשארת בחלל הרחם, אין די בהתכווצות השרירים, בפרט בגובה השליה המופרדת, כדי לדחוס את הכלים ולהפסיק דימום ממקום השליה. כתוצאה מכך, התסמינים העיקריים של הפרדה חלקית של השליה הם:

אין סימני היפרדות של השליה;

מְדַמֵם.

אורז. 25.4. התקשרות חלקית של השליה

דימום ממקום השליה מתחיל מספר דקות לאחר לידת התינוק. הדם הזורם נוזלי, עם תערובת של קרישים בגדלים שונים, זורם החוצה במנות, נפסק זמנית, כך שלאחר דקה או שתיים הוא יתחדש במרץ מחודש. אגירת דם ברחם ובנרתיק יוצרת פעמים רבות מצג שווא שאין דימום, וכתוצאה מכך עלולים להתעכב צעדים שמטרתם אבחון ועצירתו. לעיתים, בתחילה, מצטבר דם בחלל הרחם ובנרתיק, ולאחר מכן משתחרר בצורת קרישים, המתעצם כאשר משתמשים בשיטות חיצוניות לקביעת הפרדת השליה. בדיקה חיצונית של הרחם לא הראתה סימנים של היפרדות שליה. תחתית הרחם נמצאת בגובה הטבור ומעלה, תוך סטייה ימינה. מצב כללינשים בלידה נקבעת לפי כמות איבוד הדם ויכולה להשתנות במהירות. בהיעדר סיוע בזמן, הלם דימומי מתפתח.

תמונה קלינית הפרעות בהפרשת השליהאינו שונה מזה תוך הפרה של היפרדותו מדופן הרחם ומתבטא בדימום.

פציעות של הרקמות הרכות של התעלה הכללית

אטיולוגיה ופתוגנזה

(ראה פציעה)

מרפאה.

דימום מקרעים של הרקמות הרכות של תעלת הלידה יכול להתבטא עם פגיעה בכלי הדם. קרעים בצוואר הרחם מלווים בדימום כאשר הענף היורד של עורקי הרחם נפגע. כלים נפגעים על ידי קרעים לרוחב של הצוואר. עם התקשרות נמוכה של השליה ווסקולריזציה חמורה של הרקמות של מקטע הרחם התחתון, אפילו פציעות קלות של צוואר הרחם עלולות להוביל לדימום מסיבי.

עם קרעים בנרתיק, דימום נצפה כאשר דליות נפגעות, א. וגינליס או הענפים שלו. הדימום מלווה גם בקרעים גבוהים המערבים את הקשתות ובסיס רצועות הרחם הרחבות, לעיתים אף עם פגיעה בא. רחם.

עם קרעים של הפרינאום, דימום מופיע כאשר הענף ניזוק א. פּוֹת.

קרעים באזור הדגדגן, שבו יש רשת גדולה של כלי ורידים, יכולים להיות מלווה גם בדימום חמור.

אבחון דימוםמקרעי רקמות רכות לא קשה, למעט נזק לענפים העמוקים של א. וגינליס, כאשר דימום מהם יכול לדמות דימום ברחם.

בְּ אבחנה מבדלתהסימנים הבאים של דימום מקרעים ברקמות רכות נלקחים בחשבון:

דימום מתרחש מיד לאחר לידת הילד;

למרות הדימום, הרחם צפוף, מופחת היטב;

לדם אין זמן להיקרש והוא זורם מתוך דרכי המין בזרם נוזלי של צבע עז.

תכונות של דימום פגמים בהמוסטזיסהוא היעדר קרישים בדם הזורם ממערכת המין (ראה הפרות של דימום).

יַחַס.

אמצעים טיפולייםעם פתולוגיה בשלב השלישי של הלידה הם:

הפרדת השליה והפרשת השליה;

תפירת קרעים של רקמות רכות של תעלת הלידה;

נורמליזציה של פגמים המוסטזיס.

רצף היתרונות לשלייה שנשארה והיעדר הפרשות דם מאיברי המין:

1. צנתור שלפוחית ​​השתן, שלאחריו יש פעמים רבות עלייה בהתכווצויות הרחם והיפרדות השליה;

2. ניקור או צנתור של וריד הקוביטל ו מתן תוך ורידיקריסטלואידים לצורך תיקון הולם של איבוד דם אפשרי לאחר מכן;

3. החדרת תרופות רחמיות 15 דקות לאחר הוצאת העובר (אוקסיטוצין, טפטוף תוך ורידי 5 IU ב-500 מ"ל של תמיסת 0.9% NaCl או 0.5 מ"ל תוך שרירית לאחר 15 דקות 2 פעמים) להגברת התכווצות הרחם;

4. כאשר מופיעים סימני היפרדות של השליה, בידוד שלה באחת השיטות לבידוד השליה המופרדת (אבולדזה, ג'נטר, Krede-Lazarevich) (איור 25.5);

אורז. 25.5. בידוד השליה לפי Krede-Lazarevich

5. בהיעדר סימני היפרדות של השליה תוך 20-30 דקות על רקע החדרת חומרים מפחיתים, הפרדה ידנית של השליה והקצאת השליה.אם נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית במהלך הלידה, הרי שההפרדה הידנית של השליה והקצאת השליה מתבצעת על רקע שלה. אם לא נעשה שימוש בהרדמה במהלך הלידה, פעולה זו מתבצעת על רקע מתן תוך ורידי של משככי כאבים (דיפריבן).

טכניקת הפעלה(הפרדה ידנית של השליה והפרדה של השליה).

מיקום האישה ההרה במהלך ניתוח זה על כיסא הגינקולוגי זהה לפעולות נרתיקיות אחרות. איברי המין החיצוניים של אישה מטופלים בתמיסת חיטוי. השתמש בכפפות סטריליות ארוכות.

לאחר ריקון שלפוחית ​​השתן, השפתיים מופרדות ביד שמאל. קונוס מקופל מוחדר לנרתיק יד ימין("יד רופא מיילד"), ולאחר מכן מניחים את יד שמאל על תחתית הרחם (איור 25.6). עם יד ימין מוכנסת לחלל הרחם, הם מגיעים לקצה השליה באצבעות מושטות, סמוכות בחוזקה, משטח כף הידמול השליה, הגב - לאתר השליה, פילינג בזהירות את השליה ממקום השליה בתנועות שן עד להפרדה מלאה. היד הממוקמת בתחתית הרחם (משמאל) מפעילה לחץ מתון על הרחם, מעל מקום השליה.

אורז. 25.6. הפרדה ידנית של השליה

לאחר הוצאת השליה, הרחם בדרך כלל מתכווץ, מהדק את הזרוע בחוזקה. אם הטון של הרחם לא משוחזר, אז תרופות רחם ניתנות בנוסף, עיסוי חיצוני-פנימי של הרחם על האגרוף מבוצע (איור 25.7). לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מחלל הרחם.

אורז. 25.7. עיסוי של הרחם על האגרוף

6. אם יש חשד לסיבוב אמיתי של השליה, יש להפסיק את ניסיון ההפרדה. סיבוך של להט יתר בעת הוצאת השליה באופן ידני הוא דימום מסיבי וניקוב של הרחם. כדי לעצור את הדימום לאחר הלפרוטומיה בשלב הראשון, עורקי הכסל הפנימיים מקושרים. בנוכחות אנגיוגרפיה, ניתן לתסחח את כלי הרחם. זה יעיל באבחון סיבוב השליה במהלך ההריון. במצב זה ניתן לבצע צנתור של כלי הרחם לפני הניתוח ולאחר הוצאת הילד אמבוליזציה. בעת קשירת עורקי הכסל הפנימיים ואמבוליזציה של כלי דם, ניתן ליצור תנאים לכריתת קטע מהרחם יחד עם אזור חודרני של השליה ולאחר מכן תפירת הפגם. בהיעדר השפעה והמשך דימום, מתבצעת כריתה או עקיפה של הרחם.

רצף היתרונות לדימום פנימהIIIתקופת הלידה:

1. צנתור שלפוחית ​​השתן. ניקור או צנתור של הווריד הקוביטלי עם חיבור של עירוי תוך ורידי.

2. קביעת סימני הפרדה של השליה (שרדר, קיוסטנר-צ'וקאלוב, אלפלד).

3. מתי סימנים חיובייםהשליה מפרידה את השליה לפי Krede-Lazarevich, תוך הקפדה על הסדר הבא: מיקום הרחם לפי קו אמצעי, קל עיסוי חיצונירחם, אחיזה נכונה של הרחם (איור 25.5), מעיכה ממשית. הפרדת השליה בשיטה זו לרוב מצליחה.

4. בהיעדר סימני היפרדות של השליה, יש ליישם את טכניקת Krede-Lazarevich, בתחילה ללא הרדמה, ובהיעדר השפעה, בשימוש בהרדמה, שכן אי אפשר לשלול את הפרת השליה. באחת מזוויות הרחם או באזור הקטע התחתון. בעת שימוש בהרדמה, העווית של השרירים המעגליים מתבטלת וניתן לבודד את השליה המופרדת.

בהיעדר השפעה של שיטות חיצוניות להפרדה של השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולשחרר את השליה. IN תקופה שלאחר הניתוחיש צורך בהחדרת תרופות רחמיות ומדי פעם לייצר עיסוי חיצוני של הרחם וסחיטת קרישים מתוכו.

דימום עקב קרעים בצוואר הרחם, דגדגן, פרינאום ונרתיקעוצר על ידי תפירה מיידית שלהם ושיקום שלמות הרקמה. להפסקות בתעלת הלידה הרכה, ניתן למרוח תפרים רק לאחר בידוד השליה. היוצא מן הכלל הוא קרעים בדגדגן, כאשר ניתן לשחזר את שלמותו מיד לאחר לידת ילד. דימום גלוי מכלי הפצע הנקבי לאחר אפיזיוטומיה נעצר בשלב הראשון על ידי הנחת מהדקים, ולאחר הוצאת השליה מהרחם, על ידי תפירה. נורמליזציה של דימום דם. (ראה הלם דימומי)

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה מופיע ב-2-5% מכלל הלידות.

דימום תוך שעתיים לאחר הלידה עקב:

1) החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם;

2) תת לחץ דם ואטוניה של הרחם;

3) קרע של הרחם והרקמות הרכות של תעלת הלידה;

4) פגמים תורשתיים או נרכשים בהמוסטזיס.

בחו"ל, כדי לקבוע את האטיולוגיה של דימום, המונחים 4 "T" מוצעים:

"טון" - ירידה בגוון הרחם;

"רקמה" - נוכחות של שאריות של מקום ילד ברחם;

"טראומה" - קרעים של תעלת הלידה הרכה והרחם;

"Thrombi" - הפרה של hemostasis.

שמירת חלקים של אחר הצהריים בחלל הרחם

החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם מונעת את התכווצותה התקינה והידוק של כלי הרחם. הסיבה להחזקה של חלקים מהשליה ברחם היא התקשרות צפופה חלקית או גידול של האונות שלה. העיכוב של הממברנות קשור לרוב לניהול לא תקין של התקופה שלאחר הלידה, בפרט, עם כפייה מוגזמת של לידת השליה. ניתן להבחין בעיכוב של הקרומים במהלך הזיהום תוך רחמי שלהם, כאשר שלמותם מופרת בקלות.

לא קשה לקבוע את החזקה של חלקי השליה ברחם לאחר לידתה. כאשר בודקים את השליה מתגלה פגם ברקמות השליה, היעדר ממברנות או שיש חלק מהם.

נוכחותם של חלקים מהשליה ברחם עלולה להוביל לזיהום או לדימום הן בתקופה המוקדמת והן המאוחרת שלאחר הלידה. זיהוי פגם בשליה (שליה וממברנות), גם בהיעדר דימום, מהווה אינדיקציה לבדיקה ידנית של הרחם וריקון חלל הרחם.

היפוטוניה ואטוניה של הרחם

יתר לחץ דם של הרחם - ירידה בטונוס והתכווצות של שרירי הרחם - הוא מצב הפיך.

אטוניה של הרחם - הפסד מוחלטטונוס השרירים והתכווצות - הוא נדיר ביותר ומתייחס למצב בלתי הפיך.

בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, דימום מסיבי, ככלל, משולב עם הפרה של המוסטזיס, הנגרמת או על ידי הפתולוגיה המולדת שלו, או נרכשת, בהתנהלות בהתאם לסוג הקרישה התוך-וסקולרית המופצת (DIC). עם התפתחות ה-DIC, תוצרי פירוק פיברין/פיברינוגן חוסמים את הקולטנים האחראים ליצירת אקטומיוזין, הגורם לדימום מסיבי.

גורמי סיכון ליתר לחץ דם ברחם הם:

צעירים ראשוניים, שגילם הוא 18 שנים או פחות;

פתולוגיה של הרחם: מומים; מיומה; צלקות לאחר התערבויות כירורגיות (כריתת שריר, ניתוח קיסרי); שינויים דיסטרופיים בשרירים (מרובה, רירית הרחם); מתיחת יתר של רקמות במהלך ההריון (הריונות מרובים, פוליהידרמניוס, עוברים גדולים);

סיבוכים של הריון (איום ארוך טווח של הפסקה);

הפרות של פעילות העבודה: חולשה של פעילות העבודה עם הפעלה ממושכת על ידי אוקסיטוצין, פעילות עבודה אלימה;

Previa או מיקום נמוך של השליה;

DIC, המתפתח על רקע הלם של כל בראשית (אנפילקטית, תסמונת מנדלסון, תסחיף מי שפיר);

נוכחות של פתולוגיה חוץ-גניטלית וסיבוכים של הריון הקשורים לדימום לקוי ( מחלות לב וכלי דם, אנדוקרינופתיה, כרונית אי ספיקה ורידית, תנועות וכו');

אי ספיקת איברים מרובים, המתפתחת עם פתולוגיה חוץ-גניטלית וסיבוכים של הריון, כמו גם עם אובדן דם מסיבי, תורמת בו-זמנית להיווצרות "רחם הלם" עם התפתחות יתר לחץ הדם או האטוניה שלו.

התסמינים העיקריים של תת לחץ דם ואטוניה של הרחם הם:

מְדַמֵם;

ירידה בטונוס הרחם;

דם עם תת לחץ דם בשלבים הראשוניים משתחרר עם קרישים, ככלל, לאחר עיסוי חיצוני של הרחם. במקביל, טונוס הרחם מופחת: הרחם רופף, הגבול העליון שלו יכול להגיע לטבור ומעלה. זה יכול להתאושש לאחר עיסוי חיצוני, ואז לרדת שוב, והדימום מתחדש. דם עלול לזרום החוצה. בהיעדר סיוע בזמן, הדם מאבד את יכולתו להיקרש. עם אובדן דם משמעותי, הופך להיות מסיבי, מופיעים תסמינים של הלם דימומי: חיוורון של העור, טכיקרדיה, תת לחץ דם.

עם אטוניה של הרחם, הדימום מתמשך ושופע, קווי המתאר של הרחם אינם נקבעים. תסמינים של הלם דימומי מתפתחים במהירות.

אבחון דימום היפוטונילא גורם לקושי. אבחון דיפרנציאליצריך להתבצע עם טראומה לרחם ולמערכת המין.

אמצעים להפסקת דימוםעם תת לחץ דם ואטוניה של הרחם, הם צריכים להתבצע בזמן עם שיקול חובה של כמות איבוד הדם (סכימה 25.1).

תכנית 25.1. טיפול בחולשה ראשונית של צירים

בשלבים הראשוניים של הדימום יש צורך בצנתור של וריד, לעתים קרובות יותר של וריד קוביטלי, ועירוי. לאחר מכן, הקטטר מוחדר לווריד התת-שפתי או הצוואר.

אמצעים לשיקום איבוד הדם נקבעים לפי גודלו. עם איבוד דם בטווח של 400 - 500 מ"ל, מתבצע עיסוי חיצוני של הרחם. שים את היד שלך על החלק התחתון של הרחם, התחל לבצע תנועות עיסוי קלות. ברגע שהרחם הופך צפוף, נסחטים ממנו את הקרישים שהצטברו, בטכניקה המזכירה את טכניקת Krede-Lazarevich. במקביל ניתנות תרופות רחמיות: אוקסיטוצין, אנזאפרוסט. על הבטן התחתונה מניחים שקית קרח.

עם איבוד דם של יותר מ 400 - 500 מ"ל, בדיקה ידנית של הרחם מתבצעת בהרדמה.

בתהליך העזרה להפסקת דימום, ניתן ללחוץ אבי העורקים הבטןלעמוד השדרה דרך הקדמי דופן הבטן. זה מפחית את זרימת הדם לרחם.

לאחר מכן, הטונוס של הרחם נבדק בשיטות חיצוניות וממשיכים ברחם תוך ורידי.

עם דימום מתמשך, שנפחו הוא 1000 מ"ל או יותר, או תגובת האישה לאובדן דם נמוך יותר, יש צורך בשיטת ניתוח. אין להסתמך על מתן חוזר של אוקסיטוצין, בדיקה ידנית ועיסוי רחם אם הם לא היו יעילים בפעם הראשונה. אובדן הזמן בחזרה על שיטות אלו מוביל לעלייה באיבוד הדם ולהידרדרות במצב הלידה: הדימום הופך מסיבי, הדימום מופרע, מתפתח הלם דימומי והפרוגנוזה עבור החולה הופכת לשלילה.

כשיטת ביניים לקראת ניתוח ניתן לבקע את עורקי הרחם לפי בקשייב (איור 25.8) או לבצע טמפונדה בלון תוך רחמי (בדיקת טמפונדה). כדי להדק את כלי הרחם, צוואר הרחם נחשף במראות. 3-4 קולטים להפלה מורחים על הצדדים שלו. במקרה זה, ענף אחד של המהדק ממוקם על המשטח הפנימי של הצוואר, השני - על החיצוני. השפעת הרפלקס על צוואר הרחם והדחיסה האפשרית של ענפי עורקי הרחם עוזרים להפחית את איבוד הדם. אם הדימום נפסק, אזי ההפלה מוסרים בהדרגה.

אורז. 25.8. הטלת מלחציים על עורקי הרחם על פי בקשייב

בלונים בהרי משמשים לטמפונדה ברחם.

בהיעדר השפעה, יש לציין לפרוטומיה. בשלב הראשון, במידת האפשר (נוכחות מנתח כלי דם), קושרים את עורקי הכסל הפנימיים.

בהיעדר תנאים לקשירה של עורקי הכסל הפנימיים, על מנת לעצור דימום, ניתן לקשור את כלי הרחם או להפעיל דחיסה אנכית של הרחם באמצעות תפר B-Lynch (איור 25.9). לאחר הלפרוטומיה מבצעים חתך רוחבי במקטע הרחם התחתון ומבוצעת בדיקת בקרה נוספת של חלל הרחם. לאחר מכן, 3 ס"מ למטה מהחתך ומהקצה הצדדי של הרחם במקטע התחתון, מתבצעת הזרקה לחלל הרחם עם זריקה 3 ס"מ מעל. קצה עליוןחתך ו-4 ס"מ מדיאלית מהשוליים הצדדיים של הרחם. לאחר מכן, זורקים חוט תפר (מונוקריל או חומר תפר נספג אחר) על פני קרקעית הרחם. בדופן האחורית בגובה רצועות העצה מבצעים הזרקה לחלל הרחם וממנו מבצעים זריקה בצד הנגדי. ואז החוטים מתכופפים סביב הרחם מאחור לחזית; ההזרקה מתבצעת על הדופן הקדמית 3 ס"מ מעל, וההזרקה היא 3 ס"מ מתחת לחתך הרוחבי. לאחר מכן מושכים את החוטים, קושרים קשר ותופרים את החתך בקטע הרחם התחתון. השפעת התפר נמשכת למשך 24-48 השעות הבאות.

אורז. 25.9. תפר B-Lynch לדימום היפוטוני

כאשר מתיחת יתר על המקטע התחתון, מורחים עליו תפרים מהדקים.

עם המשך דימום, הרחם נמחק. במידת האפשר מבצעים אמבוליזציה של כלי הרחם במקום קשירת כלי הדם והוצאת הרחם. רצוי מאוד להזרים דם משלך מחלל הבטן באמצעות מכשיר להזרקת דם עצמית תוך ניתוחית.

במקרה של קרעים של הרחם או תעלות לידה רכות, הם נתפרים, במקרה של הפרה של הדימום - תיקונו (ראה הלם דימומי).

במקביל, מתבצע טיפול עירוי-עירוי (ראה הלם דימומי).

מְנִיעָה.

1. ניהול זהיר ונכון של שלב III של הלידה. יש לשלול עוויתות בלתי סבירות של חבל הטבור ומישוש של הרחם.

2. בחולים שהיו בסיכון לדימום עקב יתר לחץ דם ברחם, בסוף תקופה II מתן אוקסיטוצין תוך ורידי.

3. עם תורשתי ו מומים מולדיםדימום דם, יש צורך להתוות תוכנית לניהול הלידה יחד עם המטולוגים לפני הלידה. אמצעים, ככלל, מורכבים מהכנסת פלזמה קפואה טרייה וגלוקוקורטיקואידים.

צפה וקנה ספרים על מדבדב אולטרסאונד:

דימום לאחר לידה. מִיוּן

הגדרה 1

דימום לאחר לידה הוא איבוד של יותר מ-0.5 ליטר דם דרך תעלת הלידה לאחר הלידה ויותר מליטר אחד לאחר ניתוח קיסרי.

אובדן דם של 500 מ"ל ברוב המקרים נקבע בקירוב, מה שגורר חוסר הערכה של התמונה האמיתית של איבוד דם. מבחינה פיזיולוגית נחשבת לאובדן דם של עד 0.5% ממשקל גופה של האישה.

דימום יכול להתפתח לאחר לידות רגילות ופתולוגיות.

איבוד דם חמור מוביל

• התפתחות אנמיה חריפה אצל אישה בלידה;
• תפקוד לקוי של איברים חיוניים (ריאות, מוח, כליות);
• vasospasm של בלוטת יותרת המוח הקדמית והתפתחות תסמונת שיהאן.

סיווג דימום בתקופה שלאחר הלידה מרגע ההתרחשות:

• דימום מוקדם מתבטא תוך יום לאחר הלידה;
• בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה - שעתיים לאחר הלידה;
• דימום מאוחר מופיע לאחר 24 שעות לאחר הלידה;
• בתקופה המאוחרת שלאחר הלידה - עד 42 ימים לאחר הלידה.

הסיווג של ארגון הבריאות העולמי מבחין בין סוגי הדימום הבאים:

• ראשוני לאחר לידה;
• לאחר לידה משנית;
• הפרדה והפרשה מאוחרת של השליה.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

הגדרה 2

דימום המתרחש בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה נקרא הפרשת דם פתולוגית מאיברי המין של האישה במהלך השעתיים הראשונות לאחר הלידה. זה מתרחש ב-2-5% מהלידות.

הגורמים העיקריים לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה:

• תת לחץ דם ואטוניה של הרחם;
• פתולוגיות של מערכת קרישת הדם, דימום לקוי, קרישה;
• פציעות רקמות רכות של תעלת הלידה;
• מתן תרופות לא הגיוני של תרופות (שימוש ארוך טווח בתרופות נוגדות עוויתות וטוקוליטיות תרופות, נוגדי קרישה, נוגדי טסיות, עירוי מסיבי של תמיסות).

דימום בסוף התקופה שלאחר הלידה

בתקופה המאוחרת שלאחר הלידה מתרחש דימום שעתיים לאחר מכן ותוך 42 יום לאחר הלידה. לרוב, דימום מאוחר לאחר הלידה מתרחש 7-12 ימים לאחר הלידה.

עם אינבולוציה רגילה ומצב תקין של הלידה, דימום רחם בתקופה שלאחר הלידה נמשך עד 3-4 ימים, צבעם כהה ובכמויות מתונות. עד שבוע נצפית הפרשות דם.

הגורמים לדימום מאוחר לאחר לידה מגוונים:

• הפרות של תהליכי אפיתליזציה של רירית הרחם ואינבולוציה של הרחם;
• מחלות שפירות או ממאירות של הרחם (סרטן צוואר הרחם, שרירנים תת-ריריים של הרחם);
• החזקה של חלקים מהשליה ברחם;
• התכווצות הרחם מופחתת;
• קרע לא שלם של הרחם;
• זיהומים לאחר לידה;
• כשל בצלקת לאחר ניתוח קיסרי;
• כוריונפיתליומה;
• פוליפ שליה;
• קרישה מולדת;
• החזקה ברחם של חלקים מהשליה;
• דחייה לאחר לידה של רקמה מתה;
• פריקת פצע לאחר ניתוח קיסרי.

ביטויים קליניים דימום מאוחר:

• כתמים מהרחם, שופעים או מועטים, מתפתחים בהדרגה, עשויים להיות לסירוגין או קבועים;
• כאבים בכל הבטן או בבטן התחתונה - כואבים, התכווצויות, קבועים או מופיעים מעת לעת;
• כאשר נגוע, ההזעה גוברת, מופיעה כְּאֵב רֹאשׁ, צמרמורת, טמפרטורת הגוף עולה.

עם דימום מסיבי, מתפתח DIC או הלם דימומי. בנוכחות תהליך זיהומיטכיקרדיה מופיעה, הפרשת דם הופכת ריח רע, כאב בבטן התחתונה, הלידה קודחת.

כדי למנוע דימום לאחר לידה, יש צורך לזהות נשים בסיכון לדימום בזמן:

• עם מתיחת יתר של הרחם;
• מרובת ילדים;
• בעל היסטוריה של הפלה;
• עם קרישה מולדת ו מחלות דלקתיותאיברי המין;
• עם רעלת הריון.

הדימום בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא הגבוה ביותר סיבוך מסוכןלֵדָה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
תדירות הדימום בתקופה שלאחר מכן היא 5-8%.

דימום בתקופה שלאחר מכן
גורמים לדימום בתקופה שלאחר הלידה:
- הפרה של הפרדת השליה והקצאת השליה (הצמדה חלקית או צמיחת שליה, הפרה של השליה המופרדת ברחם);

- פגמים תורשתיים ונרכשים של המוסטזיס;

הפרת הפרדת השליה והקצאת השליה
הפרה של הפרדת השליה והפרשת השליה נצפית כאשר:
- התקשרות פתולוגית של השליה, התקשרות צפופה, צמיחה חודרת של כווריונים;
- תת לחץ דם של הרחם;
- אנומליות, תכונות של המבנה וההצמדה של השליה לקיר הרחם;
- הפרה של השליה ברחם;

אטיולוגיה ופתוגנזה
חריגות, תכונות של מבנה והיצמדות השליה לדופן הרחם, תורמות לרוב לשיבוש ההיפרדות וההפרשה של השליה.

להפרדה של השליה, אזור המגע עם פני הרחם חשוב.

עם שטח התקשרות גדול, שליה דקה יחסית או עורית (שליה membranacea), העובי הלא משמעותי של השליה מונע את ההפרדה הפיזיולוגית שלה מדפנות הרחם. שליה, בעלת צורה של להבים, המורכבת משתי אונות, בעלת אונות נוספות, מופרדות מדופן הרחם בקושי, במיוחד עם יתר לחץ דם ברחם.

הפרת הפרדת השליה והקצאת השליה עשויה לנבוע ממקום ההתקשרות של השליה; במקטע הרחם התחתון (עם מיקום ומצג נמוך), בפינה או בדפנות הצדדיות של הרחם, על המחיצה, מעל הצומת המיומאטוס, במקומות אלו השרירים פגומים ואינם יכולים לפתח את כוח הכיווץ הדרוש להפרדה של השליה. פגיעה בשליה לאחר היפרדות השליה מתרחשת כאשר היא נשמרת באחת מזוויות הרחם או במקטע התחתון של הרחם, הנצפה לרוב עם התכווצויות לא מסודרות בתקופה שלאחר הלידה.

הפרת הפרשות של השליה הנולדת יכולה להיות iatrogenic אם התקופה שלאחר הלידה אינה מנוהלת כראוי.

ניסיון בטרם עת לבודד את השליה, עיסוי רחם, כולל Krede-Lazarevich, משיכת חבל הטבור, החדרת מינונים גדולים של תרופות רחמיות מפרות את המהלך הפיזיולוגי של התקופה השלישית, הרצף הנכון של התכווצויות של חלקים שונים של הרחם. אחת הסיבות להפרת ההפרדה של השליה והקצאת השליה היא תת לחץ דם של הרחם.

עם תת לחץ דם ברחם, הצירים הבאים חלשים או נעדרים במשך זמן רב לאחר לידת העובר. כתוצאה מכך מופרעות גם הפרדת השליה מדופן הרחם וגם הפרשת השליה; במקרה זה, השליה עשויה להיפרץ באחת מזוויות הרחם או בקטע הרחם התחתון של הרחם. התקופה שלאחר מכן מאופיינת בקורס ממושך.

תמונה קלינית
התמונה הקלינית של הפרה של הפרדת השליה והקצאת השליה תלויה בנוכחות אזורים של השליה המופרדת.

אם השליה אינה נפרדת לאורך כל הדרך, קבע קלינית את היעדר סימני היפרדות של השליה במשך זמן רב והיעדר דימום.

הפרדה חלקית של השליה שכיחה יותר, כאשר אזור כזה או אחר מופרד מהדופן, והשאר נשאר מחובר לרחם. במצב זה, כיווץ שרירים בגובה השליה המופרדת אינו מספיק כדי לדחוס את הכלים ולהפסיק דימום ממקום השליה. התסמינים העיקריים של היפרדות חלקית של השליה הם היעדר סימני היפרדות של השליה ודימום. דימום מתרחש מספר דקות לאחר לידת התינוק. הדם נוזלי, עם תערובת של קרישים בגדלים שונים, זורם החוצה בטלטלות, בצורה לא אחידה. אגירת דם ברחם ובנרתיק יוצרת לרוב רושם שווא של הפסקת או היעדר דימום, וכתוצאה מכך עלולים להתעכב צעדים שמטרתם להפסיק אותו. לעיתים מצטבר דם בחלל הרחם ובנרתיק, ולאחר מכן משתחרר בקרישיות לאחר קביעה חיצונית של סימני הפרדה של השליה. בבדיקה חיצונית אין סימני היפרדות של השליה. החלק התחתון של הרחם נמצא בגובה הטבור ומעלה, סוטה ימינה. מצבה הכללי של היולדת תלוי במידת איבוד הדם ומשתנה במהירות. בהיעדר סיוע בזמן, מתרחש הלם דימומי.התמונה הקלינית של הפרה של פריקה של שליה חנוקה זהה להפרה של הפרדת השליה מדופן הרחם (מלווה גם בדימום).

אבחון
תלונות על דימום בעוצמה משתנה. מחקרי מעבדה לדימום לאחר מכן:
- בדיקת דם קלינית (Hb, המטוקריט, אריתרוציטים);
- קרישה;
- עם איבוד דם מסיבי CBS, גזי דם, רמות לקטט בפלזמה
- ניתוח ביוכימידָם;
- אלקטרוליטים בפלזמה;
- ניתוח שתן;

נתוני בדיקה גופנית:
- היעדר סימני הפרדה של השליה (שרדר, קיוסטנר-צ'וקאלוב, אלפלטס);
- עם הפרדה ידנית של השליה עם התקשרות פיזיולוגית וצפופה של השליה (שליה adhaerens), הפרה, ככלל, ניתן להסיר את כל האונות של השליה ביד.

עם צמיחה אמיתית של הכוריון, אי אפשר להפריד את השליה מהדופן מבלי לפגוע בשלמותה. לעתים קרובות, צמיחת שליה אמיתית מבוססת רק על ידי בדיקה היסטולוגית של הרחם, מוסרת בקשר ליתר לחץ דם לכאורה ודימום מסיבי בתקופה שלאחר הלידה.

שיטות אינסטרומנטליות. ניתן לקבוע במדויק את הגרסה של התקשרות פתולוגית עם אולטרסאונד ממוקד במהלך ההריון והפרדה ידנית של השליה בתקופה שלאחר הלידה.

פציעות של תעלת הלידה
דימום מקרעים של הרקמות הרכות של תעלת הלידה בולט כאשר כלי הדם ניזוקים. קרעים של צוואר הרחם מלווים בדימום תוך הפרה של שלמות הענף היורד של עורק הרחם (עם קרעים לרוחב של צוואר הרחם). עם התקשרות נמוכה של השליה ווסקולריזציה חמורה של הרקמות של מקטע הרחם התחתון, אפילו פציעות קלות של צוואר הרחם עלולות להוביל לדימום מסיבי. עם פציעות של הנרתיק, דימום מתרחש מקרעים של דליות, א. וגינליס או הענפים שלו. דימום אפשרי עם קרעים גבוהים המערבים את הקשתות ובסיס רצועות הרחם הרחבות, לפעמים א. רחם.עם קרעים פרינאליים, מתרחש דימום מענפי א. pudendae. קרעים בדגדגן, שבו מתפתחת רשת של כלי ורידים, מלווה גם בדימום חמור.

אבחון
אבחון דימום מקרעים ברקמות רכות אינו קשה, למעט נזק לענפים העמוקים של א. וגינליס (דימום עלול לדמות דימום רחם). על הפער א. וגינליס עשוי להצביע על המטומות של הרקמות הרכות של הנרתיק.

אבחון דיפרנציאלי
באבחנה מבדלת, נלקחים בחשבון הסימנים הבאים של דימום מקרעים ברקמות הרכות:
- דימום מתרחש מיד לאחר לידת הילד;
- למרות הדימום, הרחם צפוף, מופחת היטב;
- לדם אין זמן להיקרש והוא זורם מתוך דרכי המין בזרם נוזלי של צבע בהיר.

פגמים המוסטזיס
תכונות של דימום בפגמים המוסטזיס - היעדר קרישים בדם הזורם ממערכת המין. טיפול וטקטיקות של ניהול נשים בהריון עם פתולוגיה של שלב הלידה השלישי מטרת הטיפול היא לעצור דימום, המתבצע על ידי:
- הפרדה של השליה והפרשה של השליה;
- תפירת קרעים של הרקמות הרכות של תעלת הלידה;
- נורמליזציה של פגמים בהמוסטזיס.

רצף האמצעים לשלייה שנשארה והיעדר הפרשות דם מאיברי המין:
- צנתור של שלפוחית ​​השתן (גורם לעתים קרובות לעלייה בהתכווצויות הרחם והפרדה של השליה);
- ניקור או צנתור של הווריד הקוביטלי, מתן תוך ורידי של קריסטלואידים על מנת לתקן כראוי אובדן דם אפשרי;
- החדרת תרופות רחמיות 15 דקות לאחר גירוש העובר (אוקסיטוצין IV טפטוף 5 IU ב-500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%);
- עם הופעת סימני הפרדה של השליה - הקצאת השליה באחת השיטות המקובלות (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- בהיעדר סימני היפרדות של השליה תוך 20-30 דקות על רקע החדרת חומרים מפחיתים, מתבצעת הפרדה ידנית של השליה והוצאת השליה. אם נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית במהלך הלידה, הסרה ידנית של השליה והסרת השליה מתבצעת לפני סיום אפקט ההרדמה. אם לא נעשה שימוש בהרדמה במהלך הלידה, פעולה זו מתבצעת על רקע משככי כאבים תוך ורידיים (פרופופול). לאחר הוצאת השליה, הרחם בדרך כלל מתכווץ, מהדק את הזרוע בחוזקה. אם הטונוס של הרחם אינו משוחזר, ניתנים בנוסף תכשירים רחמיים, דחיסה דו-מנואלית של הרחם מבוצעת על ידי החדרת יד ימין לפורניקס הקדמי של הנרתיק;
- אם יש חשד לכניסת שליה אמיתית, יש צורך להפסיק את ניסיון ההפרדה על מנת למנוע דימום מסיבי ונקב של הרחם.

רצף האמצעים לדימום בשלב השלישי של הלידה:
- צנתור שלפוחית ​​השתן. ניקור או צנתור של הווריד הקוביטלי עם חיבור של עירוי תוך ורידי;
- קביעת סימנים של הפרדת שליה (שרדר, קיוסטנר-צ'וקאלוב, אלפלטס);
- עם סימנים חיוביים של היפרדות השליה, נעשה ניסיון לבודד את השליה לפי Krede-Lazarevich, תחילה ללא הרדמה, לאחר מכן על רקע הרדמה;
- בהיעדר השפעה של שיטות חיצוניות להסרת השליה, יש צורך לבצע הפרדה ידנית של השליה והסרת השליה.

בתקופה שלאחר הניתוח יש צורך להמשיך במתן תוך ורידי של תרופות רחמיות ומדי פעם בעדינות, ללא לחץ יתר, לבצע עיסוי חיצוני ברחם ולסחוט ממנו קרישי דם. דימום עקב קרעים בצוואר הרחם, דגדגן, פרינאום ונרתיק נעצר על ידי תפירה מיידית ושיקום שלמות הרקמה. הקרעים של תעלת הלידה הרכה נתפרים לאחר הפרדת השליה. היוצא מן הכלל הוא קרעים בדגדגן, ששיקום שלמותם אפשרי מיד לאחר לידת ילד. דימום גלוי מכלי הפצע הנקבי לאחר אפיזיוטומיה נעצר על ידי מריחת מלחציים, ולאחר הוצאת השליה מהרחם, על ידי תפירה. כאשר מזוהה המטומה של רקמה רכה, הם נפתחים ותופרים. כאשר מתגלה כלי מדמם, הוא נקשר. בצע את הנורמליזציה של הדימום.במקרה של דימום הנגרם על ידי הפרה של הדימום, זה מתוקן.

מְנִיעָה
ניהול רציונלי של לידה; שימוש בהרדמה אזורית. ניהול זהיר ונכון של השלב השלישי של הלידה. אי הכללה של לגימות בלתי סבירות של חבל הטבור של הרחם.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
תדירות הדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה היא 2.0-5.0% מ סה"כלֵדָה. על פי זמן ההתרחשות, דימומים מוקדמים ומאוחרים לאחר לידה מובחנים. דימום לאחר לידה המתרחש תוך 24 שעות לאחר הלידה נחשב מוקדם או ראשוני, מאוחר מתקופה זו הוא מסווג כמאוחר או משני.

דימום בתוך שעתיים לאחר הלידה מתרחש מהסיבות הבאות:
- החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם;
- פגמים תורשתיים או נרכשים של המוסטזיס;
- יתר לחץ דם ואטוניה של הרחם;
- פציעות של תעלת הלידה הרכה;
- סטייה של הרחם (ראה פרק על טראומטיות);

כדי לקבוע הבנה כללית של האטיולוגיה של דימום, ניתן להשתמש בתוכנית 4T:
- "רקמה" - ירידה בטונוס הרחם;
- "טונוס" - ירידה בטונוס הרחם;
- "טראומה" - קרעים של תעלת הלידה הרכה והרחם;
- "קרישי דם" - הפרה של דימום דם.

עיכוב של חלקי השליה בחלל הרחם
החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם מונעת את התכווצותה התקינה והידוק של כלי הרחם. הסיבה לשמירה של חלקים מהשליה ברחם עשויה להיות התקשרות חלקית הדוק או גידול של האונות של השליה. העיכוב של הממברנות קשור לרוב לניהול לא תקין של התקופה שלאחר הלידה, בפרט, עם כפייה מוגזמת של לידת השליה. שימור הקרומים נצפה גם בזמן ההדבקה התוך רחמית שלהם, כאשר קל לשבור את שלמותם, לא קשה לקבוע את ההחזקה של חלקי השליה ברחם לאחר לידתה. כשבודקים את הלידה שלאחר הלידה מתגלה פגם ברקמות השליה, היעדר ממברנות וקרום קרומים.

הימצאות חלקי השליה ברחם עלולה להוביל לזיהום או דימום, הן בתחילת התקופה והן מאוחרת לאחר הלידה. לעיתים מופיע דימום מאסיבי לאחר השחרור מבית החולים ליולדות ביום ה-8-21 של התקופה שלאחר הלידה (דימום מאוחר לאחר הלידה). זיהוי פגם בשליה (שליה וממברנות), גם בהיעדר דימום, מהווה אינדיקציה לבדיקה ידנית וריקון חלל הרחם.

מִיוּן
יתר לחץ דם של הרחם - ירידה בטונוס והתכווצות של שרירי הרחם. מצב הפיך. אטוניה של הרחם - איבוד מוחלט של הטונוס והתכווצות שלו. נכון להיום זה נחשב לא מתאים לחלק דימום לאטוני והיפוטוני. ההגדרה של "דימום היפוטוני" מקובלת.

תמונה קלינית הסימפטומים העיקריים של תת לחץ דם ברחם;
- דימום;
- ירידה בטונוס הרחם;
- תסמינים של הלם דימומי.

דם עם תת לחץ דם של הרחם משתחרר לראשונה עם קרישים, ככלל, לאחר עיסוי חיצוני של הרחם. הרחם רפוי, הגבול העליון יכול להגיע לטבור ומעלה. הטון יכול להתאושש לאחר עיסוי חיצוני, ואז לרדת שוב, הדימום מתחדש. בהיעדר סיוע בזמן, הדם מאבד את יכולתו להיקרש. בהתאם לכמות איבוד הדם מתרחשים תסמינים של הלם דימומי (חיוורון של העור, טכיקרדיה, תת לחץ דם וכו').

אבחון
אבחון דימום היפוטוני אינו גורם לקשיים. יש לבצע אבחנה מבדלת עם טראומה לרחם ולמערכת המין.

יַחַס
מטרת הטיפול היא להפסיק דימום. עצירת דימום בתת לחץ דם צריכה להתבצע במקביל עם אמצעים לתיקון אובדן דם והמוסטזיס.

עם איבוד דם בטווח של 300-400 מ"ל, לאחר אישור שלמות השליה, מתבצע עיסוי חיצוני של הרחם, תרופות רחמיות ניתנות בו זמנית (אוקסיטוצין 5 IU ב-500 מ"ל תמיסת NaCl 0.9%) או קרבוטוצין 1 מ"ל (פנימה / פנימה לאט), מיסופרוסטול (מירולוט) 800-1000 מק"ג לכל פי הטבעת פעם אחת. על הבטן התחתונה מניחים שקית קרח.

עם איבוד דם של יותר מ-400.0 מ"ל או בנוכחות מום לאחר לידה, בהרדמה תוך ורידית או בהרדמה אפידורלית מתמשכת, מבוצעת בדיקה ידנית של הרחם במידת הצורך, דחיסה דו-ידנית של הרחם. בתהליך הסיוע להפסקת הדימום, ניתן ללחוץ את אבי העורקים הבטני אל עמוד השדרה דרך דופן הבטן. זה מפחית את זרימת הדם לרחם. לאחר מכן, הטונוס של הרחם נבדק בשיטות חיצוניות וממשיכים ברחם תוך ורידי.

עם דימום של 1000-1500 מ"ל או יותר, יש צורך בתגובה בולטת של אישה לאובדן דם פחות, אמבוליזציה של כלי הרחם או לפרוטומיה. יש לשקול את האופטימלי ביותר כיום, בנוכחות תנאים, עם אמבוליזציה של עורקי הרחם על פי השיטה המקובלת. בהיעדר תנאים לאמבוליזציה של עורקי הרחם, מבוצעת לפרוטומיה.

כשיטת ביניים לקראת ניתוח, מספר מחקרים מציעים טמפונדה תוך רחמית עם בלון המוסטטי. האלגוריתם לשימוש בבלון המוסטטי מוצג בנספח. עם שופע דימום ברחםאל תבזבזו זמן בהחדרת בלון דימום, אלא המשיכו ללפרוטומיה, או, אם אפשר, עם איחוד האמירויות. במהלך הלפרוטומיה, בשלב הראשון, אם יש ניסיון או מנתח כלי דם, קושרים את עורקי הכסל הפנימיים (טכניקת קשירת העורקים הפנימיים מובאת בנספח). אם אין תנאים, אז תפרים את כלי הרחם או דוחסים את הרחם באמצעות תפרים המוסטטיים לפי אחת משיטות B-Linch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (ראה הטכניקה בנספח). כאשר מתיחת יתר על המקטע התחתון, מורחים עליו תפרים מהדקים.

השפעת התפירה נמשכת 24-48 שעות.בדימום מתמשך מוחקים את הרחם. במהלך לפרוטומיה, מכשיר משמש להזרקת דם מחתכים ומחלל הבטן. יישום בזמן של שיטות לשימור איברים מאפשר השגת דימום ברוב המקרים. במצבים של דימום מתמשך וצורך לעבור להתערבות רדיקלית, הם עוזרים להפחית את עוצמת הדימום ואת כמות איבוד הדם הכוללת. יישום שיטות לשימור איברים להפסקת דימום לאחר לידה הוא תנאי מוקדם. רק היעדר ההשפעה של האמצעים לעיל מהווה אינדיקציה להתערבות רדיקלית - עקיפה של הרחם.

שיטות שימור איברים של דימום כירורגי אינן מובילות להתפתחות סיבוכים ברובם. לאחר קשירת עורקי הכסל והשחלות הפנימיים, זרימת הדם בעורקי הרחם משוחזרת בכל החולים עד ליום ה-4-5, התואם לערכים פיזיולוגיים.

מְנִיעָה
לחולים שהיו בסיכון לדימום עקב תת לחץ דם ברחם נותנים אוקסיטוצין תוך ורידי בסוף השלב השני של הלידה.
במקרה של פגמים תורשתיים ומולדים של דימום, מתוכננת תוכנית לניהול הלידה יחד עם המטולוגים. העיקרון של אמצעים טיפוליים הוא הכנסת פלזמה טרייה קפואה וגלוקוקורטיקואידים מידע למטופל

יש להזהיר חולים בסיכון לדימום מפני אפשרות של דימום במהלך הלידה. עם דימום מסיבי, עקיפה של הרחם אפשרית. במידת האפשר, במקום קשירת כלי דם והסרת הרחם, מתבצע אמבוליזציה של עורקי הרחם. רצוי מאוד להכניס עירוי דם משלך מחלל הבטן. במקרה של קרעים של הרחם ותעלות לידה רכות, מתבצע תפירה, במקרה של הפרת דימום - תיקון.

שיטות טיפול
בלידה, איבוד דם פיזיולוגי הוא 300-500 מ"ל - 0.5% ממשקל הגוף; עם ניתוח קיסרי - 750-1000 מ"ל; עם ניתוח קיסרי מתוכנן עם כריתת רחם - 1500 מ"ל; עם כריתת רחם חירום - עד 3500 מ"ל.

דימום מיילדותי מסיבי מוגדר כאובדן של יותר מ-1000 מ"ל של דם, או יותר מ-15% מנפח הדם במחזור, או יותר מ-1.5% ממשקל הגוף.

דימום חמור מסכן חיים נחשב:
- איבוד של 100% מנפח הדם במחזור בתוך 24 שעות, או 50% מנפח הדם במחזור ב-3 שעות;
- איבוד דם בקצב של 15 מ"ל לדקה, או 1.5 מ"ל לק"ג לדקה (למעלה מ-20 דקות);
- איבוד דם סימולטני של יותר מ-1500-2000 מ"ל, או 25-35% מנפח הדם במחזור.

קביעת נפח איבוד הדם
הערכה חזותית היא סובייקטיבית. הערכת חסר היא 30-50%. נפח נמוך מהממוצע מוערך יתר על המידה, ונפח אובדן גדול מוערך. בפועל, יש חשיבות רבה לקביעת נפח הדם שאבד:
- השימוש במיכל מדידה מאפשר לקחת בחשבון את יציאת הדם, אך אינו מאפשר למדוד את השאריות בשליה (כ-153 מ"ל). חוסר דיוק אפשרי בעת ערבוב דם עם מי שפיר ושתן;
- שיטה גרבימטרית - קביעת ההבדל במסה של החומר הניתוחי לפני ואחרי השימוש. מפיות, כדורים וחיתולים צריכים להיות בגודל סטנדרטי. השיטה אינה חפה משגיאות בעת ערבוב מי שפיר. השגיאה של שיטה זו היא בטווח של 15%.
- שיטת חומצה-המטין - חישוב נפח פלזמה באמצעות איזוטופים רדיואקטיביים, באמצעות אריתרוציטים מסומנים, המדויק ביותר, אך מורכב יותר ודורש ציוד נוסף.

בשל הקושי לקבוע במדויק את איבוד הדם, ישנה חשיבות רבה לתגובת הגוף לאיבוד דם. התחשבנות ברכיבים אלו חיונית לקביעת כמות העירוי הנדרשת.

אבחון
בשל העלייה בנפח הדם במחזור הדם וב-CO, נשים הרות מסוגלות לסבול איבוד דם משמעותי עם שינויים המודינמיים מינימליים עד לשלב המאוחר. לכן, בנוסף להתחשבות בדם האבוד, יש חשיבות מיוחדת לסימנים עקיפים של היפובולמיה. בנשים בהריון מנגנוני פיצוי נשמרים לאורך זמן, והן מסוגלות, בטיפול הולם, לסבול, בניגוד לנשים שאינן בהריון, אובדן דם משמעותי.

הסימן העיקרי לירידה בזרימת הדם ההיקפית הוא בדיקת מילוי נימים, או סימפטום נקודה לבנה. בצע זאת על ידי לחיצה על מיטת הציפורן, הגבהה אֲגוּדָלאו חלק אחר בגוף למשך 3 שניות עד להופעת צבע לבן, המעיד על הפסקת זרימת הדם הנימים. לאחר סיום הלחיצה, יש להחזיר את הצבע הוורוד תוך פחות מ-2 שניות. עלייה בזמן ההתאוששות של הצבע הוורוד של מיטת הציפורן במשך יותר מ-2 שניות מצוינת תוך הפרה של המיקרו-סירקולציה.

יְרִידָה לחץ דופקומדד ההלם הוא יותר סימן מוקדם hypovolemia מאשר לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי נמדד בנפרד.

מדד הלם - היחס בין קצב הלב לסיסטולי לחץ דם, המשתנה עם איבוד דם של 1000 מ"ל או יותר. ערכים תקינים הם 0.5-0.7. ירידה בשתן בהיפובולמיה מקדימה לעתים קרובות סימנים אחרים של הפרעה במחזור הדם. משתן נאות בחולה שאינו מקבל משתנים מעיד על זרימת דם מספקת באיברים הפנימיים. כדי למדוד את קצב השתן, 30 דקות מספיקות:
- משתן לא מספיק (אוליגוריה) - פחות מ-0.5 מ"ל / ק"ג לשעה;
- משתן מופחת - 0.5-1.0 מ"ל/ק"ג לשעה;
- משתן רגיל - יותר מ-1 מ"ל / ק"ג לשעה.

יש להעריך גם את קצב הנשימה ואת מצב ההכרה לפני אוורור מכני.

טיפול אינטנסיבי בדימום מיילדותי מצריך פעולה מתואמת, שאמורה להיות מהירה ובמידת האפשר בו-זמנית. זה מבוצע יחד עם רופא מרדים - מחיאה על רקע אמצעים להפסקת דימום. טיפול נמרץ (עזרי החייאה) מתבצע על פי תכנית ABC: דרכי הנשימה (Aigway), נשימה (נשימה), זרימת דם (Cigculation).

לאחר הערכת הנשימה, מובטחת אספקת חמצן נאותה: צנתורים תוך-אף, מסכה ספונטנית או אוורור מלאכותי. לאחר הערכת נשימת המטופל והתחלת שאיפת חמצן, מתבצעת הודעה והתגייסות לעבודה המשותפת הקרובה של רופאי מיילדות - גינקולוגים, מיילדות, אחיות מבצעות, מרדימים, כוחות החייאה, מרדימים אחיות, מעבדת חירום, שירות עירוי דם. במידת הצורך, כירורג כלי דם ומומחי אנגיוגרפיה נקראים. במקביל, ניתנת גישה ורידית אמינה. להשתמש צנתרים היקפיים 14Y (315 מ"ל לדקה) או 16Y (210 מ"ל לדקה).

עם קריסת ורידים היקפיים, מבוצעת ניתוח או צנתור של הווריד המרכזי. בהלם דימומי או איבוד דם של יותר מ-40% מנפח הדם במחזור, יש לציין צנתור של הווריד המרכזי (רצוי לוריד הצוואר הפנימי), רצוי עם צנתר רב לומן, המספק גישה תוך ורידית נוספת לעירוי ומאפשר לך לשלוט בהמודינמיקה מרכזית. במצבים של הפרעות בקרישת הדם עדיפה גישה דרך הווריד הקוביטלי, בעת התקנת צנתר ורידי יש צורך לקחת כמות מספיקה של דם לקביעת הפרמטרים הראשוניים של הקרישה, ריכוז המוגלובין, המטוקריט, ספירת טסיות והתנהלות בדיקות להתאמה לעירוי דם אפשרי. יש לבצע צנתור שלפוחית ​​השתן ולהקפיד על ניטור מינימלי של פרמטרים המודינמיים: א.ק.ג, דופק אוקסימטריה, מדידת לחץ דם לא פולשנית. יש לתעד את כל המדידות. יש לקחת בחשבון אובדן דם. בטיפול נמרץ לדימום מסיבי ערך מובילשייך לטיפול בעירוי

מטרת הטיפול בעירוי היא לשחזר:
- נפח של דם במחזור;
- חמצון רקמות;
- מערכות של דימום דם;
- חילוף חומרים.

עם הפרה ראשונית של hemostasis, הטיפול מכוון לחסל את הסיבה. במהלך טיפול עירוי, השילוב של קריסטלואידים וקולואידים הוא אופטימלי, שנפחם נקבע לפי כמות איבוד הדם.

קצב מתן הפתרונות חשוב. יש להגיע ללחץ קריטי (60-70 מ"מ כספית) בהקדם האפשרי. ערכים נאותים של נתוני לחץ דם מושגים עם I.T >90 מ"מ כספית. במצבים של זרימת דם היקפית מופחתת ויתר לחץ דם, מדידת לחץ דם לא פולשנית עלולה להיות לא מדויקת, במקרים אלו עדיפה מדידת לחץ דם פולשנית.

ההחלפה הראשונית של נפח הדם במחזור מתבצעת בקצב של 3 ליטר למשך 515 דקות בשליטה של ​​א.ק.ג, לחץ דם, רוויה, בדיקת מילוי נימים, איזון חומצה-בסיס בדם ומשתן. טיפול נוסף יכול להתבצע באופן דיסקרטי ב-250500 מ"ל למשך 10-20 דקות עם הערכה של פרמטרים המודינמיים, או עם ניטור מתמיד של המרכז. לחץ ורידי. ערכים שליליים של הלחץ הוורידי המרכזי מצביעים על היפובולמיה, אולם הם אפשריים גם עם ערכים חיוביים של הלחץ הוורידי המרכזי, לכן, התגובה לעומס הנפח, המתבצעת בעירוי בקצב של 1020 מ"ל. /min למשך 10-15 דקות, הוא אינפורמטיבי יותר. לחץ ורידי מרכזי מוגבר ביותר מ-5 ס"מ מים. אומנות. מצביע על אי ספיקת לב או היפרוולמיה, עלייה קלה בערכי הלחץ הוורידי המרכזי, או היעדרו מעידים על היפובולמיה. כדי להשיג לחץ מילוי לב שמאל מספיק כדי לשחזר זלוף רקמות, לא מעט ערכים גבוהיםלחץ ורידי מרכזי (10-12 ס"מ משקל ומעלה)

הקריטריון לחידוש נאות של חוסר נוזלים במחזור הדם הוא לחץ ורידי מרכזי ומשתן שעתי. עד שהלחץ הוורידי המרכזי מגיע ל-12-15 ס"מ מים. אומנות. ומשתן שעתי אינו הופך ל->30 מ"ל לשעה המטופל זקוק ל-I.T.

אינדיקטורים נוספים להתאמה של טיפול עירוי וזרימת דם רקמות הם:
- רוויה של דם ורידי מעורב, ערכי יעד של 70% או יותר;
- בדיקה חיוביתמילוי נימים;
- ערכים פיזיולוגייםדם KOS. פינוי לקטט: רצוי להפחית את רמתו ב-50% תוך שעה; זה. להמשיך לרמת לקטט של פחות מ-2 mmol/l;
- ריכוז נתרן בשתן נמוך מ-20 מול/ליטר, יחס אוסמולריות שתן/פלזמה יותר מ-2, אוסמולריות שתן יותר מ-500 mOsm/ק"ג - סימנים לפגיעה מתמשכת בזלוף הכלייתי.

יש להימנע מהיפרקפניה, היפוקפניה, היפוקלמיה, היפוקלצמיה, עומס נוזלים ותיקון יתר של חמצת עם נתרן ביקרבונט בטיפול נמרץ. שחזור תפקוד העברת החמצן של הדם.

אינדיקציות לעירוי דם:
- ריכוז המוגלובין 60-70 גרם לליטר;
- איבוד דם של יותר מ-40% מנפח הדם במחזור;
- המודינמיקה לא יציבה.

בחולים השוקלים 70 ק"ג, מנה אחת של תאי דם אדומים מעלה את ריכוז ההמוגלובין בכ-10 גרם/ליטר, המטוקריט ב-3%. כדי לקבוע את המספר הנדרש של מנות אריתרוציטים (n) עם דימום מתמשך וריכוז המוגלובין של 60-70 גרם / ליטר, חישוב משוער נוח לפי הנוסחה:

N=(100x/15,

איפה n - כמות נדרשתמינונים של תאי דם אדומים,
- ריכוז המוגלובין.

בעת עירוי, רצוי להשתמש במערכת עם מסנני לויקוציטים, המסייעת להפחית את הסבירות תגובות חיסוניותנגרם מעירוי של לויקוציטים. חלופה לעירוי המוני אריתרוציטים: עירוי חומרה תוך ניתוחי של דם (עירוי אריתרוציטים שנאסף במהלך הניתוח ונשטף). התווית נגד יחסית לשימוש בו היא נוכחות של מי שפיר. כדי לקבוע את גורם הדם החיובי ל-Rh בילודים, יש לתת לילד Rh שלילי מינון מוגבר של אימונוגלובולין אנושי אנטי-Rho[D], שכן שיטה זו עלולה להדביק תאי דם אדומים בעובר.

תיקון של דימום דם. במהלך הטיפול בחולה עם דימום, תפקוד מערכת ההמוסטזיס סובל לרוב בהשפעת תרופות לעירוי, עם קרישה של דילול, צריכה ואובדן. יש קרישיות רבייה משמעות קליניתכאשר מחליפים יותר מ-100% מנפח הדם במחזור, זה מתבטא בירידה בתכולת גורמי הקרישה בפלזמה. בפועל, קשה להבחין בין קרישת דילול לבין DIC. כדי לנרמל את הדימום, משתמשים בתרופות הבאות.

פלזמה טרייה קפואה. האינדיקציה לעירוי של פלזמה טרייה קפואה היא:
- APTT>1.5 מ קו בסיסעם דימום מתמשך;
- דימום מסוג III-IV (הלם דימומי).

המינון הראשוני הוא 12-15 מ"ל/ק"ג, מנות חוזרות הן 5-10 מ"ל/ק"ג. קצב העירוי של פלזמה טרייה קפואה הוא לא פחות מ-1000-1500 מ"ל לשעה; כאשר פרמטרי הקרישה מתייצבים, הקצב מופחת ל-300-500 מ"ל לשעה. רצוי להשתמש בפלזמה טרייה קפואה שעברה לויקורידוקציה. קריופרציפיטאט המכיל פיברינוגן ופקטור VIII מוצג בתור תרופה נוספתלטיפול בהפרעות דימום עם תכולת פיברינוגן של 1 גרם לליטר.

תרומבורכז. עירוי טסיות נחשב במקרים הבאים:
- תכולת הטסיות נמוכה מ-50,000/mm3 על רקע דימום;
- תכולת הטסיות נמוכה מ-20-30,000/mm3 ללא דימום;
- בשעה ביטויים קלינייםטרומבוציטופניה או טרומבוציטופתיה (פריחה פטכיאלית). מנה אחת של תרומבורכז מגדילה את ספירת הטסיות בכ-5000/mm3. בשימוש בדרך כלל 1 U / 10 ק"ג (5-8 חבילות).

תרופות אנטי פיברינוליטיות. חומצה טרנקסמית ואפרוטינין מעכבות את הפעלת הפלסמינוגן ואת פעילות הפלסמין. האינדיקציה לשימוש באנטי-פיברינוליטים היא הפעלה ראשונית פתולוגית של פיברינוליזה. בדיקת תמוגה של קריש אוגלובולין עם הפעלת סטרפטוקינאז או תמוגה של 30 דקות עם תרומבואלסטוגרפיה משמשת לאבחון מצב זה.

תרכיז אנטיתרומבין III. עם ירידה בפעילות של אנטיתרומבין III פחות מ-70%, שחזור מערכת נוגדי הקרישה מסומן על ידי עירוי של פלזמה קפואה טריה או תרכיז אנטיתרומבין III. הפעילות של אנטיתרומבין III חייבת להישמר בטווח של 80-100%. פקטור VIIa משופעל רקומביננטי פותח לטיפול באפיזודות דימומים בחולים עם המופיליה A ו-B. כתרופה אמפירית המוסטטית, התרופה משמשת בהצלחה ב מדינות שונותקשור לדימום כבד בלתי מבוקר. בשל מספר תצפיות לא מספיק, תפקידו של גורם רקומביננטי VII A בטיפול בדימום מיילדותי לא נקבע סופית. ניתן להשתמש בתרופה לאחר ניתוח רגיל ו תרופותלהפסיק לדמם.

תנאי יישום:
- Hb >70 גרם/ליטר, פיברינוגן >1 גרם/ליטר, טסיות >50,000/ממ"ק;
- pH>7.2 (תיקון של חמצת);
- חימום החולה (רצוי, אך לא הכרחי).

פרוטוקול יישום אפשרי (לפי סובשצ'יק וברבורוביץ');
- מינון ראשוני - 40-60 מק"ג/ק"ג תוך ורידי;
- עם המשך דימום - מנות חוזרות של 40-60 מק"ג/ק"ג 3-4 פעמים תוך 15-30 דקות.
- בהגעה למינון של 200 מק"ג/ק"ג ללא השפעה, יש צורך לבדוק את תנאי השימוש;
- רק לאחר התיקון ניתן לתת את המנה הבאה של 100 מק"ג/ק"ג.

אדרנומטיקה. משמש לדימום לפי האינדיקציות הבאות:
- דימום במהלך הרדמה אזורית וחסימה סימפטית;
- תת לחץ דם בעת התקנת קווים תוך ורידיים נוספים;
- הלם היפודינמי, היפווולמי.

במקביל לחידוש נפח הדם במחזור, מתאפשר מתן בולוס של 5-50 מ"ג אפדרין, 50-200 מיקרוגרם פנילפרין או 10-100 מיקרוגרם אפינפרין. אפקט טיטרציה דרך טובה יותרעירוי תוך ורידי:
- דופמין - 2-10 מק"ג / (ק"ג x דקה) או יותר, דובוטמין - 2-10 מק"ג / (ק"ג x דקה), פנילפרין - 1-5 מק"ג / (ק"ג x דקות), אפינפרין - 1-8 מק"ג / דקה .

השימוש בתרופות אלו מחמיר את הסיכון לעווית כלי דם ואיסכמיה באיברים, אך מוצדק במצב קריטי.

משתנים. אין להשתמש במשתנים לולאה או אוסמוטיים בתקופה החריפה במהלך IT. הטלת שתן מוגברת הנגרמת כתוצאה מהשימוש בהם תפחית את הערך של ניטור משתן או חידוש נפח הדם במחזור. יתר על כן, גירוי של משתן מגביר את הסבירות להתפתח דלקת פיילונפריטיס חריפה. מאותה סיבה, השימוש בתמיסות המכילות גלוקוז אינו רצוי, שכן היפרגליקמיה בולטת עלולה לגרום לאחר מכן למשתן אוסמוטי. Furosemide (5-10 מ"ג IV) מיועד רק כדי לזרז את תחילת גיוס הנוזלים מהחלל הבין-סטיציאלי, שאמור להתרחש כ-24 שעות לאחר הדימום והניתוח.

שמירה על איזון טמפרטורה. היפותרמיה פוגעת בתפקוד הטסיות ומפחיתה את קצב התגובות במפל קרישת הדם (10% לכל ירידה של מעלה צלזיוס בטמפרטורת הגוף). בנוסף, מצב מערכת הלב וכלי הדם מחמיר, הובלת חמצן (הזזה של עקומת הדיסוציאציה Hb-Ch שמאלה), סילוק תרופות על ידי הכבד. זה קריטי לחמם גם נוזלים תוך ורידי וגם את המטופל. הטמפרטורה המרכזית חייבת להישמר קרוב ל-35°.

עמדה שולחן ניתוחים. עם איבוד דם, המיקום האופקי של השולחן הוא אופטימלי. תנוחת טרנדלנבורג הפוכה מסוכנת עקב אפשרות לתגובה אורתוסטטית וירידה ב-MC ובמצב טרנדלנבורג עלייה ב-CO היא קצרת מועד ומוחלפת בירידה שלה עקב עלייה בעומס האפטר. טיפול לאחר הפסקת דימום. לאחר הפסקת הדימום, I.T. המשך עד שיחזור זלוף רקמות נאות.

מטרות:
- שמירה על לחץ דם סיסטולי מעל 100 מ"מ כספית. (עם יתר לחץ דם קודם מעל 110 מ"מ כספית);
- שמירה על ריכוז ההמוגלובין וההמטוקריט ברמה המספיקה להובלת חמצן;
- נורמליזציה של דימום דם, איזון אלקטרוליטים, טמפרטורת גוף (מעל 36°);
- שחזור של משתן יותר מ-1 מ"ל/ק"ג לשעה;
- עלייה ב-SW;
- התפתחות הפוכה של חמצת, ירידה בריכוז הלקטאט לנורמה.

לספק מניעה, אבחון וטיפול ביטויים אפשרייםקריסת מערכות. עם שיפור נוסף של המצב למתון, ניתן לבדוק את נאותות חידוש נפח הדם במחזור באמצעות בדיקה אורתוסטטית. המטופל שוכב בשקט במשך 2-3 דקות, ואז מציינים את לחץ הדם וקצב הלב. המטופל מתבקש לקום (קימה מדויקת יותר מאשר ישיבה במיטה). אם מופיעים תסמינים של היפופרפוזיה מוחית, כלומר סחרחורת או טרום סינקופה, יש להפסיק את הבדיקה ולהוריד את המטופל. אם תסמינים אלה אינם קיימים, דקה אחת לאחר ההרמה, מצוינים אינדיקטורים של דופק. הבדיקה נחשבת חיובית עם עלייה בקצב הלב של יותר מ-30 פעימות/דקה או נוכחות של תסמינים של זלוף מוחי. בשל השונות הבלתי מובהקת, שינויים בלחץ הדם אינם נלקחים בחשבון. בדיקה אורתוסטטית מגלה חוסר בנפח הדם במחזור של 15-20%. זה מיותר ומסוכן ליתר לחץ דם במצב אופקי ולסימני הלם.

גורמים לדימום המתפתח בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה:

1. החזקה של חלקים מהשליה

2. פציעות של תעלת הלידה הרכה

3. הפרה של התכווצות הרחם:

דימום היפוטוני

דימום אטוני

4. פיתוח של DIC.

שמירה של חלקים מהשליה.

מתרחש עם ניהול פעיל באופן בלתי סביר של השלב השלישי של הלידה.

חתיכות של רקמת השליה הם גופים זרים, התכווצות הרחם מופרעת, היא אינה מתכווצת, וכלי אתר השליה פעורים.

אבחון.

1) בדיקת החלק האימהי של השליה:

פגם ברקמות

היעדר קרום דcidua (מבריק).

2) נוכחות של דימום

(זרימת הדם מתרחשת מלמטה - בצורת קפיץ)

טקטיקות רפואיות:

תפעול בדיקה ידנית של חלל הרחם

(הסרת חלקים מהשליה המשתהים בחלל הרחם).

פציעות של תעלת הלידה הרכה.

א) נזק לצוואר הרחם, הנרתיק והנקב:

1. דימום מתחיל בשלב השני של הלידה ונמשך לשלב השלישי של הלידה ולתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

2. גוף הרחם צפוף

3. עיסוי הרחם אינו מפחית את עוצמת הדימום

4. דם הוא ארגמן

5. הדימום מתמשך

6. תהליך קרישת הדם אינו מופרע

אבחון.

מסתכל במראות.

טקטיקות רפואיות:

פגום בתפירה

ב) קרע של הרחם

מאופיין בדימום מסיבי

אבחון.

פעולת בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם.

טקטיקות רפואיות:

לפרוטומיה מיידית, כריתה של קצוות הפער ותפירתו.

אם יש פגם משמעותי,

הספגה דימומית מסיבית של דפנות הרחם,

עם נזק לצרורות כלי הדם

מבצעים קטיעה או עקיפה של הרחם.

במהלך קטיעה, גוף הרחם מנותק ברמה של מערכת ההפעלה הפנימית.

הוצאת הרחם עם צינורות מתבצעת אם יש סימני זיהום.

דימום היפוטוני.

זהו הסוג הנפוץ ביותר של דימום מיילדותי בתקופה שלאחר הלידה.

שכיחות הדימום היפוטוני היא 40-42% מכלל הדימומים בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

הם מתפתחים ב-2-2.5% מהמקרים מכל הלידות.

ישנם שני סוגים של הפרה של פעילות ההתכווצות של הרחם:

1) אטוני

אובדן מוחלט של התכווצות וטונוס הרחם

2) יתר לחץ דם

הפרה חלקית של הטונוס הבסיסי והתכווצות בחומרה משתנה.

יתר לחץ דם.

מאופיין בירידה לסירוגין ושיקום הטונוס הבסיסי והתכווצות הרחם.

יתר על כן, השלב של הפחתת ההתכווצות אינו משמעותי.

יתר לחץ דם הוא תגובה של שריר השריר להשפעות של סמים וגירויים נפשיים.

מדובר באי ספיקה ממושכת וחמורה של התכווצות הרחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אטוניה היא חוסר היכולת של הרחם לספק דימום אמין וארוך טווח.

ניתן לחזות התפתחות של דימום היפוטוני.

זה קשור ל:

1) הפרה של הרגולציה הנוירו-אנדוקרינית של מעשה הלידה

2) נחיתות אורגנית או תפקודית של שרירי הרחם.

גורמים לדימום היפוטוני:

1. שינויים דיסטרופיים, ציטריים ודלקתיים בשריר המיומטריום:

תהליכים דלקתיים אקוטיים וכרוניים במיומטריום

2. אנומליות בהתפתחות הרחם

בהם ישנה נחיתות של שרירי הרחם או מנגנון הנוירורצפטור שלו

3. אינפנטיליזם גניטלי

4. גידולים של הרחם

חלק מהמיומטריום מוחלף ברקמת הגידול

5. צלקות ברחם לאחר הניתוח

6. מתיחת יתר של המיומטריום עם:

polyhydramnios

הריון מרובה עוברים

פרי גדול

7. התרוקנות מהירהרֶחֶם

(במיוחד כש התערבות כירורגית- חתך קיסרי)

8. לוקליזציה פתולוגית של השליה

שליה נמוכה

שליה previa

מכיוון שהם מובילים ליתר לחץ דם של המקטע התחתון

9. חריגות בפעילות העבודה:

פעילות עבודה חלשה

פעילות עבודה מוגזמת

חוסר תיאום בפעילות העבודה

עם פתולוגיה זו, דלדול מאגרי האנרגיה, מנגנון הנוירורצפטור מתרחש, ומתפתחת היפוקסיה של רקמות.

10) שימוש לא הגיונינוגדי עוויתות, משככי כאבים ואפילו רחם (זוהי התגובה הפרדוקסלית כביכול)

11) אנדוקרינופתיה, גסטוזה מאוחרת

הם מובילים להיווצרות של אי ספיקה שליה.

חוסר איזון אנדוקריני, חילוף חומרים של מים-מלחלהוביל לירידה בכיווץ הרחם

12) כניסה למחזור הדם הכללי של חומרים טרומבופלסטיים,

מה שקורה כאשר:

אפופלקסיה רחמית

תסחיף מי שפיר

עובר מת

13) השפעות טראומטיות וכואבות על הגוף עם:

קרע של הרחם

קרע של צוואר הרחם

קרע של הנרתיק.

מצב חמור במיוחד מתפתח כאשר משולבים מספר סיבות.

ישנן שתי אפשרויות להתפתחות דימום היפוטוני:

אפשרות 1.

הדימום כבר מההתחלה הוא עז

כמות גדולה של איבוד דם

הרחם רפוי והיפוטוני

הרחם מגיב באיטיות לעיסוי, לגירויים קרים ולהחדרת תרופות רחמיות

שבו:

התקדמות מהירה של היפובולמיה

הלם דימומי עלול להתפתח

ואז - ותסמונת DIC.

אבחון:

יש מרפאה ברורה: הופעת דימום לאחר הופעת השליה.

אפשרות 2.

איבוד דם ראשוני הוא זניח

מאופיין בסירוגין של איבוד דם חוזר עם שיקום זמני של דימום דם

דם משתחרר במנות קטנות - 150-200 מ"ל כל אחת, דימום תקופתי

גודל הרחם אינו עקבי

הרחם מגיב לעיסוי, מצטמצם, הדימום נפסק, אך אז הרחם מתרחב והדימום מתחדש.

תהליך קרישת הדם אינו מופרע - נוצרים קרישים, ולאחר מכן - נוזל

מכיוון שהדימום הוא תקופתי, ניתן לפתח הסתגלות זמנית של אישה לאיבוד דם.

בהקשר זה, התקופה הראשונית של היפובולמיה מדלגת, והאבחנה של דימום היפוטוני היא בטרם עת.

עם הזמן, ההפרה של ההתכווצות של הרחם מחמירה.

התגובה לגירויים מכניים ואחרים יורדת בהדרגה, נפח איבוד הדם גדל עם כל דימום עוקב.

בשלב מסוים, כאשר מנת הדם הבאה משתחררת, מצבה של האישה מתדרדר בחדות, הלם דימומי מתפתח ומתקדם.

טיפול בדימום היפוטוני.

יש צורך להשיג את שחזור התכווצות הרחם הרגילה.

עקרונות בסיסיים של עצירת דימום היפוטוני:

1) מינוני הרחם המשמשים לא יעלו על המינונים הטיפוליים הממוצעים שלהם

2) אין לעשות שימוש חוזר מניפולציות רפואיות(במיוחד ניתוחים לבדיקה ידנית של חלל הרחם)

3) היקף ההתערבויות בשימוש צריך להיות קטן וצריך לכלול רק את המהימנות והכי דרכים יעילותלהפסיק לדמם

במקרה של שימוש מתמשך באמצעים שמרניים ארוכי טווח, עולה הסיכון להלם דימומי, שתנאיו אינם נוחים ביותר לביצוע פעולות כירורגיות.

ישנם שני שלבים בהפסקת דימום היפוטוני:

1) דימום שמרני

2) בקרה כירורגית של דימום

בקרת דימומים שמרנית.

בסוף שלב זה, איבוד הדם המרבי המותר לא יעלה על 700-750 מ"ל.

אם אישה לא עברה טיפול מונע דימום, אז על מנת לעצור דימום היפוטוני, משתמשים בשיטות הבאות:

1. ריקון שלפוחית ​​השתן

- עובר צנתור

2. עיסוי חיצוני של הרחם

3. היפותרמיה מקומית

שקית קרח בבטן התחתונה

4. מתילרגומטרין - 1 מ"ל

בולוס תוך ורידי

לדלל ב-20% גלוקוז או מי מלח. פִּתָרוֹן

5. רחם:

עירוי לטווח ארוך

פרוסטגלנדינים 1-2 מ"ל

אוקסיטצין 5-10 IU לכל 400 מ"ל פיזיקלי. פִּתָרוֹן

6. פרוסטגלנדינים

מחט ארוכה מתחת לקרום הרירי של הקטע התחתון

7. תפעול בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם ועיסוי הרחם על האגרוף

רצף הבדיקה של דפנות חלל הרחם:

פונדוס של הרחם

קיר קדמי

קיר ימין

קיר אחורי

דופן שמאל של הרחם.

4 הנקודות הראשונות הן גם דרך למנוע התפתחות דימום בתקופה שלאחר הלידה.

יש ליישם אמצעים אלה על כל הנשים בלידה בסיכון.

עם חוסר היעילות של טיפול שמרני, דימום מתמשך ונפח של אובדן דם של יותר מ-700-800 מ"ל, מעצור דימום כירורגי.

שליטה כירורגית של דימום.

מבוצעת כריתת רחם על-פותית.

עם איבוד דם שמתקרב ל-1.5 ליטר, הרחם נמחק ללא נספחים.

קשירת כלי דם:

הוא משמש רק בנשים חסרות ערך עם תוצאה לא חיובית של הלידה.

במקביל, הם קשורים:

עורקי רחם באזור הלוע הפנימי

עורקים של הרצועות העגולות של הרחם

עורקי שחלות

עורקים של הרצועה הסקרו-רחמית.

שיטה זו לעצירת דימום מסוכנת, כאשר מתפתחת איסכמיה, עלול להתרחש נמק ברחם.

בנוסף, ישנם שינויים באנדומטריום, יתכן אובדן של תפקודי הווסת והרבייה.

דרכים זמניות להפסקת דימום במהלך המעבר מהשלב הראשון לשני:

1) לחיצה על אבי העורקים הבטן

איבוד דם מופחת

היפוקסיה מתפתחת והתכווצות הרחם משוחזרת

אם לאחר מניפולציה זו הדימום נפסק, אז יש לעקוב אחרי אישה כזו בלידה במשך שעה אחת ובנוכחות חדר ניתוח פרוס.

אם לאחר שעה הדימום לא חזר, אז רק נפח איבוד הדם מתחדש.

2) הכנסת ספוגית לחה באתר לתוך פורניקס אחורי

פעולתו מבוססת על התרחשות של רפלקס צווארי-היפופיזה כאשר אוקסיטצין משתחרר.

השתמשו בעבר למטרת דימום, אך כעת הם אינם בשימוש:

1. הידוק של הפרמטרים של החלקים הצדדיים של הרחם

2. טמפונדה של הרחם

זה נובע מהעובדה שהם לא מפסיקים לדמם, אלא לוקח זמן.

בנוסף, בעת ההידוק עלול להיווצר נזק על ידי מהדקים:

מקלעת ורידית

שופכן (יש דיבור כפול של השופכן עם עורק הרחם)

3. תפר לפי Lositskaya

אנחנו מסתכלים על צוואר הרחם במראות ומבזיקים את השפה האחורית עם catgut

רק 14% מהלידות נמשכות ללא סיבוכים. אחת הפתולוגיות של התקופה שלאחר הלידה היא דימום לאחר לידה. גורם ל את הסיבוך הזהמספיק. זה יכול להיות גם מחלות של האם וגם סיבוכים של הריון. ישנם גם שטפי דם לאחר לידה.

דימום מוקדם לאחר לידה

דימום מוקדם לאחר לידה הוא דימום המתרחש במהלך השעתיים הראשונות לאחר לידת השליה. שיעור איבוד הדם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה לא יעלה על 400 מ"ל או 0.5% ממשקל גופה של האישה. אם איבוד הדם עולה על הנתונים המצוינים, אז הם מדברים על דימום פתולוגי, אבל אם זה 1 אחוז או יותר, אז זה מצביע על דימום מסיבי.

גורמים לדימום מוקדם לאחר לידה

גורמים לדימום מוקדם לאחר לידה עשויים להיות קשורים למחלת האם, סיבוכי הריון ו/או לידה. אלו כוללים:

• לידה ארוכה וקשה;
• גירוי של התכווצויות עם אוקסיטוצין;
• מתיחת יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים);
• גיל האישה (מעל 30 שנים);
• מחלות דם;
• לידה מהירה;
• שימוש במשככי כאבים במהלך הלידה;
• (לדוגמה, פחד מניתוח);
• התקשרות צפופה או עלייה של השליה;
• החזקה של חלק מהשליה ברחם;
• ו/או קרע של הרקמות הרכות של תעלת הלידה;
• מומים של הרחם, צלקת ברחם, בלוטות מיומטיות.

מרפאת דימום מוקדם לאחר לידה

ככלל, דימום מוקדם לאחר לידה מתרחש כהיפוטוני או אטוני (למעט פציעות של תעלת הלידה).

דימום היפוטוני

דימום זה מאופיין באיבוד דם מהיר ומסיבי, כאשר התינוק מאבד 1 ליטר דם או יותר תוך מספר דקות. במקרים מסוימים, איבוד דם מתרחש בגלים, לסירוגין בין התכווצות רחם טובה וללא דימום, לבין הרפיה ורפיון פתאומית של הרחם עם דימום מוגבר.

דימום אטוני

דימום המתפתח כתוצאה מדימום היפוטוני לא מטופל או טיפול לא הולם של האחרון. הרחם מאבד לחלוטין את ההתכווצות שלו ואינו מגיב לגירויים (ציצוץ, עיסוי חיצוני של הרחם) ו אמצעים רפואיים(רחם קובלר). דימום אטוני הוא שפע באופיו ועלול להוביל למוות של התינוק.

אמצעים טיפוליים לדימום מוקדם לאחר לידה

קודם כל, יש צורך להעריך את מצב האישה ואת כמות איבוד הדם. יש להניח קרח על הבטן. לאחר מכן בדוק את צוואר הרחם והנרתיק ואם יש קרעים, תפר אותם. במידה ונמשך הדימום יש להתחיל בבדיקה ידנית של הרחם (בהכרח בהרדמה) ולאחר ריקון השלפוחית ​​בצנתר. במהלך בדיקה ידנית של חלל הרחם, כל דפנות הרחם נבדקות בקפידה ביד ומתגלה נוכחות של קרע או פיסורה של הרחם או שאריות שליה/קרישי דם. שאריות השליה וקרישי הדם מוסרים בזהירות ולאחר מכן מתבצע עיסוי ידני של הרחם. במקביל, 1 מ"ל של חומר מכווץ (אוקסיטוצין, מתילרגומטרין, ארגוטל ואחרים) מוזרק לווריד. כדי לגבש את ההשפעה, אתה יכול להזין 1 מ"ל של רחם לתוך השפה הקדמית של צוואר הרחם. אם אין השפעה משליטה ידנית של הרחם, אפשר להחדיר טמפון עם אתר לפורניקס האחורי של הנרתיק או למרוח תפר catgut רוחבי על השפה האחורית של צוואר הרחם. לאחר כל ההליכים, נפח איבוד הדם מתחדש טיפול בעירויועירוי דם.

דימום אטוני מצריך ניתוח מיידי (חליפת הרחם או קשירת עורקי הכסל הפנימיים).

דימום מאוחר לאחר לידה

דימום מאוחר לאחר הלידה הוא דימום המתרחש שעתיים לאחר הלידה ומאוחר יותר (אך לא יותר מ-6 שבועות). הרחם לאחר הלידה הוא נרחב משטח הפצע, אשר מדמם במשך 2 - 3 הימים הראשונים, ואז ההפרשה הופכת לשפויה, ולאחר מכן סרוסית (לוצ'יה). לוצ'יה נמשכת 6 עד 8 שבועות. בשבועיים הראשונים של התקופה שלאחר הלידה, הרחם מתכווץ באופן פעיל, כך שב-10-12 ימים הוא נעלם מאחורי הרחם (כלומר, לא ניתן למשש אותו דרך דופן הבטן הקדמית) ובבדיקה דו-מנואלית הוא מגיע לגדלים התואמים 9-10 שבועות של הריון. תהליך זה נקרא אינבולוציה של הרחם. במקביל להתכווצות הרחם נוצרת גם תעלת צוואר הרחם.

גורמים לדימום מאוחר לאחר לידה

הגורמים העיקריים לדימום מאוחר לאחר לידה כוללים:

• שימור חלקים מהשליה ו/או ממברנות העובר;
• הפרעות בקרישת הדם;
• תת-אינבולוציה של הרחם;
• קרישי דם בחלל הרחם עם תעלת צוואר הרחם סגורה (ניתוח קיסרי);
• אנדומטריטיס.

מרפאה של דימום מאוחר לאחר לידה

דימום בתקופה המאוחרת שלאחר הלידה מתחיל בפתאומיות. לעתים קרובות הוא מסיבי מאוד ומוביל לאנמיה חדה של הלידה ואפילו להלם דימומי. יש להבחין בין דימום מאוחר לאחר הלידה לבין דימום מוגבר בזמן הנקה (הרחם מתחיל להתכווץ עקב ייצור מוגבר של אוקסיטוצין). סימן אופייני לדימום מאוחר הוא הכתמה מוגברת של צבע אדום בוהק או החלפת הרפידה לעתים קרובות יותר מאשר כל שעתיים.

טיפול בדימום מאוחר לאחר לידה

במקרה של דימום מאוחר לאחר לידה, במידת האפשר, יש לבצע אולטרסאונד של איברי האגן. באולטרסאונד, הרחם נקבע, הוא גדול מהגודל שנקבע, נוכחות של קרישי דם ו / או שאריות של ממברנות ושליה, התרחבות החלל.

עם דימום מאוחר לאחר הלידה, יש צורך לרפא את חלל הרחם, אם כי מספר מחברים אינם מקפידים על טקטיקה זו (פיר הלויקוציטים בחלל הרחם מופרע ודפנותו נפגעות, מה שעלול להוביל מאוחר יותר להתפשטות הזיהום מחוץ לרחם או). לאחר עצירה כירורגית של דימום, טיפול המוסטטי מורכב ממשיך עם החדרת חומרים מפחיתים והמוסטטיים, חידוש נפח הדם במחזור הדם, עירוי דם ופלזמה ואנטיביוטיקה.