דימום לאחר הלידה (בשלב השלישי של הצירים) ובתקופות המוקדמות שלאחר הלידהעלול להתרחש כתוצאה מהפרעה בתהליכי היפרדות השליה ופריקת השליה, ירידה בפעילות ההתכווצות של המיומטריום (היפו-אטוניה של הרחם), נזק טראומטי לתעלת הלידה והפרעות במערכת ההמוקרישה. .

איבוד דם של עד 0.5% ממשקל הגוף נחשב מקובל מבחינה פיזיולוגית במהלך הלידה. נפח איבוד דם גדול ממדד זה צריך להיחשב פתולוגי, ואיבוד דם של 1% או יותר מסווג כמאסיבי. איבוד דם קריטי הוא 30 מ"ל לכל ק"ג משקל גוף.

דימום היפוטונינגרמת ממצב של הרחם בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה משמעותית בכיווץ ובעוררות. עם תת לחץ דם ברחם, השריר הרחם מגיב בצורה לא מספקת לעוצמת הגירוי להשפעות מכניות, פיזיות ותרופתיות. במקרה זה, ניתן להבחין בתקופות של ירידה לסירוגין ושיקום טונוס הרחם.

דימום אטוניהיא התוצאה הפסד מוחלטטונוס, תפקוד התכווצות ועוררות של המבנים הנוירו-שריריים של השריר, הנמצאים במצב של שיתוק. במקרה זה, המיומטריום אינו מסוגל לספק דימום דימום מספיק לאחר לידה.

עם זאת, עם נקודה קליניתמנקודת המבט שלנו, החלוקה של דימום לאחר לידה להיפוטוני ולאטוני צריכה להיחשב מותנית, שכן הטקטיקות הרפואיות תלויות בעיקר לא באיזה סוג דימום מדובר, אלא בעוצמת איבוד הדם, בקצב הדימום וביעילות. טיפול שמרני, התפתחות של תסמונת DIC.

מה מעורר / גורמים לדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

למרות שדימום היפוטוני תמיד מתפתח בפתאומיות, זה לא יכול להיחשב בלתי צפוי, שכן כל תצפית קלינית ספציפית חושפת גורמי סיכון מסוימים להתפתחות סיבוך זה.

פיזיולוגיה של דימום לאחר לידה

סוג ההמוכוריוני של השליה קובע את הנפח הפיזיולוגי של איבוד הדם לאחר הפרדת השליה בשלב השלישי של הלידה. נפח דם זה מתאים לנפח החלל הבין-דבעי, אינו עולה על 0.5% ממשקל גופה של האישה (300-400 מ"ל דם) ואינו משפיע לרעה על מצב האישה לאחר הלידה.

לאחר הפרדת השליה, נפתח אזור תת-שליה רחב, בעל כלי דם עשיר (150-200 עורקים ספירליים), מה שיוצר סיכון ממשי לאובדן מהיר של נפח גדול של דם. עצירת דימום לאחר לידה ברחם מובטחת הן על ידי התכווצות של מרכיבי השריר החלק של השריר והיווצרות פקקת בכלי השליה.

נסיגה אינטנסיבית סיבי שריררחם לאחר הפרדת השליה פנימה תקופה שלאחר לידהמקדם דחיסה, פיתול ומשיכה של העורקים הספירליים לעובי השריר. במקביל מתחיל תהליך היווצרות הפקקת, אשר התפתחותו מתאפשרת על ידי הפעלת גורמי קרישת טסיות ופלזמה, והשפעת מרכיבי הביצית העוברית על תהליך ההמוקרישה.

בתחילת היווצרות פקקת, קרישים רופפים קשורים באופן רופף לכלי. הם יורדים בקלות ונשטפים על ידי זרימת הדם כאשר מתפתח תת לחץ דם ברחם. דימום אמין מושג 2-3 שעות לאחר היווצרות קרישי דם צפופים ואלסטיים של פיברין, המחוברים היטב לדופן כלי הדם ומכסים את הפגמים שלהם, מה שמפחית משמעותית את הסיכון לדימום במקרה של ירידה בטונוס הרחם. לאחר היווצרותם של קרישי דם כאלה, הסיכון לדימום פוחת עם ירידה בטונוס השרירנים.

כתוצאה מכך, הפרה מבודדת או משולבת של מרכיבי הדימום המוצגים עלולה להוביל להתפתחות של דימום לאחר הלידה ותקופות מוקדמות לאחר הלידה.

הפרעות של דימום לאחר לידה

הפרעות במערכת ההמוקרישה יכולות להיגרם על ידי:

שינויים בהמוסטזיס שהיה קיים לפני ההריון;
הפרעות של דימום דם עקב סיבוכים של הריון ולידה (מוות טרום לידתי של העובר והחזקתו הממושכת ברחם, גסטוזיס, היפרדות שליה מוקדמת).

הפרעות של התכווצות שריר המוח, המובילות לדימום היפו-אטוני, קשורות לסיבות שונות ויכולות להתרחש הן לפני תחילת הלידה והן במהלך הלידה.

בנוסף, ניתן לחלק את כל גורמי הסיכון להתפתחות תת לחץ דם ברחם לארבע קבוצות.

גורמים שנקבעים על פי מאפייני המצב הסוציו-ביולוגי של החולה (גיל, מצב סוציו-אקונומי, מקצוע, התמכרויות והרגלים).
גורמים שנקבעו על פי הרקע הקדם-מורבידי של האישה ההרה.
גורמים שנקבעים על פי המוזרויות של הקורס וסיבוכים של הריון זה.
גורמים הקשורים למאפייני הקורס וסיבוכים של לידות אלו.

כתוצאה מכך, התנאים הבאים יכולים להיחשב כתנאים מוקדמים לירידה בטונוס הרחם עוד לפני תחילת הלידה:

גילאי 30 ומעלה הם בסיכון הגבוה ביותר ליתר לחץ דם ברחם, במיוחד עבור נשים ראשוניות.
התפתחות של דימום לאחר לידה אצל סטודנטיות מוקל על ידי מתח נפשי גבוה, מתח רגשיומתח יתר.
לפי תדר דימום היפוטונילשוויון הלידות אין השפעה מכרעת, שכן אובדן דם פתולוגי בפרימיגרווידס נצפה באותה תדירות כמו אצל נשים מרובות.
תפקוד לקוי של מערכת העצבים, טונוס כלי הדם, איזון אנדוקריני, הומאוסטזיס של מים-מלח (בצקת שריר השריר) כתוצאה ממחלות חוץ-גניטליות שונות (נוכחות או החמרה של מחלות דלקתיות; פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם, הסימפונות הריאה; מחלות כליות, מחלות כבד, מחלות בלוטת התריס, סוכרת סוכרת), מחלות גינקולוגיות, אנדוקרינופתיות, הפרעות בחילוף החומרים של שומנים וכו'.
שינויים דיסטרופיים, ציקטריים, דלקתיים בשריר השריר, שגרמו להחלפת חלק ניכר מרקמת השריר של הרחם ברקמת חיבור, עקב סיבוכים לאחר לידות והפלות קודמות, ניתוחים ברחם (נוכחות צלקת ברחם) רחם), תהליכים דלקתיים כרוניים ואקוטיים, גידולים של הרחם (שרירנים ברחם).
אי ספיקה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם על רקע אינפנטיליזם, התפתחות לא תקינה של הרחם ותפקוד לקוי של השחלות.
סיבוכים הריון אמיתי: מצגת עכוזעובר, FPN, הפלה מאוימת, שליה previa או מיקום נמוך. צורות חמורות של גסטוזה מאוחרת מלוות תמיד בהיפופרוטאינמיה ובחדירות מוגברת קיר כלי דם, שטפי דם נרחבים ברקמות ובאיברים פנימיים. לפיכך, דימום היפוטוני חמור בשילוב עם גסטוזיס הוא סיבת המוות של 36% מהנשים בלידה.
התנפחות יתר של הרחם עקב עובר גדול, הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס.

רוב סיבות נפוצותהפרעות ביכולת התפקודית של השריר המתעוררות או מחמירות במהלך הלידה הן כדלקמן.

דלדול של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב:

לידה אינטנסיבית מדי (לידה מהירה ומהירה);
חוסר קואורדינציה בלידה;
לידה ממושכת (חולשת לידה);
מתן לא הגיוני של תרופות רחמיות (אוקסיטוצין).

ידוע כי במינונים טיפוליים, האוקסיטוצין גורם להתכווצויות קצרות טווח, קצביות של הגוף וקרקעית הרחם, אינו משפיע באופן משמעותי על הטונוס של החלק התחתון של הרחם ונהרס במהירות על ידי אוקסיטוצינאז. בהקשר זה, כדי לשמור על פעילות ההתכווצות של הרחם, נדרש מתן טפטוף תוך ורידי לטווח ארוך.

שימוש ארוך טווח באוקסיטוצין לצורך זירוז לידה וגירוי לידה יכול להוביל לחסימה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם, וכתוצאה מכך לאטוניה שלו ובעקבות כך חסינות לתרופות המעוררות התכווצויות שריר השריר. הסיכון לתסחיף מי שפיר עולה. ההשפעה המעוררת של אוקסיטוצין בולטת פחות בנשים מרובות נשים ונשים מעל גיל 30. במקביל, נרשמה רגישות יתר לאוקסיטוצין בחולים עם סוכרת ועם פתולוגיה של האזור הדיאנצפלי.

לידה כירורגית. תדירות הדימום עם יתר לחץ דם לאחר לידה כירורגית גבוהה פי 3-5 מאשר לאחר לידה נרתיקית. במקרה זה, דימום יתר לחץ דם לאחר לידה כירורגית יכול לנבוע מסיבות שונות:

סיבוכים ומחלות שגרמו ללידה כירורגית (חולשת לידה, שליה, גסטוזה, מחלות סומטיות, אגן צר קלינית, חריגות בלידה);
גורמי לחץ בקשר לניתוח;
ההשפעה של משככי כאבים המפחיתים את טונוס שריר השריר.

יש לציין כי לידה ניתוחית לא רק מגבירה את הסיכון לפתח דימום היפוטוני, אלא גם יוצרת את התנאים המוקדמים להתרחשות הלם דימומי.

פגיעה במנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב כניסה לתוך מערכת כלי הדםחומרים תרומבופלסטיים ברחם עם אלמנטים של ביצית העובר (שליה, ממברנות, מי שפיר) או מוצרים תהליך זיהומי(chorioamnionitis). במקרים מסוימים, התמונה הקלינית הנגרמת על ידי תסחיף מי שפיר, chorioamnionitis, היפוקסיה ופתולוגיה אחרת עלולה להיות מטושטשת, מופרעת במהותה ומתבטאת בעיקר בדימום היפוטוני.

שימוש בתרופות במהלך הלידה המפחיתות את טונוס שריר השריר (משככי כאבים, תרופות הרגעה ותרופות להורדת לחץ דם, טוקוליטים, תרופות הרגעה). יש לציין כי כאשר רושמים תרופות אלו ואחרות במהלך הלידה, ככלל, לא תמיד נלקחת בחשבון ההשפעה המרגיעה שלהן על טונוס שריר השריר.

בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, ירידה בתפקוד שריר החזה בנסיבות אחרות שלעיל יכולה להיגרם על ידי:

ניהול מחוספס ומאולץ של התקופה שלאחר הלידה והתקופה שלאחר הלידה המוקדמת;
התקשרות צפופה או שליה accreta;
החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם.

דימום היפוטוני ואטוני יכול להיגרם משילוב של כמה סיבות מפורטות. ואז הדימום מקבל את האופי המסוכן ביותר שלו.

בנוסף לגורמי הסיכון המפורטים להתפתחות דימום היפוטוני, קודמים להופעתם גם מספר ליקויים בניהול נשים הרות בסיכון הן במרפאה לפני לידה והן בבית החולים ליולדות.

יש לשקול תנאים מוקדמים מסבכים להתפתחות דימום היפוטוני במהלך הלידה:

חוסר קואורדינציה בלידה (יותר מ-1/4 מהתצפיות);
חולשת לידה (עד 1/5 מהתצפיות);
גורמים המובילים להרחבת יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים) - עד 1/3 מהתצפיות;
טראומטיות גבוהה של תעלת הלידה (עד 90% מהתצפיות).

הדעה כי מוות עקב דימום מיילדותי אינו ניתן למניעה היא שגויה עמוקה. בכל מקרה ספציפי, מציינים מספר שגיאות טקטיות הניתנות למניעה הקשורות בהסתכלות לא מספקת וטיפול בטרם עת ולא מספק. השגיאות העיקריות המובילות למוות של חולים מדימום היפוטוני הן הבאות:

בדיקה לא מלאה;
הערכת חסר של מצבו של המטופל;
טיפול נמרץ לא מספק;
החלפה מאוחרת ולא מספקת של איבוד דם;
אובדן זמן בעת שימוש בשיטות שמרניות לא יעילות של עצירת דימום (לעתים קרובות שוב ושוב), וכתוצאה מכך - ניתוח מאוחר - הסרת הרחם;
הפרה של טכניקה כירורגית (ניתוח ארוך, פגיעה באיברים שכנים).

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

דימום היפוטוני או אטוני, ככלל, מתפתח בנוכחות מסוימים, קודמים את הסיבוך הזהשינויים מורפולוגיים ברחם.

בבדיקה היסטולוגית של תכשירים של רחמים שהוסרו עקב דימום היפוטוני, כמעט כל התצפיות מראות סימנים של אנמיה חריפה לאחר איבוד דם מסיבי, המאופיינים בחיוורון וקהות השריר, נוכחות של כלי דם פעורים מורחבים בחדות, היעדר דם. תאים בהם או נוכחות של הצטברויות לויקוציטים עקב חלוקה מחדש של הדם.

מספר לא מבוטל של דגימות (47.7%) גילה גדילה פתולוגית של פצעונים כוריוניים. במקביל, בין סיבי השריר נמצאו שרירים כוריוניים מכוסים באפיתל סינציטיאלי. תאים בודדיםאפיתל כוריוני. בתגובה להחדרת אלמנטים של הכוריון, זרים לרקמת השריר, מתרחשת חדירת לימפוציטית בשכבת רקמת החיבור.

תוצאות מחקרים מורפולוגיים מצביעות על כך שבמספר רב של מקרים, יתר לחץ דם ברחם הוא תפקודי באופיו, וניתן היה למנוע דימום. עם זאת, כתוצאה מניהול לידה טראומטי, גירוי לידה ממושך, חוזר על עצמו

כניסות ידניות לרחם לאחר הלידה, נצפה עיסוי אינטנסיבי של "הרחם על אגרוף" בין סיבי השריר מספר גדול שלתאי דם אדומים עם אלמנטים של הספגה דימומית, מיקרו-קרעים מרובים של דופן הרחם, מה שמפחית את ההתכווצות של המיומטריום.

Chorioamnionitis או endomyometritis במהלך הלידה, שנמצאו ב-1/3 מהמקרים, משפיעות לרעה ביותר על התכווצות הרחם. בין השכבות הממוקמות באופן לא סדיר של סיבי השריר ברקמת החיבור הבצקת, מצוינת חדירת לימפולוקוציטים בשפע.

שינויים אופייניים הם גם נפיחות בצקת של סיבי שריר והתרופפות בצקת של רקמת הביניים. התמשכותם של שינויים אלו מצביעה על תפקידם בהידרדרות של התכווצות הרחם. שינויים אלו הם לרוב תוצאה של מיילדות ו מחלות גינקולוגיותהיסטוריה, מחלות סומטיות, גסטוזה, המובילה להתפתחות דימום היפוטוני.

כתוצאה מכך, לעתים קרובות תפקוד התכווצות לקוי של הרחם נגרם על ידי הפרעות מורפולוגיות של השריר, אשר התעוררו כתוצאה מתהליכים דלקתיים ומהמהלך הפתולוגי של הריון זה.

ורק במקרים בודדים מתפתח דימום היפוטוני כתוצאה ממחלות אורגניות של הרחם - ריבוי שרירנים, אנדומטריוזיס נרחב.

תסמינים של דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

דימום בתקופה שלאחר הלידה

היפוטוניה של הרחם מתחילה לרוב כבר בתקופה שלאחר הלידה, שבמקביל יש לה מהלך ארוך יותר. לרוב, ב-10-15 הדקות הראשונות לאחר לידת העובר, לא נצפים התכווצויות אינטנסיביות של הרחם. בבדיקה חיצונית, הרחם רופס. הגבול העליון שלו הוא בגובה הטבור או גבוה יותר באופן משמעותי. יש להדגיש כי התכווצויות איטיות וחלשות של הרחם עם יתר לחץ הדם שלו אינן יוצרות את התנאים המתאימים לנסיגת סיבי השריר ולהיפרדות מהירה של השליה.

דימום במהלך תקופה זו מתרחש אם התרחשה הפרדה חלקית או מלאה של השליה. עם זאת, זה בדרך כלל לא קבוע. הדם משתחרר במנות קטנות, לעתים קרובות עם קרישים. כאשר השליה נפרדת, חלקי הדם הראשונים מצטברים בחלל הרחם ובנרתיק, ויוצרים קרישים שאינם משתחררים עקב פעילות ההתכווצות החלשה של הרחם. הצטברות כזו של דם ברחם ובנרתיק עלולה ליצור לרוב רושם שווא שאין דימום, וכתוצאה מכך ניתן להתחיל באיחור באמצעים טיפוליים מתאימים.

במקרים מסוימים, דימום בתקופה שלאחר הלידה עשוי להיות עקב עצירת השליה המופרדת עקב כליאה של חלק ממנה בקרן הרחם או עווית צווארית.

עווית צוואר הרחם מתרחשת עקב תגובה פתולוגית חלוקה סימפטיתמקלעת עצב האגן בתגובה לפגיעה בתעלת הלידה. הנוכחות של השליה בחלל הרחם עם רגישות תקינה של המערכת העצבית-שרירית שלה מובילה להתכווצויות מוגברות, ואם יש מכשול לשחרור השליה בגלל עווית של צוואר הרחם, מתרחש דימום. הסרת עווית צוואר הרחם אפשרית על ידי שימוש בתרופות נוגדות עוויתות ולאחר מכן שחרור השליה. אחרת, בהרדמה, יש לבצע הסרה ידנית של השליה עם בדיקת הרחם לאחר הלידה.

הפרעות בהפרשת השליה נגרמות לרוב ממניפולציות בלתי סבירות ומחוספסות של הרחם במהלך ניסיון מוקדם לפרוק את השליה או לאחר מתן מינונים גדולים של תרופות רחמיות.

דימום עקב התקשרות פתולוגית של השליה

ה-decidua היא שכבה תפקודית של רירית הרחם המשתנה במהלך ההריון ובתורה מורכבת מהחלקים הבסיסיים (הנמצאים מתחת לביצית המופרית המושתלת), הקפסולריים (מכסים את הביצית המופרית) והפריאטלי (שאר ה-decidua המצפות את חלל הרחם). .

בדcidua הבסיס יש שכבות קומפקטיות וספוגיות. הלמינה הבסיסית של השליה נוצרת מהשכבה הקומפקטית הממוקמת קרוב יותר לכוריון ולציטוטרופובלסט של הווילי. Villi כוריוני בודד (Anchor Villi) חודרים לתוך השכבה הספוגית, שם הם מקובעים. במהלך ההפרדה הפיזיולוגית של השליה, היא מופרדת מדופן הרחם בגובה השכבה הספוגית.

הפרת היפרדות השליה נגרמת לרוב על ידי התקשרות או הצטברות הדוקה שלה, ובמקרים נוספים במקרים נדיריםגדילה ונביטה. מצבים פתולוגיים אלו מבוססים על שינוי בולט במבנה השכבה הספוגית של ה-basal decidua או היעדרה חלקי או מלא.

שינויים פתולוגיים בשכבה הספוגית יכולים להיגרם על ידי:

סבל בעבר מתהליכים דלקתיים ברחם לאחר לידה והפלה, נגעים ספציפיים של רירית הרחם (שחפת, זיבה וכו ');
היפוטרופיה או ניוון של רירית הרחם לאחר התערבויות כירורגיות (ניתוח קיסרי, כריתת שריר שריר שמרנית, ריפוי רחם, הפרדה ידנית של השליה בלידות קודמות).

כמו כן, ניתן להשתיל את הביצית המופרית באזורים עם היפוטרופיה פיזיולוגית של רירית הרחם (באזור האיסתמוס וצוואר הרחם). הסבירות להתקשרות פתולוגית של השליה עולה עם מומים של הרחם (מחיצה ברחם), כמו גם בנוכחות של בלוטות מיומטיות תת-ריריות.

לרוב, יש התקשרות הדוקה של השליה (שליה adhaerens), כאשר הוויליות הכוריוניות צומחות בחוזקה יחד עם השכבה הספוגית הלא מפותחת שהשתנתה פתולוגית של ה-basal decidua, מה שגורר הפרה של ההפרדה של השליה.

ישנה התקשרות צפופה חלקית של השליה (שליה adhaerens partialis), כאשר רק לאונות בודדות יש אופי פתולוגי של התקשרות. פחות שכיח היא התקשרות צפופה מלאה של השליה (שליה adhaerens totalis) - על פני כל אזור השליה.

שליית השליה נגרמת מהיעדר חלקי או מלא של השכבה הספוגית של ה-decidua עקב תהליכים אטרופיים באנדומטריום. במקרה זה, ה-chorion villi צמודים ישירות לשכבה השרירית או לפעמים חודרים לעובי שלה. ישנן שליה חלקית (שלייה חלקית) ושליה מלאה.

הרבה פחות שכיחים הם סיבוכים רציניים כמו כניסת דליות (שליה אינקרטיה), כאשר שריריות כוריוניות חודרות לתוך השריר ומשבשות את המבנה שלה, וגדילה (שליית פרקרטה) של שרירית לתוך השריר לעומק ניכר, ממש עד הצפק הקרביים. .

עם סיבוכים אלו, התמונה הקלינית של תהליך ההיפרדות של השליה בשלב השלישי של הלידה תלויה במידת ובאופי (שלם או חלקי) של הפרעה של השליה.

בהיצמדות חלקית של השליה ועם הצטברות שליה חלקית בשל היפרדותה המקוטעת והלא אחידה, מתרחש תמיד דימום, שמתחיל מרגע הפרדת האזורים המחוברים בדרך כלל של השליה. מידת הדימום תלויה בהפרעה בתפקוד ההתכווצות של הרחם במקום הצמדת השליה, שכן חלק משריר השריר בהקרנה של חלקי השליה הבלתי נפרדים ובאזורים סמוכים של הרחם אינו מתכווץ במידה הראויה. , כנדרש כדי להפסיק דימום. מידת היחלשות ההתכווצות משתנה מאוד, מה שקובע את התמונה הקלינית של הדימום.

פעילות ההתכווצות של הרחם מחוץ להחדרת השליה נשארת לרוב ברמה מספקת, וכתוצאה מכך דימום במשך זמן רב יחסית עלול להיות חסר משמעות. אצל חלק מהנשים בלידה, הפרה של התכווצות שריר השריר יכולה להתפשט לכל הרחם, ולגרום להיפו- או אטוניה.

עם התקשרות הדוקה לחלוטין של השליה והצטברות מלאה של השליה והיעדר ההפרדה הכפויה שלה מדופן הרחם, דימום אינו מתרחש, שכן שלמות החלל הבין-דבעי אינו מופר.

אבחנה מבדלת של צורות פתולוגיות שונות של הצמדת שליה אפשרית רק במהלך ההפרדה הידנית שלה. בנוסף, יש להבדיל בין מצבים פתולוגיים אלו לבין ההתקשרות הרגילה של השליה בזווית החצוצרות של הרחם הדו-קרני והכפול.

אם השליה מחוברת בחוזקה, ככלל, תמיד ניתן להפריד לחלוטין ולהוציא את כל חלקי השליה ביד ולעצור את הדימום.

במקרה של הצטברות שליה, כאשר מנסים להפריד אותה באופן ידני, דימום רב. השליה יורדת לחתיכות ואינה מופרדת לחלוטין מדופן הרחם; חלק מאונות השליה נשארות על דופן הרחם. דימום אטוני, הלם דימומי ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת מתפתחים במהירות. במקרה זה, כדי לעצור את הדימום, רק הסרה של הרחם אפשרית. יציאה דומה ממצב זה אפשרית גם עם צמיחת וגדילה של villi לתוך עובי השריר.

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם

באחת האפשרויות, דימום לאחר לידה, שמתחיל בדרך כלל מיד לאחר יציאת השליה, עשוי לנבוע מהחזקת חלקיה בחלל הרחם. אלה עשויים להיות אונות של השליה, חלקים של הממברנה המונעים התכווצויות תקינות של הרחם. הסיבה לשמירה על חלקים מהשליה היא לרוב חלקית שליה הצטברות, כמו גם ניהול לא נכון של השלב השלישי של הלידה. בבדיקה מדוקדקת של השליה לאחר הלידה, לרוב, ללא קושי רב, מתגלה פגם ברקמות השליה, הקרומים ונוכחות של כלי קרע הממוקמים בשולי השליה. זיהוי פגמים כאלה או אפילו ספק לגבי תקינות השליה משמשים אינדיקציה לבדיקה ידנית דחופה של הרחם לאחר הלידה עם הסרת תוכנו. פעולה זו מתבצעת גם אם אין דימום כאשר מתגלה פגם בשליה, שכן הוא בהחלט יופיע בהמשך.

זה לא מקובל לבצע ריפוי של חלל הרחם; פעולה זו היא טראומטית מאוד ומשבשת את תהליכי היווצרות הפקקת בכלי השליה.

דימום היפו-אטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

ברוב המקרים, בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, הדימום מתחיל כהיפוטוני, ורק לאחר מכן מתפתחת אטוניה של הרחם.

אחד הקריטריונים הקליניים להבחנה דימום אטונימהיפוטוני היא היעילות של אמצעים שמטרתם להגביר את פעילות ההתכווצות של השריר, או חוסר ההשפעה מהשימוש בהם. עם זאת, קריטריון כזה לא תמיד מאפשר להבהיר את מידת הפגיעה בפעילות התכווצות הרחם, שכן חוסר היעילות של טיפול שמרני עשוי לנבוע מפגיעה קשה בהמוקרישה, אשר הופכת לגורם המוביל במספר מקרים.

דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא לרוב תוצאה של תת לחץ דם מתמשך ברחם הנצפה בשלב השלישי של הלידה.

ניתן להבחין בין שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אופציה 1:

דימום רב כבר מההתחלה, מלווה באיבוד דם מסיבי;
הרחם רופף, מגיב באיטיות להחדרת תרופות רחם ומניפולציות שמטרתן להגביר את ההתכווצות של הרחם;
היפובולמיה מתקדמת במהירות;
הלם דימומי ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת מתפתחים;
שינויים באיברים החיוניים של האישה לאחר הלידה הופכים לבלתי הפיכים.

אפשרות 2:

איבוד דם ראשוני קטן;
יש דימומים חוזרים (דם משתחרר במנות של 150-250 מ"ל), שמתחלפים עם אפיזודות של שיקום זמני של טונוס הרחם עם הפסקה או היחלשות של הדימום בתגובה לטיפול שמרני;
מתרחשת הסתגלות זמנית של האישה לאחר הלידה לפיתוח היפובולמיה: לחץ עורקינשאר בערכים נורמליים, יש קצת חיוורון של העור וטכיקרדיה קלה. לפיכך, עם איבוד דם גדול (1000 מ"ל או יותר) לאורך תקופה ארוכה, הסימפטומים של אנמיה חריפה פחות בולטים, והאישה מתמודדת עם מצב זה טוב יותר מאשר עם איבוד דם מהיר בכמויות זהות או אפילו קטנות יותר, כאשר קריסה ומוות יכול להתפתח מהר יותר.

יש להדגיש כי מצבו של החולה תלוי לא רק בעוצמת ובמשך הדימום, אלא גם במצב הראשוני הכללי. אם כוח הגוף של אישה לאחר לידה מתרוקן והתגובתיות של הגוף מופחתת, אז אפילו עודף קל של הנורמה הפיזיולוגית של איבוד דם יכול לגרום לתמונה קלינית חמורה אם כבר הייתה ירידה בנפח הדם בהתחלה (אנמיה, רעלת הריון, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, חילוף חומרים לקוי של שומן).

עם טיפול לא מספיק בתקופה הראשונית של תת לחץ דם ברחם, הפרעות בפעילות ההתכווצות שלו מתקדמות, והתגובה לאמצעים טיפוליים נחלשת. במקביל, נפח ועוצמת איבוד הדם גדלים. בשלב מסוים הדימום מתגבר באופן משמעותי, מצב האישה בלידה מחמיר, התסמינים של הלם דימומי מתגברים במהירות ומתפתחת תסמונת קרישה תוך וסקולרית מפושטת, המגיעה עד מהרה לשלב ההיפוקרישה.

האינדיקטורים של מערכת ההמוקרישה משתנים בהתאם, המצביעים על צריכה בולטת של גורמי קרישה:

מספר הטסיות, ריכוז הפיברינוגן ופעילות פקטור VIII יורדים;
צריכת פרוטרומבין וזמן טרומבין עולה;
פעילות פיברינוליטית עולה;
מופיעים תוצרי פירוק של פיברין ופיברינוגן.

עם תת לחץ דם ראשוני קל וטיפול רציונלי, ניתן לעצור דימום היפוטוני תוך 20-30 דקות.

עם יתר לחץ דם רחמי חמור והפרעות ראשוניות במערכת ההמוקרישה בשילוב עם תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, משך הדימום עולה והפרוגנוזה מחמירה עקב המורכבות המשמעותית של הטיפול.

עם אטוניה, הרחם רך, רפוי, עם קווי מתאר מוגדרים בצורה גרועה. קרקעית הרחם מגיעה לתהליך ה-xiphoid. התסמין הקליני העיקרי הוא דימום מתמשך וכבד. ככל ששטח אזור השליה גדול יותר, כך גדל איבוד הדם במהלך האטוניה. הלם דימום מתפתח מהר מאוד, שסיבוכיו (אי ספיקת איברים מרובה) הם הגורם למוות.

בדיקה שלאחר המוות מגלה אנמיה חריפה, שטפי דם מתחת לאנדוקרדיום, לעיתים שטפי דם משמעותיים באזור האגן, בצקות, גודש ואטלקטזיס של הריאות, שינויים דיסטרופיים ונקרוביוטיים בכבד ובכליות.

יש לבצע אבחנה מבדלת של דימום עקב תת לחץ דם ברחם עם פציעות טראומטיות ברקמות תעלת הלידה. במקרה האחרון, ייצפה דימום (בעוצמה משתנה) עם רחם צפוף ומכווץ היטב. נזק קיים לרקמות תעלת הלידה מזוהה במהלך בדיקה בעזרת ספקולום ומסלק בהתאם לשיכוך כאב נאות.

טיפול בדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

ניהול תקופת הרצף במהלך הדימום

עליך לדבוק בטקטיקות פעילות בציפייה לניהול התקופה שלאחר הלידה.
משך הזמן הפיזיולוגי של התקופה שלאחר הלידה לא יעלה על 20-30 דקות. לאחר זמן זה, ההסתברות להפרדה ספונטנית של השליה יורדת ל-2-3%, והאפשרות לדימום עולה בחדות.
ברגע של התפרצות הראש, לאישה בלידה ניתנת תוך ורידי 1 מ"ל של methylergometrine לכל 20 מ"ל של תמיסת גלוקוז 40%.
מתן תוך ורידי של מתילרגומטרין גורם להתכווצויות נורמוטוניות ארוכות טווח (למשך 2-3 שעות) של הרחם. במיילדות מודרנית, מתילרגומטרין היא התרופה המועדפת לטיפול תרופתי במהלך הלידה. זמן הניהול שלו צריך להיות בקנה אחד עם רגע התרוקנות הרחם. מתן תוך שרירי של מתילרגומטרין למניעה והפסקת דימום אינו הגיוני עקב איבוד גורם הזמן, שכן התרופה מתחילה להיספג רק לאחר 10-20 דקות.
בצע צנתור שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן. במקרה זה, לעיתים קרובות יש התכווצות מוגברת של הרחם, המלווה בהפרדה של השליה והפרשת השליה.
מתחילים מתן טפטוף תוך ורידי של 0.5 מ"ל של מתילרגומטרין יחד עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%.
במקביל הם מתחילים טיפול בעירוילחידוש נאות של איבוד דם פתולוגי.
קבע את הסימנים להפרדת השליה.
כאשר מופיעים סימני היפרדות שליה, השליה מבודדת באחת מהשיטות המוכרות (אבולדזה, קרדה-לזרביץ').

שימוש חוזר וחוזר בשיטות חיצוניות לשחרור השליה אינו מקובל, שכן הדבר מוביל להפרעה בולטת בתפקוד ההתכווצות של הרחם ולהתפתחות דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. בנוסף, אם אתה חלש מנגנון רצועההרחם ושאר השינויים האנטומיים שלו, שימוש גס בטכניקות כאלה יכול להוביל להיפוך רחם, מלווה בהלם חמור.

אם אין סימני היפרדות של השליה לאחר 15-20 דקות עם הכנסת תרופות רחמיות או אם אין השפעה משימוש בשיטות חיצוניות לשחרור השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולשחרר את השליה. . הופעת דימום בהיעדר סימני היפרדות שליה מהווה אינדיקציה להליך זה, ללא קשר לזמן שחלף לאחר לידת העובר.
לאחר הפרדת השליה והוצאת השליה, ה קירות פנימייםרחם כדי לא לכלול אונות נוספות, שאריות של רקמת השליה וממברנות. במקביל, מוסרים קרישי דם פריאטליים. הפרדה ידנית של השליה ופריקה של השליה, גם אם אינה מלווה באיבוד דם גדול (איבוד דם ממוצע 400-500 מ"ל), מביאים לירידה בנפח הדם בממוצע של 15-20%.
אם מתגלים סימנים של הצטברות שליה, יש להפסיק מיד את ניסיונות ההפרדה ידנית. הטיפול היחיד בפתולוגיה זו הוא כריתת רחם.
אם הטון של הרחם אינו משוחזר לאחר המניפולציה, ניתנים סוכנים רחמיים נוספים. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מחלל הרחם.
IN תקופה שלאחר הניתוחלעקוב אחר מצב טונוס הרחם ולהמשיך במתן תרופות רחמיות.

טיפול בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

התכונה העיקרית הקובעת את תוצאת הלידה במהלך דימום היפוטוני לאחר לידה היא נפח הדם שאבד. בין כל החולים עם דימום היפוטוני, נפח איבוד הדם מתחלק בעיקר באופן הבא. לרוב זה נע בין 400 ל-600 מ"ל (עד 50% מהתצפיות), בתדירות נמוכה יותר - לפני תצפיות אוזבקיות, איבוד הדם נע בין 600 ל-1500 מ"ל, ב-16-17% איבוד דם נע בין 1500 ל-5000 מ"ל או יותר.

הטיפול בדימום היפוטוני מכוון בעיקר להשבת פעילות התכווצות מספקת של השרירנים על רקע טיפול עירוי-עירוי הולם. במידת האפשר, יש לקבוע את הסיבה לדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות במאבק נגד דימום היפוטוני הן:

להפסיק את הדימום במהירות האפשרית;
מניעת התפתחות של איבוד דם מסיבי;
שחזור הגירעון של BCC;
מניעת ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית.

אם מתרחש דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, יש צורך להקפיד על רצף ובהדרגה של האמצעים שננקטו לעצירת הדימום.

התוכנית למאבק ביתר לחץ דם ברחם מורכבת משלושה שלבים. זה מיועד לדימום מתמשך, ואם הדימום הופסק בשלב מסוים, השפעת התוכנית מוגבלת לשלב זה.

במה ראשונה.אם איבוד הדם עולה על 0.5% ממשקל הגוף (בממוצע 400-600 מ"ל), המשך לשלב הראשון של המאבק בדימום.

המשימות העיקריות של השלב הראשון:

להפסיק את הדימום מבלי לאפשר איבוד דם נוסף;
לספק טיפול עירוי הולם בזמן ובנפח;
לבצע חשבונאות מדויקת של אובדן דם;
אין לאפשר גירעון של אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל.

מדדים של השלב הראשון של המאבק נגד דימום היפוטוני

ריקון שלפוחית השתן באמצעות קטטר.
עיסוי חיצוני עדין במינון של הרחם למשך 20-30 שניות כל דקה (במהלך העיסוי יש להימנע ממניפולציות גסות המובילות לכניסה מאסיבית של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם). עיסוי חיצוני של הרחם מתבצע באופן הבא: דרך דופן הבטן הקדמית, קרקעית הרחם מכוסה בכף היד יד ימיןולבצע תנועות עיסוי מעגליות ללא שימוש בכוח. הרחם הופך צפוף, קרישי דם שהצטברו ברחם ומונעים את התכווצותו מוסרים בלחיצה עדינה על קרקעית הרחם וממשיכים בעיסוי עד להתכווצות מלאה של הרחם והדימום מפסיק. אם לאחר העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ ואז נרגע שוב, אז המשך לאמצעים נוספים.
היפותרמיה מקומית (מריחת שקית קרח למשך 30-40 דקות במרווחים של 20 דקות).
ניקור/צנתור של כלי דם גדולים לטיפול בעירוי-עירוי.
מתן טפטוף תוך ורידי של 0.5 מ"ל מתיל ארגומטרין עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5-10% בקצב של 35-40 טיפות/דקה.
חידוש איבוד הדם בהתאם לנפחו ולתגובת הגוף.
במקביל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה. לאחר טיפול באיברי המין החיצוניים של האם ובידי המנתח, בהרדמה כללית, עם יד מוחדרת לחלל הרחם, נבדקים דפנות הרחם כדי למנוע פגיעה ושאריות מתמשכות של השליה; להסיר קרישי דם, במיוחד קרישי קיר, המונעים התכווצויות רחם; לבצע ביקורת על שלמות דפנות הרחם; יש לשלול מום של הרחם או גידול של הרחם (צומת מיומטי הוא לעתים קרובות הגורם לדימום).

כל המניפולציות על הרחם חייבות להתבצע בזהירות. התערבויות גסות ברחם (עיסוי באגרוף) משבשות באופן משמעותי את תפקוד ההתכווצות שלו, מובילות לדימומים נרחבים בעובי השריר ותורמות לכניסת חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם, המשפיעים לרעה על מערכת הדימום. חשוב להעריך את פוטנציאל ההתכווצות של הרחם.

במהלך בדיקה ידנית מבוצעת בדיקה ביולוגית להתכווצות, בה מוזרק לווריד 1 מ"ל מתמיסה 0.02% של מתילרגומטרין. אם יש כיווץ יעיל שהרופא מרגיש בידו, תוצאת הטיפול נחשבת חיובית.

האפקטיביות של בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה יורדת באופן משמעותי בהתאם לעלייה במשך תקופת יתר לחץ הדם ברחם וכמות איבוד הדם. לכן, רצוי לבצע פעולה זו בשלב מוקדם של דימום היפוטוני, מיד לאחר הוכחת חוסר ההשפעה משימוש בתרופות רחמיות.

לבדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה יש יתרון חשוב נוסף, שכן היא מאפשרת זיהוי בזמן של קרע ברחם, שבמקרים מסוימים עשוי להיות מוסתר על ידי תמונה של דימום היפוטוני.

בדיקת תעלת הלידה ותפירת כל הקרעים של צוואר הרחם, דפנות הנרתיק והפרינאום, אם יש. תפר רוחבי catgut מוחל על הקיר האחורי של צוואר הרחם קרוב לאוס הפנימי.
מתן תוך ורידי של קומפלקס ויטמין-אנרגיה להגברת פעילות ההתכווצות של הרחם: 100-150 מ"ל תמיסת גלוקוז 10%, חומצה אסקורבית 5% - 15.0 מ"ל, סידן גלוקונאט 10% - 10.0 מ"ל, ATP 1% - 2.0 מ"ל, קוקארבוקסילאז 200 מ"ג.

אתה לא צריך לסמוך על היעילות של בדיקה ידנית חוזרת ועיסוי של הרחם אם האפקט הרצוי לא הושג בפעם הראשונה שהם היו בשימוש.

כדי להילחם בדימום היפוטוני, שיטות טיפול כגון הפעלת מהדקים על הפרמטריום לדחיסת כלי הרחם, הידוק החלקים הצדדיים של הרחם, טמפונדה רחמית וכו' אינן מתאימות ואינן מבוססות מספיק. בנוסף, הן אינן שייכות לשיטות המבוססות פתוגנטית. של טיפול ואינם מספקים דימום אמין, השימוש בהם מוביל לאובדן זמן ולעיכוב בשימוש בשיטות הכרחיות באמת לעצירת דימום, מה שתורם לאובדן דם מוגבר ולחומרת ההלם הדימומי.

שלב שני.אם הדימום אינו מפסיק או מתחדש ומסתכם ב-1-1.8% ממשקל הגוף (601-1000 מ"ל), יש להמשיך לשלב השני של המאבק בדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השני:

לעצור את הדימום;
למנוע איבוד דם גדול יותר;
למנוע מחסור בפיצוי אובדן דם;
לשמור על יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם;
למנוע את המעבר של אובדן דם מפצה לחסר;
לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם.

אמצעים של השלב השני של המאבק נגד דימום היפוטוני.

5 מ"ג של פרוסטין E2 או פרוסטנון מוזרקים לעובי הרחם דרך דופן הבטן הקדמית 5-6 ס"מ מעל מערכת הרחם, מה שמקדם התכווצות יעילה לטווח ארוך של הרחם.
5 מ"ג של פרוסטין F2a מדולל ב-400 מ"ל של תמיסה קריסטלואידית ניתנים תוך ורידי. יש לזכור ששימוש ממושך ומסיבי בחומרים רחמיים עלול להיות לא יעיל אם יימשך דימום מסיבי, שכן הרחם ההיפוקסי ("רחם הלם") אינו מגיב לחומרים הרחמים הניתנים עקב דלדול הקולטנים שלו. בהקשר זה, האמצעים העיקריים לדימום מסיבי הם חידוש איבוד דם, חיסול היפובולמיה ותיקון הדימום.
טיפול עירוי-עירוי מתבצע בקצב הדימום ובהתאם למצב התגובות המפצות. ניתנים רכיבי דם, תרופות אונקוטיות המחליפות פלזמה (פלזמה, אלבומין, חלבון), קולואידים ותמיסות גבישיות איזוטוניות לפלסמה בדם.

בשלב זה של המאבק בדימום, עם איבוד דם שמתקרב ל-1000 מ"ל, יש לפתוח את חדר הניתוח, להכין תורמים ולהיות מוכנים לחתוך חירום. כל המניפולציות מתבצעות בהרדמה נאותה.

כאשר ה-bcc משוחזר, מתן תוך ורידי של תמיסה של 40% של גלוקוז, קורglykon, panangin, ויטמינים C, B1, B6, קוקארבוקסילאז הידרוכלוריד, ATP, ו אנטיהיסטמינים(דיפנהידרמין, סופרסטין).

שלב שלישי.אם הדימום לא מפסיק, איבוד הדם הגיע ל-1000-1500 מ"ל וממשיך, מצב כללימצבה של האישה לאחר הלידה החמיר, המתבטא בצורה של טכיקרדיה מתמשכת, יתר לחץ דם עורקי, אז יש צורך להמשיך לשלב השלישי, עצירת דימום היפוטוני לאחר לידה.

מאפיין של שלב זה הוא התערבות כירורגית לעצירת דימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השלישי:

עצירת דימום על ידי הסרת הרחם לפני התפתחות היפוקרישה;
מניעת מחסור בפיצוי בגין אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל תוך שמירה על יחס הנפח של הדם הניתנים ותחליפי הדם;
פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (אוורור) והכליות, המאפשר ייצוב המודינמיקה.

מדדים של השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני:

במקרה של דימום בלתי מבוקר, קנה הנשימה עובר אינטובציה, אוורור מכני מתחיל ומתחיל חתך בהרדמה אנדוטרכיאלית.

הוצאת הרחם (עקירת רחם בחצוצרות) מתבצעת על רקע טיפול מורכב אינטנסיבי תוך שימוש בטיפול עירוי ועירוי נאותים. נפח זה של ניתוח נובע מהעובדה שמשטח הפצע של צוואר הרחם יכול להוות מקור לדימום תוך בטני.
על מנת להבטיח דימום כירורגי באזור הניתוח, במיוחד על רקע תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, מתבצעת קשירה של עורקי הכסל הפנימיים. לאחר מכן לחץ דופקבכלי האגן יורד ב-70%, מה שתורם לירידה חדה בזרימת הדם, מפחית דימום מכלי פגום ויוצר תנאים לקיבוע קרישי דם. בתנאים אלו, כריתת רחם מבוצעת בתנאים "יבשים", מה שמפחית את הכמות הכוללת של איבוד הדם ומפחית את כניסתם של חומרים טרומבופלסטין למחזור הדם.
במהלך הניתוח יש לנקז את חלל הבטן.

בחולים מופלים עם איבוד דם משופר, הפעולה מתבצעת ב-3 שלבים.

במה ראשונה. לפרוטומיה עם דימום זמני על ידי הפעלת מהדקים על כלי הרחם הראשיים (חלק עולה של עורק הרחם, עורק השחלות, עורק רצועה עגול).

שלב שני. הפסקה תפעולית, כאשר כל המניפולציות מתבצעות חלל הבטןעצור למשך 10-15 דקות כדי לשחזר פרמטרים המודינמיים (עלייה בלחץ הדם לרמה בטוחה).

שלב שלישי. עצירה רדיקלית של דימום - עקיפה של הרחם עם חצוצרות.

בשלב זה של המאבק נגד אובדן דם, יש צורך בטיפול בעירוי-עירוי רב-רכיבים פעיל.

לפיכך, העקרונות הבסיסיים של מאבק בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם הבאים:

להתחיל את כל הפעילויות מוקדם ככל האפשר;
לקחת בחשבון את מצבו הבריאותי הראשוני של המטופל;
עקוב בקפדנות אחר רצף האמצעים להפסקת דימום;
כל אמצעי הטיפול הננקטים חייבים להיות מקיפים;
לא לכלול שימוש חוזר באותן שיטות למלחמה בדימום (כניסות ידניות חוזרות ונשנות לרחם, מיקום מחדש של מהדקים וכו');
ליישם טיפול עירוי-עירוי הולם מודרני;
השתמש רק בשיטה תוך ורידי של מתן תרופות, שכן בנסיבות הנוכחיות, הספיגה בגוף מופחתת בחדות;
לפתור את סוגיית ההתערבות הכירורגית בזמן: הניתוח חייב להתבצע לפני התפתחות תסמונת תרומבוהמורגית, אחרת לעתים קרובות זה כבר לא מציל את האישה לאחר הלידה ממוות;
אין לאפשר ללחץ הדם לרדת מתחת לרמה קריטית במשך זמן רב, מה שעלול להוביל לשינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים (קליפת המוח, כליות, כבד, שריר לב).

קשירה של עורק הכסל הפנימי

במקרים מסוימים, לא ניתן להפסיק דימום במקום החתך או תהליך פתולוגי, ואז יש צורך לקשור את הכלים הראשיים המספקים את האזור הזה במרחק מה מהפצע. על מנת להבין כיצד לבצע מניפולציה זו, יש צורך להיזכר בתכונות האנטומיות של המבנה של אותם אזורים שבהם תתבצע קשירת כלי הדם. קודם כל, כדאי להתמקד בקשירת הכלי הראשי המספק דם לאיברי המין של האישה, עורק הכסל הפנימי. אבי העורקים הבטן בגובה חוליית ה-LIV מחולק לשני עורקים משותפים (ימין ושמאל). שני עורקי הכסל הנפוצים עוברים מהאמצע כלפי חוץ ומטה לאורך הקצה הפנימי של שריר ה-psoas major. קדמי למפרק הכסל, עורק הכסל המשותף מתחלק לשני כלי דם: עורק הכסל העבה יותר, החיצוני, ועורק הכסל הפנימי הדק יותר. ואז עורק הכסל הפנימי הולך אנכית כלפי מטה, לאמצע לאורך הדופן האחורית של חלל האגן, ומגיע לנקבה הסיאטית הגדולה יותר, מתחלק לענפים קדמיים ואחוריים. מהענף הקדמי של עורק הכסל הפנימי יוצאים: עורק הפודנדל הפנימי, עורק הרחם, עורק הטבור, עורק שלפוחית תחתון, עורק פי הטבעת האמצעי, עורק gluteal inferior, אספקת דם לאיברי האגן. העורקים הבאים יוצאים מהענף האחורי של עורק הכסל הפנימי: iliopsoas, lateral sacral, obturator, superior gluteal, המספקים דם לדפנות ולשרירי האגן.

קשירת עורק הכסל הפנימי מתבצעת לרוב כאשר עורק הרחם ניזוק במהלך דימום היפוטוני, קרע ברחם או כריתת רחם ממושכת עם נספחים. כדי לקבוע את המיקום של עורק הכסל הפנימי, נעשה שימוש בצוק. במרחק של כ-30 מ"מ ממנו, חוצה את קו הגבול עורק הכסל הפנימי, היורד אל חלל האגן עם השופכן לאורך מפרק העצה. כדי לקשור את עורק הכסל הפנימי, מפרקים את הצפק האחורי מהצוק כלפי מטה והחוצה, ולאחר מכן באמצעות פינצטה ובדיקה מחורצת, מפרידים בצורה בוטה את עורק הכסל המשותף, ובירידה ממנו, מקום החלוקה שלו לחלק החיצוני וה נמצא עורקי הכסל הפנימיים. מעל המקום הזה נמתח מלמעלה למטה ומחוץ לפנים חוט בהיר של השופכן, אשר מזוהה בקלות על פי צבעו הוורוד, יכולת התכווצות (פריסטלט) במגע ולהשמיע צליל קפיצה אופייני בעת החלקה מהאצבעות. השופכן נסוג מדיאלית, ועורק הכסל הפנימי משותק מקרום רקמת החיבור, קושר עם קשירת קטגוט או lavsan, אשר מובאת מתחת לכלי באמצעות מחט דשאן קהה.

יש להחדיר את מחט הדשאן בזהירות רבה כדי לא לפגוע בקצה שלה לווריד הכסל הפנימי הנלווה, העובר במקום זה מהצד ומתחת לעורק בעל אותו השם. רצוי ליישם את הקשירה במרחק של 15-20 מ"מ ממקום החלוקה של עורק הכסל המשותף לשני ענפים. זה בטוח יותר אם לא כל עורק הכסל הפנימי קשור, אלא רק הענף הקדמי שלו, אבל בידוד שלו והנחת חוט מתחתיו טכנית הרבה יותר קשה מקשירת הגזע הראשי. לאחר הנחת הקשירה מתחת לעורק הכסל הפנימי, מחט דשאן נמשכת לאחור וקושרים את החוט.

לאחר מכן, הרופא הנוכח בניתוח בודק את פעימת העורקים עבור גפיים תחתונות. אם יש פעימה, אז עורק הכסל הפנימי נדחס וניתן לקשור קשר שני; אם אין פעימה, אז עורק הכסל החיצוני קשור, ולכן יש להתיר את הקשר הראשון ולחפש שוב את העורק הכסל הפנימי.

המשך הדימום לאחר קשירת עורק הכסל נובע מתפקודם של שלושה זוגות אנסטומוזות:

בין עורקי ה-iliopsoas, הנובעים מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, לבין העורקים המותניים, המסתעפים מאבי העורקים הבטן;
בין עורקי הקודש הצדדיים והחציוניים (הראשון נובע מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, והשני הוא ענף לא מזווג של אבי העורקים הבטן);
בין עורק פי הטבעת האמצעי, שהוא ענף של עורק הכסל הפנימי, לבין עורק פי הטבעת העליון, הנובע מהעורק המזנטרלי התחתון.

עם קשירה נכונה של עורק הכסל הפנימי, שני הזוגות הראשונים של אנסטומוז מתפקדים, ומספקים אספקת דם מספקת לרחם. הזוג השלישי מחובר רק במקרה של קשירה נמוכה במידה מספקת של העורק הכסל הפנימי. דו צדדיות קפדנית של אנסטומוזות מאפשרת קשירה חד צדדית של עורק הכסל הפנימי במקרה של קרע ברחם ופגיעה בכלי שלו בצד אחד. A.T. Bunin ו-A.L. Gorbunov (1990) מאמינים שכאשר עורק הכסל הפנימי מקושר, הדם חודר לומן דרך האנסטומוזות של ה-iliopsoas ולרוחב. עורקי קודש, שבו זרימת הדם מקבלת את הכיוון ההפוך. לאחר קשירת עורק הכסל הפנימי, האנסטומוזות מתחילות מיד לתפקד, אך הדם העובר דרך כלי דם קטנים מאבד את תכונותיו הריאולוגיות העורקיות ומאפייניו מתקרבים לורידיים. בתקופה שלאחר הניתוח, המערכת האנטומטית מבטיחה אספקת דם מספקת לרחם, המספיקה להתפתחות תקינה של ההריון הבא.

מניעת דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

טיפול בזמן והולם במחלות וסיבוכים דלקתיים לאחר התערבויות גינקולוגיות כירורגיות.

ניהול רציונלי של הריון, מניעה וטיפול בסיבוכים המתעוררים. בעת רישום אישה בהריון במרפאה לפני לידה, יש צורך לזהות קבוצת סיכון גבוהה לאפשרות של דימום.

יש לבצע בדיקה מלאה באמצעות מכשירים אינסטרומנטליים מודרניים (אולטרסאונד, דופלר, הערכה תפקודית אקוגרפית של מצב מערכת העובר, CTG) ו שיטות מעבדהמחקר, כמו גם להתייעץ עם נשים בהריון עם מומחים קשורים.

במהלך ההריון, יש צורך לשאוף לשמור על המהלך הפיזיולוגי של תהליך ההריון.

בנשים בסיכון להתפתחות דימום, אמצעי מניעה במסגרת חוץ מורכבים מארגון משטר מנוחה ותזונה רציונלי, טיפולי בריאותשמטרתה להגביר את היציבות הנוירו-פסיכית והפיזית של הגוף. כל זה תורם למהלך נוח של הריון, לידה ולתקופה שלאחר הלידה. אין להזניח את השיטה של הכנה פיזיופסיכופרופילקטית של אישה ללידה.

במהלך ההיריון מתבצע מעקב קפדני אחר אופי מהלכו, והפרות אפשריות מזוהות ומבוטלות מיד.

כל הנשים ההרות בסיכון להתפתחות דימום לאחר לידה, על מנת לבצע את השלב הסופי של הכנה מקיפה לפני הלידה, 2-3 שבועות לפני הלידה, חייבות להתאשפז בבית חולים, שם מפותחת תוכנית ברורה לניהול הלידה. ומתבצעת בדיקה מוקדמת מתאימה של האישה ההרה.

במהלך הבדיקה, מוערך מצב הקומפלקס של העובר. באמצעות אולטרסאונד חוקרים את מצבו התפקודי של העובר, קובעים את מיקום השליה, מבנהה וגודלה. ערב הלידה, הערכה של מצב מערכת ההמוסטטית של המטופל ראויה לתשומת לב רצינית. כמו כן, יש להכין מראש רכיבי דם לעירוי אפשרי, בשיטות של תרומה אוטומטית. בבית החולים יש צורך לבחור קבוצת נשים הרות לביצוע ניתוח קיסרי כמתוכנן.

כדי להכין את הגוף ללידה, למנוע חריגות בלידה ולמנוע איבוד דם מוגבר קרוב יותר לתאריך הלידה הצפוי, יש צורך להכין את הגוף ללידה, לרבות בעזרת תכשירי פרוסטגלנדין E2.

ניהול מוסמך של הלידה עם הערכה אמינה של המצב המיילדותי, ויסות אופטימלי של הלידה, שיכוך כאבים נאות (כאב ממושך מדלדל את כוחות המילואים של הגוף ומשבשים את תפקוד ההתכווצות של הרחם).

כל הלידה צריכה להתבצע תחת ניטור לב.

במהלך תהליך הלידה הנרתיקית, יש צורך לעקוב אחר:

אופי פעילות התכווצותרֶחֶם;
התאמה בין הגדלים של החלק המציג של העובר לבין אגן האם;
התקדמות החלק המציג של העובר בהתאם למישורי האגן בשלבים שונים של הלידה;
מצב העובר.

אם מתרחשות חריגות בלידה, יש לבטלן בזמן, ואם אין השפעה, יש לפתור את הנושא לטובת לידה אופרטיבית על פי אינדיקציות מתאימות במקרי חירום.

יש לרשום את כל התרופות הרחמיות בצורה מובחנת ובהתאם לאינדיקציות. במקרה זה, המטופל חייב להיות תחת פיקוח קפדני של רופאים וצוות רפואי.

ניהול נכון של תקופות לאחר לידה ואחרי לידה עם שימוש בזמן בתרופות רחמיות, כולל מתילרגומטרין ואוקסיטוצין.

בסוף השלב השני של הלידה, 1.0 מ"ל של methylergometrine מנוהל תוך ורידי.

לאחר לידת התינוק, שלפוחית השתן מתרוקנת באמצעות קטטר.

ניטור קפדני של המטופל בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

כאשר מופיעים הסימנים הראשונים של דימום, יש צורך לדבוק בקפדנות בשלבי האמצעים למאבק בדימום. גורם חשוב במתן סיוע יעילעם דימום מסיבי ישנה הפצה ברורה וספציפית אחריות פונקציונליתבין כל הצוות הרפואי של המחלקה המיילדותית. כל מוסדות המיילדות חייבים להחזיק בכמות מספקת של רכיבי דם ותחליפי דם לצורך עירוי וטיפול בעירוי נאותים.

לאילו רופאים עליך לפנות אם יש לך דימום בשליה ותקופות מוקדמות לאחר לידה:

האם משהו מציק לך? רוצה לדעת מידע מפורט יותר על דימומים בלידה לאחר לידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה, הגורמים, התסמינים, דרכי הטיפול והמניעה, מהלך המחלה והתזונה לאחריה? או שצריך בדיקה? אתה יכול לקבוע תור לרופא- מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהתמיד בצד שלך! מיטב הרופאים יבחנו אותך וילמדו אותך סימנים חיצונייםויעזור לך לזהות את המחלה לפי תסמינים, לייעץ לך ולספק עזרה הכרחיתולעשות אבחנה. אתה גם יכול להתקשר לרופא בבית. מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהפתוח עבורכם מסביב לשעון.

כיצד ליצור קשר עם המרפאה:
מספר טלפון של המרפאה שלנו בקייב: (+38 044) 206-20-00 (רב-ערוצית). מזכירת המרפאה תבחר יום ושעה נוחים לביקור אצל הרופא. הקואורדינטות והכיוונים שלנו מצוינים

דימום רחם לאחר לידה - מונח זה משמש לרוב בקרב נשים בלידה כאשר יש הפרשות דם בתום הלידה. אנשים רבים נכנסים לפאניקה כי אין להם מושג כמה זמן דימום כזה יכול להימשך, איזו עוצמת הפרשות יכולה להיחשב תקינה וכיצד לזהות היכן הביטוי נורמאלי ואיפה הפתולוגיה.

על מנת לשלול מצבים כאלה, הרופא או המיילד חייבים לקיים איתה שיחה ערב שחרורה של האישה, בה היא מסבירה את משך ומאפייני התקופה שלאחר הלידה, וכן לקבוע ביקור מתוכנן לרופא הנשים, לרוב לאחר 10 ימים.

תכונות של התקופה שלאחר הלידה

משך הדימום לאחר לידה

במהלך התקופה הרגילה של תקופה זו, ניתן לראות הפרשות בדם לא יותר מ-2-3 ימים. זֶה תהליך טבעי, אשר בגינקולוגיה נקרא בדרך כלל לוצ'יה.

כפי שאנשים רבים יודעים, הצירים מסתיימים עם לידת השליה, במילים אחרות, מקומו של התינוק נקרע מהרירית הפנימית של הרחם ומובא החוצה דרך תעלת הלידה. בהתאם לכך, בתהליך הבליעה נוצר משטח פצע בגודל ניכר, שהריפוי שלו לוקח זמן. לוצ'יה היא הפרשת פצע שניתן לשחרר מפצע לתוך קליפה פנימיתהרחם עד שהוא מתרפא.

בימים הראשונים לאחר לידתו של ילד, הלוכיה מופיעה כדם עם חתיכות של הדצידואה. יתרה מכך, ככל שהרחם מתכווץ וחוזר לגודלו הקודם, מוסיפים להפרשות נוזלי רקמות ופלסמת דם, וגם ריר עם לויקוציטים וחלקיקים של הדcidua ממשיכים להיפרד. לכן, יומיים לאחר הלידה, ההפרשה הופכת לדם-סראוס, ולאחר מכן סרווי לחלוטין. הצבע גם משתנה: מחום ואדום עז הוא הופך בתחילה לצהבהב.

יחד עם צבע ההפרשה, גם עוצמתה משתנה לקראת ירידה. הפסקת השחרור נצפית על ידי 5-6 שבועות. אם ההפרשה נמשכת, מתעצמת או הופכת לדם יותר, יש לפנות מיד לרופא.

שינויים ברחם ובצוואר הרחם

גם הרחם עצמו וצוואר הרחם שלו עוברים שלב של שינוי. התקופה שלאחר הלידה נמשכת בממוצע כ-6-8 שבועות. במהלך זמן זה, משטח הפצע הפנימי ברחם מחלים, והרחם עצמו מתכווץ לגדלים סטנדרטיים (קדם לידתיים), בנוסף מתרחשת היווצרות צוואר הרחם.

השלב הבולט ביותר של אינבולוציה (התפתחות הפוכה) של הרחם מתרחש בשבועיים הראשונים לאחר הלידה. בסוף היום הראשון לאחר הלידה ניתן להרגיש את קרקעית הרחם באזור הטבור, ולאחר מכן, הודות לפריסטלטיקה רגילה, הרחם יורד מדי יום ב-2 סנטימטרים (רוחב אצבע אחת).

ככל שגובה קרקעית האיבר יורד, יורדים גם פרמטרים אחרים של הרחם. הוא הופך צר יותר בקוטר ומשתטח. בערך 10 ימים לאחר הלידה, קרקעית הרחם יורדת מתחת לגבולות עצמות הערווה ומפסיקה להיות מישוש דרך דופן הבטן הקדמית. בְּמַהֲלָך בדיקה גינקולוגיתניתן לקבוע כי הרחם בגודל של 9-10 שבועות להריון.

במקביל לתהליך זה מתרחשת היווצרות צוואר הרחם. תעלת צוואר הרחם מצטמצמת בהדרגה, ולאחר 72 שעות היא נעשית עבירה לאצבע אחת בלבד. ראשית, הלוע הפנימי סגור, ולאחר מכן הלוע החיצוני. סגירה מלאה של הלוע הפנימי מתרחשת תוך 10 ימים, בעוד שהלוע החיצוני דורש 16-20 ימים.

איך נקרא דימום לאחר לידה?

אם דימום מתרחש 2 שעות או בתוך 42 הימים הבאים לאחר הלידה, זה נקרא מאוחר.

אם אובדן דם אינטנסיבי נרשם תוך שעתיים או מיד לאחר הלידה, אז זה נקרא מוקדם.

דימום לאחר לידה הוא סיבוך מיילדותי חמור שעלול לגרום למוות של אישה בלידה.

חומרת הדימום תלויה בכמות איבוד הדם. אישה בריאה בלידה מאבדת כ-0.5% ממשקל גופה במהלך הלידה, בעוד עם גסטוזה, קרישה ואנמיה, נתון זה יורד ל-0.3% ממשקל גופה. אם יאבד יותר דם (מהכמות המחושבת) בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, מדברים על דימום מוקדם לאחר לידה. זה מצריך פעולות החייאה מיידיות, ובמקרים מסוימים נדרש ניתוח.

גורמים לדימום לאחר לידה

ישנן סיבות רבות לדימום בתקופה המוקדמת והמאוחרת שלאחר הלידה.

היפוטוניה או אטוניה של הרחם

זהו אחד הגורמים העיקריים לעורר דימום. תת לחץ דם ברחם הוא מצב בו יש ירידה בטונוס ובכיווץ האיבר. עם אטוניה, פעילות ההתכווצות והטונוס של הרחם מופחתים בחדות או נעדרים לחלוטין, בעוד הרחם במצב משותק. למרבה המזל, אטוניה היא תופעה נדירה מאוד, אך היא מסוכנת מאוד עקב התפתחות של דימום מסיבי שלא ניתן לטפל בטיפול שמרני. דימום, אשר קשור לפגיעה בטונוס הרחם, מתפתח בתקופה המוקדמת לאחר הלידה. ירידה בטונוס הרחם יכולה להיגרם על ידי אחד מהגורמים הבאים:

אובדן השריר במים בנוכחות שינויים ניווניים, דלקתיים או ציטריים, היכולת להתכווץ כרגיל;

עייפות חמורה של סיבי שריר, אשר יכולה להיגרם על ידי לידה מהירה, מהירה או ממושכת, שימוש לא הגיוני בחומרים מכווצים;

התפשטות יתר של הרחם, הנצפית בנוכחות עובר גדול, הריונות מרובים או פוליהידרמניוס.

הגורמים הבאים מובילים להתפתחות אטוניה או תת לחץ דם:

תסמונת DIC של כל אטיולוגיה (תסחיף מי שפיר, אנפילקטי, הלם דימומי);

מחלות חוץ-גניטליות כרוניות, gestosis;

חריגות של השליה (הפרעה או מצג);

חריגות של כוחות גנריים;

סיבוכי הריון;

מצבים פתולוגיים של הרחם:

הרחבת יתר של הרחם במהלך ההיריון (פוליהידרמניוס, עובר גדול);

שינויים מבניים-דיסטרופיים (מספר רב של לידות בהיסטוריה, דלקת);

צמתים לאחר הניתוח על הרחם;

ליקויים התפתחותיים;

צמתים myomatous;

גיל צעיר.

הפרעות של היפרדות שליה

לאחר תקופת הוצאת העובר מתחילה התקופה השלישית (הרציפה), במהלכה נפרדת השליה מדופן הרחם ויוצאת דרך תעלת הלידה. מיד לאחר לידת השליה מתחילה התקופה המוקדמת שלאחר הלידה שנמשכת, כאמור לעיל, שעתיים. תקופה זו היא המסוכנת ביותר, ולכן היא נדרשת תשומת - לב מיוחדתלא רק נשים בלידה, אלא גם הצוות הרפואי של מחלקת היולדות. לאחר הלידה, מקומו של התינוק נבדק על שלמותו על מנת לשלול את הימצאות שרידיו ברחם. תופעות שיוריות כאלה עלולות לגרום לאחר מכן לדימום מסיבי, חודש לאחר הלידה, על רקע בריאותה המוחלטת של האישה.

מקרה בוחן: בלילה אושפזה צעירה במחלקה הכירורגית עם ילדה בת חודש שחלה. בזמן שהילד בניתוח החלה האם לדמם דימום רב, ובשל כך הזעיקו האחיות מיד רופא נשים ללא התייעצות עם רופא מנתח. משיחה עם המטופלת התברר כי הלידה התרחשה לפני חודש, היא הרגישה טוב לפני כן, וההפרשה תואמת את הנורמה במשך ובעוצמה. היא קבעה תור למרפאה לפני לידה 10 ימים לאחר הלידה, והכל הלך כשורה, והדימום, לדעתה, היה הגורם ללחץ עקב מחלת הילד. בבדיקה גינקולוגית נמצא כי הרחם מוגדל ל-9-10 שבועות, רך, רגיש למישוש. נספחים ללא פתולוגיות. תעלת צוואר הרחם מאפשרת לאצבע אחת לעבור דרכה ומוציאה דם וחתיכות של רקמת השליה. נדרש ריפוי דחוף, שבמהלכו הוסרו אונות השליה. לאחר ההליך, נקבעו לאישה טיפול עירוי, תוספי ברזל (המוגלובין, באופן טבעי, הופחת) ואנטיביוטיקה. היא שוחררה במצב משביע רצון.

למרבה הצער, דימום כזה המתרחש חודש לאחר הלידה הוא די נפוץ. כמובן שבמקרים כאלה, כל האשמה נופלת על הרופא שילדה את הילד. כי הוא התעלם מכך שהשליה נטולת אונה מסוימת, או שבדרך כלל מדובר באונה נוספת שקיימת בנפרד ממקומו של הילד, ולא נקט באמצעים הדרושים במקרים כאלה. עם זאת, כפי שאומרים מיילדים: "אין שליה שאי אפשר לקפל." במילים אחרות, היעדר אונה, במיוחד אחת נוספת, קל מאוד לפספס, אבל כדאי לזכור שהרופא הוא רק אדם, ולא מכשיר רנטגן. בטוב בתי חולים ליולדותכאשר אישה בלידה משתחררת, היא עוברת סריקת אולטרסאונד של הרחם, אולם, למרבה הצער, מכשירים כאלה אינם זמינים בכל מקום. באשר למטופלת, עדיין יהיה לה דימום, רק שבמקרה הספציפי הזה הוא עורר מלחץ חמור.

פציעות תעלת לידה

טראומה מיילדת משחקת תפקיד חשוב בהתפתחות של דימום לאחר לידה (בדרך כלל בשעות הראשונות). אם מופיעה הפרשה כבדה עם דם מתעלת הלידה, על הרופא המיילד קודם כל לשלול נזק לדרכי המין. השלמות עלולה להיפגע ב:

צוואר הרחם;

נַרְתִיק.

לפעמים קרע ברחם ארוך כל כך (מעלות 3 ו-4) עד שהוא מתפשט למקטע התחתון של הרחם ולקמרונות הנרתיק. קרעים יכולים להתרחש באופן ספונטני, במהלך תהליך גירוש העובר (לדוגמה, במהלך לידה מהירה), או כתוצאה מהליכים רפואיים המשמשים במהלך חילוץ הילד (יישום של אסקוכלטור ואקום, מלקחיים מיילדותיים).

לאחר ניתוח קיסרי, דימום יכול להיגרם כתוצאה מהפרה של הטכניקה בעת מריחת תפרים (לדוגמה, הפרדת תפרים על הרחם, כלי שלא נתפר). בנוסף, בתקופה שלאחר הניתוח, עלול להיווצר דימום, הנגרם על ידי מתן נוגדי קרישה (הפחתת קרישת הדם) ותרופות נוגדות טסיות (דילול הדם).

קרע ברחם יכול להיגרם מהגורמים הבאים:

אגן צר;

גירוי של צירים;

מניפולציות מיילדותיות (סיבוב עוברי תוך רחמי או חיצוני);

שימוש באמצעי מניעה תוך רחמיים;

הפלות ורפואה;

צלקות ברחם כתוצאה מהתערבויות כירורגיות קודמות.

מחלות דם

פתולוגיות דם שונות הקשורות להפרעות קרישה צריכות להיחשב גם כאחד הגורמים המעוררים את התרחשות הדימום. אלו כוללים:

היפופיברינוגנמיה;

מחלת פון וילברנד;

דַמֶמֶת.

אי אפשר גם לשלול דימום שנגרם על ידי מחלות כבד (רבים מגורמי הקרישה מיוצרים על ידי הכבד).

תמונה קלינית

דימום מוקדם לאחר לידה קשור לפגיעה בכיווץ ובטונוס הרחם, כך שבשעתיים הראשונות לאחר הלידה, האישה צריכה להישאר תחת השגחה צמודה של הצוות הרפואי של חדר הלידה. כל אישה צריכה לדעת שאסור לה לישון שעתיים לאחר הלידה. העובדה היא שדימום חמור יכול להיפתח בכל רגע, וזו לא עובדה שרופא או מיילד יהיו נוכחים בקרבת מקום. דימום אטוני והיפוטוני מתרחש בשתי דרכים:

הדימום הוא מסיבי מיד. במקרים כאלה, הרחם רפוי ונינוח, גבולותיו אינם מוגדרים. אין השפעה מעיסוי חיצוני, תרופות מדבקות ושליטה ידנית על הרחם. בשל קיומו של סיכון גבוה לסיבוכים (הלם דימומי, תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת), יש לנתח מיד את היולדת;

לדימום יש אופי דמוי גל. הרחם מתכווץ מעת לעת ולאחר מכן נרגע, כך שהדם משתחרר במנות, 150-300 מ"ל כל אחת. לעיסוי חיצוני של הרחם ולתרופות להתכווצות יש השפעה חיובית. עם זאת, בשלב מסוים, הדימום גובר, מצבו של המטופל מתדרדר בחדות, והסיבוכים המתוארים לעיל מופיעים.

נשאלת השאלה: כיצד ניתן לקבוע את נוכחותה של פתולוגיה כזו כאשר אישה נמצאת בבית? קודם כל, עליך לזכור שנפח ההפרשות הכולל (לוצ'יה) לאורך כל תקופת ההחלמה (6-8 שבועות) צריך להיות בטווח של 0.5-1.5 ליטר. נוכחות של חריגה מהנורמה היא סיבה לפנות מיידית לגינקולוג:

פריקה עם ריח לא נעים

ריח חד או מוגלתי של הפרשות, ואפילו עם דם, לאחר 4 ימים מהלידה מעיד על כך שהתפתח תהליך דלקתי ברחם או אנדומטריטיס. בנוסף להפרשות, נוכחות של כאבים בבטן התחתונה או חום עשויים גם להתריע.

דימום כבד

הופעת הפרשה כזו, במיוחד אם הלוכיה כבר רכשה צבע צהבהב או אפרפר, אמורה להבהיל ולהתריע בפני האישה. דימום כזה יכול להיות מיידי או תקופתי, וייתכנו קרישי דם בהפרשה. דם בהפרשה יכול לשנות את צבעו מארגמן בהיר לכהה. גם בריאותו הכללית של המטופל סובלת. מופיעים סחרחורת, חולשה, נשימה מוגברת וקצב לב, והאישה עלולה לחוות תחושה של צמרמורת מתמדת. נוכחותם של תסמינים כאלה מעידה על נוכחות של שאריות שליה ברחם.

דימום כבד

אם מתרחש דימום מסיבי מספיק, עליך להתקשר מיד לאמבולנס. על מנת לקבוע באופן עצמאי את מידת עוצמת הדימום, עליך לקחת בחשבון את מספר הרפידות שהוחלפו תוך שעה; אם יש כמה מהם, עליך לפנות לרופא. במקרים כאלה, אסור ללכת לרופא הנשים בעצמך, שכן יש סבירות גבוהה לאיבוד הכרה ממש ברחוב.

עצירת הפרשות

כמו כן, לא ניתן לשלול תרחיש כזה של הפסקת פריקה פתאומית, גם זה לא יכול להיחשב לנורמה. מצב זה דורש טיפול רפואי.

דימום לאחר לידה עשוי להימשך לא יותר מ-7 ימים והוא דומה ל וסת כבדה. אם יש סטייה כלשהי מעיתוי הפסקת השחרור, על האם הצעירה להיזהר ולפנות לייעוץ מרופא.

יַחַס

לאחר שהתרחשה לידת השליה, ננקטים מספר אמצעים למניעת התפתחות של דימום מוקדם לאחר לידה.

היולדת נשארת בחדר לידה

נוכחות אישה בחדר הלידה למשך שעתיים לאחר סיום הלידה נדרשת על מנת לנקוט באמצעי חירום בזמן במקרה של דימום אפשרי. במהלך פרק זמן זה, האישה נמצאת בפיקוח של צוות רפואי, אשר עוקב אחר דופק ולחץ דם, כמות הדימום ועוקב אחר מצב וצבע העור. כאמור, איבוד הדם המותר במהלך הלידה לא יעלה על 0.5% ממשקל הגוף הכולל (כ-400 מ"ל). אם קיים ההפך, יש לראות במצב זה דימום לאחר לידה, ולנקוט באמצעים להעלמתו.

ריקון שלפוחית השתן

לאחר השלמת הלידה, השתן מוסר מהגוף דרך צנתר. זה הכרחי כדי לרוקן לחלוטין את שלפוחית השתן, שכאשר היא מלאה, עלולה להפעיל לחץ על הרחם. לחץ כזה יכול להפריע לפעילות ההתכווצות הרגילה של האיבר וכתוצאה מכך לעורר דימום.

בדיקת השליה

לאחר לידת התינוק, על הרופא המיילד לבחון אותו בהכרח על מנת לשלול או לאשר את שלמות השליה, לקבוע את נוכחות האונות הנוספות שלה, כמו גם את ההפרדה והשמירה האפשרית שלהן בחלל הרחם. אם יש ספק לגבי תקינות, בצע בדיקה ידנית של הרחם בהרדמה. במהלך הבדיקה, הרופא מבצע:

עיסוי ידני של הרחם על אגרוף (בזהירות רבה);

הסרת קרישי דם, ממברנות ושאריות שליה;

בדיקה לאיתור קרע ופציעות רחם אחרות.

מתן רחם

לאחר לידת התינוק, תרופות המכווצות את הרחם (מתילרגומטרין, אוקסיטוצין) ניתנות לווריד ולעיתים תוך שרירית. הם מונעים התפתחות של אטוניה של הרחם ומשפרים את ההתכווצות שלו.

בדיקת תעלת הלידה

עד לאחרונה, בדיקת תעלת הלידה לאחר הלידה בוצעה רק אם אישה ילדה בפעם הראשונה. כיום, מניפולציה זו היא חובה עבור כל הנשים בלידה, ללא קשר למספר הלידות באנמנזה. במהלך הבדיקה נקבעת שלמות הנרתיק וצוואר הרחם, הדגדגן והרקמות הרכות של הפרינאום. אם יש קרעים, הם נתפרים בהרדמה מקומית.

אלגוריתם פעולה בנוכחות דימום מוקדם לאחר לידה

אם נצפה דימום מוגבר בשעתיים הראשונות לאחר סיום הלידה (500 מ"ל או יותר), הרופאים מבצעים את האמצעים הבאים:

עיסוי חיצוני של חלל הרחם;

קור בבטן התחתונה;

מתן תוך ורידי של רחם במינונים מוגברים;

ריקון שלפוחית השתן (בתנאי שזה לא נעשה בעבר).

לביצוע עיסוי הניחו את היד על קרקעית הרחם ובצעו בזהירות תנועות לחיצה ושחרור עד להתכווצות מלאה. הליך זה אינו נעים במיוחד עבור אישה, אך הוא די נסבל.

עיסוי ידני של הרחם

זה מבוצע בהרדמה כללית. יד מוחדרת לחלל הרחם ולאחר בדיקת דפנות האיבר, היא נקשרת לאגרוף. במקביל, היד השנייה מבחוץ מבצעת תנועות עיסוי.

טמפונדה של קמרון הנרתיק האחורי

IN קשת אחוריתטמפון ספוג באתר מוחדר לנרתיק, זה מוביל להתכווצות הרחם.

במידה והאמצעים הנ"ל אינם מניבים תוצאות, הדימום מתגבר ומגיע לנפח של 1 ליטר, נושא ניתוח חירום מוכרע. במקביל, מתבצע מתן תוך ורידי של פלזמה, תמיסות ומוצרי דם כדי לשחזר את איבוד הדם. התערבויות כירורגיות בהן נעשה שימוש:

קשירה של עורק הכסל;

קשירה של עורקי השחלה;

קשירה של עורקי הרחם;

עקיפה או קטיעה של הרחם (לפי המקרה).

עצירת דימום בסוף התקופה שלאחר הלידה

דימום מאוחר לאחר לידה מתרחש עקב החזקה של חלקים מהקרומים והשליה בחלל הרחם, ולעתים רחוקות יותר קרישי דם. האלגוריתם למתן סיוע הוא כדלקמן:

אשפוז מיידי של המטופל במחלקה הגינקולוגית;

הכנה לריפוי רחם (מתן תרופות מתקשרות, טיפול בעירוי);

ביצוע ריפוד של חלל הרחם והפקעת השליה הנותרת עם קרישים (תחת הרדמה);

קרח על הבטן התחתונה למשך שעתיים;

טיפול נוסף בעירוי, ובמידת הצורך עירוי של מוצרי דם;

רישום אנטיביוטיקה;

מרשם ויטמינים, תוספי ברזל, רחם.

מניעת דימום לאחר לידה מהאישה היולדת

על מנת למנוע התרחשות של דימום בשלבים מאוחרים לאחר הלידה, אם צעירה יכולה לפעול לפי ההנחיות הבאות:

שמור על שלפוחית השתן שלך.

יש צורך לרוקן את השלפוחית באופן קבוע כדי למנוע מילוי יתר, זה נכון במיוחד בימים הראשונים לאחר הלידה. במהלך השהות בבית היולדות יש ללכת לשירותים כל 3 שעות גם אם אין דחף. בבית, אתה גם צריך להטיל שתן בזמן ולמנוע שלפוחית השתן שלך לעלות על גדותיו.

האכלת התינוק לפי דרישה.

הנחת התינוק בשד תכופה מאפשרת לא רק ליצור ולחזק את המגע הפסיכולוגי והפיזי בין הילד לאם. גירוי בפטמות מעורר סינתזה של אוקסיטוצין אקסוגני, הממריץ את פעילות ההתכווצות של הרחם ומגביר הפרשות (ריקון טבעי של הרחם).

שכב על הבטן.

המיקום האופקי מקדם יציאה טובה יותר של הפרשות ופעילות התכווצות מוגברת של הרחם.

קור בבטן התחתונה.

במידת האפשר, על היולדת למרוח קרח על הבטן התחתונה, לפחות 4 מריחות ביום. קור מעודד התכווצויות של הרחם ומעורר פעילות התכווצות של כלי דם על הרירית הפנימית של הרחם.

דימום לאחר לידה נחשב לאובדן של יותר מ-500 מ"ל דם דרך תעלת הלידה הנרתיקית.

בדרך כלל, במהלך ניתוח קיסרי זה יותר, ולכן בחולים כאלה דימום לאחר לידה נחשב לאובדן של יותר מ-1000 מ"ל דם. איבוד דם מוגזם מתרחש בדרך כלל בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, אך עלול לעלות בהדרגה במהלך 24 השעות הראשונות. במקרים נדירים נרשם הריון מושהה, החל מהיום הראשון לאחר הלידה. לפעמים זה תוצאה של תת-אינבולוציה של הרחם, קרע של גלד השליה או שמירה של שברי שליה שנפרדים כמה ימים לאחר הלידה. דימום לאחר לידה מסובך ב-4% מהלידות.

גורמים לדימום לאחר לידה

עיקר הדם מגיע מהעורקים הספירליים של השריר השריר והוורידים הנשלטים, שבעבר הזינו וניקזו את החלל הבין-דבעי של השליה. כאשר התכווצויות הרחם הריק חלקית גורמות להפרדת השליה, הדימום נמשך עד ששרירי הרחם מתכווצים סביב כלי הדם כקשירה אנטומית פיזיולוגית. חוסר היכולת של הרחם להתכווץ לאחר היפרדות השליה (אטוניה של הרחם) מוביל לדימום מסיבי לאחר לידה ממקום השליה.

אטיולוגיה של דימום לאחר לידה

אטוניה של הרחם.
פציעות של תעלת הלידה.
שמירה של חלקים מהשליה.
התקשרות נמוכה של השליה.
היפוך של הרחם.
הפרעות בקרישת דם.
היפרדות שליה מוקדמת.
תסחיף מי שפיר.
נוכחות של עובר מת ברחם.
קרישה מולדת

אטוניה של הרחם

רוב שטפי הדם לאחר הלידה קשורים לאטוניה של הרחם (15-80% מהמקרים).

גורמים המשפיעים על אטוניה רחמית לאחר לידה

מתיחת יתר של הרחם.
לידות מרובות.
פוליהידרמניוס.
פרי גדול.
צירים ממושכים.
גירוי לידה.
מספר רב של לידות באנמנזה (חמש או יותר).
לידה מהירה (משך פחות מ-3 שעות).
מרשם של מגנזיום גופרתי לטיפול.
Chorioamnionitis.
שימוש בחומרי הרדמה המכילים הלוגן.
רֶחֶם.

פציעות תעלת לידה

טראומה במהלך הלידה היא הגורם השני בשכיחותו לדימום בתקופה שלאחר הלידה. קרעים חמורים של צוואר הרחם והנרתיק יכולים להתרחש באופן ספונטני, אך לעתים קרובות יותר הם קשורים לשימוש במלקחיים או במחלץ ואקום. מיטת כלי הדם צפופה מדי במהלך ההריון, כך שהדימום יכול להיות רב. מרכז הגיד של הפרינאום, האזור הפרי-אורתרלי והרקמות הממוקמות באזור עמודי השדרה לאורך הקירות האחוריים של הנרתיק נקרעים לרוב. צוואר הרחם עלול להיקרע בשתי הזוויות הצדדיות במהלך הרחבה מהירה בשלב הראשון של הלידה. לפעמים מתרחשות קרעים בגוף הרחם. אם החתך מורחב ברשלנות לצדדים במהלך ניתוח קיסרי בחלק התחתון של הרחם, עלול להיווצר פגיעה לענפים העולים של עורקי הרחם. כאשר הוא מתרחב כלפי מטה, הענפים הצוואריים של עורק הרחם עלולים להינזק.

רקמת השליה נשמרת

בערך בכל חולה שניה עם דימום מושהה לאחר לידה, במהלך ריפוד הרחם עם קורט גדול, מתגלים שאריות של רקמת השליה. הדימום מתחיל מכיוון שהרחם אינו יכול להתכווץ כרגיל סביב רקמת השליה הנותרת.

מיקום נמוך של השליה

שליה נמוכה נוטה לדימום לאחר לידה מכיוון שיש מעט שרירים יחסית בחלק התחתון של הרחם. לכן קשה לעצור דימום ממקום השליה. במקרים כאלה, בדרך כלל די בבדיקת תעלת הלידה, צנתור שלפוחית השתן ומתן רחם כמו פיטוצין, מתילרגומטרין או PG. אם הדימום נמשך, מומלץ טיפול כירורגי.

הפרעת דימום

הפרעות דימום סביב הלידה הן גורם סיכון גבוה לדימום, אך למרבה המזל הן נדירות למדי.

חולים עם טרומבוציטופניה טרומבוטית סובלים תסמונת נדירהשל אטיולוגיה לא ידועה, כולל פורפורה טרומבוציטופנית, פורפורה המוליטית מיקרואנגיופתית, הפרעות נוירולוגיות חולפות תקופתיות ועלייה בטמפרטורת הגוף. במהלך ההיריון, המחלה היא בדרך כלל קטלנית. תסחיף מי שפיר נדיר, אך שיעור התמותה מסיבוך זה הוא 80%. התמונה הקלינית כוללת קרישה צרכנית מתמשכת, ברונכוספזם מוגבר וקריסה כלי דם. נקודת הטריגר היא חדירת כמות משמעותית של מי שפיר לתוך מיטת כלי הדם לאחר קרע של הקרומים במהלך צירים מהירים או מהירים. נפח קטן של נוזל יכול להיכנס למיטה כלי הדם במהלך היפרדות מוקדמת של שליה תקינה. לאחר מכן מופעלת קרישת צריכה על ידי טרומבופלסטין הכלול במי השפיר. בפורפורה תרומבוציטופנית אידיופטית, טסיות הדם אינן מתפקדות כראוי או בעלות תוחלת חיים קצרה. כתוצאה מכך מתפתחות טרומבוציטופניה ונטייה לדימומים. נוגדני IgG נגד טסיות במחזור חוצים את השליה וגורמים לתרומבוציטופניה בעובר וביילוד. מחלת פון וילברנד היא קרישה תורשתית המאופיינת בזמן דימום ממושך עקב מחסור בפקטור VIII. במהלך ההיריון, בחולים כאלה, הנטייה לדימומים פוחתת, ככל שרמת הפקטור VIII בדם עולה. בתקופה שלאחר הלידה ריכוזו יורד וקיים סיכון לדימום מושהה.

היפוך של הרחם

היפוך רחם מתרחש בשלב השלישי של הלידה. תדירות הופעתו היא 1: 20,000. מיד לאחר תום תקופת הגירוש, הרחם נמצא במצב של אטוניה קלה, צוואר הרחם מורחב, והשליה טרם נפרדה. ניהול לא נכון של התקופה השלישית יכול להוביל להיפוך רחם iatrogenic. הרחם יכול לצאת בלחץ לא מתאים על קרקעית הרחם תוך משיכת חבל הטבור בו זמנית עד להפרדה מלאה של השליה (במיוחד אם היא ממוקמת בקרקעית הרחם). קרקעית הרחם עוברת דרך הנרתיק וגורמת להתכווצות של שרירי הנקבים, שעלולה להיות מלווה בתגובה vasovagal עמוקה. הרחבת כלי הדם כתוצאה מכך מגבירה את הדימום ואת הסיכון להלם היפו-וולמי. אם השליה נפרדה לחלוטין או חלקית, אטוניה של הרחם עלולה להוביל לדימום רב כחלק מהלם vasovagal.

טעות רפואית

דימום נסתר לאחר לידה עלול להיגרם מתפירה לא נכונה לאחר אפיזיוטומיה. אם התפר הראשון שמונח בפינה העליונה של הפצע אינו תואם לקצוות ולעורקים מכווצים, עלול להימשך הדימום, וכתוצאה מכך להיווצרות המטומה המתפשטת לכיוון החלל הרטרופריטונאלי. לאחר מכן מתפתח הלם ללא סימנים של דימום חיצוני. המטומה של רקמות רכות (בדרך כלל הפות) יכולה להתרחש גם בהיעדר קרעים או אפיזיוטומיה במהלך הלידה ולהוביל לעלייה באיבוד דם.

אבחנה מבדלת של דימום לאחר לידה

בירור הגורם לדימום לאחר לידה מצריך גישה שיטתית. כדי לאבחן אטוניה של הרחם, יש צורך למשש את קרקעית הרחם שלו דרך דופן הבטן. לאחר מכן, על מנת לזהות קרעים ודימומים, נבדקת בקפידה את תעלת הלידה. במהלך בדיקת האגן, יש צורך להוציא היפוך רחם והמטומות באגן. אם בשלב זה הסיבה לא מבוססת, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם (במידת הצורך, בהרדמה כללית). אצבעות יד ימין מקופלות יחד ומוכנסות דרך צוואר הרחם הפתוח אל הרחם. המשטח הפנימי של הרחם מורגש בקפידה כדי לזהות שאריות של רקמת השליה, קרעים בקיר או היפוך חלקי של הרחם. אם לא ניתן לקבוע את הגורם לדימום לאחר לידה בבדיקה ידנית, ייתכן שמדובר בקרישיות.

טיפול בדימום לאחר לידה והלם מיילדותי

הכלל הראשון של טקטיקות מוצלחות הוא בחירת חולים עם סיכון גבוה לפתח דימום לאחר לידה ויישום אמצעי מניעה במהלך הלידה, שמטרתם להפחית את הסבירות למוות אימהי. אם ישנם גורמים הגורמים לדימום לאחר לידה (כולל היסטוריה של דימום לאחר לידה), יש לבצע סקר לאנמיה ונוגדנים לא טיפוסיים כדי לאפשר איסוף דם ספציפי לסוג. יש להתחיל במתן דם תוך ורידי דרך צנתר קדחת גדול לפני הלידה, עם דגימת דם לשמור במעבדה לבדיקת סוג דם במידת הצורך.

במהלך חיפוש אבחון אחר הגורם לדימום, יש צורך לעקוב אחר האינדיקטורים העיקריים של מצב הגוף. יש להכין ולבדוק מספר יחידות דם, כמו גם תמיסות גבישיות (למשל תמיסת נתרן כלורי או תמיסת קומפלקס נתרן כלורי) המשמשות לשמירה על נפח הדם במחזור הדם. נפח המלוחים הניתן צריך לעלות על איבוד הדם פי שלושה.

טיפול באטוניה של הרחם

אם הגורם לדימום לאחר הלידה הוא אטוניה של הרחם, מומלץ מתן תוך ורידי מהיר של תמיסה מדוללת של אוקסיטוצין (40-80 יחידות לליטר מי מלח) להגברת טונוס הרחם.

אם האטוניה נמשכת והדימום ממקום השליה נמשך על רקע עירוי אוקסיטוצין, ניתנים ארגונובין מאלאט או מתילרגומטרין תוך שרירי במינון של 0.2 מ"ג. השימוש בתכשירי ארגוט ליתר לחץ דם עורקי אינו התווית מכיוון שיש להם אפקט כלי דם, כתוצאה מכך לחץ הדם יכול לעלות לרמות מסוכנות.

במאבק נגד דימום לאחר לידה הנגרם על ידי אטוניה של הרחם, השימוש באנלוגים של PGF2a הניתנים תוך שרירי נחשב יעיל ביותר. לאנלוג 15-מתיל-PGF2a (hemabate) יש אפקט רחמי בולט יותר ונמשך זמן רב יותר מקודמו. אפקט רחמי מתי הזרקה תוך שריריתבמינון של 0.25 מ"ג מתרחשת תוך 20 דקות, ואילו כאשר ניתנת לתוך שריר הריון היא מתרחשת תוך 4 דקות.

אם אין השפעה של הטיפול, מבוצעת דחיסה דו-מנואלית של גוף הרחם. למרות שהטמפונדה הרחמית אינה בשימוש נרחב, לפעמים התערבות זו יכולה לעצור דימום לאחר לידה ולהימנע מניתוח. בנוסף, פותח צנתר בלון בנפח גדול המבצע את אותה פונקציה ומאפשר שליטה נוספת על הדימום.

אם הדימום נמשך אך המטופלת יציבה, היא מועברת למחלקת כלי הדם, שם יכניסו רדיולוגים אנגיוקטטר בעורקי הרחם ויזריקו דרכו חומר טרומבוגני לשליטה בזרימת הדם והדימום.

השלב האחרון של הסיוע אם אמצעים קודמים אינם יעילים הוא התערבות כירורגית. אם המטופלת אינה מתכננת ללדת שוב, במקרה של דימום בלתי פתיר לאחר לידה עקב אטוניה של הרחם, מבוצעת כריתת רחם על-צורחית או מלאה. אם אישה מעוניינת לשמר את תפקוד הרבייה, עורקי הרחם ליד הרחם קשורים כדי להפחית את לחץ הדופק. הליך זה יעיל יותר בשליטה על דימום ממקום השליה, והטכניקה שלו פשוטה יותר מטכניקת קשירת עורקי הכסל.

טיפול בטראומה בתעלת הלידה

אם דימום לאחר לידה קשור לטראומה לתעלת הלידה, מומלצת התערבות כירורגית. בעת תפירת קרעים, יש להניח את התפר הראשון מעל הזווית העליונה של הקרע כדי ללכוד את כל העורקים המדממים. תיקון קרעים בנרתיק מצריך תאורה טובה וחשיפה של מקום הדמעות עם ספקולומים: יש לתפוס רקמה ולמקם אותה ללא שטח מת. דימום אמין מובטח על ידי תפר רציף. קרעים בצוואר הרחם נתפרים רק אם יש דימום פעיל מהם. עבור המטומות גדולות ונרחבות של תעלת הלידה, נדרשת התערבות כירורגית לפינוי קרישי דם, חיפוש אחר כלי דם הדורשים קשירה והבטחת דימום. המטומות יציבות כפופות לתצפית וטיפול שמרני. המטומה רטרופריטונאלית נוצרת בדרך כלל באגן. אם לא ניתן לעצור את הדימום באמצעות גישה לנרתיק, מבוצעת גם קשירה דו-צדדית של עורקי הכסל.

מניעת פגיעה תוך ניתוחית בענף העולה של עורק הרחם בעת הוצאת העובר במהלך חתך של הרחם במקטע התחתון נמנעת על ידי מריחת תפר קשירה דרך שריר השריר ורצועה רחבה מתחת לרמת החתך. כאשר הרחם נקרע, מבוצעת לרוב כריתת רחם בטנית מלאה (נתפרים פגמים קלים בלבד).

טיפול בחלקי השליה שנשמרו

אם השליה אינה נפרדת מעצמה, מתבצעת הפרדה ידנית. במקרה של דימום רב, מתבצעת מיד הפרדה ידנית של השליה. במקרים אחרים צפויה פרידה עצמאית תוך חצי שעה. ההליך מבוצע בהרדמה כללית. הפרדה ידנית של השליה או שאריותיה צריכה להסתיים על ידי קיפוח של הרחם עם קורט גדול.

טיפול בהיפוך רחם

כאשר הרחם הפוך, הפעולות חייבות להיות מהירות. החולה מפתח הלם, ולכן דורש חידוש דחוף של נפח נפח הדם במתן קריסטלואיד תוך ורידי. אתה צריך להתקשר מיד. כאשר מצב המטופל יציב, מוציאים את השליה המופרדת חלקית ומנסים להקטין את הרחם: אצבעות מקופלות זו לזו מונחות בקרקעית הקרקע ומכוונים את הרחם דרך הנרתיק לאורך ציר תעלת הלידה. אם לא ניתן להפחית, הניסיון הבא נעשה לאחר מתן תוך ורידי של ניטרוגליצרין במינון של 100 מק"ג או בהרדמה תוך ורידית (להרפיית שרירי הרחם). לאחר הפחתה ולפני הוצאת הזרוע מהרחם מתחילים עירוי של תמיסת אוקסיטוצין מדוללת. נדיר ביותר שמיקום מחדש של הרחם אינו אפשרי ומתבצעת התערבות כירורגית. חתך אנכי נעשה דרך השפה האחורית של צוואר הרחם כדי לנתח את טבעת ההתכווצות והקרקעית מוחדרת לחלל הבטן. לאחר מכן מניחים תפרים על הצוואר.

טיפול בתסחיף באמצעות מי שפיר

עיקר הטיפול בתסחיף מי שפיר הוא תמיכה נשימתית, ניהול הלם ומילוי גורמי קרישה. סוג זה של תסחיף דורש טיפול דחוף החייאהעם אוורור מלאכותיריאות, חידוש מהיר של נפח כלי הדם בתמיסות אלקטרוליטים, תמיכה אינטרופית חיובית בפעילות הלב, צנתור שלפוחית השתן (לשליטה בשתן), פיצוי על מחסור בתאי דם אדומים עם תאי דם אדומים וביטול קרישה על ידי מתן טסיות דם, פיברינוגן ורכיבי דם אחרים .

טיפול בקואגולופתיה

אם דימום לאחר לידה קשור לקרישיות, הפרעה ספציפית זו מסולקת על ידי עירוי של מוצרי הדם המתאימים המצוינים בטבלה. 10-1. עבור תרומבוציטופניה, עירוי טסיות מומלץ; למחלת פון וילברנד מומלץ תרכיז פקטור VIII או קריופציפיט.

עירוי של תאי דם אדומים לאחר דימום מסיבי נקבעת כדי לחדש את מספר תאי הדם האדומים המספיקים כדי לספק חמצן לרקמות. לפיכך, הערכה של החלפת איבוד דם נעשית בצורה הטובה ביותר על סמך סימנים של חוסר חמצן, ולא על סמך ריכוז המוגלובין. כאשר תכולת ההמוגלובין היא כ-60-80 גרם/ליטר, אין הפרעות פיזיולוגיות משמעותיות (המטוקריט - 18-24%). מנה אחת של תאי דם אדומים ארוזים מעלה את ריכוז ההמוגלובין ב-10 גרם/ליטר (המטוקריט ב-3-4%).

מילוי משופר של איבוד דם (חידוש מלא של נפח הדם במחזור בתוך 24 שעות) עשוי להיות מלווה בתרומבוציטופניה, הארכת זמן הפרותרומבין והיפופיברינוגנמיה. טרומבוציטופניה היא ההפרעה השכיחה ביותר, ולכן עירוי טסיות מתחיל לעתים קרובות לאחר תום עירוי תאי הדם האדומים אם מתגלה ספירת טסיות נמוכה. כאשר זמן הפרותרומבין מתארך ויש היפופיברינוגנמיה, ניתנת פלזמה קפואה טרייה.

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח

דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

מהו דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה -

דימום אטוניהיא תוצאה של אובדן מוחלט של הטונוס, תפקוד התכווצות ועוררות של המבנים הנוירו-שריריים של השריר, הנמצאים במצב של שיתוק. במקרה זה, המיומטריום אינו מסוגל לספק דימום דימום מספיק לאחר לידה.

עם זאת, מנקודת מבט קלינית, החלוקה של דימום לאחר לידה להיפוטוני ולאטוני צריכה להיחשב מותנית, שכן טקטיקות רפואיות תלויות בעיקר לא באיזה סוג של דימום מדובר, אלא בעוצמת איבוד הדם, בקצב הדימום, יעילות הטיפול השמרני, והתפתחות תסמונת DIC.

מה מעורר / גורמים לדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

פיזיולוגיה של דימום לאחר לידה

נסיגה אינטנסיבית של סיבי השריר של הרחם לאחר היפרדות השליה בתקופה שלאחר הלידה תורמת לדחיסה, פיתול ומשיכה של העורקים הספירליים לעובי השריר. במקביל מתחיל תהליך היווצרות הפקקת, אשר התפתחותו מתאפשרת על ידי הפעלת גורמי קרישת טסיות ופלזמה, והשפעת מרכיבי הביצית העוברית על תהליך ההמוקרישה.

הפרעות של דימום לאחר לידה

הפרעות במערכת ההמוקרישה יכולות להיגרם על ידי:

שינויים בהמוסטזיס שהיה קיים לפני ההריון;
הפרעות של דימום דם עקב סיבוכים של הריון ולידה (מוות טרום לידתי של העובר והחזקתו הממושכת ברחם, גסטוזיס, היפרדות שליה מוקדמת).

בנוסף, ניתן לחלק את כל גורמי הסיכון להתפתחות תת לחץ דם ברחם לארבע קבוצות.

גורמים שנקבעים על פי מאפייני המצב הסוציו-ביולוגי של החולה (גיל, מצב סוציו-אקונומי, מקצוע, התמכרויות והרגלים).
גורמים שנקבעו על פי הרקע הקדם-מורבידי של האישה ההרה.
גורמים שנקבעים על פי המוזרויות של הקורס וסיבוכים של הריון זה.
גורמים הקשורים למאפייני הקורס וסיבוכים של לידות אלו.

כתוצאה מכך, התנאים הבאים יכולים להיחשב כתנאים מוקדמים לירידה בטונוס הרחם עוד לפני תחילת הלידה:

גילאי 30 ומעלה הם בסיכון הגבוה ביותר ליתר לחץ דם ברחם, במיוחד עבור נשים ראשוניות.
התפתחות של דימום לאחר לידה אצל סטודנטיות מוקל על ידי מתח נפשי גבוה, מתח רגשי ומאמץ יתר.
לשוויון לידה אין השפעה מכרעת על תדירות הדימום היפוטוני, שכן אובדן דם פתולוגי בפרימיגרווידס נצפה באותה תדירות כמו אצל נשים מרובות.
תפקוד לקוי של מערכת העצבים, טונוס כלי הדם, איזון אנדוקריני, הומאוסטזיס של מים-מלח (בצקת שריר השריר) כתוצאה ממחלות חוץ-גניטליות שונות (נוכחות או החמרה של מחלות דלקתיות; פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם, הסימפונות הריאה; מחלות כליות, מחלות כבד, מחלות בלוטת התריס, סוכרת סוכרת), מחלות גינקולוגיות, אנדוקרינופתיות, הפרעות בחילוף החומרים של שומנים וכו'.
שינויים דיסטרופיים, ציקטריים, דלקתיים בשריר השריר, שגרמו להחלפת חלק ניכר מרקמת השריר של הרחם ברקמת חיבור, עקב סיבוכים לאחר לידות והפלות קודמות, ניתוחים ברחם (נוכחות צלקת ברחם) רחם), תהליכים דלקתיים כרוניים ואקוטיים, גידולים של הרחם (שרירנים ברחם).
אי ספיקה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם על רקע אינפנטיליזם, התפתחות לא תקינה של הרחם ותפקוד לקוי של השחלות.
סיבוכים של הריון זה: מצג עכוז של העובר, FPN, הפלה מאוימת, previa או מיקום נמוך של השליה. צורות חמורות של גסטוזה מאוחרת מלוות תמיד בהיפופרוטינמיה, חדירות מוגברת של דופן כלי הדם, שטפי דם נרחבים ברקמות ובאיברים פנימיים. לפיכך, דימום היפוטוני חמור בשילוב עם גסטוזיס הוא סיבת המוות של 36% מהנשים בלידה.
התנפחות יתר של הרחם עקב עובר גדול, הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס.

הגורמים השכיחים ביותר לתפקוד לקוי של השריר המתעוררים או מחמירים במהלך הלידה הם הבאים.

דלדול של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב:

לידה אינטנסיבית מדי (לידה מהירה ומהירה);
חוסר קואורדינציה בלידה;
לידה ממושכת (חולשת לידה);
מתן לא הגיוני של תרופות רחמיות (אוקסיטוצין).

סיבוכים ומחלות שגרמו ללידה כירורגית (חולשת לידה, שליה, גסטוזה, מחלות סומטיות, אגן צר קלינית, חריגות בלידה);
גורמי לחץ בקשר לניתוח;
ההשפעה של משככי כאבים המפחיתים את טונוס שריר השריר.

נזק למנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר כתוצאה מכניסה למערכת כלי הדם של הרחם של חומרים טרומבופלסטיים עם אלמנטים של הביצית המופרית (שליה, ממברנות, מי שפיר) או תוצרים של התהליך הזיהומי (chorioamnionitis). במקרים מסוימים, התמונה הקלינית הנגרמת על ידי תסחיף מי שפיר, chorioamnionitis, היפוקסיה ופתולוגיה אחרת עלולה להיות מטושטשת, מופרעת במהותה ומתבטאת בעיקר בדימום היפוטוני.

ניהול מחוספס ומאולץ של התקופה שלאחר הלידה והתקופה שלאחר הלידה המוקדמת;
התקשרות צפופה או שליה accreta;
החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם.

דימום היפוטוני ואטוני יכול להיגרם משילוב של כמה מהסיבות הללו. ואז הדימום מקבל את האופי המסוכן ביותר שלו.

יש לשקול תנאים מוקדמים מסבכים להתפתחות דימום היפוטוני במהלך הלידה:

חוסר קואורדינציה בלידה (יותר מ-1/4 מהתצפיות);
חולשת לידה (עד 1/5 מהתצפיות);
גורמים המובילים להרחבת יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים) - עד 1/3 מהתצפיות;
טראומטיות גבוהה של תעלת הלידה (עד 90% מהתצפיות).

בדיקה לא מלאה;
הערכת חסר של מצבו של המטופל;
טיפול נמרץ לא מספק;
החלפה מאוחרת ולא מספקת של איבוד דם;
אובדן זמן בעת שימוש בשיטות שמרניות לא יעילות של עצירת דימום (לעתים קרובות שוב ושוב), וכתוצאה מכך - ניתוח מאוחר - הסרת הרחם;
הפרה של טכניקה כירורגית (ניתוח ארוך, פגיעה באיברים שכנים).

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

דימום היפוטוני או אטוני, ככלל, מתפתח בנוכחות שינויים מורפולוגיים מסוימים ברחם הקודמים לסיבוך זה.

מספר לא מבוטל של דגימות (47.7%) גילה גדילה פתולוגית של פצעונים כוריוניים. במקביל, בין סיבי השריר נמצאו וילי כוריוני מכוסים באפיתל סינציטי ותאים בודדים של אפיתל כוריוני. בתגובה להחדרת אלמנטים של הכוריון, זרים לרקמת השריר, מתרחשת חדירת לימפוציטית בשכבת רקמת החיבור.

כניסה ידנית לרחם לאחר הלידה, עיסוי אינטנסיבי של "הרחם על אגרוף", מספר רב של כדוריות דם אדומות עם אלמנטים של הספגה דימומית, נצפים קרעים מרובים של דופן הרחם בין סיבי השריר, מה שמפחית את ההתכווצות של הרחם. myometrium.

שינויים אופייניים הם גם נפיחות בצקת של סיבי שריר והתרופפות בצקת של רקמת הביניים. התמשכותם של שינויים אלו מצביעה על תפקידם בהידרדרות של התכווצות הרחם. שינויים אלו הם לרוב תוצאה של היסטוריה של מחלות מיילדות וגינקולוגיות, מחלות סומטיות וגסטוזה, המובילות להתפתחות דימום היפוטוני.

ורק במקרים בודדים מתפתח דימום היפוטוני כתוצאה ממחלות אורגניות של הרחם - ריבוי שרירנים, אנדומטריוזיס נרחב.

תסמינים של דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

דימום בתקופה שלאחר הלידה

עווית צוואר הרחם מתרחשת עקב תגובה פתולוגית של החלק הסימפטי של מקלעת עצב האגן בתגובה לפגיעה בתעלת הלידה. הנוכחות של השליה בחלל הרחם עם רגישות תקינה של המערכת העצבית-שרירית שלה מובילה להתכווצויות מוגברות, ואם יש מכשול לשחרור השליה בגלל עווית של צוואר הרחם, מתרחש דימום. הסרת עווית צוואר הרחם אפשרית על ידי שימוש בתרופות נוגדות עוויתות ולאחר מכן שחרור השליה. אחרת, בהרדמה, יש לבצע הסרה ידנית של השליה עם בדיקת הרחם לאחר הלידה.

דימום עקב התקשרות פתולוגית של השליה

הפרת ההפרדה של השליה נגרמת לרוב על ידי התקשרות או הצטברות הדוקה שלה, ובמקרים נדירים יותר, גדילה ונביטה. מצבים פתולוגיים אלו מבוססים על שינוי בולט במבנה השכבה הספוגית של ה-basal decidua או היעדרה חלקי או מלא.

שינויים פתולוגיים בשכבה הספוגית יכולים להיגרם על ידי:

סבל בעבר מתהליכים דלקתיים ברחם לאחר לידה והפלה, נגעים ספציפיים של רירית הרחם (שחפת, זיבה וכו ');
היפוטרופיה או ניוון של רירית הרחם לאחר התערבויות כירורגיות (ניתוח קיסרי, כריתת שריר שריר שמרנית, ריפוי רחם, הפרדה ידנית של השליה בלידות קודמות).

אם השליה מחוברת בחוזקה, ככלל, תמיד ניתן להפריד לחלוטין ולהוציא את כל חלקי השליה ביד ולעצור את הדימום.

במקרה של הצטברות שליה, דימום כבד מתרחש כאשר מנסים להפריד אותה באופן ידני. השליה יורדת לחתיכות ואינה מופרדת לחלוטין מדופן הרחם; חלק מאונות השליה נשארות על דופן הרחם. דימום אטוני, הלם דימומי ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת מתפתחים במהירות. במקרה זה, כדי לעצור את הדימום, רק הסרה של הרחם אפשרית. יציאה דומה ממצב זה אפשרית גם עם צמיחת וגדילה של villi לתוך עובי השריר.

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם

זה לא מקובל לבצע ריפוי של חלל הרחם; פעולה זו היא טראומטית מאוד ומשבשת את תהליכי היווצרות הפקקת בכלי השליה.

דימום היפו-אטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

ברוב המקרים, בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, הדימום מתחיל כהיפוטוני, ורק לאחר מכן מתפתחת אטוניה של הרחם.

אחד הקריטריונים הקליניים להבחנה בין דימום אטוני להיפוטוני הוא יעילותם של אמצעים שמטרתם להגביר את פעילות ההתכווצות של השריר, או חוסר ההשפעה מהשימוש בהם. עם זאת, קריטריון כזה לא תמיד מאפשר להבהיר את מידת הפגיעה בפעילות התכווצות הרחם, שכן חוסר היעילות של טיפול שמרני עשוי לנבוע מפגיעה קשה בהמוקרישה, אשר הופכת לגורם המוביל במספר מקרים.

דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא לרוב תוצאה של תת לחץ דם מתמשך ברחם הנצפה בשלב השלישי של הלידה.

ניתן להבחין בין שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אופציה 1:

דימום רב כבר מההתחלה, מלווה באיבוד דם מסיבי;
הרחם רופף, מגיב באיטיות להחדרת תרופות רחם ומניפולציות שמטרתן להגביר את ההתכווצות של הרחם;
היפובולמיה מתקדמת במהירות;
הלם דימומי ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת מתפתחים;
שינויים באיברים החיוניים של האישה לאחר הלידה הופכים לבלתי הפיכים.

אפשרות 2:

איבוד דם ראשוני קטן;
יש דימומים חוזרים (דם משתחרר במנות של 150-250 מ"ל), שמתחלפים עם אפיזודות של שיקום זמני של טונוס הרחם עם הפסקה או היחלשות של הדימום בתגובה לטיפול שמרני;
מתרחשת הסתגלות זמנית של האם לפיתוח hypovolemia: לחץ הדם נשאר בערכים נורמליים, יש חיוורון של העור וטכיקרדיה קלה. לפיכך, עם איבוד דם גדול (1000 מ"ל או יותר) לאורך תקופה ארוכה, הסימפטומים של אנמיה חריפה פחות בולטים, והאישה מתמודדת עם מצב זה טוב יותר מאשר עם איבוד דם מהיר בכמויות זהות או אפילו קטנות יותר, כאשר קריסה ומוות יכול להתפתח מהר יותר.

האינדיקטורים של מערכת ההמוקרישה משתנים בהתאם, המצביעים על צריכה בולטת של גורמי קרישה:

מספר הטסיות, ריכוז הפיברינוגן ופעילות פקטור VIII יורדים;
צריכת פרוטרומבין וזמן טרומבין עולה;
פעילות פיברינוליטית עולה;
מופיעים תוצרי פירוק של פיברין ופיברינוגן.

עם תת לחץ דם ראשוני קל וטיפול רציונלי, ניתן לעצור דימום היפוטוני תוך 20-30 דקות.

טיפול בדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

ניהול תקופת הרצף במהלך הדימום

עליך לדבוק בטקטיקות פעילות בציפייה לניהול התקופה שלאחר הלידה.
משך הזמן הפיזיולוגי של התקופה שלאחר הלידה לא יעלה על 20-30 דקות. לאחר זמן זה, ההסתברות להפרדה ספונטנית של השליה יורדת ל-2-3%, והאפשרות לדימום עולה בחדות.
ברגע של התפרצות הראש, לאישה בלידה ניתנת תוך ורידי 1 מ"ל של methylergometrine לכל 20 מ"ל של תמיסת גלוקוז 40%.
מתן תוך ורידי של מתילרגומטרין גורם להתכווצויות נורמוטוניות ארוכות טווח (למשך 2-3 שעות) של הרחם. במיילדות מודרנית, מתילרגומטרין היא התרופה המועדפת לטיפול תרופתי במהלך הלידה. זמן הניהול שלו צריך להיות בקנה אחד עם רגע התרוקנות הרחם. מתן תוך שרירי של מתילרגומטרין למניעה והפסקת דימום אינו הגיוני עקב איבוד גורם הזמן, שכן התרופה מתחילה להיספג רק לאחר 10-20 דקות.
מבוצע צנתור שלפוחית השתן. במקרה זה, לעיתים קרובות יש התכווצות מוגברת של הרחם, המלווה בהפרדה של השליה והפרשת השליה.
מתחילים מתן טפטוף תוך ורידי של 0.5 מ"ל של מתילרגומטרין יחד עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%.
במקביל, מתחילים טיפול עירוי כדי לחדש את איבוד הדם הפתולוגי בצורה מספקת.
קבע את הסימנים להפרדת השליה.
כאשר מופיעים סימני היפרדות שליה, השליה מבודדת באחת מהשיטות המוכרות (אבולדזה, קרדה-לזרביץ').

שימוש חוזר וחוזר בשיטות חיצוניות לשחרור השליה אינו מקובל, שכן הדבר מוביל להפרעה בולטת בתפקוד ההתכווצות של הרחם ולהתפתחות דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. בנוסף, עם חולשה של מנגנון הרצועה של הרחם ושינויים אנטומיים אחרים שלו, שימוש גס בטכניקות כאלה יכול להוביל להיפוך של הרחם, מלווה בהלם חמור.

אם אין סימני היפרדות של השליה לאחר 15-20 דקות עם הכנסת תרופות רחמיות או אם אין השפעה משימוש בשיטות חיצוניות לשחרור השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולשחרר את השליה. . הופעת דימום בהיעדר סימני היפרדות שליה מהווה אינדיקציה להליך זה, ללא קשר לזמן שחלף לאחר לידת העובר.
לאחר הפרדת השליה והסרת השליה, בודקים את הדפנות הפנימיות של הרחם כדי לא לכלול אונות נוספות, שאריות של רקמת שליה וממברנות. במקביל, מוסרים קרישי דם פריאטליים. הפרדה ידנית של השליה ופריקה של השליה, גם אם אינה מלווה באיבוד דם גדול (איבוד דם ממוצע 400-500 מ"ל), מביאים לירידה בנפח הדם בממוצע של 15-20%.
אם מתגלים סימנים של הצטברות שליה, יש להפסיק מיד את ניסיונות ההפרדה ידנית. הטיפול היחיד בפתולוגיה זו הוא כריתת רחם.
אם הטון של הרחם אינו משוחזר לאחר המניפולציה, ניתנים סוכנים רחמיים נוספים. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מחלל הרחם.
בתקופה שלאחר הניתוח עוקבים אחר מצב טונוס הרחם וממשיכים במתן תרופות רחמיות.

טיפול בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

המשימות העיקריות במאבק נגד דימום היפוטוני הן:

להפסיק את הדימום במהירות האפשרית;
מניעת התפתחות של איבוד דם מסיבי;
שחזור הגירעון של BCC;
מניעת ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית.

במה ראשונה.אם איבוד הדם עולה על 0.5% ממשקל הגוף (בממוצע 400-600 מ"ל), המשך לשלב הראשון של המאבק בדימום.

המשימות העיקריות של השלב הראשון:

להפסיק את הדימום מבלי לאפשר איבוד דם נוסף;
לספק טיפול עירוי הולם בזמן ובנפח;
לבצע חשבונאות מדויקת של אובדן דם;
אין לאפשר גירעון של אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל.

מדדים של השלב הראשון של המאבק נגד דימום היפוטוני

ריקון שלפוחית השתן באמצעות קטטר.
עיסוי חיצוני עדין במינון של הרחם למשך 20-30 שניות כל דקה (במהלך העיסוי יש להימנע ממניפולציות גסות המובילות לכניסה מאסיבית של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם). עיסוי חיצוני של הרחם מתבצע באופן הבא: דרך דופן הבטן הקדמית מכוסה קרקעית הרחם בכף יד ימין ומבוצעות תנועות עיסוי מעגליות ללא שימוש בכוח. הרחם הופך צפוף, קרישי דם שהצטברו ברחם ומונעים את התכווצותו מוסרים בלחיצה עדינה על קרקעית הרחם וממשיכים בעיסוי עד להתכווצות מלאה של הרחם והדימום מפסיק. אם לאחר העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ ואז נרגע שוב, אז המשך לאמצעים נוספים.
היפותרמיה מקומית (מריחת שקית קרח למשך 30-40 דקות במרווחים של 20 דקות).
ניקור/צנתור של כלי דם גדולים לטיפול בעירוי-עירוי.
מתן טפטוף תוך ורידי של 0.5 מ"ל מתיל ארגומטרין עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5-10% בקצב של 35-40 טיפות/דקה.
חידוש איבוד הדם בהתאם לנפחו ולתגובת הגוף.
במקביל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה. לאחר טיפול באיברי המין החיצוניים של האם ובידי המנתח, בהרדמה כללית, עם יד מוחדרת לחלל הרחם, נבדקים דפנות הרחם כדי למנוע פגיעה ושאריות מתמשכות של השליה; להסיר קרישי דם, במיוחד קרישי קיר, המונעים התכווצויות רחם; לבצע ביקורת על שלמות דפנות הרחם; יש לשלול מום של הרחם או גידול של הרחם (צומת מיומטי הוא לעתים קרובות הגורם לדימום).

בדיקת תעלת הלידה ותפירת כל הקרעים של צוואר הרחם, דפנות הנרתיק והפרינאום, אם יש. תפר רוחבי catgut מוחל על הקיר האחורי של צוואר הרחם קרוב לאוס הפנימי.
מתן תוך ורידי של קומפלקס ויטמין-אנרגיה להגברת פעילות ההתכווצות של הרחם: 100-150 מ"ל תמיסת גלוקוז 10%, חומצה אסקורבית 5% - 15.0 מ"ל, סידן גלוקונאט 10% - 10.0 מ"ל, ATP 1% - 2.0 מ"ל, קוקארבוקסילאז 200 מ"ג.

המשימות העיקריות של השלב השני:

לעצור את הדימום;
למנוע איבוד דם גדול יותר;
למנוע מחסור בפיצוי אובדן דם;
לשמור על יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם;
למנוע את המעבר של אובדן דם מפצה לחסר;
לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם.

אמצעים של השלב השני של המאבק נגד דימום היפוטוני.

5 מ"ג של פרוסטין E2 או פרוסטנון מוזרקים לעובי הרחם דרך דופן הבטן הקדמית 5-6 ס"מ מעל מערכת הרחם, מה שמקדם התכווצות יעילה לטווח ארוך של הרחם.
5 מ"ג של פרוסטין F2a מדולל ב-400 מ"ל של תמיסה קריסטלואידית ניתנים תוך ורידי. יש לזכור ששימוש ממושך ומסיבי בחומרים רחמיים עלול להיות לא יעיל אם יימשך דימום מסיבי, שכן הרחם ההיפוקסי ("רחם הלם") אינו מגיב לחומרים הרחמים הניתנים עקב דלדול הקולטנים שלו. בהקשר זה, האמצעים העיקריים לדימום מסיבי הם חידוש איבוד דם, חיסול היפובולמיה ותיקון הדימום.
טיפול עירוי-עירוי מתבצע בקצב הדימום ובהתאם למצב התגובות המפצות. ניתנים רכיבי דם, תרופות אונקוטיות המחליפות פלזמה (פלזמה, אלבומין, חלבון), קולואידים ותמיסות גבישיות איזוטוניות לפלסמה בדם.

כאשר ה-bcc משוחזר, יש לציין מתן תוך ורידי של תמיסה של 40% של גלוקוז, קורגליקון, panangin, ויטמינים C, B1, B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP, כמו גם אנטי-היסטמינים (diphenhydramine, suprastin).

שלב שלישי.אם הדימום לא נפסק, איבוד הדם הגיע ל-1000-1500 מ"ל וממשיך, המצב הכללי של האישה לאחר הלידה החמיר, המתבטא בצורה של טכיקרדיה מתמשכת, יתר לחץ דם עורקי, אז יש צורך להמשיך לשלישי שלב, עצירת דימום היפוטוני לאחר לידה.

מאפיין של שלב זה הוא התערבות כירורגית לעצירת דימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השלישי:

עצירת דימום על ידי הסרת הרחם לפני התפתחות היפוקרישה;
מניעת מחסור בפיצוי בגין אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל תוך שמירה על יחס הנפח של הדם הניתנים ותחליפי הדם;
פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (אוורור) והכליות, המאפשר ייצוב המודינמיקה.

מדדים של השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני:

במקרה של דימום בלתי מבוקר, קנה הנשימה עובר אינטובציה, אוורור מכני מתחיל ומתחיל חתך בהרדמה אנדוטרכיאלית.

הוצאת הרחם (עקירת רחם בחצוצרות) מתבצעת על רקע טיפול מורכב אינטנסיבי תוך שימוש בטיפול עירוי ועירוי נאותים. נפח זה של ניתוח נובע מהעובדה שמשטח הפצע של צוואר הרחם יכול להוות מקור לדימום תוך בטני.
על מנת להבטיח דימום כירורגי באזור הניתוח, במיוחד על רקע תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, מתבצעת קשירה של עורקי הכסל הפנימיים. אז לחץ הדופק בכלי האגן יורד ב-70%, מה שתורם לירידה חדה בזרימת הדם, מפחית דימום מכלי פגום ויוצר תנאים לקיבוע קרישי דם. בתנאים אלו, כריתת רחם מבוצעת בתנאים "יבשים", מה שמפחית את הכמות הכוללת של איבוד הדם ומפחית את כניסתם של חומרים טרומבופלסטין למחזור הדם.
במהלך הניתוח יש לנקז את חלל הבטן.

בחולים מופלים עם איבוד דם משופר, הפעולה מתבצעת ב-3 שלבים.

שלב שני. הפסקה תפעולית, כאשר כל המניפולציות בחלל הבטן מופסקות למשך 10-15 דקות כדי לשחזר פרמטרים המודינמיים (עלייה בלחץ הדם לרמה בטוחה).

שלב שלישי. עצירה רדיקלית של דימום - עקיפה של הרחם עם חצוצרות.

בשלב זה של המאבק נגד אובדן דם, יש צורך בטיפול בעירוי-עירוי רב-רכיבים פעיל.

לפיכך, העקרונות הבסיסיים של מאבק בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם הבאים:

להתחיל את כל הפעילויות מוקדם ככל האפשר;
לקחת בחשבון את מצבו הבריאותי הראשוני של המטופל;
עקוב בקפדנות אחר רצף האמצעים להפסקת דימום;
כל אמצעי הטיפול הננקטים חייבים להיות מקיפים;
לא לכלול שימוש חוזר באותן שיטות למלחמה בדימום (כניסות ידניות חוזרות ונשנות לרחם, מיקום מחדש של מהדקים וכו');
ליישם טיפול עירוי-עירוי הולם מודרני;
השתמש רק בשיטה תוך ורידי של מתן תרופות, שכן בנסיבות הנוכחיות, הספיגה בגוף מופחתת בחדות;
לפתור את סוגיית ההתערבות הכירורגית בזמן: הניתוח חייב להתבצע לפני התפתחות תסמונת תרומבוהמורגית, אחרת לעתים קרובות זה כבר לא מציל את האישה לאחר הלידה ממוות;
אין לאפשר ללחץ הדם לרדת מתחת לרמה קריטית במשך זמן רב, מה שעלול להוביל לשינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים (קליפת המוח, כליות, כבד, שריר לב).

קשירה של עורק הכסל הפנימי

במקרים מסוימים, לא ניתן לעצור את הדימום במקום החתך או התהליך הפתולוגי, ואז יש צורך לקשור את הכלים הראשיים המספקים אזור זה במרחק מה מהפצע. על מנת להבין כיצד לבצע מניפולציה זו, יש צורך להיזכר בתכונות האנטומיות של המבנה של אותם אזורים שבהם תתבצע קשירת כלי הדם. קודם כל, כדאי להתמקד בקשירת הכלי הראשי המספק דם לאיברי המין של האישה, עורק הכסל הפנימי. אבי העורקים הבטן בגובה חוליית ה-LIV מחולק לשני עורקים משותפים (ימין ושמאל). שני עורקי הכסל הנפוצים עוברים מהאמצע כלפי חוץ ומטה לאורך הקצה הפנימי של שריר ה-psoas major. קדמי למפרק הכסל, עורק הכסל המשותף מתחלק לשני כלי דם: עורק הכסל העבה יותר, החיצוני, ועורק הכסל הפנימי הדק יותר. ואז עורק הכסל הפנימי הולך אנכית כלפי מטה, לאמצע לאורך הדופן האחורית של חלל האגן, ומגיע לנקבה הסיאטית הגדולה יותר, מתחלק לענפים קדמיים ואחוריים. מהענף הקדמי של עורק הכסל הפנימי יוצאים: עורק הפודנדל הפנימי, עורק הרחם, עורק הטבור, העורק הבועתי התחתון, עורק פי הטבעת האמצעי, עורק העכוז התחתון, אספקת דם לאיברי האגן. העורקים הבאים יוצאים מהענף האחורי של עורק הכסל הפנימי: iliopsoas, lateral sacral, obturator, superior gluteal, המספקים דם לדפנות ולשרירי האגן.

לאחר מכן, הרופא הנוכח בניתוח בודק את פעימות העורקים בגפיים התחתונות. אם יש פעימה, אז עורק הכסל הפנימי נדחס וניתן לקשור קשר שני; אם אין פעימה, אז עורק הכסל החיצוני קשור, ולכן יש להתיר את הקשר הראשון ולחפש שוב את העורק הכסל הפנימי.

המשך הדימום לאחר קשירת עורק הכסל נובע מתפקודם של שלושה זוגות אנסטומוזות:

בין עורקי ה-iliopsoas, הנובעים מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, לבין העורקים המותניים, המסתעפים מאבי העורקים הבטן;
בין עורקי הקודש הצדדיים והחציוניים (הראשון נובע מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, והשני הוא ענף לא מזווג של אבי העורקים הבטן);
בין עורק פי הטבעת האמצעי, שהוא ענף של עורק הכסל הפנימי, לבין עורק פי הטבעת העליון, הנובע מהעורק המזנטרלי התחתון.

עם קשירה נכונה של עורק הכסל הפנימי, שני הזוגות הראשונים של אנסטומוז מתפקדים, ומספקים אספקת דם מספקת לרחם. הזוג השלישי מחובר רק במקרה של קשירה נמוכה במידה מספקת של העורק הכסל הפנימי. דו צדדיות קפדנית של אנסטומוזות מאפשרת קשירה חד צדדית של עורק הכסל הפנימי במקרה של קרע ברחם ופגיעה בכלי שלו בצד אחד. A.T. Bunin ו-A.L. Gorbunov (1990) מאמינים שכאשר עורק הכסל הפנימי מקושר, הדם חודר לומן דרך האנסטומוזות של ה-iliopsoas ועורקי הקודש הצדדיים, שבהם זרימת הדם לוקחת את הכיוון ההפוך. לאחר קשירת עורק הכסל הפנימי, האנסטומוזות מתחילות מיד לתפקד, אך הדם העובר דרך כלי דם קטנים מאבד את תכונותיו הריאולוגיות העורקיות ומאפייניו מתקרבים לורידיים. בתקופה שלאחר הניתוח, המערכת האנטומטית מבטיחה אספקת דם מספקת לרחם, המספיקה להתפתחות תקינה של ההריון הבא.

מניעת דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

טיפול בזמן והולם במחלות וסיבוכים דלקתיים לאחר התערבויות גינקולוגיות כירורגיות.

יש לבצע בדיקה מלאה באמצעות שיטות מחקר אינסטרומנטליות מודרניות (אולטרסאונד, דופלר, הערכה תפקודית אקוגרפית של מצב מערכת העובר, CTG) ושיטות מחקר מעבדתיות, וכן להתייעץ עם נשים הרות עם מומחים קשורים.

במהלך ההריון, יש צורך לשאוף לשמור על המהלך הפיזיולוגי של תהליך ההריון.

בנשים בסיכון להתפתחות דימום, אמצעי מניעה במסגרת אמבולטורית כוללים ארגון משטר מנוחה ותזונה רציונלי, ביצוע נהלים בריאותיים שמטרתם להגביר את היציבות הנוירופסיכית והפיזית של הגוף. כל זה תורם למהלך נוח של הריון, לידה ולתקופה שלאחר הלידה. אין להזניח את השיטה של הכנה פיזיופסיכופרופילקטית של אישה ללידה.

במהלך ההיריון מתבצע מעקב קפדני אחר אופי מהלכו, והפרות אפשריות מזוהות ומבוטלות מיד.

כל הלידה צריכה להתבצע תחת ניטור לב.

במהלך תהליך הלידה הנרתיקית, יש צורך לעקוב אחר:

אופי הפעילות המתכווצת של הרחם;
התאמה בין הגדלים של החלק המציג של העובר לבין אגן האם;
התקדמות החלק המציג של העובר בהתאם למישורי האגן בשלבים שונים של הלידה;
מצב העובר.

ניהול נכון של תקופות לאחר לידה ואחרי לידה עם שימוש בזמן בתרופות רחמיות, כולל מתילרגומטרין ואוקסיטוצין.

בסוף השלב השני של הלידה, 1.0 מ"ל של methylergometrine מנוהל תוך ורידי.

לאחר לידת התינוק, שלפוחית השתן מתרוקנת באמצעות קטטר.

ניטור קפדני של המטופל בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

כאשר מופיעים הסימנים הראשונים של דימום, יש צורך לדבוק בקפדנות בשלבי האמצעים למאבק בדימום. גורם חשוב במתן טיפול יעיל לדימום מסיבי הוא חלוקה ברורה וספציפית של אחריות תפקודית בין כל הצוות הרפואי במחלקה המיילדותית. כל מוסדות המיילדות חייבים להחזיק בכמות מספקת של רכיבי דם ותחליפי דם לצורך עירוי וטיפול בעירוי נאותים.

לאילו רופאים עליך לפנות אם יש לך דימום בשליה ותקופות מוקדמות לאחר לידה:

האם משהו מציק לך? רוצה לדעת מידע מפורט יותר על דימומים בלידה לאחר לידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה, הגורמים, התסמינים, דרכי הטיפול והמניעה, מהלך המחלה והתזונה לאחריה? או שצריך בדיקה? אתה יכול לקבוע תור לרופא- מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהתמיד בצד שלך! מיטב הרופאים יבחנו אותך, ילמדו סימנים חיצוניים ויעזרו לך לזהות את המחלה לפי תסמינים, יעצו לך ויעניקו את הסיוע הדרוש ויבצעו אבחנה. אתה גם יכול להתקשר לרופא בבית. מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהפתוח עבורכם מסביב לשעון.

זאת בשל העובדה כי פתולוגיה זו פועלת כעיקרי ו סיבה מיידיתמקרי מוות של 60-70% מהנשים. מכאן נובע שדימום לאחר לידה הוא אחד המקומות החשובים ביותר במערכת התמותה של האם. אגב, יש לציין כי התפקיד המוביל בקרב דימומים מיילדותי הוא תפוס על ידי דימומים היפוטוניים, הנפתחים לאחר הלידה ב-4 השעות הראשונות.

סיבות אפשריות

הסיבות העיקריות לדימום היפוטוני אפשרי עשויות להיות: אטוניה ויתר לחץ דם של הרחם, קרישת דם לקויה, חלק ממקום התינוק שלא עזב את חלל הרחם, פגיעה ברקמות הרכות בתעלת הלידה.

מהו יתר לחץ דם ברחם

היפוטוניה של הרחם היא מצב שבו הטונוס ויכולתו להתכווץ יורדים בחדות. הודות לאמצעים שננקטו ובהשפעת גורמים הממריצים את תפקוד ההתכווצות, השריר מתחיל להתכווץ, אם כי לעתים קרובות כוח התגובה המתכווצת אינו שווה לכוח ההשפעה. מסיבה זו מתפתח דימום היפוטוני.

אטוני

אטוני רחם הוא מצב שבו תרופות שמטרתן לעורר את הרחם אינן מסוגלות להשפיע עליו. המנגנון של המערכת העצבית-שרירית של הרחם נמצא במצב של שיתוק. מצב זה אינו מתרחש לעתים קרובות, אך עלול לגרום לדימום חמור.

גורמים מעוררים לדימום

הגורמים לדימום היפוטוני ואטוני עשויים להיות שונים. אחת הסיבות העיקריות היא תשישות הגוף, כלומר. המרכזי נחלש מערכת עצביםעקב צירים ממושכים וכואבים, צירים מתמשכים נחלשים, בנוסף, לידה מהירה ושימוש באוקסיטוצין עשויים להיות הסיבה. סיבות אחרות כוללות גסטוזה חמורה (נפרופתיה, אקלמפסיה) ויתר לחץ דם. דימום לחץ דם לאחר לידה מסוכן מאוד.

הסיבה הבאה עשויה להיות נחיתות של הרחם ברמה האנטומית: התפתחות לקויה ומומים של הרחם; שרירנים שונים; נוכחות של צלקות על הרחם לאחר ניתוחים קודמים; מחלות הנגרמות מדלקת או הפלות, שהחליפו חלק ניכר מרקמת השריר ברקמת חיבור.

בנוסף, ההשלכות של דימום היפוטוני מוקדם הן: הפרעה בתפקוד הרחם, כלומר. מתיחה חמורה שלו כתוצאה מפוליהידרמניוס, נוכחות של יותר מעובר אחד, אם העובר גדול; previa והיצמדות שליה נמוכה.

יתר לחץ דם או אטוניה

דימום בעל אופי היפוטוני ואטוני יכול להתרחש כתוצאה משילוב של כמה מהסיבות לעיל. במקרה זה, הדימום הופך מסוכן יותר. בהתבסס על העובדה שבתסמינים הראשונים יכול להיות קשה למצוא את ההבדל בין דימום היפוטוני לאטוני, נכון יהיה להשתמש בהגדרה הראשונה, ולאבחן אטוניה של הרחם אם האמצעים שננקטו לא היו יעילים.

מה הסיבה להפסקת הדימום?

עצירת הדימום, שנגרמה עקב היפרדות שליה והולדת השליה, מוסברת לרוב על ידי שני גורמים עיקריים: נסיגת שריר השריר והיווצרות פקקת בכלי השליה. נסיגה מוגברת של המיומטריום מובילה לדחיסה ולפיתול של כלי הווריד, ולנסיגת העורקים הספירליים לעובי שריר הרחם. לאחר מכן, מתחיל היווצרות פקקת, אשר מקל על ידי תהליך קרישת הדם. תהליך היווצרות קרישי דם יכול להימשך זמן רב למדי, לעיתים מספר שעות.

נשים בלידה הנמצאות בסיכון גבוה לדימום היפוטוני מוקדם לאחר לידה חייבות להיות מורדמות בקפידה, בשל העובדה כי צירים, המלווים בכאבים עזים, מובילים להפרעה במערכת העצבים המרכזית וליחסים הדרושים בין התצורות התת-קורטיקליות ו, בהתאם, קליפת המוח. כתוצאה מכך, תיתכן הפרה של הדומיננטי הגנרי, המלווה בשינויים שווים ברחם.

מבחינה קלינית, דימום כזה מתבטא בעובדה שלעתים קרובות הוא יכול להתחיל בתקופה שלאחר הלידה, ולאחר מכן להפוך לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

וריאנטים קליניים של תת לחץ דם

M.A. Repina (1986) זיהה שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם. לפי תיאוריה זו, באופציה הראשונה כבר מההתחלה, איבוד הדם הוא עצום. הרחם הופך לרופף, אטוני ומפגין תגובה חלשה למתן תרופות המקדמות את התכווצותו. היפובולמיה מתפתחת במהירות, הלם דימומי מתחיל, ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת מתרחשת לעתים קרובות.

בגרסה השנייה של התיאוריה, אובדן הדם אינו משמעותי, התמונה הקלינית אופיינית למצב היפוטוני של הרחם: איבוד דם חוזר משתנה לסירוגין עם התחדשות קצרת טווח של טונוס שריר השריר והפסקה זמנית של דימום כתוצאה מטיפול שמרני ( כגון החדרת חומרים מתכווצים, עיסוי חיצוני של הרחם). כתוצאה מאיבודי דם חוזרים ונשנים קטנים יחסית, האישה מתחילה להתרגל באופן זמני להיפווולמיה מתקדמת: לחץ הדם יורד מעט, מופיעים עור חיוור וריריות נראות לעין ומופיעה טכיקרדיה קלה.

כתוצאה מאיבוד דם חלקי מפוצה, הופעת היפובולמיה לרוב נעלמת מעיני אנשי מקצוע רפואיים. כאשר הטיפול פועל שלב ראשוניהיפוטוניה של הרחם לא הייתה יעילה, תפקוד ההתכווצות הפגוע שלו מתחיל להתקדם, תגובות להשפעות טיפוליות הופכות לקצרות מועד, ונפח איבוד הדם עולה. בשלב מסוים, הדימום מתחיל לעלות באופן משמעותי, מה שמוביל להידרדרות חדה במצב החולה וכל הסימנים של הלם דימומי ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת מתחילים להתפתח.

קביעת היעילות של אמצעי השלב הראשון צריכה להיות מהירה יחסית. אם למשך 10-15 דקות. אם הרחם מתכווץ בצורה גרועה ודימום היפוטוני בתקופה שלאחר הלידה לא מפסיק, יש לבצע מיד בדיקה ידנית של הרחם ולבצע עיסוי רחם על האגרוף. בהתבסס על ניסיון מיילדותי מעשי, בדיקה ידנית בזמן של הרחם, ניקויו מקרישי דם שהצטברו ולאחר מכן עיסויו באגרוף עוזרים להבטיח דימום רחם נכון ומונע אובדן דם חמור.

מידע משמעותי הקובע את הצורך בבדיקה ידנית מתאימה של הרחם במקרה של דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה מסופק על ידי M. A. Repin במונוגרפיה משלו "Bleeding in Obstetric Practice" (1986). על פי תצפיותיה, אצל אלו שמתו מכך, הזמן המשוער מתחילת הדימום ועד לבדיקה ידנית של חלל הרחם עומד בממוצע על 50-70 דקות. בנוסף, העובדה שלא הייתה השפעה מניתוח זה וההתמשכות המצב ההיפוטוני של המיומטריום מצביעות לא רק על כך שהניתוח בוצע באיחור, אלא גם על כך שקיימת פרוגנוזה לא סבירה להפסקת דימום גם בשימוש אחר. שיטות טיפול שמרניות.

שיטת הידוק לפי N. S. Baksheev

בשלב השני יש צורך להשתמש בטכניקות התורמות לפחות להפחתה הקלה ביותר בזרימת הדם לרחם, שניתן להשיג על ידי לחיצת אצבע על אבי העורקים, הידוק הפרמטריום, קשירת הכלים הגדולים וכו'. השיטות הרבות, הפופולרית ביותר היא שיטת ההידוק לפי נ.ש.בקשייב, שבזכותה במקרים רבים ניתן היה להפסיק את ההיפוטוניות דימום ברחם, אשר בתורו עזר להימנע מניתוח להסרת הרחם.

השיטה של N. S. Baksheev משמשת כאשר נפח איבוד הדם אינו גדול מדי (לא יותר מ 700-800 מ"ל). משך הימצאות המהדקים על הפרמטרים לא צריך להיות יותר מ-6 שעות. במקרים בהם, בנוכחות מהדקים מיושמים, הדימום אינו מפסיק, לפחות בכמויות קטנות, יש צורך לשקול את שאלת הסרת הרחם בזמן. ניתוח זה נקרא כריתת רחם או כריתת רחם. ניתוח כריתת רחם, הנעשה בזמן, הוא השיטה האמינה ביותר להפסקת דימום עם יתר לחץ דם לאחר לידה.

צעדים בזמן והכרחי

זה נובע מהסיכון להפרעות דימום. לפיכך, כאשר נלחמים ביתר לחץ דם ברחם, כמו גם כדי לשחזר את המודינמיקה, יש צורך לעקוב בקפידה אחר אופי קרישי הדם הנוצרים במטופל, הזורם ממערכת המין, כמו גם את התרחשותם של שטפי דם בעור פטכיאלי, במיוחד באתר ההזרקה.

אם מופיעים התסמינים הקלים ביותר של היפופיברינוגנמיה, מתחיל מתן מיידי של תרופות המגבירות את תכונות הקרישה של הדם. כאשר במקרה זה מתעוררת השאלה לגבי ניתוח החובה להוצאת הרחם, נדרשת עקיפה, לא כריתת הרחם. זה מוסבר על ידי העובדה שככל הנראה גדם צוואר הרחם שנותר יכול לשמש המשך לתהליך הפתולוגי ההשתובבות אם יש הפרעה בקרישת הדם. ועצירת דימום היפוטוני חייבת להיות בזמן.

דימום מוקדם ומאוחר לאחר לידה: סיבות וטיפול. מְדַמֵם. דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה דימום בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

מה מעורר / גורמים לדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

תסמינים של דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

טיפול בדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

מניעת דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

לאילו רופאים עליך לפנות אם יש לך דימום בשליה ותקופות מוקדמות לאחר לידה:

תכונות של התקופה שלאחר הלידה

שינויים ברחם ובצוואר הרחם

איך נקרא דימום לאחר לידה?

גורמים לדימום לאחר לידה

היפוטוניה או אטוניה של הרחם

הפרעות של היפרדות שליה

פציעות תעלת לידה

מחלות דם

תמונה קלינית

פריקה עם ריח לא נעים

דימום כבד

דימום כבד

עצירת הפרשות

יַחַס

היולדת נשארת בחדר לידה

ריקון שלפוחית ​​השתן

בדיקת השליה

מתן רחם

בדיקת תעלת הלידה

אלגוריתם פעולה בנוכחות דימום מוקדם לאחר לידה

עיסוי ידני של הרחם

טמפונדה של קמרון הנרתיק האחורי

מניעת דימום לאחר לידה מהאישה היולדת

גורמים לדימום לאחר לידה

אבחנה מבדלת של דימום לאחר לידה

טיפול בדימום לאחר לידה והלם מיילדותי

דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

מהו דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה -

מה מעורר / גורמים לדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

תסמינים של דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

טיפול בדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

מניעת דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

לאילו רופאים עליך לפנות אם יש לך דימום בשליה ותקופות מוקדמות לאחר לידה:

סיבות אפשריות

מהו יתר לחץ דם ברחם

אטוני

גורמים מעוררים לדימום

יתר לחץ דם או אטוניה

מה הסיבה להפסקת הדימום?

וריאנטים קליניים של תת לחץ דם

שיטת הידוק לפי N. S. Baksheev

צעדים בזמן והכרחי

מקור והתפתחות הכתיבה – מופשט

המלחין ריימונד פאולס: ביוגרפיה, חיים אישיים, יצירתיות ריימונד פאולס - ביוגרפיה

ריקון שלפוחית השתן