דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

מהו דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה -

דימום לאחר הלידה (בשלב השלישי של הצירים) ובתקופות המוקדמות שלאחר הלידהעלול להתרחש כתוצאה מהפרה של תהליכי ההפרדה של השליה והקצאת השליה, ירידה בפעילות ההתכווצות של המיומטריום (היפו-אטוניה של הרחם), פציעות טראומטיות. תעלת הלידה, הפרות במערכת ההמו-קרישה.

איבוד דם של עד 0.5% ממשקל הגוף נחשב מקובל מבחינה פיזיולוגית במהלך הלידה. נפח איבוד הדם הגבוה ממדד זה צריך להיחשב פתולוגי, ואיבוד דם של 1% או יותר נחשב מסיבי. איבוד דם קריטי - 30 מ"ל לכל ק"ג משקל גוף.

דימום היפוטוניעקב מצב כזה של הרחם, בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה משמעותית בכיווץ ובעוררות. עם תת לחץ דם של הרחם, השריר הרחם מגיב בצורה לא מספקת לעוצמת הגירוי להשפעות מכניות, פיזיות ותרופתיות. במקרה זה, ייתכנו תקופות של ירידה לסירוגין ושיקום טונוס הרחם.

דימום אטוניהיא תוצאה של אובדן מוחלט של הטונוס, תפקוד התכווצות ועוררות של המבנים הנוירו-שריריים של השריר, הנמצאים במצב של שיתוק. יחד עם זאת, המיומטריום אינו מסוגל לספק דימום דימום לאחר לידה מספיק.

עם זאת, מנקודת מבט קלינית, החלוקה של דימום לאחר לידה להיפוטוני ולאטוני צריכה להיחשב מותנית, שכן טקטיקות רפואיות תלויות בעיקר לא באיזה סוג של דימום מדובר, אלא בעוצמת איבוד הדם, בקצב הדימום, היעילות של טיפול שמרני, פיתוח DIC.

מה מעורר / גורמים לדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

למרות שדימום היפוטוני תמיד מתפתח בפתאומיות, הוא לא יכול להיחשב בלתי צפוי, שכן גורמי סיכון מסוימים להתפתחות סיבוך זה מזוהים בכל תצפית קלינית ספציפית.

• פיזיולוגיה של דימום לאחר לידה

סוג ההמוכוריאלי של השליה קובע מראש את הנפח הפיזיולוגי של איבוד הדם לאחר הפרדת השליה בשלב השלישי של הלידה. נפח דם זה מתאים לנפח החלל הבין-דבעי, אינו עולה על 0.5% ממשקל גופה של האישה (300-400 מ"ל דם) ואינו משפיע לרעה על מצב הלידה.

לאחר הפרדת השליה, נפתח אתר תת-שליה עצום, בעל כלי דם בשפע (150-200 עורקים ספירליים), מה שיוצר סיכון ממשי לאובדן מהיר של נפח גדול של דם. דימום לאחר לידה ברחם מסופק הן על ידי התכווצות של מרכיבי השריר החלק של השריר והיווצרות פקקת בכלי מקום השליה.

נסיגה אינטנסיבית סיבי שריררחם לאחר הפרדת השליה תקופה שלאחר לידהמקדם דחיסה, פיתול ומשיכה לתוך עובי השריר של העורקים הספירליים. במקביל, מתחיל תהליך הפקקת, שהתפתחותו מתאפשרת על ידי הפעלת גורמי קרישה של טסיות דם ופלזמה, והשפעת מרכיבי הביצית העוברית על תהליך ההמוקרישה.

בתחילת היווצרות פקקת, קרישים רופפים קשורים באופן רופף לכלי. הם נקרעים בקלות ונשטפים החוצה על ידי זרימת הדם עם התפתחות של תת לחץ דם ברחם. דימום אמין מושג 2-3 שעות לאחר היווצרות פקקי פיברין צפופים ואלסטיים, מחוברים היטב לדופן כלי הדם וסוגרים את הפגמים שלהם, מה שמפחית משמעותית את הסיכון לדימום במקרה של ירידה בטונוס הרחם. לאחר היווצרותם של פקקים כאלה, הסיכון לדימום פוחת עם ירידה בטון השריר.

לכן, הפרה מבודדת או משולבת של מרכיבי הדימום המוצגים עלולה להוביל להתפתחות דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה.

• הפרעות דימום לאחר לידה

הפרות במערכת ההמוקרישה עשויות לנבוע מ:

• שינויים לפני ההריון בדימום;
• הפרעות של דימום דם עקב סיבוכים של הריון ולידה (מוות טרום לידתי של העובר והחזקתו הממושכת ברחם, רעלת הריון, ניתוק מוקדם של השליה).

הפרות של התכווצות השריר, המובילות לדימום היפו-אטוני, קשורות סיבות שונותויכול להתרחש הן לפני תחילת הצירים והן במהלך הלידה.

בנוסף, ניתן לחלק באופן מותנה את כל גורמי הסיכון להתפתחות תת לחץ דם ברחם לארבע קבוצות.

• גורמים הנובעים ממאפייני המצב הסוציו-ביולוגי של החולה (גיל, מצב סוציו-אקונומי, מקצוע, התמכרויות והרגלים).
• גורמים הנגרמים על רקע טרום חולי של אישה בהריון.
• גורמים הנובעים מהמוזרויות של הקורס וסיבוכים של הריון זה.
• גורמים הקשורים למהלך ולסיבוכים של לידות אלו.

לכן, ניתן להתייחס לתנאים הבאים להפחתת טונוס הרחם עוד לפני תחילת הלידה:

• גיל 30 ומעלה הוא המאוים ביותר על ידי יתר לחץ דם ברחם, במיוחד עבור נשים בטלניות.
• התפתחות של דימום לאחר לידה אצל סטודנטיות מוקל על ידי עומסים נפשיים גדולים, מתח רגשיומתח יתר.
• לשוויון הלידה אין השפעה מכרעת על תדירות הדימום היפוטוני, שכן אובדן דם פתולוגי אצל נשים ראשוניות ראשוניות מצוי בתדירות גבוהה כמו אצל נשים מרובות.
• הפרה של תפקוד מערכת העצבים, טונוס כלי הדם, איזון אנדוקריני, הומאוסטזיס של מלח מים (בצקת שריר השריר) עקב מחלות חוץ-גניטליות שונות (נוכחות או החמרה של מחלות דלקתיות; פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם, הסימפונות הריאה; מחלות כליות, כבד , מחלת בלוטת התריס, סוכרת סוכר), מחלות גינקולוגיות, אנדוקרינופתיות, הפרעות בחילוף החומרים בשומן וכו'.
• שינויים דיסטרופיים, ציקטריאליים, דלקתיים במיומטריום, שגרמו להחלפת חלק ניכר מרקמת השריר של הרחם ברקמת חיבור, עקב סיבוכים לאחר לידות והפלות קודמות, ניתוחים ברחם (נוכחות צלקת ברחם ), תהליך דלקתי כרוני ואקוטי, גידולים של הרחם (שרירנים ברחם).
• אי ספיקה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם על רקע אינפנטיליזם, חריגות בהתפתחות הרחם, תת-תפקוד של השחלות.
• סיבוכים של הריון זה: מצגת עכוזעובר, FPI, הפלה מאוימת, שליה previa או מיקום נמוך. צורות חמורות של רעלת הריון מאוחרת מלוות תמיד בהיפופרוטינמיה, עלייה בחדירות של דופן כלי הדם, שטפי דם נרחבים ברקמות ובאיברים פנימיים. לפיכך, דימום היפוטוני חמור בשילוב עם רעלת הריון הוא סיבת המוות ב-36% מהנשים בלידה.
• מתיחת יתר של הרחם עקב עובר גדול, הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס.

רוב סיבות שכיחותהפרות של היכולת התפקודית של שריר השריר, המתעוררות או מחמירות במהלך הלידה, הן הבאות.

דלדול של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב:

• פעילות לידה אינטנסיבית מדי (לידה מהירה ומהירה);
• חוסר קואורדינציה בפעילות העבודה;
• מהלך ממושך של לידה (חולשה של פעילות העבודה);
• מתן לא הגיוני של תרופות רחמיות (אוקסיטוצין).

ידוע כי במינונים טיפוליים, האוקסיטוצין גורם להתכווצויות קצרות טווח, קצביות של הגוף וקרקעית הרחם, אינו משפיע באופן משמעותי על הטונוס של מקטע הרחם התחתון, ונהרס במהירות על ידי אוקסיטוצינאז. בהקשר זה, כדי לשמור על פעילות ההתכווצות של הרחם, נדרשת טפטוף תוך ורידי לטווח ארוך.

שימוש ארוך טווח באוקסיטוצין לצורך זירוז לידה וגירוי לידה יכול להוביל לחסימה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם, וכתוצאה מכך לאטוניה שלו ועמידות נוספת לגורמים המעוררים התכווצויות שריר השריר. הסיכון לתסחיף מי שפיר עולה. ההשפעה המעוררת של אוקסיטוצין בולטת פחות בנשים מרובות נשים ונשים בלידה מעל גיל 30. במקביל, נרשמה רגישות יתר לאוקסיטוצין בחולים עם סוכרת ופתולוגיה של האזור הדיאנצפלי.

מסירה אופרטיבית. תדירות הדימום היפוטוני לאחר לידה ניתוחית גבוהה פי 3-5 מאשר לאחר לידה נרתיקית. במקרה זה, דימום היפוטוני לאחר לידה ניתוחית יכול לנבוע מסיבות שונות:

• סיבוכים ומחלות שגרמו ללידה ניתוחית (לידה חלשה, שליה, רעלת הריון, מחלות סומטיות, קלינית אגן צר, חריגות בפעילות העבודה);
• גורמי לחץ בקשר לניתוח;
• השפעת משככי כאבים המפחיתים את הטון של השריר.

יש לציין כי לידה ניתוחית לא רק מגבירה את הסיכון לדימום היפוטוני, אלא גם יוצרת תנאים מוקדמים להתרחשות של הלם דימומי.

פגיעה במנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב כניסה לתוך מערכת כלי הדםרחם של חומרים טרומבופלסטיים עם אלמנטים של ביצית העובר (שליה, ממברנות, מי שפיר) או תוצרים של תהליך זיהומי (chorioamnionitis). במקרים מסוימים, לתמונה הקלינית הנגרמת מתסחיף מי שפיר, chorioamnionitis, היפוקסיה ופתולוגיות אחרות עשויה להיות אופי מחוק, הפסול ומתבטאת בעיקר בדימום היפוטוני.

שימוש בתרופות במהלך הלידה המפחיתות את הטונוס של שריר המיומטריום (משככי כאבים, תרופות הרגעה ויתר לחץ דם, טוקוליטים, תרופות הרגעה). יש לציין כי כאשר רושמים תרופות אלו ואחרות במהלך הלידה, ככלל, לא תמיד נלקחת בחשבון השפעתן המרגיעה על טונוס שריר השריר.

בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, ירידה בתפקוד השרירני בשאר הנסיבות המפורטות לעיל יכולה להיגרם על ידי:

• ניהול מחוספס ומאולץ של התקופה שלאחר הלידה והתקופה שלאחר הלידה המוקדמת;
• התקשרות צפופה או עלייה של השליה;
• עיכוב בחלל הרחם של חלקי השליה.

דימום היפוטוני ואטוני יכול להיגרם משילוב של כמה מהסיבות לעיל. ואז הדימום מקבל את האופי האדיר ביותר.

בנוסף לגורמי הסיכון המפורטים להתפתחות דימום היפוטוני, קודמים להתרחשותם גם מספר ליקויים בניהול נשים הרות בסיכון, כמו ב מרפאה לפני לידהוכן בבית חולים ליולדות.

יש לשקול תנאים מוקדמים מסבכים בלידה להתפתחות דימום היפוטוני:

• חוסר קואורדינציה בפעילות העבודה (יותר מ-1/4 מהתצפיות);
• חולשה של פעילות העבודה (עד 1/5 מהתצפיות);
• גורמים המובילים למתיחת יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריונות מרובים) - עד 1/3 מהתצפיות;
• טראומטיות גבוהה של תעלת הלידה (עד 90% מהמקרים).

הדעה לגבי הבלתי נמנע של מוות בדימום מיילדותי היא שגויה עמוקה. בכל אחד מהמקרים, ישנן מספר טעויות טקטיות הניתנות למניעה הקשורות בהסתכלות לא מספקת וטיפול בטרם עת ולא הולם. השגיאות העיקריות המובילות למוות של חולים מדימום היפוטוני הן הבאות:

• בדיקה לא מלאה;
• הערכת חסר של מצבו של המטופל;
• טיפול נמרץ לא מספק;
• מילוי מאוחר ולא מספק של איבוד דם;
• אובדן זמן בעת ​​שימוש בשיטות שמרניות לא יעילות לעצירת דימום (לעתים קרובות שוב ושוב), וכתוצאה מכך - ניתוח מאוחר - הסרת הרחם;
• הפרה של טכניקת הניתוח (פעולה לטווח ארוך, פגיעה באיברים שכנים).

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

דימום היפוטוני או אטוני, ככלל, מתפתח בנוכחות שינויים מורפולוגיים מסוימים ברחם הקודמים לסיבוך זה.

בדיקה היסטולוגית של תכשירי רחם שהוסרו עקב דימום היפוטוני, כמעט בכל המקרים, ישנם סימנים לאנמיה חריפה לאחר אובדן דם מסיבי, המאופיינים בחיוורון וקהות שריר השריר, נוכחות של כלי דם פעורים מורחבים בחדות, היעדר של תאי דם בהם, או נוכחות של הצטברויות לויקוציטים עקב חלוקה מחדש של הדם.

במספר לא מבוטל של תכשירים (47.7%), זוהתה גדילה פתולוגית של כווריונים. במקביל, בין סיבי השריר נמצאו וילי כוריוני מכוסים באפיתל סינציטי ותאים בודדים של אפיתל כוריוני. בתגובה להחדרת יסודות כוריון הזרים לרקמת השריר, מתרחשת חדירת לימפוציטית בשכבת רקמת החיבור.

תוצאות מחקרים מורפולוגיים מצביעות על כך שבמספר רב של מקרים, תת לחץ דם ברחם מתפקד, וניתן היה למנוע דימום. עם זאת, כתוצאה מניהול לידה טראומטי, גירוי לידה ממושך, חוזר על עצמו

כניסה ידנית לרחם לאחר הלידה, עיסוי אינטנסיבי של "הרחם על האגרוף" בין סיבי השריר, יש מספר רב של אריתרוציטים עם אלמנטים של הספגה דימומית, מיקרו-קרעים מרובים של דופן הרחם, מה שמפחית את התכווצות השריר.

Chorioamnionitis או endomyometritis במהלך הלידה, שנמצאת ב-1/3 מהתצפיות, משפיעה לרעה ביותר על התכווצות הרחם. בין השכבות הממוקמות בצורה שגויה של סיבי השריר ברקמת החיבור הבצקתית, מצוינת חדירת לימפוציטים בשפע.

שינויים אופייניים הם גם נפיחות בצקת של סיבי שריר והתרופפות בצקת של רקמת הביניים. הקביעות של שינויים אלו מעידה על תפקידם בהידרדרות של התכווצות הרחם. שינויים אלו הם לרוב תוצאה של היסטוריה של מחלות מיילדות וגינקולוגיות, מחלות סומטיות, רעלת הריון, המובילות להתפתחות דימום היפוטוני.

כתוצאה מכך, לעתים קרובות תפקוד התכווצות נחות של הרחם נובע מהפרעות מורפולוגיות של השריר, אשר התעוררו כתוצאה מהתהליכים הדלקתיים המועברים ומהמהלך הפתולוגי של הריון זה.

ורק במקרים בודדים מתפתח דימום היפוטוני עקב מחלות אורגניות של הרחם - ריבוי שרירנים, אנדומטריוזיס נרחב.

תסמינים של דימום לאחר לידה ותקופות מוקדמות לאחר לידה:

דימום לאחר מכן

יתר לחץ דם של הרחם מתחיל לרוב כבר בתקופה שלאחר הלידה, אשר במקביל יש לו מהלך ארוך יותר. לרוב, ב-10-15 הדקות הראשונות לאחר לידת העובר, אין התכווצויות אינטנסיביות של הרחם. בבדיקה חיצונית, הרחם רופס. הגבול העליון שלו הוא בגובה הטבור או הרבה יותר גבוה. יש להדגיש כי התכווצויות איטיות וחלשות של הרחם עם יתר לחץ הדם שלו אינן יוצרות את התנאים המתאימים לנסיגת סיבי השריר ולהיפרדות מהירה של השליה.

דימום בתקופה זו מתרחש אם יש הפרדה חלקית או מלאה של השליה. עם זאת, זה בדרך כלל לא קבוע. הדם מופרש במנות קטנות, לרוב עם קרישים. כאשר השליה נפרדת, חלקי הדם הראשונים מצטברים בחלל הרחם ובנרתיק, ויוצרים קרישים שאינם משתחררים עקב פעילות ההתכווצות החלשה של הרחם. הצטברות כזו של דם ברחם ובנרתיק עלולה ליצור לרוב רושם שווא שאין דימום, וכתוצאה מכך ניתן להתחיל באיחור באמצעים טיפוליים מתאימים.

במקרים מסוימים, דימום בתקופה שלאחר הלידה עשוי לנבוע מעצירה של השליה המופרדת עקב הפרה של חלקה בקרנת הרחם או עווית צוואר הרחם.

עווית של צוואר הרחם מתרחשת עקב תגובה פתולוגית מחלקה סימפטיתמקלעת עצב האגן בתגובה לטראומה לתעלת הלידה. הנוכחות של השליה בחלל הרחם עם התרגשות תקינה של המנגנון העצבי-שרירי שלה מובילה להתכווצויות מוגברות, ואם יש מכשול לשחרור הלידה לאחר הלידה בגלל עווית צוואר הרחם, אז מתרחש דימום. הסרת עווית של צוואר הרחם אפשרית על ידי שימוש בתרופות נוגדות עוויתות, ולאחר מכן שחרור השליה. אחרת, יש לבצע חילוץ ידני של השליה עם עדכון של הרחם לאחר הלידה בהרדמה.

הפרעות ביציאת השליה נובעות לרוב ממניפולציות בלתי סבירות וגסות עם הרחם במהלך ניסיון מוקדם לשחרר את השליה או לאחר מתן מינונים גדולים של תרופות רחמיות.

דימום עקב התקשרות לא תקינה של השליה

ה-decidua היא שכבה תפקודית של רירית הרחם שהשתנתה במהלך ההריון, ובתמורה מורכבת מהבסיס (הנמצא מתחת לביצית העובר המושתלת), הקפסולרית (מכסה את הביצית העוברית) והפריאטלית (שאר ה-decidua המצפה את חלל הרחם) מקטעים.

ה-decidua basalis מחולק לשכבות קומפקטיות וספוגיות. הצלחת הבסיסית של השליה נוצרת מהשכבה הקומפקטית הממוקמת קרוב יותר לכוריון ולציטוטרופובלסט של הווילי. villi נפרדים של chorion (anchor villi) חודרים את השכבה הספוגית, שם הם מקובעים. עם ההפרדה הפיזיולוגית של השליה, היא מופרדת מדופן הרחם בגובה השכבה הספוגית.

הפרת ההפרדה של השליה נובעת לרוב מהחיבור הצפוף שלה או עלייה, ובמקרים נדירים יותר, צמיחה ונביטה. מצבים פתולוגיים אלו מבוססים על שינוי בולט במבנה השכבה הספוגית של ה-basal decidua, או היעדרה חלקי או מלא.

שינויים פתולוגיים בשכבה הספוגית עשויים לנבוע מ:

• תהליכים דלקתיים קודמים ברחם לאחר לידה והפלה, נגעים ספציפיים של אנדומטריום (שחפת, זיבה וכו');
• היפוטרופיה או ניוון של רירית הרחם לאחר התערבויות כירורגיות (ניתוח קיסרי, כריתת שריר שריר שמרנית, ריפוי של הרחם, הפרדה ידנית של השליה בלידות קודמות).

כמו כן, ניתן להשתיל ביצית עוברית באזורים עם היפוטרופיה פיזיולוגית של רירית הרחם (באיסטמוס ובצוואר הרחם). הסבירות להתקשרות פתולוגית של השליה עולה עם מומים של הרחם (מחיצת הרחם), כמו גם בנוכחות של בלוטות מיומטיות תת-ריריות.

לרוב, יש התקשרות צפופה של השליה (שליה adhaerens), כאשר הווילי הכוריוניים מתמזגים היטב עם השכבה הספוגית הלא מפותחת שהשתנתה פתולוגית של ה-basal decidua, מה שמוביל להפרה של ההפרדה של השליה.

להבחין בהתקשרות צפופה חלקית של השליה (שליה adhaerens partialis), כאשר רק לאונות בודדות יש אופי פתולוגי של התקשרות. פחות שכיח היא התקשרות צפופה מלאה של השליה (שליה adhaerens totalis) - על פני כל שטח אתר השליה.

שליה אקרטה (שליה accreta) נובעת מהיעדר חלקי או מלא של השכבה הספוגית של הדcidua עקב תהליכים אטרופיים באנדומטריום. במקרה זה, ה-chorion villi צמודים ישירות לקרום השרירי או לפעמים חודרים לעוביו. יש תוספת שליה חלקית (שליה accreta partialis) ותוספת שלמה (שליה accreta totalis).

הרבה פחות שכיחים הם סיבוכים אימתניים כמו גדילה של וילי (שליה אינקרטיה), כאשר וילי כוריוני חודרים לתוך השריר ומשבשים את המבנה שלו, ונביטה (שליית פרקרטה) של וילי לתוך שריר המיון לעומק ניכר, עד לפריטוניום הקרביים.

עם סיבוכים אלה, התמונה הקלינית של תהליך ההפרדה של השליה בשלב השלישי של הלידה תלויה במידת ובאופי (שלם או חלקי) של הפרת השליה.

עם התקשרות צפופה חלקית של השליה ועם הצטברות חלקית של השליה עקב הפרדה מקוטעת ולא אחידה שלה, תמיד מתרחש דימום, שמתחיל מרגע ההפרדה של אזורים מחוברים רגילים של השליה. מידת הדימום תלויה בהפרה של תפקוד ההתכווצות של הרחם במקום ההתקשרות של השליה, שכן חלק מהשריר המיומטריום בהקרנה של חלקי השליה הבלתי נפרדים ובאזורי הרחם שמסביב אינו מתכווץ. במידה הנכונה, כפי שנדרש כדי לעצור את הדימום. מידת ההיחלשות של ההתכווצות משתנה מאוד, מה שקובע את מרפאת הדימום.

פעילות ההתכווצות של הרחם מחוץ לאתר ההתקשרות של השליה נשמרת לרוב ברמה מספקת, וכתוצאה מכך דימום במשך זמן רב יחסית עשוי להיות חסר משמעות. אצל חלק מהנשים לידות, הפרה של התכווצות שריר השריר יכולה להתפשט לכל הרחם, ולגרום לו להיפו- או אטוניה.

עם התקשרות צפופה מלאה של השליה והגדלה מלאה של השליה והיעדר הפרידה האלימה שלה מדופן הרחם, דימום אינו מתרחש, שכן שלמות החלל הבין-דבעי אינו מופר.

אבחנה מבדלת של צורות פתולוגיות שונות של התקשרות שליה אפשרית רק במהלך ההפרדה הידנית שלה. בנוסף, יש להבדיל בין מצבים פתולוגיים אלו לבין ההתקשרות הרגילה של השליה בזווית החצוצרות של הרחם הדו-קרני והכפול.

עם התקשרות צפופה של השליה, ככלל, תמיד ניתן להפריד לחלוטין ולהסיר את כל אונות השליה ביד ולעצור את הדימום.

במקרה של שליה אקרטה, כאשר מנסים לייצר את ההפרדה הידנית שלה, מתרחש דימום רב. השליה נקרעת לחתיכות, היא לא מופרדת לגמרי מדופן הרחם, חלק מאונות השליה נשאר על דופן הרחם. דימום אטוני מתפתח במהירות, הלם דימומי, DIC. במקרה זה, רק הסרת הרחם אפשרית כדי לעצור את הדימום. יציאה דומה ממצב זה אפשרית גם עם גדילה ונביטה של ​​villi לתוך עובי השריר.

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם

בהתגלמות אחת, דימום לאחר לידה, שמתחיל, ככלל, מיד לאחר שחרור השליה, עשוי להיות עקב עיכוב של חלקיו בחלל הרחם. אלו עשויות להיות אונות שליה, חלקים מהממברנה המונעים את התכווצות הרחם הרגילה. הסיבה לעיכוב של חלקים מהלידה שלאחר הלידה היא לרוב הצטברות חלקית של השליה, כמו גם ניהול לא נכון של השלב השלישי של הלידה. עם בדיקה יסודית של השליה לאחר הלידה, לרוב, ללא קושי רב, מתגלה פגם ברקמות השליה, ממברנות, נוכחות של כלי קרוע הממוקמים לאורך קצה השליה. זיהוי פגמים כאלה או אפילו ספק לגבי שלמות השליה מהווה אינדיקציה לבדיקה ידנית דחופה של הרחם לאחר הלידה עם הוצאת תכולתו. פעולה זו מתבצעת גם אם אין דימום עם פגם בשליה, שכן הוא בהחלט יופיע בהמשך.

זה לא מקובל לבצע curettage של חלל הרחם, פעולה זו היא טראומטית מאוד ומשבשת את תהליכי היווצרות הפקקת בכלי אתר השליה.

דימום היפו-אטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

ברוב התצפיות בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, הדימום מתחיל כהיפוטוני, ורק מאוחר יותר מתפתחת אטוניה של הרחם.

אחד הקריטריונים הקליניים להבחנה בין דימום אטוני לדימום היפוטוני הוא יעילותם של אמצעים שמטרתם להגביר את הפעילות המתכווצת של השריר, או חוסר ההשפעה מהשימוש בהם. עם זאת, קריטריון כזה לא תמיד מאפשר להבהיר את מידת ההפרה של פעילות ההתכווצות של הרחם, שכן חוסר היעילות של טיפול שמרני עשוי לנבוע מהפרה חמורה של המוקרישה, אשר הופכת לגורם המוביל במספר של מקרים.

דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא לרוב תוצאה של תת לחץ דם מתמשך ברחם שנצפה בשלב השלישי של הלידה.

ניתן להבחין בין שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אופציה 1:

• דימום מההתחלה הוא שופע, מלווה באיבוד דם מסיבי;
• הרחם רופף, מגיב באיטיות להחדרת תרופות רחם ומניפולציות שמטרתן להגביר את ההתכווצות של הרחם;
• היפובולמיה מתקדמת במהירות;
• הלם דימומי ו-DIC מתפתחים;
• שינויים בחיים איברים חשובים puerperas הופכים בלתי הפיכים.

אפשרות 2:

• איבוד דם ראשוני קטן;
• מתרחש דימום חוזר (דם משתחרר במנות של 150-250 מ"ל), אשר מתחלפים עם אפיזודות של שיקום זמני של טונוס הרחם עם הפסקת או היחלשות הדימום בתגובה לטיפול שמרני;
• יש הסתגלות זמנית של הלידה לפיתוח היפובולמיה: לחץ הדם נשאר בגבולות הנורמליים, יש חיוורון של העור וטכיקרדיה קלה. לכן, עם אובדן דם גדול (1000 מ"ל או יותר) במשך זמן רב, הסימפטומים של אנמיה חריפה פחות בולטים, ואישה מתמודדת עם מצב זה טוב יותר מאשר עם אובדן דם מהיר באותה כמות או אפילו פחות, בעת קריסה יכול להתפתח מהר יותר ומתרחש מוות.

יש להדגיש כי מצבו של החולה תלוי לא רק בעוצמת ובמשך הדימום, אלא גם במצב הראשוני הכללי. אם כוחות הגוף של הלידה מותשים, והתגובתיות של הגוף מופחתת, אז אפילו עודף קל של הנורמה הפיזיולוגית של איבוד דם יכול לגרום לתמונה קלינית חמורה אם כבר הייתה ירידה ראשונית ב-BCC ( אנמיה, רעלת הריון, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, חילוף חומרים לקוי של שומן).

עם טיפול לא מספיק בתקופה הראשונית של תת לחץ דם ברחם, הפרות של פעילות ההתכווצות שלו מתקדמים, והתגובה לאמצעים טיפוליים נחלשת. במקביל, נפח ועוצמת איבוד הדם גדלים. בשלב מסוים הדימום מתגבר באופן משמעותי, מצבה של היולדת מחמיר, תסמיני ההלם הדימומי מתגברים במהירות ותסמונת DIC מצטרפת, ומגיעה במהרה לשלב ההיפוקואגולציה.

האינדיקטורים של מערכת ההמוקרישה משתנים בהתאם, המצביעים על צריכה בולטת של גורמי קרישה:

• מקטין את מספר הטסיות, את ריכוז הפיברינוגן, את הפעילות של פקטור VIII;
• צריכה מוגברת של פרותרומבין וזמן טרומבין;
• פעילות פיברינוליטית עולה;
• מופיעים תוצרי פירוק פיברין ופיברינוגן.

עם תת לחץ דם ראשוני קל וטיפול רציונלי, ניתן לעצור דימום היפוטוני תוך 20-30 דקות.

במקרה של תת לחץ דם חמור של הרחם והפרעות ראשוניות במערכת ההמוקרישה בשילוב עם DIC, משך הדימום עולה בהתאם והפרוגנוזה מחמירה עקב מורכבות הטיפול המשמעותית.

עם אטוניה, הרחם רך, רפוי, עם קווי מתאר מוגדרים בצורה גרועה. החלק התחתון של הרחם מגיע לתהליך ה-xiphoid. התסמין הקליני העיקרי הוא דימום מתמשך ורב. ככל שהשטח של אתר השליה גדול יותר, כך איבוד הדם במהלך האטוניה גדול יותר. הלם דימום מתפתח מהר מאוד, שסיבוכיו (אי ספיקת איברים מרובה) הם הגורם למוות.

בדיקה אנטומית פתולוגית מגלה אנמיה חריפה, שטפי דם מתחת לאנדוקרדיום, לעיתים שטפי דם משמעותיים באזור האגן, בצקות, שפע ואטלקטזיס של הריאות, שינויים דיסטרופיים ונקרוביוטיים בכבד ובכליות.

אבחנה מבדלת של דימום בתת לחץ דם ברחם צריכה להתבצע עם פציעות טראומטיות ברקמות תעלת הלידה. במקרה האחרון, ייצפה דימום (בעוצמה משתנה) עם רחם צפוף ומכווץ היטב. נזק קיים לרקמות תעלת הלידה מתגלה בבדיקה בעזרת מראות ומסלק כראוי בהרדמה מספקת.

טיפול בדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

ניהול מעקב לדימום

• יש צורך לדבוק בטקטיקות המצפה-אקטיביות של שמירה על תקופת הלידה שלאחר הלידה.
• משך הזמן הפיזיולוגי של התקופה שלאחר מכן לא יעלה על 20-30 דקות. לאחר זמן זה, ההסתברות להפרדה ספונטנית של השליה יורדת ל-2-3%, והאפשרות לדימום עולה באופן דרמטי.
• בזמן התפרצות הראש, לאישה הלידה מוזרק לווריד 1 מ"ל של מתילרגומטרין לכל 20 מ"ל של תמיסה של 40% גלוקוז.
• מתן תוך ורידי של מתילרגומטרין גורם להתכווצות נורמוטונית לטווח ארוך (תוך 2-3 שעות) של הרחם. במיילדות מודרנית, מתילרגומטרין היא התרופה המועדפת לטיפול תרופתי במהלך הלידה. זמן הכנסתו צריך להיות בקנה אחד עם רגע ריקון הרחם. הזרקה תוך שרירית של מתילרגומטרין למניעת ועצירת דימום אינה הגיונית עקב איבוד גורם הזמן, שכן התרופה מתחילה להיספג רק לאחר 10-20 דקות.
• בצע צנתור שלפוחית ​​השתן. במקרה זה, לעיתים קרובות יש עלייה בהתכווצות הרחם, המלווה בהפרדה של השליה ושחרור השליה.
• טפטוף תוך ורידי מתחיל להזריק 0.5 מ"ל של מתילרגומטרין יחד עם 2.5 IU של אוקסיטוצין ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%.
• במקביל, מתחילים טיפול עירוי כדי לפצות כראוי על אובדן דם פתולוגי.
• קבע את סימני ההפרדה של השליה.
• כאשר מופיעים סימני היפרדות של השליה, השליה מבודדת באחת מהשיטות המוכרות (אבולדזה, קרדה-לזרביץ').

זה לא מקובל לחזור ולהשתמש שוב ושוב בשיטות חיצוניות להפרשה של השליה, שכן זה מוביל להפרה בולטת של תפקוד ההתכווצות של הרחם ולהתפתחות דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. בנוסף, עם חולשה מנגנון רצועההרחם ושאר השינויים האנטומיים שלו, שימוש גס בטכניקות כאלה יכול להוביל להתחמקות רחמית, מלווה בהלם חמור.

• בהיעדר סימני היפרדות של השליה לאחר 15-20 דקות עם הכנסת תרופות רחמיות או בהעדר השפעת השימוש בשיטות חיצוניות לחילוץ השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולהסיר את שִׁליָה. הופעת דימום בהיעדר סימני היפרדות של השליה מהווה אינדיקציה להליך זה, ללא קשר לזמן שחלף לאחר לידת העובר.
• לאחר הפרדת השליה והוצאת השליה יש לבדוק קירות פנימייםרחם כדי לא לכלול אונות נוספות, שאריות של רקמת השליה וממברנות. במקביל, מוסרים קרישי דם פריאטליים. הפרדה ידנית של השליה והפרדה של השליה, גם ללא איבוד דם גדול (איבוד דם ממוצע 400-500 מ"ל), מביאים לירידה ב-BCC בממוצע של 15-20%.
• אם מתגלים סימנים של הצטברות שליה, יש להפסיק מיד את ניסיונות ההפרדה ידנית. הטיפול היחיד בפתולוגיה זו הוא כריתת רחם.
• אם הטון של הרחם לאחר המניפולציה אינו משוחזר, סוכנים רחם מנוהלים בנוסף. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מחלל הרחם.
• IN תקופה שלאחר הניתוחלעקוב אחר מצב טונוס הרחם ולהמשיך בהחדרת תרופות רחמיות.

טיפול בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

הסימן העיקרי הקובע את תוצאת הלידה עם דימום היפוטוני לאחר לידה הוא נפח הדם שאבד. בין כל החולים עם דימום היפוטוני, נפח איבוד הדם מתחלק בעיקר באופן הבא. לרוב, זה נע בין 400 ל-600 מ"ל (עד 50% מהתצפיות), בתדירות נמוכה יותר - עד UZ של תצפיות, איבוד דם נע בין 600 ל-1500 מ"ל, ב-16-17% מהמקרים, איבוד הדם הוא מ-1500 עד 5000 מ"ל או יותר.

הטיפול בדימום היפוטוני מכוון בעיקר להשבת פעילות התכווצות מספקת של השרירנים על רקע טיפול עירוי-עירוי הולם. במידת האפשר, יש לקבוע את הסיבה לדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות במאבק נגד דימום היפוטוני הן:

• עצירת הדימום המהירה ביותר;
• מניעת איבוד דם מסיבי;
• שחזור הגירעון של BCC;
• מניעת ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית.

אם דימום היפוטוני מתרחש בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, יש צורך להקפיד על רצף ושלבים קפדניים של האמצעים שננקטו להפסקת הדימום.

התוכנית למאבק ביתר לחץ דם ברחם מורכבת משלושה שלבים. זה מיועד לדימום מתמשך, ואם הדימום הופסק בשלב מסוים, אזי התוכנית מוגבלת לשלב זה.

במה ראשונה.אם איבוד הדם עלה על 0.5% ממשקל הגוף (בממוצע 400-600 מ"ל), המשך לשלב הראשון של המאבק בדימום.

המשימות העיקריות של השלב הראשון:

• להפסיק דימום, מניעת איבוד דם נוסף;
• לספק טיפול עירוי הולם מבחינת זמן ונפח;
• לתיעוד מדויק של איבוד דם;
• לא לאפשר מחסור בפיצוי בגין איבוד דם של יותר מ-500 מ"ל.

מדדים של השלב הראשון של המאבק נגד דימום היפוטוני

• ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות קטטר.
• עיסוי חיצוני עדין במינון של הרחם למשך 20-30 שניות לאחר דקה 1 (במהלך העיסוי יש להימנע ממניפולציות גסות המובילות לזרימה מאסיבית של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם). עיסוי חיצוני של הרחם מתבצע באופן הבא: דרך הקדמי דופן הבטןתחתית הרחם מכוסה בכף יד ימין ותנועות עיסוי מעגליות מתבצעות ללא שימוש בכוח. הרחם הופך צפוף, קרישי דם שהצטברו ברחם ומונעים את התכווצותו מוסרים בלחיצה עדינה על תחתית הרחם וממשיכים בעיסוי עד לצמצום מוחלט של הרחם והדימום מפסיק. אם לאחר העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ ואז נרגע שוב, המשך לאמצעים נוספים.
• היפותרמיה מקומית (מריחת שקית קרח למשך 30-40 דקות במרווח של 20 דקות).
• ניקור/צנתור של הכלים העיקריים לטיפול בעירוי עירוי.
• הזרקת טפטוף לווריד של 0.5 מ"ל מתיל ארגומטרין עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5-10% בקצב של 35-40 טיפות/דקה.
• חידוש איבוד הדם בהתאם לנפחו ולתגובת הגוף.
• במקביל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה. לאחר עיבוד איברי המין החיצוניים של הלידה וידיו של המנתח, בהרדמה כללית, עם יד מוחדרת לחלל הרחם, נבדקים דפנותיו כדי למנוע טראומה ושאריות מושהות של השליה; להסיר קרישי דם, במיוחד פריאטליים, מניעת התכווצות הרחם; לערוך ביקורת על שלמות דפנות הרחם; יש לשלול מום ברחם או גידול ברחם (צומת מיומטי הוא לרוב הגורם לדימום).

כל המניפולציות על הרחם חייבות להתבצע בזהירות. התערבויות גסות ברחם (עיסוי באגרוף) משבשות באופן משמעותי את תפקוד ההתכווצות שלו, מובילות להופעת שטפי דם נרחבים בעובי השריר ותורמות לכניסה של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם, המשפיעים לרעה על מערכת הדימום. חשוב להעריך את פוטנציאל ההתכווצות של הרחם.

במחקר ידני מבוצעת בדיקה ביולוגית להתכווצות, בה מוזרק לווריד 1 מ"ל מתמיסה 0.02% של מתילרגומטרין. אם יש כיווץ יעיל שהרופא מרגיש בידו, תוצאת הטיפול נחשבת חיובית.

האפקטיביות של בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה מופחתת באופן משמעותי בהתאם לעלייה במשך תקופת יתר לחץ הדם ברחם ונפח איבוד הדם. לכן, ניתוח זה מומלץ לבצע בשלב מוקדם של דימום היפוטוני, מיד לאחר הוכחה היעדר השפעת השימוש בחומרים רחמיים.

לבדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה יש ​​יתרון חשוב נוסף, שכן היא מאפשרת זיהוי בזמן של קרע ברחם, שבמקרים מסוימים יכול להיות מוסתר על ידי תמונה של דימום היפוטוני.

• בדיקת תעלת הלידה ותפירת כל הקרעים של צוואר הרחם, דפנות הנרתיק והפרינאום, אם יש. תפר רוחבי catgut ממוקם על הקיר האחורי של צוואר הרחם קרוב לאוס הפנימי.
• מתן תוך ורידי של קומפלקס ויטמין-אנרגיה להגברת פעילות ההתכווצות של הרחם: 100-150 מ"ל תמיסת גלוקוז 10%, חומצה אסקורבית 5% - 15.0 מ"ל, סידן גלוקונאט 10% - 10.0 מ"ל, ATP 1% - 2.0 מ"ל, קוקארבוקסילאז 200 מ"ג.

אתה לא צריך לסמוך על היעילות של בדיקה ידנית חוזרת ועיסוי רחם אם האפקט הרצוי לא הושג במהלך היישום הראשון שלהם.

כדי להילחם בדימום היפוטוני, שיטות טיפול כגון הטלת מהדקים על הפרמטרים לדחיסת כלי הרחם, הידוק החלקים הצדדיים של הרחם, טמפונדה של הרחם וכו' אינן מתאימות ואינן מבוססות מספיק. בנוסף, הן אינן מתאימות. שייכים לשיטות טיפול מוצדקות מבחינה פתוגנטית ואינן מספקות דימום אמין, השימוש בהן מוביל לאובדן זמן ושימוש מאוחר בשיטות הכרחיות באמת לעצירת דימום, מה שתורם לעלייה באובדן הדם ולחומרת ההלם הדימומי.

שלב שני.אם הדימום לא פסק או התחדש שוב והוא מסתכם ב-1-1.8% ממשקל הגוף (601-1000 מ"ל), יש להמשיך לשלב השני של המאבק בדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השני:

• לעצור את הדימום;
• למנוע יותר איבוד דם;
• כדי למנוע מחסור בפיצוי על אובדן דם;
• לשמור על יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם;
• למנוע את המעבר של אובדן דם מפצה לחסר;
• לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם.

אמצעים של השלב השני של המאבק נגד דימום היפוטוני.

• 5 מ"ג של פרוסטין E2 או פרוסטנון מוזרקים לעובי הרחם דרך דופן הבטן הקדמית 5-6 ס"מ מעל מערכת הרחם, מה שמקדם התכווצות יעילה לטווח ארוך של הרחם.
• 5 מ"ג של פרוסטין F2a, מדולל ב-400 מ"ל של תמיסה גבישית, מוזרק לווריד. יש לזכור ששימוש ממושך ומאסיבי בחומרים רחמיים עלול להיות לא יעיל עם דימום מסיבי מתמשך, שכן הרחם ההיפוקסי ("רחם הלם") אינו מגיב לחומרים הרחמים הניתנים עקב דלדול הקולטנים שלו. בהקשר זה, האמצעים העיקריים לדימום מסיבי הם חידוש איבוד דם, חיסול היפובולמיה ותיקון הדימום.
• טיפול עירוי-עירוי מתבצע בקצב הדימום ובהתאם למצב התגובות המפצות. ניתנות רכיבי דם, תרופות אונקוטיות המחליפות פלזמה (פלזמה, אלבומין, חלבון), תמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות איזוטוניות לפלסמה בדם.

בשלב זה של המאבק בדימום עם איבוד דם המתקרב ל-1000 מ"ל, יש לפרוס את חדר הניתוח, להכין תורמים ולהיות מוכנים לניתוח חירום בטן. כל המניפולציות מתבצעות בהרדמה נאותה.

עם BCC משוחזר, יש לציין מתן תוך ורידי של תמיסה של 40% גלוקוז, קורליקון, panangin, ויטמינים C, B1 B6, hydrochloride cocarboxylase, ATP ואנטי-היסטמינים (diphenhydramine, suprastin).

שלב שלישי.אם הדימום לא נפסק, איבוד הדם הגיע ל-1000-1500 מ"ל ונמשך, המצב הכללי של הלידה החמיר, המתבטא בצורה של טכיקרדיה מתמשכת, יתר לחץ דם עורקי, אז יש צורך להמשיך לשלישי שלב, עצירת דימום היפוטוני לאחר לידה.

מאפיין של שלב זה הוא ניתוח להפסקת דימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השלישי:

• עצירת דימום על ידי הסרת הרחם עד להופעת היפו-קרישה;
• מניעת מחסור בפיצוי בגין איבוד דם של יותר מ-500 מ"ל תוך שמירה על יחס הנפח של הדם המוזרק ותחליפי הדם;
• פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (IVL) והכליות, המאפשר לייצב המודינמיקה.

פעילויות השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני:

עם דימום ללא הפסקה, קנה הנשימה עובר אינטובציה, אוורור מכני מתחיל ומתחיל ניתוח בטן בהרדמה אנדוטרכיאלית.

• הסרת הרחם (עקירת הרחם עם חצוצרות) מבוצעות על רקע טיפול מורכב אינטנסיבי תוך שימוש בטיפול עירוי-עירוי הולם. נפח זה של ניתוח נובע מהעובדה שמשטח הפצע של צוואר הרחם יכול להוות מקור לדימום תוך בטני.
• על מנת להבטיח דימום כירורגי באזור ההתערבות הכירורגית, במיוחד על רקע DIC, קשירה פנימית עורקי איליאק. אז לחץ הדופק בכלי האגן יורד ב-70%, מה שתורם לירידה חדה בזרימת הדם, מפחית דימום מכלי פגום ויוצר תנאים לקיבוע קרישי דם. בתנאים אלו, כריתת רחם מבוצעת בתנאים "יבשים", מה שמפחית את כמות איבוד הדם הכוללת ומפחית את חדירתם של חומרים טרומבופלסטין למחזור הדם.
• במהלך הניתוח יש לנקז את חלל הבטן.

בחולים מדממים עם איבוד דם משופר, הפעולה מתבצעת ב-3 שלבים.

במה ראשונה. לפרוטומיה עם דימום זמני על ידי הפעלת מהדקים על כלי הרחם הראשיים (חלק עולה של עורק הרחם, עורק השחלות, עורק רצועה עגול).

שלב שני. הפסקה תפעולית, כאשר כל המניפולציות בפנים חלל הבטןעצור למשך 10-15 דקות כדי לשחזר פרמטרים המודינמיים (עלייה בלחץ הדם לרמה בטוחה).

שלב שלישי. עצירה רדיקלית של דימום - עקיפה של הרחם עם חצוצרות.

בשלב זה של המאבק נגד אובדן דם, יש צורך בטיפול בעירוי-עירוי רב-רכיבים פעיל.

לפיכך, העקרונות העיקריים של מאבק בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם כדלקמן:

• כל הפעילויות להתחיל מוקדם ככל האפשר;
• לקחת בחשבון את מצב הבריאות הראשוני של המטופל;
• הקפד להקפיד על רצף האמצעים להפסקת דימום;
• כל האמצעים הטיפוליים השוטפים צריכים להיות מקיפים;
• לא לכלול שימוש חוזר באותן שיטות למלחמה בדימום (כניסה ידנית חוזרת ונשנית לרחם, העברת מלחציים וכו');
• ליישם טיפול עירוי-עירוי הולם מודרני;
• השתמש רק בשיטה תוך ורידי של מתן תרופות, שכן בנסיבות העניין, הספיגה בגוף מופחתת בחדות;
• לפתור בזמן את סוגיית ההתערבות הכירורגית: הניתוח צריך להתבצע לפני התפתחות תסמונת תרומבוהמורגית, אחרת זה לעתים קרובות כבר לא מציל את הלידה ממוות;
• למנוע ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית במשך זמן רב, מה שעלול להוביל לשינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים (קליפת המוח, כליות, כבד, שריר לב).

קשירה של עורק הכסל הפנימי

במקרים מסוימים, לא ניתן לעצור דימום במקום החתך או התהליך הפתולוגי, ואז יש צורך לקשור את הכלים העיקריים המזינים את האזור הזה במרחק מה מהפצע. על מנת להבין כיצד לבצע מניפולציה זו, יש צורך להיזכר בתכונות האנטומיות של המבנה של אותם אזורים שבהם תתבצע קשירת הכלים. קודם כל, יש להתעכב על קשירת הכלי הראשי המספק דם לאיברי המין של האישה, עורק הכסל הפנימי. אבי העורקים הבטן בגובה חוליית ה-LIV מתחלק לשני עורקים משותפים (ימין ושמאל). שני עורקי הכסל הנפוצים עוברים מהאמצע כלפי חוץ ומטה לאורך הקצה הפנימי של שריר ה-psoas major. קדמי למפרק הכסל, עורק הכסל המשותף מתחלק לשני כלי דם: עורק הכסל העבה יותר והחיצוני והדק יותר, עורק הכסל הפנימי. לאחר מכן, עורק הכסל הפנימי יורד אנכית לאמצע לאורך הדופן האחורית של חלל האגן, ולאחר שהגיע לפתח הסיאטי הגדול, מתחלק לענפים קדמיים ואחוריים. מהענף הקדמי של עורק הכסל הפנימי, העורק הפודנדל הפנימי, עורק הרחם, עורק הטבור, עורק שלפוחית ​​תחתון, עורק פי הטבעת האמצעי, עורק gluteal inferior, אספקת דם לאיברי האגן. העורקים הבאים יוצאים מהענף האחורי של עורק הכסל הפנימי: iliac-lumbar, lateral sacral, obturator, superior gluteal, המספקים את הדפנות והשרירים של האגן הקטן.

קשירת עורק הכסל הפנימי מבוצעת לרוב כאשר עורק הרחם ניזוק במהלך דימום היפוטוני, קרע ברחם או הרחקה ממושכת של הרחם עם נספחים. כדי לקבוע את מיקום המעבר של עורק הכסל הפנימי, משתמשים בשכמייה. במרחק של כ-30 מ"מ ממנו, חוצה את קו הגבול עורק הכסל הפנימי, היורד אל חלל האגן הקטן עם השופכן לאורך מפרק העצה. כדי לקשור את עורק הכסל הפנימי, מפרקים את הצפק האחורי מהצוק כלפי מטה והחוצה, לאחר מכן מפרידים את עורק הכסל המשותף בבוטות באמצעות פינצטה ובדיקה מחורצת, ובירידה לאורכו, מקום החלוקה שלו לחלק החיצוני וה נמצא עורקי הכסל הפנימיים. מעל המקום הזה נמתח מלמעלה למטה ומחוץ לפנים חוט קל של השופכן, הניתן לזיהוי בקלות על ידי צבעו הוורוד, יכולת התכווצות (פריסטלטית) במגע ולהשמיע צליל פיצוץ אופייני בעת החלקה מהאצבעות. . השופכן נסוג מדיאלית, ועורק הכסל הפנימי משותק מקרום רקמת החיבור, קשור ב-catgut או lavsan ligature, המובא מתחת לכלי באמצעות מחט דשאן קהה.

יש להחדיר את מחט הדשאן בזהירות רבה כדי לא לפגוע בוריד הכסל הפנימי הנלווה בקצהו, העובר במקום זה בצד ומתחת לעורק בעל אותו השם. רצוי ליישם את הקשירה במרחק של 15-20 מ"מ ממקום החלוקה של עורק הכסל המשותף לשני ענפים. זה בטוח יותר אם לא כל עורק הכסל הפנימי קשור, אלא רק הענף הקדמי שלו, אבל הבידוד וההשחלה שלו מתחתיו קשים הרבה יותר מבחינה טכנית מקשירת הגזע הראשי. לאחר הכנסת הקשירה מתחת לעורק הכסל הפנימי, מחט דשאן נמשכת לאחור, והחוט נקשר.

לאחר מכן, הרופא הנוכח בניתוח בודק את פעימת העורקים עבור גפיים תחתונות. אם יש פעימה, אז העורק הכסל הפנימי הוא מהודק וניתן לקשור קשר שני; אם אין פעימה, אז עורק הכסל החיצוני קשור, ולכן יש להתיר את הקשר הראשון ולחפש שוב את העורק הכסל הפנימי.

דימום מתמשך לאחר קשירת עורק הכסל נובע מתפקודם של שלושה זוגות אנסטומוזות:

• בין העורקים הכסל-מותני המשתרע מהגזע האחורי של העורק הכסל הפנימי לבין העורקים המותניים המסתעפים מאבי העורקים הבטן;
• בין עורקי הקודש הצדדיים והחציוניים (הראשון יוצא מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, והשני הוא ענף לא מזווג של אבי העורקים הבטן);
• בין עורק פי הטבעת האמצעי, שהוא ענף של עורק הכסל הפנימי, לבין עורק פי הטבעת העליון, שמקורו בעורק המזנטרי התחתון.

עם קשירה נכונה של עורק הכסל הפנימי, שני הזוגות הראשונים של אנסטומוז מתפקדים, ומספקים אספקת דם מספקת לרחם. הזוג השלישי מחובר רק במקרה של קשירה נמוכה במידה מספקת של העורק הכסל הפנימי. דו-צדדיות קפדנית של האנסטומוזות מאפשרת קשירה חד-צדדית של העורק הכסל הפנימי במקרה של קרע של הרחם ופגיעה בכלי שלו בצד אחד. A.T. Bunin ו-A.L. Gorbunov (1990) מאמינים שכאשר עורק הכסל הפנימי מקושר, הדם חודר לומן דרך האנסטומוזות של העורקים הכסל-מותני והצדדי, שבהם זרימת הדם הופכת הפוכה. לאחר קשירת עורק הכסל הפנימי, האנסטומוזות מתחילות מיד לתפקד, אך הדם העובר דרך כלי דם קטנים מאבד את תכונותיו הריאולוגיות העורקיות ומתקרב לוורידים במאפייניו. בתקופה שלאחר הניתוח, מערכת האנסטומוז מספקת אספקת דם מספקת לרחם, המספיקה להתפתחות תקינה של ההריון הבא.

מניעת דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

טיפול בזמן והולם במחלות וסיבוכים דלקתיים לאחר התערבויות גינקולוגיות כירורגיות.

ניהול רציונלי של הריון, מניעה וטיפול בסיבוכים. בעת רישום אישה בהריון במרפאה לפני לידה, יש צורך לזהות קבוצת סיכון גבוהה לאפשרות של דימום.

יש לבצע בדיקה מלאה באמצעות שיטות מחקר אינסטרומנטליות מודרניות (אולטרסאונד, דופלר, הערכה תפקודית סונוגרפית של מצב מערכת העובר, CTG) ושיטות מחקר מעבדתיות, כמו גם ייעוץ לנשים הרות עם מומחים קשורים.

במהלך ההריון, יש צורך לשמר את המהלך הפיזיולוגי של תהליך ההריון.

נשים בסיכון לדימום פעולות מניעהעל בסיס אמבולטורי, הם מורכבים מארגון משטר רציונלי של מנוחה ותזונה, ביצוע הליכים לשיפור הבריאות שמטרתם להגביר את היציבות הנוירו-פסיכית והפיזית של הגוף. כל זה תורם למהלך החיובי של ההריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה. אין להזניח את השיטה של ​​הכנה פיזיופסיכופרופילקטית של אישה ללידה.

במהלך ההיריון מתבצע מעקב קפדני אחר אופי מהלכו, הפרות אפשריות מזוהות ומבוטלות בזמן.

כל קבוצות הסיכון בהריון להתפתחות דימום לאחר לידה לצורך יישום השלב הסופי של הכנה מקיפה לפני הלידה 2-3 שבועות לפני הלידה צריכות להתאשפז בבית חולים בו מפותחת תוכנית ברורה לניהול הלידה ובדיקה נוספת מתאימה של האישה ההרה מבוצעת.

במהלך הבדיקה, מוערך מצב הקומפלקס של העובר. בעזרת אולטרסאונד חוקרים את מצבו התפקודי של העובר, קובעים את מיקום השליה, המבנה והגודל שלה. תשומת לב רצינית ערב הלידה ראויה להערכה של מצב מערכת הדימום של המטופל. כמו כן, יש להכין מראש רכיבי דם לעירוי אפשרי, בשיטות של תרומה אוטומטית. בבית חולים יש צורך לבחור קבוצת נשים הרות לביצוע ניתוח קיסרי באופן מתוכנן.

כדי להכין את הגוף ללידה, למנוע חריגות בלידה ולמנוע איבוד דם מוגבר קרוב יותר לתאריך הלידה הצפוי, יש צורך להכין את הגוף ללידה, לרבות בעזרת תכשירי פרוסטגלנדין E2.

ניהול לידה מוסמך עם הערכה אמינה של המצב המיילדותי, ויסות אופטימלי של הלידה, הרדמה מספקת (כאב ממושך מדלדל את כוחות המילואים של הגוף ומשבשים את תפקוד ההתכווצות של הרחם).

כל הלידות צריכות להתבצע במעקב לבבי.

בתהליך ביצוע הלידה בתעלת הלידה הטבעית, יש צורך לעקוב אחר:

• אופי הפעילות המתכווצת של הרחם;
• התאמת גודל החלק המציג של העובר ואגן האם;
• התקדמות החלק המציג של העובר בהתאם למישורי האגן בשלבים שונים של הלידה;
• מצב העובר.

אם מתרחשות חריגות בפעילות העבודה, יש לבטלן בזמן, ואם אין השפעה, יש לפתור את הנושא לטובת לידה אופרטיבית על פי אינדיקציות רלוונטיות במקרי חירום.

יש לרשום את כל התרופות הרחמיות בצורה מובחנת ובהתאם לאינדיקציות. במקרה זה, המטופל חייב להיות תחת פיקוח קפדני של רופאים וצוות רפואי.

ניהול נכון של תקופות לאחר לידה ואחרי לידה עם שימוש בזמן בתרופות רחמיות, כולל מתילרגומטרין ואוקסיטוצין.

בסוף השלב השני של הלידה, 1.0 מ"ל של methylergometrine מנוהל תוך ורידי.

לאחר לידת התינוק, שלפוחית ​​השתן מתרוקנת באמצעות קטטר.

ניטור קפדני של המטופל בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

כאשר מופיעים הסימנים הראשונים של דימום, יש צורך להקפיד על שלב האמצעים למאבק בדימום. גורם חשובבעיבוד סיוע יעילעם דימום מסיבי, ישנה הפצה ברורה וספציפית חובות פונקציונליותבין כל הצוות הרפואי מחלקת מיילדות. כל המוסדות המיילדותיים צריכים להחזיק במלאי מספיק של רכיבי דם ותחליפי דם לטיפול הולם בעירוי עירוי.

לאילו רופאים יש לפנות אם יש לך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

אתה מודאג ממשהו? רוצה לדעת מידע מפורט יותר על דימומים בלידה לאחר לידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה, הגורמים, התסמינים, דרכי הטיפול והמניעה, מהלך המחלה והתזונה לאחריה? או שצריך בדיקה? אתה יכול לקבוע תור לרופא- מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהתמיד בצד שלך! מיטב הרופאים יבחנו אותך, ילמדו סימנים חיצונייםולעזור לזהות את המחלה לפי תסמינים, לייעץ לך ולספק את הסיוע הדרוש ולבצע אבחנה. אתה גם יכול להתקשר לרופא בבית. מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהפתוח עבורכם מסביב לשעון.

כיצד ליצור קשר עם המרפאה:
טלפון של המרפאה שלנו בקייב: (+38 044) 206-20-00 (רב ערוצים). מזכירת המרפאה תבחר יום ושעה נוחים לביקור אצל הרופא. הקואורדינטות והכיוונים שלנו מצוינים

דימום רחם לאחר לידה - מונח זה משמש לרוב בקרב נשים בלידה בנוכחות הפרשות דמיות בתום הלידה. יחד עם זאת, אנשים רבים נכנסים לפאניקה כי אין להם מושג כמה זמן דימום כזה יכול להימשך, איזו עוצמת הפרשות יכולה להיחשב לנורמה וכיצד לזהות היכן הביטוי נורמאלי ואיפה הפתולוגיה.

על מנת לשלול מצבים כאלה, הרופא או המיילד צריכים לקיים איתה שיחה ערב שחרורה של היולדת, בה היא מסבירה את משך ומאפייני התקופה שלאחר הלידה, וכן לקבוע ביקור מתוכנן גינקולוג, בדרך כלל לאחר 10 ימים.

תכונות של התקופה שלאחר הלידה

משך הדימום לאחר לידה

במהלך התקופה הרגילה של תקופה זו, ניתן לראות הפרשות עם דם בדרך כלל לא יותר מ-2-3 ימים. זהו תהליך טבעי, אשר בגינקולוגיה נקרא לוכיה.

כפי שרבים יודעים, פעילות הצירים מסתיימת עם לידת השליה, במילים אחרות, מקומו של הילד יורד מהרירית הפנימית של הרחם ומובא החוצה דרך תעלת הלידה. בהתאם לכך, בתהליך הניתוק נוצר משטח פצע משמעותי שלוקח זמן להחלים. לוצ'יה היא הפרשת פצע שניתן לשחרר מפצע על רירית הרחם הפנימית לפני שהוא מרפא.

ביום הראשון לאחר לידתו של ילד, הלוכיה היא דם עם חתיכות של דצידואה. יתרה מכך, ככל שהרחם מתכווץ וחוזר לגודלו הקודם, מוסיפים להפרשות נוזלי רקמות ופלסמת דם, הריר עם לויקוציטים וחלקיקים של ה-decidua ממשיכים להיפרד גם הם. לכן, יומיים לאחר הלידה, ההפרשה הופכת לדם-סרוס, ולאחר מכן סרווי לחלוטין. הצבע גם משתנה: מחום ואדום עז, הוא הופך תחילה לצהבהב.

לצד צבע ההפרשות, עוצמתן משתנה גם לכיוון הירידה. הפסקת השחרור נצפית על ידי 5-6 שבועות. אם ההפרשה ממושכת, מתעצמת או הופכת לדם יותר, יש לפנות מיד לרופא.

שינויים ברחם ובצוואר הרחם

גם הרחם עצמו וצוואר הרחם שלו עוברים שלב של שינוי. התקופה שלאחר הלידה נמשכת בממוצע כ-6-8 שבועות. במהלך תקופה זו, משטח הפצע הפנימי ברחם מחלים, והרחם עצמו יורד לגדלים סטנדרטיים (קדם לידתי), בנוסף, צוואר הרחם נוצר.

שלב ההתפתחות (התפתחות הפוכה) של הרחם בולט ביותר בשבועיים הראשונים לאחר הלידה. בסוף היום הראשון לאחר הלידה, מישוש תחתית הרחם באזור הטבור, ולאחר מכן, עקב פריסטלטיקה רגילה, הרחם יורד 2 סנטימטר מדי יום (ברוחב אצבע אחת).

ככל שגובה החלק התחתון של האיבר יורד, יורדים גם פרמטרים אחרים של הרחם. הוא הופך צר יותר בקוטר ומשתטח. בערך 10 ימים לאחר הלידה, תחתית הרחם יורדת מתחת לגבולות עצמות הערווה ומפסיקה להיות מישוש דרך דופן הבטן הקדמית. בבדיקה גינקולוגית ניתן לקבוע כי הרחם הוא בכמות של 9-10 שבועות הריון.

במקביל לתהליך זה מתרחשת גם היווצרות צוואר הרחם. בהדרגה יש היצרות של תעלת צוואר הרחם, ולאחר 72 שעות היא נעשית עבירה לאצבע אחת בלבד. ראשית, מערכת ההפעלה הפנימית סגורה, ולאחר מכן החיצונית. סגירה מלאה של מערכת ההפעלה הפנימית מתרחשת תוך 10 ימים, בעוד שהחיצוני דורש 16-20 ימים.

מה נקרא דימום לאחר לידה?

אם דימום מתרחש תוך 2 שעות או בתוך 42 הימים הבאים לאחר הלידה, אז זה נקרא מאוחר.

אם אובדן דם אינטנסיבי נרשם תוך שעתיים או מיד לאחר הלידה, אז זה נקרא מוקדם.

דימום לאחר לידה הוא סיבוך מיילדותי חמור שעלול לגרום למוות של אישה בלידה.

חומרת הדימום תלויה בכמות איבוד הדם. אישה בריאה בלידה מאבדת כ-0.5% ממשקל הגוף במהלך הלידה, בעוד עם רעלת הריון, קרישה, אנמיה, נתון זה יורד ל-0.3% ממשקל הגוף. עם איבוד של יותר דם (מהמחושב) בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, הם מדברים על דימום מוקדם לאחר לידה. זה מצריך החייאה מיידית, במקרים מסוימים נדרש ניתוח.

גורמים לדימום לאחר לידה

ישנן סיבות רבות לדימום בתחילת התקופה המאוחרת שלאחר הלידה.

יתר לחץ דם או אטוניה של הרחם

זהו אחד הגורמים העיקריים המעוררים התרחשות של דימום. יתר לחץ דם של הרחם הוא מצב בו יש ירידה בטונוס ובכיווץ האיבר. עם אטוניה, פעילות ההתכווצות והטונוס של הרחם מופחתים בחדות או נעדרים לחלוטין, בעוד הרחם במצב משותק. למרבה המזל, אטוניה היא תופעה נדירה מאוד, אך היא מסוכנת מאוד בגלל התפתחות של דימום מסיבי, שאינו מתאים לטיפול שמרני. דימום, הקשור להפרה של טונוס הרחם, מתפתח מחזור מוקדםלאחר הלידה. ירידה בטונוס הרחם יכולה להיות מופעלת על ידי אחד מהגורמים הבאים:

אובדן שרירן בנוכחות שינויים ניווניים, דלקתיים או ציטריים, יכולת התכווצות נורמלית;

עייפות בולטת של סיבי שריר, אשר יכולה להתגרות על ידי לידה מהירה, מהירה או ממושכת, שימוש לא הגיוני בחומרים מפחיתים;

התפשטות יתר של הרחם, אשר נצפית בנוכחות עובר גדול, הריון מרובה עוברים או פוליהידרמניוס.

הגורמים הבאים מובילים להתפתחות אטוניה או תת לחץ דם:

DIC של כל אטיולוגיה (תסחיף מי שפיר, אנפילקטי, הלם דימומי);

מחלות חוץ-גניטליות כרוניות, רעלת הריון;

חריגות של השליה (הפרעה או מצג);

חריגות של כוחות שבטיים;

סיבוכי הריון;

מצבים פתולוגיים של הרחם:

• מתיחת יתר של הרחם במהלך ההיריון (פוליהידרמניוס, עובר גדול);

  שינויים מבניים-דיסטרופיים (מספר רב של לידות בהיסטוריה, דלקת);

  צמתים לאחר הניתוח על הרחם;

  מומים;

  בלוטות מיומה;

גיל צעיר.

הפרעות של השליה

לאחר תקופת הוצאת העובר מתחילה התקופה השלישית (רצף) במהלכה נפרדת השליה מדופן הרחם ויוצאת דרך תעלת הלידה. מיד לאחר לידת השליה מתחילה התקופה המוקדמת שלאחר הלידה, שנמשכת, כאמור לעיל, שעתיים. תקופה זו היא המסוכנת ביותר, ולכן היא נדרשת תשומת - לב מיוחדתלא רק נשים בלידה, אלא גם הצוות הרפואי של מחלקת היולדות. לאחר הלידה, מקומו של הילד נבדק על שלמותו על מנת לשלול את הימצאות שאריותיו ברחם. תופעות שיוריות כאלה בעתיד עלולות לגרום לדימום מסיבי, חודש לאחר הלידה, על רקע בריאותה המוחלטת של האישה.

דוגמה מהתרגול: בלילה ב מחלקת כירורגיהאישה צעירה אושפזה עם תינוק בן חודש שחלתה. בזמן שהילד עבר ניתוח החלה האם לדמם עזים, עקב כך התקשרו האחיות מיד לרופא הנשים מבלי להתייעץ עם המנתח. משיחה עם המטופלת התברר כי הלידה התרחשה לפני חודש, היא הרגישה טוב לפני כן, וההפרשה תואמת את הנורמה במשך ובעוצמה. היא הייתה במרפאה לפני לידה 10 ימים לאחר הלידה, והכל עבר כשורה, והדימום, לדעתה, גרם ללחץ עקב מחלת הילד. בבדיקה גינקולוגית נמצא כי הרחם מוגדל עד 9-10 שבועות, רך, רגיש למישוש. נספחים ללא פתולוגיות. תעלת צוואר הרחם עוברת בחופשיות אצבע אחת ומשתחררות ממנה עם דם וחתיכות של רקמת שליה. נדרש ריפוי דחוף, שבמהלכו הוסרו האונות של השליה. לאחר ההליך, נקבע לאישה טיפול עירוי, תכשירי ברזל (המוגלובין כמובן ירד), אנטיביוטיקה. היא שוחררה במצב משביע רצון.

למרבה הצער, דימום כזה שמתרחש חודש לאחר הלידה הוא תופעה שכיחה למדי. כמובן שבמקרים כאלה, כל האשמה נופלת על הרופא שילדה את התינוק. הואיל וראה שהשליה נטולת אונה מסוימת, או שבדרך כלל מדובר באונה נוספת שקיימת בנפרד ממקומו של הילד, ולא נקט באמצעים הדרושים במקרים כאלה. עם זאת, כמו שאומרים מיילדים: "לא, שליה כזו שאי אפשר היה לקפל". במילים אחרות, היעדר אונה, במיוחד אחת נוספת, קל מאוד לפספס, בעוד שכדאי לזכור שהרופא הוא רק אדם, ולא מכשיר רנטגן. בטוב בתי חולים ליולדותבמהלך שחרורה של אישה בלידה, היא מקבלת אולטרסאונד של הרחם, אולם, לצערנו הרב, מכשירים כאלה אינם זמינים בכל מקום. באשר למטופלת, היא עדיין תדמם, רק שבמקרה מסוים זה עורר מתח קיצוני.

פציעות של תעלת הלידה

לא פחות מהתפקיד בהתפתחות של דימום לאחר לידה (בדרך כלל בשעתיים הראשונות) ממלאת טראומה מיילדתית. עם הופעת הפרשות בשפע עם דם מתעלת הלידה, הרופא המיילד חייב, קודם כל, לשלול נזק לדרכי המין. ניתן לשבור שלמות ב:

• צוואר הרחם;

  נַרְתִיק.

לפעמים קרע הרחם ארוך כל כך (3 ו-4 מעלות) עד שהוא עובר למקטע התחתון של הרחם ולקמרונות הנרתיק. קרעים יכולים להתרחש באופן ספונטני, במהלך גירוש העובר (למשל, בזמן צירים מהירים), או כתוצאה ממניפולציות רפואיות המשמשות במהלך חילוץ הילד (הטלת אסקוליאטור ואקום, מלקחיים מיילדותיים).

לאחר ניתוח קיסרי, התרחשות של דימום יכולה להיות מופעלת על ידי הפרה של הטכניקה במהלך התפירה (לדוגמה, סטייה של תפרים על הרחם, כלי שלא נתפר). בנוסף, בתקופה שלאחר הניתוח, דימום עלול להתרחש, הנגרם על ידי מינוי נוגדי קרישה (הפחתת קרישת דם) ותרופות נוגדות טסיות (מדללי דם).

קרע ברחם יכול להיות מופעל על ידי גורמים כאלה:

אגן צר;

גירוי של לידה;

מניפולציות מיילדותיות (סיבוב תוך רחמי או חיצוני של העובר);

שימוש באמצעי מניעה תוך רחמיים;

הפלות ורפואה;

צלקות ברחם, כתוצאה מהתערבויות כירורגיות קודמות.

מחלות דם

פתולוגיות דם שונות הקשורות להפרעות קרישה צריכות להיחשב גם כאחד הגורמים המעוררים את התרחשות הדימום. אלו כוללים:

היפופיברינוגנמיה;

מחלת וילברנד;

דַמֶמֶת.

כמו כן, לא ניתן לשלול דימום הנגרם ממחלות כבד (רבים מגורמי הקרישה מיוצרים על ידי הכבד).

תמונה קלינית

דימום מוקדם לאחר לידה קשור לפגיעה בכיווץ ובטונוס הרחם, כך שבשעתיים הראשונות לאחר הלידה, אישה צריכה להישאר תחת השגחה צמודה של הצוות הרפואי בחדר הלידה. כל אישה צריכה לדעת שאסור לה לישון שעתיים לאחר הלידה. העובדה היא שדימום כבד יכול להיפתח בכל רגע, וזו לא עובדה שרופא או מיילד יהיו בקרבת מקום. דימום אטוני והיפוטוני מתרחש בשתי דרכים:

לדימום יש מיד אופי מסיבי. הרחם במקרים כאלה רפוי ונינוח, גבולותיו אינם מוגדרים. אין השפעה מעיסוי חיצוני, תרופות מדבקות ושליטה ידנית על הרחם. עקב קיומו של סיכון גבוה לסיבוכים (הלם המורגי, DIC), יש לנתח מיד את היולדת;

הדימום הוא גלי. הרחם מעת לעת מתכווץ ונרגע, כך שהדם משתחרר במנות, 150-300 מ"ל כל אחת. השפעה חיובית מופעלת על ידי עיסוי חיצוני של הרחם והפחתת תרופות. עם זאת, בשלב מסוים יש עלייה בדימום, מצבו של החולה מתדרדר בחדות, הסיבוכים שתוארו לעיל מופיעים.

נשאלת השאלה, כיצד ניתן לקבוע את נוכחותה של פתולוגיה כזו כאשר אישה נמצאת בבית? קודם כל צריך לזכור שנפח ההפרשות הכולל (לוצ'יה) לאורך כל תקופת ההחלמה (6-8 שבועות) צריך להיות בטווח של 0.5-1.5 ליטר. נוכחות של חריגה כלשהי מהנורמה היא סיבה לפנייה מיידית לגינקולוג:

פריקה עם ריח לא נעים

ריח חד או מוגלתי של הפרשות, ואפילו עם דם לאחר 4 ימים מהלידה, מצביע על כך שהתפתח תהליך דלקתי ברחם או אנדומטריטיס. בנוסף להפרשות, נוכחות של כאבים בבטן התחתונה או חום יכולים גם להתריע.

דימום רב

הופעת הפרשות כאלה, במיוחד אם הלוכיה כבר קיבלה צבע צהבהב או אפרפר, אמורה להבהיל ולהתריע בפני האישה. דימום כזה יכול להיות בו זמנית וגם תקופתי, בעוד קרישי דם עשויים להיות נוכחים בהפרשות. הדם בהפרשות יכול לשנות את צבעו מארגמן בהיר לכהה. גם הבריאות הכללית של המטופל סובלת. יש סחרחורת, חולשה, נשימה וקצב לב מוגבר, אישה עלולה לחוות תחושה של צמרמורת מתמדת. נוכחותם של תסמינים כאלה מעידה על נוכחות של שאריות שליה ברחם.

דימום כבד

במקרה של דימום מסיבי מספיק, עליך להזעיק מיד אמבולנס. על מנת לקבוע באופן עצמאי את מידת עוצמת הדימום, אתה צריך לקחת בחשבון את מספר הרפידות שהוחלפו תוך שעה, אם יש כמה, אתה צריך לראות רופא. אסור ללכת לגינקולוג בכוחות עצמך במקרים כאלה, שכן יש סבירות גבוהה לאיבוד הכרה ממש ברחוב.

הפסקת הפרשות

הם גם לא שוללים תרחיש כזה כמו הפסקה פתאומית של הקצאות, זה גם לא יכול להיחשב לנורמה. מצב זה דורש טיפול רפואי.

דימום לאחר לידה יכול להימשך לא יותר מ-7 ימים והוא דומה למחזור כבד. בכל חריגה מעיתוי הפסקת השחרור, על האם הצעירה להיזהר ולפנות לייעוץ של רופא.

יַחַס

לאחר לידת השליה, ננקטים מספר אמצעים למניעת התפתחות של דימום מוקדם לאחר לידה.

היולדת נשארת בחדר לידה

נדרשת נוכחות אישה בחדר הלידה למשך שעתיים לאחר סיום הלידה על מנת לנקוט באמצעי חירום בזמן במקרה של דימום אפשרי. במהלך פרק זמן זה, האישה נמצאת בפיקוח של צוות רפואי, אשר עוקב אחר הדופק ולחץ הדם, כמות הפרשות הדם, עוקב אחר מצב וצבע העור. כאמור, איבוד הדם המותר במהלך הלידה לא יעלה על 0.5% ממשקל הגוף הכולל (כ-400 מ"ל). אם קיים ההפך, יש לראות במצב כזה דימום לאחר לידה, ולנקוט באמצעים להעלמתו.

ריקון שלפוחית ​​השתן

לאחר השלמת הלידה, השתן מופרש מהגוף דרך צנתר. זה הכרחי כדי לרוקן לחלוטין את שלפוחית ​​השתן, שכאשר היא מלאה, עלולה להפעיל לחץ על הרחם. לחץ כזה יכול להפריע לפעילות ההתכווצות הרגילה של האיבר וכתוצאה מכך לעורר דימום.

בדיקת השליה

לאחר לידת מקום הילד, הרופא המיילד חייב בלי להיכשללבחון אותו על מנת לשלול או לאשר את שלמות השליה, לקבוע את נוכחותן של האונות הנוספות שלה, כמו גם ניתוק ושימור אפשריים שלהם בחלל הרחם. אם יש ספק לגבי תקינותו, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם בהרדמה. במהלך הבדיקה, הרופא מבצע:

עיסוי ידני של הרחם על האגרוף (בזהירות רבה);

הסרת קרישי דם, ממברנות ושאריות שליה;

בדיקה לאיתור קרע ופציעות אחרות של הרחם.

הקדמה של רחם

לאחר לידת מקום הילד, תוך ורידי, ולעיתים תוך שרירי, ניתנות תרופות המפחיתות את הרחם (Metilergometrin, Oxytocin). הם מונעים התפתחות של אטוני רחם ומגבירים את ההתכווצות שלו.

בדיקת תעלת הלידה

עד לאחרונה, בדיקת תעלת הלידה לאחר הלידה בוצעה רק אם האישה ילדה בפעם הראשונה. כיום, מניפולציה זו היא חובה עבור כל הנשים בלידה, ללא קשר למספר הלידות בהיסטוריה. במהלך הבדיקה נקבעת שלמות הנרתיק וצוואר הרחם, הדגדגן והרקמות הרכות של הפרינאום. אם יש קרעים, הם נתפרים בהרדמה מקומית.

אלגוריתם של פעולות בנוכחות דימום מוקדם לאחר לידה

אם נצפתה עלייה בכתמים בשעתיים הראשונות לאחר סיום הלידה (מ-500 מ"ל או יותר), הרופאים מבצעים את האמצעים הבאים:

עיסוי חיצוני של חלל הרחם;

קר על הבטן התחתונה;

החדרת רחם תוך ורידי במינונים גבוהים;

ריקון שלפוחית ​​השתן (בתנאי שזה לא נעשה בעבר).

לביצוע העיסוי מניחים את היד על תחתית הרחם ומבצעים תנועות לחיצה ושחרור זהירות עד לצמצום מוחלט. הליך זה אינו נעים במיוחד עבור אישה, אך הוא די נסבל.

עיסוי רחם ידני

זה מבוצע בהרדמה כללית. יד מוחדרת לחלל הרחם ולאחר בדיקת דפנות האיבר, היא נקשרת לאגרוף. במקרה זה, היד השנייה מבחוץ מבצעת תנועות עיסוי.

טמפונדה של הפורניקס האחורי של הנרתיק

מוחדר טמפון לפורניקס האחורי של הנרתיק, אשר ספוג באתר, זה מוביל להתכווצות הרחם.

אם האמצעים הנ"ל אינם נותנים תוצאה, הדימום מתגבר ומגיע לנפח של 1 ליטר, נושא התערבות כירורגית חירום מוכרע. במקביל, מתבצע מתן תוך ורידי של פלזמה, תמיסות ומוצרי דם כדי לשחזר את איבוד הדם. מההתערבויות הכירורגיות בהן נעשה שימוש:

קשירה של עורק הכסל;

קשירה של העורקים השחלים;

קשירה של העורקים של הרחם;

מיצוי או קטיעה של הרחם (לפי המצב).

עצירת דימום בסוף התקופה שלאחר הלידה

דימום מאוחר לאחר לידה מתרחש עקב עיכוב בחלל הרחם של חלקי הקרומים והשליה, לעתים רחוקות יותר קרישי דם. אלגוריתם הסיוע הוא כדלקמן:

אשפוז מיידי של המטופל במחלקה הגינקולוגית;

הכנה לריפוי של הרחם (הכנסת תרופות מפחיתות, טיפול בעירוי);

יישום קיפוח של חלל הרחם וחילוץ שאריות השליה עם קרישים (תחת הרדמה);

קרח על הבטן התחתונה למשך שעתיים;

טיפול נוסף בעירוי, ובמידת הצורך עירוי של מוצרי דם;

רישום אנטיביוטיקה;

מינוי ויטמינים, תכשירי ברזל, רחם.

מניעת דימום לאחר לידה

על מנת למנוע התרחשות של דימום בשלבים מאוחרים יותר לאחר הלידה, אם צעירה יכולה לפעול לפי ההנחיות הבאות:

עקוב אחר שלפוחית ​​השתן שלך.

יש צורך לרוקן את השלפוחית ​​באופן קבוע כדי למנוע הצפת גדות, במיוחד ביום הראשון לאחר הלידה. במהלך השהות בבית החולים, אתה צריך ללכת לשירותים כל 3 שעות, גם בהיעדר דחפים. בבית, אתה גם צריך להשתין בזמן ולמנוע הצפת שלפוחית ​​השתן.

האכלת תינוק לפי דרישה.

התקשרות תכופה של התינוק לשד מאפשרת לא רק לבסס ולגבש את המגע הפסיכולוגי והפיזי בין הילד לאם. גירוי בפטמות מעורר סינתזה של אוקסיטוצין אקסוגני, הממריץ את פעילות ההתכווצות של הרחם, ומגביר את ההפרשות (התרוקנות טבעית של הרחם).

שכב על הבטן.

המיקום האופקי תורם ליציאה טובה יותר של הפרשות ולהגברת פעילות ההתכווצות של הרחם.

קור בבטן התחתונה.

במידת האפשר, על היולדת לבצע מריחות קרח על הבטן התחתונה, לפחות 4 מריחות ביום. קור מעודד התכווצויות רחם ומעורר פעילות התכווצותכלי דם ברירית הרחם.

דימום בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא הסיבוך המסוכן ביותר של הלידה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
תדירות הדימום בתקופה שלאחר מכן היא 5-8%.

דימום בתקופה שלאחר מכן
גורמים לדימום בתקופה שלאחר הלידה:
- הפרה של הפרדת השליה והקצאת השליה (הצמדה חלקית או צמיחת שליה, הפרה של השליה המופרדת ברחם);

- פגמים תורשתיים ונרכשים של המוסטזיס;

הפרת הפרדת השליה והקצאת השליה
הפרה של הפרדת השליה והפרשת השליה נצפית כאשר:
- התקשרות פתולוגית של השליה, התקשרות צפופה, צמיחה חודרת של כווריונים;
- תת לחץ דם של הרחם;
- אנומליות, תכונות של המבנה וההצמדה של השליה לקיר הרחם;
- הפרה של השליה ברחם;

אטיולוגיה ופתוגנזה
חריגות, תכונות של מבנה והיצמדות השליה לדופן הרחם, תורמות לרוב לשיבוש ההיפרדות וההפרשה של השליה.

להפרדה של השליה, אזור המגע עם פני הרחם חשוב.

עם שטח התקשרות גדול, שליה דקה יחסית או עורית (שליה membranacea), העובי הלא משמעותי של השליה מונע את ההפרדה הפיזיולוגית שלה מדפנות הרחם. שליה, בעלת צורה של להבים, המורכבת משתי אונות, בעלת אונות נוספות, מופרדות מדופן הרחם בקושי, במיוחד עם יתר לחץ דם ברחם.

הפרת הפרדת השליה והקצאת השליה עשויה לנבוע ממקום ההתקשרות של השליה; במקטע הרחם התחתון (עם מיקום ומצג נמוך), בפינה או בדפנות הצדדיות של הרחם, על המחיצה, מעל הצומת המיומאטוס, במקומות אלו השרירים פגומים ואינם יכולים לפתח את כוח הכיווץ הדרוש להפרדה של השליה. פגיעה בשליה לאחר היפרדות השליה מתרחשת כאשר היא נשמרת באחת מזוויות הרחם או במקטע התחתון של הרחם, הנצפה לרוב עם התכווצויות לא מסודרות בתקופה שלאחר הלידה.

הפרת הפרשות של השליה הנולדת יכולה להיות iatrogenic אם התקופה שלאחר הלידה אינה מנוהלת כראוי.

ניסיון בטרם עת לבודד את השליה, עיסוי רחם, כולל Krede-Lazarevich, משיכת חבל הטבור, החדרת מינונים גדולים של תרופות רחמיות מפרות את המהלך הפיזיולוגי של התקופה השלישית, רצף הצירים הנכון. מחלקות שונותרֶחֶם. אחת הסיבות להפרת ההפרדה של השליה והקצאת השליה היא תת לחץ דם של הרחם.

עם תת לחץ דם ברחם, הצירים הבאים חלשים או נעדרים במשך זמן רב לאחר לידת העובר. כתוצאה מכך מופרעות גם הפרדת השליה מדופן הרחם וגם הפרשת השליה; במקרה זה, השליה עשויה להיפרץ באחת מזוויות הרחם או בקטע הרחם התחתון של הרחם. התקופה שלאחר מכן מאופיינת בקורס ממושך.

תמונה קלינית
התמונה הקלינית של הפרה של הפרדת השליה והקצאת השליה תלויה בנוכחות אזורים של השליה המופרדת. אם השליה אינה נפרדת לאורך כל הדרך, קבע קלינית את היעדר סימני היפרדות של השליה במשך זמן רב והיעדר דימום.

הפרדה חלקית של השליה שכיחה יותר, כאשר אזור כזה או אחר מופרד מהדופן, והשאר נשאר מחובר לרחם. במצב זה, כיווץ שרירים בגובה השליה המופרדת אינו מספיק כדי לדחוס את הכלים ולהפסיק דימום ממקום השליה. התסמינים העיקריים של היפרדות חלקית של השליה הם היעדר סימני היפרדות של השליה ודימום. דימום מתרחש מספר דקות לאחר לידת התינוק. הדם נוזלי, עם תערובת של קרישים בגדלים שונים, זורם החוצה בטלטלות, בצורה לא אחידה. אגירת דם ברחם ובנרתיק יוצרת לרוב רושם שווא של הפסקת או היעדר דימום, וכתוצאה מכך עלולים להתעכב צעדים שמטרתם להפסיק אותו. לעיתים מצטבר דם בחלל הרחם ובנרתיק, ולאחר מכן משתחרר בקרישיות לאחר קביעה חיצונית של סימני הפרדה של השליה. בבדיקה חיצונית אין סימני היפרדות של השליה. החלק התחתון של הרחם נמצא בגובה הטבור ומעלה, סוטה ימינה. מצבה הכללי של היולדת תלוי במידת איבוד הדם ומשתנה במהירות. בהיעדר סיוע בזמן, מתרחש הלם דימומי.התמונה הקלינית של הפרה של פריקה של שליה חנוקה זהה להפרה של הפרדת השליה מדופן הרחם (מלווה גם בדימום).

אבחון
תלונות על דימום בעוצמה משתנה. מחקרי מעבדה לדימום לאחר מכן:
- ניתוח קלינידם (Hb, המטוקריט, אריתרוציטים);
- קרישה;
- עם איבוד דם מסיבי CBS, גזי דם, רמות לקטט בפלזמה
- ניתוח ביוכימידָם;
- אלקטרוליטים בפלזמה;
- ניתוח שתן;

נתוני בדיקה גופנית:
- היעדר סימני הפרדה של השליה (שרדר, קיוסטנר-צ'וקאלוב, אלפלטס);
- עם הפרדה ידנית של השליה עם התקשרות פיזיולוגית וצפופה של השליה (שליה adhaerens), הפרה, ככלל, ניתן להסיר את כל האונות של השליה ביד.

עם צמיחה אמיתית של הכוריון, אי אפשר להפריד את השליה מהדופן מבלי לפגוע בשלמותה. לעתים קרובות, צמיחת שליה אמיתית מבוססת רק על ידי בדיקה היסטולוגית של הרחם, מוסרת בקשר ליתר לחץ דם לכאורה ודימום מסיבי בתקופה שלאחר הלידה.

שיטות אינסטרומנטליות. ניתן לקבוע במדויק את הגרסה של התקשרות פתולוגית עם אולטרסאונד ממוקד במהלך ההריון והפרדה ידנית של השליה בתקופה שלאחר הלידה.

פציעות של תעלת הלידה
דימום מקרעים של הרקמות הרכות של תעלת הלידה בולט כאשר כלי הדם ניזוקים. קרעים של צוואר הרחם מלווים בדימום תוך הפרה של שלמות הענף היורד של עורק הרחם (עם קרעים לרוחב של צוואר הרחם). עם התקשרות נמוכה של השליה ווסקולריזציה חמורה של הרקמות של מקטע הרחם התחתון, אפילו פציעות קלות של צוואר הרחם עלולות להוביל לדימום מסיבי. עם פציעות של הנרתיק, דימום מתרחש מקרעים של דליות, א. וגינליס או הענפים שלו. דימום אפשרי עם קרעים גבוהים המערבים את הקשתות ובסיס רצועות הרחם הרחבות, לפעמים א. רחם.עם קרעים פרינאליים, מתרחש דימום מענפי א. pudendae. קרעים בדגדגן, שבו מתפתחת רשת של כלי ורידים, מלווה גם בדימום חמור.

אבחון
אבחון דימום מקרעים ברקמות רכות אינו קשה, למעט נזק לענפים העמוקים של א. וגינליס (דימום עלול לדמות דימום רחם). על הפער א. וגינליס עשוי להצביע על המטומות של הרקמות הרכות של הנרתיק.

אבחון דיפרנציאלי
באבחנה מבדלת, נלקחים בחשבון הסימנים הבאים של דימום מקרעים ברקמות הרכות:
- דימום מתרחש מיד לאחר לידת הילד;
- למרות הדימום, הרחם צפוף, מופחת היטב;
- לדם אין זמן להיקרש והוא זורם מתוך דרכי המין בזרם נוזלי של צבע בהיר.

פגמים המוסטזיס
תכונות של דימום בפגמים המוסטזיס - היעדר קרישים בדם הזורם ממערכת המין. טיפול וטקטיקות של ניהול נשים בהריון עם פתולוגיה של שלב הלידה השלישי מטרת הטיפול היא לעצור דימום, המתבצע על ידי:
- הפרדה של השליה והפרשה של השליה;
- תפירת קרעים של הרקמות הרכות של תעלת הלידה;
- נורמליזציה של פגמים בהמוסטזיס.

רצף האמצעים לשלייה שנשארה והיעדר הפרשות דם מאיברי המין:
- צנתור של שלפוחית ​​השתן (גורם לעתים קרובות לעלייה בהתכווצויות הרחם והפרדה של השליה);
- ניקור או צנתור של הווריד הקוביטלי, מתן תוך ורידי של קריסטלואידים על מנת לתקן כראוי אובדן דם אפשרי;
- החדרת תרופות רחמיות 15 דקות לאחר גירוש העובר (אוקסיטוצין IV טפטוף 5 IU ב-500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%);
- עם הופעת סימני הפרדה של השליה - הקצאת השליה באחת השיטות המקובלות (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- בהיעדר סימני היפרדות של השליה תוך 20-30 דקות על רקע החדרת חומרים מפחיתים, מתבצעת הפרדה ידנית של השליה והוצאת השליה. אם נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית במהלך הלידה, הסרה ידנית של השליה והסרת השליה מתבצעת לפני סיום אפקט ההרדמה. אם לא נעשה שימוש בהרדמה במהלך הלידה, פעולה זו מתבצעת על רקע משככי כאבים תוך ורידיים (פרופופול). לאחר הוצאת השליה, הרחם בדרך כלל מתכווץ, מהדק את הזרוע בחוזקה. אם הטונוס של הרחם אינו משוחזר, ניתנים בנוסף תכשירים רחמיים, דחיסה דו-מנואלית של הרחם מבוצעת על ידי החדרת יד ימין לפורניקס הקדמי של הנרתיק;
- אם יש חשד לכניסת שליה אמיתית, יש צורך להפסיק את ניסיון ההפרדה על מנת למנוע דימום מסיבי ונקב של הרחם.

רצף האמצעים לדימום בשלב השלישי של הלידה:
- צנתור שלפוחית ​​השתן. ניקור או צנתור של הווריד הקוביטלי עם חיבור של עירוי תוך ורידי;
- קביעת סימנים של הפרדת שליה (שרדר, קיוסטנר-צ'וקאלוב, אלפלטס);
- עם סימנים חיוביים של היפרדות השליה, נעשה ניסיון לבודד את השליה לפי Krede-Lazarevich, תחילה ללא הרדמה, לאחר מכן על רקע הרדמה;
- בהיעדר השפעה של שיטות חיצוניות להסרת השליה, יש צורך לבצע הפרדה ידנית של השליה והסרת השליה.

בתקופה שלאחר הניתוח יש צורך להמשיך במתן תוך ורידי של תרופות רחמיות ומדי פעם בעדינות, ללא לחץ יתר, לבצע עיסוי חיצוני ברחם ולסחוט ממנו קרישי דם. דימום עקב קרעים בצוואר הרחם, דגדגן, פרינאום ונרתיק נעצר על ידי תפירה מיידית ושיקום שלמות הרקמה. הקרעים של תעלת הלידה הרכה נתפרים לאחר הפרדת השליה. היוצא מן הכלל הוא קרעים בדגדגן, ששיקום שלמותם אפשרי מיד לאחר לידת ילד. דימום גלוי מכלי הפצע הנקבי לאחר אפיזיוטומיה נעצר על ידי מריחת מלחציים, ולאחר הוצאת השליה מהרחם, על ידי תפירה. כאשר מזוהה המטומה של רקמה רכה, הם נפתחים ותופרים. כאשר מתגלה כלי מדמם, הוא נקשר. בצע את הנורמליזציה של הדימום.במקרה של דימום הנגרם על ידי הפרה של הדימום, זה מתוקן.

מְנִיעָה
ניהול רציונלי של לידה; שימוש בהרדמה אזורית. ניהול זהיר ונכון של השלב השלישי של הלידה. אי הכללה של לגימות בלתי סבירות של חבל הטבור של הרחם.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
תדירות הדימומים בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה היא 2.0-5.0% מסך הלידות. על פי זמן ההתרחשות, דימומים מוקדמים ומאוחרים לאחר לידה מובחנים. דימום לאחר לידה המתרחש תוך 24 שעות לאחר הלידה נחשב מוקדם או ראשוני, מאוחר מתקופה זו הוא מסווג כמאוחר או משני.

דימום בתוך שעתיים לאחר הלידה מתרחש מהסיבות הבאות:
- החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם;
- פגמים תורשתיים או נרכשים של המוסטזיס;
- יתר לחץ דם ואטוניה של הרחם;
- פציעות של תעלת הלידה הרכה;
- סטייה של הרחם (ראה פרק על טראומטיות);

כדי לקבוע הבנה כללית של האטיולוגיה של דימום, ניתן להשתמש בתוכנית 4T:
- "רקמה" - ירידה בטונוס הרחם;
- "טונוס" - ירידה בטונוס הרחם;
- "טראומה" - קרעים של תעלת הלידה הרכה והרחם;
- "קרישי דם" - הפרה של דימום דם.

עיכוב של חלקי השליה בחלל הרחם
החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם מונעת את התכווצותה התקינה והידוק של כלי הרחם. הסיבה לשמירה של חלקים מהשליה ברחם עשויה להיות התקשרות חלקית הדוק או גידול של האונות של השליה. העיכוב של הממברנות קשור לרוב לניהול לא תקין של התקופה שלאחר הלידה, בפרט, עם כפייה מוגזמת של לידת השליה. שימור הקרומים נצפה גם בזמן ההדבקה התוך רחמית שלהם, כאשר קל לשבור את שלמותם, לא קשה לקבוע את ההחזקה של חלקי השליה ברחם לאחר לידתה. כשבודקים את הלידה שלאחר הלידה מתגלה פגם ברקמות השליה, היעדר ממברנות וקרום קרומים.

הימצאות חלקי השליה ברחם עלולה להוביל לזיהום או דימום, הן בתחילת התקופה והן מאוחרת לאחר הלידה. לעיתים מופיע דימום מאסיבי לאחר השחרור מבית החולים ליולדות ביום ה-8-21 של התקופה שלאחר הלידה (דימום מאוחר לאחר הלידה). זיהוי פגם בשליה (שליה וממברנות), גם בהיעדר דימום, מהווה אינדיקציה לבדיקה ידנית וריקון חלל הרחם.

מִיוּן
יתר לחץ דם של הרחם - ירידה בטונוס והתכווצות של שרירי הרחם. מצב הפיך. אטוניה של הרחם - איבוד מוחלט של הטונוס והתכווצות שלו. נכון להיום זה נחשב לא מתאים לחלק דימום לאטוני והיפוטוני. ההגדרה של "דימום היפוטוני" מקובלת.

תמונה קלינית הסימפטומים העיקריים של תת לחץ דם ברחם;
- דימום;
- ירידה בטונוס הרחם;
- תסמינים של הלם דימומי.

דם עם תת לחץ דם של הרחם משתחרר לראשונה עם קרישים, ככלל, לאחר עיסוי חיצוני של הרחם. הרחם רפוי, הגבול העליון יכול להגיע לטבור ומעלה. הטון יכול להתאושש לאחר עיסוי חיצוני, ואז לרדת שוב, הדימום מתחדש. בהיעדר סיוע בזמן, הדם מאבד את יכולתו להיקרש. בהתאם לכמות איבוד הדם מתרחשים תסמינים של הלם דימומי (חיוורון של העור, טכיקרדיה, תת לחץ דם וכו').

אבחון
אבחון דימום היפוטוני אינו גורם לקשיים. יש לבצע אבחנה מבדלת עם טראומה לרחם ולמערכת המין.

יַחַס
מטרת הטיפול היא להפסיק דימום. עצירת דימום בתת לחץ דם צריכה להתבצע במקביל עם אמצעים לתיקון אובדן דם והמוסטזיס.

עם איבוד דם בטווח של 300-400 מ"ל, לאחר אישור שלמות השליה, מתבצע עיסוי חיצוני של הרחם, תרופות רחמיות ניתנות בו זמנית (אוקסיטוצין 5 IU ב-500 מ"ל תמיסה של NaCl 0.9%) או קרבוטוצין 1 ml (in/in לאט), misoprostol (mirolute) 800-1000 mcg לכל פי הטבעת פעם אחת. על הבטן התחתונה מניחים שקית קרח.

עם איבוד דם של יותר מ-400.0 מ"ל או בנוכחות מום לאחר לידה, בהרדמה תוך ורידית או בהרדמה אפידורלית מתמשכת, מבוצעת בדיקה ידנית של הרחם במידת הצורך, דחיסה דו-ידנית של הרחם. בתהליך הסיוע להפסקת הדימום, ניתן ללחוץ את אבי העורקים הבטני אל עמוד השדרה דרך דופן הבטן. זה מפחית את זרימת הדם לרחם. לאחר מכן, הטונוס של הרחם נבדק בשיטות חיצוניות וממשיכים ברחם תוך ורידי.

עם דימום של 1000-1500 מ"ל או יותר, יש צורך בתגובה בולטת של אישה לאובדן דם פחות, אמבוליזציה של כלי הרחם או לפרוטומיה. יש לשקול את האופטימלי ביותר כיום, בנוכחות תנאים, עם אמבוליזציה של עורקי הרחם על פי השיטה המקובלת. בהיעדר תנאים לאמבוליזציה של עורקי הרחם, מבוצעת לפרוטומיה.

כשיטת ביניים לקראת ניתוח, מספר מחקרים מציעים טמפונדה תוך רחמית עם בלון המוסטטי. האלגוריתם לשימוש בבלון המוסטטי מוצג בנספח. במקרה של דימום רחמי כבד, אין להשקיע זמן בהחדרת בלון דימום, אלא להמשיך לכריתת הלפרוטומיה, או, אם אפשר, לאיחוד האמירויות. במהלך הלפרוטומיה, בשלב הראשון, אם יש ניסיון או מנתח כלי דם, קושרים את עורקי הכסל הפנימיים (טכניקת קשירת העורקים הפנימיים מובאת בנספח). אם אין תנאים, אז תפרים את כלי הרחם או דוחסים את הרחם באמצעות תפרים המוסטטיים לפי אחת משיטות B-Linch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (ראה הטכניקה בנספח). כאשר מתיחת יתר על המקטע התחתון, מורחים עליו תפרים מהדקים.

השפעת התפירה נמשכת 24-48 שעות.בדימום מתמשך מוחקים את הרחם. במהלך לפרוטומיה, מכשיר משמש להזרקת דם מחתכים ומחלל הבטן. יישום בזמן של שיטות לשימור איברים מאפשר השגת דימום ברוב המקרים. במצבים של דימום מתמשך וצורך לעבור להתערבות רדיקלית, הם עוזרים להפחית את עוצמת הדימום ואת כמות איבוד הדם הכוללת. יישום שיטות לשימור איברים להפסקת דימום לאחר לידה הוא תנאי מוקדם. רק היעדר ההשפעה של האמצעים לעיל מהווה אינדיקציה להתערבות רדיקלית - עקיפה של הרחם.

שיטות שימור איברים של דימום כירורגי אינן מובילות להתפתחות סיבוכים ברובם. לאחר קשירת עורקי הכסל והשחלות הפנימיים, זרימת הדם בעורקי הרחם משוחזרת בכל החולים עד ליום ה-4-5, התואם לערכים פיזיולוגיים.

מְנִיעָה
לחולים שהיו בסיכון לדימום עקב תת לחץ דם ברחם נותנים אוקסיטוצין תוך ורידי בסוף השלב השני של הלידה.
עם תורשתי ו מומים מולדים hemostasis, תוכנית לניהול לידה מתוכננת במשותף עם המטולוגים. עִקָרוֹן אמצעים רפואייםהוא להציג פלזמה טרייה קפואהוגלוקוקורטיקואידים מידע למטופל

יש להזהיר חולים בסיכון לדימום מפני אפשרות של דימום במהלך הלידה. עם דימום מסיבי, עקיפה של הרחם אפשרית. במידת האפשר, במקום קשירת כלי דם והסרת הרחם, מתבצע אמבוליזציה של עורקי הרחם. רצוי מאוד להכניס עירוי דם משלך מחלל הבטן. במקרה של קרעים של הרחם ותעלות לידה רכות, מתבצע תפירה, במקרה של הפרת דימום - תיקון.

שיטות טיפול
בלידה, איבוד דם פיזיולוגי הוא 300-500 מ"ל - 0.5% ממשקל הגוף; בְּ- ניתוח קיסרי- 750-1000 מ"ל; עם ניתוח קיסרי מתוכנן עם כריתת רחם - 1500 מ"ל; עם כריתת רחם חירום - עד 3500 מ"ל.

דימום מיילדותי מסיבי מוגדר כאובדן של יותר מ-1000 מ"ל של דם, או יותר מ-15% מנפח הדם במחזור, או יותר מ-1.5% ממשקל הגוף.

דימום חמור מסכן חיים נחשב:
- איבוד של 100% מנפח הדם במחזור בתוך 24 שעות, או 50% מנפח הדם במחזור ב-3 שעות;
- איבוד דם בקצב של 15 מ"ל לדקה, או 1.5 מ"ל לק"ג לדקה (למעלה מ-20 דקות);
- איבוד דם סימולטני של יותר מ-1500-2000 מ"ל, או 25-35% מנפח הדם במחזור.

קביעת נפח איבוד הדם
הערכה חזותית היא סובייקטיבית. הערכת חסר היא 30-50%. נפח נמוך מהממוצע מוערך יתר על המידה, ונפח אובדן גדול מוערך. בפועל, יש חשיבות רבה לקביעת נפח הדם שאבד:
- השימוש במיכל מדידה מאפשר לקחת בחשבון את יציאת הדם, אך אינו מאפשר למדוד את השאריות בשליה (כ-153 מ"ל). חוסר דיוק אפשרי בעת ערבוב דם עם מי שפיר ושתן;
- שיטה גרבימטרית - קביעת ההבדל במסה של החומר הניתוחי לפני ואחרי השימוש. מפיות, כדורים וחיתולים צריכים להיות בגודל סטנדרטי. השיטה אינה חפה משגיאות בעת ערבוב מי שפיר. השגיאה של שיטה זו היא בטווח של 15%.
- שיטת חומצה-המטין - חישוב נפח פלזמה באמצעות איזוטופים רדיואקטיביים, באמצעות אריתרוציטים מסומנים, המדויק ביותר, אך מורכב יותר ודורש ציוד נוסף.

בשל הקושי לקבוע במדויק את איבוד הדם, ישנה חשיבות רבה לתגובת הגוף לאיבוד דם. התחשבנות ברכיבים אלו חיונית לקביעת כמות העירוי הנדרשת.

אבחון
בשל העלייה בנפח הדם במחזור הדם וב-CO, נשים הרות מסוגלות לסבול איבוד דם משמעותי עם שינויים המודינמיים מינימליים עד לשלב המאוחר. לכן, בנוסף להתחשבות בדם האבוד, יש חשיבות מיוחדת לסימנים עקיפים של היפובולמיה. בנשים בהריון מנגנוני פיצוי נשמרים לאורך זמן, והן מסוגלות, בטיפול הולם, לסבול, בניגוד לנשים שאינן בהריון, אובדן דם משמעותי.

הסימן העיקרי לירידה בזרימת הדם ההיקפית הוא בדיקת מילוי נימים, או סימפטום נקודה לבנה. הוא מבוצע על ידי לחיצה על מיטת הציפורן, הרמת האגודל או חלק אחר בגוף למשך 3 שניות עד להופעת כתם לבן המעיד על הפסקת זרימת הדם הנימים. לאחר סיום הלחיצה, יש להחזיר את הצבע הוורוד תוך פחות מ-2 שניות. עלייה בזמן ההתאוששות של הצבע הוורוד של מיטת הציפורן במשך יותר מ-2 שניות מצוינת תוך הפרה של המיקרו-סירקולציה.

ירידה בלחץ הדופק ובאינדקס ההלם היא סימן מוקדם יותר להיפובולמיה מאשר לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי, המוערך בנפרד.

מדד הלם - היחס בין קצב הלב לערך לחץ הדם הסיסטולי, משתנה עם איבוד דם של 1000 מ"ל או יותר. ערכים תקינים הם 0.5-0.7. ירידה בשתן בהיפובולמיה מקדימה לעתים קרובות סימנים אחרים של הפרעה במחזור הדם. משתן נאות בחולה שאינו מקבל משתנים מעיד על זרימת דם מספקת באיברים הפנימיים. כדי למדוד את קצב השתן, 30 דקות מספיקות:
- משתן לא מספיק (אוליגוריה) - פחות מ-0.5 מ"ל / ק"ג לשעה;
- משתן מופחת - 0.5-1.0 מ"ל/ק"ג לשעה;
- משתן רגיל - יותר מ-1 מ"ל / ק"ג לשעה.

יש להעריך גם את קצב הנשימה ואת מצב ההכרה לפני אוורור מכני.

טיפול אינטנסיבי בדימום מיילדותי מצריך פעולה מתואמת, שאמורה להיות מהירה ובמידת האפשר בו-זמנית. זה מבוצע יחד עם רופא מרדים - מחיאה על רקע אמצעים להפסקת דימום. טיפול נמרץ (עזרי החייאה) מתבצע על פי תכנית ABC: דרכי הנשימה (Aigway), נשימה (נשימה), זרימת דם (Cigculation).

לאחר הערכת הנשימה, מובטחת אספקת חמצן נאותה: צנתורים תוך-אף, מסכה ספונטנית או אוורור מלאכותי. לאחר הערכת נשימת המטופל והתחלת שאיפת חמצן, מתבצעת הודעה והתגייסות לעבודה המשותפת הקרובה של רופאי מיילדות - גינקולוגים, מיילדות, אחיות מבצעות, מרדימים, כוחות החייאה, מרדימים אחיות, מעבדת חירום, שירות עירוי דם. במידת הצורך, כירורג כלי דם ומומחי אנגיוגרפיה נקראים. במקביל, ניתנת גישה ורידית אמינה. להשתמש צנתרים היקפיים 14Y (315 מ"ל לדקה) או 16Y (210 מ"ל לדקה).

עם קריסת ורידים היקפיים, מבוצעת ניתוח או צנתור של הווריד המרכזי. בהלם דימומי או איבוד דם של יותר מ-40% מנפח הדם במחזור, יש לציין צנתור של הווריד המרכזי (רצוי לוריד הצוואר הפנימי), רצוי עם צנתר רב לומן, המספק גישה תוך ורידית נוספת לעירוי ומאפשר לך לשלוט בהמודינמיקה מרכזית. במצבים של הפרעות בקרישת הדם עדיפה גישה דרך הווריד הקוביטלי, בעת התקנת צנתר ורידי יש צורך לקחת כמות מספיקה של דם לקביעת הפרמטרים הראשוניים של הקרישה, ריכוז המוגלובין, המטוקריט, ספירת טסיות והתנהלות בדיקות להתאמה לעירוי דם אפשרי. יש לבצע צנתור שלפוחית ​​השתן ולהקפיד על ניטור מינימלי של פרמטרים המודינמיים: א.ק.ג, דופק אוקסימטריה, מדידת לחץ דם לא פולשנית. יש לתעד את כל המדידות. יש לקחת בחשבון אובדן דם. בטיפול הנמרץ של דימום מסיבי, התפקיד המוביל שייך לטיפול בעירוי.

מטרת הטיפול בעירוי היא לשחזר:
- נפח של דם במחזור;
- חמצון רקמות;
- מערכות של דימום דם;
- חילוף חומרים.

עם הפרה ראשונית של hemostasis, הטיפול מכוון לחסל את הסיבה. במהלך טיפול עירוי, השילוב של קריסטלואידים וקולואידים הוא אופטימלי, שנפחם נקבע לפי כמות איבוד הדם.

קצב מתן הפתרונות חשוב. יש להגיע ללחץ קריטי (60-70 מ"מ כספית) בהקדם האפשרי. ערכים נאותים של נתוני לחץ דם מושגים עם I.T >90 מ"מ כספית. במצבים של זרימת דם היקפית מופחתת ויתר לחץ דם, מדידת לחץ דם לא פולשנית עלולה להיות לא מדויקת, במקרים אלו עדיפה מדידת לחץ דם פולשנית.

ההחלפה הראשונית של נפח הדם במחזור מתבצעת בקצב של 3 ליטר למשך 515 דקות בשליטה של ​​א.ק.ג, לחץ דם, רוויה, בדיקת מילוי נימים, איזון חומצה-בסיס בדם ומשתן. טיפול נוסף יכול להתבצע באופן דיסקרטי ב-250500 מ"ל למשך 10-20 דקות עם הערכה של פרמטרים המודינמיים, או עם ניטור מתמיד של המרכז. לחץ ורידי. ערכים שליליים של הלחץ הוורידי המרכזי מצביעים על היפובולמיה, אולם הם אפשריים גם עם ערכים חיוביים של הלחץ הוורידי המרכזי, לכן, התגובה לעומס הנפח, המתבצעת בעירוי בקצב של 1020 מ"ל. /min למשך 10-15 דקות, הוא אינפורמטיבי יותר. לחץ ורידי מרכזי מוגבר ביותר מ-5 ס"מ מים. אומנות. מצביע על אי ספיקת לב או היפרוולמיה, עלייה קלה בערכי הלחץ הוורידי המרכזי, או היעדרו מעידים על היפובולמיה. ערכים גבוהים יחסית של לחץ ורידי מרכזי (10-12 ס"מ מים ומעלה) עשויים להידרש כדי להשיג לחץ מילוי מספיק כדי לשחזר זלוף רקמות בחלקים השמאליים של הלב.

הקריטריון לחידוש נאות של חוסר נוזלים במחזור הדם הוא לחץ ורידי מרכזי ומשתן שעתי. עד שהלחץ הוורידי המרכזי מגיע ל-12-15 ס"מ מים. אומנות. ומשתן שעתי אינו הופך ל->30 מ"ל לשעה המטופל זקוק ל-I.T.

אינדיקטורים נוספים להתאמה של טיפול עירוי וזרימת דם רקמות הם:
- רוויה של דם ורידי מעורב, ערכי יעד של 70% או יותר;
- בדיקה חיוביתמילוי נימים;
- ערכים פיזיולוגייםדם KOS. פינוי לקטט: רצוי להפחית את רמתו ב-50% תוך שעה; זה. להמשיך לרמת לקטט של פחות מ-2 mmol/l;
- ריכוז נתרן בשתן נמוך מ-20 מול/ליטר, יחס אוסמולריות שתן/פלזמה יותר מ-2, אוסמולריות שתן יותר מ-500 mOsm/ק"ג - סימנים לפגיעה מתמשכת בזלוף הכלייתי.

יש להימנע מהיפרקפניה, היפוקפניה, היפוקלמיה, היפוקלצמיה, עומס נוזלים ותיקון יתר של חמצת עם נתרן ביקרבונט בטיפול נמרץ. שחזור תפקוד העברת החמצן של הדם.

אינדיקציות לעירוי דם:
- ריכוז המוגלובין 60-70 גרם לליטר;
- איבוד דם של יותר מ-40% מנפח הדם במחזור;
- המודינמיקה לא יציבה.

בחולים השוקלים 70 ק"ג, מנה אחת של תאי דם אדומים מעלה את ריכוז ההמוגלובין בכ-10 גרם/ליטר, המטוקריט ב-3%. כדי לקבוע את המספר הנדרש של מנות אריתרוציטים (n) עם דימום מתמשך וריכוז המוגלובין של 60-70 גרם / ליטר, חישוב משוער נוח לפי הנוסחה:

N=(100x/15,

איפה n - כמות נדרשתמינונים של תאי דם אדומים,
- ריכוז המוגלובין.

בעירוי דם רצוי להשתמש במערכת עם מסנני לויקוציטים, המסייעת להפחית את הסבירות לתגובות חיסוניות הנגרמות מעירוי לויקוציטים. חלופה לעירוי המוני אריתרוציטים: עירוי חומרה תוך ניתוחי של דם (עירוי אריתרוציטים שנאסף במהלך הניתוח ונשטף). התווית נגד יחסית לשימוש בו היא נוכחות של מי שפיר. כדי לקבוע את גורם הדם החיובי ל-Rh בילודים, יש לתת לילד Rh שלילי מינון מוגבר של אימונוגלובולין אנושי אנטי-Rho[D], שכן שיטה זו עלולה להדביק תאי דם אדומים בעובר.

תיקון של דימום דם. במהלך הטיפול בחולה עם דימום, תפקוד מערכת ההמוסטזיס סובל לרוב בהשפעת תרופות לעירוי, עם קרישה של דילול, צריכה ואובדן. יש קרישיות רבייה משמעות קליניתכאשר מחליפים יותר מ-100% מנפח הדם במחזור, זה מתבטא בירידה בתכולת גורמי הקרישה בפלזמה. בפועל, קשה להבחין בין קרישת דילול לבין DIC. כדי לנרמל את הדימום, משתמשים בתרופות הבאות.

פלזמה טרייה קפואה. האינדיקציה לעירוי של פלזמה טרייה קפואה היא:
- APTT >1.5 מהקו הבסיס עם המשך דימום;
- דימום מסוג III-IV (הלם דימומי).

המינון הראשוני הוא 12-15 מ"ל/ק"ג, מנות חוזרות הן 5-10 מ"ל/ק"ג. קצב העירוי של פלזמה טרייה קפואה הוא לא פחות מ-1000-1500 מ"ל לשעה; כאשר פרמטרי הקרישה מתייצבים, הקצב מופחת ל-300-500 מ"ל לשעה. רצוי להשתמש בפלזמה טרייה קפואה שעברה לויקורידוקציה.Cryoprecipitate המכיל פיברינוגן ופקטור VIII מסומן כחומר נוסף לטיפול בהפרעות דימום בתכולת פיברינוגן של 1 גרם/ליטר.

תרומבורכז. עירוי טסיות נחשב במקרים הבאים:
- תכולת הטסיות נמוכה מ-50,000/mm3 על רקע דימום;
- תכולת הטסיות נמוכה מ-20-30,000/mm3 ללא דימום;
- עם ביטויים קליניים של טרומבוציטופניה או טרומבוציטופתיה (פריחה פטכיאלית). מנה אחת של תרומבורכז מגדילה את ספירת הטסיות בכ-5000/mm3. בשימוש בדרך כלל 1 U / 10 ק"ג (5-8 חבילות).

תרופות אנטי פיברינוליטיות. חומצה טרנקסמית ואפרוטינין מעכבות את הפעלת הפלסמינוגן ואת פעילות הפלסמין. האינדיקציה לשימוש באנטי-פיברינוליטים היא הפעלה ראשונית פתולוגית של פיברינוליזה. בדיקת תמוגה של קריש אוגלובולין עם הפעלת סטרפטוקינאז או תמוגה של 30 דקות עם תרומבואלסטוגרפיה משמשת לאבחון מצב זה.

תרכיז אנטיתרומבין III. עם ירידה בפעילות של אנטיתרומבין III פחות מ-70%, שחזור מערכת נוגדי הקרישה מסומן על ידי עירוי של פלזמה קפואה טריה או תרכיז אנטיתרומבין III. הפעילות של אנטיתרומבין III חייבת להישמר בטווח של 80-100%. פקטור VIIa מופעל רקומביננטי פותח לטיפול באפיזודות דימומים בחולים עם המופיליה A ו-B. כחומר דימום אמפירי, התרופה שימשה בהצלחה במצבים שונים הקשורים לדימום חמור בלתי מבוקר. בשל מספר תצפיות לא מספיק, תפקידו של גורם רקומביננטי VII A בטיפול בדימום מיילדותי לא נקבע סופית. ניתן להשתמש בתרופה לאחר ניתוח רגיל ו תרופותלהפסיק לדמם.

תנאי יישום:
- Hb >70 גרם/ליטר, פיברינוגן >1 גרם/ליטר, טסיות >50,000/ממ"ק;
- pH>7.2 (תיקון של חמצת);
- חימום החולה (רצוי, אך לא הכרחי).

פרוטוקול יישום אפשרי (לפי סובשצ'יק וברבורוביץ');
- מינון ראשוני - 40-60 מק"ג/ק"ג תוך ורידי;
- עם המשך דימום - מנות חוזרות של 40-60 מק"ג/ק"ג 3-4 פעמים תוך 15-30 דקות.
- בהגעה למינון של 200 מק"ג/ק"ג ללא השפעה, יש צורך לבדוק את תנאי השימוש;
- רק לאחר התיקון ניתן לתת את המנה הבאה של 100 מק"ג/ק"ג.

אדרנומטיקה. משמש לדימום לפי האינדיקציות הבאות:
- דימום במהלך הרדמה אזורית וחסימה סימפטית;
- תת לחץ דם בעת התקנת קווים תוך ורידיים נוספים;
- הלם היפודינמי, היפווולמי.

במקביל לחידוש נפח הדם במחזור, מתאפשר מתן בולוס של 5-50 מ"ג אפדרין, 50-200 מיקרוגרם פנילפרין או 10-100 מיקרוגרם אפינפרין. אפקט טיטרציה דרך טובה יותרעירוי תוך ורידי:
- דופמין - 2-10 מק"ג / (ק"ג x דקה) או יותר, דובוטמין - 2-10 מק"ג / (ק"ג x דקה), פנילפרין - 1-5 מק"ג / (ק"ג x דקות), אפינפרין - 1-8 מק"ג / דקה .

השימוש בתרופות אלו מחמיר את הסיכון לעווית כלי דם ואיסכמיה באיברים, אך מוצדק במצב קריטי.

משתנים. אין להשתמש במשתנים לולאה או אוסמוטיים בתקופה החריפה במהלך IT. הטלת שתן מוגברת הנגרמת כתוצאה מהשימוש בהם תפחית את הערך של ניטור משתן או חידוש נפח הדם במחזור. יתר על כן, גירוי של משתן מגביר את הסבירות לפתח פיאלונפריטיס חריפה. מאותה סיבה, השימוש בתמיסות המכילות גלוקוז אינו רצוי, שכן היפרגליקמיה בולטת עלולה לגרום לאחר מכן למשתן אוסמוטי. Furosemide (5-10 מ"ג IV) מיועד רק כדי לזרז את תחילת גיוס הנוזלים מהחלל הבין-סטיציאלי, שאמור להתרחש כ-24 שעות לאחר הדימום והניתוח.

שמירה על איזון טמפרטורה. היפותרמיה פוגעת בתפקוד הטסיות ומפחיתה את קצב התגובות במפל קרישת הדם (10% לכל ירידה של מעלה צלזיוס בטמפרטורת הגוף). בנוסף, מצב מערכת הלב וכלי הדם מחמיר, הובלת חמצן (הזזה של עקומת הדיסוציאציה Hb-Ch שמאלה), סילוק תרופות על ידי הכבד. זה קריטי לחמם גם נוזלים תוך ורידי וגם את המטופל. הטמפרטורה המרכזית חייבת להישמר קרוב ל-35°.

מיקום שולחן ניתוח. עם איבוד דם, המיקום האופקי של השולחן הוא אופטימלי. תנוחת טרנדלנבורג הפוכה מסוכנת עקב אפשרות לתגובה אורתוסטטית וירידה ב-MC ובמצב טרנדלנבורג עלייה ב-CO היא קצרת מועד ומוחלפת בירידה שלה עקב עלייה בעומס האפטר. טיפול לאחר הפסקת דימום. לאחר הפסקת הדימום, I.T. המשך עד שיחזור זלוף רקמות נאות.

מטרות:
- שמירה על לחץ דם סיסטולי מעל 100 מ"מ כספית. (עם יתר לחץ דם קודם מעל 110 מ"מ כספית);
- שמירה על ריכוז ההמוגלובין וההמטוקריט ברמה המספיקה להובלת חמצן;
- נורמליזציה של דימום דם, איזון אלקטרוליטים, טמפרטורת גוף (מעל 36 מעלות);
- שחזור של משתן יותר מ-1 מ"ל/ק"ג לשעה;
- עלייה ב-SW;
- התפתחות הפוכה של חמצת, ירידה בריכוז הלקטאט לנורמה.

לספק מניעה, אבחון וטיפול ביטויים אפשרייםקריסת מערכות. עם שיפור נוסף של המצב למתון, ניתן לבדוק את נאותות חידוש נפח הדם במחזור באמצעות בדיקה אורתוסטטית. המטופל שוכב בשקט במשך 2-3 דקות, ואז מציינים את לחץ הדם וקצב הלב. המטופל מתבקש לקום (קימה מדויקת יותר מאשר ישיבה במיטה). אם מופיעים תסמינים של היפופרפוזיה מוחית, כלומר סחרחורת או טרום סינקופה, יש להפסיק את הבדיקה ולהוריד את המטופל. אם תסמינים אלה אינם קיימים, דקה אחת לאחר ההרמה, מצוינים אינדיקטורים של דופק. הבדיקה נחשבת חיובית עם עלייה בקצב הלב של יותר מ-30 פעימות/דקה או נוכחות של תסמינים של זלוף מוחי. בשל השונות הבלתי מובהקת, שינויים בלחץ הדם אינם נלקחים בחשבון. בדיקה אורתוסטטית מגלה חוסר בנפח הדם במחזור של 15-20%. זה מיותר ומסוכן ליתר לחץ דם במצב אופקי ולסימני הלם.

זה נובע מהעובדה שפתולוגיה זו פועלת כגורם המוות העיקרי והמיידי של 60-70% מהנשים. מכאן נובע שדימום לאחר לידה הוא אחד המקומות החשובים ביותר במערכת התמותה של האם. אגב, יצוין כי התפקיד המוביל בקרב שטפי דם מיילדותי תפוס על ידי שטפי דם היפוטוניים, שנפתחו לאחר הלידה ב-4 השעות הראשונות.

סיבות אפשריות

הגורמים העיקריים לדימום היפוטוני אפשרי יכולים להיות: אטוניה ויתר לחץ דם של הרחם, קרישת דם לקויה, חלק ממקום הילד שלא עזב את חלל הרחם, טראומה לרקמות הרכות בתעלת הלידה.

מהו יתר לחץ דם ברחם

יתר לחץ דם ברחם הוא מצב בו הטונוס ויכולתו להתכווץ יורדים בחדות. הודות לאמצעים שננקטו ובהשפעת גורמים המעוררים את תפקוד ההתכווצות, השריר מתחיל להתכווץ, אם כי לרוב עוצמת התגובה המתכווצת אינה שווה לעוצמת הפגיעה. מסיבה זו מתפתח דימום היפוטוני.

אטוני

אטוניה של הרחם היא מצב שבו כספים המכוונים לעירור של הרחם אינם מסוגלים להשפיע עליו. המנגנון של המערכת העצבית-שרירית של הרחם נמצא במצב של שיתוק. מצב זה אינו קורה לעתים קרובות, אך עלול לגרום לדימום חמור.

גורמים מעוררים של דימום

הגורמים לדימום אופי היפוטוני ואטוני עשויים להיות שונים. אחת הסיבות העיקריות היא היחלשות הגוף, כלומר. המרכזי מערכת עצביםעקב צירים ממושכים וכואבים, צירים מתמשכים נחלשים, בנוסף, לידה מהירה ושימוש באוקסיטוצין יכולים להיות הסיבה. כמו כן, הסיבות כוללות גסטוזה חמורה (נפרופתיה, אקלמפסיה) ויתר לחץ דם. דימום היפוטוני לאחר לידה מסוכן מאוד.

הסיבה הבאה עשויה להיות נחיתות הרחם ברמה האנטומית: התפתחות לקויה ומומים ברחם; שרירנים שונים; נוכחות של צלקות על הרחם לאחר ניתוחים קודמים; מחלות הנגרמות על ידי דלקת או הפלה, החלפת חלק ניכר מהשריר ברקמת חיבור.

בנוסף, ההשלכות של דימום היפוטוני בשלבים המוקדמים הן: תפקוד לקוי של הרחם, כלומר. מתיחה חזקה שלו כתוצאה מפוליהידרמניוס, נוכחות של יותר מעובר אחד, אם העובר גדול; מצג והיצמדות נמוכה של השליה.

יתר לחץ דם או אטוניה

דימום בעל אופי היפוטוני ואטוני עלול לנבוע משילוב של כמה מהגורמים לעיל. במקרה זה, הדימום הופך למסוכן יותר. בהתבסס על העובדה שבתסמינים הראשונים יכול להיות קשה למצוא את ההבדל בין דימום היפוטוני לאטוני, יהיה נכון להשתמש בהגדרה הראשונה, ולאבחן אטוניה של הרחם אם האמצעים שננקטו לא היו יעילים.

מה זה דימום להפסיק

הפסקת הדימום, שנגרמה מהעובדה שהתרחשה היפרדות שליה והולדת השליה, מוסברת, ככלל, על ידי שני גורמים עיקריים: נסיגת שריר השריר והיווצרות פקקת בכלי מקום השליה. הנסיגה המוגברת של המיומטריום מובילה לכך שהכלים הוורידים נדחסים ומפותלים, וגם העורקים הספירליים נמשכים לעובי שריר הרחם. לאחר מכן, מתחילה היווצרות פקקת, שבה תורם תהליך קרישת הדם. תהליך היווצרות קרישי דם יכול להימשך זמן רב למדי, לעיתים מספר שעות.

נשים בלידה הנמצאות בסיכון גבוה לדימום היפוטוני מוקדם לאחר לידה חייבות להיות מורדמות בקפידה, בשל העובדה כי צירים, המלווים בכאבים עזים, מובילים להפרעה במערכת העצבים המרכזית ולקשרים הנדרשים בין תצורות תת-קורטיקליות ובהתאם לכך. , קליפת המוח. כתוצאה מכך, תיתכן הפרה של הדומיננטי הגנרי, המלווה בשינויים שווים ברחם.

מבחינה קלינית, דימום כזה מתבטא בעובדה שלעיתים קרובות הוא יכול להתחיל בתקופה שלאחר הלידה, ולאחר מכן להיכנס לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

וריאנטים קליניים של תת לחץ דם

M. A. Repina (1986) זיהה שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם. לפי תיאוריה זו, באופציה הראשונה כבר מההתחלה, איבוד הדם הוא עצום. הרחם הופך לרופף, אטוני, מראה תגובה חלשה להחדרת תרופות התורמות להפחתה. היפובולמיה מתפתחת במהירות, הלם דימומי מתחיל, ולעתים קרובות מתרחשת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת.

בגרסה השנייה של התיאוריה, איבוד דם אינו משמעותי, התמונה הקלינית אופיינית למצב היפוטוני של הרחם: איבוד דם חוזר משתנה לסירוגין עם התחדשות קצרת טווח של טונוס שריר השריר ועצירה זמנית של דימום כתוצאה מטיפול שמרני ( כגון החדרת חומרים מפחיתים, עיסוי רחם חיצוני). כתוצאה מאובדן דם חוזר ונשנה קטן יחסית, אישה מתחילה להתרגל באופן זמני להיפובולמיה מתקדמת: לחץ הדם יורד מעט, נצפתה הופעת חיוורון של העור והריריות הנראות לעין ומתרחשת טכיקרדיה לא משמעותית.

כתוצאה מאובדן דם חלקי מפוצה, הופעת היפובולמיה לרוב נעלמת מעיני אנשי מקצוע רפואיים. כאשר הטיפול בשלב הראשוני של תת לחץ דם ברחם לא היה יעיל, תפקוד ההתכווצות הפגוע שלו מתחיל להתקדם, תגובות ל השפעה טיפולית, איבוד דם מוגבר. בשלב מסוים הדימום מתחיל לעלות באופן משמעותי, מה שמוביל להידרדרות חדה במצב החולה ומתחילים להתפתח כל הסימנים להלם דימומי ותסמונת DIC.

קביעת היעילות של האמצעים של השלב הראשון צריכה להיות מהירה יחסית. אם למשך 10-15 דקות. אם הרחם לא מתכווץ היטב, ודימום היפוטוני בתקופה שלאחר הלידה לא מפסיק, יש לבצע מיד בדיקה ידנית של הרחם ולבצע עיסוי רחם על האגרוף. בהתבסס על ניסיון מיילדותי מעשי, בדיקה ידנית בזמן של הרחם, ניקויו מקרישי דם שהצטברו ולאחר מכן עיסויו על האגרוף עוזרים להבטיח דימום רחם תקין ולמנוע איבוד דם חמור.

מידע משמעותי המחייב בדיקת יד מתאימה של הרחם במקרה של דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה ניתן על ידי M. A. Repina במונוגרפיה משלה "Bleeding in obstetric practice" (1986). לפי תצפיותיה, אצל אלו שמתו מכך, הזמן המשוער מתחילת הדימום ועד לבדיקה ידנית של חלל הרחם הוא בממוצע 50-70 דקות. בנוסף, היעדר ההשפעה של ניתוח זה והאיווריות של המצב ההיפוטוני של השרירנים מעידים לא רק על כך שהניתוח בוצע באיחור, אלא גם על הפרוגנוזה הבלתי סבירה של הפסקת דימום גם בשימוש בשיטות טיפול שמרניות אחרות.

שיטת טרמינל לפי N. S. Baksheev

במהלך הפעילות של השלב השני יש צורך להשתמש בטכניקות התורמות לפחות לירידה הקלה ביותר בזרימת הדם לרחם, שניתן להשיג באמצעות לחיצת אצבע על אבי העורקים, הידוק פרמטריות, קשירת כלי דם ראשיים וכו'. עד היום, מבין שלל השיטות הללו, שיטת ההידוק היא הפופולרית ביותר לפי נ.ש.בקשייב, שבזכותה ניתן היה במקרים רבים להפסיק את ההיפוטוני. דימום ברחם, אשר בתורו עזר לעשות ללא ניתוח להסרת הרחם.

השיטה של ​​N. S. Baksheev משמשת כאשר נפח איבוד הדם אינו גדול מדי (לא יותר מ 700-800 מ"ל). משך הנוכחות של הטרמינלים על הפרמטרים לא צריך להיות יותר מ 6 שעות. במקרים שבהם, בנוכחות מסופים מרוכזים, הדימום אינו מפסיק, לפחות בכמויות קטנות, יש צורך להתלבט בזמן לפי שאלת הוצאת הרחם. פעולה זו נקראת קטיעה על-וגינלית או הוצאת הרחם. ניתוח להסרת הרחם, שנעשה בזמן, הוא השיטה האמינה ביותר להפסקת דימום היפוטוני לאחר לידה.

צעדים בזמן והכרחי

זה נובע מהסיכון להפרעות דימום. לפיכך, במאבק נגד יתר לחץ דם ברחם, כמו גם כדי לשחזר את המודינמיקה, יש צורך לעקוב בקפידה אחר אופי קרישי הדם הנוצרים במטופל, הנובע ממערכת המין, כמו גם את התרחשותם של שטפי דם בעור פטכיאלי, במיוחד באתר ההזרקה.

אם מופיעים התסמינים הקלים ביותר של היפופיברינוגנמיה, הם מתחילים במתן דחוף של תרופות המגבירות את תכונות הקרישה של הדם. כאשר במקרה זה מתעוררת השאלה של פעולת החובה להוצאת הרחם, נדרשת עקיפה ולא כריתת הרחם. זה מוסבר על ידי העובדה שכנראה הגדם הנותר של צוואר הרחם יכול לשמש כהמשך לתהליך הפתולוגי המשתולל, אם יש הפרה של קרישת הדם. והפסקת הדימום היפוטוני צריכה להיות בזמן.

דימום בתקופה שלאחר מכן

הגורמים לדימום בשלב השלישי של הלידה הם:

1) הפרה של הפרדה ופריקה של השליה מהרחם;

2) פציעות רקמות רכות של תעלת הלידה;

3) הפרעות תורשתיות ונרכשות של המוסטזיס.

תפקיד מיוחד בשימור השליה ממלא סוגים שונים של התקשרות פתולוגית של השליה לדופן הרחם: (אדהארנס שליה)מלא או חלקי (איור 60), תוספת אמיתית (שליה accreta),מלא או חלקי. הצטברות מלאה של השליה היא נדירה ביותר.

השכיחה ביותר היא ההתקשרות הפתולוגית של השליה, ההתקשרות הצפופה שלה, כאשר חל שינוי פתולוגי בשכבה הספוגית של הדצידואה, בה במהלך הלידה הפיזיולוגית נפרדת השליה מדופן הרחם. כתוצאה מדלקתיות או שונות

אורז. 60.התקשרות חלקית של השליה

שינויים דיסטרופיים, השכבה הספוגית נולדת מחדש באופן cicatricial, עקב כך קרע רקמות בה בשלב III של הלידה בלתי אפשרי, והשליה אינה מופרדת.

במקרים מסוימים, השינוי ב-decidua בולט, השכבה הקומפקטית אינה מפותחת, השכבות הספוגיות והבסיסיות ניוון, ואין אזור של ניוון פיברינואידים. בתנאים כאלה, הקתלידון (אחד או יותר) מהשליה צמודים ישירות לשכבת השרירים של הרחם. (שליה accreta)או לפעמים לחדור לעובי שלו. במקרה זה, אנחנו מדברים על עלייה אמיתית. בהתאם למידת חדירת הווילי לקרום השרירי של הרחם, ישנם שליה אינקרטה,כאשר הוא נובט שכבת השריר, ו שליה פרקרטה- נביטה על ידי villi של כל עובי השריר והשכבה הסרוסית של הרחם. הסבירות להצטברות שליה עולה כאשר היא ממוקמת באזור הצלקת שלאחר הניתוח או בחלק התחתון של הרחם, כמו גם עם מומים ברחם, ניאופלזמות ברחם.

זיהוי צורות ההתקשרות הפתולוגית של השליה אפשרי רק בבדיקה ידנית של הרחם על מנת להפריד את השליה. בנוכחות התקשרות צפופה של השליה, ניתן, ככלל, להסיר את כל האונות שלה ביד. עם שליה אמיתית, אי אפשר להפריד את השליה מדופן הרחם מבלי להפר את שלמות הרחם. לעתים קרובות, הגידול האמיתי של השליה נקבע במהלך בדיקה פתומורפולוגית והיסטולוגית של הרחם.

הפרת ההפרדה וההפרשה של השליה עשויה לנבוע מהיצמדות השליה: במקטע הרחם התחתון, בפינה או בדפנות הצדדיות של הרחם, במחיצה, שם השרירים פחות שלמים, ופעילות התכווצות מספקת. לא יכול להתפתח, דבר הכרחי להפרדת השליה.

הגורם לדימום יכול להיות לא רק הפרה של ההפרדה של השליה, אלא גם הפרה של הפרשת השליה, אשר נצפית במהלך חוסר קואורדינציה של התכווצויות הרחם. במקרה זה, ניתן לשמר את השליה שכבר נפרדה ברחם עקב פגיעתה באחת מזוויות הרחם או במקטע התחתון עקב התכווצותן ועוויתן. לעתים קרובות הרחם מקבל צורה של "שעון חול", המקשה על בידוד השליה.

פתולוגיה זו נצפית עם ניהול לא נכון של התקופה שלאחר הלידה. מניפולציות מיותרות בטרם עת,

התקף לחימה של הרחם או שליטה גסה של היפרדות השליה, עיסוי הרחם, ניסיונות לסחוט את השליה לפי קרדה-לזרביץ' בהיעדר סימני היפרדות של השליה, משיכה לחבל הטבור, הקדמה של מינונים גדולים של תרופות רחמיות עלולות לשבש את המהלך הפיזיולוגי של השלב השלישי של הלידה. עם דחיסה מוקדמת של הרחם, hematoma retroplacental הוא סחוט החוצה ביד, אשר בדרך כלל תורם להפרדה של השליה.

תמונה קלינית.תוך הפרה של הפרדת השליה והקצאת השליה, מופיע דימום ממערכת המין. הדם זורם החוצה כמו בטלטלות, נעצר זמנית, לפעמים דם מצטבר בנרתיק, ואז משתחרר בקרישיות; הדימום מתגבר עם השימוש בשיטות חיצוניות להפרדה של השליה. החזקת הדם ברחם ובנרתיק יוצרת מצג שווא של היעדר דימום, וכתוצאה מכך איחורים באמצעים שמטרתם לזהות ולעצירתו. בבדיקה חיצונית של הרחם אין סימני היפרדות של השליה. מצבה הכללי של היולדת נקבע לפי מידת איבוד הדם ויכול להשתנות במהירות. בהיעדר סיוע בזמן, הלם דימומי מתפתח.

לעיתים דימום נגרם כתוצאה מטראומה לרקמות הרכות של תעלת הלידה. אלה נצפים לעתים קרובות יותר עם קרעים או ריבוד של רקמות צוואר הרחם, כאשר ענפים של כלי צוואר הרחם נכנסים אליהם. דימום במקרה זה מתחיל מיד לאחר לידת הילד, יכול להיות מסיבי ולתרום להתפתחות של הלם דימומי ומוות של האישה בלידה, אם זה לא מוכר בזמן. קרעים באזור הדגדגן, שבו יש רשת גדולה של כלי ורידים, מלווים לעתים קרובות גם בדימום חמור. יתכן גם דימום מדפנות הנרתיק, מוורידים פגומים. קרעים בפרינאום או בדפנות הנרתיק לעיתים נדירות גורמים לדימום מסיבי, אלא אם כן נפגעים כלי גדול של הענף. א. וגינליסאוֹ א. פּוֹת.היוצא מן הכלל הוא קרעים גבוהים של הנרתיק, החודרים לתוך הקמרונות.

בהיעדר סימני היפרדות של השליה תוך 30 דקות על רקע החדרת חומרים מצמצמים, מתבצעת הפרדה ידנית של השליה והוצאת השליה בהרדמה (איור 61).

אם אתה חושד בהצטברות אמיתית של השליה, עליך להפסיק לנסות להפריד אותה ולבצע קטיעה, הכחדה או כריתה של מקום הנביטה.

אורז. 61.הפרדה ידנית של השליה והפרדה של השליה

דפנות הרחם נבדקות בקפידה כדי לזהות אונות נוספות, שאריות של רקמת שליה וממברנות. במקביל מסירים קרישי דם. לאחר הוצאת השליה, הרחם בדרך כלל מתכווץ, מהדק את הזרוע בחוזקה. אם הטון של הרחם אינו משוחזר, תרופות רחם ניתנות בנוסף, עיסוי חיצוני-פנימי במינון של הרחם על האגרוף מבוצע.

אם יש חשד להצטברות שליה אמיתית, יש צורך להפסיק את ההפרדה שלה ולקטוע או להוציא את הרחם. ההשלכות של חריצות יתר בעת ניסיון להסיר ידנית את השליה יכולות להיות דימום מסיבי וקרע ברחם.

אבחון.הביטויים הקליניים העיקריים: דימום מתרחש מיד לאחר לידת הילד; למרות הדימום, הרחם צפוף, מכווץ היטב, הדם זורם מדרכי המין בזרם נוזלי של צבע בהיר.

יַחַס.אמצעים טיפוליים צריכים להיות מכוונים בבירור להפרדת השליה ולהקצאת השליה.

רצף האמצעים לדימום בשלב III של הלידה

1. צנתור שלפוחית ​​השתן.

2. ניקור או צנתור של הווריד הקוביטלי.

3. קביעת סימני היפרדות השליה:

1) עם סימנים חיוביים, השליה מבודדת על פי Krede-Lazarevich או Abuladze;

2) בהיעדר השפעת השימוש בשיטות חיצוניות להקצאת השליה, יש צורך לבצע הפרדה ידנית של השליה והקצאת השליה.

3) בהיעדר השפעה, מצביעים על לפרוטומיה חציונית נמוכה יותר, החדרת חומרים מכווצים של הרחם לתוך השריר, וקשירה של כלי הרחם. עם דימום מתמשך על רקע החדרת חומרים מכווצי רחם, פלזמה, עקיפה של הרחם לאחר קשירת עורקי הכסל הפנימיים מסומנת לתיקון המוסטזיס.

4. דימום מקרעים בצוואר הרחם, דגדגן, פרינאום ונרתיק נעצר על ידי החזרת שלמות הרקמות.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

הגורמים לדימומים שמתחילים לאחר לידת השליה הם קרעים ברחם או ברקמות הרכות של תעלת הלידה, פגמים בהמוסטזיס וכן שמירה של חלקי השליה בחלל הרחם (אונות שליה, ממברנות), המונעת התכווצות רגילה של הרחם ומעודדת דימום. האבחנה מבוססת על בדיקה יסודית של השליה מיד לאחר הלידה על מנת לקבוע את הפגם ברקמה. אם פגם ברקמות השליה, ממברנות, כמו גם בכלים הממוקמים בשולי השליה ונקרעו במקום המעבר שלהם אל הקרומים (ייתכן שיש אונה נוספת מנותקת שהתעכבה בחלל הרחם) , או אם יש ספק לגבי תקינות הלידה לאחר הלידה, יש צורך לבצע בדחיפות בדיקה ידנית של הרחם ולמחוק את תוכנו.

דימום היפוטוני ואטוני.יתר לחץ דם ואטוניה ברחם הם גורמים שכיחים לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. תת לחץ דם של הרחם מובן כמצב בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה בכיווץ; שרירי הרחם מגיבים לגירויים שונים, אך מידת התגובות אינה מספקת לעוצמת הגירוי. יתר לחץ דם של הרחם הוא מצב הפיך. עם אטוניה של הרחם, המיומטריום מאבד לחלוטין את הטון וההתכווצות שלו. אטוניה של הרחם היא נדירה ביותר, אך היא יכולה להיות מקור לדימום מסיבי. גורמים ליתר לחץ דם ואטוניה של הרחם: מומי רחם, שרירנים, שינויים ניווניים בשרירים, מתיחת יתר של הרחם במהלך הריון ולידה (הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס, עובר גדול), צירים מהירים או ממושכים עם חולשה בפעילות הלידה, נוכחות של אזור השליה נרחב, במיוחד ב

פלח תחתון, גיל מבוגר או צעיר, אי ספיקה נוירואנדוקרינית. צורות חמורות של תת לחץ דם ודימום מסיבי, ככלל, משולבות עם דימום לקוי, בהתאם לסוג ה-DIC. דימום מסיבי עשוי להיות ביטוי של אי ספיקת איברים מרובים. במקביל, על רקע אי ספיקה מיקרו-מחזורית, שינויים איסכמיים ודיסטרופיים, מתפתחים שטפי דם בשרירי הרחם, המאפיינים את התפתחות תסמונת רחם ההלם.

תמונה קלינית.התסמין העיקרי של תת לחץ דם ברחם הוא דימום. בבדיקה, הרחם רפוי וגדול. במהלך עיסוי חיצוני של הרחם, משתחררים ממנו קרישי דם, לאחר מכן משוחזר הטונוס של הרחם, אך אז תתאפשר שוב לחץ דם. עם אטוניה, הרחם רך, בצקי, קווי המתאר שלו אינם מוגדרים. החלק התחתון של הרחם מגיע לתהליך ה-xiphoid. יש דימום מתמשך ורב. התמונה הקלינית של הלם דימומי מתפתחת במהירות.

אבחוןלא מהווה קושי. בתחילה, הדם משתחרר עם קרישים, ואז הוא מאבד את יכולתו להקריש. עם אטוניה, הרחם אינו מגיב גירויים מכניים, בעוד עם תת לחץ דם, ציינו התכווצויות חלשות בתגובה לגירויים מכניים.

אמצעים לעצירת דימום מתבצעים על רקע טיפול עירוי-עירוי (טבלה 16) וכוללות את הדברים הבאים.

1. ריקון שלפוחית ​​השתן.

2. עם איבוד דם העולה על 350 מ"ל, מתבצע עיסוי חיצוני של הרחם דרך דופן הבטן הקדמית. במקביל, ניתנות תרופות רחמיות. על הבטן התחתונה מניחים שקית קרח.

3. עם המשך דימום ואיבוד דם של יותר מ-400 מ"ל בהרדמה, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם וכן עיסוי חיצוני-פנימי במינון של הרחם על האגרוף, תוך מתן תרופות רחמיות עם פרוסטגלנדינים דרך הווריד. לאחר התכווצות הרחם, הזרוע מוסרת מהרחם.

4. עם המשך דימום שנפחו היה 1000-1200 מ"ל, הנושא של טיפול כירורגיוהסרת הרחם. אין להסתמך על מתן חוזר של תרופות רחמיות, בדיקה ידנית ועיסוי רחם, אם הם לא היו יעילים בפעם הראשונה. אובדן זמן כאשר חוזרים על שיטות אלו

זה מוביל לעלייה באיבוד הדם ולהידרדרות במצב הלידה, הדימום הופך מסיבי, הדימום מופרע, הלם דימומי מתפתח, והפרוגנוזה עבור החולה הופכת לשלילה.

טבלה 16

פרוטוקול לטיפול עירוי-עירוי של דימום מיילדותי

בתהליך ההכנה לניתוח נעשה שימוש במספר אמצעים: לחיצה של אבי העורקים הבטני לעמוד השדרה דרך דופן הבטן הקדמית, הפעלת מהדקים לפי בקשייב על צוואר הרחם; 3-4 קולטים להפלה מורחים על הדפנות הצדדיות, הרחם מוזז כלפי מטה.

אם הניתוח מבוצע במהירות עם איבוד דם שאינו עולה על 1300-1500 מ"ל, וטיפול מורכב איפשר לייצב את תפקודי המערכות החיוניות, ניתן להסתפק בכריתת רחם על-פותית. עם המשך דימום והתפתחות DIC, הלם דימומי, כריתת רחם, ניקוז של חלל הבטן, קשירה של עורקי הכסל הפנימיים מסומנים. שיטה מבטיחה היא עצירת דימום על ידי אמבוליזציה של כלי הרחם.

מניעת דימום בתקופה שלאחר הלידה

1. טיפול בזמן במחלות דלקתיות, מאבק בהפלות והפלות חוזרות.

2. ניהול נכון של הריון, מניעת רעלת הריון וסיבוכי הריון.

3. ניהול נכון של הלידה: הערכה מוסמכת של המצב המיילדותי, ויסות מיטבי של פעילות העבודה. הרדמה של לידה ופתרון בזמן של נושא הלידה הניתוחית.

4. מתן מניעתי של תרופות רחמיות מרגע החדרת הראש, ניטור קפדני בתקופה שלאחר הלידה. במיוחד בשעתיים הראשונות לאחר הלידה.

5. ריקון חובה של שלפוחית ​​השתן לאחר לידת ילד, קרח בבטן התחתונה לאחר לידת השליה, עיסוי חיצוני תקופתי של הרחם. רישום קפדני של איבוד דם והערכה מצב כללי puerperas.