לפני פעולה כל כך מורכבת שיכולה להוביל לסיבוכים רציניים, יש צורך לבצע סט מסוים של בדיקות. בין טכניקות האבחון החובה המשמשות כיום הן:
- היסטרוסקופיה עם curettage;
- קולפוסקופיה עם ביופסיה ובדיקה ציטולוגית נוספת;
- בדיקת אולטרסאונד של הרחם וספחיו;
- קביעת רמת ניקיון הנרתיק;
- ניתוח דם כללי;
- ניתוח שתן כללי;
- כימיה של הדם;
- קרישה;
- בדיקת דם לרמות גלוקוז;
- קביעת קבוצת הדם;
- קביעת גורם Rh.
במקרים בהם מניחים שיש ניאופלזמה ממאירה, ניתן להרחיב את הבדיקה משמעותית באמצעות בדיקת אולטרסאונד, רדיוגרפיה של איברים חזה, fibrogastroduadenoscopy, ניתוח צואה לדם סמוי, כמו גם כמה טכניקות אבחון אחרות.
תכונות של ניתוח
עקיפה של הרחם והתוספות היא התערבות כירורגית רצינית שיכולה להביא למספר רב של סיבוכים. יישומו כרוך בהסרת לא את הגוף וצוואר הרחם, אלא גם חצוצרותושחלות. פעולה זו מתבצעת תחת הרדמה כללית. התערבות זו מבוצעת על ידי גינקולוגים.
לפני ביצוע ניתוח להוצאת הרחם והתוספות, יש צורך לבצע הכנה מסוימת. קודם כל, הרופאים מכינים את הכמות הנדרשת של דם תורם, זהה בסוג ובגורם Rh. בנוסף, המעיים מתרוקנים (לרוב עם חוקן), ושלפוחית השתן עוברת צנתור.
הסרת הרחם והנספחים מתחילה בהכנה לפני הניתוח. הרופאים מקדישים תשומת לב רבה במיוחד לחיטוי של חלל הנרתיק.
העובדה היא שאיבר זה הוא לעתים קרובות המקור לזיהום. בעתיד, מהלך הניתוח כרוך בביצוע רציף של מומחים של המניפולציות הבאות:
- מבצעים לפרוטומיה או חתך בדופן הנרתיק.
- מתבצעת ביקורת על איברים פנימיים.
- מחזיר מוחדר לתוך החתך.
- לולאות מעיים ומבנים אחרים המונעים את הגישה לאיברי מערכת הרבייה הנשית מוזזים לאחור ומקובעים בעזרת מפיות או חיתול סטרילי.
- הרצועות הגדולות המחזיקות את הרחם והחצוצרות במקומן קשורות ומחולקות.
- הם מחוברים עם מהדקים מיוחדים לצלעות או מוזזים הצידה.
- לחלוטין כל הרצועות הלא קשורות מהודקות באותם מקומות שבהם הכלים אינם עוברים. גישה זו משמשת כדי למנוע דימום רקמות מיותר בעתיד.
- חתך מאונך נעשה לתוך הרצועות המהודקות.
- מבצעים חתך בקפל שנמצא בין שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןואזור הרחם, במקום שבין הנספחים לרצועה העגולה.
- תַחַת חלל הבטןמוכנסים מספריים מעוקלים.
- בעזרתו, רקמות נעות מועלות. התוצאה היא היווצרות של מעין מנהרה.
- רצועות השחלות וקצוות החצוצרות קשורות.
- לאחר מכן, הנספחים מופרדים מהרחם.
- נוצר תפר הפוך.
- כיוון השופכנים נקבע.
- 2 שכבות של פריטוניום ורצועת אשכים נתפרות. אירועים כאלה מבוצעים משני הצדדים.
- ההתגייסות בעיצומה שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן. מזיזים אותו אחורה עד שהוא אינו פוגע יותר בגישה לרחם ולצוואר הרחם שלו (שלב זה אינו מבוצע אם מבוצע ניתוח לניאופלזמה ממאירה).
- הכלים נחתכים בגובה מערכת הרחם.
- תחתית הרחם.
- רצועות הקודש והרחם מצטלבות.
- לאחר מכן, מה שנקרא רצועות קרדינל מסוימות.
- כספת הנרתיק נפתחת.
- קמרון הנרתיק מקובע בעזרת מהדקים מיוחדים.
- אזור צוואר הרחם מנותק.
- טמפון עם חומרי חיטוי מוחדר לנרתיק.
- הנרתיק מתרוקן.
- מריחת תפרים על דפנות הנרתיק.
- מבצעים פריטוניזציה ותפרים את קצוות הפצע שלאחר הניתוח.
פעולה זו מסובכת יותר מקטיעת הרחם והנפחים העל-פות. לכן חייבות להיות אינדיקציות רציניות למדי לביצועה.
האינדיקציות העיקריות לניתוח כזה
כריתת רחם רדיקלית מבוצעת רק כאשר שיטות אחרות התערבות כירורגיתמתברר כלא יעיל מספיק. אנחנו מדברים על הפתולוגיה הבאה:
- ניאופלזמה ממאירה של הרחם או הנספחים שלו;
- גידולים שפירים העולים על 12 שבועות של הריון או מקבילים להם בנוכחות סימפטומים של דחיסה של איברים ורקמות מסביב;
- צניחת רחם;
- אדנומיוזיס (עקב התפתחות דימום מתיש);
- עם פתולוגיה מיילדותית רצינית (קרע רחם, רחם Cuveler ועוד כמה).
עבור מחלות פחות מסוכנות, הסרת נספחי הרחם יחד איתם כמעט אינה מבוצעת.
על התוויות נגד להוצאת הרחם והנספחים
ישנם מספר מצבים בהם אי אפשר להוציא את איבר הרחם על ידי הפקעתו יחד עם הנספחים. אנחנו מדברים על המקרים הבאים:
- מצב כללי חמור של המטופל.
- נוכחות של מחלות קשות, משביתות של מערכת הלב וכלי הדם.
- אי ספיקת כליות חמורה.
- הפרעות חמורות במערכת הנשימה.
- מחלות חריפות של מערכת הרבייה הנשית.
- מחלות פוסטולריות.
ברגע שהגורמים המגבילים האלה מוסרים, זה הופך להיות אפשרי לביצועהתערבות כירורגית מסוג זה.
סיבוכים אפשריים לאחר כריתת רחם
התערבות כירורגית רצינית כזו יכולה לעתים קרובות להיות בעלת השלכות שליליות. במקרה זה, הסיבוכים מחולקים לניתוח תוך ואחרי. הקבוצה הראשונה כוללת את ההשלכות הבאות:
- מְדַמֵם;
- נגעים זיהומיות של אזור הניתוח;
- תרומבואמבוליזם;
- נזק לאיברים ורקמות סמוכים;
- השפעות שליליות של הרדמה.
השלכות כאלה של כריתת רחם יכולות להיות מסכנות חיים ביותר. לכן רופאים מבצעים מבצעים הכשרה מקיפה לפני הביצוע התערבות כירורגית, וגם תמיד להתרכז כמה שיותר תוך ביצוע מניפולציות בסיסיות.
החיים לאחר כריתת רחם עשויים להיות מלווים בכמה סיבוכים ארוכי טווח המתפתחים כתוצאה מניתוח גדול. ההשלכות הנפוצות ביותר הן הבאות:
- אִי פּוּרִיוּת;
- צניחת נרתיק;
- תסמונת כאב כרוני;
- בריחת שתן;
- דיכאון ופסיכוזה (פחות תכופות).
כמו כן, לאחר הסרת הרחם והתוספות, אישה חווה הפרעות הורמונליות. מסיבה זו גינקולוגים רושמים טיפול חלופי לחולים. נשים כאלה צריכות לחיות כל הזמן בנטילת תרופות. בנוסף, לאחר התערבות כזו, לחולים יש סיכון מוגבר לפתח מחלות לב וכלי דם.
לגבי מניעת פסיכוזה ומצבי דיכאון, מאוד חשיבות רבהיש ילדים וקרובי משפחה שיכולים לפרנס את האישה. אם הכל בסדר במשפחה, אז מומחים לרוב לא רושמים לנשים תרופות למטרות מניעה המתקנות את מצבן הנפשי.
סיווג שיטות החשיפה
חלוקת שיטות ההתערבות הכירורגית לוקחת בחשבון קריטריונים כמו קנה המידה של ההתערבות הכירורגית ושיטת ניהולה. על פי סולם ההתערבות, כריתת רחם מחולקת לסוגים הבאים:
- כריתת רחם על נרתיקית - כריתת רחם תת-טוטלי. במהלך כריתת רחם נרתיקית ללא נספחים, גוף הרחם מוסר בעיקר.
- כְּרִיתַת הַרֶחֶם - כריתת רחם מוחלטת. סוג זה של התערבות כרוך בהסרה מלאה של הרחם יחד עם צוואר הרחם.
- Hysterosalpingo-Oophorectomy . במהלך הניתוח מסירים את השחלות, החצוצרות וגוף צוואר הרחם. האינדיקציות להתערבות מסוג זה הן ניאופלזמות הנוטות להתפשט לאיברים ולרקמות שמסביב.
- כריתת רחם רדיקלית . הפעולה כוללת הסרת השחלות, החצוצרות, צוואר הרחם וגוף הרחם, השליש העליון של הנרתיק וכן הרקמה המקיפה את אברי האגן. אינדיקציות להתערבות הן ניאופלזמות הנוטות להתפשט באזור האגן.
כל אחת מההתערבויות הנ"ל יכולה להתבצע באמצעות הגישות הבאות:
- עקיפה לפרוסקופית בטנית של הרחם ותוספות דרך דופן הבטן.
- גישה פתוחה, הכוללת הוצאת הרחם ונספחים דרך לפרוטומיה של Pfannenstiel, ולאחר מכן תפירה.
- כריתת רחם לפרוסקופית דרך הנרתיק.
- ניתוח רובוטי באמצעות לפרוסקופ.
- כריתת רחם נרתיקית רגילה ללא לפרוסקופ.
בחירת הטכניקה הדרושה מתבצעת על ידי הרופא המטפל. בחירתו תלויה בנתוני מעבדה ובדיקות אינסטרומנטליות, באופי המחלה ובחומרה תהליך פתולוגי. לפני הניתוח מוערכות ההשלכות של כריתת רחם ללא נספחים, שכן קיים סיכון לסיבוכים.
אינדיקציות והתוויות נגד
האינדיקציות העיקריות להתערבות הן מצבים שבהם טיפול שמרני אינו מייצר השפעה חיובית. כמו כן, רצוי להשתמש בהתערבות עבור ניאופלזמות ממאירות בגודל גדול או בעלות צמיחה מהירה.
האינדיקציות העיקריות כוללות:
- ניאופלזמות ממאירות בגוף ובצוואר הרחם;
- צניחה או צניחה משמעותית של הרחם;
- ניאופלזמות ממאירות של השחלות;
- צמתים myomatous pedunculated;
- שרירנים ברחם הממוקמים על צוואר הרחם או retroperitoneum;
- מחלות דלקתיות מוגלתיות של השחלות בנשים מעל גיל 42;
- ריבוי ניאופלזמות שפירות של השחלות והרחם:
- אנדומטריוזיס פנימי, כמו גם דימום הקשורים שינויים פתולוגייםבאזור רירית הרחם;
- שינויים שחוקים כרוניים בדופן הרחם;
- נקבים וקרעים של דופן הרחם;
- ציסטות מרובות;
- כחלק מסדרת פעולות לשינוי מין.
לכריתת רחם, כמו לכל סוגי התערבות כירורגית אחרים, יש מספר התוויות נגד ספציפיות שחשוב לקחת בחשבון לפני בחירת שיטה.
התוויות נגד כאלה כוללות:
- מחלות אקוטיות וכרוניות בשלב החריף;
- נוכחות של מוקד זיהומיות-דלקתיות בגוף;
- מחלות דלקתיות של מערכת הרבייה;
- פתולוגיה חוץ-גניטלית חמורה - מחלות דם, מערכת הלב וכלי הדם, פתולוגיה של מערכת הנשימה;
- תקופת הבאת ילד לעולם.
חל איסור מוחלט לבצע עקיפה ממושכת של הרחם עם נספחים אם יש עלייה משמעותית בגודל הרחם, כמו גם עם גידולי שחלות גדולים. טכניקת העקירה הנרתיקית אסורה בנוכחות הדבקות מרובות, לאחר מכן ניתוח קיסרי, למחלות דלקתיות של הנרתיק וצוואר הרחם, וכן לחשד לסרטן הגוף וצוואר הרחם.
הכנה לניתוח
הצלחת ההתערבות הכירורגית תלויה ישירות באיכות האבחון וההכנה המקדימה של המטופל. בתקופת ההכנה על כל אישה לעבור סדרה של בדיקות מעבדה:
- בדיקת דם קלינית;
- ניתוח שתן כללי;
- מריחה מאזור הנרתיק ותעלת צוואר הרחם לבדיקה ציטולוגית לאחר מכן (הערכת הרכב התא);
- בדיקת דם לקביעת השתייכות לקבוצה ולרזוס.
בנוסף, כל אישה צריכה להשלים מספר צעדי הכנה כאלה:
- לעבור הליך קולפוסקופיה. זה הכרחי על מנת לזהות את הצורה האטרופית של קולפיטיס. אם האבחנה אושרה, מומלץ לאישה לעבור קורס של טיפול בתרופות המכילות אסטריול. משך הטיפול הוא חודש אחד.
- בצע בדיקת דם לאיתור זיהום ב-HIV ומחלות מין אחרות.
- הכן מראש לפחות 0.5 ליטר דם. אם גופה של אישה נוטה לפתח אנמיה, אז לפני הניתוח ניתן לה עירוי של דם מאוחסן.
- אם יש נטייה להיווצרות קרישי דם, מומלץ לאישה להתחיל ליטול מראש תרופות המשפיעות על קרישת הדם וטונוס הוורידים.
- לעבור מחקר אלקטרוקרדיוגרפי כדי להעריך את מצב מערכת הלב וכלי הדם.
- כדי למנוע זיהום במהלך הניתוח, ניתן לאישה טיפול אנטיביוטי לפני הניתוח. שלב זה אינו מתבצע בנשים שיש להן אי סבילות אישית לתרופות אנטיבקטריאליות.
טכניקת הפעולה
השלב הראשוני של הניתוח הוא הכנסת המטופל להרדמה. סוג ההרדמה נבחר על ידי רופא מרדים. בחירתו מושפעת מהגורמים הבאים:
- גיל המטופל;
- מסת גוף;
- נפח ומשך התערבות כירורגית;
- נוכחות של מחלות נלוות באישה, כמו גם מצבה הכללי.
בהתחשב בהיקף הגדול של הניתוח, האישה עוברת הרדמה כללית לפני ביצועו. הטכניקה הניתוחית תוצג באמצעות דוגמה של כריתת רחם על נרתיק ללא תוספות.
המהלך הסטנדרטי של ניתוח כריתת רחם כולל את השלבים הבאים:
- המנתח מבצע דיסקציה שכבה אחר שכבה של החלק הקדמי דופן הבטן, ולאחר מכן הוא עורך בדיקה לאזור האגן. לאחר זיהוי הרחם, הרופא מביא אותו לאזור הפצע. כאשר מתגלים הידבקויות, הם מנותחים.
- 2 מהדקים מוחלים על אזור רצועות הרחם וצינורות הרחם והתוספים חבושים. לאחר מכן חוצים את הקפל הרחמי.
- כדי למנוע טראומה לשלפוחית השתן, המנתח מזיז אותה הצידה. מהדקים מוחלים על צרור כלי הדם, ולאחר מכן הוא נחתך. במהלך פעולת הוצאת הרחם והנספחים, הרחם נסוג לכיוון ההפוך. כלים שהוצלבו בעבר נתפרים בחוטי catgut.
- חותכים את הרחם באמצעות אזמל, 1 ס"מ מעל הרחם שנחצה קודם לכן. מקלעת choroid. חשוב לזכור שבמהלך הוצאת הרחם והתוספות אין חוצים את דופן הרחם בגובה צרור כלי הדם. כאשר מסירים את הרחם, מבצעים חתך בצורת חרוט. לאחר ההסרה, הגדם נתפר בחוטי catgut. תעלת צוואר הרחם מטופלת בתמיסת יוד.
לפני תפירת פצע הניתוח, מומחה רפואי בודק אותו. האינדיקטורים הבאים נלקחים בחשבון:
- אין דימום פנימי;
- צפיפות של תפרים כירורגיים על גדם הרחם;
- חוזק קיבוע של קשרים שהוחלו בעבר.
משך הניתוח הממוצע הוא בין 60 ל-90 דקות.
סיבוכים
הסיבוך החמור ביותר לאחר קטיעה וכריתת רחם הוא דימום פנימי, שיכול להיות בדרגות שונות של עוצמה. הגורם לסיבוך זה הוא יישום באיכות ירודה של תפרים כלי דם במהלך הניתוח.
סיבוכים אחרים עשויים לכלול:
- סופה של תפרים לאחר הניתוח;
- הופעת הפרשות מהנרתיק לאחר הוצאת הרחם והתוספות, הקשורה להפרעה שלאחר הניתוח של המיקרופלורה;
- פקקת ורידים גפיים תחתונות;
- צניחה וצניחת הנרתיק, הקשורה לטראומה לשרירים התומכים באיברי המין הפנימיים;
- תהליך זיהומי-דלקתי ב בלוטות לימפהקשור לאי ציות לכללי האספסיס והאנטיספסיס;
- בריחת צואה ושתן, הקשורה לפגיעה בגזעי העצבים באזור האגן.
תקופה שלאחר הניתוח
בתקופה שלאחר הניתוח לאחר הוצאת הרחם והתוספים, נשים חשות לעיתים קרובות כאב, שעוצמתו תלויה בהיקף ההתערבות שבוצעה. בימים הראשונים לאחר הניתוח, מומלץ לאישה לבצע חבישה אלסטית של הגפיים התחתונות. אירוע זה נועד למנוע קרישי דם.
בנוסף, לאישה רושמים נוגדי קרישה, תרופות המשפרות את התחדשות הרקמות, כמו גם טיפול בעירוי. תפרים לאחר הניתוח מטופלים בתמיסה של ירוק מבריק פעם ביום.
לאחר השחרור מבית החולים, מומלץ לאישה ללבוש בגדי דחיסה במשך החודשיים הראשונים לאחר הניתוח. תוך 6-8 שבועות, על מנת לשפר את המצב לאחר הוצאת הרחם והספחים, חל איסור מוחלט בדיקות גינקולוגיותומגעים מיניים. אם מופיעה הפרשה מדממת, אישה צריכה לפנות מיד לעזרה רפואית.
במקרים מסוימים, אישה שעברה כריתת רחם עלולה לחוות כאב במהלך קיום יחסי מין. לרוב זה קורה כאשר חלק מהנרתיק הוסר יחד עם הרחם.
אם בוצעה עקיפה של הרחם והתוספות, התוצאה עלולה להיות גיל המעבר המוקדם, שכן השחלות אחראיות לייצור אסטרוגנים. על מנת להעלים את סימני גיל המעבר המוקדם, האישה עוברת טיפול חלופי טיפול הורמונלי(HRT). מינוי טיפול הורמונלי לאחר הוצאת הרחם והתוספות מתבצע על ידי הרופא המטפל.
תקופת השיקום הכללית לאחר הוצאת הרחם והתוספות היא מספר חודשים. הסרת הרחם אינה גזר דין מוות לאישה, שכן לאחר הניתוח היא נשארת בריאה ויכולה להמשיך לנהל את אורח חייה הרגיל. עַל חיי מיןהפרעה זו גם אינה באה לידי ביטוי. החיסרון היחיד של הפעולה הוא אובדן תפקוד הרבייה.
סוגי ניתוחי כריתת רחם
כאשר רושמים ניתוח להסרת הרחם (כריתת רחם), הרופאים לוקחים בחשבון לא רק את אופי המחלה, אלא גם את גיל האישה. אם היא צעירה, אז הם מנסים לשמר לפחות את השחלות כך שהרמות ההורמונליות בגוף לא ישבשו וחייו של המטופלת לא יסתבכו עוד יותר על ידי ההשלכות של חוסר אסטרוגן.
ישנן מספר אפשרויות לביצוע כריתת רחם. אחת מהן היא קטיעה של גוף הרחם (כריתת רחם תת-טוטלי) עם שימור צוואר הרחם, הצינורות והשחלות.
הוצאת הרחם (כריתת רחם מלאה) היא פעולה שבה חותכים את האיבר יחד עם צוואר הרחם. ישנם 2 סוגי פעולה:
- הסרת הרחם וצוואר הרחם ללא נספחים. אם אישה מצליחה להציל את השחלות שלה, איכות חייה אינה מתדרדרת, שכן ייצור הורמוני המין נמשך. אם היא רוצה להביא ילד לעולם, היא יכולה להשתמש בשירותיה של אם פונדקאית, שתושתל לה ביציות של המטופלת עצמה.
- הסרת האיבר יחד עם צוואר הרחם ותוספות - חצוצרות ושחלות (כריית רחם-אופורקטומיה).
הערה:מנתחים, תוך התחשבות בניואנסים של הניתוח, מבחינים גם באקסטירפציה תוך פשציאלית, חוץ פשציאלית והרחקה.
האפשרות הקשה ביותר היא מה שנקרא כריתת רחם רדיקלית, כלומר, הסרת הרחם, צוואר הרחם, הנספחים, החלק העליון של הנרתיק ובלוטות הלימפה הסמוכות.
וידאו: אינדיקציות והתוויות נגד לכריתת רחם. השלכות אפשריות
אינדיקציות והתוויות נגד עבור
הוצאת הרחם מתבצעת במקרים קיצוניים כאשר שימורו בלתי אפשרי בשל הסיכון המוגבר לפתח סיבוכים קשים ומסכנים חיים.
אינדיקציות לניתוח כזה הן:
- נוכחות של שרירנים שגדלים במהירות בחלל או על פני השטח החיצוניים שלו. פיתול של גידולים בעלי גבעול דק ארוך מוביל לנמק רקמות, דלקת צפק ואלח דם.
- צניחת רחם (בעיה המופיעה אצל נשים מבוגרות);
- דימום רחמי כבד שלא ניתן להעלים בשיטות שמרניות.
- אנדומטריוזיס בצורה חמורה.
- היווצרות של פוליפים רבים בחלל האיברים.
- איתור גידולים ממאירים של גוף הרחם או צוואר הרחם שלו. במקרה זה, לעיתים קרובות מבוצעת כריתת רחם רדיקלית.
השחלות מוסרות אם נמצאות בהן ציסטות או גידולים.
התווית נגד להסרה היא נוכחות של מחלות זיהומיות ותהליכים דלקתיים אצל האישה בנרתיק, בצוואר הרחם ובאיברים אחרים (למשל, בדרכי הנשימה, בשלפוחית השתן). עקיפה לא מבוצעת בחולים עם אי ספיקת לב, נשימה או כליות חמורה.
שיטות חישול
הסרת הרחם, צוואר הרחם ואולי התוספות נעשית בשלוש דרכים עיקריות: באמצעות חתך בצפק (לפרוטומיה), דקירות בבטן (לפרוסקופיה) או דרך הנרתיק (כריתת רחם נרתיקית).
לפרוטומיה
לעתים קרובות יותר, חתך אופקי נעשה מתחת לטבור, והתפר פחות מורגש. פחות נפוץ, חתך אנכי נעשה.
גישה פתוחה לחלל הבטן מאפשרת בדיקה יסודית. אם במהלך הניתוח מתגלה שהנגע נרחב מהצפוי, אזי ניתן להסיר מיד לא רק את הנספחים, אלא גם את בלוטות הלימפה.
בדרך כלל, החשיפה מתבצעת בשיטה זו אם הרחם גדול, כמו גם אם יש רירית הרחם מתקדמת. הסרה זהירה של הרחם תמנע את התפשטות התהליך הדלקתי לאיברים אחרים.
לפרוטומיה מבוצעת עבור אנדומטריוזיס, סרטן, ובנוכחות קבועה דימום ברחםוכאב ממקור לא ידוע.
היתרון בפעולה זו הוא גישה טובה לאיברי הבטן ושימוש בציוד זול יותר. ישנם חסרונות רבים: סבירות גבוהה לסיבוכים במהלך ואחרי הניתוח, תקופת החלמה ארוכה. נשאר תפר על הבטן.
לפרוסקופיה
כריתת רחם מתבצעת דרך מספר חתכים קטנים בבטן שאליהם מוחדרים מצלמת וידאו וכלי ניתוח.
היתרונות של טכניקה זו הם שדקירות נרפאות פי 2 מהר יותר מאשר חתכים גדולים, וכמעט שלא נותרו עקבות של התערבות כירורגית. השימוש באופטיקה נותן לרופא את ההזדמנות לשלוט בבירור על המניפולציה במהלך הפעולה, שכן התמונה מוצגת על מסך הצג. שימוש אפשרי ברובוטיקה.
החיסרון הוא השימוש המוגבל בטכניקה: היא לא מתאימה אם האיבר גדול, יש הידבקויות בחלל הבטן, אם למטופל יש קרישת דם לקויה.
הוצאת נרתיק
הפעולה מתבצעת בעיקר לצניחת רחם מלאה או לא מלאה בשילוב עם היחלשות השרירים רצפת אגן, אצירת שתן, היווצרות שרירנים, ציסטות בשחלות, אנדומטריוזיס.
יש התוויות נגד לשימוש השיטה הזאת. עקיפה דרך הנרתיק אינה אפשרית אם יש למטופל גידולים ממאיריםאיברים גניטורינאריים, כמו גם מחלות המועברות במגע מיני. הטכניקה אינה משמשת בנוכחות גידולים שפירים גדולים של הרחם והשחלות, או היווצרות הידבקויות בין הרחם, השחלות והאיברים השכנים.
היתרון הוא היעדר תפר לאחר ניתוח על הבטן.
הכנה לניתוח
נדרשת הכנה מיוחדת לכריתת רחם. סקר חקרניכולל:
- בדיקות דם ושתן כלליות;
- בדיקת קרישת דם (קרישת דם);
- בדיקת דם ביוכימית לסוכר, חלבונים, שומנים;
- ניתוח עבור גורם Rh וקבוצת דם;
- בדיקת דם לזיהומים המועברים במגע מיני, הפטיטיס C ו-B, וכן HIV;
- מריחת נרתיק למיקרופלורה;
- בדיקת פאפ (לזיהוי תאים חריגים בצוואר הרחם);
- אולטרסאונד של איברי האגן;
- בדיקת CT של הבטן.
במידת הצורך מבוצע ריפוי אבחוני באמצעות היסטרוסקופ וכן בדיקת הנרתיק באמצעות קולפוסקופיה. ניתן לבצע ביופסיה כדי לבצע בדיקה ציטולוגית של הדגימה ולגלות תאים לא תקינים.
הניתוח אינו מבוצע בזמן הווסת.
במהלך הגזירה, המעיים צריכים להיות ריקים לחלוטין, ולכן תוך 2-3 ימים האישה צריכה לעבור מזון דיאטטיעם צריכה עיקרית של מזון קל נוזלי. הימנע מצריכת מוצרים יוצרי גז וכאלה המכילים סיבים. ב-8-10 השעות האחרונות לפני הניתוח אסור לאכול כלל, רצוי לשתות כמה שפחות. זה ימנע הקאות לאחר הרדמה כללית.
לפני הניתוח מבצעים חוקן ניקוי, מגלחים את אזור הערווה והנרתיק. בשלפוחית השתן מותקן קטטר שאינו מוסר בימים הראשונים לאחר הניתוח.
עוד לפני הניתוח, הרופא המרדים מגלה האם המטופל אלרגי לתרופות ובוחר שילוב של חומרי הרדמה תוך התחשבות במאפיינים האישיים של גופו של המטופל. נעשה שימוש בסוגים שונים של הרדמה: אנדוטרכיאלית (שינה נרקוטית עמוקה), הרדמה ספינלית ואפידורלית (דרך עמוד השדרה).
כיצד מתבצע הפעולה?
במהלך הלפרוטומיההמנתח מנתח את הצפק, בודק את חלל הבטן ומעריך את מצב הרחם והשחלות ומתווה את היקף הניתוח. לולאות המעיים מקובעות עם מכשירים מיוחדים למניעת נזק מקרי.
לאחר חיתוך הרצועות המחזיקות את הרחם, הוא מוסר ותופרים בחוזקה את קמרון הנרתיק. במהלך הניתוח ננקטים אמצעים למניעת דימומים ופגיעה בשופכנים. בזמן תפירת הפצע משאירים ניקוז כדי למנוע הצטברות נוזלים בחלל הבטן ולמנוע התרחשות של תהליך דלקתי.
בניתוח כזה הסיכון לסיבוכים גבוה למדי, כולל זיהום בחלל הצפק, איבוד דם גדול, פגיעה בשלפוחית השתן ובמעיים, קרישי דם בכלי הדם ודלקת בתפר. ניתוק תפר אפשרי והיווצרות צלקות קלואידיות (תפרים הגדלים לתוך רקמות סמוכות). ניאופלזמות כאלה יוצרות לא רק בעיה קוסמטית, אלא במקרים נדירים הן עלולות להידרדר לגידולים ממאירים.
לפרוסקופיה.לאחד הדקירות מוחדר צנתר שדרכו ממלאים את חלל הבטן בפחמן דו חמצני כדי להקל על הגישה לאיברים. באמצעות מכשירים המוחדרים דרך חורים נוספים בצפק, חותכים את הרחם ומוציאים אותו בחלקים דרך חתך בנרתיק. סיבוכים עשויים לכלול נזק מקרי לאיברים שכנים או לכלי דם גדולים, תרומבואמבוליזם.
הוצאת נרתיקמתבצע על ידי חיתוך דפנות הנרתיק, ניתוח הרצועות, הוצאת הרחם וקשירת כלי הדם. ואז החלק הנותר של הנרתיק מקובע אליו סיבי שריר. משתמשים בחוטים מיוחדים שמתמוססים תוך 2-4 שבועות. משך הפעולה 1-1.5 שעות. החולה מאושפז בבית החולים למשך 3 ימים. במהלך 10 הימים הבאים עלולים להופיע דימום קל, כאב קל בפרינאום ועלייה קלה בטמפרטורה. החלמה מלאה מתרחשת לאחר 4 שבועות.
ההשלכה ארוכת הטווח של כריתת רחם בכל שיטה היא חוסר היכולת ללדת ילדים. בנוסף, לעיתים קרובות מתרחשת בריחת שתן, מתרחשת צניחת נרתיק ומתרחשת הפרעה בתפקוד המעי. כאבים טורדניים בבטן התחתונה עשויים להימשך. הסרת הנספחים כרוכה בהתרחשות של דיכאון, הפרעות נפשיות וסימנים אחרים של היפו-אסטרוגניזם.
סרטון: שיטות חיסול
תקופת החלמה לאחר ההשמדה
הטיפול המשקם כולל שיכוך כאבים ומתן אנטיביוטיקה למניעת תהליכים דלקתיים. כמו כן נרשמים תרופות הרגעה וויטמינים. עירוי תוך ורידי של תמיסת מלח עם גלוקוז מתבצעות כדי למנוע את ההשלכות של אובדן דם ופגיעה איזון מים-מלחבאורגניזם. המטופל צריך לשתות הרבה ולעתים קרובות כדי לחדש את איבוד הנוזלים בגוף.
תפרים או דקירות מטופלים מדי יום בתמיסות חיטוי, משומן במשחת סינתומיצין או levomekol, ומפיות סטריליות מוחלות.
במשך 6 עד 8 שבועות לאחר הניתוח, נשים צריכות ללבוש גרבי דחיסה או לעטוף את רגליהן בתחבושות אלסטיות כדי למנוע קרישי דם.
תוך מספר שעות לאחר הלפרוסקופיה ולמחרת לאחר הלפרוטומיה יש צורך לקום, לשנות תנוחת גוף וללכת כדי שלא ייווצרו הידבקויות בחלל הבטן והאיברים יעמדו במצב תקין. לאחר ניתוח הלפרוטומיה, האישה חייבת ללבוש תחבושת המהדקת את הבטן למשך חודש. זה מונע מהתפרים להתפרק ומפחית את הכאב.
יש צורך להסדיר את תפקוד המעיים באמצעות תזונה ולמנוע עצירות.
קורות חיים חיי מיןאפשר לא לפני שהרופא יאשר שהתפרים החלימו לחלוטין והמצב הבריאותי הכללי שוחזר.
כריתת רחם נרתיקית - הסרת הרחם דרך גישה נרתיקית (וגינלית).
סינונימים
כריתת רחם נרתיקית (נרתיקית).
מִיוּן
ישנם מספר שינויים עיקריים בניתוח כריתת רחם נרתיקית: על פי מאיו, יולקין, אלכסנדרוב, פרסיאנוב וכו'.
אינדיקציות להפעלה
צניחת וצניחת איברי המין הפנימיים, פתולוגיה של הרחם (כולל צניחת רחם מלאה ולא מלאה, MM קטנה, אנדומטריוזיס של הרחם), המחייבת את הסרתו.
התוויות נגד
היסטוריה של חתך עם הידבקויות קשות בחלל הבטן (התווית נגד יחסית); פתולוגיה משולבת (לדוגמה, גידול בשחלה), הדורשת עדכון של חלל הבטן. רחם גדול אינו התווית נגד מוחלטת לכריתת רחם נרתיקית.
תנאים לפעולה
עם היעדרות אינדיקציות לשעת חירוםלא ניתן לבצע ניתוח בנוכחות מחלות דלקתיות חריפות מכל מקום (כולל זיהומים חריפים בדרכי הנשימה, שפעת), או בנוכחות מחלות דלקתיות חריפות של הנרתיק וצוואר הרחם. בנוכחות פתולוגיה חוץ-גניטלית, יש צורך לבצע הכנה קפדנית לפני הניתוח כדי להשיג פיצוי או הפוגה של התהליך.
הכנה לפעולה
תוצאת ההתערבות הכירורגית תלויה בהכנה הנכונה של המטופל לניתוח. לפני מבצע מתוכנן, יש צורך לבצע כללי כללי בדיקה קלינית, קולפוסקופיה מורחבת, בדיקה ציטולוגית(מריחה מתעלת צוואר הרחם ומחלק הנרתיק של צוואר הרחם) לנוכחות תאים לא טיפוסיים; בדיקה לנוכחות של STI ופלורה פתוגנית אחרת עם טיפול חובה בזיהומים שזוהו. בנוכחות אטרופית קולפיטיס, לשיפור תהליכי תיקון, רצוי הכנה: אסטריול בנרות (Ovestin©) פעמיים בשבוע למשך חודש. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לחולים בסיכון לסיבוכים טרומבואמבוליים. תוכנית ההכנה הטרום-ניתוחית עבור חולים אלה צריכה לכלול תרופות נוגדות עוויתות ואזואקטיביות, ונטוניקות (detralex©, troxerutin, escin) וחומרים המשפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם (pentoxifylline, dipyridamol) ולבישת בגדי דחיסה. לפי אינדיקציות - התייעצות עם מנתח כלי דם, סריקת אולטרסאונד דופלקס של ורידי הגפיים התחתונות.
שיטות לשיכוך כאבים
עדיף להשתמש בהרדמה אזורית (שדרה או אפידורלית), וכן בהרדמה משולבת והרדמה אנדוטרכיאלית.
מניעת סיבוכים פוסט-ניתוחיים זיהומיים
טיפול אנטיביוטי מונע לכל המטופלים: רצוי להשתמש בפניצילינים מוגנים, למשל אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית במינון של 1.2 גרם לווריד בזמן השראת הרדמה. אפשרויות: cefuroxime 1.5 גרם לווריד בזמן השראת הרדמה בשילוב עם מטרונידזול 0.5 גרם לווריד. אם ישנם גורמי סיכון נוספים (סוכרת, לקויה חילוף חומרים של שומן, אנמיה) רצוי שימוש משולש פרי ניתוחי בפניצילינים מוגנים: מתן 1.2 גרם אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית לווריד במהלך הרדמה זירוזית ו-1.2 גרם נוספים לווריד לאחר 8 ו-16 שעות. אפשרויות: צפורוקסימה 1.5 גרם תוך ורידי במהלך הרדמה אינדוקציה עם 0. גרם לווריד, לאחר מכן צפורוקסימה 0.75 גרם תוך שרירי בשילוב עם מטרונידזול 0.5 גרם לווריד לאחר 8 ו-16 שעות. התוויות נגד לטיפול מונע אנטיביוטי: אי סבילות לאנטיביוטיקה או נוכחות של אלרגיות רב ערכיות.
טכניקה תפעולית
בחירת הטכניקה הכירורגית תלויה במידת העקירה של הרחם, בנוכחות ובמידת התארכות צוואר הרחם, בנוכחות או היעדר הידבקויות בחלל הבטן, פתולוגיה של הרחם ונספחים.
טכניקה לניתוח HYTEREXTRACTION נרתיקי לפי מאיו
חתך מעגלי נעשה בדופן הנרתיק, במרחק של 5-6 ס"מ מהלוע החיצוני (או לאורך הקפל הרוחבי האחרון של הנרתיק).
באמצעות מספריים סגורות של קופר, המוכנסות מתחת לפאשיה, מקלפים את שלפוחית השתן מהפסיה המכסה אותה, ומזיזים את המספריים לפינה העליונה של הפצע (קצוות המספריים צריכים להיות גלויים דרך הפאשיה כדי לא לפגוע בשלפוחית השתן. ). חתך קו אמצע משמש לחתוך דרך הפאשיה לפינה העליונה של הפצע. שלפוחית השתן מופרדת בנוסף מהפאשיה למקטעים הצדדיים שלה, ואז מצוואר הרחם והפריטונאום כלפי מעלה, מנתחת את הרקמה הקדם-וסיקלית. כתוצאה מכך נחשף הצפק של הפורניקס הקדמי, שנפתח (קולפוטומיה קדמית).
צוואר הרחם נמשך ככל האפשר כלפי מעלה, לכיוון הרחם. באמצעות מהדק Mikulicz, תופסים את הקיר האחורי של קמרון הנרתיק וחותכים אותו עם מספריים (קולפוטומיה אחורית). החתך מובא למקור רצועות הרחם.
שלוש קשירות נפרדות מונחות על הקיר האחורי של הנרתיק, לוכדות את הצפק הפתוח, והחוטים נלקחים למחזיקים. מלקחיים כדורים מוחלים על הדופן הקדמית של הרחם ו"מפרקים" אותו לתוך פתח הקולפוטום הקדמי של הפצע.
מוחקים מהדקים וחותכים את הרחם, הרצועות הקרדינליות וצרורות כלי הרחם צעד אחר צעד משני הצדדים.
הנח על מהדקים חזקים חלקים עליוניםרצועות רחבות, כולל הרצועות העגולות של הרחם וגדם תוספי הרחם (קצוות הרחם של הצינורות ורצועות שחלות תקינות), והרחם מנותק.
רקמות שנלקחו במהדקים (רצועות, כלי דם, גדמי נספחים) נתפרים עם תפר פרוון נגדי, תוך ניסיון לא לנקב את הכלים. התפר מתחיל מלמעלה, מסיר בהדרגה את המלחציים. תפר הפרווה חזק, מתהדק היטב, אין צורך בקשירה נפרדת של כלי דם, מה שמפחית משמעותית את זמן הפעולה. עם זאת, מניפולציה זו אפשרית רק עם ניסיון מספיק, ביטחון עצמי של המנתח ועבודה יעילה של צוות המבצע. הסרה בטרם עת של המהדקים - מוקדם מדי או להיפך מאוחר מדי, עלולה להוביל לבריחת כלי דם ודימום או להיווצרות המטומה. בהקשר זה, בהיעדר ניסיון מספיק, ניתן לתפור ולחבוש בנפרד את כל התצורות המוצלבות (סקרווטרין, רצועות קרדינליות, גדמים של כלי הרחם ותוספי רחם). לאחר מכן, תפרו אותם יחד (רצועות קודש עם רצועות רחם, רצועות קרדינליות עם רצועות קרדינליות וכו') עם תפרי ויקריל נפרדים.
כדי ליצור תמיכה חזקה לשלפוחית השתן, רצועות הרחם מקובעות לדפנות הנרתיק. לשם כך מחדירים מחט מיד בפינה העליונה של הפצע דרך רירית הנרתיק, הפאשיה והצפק של שלפוחית השתן, החלק העליון של רצועות הרחם המחוברות מאחורי תפר המזרן ומחוררים דרך השכבות המתוארות בכיוון ההפוך. של הקצה הנגדי של הפצע. תפר שני נעשה עם אותו חוט, לוכד את הקצוות של רירית הנרתיק בלבד. מספר תפרים כאלה ממוקמים במרחק של 1.5-2 ס"מ כלפי מטה מהראשון. עם תפרים אלה, דופן הנרתיק מקובעת לרצועות המחוברות ביניהן של הרחם. התפר האחרון מחזק את דופן הנרתיק באזור הגדם של רצועות הרחם. עם תפר זה, גדמי הרצועה ממוקמים בצורה חוץ-פריטונאלית. קמרון הנרתיק האחורי נסגר עם תפרים קטועים, תוך החלתם בכיוון הרוחבי. מבוצע Colpoperineolevatoroplasty.
טכניקה של התערבות כירורגית בהעדר הדחקה משמעותית של הרחם וקירות הנרתיק
צוואר הרחם נתפס עם מהדק דו-כיווני כך שהשפתיים הקדמיות והאחוריות נלכדות מיד (קיבוע אמין של הרחם עם ניידות נמוכה הוא אחד התנאים לביצוע מוצלח של פעולה זו), והוא מופחת כמו ככל האפשר. לאחר קיבוע הרחם יש להשתמש במראה קצרה ובמידת הצורך בהרמת צד (לשיפור הראות ניתן לקבע את השפתיים הקטנות לעור).
מבצעים חתך עגול בנרתיק בגבול המעבר שלו לצוואר הרחם (לאורך הקפל הרוחבי האחרון) ומקולפים כלפי מעלה בשיטה בוטה וחדה.
מהדקים מוחלים על הרצועות הקרדינליות, הם מצטלבים ומקושרים עם ויקריל עם תפירה, והקשירות מונחות על מחזיקים. על ידי משיכת הרחם כלפי מטה, שלפוחית השתן מקלפת אל קפל הווסקוטרני. אחת הטכניקות המקלות מאוד על הפעולה במצבים של ניידות נמוכה של הרחם היא פתיחת קמרון הנרתיק האחורי, שכן הדבר מאפשר להתמצא היטב ביחסים האנטומיים. לאחר פתיחת הפורניקס הנרתיק האחורי, רצועות הרחם נחלות ונקשרות בתפירה, והרחם הופך נייד יותר ויותר.
הקפל הווסקוטרי נפתח ונתפר לרירית הנרתיק (מנתחים רבים, מיד לאחר גיוס מספיק של שלפוחית השתן, פותחים את קפל הווסקוטרני ולאחר מכן פותחים את הפורניקס הנרתיק האחורי - כל זה תלוי בהעדפות האישיות של המנתח ובכישוריו ועושה אין השפעה משמעותית על מהלך הניתוח).
קרקעית הרחם נתפסת במלקחי כדור ומפרקת אותה לתוך הפצע, ולאחר מכן הופכות צלעות הרחם נגישות: הרצועות העגולות של הרחם, רצועות השחלה הנכונות והחצוצרות. מהדקים מוחלים עליהם, הם נחתכים וקשורים עם vicryl ותפרים. כאשר הרחם נמשך לכיוון עצמו ולמטה, מוחקים מהדקים על כלי הרחם. הכלים מחולקים ונקשרים. הרחם מוסר.
לאחר הוצאת הרחם, הפצע נתפר כך שגדמי הרצועה נשארים מחוץ לצפק. לשם כך, מניחים את התפר הראשון בצד שמאל כך שהמחט עוברת דרך דופן הנרתיק, הצפק, גדמי הרצועה וצרור כלי הדם, הצפק של חלל הרחם פי הטבעת והדופן האחורית של הנרתיק. אז רק דפנות הנרתיק נתפסות עם אותו תפר. אין לקשור את החוט כדי להקל על יישום התפר בצד השני. מימין, התפר מוחל בצורה כזו שהוא תופס תחילה את הקיר האחורי של הנרתיק, את הצפק של חלל פי הטבעת-רחם, את הגדמים של צרורות כלי הדם והרצועות, ולאחר מכן את קפל הווסקוטרני של הצפק ואת הקיר הקדמי של הנרתיק. לאחר משיכת החוטים משני הצדדים, יש לקשור קשרים. כאשר התפרים מיושמים בצורה נכונה, קירות הנרתיק מחוברים. גדמי הרצועות נשארים בין שכבות הצפק לדופן הנרתיק, כלומר. צפק מהימן. במידת הצורך ניתן להניח תפר נוסף על דופן הנרתיק. אין צורך להשיג אטימות מוחלטת של חלל הבטן, שכן אם יש פריקת פצעים, הוא משוחרר החוצה.
טכניקה תפעולית בשינוי של V.I KRASNOPOLSKY ET AL.
צוואר הרחם מקובע היטב על ידי שתי השפתיים ומוריד ככל האפשר; דש משולש נחתך מהקרום הרירי של דופן הנרתיק הקדמי בעזרת אזמל (החלק העליון נמצא 1.5-2 ס"מ מתחת לפתח החיצוני של הצוואר. השופכה, הבסיס פונה אל צוואר הרחם). החתך ממשיך לעגול סביב צוואר הרחם (בגובה הקפל הרוחבי האחרון או לאורך הנרתיק שנוצר). רוחב הדש הוא תמיד אינדיבידואלי ותלוי בנוכחות ובמידת הציסטוצלה. רירית הנרתיק מקולף מהפאסיה הקדם-ווזאלית. הדש המיועד לקילוף חייב להיות דק ומורכב רק מהקרום הרירי, לא להכיל אלמנטים של הפאשיה הפרווזילית; לשם כך יש לקבע אותו בעזרת מלחציים של קוצ'ר, וכאשר מתקלפים, להניח אותו על ה"כריות" של 2-3 אצבעות יד שמאל של המנתח, כל הזמן שומרים על מתח הדש עם האצבעות ושולטים בעוביו. מנתחים רבים אינם משתמשים בהכנת רקמה הידראולית, כלומר. אין להזריק תמיסת הרדמה (פרוקאין) או תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית מתחת לקרום הרירי, שכן מאמינים שהחדרת התמיסה, במיוחד לא אחידה ומוגזמת, מעוותת את היחסים האנטומיים ומקשה על ההתמצאות. לאחר מכן רצוי לקלף מעט (כ-1 ס"מ) את קצוות הקרום הרירי מהפאשיה לצדדים לצורך השוואה אופטימלית שלהם בעתיד.
לגיוס שלפוחית השתן, כאשר צוואר הרחם נמשך כלפי מטה, חוצים את סיבי רקמת החיבור בין שלפוחית השתן לצוואר הרחם וסיבי המחיצה הווסקוגינלית, השלפוחית מועברת כלפי מעלה בשיטה חדה ובוטה. בדרך כלל גבולות שלפוחית השתן נראים בבירור, אם יש קשיים, גבולותיה נקבעים באמצעות צנתר מתכת.
להדמיה טובה יותר של קפל הווסקוטרני, שלפוחית השתן נמשכת כלפי מעלה באמצעות הרמה, בעוד הצפק חשוף בפינה העליונה של הפצע - צבעו לבנבן ומעט "מתנשא". אם הצפק של הפורניקס הקדמי נראה בבירור, הוא נפתח בכיוון הרוחבי, החתך הצפק נמשך לצדדים (בתוך הנראות, כלומר שקיפות) ונתפרים לרירית הנרתיק. עם התארכות משמעותית של צוואר הרחם לפני שלב הפתיחה, הרצועות הקרדינליות מוצלבות ומקושרות בתפירת ויקריל (לעיתים במספר שלבים), החוטים נלקחים על מחזיק. אם קשה למצוא את הצפק של הפורניקס הקדמי, למשל, בנוכחות הידבקויות (לאחר ניתוח קיסרי, כתוצאה מ-PID), למניעת פגיעה בשלפוחית השתן ובאיברי הבטן, רצוי לבצע תחילה קולפוטומיה אחורית. לאחר מכן, בשליטה חזותית, האצבע המוכנסת לפורניקס הקדמי נחתכת לתוכו מקום בטוח plica vesicouterina.
כדי לפתוח את הצפק של הפורניקס האחורי, הרחם נמשך למעלה ככל האפשר, לכיוון הרחם. הפריטונאום של קמרון הנרתיק האחורי נפתח (קולפוטומיה אחורית). הקיר האחורי של הנרתיק נתפר לצפק של הפורניקס האחורי בקשרי ויקריל נפרדים (3-4 תפרים), החוטים נלקחים על מחזיק.
רצועות הרחם משני הצדדים מחולקות וקשורות בתפרי ויקריל. בשלב זה חשוב במיוחד קיבוע (תפירה) מהימן של רצועות הרחם לדופן הנרתיק. החוטים נלקחים גם על מחזיקים. כאשר הרחם נמשך פנימה הצד הנגדיאת כלי הרחם מצטלבים ונקשרים בתפירה, החוטים נלקחים על המחזיקים.
מלקחיים כדורים מוחלים על הדופן הקדמית של הרחם והרחם "נעקר" לתוך פתח הפצע של הפורניקס הקדמי. מלחציים של Payra או כל מהדקים חזקים אחרים ממוקמים לאורך צלעות הרחם כדי למנוע מחליקה של הרקמה החוצה לאחר הוצאת הרחם.
הרחם מנותק. הרקמות הנלקחות לתוך המהדקים (שכבות הצפק, רצועות עגולות, קצוות הרחם של הצינורות והרצועות השחלות) נתפרות בתפר מעוצב ונקשרות היטב עם סיבוב. בנוכחות גדמים מסיביים (סכנת החלקה או התרופפות של הקשירה לאחר הפחתת נפיחות הגדם), מורחים תפרים נוספים (בטיחותיים). חלל הבטן מנוקז עם טאפר, גדמי כל הרצועות וכלי הרחם נמשכים לתוך הפצע ושוב נבדקים לאמינות הדימום. במידת הצורך, מורחים תפרים המוסטטיים נוספים. אם יש צורך להסיר את הנספחים לאחר הוצאת הרחם, מוחדרות מראות ארוכות לחלל הבטן. במקרה זה, רצועות infundibulopelvic הופכות נגישות, שעליהן מוחלים מהדקים. הרצועות נחתכות וקשורות. קשירות מוחזקות על מהדקים.
החל מהפינה העליונה של הפצע, פריטוניזציה מתבצעת עם תפר ויקריל מחוט ארנק על מחט מובנית כך שגדמי כל הרצועות וצרור כלי הדם ממוקמים מחוץ לרחם. בְּ טכניקה נכונההניתוח והפריטוניזציה הולכים וגדלים כלי דם, שעלול לגרום לדימום משמעותי בתקופה שלאחר הניתוח, ימוקם חוץ-צפקית, הדימום יהיה חיצוני (לחלל החוץ-צפקי ולאחר מכן לתוך כיפת הנרתיק), שם הוא נגיש יותר לאבחון וטיפול מאשר דימום תוך בטני.
בנוסף, הגדמים של נספחי הרחם, כלי הרחם, הרצועות הקרדינליות והרחם-סקראליות נתפרים זה לזה בהדרגה.
תפרי ויקריל נפרדים מונחים על הקרום הרירי של דופן הנרתיק הקדמי. קמרון הנרתיק האחורי נוצר עם תפרי ויקריל נפרדים, תוך החלתם בכיוון הרוחבי. השלב הסופי החובה של הניתוח הוא colpoperineolevatoplasty.
סיבוכים
סיבוכים תוך ניתוחיים אפשריים:
●פגיעה בשלפוחית השתן במהלך ההתגייסות שלה או פתיחת הפורניקס הקדמי;
●פציעה של פי הטבעת או המעי הסמוך בעת פתיחת הפורניקס האחורי;
●פציעה של השופכן היא סיבוך נדיר, כדי למנוע אותה, יש למרוח מהדקים במהלך הניתוח ישירות לאורך צוואר הרחם ולאחר מכן לאורך צלעות הרחם;
●בריחה של כלי דם, היווצרות המטומות במהלך הניתוח - בתנאי ראות טובה (מקורות אור נוספים, שימוש בשאיבה, מראות, הרמה), כאשר מושכים קשירות שהוחלו בעבר, מנסים להשיג דימום על ידי הנחת מהדקים על הכלי המדמם. או תפירת ההמטומה. הגדמים של כל הרצועות והכלים שעלולים לגרום לדימום משמעותי נבדקים מחדש. בכל שיטה של פריטוניזציה (מחרוזת ארנק, תפר פרוון, תפרים בצורת צלב), יש לאתר את הגדמים של כל הרצועות והכלים בצורה חוץ-צפקית. לאחר מכן, מניחים תפרים נדירים על כיפת הנרתיק; ניתן להשאיר את כיפת הנרתיק פתוחה. במקרה של דימום מתמשך, צמיחת המטומה או חוסר האפשרות להשיג דימום אמין באמצעות גישה לנרתיק, מבוצעת לפרוטומיה.
תכונות ניהול בתקופה שלאחר הניתוח
●הפעלה מוקדמת של מטופלים - ביום השני לאחר הניתוח (עם חבישה מקדימה של הגפיים התחתונות).
●שימוש בטיפול עירוי במהלך היומיים הראשונים בנפח של 800-1200 מ"ל.
●שימוש בדחיסת שרוול פנאומטי מהיום הראשון תקופה שלאחר הניתוחולפני שחולים משתחררים, מומלץ עוד להמליץ על לבישת בגדי דחיסה למשך חודשיים לפחות.
●שימוש בשיטות ספציפיות למניעת סיבוכים טרומבואמבוליים - נוגדי קרישה ישירים. רצוי להשתמש בסידן LMWH nadroparin במינון של 0.3 מ"ל (2850 IU anti-Xa פעילות) מתחת לעור הבטן למשך 5-7 ימים (אם משקל הגוף של המטופל הוא יותר מ-100 ק"ג, המינון חייב להיות מוכפל), חומרים המשפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם: דקסטרן עם משקל מולקולרי 30,000-40,000 (reopolyglucin©), pentoxifylline.
●שימוש בתרופות לשיפור ההתחדשות (Actovegin© 2 מ"ל לשריר, לאחר מכן טבליה אחת 3 פעמים ביום).
●טיפול יומיומי בתפרים על הפרינאום בתמיסה של ירוק מבריק (שירותים - לאחר כל הטלת שתן), שטיפה מהיום ה-3 לאחר הניתוח.
● פריקה ביום ה-4-7. בשלב של טיפול חוץ שיקומי, רצוי להמליץ על:
●שימוש בתרופות נוגדות טסיות (חומצה אצטילסליצילית), תרופות נוגדות עוויתות ואזואקטיביות, ונוטוניקה (דטרלקס©, טרוקסרוטין, אסצין), טיפול באנזימים;
●שימוש ב-NSAIDs בצורה נרות פי הטבעת(indomethacin או diclofenac 1 suppository (50 מ"ג) בלילה למשך 10 ימים).
מידע למטופל
לבישת בגדי דחיסה למשך חודשיים; הדרה של יחסי מין, כמו גם בדיקות (במיוחד במראות) למשך 6 שבועות. בדיקה במראות - רק אם יש לכך ציון, בנוכחות דימום (במקרה של הפרשה מדממת, יש לציין קשר מיידי עם בית החולים בו בוצע הניתוח).
כְּרִיתַת הַרֶחֶם- הסרת הרחם (גוף וצוואר הרחם).
נרדפות של חילוץ רחם
כריתת רחם מוחלטת
סיווג שיטות הרחם הכוללות
אפשרויות תפעול:
● כריתת רחם ללא נספחים;
● עקיפה של הרחם עם נספחים (כריתת pangysterectomy);
● כריתת רחם תוך גזאלית;
● כריתת רחם חוץ-פזיאלית;
● כריתת רחם ממושכת (ניתוח ורטהיים).
אינדיקציות להיסטרקטומיה כוללת
מחלות בגוף ובצוואר הרחם הדורשות הסרת הרחם.
התוויות נגד לחילוץ רחם
בהיעדר התוויות חירום להתערבות כירורגית, לא ניתן לבצע ניתוח למחלות דלקתיות חריפות מכל מקום (כולל זיהומים חריפים בדרכי הנשימה, שפעת), או למחלות דלקתיות של הנרתיק וצוואר הרחם. כדי להשיג פיצוי או הפוגה של התהליך הפתולוגי בפתולוגיה חוץ-גניטלית, יש צורך בהכנה קפדנית לפני הניתוח.
תנאים לפעולה
ניתן לבצע את הניתוח בתנאים סטנדרטיים לבית חולים כירורגי.
הכנה לפעולת חילוץ הרחם
להכנת המטופל לניתוח חשיבות רבה לתוצאות הניתוח. לפני ניתוח מתוכנן, יש צורך לבצע בדיקה קלינית כללית רגילה, קולפוסקופיה מורחבת, בדיקה ציטולוגית (מתעלת צוואר הרחם ומחלק הנרתיק של צוואר הרחם) לנוכחות תאים לא טיפוסיים ובדיקת הימצאות STI. אם מתגלה זיהום, יש לבצע טיפול מתאים. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לחולים בסיכון גבוה לסיבוכים תרומבואמבוליים: תוכנית ההכשרה למטופלים כאלה צריכה לכלול תרופות נוגדות טסיות דם (חומצה אצטילסליצילית, NSAIDs אחרים), תרופות נוגדות עוויתות ותרופות כלי דם, ונוטוניקות - דיוסמין + הספרידין (דטרלקס©), טרוקסרוטין, escin + thiamine (escusan©), חומרים המשפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם - pentoxifylline, dipyridamole, חבישת הגפיים התחתונות בתחבושות אלסטיות, וטוב יותר מכך, שימוש בבגדי דחיסה. אם קיימות אינדיקציות, המטופל מופנה להתייעצות עם מנתח כלי דם, ומבוצעת בדיקת אולטרסאונד דופלקס של ורידי הגפיים התחתונות.
שיטות לשיכוך כאב במהלך חילוץ הרחם
לשיכוך כאבים במהלך הניתוח, נעשה שימוש בשיטות הבאות:
● הרדמה אזורית (עמוד שדרה או אפידורלית),
● הרדמה משולבת.
טכניקת פעולת חילוץ הרחם
לאחר פתיחת חלל הבטן בחתך מתאים, מתבצעת בדיקה של איברי הבטן, מתבררת האבחנה ומתחילה כריתת רחם. כדי לשפר את הגישה, רצוי להשתמש במפשק, להסיט את לולאות המעיים עם חיתול או מפית הרטובה בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית חמה, ולתת למטופל תנוחת טרנדלנבורג מתונה (בהיעדר התוויות נגד). הרחם, בהתאם לגודלו וצורתו, מקובע באמצעות חולץ פקקים, מהדק מוסות או מהדקי קוצ'ר ארוכים ישרים המונחים על צלעותיו.
שלב ראשון של הניתוח. הצלבה וקשירה של רצועות עגולות. במקרים סטנדרטיים, כל המניפולציות מתחילות מימין. הרחם נסוג לאחור ולשמאל. אם מאפיינים אנטומיים מאפשרים, מניחים מלחציים נגדיים על צלעות הרחם - מלחציים ארוכים של Mikulicz או Kocher, קרוב ככל האפשר לצלע. אם זה לא אפשרי (נוכחות של צמתים תוך רצועות של איסתמוס, וכו'), מהדקים נגדיים מוחלים בנפרד בעת חציית הרצועות הראשיות (לדוגמה, בחלק המרוחק והפרוקסימלי של הרצועה העגולה, החלק המרוחק והפרוקסימלי של הרצועה הנכונה. רצועה שחלתית וקצה הרחם של הצינור). על ידי משיכת מהדקים (חולץ פקקים), הרחם נסוג לצד הנגדי לאזור המניפולציה.
עדיף לחלק את כל הרצועות (טרס, רצועת השחלה וקצה הרחם של הצינור, רצועת התלייה של השחלה) במקומות אווסקולריים הנראים בבירור אם הרצועה מורמת ומסתכלת מאחור. יש לזכור שעורק הרצועה העגול של הרחם, הנובע מהעורק האפיגסטרי התחתון, וווריד הרצועה העגול עוברים מתחת לרצועה העגולה. הם חייבים להיכלל במהדק ולחבוש אותם. טעויות אפשריות:
- המפגש של הרצועות העגולות קרוב מדי לרחם. תוצאה: ניידות נמוכה ודימום רקמות, פגיעה בכלי דם, קשיים כבר בשלב הראשון של הניתוח, בגלל המשך החתך הצפק לכיוון שלפוחית השתן והפרמטריום יהיה קשה;
- ההצטלבות של הרצועות העגולות רחוקה מדי מהרחם (כמעט לפני שהרצועות נכנסות לחלל הרטרופריטונאלי). תוצאה: החלקת רצועה, דימום.
לאחר חציית הרצועה העגולה חורצים אותה מעט בכיוון הניצב לגדם הרצועה, על מנת שיהיה נוח יותר לקשור אותה והמשך מניפולציות נוספות בשני הכיוונים מהרצועה [נתיחה של קפל הווסקוטרני והפריטונאום בין גדם הרצועה העגולה וגדם תוספי הרחם (או רצועות השחלות המתחות)]. לאחר מכן, מתיחת את גדם הרצועה העגולה, הכנס את הלסתות הסגורות של המספריים המעוקל מתחת לצפק (כך שלסתות המספריים ייראו), הרם את הצפק בפינצטה "במקום נע", מנהור התעלה במספריים סגורות לכיוון קפל הווסקוטרני (הלסתות של המספריים צריכות להיות מכוונות לכיוון הצפק ולהיות גלויות דרך הצפק). גדם הרצועה העגולה קשור בתפירה חובה "מתחת לפיה" של המהדק המופעל (מיקוליץ'), קושרים אותו "בסיבוב", החוטים אינם נחתכים ונלקחים על "מחזיק" כדי להקל על השלבים הבאים של המבצע. חומר תפר: ויקריל, קפרואג, קטגוט.
שלב שני של הניתוח. גיוס או הסרה של ה-adnexa (חתך וקשירה של קצה הרחם של הצינור והרצועה השחלתית המקורית או הרצועה המתיחה של השחלה).
הרחם נסוג לצד הנגדי לאזור המניפולציה. כאשר עוזבים את תוספי הרחם, מוחל מהדק Mikulicz על החצוצרה ועל הרצועה השחלתית (ה"אף" של המהדק מונח במקום אווסקולרי). התוספים נחתכים מהרחם, נתפרים "מתחת לפיה" של המהדק ובאזור הרצועה השחלתית וחבושים היטב "בסיבוב". חומר תפר: ויקריל, ניילון, catgut. אם אי אפשר להדביק מיד מהדק אחד על החצוצרה ועל הרצועה השחלתית (לדוגמה, התוספים "נפרשים" על הצומת המיומאטוס התוך-ליגמנטרי), החצוצרה והרצועה השחלתית נחותים בנפרד לפי אותם עקרונות .
בהתאם לכך, בעת הוצאת החצוצרה ויציאה מהשחלה, מוחקים מהדק על המזוסאלפינקס ועל הרצועה התקינה של השחלה, חותכים את החצוצרה, מצליבים את הרצועה התקינה של השחלה, ואת הרצועה התקינה של השחלה. הוא קשור עם תפירה של mesosalpinx.
יש להדגיש שכל גדמי הרצועות הנותרים (ובעיקר כלי הדם) חייבים להיות באורך מתאים (לפחות 1 ס"מ), מכיוון הרקמה בדרך כלל מתכווצת לאחר חיתוך. זה נחשב לטעות להשאיר או גדם קצר (סיכון להחלקת הקשירה) או גדם ארוך מדי (נמק). עדיף לחצות את כל הרצועות (רצועות עגולות, הרצועה השחלתית התקינה וקצה הרחם של הצינור, רצועת התלייה של השחלה) במקומות אווסקולריים, שנראים היטב אם מרימים את הרצועה ומסתכלים עליה מאחור. "דרך האור".
הדבר חשוב במיוחד אם למטופל יש דליות באגן ויש צורך להימנע מדימומים מיותרים ולבצע דימום דימום ממש בתחילת הניתוח. דליות מופיעות לעיתים קרובות ברצועה הרחבה של הרחם, ברצועת התלייה של השחלה ומטה, ומתרחבות לרוחב לצוואר הרחם מאחורי שלפוחית השתן. שגיאות אפשריות בשלב זה של הניתוח: הרצועה העצמית של השחלה היא, ככלל, חוט קצר מאוד המחבר את קצה הרחם של השחלה לרחם, והרצועה יכולה להחליק מתוך המהדק לאחר הצלבה או קשירה של השחלה. רְצוּעָה. כדי להימנע מכך, יש למרוח את מהדק הנגד כמה שיותר קרוב לרחם, וכך להשאיר מקום ליישום המהדק הראשי. בנוסף, לאחר קשירה ולפני פריטוניזציה, יש לבחון שוב בקפידה את גדם התוספתן לאמינות הדימוסטזיס.
בעת הסרת הנספחים, מהדקים מוחלים על הרצועה המתיחה של השחלה. לשם כך, הרחם נסוג הצידה וקדימה (ניתן לקבע את התוספות בעזרת מהדק שחלתי ולהגביה) על מנת לראות בבירור את הרצועה המתיחה של השחלה ואת כל מבניה, כולל ורידים, לרוב דליות. המהדק מוחל על הרצועה על פי הכללים שצוינו קודם לכן, כאשר האף של המהדק חייב להיות ממוקם במקום שאינו כלי דם. יש לזכור כי קשירת רצועת התלייה של השחלה, כלי הרחם וכל מניפולציות בפרמטריום מהווים תמיד סכנה עקב אפשרות של פגיעה בשופכן.
לפני חציית הרצועה המתיחה של השחלה, יש צורך, לכל הפחות, למשש את מהלך השופכן. כדי למשש את רמת השופכנים, השתמש בטכניקה הבאה: אֲגוּדָליד ימין ממוקמת בפרמטריום, ארבעת האחרות מונחות על העלה האחורי של הרצועה הרחבה של הרחם כך שימששו את המבנים הממוקמים על העלה האחורי, כאילו ממששים אותם בין האגודל לאצבעות אחרות. (כמו בעת ספירת שטרות). תחושות מישוש אופייניות ו"לחיצה" - צליל במהלך המישוש - מאפשרות, עם קצת ניסיון, לקבוע את מהלך השופכן.
בנשים רזות, מה שנקרא קפל השופכה נראה על השכבה האחורית, והשופכן נראה בבירור דרך השכבה האחורית שמעל ולרוחב לקפל הרחם. זה די פשוט להבחין בין השופכן לבין גזעי העורקים על ידי מישוש: השופכן פריסטלטס, במיוחד כשנוגעים בו, כלי דם גדולים (עורקים) פועמים.
במקרים טיפוסיים, מדובר במניפולציות פשוטות למדי, ונזק לשופכן אינו סביר אם מקפידים על כל הכללים הניתוחיים המתוארים בסעיף זה. עם זאת, בעת ביצוע כריתת רחם לא טיפוסית, במיוחד בנוכחות חדירות או צמתים מיומטיים בפרמטריום, כמו גם בחולים שמנים, או כאשר נוצרות המטומות בפרמטריום ובאזור הרצועה התליית של השחלה, במהלך בניתוח די קשה להבדיל בין השופכן לבין כלי הדם (במיוחד ורידים גדולים) על ידי מישוש.פרמטריה. במקרים כאלה, מעקב ויזואלי של מהלך השופכן הוא חובה.
לאחר קביעת מהלך השופכן, חוצים את הרצועה התליית של השחלה עם תפירה חובה של מהדק ב"פיה", לוכדת שתי שכבות של הצפק ובסיסו במקום אווסקולרי ונקשרה "בסיבוב". החוטים גם לא נחתכים ונלקחים על "מחזיק".
לאחר מכן, הפרמטריום "פותח" בזהירות מספיק כדי לטבול לאחר מכן את גדמי הרצועה. כל מניפולציות גסות בפרמטריום (לדוגמה, הזזת רקמה במרץ עם טמפר), כמו גם באזורים אחרים, אינן מקובלות, מכיוון זה יכול להוביל לנזק לוורידים שנפצעו בקלות, לעתים קרובות מורחבים. מניפולציות דומות מבוצעות בצד הנגדי (משמאל).
שלב 3 של הניתוח. גיוס שלפוחית השתן. הרחם נסוג לאחור, והקפל הווסקוטרי מנותח תוך כדי משיכת גדמי הרצועות העגולות. אין לנתח את קפל הווסקוטרני קרוב מאוד לא לרחם (תנועתיות נמוכה, קושי להזיז את השלפוחית) או לשלפוחית השתן (פצע). שימוש בטכניקה של אחיזת החלק הנייד ביותר של קפל הרחם בפינצטה ולאחר מכן מנהור עם מספריים סגורות (הלסתות של המספריים צריכות להיות גלויות דרך הצפק) בעת מתיחת הרצועות העגולות של הרחם על ידי סייעת מאפשרת לך לבצע בצורה מיטבית שלב זה של הפעולה ולמנוע פגיעה בשלפוחית השתן.
במקרים טיפוסיים, ביצוע מניפולציה זו אינו קשה; לאחר הפתיחה, הקפל הווסקוטרי מופרד בנוסף כלפי מטה בשיטה בוטה וחדה, יחד עם שלפוחית השתן. לשם כך, השתמש בפינצטה כדי להרים את קצה החתך של קפל הווסקוטרני יחד עם דופן שלפוחית השתן וטופר עבה מהודק במלקחיים, ולהזיז את השלפוחית במורד צוואר הרחם.
חשוב לזכור שרק החלל שמתחת לצוואר הרחם נקי מכלי דם. בהקשר זה, יש צורך חזותית ומישוש [במיוחד ביחסים אנטומיים משתנים (שרירנים תוך ליגמנטריים, תהליכי הסתננות)] כדי להבהיר את מיקומו של צוואר הרחם לפני מניפולציה זו (צוואר הרחם נבדל ממבנים אחרים על ידי צפיפות וצורה) . יש להזיז את שלפוחית השתן בקפדנות לאורך המשטח הקדמי של הצוואר כדי לא לסטות לרוחב לכיוון זה או אחר ולמנוע דימום ממקלעת הוורידים של סנטוריני, הממוקמת לרוחב לצוואר, אשר מכילה לרוב ורידים מורחבים גדולים.
שלפוחית השתן נעקרת עד שהמניפולציה קלה וניתן לראות בבירור את המשטח הקדמי של צוואר הרחם. בהמשך מתבצעת גיוס שלפוחית השתן באופן הבא: קושרים את כלי הרחם, לאחר מכן מנתחים ביניהם את הפאשיה הקדם-פשיתית (fascia antevesicale) בכיוון הרוחבי ועקירת השלפוחית יחד איתה (טכניקה תוך-פשציאלית לפי ריצ'רדסון). אין צורך להזיז את שלפוחית השתן יותר מהנדרש (מתחת לצומת הנרתיק וצוואר הרחם, כלומר מתחת לפורניקס הקדמי). חריג: הצורך לכרות חלק (שליש עליון) של הנרתיק בנוכחות צניחה עם ציסטוצלה בולטת או אונקופתולוגיה (CC). במקרה זה, השלפוחית נעקרה בנוסף בשלבים לאחר קשירת כלי הרקמה הפרוגינאלית.
בחולים עם שינויים דבקים וחודרים ברקמה הפרה-בסקילית (ניתוח קיסרי קודם, חדירות דלקתית או אנדומטריואידית של הרקמה הרטרוווזאלית, האיסטמוס וצוואר הרחם MM), בהם ניתן לפרוס את שלפוחית השתן על הגידול או להחדיר, מניפולציה זו יכולה להציג משמעותית קשיים. במקרים כאלה, הגיוס של שלפוחית השתן מתחיל מהרצועות העגולות ועובר למרכז (צוואר), צעד אחר צעד, במקום הניידות הגדולה ביותר והדמיה טובה, אחיזה והנעה של השלפוחית לרחם ביד שמאל. במקרים כאלה, שלפוחית השתן מופרדת רק בחדות (באמצעות מספריים לנתח).
שלב 4 של הניתוח. צומת של צרורות כלי דם. עורק הרחם - ענף של עורק הכסל הפנימי - מתקרב אל פני השטח הצידיים של הרחם (צלע) בגובה הלוע הפנימי, הוא מלווה בווריד אחד או יותר, לרוב דליות. לאחר מכן עורק הרחם מתחלק לענפים הראשיים והנרתיקיים. הענף הראשי של עורק הרחם מאזור מערכת ההפעלה הפנימית עולה לאורך הצלע של הרחם, העורק הנרתיק יורד למטה.
ההצטלבות והקשירה של צרור כלי הדם במהלך כריתת הרחם מתבצעים, ככלל, ברמה של או ממש מתחת למערכת ההפעלה הפנימית.
טכניקה טובה לקשירה מהימנה של כלי הרחם ומניעת פגיעה בשופכן היא דיסקציה של השכבה האחורית של הצפק בצלע הרחם עד לגובה מערכת ההפעלה הפנימית. מניפולציה זו חייבת להתבצע בהדמיה טובה מהצד של הפרמטר שנפתח, באמצעות פינצטה ומספריים לנתח (הלסתות צריכות להיות פונות לשכבה האחורית ונראות דרכה). אמנם טכניקה זו מונעת פגיעה בשופכן, אך הגיוני לקבוע מחדש את מהלך שלה באמצעות טכניקת המישוש שתוארה לעיל.
הרחם נמשך לכיוון ההפוך. מהדק מוחל על צרור כלי הדם ב או ממש מתחת לאוס הפנימי, בניצב לעורק ישירות בצוואר הרחם. כדי לכלול את כל צרור כלי הדם, רצוי להשתמש בטכניקה מיוחדת: ה"פיות" של הלסתות של מהדק Mikulicz הפתוח ממוקמות באופן הבא: הקדמי - על המשטח הקדמי של צוואר הרחם, האחורי - על המשטח האחורי, ואז נראה שהמהדק מחליק מצוואר הרחם, ובכך כולל את כל צרור כלי הדם. מהדק הנגד מוחל על הכלים הגבוהים יותר לאורך הצלע של הרחם.
צרור כלי הדם נחצה ונקשר עם מהדק תפור ב"אף"; קצוות הקשירות בהכרח נחתכים. ואז אותה מניפולציה מתבצעת בצד השני. גדם צרור כלי הדם מתקצר תמיד, ולכן אי אפשר לחתוך את הכלים בקצרה רבה, מיד מעל המהדק, רצוי להשאיר גדם של כלים באורך של כ-1 ס"מ המקל על הקשירה ובהמשך מונע מהקשירה. מַחלִיק. לשם כך, יש למקם את מסוף הדלפק במרחק של 1.5-2 ס"מ מהמהדק הראשי.
בעתיד, תוכל להשתמש בטכניקה התוך-פשציאלית המוצעת על ידי ריצ'רדסון, בהתחשב בה אופטימלית ובטוחה ביותר לביצוע כריתת רחם. לפי טכניקה זו, כל המניפולציות מבוצעות בתוך (בתוך) מבנים פאשיאליים המקיפים את צוואר הרחם בטבעת.
הישארות בתוך הסדין הפשיאלי יכולה למנוע נזק לשופכן ושלפוחית השתן. ניתן ליישם את הטכניקה ברוב המקרים, למעט הדברים הבאים:
- אונקופתולוגיה (נוכחות או חשד ל תהליך ממאירגוף או צוואר הרחם), כי כלי לימפהלעבור דרך השכבה הפשיאלית הזו ויש להסירה, מה שמהווה סיכון נוסף לפגיעה בשופכן במהלך ניתוח סרטן;
- מחלות גינקולוגיות המלוות בהפרעה גסה של יחסים אנטומיים, נזק חלקי או מלא לפאשיה (תהליך חד-מוגלתי חמור, אנדומטריוזיס רטרו-צווארי נרחב וכו').
שלב 5 של הניתוח. דיסקציה של הפשיה הפרה-בזילית (fascia antevesicale). בגובה צרורות כלי הדם שהוצלבו קודם לכן, הפאסיה הפרה-וסקילית (לרקמת צוואר הרחם) נחצה בחתך רוחבי או בצורת V במספריים והרקמה נעקרה מהמשטח הקדמי של צוואר הרחם בכיוון מאונך לרחם. , אך ורק במורד צוואר הרחם עם טופר קטן והדוק ("כפתור").
שלב 6 של הניתוח. חתך וקשירה של רצועות הרחם. בנקודת המעבר של הצפק מהרחם לפי הטבעת, הצפק יוצר את השקע הרקטוטריני ושני קפלים לרוחב העוברים אל העצה ומכילים צרורות של סיבים סיביים שרירים (רצועות sacrouterine). כדי לחתוך את רצועות הרחם, הרחם נמשך ככל האפשר לכיוון הרחם ומהדקים של Mikulicz מוחקים על הרצועות הרחם במוצאן בכיוון מאונך לרחם. הרצועות הרחם-סקראליות מחולקות, הצפק נחצה בין הרצועות וחותכים את הפאשיה החלחולת, וחושפים את החלל הרטובגינלי. רצועות הרחם נקשרות עם catgut או vicryl, תפורות ב"אף" של המהדק, והחוטים נחתכים. יש לזכור שחתוך של רצועות הרחם מהווה גם סיכון לפגיעה בשופכן, ולכן במקרים מפוקפקים יש לעקוב אחר מהלך השופכנים.
שלב 7 של הניתוח. הצלבה וקשירה של רצועות קרדינליות. הרצועות הקרדינליות ממוקמות ישירות בצוואר הרחם ומורכבות מרקמת חיבור עוצמתית, סיבי שריר אלסטיים וחלקים עם מספר רב של כלי דם עורקים ובעיקר ורידים העוברים בבסיסם. כדי לחתוך אותם, מהדק קוצ'ר ארוך ישר מונח במקביל לצוואר כך שהענף הקדמי של המהדק ממוקם מול הצוואר בתוך (בגובה) הפאשיה הפרוווזאלית המנתחת, הענף האחורי נמצא על המשטח האחורי של הצוואר מול גדם הרצועה הרחמית.
כאילו מחליקים מצוואר הרחם, הם מהדקים את המכשיר במקביל לצוואר הרחם וחותכים את הרצועה הקרדינלית מצוואר הרחם כך שהפאסיה המכסה את צד צוואר הרחם תיכנס לתוך המהדק (חותך אותו חלקית). הרצועה קשורה עם תפרים בקצה התחתון עם catgut או vicryl, החוטים נחתכים. בהתאם לאורך צוואר הרחם, הרצועות הקרדינליות מחולקות בשלב אחד או יותר.
עם אורך ממוצע של הצוואר, הרצועות הקרדינליות נחצות ב-1-2 שלבים; כאשר מאריכים את הצוואר, ייתכן שההצטלבות שלהן תידרש מספר פעמים.
אתה לא צריך לחסוך זמן בשלב זה של הפעולה, כי ניתוק הנרתיק עם התגייסות לא מלאה של צוואר הרחם ורצועות קרדינליות מחולקות בצורה לא מלאה יכולה להוביל לדימום בשליטה גרועה ולפגיעה בצרורות כלי הדם. לאחר שמוודאים שצוואר הרחם מבודד מספיק, פותחים את אחד מהכספות הנרתיקיות. האחורי נפתח לעתים קרובות יותר: הוא משתלם יותר כי הוא קצר יותר. הפורניקס הקדמי או הצידי נפתח עבור אנדומטריוזיס רטרו-צווארי, על מנת לכרות את הקיר האחורי של הנרתיק בשליטה חזותית אם נמצאו עליו הטרוטופיות אנדומטריואידיות. במקרה של שרירנים לא טיפוסיים או מצבים לא סטנדרטיים אחרים, נפתח כספת הנרתיק הנראית לעין בצורה הטובה ביותר.
שלב 8 של הניתוח. פתיחת כספת הנרתיק. סימן מישוש של הגעה לקמרון הנרתיק: תחושת נפילה או החלקה מצוואר צפוף יותר אל קמרון הנרתיק האחורי האלסטי. יש גם את הטכניקה הבאה: בין גדול ל אצבע מורהצוואר הרחם ממוקם מלפנים ומאחור והאצבעות מוזזות במורד צוואר הרחם. ציון הדרך של קמרון הנרתיק הוא המקום שבו האצבעות נסגרות.
קשיים אפשריים - קשיים במציאת הפורניקס הנרתיקי - עלולים להופיע בחולות מיילדות כאשר מבצעים כריתת רחם עם צוואר הרחם מקוצר או מוחלק באופן משמעותי בעל עקביות רכה, וכן עם תהליכי הסתננות בפרמטריום או שרירנים צוואריים. במקרים כאלה, רצוי "ללכת" באופן paracervical, חציית וקשירה הדרגתית של הרצועות הקרדינליות עד לפתיחת קמרון הנרתיק הצידי.
תופסים את קמרון הנרתיק בעזרת מהדק Mikulicz ופותחים במספריים מעוקלות ארוכות, צוואר הרחם מקובע במלקחיים ומנותקים אותו בהדרגה מקמרון הנרתיק באמצעות מהדקים של Mikulicz, מיושמים בצורה מעגלית ישירות מתחת לצוואר הרחם (כדי לא לקצר את הנרתיק) תחת שליטה חזותית חובה של הגדמים של כלי הרחם ושלפוחית השתן, פי הטבעת. ספוגית גזה מורטבת ביודונאט או אלכוהול אתילי(הטמפון מוסר ב שולחן ניתוחיםלאחר סיום הניתוח).
שלב 9 של הניתוח. המוסטזיס של צינור הנרתיק. צינור הנרתיק הוא ניקוז טבעי מצוין הממוקם נמוך בחלל הבטן, כלומר. שבו, על פי חוקי הפיזיקה, כל נוזל מצטבר (דם, מוגלה, פליטת פצעים). בשום פנים ואופן אין לתפור את צינור הנרתיק בחוזקה, כי... במקרה האחרון, כל הנתיבים לבקרה (דימום, זיהום) וביטול סיבוכים אפשריים לאחר הניתוח (המטומות, מורסות) על ידי גישה נרתיקית "יינתקו".
נעשה שימוש בשיטת הניקוז ללא טמפון לפי בראודה, המורכבת מתפירת דופן הנרתיק הקדמי בקפל הווסקוטרני, האחורי עם רצועות הסקרווטריניות וקפל הרחם פי הטבעת. זה משיג פריטוניזציה של המשטחים החשופים של שלפוחית השתן והרקטום והמוסטזיס של דפנות הנרתיק. בשיטה זו, החללים הרטרופריטוניאליים הצדדיים והפרווגינליים של האגן נפתחים אל הנרתיק ליציאת לימפה, דם או מוגלה. משתמשים בחוטים נספגים (קטגוט, רצוי ויקריל).
בעת מריחת תפרים לנרתיק, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להמוסטזיס באזור הדפנות הצדדיות של הנרתיק, שכן כאן עוברים ענפי הנרתיק של עורק הרחם וממוקמים גדמי כלי הרחם.
הסדר הבא של ביצוע שלב זה של הפעולה מומלץ:
- יש למרוח תפר מקבע לפי בראודה בדופן הצד השמאלי של הנרתיק. לשם כך, תופרים את הקיר הקדמי של הנרתיק (מוזרק מהצד הנרתיק), ואז מניחים את החוט (קובעים בזהירות) ברמה או ממש מתחת לגדם של צרור כלי הדם, ואז הקיר האחורי של הנרתיק תפור מול גדם הרצועה הרחמית (מבחוץ פנימה), עם הזרקה לתוך לומן הנרתיק קרוב למקום ההזרקה (במקרה זה מתרחש קיבוע אופטימלי של צרור כלי הדם לדופן הצדדית של הנרתיק). החוטים קשורים והקצוות נחתכים. בדרך זו, צרור כלי הדם והרקמות הפרווגינליות מקובעים בנוסף בצורה מאובטחת לדופן הצדדית של הנרתיק;
- דימום דם של דופן הנרתיק האחורי: רצועת הרחם השמאלית נתפרת לדופן הנרתיק האחורית, לאחר מכן תופרים את דופן הנרתיק האחורי לקפל הרחם של פי הטבעת, ולאחר מכן לרצועה הרחמית הימנית עם תפרים נפרדים או דמויי שמונה. קשירות מונחות על "מחזיק" אחד;
- יש למרוח תפר מקבע לפי בראודה על דופן צד ימין של הנרתיק באותו אופן כמו בצד שמאל (הזרקה מהנרתיק אל הדופן הקדמית, קיבוע צרור כלי הדם, תפירה של הדופן האחורית של הנרתיק בזריקה לתוך לומן הנרתיק);
- עצירת דימום של דופן הנרתיק הקדמי מתבצעת באמצעות יישום רציף של תפרים בודדים או בצורת שמונה עם לכידה (הכללה) בתפרים של קפל ה-vesicouterine. כאשר משתמשים בטכניקה התוך-פשציאלית, רצוי לכלול את הפאשיה הפרוווזאלית שנחתחה קודם לכן בתפרים. החוטים מונחים על "מחזיק", מה שמקל על הדמיה של צינור הנרתיק וצפק.
שלב 10 של הניתוח. פריטוניזציה. ישנן 2 אפשרויות לפריטוניזציה בהתאם למטרה שנשפתה עליהן. ניתן לבודד את אזור הניתוח מחלל הבטן (חלל הבטן אינו מתקשר עם צינור הנרתיק הפתוח). במקרה זה, מוחל תפר רציף אחד. ראשית, מורחים על הפרמטריום משמאל תפר חצי-ארנק: נתפר העלה האחורי של הרצועה הרחבה - גדם נספחי הרחם (או גדם הרצועה המתיחה של השחלה) - הצפק שבין הרצועה המתיחה של השחלה והרצועה העגולה - גדם הרצועה העגולה - העלה הקדמי של הרצועה הרחבה. התפר נקשר מאחורי הרצועות כך שהגדמים הנ"ל טבולים בפרמטריום.
לאחר מכן ממשיכים את התפר הרציף לתוך מחרוזת חצי הארנק בצד ימין: תפרים את העלה האחורי של הרצועה הרחבה - גדם תוספי הרחם (או גדם הרצועה המתיחה של השחלה) - הצפק בין התלייה. רצועה של השחלה והרצועה העגולה - גדם הרצועה העגולה - העלה הקדמי של הרצועה הרחבה. התפר גם קשור בצורה כזו שכל הגדמים טבולים בפרמטריום. בעת ביצוע פריטוניזציה, כל האזורים המדממים של הצפק כלולים בתפר ומהודקים. בשיטה זו של פריטוניזציה, כל כלי הדם הגדולים העלולים לגרום לדימום בתקופה שלאחר הניתוח ממוקמים בצורה חוץ-צפקית, שקל לשלוט בו דרך הכיפה הפתוחה של הנרתיק.
אפשרות נוספת היא פריטוניזציה, השארת צינור הנרתיק פתוח לתוך חלל הבטן. אינדיקציות: דימום או זיהום של חלל הבטן, צורך בניקוז האגן דרך הכיפה הפתוחה של הנרתיק. במקרה זה, הפרמטריום נסגר עם שני תפרי ארנק על פי התוכנית שתוארה לעיל עם קשירת שתי הקשירות בדפנות הצדדיות של הנרתיק.
במידת הצורך, ניתן להחדיר ניקוז דרך הכיפה הפתוחה של הנרתיק לניקוז אקטיבי (ניקוז שטיפת שאיבה).
שגיאות אפשריות בעת ביצוע פריטוניזציה:
- בעת מניפולציה של העלים האחוריים של הרצועות הרחבות, יש צורך לזכור על השופכנים, לשאוף ללכוד את האזורים השקופים של הצפק; כאשר כלולים מיתרים לא ברורים, הקפד למשש את השופכן;
- ניקוב של כלי דם באזור גדמי הרצועה עם מחט. כדי למנוע סיבוך זה בעת ביצוע פריטוניזציה, יש לתקן את גדמי הרצועה במקומות אווסקולריים;
- דימום (המטומה) זוהה עם השלמת הצפק. כדי לשלול סיבוך כזה, יש לבחון שוב את השדה הניתוחי בקפידה לגבי מידת הלימות הדימוסטזיס לפני הצפק. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לגדמי כלי הדם והרצועות, במיוחד אם הם מסיביים או שהקשירה בוצעה בתנאים טכניים קשים. במידת הצורך, יש לחבוש שוב את הגדמים, כי ביצוע דימום עם פריטוניזציה מלאה (למעט מקרים ברורים שבהם מקור הדימום נקבע חזותית, למשל, מאזור של הצפק או הנרתיק שאינו כלול בתפר עם כיפה פתוחה) נחשב למניפולציה קשה ומסוכנת . במצב כזה, זה לא מקובל להחיל תפרים עיוורים, במיוחד תפרים עמוקים, בגלל זה לא יעיל ועלול להוביל לדימום מוגבר אם המחט פוגעת בכלי גדול, כמו גם תפירת השופכן, שלפוחית השתן או פי הטבעת. במקרים כאלה, עדיף להקריב זמן ולהמיס את הצפק כדי למצוא את מקור הדימום.
סיבוכים של פעולת חילוץ HYTERUS
סיבוכים תוך ניתוחיים
נזק לשלפוחית השתן. בכל סוגי החתך קיימת סכנה לפגיעה בקודקוד שלפוחית השתן, במיוחד בשלפוחית בעמידה גבוהה או בשלפוחית קבועה בהידבקויות. מניעה של סיבוך זה יכולה לכלול הפרשת שתן חובה לפני הניתוח ושליטה חזותית קפדנית במהלך דיסקציה של הצפק הקדמי.
נזק לשלפוחית השתן אפשרי גם עקב היפרדות לא אנטומית של השלפוחית מצוואר הרחם וכן בנוכחות הידבקויות, הסתננות או בלוטות גידול בין הרחם לשלפוחית השתן. בדרך כלל, כאשר מנתחים רקמות קרובות לשלפוחית השתן או לשלפוחית השתן עצמה, מתרחש דימום מכלי דם קטנים רבים (אות למנתח להפסיק את המניפולציה). לשריר השלפוחית יש מאפיינים משלו ("סיבי בשר"), לקרום הרירי של שלפוחית השתן יש גם מראה אופייני (דק, צבע חיוור, לפעמים נוזלי - שתן) זורח דרך הרירית. דיסקציה נוספת של הרירית מובילה לדליפת שתן לתוך הפצע; אם שלפוחית השתן עוברת צנתור, עלול להימצא קטטר בפצע.
נזק לשלפוחית השתן אפשרי גם בעת חציית כלי הרחם, רצועות קרדינליות ללא ניוד מקדים של שלפוחית השתן (במקרה זה, ככלל, "אוזן" השלפוחית פגועה בצד המתאים), חיתוך גס של הנרתיק מצוואר הרחם ללא שליטה ויזואלית ונסיגת שלפוחית השתן עם ספקולום (לפצוע את הקיר האחורי).
נזק שאובחן בשלפוחית השתן הוא סיבוך לא נעים, אך ניתן לתיקון די בקלות. במקרים כאלה, השלפוחית נתפרת ומחדירים צנתר פולי למשך 7 ימים. במקרה של נזק לא מאובחן בשלפוחית השתן, נוצרות פיסטולות vesicovaginal, אשר דורשות ניתוח משחזר. רק פציעות קלות בשלפוחית השתן באזור הקודקוד שלה יכולות להחלים מעצמן, בתנאי שהשתן יופנה עם צנתר קבוע. מְדַמֵם. היווצרות של המטומות
- קשירת רצועות ללא תפירה;
- השארת גדם קצר מדי;
- משיכה מוגזמת בגדם, הגורמת לקשרים להחליק;
- נזק לכלי הגדם על ידי מהדק או מחט במהלך תפירה או פריטוניזציה;
- החלקה במהלך קשירת חלק מהכלים (במיוחד בנוכחות דליות);
- קשירה של מבנים אחרים שנחשבים בטעות לרצועות או כלי דם (עם אנטומיה שונה).
המסוכן ביותר הוא דימום מכלי הרצועה המתיחה של השחלה, היווצרות המטומות באזור זה. יש לזכור כי דימום והמטומות באזור זה חייבים להיות מאובחנים מיד, כי העורק והווריד השחלתיים עוברים דרך הרצועה התלייה של השחלה, המשתרעים ישירות מאבי העורקים, וההמטומות יכולות להתקדם במהירות ולהגיע לגדלים גדולים (עד לרקמה הפרירנלית). דחיית דימום וביצוע מניפולציות אחרות שפחות חשובות במרווח זמן נתון תמיד רק מביאות לעלייה בגודל ובנפח ההמטומה ומקשות על השליטה בדימום, מה שמקשה על ההתמצאות ברקמות והמוסטזיס. במקרים כאלה, הסיכון לפגיעה בשופכן עולה פעמים רבות. כדי לעצור את הדימום, יש צורך לפתוח לרווחה את הפרמטריום (ככלל, ההמטומה מפרידה אותו), להסיר קרישי דם, למשש שוב ושוב ולקבוע בצורה חזותית טוב יותר את מהלך השופכן, ורק אז להחיל מהדק על הרצועה המתיחה של השחלה מעל הקשירה שהושמה קודם לכן, קשרו מחדש את הרצועה עם תפירה.
המטומות פרמטריום. כאשר נוצרות המטומות בפרמטריום, יש לבצע גם דימוסטזיס באופן מיידי. כדי להשיג דימום זמני, הפעל לחץ על מקום הדימום בעזרת טמפר או יד ולאחר מכן ביקורת טובה(רצוי להשתמש בשאיבה כירורגית) למרוח מחדש את המהדק על צרור כלי הדם או על חלקו שאינו כלול בגדם. לאחר הפעלת המהדק, מהלך השופכן נקבע מחדש (במישוש, ואם יש ספק, חזותית) ורק לאחר מכן קושרים את הכלי בתפירה. יש להדגיש שכל מניפולציות "עיוורות" בפרמטריום (יישום גס, בלתי מבוקר של מהדקים, הצטלבות של מבנים לא מובחנים) עלולות להוביל לנזק לשופכן ולגזעי כלי הדם הראשיים של האגן הקטן (כולל הכסל הפנימי, האובטורטור, השלפוחית, דֶרֶך פִּי הַטַבַּעַת). במקרה של דימום מתמשך, הגדלה של המטומה וחוסר אפשרות להשיג דימום מקומי, מתבצעת קשירה של עורק הכסל הפנימי.
נזק לשופכן. נזק לשופכן יכול להיגרם על ידי חיתוך וקשירה של רצועת התלייה של השחלה, כלי הרחם, רצועות רחם, וכן כל מניפולציות בפרמטריום אם הטכניקה הניתוחית מופרת, גם במקרים טיפוסיים, ובמיוחד בנוכחות של תהליך חודרני או מיומות לא טיפוסיות.
טכניקות כירורגיות שמומלץ להשתמש בהן במהלך הניתוח למניעת פגיעה בשופכן מתוארות לעיל (טכניקה תוך-פשציאלית, מישוש ושליטה חזותית על מהלך השופכן בצומת רצועות התלייה של השחלה וכלי הרחם). בחשד הקטן ביותר לפגיעה בשופכן, יש צורך לוודא חזותית את תקינותו, לשם כך יש למצוא אותו ולעקוב אחר מסלולו מהקו הטרמינל ועד למפגש עם שלפוחית השתן. כידוע, השופכנים ממוקמים retroperitoneally. החיפוש והבידוד של השופכן חייבים להתחיל בפרמטריום במקור הרצועה המתיחה של השחלה (כאן הכי קל למצוא את הקטע ללא שינוי של השופכן, במיוחד בנוכחות חדירות פרמטרית או מיומות תוך-ליגמנטריות) . לשם כך, יש להדק את גדם האדנקסה או הרצועה התלייה של השחלה ככל האפשר, לתקן את העלה האחורי של הרצועה הרחבה של הרחם בעזרת מהדק ופתח את הפרמטריום לרווחה, תוך הדמיית המצב הכללי, החיצוני והפנימי. עורקי הכסלוורידים מתאימים המוקפים בסיבים. השופכן נמצא על linea innominata של האגן. הוא חוצה את עורק הכסל המשותף בסמוך להענף שלו לעורקי הכסל החיצוניים והפנימיים ומופנה לאורך דופן האגן עד לשלפוחית השתן לאורך העלה האחורי של הרצועה הרחבה של הרחם.
לאחר מכן, השופכן עובר בבסיס הרצועה הרחבה ונמצא במרחק של 1.5-2 ס"מ מצוואר הרחם, לאחר מכן הוא עובר במקביל לעורק הרחם, חוצה אותו ומופנה לפנים ולמעלה, ובנקודת החיתוך עם כלי הדם לפני הכניסה לשלפוחית השתן, מרווח השופכן מצוואר הרחם הוא רק 0.8-2.5 ס"מ. לאחר מכן, השופכן שוכב למרחק קצר על הקיר הקדמי של הנרתיק, ואז חודר לשלפוחית השתן בכיוון אלכסוני ונפתח ב פינת המשולש של ליטו. בהיעדר שינויים חודרניים, השופכנים מוקפים ברקמה רופפת; ניתן להפריד אותם בקלות מהשכבות האחוריות של רצועות הרחם הרחבות. אם יש חשד לפגיעה בשופכה, מתן תוך ורידיתמיסת מתילן כחול. אם מאובחנת נזק לשופכן, בהתאם לדרגת הנזק, תופרים את דפנות השופכן בצנתר השופכן או בסטנט אם הוא פצוע בדופן, או מבצעים ureterocystoanastomosis עם חצייתו. עם נזק לא מאובחן לשופכן, מתרחשות פיסטולות ureterovaginal, אשר כפופות לאחר מכן לשחזור.
סיבוכים לאחר ניתוח
דימום בתקופה שלאחר הניתוח לאחר כריתת רחם עלול להיות קשור לקשיים טכניים או שגיאות בניתוח, החלקה של קשירה או דימום לא יסודי מספיק. כדי למנוע דימום לאחר הניתוח, יש צורך להוציא קשירה של כמויות גדולות של רקמות מהתרגול. בטכניקה כירורגית נכונה (ניקוז ללא טמפון לפי בראודה, השארת כיפת הנרתיק פתוחה), דימום לאחר כריתת רחם הוא תמיד חיצוני.
בשיטת הצפק עם בידוד אזור הניתוח מחלל הבטן, כל כלי הדם הגדולים, אשר לאחר הוצאת הרחם עלולים לגרום לדימום משמעותי בתקופה שלאחר הניתוח, ממוקמים בצורה חוץ-צפקית, הדימום יהיה חיצוני דרך הכיפה הפתוחה של הנרתיק (אלא אם מקור הדימום, למשל, הוא האומנטום). במקרים כאלה, בחדר הניתוח יש צורך לנסות דימום דרך גישה לנרתיק. הדבר אפשרי בהדמיה טובה (שיכוך כאבים, תאורה, שימוש בשאיבה) על ידי מריחת מהדקים ארוכים על האזורים המדממים (בדרך כלל הדפנות הצדדיות של הנרתיק) ותפירה לאחר מכן עם חומר תפר נספג ארוך. אם הדימום נמשך, יש לציין relaparotomy.
בגרסה השנייה של הצפק (השארת צינור הנרתיק פתוח לתוך חלל הבטן), כל דימום יהיה גם חיצוני. במקרה זה, בחדר הניתוח, מנסים גם קודם כל לבחון את כיפת הנרתיק ולהשיג דימום דרך גישה לנרתיק (אם מקור הדימום הוא דופן הנרתיק). בהיעדר מקור ברור מדופן הנרתיק ודימום מתמשך מהכיפה הפתוחה של הנרתיק, יש ציון של חתך.
סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח:
- פצע מזוהם;
- suppuration של hematomas (פרמטריה ואזורים אחרים של האגן);
- דלקת הצפק ואלח דם;
- סיבוכים תרומבואמבוליים (מתוארים בסעיפים הרלוונטיים של המדריך).
סיבוכים אפשריים מאוחרים לאחר כריתת רחם:
- דימום מכיפת הנרתיק;
- נמק של כיפת הנרתיק;
- צניחת לולאות מעיים דרך כיפת הנרתיק.
האחרונים נצפים לעתים רחוקות למדי במקרים של הפרה של תהליכי תיקון (סוכרת, השמנת יתר, קצ'קסיה, אנמיה), הפרת המשטר (דימום פוסט-קוויטלי, עצירות), או שימוש בכיפה נרתיקית לא מספקת לרירית. חומר תפרים(מֵיתָר).
במקרים כאלה, בחדר הניתוח, הנרתיק מחוטא ולא תדיר תפרים משנייםמחומר נספג לאורך זמן (לדוגמה, ויקריל) על כיפת הנרתיק, שמירה על תנאים ליציאת תוכן הפצעים החוצה, טיפול וטיפול אנטיבקטריאלי מתבצעים שמטרתם לפצות על מחלות חוץ-גניטליות ולשפר תהליכי תיקון.
יש צורך במניעת סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח. כל החולים, בהיעדר התוויות נגד, מקבלים טיפול אנטיביוטי מונע: רצוי להשתמש בפניצילינים מוגנים, למשל, אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית במינון של 1.2 גרם לוריד בזמן השראת הרדמה. אפשרויות: cefuroxime במינון של 1.5 גרם לווריד במהלך חתך עור בשילוב עם מטרונידזול במינון של 0.5 גרם לווריד. בנוכחות גורמי סיכון נוספים משמעותיים (סוכרת, הפרעות בחילוף החומרים של שומנים, אנמיה, אונקופתולוגיה, ניתוחים ארוכי טווח, חתכים חוזרים), רצוי להשתמש ב-3 אנטיביוטיקה פרי ניתוחית, למשל, מתן 1.2 גרם אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית לווריד. במהלך חתך העור ועוד 1.2 גרם לווריד לאחר 8 ו-16 שעות. אפשרויות: צפורוקסים במינון של 1.5 גרם לווריד במהלך חתך עור בשילוב עם מטרונידזול במינון של 0.5 גרם טפטוף תוך ורידי, לאחר מכן 0.75 גרם צפורוקסים לשריר. בשילוב עם 0.5 גרם מטרונידזול לווריד כל 8 ו-16 שעות. התוויות נגד לטיפול מונע אנטיביוטי: אי סבילות לאנטיביוטיקה ( תגובות אלרגיותהיסטוריה) או נוכחות של אלרגיות רב-ערכיות.
תכונות ניהול בתקופה שלאחר הניתוח
בתקופה שלאחר הניתוח יש צורך:
- הקלה מספקת בכאב;
- הפעלה מוקדמת של חולים: ביום השני לאחר הניתוח (עם חבישה מקדימה של הגפיים התחתונות);
- שימוש בתוכנית הטיפול של טיפול עירוי במצב של היפרוולמיה בינונית במהלך היומיים הראשונים;
- שימוש בדחיסת שרוול פנאומטי מהיום הראשון של התקופה שלאחר הניתוח ועד לשחרור החולים, לבישת תחבושת ובגדי דחיסה;
- שימוש בשיטות ספציפיות למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים, נוגדי קרישה ישירים. רצוי להשתמש ב-LMWH - סידן נדרופארין (2850 IU anti-Xa פעילות) מתחת לעור הבטן למשך 5-7 ימים (אם משקל הגוף של המטופל הוא יותר מ-100 ק"ג יש להכפיל את המינון), חומרים המשפרים התכונות הריאולוגיות של הדם - rheopolyglucin ©, pentoxifylline;
- גירוי קל של המעי באמצעות שימוש, קודם כל, בחסימה אפידורלית, טיפול עירוי הולם בנפח תקין או היפרוולמיה קלה ושימוש דומיננטי בתרופות מטוקלופרמיד, בעלות השפעה מווסתת על תנועתיות מערכת העיכול. בהיעדר השפעה מספקת, השימוש בחומרים טונומוטוריים אחרים (ניאוסטיגמין מתיל סולפט, פירידוסטיגמין ברומיד, דיסטיגמין ברומיד). עבור פארזיס מעיים, גירוי של neostigmine עם מתיל סולפט יעיל על פי הסכימה הבאה: 1.0 מ"ג לשריר כל חצי שעה (2 זריקות), ולאחר מכן חוקן ניקוי. במניעת paresis של המעי, תיקון היפוקלמיה ממלא תפקיד חשוב;
- טיפול יומיומי של התפר עם תמיסה של פרמנגנט ירוק מבריק או אשלגן, שימוש בשטיפה - מ 3-4 ימים לאחר הניתוח;
- שחרור בין 6-8 ימים.
בשלב של טיפול חוץ שיקומי, רצוי להמליץ על:
- השימוש בתרופות נוגדות טסיות (חומצה אצטילסליצילית), תרופות נוגדות עוויתות ואזואקטיביות, ונוטוניקה - דיוסמין + הספרידין (דטרלקס ©), טרוקסרוטין, אסצין + תיאמין (אסקוסאן ©), טיפול באנזימים;
- שימוש ב-NSAIDs בצורה של נרות רקטליות (indomethacin או diclofenac) נר אחד (50 מ"ג) בלילה למשך 10 ימים.
מידע למטופל
לאחר הניתוח, יש צורך ללבוש תחבושת ובגדי דחיסה למשך חודשיים לפחות. יש להימנע מקיום יחסי מין לתקופה של 8 שבועות. אם יש סיבוכים כלשהם (זיהום, דימום), יש לפנות מיד לבית החולים בו בוצעה הניתוח; אם זה בלתי אפשרי, גשו לכל בית חולים גינקולוגי אחר.
הוצאת הרחם והנספחים היא התערבות כירורגית הכרוכה בהסרה מלאה של איבר זה של מערכת הרבייה הנשית. כגון כִּירוּרגִיָהמשמש רק במקרים של פתולוגיה רצינית.
בדיקת טרום התערבות
לפני פעולה כל כך מורכבת שיכולה להוביל לסיבוכים רציניים, יש צורך לבצע סט מסוים של בדיקות. בין טכניקות האבחון החובה המשמשות כיום הן:
- היסטרוסקופיה עם curettage;
- קולפוסקופיה עם ביופסיה ובדיקה ציטולוגית נוספת;
- בדיקת אולטרסאונד של הרחם וספחיו;
- קביעת רמת ניקיון הנרתיק;
- ניתוח דם כללי;
- ניתוח שתן כללי;
- כימיה של הדם;
- קרישה;
- בדיקת דם לרמות גלוקוז;
- קביעת קבוצת הדם;
- קביעת גורם Rh.
במקרים בהם יש חשד לקיומו של ניאופלזמה ממאירה, ניתן להרחיב את הבדיקה באופן משמעותי באמצעות אולטרסאונד, צילום חזה, פיברוגסטרודואדנוסקופיה, ניתוח דם סמוי בצואה, וכן כמה טכניקות אבחון אחרות.
תכונות של ניתוח
עקיפה של הרחם והתוספות היא התערבות כירורגית רצינית שיכולה להביא למספר רב של סיבוכים. יישומו כרוך בהסרת הגוף וצוואר הרחם, כמו גם את החצוצרות והשחלות. פעולה זו מתבצעת בהרדמה כללית. התערבות זו מבוצעת על ידי גינקולוגים.
לפני ביצוע ניתוח להוצאת הרחם והתוספות, יש צורך לבצע הכנה מסוימת. קודם כל, הרופאים מכינים את הכמות הנדרשת של דם תורם, זהה בסוג ובגורם Rh. בנוסף, המעיים מתרוקנים (לרוב עם חוקן), ושלפוחית השתן עוברת צנתור.
הסרת הרחם והנספחים מתחילה בהכנה לפני הניתוח. הרופאים מקדישים תשומת לב רבה במיוחד לחיטוי של חלל הנרתיק.
העובדה היא שאיבר זה הוא לעתים קרובות המקור לזיהום. בעתיד, מהלך הניתוח כרוך בביצוע רציף של מומחים של המניפולציות הבאות:
- מבצעים לפרוטומיה או חתך בדופן הנרתיק.
- מתבצעת ביקורת על איברים פנימיים.
- מחזיר מוחדר לתוך החתך.
- לולאות מעיים ומבנים אחרים המונעים את הגישה לאיברי מערכת הרבייה הנשית מוזזים לאחור ומקובעים בעזרת מפיות או חיתול סטרילי.
- הרצועות הגדולות המחזיקות את הרחם והחצוצרות במקומן קשורות ומחולקות.
- הם מחוברים עם מהדקים מיוחדים לצלעות או מוזזים הצידה.
- לחלוטין כל הרצועות הלא קשורות מהודקות באותם מקומות שבהם הכלים אינם עוברים. גישה זו משמשת כדי למנוע דימום רקמות מיותר בעתיד.
- חתך מאונך נעשה לתוך הרצועות המהודקות.
- מבצעים חתך בקפל הממוקם בין שלפוחית השתן למקטע הרחם, במקום שבין הנספחים לרצועה העגולה.
- מספריים מעוקלות מוחדרות מתחת לחלל הבטן.
- בעזרתו, רקמות נעות מועלות. התוצאה היא היווצרות של מעין מנהרה.
- רצועות השחלות וקצוות החצוצרות קשורות.
- לאחר מכן, הנספחים מופרדים מהרחם.
- נוצר תפר הפוך.
- כיוון השופכנים נקבע.
- 2 שכבות של פריטוניום ורצועת אשכים נתפרות. אירועים כאלה מבוצעים משני הצדדים.
- שלפוחית השתן מגויסת. מזיזים אותו אחורה עד שהוא אינו פוגע יותר בגישה לרחם ולצוואר הרחם שלו (שלב זה אינו מבוצע אם מבוצע ניתוח לניאופלזמה ממאירה).
- הכלים נחתכים בגובה מערכת הרחם.
- תחתית הרחם.
- רצועות הקודש והרחם מצטלבות.
- לאחר מכן, מה שנקרא רצועות קרדינל מסוימות.
- כספת הנרתיק נפתחת.
- קמרון הנרתיק מקובע בעזרת מהדקים מיוחדים.
- אזור צוואר הרחם מנותק.
- טמפון עם חומרי חיטוי מוחדר לנרתיק.
- הנרתיק מתרוקן.
- מריחת תפרים על דפנות הנרתיק.
- מבצעים פריטוניזציה ותפרים את קצוות הפצע שלאחר הניתוח.
פעולה זו מסובכת יותר מקטיעת הרחם והנפחים העל-פות. לכן חייבות להיות אינדיקציות רציניות למדי לביצועה.
האינדיקציות העיקריות לניתוח כזה
כריתת רחם רדיקלית מתבצעת רק כאשר שיטות ניתוח אחרות אינן יעילות מספיק. אנחנו מדברים על הפתולוגיה הבאה:
- ניאופלזמה ממאירה של הרחם או הנספחים שלו;
- גידולים שפירים העולים על 12 שבועות של הריון או מקבילים להם בנוכחות סימפטומים של דחיסה של איברים ורקמות מסביב;
- צניחת רחם;
- אדנומיוזיס (עקב התפתחות דימום מתיש);
- עם פתולוגיה מיילדותית רצינית (קרע רחם, רחם Cuveler ועוד כמה).
עבור מחלות פחות מסוכנות, הסרת נספחי הרחם יחד איתם כמעט אינה מבוצעת.
על התוויות נגד להוצאת הרחם והנספחים
ישנם מספר מצבים בהם אי אפשר להוציא את איבר הרחם על ידי הפקעתו יחד עם הנספחים. אנחנו מדברים על המקרים הבאים:
- מצב כללי חמור של המטופל.
- נוכחות של מחלות קשות ומשביתות של מערכת הלב וכלי הדם.
- אי ספיקת כליות חמורה.
- הפרעות חמורות במערכת הנשימה.
- מחלות חריפות של מערכת הרבייה הנשית.
- מחלות פוסטולריות.
לאחר ביטול גורמים מגבילים אלה, ניתן לבצע סוג זה של התערבות כירורגית.
סיבוכים אפשריים לאחר כריתת רחם
התערבות כירורגית רצינית כזו יכולה לעתים קרובות להיות בעלת השלכות שליליות. במקרה זה, הסיבוכים מחולקים לניתוח תוך ואחרי. הקבוצה הראשונה כוללת את ההשלכות הבאות:
- מְדַמֵם;
- נגעים זיהומיות של אזור הניתוח;
- תרומבואמבוליזם;
- נזק לאיברים ורקמות סמוכים;
- השפעות שליליות של הרדמה.
השלכות כאלה של כריתת רחם יכולות להיות מסכנות חיים ביותר. לכן רופאים מבצעים מבצעים את ההכשרה הרצינית ביותר לפני ביצוע הניתוח, וגם תמיד מרוכזים ככל האפשר תוך ביצוע מניפולציות בסיסיות.
החיים לאחר כריתת רחם עשויים להיות מלווים בכמה סיבוכים ארוכי טווח המתפתחים כתוצאה מניתוח גדול. ההשלכות הנפוצות ביותר הן הבאות:
- אִי פּוּרִיוּת;
- צניחת נרתיק;
- תסמונת כאב כרוני;
- בריחת שתן;
- דיכאון ופסיכוזה (פחות תכופות).
כמו כן, לאחר הסרת הרחם והתוספות, אישה חווה הפרעות הורמונליות. מסיבה זו גינקולוגים רושמים טיפול חלופי לחולים. נשים כאלה צריכות לחיות כל הזמן בנטילת תרופות. בנוסף, לאחר התערבות כזו, לחולים יש סיכון מוגבר לפתח מחלות לב וכלי דם.
בכל הנוגע למניעת פסיכוזה ומצבי דיכאון חשובה מאוד נוכחותם של ילדים וקרובי משפחה שיכולים לתמוך באישה. אם הכל בסדר במשפחה, אז מומחים לרוב לא רושמים לנשים תרופות למטרות מניעה המתקנות את מצבן הנפשי.
