למרות הופעתם של יותר ויותר תרופות נוגדות דיכאון חדשות, בחלק ניכר מהחולים בדיכאון (25-30% לפי חוקרים שונים), הטיפול אינו יעיל או אינו יעיל מספיק. חלק מהפסיכיאטרים מסבירים מקרים של טיפול לא מוצלח בהתנגדות לפעולת תרופות נוגדות דיכאון. לסוגיה זו מוקדשת ספרות ענפה, אם כי מושג ההתנגדות הטיפולית עצמו אינו מוגדר בבירור ומובן באופן שונה על ידי מחברים בודדים. אין אנו מתעכבים על סוגיה זו, שכן היא מכוסה בעבודתם של ר' יא בווין וי"א אקסנובה (1982). הניסיון הקליני היומיומי מראה זאת רובכישלונות אינם נובעים מהתנגדות טיפולית מצבי דיכאון, א טיפול לא תקין. נקודת מבט זו משותפת ל-N. Lehmann (1977) ולחוקרים רבים אחרים.

מבחינה סכמטית, ניתן לחלק את הסיבות לטיפול לא מוצלח ל-5 קבוצות: 1) קשיים בזיהוי והסמכה של מצב דיכאוני (לדוגמה, מה שנקרא דיכאון "מסוכה") וכתוצאה מכך. לֹא בחירה נכונהתְרוּפָה; 2) שיטת טיפול לא נכונה; 3) יכולת הריפוי הנמוכה הטבועה של תסמונת פסיכופתולוגית זו (תסמונת דיכאון-דפרסונליזציה); 4) משך ספונטני ארוך של שלב הדיכאון; 5) התנגדות אמיתית לכל או מינים מסוימיםטיפול הטבוע במטופל נתון, ללא קשר למאפיינים הפסיכופתולוגיים של המצב הדיכאוני.

מאחר שהסעיפים הקודמים של הפרק דנו בקריטריונים פסיכופתולוגיים לבחירת תרופות נוגדות דיכאון, איננו מתעכב עליהם בפירוט. השימוש בתרופה מחוץ לאזור ההתוויות שלה (ראה איור 1) מפחית את יעילות הטיפול ומגביר את תופעות הלוואי: אם משתמשים בתרופה נוגדת דיכאון מימין לאזור שלה (לדוגמה, נובריל או אימיפרמין לתסמונת חרדה-דיכאונית ), זה יכול לגרום להחמרה של חרדה אם משמאל (לדוגמה, אמיטריפטילין לדיכאון אנרגי) ההשפעה נוגדת הדיכאון פוחתת, הטיפול מתעכב, ואם עדיין ניתן להשיג הפוגה בתרופה, מתברר שהוא לא שלם.

אבל גם עם בחירה נכונה של תרופה, תוצאות הטיפול תלויות במידה רבה במינון התרופה, התפלגותה לאורך היום ובשיטת הניהול. הוא האמין כי על מנת להשיג אפקט טיפולי, יש צורך כי הריכוז של תרופה נוגדת דיכאון בדם נשמר כל הזמן מעל רמה מינימלית מסוימת. לשם כך, כמות התרופה הנכנסת לגוף חייבת לחדש לחלוטין את אובדן, המתרחש עקב הרס שלה, בעיקר בכבד, בקשירה ובהפרשה. קצב ההרס של תרופות נוגדות דיכאון תלוי בפעילותם של אנזימים מסוימים, אשר נקבעת גנטית ובנוסף, ניתנת לשיפור בהשפעת נטילת תרופות מסוימות: ברביטורטים, מספר תרופות נוגדות פרכוסים אחרות וכן נוגדי דיכאון טריציקליים עצמם. לכן, חולים שבהם הרס וסילוק של תרופות נוגדות דיכאון מתרחשים מהר מדי דורשים מינונים גדולים יותר ומינונים תכופים יותר, כמו גם את דרך המתן פרנטרלית, עוקפת את מעגל השער והכבד.

למעשה השפעה טיפוליתתרופות נוגדות דיכאון תלויות גם במספר גורמים: באיזה חלק של התרופה בדם חודר לאותם מבני מוח שבהם מתממשת פעולתה, ברגישות הקולטנים ובצפיפות אתרי הקישור שלה באזור קצות עצבים וכו' לכן, התחלת טיפול במינונים קטנים ועלייתם האיטית עשויה לתרום להופעת עמידות לקבוצת תרופות נוגדות דיכאון זו, שכן בטקטיקות כאלה תגבר הפעלת המערכות המבטלות תרופות נוגדות דיכאון במקביל לעלייה במינון.

לפיכך, ניתן להבחין בין שתי צורות של התנגדות: מולדת ונרכשת. עם זאת, הגבול בין צורות אלו הוא יחסי, שכן במקרה השני, אינדוקציה של מערכות אנזימים מתבטאת במידה רבה יותר באותם חולים שכבר יש להם פעילות מוגברת שנקבעה גנטית של אנזימים אלו. קצב ההתפתחות וגודל העמידות הנרכשת הם תוצאה של שני משתנים: משך החשיפה לתרופה ונטייה תורשתית. לכן, עמידות טיפולית לתרופות נוגדות דיכאון מתרחשת במהלך שלבים ממושכים, ונצפית לעיתים קרובות גם בטיפול בדיכאון בחולי אפילפסיה הנוטלים ברביטורטים במשך זמן רב.

במשך שנים רבות של טיפול בחולים עם דיכאון, מעולם לא נתקלנו בהתנגדות מוחלטת לכל סוגי הטיפולים האנטי-דיכאוניים, למעט חולים עם תסמונת דיכאון-דפרסונליזציה חמורה וארוכת טווח, וקיומו נראה לנו לא סביר, למרות שלעיתים. מוזכר בספרות.

תסמונת דיכאון-דפרסונליזציה אינה יכולה להיחשב רק כאחת מצורות הדיכאון האנדוגני, שכן דה-פרסונליזציה היא רישום שונה, ולא רק אחד מהתסמינים של שלב הדיכאון. במקרים בהם ניתן להשיג הפחתה בדפרסונליזציה, תסמיני דיכאון מגיבים די טוב לטיפול. בנוכחות דה-פרסונליזציה חמורה, יעילות הטיפול ומחלות נפש אחרות יורדת בחדות.

לפעמים חולים עם דיכאון תגובתי (נוירוטי) ממושך נכנסים לקטגוריה של חולים עמידים טיפולית, אך עם דיכאון נוירוטי (ולא מעורר אנדוגני תגובתי), אי אפשר לצפות להשפעה טיפולית טובה מתרופות נוגדות דיכאון, שכן פעולתן מכוונת רק למנגנונים הפתוגנטיים. של דיכאון אנדוגני. כמו כן, יש לציין כי עמידות טיפולית לתרופות נוגדות דיכאון מתרחשת לעיתים קרובות במצבי דיכאון-פוביים [Bovin R. Ya., Aksenova I. O., 1982, וכו'], אולם בחלק ניכר מהמקרים, הבסיס לתסמונת זו הוא חרדה, לא המנגנון של דיכאון אנדוגני, ולכן, תרופות נוגדות דיכאון אמורות להיות לא יעילות.

לפיכך, הסיבות לכישלון הטיפול בחולים כאלה אינן נובעות מהתנגדות טיפולית, אלא מטיפול לא נכון. עם זאת, ברמת הידע שלנו, הגורמים להתנגדות אינם ידועים היטב, ולא ניתן לשלול כי יעילות נמוכה תרופות שונות, אשר פעולתו מתממשת באמצעות מערכות מונו-אמינרגיות, נובעת מכמה מוזרויות של תגובה ברמת הקולטן.

הספרות מתארת ​​דרכים רבות להילחם בהתנגדות טיפולית, אך ריבוין מעיד על יעילותן הנמוכה. במידה רבה יותר, המאבק בהתנגדות טיפולית מסתכם בשיטות טיפול במצבי דיכאון ממושכים. במקרים בהם ההשפעה של כל קבוצה של תרופות נוגדות דיכאון, בדרך כלל טריציקליות, הייתה, למרות מינונים גדולים, מתן פרנטרלי ותקפות המרשם שלהם, לא יעילה מההתחלה או ירדה בהדרגה במהלך הטיפול, הצעד הראשון הוא החלפת תרופות, וכן נוגד דיכאון חדשחייב להשתייך לקבוצה אחרת. לפיכך, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות מוחלפות במעכבי MAO, תרופות נוגדות דיכאון "לא טיפוסיות" או (אם הן אינן יעילות מספיק), ECT. לעתים קרובות החלפה זו מובילה לשיפור משמעותי, הנמשך עד להפוגה מוחלטת. עם זאת, בשלבי דיכאון ארוכים במיוחד, השיפור המתרחש פוחת שוב בהדרגה, וכתוצאה מכך יש לרשום שוב תרופה חדשה.

במקרים כאלה, מאושרת ההנחה שתרופות נוגדות דיכאון אינן קוטעות את המהלך הספונטני של שלב הדיכאון, אלא רק מקלות על התסמינים במהלך תקופת הטיפול. הפסקה מוקדמת של הטיפול, גם עם נסיגה מוחלטת של ביטויי הדיכאון, מובילה לחזרתו, ונראה שדיכאון מחודש פחות מתאים לטיפול. על מנת למנוע אפשרות של הישנות, יש צורך בניתוח יסודי של מצבו של המטופל, שכן במקרים כאלה ניתן לזהות לעתים קרובות סימנים שיוריים של דיכאון: שינויים מתונים במצב הרוח היומיומי, חוסר תחושת רעננות, "ישנוניות" עם היקיצה, עצירות, יקיצה מוקדמת וכו' יש להפסיק תרופות נוגדות דיכאון לאט. שיטה נוספת להערכת זמן הגמילה היא בדיקת דקסמתזון: אם האינדיקטורים שלה אינם מנורמלים, קיים סיכון גבוה להישנות.

עם זאת, תלות כה חד משמעית של מהלך השלב הדיכאוני רק במקצבים אנדוגניים אינה קיימת בכל המקרים: לעתים קרובות מפגשי 1×2 ECT או מתן פיררוקסן מובילים להופעת הפסקות. תצפיות אלו ואחרות דומות מצביעות על כך ששמירה על מצב דיכאוני מתבצעת על ידי מספר מערכות ביולוגיות פתולוגיות, ולמרות הנורמליזציה הספונטנית של אחת מהן (כנראה המובילה), אחרות ממשיכות לשמור על תהליך פתולוגי ממושך. הנחה זו מאושרת על ידי העובדה שהשפעת ההקלה המהירה של מנות בודדות של חוסמי אדרנרגיים, טריפטופן ו-ECT נצפית בדרך כלל במחצית השנייה של השלב הדיכאוני.

בכל מקרה, הוספת פיררוקסן או פנטולמין לתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות לפי השיטה שתוארה קודם נותנת לרוב השפעה חיובית. שיטות המגבירות את הרגישות הטיפולית כוללות שילוב של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות מסורתיות עם כלורציזין, עם קורסים שבועיים של כלורציזין (60-90 מ"ג ליום) לסירוגין עם קורסים שבועיים של מליפרמין במתן פרנטרלי; תוספת של מתילפנידאט (סנטדרין); שיטת הפסקה, אשר לָאַחֲרוֹנָהתואר בהרחבה על ידי ג' יא אברוצקי וא' נדובה (1981). עם זאת, הדרך העיקרית להפחית דיכאון עמיד לטיפול היא בחירת שיטת הטיפול הנכונה.

הקריטריון העיקרי לבחירת טיפול נוגד דיכאון בחיי היומיום פרקטיקה קליניתנותרו סימפטומים פסיכופתולוגיים, המשקפים את מבנה התסמונת. נעשו ניסיונות להשתמש בשיטות מתמטיות, בפרט בניתוח מבחין, כדי לזהות גורמים פרוגנוסטיים. סימפטומים משמעותיים, וסימנים לא חיוביים מבחינה פרוגנוסטית נחשפו בצורה ברורה יותר [Zaitsev S.G. et al., 1983].

בשנים האחרונות נעשה שימוש יותר ויותר בבדיקות תרופתיות ובדיקות ביולוגיות לבחירה ולניבוי יעילות. טיפול תרופתידִכָּאוֹן. זריקות בודדות של אימיפרמין שימשו כדי לחזות את התוצאות של קורסים הבאים של טיפול בתרופה זו. למרות פרסומים בודדים על תוצאות חיוביות, מחקרים נוספים הראו תוכן מידע מועט של המדגם. זה היה צפוי, לאור ההבדלים בין ההשפעות של מתן יחיד ושיטתי של תרופות נוגדות דיכאון.

S.I. Pavlovsky (1984) השתמש בעומסים בודדים של טריפטופן ו-DOPA כדי לחזות את היעילות של אימיפרמין ואמיטריפטילין: עם תגובה חיובית לטריפטופן, התוצאות הטובות ביותר הושגו במהלך הטיפול באמיטריפטילין. שיפור במצב לאחר נטילת DOPA ואמפטמינים הצביע על יעילות השימוש הבא באימיפרמין.

לבחור טיפול, במיוחד בחולים דיכאון חרדתי, אנו משתמשים באופן נרחב בבדיקות דיאזפאם ודקסמתזון. גרסה מדאיגה של בדיקת דיאזפם מצביעה על צורך בטיפול בחומרי חרדה. בשתי האפשרויות האחרות, מידת הפחתת הסימפטומים מאפשרת לשפוט את שיעור החרדה במבנה התסמונת ובהתאם לבחור בין תרופות נוגדות דיכאון בודדות: עם שיפור משמעותי במהלך מתן דיאזפאם, יש להשתמש באמיטריפטילין. או השילוב שלו עם phenazepam או חומר חרדה אחר; עם שינוי קל במצב, מומלץ אימיפרמין או נוגד דיכאון אחר שאין בו מרכיב מרגיע חזק.

יתרון משמעותי של בדיקת דיאזפם הוא הפשטות שלה, המאפשרת את ביצועה בכל תנאי, והעובדה שניתן לקבל תוצאות תוך 10 20 דקות. בדיקת dexamethasone דורשת מעבדה כימיה שיכולה למדוד קורטיזול או 11-OCS ואורכת זמן רב יותר. לכן הוא פחות מתאים לאבחון מהיר. עם זאת, ערכו רב במקרים בהם האבחנה המבדלת בין דיכאון אנדוגני לנוירוטי או בין דיכאון לחרדה קשה. מאחר שבמקרים אלו האבחנה קובעת גם את הטיפול, נתונים פתולוגיים מבדיקת הדקסמתזון מצביעים על צורך בשימוש בתרופות נוגדות דיכאון ולא בחומרים ממריצים או הרגעה.

המשמעות היא שהמשטר נבחר תוך התחשבות במאפיינים האישיים של המטופל ובאופי הסימפטומים שלו.

סטטיסטיקה רפואית כללית מלמדת שהבעיה הופכת דחופה יותר ויותר. הבעיה הבחינה לראשונה במחצית השנייה של שנות ה-70 של המאה ה-20. לפני כן ניתנו תרופות תוצאה חיובית, והפוגה יציבה התרחשה ב-50% מהחולים. החל מ-1975 בערך, מספר החולים שלא נעזרו במספר קורסים של תרופות נוגדות דיכאון החל לעלות. כעת כשליש מהפרעות הדיכאון עמידות.

סקירה של טיפול

במקרה זה, הם פונים להערכה מחודשת הגיונית לחלוטין של טיפול שנערך בעבר וניתוח מקיף של המצב. מה יכול לגרום לזה?

1. האבחנה נעשתה בצורה שגויה. החולה מטופל בדיכאון, אך למעשה יש לו הפרעה רגשית דו קוטבית, סכיזופרניה או משהו דומה.
2. מטבוליזם מופרע, מה שמונע מהריכוז הנדרש של חומרים מסוימים להתרחש.
3. קיימת נטייה גנטית לתגובה לא טיפוסית לתרופות נוגדות דיכאון.
4. משהו קורה תופעות לוואי, המפחיתים את היעילות של תרופות נוגדות דיכאון.
5. בדרך כלל הם נבחרים בצורה לא נכונה.
6. הטיפול מתבצע ללא פסיכותרפיה מורכבת.
7. נשאר קצת גירוי פעיל. זה יכול להיות עוני, חובות, בעיות בחיים האישיים שלך וכדומה.

זו לא רשימה מלאה של מה שצריך לקחת בחשבון כאשר דיכאון אינו מגיב לטיפול.

הבה נשים לב לעובדה חשובה זו. התנגדות קשורה לעתים קרובות למעבר של ההפרעה לצורה כרונית.

המטופל יוצא מהמרפאה במצב מעט משופר. לדוגמה, תחושת הדיכאון נעלמה, אבל החרדה נשארת; אלמנטים של הפרעות רגשיות אחרות עשויים להיות נוכחים.

עם זאת, לאחר זמן מה, החולה חוזר למוסד הרפואי, וההיסטוריה חוזרת על עצמה. מחוץ לכותלי בית החולים, הוא מתמודד עם מערכת הבעיות הרגילה שלו ומוצא את עצמו באותה סביבה, מה שהופך את הדיכאון כמעט ללא מרפא.

שיטות פרמקולוגיות ואחרות

כמובן שניתוח המצב מוביל לשינויים בתרופות ובעצם שיטת השימוש בהן. עם זאת, לעתים קרובות זה רק מתחיל מחזור חדש, ואז התסמינים הופכים להיות זהים.

האחרון מחולק ביותר סוגים שוניםהשפעות קרובות יותר רמה פיזיתופסיכותרפיה בהבנת פסיכואנליזה, טיפול בגשטלט וכדומה. לא כל ההליכים הפיזיים והקשורים בהם נעשה שימוש רמה גבוהההוכחה מדעית להצדקתה.

זה כולל חוסר שינה, הקרנת דם בלייזר, שימוש במנורות אור מיוחדות, השפעות של עוויתות חשמל וכדומה.

גורמים וגרסאות של דיכאון עמיד

דיכאון נחשב לאחת המחלות המסוכנות ביותר של המאה ה-21. צורות רבות של המחלה מומלץ לטפל בשיטות מתאימות. אבחון נכון ומרשם הולם של תרופות הוא הדבר העיקרי בטיפול.

במקרים של שילוב של גורמים לא חיוביים, קיים סיכון לדיכאון עמיד.

מהו דיכאון עמיד

דיכאון עמיד הוא דיכאון שלא ניתן לטפל בו בשיטות קונבנציונליות. מומחים מציינים כי חוסר היעילות של הטיפול או חוסר הספיקות שלו במהלך שני קורסים רצופים הם הסימנים העיקריים להתנגדות.

אי אפשר להשוות צורות ממושכות וכרוניות לדיכאון עמיד. 6-10 שבועות היא התקופה שבה התרופות אמורות להיות לפחות 50% יעילות.

גורם ל

1. חומרת המחלה. רמת העמידות מגבירה את אופי המחלה הממושך. בצורה הכרונית של דיכאון, עלול להתרחש "אורח חיים דיכאוני" - ירידה בפוטנציאל האנרגיה, חולשת הגוף ושינויים באישיות.
2. אבחנה לא נכונה. במקרה של אבחנה שגויה, לא כל התסמינים נלקחים בחשבון ומתפרשים נכון. התמשכותם של סימנים הטרוכרומיים של המחלה מקשה על הביסוס אבחנה אמיתיתולהתחיל טיפול בזמן. נקבע בצורה לא הולמת שיטות טיפוליותטיפולים עשויים שלא להיות יעילים.
3. מחלה מקבילה. מהלך הדיכאון עשוי להיות מלווה במחלות נוספות שמחלישות את הגוף ומפחיתות את יעילות הטיפול. בנוכחות מחלות לב וכלי דם, נפשיות ואנדוקריניות, עמידות היא אחת מצורות תגובת ההגנה של הגוף. תכונות אישיות היסטריות, פרנואידיות וסכיזואידיות מגבירות את ההתנגדות לטיפול.
4. גורמים חיצוניים. הנוכחות של סביבה חברתית לא טובה יכולה לשפר או ליצור התנגדות. מומחים קבעו כי התפתחות החברה והציוויליזציה השפיעה על הפתומורפוזה של המחלה. מחקרים הראו כי יעילותן של תרופות שהיו בשימוש מוצלח לפני 50 שנה ירדה באופן משמעותי. זה מצריך חיפוש אחר שיטות טיפול חדשות. שינויים במהלך הדיכאון עלו בקנה אחד עם התפתחות תרבות ההמונים - לא ניתן להתעלם מגורם זה. הדעה המקובלת היא שדיכאון הוא מחלה פוסט מודרנית. גורמים תרבותיים נחשבים חשובים בקביעת מידת העקשנות של הפרעות נפשיות.
5. משטר נטילת תרופות אצל 11-18% מהמטופלים נצפית עמידות להשפעות של תרופות מסוימות. במילים פשוטות, התרופה אינה פועלת בבני אדם או שאין לה את רמת היעילות הנדרשת.
6. התנגדות יכולה להיווצר ברמה הגנטית - זה מתבטא בסבילות הגוף להשפעות של תרופות המשמשות באופן מסורתי לטיפול בדיכאון.
7. ניתן להפחית את יעילות הטיפול על ידי תחרות בין תרופות או ירידה הדדית ביעילותן.מהלך הטיפול מושפע לרעה מאי ציות המטופל למשטר התרופתי. במחצית מהחולים עם עמידות, התרופה נרשמה באופן שגוי, כך שהטיפול לא הביא לתוצאות הרצויות.

מהם הגורמים לדיכאון אובדני? קרא את המאמר.

אפשרויות התנגדות

1. ראשוני או מוחלט - צורה המופיעה ביחס לכל התרופות. זהו מנגנון בסיסי של הגוף שפועל ברמה הגנטית. הצורה הראשונית נקבעת על פי התמונה הקלינית של המחלה.
2. משנית - היא תגובה לתרופות מסוימות שהמטופל כבר נטל. זה מתבטא כהתמכרות לתרופה - זה קשור לירידה ביעילות שלה.
3. פסאודו-התנגדות היא תגובה לתרופות שנרשמו בצורה לא מספקת; היא עשויה להיות ביטוי של טיפול לא מספיק או אבחנה שגויה.
4. שלילי זה נדיר. זוהי תוצאה של חוסר סובלנות ורגישות לתרופה - במקרה זה, הגוף מגן על עצמו מפני תופעות הלוואי של התרופה.

שיטות פסיכותרפיה

ישנם מספר תחומים של פסיכותרפיה:

• צום ודיאטה;
• טיפול בקרני רנטגן;
• חוץ גופי;
• בִּיוֹלוֹגִי;
• מיקרוגל;
• תְרוּפָתִי;
• עווית חשמל;
• פסיכותרפי.

אם כל שיטה אינה יעילה בנפרד, נעשה שימוש בשילובים. שילוב של מספר שיטות למלחמה בדיכאון מראה תוצאות טובות, גם במקרים קשים.

יַחַס

שיטת הטיפול הפופולרית ביותר היא תרופות. לאחר האבחון, על הרופא המטפל לקבוע את יעילות התרופה. השימוש בתרופות נוגדות דיכאון אמור להביא לתוצאה חיובית.

במקרה של יעילות נמוכה או היעדר שלה, יש צורך לרשום תרופה אחרת. תנאי חשוב לטיפול הוא עמידה במשטר נטילתם.

בהיעדר תוצאה חיובית, מומלץ טיפול משולב - זהו שימוש בשילוב של תרופות שונות. התרופה השנייה עשויה להיות נוגדת דיכאון או תרופות המכילות ליתיום. אפשרות לטיפול משולב היא תרופה נוגדת דיכאון וקטיאפין.

מה לעשות אם אין תוצאות. חֲלוּפָה

שיטת טיפול פופולרית היא פסיכותרפיה. ישנן שתי צורות - התנהגותית ורציונלית. מומחים ממליצים להתחיל קורס טיפול בשיטה זו.

מדוע דיכאון חוזר מסוכן? קרא את המאמר.

מהי האבחנה של מצבי דיכאון? התשובה נמצאת כאן.

בהדרגה, תרופות מוכנסות במהלך הטיפול או מספר שיטות משולבות זו עם זו אם אין השפעה חיובית.

• שיטת הלם אלקטרו יעילה ביותר ונמצאת בשימוש כבר שנים רבות.
• שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות. שיטת טיפול זו היא מודרנית ויעילה. היעילות מציינת על ידי מחקר של מדענים בתעשייה.
• שיטת הגירוי החשמלי נמצאת בשלב של מחקר ניסיוני. מומחים מציינים את יעילותו, אך טרם נחקרו כל ההשלכות האפשריות.

כאשר רושמים טיפול, יש צורך לקחת בחשבון את מאפייני האישיות של המטופל, נוכחות של התוויות נגד ומחלות אחרות. זה נכון במיוחד עבור מחלות לב וכלי דם ופתולוגיות.

המפתח לריפוי מדיכאון הוא אבחון נכון וסיוע בזמן למטופל.

וידאו: הערכה עצמית והפרעת דיכאון

ספר לחבריך! ספר לחברים שלך על מאמר זה במועדף שלך רשת חברתיתבאמצעות הכפתורים בלוח בצד שמאל. תודה!

דיכאון עמיד: אבחון וטיפול

דיכאון עמיד, שהטיפול בו צריך להתבצע רק בפיקוח של מומחה, היא מחלה קשה למדי. דיכאון עמיד (לא מגיב לטיפול) הוא אחד מסוגי הדיכאון.

המהות שלו טמונה בעובדה שדיכאון כזה אינו נעלם לאחר שיטת טיפול סטנדרטית, אלא מתחדש לאחר זמן מסוים. סוג זה של דיכאון מופיע אצל אנשים שחוו את המחלה יותר מפעם אחת בחייהם, או אנשים עם דיכאון כרוני.

גורמים נלווים הקשורים לדיכאון עמיד לטיפול

המחלה מתבטאת לעיתים קרובות ב בגיל צעיר. החולים מגיבים בצורה גרועה לטיפול בתרופות נוגדות דיכאון, ולאורך כל הדרך מעגל החייםדיכאון חוזר אליהם לעתים קרובות.

שימוש מופרז בסמים ובאלכוהול תורם לתוצאות טיפול גרועות. יש סבירות גבוהה להישנות. בקרב חולים כאלה מתרחשים המקרים השכיחים ביותר של התאבדות או ניסיון התאבדות.

הפרעות אכילה מתרחשות, חולים מפתחים בולימיה ואנורקסיה. אינדיקטור לדיכאון חמור הן הפרעות פאניקה, שאינן מגיבות היטב לשיטות סטנדרטיות לטיפול במחלה.

תוצאות טיפול גרועות מתרחשות כאשר יש מחלות סומטיותבשילוב עם דיכאון עמיד, ולעיתים גורמים לדיכאון.

צורות של התנגדות

אבסולוט (ראשוני) נגרם ממחלה קלינית ומתבטא בכל התרופות.

הצורה המשנית של התנגדות היא תגובה שלילית לתרופות מסוימות שנלקחו בעבר על ידי המטופל. זה מתבטא בצורה של התמכרות לתרופות, תוך הפחתת יעילות הטיפול.

הצורה השלילית נדירה מאוד ומתבטאת באי סבילות לתרופות שנקבעו.

פסאודו-התנגדות היא תגובה של מטופל לטיפול שנקבע בצורה שגויה.

תסמינים של התנגדות

מטופלים חווים דיכאון מתמשך (כרוני) או פתולוגיות פסיכולוגיות. אדם חולה נסוג ומתקשר פחות עם יקיריהם. אדם הסובל מדיכאון הוא כל הזמן בודד ונמנע מדברים גדולים. חברות רועשות. יש תחושת מלנכוליה, ההערכה העצמית נמוכה, האדם כל הזמן לא מרוצה מעצמו ומופיעה תחושת חרדה. בין כל הגורמים הללו, לעיתים קרובות מתרחשת התמכרות לסמים ולאלכוהול.

בנוסף להפרעות רגשיות, מחלות ותסמינים פיזיולוגיים קשורים. הפרעות מתעוררות בחיי המין. התיאבון של המטופל יורד או להיפך, המטופל "אוכל" את כל החוויות, כלומר, הוא סובל מאכילת יתר. אתה מרגיש עייף בבוקר ברגע שאתה מתעורר. יש בעיות שינה, קימה בלילה ללא סיבה, נדודי שינה תמידיים. שגרת היום מופרעת, והמטופל ער באמצע הלילה ורוצה לישון במהלך היום. ככל שהמחלה הופכת מסובכת יותר, מתרחשים ניסיונות התאבדות.

גורמים למחלה

הסיבות להתנגדות מגוונות:

• האבחנה לא נכונה. במקרה זה, הרופא המטפל לא לקח בחשבון את כל תסמיני המחלה, והטיפול שנקבע אינו מתאים. טיפול שנקבע בצורה לא הולמת לא יביא לתוצאה חיובית;
• חומרת המחלה. כאשר חולה סובל לעיתים קרובות מדיכאון ונמצא בשלב הכרוני של המחלה, הוא מפתח מה שנקרא "אורח חיים דיכאוני". במקרה זה, הגוף נחלש ורמת האנרגיה יורדת;
• משטר תרופות. המטופל אינו מקבל את התוצאה הרצויה מהטיפול עקב עמידות לתרופות מסוימות;
• גורמים חיצוניים. הפיתוח וההיווצרות של דיכאון עקשן מוקל על ידי הסביבה החברתית שמסביב, שאינה תמיד חיובית;
• יעילות הטיפול יורדת בזמן נטילת תרופות אחרות. אם לא עוקבים אחר משטר התרופות שנקבע, גם התוצאה של הטיפול כולו מופחתת;
• התנגדות נוצרת ברמה הגנטית. הגוף מראה סובלנות לתרופות המשמשות במצב מדוכא של אדם;
• מחלה מקבילה. דיכאון מתרחש במקביל למחלות אחרות, מה שמוביל להיחלשות של הגוף ולחוסר יעילות הטיפול בו.

טיפול בדיכאון

• פסיכותרפי;
• מיקרוגל;
• צום ודיאטה;
• תְרוּפָתִי;
• טיפול בקרני רנטגן;
• עווית חשמל;
• בִּיוֹלוֹגִי.

אם אחת השיטות לא עוזרת, הן משולבות, מה שנותן תוצאות טובות בטיפול גם במקרים קשים.

שיטת הטיפול הפופולרית ביותר היא תרופות. לאחר ביצוע אבחנה, הרופא קובע את היעילות של התרופה שנרשמה, לרוב תרופות נוגדות דיכאון. נטילתם אמורה להראות תוצאות טובות.

שיטות שונות של פסיכותרפיה משמשות לטיפול בדיכאון עמיד לטיפול. לעתים קרובות, נעשה שימוש בטיפול קצר מועד ומכוון תוצאה כדי לעזור להתמודד עם הבעיה.

אם טיפול בקורס פסיכותרפי אינו נותן תוצאה חיובית, נסה קורס אחר. זה יכול להיות טיפול משפחתי או קבוצתי. נסה לפנות למטפל אחר.

כאשר פסיכותרפיה ותרופות לא עוזרות לך, אתה יכול להשתמש שיטות חלופיותטיפולים כגון שיטות נוירו-תרפיות.

גירוי מוחי עמוק (DBS). טיפול זה שולח אותות חשמליים בתדר גבוה לרקמת המוח דרך חוטים המחוברים לזרם דרך הגולגולת.

גירוי עצב ואגוס. גירוי חשמלי של המוח מתרחש באמצעות אלקטרודה עטופה סביב עצב הוואגוס בצוואר.

טיפול בעוויתות חשמל (ECT). התקפים ועוויתות נגרמים על ידי גירוי המוח האנושי באמצעות זרם חשמלי. טיפול זה יעיל בהקלה על סימפטומים של דיכאון, אך רבים מפקפקים בבטיחותו.

גירוי מגנטי טרנסגולגולתי של המוח. יש סליל אלקטרומגנטי ליד ראשו של המטופל.

ברגע זה ב חומר אפורזרם חשמלי לסירוגין נוצר כאשר שדה מגנטי רב עוצמה משתנה במהירות חודר לעומק של כמה סנטימטרים.

העתקת חומרי האתר אפשרית ללא אישור מראש אם תתקין קישור פעיל באינדקס לאתר שלנו.

/ !דיכאון / דיכאון עמיד לטיפול

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu. V. דיכאון עמיד לטיפול. – סטברופול, 2009. - 77 עמ'.

הספר מתאר נופים מודרנייםלטיפול במצבי דיכאון עמידים לטיפול; מנגנונים אפשריים להיווצרות עמידות טיפולית לתרופות נוגדות דיכאון נשקלים, ניתנים הסיווגים העיקריים והמאפיינים הקליניים של מצבים עמידים. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לגישות טיפוליות אפשריות שמטרתן להתגבר על התנגדות טיפולית בתרגול של רופא. תוארו גם השפעות רפואיות וגם לא רפואיות שיש להן השפעות מסוימות השפעה טיפוליתבמאבק נגד תנאים עמידים. מנותחות קבוצות נפרדות של תרופות נוגדות דיכאון, כמו גם האפשרות של אינטראקציה בטוחה ביניהן.

מבקר: רופא מדע רפואי, פרופסור, מזו גלינה אלבנה

סעיף I. התנגדות טיפולית ודיכאון……9

קצת סטטיסטיקה…………………………………. 9

המושג התנגדות טיפולית…………………10

מההיסטוריה לקריטריונים מודרניים של התנגדות טיפולית…………………………………………………………………………11

סיווגים עיקריים של דיכאון עמיד לטיפול……………………………………………………………….12

כמה מנגנונים אפשריים לפיתוח עמידות טיפולית (מדוע הגוף לא מגיב לתרופה נוגדת דיכאון?)………………………………………………………………………………17

מרפאה ואבחון מבדל של מצבי דיכאון ממושכים………………………………………………………………………21

סעיף II. בסיס טקטיקות טיפוליות …………………………. 23

משימות עיקריות, שלבים וגישות לטיפול בדיכאון עמיד………………………………………………………………….23

מאפיינים כלליים של תרופות נוגדות דיכאון ……………. ……25

סעיף III. שלבים עיקריים (שלבים) של התגברות על התנגדות טיפולית …………………………. 33

שלב ראשון: אופטימיזציה של הטיפול (מה לעשות אם אין השפעה על התרופה נוגדת הדיכאון העיקרית?)………………………………………………………………………………………33

שלב שני: החלפת תרופה נוגדת דיכאון…………………………………38

שלב שלישי: שלב תרופות נוגדות דיכאון…………………. 40 שלב רביעי: נוגד דיכאון + "לא נוגד דיכאון"

שלב חמישי: טיפולים לא תרופתיים………. 51 1. טכניקות לא-פרמקולוגיות קלאסיות.……. 51

טיפול בהלם חשמלי………………………………. 51 טיפול באטרופינוקומטוזיס…………………………………. 53

טיפול תרופתי חוץ גופי…………………………. 56 הקרנת דם בלייזר תוך ורידי ………………………….56

2. טיפולים לא תרופתיים שפותחו לאחרונה …………………………………………………………………………..58

טיפול בעוויתות מגנטי …………………………. 59 גירוי מגנטי טרנסגולגולתי………………….…60

גירוי עצב ואגוס ………………………..…..60 גירוי מוחי עמוק …………………………………..61 טיפול באור (פוטותרפיה) ………………………… … ……. 62

בואו נסיק מסקנות (במקום מסקנה)……….. …………………. 63

ביקורת ספרים

פרסום ספר המתמקד בסיקור נושאים של מצבי דיכאון עמידים לטיפול הוא מאוד בזמן וחשוב. הדבר נובע לא רק מהעלייה המתמדת בשכיחות הדיכאון, אלא גם מהעובדה שלמרות העלייה המהירה במספר התרופות בעלות פעילות תימואנלפטית בשוק התרופות האנטי-דיכאוניות, הבעיה של חוסר ההשפעה בעת השימוש בהן היא לא מתקרב לפתרון חלקי לפחות.

הרעיון של דיכאון עמיד לטיפול הוא אחד השנויים במחלוקת ובלתי פתורים בפסיכיאטריה המודרנית. מעיד על כך חוסר הקונצנזוס בהגדרת מושג זה והגישות הרבות של המחבר לסיווג. אכן, הזיהוי של מושג זה אינו קשור לא למאפיינים הקליניים של מצבי דיכאון או לדפוסי התפתחותם או למהלך שלהם. הזיהוי של דיכאון עמיד לטיפול מבוסס רק על הערכת התגובה לטיפול נוגד דיכאון. לכן דיכאון עמיד לטיפול אינו מאפיין אבחנתי או תסמונת.

היבט חשוב בספר הוא הסיקור שלו בנושאים טיפוליים. הספרות המודרנית מציעה שיטות רבות ושונות להתגבר על התנגדות טיפולית, שבסיס הראיות שלה לרוב אינו מספיק. בנוסף, בשנים האחרונות תוארו מספר רב של שיטות לא תרופתיות להתגברות על עמידות טיפולית בהפרעת דיכאון. במציאות הקלינית, רופא המתמודד עם חוסר השפעה או חוסר השפעה בשימוש בתרופה נוגדת דיכאון חייב למצוא תשובה לשאלה – מה השלב הבא? ההצגה המפורטת המוצעת צעד אחר צעד של הגישות הטיפוליות המומלצות בהן נעשה שימוש היא ללא ספק יתרון חשוב של הספר. מידע זה מוצג בבירור בשפה מובנת למתרגלים ובהחלט מספק את הבסיס הדרוש לייעול הטיפול בחולים עם דיכאון עמידים לטיפול נוגד דיכאון.

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, גלינה אלנה מזו

ACT – טיפול אטרופינוקומי ACTH – הורמון אדרנוקורטיקוטרופי

ILBI - הקרנת לייזר תוך ורידי של דם DOS - גירוי מוחי עמוק HCA - נוגדי דיכאון הטרוציקליים

DAST – טיפול מעורר דופמין DS – מניעת שינה MAOI – מעכבי מונואמין אוקסידאז

MCT – טיפול בעוויתות מגנטי MEIVNA – טכניקה לשינוי חירום בזמן מרשם לתרופות נוגדות דיכאון

NaSSA - תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות נוראדרנרגיות וספציפיות OOA - נסיגה מיידית של תרופות נוגדות דיכאון PA - פלזמהפרזה

PR – psychoreanimatology PPT – פסיכותרפיה

RCTs - ניסויים קליניים אקראיים RLS - גירוי עצב הוואגוס SNRIs - מעכבי ספיגה חוזרת של נוראדרנלין סלקטיביים

SSRI - מעכבי ספיגה חוזרת סלקטיבית של סרוטונין SSRI - מעכבי ספיגה חוזרת סלקטיבית של סרוטונין ודופמין SSRI - מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין סלקטיביים

SSA - תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות ספציפיות T3 - טרייודותירונין T4 - טטראיודותירונין

TMS – גירוי מגנטי טרנסגולגולתי TRD – דיכאון עמיד טיפולי TCA – תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות UFOK – הקרנה אולטרה סגולה של מערכת העצבים המרכזית בדם – ECT של מערכת העצבים המרכזית – טיפול בנזעי חשמל

EFT – טיפול תרופתי חוץ גופי

מוקדש למורים שלי - אלכסנדר איליץ' נלסון ולדימיר אלכסנדרוביץ' בטורין

העלאת הנושא של דיכאון עמיד לטיפול היא מאוד מעניינת, אבל רחוקה מלהיות פשוטה. מצד אחד, הרלוונטיות של בעיה זו כבר מזמן מעבר לכל ספק: על פי רבים מקורות ספרותיים(גם ביתי וגם

וזרים), תדירות הדיכאון העמיד לטיפול (TRD) בפועל עולה משנה לשנה, מה שמעניין את החוקרים. מצד שני, למרות הניסיון המצטבר במאבק בדיכאון עמיד, הגבולות של בעיה זו מטושטשים מאוד. לפיכך, המנגנונים האפשריים להתפתחות TRD עדיין רחוקים מפתרון, והקריטריונים האבחוניים למצב קשה זה מעלים יותר שאלות מאשר תשובות. לא תמיד ניסיונות מוצלחים להתמודד עם TRD הולידו יותר מתריסר שיטות אנטי-עמידות, שרבות מהן כבר הפכו להיסטוריה, ואותן שיטות שנותרו ומתעוררות שוב נאלצות להתחשבן עם קנונים מודרניים רפואה מבוססת ראיות. הדגש של ספר זה הוא על התנגדות כסיבה לכרוניזציה של דיכאון. התיאור של הקלאסיקה של אפיזודה הדיכאונית עצמה (סיווג, תמונה קלינית, אבחנה) נותר מחוץ לתחום של חומר זה, מכיוון כמות עצומה של ספרות מוקדשת לכך כיום. היוצאים מן הכלל היחידים היו סוגיות של פרמקולוגיה ופרמקוקינטיקה של תרופות נוגדות דיכאון מודרניות, אשר מוסבר במלואו על ידי העובדה שידע בתחום זה נותן התחלה ראויה בשלב בחירת הטקטיקה למלחמה ב-TRD. לא יצאנו לכתוב את המונוגרפיה הזו בצורה של מדריך מעשי מן המניין. בשל האופי הבלתי פתור של נושאים רבים הקשורים ל-TRD (סיבתיות, קריטריונים קליניים, טקטיקות טיפוליות), ספר זה הוא בעל אופי המלצה יותר והוא שילוב של סקירת ספרות וניסיון מעשי של המחבר עצמו.

והמלצות להכנת ספר זה. המחבר יעריך כל ביקורת על ספר זה ומקווה שפרסום זה יביא תועלת מסוימת לרופאים בטיפול בחולים עם דיכאון עמיד לטיפול.

כדי להגיע למטרה, אתה צריך ללכת

הונורה דה בלזק

סעיף I התנגדות טיפולית

טוב שהדיכאון נמצא במגמת עלייה ברחבי העולם עובדה ידועה. נתונים סטטיסטיים המאשרים זאת ניתנים במקורות ספרותיים רבים, וכדי לא לחזור על עצמנו, לא נכתוב מחדש את הנתונים על דינמיקה כה עגומה של דיכאון באוכלוסייה הכללית, אלא נתעכב ביתר פירוט על הבעיה "שלנו" - מצבים עמידים. הנה הנתונים שמעניינים אותנו. על פי מקורות ספרות רבים, הבעיה הגדולה ביותר הקשורה להפרעות דיכאון כיום היא שלמרות הופעתה כמות גדולהתרופות נוגדות דיכאון חדשות והתקדמות משמעותית בהבנת המנגנונים הביולוגיים של התפתחות דיכאון, בממוצע כ-30-60% מהחולים עם פתולוגיה הקשורה להפרעות בספקטרום דיכאון,

מתגלה כעמיד לטיפול מתמשך ב-thymoanaleptic (כלומר, נוגד דיכאון) (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O.D. Pugovkina, 2006). אין זה מפתיע שההתקדמות של דיכאון ממושך ועמיד לטיפול בהתבסס על נתונים אלו היא כבר מזמן בעיה קלינית רצינית הן כאן והן מחוצה לה. כיום, לכ-60-75% מהחולים עם הפרעות דיכאון לאחר הטיפול יש סימנים שיוריים של תסמיני דיכאון (S. Ballas, 2002), ול-5-10% מהחולים הללו, למרות ניסיונות חוזרים ונשנים לטיפול בתרופות נוגדות דיכאון, אין השפעה ב- כולם (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). המונח המשמש לעתים קרובות "דיכאון כרוני" (מושג שחופף במידה רבה עם התנגדות) נמצא כבר בכ-4% מכלל האוכלוסייה (O.D. Pugovkina, 2006), ובמשך התקופה שבין 1945 ל-2000 המספר הכולל של דיכאון ממושך שנמשך עד שנתיים עלו מ-20 ל-45% (חוצה לאומית..., 1999). אין להכחיש שגידולם של מצבים עמידים מבחינה טיפולית גורמת לקשיים סוציו-אקונומיים משמעותיים לא רק לחולים, אלא גם לחברה.

בכללי. לטענת מחברים זרים, עלויות מוגברות באופן משמעותי בטיפול בדיכאון נובעות בעיקר מהגידול בפועל של צורות עמידות לטיפול (J.M. Russell, 2004). בנוסף, השימוש הלא מוצלח בתרופות נוגדות דיכאון (ובשיטות נוגדות עמידות אחרות) לדיכאון יוצר מצבים שקשה לסבול לא רק לחולים, אלא גם לרופאים עצמם. אגב, בין גורמי ההתאבדות בחולים הסובלים מדיכאון ממושך, חוסר היעילות של הטיפול שהם מקבלים משחק תפקיד חשוב.

המושג התנגדות טיפולית

ראשית, הבה נזכיר את מושג ההתנגדות מנקודת המבט של הפתופיזיולוגיה הכללית. מאמינים שהתנגדות היא בסיסית מאפיינים ביולוגייםיצור חי. התנגדות מובנת כמידת העמידות של האורגניזם לגורם פתוגני או אופורטוניסטי כזה או אחר; במילים אחרות, זוהי תגובה מגן-מסתגלת אינדיבידואלית של המערכת הביולוגית. קשר הדוק להתנגדות הוא מושג הסובלנות, המתבטא בהשראת אנזימים מסוימים, וכן בירידה בצפיפות הקולטנים עקב החדרת חומרים רפואיים לגוף.

מדברים על עמידות טיפולית ל תרופותתמיד קשה, שכן הבעיה עדיין רחוקה מפתרון לא רק בפסיכיאטריה, אלא גם בתחומים רבים אחרים של הרפואה המודרנית. עם זאת, בין כל מגוון חוסר הרגישות לתרופות, עמידות ל-PPT נידונה לרוב בשל המאפיינים הפרמקולוגיים של תרופות פסיכוטרופיות. אך למרות זאת, עדיין אין הגדרות מקובלות להתנגדות טיפולית בפסיכיאטריה לא בארצנו ולא בחו"ל. לכן קבלת החלטה על חוסר רגישות לתרופות פסיכוטרופיות עדיין טומנת בחובה כמות משמעותית של אי ודאות. הסיבה לכך, ככל הנראה, היא גבולות הפרשנות המטושטשים מדי של מצב זה, כמו גם ארסנל גדול של מאפיינים איכותיים של עצם המושג התנגדות טיפולית בפרקטיקה הפסיכיאטרית.

בין הניסיונות הרבים לאפיין מצב זה, הדעה הנפוצה ביותר בארצנו (ר' יא. וווין, 1975; S. N. Mosolov, 2004) היא הבאה:

מטופלים פסיכיאטריים עמידים טיפולית -

אלו הם אותם חולים שאינם חווים את השינויים החיוביים הצפויים (החזויים) בתמונה הקלינית עם PFT פעיל מספיק (הולם). בתורו, PFT נאות מובנת בדרך כלל כמתן מרשם לטיפול בהתאם לקיים אינדיקציות קליניות, כלומר, כאשר ישנה גישה מובחנת המבוססת על אבחנה נכונה תוך שימוש במינון יעיל של תרופות פסיכוטרופיות שנקבעו.

מהיסטוריה ועד קריטריונים מודרניים להתנגדות טיפולית

נעשו ניסיונות להגדיר באופן ישיר מנוע טורבו-סילון כתופעה במשך זמן רב. כבר בתחילת שנות ה-70 של המאה הקודמת (בהתבסס על עשרים שנות שימוש בתרופות נוגדות דיכאון בפרקטיקה הפסיכיאטרית), הצטבר חומר קליני נרחב על העמידות של כמה מצבי דיכאון אנדוגניים לטיפול נוגד דיכאון. עד סוף שנות ה-70, המונח "דיכאון עמיד לטיפול" נעשה יותר ויותר בשימוש בספרות. בערך באותו זמן זוהתה קבוצה של מה שנקרא "מצבי דיכאון ממושכים", שכללו חולים שבהם, למרות השימוש בכל שיטות הטיפול המוכרות, תסמיני דיכאוןלא נעלם כלל. היו הגדרות נוספות ל-TRD (בהבנה של אותה תקופה): "דיכאון ממושך", "דיכאון כרוני", "דיכאון בלתי הפיך", "דיכאון חשוכת מרפא". באותה תקופה, דיכאון נחשב עמיד לטיפול אם כן ביטויים קלינייםנמשך יותר משנה. עם זאת, כבר אז האמינו שהמושגים של "התנגדות" ו"מהלך ממושך" (ביחס להפרעות דיכאון) אינם זהים, אלא תהליכים ביולוגיים שונים (נדבר על כך להלן, כי השקפות מודרניות חולקות נקודת מבט זו). . בשנת 1986, ארגון הבריאות העולמי הגדיר את ה-TRD כ"מצב שבו טיפול במשך חודשיים לפחות עם שני קורסים רצופים של טיפול נוגד דיכאון המתאים למצב נכשל."

על פי קריטריונים מקובלים מודרניים (S.N.

מוסולוב, 1995; F. Janichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), דיכאון נחשב עמיד אם בתוך שניים

כדי להמשיך להוריד, עליך לאסוף את התמונה:

דיכאון עמיד לטיפול

דיכאון עמיד לטיפול (TRD), או דיכאון עמיד, דיכאון עקשן, הוא מונח המשמש בפסיכיאטריה לתיאור מקרים של דיכאון מג'ורי שעמידים לטיפול, כלומר, אינם מגיבים לפחות לשני קורסים נאותים של טיפול בתרופות נוגדות דיכאון של קבוצות פרמקולוגיות שונות (או שאינן מגיבות מספיק, כלומר, יש חוסר השפעה קלינית). הפחתת תסמיני הדיכאון לפי סולם המילטון אינה עולה על 50%.

יש להבין את נאותות הטיפול כמרשם של תרופה נוגדת דיכאון בהתאם להתוויות הקליניות שלה ולמאפייני הספקטרום של פעילותו הפסיכוטרופית, הנוירוטרופית והסומטוטרופית, השימוש בטווח המינונים הנדרש עם עלייתם במקרה של חוסר יעילות של טיפול למקסימום או עם מתן פרנטרלי ועמידה לאורך מהלך הטיפול (לפחות 3 -4 שבועות).

המונח "דיכאון עמיד לטיפול" שימש לראשונה בספרות הפסיכיאטרית עם הופעת המושג המקביל ב-1974. הספרות משתמשת גם במונחים "דיכאון עמיד", "דיכאון עמיד לתרופות", "דיכאון עמיד לתרופות", "דיכאון עמיד", "דיכאון עמיד טיפולי", "דיכאון עקשן", "דיכאון עמיד לטיפול" וכו'. כל המונחים הללו אינם מילים נרדפות או שוות ערך.

סיווג מנועי טורבו-סילון וסיבותיו

קיים מספר גדול סיווגים שונים TRD. אז, למשל, I. O. Aksenova הציע בשנת 1975 להבחין בין תת-הסוגים הבאים של מנועי טורבו-סילון:

1. מצבי דיכאון שבהתחלה יש להם מהלך ממושך.
2. מצבי דיכאון הרוכשים מהלך ארוך וממושך יותר מסיבות לא ידועות.
3. מצבי דיכאון עם הפוגות לא שלמות, כלומר עם "החלמה חלקית" (שאחרי הטיפול בו נשארו המטופלים תסמינים דיכאוניים שיוריים).

בהתאם לסיבות, ניתן להבחין בין סוגי ההתנגדות הבאים:

1. עמידות טיפולית ראשונית (אמיתית), הקשורה לריפוי לקוי של מצבו של החולה ולמהלך שלילי של המחלה, ותלויה גם בגורמים ביולוגיים אחרים (סוג עמידות זה נדיר ביותר בפועל).
2. התנגדות טיפולית (יחסית) משנית הקשורה להתפתחות תופעת ההסתגלות לפסיכותרפיה, כלומר נוצרת כתוצאה משימוש בסמים (התגובה הטיפולית מתפתחת הרבה יותר לאט מהצפוי, רק אלמנטים מסוימים של תסמינים פסיכופתולוגיים מופחתים).
3. פסאודו-התנגדות, הקשורה לטיפול לא מספק (סוג זה של התנגדות נפוץ מאוד).
4. עמידות טיפולית שלילית (אי סבילות) היא רגישות מוגברת להתפתחות תופעות לוואי, אשר במקרה זה עולות על ההשפעה העיקרית של התרופות שנקבעו.

הגורמים השכיחים ביותר לפסאודו-התנגדות הם חוסר התאמה של הטיפול (מינון ומשך השימוש בתרופות נוגדות דיכאון); הערכת חסר של גורמים התורמים לכרוניות של המצב; ניטור מספיק של דבקות בטיפול; אפשריות גם סיבות אחרות: סומטוגניות, פרמקוקינטיות וכו'. יש כמות גדולה של נתונים ניסויים המאשרים את התפקיד המשמעותי של גורמים פסיכולוגיים וחברתיים בהיווצרות עמידות לסמים של דיכאון.

דיכאון עמיד לטיפול מתפתח לעיתים קרובות גם בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס. השכיחות של תת פעילות בלוטת התריס בחולים עם דיכאון עמיד לטיפול גבוהה במיוחד ומגיעה עד 50%. במקרים אלה, יש צורך בטיפול במחלה הבסיסית: הן בהיפו-תירואידיזם והן בהיפרתירואידיזם, טיפול שנקבע כראוי שמטרתו לנרמל את האיזון ההורמונלי, מוביל ברוב המקרים לשיפור קיצוני במצב הנפשי של החולים.

מניעה ראשונית של TRD

אמצעים מניעה עיקרית TRD, כלומר, אמצעים למניעת התפתחות עמידות טיפולית בתהליך הטיפול במצבי דיכאון, מחולקים ל:

1. אמצעי אבחון.
2. אמצעים טיפוליים.
3. אמצעי שיקום חברתי.

טיפול ב-TRD

כדי להתגבר על העמידות הטיפולית של דיכאון, פותחו שיטות רבות, תרופתיות ולא תרופתיות. עם זאת, הצעד המשמעותי הראשון במקרה של חוסר יעילות של תרופה נוגדת דיכאון צריך להיות הערכה מחדש מלאה של טיפול נוגד דיכאון קודם, המורכב מבירור סיבות אפשריותהתנגדות, אשר עשויה לכלול, במיוחד:

• מינון או משך לא מספיקים של נטילת תרופות נוגדות דיכאון;
• הפרעות מטבוליות המשפיעות על ריכוז הדם של תרופה נוגדת דיכאון;
• אינטראקציות תרופתיות, שיכולות להשפיע גם על ריכוז התרופות נוגדות הדיכאון בדם;
• תופעות לוואי שמנעו השגת מינון גבוה מספיק;
• תחלואה נלווית עם הפרעות נפשיות אחרות או עם פתולוגיה סומטית או נוירולוגית;
• אבחנה שגויה (אם, למשל, במציאות החולה אינו סובל מדיכאון, אלא נוירוזה או הפרעת אישיות);
• שינוי במבנה של תסמינים פסיכופתולוגיים במהלך הטיפול - למשל, טיפול יכול לגרום למטופל לעבור ממצב דיכאוני למצב היפומאני, או יכול להיות ביטול תסמינים ביולוגייםדיכאון, מלנכוליה וחרדה ממשיכים להימשך;
• נסיבות חיים שליליות;
• נטייה גנטית לתגובה מסוימת לתרופה נוגדת דיכאון;
• ניטור מספיק של ציות למשטר הטיפול.

בכמעט 50% מהמקרים, דיכאון עמיד מלווה בפתולוגיה סומטית נסתרת; גורמים פסיכולוגיים ואישיים משחקים תפקיד גדול בהתפתחותם. לכן, שיטות פסיכו-פרמקולוגיות לבדן להתגברות על התנגדות ללא השפעה מקיפה על התחום הסומטי, השפעה על המצב הפסיכולוגי-חברתי ותיקון פסיכותרפויטי אינטנסיבי, לא צפויות להיות יעילות לחלוטין ולהוביל להפוגה בת-קיימא.

בפרט, כאשר מטפלים בדיכאון הנגרם על ידי תת פעילות של בלוטת התריס או היפר-תירואידיזם (thyrotoxicosis), ברוב המקרים די במתן טיפול הולם לנרמל את האיזון ההורמונלי, מה שמוביל להיעלמות תסמיני הדיכאון. טיפול נוגד דיכאון בהיפותירואידיזם בדרך כלל אינו יעיל; בנוסף, לחולים עם תפקוד לקוי של בלוטת התריס יש סיכון מוגבר להתפתח השפעות לא רצויותתרופות פסיכוטרופיות: למשל, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (ולרוב פחות, מעכבי MAO) עלולות להוביל למחזוריות מהירה בחולים עם תת פעילות בלוטת התריס; השימוש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות עבור תירוטוקסיקוזיס מגביר את הסיכון לתופעות לוואי סומטיות.

שינוי תרופתי וטיפול משולב

אם האמצעים הנ"ל אינם מובילים ליעילות מספקת של התרופה נוגדת הדיכאון, מיושם השלב השני - החלפת התרופה בתרופה נוגדת דיכאון אחרת (בדרך כלל מקבוצה פרמקולוגית אחרת). השלב השלישי, אם השני אינו יעיל, עשוי להיות מרשם של טיפול משולב עם תרופות נוגדות דיכאון קבוצות שונות. לדוגמה, בשילוב ניתן ליטול בופרופיון, מירטזפין ואחת מתרופות ה-SSRI, כגון פלואוקסטין, אסציטלופרם, פרוקסטין, סרטרלין; או bupropion, mirtazapine ותרופה נוגדת דיכאון SNRI (venlafaxine, milnacipran או duloxetine).

מעכבי מונואמין אוקסידאז, למרות המספר הגדול תופעות לוואי(בגלל זה, עדיף להשתמש בהן רק אם כל התרופות האחרות לא הצליחו לייצר אפקט טיפולי), ממשיכות להיות התרופות היעילות ביותר לטיפול בצורות מסוימות של דיכאון, הנחשבות עמידות מאוד לטיפול נוגד דיכאון מסורתי, ב. דיכאון לא טיפוסי מסוים, כמו גם דיכאון הנלווה לפוביה חברתית, הפרעת פאניקה.

פוטנציציה

אם הטיפול המשולב עם תרופות נוגדות דיכאון אינו יעיל, נעשה שימוש בפוטנציציה - תוספת של חומר אחר, שבעצמו אינו משמש כתרופה ספציפית לטיפול בדיכאון, אך יכול להגביר את התגובה לתרופה נוגדת הדיכאון שנלקחה. ישנן תרופות רבות שניתן להשתמש בהן לחיזוק, אך לרובן אין את רמת הראיות המתאימה לשימוש בהן. מידת העדויות הגבוהה ביותר היא עבור מלחי ליתיום, למוטריגין, קווטיאפין, כמה תרופות אנטי אפילפטיות, טרייודותירונין, מלטונין, טסטוסטרון, קלונאזפאם, סקופולאמין ובוספירון; הם תרופות מהשורה הראשונה. עם זאת, תרופות שיש רמה נמוכהראיות, יכולות לשמש גם לדיכאון עמיד לטיפול במקרה של חוסר יעילות של תרופות מעצימות קו ראשון. בפרט, ניתן להשתמש בבנזודיאזפינים כגון אלפרזולם לחיזוק, אשר מפחיתים גם את תופעות הלוואי של תרופות נוגדות דיכאון. חלק מהכותבים ממליצים להוסיף מינונים נמוכים של הורמון בלוטת התריס תירוקסין או טריודוטירונין לדיכאון עמיד לטיפול.

על פי תוצאות מטה-אנליזה, במקרה של TRD, תוספת של ליתיום או תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות כגון quetiapine, olanzapine, aripiprazole לטיפול נוגד דיכאון מביאה לשיפור במצב החולה בערך באותה מידה, אך טיפול בליתיום זול יותר. Olanzapine יעיל במיוחד בשילוב עם fluoxetine ומיוצר בשילוב תחת השם Symbiax לטיפול באפיזודות דיכאון דו קוטבי ודיכאון עמיד לטיפול. לפי מחקר של 122 אנשים, מתי טיפול נוסףבחולים עם דיכאון פסיכוטי, quetiapine בשילוב עם venlafaxine נתן שיעור תגובה טיפולי טוב יותר באופן מובהק (65.9%) מאשר venlafaxine כמונותרפיה, ושיעור ההפוגה (42%) היה גבוה יותר בהשוואה למונותרפיה עם אימיפרמין (21%) ו-venlafaxine (28) אחוזים. נתונים אחרים מצביעים על כך שלמרות שההשפעה על דיכאון כאשר מוסיפים תרופות אנטי פסיכוטיות למשטר העיקרי היא משמעותית מבחינה קלינית, היא בדרך כלל לא משיגה הפוגה, ולמטופלים הנוטלים תרופות אנטי פסיכוטיות היה סיכוי גבוה יותר לעזוב את המחקרים מוקדם עקב תופעות לוואי. בעיקרון, יש עדויות ליעילותן של תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות בדיכאון עמיד לטיפול; טיפוסיים מוזכרים בתדירות נמוכה בהרבה. בנוסף, לתרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות עצמן יש השפעה דפרסוגנית, כלומר, הן יכולות להוביל להתפתחות דיכאון.

פסיכוסטימולנטים ואופיואידים

פסיכוסטימולנטים, כגון אמפטמין, מתאמפטמין, מתילפנידאט, מודפיניל, מזוקרב, משמשים גם בטיפול בצורות מסוימות של דיכאון עמיד לטיפול, אך יש לקחת בחשבון את פוטנציאל ההתמכרות שלהם ואת האפשרות לפתח תלות בסמים. עם זאת, הוכח שפסיכוסטימולנטים יכולים להוות טיפול יעיל ובטוח לדיכאון עמיד לטיפול באותם מטופלים שאין להם נטייה להתנהגות התמכרותית ושאין להם פתולוגיה לבבית נלווית המגבילה את השימוש בפסיכוסטימולנטים.

גם בטיפול בצורות מסוימות של דיכאון עמיד, נעשה שימוש באופיואידים - בופרנורפין, טרמדול, אנטגוניסטים של NMDA - קטמין, דקסטרומתרופן, ממנטין, כמה תרופות אנטיכולינרגיות מרכזיות - סקופולמין, ביפרידן וכו'.

שיטות לא תרופתיות

טיפול בעוויתות חשמל עשוי לשמש גם לטיפול בדיכאון עמיד לטיפול. כיום, טיפולים חדשים למצבים אלו, כגון גירוי מגנטי טרנסגולגולתי, נחקרים באופן אינטנסיבי. בטיפול בצורות עקשניות ביותר של דיכאון, ניתן להשתמש בטכניקות פסיכוכירורגיות פולשניות, למשל גירוי חשמלי של עצב הוואגוס, גירוי מוחי עמוק, סינגולוטומיה, אמיגדלוטומיה, קפסולוטומיה קדמית.

גירוי עצב הוואגוס מאושר על ידי ה-FDA האמריקאי תרופה נוספתלטיפול ארוך טווח בדיכאון כרוני או חוזר בחולים שלא הגיבו בצורה מספקת ל-4 או יותר תרופות נוגדות דיכאון שנבחרו כראוי. הנתונים לגבי הפעילות נוגדת הדיכאון של שיטה זו מוגבלים.

בשנת 2013 פרסם The Lancet תוצאות מחקר המראה כי בחולים שנכשלו בטיפול בתרופות נוגדות דיכאון, טיפול קוגניטיבי התנהגותי, המשמש בנוסף לטיפול בתרופות אלו, יכול להפחית את תסמיני הדיכאון ולעזור לשפר את איכות החיים של המטופל.

יש עדויות ליעילות פעילות גופניתכגורם חיזוק לדיכאון עמיד לטיפול.

בחלק ניכר מהמטופלים, לאחר הטיפול הראשון בתרופות נוגדות דיכאון, אין השפעה או השפעה חלקית. במקרה זה, חשוב לוודא את נכונות האבחנה הראשונית ולאשר את היעדר הפרעות נלוות (לדוגמה, אלכוהוליזם או תפקוד לקוי של בלוטת התריס) שעלולות להחליש את ההשפעה הטיפולית. ישנם שלושה טיפולים עיקריים לדיכאון עמיד לטיפול שניתן להשתמש בהם ברצף (שיטות אלה נדונות בפירוט עבור כל סוג תרופה):

1.אופטימיזציה- בדיקת ההתאמה האישית של המינון, שעשוי להיות גבוה מהמינונים הרגילים (לדוגמה, פלואוקסטין - 40-80 מ"ג, דסיפרמין - 200-300 מ"ג). כמו כן, נבדק משך הטיפול המספיק (6 שבועות או יותר). כמו כן, יש צורך להעריך את האפשרות של אי ציות לטיפול, המתרחש לעתים קרובות הרבה יותר ממה שרוב הרופאים מאמינים.

2.פוטנציאליזציה או שילוב- פוטנציציה מורכבת מהוספת לטיפול הנוכחי תרופות שאינן נוגדות דיכאון, אך משפרות את השפעתן. בפרט, תוספת של ליתיום או L-triiodothyronine (T 3) ל-TCAs נחקרה היטב. טיפול משולבמתייחס בעיקר למרשם של יותר מתרופה נוגדת דיכאון אחת. עם הופעתן של תרופות חדשות, מספר שיטות הפוטנציציה המקובלות ומספר השילובים האפשריים גדל באופן משמעותי. עם זאת, רק כמה מהטכניקות הללו נחקרו היטב והומלצו לתרגול קליני.

3.שינוי של טיפול- החלפת התרופה העיקרית בתרופה השייכת למחלקה אחרת. לדוגמה, אם הקורס הראשון היה SSRI, אז המעבר מתבצע לבופרופיון, רבוקסטין או ונלפקסין. עם זאת, אם התרופה הראשונה לא הייתה מתאימה למטופל עקב תופעות לוואי, אזי תרופה אחרת מאותה המעמד, אם היא נסבלת, עשויה להיות יעילה. מסיבות לא ידועות, אולי בשל הבדלים פרמקודינמיים קלים בין תרופות SSRI בודדות, מעבר ל-SSRI אחר עשוי להספיק עבור חלק מהחולים שאינם מגיבים לקורס הראשון של הטיפול. אם תסמיני דיכאון משמעותיים נמשכים למרות הוספה או שינוי של הטיפול, יש לשקול את הסיכון של טיפול נוסף (בהתבסס על חומרת התסמינים ועיכוב הזמן עד להשפעה הטיפולית) מול הסיכון של ECT.

טיפול המשך ותחזוקה.

במחקרים עם TCAs, הוכח שכאשר הטיפול הופסק במהלך 16 השבועות הראשונים של הטיפול, לחולים עם דיכאון חד קוטבי היה סיכון גבוה להישנות. כתוצאה מכך, רוב המומחים מסכימים כי משך הטיפול במגיבים צריך להיות לפחות 6 חודשים. הצורך בטיפול ארוך טווח (מספר חודשים) לפרק הדיכאון הראשון כדי למנוע הישנות הוכח כמעט בכל תרופות נוגדות דיכאון חדשות יותר. סיכון להישנות לאחר 6-8 חודשים גבוה במיוחד בחולים עם מהלך ארוך של האפיזודה הנוכחית, בחולים עם סימפטומים שיוריים או פרקים מרובים בהיסטוריה (שלושה או יותר), וגם אם האפיזודה הראשונה של דיכאון התפתחה בגיל מאוחר. משך הטיפול האופטימלי בחולים כאלה לא נקבע, אך ברור שיש למדוד אותו בשנים. ההשפעה הברורה של שימוש מניעתי בתרופות נוגדות דיכאון נצפתה במשך 5 שנים לפחות. למרות הציפיות הראשוניות שטיפול תחזוקה יהיה יעיל במינונים נמוכים מאלה הדרושים להקלה במצבים אקוטיים, כיום כל המומחים תמימי דעים כי מניעה יעילה מחייבת רישום של מינונים מלאים של תרופות נוגדות דיכאון. יתרה מכך, במקרים מסוימים נדרשים מינונים גבוהים יותר להשגת אפקט מאלה המשמשים בתקופה החריפה.

בעבר הייתה בעיה בטיפול תחזוקה ארוך טווח מכיוון שתופעות הלוואי של TCA, כמו עלייה במשקל ועששת דנטלית, מתפתחות עם הזמן, ואי הנוחות והתסמינים של יובש בפה ועצירות עלולים לעלות. עם כניסתו של דור חדש של תרופות נוגדות דיכאון, טיפול ארוך טווח הפך לקל יותר. תרופות SSRI ותרופות נוגדות דיכאון חדשות יותר נשארות יעילות למשך 6 חודשים עד שנה. עם זאת, ישנם חולים בהם ההשפעה הטיפולית של סוג זה של תרופות פוחתת עם הזמן. בחולים כאלה נעשה שימוש בשיטות ובשיטות הטיפול המתוארות בפסקה בנושא דיכאון עמיד לטיפול.

מספר קטן של חולים עם שימוש ארוך טווח ב-SSRI עלול לפתח סימפטום שלילי כגון אדישות, אשר עלול להיחשב בטעות כהישנה של דיכאון. הופעת אדישות בהיעדר סימנים אחרים של דיכאון אמורה לגרום לרופא להפחית, במקום להעלות, את המינון או לרשום בנוסף תרופה בעלת פעילות נוראדרנרגית או דופמינרגית.

ל- Amoxapine 32 יש כמה השפעות אנטי-פסיכוטיות ועלול לגרום לדסקינזיה מאוחרת. אין תופעות לוואי ספציפיות אחרות בשימוש ארוך טווח בתרופות נוגדות דיכאון, למעט הסיכון לתסמונת גמילה בשימוש ב-TCAs, MAOIs, SSRIs ו-venlafaxine. תסמונת זו נוטה יותר להתפתח כאשר טיפול ארוך טווח מופסק בפתאומיות, במיוחד אם משתמשים בתרופות עם זמן מחצית חיים קצר.

Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
מדינת סטברופול 1 האקדמיה לרפואה
האקדמיה הרפואית הממלכתית של וורונז' נקראת על שם. נ.נ.בורדנקו

לדיכאון עמיד לטיפול אין כיום הגדרה ברורה, סיווג מקובל או מאושר קריטריונים לאבחוןושיטות אמינות של אבחנה מבדלת, למרות השכיחות הגבוהה של התרחשות בפועל. גישות טיפוליות מורכבות ממערכת שלב אחר שלב, הכוללת אי הכללה וטיפול הדרגתי בפתולוגיה נלווית, הערכת היענות המטופל להתאמה של המינון ומשך המרשם לתרופות נוגדות דיכאון, שילוב של תרופות נוגדות דיכאון, החלפת תרופות נוגדות דיכאון, מרשם של תרופות נוגדות דיכאון. חומרים מחזקים ומעבר לשיטות טיפול לא תרופתיות.
מילות מפתח: דיכאון, התנגדות, תרופות נוגדות דיכאון, טיפול שלב אחר שלב, חומרים מחזקים, טיפול ביולוגי.

דיכאון עמיד לטיפול: המצב הנוכחי של הנושא
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 האקדמיה לרפואה של סטברופול
2 N.N.Burdenko Voronezh State Medicine Academy

עד היום, דיכאון עמיד לטיפול (TRD) ידוע כקבוצה מוגדרת רחבה של הפרעות דיכאון ללא הגדרה קלינית תקפה, סיווג מוכר, קריטריונים אבחנתיים וללא גישות וילון לאבחון דיפרנציאלי. ערפול כזה משפיע לרעה על איתור וטיפול ב-TRD. טיפול TRD יעיל אמור לכלול שישה שלבים סדרתיים הנקראים טיפול שלב אחר שלב. אסטרטגיה זו כוללת טיפול במחלות נפשיות או סומטיות נלוות, הערכה של טיפול קודם בתרופות נוגדות דיכאון (שילובים, מינונים, משך, משמרות, דבקות במטופל), ולאחר מכן שימוש נוסף בחומרי הגברת וטיפול לא תרופתי.
מילות מפתח: דיכאון, עמידות, תרופות נוגדות דיכאון, טיפול שלב אחר שלב, תרופות הגדלה, טיפול ביולוגי.

מידע על מחברים:
Bykov Yu.V. - דוקטורט. עוזר במחלקה להרדמה ורינימטולוגיה, האקדמיה הרפואית הממלכתית של סטברופול
רזניקוב מ.ק. – מועמד למדעי הרפואה, עוזר במחלקה לפסיכיאטריה ונרקולוגיה, האקדמיה הרפואית הממלכתית של וורונז'
אוֹתָם. נ.נ.בורדנקו

נכון לעכשיו, הפרעות דיכאון ממוקמות במקום הרביעי מבין כל גורמי התחלואה והתמותה באוכלוסייה העולמית. למרות ההתקדמות בהבנת ההיבטים האטיופתוגנטיים של הפרעות דיכאון, כמו גם המגוון הרחב של התערבויות טיפוליות זמינות, הטיפול בדיכאון נותר בעיה רצינית למדי. לפיכך, לפי חלק מהכותבים, כ-1/3 מהחולים אינם מגיבים לטיפול בתרופה נוגדת דיכאון שנרשמה הראשונה (AD), ללא קשר לקבוצת התרופה הנבחרה, בעוד ש-1/3 מהחולים האחרים מראים שיפור חלקי בלבד בטיפול ב- BP, גם ללא קשר לסוג התרופה הנבחר. מטופלים שאינם מגיבים באופן מלא או חלקי לטיפול מוגדרים בדרך כלל כסובלים מ"דיכאון עמיד לטיפול" (TRD).
נכון להיום, אין הגדרה מקובלת של מנוע טורבו-סילון, למרות העובדה שבפרסומים מדעיים ניתן למצוא כ-15 הגדרות של מנוע טורבו. עם זאת, ניתוח מודרני של הספרות עדיין מוצא הבחנה בשתי גישות לפרשנות של TRD, במקרה זה אנו מדברים על המשמעויות "רכות" ו"קשות" של המונח TRD. לפיכך, במשמעות ה"רך" של מונח זה, דיכאון עמיד פירושו תגובה קלינית לא מספקת לאחר מהלך נאות (מבחינת מינון, משך ותאימות) של טיפול בלחץ דם. עם זאת, המספר הנדרש של קורסי טיפול נאותים (אחד או יותר) ותזמון הערכת ההתנגדות (רק הפרק הנוכחי או גם הקודם) נותרו לא ברורים. ההגדרה, המשמשת בדרך כלל בגרסה ה"קשה" שלה, מתארת ​​את TRD כ"מצב שאינו מגיב לשני קורסים של קבוצות שונות של לחץ דם, הניתנים במינון הולם ולמשך זמן הולם".
אין גם בהירות מלאה לגבי הסיווג של מנועי טורבו-סילון, עם זאת, על פי מחברים מקומיים מודרניים, מנועי טורבו-סילון מחולקים בדרך כלל לסוגים הבאים:
1. עמידות טיפולית ראשונית (אמיתית). הוא האמין כי התנגדות כזו קשורה לריפוי גרוע בתחילה של מצבו של החולה ולמהלך הבלתי חיובי של המחלה.
2. עמידות טיפולית משנית (התנגדות יחסית). הסוג הזהעמידות קשורה לירידה ביעילות הטיפולית של תרופות פסיכוטרופיות עקב התפתחות של חוסר רגישות של קולטנים עבורן, שינויים במחזור הדם של מונואמינים וכו'.
3. פסאודו התנגדות. סוג זה של התנגדות אינו התנגדות אמיתית ומזוהה עם פסיכותרפיה לא מספקת או אינטנסיבית מספיק (PPT), המתבצעת מבלי לקחת בחשבון את אופי התסמינים הפסיכופתולוגיים ומידת חומרתם, התסמונת הפסיכופתולוגית המובילה והנוסולוגיה, כמו גם מבלי לקחת בחשבון מחלות נלוות.
4. התנגדות טיפולית שלילית (או אי סבילות). במקרה זה, אנו מדברים על הרגישות המוגברת של המטופל להתפתחות תופעות לוואי של תרופות פסיכוטרופיות.
הסיווג העולמי המקובל של דרגות העמידות הטיפולית של דיכאון כיום נחשב ל"מודל חמשת השלבים" לפי M.E.Thase ו-A.J.Rush, שהוצע על ידם ב-
1997 כאשר מטפלים ב-TRD בפועל, האופטימלי ביותר הוא מה שנקרא צעד אחר צעד, שמשמעותה היא גישה צעד אחר צעד לביטול פסאודו התנגדות וקביעת טקטיקות טיפול לאחר מכן.
השלב הראשון באלגוריתם הטיפול ב-TRD הוא בדיקה של המטופל על מנת לזהות ולטפל בפתולוגיות נפשיות, התמכרות לסמים, נוירולוגיות וסומאטיות כלליות. ידוע שמצבים נלווים שונים יכולים להסוות ולהחמיר הפרעות דיכאון. פתולוגיה נפשית: מוכלל הפרעת חרדה, הפרעת פאניקה, הפרעת חרדה חברתית, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, הפרעת דה-פרסונליזציה, הפרעות אישיותוכו' תפקיד חשוב ממלא פתולוגיה נוירולוגית במקביל: מחלת פרקינסון, טרשת נפוצה וכו', פתולוגיה של התמכרות לסמים, למשל, התמכרות לאלכוהול, כמו גם פתולוגיה סומטית נלווית, בעיקר מחלות של המערכת האנדוקרינית, מחלות לב וכלי דם.
השלב השני הוא להעריך את נאותות המינון ומשך השימוש הקודם ב-AD ואת תאימות המטופל למשטר הטיפול. על פי מקורות מסוימים, מינון נאות של לחץ דם נחשב למינון שווה ערך ל-200-300 מ"ג אימיפרמין או 200-300 מ"ג אמיטריפטילין. על פי נתונים אחרים, מינונים של 150-300 מ"ג ליום עבור clomipramine (לחץ דם טריציקלי) ו-20-60 מ"ג ליום עבור fluoxetine (מעכב ספיגה מחדש של סרוטונין סלקטיבי) יכולים להיחשב נאותים. בכל מקרה, עליך להתמקד במינונים שאינם נמוכים מהמינון הטיפולי הממוצע, ואם אפשר, במינון המרבי הנסבל. יש לצפות להופעת ההשפעה הקלינית של AD לא לפני 2-3 שבועות לאחר תחילת השימוש בהם במינונים נאותים. על פי רעיונות מודרניים, מאמינים כי נדרשים לפחות 6-8 שבועות כדי לבצע טיפול נוגד דיכאון הולם. לדוגמה, הנחיות מערביות ממליצות לרשום BP עבור הפרעת דיכאון מג'ורי (MDD) בשלב החריף למשך 6-12 שבועות.
השלב השלישי כולל מתן בו-זמנית של מספר לחצי דם בבת אחת. ידוע כי עבור רוב החולים עם TRD אשר עמידים למונותרפיה של AD, השפעות על מערכות נוירוטרנסמיטורים שונות עשויות להיות חשובות בהשגת הפוגה. על פי רוב המחברים, האסטרטגיה של שימוש משולב ב-AD היא שיטת טיפול יעילה, במיוחד במקרים בהם יש למטופלים תגובה חלקית למונותרפיה קודמת של AD.
השלב הרביעי הוא שינוי לחץ הדם. הוכח קלינית כי החלפת לחץ דם מקבוצה אחת בתרופה מקבוצה אחרת ועם מנגנון פעולה שונה ב-TRD יכולה להועיל בכמעט 50% מהמקרים. עם זאת, חלק מהכותבים מספקים נתונים לפיהם, במקרה של TRD, יעילות המעבר מדרגת לחץ דם אחת לאחרת אינה גבוהה מיעילות המעבר ללחץ דם אחר מאותה מחלקה. כאן, טקטיקות טיפוליות תלויות בלחץ הדם שנקבע בתחילה.
השלב החמישי מרמז על הצורך לכלול "סוכנים מחזקים" - חומרים תרופתיים בעלי יכולת להגביר את השפעת לחץ הדם או שיש להם פעילות נוגדת דיכאון משלהם. כיום ניתן לסווג מספר רב למדי של חומרים כגורמים מחזקים. יש לשקול בקצרה את הנציגים העיקריים שלהם. ליתיום, כנציג העיקרי של מייצבי מצב הרוח, הראה יעילות של 30-65% בטיפול ב-TRD, יעילותו ב-TRD הוכחה במספר רב של ניסויים קליניים אקראיים (RCT). נתונים מצטברים בהדרגה על יעילותן של מספר תרופות אנטי-אפילפטיות כגורמים מחזקים, בפרט למוטריגין, קרבמזפין ואנטגוניסטים של סידן. יעילות גבוהה, במיוחד בדיכאון עם תסמינים פסיכוטיים, מראה גם את האסטרטגיה של שילוב AD עם כמה תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות כגון quetiapine, olanzapine ואולי aripiprazole. כמה מחברים רוסים טוענים גם ליעילות של הגברת לחץ הדם עם כמה תרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות, למשל טריפלוופרזין, פרפנזין. בדרך כלל משתמשים במינונים נמוכים יחסית של תרופות אנטי פסיכוטיות ל-TRD. גם תרופות בעלות השפעה הפוכה - ממריצים דופמין (L-dopa, amantadine, bromocriptine וכו') הוכיחו את עצמם כמעצימים חיוביים. גם בטיפול ב-TRD, הורמוני בלוטת התריס, מינרלוקורטיקואידים, גלוקוקורטיקואידים והאנטגוניסטים שלהם, משמשים בהצלחה נציגים של הורמוני מין - אסטרוגנים, אנדרוגנים. נתונים מעניינים ומבטיחים על האפשרות להשתמש בפסיכוסטימולנטים, אנטגוניסטים ואגוניסטים של NMDA (קטמין, ממנטין וכו'), תרופות אנטי דלקתיות ואימונומודולטוריות, אגוניסטים אופיואידים ואנטגוניסטים בטיפול ב-TRD.
השלב השישי הוא לרשום טיפולים לא תרופתיים. המקום המוביל והמוכח ביותר כאן תופס על ידי טיפול בנזעי חשמל (ECT). ישנן גם עבודות על יעילותן של שיטות נוספות - גירוי מגנטי טרנסגולגולתי, טיפול בעוויתות מגנטי, גירוי מוחי עמוק וכו'.
יש לציין שאלגוריתם זה להתגברות על TRD אינו נוקשה לחלוטין, ובמידת הצורך, השימוש ב-ECT, טיפולים אחרים שאינם תרופתיים או חומרים מחזקים, כמו גם שילוב של AD אפשרי בשלבים מוקדמים יותר. כמו כן בכל שלב ניתן להוסיף פסיכותרפיה בנוסף להתערבויות הטיפוליות העיקריות.

מסקנות
1. דיכאון עמיד מייצג בעיה דחופה בפסיכיאטריה המודרנית בשל שכיחותו הגבוהה למדי, היעדר קריטריונים אבחוניים ברורים למצב זה והקשיים בבחירת טקטיקות טיפוליות.
2. אין הגדרה אחת או סיווג מקובל של מנועי טורבו-סילון. עם זאת, ברור שיש להבין את ה-TRD כמצב כאשר אין הפחתה משמעותית בתסמיני דיכאון עם משך ועוצמת טיפול נאותים, ואם המטופל מציית לטיפול.
3. האסטרטגיה האופטימלית ביותר להתגברות על TRD היא שלב אחר שלב, כולל הערכה חובה של כללי סומטי, נוירולוגי, אנדוקריני ו מצב חיסוניסבלני.
4. בטיפול ב-TRD, ככלל, נעשה שימוש במינונים המרביים הנסבלים של לחץ דם, כמו גם בשילובים שלהם, נקבעים סוכנים מחזקים, כמו גם שיטות טיפול לא תרופתיות.

סִפְרוּת
1. Avedisova A. S. אסטרטגיה חדשה להגברת יעילות הטיפול בהפרעות דיכאון, נקבעת על פי התגובה הראשונית. פסיכיאטריה ופסיכותרפיה. 2011; 1 (13): 12–18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. שילוב של תרופות נוגדות דיכאון ואנטי פסיכוטיות בטיפול הפרעות רגשיותוסכיזופרניה: אינדיקציות, תופעות לוואי וסיבוכים. כתב עת לנוירולוגיה ופסיכיאטריה. S. S. Korsakova. 2000; 11 (100): 60–66.
3. Bykov Yu. V. דיכאון עמיד לטיפול. סטברופול. הוצאת "רעיון+", 2009; 77.
4. Bykov Yu. V., Bekker R. A., Reznikov M. K. דיכאון והתנגדות (מדריך מעשי). הוצאה לאור "INFRA-M". מ': 2012; 380.
5. Lyubov E. B. הבעיה של אי ציות למשטר התרופות בפרקטיקה הפסיכיאטרית. פסיכיאטריה חברתית וקלינית. 2001; 1 (11): 89–101.
6. Mazo G. E. Ivanov M. V. דיכאון עמיד לטיפול: גישות לטיפול. פסיכיאטריה ופסיכותרפיה. 2007; 1 (9): 42–45.
7. Mazo G. E., Gorbachev S. E., Petrova N. N. דיכאון עמיד לטיפול: גישות מודרניותלאבחון וטיפול. עלון של אוניברסיטת סנט פטרבורג. 2008; 2 (11): 87–95.
8. מוסולוב ש.נ. יישום קליניתרופות נוגדות דיכאון מודרניות. סנט פטרסבורג, סוכנות מידע רפואי. 1995; 568.
9. Podkorytov V. S., Chaika Yu. Yu. דיכאון: טיפול מודרני. חרקוב "טורנדו", 2003; 352.
10. Romanovskaya M. V. תפקידו של הגורם האינדיבידואלי-אישי בהפרעות דיכאון ממושכות. דיס. ...cand. דבש. Sci. מ': 2005.
11. סמולביץ' א' ב' דיכאון במחלות סומטיות ונפשיות. מ.: סוכנות מידע רפואי. 2007; 432.
12. Snedkova L. V. ניסיון בשימוש בניפדיפין למניעת הישנות של פסיכוזות רגשיות וסכיזואפקטיביות. כתב עת לנוירופתולוגיה ופסיכיאטריה על שם ש.ס. קורסקוב. 1996; 1 (T96): 61–66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. et al. טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) להפרעת פאניקה: קשר של תחלואה נלווית של חרדה ודיכאון עם תוצאת הטיפול. J Psychopathol Behav Assess. 2010; 32 (2): 185–192.
14. האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. הנחיות תרגול להחלמה של חולים עם הפרעת דיכאון מז'ורי. מהדורה שנייה Am J Psychiatry. 2010; 167: תוספת: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. ניסוי כפול-סמיות, אקראי, מבוקר פלצבו של הגדלה עם למוטריגין או פלצבו בחולים שטופלו במקביל ב- Fluoxetine עבור אפיזודות דיכאון מג'ורי עמיד. J Clin פסיכיאטריה. 2003; 64(4):403–407.
16. Bares M., Novak T., Kopecek M. et al. האם טיפול משולב יעיל יותר ממעבר למונותרפיה בחולים עם דיכאון עמיד? מחקר רטרוספקטיבי. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30(6):723–728.
17. Bauer M, Adli M, Baethge C, et al. טיפול בהגדלת ליתיום בדיכאון עקשן: עדויות קליניות ומנגנונים נוירוביולוגיים. האם J Psychiatry. 2003; 48 (7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. הגדרה, הערכה ובימוי של דיכאון מג'ורי עקשן עמיד לטיפול: סקירה של מושגים ושיטות עדכניות. האם J Psychiatry. 2007; 52(1):46–54.
19. ברמן ר.מ., נרסימחאן מ., צ'רני ד.ס. דיכאון עמיד לטיפול: הגדרות ומאפיינים. דיכאון חרדה. 1997; 5: 154–164.
20. ברמן ר.מ., קפילו א., אנאנד א., ועוד. השפעות נוגדות דיכאון של קטמין בחולים מדוכאים. ביול פסיכיאטריה. 2000; 47 (4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. השימוש בדקסמתזון בחולים קשישים עם מחלת דיכאון עמידה נגד דיכאון J Psychopharmacol. 1999; 13 (2): 196–197.
22. בשור ט., עדלי מ. טיפול בהפרעות דיכאון. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105 (45): 782–92.
23. קסטנדה ר., זוסמן נ., וסטרייך ל., ועוד. סקירה של ההשפעות של צריכת אלכוהול מתונה על הטיפול בהפרעות חרדה ומצב רוח. J Clin פסיכיאטריה. 1996; 57(5):207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. et al. מעבר להיפומאניה ומאניה: טריגרים נוירוכימיים, נוירופסיכולוגיים ותרופתיים דיפרנציאליים והמנגנונים שלהם. נציג פסיכיאטריה של Curr 2010; יב(6):512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., ​​et al. הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית ודיכאון. פסיכופתולוגיה. 1993; 26: 145–150.
26. לוח הנחיות דיכאון. דיכאון בטיפול ראשוני: כרך 2, טיפול בדיכאון מג'ורי. מס' פרסום של AHCPR. 93–0550. רוקוויל, MD: משרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי, שירות בריאות הציבור, הסוכנות למדיניות ומחקר בתחום שירותי הבריאות; 1993.
27. Earle B. V. הורמון בלוטת התריס ותרופות נוגדות דיכאון טריציקליות בדיכאון עמיד. Am J Psychiatry. 1970; 126(11):1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. האם דיכאון עמיד לטיפול הוא תת-סוג ייחודי של דיכאון? ביול פסיכיאטריה. 2003; 53:640–648.
29. Fava M. אבחון והגדרה של דיכאון עמיד לטיפול. ביול פסיכיאטריה. 2003; 15; 53(8):649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Nosology נוכחי של דיכאון עמיד לטיפול: מחלוקת עמידה בפני רוויזיה. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 4 במאי 2010; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. האם טיפול בגירוי מגנטי טרנסגולגולתי חוזר (rTMS) עבור דיכאון השתפר? סקירה שיטתית ומטה-אנליזה המשווה את התוצאות האחרונות לעומת המחקרים המוקדמים יותר של rTMS Acta Psychiatr Scand. 2007; 116(3):165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et al. פעילות מוגברת של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל לאחר טיפול באנטגוניסט לקולטן המינרלוקורטיקואידים ספירונולקטון. פסיכונאורואנדוקרינולוגיה. 2000; 25(5):513–518.
33. Howland R. H., Thase M. E. החלפת אסטרטגיות לטיפול בדיכאון מז'ורי חד קוטבי. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1997; 25:56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. שימוש בפסיכוסטימולנטים לטיפול בדיכאון בחולים רפואיים. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6 (1): 44–46.
35. Joffe R. T., Singer W. השוואה של triiodothyronine ו-thyroxine בפוטנציה של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות. מחקר פסיכיאטרי.1990; 32: 241–251.
36. Kelsey J. E. קשר מינון-תגובה עם venlafaxine. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16 3: משלים 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. הפרעות אנדוקריניות. בתוך Stoudemire A, Fogel B (עורכים), טיפול פסיכיאטרי בחולה הרפואי, מהדורה שנייה. הוצאת אוניברסיטת אוקספורד, 2000.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. בטיחות והיתכנות של טיפול בהתקפים מגנטיים (MST) בדיכאון מג'ורי: השוואה אקראית בתוך הנבדק עם טיפול בפרכוסים חשמליים. נוירופסיכופרמקולוגיה. 2003; 28 (10): 1852–1865.
39. קטן א. דיכאון עמיד לטיפול. אני רופא משפחתי. 2009; 80 (2): 167–172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. et al. הנטל של תחלואה נפשית נלווית בטרשת נפוצה: טרשת נפוצה תכופה, לא מאובחנת ולא מטופלת. 2009; 15(3):385–392.
41. Matthias S. D. איכות חיים ומצב תפקודי הקשורים לבריאות של מטופלים עם דלקת מפרקים שגרונית שהוקצו באופן אקראי לקבלת etanercept או פלצבו. Clin Therap. 2000; 22: 128–139.
42. מיכל מ., זוורנץ ר., צשן ר. ואח'. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. הגדלת אסטרוגן של תרופות נוגדות דיכאון בדיכאון בגיל המעבר: מחקר פיילוט. J Clin פסיכיאטריה. 2005; 66(6):774–780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M., et al. תגובה לדיכוי סטרואידים בדיכאון מג'ורי עמיד לטיפול נוגד דיכאון. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11 (2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. שיעורי מדיניות בריאות מבוססי ראיות ממחקר הנטל העולמי של מחלות. מדע. 1996; 274 (5288): 740–743.
46. ​​Nelson J. C. אסטרטגיות הגדלה עם שילובים סרוטונרגיים-נורדרנרגיים. כתב עת לפסיכיאטריה קלינית. 1998; 59 (5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. סוכנים דופמינרגיים וממריצים כתרופות נוגדות דיכאון כאסטרטגיות הגדלת נוגדות דיכאון. J Clin פסיכיאטריה. 1998; 59 (5): 60–63.
48. O'Reardon J. P., Amsterdam J. D. דיכאון עמיד לטיפול: התקדמות ומגבלות. הפסיכיאטרית אן. 1998; 28: 633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S., et al. מודולציה של קולטן המינרלוקורטיקואידים כטיפול נוסף בדיכאון: מחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו הוכחה לקונספציה J Psychiatr Res. 2010; 44(6):339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. אסוציאציות במהלך האורך של הפרעה דיסמורפית בגוף עם דיכאון מג'ורי, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית ופוביה חברתית. J Psychiatr Res. 2006; 40 (4): 360–369.
51. האפיפיור H. G. Jr, Amiaz R., Brennan B. P., et al. ניסוי מבוקר פלצבו בקבוצה מקבילה של ג'ל טסטוסטרון בגברים עם הפרעת דיכאון מג'ורי המציג תגובה לא מלאה לטיפול נוגד דיכאון סטנדרטי J Clin Psychopharmacol. 2010; 30 (2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R. F., Mulsant B., et al. עמידות לתרופות נוגדות דיכאון ותגובה קלינית לטווח קצר ל-ECT. Am J Psychiatry. 1996; 153:985–992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. בעיות מחקר בחקר דיכאון קשה לטיפול. ביול פסיכיאטריה. 2003; 53: 743–753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. קשר בין דיכאון והתפתחות של מחלת עורקים כליליים: השלכות פתופיזיולוגיות ואבחנתיות Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 159–164.
55. Souery D. טיפול בדיכאון עמיד: סקירה מתודולוגית וקריטריונים תפעוליים. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:83–91.
56. Souery D., Serretti A., Calati R., et al. החלפת מחלקת נוגדי דיכאון אינה משפרת תגובה או הפוגה בדיכאון עמיד לטיפול. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31(4):512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. התרחשות של דיכאון במחלת פרקינסון. מחקר מבוסס קהילה. Clin Neurophysiol. 2007; 118(10):2189–2194.
58. Thase M. E. חלופות טיפוליות לדיכאון קשה לטיפול: סקירה נרטיבית של מצב הראיות. CNS Spectr. 2004; 9 (11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. כאשר בהתחלה אתה לא מצליח: אסטרטגיות עוקבות עבור אנשים שאינם מגיבים בנוגדי דיכאון. J Clin פסיכיאטריה. 1997; 58 (13): 23–29.

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu. V. דיכאון עמיד לטיפול. – סטברופול, 2009. - 77 עמ'.

הספר מתווה השקפות מודרניות על הטיפול במצבי דיכאון עמידים לטיפול; מנגנונים אפשריים להיווצרות עמידות טיפולית לתרופות נוגדות דיכאון נשקלים, ניתנים הסיווגים העיקריים והמאפיינים הקליניים של מצבים עמידים. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לגישות טיפוליות אפשריות שמטרתן להתגבר על התנגדות טיפולית בתרגול של רופא. תוארו השפעות רפואיות ולא תרופתיות בעלות השפעה טיפולית מסוימת במאבק במצבים עמידים. מנותחות קבוצות נפרדות של תרופות נוגדות דיכאון, כמו גם האפשרות של אינטראקציה בטוחה ביניהן.

מבקר: דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מזו גלינה אלבנה

© Bykov Yu. V., 2009

ביקורת ספרים………………………………………………………..5

רשימת קיצורים…………………………………………………6

הַקדָמָה………..………………………………………………...8

סעיף I. התנגדות טיפולית ודיכאון......9

כמה סטטיסטיקות…………………………………………..............9

המושג התנגדות טיפולית…………………10

מההיסטוריה לקריטריונים מודרניים של התנגדות טיפולית…………………………………………………………………………11

סיווגים עיקריים של דיכאון עמיד לטיפול……………………………………………………………….12

כמה מנגנונים אפשריים לפיתוח עמידות טיפולית (מדוע הגוף לא מגיב לתרופה נוגדת דיכאון?)………………………………………………………………………………17

מרפאה ואבחון מבדל של מצבי דיכאון ממושכים………………………………………………………………………21

סעיף II. בסיס טקטיקות טיפול ………………………….....23

משימות עיקריות, שלבים וגישות לטיפול בדיכאון עמיד………………………………………………………………….23

מאפיינים כלליים של תרופות נוגדות דיכאון…………………………………25

סעיף III. שלבים עיקריים (שלבים) להתגברות על התנגדות טיפולית …………………………...33

שלב ראשון: אופטימיזציה של הטיפול (מה לעשות אם אין השפעה על התרופה נוגדת הדיכאון העיקרית?)………………………………………………………………………………………33

שלב שני: החלפת תרופה נוגדת דיכאון…………………………………38

שלב שלישי: שלב תרופות נוגדות דיכאון………………40 שלב רביעי: נוגד דיכאון + "לא נוגד דיכאון"

(הגדלה)………………………………………………………………………………..43

שלב חמישי: טיפולים לא תרופתיים...........51 1. טכניקות קלאסיות לא תרופתיות.……...51

טיפול בהלם חשמלי ………………………………...51 טיפול באטרופינוקומטוז …………………………….....53

פלזמפרזיס …………………………………………………………………………………....54

טיפול תרופתי חוץ-גופני…………………………..56 הקרנת דם בלייזר תוך ורידי…………………….56

מניעת שינה………………………………………………………………………………57

פסיכותרפיה………………………………………………………………………….58

2. טיפולים לא תרופתיים שפותחו לאחרונה…………………………………………………..58

טיפול בעוויתות מגנטי …………………………...59 גירוי מגנטי טרנסגולגולתי…………………..60

גירוי עצב ואגוס ………………………..…..60 גירוי מוחי עמוק …………………………………..61 טיפול באור (פוטותרפיה) …………………………….....62

בואו נסיק מסקנות (במקום מסקנה)…………………………………63

יישומים………………………………………………………………………65 ספרות עיקרית………..…………………...……………..68

ביקורת ספרים

פרסום ספר המתמקד בסיקור נושאים של מצבי דיכאון עמידים לטיפול הוא מאוד בזמן וחשוב. הדבר נובע לא רק מהעלייה המתמדת בשכיחות הדיכאון, אלא גם מהעובדה שלמרות העלייה המהירה במספר התרופות בעלות פעילות תימואנלפטית בשוק התרופות האנטי-דיכאוניות, הבעיה של חוסר ההשפעה בעת השימוש בהן היא לא מתקרב לפתרון חלקי לפחות.

הרעיון של דיכאון עמיד לטיפול הוא אחד השנויים במחלוקת ובלתי פתורים בפסיכיאטריה המודרנית. מעיד על כך חוסר הקונצנזוס בהגדרת מושג זה והגישות הרבות של המחבר לסיווג. אכן, הזיהוי של מושג זה אינו קשור לא למאפיינים הקליניים של מצבי דיכאון או לדפוסי התפתחותם או למהלך שלהם. הזיהוי של דיכאון עמיד לטיפול מבוסס רק על הערכת התגובה לטיפול נוגד דיכאון. לכן דיכאון עמיד לטיפול אינו מאפיין אבחנתי או תסמונת.

היבט חשוב בספר הוא הסיקור שלו בנושאים טיפוליים. הספרות המודרנית מציעה שיטות רבות ושונות להתגבר על התנגדות טיפולית, שבסיס הראיות שלה לרוב אינו מספיק. בנוסף, בשנים האחרונות תוארו מספר רב של שיטות לא תרופתיות להתגברות על עמידות טיפולית בהפרעת דיכאון. במציאות הקלינית, רופא המתמודד עם חוסר השפעה או חוסר השפעה בשימוש בתרופה נוגדת דיכאון חייב למצוא תשובה לשאלה – מה השלב הבא? ההצגה המפורטת המוצעת צעד אחר צעד של הגישות הטיפוליות המומלצות בהן נעשה שימוש היא ללא ספק יתרון חשוב של הספר. מידע זה מוצג בבירור בשפה מובנת למתרגלים ובהחלט מספק את הבסיס הדרוש לייעול הטיפול בחולים עם דיכאון עמידים לטיפול נוגד דיכאון.

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, גלינה אלנה מזו

רשימת קיצורים

ACT – טיפול אטרופינוקומי ACTH – הורמון אדרנוקורטיקוטרופי

ILBI - הקרנת לייזר תוך ורידי של דם DOS - גירוי מוחי עמוק HCA - נוגדי דיכאון הטרוציקליים

DAST – טיפול מעורר דופמין DS – מניעת שינה MAOI – מעכבי מונואמין אוקסידאז

MCT – טיפול בעוויתות מגנטי MEIVNA – טכניקה לשינוי חירום בזמן מרשם לתרופות נוגדות דיכאון

NaSSA - תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות נוראדרנרגיות וספציפיות OOA - נסיגה מיידית של תרופות נוגדות דיכאון PA - פלזמהפרזה

PR – psychoreanimatology PPT – פסיכותרפיה

RCTs - ניסויים קליניים אקראיים RLS - גירוי עצב הוואגוס SNRIs - מעכבי ספיגה חוזרת של נוראדרנלין סלקטיביים

SSRI - מעכבי ספיגה חוזרת סלקטיבית של סרוטונין SSRI - מעכבי ספיגה חוזרת סלקטיבית של סרוטונין ודופמין SSRI - מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין סלקטיביים

SSA - תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות ספציפיות T3 - טרייודותירונין T4 - טטראיודותירונין

TMS – גירוי מגנטי טרנסגולגולתי TRD – דיכאון עמיד טיפולי TCA – תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות UFOK – הקרנה אולטרה סגולה של מערכת העצבים המרכזית בדם – ECT של מערכת העצבים המרכזית – טיפול בנזעי חשמל

EFT – טיפול תרופתי חוץ גופי

מוקדש למורים שלי - אלכסנדר איליץ' נלסון ולדימיר אלכסנדרוביץ' בטורין

הַקדָמָה

העלאת הנושא של דיכאון עמיד לטיפול היא מאוד מעניינת, אבל רחוקה מלהיות פשוטה. מצד אחד, הרלוונטיות של בעיה זו כבר מזמן מעל לכל ספק: על פי מקורות ספרותיים רבים (הן ביתיים והן

ו זר), התדירות של דיכאון עמיד לטיפול (TRD) בפועל עולה משנה לשנה, מה שמעניין את החוקרים. מצד שני, למרות הניסיון המצטבר במאבק בדיכאון עמיד, הגבולות של בעיה זו מטושטשים מאוד. לפיכך, המנגנונים האפשריים להתפתחות TRD עדיין רחוקים מפתרון, והקריטריונים האבחוניים למצב קשה זה מעלים יותר שאלות מאשר תשובות. לא תמיד ניסיונות מוצלחים להתמודד עם TRD הולידו יותר מתריסר שיטות אנטי-עמידות, שרבות מהן כבר הפכו להיסטוריה, ואותן שיטות שנותרו ומתעוררות שוב נאלצות להתחשבן עם הקנונים המודרניים של ראיות- רפואה מבוססת. הדגש של ספר זה הוא על התנגדות כסיבה לכרוניזציה של דיכאון. התיאור של הקלאסיקה של אפיזודה הדיכאונית עצמה (סיווג, תמונה קלינית, אבחנה) נותר מחוץ לתחום של חומר זה, מכיוון כמות עצומה של ספרות מוקדשת לכך כיום. היוצאים מן הכלל היחידים היו סוגיות של פרמקולוגיה ופרמקוקינטיקה של תרופות נוגדות דיכאון מודרניות, אשר מוסבר במלואו על ידי העובדה שידע בתחום זה נותן התחלה ראויה בשלב בחירת הטקטיקה למלחמה ב-TRD. לא יצאנו לכתוב את המונוגרפיה הזו בצורה של מדריך מעשי מן המניין. בשל האופי הבלתי פתור של נושאים רבים הקשורים ל-TRD (סיבתיות, קריטריונים קליניים, טקטיקות טיפוליות), ספר זה הוא בעל אופי המלצה יותר והוא שילוב של סקירת ספרות וניסיון מעשי של המחבר עצמו.

ו המלצות להכנת ספר זה. המחבר יעריך כל ביקורת על ספר זה ומקווה שפרסום זה יביא תועלת מסוימת לרופאים בטיפול בחולים עם דיכאון עמיד לטיפול.

כדי להגיע למטרה, אתה צריך ללכת

הונורה דה בלזק

סעיף I התנגדות טיפולית

ודיכאון

קצת סטטיסטיקה

עובדה ידועה היא שהדיכאון נמצא במגמת עלייה ברחבי העולם. נתונים סטטיסטיים המאשרים זאת ניתנים במקורות ספרותיים רבים, וכדי לא לחזור על עצמנו, לא נכתוב מחדש את הנתונים על דינמיקה כה עגומה של דיכאון באוכלוסייה הכללית, אלא נתעכב ביתר פירוט על הבעיה "שלנו" - מצבים עמידים. הנה הנתונים שמעניינים אותנו. על פי מקורות ספרות רבים, כיום הבעיה הגדולה ביותר הקשורה להפרעות דיכאון היא שלמרות הופעתם של מספר רב של תרופות נוגדות דיכאון חדשות והתקדמות משמעותית בהבנת המנגנונים הביולוגיים של התפתחות דיכאון, בממוצע, כ-30-60% חולים עם פתולוגיה הקשורה להפרעות בספקטרום דיכאון של דיכאון,

עמידים לטיפול מתמשך ב-thymoanaleptic (כלומר נוגד דיכאון). (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O.D. Pugovkina, 2006). אין זה מפתיע שההתקדמות של דיכאון ממושך ועמיד לטיפול בהתבסס על נתונים אלו היא כבר מזמן בעיה קלינית רצינית הן כאן והן מחוצה לה. כיום, לכ-60-75% מהחולים עם הפרעות דיכאון לאחר הטיפול יש סימנים שיוריים של תסמיני דיכאון (S. Ballas, 2002), ול-5-10% מהחולים הללו, למרות ניסיונות חוזרים ונשנים לטיפול בתרופות נוגדות דיכאון, אין השפעה ב- כולם (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). המונח המשמש לעתים קרובות "דיכאון כרוני" (מושג שחופף במידה רבה עם התנגדות) נמצא כבר בכ-4% מכלל האוכלוסייה (O.D. Pugovkina, 2006), ובמשך התקופה שבין 1945 ל-2000 המספר הכולל של דיכאון ממושך שנמשך עד שנתיים עלו מ-20 ל-45% (חוצה לאומית..., 1999). אין להכחיש שגידולם של מצבים עמידים מבחינה טיפולית גורמת לקשיים סוציו-אקונומיים משמעותיים לא רק לחולים, אלא גם לחברה.

בכללי. לטענת מחברים זרים, עלויות מוגברות באופן משמעותי בטיפול בדיכאון נובעות בעיקר מהגידול בפועל של צורות עמידות לטיפול (J.M. Russell, 2004). בנוסף, השימוש הלא מוצלח בתרופות נוגדות דיכאון (ובשיטות נוגדות עמידות אחרות) לדיכאון יוצר מצבים שקשה לסבול לא רק לחולים, אלא גם לרופאים עצמם. אגב, בין גורמי ההתאבדות בחולים הסובלים מדיכאון ממושך, חוסר היעילות של הטיפול שהם מקבלים משחק תפקיד חשוב.

המושג התנגדות טיפולית

ראשית, הבה נזכיר את מושג ההתנגדות מנקודת המבט של הפתופיזיולוגיה הכללית. מאמינים שהתנגדות היא מאפיין ביולוגי בסיסי של אורגניזם חי. התנגדות מובנת כמידת העמידות של האורגניזם לגורם פתוגני או אופורטוניסטי כזה או אחר; במילים אחרות, זוהי תגובה מגן-מסתגלת אינדיבידואלית של המערכת הביולוגית. קשר הדוק להתנגדות הוא מושג הסובלנות, המתבטא בהשראת אנזימים מסוימים, וכן בירידה בצפיפות הקולטנים עקב החדרת חומרים רפואיים לגוף.

תמיד קשה לדבר על עמידות לתרופות טיפוליות, שכן הבעיה עדיין רחוקה מפתרון לא רק בפסיכיאטריה, אלא גם בתחומים רבים אחרים של הרפואה המודרנית. עם זאת, בין כל מגוון חוסר הרגישות לתרופות, עמידות ל-PPT נידונה לרוב בשל המאפיינים הפרמקולוגיים של תרופות פסיכוטרופיות. אך למרות זאת, עדיין אין הגדרות מקובלות להתנגדות טיפולית בפסיכיאטריה לא בארצנו ולא בחו"ל. לכן קבלת החלטה על חוסר רגישות לתרופות פסיכוטרופיות עדיין טומנת בחובה כמות משמעותית של אי ודאות. הסיבה לכך, ככל הנראה, היא גבולות הפרשנות המטושטשים מדי של מצב זה, כמו גם ארסנל גדול של מאפיינים איכותיים של עצם המושג התנגדות טיפולית בפרקטיקה הפסיכיאטרית.

בין הניסיונות הרבים לאפיין מצב זה, הדעה הנפוצה ביותר בארצנו (ר' יא. וווין, 1975; S. N. Mosolov, 2004) היא הבאה:

מטופלים פסיכיאטריים עמידים טיפולית -

אלו הם אותם חולים שאינם חווים את השינויים החיוביים הצפויים (החזויים) בתמונה הקלינית עם PFT פעיל מספיק (הולם). בתורו, PFT נאות מובנת בדרך כלל כמרשם טיפול בהתאם להתוויות הקליניות הקיימות, כלומר כאשר ישנה גישה מובחנת המבוססת על אבחנה נכונה תוך שימוש במינון יעיל של תרופות פסיכוטרופיות שנקבעו.

מהיסטוריה ועד קריטריונים מודרניים להתנגדות טיפולית

נעשו ניסיונות להגדיר באופן ישיר מנוע טורבו-סילון כתופעה במשך זמן רב. כבר בתחילת שנות ה-70 של המאה הקודמת (בהתבסס על עשרים שנות שימוש בתרופות נוגדות דיכאון בפרקטיקה הפסיכיאטרית), הצטבר חומר קליני נרחב על העמידות של כמה מצבי דיכאון אנדוגניים לטיפול נוגד דיכאון. עד סוף שנות ה-70, המונח "דיכאון עמיד לטיפול" נעשה יותר ויותר בשימוש בספרות. בערך באותו זמן, זוהתה קבוצה של מה שנקרא "מצבי דיכאון ממושכים", שכללו חולים שתסמיני הדיכאון שלהם לא נעלמו לחלוטין, למרות השימוש בכל שיטות הטיפול המוכרות. היו הגדרות נוספות ל-TRD (בהבנה של אותה תקופה): "דיכאון ממושך", "דיכאון כרוני", "דיכאון בלתי הפיך", "דיכאון חשוכת מרפא". באותה תקופה דיכאון נחשב עמיד לטיפול אם הביטויים הקליניים שלו נמשכו יותר משנה. עם זאת, כבר אז האמינו שהמושגים של "התנגדות" ו"מהלך ממושך" (ביחס להפרעות דיכאון) אינם זהים, אלא תהליכים ביולוגיים שונים (נדבר על כך להלן, כי השקפות מודרניות חולקות נקודת מבט זו). . בשנת 1986, ארגון הבריאות העולמי הגדיר את ה-TRD כ"מצב שבו טיפול במשך חודשיים לפחות עם שני קורסים רצופים של טיפול נוגד דיכאון המתאים למצב נכשל."

על פי קריטריונים מקובלים מודרניים (S.N.

מוסולוב, 1995; F. Janichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M.N. Trivedi, 2003), דיכאון נחשב עמיד,אם בתוך שניים