Funkcinės tulžies takų ligos- klinikinių simptomų kompleksas, kurį sukelia motorinės toninės tulžies pūslės, tulžies takų sfinkterio disfunkcija, pasireiškianti sutrikusiu tulžies nutekėjimu į dvylikapirštę žarną, kartu su skausmu dešinėje hipochondrijoje.

Aktualumas.

Labiausiai pasireiškia disfunkciniai tulžies takų sutrikimai dažni sutrikimai tulžies sekrecijos sistemos (70 proc.), kurios dažnai labai sutrikdo pacientų gyvenimo kokybę. Besimptomė ilgalaikė ligos eiga dažnai lemia vėlyvą diagnozę, kai tik chirurgija, taip pat dėl organinių kasos, tulžies pūslės, dvylikapirštės žarnos, skrandžio ir žarnyno pažeidimų. Dažniau moterims.

Klasifikacija.

Funkciniai tulžies takų (tulžies pūslės ir Oddi sfinkterio) sutrikimai pagal III Romos konsensusą skirstomi į:

funkciniai tulžies pūslės sutrikimai(hipo- arba hiperkinetinis tipas);

funkcinis Oddi sfinkterio tulžies sutrikimas,

funkcinis kasos sfinkterio sutrikimasOddie.

Etiologija ir patogenezė.

Yra pirminės ir antrinės priežastys tulžies pūslės ištuštinimo pažeidimai.

Pagrindinės priežastys (10-15%):

paveldimas polinkis;
tulžies pūslės lygiųjų raumenų ląstelių patologija;
sumažėjęs jautrumas neurohormoniniams dirgikliams;
tulžies pūslės ir cistinio latako koordinacijos sutrikimas;
padidėjęs cistinio kanalo atsparumas.

Antrinis (daugiau nei 80%):

lėtinės kepenų ligos;
cholecistektomija, cholecistektomija;
hormoninės ligos ir būklės - diabetas, nėštumas, gydymas somatostatinu;
pooperacinės sąlygos - skrandžio, žarnyno rezekcija, anastomozė, vagotomija;
organų uždegiminės ligos pilvo ertmė(visceraliniai-visceraliniai refleksai);
virusinės infekcijos.

73Pagrindinis vaidmuo plėtojant dis funkciniai sutrikimai tulžies takai priklauso psichoemocinėms perkrovoms ir stresinėms situacijoms. Oddi tulžies pūslės ir sfinkterio disfunkcija gali būti bendros neurozės pasireiškimas.

Tulžies nutekėjimo dvylikapirštėje žarnoje sutrikimai sukelia virškinimo proceso sutrikimus žarnyno spindyje, dvylikapirštės žarnos hipertenzijos ir dvylikapirštės žarnos refliukso išsivystymą, mikrobinį užterštumą. plonoji žarna, priešlaikinė bakterinė tulžies rūgščių dekonjugacija, kurią lydi žarnyno vandens sekrecijos skatinimas ir skysčių bei elektrolitų netekimas, žarnyno gleivinės pažeidimas, sutrikusi hidrolizė ir maisto komponentų įsisavinimas, antrinis kasos pažeidimas dėl pasunkėjusio nutekėjimo. jo išskyrų.

Klinikinis vaizdas.

Pagal romėniškus kriterijus galima pasirinkti kelis bendrų bruožų dėl funkcinių sutrikimų, neatsižvelgiant į pažeidimo lygį:

pagrindinių simptomų trukmė turi būti ne trumpesnė kaip 3 mėnesiai per pastaruosius metus;
organinės patologijos nebuvimas;
daugialypis nusiskundimų pobūdis (ne tik dėl kepenų ir tulžies sistemos sutrikimų) su bendra gera būkle ir palankia ligos eiga be pastebimo progresavimo;
psichoemocinių sutrikimų veiksnių įtraukimas neurohumoralinis reguliavimas formuojantis pagrindiniams simptomams ir dėl to dažni psichoneuroziniai nukrypimai (nerimo ir baimės jausmas, depresija, isterinės reakcijos, obsesinės būsenos).

Taip pat yra simptomų grupių, kurios sudaro atitinkamus sindromus.

Skausmo sindromas

(pasikartojantys skausmo priepuoliai, trunkantys iki 30 minučių ar ilgiau epigastriume ir dešinėje hipochondrijoje, apšvitinant dešinįjį mentuką, su tulžies tipu; kairiajame hipochondriume su apšvitinimu į nugarą - su kasos tipu. Skausmas po valgio, dažnai vidury nakties. Skausmas nesumažėja ištuštinant, vartojant antacidinius vaistus ar pakeitus kūno padėtį.

Dispepsinis sindromas

— tulžies dispepsija: kartumas burnoje, raugėjimas, greitas sotumo jausmas, sunkumas ir skausmas epigastriume, pykinimas ir retkarčiais vėmimas, kuris atneša palengvėjimą;

- žarnyno dispepsija: nestabilios išmatos (neskausmingas viduriavimas, pakaitomis su vidurių užkietėjimu, diskomfortas pilvo ertmėje).

Cholestazinis sindromas

(padidėjęs šarminės fosfatazės, tiesioginio bilirubino aktyvumas, laikinai susijęs su dviem skausmo epizodais – su funkciniu Oddi sfinkterio tulžies sutrikimu).

Asthenovegetacinis sindromas

(dirglumas, padidėjęs nuovargis, galvos skausmas, padidėjęs prakaitavimas).

Diagnostikos metodai

1) Klinikinis metodas vertinant subjektyvius ir objektyvius požymius.

2) Laboratoriniai metodai(ALT, AST, GGTP – esant tulžies latakų sutrikimams; amilazė – esant kasos sutrikimui – padidinta 2 kartus – ne vėliau kaip š. <1 valandos po skausmingo priepuolio).

3) Ultragarsas ir endosonografija(taip pat ir po riebių pusryčių) – bendrojo tulžies latako ir kasos latako išsiplėtimas.

4) Bipiscintigrafija su cholecistokininu.

5) ERCP(bendrojo tulžies latako išsiplėtimas daugiau nei 12 mm, kontrasto vėlavimas jame daugiau nei 45 min.).

6) FGDS

7) Oddi sfinkterio manometrija.

8) Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija.

9) Frakcinė dvylikapirštės žarnos intubacija.

Funkcinių tulžies latakų sutrikimų prevencija

Pirminė funkcinių tulžies latakų sutrikimų prevencija

apima priežasčių, lemiančių tulžies latakų diskinezijos išsivystymą, pašalinimą. Pirminės prevencijos programa apima aktyvų rizikos veiksnių ir asmenų, turinčių polinkį šiai ligai atsirasti, nustatymą, klinikinį jų stebėjimą, rekomendacijų dėl gyvenimo būdo ir gyvenimo būdo keitimo, taip pat mitybos ir dietos laikymąsi.

Aktyvus sveikų asmenų, kuriems yra padidėjusi funkcinių tulžies latakų sutrikimų rizika, nustatymas apima klausimyną, leidžiantį nustatyti priešligines sąlygas (diskomfortą pilve, dispepsiją, astenizaciją) ir rizikos veiksnius.

Rizikos veiksniai:

1) Emocinis stresas.

2) Konstitucinis polinkis (asteniškas kūno tipas arba nutukimas).

3) Paveldima našta.

4) Sėdimas gyvenimo būdas, sėdimas darbo pobūdis.

5) Prasta mityba (mineralinių druskų, vitaminų, baltymų trūkumas).

6) Hormoniniai sutrikimai (cukrinis diabetas, hiperhipotirozė, hiperestrogenemija).

7) Lėtinės kepenų, tulžies pūslės, kasos ligos.

8) Pooperacinės būklės – cholecistektomija, skrandžio, žarnyno rezekcija, anastomozė, vagotomija.

10) Lėtiniai infekcijos židiniai.

Klinikinis asmenų, kuriems gresia tulžies latakų diskinezija, stebėjimas

įgyvendinant socialinių ir individualių rizikos veiksnių šalinimo priemonių kompleksą. Šiuo atžvilgiu svarbiausi dalykai yra neuropsichinės perkrovos pašalinimas, racionali mityba, žalingų įpročių atsisakymas, kova su fiziniu neveiklumu, kepenų, kasos, žarnyno funkcinės būklės koregavimas.

Vaistų terapijai naudoti:

/. Antispazminiai vaistai:

— Anticholinerginiai vaistai – gastrocepinas, buskopanas;

- Lėtų kalcio kanalų blokatoriai - pinoveriumo bromidas, otilonio bromidas (spazmomenas);

- Myotropic - no-shpa, mebeverine, odestone.

Pirmenybė turėtų būti teikiama selektyviems antispazminiams vaistams, veikiantiems tulžies takus, ypač dusatalinas, turintis eukinetinį poveikį, skiriamas 200 mg 20 minučių prieš pusryčius ir prieš vakarienę 2-4 savaites.

Prokinetika: metoklopramidas (cerukalis, raglanas), domperidonas (motiliumas), trimebutinas (trimedatas).
Dvylikapirštės žarnos hipertenzijos mažinimas:

— WPC nukenksminimas (eubiotikai, probiotikai, prebiotikai): doksiciklinas 0,1 -2 r/d. 5-7 d. (ciproletas 250 -2 r/d. arba biseptolis 2 tabletės 2 r/d.), alfa normix 200 mg 3 r/d. Tada - Mucofalk 1 paketėlis 1 kartą per dieną, Bion-3-1 tabletė. 1 r/d. 4 savaitės + norma.

— Antacidiniai vaistai(Maalox, fosfalugelis) - 1 valanda po valgio ir naktį 7 dienas.

— Fermentai(ermital 10 000 BD 3 kartus per dieną valgio metu, pancitratas).

Raminamieji vaistai. Farmakologinė psichoneurologinių sutrikimų korekcija atliekama amitriptilinu, vaistais su serotonino reabsorbcijos mechanizmu (Framex ir kt.). Sergant vegetacine-kraujagysline distonija, į neurotinę neurozę panašaus sindromo, rekomenduojami „nedidieji“ trankviliantai (Elenium, tazepamas ir kt.), raminamieji: valerijono, motininės žolės tinktūra, po 40 lašų 3-4 kartus per dieną arba šių augalų antpilas. (nuo 10 g pa 200 ml) valgomasis šaukštas 4 kartus per dieną.

Esant šlapimo pūslės disfunkcijai, kurią sukelia padidėjęs tulžies sistemos sfinkterių tonusas, ribojamas choleretinį ir hidrocholeretinį poveikį turinčių vaistų (tulžies rūgščių, jų turinčių fermentų preparatų (šventinis), choleretinių žolelių, sintetinių žolelių užpilų ir nuovirų) vartojimas. choleretikai, skrandžio sultys ir kt.).

Tulžies pūslės hipotenzijai gydyti patartina naudoti bezondinius vamzdelius su erškėtuogių, kukurūzų šilko, šilto mineralinio vandens nuoviru, 10-25% magnio sulfato tirpalu, po 1-2 valgomuosius šaukštus 2 kartus per dieną arba 10 proc. sorbitolio (ksilitolio) tirpalas.

Esant neveiksmingam vaistų terapijai, pasikartojančiam pankreatitui ar nustačius Oddi stenozės sfinkterio, pacientams patariama endoskopinė sfinkteropapilotomija.

Klinikinis pacientų, turinčių tulžies pūslės sutrikimų, stebėjimas ir kūrybinis gydymas, atliekamas pagal indikacijas, yra svarbi antrinės prevencijos sritis.

Medicininės apžiūros dėl tulžies takų funkcinių sutrikimų tikslas – sustabdyti organinių tulžies takų pokyčių vystymąsi, užkirsti kelią komplikacijų atsiradimui ir kitų organų bei sistemų įsitraukimui į procesą.

Pacientai turi reguliariai, bent kartą per metus, atlikti kontrolinį vietinio gydytojo patikrinimą, įskaitant klinikinius ir biocheminius kraujo tyrimus, tulžies takų ultragarsą ir, jei reikia, fibrogastroduodenoskopiją, daugiafraktinę dvylikapirštės žarnos intubaciją ir cholecistografiją. Pacientams skiriama burnos ertmės ir nosiaryklės sanitarinė priežiūra. Gydytojas individualiai nustato antirecidyvinio gydymo kryptis.

Anti-recidyvinis gydymas

Svarbiausias vaidmuo užkertant kelią ligos atkryčio vystymuisi yra dietos. Pagrindinis dietos principas – dieta dažnai valgant mažomis porcijomis (4-6 valgymai per dieną) su paskutiniu valgymu prieš pat miegą, kuri skatina reguliarų tulžies latakų ištuštinimą ir pašalina tulžies sąstingį. Būtina apriboti (bet ne visiškai pašalinti) maisto produktų, kurių sudėtyje yra cholesterolio (gyvūninės kilmės riebalų), riebalų rūgščių (riebalai, termiškai apdoroti virš 100°C temperatūroje, keptą maistą, lėtą svorio metimą, maistinių skaidulų papildymą). augalinės kilmės produktų ar maisto priedų (sėlenų) forma.Daržoves ir vaisius geriausia vartoti termiškai apdorotus.Būtina stengtis užtikrinti kasdienį efektyvų išmatą.
Be to, būtina imtis priemonių, skirtų rizikos veiksnių pašalinimas.
Narkotikų prevencinis gydymas atliekami pagal indikacijas. Norėdami normalizuoti Oddi sfinkterio tonusą, atrankinisantispazminiai vaistai(duspatalin 200 mg 2 kartus per dieną 20 minučių prieš valgį iki 2-4 savaičių kurso).

Norint nukenksminti DNR, atliekami vienas ar du antibakterinio gydymo kursai, keičiant kito gydymo vaistais kurso metu. Antibakteriniai vaistai dažniausiai parenkami empiriškai.

Pasirinkti vaistai yra šie:

Rifaksiminas 200 mg 3 kartus per dieną;

Tetraciklinas 0,25 g 4 kartus per dieną; doksiciklinas 0,1 g 2 kartus per dieną;

- Tsiprolet 0,25 g 2 kartus per dieną;

- Cefaleksinas 0,25 g 4 kartus per dieną;

— Biseptolis 0,960 g 2 kartus per dieną;

- Furazolidonas 0,1 g 3 kartus per dieną;

- Metronidazolas 0,5 g 2 kartus per dieną;

— Enterol 2-4 kapsulės per dieną, bactisubtil 1-2 kapsulės 3-4 kartus per dieną.

Po antibiotikų terapijos skiriami probiotikai (turintys normalių žarnyno floros padermių) Linex, 2 lašai. 3 kartus per dieną, 2 savaites. prebiotikai (skatinantys normalios floros augimą) - Mucofalk 1 pak. 1 kartą per dieną, 1 mėnesį; Zakofalk 1 tabletė. 3 kartus per dieną.

Taip pat vartojami aliuminio turintys antacidiniai vaistai (alugastrinas, alumagas, maaloksas, fosfalugelis ir kt.), 1 dozė 1 val. po valgio ir prieš miegą 5-7 dienas; fermentiniai preparatai (ermital, pancitrate, mezim-forte ir kt.), bet valgymo laikotarpis yra 10 ir daugiau dienų.

Yra žinoma, kad tulžies pūslės pašalinimas dėl tulžies akmenligės neatleidžia paciento nuo medžiagų apykaitos sutrikimų, įskaitant kepenų ląstelių discholiją, kuri lemia tulžies litogeniškumą, todėl ursodeoksicholio rūgšties preparatus (Ursofalk) patartina vartoti nakčiai po 10 vnt. -15 mg/d.kg, 3-6 mėnesių kursais, taip pat kai į patologinį procesą įtraukiamos kepenys.

Naudojamas tulžies pūslės disfunkcijai gydyti fizioterapinės procedūros. Norint pagerinti pacientų, sergančių hipertenzine diskinezija, mikrocirkuliaciją ir trofinius procesus, naudojama induktotermija. Mikrobangų terapija gerina kraujotaką ir audinių trofizmą, dėl sustiprėjusių redokso procesų pasižymi priešuždegiminiu ir analgeziniu poveikiu, malšina tulžies takų spazmus. Parafino ir ozokerito panaudojimas pagerina kraujotaką ir audinių trofizmą, turi gydomąjį poveikį ir gali sukelti antispazminį poveikį esant hipertenzinei tulžies takų diskinezijai. Be to, esant hipertenzinei diskinezijai, nurodoma 5% novokaino tirpalo ir 10% magnio sulfato tirpalo elektroforezė. Esant hipotenzijai, skiriamos diadinaminės srovės ir tulžies pūslės faradizacija. UHF turi priešuždegiminį ir baktericidinį poveikį.
Gydymas mineraliniais vandenimis yra plačiai naudojamas remisijos fazėje ir padeda pagerinti fizikines ir chemines tulžies ir tulžies latakų savybes. Esant hipotoninio tipo tulžies pūslės funkciniams sutrikimams, naudokite Arzni, Berezovskio mineralinius vandenis, Borjomi, Truskavets, Essentuki Nr.17 vandenis kambario temperatūroje iki 500 ml per dieną 30 minučių prieš valgį. Hipertenzinei diskinezijai gydyti „Slavyanovskaya“, „Essentuki Nr. 4“, „Narzan Nr. 7“ skiriami šilti pagal Ugh stiklines 3 kartus per dieną 1,5 valandos prieš valgį.
SPA gydymas atliekama Essentuki, Železnovodsko, Borjomi, Truskaveco, Iževsko mineralinių vandenų balneologiniuose kurortuose, taip pat vietinėse sanatorijose, kur yra panašios sudėties mineralinio vandens. Pagrindiniai terapiniai veiksniai kurortuose yra gydomoji mityba, fizioterapija, vaistažolės, mineraliniai vandenys, purvo balneoterapija, specialūs kineziterapijos kompleksai.

Polunina T.E.

Oksana Michailovna Drapkina

– Profesorė Polunina Tatjana Evgenievna. Tulžies disfunkcija internisto praktikoje.

Tatjana Evgenievna Polunina, profesorius, medicinos mokslų daktaras:

– Gerb. Oksana Michailovna, gerbiami kolegos, Jūsų dėmesiui pristatome pranešimą „Tulžies disfunkcija internistų praktikoje“. Norėčiau pasakyti, kad tulžies takų disfunkcija yra pirminė diskinezija, kuri išsivysto dėl tulžies pūslės, tulžies latakų ir jų sfinkterių motorinio tonizmo sutrikimų, dėl kurių sutrinka tulžies ir kasos sekreto nutekėjimas į dvylikapirštę žarną, jei jo nėra. organinių kliūčių. Norėčiau pasakyti, kad tulžies takų funkcijos sutrikimas šiuo metu yra gana aktualus, nes daugiau nei 30% pacientų, turinčių įvairių funkcinių problemų, yra pacientai, turintys tulžies takų disfunkciją.

Jeigu atsigręžtume į anatomiją, tokia yra kepenų skilties sandara, pamatysime, kad tulžies kanalai yra ta vieta, kur kaupiasi tulžis, vėliau tai yra tulžies latakai, kurie vėliau patenka į tulžies triadą. Matote, kad tarpskilveliniai latakai surenka tulžį iš skilčių, o toliau turime 1, 2, 3 tipo tarpskilvelinius latakus. O tulžies takus turime ne tik kepenų viduje, bet ir ekstrahepatinius organus, tokius kaip tulžies pūslė ir bendras tulžies latakas. Šioje situacijoje, remiantis tulžies takų disfunkcija, pagrįsta TLK, sakome, kad pagal disfunkcijos lokalizaciją yra tulžies pūslė, Oddi sfinkteris. Pagal etiologiją jie yra pirminiai ir antriniai, tai yra neorganiniai ir atitinkamai pasikeitę struktūra. O funkcinė būklė – hiperfunkcija ir hipofunkcija. Noriu atkreipti jūsų dėmesį į tai, kad nagrinėjant įvairias tulžies pūslės formas matome, kad pūslės patenka... - tulžies pūslės, čia kaupiasi tulžis - matome, kad jos būna įvairių formų . Visų pirma, „smėlio laikrodis“, atsiranda tokia forma kaip porcelianinė tulžies pūslė, turime įvairių formų tulžies pūslės posūkius. Tačiau taip pat labai svarbu yra pluoštinių raiščių, esančių kanaluose, buvimas.

Matome, kad skirtingos anatominės cistinių latakų ir kasos latakų padėtys taip pat pablogina tulžies išsiurbimą. Esant tokiai situacijai, norėčiau atkreipti jūsų dėmesį į tai, kad tulžies pūslės disfunkcijos diagnozavimo algoritme, žinoma, anamnezės rinkimas, skausmo pobūdis, atsirandantis dešinėje hipochondrijoje, kuris gali būti spazminio pobūdžio, išprovokuoja valgymas. Labai svarbu ištirti kepenų tyrimus, standartinį fermentų rinkinį, kasos fermentus, apie kuriuos šiandien buvo labai išsamiai diskutuota, ir atlikti ultragarso tyrimą pagal tokius kriterijus kaip dydis, struktūra, skaidulinio audinio buvimas, kalcifikacijos. Ir žinoma, ezofagogastroduodenoskopija su dvylikapirštės žarnos tarpo apžiūra, nes tai labai svarbu. Atitinkamai, jei nustatoma virškinamojo trakto, o ypač tulžies takų, patologija, labai svarbu atlikti tulžies pūslės funkciją – susitraukimo funkciją. Tai svarbus dalykas norint išsiaiškinti tulžies pūslės funkciją. Oddi sfinkterio manometrija ir duodenoskopija yra labai svarbūs taškai, leidžiantys nustatyti būsimą gydymą. Gydymą prokinetikais ir gydymą choleretikais parenka gydytojas individualiai, nustatydamas valdymo taktiką.

Noriu atkreipti jūsų dėmesį į tai, kad Oddi sfinkterio patologija yra akcentuojama atskirai, ne tik klinikinėje tarptautinėje ligų klasifikacijoje. Oddi sfinkteris yra labai svarbus organas, labai svarbi vieta ne tik gastroenterologams, bet labai svarbu, kad endoskopuotojai atsižvelgtų į Oddi sfinkterį, nes galima erozinio-opinio proceso lokalizacija, juxtamedulinis divertikulas. Šioje skaidrėje matote lygiųjų raumenų skaidulą, apimančią bendrą tulžies lataką ir Wirsung lataką; būtent Oddi sfinkterio stenozė kai kuriais atvejais yra skausmo atsiradimo priežastis. Čia matote Oddi sfinkterio stenozę, išsiplėtusį tulžies lataką kaip pocholecistektomijos sindromą, kuris kai kuriais atvejais atsiranda po cholecistektomijos, ir funkcinius sutrikimus, kurie gali atsirasti įvairiose stresinėse situacijose, sklerozinius procesus, kurie gali vykti lokaliai sfinkteryje. iš Oddi.

O štai tulžies dumblo variantas, kuris kai kuriais atvejais laikomas tolimesne tulžies akmenligės stadija, ir apie lėtinį tulžies pankreatitą, apie kurį šiandien išklausėte dvi puikias žinutes, tai labai svarbu. Šioje skaidrėje rodomas dumblas, kuris matomas tirštos, nevienalytės tulžies pavidalu, aptinkamas ultragarsu. O Rusijos gastroenterologų asociacijos duomenimis, sergant tulžies dispepsija, kai ligoniai turi problemų, 74% pacientų kenčia nuo tulžies dumblo. Noriu atkreipti dėmesį, kad kai kuriais atvejais yra du požiūriai – tai atsitiktinis radinys, kuris spontaniškai dingsta. Tačiau tulžies dumblas yra pirmosios fizikinės ir cheminės tulžies akmenligės stadijos pradžia. Ir matote, kad, žinoma, dešinėje hipochondrijoje periodiškai atsiranda cholesterolio ir bilirubino kristalai, kurie kai kuriais atvejais sukelia skausmo sindromą, pavyzdžiui, spazminį skausmą, kuris periodiškai išnyksta. Ir jūs matote dumblą tulžies pūslėje ir šiuos kristalus, kurie yra tulžies pūslėje ir juda latakais. Atitinkamai, tulžį sintetina kepenys, ją sudaro cholesterolis, bilirubinas, gleivių komponentai, sialo rūgštys ir heksozės. Ir, žinoma, šie punktai yra labai svarbūs, nes šių produktų derinys yra labai svarbus.

Tulžies dumblo susidarymo sąlygos iš esmės yra cholegeninės, tai yra cholesterolio įsotinimas, atsirandantis dėl tulžies rūgščių perprodukcijos ir trūkumo; branduolių susidarymas, cholesterolio kristalų nusodinimas, todėl labai svarbus taškas koreguojant cholesterolio kiekį ne tik tulžyje ir kraujyje; ir kristalų agregacija į mikrolitus, o tai kai kuriais atvejais yra susijusi su cistogeniniu faktoriumi, tulžies pūslės susitraukimo aktyvumo sumažėjimu. Kai kuriais atvejais daugumai pacientų nėra klinikinių apraiškų. Dispepsiniai simptomai, tokie kaip kartumas burnoje, diskomfortas dešinėje hipochondrijoje, pasireiškia skirtingais procentais. Noriu atkreipti dėmesį, kad per 5 metus tulžies dumblas gali išnykti 6,5 proc., tačiau išlikti jau daugiau, 54 proc. 40% pacientų susidaro tulžies akmenligė.

Noriu atkreipti dėmesį, kad idiopatinis pankreatitas, kuris nustatomas pacientams, o dažniausiai tai yra tulžies pankreatitas su ūminiu pankreatitu pacientams, tiriant mikrolitų buvimą tulžyje, 80% nustatome būtent dumblo sindromą. Todėl Oddi sfinkterį pažeidžiantys mikrolitai, uždegiminiai sklerotiniai gleivinės pokyčiai ir antrinis tulžies pūslės funkcijos sutrikimas yra klinikinės tulžies dumblo apraiškos. Natūralu, kad tulžies dumblo aptikimo metodų jautrumo analizė yra ultragarsas, tulžies mikroskopija ir endoskopinis ultragarsas.

Norėčiau atkreipti dėmesį į kelis dumblo tipus, o jūs matote pirmąjį dumblo tipą, kai hiperechoinių dalelių suspensija, 76%, yra taškinės, pavienės, daugybinės, pasislinkusios, hiperechoinės formacijos, kurios aptinkamos, kai kūno pokyčiai. Antrasis tipas, nevienalytė tulžis - vienos ir kelių padidinto echogeniškumo sritys su neryškiu kontūru, nesuteikiančios akustinio šešėlio. Ir trečias tipas – glaistinis tulžis, aidas neigiamas, su įvairaus tankio krešuliais, išstumiantis, kartais net su akustiniu šešėliu, kuris iš esmės rodo akmenų susidarymą.

Čia matote endoskopinės sonografijos nuotrauką. Labai svarbu yra gana aukšta skiriamoji geba. O dumblo sindromas, kuris kai kuriais atvejais interpretuojamas kaip tulžies pūslės akmenligė, priklauso nuo to, kiek milimetrų jis jaučiamas, todėl gydytojas teisingai pastato jutiklį ir koks prietaiso kalibravimas. Norėčiau pasakyti, kad, žinoma, padidėjęs cholesterolio kiekis ir gretutinė liga, alkoholinė suriebėjusių kepenų liga sukelia hepatomegaliją, ir šioje situacijoje matote, kad tulžies dumblas ir padidėjęs cholesterolio kiekis padidina echogeniškumą ir (...)( 11 :11) kasos pakitimų struktūra.

Dėl vaisto Resalute, kuris atkuria hepatocitų struktūrą, normalizuoja cholesterolio kiekį, atkuria kepenų funkciją ir sukelia korekciją, hipocholesteroleminį poveikį ir hepatoprotekcinį poveikį, veikimo rezultatas, šioje situacijoje šis vaistas yra taikomas klinikoje ir yra gana efektyvus. Noriu atkreipti jūsų dėmesį į tai, kad virškinimo trakto anatomija rodo, kad natūraliai matote labai svarbų hepatopankreatobiliarinės zonos, kuri yra atskirta į atskirą zoną, ir tulžies pūslės bei kasos derinį, atsižvelgiant į jų išėjimą. Oddi sfinkteryje. Štai kasos sandara, acini, tulžies refliuksas, apie kurį daug diskutuota. Atkreipkite dėmesį, kad tulžies pankreatitas su tulžies akmenimis yra gana didelė problema, kaip ir vaistai, kurie pateikiami šioje skaidrėje. Matote, kad vaistai, ypač azatioprinas, 6-merkaptopurinas, taip pat sukelia pankreatitą. Sulfasalazinas ir čia išvardyti vaistai turi silpną ryšį su pankreatitu – ypač estrogenai, aminosalicilo rūgštis, kortikosteroidai, tetraciklinai, metronidazolai, furosemidas. Yra abejotinas ryšys tarp vaistų ketoprofeno ir oktreotido.

Norėčiau pasakyti, kad pankreatito vertinimo kriterijai neabejotinai yra amilazė, leukocitai, hematokritas. Rensono kriterijų dinamikoje natūralu, kad svarbūs išsamesni tyrimai, tokie kaip kasos amilazė, tripsinas, lipazė, transaminazė, gliukozė, nes tokiais momentais reikia apsispręsti dėl paciento buvimo intensyviosios terapijos ar chirurgijos ligoninėje. Čia pateikiami sunkumo vertinimo kriterijai. Ir norėčiau pasakyti, kad natūralu, kad lėtinio pankreatito gydymo tikslas ir metodai yra konservatyvūs, endoskopiniai ir chirurginiai. Žinoma, skausmo sindromas, apie kurį kalbėjo Olegas Samuilovičius, gydomas tokiais kasos fermentais kaip mezimas. Čia yra histamino H2 receptorių blokatoriai, protonų siurblio inhibitoriai, kurie yra įtraukti į standartinę versiją, analgetikai ir antispazminiai vaistai. Tikslas – sumažinti kasos sekreciją ir atkurti sekrecijos tekėjimą. Tačiau egzokrininio nepakankamumo sindromas - žinoma, šiuo metu mes naudojame šiuolaikines vaistų formas, ypač vaistą Pangrol su kiekvienu valgymu ir antibakterinius vaistus. O užduotis – kompensuoti sutrikusius virškinimo procesus. Atsigavimo laikotarpis yra galimybė vartoti fermentų preparatus, kad būtų koreguojama kasos funkcija.

Korovina N.A., Zakharova I.N., Kataeva L.A., Shishkina S.V.

Pastarųjų metų tyrimai rodo, kad vaikų tulžies takų ligos yra plačiai paplitusios. Vaikų praktikoje dažniausiai pasireiškia funkciniai tulžies takų sutrikimai, rečiau – uždegiminio pobūdžio ligos (cholecistitas, cholangitas).

Tulžies takų ligos yra viena dažniausių pilvo sindromo priežasčių ir dažniau diagnozuojamos 6-10 metų mergaitėms. Funkciniai tulžies nutekėjimo sutrikimai gali sukelti organinę tulžies sistemos, kepenų, kasos ir dvylikapirštės žarnos patologiją, todėl ne visada įmanoma nustatyti bet kurio skrandžio, kepenų, kasos ir dvylikapirštės žarnos organo ligos pirmumą. zona, nes tarp jų susidaro labai sudėtingi funkciniai ryšiai.

Tulžies latakų sistemos funkcijų sutrikimai yra pagrįsti sutrikimais, kuriems būdingas nekoordinuotas, nesavalaikis, nepakankamas ar per didelis tulžies pūslės, tulžies latakų ir (ar) ekstrahepatinių tulžies latakų sfinkterių susitraukimas. Šioms būklėms apibūdinti buvo priimtas terminas „Disfunkciniai tulžies takų sutrikimai“; (Romos konsensusas, 1999). Tulžies takų disfunkcija pagal tarptautinę klasifikaciją skirstoma į du tipus: tulžies pūslės disfunkciją ir Oddi sfinkterio disfunkciją.

Remiantis Romos konsensusu dėl funkcinių virškinimo organų sutrikimų (1999), suaugusiųjų tulžies pūslės disfunkcija apibrėžiama kaip daugiau nei tris mėnesius trunkantis funkcinių sutrikimų kompleksas, kurio pagrindiniai klinikiniai simptomai yra pilvo skausmas, lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje. Skausmo sindromui būdingi įvairūs pasireiškimai: nuo nuolatinio, ilgalaikio iki paroksizminio. Susiję simptomai yra pykinimas, vėmimas ir žarnyno disfunkcija. Šiems pacientams pasireiškia padidėjęs nerimas ir psichoemociniai sutrikimai.

Oddi sfinkterio disfunkcijos diagnostikos kriterijai apibrėžiami kaip funkcinių sutrikimų, trunkančių ilgiau nei tris mėnesius, kompleksas, kurio pagrindiniai klinikiniai simptomai yra pasikartojantys stipraus ar vidutinio sunkumo skausmo priepuoliai, trunkantys 20 minučių ir ilgiau, lokalizuoti epigastriume arba dešinėje hipochondrijoje (tulžies latakuose). tipas); kairiajame hipochondriume, mažėja pasilenkus į priekį (kasos tipo); apjuosimas (kombinuotas tipas). Skausmas gali būti derinamas su šiais simptomais: atsiradimu po valgio, atsiradimu naktį, pykinimu ir (arba) vėmimu.

Yra pirminės ir antrinės tulžies takų funkcijos sutrikimai.

Pirminės tulžies disfunkcijos apima ligas, kurios yra pagrįstos funkciniais tulžies sistemos sutrikimais dėl neurohumoralinių reguliavimo mechanizmų sutrikimų, dėl kurių, nesant organinių kliūčių, sutrinka tulžies ir (arba) kasos sekreto nutekėjimas į dvylikapirštę žarną. Antrinės tulžies takų diskinezijos derinamos su organiniais tulžies pūslės, Oddi sfinkterio pokyčiais arba atsiranda su įvairiomis pilvo organų ligomis.

Yra keli tulžies pūslės ir tulžies takų sfinkterio motorinio aktyvumo sutrikimų variantai: hipotoniniai, hipertoniniai ir hiperkinetiniai. Hipotoninę diskineziją sukelia silpnas tulžies pūslės susitraukimas esant normaliai arba spazminei sfinkterio aparato būsenai. Hipokinetinei diskinezijai būdingas silpnas tulžies pūslės susitraukimas kartu su sfinkterio silpnumu. Hipertenzijai (hiperkinezinei) diskinezijai būdingas stiprus tulžies pūslės susitraukimas su nepakankama arba normalia sfinkterio aparato būkle.

Vaikams, kuriems vyrauja simpatinės nervų sistemos tonusas, dažniau stebimi hipomotoriniai sutrikimai, o vaikams, kuriems vyrauja parasimpatinė nervų sistema – hipermotoriniai sutrikimai.

Anatominės ir fiziologinės vaikų tulžies sistemos ypatybės

Tulžis, susidariusi hepatocituose, patenka į tulžies kapiliarus, vėliau į intralobulinius tulžies kapiliarus, dešinįjį ir kairįjį skilties latakus bei bendrą kepenų lataką. Bendrasis tulžies latakas, kurio pradžia laikoma kepenų latako santaka su cistiniu lataku, jungiasi su kasos lataku dvylikapirštės žarnos sienelės viduje. Dažnai abu latakai suteka į bendrą ampulę, kuri baigiasi siauru kanalu Vaterio spenelio viršuje.

Tulžies latakai turi sudėtingą sfinkterio aparatą, kurį sudaro išilginių ir apskritų raumenų pluoštai:

Lutkinso sfinkteris - cistinio latako sankirtoje į tulžies pūslės kaklelį;

Mirizzi sfinkteris cistinių ir bendrųjų tulžies latakų santakoje;

Oddi sfinkteris – esantis bendrojo tulžies latako gale ir reguliuoja ne tik tulžies ir kasos sulčių nutekėjimą į dvylikapirštę žarną, bet ir apsaugo latakus nuo žarnyno turinio refliukso.

Oddi sfinkteris yra fibromuskulinis darinys, kurį sudaro:

tikrasis didžiojo dvylikapirštės žarnos spenelio sfinkteris (Westfal sfinkteris), užtikrinantis latakų atskyrimą nuo dvylikapirštės žarnos;

paties bendrojo tulžies latako sfinkterio;

kasos latako sfinkteris.

Normaliam tulžies takų funkcionavimui itin svarbi sinchroniška, nuosekli viso sfinkterio aparato veikla.

Naujagimio tulžies pūslė yra apie 3 cm ilgio ir rausvos formos. 6-7 mėnesių amžiaus tulžies pūslė įgauna kriaušės arba piltuvo formos formą, kuri išlieka ir vėlesniais metais.

Fiziologinė tulžies reikšmė yra tokia:

druskos rūgšties, pepsino neutralizavimas;

žarnyno ir kasos fermentų aktyvinimas;

fermentų fiksavimas ant gaurelių;

riebalų emulsinimas;

gerina vitaminų A, D, E, K pasisavinimą;

padidėjęs žarnyno judrumas, padidėjęs žarnyno tonusas;

sumažinti puvimo bakterijų dauginimąsi;

cholerezės skatinimas kepenyse;

vaistinių, toksinių medžiagų, nuodų ir kt.

Kai žarnyno spindyje trūksta tulžies:

slopinama žarnyno motorinė funkcija;

sumažėja kalcio ir vitaminų pasisavinimas;

padidėja rizika susirgti osteoporoze;

fibrinogeno kiekis sumažėja;

sumažėja hemoglobino kiekis;

gali išsivystyti opos, sutrikti lytinių liaukų funkcija ir išsivystyti kepenų cirozė.

Klinikinis paciento, sergančio tulžies takų disfunkcija, ištyrimas

Mūsų duomenimis (Reshetnyak G.P., 1991), lėtinis gastroduodenitas vaikams buvo 100% derinamas su tulžies diskinezija. Kas trečias pacientas, sergantis tulžies latakų diskinezija, šeimoje yra sirgęs skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsine opa. Dauguma vaikų buvo anksti maitinami dirbtiniu būdu (76 proc.), iš jų 52 proc. buvo alergiški. Kas ketvirtas vaikas anksčiau sirgo ūmine žarnyno infekcija, turėjo lėtinių infekcijos židinių, kas trečias vaikas dažnai sirgo ARVI, buvo taikytas antibakterinis gydymas. Neurologiniai sutrikimai buvo nustatyti 24% pacientų, sergančių tulžies diskinezija.

Apklausiant pacientą, kuriam įtariama tulžies sistemos patologija, reikia atkreipti dėmesį į šiuos dalykus: pilvo skausmai lokalizuojasi daugiausia dešinėje hipochondrijoje, rečiau – periumbilinėje ar epigastrinėje srityje; yra trumpalaikio (paroksizminio) arba ilgalaikio (skausmingo) pobūdžio; dažniausiai atsiranda po mitybos klaidos (valgant riebų, keptą maistą); galimi dispepsiniai simptomai - pykinimas (kartais gali būti vėmimas), apetito praradimas (sumažėjęs arba selektyvus), išmatų charakterio sutrikimas (dažniausiai vidurių užkietėjimas, rečiau - nestabilus); autonominės disfunkcijos simptomai – galvos skausmas, svaigimas, padidėjęs nuovargis, miego sutrikimai, sumažėjęs protinis ir fizinis darbingumas.

Apžiūrint pacientą, dažniau pastebimas blyškumas, rečiau – sausa oda. Liežuvis gali būti padengtas gelsvai rusva danga. Galimas pilvo pūtimas, kepenų padidėjimas, teigiami kepenų ar šlapimo pūslės simptomai.

Esant trumpalaikei cholestazei, galimas subiterinis odos ir matomų gleivinių dažymas, kepenų padidėjimas iki 2-3 cm nuo šonkaulių lanko krašto, periodinė išmatų acholija.

Laboratorinių tyrimų metodai

Esant tulžies takų disfunkcijai, klinikinio kraujo tyrimo metu pokyčiai, kaip taisyklė, nenustatomi. Sergant uždegiminėmis ligomis (cholangitu, cholecistitu), kraujyje stebima leukocitozė su neutrofilija ir juostų poslinkiu, ESR pagreitis.

Atliekant biocheminį kraujo tyrimą su cholestaze, dažniausiai pastebimas bendro ir tiesioginio bilirubino, cholesterolio, šarminės fosfatazės, laktato dehidrogenazės kiekio padidėjimas, o kartais ir vidutinis transaminazių aktyvumo padidėjimas.

Atliekant dvylikapirštės žarnos intubaciją, visų pirma atliekamas vizualinis dvylikapirštės žarnos turinio įvertinimas - spalva, konsistencija (drumstumo, dribsnių, gleivių, nuosėdų buvimas), po to atliekamas mikroskopinis tyrimas. Reikia atsižvelgti į tai, kad mikroskopijos metu aptiktų ląstelių elementų diagnostinė vertė yra ribota, nes tulžis juos sunaikina per kelias minutes. Sutrikus tulžies takų funkcijai, tulžyje aptinkami nedideli gleivių, cholesterolio kristalų ir mikrobų kiekiai.

Atliekant biocheminę tulžies analizę, atliekamas „B“ ir „C“ dalių tyrimas, siekiant nustatyti fosfolipidų, fosfolipazių, šarminės fosfatazės, kreatininkinazės koncentraciją, bendrą tulžies rūgščių kiekį ir cholato ir cholesterolio santykį.

Taip pat patartina nustatyti lipidų peroksidacijos (malondialdehido) ir antioksidacinės sistemos (tokoferolio, retinolio ir kt.) produktus tulžyje.

Naudojant šiuolaikinį diagnostinių tyrimų lygį, galima nustatyti funkcinių ar organinių tulžies sistemos ligų pobūdį, nustatyti ligos eigos pobūdį ir sukurti optimalų gydymo kompleksą.

Ultragarsinis tyrimas užima pirmaujančią vietą tarp kitų tulžies takų patologijų diagnozavimo metodų. Metodas gali būti naudojamas bet kokio amžiaus vaikui ir praktiškai neturi kontraindikacijų. Echografija leidžia nustatyti tulžies pūslės vietą ir formą, jos išorinius kontūrus, sienelės būklę, intravezikines patologines struktūras, taip pat nustatyti kepenų, kasos, blužnies būklę. Norint išsiaiškinti tulžies takų funkcinę būklę, ultragarsu įvertinama Oddi tulžies pūslės ir sfinkterio funkcija. Esant hipermotorinei diskinezijai, 30-ąją tyrimo minutę tulžies pūslės susitraukimas stebimas daugiau nei 60%, o esant hipomotorinei diskinezijai - sumažėja mažiau nei 40%. Latakams spazmuojant, tulžies pūslė susitraukia 10-20 min.

Dinaminė hepatoscintigrafija yra tiksliausias įvairių formų tulžies disfunkcijos diferencinės diagnostikos metodas. Taikant šį metodą, galima diagnozuoti pradinius funkcinius tulžies latakų pokyčius, refliuksą į tulžies latakus, nustatyti neveikiančią tulžies pūslę. Tačiau vaikams šis metodas gali būti taikomas tik nuo 12 metų.

Vaikų kepenų tyrimo su Tc-99m-IDA indikacijos yra pilvo skausmo sindromas ir hepatomegalija, jei ultragarsu diagnozė nenustatoma.

Santykinė hepatocholescintigrafijos kontraindikacija yra padidėjęs tiesioginio bilirubino kiekis kraujo serume, nes kai kurie IDA dariniai (CHIDA, MESIS) konkuruoja su bilirubinu dėl prisijungimo prie kraujo baltymų ir taip sumažina metodo informacijos turinį vaikams, sergantiems hiperbilirubinemija.

Suaugusiesiems pastaraisiais metais buvo galima išmatuoti tulžies, išsiskiriančios iš įvairių tulžies sistemos dalių, kiekį, manometrinius tyrimus, kurie leido kalbėti apie Oddi sfinkterio pažeidimą raumenų diskinezijos forma arba derinys su jo struktūriniais sutrikimais. Manometrija gali būti „auksinis standartas“ diagnozuojant Oddi sfinkterio judėjimo sutrikimus.

Vaikų disfunkcinių tulžies takų sutrikimų gydymas

Vaikų tulžies takų sutrikimų gydymas turi būti savalaikis, patogenetiškai pagrįstas, visapusiškas, atsižvelgiant į ligos formą ir pobūdį, kitų virškinimo organų būklę. Būtina atlikti lėtinių infekcijos židinių sanitariją, pašalinti žarnyno funkcinius sutrikimus, atkurti medžiagų apykaitos ir energijos sutrikimus.

Reabilitacinė terapija apima racionalų fizinės terapijos taikymą, priklausomai nuo nervinės veiklos rūšies (cholerikams – pagreitintu, flegmatiškiems – lėtu). Nugaros masažą būtina atlikti 1-2 kartus per metus, norint atstatyti sutrikusią laikyseną. Rodomos vandens procedūros (vonios, dušai, povandeninis masažas), rankų ir pėdų masažas.

Sergant kepenų ir tulžies pūslės patologijomis, rekomenduojama dieta Nr.5. Yra žinoma, kad pats valgymo faktas yra geras tulžies nutekėjimo į dvylikapirštę žarną stimuliatorius. Todėl maitinimas turėtų būti reguliarus, o ne gausus, iki 5-6 kartų per dieną, geriausia tuo pačiu metu. Mityba turi būti fiziologiška pagal amžių, lengvai virškinama, su optimaliu baltymų ir angliavandenių, vitaminų ir mikroelementų kiekiu.

Dėl disfunkcinių tulžies takų sutrikimų gydymas negali būti standartinis, jis turi būti kompleksinis, atsižvelgiant į jų formą ir pagrindinės virškinamojo trakto ligos pobūdį. Nustačius disfunkcinius sutrikimus, būtina nustatyti individualų gydymo planą paūmėjimo ir reabilitacinės terapijos laikotarpiu. Atsižvelgiant į didelį autonominės ir centrinės nervų sistemos sutrikimų, stresinių situacijų vaidmenį vystant vaikų tulžies sistemos motorinius sutrikimus, būtina naudoti priemones, skirtas atkurti miegą, elgesio reakcijas, neurotinius sutrikimus ir autonominius sutrikimus. Vaistažolių preparatai valerijono, pipirmėčių ir melisos pagrindu gerai veikia vegetacinę distoniją.

Gydant tulžies pūslės disfunkciją, kurią sukelia padidėjęs tulžies sistemos sfinkterių tonusas, dieta turi būti neriebi (0,5-0,6 g/kg per parą). Rekomenduojami daugiausia augalinės kilmės riebalai. Taip pat nurodomas sausos šilumos naudojimas tulžies pūslės projekcijos vietai; apriboti choleretinių vaistų vartojimą; vartojant miotropinius vaistus per trumpą kursą, nes jie neturi selektyvaus poveikio sfinkteriams, bet veikia ir žarnyną. Numalšinus spazmą ir skausmą, 3-6 mėnesius pagal individualų planą rekomenduojama naudoti procedūras ir vaistus, užtikrinančius mechaninį tulžies pūslės ištuštinimą.

Esant hipomotorinės diskinezijos sukeltai tulžies pūslės disfunkcijai, rekomenduojama dieta su pakankamu augalinių riebalų kiekiu (iki 1,0-1,2 g/kg per dieną). Virškinimo trakto judrumui atkurti skiriami prokinetikai: domperidonas, metoklopromidas; cholecistokinetika.

Tarp daugybės vaistų, vartojamų kepenų ir tulžies sistemos ligoms gydyti, verta atkreipti dėmesį į vaistą Gepabene. Vaisto privalumas yra jo augalinė kilmė, 1 kapsulėje yra: fumarija ekstraktas 275 mg ir sauso pienės ekstraktas 70-100 mg. Pieno erškėtrožių vaisių ekstraktas, kurio pagrindinė veiklioji medžiaga yra silimarinas, ilgai vartojant, gali surišti laisvuosius radikalus kepenų audinyje, stimuliuoti baltymų ir fosfolipidų sintezę, stabilizuoti ląstelių membranas ir taip sumažinti jų pralaidumą. Dėl to silimarino vartojimas apsaugo nuo ląstelių komponentų, įskaitant transaminazių, praradimo, kuris kliniškai pasireiškia citolitinio sindromo sumažėjimu. Fumarino alkaloidas stimuliuoja endogeninio cholecistokinino gamybą, normalizuoja tulžies gamybą, pašalina tiek hipo-, tiek hiperkinetinio tipo tulžies diskineziją, turi antispazminį poveikį Oddi sfinkteriui, todėl padidina tulžies nutekėjimą ir tulžies rūgščių išsiskyrimą. žarnynas. Be to, naudodamas grįžtamojo ryšio mechanizmą, Gepabene sumažina cholesterolio absorbciją žarnyne, cholesterolio sekreciją į tulžį ir cholesterolio sintezę kepenyse, o tai sumažina tulžies litogeniškumą.

Vaikams nuo 6 iki 10 metų vaistas skiriamas po 1 kapsulę 2 kartus valgio metu, vaikams nuo 10 iki 14 metų - po 1 kapsulę 3 kartus per dieną valgio metu. Gepabene kapsulės geriamos sveikos, valgio metu, užsigeriant nedideliu kiekiu skysčio. Žolinis preparatas Gepabene gali būti naudojamas vaikų tulžies takų sutrikimams gydyti kaip choleretikas, antispazminis ir hepatoprotekcinis preparatas.

Taigi, anksti diagnozavus ir laiku pradėjus gydymą tulžies takų disfunkcija, galima išvengti sunkesnės tulžies sistemos patologijos. Platus vaistų arsenalas suteikia galimybę pasirinkti veiksmingiausią ir saugiausią vaistą ar vaistų derinį, atsižvelgiant į patogenetinius tulžies latakų funkcijos sutrikimo ypatumus.

Literatūra
1. Korovina N.A., Zakharova I.N. Vaikų ir paauglių cholepatijos M-2003.-68 p.
2. Reshetnyak G.P. Struktūriniai ir funkciniai sutrikimai bei discholija sergant vaikų tulžies sistemos ligomis. Diss..medicinos mokslų kandidatas M.-1991.-131 p.
3. Ursova N.I. Disfunkciniai vaikų tulžies takų sutrikimai: diagnostikos ir korekcijos kriterijai Pediatrija. 2002. Nr.1. 23-24 p.
4. Sapožnikovas V.G. Šiuolaikiniai vaikų gastroduodeninės žarnos patologijos diagnostikos ir gydymo metodai Archangelskas.1997.-263

Catad_tema Kepenų ir tulžies takų ligos – straipsniai

Tulžies latakų sutrikimų diagnostika klinikoje ir jų korekcija

A. A. Ilčenko
Centrinis gastroenterologijos tyrimų institutas, Maskva

Tulžies takų funkcinių sutrikimų klinikinė reikšmė.

Klinikiniu požiūriu tulžies disfunkcijos (BD) yra ypač svarbios, nes nesavalaikė diagnozė arba netinkama korekcija lemia daugelio organinių ligų formavimąsi ir progresavimą. Pavyzdžiui, S. Oddi reguliuoja tulžies ir kasos sulčių nutekėjimą į dvylikapirštę žarną ir apsaugo nuo žarnyno turinio refliukso į bendruosius tulžies ir kasos latakus. Šio sfinkterio pagalba tulžies sistemoje palaikomas slėgis, būtinas užpildyti tulžies pūslę. Esant nepakankamumui Oddi sukuria sąlygas formuotis uždegiminiam procesui tulžies latakuose, dėl kurių galiausiai gali prireikti chirurginio gydymo.

BD yra vienas iš privalomų veiksnių, susijusių su tulžies litogenezės formavimu, ypač pradinėse jos stadijose. Todėl tulžies dumblo aptikimas tulžies pūslėje yra vienas iš netiesioginių tulžies takų funkcinių sutrikimų požymių.

Atsižvelgiant į tai, kad tulžies susidarymo procesas yra nenutrūkstamas (vidutiniškai paros tulžies nutekėjimas yra 500 - 1200 ml), o tulžies nutekėjimas į dvylikapirštę žarną vyksta tik valgio metu, svarbu koordinuoti tulžies pūslės veiklą, kuri, kaip ir 2010 m. atlieka rezervuaro funkciją, o sfinkterio aparatas tampa akivaizdžiais tulžies latakais, užtikrinančiais savalaikį ir reikiamą tulžies kiekį į žarnyną.

Sutrikus tulžies pūslės ir tulžies takų sfinkterio aparato koordinuotai veiklai, gali pakisti normalus tulžies nutekėjimas tulžies takuose. S. Oddi disfunkcija ir tulžies-kasos refliuksas lemia tulžies pankreatito išsivystymą, o kasos-tulžies refliuksas – fermentinį cholecistitą ir, naujausiais duomenimis, tulžies pūslės vėžį.

Tulžies pūslės ir tulžies takų sfinkterio aparato (SABT) darbo koordinacijos sutrikimas yra viena iš tulžies takų nepakankamumo susidarymo priežasčių, nes dėl tulžies takų funkcinių sutrikimų (FNBT) sukeltas tulžies nutekėjimo sutrikimas sukelia ne laiku ir nepakankamas tulžies nutekėjimas į dvylikapirštę žarną.

Atsižvelgiant į fiziologinę tulžies reikšmę, iš kurių pagrindinė yra jos dalyvavimas lipolizėje, dėl nepakankamo tulžies tiekimo sutrinka virškinimo procesai. Be to, tulžis pasižymi galingomis baktericidinėmis savybėmis, todėl egzokrininis kepenų nepakankamumas kartu su S. Oddi disfunkcija gali prisidėti prie bakterijų peraugimo sindromo išsivystymo plonojoje žarnoje, kuris taip pat apsunkina virškinimo procesus.

Šiuo atžvilgiu ankstyva FNBT diagnozė ir tinkamas gydymas yra svarbi klinikinė gydytojo užduotis.

Klinika

Funkciniai tulžies pūslės ir SABT sutrikimai pasižymi spontaniškumu ir įvairiomis klinikinėmis apraiškomis, eigos trukme, diagnozės sudėtingumu, o tai galiausiai lemia didelį pacientų medicininės pagalbos poreikį. Tuo pačiu metu ilgas ir nesėkmingas somatinės ar neurologinės ligos ieškojimas prisideda prie hipochondrijos, depresinių sutrikimų formavimosi ir blogina paciento sveikatą. Pavėluota diagnozė ir netinkamas gydymas gali žymiai pabloginti tokių pacientų gyvenimo kokybę, suformuoti tvirtą pacientų nuomonę apie sunkios ir nepagydomos ligos buvimą, priversti pacientus ilgai laikytis dietos.

Ilgalaikis skausmo sindromas, sistemingai atnešantis pacientui kančias, gali sukelti depresinius sutrikimus. Su skausmu susijusi depresija pablogina toleranciją skausmui, jį sustiprina ir yra vienas iš veiksnių, lemiančių jo chroniškumą. Tai, viena vertus, lemia platų FNBT paplitimą, kita vertus, yra klinikinių simptomų polimorfizmo priežastis, apsunkinanti diferencinę diagnostiką.

BD dažniausiai suserga moterys, daugiausia jaunos, turinčios prastą mitybą, astenišką kūno sudėjimą ir emociškai nestabilią psichiką.

Klinikinius simptomus sudaro vietiniai ir bendrieji simptomai. Bendra pacientų būklė, kaip taisyklė, nenukenčia. Tačiau reikia pažymėti, kad FNBT dažnai atsiranda dėl pakitusios neurologinės ar psichinės būklės. Tokiems pacientams dažnai diagnozuojami vadinamieji somatovegetaciniai sutrikimai, neurozės, depresija. Pacientai skundžiasi galvos skausmu, dirglumu, blogu miegu ir silpnumu.

Atsižvelgiant į tai, kad 85–90% duomenų bazių yra antrinės, svarbu kruopščiai surinkti istoriją, kuris dažnai leidžia suprasti tulžies disfunkcijos priežastį.

Dažnai funkciniai tulžies pūslės ir tulžies takų sutrikimai nustatomi kitų virškinimo sistemos ligų fone (lėtinis gastritas, duodenitas, lėtinis pankreatitas, dirgliosios žarnos sindromas). Nustatytas ryšys tarp skrandžio ir dvylikapirštės žarnos zonos gleivinės morfologinių pokyčių, I-ląstelių, gaminančių cholecistokininą, citoarchitektūros ir užterštumo. Helicobacter pylori ir tulžies pūslės motorikos būklė pacientams, sergantiems dvylikapirštės žarnos opa.

Daugumai pacientų, kuriems buvo atlikta cholecistektomija, būdingi s. Oddi didinant jo toną. Tai prisideda prie tulžies hipertenzijos išsivystymo, kurios netiesioginis požymis yra bendrojo tulžies latako išsiplėtimas, kartais vadinamas bendrojo tulžies latako „burbuliavimu“.

Po vagotomijos pirmuosius šešis mėnesius pastebima tulžies takų, tulžies pūslės ir S. Oddi hipotenzija. Skrandžio rezekcija, pašalinus dalį skrandžio ir dvylikapirštės žarnos nuo virškinimo, sukelia sekrecijos ir motorinės evakuacijos sutrikimus, nes sumažėja hormonų, įskaitant cholecistokininą ir motiliną, gamyba. Dėl to atsirandantys funkciniai sutrikimai yra nuolatiniai ir, esant litogeninei tulžiai, prisideda prie greito tulžies akmenų susidarymo.

BD dažnai yra viena iš viršutinio virškinamojo trakto kombinuotų refliukso sutrikimų pasireiškimų. Tokiems pacientams nustatoma dvylikapirštės žarnos hipertenzija, kuri yra dvylikapirštės žarnos refliukso ir duodenogastrinio refliukso priežastis. Tulžies medžio užteršimą, kaip taisyklė, lydi aiškios klinikinės apraiškos, leukocitozė ir pagreitėjęs ESR. Dvylikapirštės žarnos hipomotorinė disfunkcija, kai susidaro duodenostazė, lydi virškinimo trakto hormonų, įskaitant cholecistokininą, kiekio sumažėjimas, o tai apsunkina ligos eigą.

Hormoniniai skydliaukės, antinksčių ir kitų endokrininių liaukų veiklos sutrikimai vaidina svarbų vaidmenį vystant tulžies pūslės ir SAF motorinius sutrikimus. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, išsivysto antrinė tulžies pūslės hipotenzija, vadinama diabetiniu neurogeniniu tulžies pūslės sindromu. Tulžies pūslės disfunkcijos išsivystymas yra susijęs su diabetine neuropatija, taip pat tiesioginiu hiperglikemijos poveikiu tulžies pūslės motorikai. Didėjantis progesterono kiekis taip pat turi įtakos tulžies pūslės ir SAF jautrumui cholecistokininui. Šis faktas tam tikru mastu paaiškina moterų dominavimą tarp pacientų, sergančių tulžies patologija ir tulžies takų disfunkcija.

Antriniai tulžies takų sutrikimai taip pat gali būti stebimi sergant diencefaliniais sutrikimais, dešiniojo nefroptoze, gydant hormoninius sutrikimus vartojant somatostatiną, priešmenstruacinį ir menopauzinį sindromą, nėštumą, nutukimą, sistemines ligas, kalcio apykaitos sutrikimus ir kt.

Tiesiogiai FNBT sukeltos klinikinės apraiškos priklauso nuo jų pobūdžio ir vyraujančios lokalizacijos. Tačiau reikia pažymėti, kad pirminiai tulžies takų funkcijos sutrikimai gali pasireikšti esant nereikšmingiems simptomams, o antriniai tulžies pūslės ar p.Oddi funkcijos sutrikimai dažniausiai turi klinikinį pagrindinės ligos vaizdą.

Tulžies pūslės disfunkcija

Tulžies pūslės disfunkcijos klinikinius simptomus lemia motorinių sutrikimų pobūdis ir jie pasireiškia įvairaus laipsnio skausmu. Skausmas, kaip taisyklė, yra susijęs su maisto vartojimu ir atsiranda virškinimo aukštyje ir atsiranda dėl sutrikusio tulžies pūslės ištuštinimo. Tačiau kai kuriais atvejais jie gali pasirodyti tarpvirškinimo laikotarpiu dėl jo užpildymo pažeidimo.

Hiperkinetinė tulžies pūslės disfunkcija

Tai dažniau pasitaiko stresinių situacijų, lėtinių psichoemocinių perkrovų, mitybos klaidų (aštrus, riebus, keptas maistas), stiprių gėrimų (arbatos, kavos) ir tabako rūkalių fone.

Esant hiperkinetinei tulžies pūslės disfunkcijos formai, į dieglius panašūs skausmai periodiškai atsiranda dešinėje hipochondrijoje, spinduliuojantys į nugarą, po dešiniuoju mentėmis, dešiniuoju petimi, rečiau į epigastrinę sritį, širdį ir sustiprėja giliai įkvėpus. Skausmas yra trumpalaikis ir dažniausiai atsiranda iškart po mitybos klaidos, išgėrus šaltų gėrimų, fizinio aktyvumo, stresinės situacijos, kartais naktį. Kai kuriais atvejais negalima nustatyti skausmo priežasties.

Dažni simptomai yra emocinis labilumas, dirglumas, padidėjęs nuovargis, prakaitavimas, galvos skausmai, miego sutrikimai, tachikardija ir kiti neurotinio pobūdžio simptomai. Kartais būna trumpalaikis veido ir kaklo odos paraudimas. Būdingas nuolatinis raudonas dermografizmas. Kūno temperatūra nepadidėja.

Paviršutiniškai palpuojant priepuolio aukštyje, dešinėje hipochondrijoje pastebimas nedidelis skausmas, giliai palpuojant - stiprus skausmas tulžies pūslės projekcijoje. Pilvaplėvės dirginimo simptomų nėra. Kepenys nėra išsiplėtusios. Ortnerio, Merfio, Mussi simptomai yra neigiami.

Skausmas nutrūksta savaime arba išnyksta, kaip taisyklė, po vienos antispazminių ir raminamųjų vaistų dozės.

Hipokinetinė tulžies pūslės disfunkcija

Hipokinetinio tipo pirminės tulžies pūslės disfunkcijos priežastys yra šios: sumažėjęs tulžies pūslės lygiųjų raumenų jautrumas neurohumoralinei stimuliacijai, padidėjęs cistinio latako atsparumas dėl sutrikusio pralaidumo arba motorinės koordinacijos tarp tulžies pūslės ir Lütkenso ląstelės, anatominės tulžies pūslės išeinamosios dalies ir kaklo struktūros ypatumai (padidėjęs Hartmanno maišelis, pailgas ir vingiuotas tulžies pūslės kaklas, ryškus Heister spiralinis vožtuvas), trukdantis tulžies nutekėjimui iš jos, įgimta tulžies pūslės lygiųjų raumenų ląstelių patologija, spazmas Oddi, netaisyklinga mityba ir sėslus gyvenimo būdas.

Hipokinetinio tipo antrinės tulžies pūslės disfunkcijos priežastys yra šios: uždegiminės tulžies pūslės ligos (ūminis ir lėtinis cholecistitas), cholecistozė (difuzinė adenomiomatozė, ksantogranulomatozinis cholecistitas, limfoplazmacinis cholecistitas, neurofibromatozė ir kt.), tulžies pūslės uždegiminė liga, kepenų neurofibromatozė ir kt. kepenys, hepatitas, kepenų cirozė), skrandžio ir dvylikapirštės žarnos (lėtinis gastritas su susilpnėjusia sekrecine funkcija, lėtinis duodenitas, pepsinė opa, lokalizuota dvylikapirštėje žarnoje), kasa (lėtinis pankreatitas su sutrikusia endokrinine funkcija), ligos, kurias lydi sutrikusi cholesterolio (cholesterolio) apykaita. tulžies pūslės akmenligė, tulžies pūslės cholesterozė), žarnyno ligos (celiakija, Krono liga), chirurginės intervencijos (vagotomija, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos rezekcija, plati plonosios žarnos rezekcija), ilgalaikis griežtos dietos laikymasis, nereguliarus maitinimas ilgos pertraukos, endokrininės ligos (hipotirozė, cukrinis diabetas), didelis estrogenų kiekis kraujyje (nėštumas, kontraceptinių vaistų vartojimas, antra mėnesinių ciklo fazė), ilgalaikis gydymas miotropiniais antispazminiais vaistais ir somatostatinu, sisteminės ligos (sisteminė vilkligė). eritematozė, sklerodermija) ir kitos priežastys.

Esant hipokinetinei ir hipotoninei tulžies pūslės disfunkcijai, pastebimas nuobodus skausmas dešinėje hipochondrijoje, spaudimo ir pilnumo jausmas, kuris sustiprėja, kai liemuo pakreipiamas į priekį. Kartais apšvitinamas skausmas nugaroje, po dešine pečių ašmenimis. Skausmas sustiprėja valgant ir neteisingai laikantis mitybos (aštrus, riebus, keptas, miltinis maistas).

Dažni simptomai yra dispepsiniai sutrikimai, pasireiškiantys pykinimu, kartumu burnoje, taip pat pilvo pūtimu ir vidurių užkietėjimu.

Dažniau kenčia moterys ir turinčios antsvorį. Bendra būklė dažniausiai nenukenčia, kūno temperatūra normali.

Palpuojant galima pastebėti vidutinio stiprumo skausmą tulžies pūslės projekcijoje (dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išorinio krašto susikirtimo su apatiniu kepenų kraštu), kartais apčiuopiama išsiplėtusios tulžies pūslės apačia.

Būklė pagerėja pavartojus cholecistokinetinius vaistus, dvylikapirštės žarnos intubaciją, „aklus“ vamzdelius.

Oddi sfinkterio disfunkcija

Oddi sfinkterio disfunkciją (SOD) gali sukelti tik sfinkterio raumenų diskinezija arba kartu su jo organiniais pokyčiais stenozuojančio papilito forma. Atskirai DSO yra retas; dažniausiai jis derinamas su hipokinetine tulžies pūslės disfunkcija. Klinikinėje praktikoje Oddi hipertoniškumas yra dažnesnis. Vystymasis, kuris dažniausiai grindžiamas psichogeninėmis įtakomis (emocinis pertempimas, stresas ir kt.), realizuojamas padidėjus klajoklio nervo tonusui, dėl ko sutrinka tulžies ir kasos sulčių nutekėjimas bei virškinimas. procesai sutrinka.

DSO yra dažnas vadinamojo postcholecistektomijos sindromo (PCES) požymis.

DSO galima įtarti, jei yra skausmas epigastriniame regione arba dešinėje hipochondrijoje, švitinant po dešiniąja mentė arba į kairįjį hipochondriją. Kartais skausmas būna apjuostas ir spinduliuoja į nugarą. Skausmas dažniausiai yra susijęs su valgymu, bet gali pasireikšti ir naktį, kartu su pykinimu ir vėmimu. Įtarimas tampa labiau pagrįstas, jei atmetamos kitos priežastys, paaiškinančios esamus klinikinius simptomus, pirmiausia idiopatinio pasikartojančio pankreatito buvimą pacientui. Pagrindiniu klinikiniu DSO pasireiškimu laikomi pasikartojantys stipraus ar vidutinio stiprumo skausmo priepuoliai, trunkantys ilgiau nei 20 minučių, pasikartojantys mažiausiai 3 mėnesius. Atsižvelgiant į klinikinio vaizdo skirtumus, išskiriami 3 DSO tipai: tulžies, kasos ir mišrios. Klinikinius disfunkcijos pasireiškimus iš dalies lemia kasos-choledochal-pūslelinis arba choledochal-kasos refliuksas, kuris išsivysto esant S.Oddi hipertoniškumui.

Dėl tulžies tipas būdingas skausmas epigastriume arba dešinėje hipochondrijoje, apšvitinant nugarą arba dešinę mentę. Dažniau nei kasos tipas. Priklausomai nuo to, ar DSO būdingas tik skausmas, ar jis derinamas su kitais laboratoriniais ar instrumentiniais tyrimo metodais patvirtintais pokyčiais, išskiriami trys tulžies tipo disfunkcijos variantai:

1 variantas – skausmo priepuolis kartu su šiais simptomais:

AST ir (arba) šarminės fosfatazės padidėjimas du ar daugiau kartų 2 kartų tyrimo metu;
uždelstas kontrastinės medžiagos pašalinimas ERCP metu (daugiau nei 45 minutes);
bendrojo tulžies latako išsiplėtimas daugiau nei 12 mm.
serumo amilazės ir (arba) lipazės aktyvumo padidėjimas 1,5-2 kartus didesnis nei normalus;
kasos latako išsiplėtimas pagal ERCP kasos galvoje virš 6 mm, kūne – virš 5 mm;
kontrasto pašalinimo iš kasos latakų sistemos laikas gulimoje padėtyje viršija 9 minutes, palyginti su norma;

2 variantas – skausmo priepuolis kartu su vienu ar dviem iš aukščiau išvardytų simptomų.

3 variantas - tik „kasos“ tipo skausmo priepuolis.

At mišrus tipas skausmas yra lokalizuotas daugiausia epigastriume arba yra juostinis ir gali būti derinamas su kitais požymiais, būdingais įvairiems tulžies ir kasos DSO variantams.

DSO, atsiradęs ar pasunkėjęs dėl cholecistektomijos, gali lydėti kiti klinikiniai simptomai, kuriuos sukelia tulžies nepakankamumas (nepakankamas ir chaotiškas tulžies nutekėjimas į dvylikapirštę žarną), sumažėjęs dvylikapirštės žarnos turinio baktericidinis pajėgumas ir dėl to dvylikapirštės žarnos mikrobinio užterštumo padidėjimas.

Laboratorinė ir instrumentinė diagnostika

FNBT klinikinių simptomų polimorfizmas gali būti toks ryškus, ypač asmenims, kuriems vyrauja neuroziniai simptomai, kad diagnozuoti šią ligą remiantis nusiskundimais, anamneze ir objektyviais tyrimo duomenimis dažnai yra gana sunkus uždavinys. Daugeliu atvejų diagnozė nustatoma remiantis kitų tulžies pūslės ir tulžies takų ligų pašalinimu, naudojant įvairius laboratorinius ir instrumentinius tyrimo metodus.

Diagnostinius FNBT tyrimus galima suskirstyti į dvi grupes: atranka ir išaiškinimas.

Atrankos metodai.

Funkciniai kepenų tyrimai (ALT, AST, GGTP, šarminės fosfatazės kiekio nustatymas), kasos fermentų kiekis kraujyje ir šlapime;
Transabdominalinis pilvo organų ultragarsas;
Ezofagogastroduodenoskopija su tiksliniu Vater papilės tyrimu.

Išaiškinimo metodai.

Ultragarsas su Oddi tulžies pūslės ir sfinkterio funkcinės būklės įvertinimu;
Endoskopinis ultragarsas;
ERCP su intracholedokaline manometrija;
Dinaminė cholescintigrafija;
Pakopinis chromatinis dvylikapirštės žarnos įgarsinimas.
Vaistų tyrimai su cholecistokininu arba morfinu.

Jei reikia, naudojami kiti laboratorinės ir instrumentinės diagnostikos metodai.

Klinikoje, kaip taisyklė, pakanka naudoti atrankos tyrimo metodus. Diagnozę padeda atlikti chromatinis dvylikapirštės žarnos zondavimas (ECDS), kuris suteikia pakankamai informacijos apie tulžies takų judrumą ir yra įmanomas ambulatoriškai.

Pacientams, kuriems yra pirminė tulžies pūslės disfunkcija, klinikinis kraujo tyrimas, kepenų funkcijos tyrimai, kasos fermentų kiekis kraujyje ir šlapime bei endoskopijos duomenys paprastai neturi reikšmingų nukrypimų nuo normos. Su DSO priepuolio metu arba po jo laikinai padidėja transaminazių ir kasos fermentų kiekis. Esant funkciniams tulžies pūslės ir SABT sutrikimams, kurie yra patologinių kepenų pakitimų pasekmė, kepenų funkcijos tyrimų sutrikimo lygis ir pobūdis priklauso nuo pagrindinės ligos.

Tarp instrumentinių tyrimo metodų pirmaujanti vieta diagnozuojant BD priklauso ultragarso tyrimo metodui. Transabdominalinis ultragarsas(TUS) leidžia ištirti tulžies pūslės vietą ir formą, jos sienelių storį ir struktūrą bei intraluminalinio turinio pobūdį. Naudojant FNBT, tulžies pūslė dažniausiai gerai vizualizuojama, jos kontūrai aiškūs, sienelės storis ne didesnis kaip 2,5-3 mm, o turinys echohomogeniškas.

Norint išsiaiškinti tulžies pūslės funkcinių sutrikimų pobūdį, ultragarsu tiriamas jos tūris tuščiu skrandžiu ir po choleretinių pusryčių. Tulžies pūslės motorinė evakuacijos funkcija laikoma normalia, jei jos tūris sumažėjo 30-40 minučių? ar daugiau nuo originalo, o ištuštinimo koeficientas yra 50-70%.

Tulžies pūslės susitraukimo funkcijos vertinimas negali būti atliekamas atskirai nuo Oddi funkcinės būklės vertinimo, nes pastarojo hipertoniškumas gali sudaryti didelę kliūtį ištuštinti šlapimo pūslę, o tai turi įtakos tyrimo rezultatams.

Netiesioginiai Oddi hipertoniškumo požymiai yra latentinio periodo trukmės padidėjimas (daugiau nei 10 minučių po choleretinių pusryčių vartojimo) ir bendrojo tulžies latako skersmens padidėjimas daugiau nei 1 mm, taip pat nutrūkęs tulžies ištuštinimas. tulžies pūslė po 10-15 minučių kartu su bendrojo tulžies latako spindžio padidėjimu.

Platus TUS prieinamumas, radiacijos poveikio nebuvimas, kontraindikacijos ir gana didelis rezultatų atkuriamumas suteikia šiam metodui neabejotinų pranašumų ambulatorinėje praktikoje. Neabejotinas metodo privalumas – galimybė objektyviai įvertinti FNBT terapijos efektyvumą.

Taigi, pirminio FNBT diagnozė turėtų būti pagrįsta organinės patologijos pašalinimu, o antrinių disfunkcijų – ją paaiškinančių priežasčių nustatymu. Pažymėtina, kad tiek pirminio, tiek antrinio BD diagnozei dažnai nepakanka naudoti tik vieną metodą. Atsižvelgiant į tai, siekiant patikslinti diagnozę, reikia naudoti informatyviausius šios patologijos metodus ir, jei reikia, atlikti papildomą tyrimą pagal diagnostikos koncepciją.

Pirminės tulžies pūslės disfunkcijos ir (arba) DSO diagnozė nustatoma išsamiai ištyrus ir pašalinus kitas funkcinės ar organinės kilmės ligas, kurias gali lydėti funkciniai tulžies takų sutrikimai.

Pirminės tulžies takų disfunkcijos diagnozė galioja, jei nustatomi šie pagrindiniai šios patologijos kriterijai:

Klinikiniame paveiksle dominuoja neuroziniai simptomai.
Skausmą dažnai išprovokuoja ne maisto krūvis, o psichoemocinė perkrova, stresas.
Skausmas yra trumpalaikis ir gali išnykti pavartojus raminamųjų.
Palpuojant dešinėje hipochondrijoje matomas nedidelis skausmas, nėra apsauginės raumenų įtampos, neigiami Ortnerio, Mussi, Murphy simptomai.
Skausmo nelydi kūno temperatūros pakilimas, klinikinių kraujo, šlapimo tyrimų pokyčiai, atliekant biocheminę tulžies analizę discholijos požymių nėra, o mikroskopuojant dvylikapirštės žarnos tulžies nuosėdas uždegimo požymių nenustatyta.
Pagal TUS tulžies pūslės sienelės pakitimų nėra, jos storis tuščiu skrandžiu neviršija 3 mm, šlapimo pūslės turinys echohomogeniškas arba su tulžies dumblu. Tiriant tulžies pūslės susitraukiamąją funkciją, atskleidžiami tulžies pūslės judrumo sutrikimai (išstūmimo frakciją ir ištuštinimo koeficientą apibūdinantys parametrai yra už normos ribų).
Pagal TUS ir kitus patikslinančius tyrimo metodus organinės obstrukcijos, sutrikdančios tulžies nutekėjimą, požymių nėra. ECD duomenimis, atskleidžiami nukrypimai nuo normalių rodiklių (ypač antroje ir ketvirtoje tyrimo stadijose).
Klinikinis tyrimas neatskleidė jokios kitos funkcinės ar organinės patologijos, galinčios paaiškinti tulžies takų disfunkciją.

Funkcinių sutrikimų pobūdžio diagnozavimo tikslumas turi esminę reikšmę, nes nuo to priklauso gydymo taktikos pasirinkimas, konservatyvios terapijos ar chirurginės intervencijos apimtis, ligos prognozė.

Gydymas

Pagrindinis FNBT terapijos tikslas – atkurti tulžies ir kasos sulčių nutekėjimą į dvylikapirštę žarną.

Daugeliu atvejų pacientai, turintys tulžies sistemos sutrikimų, gali būti gydomi ambulatoriškai. Tačiau esant nusiskundimų polimorfizmui, konfliktinėms situacijoms kasdieniame gyvenime ar darbe, sunkumų atliekant diferencinę diagnostiką sergant kitomis tulžies sistemos ligomis, dėl kurių reikia taikyti kompleksinius tyrimo metodus, hospitalizuoti terapinėje ligoninėje 10-14 val. patartina dienų.

Esant neuroziniams sutrikimams, nurodomas raminamųjų ar tonizuojančių, miegą normalizuojančių vaistų vartojimas. Svarbu, kad gydytojas užmegztų ryšį su pacientu, paaiškintų ligos priežastis ir galimus jų šalinimo būdus. Esant poreikiui skiriama psichoterapeuto konsultacija.

Dietos terapija užima reikšmingą vietą gydant sergančius FNBT, nes tinkamos mitybos laikymasis, atsižvelgiant į motorikos sutrikimų pobūdį, prisideda prie greitesnės pacientų reabilitacijos ir gerina gyvenimo kokybę. Rekomenduojama dieta dažnai valgant mažais maisto kiekiais (5-6 kartus per dieną), kuri skatina reguliarų tulžies pūslės ištuštinimą ir normalizuoja spaudimą tulžies takų ir dvylikapirštės žarnos latakų sistemoje.

Alkoholiniai gėrimai, gazuotas vanduo, rūkyti, riebūs ir kepti maisto produktai, taip pat prieskoniai neįtraukiami į racioną, nes jie gali sukelti Oddi spazmus. Dietinėje dietoje būtina atsižvelgti į atskirų maistinių medžiagų įtaką tulžies pūslės ir tulžies takų motorinei funkcijai. Taigi, esant hiperkinetiniam disfunkcijos tipui, maistas, skatinantis tulžies pūslės susitraukimus, turėtų būti smarkiai apribotas - gyvuliniai riebalai, augaliniai aliejai, turtinga mėsa, žuvis ir grybų sultiniai. Nurodyta naudoti produktus, kurių sudėtyje yra magnio, kuris mažina lygiųjų raumenų tonusą (grikiai, soros, kviečių sėlenos, kopūstai). Kiaušinių trynių, kepinių, kremų, riešutų, stiprios kavos ir arbatos vartojimas draudžiamas arba ribojamas.

Esant hipokinetiniam tulžies pūslės funkcijos sutrikimui, pacientai dažniausiai gerai toleruoja silpnus mėsos sultinius, žuvies sriubą, grietinėlę, grietinę, augalinius aliejus, minkštai virtus kiaušinius. Augalinis aliejus skiriamas po vieną arbatinį šaukštelį 2-3 kartus per dieną pusvalandį prieš valgį 2-3 savaites. Siekiant išvengti vidurių užkietėjimo, rekomenduojama vartoti maistą, skatinantį tuštinimąsi (morkos, burokėliai, moliūgai, cukinijos, žalumynai, arbūzai, melionai, džiovintos slyvos, džiovinti abrikosai, apelsinai, kriaušės, medus). Sėlenos turi ryškų poveikį tulžies takų motorikai.

Dėl disfunkcijos, kurią sukelia padidėjęs tulžies sistemos sfinkterių tonusas, naudojami antispazminiai vaistai. Kaip antispazminiai vaistai vartojami tiek neselektyvūs (metacinas, platifilinas, baralginas ir kt.), tiek selektyvūs M1 cholinerginiai blokatoriai (gastrocepinas). Tačiau reikia nepamiršti, kad skiriant šiuos vaistus gali pasireikšti nemažai šalutinių poveikių: burnos džiūvimas, šlapimo susilaikymas, neryškus matymas, tachikardija, vidurių užkietėjimas, mieguistumas. Šios grupės vaistų santykinai mažo terapinio veiksmingumo ir plataus šalutinio poveikio derinys žymiai riboja jų naudojimą, ypač gydant DSO.

Iš miotropinių antispazminių vaistų klinikinėje praktikoje plačiai naudojamas drotaverinas (no-shpa, no-shpa forte), tačiau šis vaistas, kaip ir kiti miotropiniai antispazminiai vaistai - benciklanas (halidoras), otilonio citratas (meteospasmilas), trimebutinas (debridetas) turi selektyvų poveikį SABT.

Šiuo atžvilgiu dėmesio nusipelno mebeverinas (duspatalinas), kuris yra įtrauktas į 2009 m. Federalines vaistų vartojimo gaires (formulinė sistema) kaip pasirinktas vaistas IBS gydyti. Tačiau vidaus tyrimai (Minushkin O.N., Savelyev V.S., Ilchenko A.A.) parodė, kad šis vaistas turi selektyvų poveikį SABT ir atkuria sutrikusią tulžies nutekėjimą. Pasak M.A.Butovo ir kt. po duspatalino terapijos visiems pacientams, sergantiems Oddi disfunkcija, sumažėja latentinis tulžies pūslės ištuštinimo laikas, kepenų sekrecinio slėgio indeksas ir liekamojo cholestazinio slėgio indeksas.

Gydymo mebeverinu tulžies takų sutrikimams kursas paprastai yra 2–4 savaitės, kasdien vartojant 200 mg vaisto 2 kartus per dieną. Esant hiperkinetinei tulžies pūslės ir s.Oddi disfunkcijai, taip pat esant normokinetikai tulžies pūslės disfunkcijai ir hiperkinetinei s.Oddi disfunkcijai, rekomenduojama vartoti 200 mg mebeverino 2 kartus per dieną 4 savaites. Šios terapijos veiksmingumas siekia 70-100%.

Naujausi tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems tulžies disfunkcija ir tulžies dumblu, du mėnesius vartojant 200 mg mebeverino 2 kartus per dieną su ursodeoksicholio rūgštimi 10 mg/kg du mėnesius, pašalinant Oddi disfunkciją ir atkuriant susitraukiančią tulžies pūslės funkciją, sumažėja tulžies pūslės susitraukimo funkcija. pacientų, kuriems sutriko Lutkens, Mirizzi ir Oddi sfinkterio koordinacija, skaičius nuo 50% iki 5%, skausmo ir tulžies dispepsijos simptomų palengvinimas visiems pacientams ir tulžies dumblo pašalinimas 95% atvejų.

Gydant BD sergančius pacientus, naudojamas himekromonas (Odeston), turintis selektyvų antispazminį poveikį Oddi. Gimecromone skiriamas pusvalandį prieš valgį, 200-400 mg (1-2 tabletės) 3 kartus per dieną. Gydymo kursas yra 1-3 savaitės. Reikėtų pažymėti, kad vaistas turi choleretinį poveikį, todėl ilgai vartojant gali išsivystyti viduriavimas. Dėl šios priežasties jį taip pat reikia atsargiai vartoti pacientams, sergantiems PCES.

Esant hipomotorinės diskinezijos sukeltai tulžies pūslės disfunkcijai, kontraklinei funkcijai sustiprinti 10-14 dienų vartojami prokinetikai: domperidonas 5-10 mg per parą 3 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį arba metoklopramidas 5-10 mg per parą.

Kaip cholecistokinetines priemones naudokite magnio sulfato tirpalą 10-25%, 1-2 šaukštus 3 kartus per dieną arba 10%, 50-100 ml sorbitolio tirpalą 2-3 kartus per dieną, 30 minučių prieš valgį arba 1 val. po valgio. Hipokinetinei tulžies pūslės disfunkcijai kartu su hiperkinetiniu DSO - motilak 10 mg 3 kartus per dieną 4 savaites.

Teigiamą poveikį daro vaistai, mažinantys dvylikapirštės žarnos hipertenziją ir normalizuojantys virškinimo procesus plonojoje žarnoje. Esant mikrobiniam užteršimui, skiriama 0,1 g doksiciklino 2 kartus, tetraciklino 0,25 g 4 kartus, furozolidono 0,1 g 3 kartus, nifuroksazido (ersefurilo) 0,2 g 4 kartus, intetrix 1 kaps. 4 kartus per 1-2 savaites. Po antibiotikų terapijos būtinas dviejų savaičių probiotikų (bifiform ir kt.) ir prebiotikų (Duphalac arba Hilak-forte) kursas.

Fizioterapinės procedūros efektyviai papildo vaistų terapiją. Nurodomos šiluminės procedūros (parafinas, ozokeritas), UHF, UHF terapija, ultragarsas kepenų projekcijos srityje ir dešinėje hipochondrijoje, taip pat įvairių vonių paskyrimas. Taikomi įvairūs refleksoterapijos metodai (akupunktūra ir lazerio terapija). Pacientams, kuriems padidėjęs dirglumas ir emocinis nestabilumas, lazerinė punkcija priimtinesnė dėl procedūrų neskausmingumo.

Aptariamas botulino toksino, kuris yra galingas acetilcholino išsiskyrimo inhibitorius, vartojimo efektyvumas.

Pagrindiniai tulžies takų funkcinių sutrikimų gydymo priemonių efektyvumo vertinimo kriterijai:

Taurės klinikiniai simptomai;
tulžies pūslės motorinės funkcijos atkūrimas;
Tulžies takų sfinkterio aparato tonuso atstatymas;
Atkuria spaudimą dvylikapirštėje žarnoje.

Taigi šiuolaikinių tulžies takų disfunkcijos diagnostikos metodų taikymas, atsižvelgiant į klinikinius ligos eigos ypatumus, dabar leidžia laiku ir tiksliai diagnozuoti šią patologiją daugumai pacientų. Šiuolaikinis vaistų asortimentas leidžia parinkti adekvačią terapiją, kuri gali žymiai pagerinti pacientų, turinčių tulžies takų funkcinių sutrikimų, savijautą ir gyvenimo kokybę.

Literatūra

Ilchenko A.A. Tulžies pūslės ir tulžies takų ligos. „Anacharsis“, 2006, 450 p.
Butovas M.A., Shelukhina S.V., Ardatova V.B. Dėl tulžies takų disfunkcijos farmakoterapijos klausimo. 5-ojo Rusijos Gastroenterologų mokslinės draugijos kongreso tezės, 2005 m. vasario 3-6 d., Maskva, p. 330-332.
Delyukina O.V. Tulžies takų motoriniai sutrikimai ir tulžies biocheminės sudėties tulžies dumble ypatumai, jų korekcijos metodai. Medicinos mokslų kandidato disertacija. Maskva, 2007, 132 p.

Klinikinių simptomų kompleksas, susidaręs dėl motorinio toninio tulžies pūslės, tulžies latakų ir sfinkterių disfunkcijos.

TLK-10: K82.8.0

Bendra informacija

Bendra informacija
Tulžies pūslės ir tulžies takų diskinezija yra funkcinės ligos. Tulžies pūslės ir tulžies takų diskinezija – tai nekoordinuotas, nesavalaikis, nepakankamas arba per didelis Oddi, Lutkenso, Mirizzi tulžies pūslės ir sfinkterių susitraukimas.
Duomenų apie paplitimą ar mirtingumą nėra. Disfunkciniai tulžies takų sutrikimai dažniausiai pasireiškia moterims, dažnai jaunoms moterims, turinčioms emociškai nestabilią psichiką, menką mitybą ir astenišką kūno sudėjimą. Oddi sfinkterio diskinezija pasireiškia 1,5% pacientų po cholecistektomijos ir 14% pacientų, sergančių pocholecistektomijos sindromu. Oddi sfinkterio disfunkcija 33% pacientų yra kartu su distalinio bendrojo tulžies latako stenoze.
Etiologija
Pagrindinis vaidmuo ligos atsiradime priklauso psichogeniniams veiksniams: psichoemocinei perkrovai, stresui, neurozės apraiškoms. Vegetacinės nervų sistemos distonija, sustiprėję ar susilpnėję vagaliniai ir simpatiniai impulsai, pagumburio sutrikimai gali sutrikdyti tulžies pūslės raumenų susitraukimų koordinaciją ir atsipalaiduoti Lütkenso, Mirizzi, Oddi sfinkterių tonusą, dėl ko sulėtėja tulžies sekrecija.
Endokrininės ligos, kurias lydi nepakankama tiroidino, kortikosteroidų, lytinių hormonų ir oksitocino gamyba, vaidina svarbų vaidmenį vystant pirminę tulžies pūslės ir tulžies takų diskineziją.
Didelį vaidmenį vystant pirminę tulžies pūslės ir tulžies takų diskineziją vaidina pobūdis, režimas, mitybos disbalansas: kepto, riebaus, aštraus maisto, alkoholio vartojimas, maistinių skaidulų trūkumas, dideli intervalai tarp valgymų.
Patogenezė
Disfunkciniai tulžies takų sutrikimai yra pagrįsti tulžies pūslės ir sfinkterio aparato veikimo sinchroniškumo pažeidimu, kuris atsiranda dėl simpatinės ir parasimpatinės autonominės nervų sistemos disreguliacijos.

Klinikinis vaizdas

Esant hiperkinetinei tulžies pūslės disfunkcijos formai ir (arba) hipertenzinei Oddi disfunkcijos sfinkterio formai, periodiškas trumpalaikis pilvo skausmas dešinėje hipochondrijoje, apšvitinant nugarą, po dešiniuoju pečių ašmeniu, dešiniuoju pečiu ir rečiau į epigastriumą. regione, sutrinka širdis, sustiprėjusi giliai įkvėpus. Skausmas dažniausiai atsiranda po mitybos klaidų, šaltų gėrimų gėrimo, fizinio aktyvumo, stresinių situacijų, ypač naktį. Pastebimi neurotinio pobūdžio simptomai: dirglumas, padidėjęs nuovargis, prakaitavimas, tachikardija, galvos skausmai ir kt.
Hipokinetinėms ir hipotoninėms tulžies takų disfunkcijos formoms būdingas bukas dešinės hipochondrijos skausmas, spaudimo, pilnumo jausmas, kuris sustiprėja pakrypus liemeniui. Pykinimas, kartumas burnoje, pilvo pūtimas ir vidurių užkietėjimas yra dažni rūpesčiai. Palpuojant pastebimas vidutinio sunkumo skausmas tulžies pūslės projekcijoje.
Antriniai disfunkciniai sutrikimai, kaip taisyklė, turi klinikinį pagrindinės ligos vaizdą.

Diagnostika

Fizinės apžiūros metodai
Apklausa – pasikartojantys vidutinio ar stipraus skausmo epigastriume arba dešinėje hipochondrijoje epizodai, trunkantys 20 minučių ir ilgiau 3 mėnesius per metus, kartu su vienu ar keliais iš šių simptomų: pykinimu, vėmimu, skausmu, plintančiu į nugarą ar dešinį petį. ašmenys, išvaizdos skausmas po valgio, skausmas naktį;
tyrimas - palpuojantis skausmas dešinėje hipochondrijoje.
Laboratoriniai tyrimai
Reikalinga:
bendras kraujo tyrimas - be patologinių pokyčių;
bendras šlapimo tyrimas - be patologinių pokyčių;
gliukozės kiekis kraujyje - normos ribose;
kepenų funkcijos tyrimai - AST ir (arba) šarminės fosfatazės padidėjimas 2 ar daugiau kartų, kai nustatomas dvigubas tyrimas;
padidėja kasos fermentų (amilazės, lipazės) kiekis kraujyje;
bendras bilirubinas ir jo frakcijos – bendro bilirubino lygio padidėjimas dėl tiesioginės frakcijos.
Jei nurodyta:
narkotikų testai (Debrey morfincholeretikos testas arba Nardi morfino-stigmino testas) – tipiško tulžies dieglių priepuolio atsiradimas.
Instrumentinė ir kitos diagnostikos rūšys
Reikalinga:
Ultragarsas su tulžies pūslės funkcinės būklės įvertinimu (su choleretiniais pusryčiais - 20 g sorbitolio 100 ml vandens) - tulžies pūslė susitraukia mažiau nei 40%, valgant riebų maistą padidėja bendrojo tulžies latako skersmuo;
dvylikapirštės žarnos intubacija - šlapimo pūslės reflekso susilpnėjimas (tulžies pūslės kiekis padidinamas iki 100-150 ml, kai norma yra 30-70 ml, tulžis išsiskiria lėtai, mažomis porcijomis, tulžies išsiskyrimas vėluoja ilgiau nei 45 minutes);
ERCP – bendrojo tulžies latako išsiplėtimas daugiau nei 12 mm, padidėjęs slėgis bendrajame tulžies latake;
FGDS su dvylikapirštės žarnos papilės tyrimu - edema, stenozė.
Specialistų konsultacijos
Jei nurodyta:
chirurgas – nuspręsti dėl endoskopinio (sfinekterotomijos) ar chirurginio gydymo;
neurologas – neurozinių būklių korekcijai.
Diferencinė diagnostika
Visų pirma, tai atliekama sergant tulžies akmenlige, dešiniosios pusės inkstų diegliais. Klinikai būdingas panašumas – stipraus skausmo priepuoliai dešinėje hipochondrijoje, pykinimas, vėmimas. Diagnozę patikrinti padeda ultragarsas, kuris neaptinka akmenų tulžies pūslėje, tulžies latakuose ar inkstuose.

Gydymas

Pagrindinis tulžies takų funkcinių sutrikimų gydymo principas yra tulžies takų motorinės evakuacijos funkcijos normalizavimas ir Oddi sfinkterio spazmo pašalinimas.
Farmakoterapija
Privaloma (rekomenduojama): gydymo režimų galimybės, 1-3 schemos.
Jei nurodyta:
psichoterapija.
Fizioterapiniai gydymo būdai
Nerekomenduojama vartoti paūmėjimo laikotarpiais.
Remisijos metu:
induktotermija – gerina mikrocirkuliaciją, turi priešuždegiminį ir analgetinį poveikį, mažina tulžies takų spazmą;
UHF – priešuždegiminis, baktericidinis poveikis;
mikrobangų terapija – gerina kraujotaką ir trofizmą;
elektroforezė su magniu, antispazminiai - priešuždegiminis, antispazminis poveikis.
Chirurgija
Asmenims, kenčiantiems nuo Oddi sfinkterio stenozės, patartina atlikti mikrochirurginę (endoskopinę) sfinkterotomiją arba sfinkteroplastiką, jei reikia.
Dieta
Dažnas (5-6 kartus per dieną) dalinis maistas, išskyrus alkoholį, gazuotą vandenį, prieskonius, rūkytą, riebų ir keptą maistą. Hipotoniniame-hipokinetiniame variante nurodomi maisto produktai, turintys choleretinį poveikį (minkštai virti kiaušiniai, augaliniai aliejai, avižiniai patiekalai, moliūgai).
Hipotoninei-hipokinetinei formai skirti vidutinės mineralizacijos (kambario temperatūros) mineraliniai vandenys, po 150-200 ml 2-3 kartus per dieną 30-90 minučių prieš valgį, priklausomai nuo skrandžio rūgštingumą formuojančios funkcijos. Hipertoninei-hiperkinetinei formai - mažos mineralizacijos vanduo (2-5 g/l), negazuotas arba šiek tiek gazuotas, šiltas, 100-150 ml 3-4 kartus per dieną 1 valanda prieš valgį.
Gydymo efektyvumo kriterijai
Sustabdyti ligos simptomus arba sumažinti jų intensyvumą:
skausmo ir dispepsinių sindromų malšinimas, tulžies pūslės funkcijos gerinimas (pagal ultragarsą);
remisija;
savijautos pagerėjimas be reikšmingos teigiamos objektyvių duomenų dinamikos (dalinė remisija).
Gydymo trukmė
Ambulatoriškai - per 3-4 savaites.
Prevencija
Darbo ir poilsio režimo laikymasis, vengiant psichoemocinės perkrovos.

Tulžies takų funkciniai sutrikimai. Vaikų tulžies sistemos sutrikimai Dvejetainė disfunkcija