Temos aktualumas: Apatinio pilvo ertmės dugno organų, pilvaplėvės darinių (šoninių kanalų, sinusų, maišelių) topografinės anatomijos, kraujo tiekimo ir inervacijos išmanymas yra šių organų ligų diagnozavimo pagrindas, anatominis pagrindimas. operatyvinė prieiga ir pasirenkant chirurginio gydymo metodą.
Pamokos trukmė: 2 akademinės valandos.
Bendras tikslas: Ištirti apatinio pilvo ertmės dugno organų sandarą, aprūpinimą krauju, inervaciją, topografiškai ir anatomiškai pagrįsti chirurgines intervencijas plonojoje ir storojoje žarnoje.
Konkretūs tikslai (žinoti, mokėti):
Žinoti žarnyno skyrių skeletotopiją ir sintopiją.
Žinoti plonosios storosios žarnos aprūpinimo krauju ypatumus, plonosios žarnos mezenterijos šaknies topografiją.
Žinokite storosios ir plonosios žarnos pjūvius, jų ryšį su pilvaplėve.
Žinokite galimus priedo pozicijų variantus.
Pamokos logistika
Lentelės ir modeliai pamokos tema
Bendrųjų chirurginių instrumentų rinkinys
| № | Etapai | Laikas (min.) | Pamokos | Vieta |
| 1. | Darbo sąsiuvinių ir mokinių pasirengimo praktinės pamokos temai lygio tikrinimas | 10 | Darbo knyga | Studijų kambarys |
| 2. | Studentų žinių ir įgūdžių koregavimas sprendžiant klinikinę situaciją | 10 | Klinikinė situacija | Studijų kambarys |
| 3. | Medžiagos apie manekenus, lavonus analizė ir studijavimas, demonstracinių filmukų peržiūra | 55 | Manekenai, lavonų medžiaga | Studijų kambarys |
| 4. | Testo kontrolė, situacinių problemų sprendimas | 10 | Testai, situacinės užduotys | Studijų kambarys |
| 5. | Apibendrinant pamoką | 5 | - | Studijų kambarys |
Klinikinė situacija
Į chirurginį skyrių paguldytas pacientas, turintis ūminio apendicito požymių. Operacijos – apendektomijos metu chirurgas apendikso dešinėje klubinėje duobėje nerado.
Užduotys:
Įvardykite galimas apendikso padėtis aklosios žarnos ir pilvaplėvės atžvilgiu.
^ Problemos sprendimas:
Vermiforminis apendiksas dažniausiai yra pilvaplėvės ertmėje ir, palyginti su aklosios žarnos, gali užimti vidurinę padėtį, taip pat turi savo mezenteriją. Tačiau vermiforminis apendiksas aklosios žarnos atžvilgiu gali užimti šias pozicijas: kylanti, besileidžianti, šoninė ir retrocekalinė.
Apatinio pilvo ertmės aukšto šoniniai kanalai ir mezenteriniai sinusai
Apatiniame pilvo ertmės aukšte yra keturios sekcijos: dvi išorinės ir dvi vidinės. Išorinės sekcijos vadinamos šoniniais kanalais. Tai yra tarpai, esantys tarp fiksuotų storosios žarnos dalių (storosios žarnos asdendens ir descendens) ir šoninių pilvo sienelių. Kiekvienas iš šoninių kanalų – canalis lateralis dexter ir sinister – viršuje susisiekia su viršutiniu pilvo ertmės dugnu, o dešinėje ryšys yra išsamesnis nei kairėje. Tai paaiškinama tuo, kad kairėje yra raištis - lig.phrenicocolicum, ištemptas tarp diafragmos ir storosios žarnos blužnies išlinkimo; paprastai jis yra labai ryškus. Panaši nuoroda į dešinioji pusė, kaip taisyklė, nėra. Lig.phrenicocolicum yra horizontalioje plokštumoje, o jei pirštai, įkišti į kairįjį šoninį kanalą, bus perkelti į viršų, jie susidurs su kliūtimi iš diafragminio-dieglių raiščio; dešinėje šios kliūties nėra. Žemiau kiekvienas šoninis kanalas patenka į klubinę duobę, o iš ten į mažąjį dubenį.
Mezenteriniai sinusai (sinusai)
Tarp fiksuotų storosios žarnos sekcijų, viena vertus, ir plonųjų žarnų mezenterijos šaknies, kita vertus, yra dvi įdubos, vadinamos mezenteriniais sinusais - sinus mesentericus dexter ir sinister. . Dešiniąją sinusą dešinėje riboja kylanti dvitaškis, kairėje ir apačioje – plonųjų žarnų mezenterijos šaknis, o viršuje – skersinės storosios žarnos mezenterija. Kairįjį mezenterinį sinusą iš dešinės riboja plonųjų žarnų mezenterijos šaknis, viršuje – skersinės storosios žarnos mezenterija, kairėje – nusileidžiančioji dvitaškis ir sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos šaknis. Viršuje abu sinusai susisiekia vienas su kitu per siaurą tarpą, kurį riboja pradinis plonosios žarnos segmentas ir skersinės gaubtinės žarnos mezenterija, išsikišusi per jį (1 pav.).
Ryžiai. 1. Apatinio aukšto sinusai ir kanalai
1 - dešinysis šoninis kanalas (canalis lateralis dexter), 2 - dešinysis mezenterinis sinusas (sinus mesentericus dexter), 3 - kylanti gaubtinė žarna (colon ascendens), 4 - dvylikapirštė žarna (dvylikapirštė žarna), 5 - dešinė kepenų bursa, 6 - skersinė storosios žarnos žarna ( storosios žarnos transversum), 7 - kairysis mezenterinis sinusas (sinus mesentericus sinister), 8 - besileidžiantis dvitaškis (colon descendens), 9 - kairysis šoninis kanalas (canalis lateralis sinister), 10 - mezenterinė šaknis (radix mesenterii), 11 - tiesioji žarna - gimdos įduba , 12 - veziko-gimdos įduba. (Iš: Netter F.H. Žmogaus anatomijos atlasas. – Baselis, 1989 m.)
Žemiau kairysis mezenterinis sinusas veda tiesiai į dubens ertmę, į dešinę nuo tiesiosios žarnos. Dešinysis mezenterinis sinusas yra atviras tik priekyje, išskyrus jau minėtą jo jungtį su kairiuoju sinusu ties skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos šaknimi. Todėl patologinių skysčių sankaupos, susidarančios dešiniajame sinusyje, iš pradžių apsiriboja šio sinuso ribomis (2 pav.).
Ryžiai. 2. Užpakalinės pilvo sienos parietalinė pilvaplėvė
1 - pilvaplėvės perėjimas į kylančiąją gaubtinę žarną, 2 - dešinysis trikampis raištis (Id. triangulare dextrum), 3 - vainikinis raištis (lig. coronarum), 4 - kairysis trikampis raištis (Id. triangulare sinistrum), 5 - phrenic-colic. raištis ( lig. phrenicocolicum), 6 - skersinės storosios žarnos mezenterija (mesocolon transversum), 7 - pilvaplėvės perėjimas į nusileidžiančią gaubtinę žarną, 8 - plonosios žarnos mezenterija (mezenterija), 9 - sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterija (mezocolon) slgmoideum). (Iš: Sinelnikov R.D. Žmogaus anatomijos atlasas. - M., 1972.-T. II.)
Šoninių kanalų ir mezenterinių sinusų reikšmė ta, kad juose gali išsivystyti encistuotas peritonitas ir plisti hematomos. Šoniniais kanalais pūliai ar kraujas gali patekti į dubens ertmę arba į viršutinį pilvo ertmės aukštą, ypač dešinėje, kur geriau išreikštas bendravimas. Taigi pūlingo apendicito metu susidaręs pūlingas eksudatas per dešinįjį šoninį kanalą gali prasiskverbti į viršutinį pilvo ertmės aukštą, dėl ko kartais susidaro subfreninis abscesas.
Esant opos perforacijai dvylikapirštės žarnosĮ pilvo ertmę supiltas turinys dešiniuoju šoniniu kanalu nukreipiamas į dešinę klubinę duobę, o iš ten – į dubens ertmę.
Plonoji žarna
Tuščioji žarna (jejunum) ir klubinė žarna (ileum) užima dauguma apatiniame pilvo ertmės aukšte. Kilpos tuščioji žarna daugiausia guli kairėje nuo vidurio linijos, klubinės žarnos kilpos – daugiausia į dešinę nuo vidurio linijos. Dalis plonosios žarnos kilpų dedama į dubenį.
Tuščioji žarna ir klubinė žarna liečiasi su šiais organais ir dariniais. Plonąją žarną nuo priekinės pilvo sienelės skiria didysis omentum. Už nugaros yra organai, esantys ant užpakalinės pilvo sienelės ir atskirti nuo plonosios žarnos parietine pilvaplėve: inkstai (iš dalies), apatinė dvylikapirštės žarnos dalis, stambiosios kraujagyslės (apatinė tuščioji vena, pilvo aorta ir jų šakos). Iš viršaus plonoji žarna liečiasi su skersine storąja žarna ir jos mezenterija. Iš apačios žarnų kilpos, besileidžiančios į dubens ertmę, vyrams yra tarp storosios žarnos (sigmoidinės ir tiesiosios žarnos) gale ir šlapimo pūslės priekyje; Moterims prieš plonosios žarnos kilpas yra gimda ir šlapimo pūslė. Šonuose plonoji žarna liečiasi su akląja ir kylančia gaubtine žarna dešinėje, o kairėje – nusileidžiančia ir sigmoidine dvitaške.
Plonąją žarną palaiko mezenterija; pradedant nuo flexura duodenojejunalis iki perėjimo į storąją žarną, iš visų pusių padengta pilvaplėve, išskyrus siaurą juostelę, kurioje prisitvirtina mezenteriniai sluoksniai. Dėl mezenterijos buvimo plonosios žarnos paslankumas yra labai reikšmingas, tačiau storosios žarnos ilgis (aukštis) visame žarnyne yra skirtingas, todėl ir jo paslankumas ne visur vienodas. Plonoji žarna mažiausiai juda dviejose vietose: prie tuščiosios žarnos pradžios, ties flexura duodenojejunalis, ir klubinės žarnos gale, ileocekalinio (ileocekalinio) kampo srityje. Plonosios žarnos mezenterijos šaknis (radix mesenterii) turi įstrižą kryptį, einančią iš viršaus į kairę į apačią ir į dešinę: iš kairės kūno pusės II juosmens slankstelis iki dešiniojo kryžkaulio sąnario. Mezenterinės šaknies ilgis 15-18 cm.
Plonąją žarną krauju aprūpina viršutinė mezenterinė arterija, kuri suteikia daug šakų (iki 20 ar daugiau) - aa.jejunales ir aa.ilei - į plonąją žarną, taip pat daug šakų į plonąją žarną. dešinė dvitaškio pusė. Pereidamos tarp mezenterijos sluoksnių, arterijos greitai suskyla į šakas, kurios formuoja arkas arba arkadas (3 pav.).
Iš pastarųjų kyla indai, vėl dalijantys ir formuojantys lankus (4 pav.). Rezultatas – pirmos, antros, trečios (ir net ketvirtos, penktos) eilės arterinės mezenterinės arkos. Pačiose pradinėse tuščiosios žarnos dalyse yra tik pirmos eilės arkados, o artėjant prie ileocekalinio kampo, kraujagyslių arkadų struktūra tampa sudėtingesnė ir jų skaičius didėja. Plonosios žarnos venos yra viršutinės mezenterinės venos intakai.
Plonosios žarnos nervai lydi viršutinės mezenterinės arterijos šakas; jie yra viršutinio mezenterinio rezginio šakos.
Tuščiosios žarnos ir klubinės žarnos eferentinės limfinės kraujagyslės (laktealinės kraujagyslės) susilieja prie jų žarnos šaknų, tačiau pakeliui juos nutraukia daugybė mezenterinių limfmazgių (nodi lymphatici mesenterici), kurių skaičius siekia 180–200. Jie, pasak D.A.Ždanovo, išdėstyti 4 eilėmis.
Ryžiai. 3. Kraujo tiekimas į žarnas
1 - klubinė žarna, 2 - apendiksas, 3 - akloji žarna, 4 - apendikso arterija ir vena, 5 - klubinės žarnos arterijos ir venos, 6 - kylančiosios gaubtinės žarnos, 7 - klubinės žarnos arterija ir vena, 8 - dvylikapirštės žarnos žarna, 9 - dešinioji gaubtinės žarnos arterija , 10 - kasa, 11 - vidurinė dieglių arterija, 12 - viršutinė mezenterinė vena, 13 - viršutinė mezenterinė arterija, 14 - skersinė storoji žarna, 15 - tuščioji žarna, 17 - tuščiosios žarnos arterijos ir venos. (Iš: Sinelnikov R.D. Žmogaus anatomijos atlasas. - M., 1972. - T. II.)
Ryžiai. 4. Tuščiosios žarnos (a) ir klubinės žarnos (b) aprūpinimo krauju ypatumai
1 - tuščioji žarna, 2 - vasa recta, 3 - arkados, 4 - klubinė žarna. (Iš: Moore K.L. Kliniškai orientuota anatomija, 1992 m.)
Centriniais mazgais, per kuriuos limfa teka iš visos plonosios žarnos (išskyrus dvylikapirštę žarną), laikomi 2-3 limfmazgiai, gulintys ant viršutinių mezenterinių kraujagyslių kamienų toje vietoje, kur juos dengia kasa. Šių mazgų eferentinės kraujagyslės iš dalies teka į krūtinės ląstos latako šaknis, iš dalies į mazgus, esančius priekiniame ir šoniniame pilvo aortos paviršiuose (nodi lymphatici lumbales).
Dvitaškis
Norėdami atskirti storąją žarną nuo plonosios žarnos, turėtumėte atsiminti šiuos 4 storosios žarnos požymius.
1. Storojoje žarnoje išilginiai raumenys išsidėstę ne ištisinio sluoksnio pavidalu, kaip plonojoje žarnoje, o trijų juostelių (juostelių) – teniae coli, aiškiai matomų per pilvaplėvę, pavidalu. Teniae nėra plonojoje žarnoje ir tiesiojoje žarnoje.
2. Ant storosios žarnos yra patinimų – haustra. Tarpuose tarp paburkimų ant žarnyno sienelių susidaro apskriti grioveliai, kur labiau išryškėja žiediniai raumenys, o gleivinė formuoja raukšles, išsikišusiančias į žarnyno spindį. Ant plonosios žarnos nėra haustrų.
3. Storosios žarnos sienelės aprūpintos riebaliniais priedais – apendices epiploicae. Plonojoje žarnoje jų nėra.
4. Paprastai storoji žarna yra pilkšvai melsvos spalvos, o plonoji – šviesiai rausvos spalvos.
Cecum ir vermiforminis priedas
Akloji žarna (akloji žarna) su vermiforminiu apendiksu (apendiksu) yra dešinėje klubinėje žarnoje kirkšnies sritis, kuris atitinka dešinę klubinę duobę. Priedo pagrindas paprastai projektuojamas Mac Burney taške, atitinkančiame liniją tarp išorinio ir vidurinio trečdalio spinoumbilicalis. Tačiau ši projekcija proceso pagrindo padėtį atitinka tik retais atvejais. Tikslesnė apendikso pagrindo projekcija yra Lanzo taškas, esantis ties linea bispinalis, ant ribos tarp išorinio ir vidurinio trečdalio. Tačiau ši projekcija proceso pagrindo padėtį atitinka tik 20% atvejų. Bet kuri iš apendiksui siūlomų projekcijų tinka tik tam tikro amžiaus žmonėms, nes su amžiumi akloji žarna juda žemyn (5 pav.).
Paprastai akloji žarna yra padengta pilvaplėve iš visų pusių, tačiau ne taip dažnai pastebima aiškiai apibrėžta mezenterija. Retais atvejais yra bendra aklosios žarnos, galinės klubinės žarnos ir kylančiosios gaubtinės žarnos pradinė dalis. Tada visa ši storosios žarnos dalis vadinama mesenterium ileocaecale; tuo pačiu metu akloji žarna turi nenormalų judrumą, o tai gali sudaryti sąlygas jos volvului. Galiausiai, išskirtiniais atvejais užpakalinė aklosios žarnos sienelė neturi pilvaplėvės dangtelio ir kartu su apendiksu jungiasi tiesiai prie retroperitoninio audinio.
Procesas turi savo mezenteriją, vedančią į akląją žarną ir galinę klubinę žarną.
Esant vidutiniam užpildymui, akloji žarna yra greta m.iliopsoas; žarnyną nuo šio raumens skiria parietalinė pilvaplėvė, retroperitoninio audinio sluoksnis ir klubinė fascija. Žarnynas, stipriai išsipūtęs nuo dujų, gali užpildyti visą klubinę duobę. Kai užpildas silpnas, akląją žarną priekyje dengia plonosios žarnos kilpos. 
Ryžiai. 5. Akloji žarna ir vermiforminis apendiksas
1 - ileocekalinis vožtuvas (valva ileocaecalis), 2 - klubinė žarna (ileum), 3 - apendix vermiformis, 4 - akloji žarna (caecum), 5 - apendikso žiotys (ostium appendicis vermiformis). (Iš: Moore K.L. Kliniškai orientuota anatomija, 1992 m.)
Vidiniu kraštu akloji žarna gali priglusti prie dešiniojo šlapimtakio, nuo jo atskirta parietaline pilvaplėve, o dažnai žarnynas dengia šlapimtakį toje vietoje, kur artėja prie bendrųjų klubinių kraujagyslių.
Nepakitusio vermiforminio apendikso palpuoti per priekinę pilvo sieną beveik neįmanoma, nes 96% atvejų jis yra padengtas kitomis žarnyno dalimis ir tik 4% atvejų yra tiesiai už priekinės pilvo sienelės, priešais žarną. Patologiškai sustorėjęs procesas kartais apčiuopiamas.
Dažniausiai vermiforminis priedas prasideda nuo užpakalinio vidinio aklosios žarnos segmento, šiek tiek aukščiau jo apačios. Proceso pagrindas yra trijų išilginių storosios žarnos juostelių (teniae) susiliejimo vietoje; tačiau ieškant apendikso užtenka nustatyti vieną priekinę (laisvąją) aklosios žarnos juostą (tenia libera) - tiesioginis šios juostos tęsinys yra vermiforminis apendiksas. Tada jis nusileidžia žemyn ir medialiai, eidamas per linea terminalis į mažąjį dubenį. Apatinis proceso galas kerta vasa testicularia (moterims - ovarica) ir vasa iliaca externa, gulėdamas retroperitoniškai, o mažajame dubenyje gali liestis su šlapimo pūsle arba tiesiąja žarna (priklausomai nuo jos ilgio); moterų gali pasiekti kiaušidę ir kiaušintakį. Maždaug 9% atvejų stebima retrocekalinė proceso padėtis, kurioje jis dažnai turi kylančią kryptį, pasiekiant inkstus (jo priekinį paviršių) ir net kepenis. Labai retais atvejais apendiksas guli ne tik už aklosios žarnos, bet ir už pilvaplėvės, panardintas į retroperitoninio audinio storį (retroperitoninė apendikso padėtis) (6 pav.).
Ryžiai. 6. Priedo padėties variantai
1 - besileidžianti, 2 - šoninė, 3 - retrocekalinė, 4 - apatinėje ileocekalinėje įduboje, 5 - medialinė. (Iš: Moore K.L. Kliniškai orientuota anatomija, 1992 m.)
Norėdami rasti priedą, pirmiausia turite nustatyti akląją žarną. Šiuo atveju jie vadovaujasi tuo, kad akloji žarna užima kraštutinę dešinę padėtį viso žarnyno atžvilgiu ir jos reikia ieškoti judindami pirštus nuo dešinės šoninės pilvo sienelės į vidų (į kairę). Be to, turite mokėti atskirti akląją žarną nuo skersinės dvitaškio ir sigmoidinės žarnos, nes pastaroji kartais, turėdama ilgą žarnyną, gali pereiti į dešinę klubinę duobę: skersinė storoji žarna nulemta dėl to, kad ji turi žarną ir aiškiai apibrėžtus riebalinius priedus, kurių nėra arba jie yra silpnai išreikšti aklojoje žarnoje.
Pats teisingiausias būdas rasti priedą yra rasti ileocekalinį kampą, kurį sudaro galinis klubinės žarnos segmentas ir akloji žarna. Antrasis būdas – rasti trijų išilginių aklosios žarnos juostų arba vienos priekinės juostos konvergencijos tašką.
Gali kilti didelių sunkumų ieškant apendikso, jei jis yra retrocekalinėje arba retroperitoninėje padėtyje. Čia gali padėti šis faktas, nustatytas didelėje klinikinėje medžiagoje. Jei paskutinis klubinės žarnos segmentas ištraukiamas per specialią pilvaplėvės raukšlę iki įėjimo į mažąjį dubenį ir dešinės klubinės duobės, tada 9 iš 10 tokių atvejų apendiksas atrodo už aklosios žarnos. Ir tada, norint jį aptikti, reikia nupjauti pilvaplėvę į išorę nuo aklosios žarnos, o tada pasukti akląją žarną taip, kad jos užpakalinis paviršius būtų nukreiptas į priekį. Tai atskleis vermiforminį priedą.
Virš ir žemiau vietos, kur klubinė žarna patenka į storąją žarną, yra pilvaplėvės kišenės. Vienas iš jų yra virš klubinės žarnos, kitas – po juo (recessus ileocaecalis superior ir inferior). Trečioji kišenė yra už aklosios žarnos, tarp jos ir užpakalinės pilvo sienelės (recessus retrocaecalis).
Kraujo tiekimą į akląją žarną ir apendiksą atlieka klubinė arterija (a.ileocolica), viršutinės mezenterinės arterijos šaka. A.ileocolica kamienas praeina per retroperitoninį audinį ir pasiekia ileocekalinį kampą, kur yra padalintas į 4-5 šakas. Viena iš jų – apendikso apendikso arterija (a.appendicularis), einanti per apendikso žarnos storį, išilgai jos laisvojo krašto, iki apendikso galo. Aklosios žarnos ir apendikso venos yra v.ileocolica intakai, kurie įteka į viršutinę mezenterinę veną.
Aklosios žarnos ir vermiforminio apendikso inervaciją atlieka viršutinio mezenterinio rezginio šakos.
Pirmojo etapo regioniniai aklosios žarnos ir apendikso limfagyslių regioniniai mazgai yra mazgai, esantys ileocekalinio kampo srityje, išilgai a.ileocolica šakų. Jie yra priekinėje ir užpakalinėje aklosios žarnos ir kylančiosios gaubtinės žarnos pusėje bei priedėlio apačioje. Apendikso limfmazgiai nėra pastovūs; dažniau yra vienas mazgas lymphaticus appendicularis (apendikso mezenterijoje). Ileocekalinio kampo limfmazgių aferentinės kraujagyslės teka į mazgus, esančius palei a.ileocolica kamieną.
Kylanti dvitaškis
Kylančioji dvitaškis (colon ascendens) yra dešinėje šoninėje pilvo srityje, šiek tiek arčiau vidurinės linijos nei besileidžianti dvitaškis.
Už kylančios gaubtinės žarnos yra užpakalinės pilvo sienelės ir dešiniojo inksto apatinės dalies raumenys, atskirti nuo žarnyno skaidulomis ir fascija. Iš priekio ir iš šonų žarnynas liečiasi su priekine šonine pilvo sienele arba yra iš dalies padengtas didesne plonųjų žarnų žarna ir kilpomis.
Dešinysis (kepenų) kreivumas (flexura coli dextra) yra dešinėje hipochondrijoje. Dešinioji kepenų skiltis dengia ją priekyje ir viršuje, o dešinė kreivė iškart susiliečia su tulžies pūslės apačia.
Skersinė dvitaškis
Skersinė storoji žarna (colon transversum), prasidedanti dešiniuoju hipochondriumi, pereina į savo epigastrinę ir bambos sritis, o tada pasiekia kairįjį hipochondriją. Kadangi kairysis storosios žarnos kreivumas yra didesnis nei dešinės, storosios žarnos skersinė dalis paprastai yra šiek tiek įstrižai.
Skersinė dvitaškis viršuje ribojasi su kepenimis, tulžies pūsle, didesnis skrandžio ir blužnies kreivumas; žemiau - su plonosios žarnos kilpomis; priekyje - su didesniu omentumu ir su priekine pilvo siena; už – su dvylikapiršte žarna ir kasa, kurias nuo skersinės gaubtinės žarnos skiria jos mezenterija ir parietalinė pilvaplėvė.
Kairysis (blužnies) kreivumas (flexura coli sinistra) yra kairiajame hipochondrijoje. Viršuje blužnies kreivumas artėja prie apatinio blužnies poliaus, o gale iš dalies ribojasi su kairiuoju inkstu, nuo jo atskiriamas pilvaplėvės ir retroperitoniniais audiniais.
Mažėjanti dvitaškis
Nusileidžianti dvitaškis (colon descendens) yra kairėje šoninėje pilvo srityje, šiek tiek toliau nuo vidurinės linijos nei kylanti dvitaškis. Jis yra prieš užpakalinės pilvo sienelės raumenis ir kairiojo inksto išorinį kraštą. Priešais gaubtinę žarną paprastai dengia plonosios žarnos kilpos.
Sigminė tuščioji žarna
Sigminė tuščioji žarna ( storosios žarnos sigmoideum) projektuojamas kairiajame smilkinio ir supragaktos srityse. Pirminis skyrius ji yra kairėje klubinėje duobėje, paskutinė – mažajame dubenyje. Tais atvejais, kai žarnynas išsiplėtė, jis gali gerokai išsiplėsti į dešinę nuo vidurio linijos.
Klubinėje duobėje už žarnyno, pilvaplėvės ir retroperitoninio audinio yra m. iliopsoas, o ribinės linijos lygyje - bendrosios klubinės kraujagyslės: priekyje sigmoidinė gaubtinė žarna yra padengta plonosios žarnos kilpomis, jei ji tuščia, ir greta priekinės pilvo sienelės, jei ji išsiplėtė.
Sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterija (mesocolon sigmoideus) turi tvirtinimo liniją, prasidedančią nuo klubinės dalies ir baigiasi dubens ant ribos tarp II ir III. kryžmens slankstelis. Ši linija sudaro du vingius, kurių kampas artėja prie tiesios linijos, jos viršūnė atitinka ribinę liniją ir klubines kraujagysles. Čia parietalinė pilvaplėvė suformuoja raukšlę virš praeinančio šlapimtakio, o tarp šios raukšlės ir sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos yra į plyšį panaši kišenė – recessus intersigmoideus, kurioje kartais formuojasi išvaržos. Vadinamasis įdubimas yra vieta, kur kairysis šlapimtakis yra lengviausiai randamas už pilvaplėvės.
Storosios žarnos aprūpinimas krauju, inervacija, limfos nutekėjimas
Kraujo tiekimas vykdomas dviejų sistemų – viršutinės ir apatinės mezenterinės arterijos – šakomis (7 pav.).
Viršutinė mezenterinė arterija sudaro šakas:
1) a.ileocolica, kuri aprūpina galinę klubinę žarną, vermiforminį apendiksą, akląją ir apatinę kylančiosios žarnos dalis;
2) a.colica dextra aprūpina viršutinę kylančiosios gaubtinės žarnos dalį, kepenų kreivumą ir pradinę skersinės storosios žarnos dalį;
3) a.colica media pereina tarp skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos sluoksnių ir aprūpina didžiąją šios žarnos dalį (operacijų, susijusių su skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos ar gastrokolinio raiščio išpjaustymu, metu arterija turi būti tausojama).
Be to, gastrokolinis raištis, kaip rodo lavonų tyrimai ir stebėjimai pacientų operacijų metu, beveik visada yra susilieję su skersinės gaubtinės žarnos mezenterija, daugiausia skrandžio pylorinės dalies lygyje. Šių pilvaplėvės elementų susiliejimo zonoje yra arterijų arkados, suformuota iš šakų vidurinė storosios žarnos arterija yra du kartus dažniau nei už šios zonos ribų. Todėl skrandžio pilvo raiščio skrodimą patartina pradėti atliekant skrandžio operacijas 10-12 cm į kairę nuo pylorus, kad nepažeistumėte vidurinės dieglių arterijos arkadų.
Ryžiai. 7. Storosios žarnos aprūpinimas krauju
1 - viršutinė mezenterinė arterija (a. mesenteries superior), 2 - vidurinė dieglių arterija (a. colica media), 3 - dešinioji dieglių arterija (a. colica dextra), 4 - ileocolinė arterija (a. ileocolica), 5 - apatinė mezenterinė arterija arterija (a. mesenterica inferior), 6 - kairioji dieglių arterija (a. colic sinistra), 7,9 - sigmoidinės arterijos (aa. sigmoidei), 8 - viršutinė tiesiosios žarnos arterija (a. rectalis superior). (Iš: Ognev B.V., Frauchi V.H. Topografinė ir klinikinė anatomija. - M., 1960 m.)
Šakos nukrypsta nuo apatinės mezenterinės arterijos:
1) a.colica sinistra, aprūpinanti dalį skersinės storosios žarnos, gaubtinės žarnos blužnies kreivumą ir besileidžiančią dvitaškį;
2) aa.sigmoideae, einantys į sigmoidinę gaubtinę žarną;
3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), einantis į tiesiąją žarną.
Išvardytos kraujagyslės sudaro arkadas, panašias į esančias plonojoje žarnoje. Arka, susidariusi susiliejus vidurinės ir kairiosios dieglių arterijų šakoms, eina tarp skersinės storosios žarnos mezenterijos sluoksnių ir dažniausiai yra gerai apibrėžta (anksčiau ji buvo vadinama Riolano arka – arcus Riolani). Jis aprūpina kairįjį skersinės gaubtinės žarnos galą, gaubtinės žarnos blužnies lenkimą ir besileidžiančios dvitaškio pradžią.
Perrišant viršutinę tiesiosios žarnos arteriją (dėl chirurginis pašalinimas aukštai esantis tiesiosios žarnos vėžys) gali labai sutrikti pradinio tiesiosios žarnos segmento mityba. Tai įmanoma, nes yra išjungtas svarbus užstatas, jungiantis paskutinį sigmoidinės gaubtinės žarnos kraujagyslių arkadą su a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior. Šios arterijos jungtis su a.haemorrhoidalis siperior vadinama „kritiniu tašku“ ir siūloma tiesiosios žarnos arteriją perrišti virš šio taško – tuomet nesutrikdomas pradinės tiesiosios žarnos dalies aprūpinimas krauju.
Žarnyno kraujagyslėse yra ir kitų „kritinių taškų“. Tai apima, pavyzdžiui, a.colica media kamieną. Šios arterijos perrišimas gali sukelti dešiniosios skersinės storosios žarnos pusės nekrozę, nes a.colica sinistra arterijų arkados paprastai negali aprūpinti šios žarnyno dalies krauju.
Venos lydi arterijas nesuporuotų kamienų pavidalu ir priklauso vartų venų sistemai, išskyrus vidurinę ir apatinę tiesiosios žarnos venas, kurios yra susijusios su apatine tuščiųjų venų sistema.
Storąją žarną inervuoja viršutinio ir apatinio mezenterinio rezginio šakos. Iš visų žarnyno dalių jautriausia zona refleksiniam poveikiui yra ileocekalinis kampas su apendiksu.
Limfmazgiai, priklausantys storajai žarnai (nodi lymphatici mesocolici), yra išilgai žarnyną aprūpinančių arterijų. Juos galima suskirstyti į mazgus:
1) akloji žarna ir apendiksas;
2) dvitaškis;
3) tiesiosios žarnos.
Aklosios žarnos mazgai yra, kaip jau minėta, palei a.ileocolica ir jo kamieno šakas. Storosios žarnos mazgai, kaip ir mezenteriniai mazgai, taip pat yra išdėstyti keliomis eilėmis. Pagrindiniai gaubtinės žarnos mazgai yra šie:
1) ant bagažinės a. colica media, mesocolon transversum, šalia centrinė grupė mezenteriniai mazgai;
2) a.colica sinistra pradžioje ir virš jos;
3) išilgai apatinės mezenterinės arterijos kamieno.
Teoriniai klausimai pamokai:
Plonosios žarnos anatomija: sintopija, pjūviai, mezenterija ir jos skeletas, aprūpinimas krauju ir inervacija.
12 skaitmeninių tuščiosios žarnos lenkimo topografija.
Storosios žarnos anatomija: sintopija, skeletas, pjūviai ir jų ryšys su pilvaplėve, aprūpinimas krauju ir inervacija.
Anatominiai skirtumai tarp storosios ir plonosios žarnos.
Ileocekalinio kampo ir apendikso topografija, apendikso vietos, jo aprūpinimo krauju ir inervacijos variantai.
Apatinio aukšto pilvaplėvės formacijos
Paskirstymo keliai pūlinga infekcija viršutiniame ir apatiniame pilvo ertmės aukštuose.
Praktinė pamokos dalis:
Nustatykite plonosios ir storosios žarnos dalis.
Įvaldykite apendikso aptikimo techniką.
Žinių savikontrolės klausimai
Kokia yra riba tarp viršutinio ir apatinio pilvo ertmės aukštų?
Koks raištis fiksuoja dvylikapirštės žarnos lenkimą prie parietinės pilvaplėvės?
Nurodykite dešiniojo ir kairiojo šoninio kanalo ribas.
Kaip vienas su kitu bendrauja viršutiniai ir apatiniai pilvo ertmės aukštai?
Kuris klinikinė reikšmė turi kišenes ir sinusus apatiniame pilvo ertmės aukšte?
Kokie yra žinomi vermiforminio priedo aptikimo metodai?
Ileocekalinio kampo topografinė anatomija.
Apendikso vietos variantai aklosios žarnos ir pilvaplėvės atžvilgiu.
Kraujo tiekimo į tiesiąją žarną ypatybės.
Iš ko susidaro Reolano lankas?
Savikontrolės užduotys
1 problema
Į Chirurgijos skyrių paguldytas pacientas skundžiasi skausmu pilvo srityje. Apžiūros metu buvo nustatyti peritonito požymiai. Pacientei buvo atlikta laparotomija, apžiūros metu nustatyta 2,5 m ilgio plonosios žarnos kilpų nekrozė. Kokie yra objektyvūs žarnyno neveiklumo požymiai?
2 problema
Apendektomijos metu buvo aptiktas pūlingas eksudatas, atsiradęs dėl pūlingo apendicito. Kokie galimi eksudato ir komplikacijų plitimo būdai?
3 problema
Susiuvus prasiskverbią plonosios žarnos žaizdą, pacientui išsivystė tarpžarnyno pūlinys, kuris lūžo į dešinįjį mezenterinį sinusą (sinusą).
Nurodykite, kur pūlingas eksudatas gali plisti ateityje?
4 problema
Apendektomijos metu pacientui, kuriam būdingas tipiškas ūminio apendicito klinikinis vaizdas, chirurgas neranda apendikso. Kokie yra žinomi vermiforminio priedo aptikimo metodai?
5 problema
Dėl prasiskverbiančio paciento pilvo ertmės sužalojimo gausus kraujavimas susijęs su storosios žarnos blužnies lenkimo mezenterijos pažeidimu. Kurie laivai yra pažeisti?
Teisingų atsakymų standartai
1 problema
Mezenterinių kraujagyslių trombozė. Objektyvūs ženklai:
mezenterinių kraujagyslių pulsacijos nebuvimas;
Peristaltikos trūkumas.
2 problema
Pūlingas eksudatas gali prasiskverbti per dešinįjį šoninį kanalą į viršutinį pilvo ertmės aukštą, dėl kurio gali susidaryti subfreninis abscesas.
3 problema
Dešinysis mezenterinis sinusas susisiekia su kairiuoju mezenteriniu sinusu per siaurą tarpą ties skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos šaknimi, todėl pūlingas eksudatas iš pradžių apsiriboja šio sinuso ribomis, o procesui progresuojant plinta į kairę. mezenterinis sinusas.
4 problema
Yra keletas būdų, kaip rasti priedą:
1 – ileocekalinio kampo, kurį sudaro paskutinė plonosios žarnos ir aklosios žarnos pjūvis, nustatymas;
2 – trijų išilginių aklosios žarnos juostų arba vienos priekinės juostos susiliejimo vietos nustatymas.
5 problema
Pažeidžiamos Riolano lanką formuojančios kraujagyslės: kairioji vidurinio dieglio šaka ir kairioji dieglių arterija.
Testinės užduotys savikontrolei
1. Kuo ribojamas dešinysis šoninis kanalas?
A. Didėjanti dvitaškis;
B. Šoninė pilvo sienelė.
^ 2. Kuris iš mezenterinių sinusų yra uždarytas?
A. Kairysis mezenterinis sinusas;
B. Dešinysis mezenterinis sinusas.
3. Kuo iš viršaus ribojamas kairysis šoninis kanalas?
A. Šoninė pilvo sienelė;
B. Mažėjanti dvitaškis;
B. Sigmoidinė dvitaškis;
D. Diafragminis-dieglių raištis.
^ 4. Kur yra plonosios žarnos arterijos?
A. Retroperitoninis;
B. Mezoperitoninis;
B. Plonosios žarnos mezenterijos šaknyje;
D. Tarp dviejų plonosios žarnos mezenterijos sluoksnių.
^ 5. Iš kokių dalių susideda plonoji žarna?
A. dvylikapirštės žarnos, tuščiosios žarnos, klubinės žarnos;
B. Liesas, klubinė žarna.
6. Kur yra Treitzo raištis?
A. Ileocekalinio kampo srityje;
B. Dvylikapirštės žarnos ir tuščiosios žarnos lenkimo srityje.
^ 7. Koks pagrindinis anatominis skirtumas tarp plonosios ir storosios žarnos?
A. Didelis sienelės storis;
B. Didesnis skersmuo;
^ 8. Kurių arterijų anastomozės būdu susidaro Riolano lankas?
A. Kairė šaka vidurinės dieglių ir kairiosios dieglių arterijos;
B. Kairiosios diegliai ir sigmoidinės arterijos.
^ 9. Kur praeina apendikso arterija?
A. Retroperitoninis;
B. Išilgai užpakalinio aklosios žarnos paviršiaus;
B. Tarp aklosios žarnos juostų;
D. Apendikso mezenterijoje.
^ Teisingi atsakymai:
1 – B; 2 – B; 3 – G;
4 – G; 5 – A, G; 6 – B;
7 – G; 8 – A; 9 – B.
Literatūra
Pagrindinis:
Kulchitsky K.I., Bobrikas I.I. Operacinė chirurgija ir topografinė anatomija. Kijevas, Viščos mokykla. – 1989. – p. 207-214.
Kovanovas V.V. (red.). Operacinė chirurgija ir topografinė anatomija. - M.: Medicina. – 1978. – p. 179-189.
Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Operacinė chirurgija ir topografinė anatomija. – Maskva: VRM. – 2005, 525-527, p. 542-554.
Sergienko V.I., Petrosyanas E.A., Frauchi I.V. Topografinė anatomija ir operacinė chirurgija. / Red. Lopukhina Yu.M. – Maskva: Geotar-med. – 2001. – 1, 2 tomas. – 831, p.57-70.
Papildomas:
Kovanovas V.V., Bomash Yu.M. Praktinis topografinės anatomijos vadovas. // M.: Medicina, 1964. – p. 358-363.
Welkeris F.I., Vishnevsky A.S. ir kt. (Redagavo Ševkunenko V.N.) – „Medgiz“ - 1951. – p. 311-321.
Už pastabas
Už pastabas
Už pastabas
Pilvaplėvė, pilvaplėvė, atstovauja uždarą serozinį maišelį, su kuriuo bendrauja tik moterys išorinis pasaulis per labai mažą kiaušintakių pilvo angą. Kaip ir bet kuris serozinis maišelis, pilvaplėvė susideda iš dviejų sluoksnių: parietalinio, parietalinio, pilvaplėvės parietale ir visceralinio, pilvaplėvės viscerale. Pirmoji iškloja pilvo sieneles, antroji dengia vidų, sudarydama didesnį ar mažesnį jų serozinį dangą. Abu lapai glaudžiai liečiasi vienas su kitu, tarp jų, neatidarius pilvo ertmės, lieka tik siauras tarpelis, vadinamas pilvaplėvės ertme, cavitas peritonei, kurioje yra nedidelis kiekis serozinio skysčio, drėkinančio organų paviršių. ir taip palengvina jų judėjimą aplinkui. Operacijos ar skrodimo metu patekus orui arba susikaupus patologiniams skysčiams, abu sluoksniai išsiskiria ir tuomet pilvaplėvės ertmė įgauna tikros, daugiau ar mažiau tūrinės ertmės išvaizdą.
Parietalinė pilvaplėvė Iš vidaus ištisiniu sluoksniu iškloja priekinę ir šonines pilvo sienas, o tada tęsiasi iki diafragmos ir užpakalinės pilvo sienos. Čia jis susitinka su vidaus organais ir, apsivyniodamas aplink juos, tiesiogiai patenka į juos dengiančią visceralinę pilvaplėvę. Tarp pilvaplėvės ir pilvo sienelių yra jungiamojo audinio sluoksnis, dažniausiai su didesniu ar mažesniu riebalinio audinio kiekiu, tela subserosa – subperitoninis audinys, kuris ne visur vienodai išreikštas. Pavyzdžiui, diafragmos srityje jos nėra, labiausiai išsivysčiusi ant užpakalinės pilvo sienelės, savo šakomis dengianti inkstus, šlapimtakius, antinksčius, pilvo aortą ir apatinę tuščiąją veną.
Išilgai priekinės pilvo sienos dideliame plote silpnai išreikštas subperitoninis audinys, tačiau žemiau, regio gaktos srityje, padidėja jame esančių riebalų kiekis, pilvaplėvė čia laisviau jungiasi su pilvo sienele, dėl to šlapimo pūslė, ištempus atstumia pilvaplėvę nuo priekinės pilvo sienelės ir jos priekinis paviršius maždaug 5 cm atstumu virš gaktos susiliečia su pilvo siena be tarpininkavimo pilvaplėvei. Pilvaplėvė apatinėje priekinės pilvo sienelės dalyje sudaro penkias raukšles, susiliejančias link bambos, bambos; viena neporinė vidurinė, plica umbilicalis mediana, ir dvi porinės, plicae umbilicales mediales ir plicae umbilicales laterales. Išvardintos raukšlės iš abiejų pusių virš kirkšnies raiščio ribojamos dviem duobėmis inguinales, susijusiomis su kirkšnies kanalu. Iškart po vidurine kirkšnies raiščio dalimi yra duobutė femoralis, atitinkanti šlaunikaulio kanalo vidinio žiedo padėtį.
Aukštyn nuo bambos pilvaplėvė nuo priekinės pilvo sienelės ir diafragmos pereina į kepenų diafragminį paviršių falciforminio raiščio pavidalu, lig. falciforme hepatis, tarp kurių dviejų lapų laisvame krašte yra apvalus kepenų raištis, lig. teres hepatis (peraugęs bambos vena). Už falciforminio raiščio esanti pilvaplėvė nuo apatinio diafragmos paviršiaus apsivynioja ant diafragminio kepenų paviršiaus, suformuodama vainikinį kepenų raištį, lig. coronarium hepatis, kurio kraštuose atrodo trikampės plokštelės, vadinamos trikampiais raiščiais, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
Nuo diafragminio kepenų paviršiaus pilvaplėvė lenkiasi per apatinį aštrų kepenų kraštą į visceralinį paviršių; iš čia jis tęsiasi nuo dešinės skilties iki viršutinio dešiniojo inksto galo, sudarydamas lig. hepatorenale, o nuo vartų - iki mažesnio skrandžio kreivumo plono lig pavidalo. hepatogastricum ir į arčiausiai skrandžio esančią dvylikapirštės žarnos dalį lig pavidalu. hepatoduodenalinė. Abu šie raiščiai yra pilvaplėvės dubliacijos, nes kepenų kaklo srityje yra du pilvaplėvės sluoksniai: vienas eina į šlauną nuo priekinės kepenų visceralinio paviršiaus dalies, o antrasis - iš pilvaplėvės. jo užpakalinė dalis. Lig. hepatoduodenal ir lig. hepatogastricum, būdami vienas kito tęsinys, kartu sudaro mažąjį omentum, omentum minus. Esant mažesniam skrandžio kreivumui, abu mažesniojo pilvo sluoksniai išsiskiria: vienas sluoksnis dengia priekinį skrandžio paviršių, kitas – užpakalinį. Esant didesniam kreivumui, abu sluoksniai vėl susilieja ir nusileidžia žemyn prieš skersinę storąją žarną ir plonosios žarnos kilpas, sudarydami priekinę didžiojo omentum, omentum majus, plokštelę. Nusileidus žemyn, didžiojo omentumo lapai sulenkiami atgal į didesnį ar mažesnį aukštį, suformuojant jo užpakalinę plokštę (didysis omentumas susideda iš keturių lapų). Pasiekę skersinę gaubtinę žarną, du lapai, sudarantys užpakalinę didžiojo omentumo plokštelę, susilieja su storosios žarnos skersine žarna ir jos mezenterija, o kartu su pastarąja grįžta į priekinę kasos kraštą; iš čia lapai išsisklaido; vienas aukštyn, kitas žemyn. Viena, dengianti priekinį kasos paviršių, kyla iki diafragmos, o kita, dengianti apatinį liaukos paviršių, pereina į storosios žarnos skersinės žarnos mezenteriją. Suaugusiam žmogui visiškai susiliejus priekinėms ir užpakalinėms didžiojo kiaušialąstės plokštelėms su storosios žarnos skersine žarna ant tenia mesocolica, susilieja 5 pilvaplėvės lapai: keturi omentum lapai ir visceralinė žarnyno pilvaplėvė. Dabar atsekime pilvaplėvės eigą nuo to paties priekinės pilvo sienelės sluoksnio, bet ne aukštyn iki diafragmos, o skersine kryptimi.
Nuo priekinės pilvo sienelės pilvaplėvė, išklojanti šonines pilvo ertmės sieneles ir pereinanti į užpakalinę sienelę dešinėje, iš visų pusių supa akląją žarną savo vermiforminiu priedu; pastarasis gauna žarnyną – mezoapendiksą. Pilvaplėvė dengia storąją žarną aukštyn priekyje ir iš šonų, tada dešiniojo inksto priekinio paviršiaus apatinė dalis, medialine kryptimi pereina per m. psoas ir šlapimtakio, o ties plonosios žarnos mezenterijos šaknimi, radix mesenterii, įlinksta į dešinįjį šios žarnos lapą. Plonąją žarną aprūpinus pilnu seroziniu dangteliu, pilvaplėvė pereina į kairįjį mezenterijos sluoksnį; mezenterijos šaknyje pastarojo kairysis lapas pereina į užpakalinės pilvo sienelės parietalinį lapą, pilvaplėvė dengia toliau į kairę kairiojo inksto apatinę dalį ir artėja prie pilvaplėvei priklausančios storosios žarnos descendens, taip pat storoji žarna kylanti; tada pilvaplėvė šoninėje pilvo sienelėje vėl apsigaubia priekinę pilvo sieną. Kad būtų lengviau įsisavinti sudėtingus santykius, visą pilvaplėvės ertmę galima suskirstyti į tris sritis arba aukštus:
- viršutinį aukštą iš viršaus riboja diafragma, apačioje – skersinės gaubtinės žarnos mezenterija, mesocolon transversum;
- vidurinis aukštas tęsiasi nuo mezokolono skersinio žemyn iki įėjimo į dubenį;
- apatinis aukštas prasideda nuo įėjimo į mažąjį dubenį linijos ir atitinka dubens ertmę, kuri baigiasi žemyn pilvo ertmėje.
Viršutinis pilvaplėvės ertmės aukštas yra padalintas į tris bursas: bursa hepatica, bursa pregastrica ir bursa omentalis. Bursa hepatica dengia dešiniąją kepenų skiltį ir nuo bursa pregastrica yra atskirta lig. falciforme hepatitas; gale jį riboja lig. koronariumo hepatitas.
Bursa hepatica gilumoje apčiuopiamas kepenų jodas, viršutinis dešiniojo inksto galas su antinksčiais. Bursa pregastrica dengia kairę kepenų skiltį, priekinį skrandžio paviršių ir blužnį; kairioji vainikinio raiščio dalis eina išilgai kairiosios kepenų skilties užpakalinio krašto; Blužnis iš visų pusių yra padengtas pilvaplėve, o tik šlaunies srityje jos pilvaplėvė pereina iš blužnies į skrandį, susidarant lig. gastrolienale, o ant diafragmos - lig. phrenicolenale.
Bursa omentalis, omental bursa, Tai yra bendrosios pilvaplėvės ertmės dalis, esanti už skrandžio ir apatinės pilvaplėvės. Mažasis omentum, omentum minus, apima, kaip nurodyta, du pilvaplėvės raiščius: lig. hepatogastricum, einantis nuo visceralinio paviršiaus ir kepenų vartų iki mažesnio skrandžio išlinkio, ir lig. hepatoduodenale, jungiantis porta hepatis su pars superior duodeni. Tarp lapų lig. hepatoduodenale praeina per bendrą tulžies lataką (dešinėje), bendrasis kepenų arterija(kairėje) ir vartų vena(užpakalinėje dalyje ir tarp šių darinių), taip pat limfagysles, mazgus ir nervus. Omental bursa ertmė susisiekia su bendrąja pilvaplėvės ertme tik per gana siaurą foramen epiploicum. Foramen epiploicum viršuje riboja kepenų uodegos skiltis, priekyje - laisvasis ligos kraštas. hepatoduodenale, žemiau - viršutinė dalis dvylikapirštės žarnos, už - pilvaplėvės lakštas, dengiantis čia einantį apatinę tuščiąją veną, o labiau į išorę - raištis, einantis iš užpakalinio kepenų krašto į dešinįjį inkstą, lig. hepatorenalinis. Omental bursos dalis, esanti tiesiai prie omentinės angos ir esanti už lig. hepatoduodenale, vadinamas vestibiuliu - vestibulum bursae omentalis; iš viršaus jį riboja kepenų uodeginė skiltis, o iš apačios – dvylikapirštė žarna ir kasos galva. Viršutinė omentalinės bursos sienelė – tai apatinis kepenų uodeginės skilties paviršius, o pačioje bursoje kabo papilomas procesas.
Parietalinis pilvaplėvės sluoksnis, sudarantis užpakalinę omentalinės bursos sienelę, dengia čia esančią aortą, apatinę tuščiąją veną, kasą, kairįjį inkstą ir antinksčius. Išilgai priekinio kasos krašto parietalinis pilvaplėvės sluoksnis tęsiasi nuo kasos ir tęsiasi pirmyn ir žemyn kaip priekinis mezokolono skersinio sluoksnio sluoksnis arba, tiksliau, užpakalinė didžiojo pilvo sluoksnio plokštelė, susiliejusi su mezokolono skersine ertme. apatinė omentalinės bursos sienelė. Kairę omentalinės bursos sienelę sudaro blužnies raiščiai: gastrosplenic, lig. gastrolienale, ir diafragminė-blužnis, lig. phrenicosplenicum. Didysis omentum, omentum majus, prijuostės pavidalu kabo žemyn nuo storosios žarnos skersinio, didesniu ar mažesniu mastu dengiantis plonosios žarnos kilpas; Jis gavo savo pavadinimą dėl jame esančių riebalų. Jį sudaro 4 pilvaplėvės sluoksniai, sujungti plokštelių pavidalu. Didesniojo omentumo priekinę plokštelę sudaro du pilvaplėvės sluoksniai, besitęsiantys žemyn nuo didesnio skrandžio išlinkio ir einantys prieš storosios žarnos skersinę dalį, su kuria jie auga kartu, ir pilvaplėvės perėjimas iš skrandžio į storosios žarnos skersinę dalį. vadinamas lig. gastrocolicum. Šie du omentumo lapai gali nusileisti prieš plonosios žarnos kilpas beveik iki gaktos kaulų lygio, tada jie įlinksta į užpakalinę omentumo plokštelę, todėl visas didžiojo omentumo storis susideda iš keturių lapų. ; omentum lapai paprastai nesusilieja su plonųjų žarnų kilpomis. Tarp priekinės omentumo plokštelės lapų ir užpakalinių lapų yra plyšį primenanti ertmė, viršuje susisiekianti su omento bursos ertme, tačiau suaugusio žmogaus lapai dažniausiai auga vienas su kitu, todėl Didžiojo omentumo ertmė yra išnykusi dideliame plote. Išilgai didesnio skrandžio kreivumo, suaugusiems žmonėms ertmė kartais tęsiasi didesniu ar mažesniu mastu tarp didžiojo omentumo lapų. Didesniojo omentumo storyje yra limfmazgiai, nodi lymphatici omentales, kurie nusausina limfą iš didžiojo omentumo ir skersinės storosios žarnos.
Vidurinės pilvaplėvės ertmės dugnas tampa matomas, jei didysis omentum ir skersinė dvitaškis pakeliami aukštyn.
Kaip ribas naudojant šonuose esančias kylančiąją ir mažėjančią dvitaškį bei plonųjų žarnų mezenteriją viduryje, ją galima suskirstyti į keturias dalis: tarp šoninių pilvo sienelių ir storosios žarnos kylančios ir nusileidžiančios yra dešinė ir kairė. šoniniai kanalai, kanalai laterales dexter et sinister; storosios žarnos uždengtą erdvę padalija plonosios žarnos mezenterija, einanti įstrižai iš viršaus į apačią ir iš kairės į dešinę, į du sinusinius sinusus – sinus mesentericus dexter ir sinus mesentericus sinister. Užpakaliniame pilvaplėvės parietaliniame sluoksnyje yra daugybė pilvaplėvės duobių, kurios turi praktinę reikšmę, nes jos gali būti vieta retroperitoninių išvaržų formavimuisi. Dvylikapirštės žarnos ir tuščiosios žarnos sandūroje susidaro nedidelės duobutės – įdubimai, recessus duodenalis superior et inferior. Šias duobes iš dešinės riboja žarninio vamzdelio vingis flexura duodenojejunalis, kairėje pilvaplėvės raukšlė plica duodenojejunalis, kuri eina nuo vingio viršūnės iki užpakalinės pilvo sienelės iš karto po kasos kūno ir yra v. mesenterica inferior.
Plonosios žarnos perėjimo į storąją žarną srityje yra dvi duobės: recessus ileocaecalis inferior et superior, žemiau ir virš plica ileocaecalis, einančios iš klubinės žarnos į vidurinį aklosios žarnos paviršių. Įdubimas pilvaplėvės parietaliniame sluoksnyje, kuriame yra akloji žarna, vadinama aklosios žarnos duobė ir pastebima, kai akloji žarna ir artimiausia klubinės žarnos dalis patraukiama aukštyn. Susidariusi pilvaplėvės raukšlė tarp paviršiaus m. iliacus, o šoninis aklosios žarnos paviršius vadinamas plica caecalis. Už aklosios žarnos, aklosios žarnos duobėje, kartais yra nedidelė anga, vedanti į recessus retrocaecalis, besitęsianti aukštyn tarp užpakalinės pilvo sienelės ir storosios žarnos ascendens. Kairėje pusėje yra recessus intersigmoideus; ši duobė pastebima apatiniame (kairiame) sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos paviršiuje, jei ji patraukta į viršų. Iš šono į besileidžiančią dvitaškį kartais susidaro pilvaplėvės maišeliai – sulci paracolici. Aukščiau, tarp diafragmos ir flexura coli sinistra, driekiasi pilvaplėvės raukšlė, lig. phrenicocolicum; jis yra tiesiai po apatiniu blužnies galu ir dar vadinamas blužnies maišeliu.
Pirmas aukštas. Nusileidusi į dubens ertmę, pilvaplėvė dengia savo sieneles ir joje gulinčius organus, tarp jų ir urogenitalinius, todėl pilvaplėvės santykiai čia priklauso nuo lyties. Sigmoidinės gaubtinės žarnos dubens dalis ir tiesiosios žarnos pradžia iš visų pusių padengtos pilvaplėve ir turi mezenteriją (esanti intraperitoneališkai). Vidurinę tiesiosios žarnos dalį pilvaplėvė dengia tik iš priekinio ir šoninio paviršiaus (mezoperitoninė), o apatinės jos nedengia (ekstraperitoninė). Vyrams pereinant nuo priekinio tiesiosios žarnos paviršiaus į užpakalinį šlapimo pūslės paviršių, pilvaplėvė sudaro įdubimą, esantį už šlapimo pūslės, excavatio rectovesicale. Kai šlapimo pūslė neužpildyta, jos viršutiniame užpakaliniame paviršiuje pilvaplėvė suformuoja skersinę raukšlę, plica vesicalis transversa, kuri išsilygina užpildžius šlapimo pūslę.
Moterims pilvaplėvės eiga dubenyje skiriasi dėl to, kad tarp šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos yra gimda, kurią taip pat dengia pilvaplėvė. Dėl to moterų dubens ertmėje yra dvi pilvaplėvės kišenės: excavatio rectouterina - tarp tiesiosios žarnos ir gimdos ir excavatio vesicouterina - tarp gimdos ir šlapimo pūslės. Abiejų lyčių atstovams yra priekyje esantis prevesicalinis tarpas, spatium prevesicale, kurį sudaro fascia transversalis, užpakalyje dengianti skersinius pilvo raumenis, o už nugaros – šlapimo pūslė ir pilvaplėvė. Užpildžius šlapimo pūslę, pilvaplėvė juda aukštyn, o šlapimo pūslė yra greta priekinės pilvo sienelės, todėl operacijos metu šlapimo pūslė gali prasiskverbti pro jos priekinę sienelę nepažeidžiant pilvaplėvės. Parietalinė pilvaplėvė gauna vaskuliarizaciją ir inervaciją iš parietalinių kraujagyslių ir nervų, o visceralinė pilvaplėvė - iš kraujagyslių ir nervų, kurie šakojasi pilvaplėvės dengiamuose organuose.
Pilvaplėvė (pilvaplėvė) dengia pilvo ertmės sienas ir vidaus organus; jo bendras plotas apie 2 m2. Paprastai pilvaplėvė susideda iš parietalinės (peritoneum parietale) ir visceralinės (peritoneum viscerale). Parietalinė pilvaplėvė iškloja pilvo sienas, visceralinė pilvaplėvė – vidų (275 pav.). Abu lapai, liesdami vienas kitą, tarsi slysta vienas prieš kitą. Tai palengvina pilvo sienelių raumenys ir teigiamas slėgis žarnyno vamzdelyje. Tarpe tarp lapų yra plonas serozinio skysčio sluoksnis, kuris drėkina pilvaplėvės paviršių, palengvindamas vidaus organų poslinkį. Kai parietalinė pilvaplėvė pereina į visceralinę pilvaplėvę, susidaro mezenterijai, raiščiai ir raukšlės.
Po pilvaplėve beveik visur yra subperitoninio audinio sluoksnis (tela subserosa), susidedantis iš laisvo ir riebalinio audinio. Subperitoninio audinio storis įvairiose pilvo ertmės dalyse išreiškiamas nevienodu laipsniu. Didelis jo sluoksnis yra ant priekinės pilvo sienelės, tačiau pluoštas ypač gerai išvystytas aplink šlapimo pūslę ir žemiau bambos duobės. Taip yra dėl to, kad ištempus šlapimo pūslę, jos viršūnė ir kūnas išeina iš už simfizės, prasiskverbdami tarp f. transversalis ir parietalinė pilvaplėvė. Mažojo dubens ir užpakalinės pilvo sienos subperitoninis audinys yra storas sluoksnis, tačiau diafragmoje šio sluoksnio nėra. Subperitoninis audinys yra gerai išvystytas mezenterijoje ir pilvaplėvės omentumoje. Visceralinė pilvaplėvė dažniausiai yra susiliejusi su organais, o subperitoninio audinio visiškai nėra (kepenys, plonoji žarna) arba jis vidutiniškai išsivystęs (skrandis, storoji žarna ir kt.).
Pilvaplėvė sudaro uždarą maišelį, todėl kai kurie organai yra už pilvaplėvės ir yra dengiami tik iš vienos pusės.
275. Pilvaplėvės visceralinio (žalia linija) ir parietalinio (raudona linija) sluoksnių išsidėstymas ant sagitalinės moters pjūvio.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. koronarinis hepatitas; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastricum; 6 - už. epiploicum; 7 - kasa; 8 - radix mesenterii; 9-dvylikapirštės žarnos; 10 - tuščioji žarna; 11 - storosios žarnos sigmoideum; 12 - korpusas gimdos; 13 - tiesioji žarna; 14 - excavatio rectouterina; 15 - išangė; 16 - makštis; 17 - šlaplė; 18 - pūslinė šlapimo pūslė; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - pilvaplėvės parietalis; 21 - omentum majus; 22 - storosios žarnos skersinis; 23 - mezokolonas; 24 - bursa omentalis; 25 - skilvelis; 26 - hepar.
Tokia organų padėtis vadinama ekstraperitonine. Ekstraperitoninę padėtį užima dvylikapirštė žarna, išskyrus pradinę jos dalį, kasą, inkstus, šlapimtakius, prostatos, makšties, apatinės tiesiosios žarnos. Jei organas padengtas iš trijų pusių, tai vadinama mezoperitonine padėtimi. Šie organai yra kepenys, kylančios ir nusileidžiančios storosios žarnos dalys, vidurinė tiesiosios žarnos dalis ir šlapimo pūslė. Kai kurie organai yra padengti pilvaplėve iš visų pusių, t. y. jie guli pilvaplėvės ertmėje. Tokią padėtį turi skrandis, tuščioji žarna ir klubinė žarna, apendiksas, akloji žarna, skersinė storoji žarna, sigmoidinė ir tiesiosios žarnos pradžia, gimda ir kiaušintakiai bei blužnis.
Parietalinės ir visceralinės pilvaplėvės topografija aiškiai matoma sagitalinėje liemens dalyje. Tradiciškai viena pilvaplėvės ertmė skirstoma į tris aukštus: viršutinį, vidurinį ir apatinį (276 pav.).
276. Pilvaplėvės ertmės viršutinio, vidurinio ir apatinio aukštų pilvaplėvės topografija.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - skilvelis; 3 - kasa; 4 - areštas; 5 - bursa omentalis; 6 - mezokolonas skersinis; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - storosios žarnos skersinis; 9 - ren sinister; 10 - radix mezenterinis 11 - aorta; 12 - dvitaškis nusileidimas; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - storosios žarnos sigmoideum; 15 - vezica urinaria; 16 - tiesioji žarna; 17 - apendiksas vermiformis; 18 - akloji žarna; 19 - dvitaškis ascendens; 20 - dvylikapirštės žarnos; 21 - flexura coli dextra; 22 - pylorus; 23 – už. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenalinė; 25 - lig. hepatogastricum.
Viršutinį aukštą iš viršaus riboja diafragma, o apačioje – skersinės gaubtinės žarnos mezenterija. Jame yra kepenys, skrandis, blužnis, dvylikapirštė žarna ir kasa. Parietalinė pilvaplėvė tęsiasi nuo priekinės ir užpakalinės sienelių iki diafragmos, iš kur raiščių pavidalu pereina į kepenis - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (žr. Kepenų raiščiai). Kepenys, išskyrus užpakalinį kraštą, yra padengtos visceraline pilvaplėve; jos nugara ir priekiniai lapai susitinka prie kepenų vartų, kur tarp jų praeina ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Dvigubas pilvaplėvės sluoksnis jungia kepenis su inkstais, skrandžiu ir dvylikapirštę žarną raiščių pavidalu – ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Pirmieji trys raiščiai sudaro mažąjį omentumą (omentum minus). Mažojo omentumo pilvaplėvės lapai mažesnio skrandžio kreivio srityje išsiskiria, uždengdami priekinę ir užpakalinę jo sienas. Esant didesniam skrandžio kreivumui, jie vėl susijungia į dviejų sluoksnių plokštę, laisvai kabantį pilvo ertmėje raukšlės pavidalu 20–25 cm atstumu nuo didesnio suaugusiojo kreivio. Ši dviejų sluoksnių pilvaplėvės plokštelė pasisuka į viršų ir pasiekia užpakalinę pilvo sieną, kur išauga II juosmens slankstelio lygyje.
Priekyje kabantis keturių sluoksnių pilvaplėvės klostė plonoji žarna, vadinamas didysis omentum (omentum majus). Vaikams didžiojo omentumo pilvaplėvės sluoksniai yra gerai apibrėžti.
Dviejų sluoksnių pilvaplėvė II juosmens slankstelio lygyje skiriasi dviem kryptimis: vienas sluoksnis iškloja užpakalinę pilvo sieną virš II juosmens slankstelio, dengiantis kasą ir dalį dvylikapirštės žarnos, ir atstovauja parietalinį slankstelio sluoksnį. Antrasis pilvaplėvės sluoksnis nuo užpakalinės pilvo sienelės nusileidžia žemyn iki skersinės storosios žarnos, supdamas ją iš visų pusių ir vėl grįžta į užpakalinę pilvo sieną II juosmens slankstelio lygyje. Susiliejus 4 pilvaplėvės sluoksniams (du - didysis omentum ir du - skersinė dvitaškis), susidaro skersinės storosios žarnos mezenterija (mezokolonas), kuri sudaro apatinę pilvaplėvės viršutinio aukšto kraštą. ertmė.
Viršutiniame pilvaplėvės ertmės aukšte tarp organų yra ribotos erdvės ir maišeliai. Dešinė subdiafragminė erdvė vadinama kepenų bursa (bursa hepatica dextra) ir yra siauras tarpas tarp dešinės kepenų skilties ir diafragmos. Žemiau jis susisiekia su dešiniuoju šoniniu kanalu, kurį sudaro kylanti dvitaškis ir pilvo siena. Viršuje bursą riboja vainikiniai ir falciforminiai raiščiai.
Kairė podiafragminė bursa (bursa hepatica sinistra) yra mažesnė už dešinę.
Omentalinė bursa (bursa omentalis) yra didelė ertmė, kurioje yra 3–4 litrai, ir ji yra iš esmės izoliuota nuo pilvaplėvės ertmės. Bursą iš priekio riboja apatinis pilvaplėvės ir skrandžio, gastrokolinis raištis, apačioje – skersinės gaubtinės žarnos mezenterija, už parietalinės pilvaplėvės, iš viršaus – freninis-skrandžio raištis. Omentalinė bursa susisiekia su pilvaplėvės ertme omentine anga (for. epiploicum), iš priekio ribojama lig. hepatoduodenale, aukščiau - kepenys, už - lig. hepatorenale, žemiau - lig. duodenorenale.
Vidurinės pilvaplėvės ertmės grindys yra tarp skersinės storosios žarnos mezenterijos ir įėjimo į dubenį. Jame yra plonoji žarna ir dalis storosios žarnos.
Žemiau skersinės storosios žarnos mezenterijos pilvaplėvės sluoksnis iš plonosios žarnos pereina į užpakalinę pilvo sieną ir sustabdo tuščiosios žarnos ir klubinės žarnos kilpas, sudarydamas tarpinę. Mezenterijos šaknis yra 18–22 cm ilgio, pritvirtinta prie užpakalinės pilvo sienelės antrojo juosmens slankstelio lygyje kairėje. Iš kairės į dešinę ir iš viršaus į apačią, nuosekliai kertant aortą, apatinę tuščiąją veną, dešinįjį šlapimtakį, jis baigiasi dešinėje iliosakrinio sąnario lygyje. Kraujagyslės ir nervai prasiskverbia į žarnyną. Mezenterinė šaknis padalija vidurinį pilvo ertmės dugną į dešinįjį ir kairįjį mezenterinį sinusą.
Dešinysis mezenterinis sinusas (sinus mesentericus dexter) yra dešinėje nuo mezenterijos šaknies; iš vidurio ir iš apačios jį riboja plonosios žarnos mezenterija, iš viršaus – skersinės gaubtinės žarnos mezenterija, o iš dešinės – kylančiosios storosios žarnos. Parietalinė pilvaplėvė, išklojusi šį sinusą, prilimpa prie užpakalinės pilvo sienelės; už jo slypi dešinysis inkstas, šlapimtakis, kraujagyslės aklajai žarnai ir kylanti storosios žarnos dalis.
Kairysis mezenterinis sinusas (sinus mesentericus sinister) yra šiek tiek ilgesnis už dešinįjį. Jo ribos: viršuje - skersinės storosios žarnos mezenterija (II juosmens slankstelio lygis), iš šono - nusileidžianti storosios žarnos dalis ir sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterija, medialiai - plonosios žarnos mezenterija. Kairysis sinusas neturi apatinės ribos ir tęsiasi į dubens ertmę. Po parietaline pilvaplėve praeina aorta, venos ir arterijos į tiesiąją žarną, sigmoidinę ir nusileidžiančią storosios žarnos dalį; Ten taip pat yra kairysis šlapimtakis ir apatinis inksto polius.
Viduriniame pilvaplėvės ertmės aukšte išskiriami dešinieji ir kairieji šoniniai kanalai.
Dešinysis šoninis kanalas (canalis lateralis dexter) yra siauras tarpas, kurį riboja šoninė pilvo sienelė ir kylanti gaubtinės žarnos dalis. Iš viršaus kanalas tęsiasi į kepenų bursą (bursa hepatica), o iš apačios per klubinę duobę susisiekia su apatiniu pilvaplėvės ertmės dugnu (dubens ertme).
Kairysis šoninis kanalas (canalis lateralis sinister) yra tarp šoninės sienelės ir besileidžiančios storosios žarnos. Viršuje jį riboja phrenic-colic raištis (lig. phrenicocolicum dextrum), apačioje kanalas atsiveria į klubinę duobę.
Viduriniame pilvaplėvės ertmės aukšte yra daugybė įdubimų, suformuotų pilvaplėvės ir organų raukšlių. Giliausios iš jų yra netoli tuščiosios žarnos pradžios, klubinės žarnos galinės dalies, aklosios žarnos ir sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijoje. Čia aprašome tik tas kišenes, kurios atsiranda nuolat ir yra aiškiai apibrėžtos.
Dvylikapirštės žarnos ir tuščiosios žarnos įdubą (recessus duodenojejunalis) riboja storosios žarnos mezenterijos šaknies pilvaplėvės raukšlė ir flexura duodenojejunalis. Įdubimo gylis svyruoja nuo 1 iki 4 cm. Būdinga tai, kad pilvaplėvės raukšlėje, kuri riboja šią įdubimą, yra lygiųjų raumenų ryšuliai.
Viršutinė ileocekalinė įduba (recessus ileocecalis superior) yra viršutiniame kampe, kurį sudaro akloji žarna ir tuščiosios žarnos galinė dalis. Ši depresija pastebimai pasireiškia 75% atvejų.
Apatinė ileocekalinė įduba (recessus ileocecalis inferior) yra apatiniame kampe tarp tuščiosios žarnos ir aklosios žarnos. Šoninėje pusėje jį taip pat riboja vermiforminis apendiksas kartu su jo mezenterija. Įdubos gylis 3-8 cm.
Postkolikinė įduba (recessus retrocecalis) yra nestabili, susidariusi dėl raukšlių pereinant parietalinei pilvaplėvei į visceralinę ir yra už aklosios žarnos. Įdubos gylis svyruoja nuo 1 iki 11 cm, o tai priklauso nuo aklosios žarnos ilgio.
Intersigmoidinė įduba (recessus intersigmoideus) yra sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijoje kairėje (277, 278 pav.).
277. Pilvaplėvės kišenės (pagal E.I. Zaicevą). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. Sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos kišenės (pagal E.I. Zaicevą).
Apatinis pilvaplėvės ertmės aukštas lokalizuotas mažajame dubenyje, kur susidaro pilvaplėvės raukšlės ir įdubimai. Visceralinė pilvaplėvė, dengianti sigmoidinę gaubtinę žarną, tęsiasi iki tiesiosios žarnos ir dengia jos viršutinę dalį intraperitonealiai, vidurinę dalį – mezoperitoniškai, o vėliau moterims plinta į užpakalinę makšties fornix ir užpakalinę gimdos sienelę. Vyrams pilvaplėvė pereina iš tiesiosios žarnos į sėklines pūsleles ir užpakalinę šlapimo pūslės sienelę. Taigi apatinė tiesiosios žarnos dalis, 6-8 cm ilgio, yra už pilvaplėvės maišelio.
Vyrams tarp tiesiosios žarnos ir šlapimo pūslės susidaro gili ertmė (excavatio rectovesicalis) (279 pav.). Moterims dėl to, kad tarp šių organų įsprausta gimda su vamzdeliais, susidaro dvi įdubos: tiesiosios žarnos-gimdos (excavatio rectouterina) – gilesnės, iš šonų apribotos tiesiosios žarnos-gimdos raukšlės (plica rectouterina) ir veziko-gimda (excavatio vesicouterina), esanti tarp šlapimo pūslės ir gimdos (280 pav.). Gimdos sienelių priekinio ir užpakalinio paviršių pilvaplėvė jos šonuose yra sujungta į plačius gimdos raiščius (ligg. lata uteri), kurie šoniniame mažojo dubens paviršiuje tęsiasi į parietalinę pilvaplėvę. Kiekvieno plataus gimdos raiščio viršutiniame krašte yra kiaušintakis; prie jos prisitvirtina kiaušidės ir tarp jos sluoksnių pereina apvalus gimdos raištis.
279. Dubens pilvaplėvės santykis sagitalinėje dalyje vyrui (diagrama).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - tiesioji žarna; 3 - vezica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sfinkteris ani externus; 6 - šlaplė.
280. Dubens pilvaplėvės santykis sagitalinėje dalyje moteriai (diagrama).
1 - pilvaplėvės parietale; 2 - tiesioji žarna; 3 - gimda; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vezica urinaria; 6 - makštis; 7 - šlaplė; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tūba gimdos; 10 - kiaušidės; 11 - lig. suspensorium ovarii.
Šoninių dubens sienelių pilvaplėvė yra tiesiogiai sujungta su užpakalinės ir priekinės sienos pilvaplėve. Kirkšnies srityje pilvaplėvė apima daugybę darinių, formuojančių raukšles ir duobes. Vidurinėje linijoje ant priekinės pilvaplėvės sienelės yra vidurinė bambos raukšlė (plica umbilicalis mediana), dengianti to paties pavadinimo šlapimo pūslės raištį. Šlapimo pūslės šonuose yra bambos arterijos (aa. umbilicales), kurias dengia vidurinės bambos raukšlės (plicae umbilicales mediales). Tarp vidurinės ir vidurinės raukšlės yra supravesical duobės (fossae supravesicales), kurios geriau išryškėja ištuštėjus šlapimo pūslei. 1 cm į šoną nuo plica umbilicalis medialis yra šoninė bambos raukšlė (plica umbilicalis lateralis), atsiradusi dėl a. Ir. v. epigastricae inferiores. Iš šono į plica umbilicalis lateralis susidaro šoninė kirkšnies duobė (fossa inguinalis lateralis), kuri atitinka vidinę kirkšnies kanalo angą. Pilvaplėvė tarp plica umbilicalis medialis ir plica umbilicalis lateralis dengia medialinę kirkšnies duobę (fossa inguinalis medialis).
Pilvo ertmė arba pilvo ertmė, cavitasabdominalis- didžiausia žmogaus kūno ertmė. Jis yra tarp diafragmos viršuje, priekinių šoninių pilvo raumenų priekyje ir šonuose bei juosmeninės stuburo dalies su gretimais nugaros raumenimis. Žemiau pilvo ertmė tęsiasi į dubens ertmę, kurios dugną formuoja dubens diafragma.Visą šią erdvę riboja intraabdominalinė fascija, fascija endoabdominalis
Pilvaplėvė, pilvaplėvė, yra uždaras serozinis maišelis (tik moterims jis susisiekia su išorine aplinka per kiaušintakių angas), išklojantis pilvo ertmės sienas ir organus, susidedantis iš dviejų sluoksnių: visceralinio ir parietalinio, pilvaplėvė viscerale et parietalinis . Tarp jų yra siaura erdvė - pilvaplėvės ertmė, cavitas pilvaplėvės , kuriame yra serozinio skysčio, kurį gamina visceralinis sluoksnis ir absorbuojamas parietalinis sluoksnis.
Ryžiai. 1.26. Pilvo organai.
1 – didysis omentum, omentum majus; 2 – skrandis, skilvelis; 3 – blužnis, areštas; 4 – tešlos anga, foramen epiploicum; 5 – dvylikapirštės žarnos, dvylikapirštės žarnos; 6 – kepenys, heparas; 7 – tulžies pūslė, vesica fellea.
Parietalinis lapas iškloja vidinį pilvo sienos paviršių, yra greta, fascija endoabdominalis , pilvo ertmės sienelės dalis.
Užpakalinėje pilvo ertmės sienelėje, tarp pilvaplėvės ir intraabdominalinės fascijos, yra riebalinis audinys ir jame esantys organai: inkstai, antinksčiai, kasa, kraujagyslės ir kt. Ši erdvė vadinama retroperitoneum, erdvės retroperitoneale . Tokia pat erdvė yra prieš šlapimo pūslę – preperitoninė, sp . anteperitoneale .
Visceralinis lapas Pilvaplėvė dengia pilvo organus. Yra keletas organų santykio su pilvaplėve variantų:
– intraperitoniniu būdu– dengtas iš visų pusių, dažniausiai turi mezenteriją;
– mezoperitoninis– viena organo pusė susiliejusi su pilvo ertmės sienele ir nėra padengta pilvaplėve;
– ekstraperitoninis– viena organo pusė padengta visceraliniu pilvaplėvės lakštu;
– retroperitoninis– organas yra retroperitoninėje arba preperitoninėje erdvėje ir tik vieną jo pusę dengia parietalinis pilvaplėvės lakštas.
Pereinant iš pilvo sienos į vidaus organus, pilvaplėvė formuoja raiščius, lig . falciforme hepatitas arba mezenterija, mezenteris , mes O dvitaškis .
Ryžiai. 1.27.Liemens pjūvis sagitalinėje plokštumoje, santykisvidaus organai iki pilvaplėvės (diagrama).
1 – kepenys, heparas; 2 – kepenų raištis, lig. hepatogastrojcum;3 – omental bursa, bursa omentalis; 4 – kasa, kasa; 5 – dvylikapirštės žarnos, dvylikapirštės žarnos; 6 – žarnynas, žarnynas; 7 – tiesioji žarna, tiesioji žarna; 8 – šlapimo pūslė, vesica urinaria; 9 – tuščioji žarna, tuščioji žarna;10 – skersinė storoji žarna, storoji žarna skersinė; 11 – didysis omentum, omentum majus; 12 – skersinės gaubtinės žarnos mezenterija, mesocolon transversum; 13 – skrandis, skilvelis.
Pilvaplėvės eiga
Pilvaplėvės eiga viršutiniame aukšte: pereinant nuo priekinės pilvo sienelės į apatinį diafragmos paviršių, pilvaplėvės visceralinis sluoksnis sudaro falciforminį raištį, lig . veido formos e . Nusileidžiant į diafragminį kepenų paviršių – vainikinį raištį , lig . koronariumas , kurios kraštuose sudaro trikampius raiščius, ligg . trikampis dextrum et sinistrum . Suapvalinus priekinį (apatinį) ir užpakalinį kraštą, visceralinė pilvaplėvė artėja prie kepenų vartų ir iš ten dviem lakštais nusileidžia į mažesnį skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kreivumą, sudarydama kepenų skrandį, lig . hepatogastricum , Ir hepatoduodenalinė, lig . hepatoduodenalinė raiščiai, kartu jie sudaro mažąjį omentumą, omentumminusas taip pat hepatorenalinis raištis, lig . hepatorenalinis e. Uždengusi priekinę ir užpakalinę skrandžio sieneles, pilvaplėvė nusileidžia žemyn nuo didesnio išlinkio, sudarydama didesnį omentumą, omentum majus .
Pilvaplėvės eiga apatiniame aukšte: eina skersine kryptimi. Iš bambos išilgai priekinės pilvo sienelės (parietalinio sluoksnio) ji eina į dešinę ir į kairę, pereina į šoninę pilvo sienelę, kur pereina į pilvaplėvės visceralinį sluoksnį, kuris dešinėje dengia akląją žarną. iš visų pusių, akloji žarna , ir vermiforminis priedas, priedas vermiformis , formuojantis jo žarnyną, mezoapendiksas , ir eina į dvitaškis ascendens , dengia jį iš trijų pusių priekyje ir iš šonų, tada dengia apatinę dešiniojo inksto dalį (parietalinis lapas), m . psoas majoras , šlapimtakis ir plonosios žarnos mezenterijos šaknyje, radix mesenterici Uždengus plonąją žarną pilnu seroziniu dangteliu, pilvaplėvė pereina į kairįjį parietalinį sluoksnį, kuris dengia užpakalinę pilvo sienelę, kairiojo inksto apatinę dalį, šlapimtakį ir patenka į visceralinį sluoksnį, dengiantį iš trijų pusių. dvitaškis descendens . Tada parietalinis pilvaplėvės sluoksnis eina išilgai pilvo šoninės sienelės, pereina į priekinę sieną kairėje ir susitinka su priešingos pusės sluoksniu bambos srityje.
Pilvaplėvės eiga dubenyje: nuo bambos pilvaplėvės parietalinis sluoksnis palei priekinę pilvo sieną nusileidžia į dubens ertmę ir čia dengia sieneles, o visceralinis – organus. Sigmoidinė storoji žarna ir viršutinė tiesiosios žarnos dalis iš visų pusių padengtos pilvaplėve ir turi mezenteriją (esanti intraperitoneališkai).
Vidurinė tiesiosios žarnos dalis mezoperitoniškai padengta pilvaplėve, o apatinė – ne (ekstraperitoniškai).
Vyrams parietalinis sluoksnis nuo priekinės sienelės pereina į šlapimo pūslę ir tampa visceralinis, po to pereina į tiesiąją žarną ir susidaro kasinėjimai re Su tovesikalis , veziko-tiesiosios žarnos įduba → ir tada tampa parietaliniu sluoksniu, dengiančiu užpakalinę dubens sienelę.
Moterims pilvaplėvės eiga dubenyje skiriasi dėl to, kad tarp šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos yra gimda, kurią taip pat dengia pilvaplėvė. Dėl to moterys dubens ertmėje turi dvi pilvo kišenes: kasinėjimai tiesiosios žarnos Ir kasinėjimai vesicouterina .
Didelis antspaudas, omentum majus , kilęs iš užpakalinės skrandžio mezenterijos. Jį sudaro 4 lapai, sujungti į plokšteles (du lapai nusileidžia iki ribinės linijos, sudarydami priekinę plokštę, tada pasisuka ir pakyla, sudarydami galinę plokštę). Didysis omentum, pradedant nuo didesnio skrandžio išlinkio, kabo žemyn kaip prijuostė, dengianti plonosios žarnos kilpas (susiliejusi su skersine dvitaške ir jos žarnynu). Didesniajame pilve išskiriami jo suformuoti skrandžio raiščiai su organais: lig . gastrocolicum ; lig . gastroliennale ; lig . gastrophrenicum .
Omentumo storyje yra limfmazgiai, nodi limfmazgiai omentales . Jis gavo savo pavadinimą dėl jame esančių riebalų.
Pilvaplėvės ertmė paprastai skirstoma į 2 aukštus:
2. Diafragminis-stemplės raištis – tarp diafragmos, stemplės ir kardialinės skrandžio dalies; yra kairiosios skrandžio arterijos šaka.
3. Gastrofreninis raištis susidaro dėl parietalinės pilvaplėvės perėjimo iš diafragmos į priekinę dugno sienelę ir iš dalies į kardialinę skrandžio dalį.
4. Gastrospleninis raištis – tarp blužnies ir didesnio skrandžio išlinkio; yra trumpos skrandžio arterijos ir venos.
5. Gastrokolinis raištis – tarp didesnio skrandžio išlinkio ir skersinės storosios žarnos; yra dešinės ir kairės gastroepiploinės arterijos.
6. Skrandžio kasos raištis susidaro, kai pilvaplėvė pereina iš viršutinio kasos krašto į užpakalinę kūno sienelę, skrandžio širdį ir dugną; yra kairioji skrandžio arterija.
Skrandžio aprūpinimą krauju užtikrina celiakija.
1. Kairioji skrandžio arterija yra padalinta į kylančias stemplės ir nusileidžiančias šakas, kurios, eidamos išilgai mažesnio skrandžio išlinkio iš kairės į dešinę, išskiria priekines ir užpakalines šakas.
2. Dešinė skrandžio arterija prasideda nuo jos pačios kepenų arterijos. Būdama kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio dalis, arterija pasiekia pylorinę skrandžio dalį, o tarp mažojo omentumo lapų išilgai mažesnio kreivumo yra nukreipta į kairę link kairiosios skrandžio arterijos, sudarydama mažesnio skrandžio kreivio arterinį lanką. .
3. Kairioji gastroepiploinė arterija yra blužnies arterijos atšaka ir yra tarp gastrospleninių ir gastrokolinių raiščių sluoksnių palei didesnį skrandžio kreivumą.
4. Dešinė gastroepiploinė arterija prasideda nuo gastroduodenalinės arterijos ir eina iš dešinės į kairę išilgai didesnio skrandžio kreivio link kairiosios gastroepiploinės arterijos, suformuodama antrą arterijos lanką išilgai didesnio skrandžio kreivio.
5. Iš blužnies arterijos kyla 2–7 šakų trumpos skrandžio arterijos ir, eidamos gastrospleniniu raiščiu, pasiekia dugną išilgai didesnio skrandžio išlinkio.
Skrandžio venos lydi to paties pavadinimo arterijas ir teka į vartų veną arba į vieną iš jos šaknų.
Limfos drenažas. Skrandžio eferentinės limfinės kraujagyslės ištuštėja į pirmos eilės limfmazgius, esančius mažajame omentum, esančius išilgai didesnio kreivumo, blužnies aukštyje, išilgai kasos uodegos ir kūno, į subpilorinę ir viršutinę mezenterinę limfmazgius. mazgai. Visų išvardintų pirmos eilės limfmazgių drenažo kraujagyslės nukreipiamos į antros eilės limfmazgius, esančius šalia celiakijos kamieno. Iš jų limfa teka į juosmens limfmazgius.
Skrandžio inervaciją užtikrina simpatinė ir parasimpatinė autonominės nervų sistemos dalys. Pagrindinės simpatinės nervų skaidulos yra nukreiptos į skrandį iš celiakijos rezginio, patenka į organą ir pasklinda jame išilgai išorinių ir vidinių organų kraujagyslių. Parasimpatinės nervų skaidulos į skrandį patenka iš dešiniojo ir kairiojo klajoklio nervų, kurie sudaro priekinį ir užpakalinį vagus kamienus žemiau diafragmos.
Dvylikapirštės žarnos topografinė anatomija
Dvylikapirštę žarną sudaro keturi skyriai:
1. viršuje
2. nusileidžiantis
3. horizontalus
4. kylantis.
1. Viršutinė dvylikapirštės žarnos dalis (bulbulė) yra tarp skrandžio stulpelio ir viršutinės dvylikapirštės žarnos lenkimo dalies.
Ryšys su pilvaplėve: pradinėje dalyje dengiamas intraperitoniškai, vidurinėje dalyje – mezoperitoniškai.
Skeletotopija - L1-L3
Sintopija: tulžies pūslė aukščiau, kasos galva apačioje, skrandžio antrumas priekyje.
2. Nusileidžianti dvylikapirštės žarnos dalis sudaro daugiau ar mažiau ryškų posūkį į dešinę ir eina iš viršutinių linkių į apatinius. Į šią dalį atsidaro bendras tulžies latakas ir kasos latakas ant didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės. Šiek tiek virš jo gali būti nepastovus mažas dvylikapirštės žarnos papiloma, ties kuria atsidaro priedinis kasos latakas.
Santykis su pilvaplėve: yra retroperitoniškai.
Skeletotopija – L1-L3.
Sintopija: kairioji kasos galva, nugara ir dešinė dešinysis inkstas, dešinioji inksto vena, apatinė tuščioji vena ir šlapimtakis, priešais skersinės gaubtinės žarnos mezenteriją ir plonosios žarnos kilpas.
3. Horizontalioji dvylikapirštės žarnos dalis eina nuo apatinio lenkimo iki susikirtimo su viršutine mezenteriniai kraujagyslės.
Santykis su pilvaplėve: yra retroperitoniškai. Skeletotopija – L3.
Sintopija: virš kasos galvos, už apatinės tuščiosios venos ir pilvo aortos, priekyje ir žemiau plonosios žarnos kilpų.
4. Kylančioji dvylikapirštės žarnos dalis eina nuo susikirtimo su viršutinėmis mezenterinėmis kraujagyslėmis į kairę ir iki dvylikapirštės žarnos lenkimo ir fiksuojama kabamuoju dvylikapirštės žarnos raiščiu.
Santykis su pilvaplėve: esantis mezoperitonealiai.
Skeletotopija – L3-L2.
Sintopija: virš apatinio kasos kūno paviršiaus, už apatinės tuščiosios venos ir pilvo aortos, priekyje ir žemiau plonosios žarnos kilpų.
Dvylikapirštės žarnos raiščiai
Kepenų dvylikapirštės žarnos raištis yra tarp vartų hepatis ir pradinės dvylikapirštės žarnos dalies, jame yra kepenų arterija, esanti raištyje kairėje, bendrasis tulžies latakas, esantis dešinėje, o tarp jų ir už nugaros - vartų vena.
Dvylikapirštės žarnos ir inkstų raištis pilvaplėvės raukšlės pavidalu yra ištemptas tarp besileidžiančios žarnos dalies išorinio krašto ir dešiniojo inksto.
Kraujo atsargos
Kraujo tiekimas tiekiamas iš celiakijos kamieno sistemos ir viršutinės mezenterinės arterijos.
Užpakalinės ir priekinės viršutinės kasos ir dvylikapirštės žarnos arterijos kyla iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arterijos.
Užpakalinė ir priekinė apatinė kasos ir dvylikapirštės žarnos arterijos nukrypsta nuo viršutinės mezenterinės arterijos, eina link dviejų viršutinių ir su jomis susijungia.
Dvylikapirštės žarnos venos seka to paties pavadinimo arterijų eigą ir nuteka kraują į vartų venų sistemą.
Limfos drenažas
Drenuojantys limfagyslės ištuštėja į pirmos eilės limfmazgius, kurie yra viršutiniai ir apatiniai kasos-dvylikapirštės žarnos mazgai.
Inervacija
Dvylikapirštė žarna inervuojama iš celiakijos, viršutinio mezenterinio, kepenų ir kasos nervų rezginių, taip pat iš abiejų klajoklių nervų šakų.
Žarnyno siūlas
Žarnyno siūlai yra kolektyvinė sąvoka, jungianti visų tipų siūlus, kurie dedami ant tuščiavidurių organų (stemplės, skrandžio, plonosios ir storosios žarnos).
Pagrindiniai žarnyno siūlų reikalavimai:
1. Sandarumas – pasiekiamas susilietus su siuvamų paviršių serozinėmis membranomis. Hemostaziškumas – pasiekiamas fiksuojant posluoksnį, tuščiavidurio organo zysty pagrindą į siūlą (siūlė turi užtikrinti hemostazę, tačiau labai nesutrikdant organo sienelės aprūpinimo krauju išilgai siūlės linijos).
2. Pritaikymas – siūlas turi būti pagamintas atsižvelgiant į virškinamojo trakto sienelių korpuso struktūrą, kad būtų optimaliai palygintos tos pačios žarnos vamzdelio membranos viena su kita.
3. Stiprumas – pasiekiamas įsikibus į siūlę apačioje. gleivinis sluoksnis, kuriame yra daug elastingų skaidulų.
4. Aseptika (švara, neinfekcinė) – šis reikalavimas laikomasi, jei organo gleivinė neužfiksuota siūle (naudojami „švarūs“ vienos eilės siūlai arba panardinami per (užkrėsti) siūlai su „švariu“ “ seromumeninis siūlas).
Tuščiavidurių pilvo ertmės organų sienelėje išskiriami keturi pagrindiniai sluoksniai: gleivinė; submukozinis sluoksnis; raumenų sluoksnis; serozinis sluoksnis.
Serozinė membrana pasižymi ryškiomis plastinėmis savybėmis (siūlų pagalba susiliečiantys serozinės membranos paviršiai po 12–14 val. tvirtai suklijuojami, o po 24–48 val. susijungę serozinio sluoksnio paviršiai tvirtai suauga). Taigi, taikant siūlus, kurie suartina serozinę membraną, užtikrinamas žarnyno siūlės sandarumas. Tokių siūlių dažnis turi būti ne mažesnis kaip 4 siūlės 1 cm susiuvimo ploto ilgio. Raumeninė membrana suteikia siūlės linijai elastingumo, todėl jos sugriebimas yra nepakeičiamas beveik bet kokio tipo žarnyno siūlų atributas. Pogleivinis sluoksnis suteikia žarnyno siūlei mechaninį tvirtumą, taip pat gerą siūlės srities vaskuliarizaciją. Todėl žarnyno kraštų sujungimas visada atliekamas su poodinės gleivinės gaudymu. Gleivinė neturi mechaninio stiprumo. Gleivinės kraštų sujungimas užtikrina gerą žaizdos kraštų prisitaikymą ir apsaugo siūlų liniją nuo infekcijos prasiskverbimo iš organo spindžio.
Žarnyno siūlų klasifikacija
Priklausomai nuo taikymo metodo:
1. vadovas;
2. mechaninis – taikomas specialiais įtaisais;
3. kombinuotas.
Priklausomai nuo to, kurie sienos sluoksniai yra užfiksuoti siūlėje:
1. pilkai serozinis;
2. serozinis;
3. gleivinė-pogleivinė;
4. serozinis-raumeninis-pogleivinis;
5. serozinis-raumeninis-pogleivinis-gleivinis (per). Per siūles yra užkrėstos („nešvarios“).
Siūlės, kurios nepraeina per gleivinę, vadinamos neužkrėstomis („švariomis“).
Priklausomai nuo žarnyno siūlų eilės
1. vienos eilės siūlai (Bira-Pirogova, Mateshuka) - siūlas praeina per serozinės, raumeninės membranos ir poodinės gleivinės kraštus (neužfiksuojant gleivinės), o tai užtikrina gerą kraštų prisitaikymą ir patikimą panardinimą į spindį. žarnyno gleivinė be papildomos traumos;
2. dvieilės siūlės (Alberta) – kaip pirmoji eilė naudojama kiaurymė, ant kurios viršaus (antra eilė) uždedamas seromumeninis siūlas;
3. trijų eilių siūlai – kaip pirmoji eilė naudojama kiaurymė, virš kurios antroje ir trečioje eilėse uždedami seromumeniniai siūlai (dažniausiai naudojami storajai žarnai).
Priklausomai nuo siūlų savybių per žaizdos krašto sienelę:
1. kraštų siūlės;
2. įsukamos siūlės;
3. verčiančios siūlės;
4. kombinuotos apverstos-apverstos siūlės.
Pagal taikymo būdą
1. mazgas
2. tęstinis.
Skrandžio operacijos
Chirurginės intervencijos, atliekamos skrandyje, skirstomos į paliatyviąsias ir radikalias. Paliatyviosios operacijos apima: perforuotos skrandžio opos susiuvimą, gastrostomiją ir gastroenteroanastomozę. Radikalios skrandžio operacijos apima dalies (rezekcija) arba viso skrandžio (gastrektomijos) pašalinimą.
2. asmenims, kuriems buvo trumpa opų;
4. jei nuo perforacijos praėjo daugiau nei 6 valandos;
5. turint nepakankamą chirurgo patirtį.
Siuvant perforacinę angą, turite laikytis šių taisyklių:
1. skrandžio ar dvylikapirštės žarnos sienelės defektas dažniausiai susiuvamas dviem eilėmis Lamberto serozinių raumenų siūlų;
2. siūlų linija turi būti nukreipta statmenai išilginei organo ašiai (siekiant išvengti skrandžio ar dvylikapirštės žarnos spindžio stenozės); Siuvimo liniją rekomenduojama papildomai peritonizuoti didžiojo omentumo atvartu.
Radikali skrandžio operacija
Radikalios operacijos apima skrandžio rezekciją ir gastrektomiją. Pagrindinės šių intervencijų atlikimo indikacijos yra: skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų komplikacijos, gerybiniai ir piktybiniai skrandžio navikai.
klasifikacija
Priklausomai nuo pašalinamos organo dalies vietos:
1. proksimalinės rezekcijos (pašalinama širdies dalis ir skrandžio kūno dalis);
2. distalinės rezekcijos (pašalinamas antrumas ir dalis skrandžio kūno).
Priklausomai nuo pašalinamos skrandžio dalies tūrio:
1. ekonomiškas – 1/3–1/2 skrandžio rezekcija;
2. ekstensyvi – 2/3 skrandžio rezekcija;
3. tarpinė suma – 4/5 skrandžio rezekcija.
Priklausomai nuo pašalinamos skrandžio dalies formos:
1. pleišto formos;
2. laiptuotas;
3. apskritas.
Skrandžio rezekcijos etapai
1. Pašalintos skrandžio dalies mobilizacija (skeletonizacija) – skrandžio kraujagyslių susikirtimas išilgai mažesnio ir didesnio išlinkimo tarp ligatūrų visoje rezekcijos srityje. Atsižvelgiant į patologijos pobūdį (opą ar vėžį), nustatomas pašalintos skrandžio dalies tūris.
2. Rezekcija – pašalinama skrandžio dalis, skirta rezekcijai.
3. Virškinimo vamzdelio tęstinumo atkūrimas (gastroduodenoanastomozė arba gastroenteroanastomozė).
Šiuo atžvilgiu yra du pagrindiniai chirurgijos tipai:
1. Operacija pagal Billroth-1 metodą – anastomozės „nuo galo iki galo“ sukūrimas tarp skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kelmo.
2. Operacija pagal Billroth-2 metodą – „iš šono“ anastomozės formavimas tarp skrandžio kelmo ir tuščiosios žarnos kilpos, dvylikapirštės žarnos kelmo uždarymas (klasikiniame variante nenaudojamas).
Operacija naudojant Billroth-1 metodą turi svarbų pranašumą, palyginti su Billroth-2 metodu: ji yra fiziologinė, nes Natūralus maisto patekimas iš skrandžio į dvylikapirštę žarną nesutrinka, t.y., pastaroji nėra pašalinama iš virškinimo.
Tačiau Billroth-1 operaciją galima užbaigti tik „mažomis“ skrandžio rezekcijomis: 1/3 arba antrumo rezekcija. Visais kitais atvejais dėl anatominių ypatumų (retroperitoninė didžiosios dvylikapirštės žarnos dalies padėtis ir skrandžio kelmo fiksacija prie stemplės) labai sunku suformuoti gastroduodenalinę anastomozę (didelė siūlės išsiskyrimo tikimybė dėl įtempimo ).
Šiuo metu mažiausiai 2/3 skrandžio rezekcijai naudojama Billroth-2 operacija Hofmeister-Finsterer modifikacijoje. Šios modifikacijos esmė yra tokia:
1. skrandžio kelmas sujungiamas su tuščiąja žarna, naudojant anastomozę iš galo į šoną;
2. anastomozės plotis yra 1/3 skrandžio kelmo spindžio;
3. anastomozė fiksuojama skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos „lange“;
4. Tuščiosios žarnos aferentinė kilpa dviem ar trimis pertraukiamomis siūlėmis prisiuvama prie skrandžio kelmo, kad į jį nepatektų maisto masės.
Svarbiausias visų Billroth-2 operacijos modifikacijų trūkumas yra dvylikapirštės žarnos pašalinimas iš virškinimo.
5–20% pacientų, kuriems buvo atlikta skrandžio pašalinimas, išsivysto „operuoto skrandžio“ ligos: dempingo sindromas, aferentinės kilpos sindromas (maisto masių refliuksas į plonosios žarnos aferentinę kilpą), pepsinės opos, skrandžio kelmo vėžys. , ir tt Neretai tokius pacientus tenka operuoti pakartotinai – atlikti rekonstrukcinę operaciją, kurios tikslai yra du: patologinio židinio (opos, naviko) pašalinimas ir dvylikapirštės žarnos įtraukimas į virškinimą.
Esant išplitusiam skrandžio vėžiui, atliekama gastrektomija – pašalinamas visas skrandis. Paprastai jis pašalinamas kartu su didesniu ir mažesniu skausmu, blužniu, kasos uodega ir regioniniais limfmazgiais. Pašalinus visą skrandį, skrandžio plastinės operacijos metu atstatomas virškinimo trakto tęstinumas. Šio organo plastinė chirurgija atliekama naudojant tuščiosios žarnos kilpą, skersinės gaubtinės žarnos segmentą ar kitas storosios žarnos dalis. Plonosios arba storosios žarnos įdėklas yra sujungtas su stemple ir dvylikapiršte žarna, taip atkuriant natūralų maisto praėjimą.
Vagotomija
Vagotomija – klajoklių nervų išpjaustymas.
Indikacijos: sudėtingos formos pepsinė opa dvylikapirštės žarnos ir pylorinis skrandis, kartu su prasiskverbimu ir perforacija.
klasifikacija
1. Kamieno vagotomija – klajoklių nervų kamienų susikirtimas prieš kepenų ir splanchninių nervų atsiradimą. Sukelia parasimpatinę kepenų, tulžies pūslės, dvylikapirštės žarnos, plonosios žarnos ir kasos denervaciją, taip pat gastrostazę (atliekama kartu su piloroplastika ar kitomis drenažo operacijomis)
* supradiafragminis;
* subdiafragminis.
2. Atrankinė vagotomija- susideda iš klajoklių nervų kamienų kirtimo, einančio į visą skrandį, atskyrus kepenų ir splanchninių nervų šakas.
3. Selektyvinė proksimalinė vagotomija – susikerta klajoklių nervų šakos, einančios tik į skrandžio kūną ir dugną. Skrandžio antrumo ir pylorus (Laterger šaka) inervuojančių klajoklių nervų šakos nesikerta. Laterger šaka laikoma grynai motorine, kuri reguliuoja skrandžio pylorinio sfinkterio judrumą.
Drenažo operacijos skrandyje
7. didesnio skersmens.
Cecum
Holotopija: dešinioji klubinė duobė. Santykis su pilvaplėve: iš visų pusių padengtas pilvaplėve, tačiau yra mezoperitoninė organo padėtis.
Sintopija: priekyje - priekinė šoninė pilvo sienelė, dešinėje - dešinysis šoninis kanalas, kairėje - klubinės žarnos kilpos, už nugaros - dešinysis šlapimtakis, klubinis raumuo.
Ileocekalinė dalis – plonosios žarnos perėjimo į storąją žarną vieta, apimanti akląją žarną su vermiforminiu apendiksu ir ileocekalinę jungtį su baugininiu vožtuvu. Tai užtikrina plonųjų ir storųjų žarnų izoliaciją.
Priedas
Proceso periferinės dalies padėties variantai
1. nusileidžiantis - proceso viršūnė pasukta žemyn ir į kairę ir pasiekia ribinę liniją, o kartais nusileidžia į dubenį (dažniausias variantas);
2. medialinė – išilgai galinės klubinės žarnos;
3. šoninis – dešiniajame šoniniame kanale;
4. kylančioji – palei priekinę aklosios žarnos sienelę;
5. retrocekalinis ir retroperitoninis – retroperitoniniame audinyje.
Priklausomai nuo jo padėties, priedas gali būti šalia dešiniojo inksto, dešiniojo šlapimtakio, šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos. Moterims jis gali pasiekti dešinę kiaušidę, dešinįjį vamzdelį ir gimdą.
Proceso pagrindo projekcija
1. McBurney taškas – riba tarp išorinio ir vidurinio trečdalio linea spinoumbilicalis dešinėje;
2. Lanzos taškas – riba tarp dešiniojo išorinio ir vidurinio trečdalio linea bispinalis.
Kylanti dvitaškis
Kylančioji dvitaškis tęsiasi aukštyn nuo ileocekalinio kampo iki dešiniojo storosios žarnos lenkimo.
Holotopija: dešinioji šoninė sritis.
Santykis su pilvaplėve: dengta mezoperitoniškai (užpakalinė sienelė be pilvaplėvės yra padengta retrokoline fascija). Sintopija: dešinėje - dešinysis šoninis kanalas, kairėje - dešinysis mezenterinis sinusas, už nugaros - klubinis raumuo, quadratus lumborum raumuo, parakoliniai ir retroperitoniniai audiniai, dešiniojo inksto apatinė dalis, dešinysis šlapimtakis.
Dešinysis storosios žarnos posūkis yra dešinėje hipochondrijoje, liečiantis su apatiniu dešiniosios kepenų skilties paviršiumi, tulžies pūslės apačia, už pilvaplėvės - su apatiniu dešiniojo inksto poliu; esantis intraperitoniniu arba mezoperitoniniu būdu.
Skersinė dvitaškis
Skersinė dvitaškis skersai tęsiasi tarp dešiniojo ir kairiojo storosios žarnos vingių.
Holotopija: bambos sritis.
Ryšys su pilvaplėve: yra intraperitoneališkai.
1. Dešinė hemikolektomija – visos dešinės storosios žarnos pusės pašalinimas, įskaitant 10–15 cm galutinio klubinės žarnos segmento, aklosios žarnos, kylančiosios gaubtinės žarnos, dešinės lenkimo ir dešinės skersinės gaubtinės žarnos trečdalio, po to iš galo į šoną. arba šoninė ileotransversinė anastomozė.
Nenatūralios išangės atsiradimas yra storosios žarnos angos sukūrimas, per kurią visas žarnyno turinys išleidžiamas į lauką, nepatenkant į apatines žarnyno dalis.
Indikacijos: navikai, žaizdos, tiesiosios žarnos siaurėjimas, tiesiosios žarnos amputacija.
Klasifikacija: laikina ir nuolatinė, vienavamzdė (Hartmann operacija) ir dvivamzdė (Maidl operacija).
Vienavamzdė nenatūralios išangės uždėjimo technika:
1. sluoksnis po sluoksnio pilvo ertmės atidarymas su įstrižu kintamu pjūviu kairiojoje kirkšnies srityje;
2. pradurti žarnų žarnyną avaskulinėje zonoje ir per langą prakišti guminį vamzdelį;
3. aferentinės ir eferentinės kilpos susiuvimas po vamzdeliu 3–4 pertraukiamomis seromumeninėmis siūlėmis („spurio“ formavimas);
4. parietalinės pilvaplėvės susiuvimas prie odos pjūvio kraštų;
5. iš pilvo ertmės išimto „dvivamzdžio šautuvo“ susiuvimas seroziniais-raumeniniais siūlais per visą perimetrą iki parietalinės pilvaplėvės;
6. skersinis prisiūtos storosios žarnos priekinės sienelės išpjaustymas (susidariusi „spurta“ išsikiša į viršų ir pašalina galimybę išmatoms patekti į išleidimo kilpą.
Naujagimių ir vaikų tuščiosios žarnos ir klubinės žarnos ypatybės
Pradinė plonosios žarnos dalis, kaip ir jos galinė dalis, vaikams yra daug aukščiau nei suaugusiems: pradinė dalis yra XII krūtinės slankstelio lygyje, o galinė - IV juosmens slankstelio lygyje. . Su amžiumi šios sekcijos palaipsniui mažėja, o 12–14 metų amžiaus dvylikapirštės žarnos-tukščiojo žarnos lenkimas yra antrojo juosmens slankstelio lygyje, o ileocekalinis kampas yra dešinėje klubinėje srityje.
Pirmųjų gyvenimo metų vaikų plonosios žarnos kilpas viršutinėje dalyje dengia kepenys, o visą likusį ilgį jos yra tiesiai prie priekinės pilvo sienelės. Išsivysčius didesniam omentumui, plonosios žarnos sąlyčio su priekine pilvo sienele sritis palaipsniui mažėja. Iki 6–7 metų omentum visiškai uždengia priekyje esančias žarnyno kilpas. Santykinis plonosios žarnos ilgis jaunesniems nei 3 metų vaikams yra didesnis nei suaugusiųjų.
Vystymosi defektai
Tuščiosios žarnos ir klubinės žarnos apsigimimai
1. Mekelio divertikulas.
2. Atresijos – gali būti pavienės arba daugybinės, derinamos su įvairiomis mezenterijos vystymosi anomalijomis (mezenterijos defektais) ir kraujagyslėmis bei skirtingos lokalizacijos.
3. Stenozė – susijusi su membranų susidarymu iš gleivinės, o kartais ir iš kitų žarnyno sienelės sluoksnių su daugiau ar mažiau skylučių.
4. Plonosios žarnos dubliavimasis – storasienių cistinių darinių arba pailgų papildomų žarnyno segmentų pavidalu rago arba dvivamzdžio pistoleto pavidalu (esant mezenteriniame krašte arba šoninėje sienelėje).
Vaikų apendikso pagrindas yra piltuvo formos, o riba tarp jo ir aklosios žarnos yra išlyginta. Skylė, vedanti į vermiforminį apendiksą, atsiveria, ir tik pirmųjų gyvenimo metų pabaigoje susidaro jos sfinkteris.
Naujagimių skersinė storoji žarna turi papildomų įlinkimų, jos žarnynas paslankus, ilgis 1,5–2 cm. Tada žarnynas palaipsniui storėja, ilgėja, o iki 1,5 metų siekia 5–8 cm.
Storosios žarnos apsigimimai
1. Megakolonas (Hirschsprung liga) – staigus visos storosios žarnos arba atskirų jos skyrių išsiplėtimas. Raumenų skaidulos, taip pat smarkiai sustorėja išsiplėtusios žarnos dalies gleivinis sluoksnis. Šiuo metu manoma, kad pagrindinė megakolono priežastis yra nepakankamas Auerbacho rezginio mazgų išsivystymas. Dėl to vyrauja simpatinio nervinio rezginio tonusas, dėl kurio atsiranda nuolatinis šios žarnyno dalies spazmas. Šie pokyčiai ryškiausi distalinėje sigmoidinėje ir tiesiojoje žarnoje. Proksimalinės žarnos išsiplėtimas yra antrinis dėl nuolatinio pasipriešinimo įveikimo. Yra keturių tipų megakolonas: gigantizmas, megadolichokolonas, mechaninis megakolonas, pati Favali-Hirschsprung liga su spazmine zona ir proksimalinės dalies skersmens išsiplėtimu.
Operacijos dėl Hirschsprung ligos atliekamos 2–3 metų amžiaus pilvo-tarpvietės metodu. Intervencija apima visos aganglioninės zonos ir gretimos išsiplėtusios žarnos dalies rezekciją 6–12 cm, tarp kurių susidaro anastomozė. proksimalinė dalis rezekuota žarna ir paskutinė tiesiosios žarnos dalis. Storoji žarna nuleidžiama į tarpvietę per distalinę tiesiąją žarną arba per tunelį, susidariusį retrorektaliniame audinyje.
2. Storosios žarnos atrezija – pasireiškia dviem formomis: membranine (yra įvairaus storio membrana, dengianti visą žarnyno spindį) ir maišine (vienas iš segmentų baigiasi akliname maišelyje, o likusi dalis išlaiko normalią figūra).
3. Storosios žarnos stenozė – žarnyno spindžio susiaurėjimas, atsiradęs dėl plonos membranos arba vietinio žarnyno sienelės sustorėjimo.
4. Storosios žarnos dubliavimasis – cistinė, divertikulinė ir vamzdinė (vamzdinė) formos.
Paskaita Nr.8. Topografinė anatomija ir parenchiminių organų operacijos
Topografinė kepenų anatomija
Holotopija: daugiausia yra dešinėje hipochondrijoje, užima epigastrinę sritį ir iš dalies kairįjį hipochondriją
Pilvas apribota priekyje, iš šonų ir užpakalio pilvo sienelėmis, iš viršaus - diafragma, iš apačios pereina į dubens ertmę. Pilvo sienos vidus yra išklotas intraabdominaline fascija. Pilvo ertmė yra padalinta į pilvo ertmę, kurią riboja pilvaplėvė, ir retroperitoninę erdvę. Pilvo ertmėje yra du aukštai: viršutinis ir apatinis. Riba tarp jų yra skersinės gaubtinės žarnos (TC) mezenterija.
Pilvo siena yra padalinta į dvi dalis: priekinę (pilvo) ir užpakalinę, arba juosmens sritį. Ribos tarp jų yra dešinės ir kairės užpakalinės pažasties linijos.
Diagnozuojant pilvo organų ligas nustatyti lokalizaciją patologinis procesas gydytojas turi mintyse įsivaizduoti organų erdvinius santykius tarpusavyje ir jų projekcijas į pilvo sieną. Klinikinėje praktikoje pilvas yra padalintas į sritis, suformuotas nubrėžus dvi įprastas horizontalias ir dvi vertikalias linijas. Viršutinė horizontali linija jungia žemiausius X šonkaulių taškus, apatinė horizontali linija brėžiama per aukščiausius klubinių žandikaulių taškus. Taigi išskiriamos trys sritys: viršutinė – epigastrinė (regio epigastrium), vidurinė – celiakinė (regio mesogastrium) ir apatinė – hipogastrinė (regio hypogastrium).
Išilgai tiesiųjų pilvo raumenų išorinių kraštų nubrėžtos linijos padalija kiekvieną iš šių sričių į dar tris sritis.
Skrandis, mažoji omentum, dalis dvylikapirštės žarnos (DU) ir kasos, kairioji kepenų skiltis ir dalis dešiniosios kepenų skilties bei tulžies pūslė (GB) yra projektuojami į tinkamą epigastrinį regioną; aorta, celiakijos arterija su iš jos išsišakojusiomis arterijomis, vartų vena (PV), apatinė tuščioji vena (IVC). Dešinė kepenų skiltis, tulžies pūslė, dalis dvylikapirštės žarnos, šlapimo pūslės kepenų vingis ir dešiniojo inksto viršutinė dalis projektuojami į dešinįjį hipochondriją.
Dalis skrandžio, blužnies, kasos uodegos, plaučių blužnies lenkimo ir kairiojo inksto priekinės dalies projektuojami į kairįjį hipochondrijos sritį.
Į bambos sritį projektuojamos plonosios žarnos (SI), didžiojo omentumo, skersinės OC, aortos, viršutinės mezenterinės arterijos su šakomis ir IVC kilpos. Įjungta viršutinė dalisŠi sritis projektuoja kasą ir didesnį skrandžio kreivumą.
Kylantis TC, dalis TC kilpų ir dešinysis inkstas su šlapimtakiu projektuojami į dešinę šoninę sritį. Nusileidžiantis TC, dalis TC kilpų ir kairysis inkstas su šlapimtakiu projektuojami į kairę šoninę sritį.
Į suprapubinę sritį projektuojamos šios sritys: TC kilpos, šlapimo pūslė ir gimda. Akloji žarna (CC) su vermiforminiu apendiksu (40), galinė klubinė žarna, dešinysis šlapimtakis, dešinioji gimdos priedinė ir dešiniosios klubinės kraujagyslės projektuojamos į dešinę ilioinginal sritį.
Sigmoidinė gaubtinė žarna, kairysis šlapimtakis, kairieji gimdos priedai ir kairiosios klubinės kraujagyslės projektuojamos į kairę kirkšnies sritį.
Priklausomai nuo kūno tipo ir su amžiumi, kinta pilvo organų projekcija į pilvo sieneles.
Pilvo ertmė (arba pilvo ertmė) yra didžiausia žmogaus kūno ertmė. Jame yra virškinimo ir šlapimo organai bei antinksčiai. Pilvo ertmę iš viršaus riboja diafragma, apačioje tęsiasi į dubens ertmę, priekyje ir iš šonų – pilvo raumenys, o už nugaros juosmens raumenys ir atitinkama stuburo dalis. Aorta, apatinė tuščioji vena, nervų rezginiai, limfagyslės ir mazgai guli ant užpakalinės ertmės sienelės. Vidinis pilvo ertmės paviršius yra išklotas retroperitonine fascija, riebaliniu audiniu ir parietaline pilvaplėve.
Pilvaplėvė (pilvaplėvė) yra serozinė membrana, kuri iškloja pilvo ertmę ir dengia joje esančius vidaus organus. Pilvaplėvė sudaryta iš serozinės plokštelės ir padengta vieno sluoksnio plokščiu epiteliu. Pilvaplėvė, kuri iškloja vidaus organus, vadinama visceralia, o pilvaplėvė, kuri iškloja pilvo ertmės sienas, vadinama parietalia. Susijungus visceralinė ir parietalinė pilvaplėvė sudaro ribotą uždarą pilvaplėvės ertmę. Suaugusiam žmogui bendro ploto Visceralinė ir parietalinė pilvaplėvė yra apie 1,7 m2. Pilvaplėvės ertmėje yra nedidelis kiekis serozinio skysčio, kuris sumažina trintį tarp vidinių organų paviršių, kuriuos dengia pilvaplėvė.
Pilvaplėvė, eidama iš pilvo ertmės sienelių į organus arba iš organo į organą, sudaro raiščius, mezenterijas, raukšles ir duobes. Pilvaplėvė nevienodai dengia vidaus organus. Daugelį organų pilvaplėvė dengia tik iš vienos pusės (inkstai, antinksčiai, kasa, dalis dvylikapirštės žarnos). Toks organų išsidėstymas vadinamas ekstraperitoniniu, o patys organai – retroperitoniniais.
Organai, kuriuos iš trijų pusių dengia pilvaplėvė (kylančioji dvitaškis, besileidžianti dvitaškis, vidurinė tiesiosios žarnos dalis, šlapimo pūslė), turi mezoperitoninę vietą. Jei organai yra padengti pilvaplėve iš visų pusių, tada jie yra intraperitonealiai arba intraperitonealiai (skrandis, mažoji ir akloji žarna, apendiksas, skersinė storoji žarna, sigmoidinė žarna, viršutinė tiesiosios žarnos dalis, blužnis, kepenys, kiaušintakiai ir gimda).
Pilvo ertmė tradiciškai skirstoma į tris aukštus: viršutinį, vidurinį ir apatinį. Viršutinį aukštą viršuje riboja diafragma; iš šono - šoninės pilvo ertmės sienelės, padengtos parietaline pilvaplėve; žemiau – skersinė dvitaškis ir jos žarnynas. Čia yra skrandis, kepenys, blužnis, kasa ir viršutinė dvylikapirštės žarnos dalis. Prisijungus prie priekinės ir užpakalinės pilvo sienelių, pilvaplėvė pereina į diafragmą, o po to į kepenis ir sudaro vainikinius, falciforminius, dešiniuosius ir kairiuosius trikampius kepenų raiščius. Porta hepatis užpakalinis ir priekinis pilvaplėvės sluoksniai yra sujungti ir patenka į skrandį ir dvylikapirštę žarną kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščių pavidalu. Šie raiščiai yra tarp vartų hepatis, mažesnio skrandžio išlinkio ir viršutinės dvylikapirštės žarnos dalies ir sudaro mažąjį omentum. Pastarajame yra kepenų arterija, bendras tulžies latakas ir vartų vena.
Didysis omentum yra ilga pilvaplėvės raukšlė, kuri kabo prieš skersinę dvitaškį ir plonosios žarnos kilpas kaip prijuostė. Jį sudaro keturi pilvaplėvės sluoksniai, tarp kurių yra riebalinis audinys.
Vidurinį pilvo ertmės dugną riboja skersinės gaubtinės žarnos mezenterija ir įėjimas į dubenį. Jame yra plonoji žarna ir dalis storosios žarnos, taip pat daug duobių ir įdubų, kurias sudaro pilvaplėvės ir vidaus organų raukšlės. Pastovesnės yra duobės aplink tuščiąją žarną (viršutinė ir apatinė dvylikapirštės žarnos įdubimai), klubinės žarnos galinė dalis (viršutinė ir apatinė klubinės žarnos įdubos), akloji žarna (užpakalinė – aklosios žarnos įduba) ir sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterija (intersigmoideses). ).
Apatinis pilvo ertmės aukštas yra dubenyje. Jame yra tiesioji žarna, šlapimo pūslė, sėklinės pūslelės (vyrams), gimda su kiaušintakiais ir kiaušidės (moterims). Apatiniame paviršiuje esanti pilvaplėvė apima ne tik viršutinę ir dalį vidurinės tiesiosios žarnos dalies, bet ir urogenitalinio aparato organus.
Vyrams pilvaplėvė iš tiesiosios žarnos pereina į sėklines pūsleles ir užpakalinę šlapimo pūslės sienelę ir sudaro tiesiosios žarnos ertmę. Moterims pilvaplėvė iš tiesiosios žarnos pereina į makštį ir užpakalinę gimdos sienelę, iš pradžių suformuodama tiesiosios žarnos ertmę, o vėliau – pūslelių ertmę.
Vidurinės pilvaplėvės ertmės dugnas tampa matomas, jei didysis omentum ir skersinė dvitaškis pakeliami aukštyn.
Kaip ribas naudojant šonuose esančias kylančiąją ir mažėjančią dvitaškį bei plonųjų žarnų mezenteriją viduryje, ją galima suskirstyti į keturias dalis: tarp pilvo šoninių sienelių ir gaubtinės žarnos yra kylančios ir nusileidžiančios žarnos. dešinieji ir kairieji šoniniai kanalai, canales laterales dexter et sinister; gaubtinės žarnos dengiamą erdvę padalija plonosios žarnos mezenterija, einanti įstrižai iš viršaus į apačią ir iš kairės į dešinę, į du mezenteriniai sinusai, sinus mesentericus dexter ir sinus mesentericus sinister.
Mesentery, mesenterium, yra raukšlė, susidedanti iš dviejų pilvaplėvės sluoksnių, per kurią plonoji žarna prisitvirtina prie užpakalinės pilvo sienelės. Užpakalinis mezenterijos kraštas, pritvirtintas prie pilvo sienos, yra mezenterinė šaknis, radix mesenterii.
Jis yra gana trumpas (15–17 cm), o priešingas laisvas kraštas, dengiantis plonosios žarnos mezenterinę dalį (tuštąją žarną ir klubinę žarną), yra lygus šių dviejų skyrių ilgiui. Mezenterinės šaknies prisitvirtinimo linija eina įstrižai: nuo kairiosios II juosmens slankstelio pusės iki dešinės klubinės duobės, pakeliui kertant galutinę dvylikapirštės žarnos atkarpą, aortą, apatinę tuščiąją veną, dešinįjį šlapimtakį ir m. . psoas major.
Mezenterijos šaknis dėl žarnyno vamzdelio eigos pokyčių ir aplinkinių organų augimo keičia savo kryptį iš vertikalios embriono laikotarpiu į įstrižą gimimo metu. Mezenterijos storyje tarp skaidulų, kuriose yra daugiau ar mažiau riebalinio audinio, tarp dviejų serozinių sluoksnių praeina kraujagyslės, nervai ir limfagyslės su limfmazgiais.
Užpakaliniame pilvaplėvės parietaliniame sluoksnyje yra daugybė pilvaplėvės duobių, kurios turi praktinę reikšmę, nes jos gali būti vieta retroperitoninių išvaržų formavimuisi. Dvylikapirštės žarnos ir tuščiosios žarnos sandūroje susidaro mažos duobutės - depresija, recessus duodenalis superior et inferior.
Šios duobės yra ribotos dešinėje žarnos vamzdelio vingis, flexura duodenojejunalis, kairėje - pilvaplėvės raukšlė, plica duodenojejunalis, kuris eina nuo lenkimo viršūnės iki užpakalinės pilvo sienelės tiesiai po kasos kūnu ir yra v. mezenterija inferior.
Plonosios žarnos perėjimo į storąją žarną srityje yra dvi duobės: recessus ileocaecdlis inferior et superior,žemiau ir virš plica ileocaecalis, pereinant iš klubinės žarnos į medialinį aklosios žarnos paviršių.
Pilvaplėvės parietalinio sluoksnio gilinimas, kurioje yra akloji žarna, vadinama aklosios žarnos duobė ir pastebima, kai akloji žarna ir artimiausia klubinės žarnos dalis patraukiama aukštyn. Susidariusi pilvaplėvės raukšlė tarp paviršiaus m. iliacus, o šoninis aklosios žarnos paviršius vadinamas plica caecdlis.
Už aklosios žarnos aklosios žarnos duobėje kartais yra nedidelė anga, vedanti į recessus retrocaecdlis, besitęsiantis aukštyn tarp užpakalinės pilvo sienelės ir storosios žarnos ascendens. Kairėje pusėje yra recessus intersigmoideus; ši duobė pastebima apatiniame (kairiame) sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos paviršiuje, jei ji patraukta į viršų.
Iš šono į besileidžiančią dvitaškį kartais randami pilvaplėvės maišeliai - sulci paracolici. Aukščiau, tarp diafragmos ir flexura coli sinistra, driekiasi pilvaplėvės raukšlė, lig. phrenicocolicum; jis yra tiesiai po apatiniu blužnies galu ir dar vadinamas blužnies maišeliu.
