Vagosimpatinė gimdos kaklelio blokada pagal Višnevskį.
Indikacijos: trauminiai sužalojimai ir krūtinės ertmės žaizdos su uždaru ir atviru pneumotoraksu, kombinuoti krūtinės ląstos ir pilvo ertmės pažeidimai, kai reikia nutraukti nervinius impulsus, ateinančius iš pažeidimo vietos.
Pacientas paguldomas ant stalo, po pečių ašmenimis padėta maža pagalvėlė; jo galva atsukta į chirurgą, stovintį priešingoje blokadoje esančioje pusėje. Apdorojus odą, anestezija atliekama adatos įdūrimo vietoje – sternocleidomastoidinio raumens užpakaliniame krašte, virš jo išorinės jungo venos susikirtimo. Raumenys kartu su po juo esančiais indais perkeliami į vidų. Ilga adata u1076 įvedama į susidariusią laisvą erdvę aukštyn ir į vidų iki priekinio stuburo paviršiaus; tada adata atitraukiama nuo stuburo 0,5 cm ir į audinį suleidžiama 40-50 ml 0,25 % novokaino tirpalo. Novokaino srovė iš adatos atstumia kraujagysles. Patraukus stūmoklį atgal, švirkšte neturi atsirasti kraujo. Kuo aukščiau plinta novokaino tirpalas, tuo patikimiau pasiekiama dviejų nervų – klajoklio ir simpatinio – blokada. Teigiamas novokaino poveikis gimdos kaklelio vagosimpatinei blokadai vertinamas pagal Hornerio sindromo atsiradimą pacientei: akies obuolio atsitraukimą (enoftalmą), vyzdžio susiaurėjimą ir delno plyšys, taip pat hiperemija su odos temperatūros padidėjimu per pusę veido blokados pusėje.
Klausimas Nr. 14 Fascija ir kaklo ląstelės. Submandibulinės flegmonos atidarymas.
Priekinėje kaklo dalyje raumenys ir fascijos išsidėstę keliais sluoksniais, ribojančias ląstelines erdves, supančias raumenis, organus ir neurovaskulinius ryšulius. Paviršinė fascija, fascia superficialis, plonas ir laisvas, esantis tiesiai po oda. Skaldant susidaro atvejis m. platizmas. Paviršinė fascija tęsiasi nuo kaklo iki veido ir krūtinės.
Nuosavas fascija, fascia propria, apgaubia kaklą iš visų pusių ir formuoja paviršutiniškai išsidėsčiusių raumenų – sternocleidomastoideus ir trapezius – atvejus. Virš hipoidinio kaulo jis sudaro submandibulinės seilių liaukos guolį. Tarp antrosios kaklo fascijos plokštelių susidaro suprasterninė interaponeurozinė ląstelių erdvė, spatium interaponeuroticum suprasternale. Jame, arčiau jungo įpjovos, yra arcus venosus juguli.
Mentės-raktikaulinė fascija, fascia omoclavicularis, turi trapecijos formą, kuri pritvirtinta viršuje prie poliežuvinis kaulas, o žemiau - į vidinį krūtinkaulio ir abiejų raktikaulių manubrium paviršių, formuoja dėklus prieš trachėją gulinčių raumenų grupei: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
Intracervikinė fascija, fascia endocervicalis, susideda iš visceralinės plokštelės, kuri apgaubia kaklo organus, ir parietalinės plokštelės, kuri sudaro bendrą kaklo neurovaskulinio pluošto apvalkalą. Skydliaukės lygyje ketvirtosios ir trečiosios fascijos parietalinė plokštelė yra susiliejusios viena su kita.
Priešslankstelinė fascija, yra gerai išvystyta vidurinėje dalyje, čia suformuojant osteo-fascialinius apvalkalus ilgiesiems galvos ir kaklo raumenims. Viršuje jis pritvirtintas prie išorinio kaukolės pagrindo, esančio užpakalyje prie pakaušio kaulo ryklės gumburo; kartu su ilgais raumenimis siekia žemyn iki III - IV krūtinės slankstelio. Šoninėse kaklo dalyse penktoji fascija formuoja dėklus raumenims, pradedant nuo skersinių kaklo slankstelių ataugų. Kaklo priešslankstelinės fascijos spurtai, einantys iš skaleninių raumenų apvalkalų į stuburo nervų kaklo ir žasto rezginių ryšulius, į poraktinę arteriją ir jos šakas, sudaro kraujagyslių ir nervų apvalkalus.
Kaklo fascija turi didelę praktinę reikšmę plintant hematomoms ir infekcijoms sergant pūlingomis ligomis.
Priklausomai nuo fascijų lakštų eigos ir jų santykių, formuojasi ir bendrauja uždari fascijų lakštai tarpfascialinės erdvės. Uždaryti fascijiniai maišeliai arba apvalkalai yra šie.
Fascialinis submandibulinės liaukos maišelis (saccus gl. mandibularis), kurią sudaro paviršiniai ir gilieji antrosios kaklo fascijos ir perioste sluoksniai apatinis žandikaulis. Be submandibulinės liaukos, šiame maišelyje yra audinių, limfmazgių, veido arterijų ir venų.
Suprasterninė interaponeurotinė erdvė (spatium interaponeuroticum suprasternale), uždarytas tarp antrosios ir trečiosios fascijos, esančios virš krūtinkaulio kaklo įpjovos. Čia yra pluoštai paviršinės venos kaklo ir jungo venų lanko (arcus venosus juguli), kuris yra anastomozė tarp paviršinių kaklo venų, o kartais ir limfmazgių.
Už sternocleidomastoidinio raumens yra suprasterninis interaponeurotinė erdvė bendrauja su akluoju maišeliu saccus caecus retrosternocleidomastoideus, kurį aprašo V.L.Gruberis. Iš priekio jį riboja užpakalinė sternocleidomastoidinio raumens makšties sienelė, nugaroje – kaklo ir kaklo fascija, o apačioje – užpakalinis raktikaulio paviršius. Galutinė priekinės jungo venos dalis ir limfagyslės yra aklajame maišelyje.
Kartu su su uždaromis ląstelių erdvėmis kakle yra daugybė fascijų tarpų, kurie bendrauja su gretimomis sritimis. Šios spragos gali būti infekcijos plitimo į kaimynines sritis keliai. Pagrindiniai yra šie.
Priešvisceralinė erdvė (spatium previscerale), esantis tarp parietalinio ir visceralinio fascijos sluoksnių IV. Jis prasideda nuo hipoidinio kaulo ir baigiasi krūtinkaulio įpjova. Trachėjos lygyje ji vadinama prieštrachėjine ląstelių erdve (spatium pretracheale), kuri trachėjos šonuose ir gale pereina į paraezofaginę erdvę. Apatinėje dalyje esančiame prieštrachėjiniame audinyje yra veninės kraujagyslės - nesuporuotas skydliaukės rezginys (plexus thyroideus impar) ir žemiausiosios skydliaukės venos (v. thyroidea ima), o kartais ir to paties pavadinimo arterija (a. thyroidea ima). Pastarasis kyla iš brachiocefalinio kamieno (truncus brachiocephalicus) arba iš aortos lanko, todėl spaudimas jame yra labai didelis. Chirurgas, atlikdamas šios srities operacijas, visada turi turėti omenyje šiuos kraujagyslių darinius. Apatinėje dalyje esantis prieštrachėjinės erdvės pluoštas yra atskirtas nuo pluošto priekinė tarpuplaučio dalis trapi pertvara, per kurią įsiskverbia daugybė kraujo ir limfagyslių. Esant difuziniam pūlingam procesui, uždegimas gali plisti į priekinį tarpuplautį.
Užpakalinio organo visceralinė erdvė (spatium retroviscerale) esantis už ryklės ir stemplės, tarp IV fascijos visceralinio sluoksnio, dengiančio ryklę ir stemplę, ir penktosios priešslankstelinės fascijos. Jis bendrauja su užpakaliniu tarpuplaučiu ir tęsiasi nuo kaukolės pagrindo iki diafragmos.
Neurovaskulinės makšties (vag. vasonervorum) ląstelių erdvė yra porinė, yra šonuose išilgai neurovaskulinio pluošto ir yra apribotas kraujagyslių ir nervų apvalkalu. Šios erdvės audinyje kartu su kraujagyslėmis ir nervais yra limfmazgių. Viršuje erdvė siekia kaukolės pagrindą, apačioje eina į priekinę erdvę, o pakeliui klajoklis nervas- užpakalinėje tarpuplaučio dalyje.
Šoninio gimdos kaklelio trikampio ląstelinė erdvė yra tarp II ir V fascijų, išilgai virškapulinių kraujagyslių (vasa suprascapularia), susisiekia su antspininės ir pažastinės duobės audiniu.
Submandibulinės flegmonos atidarymas. Operacijos indikacijos ir tikslas – užkirsti kelią pūlių plitimui į periryklės erdvę ir sukurti pūlių nutekėjimą. Paguldykite pacientą ant nugaros su pagalvėlėmis po pečių ašmenimis, o galva šiek tiek atlošta atgal. 5-6 cm ilgio odos, poodinio audinio, platizmos ir paviršinės fascijos pjūvis daromas žemyn ir lygiagrečiai apatinio žandikaulio kraštui prieš jo kampą. Traukimas aukštyn buku kabliu r. marginalis mandibuli n. facialis, atsargiai išpjaukite submandibulinės liaukos kapsulę (2-oji kaklo fascija) ir joje veido veną, anksčiau surištą dviem raiščiais. Pūliai evakuojami. Žaizdoje paliekamas drenažo guminis vamzdelis. Jei pati liauka pūlinga, ji pašalinama kartu su aplinkiniais audiniais ir limfmazgiais.
| " |
Norėdami nustatyti pradinę dalį tuščioji žarna Jie naudoja Gubarevo techniką: kaire ranka sugriebia skersinę dvitaškį (TC) su didesniu omentumu, traukia į priekį ir aukštyn, dešine ranka prasiskverbia išilgai ištemptos TCO mezenterijos į kairįjį kūno paviršių. antrojo juosmens slankstelio ir suimkite žarnos kilpą, gulinčią ant jo šoninio paviršiaus. Štai kas yra pirminis skyrius Tuščiąją žarną galima patikrinti aptikus dvylikapirštės žarnos ir tuščiosios žarnos lenkimą, kai žarnos kilpa yra pritvirtinta prie užpakalinės pilvo sienelės.
Žarnyno siūlai
Žarnyno siūlė yra žarnyno sienelės sujungimo būdas. Jis naudojamas tiek žarnyno, tiek daugelio kitų virškinimo trakto organų operacijoms: stemplei, skrandžiui, tulžies pūslei ir kt. Taikant žarnyno siūlą, atsižvelgiama į virškinimo kanalo sienelių sandaros atvejo principą. Vidinis korpusas susideda iš gleivinės ir poodinio sluoksnio, išorinis - iš raumenų ir serozinės membranos. Tarp raumeninės gleivinės ir poodinio sluoksnio yra laisvas ryšys, dėl kurio abu atvejai gali judėti vienas kito atžvilgiu.
Atvejų poslinkio laipsnis mažėja kryptimi nuo stemplės iki storosios žarnos. Atsižvelgiant į tai, adata į stemplę įduriama šiek tiek arčiau pjūvio krašto nei pradūrus, o skrandyje, priešingai, injekcija atliekama pjūvio krašte, o punkcija daroma šiek tiek. toliau nuo krašto. Ant plonosios ir storosios žarnos siūlų siūlas traukiamas griežtai statmenai pjūvio kraštui.
Žarnyno siūlai skirstomi į švarius (nesusiuvus gleivinę) ir nešvarius (susiuvus gleivinę), nutrūkusius ir ištisinius, vienaeilius ir daugiaeilius.
Lamberto siūlė(1826) – mazginis vienaeilis pilkai serozinis. Adata įduriama ir pradurta ant kiekvienos pusės serozinio paviršiaus, o adata pervedama tarp serozinės ir raumeninės membranos. Praktikoje susiuvimas atliekamas susiuvant serozinį ir raumeninį sluoksnius, t.y. yra seromumeninis.
79 pav.Lamberto siūlė.
Shov N.I. Pirogovas(1865) – vienaeilė serozinė-raumeninė-pogleivinė. Adata įduriama iš serozinio paviršiaus šono, o punkcija daroma į žaizdos pjūvį ties poodinio ir gleivinio sluoksnio riba. Kitame žaizdos krašte adata juda priešinga kryptimi: adata įduriama į gleivinės sluoksnį ties gleivine riba, o punkcija daroma iš serozinio sluoksnio pusės.
80 pav.Siūlė Pirogovas
Shov V.P. Mateshuka(1945) – vienaeilė serozinė-raumeninė-pogleivinė. Nuo Pirogovo siūlės skiriasi tuo, kad pirmoji punkcija daroma ne iš serozinės membranos šono, o ties gleivinės ir poodinio sluoksnio riba, o punkcija daroma ant serozinės membranos. Kitame krašte, priešingai, injekcija atliekama iš serozinio paviršiaus pusės, o punkcija atliekama į žaizdos pjūvį ties poodinio ir gleivinio sluoksnio riba. Dėl šios priežasties mazgas yra surištas žarnyno spindyje, o ne iš serozinės pusės, kaip su Pirogovo siūle.
81 pav.Pirogov-Mateshuk siūlė.
Kadangi neįmanoma įdėti paskutinių siūlų ir surišti žarnos spindžio viduje, jie jį užbaigia Pirogovo siūlais. Šiuo atžvilgiu toks žarnyno siūlas paprastai vadinamas Pirogov-Mateshuk siūlė.
Albertas Seamas(1881 m.) – dviejų eilių: vidinė eilė užtepama ištisine pynimo siūle per visus sluoksnius, o išorinė – pertraukiamomis serozinėmis-serozinėmis siūlėmis.
82 pav.Albertas Seamas
Schmiedeno siūlė(1911) – tai ištisinis įsukamas siūlas, į kurį adata visada duriama iš gleivinės vidaus – į išorę su punkcija iš serozinio sluoksnio pusės. Kaip vienos eilės siūlas dažniausiai netaikomas, o papildomas Lamberto siūlu, kad būtų užtikrintas aseptiškumas.
83 pav.Schmiedeno siūlė.
Piniginės ir pusės piniginės siūlės
Ištisinis paprastas seromukulinis piniginės-virvelės siūlas naudojamas panardinant plonosios ir dvylikapirštės žarnos kelmą, apendiksą ir kt. Apvalia lenkta adata aplink kelmą uždedama siūlė, užfiksuojant serozines ir raumenines membranas, tada kelmas pincetu panardinamas į centrą ir surišamas.
84 pav.a – rankinės-virvelės siūlas; b – puspiniginė siūlė.
Jei reikia panardinti didelio skersmens kelmą vienu siūlu, seromumeninį pusės piniginės siūlai: pirmasis siūlas yra ant vieno žarnyno puslankio, o kitas siūlas yra ant kito puslankio.
Z formos siūlė (Rusanovo siūlė)
Šios siūlės uždėjimo technika skiriasi nuo siuvimo su rankine, kad uždėjus dvi siūles vienam žarnyno puslankiui, siūlas užmetamas per kelmą, o po to dvi siūlės priešinga kryptimi.
85 pav.Siūlė Rusanova
22005 0
Įsitikinus, kad buvo pasiekta laikina hemostazė, ir paėmus kraują iš pilvo ertmė, pradėti nuodugnų organų auditą. Geriau pradėti nuo tuščiaviduriai organai, nes jų pažeidimo nustatymas leis, pirma, izoliuoti sužalojimo vietas ir taip sustabdyti nuolatinę pilvo ertmės infekciją, ir, antra, išspręsti klausimą dėl kraujo, surinkto iš pilvo ertmės, reinfuzijos leistinumo.
Prieš peržiūrint pilvo ertmę, būtina novokaino blokada mažosios, skersinės storosios žarnos ir sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos šaknis (200 ml 0,25 % prokaino tirpalo). Auditas pradėti nuo skrandžio. Dėl bet kokio skrandžio, dvylikapirštės žarnos ar kasos priekinės sienelės pažeidimo reikia plačiai įpjauti gastrokolinį raištį ir ištirti užpakalinę skrandžio, kasos ir dvylikapirštės žarnos sienelę.
Dvylikapirštės žarnos pažeidimas atpažįstama pagal retroperitoninės erdvės tulžies dažymą ir dujų burbuliukų buvimą joje. Dvylikapirštės žarnos pažeidimo diagnozę gali palengvinti operacijos metu per skrandžio zondą suleidus metiltioninio chlorido tirpalo. Jei yra dvylikapirštės žarnos pažeidimas, mobilizavus pagal Kocherį reikia atidžiai apžiūrėti jos užpakalinę sienelę: pilvaplėvė išpjaustoma vertikalia kryptimi palei šoninį dvylikapirštės žarnos kraštą, o žarna iš guolio išleidžiama bukais naudojant tuferį. Tokiu atveju reikia saugotis, kad nepažeistumėte apatinės tuščiosios venos, esančios tiesiai už žarnyno.
Auditas plonoji žarna pradėkite nuo pirmosios kilpos, esančios skersinės storosios žarnos mezenterijos šaknyje, šiek tiek į kairę nuo stuburo (Treitzo raiščio sritis). Tada plonosios žarnos kilpos paeiliui pašalinamos, apžiūrimos ir panardinamos į pilvo ertmę. Atliekant operaciją vėlai po traumos (12-24 val.), net ir nedideli plonosios žarnos pažeidimai gali būti aptikti pagal uždegiminę infiltraciją šiose vietose. Kraujo krešuliai ant žarnyno sienelės gali uždengti žaizdą. Didelės poserozinės hematomos turi būti atidarytos, kad būtų išvengta jų ryšio su žarnyno spindžiu. Ypatingą dėmesį reikia skirti mezenteriniam žarnyno kraštui, kur hematoma dažnai užmaskuoja perforacijos vietą.
Darbo pradžia dvitaškio peržiūros, pirmiausia ištirkite ileocekalinį kampą. Įtarus retroperitoninės storosios žarnos dalies pažeidimą, pilvaplėvė išpjaustoma išilgai išorinio žarnos krašto 15-20 cm Indikacijos fiksuotų gaubtinės žarnos dalių mobilizacijai: tikslių kraujavimų, hematomų, mėlynių užpakalinėje dalyje nustatymas pilvaplėvės sluoksnis, taip pat žaizdos, jei žaizdos kanalo kryptis rodo apie retroperitoninės storosios žarnos dalies pažeidimo galimybę. Aptiktose pažeidimo vietose laikinai uždedami izoliaciniai tamponai.
Tuščiavidurių organų apžiūra baigiama tiesiosios žarnos ir šlapimo pūslės apžiūra. Revizijos metu organų defektai neturėtų būti siūti, nes gali prireikti bet kurio iš jų rezekcijos.
Kepenų patikrinimas atliekama vizualiai ir palpuojant. Apžiūrėjus palpaciją ir nustačius pažeidimo vietą, ištirti diafragminį kepenų paviršių, būtina mobilizuoti organą. Norint mobilizuoti kairiąją kepenų skiltį, ji stumiama žemyn ir į dešinę, kryžminamas kairysis trikampis raištis ir dalis vainikinio raiščio. Kadangi maži tulžies latakai kartais praeina per raiščius, jie pirmiausia suspaudžiami ir surišami ketgutu. Panašiu būdu, bet traukiant kepenis žemyn ir į kairę už dešinės skilties, dešinysis trikampis raištis yra perpjaunamas, kad būtų mobilizuota dešinioji kepenų skiltis. Techniškai lengviau padalyti falciforminį raištį, tačiau reikia turėti omenyje, kad esant portalinei hipertenzijai, pro jį gali praeiti stambios kraujagyslės. Todėl falciforminio raiščio perrišimas yra privalomas. Pažeidus apatinį užpakalinį kepenų paviršių, būtina kirsti hepatorenalinį raištį. Norėdami tai padaryti, kepenys pakeliamos aukštyn, raištis ištempiamas ir perpjaunamas. Jame nėra indų.
Esant stipriam kraujavimui iš kepenų, jei kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio suspaudimas neduoda jokio poveikio, laikinai užspaudžiama apatinė tuščioji vena, kad kepenys būtų visiškai uždarytos nuo kraujotakos. Jis suspaudžiamas virš ir žemiau kepenų naudojant turniketus. Norint užspausti tuščiąją veną po kepenimis, dvylikapirštė žarna mobilizuojama pagal Kocherį ir įtraukiama į vidurinę pusę, kad būtų galima patekti į apatinę tuščiąją veną virš inkstų kraujagyslių. Apatinės tuščiosios venos, esančios virš kepenų, užspaudimas reikalauja torakofrenolaparotomijos. Diafragmos kraštai, paimti ant laikiklių, plačiai išskleidžiami ir, perkeliant kepenis į priekį, naudojant disektorių, aplink šią trumpą apatinės tuščiosios venos dalį uždedama žnyplė. Visiškas kepenų pašalinimas iš kraujotakos galimas ne ilgiau kaip 20 minučių.
Blužnis. Pilvo siena veidrodžiu perkeliama į kairę ir tuo pačiu traukiant skrandį į dešinę, vizualiai ir apčiuopiamai apžiūrima blužnis. Krešulių buvimas organo srityje rodo jo pažeidimą. Norint atskleisti kraujagyslinį kotelį išilgai gastrokolinio raiščio (arčiau skersinės gaubtinės žarnos), atidengiama distalinė omentalinės bursos dalis, perpjaunant gastrokolinį raištį. Aplink kraujagyslinį kotelį, naudojant disektorių, uždedamas žnyplė arba ant arterijos ir venos uždedamas minkštas kraujagyslių spaustukas, kuris sustabdo kraujotaką.
Kasa. Norėdami jį pamatyti, gastrokolinis raištis yra plačiai išpjaustomas, perrišant kraujagysles išilgai jo ilgio. Kad nesutriktų skrandžio aprūpinimas krauju, disekcija atliekama tarp gastroepiploinių arterijų ir storosios žarnos. Pakeliant skrandį į viršų ir stumiant žemyn skersinę gaubtinę žarną, atidengiamas visas kasos ilgis.
Retroperitoninė hematoma. Retroperitoninė hematoma turi būti peržiūrima bet kokio sužalojimo (šalto plieno ar šaunamojo ginklo) atveju. At uždara trauma Pilvo retroperitoninė hematoma neatidaroma, jei apčiuopa neabejoja inkstų vientisumu, hematoma neauga prieš akis ir jos priežastis akivaizdi – dubens kaulų ar stuburo lūžis.
Greitas hematomos augimas, rodantis galimą žalą dideli laivai, kraujavimas iš šios hematomos į laisvą pilvo ertmę, įtarimas dėl apatinės tuščiosios venos plyšimo ar inksto plyšimo yra indikacijos ją peržiūrėti. Patraukus į viršų ileocekalinį kampą ir išslinkus plonosios žarnos kilpas virš hematomos, išpjaustomas užpakalinis pilvaplėvės sluoksnis, o ant gausiai kraujuojančių (pulsuojančių srovių) kraujagyslių uždedami hemostatiniai spaustukai. Veninis ir kapiliarinis kraujavimas laikinai sustabdomas sandaria tamponada.
Saveljevas V.S.
Chirurginės ligos
Pilvo ertmės apžiūra atliekama siekiant nustatyti dėl pilvo traumų pažeistus organus, nustatyti uždegiminio proceso šaltinį esant ūminiam pilvo sindromui. At neaiški diagnozė Operacija atliekama nuo vidurinės linijos pjūvio nuosekliai ir metodiškai. Tiriant pilvą, vadovaujamasi prielaidomis prieš operaciją, tačiau pirmasis identifikavimo požymis gali būti nenormalus pilvaplėvės turinys, t. y. dujos, kraujas, skrandžio ar žarnyno turinys, tulžis, šlapimas ar pilvaplėvės eksudatas.
Jei pilvaplėvės ertmėje yra kraujo, tai pirmiausia tiriami parenchiminiai organai: kepenys, blužnis, kasa.
Apžiūrint kepenis, apžiūrimas jų priekinis kraštas ir apatinis paviršius, traukiant skersinę storąją žarną žemyn. Nustatoma tulžies pūslės ir hepatodvylikapirštės žarnos raiščio būklė. Diafragminis kepenų paviršius apžiūrimas ranka, padėta dešinėje hipochondrijoje, po diafragmos kupolu. Norėdami ištirti blužnį, skrandis traukiamas į dešinę, o kairysis storosios žarnos lenkimas - žemyn. Tam gali užkirsti kelią diafragminis-dieglių raištis, ant kurio apatiniame gale guli blužnis. Padėjus ranką po blužniu, o po to į kairįjį hipochondriją, pažeidimas nustatomas palpuojant.
Norint nustatyti kasos pažeidimą, reikia įpjauti gastrokolinį raištį. Kiti požiūriai į kasą jos apžiūros metu nepateikia plačios organo apžvalgos.
Norint laikinai sustabdyti kraujavimą iš parenchiminių organų įtrūkimų, kartais naudojamas tamponavimas arba kraujagyslių pedikulo suspaudimas.
Jei pilvaplėvės ertmėje aptinkamas turinys virškinimo trakto Pirmiausia apžiūrima priekinė skrandžio sienelė, jos pylorinė dalis, viršutinė horizontali dvylikapirštės žarnos dalis, o vėliau – užpakalinė skrandžio sienelė, kuriai išpjaustomas gastrokolinis raištis. Norint nustatyti nusileidžiančios dvylikapirštės žarnos dalies užpakalinės sienelės pažeidimo šaltinį, pilvaplėvės parietalinis sluoksnis išpjaustomas išilgai jo išorinio krašto (pagal Kocherį) ir, mobilizavus dvylikapirštę žarną, atidžiai apžiūrimas visas jo paviršius. Greta užpakalinio vidinio žarnyno paviršiaus yra apatiniai tuščiosios venos ir bendrojo tulžies latako bei kasos latakų galines sekcijas, todėl reikia ypatingos priežiūros.
Norint ištirti plonąją žarną, pakeliamas omentum ir skersinė storoji žarna kartu su jos žarnynu (Gubarevo manevras) ir randamas dvylikapirštės žarnos lenkimas. Tada atidžiai ir nuosekliai apžiūrėkite kiekvieną plonosios žarnos kilpą išilgai jos laisvųjų ir mezenterinių kraštų. Aptikti žarnyno pažeidimai nėra susiuvami iki apžiūros pabaigos, nes dėl daugybinių sužalojimų gali tekti šias vietas rezekuoti. Žarnyno kilpa šioje vietoje apvyniojama servetėle, pažeidimo šonuose uždedamos elastinės žarnos spaustukai ir apžiūra tęsiama.
Storosios žarnos apžiūra prasideda ileocekalinio kampo peržiūra. Technika panaši į plonosios žarnos peržiūrą. Ypač atidžiai reikia ištirti dešinįjį ir kairįjį storosios žarnos lankus. Jei pažeidžiama užpakalinė kylančios arba besileidžiančios storosios žarnos sienelė, prie susidariusios hematomos (dažniausiai užkrėstos) galima patekti per užpakalinę pilvo sienelę – juosmens sritį, atnešant drenažą į pažeistą storąją žarną.
Pilvo organų apžiūra baigiama mažojo dubens pilvaplėvės dugno organų apžiūra.
Pilvo siena yra sandariai susiuvama arba įvedamas drenažas, priklausomai nuo indikacijų.
Žarnyno siūlai
Daugumos virškinamojo trakto operacijų pagrindas yra žarnyno siūlas. Sąvoka „žarnyno siūlė“ reiškia visų tipų siūlus, dedamas ant tuščiavidurio virškinimo trakto organo sienelės (stemplės, skrandžio, žarnyno), taip pat ant kitų tuščiavidurių organų, turinčių pilvaplėvės dangą, raumeninį audinį, poodinį sluoksnį ir gleivinę. membrana (tulžies ir šlapimo pūslė). Pagrindiniai reikalavimai žarnyno siūlams:
Jis turi būti patvarus, t.y. pritaikius siūlą, susiūtų organų kraštai neturėtų skirtis;
Siūlė turi būti sandarus. Reikėtų nepamiršti sandarumas mechaninis kuri neleidžia nė vienam jo turinio lašui ištekėti iš organo spindžio ir sandarumasbiologinis, neleidžiant mikroflorai išeiti iš organo ertmės;
Siūlė turi užtikrinti gerą hemostazę;
Žarnyno siūlas neturėtų susiaurėti tuščiavidurio organo spindis;
Siūlas neturėtų trukdyti peristaltikai.
Šių reikalavimų įvykdymas įmanomas tik atsižvelgiant į anatomines ir fiziologines pilvaplėvės ertmės tuščiavidurių organų savybes. Pirmasis iš jų yra pilvaplėvės gebėjimas sulipti ir vėliau augti kartu pažeidimo vietoje arba kai du sluoksniai yra tvirtai prispaudžiami vienas prie kito. Antrasis yra virškinamojo trakto sienelės korpuso struktūra. Yra 4 pagrindiniai virškinamojo trakto sienelės sluoksniai: gleivinė; submukozinis sluoksnis; raumenų membrana; serozinė membrana (ant stemplės – adventitia). Pirmieji du sluoksniai yra atskirti nuo kitų laisvu jungiamuoju audiniu, todėl jie gali slysti vienas prieš kitą. Tai labai pastebima atidarant tuščiavidurio organo spindį: gleivinės ir pogleivinės sluoksniai pasisuka į išorę, traukiant raumeninį sluoksnį. Šiuo atžvilgiu, taip pat dėl raudonos gleivinės spalvos, apversti žarnyno pjūvio kraštai vadinami „lūpomis“. Dėl „lūpų“ susidarymo kartais sunku aiškiai įsivaizduoti kiekvieną sluoksnį, kai dedamas žarnyno siūlas.
Patvariausias yra poodinis sluoksnis. Likę sluoksniai, įskaitant raumenų sluoksnį, yra lengvai perpjaunami siūlu net ir esant nedideliam įtempimui. Kad būtų užtikrintas tvirtumas ir mechaninis sandarumas, žarnos siūlas turi praeiti pro poodinį sluoksnį.
Pogleiviniame sluoksnyje yra didžioji dalis organo kraujagyslių, todėl jį perpjaunant ir kraujuoja. Siūlė, einanti per poodinį sluoksnį, turi užtikrinti hemostazę.
Dėl glaudaus pogleivinio ir gleivinio sluoksnio ryšio labai sunku susiūti, nepaliečiant gleivinės, taigi ir neužsikrėtus. siuvimo medžiaga. Žarnyno siūlas, užfiksuojantis pogleivinį ir gleivinį sluoksnius, vadinamas kiauryminiu siūlu (Cherny siūle); jis gali užtikrinti tvirtumą ir mechaninį sandarumą, bet nesuteikia biologinio sandarumo, nes mikroorganizmai gali išeiti iš žarnyno spindžio į pilvaplėvės paviršių. punkcija sienoje ir palei siūlų siūlą.
Biologinį sandarumą galima pasiekti naudojant pilvaplėvės gebėjimą sulipti, kai ji yra arti. Šia savybe pasinaudojo Lambertas, siūlęs taikyti vadinamąsias grynąsias serozines-serozines siūles. Tačiau greitai paaiškėjo, kad siūlų medžiaga greitai perpjauna ploną pilvaplėvę. Vėliau jie pradėjo naudoti šiek tiek stipresnį seromumeninį siūlą, kuris dar vadinamas Lamberto siūlu.
Taigi, kuriant optimalų žarnyno siūlą, paaiškėjo, kad tik vieno sluoksnio (gleivinės-pogleivinės ar seromuomeninės) susiuvimas neužtikrina, kad būtų įvykdyti visi žarnyno siūlei keliami reikalavimai. Albertas pasiūlė dviejų eilių siūlė(7.63 pav.).
Ryžiai. 7.63. Alberto dviejų eilių žarnyno siūlas.
1 – serozinis-raumeninis Lamberto siūlas; 2 – per nutrūkusią siūlę Cherny
Pirmoji siūlų eilė praeina per visus žarnyno sienelės sluoksnius, suteikia tvirtumo ir mechaninio sandarumo. Antroji siūlų eilė – Lamberto seromumeninis siūlas – be to, užtikrina biologinį sandarumą.
Gerą hemostazę galima pasiekti naudojant nepertraukiamą susiuvimą per visus sluoksnius, nes taip suspaudžiamos visos kraujagyslės, einančios per žarnyno sienelę. Toks pat efektas gaunamas naudojant ištisinę Schmieden įsukamąją siūlę (7.64 pav.).
Ryžiai. 7.64. Atsukimas per Schmieden siūlą (siūlės abiejose pusėse eina nuo gleivinės iki serozinės).
Tačiau abiem atvejais aplink susiūtas žarnyno dalis susidaro standi siūlų kilpa, kuri trukdo praeiti peristaltinei bangai. Norėdami pašalinti šį veiksnį, jie pradėjo naudoti absorbuojamą siuvimo medžiagą, pirmiausia ketgutą, o pastaruoju metu ir sintetinius, tokius kaip vikrilas. Susigėrus siuvimo medžiagai, kilpa išnyksta. Kad tokia kilpa nesusidarytų dedant antrąją, seromumeninę, siūlų eilę, ji daroma su pertraukomis. Medžiaga šiuo atveju nevaidina reikšmingo vaidmens. Antrajai siūlų eilei užtepti naudojami ir šilko, ir sintetiniai neįsigeriantys siūlai.
Kad žarnos spindis nesusiaurėtų, jį išpjaustant, pjūvis daromas įstrižai, todėl padidėja susiūtos dalies skersmuo, o natūraliai ir neišvengiamai susiaurėjus spindžiui dėl dvigubos susiūtos srities sienelės, galiausiai jis lieka nepakitęs.
Pastaruoju metu daugelis chirurgų pradėjo teikti pirmenybę pertraukiamoms siūlėms (pirmoji Alberto siūlų eilė). Tai reiškia, kad žarnos sienelei reikia nupjauti elektrinį peilį. Darant pjūvį sukrešėja visi žarnyno sienelės sluoksniai, kraujavimas iš poodinio sluoksnio nevyksta. , kuris pašalina hemostazės poreikį.
Plonosios žarnos žaizdos susiuvimas
Esant nedideliam žarnyno sienelės defektui (iki 1 cm ilgio), aplink žaizdą uždedamas vienos eilės piniginės siūlas (7.65 pav.).
Ryžiai. 7.65. Piniginės siūlės uždėjimo etapai, naudojant plonosios žarnos kelmo sukūrimo pavyzdį.
Šiuo atveju naudojama neįsisavinama siūlų medžiaga, o ligatūra pervedama tik per serozinį ir raumeninį žarnyno sienelės sluoksnius.
Anatominiu pincetu prilaikant žarnyno sienelę 0,2 cm ilgio siūlės 0,4 cm intervalais aplink perimetrą 0,5 cm atstumu nuo žaizdos krašto. Adata turi patekti į serozę, praeiti pro raumenų sluoksnį ir išeiti atgal iš serozinės. Susiuvus per visą perimetrą, siūlų galai surišami vienu pusmazgiu, bet neužveržkite. Asistentas anatominiu pincetu sugriebia žaizdos kraštą ir panardina jį, kai mazgas veržiasi. Tada tuo pačiu metu sklandžiai nuimkite pincetą ir galiausiai priveržkite pirmąjį mazgą.
Jis tvirtinamas antruoju (fiksuojančiu) mazgu.
Jei pincetas nuimamas nesėkmingai, tarp serozinės membranos raukšlių gali išsikišti gleivinės vietos. Tokiu atveju nurodomas papildomo seromumeninio Z formos siūlės uždėjimas (7.66 pav.).
Ryžiai. 7.66. Z formos siūlas ant aklosios žarnos
Siuvant ilgesnes nei 1 cm žarnines žaizdas, dažniausiai naudojami dviejų eilių siūlai. Jei žaizda yra išilgine kryptimi, ji turi būti perkelta skersine kryptimi, naudojant siūlus, kad nesusiaurėtų spindis. Jų pagalba asistentas atsargiai ištempia žaizdos kraštus ir fiksuoja šioje padėtyje, kol žaizda susiuvama.
Pirmoji dviejų eilių siūlės eilė yra pertraukiama arba ištisinė kraštinė per siūlę. Jis suteikia sandarumo, stiprumo, hemostazės, bet bus užkrėstas, kai praeis per žarnyno spindį. Dažniausiai užsukamas ištisinis siūlas dedamas pagal Schmieden („kailininkas“) ketguto siūlu. Užfiksavus ilgą siūlą mazgu ties žarnos žaizdos kampu, dygsniai uždedami per visą žarnyno sienelės storį 0,3-0,4 cm nuo žaizdos krašto, pakaitomis nuo kiekvieno žaizdos krašto gleivinės šono. žaizda, atstumas tarp siūlių 0,5 cm.
Susiuvus žaizdą lieka vienas siūlo galas, kuriuo reikia suformuoti mazgą ir sutvirtinti siūlę. Norėdami tai padaryti, siūdami paskutinį dygsnį, netraukite sriegio iki galo; turite palikti paskutinę kilpą laisvą, vienodo ilgio likusiam laisvam siūlų galui. Suartinus abi kilpos puses (t.y. pavertus viena), jos surišamos paprastu mazgu laisvu galu.
Siūlės sterilumas užtikrinamas uždėjus antrą eilę pertraukiamų aseptinių peritoninių serozinių raumenų siūlų (Lambert).
Žarnyno anastomozės
Kryžminių žarnų pjūvių sujungimas vadinamas žarnyno anastomoze. Žarnyno anastomozės atliekamos nuo galo iki galo, iš šono į šoną, iš galo į šoną ir iš šono į galą.
Nuo galo iki galo anastomozė – tai tiesioginis tuščiavidurių organų galų sujungimas su dviejų eilių Alberto siūlu. Pirmoji siūlų eilė yra ištisinė ištisinė arba pertraukiama ketgutu, antroji – Lamberto pertrauktos seromukulinės siūlės. Siuvant storosios žarnos dalis, naudojamas trijų eilių siūlas. Trečioji eilutė yra kita Lamberto siūlių eilutė. End-to-end anastomozė yra labiau fiziologinė, todėl plačiai naudojama įvairiose operacijose.
Šoninės anastomozės metu ant sujungtų žarnyno dalių pirmiausia padaromi du sandariai uždaryti kelmai. Norint juos suformuoti, laisvas žarnyno galas surišamas ir panardinamas į piniginės siūlą. Kelmai išdėstyti izoperistaltiškai vienas kito atžvilgiu, gretimuose šoniniuose paviršiuose skalpeliu daromos skylės, kurios susiuvamos dvieiliu siūlu (7.67 pav.).
Ryžiai. 7.67. Šoninė tarpžarnyno anastomozė po plonosios žarnos rezekcijos.
a – žarnyno kelmo gydymas: sutvarstyto kelmo panardinimas į piniginės siūlą; b – anastomozės užpakalinių lūpų susiuvimas ištisiniu juosiančiu siūlu; c – pradinis anastomozės priekinių lūpų siūlės uždėjimo momentas; d – anastomozės priekinių lūpų susiuvimas Schmieden (kailininko) siūlu; e – antros eilės pertrauktų Lamberto siūlų uždėjimas ant anastomozės priekinių lūpų; e – bendra formašoninė anastomozė; susiuvamas transektuotos žarnos pakraščius.
Tokio tipo anastomozėms nėra pavojaus susiaurėti, nes anastomozės plotis nėra ribojamas susiuvamų žarnų skersmens ir gali būti laisvai reguliuojamas.
Iš galo į šoną anastomozė taikoma jungiant įvairaus skersmens virškinamojo trakto segmentus: atliekant skrandžio rezekciją ir jungiant plonąją žarną su storąja žarna.
Skrandžio operacijos
Dirbtinės išorinės skrandžio fistulės formavimo operacija vadinama gastrostomija. Jis atliekamas siekiant aprūpinti pacientą maitinimu. Jis skiriamas esant įvairių etiologijų stemplės obstrukcijai (nudegimui, augliui) arba kardialinės skrandžio dalies navikui, kai maistas negali natūraliai patekti į žarnyną.
Vamzdinė fistulė susidaro iš priekinės skrandžio sienelės sukuriant kanalą, į kurį įkišamas guminis vamzdelis, kurio vienas galas yra skrandžio ertmėje, o kitas išvedamas.
Gastrostomija pagal Witzelį. Prieigai naudojama transrektalinė kairioji laparotomija 10 cm ilgio nuo šonkaulių lanko žemyn (žr. 7.62 pav.). Skrandis pašalinamas į chirurginę žaizdą. Atstumo tarp mažesnio ir didesnio kreivumo viduryje išilgai priekinės sienelės ašies dedamas guminis vamzdelis taip, kad jo skrandžio galas būtų nukreiptas į skrandžio dugną. Virš vamzdelio uždedami 6-8 seromumeniniai šilko siūlai (panašūs į Lamberto siūlą), kuriuos surišus vamzdelis panardinamas į skrandžio sienelę (7.68 pav.).
Ryžiai. 7.68. Gastrostomija pagal Witzelį:
1 - seromumeninio tunelio sukūrimas ir vamzdelio panardinimas į piniginės siūlą;
2 - gastrostominio vamzdelio padėtis skrandyje
Į proksimalinį skrandį ties siūlų kraštu įdedamas piniginės siūlas. Jo viduje esanti sienelė atidaroma ir pro susidariusią angą laisvasis vamzdelio galas įkišamas į skrandžio spindį. Piniginės siūlas suveržiamas. Ant jo dedamos 2-3 seromumeninės siūlės.
Abiejose vamzdelio pusėse ant skrandžio sienelės uždedamos dvi seromukulinės siūlės. Laisvasis vamzdelio ir laikiklio galas ištraukiamas per papildomą pjūvį išilgai kairiojo tiesiojo pilvo raumens išorinio krašto. Tam skalpeliu padaromas nedidelis odos pjūvis, žnyplėmis ar kitu spaustuku perveriami likę minkštieji pilvo sienelės audiniai, juo suimami abu laikikliai ir laisvas vamzdelio galas ir per skylutę padaroma. jie išvedami į priekinę pilvo sienelę. Ištraukti siūlai pritvirtina vamzdelį prie odos.
Kitas privalomas bet kokio tipo gastrostomijos žingsnis yra gastropeksija, t.y. skrandžio sienelės susiuvimas prie priekinės pilvo sienelės vidinio paviršiaus 4-5 pertraukiamais siūlais. Tai atlieka du tikslus: skrandžio fiksavimą, dėl kurio jis negali „išslysti“ iš vamzdelio, ir gastrostomijos kanalo izoliaciją nuo laisvos pilvaplėvės ertmės. Pilvo sienos žaizda tvirtai susiuvama.
Skrandžio rezekcija. Rezekcija, arba dalinis skrandžio pašalinimas, atliekama esant opoms, didelėms žaizdoms ir organo navikams. Tarp daugelio skrandžio rezekcijos modifikacijų labiausiai paplitusios Billroth siūlomos operacijos (I ir II variantai) ir patobulinta Billroth II versija – Hoffmeister-Finsterer operacija.
Pirmajame variante (Billrothas I) pašalinus dalį skrandžio, proksimalinis kelmas, turintis reikšmingą spindį, iš dalies susiuvamas mažesniojo išlinkio pusėje, tačiau plotas iš didesnio išlinkio, dydžiu atitinkantis dvylikapirštės žarnos skersmenį, paliekamas nesusiūtas. Atliekama galutinė anastomozė tarp skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kelmo (7.69 pav.).
Ryžiai. 7.69. Skrandžio rezekcija pagal Billroth I (schematiškai)
Metodas yra fiziologinis, nes sukuriamos sąlygos normaliam maisto judėjimui, o skrandžio gleivinė, kaip įprasta, sujungiama su dvylikapirštės žarnos gleivine. Pastaroji aplinkybė neleidžia susidaryti anastomozės pepsinėms opoms. Tačiau ne visada pavyksta atnešti skrandžio kelmą į dvylikapirštę žarną. Galų įtempimas kuriant anastomozę yra nepriimtinas, nes dėl to nupjaunamos siūlės ir anastomozė nutrūksta.
Su antruoju rezekcijos variantu ( Billrothas II) sandariai susiuvami dvylikapirštės žarnos ir skrandžio kelmai, o tada sukuriama šoninė gastrojejunalinė anastomozė. Tuščiosios žarnos kilpa atnešama į skrandžio kelmą už skersinės storosios žarnos per angą, esančią skersinėje mezokolonėje (7.70 pav.).
Ryžiai. 7.70.
1 - skrandžio rezekcija pagal Billroth II; 2 - skrandžio rezekcija pagal Billroth II modifikaciją Hoffmeister-Finsterer
Šio metodo modifikavimas pagal Hoffmeister-Finsterer susideda iš to, kad gastroenteroanastomozė atliekama galas į šoną (skrandžio kelmo galas susiuvamas prie šoninės angos plonojoje žarnoje) izoperistaltine kryptimi.
Lumeno plotis 5-6 cm.Adduktinis žarnos galas susiuvamas 2-3 siūlais prie skrandžio arčiau mažesnio išlinkio. Mezokolono pjūvio kraštai pertraukiamais siūlais susiuvami prie skrandžio aplink sukurtą anastomozę.
Taikant šią techniką, pašalinami aukščiau minėti Billroth I metodo trūkumai, tačiau yra vienašalis dvylikapirštės žarnos pašalinimas iš virškinamojo trakto funkcijos, o tai nėra fiziologinė. Be to, maistas per pritraukiamąjį žarnyno galą gali patekti į dvylikapirštę žarną, kur sustingsta ir pūva. Norėdami to išvengti, Ruda pasiūlė enteroenteroanastomozę taikyti tarp aduktyviojo ir eferentinio plonosios žarnos galų.
To paties tikslo siekiama Roux operacija(7.71 pav.).
Ryžiai. 7.71. Skrandžio rezekcija pagal Roux (schematiškai)
Gastrektomija- visiškas skrandžio pašalinimas, atliekant stemplės-žarnyno anastomozę nuo galo iki šono. Operacija atliekama daugiausia dėl pažengusio skrandžio vėžio. Atsižvelgiant į tai, būtina atlikti limfmazgių išpjaustymą – visiškai pašalinti visą skrandžio limfinę sistemą.
Kepenų ir tulžies latakų operacijos
Kepenų pažeidimo atveju pagrindinė užduotis – sustabdyti kraujavimą ir tulžies nutekėjimą. Prieigai dažniausiai naudojamas Fiodorovo metodas – pjūvis išilgai vidurinės pilvo linijos nuo xiphoido ataugos 2-3 cm žemyn, po to padaromas į dešinę lygiagrečiai šonkaulių lankui (žr. 7.62 pav.). Sudėtingoms žaizdoms naudojama krūtinės abdominalinė prieiga.
Norėdami laikinai sustabdyti kraujavimą, galite pirštais paspausti kepenis ir trumpai (ne ilgiau kaip 15 minučių) suspausti kepenų dvylikapirštės žarnos raištį tarp rodomojo piršto, įkišto į tepalinę angą, ir nykščio, kuris guli raiščio priekyje.
Norint visiškai sustabdyti kraujavimą iš kepenų parenchimo, uždedamas U formos arba čiužinio siūlas, žaizdoje esantys indai surišami, žaizda tamponuojama. Taikant kepenų siūlą, naudojama adata buku galu, kuri leidžia adatai prasiskverbti per organo parenchimą, nepažeidžiant kraujagyslių ir tulžies latakų vientisumo. Siūlės dažniausiai pervedamos per omentumą, kuris apgaubia kepenis. Naudojant omentumą ant pedikulo, neleidžiama nupjauti siūlų ir užtikrinama hemostazė (7.72 pav.).
Ryžiai. 7.72.
1 - U formos siūlai, skirti kepenų plyšimui per omentumą; 2 - U formos siūlai su buka adata per omentumą iki kepenų krašto
Kepenų rezekcija. Yra netipinės (ribinės, pleištinės, skersinės) ir tipinės (anatominės) kepenų rezekcijos. Kraštinės ir pleištinės rezekcijos naudojamos, kai reikia pašalinti periferines kepenų sritis.
Tipinės anatominės rezekcijos atliekamos atsižvelgiant į kepenų intraorganinę struktūrą. Šiuo atveju Glissono pedikulo elementai ir pašalintos dalies kepenų venos yra preliminariai sutvarstomi. Yra segmentinės kepenų rezekcijos, dešinės ir kairės kepenų pusės rezekcija (dešinės ir kairės hemihepatektomija), kepenų skilties rezekcija (lobektomija).
Šiuo metu kepenų transplantacijos operacijos sėkmingai atliekamos Rusijoje ir užsienyje. Deja, jie retai atliekami dėl sunkumų renkantis donorą.
Cholecistektomija. Įstrižas pilvo sienos pjūvis daromas 2 cm žemiau ir lygiagrečiai dešiniajam šonkaulių lankui (pagal Riedelį-Kocherį arba Fedorovą).
Cholecistektomija iš gimdos kaklelio arba retrogradinė(7.73 pav.).
Ryžiai. 7.73. Cholecistektomija iš gimdos kaklelio:
1 - cistinės arterijos ir venos izoliavimas ir perrišimas; 2 - tulžies pūslės išlaisvinimas iš lovos; 3 - tulžies pūslės lovos peritonizacija
Kepenys pakeliamos į viršų, dvylikapirštė žarna atitraukiama žemyn, o tulžies pūslė išlaisvinama nuo sąaugų. Kepenų dvylikapirštės žarnos raištis yra padalintas į cistinius, kepenų ir bendruosius tulžies latakus. Cal trikampyje randama ir perrišama cistinė arterija. Du raiščiai dedami po cistiniu lataku ir pirmiausia surišami iš tulžies pūslės šono. Jei reikia, cholangiografija atliekama per neužrištą latako dalį, kateterį per cistinį lataką įvedant į bendrą tulžies lataką. Po to gnybtinė dalis sutvarstoma cistinis latakas, atsitraukia 0,5 cm nuo jo susiliejimo su bendruoju tulžies lataku vietos. Cistinis latakas kertamas tarp raiščių. Tulžies pūslė izoliuojama įpjaunant pilvaplėvę išilgai jos šoninių paviršių ir buku bei aštriu būdu atskiriant ją nuo apatinių audinių. Burbulas pašalinamas. Atliekama šlapimo pūslės dugno ir hepatodvylikapirštės žarnos raiščio peritonizacija. Svarbu cistinio latako kelmą uždengti pilvaplėve.
Cholecistektomija iš dugno arba antegradinė. Operacija prasideda izoliuojant tulžies pūslę nuo jos lovos iš apačios. Tada perrišama cistinė arterija, randama vieta, kur cistinis latakas įteka į bendrą tulžies lataką, ir cistinis latakas perrišamas dviem raiščiais - iš šlapimo pūslės kaklelio šono ir 0,5 cm atstumu nuo cistinio latako vietos. suteka į bendrą tulžies lataką. Šlapimo pūslė pašalinama, jos guolis peritonizuojamas.
Šiuo metu klinikose, kuriose yra vaizdo endoskopinė įranga, atliekamos beveik visos operacijos tulžies pūslė atliekama laparoskopiškai, dažniausiai pradedama nuo gimdos kaklelio. Tik į retais atvejais Esant labai sudėtingiems topografiniams-anatominiams kepenų dvylikapirštės žarnos raiščių tulžies latakų ar kraujagyslių eigos variantams, operacija atliekama naudojant įprastą laparotomijos prieigą.
Blužnies operacijos
Esant vienkartiniams paviršiniams organo sužalojimams, taikomas ketguto čiužinys, U formos arba įvyniojamos siūlės. Kad siuvimo siūlai neprasikirptų, po jais dedami sintetiniai pamušalai arba dalis didesnio omentumo. Net ir esant dideliam blužnies pažeidimui, jie bando ją išsaugoti, atlikdami rezekciją, apvyniodami rezekuotą paviršių nuo skersinio pilvo raumens išskirtu omentumu arba raumens plokštele. Tik esant daugybiniams giliems blužnies plyšimams ir kraujagyslių pedikulio pažeidimui, nurodoma splenektomija.
Splenektomija dėl blužnies plyšimo. Prieiga – viršutinės vidurinės linijos laparotomija arba įstrižinis laparotominis pjūvis kairiajame hipochondrijoje lygiagrečiai kairiajam šonkaulių lankui. Kai dėl blužnies plyšimo pilvaplėvės ertmėje kaupiasi kraujas, pagrindinė užduotis yra prieiga prie kraujagyslės kotelio ir blužnies arterijos suspaudimas. Tai galima padaryti per skylutę, padarytą tarp gastrokolinių ir gastrospleninių raiščių, praleidžiant į blužnies kraujagyslinį pedikulą. Suimdami jį pirštais ir suspausdami kraujagysles, tada atsargiai izoliuokite arteriją, esančią kasos raištyje, ir jos šakas, patenkančias į blužnies kaklą. Iš pradžių stipriais raiščiais surišamos arterijos šakos, o tik po to – venos. Pagrindinis blužnies arterijos kamienas nėra perrištas, kad būtų išvengta kraujo tiekimo į skrandį per trumpąsias skrandžio arterijas ir kairiąją gastroepiploinę arteriją sutrikimo. Traukiant blužnį žemyn, taip ištempiamas diafragminis-blužnies raištis. Po jo išpjaustymo blužnis gali būti lengvai išniręs į chirurginę žaizdą. Atsargiai atliekama hemostazė, ypač diafragmos kupolo srityje. Blužnis atskiriama nuo susijusių raiščių ir galimų sąaugų ir pašalinama. Tikrinama kasos uodegos būklė, kuri kartais labai priartėja prie blužnies kaklo. Perrištos blužnies arterijos šakos peritonizuojasi.
Splenomegalijos atvejais operacija gali būti daug sudėtingesnė, nors veiksmų seka yra tokia pati.
Kasos operacijos
Chirurgija ūminis pankreatitas išlieka sudėtingas. Metodai chirurginis gydymasŪminis pankreatitas tradiciškai skirstomas į radikalią (dalinė arba visiška pankreatektomija) arba paliatyviąją (kasos ir aplinkinių audinių nekrosequestrektomija, daugybė omentinės bursos, pilvaplėvės ertmės, retroperitoninio audinio drenavimo metodų aktyvios konservatyvios terapijos fone). Šiuo metu pirmenybė teikiama antrajai operacijų grupei.
Omentalinę bursą patogiausia nusausinti per gastrokolinį raištį jo avaskulinėje dalyje. Norint sukurti gerą eksudato nutekėjimą iš omentalinės bursos ir užkirsti kelią pūlingo proceso plitimui į kitas pilvaplėvės ertmės dalis, sukuriama bursoomentostomija: nuolatinė tešlos bursos fistulė. Norėdami tai padaryti, gastrokolinio raiščio kraštai yra susiuvami prie parietalinės pilvaplėvės.
Jei dėl kokių nors priežasčių per gastrokolinį raištį patekti į omentalinę bursą neįmanoma, naudojamas patekimas per skersinės gaubtinės žarnos mezenteriją, o esant iškritusiam skrandžiui su ištemptais mažesniojo raiščio raiščiais, pasiekiamas virš mažesnio skrandžio kreivio. galima.
Kai retroperitoninis audinys yra užkrėstas, naudojami ekstraperitoniniai įstrižai juosmens (lumbotomijos) pjūviai, kurie leidžia sukurti pūlingo eksudato nutekėjimą ir užkirsti kelią pūlingo proceso plitimui į pilvaplėvės ertmę. Tuo pačiu metu masyvūs pilvo ertmės sienelės raumenų sluoksniai iš juosmens srities sukuria galimybę stipriai išsipūsti minkštieji žaizdos audiniai.
Pastaruoju metu sėkmingai naudojamas endoskopinis (laparoskopinis) drenažo įvedimas tiek į omentalinę bursą, tiek į retroperitoninę erdvę. Šio metodo privalumai yra akivaizdūs: vietoj plačių trauminių pjūvių, turinčių didelę chirurginės žaizdos supūliavimo tikimybę, drenažo vamzdeliai pašalinami per beveik tiksliai nustatytas skylutes pilvo sienelėje. Reikia tikėtis, kad ligoninėse vis plačiau aprūpinus vaizdo endoskopijos technologijas, šios operacijos bus atliekamos daug dažniau.
Onkologinės ligos kasos, ypač jos galvos, reikia itin sudėtingos operacijos pašalinus ne tik kasą, bet ir dvylikapirštę žarną (pankreatikoduodenektomija). Tokią operaciją neišvengiamai lydi gastrojejunostomija, choledochojejunostomija ir kelios enterojejunostomijos.
Plonosios žarnos rezekcija
Plonosios žarnos pjūvio rezekcija arba ekscizija atliekama esant žaizdoms, nekrozei, esant kraujagyslių smaugimui ir trombozei, navikams.
Pašalinamas žarnynas pašalinamas į žaizdą ir uždengiamas marle. Rezekcijos ribos turi būti žarnyne, kuri nedalyvauja patologiniame procese. Žarnynas mobilizuojamas, t.y. nuo žarnų žarnos nupjaunama šalinama žarnyno dalis. Mezenterija išpjaustoma tarp ant jo uždėtų spaustukų. Rezekuota žarnyno dalis suspaudžiama žarnyno spaustukais. Po žarnyno rezekcijos atliekama galas iki galo arba galas į šoną anastomozė (žr. 7.67 pav.).
Apendektomija
Prieiga. Paprastai naudojama Volkovičiaus-Djakonovo įstrižinė kintamoji prieiga. Rečiau naudojamas Lenanderio perirektalinis pjūvis (žr. 7.62 pav.). Dešinėje įstrižas 9-10 cm ilgio pjūvis kirkšnies sritis Sluoksnis po sluoksnio atidaroma priekinė pilvo siena. Pjūvio vidurys turi būti ties linijos, jungiančios priekinį viršutinį stuburą, vidurinio ir išorinio trečdalio ribose. ilium su bamba (McBarney taškas). Jie nupjauna odą, poodinis audinys ir paviršinė fascija. Išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozė atidengiama ir grioveliniu zondu arba lenktomis žirklėmis nulupama nuo raumenų ir perpjaunama per visą odos ilgį, nukreiptą į viršutinį, o po to į apatinį jos kampą. raumuo išpjaustomas viršutiniame žaizdos kampe). Bukomis žirklėmis išilgai raumenų skaidulų tiesiai atskiriami vidiniai įstrižai ir skersiniai pilvo raumenys. Šiuo atveju raumens žaizdos kraštai yra beveik statmenai odos pjūvio kraštams. Skersinė pilvo fascija išpjaustoma pakeliant ją pincetu. Žaizdoje anatominiu pincetu kūgio pavidalu pakeliama pilvaplėvė, patikrinama, ar kartu su ja neužfiksuotas koks nors organas, įpjaunama žirklėmis arba skalpeliu. Mikulicz spaustukais suimami pilvaplėvės kraštai, pakeliami ir per visą žaizdos ilgį perpjaunama pilvaplėvė.
Aklosios žarnos pašalinimas. Akloji žarna randama, atsižvelgiant į jos pilkšvą spalvą, juosteles, vidurinės žarnos ir omentinių procesų nebuvimą dešinės šoninės vagos pusėje. Marline servetėle pirštais suimkite akląją žarną, atsargiai išimkite kartu su apendiksu nuo pjūvio, uždenkite marlinėmis servetėlėmis ir pereikite prie operacijos dalies, kuri atliekama ne pilvaplėvės ertmėje (7.74 pav.).
Ryžiai. 7.74. Apendektomijos etapai:
1 - aklosios žarnos ir apendikso pašalinimas; 2 - mezenterijos perrišimas; 3 - proceso nutraukimas nuo mezenterijos; 4 - piniginės siūlės uždėjimas aplink proceso pagrindą; 5 - apendikso perrišimas ketguto ligatūra; 6 - proceso nutraukimas, jo kelmo apdorojimas; 7 - proceso kelmo panardinimas į piniginės siūlą; 8 - Z formos siūlės pritaikymas
Proceso mezenterijos nupjovimas. Apendikso mezenterija suimama spaustuku jos viršūnėje (į žarnyną galima suleisti 15-20 ml 0,25% novokaino tirpalo). Prie apendikso mezenterijos uždedami hemostatiniai spaustukai, nupjaunama mezenterija.
Proceso pašalinimas. Mobilizuotą priedą patraukiant aukštyn naudojant spaustuką, uždėtą ant žarnos viršūnės, ant aklosios žarnos sienelės uždedamas seromumeninis piniginės siūlas su šilku arba nailonu aplink apendikso pagrindą. Siūlė neįtempta. Šiuo metu apendiksas suspaudžiamas hemostatiniu spaustuku, tada spaustukas nuimamas ir priedas surišamas ketgutu išilgai gauto griovelio. Virš raištelio, gulinčio prie ataugos pagrindo, uždedamas hemostatinis spaustukas, o tarp jo ir raiščio skalpeliu nupjaunamas ir pašalinamas. Apendikso kelmo gleivinė apdorojama alkoholio jodo tirpalu, nupjaunami ketguto siūlų galai ir kelmas panardinamas į aklosios žarnos spindį, naudojant anksčiau uždėtą piniginės siūlą. Laikydami už įtemptos rankinės-virvelės siūlės galų, uždėkite Z formos siūlą ir priveržkite nukirpę piniginės-virvelės siūlų galus. Tada nupjaunami Z dygsnio siūlų galai.
Aklosios žarnos atsargiai panardinamos į pilvaplėvės ertmę. Pilvo ertmė uždaroma sluoksniais. Parietalinė pilvaplėvė susiuvama ištisine siūle. Raumenų kraštai sujungiami 2-3 pertraukiamomis siūlėmis. Išorinio įstrižinio pilvo raumens, taip pat odos, aponeurozė susiuvama pertraukiamomis šilko siūlėmis.
Įjungta moderni scena Tobulėjant chirurgijai, apendektomijos vis dažniau atliekamos laparoskopiškai. Bendra operacijos schema parodyta fig. 7.75.
Ryžiai. 7.75. Laparoskopinės apendektomijos etapai:
1 - laparoportų įvedimo taškai per priekinę pilvo sieną; 2 - priedėlio galo fiksavimas; 3 - mezenterijos išpjaustymas naudojant diatermokoaguliatorių; 4 - proceso pagrindo užveržimas segtuku ir pašalintos proceso dalies uždėjimas antrąja ligatūra; 5 - apendikso nupjovimas; 6 - pašalinto proceso panardinimas į plastikinį maišelį; 7 - maišelio su priedu pašalinimas per laparoportą; 8 - didelio tūrio maišelio pašalinimas per papildomą mini pjūvį priekinėje pilvo sienoje (pagal indikacijas)
Nenatūrali (dirbtinė) išangė ( anus praeternaturalis)
Pažeidus tiesiąją žarną laikinai dedama nenatūrali (dirbtinė) išangė, kad ji pailsėtų, nukreipiama per stomą. išmatos tik į išorę, neįskaitant jų patekimo į distalinę gaubtinę žarną. Ši operacija dažniausiai atliekama sigmoidinėje dvitaškėje. Užgijus žaizdai dirbtinė išangė pašalinama papildoma operacija.
Nuolatinė dirbtinė išangė taikoma esant neoperuotiems tiesiosios žarnos navikams arba ją ekstirpuojant (7.76 pav.).
Maydlio metodas.
Ryžiai. 7.76. Laikinos nenatūralios (dirbtinės) išangės taikymo etapai:
1 - kairysis įstrižas kintamasis priekinės pilvo sienos pjūvis; 2 - pašalinama sigmoidinės gaubtinės žarnos kilpa ir paimama ant marlės laikiklio; 3 - parietalinės pilvaplėvės kraštai yra susiuvami prie odos pertraukiamais siūlais; 4 - „spurio“ formavimas; 5 - žarnyno sienelės susiuvimas prie parietalinės pilvaplėvės pilkais seroziniais siūlais; 6 - žarnyno sienelės išpjaustymo linija; 7 - žarnyno gleivinės prisiuvimas prie odos
Kairėje, lygiagrečiai ir 2 skersiniais pirštais virš kirkšnies raiščio projekcijos, kaip ir apendektomijos metu, daromas 10-12 cm ilgio odos pjūvis. Jie sluoksniais pasiekia pilvaplėvės ertmę. Surandama sigmoidinė gaubtinė žarna, per jos žarnos angą prakišama marlės juostelė ir paimama spaustuku.
Plonoji žarna- sklypas Virškinimo traktas tarp skrandžio ir storosios žarnos. Jis yra padalintas į tris skyrius - dvylikapirštę žarną, tuščiąją žarną ir klubinę žarną. Žarnyno pradžią ir pabaigą fiksuoja mezenterijos šaknis prie užpakalinės pilvo ertmės sienelės. Likusi mezenterija užtikrina jo mobilumą ir padėtį kilpų pavidalu. Iš trijų pusių juos riboja didžiosios dvitaškis; iš viršaus - skersinė dvitaškis, dešinėje - kylanti, kairėje - besileidžianti, virsta sigmoidu. Žarnyno kilpos pilvo ertmėje išsidėstę keliais sluoksniais, vieni paviršutiniškai, liečiasi su didžiuoju omentumu ir priekine pilvo sienele, kiti giliai, greta užpakalinės sienelės. Plonosios žarnos kraštas, pritvirtintas prie mezenterijos, vadinamas mezenteriu, priešingas - laisvas. Išilgai mezenterinio krašto tarp mezenterijos sluoksnių yra siaura juostelė, kurios nedengia pilvaplėvė.
Siūlės, kai taikomos žarnyno anastomozės srityje, kurioje nėra pilvaplėvės, jie yra trapūs, į tai atsižvelgiama atliekant šios srities peritonizaciją. Projekcija į priekinę pilvo sieną atitinka celiakiją ir hipogastrinę sritį. Dvylikapirštės žarnos ir tuščiosios žarnos lenkimas paprastai yra gerai apibrėžtas. Norėdami rasti lankstumą. duodenojejunalis naudoja Gubarevo techniką – didesnį omentumą su skersine dvitaškisįtrauktas į viršų; jie eina per žarnyną iki stuburo ir nuslysta nuo jo į kairę, užfiksuodami pirmąją, fiksuotą, plonosios žarnos kilpą. Aferentinėms ir eferentinėms kilpoms nustatyti naudojamas Wilms-Gubarevo metodas - žarnyno kilpa įrengiama palei mezenterijos šaknį, t.y. iš viršaus į apačią, iš kairės į dešinę. Šiuo atveju aduktinis galas bus kairėje ir aukščiau, o eferentinis žarnyno galas bus dešinėje ir apačioje.
Plonosios žarnos vystymosi anomalijos- atrezija, stenozė, įgimtas plonosios žarnos išsiplėtimas, žarnyno sukimosi sutrikimai ir kt. Meckel divertikulas - plonosios žarnos išsikišimas dėl atvirkštinio vitelinio latako vystymosi patologijos. Neorganinis arterinė sistema atstovaujama viršutinės mezenterinės arterijos, jos šakų, arkadų ir vasa recta sistema. Viršutinė mezenterinė arterija kyla iš pilvo aorta pirmojo juosmens slankstelio lygyje. Kai kuriais atvejais viršutinė mezenterinė arterija gali suspausti dvylikapirštę žarną, sukeldama arteriomezenterinę obstrukciją. Iš jo, ties apatiniu kasos kraštu, nukrypsta apatinės priekinės ir užpakalinės kasos ir dvylikapirštės žarnos arterijos. Plonosios žarnos šakos skirstomos į tuščiosios žarnos arterijas ir ileointestinalines arterijas. Kiekvienas iš jų dalijasi ir tiekia kraują į ribotą žarnyno dalį – kylančią ir besileidžiančią, kurios anastomizuojasi viena su kita, sudarydamos pirmos eilės arkas (arkadas). Iš jų distaliai tęsiasi naujos šakos, kurios sudaro antros eilės arkadas ir kt.
Paskutinė arkadų eilė sudaro lygiagrečią arba kraštinę kraujagyslę, iš kurios tęsiasi tiesioginiai kraujagyslės, tiekiančios kraują į žarnyno sritį. Plonosios žarnos venos iš tiesių venų pradeda formuotis į venų arkadų sistemą. Visos venos susilieja ir sudaro viršutinę mezenterinę veną.
