Pagrindinis ir pagrindinis anestezijos chirurginių intervencijų tikslas yra tinkamai apsaugoti vaiko organizmą nuo chirurginio streso. Šiuolaikinė anestezijos priežiūra, atsižvelgiant į pradinę paciento būklę ir operacijos pobūdį, apima šiuos komponentus:

Psichinio suvokimo slopinimas arba sąmonės išjungimas. Vaiko emocinių reakcijų slopinimas prieš operaciją užtikrinamas premedikacija arba bazine anestezija. Operacijos metu sąmonė išjungiama naudojant bet kokį inhaliacinį ar neinhaliacinį anestetiką arba jų derinį. Vaiko sąmonės išjungimas arba slopinimas operacijos ar skausmingos manipuliacijos metu yra privalomas!

2. Centrinės ar periferinės analgezijos (skausmo malšinimo) užtikrinimas. Centrinį nuskausminimą užtikrina centrinių nervų struktūrų, dalyvaujančių skausmo suvokime, blokada. Nuskausminimą galima pasiekti skiriant narkotinius analgetikus; morfinas, promedolis, fentanilis; visi bendrieji anestetikai taip pat turi gana ryškų analgezinį poveikį. Periferinė analgezija reiškia skausmo impulsų priėmimo ir (arba) laidumo išilgai triukšmo jutimo sistemos aksonų sustabdymą vietiniais anestetikais, vartojamais bet kokiomis priemonėmis. Centrinės ir periferinės analgezijos derinys žymiai pagerina bendrosios anestezijos kokybę.

3. Neurovegetacinė blokada. Tam tikru mastu neurovegetacinę blokadą užtikrina anestetikai ir analgetikai. Tai patikimiau pasiekiama naudojant ganglionų blokatorius, neuroplegikus, centrinius ir periferinius anticholinerginius ir adrenerginius preparatus. vietinė anestezija. Šių grupių vaistai mažina paciento perteklines autonomines ir hormonines reakcijas į streso veiksnius, atsirandančius operacijos metu, ypač jei operacija yra ilga ir traumuojanti.

4. Raumenų atpalaidavimas. Vidutinis raumenų atpalaidavimas būtinas norint atpalaiduoti vaiko raumenis beveik visų operacijų metu, tačiau kai dėl chirurginės intervencijos pobūdžio reikalinga mechaninė ventiliacija arba visiškas operacijos zonos raumenų atpalaidavimas, raumenų atpalaidavimas tampa ypač svarbiu komponentu. Tam tikrą atsipalaidavimo lygį suteikia bendrieji anestetikai. Raumenų atpalaidavimas tiesiai chirurginėje zonoje gali būti pasiektas naudojant visus vietinės anestezijos būdus (išskyrus infiltraciją). Visiška mioplegija yra privalomas reikalavimas krūtinės chirurgijoje ir atliekant daugybę operacijų. Tam naudojami raumenis atpalaiduojantys vaistai – vaistai, blokuojantys impulsų laidumą neuroraumeninėse sinapsėse.

5. Tinkamo dujų mainų palaikymas. Dujų apykaitos sutrikimai anestezijos ir operacijos metu priklauso nuo įvairių priežasčių: pagrindinės ligos ar chirurginio sužalojimo pobūdžio, anestezijos gylio, skreplių susikaupimo vaiko kvėpavimo takuose, anglies dioksido koncentracijos padidėjimo paciento organizme. prietaiso sistema, paciento padėtis ant operacinis stalas ir kiti.

Efektyvus plaučių ventiliacija užtikrinamas laikantis šių sąlygų: 1) teisingas spontaniško ar kontroliuojamo vaiko kvėpavimo pasirinkimas operacijos metu; 2) išlaikyti laisvą kvėpavimo takų praeinamumą; 3) kaukių, endotrachėjinių vamzdelių, jungčių ir kvėpavimo grandinių dydžiai, parinkti pagal amžių ir anatomines savybes.

Į pirmiau nurodytas nuostatas reikėtų atsižvelgti ne tik tada, kai inhaliacinė anestezija, bet ir su visomis kitomis anestezijos rūšimis.

6. Tinkamos kraujotakos užtikrinimas. Vaikai yra ypač jautrūs kraujo netekimui ir hipovoleminėms sąlygoms, nes sumažėja širdies siurbimo funkcijos kompensacinės galimybės, palyginti su jų kraujagyslių pajėgumu. Atsižvelgiant į tai, norint palaikyti tinkamą kraujotaką, prieš operaciją reikia kruopščiai koreguoti vandens ir elektrolitų sutrikimus bei anemiją. Be to, būtina tinkamai palaikyti kraujo tūrį operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu. Daugumos vaikų chirurginių intervencijų metu netekto kraujo kiekis yra apytiksliai žinomas. Dauguma anesteziologų savo praktinėje veikloje naudoja gravimetrinį kraujo netekimo nustatymo metodą, sveria „atliekas“ operacinę medžiagą ir daro prielaidą, kad 55–58% visos jos masės sudaro kraujas. Metodas labai paprastas; bet labai apytiksliai. Natūralu, kad funkcinė kraujotakos būklė yra vienas iš anestezijos tinkamumo kriterijų. Norėdamas palaikyti normalų lygį ir koreguoti atsirandančius hemodinamikos sutrikimus, anesteziologas gali naudoti ne tik infuzines terpes, bet ir vaistus, turinčius kardio- ir vazoaktyvų poveikį.

7. Tinkamos medžiagų apykaitos palaikymas yra aprūpinimas reikalingais organizmo energijos ištekliais, baltymais ir angliavandenių apykaitą, vandens ir elektrolitų balanso, CBS, diurezės ir kūno temperatūros reguliavimas. Visi šie klausimai aptariami atitinkamuose skyriuose.

Šiuolaikinis bendrosios ir vietinės anestezijos priemonių ir metodų arsenalas yra gana didelis. Norint aiškiai naršyti ir išnaudoti visas jo galimybes, reikia sistemos. Remiantis istorine patirtimi ir šiuolaikinėmis koncepcijomis apie anestezinę kūno apsaugą, galime pateikti tokią anestezijos rūšių klasifikaciją (26.1. lentelė).

26.1 lentelė. Skausmo malšinimo tipų klasifikacija

Bendroji anestezija (anestezija)		Vietinė anestezija a) susisiekti b) infiltracija
Paprasta (vieno komponento) anestezija	Kombinuota (daugiakomponentė) anestezija
Įkvėpimas	Įkvėpimas	c) centrinis laidininkas
Neįkvėpus	Neįkvėpus	(stuburo, epidurinė, kaudalinė)
a) intrakaulinis	Neįkvėpus	+d) periferinis laidininkas
b) į raumenis	įkvėpus	(atvejis ir nervų blokada
c) į veną	Kartu su	kamienai ir rezginiai)
d) tiesiosios žarnos	raumenų relaksantai	e) regioninis intraveninis
e)elektronezozė	Kombinuota anestezija	e) regioninis intrakaulinis
		g) elektroakupunktūra

Ši klasifikacija atspindi visų rūšių skausmo malšinimą, kai naudojamas vienas vaistas ar metodas; derinami skirtingi vaistai arba derinami iš esmės skirtingi skausmo malšinimo būdai.

Vienkomponentė anestezija. Taikant šią nejautrą, vienu anestetiku pasiekiamas sąmonės išjungimas, nuskausminimas ir atsipalaidavimas.Nedidelės chirurginės intervencijos, skausmingos procedūros, tyrimai ir tvarstymai atliekami taikant vienkomponentę inhaliacinę arba neinhaliacinę anesteziją. Vaikų praktikoje fluorotanas, ketaminas ir barbitūratai šiuo atveju naudojami dažniau nei kiti anestetikai. Santykinis šio skausmo malšinimo privalumas yra technikos paprastumas. Pagrindinis trūkumas turėtų būti laikomas poreikiu naudoti didelę anestetikų koncentraciją, dėl kurios padidėja jo neigiamas poveikis; šalutiniai poveikiai apie organus ir sistemas.

Inhaliacinė anestezija yra labiausiai paplitusi bendrosios anestezijos rūšis. Jis pagrįstas anestetikų įvedimu dujų ir narkotinių medžiagų mišinyje į paciento kvėpavimo takus, po to jų difuzija iš alveolių į kraują ir audinių prisotinimas. Vadinasi, kuo didesnė anestetikų koncentracija kvėpavimo takų mišinyje ir kuo didesnė minutinė ventiliacijos apimtis, tuo greičiau pasiekiamas reikiamas anestezijos gylis, o visi kiti dalykai yra vienodi. Be to, svarbų vaidmenį atlieka funkcinė būsena širdies ir kraujagyslių sistemos ir anestetikų tirpumą kraujyje ir riebaluose. Pagrindinis inhaliacinės anestezijos privalumas – jos valdomumas ir galimybė lengvai palaikyti norimą anestetikų koncentraciją kraujyje. Santykinis trūkumas yra specialios įrangos (anestezijos aparatų) poreikis. Inhaliacinė anestezija gali būti atliekama naudojant paprastą kaukę (šiuolaikinėje anesteziologijoje nenaudojamą), aparatinę kaukę ir endotrachėjinius metodus. Pastarojo variantas – endobronchinis metodas arba vienos plaučių anestezija, kai dujų ir narkotinių medžiagų mišinio įkvėpimas vyksta per endotrachėjinį vamzdelį, įvestą į vieną iš pagrindinių bronchų.

Neinhaliacinė anestezija. Taikant šią anestezijos rūšį, anestetikai į organizmą patenka bet kurie galimas būdas, išskyrus įkvėpimą per kvėpavimo takus. Dažniausiai į veną leidžiami vaistai: barbitūratai, altezinas, natrio hidroksibutiratas, ketaminas, midazolamas, diprivanas, neuroleptanalgeziniai vaistai. Šie vaistai taip pat gali būti leidžiami į raumenis; Ypač dažnai tokiu būdu skiriamas ketaminas. Likę būdai – tiesiosios žarnos, geriamieji, intrakauliniai – retai naudojami anestetikų skyrimui. Neinhaliacinės mononarkozės privalumas yra jos paprastumas: nereikia anestezijos įranga. Neinhaliacinė anestezija labai patogi įvedimo dieną (įvadinė anestezija – laikotarpis nuo anestezijos pradžios iki operacijos stadijos pradžios). Trūkumas: blogas valdymas. Pediatrinėje praktikoje neinhaliacinė anestezija plačiai naudojama nedidelėms chirurginėms intervencijoms ir manipuliacijoms, taip pat dažnai derinama su bet kokia kita anestezija.

Dėl bendros tendencijos atsargiau taikyti naujus vaistinių medžiagų ir metodus pediatrinėje praktikoje, iki šiol inhaliacinė anestezija daugeliu atvejų naudojama vaikų skausmui malšinti. Taip yra daugiausia dėl to, kad vaikams, ypač mažiems vaikams, periferinių venų punkcija yra sunki ir vaikai bijo šios manipuliacijos. Tačiau tokie neabejotini neinhaliacinės anestezijos pranašumai, kaip injekcijų į raumenis galimybė, naudojimo paprastumas, greitas veikimas, mažas toksiškumas – daro šią anestezijos rūšį labai perspektyvią vaikų praktikoje. Be to, reikia atkreipti dėmesį į tai, kad kai kurių neinhaliacinių anestetikų injekcijos į raumenis galimybė vaikams, ypač mažiems vaikams, labai palengvina bendrąją nejautrą, nes leidžia anesteziją pradėti palatoje, o vėliau vežti į operacinę.

Kombinuota anestezija. Tai plati sąvoka, apimanti nuoseklų ar vienu metu įvairių anestetikų vartojimą, taip pat jų derinimą su kitais vaistais: analgetikais, trankviliantais, relaksantais, kurie suteikia arba sustiprina atskirus anestezijos komponentus. Siekiant derinti įvairius vaistus, siekiama iš kiekvieno vaisto išgauti tik tą poveikį, kurį ši medžiaga geriausiai suteikia, stiprinti silpną vieno anestetiko poveikį kito sąskaita, kartu mažinant vaistų koncentraciją ar dozę. naudotas. Pavyzdžiui, fluorotano anestezijos metu azoto oksidas sustiprina silpną analgezinį fluorotano poveikį, o eterinės anestezijos metu azoto oksidas užtikrina geresnę indukciją, suminkštindamas sužadinimo stadiją.

Miorelaksantų atradimas ir įvedimas į anesteziologinę praktiką kokybiškai pakeitė požiūrį į kombinuotą skausmo malšinimą. Raumenų atpalaidavimas, kuris buvo pasiektas tik naudojant dideles (toksiškas) anestetikų koncentracijas, dabar suteikiamas raumenų relaksantų pagalba. Tai leidžia pasiekti tinkamą skausmo malšinimo lygį naudojant santykinai mažas vaistų dozes, sumažėjus jų toksiniam poveikiui.Pavyzdžiui, sąmonę galima išjungti propofoliu. relaksacija turi būti suteikta raumenis atpalaiduojančiais vaistais, nuskausminimas skiriant fentanilio. Šiuo atveju pakankamą dujų mainus užtikrina mechaninė ventiliacija.

1503 0

Terminologiškai anestezija chirurginėms intervencijoms skirstoma į bendrąją, laidžiąją ir vietinę.

Pagrindinis anestezijos reikalavimas tiek suaugusiems, tiek vaikams yra jos tinkamumas. Anestezijos tinkamumas reiškia:

• jo veiksmingumo atitikimas chirurginio sužalojimo pobūdžiui, sunkumui ir trukmei;
• atsižvelgiant į jai keliamus reikalavimus pagal paciento amžių, gretutinę patologiją, pradinės būklės sunkumą, neurovegetacinės būklės ypatybes ir kt.

Anestezijos tinkamumas užtikrinamas valdant įvairius anestezijos valdymo komponentus. Pagrindiniai šiuolaikinės bendrosios anestezijos komponentai realizuoja šiuos efektus: 1) psichinio suvokimo slopinimas (hipnozė, gili sedacija); 2) skausmo (aferentinių) impulsų blokada (analgezija); 3) autonominių reakcijų slopinimas (hiporefleksija); 4) išjungimas motorinė veikla(miorelaksacija arba mioplegija).

Šiuo atžvilgiu buvo pateikta vadinamojo idealaus anestetiko koncepcija, kuri lemia pagrindines farmakologijos raidos kryptis ir tendencijas.

Pediatrijoje dirbantys anesteziologai atsižvelgia į vaiko organizmo ypatybes, turinčias įtakos anestezijos komponentų farmakodinamikai ir farmakokinetikai. Iš jų svarbiausi:

• sumažėjęs baltymų surišimo pajėgumas;
• padidėjęs pasiskirstymo tūris;
• riebalų ir raumenų masės dalies sumažinimas.

Šiuo atžvilgiu pradinės dozės ir intervalai tarp kartotinių dozių vaikams dažnai labai skiriasi nuo tų, kurie vartojami suaugusiems pacientams.

Inhaliacinės anestezijos priemonės

Inhaliacinis (anglų literatūroje – lakus, „lakus“) anestetikas iš anestezijos aparato garintuvo ventiliacijos metu patenka į alveoles, o iš jų – į kraujotaką. Iš kraujo anestetikas plinta į visus audinius, daugiausia koncentruodamasis smegenyse, kepenyse, inkstuose ir širdyje. Raumenyse ir ypač riebaliniame audinyje anestetikų koncentracija didėja labai lėtai ir gerokai atsilieka nuo jos padidėjimo plaučiuose.

Daugumos inhaliacinių anestetikų metabolinės transformacijos vaidmuo yra nedidelis (20% halotano), todėl yra tam tikras ryšys tarp įkvėptos koncentracijos ir koncentracijos audiniuose (tiesiogiai proporcingas azoto oksido anestezijai).

Anestezijos gylis daugiausia priklauso nuo anestetiko įtempimo smegenyse, kuris yra tiesiogiai susijęs su jo įtampa kraujyje. Pastarasis priklauso nuo alveolių ventiliacijos tūrio ir širdies išstūmimo dydžio (pavyzdžiui, sumažėjus alveolių ventiliacijai ir padidėjus širdies tūriui, pailgėja indukcijos periodo trukmė). Ypač svarbus anestetikų tirpumas kraujyje. Šiuo metu mažai naudojamas dietilo eteris, metoksifluranas, chloroformas ir trichloretilenas pasižymi dideliu tirpumu; žemas - šiuolaikiniai anestetikai (izofluranas, sevofluranas ir kt.).

Anestetikas gali būti švirkščiamas per kaukę arba endotrachėjinį vamzdelį. Inhaliaciniai anestetikai gali būti naudojami negrįžtamo (iškvėpimo į atmosferą) ir atvirkštinio (iškvėpimo į anestezijos aparatą, iš dalies į atmosferą) grandinių forma. Reversinėje grandinėje yra sistema, skirta sugerti iškvėptą anglies dioksidą.

Vaikų anesteziologijoje dažniau naudojama negrįžtama grandinė, kuri turi nemažai trūkumų, visų pirma, paciento šilumos nuostoliai, operacinės atmosferos užterštumas, didelis anestezinių dujų suvartojimas. IN pastaraisiais metais Atsiradus naujos kartos anestezijos-kvėpavimo įrangai ir stebėjimui, vis dažniau pradedamas naudoti atvirkštinės grandinės mažo srauto anestezijos metodas. Bendras dujų srautas yra mažesnis nei 1 l/min.

Bendroji anestezija inhaliaciniai anestetikai vaikams vartojami daug dažniau nei suaugusiems pacientams. Taip yra visų pirma dėl to, kad vaikams plačiai taikoma kaukės anestezija. Populiariausias anestetikas Rusijoje yra halotanas (fluorotanas), kuris dažniausiai naudojamas kartu su azoto oksidu.

Vaikams reikia didesnės koncentracijos inhaliacinio anestetikų (apie 30%) nei suaugusiesiems, o tai, matyt, yra susijusi su sparčiu alveolinės anestetikų koncentracijos padidėjimu dėl didelio alveolių ventiliacijos ir funkcinės ventiliacijos santykio. likutinė talpa. Taip pat svarbus aukštas širdies indeksas ir santykinai didelė jo dalis smegenų kraujotakoje. Tai lemia tai, kad vaikams anestezijos įvedimas ir atsigavimas po to, kai visi kiti dalykai yra vienodi, vyksta greičiau nei suaugusiesiems. Tuo pačiu metu galimas labai greitas kardiodepresinio poveikio vystymasis, ypač naujagimiams.

Halotanas (fluorotanas, narkotanas, fluotanas)- šiandien labiausiai paplitęs inhaliacinis anestetikas Rusijoje. Vaikams tai sukelia laipsnišką sąmonės netekimą (per 1-2 minutes); vaistas nedirgina kvėpavimo takų gleivinės. Toliau veikiant ir padidinus koncentraciją įkvėpus iki 2,4–4 tūrio proc., visiškas sąmonės netekimas įvyksta per 3–4 minutes nuo įkvėpimo pradžios. Halotanas pasižymi palyginti silpnomis analgezinėmis savybėmis, todėl dažniausiai derinamas su azoto oksidu arba narkotiniais analgetikais.

Halotanas turi bronchus plečiantį poveikį, todėl yra skirtas anestezijai vaikams, sergantiems bronchų astma. Neigiamos halotano savybės apima padidėjusį jautrumą katecholaminams (jų vartojimas anestezijos metu halotanu yra draudžiamas). Jis turi kardiodepresinį poveikį (slopina miokardo inotropinį gebėjimą, ypač esant didelėms koncentracijoms), mažina periferinių kraujagyslių pasipriešinimą ir kraujospūdį. Halotanas žymiai padidina smegenų kraujotaką, todėl vaikams, kurių intrakranijinis spaudimas yra padidėjęs, jo vartoti nerekomenduojama. Jis taip pat neskirtas kepenų patologijai.

Enflurano (etrano) tirpumas kraujyje / dujose yra šiek tiek mažesnis nei halotano, todėl anestezijos sukėlimas ir atsigavimas yra šiek tiek greitesnis. Skirtingai nuo halotano, enfluranas turi analgetinių savybių. Slegiantis poveikis kvėpavimui ir širdies raumeniui yra ryškus, tačiau jautrumas katecholaminams yra žymiai mažesnis nei halotano. Sukelia tachikardiją, padidėja smegenų kraujotaka Ir intrakranijinis spaudimas, toksinis poveikis kepenims ir inkstams. Yra enflurano epileptiforminio aktyvumo įrodymų.

Izofluranas (foranas) net mažiau tirpsta nei enfluranas. Dėl itin mažo metabolizmo (apie 0,2%) anestezija lengviau valdoma, o indukcija ir atsigavimas greičiau nei naudojant halotaną. Turi analgezinį poveikį. Skirtingai nei halotanas ir enfluranas, vidutinėmis koncentracijomis izofluranas reikšmingo poveikio miokardui neturi. Izofluranas mažina kraujospūdį dėl kraujagyslių išsiplėtimo, dėl to šiek tiek pagreitina širdies susitraukimų dažnį, nejautrina miokardo katecholaminams. Mažesnis poveikis smegenų perfuzijai ir intrakranijiniam slėgiui nei halotanas ir enfluranas. Izoflurano trūkumai yra kvėpavimo takų sekrecijos suaktyvėjimas, kosulys ir gana dažni (daugiau nei 20%) vaikų laringospazmo atvejai.

Sevofluranas ir desfluranas- naujausios kartos inhaliaciniai anestetikai, kurie dar nebuvo plačiai naudojami Rusijoje.

Azoto oksidas- bespalvės dujos, sunkesnės už orą, būdingo kvapo ir saldaus skonio, nesprogios, nors palaiko degimą. Tiekiamas skystas cilindruose (1 kg skysto azoto oksido gamina 500 litrų dujų). Organizme nesikeičia. Jis pasižymi geromis analgezinėmis savybėmis, tačiau yra labai silpnas anestetikas, todėl naudojamas kaip inhaliacinės ar intraveninės anestezijos komponentas. Naudojamas ne didesnėmis kaip 3:1 koncentracijomis deguonies atžvilgiu (didesnės koncentracijos sukelia hipoksemijos vystymąsi). Širdies ir kvėpavimo slopinimas bei poveikis smegenų kraujotakai yra minimalus. Ilgai vartojant azoto oksidą, gali išsivystyti mielodepresija ir agranulocitozė.

Intraveninės anestezijos komponentai

Jiems taikomi šie reikalavimai: 1) poveikio pradžios greitis; 2) lengvas įvedimas į veną (mažas klampumas) ir neskausminga injekcija; 3) minimali kardiorespiracinė depresija; 4) nebuvimas šalutiniai poveikiai; 5) galimybė atlikti titravimo režimą; 6) greitas ir visiškas paciento pasveikimas po anestezijos.

Šios priemonės naudojamos tiek kartu su inhaliacinėmis priemonėmis, tiek be jų – pastarasis būdas vadinamas visiška intraveninė anestezija (TIA). Būtent naudojant šį anestezijos metodą galima visiškai išvengti Neigiama įtaka ant operacinės personalo kūno.

Migdomieji užtikrina, kad paciento sąmonė būtų išjungta. Jie linkę labai gerai tirpti lipiduose, greitai prasiskverbia pro kraujo ir smegenų barjerą.

Barbitūratai, ketaminas, benzodiazepinai ir propofolis plačiai naudojami vaikų anesteziologijoje. Visi šie vaistai skirtingai veikia kvėpavimą, intrakranijinį spaudimą ir hemodinamiką.

Barbitūratai

Plačiausiai bendrajai anestezijai naudojami barbitūratai yra natrio tiopentalis ir heksenalis. didžiąja dalimi vartojamas indukcijai suaugusiems pacientams ir daug rečiau vaikams.

Natrio tiopentalis vaikams daugiausia vartojamas indukcijai į veną po 5-6 mg/kg, iki 1 metų amžiaus – 5-8 mg/kg, naujagimiams – 3-4 mg/kg. Sąmonės netenkama po 20-30 sekundžių ir trunka 3-5 minutes. Norint išlaikyti poveikį, reikia 0,5-2 mg/kg dozių. Vaikams naudojamas 1% tirpalas, o vyresnio amžiaus žmonėms - 2%. Kaip ir dauguma kitų migdomųjų vaistų, natrio tiopentalis neturi analgetinių savybių, nors mažina skausmo slenkstį.

Vaikai tiopentalį metabolizuoja 2 kartus greičiau nei suaugusieji. Vaisto pusinės eliminacijos laikas yra 10-12 valandų, o tai daugiausia priklauso nuo kepenų funkcijos, nes labai nedideli kiekiai išsiskiria su šlapimu. Jis turi vidutinį gebėjimą jungtis su baltymais, ypač albuminais (laisvoji frakcija yra 15-25%). Vaistas yra toksiškas, kai vartojamas po oda arba į arteriją, turi histamino poveikį ir sukelia kvėpavimo slopinimą, įskaitant apnėją. Jis turi silpną kraujagysles plečiantį poveikį ir sukelia miokardo slopinimą bei aktyvina parasimpatinę (vagalinę) sistemą. Neigiamas hemodinaminis poveikis ypač ryškus hipovolemijos metu. Tiopentalis padidina ryklės refleksus ir gali sukelti kosulį, žagsėjimą, gerklų ir bronchų spazmus. Kai kurie pacientai toleruoja tiopentalį, o vaikams tai pasireiškia rečiau nei suaugusiems. Vaikų premedikacija promedoliu leidžia sumažinti pradinę dozę maždaug 1/3.

Heksenalis savo savybėmis mažai skiriasi nuo tiopentalio. Vaistas lengvai tirpsta vandenyje, o tokį tirpalą galima laikyti ne ilgiau kaip valandą. Vaikams jis skiriamas į veną 1% tirpalo pavidalu (suaugusiesiems 2-5%) dozėmis, panašiomis į tiopentalį. Heksenalio pusinės eliminacijos laikas yra apie 5 valandas, poveikis kvėpavimui ir hemodinamikai yra panašus į tiopentalio, nors vagalinis poveikis yra ne toks ryškus. Laringo ir bronchų spazmo atvejai registruojami rečiau, todėl dažniau naudojamas indukcijai.

Tiopentalio ir heksenalio dozė indukcijai vyresniems vaikams (kaip ir suaugusiems) yra 4-5 mg/kg į veną. Skirtingai nuo tiopentalio, heksenalį galima leisti į raumenis (IM) ir į tiesiąją žarną. Sušvirkštus į raumenis, heksenalio dozė yra 8-10 mg/kg (narkotinio miego sužadinimas įvyksta per 10-15 minučių). Vartojant tiesiąją žarną, heksenalis vartojamas 20-30 mg/kg dozėmis. Miegas atsiranda per 15-20 minučių ir trunka mažiausiai 40-60 minučių (po to užsitęsęs sąmonės slopinimas, reikalaujantis kontrolės). Šiuo metu šis metodas naudojamas retai ir tik tais atvejais, kai nėra galimybės naudoti modernesnės technikos.

Ketaminas- fenciklidino darinys. Skiriant gerklų, ryklės ir kosulio refleksai. Vaikams jis plačiai naudojamas anestezijos sukėlimui ir palaikymui. Labai patogu indukuoti injekcijų į raumenis forma: dozė vaikams iki 1 metų yra 10-13 mg/kg, vaikams iki 6 metų - 8-10 mg/kg, vyresniems - 6 -8 mg/kg. Suleidus į raumenis, poveikis pasireiškia per 4-5 minutes ir trunka 16-20 minučių. Į veną vartojamos dozės yra 2 mg/kg; poveikis pasireiškia per 30-40 s ir trunka apie 5 minutes. Anestezijai palaikyti jis daugiausia naudojamas kaip nuolatinė infuzija 0,5-3 mg/kg per valandą greičiu.

Vartojant ketamino, kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis padidėja 20-30%, tai lemia jo adrenerginis aktyvumas. Pastarasis suteikia bronchus plečiantį poveikį. Tik 2% ketamino tirpalo išsiskiria su šlapimu nepakitusio pavidalo, likusi (didžioji) dalis metabolizuojama. Ketaminas pasižymi dideliu lipidų tirpumu (5-10 kartų didesnis nei tiopentalio), kuris užtikrina greitą jo prasiskverbimą į centrinę nervų sistemą. Dėl greito persiskirstymo iš smegenų į kitus audinius ketaminas suteikia gana greitą pabudimą.

Vartojant greitai, gali pasireikšti kvėpavimo slopinimas, spontaniški judesiai, padažnėti raumenų tonusas, intrakranijiniai ir akispūdis.

Suaugusiesiems ir vyresniems vaikams vaisto vartojimas (dažniausiai į veną) be išankstinės apsaugos benzodiazepinai (BD) dariniai (diazepamas, midazolamas) gali sukelti nemalonius sapnus ir haliucinacijas. Šalutiniam poveikiui palengvinti naudojamas ne tik BD, bet ir piracetamas. 1/3 vaikų vemia pooperaciniu laikotarpiu.

Skirtingai nei suaugusieji, vaikai daug geriau toleruoja ketaminą, todėl jo vartojimo vaikų anesteziologijoje indikacijos yra gana plačios.

Atliekant savianesteziją, ketaminas plačiai naudojamas skausmingoms procedūroms, centrinės venos kateterizavimui ir tvarstymui bei nedidelėms chirurginėms intervencijoms. Kaip anestezijos sudedamoji dalis, ji yra skirta indukcijai ir palaikomajam gydymui kaip sudėtinės anestezijos dalis.

Kontraindikacijos

Kontraindikacijos vartoti ketaminą yra CNS patologija, susijusi su intrakranijine hipertenzija, arterine hipertenzija, epilepsija, psichinėmis ligomis ir hipertiroidizmu.

Natrio hidroksibutiratas vaikams naudojamas anestezijai sukelti ir palaikyti. Indukcijai jis skiriamas į veną maždaug 100 mg/kg (poveikis pasireiškia po 10-15 minučių), per burną 5% gliukozės tirpale po 150 mg/kg arba į raumenis (120-130 mg/kg). kg) – tokiais atvejais poveikis pasireiškia po 30 minučių ir trunka apie 1,5–2 val. Indukcijai hidroksibutiratas dažniausiai vartojamas kartu su kitais vaistais, ypač su benzodiazepinais, promedoliu ar barbitūratais, o anestezijai palaikyti – su inhaliaciniai anestetikai. Kardiodepresinio poveikio praktiškai nėra.

Natrio hidroksibutiratas lengvai įtraukiamas į medžiagų apykaitą, o po skilimo išsiskiria iš organizmo anglies dioksido pavidalu. Nedideli kiekiai (3-5%) išsiskiria su šlapimu. Suleidus į veną, didžiausia koncentracija kraujyje pasiekiama po 15 minučių, išgėrus, šis laikotarpis pailgėja iki beveik 1,5 valandos.

Gali sukelti spontaniški judesiai, žymiai padidėjo periferinė kraujagyslių pasipriešinimas ir šiek tiek padidėjęs kraujospūdis. Kartais pastebimas kvėpavimo slopinimas, vėmimas (ypač vartojant per burną), motorinis ir kalbos sujaudinimas, o ilgai vartojant - hipokalemija.

Benzodiazepinai (BD) plačiai naudojamas anesteziologijoje. Jų veikimą skatina stiprinti slopinamąjį gama-aminosviesto rūgšties poveikį neuronų perdavimui. Biotransformacija vyksta kepenyse.

Anesteziologinėje praktikoje plačiausiai naudojamas diazepamas. Pasižymi raminamuoju, raminamuoju, migdomuoju, prieštraukuliniu ir raumenis atpalaiduojančiu poveikiu, stiprina narkotinių, analgetikų, neuroleptikų poveikį. Vaikams, skirtingai nei suaugusiems, jis nesukelia psichinė depresija. Naudojamas vaikų anesteziologijoje premedikacijai (dažniausiai IM, kai dozė yra 0,2–0,4 mg/kg), taip pat į veną kaip anestezijos sudedamoji dalis indukcijai (0,2–0,3 mg/kg) ir anestezijos palaikymui boliusais arba nepertraukiamai. infuzija.

Vartojant per burną, jis gerai absorbuojamas iš žarnyno (didžiausia koncentracija plazmoje pasiekiama po 60 minučių). Apie 98% jungiasi su plazmos baltymais. Tai lėtai iš organizmo išsiskiriantis vaistas (pusinės eliminacijos laikas svyruoja nuo 21 iki 37 val.), todėl manoma, kad jį sunku vartoti.

Suaugusiems pacientams, sergantiems hipovolemija, parenteriniu būdu, diazepamas gali sukelti vidutinio sunkumo arterinę hipotenziją. Vaikams kraujospūdžio sumažėjimas pastebimas daug rečiau – vartojant kartu su tiopentaliu, fentaniliu ar propofoliu. Kvėpavimo funkcijos sutrikimas gali būti susijęs su raumenų hipotonija centrinė genezė, ypač kartu su opioidais. Vartojant į veną, išilgai venos gali būti jaučiamas skausmas, kuris sumažinamas iš anksto suleidus lidokaino.

Midazolamas yra daug lengviau valdomas nei diazepamas, todėl vis dažniau naudojamas anesteziologijoje. Be migdomojo, raminamojo, prieštraukulinio ir atpalaiduojančio poveikio, jis sukelia anterogradinę amneziją.

Naudojamas premedikacijai vaikams: 1) per burną (mūsų šalyje vartojama ampulės forma, nors gaminami specialūs saldūs sirupai) po 0,75 mg/kg vaikams nuo 1 metų iki 6 metų ir 0,4 mg/kg nuo 6 iki 12 metų, jo poveikis pasireiškia po 10-15 minučių; 2) į raumenis 0,2-0,3 mg/kg doze; 3) per tiesiąją žarną į tiesiosios žarnos ampulę 0,5-0,7 mg/kg doze (poveikis pasireiškia po 7-8 min.); 4) į nosį lašeliuose vaikams iki 5 metų po 0,2 mg/kg dozę (tokiu atveju poveikis pasireiškia per 5 minutes, artėjant į veną). Po premedikacijos midazolamu vaiką galima lengvai atskirti nuo tėvų. Plačiai naudojamas kaip anestezijos komponentas indukcijai (IV 0,15–0,3 mg/kg) ir anestezijos palaikymui nuolatine infuzija titruojant 0,1–0,6 mg/kg per valandą greičiu ir nutraukiant 15 minučių. iki operacijos pabaigos.

Midazolamo pusinės eliminacijos laikas (1,5-4 valandos) yra 20 kartų trumpesnis nei diazepamo. Vartojant per burną, apie 50 % midazolamo metabolizuojama kepenyse. Vartojant į nosį, nes nėra pirminio metabolizmo kepenyse, poveikis panašus į intraveninį vartojimą, todėl dozę reikia sumažinti.

Midazolamas mažai veikia hemodinamiką, greitai vartojant vaistą galimas kvėpavimo slopinimas. Alerginės reakcijos yra labai retos. Pastaraisiais metais į užsienio literatūra Po midazolamo vartojimo galite rasti žagsulio požymių.

Midazolamas gerai dera su įvairių narkotikų(droperidolis, opioidai, ketaminas). Jo specifinis antagonistas flumazenilis (Anexat) skiriamas suaugusiesiems įsotinamąja 0,2 mg/kg doze, o vėliau po 0,1 mg kas minutę iki pabudimo.

Propofolis (diprivanas)- 2,6-diizopropilfenolis, trumpai veikiantis migdomasis preparatas su labai greitas veiksmas. Galima įsigyti 1% tirpalo 10% sojų aliejaus emulsijoje (Intralipid). Vaikams jis vartojamas nuo 1985 m. Propofolis sukelia greitą (per 30-40 s) sąmonės netekimą (suaugusiesiems vartojant 2 mg/kg dozę, trunka apie 4 minutes), po kurio greitai atsigauna. Vaikams sukeliant anesteziją, jo dozė yra žymiai didesnė nei suaugusiems: suaugusiems rekomenduojama 2-2,5 mg/kg, mažiems vaikams - 4-5 mg/kg.

Anestezijai palaikyti vaikams rekomenduojama nepertraukiama infuzija, kurios pradinis greitis yra maždaug 15 mg/kg per valandą. Tada yra skirtingi infuzijos režimai. Išskirtinis propofolio bruožas yra labai greitas atsigavimas pasibaigus jo skyrimui ir greitas motorinių funkcijų aktyvinimas, palyginti su barbitūratais. Puikiai dera su opiatais, ketaminu, midazolamu ir kitais vaistais.

Propofolis slopina gerklų-ryklės refleksus, o tai leidžia sėkmingai panaudoti gerklų kaukę, mažina intrakranijinį spaudimą ir spaudimą cerebrospinalinis skystis, turi vėmimą mažinantį poveikį ir praktiškai neturi histamino poveikio.

Šalutinis propofolio poveikis yra skausmas injekcijos vietoje, kurio galima išvengti vienu metu vartojant lignokainą (1 mg 1 ml propofolio). Propofolis daugeliui vaikų sukelia kvėpavimo slopinimą. Vartojant, priklauso nuo dozės arterinė hipotenzija dėl sumažėjusio kraujagyslių pasipriešinimo, padidėjusio makšties tonuso ir bradikardijos. Galimas susijaudinimas ir spontaniškos motorinės reakcijos.

Droperidolis, butirofenono tipo antipsichozinis vaistas, yra plačiai naudojamas visos intraveninės ir subalansuotos anestezijos režimuose. Droperidolis turi ryškų raminamąjį poveikį. Puikiai dera su analgetikais, ketaminu ir benzodiazepinų dariniais. Jis turi ryškų vėmimą mažinantį poveikį, turi α-adrenolitinį poveikį (tai gali būti naudinga siekiant išvengti mikrocirkuliacijos sistemos spazmų chirurginių intervencijų metu), apsaugo nuo katecholaminų poveikio (antistresinis ir antišokinis poveikis) ir turi vietinį analgetiką. ir antiaritminis poveikis.

Vartojama vaikams premedikacijai į raumenis 30-40 minučių prieš operaciją 1-5 mg/kg dozėje; indukcijai vartojamas į veną po 0,2-0,5 mg/kg, dažniausiai kartu su fentaniliu (vadinamoji neuroleptanalgezija, NLA); poveikis pasireiškia po 2-3 minučių. Jei reikia, anestezijos palaikymui pakartotinai įvesti 0,05–0,07 mg/kg dozėmis.

Šalutinis poveikis - ekstrapiramidiniai sutrikimai, sunki hipotenzija pacientams, sergantiems hipovolemija.

Narkotiniams analgetikams priskiriami opiumo alkaloidai (opiatai) ir sintetiniai junginiai, turintys panašių savybių į opiatus (opioidai). Organizme narkotiniai analgetikai jungiasi prie opioidinių receptorių, kurie struktūriškai ir funkciškai skirstomi į mu, delta, kappa ir sigma. Aktyviausi ir veiksmingiausi skausmą malšinantys vaistai yra m-receptorių agonistai. Tai morfinas, fentanilis, promedolis, nauji sintetiniai opioidai – alfentanilis, sufentanilis ir remifentanilis (Rusijoje dar neregistruoti). Be didelio antinociceptinio aktyvumo, šie vaistai sukelia daugybę šalutinių poveikių, įskaitant euforiją, depresiją. kvėpavimo centras, vėmimas (pykinimas, vėmimas) ir kiti virškinimo trakto veiklos slopinimo simptomai, psichikos ir fizinė priklausomybė su jų ilgalaikiu vartojimu.

Pagal poveikį opiatų receptoriams šiuolaikiniai narkotiniai analgetikai skirstomi į 4 grupes: pilni agonistai (sukelia didžiausią įmanomą nuskausminimą), daliniai agonistai (silpnai aktyvina receptorius), antagonistai (prisijungia prie receptorių, bet jų neaktyvina) ir agonistai/antagonistai (aktyvina vieną grupę, blokuoja kitą).

Narkotiniai analgetikai naudojami premedikacijai, anestezijos sukėlimui ir palaikymui bei pooperaciniam nuskausminimui. Tačiau jei visiems šiems tikslams naudojami agonistai, daliniai agonistai daugiausia naudojami pooperaciniam nuskausminimui, o antagonistai – kaip priešnuodžiai agonistų perdozavimo atveju.

Morfinas- klasikinis narkotinis analgetikas. Jo analgetinė galia laikoma vienybe. Patvirtinta naudoti visų amžiaus grupių vaikams. Vaikams indukcinės dozės yra 0,05-0,2 mg/kg į veną, palaikomosios - 0,05-0,2 mg/kg į veną kas 3-4 val.. Vartojama ir epiduriškai. Sunaikinama kepenyse; Su inkstų patologija gali kauptis morfino metabolitai. Tarp daugybės morfino šalutinių poveikių ypač reikėtų paminėti kvėpavimo slopinimą, padidėjusį intrakranijinį spaudimą, sfinkterio spazmą, pykinimą ir vėmimą bei histamino išsiskyrimo galimybę vartojant į veną. Pastebėtas padidėjęs jautrumas morfijui naujagimiams.

Trimeperidinas (Promedolis)- sintetinis opioidas, plačiai naudojamas vaikų anesteziologijoje ir premedikacijai (0,1 mg per metus į raumenis), taip pat kaip analgetinis bendrosios anestezijos komponentas operacijų metu (0,2-0,4 mg/kg po 40-50 minučių į veną) ir pooperacinio nuskausminimo tikslais (1 mg/gyvenimo metų dozėmis, bet ne daugiau kaip 10 mg į raumenis). Suleidus į veną, promedolio pusinės eliminacijos laikas yra 3-4 valandos.Palyginti su morfinu, promedolis turi mažesnę analgezinę galią ir mažiau ryškų šalutinį poveikį.

Fentanilis- sintetinis narkotinis analgetikas, plačiai naudojamas pediatrijoje. Jo analgetinis aktyvumas yra 100 kartų didesnis nei morfino. Šiek tiek keičia kraujospūdį ir nesukelia histamino išsiskyrimo. Vartojama vaikams: premedikacijai - į raumenis 30-40 minučių prieš operaciją 0,002 mg/kg, indukcijai - į veną 0,002-0,01 mg/kg. Suleidus į veną (1 ml/min greičiu), didžiausias poveikis pasireiškia po 2-3 minučių. Siekiant išlaikyti analgeziją operacijos metu, kas 20 minučių boliuso arba infuzijos būdu skiriama 0,001–0,004 mg/kg. Jis vartojamas kartu su droperidoliu (neuroleptanalgezija) ir benzodiazepinais (ataralgezija), tokiais atvejais pailgėja veiksmingo nuskausminimo trukmė (iki 40 min.).

Dėl didelio tirpumo riebaluose fentanilis kaupiasi riebalų saugyklose, todėl jo pusinės eliminacijos laikas iš organizmo gali siekti 3-4 val.. Viršijus racionalias dozes, tai gali turėti įtakos savalaikio kvėpavimo atstatymui po operacijos (esant kvėpavimo slopinimui). , opioidų receptorių antagonistai nalorfinas ar naloksonas, pastaraisiais metais tam naudojami agonistai-antagonistai – nalbufinas, butorfanolio tartratas ir kt.).

Be centrinio kvėpavimo slopinimo, fentanilio šalutinis poveikis yra stiprus raumenų ir krūtinės rigidiškumas (ypač greitai suleidus į veną), bradikardija, padidėjęs ICP, miozė, sfinkterio spazmai ir kosulys, kai jis greitai suleidžiamas į veną.

Piritramidas (dipidoloras) yra panašus į morfino aktyvumą. Vaikams indukcinė dozė yra 0,2-0,3 mg/kg į veną, palaikomoji - 0,1-0,2 mg/kg kas 60 minučių. Pooperaciniam skausmui malšinti skiriama po 0,05-0,2 mg/kg kas 4-6 val.. Pasižymi vidutiniu raminamuoju poveikiu. Beveik neturi įtakos hemodinamikai. Sušvirkštus į raumenis, pusinės eliminacijos laikas yra 4-10 valandų.Metabolizuojasi kepenyse. Šalutinis poveikis pasireiškia pykinimu ir vėmimu, sfinkterio spazmu ir padidėjusiu intrakranijiniu spaudimu. Vartojant dideles dozes, galimas kvėpavimo slopinimas.

Iš opioidinių receptorių agonistų-antagonistų grupės vaistų Rusijoje vartojamas buprenorfinas (morfinas, Temgesik), nalbufinas (Nubainas), butorfanolis (Moradol, Stadol, Beforal) ir pen-tazocinas (Fortral, Lexir). Šių vaistų nuskausminamoji galia nėra pakankama, kad būtų galima juos naudoti kaip pirminį analgetiką, todėl jie daugiausia naudojami pooperaciniam skausmui malšinti. Dėl antagonistinio poveikio m-receptoriams šie vaistai naudojami šalutiniam opiatų poveikiui panaikinti ir, svarbiausia, kvėpavimo slopinimui. Jie leidžia sumažinti šalutinį poveikį, tačiau palaiko skausmą.

Tačiau pentazocinas gali būti vartojamas tiek suaugusiems, tiek vaikams pasibaigus fentanilio anestezijai, kai jis leidžia greitai sumažinti kvėpavimo slopinimą ir išsaugo nuskausminamąjį komponentą. Vaikams į veną skiriama 0,5-1,0 mg/kg dozė.

Raumenų relaksantai

Raumenų relaksantai (MP) yra neatskiriama šiuolaikinės kombinuotos anestezijos sudedamoji dalis, atpalaiduojanti ruožuotus raumenis. Jie naudojami intubuoti trachėją, užkirsti kelią refleksiniam raumenų aktyvumui ir palengvinti mechaninę ventiliaciją.

Pagal veikimo trukmę raumenų relaksantai skirstomi į itin trumpai veikiančius vaistus – mažiau nei 5-7 minutes, trumpai veikiančius – mažiau nei 20 minučių, vidutinio veikimo – mažiau nei 40 minučių ir ilgai veikiančius – daugiau nei 20 minučių. 40 minučių. Priklausomai nuo veikimo mechanizmo, MP galima suskirstyti į dvi grupes – depoliarizuojančius ir nedepoliarizuojančius.

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai, daugiausia suksametonio preparatai (listenonas, ditilinas ir miorelaksinas), veikia itin trumpai. Šių vaistų sukelta neuroraumeninė blokada pasižymi šiomis būdingomis savybėmis.

Suleidus į veną, per 30-40 s sukeliama visiška nervų ir raumenų blokada, todėl šie vaistai išlieka būtini skubiai trachėjos intubacijai. Neuroraumeninės blokados trukmė paprastai yra 4-6 minutės, todėl jie naudojami arba tik endotrachėjinei intubacijai, vėliau pereinant prie nedepoliarizuojančių vaistų, arba trumpų procedūrų metu (pavyzdžiui, bronchoskopija taikant bendrąją nejautrą), kai gali būti skiriamas dalinis jų skyrimas. vartojami mioplegijai pailginti.

Depoliarizuojančių MP šalutinis poveikis yra raumenų trūkčiojimas (virpėjimas), kuris, kaip taisyklė, trunka ne ilgiau kaip 30–40 s. To pasekmės – raumenų skausmas po anestezijos. Tai dažniau pasitaiko suaugusiems ir vaikams su išsivysčiusiais raumenimis. Raumenų virpėjimo metu į kraują išsiskiria kalis, kuris gali būti nesaugus širdies veiklai. Norint išvengti šio neigiamo poveikio, rekomenduojama atlikti prekuriarizaciją – įvesti mažas nedepoliarizuojančios medžiagos dozes. raumenų relaksantai (MP).

Depoliarizuojantys raumenis atpalaiduojantys preparatai didina akispūdį, todėl juos reikia vartoti atsargiai pacientams, sergantiems glaukoma, o esant prasiskverbiamoms akies traumoms, jų vartoti nerekomenduojama. Depoliarizuojančių MP vartojimas gali sukelti bradikardiją ir išprovokuoti piktybinės hipertermijos sindromo atsiradimą.

Suksametonio cheminė struktūra gali būti laikoma dviguba molekule acetilcholinas (ACh). Jis vartojamas 1-2% tirpalo pavidalu 1-2 mg/kg į veną. Arba vaistas gali būti vartojamas po liežuviu; šiuo atveju blokada išsivysto po 60-75 s.

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai apima trumpo, vidutinio ir ilgo veikimo vaistus. Šiuo metu dažniausiai naudojami steroidų ir izochinolino serijos vaistai.

Nedepoliarizuojantys MP turi šias funkcijas:

• lyginant su depoliarizuojančiais MP, lėtesnis veikimo pradžia (net ir vartojant trumpai veikiančius vaistus) be raumenų virpėjimo reiškinių;
• depoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikis nutrūksta veikiant anticholinesterazės vaistams;
• daugumos nedepoliarizuojančių MP eliminacijos trukmė priklauso nuo inkstų ir kepenų funkcijos, nors pakartotinai vartojant daugumą MP galimas vaisto kaupimasis net ir pacientams, kurių šių organų funkcija normali;
• dauguma nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų turi histamino poveikį;
• bloko pailgėjimas vartojant inhaliacinius anestetikus skiriasi priklausomai nuo vaisto tipo: vartojant halotaną blokas pailgėja 20%, izofluraną ir enfluraną – 30%.

Tubokurarino chloridas (tubokurarinas, tubarinas)- izochinolinų darinys, natūralus alkaloidas. Tai pirmasis klinikoje naudojamas raumenų relaksantas. Vaistas yra ilgai veikiantis (35-45 min.), todėl kartotinės dozės, lyginant su pradinėmis, sumažinamos 2-4 kartus, todėl atsipalaidavimas pailgėja dar 35-45 minutėmis.

Šalutinis poveikis yra ryškus histamino poveikis, dėl kurio gali išsivystyti laringo ir bronchų spazmai, sumažėti kraujospūdis ir tachikardija. Vaistas turi ryškų gebėjimą kauptis.

Pankuronio bromidas (Pavulon), kaip ir pipekuronio bromidas (Arduanas), yra steroidiniai junginiai, kurie neturi hormoninė veikla. Jie nurodo neuromuskuliniai blokatoriai (NMB) ilgai veikiantis; raumenų atsipalaidavimas trunka 40-50 minučių. Pakartotinai vartojant, dozė sumažinama 3-4 kartus: didėjant dozei ir vartojimo dažnumui, didėja vaisto kaupimasis. Vaistų pranašumai yra maža histamino poveikio tikimybė ir akispūdžio sumažėjimas. Šalutinis poveikis labiau būdingas pankuroniui: šiek tiek padidėja kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis (kartais pastebima ryški tachikardija).

Vecuronio bromidas (norkuronas)- steroidinis junginys, vidutinės trukmės MP. Vartojant 0,08-0,1 mg/kg dozę, jis leidžia trachėjos intubaciją per 2 minutes ir sukelia 20-35 minučių trukmės blokadą; su pakartotiniu vartojimu - iki 60 minučių. Jis kaupiasi gana retai, dažniau pacientams, kurių kepenų ir (arba) inkstų funkcija sutrikusi. Jis turi mažą histamino poveikį, nors retais atvejais sukelia tikrą anafilaksinės reakcijos.

Atrakurio bensilatas (tracrium)- vidutinio veikimo trukmės raumenų relaksantas iš izochinolino darinių grupės. Į veną suleidus 0,3-0,6 mg/kg Tracrium dozes, trachėjos intubaciją galima atlikti per 1,5-2 minutes. Veiksmo trukmė 20-35 min. Vartojant dalimis, tolesnės dozės sumažinamos 3–4 kartus, o kartotinės boliuso dozės prailgina raumenų atsipalaidavimą 15–35 minutėmis. Patartina infuzuoti atrakurio 0,4-0,5 mg/kg per valandą greičiu. Atkūrimo laikotarpis trunka 35 minutes.

Neturi neigiamo poveikio hemodinamikai, nesikaupia. Dėl unikalaus spontaniško biologinio skaidymo (Hofmanno pašalinimo) gebėjimo atrakuris turi nuspėjamą poveikį. Vaisto trūkumai yra vieno iš jo metabolitų (laudonozino) histamino poveikis. Dėl savaiminio biologinio skaidymosi galimybės atrakuriumą galima laikyti šaldytuve tik 2–8 °C temperatūroje. Nemaišykite atrakurio tame pačiame švirkšte su tiopentalio ir šarminiais tirpalais.

Mivakurio chloridas (mivakronas)- vienintelis trumpo veikimo nedepoliarizuojantis MP, izochinolino serijos darinys. Vartojant 0,2-0,25 mg/kg dozes, trachėjos intubacija galima po 1,5-2 min. Bloko trukmė 2-2,5 karto ilgesnė nei suksametonio. Gali būti skiriamas infuzijos pavidalu. Vaikams pradinis infuzijos greitis yra 14 mg/kg per minutę. Mivakuriumas pasižymi išskirtiniais bloko atkūrimo parametrais (2,5 karto trumpesnis už vekuronį ir 2 kartus trumpesnį už atrakuriumą); beveik visiškas (95 proc.) nervų ir raumenų laidumo atstatymas įvyksta po 15 min.

Vaistas nesikaupia ir turi minimalų poveikį kraujotakos parametrams. Histamino poveikis silpnas ir pasireiškia trumpalaikiu veido ir krūtinės odos paraudimu. Pacientams, kurių inkstų ir kepenų funkcija sutrikusi, pradinį infuzijos greitį reikia sumažinti reikšmingai nemažinant bendros dozės. Mivacurium yra pasirinktas relaksantas trumpoms procedūroms (ypač endoskopinėms operacijoms), vienos dienos ligoninėse, nenuspėjamos trukmės operacijoms ir prireikus greitas atsigavimas neuromuskulinė blokada.

Cisatrakuris (nimbex)- nedepoliarizuojantis NMB, yra vienas iš dešimties atrakurio stereoizomerų. Veikimo pradžia, trukmė ir blokados atsigavimas yra panašūs į atrakurio. Suleidus 0,10 ir 0,15 mg/kg dozes, trachėjos intubaciją galima atlikti maždaug per 2 minutes, blokados trukmė – apie 45 min., atsistatymo laikas – apie 30 min. Norint išlaikyti blokadą, infuzijos greitis yra 1-2 mg/kg per minutę. Vartojant cisatrakuriumą, vaikams blokada prasideda, trukme ir atsistato trumpiau nei suaugusiems.

Reikia pažymėti, kad nėra kraujotakos sistemos pokyčių ir (svarbiausia) histamino poveikio nebuvimo. Kaip ir atrakuris, jis pašalinamas nuo organų nepriklausomai nuo Hofmanno. Turintis visus teigiamų savybių atrakuriumas (be kaupimosi, nuo organų nepriklausomas pašalinimas, aktyvių metabolitų nebuvimas), atsižvelgiant į histamino poveikio nebuvimą, cisatrakuris yra saugesnis vidutinės veikimo trukmės nervų ir raumenų blokatorius, kuris gali būti plačiai naudojamas įvairiose anesteziologijos ir reanimacijos srityse. .

L. A. Durnovas, G. V. Goldobenko

„Prieš jį operacija visada buvo kančia“

Epitafija ant paminklo W. Mortonui Bostone.

Įvadas.

Ankstesnėje paskaitoje buvo pažymėta, kad visi skausmo malšinimo būdai skirstomi į tris tipus: bendrąją, vietinę ir kombinuotą nejautrą.

Tradiciškai terminai „bendroji anestezija“ ir „anestezija“ laikomi sinonimais. Atkreipkite dėmesį, kad tai nėra visiškai tiesa. Anestezija yra dirbtinai sukeltas grįžtamas centrinės nervų sistema, lydimas sąmonės praradimo, jautrumo, raumenų tonuso ir kai kurių refleksų tipų. Anestezijos metu sąmonė ir skausmas išjungiamas smegenų žievės lygyje. Tačiau kadangi atsakas į sužalojimą ir skausmą formuojasi subkortikinėse struktūrose, to nepakanka norint tinkamai apsaugoti kūną operacijos metu. Todėl sąvoka „bendroji anestezija“ suprantama kaip būsena, kai pasiekiamas būtinas visų nervų sistemos struktūrų, susijusių su reakcijos į skausmą ir sužalojimą formavimu ir pasireiškimu, slopinimas. Šią būseną galima pasiekti naudojant įvairius metodus, įskaitant anesteziją.

Bendrosios anestezijos komponentai.

Bendroji anestezija išsprendžia dvi problemas. Pirma, tai apsaugo nuo nepageidaujamų operatyvinės agresijos pasekmių. Antra, sukuriamos geriausios sąlygos operacijai atlikti. Tai užtikrina įvairūs komponentai. Anestezijos komponentai suprantami kaip priemonės, užkertančios kelią nepalankioms patofiziologinėms organizmo reakcijoms į chirurginę traumą: psichinį diskomfortą, skausmą, raumenų įtampą, neurovegetacinius ir neuroendokrininius sutrikimus, kraujotakos, kvėpavimo ir medžiagų apykaitos pokyčius.

Išskiriami šie bendrosios anestezijos komponentai.

1. Anestezija (iš graikų narke – sustingimas, sustingimas).

2. Nuskausminimas (iš graikų an-neig, algos-pain).

3. Neurovegetacinė blokada.

4. Miorelaksacija (raumenų imobilizavimas ir atpalaidavimas).

5. Tinkamo dujų mainų palaikymas.

6. Tinkamos kraujotakos palaikymas.

7. Medžiagų apykaitos procesų reguliavimas.

Taigi anestezija šiuo metu turėtų būti laikoma pagrindiniu, bet ne vieninteliu bendrosios anestezijos elementu.

Anestezijos klasifikacija.

Yra keletas anestezijos klasifikacijų.

Pagal anesteziją sukeliančius veiksnius.

Farmakodinaminė anestezija.

Elektronarkozė.

Hipnonarkozė.

Elektronarkozė atsiranda dėl elektrinio lauko poveikio. Hipnonakozę sukelia hipnozė. Iš karto reikia pažymėti, kad šiuo metu šios rūšys praktiškai nenaudojamos. Pagrindinė yra farmakodinaminė anestezija. Tai atsiranda veikiant farmakologiniams vaistams.

Pagal farmakologinių vaistų vartojimo būdą.

Yra inhaliacinė ir neinhaliacinė anestezija.

Inhaliacinės anestezijos metu anestetikas suleidžiamas per kvėpavimo takus. Neinhaliacinei anestezijai naudojami kiti anestetikų vartojimo būdai (į veną, į raumenis, tiesiąją žarną).

Inhaliacinė anestezija, priklausomai nuo anestezinio vaisto vartojimo būdo, skirstoma į kaukę, endotrachėjinę ir endobronchinę.

Pagal naudojamo anestetikų formą.

Priklausomai nuo to, ar naudojami skysti ar dujiniai anestetikai, išskiriama dujinė anestezija, anestezija skystomis lakiosiomis medžiagomis ir mišri.

Pagal suvartotų vaistų skaičių.

Mononarkozė (gryna anestezija) – vartojama viena narkotinė medžiaga.

Mišrus – vienu metu vartojami du ar daugiau vaistų.

Kombinuota anestezija – skirtinguose operacijos etapuose vartojami skirtingi narkotiniai vaistai arba derinami vartojimo būdai (vienas vaistas skiriamas inhaliaciniu būdu, kitas į veną).

Skirta naudoti įvairiuose operacijos etapuose.

Yra įvadinė, palaikomoji ir pagrindinė anestezija.

Indukcinė anestezija taikoma norint greitai eutanazuoti pacientą ir sumažinti pagrindinės narkotinės medžiagos kiekį. Jis yra trumpalaikis ir greitai atsiranda be sužadinimo fazės.

Pagalbinė (pagrindinė, pirminė) yra anestezija, naudojama visos chirurginės procedūros metu. Jei prie pagrindinio poveikio pridedama kita medžiaga, tai vadinama papildoma anestezija.

Bazinė anestezija (bazinė anestezija) – tai paviršinė anestezija, kai prieš pagrindinį anestetiką arba kartu su juo skiriamas vaistas, siekiant sumažinti pagrindinės narkotinės medžiagos dozę.

Taip pat yra daugiakomponentė kombinuota ir kombinuota anestezija.

Daugiakomponentė kombinuota anestezija – tai narkotinių vaistų derinys su individualias organizmo funkcijas veikiančiomis farmakologinėmis medžiagomis (raumenų relaksantai, ganglionų blokatoriai, analgetikai ir kt.)

Kombinuota anestezija yra bendrosios ir vietinės anestezijos metodų taikymas vienu metu.

Dabartinis puslapis: 13 (iš viso knygoje yra 39 puslapiai)

Šriftas:

100% +

8 skyrius
Anesteziologijos pagrindai

Anesteziologija tiria kūno apsaugos nuo ypatingos rūšies traumų – chirurgijos – metodus. Tai taip pat apima pasirengimą operacijai ir pooperacinio laikotarpio valdymą.

Kovos su skausmu ir kitais žalingais sužalojimų padariniais anestezijos metodai plačiai taikomi esant šokui, esant įvairiems stipriems skausmo sindromams ir ne operacinėje. Anestezija vis dažniau naudojama siekiant išvengti skausmo gimdymo metu.

ANESTEZIJOS KOMPONENTAI

Kad padėtų organizmui susidoroti su rimta liga, traumos, operacijos, reikia naudoti metodų kompleksą, kuris apsaugotų organizmą nuo skausmo ir didelių kvėpavimo bei kraujotakos organų pažeidimų. To negalima padaryti naudojant tik vieną metodą. Taigi, skausmą malšinantys vaistai beveik visada slopina kvėpavimą, todėl jį reikia dirbtinai palaikyti. Dirbtinis kvėpavimas savo ruožtu turi įtakos inkstų veiklai, todėl būtina stebėti jų darbą ir, jei reikia, jį tobulinti.

Atsižvelgiant į pokyčius organizme, svarbu derinti įvairius gyvybiškai svarbių organų funkcijų valdymo metodus. Šie metodai yra anestezijos komponentai. Šie komponentai skirstomi į bendruosius ir specialiuosius. Pirmieji vienu ar kitu laipsniu naudojami bet kokiai anestezijai. Antrasis – tik ypatingomis aplinkybėmis.

Pavyzdžiui, širdies ir kraujagyslių operacijoms taikoma dirbtinė cirkuliacija, o esant smegenų edemai – intrakranijinio slėgio sumažėjimas.

Dažni anestezijos komponentai

Siekiant apsaugoti pacientą nuo chirurginės traumos ir tuo pačiu sudaryti geriausias sąlygas operacijai, būtina numatyti ir įgyvendinti nemažai priemonių.

1. Skausmo pašalinimas. Šis komponentas vadinamas analgezija (iš lot. an-"neigimas", algos -„skausmas“, t. y. „skausmo nebuvimas“). Skausmas gali būti slopinamas įvairiais būdais ir įvairiais lygiais, naudojant vietinius anestetikus, įvairių rūšių vietinę nejautrą, narkotinius analgetikus (promedolį, morfijų). Pasirinkimas priklauso nuo daugelio aplinkybių – operacijos pobūdžio, paciento savijautos, tačiau skausmą visada reikia visiškai nuslopinti. Tai yra pagrindinė sąlyga norint išvengti skausmingo šoko.

2. Nepageidaujamų psichinių reakcijų prevencija. Tai galima pasiekti naudojant bendruosius anestetikus, kurie išjungia arba slopina sąmonę, taip pat kitų vaistų, kurie neišjungia sąmonės, o tik padaro nervų sistemą atsparią neigiamam poveikiui, pagalba. psichiniai sutrikimai. Reikia pažymėti, kad kai kurie bendrieji anestetikai (azoto oksidas, eteris, pentranas) taip pat gali slopinti skausmą. Tuo pačiu metu fluorotanas ir natrio tiopentalis beveik neslopina skausmo.

3. Nepageidaujamų autonominės nervų sistemos reakcijų prevencija. Tai ne visada galima padaryti naudojant pirmuosius du komponentus. Todėl šioms reakcijoms sumažinti naudojami specialūs vaistai, blokuojantys reakcijas, kurios atliekamos naudojant acetilcholiną (cholinerginės reakcijos) arba norepinefriną ir adrenaliną (adrenerginės reakcijos). Šie vaistai atitinkamai vadinami anticholinerginiais (pavyzdžiui, atropinu) ir adrenolitikais (pavyzdžiui, arfonadu).

4. Raumenų atpalaidavimo užtikrinimas (mioplegija). Bendroji ir vietinė anestezija pašalina motorines reakcijas ir neleidžia padidėti raumenų tonusui reaguojant į dirginimą. Tačiau raumenų atpalaidavimas bendrosios nejautros metu vyksta tik dideliame gylyje, o taikant vietinę nejautrą (pavyzdžiui, epidurinę), tai yra susijusi su tam tikrais pavojais. Todėl šiuo metu raumenims imobilizuoti ir gerai atpalaiduoti naudojamos specialios medžiagos – raumenų relaksantai, arba raumenų relaksantai. Jie leidžia atpalaiduoti raumenis taikant labai paviršutinišką bendrąją nejautrą. Raumenų relaksantai atpalaiduoja visus raumenis, įskaitant kvėpavimo raumenis. Tai verčia jus kompensuoti išorinį kvėpavimą naudojant dirbtinę plaučių ventiliaciją (ALV).

5. Pakankamo dujų mainų palaikymas. Operacija visada keičiasi ir dažnai sutrinka išorinis kvėpavimas. Paslėpti kvėpavimo sutrikimai ypač pavojingi, kai deguonies bado (hipoksijos) ar anglies dvideginio kaupimosi kraujyje (hiperkapnijos) požymiai nėra labai demonstratyvūs. Todėl visos operacijos metu būtina atidžiai įvertinti dujų mainus ir, jei reikia, prižiūrėti dirbtiniais metodais.

6. Tinkamos (pakankamos) kraujotakos palaikymas. Operacijos metu keičiasi visi kraujotakos rodikliai, bet labiausiai – cirkuliuojančio kraujo tūris (CBV). Cirkuliuojančio kraujo tūrio trūkumas yra Pagrindinė priežastis chirurginis ir pooperacinis šokas. Todėl būtina skubiai papildyti netektą kraują ir, jei reikia, naudoti kitus metodus, kad būtų išlaikytas pakankamas cirkuliuojančio kraujo tūris. Tokie metodai apima dirbtinį dalies kraujo pakeitimą kraujo pakaitalų tirpalais (dirbtinis skiedimas arba hemodilution), dirbtinis kraujospūdžio mažinimas (dirbtinė hipotenzija).

7. Medžiagų apykaitos procesų reguliavimas. Šis komponentas ypač svarbus pooperaciniu laikotarpiu ir intensyvios terapijos metu. Tačiau net ir operacijos metu reikia atidžiai stebėti pagrindinius metabolizmo rodiklius – temperatūrą, pH, kraujo elektrolitų sudėtį.

Šių komponentų reikšmė skirtingiems pacientams ir įvairaus sunkumo operacijų metu skiriasi. Taigi išvaržų taisymas gali būti sėkmingai atliekamas taikant vietinę nejautrą. Svarbiausia yra suteikti pirmąjį komponentą, ty nuskausminimą. Tačiau vaiko išvaržų taisymui reikia naudoti bendrąją nejautrą, nes psichinė trauma(operacijos baimė) vyrauja prieš visus kitus.

Specialūs (specifiniai) anestezijos komponentai

Jie reikalingi ypač sudėtingoms intervencijoms. Taigi, atliekant plaučių operacijas, būtina užkirsti kelią skreplių patekimui iš sergančio plaučių į sveiką. Tam yra specialūs vamzdeliai – bronchų blokatoriai.

Širdies operacijų metu ji išjungiama iš kraujotakos ir dirbtinai sustabdoma širdies veikla, o kraujotaka atliekama prietaisais. kardiopulmoninis šuntavimas(AIC). Šie komponentai, kaip ir bendrieji, laikinai pakeičia tam tikro gyvybiškai svarbaus organo funkcijas.

VIETINĖ ANESTEZIJA

Yra įvairių vietinės anestezijos tipų: terminalinė, paviršinė, infiltracinė, laidžioji. Laidumo anestezijos metodai yra spinalinė, epidurinė ir sakralinė anestezija. Taikant vietinę nejautrą ligoninėje ar klinikoje atliekamos nedidelės apimties ir trukmės operacijos. Be to, vietinė anestezija taikoma asmenims, turintiems kontraindikacijų anestezijai, ir įvairioms manipuliacijoms, kai nėra anesteziologo. Vietinė anestezija neturėtų būti atliekama, jei pacientai netoleruoja vietinių anestetikų, serga psichikos ligomis, psichomotoriniu susijaudinimu, anksti vaikystė, esant randiniam audiniui anestezijos infiltracijos srityje, disfunkcija išorinis kvėpavimas(kai būtina dirbtinė ventiliacija), operacijas, kurioms reikalingas raumenų atpalaidavimas, taip pat kai pacientas kategoriškai atsisako operacijos taikant vietinę nejautrą. Rengiant pacientą operacijai jie suteikia psichologinį pasiruošimą ir paaiškina jam pojūčių pobūdį operacijos metu taikant vietinę nejautrą. Premedikacija apima promedolio, atropino sulfato, antihistamininių vaistų (difenhidramino, suprastino, tavegilio) ir nedidelių raminamųjų (sedukseno, relaniumo) injekcijas.

Terminalinė (paviršinė) anestezija

Paviršinė anestezija pasiekiama apdorojant audinių ar gleivinių paviršių anestezuojančia medžiaga (tepimas tamponu arba drėkinimas aerozoliu), o po to blokuojami nociceptiniai (skausmo) receptoriai. Šio tipo anestezija plačiai naudojama odontologijoje, oftalmologijoje, urologijoje ir endoskopijoje. Didelės koncentracijos naudojamos anestezijos medžiagos: novokainas 5–10%, dikainas – 1–3%, sovkainas – 1%.

Infiltracinė anestezija pagal A. V. Višnevskį

Plačiausiai naudojamas 0,25–0,5% novokaino tirpalas. Infiltracija atliekama pradedant nuo odos giliai, sluoksnis po sluoksnio. Tokiu atveju visi chirurginio lauko audiniai yra impregnuoti anestetikais.

Vykdymo technika

Plona adata ūmiu kampu praduriama oda ir švirkšto stūmokliu spaudžiant suleidžiamas novokaino tirpalas, kol susidaro „mazgelis“, panašus į citrinos žievelę. Tokia pluta susidaro per visą odos pjūvį. Per taip anestezuotą odą adata perkeliama į poodį riebalinis audinys, mirkydami jį per visą numatytą pjūvį. Tada naudojant didelio skersmens adatą sluoksnis po sluoksnio infiltruojami gilesni audinių sluoksniai. Priklausomai nuo chirurginio lauko dydžio, infiltracija novokaino tirpalu atliekama rombo arba kvadrato pavidalu (impregnuojant chirurginio lauko šonus). Operuojant galūnes, atvejo anestezija atliekama atsižvelgiant į fascinę galūnių raumenų struktūrą. Vietinė infiltracinė anestezija dažniausiai taikoma apendektomijai, išvaržoms taisyti, skydliaukės rezekcijai, smulkių gerybinių navikų šalinimui.

Laidumo (regioninė) anestezija

Metodas pagrįstas skausmo impulso blokavimu nervinis kamienas visą laiką naudojant koncentruotus anestetikų tirpalus (1–2 % novokaino tirpalą, 2–5 % lidokaino tirpalą, 1–2 % trimekaino tirpalą).

Vykdymo technika

Kad būtų išvengta kraujagyslių pradurimo, adata įvedama į nervinį kamieną be švirkšto. Šleikštulys ūminis skausmas, panašus į elektros šoką, rodo adatos galiuko kontaktą su nervo kamienu ir yra anestetinės medžiagos įvedimo pagrindas. Endoneuraliniu būdu (kuris yra mažiau pageidautinas) anestetiką suleidus, adekvati anestezija atsiranda per 2–5 minutes, suleidus po oda – po 5–15 minučių. Priklausomai nuo anestezijos srities, išskiriama laidumo anestezija pagal Lukaševičių - Oberst (ant pirštų), tarpšonkaulinė blokada, brachialinio rezginio anestezija pagal Kulenkampff ir sakralinė anestezija.

Gimdos kaklelio vagosimpatinė blokada

Gimdos kaklelio vagosimpatinė blokada naudojama pleuropulmoninio šoko profilaktikai ir gydymui, skausmo sindromas krūtinės ląstos traumos atveju, kaip kombinuotos anestezijos komponentas.

Vykdymo technika

Pacientas paguldomas ant nugaros su pagalvėle po kaklu, galva pasukama priešinga punkcijai kryptimi, ranka blokados pusėje dedama išilgai kūno. Sternocleidomastoidinio raumens užpakaliniame krašte, jo viduryje, virš arba žemiau raumens susikirtimo su išorine jungo duobėle, oda anestezuojama novokainu. Paspaudus rodomasis pirštas kairiosios rankos anestezijos vietoje judinkite sternocleidomastoidinį raumenį ir po juo esančias kraujagysles iš priekio ir į vidų. Ilga adata, uždedama ant švirkšto su novokainu, nukreipiama aukštyn ir į vidų, sutelkiant dėmesį į priekinį stuburo paviršių. Novokainas periodiškai švirkščiamas išilgai adatos, o švirkšto stūmoklis traukiamas atgal, kad būtų galima nustatyti kraujo atsiradimą.

Vienašalei blokadai skiriama 40–50 ml 0,25% novokaino tirpalo. Jei reikia, atlikite dvišalę blokadą. Teisingai atliktos blokados požymis – po kelių minučių atsiradęs Hornerio simptomas – vyzdžio išsiplėtimas blokados pusėje.

Perinefrinė blokada

Jis naudojamas kaip intensyviosios terapijos komponentas esant žarnyno parezei, kraujo perpylimo šokui ir kombinuotajai anestezijai (juosmens ir retroperitoninės erdvės organų operacijoms).

Vykdymo technika

Pacientas paguldomas ant sveikos pusės su atrama po apatine nugaros dalimi. Viršuje esanti koja ištiesta, kita koja sulenkta ties kelio sąnariu. Atliekama vietinė odos anestezija: taške suleidžiama 10–12 cm ilgio adata. susiformavo sankryža XII šonkauliai ir ilgasis nugaros raumuo, nukrypstantis nuo kampo išilgai bisektoriaus 1–1,5 cm. Adata įvedama statmenai kūno paviršiui, išilgai adatos suleidžiama novokaino. Dūrimo pojūtis juosmens fascijoje rodo, kad adata yra perinefriniame audinyje. Traukdami švirkšto stūmoklį įsitikinkite, kad nėra kraujo. Tinkamą adatos įdėjimą rodo nemokamas novokaino įvedimas (iš viso į kiekvieną pusę įšvirkščiama 60–80 ml 0,25% novokaino tirpalo) ir tai, kad iš adatos nenuteka novokaino.

Novokaino tirpalas plinta retroperitoniniu audiniu, plaudamas inkstus, antinksčius, saulės rezginį ir splanchninius nervus.

Vietinės anestezijos komplikacijos

1. Individualus anestetiko netoleravimas, pasireiškiantis tiesiogine alergine reakcija (odos bėrimu, niežuliu, laringobronchospazmu) iki anafilaksinio šoko. Gydymui naudojami kortikosteroidai ir antihistamininiai vaistai (intraveninės vaistų infuzijos, deguonies terapija, IVL, dirbtinė ventiliacija).

2. Perdozavus novokaino, stebimas pykinimas, vėmimas, psichomotorinis sujaudinimas, o sunkiais atvejais – konvulsinis sindromas ir kolapsas. Perdozavus Dicaine, staiga apalpimas(smegenų kraujagyslių spazmas) ir psichomotorinis sujaudinimas. Kartais pacientai praneša apie galvos skausmą, galvos svaigimą ir dezorientaciją. Tokiu atveju pastebima blyški oda, dusulys, tachikardija, sumažėjęs kraujospūdis ir kūno temperatūra. Pacientas turi būti paguldytas į Trendelenburgo padėtį ir leisti įkvėpti 3–5 lašus amoniako, kad sumažintų susijaudinimą. į veną barbitūratai (natrio tiopentalis), pradėkite deguonies įkvėpimą. Sugriuvus, nedelsiant atlikti infuzinė terapija pridedant vazopresorių ir kortikosteroidų. Esant sunkioms komplikacijoms, pacientai perkeliami į intensyviosios terapijos skyrių tolimesnei intensyviajai terapijai. Laidumo anestezijos rūšys yra spinalinė ir epidurinė.

Spinalinė (subarachnoidinė) anestezija

Spinalinė anestezija atliekama suleidžiant anestetiką į stuburo kanalo subarachnoidinę erdvę. Daugiausia atliekama pilvo organų, dubens, apatinių galūnių operacijų metu. Anestezijai pasiekti į centrinį nugaros smegenų kanalą suleidžiama 1,5–2 ml 5% novokaino tirpalo, 0,5–1 ml 1% novokaino arba 2 ml 2% lidokaino tirpalo. Spinalinei anestezijai naudojamos specialios adatos su įtvaru ir švirkštas su padalomis iki dešimtųjų milimetro dalių. Paciento padėtis sėdima arba gulima ant šono (ant standaus pagrindo) maksimaliai sulenkto stuburo padėtyje („galvos iki kelių“), o tai užtikrina stuburo procesų divergenciją ir palengvina patekimą į punkcijos vietą. Stuburo čiaupas reikalauja atitikties griežčiausias taisykles aseptikai ir antiseptikai. Nugaros oda apdorojama eteriu ir etanoliu, sutepama alkoholio jodo tirpalu, kuris vėliau nuplaunamas etilo alkoholiu. Punkcija dažniausiai atliekama (operuojant dubens organus ir apatines galūnes) tarp stuburo ataugų LIII ir LIV arba LII ir LIII.

Atskaitos taškas tam yra dygliuotasis procesas IV juosmens slankstelis, išsidėsčiusi ties linija, jungianti viršutinius klubinių žandikaulių taškus.

Vykdymo technika

Oda punkcijos vietoje naudojant įprastą adatą infiltruojama 0,25% novokaino tirpalu, tada specialia adata juosmeninei punkcijai (su įtvaru) praduriama novokaino infiltruota oda ir griežtai pagal vidurio linija pastumkite adatą tarp spygliuočių ataugų, šiek tiek (5–10°) pakreipdami žemyn. Punkcijos metu vidurinės krūtinės ląstos srityje pasvirimo kampas gali siekti 50–60°. Jei jaučiamas „skendimo“ pojūtis, šerdies adata nuimama, o adata, šiek tiek besisukdama, pastumiama į priekį dar 2–3 cm, kol iš jos išeis skaidrus (normalus) smegenų skystis. Ant adatos pritvirtinamas švirkštas su tiksliai išmatuotu anestetikų kiekiu ir ištraukiama 2-3 ml skysčio. Su juo sumaišytas anestetikas suleidžiamas į subduralinę erdvę. Adata nuimama, į dūrio vietą uždedamas spirito rutulys ir tvirtinamas lipniu tinku. Spinalinė anestezija palengvina visos apatinės kūno dalies skausmą dėl nugaros smegenų užpakalinių (jautrių) šaknų blokados. Priekinių (motorinių) šaknų blokada sudaro sąlygas laikinam regioniniam raumenų atsipalaidavimui ir visų rūšių jautrumo praradimui.

Spinalinės anestezijos komplikacijos

1. Atliekant punkciją, galimas subdurinio ir subarachnoidinio tarpo kraujagyslių (dažniausiai veninių rezginių) pažeidimas. Jei adatoje atsiranda kraujo, jis iš lėto pašalinamas; apdorojus odą etilo alkoholiu, injekcijos vietoje lipniu pleistru užfiksuojamas sterilus marlės rutuliukas ir pakartojama punkcija, adatą įkišant tarp kitų (virš arba apatinių) stuburo procesai.

2. Staigus kraujospūdžio sumažėjimas, sukeltas simpatinių skaidulų blokados, anestezijos metu dažniau stebimas apatinės krūtinės ląstos, rečiau apatinės juosmens dalies lygyje. Norint išvengti staigaus kraujospūdžio sumažėjimo, būtina kompensuoti hipovolemiją net ir priešoperacinis laikotarpis, o kartu su premedikacija vartoti kraujagysles sutraukiančius vaistus (10,5–1 ml 5% efedrino tirpalo po oda, adrenaliną). Jei išsivysto kolapsas, būtina nedelsiant pradėti infuzinę terapiją, įskaitant antišokinius kraujo pakaitalus. Vazokonstrikciniai vaistai (norepinefrinas, dopaminas) ir širdies glikozidai leidžiami į veną.

3. Kvėpavimo slopinimas ir vėmimas, nes anestetikas plinta į centrus pailgosios smegenys. Esant kvėpavimo sutrikimams (depresijai ar apnėjai), taikoma deguonies terapija, pagalbinė ventiliacija, dirbtinė ventiliacija.

Vėlyvosios spinalinės anestezijos komplikacijos yra:

1) pūlingas meningitas (su aseptikos pažeidimu arba infekcijos metastazėmis iš septinio židinio);

2) motorinis paralyžius ir parezė apatinės galūnės(trunka iki 1,5–2 mėn.);

3) parezė okulomotoriniai nervai, pasireiškianti žvairumo forma (per 3–6 mėnesius);

4) galvos skausmas ir meningito reiškiniai, kuriuos sukelia smegenų dangalų dirginimas dūrio metu adata įvestu jodu, nepakankamai chemiškai grynų anestetikų vartojimas, sutrikusi smegenų skysčio cirkuliacija.

Vėlyvųjų komplikacijų gydymas yra kompleksinis (antibakteriniai ir priešuždegiminiai vaistai, vitaminai). Kontraindikacijos spinalinei anestezijai: sunkus apsinuodijimas, šokas, hipotenzija, hipovolemija, pustulinės nugaros odos ligos, nervų sistemos ligos (meningitas, arachnoiditas, išsėtinė sklerozė), stuburo iškrypimai, dėl kurių sunku atlikti juosmeninę punkciją, sunkios. hipertenzija, sunki bendra būklė (sepsis), širdies ir kraujagyslių ligų dekompensacijos stadijoje.

Epidurinė anestezija

Epidurinė anestezija yra laidumo anestezijos variantas. Į epidurinę erdvę suleidžiamas anestezijos tirpalas. Skausmą malšinantis poveikis pasiekiamas blokuojant priekines ir užpakalines nugaros smegenų šaknis ribotoje erdvėje. Šio tipo anestezija turi teigiamų savybių, būdingų spinalinei anestezijai, tačiau neturi savo trūkumų. Punkcija, po kurios kateterizuojama epidurinė erdvė, atliekama bet kokiu lygiu stuburas priklausomai nuo operacijos srities.

Vykdymo technika

Dažniausiai naudojamas medianinės punkcijos metodas. Išilgai vidurinės linijos, prigludusi prie medialinės plokštumos, įsmeigiama punkcijos adata su įtvaru. Adatai patekus į raiščių storį, iš jo išimamas įtvaras ir pritvirtinamas švirkštas, užpildytas izotoniniu natrio chlorido tirpalu su oro burbuliuku, tada adata lėtai ir sklandžiai judama pirmyn, tuo pat metu nuolat spaudžiant stūmoklį. . Patekimo į epidurinę erdvę momentu, kai pasipriešinimas ligamentum flavum išnyksta, o oro burbuliuko „deformacija“ sustoja, o skysčio pasipriešinimas švirkšte smarkiai sumažėja („atsparumo praradimo“ požymis), jį galima lengvai, minimaliai spaudžiant stūmoklį, įkišti. per adatą. Tada atliekamas aspiracijos testas, kuriuo patikrinama, ar adata nepateko į veninį rezginį ar centrinį nugaros smegenų kanalą. Pirmuoju atveju švirkšte atsiranda kraujo, antruoju - smegenų skystis. Adatos įdūrimo gylis labai įvairus (nuo 3 iki 9,5 cm) ir priklauso nuo punkcijos lygio bei paciento fizinių savybių. Įsitikinę, kad adata įdėta teisingai, suleidžiama kontrolinė anestetikų dalis (1,5–2 ml 2% lidokaino tirpalo). Jei po 5 minučių kojų ir pilvo jautrumas išlieka ir skystis iš adatos nebėga atgal, o tai rodo, kad nėra spinalinės anestezijos požymių, tada suleidžiama likusi anestetikų dozė – 8-10 ml 2 proc. lidokaino tirpalas (galima naudoti 2 % lidokaino). trimekaino tirpalas 30–40 ml tūrio). Senyviems ir senatviniams žmonėms anestetikų dozė sumažinama 30–50 % dėl skaidulinės sklerozės sukelto epidurinio tarpo sumažėjimo. Praėjus 20–30 minučių po anestezijos suleidimo, įvyksta visiška anestezija, kuri trunka 25 val.. Šio tipo nejautros indikacijos yra šiek tiek platesnės, palyginti su spinaline anestezija. Epidurinė anestezija gali būti taikoma vyresnio amžiaus ir senyviems žmonėms, sergantiems plaučių, širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, medžiagų apykaitos sutrikimais. Kontraindikacijos praktiškai tokios pačios kaip ir spinalinės anestezijos.

Epidurinės anestezijos komplikacijos yra retos, palyginti su spinaline anestezija. Jie gali būti susiję su punkcijos technika (dura mater punkcija, veninio kamieno pažeidimu), anestetikų ar narkotinių analgetikų patekimu į smegenų skystį ar kraujotaką. Kai atsiranda infekcija, gali atsirasti minkštųjų audinių pūlinys, meningitas ar arachnoiditas; asmenims, sergantiems pradine hipovolemija, gali išsivystyti kolapsas. At padidėjęs jautrumasĮ anestetiką atsiranda anafilaksinės reakcijos, įskaitant šoką. Toksiškas poveikis anestetikas (perdozavimas) pasireiškia mieguistumu, pykinimu ir vėmimu, o kai kuriais atvejais – traukuliais ir kvėpavimo slopinimu.

Epidurinės anestezijos komplikacijų profilaktika ir gydymas

Epidurinė anestezija turėtų būti atliekama tik pašalinus hipovolemiją patikimai veikiančiu IV. Siekiant išvengti infekcijos išsivystymo ilgalaikės epidurinės anestezijos metu, į anestezijos tirpalą reikia pridėti penicilino grupės antibiotikų.

Esant alerginėms reakcijoms, į veną leidžiamas 10% kalcio chlorido, pipolfeno, difenhidramino arba suprastino tirpalas. Perdozavimo atveju taikoma masinė infuzinė terapija. Konvulsinis sindromas stabdomas į veną leidžiant sedukseno ar heksenalio, taikoma deguonies terapija ir priverstinė diurezė. Esant kvėpavimo slopinimui, patartina atlikti pagalbinę ar dirbtinę ventiliaciją.

• 1) Bendra
• 1. Neįkvėpimas
• 2. Įkvėpimas
• 3. Daugiakomponentė
• 4. Nefarmakologinių metodų taikymas
• 2) Vietinis
• 1. Paviršinis (taikomas) (atliekamas be injekcijos. Tiekiamas gelio arba purškalo pavidalu. Šiuolaikiniai vietiniai anestetikai yra net uogų ir vaisių skonio. Taikomoji anestezija naudojama dantų apnašų šalinimui, judrių dantų šalinimui ir dezinfekuoti gleivinę prieš atliekant gilesnę anesteziją, taip pat sumažinti injekcijos skausmą.)
• 2. Infiltracija (tai labiausiai paplitusi anestezijos rūšis. Anestetikas švirkščiamas po gleivine, perioste arba intrakauliniu būdu. Infiltracinė anestezija taikoma gydant dantis ir dantų kanalus, atliekant dantų pulpos operacijas. anestezija trunka mažiausiai 60 minučių.)
• 3. Regioninis:
  • - laidūs
  • - rezginys
  • - į veną po turniketu
  • - centrinė neuraksinė blokada (stuburo, epidurinė, sakralinė, kombinuota)

Bendrosios anestezijos komponentai:

• 1. Psichinio suvokimo slopinimas arba sąmonės išjungimas. Vaiko emocinių reakcijų slopinimas prieš operaciją užtikrinamas premedikacija arba bazine anestezija. Operacijos metu sąmonė išjungiama naudojant bet kokį inhaliacinį ar neinhaliacinį anestetiką arba jų derinį. Vaiko sąmonės išjungimas arba slopinimas operacijos ar skausmingos manipuliacijos metu yra privalomas!
• 2. Centrinės ar periferinės analgezijos (skausmo malšinimo) užtikrinimas. Centrinį nuskausminimą užtikrina centrinių nervų struktūrų, dalyvaujančių skausmo suvokime, blokada. Nuskausminimą galima pasiekti skiriant narkotinius analgetikus; morfinas, promedolis, fentanilis; visi bendrieji anestetikai taip pat turi gana ryškų analgezinį poveikį. Periferinė analgezija reiškia skausmo impulsų priėmimo ir (arba) laidumo išilgai triukšmo jutimo sistemos aksonų sustabdymą vietiniais anestetikais, vartojamais bet kokiomis priemonėmis. Centrinės ir periferinės analgezijos derinys žymiai pagerina bendrosios anestezijos kokybę. priešoperacinė premedikacija anesteziologinė
• 3. Neurovegetacinė blokada. Tam tikru mastu neurovegetacinę blokadą užtikrina anestetikai ir analgetikai. Tai patikimiau pasiekiama naudojant ganglionų blokatorius, neuroplegus, centrinius ir periferinius anticholinerginius ir adrenerginius preparatus, taikant vietinę anesteziją. Šių grupių vaistai mažina paciento perteklines autonomines ir hormonines reakcijas į streso veiksnius, atsirandančius operacijos metu, ypač jei operacija yra ilga ir traumuojanti.
• 4. Raumenų atpalaidavimas. Vidutinis raumenų atpalaidavimas būtinas norint atpalaiduoti vaiko raumenis beveik visų operacijų metu, tačiau kai dėl chirurginės intervencijos pobūdžio reikalinga mechaninė ventiliacija arba visiškas operacijos zonos raumenų atpalaidavimas, raumenų atpalaidavimas tampa ypač svarbiu komponentu. Tam tikrą atsipalaidavimo lygį suteikia bendrieji anestetikai. Raumenų atpalaidavimas tiesiai chirurginėje zonoje gali būti pasiektas naudojant visus vietinės anestezijos būdus (išskyrus infiltraciją). Visiška mioplegija yra privalomas reikalavimas atliekant krūtinės chirurgiją ir atliekant daugybę operacijų. Tam naudojami raumenis atpalaiduojantys vaistai – vaistai, blokuojantys impulsų laidumą neuroraumeninėse sinapsėse.
• 5. Tinkamo dujų mainų palaikymas. Dujų apykaitos sutrikimai anestezijos ir operacijos metu priklauso nuo įvairių priežasčių: pagrindinės ligos ar chirurginio sužalojimo pobūdžio, anestezijos gylio, skreplių susikaupimo vaiko kvėpavimo takuose, anglies dvideginio koncentracijos padidėjimo paciento prietaise. sistema, paciento padėtis ant operacinio stalo ir kt. Efektyvi plaučių ventiliacija užtikrinama esant šioms sąlygoms: 1) teisingai pasirinktas savaiminis ar kontroliuojamas vaiko kvėpavimas operacijos metu; 2) išlaikyti laisvą kvėpavimo takų praeinamumą; 3) kaukių, endotrachėjinių vamzdelių, jungčių ir kvėpavimo grandinių dydžiai, parinkti pagal amžių ir anatomines savybes. Į minėtas nuostatas reikia atsižvelgti ne tik taikant inhaliacinę anesteziją, bet ir atliekant visas kitas anestezijos rūšis.
• 6. Tinkamos kraujotakos užtikrinimas. Vaikai yra ypač jautrūs kraujo netekimui ir hipovoleminėms sąlygoms, nes sumažėja širdies siurbimo funkcijos kompensacinės galimybės, palyginti su jų kraujagyslių pajėgumu. Atsižvelgiant į tai, norint palaikyti tinkamą kraujotaką, prieš operaciją reikia kruopščiai koreguoti vandens ir elektrolitų sutrikimus bei anemiją. Be to, būtina tinkamai palaikyti kraujo tūrį operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu. Daugumos vaikų chirurginių intervencijų metu netekto kraujo kiekis yra apytiksliai žinomas. Dauguma anesteziologų savo praktinėje veikloje naudoja gravimetrinį kraujo netekimo nustatymo metodą, sveria „atliekas“ operacinę medžiagą ir daro prielaidą, kad 55–58% visos jos masės sudaro kraujas. Metodas labai paprastas; bet labai apytiksliai. Natūralu, kad funkcinė kraujotakos būklė yra vienas iš anestezijos tinkamumo kriterijų. Norėdamas palaikyti normalų lygį ir koreguoti atsirandančius hemodinamikos sutrikimus, anesteziologas gali naudoti ne tik infuzines terpes, bet ir vaistus, turinčius kardio- ir vazoaktyvų poveikį.
• 7. Tinkamos medžiagų apykaitos palaikymas – tai būtinų organizmo energijos išteklių užtikrinimas, baltymų ir angliavandenių apykaita, vandens ir elektrolitų balanso, CBS, diurezės ir kūno temperatūros reguliavimas intraoperaciniu laikotarpiu.