Kraujavimas iš virškinimo trakto – tai kraujo nutekėjimas į skrandžio ir žarnyno ertmę, po kurio jis išsiskiria tik su išmatomis arba su išmatomis ir vėmimu. Tai ne savarankiška liga, o daugelio – daugiau nei šimto – skirtingų patologijų komplikacija.

Kraujavimas iš virškinimo trakto (GIB) yra pavojingas simptomas, rodantis, kad reikia skubiai surasti kraujavimo priežastį ir ją pašalinti. Net jei išsiskiria labai nedidelis kraujo kiekis (ir net būna situacijų, kai kraujas be specialių tyrimų nesimato), tai gali būti labai mažo, bet sparčiai augančio ir itin piktybinio naviko pasekmė.

Pastaba! Kraujavimas iš virškinimo trakto ir vidinis kraujavimas nėra tas pats dalykas. Abiem atvejais kraujavimo šaltinis gali būti skrandis arba įvairios žarnyno dalys, tačiau kraujuojant iš virškinamojo trakto kraujas patenka į žarnų vamzdelio ertmę, o esant vidiniam kraujavimui – į pilvo ertmę. Kraujavimas iš virškinimo trakto kai kuriais atvejais gali būti gydomas konservatyviai, o vidinis kraujavimas (po traumos, bukos traumos ir kt.) – tik chirurginiu būdu.

Kas atsitinka, kai netenkama daugiau nei 300 ml kraujo

Didelis kraujavimas iš virškinimo trakto sukelia šiuos organizmo pokyčius:

Virškinimo trakto būklės priežastys

Ūminio kraujavimo iš virškinimo trakto priežasčių yra tiek daug, kad jos skirstomos į dvi klasifikacijas. Viena iš klasifikacijų nurodo priežasčių tipą, antroji - priežastis, priklausomai nuo vietos virškinimo trakto „vamzdelyje“.

Taigi, priklausomai nuo priežasčių, virškinimo traktą gali sukelti:

Virškinimo trakto uždegiminiai, eroziniai ir opiniai dariniai, dėl kurių „rūdija“ kraujagyslės, maitinančios vieną ar kitą struktūrą. Ne visos šios patologijos atsiranda dėl netinkamos mitybos ar Helicobacter pylori infekcijos. Eroziniai-opiniai pažeidimai atsiranda sergant bet kokia sunkia liga (tai vadinama stresinėmis opomis). Juos nudeginus nuo stiprių alkoholinių gėrimų, rūgščių ir šarmų, per klaidą ar tyčia išgerta. Erozija ir opos taip pat dažnai atsiranda dėl skausmą malšinančių vaistų ir gliukokortikoidų hormonų vartojimo.
Bet kokio laipsnio piktybinio naviko virškinamojo trakto navikai.
Virškinimo trakto žaizdos ir sužalojimai.
Kraujo krešėjimo ligos.
Padidėjęs slėgis virškinamojo trakto induose. Dažniausiai tai atsitinka tik esant portalinės hipertenzijos sindromui, kurį sukelia cirozė, kraujo krešuliai vartų venoje arba suspaudimas iš išorės.

Priklausomai nuo vietos, kraujavimas iš viršutinės sekcijos(iki dvylikapirštės žarnos pabaigos) ir kraujavimas iš apatinių skyrių (pradedant nuo plonoji žarna) Virškinimo trakto. Viršutinės sekcijos kenčia dažniau: jos sudaro apie 90% virškinimo trakto infekcijų, o apatinės - atitinkamai šiek tiek daugiau nei 10% atvejų.

Jei atsižvelgsime į žalos dažnumą atskiri organai, tuomet kraujavimas iš skrandžio yra kas antras virškinamojo trakto, iš dvylikapirštės žarnos – kas trečiu atveju. Gaubtinė ir tiesioji žarna kraujuoja kas 10, stemplė – kas dvidešimtas. Suaugusiųjų plonoji žarna kraujuoja retai – 1 % atvejų.

Virškinimo trakto iš viršutinio virškinimo trakto priežastys yra šios:

erozinis ezofagitas, kurio pagrindinė priežastis yra rūgščių ar šarmų nurijimas;
erozinis ir hemoraginis gastritas, įskaitant sukeltą skausmą malšinančių vaistų;
skrandžio ar dvylikapirštės žarnos pepsinė opa;
padidėjęs slėgis stemplės venose (portalinės hipertenzijos sindromas). Jis vystosi esant kepenų cirozei, kraujo krešuliams kepenyse ar kitose venose, kurios susisiekia su vartų vena, suspaudimu. vartų venaširdies lygyje - su konstrikciniu perikarditu arba bet kuriuo kitu lygiu - su netoliese esančių audinių navikais ir randais;
prasiskverbiančios žaizdos krūtinė arba viršutinė pilvo dalis;
Mallory-Weiss sindromas;
skrandžio polipai;
stemplės ar skrandžio sužalojimai svetimkūniai arba kieta (metalinė) medicininė įranga apžiūros metu;
kraujavimas iš divertikulų („kišenių“) ir stemplės, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos navikų;
išvarža pertrauka diafragmos;
aorto-žarnyno fistulės;
tulžies takų pažeidimai (daugiausia operacijų ir manipuliacijų metu), kai kraujas kartu su tulžimi patenka į dvylikapirštę žarną.

Priežastys kraujavimas iš virškinimo trakto iš apatinių skyrių yra:

bukas pilvo trauma;
pilvo žaizdos;
navikai;
mezenterinių kraujagyslių trombozė;
infekcija su kirmėlėmis;
padidėjęs spaudimas tiesiosios žarnos venose, kurį sukelia portalinė hipertenzija, dėl tų pačių priežasčių kaip ir stemplės atveju;
nespecifinis opinis kolitas;
Krono liga;
išangės įtrūkimai;
hemorojus;
divertikulai;
infekcinis kolitas;
žarnyno tuberkuliozė.

Kraujavimo iš virškinimo trakto, kuris gali sukelti kraujavimą iš bet kurios virškinimo trakto dalies, priežastys yra kraujagyslių pažeidimas dėl:

sisteminė raudonoji vilkligė;
vitamino C trūkumas;
mazginis periarteritas;
aterosklerozė;
Rendu-Oslerio liga;
reumatas;
įgimtos formavimosi ydos, telangiektazijos ir kiti kraujagyslių apsigimimai,

krešėjimo sutrikimai (pvz., hemofilija);
sumažėjęs trombocitų kiekis arba jų struktūros anomalijos (trombocitopatija)

Be ūmaus kraujavimo, yra lėtinės virškinimo trakto infekcijos. Tai reiškia, kad tam tikroje vietoje yra pažeisti mažo kalibro indai, iš kurių periodiškai nuteka nedideli, gyvybei nepavojingi kraujo kiekiai. Pagrindinės lėtinio kraujavimo priežastys yra skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, polipai ir navikai.

Kaip atpažinti kraujavimą iš virškinimo trakto

Pirmieji kraujavimo požymiai yra silpnumas, kuris didėja skirtingais tempais (priklausomai nuo kraujo netekimo greičio), galvos svaigimas, prakaitavimas, dažno širdies plakimo pojūtis. Esant dideliam kraujo netekimui, žmogus tampa neadekvatus, o tada palaipsniui užmiega, išblyškęs. Jei greitai netenkama kraujo, žmogus patiria stiprus jausmas, bijo, išblysta, praranda sąmonę.

Šie simptomai būdingi bet kokiam ūminiam kraujavimui, kai netenkama daugiau nei 300 ml kraujo, taip pat bet kokioms sąlygoms, galinčioms sukelti šoką (intoksikacija, antibiotikų vartojimas esant dideliam bakterinė infekcija, vartojant alergeną sukeliantį produktą ar vaistą).

Turėtumėte galvoti apie virškinimo traktą, atsižvelgdami į esamus simptomus:

cirozė arba kepenų venų trombozė. Tai geltona odos sausumas, rankų ir kojų svorio mažėjimas su padidėjusiu pilvu, kuriame kaupiasi skysčiai, delnų ir pėdų paraudimas, kraujavimas;
krešėjimo ligos. Tai kraujavimas valant dantis, kraujavimas iš injekcijos vietų ir pan.;
gastritas, duodenitas ir pepsinė opa. Tai skausmas viršutinėje pilvo dalyje iškart po valgio (būdingas skrandžio pažeidimams) arba praėjus 2-4 valandoms po jo (būdingas dvylikapirštės žarnos pažeidimams), pykinimas, raugėjimas;
infekcinė žarnyno liga. Tai karščiavimas, pykinimas, vėmimas, šaltkrėtis, silpnumas. Tuo pačiu žmogus gali prisiminti, kad valgė ką nors „pavojingo“: žalio vandens, baltos sriubos autobusų stotyje, trijų dienų salotų su majonezu, pyragą ar pyragą su grietinėle. Reikia pasakyti, kad infekcinis gastroenterokolitas nesukels gausaus virškinamojo trakto, nebent tai būtų dizenterija, kurios metu (bet ne pačioje ligos pradžioje) apatinėje žarnoje susidaro opos.

Dauguma virškinamojo trakto navikų, divertikulų ar polipų neturi jokių apraiškų. Todėl, jei kraujavimas iš virškinimo trakto išsivystė ūmiai, esant visiškai sveikatai (arba galite prisiminti tik besikeičiantį vidurių užkietėjimą ir viduriavimą, nepaaiškinamą svorio kritimą), turite apie tai pagalvoti.

Kodėl iš karto neapibūdiname kraujo atsiradimo, nes virškinimo trakto infekcijos būtinai lydi tai? Taip, iš tiesų, kraujas turi vidurius laisvinantį poveikį, jis neliks virškinamojo trakto spindyje ir nebus absorbuojamas atgal. Ji nesustings, nebent virškinimo traktas sutaps su ūminiu žarnyno nepraeinamumas(pavyzdžiui, žarnyno užsikimšimas dėl naviko), kuris gali atsitikti itin retai

Bet tam, kad kraujas „pasirodytų“ lauke, turi praeiti laikas, kol jis apims atstumą nuo pažeisto kraujagyslės iki tiesiosios žarnos arba iki burnos. Iš karto galite apibūdinti kraujo atsiradimą tik tada, kai kraujuoja iš sigmoido ar tiesiosios žarnos. Tada pirmieji simptomai bus ne silpnumas ir galvos svaigimas, o tuštinimasis, kai išmatos ai, buvo aptiktas raudonas kraujas (dažniausiai tai yra hemorojus arba išangės plyšys, todėl tuštintis bus skausminga)

Kiti kraujavimo iš virškinimo trakto simptomai skiriasi priklausomai nuo to, kuri kraujagyslės dalis yra pažeista.

Taigi, jei kraujavimo šaltinis yra viršutinėse skrandžio dalyse, o netekto kraujo tūris viršija 500 ml, tada bus vėmimas krauju:

raudonas kraujas – jei šaltinis yra stemplės arterija;
panašus į kavos tirščius (rudos spalvos) – kai šaltinis yra skrandyje arba dvylikapirštėje žarnoje, o kraujas gali susimaišyti su skrandžio sultimis ir oksiduotis;
tamsus (veninis) kraujas – jei šaltinis yra išsiplėtusi stemplės vena.

Be to, bet kokiu kiekiu kraujo netekimo iš viršutinės dalies, išmatos taip pat bus nudažytos krauju: įgaus tamsesnę spalvą. Kuo daugiau kraujo prarandama, tuo išmatos bus juodesnės ir skystesnės. Kuo didesnis kraujavimas, tuo greičiau pasirodys šios išmatos.

Kraujavimą iš virškinimo trakto iš viršutinio virškinimo trakto reikia skirti nuo būklių, kai kraujas patenka iš kvėpavimo takų. Reikia atsiminti: kosint iš kvėpavimo takų išsiskirs kraujas, jame yra daug putų. Išmatos praktiškai netamsėja.

Pasitaiko ir tokių būklių, kai kraujavimo šaltinis buvo burnoje, nosyje ar viršutiniuose kvėpavimo takuose, buvo prarytas kraujas, po kurio pastebėtas vėmimas. Tada nukentėjusysis turi prisiminti, ar nebuvo sužalota nosis, lūpos ar dantys, ar nebuvo prarytas svetimkūnis, ar dažnai kosėjo.

Kraujuojant iš plonosios ir storosios žarnos, vėmimas krauju nebūdingas. Jiems būdingas tik išmatų tamsėjimas ir retėjimas. Jei kraujavimas:

iš tiesiosios žarnos arba išangės sfinkterio - išmatų paviršiuje atsiras raudonas kraujas;
iš aklosios arba kylančiosios gaubtinės žarnos – išmatos gali būti tamsios arba atrodyti kaip rudos išmatos, sumaišytos su tamsiai raudonu krauju;
iš nusileidžiančios storosios žarnos, sigmoidinės ar tiesiosios žarnos - joje matomos normalios spalvos išmatos, dryžiai ar kraujo krešuliai.

Virškinimo trakto infekcijų sunkumas

Norint sužinoti, kaip konkrečiu atveju suteikti pagalbą esant kraujavimui iš virškinimo trakto, buvo sukurta klasifikacija, kurioje atsižvelgiama į kelis rodiklius, jų pokyčiai skirstomi į 4 laipsnius. Norint nustatyti, reikia žinoti savo pulsą, kraujospūdį, kraujo tyrimų pagalba nustatyti hemoglobiną ir (skystosios kraujo dalies ir jo ląstelių procentą), pagal kurią nustatomas cirkuliuojančio kraujo trūkumas (CBD). paskaičiuota:

Širdies susitraukimų skaičius neviršija 100 per minutę, kraujospūdis normalus, hemoglobino kiekis didesnis nei 100 g/l, DCV – 5 % normos. Žmogus sąmoningas, išsigandęs, bet adekvatus;
Širdies susitraukimų skaičius – 100-120 per minutę, „viršutinis“ slėgis – 90 mm Hg, hemoglobinas – 100–80 g/l, DCV – 15 proc. Asmuo yra sąmoningas, bet mieguistas, išblyškęs ir svaigsta galva. Oda blyški.
Pulsas dažniau nei 120 per minutę, sunkiai apčiuopiamas. "Viršutinis" slėgis 60 mm Hg. Sąmonė sutrinka, pacientas nuolat prašo atsigerti. Oda blyški ir padengta šaltu prakaitu.
Pulsas neapčiuopiamas, slėgis nenustatytas arba apčiuopiamas vieną kartą 20-30 mm Hg ribose. DCC 30% ar daugiau.

Kraujavimas vaikams

Vaikų kraujavimas yra labai rimta priežastis kreiptis į gydymo įstaigą. Savaime nepraeis, net jei vaikas vemia krauju, o po to elgiasi normaliai, žaidžia ir prašo valgyti. Prieš tepdami, prisiminkite, ar jis galėjo valgyti šokoladą, hematogeną ar raudonai nuspalvintą maistą (burokėlius, pyragus su raudonais dažais). Taip pat atmeskite burnos ir nosies sužalojimus (jie matomi plika akimi).

Vaikų virškinimo trakto problemų priežastys yra gana įvairios. Ieškodami diagnozės, gydytojai pirmiausia atkreipia dėmesį į vaiko amžių: yra ligų, kurios būdingiausios tam tikram amžiaus tarpsniui:

Amžius	Ligos
2-5 gyvenimo dienos	Naujagimių hemoraginė liga – vitamino K trūkumas, būdingas tamsios, gausios išmatos 3-4 kartus per dieną
Iki 28 gyvenimo dienų	Skrandžio opos (dažniau), dvylikapirštės žarnos opos (rečiau), opinis nekrozinis naujagimių kolitas
Nuo 14 dienų iki 1 metų gyvenimo	Dvylikapirštės žarnos opos (dažniau), skrandžio opos (rečiau)
1,5-4 mėn	Invaginacija
1-3 metai	Jaunatviniai žarnyno polipai, Mekelio divertikulas, Dieulafoy liga, šeiminė gaubtinės žarnos polipozė (5 % negydytų vaikų iki 5 metų ji virsta vėžiu)
Vyresni nei 3 metai	Stemplės varikozė
5-10 metų	Portalinės hipertenzijos sindromas, opinis kolitas
10-15 metų	Peutz-Jeghers sindromas, kai žarnyne randama daug mažų polipų. Tokiu atveju oda, lūpos, vokai turi būdingą bruožą – daugybines rudas dėmes

Bet kuriame vaiko amžiuje, pradedant nuo naujagimio, gali pasireikšti:

gastritas: priežastis gali būti sunki liga, hipoksija (pavyzdžiui, naujagimiams);
ezofagitas. Dažniausiai tai pasireiškia vaikams su sutrumpėjusia stemple, širdies achalazija, hiatal išvarža;
skrandžio padvigubėjimas;
plonosios žarnos dubliavimasis;
Mallory-Weiss sindromas;
hiatal išvarža;
eozinofilinė gastroenteropatija;
virškinimo trakto kraujagyslių apsigimimai: hemangiomos ir kraujagyslių apsigimimai.

Diagnostika ir skubi pagalba Su vaikais elgiamasi tuo pačiu principu kaip ir su suaugusiaisiais.

Pirmoji pagalba

Kraujavimo iš virškinimo trakto algoritmas yra toks:

Iškvieskite greitąją pagalbą.
Paguldykite pacientą, pakelkite kojas, venomis grąžindami į kraują didžiausią įmanomą kraujo kiekį iš saugyklos.
Užtikrinti antplūdį grynas oras.
Uždėkite šaltą ant pilvo. Būtinai užsidėkite jį ant drabužių, kad nesušaltumėte. Palaikykite 15-20 minučių, išimkite 10 minučių, tada vėl uždėkite.
Kalbant apie vaistus, galite duoti tik 50 ml aminokaprono rūgšties tirpalo ir (arba) 1-2 šaukštelius. kalcio chloridas.
Neduokite nieko gerti ar valgyti: tai gali dar labiau padidinti kraujavimą.
Norėdami eiti į tualetą - naudokite lovą, vystyklą ar kokį nors indą, kad jam nereikėtų keltis. Tuo pačiu metu jums neturėtų būti leista stumti.

Ką jie veikia ligoninėje

Nuo pat priėmimo momento pacientui teikiama pagalba: infuzuojami koloidiniai kraujo pakaitalų tirpalai (želatinos ar krakmolo tirpalai), nustačius kraujo grupę perpilamas kraujas ir plazma (jei reikia). Tai paaiškinama tuo, kad prireikus operacijos, net ir skubios pagalbos atveju, į operacinę turi būti vežamas tik paruoštas pacientas. Toks ligonis turi didesnes galimybes išgyventi.

Hemostatiniai vaistai („Tranexam“, „Tugina“, „Vikasol“, „Etamzilat“) būtinai švirkščiami į veną, o „Aminokaproinė rūgštis“ – per burną. Jei nustatomi eroziniai ir opiniai pažeidimai, į veną taip pat suleidžiami rūgštingumą mažinantys vaistai (Contraloc, Kvamatel arba Ranitidine).

Visą tą laiką jis apžiūrimas skubios pagalbos skyriuje arba intensyviosios terapijos skyriuje (antras variantas – jei pacientas buvo atvežtas labai sunkios būklės, su 3-4 laipsnio kraujavimu):

paimtas iš piršto bendra analizė kraują arba žiūrėkite tik į „raudonąjį kraują“ (raudonuosius kraujo kūnelius ir hemoglobiną);
kraujas imamas iš venos hematokritui, nustatant skystosios kraujo dalies ir jo susidariusių elementų procentą, o kraujas koagulogramai (krešėjimo sistemos būklė;

Pagal šiuos rodiklius galima spręsti apie virškinamojo trakto ligos laipsnį ir parengti tolesnių veiksmų taktiką;

atlikti FEGDS – skrandžio ir dvylikapirštės žarnos tyrimą šviesolaidine technologija, siekiant nustatyti kraujavimo šaltinį. Jei toks šaltinis randamas stemplėje, skrandyje ar dvylikapirštėje žarnoje, jie bando jį kauterizuoti tiesiogiai procedūros metu. Jei tai pavyks, chirurginė intervencija neįsipareigoti;
esant reikalui ir jei leidžia paciento būklė, galima atlikti angiografiją, jei FEGDS neinformatyvus.

Tada jie peržiūri tyrimo rezultatus, kiek įmanoma paruošia pacientą operacijai ir atlieka ją vienu iš šių metodų: arba atvira operacija, arba įvedant fragmentą, blokuojantį kraujagyslę intravaskuliniu metodu, arba nukerpant (uždedant spaustukus) kontroliuojant endoskopu ar laparoskopu.

Esant portalinės hipertenzijos sindromui, kraujavimą bandoma stabdyti konservatyviu metodu: įdedamas specialus Blackmore zondas ir intensyvi medikamentinė hemostatinė terapija. Jei tai nepadeda, atliekamos šunto operacijos – kraujas siunčiamas iš venų su aukštas spaudimasį venas su apatine

Catad_tema Pepsinė opa - straipsniai

Catad_tema Koagulopatijos ir kraujavimas – straipsniai

Kraujavimas iš virškinimo trakto

Paskelbta žurnale:
„Daktaras“, N2, 2002 m Ovčinikovas A., gydytojas medicinos mokslai, profesorius, MMA pavadintas. I.M.Sechenova

Kraujavimas iš virškinimo trakto (GIB) yra viena iš dažniausių skubios hospitalizacijos priežasčių chirurginėse ligoninėse. Kraujavimo iš virškinimo trakto (GIT) gydymo tikslas yra paprastas ir logiškas: paciento būklė turi būti stabilizuota, kraujavimas sustabdytas ir atliekamas gydymas, kurio tikslas – užkirsti kelią tolesniems kraujavimo iš virškinimo trakto epizodams. Norėdami tai padaryti, būtina nustatyti kraujavimo šaltinį ir jo vietą. Tarp rimčiausių klaidų, kurios gali turėti labai sunkios pasekmės, apima nepakankamą paciento būklės sunkumo įvertinimą ir diagnostikos ir terapinės manipuliacijos be pakankamo paciento paruošimo. Norint teisingai įvertinti kraujo netekimo kiekį ir paciento būklę, būtina aiškiai suprasti, kokie pokyčiai vyksta organizme sergant šia patologija.

Patofiziologiniai sutrikimai

Ūmus kraujo netekimas kraujavimo iš virškinimo trakto metu, kaip ir bet kokio tipo gana masinio kraujavimo atveju, atsiranda dėl sumažėjusios cirkuliuojančio kraujo masės ir kraujagyslių tūrio neatitikimo, dėl kurio sumažėja bendras kraujo kiekis. periferinis pasipriešinimas(OPS), sumažėjęs širdies smūgio tūris (SV) ir minutinis kraujo apytakos tūris (MCV) ir kraujospūdžio sumažėjimas. Taip atsiranda centriniai hemodinamikos sutrikimai. Sumažėjus kraujospūdžiui, sumažėjus kraujo tekėjimo greičiui, padidėjus kraujo klampumui ir jame susidarius raudonųjų kraujo kūnelių agregatams, sutrinka mikrocirkuliacija ir pakinta. transkapiliariniai mainai. Tai pirmiausia paveikia baltymus formuojančias ir antitoksines kepenų funkcijas, sutrinka hemostazės faktorių – fibrinogeno ir protrombino – gamyba, didėja fibrinolizinis kraujo aktyvumas. Mikrocirkuliacijos sutrikimai sukelia inkstų, plaučių ir smegenų veiklos sutrikimus.

Apsauginės organizmo reakcijos pirmiausia nukreiptos į centrinės hemodinamikos atkūrimą. Antinksčiai reaguoja į hipovolemiją ir išemiją, išskirdami katecholaminus, sukeldami generalizuotą vazospazmą. Ši reakcija pašalina kraujagyslių sluoksnio užpildymo trūkumą ir atkuria OPS bei SVR, o tai prisideda prie kraujospūdžio normalizavimo. Dėl susidariusios tachikardijos padidėja IOC. Toliau vystosi autohemodiliucijos reakcija, dėl kurios iš intersticinių depų į kraują patenka skystis, kuris papildo cirkuliuojančio kraujo tūrio (CBV) trūkumą ir atskiedžia sustingusį, sutirštėjusį kraują. Stabilizuojasi centrinė hemodinamika, atkuriamos reologinės kraujo savybės, normalizuojasi mikrocirkuliacija ir transkapiliariniai mainai.

Kraujo netekimo tūrio ir paciento būklės sunkumo nustatymas

Paciento būklės sunkumas priklauso nuo netekto kraujo kiekio, tačiau jei kraujuoja į skrandžio ar žarnyno spindį, negalima spręsti apie tikrąjį pralieto kraujo kiekį. Todėl kraujo netekimo kiekis nustatomas netiesiogiai, pagal organizmo kompensacinių ir apsauginių reakcijų įtampos laipsnį, naudojant daugybę rodiklių. Patikimiausias iš jų – kraujo tūrio skirtumas prieš ir po kraujavimo. Pradinis BCC apskaičiuojamas naudojant nomogramą.

Hemoglobinas netiesiogiai atspindi netekto kraujo kiekį, tačiau yra gana kintama reikšmė.

Hematokritas skaičius gana tiksliai atitinka kraujo netekimą, bet ne iš karto, nes pirmosiomis valandomis po kraujavimo proporcingai mažėja tiek susidariusių elementų, tiek kraujo plazmos tūriai. Ir tik po to, kai ekstravaskulinis skystis pradeda prasiskverbti į kraują, atkurdamas bcc, hematokritas sumažėja.

Arterinis spaudimas. 10-15% kraujo masės praradimas nesukelia rimtų hemodinamikos sutrikimų, nes jį galima visiškai kompensuoti. Esant dalinei kompensacijai, stebima laikysenos hipotenzija. Tokiu atveju slėgis palaikomas artimas normaliam pacientui gulint, tačiau atsisėdus jis gali katastrofiškai nukristi. Esant didesniam kraujo netekimui, kartu su sunkiais hipovoleminiais sutrikimais, adaptacijos mechanizmai negali kompensuoti hemodinamikos sutrikimų. Hipotenzija atsiranda gulint ir išsivysto kraujagyslių kolapsas. Pacientą ištinka šokas (blyškumas, virsta šiferio pilkumo spalva, prakaitas, išsekimas).

Širdies ritmas. Tachikardija yra pirmoji reakcija į SVR sumažėjimą IOC palaikyti, tačiau pati tachikardija nėra paciento būklės sunkumo kriterijus, nes ją gali sukelti daugybė kitų veiksnių, įskaitant psichogeninius.

Šoko indeksas. 1976 metais M. Algoveris ir Burri pasiūlė formulę, kaip apskaičiuoti vadinamąjį šoko indeksą (Algoverio indeksą), apibūdinantį kraujo netekimo sunkumą: širdies susitraukimų dažnio ir sistolinio kraujospūdžio santykį. Nesant BCC deficito, šoko indeksas yra 0,5. Jo padidinimas iki 1,0 atitinka 30% BCC deficitą, o 1,5-50% - BCC deficitą.

Pateikti rodikliai turi būti vertinami kartu su klinikinėmis kraujo netekimo apraiškomis. Įvertinę kai kuriuos iš minėtų rodiklių ir pacientų būklę, V. Struchkov ir kt. (1977) sukūrė klasifikaciją, kuri išskiria 4 kraujo netekimo sunkumo laipsnius:

I laipsnis- bendra būklė patenkinama; vidutinio sunkumo tachikardija; kraujospūdis nesikeičia; Hb virš 100 g/l; BCC deficitas - ne daugiau kaip 5% mokėtinos sumos;
II laipsnis: bendra būklė - vidutinio sunkumo, letargija, galvos svaigimas, alpimas, odos blyškumas, reikšminga tachikardija, kraujospūdžio sumažėjimas iki 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; BCC deficitas - 15% reikalingos sumos;
III laipsnis- bendra būklė sunki; blyški oda, šaltas, lipnus prakaitas; ligonis žiovauja, prašo atsigerti (troškulys); pulsas dažnas, siūliškas; Kraujospūdis sumažėja iki 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; BCC deficitas - 30% reikalingos sumos;
IV laipsnis- bendra būklė itin sunki, besiribojanti su agonine; ilgalaikis sąmonės netekimas; pulsas ir kraujospūdis nenustatyti; BCC deficitas yra daugiau nei 30% reikalingos sumos.

Pacientams, kuriems yra II-IV laipsnio kraujo netekimas, prieš pradedant diagnostines ir gydomąsias procedūras reikalinga infuzinė terapija.

Infuzinė terapija

Jei kraujo netenkama ne daugiau kaip 10% kraujo tūrio, kraujo perpylimas ir kraujo pakaitalai nereikalingi. Šį išsiliejusio kraujo kiekį organizmas gali visiškai kompensuoti pats. Tačiau reikia prisiminti pakartotinio kraujavimo galimybę, kuri gali greitai destabilizuoti paciento būklę kompensacinio streso fone.

Pacientai, kuriems yra didelis ūminis kraujavimas iš virškinimo trakto, ypač nestabilios būklės, turi būti guldomi į skyrių. intensyvi priežiūra arba gaivinimas. Būtinas nuolatinis prieiga prie venos (pageidautina kateterizuoti vieną iš centrinių venų).Infuzinė terapija turi būti atliekama nuolat stebint širdies veiklą, kraujospūdį, inkstų funkciją (šlapimo kiekį) ir papildomai prisotinus deguonimi.

Centrinei hemodinamikai atkurti naudojamas fiziologinio tirpalo, Ringerio tirpalo ir bazinio tirpalo perpylimas. Vidutinės molekulinės masės poligliucinas gali būti naudojamas kaip koloidinis kraujo pakaitalas. Mikrocirkuliacija atkuriama naudojant mažos molekulinės masės koloidinius tirpalus (reopoligliuciną, hemodezą, želatinolį). Perpilamas kraujas, siekiant pagerinti deguonies tiekimą (raudonieji kraujo kūneliai) ir krešėjimą (plazma, trombocitai). Kadangi esant aktyviam virškinamajam traktui būtini abu, patartina perpilti viso kraujo. Sustojus virškinamojo trakto veiklai, kai bcc trūkumas papildomas fiziologiniais tirpalais, patartina perpilti raudonųjų kraujo kūnelių, kad būtų atkurtas kraujo deguonies pajėgumas ir sumažintas didelis hemodiliucijos laipsnis. Tiesioginis kraujo perpylimas yra svarbus daugiausia dėl hemostazės. Jei krešėjimas yra sutrikęs, kaip yra daugumai pacientų, sergančių kepenų ciroze, patartina perpilti šviežiai šaldyta plazma ir trombocitų masė. Pacientas turi gauti infuzinė terapija kol jo būklė stabilizuosis; šiuo atveju reikalingas tam tikras raudonųjų kraujo kūnelių kiekis, kad būtų užtikrintas normalus deguonies tiekimas. Esant nuolatiniam ar pasikartojančiam kraujavimui iš virškinimo trakto, infuzinė terapija tęsiama tol, kol kraujavimas visiškai sustos ir hemodinamikos parametrai stabilizuosis.

Kraujavimo priežasčių diagnostika

Pirmiausia reikia nustatyti, ar kraujavimo šaltinis yra viršutiniame ar apatiniame virškinimo trakte. Vėmimas krauju (hemotemezė) rodo kraujavimo lokalizaciją viršutinėse sekcijose (virš trišakio raiščio).

Vėmimas gali būti šviežias, ryškiai raudonas kraujas, tamsus kraujas su krešuliais arba tai, kas vadinama „kavos tirščiais“. Įvairių atspalvių raudonas kraujas, kaip taisyklė, rodo masinį kraujavimą skrandyje arba kraujavimą iš stemplės venų. Kraujavimą iš plaučių reikia skirti nuo kraujavimo iš skrandžio. Kraujas iš plaučių būna raudonesnis, putotas, nekrešėja, išsiskiria kosint. Tačiau pacientas gali nuryti kraują iš plaučių ar nosies. Tokiais atvejais galimas tipiškas kruvinas vėmimas ir net „kavos tirščių“ vėmimas. Dervos, lipnios, nemalonaus kvapo išmatos (meleno), atsirandančios dėl kraujo reakcijos su druskos rūgštimi, hemoglobino perėjimo į druskos rūgšties hematiną ir kraujo skilimo veikiant žarnyno fermentams, yra kraujavimo viršutinėje dalyje požymis. virškinimo trakto. Tačiau gali būti išimčių. Kraujavimą iš plonosios žarnos ir net iš storosios žarnos taip pat gali lydėti melena, tačiau jei yra 3 sąlygos: 1) pakitusio kraujo pakitęs pakitęs kiekis, kad išmatos pajuoduotų; 2) ne per daug kraujavimas; 3) lėta žarnyno peristaltika, kad užtektų laiko susidaryti hematinui. Kraujingos išmatos (hematochezija), kaip taisyklė, rodo kraujavimo šaltinio lokalizaciją apatinėse virškinamojo trakto dalyse, nors esant dideliam kraujavimui iš viršutinių dalių, kraujas kartais nespėja virsti melena ir gali būti išleistas kiek pakitusiu pavidalu (1 lentelė).

1 lentelė. Klinikinės apraiškos kraujavimas iš virškinimo trakto

Kraujavimo modelis	Galima priežastis
Vėmimas nepakitusiu krauju su krešuliais	Stemplės varikozinių venų plyšimas; masinis kraujavimas iš skrandžio opos; Mallory-Weiss sindromas
Vėmimas „kavos tirščiais“	Kraujavimas iš skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos; kitos kraujavimo iš skrandžio priežastys
Degutinės išmatos (melena)	Kraujavimo šaltinis greičiausiai yra stemplėje, skrandyje arba dvylikapirštėje žarnoje; kraujavimo šaltinis gali būti plonojoje žarnoje
Tamsiai raudonas kraujas tolygiai sumaišytas su išmatomis	Kraujavimo šaltinis greičiausiai yra aklojoje arba kylančioje storojoje žarnoje
Raudono kraujo dryžiai arba krešuliai normalios spalvos išmatose	Kraujavimo šaltinis yra besileidžiančioje arba sigmoidinėje gaubtinėje žarnoje
Raudonas kraujas lašų pavidalu tuštinimosi pabaigoje	hemoroidinis kraujavimas; kraujavimas iš analinio plyšio

Iškilus klausimui dėl virškinamojo trakto lokalizacijos, pirmiausia rekomenduojama į paciento skrandį įkišti zondą. Kraujas, aspiruotas per zondą, patvirtina kraujavimo šaltinio lokalizaciją viršutinėje virškinimo trakto dalyje. Tačiau neigiamas aspiracijos rezultatas ne visada rodo, kad viršutiniame virškinimo trakte nėra kraujavimo. Kraujavimas iš svogūninės opos negali būti kartu su kraujo atsiradimu skrandyje. Tokiais atvejais apie didelę šaltinio lokalizaciją galima spręsti pagal kitus požymius: hiperreaktyvių žarnyno garsų buvimą ir azoto junginių (pirmiausia kreatinino ir karbamido) kiekio kraujyje padidėjimą. Nepaisant to, virškinimo trakto ligas diagnozuoti dažnai būna labai sunku, ypač pirmosiomis valandomis nuo ligos pradžios, kai ligonio būklė jau sunki, tačiau kraujingo vėmimo nėra, o deguto išmatos dar nepasirodė. Jei nėra aiškios idėjos apie jo šaltinio buvimą ir lokalizaciją, atliekamas endoskopinis tyrimas.

Viršutinio virškinimo trakto kraujavimas

Jie sudaro apie 85% visų būsto ir komunalinių paslaugų. Maskvoje, anot A. Grinbergo ir kt. (2000), kraujavimas opinė etiologija 1988-1992 metais buvo stebimi 10 083 ligoniams, o 1993–1998 m. - po 14 700. t.y. jų dažnis išaugo 1,5 karto. Tuo pačiu metu srovių mirtingumas mūsų šalyje ir užsienyje praktiškai nesiskiria nuo dabartinių prieš 40 metų; nuo 10 iki 14 % pacientų miršta, nepaisant gydymo (A. Grinberg ir kt., 1999; Yu. Pantsyrev ir D. Fedorov, 1999). To priežastis – nuo 30 iki 50% padidėjusi pagyvenusių ir senatvinių pacientų dalis. Tarp jų didžioji dalis yra vyresnio amžiaus pacientai, vartojantys nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU) dėl sąnarių patologijų (E. Lutsevich ir I. Belov, 1999). Vyresnių nei 60 metų pacientų mirtingumas kelis kartus didesnis nei jaunų žmonių. Jis yra didžiausias esant kraujavimui iš stemplės varikozinių venų - 60% (vidutiniškai - 40%).

Mirtingumas ypač aukštus rodiklius pasiekia skubių operacijų metu kraujavimo įkarštyje – 3 kartus didesnis nei dabartinis per operacijas, atliekamas jam sustojus. Taigi, pirmoji užduotis gydant ūminį kraujavimą iš virškinimo trakto – sustabdyti kraujavimą ir išvengti skubios operacijos. Ją galima išspręsti empiriniu gydymu, kurio nereikia tiksli diagnozė, reikalaujantis gana invazinių manipuliacijų. Empirinis gydymas pradedamas iškart po to, kai pacientas patenka į intensyviosios terapijos skyrių infuzinės terapijos fone. Ypatingos svarbos ji įgyja, kai dėl įvairių priežasčių neįmanoma skubiai atlikti endoskopinio tyrimo.

Empirinė terapija susideda iš skrandžio skalavimo lediniu vandeniu iš šaldytuvo ir parenterinis vartojimas rūgštingumą mažinantys vaistai. Stipriai aušinamas skystis sumažina kraujotaką skrandžio sienelėje, o kraujavimą bent laikinai sustabdyti pavyksta 90 % pacientų. Be to, plovimas padeda ištuštinti skrandį nuo kraujo krešulių, o tai labai palengvina tolesnę gastroskopiją. Parenterinis histamino receptorių blokatorių ir protonų siurblio inhibitorių vartojimas yra pagrįstas, nes pagal statistiką pepsinės opos yra dažniausia kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies priežastis. Be to, esant aukštam skrandžio pH, trombocitų skaidymąsi skatinantis pepsinas inaktyvuojamas, o tai padidina kraujo krešumą, tuo pačiu sumažinant skrandžio rūgštingumą. Sėkmingai atlikta empirinė terapija leidžia laimėti laiko ir tinkamai paruošti pacientą endoskopiniam tyrimui ir operacijai.

Kraujavimo iš viršutinio virškinimo trakto priežasčių diagnostika

Gerai surinkta ligos istorija gali būti raktas į teisingą diagnozę net prieš endoskopinį tyrimą. Ar pacientas anksčiau sirgo virškinimo trakto infekcijomis? Ar jam anksčiau buvo diagnozuota skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa? Ar jis turi kokių nors skundų dėl pepsinės opos ligos? Ar jis anksčiau buvo operuotas dėl pepsinės opos ar portalinės hipertenzijos? Ar jis serga kitomis ligomis, kurios gali sukelti kraujavimą, pvz., kepenų ciroze ar koagulopatijomis? Ar pacientas piktnaudžiauja alkoholiu ar reguliariai vartoja aspiriną ar NVNU? Ar jis kraujuoja iš nosies? Į šiuos klausimus patartina gauti atsakymą, jei pacientas yra sąmoningas ir pakankamai komunikabilus, pavyzdžiui, nėra apsvaigęs.

Odos ir matomų gleivinių apžiūra leidžia nustatyti kepenų cirozės stigmas, paveldimas kraujagyslių anomalijas, kapiliarotoksikozės požymius, paraneoplastines apraiškas. Palpacija pilvo ertmė gali aptikti jautrumą (pepsinę opą), splenomegaliją (kepenų cirozę arba blužnies venų trombozę), skrandžio naviką. Intraperitoninis kraujavimas (pavyzdžiui, sutrikus negimdiniam nėštumui) kartais pasireiškia ūminės anemijos požymiais, panašiais į kraujavimą iš virškinimo trakto. Pilvaplėvės dirginimo simptomų, būdingų kraujavimui į pilvo ertmę, buvimas gali padėti diferencijuoti šių būklių diagnozę. Jei auskultuojant pilvą atsiskleidžia padidėjusi peristaltika yra pagrindo manyti, kad jį sukelia kraujas, patekęs į žarnyną iš viršutinio virškinamojo trakto.

Svarbiausią informaciją suteikia ezofagogastroduodenoskopija (EGD); tai leidžia ne tik aukštas laipsnis tiksliai nustatyti kraujavimo šaltinio vietą ir pobūdį, bet ir atlikti hemostazines priemones, kurios daugeliu atvejų leidžia sustabdyti kraujavimą. Radioizotopinis skenavimas (pažymėtas 99 Tc koloidine siera arba albuminu) ir angiografija tam tikrose situacijose yra labai svarbūs, tačiau jie neturi didelės praktinės reikšmės, nes itin retai gali būti atliekami esant skubioms indikacijoms.

Pagrindinės kraujavimo iš viršutinio virškinamojo trakto priežastys ir specifinė jų terapija

Plyšusios stemplės varikozės (ERV)

BVP priežastis yra portalinė hipertenzija, atsirandanti dėl intrahepatinės (cirozės, hepatito) arba ekstrahepatinės blokados. BVP diagnozuoti nėra sunku; išsiplėtusios ir vingiuotos melsvo atspalvio venos, kaip taisyklė, gana aiškiai matomos atliekant ezofagoskopiją, kuri, įtarus VVP, turi būti atliekama labai atsargiai, kad nebūtų papildomai traumuojamos suplonėjusios venų sienelės. BVP pacientų gydymas yra labiausiai svarbus veiksnys sumažinti mirtingumą nuo virškinimo trakto infekcijų. Pirmoji pagalba susideda iš ilgalaikio (1-2 dienų) venų tamponavimo su balioniniu zondu ir 1% nitroglicerino tirpalo (siekiant sumažinti vartų spaudimą) ir vazopresino (hipofizės preparato) įvedimas į veną. Tai leidžia laikinai sustabdyti kraujavimą maždaug 60–80% pacientų. Jei ši priemonė neveiksminga arba gresia pasikartojantis kraujavimas, galite pabandyti atlikti endoskopinę skleroterapiją intravosaliniu arba paravozaliniu (tai yra saugesnis) sklerozantų skyrimu - 2% trombovaro arba varikocido tirpalu, 1-3% etoksisklerolio (polidokanolio) tirpalu. , cianoakrilatai (historilas, histoakrilas, cianoakrilato kleberis), fibrinkleberis, sumaišytas su jodolipoliu santykiu 1:1. Jei jų nėra, naudokite 96% etilo alkoholį.

Endoskopinis VVP gydymas skiriamas vyresniems nei 60 metų pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta daugybinių operacijų ir kuriems yra sunki gretutinė patologija. Santykinai saugios terapinės ezofagoskopijos sąlygos yra stabili hemodinamika ir reikšmingo kepenų funkcijos sutrikimo nebuvimas. Skleroterapijos komplikacijos dėl BVP nėra neįprastos. Tai stemplės gleivinės išopėjimas su kraujavimu, pūlingas tromboflebitas, stemplės gleivinės nekrozė ir stemplės perforacija. Mirtingumas po skubios venų skleroterapijos besitęsiančio kraujavimo fone siekia 25%, po planinės skleroterapijos žymiai mažesnis – 3,7%.

Perspektyvus kraujavimo iš stemplės gydymo metodas yra endovaskulinė stemplės venų embolizacija. Kartu su endoskopine skleroterapija ji gali sumažinti mirtingumą kritiniais atvejais iki 6-7% (A. Scherzinger, 1999).

Atliekamos šunto operacijos (portokavalinės, splenorenalinės mezokavalinės ir kitos anastomozės), siekiant nukreipti kraują iš aukšto slėgio stemplės venų į žemo slėgio sistemines venas. Tačiau kraujavimo įkarštyje jie yra labai rizikingi. Po šuntavimo operacijos sumažėja kraujavimo iš stemplės dažnis, tačiau mirštamumas išlieka didelis – pacientai miršta ne nuo kraujavimo, o nuo kepenų nepakankamumo ir hiperamonemijos sukeltos encefalopatijos. Taikant selektyvų distolinį blužnies šuntą, rekomenduojama išspausti tik stemplės ir skrandžio venas.

Skrandžio širdies gleivinės plyšimas (Mallory-Weiss sindromas) pastebėtas stiprus vėmimas. Šviežio kraujo atsiradimas pakartotinio vėmimo metu rodo šią patologiją. Diagnozė nustatoma pagal endoskopiją. Kraujavimas gali būti gana intensyvus, bet dažnai sustoja savaime pailsėjus ir taikant hemostazinį gydymą. Jei kraujavimas tęsiasi, bandymas elektrokoaguliuoti kraujuojančias kraujagysles endoskopijos metu yra pagrįstas. Kartais yra indikacijų operacijai (gastrotomija ir kraujagyslių susiuvimas plyšimo srityje).

Erozinis ezofagitas pasireiškia sergant gastroezofaginio refliukso liga (GERL), kuri yra labai dažna. Dažnai pagrindinė ligos priežastis yra hiatal išvarža. Erozija kardialinėje stemplės dalyje kartais gali sukelti kraujavimą į stemplės ir skrandžio spindį ir, be klasikinių GERL simptomų (raudojimas, rėmuo, krūtinės skausmas), pasireikšti vėmimu, sumaišytu su krauju.

Dvylikapirštės žarnos, skrandžio arba kraštinės (po skrandžio pašalinimo) opos yra kraujavimo priežastis 40-50% pacientų. Ypač pavojingos yra opos ant užpakalinės dvylikapirštės žarnos svogūnėlio sienelės, nes gali sukelti masinį arterinį kraujavimą dėl šioje srityje einančių stambios skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arterijos šakų arozijos.

Pagal plačiai paplitusią endoskopinę opinio kraujavimo klasifikaciją pagal Forrest, yra:
I. Tęsiasi kraujavimas: A) gausus (srautas); B) kraujo nutekėjimas.
II. Esamas kraujavimas: A) didelė atkryčio rizika (matosi trombuota kraujagyslė); B) maža atkryčio rizika (hematino buvimas ant defekto).
III. Klinikiniai kraujavimo (melenos) požymiai, kai nėra endoskopinių kraujavimo iš aptikto šaltinio požymių.

Ši klasifikacija leidžia nustatyti opinės etiologijos kraujavimo gydymo taktiką. Esant gausiam kraujavimui (IA), nuo vartojimo indikuotina skubi operacija konservatyvūs metodai praranda laiką ir pablogina prognozę. Jei iš opos (IV) teka kraujas, bandymai sustabdyti kraujavimą per endoskopą pateisinami monoaktyvia arba bipoline elektrokoaguliacija naudojant aukšto dažnio srovę, fotokoaguliaciją argono arba YAG neodimio lazeriu, argono plazmos koaguliacija jonizuotomis dujomis arba injekcijomis. opa etilo alkoholiu.Gerus rezultatus duoda drėkinimas.kraujuojanti opa per kateterį kaproferio – geležies chlorido ir epsilono-aminokaprono rūgšties karbonilo komplekso tirpalu. Retkarčiais kraujuojančiai kraujagyslei uždedami specialūs endoklipai. Naudojant visą išvardintą endoskopinių metodų rinkinį, Yu.Pantsyrevo ir E.Fedorovo (1999) duomenimis, stabili hemostozė buvo pasiekta 187 (95%) iš 206 pacientų. 9 (4,6 proc.) asmenims hemostazė buvo neefektyvi, ligoniai buvo skubiai operuoti. Skubi chirurgija taip pat skirta pasikartojančiam kraujavimui, kuris atsiranda per kelias valandas po preliminarios hemostazės.

Sustojus kraujavimui su didele atkryčio rizika (Forrest IIA), skubi operacija nurodoma per artimiausias 24 valandas, dažniausiai kitos dienos ryte. Labiausiai pagrįsta chirurginė taktika kraujuojančios skrandžio opos atveju yra jos iškirpimas arba susiuvimas kartu su piloroplastika ir vagotomija (nesant opos piktybiškumo požymių), o esant dvylikapirštės žarnos opai – ekonomiška skrandžio pašalinimas (antrumektomija) arba (pacientams didelis chirurginės rizikos laipsnis) - opos susiuvimas piloroplastika ir selektyvi vagotomija (Yu. Pantsyrev, 1986, Yu. Pantsyrev ir E. Fedorov, 1999).

Pasikartojančios pepsinės opos po skrandžio rezekcijos palyginti retai sukelia virškinamojo trakto infekcijas. Paprastai jie yra prie gastrojejunalinės anastomozės arba šalia jos ir atsiranda, kaip taisyklė, dėl neteisingas pasirinkimas veikimo būdas ir techninės klaidos jo įgyvendinimo metu (Yu. Pantsyrev, 1986). Kraujavimas yra ypač patvarus ir intensyvus esant pasikartojančioms opoms, kurias sukelia hipergastrinemija su Zollingerio-Ellisono sindromu, kuri nebuvo diagnozuota prieš operaciją, jei rezekcijos metu buvo palikta vieta. antrum skrandis. Pacientų, kurių skrandis yra rezekuotas, kartotinė operacija yra labai sudėtinga, todėl pirmenybė teikiama konservatyviam gydymui ir endoskopiniams hemostazės metodams. Apskritai gydymo taktikos pasirinkimą lemia kraujavimo intensyvumas, gydymo principai nesiskiria nuo neoperuotų pacientų.

Kartais erozinis ir opinis kraujavimas atsiranda dėl pavienių opų, aprašytų Dieulafoy. Tai nedidelės paviršinės opos, kurių apačioje yra gana didelė arterija. Pastarųjų atsiradimas sukelia gausų, kartais mirtiną skrandžio kraujavimą. Ligos pagrindas, kaip mano daugelis autorių, yra mažų poodinio skrandžio sluoksnio arterijų aneurizmos. Gali būti, kad liga yra sukelta įgimtas defektas kraujagyslių vystymasis. Ne mažiausią vaidmenį jo patogenezėje vaidina pepsinis faktorius, mechaniniai gleivinės pažeidimai, pagrindinių arterijų pulsacija, hipertenzija ir aterosklerozė. Pavienės Dieulafoy opos (SID) dažniausiai yra kardialinėje skrandžio dalyje, lygiagrečiai mažesniam kreivumui, 3-4 cm atstumu.

Liga dažniausiai pasireiškia staigiu didžiuliu kraujavimu. Konservatyvi SID terapija dažniausiai būna nesėkminga, beveik visi pacientai miršta nuo kraujo netekimo (A. Ponomarev ir A. Kurygin, 1987). Chirurginis gydymas susideda iš skrandžio sienelės susiuvimo prie raumenų sluoksnio perrišant kraujuojančią arteriją arba išpjaustant patologines skrandžio sienelės sritis sveikuose audiniuose. Kraujagyslių embolizacija gali būti veiksminga.

Ūminis hemoraginis gastritas dažniausiai siejamas su vaistų (aspirino, NVNU) ir alkoholio vartojimu. Hemoraginis gastritas dažnai yra erozinio pobūdžio ir dažnai išsivysto kaip stresinė būklė pacientams, sergantiems sepsiu, nudegimais, sunkia kombinuota trauma, peritonitu, ūminiu. kvėpavimo takų sutrikimas, miokardo infarktas, taip pat po sunkių chirurginių intervencijų ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Ūminių kraujavimo skrandžio opų su hemoraginiu gastritu diferencinė diagnostika gali būti atliekama tik naudojant endoskopinį tyrimą. Sustabdyti kraujavimą sergant ūminiu hemoraginiu gastritu labai sunku, nes paprastai dideli skrandžio gleivinės plotai intensyviai kraujuoja. Svarbu profilaktikai ir gydymui parenterinis vartojimas antacidiniai vaistai ir H blokatoriai, skrandžio plovimas lediniais tirpalais, gleivinės drėkinimas endoskopijos metu kaproferio tirpalu, į veną hemostaziniai vaistai, fibrinolizės ir vazopresino inhibitoriai, šviežio kraujo ir trombocitų perpylimas.

3–20% visų virškinimo trakto takų yra suyra skrandžio navikai. Daugeliu atvejų toks kraujavimas pasižymi vidutinio sunkumo kraujo netekimu, dažnai sustoja savaime, o vėliau gali vėl atsinaujinti. Kruvinas vėmimas ir klasikinė melena nėra tokie dažni, kaip kraujavimas iš opos, tačiau išmatos gali tapti tamsios spalvos. Diagnozė nustatoma arba patikslinama endoskopijos būdu. Su pažengusiu vėžiu galimi ištrinti, netipiniai simptomai. Diagnozuojant komplikuotus atvejus, be endoskopinio tyrimo, svarbus ir pilvo rentgenografijos vaidmuo.

Skubi pagalba susideda iš endoskopinės elektro- arba fotokoaguliacijos lazeriu, kauterizacijos koncentruotu kaproferio tirpalu. Vėliau, taip pat jei hemostatinė terapija neveiksminga, nurodoma chirurginė intervencija, kurios apimtis priklauso nuo naviko vietos ir vėžio proceso stadijos.

Skrandžio polipai retai skambina ūminis kraujavimas. Masinis kraujavimas dažniau pasireiškia esant gerybiniams navikams, tokiems kaip lejomioma, neurofibroma ir kt. Be to, tai gali būti pirmasis jų pasireiškimas (Yu. Pantsyrev, 1986).

Hemobilija, hematobilija- kraujavimas iš tulžies takų. Arteriobiliarinės fistulės susidaro dėl traumų, kepenų biopsijos, kepenų abscesų, vėžio, aneurizmos kepenų arterija. Dažnai yra virškinimo trakto požymių derinys su kepenų diegliais ir gelta. Atliekant endoskopiją, pastebimas kraujo buvimas dvylikapirštėje žarnoje ir jo išskyros iš Vaterio spenelio. Kaip terapinė priemonė Gali būti rekomenduojama selektyvi kepenų arterijos embolizacija, o jei neveiksminga – perrišimas.

Virškinimo trakto endometriozė yra gana retas. Diagnozė gali būti nustatyta dėl pasikartojančių virškinamojo trakto problemų, kurios atsiranda sinchroniškai su menstruacijomis. Prieš melenos ar tamsių išmatų atsiradimą arba hematocheziją atsiranda pilvo skausmas. Endoskopinis tyrimas turi būti atliktas kraujavimo įkarštyje, tačiau itin retai endoskopijos ar kolonoskopijos metu aptinkama skrandžio ar žarnyno gleivinės kraujavimo sritis. Su amžiumi toks kraujavimas mažėja ir menopauzė sustabdyti.

Aortos ir šakų aneurizmos celiakijos arterija Plyšę jie gali sukelti didžiulį, dažnai mirtiną kraujavimą. Paprastai prieš juos būna nedidelis prodrominis kraujavimas – „pranešėjai“. Dvylikapirštės žarnos kraujavimas apibūdinamas kaip aorto-žarnyno fistulės atsiradimas dėl anastomozinio nepakankamumo po aortos pakeitimo dėl aterosklerozinių pažeidimų ir Leriche sindromo.

Kraujavimas iš apatinio virškinimo trakto

15% atvejų GIB atsiranda žemiau trišakio raiščio, 1% atvejų - plonojoje žarnoje, 14% - storojoje ir tiesiojoje žarnoje.

Diagnostika. Svarbi informacija gali būti suteikta atidžiai apklausus pacientą ir gerai surinkus ligos istoriją (2 lentelė). Jei išmatose yra kraujo, svarbu išsiaiškinti, ar kraujas yra susimaišęs su išmatomis (šaltinis yra aukštai), ar tuštinimosi pabaigoje išsiskiria santykinai nepakitusi forma, kuri labiau būdinga žemai esantys kraujuojantys navikai ir hemorojus.

2 lentelė. Diagnostinė vertė skausmo sindromas kraujavimo iš apatinio virškinimo trakto metu (A. Sheptulin, 2000)

Pilvo ertmės palpacija ir skaitmeninis išangės tyrimas yra privalomi visiems pacientams. Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas, remiantis statistika, leidžia nustatyti iki 30% visų gaubtinės žarnos navikų, įskaitant tuos, kurie komplikuojasi kraujavimu. Kitas diagnostikos etapas – anoskopija ir rektosigmoidoskopija, kurių veiksmingumas sergant storosios žarnos onkologinėmis ligomis siekia 60 proc. Jei išmatos yra deguto spalvos, o tai gali būti kraujavimo iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pasekmė klubinė žarna ir dešinės storosios žarnos dalys, nazogastrinė aspiracija per zondą ir endoskopija, siekiant pašalinti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos patologiją. Kolonoskopija yra informatyviausias storosios žarnos patologijos diagnozavimo metodas, tačiau esant intensyviam kraujavimui ją atlikti gana sunku. Jei kraujavimas bent laikinai sustoja, šios procedūros pagalba galima diagnozuoti įvairiausias patologijas, tarp jų ir kraujagyslių.

Mezenterinė arteriografija kraujavimo iš žarnyno metu leidžia nustatyti kontrasto ekstravazaciją ir nustatyti šoninę bei apytikslę kraujavimo šaltinio lokalizaciją. Angiografija yra vienintelis kraujavimo plonojoje žarnoje diagnozavimo metodas, leidžiantis vazopresiną suleisti tiesiai į kraujavimo arteriją. Ekstravazacija nustatoma tik esant pakankamai masiniam kraujavimui, tačiau net ir nesant jo požymių, arteriogrofija gali aptikti kraujagyslių patologiją, kuri yra kraujavimo priežastis. Scintigrafija su eritrocitais, pažymėtais 99 Tc, arba trombocitais, pažymėtais radioaktyviuoju In, yra jautresnis metodas; kraujavimo šaltinis nustatomas net esant santykinai mažam intensyvumui, tačiau scintigrafija reikalauja daug laiko, todėl vargu ar gali būti laikoma metodu skubi diagnostika. Kontrastinės rentgeno tyrimo metodai (irrigoskopija ir irrigografija) negali nustatyti kraujavimo šaltinio, tačiau gali padėti diagnozuoti navikus, divertikulozę, invaginaciją ir kitas kraujavimu komplikuotas ligas.

Pagrindinės kraujavimo iš apatinio virškinimo trakto priežastys ir specifinė jų terapija

Viena dažniausių senyvų pacientų hematochezijos priežasčių yra storosios žarnos divertikuliozė. Šios patologijos dažnis didėja su amžiumi; po 70 metų divertikulai kolonoskopijos metu nustatomi kas 10-am pacientui. Divertikulų susidarymą skatina nejudrus gyvenimo būdas, storosios žarnos disfunkcija (polinkis į vidurių užkietėjimą), žarnyno disbiozė.Kraujavimas, dažnai masyvus, apsunkina divertikuliozės eigą 10-30 proc. Manoma, kad divertikulai dažniausiai lokalizuojasi nusileidžiančioje ir sigmoidinėje storojoje žarnoje, tačiau jų randama ir skersinėje dvitaškyje bei dešinėje gaubtinės žarnos pusėje. Prieš kraujavimą su divertikuloze gali pasireikšti pilvo skausmas, tačiau dažnai jis prasideda staiga ir nėra lydimas skausmo. Kraujavimas gali sustoti savaime ir pasikartoti po kelių valandų ar dienų. Beveik pusėje atvejų kraujavimas atsiranda vieną kartą.

Konservatyvi terapija (šviežio kraujo, trombocitų perpylimas, α-aminokaprono rūgšties, decinono skyrimas, vazopresino skyrimas į mezenterinę arteriją angiografijos metu) yra veiksmingas daugumai pacientų. Kai kuriose klinikose po angiografijos taikoma transkateterinė embolizacija (A. Sheptulin, 2000) Jei kolonoskopijos metu nustatomas kraujavimo šaltinis, kuris yra gana retas, galima tikėtis ir vietinių hemostatinių priemonių (elektrokoaguliacijos, kaproferinio drėkinimo) poveikio. ). Jei kraujavimas tęsiasi arba kartojasi, būtina griebtis chirurginė intervencija(storosios žarnos rezekcija, kurios tūris mažesnis, tuo tikslesnė vietinė diagnozė).

At storosios žarnos polipai Kraujavimas retkarčiais atsiranda spontaniškai atsiskyrus polipo stiebeliui arba daug dažniau – uždegus ir išopėjus jo paviršiui.

Didelis kraujavimas iš suirimo piktybinis gaubtinės žarnos navikas yra labai retas. Dažniau stebimas lėtinis protarpinis kraujavimas, pasireiškiantis nedideliu kraujo „spjovimu“, kartais sumaišytu su gleivėmis arba, jei navikas yra aukštai, pasikeitus išmatų spalvai ir konsistencijai.

Galimas vidutinio ar mažo intensyvumo kraujavimas nespecifinis kolitas(nespecifinis opinis kolitas ir Krono liga), žarnyno tuberkuliozė ir ūminis infekcinis kolitas. Šioms ligoms būdingas pilvo skausmas, atsirandantis prieš kraujo atsiradimą, kuris dažniausiai susimaišo su gleivėmis. Kolonoskopija atlieka svarbų vaidmenį diagnozuojant ir diferencijuojant kraujavimą iš kolitinio kraujavimo, todėl galima nustatyti atskirų ligų endoskopinių pasireiškimų skirtumus. Diagnozę patikslinti padeda žarnyno sienelės biopsijos mėginių morfologinis tyrimas.

Mezenterinių kraujagyslių embolija ir trombozė su oteroskleroziniais pažeidimais vyresnio amžiaus žmonėms, endarteritu ir sisteminis vaskulitas jaunesniems pacientams priežastis gali būti embolija iš širdies ertmių (su miokardo infarktu, širdies ydomis) arba iš aortos (su ateroskleroziniais pažeidimais). ūminiai sutrikimai mezenterinė cirkuliacija, išeminiai pažeidimai ir hemoraginis žarnyno infarktas, pasireiškiantis gana didelis kiekis pasikeitė kraujas. Tokiam kraujavimui būdingas ryškus prieš skausmo sindromas, pykinimas, vėmimas, kartais kolaptoidinė būsena, o ligai progresuojant didėja intoksikacijos simptomai, pilvaplėvės reiškiniai.

Sergant hemoraginiu storosios žarnos infarktu, priklausomai nuo ligos stadijos, atliekant kolonoskopiją, nustatomi dideli edeminės, žydros arba krauju permirkusios gleivinės plotai su padidėjusiu kraujavimu, daugybiniai poodiniai kraujavimai. Vėliau atsiranda paviršinių kraujuojančių išopėjimų, gali atsirasti nekrozės zonų, vėliau audinių irimas bei perforacija. Su dideliu viršutinės dalies okliuzija mezenterinė arterija galimas visos plonosios žarnos ir dešinės storosios žarnos pusės infarktas ir nekrozė; esant apatinės mezenterinės arterijos trombozei, dėl stiprių kraujagyslių kolateralių, infarktas dažniausiai apsiriboja sigmoidine storąja žarna.

Sudėtingose diagnostinėse situacijose angiografija yra labai naudinga – tiksliai nustatomas kraujotakos sutrikimo pobūdis, okliuzijos lokalizacija ir mastas, užkaitų buvimas. Jei įtariamas žarnyno infarktas, laparoskopija suteikia svarbios diagnostinės informacijos.

Pacientų, sergančių kraujavimu iš žarnyno, esant ūminiams mezenterinės kraujotakos sutrikimams, gydymas dažniausiai yra chirurginis. Kadangi kraujas žarnyno spindyje dažniausiai atsiranda žarnyno infarkto stadijoje, o tai rodo mezenterinės kraujotakos dekompensaciją, atliekama negrįžtamai pakitusių žarnyno dalių rezekcija, kurią papildo intervencija į mezenterinius kraujagysles, siekiant atstatyti kraujotaką gyvybingos likusios sekcijos (V. Saveljevas ir I. Spiridonovas, 1986).

Gana reta kraujavimo iš žarnyno priežastis - hemoraginė angiomatozė storosios ir plonosios žarnos, kuri pasireiškia kaip angiodisplazija, žinoma kaip Rendu-Osler-Weber liga (sindromas). Diagnozę palengvina moderni didelės raiškos vaizdo kolonoskopija, leidžianti aptikti net nedidelius gleivinės kraujagyslių modelio pokyčius.

Plonosios ir storosios žarnos kapiliarinės ir kaverninės hemangiomos ir angiodisplazija(arterioveninės malformacijos), anot A. Sheptulino (2000), 30% atvejų yra masinio kraujavimo iš žarnyno priežastis. Kliniškai liga dažniausiai pasireiškia kraujavimu iš tiesiosios žarnos tuštinimosi metu ir nepriklausomai nuo to. Esant kaverninėms hemangiomoms, galimas didžiulis kraujavimas, lydimas kolapso. Kartais jaučiamas skausmas pilvo apačioje, kuris sustiprėja prieš kraujavimą. Tiesiosios žarnos angiomoms būdingas klaidingas noras tuštintis, nepilno ištuštinimo jausmas, o kartais ir vidurių užkietėjimas. Diferencinė diagnozė su kitomis hematochezijos priežastimis, ypač kraujavimu nespecifinis kolitas, žarnyno tuberkuliozė, hemorojus, tai labai sunku.

Pagrindinį vaidmenį diagnozuojant gaubtinės žarnos hemogiomas atlieka rektosigmoidoskopija ir kolonoskopija. At endoskopinis tyrimas Jie atskleidžia ribotame plote melsvai violetinę žarnyno gleivinės spalvą, nėra tipiškų susilanksčiusių, išsiplėtusių, vingiuotų, išsipūtusių kraujagyslių, formuojančių netaisyklingą rezginį, aiškiai atskirtą nuo nepakitusių gleivinės plotų. Tokių darinių biopsija gali sukelti didžiulį kraujavimą, kurį gali būti labai sunku sustabdyti. Pagrindinis ir radikaliausias žarnyno hemangiomų gydymo metodas yra chirurginis, nors, anot V. Fedorovo, gydymo taktika reikalauja diferencinio požiūrio. Išsivysčius masiniam kraujavimui iš žemai esančių hemangiomų, M. Anichkin ir kt. (1981) atliko viršutinės tiesiosios žarnos arterijos embolizaciją ir perrišimą, dėl kurių kraujavimas, nors ir laikinai, buvo sustabdytas. Esant nedideliam ir periodiškai pasikartojančiam kraujavimui, kuris neturi įtakos bendrai paciento būklei, priimtinas laukimas ir žiūrėjimas. Nutraukus kraujavimą, mažos storosios žarnos distalinių dalių angiomos gali būti pašalintos elektroekscizijos būdu arba skleroterapija.

Dažniausia kraujavimo iš tiesiosios žarnos priežastis yra hemorojus. Daugiau nei 10% suaugusių gyventojų kenčia nuo hemorojaus, šviežio kraujo išsiskyrimas iš tiesiosios žarnos yra vienas iš pagrindinių jo simptomų. Raudonas kraujas su hemorojais dažniausiai tampa pastebimas pasibaigus tuštinimuisi. Išmatos išlaiko įprastą spalvą. Kraujavimą gali lydėti skausmas ir deginimo pojūtis išangėje, kuris sustiprėja tuštinimosi metu ir po jo. Dažnai hemorojus iškrenta įsitempus. Esant dideliam kraujavimui iš hemorojaus, reikalinga aktyvi hemostazinė terapija. Esant pakartotiniam kraujavimui, rekomenduojama gerti glivenolį (1 kapsulė 4 kartus per dieną) ir žvakutes su trombinu arba adrenalinu. Galima naudoti sklerozuojančių vaistų injekcijas. Radikaliu metodu gydymo būdai yra Skirtingos rūšys hemoroidektomija. Pateikiamas panašus klinikinis vaizdas analinis plyšys. Diferencinei hemoroidinio kraujavimo diagnostikai, kaip taisyklė, pakanka skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo ir anoskopijos.

Didelis kraujavimas viduje vaikystė gali atsirasti dėl gleivinės išopėjimo Mekelio divertikulas. Klinikinis vaizdas labai panašus į ūminio apendicito pasireiškimus, daugumai pacientų diagnozė nustatoma apendektomijos metu. Pirmųjų 2 gyvenimo metų vaikams kraujo išskyros iš išangės su gleivėmis (atrodo kaip aviečių želė) kartu su nerimu ir riksmu yra pagrindinis gaubtinės žarnos invaginacijos simptomas. ūminė liga, labai dažnas šiame amžiuje. Jo diagnostikai ir kartais gydymui naudojama oro irrigoskopija (dozinis oro įpurškimas į gaubtinę žarną, kontroliuojamas rentgeno ekranu).

Kraujavimo iš virškinimo trakto sindromas apsunkina daugelio virškinamojo trakto ligų eigą ir gali sukelti mirtį. Visas kraujavimas pirmiausia skirstomas į kraujavimą iš viršutinės, apatinės virškinamojo trakto dalių (GIT) ir neaiškios etiologijos kraujavimą. Dažniausiai šis sindromas komplikuoja viršutinio virškinamojo trakto (virš Treitzo raiščio) ligas. Taigi JAV metinis hospitalizacijų dėl kraujavimo iš nurodytos virškinamojo trakto dalies skaičius svyruoja nuo 36 iki 102 pacientų 100 tūkstančių gyventojų. Vyrams virškinimo traktas nustatomas dvigubai dažniau. Kraujavimas iš apatinio virškinimo trakto apskritai yra daug rečiau paplitęs. Pažymėtina, kad dėl plačiai paplitusių endoskopinių tyrimų metodų, nežinomos etiologijos kraujavimo dalis sumažėjo nuo 20-25% iki 1-3%, o kitų autorių duomenimis, iki 5-10%. Tarp kraujavimo iš viršutinio virškinimo trakto priežasčių pirmoje vietoje yra eroziniai ir opiniai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos (dvylikapirštės žarnos) pažeidimai, o destrukciniai procesai dvylikapirštėje žarnoje du kartus dažniau sukelia hemoragines komplikacijas. Mirtingumas nuo kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto svyruoja nuo 3,5–7% JAV iki 14% JK, o mirtingumas nuo kraujavimo iš apatinės virškinimo trakto yra 3,6%.

Yra paslėptas, dažniausiai lėtinis, kraujavimas iš virškinimo trakto ir akivaizdūs (masiniai) kraujavimai.

Esant ūminiam kraujavimui, kraujo netekimo laipsnis gali skirtis.

Esant dideliam kraujo netekimui, sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris ir atsiranda neatitikimas tarp jo. kraujagyslių lova, sumažėjęs kraujospūdis, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, sumažėjęs minutinis kraujotakos tūris, dėl ko dėl kompensacinio, generalizuoto kraujagyslių spazmo padidėja bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas. Šis kompensacinis mechanizmas yra trumpalaikis, o toliau netekus kraujo, organizme gali atsirasti negrįžtamų hipoksijos reiškinių. Pirmiausia kenčia kepenų veikla, kurioje gali atsirasti nekrozės židinių.

Vystantis bet kokiam kraujavimui išskiriami du periodai: latentinis, nuo to momento, kai kraujas patenka į virškinamąjį traktą, ir generalizuotas, pasireiškiantis tokiais akivaizdžiais kraujo netekimo požymiais kaip spengimas ausyse, galvos svaigimas, silpnumas, šaltas prakaitas, širdies plakimas, kraujospūdžio kritimas. , ir alpimas. Pirmųjų menstruacijų trukmė priklauso nuo kraujavimo greičio ir apimties ir svyruoja nuo kelių minučių iki paros.

Viršutinio virškinimo trakto kraujavimas

Pagrindinės kraujavimo iš viršutinio virškinimo trakto priežastys pateiktos 1 lentelėje.

1 lentelė. Kraujavimo iš viršutinio virškinamojo trakto priežastys.

Kraujavimo priežastis (diagnozė)	proc
Dvylikapirštės žarnos opa	22,3
Erozinis duodenitas	5,0
Ezofagitas	5,3
Gastritas, įskaitant hemoraginį ir erozinį	20,4
Skrandžio opa	21,3
Varikozinės venos (stemplės ir skrandžio) su portaline hipertenzija	10,3
Mallory-Weiss sindromas	5,2
Piktybiniai stemplės ir skrandžio navikai	2,9
Retos priežastys, įskaitant: kraujagyslių apsigimimai (telangiektazija ir kt.); Mekelio divertikulas (dažniausiai iki 25 metų amžiaus); dvylikapirštės žarnos ir kasos navikai; Krono liga; krešėjimo hemostazės (DIC sindromo) pažeidimas, įskaitant su narkotikais susijusias priežastis; burnos opa; stemplės opa.	Iš viso 7.3

Nustatyta, kad 44% visų hospitalizacijų dėl kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies patenka vyresniems nei 60 metų pacientams, o vyresnio amžiaus žmonių mirtingumas taip pat yra žymiai didesnis. Tačiau reikia pažymėti, kad maždaug 80 % kraujavimo iš viršutinio virškinimo trakto epizodų praeina savaime arba jiems reikalingas ne masinis gydymas.

Mirties nuo kraujavimo iš viršutinės virškinamojo trakto dalies priežasčių analizė rodo, kad didesnis mirtingumas (nuo 50 iki 70 proc.) siejamas su pasikartojančiais kraujavimais iš stemplės ir skrandžio varikozinių venų. Apskritai prognostiškai pavojingiausias yra pasikartojantis kraujavimas. Pakartotinio kraujavimo rizikos veiksniai apima endoskopiškai aptinkamus pakartotinio kraujavimo grėsmės požymius (tekantis kraujavimas, kraujo nutekėjimas, trombuota kraujagyslė ir matoma nekraujuojanti kraujagyslė). Šie vizualiniai požymiai dažniausiai lydi erozinius ir opinius virškinamojo trakto pažeidimus. Manoma, kad šie kraujavimo požymiai yra svarbesni esant skrandžio opai nei dvylikapirštės žarnos opai.

Kiti požymiai, galintys sukelti kraujavimą arba turėti įtakos jo baigčiai, yra opos dydis (milžiniškos opos), gretutinė patologija (inkstų nepakankamumas, kepenų cirozė, ūminis koronarinis nepakankamumas, lėtinis kraujotakos nepakankamumas, navikas, endokrininės, sisteminės ligos).

Apskritai, pirmoje vietoje kraujavimo priežastys (žr. 1 lentelę) yra eroziniai ir opiniai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimai. Ir tai nepaisant neabejotinų sėkmių gydant pepsines opas praeityje pastaraisiais metais. Matyt, yra keletas priežasčių, o pagrindinės iš jų – besimptomė opos eiga ir nekontroliuojamas nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), įskaitant aspiriną, alkoholį ir šių veiksnių derinys, vartojimas. Taigi, tai yra NVNU vartojimas pacientams pepsinė opa Viena vertus, gali susidaryti neryškus ligos vaizdas ir, kita vertus, mirtinas kraujavimas. Nemaža reikšmė kraujavimo iš virškinimo trakto etiologijoje ir jo pasikartojime pacientams, sergantiems pepsine opa, yra pacientų infekcija. Helicobacter pylori(NR), ypač nepilno HP, taip pat rūgštinio-pepsinio faktoriaus likvidavimo atvejais.

Aiškus kraujavimo iš viršutinio virškinimo trakto periodas paprastai prasideda vėmimu krauju (ryškiai raudonu krauju, tamsiais krešuliais arba maltos kavos vėmalais) arba melenos atsiradimu (juodos, dervos, dėmėtos išmatos su savitu, bjauraus kvapo). Atkreipkite dėmesį, kad esant dideliam kraujavimui iš viršutinio virškinimo trakto, išmatose taip pat gali atsirasti daug raudonojo kraujo.

Tuo pačiu metu pacientas jaučia nerimą ar mieguistumą, blyškumą, sumažėjusį kraujospūdį, tachikardiją, o kai kuriais atvejais pacientams, kuriems yra didelis kraujo netekimas, gali būti užregistruota bradikardija, susijusi su vagos įtaka. Kritinė hemodinaminė situacija susidaro, kai kraujo netekimas pasiekia 40% viso cirkuliuojančio kraujo tūrio. Šiuo laikotarpiu kraujavimo kaip sindromo buvimas nekelia abejonių, tačiau nustatyti konkretų jo šaltinį yra daug sunkiau.

Pagrindinis kraujavimo iš viršutinio virškinamojo trakto diagnozavimo metodas – endoskopinis kraujavimo vietos vizualizavimas endoskopijos metu; kiti metodai (nazogastrinis zondas, likutinio azoto kiekis kraujyje) yra pagalbiniai. Paprastai endoskopinė opinio kraujavimo, ypač skrandžio lokalizacijos, diagnostika nėra sudėtinga. Kitokia situacija yra su gastropatija, kaip hemoraginių komplikacijų šaltiniu. Endoskopiškai gastropatiją lemia daug poodinių kraujavimų, eritemos ir erozijų. Erozija – tai gleivinės defektas, kuris nesitęsia iki jos raumenų plokštelės. Tiesą sakant, dauguma endoskopuotojų eroziją apibrėžia kaip kraujavimo ar negilių gleivinės defektų sritį, kurios nekrozės šerdis yra ne didesnė kaip 3–5 mm. Gastropatija dažnai sukeliama vartojant NVNU, alkoholį ir atsiranda dėl streso.

Kraujavimas iš išsiplėtusių stemplės ir skrandžio venų dažniau stebimas iš didelių mazgų arba įprastų venų varikozės. Vertindami situaciją, endoskopuotojai dažnai sutelkia dėmesį į mazgų spalvą. Raudona ir mėlyna vieno mazgo spalva laikoma kraujavimo rizikos veiksniu. Balta dėmė ant varikozinio mazgo gali būti fibrino kamštis ir gali būti laikomas ankstesnio kraujavimo diagnostikos veiksniu, tačiau tai nerodo pakartotinio kraujavimo galimybės. Pavienės skrandžio dugno varikozės gali būti dėl blužnies venų trombozės, nustatytos angiografijos būdu. Dvylikapirštės žarnos venų varikozė retai kraujuoja.

Sergant Mallory-Weiss sindromu, kraujavimo šaltinis yra šalia gastroezofaginės jungties esančios gleivinės plyšimas, kurį sukelia intensyvus vėmimas, lydimas skrandžio gleivinės prolapso. Pacientams, sergantiems šiuo sindromu, yra ryšys su lėtiniu alkoholio vartojimu ir portaline hipertenzija.

Pacientų, kurių kraujavimas iš viršutinės virškinimo trakto dalies, dažnai susijęs su eroziniais ir opiniais skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimais, gydymas atliekamas trimis etapais.

Skubios priemonės, kuriuo siekiama nustatyti kraujavimo šaltinį, jį sustabdyti ir koreguoti hemodinamikos bei medžiagų apykaitos sutrikimus.
Gydymas skirtas atkurti pažeisto organo vientisumą, atsižvelgiant į pagrindinės ligos etiologiją ir patogenezę.
Pasikartojančio kraujavimo prevencija, įskaitant racionalų pagrindinės ligos gydymą.

Pirmajame etape į būtinų priemonių rinkinį įeina: kvėpavimo takų praeinamumo užtikrinimas (šoninė padėtis, įkišimas nazogastrinis vamzdelis), taip pat intraveninė prieiga, kraujo grupės, Rh faktoriaus ir biologinio suderinamumo nustatymas. Be to, iš paciento imamas kraujo tyrimas dėl hemoglobino ir hematokrito, nustatomas susidariusių elementų skaičius, kraujo krešėjimo sistemos būklė, šlapalo, elektrolitų, gliukozės kiekiai; atlikti kepenų funkcijos tyrimus; stebėti arterinio kraujo dujas. Esant dideliam kraujo netekimui, būtina atstatyti kraujo tūrį (perpilti fiziologinio tirpalo, o jei yra natrio susilaikymo organizme požymių – 5% dekstrozės tirpalo). Jei atsiranda kraujo tūrio sumažėjimo požymių, per valandą reikia perpilti: 500 ml – 1 litras koloidinio tirpalo, po to perpilti raudonųjų kraujo kūnelių arba viso kraujo (jei netenkama daug kraujo, pageidautina antrasis). Infuzijos terapijos metu reikia pasirūpinti, kad šlapimo išsiskyrimas būtų didesnis nei 30 ml/h ir kad būtų išvengta tūrio pertekliaus. Tuo pačiu metu reikia imtis priemonių kraujavimui sustabdyti. Jei endoskopija dėl kokių nors priežasčių neįmanoma, galite pabandyti sustabdyti kraujavimą terapiniais metodais: skrandžio plovimu lediniu vandeniu ir antisekrecinių medžiagų, kurios, be įtakos sekrecijai, gali sumažinti kraujotaką gleivinėje. Esant eroziniam ir opiniam kraujavimui, ypač rekomenduojama naudoti rūgšties gamybos blokatorius. Naujausiais duomenimis, H2 receptorių blokatorių ir protonų siurblio inhibitorių (PSI) vartojimas gali sumažinti operacijos ir mirties tikimybę atitinkamai 20 ir 30 %. Šiuolaikiniai PSI, pasižymintys greitu veikimu, yra ypač veiksmingi. Paprastai pacientams į veną suleidžiama 40 mg omeprazolo (Losec) arba 50 mg ranitidino (Zantac ir kt.). Gerą efektą duoda ir famotidino (kvamatelio dozė po 20 mg nuo dviejų iki keturių kartų per dieną, priklausomai nuo kraujo netekimo laipsnio ir endoskopinių pakitimų sunkumo) vartojimas.Patartina kartu su rūgšties gamybos blokatoriais. skirti citoprotekcinių priemonių: sukralfato (Venter), geriausia emulsijos pavidalu pagal 2,0 g kas 4 val., bismuto preparatus (de-nol, ventrisol ir kt.).

Diagnostinė ir gydomoji endoskopija (argono plazmos koaguliacija, elektrokoaguliacija, lazerinė fotokoaguliacija, diatermokoaguliacija, kirpimas, cheminis koaguliavimas su dehidratacija ir kt.) žymiai pagerina kraujavimo iš viršutinės virškinamojo trakto dalies gydymo rezultatus. Turimais duomenimis, esant erozijų sukeltam kraujavimui, gerai veikia intraarterinė vazopresino infuzija angiografijos ir kateterizavimo metu (80-90%), po vazopresino į veną infuzijos poveikis yra silpnesnis. Esant opiniam kraujavimui, vazopresino poveikis yra subtilus, galbūt dėl didesnio kraujuojančių kraujagyslių kalibro. Priešingu atveju kraujavimo gydymas gastropatijoje nesiskiria nuo aprašyto aukščiau.

Kalbant apie kraujavimą iš išsiplėtusių stemplės ir skrandžio venų, pasirenkamas vaistas yra sintetinis somatostatino (oktreotido) analogas, kuris dabar pakeitė vazopresiną. Oktreotidas (Sandostatinas) yra skiriamas 25-50 mikrogramų per valandą nepertraukiama infuzija per penkias dienas. Tai taip pat turi poveikį kombinuotas naudojimas metoklopramidas ir intraveninės nitroglicerino infuzijos. Pagrindinės tokio kraujavimo gydymo formos yra skubi skleroterapija arba ligatūros.

Kraujavimas nuo duodenito beveik visada nutrūksta savaime, todėl retai prireikia gydomosios endoskopijos, o angiodisplazija gydoma daugiausia lazerine endoskopine koaguliacijos terapija.

Pažymėtina, kad visapusiškam paciento, kuriam kraujuoja iš viršutinės virškinamojo trakto dalies, gydymui neužtenka sustabdyti kraujavimą ir stabilizuoti paciento būklę, būtina skirti racionalų pagrindinės ligos, sukėlusios kraujo netekimą, gydymą. . Taigi, gydant erozinius ir opinius procesus, susijusius su HP, reikia skirti visavertį išnaikinimo gydymą, atsižvelgiant ne tik į HP atsparumą metronidazolui, bet ir į daugialypį atsparumą kitiems. antibakteriniai agentai. Remiantis mūsų tyrimų rezultatais, galima kalbėti apie kas savaitę skiriamą trigubą terapiją koloidiniu bismuto subcitratu (240 mg du kartus per dieną), tetraciklinu (750 mg du kartus per dieną) ir furazolidonu (200 mg du kartus per dieną). Galimas kas savaitę arba, jei atsparus metronidazolui, 14 dienų keturiolika dienų gydymas: omeprazolu (20 mg du kartus per parą), koloidiniu bismuto subcitratu (240 mg du kartus per parą), tetraciklinu (500 mg keturis kartus per dieną) ir metronidazolu (500). mg du kartus per parą). HP likvidavimas su šis gydymas siekia 85,7-92 proc.

Siekiant išvengti kraujavimo, kurį sukelia NVNU vartojimas kartu su HP, pacientams, kurie ir toliau vartoja vaistus nuo uždegimo pagal indikacijas, turėtų būti taikomas panašus likvidavimo gydymas, privalomai įtraukiant PSI (Losec, Pariet) po 20 mg du kartus per dieną. vėliau pereinant prie palaikomojo PSI kurso, vartojant pusę paros dozės. Galite vartoti misoprostolį (200 mcg keturis kartus per dieną). Misoprostolis taip pat veiksmingai apsaugo nuo stresinės erozijos, nors kai kuriems pacientams sukelia viduriavimą.

Kraujavimas iš apatinio virškinimo trakto

Dažniausios kraujavimo iš apatinio virškinimo trakto priežastys, pasak A. A. Sheptulin (2000), yra šios:

plonosios ir storosios žarnos angiodisplazija;
žarnyno divertikuliozė (įskaitant Mekelio divertikulą);
storosios žarnos navikai ir polipai;
plonosios žarnos navikai;
lėtinės uždegiminės žarnyno ligos;
infekcinis kolitas;
žarnyno tuberkuliozė;
hemorojus ir išangės įtrūkimai;
svetimkūniai ir žarnyno pažeidimai;
aorto-žarnyno fistulės;
helmintozė.

Vidutinis pacientų, kuriems yra kraujavimas iš apatinės GI, amžius yra didesnis nei pacientų, kurių kraujavimas iš viršutinio GI. Per pastaruosius kelis dešimtmečius mirštamumas nuo ūminio kraujavimo iš apatinės virškinimo trakto dalies sumažėjo, o tai visų pirma siejama su kraujavimo diagnozės pagerėjimu dėl kolonoskopijos ir angiografijos, kurios leidžia tai padaryti. parinkti optimalų chirurginio ar angiografinio gydymo algoritmą.

Kaip ir kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies atveju, 80 % visų kraujavimo iš apatinės virškinimo trakto dalies epizodų nutrūksta savaime, o 25 % pacientų, kuriems kraujavimas sustojo, pasikartoja. Skirtingai nuo kraujavimo iš viršutinės GI, dauguma apatinės GI kraujavimo yra subtilus arba nedidelis, protarpinis ir nereikalauja hospitalizacijos.

Iš visų aukščiau išvardytų kraujavimo iš apatinių virškinimo trakto dalių priežasčių dažniausiai (30 %) yra kraujavimas iš kaverninių hemangiomų ir plonosios ir storosios žarnos gleivinės angiodisplazijos (I, II ir III tipo arterioveninės malformacijos). ). Antroje vietoje yra divertikuliozė (17 proc.), o 5-10 proc. atvejų, kai kraujuoja iš apatinės virškinamojo trakto dalies, kraujavimo priežasties nustatyti nepavyksta.

Sergant divertikuloze, kraujuojantis divertikulas dažniausiai randamas kairiosiose storosios žarnos dalyse. Dažniau kraujavimas atsiranda kartu su divertikulitu ir kraujagyslių traumomis. Kraujo netekimas gali būti pavojingas vyresnio amžiaus žmonėms.

Navikiniai procesai retai sukelia ūmų kraujavimą, daugiausia sukelia lėtinį, paslėptą kraujo netekimą ir geležies trūkumą. Paslėptas kraujavimas taip pat dažniau lydi opinį kolitą ir Krono ligą, nes su šia patologija dideli laivai, kaip taisyklė, nėra pažeisti.

Kraujavimas iš hemorojaus dažnai nėra gausus, tačiau kai kuriais atvejais gali pasireikšti didžiulis kraujo netekimas, dėl kurio prireikia skubių chirurginių priemonių.

Divertikulinis kraujavimas dažnai būna ūmus, neskausmingas ir pasireiškia ryškiai raudonu nepakitusiu krauju (hematochezija) išmatose, nors gali atsirasti melena, jei kraujavimo šaltinis yra plonojoje žarnoje. Be to, kuo šviesesnis kraujas, tuo tolimesnė kraujavimo vieta yra. Panašus vaizdas dažnai stebimas sergant angiodisplazija. Diferencinė diagnostikašiais atvejais dažniausiai remiamasi kolonoskopija arba angiografija. Esant neoplastiniams procesams, klinikinį kraujavimo vaizdą dažniausiai atspindi silpnas, protarpinis kraujavimas ir išmatos su teigiama reakcija į paslėptą kraują. Sergant vidiniu hemorojumi, skausmo dažniausiai nėra, o kraujavimas gali būti raudono kraujo srove arba pasireikšti kraujo buvimu ant tualetinio popieriaus arba aplink išmatą, bet nesusimaišius su išmatomis, kurios išlaiko įprastą spalvą. Apskritai, kai, esant kraujavimo požymiams, žarnyno turinys išlaiko įprastą spalvą, tai rodo žemą kraujavimo šaltinio vietą (rektosigmoidiniame sektoriuje). Kraujavimas iš hemorojaus dažnai stebimas pasitempus arba ištuštinant. Panašus vaizdas būdingas ir pacientams, sergantiems kraujavimu iš išangės plyšių, tačiau šiuo atveju jį dažnai lydi stiprus skausmas. Be to, tie patys simptomai gali lydėti tiesiosios žarnos polipus ir tiesiosios žarnos karcinomą. Atsižvelgiant į tai, pacientams, kuriems yra šių simptomų, turi būti atliekama anoskopija ir sigmoidoskopija.

Kraujavimas, kurio šaltinis yra Mekelio divertikulas, dažniau stebimas vaikystėje. Tai neskausmingas kraujavimas, kuris gali pasireikšti kaip melena arba ryškiai raudonas kraujas, klasikinis apibūdinimas kaip „serbentų želė“ išmatos. Čia taip pat viskas priklauso nuo divertikulo vietos lygio. Diagnozė nustatoma remiantis radioizotopų tyrimais, kurie, tačiau dažnai duoda ir klaidingai neigiamus, ir klaidingai teigiamus rezultatus.

Uždegiminės ligosžarnynui būdingas skausmas, kuris, kaip taisyklė, prasideda prieš kraujavimą. Šiems pacientams kraujas dažniausiai susimaišo su išmatomis, kurios keičia spalvą, nes kraujavimo šaltinis dažnai būna virš tiesiosios žarnos storosios žarnos. Tuo pačiu metu buvo aptikti ir kiti ligos požymiai, tokie kaip viduriavimas, tenezmas ir kt. Patogeninės žarnyno floros sukeltas infekcinis kolitas taip pat dažnai gali pasireikšti kruvinu viduriavimu, tačiau šiuo atveju retai pastebimas didelis kraujo netekimas. Diagnozė šiuo atveju nustatoma remiantis sigmoidoskopija su biopsija ir išmatų pasėliu.

Jei žarnyno pažeidimas yra išeminio pobūdžio, pilvo ertmėje, dažnai kairėje, pastebimas dieglių skausmas, kurį vėliau (per 24 valandas) lydi kruvinas viduriavimas. Šio tipo kraujavimui būdingas minimalus kraujo netekimas, masinis kraujavimas yra rečiau. Diagnozė paprastai atliekama rentgeno spinduliais ir kolonoskopija su biopsija.

Didelę reikšmę diagnozuojant kraujavimą iš apatinio virškinimo trakto turi informacija, gauta renkant anamnezę ir objektyviai ištyrus pacientą. Didelį vaidmenį vaidina apkrautas paveldimumas, perkeltas ir egzistuojantis lėtinė patologija (onkologinės ligos ligoniui ir jo artimiesiems, įskaitant šeiminę storosios žarnos polipozę, hepatitą, kepenų cirozę, urogenitalinę patologiją), taip pat gyvenimo ir darbo sąlygas, kontaktą su gyvūnais ir kt.

Paciento apžiūra dažnai leidžia padaryti daugybę išvadų, pavyzdžiui, daugybinių telangiektazijų buvimas odoje ir gleivinėse rodo, kad jų yra ir žarnyno sienelėje. Be to, svarbu atsižvelgti į esamos pohemoraginės geležies stokos anemijos simptomus, pilvo skausmą, viduriavimą, anoreksiją, svorio kritimą arba apčiuopiamą pilvo masę. Kolonoskopija yra neįkainojama diagnozuojant kraujavimą iš apatinio virškinamojo trakto, o progresuojančio kraujo netekimo atvejais pacientams skiriama angiografija.

Tačiau, nepaisant to, kad šiuo metu yra gausus techninių priemonių arsenalas, nereikėtų pamiršti apie paprastus, bet gana informatyvius bet kokiomis sąlygomis prieinamus tyrimo metodus – skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą, kuris gali atsakyti į daugelį klausimų, ypač tiesiosios žarnos patologijos atveju. Sąraše neatsitiktinai diagnostinės priemonės kraujavimui iš apatinio virškinimo trakto, ši procedūra atliekama pirmiausia. Be minėtų priemonių (anoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija su biopsija, angiografija), reikia nepamiršti, kad išmatose nėra slapto kraujo su benzidinu (atidus paciento paruošimas). Kai kuriais atvejais radioizotopų tyrimai, kompiuterinė tomografija ir BMR diagnostika padeda nustatyti teisingą diagnozę.

80% atvejų ūminis kraujavimas iš apatinio virškinimo trakto sustoja savaime arba taikant terapines priemones, skirtas pagrindinei ligai gydyti. Veiksmingiausia divertikulinio ir angiodisplazinio kraujavimo terapija yra: selektyvus kateterizavimas su intraarteriniu vazopresino skyrimu; žarnyno arterijų embolizacija transkateteriu; endoskopinė elektro- ir lazerinė koaguliacija; skleroterapija. Dėl hemorojaus galima taikyti tokius metodus kaip vietinis (žvakučių) vazokonstrikcinis gydymas; Išrašomas 10% kalcio chlorido tirpalas (po vieną valgomąjį šaukštą keturis penkis kartus per dieną). Esant dideliam kraujavimui, galima naudoti tiesiosios žarnos tamponadą. Esant pakartotiniam kraujavimui, nurodomas chirurginis gydymas. Vidiniam hemorojui kai kuriais atvejais skiriamas sklerozuojantis gydymas varikocidu, etaksikleronu ir kitais vaistais. Šių pacientų lėtinio obstipacijos sindromo gydymas yra labai svarbus hemoroidinio kraujavimo prevencijai.

Atsižvelgiant į tai, kad kraujavimas iš apatinio virškinimo trakto daug dažniau yra paslėptas ir kartu su lėtiniu geležies stokos anemija, kiekvienu atveju būtina diagnozuoti slapto kraujo netekimą ir laiku atlikti jų terapinę korekciją. Daugumoje pacientų, sergančių lėtiniu kraujo netekimu, yra kombinuota virškinimo trakto patologija (lėtinis atrofinis gastritas, žarnyno disbiozė), nepakankama mityba su vitaminų trūkumu ir kai kuriais atvejais piktnaudžiavimas alkoholiu, todėl reikia skirti kompleksinį gydymą, kurį pageidautina atlikti. kombinuoto pagalba vaistai. Šiuo atveju pasirenkamas vaistas yra Ferro-Folgamma (kuriame yra 100 mg bevandenio geležies sulfato arba 37 mg geležies, folio rūgštis(5 mg), cianokobalamino (10 mcg) ir askorbo rūgštis(100 mg). Sėkmingas šių ingredientų derinys vienoje dozavimo formoje sukuria sąlygas veiksmingiausiam geležies pasisavinimui ir patologinių procesų korekcijai. Be to, preparate esantis rapsų aliejus, kaip nešiklis, saugo skrandžio gleivinę nuo dirginančio geležies poveikio, o tai labai svarbu tuo pačiu metu pažeidžiant ją.

Dozės ir gydymo trukmė parenkama individualiai, atsižvelgiant į laboratorinius ir klinikiniai rodikliai. Paprastai vaistas skiriamas po 1 kapsulę du ar tris kartus per dieną.

Bet kokiu atveju, gydymas pacientams, sergantiems kraujavimu iš virškinimo trakto, turi būti visapusiškas ir atsižvelgti į individualias pacientų savybes bei gretutinę patologiją.

Kilus klausimams apie literatūrą, kreipkitės į redaktorių

I. V. Mayev, medicinos mokslų daktaras, profesorius
A. A. Samsonovas, medicinos mokslų daktaras
G. A. Busarova, medicinos mokslų kandidatas
N. R. Agapova
MGMSU, Maskva

- tai kraujo nutekėjimas iš patologinio proceso erozuotų ar pažeistų kraujagyslių į virškinimo organų spindį. Priklausomai nuo kraujo netekimo laipsnio ir kraujavimo šaltinio vietos, „kavos tirščių“ spalvos vėmimas, deguto spalvos išmatos (melena), silpnumas, tachikardija, galvos svaigimas, blyškumas, šaltas prakaitas, alpimo būsenos. Šaltinis nustatomas atsižvelgiant į FGDS, enteroskopijos, kolonoskopijos, sigmoidoskopijos, diagnostinės laparotomijos duomenis. Kraujavimas gali būti stabdomas konservatyviai arba chirurginiu būdu.

Bendra informacija

Kraujavimas iš virškinimo trakto yra dažniausia įvairių ūminių ar lėtinių virškinimo sistemos ligų komplikacija, kelianti potencialią grėsmę paciento gyvybei. Kraujavimo šaltinis gali būti bet kuri virškinimo trakto dalis – stemplė, skrandis, smulki ir dvitaškis. Pagal pilvo chirurgijos atvejų dažnį kraujavimas iš virškinimo trakto užima penktą vietą po ūminio apendicito, cholecistito, pankreatito ir smaugusios išvaržos.

Priežastys

Iki šiol aprašyta daugiau nei šimtas ligų, kurias gali lydėti kraujavimas iš virškinimo trakto. Visus kraujavimus galima suskirstyti į 4 grupes: kraujavimas dėl virškinamojo trakto pažeidimo, portalinė hipertenzija, kraujagyslių pažeidimai ir kraujo ligos.

Kraujavimą, kuris atsiranda su virškinimo trakto pažeidimais, gali sukelti skrandžio opa arba pepsinė opa 12p. žarnos, ezofagitas, navikai, divertikulai, hiatal išvarža, Krono liga, nespecifiniai opinis kolitas, hemorojus, išangės plyšys, helmintozė, traumos, svetimkūniai ir kt. Kraujavimas portalinės hipertenzijos fone, kaip taisyklė, atsiranda, kai lėtinis hepatitas ir kepenų cirozė, kepenų venų ar vartų venų sistemos trombozė, konstrikcinis perikarditas, vartų venos suspaudimas dėl navikų ar randų.

Kraujavimas, atsirandantis dėl kraujagyslių pažeidimo, gali būti etiologiškai ir patogenetiškai susijęs su stemplės ir skrandžio venų varikoze, mazginiu periarteritu, sistemine raudonąja vilklige, sklerodermija, reumatu, septiniu endokarditu, vitamino C trūkumu, ateroskleroze, Randu-Oslerio liga, mezenteriniai kraujagyslės ir kt.

Kraujavimas dažnai atsiranda sergant kraujo sistemos ligomis: hemofilija, ūmine ir lėtine leukemija, hemoragine diateze, vitamino K trūkumu, hipoprotrombinemija ir kt. Patologiją tiesiogiai provokuojantys veiksniai gali būti aspirino, NVNU, kortikosteroidų vartojimas, apsinuodijimas alkoholiu, vėmimas, kontaktas su cheminėmis medžiagomis. , fizinė įtampa, stresas ir kt.

Patogenezė

Kraujavimo iš virškinimo trakto mechanizmas gali atsirasti dėl kraujagyslių vientisumo pažeidimo (dėl jų erozijos, sienelių plyšimo, sklerotiniai pokyčiai, embolija, trombozė, aneurizmų ar varikozinių venų plyšimas, padidėjęs kapiliarų pralaidumas ir trapumas) arba hemostazės sistemos pokyčiai (su trombocitopatija ir trombocitopenija, kraujo krešėjimo sistemos sutrikimais). Dažnai kraujavimo vystymosi mechanizme dalyvauja ir kraujagysliniai, ir hemostaziniai komponentai.

klasifikacija

Priklausomai nuo virškinamojo trakto dalies, kuri yra kraujavimo šaltinis, kraujavimas išskiriamas iš viršutinės (stemplės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos) ir apatinės virškinamojo trakto dalių (plonosios žarnos, storosios žarnos, hemorojaus). Kraujo pritekėjimas iš viršutinių virškinamojo trakto dalių yra 80-90%, iš apatinių - 10-20% atvejų. Pagal etiopatogenetinį mechanizmą išskiriami opiniai ir neopiniai virškinimo trakto kraujavimai.

Pagal trukmę išskiriamas ūminis ir lėtinis kraujavimas; pagal klinikinių požymių sunkumą – akivaizdūs ir paslėpti; pagal epizodų skaičių – vienkartiniai ir pasikartojantys. Atsižvelgiant į kraujo netekimo sunkumą, yra trys kraujavimo laipsniai. Lengvas laipsnis būdingas širdies susitraukimų dažnis – 80 per minutę, sistolinis kraujospūdis – ne mažesnis kaip 110 mm Hg. Art., būklė patenkinama, sąmonės išsaugojimas, lengvas galvos svaigimas, normali diurezė. Kraujo parametrai: Er - virš 3,5x1012/l, Hb - virš 100 g/l, Ht - daugiau kaip 30%; BCC deficitas – ne daugiau kaip 20 proc.

Esant vidutinio sunkumo kraujavimui, širdies susitraukimų dažnis yra 100 dūžių per minutę, sistolinis slėgis yra nuo 110 iki 100 mm Hg. Art., sąmonė išsaugoma, oda blyški, padengta šaltu prakaitu, vidutiniškai susilpnėja diurezė. Kraujyje nustatomas Er kiekio sumažėjimas iki 2,5x1012/l, Hb - iki 100-80 g/l, Ht - iki 30-25%. BCC deficitas yra 20-30%. Sunkus laipsnis turėtų būti laikomas, kai širdies susitraukimų dažnis yra didesnis nei 100 dūžių. per minutę silpnas prisipildymas ir įtampa, sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 100 mm Hg. Art., paciento letargija, adinamija, stiprus blyškumas, oligurija ar anurija. Raudonųjų kraujo kūnelių kiekis kraujyje yra mažesnis nei 2,5x1012/l, Hb lygis mažesnis nei 80 g/l, Ht mažesnis nei 25%, kai BCC trūkumas 30% ir daugiau. Kraujavimas su dideliu kraujo netekimu vadinamas gausiu.

Simptomai

Klinikinis kraujavimo iš virškinimo trakto vaizdas pasireiškia kraujo netekimo simptomais, priklausomai nuo kraujavimo intensyvumo. Būklę lydi silpnumas, galvos svaigimas, bloga oda, prakaitavimas, spengimas ausyse, tachikardija, arterinė hipotenzija, sumišimas, kartais alpimas. Kai pažeidžiamas viršutinis virškinimo traktas, atsiranda kruvinas vėmimas (hematomezė), panašus į „kavos tirščius“, o tai paaiškinama kraujo sąlyčiu su druskos rūgštimi. Esant gausiam kraujavimui iš virškinimo trakto, vėmimas yra raudonos arba tamsiai raudonos spalvos.

Kitiems būdingas bruožasŪminius kraujavimus iš virškinimo trakto sukelia dervos išmatos (melena). Krešulių ar raudonojo kraujo juostelių buvimas išmatose rodo kraujavimą iš gaubtinės, tiesiosios žarnos ar išangės kanalo. Kraujavimo simptomai derinami su pagrindinės ligos požymiais. Tokiu atveju gali atsirasti skausmas įvairūs skyriai Virškinimo traktas, ascitas, intoksikacijos simptomai, pykinimas, disfagija, raugėjimas ir tt Paslėptą kraujavimą galima nustatyti tik pagal laboratorinius požymius – anemiją ir teigiamą išmatų reakciją į paslėptą kraują.

Diagnostika

Pacientą apžiūri pilvo chirurgas ir pradeda nuo išsamios istorijos, vėmimo ir tuštinimosi pobūdžio įvertinimo bei skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo. Atkreipkite dėmesį į odos spalvą: telangiektazijos, petechijos ir hematomos ant odos gali rodyti hemoraginė diatezė; odos pageltimas rodo kepenų ir tulžies sistemos problemas arba stemplės venų varikozę. Pilvo palpacija atliekama atsargiai, kad nepadidėtų kraujavimas iš virškinimo trakto.

Laboratoriniai rodikliai apima raudonųjų kraujo kūnelių, hemoglobino, hematokrito skaičiaus, trombocitų skaičių; koagulogramos tyrimas, kreatinino, karbamido nustatymas, kepenų tyrimai. Priklausomai nuo įtariamo kraujavimo šaltinio, diagnozuojant gali būti naudojami įvairūs radiologiniai metodai: stemplės rentgenografija, skrandžio rentgenografija, irrigoskopija, mezenterinių kraujagyslių angiografija, celiakografija. Greičiausias ir tikslus metodas virškinamojo trakto tyrimas – tai endoskopija (ezofagoskopija, gastroskopija, kolonoskopija), kuri leidžia aptikti net paviršinius gleivinės defektus ir tiesioginį kraujavimo iš virškinimo trakto šaltinį.

Kraujavimui patvirtinti ir tiksliai jo vietai nustatyti naudojami radioizotopų tyrimai (virškinamojo trakto scintigrafija su žymėtais raudonaisiais kraujo kūneliais, dinaminė stemplės ir skrandžio scintigrafija, statinė žarnyno scintigrafija ir kt.), pilvo organų MSCT. Patologija turi būti atskirta nuo kraujavimo iš plaučių ir nosiaryklės, kuriai atlikti naudojamas rentgeno ir endoskopinis bronchų ir nosiaryklės tyrimas.

Kraujavimo iš virškinimo trakto gydymas

Pacientai turi būti nedelsiant hospitalizuoti chirurgijos skyrius. Išsiaiškinus kraujavimo vietą, priežastis ir intensyvumą, nustatoma gydymo taktika. Esant dideliam kraujo netekimui, atliekama kraujo perpylimas, infuzija ir hemostatinė terapija. Konservatyvi taktika pateisinama esant kraujavimui, kuris išsivysto dėl sutrikusios hemostazės; sunkių gretutinių ligų buvimas (širdies nepakankamumas, širdies ydos ir kt.), neoperuotini vėžio procesai, sunki leukemija.

Kai kraujavimas iš išsiplėtusių stemplės venų gali būti sustabdytas endoskopiniu būdu perrišant ar sklerozuojant pakitusias kraujagysles. Pagal indikacijas jie imasi endoskopinės skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kraujavimo kontrolės, kolonoskopijos su elektrokoaguliacija arba kraujuojančių kraujagyslių punkcija. Kai kuriais atvejais reikia chirurginiu būdu sustabdyti kraujavimą iš virškinimo trakto.

Taigi, esant skrandžio opai, susiuvamas kraujavimo defektas arba atliekama ekonomiška skrandžio rezekcija. Esant dvylikapirštės žarnos opaligei, komplikuotai kraujavimu, opos susiuvimas papildomas kamienine vagotomija ir piloroplastika arba antrumoektomija. Jei kraujavimą sukelia nespecifinis opinis kolitas, atliekama tarpinė storosios žarnos rezekcija, įvedant ileo- ir sigmostomą.

Prognozė ir prevencija

Kraujavimo iš virškinimo trakto prognozė priklauso nuo priežasčių, kraujo netekimo laipsnio ir bendro somatinio fono (paciento amžiaus, gretutinių ligų). Nepalankaus rezultato rizika visada yra labai didelė. Prevencija – tai ligų, galinčių sukelti kraujavimą, prevencija ir savalaikis gydymas.

Kraujavimas iš virškinimo trakto nėra savarankiška liga, o daugelio virškinamojo trakto ligų komplikacija. Pagalba dėl kraujavimo iš virškinimo trakto turėtų būti suteikta kuo greičiau ir visapusiškai, nes tai yra rimta komplikacija, ypač sunkūs atvejai tai gali būti mirtina.

Virškinimo trakto kraujavimo priežastys

Kraujavimo iš virškinimo trakto priežastis yra virškinamojo trakto sienelės pažeidimas, apimantis kraujagyslė arba maži kapiliarai bet kurioje jo dalyje. Dažniausios kraujavimo iš virškinimo trakto priežastys yra šios ligos:

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos;
Hemorojus;
Gerybiniai (polipozė) ir piktybiniai (vėžys) navikai bet kurioje virškinamojo trakto dalyje;
Stemplės venų varikozė;
Įtrūkimai stemplės gleivinėje;
Išangės įtrūkimai;

Vaikų kraujavimas iš virškinimo trakto dažniausiai atsiranda dėl stemplės ar skrandžio sužalojimo, įskaitant cheminis nudegimas, taip pat naujagimių hemoraginė liga.

Virškinimo trakto kraujavimo tipai

Kraujavimas iš virškinimo trakto skiriasi nuo viršutinės virškinamojo trakto dalies, apimančios stemplę ir skrandį, bei apatinės dalies, susidedančios iš žarnų.

Kraujavimas iš virškinimo trakto gali būti:

Vienkartinis (epizodinis);
Pasikartojantis (periodiškai atnaujinamas);
Lėtinis (nuolatinis).

Pagal formą:

Aštrus;
Lėtinis.

Pagal pasireiškimo pobūdį:

Paslėptas;
Aiškus.

Kraujavimo iš virškinimo trakto simptomai

Bendrieji kraujavimo iš virškinimo trakto simptomai yra panašūs į apskritai kraujo netekimo simptomus. Tai blyški oda, silpnumas, spengimas ausyse, šaltas prakaitas, tachikardija, dusulys, galvos svaigimas, dėmės prieš akis ir sumažėjęs kraujospūdis. Skausmas arba esamo skausmo padidėjimas nėra būdingas kraujavimui iš virškinimo trakto.

Išsiskiriančio kraujo pobūdis priklauso nuo to, kurioje virškinimo trakto dalyje buvo pažeistas kraujagyslės vientisumas, ir nuo to, ar kraujavimas yra paslėptas ar akivaizdus.

Pirmiausia sutelkime dėmesį į akivaizdų kraujavimą iš virškinimo trakto.

Kraujavimas iš virškinimo trakto iš viršutinės virškinamojo trakto dalies pasireiškia vėmimu krauju (hematemeze). Vėmimas gali turėti nepakitusio kraujo, kuris būdingas kraujavimui iš stemplės, arba gali atrodyti kaip kavos tirščiai, jei kraujavimas įvyko skrandyje, būdinga išvaizda jį duoda kraujas, sukrešėjęs veikiamas druskos rūgšties. Tačiau didelės jėgos kraujavimas iš skrandžio gali pasireikšti ir vėmimu su nepakitusiu krauju, nes kraujas nespėja krešėti.

Kraujavimas iš virškinimo trakto iš plonosios žarnos ir dvitaškis gali pasireikšti kaip „kavos tirščiai“ vėmimas arba kaip melena – kruvinas viduriavimas, turi deguto konsistenciją ir juodą spalvą. Melena gali tęstis keletą dienų, kai kraujavimas iš viršutinio virškinimo trakto nutrūksta, o turiniui judant žarnynu išsiskiria dervos išmatos.

Jei kraujavimas atsiranda apatinėje virškinimo trakto dalyje (storojoje žarnoje, tiesiojoje žarnoje, išangėje), tai atrodo kaip kraujingos išmatos (hematochezija). Tokiu atveju išmatose yra nuolatinio raudono kraujo priemaišos, kartais dideliais kiekiais. Tačiau kartais kraujingos išmatos gali atsirasti tada, kai plonojoje žarnoje yra didelis kraujavimas, kai dėl didelio kraujo kiekio plonosios žarnos turinys labai greitai juda.

Paslėptas kraujavimas iš virškinimo trakto nustatomas, kai laboratoriniai tyrimai išmatos ir skrandžio sulčių. Paslėptas kraujavimas iš viršutinio virškinamojo trakto gali atrodyti kaip juodų dribsnių priemaiša vėmaluose, visais kitais atvejais jis plika akimi nematomas ir tik pasireiškia bendrų bruožų didėjanti anemija.

Vaikų ir suaugusiųjų kraujavimo iš virškinimo trakto pasireiškimo skirtumo nėra, tik mažakraujystė vaikams vystosi daug greičiau, o dėl mažesnių organizmo kompensacinių galimybių pasekmės gali būti pavojingesnės.

Pirmoji pagalba kraujavimui iš virškinimo trakto

Jei pasireiškia ūmus kraujavimas, pirmoji pagalba kraujavimui iš virškinimo trakto yra tokia:

kuo greičiau iškviesti greitąją pagalbą;
Nedelsdami paguldykite pacientą į lovą;
Venkite bet kokių medžiagų patekimo į virškinimo traktą, įskaitant vandenį, vaistus ir maistą;
Uždėkite ledo paketą ant pilvo;
Užtikrinti gryno oro patekimą į patalpą, kurioje guli pacientas;
Užtikrinkite nuolatinį jo stebėjimą, kol atvyks greitoji pagalba, nepalikdami jo vieno.

Pirmoji pagalba kraujavimui iš virškinimo trakto vaikams nesiskiria nuo suaugusiųjų. Svarbu suteikti vaikui ramybę, kuri yra kiek sunkiau nei suaugusiam, ypač jei vaikas mažas. Įtarus, kad kraujavimas iš virškinimo trakto vaikams atsirado dėl traumos, reikia stengtis kuo tiksliau nustatyti trauminį veiksnį (aštrus daiktas, cheminė medžiaga).

Skubus atvėjis Medicininė pagalba kraujavimas iš virškinimo trakto pirmiausia priklauso nuo kraujavimo sunkumo ir pobūdžio, taip pat nuo paciento būklės. Tuo atveju, kai kraujavimas yra reikšmingas, raudonu (arteriniu) krauju ir jo negalima sustabdyti per tam tikrą laiką įprastomis priemonėmis, pacientas vežamas į skubios chirurgijos skyrių.

Kraujavimo iš virškinimo trakto gydymas

Kraujavimas iš virškinimo trakto, priklausomai nuo jo pobūdžio, gydomas chirurginiu arba konservatyviu būdu.

Esant dideliam kraujavimui, jei nepavyksta sustabdyti kraujo netekimo, griebiamasi gaivinimo būdų ir skubios operacijos. Prieš operaciją pageidautina bent iš dalies papildyti prarasto kraujo tūrį, kuriam atliekama infuzinė terapija, intraveninė infuzija kraujo produktai ar kraujo pakaitalai. Kilus grėsmei gyvybei, be tokio pasiruošimo galima skubi operacija. Operacija gali būti atliekama klasikiniu, atviru arba endoskopiniu būdu (FGS, laparoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija), priklausomai nuo indikacijų. Chirurginis kraujavimo iš virškinimo trakto gydymas susideda iš stemplės ir skrandžio venų perrišimo, sigmostomos uždėjimo, skrandžio ar žarnyno dalies rezekcijos, pažeistos kraujagyslės koaguliacijos ir kt.

Konservatyvus kraujavimo iš virškinimo trakto gydymas susideda iš šių priemonių:

Hemostatinių medžiagų skyrimas;
Kraujo ištraukimas iš virškinamojo trakto įvedant nazogastrinį zondą ir valant klizmas (jei kraujavimas ne iš apatinio virškinimo trakto);
Kraujo netekimo papildymas;
gyvybiškai svarbių organizmo sistemų palaikymas;
Pagrindinės ligos, dėl kurios prasidėjo kraujavimas, gydymas.

Vaizdo įrašas iš „YouTube“ straipsnio tema:

Skrandžio kraujavimo priežastys. Kas provokuoja ūmų kraujavimą iš virškinamojo trakto. Skrandžio kraujavimo diagnozė

Kas atsitinka, kai netenkama daugiau nei 300 ml kraujo

Virškinimo trakto būklės priežastys

Kaip atpažinti kraujavimą iš virškinimo trakto

Virškinimo trakto infekcijų sunkumas

Kraujavimas vaikams

Pirmoji pagalba

Ką jie veikia ligoninėje

Kraujavimas iš virškinimo trakto

Viršutinio virškinimo trakto kraujavimas

1 lentelė. Kraujavimo iš viršutinio virškinamojo trakto priežastys.

Kraujavimas iš apatinio virškinimo trakto

Bendra informacija

Priežastys

Patogenezė

klasifikacija

Simptomai

Diagnostika

Kraujavimo iš virškinimo trakto gydymas

Prognozė ir prevencija

Virškinimo trakto kraujavimo priežastys

Virškinimo trakto kraujavimo tipai

Kraujavimo iš virškinimo trakto simptomai

Pirmoji pagalba kraujavimui iš virškinimo trakto

Kraujavimo iš virškinimo trakto gydymas

Rašto kilmė ir raida – abstrakčiai

Kompozitorius Raymondas Paulsas: biografija, asmeninis gyvenimas, kūryba Raymondas Paulsas - biografija