II. Mašinų technologija yra tokio pat amžiaus kaip gyvybė, laisvai judanti erdvėje. Tik augalas, kokį matome gamtoje, yra tiesiog techninių procesų arena. Gyvūnas, kiek jis juda, turi ir judėjimo techniką, su

Id (It) – mašina

AUTOMOBILIS

MAŠINA Neseniai kalbėjausi su puikiu mokslininku ir išradėju. Jis man aiškino, kaip elgtis su nauja buitine mašina, aš pasakiau: „Viskas gerai, bet mašiną reikia prižiūrėti. Ar galėtum jį tiek automatizuoti, kad namų šeimininkei to nereikėtų

Automobilis

Mašinos dalių paruošimas Mašiną galima suskirstyti į tris dalis: cilindrą, ritę ir transmisijos mechanizmą. Ritė susideda iš dviejų dalių – fiksuotos, prilituotos prie cilindro, ir kilnojamos plokštės, valdančios garų padavimą. Išpjaunama stacionari ritės dalis

Automobilis

Automobilis Automobilis – žodis „M“. visi supranta, tačiau tikslus šiuo žodžiu žymimos sąvokos apibrėžimas buvo nustatytas tik šiame amžiuje daugelio mokslininkų, dirbusių klasifikuojant praktinės mechanikos sąvokas, pastangomis. Priimta į

Automobilis

Sveikiems žmonėms gastroezofaginis refliuksas gali pasireikšti daugiausia dieną po valgio (po valgio), tarp valgymų (tarp valgio) ir daug rečiau naktį (horizontalioje padėtyje), tačiau tokiais atvejais intrasofaginis pH sumažėja iki mažesnio nei 4,0 ne daugiau kaip 5 % viso stemplės pH stebėjimo laiko.

Sveikų savanorių intrasofaginio pH stebėjimo dienos metu rezultatai parodė, kad gastroezofaginio refliukso epizodų, kurių bendra trukmė neviršija 1 val., yra ne daugiau kaip 50. Normaliomis sąlygomis apatiniame stemplės trečdalyje pH yra 6,0 . Gastroezofaginio refliukso metu pH arba sumažėja iki 4,0, kai į stemplę patenka rūgštus skrandžio turinys, arba padidėja iki 7,0, kai dvylikapirštės žarnos turinys, sumaišytas su tulžimi ir kasos sultimis, patenka į stemplę.

Paprastai, siekiant išvengti stemplės gleivinės (MS) pažeidimo, įjungiami šie apsauginiai mechanizmai:

1. Gastroezofaginės jungties ir apatinio stemplės sfinkterio antirefliuksinė barjerinė funkcija.
2. Stemplės valymas (išvalymas).
3. Stemplės gleivinės atsparumas.
4. Laiku pašalinti skrandžio turinį.
5. Rūgščių formavimo skrandžio funkcijos kontrolė.

Pirmųjų trijų mechanizmų koordinavimo sutrikimai turi didžiausią reikšmę refliukso ligai išsivystyti.

Dažniausios antirefliuksinio barjero funkcijos susilpnėjimo priežastys yra šios:

1. Hiatal išvarža (daugiau nei 94% pacientų, sergančių refliuksiniu ezofagitu, turi hiatų išvaržą).
2. Padidėjęs spontaniškų atsipalaidavimų (atsipalaidavimo) dažnis.
3. Sumažėjęs slėgis apatiniame stemplės sfinkteryje.

Antirefliuksinio mechanizmo veikimą užtikrina šie veiksniai:

• stemplės pilvinės dalies ilgis;
• His kampas (ūmus kampas, kuriuo stemplė patenka į skrandį; paprastai jos matmenys svyruoja nuo 20 iki 90 laipsnių, priklausomai nuo žmogaus konstitucijos);
• diafragmos kojos;
• Gubarevo raukšlė, suformuota iš gleivinės kardijos rozetės.

Svarbią vietą fiksuojant stemplę diafragmos stemplės angoje užima Morozovo-Savvin raištis (diafragmos-stemplės raištis). Jis priešinasi kardijos traukimui į viršų, leidžiant judėti stemplėje rijimo, kosulio ir vėmimo metu. Pilvaplėvė taip pat prisideda prie stemplės fiksavimo: dešinėje stemplės abdominalinę dalį laiko du pilvaplėvės sluoksniai, sudarantys kepenų ir skrandžio raištį, o gale – skrandžio ir kasos pilvaplėvės raukšlė. Paraezofaginis riebalinis audinys, skrandžio dujų burbulas ir kairioji kepenų skiltis taip pat prisideda prie stemplės fiksavimo. Raumenų skaidulų atrofija diafragmos stemplės angos srityje ir, visų pirma, Morozovo-Savvin raiščiai, atsirandanti su amžiumi ar dėl kitų priežasčių, sukelia diafragmos stemplės angos išsiplėtimą, „išvaržos angos“ susidarymas, padidėjęs stemplės paslankumas ir predisponuoja hiatalinės išvaržos atsiradimui.

Hiatal išvarža (HH) yra lėtinė pasikartojanti liga, susijusi su pilvo stemplės, kardijos, viršutinės skrandžio dalies, o kartais ir žarnyno kilpų poslinkiu per diafragmos stemplės angą į krūtinės ertmę (užpakalinę tarpuplautę). Pirmieji hiatalinės išvaržos aprašymai priklauso prancūzų chirurgui Pare Ambroise'ui (1579) ir italų anatomui G. Morgagni (1769). Hiatal išvaržos aptikimo dažnis svyruoja nuo 3% iki 33%, o senatvėje - iki 50%. Hiatal išvaržos sudaro 98% visų hiatal išvaržų. Svarbu pažymėti, kad 50% pacientų tai nesukelia jokių klinikinių apraiškų, todėl nėra diagnozuojama.

Paryškinti įgimtos išvaržos, kurio susidarymas yra susijęs su netolygiu raumenų vystymusi ir diafragmos angomis, nepilnu skrandžio nusileidimu į pilvo ertmę, oro ir žarnyno maišelių sunaikinimu, silpnumu. jungiamasis audinys diafragmos stemplės ir aortos angose. Dauguma suaugusiųjų hiatal išvaržų yra įgyjamos ir susidaro dėl bendro poveikio įvairių veiksnių, iš kurių pagrindinis vaidmuo tenka jungiamojo audinio struktūrų silpnumui ir raumenų skaidulų, sudarančių diafragmos stemplės angą, atrofija, padidėjęs intraabdominalinis spaudimas ir stemplės tempimas aukštyn su diskinezijomis. Virškinimo traktas ir stemplės ligos.

Pasak N. Bellmann ir kt. (1972), hiatal išvarža yra dažnas simptomas generalizuotas jungiamojo audinio silpnumas (nedidelė kolagenozė). Daroma prielaida, kad patogenezė atsirado dėl nepakankamos absorbcijos askorbo rūgštis ir sutrikusi kolageno sintezė. Stebėjimai, rodantys dažnus išvaržų derinius su kitos lokalizacijos išvaržomis: kirkšnies, bambos, balta pilvo linija, venų išsiplėtimas venos apatinės galūnės, divertikuliozė virškinimo trakto, patvirtinkite šią hipotezę.

Vidaus pilvo spaudimo padidėjimas stebimas esant ryškiam vidurių pūtimui, nuolatiniam vidurių užkietėjimui, nėštumui, ypač pasikartojančiu, nenumaldomu vėmimu, sunkiu ir nuolatiniu kosuliu (žinoma, kad 50 proc. obstrukcinis bronchitas turint ilgą ligos istoriją, nustatoma hiatal išvarža), ascitas, jei yra pilvo ertmė dideli navikai su sunkiu nutukimo laipsniu. Išvaržos dažnai susidaro po didelio fizinio krūvio, ypač netreniruotiems asmenims. Šis išvaržų vystymosi mechanizmas stebimas jauniems žmonėms. Be to, išvaržų formavimosi patogenezėje kai kurie autoriai didelę reikšmę teikia traumoms ir pilvo operacijoms, ypač skrandžio rezekcijai.

Stemplės funkciniai sutrikimai (diskinezija) dažnai pasireiškia esant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinėms opoms, lėtiniam cholecistitui, lėtinis pankreatitas ir kitos virškinimo sistemos ligos. Esant hipermotorinei stemplės diskinezijai, jos išilginiai susitraukimai sukelia stemplės patraukimą į viršų ir prisideda prie stemplės išvaržos vystymosi. Žinomos Kastenos triada (HH, lėtinis cholecistitas, dvylikapirštės žarnos opa) ir Sainto triada (HH, lėtinis cholecistitas, storosios žarnos divertikuliozė). A.L. Grebenevas nustatė lėtinį cholecistitą ir tulžies akmenligę tarp pacientų, sergančių hiatal išvarža 12 proc., o dvylikapirštės žarnos opa – 23 proc.

Vieningos hiatal išvaržos klasifikacijos nėra. Pagal klasifikaciją remiantis anatominės savybės Išvarža – slankioji (ašinė, ašinė) išvarža, pasižyminti tuo, kad pilvinė stemplės dalis, kardija ir skrandžio dugnas gali laisvai prasiskverbti į krūtinės ertmę per išsiplėtusią diafragmos stemplės angą ir grįžti atgal į pilvo ertmę. Taip pat paraezofaginis, kuriame galinė stemplės dalis ir kardija lieka po diafragma, o dalis skrandžio dugno prasiskverbia į krūtinės ertmę ir yra šalia krūtinės stemplės. Esant mišriam išvaržos variantui, stebimas ašinių ir paraezofaginių išvaržų derinys.

Remiantis radiologinėmis apraiškomis, priklausomai nuo skrandžio prolapso (įsiveržimo) į krūtinės ertmę dydžio I.L. Tageris ir A.A. Lipko (1965), yra trijų laipsnių hiatal išvarža.

Su 1-ojo laipsnio hiatal išvarža krūtinės ertmė Stemplės pilvo dalis yra virš diafragmos, kardija yra diafragmos lygyje, o skrandis yra pakilęs po diafragma. Per didelis pilvo segmento poslinkis laikomas pradine išvarža (vertikalus poslinkis paprastai neviršija 3-4 cm). Sergant II stadijos hiatal išvarža, prieangis ir kardija guli po diafragma, o diafragminėje angoje matomos skrandžio gleivinės raukšlės. Esant III stadijos hiatal išvaržai, kartu su pilviniu stemplės segmentu ir kardija, dalis skrandžio (kūno, antrumo) taip pat iškrenta į krūtinės ertmę.

Pagal klinikinės klasifikacijos Išvaržos (V.Kh. Vasilenko ir A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky ir N.N. Kanshin, 1962) išskiria fiksuotas ir nefiksuotas išvaržas. Pasak N.N. Kanshina, išvaržos fiksacija tarpuplautyje nėra dėl klijavimo procesas, bet neigiamas intratorakalinis spaudimas. Hiatalinės išvaržos fiksacija ir dydis yra atvirkščiai – kuo mažesnė išvarža, tuo didesnis jos paslankumas ir polinkis augti, ir atvirkščiai, kuo didesnė išvarža, tuo dažniau ji fiksuojama ir stabilaus dydžio. Išvaržos skirstomos pagal išvaržos maišelį sudarančius organus (stemplės, širdies, dugno, antralinis, tarpinis ir bendras skrandžio, žarninis, omentalinis), išskiriama įgimta trumpoji stemplė (krūtinės ląstos skrandis). Be to, yra išvaržų klasifikacija, priklausomai nuo komplikacijų, atsirandančių dėl išvaržos, kurių pirmoji vieta yra refliuksinis ezofagitas. Užburtas ratas susidaro tada, kai išvarža sukelia refliuksinį ezofagitą, o pastarasis prisideda prie išvaržos padidėjimo dėl traukos mechanizmo, taip pat sutrumpėja stemplė dėl randinio uždegiminio proceso.

Pagrindinį vaidmenį širdies uždarymo mechanizme atlieka apatinis stemplės sfinkteris (LES). LES yra 3-4 cm ilgio lygiųjų raumenų sustorėjimas, esantis stemplės jungties su skrandžio širdimi, turintis specifinę autonominę motorinę veiklą, savo inervaciją ir aprūpinimą krauju. Šios savybės leidžia atskirti apatinį stemplės sfinkterį kaip atskirą morfofunkcinį darinį. Apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimą skatina klajoklis nervas per preganglionines cholinergines ir postganglionines necholinergines ir neadrenergines skaidulas. nervinių skaidulų. Simpatiniai impulsai padidina apatinio stemplės sfinkterio tonusą. Be to, apatinio stemplės sfinkterio lygiųjų raumenų miogeninėms savybėms įtakos turi įvairūs humoraliniai veiksniai: gastrinas, motilinas, histaminas, bombezinas, vazopresinas, prostaglandinas F 2 a alfa adrenerginiai agonistai, beta adrenoblokatoriai – didina stemplės tonusą. apatinis stemplės sfinkteris, o sekretinas, gliukagonas, cholecistokininas, neurotenzinas, skrandį slopinantis polipeptidas, progesteronas, prostaglandinai, alfa adrenoblokatoriai, beta adrenerginiai agonistai, dopaminas – mažina apatinio stemplės sfinkterio tonusą. Ramybėje raumenų skaidulų Stemplė yra toninio susiaurėjimo būsenoje, todėl ramybės sąlygomis sveikas žmogus stemplė uždaroma, o apatiniame stemplės sfinkteryje susidaro 10–30 mmHg slėgis. Art. (priklausomai nuo kvėpavimo fazės). Mažiausias apatinio stemplės sfinkterio spaudimas nustatomas pavalgius, didžiausias – naktį. Rijimo judesių metu sumažėja apatinio stemplės sfinkterio raumenų tonusas ir maistui patekus į skrandį užsidaro apatinės stemplės dalies spindis. Sergant GERL, atsiranda apatinio stemplės sfinkterio hipotenzija ar net atonija, slėgis apatiniame stemplės sfinkteryje retai pasiekia 10 mmHg. Art.

Apatinio stemplės sfinkterio spontaniško (arba trumpalaikio) atsipalaidavimo patofiziologiniai mechanizmai dar nėra visiškai suprantami. Galbūt tai priklauso nuo cholinerginio poveikio pažeidimo arba nuo azoto oksido slopinamojo poveikio padidėjimo. Įprastai apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas trunka 5-30 s. Daugumai pacientų, sergančių GERL, pasikartoja spontaniško apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo epizodai, kurių negalima tinkamai kontroliuoti. Trumpalaikis apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas gali būti atsakas į nepilną rijimą ir pilvo pūtimą, todėl refliukso epizodai dažnai atsiranda pavalgius.

Apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas gali būti susijęs su rijimu, kuris stebimas 5-10% refliukso epizodų, jų priežastis – sutrikusi stemplės peristaltika. Pažymėtina, kad šiuolaikinė prokinetika nėra pakankamai efektyvi mažinant apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo epizodų skaičių. Ateityje dar turėsime iššifruoti apatinio stemplės sfinkterio funkciją reguliuojančius mechanizmus ir klinikinėje praktikoje įdiegti naujus prokinetinius vaistus.

Priežastys, dėl kurių dažniau pasireiškia spontaniško apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo (atsipalaidavimo) epizodai:

• stemplės peristaltikos sutrikimas (stemplės diskinezija), dėl kurio išlyginamas stemplės kampas, sumažėja spaudimas apatinei stemplės daliai krūtinėje. Dažnai tai palengvina neurozinė paciento būklė arba tokios ligos kaip sisteminė sklerodermija, diafragmos išvarža;
• skubotas, greitas ir gausus maistas, kurio metu nuryjama didelis skaičius oro, dėl kurio padidėja intragastrinis slėgis, atsipalaiduoja apatinis stemplės sfinkteris (įveikiamas jo pasipriešinimas) ir skrandžio turinio refliuksas į stemplę;
• vetorizmas;
• pepsinė opa (ypač esant opos lokalizacijai dvylikapirštėje žarnoje), o gastroezofaginis refliuksas stebimas 1/2 pacientų;
• bet kokios etiologijos duodenostazė;
• per didelis riebios mėsos, ugniai atsparių riebalų (taukų), miltinių gaminių (makaronų, makaronų, sviestinių sausainių, duonos), aštrių prieskonių, kepto maisto vartojimas (šie maisto produktai prisideda prie ilgalaikio maisto masės susilaikymo skrandyje ir padidina pilvo ertmę). slėgis).

Šie veiksniai sukelia skrandžio ar dvylikapirštės žarnos refliukso refliuksą, turintį agresyvių veiksnių – druskos rūgšties, pepsino, tulžies rūgščių, dėl ko pažeidžiama stemplės gleivinė. Toks pažeidimas išsivysto pakankamai ilgai kontaktuojant refliuksatui (daugiau nei 1 valandą per dieną) su stemplės gleivine, taip pat esant nepakankamam apsauginių mechanizmų veikimui.

Antrasis GERL patogenezės veiksnys yra stemplės klirenso sumažėjimas, kurį sudaro cheminė medžiaga - bikarbonatų kiekio sumažėjimas seilėse ir seilių gamybos sumažėjimas, o tūrinis - antrinės peristaltikos slopinimas. ir sienos tono sumažėjimas krūtinės ląstos stemplė.

Stemplė nuolat valoma ryjant seiles, valgant maistą ir skysčius, išskyras iš stemplės poodinių liaukų ir gravitaciją. Sergant GERL, užsitęsęs agresyvių skrandžio turinio veiksnių kontaktas (ekspozicija) su stemplės gleivine, sumažėja stemplės klirenso aktyvumas ir pailgėja jo laikas (paprastai vidutiniškai pailgėja 400 s, sergant gastroezofaginio refliukso liga 600). -800 s, tai yra, jis beveik padvigubėja) . Tai atsiranda dėl stemplės judrumo (stemplės diskinezija, sisteminė sklerodermija ir kitos ligos) ir seilių liaukų funkcijos sutrikimo (sveikų žmonių seilių kiekį ir sudėtį reguliuoja stemplės seilių refleksas, kuris sutrinka vyresnio amžiaus žmonėms ir su ezofagitu). Nepakankamas seilėtekis galimas sergant organinėmis ir funkcinėmis centrinės nervų sistemos ligomis, endokrininėmis ligomis (cukriniu diabetu, toksine struma, hipotiroze), sklerodermija, Sjögreno sindromu, seilių liaukų ligomis, galvos ir kaklo srities navikų spindulinės terapijos metu, gydymo anticholinerginiais vaistais metu.

Stemplės gleivinės atsparumą lemia apsauginė sistema, susidedanti iš trijų pagrindinių dalių:

• preepitelinė apsauga ( seilių liaukos, stemplės poodinės membranos liaukos), įskaitant muciną, ne mucino baltymus, bikarbonatus, prostaglandinus E 2, epidermio augimo faktorių;
• epitelio apsauga – normali stemplės gleivinės regeneracija, kurią galima suskirstyti į struktūrinę (ląstelių membranos, tarpląsteliniai jungčių kompleksai) ir funkcinę (epitelinis Na + /H + transportavimas, nuo Na + priklausomas transportas CI-/HCO3; tarpląstelinis ir tarpląstelinės buferinės sistemos, ląstelių proliferacija ir diferenciacija);
• postepitelinė apsauga (normali kraujotaka ir normali audinių rūgščių-šarmų pusiausvyra).

Remiantis tuo, kas išdėstyta, galima teigti, kad GERL pasireiškia tada, kai yra disbalansas tarp agresyvių skrandžio turinio veiksnių ir apsauginių veiksnių, kai aiškiai vyrauja agresyvūs veiksniai.

Kiti vardai: širdies sfinkteris, gastroezofaginis sfinkteris.

Apatinis stemplės sfinkteris (LES) yra vožtuvas, kuris, viena vertus, leidžia maistui ir skysčiams patekti iš stemplės į skrandį ir, kita vertus, neleidžia agresyviam skrandžio turiniui patekti į stemplę.

Maisto judėjimą į vieną pusę palengvina ūmus stemplės patekimo į skrandį kampas (Hiso kampas). Kampo aštrumas didėja, kai skrandis pilnas. Kadangi slėgis skrandžio viduje yra didesnis nei stemplėje, svarbu, kad atsivėrus apatiniam stemplės sfinkteriui skrandžio turinys nebūtų stumiamas į stemplę. Vožtuvo vaidmenį atlieka lūpinė gleivinės raukšlė stemplės ir skrandžio sandūroje, skrandžio įstrižųjų raumenų skaidulų ir diafragmos-stemplės raiščio susitraukimas. Kai skrandis pilnas, padidėja kardijos tonusas, kuris neleidžia skrandžio turiniui patekti į stemplę.

Jei sutrinka apatinio stemplės sfinkterio obturatorinė funkcija, agresyvus skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinys, patekęs į stemplės ir kitų organų gleivinę, gali sukelti gastroezofaginio refliukso ligą (GERL) ir kitas ligas, įskaitant astmą ir laringitą.

Vienas iš LES obturatorinės funkcijos sutrikimų tipų yra vadinamieji trumpalaikiai atsipalaidavimai arba spontaniški atsipalaidavimai (PRNS) - spontaniški, nesusiję su maisto vartojimu, slėgio sumažėjimas LES iki slėgio lygio skrandis trunka ilgiau nei 10 sekundžių.

Apatinio stemplės sfinkterio funkcinei būklei tirti naudojami kasdieniai ir trumpalaikiai pH matavimai, stemplės manometrija ir kiti tyrimai.

Apatinio stemplės sfinkterio manometriniai rodikliai

• Apatinio stemplės sfinkterio ramybės slėgis - apatinio stemplės sfinkterio tonuso būsena ramybės būsenoje už ryklės ribų - 10-25 mm Hg. Art.
• apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo trukmė - laikas, per kurį sumažėja apatinio stemplės sfinkterio tonusas, kol jis pakyla iki ankstesnio lygio (arba aukštesnio) - 5-9 s
• apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas (% atsipalaidavimų) - paprastai 90% atvejų įvyksta visiškas apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas iki bazinės skrandžio slėgio linijos; apskaičiuojamas pagal formulę:

• liekamasis slėgis - skirtumas tarp žemiausio slėgio, pasiekto atsipalaidavimo proceso metu, ir bazinio slėgio skrandyje (faktiškai stemplės-skrandžio slėgio gradiento) - ne daugiau kaip 8 mm Hg. Art.
• apatinio stemplės sfinkterio vieta yra 43-48 cm nuo nosies sparno. Gali pasislinkti giliai kvėpuojant, pavyzdžiui, pacientams, kuriems yra hiatal išvarža.

Apatinio stemplės sfinkterio tonusą įtakojantys veiksniai

Hiatal išvarža ( HH) būdingas dalies skrandžio prasiskverbimas į krūtinės ertmę per diafragmos stemplės angą. Šio tipo išvaržų dažnis didėja su amžiumi: tarp 50-60 metų pacientų ji nustatoma maždaug 60 proc. Keturi iš penkių pacientų yra vyresni nei 40 metų. Išvaržos sudaro 90% visų diafragminių išvaržų. Mergaičių ir berniukų dažnis yra vienodas, tačiau moterims dažniau (nėštumas ir gimdymas, polinkis į nutukimą, ilgesnė gyvenimo trukmė) nei vyrams.

Išvaržų klasifikacija:

1. Trauminis ir netrauminis.
2. Netiesa (pavyzdžiui, išvaržos maišelio nebuvimas, trauminis) ir tiesa.
3. Įgimta ir įgyta.
4. Pačios diafragmos išvarža:
   - hiatal išvarža;
   - priekinės diafragmos išvarža;
   - diafragmos atpalaidavimas (defekto nėra, tačiau dalis diafragmos išsikiša dėl diafragmos raumens nepakankamumo).

Etiologija

Skiriamos įgimtos hiatal išvaržos (vaikams) ir įgytos (suaugusiesiems). Pagrindiniai įgytų išvaržų veiksniai yra jungiamojo audinio silpnumas ir padidėjęs intraabdominalinis spaudimas.

Svarbios yra įgimtos ir įgytos amžiaus kilmės širdies fiksacijos raumenų ir sąnarių aparato anomalijos (involiucinės išvaržos). Diafragminio žiedo išsiplėtimas su galimybe į jį įkišti 1-3 pirštus paaiškina judėjimo laisvės galimybę (Halter). Dažnai kartu su kitų lokalizacijų išvaržomis, venų išsiplėtimas, plokščiapėdystė, divertikulai, visceroptozė.

Reikšmingi intraabdominalinio slėgio pokyčiai (pilvo pūtimas ir vidurių užkietėjimas, persivalgymas, ascitas, fizinis darbas) yra provokuojantis veiksnys!

Patogenezė

Skiriamos slankiosios (ašinės) ir paraezofaginės (paraezofaginės) išvaržos. Slenkančios išvaržos išsivysto padidėjus intraabdominaliniam spaudimui, išilginiams stemplės susitraukimams ir silpnai stemplės ir skrandžio jungties prisirišimui prie diafragmos. Dėl to skrandžio dugnas ir ši jungtis pasislenka aukštyn.

Hiatal išvaržos esmė yra nuoseklus pilvo stemplės, širdies ir viršutinės skrandžio dalies prolapsas. Analogiška invaginacijai. Ją reikėtų atskirti nuo paraezofaginės išvaržos, kai viršutinė skrandžio dalis iškrenta, nepaslinkus širdies ir stemplės.

Esant slankiojančiai išvaržai, anatominė skrandžio ir stemplės jungtis yra virš diafragmos, prarandamas kampas tarp stemplės ir skrandžio dugno. Esant paraezofaginėms išvaržoms, stemplės skrandžio jungtis lieka įprastoje padėtyje, o skrandžio dugnas ir didesnis išlinkimas yra apvyniotas virš diafragmos.

Gali būti ašinio ir paraezofaginio derinys. Kai kurie ekspertai mano, kad ši būklė yra pažengusi paraezofaginės išvaržos išsivystymas su ryškia širdies trauka, dėl kurios atsiranda papildoma slankioji išvarža.

Bėgant metams išvaržos auga lėtai, tačiau progresuoja stabiliai pagal išvaržų dėsnius. Antrai dalyvauja klajoklis nervas, todėl funkciniai sutrikimai. Išvaržų pasekmė – refliuksinis ezofagitas. Refliuksinis ezofagitas (pepsinis ezofagitas) atsiranda dėl skrandžio turinio refliukso į stemplę dėl apatinio stemplės sfinkterio disfunkcijos.

Patologinis procesas su hiatal išvarža vyksta taip: pilvo organų suspaudimas ir lenkimas išvaržos anga→ plaučių suspaudimas ir tarpuplaučio lenkimas → diafragmos funkcijos sutrikimas.

Simptomai

Yra dvi didelės simptomų grupės: virškinimo trakto ir širdies ir kvėpavimo sistemos. Klinika priklauso nuo įvairių iškritusių organų tipo derinių, jų užpildymo laipsnio, taip pat nuo išvaržos angos dydžio ir vietos.

Klinikinių mažų slankiojančių išvaržų apraiškų paprastai nėra. Tačiau esant didelėms išvaržoms, simptomus pirmiausia gali sukelti refliuksinis ezofagitas. Daugeliui pacientų nustatomas gastroezofaginis refliuksas, tačiau ne visi suserga ezofagitu. Rezultatas priklauso nuo gleivinės atsparumo ir skrandžio sulčių agresyvumo santykio.

Dažniausiai pacientai skundžiasi įvairaus intensyvumo skausmu, susijusiu su valgymu, tačiau jis gali būti ir nepriklausomas. Skausmas yra retrosterninis ir gali būti lokalizuotas xiphoid proceso srityje. Refleksinė krūtinės angina su hiatal išvarža yra susijusi su valgymu arba refliuksinio ezofagito paūmėjimu. Dažnai hiatal išvaržas lydi rėmuo, raugėjimas, o esant sunkiam refliuksiniam ezofagitui – disfagija ir kraujavimas.

Paraezofaginės išvaržos susidaro normaliai fiksuojant stemplės jungtį, o skrandžio skliautas per diafragmą šalia stemplės jungties pasislenka į užpakalinį tarpuplautį. Skirtingai nuo slankiojančių išvaržų, paraezofaginės išvaržos gali būti pasmaugtos ir pasmaugtos. Paraezofaginės išvaržos paprastai neturi būdingų simptomų. Tik kai kuriems pacientams pasireiškia disfagija, skausmas epigastriniame regione ir už krūtinkaulio, raugėjimas po valgio.

Hiatal išvaržos paprastai lengvai nustatomos atliekant rentgeno tyrimą. Slenkančios išvaržos susidaro virš diafragmos, yra ovalo formos, jose dažnai matomos skrandžio gleivinės raukšlės, einančios per diafragmos stemplės angą. Kardijos aptikimas po diafragma yra patognomoninis slenkančių išvaržų požymis. Netiesioginiai šių išvaržų požymiai yra apatinio stemplės trečdalio išsiplėtimas, išplėstas bukas His kampas su dideliu stemplės susiliejimu į skrandį ir skrandžio dujų burbulo sumažėjimas.

Išvaržų pasekmė yra refliuksinis ezofagitas, dažnai užmaskuotas kaip tokių ligų kaip skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, cholecistitas, pankreatitas, duodenitas, kolitas, vainikinių arterijų liga (vadinamoji " viršutinės pilvo dalies maskaradas"(C.Harrington)). Tačiau reikia atsiminti, kad refliuksinis ezofagitas dažnai derinamas su kitomis virškinamojo trakto ligomis. Šiuo atveju refliuksinio ezofagito simptomai įtraukiami į bendrą klinikinį vaizdą kaip dalis. Tačiau 10 -20% pacientų yra besimptomiai.

Komplikacijos

Pasmaugtos išvaržos pasitaiko retai ir dažniausiai būna paraezofaginės. Refliuksinio ezofagito komplikacijos:

• stemplės erozijos ir opos, kraujavimas iš jų,
• stemplės susiaurėjimas,
• laringitas,
• plaučių aspiracija,
• sluoksniuoto plokščiojo stemplės epitelio pakeitimas vieno sluoksnio cilindriniu epiteliu (Berreto stemple),
• ikivėžinės ligos su rizika susirgti adenokarcinoma.

Diagnostika

Diagnozės pagrindas yra rentgeno tyrimas. Paraezofaginės išvaržos nustatomos daugiausia atliekant rentgeno tyrimą. Paprasta krūtinės ląstos rentgenograma atskleidžia apvalią proskyną širdies šešėlio fone užpakalinėje tarpuplaučio dalyje. Vartojant barį, išsiaiškinama kardijos vieta diafragmos atžvilgiu ir tiriamas į išvaržą išsikišusios skrandžio dalies santykis su stemple. Svarbiausia yra kontrastinis daugiaplanis tyrimas gulint su padidėjusiu intraabdominaliniu spaudimu (be fanatizmo). Tiesioginis požymis: bario suspensijos refliuksas iš skrandžio į stemplę. Be to: His kampo suplokštėjimas arba nebuvimas, skrandžio skliauto „sustorėjimas“, skrandžio dujų burbulo pokyčiai, stemplės poslinkis kvėpuojant daugiau nei 3 cm.

Endoskopiniai tyrimo metodai (ezofagoskopija ir gastroskopija) diagnozuojant hiatalinę išvaržą neturi reikšmės, tačiau endoskopija suteikia papildomos informacijos. Diagnozei svarbu pamatyti išvaržos ertmę, prasidedančią už žiojėjančios kardijos, pasislinkusios burnos kryptimi. Svarbus šių ženklų derinys:

• mažinant atstumą nuo smilkinių iki širdies (39-41 cm vyrams ir 38-39 moterims);
• išvaržos ertmės buvimas;
• širdies plyšimas;
• gastroezofaginis refliuksas su skrandžio turiniu;
• distalinis ezofagitas.

Esant menkiausiam įtarimui dėl vėžio, kraujavimo, stemplės pepsinės struktūros ir opų, su kuriomis atliekama diferencinė diagnostika, nurodoma ezofagoskopija su biopsija ir stemplės manometrija. Jei turite klinikinį refliuksinio ezofagito vaizdą, turėtumėte pradėti galvoti apie hiatal išvaržą.

Įgimta trumpa stemplė su „krūtinės ląstos“ skrandžiu turi simptomus, panašius į hiatalinės išvaržos simptomus. Anamneziniai duomenys, rodantys panašios būklės buvimą nuo pat pradžių vaikystė, leidžia įtarti įgimtą ligą.

Gydymas

Asimptominės hiatal išvaržos nereikalauja jokio gydymo. Jei slankiojančias išvaržas lydi refliuksinis ezofagitas, ją reikia gydyti. Našumo kriterijus konservatyvus gydymas yra teigiami stemplės gleivinės endoskopinio vaizdo pokyčiai.

Esant paraezofaginėms išvaržoms, dėl pasmaugimo pavojaus, reikia atlikti chirurginį gydymą. Indikacijos operacijai:

1. Komplikuotas refliuksinis ezofagitas (akivaizdus ir paslėptas kraujavimas ir anemija, išopėjimas, susiaurėjimas), regurgitacija.
2. Milžiniškos išvaržos su aneminėmis, hemoraginėmis ir suspaudimo sindromai.
3. Paraezofaginiai išvaržų tipai dėl pasmaugimo pavojaus.
4. Viršutinės pilvo ertmės gretutinės ligos, reikalaujančios chirurginio gydymo.

Chirurginio gydymo tikslas – atkurti širdies obturatorinį mechanizmą, pašalinti pepsinį faktorių. Buvo pasiūlyta dešimtys operacijų tipų. Kolektyvinė patirtis parodė, kad pilvo metodas yra švelnesnis. Be to, pacientai yra antrosios gyvenimo pusės žmonės. Šiuo metu labiausiai paplitęs metodas yra R. Nissenas (1955), atliekamas pilvo metodu kartu su vagotomija, siekiant didelio skrandžio rūgštingumo. Vis labiau plinta laparoskopinė Nisseno technikos versija.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra liga, kurią sukelia uždegiminių pokyčių vystymasis distalinė dalis stemplė ir (arba) būdingi simptomai dėl reguliariai pasikartojančio skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliukso į stemplę.

EPIDEMIOLOGIJA

Tikrasis paplitimas nežinomas, nes klinikiniai simptomai yra labai įvairūs: nuo retkarčių rėmens iki aiškių komplikuoto refliuksinio ezofagito požymių. Tikrasis GERL paplitimas yra daug didesnis nei oficiali statistika dėl esamų sunkumų naudojant diagnostikos metodus. Be to, pas gydytojus kreipiasi mažiau nei 1/3 pacientų, sergančių GERL.

GERL simptomai nustatomi 20-50% suaugusių gyventojų, o endoskopiniai požymiai - daugiau nei 7-10% gyventojų.

Jungtinėse Amerikos Valstijose 10–20% suaugusiųjų kas savaitę patiria rėmenį (pagrindinį GERL simptomą).

Nėra išsamaus Rusijos epidemiologinio vaizdo. Skirtinguose regionuose atliekami atskiri epidemiologiniai tyrimai. Taigi Maskvoje 34% moterų ir 15% vyrų skundžiasi dažnu rėmuo.

KLASIFIKACIJA

Pagal TLK-10 GERL skirstomas į GERL su ezofagitu ir GERL be ezofagito. IN klinikinė praktika Naudojama skirtinga terminija:

Endoskopiškai neigiama refliukso liga arba neerozinė refliukso liga;

Endoskopiškai teigiama refliukso liga arba refliuksinis ezofagitas.

39-1 lentelė. Refliuksinio ezofagito klasifikacija

GERL komplikacijos apima:

Pepsinės susiaurėjimas;

Kraujavimas iš stemplės;

Bareto stemplė.

Maždaug 60 % pacientų diagnozuojama neerozinė refliukso liga, 30 % – refliuksinis ezofagitas, 5 % išsivysto komplikacijos.

ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ

GERL išsivystymo priežastys yra šios.

Antirefliuksinio barjero (skrandžio kardijos obturatoriaus mechanizmo) funkcijos susilpnėjimas.

Sumažėjęs stemplės klirensas.

Sumažėjęs stemplės gleivinės atsparumas žalingiems veiksniams.

Padidėjusi druskos rūgšties ir pepsino gamyba skrandyje ir tulžies patekimas į skrandį.

Kadangi slėgis skrandyje visada yra didesnis nei krūtinės ertmėje, yra specialus mechanizmas, neleidžiantis skrandžio turinio refliuksui – vadinamasis cardia obturator mechanizmas. Paprastai refliuksas pasireiškia retai, trumpą laiką (mažiau nei 5 minutes). Tai fiziologinis procesas, stebimas po valgio ir kuriam būdingas klinikinių simptomų nebuvimas, trumpa epizodų trukmė ir gali atsirasti miego metu. Normalios pH vertės stemplėje yra 5,5-7,0.

Stemplės refliuksas laikomas patologiniu, jei laikas, per kurį pH stemplėje pasiekia 4,0 ir žemiau, yra 1 val./parą arba bendras gastroezofaginio refliukso skaičius per dieną viršija 50, jie vystosi dieną ir naktį.

Mechanizmai, palaikantys stemplės ir skrandžio jungties funkcionalumą (kardijos obturatoriaus mechanizmas), yra šie:

Apatinis stemplės sfinkteris;

Diafragminis-stemplės raištis;

Gleivinis „lizdas“;

Ūmus jo kampas, sudarantis Gubarevo raukšlę;

Apatinio stemplės sfinkterio intraabdominalinė vieta;

Skrandžio širdies raumeninės skaidulos.

APATINĖS SEMGĖS SFINTERAS

Pagrindinis vaidmuo obturatoriaus mechanizme priklauso apatinio stemplės sfinkterio būklei. Sveiko žmogaus ramybės būsenoje jis uždarytas. Įprastai trumpalaikis atsipalaidavimas trunka 5–30 sekundžių ir padeda pašalinti iš skrandžio perteklių nuo valgio metu praryto oro. Pacientams, sergantiems GERL, šie spontaniški apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo epizodai yra dažni ir užsitęsę. To priežastis yra stemplės peristaltikos pažeidimas, greitas ir sunkus maistas, kai nuryjamas didelis oro kiekis.

Sumažėja apatinio stemplės sfinkterio tonusas:

Maisto produktai, kurių sudėtyje yra kofeino (šokoladas, kava, arbata, Coca-Cola), citrusiniai vaisiai, pomidorai, alkoholis, nikotinas ir riebalai;

Kai kurie vaistai: anticholinerginiai, raminamieji ir migdomieji, adrenerginiai blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, nitratai, teofilinas ir kiti vaistai;

Vaguso nervo pažeidimai (makšties neuropatija sergant cukriniu diabetu, vagotomija).

Slėgis apatiniame stemplės sfinkteryje mažėja veikiant daugeliui virškinimo trakto hormonų: gliukagono, somatostatino, cholecistokinino, sekretino, vazoaktyvaus žarnyno peptido, enkefalinų.

Antirefliuksinio barjero funkcija gali susilpnėti trimis būdais:

Pirminis slėgio sumažėjimas apatiniame stemplės sfinkteryje;

Padidėjęs jo trumpalaikio atsipalaidavimo epizodų skaičius;

Visiškas ar dalinis sfinkterio sunaikinimas, pavyzdžiui, su hiatal išvarža, sklerodermija, po operacijos, pneumokardiodilatacija.

GIS KAMPAS

Tai vienos stemplės šoninės sienelės perėjimo į didesnį skrandžio kreivumą kampas, o kita šoninė sienelė sklandžiai pereina į mažesnį išlinkimą. Skrandžio oro burbulas ir intragastrinis slėgis užtikrina, kad skrandžio gleivinės raukšlės, sudarančios His kampą, tvirtai priglunda prie dešinės sienelės (Gubarevo klostės), neleidžiant skrandžio turiniui patekti į stemplę.

SUMAŽINTAS KLIENAS

Stemplėje įrengtas efektyvus mechanizmas, kuris pašalina pH poslinkius į rūgštinę pusę – stemplės klirensą. 50% pacientų, sergančių GERL, sumažėja stemplės klirensas. Tokiu atveju paveikiamos šios stemplės klirenso parinktys:

Cheminis - dėl sumažėjusio seilių ir stemplės gleivių bikarbonatų neutralizuojančio poveikio;

Tūrinis – dėl antrinės peristaltikos slopinimo ir sumažėjusio krūtinės ląstos stemplės sienelės tonuso.

Tiesioginė refliuksinio ezofagito priežastis – užsitęsęs skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio sąlytis su stemplės gleivine.

SEMGĖS GILVONĖS ATSPARUMAS

Teikiamas preepitelinių, epitelio ir postepitelinių veiksnių.

Epitelio pažeidimas prasideda, kai vandenilio jonai ir pepsinas arba tulžies rūgštys įveikia priešepitelinį apsauginį gleivių sluoksnį ir aktyvią bikarbonato sekreciją.

Epitelio faktorius: ląstelių membranų struktūros ir funkcijų ypatumai, tarpląsteliniai ryšiai, intra- ir tarpląstelinis transportas, sukuriantys optimalų pH (7,3-7,4).

Postepitelinis faktorius: stemplės gleivinės aprūpinimas krauju, užtikrinant adekvačius trofinius procesus, optimalų rūgščių-šarmų balansą.

KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ

Ypatinga GERL ypatybė – klinikinių simptomų (rėmuo, skausmas, regurgitacija) sunkumas nepriklauso nuo stemplės gleivinės pakitimų sunkumo. Ligos simptomai neleidžia atskirti neerozinės refliukso ligos nuo refliuksinio ezofagito.

Visi simptomai gali būti suskirstyti į dvi grupes: stemplės (rėmuo; raugėjimas, rūgštus, kartaus ar maisto raugėjimas; regurgitacija; disfagija; odinofagija; krūtinės skausmas) ir už stemplės (kosulys, astmos priepuoliai, dusulys, užkimimas ar balso užkimimas), gerklės džiūvimas, seilėtekis, kariesas, anemijos požymiai).

Klinikinėje nuotraukoje pirmaujančią vietą užima rėmuo, rūgštaus turinio raugėjimas, atsirandantis pasilenkus į priekį ir naktį. Antras dažniausias šios ligos pasireiškimas yra krūtinės skausmas. Rečiau pastebima disfagija, regurgitacija ir odinofagija (skausmas ryjant).

RĖMENYS

Ypatingas įvairaus intensyvumo deginimo ar šilumos pojūtis, atsirandantis už krūtinkaulio (apatinėje 1/3 stemplės dalyje) arba po mentės srityje. Jis pastebimas 83% pacientų, sergančių GERL. Tai atsiranda dėl ilgalaikio rūgštinio skrandžio turinio (pH ‹4) sąlyčio su stemplės gleivine. Rėmens sunkumas nesusijęs su ezofagito sunkumu. Jai būdingas suintensyvėjimas su mitybos klaidomis, gazuotų gėrimų, alkoholio vartojimu, fizinis stresas, pasilenkęs į priekį ir horizontalioje padėtyje.

Maisto BUPLĖJIMAS IR regurgitacija

52% pacientų skundžiasi raugėjimu. Paprastai jis sustiprėja pavalgius ar išgėrus gazuotų gėrimų. Maisto atpylimas, pastebėtas kai kuriems pacientams, atsiranda esant fiziniam krūviui ir esant tokiai padėčiai, kuri skatina regurgitaciją. Raugėjimas ir regurgitacija būdingi ligai, kuriai būdingas didelis stemplės motorinės funkcijos sutrikimas.

RETROSTERMINIS SKAUSMAS

Plinta į tarpmenčių sritį, kaklą, apatinis žandikaulis, kairiąją krūtinės pusę ir gali imituoti krūtinės anginą. At diferencinė diagnostika skausmo kilmę, svarbu nustatyti, kas provokuoja ir malšina skausmą. Stemplės skausmui būdingas ryšys su valgymu, kūno padėtimi ir jo palengvinimas vartojant šarminį mineralinį vandenį ir antacidinius vaistus.

DISFAGIJA

Disfagija yra protarpinė, pastebėta 19% pacientų. Nuolatinės disfagijos atsiradimas ir kartu sumažėjęs rėmuo rodo stemplės susiaurėjimą. Greitai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas gali rodyti adenokarcinomos vystymąsi.

DIAGNOSTIKA

Pagrindiniai gastroezofaginio refliukso nustatymo metodai yra šie:

rentgeno tyrimas;

Endoskopinis tyrimas;

Kasdienis stemplės pH stebėjimas;

Studijuoti motorinė funkcija stemplė;

Histologinis tyrimas.

Rentgenas studijuoti. Stemplės fluoroskopija nustato buvimą kontrastinė medžiaga iš skrandžio į stemplę aptinkama stemplės išvarža, susiaurėjimai, ezofagito požymiai (sustorėja raukšlės, pakinta motorika, nelygūs stemplės kontūrai), stemplės erozija ir opos.

Endoskopinis studijuoti. Naudojamas refliuksiniam ezofagitui diagnozuoti ir jo sunkumui įvertinti (žr. aukščiau esantį refliuksinio ezofagito klasifikaciją).

Chromoendoskopijos metu nustatomi metaplastiniai ir displaziniai stemplės epitelio pokyčiai, ant gleivinės patepant medžiagas, kurios skirtingai nudažo sveikus ir sergančius audinius. Be to, galite matyti skrandžio gleivinės prolapsą į stemplės spindį, ypač pastebimą duslinančių judesių metu; tikras stemplės sutrumpėjimas, esant stemplės skrandžio jungties vietai virš diafragmos. Sunku įvertinti kardijos uždarymo funkciją, nes ji gali atsidaryti įvedant endoskopą arba įpūtus orą.

Dienpinigiai pH-metrija stemplė. Informatyviausias metodas GERL diagnozė, ypač neerozinė refliukso liga, leidžianti spręsti apie refliukso dažnumą, trukmę ir sunkumą. Palyginti su kitais metodais [fluoroskopija, (FEGDS), apatinio stemplės sfinkterio slėgio tyrimu], 24 valandų pH-metrija pasižymi dideliu jautrumu nustatant gastroezofaginį refliuksą (88-95%). Gauta informacija leidžia tiksliai nustatyti, kiek laiko stemplės gleivinė buvo veikiama druskos rūgšties, įvertinti stemplės klirenso efektyvumą, palyginti refliukso atsiradimą su klinikiniais simptomais, ištirti skrandžio rūgščių gamybos funkciją dienos metu.

Diagnozuojant GERL, pH-metrijos rezultatai vertinami pagal bendrą laiką, per kurį pH vertė yra ‹4,0, pagal bendrą refliuksų skaičių per dieną, pagal refliuksų, trunkančių ilgiau nei 5 minutes, skaičių ir didžiausio trukmę. refliuksas.

Scintigrafija stemplė. Stemplės klirensui įvertinti naudojamas radioaktyvusis technecio izotopas. Suvartoto izotopo uždelsimas stemplėje ilgiau nei 10 minučių rodo stemplės klirenso sulėtėjimą. Kasdieninio pH ir stemplės klirenso tyrimas leidžia nustatyti refliuksą prieš išsivystant ezofagitui.

Manometrija. Nustatomas apatinio stemplės sfinkterio slėgio sumažėjimas, laikinų jo atsipalaidavimų skaičiaus padidėjimas, stemplės sienelės peristaltinių susitraukimų amplitudės sumažėjimas.

Histologinis studijuoti. Bareto stemplės ir stemplės adenokarcinomos atmetimui naudojamas histologinis stemplės gleivinės biopsijos tyrimas. Histologiniu tyrimu nustatomas epitelio plonėjimas ir atrofija, jungiamojo audinio proliferacija (sklerozė). Nustatyta plokščiojo nekeratinizuojančio stemplės epitelio metaplazija, dėl kurios išplinta skrandžio gleivinės širdies arba dugno tipo stulpelinis epitelis. Jei dėl metaplazijos atsiranda specializuotas plonosios žarnos stulpelio epitelis, kyla piktybinių navikų rizika. Specializuotas stulpelinis epitelis diagnozuojamas kaip nepilna plonosios žarnos metaplazija su taurelių ląstelėmis.

KOMPLIKACIJOS

Komplikacijų išsivystymo rizikos veiksniai yra dažnas simptomų pasireiškimas ir ilgalaikis egzistavimas, sunki erozinio ezofagito stadija, hiatos išvarža. GERL komplikacijos yra stemplės opos, kraujavimas, susiaurėjimas ir Bareto stemplė.

Pepsinis opos stemplė stebima 2-7% sergančiųjų GERL, 15% iš jų pepsinės opos komplikuojasi perforacija, dažniausiai į tarpuplautį.

Ūmus ir lėtinis kraujavimas beveik visiems pacientams, sergantiems stemplės pepsine opa, pastebimas įvairaus laipsnio kraujavimas, pusei jų pastebimas sunkus kraujavimas.

Struktūros randama maždaug 10 % sergančiųjų GERL: dėl stemplės stenozės liga tampa patvaresnė (progresuoja disfagija, pablogėja sveikata, mažėja kūno svoris). Klinikiniai stenozės (disfagijos) simptomai atsiranda, kai stemplės spindis susiaurėja iki 2 cm.

Stemplė Baretas(Žr. 39.2 skyrių Bareto stemplė).

GYDYMAS

Gydymo metodo pasirinkimas yra susijęs su GERL eigos ypatumais ir priežastimi. GERL gydymas gali būti terapinis arba chirurginis.

GYDYMAS

Venkite krūvių, didinančių intraabdominalinį spaudimą: nedėvėkite aptemptų drabužių ir tvirtų diržų, korsetų; abiem rankomis nekelti didesnių nei 8-10 kg svorių; vengti fizinės veiklos, susijusios su pilvo įtempimu.

Venkite gausus suvartojimas valgyti ir nevalgyti naktį (ne vėliau kaip 3 valandos prieš miegą); Pavalgę venkite pasilenkti į priekį ir negulėti. Apriboti maisto produktų, mažinančių apatinio stemplės sfinkterio spaudimą ir dirginantį stemplės gleivinę, vartojimą: maisto, kuriame gausu riebalų (nenugriebto pieno, grietinėlės, pyragaičių, pyragaičių, žąsų, ančių, kiaulienos, ėrienos, riebaus). jautiena), alkoholis, gėrimai, kuriuose yra kofeino (kava, kola, stipri arbata, šokoladas), citrusiniai vaisiai, pomidorai, svogūnai, česnakai, keptas maistas. Nevartokite vaistų, sukeliančių refliuksą ( raminamieji vaistai ir trankviliantai, kalcio kanalų inhibitoriai, adrenoblokatoriai, teofilinas, prostaglandinai, nitratai).

Miegokite pakelta lovos galva.

Nustok rūkyti.

Normalizuokite kūno svorį.

Vaistas gydymas

Gydymo trukmė: 4-8 savaites esant neerozinei refliukso ligai ir mažiausiai 8-12 savaičių refliuksiniam ezofagitui, po to palaikomasis gydymas 6-12 mėnesių. Vaistų terapija apima prokinetikų, antacidinių ir sekreciją mažinančių vaistų skyrimą.

Prokinetika. Jie padidina apatinio stemplės sfinkterio tonusą, stiprina stemplės peristaltiką ir pagerina stemplės klirensą. Paskirkite domperidono, metoklopramido 10 mg 3-4 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį. Domperidono pranašumas yra tai, kad jis neprasiskverbia pro kraujo ir smegenų barjerą ir jo yra mažiau šalutiniai poveikiai palyginti su metoklopramidu. Kaip monoterapija prokinetikai naudojami tik lengvoms GERL formoms gydyti.

Antacidiniai vaistai Ir antisekretorinis narkotikų. Antisekrecinės terapijos tikslas – sumažinti rūgštinio skrandžio turinio žalingą poveikį stemplės gleivinei gastroezofaginio refliukso metu. Antacidiniai vaistai yra veiksmingi esant vidutinio sunkumo ir retai pasireiškiantiems simptomams. Antacidiniai vaistai turi citoprotekcinį poveikį ir neutralizuoja druskos rūgštį skrandžio sultyse. Patogiausia farmacinė forma- geliai. Paprastai vaistai skiriami 3 kartus per dieną, 40-60 minučių po valgio ir naktį. Kiekvienas skausmo ir rėmens priepuolis turi būti sustabdytas, nes šie simptomai rodo progresuojantį stemplės gleivinės pažeidimą.

Gydant refliuksinį ezofagitą, vaistai, kurių sudėtyje yra natrio alginato, pasirodė esą veiksmingi. Jis sudaro putojančią antacidinę suspensiją, plūduriuojančią skrandžio turinio paviršiuje, o patekęs į stemplę esant gastroezofaginiam refliuksui, suteikia gydomąjį poveikį.

Blokatoriai N 2 - receptoriai histaminas. Refliuksiniam ezofagitui gydyti plačiai naudojami ranitidinas ir famotidinas, kurie žymiai sumažina refliuksinio skrandžio turinio rūgštingumą, o tai padeda palengvinti uždegiminį ir erozinį-opinį procesą stemplės gleivinėje.

Inhibitoriai protonas siurblys. Šiuo metu pasirenkami vaistai yra H + , K + -ATPazės blokatoriai (omeprazolas, lansoprazolas, pantoprazolas, rabeprazolas, ezomeprazolas), kurie, slopindami protonų siurblį, ryškų ir ilgalaikį druskos rūgšties sekrecijos slopinimą skrandyje. rūgšties. Šie vaistai yra stipriausi sekreciją mažinantys vaistai ir ypač veiksmingi gydant pepsinį erozinį-opinį ezofagitą, 90-96% atvejų po 4-5 gydymo savaičių užtikrina pažeistų vietų randėjimą.

CHIRURGIJOS

Chirurginės korekcijos klausimas sprendžiamas esant ilgalaikei ir (ar) neveiksmingai medikamentinei terapijai ar komplikacijoms (stemplės susiaurėjimui, pakartotiniam kraujavimui, Bareto stemplei). Ypač dažnai operacijos indikacijos atsiranda, kai GERL derinama su hiatal išvarža.

PROGNOZĖ

Sergant neerozine refliukso liga ir lengvu refliuksiniu ezofagitu, prognozė daugeliu atvejų yra palanki. Prognozė blogėja ilgai trunkant ligai kartu su dažnais, ilgai trunkančiais atkryčiais, komplikuotomis GERL formomis, ypač vystantis Bareto stemplei dėl padidėjusios stemplės adenokarcinomos išsivystymo rizikos.

39.2. BARETTO SEMGĖ

Bareto stemplė – tai įgyta lėtinė metaplastinė stemplės gleivinės būklė, kai sluoksniuotą plokščiąjį epitelį kai kuriose vietose pakeičia vienasluoksnis cilindrinis.

Bareto stemplė su žarnyno metaplazija pasireiškia maždaug 10-20% žmonių, sergančių GERL. Rizika susirgti adenokarcinoma Bareto stemplėje yra 1 iš 200–400 pacientų per metus. Vyrams (ypač vyresnio amžiaus žmonėms) Bareto stemplė išsivysto 10 kartų dažniau nei moterims.

Etiologija Ir patogenezė. Etiologija nėra aiški. Veiksniai, skatinantys ligos vystymąsi, yra didelė druskos rūgšties sekrecija skrandyje ir tulžies buvimas skrandžio turinyje, išmestame į stemplę.

Klinikinis tapyba Bareto stemplė niekuo nesiskiria nuo GERL. Atsižvelgiant į tai, būtina atmesti Bareto stemplės buvimą bet kuriam pacientui, kuris ilgą laiką sirgo GERL (daugiau nei 5 metus).

Diagnostika. Endoskopinio tyrimo metu koloninis epitelis turi būdingą raudoną spalvą ir aksominę išvaizdą, o tai išskiria jį iš greta esančio plono, blyškaus, blizgaus paviršiaus stemplės epitelio. Diagnozei patvirtinti ir epitelio displazijos laipsniui nustatyti atliekama biopsija iš keturių stemplės gleivinės skyrių.

Gydymas

Jei nustatoma mažo laipsnio displazija, skiriamos didelės (dvigubos) protonų siurblio inhibitorių dozės. Po 3 mėnesių atliekamas pakartotinis histologinis tyrimas. Jei mažo laipsnio displazija išlieka, gydymas protonų siurblio inhibitoriais tęsiamas tomis pačiomis dozėmis, atliekant kontrolinius histologinius tyrimus po 3 ir 6 mėnesių, o vėliau kasmet.

Nustačius didelio laipsnio displaziją, skiriami protonų siurblio inhibitoriai ir sprendžiamas endoskopinio gydymo (destrukcija lazeriu, daugiapolė elektrokoaguliacija, fotodinaminė metaplastinio epitelio sričių koaguliacija) ar chirurginės intervencijos klausimas.

39.3. EZOFAGITAI

Ezofagitas – tai ligų grupė, kuriai būdingas uždegiminių ir destruktyvių pokyčių vystymasis stemplės gleivinėje, o kartais ir gilesniuose jos sienelės sluoksniuose. Pagal morfologinį vaizdą išskiriamas katarinis, erozinis, hemoraginis ir nekrozinis ezofagitas. Viso ezofagito klinikiniam vaizdui būdinga disfagija.

INFEKCINIAI EZOFAGITAI

Infekcinis ezofagitas dažniausiai pasireiškia žmonėms, kurių imunitetas susilpnėjęs. Ezofagitas skirstomas į virusinį (dažniau jį sukelia virusas herpes simplex ir citomegalovirusas), bakterinis (dėl Mikobakterijos tuberkuliozės ir genties bakterijos Laktobacilos) ir grybų (dažniausiai sukelia genties grybai). Candida).

Virusinis ezofagitas. Herpes simplex viruso sukeltą ezofagitą dažnai lydi bėrimai nasolabialinio trikampio srityje. Citomegalovirusinei infekcijai, be stemplės pažeidimo, būdinga ir kitų Vidaus organai. Endoskopiškai, pažeidžiant herpes simplex virusą, ant stemplės gleivinės randamos tipinės pūslelės, kurių vietoje vėliau susidaro ribotos opos su iškilusiais kraštais virš paviršiaus (kraterio formos opos). Paveiktas citomegaloviruso, erozijos nustatomos ankstyvosiose stadijose, tada susidaro linijinės pusmėnulio formos opos. Diagnozė patvirtinama virusologiniais ir imunohistocheminiais metodais, taip pat hibridizacija in situ. Pasirinktinis vaistas nuo herpes simplex viruso sukeltos infekcijos yra acikloviras, o nuo citomegalovirusinės infekcijos – gancikloviras.

Bakterinė ezofagitas. Sergant bakteriniu ezofagitu, endoskopiškai aptinkama hiperemija, gleivinės edema, apnašos, pseudomembranos, erozijos ir opos. Diagnozei patvirtinti būtina, pirma, aptikti bakterijų invazijos požymius histologiniuose preparatuose, nudažytuose Gramu, ir, antra, atmesti virusinių, grybelinių ar neoplastinių stemplės pažeidimų buvimą. Vartojamas nuo bakterinio ezofagito antibakteriniai agentai, taip pat sutraukiančių, apgaubiančių ir sekreciją mažinančių vaistų kompleksas kartu su vietiniais anestetikais.

Grybelinis ezofagitas. Sergant grybeliniu ezofagitu, endoskopiškai aptinkamos baltos arba gelsvos nuosėdos ant hipereminės stemplės gleivinės. Biopsijos mėginių bakteriologinio ir histologinio tyrimo metu nustatomos siūlinės grybelio formos. Pacientams, sergantiems grybeliniu ezofagitu ir imunodeficitu, rekomenduojama vartoti geriamuosius vaistus, kurių sudėtyje yra imidazolo darinių (bifonazolo, oksikonazolo). Pacientams, kuriems yra granulocitopenija dėl didelės grybelinės infekcijos plitimo rizikos, amfotericinas B skiriamas į veną.

VAISTAS-NARKOTINIS EZOFAGITAS

Dažniausiai vaistų sukeltą ezofagitą sukelia antibiotikai (doksiciklinas, tetraciklinas ir kt.), NVNU, chinidinas, kalio chloridas ir kt. Šie vaistai sudaro maždaug 90% visų vaistų sukeltos stemplės pažeidimo atvejų.

Būdingas klinikinis simptomas yra disfagija, kuri pasireiškia praėjus kelioms valandoms ar dienoms po vaisto nurijimo. Endoskopiškai medicininiams stemplės pažeidimams būdinga viena ar kelios atskirai išsidėsčiusios opos ant nepakitusios gleivinės. Vaisto dalelės dažnai aptinkamos opų pakraščiuose.

Nesudėtingais atvejais dėl vaistų sukeltų stemplės sužalojimų aktyvios intervencijos nereikia ir jie užgyja per 3 dienas iki kelių savaičių po vaisto vartojimo nutraukimo. Jei yra GERL simptomų, skiriami sekreciją mažinantys, sutraukiantys, apgaubiantys vaistai, vietiniai anestetikai.

39.4. KARDIJOS ACHALAZIJA

Achalazija (graikų kalba) A- - nebuvimas, chalasis- atsipalaidavimas) - stemplės liga, kai ryjant nėra apatinio stemplės sfinkterio refleksinio atsipalaidavimo, sutrinka krūtinės ląstos stemplės tonusas ir peristaltika.

Epidemiologija. Achalasia cardia – pakankamai reta liga, kurių paplitimas yra 0,001-0,002 proc. Dauguma pacientų yra 30-50 metų amžiaus žmonės. Dažniausiai (95% atvejų) stebima idiopatinė širdies achalazija. 2-5% pacientų achalasia cardia yra šeiminė (paveldima autosominiu recesyviniu būdu).

Etiologija Ir patogenezė. Ligos etiologija nėra aiški. Patogenezė susideda iš stemplės intramuralinio nervinio aparato veiklos sutrikimo, galbūt dėl ​​to, kad trūksta atpalaiduojančių mediatorių, pirmiausia azoto oksido.

Klinikinis tapyba. Būdingas simptomas achalasia cardia – disfagija. Ligos pradžioje disfagija pasireiškia tik valgant kietą maistą, vėliau pamažu atsiranda disfagija geriant skystį. Kai kuriais atvejais disfagija praeina. Dėl to pacientams reikia žymiai daugiau laiko valgyti. Norėdami pagreitinti stemplės ištuštinimą, pacientai dažnai imasi tam tikrų metodų, pavyzdžiui, vienu gurkšniu išgeria stiklinę vandens.

Progresuojanti disfagija daugeliui pacientų sukelia svorio mažėjimą. Sunkėjant disfagijai, išsivysto regurgitacija, todėl pacientai dažnai pabunda naktį kosėdami ar užspringę. Hipermotorinė stemplės diskinezija, taip pat jos perpildymas, sukelia spaudžiančio ar spaudžiančio pobūdžio skausmą už krūtinkaulio, plintantį į kaklą, apatinį žandikaulį ar nugarą.

Diagnostika. Rentgeno tyrimas, atliktas tuščiu skrandžiu, atskleidžia šiuos požymius:

Didelis kiekis stemplės turinio;

Sutrikusi kontrastinės medžiagos evakuacija į skrandį;

Vidutinis arba reikšmingas (verpstės arba S formos) stemplės išsiplėtimas su susiaurėjimu distalinėje dalyje ("pelės uodegos", "morkos galiuko" ar "paukščio snapo" simptomas);

Nėra dujų burbulo skrandyje.

Ezofagoskopija atskleidžia stemplės išsiplėtimą, stazinį ezofagitą, kartais su epitelio metaplazijos sritimis (leukoplakija). Siekiant pašalinti piktybinius navikus, iš įtartinų gleivinės vietų atliekama biopsija.

Manometriškai, esant achalazijai, nustatomas apatinio stemplės sfinkterio hipertoniškumas, jo refleksinės angos nebuvimas, taip pat sutrikusi krūtinės ląstos stemplės peristaltika.

Diferencinė achalazijos diagnozė atliekama sergant ligomis, kurias lydi disfagija, pirmiausia stemplės vėžiu ir skrandžio kardija. Tam labai padeda rentgenas ir endoskopinis tyrimas su biopsija.

Gydymas. Pagrindinis achalasia cardia gydymo metodas yra pneumokardiodilatacija (skrandžio širdies angos išplėtimas naudojant pripūstą guminį balioną, dėl kurio iš dalies plyšta apatinio stemplės sfinkterio raumenys). Šio gydymo metodo gerų rezultatų rodiklis yra 86-100 proc. Poveikis išlieka 2-8 metus ir ilgiau; jei disfagija kartojasi, atliekami pakartotiniai kardiodilatacijos kursai.

Ilgai veikiantys nitratai ir kalcio kanalų blokatoriai sumažina spaudimą apatiniame stemplės sfinkteryje ir pagerina stemplės ištuštinimą, tačiau nėra visiškai pakaitalas kardiodilatacijos.

Pacientai, sergantys achalazija cardia, turėtų būti įjungti ambulatorijos registracija iš gastroenterologo. Jiems patariama bent kartą per metus pasidaryti rentgeno ir endoskopinį stemplės tyrimą.

Prognozė. Prognozė be gydymo yra rimta: liga progresuoja ir gali baigtis mirtimi nuo išsekimo. Prognozę blogina didelė stemplės vėžio (2-7 proc. atvejų) ir aspiracinės pneumonijos tikimybė.

39.5. SEMGLĖS AUGIAI

PIKTYBINIAI SEMGLĖS AUGILIAI

Sergamumas stemplės vėžiu Pastaruoju metu gerokai išaugo, jos dalis sudaro 2% visų piktybinių navikų ir 7% visų piktybinių virškinamojo trakto navikų.

Vyrai serga 3-5 kartus dažniau nei moterys. Didžiausias sergamumas pasireiškia 50–70 metų amžiaus.

klasifikacija. Tarptautinė stemplės vėžio klasifikacija atitinka priimtus TNM vėžio klasifikacijos kriterijus ( auglys- pirminis navikas, mazgelis- regiono pralaimėjimas limfmazgiai, metastazės- tolimos metastazės).

Piktybiniai stemplės navikai daugiau nei 95% atvejų yra plokščialąstelinė karcinoma arba adenokarcinoma. Retais atvejais randamas smulkialąstelinis vėžys, melanomos, sarkomos, piktybinės limfomos ir kt.

Etiologija Ir patogenezė. Stemplės vėžio priežastys nežinomos. Plaučių ląstelių karcinomos išsivystymo rizikos veiksniai yra šie:

Achalasia cardia;

Piktnaudžiavimas alkoholiu;

Rūkymas;

Šeiminė tilozė (paveldima delnų ir padų hiperkeratozė su didele (95%) rizika susirgti stemplės vėžiu vyresniems nei 65 metų amžiaus);

Adenokarcinomos išsivystymo rizika padidėja, jei yra Bareto stemplė.

Klinikinis tapyba. Ilgas laikas liga yra besimptomė. Vėlesniuose etapuose išsivysto būdingi požymiai.

Progresuojanti disfagija.

Skrandžio turinio regurgitacija.

Krūtinės skausmas.

Hornerio sindromas (ptozė, miozė, enoftalmas), atsirandantis augliui įsiveržus į simpatinį kamieną.

Žagsėjimas ir sutrikęs diafragmos judėjimas dėl naviko invazijos į freninį nervą.

Skausmingas kosulys, švokštimas, kai navikas įsiveržia į trachėją ir didelius bronchus.

Stemplės-trachėjos arba stemplės-bronchų fistulės, sukeliančios kosulį valgant, taip pat aspiracinė pneumonija.

Kraujavimas iš stemplės (kraujo dryžiai vėmaluose, anemija, teigiama reakcija į paslėptą kraują išmatose); kai navikas ardo sieną didelis laivas- masinis kraujavimas.

Dažni simptomai yra silpnumas, padidėjęs nuovargis, sumažėjęs darbingumas ir laipsniškas svorio mažėjimas.

Diagnostika. Rentgeno tyrimas vaidina svarbų vaidmenį diagnozuojant stemplės vėžį. Kai auglys auga egzofitiškai su irimu ir išopėjimu, išryškėja užpildymo defektas su nelygiais, korozijos kontūrais. Informatyviausias stemplės vėžio diagnozavimo metodas yra FEGDS.

Diagnozė turi būti patvirtinta histologiškai. Didžiausias tikslumas (90-100%) pasiekiamas atliekant daugybines naviko audinio biopsijas.

Endosonografija gali aptikti iki 3 mm dydžio navikus ir įvertinti stemplę supančių audinių būklę. KT ir MRT naudojami naviko proceso plitimui nustatyti.

Diferencialinis diagnostika. Jis atliekamas su šiomis ligomis, kurioms būdingi disfagijos simptomai:

Pepsiniai ir nudegimų randų susiaurėjimai stemplėje;

Stemplės spazmas;

Achalasia cardia;

Gerybiniai stemplės navikai ir divertikulai;

Limfogranulomatozė, limfosarkoma (būdinga gimdos kaklelio ir tarpuplaučio limfmazgių padidėjimas);

Tarpuplaučio patologija: tarpuplaučio navikai, aortos aneurizma, substerninė gūžys, eksudatas perikardo ertmėje.

Gydymas Stemplės vėžys ankstyvosiose stadijose apima endoskopinę gleivinės rezekciją su naviku, lazeriu ir fotodinaminį paviršinio naviko sunaikinimą.

Vėlesniuose etapuose, nesant metastazių požymių, nurodoma radikali chirurginė intervencija - stemplės pašalinimas limfadenektomija ir dirbtinės stemplės sukūrimas iš didesnio skrandžio kreivumo. Jei radikali chirurgija neįmanoma, atliekamos paliatyvios chirurginės intervencijos, kuriomis siekiama aprūpinti pacientą maitinimu: šuntavimo anastomozės, gastrostomija.

Labiausiai paplitęs paliatyvios pagalbos tipas chirurginė intervencija sergant vidurinio ir apatinio stemplės trečdalio vėžiu, šiuo metu – endoskopinis stenozės išsiplėtimas arba naviko rekanalizacija. Rekanalizacija gali būti lazerinė, terminė, cheminė arba naudojant stentus.

Chemoterapija sergant stemplės vėžiu yra neveiksminga. Paprastai naudojamas fluorouracilo ir cisplatinos derinys.

Prognozė. Pooperacinis mirtingumas vidutiniškai siekia 6-10 proc. Vidutinis Penkerių metų pacientų išgyvenamumas po radikalių operacijų I stadijoje yra apie 60%, II stadijoje - 30-40%, III stadijoje - 10-15%, IV stadijoje - 1-4%.

GERYBINIAI SEMGLĖS AUGILIAI

Gerybiniai stemplės navikai nustatomi maždaug 80 kartų rečiau nei piktybiniai. Iš jų didžioji dalis (60-70%) yra lejomiomos, kurios dažnai susidaro vidurinėje ir ypač apatinėje stemplės trečdalyje ir, kaip taisyklė, yra besimptomės.

Gerybiniai navikai priklauso chirurginis gydymas kad būtų išvengta piktybinės degeneracijos ir komplikacijų (kraujavimo, uždegimo ir kt.).