Viršutinės dalies pažeidimas mezenterinė arterija Gydymas priklauso nuo žalos laipsnio. 1972 m. Fullen ir kt. aprašyta anatominė klasifikacija viršutinės mezenterinės arterijos sužalojimai, kuriuos periodiškai naudojo vėlesni autoriai traumų literatūroje. Jei viršutinės mezenterinės arterijos pažeidimas yra po kasa (Fulen I zona), gali prireikti perpjauti liauką tarp žarnyno spaustukų Glassman arba Denis, kad sustabdytų kraujavimą.

Nes viršutinė mezenterinė arterijašiame lygyje turi nedaug šakų, peržengus viršutinę kasą, gana paprasta užblokuoti proksimalinę ir distalinę kraujagyslės dalis. Arba galima atlikti medialinį kairiojo vidaus organų sukimąsi, kaip aprašyta anksčiau, ir uždėti spaustuką ant viršutinės mezenterinės arterijos tiesiai jos ištakoje kairėje aortos pusėje. Šiuo atveju, atliekant medialinį posūkį, kairysis inkstas gali būti paliktas retroperitoninėje erdvėje.

apibūdinimas

Vidaus organai, esantys pilvo ertmė, yra atsakingi už virškinimą ir yra gausiai aprūpinami krauju. Kraujo tekėjimas jiems užtikrinamas dideli laivai- aortos šakos. Yra keletas didelių reikšmingų arterijų kamienų – neporinių: celiakijos kamienas, viršutinė mezenterinė arterija (smulkioji ir dalis storosios žarnos), apatinė mezenterinė arterija ir porinės – inkstų arterijos.

Sutrikusi kraujotaka visceralines arterijas lemia nepakankamą vidaus organų kraujotaką ir dėl to ūmų ar lėtinį jų veiklos sutrikimą. Ūminis sutrikimas kraujotaka išsivysto, kai kraujagyslę greitai užkemša trombas arba aterosklerozinės plokštelės fragmentai. Tokiu atveju organas, kurį maitino arterija, neturi laiko kompensuoti kraujo trūkumo iš kaimyninių, laisvų arterijų. Pavyzdžiui, kai yra užsikimšimas inkstų arterija išsivysto inkstų infarktas, užsikimšus viršutinei mezenterinei arterijai, plonosios žarnos dalis nekrozė tampa. Šios sąlygos turi didelę mirties riziką ir dažnai reikalauja skubaus chirurginio gydymo.

Esant lėtiniams kraujotakos sutrikimams (kai arterija susiaurėjusi arba suspausta iš išorės kaimyninių anatominės struktūros) kraujotaka organe išsaugoma, bet žymiai sumažėja. Organas patiria nuolatinį deguonies trūkumą ir maistinių medžiagų, yra jo funkcijų pažeidimas, kuris pasireiškia simptomais, būdingais daugeliui kitų vidaus organų ligų (lėtinis gastritas, pepsinė opa skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, lėtinis pankreatitas, kolitas). Kai kurie organai, tokie kaip skrandis, kasa ir kepenys, yra labai gerai aprūpinami krauju, o tai leidžia jiems kompensuoti kraujotakos trūkumą. Tačiau laikui bėgant išsivysto paties organo dekompensacija arba patologiniai kaimyninių organų pakitimai - vadinamasis „vagiamo kraujo tėkmės sindromas“, kai kraujas iš bendro kraujagyslių telkinio patenka ten, kur labai reikia kraujo komponentų. iš kurių kiti organai „negauna pakankamai“ normalaus kraujo tūrio, jiems trūksta deguonies ir maistinių medžiagų.

Pagrindiniai diagnostikos metodai:

Visceralinių arterijų stenozę galima nustatyti naudojant dvipusį pilvo kraujagyslių ultragarsinį skenavimą, tiesioginę angiografiją ir daugiaspiralę. Kompiuterizuota tomografija- angiografija.

Ligos formų klasifikacija:

1. Celiakijos kamieno stenozė (krauju aprūpina kepenis, blužnį, skrandį, kasą)

Tai būklė, kai susiaurėja celiakijos kamieno spindis, jis gali būti įgytas – išsivysto, kai kraujagyslė pažeista aterosklerozės, arba įgimta – kai ją iš išorės suspaudžia diafragmos lankinis raištis (daug rečiau). - kada uždegiminės ligos, aortos aneurizmos, įgimtos anomalijos vystymasis, suspaudimas dėl pilvo ertmės neoplazmų). Pirmoji priežastis dažnai būna kartu su kitų arterijų (vainikinių – intrakardinių arterijų, miego arterijų, arterijų) pažeidimu. apatinės galūnės), antroji priežastis – įgimta būklė, kurios apraiškos vystosi jauname amžiuje. Pagrindiniai organai, kuriems trūksta kraujo tiekimo, yra skrandis, kepenys ir kasa, tačiau dėl „vagystės sindromo“ kenčia ir žarnynas. Šiuo metu laikomas reikšmingas arterijos spindžio susiaurėjimas daugiau nei 50% pradinio skersmens. Ligos simptomai - pilvo skausmas, pilvo pūtimas, išmatų sutrikimai kintamo viduriavimo ir vidurių užkietėjimo forma, pykinimas, svorio kritimas - yra sujungti į vieną sindromą - "lėtinės pilvo išemijos" sindromą (lėtinė išeminė virškinimo organų liga, išeminė pilvo liga).

Kraujagyslės susiaurėjimo priežastį galima nustatyti naudojant:

• dvipusis pilvo kraujagyslių skenavimas,
• atliekant angiografiją arba daugiasluoksnę kompiuterinę tomografiją (MSCT angiografiją).

Nustatant indikacijas ir pasirenkant chirurginio gydymo metodą, atsižvelgiama į paciento amžių, nusiskundimų sunkumą, efektyvumą. konservatyvus gydymas(be operacijos), dalyvaujančių organų funkcijų kompensavimo laipsnis. Chirurginio gydymo indikacijas pagal šiuolaikinius standartus turi nustatyti gastroenterologas ir kraujagyslių chirurgas.

Yra šių tipų operacijos:

• Endovaskulinė balioninė angioplastika su celiakijos ašies stentavimu.Ši intervencija atliekama punkcija šlaunikaulyje, o rečiau – kitose arterijose. Su specialių pagalba puikūs instrumentai susiaurėjusi celiakijos kamieno dalis plečiama iš vidaus, kol atstatomas normalus spindžio skersmuo ir sumontuotas stentas - plonas „rėmas“, pagamintas iš inertinių lydinių, kuris vėliau neleidžia pakartotinai susiaurėti arterijai. Dažniausiai vartojama, kai celiakijos kamieną pažeidžia aterosklerozė.
• Laparoskopinė celiakijos kamieno dekompresija. Operacija atliekama minimaliai invaziniu būdu, naudojant atskiras punkcijas. Šis metodas leidžia įpjauti diafragmos raištį, „atlaisvinant“ celiakijos kamieną nuo jo spaudimo. Tokiu atveju arterija išsitiesina, ilgainiui atstato normalų skersmenį. Anksčiau tokios operacijos buvo atliekamos atviroje pilvo ertmėje, kurią kartais lydėjo sunkus pooperacinis laikotarpis, būdingas atviroms operacijoms, todėl jų paplitimas buvo ribotas. Laparoskopinės chirurgijos plėtra leido atlikti šias intervencijas su gerais pooperaciniais ir kosmetiniais rezultatais.
• Šunto operacijos celiakijos kamieno susiaurėjimui/blokavimui arba jo protezavimui. Jie atliekami pažengusios aterosklerozės stadijose, kai nėra galimybės įrengti stento ar pašalinti iš kraujagyslės aterosklerozinės plokštelės. Operacijų esmė – be pažeisto celiakijos kamieno sukurti apytakinę kraujotaką arba pakeisti ją dirbtiniu protezu. Šios intervencijos yra techniškai sudėtingos, atliekamos tik atviroje pilvo ertmėje ir reikalauja aukštos kvalifikacijos kraujagyslių chirurgų.

2. Viršutinės mezenterinės arterijos stenozė

Tai daug rečiau nei celiakija. Dauguma bendrų priežasčių ligos – aterosklerozinis viršutinės mezenterinės arterijos spindžio susiaurėjimas (sisteminės aterosklerozės fone) ir įgimtas arterijos sienelės sandaros sutrikimas – fibromuskulinė displazija. Viršutinė mezenterinė arterija išsišakoja į daug mažesnių kraujagyslių, aprūpinančių plonąją žarną ir dalį gaubtinės žarnos. Liga dažnai pasireiškia be jokių simptomų ir sunkiai diagnozuojama, kol neatsiranda rimtų komplikacijų – visiško viršutinės mezenterinės arterijos ar jos šakų užsikimšimo. Esant tokiai būklei, pacientai patenka į chirurginę ligoninę, kai atsiranda trumpalaikės žarnyno dalies, kuriai trūksta kraujo tiekimo, nekrozės, kurią kartais labai sunku atskirti nuo kitų ūmių chirurginių pilvo ligų. Tokiu atveju būtina skubi operacija – negyvybingos žarnyno dalies rezekcija.

Ankstyvosiose stadijose diagnozę galite atlikti naudodami:

• Pilvo aortos ir jos šakų doplerio ultragarsas (diagnostikos efektyvumas apie 50%),
• magnetinio rezonanso tomografija (diagnostikos efektyvumas yra apie 80%),
• pilvo aortos ir jos šakų angiografija (90% atvejų leidžia nustatyti kraujagyslių susiaurėjimą).

Gydymas skirtas ankstyvas aptikimas viršutinės mezenterinės arterijos stenozė yra panaši į sisteminės aterosklerozės gydymą, tačiau žymiai susiaurėjus arterijai, galima atlikti chirurginė intervencija- endovaskulinė angioplastika.

3. Inksto arterijos stenozė

Inkstų arterijų susiaurėjimas išsivysto dėl aterosklerozinių pažeidimų, taip pat dėl ​​retesnės ligos - fibromuskulinės displazijos. Vieno ar abiejų inkstų kraujotakos pažeidimą lydi bendra neigiama organizmo reakcija. Inkstas, kuriam trūksta kraujo, gauna klaidingą „informaciją“ apie bendrą kraujo tūrį ir pradeda reaguoti taip, tarsi viso sumažėjęs kraujo kiekis organizme. Suintensyvinami hormonų sintezės procesai, kuriais siekiama išlaikyti vandenį organizme, kad būtų palaikomas pastovus skysčių tūris bendroje kraujotakoje. Šis mechanizmas yra patologinis, nes kraujo kiekis išlieka toks pat, o dėl inkstų hormonų gamybos į kraują patenka papildomas vandens kiekis iš ląstelių. Dėl to išsivysto nuolatinė inkstų arterinė hipertenzija – padidėja kraujo spaudimas viršija įprastus skaičius, sunku sumažinti vaistai. Atsiranda patinimas ir širdies funkcijos sutrikimas. Šios rūšies arterinė hipertenzija dažniausiai laiku atpažįsta gydantys gydytojai ir kada ultragarsinis tyrimas Dažnai galima nustatyti inkstų arterijų pažeidimą. Atvira operacija atkurti kraujotaką per inkstų arteriją - šuntavimo operacija, pažeistos vietos protezavimas (keitimas) dabar atliekamas vis rečiau, juos keičia minimaliai invaziniai endovaskuliniai metodai - angioplastika ir stentavimas.

Svarbu žinoti!

Jei gastroenterologinių ligų gydymas yra neefektyvus, gali kilti įtarimas dėl visceralinių arterijų pažeidimo.

Yra trys pagrindiniai visceralinių arterijų operacijų tipai. 1. Endarterektomija su šoninės lopinės angioplastika arba be jos (Shaw ir Maynard, 1958; Mikkelsen ir Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Aplenkimas tarp aortos ir visceralinių arterijų arba pagrindinių jų šakų: a) naudojant kraujagyslių protezus, autoveninius ir autoarterinius transplantatus (Morris ir kt., 1961, 1966; Rob, 1966); b) naudojant blužnies arteriją in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Stenozės rezekcija su anastomoze nuo galo iki galo, reimplantacija į aortą arba arterijos segmento pakeitimas autotransplantu arba alotransplantatu (Mikkelsen ir Zaro, 1959).

Renkantis kraujagyslių rekonstrukcijos metodą nėra požiūrių ir visuotinai priimtų kriterijų vienybės. Pažeidimo vieta, mastas ir pobūdis, asmeninis operuojančio chirurgo požiūris ir patirtis yra labai svarbūs. Remdamiesi literatūros duomenimis ir asmenine patirtimi, pateiksime keletą pagrindinių sprendimų apie operacijų metodus ir būdus.

Endarterektomija skirtas riboto masto visceralinių arterijų proksimalinės dalies aterosklerozinėms stenozėms.

Endarterektomija iš celiakijos arterijos atliekama vizualiai kontroliuojant (atviru metodu) per išilginę arterijos arteriotomiją, susiaurėjus jos burnai – su perėjimu į aortą (88 pav., a). Šiuo atveju atliekamas šoninis aortos suspaudimas. Arterijos spindis išplečiamas atliekant šoninę plastiką su sintetiniu pleistru arba iš venos.

Burnos ekspozicija ir pirminis skyrius Laparotomijos metu sunku pasiekti viršutinę mezenterinę arteriją. Todėl atvira endartery

ektomija (88 pav., b) Iš šio skyriaus sunku atlikti. Kai kuriais atvejais, esant užsitęsusiems pažeidimams, per arteriotomiją atliekama pusiau atvira galūnė arterektomija labiau prieinamoje viršutinės mezenterinės arterijos dalyje (88 pav. V), kuri sudaro sąlygas rekonstrukcijai. Tokiu atveju autoveninis remontas su pleistru yra privalomas.

Šio rekonstrukcijos metodo trūkumai yra šie. Dėl gilios kraujagyslių išsidėstymo ir nepakankamai geros, ypač viršutinės mezenterinės arterijos proksimalinės dalies, atlikti endarterektomiją sunku. Retrotrombozė galima dėl mažo arterijų skersmens, ypač naudojant sintetinį pleistrą. Didelis stenozinių plokštelių kalcifikacijos dažnis taip pat riboja šio metodo naudojimą. Sunku atlikti endarterektomiją dėl užsitęsusių pažeidimų.

Manome, kad A. V. Pokrovsky ir bendraautorių (1977) modifikuotas tromboendarterektomijos metodas iš kairės šoninės aortotomijos taikant torakofrenolumbotomijos metodą yra perspektyvus. Metodas leidžia vienu metu atlikti endarterektomiją iš celiakijos, viršutinės mezenterinės dalies ir, jei reikia, iš inkstų arterijų. Tuo pačiu metu gali būti atlikta pilvo aortos rekonstrukcija, jei ji labai užsikimšusi. Šį rekonstrukcijos metodą taikėme pacientui, turinčiam kombinuotą celiakijos ir viršutinių mezenterinių arterijų okliuziją (88 pav. d, e) ir su celiakijos arterijos stenoze (2 ligoniams) ir manome, kad tai atveria naujas galimybes šios sudėtingos patologijos chirurginiame gydyme. Operacija atliekama pacientui dešinėje pusėje per kairįjį priartėjimą į IX tarpšonkaulinį tarpą nuo užpakalinės pažasties linijos iki šonkaulių lanko, tada išilgai pararektalinės linijos beveik iki gaktos simfizės. Gaminti

Ryžiai. 88. Visceralinių arterijų okliuzijos endarterektomijos ir šoninės autovenoplastikos metodai:

I - atvira tromboendarterektomija iš celiakijos arterijos; 6 - atvira endarterektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos; V- pusiau atvira endarterektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos naudojant mūsų sukurtą intimotrombektraktorių; G- transaortinė endarterektomija iš celiakijos ir viršutinių mezenterinių arterijų naudojant torakofrenolumbotomiją

mii d)

torakotomija, kirsti šonkaulių lanką, išpjauti diafragmą, atskirti pilvaplėvę nuo užpakalinės šoninės pilvo sienelės. Kairės diafragmos kojos kryžminamas, po to išskiriamos viršinkstinės ir infrarenalinės pilvo aortos dalys, inkstų ir visceralinės arterijos. Vienu metu atliekant endarterektomiją iš celiakijos ir viršutinių mezenterinių arterijų, spaustukai uždedami ant aortos, esančios iš karto arti celiakijos ir inkstų arterijų. Aorta išpjaustoma išilgai užpakalinės šoninės sienelės išilgai celiakijos ir viršutinių mezenterinių arterijų angų lygyje, iš jų vizualiai kontroliuojant atliekama endarterektomija. Atlikti endarterektomiją ir susiuvimą

aortai reikia ne daugiau kaip 20-30 minučių. Kaip žinoma, inkstų išjungimas iš kraujotakos per šį laiką yra saugus ir vyksta be jokių specialių klinikinių apraiškų.

Apėjimo metodai sulaukė didelio pripažinimo užsienyje (Morris ir kt., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 ir kt., 89 pav., a). Šio rekonstrukcijos metodo pranašumas yra santykinis

Ryžiai. 89. Visceralinių arterijų okliuzijos šuntavimo metodai:

A- šuntavimas iš aortos į viršutinę mezenterinę arteriją (7), į blužnies arteriją (2) su naudojant autoveninį transplantatą; 3 - bifurkacijos aplinkkelis su sintetiniu protezu celiakijos ir viršutinių mezenterinių arterijų okliuzijai; b- blužnies arterijos naudojimas šuntavimui naudojant in situ celiakijos okliuzijos metodą (/, 3) arba viršutinė mezenterija (2) arterijų

chirurginės technikos paprastumas, nes arterija ir aorta yra izoliuotos lengvai prieinamose vietose. Rekonstruojant viršutinę mezenterinę arteriją, dažniausiai pakanka izoliuoti sritį tarp a. pankreaticoduodenalis inferior ir a. Colica media. Distalinis galasšuntas susiuvamas į pilvo aortos intermesenterinę arba galinę dalį ar net į bendrą klubinę arteriją.

Apeinamajam skiepijimui iš aortos į viršutinę mezenterinę ar celiakinę (blužnies) arteriją buvo naudojami 8 mm skersmens sintetiniai kraujagyslių protezai, tačiau pastaraisiais metais pirmenybę teikti autoveniniams transplantatams, atsižvelgiant į aukštesnes pastarųjų biologines savybes ir didesnį atitikimą anastomozuotų kraujagyslių skersmenims.

In situ metodo naudojimas blužnies arterijos šuntavimui yra laikomas labai veiksmingu. Arterija yra izoliuota iki pat blužnies kamieno, kur yra perrišama ir kertama. Atliekama distalinė anastomozė

dažniausiai su aorta užsikimšus celiakijos kamienui arba su viršutine mezenterine arterija (89.6 pav.), užsikimšus pastarosios proksimaliniam segmentui ir laisvam celiakijos kamieno spindžiui. Blužnies arterija atidengta per gastrokolinį raištį. Būtina sąlyga Operacijos atlikimas yra tai, kad nėra stenozės ir tinkamo blužnies arterijos skersmens. Blužnis dažniausiai nepašalinama.

Pažeistos arterijos srities rezekcija(90 pav.) atliekami esant burnos ir visceralinių arterijų proksimalinės dalies pažeidimui, atkuriant kraujotaką per anastomozę iki galo, reimplantacija į aortą esant palankioms anatominėms sąlygoms. Dažniau atliekama rezekcija aloprotezuojant arba pakeičiant pažeistą arterijos segmentą autoveniniu (iš v. saphena magna) transplantatu (91 pav.). Operacija naudojama esant ilgalaikiams visceralinių arterijų pažeidimams. Kaip parodė 357 pacientų pilvo išeminio sindromo rekonstrukcinio gydymo metodų analizė (Heberer ir kt., 1972), tinkamiausia yra šuntavimo operacija ir rezekcija su pakeitimu autoveniniu transplantatu.

Apatinės mezenterinės arterijos, aprūpinančios krauju distalines storosios žarnos dalis, rekonstrukcija indikuojama tik pavieniams pacientams, dažniausiai kartu su pilvo aortos rekonstrukcija dėl aneurizmų ar jos okliuzijos. Paprastai metodas naudojamas reimplantuoti arteriją su aortos sienelės dalimi pilvo aorta arba protezas (A.V. Pokrovsky, 1977).

Gydymo rezultatai. Nuo 1958 metų literatūroje skelbiamų pacientų, sergančių lėtiniu visceralinių pilvo arterijų okliuzijomis, chirurginio gydymo stebėjimų skaičius, matyt, siekia kelis tūkstančius [remiantis Heberer ir kt. surinkta statistika.

Ryžiai. 90. Visceralinių arterijų kraujotakos atkūrimo metodai:

užsikimšusio segmento rezekcija (A, 1) su reimplantacija į aortą (a, 2; b, /), pakeitimas autoveniniu (autoarteriniu) transplantatu (3", arba anastomozuojant ileokolinę arteriją su aorta į šonus (6, 2)

(1972), - 357 pacientai]. Asmeninių autorių pastebėjimų dažniausiai būna nedaug. Heberer ir kt. (1972) duomenimis, operacijų ir ligoninių mirtingumas yra 6,5%. Kraujagyslių rekonstrukcijos pobūdis reikšmingos įtakos mirtingumui neturi. Sėkmingas visceralinių arterijų revaskuliarizavimas – klinikinių simptomų komplekso pašalinimas, svorio padidėjimas, išmatų normalizavimas – pasiekta 90 % pacientų. Stebėjimai 5 metus po operacijos parodė mažas procentas pasikartojančios okliuzijos; ilgesnio laikotarpio rezultatai nebuvo paskelbti.

Nuo 1965 metų pas mus buvo prižiūrimi 102 pacientai, iš jų 88 sutrikusi kraujotaka celiakijos kamiene, 10 – viršutinėje mezenterinėje arterijoje, 4 – kombinuoti celiakijos kamieno ir viršutinės mezenterinės arterijos pažeidimai. Daugiausia sirgo 20-40 metų moterys (53).

Ryžiai. 91. Celiakijos arterijos pakeitimas autoveniniu transplantatu pacientui, sergančiam fibromuskuline celiakijos kamieno stenoze: / - venų transplantatas; 2 - aorta; 3 - blužnies arterija; 4 - bendroji kepenų arterija

Chirurginis gydymas Buvo atlikti 84 pacientai Dažniausiai taikyta celiakijos arterijos dekompresija ir pagrindinių jos šakų arteriolizė dėl išorinės stenozės - 72 operacijos, celiakijos kamieno išplėtimas siuvant autoveninį pleistrą - 2 ligoniams, celiakijos kamieno pakeitimas autoveniniu transplantatu - in. 2, endarterektomija su išsiplečiančios venos transplantacija - 2, stenozinio segmento rezekcija su reimplantacija - 1, šuntavimas su vena arba protezu - 4, transaortinė endarterektomija iš celiakijos kamieno arba tuo pačiu metu iš celiakijos ir viršutinių mezenterinių arterijų - 3 pacientai.

Abdominalinio išeminio sindromo recidyvas pastebėtas 4 pacientams, nepakitusi būklė 3 pacientams. 1 pacientas mirė. Likusieji parodė gerus ir patenkinamus rezultatus.

Analizuodami atkryčių priežastis, priėjome išvados, kad pacientams, kuriems yra ilgalaikis ekstravaskulinis celiakijos arterijos suspaudimas, esant jos sienelės sustorėjimui, „esant liekamajai deformacijai (susiaurėjimui), būtina radikalesnė operacija.

Dekompresiją patartina papildyti plečiant arteriją autoveniniu pleistru arba pakeičiant ją autoveniniu pleistru.

Taigi, chirurginės kraujotakos korekcijos visceralinėse arterijose rezultatai rodo didelį jų efektyvumą.

Esant pilvo skausmo sindromui, kurio priežastis lieka neaiški, po įprastinių virškinimo kanalo tyrimo metodų visceralinių arterijų angiografija turėtų būti plačiau taikoma, siekiant nustatyti arba pašalinti okliuzinius kraujagyslių pažeidimus. Tikslinis pacientų ištyrimas leidžia laiku nustatyti visceraliniu išeminiu sindromu sergančius asmenis ir taikyti chirurginį gydymą, atsižvelgiant į kraujagyslių pažeidimo pobūdį.

ŪMUS MESENTERINIŲ KRAUJŲ UŽĖMIMAS (ŽARNYNAS INFRAKCIJA)

Ūminis okliuzija mezenterinės kraujagyslės yra gana reta liga ir, pasak D.F.Skripničenko (1970), pasireiškia 3 proc. žarnyno nepraeinamumas. Dažniausiai žarnyno infarktą sukelia mezenterinių arterijų šakų užsikimšimas dėl embolijos (60-90 proc.) arba ūminės trombozės (10-30 proc.). Pagrindinis embolijos šaltinis – širdies kraujo krešuliai esant reumatiniams ir ateroskleroziniams pažeidimams, miokardo infarktui, endokarditui, rečiau – aortos kraujo krešuliai. Ūminė trombozė dažniausiai išsivysto patologiškai pakitusių arterijų fone dėl aterosklerozės, aortoarterito, obliteruojantis endarteritas, fibromuskulinis

hiperplazija, mazginis periarteritas, cukrinis diabetas. Taigi, prieš ūminę mezenterinių arterijų obstrukciją (40–50 % pacientų, Todd ir Pearson, 1963) dažnai atsiranda prodrominių simptomų. lėtinis nepakankamumas mezenterinė cirkuliacija. Tai paaiškina, kad žarnyno infarktas dažniausiai ištinka vyresnio amžiaus pacientams (vid amžius – vyresnis 50 metų).

Ūminis mezenterinių kraujagyslių užsikimšimas dažnai sukelia žarnyno infarktą, nes kolateralinė cirkuliacija nespėja vystytis. Žarnyno gangrenos išsivystymo dažnis ir sąlygos po mezenterinių kraujagyslių užsikimšimo nėra pakankamai tiksliai apibrėžti, ne visada atsiranda nekrozė. Užsikimšus vienai apatinei mezenterinei arterijai, žarnyno nekrozė pasitaiko retai (A. E. Norenberg-Cherkviani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob ir Snyder, 1966).

Žarnyno infarktas gali būti ne tik ūmaus arterijos nepraeinamumo, bet ir venų trombozės, arterijų ir venų okliuzijos derinio, užsitęsusio mezenterinės arterijos šakų spazmo pasekmė (Musa, 1965); pacientams, sergantiems sunkiu širdies nepakankamumu, endotokseminiu šoku, alergijomis (Berger ir Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) dėl sutrikusios mikrocirkuliacijos žarnyno sienelėse, jaunoms moterims - dėl hormoninių kontraceptikų vartojimo.

Žarnyno trombozė sudaro apie 50% visų žarnyno išemijos atvejų. Paprastai ūminė išemija atsirado dėl viršutinės mezenterinės arterijos embolijos arba organizuotos trombozės.

Neatidėliotinos žarnyno trombozės priežastys

Tokiems pacientams nustatomas prieširdžių virpėjimas ar kitokio pobūdžio, rečiau – parietaliniai trombai širdies ertmėse po operacijos. ūminis širdies priepuolis miokardo. Dažnai renkant anamnezę nustatomi embolijos epizodai. Daug rečiau embolijos šaltinis gali būti prieširdžių miksomos (paradoksalios embolijos) arba aterosklerozinių plokštelių fragmentai, kurie atsiskiria per intervencinės intervencijos(jatrogeninė embolija). Dažniausiai embolai patenka į viršutinę mezenterinę arteriją, nors galima ir celiakijos kamieno embolija. Moterims ūminė žarnyno trombozė suserga 2 kartus dažniau, vidutinis sergančiųjų amžius – 70 metų.

Žarnyno trombozės simptomai

Liga pasireiškia staiga prasidėjusiu stipriu skausmu epigastriume arba peribambos srityje, po kurio dažnai pasireiškia gausus vėmimas ir sprogus viduriavimas. Būdinga, kad iki tol paciento niekas netrukdė. Objektyvių pilvo organų apraiškų gali nebūti arba jos gali būti nespecifinės – pilvo pūtimas, nebuvimas arba, atvirkščiai, normali peristaltika, bet be jokių pilvaplėvės simptomų. Toks žarnyno trombozės požymių derinys yra tipiškas, o stiprus skausmo sindromas prieštarauja kitiems simptomams. klinikinės apraiškos ligų. Pilvaplėvės simptomai, kraujo atsiradimas išmatose ar vėmimas rodo sunkią žarnyno išemiją ir galimą infarktą. Deja, menki simptomai ankstyvose ligos stadijose gali lemti vėlyvą diagnozę, t.y. diagnozė nustatoma tik tada, kai išemija yra tokia sunki, kad pacientui pasireiškia pilvaplėvės simptomai. Tai gali paaiškinti didelį šių pacientų mirtingumą. Taigi, remiantis 1967–1990 m. paskelbtomis ataskaitomis, mirtingumas vidutiniškai siekė 78% (44–100%). Viršutinės mezenterinės arterijos trombozė gali atsirasti dėl nediagnozuotos arba negydomos progresuojančios stenozės. Dažnai renkant šių pacientų istoriją paaiškėja, kad jie ilgas laikas nukentėjo koronarinė ligažarnyne ir jie taip pat patiria ryškų svorio mažėjimą. Sergančiųjų viršutinės mezenterinės arterijos tromboze mirtingumas didesnis, nes arterija trombuojama pradedant nuo burnos. Embolijos atveju dažniau užsikemša šakos, esančios distaliai nuo kasos ir dvylikapirštės žarnos bei vidurinių dieglių arterijų, todėl žarnyno aprūpinimas krauju, nors ir smarkiai pažeistas, išlaikomas tam tikrame lygyje.

Trombozės diagnozė

Laiku diagnozuoti žarnyno trombozę galima tinkamai budrus ir teisingai interpretuojant menkus pradinius simptomus. Reikėtų pabandyti identifikuoti galima patologijaširdies ar aterosklerozinių pakitimų požymių (40 % pacientų turi periferinių arterijų ligos simptomų). Svarbus vaidmuo tenka leukocitų skaičiaus skaičiavimui (sunki leukocitozė), amilazės ir neorganinių fosfatų koncentracijos serume nustatymui (jų kiekis padidėja pusei pacientų), tiriant. dujų sudėtis kraujo, kad būtų galima nustatyti metabolinę acidozę. Paprasta pilvo organų rentgenografija gali atskleisti nespecifinį plonosios žarnos kilpų išsiplėtimą.

Angiografinis mezenterinių arterijų tyrimas gali patvirtinti diagnozę, tačiau jį atlikti užtrunka, todėl gydymas atitolinamas. Esant akivaizdiems peritonito simptomams, jis neskirtas. Tokiu atveju turėtumėte nedelsdami vykdyti. Pacientai, sergantys sunkiu skausmo sindromas ir minimalūs pilvo organų simptomai, kateterio angiografija (arba MRA) su selektyviu aortos ir jos kontrastu. visceralinės šakos. Viršutinės mezenterinės arterijos embolijos atveju jos proksimaliniai segmentai aiškiai kontrastuojami.

Kalbant apie dvipusį skenavimą ir žarnyno trombozę, jo įgyvendinimą apsunkina per didelis dujų kaupimasis žarnyno kilpose, dažnai stebimas šioje pacientų grupėje. MRA leidžia aiškiai įsivaizduoti proksimalinės dalys mezenterinės kraujagyslės, tačiau distalinės šakos šio tyrimo metu yra prastai vizualizuojamos. Kaip minėta anksčiau, sunku nustatyti išemiją ar. MRA gali padėti šiuo klausimu, tačiau šiuo metu šis metodas nėra plačiai naudojamas

Žarnyno trombozės gydymas

Bet kokiu atveju iš pradžių būtina skirti intensyvią terapiją, būtent Platus pasirinkimas intraveninis veikimas, taip pat sisteminė heparinizacija. Patraukli galimybė taikyti intervencinius radiologinius gydymo būdus, tokius kaip angioplastika ir intraarterinė mezenterinė trombolizė. Sprendimas dėl galimo jų naudojimo gali būti priimtas tiesiogiai per diagnostinis tyrimas, t.y. iš karto po radiologinės diagnozės nustatymo. Tačiau net ir sėkmingos revaskuliarizacijos atveju bet kurios žarnyno dalies nekrozės tikimybė yra gana didelė. Šiuo metu dvi pagrindinės terapinės užduotys – revaskuliarizacija dėl žarnyno trombozės ir negyvybingos žarnyno dalies rezekcija – gali būti išspręstos tik atviro metodo pagalba. chirurginė intervencija. Šios gydymo galimybės rezultatai Pastaruoju metu pagerėjo, nors mirtingumas po operacijos dėl žarnyno trombozės vis dar išlieka didelis. Remiantis retrospektyvia 92 pacientų analize, ji yra per 21 proc.

Po trumpo parengiamojo intensyvaus gydymo kurso, esant žarnyno trombozei, kuo greičiau atliekama laparotomija, nes paciento būklė yra skubi. Pirmiausia reikia įvertinti žarnyno gyvybingumo laipsnį ir nustatyti gyvybingos žarnos mastą. Laisvo, nemalonaus kvapo skysčio buvimas pilvo ertmėje rodo plačiai paplitusią žarnyno nekrozę. Išeminė žarna turi būdinga išvaizda, jam trūksta blizgesio, nudažytas blankiai pilka spalva ir neperistaltuoja/paretizuoja. Nekrotinės žarnos vietos nudažytos purpuriškai juodai, lengvai pažeidžiamos ir turi perforuotą angą. Pulsacijos išsaugojimas proksimaliniuose mezenterinės arterijos segmentuose rodo emboliją; visiškas pulso nebuvimas, pradedant nuo viršutinės mezenterinės arterijos žiočių, yra trombozės žymuo.

Daugeliu atvejų išemija žarnyno trombozės metu yra tokia didelė ir sunki, kad chirurginė revaskuliarizacija yra neįmanoma ir šiuo atveju tik paliatyvinė slauga. Tais atvejais, kai yra vilties, kad žarnynas yra pakankamai gyvybingas, prieš nusprendžiant dėl ​​jo rezekcijos būtinybės, reikia atlikti revaskuliarizaciją. Po sėkmingos revaskuliarizacijos anksčiau abejotini žarnyno segmentai gali pasirodyti visiškai gyvybingi ir rezekuoti liks tik aiškiai išeminės sritys. Revaskuliarizaciją gali sudaryti embolektomija arba rekonstrukcinė žarnyno trombozės intervencija.

Embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos

Pradedant nuo išėjimo iš po kasos kaklelio taško ir prieš įvedant į mezenterijos pagrindą, izoliuojamas proksimalinis viršutinės mezenterinės arterijos segmentas. Arterija išleidžiama 3-4 cm atstumu, atsargiai, kad nepažeistumėte jos šakų. Tais atvejais, kai pacientui dar nebuvo atlikta sisteminė heparinizacija, į veną suleidžiama 5000 vienetų. heparino. Atliekama skersinė arteriotomija, po kurios arterija apžiūrima proksimaliai ir distaliai 3 arba 4 Fr Fogarty kateteriu (skirta embolektomijai). Šis kateteris naudojamas pašalinti embolius ir atkurti gerą pulsuojančią kraujotaką. Jei negalima gauti centrinės kraujotakos, greičiausiai pacientas turi viršutinės mezenterinės arterijos trombozę arba stenozę, dėl kurios reikia rekonstrukcinės intervencijos.

Viršutinės mezenterinės arterijos rekonstrukcinė chirurgija

Revaskuliarizacija susideda iš aortos nukreipimo į atvirą viršutinės mezenterinės arterijos segmentą arba sveiko viršutinės mezenterinės arterijos segmento reimplantaciją į aortą. Žarnyno perforacijos ar akivaizdžios išemijos, dėl kurios reikalinga rezekcija, atveju kraujagyslių transplantatų naudoti negalima. Esant tokiai situacijai, pasirenkama operacija – aortos-mezenterinis šuntavimas su atvirkštine didžiąja pasaito vena arba tiesioginė viršutinės mezenterinės arterijos reimplantacija į aortą. IN avarinė situacija Paprastai vienos kraujagyslės revaskuliarizacija bus tinkama, nors plačiai manoma, kad daugelio kraujagyslių rekonstrukcija yra veiksmingesnė.

Žarnyno gyvybingumo įvertinimas

Ne visada lengva suprasti, kuri žarnyno dalis lieka negyvybinga. Tai ypač pasakytina apie išplitusią žarnyno nekrozę. Tuo pačiu labai svarbus sprendimas, kiek laiko turi būti atlikta rezekcija dėl žarnyno trombozės, nes Nuo to priklauso ilgalaikiai operacijos rezultatai. Paprastai žarnyno gyvybingumas vertinamas kliniškai, atsižvelgiant į arkadų pulsavimą, žarnyno spalvą, jo peristaltiką ir kraujavimą iš rezekuotos žarnos kraštų. Be arkadų pulsacijos nustatymo, galite papildomai patikrinti kraujotakos saugumą žarnyno sienelės lygyje naudodami Doplerio jutiklį. Be to, galite naudoti gana sudėtingą techniką, kurią sudaro 10–15 ml/kg fluoresceino įvedimas į veną ir tolesnis žarnyno apšvietimas medienos lempa. Jei iš karto po vaisto vartojimo į veną žarnos nepradeda švytėti, tai rodo jo negyvybingumą. Pulso oksimetrija ir lazerinė Doplerio srauto matuoklė taip pat yra vertingi žarnyno perfuzijos vertinimo metodai. Paprastai pakanka kombinuoto naudojimo klinikinis įvertinimas ir Doplerio jutiklis. Išeminė žarna rezekuojama taupiai, kad būtų išsaugota kuo daugiau žarnyno; gali prireikti segmentinės rezekcijos su daugybinių anastomozių susidarymu.

Svarbus vaidmuo tenka teisingam pacientų, kuriems buvo atlikta didelė žarnyno rezekcija, pooperacinis gydymas. Tuo atveju, kai tiek plonas, tiek dvitaškis, reikia atidžiai sekti prarastų skysčių ir elektrolitų kiekį (ypač kalio kiekį). Be to, tokie pacientai anksti pooperacinis laikotarpis reikia pradėti visišką parenterinę mitybą.

Po revaskuliarizavimo įprasta palikti žarnyno dalis, kurių gyvybingumas yra abejotinas (ypač tais atvejais, kai tikėtinas trumpojo žarnyno sindromas). Esant tokiai situacijai, praėjus 24-48 valandoms po pirminės chirurginės intervencijos dėl žarnyno trombozės, būtina pakartotinė laparotomija, kurios metu įvertinamas šių abejotinų žarnyno vietų gyvybingumas ir patikrinama konsistencija. žarnyno anastomozės. Jei šiame etape kyla abejonių dėl žarnyno gyvybingumo, planuojamos kartotinės laparotomijos ir atliekamos tol, kol paaiškėja likusio žarnyno būklė. Tokiems pacientams reikalinga intensyvi terapija, optimizuojant širdies ir kvėpavimo organų būklę, ypač jei atsiranda reperfuzijos sindromas su dauginiu organų nepakankamumu. Kartais, kai pasireiškia trumpos žarnos sindromas, pacientams reikia parenterinės mitybos.

Endovaskulinio gydymo metodai

Ūminės žarnyno trombozės atveju ji dažnai jau būna nekrozinė diagnozės nustatymo metu. Štai kodėl endovaskulinė intervencija nėra nurodyta, nes pacientui reikalinga laparotomija ir nekrozinio žarnyno rezekcija. Mažiau skubiais atvejais, kai yra laiko atlikti angiografiją, galima nustatyti vietinę arterijos trombozę ar emboliją. Tokiu atveju galima bandyti atlikti intraarterinę trombolizę dėl žarnyno trombozės ir perkutaninę aspiracinę trombektomiją, kuri gali būti papildyta balionine angioplastika arba stentavimu. Tačiau pranešimų apie tokias intervencijas vis dar pasitaiko retai. Net ir esant palankioms situacijoms, tik padedant klinikinis tyrimas arba bet koks laboratoriniai metodai diagnozę, neįmanoma tiksliai numatyti žarnyno išemijos paplitimo. Dėl to, nors trombolizė ir endovaskuliniai metodai gali atkurti tinkamą arterinį kraujotaką išeminėje žarnoje, daugeliui pacientų, sergančių ūmine išemija, bent vienas jos fragmentas gali tapti nekrozinis.

Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas

Viršutinė mezenterinė arterija aprūpina visą plonąją žarną, akląją žarną, kylančiąją gaubtinę žarną ir dalį skersinės storosios žarnos.

Viršutinės mezenterinės arterijos embolizacijos šaltiniai yra įvairūs. 90-95% tai yra kraujo krešuliai kairiajame prieširdyje, taip pat kraujo krešuliai ant protezuoto ar patologiškai pažeisto mitralinio ar aortos vožtuvai, migruojančių ateromatinių plokštelių dalelės.

Pagrindiniai viršutinės mezenterinės arterijos embolijos klinikiniai požymiai:

• staigus Aštrus skausmas bambos srityje arba dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante;
• šaltas drėgnas prakaitas;
• vėmimas;
• viduriavimas (pasireiškia ne iš karto, kartais po kelių valandų);
• kraujavimas iš žarnyno (išskyros iš išangė kraujas ar gleivės, suteptos krauju) – yra žarnyno gleivinės infarkto požymis; pasirodo po kelių valandų;
• stiprus pilvo pūtimas, nedidelis skausmas pilvo siena palpuojant;
• pilvaplėvės dirginimo simptomų atsiradimas progresuojant patologiniam procesui (ryškus pilvo sienos įtempimas), o tai rodo visų žarnyno sienelių sluoksnių nekrozę ir peritonito vystymąsi; šiuo laikotarpiu išnyksta žarnyno garsai;
• kraujagyslių ūžesio buvimas epigastriume;
• kraujospūdžio sumažėjimas, tachikardija;
• padidėjusi kūno temperatūra;
• ryški leukocitozė;
• padidėjusi žarnyno kilpų pneumatizacija paprastoje pilvo ertmės rentgenogramoje;
• viršutinės mezenterinės arterijos okliuzija, nustatyta perkutanine transfemoraline retrogradine angiografija. Nėra sutarimo dėl būtinybės ją atlikti, tačiau daugelis chirurgų mano, kad ši diagnostinė procedūra yra būtina.

Laboratoriniais tyrimais nustatoma leukocitozė, dažniausiai virš 20x10 9 /l, su žarnyno nekroze – metaboline acidoze.

At rentgeno tyrimas Pilvo organuose kartais galima aptikti oro pripildytas žarnų kilpas su išplonėjusiomis sienelėmis, todėl galima įtarti išemiją. Tačiau, pasak daugumos tyrinėtojų, paprasta pilvo ertmės rentgenograma neturi diagnostinės vertės. Norint patvirtinti mezenterinę išemiją pacientams, kuriems ji įtariama, rekomenduojama atlikti perkutaninę transfemoralinę retrogradinę arteriografiją. Šis tyrimas laikomas pirmuoju diagnozės etapu. Jis gali būti atliekamas be pavojaus pacientui tais atvejais, kai nėra peritonito požymių, stebimas hemodinamikos parametrų stabilumas, išsaugoma normali inkstų funkcija, pacientas nėra alergiškas jodo turinčioms medžiagoms. kontrastinės medžiagos. Yra ir angiografijos priešininkų. Jų prieštaravimai yra tokie. Pirma, jų nuomone, vyresni nei 45 metų žmonės gali patirti įvairaus sunkumo visceralinių arterijų okliuziją, nesukeliant jiems jokių pastebimų sutrikimų. Todėl pacientams nustatyti mezenterinės arterijos obstrukcijos angiografiniai požymiai nepadės nustatyti, kada įvyko šis okliuzija ir ar tai yra šių simptomų priežastis. Antra, hagiografinių duomenų apie kraujagyslių obstrukciją nebuvimas chirurgui neturi lemiamos diagnostinės vertės ir, esant peritonito simptomams, negali ir neturėtų atgrasyti nuo laparotomijos. Kalbant apie daugumą patyrusių chirurgų, jie, pasak A. Marston (1989), sutinka, kad angiografijos radiniai ne visada būna specifiniai ir kilus abejonių, operuoti pacientą yra saugiau. Tačiau jie nori turėti angiografinius duomenis, kai atliekama operacija dėl įtariamo viršutinės mezenterinės arterijos okliuzijos.

Viršutinės mezenterinės arterijos embolijos gydymas yra chirurginis. Atliekama skubi operacija – embolektomija ir nekrozinės žarnos dalies rezekcija. Greita diagnostika ir laiku pradėtas gydymas pagerina rezultatus, tačiau apskritai aukštas mirtingumas išlieka. Pakartotinė embolizacija stebima 10-15% atvejų.