Zmushko Michailas Nikolajevičius Chirurgas, 2 kategorija, 1 TMO rezidentas, Kalinkovičiai, Baltarusija.

Komentarus, atsiliepimus ir pasiūlymus siųskite adresu:[apsaugotas el. paštas] Asmeninė svetainė:http http://mishazmushko.at.tut.by

Ūminis žarnyno nepraeinamumas (AIO) – tai sindromas, kuriam būdingas sutrikęs žarnyno turinio judėjimas kryptimi iš skrandžio į tiesiąją žarną. Žarnų nepraeinamumas apsunkina įvairių ligų eigą. Ūminis žarnyno nepraeinamumas (AIO) yra sindromo kategorija, kuri jungia sudėtingą įvairių etiologijų ir ligų eigą. patologiniai procesai, kurie sudaro OKN morfologinį substratą.

Ūminį žarnyno nepraeinamumą skatinantys veiksniai:

1. Įgimti veiksniai:

Anatomijos ypatumai (žarnyno dalių pailgėjimas (megakolonas, dolichosigma)). Vystymosi anomalijos (nevisiškas žarnyno sukimasis, aganglionozė (Hirschsprung liga)).

2. Įgyti veiksniai:

Klijavimo procesas pilvo ertmė. Žarnyno ir pilvo ertmės neoplazmos. Žarnyno svetimkūniai. Helmintozės. Cholelitiazė. Išvaržos pilvo siena. Nesubalansuota nereguliari mityba.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo veiksniai:

Staigus intraabdominalinio slėgio padidėjimas.

OKN sudaro 3,8% visų skubių pilvo ligų. 53 % vyresnių nei 60 metų žmonių ūminio žarnyno žarnyno vėžio priežastis yra gaubtinės žarnos vėžys. OKN atsiradimo dažnis pagal kliūčių lygį:

Plonoji žarna 60-70 proc.

dvitaškis 30-40 %

OKN atsiradimo dažnis pagal etiologiją:

Esant ūminiam plonųjų žarnų nepraeinamumui: - klijai 63 proc.

Pasmaugimas 28 proc.

Obstrukcinė ne naviko kilmė 7 proc.

Kiti 2 proc.

Esant ūminei storosios žarnos obstrukcijai: - naviko obstrukcija 93 proc.

Storosios žarnos volvulas 4 proc.

Kiti 3 proc.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo klasifikacija:

A. Pagal morfofunkcinę prigimtį:

1. Dinaminė obstrukcija: a) spazminė; b) paralyžiuotas.

2. Mechaninė obstrukcija: a) smaugimas (volvulus, mazgelis, smaugimas; b) obstrukcinis (intraintestinal forma, extraintestinal forma); c) mišrus (intussuscepcija, lipni obstrukcija).

B. Pagal kliūčių lygį:

1. Plonosios žarnos nepraeinamumas: a) Didelis. b) Žemas.

2. Storosios žarnos nepraeinamumas.

Ūminio nepakankamumo klinikinė eiga skirstoma į tris fazes(O.S. Kochnev, 1984) :

„Ileus verksmo“ fazė. Atsiranda ūmus žarnyno praėjimo sutrikimas, t.y. vietinių apraiškų stadija – trunka 2-12 valandų (iki 14 val.). Šiuo laikotarpiu dominuojantis simptomas yra skausmas ir vietiniai pilvo simptomai.

Apsinuodijimo fazė (tarpinė, tariamos gerovės stadija), pažeidžiama žarnyno sienelės hemocirkuliacija, trunka nuo 12 iki 36 valandų. Šiuo laikotarpiu skausmas praranda mėšlungį, tampa pastovus ir ne toks intensyvus. Pilvas yra patinęs ir dažnai asimetriškas. Silpsta žarnyno peristaltika, ne tokie ryškūs garso reiškiniai, girdimas „krentančio lašo triukšmas“. Visiškas išmatų ir dujų susilaikymas. Atsiranda dehidratacijos požymių.

Peritonito fazė (vėlyva, galutinė stadija) – pasireiškia praėjus 36 valandoms nuo ligos pradžios. Šiam laikotarpiui būdingi sunkūs funkciniai hemodinamikos sutrikimai. Pilvas smarkiai išsiplėtęs, peristaltika nesigirdi. Vystosi peritonitas.

OKN eigos fazės yra sąlyginės ir kiekvienai OKN formai jos turi savo skirtumų (su smaugimu CI 1 ir 2 fazės prasideda beveik vienu metu.

Ūminės endotoksikozės klasifikacija CI:

 Nulinis etapas. Endogeninės toksinės medžiagos (ETS) iš patologinio židinio patenka į tarpuplaučio ir transportavimo terpę. Endotoksikozė šiame etape nėra kliniškai akivaizdi.

 Pirminio poveikio produktų kaupimosi stadija. Per kraują ir limfą ETS plinta vidinėje aplinkoje. Šiame etape galima nustatyti ETS koncentracijos padidėjimą biologiniuose skysčiuose.

 Reguliavimo sistemų dekompensacijos ir autoagresijos stadija. Šiam etapui būdinga įtampa ir vėlesnis histohematinių barjerų funkcijos išsekimas, per didelio hemostatinės sistemos, kalikreino-kinino sistemos aktyvacijos, lipidų peroksidacijos procesų pradžia.

 Metabolinio iškrypimo ir homeostazės nepakankamumo stadija. Šis etapas tampa daugelio organų nepakankamumo sindromo (arba dauginio organų nepakankamumo sindromo) išsivystymo pagrindu.

 Viso organizmo irimo stadija. Tai yra galutinė tarpsisteminių ryšių sunaikinimo ir organizmo mirties fazė.

Dinaminio ūminio žarnyno nepraeinamumo priežastys:

1. Neurogeniniai veiksniai:

A. Centriniai mechanizmai: trauminis smegenų pažeidimas. Išeminis insultas. Uremija. Ketoacidozė. Isterinis žarnų nepraeinamumas. Dinaminė obstrukcija dėl psichinės traumos. Nugaros smegenų pažeidimai.

B. Refleksiniai mechanizmai: peritonitas. Ūminis pankreatitas. Pilvo traumos ir operacijos. Krūtinės ląstos sužalojimai, dideli kaulai, kombinuoti sužalojimai. Pleuritas. Ūminis miokardo infarktas miokardo. Retroperitoninės erdvės navikai, sužalojimai ir žaizdos. Nefrolitiazė ir inkstų diegliai. Užsikrėtimas kirmėlėmis. Grubus maistas (paralyžinis žarnų nepraeinamumas), fitobezoarai, išmatų akmenys.

2. Humoraliniai ir metaboliniai veiksniai: Įvairios kilmės endotoksikozė, įskaitant ir sergant ūminėmis chirurginėmis ligomis. Hipokalemija, kaip nekontroliuojamo įvairios kilmės vėmimo pasekmė. Hipoproteinemija dėl ūminės chirurginės ligos, žaizdų praradimo, nefrozinio sindromo ir kt.

3. Egzogeninė intoksikacija: apsinuodijimas druska sunkieji metalai. Apsinuodijimas maistu. Žarnyno infekcijos (vidurių šiltinė).

4. Discirkuliacijos sutrikimai:

A. Lygiu puikūs laivai: mezenterinių kraujagyslių trombozė ir embolija. Mezenterinių kraujagyslių vaskulitas. Arterinė hipertenzija.

B. Mikrocirkuliacijos lygyje: Ūminės uždegiminės pilvo organų ligos.

Klinika.

Simptomų kvadratas CI.

· Pilvo skausmas. Skausmas yra paroksizminis, mėšlungis. Pacientams yra šaltas prakaitas, blyški oda (su smaugimu). Pacientai su siaubu laukia kitų priepuolių. Skausmas gali atslūgti: pavyzdžiui, atsirado volvulas, o tada žarnynas išsitiesino, dėl to skausmas išnyko, tačiau skausmo išnykimas yra labai klastingas požymis, nes pasmaugiant atsiranda žarnyno CI nekrozė, kuri veda prie iki nervų galūnėlių mirties, todėl skausmas išnyksta.

· Vėmimas. Kartojama iš pradžių su skrandžio turiniu, paskui su 12 vnt. (atkreipkite dėmesį, kad vemiama tulžis nuo 12 vnt.), tada atsiranda vėmimas su nemaloniu kvapu. Liežuvis su CI yra sausas.

Pilvo pūtimas, pilvo asimetrija

· Išmatų ir dujų susilaikymas yra didžiulis simptomas, rodantis CI.

Net per atstumą gali būti girdimi žarnyno garsai, matoma padidėjusi peristaltika. Galite apčiuopti patinusią žarnyno kilpą – Valo simptomas. Būtina ištirti pacientus tiesiojoje žarnoje: tiesiosios žarnos ampulė tuščia - Grekovo simptomas arba Obukhovo ligoninės simptomas.

Pilvo organų tyrimo fluoroskopija: šis nekontrastinis tyrimas yra Kloiber puodelių išvaizda.

Diferencinė diagnozė:

OKN turi nemažai požymių, kurie pastebimi ir sergant kitomis ligomis, todėl būtina diferencijuoti OKN ir ligas, turinčias panašius klinikinius požymius.

Ūminis apendicitas. Dažni ženklai yra pilvo skausmas, išmatų susilaikymas, vėmimas. Tačiau skausmas su apendicitu prasideda palaipsniui ir nepasiekia tokio intensyvumo kaip su obstrukcija. Sergant apendicitu, skausmas yra lokalizuotas, o esant obstrukcijai – mėšlungiško pobūdžio ir intensyvesnis. Sustiprinta peristaltika o pilvo ertmėje girdimi garso reiškiniai būdingi žarnyno nepraeinamumui, o ne apendicitui. Esant ūminiam apendicitui, obstrukcijai būdingų radiologinių požymių nėra.

Perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa. Dažni simptomai yra staigi pradžia, stiprus pilvo skausmas ir išmatų susilaikymas. Tačiau esant perforuotai opai, pacientas užima priverstinę padėtį, o esant žarnyno nepraeinamumui – neramus ir dažnai keičia padėtį. Vėmimas nėra būdingas perforuotai opai, tačiau dažnai stebimas esant žarnyno nepraeinamumui. Esant perforuotai opai, pilvo siena yra įtempta, skausminga, nedalyvauja kvėpavimo akte, o esant ūmioms žarnyno opoms, pilvas paburksta, minkštas, šiek tiek skausmingas. Esant perforuotai opai, nuo pat ligos pradžios nėra peristaltikos, nesigirdi „purškimo triukšmo“. Radiologiškai, esant perforuotai opai, nustatomos laisvos dujos pilvo ertmėje, o su OKN, Kloiber kaušeliais, arkadomis ir pennacijos simptomas.

Ūminis cholecistitas. Skausmas sergant ūminiu cholecistitu yra pastovus, lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje, spinduliuojantis į dešinįjį kaukolę. Su OKN skausmas yra mėšlungis ir nelokalizuotas. Ūminiam cholecistitui būdinga hipertermija, kuri nepasitaiko esant žarnyno nepraeinamumui. Sergant ūminiu cholecistitu, nėra padidėjusios peristaltikos, garso reiškinių ir radiologinių obstrukcijos požymių.

Ūminis pankreatitas. Dažni požymiai atsiranda staiga stiprus skausmas, sunki bendra būklė, dažnas vėmimas, pilvo pūtimas ir išmatų susilaikymas. Tačiau sergant pankreatitu, skausmas lokalizuojasi viršutinėje pilvo dalyje ir yra apjuostas, o ne mėšlungis. Pastebimas teigiamas Mayo-Robson ženklas. Padidėjusios peristaltikos požymių, būdingų mechaniniam žarnyno nepraeinamumui, ūminio pankreatito atveju nėra. Ūminiam pankreatitui būdinga diastasurija. Radiologiškai, sergant pankreatitu, pastebima aukšta kairiojo diafragmos kupolo padėtis, o esant obstrukcijai – Kloiberio kaušeliai, arkados ir skersiniai dryžiai.

Žarnyno infarkto atveju, kaip ir ūminio infarkto atveju, pastebimas stiprus staigus pilvo skausmas, vėmimas, sunki bendra būklė ir minkštas pilvas. Tačiau skausmas žarnyno infarkto metu yra nuolatinis, peristaltika visiškai nėra, pilvo pūtimas yra nedidelis, nėra pilvo asimetrijos, o „mirusi tyla“ nustatoma auskultuojant. Esant mechaniniam žarnyno nepraeinamumui, vyrauja audringa peristaltika, girdimi įvairiausi garso reiškiniai, ryškesnis, dažnai asimetriškas, pilvo pūtimas. Žarnyno infarktui būdinga embologinė liga, prieširdžių virpėjimas, o didelė leukocitozė (20-30 x10 9 /l) yra patognomoninė.

Inkstų diegliai ir ūminis nepakankamumas pasižymi panašiais simptomais – stiprus pilvo skausmas, pilvo pūtimas, išmatų ir dujų susilaikymas, neramus paciento elgesys. Bet skausmas sergant inkstų diegliais spinduliuoja į juosmens sritį, lytinius organus, yra dizurinių reiškinių su būdingais šlapimo pokyčiais, teigiamas Pasternatsky požymis. Paprastoje rentgenogramoje inkstuose ar šlapimtakyje gali būti matomi akmenų šešėliai.

Sergant plaučių uždegimu gali pasireikšti pilvo skausmai ir pilvo pūtimas, o tai suteikia pagrindo galvoti apie žarnyno nepraeinamumą. Tačiau pneumonijai būdinga aukšta temperatūra, greitas kvėpavimas, skruostų paraudimas, o atliekant fizinę apžiūrą nustatomi krepituojantys karkalai, pleuros trinties triukšmas, bronchų kvėpavimas ir plaučių garso dusulys. Rentgeno tyrimas gali aptikti pneumoninį židinį.

Sergant miokardo infarktu, gali atsirasti aštrių skausmų viršutinėje pilvo dalyje, pilvo pūtimas, kartais vėmimas, silpnumas, kraujospūdžio sumažėjimas, tachikardija, tai yra požymių, primenančių pasmaugtą žarnyno nepraeinamumą. Tačiau sergant miokardo infarktu nėra pilvo asimetrijos, padidėjusios peristaltikos, Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms simptomų ir nėra radiologinių žarnyno nepraeinamumo požymių. Elektrokardiografinis tyrimas padeda patikslinti miokardo infarkto diagnozę.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo tyrimo apimtis:

Privaloma cito: bendra šlapimo analizė, bendra analizė kraujas, gliukozės kiekis kraujyje, kraujo grupė ir priklausomybė nuo rezus, tiesiojoje žarnoje (sumažėjęs sfinkterio tonusas ir tuščia ampulė; galimi išmatų akmenys (kaip obstrukcijos priežastis) ir gleivės su krauju invaginacijos metu, naviko obstrukcija, mezenterinis ūminis žarnyno traktas), EKG, rentgenografija pilvo organai vertikalioje padėtyje.

Pagal indikacijas: viso baltymo, bilirubinas, karbamidas, kreatininas, jonai; Ultragarsas, krūtinės ląstos organų rentgenas, bario perėjimas per žarnyną (atliekamas siekiant neįtraukti CI), sigmoidoskopija, irrigografija, kolonoskopija, konsultacija su terapeutu.

OKN diagnostikos algoritmas:

A. Anamnezės rinkinys.

B. Objektyvus paciento tyrimas:

1. Bendra apžiūra: neuropsichinė būklė. Ps ir kraujospūdis (bradikardija – dažniau smaugimas). Odos ir gleivinių apžiūra. ir kt.

2. Objektyvus pilvo tyrimas:

a) Ad oculus: pilvo pūtimas, galima asimetrija, įsitraukimas į kvėpavimą.

b) Išvaržos žiedų apžiūra.

c) Paviršinis pilvo apčiuopa: vietinės arba plačiai paplitusios apsauginės įtampos nustatymas priekinės pilvo sienelės raumenyse.

d) Perkusija: atskleidžia timpanitą ir nuobodumą.

e) Pirminė pilvo auskultacija: neišprovokuoto žarnyno motorinio aktyvumo įvertinimas: metalinis atspalvis arba gurguliavimas, vėlyvoje stadijoje – krentančio lašo garsas, susilpnėjusi peristaltika, klausantis širdies garsų.

f) Gilus palpacija: nustatyti patologinį pilvo ertmės darinį, apčiuopti vidaus organus, nustatyti vietinį skausmą.

g) Pakartotinė auskultacija: įvertinkite žarnyno garsų atsiradimą ar sustiprėjimą, nustatykite Skliarovo simptomą (purškimo triukšmą).

h) Nustatyti OKN būdingų simptomų buvimą ar nebuvimą (žr. toliau).

IN. Instrumentinės studijos:

Rentgeno tyrimai (žr. toliau).

RRS. Kolonoskopija (diagnostinė ir gydomoji).

Irrigoskopija.

Laparoskopija (diagnostinė ir gydomoji).

Kompiuterinė diagnostika (KT, MRT, programos).

G. Laboratoriniai tyrimai.

Rentgeno tyrimas yra pagrindinis specialus OKN diagnozavimo metodas. Tokiu atveju atskleidžiami šie požymiai:

Kloiberio dubuo yra horizontalus skysčio lygis su virš jo esančia kupolo formos proskyna, kuri atrodo kaip dubuo, apverstas aukštyn kojomis. Esant smaugimo obstrukcijai jie gali atsirasti per 1 valandą, o esant obstrukcinei – po 3-5 valandų nuo susirgimo momento. Dubenėlių skaičius įvairus, kartais jie gali būti sluoksniuojami vienas ant kito laiptuotų laiptų pavidalu.

Žarnyno arkados. Jie atsiranda, kai plonoji žarna išsiplečia nuo dujų, o apatinėse arkadose matomi horizontalūs skysčio lygiai.

Plunksniškumo simptomas (skersinės juostelės išsiplėtusios spyruoklės pavidalu) atsiranda esant dideliam žarnyno nepraeinamumui ir yra susijęs su tuščiosios žarnos, kuri turi aukštas apskritas gleivinės raukšles, ištempimu. Kontrastinis tyrimas virškinimo traktas naudojamas, kai kyla sunkumų diagnozuojant žarnyno nepraeinamumą. Pacientui duodama išgerti 50 ml bario suspensijos ir atliekamas dinaminis bario praėjimo tyrimas. Vėlavimas iki 4-6 valandų ir daugiau suteikia pagrindo įtarti žarnyno motorinės funkcijos pažeidimą.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo rentgeno diagnostika. Jau praėjus 6 valandoms nuo ligos pradžios atsiranda rentgenologinių žarnyno nepraeinamumo požymių. Plonosios žarnos pneumatozė yra pradinis simptomas; dujų paprastai randama tik storojoje žarnoje. Vėliau nustatomas skysčių lygis žarnyne („Kloiber cups“). Skysčių kiekis, esantis tik kairiajame hipochondrijoje, rodo didelę obstrukciją. Būtina atskirti plonojo ir storojo žarnyno lygius. Plonosios žarnos lygyje vertikalūs matmenys vyrauja prieš horizontalius, matomos pusmėnulio gleivinės raukšlės; storojoje žarnoje horizontalūs lygio matmenys vyrauja prieš vertikaliuosius, nustatoma haustracija. Rentgeno kontrasto tyrimai su bariu, vartojamu per burną, esant žarnyno nepraeinamumui, yra nepraktiški, nes tai prisideda prie visiško susiaurėjusio žarnyno segmento obstrukcijos. Vartojant vandenyje tirpių kontrastinių medžiagų obstrukcijai, skatinama skysčių sekvestracija (visos radiokontrastinės medžiagos yra osmosiškai aktyvios), jų naudojimas galimas tik tuo atveju, jei po tyrimo jos suleidžiamos per nosies ir žarnyno zondą su aspiracija. Veiksminga gaubtinės žarnos nepraeinamumo ir dažniausiai jos priežasties diagnozavimo priemonė yra irrigoskopija. Kolonoskopija dėl storosios žarnos nepraeinamumo yra nepageidautina, nes dėl jos oras patenka į aferentinę žarnyno kilpą ir gali prisidėti prie jo perforacijos išsivystymo.

Aukšti ir siauri dubenys storojoje žarnoje, žemi ir platūs plonojoje žarnoje; nekeičiant padėties - su dinamine OKN, keičiant - su mechanine. Kontrastinis tyrimas atliekami abejotinais atvejais, poūmiais atvejais. Atsilikimas bario patekimas į akląją žarną ilgiau nei 6 valandas peristaltiką stimuliuojančių vaistų fone – obstrukcijos požymis (paprastai baris be stimuliacijos į akląją žarną patenka po 4-6 valandų).

Indikacijos atlikti tyrimus naudojant kontrastą esant žarnyno nepraeinamumui:

Patvirtinti, kad nėra žarnyno nepraeinamumo.

Abejotinais atvejais, jei įtariamas žarnyno nepraeinamumas diferencinės diagnostikos ir kompleksinio gydymo tikslais.

Klijai OKN pacientams, kuriems pakartotinai buvo atlikta chirurginė intervencija, pastarąją palengvinant.

Bet kokia plonosios žarnos nepraeinamumo forma (išskyrus pasmaugimą), kai dėl aktyvių konservatyvių priemonių ankstyvosiose proceso stadijose galima pasiekti matomą pagerėjimą. Šiuo atveju reikia objektyviai patvirtinti konservatyvios taktikos teisėtumą. Rg gramų serijos sustabdymo pagrindas yra kontrasto srauto į storąją žarną aptikimas.

Ankstyvosios pooperacinės obstrukcijos diagnostika pacientams, kuriems atliekama skrandžio rezekcija. Pilorinio sfinkterio nebuvimas užtikrina netrukdomą kontrasto patekimą į plonąją žarną. Šiuo atveju stop-kontrasto reiškinio aptikimas išėjimo kilpoje yra ankstyvos relaparotomijos indikacija.

Nepamirškite apie tai, kai kontrastinė medžiaga nepatenka į dvitaškis arba sulaikomas skrandyje, o chirurgas, pagrindinį dėmesį sutelkęs į kontrastinės masės eigos stebėjimą, sukuria aktyvios diagnostinės veiklos iliuziją, savo akimis pateisinančią terapinį neveiklumą. Atsižvelgiant į tai, abejotinais atvejais pripažįstant žinomą radiokontrastinių tyrimų diagnostinę vertę, būtina aiškiai apibrėžti sąlygas, leidžiančias juos naudoti. Šios sąlygos gali būti suformuluotos taip:

1. Rentgeno kontrastinis tyrimas ūminiam žarnyno trakto diagnozavimui gali būti naudojamas tik esant visiškam pasitikėjimui (remiantis klinikiniais duomenimis ir paprastos pilvo ertmės rentgenografijos rezultatais), nesant smaugimo formos obstrukcijos, kuri kelia grėsmę greitai prarasti pasmaugtos žarnos kilpos gyvybingumą.

2. Dinaminis kontrastinės masės eigos stebėjimas turi būti derinamas su klinikiniu stebėjimu, kurio metu fiksuojami vietinių fizinių duomenų pokyčiai bei bendros paciento būklės pokyčiai. Pasunkėjus vietiniams obstrukcijos požymiams arba atsiradus endotoksemijos požymiams, skubios operacijos klausimas turi būti aptartas neatsižvelgiant į radiologinius duomenis, apibūdinančius kontrasto eigą žarnyne.

3. Jei priimamas sprendimas dėl dinaminio paciento stebėjimo, kontroliuojant kontrastinės masės patekimą per žarnyną, toks stebėjimas turi būti derinamas su terapinėmis priemonėmis, kuriomis siekiama pašalinti dinaminį obstrukcijos komponentą. Šias priemones daugiausia sudaro anticholinerginių, anticholinesterazę ir ganglionus blokuojančių medžiagų naudojimas, taip pat laidumo (perinefrinė, sakrospinalinė) arba epidurinė blokada.

Naudojant techniką gerokai išplečiamos rentgeno kontrastinio tyrimo galimybės diagnozuoti OKN enterografija. Tyrimas atliekamas naudojant gana standų zondą, kuris, ištuštėjus skrandžiui, per pylorinį sfinkterį patenka į dvylikapirštę žarną. Per zondą, jei įmanoma, turinys visiškai pašalinamas iš proksimalinių tuščiosios žarnos dalių, o po to esant 200–250 mm vandens slėgiui. Art. Į jį įšvirkščiama 500-2000 ml 20% bario suspensijos, paruoštos izotoniniame natrio chlorido tirpale. Dinaminis rentgeno stebėjimas atliekamas 20-90 minučių. Jei tyrimo metu skystis ir dujos vėl kaupiasi plonojoje žarnoje, turinys pašalinamas per zondą, o po to vėl įpilama kontrastinė suspensija.

Metodas turi nemažai privalumų. Pirma, technikos numatyta proksimalinės žarnos dekompresija ne tik pagerina tyrimo sąlygas, bet ir yra svarbi terapinė priemonė ūminiam žarnyno žarnynui, nes padeda atkurti žarnyno sienelių aprūpinimą krauju. Antra, kontrastinė masė, įvesta žemiau pylorinio sfinkterio, gali daug greičiau judėti iki mechaninės kliūties lygio (jei ji yra) net ir prasidėjusios parezės sąlygomis. Nesant mechaninių kliūčių, bario patekimo į storąją žarną laikas yra paprastai 40-60 minučių.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo gydymo taktika.

Šiuo metu ūminiam žarnyno nepraeinamumui gydyti taikoma aktyvi taktika.

Visi pacientai, kuriems diagnozuota ŪKS, yra operuojami po priešoperacinio pasiruošimo (kuris turi trukti ne ilgiau kaip 3 val.), o jei diagnozuojamas smaugimo KI, pacientas po minimalaus apžiūros iš karto vežamas į operacinę, kur atliekamas priešoperacinis pasiruošimas. atlieka anesteziologas kartu su chirurgu (daugiau nei per 2 valandas nuo priėmimo momento).

Skubus atvėjis(t.y. atliekama per 2 valandas nuo priėmimo momento) OKN operacija nurodoma šiais atvejais:

1. Esant obstrukcijai su peritonito požymiais;

2. Esant obstrukcijai su klinikiniais intoksikacijos ir dehidratacijos požymiais (tai yra antroje OKN kurso fazėje);

3. Tais atvejais, kai, remiantis klinikiniu vaizdu, susidaro įspūdis, kad yra OKN smaugimo forma.

Visi pacientai, kuriems įtariamas ūminis nepakankamumas, nedelsdami iš greitosios medicinos pagalbos skyriaus turi pradėti taikyti terapinių ir diagnostinių priemonių kompleksą per 3 valandas (jei įtariamas pasmaugimo CI, ne ilgiau kaip per 2 valandas) ir jei per tą laiką patvirtinamas ūminis žarnyno sutrikimas arba neatmetama, tai absoliučiai nurodyta chirurginis gydymas. O atliktas diagnostinių ir gydymo priemonių kompleksas sudarys pasirengimą prieš operaciją. Visiems pacientams, kuriems nebuvo nustatytas ūminis nepakankamumas, skiriamas baris, kad būtų galima kontroliuoti žarnyno judėjimą.

Geriau operuoti lipnią ligą nei praleisti klijų OKN.

Diagnostinių ir gydymo priemonių kompleksas bei pasirengimas prieš operaciją apima:

Poveikis vegetatyvinei nervų sistema– dvišalė perinefrinė novokaino blokada

Virškinimo trakto dekompresija, įsiurbiant turinį per nazogastrinį zondą ir sifono klizmą.

Vandens ir elektrolitų sutrikimų korekcija, detoksikacija, antispazminis gydymas, enteralinio nepakankamumo gydymas.

Žarnyno funkcijos atkūrimą palengvina virškinamojo trakto dekompresija, nes dėl žarnyno pūtimo sutrinka kapiliarinė, o vėliau ir veninė bei arterinė cirkuliacija žarnyno sienelėje ir laipsniškai blogėja žarnyno veikla.

Vandens ir elektrolitų sutrikimams kompensuoti naudojamas Ringer-Locke tirpalas, kuriame yra ne tik natrio ir chloro jonai, bet ir visi reikalingi katijonai. Siekiant kompensuoti kalio nuostolius, į infuzinę terpę pridedami kalio tirpalai kartu su gliukozės tirpalais su insulinu. Esant metabolinei acidozei, skiriamas natrio bikarbonato tirpalas. Esant ūminiam nepakankamumui, cirkuliuojančio kraujo tūrio deficitas susidaro daugiausia dėl to, kad prarandama plazminė kraujo dalis, todėl būtina leisti albumino, baltymų, plazmos ir aminorūgščių tirpalus. Reikia atsiminti, kad tik kristaloidinių tirpalų skyrimas esant obstrukcijai tik skatina skysčių sekvestraciją, būtina leisti plazmą pakeičiančius tirpalus, baltyminius preparatus kartu su kristaloidais. Siekiant pagerinti mikrocirkuliaciją, skiriamas reopoligliucinas su komplaminu ir trentalu. Tinkamo infuzinės terpės tūrio kriterijus yra cirkuliuojančio kraujo tūrio, hematokrito, centrinio veninio slėgio normalizavimas ir padidėjusi diurezė. Valandinė diurezė turi būti ne mažesnė kaip 40 ml/val.

Didelio kiekio dujų ir išmatų išsiskyrimas, skausmo nutrūkimas ir paciento būklės pagerėjimas po konservatyvių priemonių rodo žarnyno nepraeinamumo išnykimą (išskyrimą). Jeigu konservatyvus gydymas neduoda poveikio per 3 valandas, tada pacientą reikia operuoti. Peristaltiką stimuliuojančių vaistų vartojimas abejotinais atvejais sumažina diagnostikos laiką, o jei poveikis yra teigiamas, jie pašalina OKN.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo chirurginės taktikos protokolai

1. Ūmaus nepakankamumo operacijas visada atlieka 2-3 medikų komandos anestezijos būdu.

2. Laparotomijos, revizijos, obstrukcijos patomorfologinio substrato nustatymo ir operacijos plano nustatymo stadijoje dalyvauja daugiausiai patirties turinčio budinčio būrio chirurgo, kaip taisyklė, atsakingo budinčio chirurgo, operacijoje. privalomas.

3. Esant bet kokiai obstrukcijos lokalizacijai, prieiga yra vidurinės linijos laparotomija, jei reikia, pašalinant randus ir kruopščiai išpjaustant sąaugas prie įėjimo į pilvo ertmę.

4. OKN operacijos apima nuoseklų šių užduočių sprendimą:

Obstrukcijos priežasties ir lygio nustatymas;

Prieš atliekant manipuliacijas su žarnynu, būtina atlikti novokaino mezenterijos blokadą (jei nėra onkologinės patologijos);

OKN morfologinio substrato pašalinimas;

Žarnos gyvybingumo obstrukcijos zonoje nustatymas ir jo rezekcijos indikacijų nustatymas;

Pakitusios žarnos rezekcijos ribų nustatymas ir jos įgyvendinimas;

Žarnyno zondo drenavimo indikacijų nustatymas ir drenavimo būdo pasirinkimas;

Pilvo ertmės sanitarija ir drenažas esant peritonitui.

5. Obstrukcijos srities aptikimas iškart po laparotomijos neatleidžia nuo poreikio sistemingai tikrinti plonosios žarnos būklę per visą jos ilgį, taip pat storosios žarnos būklę. Prieš peržiūrą privaloma infiltruoti mezenterinę šaknį vietiniu anestetiku. Esant stipriam žarnyno kilpų perpildymui turiniu, prieš reviziją žarnyno dekompresija atliekama naudojant gastrojejunalinį vamzdelį.

6. Kliūties pašalinimas yra pagrindinis ir sunkiausias intervencijos komponentas. Ji atliekama mažiausiai traumuojančiu būdu, aiškiai apibrėžiant konkrečias indikacijas įvairių metodų naudojimui: daugybinių sąaugų išpjaustymas; pakitusios žarnos rezekcija; sukimų, invaginacijų, mazgų pašalinimas arba šių darinių rezekcija be išankstinių manipuliacijų pakitusiu žarnynu.

7. Nustatant žarnyno rezekcijos indikacijas, naudojami vaizdiniai požymiai (spalva, sienelės pabrinkimas, poseroziniai kraujavimai, peristaltika, pulsavimas ir parietalinių kraujagyslių prisipildymas krauju), taip pat šių požymių dinamika po injekcijos. šiltas vietinio anestetiko tirpalas į žarnyno mezenteriją.

Žarnyno gyvybingumas Kliniškai vertinamas pagal šiuos simptomus (pagrindiniai yra mezenterinių arterijų pulsacija ir peristaltikos būklė):

Žarnyno spalva(melsva, tamsiai violetinė arba juoda žarnyno sienelių spalva rodo gilius ir, kaip taisyklė, negrįžtamus išeminius žarnyno pokyčius).

Žarnyno serozinės membranos būklė(paprastai žarną dengianti pilvaplėvė yra plona ir blizga; esant žarnyno nekrozei, ji paburksta, pabąla, matinė).

Peristaltikos būklė(išeminė žarna nesusitraukia; palpuojant ir bakstelėjus peristaltinės bangos neprasideda).

Mezenterinių arterijų pulsavimas, paprastai skiriasi, nėra kraujagyslių trombozės, kuri išsivysto ilgalaikio smaugimo metu, atveju.

Jei kyla abejonių dėl žarnyno gyvybingumo dideliame plote, galima atidėti sprendimą dėl rezekcijos, taikant programinę relaparotomiją po 12 valandų arba laparoskopiją. Žarnyno rezekcijos indikacija esant ūminiam žarnyno traktui dažniausiai yra žarnyno nekrozė.

8. Sprendžiant dėl ​​rezekcijos ribų, reikėtų vadovautis klinikine patirtimi parengtais protokolais: nuo matomų sutrikusio kraujo tiekimo ribų į žarnyno sienelę trauktis link addukcinės dalies 35-40 cm, o eferento link. atkarpa 20-25 cm. Išimtis – rezekcijos prie Treitzo raiščio arba ileocekalinio kampo, kai šiuos reikalavimus galima apriboti palankiomis žarnyno vizualinėmis savybėmis numatytos sankirtos srityje. Tokiu atveju būtinai naudojami kontroliniai indikatoriai: kraujavimas iš sienelės kraujagyslių ją kertant ir gleivinės būklė. Taip pat galima naudoti | transiliuminacija ar kitais objektyviais kraujo tiekimo įvertinimo metodais.

9. Jei nurodyta, plonąją žarną nusausinkite. Indikacijas žr. žemiau.

10. Esant gaubtinės ir tiesiosios žarnos naviko obstrukcijai ir nesant nedarbingumo požymių, atliekamos vienos arba dviejų etapų operacijos, priklausomai nuo naviko proceso stadijos ir storosios žarnos nepraeinamumo apraiškų sunkumo.

Jei obstrukcijos priežastis yra vėžys, galima imtis įvairių taktinių variantų.

A. Esant aklosios žarnos, kylančiosios gaubtinės žarnos, kepenų kampo augliui:

· Nesant peritonito požymių, nurodoma dešiniojo hemikolonektomija. · Sergant peritonitu ir sunkia ligonio būkle – ileostomija, tualetas ir pilvo ertmės drenažas. · Esant neoperuojamam navikui ir nesant peritonito – iletotransversostomija

B. Blužnies kampo ir besileidžiančios storosios žarnos augliui:

· Nesant peritonito požymių, atliekama kairioji hemikolonektomija ir kolostomija. · Esant peritonitui ir dideliems hemodinamikos sutrikimams, indikuotina transversostomija. · Jei auglys neoperuojamas – šuntavimo anastomozė, sergant peritonitu – transversostomija. · Dėl naviko sigminė tuščioji žarna- žarnyno dalies su augliu rezekcija, taikant pirminę anastomozę arba Hartmanno operaciją, arba dvivamzdė kolostomija. Dvivamzdė kolostomijos formavimas yra pateisinamas, jei neįmanoma rezekuoti žarnyno dekompensuoto OOCN fone.

11. Smaugimo žarnų nepraeinamumo pašalinimas. Susidarius mazgui arba susisukus, pašalinkite mazgą arba sukimą; nekrozės atveju - žarnyno rezekcija; su peritonitu – žarnyno stoma. 12. Esant invaginacijai, atliekama deintussuscepcija ir Hagen-Thorn mezosigmoplikacija, esant nekrozei – rezekcija, esant peritonitui – ilestomija. Jei invaginaciją sukelia Meckel divertikulas, žarnyno rezekcija kartu su divertikulu ir invaginacija. 13. Esant lipniam žarnyno nepraeinamumui, nurodomas sąaugų susikirtimas ir „dvivamzdžių ginklų“ pašalinimas. Siekiant išvengti lipnumo, pilvo ertmė plaunama fibrinoliziniais tirpalais. 14. Visos storosios žarnos operacijos baigiasi išorinio išangės sfinkterio devulsija. 15. Esant difuziniam peritonitui, laikantis ūminio peritonito gydymo principų, reikalinga papildoma pilvo ertmės sanitarija ir drenavimas.

Virškinimo trakto dekompresija.

Didelę reikšmę kovojant su intoksikacija turi toksiško žarnyno turinio, kuris kaupiasi addukcinėje dalyje ir žarnyno kilpose, pašalinimui. Aferentinių žarnyno dalių ištuštinimas užtikrina žarnyno dekompresiją, intraoperacinį toksinių medžiagų pašalinimą iš jo spindžio (detoksikacijos efektas) ir pagerina sąlygas manipuliacijai – rezekcijoms, žarnyno susiuvimui, anastomozėms. Nurodoma tais atvejais, kai žarnynas gerokai išsiplėtęs nuo skysčių ir dujų. Pageidautina evakuoti aferentinės kilpos turinį prieš atidarant jos spindį. Optimalus tokios dekompresijos variantas yra nosies ir žarnyno plonosios žarnos drenažas pagal Wangensteen. Ilgas zondas, įvestas per nosį į plonąją žarną, jį nusausina. Pašalinus žarnyno turinį, vamzdelį galima palikti vietoje, kad būtų galima ilgai dekompresuoti. Jei nėra ilgo zondo, žarnyno turinys gali būti pašalintas per zondą, įkištą į skrandį ar storąją žarną, arba jis gali būti išreikštas į žarnyną, kurį reikia rezekuoti. Kartais neįmanoma atlikti žarnyno dekompresijos neatidarant jo spindžio. Tokiais atvejais atliekama enterotomija, o žarnyno turinys ištraukiamas elektriniu siurbimu. Šios manipuliacijos metu būtina kruopščiai atskirti enterotomijos angą nuo pilvo ertmės, kad būtų išvengta infekcijos.

Pagrindiniai išplėstinės dekompresijos tikslai yra:

Toksiško turinio pašalinimas iš žarnyno spindžio;

Intraintestinalinės detoksikacijos terapijos vykdymas;

Poveikis žarnyno gleivinei, siekiant atkurti jos barjerą ir funkcinę nuoseklumą; ankstyva enterinė paciento mityba.

Indikacijos intubacijai plonoji žarna (IA Eryukhin, VP Petrovas) :

Plonosios žarnos paretinė būklė.

Žarnyno rezekcija arba skylės jos sienelėje susiuvimas parezės ar difuzinio peritonito sąlygomis.

Relaparotomija dėl ankstyvos lipnios ar paralyžinės žarnyno nepraeinamumo.

Pasikartojo chirurgija dėl lipnios žarnyno obstrukcijos. (Pakhomova GV 1987)

Taikant pirmines storosios žarnos anastomozes esant ūminiam žarnyno nepakankamumui. (VS Kochurinas 1974 m., LA Enderis 1988 m., V. N. Nikolskis 1992 m.)

Difuzinis peritonitas 2 ar 3 valg.

Didelės retroperitoninės hematomos arba retroperitoninės flegmonos buvimas kartu su peritonitu.

Bendrosios plonosios žarnos drenažo taisyklės :

Drenažas atliekamas esant stabiliems hemodinamikos parametrams. Prieš atliekant anesteziją, būtina pagilinti anesteziją ir į plonosios žarnos mezenterijos šaknį suleisti 100–150 ml 0,25% novokaino.

Būtina siekti visos plonosios žarnos intubacijos; Patartina pastumti zondą spaudžiant išilgai jo ašies, o ne rankiniu būdu traukiant jį per žarnyno spindį; Siekiant sumažinti manipuliacijos invaziškumą, plonoji žarna neturėtų būti ištuštinta nuo skysto turinio ir dujų iki intubacijos pabaigos.

Baigus nusausinimą, plonoji žarna dedama į pilvo ertmę 5–8 horizontalių kilpų pavidalu, o iš viršaus uždengiama didesniu omentumu; Žarnyno kilpos neturėtų būti tvirtinamos viena prie kitos naudojant siūlus, nes pati žarnyno padėtis ant enterostomijos vamzdelio nurodyta tvarka apsaugo nuo jų piktybinio išdėstymo.

Siekiant išvengti pragulų susidarymo žarnyno sienelėje, pilvo ertmė drenuojama su minimaliu drenų skaičiumi, kuris, esant galimybei, neturėtų liestis su intubuojamu žarnynu.

Egzistuoja5 pagrindiniai plonosios žarnos drenažo tipai.

Transnazalinis plonosios žarnos drenažas. Šis metodas dažnai vadinamas vardu Wangensteenas arba T. Milleris ir W. Abbotas, nors yra įrodymų, kad žarnyno transnazalinės intubacijos Abbott-Miller zondu (1934) pradininkai operacijos metu buvo G.A.Smithas(1956) ir J.C.Thurner (1958). Šis metodas dekompresija yra labiausiai pageidaujama dėl jos minimalaus invaziškumo. Zondas įkišamas į plonąją žarną operacijos metu ir vienu metu naudojamas tiek intraoperacinei, tiek ilgalaikei plonosios žarnos dekompresijai. Metodo trūkumas laikomas nosies kvėpavimo sutrikimu, dėl kurio gali pablogėti pacientų, sergančių lėtinės ligos plaučius arba išprovokuoti pneumonijos išsivystymą.

Siūlomas metodas J.M.Ferrisas ir G.K.Smithas 1956 m. ir išsamiai aprašyta vidaus literatūroje Y.M.Dedereris(1962), plonosios žarnos intubacija per gastrostomiją, šio trūkumo neturi ir yra skirtas pacientams, kuriems dėl kokių nors priežasčių neįmanoma zondo praleisti per nosį arba kuriems dėl zondo sutrinka kvėpavimas per nosį, padidėja pooperacinės plaučių komplikacijos.

Pavyzdžiui, plonosios žarnos drenavimas per enterostomiją I. D. Žitnyukas, kuris buvo plačiai naudojamas skubios chirurgijos atveju prieš pasirodant komerciniams nazogastriniams intubacijos vamzdeliams. Tai apima retrogradinį plonosios žarnos nutekėjimą per kabančią ileostomiją. (Yra antegradinio drenažo per jejunostomiją metodas J. W. Bakeris(1959), atskiras proksimalinės ir distalinės plonosios žarnos dalių drenažas per pakabinamą enterostomiją Baltas(1949) ir daugybė jų modifikacijų). Šie metodai atrodo mažiausiai priimtini dėl galimų enterostomijos komplikacijų, žarnyno fistulės susidarymo enterostomijos vietoje pavojaus ir kt.

Retrogradinis plonosios žarnos drenažas per mikrocekostomiją ( G.Šeide, 1965) gali būti naudojamas, jei antegradinė intubacija neįmanoma. Galbūt vienintelis metodo trūkumas yra sunkumas praleidžiant zondą per Bauhiniaus vožtuvą ir ileocekalinio vožtuvo funkcijos sutrikimas. Cecostoma pašalinus zondą, kaip taisyklė, gyja savaime. Siūlomas ankstesnio metodo variantas I.S. Mgaloblišvili(1959) plonosios žarnos drenavimo per apendikostomiją metodas.

Transrektalinis plonosios žarnos drenažas naudojamas beveik išimtinai vaikų chirurgija, nors aprašytas sėkmingas šio metodo naudojimas suaugusiems.

Buvo pasiūlyta daug kombinuotų plonosios žarnos drenavimo metodų, įskaitant uždaro (nesusijusio su skrandžio ar žarnyno spindžio atidarymu), ir atviro metodo elementus.

Dekompresijos ir detoksikacijos tikslais zondas įrengiamas žarnyno spindyje 3-6 dienas, indikacija zondo išėmimui yra peristaltikos atstatymas ir sustingusių išskyrų iš zondo nebuvimas (jei tai atsitiko pirmą dieną, tada zondą galima išimti pirmą dieną). Rėmo tikslais zondas montuojamas 6-8 dienas (ne ilgiau kaip 14 dienų).

Zondo buvimas žarnyno spindyje gali sukelti daugybę komplikacijų. Tai pirmiausia pragulos ir žarnyno sienelių perforacijos, kraujavimas. Su nosies ir žarnyno drenažu gali išsivystyti plaučių komplikacijos (pūlingas tracheobronchitas, pneumonija). Galimas žaizdų supūliavimas stomos srityje. Kartais dėl mazginės zondo deformacijos žarnyno spindyje jo neįmanoma pašalinti ir reikalinga chirurginė intervencija. Iš ENT organų (kraujavimas iš nosies, nosies sparnų nekrozė, rinitas, sinusitas, sinusitas, pragulos, laringitas, laringostenozė). Siekiant išvengti komplikacijų, atsirandančių nuimant zondą, siūlomas tirpus zondas iš sintetinio baltymo, kuris ištirpsta 4 dieną po operacijos ( D. Jungas ir kt., 1988).

Gaubtinės žarnos obstrukcijos atveju bus pasiekta gaubtinės žarnos dekompresija kolostomija. Kai kuriais atvejais galimas transrektalinis storosios žarnos drenažas dideliu vamzdeliu.

Kontraindikacijos nazoenteriniam drenavimui:

Viršutinio virškinimo trakto organinė liga.

Stemplės venų varikozė.

Stemplės susiaurėjimas.

2-3 laipsnio kvėpavimo nepakankamumas, sunki širdies patologija.

Atliekant nazoenterinį drenažą dėl techninių sunkumų (viršutinės pilvo ertmės sąaugų, nosies takų ir viršutinio virškinamojo trakto obstrukcijos ir kt.) nazoenterinis drenažas yra techniškai neįmanomas arba itin trauminis.

Pooperacinis OKN gydymas apima šias privalomas sritis:

Kraujo tūrio kompensavimas, kraujo elektrolitų ir baltymų sudėties koregavimas;

Endotoksikozės gydymas, įskaitant privalomą antibakterinį gydymą;

Žarnyno motorinių, sekrecinių ir absorbcinių funkcijų atstatymas, tai yra enteralinio nepakankamumo gydymas.

Literatūra:

Norenberg-Charkviani A. E. „Ūmus žarnyno nepraeinamumas“, M., 1969;

Saveljevas V. S. „Vadovas skubi operacija pilvo organai“, M., 1986;

Skripničenka D.F. „Skubi pilvo chirurgija“, Kijevas, „Zdorovya“, 1974 m.

Hegglinas R. Diferencinė diagnostika vidaus ligos“, M., 1991 m.

Eryukhin, Petrov, Khanevičius „Žarnyno nepraeinamumas“

Abramovas A. Yu., Laričevas A. B., Volkovas A. V. ir kt.. Intubacinės dekompresijos vieta gydant adhezinę plonųjų žarnų obstrukciją // Proc. ataskaita IX visos Rusijos Chirurgų kongresas. - Volgogradas, 2000.-P.137.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo gydymo rezultatai // Proc. ataskaita IX visos Rusijos Chirurgų kongresas.-Volgogradas, 2000.-P.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Chirurginė taktika obstrukciniam storosios žarnos naviko obstrukcijai pacientams, kuriems yra padidinta chirurginė rizika/Grekov Journal of Surgery.-1997.-Nr. 1.-P.46-49.

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. balandžio 17 d. įsakymas N 125 „Dėl pacientų, sergančių virškinimo sistemos ligomis, diagnostikos ir gydymo standartų (protokolų).

Praktinis vadovas Medicinos fakulteto ir Sporto medicinos fakulteto ketvirto kurso studentams. Prof. V.M. Sedovas, D.A. Smirnovas, S.M. Pudjakovas „Ūmus žarnyno nepraeinamumas“.

Nesėkmė lengvas laipsnis pasireiškia vidurių užkietėjimu, dažnai spazminiu ar diskineziniu.
Sunkus motorinis nepakankamumas pasireiškia lėtiniu žarnyno nepraeinamumu, visiškas – visiškas ūminis žarnyno nepraeinamumas.
Atitinkama simptomatika, aptariama tolesniuose specialiuose skyriuose, paprastai lengvai paaiškinama gana paprastu žarnyno motorinės arba žarnyno judėjimo (evakuacijos) funkcijos pažeidimu.
Reikėtų pažymėti, kad, kaip ir skrandyje, ir didžiąja dalimi bronchų medyje ir viduje širdies ir kraujagyslių sistema, didžiausias skaičius subjektyviai skausmingus, dažnai audringus pojūčius sukelia būtent motorinis nepakankamumas ar vamzdelių pralaidumo sutrikimas. Taigi storosios žarnos vėžys dažnai pradedamas kliniškai nustatyti tik nuo dalinės obstrukcijos momento: storosios žarnos opiniai procesai būna skausmingi, lydimi aštrių spazmų, tenozmų, gleivinių dieglių ir kt.
Taip pat būtina atsiminti, kad esant visiško sindromui motorikos sutrikimas didelę reikšmę turi malabsorbciją, atitinkančią sustingusių žarnyno kilpų turinio išsiplėtimą, kai rentgenogramoje susidaro daug skysčių ir tt. Atrodo, kad absorbcija sutrikusi sudėtinga funkcijažarnyno sienelė, ypač suprantama išemijos ir jos sunkių uždegiminių-nekrozinių pokyčių metu. Taigi ūminio žarnyno nepraeinamumo simptomus daugiausia lemia neuroreflekso įtaka, audinių ir kraujo dehidratacija ir druskų pašalinimas, pastarasis ne dėl vandens ir druskų praradimo vėmimo metu (vėliau tai taip pat atsiranda) ar su išmatomis, o žarnyno netekimas dėl vandens ir druskos kaupimosi išsiplėtusioje žarnoje; Tiesa, abejingų nelieka ir pats žarnyno kilpų tempimas, nes skysčio išsiurbimas plonojo žarnyno zondu kartu su kitomis priemonėmis gerokai pagerina pacientų būklę.
Čia patartina paliesti žarnyno toksinų ir žarnyno apsinuodijimo klausimą.
Dėl sunkių žarnyno infekcijos, ypač dizenterija, toksinų susidarymas yra visiškai tikras, o patekus į kraują pažeidžiama storoji žarna, todėl specifinis toksino susidarymas lemia arba sustiprina tiek mikrobų lokalizaciją žarnyne, tiek žarnyno anatominių pažeidimų sunkumą. . Atrodo, kad esant žarnyno nepraeinamumui specifinių toksinų susidarymas neturi pagrindinio vaidmens. Be to, akivaizdu, kad perdėta senų gydytojų nuomonė apie žarnyno apsinuodijimo svarbą. lėtinis vidurių užkietėjimas. Kaip minėta aukščiau, apatiniame storosios žarnos segmente maistinių medžiagų substratas mikrobams ir jų gyvybinė veikla yra minimali. Fenolurija – tai padidėjęs fenolių išsiskyrimas su šlapimu, didelio plonosios žarnos nepraeinamumo rodiklis, kur dar yra daug baltyminės aplinkos žarnyno puvimui.

(modulis tiesioginis4)

Kairiosios pusės arba įprastas tiesiosios žarnos užkietėjimas sukelia daugybę nusiskundimų, prislėgtą nuotaiką ir kt., daugiausia dėl to, kad pacientai pervertina šios būklės sunkumą. Šių nusiskundimų, kaip ir paties vidurių užkietėjimo, atsiradimui svarbiausią reikšmę turi nerviniai žievės ir visceraliniai santykiai. Žinoma, perteklinė dieta, kurios pagrindą sudaro mėsa, sukelia vidurių užkietėjimą ir didžiulį coli o kai kuriais atvejais ir žarnyno toksinų susidarymui.
Be aukščiau aptarto motorinio, peristaltinio žarnyno nepakankamumo, galima kalbėti apie žarnyno sienelių tonuso ar lokalios funkcijos nepakankamumą, daugiausia žarnyno atonijos atvejais, kaip ir skrandyje, be peristaltikos ir žarnyno nepakankamumo. evakuacija, yra nepakankama peristolė arba skrandžio sienelės gaubiamoji funkcija.
Žarnyno atonija pasitaiko retai ir nebuvo pakankamai ištirta. Praktikuojančio gydytojo supratimu, vadinamasis atoninis vidurių užkietėjimas dažniausiai yra diskinetinis arba daugiausia spazminis vidurių užkietėjimas.

Matyt, šie sindromai atsiranda dėl vyraujančio žarnyno sienelės tonuso trūkumo.

1. Dolichocholia (megakolonas) suaugusiesiems pasireiškia beveik išimtinai kaip įgyta liga, turinti nuolatinį žarnyno nervų sistemos pažeidimą, dažnai dėl vitamino B trūkumo. Tokiu atveju pagrindinė žarnyno išsiplėtimo ir pailgėjimo sąlyga turėtų būti diskinezija – nesugebėjimas atidaryti sfinkterio – pagal analogiją su vadinamojo idiopatinio stemplės išsiplėtimo patogeneze.
2. Enteroptozė. Žarnų prolapso, suglebimo patogenezė lieka nepilnai išaiškinta. Buvo daroma prielaida, kad yra pakabos aparato raiščių silpnumas, pilvo sienelės ir jos raumenų tempimas, kartais nėštumo metu. Matyt, svarbus daugelio raumenų struktūrų, ypač žarnyno sienelės, tonuso sumažėjimas tiek skersine, tiek išilgine kryptimi. Fizinis darbas neskatina, bet stabdo enteroptozės vystymąsi.
3. Paralyžinė žarnyno obstrukcija, ypač su peritonitu, su kraujagyslių-raumenų nepakankamumu, būdinga ypač kraujagyslių ir išeminiam žarnyno pažeidimui (su peritonitu, mezenterine obstrukcija ir kt.).

Klinikoje pilvo pūtimas dažnai yra malabsorbcijos, žarnyno turinio judėjimo ir padidėjusio dujų susidarymo pasekmė.

Žarnyno nepakankamumas – tai nesugebėjimas užtikrinti tinkamos mitybos ir vandens-elektrolitų balansas be adjuvantinė terapija. Ši būklė atsiranda dėl dalies veikiančio žarnyno praradimo, todėl maistinių medžiagų, vandens ir elektrolitų pasisavinimas tampa nepakankamas.

Patofiziologinius pokyčius pirmą kartą eksperimentiškai aprašė San 1888 m., Flintas 1912 m. ir Hammondas 1935 m. Daugumažarnyno nepakankamumo atvejai yra trumpalaikio pobūdžio be reikšmingos žarnyno patologijos ir dažniausiai gali būti gydomi regioninėse bendrojo lavinimo ligoninėse. Šie atvejai dažniausiai būna trumpalaikiai (mažiau nei 3 savaites), nereikalauja kompleksinio gydymo, dažnai atsiranda antrinės pooperacinės žarnyno parezės. Tačiau kartais prarandama dalis funkcionuojančios žarnos, todėl žarnyno nepakankamumas užsitęsia nuo kelių mėnesių iki kelerių metų, o kai kuriems pacientams visą gyvenimą reikalinga parenterinė mityba. Tokiems pacientams reikia kompleksinis gydymas. Tai ilgas ir brangus procesas tiek finansiškai, tiek medicininių pastangų požiūriu. Medicininė priežiūra tokių pacientų priežiūra gali būti pagerinta įtraukiant į žarnyno nepakankamumo gydymą orientuotus daugiadalykinius padalinius. Šiuose skyriuose turėtų būti mitybos pagalbos specialistų, kurie galėtų padėti pacientams nustatyti tinkamą priežiūrą namuose.

EPIDEMIOLOGIJA

Tiksliai nežinoma, kiek žmonių kenčia nuo žarnyno nepakankamumo, tačiau surašyti asmenys, kuriems reikalinga parenterinė mityba namuose, rodo, kad tokių pacientų yra apie 2 iš 1 000 000. Tačiau naujesni Europos tyrimai, atsižvelgiant į tuos, kuriems reikalinga parenterinė mityba namuose. , pateikia duomenis apie didesnį sergamumą – 3 žmonės iš 1 000 000, o daugumoje tyrimų – 4 žmonės iš 1 000 000. Abu šie skaičiai akivaizdžiai neįvertina tikrojo įvairaus laipsnio žarnyno nepakankamumo dažnio, nes 50-70% pacientų iš pradžių buvo gydomi parenteriniu būdu. maitinimas vėliau sutrinka (ypač vaikams), o kai kuriems pacientams gydymo metu nekyla visavertės parenterinės mitybos poreikis.

Maždaug pusei pacientų, kurie parenteriniu būdu maitinami namuose, gali būti atliekama plonosios žarnos transplantacija. Apskaičiuota, kad Šveicarijoje ir Suomijoje žarnyną persodinti kasmet prireikia 0,5–1,5 žmonių iš 1 000 000. Šv. Marko ligoninė palaiko 85 iš maždaug 300 pacientų, kuriems reikalinga parenterinė mityba namuose.

ŽARNŲ NEAPTARKIMO ETIOLOGIJOS

17-1 langelyje išvardytos lėtinio žarnyno nepakankamumo priežastys. Šios priežastys vaikams ir suaugusiems skiriasi.

17-1 blokas. Žarnyno nepakankamumo priežastys

Suaugusieji

• Mezenterinių kraujagyslių trombozė
• Plonosios žarnos volvulas
• Traumos
• Desmoidinis mezenterijos navikas
• Pseudoobstrukcija
• Radiacinis enteritas
• Trumpojo žarnyno sindromas

Sumažėjęs žarnyno absorbcijos pajėgumas

Plonosios žarnos uždegiminės ligos, dėl kurių prarandama enterocitų funkcija, gali sumažinti plonosios žarnos absorbciją. Šios patologijos priežastys yra spue, sklerodermija, glitimo enteropatija ir spindulinis enteritas.

Sumažėjęs funkcinis pajėgumas

Sutrikusi plonųjų žarnų motorika gali susilpnėti. Ši būklė gali pasireikšti ūmiai, pvz pooperacinė parezėžarnyno ar lėtinio pobūdžio, kaip pseudoobstrukcija, visceralinė miopatija arba autonominė (autonominė) neuropatija.

Detali gydymo taktika dėl sumažėjusio absorbcijos ir sumažėjusio žarnyno funkcinio aktyvumo čia nepateikta, tačiau mitybos palaikymo principai esant šioms sąlygoms yra visiškai vienodi.

TRYS ŽARNYNAS NEAPTARKIMO ETAPAI

Remiantis šiais požymiais, išskiriami trys žarnyno nepakankamumo etapai.

Pirmasis etapas: hipersekrecijos fazė

Šis etapas gali trukti 1–2 mėnesius ir jam būdingas gausus išmatos ir (arba) padidėjęs išskyrų kiekis iš fistulės ar stomos, dėl kurio prarandama skysčių ir elektrolitų. Padidėjusi skrandžio sekrecija taip pat prisideda prie išskyrų kiekio padidėjimo, o kartu šie veiksniai lemia išsekimą. Gydymas pagrįstas vandens ir elektrolitų nuostolių kompensavimu. Norint aprūpinti maistinėmis medžiagomis, paprastai reikalinga visiška parenterinė mityba.

Antrasis etapas: adaptacijos fazė

Šis etapas trunka nuo 3 iki 12 mėnesių. Per šį laiką vyksta žarnyno adaptacija. Kompensacijos dydis priklauso nuo paciento amžiaus, patologijos, sukėlusios žarnyno nepakankamumą, taip pat nuo pašalintos srities lygio ir apimties. Stebint vandens ir elektrolitų pusiausvyrą, pacientui palaipsniui pridedama enterinė mityba, pacientui reikalingi įvairūs enterinės mitybos deriniai, infuzinė terapija ir parenterinė mityba.

Trečias etapas: stabilizavimo fazė

Gali prireikti 1–2 metų, kol žarnyno adaptacija pasiekia didžiausią mastą, o mitybos palaikymo trukmė ir galimybės šiuo laikotarpiu gali labai skirtis. Pagrindinis gydymo tikslas – suteikti pacientui kuo artimesnį įprastą gyvenimo būdą, kuris leistų palaikyti stabilią būklę namuose.

ŽARNŲ NEAPTARKIMO PATOFIZIOLOGIJA

Norint suteikti skysčių ir mitybos paramą pacientams, sergantiems žarnyno nepakankamumu, būtina suprasti plonosios žarnos funkcijos patofiziologiją.

Vanduo ir elektrolitai

Kiekvieną dieną į dvylikapirštės žarnos Apie 6 litrus skysčio patenka iš skrandžio, kasos ir tulžies latakų. Be to, pati plonoji žarna kasdien išskiria apie litrą. Iš šio tūrio apie 6 litrus rezorbuojasi proksimaliai prie ileocekalinio vožtuvo ir dar 800 ml storojoje žarnoje, t.y. V taburetės vandens lieka tik apie 200 ml. Natrio absorbcija plonojoje žarnoje priklauso nuo aktyvaus gliukozės ir tam tikrų aminorūgščių absorbcijos mechanizmo. Vandens absorbcija vyksta pasyviai pagal natrio koncentracijos gradientą. Tuščioji žarna yra laisvai pralaidi vandeniui, todėl jos spindyje esantis turinys išlieka izotoninis. Natrio išsiskyrimas į žarnyno spindį atsiranda, kai jo koncentracija spindyje yra maža, tačiau natrio, taigi ir vandens, absorbcija vyksta tik tada, kai jo koncentracija viršija 100 mmol/l.

Paprastai natris absorbuojamas klubinėje žarnoje ir storojoje žarnoje. Rezekuojant klubinę ir gaubtinę žarną, dėl absorbcijos trūkumo žarnyno spindyje esantis turinys praskiedžiamas ir natrio netenkama maždaug 100 mmol/l. Esant didelėms fistulėms ar jejunostomijai, netenkama skysčių, kartais siekia 3-4 litrus, natrio netenkama iki 300-400 mmol per parą. Didėjant mažai natrio turinčių skysčių vartojimui, daugiau natrio išsiskiria į tuščiosios žarnos spindį, pasyviai pasisavindamas vandenį, o tai lydi natrio ir vandens nuostolių padidėjimas. Valgymas taip pat padidina natrio ir vandens netekimą. Ir atvirkščiai, skysčių, kuriuose yra daug natrio (>90 mmol/L) ir gliukozės, suvartojimas skatina natrio ir vandens absorbciją plonojoje žarnoje. Priimtina natrio koncentracija prarytame skystyje yra ribota dėl skonio.

Storoji žarna turi didelę absorbcinę galią: ji pasiekia 6–7 litrus vandens, daugiau nei 700 mmol natrio ir 40 mmol kalio per dieną, net esant per dideliam elektrocheminiam gradientui. Likusios plonosios žarnos dalies anastomozės formavimas su dvitaškisžymiai sumažina natrio ir vandens praradimą.

Kalio pasisavinimas paprastai išlieka pakankamas, jei likusios plonosios žarnos ilgis yra ne mažesnis kaip 60 cm, kitu atveju kasdien į veną reikia leisti 60-100 mmol kalio. Magnis paprastai absorbuojamas distalinėje tuščiojoje žarnoje ir klubinėje žarnoje. Šios srities rezekcija sukelia didelį magnio praradimą ir jo trūkumą. Magnio trūkumas prisideda prie kalcio trūkumo išsivystymo, nes hipomagnezemija sutrikdo parathormono išsiskyrimą.

Maistinių medžiagų

Angliavandeniai, baltymai ir vandenyje tirpūs vitaminai

Dauguma angliavandenių, baltymų ir vandenyje tirpių vitaminų pasisavinami per pirmuosius 200 cm tuščiosios žarnos. Azoto absorbcija mažai priklauso nuo siurbiamo paviršiaus sumažėjimo; Skiriant peptidinę dietą, privalumų lyginant su baltymine dieta nenustatyta. Pacientams, sergantiems trumpos žarnos sindromu, retai trūksta vandenyje tirpių vitaminų, nors buvo pranešta apie tiamino trūkumą.

Riebalai, tulžies druskos ir riebaluose tirpių vitaminų

Riebalai ir riebaluose tirpūs vitaminai (A, E ir K) absorbuojami visoje plonojoje žarnoje. Taigi praradimas klubinė žarna veda prie malabsorbcijos. Tulžies druskos taip pat reabsorbuojamos klubinėje žarnoje, o dėl jų trūkumo sumažėja riebalų pasisavinimas. Tačiau į maistą dedant riebalų rūgščių druskų, tokių kaip cholestiraminas, nepagerėja ir netgi gali padidėti steatorėja dėl prisijungimo prie maisto lipidų ir riebaluose tirpių vitaminų trūkumo.

Atsižvelgiant į daugiafaktorinį metabolinių kaulų ligų pobūdį, palaikomoji terapija vitaminu B2 ir kalciu dažnai skiriama empiriškai. Buvo pranešta apie vitaminų A ir E trūkumą, tačiau dažniausiai pakanka žinoti matomus ir neurologinius trūkumo požymius ir periodiškai stebėti šių vitaminų koncentraciją kraujo serume. Jei pacientui reikalinga visapusiška parenterinė mityba, visą laiką turi būti skiriama pakaitinė vitamino K terapija. Kadangi daugumai pacientų atliekama galutinė klubinės žarnos rezekcija, jiems taip pat reikalinga pakaitinė vitamino B12 terapija. Išlaikyti reikiamas mikroelementų koncentracijas paprastai nėra sunku, o jų kiekis pacientams, ilgai maitinamiems visapusiškai parenteriniu būdu, paprastai yra normos ribose.

Žarnyno rezekcija lemia ne tik absorbcijos sumažėjimą, bet ir greitą maisto masių tranzitą. Sutrumpėjęs įsisavinimo laikas taip pat padidina maistinių medžiagų trūkumą.

Reanimacija

Kaip minėta pirmiau, žarnyno nepakankamumas dažniausiai išsivysto pacientams dėl staigaus katastrofos pilvo ertmėje, o šios patologijos prigimtis sukelia sunkų vandens ir elektrolitų trūkumą. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, skubi pakaitinė vandens ir elektrolitų terapija yra labai svarbi. Paprastai šis etapas atliekamas iškart po paciento priėmimo į ligoninę, prieš nukreipiant pas specialistą į žarnyno nepakankamumo centrą.

PAGRINDINIAI KLAUSIMAI

• Pacientams, sergantiems žarnyno nepakankamumu, praeina trys etapai: hipersekrecijos fazė, kuriai būdingas viduriavimas / gausus stomos išsiskyrimas ir skysčių bei elektrolitų sutrikimai; adaptacijos fazė, kurios metu žarnynas prisitaiko prie naujų sąlygų; ir stabilizavimo fazė, kurios tikslas – pasiekti kuo įprastesnį gyvenimo būdą, reikalaujantį palaikyti stabilią paciento būklę ne ligoninėje.
• Aiškus supratimas normali fiziologijaŽarnyno funkcija, įskaitant skysčių, maistinių medžiagų ir elektrolitų judėjimą, yra gyvybiškai svarbi norint suprasti žarnyno nepakankamumo patofiziologiją.
• Žarnyno nepakankamumo gydymo principus galima apibendrinti: gaivinimas, atkūrimas (restitucija), rekonstrukcija ir reabilitacija.
• Pagrindiniai paciento būklės atkūrimo komponentai gali būti suformuluoti akronimu SNAPP (sepsis, mityba, anatomija, odos apsauga ir planinė chirurgija), o tai reiškia kovą su sepsiu, mitybą, anatominių prielaidų sveikimui sukūrimą, odos apsaugą. , planinis chirurginis gydymas.
• Pagrindinis pacientų, sergančių žarnyno nepakankamumu, gydymo principas yra daugiadisciplinis požiūris, įskaitant gastroenterologijos, chirurgijos paslaugų ir apmokytų slaugytojų dalyvavimą. Jei reikia, reikia apsvarstyti galimybę nukreipti pacientą į specializuotą žarnyno nepakankamumo gydymo centrą.

Žarnyno nepakankamumo sindromas – tai virškinimo, transporto ir žarnyno barjerinių funkcijų sutrikimų derinys, dėl kurio žarnynas tampa pagrindiniu intoksikacijos šaltiniu ir. Pagrindinė priežastis daugybinis organų nepakankamumas ir pilvo sepsis. Šiuo atžvilgiu vienas iš svarbiausių kritinių pacientų intensyvaus gydymo etapų yra:

· virškinamojo trakto funkcijų atstatymas;

· žarnyno barjero stiprinimas;

· medžiagų apykaitos sutrikimų, taip pat baltymų ir energijos trūkumo pašalinimas, daugiausia dėl virškinimo sutrikimų ir žarnyno pašalinimo iš intersticinio metabolizmo.

Taigi, viena vertus, SKN skiriamoji geba yra būtina sąlyga pereiti prie visavertės enterinės mitybos, o kita vertus, sumažinama bakterijų pernešimo galimybė, rizika susirgti sepsiu ir daugybiniu organų nepakankamumu. Reikėtų atsižvelgti į keletą nuostatų, pagrįstų patikimais šiuolaikinių tyrimų rezultatais, būtent:

■ Tradicinis požiūris į kritinės būklės pacientų mitybą yra toks, kad sutrikus virškinimo trakto funkcijoms, atliekama PEM korekcija hipermetabolizmo, MODS ir sepsio sąlygomis. parenteraliai. Tačiau į Pastaruoju metušios idėjos smarkiai pasikeitė.

■ Maistinių medžiagų įvedimas į žarnyną yra svarbiausias veiksnys palaikyti morfofunkcinę žarnyno būklę. Jei epitelio ląstelėms netenkama maistinių medžiagų iš gleivinės, sumažėja jų dauginimosi ir migracijos aktyvumas, DNR sintezė ir žarnyno barjerinė funkcija. Kiti pokyčiai yra sumažėjęs gaurelių aukštis, slopinamas ląstelių dauginimasis kriptose ir sumažėjęs žarnyno fermentų aktyvumas.

■ Šiandien kompleksas terapines priemones skirtas žarnyno nepakankamumo sindromui išspręsti, apima dekompresiją įvairūs skyriai Virškinimo traktas, žarnyno plovimas, enterosorbcija, prokinetikos skyrimas, ankstyvas korekcinių tirpalų įvedimas į žarnyną, mitybos mišiniai, kurių sudėtyje yra maistinių skaidulų (prebiotikų) ir probiotikų kaip esminis komponentas patogenetinis gydymas, padeda stiprinti žarnyno barjerą, normalizuojasi žarnyno mikroflora ir motorinių įgūdžių atkūrimas.

Dažniausios farmakologinės medžiagos, skirtos virškinimo trakto funkcinei būklei normalizuoti ir ankstyvam perėjimui prie enterinės mitybos, taip pat kritinės būklės pacientų imunologinei būklei pagerinti yra glutaminas, argininas, omega-3. riebalų rūgštis, maistinės skaidulos ir trumpos grandinės riebalų rūgštys.

Enteralinio maitinimo mišinių įvedimas arba papildomas maistinių skaidulų naudojimas, ypač kartu su prebiotikais, sunkiai sergantiems pacientams turi teigiamą poveikį ir padeda pagerinti žarnyno veiklą, sumažina su enterine mityba susijusio viduriavimo riziką ir padeda sustiprinti žarnyno barjerą. funkcija.

Enteralinės mitybos indikacijos.

Enteralinio maitinimo pro zondą (ETN) indikacijos yra didelis baltymų ir energijos trūkumas, kurio nekompensuoja įprastinė burnos mityba, organiniai pažeidimai. Virškinimo traktas, todėl sunku patekti reikalingas kiekis maistinių medžiagų. EZP gali būti pilnas arba dalinis. Pirmajame variante jis patenkina visą organizmo dienos poreikį maistinėms medžiagoms, antruoju – papildo geriamąją arba parenterinę mitybą.

p>V.S. Saveljevas, V.A. Petuhovas, A.V. Karalkinas, D.A. Sūnus P.V. Podachinas,
K.V. Romanenko, V.V. Ivanovas
Rusijos valstybinio medicinos universiteto fakulteto chirurgijos skyrius, pirmoji miesto ligoninė, Maskva

Pacientai, sergantys chirurginėmis pilvo organų ligomis, visada buvo priskirti prie sunkių. Tai daugiausia lemia žarnyno nepakankamumo sindromas (IFS), kuris išsivysto sergant daugeliu ligų (peritonitu, žarnyno nepraeinamumu, kasos nekroze ir kt.) ir vis dar sukelia didelį mirtingumą dėl progresuojančios endogeninės intoksikacijos ir su tuo susijusių daugelio organų sutrikimų. Nors chirurgija išlieka pagrindiniu gydymo etapu, ji ne visada gali išgelbėti pacientą.
Tam tikru mastu tai galima paaiškinti tuo, kad ICI susidaro ilgai prieš operaciją ir apima žarnyno motorinių, sekrecinių, absorbcijos ir barjerinių funkcijų pažeidimą. Žarnyno parezė ir žarnyno turinio tranzito sutrikimai smarkiai pakeičia intraluminalinės ir parietalinės mikrofloros kiekį ir kokybę, sutrikdo žarnyno barjerinę funkciją ir skatina pačių toksinų bei mikroorganizmų perkėlimą į kraują ir pilvo ertmės spindį. Virškinimo traktas su SCI tampa endogeninio bakterinio ir dismetabolinio pobūdžio intoksikacijos šaltiniu.
SCI gydymas, neatsižvelgiant į ją sukėlusią patologiją, visų pirma yra skirtas aktyviam sanitariniam valymui ir toksiškų produktų pašalinimui iš žarnyno spindžio. Atsižvelgiant į SCI patogenezę, absoliuti indikacija yra visos plonosios žarnos drenavimas, siekiant pašalinti žarnyno turinį, sumažinti intraluminalinį slėgį, kad būtų užtikrintas kraujotakos procesų atkūrimas žarnyno sienelėje, normalizuojant jo motorines ir medžiagų apykaitos funkcijas, o svarbiausia. , mažina portalinę ir sisteminę endotoksemiją.
Yra pagrindo manyti, kad papildomas sorbentų naudojimas teigiamai veikia šiuos procesus. Deja, žinomi enterosorbentai turi mažą sorbcijos gebą, nesugeba absorbuoti toksiškos tulžies, kuri atlieka svarbų vaidmenį palaikant „užburtą endotoksinų ratą“, ir yra prastai evakuojami per nazointestinalinį vamzdelį (NIT). Be to, nežinoma, ar SCI visiškai palengvėja pašalinus NCD ir atkūrus žarnyno judrumą bei evakuacijos funkciją ir kokios metabolinės endotoksemijos pasekmės išlieka pacientams po išrašymo iš ligoninės.
Šio tyrimo tikslas – įvertinti naujo žarnyno nepakankamumo sindromo gydymo metodo taikymo rezultatus.

Medžiaga ir tyrimo metodai
Ištyrėme 44 pacientus nuo 15 iki 90 metų, sergančius SCI, atsiradusiu dėl ūminių chirurginių pilvo organų ligų. Visiems po laparotomijos buvo atlikta nosies ir žarnyno intubacija: 23 pacientams (1 grupė) buvo atlikta enterosorbcija (ES) su skystos formos mikropektino emulsija (MPE) FISHant-S® (Penta Med, Rusija, Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos leidimas). Federacijos Nr. 005469); 21 pacientas (2 grupė, kontrolinė) ES nevartojo. Pacientų pasiskirstymas abiejose grupėse pagal amžių, lytį ir SCI priežastį pateiktas lentelėje. 1.
Abiejų grupių pacientams endotoksino (ET) kiekis kraujo plazmoje, pilvaplėvės efuzijoje ir žarnyno turinyje buvo tiriamas baigiant (laparotomijos metu), praėjus 3, 6, 9, 12, 24 ir 48 valandoms po operacijos, naudojant LAL testą. Virškinimo trakto motorinės evakuacijos funkcija enterosorbcijos procese buvo stebima elektrogastroenterografija naudojant GEM-01 gastroenteromonitorių (NPO Istok), duomenys apdoroti pagal programą naudojant greitus Furjė ir Wavelet transformacijos algoritmus.
Atsižvelgiant į operacijos metu iš žarnyno aspiruojamo turinio tūrį, vienam enterosorbento skyrimui reikalingas kiekis buvo apskaičiuojamas kaip turinio, atskirto vamzdeliu per tris valandas, ir didžiausios ET koncentracijos sandauga. žarnyno turinį pagal enterosorbento sorbcijos gebą.
Remiantis šių skaičiavimų rezultatais, buvo sudaryta kreivė praktinis apibrėžimas vienkartinė MPE FISHant-S® dozė (tūris), skiriama kas tris valandas (1 pav.) ir sukurti pagrindiniai ES parametrai: kas tris valandas buvo suleidžiama apskaičiuota FISHant-S® dozė, nosies ir žarnyno vamzdelis buvo užspaustas spaustukas vieną valandą, tada spaustukas buvo nuimtas ir laisvas žarnyno sekreto nutekėjimas kartu su sorbentu.
Pirmosios grupės pacientams išrašymo iš ligoninės išvakarėse, naudojant hepatobilis scintigrafiją, buvo tiriamos kepenų tulžies sintetinės ir tulžies išskyrimo funkcijos. Įvertintas radiofarmacinio preparato pusinės eliminacijos laikas (T1/2) iš kepenų, patekimo į dvylikapirštę žarną laikas, motorinė tulžies pūslės evakuacijos funkcija. Kepenų retikuloendotelinės sistemos (RES) ir kepenų kraujotakos funkcijos buvo tiriamos naudojant dinaminę kepenų scintigrafiją. Funkcinė būsena Kupfferio ląstelės buvo įvertintos pagal maksimalų radiofarmacinio preparato įsisavinimo laiką kepenų RES ląstelėse. Storosios žarnos mikrobiocenozės struktūrinis ir metabolinis disbalansas buvo tiriamas pavadintame Maskvos Mikrobiologijos ir epidemiologijos tyrimų institute. G.N. Gabrichevsky, naudodamas dujų-skysčių chromatografiją, nustatė lakiųjų riebalų rūgščių kiekį ir spektrus išmatose (biocheminis tyrimas).

Rezultatai ir jų aptarimas
ET koncentracijos pokyčiai tirtoje terpėje gydant SCI pateikti lentelėje. 2. Vos po trijų valandų ET koncentracija kraujo plazmoje sumažėjo perpus, vėliau, iki 12 gydymo valandų, taip pat sumažėjo (2 pav.). Šis laikotarpis (12 valandų) turėtų būti laikomas svarbiausiu SCI gydymo laikotarpiu dėl toliau nurodytų priežasčių.
Literatūros duomenimis, per pirmąsias 12 valandų išsiskleidžia pagrindiniai patobiocheminiai procesai, dėl kurių į kraują patenka daugybė patologinių, dažnai negrįžtamų, procesų tarpininkų. Kitaip tariant, intensyviausios priemonės, skirtos užkirsti kelią pilvo sepsio ir infekcinio-toksinio šoko išsivystymui, turėtų būti atliekamos pirmosiomis valandomis po operacijos. Per šį laikotarpį daugumai ES gydytų pacientų stabilizavosi svarbiausios gyvybę palaikančios organizmo sistemos, atsistatė žarnyno motorika. Be to, per pirmąsias 12 valandų po ES gavome reikšmingiausias, klinikiniu praktiniu požiūriu, ET turinio rodiklių koreliacijas įvairiuose tyrimo objektuose su objektyviais kriterijais (rezultatai pateikiami žemiau).
Panaši dinamika nustatyta tiriant ET kiekį pilvaplėvės efuzijoje (2 lentelė, 3 pav.). Po 9 valandų jo koncentracija sumažėjo 2,2 karto, o toliau mažėjo iki 48 stebėjimo valandų, tačiau, skirtingai nei per pirmąsias 12 enterosorbcijos valandų, tolesnė dinamika nebuvo tokia reikšminga.
Pažymėtina, kad ET koncentracijos sumažėjimą lydėjo sumažėjimas iš viso efuzija pilvo ertmėje, kurios tūris po 12 valandų nebedidėjo ir siekė 20-25 ml per dieną.
Žymus ET sumažėjimas pilvaplėvės efuzijoje yra svarbus SCN stabilizavimo įrodymas, sukuriantis palankias sąlygas atkurti chimo tranzitą ir peristaltiką.
Kontrolinėje pacientų grupėje ET kiekis pilvaplėvės ertmėje per visą stebėjimo laikotarpį kito nedaug ir sumažėjo tik 20%, lyginant su pradinėmis reikšmėmis, tuo tarpu net ir pašalinus drenažą iš pilvo ertmės ( 3-5 dienas) jo koncentracija buvo 1,7-1,5 U/ml, o pilvaplėvės efuzijos kiekis buvo du-tris kartus didesnis nei pirmosios grupės pacientų.
Žarnyno turinio tyrimas SCI atskleidė šiuos dalykus. Pirmoje grupėje per nosies ir žarnyno vamzdelį pašalinto turinio tūris buvo 2,3 ± 0,5 l, kontrolinėje – 2,1 ± 0,4 l (p > 0,05). ET koncentracija žarnyno turinyje buvo tokia pati (2 lentelė, 4 pav.): 9,6 ± 1,2 U/ml pirmoje grupėje ir 9,5 ± 1,5 U/ml kontrolinėje grupėje.
Pirmos grupės pacientams jau per pirmąsias tris valandas ET koncentracija žarnyno turinyje sumažėjo 61 proc., t.y. ES naudojant MPE FISHant-S® yra veiksmingiausias per pirmas tris valandas. Vėliau ET koncentracija turinyje taip pat mažėjo, bet ne taip intensyviai: po 6 valandų - dar 11,5% (72,9%), po 9 valandų - beveik 80%. Antroji enterosorbcijos diena praktiškai nepakeitė ET kiekio chime.
Kontrolinėje pacientų grupėje, per pirmąsias 12 valandų pakankamai ištekėjus turiniui iš žarnyno per nosies ir žarnyno zondą, ET koncentracija praktiškai nepakito. Po 12 valandų šis skaičius sumažėjo 20%, o tik po dviejų dienų – 44%. Šis laikotarpis (48 val.) sutapo su pirmųjų žarnyno peristaltinio aktyvumo požymių atsiradimu kai kuriems kontrolinės grupės pacientams (36 ± 6 val.). Atkreipkite dėmesį, kad pirmosios grupės pacientams enterosorbcijos fone virškinamojo trakto motorinė evakuacijos funkcija buvo atkurta tris kartus greičiau - po 10,9 ± 2 valandų (p) Pacientų, sergančių SCI, žarnyno motorikos atkūrimo laikas buvo nustatytas. teigiamas poveikis nosies ir žarnyno intubacijos trukmei Enterosorbcija zondas pašalintas po 2,5 ± 0,4 dienos, o kontrolinės grupės pacientams po 5,2 ± 1,6 dienos (p Išsami ET koncentracijos kraujyje, efuzijos koreliacijų analizė ir žarnyno turinys su virškinamojo trakto žarnyno trakto elektrinio aktyvumo stebėjimo duomenimis enterosorbcijos proceso metu įrodė poreikį intensyviai šalinti ET iš žarnyno spindžio per pirmas 12 valandų po operacijos.
Teigiamas enterosorbcijos poveikis SCI daugiausia paaiškinamas sorbento savybėmis. Mikroemulsija FISHant-S® yra visiškai neutrali savo poveikiu medžiagų apykaitai ir nėra absorbuojama gabenant. virškinimo trakto, neįeina į cheminės sąveikos ir vaistas, kuris nesudaro naujų cheminių junginių, toksiškų organizmui. Jo struktūroje yra prebiotinių komponentų (pektino ir agaro) ir baltojo aliejaus – cheminiu požiūriu visiškai inertiško produkto. Jis yra pektino-agaro kapsulės viduje, kuri aktyviai perneša viduje esančias tulžies rūgštis ir idealiai jas ištirpdo. Aliejuje ištirpusios toksinės tulžies rūgštys yra sorbuojamos FISHant-S® mikroemulsija ir pašalinamos iš žarnyno per nosies ir žarnyno vamzdelį.
MPE FISHant-S® turi dar vieną neįprastą enterosorbentams savybę. Sumaišius su chyme ir padengus gleivinę plona plėvele, sumažėja ET absorbcija.
Taigi enterosorbcija SCI metu naudojant skystą mikroemulsiją FISHant-S® leidžia per pirmąsias 12 valandų po operacijos sumažinti endotoksemiją, užkirsti kelią daugelio organų nepakankamumo vystymuisi ir pilvo sepsio progresavimui, greitai atkurti žarnyno peristaltiką ir motorinės evakuacijos funkciją, sumažinti nosies ir žarnyno intubacijos laiką ir vengti vaistinio žarnyno stimuliavimo. Svarbus ir esminis FISHant-S® mikroemulsijos skirtumas nuo kitų enterosorbentų yra didelis jos sorbcinis gebėjimas, maža desorbcija, ET sorbcija ne tik iš žarnyno turinio, bet ir toksiškų tulžies rūgščių kompleksų – ET absorbcija, taip pat fizikinė ir cheminė kliūtis ET absorbcijai.
Antrosios tyrimo dalies tikslas – įvertinti ET koncentracijos pokyčius kraujo plazmoje ir žarnyno turinį (išmatose) baigus racionalų antibakterinį gydymą, reikalingą SCI pirmosios grupės pacientams. Duomenys pateikti fig. 5 ir 6. ET koncentracija kraujo plazmoje, kuri ekstrahavimo metu sumažėjo 67%, palyginti su pradinėmis vertėmis, po 7-10 dienų padidėjo 44% ir buvo 4,7 karto didesnė. normalios vertės(p Loginis neigiamas tokio ET padidėjimo rezultatas tirtose aplinkose yra SCI patofiziologinių sąlygų išsaugojimas, bet ne „ūmioje“ fazėje, kaip paprastai manoma pilvo katastrofos atveju, o „lėtinė“, t.y., mažiau agresyvi dismetabolinė forma. To pasekmė Lėtinė SCI eiga yra ne sepsis ir dauginis organų nepakankamumas, būdingas ūminei SCI fazei, o vystymasis. lėtinė patologija, pirmiausia lipidų distreso sindromas.
Šios prielaidos pagrįstumą įrodo duomenys iš mūsų tyrimo, atlikto prieš 15 metų pacientams, sergantiems pankreatogeniniu peritonitu. Prisiminkime, kad iš 34 pacientų, išleistų po operacijos, 21 pacientas (62 proc.) mirė nuo įvairių širdies ir kraujagyslių ligų per 4-10 metų. Tiriant jaunus pacientus (iki 45 m.), nustatyta, kad 8 iš jų (73 proc.) sirgo koronarine širdies liga (vienam ištiko miokardo infarktas), vienam (9,1 proc.) – ūminis sutrikimas. smegenų kraujotaka, turi 8 (73%) hipertoninė liga, o 7 (64 %) sirgo obliteruojančia ateroskleroze.
Svarbiausias šių pacientų biocheminis žymuo išrašant iš ligoninės buvo itin maža (53%) lipoproteinų koncentracija. didelio tankio, klasikine prasme laikomas svarbiu antiaterogeniniu veiksniu.
Remiantis šiuo metu turima moksline informacija, šis faktas gali būti vertinamas iš kitų pozicijų, būtent endotoksemijos požiūriu. Didelio tankio lipoproteinai yra vieni iš svarbiausių endotoksinus surišančių elementų kraujyje ir žemos vertės aukščiau pateiktas tyrimas suteikia tvirtų įrodymų apie nuolatinę endotoksemiją artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu.
Šie duomenys buvo pagrindinė priežastis, dėl kurios pacientams, sergantiems SCI, buvo tiriamos ligų, įtrauktų į lipidų distreso sindromą, vystymosi ir progresavimo priežastis 1988 m. Tuo tikslu atlikti kraujo plazmos lipidų tyrimai, hepatobiliscintigrafija, įvertinti kepenų RES aktyvumo rodikliai, išrašant iš ligoninės pacientus, sergančius SCI (4 lentelė).
Lipidų apykaitos rodikliai apskritai buvo būdingi dislipoproteinemijai, o absoliučios cholesterolio, trigliceridų ir mažo tankio lipoproteinų koncentracijos plazmoje šiek tiek pakito, antiaterogeninis potencialas – 54,8% (p Nustatyti reikšmingi pokyčiai tiriant radionuklidų hepatobiliscintigrafijos rodiklius: tulžis hepatocitų sintezė ir tulžies transportavimas iš kepenų sulėtėjo atitinkamai 57 ir 43% (p Kepenų scintigrafija, atsižvelgiant į vartų kraujotakos frakcijų persiskirstymą, atskleidė kepenų retikuloendotelinės sistemos ląstelių slopinimą, sumažėjo jų aktyvumas 77% (p Tiriant šių rodiklių koreliacijas su ET koncentracija kraujo plazmoje ir Išmatose nustatytas didelis neigiamas ryšys su didelio tankio lipoproteinų koncentracija (rkraujas = -0,78, r išmatos = -0,76), teigiamas. su rodikliais, apibūdinančiais tulžies sekreciją (Tmax) (rkraujas = +0,59, rišmatos = +0,67) ir hepatocitų tulžies išskyrimo funkciją (T12) (r-kraujas = +0,84, r-išmatos = +0,71), taip pat su reikšme apibūdinantis kepenų Kupfferio ląstelių aktyvumą (r-kraujas = +0,54, r-išmatos = +0,74).
Antibakterinės terapijos tęsimas, kuris itin reikalingas SCI sergančiam pacientui, pašalinus NCD, reikšmingai paveikė gaubtinės žarnos mikrobiocenozę (4 lentelė). Išrašant ligonius, operuotus dėl įvairių neatidėliotinų chirurginių susirgimų, pasireiškė ryški storosios žarnos disbiozė, pasireiškianti bendro lakiųjų riebalų rūgščių kiekio sumažėjimu ir anaerobinio indekso padidėjimu, būdingu slopinti rezidentinės žarnyno mikrofloros veiklą.
Gauti duomenys leidžia daryti išvadą, kad kepenų funkcijos sutrikimas po chirurginio SCI gydymo yra tiesioginė „mikrobiotos-šeimininko“ sistemos sutrikusios simbiozės pasekmė dėl pirminių ir išliekančių sutrikimų po operacijos, sukeliančių abipusę agresiją tarp mikrobiotos ir šeimininkas“. Mikrobiota laimi šią „medžiagų apykaitos dvikovą“, suaktyvindama „šokinį“ bakterijų fermentinį aparatą ir išleisdama ET. Formuojantis naujiems ar nuolatiniams seniems ileocekalinio žarnyno epitelio pažeidimams, sutrinka enterohepatinės tulžies rūgščių cirkuliacijos ciklas, reikšmingai pasikeičia jų medžiagų apykaita. Šie tulžies rūgščių metabolizmo pokyčiai tampa svarbia patogenetine lipidų distreso sindromo grandimi.
Taigi, esant SCN įvairiems ūminiams chirurginės ligos Pilvo organus galima suskirstyti į dvi fazes. Pirmasis prasideda ligos pradžioje ir pasižymi endogenine intoksikacija bei daugelio organų sutrikimais. Antroji SCI fazė prasideda po operacijos, kai atkurta žarnyno motorinė evakuacijos funkcija, subjektyvus ir objektyvus paciento būklės pagerėjimas. Jai būdinga nuolatinė endogeninė intoksikacija, kurią sukelia padidintos koncentracijos ET kraujyje ir išmatose esant storosios žarnos disbiozei, sutrikus kepenų metabolinėms funkcijoms, kepenų RES slopinimui ir lipidų distreso sindromo susidarymo bei progresavimo sąlygoms.
SCI gydymui antroje fazėje sukūrėme specialus kompleksas, kuri remiasi LDS gydymo principais – enterohepatinės tulžies rūgščių cirkuliacijos ciklų atstatymu, endotoksinų sorbcija, kepenų metabolinių funkcijų normalizavimu ir žarnyno disbiozės korekcija.
Pašalinus NKD, pacientams skiriama gero skonio enterosorbento FISHant-S® pastos forma 100 g vieną kartą per dieną, probiotikas Hilak Forte 40-60 lašų 100 ml vandens tris kartus per dieną, žolelių. hepatoprotekcinė medžiaga hepabenas 1-2 kapsules tris kartus per dieną ir vandenyje tirpus vaistinių augalų sausųjų ekstraktų rinkinys detoxic 2,5 g (1 paketėlis) tris kartus per dieną.
Šio vaistų pasirinkimo, skirto antrajai SCI fazei gydyti, pagrindimas buvo toks. Mikroemulsija FISHant-S® pasižymi didžiausiu endotoksinų sorbcijos gebėjimu iš gramneigiamos mikrofloros, palyginti su daugeliu rinkoje parduodamų enterosorbentų (5 lentelė). Vaistas atkuria enterohepatinę tulžies rūgščių cirkuliaciją, endotoksino sorbciją iš tulžies (atminkite, kad tai neįvyksta naudojant kitus enterosorbentus), pašalina antrinį kasos fermentų trūkumą, atkuria jų aktyvumą, homeostazę, sukuria palankias sąlygas normalizuotis. žarnyno judrumas ir virškinimas.
Hepabeno naudojimas leidžia padidinti cholerezę dėl frakcijos, nepriklausomos nuo susintetinamų tulžies rūgščių kiekio, suaktyvinti endogeninio cholecistokinino ir sekretino sintezę, dėl kurios padidėja vandens ir bikarbonatų sekrecija per epitelį. tulžies latakai padeda atkurti motorinę tulžies pūslės evakuacijos funkciją, sumažina Oddi sfinkterio neurogeninį tonusą, užtikrina didesnį tulžies nutekėjimą į žarnyną ir sukuria visas metabolines sąlygas enterohepatinės tulžies rūgščių cirkuliacijos ir virškinimo mechanizmui atkurti.
Vandenyje tirpus hepatoprotekcinis agentas detoxic (AE „Saluta“) skiriamas iškart pašalinus NCD. Jį sudaro sausieji vaistinių augalų ekstraktai: smėlinės negyvos, uogienės, jonažolės, meškauogės, saldymedžio šaknys, dilgėlės lapai, bruknės, baltagūžiai kopūstai, pienės vaisiai.
Hilak forte yra sterilus gramteigiamų ir gramneigiamų mikroorganizmų atliekų produktų koncentratas – plonosios ir storosios žarnos sinbiontai, sudarantys pieno rūgštį, aminorūgštis, laktozę, trumpos grandinės riebalų rūgštis, jame yra svarbių laktobacilų, E medžiagų apykaitos produktų. coli ir pieno rūgštis. Vaistas sukuria optimalų žarnyno pH ir turi teigiamą poveikį bet kokiam patologinė būklėžarnyno mikroflorą, suderinamą su antibiotikais, skatina greitas atsigavimas vietinę florą, taip pat palaikyti fiziologinę gleivinės funkciją.
Pacientus išrašius iš ligoninės ambulatoriniam gydymui, SCN gydymo režimas keičiamas: enterosorbentas FISHant-S® vartojamas kartą per savaitę, po 200 g du-tris mėnesius, Hilak Forte dozė sumažinama iki 15-20 lašų. - tris kartus per dieną 6 savaites, hepabeno po vieną kapsulę du tris kartus per dieną – 6-8 savaites.
Antrosios SCI fazės gydymo rezultatai įvairios ligos pilvo organai bus pristatyti atskiru pranešimu.

išvadas
1. Enterosorbcija SCI naudojant MPE FISHant-S® leidžia per pirmąsias 12 valandų po operacijos sumažinti endotoksemiją, užkirsti kelią daugelio organų nepakankamumo vystymuisi ir pilvo sepsio progresavimui, greitai atkurti žarnyno peristaltiką ir motorinės evakuacijos funkciją, sumažinti nosies ir žarnyno intubacijos laikas ir venkite žarnyno stimuliavimo vaistais.
2. Svarbus ir esminis skirtumas tarp MPE FISHant-S® nuo kitų enterosorbentų yra didelis sorbcijos gebėjimas, maža desorbcija, ET sorbcija ne tik iš žarnyno turinio, bet ir toksinių tulžies rūgščių kompleksų - ET absorbcija. kaip fizikinė ir cheminė kliūtis ET absorbcijai.
3. SCI metu sergant ūminėmis chirurginėmis pilvo organų ligomis, būtina išskirti dvi fazes. Pirmajam būdinga sunki endogeninė intoksikacija ir daugelio organų sutrikimai. Antroji SCI fazė prasideda po operacijos, kai atkurta žarnyno motorinė evakuacijos funkcija ir jai būdinga nuolatinė endogeninė intoksikacija, kurią sukelia padidėjusi ET koncentracija kraujyje ir išmatose, esant storosios žarnos disbiozei, sutrikus metabolinėms funkcijoms žarnyne. kepenys ir kepenų RES depresija.
4. Norint sustabdyti antrąją SCI fazę ir užkirsti kelią lipidų distreso sindromo progresavimui, po NCD pašalinimo būtina tęsti enterosorbciją du keturis mėnesius, atkurti storosios žarnos mikrobiocenozę ir normalizuoti sutrikusias kepenų metabolines funkcijas.

Literatūra
1. Babinas V.N., Domaradskis I.V., Dubininas A.V., Kondrakova O.A. Žmogaus ir jo mikrofloros simbiozės biocheminiai ir molekuliniai aspektai // Ros. chem. žurnalas. 1994. T. 38. Nr 6. P. 66-68.
2. Belokurovas Yu.N., Rybachkov S.A. Endogeninės intoksikacijos eigos prognozavimas skubios chirurgijos metu // Chirurgijos naujienos. 1991. Nr 6. P. 3-7.
3. Bolšakovas I.N. Ekstrakorporinė ir kūno imunoafinitetinė sorbcija sergant eksperimentiniu difuziniu ūminiu peritonitu: Darbo santrauka. diss... Dr. med. Sci. M., 1992 m.
4. Gelfand B.R. ir kt. Metaboliniai sutrikimai su infekciniu-toksiniu šoku pacientams, sergantiems peritonitu // Chirurgija. 1988., Nr.2. P. 84-88.
5. Davydovas Yu.A., Kozlovas A.G., Volkovas A.V. Pilvaplėvės ir enterinis plovimas dėl bendro pūlingo peritonito // Chirurgija. 1991. Nr.5. P. 13-18.
6. Zakirovas D.B. Motorinės evakuacijos sutrikimai chirurginiams pacientams. Autoriaus santrauka. diss... cand. medus. Sci. M., 1994. 18 p.
7. Ismailovas M.T. Natūralių enterosorbentų įtaka homeostazės rodikliams normaliomis sąlygomis ir sergant peritonitu: Darbo santrauka. diss... cand. medus. Sci. L., 1990. P. 7.
8. Likhoded V.G., Anikhovskaya I.A., Apollonin A.V. Nuo FC priklausomas gramneigiamų bakterijų endotoksinų surišimas su polimorfonukleariniais leukocitais žmogaus kraujyje // Mikrobiologija, epidemiologija, imunobiologija. 1994. Nr. 2. P. 76-79.
9. Mayansky D.N., Wisse E., Decker K. Naujos hepatologijos ribos. Novosibirskas, 1992. 264 p.
10. Petuhovas V.A. Lipidų distreso sindromas. Diagnozė ir gydymo principai / red. Akademikas V.S. Saveljeva. Vadovas gydytojams. M.: VEDI, 2003. 87 p.
11. Popova T.S., Tamazashvili T.Sh., Shestopalovas A.E. Žarnyno nepakankamumo sindromas chirurgijoje. M.: Medicina, 1991 m. 24-44, 240 p.
12. Saveljevas V.S., Boldinas B.V., Gelfandas B.V., Matvejevas D.V., Burnevičius S.Z. Žarnyno zondo dekompresijos įtaka portalui ir sisteminei bakteriemijai pacientams, sergantiems peritonitu // Chirurgija. 1993. Nr 10. P. 25-29.
13. Savelyev V.S., Yablokov E.G., Sergeeva N.A., Petukhov V.A.. Dislipoproteinemija sergant kasos nekroze: priežasties ir pasekmės ryšiai // Chirurgija. 1995. Nr 3. P. 23-26.
14. Saveljevas V.S. Lipidų distreso sindromas chirurgijoje // Vestnik Ros. karo medicinos akademija. 1999. Nr.1. P. 36-39.
15. Saveljevas V.S., Jablokovas E.G., Petuhovas V.A. Lipidų distreso sindromas chirurgijoje // Biuletenis. exp. biol. 1999. T. 127. Nr. 6. P. 604-611.
16. Saveljevas V.S., Petuhovas V.A. Nauja lipidų apykaitos sutrikimų gydymo kryptis // Sunkus ligonis. 2004. T. 2. Nr. 2. P. 3-6.
17. Saveljevas V.S., Petuhovas V.A. Naujas kepenų funkcijos sutrikimo gydymo metodas cukrinis diabetas 2 tipo ir diabetinė angiopatija // Sunkus pacientas. 2004. T. 2. Nr. 5. P. 3-6.
18. Shtrapov A.A. Endogeninė intoksikacija ir jos detoksikacijos metodai sergant difuziniu peritonitu: Darbo santrauka. diss... cand. medus. Sci. L., 1986 m.
19. Enterosorbcija / red. Belyakova N.A. L.: Sorbcijos technologijų centras, 1991 m.
20. Jakovlevas M.Yu. Sisteminė endotoksemija žmogaus fiziologijoje ir patologijoje. Autoriaus santrauka. diss... Dr. med. Mokslai, 1993 m.
21. Bounous G. Žarnyno faktorius esant MOF ir šokui // Chirurgija. 1990. 107 (1). P. 118-119.
22. Castancio A.M., Bounous G., Balzola F. Žarnyno vaidmuo MOF patogenezėje // Riv. Ital. Nutr. Parenterinis enteraalas. 1990. 8 (1). P. 1-5.
23. Fribengtr P. Endotoksinai ir jų aptikimas tht Limulus Amebocyte Lisate Test. Alanas. r/Liss, Niujorkas. Pp 195-206, 1982.
24. Ramsey G. Endotoksinomija sergant MOF dėl sepsio // Prog. Clin. Biol. Res. 1988. 272(2). P. 237-246.