RADIALINĖS PRIEIGOS NAUDOJIMAS DIAGNOSTIJOS IR GYDYMO INTERVENCINĖMS PROCEDŪROMS

Šiuo metu intervencinė kardiologija užima pirmaujančią vietą tarp metodų efektyvus gydymas širdies ir kraujagyslių ligų ir užtikrintai pakeičia tradicines gydymo strategijas. Intervencijos indikacijos pacientams, sergantiems sudėtingesnėmis patologijomis, plečiasi. Tikslas išlieka nepakitęs – procedūra pacientui turi būti minimaliai traumuojanti. Šia kryptimi daromi patobulinimai.

Angiografinių procedūrų esmė – kateterizuoti arterijas ir į jas suleisti joduotą kontrastinę medžiagą. Prieš įeinant kontrastinė medžiagaširdies ar kitų organų arterijose - diagnostinių procedūrų metu (o atliekant gydomąsias intervencijas, taip pat laidininkus, balioninius kateterius, stentus) pirmiausia reikia patekti į kompleksinį arterijų medžio labirintą ir juo pasiekti norimų žiočių. laivai. Paprastai tai daroma per didelį šlaunies arterija(dešinėje arba kairėje) – po kirkšnine raukšle. Šis indas yra patogus kateterizacijai ir jį naudoja didžioji dauguma rentgeno chirurgų.

1958 m. pirmą kartą pasaulyje buvo atlikta selektyvi koronarinė angiografija (Dr. Mason Sones), taikant šlaunikaulio metodą; 1977 m. pirmą kartą buvo atlikta koronarinė balioninė angioplastika (Andreas Gruentzig), taip pat per šlaunies arteriją. Instrumentai (kateteriai) manipuliacijoms atlikti buvo modeliuojami taip, kad veiktų per šlaunį. Šiuo atžvilgiu susiformavo stereotipas – šlaunies požiūris yra vienintelis ir daugiau nieko sugalvoti nereikia.

Tačiau po intervencijų dažnai buvo stebimas kraujavimas iš punkcijos vietų. Buvo atvejų, kai dėl ryškaus vingiavimo klubinės arterijos ir pilvo aorta arba jei jos buvo užsikimšusios, kateterio į norimą arteriją įkišti buvo neįmanoma ir tokiais atvejais buvo naudojama pavojinga translumbinė prieiga (pradurta pilvo aorta per nugarą ilga adata).

Šios problemos paskatino kūrybingus gydytojus ieškoti kitų būdų, kaip prasiskverbti arterinė lova- per viršutinės galūnės(beje, pirmoji rentgeno chirurginė procedūra 1929 m. buvo atlikta per daktaro Wernerio Forssmanno ranką, kuris per kubitalinę veną įvedė kateterį į dešinę širdies pusę).
Pradžioje žasto arterija buvo naudojama kaip alternatyvi prieiga, tačiau dėl didelės komplikacijų, susijusių su jos tromboze, kraujavimu iš jos ir žasto nervo pažeidimu, rizikos, buvo pereita prie prieigos per stipininę arteriją (1992). Atlikti manipuliacijas nauju metodu buvo sunku (arterija siaura, kateteris platus, po intervencijos dažna arterijų trombozė), todėl jo naudojimas buvo ribotas. Laikui bėgant mažiausios traumos principas buvo iškeltas į pirmą planą. Buvo tobulinami instrumentai, mažesnio skersmens kateteriai, sukurti rinkiniai intervencijoms atlikti naudojant radialinę prieigą, ši technika pradėjo populiarėti, o daugelyje klinikų radialinė prieiga iš atsarginės kopijos tapo pagrindine, nes turėjo pranašumų prieš šlaunikaulį.

Radialinė prieiga

Pasiruošimas prieš intervenciją: (klizmos valymas, kirkšnių sričių skutimas);

Suleidžiamo anestetikų (novokaino, lidokaino) kiekis 3-5 ml
Vidutinė procedūros trukmė (koronarinė angiografija) yra 15-20 minučių (sumažinus hemostazės laiką)
Tikimybė pavojingas kraujavimas minimumas
Griežtas lovos režimas: nebūtinas

Be privalumų, radialinė prieiga turi tam tikrų trūkumų, kurie riboja absoliutų jos naudojimą.
Dažniausia problema – stipininės arterijos spazmas, ypač kai kateteris jau įvestas į aortą. Tai apriboja gydytojo manipuliavimo galimybes ir sukelia skausmą paciento rankoje. Atsižvelgiant į tai, punkcijos metu profilaktiškai į stipininę arteriją suleidžiame antispazminį kokteilį (Nitroglicerinas 200 mcg + Verapamilis 5 mg + Heparinas 2000 vnt.).
Antra pagal dažnumą komplikacija yra radialinės arterijos trombozė. Jei pacientas teisingai „pasirinktas“ radialinei prieigai (žr. toliau), tai nebus lydima klinikinės apraiškos plaštakos arterijos nepakankamumas, tačiau ateityje dėl to pacientui bus sunku arba neįmanoma pakartotinai atlikti intervenciją per šią stipininę arteriją.
Ir dar viena taisyklė (kurios laikomės). Nepaisant to, kad pacientas turi dvi radialines arterijas (dešinėje ir kairėje rankoje), jei neįmanoma jos pradurti ir kateterizuoti iš vienos pusės, kitos nenaudojame, nes Galbūt ateityje vienintelė likusi radialinė arterija galėtų būti naudojama tiesiogiai matuoti kraujospūdį širdies operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu.

Radialinė prieiga yra būtina pacientams, turintiems sunkių aterosklerozinių pokyčių pilvo aortoje ir arterijose. apatinės galūnės, taip pat nutukusiems pacientams, kuriems labai sunku atlikti šlaunikaulio arterijos punkciją ir hemostazę.

Scheminis procedūros, atliktos naudojant radialinę prieigą, protokolas:
1. Spindulinės arterijos pulsacijos nustatymas.
2. Alenos testo atlikimas: suspaudžiamos arterijos – stipinkaulis ir alkūnkaulis. Pabalus plaštakos odai, atsiveria alkūnkaulio arterija (radialinė arterija lieka prispausta), odos spalva turi būti atstatyta per 10 sekundžių. – testas teigiamas, jei jis ilgiau išlieka blyškus, gali būti, kad šiam pacientui plaštakos aprūpinimas krauju daugiausia vyksta stipinine arterija, todėl radialinę arteriją naudoti prieigai šiuo atveju rizikinga.

Prieš mus yra pacientas, kuriam nurodyta rentgeno chirurginė procedūra. Kuriam metodui turėtumėte teikti pirmenybę?

1. Optimaliausias yra tas, kurį rentgeno chirurgas moka naudoti (dar geriau, kai jis vienodai gerai išmano abu būdus).
2. Jei visgi tai spindulinė terapija, būtina griežtai laikytis protokolo (atlikti Alenos testą, duoti antispastines priemones).
3. Turite būti tikri įrankio kokybe ir naudoti tik vieną kartą.

Anksčiau radialinę prieigą naudojome išskirtiniais atvejais (jei nebuvo įmanoma prieiga prie šlaunies), o nuo 2005 metų šis metodas tapo pagrindiniu tiek atliekant diagnostines procedūras (98 proc.), tiek atliekant intervencijas (93 proc.), įskaitant skubias.

IN Pastaruoju metu didžioji dauguma pacientų puikiai žino šiuolaikiniai metodai diagnostika ir gydymas (interneto, specialių medicinos programų per televiziją ir kt. dėka).
Daugelis žmonių manęs prašo atlikti vainikinių arterijų angiografiją ar stentavimą vainikinių arterijų per ranką.
Daugumai pacientų, intervencinė intervencija per radialinę arteriją pojūčiai prilygsta laidumui intraveninė infuzijaį kubitalinę veną, o tai reiškia maksimaliai pateisina mažai trauminės (minimaliai invazinės) procedūros terminą, kuris neturi nieko bendra su klasikiniais didžiosios chirurgijos principais (anestezijos, didelės). žaizdų paviršiai, ilgai pooperacinis laikotarpis ir taip toliau.).

Patento RU 2463965 savininkai:

Išradimas yra susijęs su medicinos sritimi, būtent su kardiologija. Nustatykite radialinį skersmenį ir alkūnkaulio arterijos pagal ultragarsinis tyrimas. Atliekamas Alleno testas. Apibrėžiant arteriją, kurios skersmuo ne mažesnis kaip 1,6 mm, taip pat teigiamas testas Alenas pasirinktas greita prieiga procedūrai atlikti. Jei aptinkama radialinė arterija, kurios skersmuo didesnis nei 1,6 mm ir didesnė už alkūnkaulio arteriją, taip pat teigiamas tiesioginis testas Allenas pasirenka radialinę prieigą. Jei alkūnkaulio arterija yra didesnė nei 1,6 mm skersmens ir didesnė už radialinę arteriją, taip pat teigiamas atvirkštinis Aleno testas, pasirenkamas alkūnkaulio metodas. Jei radialinės ir alkūnkaulio arterijos yra vienodo skersmens, taip pat teigiamas Aleno testas, prieigai pasirenkama arterija, kurios pulsacija yra geriausia. Jei radialinės ar alkūnkaulio prieigos atlikti neįmanoma, naudojama šlaunikaulio prieiga. Metodas leidžia pasirinkti optimalią arterijų prieigą atliekant rentgeno endovaskulines vainikinių arterijų intervencijas, taip pat sumažinti arterinės prieigos komplikacijų skaičių. 4 tab., 5 iliustr., 3 pr.

Išradimas yra susijęs su medicinos sritimi ir gali būti rekomenduojamas taikyti klinikinėje praktikoje angiografijos laboratorijose ir kardiologijos skyriuose.

Širdies ir kraujagyslių ligos Rusijoje užima pirmąją vietą tarp brandžių ir pagyvenusių žmonių mirtingumo ir negalios priežasčių. Dažniausi vainikinių arterijų aterosklerozinių pažeidimų gydymo metodai, be vaistų terapija, yra vainikinių arterijų šuntavimas (CABG) ir endovaskulinis gydymas rentgeno spinduliais (1, 2). Atsižvelgiant į didelį sergamumą koronarinė ligaširdies liga (ŠKL), mūsų šalyje kasmet daugėja endovaskulinių diagnostinių ir gydomųjų procedūrų, tarp kurių – koronarinė angiografija (CAG) ir transluminalinė balioninė koronarinė angioplastika (TBCA) su stentavimu. Pagrindinė gydytojo, atliekančio endovaskulinę intervenciją, užduotis – užtikrinti maksimalų diagnostinį rezultatą, invazinio tyrimo saugumą ir efektyvumą. medicininė procedūra. Tradiciškai diagnostinė koronarinė angiografija ir TBCA atliekamos per šlaunies arterijos prieigą. Tačiau ši technika turi nemažai trūkumų: po procedūros griežta lovos poilsis, 4-9% pacientų po procedūros atsiranda komplikacijų dėl punkcijos vietos – kraujavimas, hematomos, klaidingos šlaunikaulio arterijos aneurizmos, arterioveninės fistulės, retroperitoninės hematomos ir kt. papildomas gydymas, lemia paciento išrašymas iš ligoninės vėlavimą, taip pat procedūros kainos padidėjimas (3-5).

Ilgą laiką alternatyva tradicinei prieigai per šlaunikaulio arteriją (esant stipriam šlaunikaulio segmento vingiuotumui ar jo okliuziniam pažeidimui) buvo pažasties ar peties arterijos naudojimas. Tačiau abu šie metodai turi nemažai reikšmingų trūkumų, kurie riboja jų naudojimą. Prieiga per pažastinę arteriją gali būti pasiekta punkcija arba chirurginiu būdu. Ši technika gali būti susiję su dideliais techniniais sunkumais ir padidėjusia trauma. Dėl to anatominės savybės, - kraujagyslių ir nervų ryšuliai pažasties srityje jie nėra atskirti vienas nuo kito jungiamojo audinio pertvara, skirtingai nei šlaunikaulio srityje. Šiuo atžvilgiu arterijos punkcijos metu mechaniniai pažeidimai periferiniai nervai, nervų suspaudimas dėl atsirandančių hematomų, dėl kurių gali atsirasti periferinių neurologiniai sutrikimai. Naudojant prieigą per brachialinę arteriją, būtina ją chirurgiškai izoliuoti, nes kraujagyslė yra giliai audinyje, o tai neleidžia naudoti punkcijos metodo.

Dėl technologinės pažangos kuriant medicinos instrumentus atsirado naujų endovaskulinių instrumentų, kurių techninės charakteristikos yra patobulintos, kartu ir mažesni dydžiai. Tai leido žymiai sumažinti punkcijos vietos komplikacijų dažnį, kai naudojamas tradicinis šlaunikaulio metodas, ir atvėrė naujas galimybes naudojant prieigą per kitas periferines arterijas. 1989 m. radialinė arterinė prieiga (RAA) pirmą kartą buvo panaudota endovaskulinei intervencijai (6). Metodas tapo plačiai paplitęs klinikinė praktika, nes turi nemažai privalumų: veiksmingos hemostazės galimybę net vartojant antikoaguliantus ir trombocitų glikoproteino IIb/IIIa receptorių inhibitorius dėl paviršinės radialinės arterijos padėties (7, 8). Dėl to labai mažas hemoraginių komplikacijų dažnis (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.

Tačiau 15-20% pacientų procedūros LuAD negalima atlikti dėl daugelio klinikinių ir anatominių priežasčių: neigiamo Alleno testo, radialinės arterijos hipoplazijos, aberrantinės arterijos, stenozės, sunkaus vingiavimo, arterioveninių fistulių, stipraus kraujospūdžio spazmo. stipininė arterija, buvę viršutinių galūnių sužalojimai, chirurginė mastektomija, limfostazė, sunkumai stipininės arterijos punkcijos metu (11). Be to, radialinė arterija plačiai naudojama kaip autoarterinis kanalas atliekant AKŠ operaciją, o jos kateterizacija atliekant intervencines procedūras daro arteriją netinkama šiems tikslams.

Nuo 2001 m. literatūroje pasirodė pranešimų apie alkūnkaulio arterijos prieigos (UAP) naudojimą intervencinėms procedūroms įvairiose arterijų teritorijose (12-16), kuri yra naudojama kaip radialinės prieigos alternatyva. Pateiktos ataskaitos yra pagrįstos nedideliu stebėjimų skaičiumi, tikriausiai dėl didesnio techninio technikos sudėtingumo.

Dažnai radialinės (LuA) arba alkūnkaulio arterijos (UA) skersmuo yra mažas. Mažas arterijos skersmuo sukelia didelių sunkumų punkcijos, instrumentų įvedimo ir pašalinimo metu ir žymiai padidina arterijos spazmo ir vėlesnio prieigos arterijos okliuzijos riziką.

Atsižvelgiant į tai, pavadinto Kardiologijos tyrimo instituto Mokslinio dispanserio skyriaus Rentgeno endovaskulinės diagnostikos metodų ir gydymo ambulatoriškai laboratorijos darbuotojai. A.L. Myasnikova pirmoji Rusijoje sukūrė ir klinikinėje praktikoje įdiegė endovaskulinių intervencijų atlikimo per alkūnkaulio arterijos punkciją techniką. Ši technika kartu su radialinės prieigos technika gavo bendrą pavadinimą „Operacinė prieiga per dilbio arterijas“. Šis metodas pasirodė esąs patogus, saugus ir mažai traumuojantis, o periferinių kraujagyslių komplikacijų dažnis yra mažas. Šis metodas nereikalauja griežto lovos režimo apžiūrėjus pacientą, kaip taikant šlaunies metodą, kuris leidžia pacientą mobilizuoti anksčiau ir sutrumpinti jo buvimo ligoninėje trukmę. Prieiga per dilbio arterijas atliekama punkcija, todėl nereikia chirurgiškai izoliuoti kraujagyslės.

Dėl galimybės anksti suaktyvinti pacientą, šis metodas daugeliu atvejų leidžia atlikti invazinius diagnostinius tyrimus ambulatoriškai, o gydomąsias endovaskulines intervencijas su trumpalaikiu hospitalizavimu ligoninėje. Be to, kai kuriose klinikinėse situacijose šis metodas yra pageidautinas dėl pirmiau aprašytų pranašumų, palyginti su kitais metodais.

Išradimo tikslas buvo sukurti metodą, kaip parinkti geriausią arterijų prieigą atliekant diagnostines ir gydomąsias vainikinių arterijų endovaskulines intervencijas.

Pasiektas techninis rezultatas – tai galimybė panaudoti optimalią arterijų prieigą atliekant rentgeno endovaskulines vainikinių arterijų intervencijas, taip pat sumažinti arterinės prieigos komplikacijų skaičių (nuo 4-10% iki 0,3-0,5%).

Metodo įgyvendinimas.

Teisingas arterijų prieigos pasirinkimas atliekant intervencines procedūras turėtų būti pagrįstas daugelio diagnostiškai reikšmingų rodiklių, gautų tiriant pacientą, įvertinimu:

Radialinės arterijos ir alkūnkaulio arterijos skersmuo,

Alleno testo rezultatai.

Aleno testas yra paprasčiausias ir patikimiausias būdas įvertinti paviršinių (sudaro daugiausia alkūnkaulio arterija) ir giliųjų (sudaro daugiausia stipinkaulio arterija) delno lankų funkcionavimą. Naudojant vieną iš dilbio arterijų kaip operacinę prieigą, prie jos turi būti veikiančių užstatų, nes tai apsaugos ranką nuo išemijos atsiradus prieigos arterijos okliuzijai, kuri įvyksta 3-10% atvejų (19-24).

Aleno testo atlikimo būdas: LuA ir LoA vienu metu suspaudžiami, pacientas kelis kartus suspaudžia ranką, kol oda tampa blyški (išemija), po to kompresas pašalinamas iš alkūnkaulio (tiesioginis tyrimas) arba radialinis (atvirkštinis testas). arterija. Kai per 8-10 sekundžių atsistato normali plaštakos spalva, dėl kolateralinės kraujotakos „įsijungimo“, testas laikomas teigiamu (normalus), jei oda lieka blyški (išemija), – neigiamas.

Radialinės arterijos punkcijos technika.

Ranka perkeliama į šoną 30-45°, po riešo padėta pagalvėlė, plaštaka ištiesiama (70-90°) ir adukcija (15°). Odos infiltracinė anestezija atliekama 1-3 ml 2% lidokaino tirpalo virš apčiuopiamos arterijos 1-2 centimetrų atstumu nuo stipinkaulio stipininio ataugos. Arterijos punkcija atliekama atviro tipo adata, kurios skersmuo 21G, kol atsiranda pulsuojanti kraujo srovė, tada per adatą įvedamas 0,021"" skersmens ir 45 cm ilgio laidininkas, oda. išilgai adatos padaromas pjūvis ir sumontuojamas 5-6 Fr skersmens ir 23 cm ilgio įvedėjas (1 pav.). Siekiant išvengti arterijų spazmo, 250 mcg nitroglicerino įšvirkščiama į arteriją per įvediklį. Heparinas į įvediklį švirkščiamas 70 TV/kg paciento kūno svorio CAG ir 100 TV/kg TBCA greičiu. Procedūros metu, atsižvelgiant į suaktyvėjusio krešėjimo laiko rodiklius, papildomai skiriamas į veną heparinas. Procedūros pabaigoje įvediklis nedelsiant nuimamas ir uždedamas aseptinis slėgio tvarstis.

Alkūnkaulio arterijos punkcijos ypatumai (2 pav.).

LoA punkcijos technika daugeliu atžvilgių yra panaši į LuA punkcijos techniką, skirtumai yra tokie:

Kai praduriamas LoA, ranka yra ištiesimo (70°) ir pagrobimo (15-30°) padėtyje,

Arterijos punkcijos sritis yra 1-2 centimetrai arčiau riešo kaulo,

Punkcijos metu adata turi būti nukreipta nuo medialinio riešo krašto į šoninį, kad būtų išvengta alkūnkaulio nervo, esančio tame pačiame neurovaskuliniame pluošte su alkūnkaulio arterija, medialinėje į pastarąją, traumos.

LoA ir LuA punkcijai ir kateterizavimui naudojami specialūs firmos „Cordis Jonson & Johnson“ (JAV) rinkiniai „Transradial Kit“ ir „Terumo“ (Japonija) „Radiofocus“.

1 ir 2 pav. Paveiksluose parodyta alkūnkaulio ir radialinių arterijų punkcijos technika: a - dilbio ir plaštakos padėtis (vaizdas iš viršaus), b - anestezija plona adata ir nedideliu kiekiu anestetikų, c - arterijos punkcija, d - odos pjūvis išilgai adatos, įvediklio įrengimas, galutinis vaizdas, f - dilbio ir plaštakos padėtis (vaizdas iš šono).

Šlaunikaulio arterijos punkcija atliekama pagal visuotinai priimtą Seldingerio techniką.

Pacientų valdymas po procedūros. Per 2 valandas po procedūros pabaigos tvarsčio būklę stebėjo gydytojas arba slaugytoja, kas 10-15 minučių apžiūrėjo punkcijos vietą. Atliekant diagnostinę koronarinę angiografiją ambulatoriškai, pacientai buvo išrašyti tą pačią dieną praėjus 2-3 valandoms po procedūros pabaigos, pacientai, kuriems buvo atlikta TBCA – po 1-3 dienų. Kitą rytą visiems pacientams buvo atlikta punkcijos vietos apžiūra, apčiuopiama prieigos arterija ir arterijos dvipusis ultragarsinis skenavimas (USD), jei buvo įtariamos komplikacijos.

Dominuojančia arterija laikoma dilbio arterija, kurios skersmuo antrą arteriją viršija daugiau nei 0,33 mm (IF), todėl galima naudoti 1 dydžiu didesnį įvediklį.

Arterijos punkcijos laiku laikomas laikas nuo anestezijos suleidimo iki apvalkalo įrengimo.

Bendru tyrimo laiku laikomas laikas nuo anestezijos pradžios iki apvalkalo pašalinimo ir spaudimo tvarsčio uždėjimo.

Pasirinkite prieigą

1. Radialinė prieiga (norint pasirinkti prieigą, būtina nustatyti, ar vienu metu yra šie rodikliai):

Radialinės arterijos skersmuo yra didesnis nei 1,6 mm ir didesnis už alkūnkaulio arterijos skersmenį;

Teigiamas (normalus) tiesioginis Aleno testas.

2. Ulnarinė prieiga (norint pasirinkti prieigą, būtina nustatyti, ar vienu metu yra šie rodikliai):

Alkūnkaulio arterijos skersmuo yra didesnis nei 1,6 mm ir didesnis už radialinės arterijos skersmenį);

Teigiamas (normalus) atvirkštinis Aleno testas.

3. Jei stipinkaulio ir alkūnkaulio arterijų skersmuo vienodas, taip pat teigiamas Aleno testas, prieigai parenkama geriausiai pulsuojanti ir palankesnės anatomijos arterija.

4. Prieiga prie šlaunies – jei neįmanoma naudoti LuAd ir LoAD.

Tais atvejais, kai LuA ir LoA skersmenys yra maždaug vienodi, o Alleno testas yra teigiamas tiek pirmyn, tiek atgal, norint pasirinkti optimalų chirurginį metodą, reikia atsižvelgti į keletą papildomų kriterijų:

LuA ir LoA prieinamumas palpacijai, geras arterijos pulsavimas,

LuA ir LoA vystymosi anomalijų buvimas,

Normalus viršutinės galūnės arterijos bifurkacijos lygis (alkūnės srityje),

Ryškių lenkimų ir apnašų buvimas LuA ir LoA,

ryškūs žasto ir (arba) poraktinės arterijų lenkimai,

hemodinamiškai reikšmingų poraktinės arterijos stenozių buvimas,

Poreikis naudoti instrumentus, kurių skersmuo didesnis nei 7F.

Tyrime dalyvavo 1600 pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, kuriems nuo 2009 m. kovo mėn. iki 2011 m. gegužės mėn. buvo atlikta diagnostinė vainikinių arterijų angiografija ir TBCA su vainikinių arterijų stentavimu įvairiais arterijų metodais NDO RKNPK diagnostikos ir gydymo rentgeno endovaskulinių metodų laboratorijoje. . Klinikinės pacientų charakteristikos pateiktos 1 lentelėje.

LoAD grupėje buvo 299 (75%) vyrai, LuAD grupėje – 936 (78%). Vidutinis pacientų amžius LoAD grupėje buvo 58±9 metai, o LuAD grupėje – 57±9 metai (p=0,2). Pagrindinių IŠL rizikos veiksnių pasiskirstymas tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. Diagnostinė vainikinių arterijų angiografija ir endovaskulinis vainikinių arterijų gydymas atliktas pagal visuotinai priimtas indikacijas (17, 18).

Diagnostinė koronarinė angiografija atlikta 331 (82,8 proc.) pacientui LoAD grupėje ir 1048 (87,3 proc.) LuAD grupėje, TBCA – atitinkamai 176 (44 proc.) ir 480 (40 proc.) pacientų. LoAD grupėje procedūra ambulatoriškai atlikta 224 (56 proc.), LuAD grupėje – 720 (60 proc.) atvejų. 224 (56 %) LoAD grupės pacientams procedūros buvo atliktos per 5F apvalkalą, 176 (44 %) – per 6F apvalkalą, LuAD grupėje – atitinkamai 708 (59 %) ir 492 (41 %). Punkcijos laikas LoAD grupėje buvo 2,6±1,1 minutės, palyginti su 2,6±1,2 minutės LuAD grupėje, fluoroskopijos laikas buvo 5,5±5,2 minutės ir 6,0±4,6 minutės, o bendras tyrimo laikas - 29,5±17,4 minutės, palyginti su 30,9±16,8 minutės. minučių, atitinkamai (2 lentelė).

Procedūrą sėkmingai užbaigė taikant planuotą metodą 394 (98,5 %) pacientai LoAD grupėje ir 1185 (98,8 %) pacientai LuAD grupėje. LoAD grupėje 369 (92,3 %) pacientams CAG buvo atlikta taikant dešiniąją pusę, 31 (7,7 %) CAG buvo atlikta per kairę alkūnkaulio arteriją, LuAD grupėje – 1074 (89,5 %) ir 126 (10). atitinkamai 5 proc. Alkūnkaulio arterijos punkcija buvo nesėkminga 6 (1,5 proc.) pacientams: 4 (1 proc.) dėl to, kad išsivystė stiprus LoA spazmas, 1 (0,3 proc.) – dėl negalėjimo pravesti laidininko per ryškus lenkimas, 1 (0,3%) atveju arterijos pradurti nepavyko. Visais atvejais procedūros buvo baigtos taikant alternatyvius metodus: kairiojo stipinkaulio 3 (0,8 %) pacientams, kairiojo alkūnkaulio – 2 (0,5 %) ir dešiniojo šlaunikaulio – 1 (0,3 %) pacientui. LuAD grupėje punkcija buvo nesėkminga 15 (1,2 %) pacientų: 10 (0,8 %) atvejų dėl LuA spazmo, 2 (0,2 %) – dėl stipraus lenkimo, 3 (0,3 %) – dėl. dėl nesugebėjimo pradurti arterijos. Procedūros buvo baigtos 9 (0,8 %) pacientams kairiuoju radialiniu būdu, 4 (0, 3 %) pacientams – kairiuoju alkūnkauliu ir 2 (0,2 %) pacientams – dešiniuoju šlaunikauliu.

Komplikacijos ir nepageidaujamas poveikis. Mūsų tyrimo metu LoA okliuzija buvo aptikta 1 (0,25 %) pacientui. Trečią dieną po vainikinių arterijų angiografijos buvo atliktas kontrolinis ultragarsinis tyrimas dėl nusiskundimų dilbio skausmu, 4-5 pirštų tirpimu ir plaštakos silpnumu iki žasto arterijos išsišakojimo lygio. Pacientas gavo simptominį gydymą. Atliekant kontrolinį ultragarsinį tyrimą po 1,5 mėnesio buvo nustatyti dalinio trombo rekanalizavimo požymiai, ultragarsu po 3 mėnesių – pilnas kraujotakos atstatymas. LuA okliuzija nustatyta 8 (0,67 proc.) pacientams (p=0,6). Visais atvejais okliuzijos buvo užfiksuotos ultragarsu. 7 (0,6 %) pacientams klinikinių apraiškų nebuvo, 1 (0,08 %) buvo skausmas, parestezija visoje viršutinėje galūnėje ir rankos silpnumas. Buvo atlikta simptominė terapija. Po 6 savaičių klinikinių apraiškų nebuvo; ultragarsas parodė, kad LuA okliuzija išliko pakankamai kraujotaka distaliau nuo okliuzijos vietos. 1 (0,25 proc.) pacientui LoAD grupėje ir 1 (0,08 proc.) LuAD grupėje išsivystė pulsuojanti hematoma (p=0,9).

LoA spazmas pasireiškė žymiai rečiau nei LuA spazmas: atitinkamai 12 (3%) pacientų, palyginti su 164 (13,7%) (p.<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).

Nebuvo jokios reikšmingos koreliacijos tarp komplikacijų ir nepageidaujamo poveikio įvediklio skersmeniui ir procedūros tipui.

1 klinikinis pavyzdys

Pacientei L., 70 metų, diagnozuota vainikinių arterijų liga, III klasės krūtinės angina, poinfarktinė kardiosklerozė, vainikinių arterijų aterosklerozė, II stadijos arterinė hipertenzija. Siekiant išsiaiškinti vainikinės lovos pažeidimo laipsnį, buvo suplanuota koronarinė angiografija. Palpuojant buvo jaučiamas geras dešinės ir kairės stipininių arterijų pulsavimas, silpnai apčiuopiamos alkūnkaulio arterijos. Alleno testai į priekį ir atgal buvo teigiami abiejose rankose. Viršutinių galūnių arterijų ultragarsinis skenavimas nebuvo atliktas. Arterijos prieigai dešinė radialinė arterija buvo pasirinkta kaip dažniausiai naudojama prieiga.

Po dešinės radialinės arterijos punkcijos nebuvo įmanoma iki galo įkišti ilgo (23 cm) įvediklio. Kontrolinė angiograma atskleidė aukštą radialinės arterijos kilmę (tikriausiai iš pažasties arterijos) ir spazminio elemento buvimą. Suleidus į arteriją 250 μg nitroglicerino ir 2, 5 mg izoptino, buvo įdėtas trumpas apvalkalas (11 cm). Pasibaigus CAG, nuimant įvediklį, vėl atsirado spazmas, neleidžiantis jį pašalinti. Po pakartotinių 500 mg nitroglicerino ir 5 mg izoptino injekcijų į arteriją esant stipriam skausmui, įvedėjas buvo pašalintas, tačiau, kaip paaiškėjo, kartu su arterijos intima, kuri tvirtai suspaudė arteriją. įvedėjas (3 pav.). Intima buvo perpjauta skalpeliu. Ant žaizdos uždedamas aseptinis spaudimo tvarstis. Išsaugomas pulsavimas distalinėse radialinės arterijos dalyse.

Kontrolinis ultragarsinis skenavimas po 18 valandų atskleidė okliuzinį trombą distaliniame dešiniosios radialinės arterijos trečdalyje, o dešinės viršutinės galūnės arterijų išsišakojimas pažasties lygyje.

Dešinės radialinės arterijos skersmuo yra 1,3-1,6 mm. Nutolusi nuo punkcijos vietos, radialinė arterija anastomozuojasi su didele kolateraline šaka iš alkūnkaulio arterijos baseino, kuri prieš procedūrą buvo atsakinga už gerą radialinės arterijos pulsaciją punkcijos srityje. Šiuo atveju kairiosios viršutinės galūnės arterijų bifurkacijos lygis yra alkūnės lenkimo srityje, o kairiosios radialinės arterijos skersmuo yra 2,2 mm.

Arterijos skersmuo (cm) pagal dvipusį pečių juostos ir viršutinių galūnių arterijų skenavimą:

Dešinysis radialinis 0,13-0,15

Dešinysis alkūnkaulis 0,14-0,15

Kairysis radialas 0,22

Kairysis alkūnkaulis 0,15

Todėl, chirurginei prieigai pasirinkus kairiąją stipininę arteriją, būtų galima išvengti aprašytų sunkumų ir komplikacijų užsikimšusios arterijos forma.

2 klinikinis pavyzdys.

Pacientei S., 56 m., diagnozuota išeminė širdies liga, III klasės krūtinės angina, poinfarktinė kardiosklerozė, III stadijos arterinė hipertenzija. Siekiant išsiaiškinti vainikinės lovos pažeidimo laipsnį, buvo suplanuota koronarinė angiografija. Palpacija atskleidė gerą dešinės radialinės arterijos pulsaciją. Taip pat buvo ryškus dešinės alkūnkaulio arterijos pulsavimas. Alleno testai į priekį ir atgal buvo teigiami abiejose rankose. Viršutinių galūnių arterijų ultragarsinio tyrimo išvadoje tik radialinės arterijos skersmuo buvo apibūdintas kaip 3,5 mm, o dešinės viršutinės galūnės arterijų išsišakojimas buvo didelis. Atsižvelgdamas į didelį dešinės radialinės arterijos skersmenį, operatorius nepaisė didelės arterijų bifurkacijos fakto ir pasirinko dešinę stipininę arteriją kaip chirurginę prieigą.

Pašalinus kateterį po selektyvios kairiosios vainikinės arterijos vainikinių arterijų angiografijos, dešinėje rankoje išsivystė stipri skausmo reakcija. Kontrolinė angiograma atskleidė didelę arterijų išsišakojimą pažasties lygyje ir ryškų aberrantinės radialinės arterijos spazmą, kuri, tvirtai suėmus diagnostinį kateterį, neleido kontrastui patekti į distalinę stipininę arteriją (4a pav.). Po pakartotinių 500 mg nitroglicerino injekcijų į arteriją skausmo fone diagnostinis kateteris buvo pašalintas iš arterijos. Kontrolinės angiografijos metu radialinė arterija vizualizuojama per įvediklį su ryškių spazmų simptomais per ilgą atstumą (4b pav.). Nuspręsta susilaikyti nuo tinkamo diagnostinio kateterio pravedimo per stipininę arteriją. Atrankinė dešiniosios vainikinės arterijos koronarinė angiografija buvo atlikta taikant papildomą dešiniojo šlaunikaulio metodą.

Pažymėtina tai, kad abiejose angiogramose matoma alkūnkaulio arterija, didelė kalibro ir be spazmo elementų (4 pav.). Tai rodo, kad pasirinkus tinkamą alkūnkaulio arteriją kaip chirurginį tyrimo metodą, būtų galima išvengti aprašytų techninių sunkumų, arterijos traumos, stipraus paciento skausmo. Be to, norint visiškai užbaigti tyrimą, nereikėtų naudoti antrojo chirurginio metodo per šlaunikaulio arteriją.

3 klinikinis pavyzdys

Pacientei K., 69 m., diagnozuota vainikinių arterijų liga, krūtinės angina II F.K, arterinė hipertenzija III laipsnio. Siekiant išsiaiškinti vainikinės lovos pažeidimo laipsnį, buvo suplanuota koronarinė angiografija. Palpuojant lokaliai nustatytas geras dešinės radialinės arterijos pulsavimas numatytos punkcijos srityje, tačiau proksimaliai pulsacija smarkiai susilpnėjo. Alkūnkaulio arterijos pulsavimas buvo ne toks ryškus, bet pakankamas punkcijai. Alleno testai į priekį ir atgal buvo teigiami abiejose rankose. Viršutinių galūnių arterijų ultragarsinis skenavimas (arterijų skersmuo, cm):

Dešinysis radialinis 0,17

Dešinysis alkūnkaulis 0,17

Kairysis radialas 0,13

Kairysis alkūnkaulis 0,15;

Arterijos prieiga buvo pasirinkta dešinioji alkūnkaulio arterija.

Atlikus vainikinių arterijų angiografiją per alkūnkaulio arterijos prieigą, buvo atlikta dilbio arterijų angiograma, kuri atskleidė sumažintą radialinės arterijos pjūvį distaliniame trečdalyje, kurio skersmuo ne mažesnis kaip 0,60–0,75 mm; proksimalinė ir distalinė nuo sumažintos dalies, arterijos skersmuo buvo 1,74 mm (5 pav.).

Taip buvo išvengta techninių sunkumų, anomalinės arterijos sužalojimo ir galimų komplikacijų.

Literatūra

Arterijos prieigos parinkimo metodas atliekant rentgeno endovaskulines vainikinių arterijų intervencijas, kurį sudaro radialinių ir alkūninių arterijų skersmens nustatymas ultragarsu ir Alleno testo atlikimas; jei arterija, kurios skersmuo ne mažesnis kaip 1,6 nustatomas mm, taip pat teigiamas Aleno testas, parinkti chirurginę prieigą procedūrai: nustačius stipininę arteriją, kurios skersmuo didesnis nei 1,6 mm ir didesnė už alkūnkaulio arteriją, taip pat teigiamas tiesioginis Aleno testas, radialinė pasirinkta prieiga; esant alkūnkaulio arterijai, kurios skersmuo didesnis nei 1,6 mm ir didesnė už radialinę arteriją, taip pat teigiamas atvirkštinis Aleno testas, pasirenkamas alkūnkaulio metodas; esant vienodam radialinės ir alkūnkaulio arterijų skersmeniui, taip pat teigiamas Aleno testas, prieigai parenkama geriausios pulsacijos ir palankesnės anatomijos arterija; jei neįmanoma atlikti radialinės ar alkūnkaulio prieigos, naudojama šlaunikaulio prieiga.

Išradimas yra susijęs su chirurgija ir gali būti panaudotas lėtinio pankreatito, komplikuoto vartų venos tromboze, chirurginio gydymo taktikai parinkti.

Išradimas yra susijęs su medicinos sritimi, būtent su kardiologija

Kaip ir venų prieigos atveju, patekti per arterinę lovą naudojami įvairiems tikslams:
kraujo perpylimui į arteriją;
arterijų kateterizavimo metu.

Intraarterinei infuzijai Naudojami arčiausiai širdies esantys indai. Intraarterinis kraujo perpylimas techniškai yra sudėtingesnis nei intraveninis. Be to, galimos komplikacijos, tokios kaip arterijų kamienų pažeidimas ir trombozė. Šiuo atžvilgiu šis metodas šiuo metu praktiškai nenaudojamas.

Indikacijos:
klinikinė mirtis dėl didelio kraujo netekimo;
galutinė būklė su bet kokios etiologijos šokais (kraujospūdis yra 60 mm Hg ir mažesnis);
nėra prieigos prie venų.

Privalumai. Ši prieiga leidžia per trumpiausią įmanomą laiką į kraujagyslių lovą perpilti pakankamą kiekį perpylimo terpės. Tiesioginis kraujo tiekimas į smegenų ir vainikines kraujagysles. Širdies veiklos refleksinis stimuliavimas. Be to, reikia pažymėti, kad adatų skersmuo arterinei prieigai yra žymiai mažesnis nei veninės prieigos adatų skersmuo.

Arterinė punkcija

Šios manipuliacijos poreikis atsiranda, kai:
paimti arterinio kraujo mėginius;
tiesioginis kraujospūdžio registravimas;
kontrastinių medžiagų skyrimas tam tikrų tyrimo metodų atvejais.
Dažniausiai naudojama radialinių ir šlaunies arterijų punkcija.

Radialinės arterijos punkcija

Jis naudojamas dažniausiai, nes tokiu atveju net ir sutrikus kraujotakai radialinėje arterijoje, plaštakos aprūpinimas krauju paprastai nekinta. Prieš punkciją reikia įsitikinti, ar normaliai funkcionuoja alkūnkaulio arterija ir jos anastomozės su delno lanku – Aleno testas užšalinės cirkuliacijos adekvatumui nustatyti: alkūnkaulio ir stipinkaulio arterijos suspaudžiamos pirštais, kad kraujas tekėtų. venos iš rankos ir ji pasidaro blyški. Paciento prašoma kelis kartus sugniaužti ir atplėšti delną. Tokiu atveju delnas įgauna mirtinai blyškų atspalvį. Atsipalaiduoja alkūnkaulio arterija, o esant pakankamai kolateralinei cirkuliacijai, nepaisant suspaustos radialinės arterijos, normali odos spalva atkuriama per 5-10 s. Jei per tą laiką rankos spalva negrįžta į pradinę, Aleno testas laikomas neigiamu, o tai rodo stipininės arterijos okliuziją.

Anatomija. Radialinės ir alkūnkaulio arterijos yra brachialinės arterijos šakos ir tiekia kraują į plaštaką per paviršinį ir gilų delno lanką. Radialinė arterija yra išilgai dilbio šoninio krašto, apčiuopiama ties rieše distaliniame spindulio gale. Čia jį dengia tik fascija ir oda.

Punkcijos eiga. Ranka ties riešo sąnariu ištiesiama, uždedama ant pagalvėlės, nustatomas arterijų pulsavimas. Oda ir poodinis audinys yra infiltruojami anestezijos tirpalu, nes arterijų punkcija pacientui yra skausminga procedūra. Anestezija taip pat pašalina arterijų spazmą. Kraujagyslė fiksuojama tarp rodomojo ir viduriniojo pirštų, adata įduriama proksimaline kryptimi 45° kampu horizontalios plokštumos atžvilgiu. Lėtai artėjant prie arterijos atsiranda perduodančios pulsacijos pojūtis. Adata judama į priekį, kol pasirodys kraujas. Labiau patyręs gydytojas gali pradurti arteriją stačiu kampu, o tai sumažina arterijos traumą. Adatos buvimą arterijoje rodo raudonai pulsuojančio kraujo patekimas į švirkštą.

Šlaunikaulio arterijos punkcija

Anatomija. Šlaunikaulio arterija yra išorinės klubinės arterijos kamieno tęsinys. Arterija kerta linijos, nubrėžtos nuo priekinės viršutinės klubinės stuburo dalies iki gaktos simfizės, vidurį. Šlaunikaulio vena yra vidurinėje arterijos pusėje; abu kraujagyslės eina kartu Scarp trikampyje.

Punkcijos eiga. Šlaunikaulio vena praduriama ties Pupart raiščiu (kirkšnine). Naudokite didelę 1,2 mm skersmens adatą.

Dėl patogumo manipuliavimas adata uždedama ant švirkšto. Naudojant kairiosios rankos vidurinį ir rodomąjį pirštus, jaučiamas kraujagyslės sienelės pulsavimas. Adata įduriama tarp pirštų nupjauta dalimi, kad būtų išvengta priešingos sienelės pradurimo, ir nukreipta nedideliu kampu į odą. Kai tik adata prasiskverbia į arterijos spindį, kraujas patenka į švirkštą, esant stipriam slėgiui. Po to švirkštas atjungiamas ir pradedamos tolimesnės būtinos priemonės (transfuzija, kateterizacija).

Suspaudimo testas- sėdinčio paciento galvos spaudimas sukelia skausmą; naudojamas aptikti stuburo angos susiaurėjimą arba sąnarinių paviršių suspaudimą.

Tarpslankstelinės angos tempimo testas (išsiblaškymo testas)– traukiant kaklą į viršų, sumažėja šaknies suspaudimo sukeltas skausmas.

Tarpslankstelinių angų suspaudimo testas – Spurtingo manevras- pasyviai pasukite ir sulenkite kaklą į skausmingą pusę, prispauskite galvą. Jei skausmas pasikartoja švitinant ranką, tai rodo šaknies suspaudimą. Švitinant mentės sritį, galima pažeisti briauninį sąnarį. Įtarus kaklo stuburo lūžį ar nestabilumą, šis tyrimas neatliekamas.

Peties slėgio testas- gydytojas paspaudžia vieną petį ir pasuka paciento galvą priešinga kryptimi. Suspaudus šaknį, sustiprėja skausmas arba pasikeičia jautrumas.

Slankstelinių arterijų nepakankamumo tyrimas- pacientas guli, gydytojas spaudžia paciento petį uodegos kryptimi, o kita ranka pasuka galvą priešinga kryptimi. Testas yra teigiamas, jei skausmas atsiranda suspaudus nervą arba jei dėl slankstelinių arterijų nepakankamumo atsiranda galvos svaigimas, spengimas ausyse ar nistagmas.

Nylen-Barany testas (skirtas diferencinei gerybinio ir pozicinio galvos svaigimo diagnostikai): pacientas sėdimoje padėtyje atmeta galvą atgal 45° kampu, po to pereina į gulimą padėtį. Bandymas kartojamas pasukant atmestą galinę galvą iš pradžių į kairę, po to į dešinę, tada lenkiamas, kartojant bandymą. Klinikiniai simptomai, įskaitant nistagmo vėlavimą, trukmę, kryptį ir išsekimą, yra kruopščiai registruojami.

Pertraukiamo skausmo testas- pacientas pakelia, pagrobia ir pasuka abi rankas į išorę, tada greitai sugniaužia ir atsuka kumščius. Jei pablogėja aprūpinimas krauju, skausmas atsiranda per kelias sekundes (paprastai skausmas pasireiškia per 1 minutę).

Viršutinės krūtinės ląstos išleidimo angos tyrimas- pacientas kiek įmanoma pagrobia ranką, o pulsas radialinėje arterijoje sumažėja.

Adsono testas- kraujotakos sutrikimus nustatantis tyrimas esant viršutinės krūtinės ląstos išeinamosios angos sindromui. Gydytojas kontroliuoja radialinės arterijos pulsą, paciento ranka pagrobiama, ištiesiama ir pasukama į išorę. Pacientas žiūri į tiriamą ranką ir giliai kvėpuoja. Poraktinę arteriją suspaudus priekiniam skaleniniam raumeniui, stipininės arterijos pulsavimas susilpnėja arba nutrūksta, o supraraktikaulinėje srityje gali atsirasti kraujagyslių ūžesys.

Kostoklavikulinis testas- pacientas nusileidžia pečiais žemyn ir atgal, girdėdamas triukšmą virš raktikaulio arba susilpnėjus stipininės arterijos pulsui.

Lhermitte'o ženklas- pacientas sėdi, pasyviai pakreipus galvą į priekį ir kartu sulenkus klubų sąnarius, gali atsirasti aštrus skausmas ir srovės, einančios išilgai stuburo, pojūtis, o tai rodo kietosios žarnos sudirginimą.

De Kleino ženklas- esant priverstiniam posūkiui ir pakreipus galvą atgal, gali atsirasti galvos svaigimas, pykinimas ir triukšmas galvoje, jei pažeidžiama slankstelinė arterija.

Fenzo ženklas- „įstrižo“ sukimosi reiškinys. Pakreipkite galvą į priekį, jei sukant galvą į abi puses atsiranda skausmas, tai rodo, kad yra besitrinančių gretimų slankstelių spondilozės.

Neri simptomas- aktyviai ir pasyviai pakreipus galvą į priekį, pažeistos šaknies srityje atsiranda skausmas.

Bertschi testas- pacientas atsisėda ant kėdės, gydytojas, atsistojęs už jo, delnais fiksuoja apatinį žandikaulį ir atlieka kaklo stuburo trauką. Jei tuo pačiu metu pasikeičia triukšmo pobūdis ir intensyvumas ausyje ar galvoje, skausmas kaklo srityje, tai rodo „domėjimąsi“ kaklo stuburu.

At slankstelinių arterijų dirginimo sindromas yra neryškus matymas, galvos skausmas, parakuzija, triukšmo ir ryškios šviesos netoleravimas, galvos svaigimas sukant galvą, pykinimas, širdies plakimas, pojūčių pakitimai sukant ir pakreipiant galvą bei Bertschi traukimo metu.

At krūtinės išėjimo sindromas susiaurėja poraktinės arterijos spindis (kartu su išemija); su venos okliuzija - galūnės patinimas, paviršinių venų išsiplėtimas, trombozė. Brachialinį rezginį suspaudžia kaklo šonkaulis, pluoštinis raištis, skaleniniai raumenys arba pailgėjęs skersinis C7 slankstelio ataugas. Vystosi peties ir dilbio raumenų silpnumas, hipestezija plaštakos ir dilbio alkūnkaulio nervo inervacijos zonoje.

Hiperabdukcijos testas- kai ranka pagrobiama 180° su išoriniu pasukimu, radialinėje arterijoje aptinkama pulsacija.

Alenos testas- pacientas šiek tiek suspaudžia ranką į kumštį, gydytojas suspaudžia stipinkaulio ir alkūnkaulio arterijas. Pacientas atskleidžia ranką, gydytojas išleidžia alkūnkaulio arteriją. Užsikimšus distalinei arterijos daliai, ranka lieka blyški.

Tsykunovas M.B. ir kt.. Tyrimas pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, reabilitacijos procese // Pacientų, sergančių nugaros smegenų traumine liga, reabilitacija / Red. red. G.E. Ivanova ir kt. - M., 2010. 295-297 p.