Gydymas piktybiniai navikai skiriasi nuo gerybinių gydymo. Esant gerybiniams navikams, chirurginis metodas taikomas, jei navikas sukelia organo veiklos sutrikimus, daro kosmetinę žalą arba įtariama, kad jis gali tapti piktybiniu naviku. Gerybinių navikų indikacijos turėtų būti nustatytos plačiai, kad nepraleistumėte piktybinio naviko.
Piktybiniai navikai gydomi chirurginiu būdu, spinduliuote ir vaistais. Renkantis gydymo metodą, atsižvelgiama į naviko jautrumą vaistų poveikiui ir specifines ligos sąlygas. Piktybinių navikų gydymo sėkmė priklauso nuo jo pradžios stadijos ir naviko piktybiškumo laipsnio.
Kombinuotas piktybinių navikų gydymas
Vieno iš piktybinių navikų gydymo metodų naudojimas ne visada gali duoti maksimalų efektą. Tik kombinuotas piktybinių navikų gydymas yra patikimiausias ir veiksmingiausias. Onkologijoje kombinuoti gydymo metodai yra tie, kuriuose naudojami du skirtingi tipai gydymas, pvz., chirurgija ir radiacija, chirurgija ir vaistai, spinduliuotė ir vaistai. Kombinuoti gydymo metodai yra tokie, kai naudojami skirtingi terapiniai agentai, kurių poveikis naviko procesui yra panašus. Pavyzdžiui, yra kombinuoti spindulinės terapijos metodai, kai vienam pacientui taikomas intersticinis ir išorinis švitinimas; yra kombinuotų metodų gydymas vaistais navikai, kai vienam pacientui skiriami skirtingo veikimo mechanizmo priešnavikiniai vaistai iš skirtingų klasių junginių (priešnavikinis ir antimetabolitas, alkiluojantis junginys ir antimetabolitas). Šio tipo kombinuota vaistų terapija dar vadinama polichemoterapija. Taip pat yra kompleksinis gydymo metodas, kuris reiškia, kad vienam pacientui taikomas visas trijų rūšių gydymas: chirurginis, spindulinis ir medikamentinis. IN Pastaruoju metu Jie siūlo visų tipų skirtingų gydymo metodų derinius vadinti kombinuotu gydymu. Tik metodas, kuris atliekamas pagal iš anksto suplanuotą planą, gali būti laikomas kombinuotu, kombinuotu ir sudėtingu. Chaotiškas skirtingų gydymo metodų taikymas vėžiu sergančiam pacientui skirtingais proceso vystymosi laikotarpiais, o tuo labiau skirtingais. gydymo įstaigos dažnai nepasiekia optimalios sėkmės, kuri būdinga visiems turimiems įprastiniams gydymo metodams. derinys sijos metodas Piktybinių navikų gydymas chirurginiu būdu atliekamas taikant priešoperacinę ir pooperacinę radioterapiją arba spindulinę terapiją (šlapimo liaukos, gerklos) arba tik priešoperaciniu ar pooperaciniu švitinimo būdu. Dėl navikų, kuriems yra veiksmingų vaistų, operacija derinama su chemoterapija. Dažniau po paliatyvios operacijos vaistas vartojamas metastazėms (seminomai) paveikti. Kai kuriais atvejais piktybinių navikų gydymui taikomas radioterapijos ir chemoterapijos derinys. Kartais skiriamas kombinuotas gydymas sisteminės ligos- retikulosarkomatozė, daugybinė mieloma ir limfogranulomatozė.
Aiškiai sukurtas kombinuotas piktybinių navikų gydymas ir taikomas daugeliui navikų – krūties vėžiui, gimdos vėžiui, burnos gleivinės, liežuvio vėžiui, viršutinis žandikaulis. Tačiau kai kurie piktybiniai navikai gali išgydyti tik radiacijos ir vaistų terapijos įtaka. Šie metodai taikomi I ir II odos vėžio stadijoms. Kai kurių organų vėžio pažengusiais atvejais kartais taikomas spindulinis ir chemoterapinis gydymas.
Vėžiu sergantis pacientas laikomas išgydytu, kai penkerius ar ilgiau gyvena be atkryčių ar metastazių. Ilgėjant laikotarpiui po piktybinių navikų gydymo, didėja visiško pasveikimo tikimybė. Tačiau penkerių metų patirtis po gydymo ne visada yra tikro pasveikimo kriterijus. Pasitaiko atvejų, kai metastazės atsiranda net po penkerių metų. Nepatenkinami siūlomo radikalaus gydymo rezultatai priklauso nuo to, kad operacija ar spindulinis gydymas buvo atliktas iki klinikinės metastazių stadijos, kai nebuvo įmanoma diagnozuoti mikroskopinių metastazių, kurios dažniausiai nustatomos po 1-2 metų. po operacijos ir sukelti blogus gydymo rezultatus. Penkerių metų išgyvenamumas priklauso nuo naviko tipo, ligos stadijos, piktybinio naviko struktūros, anatominio jo augimo tipo ir bendro paciento organizmo atsparumo. Yra žinoma, kad daugelis piktybinių navikų išgydomi labai retai dėl jų biologinio agresyvumo ir didelio progresavimo laipsnio (melanoblastoma, kai kurios sarkomos rūšys). Daugelis navikų, laiku gydomi, užtikrina didelį visiško pasveikimo procentą (lūpų, odos, skrandžio). Kuo anksčiau pradedamas piktybinių navikų gydymas, tuo geresni ilgalaikiai rezultatai. Kuo ryškesnė naviko ląstelinių elementų anaplazija, tuo blogesnė pasveikimo prognozė.
Be išvardytų veiksnių, paciento atsigavimui įtakos turi bendra būklė kūnas. Esant ryškiai imunobiologinei organizmo gynybai, procesas vyksta lėčiau ir pacientas gali labiau slopinti atskirų navikinių ląstelių ir jų kompleksų augimą, t.y., atsparumas ligai yra reikšmingesnis. Štai kodėl, esant kitoms sąlygoms, vienas pacientas po radikalaus gydymo po tam tikro laiko patiria apibendrinimą, o kitas visiškai pasveiksta. Šiuo metu vis dar sunku išsamiai apibūdinti vėžiu sergančio paciento imunobiologinius procesus, tačiau gerai žinoma, kad atsparumas ligai skiriasi kiekvienam pacientui ir vėžiu sergantiems pacientams šie procesai vyksta skirtingai. Gydytojas, gydydamas vėžiu sergantį pacientą, visada turi prisiminti, kad norint pasiekti geriausių rezultatų, reikia kiek įmanoma išsaugoti paciento jėgas. Gydymo metu atsirandančios komplikacijos (pooperacinė, radiacinė žala, intoksikacija priešnavikiniais vaistais) gali sumažinti paciento imunobiologinį aktyvumą ir pagreitinti proceso apibendrinimą.
Susiformavusio ir kliniškai aptinkamo piktybinio naviko savaiminis išgydymas praktiškai nepastebimas. Aprašyti histologiškai patvirtintų retikulinių navikų ir vaikų neuroblastomų savaiminio gijimo atvejai. Tikriausiai ikiklinikinio mikroskopinio laikotarpio metu ankstyvas vėžys, užimantys tik vieną organo audinio elementą (epitelį), gali būti leidžiami savaiminio gijimo atvejai. Vėžiu sergančiam ligoniui organizme vystantis piktybiniam navikui, augant naviko elementams, dalis ląstelinių elementų nuolat žūva, tačiau susiformavusio ir kliniškai aptinkamo epitelio naviko regresija nevyksta. Vaistas, stiprinantis imunitetą, gali padėti išgydyti vėžį.
PSO ekspertų teigimu, kas trečias gydomas vėžiu sergantis pacientas išgyvena penkerių metų terminą.
Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgasOnkologinio radikalizmo požiūriu pagrindinių piktybinių navikų lokalizacijų chirurginės intervencijos pasiekė savo techninių galimybių ribą.
Radiacinė terapija, kaip savarankiškas gydymas, taip pat turi nemažai rimtų apribojimų, nes visišką naviko parenchimos pažeidimą daugeliu atvejų galima pasiekti tik skiriant bendras dozes, kurios akivaizdžiai viršija normalių audinių toleranciją. Štai čia ir kilo mintis kombinuoti šių metodų naudojimą navikams, kurių gydymas nepavyko dėl vietinių atkryčių.
Dėl daugiausia metastazavusių piktybinių navikų pirmenybė teikiama derinant chirurginę ar spindulinę terapiją, o kartais ir abu metodus su chemoterapija ir hormonų terapija. Kombinuotas chemoterapinis gydymas taip pat taikomas sisteminiams pažeidimams gydyti.
Kai derinama spindulinė terapija su chirurgija Privalumai prieš chirurginį metodą pasiekiami tik tais atvejais, kai galima pasiekti reikšmingą spinduliuotės žalą navikui. Tuo pačiu metu šiose situacijose ypač skubiai iškyla normalių audinių, supančių naviką, saugumo klausimas.
Kombinuotas gydymas negali apimti jokio operacijos ir spindulinės terapijos derinio.
Kombinuotas gydymas yra griežtai apibrėžta sąvoka, suponuojanti, pirma, radikalią intervenciją, antra, spindulinę terapiją, atitinkančią paskirtas užduotis pagal apšvitinto taikinio tūrį, suminių sugertų dozių lygį, jų suskaidymo būdą ir kaip intervalas tarp šiuos parametrus atitinkančių kombinuoto metodo komponentų .
Priešoperacinės ir pooperacinės spinduliuotės paskirtis suvienyti ir išjungti lokoregioninio atkryčio ir dėl to tam tikru mastu tolimų metastazių prevencijos. Šių dviejų švitinimo variantų atstumas iki taikinio skiriasi. Priešoperacinės ekspozicijos atveju tai yra klinikinės ir subklinikinės naviko augimo zonos, pooperacinės ekspozicijos atveju – hipotetinės atskiros žaizdoje paliktos ir gyvybingumą išlaikančios naviko ląstelės ar jų kompleksai. Priešoperacinio švitinimo tikslai apima piktybinių navikų potencialo mažinimą dėl anaplastinių, gerai deguonies turinčių, labiausiai spinduliuotei jautrių navikų ląstelių žūties ir ląstelių, išlikusių gyvybingumą po subletalinių ir potencialiai mirtinų sužalojimų, biologinių savybių pokyčių.
Priešoperacinės spindulinės terapijos užduotys gali skirtis priklausomai nuo pažeidimo dydžio ir vietos bei apšvitinto objekto biologinių savybių. Iš čia ir skiriasi metodiniai požiūriai: sugertų dozių lygis, jų suskaidymo būdas, priešoperacinio intervalo dydis ir kt.
Jei švitinant didelio tūrio navikus, kuriuos lydi irimas ir (arba) sunkus parakankrozės uždegimas, pirmenybė teikiama klasikinei frakcionacijai, kaip ir daugeliu atvejų pooperacinės spindulinės terapijos atveju, tai kitose situacijose teisingiau pasirinkti vieną iš netradicinių metodų. dozės frakcionavimas, nes taikant klasikinį metodą nepateisinamai vėluojama Pagrindinis kombinuoto gydymo etapas – chirurginis.
Esant nedideliems pažeidimams su maža subklinikinių židinių rizika, kai mes kalbame apie ne apie tūrio mažinimą, o piktybinio naviko potencialo slopinimą, galime rekomenduoti intensyviai koncentruotą kursą (4 Gy kasdien 5 dienas), kuris pasiteisino daugelyje pasaulio klinikų, taip pat ir SSRS. Tačiau šis metodas netinka nuolatiniam subklinikinių metastazių slopinimui srityse, kuriose netaikoma chirurginė intervencija, arba jei yra problematiška galimybė visiškai pašalinti limfmazgius ir audinius, kaip, pavyzdžiui, sergant tiesiosios žarnos vėžiu. Pastarosios situacijos labiau atitinka dinamines dozių frakcionavimo schemas, kuriose geras priešnavikinis poveikis derinamas su normalių naviką supančių audinių tausojimu, o tai lemia santykinai trumpą priešoperacinio intervalo trukmę.
Svarbus veiksnys Kombinuoto gydymo sėkmę lemia intervalo tarp jo komponentų dydis: spindulinis ir chirurginis,
Spindulinės žalos požiūriu visi įvykiai, kuriems lemta įvykti navikoje veikiant spinduliuotei, įvyksta jau spindulinės terapijos metu arba iškart po jos pabaigos, nors piktybinių navikų morfologiniai pokyčiai šiuo laikotarpiu dar nėra nustatyti. šviesos lygyje. Remiantis tuo, operacija gali būti atliekama iškart po priešoperacinio švitinimo. Tačiau naudojant visus tokio švitinimo būdus, išskyrus intensyviai koncentruotą ir vienkartinį švitinimą, to neleidžia normalių audinių reakcijos, esančios švitinimo zonoje. Jie yra lemiami renkantis priešoperacinio intervalo trukmę.
Tuo pačiu metu, kadangi priešoperacinio švitinimo tikslai neapima visiško piktybinių navikų sunaikinimo, „liekamojo“ naviko likimas tampa reikšmingas. Faktas yra tas, kad po priešoperacinių dozių (30-50 Gy) sušvirkštimo gyvybingos auglio ląstelės po trumpo laiko pradeda atgaivinti. Gimsta naujos kartos auglio ląstelės, iš esmės nepaveiktos jonizuojančiosios spinduliuotės. Kartais dėl to, kas atsitiko, tokių ląstelių piktybinis potencialas yra didesnis nei pirminio naviko vidurkis natūrali atranka, nes labiausiai radioaktyviai atsparios ląstelės išlaiko gyvybingumą ir gebėjimą atsinaujinti. Todėl operacija turi būti atlikta prieš populiacijos atkūrimo procesą, kuris paprastai registruojamas trečią savaitę po priešoperacinio švitinimo pabaigos (svyravimai priklauso nuo tiekiamų dozių dydžio ir jų suskaidymo metodų).
Taigi sukuriama „šakutė“. Onkologinių rezultatų gerinimo požiūriu būtina operuoti taip pat galingai, kaip ir anksčiau; redukcijos požiūriu pooperacinės komplikacijos sukeltos normalių audinių radiacinės reakcijos – vėliau, šioms reakcijoms nurimus.
Bet kokiu atveju, naudojant šiandien taikomas priešoperacines jonizuojančiosios spinduliuotės dozes ir jų suskaidymo metodus, po švitinimo operacija turėtų būti atliekama ne vėliau kaip po 2–3 savaičių.
Dėl šių priežasčių pooperacinį švitinimą patartina pradėti praėjus 3-4 savaitėms po intervencijų.
Vienkartinis priešoperacinis švitinimas atliekamas dieną prieš operaciją arba prieš pat operaciją. Po švitinimo intensyviai koncentruotu metodu operacija atliekama per pirmąsias 3-5 dienas. Norint naudoti dinaminį frakcionavimo režimą, prieš operaciją būtinas 2 savaičių intervalas. Kad vietinės spinduliuotės reakcijos po švitinimo klasikiniu metodu 40 Gy doze susilpnėtų, kai kuriais atvejais būtinas 3-4 savaičių intervalas.
Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, nėra prasmės atlikti kombinuoto gydymo komponentus skirtingose klinikose: operuoti vienoje, atlikti spindulinę terapiją kitoje. Techninės komplikacijos, susijusios su pacientų perkėlimu, neišvengiamai lems intervalo tarp švitinimo ir operacijos pailgėjimą, jau nekalbant apie informacijos, reikalingos abiem komponentams, praradimą.
Onkologijos radikalių chirurginių operacijų principai, jų skirtumas nuo operacijų dėl neonkologinių patologijų.
Paliatyvus chirurginės operacijos dėl vėžio. Netiesiogiai veikiančios operacijos, jų reikšmė.
Chirurginių intervencijų tipai onkologijoje.
A) radikalus – žr. 2.7 klausimą
B) paliatyvus – žr. 2.6 klausimą
C) netiesiogiai veikiantis – žr. 2.6 klausimą.
D) citoredukcinis – skirtas naviko tūrio mažinimui, siekiant pagerinti tolesnio konservatyvaus gydymo sąlygas. Beprasmiška, jei tolesnė adjuvantinė terapija neplanuojama.
Paliatyvios operacijos– atliekami gyvenimo kokybei gerinti dėl sveikatos, nusilpusiems pacientams su neoperuojamu naviku, esant komplikuotoms vėžio formoms (pavyzdžiui: gastrostomijai ar gastroenteroanastomozei).
Netiesioginės operacijos– atliekami endokrininiai organai Padidinti vėlesnės konservatyvios terapijos veiksmingumą(pavyzdys: salpingo-oophorektomija arba orchiepididimektomija).
Radikalios operacijos apima Visiškas visų pažeidimų pašalinimas naviko augimas.
Radikalių operacijų principai onkologijoje:
Ablastų (piktybinio naviko atkryčių ir metastazių chirurginė prevencija) ir antiblastikų (chirurginių priemonių, skirtų žaizdai valyti, rinkinys). vėžio ląstelės)
Navikas pašalinamas per sveiką audinį kartu su organu ar jo dalimi viename bloke su regionine l. u.
Organas kartu su naviku pašalinamas uždarame audinio korpuse; dėklas išsiskiria sluoksniais; visos kraujagyslės ir nervai gydomi ekstrakaze.
Visoms onkologinėms operacijoms Skirtingai nuo neonkologinių būdingas radikalizmas ir ablastinio bei antiblastinio principų laikymasis.
Kombinuotas gydymas reikalauja privalomo naudojimo chirurginis gydymas kartu su spinduline terapija ar chemoterapija. Kompleksinis gydymas– chemoterapijos ir spindulinio gydymo taikymas.
Radiacinė terapija ir chemoterapija kaip sudėtinio gydymo dalis gali būti:
A) neoadjuvantas (priešoperacinis)– esant lokaliai pažengusiam procesui, tai leidžia žymiai sumažinti pirminio naviko dydį ir regionines metastazes, pasiekiant operatyvumą; anksti imtis veiksmų dėl galimų tolimų metastazių; nustatyti šiam chemoterapijos režimui nejautrius navikus ir taip nustatyti racionalesnį pooperacinis gydymas
B) adjuvantas (pooperacinis)– papildomų terapinių priemonių rinkinys, skirtas sunaikinti paslėptas mikrometastazes po chirurginis pašalinimas pirminis navikas; jos tikslas – pagerinti bendrą išgyvenamumą be ligų.
Piktybinių navikų gydymo metodus galima suskirstyti į tris grupes:
- vietinio-regioninio tipo priešnavikinis poveikis - chirurginis gydymas, terapija radiacija, priešnavikinių vaistų perfuzija;
- priešnavikinis poveikis bendras tipas- sisteminė chemoterapija ir hormonų terapija;
- pagalbinis priešnavikinis poveikis - imunoterapija, metabolinė reabilitacija, modifikuojančių faktorių naudojimas, t.y. įtakos, sustiprinančios kitų gydymo metodų priešnavikinį poveikį (hipertermija, hiperglikemija, hiperoksigenacija ir kt.).
Visus vėžiu sergančių pacientų gydymo metodus galima suskirstyti į radikalius, paliatyvius ir simptominius.
Radikalūs gydymo metodai yra skirti visiškai išgydyti pacientą nuo piktybinio naviko. Tai apima chirurginę, radiacinę, chemoterapiją ir hormonų terapiją.
Paliatyvus gydymas – tai terapinių priemonių kompleksas, skirtas vėžiu sergančiojo gyvenimo kokybei pagerinti, kai navikas dėl proceso paplitimo ar dėl kontraindikacijų radikaliai pašalinamas arba pašalinamas iš dalies. Pavyzdžiui, chemoterapija ar hormonų terapija sergant įprastomis krūties vėžio formomis, prostatos vėžiu, chirurginis biliodigestyvinių šuntavimo anastomozių taikymas sergant kasos galvos vėžiu, siekiant pašalinti obstrukcinę geltą.
Simptominiu gydymu siekiama pašalinti piktybinio naviko simptomus. Šiuo atveju terapija atliekama siekiant pašalinti skausmo sindromas, homeostazės rodiklių korekcija, detoksikacinė terapija ir kt.
Kadangi kiekvienas metodas turi savo indikacijas, kontraindikacijas, veikimo ribas, dažniausiai naudojamas ne vienas metodas, o jų derinys: kombinuotas, kompleksinis ar kombinuotas gydymas. Gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo naviko lokalizacijos, naviko proceso stadijos, ląstelinių elementų diferenciacijos laipsnio, naviko jautrumo įvairiems gydymo metodams, gretutinės paciento patologijos buvimo.
Kombinuotas gydymas – tai dviejų ar daugiau metodų, turinčių tą patį dėmesį, taikymas (pavyzdžiui, dviejų vietinių-regioninių poveikių – chirurginio ir spindulinio – derinys).
Kompleksinis gydymas apima metodus, kurie turi vietinė įtaka ant naviko ir sisteminės – ant kūno. Metodas apima chirurginio ir (arba) spindulinio gydymo derinį su chemoterapija, hormonine ir imunoterapija.
Kombinuotas gydymas – tai vienarūšių metodų su skirtingais veikimo mechanizmais arba technine įranga derinys, skirtas vietiniams-regioniniams pažeidimams gydyti, pavyzdžiui, intrakavitarinė ir išorinė spindulinė terapija.
Daugiakomponentis gydymas – tai kompleksinė terapija, kurią papildo priemonės ir metodai, keičiantys piktybinio naviko jautrumą chemoterapijai ir spindulinei terapijai. Kaip modifikatoriai naudojami dirbtinė hiperglikemija, hipertermija (bendra, vietinė), pastovi ir kintamoji magnetiniai laukai, hiperbarinis deguonis ir kt.
Chirurginis metodas
Chirurginis metodas yra istoriškai seniausias ir užima vieną iš pirmaujančių vietų gydant piktybinius navikus. Jis naudojamas tiek kartu su spinduliniu ir vaistų terapija, tiek savarankiškai (daugiausia lokalizuotiems navikams, kurie neauga į kaimyninius organus ir neplinta už regioninio limfinio barjero).
Chirurginė taktika grindžiama šiais vėžio kriterijais.
1. Pirminio naviko lokalizacija (pažeisto organo nustatymas, naviko lokalizacija ir ribos organo viduje). Chirurginis gydymas veiksmingiausias, kai pažeidimas lokalizuotas pažeisto organo dalyje, kai auglys neišplinta už jį dengiančios serozinės membranos ar kapsulės.
2. Anatominis naviko augimo tipas (egzofitinis, endofitinis arba mišrus). Esant infiltraciniam naviko augimui, rezultatai yra prastesni, lyginant su egzofitiniu augimu, o tai verčia plėsti operacijos apimtį (peržengti audinį toliau nuo naviko), nes sunku nustatyti tikrąjį naviko išplitimą.
3. Histologinė struktūra navikai (histologinis tapatumas ir ląstelių elementų diferenciacijos laipsnis). Chirurginis metodas yra veiksmingesnis, jei išlaikomas aukštas ląstelių diferenciacijos laipsnis, ir, priešingai, prognozė smarkiai pablogėja, kai struktūrinis brandumas yra žemas.
4. Svarbiausias onkologinės ligos kriterijus yra jos stadija (pirminio naviko dydis, dygimo į aplinkinius organus ir audinius laipsnis, metastazių į limfmazgius ir tolimus organus buvimas), kuri turi įtakos indikacijoms ir kontraindikacijoms operacija, jos apimtis, taip pat prognozė.
Be vietinių kriterijų, chirurgijos taktikai įtakos turi ir bendrieji ligos kriterijai (homeostazės rodikliai, imuninė būklė, hormoninis profilis ir kt.).
Chirurginis metodas onkologijoje turi ypatybių ir taisyklių, kurių nesilaikymas operacijų metu neigiamai veikia ilgalaikius gydymo rezultatus. Pagrindiniai vėžiu sergančių pacientų chirurginio gydymo principai apima radikalumo, ablastų ir antiblastikų principus.
Radikalizmas – tai auglio pašalinimas sveikuose audiniuose kartu su pažeistu organu ar jo dalimi su galimų regioninių metastazių zonomis. limfinės kraujagyslės ir mazgai), kuri yra piktybinio naviko atkryčio ir metastazių prevencija.
Ablastika – tai priemonių rinkinys, skirtas užkirsti kelią naviko ląstelių patekimui į chirurginę žaizdą ir hematogeninei diseminacijai. Veiksmingi metodai ablastikai yra: priešoperacinė chemoterapija ir spindulinė terapija, odos ir audinių pjūvis už naviko krašto, chirurgija, atliekama lazeriu arba elektriniu skalpeliu, kruopšti hemostazė, atsargus požiūrisį audinius operacijos metu, neleistinumas pažeisti naviko vientisumą, chemoterapinių vaistų lašinimas į veną visos operacijos metu, instrumentų, pirštinių keitimas, vienkartinis tamponų, servetėlių naudojimas ir kt.
Antiblastiniai vaistai yra priemonių rinkinys, skirtas sunaikinti naviko ląsteles operacinėje srityje, kurios gali patekti į žaizdą naviko pašalinimo metu, esant techniniams sunkumams, susijusiems su naviko proceso paplitimu. Antiblastiniai metodai apima pooperacinę spinduliuotę ir chemoterapiją, intraoperacinį žaizdos švitinimą, fotodinaminę terapiją, žaizdų gydymą antiseptiniais tirpalais, 70 proc. etilo alkoholis ir tt
Chirurginė intervencija turėtų būti atliekama laikantis anatominio zonavimo ir korpuso principų.
Anatominė zona yra biologiškai vientisa audinio sritis, kurią sudaro organas ar jo dalis ir nuo jo priklausomi limfmazgiai bei kitos anatominės struktūros, esančios naviko proceso plitimo kelyje. Išorinės anatominės zonos ribos yra fascijų, pleuros ar pilvaplėvės sluoksnių jungtys, platūs riebalinio audinio sluoksniai, kurie tarsi atstoja korpuso sienelę, už kurios reikia atskirti audinį ir kirsti kraujagysles. . Anatominės zonos pašalinimas apsaugo nuo vėžio ląstelių sklaidos operacijos metu ir užtikrina jos ablastiškumą.
Pradėdamas operuoti konkretaus organo piktybinį naviką, chirurgas turi gerai žinoti anatominė struktūra konkretaus organo, vietovės, kurioje jis yra, topografija, metastazių ypatybės, taip pat chirurginės onkologijos principai. Neturėdamas šių žinių, chirurgas gali padaryti nemažai rimtų klaidų, kurios turi įtakos tolimesniam paciento likimui. Taigi, dažnai odos melanomos atvejais, klaidingai paėmus nevus, neradikaliai pašalinama ambulatoriškai, atliekama biopsija, o tai nepriimtina, arba krūties vėžiu ar minkštuosiuose galūnių audiniuose išimami naviko mazgai be skubus histologinis tyrimas.
Chirurginės onkologijos principų turi būti griežtai laikomasi atliekant bet kokią onkologinę chirurgiją ir jie susiaurinami iki šių nuostatų (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2003).
1. Operacijos technika turi būti atrauminė. Būtina vengti nereikalingų manipuliacijų ir šiurkštumo mechaniniai poveikiaiį audinių pažeidimo vietą. Jei įmanoma, reikia vengti chirurgo rankų ir instrumentų tiesioginio kontakto su naviku.
2. Naviko pažeistas organas ar audinys išpjaunamas plačiai, atsižvelgiant į naviko mastą ir metastazių ypatybes.
3. Radikaliausiu piktybinių navikų metodu laikomas visiškas arba tarpinis organo pašalinimas viename bloke su audinių ir regioniniais limfos kolektoriais jų fascininiame apvalkale.
4. Audinių išpjaustymo linija turi būti ribose, kurios pašalintų likusių audinių pažeidimo galimybę.
5. Pažeistų audinių izoliavimas, kaip taisyklė, turėtų prasidėti pašalinamo organo, o ne arterijų, venų perrišimu.
6. Operacijos metu būtina dažnai keisti marlės pagalvėles, tuferus, instrumentus, atsargiai izoliuoti išsiskyrusį vaistą nuo likusio chirurginio lauko su marlės pagalvėlėmis ir tamponais. Prieš kiekvieną naują chirurginės intervencijos etapą reikia pakeisti pirštines, nuvalyti chirurgų rankas antiseptiniais tirpalais, nuvalyti jas alkoholiu.
7. Pasibaigus chirurginei intervencijai, chirurginė žaizda gausiai nuplaunama antiseptiniais tirpalais, išdžiovinama ir apdorojama spiritu.
8. Būtina pašalinti pažeistas vietas monobloku ir naudoti elektrochirurginius audinius audinių pjūviams, lazeriniai metodai siekiant padidinti intervencijos ablastiškumą.
9. Gerybiniai dariniai turi būti išpjauti sveikų audinių viduje, kad, esant neatpažintam piktybiniam navikui ar piktybiniam navikui, chirurginis laukas nebūtų užterštas naviko elementais. Būtinas skubus histologinis tyrimas.
10. Racionali prieiga turėtų užtikrinti visišką pažeisto organo ir kaimyninių organų apžiūrą anatominės struktūros ir leidžia atlikti radikalią operaciją su minimalia operacine rizika.
11. Būtinas pagrįstas operacijos rizikos įvertinimas ir tinkamas pasirengimas prieš operaciją.
Chirurginės intervencijos onkologijoje skirstomos į diagnostines ir gydomąsias. Diagnostinė operacija siekiama patikslinti diagnozę, nustatyti naviko proceso mastą, po kurio ji dažnai virsta gydomąja operacija.
Terapinės operacijos skirstomos į radikalias, sąlyginai radikalias ir paliatyviąsias.
Radikali chirurgija gali būti vadinama operacija, kurios metu pirminis navikas pašalinamas iš sveikų audinių kartu su regioniniu limfos barjeru. Radikalios chirurginės intervencijos kriterijus – klinikinio, laboratorinio, instrumentinio tyrimo, pooperacinės peržiūros duomenys. Tačiau onkologinės operacijos radikalumo samprata yra gana savavališka – gydytojas negali būti tikras, kad už anatominės naviko zonos ribų nėra vėžinių ląstelių, išlaikančių gebėjimą daugintis ir augti naujiems židiniams. Klinikinė operacijos radikalumo idėja formuojama remiantis tiesioginiais ir ilgalaikiais gydymo rezultatais.
Kliniškai sąlyginai radikaliomis operacijomis laikomos operacijos, kurių metu, nepaisant žymaus proceso išplitimo, chirurgas pašalina visus aptiktus naviko židinius. Po tokių operacijų, kaip taisyklė, prireikia adjuvantinės spinduliuotės ar chemoterapijos.
Paliatyvios operacijos – tai operacijos, atliekamos esant neoperuojamiems navikams, kai yra radikalios operacijos kontraindikacijos. Paliatyviosiomis operacijomis siekiama palengvinti paciento būklę ir pailginti jo gyvenimą, pašalinti piktybinio naviko sukeltas komplikacijas.
Yra dviejų tipų paliatyvios operacijos:
. pašalinant naviko sukeltas komplikacijas, tačiau nepašalinant dalies naviko audinio;
. paliatyviosios rezekcijos (po tokių operacijų išlieka morfologiškai patvirtintų metastazių, tačiau navikinio audinio masė paciento organizme mažėja).
Pirmuoju atveju paliatyviosiomis operacijomis atkuriama maitinimosi (gastrostomija), skrandžio turinio evakuacijos (gastroenteroanastomozė) galimybė, žarnyno praeinamumas (bypass anastomosis), tuštinimosi galimybė (kolostomija); Kraujagyslės perrišamos kraujuojant iš irstančio naviko (tokios operacijos priskiriamos prie simptominių). Šias operacijas dažnai lydi vėlesnė spinduliuotė arba chemoterapija, kuri lėtina naviko vystymąsi ir padeda sumažinti skausmą. Kartais paliatyvios operacijos atliekamos kaip pirmoji stadija prieš radikalias, pavyzdžiui, cholecistoenteroanastomozė dėl kasos vėžio pacientams, sergantiems gelta, o vėliau – kasos dvylikapirštės žarnos rezekcija.
Paliatyviosios rezekcijos atliekamos navikinio audinio (pirminio ar metastazinio) tūriui mažinti esant navikams, kurie jautrūs konservatyviam gydymui (pavyzdžiui, citoredukcinei kiaušidžių vėžio chirurgijai), taip pat kovojant su naviko augimo komplikacijomis – perforacija, organų stenoze, kraujavimas iš naviko (pavyzdžiui, sanitarinės operacijos minkštųjų audinių ar pieno liaukų navikams suskaidyti, atliekamos siekiant išvengti infekcinio proceso apibendrinimo).
Be to, paliatyviosios operacijos gali būti naudojamos kaip daugelio generalizuotų nuo hormonų priklausomų vėžio formų kompleksinės terapijos dalis (pavyzdžiui, krūties vėžio oophorektomija).
Pagal apimtį operacijos skirstomos į tipines arba standartines, kombinuotas ir išplėstines.
Tipiškų operacijų metu atliekama organo, kuriame išsivystęs navikas, rezekcija arba ekstirpacija bei regioninio limfinio barjero pašalinimas, t.y. Tipiška operacija – optimalus pašalinamo audinio kiekis, būtinas pakankamam radikalumui. Sukurtos standartinės operacijos visoms piktybinių navikų vietoms. Jie pagrįsti vietinio augimo ir limfogeninių metastazių ypatumais.
Tipiškos krūties navikų operacijos yra Halsted-Mayer ir Peity; lob-, bilob-, pneumonektomija dėl plaučių navikų; dešinės ir kairės pusės hemikolektomija dėl gaubtinės žarnos navikų; pilvo-tarpvietės ekstirpacija, pilvo-išangės rezekcija, transabdominalinė rezekcija tiesiosios žarnos vėžiui gydyti; gimdos pašalinimas ir omentektomija dėl piktybinių kiaušidžių ir kiaušintakių navikų ir kt.
Taigi, gastrektomija onkologiniu požiūriu yra visiškas skrandžio ir visų regioninių metastazių zonų pašalinimas kontroliuojant operacijos radikalumą, skubus citologinis ir, jei reikia, histologinis proksimalinės ir distalinės susikirtimo linijos tyrimas. stemplės ir dvylikapirštės žarnos sienelės.
Norint nustatyti naviko proceso mastą, svarbu teisingai atlikti organų tyrimą. Taigi, atliekant storosios žarnos vėžio operaciją, po laparotomijos, apžiūrimi organai pilvo ertmė ir retroperitoninė erdvė. Tiriamos ir apčiuopiamos visos storosios žarnos dalys, pradedant nuo aklosios žarnos, naviko lokalizacija, išplitimas į pilvaplėvę, išsiaiškinami ryšiai su kitais organais ir audiniais, nustatomas jo rezektyvumas. Tiriamos kepenys, taip pat limfmazgiai išilgai plonosios ir storosios žarnos mezenterijos kraujagyslės, retroperitoneum, išilgai aortos ir apatinės tuščiosios venos; atliekamas dubens tyrimas.
Po operacijos chirurgas apžiūri, pažymi, aprašo bendrąjį mėginį, pažymi ribines ribas, limfmazgių būklę ir siunčia medžiagą morfologiniam tyrimui, vėliau analizuoja rezultatus ir nusprendžia, ar tikslinga pacientui skirti adjuvantinį gydymą. (chemoterapija ar spindulinė terapija ir kt.). Tos pačios taktikos laikomasi ambulatoriškai pašalintų gerybinių navikų (lipomos, papilomos ir kt.) atveju.
Kombinuotos operacijos atliekamos, kai naviko procese dalyvauja du ar daugiau gretimų organų. Jie apima visišką dviejų ar daugiau organų ir regioninės limfinės sistemos pašalinimą arba rezekciją. Pavyzdžiui, esant skrandžio vėžiui, kuris išauga į skersinę gaubtinę žarną, atliekama kombinuota skrandžio pašalinimas su skersinės gaubtinės žarnos rezekcija.
Išplėstines operacijas reikia skirti nuo kombinuotų operacijų, kurių metu į šalinamą audinio bloką įtraukiami papildomi limfos kolektoriai, organų rezekcijos ir limfinių barjerų ekscizijos ribos platesnės nei tipinės schemos. Pavyzdys yra retroperitoninių limfmazgių pašalinimas dėl skrandžio vėžio, aorto-ileopelvinė limfadenektomija dėl abdominoperinealinio tiesiosios žarnos išskyrimo.
Yra netiesioginių operacijų, kurios gali sulėtinti piktybinio naviko vystymąsi, pavyzdžiui, pašalinamos kiaušidės esant išplitusiam krūties vėžiui, sėklidės – dėl prostatos navikų. Kiaušidžių pašalinimas ir orchiektomija atliekama siekiant išvengti hormonų, turinčių įtakos endokrininių organų proliferacijos procesams ir naviko augimui pieno ir prostatos liaukose, gamybai.
Be radikalių ir paliatyvių operacijų, onkologijoje taikomos tiriamosios arba tiriamosios laparotomijos ir torakotomijos. Jų įgyvendinimas yra susijęs su sunkumais nustatant naviko proceso paplitimą pilvo ertmėje ar krūtinėje, remiantis klinikinių ir instrumentinių tyrimų duomenimis. Todėl galutinis sprendimas dėl chirurginio gydymo galimybės priimamas intraoperaciniu būdu, tai yra laparotomijos ar torakotomijos metu, po išsamaus tyrimo. Vidaus organai. Jei intraoperacinės peržiūros ir morfologinio vertinimo metu nustatomos chirurginio gydymo kontraindikacijos, pavyzdžiui, tolimos metastazės, operacija tuo ir baigiasi.
Šiuo atžvilgiu iškyla dar dvi sąvokos: operatyvumas ir rezekcija. Operatyvumas – tai paciento būklė, leidžianti atlikti chirurginį gydymą. Jis nustatomas prieš operaciją ir apibūdina galimybę atlikti operaciją tam tikram pacientui. Nedarbingumas yra būklė, kuri atmeta chirurginio gydymo galimybę. Operacijos metu nustatomos techninės galimybės ir sąlygos chirurginiam naviko pašalinimui (rezekcija). Operacijos metu nustatytas negalėjimas atlikti chirurginės intervencijos turi būti įrodytas histologiškai arba patvirtintas citologiškai. Operatyvumo ir nedarbingumo klausimas paprastai sprendžiamas kolegialiai po pilno paciento ištyrimo ir funkcijos tyrimo. širdies ir kraujagyslių sistemos, plaučius, kepenis ir kitus organus. Nepagrįstas chirurginio gydymo atsisakymas dažnai atima iš paciento vienintelę galimybę pasveikti.
Gerėjant piktybinių navikų diagnostikos kokybei, progresuojant spinduliniam gydymui ir plečiant priešnavikinės chemoterapijos galimybes, išryškėjo tendencija atlikti sumažintos apimties, ekonomiškas, organus tausojančias ir funkcionalumą tausojančias operacijas, kuri yra pagrįsta. , pavyzdžiui, esant privalomai ikivėžinei patologijai ir pradiniai etapai krūties ir tiesiosios žarnos vėžys. Atsirado vėžiu sergančių pacientų chirurginės reabilitacijos perspektyva po žalojimo operacijų (endoprotezavimo, pieno liaukų plastikos ir kt.), jos plačiai naudojamos. chirurginiai metodai agastrinio sindromo gydymas, plataus masto žarnyno rezekcijos pasekmės ir kt.
Yra pirminė ir uždelsta chirurginė reabilitacija. Pirminės operacijos metu organo funkcijos atkūrimas ar pakeitimas atliekamas kartu su jo pašalinimu ar rezekcija. Su vėlavimu – po kurio laiko.
Atliekant tokias operacijas siekiama pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, pagerinti jų psichologinę ir funkcinę būklę. Renkantis chirurginės intervencijos apimtį ir techniką, chirurgas turi prisiminti jos funkcines pasekmes, tačiau funkcijos išsaugojimas neturėtų būti užtikrinamas mažinant operacijos radikalumą.
Būtina pasirinkti fiziologiškesnį operacijos metodą, nekeičiant jo radikalumo laipsnio (pavyzdžiui, jei skrandžio rezekciją dėl vėžio galima atlikti išlaikant Billroth-1 radikalumą, tuomet tuo reikia pasinaudoti).
Planuojant rekonstrukcines intervencijas būtina palyginti operacijos riziką ir planuojamus funkcinius rezultatus.
Terapija radiacija
Spindulinė terapija yra vietinis-regioninis piktybinių navikų gydymo metodas, naudojant jonizuojančiąją spinduliuotę. įvairių tipų, skiriasi biologiniu poveikiu, skvarbumu, energijos pasiskirstymu spinduliuotės pluošte. Radioaktyvioji spinduliuotė pažeidžia navikinių ląstelių chromosomų aparatą, o tai lemia jų mirtį arba slopina mitozinį aktyvumą.
Spindulinės terapijos pranašumas, palyginti su chirurginiu gydymu, yra platesnio lokalaus priešnavikinio poveikio galimybė, nes švitinimo apimtis apima ne tik pirminį pažeidimą, bet ir subklinikinio naviko plitimo sritis gretimuose audiniuose ir regioniniuose limfmazgiuose.
Šiuo metu spindulinė terapija pirminio, kombinuoto ar paliatyvaus gydymo forma taikoma 2/3 vėžiu sergančių pacientų.
Piktybinių navikų spindulinė terapija grindžiama šiais principais:
. auglys turi būti jautrus spindulinei terapijai;
. bendros dozės turėtų pakakti pasiekti efektyvus gydymas;
. racionalus naudojimasšvitinimo laukai, siekiant sumažinti žalingą poveikį sveikiems audiniams;
. optimalaus švitinimo ritmo parinkimas;
. prireikus didinant navikų radiosensibilizaciją (padidinant naviko prisotinimą deguonimi, sinchronizuojant chemoterapijos poveikį).
Spindulinė terapija skiriama tik morfologiškai patvirtinus diagnozę.
Pasak PSO ekspertų, spindulinės terapijos sėkmė 50% priklauso nuo naviko radiojautrumo, 25% – nuo aparatinės įrangos, o 25% – nuo racionalaus gydymo plano pasirinkimo ir jo atkūrimo nuo seanso iki seanso tikslumo.
Švitinimas draudžiamas tais atvejais, kai galimybė padėti pacientui mažiau pablogins jo būklę: esant dekompensuotiems pažeidimams, gyv. svarbius organus, ūminės septinės būklės, aktyvi plaučių tuberkuliozė, naviko išplitimas į gretimus tuščiavidurius organus ir naviko sudygimas į dideli laivai, naviko irimas (kraujavimo grėsmė), nuolatiniai kraujo pokyčiai (anemija, leukopenija, trombocitopenija), kacheksija.
Spindulinės terapijos, kaip naujo bekraujo piktybinių navikų gydymo metodo, sėkmė ankstyvosiose stadijose atrodė tokia įspūdinga, kad atrodė, kad šis metodas neišvengiamai išstums chirurginį ir taps vieninteliu gydant piktybinius navikus. Tačiau gana greitai sukaupta patirtis parodė, kad daugelio praktiškai reikšmingiausių vėžio formų, kaip ir kitų piktybinių navikų, spindulinė terapija negali pakeisti ir juo labiau išstumti patikrintų chirurginių metodų.
Tačiau piktybinių navikų spindulinės terapijos įvedimas labai prisidėjo ir gerokai padidino bendrą gydymo efektyvumą, ypač pradėjus taikyti kombinuotą metodą, kuris derino chirurgiją ir spinduliuotę. Kombinuota terapija ir šiandien yra vienas svarbiausių onkologijos pasiekimų.
Be to, spindulinė terapija išlaikė savo svarbą kaip savarankiškas labai efektyvus odos, gerklų, gimdos kaklelio, stemplės, stemplės vėžio gydymo metodas. apatinė lūpa, kai kurie piktybiniai kaulų navikai ir kt.
Spindulinės terapijos, kaip paliatyviojo ir simptominio gydymo pacientams, sergantiems vėlyvosios stadijos piktybiniais navikais, kai chirurginis gydymas yra bergždžias arba neįmanomas, vaidmuo pasirodė esąs reikšmingas.
Šiuolaikinė spindulinė piktybinių navikų terapija – itin efektyvus, moksliškai įrodytas priešnavikinio gydymo metodas, plečiasi jo vartojimo indikacijos.
Taigi spindulinė terapija, viena vertus, gerokai padidino pacientų chirurginio gydymo efektyvumą piktybiniai navikai, kita vertus, tai apribojo jo taikymo sritį, kai kuriais atvejais leido susiaurinti pačios chirurginės intervencijos ribas.
Tačiau chirurginės ir spindulinės terapijos apimtis apsiriboja jų vietiniu veikimu; tuo pačiu metu daugumai piktybinių navikų būdingas greitas ir intensyvus limfogeninių ir hematogeninių metastazių susidarymas. Tai lemia bendro priešnavikinio gydymo, pirmiausia chemoterapijos ir hormonų terapijos, naudojimą.
Medicininiai metodai
Pastaraisiais metais buvo intensyviai plėtojama vaistų terapija nuo piktybinių navikų, įskaitant chemoterapiją, hormonų terapiją ir imunoterapiją.
Piktybinių navikų chemoterapija naudojama gydymo tikslais vaistai, kurie slopina proliferaciją arba negrįžtamai pažeidžia naviko ląsteles.
Pagrindiniai medicininio metodo tikslai – padidinti visiškų remisijų dažnumą ir trukmę, pailginti gyvenimo trukmę ir pagerinti jos kokybę.
Chemoterapija taikoma, jei yra morfologinis diagnozės patvirtinimas.
Naviko jautrumas priešnavikiniai vaistai priklauso nuo naviko masės ir morfologinio varianto, ankstesnės chemoterapijos ar spinduliuotės buvimo, taip pat nuo bendros paciento organizmo būklės, jo amžiaus, lyties ir imuninės būklės. Terapinis poveikis tiesiogiai proporcingai priklauso nuo chemoterapinio vaisto dozės, tačiau dozės didinimą riboja toksiškumas.
Gydomasis chemoterapijos poveikis vertinamas pagal objektyvius rodiklius, kurie atspindi naviko atsaką į priešnavikinį vaistą.
Dauguma žmogaus piktybinių navikų vis dar yra mažai jautrūs medicininiai metodai gydant daugelį navikų, pacientą galima išgydyti tik chemoterapija (gimdos chorioninė karcinoma, Burkitto navikas, ūminė limfoblastinė vaikų leukemija, piktybiniai sėklidžių navikai, limfogranulomatozės) ir tokias onkologines ligas kaip krūties vėžys. , gimda, kiaušidės, smulkialąstelinė karcinoma plaučių, reikalauja privalomo chemoterapijos įtraukimo į kompleksinio gydymo komponentą. Be to, chemoterapija taikoma metastazių prevencijai, naviko perkėlimui iš neoperuotinos būklės į operuojamą ir kaip paliatyvus gydymas pacientams, sergantiems piktybiniais navikais.
Piktybinių navikų chemoterapija grindžiama šiais principais:
. vaisto parinkimas pagal jo priešnavikinio veikimo spektrą;
. optimalios vaisto dozės, režimo ir vartojimo būdo parinkimas, užtikrinimas gydomasis poveikis be negrįžtamų šalutiniai poveikiai;
. atsižvelgiant į veiksnius, dėl kurių reikia koreguoti dozes ir režimus, kad būtų išvengta sunkių chemoterapijos komplikacijų.
Siekiant padidinti chemoterapijos veiksmingumą, siūlomi metodai, leidžiantys nustatyti individualų tam tikrų naviko ląstelių jautrumą daugeliui chemoterapinių vaistų. Šie metodai apima:
vaistų poveikio ląstelių dauginimuisi įvertinimo tyrimai;
Membranos vientisumo įvertinimas;
atskirų baltymų ar genų raiškos įvertinimas ir kt.
Šiuo metu chemoterapijos tyrimai yra skirti intensyvinti režimus (didelių dozių chemoterapija), sukurti naujus, efektyvesnius ir mažiau toksiški vaistai, įveikti atsparumas vaistams, selektyviau veikiančios naviko ląsteles. Kuriami metodai chemoterapijos veiksmingumui didinti kombinuotas naudojimas du ar daugiau vaistų (polichemoterapija), biologinio atsako modifikatorių naudojimas, kitų vaistai siekiant sumažinti šalutinį priešnavikinių vaistų poveikį.
Jei navikų spindulinė ir chemoterapija buvo žinomos nuo seno (atitinkamai apie 100 ir 60 metų), tai imunoterapija kaip atskira sritis pradėjo formuotis palyginti neseniai – maždaug prieš 20 metų. Imunoterapijos vystymąsi palengvino ląstelinių ir humoralinių reakcijų mechanizmų iššifravimas, tarpininkų, vykdančių šias reakcijas, nustatymas. naviko augimas. Akademikas R.V. Petrovas dar aštuntajame dešimtmetyje teigė, kad „tie, kurie išmoks gydyti imunodeficitą, išmoks gydyti vėžį“. Tai aktualu ir šiandien.
Pagrindinis imunoterapijos tikslas – pakeisti naviko ir organizmo biologinį ryšį organizmui palankia kryptimi.
Imunoterapijos tikslai onkologijoje:
1. Bazinė navikų imunoterapija, siekiant gauti tiesioginį priešnavikinį poveikį.
2. Tradicinio priešnavikinio gydymo šalutinio poveikio mažinimas:
. mielosupresijos gydymas;
. imunosupresijos gydymas;
. bendro toksinio poveikio korekcija;
. antioksidacinis poveikis;
3. Navikų atkryčių ir naujų navikų atsiradimo prevencija.
4. Susijusių ligų prevencija ir gydymas infekcinės komplikacijos(virusinės, bakterinės ir grybelinės infekcijos).
Imunoterapija onkologijoje apima šias sritis.
1) imunomoduliatoriai: mikrobinės kilmės vaistai, peptidiniai vaistai, citokinai ir jų pagrindu pagaminti vaistai, sintetiniai vaistai, vaistai natūralių veiksnių pagrindu.
2) monokloniniai antikūnai ir jų pagrindu pagaminti vaistai;
3) skiepai nuo vėžio.
Imunologinis metodas yra vienas iš būdų pagerinti chirurginio gydymo, spinduliuotės ir chemoterapijos rezultatus.
Pagal Z.G.Kadagidzę (2001) už efektyvus taikymas Imunomoduliatoriai yra svarbūs teisingas pasirinkimas priemones ir įvertinant imunokorekcinio gydymo skyrimo galimybes. Progresuojantis navikas sukelia imuninio atsako sutrikimus, todėl imunomoduliatorių įtraukimas į vėžiu sergančių pacientų gydymą paprastai yra pagrįstas. Tuo pačiu imunoreabilitacijos priemonių pagrįstumas, t.y. Vėžiu sergančių pacientų atkryčių ir metastazių prevencija reikalauja aiškaus pagrindimo:
. pacientas turi nuolat turėti įvairių imuninės sistemos dalių veiklos sutrikimų;
. imuninės sistemos sutrikimams koreguoti reikia vartoti vaistus, kurių veiksmingumas įrodytas;
. gydymas turi būti atliekamas kontroliuojant imuninės būklės rodiklius.
Šiuolaikinės vėžio onkologijos indėlis į onkologiją G.I. Abelevas apibendrinamas taip:
. daugelio navikų imuninė diagnostika, įskaitant leukemijos imunofenotipų nustatymą;
. imunoprofilaktika pirminis vėžys kepenys, pagrįstos vakcinacija nuo hepatito B viruso Gimdos kaklelio vėžio imunoprofilaktikos perspektyvos skiepijant nuo papilomos virusų, vakcinų nuo Epstein-Barr viruso kūrimas, siekiant užkirsti kelią Burkitt'o limfomai, nosiaryklės vėžiui ir limfogranulomatozei;
. dar kelių monokloninių antikūnų (antiCD20, Herceptin, a) panaudojimas limfinės leukemijos ir krūties vėžio imunoterapijai;
. navikų ir jų metastazių imunolokalizacija (juos reguliariai naudojant klinikoje);
. skatinančios priešvėžinių genetinių vakcinų ir navikų citokinų imunoterapijos kūrimo perspektyvas.
Onkologinio proceso eigos ypatumai siejami ne tik su naviko savybėmis, bet ir su specifiniais organizmo būklės pokyčiais, būdingais piktybiniais navikais sergantiems pacientams. Tai medžiagų apykaitos sutrikimai, susilpnėję audinių regeneraciniai gebėjimai, gretutinės ligos. Todėl vėžiu sergančiam pacientui, be specialaus chirurginio, medikamentinio ir spindulinio gydymo, reikia gauti visą spektrą terapinių priemonių, skirtų komplikacijų, antrinių uždegiminių reiškinių profilaktikai ir gydymui, organizmo funkcijų palaikymui.
≈ 20% naujai diagnozuotų pacientų diagnozuojama pažengusi ligos stadija, kai radikalus gydymas neįgyvendinama. Tam tikrai daliai radikaliai gydytų pacientų gali pasireikšti arba ligos recidyvas, arba proceso apibendrinimas ir tolimų metastazių atsiradimas. Šių kategorijų pacientams taikoma simptominė terapija, kuria siekiama pašalinti skausmingiausias naviko sukeltas apraiškas ir specifinės terapijos komplikacijas, tačiau nepažeidžiant naviko proceso. Ją atlieka ambulatoriniai gydytojai, pirmiausia terapeutai (konsultuojantis su onkologų pagalba).
Sergant endometriumo vėžiu, daugumos pacientų sunki pagrindinės ligos eiga derinama su gretutine patologija – tam tikru simptomų kompleksu, įskaitant nutukimą, cukrinį diabetą ir hipertenziją. Galiausiai, senyvas pacientų amžius, širdies ir kraujagyslių sistemos patologija, pasireiškianti vainikinių arterijų skleroze, koronarinė ligaširdies ligos, venų varikozė ir tt endometriumo vėžiu sergančių pacientų gydymas yra sudėtingas, ne visada pagal tam tikrą schemą. Būtent endometriumo vėžiu sergantiems pacientams ypač svarbus gydymo metodo individualizavimas, pagrįstas objektyviais klinikiniais duomenimis, naviko augimo ir metastazių ypatybėmis.
Daugumai pacientų (72%) sergančių endometriumo vėžiu su miometriumo infiltracija arba perėjimu į gimdos kaklelį, su metastazėmis regioniniuose limfmazgiuose, prieduose, su tolimomis metastazėmis (T1N0M0, TSHCMO, T2N0M0, T1-2N1-2M0, Tl- 2N1M1), gydymas yra sudėtingas, įskaitant chirurginius, radiacinius ir medicininius komponentus. Kiekvieno iš jų seką ir intensyvumą lemia ligos išplitimo laipsnis ir navikinio proceso biologinės savybės.
Chirurginis metodas yra pagrindinis ir, kaip taisyklė, pirmasis kombinuotame ir kompleksiniame gydyme. Ilgalaikis piktybinio naviko egzistavimas organe leidžia gaminti chirurginis pašalinimas pagrindinis dėmesys net ir esant vietiniam plačiai paplitusiam procesui. Pagrindinis klausimas yra operacijos apimties nustatymas - paprastas arba išplėstinis gimdos išskyrimas su priedais. Limfogeninių metastazių dėsnių tyrimas, kaupiamas klinikinės patirties nustatytos indikacijos diferencijuotas požiūris chirurginės intervencijos pasirinkimas.
Tyrimai, atskleidžiantys endometriumo vėžio patogenetinį pagrindą, leidžia nustatyti palankių veiksnių sumą (labai diferencijuota naviko morfologinė struktūra, pažeidimo vieta dugno ir šoninėse gimdos sienelėse, naviko infiltracija į miometriumą iki 1/ 3 jo storio), kuriam esant atliekamas paprastas gimdos ir priedų išskyrimas.
Polinkis į metastazių dažnio padidėjimą, kai navikas išplinta į apatines gimdos dalis iki 30,6%, palyginti su 8,8%, kai pažeidžiami viršutiniai 2/3 ertmės, esant prastai diferencijuotiems vėžiams, palyginti su gerai diferencijuotais vėžiais. vieni (atitinkamai 26-31,3 ir 5,7 proc.) linksta ilgesnio gimdos ekstirpacijos su priedais naudai.
Viena iš pagrindinių Wertheim operacijos indikacijų yra naviko invazijos į miometriumą gylis. Metastazių nebuvo navikuose, apsiribojusiuose gleivine, esant paviršinei invazijai, metastazių buvo aptikta 4,5%, o giliai invazijos atveju limfogeninių metastazių dažnis padidėjo iki 45,5%. Tikimybė rasti regionines metastazes viršija 50 % pacientams, kuriems nustatyta trijų nepalankių veiksnių derinys: mažas naviko diferenciacijos laipsnis, proceso perėjimas į gimdos kaklelio kanalą, gili invazija į miometriumą.
Tačiau pablogėjusi endometriumo vėžiu ir sunkiu nutukimu sergančių pacientų terapinė būklė dažnai apriboja galimybes atlikti išplėstinę histerektomiją su priedais, todėl operacijos yra itin rizikingos, kupinos sunkių komplikacijų, lemiančių pacientų mirtį. Pasirinkimo būdas gali būti paprastas gimdos ir priedų pašalinimas limfadenektomija. Šiuo atveju bendras ir išorinis klubinis, obturatorinis ir vidiniai klubo limfmazgiai išpjaunami en bloku.
Spindulinis gydymas, įskaitant spinduliuotę priešoperaciniu ar pooperaciniu laikotarpiu, taikomas pagal atitinkamas indikacijas, žymiai padidina gydymo efektyvumą. Priešoperacinė spindulinė terapija naudojama retai, vietiniai autoriai ją atlieka intrakavitarine švitinimo forma AGAT-V aparatu (10 Gy dviejose frakcijose) arba rankiniu būdu nuosekliai suleidžiant endostatus ir mažo aktyvumo spinduliuotės šaltinius (paprastas pakrovimas) 11- 14 Gy iki bendros 30-40 Gy dozės taške A, po kurios po 24-72 valandų atliekama operacija (histerektomija su priedais).
Indikacijos išoriniam spinduliniam gydymui po operacijos nustatomos pagal naviko vietą dugne, kiaušintakių kampuose ir šoninėse sienelėse, nejudant į apatinį gimdos trečdalį; naviko invazijos į miometriumą gylis 1/3 ar daugiau; vidutinio ir mažo naviko diferenciacijos laipsnio.
Pacientams, kuriems yra padidėjusi endometriumo vėžio metastazių į makštį rizika (apatinio gimdos segmento, gimdos kaklelio kanalo pažeidimas, mažas naviko diferenciacijos laipsnis), pooperaciniu laikotarpiu patartina atlikti kombinuotą spindulinę terapiją.
Pooperacinis išorinis švitinimas apima dubens srities, makšties vamzdelio ir regioninių metastazių zonų gydymą. Statiniam švitinimui naudojami keturi priešingi (du klubinė ir du kryžkaulio) formos laukai, kurių matmenys 6x18 cm, išsidėstę lygiagrečiai, atstumas tarp medialinių kraštų 2 cm; viršutinės ribos yra L IV lygyje, apatinė riba yra apatinis gaktos simfizės kraštas.
Švitinant judančiu režimu, naudojami keturi vienodų matmenų ir orientacijos laukai, kurių atstumas tarp svyravimo ašių yra 6 cm, o posūkio kampas – 20°. Visi keturi laukai apšvitinami kasdien po 1 Gy iš kiekvieno, kol bendra židinio dozė taške B yra 40–42 Gy.
Atliekant kombinuotą spindulinį gydymą, švitinimas pradedamas nuotoliniu dubens srities ir metastazių takų gama terapijos būdu statinio arba judančio lauko režimu, kaip nurodyta aukščiau, iki židinio dozės taške A yra 20 Gy. Be to, nuotolinė gama terapija tęsiama tik regioninių metastazių vietose, pakaitomis su intracavitary gama terapija makšties vamzdelyje.
Statiniu režimu nuotolinis švitinimas atliekamas iš keturių priešingų formų laukų (dviejų klubinių, dviejų sakroglutealinių), įstrižai išdėstytų (12° iki vidurinės kūno ašies), atitinkančių limfodrenažo takus, kurių matmenys 6x17 - 6x18 cm; atstumas tarp medialinių kraštų L І V lygyje yra 2 cm, gaktos simfizės lygyje 5-6 cm Švitinimas judančiu režimu atliekamas iš keturių vienodo dydžio ir orientacijos laukų, kurių atstumas tarp svyravimo ašių 8-9 cm, 75° svyrimo kampas, naudojant pleišto formos filtrą, kuris ekranuoja makšties vamzdelį ir centriniai skyriai mažasis dubens. Vienkartinė 2 Gy dozė taške B iki bendros 40–42 Gy židinio dozės. Intrakavitinis makšties vamzdelio švitinimas atliekamas automatizuotu nuosekliu kolpostatų ir didelio aktyvumo šaltinių (AGAT-V) injekcijomis 3 Gy 7-8 frakcijomis iki bendros 21-24 Gy dozės 0,5 cm gylyje nuo makšties gleivinę.
Naudojant sintetinius progestogenus, atsirado patogenetinio vėžio gydymo galimybė. Pirmųjų tyrėjų patirtis parodė, kad hormoninis poveikis gali „normalizuoti“ naviko pakitusias endometriumo ląsteles. 64,1% pacientų naviko pokyčiai pasireiškia padidėjusiu epitelio diferenciacijos laipsniu, jo sekrecinės funkcijos padidėjimu, plokščiosios metaplazijos atsiradimu arba padidėjimu ir į decidu panašia reakcija. stromos, o tai rodo jautrumą progestogenams. Tai nulėmė tolesnę kryptį klinikiniai tyrimai. Parodyta galimybė pagerinti ilgalaikius kompleksinio gydymo progestogenus rezultatus ir pailginti remisijų trukmę recidyvų atveju. Daugumoje klinikinių stebėjimų hormoninis gydymas yra kompleksinės terapijos komponentas, naudojamas kartu su chirurgija ir (ar) spinduliuote.
Klinikiniai ir morfologiniai tyrimai parodė, kad hormonų terapija yra veiksmingesnė esant gerai diferencijuotoms adenokarcinomoms ir pacientams, sergantiems ankstyvomis ligos formomis. Jei I stadijoje ryškus priešnavikinis poveikis buvo pastebėtas 81,5% pacientų, tai III stadijoje - tik 30%. Hormonų terapija pradedama prieš operaciją apžiūros ir priešoperacinio pasiruošimo metu; 17-hidroksiprogesterono kapronato (17-OPK) 12,5% tirpalas, 500 mg į raumenis, kasdien iki bendros 12 g dozės. Jau vartojant 10 g 17-OPK, navike atsiranda hormoninės patomorfozės požymių. 52,7% pacientų, o tai rodo jo jautrumą hormoniniam poveikiui. 20 g 17-OPA šis procentas padidėja iki 85.
Hormoninis gydymas po operacijos atliekamas 2 metus. Per pirmuosius 2 mėn. Po operacijos vartojamos didelės 17-OPK dozės – 500 mg per parą. Per ateinančius 2 mėnesius. Savaitinė dozė palaipsniui mažinama iki 500 mg 2 kartus per savaitę. Likusį laiką hormonų terapija daugiausia atliekama 250 mg 2 kartus per savaitę, paskutiniais metais - 125-250 mg 1 kartą per savaitę. Bendra 17-OPK dozė yra 60-70 g.
Hormonų terapija pooperaciniu laikotarpiu skiriama visiems pacientams, kuriems yra nepalankūs prognostiniai veiksniai: reikšmingas ligos paplitimas, gili invazija į miometriumą, naviko perkėlimas į gimdos kaklelio kanalą ir kt.
Hormonų terapija po operacijos taikoma ir pacientams, kurie atsisako spindulinės terapijos dėl labai diferencijuoto naviko pobūdžio ir piktybinio proceso lokalizacijos tik gimdos ertmės gleivinėje.
U ribotas skaičius pacientų, sergančių endometriumo vėžiu (iki 28 proc.), kaip savarankiški gydymo metodai taikomi chirurgija, spindulinė ir hormonų terapija.
Chirurginis metodas gali būti taikomas pacientams, turintiems mažų navikų židinių, esančių gimdos ertmės dugne, esančioje gleivinėje, arba esant polipui, kai yra gerai diferencijuota adenokarcinoma.
Spindulinis gydymas yra pasirinktas metodas pacientams, sergantiems endometriumo vėžiu ir gretutinėmis ligomis (sunkiomis formomis cukrinis diabetas, hipertoninė liga III stadija, širdies nepakankamumas, II-III laipsnio nutukimas ir kt.), dėl kurių negalima operuoti vyresnio amžiaus pacientams, taip pat procesui išplitus į parametrinį audinį.
Kombinuota spindulinė terapija kaip nepriklausomas metodas Gydymas atliekamas keičiant nuotolinę gama terapiją į parametrinių ir limfogeninių metastazių zonas (bendros židinio dozės taške B 40-46 Gy) su intracavitary apšvitinimu AGAT-V aparatu.
Švitinimo seansai atliekami naudojant metrastatus arba metrakolpostatus (priklausomai nuo naviko išplitimo vietos ir masto gimdos ertmėje) frakcionavimo režimais: 10 Gy po 4-5 frakcijas (kartą per savaitę); 8 Gy per 6 frakcijas (kartą per 5 dienas); 5 Gy 10 frakcijų (2 kartus per savaitę) taške A.
Hormonų terapija kaip savarankiškas metodas gali būti taikomas esant kontraindikacijoms tiek chirurginiam, tiek spinduliniam gydymui. Dažniausiai tai susiję su vyresnio amžiaus pacientais, turinčiais sunkių gretutinių patologijų.
Komplikacijos. Didelį vaidmenį planuojant gydymą ir vertinant ilgalaikius rezultatus atlieka su gydymu susijusių komplikacijų tyrimas. Komplikacijų be mirties po operacijų stebėjome 8,4 proc. 7,2 % pacienčių jos pasireiškė po paprasto gimdos ekstirpacijos su priedais ir 2 kartus dažniau (14,7 %) po išplėstinės histerektomijos. Dažniau po šių dviejų tipų operacijų pasireiškė širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai. Po ilgos histerektomijos pusei pacientų pasireiškia šlapimo sistemos funkcijos sutrikimas (vezikomaginalinės fistulės, šlapimo nutekėjimo per šlapimtakius sutrikimai kartu su pielonefritu, cistitu). 3,4% komplikacijų po ilgų gimdos ekstirpacijų su priedais ir limfadenektomijos retroperitoninėje erdvėje susidarė limfos užpildytos ertmės – limfinės cistos. Siekiant išvengti šios komplikacijos, svarbu kruopšti hemostazė operacijos metu ir pakankamas parametrinių erdvių drenažas.
Didėjant terapinės intervencijos intensyvumui ir naudojant radiacinį komponentą, komplikacijų procentas padidėja iki 22%. Tarp komplikacijų, susijusių su intracavitary švitinimo, gali būti ankstyvos - piometra, katarinis cistitas (9,3%), rektitas (5,6%) ir vėlyvas - opinis tiesiosios žarnos uždegimas ir cistitas.
17-OPK vartojimas nesukelia tų sunkių toksinių reakcijų, kurios dažnai stebimos spindulinės ar vaistų terapijos metu. Tik 6% moterų patiria tokias reakcijas odos niežulys, skausmas širdies srityje, bronchų spazmas, kuris turėtų būti vertinamas kaip alergiškas dėl individualaus netoleravimo vaistui. Jų atsiradimo laikas nepriklauso nuo dozės ir vartojimo būdo. Atšaukus gydymą ir taikant aktyvią desensibilizuojančią terapiją, išnyksta kilusios komplikacijos.
Ligos atkryčių stebėjimų analizė gali atlikti tam tikrą vaidmenį sprendžiant dėl gydymo. Tarp pacientų, sergančių endometriumo vėžiu, gydomų kombinuotu metodu Maskvos tyrimų institute
juos. P.A. Herzenas 1960–1975 m. ir tų, kurie mirė per pirmuosius 5 metus nuo ligos progresavimo, tik 10 % sirgo I stadijos, 58 % – II ir 32 % – III ir IV stadijų vėžiu. Pirminio pažeidimo histologinis tyrimas atskleidė 10 proc. aukštas laipsnis naviko diferenciacija, 17 % – vidutinio sunkumo, o didžiajai daugumai – mažai diferencijuota adenokarcinoma. Ypač sudėtinga prognozuoti metastazavusius klubinių limfmazgių pažeidimus.
Nepaisant didelių operacijų ir spindulinės terapijos pooperaciniu laikotarpiu, visi šie pacientai mirė per pirmuosius 3 metus po gydymo pabaigos. Taigi recidyvai dažniausiai atsiranda esant nepalankiems veiksniams: žymus proceso paplitimas, menkai diferencijuota naviko forma, metastazavęs sritinių limfmazgių pažeidimas.
75 % pacientų recidyvai ir metastazės atsiranda per pirmuosius 3 metus po pirminio gydymo. Per ateinančius 2 metus jų dažnis neviršija 10-15 proc. Dažniausiai nustatomi atkryčiai makštyje – 42 proc., dubens limfmazgiuose – 30 proc., gimdos kūne – iki 20 proc., tolimųjų metastazių – 28 proc.
Metastazių ir atkryčių gydymas. Gydymo metodo pasirinkimas yra sudėtingas ir reikalaujantis individualus požiūris, o tiek chirurginio, tiek spindulinio gydymo galimybės yra labai ribotos. Jei po spindulinės terapijos gimdos kūne atsinaujina endometriumo vėžys, galima atlikti gimdos ir priedų ekstirpaciją. Esant pavienėms metastazėms dubens limfmazgiuose, galima bandyti atlikti limfadenektomiją ekstraleritoniniu būdu. Nuotolinė gama terapija atliekama pacientams, kuriems yra pasikartojantis navikas parametriniame audinyje arba prieškelminėje srityje. Atkryčius ir metastazes makšties vamzdelyje racionalu taikyti kontaktinei spindulinei terapijai, o giliai įsiskverbus į apatinius audinius – kartu su išoriniu apšvitinimu.
Esant tolimosioms metastazėms, taip pat pastarosioms kartu su vietiniu ligos plitimu, kartu su spindulinės terapijos poveikiu patartina taikyti hormoninį ir medikamentinį gydymą.
Literatūra
1. Bokhmanas Y.V. Gimdos vėžys. // Shtiintsa. Kišiniovas, 1972. – 216 p.
2. Bokhman Ya.V. Gimdos vėžio metastazės // Medicina, Leningradas, 1976. – 190 p.
3. Topčieva O.I. Endometriumo biopsijos // Medicina, M., 1978. – P. 168-174.
4. Bokhman Ya.V. Ginekologinės onkologijos vadovas // Medtsina, L., 1989. – 494 p.
5. Saveljeva G.M. Akušerijos ir ginekologijos vadovas // Medicina, M., 1996. – P. 320-323.
Gestacinė trofoblastinė liga
Gestacinė trofoblastinė liga yra bendras terminas, apibūdinantis su nėštumu susijusių trofoblastų darinių proliferacinių anomalijų spektrą. Trofoblastiniai gimdos navikai jau seniai patraukė medikų dėmesį dėl savo unikalios ir itin piktybinės eigos. Trofoblastiniai navikai buvo žinomi nuo 1775 m., kai buvo pirmą kartą pranešta apie metastazavusius plaučių pažeidimus pašalinus hidatidiforminį apgamą. Ilgam laikui Tokie navikai nebuvo priskirti specialiai grupei; jie buvo klasifikuojami kaip vėžiniai arba sarkomos. F. Marchand (1895) nustatė, kad trofoblastiniai navikai atsiranda nėštumo metu ir vystosi iš chorioninio epitelio. M.N. Nikiforovas (1896) pasiūlė naviką pavadinti chorionepitelioma, taip pateisindamas jo epitelio kilmę iš choriono elementų. V.F. Snegirevas (1907) atskleidė, kad navikas susideda iš dviejų struktūrų – Langhanso ląstelių sankaupų ir sincitinių masių.
Trofoblastinė liga – palyginus reta liga. Sunku įvertinti tikrąjį jo dažnį daugiausia dėl to, kad daugelyje ataskaitų daugiausia pateikiami ligoninių duomenys apie registruotų trofoblastinių navikų skaičių, palyginti su nėštumų ar gimdymų skaičiumi arba net apie visus pacientus, sergančius piktybiniais moterų lytinių organų navikais. Ukrainoje vienas hidatidiforminio apgamo atvejis pasitaiko 5-10 tūkst., o chorionepitelioma – 50-60 tūkst. Maždaug dviem iš 100 tūkstančių moterų chorionepitelioma išsivysto po gimdymo ir tiek pat po aborto. Kalbant apie geografinį ligos pasiskirstymą, trofoblastų patologija dažniausiai stebima Azijoje, Europos šalyse susirgimų skaičius yra 30-40 kartų mažesnis nei Azijos šalyse. Didėjantis trofoblastinių ligų paplitimas besivystančiose Azijos šalyse yra susijęs su dideliu vaisingumu, didelis skaičius nėštumas su trumpais intervalais tarp jų, kurį lydi imunodeficito būsena.
Sergančiųjų trofoblastine liga amžius vyrauja jaunas, kartais net nesiekia 20 metų, tačiau serga ir 40 metų ir vyresnės moterys. Yra pavienių chorionepiteliomos vystymosi stebėjimų pomenopauziniu laikotarpiu.
Skirtingais laikais buvo daromos įvairios prielaidos apie trofoblastinės ligos išsivystymo priežastis (pvz. hormoniniai sutrikimai, kiaušinėlio liga, decidualinio endometrito buvimas, netinkama mityba, virusinis trofoblasto pažeidimas), kurie buvo pagrįsti atskirais stebėjimais arba nebuvo patvirtinti tolesniais tyrimais.
Šiuo metu trofoblastinės ligos patogenezėje svarbus vaidmuo skiriamas imunologiniams motinos ir vaisiaus ryšiams. Manoma, kad kai motinos ir vaisiaus antigenai nesuderinami ir vyrauja imunologinė reakcija į trofoblastinių elementų dauginimąsi, nėštumas dažniausiai baigiasi persileidimu. Jei vaisiaus antigenų sukelta reakcija yra silpnesnė už proliferacinius trofoblasto pokyčius, tai imunologinis nesivystančio nėštumo pertraukimas neįvyksta ir, aktyviai funkcionuojančių gaurelių stromoje kaupiantis skysčiams, išsivysto hidatidiforminis apgamas.
Dėl histonų nesuderinamumo tarp vyro ir žmonos susidaro antikūnai, kurie skatina naviko augimą per amplifikacijos reiškinį. Chorionepiteliomos rizika didėja didėjant gimdos jautrumui su kiekvienu nauju nėštumu, taip pat dažnai kartojant abortus.
Trofoblastinė liga apima: hidatidiforminį apgamą, destruktyvų (invazinį) hidatidiforminį apgamą, chorionepiteliomą.
Hidatidiforminis apgamas (MH) yra bendras terminas, apimantis 2 atmainas, būtent pilną ir dalinį apgamą; bendras morfologinės savybės abiejų formų atveju yra atskirų arba visų gaurelių patinimas ir trofoblastų hiperplazija.
Visiškam PZ būdingas vaisiaus nebuvimas, stipri edema ir placentos gaurelių padidėjimas su ryškia abiejų trofoblastų sluoksnių hiperplazija.
Dalinis PZ išsiskiria vaisiaus buvimu, tačiau jis linkęs anksti mirti.
Invazinis PZ yra navikas arba į naviką panašus procesas su miometriumo invazija, trofoblastų hiperplazija ir gaurelių placentos struktūros išsaugojimu. Paprastai tai atsiranda dėl visiško PZ, bet taip pat atsitinka ir dėl neužbaigto. Amžius nėštumo metu gali lemti riziką susirgti PP. PZ rizika nėštumo metu yra mažiausia 20-25 metų amžiaus grupėje, rizika yra šiek tiek didesnė 15-20 metų grupėje ir palaipsniui didėja po 40 metų, o PZ piktybiškai suserga 3-5% atvejų.
Hidatidiforminis apgamas dažniausiai pasireiškia kraujavimu iš gimdos ir primena savaiminį persileidimą, pacientės siunčiamos į ginekologinį skyrių, kuretuojama gimda. Kartais, iš pažiūros normaliai besivystančioms moterims, nenorinčioms tęsti nėštumo, gimdos kiuretavimo metu pašalinamas apgamas, todėl tai yra atsitiktinis radinys.
Klinikinis vaizdas su hidatidiforminiais apgamais ne visada aiškiai išreikštas. Dauguma būdingi simptomai hidatidiforminis apgamas, kraujingos išskyros iš lytinių takų, skausmas pilvo apačioje, toksikozė, gimdos dydžio ir numatomo nėštumo laikotarpio neatitikimas.
Kraujingos išskyros iš lytinių takų atsiranda 80-100% pacientų ir yra pirmasis ligos požymis. Kai kuriems pacientams, kurių latentinis laikotarpis yra trumpas, kraujavimo pradžia sutampa su kitų menstruacijų data.
Esant hidatidiforminiam apgamui, kraujavimas dažniausiai primena persileidusį nėštumą.
Antras, retesnis simptomas – įvairaus pobūdžio skausmai apatinėje pilvo dalyje. Kai kuriems pacientams tai gali būti pirmasis ligos pasireiškimas.
Klinikinis kursas Hidatidiforminis apgamas 10-35% pacientų komplikuojasi toksikoze.
Paprastai pašalinus apgamą toksikozės simptomai greitai išnyksta. 50-80% atvejų yra neatitikimas tarp numatomo nėštumo amžiaus ir tikrojo gimdos dydžio. Dažniau gimdos dydis yra didesnis nei tikėtasi dėl menstruacijų vėlavimo.
Liutealinės kiaušidžių cistos formuojasi per hidatiforminį apgamą beveik 50 % pacientų. Visuotinai pripažįstama, kad kiaušidžių liuteininės cistos yra antrinis reiškinys, priklausantis nuo hiperfunkcijos gonadotropiniai hormonai. Liuteininės cistos turėtų būti laikomos kiaušidžių padidėjimu iki daugiau nei 8 cm skersmens.
Kartais lutealinės kiaušidžių cistos atsiranda pašalinus apgamą, dažniausiai per pirmas 2 savaites. Atvirkštinis liuteino cistų vystymasis dažniausiai pasireiškia per 3 mėnesius. evakavus hidatidiforminį apgamą. Hidatidiforminis apgamas 8-10% atvejų yra prieš destruktyviojo hidatidiforminio apgamo ir chorionepiteliomos išsivystymą.
Sergant hidatidiforminiu apgamu, nustatyti šeši nepalankūs prognostiniai klinikiniai požymiai, kurie žymiai dažniau pasireiškia pacientams, kurių liga progresuoja, nei pacientams, kurių baigtis yra palanki: 1) paciento amžius virš 40 metų; 2) vėlyva pradžia menstruacijos; 3) didelis nėštumų skaičius; 4) nėštumo pabaiga prieš apgamą gimdant; 5) gimdos dydžio neatitikimas ( dideli dydžiai) numatomas nėštumo laikotarpis; 6) kiaušidžių liuteininės cistos buvimas. Taip pat nustatyta, kad piktybinio apsigimimo rizika padidėja tik tiems pacientams, kuriems yra trys ar daugiau šių požymių, taip pat tokių požymių derinys kaip gimdos dydžio (didelio dydžio) ir numatomo dydžio neatitikimas. gestacinis amžius ir lutealinių kiaušidžių cistų buvimas.
Pasikartojantys hidatidiforminiai apgamai yra reti. Vienos moters apgamų skaičius gali būti reikšmingas.
Pasikartojantys apgamai yra dviejų tipų: nuoseklūs apgamai, jei jie seka vienas po kito vėlesnių nėštumų metu, ir kintamieji apgamai, kai tarp jų stebimi kiti nėštumo rezultatai. Daug dažniau pasitaiko nuoseklūs hidatidiforminiai apgamai: apibendrintais literatūros duomenimis, jie sudaro 87 proc. Jei nuoseklūs apgamai atsiranda iš karto po pirmojo, tai šiuo atveju sunku atskirti antrąjį apgamą nuo piktybinių trofoblastų navikų, nes klinikiniai simptomai panašus.
Pasikartojantys hidatidiforminiai apgamai yra unikalūs tiriant ligos etiologiją, nes leidžia manyti, kad jei ta pati moteris turėjo apgamų per nėštumą nuo skirtingi vyrai, tuomet greičiausiai šios ligos patogenezėje pagrindinis vaidmuo tenka moteriai.
Chorioneepitelioma atsiranda mazgo pavidalu, dažniausiai esantis apvaisinto kiaušinėlio implantavimo vietoje – endometriume. Vėlesnis augimas vyksta gimdos ertmės kryptimi arba į jos raumens storį, arba abiem kryptimis. Daug rečiau jo vystymosi pradžioje navikas yra raumenų sluoksnio storyje. Tokiais atvejais tolesnis naviko mazgo augimas gali eiti į gimdos ertmę arba, atvirkščiai, į pilvaplėvės dangą, o tai veda prie jo sunaikinimo. Priklausomai nuo vietos gimdoje, išskiriami trys navikų tipai: submukozinis, intramuralinis ir poserozinis. Galimi ir jų deriniai. Beveik subserozinis navikas paprastai yra intramuralinio naviko tęsinys. Kartais auglį sunku priskirti vienam ar kitam variantui, ypač kai pažeidžiami visi gimdos sluoksniai.
Chorionepiteliomos mazgai dažniausiai būna pavieniai. Tačiau gali atsirasti keletas naviko mazgų skirtingos vietos ir gimdos sluoksniai. Su submukozine lokalizacija chorionepiteliomos mazgai išsikiša į gimdos ertmę, dažnai išsidėstę ant plataus pagrindo.
Augalui augant, jame atsiranda nekrozės ir kraujavimo sritys. Paprastai auglys greitai auga ir, prasiskverbęs į raumenų sluoksnį, pasiekia serozinį sluoksnį, o kartais į jį įauga. Tokiu atveju visa gimdos ertmė yra užpildyta naviko audiniu.
Chorionepiteliomos, piktybinės trofoblastinės ligos formos, išsivystymas yra tiesiogiai susijęs su ankstesniu nėštumu. Tačiau ligos išsivystymo sąlygos ir būdai yra skirtingi, nes trofoblastų piktybinis navikas gali būti stebimas po normalaus ir priešlaikinio gimdymo, medicininio aborto, savaiminio persileidimo, gimdos apgamo ir negimdinio nėštumo. Chorioneepitelioma dažniausiai stebima po hidatidiforminio apgamo 38,5%, aborto - 32,7%, gimdymo - 13,5%, savanoriško persileidimo - 12%, negimdinio nėštumo - 3,3% atvejų. Po gimdymo atsiradusi chorionepitelioma yra nepalankiausia ir kiek daugiau nei pusė ligonių (52,9 proc.) išgyvena iki 5 metų. Jei chorionepiteliomos išsivystymas yra susijęs su dirbtiniu abortu, šis skaičius yra 68,9%. Didesnis 5 metų išgyvenamumas stebimas po savaiminio persileidimo (78,6 proc.), po gimdos apgamo (89,8 proc.) ir negimdinio nėštumo (100 proc.).
Pagrindinis chorionepiteliomos bruožas yra jos privalomas ryšys su nėštumu, gimda ar negimdiniu laikotarpiu, kuris baigiasi normaliu gimdymu arba komplikuojasi apgamu.
Esant chorionepiteliomai, norint nustatyti ligos prognozę, ypač svarbi paslėpto, arba vadinamojo latentinio, periodo trukmė, laikas nuo paskutinio nėštumo pabaigos iki numatomo ligos atsiradimo. Dėl to, kad neįmanoma tiksliai nustatyti chorionepiteliomos vystymosi pradžios, latentinio laikotarpio trukmė tam tikru mastu yra savavališka. Kadangi daugeliu atvejų pirmasis chorionepiteliomos simptomas yra kraujavimas iš lytinių organų, latentinis laikotarpis skaičiuojamas nuo paskutinio nėštumo pabaigos arba nutraukimo iki pirmojo kraujavimo.
Dažnai latentinio laikotarpio nėra. Pasitaikė labai ilgo latentinio periodo atvejų, vertinamų metais, tačiau dažnai klinikiniai ligos požymiai pasireiškia per 3-4 mėnesius.
Iki šiol chorionepiteliomos klinikinės apraiškos buvo pakankamai išsamiai ištirtos. Daugeliui pacientų pirmieji ligos požymiai atsiranda dėl pirminės vietos – gimdos – pažeidimo.
Dažniausias simptomas yra kraujavimas iš lytinių takų. Kraujavimas atsiranda dėl irstančio pirminio pažeidimo naviko, esančio gimdoje, arba dėl metastazavusių makšties pažeidimų. Kraujingų išskyrų iš lytinių organų pobūdis skiriasi, kaip ir jų atsiradimo laikas, palyginti su ankstesnio nėštumo baigtimi ar mėnesinėmis.
Kraujavimo intensyvumas priklauso ir nuo naviko vietos, ir nuo jo augimo greičio. Pagrindinė trofoblastinių navikų lokalizacija yra viršutinės sekcijos gimda, rečiau procesas prasideda gimdos kaklelyje. Daugybiniai naviko židiniai, įskaitant gimdos kaklelį, nustatomi 8-10 proc. Kraujingos išskyros taip pat buvo pastebėtos esant intramuraliniam chorionepiteliomos naviko mazgo vietai, kartu su endometriumo hiperplazija. Gimdos naviko augimas į dubens audinį ir sienelės sunaikinimas Šlapimo pūslė sukelia kraujavimą iš šlapimo pūslės. Gimdos audinio sunaikinimas augančiam navikui ne tik sukelia padidėjusį kraujavimą, kurį sustabdyti pusei pacientų reikia skubios chirurginės intervencijos, bet ir sukelia gimdos perforaciją, kuriant klinikinį vaizdą. ūminis pilvas.
Esant ryškiam intraabdominalinio kraujavimo vaizdui, jo šaltinis dažnai nustatomas tik laparotomijos metu. Retais atvejais, sunaikinus gimdos sienelę, nekraujuoja dėl savaiminės perforacijos tamponavimo, dažniausiai iš didžiojo omentumo.
Kraujavimas ir ūmaus pilvo vaizdas būdingi metastazavusių chorionepiteliomos navikų, esančių įvairiuose pilvo ertmės organuose, plyšimams. Ūmaus pilvo apraiškų pasitaiko ir esant destruktyviam hidatidiforminiam apgamui.
Kartu su kraujavimu iš lytinių takų ar tarpais tarp kraujavimų, sergant gimdos chorionepitelioma, stebimos serozinės išskyros, vėliau – pūlingos išskyros.
Retesni ligos požymiai yra įvairaus pobūdžio skausmai apatinėje pilvo dalyje, kuri paaiškinama naviko masių buvimu gimdos ertmėje arba parametriniame audinyje, dėl kurio atsiranda suspaudimas. puikūs laivai ir nervų kamienai. Ūminį paroksizminį pilvo skausmą gali sukelti gimdos perforacija arba jos plyšimo grėsmė, lutealinės kiaušidės cistos kotelio persisukimas arba jos plyšimas. Panašios klinikinės apraiškos atsiranda ir tada, kai chorionepiteliomos metastazės yra įvairiuose pilvo ertmės organuose.
Ilgas ir sunkus kraujavimas iš lytinių takų sukelia ryškią ir nuolatinę anemiją, kuri sukelia bendrą pacientų silpnumą. Paprastai tokiems pacientams pasireiškia kacheksija dėl apsinuodijimo naviko irimo produktais. Panaši ligos eiga su aukščiau išvardintais simptomais būdingiausia chorionepiteliomai, kuri išsivysto po gimdymo.
Klinikinį progresuojančios chorionepiteliomos vaizdą klasikiniu būdu suformulavo M. Sanger (1893): gausus. gimdos kraujavimas, karščiavimas, laipsniškas gimdos ir gumbinės formos padidėjimas, sparčiai didėjanti sunki anemija ir kacheksija, aptinkamos metastazės, dusulys, kosulys. Dėl spartaus naviko proceso plitimo, formuojantis tolimosioms metastazėms, klinikinis vaizdas dažnai priklauso nuo vieno ar kito organo pažeidimo.
Skausmą juosmens srityje su švitinimu arba be jo taip pat gali sukelti kaulinio audinio sunaikinimas dėl naviko, tačiau tai ypač reta sergant chorionepitelioma. Tokių pacientų prognozė yra prasta, nes kaulų metastazės nėra gydomos.
Kiek rečiau sergant chorionepitelioma yra pykinimas ir vėmimas, kurį gali sukelti navikas virškinimo trakto, kepenų pažeidimas, bet gali būti ir pasireiškimas. bendras apsinuodijimas kūnas. Paprastai bendra pacientų būklė išlieka gana patenkinama, nepaisant metastazavusių pakitimų. Apsinuodijimas chorionepitelioma dažniau stebimas pacientams, kuriems yra pirminis gimdos navikas ir daugybinės metastazės.
Dabar sutelkime dėmesį į chorionepiteliomą, nesusijusią su hidatidiforminiu apgamu. Chorioneepitelioma po aborto pasitaiko daug rečiau nei po hidatidiforminio apgamo, o pagal statistiką jos dažnis vidutiniškai siekia 30 proc. Savaiminių abortų atveju, ypač įvykusiuose ankstyvos datos, auglys gali išsivystyti iš karto po kiaušinėlio apvaisinimo, be apvaisinto kiaušinėlio išsivystymo. Tokiais atvejais auglio augimas yra ypač piktybinis.
Klinikinis chorionepiteliomos vaizdas, atsirandantis po aborto, skiriasi nuo naviko, susiformavusio po apgamo apgamo, apraiškų tik tuo atveju, jei nėra lutealinių kiaušidžių cistų ir tai, kad pirmasis simptomas dažnai būna metastazės.
Po nėštumo, dėl kurio gimsta normalus, chorionepitelioma yra reta: Europos šalyse – apie 18 %, Azijos šalyse – 7 %. Pirmojo nėštumo metu chorionepiteliomą dažnai gimdo prieš gimdymą. Šiuo atveju ligai būdingas didelis piktybiškumas, pasireiškiantis greitu naviko suirimu gimdoje, gausiu kraujavimu, greitu ir plačiu metastazavimu. Dėl sparčiai didėjančios intoksikacijos paciento būklė pablogėja, taikoma chemoterapija neduoda jokio poveikio.
Dar rečiau pasitaiko chorionepitelioma, kuri išsivysto nėštumo metu ir sudaro 0,5 % visų chorionepiteliomos atvejų. Nėštumo metu besivystančiam chorionepiteliomos klinikiniam vaizdui daugiausia būdingas metastazinis įvairių organų, dažniausiai makšties, pažeidimas. Su chorionepitelioma, kuri išsivystė kartu su vaisiumi, beveik visiems pacientams, kartu su ligos apraiškomis, priešlaikinis gimdymas miręs vaisius.
Chorioneepitelioma atsiranda ir po Negimdinis nėštumas. Chorionepiteliomos diagnozė visais atvejais nustatoma tik histologiškai ištyrus pašalintą vamzdelį. Neįmanoma įvertinti tikrojo tokio tipo patologijos dažnio, nes ne visais kiaušintakių nėštumo atvejais atliekamas histologinis pašalinto mėginio tyrimas.
Kiaušidės chorionepitelioma, kurios vystymasis siejamas su nėštumu, yra itin reta, kaip ir metastazių atsiradimas šiame organe.
Klinikinė chorionepiteliomos eiga, atsirandanti m kiaušintakis ar kiaušidės nesiskiria nuo gimdos chorionepiteliomos apraiškų. Nepalankią ligos baigtį su negimdine pirminio naviko lokalizacija lemia vėlyva diagnozė.
Visų trofoblastinių navikų ypatybė yra ryškus polinkis metastazuoti, o tai patvirtina, kad patartina juos derinti. Dažnas vardas„trofoblastinė liga“.
Polinkis į metastazes ryškiausias sergant chorionepitelioma, tačiau būdingas ir hidatidiforminiam apgamui, nors ir daug mažiau. Metastazės atsiranda dėl trofoblastinių ląstelių savybių: gebėjimo ardyti kraujagysles (pirmiausia gimdą), prasiskverbti į jas, išplisti per kraują ir nusėsti įvairiuose organuose, pirmiausia plaučiuose.
Pagrindinis metodas diagnozuojant trofoblastinių navikų metastazes plaučiuose yra rentgeno tyrimas. Plaučių pažeidimo simptomai yra susiję su metastazavusių židinių lokalizacija ir išplitimu juose. Gana dažnai pastebimas neatitikimas tarp plaučių audinio pažeidimo ir jo klinikinių apraiškų.
Palyginus ligos simptomus su plaučių rentgeno tyrimo duomenimis matyti, kad metastazavusių pakitimų klinikines apraiškas lemia ne tik metastazių skaičius (vienkartinės ar daugybinės), bet ir pažeidimo dydis. į plaučių audinį.
Pagrindinis plaučių pažeidimo simptomas yra dusulys. Kartais pastebimi ir kiti plaučių nepakankamumo požymiai, pavyzdžiui, odos ir gleivinių cianozė nasolabialinio trikampio srityje. Šis simptomas vyrauja pacientams, kuriems yra daugybinių naviko plaučių audinio pažeidimų, o metastazės gali pasiekti didelius dydžius.
Pacientams, turintiems trofoblastinių navikų metastazių plaučiuose, dažnai atsiranda kosulys, iš pradžių sausas, pasireiškiantis aštriais įkvėpimais, kartais ramybės būsenoje. Būdingiausias simptomas yra hemoptizė. Kartais tai pasireiškia kartu su dusuliu ir skausmu krūtinė kad liudytojas
