Nefrozinis sindromas- Tai inkstų pažeidimas, kuriai būdinga proteinurija, hipoalbuminemija ir hipercholesterolemija, kuri vizualiai dažniau pasireiškia kojų ir veido patinimu. Edema vystosi palaipsniui, retais atvejais per kelias dienas. Nefrozinis sindromas gali būti nefrito, lėtinio glomerulonefrito ar kitų sunkių ligų pasekmė. Kai kuriais atvejais problemos priežasties nustatyti nepavyksta. Dažniausiai nefrozinis sindromas pasireiškia vaikams iki penkerių metų, taip pat suaugusiems iki trisdešimt penkerių metų.

Šio sindromo vystymosi pagrindas yra baltymų ir riebalų metabolizmas. Paciento šlapime esantys baltymai ir lipidai prasiskverbia pro kanalėlių sieneles ir sukelia medžiagų apykaitos sutrikimus epitelio ląstelėse. Taip pat reikėtų pažymėti, kad autoimuniniai sutrikimai vaidina svarbų vaidmenį nefrozinio sindromo vystymuisi.

Įdomūs faktai

• 1842 metais vokiečių fiziologas Karlas Ludwigas pasiūlė, kad vandens ir įvairių medžiagų filtravimas yra pirmasis šlapimo susidarymo etapas.
• Praėjusio amžiaus dvidešimtojo dešimtmečio pradžioje amerikiečių fiziologas įrodė Carlo Ludwigo hipotezę specialia pipete pradūręs glomerulų kapsulę ir vėliau ištyręs jos turinį.
• „Nefrozinio sindromo“ sąvoka pirmą kartą buvo parašyta 1949 m.
• 1968 metais nefrozinio sindromo terminas buvo įtrauktas į PSO (Pasaulio sveikatos organizacijos) sąrašą.
• Per vieną dieną suaugusio žmogaus inkstuose susidaro 180 litrų preliminaraus šlapimo, reabsorbuojama 178,5 litro ir dėl to susidaro maždaug pusantro litro galutinio šlapimo.
• Per odą per dieną išsiskiria 900 ml skysčio, per žarnyną – šimtas mililitrų, per inkstus – 1500 ml.
• Dėl to, kad bendras žmogaus plazmos tūris yra apie tris litrus, ji apdorojama ir filtruojama inkstuose apie šešiasdešimt kartų per dieną.
• Filtravimo metu glomerulų kapiliarai nepraleidžia baltymų, lipidų ir kraujo ląstelių.
• Inksto glomerulų kapiliarų vidiniame sluoksnyje yra tūkstančiai mikroskopinių skylių.
• Viename inkste yra apie milijonas nefronų (inksto struktūrinis ir funkcinis vienetas).

Inkstų anatomija

Inkstų anatomija

Inkstai yra šlapimo organas, kurio sekrecijos produktas yra šlapimas.

Šis organas yra suporuotas ir yra nugaros juosmens srityje pilvo siena. Dešinysis inkstas dėl spaudimo iš kepenų yra šiek tiek žemiau nei kairysis.

Išorinė struktūra	Vidinė struktūra
Pumpuras yra pupelės formos, lygaus paviršiaus ir tamsiai raudonos spalvos. Inksto išorė yra padengta pluoštine kapsule. Inkstų viršuje yra antinksčiai, priekyje yra vidaus organai, o už jų ribojasi diafragma ir nugaros raumenys. Inkstai yra prijungti prie arterijų, venų ir šlapimtakio, kuriuo šlapimas patenka į šlapimo pūslę.	Inksto viduje yra sinusas, susidedantis iš mažų inkstų taurelių, kurios susilieja į dideles inkstų taureles, kurios patenka į inkstų dubenį. Inksto sinuso sienelę sudaro žievės, periferinės ir vidinės medulės ( turi piramidės formą).

Inkstų funkcijos

• ekskrecinis ( išleisti vandens perteklių, azoto turinčias atliekas);
• apsauginis ( pašalina iš organizmo toksiškus junginius);
• dalyvauja homeostazėje išlaikyti pastovią vidinės aplinkos sudėtį);
• kraujodaros ( išskiria eritropoetiną, kuris skatina raudonųjų kraujo kūnelių susidarymą raudonuosiuose kaulų čiulpuose);
• kraujospūdžio reguliavimas ( per tam tikras reakcijas jie kontroliuoja kraujospūdžio lygį).

Filtravimo mechanizmas

Normaliam funkcionavimui visoms gyvo organizmo ląstelėms reikalinga skysta terpė, kurioje yra subalansuotas vandens ir maistinių medžiagų kiekis. Iš audinių skysčio ląstelės suvartoja augimui reikalingą maistą, o per jį išsiskiria ląstelių veiklos atliekos. Tuo pačiu metu audinių skystyje turi būti palaikoma nuolatinė maistinių medžiagų ir atliekų pusiausvyra. Inkstai yra veiksmingas filtravimo aparatas, nes pašalina ląstelių atliekas iš organizmo ir palaiko subalansuotą audinių skysčio sudėtį.

Inkstai susideda iš mažyčių struktūrinių ir funkcinių vienetų – nefronų.

Nefronas susideda iš šių skyrių:

• inkstų kūneliai ( apima Bowman kapsulę ir kraujo kapiliarų raizginį);
• mišri partija ( proksimalinis ir distalinis);
• nefrono kilpa ( Henlės kilpa).

Nefronai išvalo kraują, tekantį per inkstų arteriją į kraujo kapiliarų glomerulus. Jie sugeria beveik visas medžiagas, išskyrus didelius raudonuosius kraujo kūnelius ir plazmos baltymus; pastarieji pasilieka kraujyje. Žmogaus organizmas, skaidydamas baltymus, formuoja organizmui kenksmingas azoto turinčias atliekas, kurios vėliau išsiskiria su šlapimu esančio karbamido pavidalu.

Glomerulų filtracijos barjeras susideda iš trijų struktūrų:

• endotelis su daugybe angų;
• glomerulų kapiliarų bazinė membrana;
• glomerulų epitelis.

Glomerulų struktūriniai pokyčiai, galintys sukelti proteinuriją, susidaro dėl podocitų pažeidimo. glomerulų kapsulės ląstelės), kapiliaro arba jo bazinės membranos endotelio paviršius.

Tada išgrynintas skystis patenka į arkinius inkstų kanalėlius; jo sienelės susideda iš ląstelių, kurios sugeria organizmui naudingas medžiagas ir grąžina jas atgal į kraują. Vandens ir mineralinių druskų pasisavinama tiek, kiek organizmui reikia vidinei pusiausvyrai palaikyti. Medžiagos, kurios pašalinamos su karbamidu, yra kreatinas, šlapimo rūgštis, druskų perteklius ir vanduo. Išeinant iš inkstų, šlapime lieka tik organizmui nereikalingos atliekos.

Taigi, šlapimo susidarymo procesas apima šiuos mechanizmus:

• filtravimas ( apima kraujo filtravimą ir pirminio šlapimo susidarymą inkstų korpuse);
• reabsorbcija ( vanduo ir maistinės medžiagos reabsorbuojami iš pirminio šlapimo);
• sekrecija ( jonų, amoniako ir kai kurių vaistinių medžiagų išsiskyrimas).

Dėl paskutinių dviejų procesų ( reabsorbcija ir sekrecija) inkstų kanalėliuose galutinis ( antraeilis) šlapimas.

Iš pradžių šlapimas išsiskiria per piramidžių papilių angas ir patenka į mažas, o vėliau į dideles inkstų taures. Tada šlapimas nusileidžia į inkstų dubenį ir iškrenta į šlapimtakius, tada patenka į šlapimo pūslę. Čia jis kaupiasi, po kurio jis pašalinamas iš jo per šlaplę.

Kasdien inkstai išvalo apie šimtą aštuoniasdešimt litrų vandens, didžioji jo dalis reabsorbuojama, o su šlapimu išsiskiria apie 1500 - 2000 ml.

Inkstų dėka reguliuojamas bendras vandens kiekis organizme. Inkstai veikia veikiami stimuliuojančių hormonų, kuriuos gamina antinksčiai ir hipofizė.

Inkstams nustojus funkcionuoti, atliekos iš organizmo nepašalinamos. Jei padėtis laiku nepataisoma, įvyksta bendras kūno apsinuodijimas, kuris vėliau gali sukelti žmogaus mirtį.

Nefrozinio sindromo priežastys

Nefrozinis sindromas gali būti pirminis, kaip konkrečios inkstų ligos pasireiškimas, arba antrinis, kaip bendros sisteminės ligos inkstų pasireiškimas. Tiek pirmuoju, tiek antruoju atveju esminis šio sindromo požymis yra glomerulų aparato pažeidimas.

Pagrindinės nefrozinio sindromo priežastys yra šios:

• paveldima nefropatija;
• membraninė nefropatija ( minimalių pakitimų nefropatija);
• židininis sklerozuojantis glomerulonefritas;
• pirminė inkstų amiloidozė.

Yra šie antrinės priežastys prisideda prie nefrozinio sindromo vystymosi:

• amiloidozė;
• virusinės infekcijos ( pvz., hepatitas B, hepatitas C, žmogaus imunodeficito virusas);
• preeklampsija;
• lėtinis glomerulonefritas;
• nėštumo nefropatija;

Paprastai imuninės sistemos pokyčiai prisideda prie nefrozinio sindromo vystymosi. Žmogaus kraujyje cirkuliuojantys antigenai išprovokuoja imuninį atsaką, dėl kurio susidaro antikūnai, pašalinantys pašalines daleles.

Yra dviejų tipų antigenai:

• egzogeniniai antigenai ( pvz., virusinis, bakterinis);
• endogeniniai antigenai ( pvz., krioglobulinai, nukleoproteinai, DNR).

Inkstų pažeidimo sunkumą lemia imuninių kompleksų koncentracija, jų struktūra ir poveikio organizmui trukmė.

Dėl imuninių reakcijų suaktyvėję procesai sukelia uždegiminio proceso vystymąsi, taip pat neigiamą poveikį bazinė membrana kapiliarų glomerulų, dėl kurių padidėja jų pralaidumas ( dėl to atsiranda proteinurija).

Reikėtų pažymėti, kad sergant ligomis, nesusijusiomis su autoimuniniais procesais, nefrozinio sindromo vystymosi mechanizmas nėra visiškai suprantamas.

Nefrozinio sindromo simptomai

Klinikiniai nefrozinio sindromo požymiai labai priklauso nuo ligos, sukėlusios jo vystymąsi.

Pacientui, sergančiam nefroziniu sindromu, gali pasireikšti šie klinikiniai simptomai:

• patinimas;
• bendros būklės pažeidimas;
• diurezės pokytis.

Simptomas	Vystymo mechanizmas	Simptomo ypatybės
Edema	Yra šie inkstų edemos vystymosi mechanizmai: Sumažėjus inkstų išskyrimo funkcijai, kraujyje padidėja natrio chlorido kiekis, todėl kraujagyslėse susilaiko vanduo. Jei cirkuliuojančio skysčio tūris viršija leistiną normą, jis pradeda tekėti per indus į netoliese esančius audinius, todėl jie išsipučia. Albuminas yra baltymas, randamas kraujo plazmoje ir daugiausia lemia jo onkotinį spaudimą. Sergant nefroziniu sindromu, šio baltymo per daug išsiskiria su šlapimu. Dėl albumino praradimo sutrinka onkotinis spaudimas, dėl kurio skystis iš kraujagyslių išsiskiria į audinį. Uždegiminės ligos inkstai padidina kraujagyslių sienelių pralaidumą, dėl ko skystis patenka į aplinkinius audinius.	Jie yra vyraujantis nefrozinio sindromo požymis ir jiems būdingas skysčių kaupimasis audiniuose. Iš pradžių veido srityje periorbitiškai atsiranda audinių patinimas ( aplink akis), ant skruostų, kaktos ir smakro, formuojant vadinamąjį „nefrozinį veidą“. Be to, edeminis skystis gali kauptis minkštuosiuose audiniuose, dažniausiai juosmens srityje, taip pat plisti į viršutines ir apatines galūnes. Sunkiais atvejais skystis pradeda kauptis įvairiose ertmėse ir sukelia: ascitas ( skysčių kaupimasis pilvo ertmėje); hidroperikardas ( edeminio skysčio kaupimasis perikardo ertmėje); hidrotoraksas ( skysčių kaupimasis pleuros ertmėje). Ascito, hidrotorakso ir hidroperikardo edemos derinys sukelia anasarkos vystymąsi. viso kūno patinimas).
Odos pasikeitimas	Šiuos pokyčius sukelia azoto apykaitos produktų išsiskyrimas per odą.	Pacientų, sergančių nefroziniu sindromu, oda yra blyški ir sausa. Taip pat pastebimas stiprus odos lupimasis.
Anemija	Aneminis sindromas gali išsivystyti dėl sutrikusios eritropoetino sintezės, kuri skatina raudonųjų kraujo kūnelių gamybą raudonuosiuose kaulų čiulpuose. Anemiją taip pat gali sukelti Neigiama įtaka toksiškos medžiagos patenka į kūną. Sergant nefroziniu sindromu, pacientams pasireiškia hipochrominė anemija, kuriai būdingas spalvos indekso lygio sumažėjimas žemiau 0,8. Kraujo spalvos indikatorius yra hemoglobino koncentracijos laipsnis viename raudonajame kraujo kūnelyje.	Aneminis sindromas kliniškai pasireiškia: galvos svaigimas; musių mirksėjimas prieš akis; blyški oda; trapūs nagai ir suskilinėję plaukai;
Bendros būklės pažeidimas	Anemijos sindromo vystymasis, taip pat edemos plitimas sukelia sutrikimus motorinė veikla ir bendra paciento sveikata.	Vaikštant dėl ​​hidroperikardo ir hidrotorakso pacientas gali jausti dusulį, silpnumą, galvos skausmą ir sumažėjusį aktyvumą.
Dispepsiniai požymiai	Gastralginį sindromą sukelia azoto apykaitos produktų išsiskyrimas per virškinamojo trakto gleivinę. Be to, ascito išsivystymas gali turėti įtakos dispepsinių simptomų atsiradimui.	Būdingi šie dispepsijos simptomai: nuolatinis viduriavimas; skausmas epigastriniame regione.
Šlapimo išsiskyrimo pokytis	Sumažėjus cirkuliuojančio kraujo kiekiui, taip pat sutrikus inkstų aprūpinimui krauju, sumažėja išskiriamo šlapimo kiekis, o tai galiausiai gali sukelti inkstų nepakankamumą.	Pacientams, sergantiems nefroziniu sindromu, stebima oligurija ( diurezė mažesnė nei 800 ml), kur diurezės kiekis per dieną gali svyruoti nuo 300 iki 500 ml. Šlapime yra daug baltymų. Dėl riebalų, bakterijų ir baltymų kiekio šlapimas atrodo drumstas. Jei nefrozinio sindromo išsivystymo priežastis yra tokios ligos kaip glomerulonefritas ar raudonoji vilkligė, pacientams taip pat gali pasireikšti mikrohematurija arba bendra hematurija. kraujo buvimas šlapime).

Nefrozinio sindromo diagnozė ir jo priežastys

Anamnezė

Istorija yra informacija, gauta iš paciento apklausos metu medicininės konsultacijos metu.

Rinkdamas anamnezę, gydytojas turi gauti šią informaciją:

• ar pacientas neserga infekcinėmis ligomis;
• ar yra tokių ligų kaip cukrinis diabetas ar raudonoji vilkligė;
• ar kas nors iš šeimos serga inkstų liga;
• kai pacientui pirmą kartą atsirado edema;
• ar jis dėl to kreipėsi į gydytoją;
• ar buvo atlikti tyrimai ir kokie;
• ar buvo paskirtas gydymas ir koks gydymas.

Objektyvus paciento tyrimas

Studijuoti	Charakteristika
Paciento būklė	Vidutinis arba sunkus.
Paciento padėtis	Jis gali būti aktyvus pradinėse lėtinės inkstų ligos stadijose arba priverstinis dėl esamo skausmo ( esant uždegiminiam procesui) arba dusulys.
Oda	Tyrimo metu gydytojas gali atskleisti: odos ir gleivinių blyškumas ( dėl inkstų ligos ir anemijos); odos sausumas ir pleiskanojimas; įbrėžimas; odos pageltimas ( kai patologiniame procese dalyvauja kepenys).
Odos dirbiniai	Pacientai gali patirti šiuos pokyčius: nuobodūs plaukai su išsišakojusiais galiukais; nagai yra trapūs ir pleiskanoja.
Edema	Pacientas, sergantis nefroziniu sindromu, patiria generalizuotą edemą. Inkstų kilmės edemos ypatybės: spalva - blyški; tankis – minkšta, tešlos konsistencija; vietinė temperatūra – šilta; lokalizacija – pirmiausia atrodo periorbitalinė; atsiradimo ir dingimo laikas – atsiranda ryte, išnyksta vakare.
Sąnarių sistema	Įvertinama sąnarių simetrija, lokalus patinimas, patinimas, taip pat sąnarių aktyvumo ir pasyvumo dydis. Sergant nefroziniu sindromu, pacientams gali pasireikšti didelių sąnarių patinimas ( pavyzdžiui, keliai, alkūnės) dėl jų ertmėse susikaupusio edeminio skysčio.
Auskultacija, palpacija ir perkusija	Esant stipriai apibendrintai edemai, hidroperikardas pasireikš staigiu tonų slopinimu, o hidrotoraksas pasireikš nuobodu perkusijos garsu ir kvėpavimo stoka skysčių kaupimosi srityje. Palpuojant kepenis gali būti stebimas jų padidėjimas ( hepatomegalija).
Pasternatsky simptomas	Diagnozuojant inkstus dažnai naudojamas bakstelėjimo metodas, kai kairioji ranka uždedama ant inksto projekcijos srities, o dešinės rankos kraštu atliekami trumpi ir neapsakomi smūgiai. Jei bakstelėjimo metu pacientas jaučia skausmingus pojūčius, simptomas laikomas teigiamu.

Kraujo tyrimas

Tyrimo pavadinimas
Bendra kraujo analizė	Šis tyrimas skiriamas daugeliui ligų. Jis gali būti naudojamas visų kraujo elementų lygiui nustatyti ( raudonųjų kraujo kūnelių, trombocitų, leukocitų), jų morfologinės savybės, leukocitų formulė, taip pat hemoglobino lygį. Kraujas imamas ryte, tuščiu skrandžiu, iš venos arba iš kairės rankos bevardžio piršto. Sergant nefroziniu sindromu, pacientas gali patirti šiuos pokyčius: leukocitozė ( padidėjęs baltųjų kraujo kūnelių skaičius); hemoglobino ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimas ( anemijos požymiai); trombocitozė ( trombocitų skaičiaus padidėjimas); pagreitėjęs ESR ( eritrocitų nusėdimo greitis) . Reikia pažymėti, kad trombocitų kiekio padidėjimas pacientams, sergantiems nefroziniu sindromu, yra retas ir paprastai yra komplikacija dėl vaistų vartojimo.
Kraujo chemija	Šis tyrimas leidžia diagnozuoti vidaus organų ir sistemų veiklą, nustatyti medžiagų apykaitą ir mikroelementų pusiausvyrą. Kraujas imamas ryte tuščiu skrandžiu iš kubitalo ( alkūnkaulis) venos. Surenkamos medžiagos kiekis 10 – 20 ml. Nefrozinio sindromo atveju tyrimo rezultatai rodo baltymų ir cholesterolio apykaitos pokyčius, taip pat inkstų funkcijos rodiklius. Baltymų apykaitos rodikliai: hipoproteinemija ( sumažėjęs baltymų kiekis); hiperalfaglobulinemija ( padidintas lygis alfa globulinai); hipoalbuminemija ( sumažėjęs albumino kiekis); Cholesterolio apykaitos rodikliai: hipercholesterolemija ( padidėjęs cholesterolio kiekis); hipertrigliceridemija ( padidėjęs trigliceridų kiekis); Inkstų funkcijos rodikliai: karbamidas ( padidėjęs lygis rodo inkstų išskyrimo ir filtravimo funkcijos pažeidimą); šlapimo rūgštis ( pašalina iš organizmo azoto perteklių, jei sutrinka inkstų veikla, stebimas jo padidėjimas); indėnų ( padidėjęs kiekis rodo padidėjusį baltymų skilimą ir sutrikusią kepenų barjerinę funkciją); kreatininas ( tirtas kartu su karbamido kiekiu). Jei nefrozinio sindromo išsivystymo priežastis yra lėtinė infekcinė inkstų liga ( pavyzdžiui, glomerulonefritas), tada tyrimo rezultatai parodys uždegimo požymius. Uždegimo rodikliai: C reaktyvusis baltymas ( plazmos baltymas, kurio kiekis padidėja esant uždegimui); seromukoidas ( dalyvauja baltymų apykaitoje, padidėjęs lygis rodo uždegiminio proceso buvimą); hiperfibrinogenemija ( baltymas, dalyvaujantis kraujo krešėjimo procese, padeda nustatyti ūmaus uždegimo buvimą organizme).
Imunologinis kraujo tyrimas	Šis tyrimas padeda nustatyti imuninės sistemos būklę, jos aktyvumą, imuninių ląstelių tūrį ir funkciją, taip pat antikūnų buvimą tiriamojoje medžiagoje. Kraujas paimamas ryte tuščiu skrandžiu iš kubitalinės venos. Prieš dieną pacientui nerekomenduojama užsiimti aktyvia veikla fizinė veikla, gerti alkoholį ir rūkyti vieną ar dvi valandas prieš tyrimą. Imunologinis tyrimas nustatys, ar kraujyje yra: imuniniai kompleksai; antineutrofiliniai citoplazminiai antikūnai; vilkligės ląstelės; T ir B limfocitai.

Šlapimo tyrimas

Tyrimo pavadinimas	Tyrimo aprašymas ir rezultatai
Bendra šlapimo analizė	Šis tyrimas atliekamas siekiant nustatyti fizines savybes ir šlapimo cheminę sudėtį, taip pat mikroskopiškai įvertinti jo nuosėdas. Šlapimas surenkamas į 150 - 200 ml talpos indą ir su siuntimu pateikiamas tyrimui. Sergant nefroziniu sindromu, tyrimo rezultatuose stebimi šie pokyčiai: hiperproteinurija ( daugiau nei 3,5 g baltymų buvimas šlapime per dieną); cilindrurija ( baltymų arba ląstelių elementų konglomeratai); eritrociturija ( galimas raudonųjų kraujo kūnelių buvimas šlapime); hiperstenurija ( didelis savitasis šlapimo tankis). Makroskopiškai stebima oligurija. Šlapimo skaidrumas yra drumstas, o tai gali reikšti, kad yra bakterijų, riebalų, baltymų, gleivių ar kraujo.
Zimnickio testas	Šio tyrimo atlikimas leidžia įvertinti per dieną išskiriamo šlapimo kiekį, taip pat nustatyti inkstų susitraukimo funkciją. Norėdami tai padaryti, pacientui išduodami aštuoni švarūs stiklainiai, į kuriuos jis turi išskirti šlapimą per dieną. Šeštą ryto pirmoji šlapimo dalis išleidžiama į tualetą, o vėliau kas tris valandas pacientas turi surinkti šlapimą į atskirą indelį ( Kiekviename stiklainyje yra etiketė, nurodanti šlapimo surinkimo laikotarpį). Nefrozinio sindromo atveju šis tyrimas atskleis hiperizostenuriją ir oliguriją.
Nechiporenko testas	Šis tyrimas atliekamas siekiant nustatyti latentinį uždegiminį procesą inkstuose, taip pat nustatyti raudonųjų kraujo kūnelių, leukocitų ir dėmių skaičių viename mililitre šlapimo. Prieš rinkdamas šlapimą, pacientas turi nusiprausti. Tada išleiskite pirmąją šlapimo srovę į tualetą, surinkite vidutinę dalį į paruoštą indą. Laboratorijoje centrifuguojama nuo penkių iki dešimties mililitrų šlapimo, po to kruopščiai ištiriamas vienas mililitras šlapimo su nuosėdomis. Sergant nefroziniu sindromu, padidės gipsų, raudonųjų kraujo kūnelių ir baltųjų kraujo kūnelių skaičius. jei sindromą sukelia infekcinis-uždegiminis procesas inkstuose).
Bakteriologinė šlapimo analizė	Sveiko žmogaus šlapimas paprastai yra sterilus. Jei ankstesnių tyrimų metu viename mililitre šlapimo buvo rasta daugiau nei 105 mikrobų kūneliai, pacientui turi būti paskirtas bakteriologinis šlapimo tyrimas. Šis tyrimas leidžia nustatyti patogeninės mikrofloros tipą. Bakterijų buvimas šlapime vadinamas bakteriurija ( atsiranda, pavyzdžiui, sergant glomerulonefritu). Šlapimas paimamas steriliame inde ( 200 ml). Pirmiausia pacientas turi atlikti išorinių lytinių organų tualetą.
Rebergo-Tarejevo testas	Šis tyrimas leidžia nustatyti inkstų išskyrimo funkciją ir glomerulų filtraciją. Rinkdamas šlapimą, pacientas turi ištuštinti šlapimo pūslę šeštą ryto, tada išgerti dvi stiklines ( 400 – 500 ml) vanduo. Po dviejų valandų pacientas turi surinkti šlapimą į paruoštą indą ir paaukoti kraują iš alkūnkaulio venos. Sergant nefroziniu sindromu, sumažėja išskyrimo funkcija ( oligurija), taip pat sutrikusi glomerulų filtracija.

Instrumentinė diagnostika

Tyrimo pavadinimas	Tyrimo aprašymas
Dinaminė scintigrafija	Šis tyrimo metodas leidžia efektyviai įvertinti inkstų veiklą, taip pat jų aprūpinimą krauju. Procedūra atliekama pacientui į veną suleidžiant specialų radiologinį vaistą, po to skenuojant inkstus. Gydytojas pusvalandį stebi, kaip suleistas vaistas pasiekia ir prasiskverbia į inkstų audinį, o vėliau šlapimtakiais išsiskiria į šlapimo pūslę.
Ultragarsas (ultragarsu )inkstas	Naudojant šį tyrimą, diagnozuojama inkstų struktūra ( dydis, forma, vieta) ir tiriamas patologinių darinių buvimas tiriamame organe ( pvz., navikas, cistos). Ultragarsas taip pat padeda nustatyti skysčių buvimą pilvo ertmėje su ascitu.
Mažėjantis intraveninė urografija	Šis tyrimo metodas leidžia įvertinti inkstų gebėjimą pašalinti radioaktyvią medžiagą, kuri anksčiau buvo patekusi į organizmą. Jei pacientui pasireiškia bet koks patologinis inkstų pakitimas, šis gebėjimas sutrinka. Paprastai kontrastinė medžiaga pacientui suleidžiama į veną. Po dešimties minučių daroma pirmoji vaizdų serija, tolesni vaizdai daromi gydytojo nurodytu intervalu, atsižvelgiant į stebimą diagnostinį vaizdą.
Inkstų biopsija	Naudojant specialią adatą, inkstų audinys surenkamas tolesniam naudojimui mikroskopinis tyrimas. Šis diagnostikos metodas padeda nustatyti inkstų pažeidimo pobūdį.
EKG (elektrokardiograma)	Leidžia įvertinti širdies ciklo jaudrumą, susitraukimą ir laidumą. Sergant nefroziniu sindromu, sumažėja širdies susitraukimų dažnis, taip pat atsiranda miokardo distrofija ( raumenų sluoksnis) dėl sumažėjusio aprūpinimo krauju.
Šviesos rentgeno spinduliai	Radiologinio tyrimo metodas leidžia nustatyti patologinius plaučių ir tarpuplaučio pokyčius.

Nefrozinio sindromo gydymas

Pacientai, sergantys nefroziniu sindromu, turėtų kreiptis pagalbos į nefrologą. Tačiau, priklausomai nuo nefrozinio sindromo priežasties, pacientui gali prireikti ir specializuotos konsultacijos. Pavyzdžiui, ligoniui, sergančiam vilkligės nefritu, gali tekti kreiptis į reumatologą, o sergančiam diabetine nefropatija – į endokrinologą.

Hospitalizacija dėl nefrozinio sindromo būtina šiais atvejais:

• nustatyti pagrindinę ligą, sukėlusią nefrozinį sindromą;
• jei pacientas patiria anasarką su kvėpavimo nepakankamumu;
• jei sindromas sukelia komplikacijų ( pvz., bakterinis sepsis, peritonitas, pneumonija, tromboembolija).

Nefrozinio sindromo gydymas priklauso nuo ligos priežasties. Todėl, be pagrindinių šiam sindromui gydyti skirtų vaistų grupių, pacientui gali būti skiriamas ir etiologinis gydymas ( gydymas, kurio tikslas - pašalinti ligos priežastį).

Dėl nefrozinio sindromo pacientui gali būti paskirti šie vaistai:

• gliukokortikosteroidai;
• citostatikai;
• imunosupresantai;
• diuretikai ( diuretikai);
• Infuzinė terapija;

Gliukokortikosteroidai

Steroidiniai hormonai, kuriuos gamina antinksčių žievė.

Gliukokortikosteroidai turi tokį poveikį organizmui:

• priešuždegiminis ( sumažinti uždegiminį procesą);
• dekongestantas ( esant uždegimui, sumažinti skysčių ir baltymų prasiskverbimą į pažeidimą);
• imunosupresinis ( šis poveikis pasireiškia dėl vaisto įtakos leukocitų ir makrofagų funkcijoms);
• antialerginis ( sumažinti alergines reakcijas, slopindama alergijos mediatorių gamybą);
• antišokas ( esant šoko būsenoms, padidėja kraujospūdis).

Dėl nefrozinio sindromo pacientui gali būti paskirti šie vaistai:

• prednizolonas;
• triamcinolonas;
• prednizono.

Esant nefroziniam sindromui, gliukokortikosteroidai turi priešuždegiminį poveikį, sumažina kapiliarų pralaidumą ir slopina polimorfonuklearinių leukocitų aktyvumą. neutrofilų). Šios grupės vaistai taip pat naudojami autoimuniniams sutrikimams gydyti.

Vaisto pavadinimas	Taikymo būdas
Prednizolonas	Suaugusiems Nurodyta vartoti per burną 60–80 mg per parą. Vaikams Iš pradžių jo skiriama per burną nuo vieno iki dviejų miligramų kilogramui kūno svorio per dieną, vėliau dozė sumažinama iki 0,3 – 0,6 mg kilogramui kūno svorio. Paskirtą vaisto dozę reikia padalyti į dvi ar keturias dozes.
Triamcinolonas	Suaugusiems Skiriama nuo dvylikos iki keturiasdešimt aštuonių miligramų per dieną dozė. Vaikai nuo šešerių iki dvylikos metų reikia vartoti 0,416–1,7 mg vienam kūno svorio kilogramui.
Prednizonas	Vaistas skiriamas 0,1–0,5 mg vienam kilogramui kūno svorio.

Gydymo šiais vaistais trukmė parenkama individualiai, atsižvelgiant į indikacijas. Vidutiniškai terapijos kursas trunka nuo šešių iki dvidešimties savaičių.

Reikia pažymėti, kad ilgalaikis gliukokortikosteroidų vartojimas reikalauja, kad pacientas reguliariai stebėtų ir kontroliuotų tyrimus ( kas tris mėnesius) klinikoje. Tai būtina norint greitai nustatyti neigiamą vartojamo vaisto poveikį. Taip pat, siekiant sumažinti kaulų retėjimą, pacientui gali būti skiriamas kalcio ir vitamino D.

Vartojant gliukokortikosteroidus, pacientas gali patirti tokį šalutinį poveikį:

• padidėjęs apetitas;
• svorio priaugimas;
• padidėjęs kraujospūdžio skaičius;
• raumenų distrofija;
• strijų ant odos ir kt.

Citostatikai

Nefrozinio sindromo atveju, atskirai arba kartu su gliukokortikosteroidais, pacientui gali būti skiriami citostatikai ( slopina ląstelių dalijimąsi).

Citostatikai gali būti skiriami šiais atvejais:

• jei pacientas turi pasipriešinimą ( imunitetas) Į hormonų terapija;
• vaikai kartu su gliukokortikosteroidais;
• jei hormoninis gydymas neduoda norimo rezultato;
• jei pacientas turi kontraindikacijų vartoti gliukokortikosteroidus.

Pacientui, sergančiam nefroziniu sindromu, gali būti skiriami šie vaistai:

• ciklofosfamidas ( nuo dviejų iki trijų miligramų kilogramui kūno svorio per dieną, per burną, aštuonias – dvylika savaičių);
• chlorambucilis ( 0,15–0,2 miligramo kilogramui kūno svorio per dieną, per burną, nuo aštuonių iki dešimties savaičių).

Imunosupresantai

Šios grupės vaistai naudojami dirbtiniam imuniteto slopinimui sergant autoimuninėmis ligomis ( pvz., sisteminė raudonoji vilkligė, autoimuninis glomerulonefritas) arba sergant autoimuninio pobūdžio ligomis. Sergant šiomis ligomis stebima specifinių antigenų gamyba, reaguojant į tai limfocitai ( imuninės ląstelės ) pradeda gaminti antikūnus, o tai vėliau sukelia imunopatologinių procesų vystymąsi. Imunosupresantų veikimu siekiama slopinti antikūnų gamybos procesą.

Dėl nefrozinio sindromo gali būti skiriami šie vaistai:

• azatioprinas ( gerti po pusantro miligramo kilogramui kūno svorio per dieną);
• ciklosporinas ( gerti po 2,5–5 mg vienam kilogramui kūno svorio per dieną).

Taip pat gali būti skiriami vaistai, tokie kaip takrolimuzas ir mikofenolatas. Dozė ir gydymo šiais vaistais trukmė parenkama individualiai, atsižvelgiant į indikacijas, ligos sunkumą, taip pat lygiagrečiai vartojamų vaistų dozę.

Diuretikai

Šie vaistai vartojami simptominiam edemos gydymui ( sumažinti patinimą). Jie padidina šlapimo gamybą, nes sumažina vandens ir druskų reabsorbciją inkstų kanalėliuose ir blokuoja natrio reabsorbciją.

Gydymo diuretikais dozė ir trukmė nustatoma atsižvelgiant į paciento edemos ir proteinurijos sunkumą.

Infuzinė terapija

Šio tipo gydymas pagrįstas tam tikro tūrio ir koncentracijos specialių tirpalų įvedimu į kraują.

Intraveninė tirpalų infuzija turi tokį gydomąjį poveikį organizmui:

• cirkuliuojančio kraujo tūrio normalizavimas;
• organizmo rehidratacija dehidratacijos atveju;
• organizmo detoksikacija didinant skysčių sekreciją ( diurezė);
• medžiagų apykaitos procesų normalizavimas.

Dėl nefrozinio sindromo gali būti skiriami šie sprendimai:

• albuminas;
• šviežiai šaldyta plazma;
• reopoligliucinas.

Sprendimo pavadinimas	Aprašymas ir taikymo būdas
Albumenas	Tai vienas pagrindinių baltymų, randamų plazmoje. Šis baltymas gaunamas atskiriant žmogaus plazmos komponentus. kompensuoja baltymų trūkumą ( albuminas); padidina kraujospūdį; papildo cirkuliuojančio kraujo tūrį; palaiko onkotinį slėgį plazmoje; perneša skysčius iš audinių į kraują ir skatina jo susilaikymą. Paprastai nefroziniam sindromui skiriama dvidešimt procentų tirpalas vaisto kiekis 200-300 ml per dieną.
Šviežiai sušaldyta plazma	Plazma yra skysta kraujo dalis, kurioje yra baltymų, angliavandenių, lipidų ir fermentų. Gatavas tirpalas gaunamas centrifuguojant kraują, kurio metu susidarę jo elementai atskiriami nuo skystosios dalies. Šio vaisto veikimo mechanizmas yra toks: padidina cirkuliuojančio kraujo tūrį; papildo imunoglobulinų ir maistinių medžiagų trūkumą; normalizuoja ir palaiko onkotinį spaudimą. Sergant nefroziniu sindromu, pacientui, priklausomai nuo indikacijų ir būklės sunkumo, gali būti skiriama 500–800 ml plazmos.
Reopoligliukinas	Tai pakaitinis plazmos tirpalas, kuriame yra 10 % dekstrano. Šio vaisto veikimo mechanizmas yra toks: veikia audiniuose esantį skystį, pernešant jį į kraują; sumažina kraujo klampumą; gerina kraujotaką mažuose induose; neleidžia kraujo ląstelėms sulipti ( kraujo krešulių susidarymas). Šis tirpalas suleidžiamas į veną, lašinamas po 500 ml per dieną.

Antibiotikai

Siekiant užkirsti kelią infekcijos vystymuisi, taip pat jei nefrozinį sindromą sukelia lėtinis glomerulonefritas, pacientui skiriami antibakteriniai vaistai.

Sprendimo pavadinimas	Farmakologinė grupė	Taikymo būdas
Ampicilinas	Penicilinai	Suaugusiems 500 mg per burną skiriama keturis – šešis kartus per dieną. Vaikams po mėnesio vaisto nurodomas šimtas miligramų kilogramui kūno svorio.
Cefazolinas	Cefalosporinai	Vaistas švirkščiamas į veną arba į raumenis. Suaugusiems skiriama nuo vieno iki keturių gramų du ar tris kartus per dieną. Vaikams dozė apskaičiuojama 20–50 mg vienam kūno svorio kilogramui.
Doksiciklinas	Tetraciklinai	Suaugusiems vartokite 100-200 mg vieną ar du kartus per dieną. Vaikams nuo devynerių iki dvylikos metų dozė skiriama nuo dviejų iki keturių miligramų kilogramui kūno svorio.

Siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų atsiradimo sergant nefroziniu sindromu, pacientui gali būti skiriami antikoaguliantai mažomis dozėmis ( pvz., heparinas, fraksiparinas).

Be to, jei pacientui padidėja kraujospūdis, jam gali būti skiriamos šios vaistų grupės:

• AKF inhibitoriai ( angiotenziną konvertuojantis fermentas) - vaistai, tokie kaip, pavyzdžiui, enalaprilis, kaptoprilis, lizinoprilis;
• Ca jonų blokatoriai ( kalcio) - vaistai, tokie kaip, pavyzdžiui, nifedipinas, amlodipinas;
• angiotenzino receptorių blokatoriai - vaistai, tokie kaip, pavyzdžiui, losartanas, valsartanas.

Dozavimas ir gydymo šiomis vaistų grupėmis trukmė parenkama individualiai, atsižvelgiant į indikacijas.

Dieta

Jei inkstų funkcija sutrikusi, pacientui skiriama septinta dieta, kuri leidžia normalizuoti medžiagų apykaitą, diurezę, taip pat užkirsti kelią edemos vystymuisi ir sumažinti jos pasireiškimą.

Dietos sunkumas nustatomas atsižvelgiant į šiuos rodiklius:

• edemos buvimas ir sunkumas;
• baltymų kiekis šlapimo tyrimo rezultatuose;
• arterinės hipertenzijos buvimas;
• inkstų gebėjimas pašalinti azoto atliekas.

Nefrozinio sindromo dieta yra tokia:

• paros norma apima 2750 – 3150 kilokalorijų suvartojimą;
• per dieną valgymų skaičius yra nuo penkių iki šešių kartų;
• valgyti virtą, troškintą ir žalią maistą;
• sumažinti valgomosios druskos suvartojimą iki dviejų ar keturių gramų per dieną arba visiškai jo atsisakyti ( padės sumažinti skysčių perteklių organizme);
• valgyti maistą, kuriame gausu baltymų nuo vieno iki dviejų gramų kilogramui kūno svorio ( dėl padidėjusio baltymų praradimo);
• vandens suvartojimo apribojimas ( sumažinti edemos atsiradimą), suvartojamo skysčio tūris apskaičiuojamas nuo paciento paros diurezės kiekio, pridedant 500 ml ( pavyzdžiui, jei pacientas išskiria 500 ml šlapimo, tada reikia pridėti dar 500 ml ir bus gauta paros norma, tai yra vienas litras);
• valgyti maistą, kuriame gausu kalio ( dėl diuretikų vartojimo);
• sumažinti gyvulinių riebalų suvartojimą iki 80 gramų per dieną ( jei stebima hiperlipidemija);
• angliavandenių turinčio maisto suvartojimas iki 450 gramų per dieną.

Produktai, kuriuos leidžiama vartoti	Produktai, kuriuos vartoti draudžiama
kepiniai, kuriuose nėra druskos	duona ir pyragaičiai, kepti su soda arba druska
liesa mėsa ( pvz., vištiena, triušiena, veršiena) ir žuvis ( pavyzdžiui, jūrų lydeka, lydeka, menkė, karosas)	riebi mėsa ( pvz kiauliena, aviena) ir žuvis ( pvz., silkė, lašiša, skumbrė)
pienas, neriebi varškė, grietinė ( su mažu riebalų kiekiu)	sūriai, grietinėlė, riebi varškė ir grietinė
daržovių ir sviesto	kiaulienos, ėrienos ir jautienos riebalai, taip pat margarinas
įvairūs grūdai ir makaronai	žirniai, pupelės, pupelės, lęšiai ir sojos pupelės ( ankštiniai augalai)
įvairios daržovės ir vaisiai, žalios, virtos ar troškintos	marinuoti agurkai ir marinatas, taip pat ridikai, ridikai, špinatai, svogūnai ( neapdorotas), česnakai
želė, kompotai, drebučiai, ledinukai, cukrus, medus ir uogienė	šokoladiniai konditerijos gaminiai, ledai, kremas
pomidorų arba pieno padažai, daržovių padažai	riebios mėsos ir žuvies padažai
citrinos rūgštis, lauro lapas, cinamonas ir vanilinas	druska ( galimas apribojimas), pipirai, krienai ir garstyčios, krapai, petražolės
arbatos iš uogų, vaisių ir erškėtuogių	stipri arbata, kakava, kava, gazuoti gėrimai

Nefrozinio sindromo pasekmės

Metaboliniai nefrozinio sindromo pokyčiai gali sukelti šių komplikacijų:

• infekcinis procesas;
• hiperlipidemija ir aterosklerozė;
• hipokalcemija;
• hiperkoaguliacija;
• hipovolemija.

Infekcinis procesas

Pagrindinis nefrozinio sindromo pavojus yra padidėjęs jautrumas infekciniam procesui, kurį gali sukelti streptokokas, pneumokokas, Haemophilus influenzae, Escherichia coli ir kiti gramneigiami mikroorganizmai. Ši komplikacija susijęs su organizmo apsaugos sumažėjimu dėl padidėjusio imunoglobulinų ir komplemento sistemos komponentų praradimo ( pvz., proteinazė, glikoproteinas). Dažniausios infekcinės nefrozinio sindromo komplikacijos gali būti bakterinis sepsis, pneumonija ir peritonitas.

Šie veiksniai gali padidinti infekcinio proceso išsivystymo riziką:

• imunoglobulino praradimas šlapime;
• plačiai paplitęs patinimas, kuris yra palanki aplinka infekcijai vystytis;
• baltymų trūkumas;
• sumažėjęs leukocitų antibakterinis aktyvumas;
• Vartojimas imunosupresinio gydymo sindromui gydyti.

Hiperlipidemija ir aterosklerozė

Hiperlipidemija gali būti laikoma tipišku nefrozinio sindromo požymiu, o ne komplikacija. Tai siejama su hipoproteinemija ir onkozinio slėgio sumažėjimu sergant nefroziniu sindromu, dėl kurio paspartėja kepenų baltymų, įskaitant lipoproteinus, sintezė.

Be to, sumažėjęs lipazės kiekis ( fermentas, dalyvaujantis riebalų skaidyme) sumažina disimiliaciją ( medžiagų skilimas) lipidas ir jo atsiradimas šlapime.

Tyrimų duomenimis, nefroziniu sindromu sergantiems pacientams aterosklerozė suserga dažniau nei sveikiems to paties amžiaus žmonėms. Pažymėtina, kad esama paciento hipercholesterolemija padidina aterosklerozės išsivystymo riziką, kuri taip pat kelia grėsmę miokardo infarkto išsivystymui.

Hipokalcemija

Hipokalcemija yra gana dažna nefrozinio sindromo atveju ir dažniausiai ją sukelia žemas lygis albuminas kraujo plazmoje. Dėl šios komplikacijos gali sumažėti kaulų tankis, taip pat gali atsirasti nenormali jų histologinė struktūra. Tai gali sukelti vitaminą D surišančio baltymo netekimas su šlapimu, vėliau išsivystantis vitamino D trūkumas ir dėl to sumažėjęs kalcio pasisavinimas žarnyne.

Reikėtų pažymėti, kad hipokalcemija gali atsirasti ir vartojant dideles dozes steroidiniai vaistai. Tačiau šis klausimas tebėra prieštaringas.

Hiperkoaguliacija

Venų trombozė ir plaučių embolija yra dažnos nefrozinio sindromo komplikacijos. Hiperkoaguliacija šiuo atveju atsiranda dėl antikoaguliantų baltymų, tokių kaip antitrombinas III ir profibrinolizinas, netekimo su šlapimu, kartu su tirštinimo faktorių, ypač I, VII, VIII ir X faktorių, padidėjimu.

Didelė hiperkoaguliacijos išsivystymo rizika pateisina profilaktinį gydymą antikoaguliantais pirmuosius šešis nuolatinio nefrozinio sindromo mėnesius.

Hipovolemija

Hipovolemija išsivysto dėl to, kad hipoalbuminemija, būdinga nefroziniam sindromui, sumažina onkotinį spaudimą plazmoje. Dėl slėgio pasikeitimo intersticiniame audinyje prarandamas plazmos skystis ir sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris.
Hipovolemija paprastai stebima tik tada, kai paciento serumo albumino kiekis yra mažesnis nei 1,5 g/dl.

gretutinių ligų gydymas ( pavyzdžiui, cukrinis diabetas, sisteminė raudonoji vilkligė).

Beveik bet kuris antibiotikas gali sukelti nefropatiją, todėl šių vaistų skirstymas į nefrotoksinius, fakultatyvinius ir privalomus nefrotoksinius prarado prasmę. Dažnai penicilino grupės antibiotikai apima šalutinis poveikis ant inkstų 7-8% atvejų, o net labai maža dozė (atliekant įbrėžimų testą) gali sukelti nefropatiją. Aprašyti inkstų pažeidimo atvejai dėl gydymo ampicilinu, meticilinu, fenoksimetilpenicilinu, makrolidu ir eritromicinu. Tetraciklinai tampa pavojingi inkstams kartu su diuretikais, ličio karbonatu, taip pat ilgai laikant (jų nefrotoksiniai metabolitai yra hidrotetraciklinas ir epihidrotetraciklinas). Levomicetinas nefrotoksinis poveikis pasireiškia rečiau nei tetraciklinas.

Nefrotoksiniai antibiotikai

Dauguma gydytojų pagal nefrotoksiškumą pirmoje vietoje iškelia aminoglikozidus – neomiciną, gentamiciną, kanamiciną, tobramiciną. Ypač dažnai (apie 35 proc. pacientų) nefropatijos atsiranda, kai šie vaistai vartojami kartu su furozemidu, cisplatina, cefalotinu, cefaloridinu, polimiksinu, vankomicinu, taip pat asmenims, sergantiems hiperkreatinemija.

Iš vaistų nuo tuberkuliozės streptomicinas, benemicinas, rifampicinas, rifadinas ir kt. gali neigiamai paveikti inkstų struktūrą ir funkciją.

Inkstų ligoms gydyti cefalosporinai dažnai naudojami kaip veiksmingi ir santykinai mažiau nefrotoksiški vaistai. Tačiau buvo pranešimų apie sunkias komplikacijas (įskaitant ūminį inkstų nepakankamumą, pasibaigusį mirtimi), kurias sukėlė cefaloridinas, cefazolinas, taip pat nauji chinolonų grupės antibiotikai (ciprofloksacinas ir kt.).

Patogenezė

Antibiotikų sukeltų nefropatijų atsiradimui ir vystymuisi, kaip ir daugeliui kitų vaistų, svarbūs alerginiai ir toksiniai mechanizmai bei jų deriniai. Pagrindinį vaidmenį atlieka jautrinimas vaistų antigenams (imuninis kompleksas, ląstelių ar antikūnų pažeidimas inkstų audiniuose). Toksinis poveikis realizuojamas tiek tiesiogiai nefrono, ypač jo vamzdinės dalies, lygyje, tiek netiesiogiai – dėl pirminio hemodinamikos, mikrocirkuliacijos, homeostazės (dielektrolitemijos), metabolizmo ir kt.

Kai kurios aminorūgštys, įtrauktos į antibiotikus, gali slopinti transmetilinimo procesus inkstuose. Neigiamą šių vaistų poveikį kartais sukelia jų nukleorūgščių sintezės slopinimas inkstų parenchimoje, ypač proksimalinių kanalėlių epitelyje.

Ypatingą reikšmę turi individualus receptorių, per kuriuos veikia vaistai, jautrumas, atsižvelgiant į fiziologinių ir biocheminių procesų ritmą, įskaitant naikinimo ir atstatymo procesus.

Morfologija

Morfologiniai inkstų pokyčiai priklauso nuo antibiotikų sukelto patologinio proceso pobūdžio. Ūminį intersticinį nefritą lydi edema ir ląstelių infiltracija (eozinofilai, mononuklearinės ląstelės, milžiniškos ląstelės). židininiai kanalėlių pažeidimai. At elektroninė mikroskopija stebimi mitochondrijų skilimo produktų intarpai citoplazmoje. Ląstelių membranų pralaidumo ir jų lipidų sudėties pokyčiai būdingi polieno antibiotikų sukeliamiems pažeidimams. Sergant nefropatijomis, kurių genezėje pagrindinį vaidmenį vaidina humoralinio ir ląstelinio imuniteto pokyčiai, galimas glomerulų pažeidimas nuo nedidelio iki sunkaus, kaip ir po streptokokinės ar vilkligės GN. ARF būdinga kanalėlių nekrozė.

Lėtinės eigos metu nustatomi įvairaus laipsnio degeneraciniai pakitimai inkstų kanalėliuose (daugiausia proksimaliniuose), jungiamojo audinio elementų proliferacija, intersticumo infiltracija, glomerulų užsikimšimas, kraujagyslių pažeidimai (hemoraginio vaskulito apraiškos), o galiausiai. lėtinės nefropatijos vystymosi stadijos, formuojasi lėtiniam inkstų nepakankamumui būdingi morfologiniai požymiai.

Klasifikacija.

Pagrindiniai antibiotikų sukeltų nefropatijų tipai yra ūminis inkstų nepakankamumas, intersticinis nefritas su ūmia ar lėtine eiga ir glomerulonefritas.

• Klinikiniai inkstų pažeidimo simptomai ir gydymas antibiotikais
  Klinikiniai simptomai. Simptomai dažnai būna bendros vaistų sukeltos ligos apraiškos (karščiavimas, odos išbėrimas, nervų, virškinimo, širdies ir kraujagyslių...

Radiokontrastinių medžiagų nefrotoksinis poveikis – abstrakčios Yu.A Pytel ir I.I. Zolotareva „Urologinių ligų rentgeno diagnostikos klaidos ir komplikacijos“.

Radiokontrastinių medžiagų nefrotoksinis poveikis.

Toksinė nefropatija turėtų būti suprantama kaip patologiniai inkstų struktūros ir funkcijos pokyčiai, atsirandantys dėl cheminių ir biologinių produktų, gaminančių toksiškus metabolitus, kurie žalingai veikia inkstus. Inkstų pažeidimas gali būti proteinurija, ūminė kanalėlių nekrozė, medulinė nekrozė ir ūminė inkstų nepakankamumas. Pagrindinė kontrastinių medžiagų nefrotoksiškumo patogenezė yra vazokonstrikcija, kurią gali sukelti tiesioginis endotelio pažeidimas arba prisijungimas prie baltymų, taip pat raudonųjų kraujo kūnelių agliutinacija ir sunaikinimas.

Sunki rentgeno kontrastinio tyrimo komplikacija yra ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymas. R. O. Berkseth ir S. M. Kjellstrand nurodo, kad maždaug 10 % atvejų ūminį inkstų nepakankamumą sukelia radiokontrastinių medžiagų vartojimas.

Šios komplikacijos kliniškai gali pasireikšti kaip intersticinis kanalėlių nefritas, kanalėlių nefrozė arba šokas. Morfologiškai nustatomi kraujagyslių sutrikimai: trombozė, infarktas, glomerulų kapiliarų sienelės fibrinoidinė nekrozė, tarpskilvelinių ir intralobulinių arterijų.

V. Uthmann ir kt. rodo, kad radiokontrastiniai preparatai gali turėti nefrotoksinį poveikį. Šiuo atveju svarbus jų osmoliariškumas. Po angiografijos autoriai nustatė būdingus osmosinės nefrozės požymius proksimaliniuose inkstų kanalėliuose. Ūminio inkstų nepakankamumo požymiai gali atsirasti pirmą kartą praėjus kelioms valandoms po kontrastinių medžiagų patekimo į kraują. Nepaisant inkstų nepakankamumo, pasireiškia hipokalemija, tada išsivysto dispepsiniai sutrikimai, pilvo skausmas ir odos bėrimai, kurie paprastai laikomi netoleravimo vaistui pasireiškimu. Ūminis inkstų nepakankamumas atsiranda dėl inkstų žievės medžiagos išemijos, reaguojant į kraujotakos sutrikimą. Patologiniai duomenys rodo, kad išsivysto ūminis intersticinis arba kanalėlių-intersticinis nefritas. Kartais stebima inkstų žievės medžiagos nekrozė.

D. Kleinkhight ir kt. ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymą paaiškinkite tuo, kad cirkuliuojantys imuniniai kompleksai gali sukelti žievės perfuzijos sumažėjimą, o tai sukelti inkstų išemiją ir anuriją. Ši nuomonė pagrįsta hemagliutinacijos reakcijos ir antikūnų hemolizinės reakcijos į daugelį kontrastinių medžiagų nustatymo naudojant antiglobulino testą rezultatais. Tuo pačiu metu autoriai neatmeta galimybės išsivystyti ūminiam inkstų nepakankamumui dėl hemolizės dėl antigeno-antikūnų komplekso susidarymo ir komplemento fiksavimo paciento raudonuosiuose kraujo kūneliuose.

Kai kurių kontrastinių medžiagų nefrotoksiškumo priežastis taip pat gali būti didelė koncentracija kanalėlių ląstelėse tų medžiagų, kurios paprastai išsiskiria kepenyse, bet nepatenka į tulžį dėl tulžies pūslės obstrukcijos ar kepenų parenchimos pažeidimo.

Sergant kepenų ligomis, ypač kai sutrinka jų antitoksinė funkcija, kai inkstai kompensuoja savo neutralizuojančią funkciją, kontrastinių medžiagų nefrotoksinis poveikis smarkiai sustiprėja ir inkstų komplikacijų atsiradimo tikimybė. Šiuo atžvilgiu inkstų rentgeno kontrastiniai tyrimai, esant hepatopatijai, yra nesaugūs.

Yra pranešimų apie ūminį inkstų nepakankamumą po ekskrecinės urografijos pacientams, sergantiems daugybine mieloma.
Inkstų nepakankamumo patogenezėje pacientams, sergantiems daugybine mieloma, atsiranda mechaninis inkstų kanalėlių užsikimšimas baltymų ląstais, po to atrofuojasi procese dalyvaujantys nefronai ir nutrūksta šlapimo susidarymas. Ekskrecinės ir ypač infuzinės urografijos metu atsiranda organizmo dehidratacija, todėl tokiems pacientams būtina maksimaliai padidinti diurezę ir skirti pakankamai skysčių. Ši rekomendacija taip pat taikoma pacientams, sergantiems neaiškios kilmės proteinurija, kuriems indikuotinas rentgeno kontrastinis inkstų tyrimas.

Komplikacijų gydymas yra simptominis, o ne patogenetinis; jų prevencija yra sudėtinga. Aptariamos šios priežastys: alerginės reakcijos, tiesioginis toksiškumas, farmakologinė jodo sinkrazija, dehidratacija ir kt.

Kadangi reakcijos į kontrastines medžiagas primena anafilaksinį šoką dėl dažnai stebimo dusulio ir kolapso, kurie išnyksta pavartojus adrenerginius vaistus, plačiai manoma, kad šios reakcijos yra alerginės.

Yra nuomonė, kad reakcija priklauso nuo kontrastinės medžiagos kiekio ir koncentracijos. R. May ir R. Nissi mano, kad alerginio pobūdžio nepageidaujamos reakcijos būtų vienodai ryškios vartojant bet kokią kontrastinės medžiagos dozę. Tačiau J. V. Gillenwater, nebūdamas alergijos teorijos šalininkas, vis dar mano, kad esant didelėms koncentracijoms ir didelė dozė kontrastinės medžiagos tampa toksiškos audiniams. Pasak S. Hansson ir G. Lindholm, M. J. Chamberlain ir T. Sherwood, N. Milton ir P. Gottlieb, infuzinė urografija, kurios metu naudojamas didelis kontrastinės medžiagos kiekis, tik retais atvejais pablogina pagrindinės ligos eigą. esant sunkiam inkstų nepakankamumui. Tai paaiškinama tuo, kad esant inkstų nepakankamumui, kontrastinę medžiagą išskiria kepenys ir žarnynas.

Pacientams, sergantiems latentiniu inkstų nepakankamumu, norint greitai pašalinti kontrastinę medžiagą ir gauti didesnį jos praskiedimą, po tyrimo patartina skirti Lasix.

Taigi, Didelio kontrasto vaistai, naudojami urologiniuose tyrimuose, yra santykinai mažai toksiški, tačiau, jei yra paslėptas ar akivaizdus inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumas, tada jų įvedimas į kraujagyslių lova gali sukelti nefro- ar hepatopatiją.

Angiografinis tyrimas ne tik suteikia vertingos informacijos diagnozei nustatyti ir racionaliai gydymo taktikai nustatyti, bet ir yra „provokuojantis“ testas, atskleidžiantis paslėptą kai kurių parenchiminių organų funkcinį nepakankamumą. Tai leidžia išvengti komplikacijų ir suaktyvinti patologinį procesą atitinkamame organe ruošiant pacientą operacijai, taikant anesteziją ir pooperaciniu laikotarpiu.

Nefrotoksiškumas – tai cheminių medžiagų savybė, kuri organizmą veikia ne mechaniškai

sukeldamas struktūrinius ir funkcinius inkstų sutrikimus. Gali pasireikšti nefrotoksiškumas

pasireiškia kaip tiesioginės cheminių medžiagų (ar jų metabolitų) sąveikos su

inkstų parenchima ir netiesioginis veikimas, daugiausia dėl hemodinamikos pokyčių,

vidinės aplinkos rūgščių-šarmų pusiausvyra, masinis produktų susidarymas organizme

toksinis ląstelių elementų, kurie išsiskiria per inkstus, sunaikinimas (hemolizė,

rabdomiolizė).

Griežtąja prasme galima vadinti tik tuos, kurie tiesiogiai veikia kaip nefrotoksiniai vaistai

ant inkstų medžiagų, kurioms organo jautrumo slenkstis yra žymiai mažesnis nei kitų organų ir

sistemos Tačiau praktikoje nefrotoksiniais preparatais dažnai vadinama bet kokia medžiaga, kuri turi

nefrotoksiškumas.

1 lentelėje pateikiamas santykinai didelį tiesioginį nefrotoksiškumą turinčių toksinių medžiagų sąrašas

veikla. Žinomų medžiagų, turinčių netiesioginį toksinį poveikį inkstams, sąrašas

daug platesnis ir apima daugiau nei 300 prekių.

1 lentelė. Medžiagos, sukeliančios ūmias ir lėtines inkstų pažeidimo formas

Metalai Techniniai skysčiai Įvairūs

Anglies tetrachloridas

Dichloretanas

Trichloretilenas

Chloroformas

Etilenglikolis

Dietilenglikolis

Epichlorhidrinas

Etileno glikolio eteriai

Heksachloras-1,3-butadienas

Dichloracetilenas

Anglies disulfidas

Paraquat

Mikotoksinai (įskaitant blyškius toksinus)

Kantaridinas

Penicilinas

Acetilsalicilo rūgšties dariniai

Cefaloridinas

Puromicinas

Aminonukleozidas

Dėl medikamentinio gydymo, atsitiktinio ar tyčinio apsinuodijimo, darbo ar

gyvendami užterštoje aplinkoje, nemaža dalis gyventojų yra nuolat veikiami

galimų nefrotoksinių medžiagų poveikis. Kiekybiškai įvertinkite kiekvieno iš jų indėlį

Šiuo metu nėra priežasčių, dėl kurių bendras užregistruotų lėtinių ir ūminių nefropatijų skaičius

atrodo įmanoma.

Kai kuriais duomenimis, daugiau nei 10 milijonų žmonių pasaulyje turi nuolatinį kontaktą su medžiagomis

su sunkiu nefrotoksiškumu. Praneštų ūminio inkstų ligos atvejų dažnis

trūkumas yra apie 2 iš 1000. Kai kurių tyrinėtojų teigimu, apie 20 proc.

cheminis poveikis, daugiausia narkotikų. Vaistai taip pat yra pagrindiniai

kiti cheminiai veiksniai, sukeliantys lėtines nefropatijas. Tik pagal kai kuriuos duomenis

Piktnaudžiavimas ne narkotiniais analgetikais yra trečdalis lėtinės inkstų ligos atvejų

nepakankamumas. Pažymėtina, kad pusėje nustatytų organų ligų atvejų,

Patologijos priežastys lieka neaiškios. Gali būti, kad inkstų patologija atsiranda dėl

lėtinis aplinkos teršalų poveikis, pramoniniai pavojai (sunkieji metalai, organiniai

tirpikliai ir kt.) daug dažniau nei įprasta manyti. Tai patvirtina individualūs stebėjimai

prielaida. Taigi tarp asmenų, kurie nuolat susiduria su sunkiaisiais metalais (švinu,

kadmio) mirčių nuo inkstų nepakankamumo dažnis yra žymiai didesnis nei statistinis vidurkis.

1. Anatominės ir fiziologinės organo ypatybės

Inkstai yra nepaprastai sudėtingas organas tiek morfologijos, tiek fiziologijos, pagrindinių funkcijų požiūriu

kuri yra medžiagų apykaitos produktų pašalinimas iš organizmo (žr. skyrių „Ksenobiotikų išskyrimas nuo

kūno (išskyrimo)"), vandens ir elektrolitų pusiausvyros reguliavimas. Kitos funkcijos apima: sintezę

vitamino D metabolizmo fermentai, reninas, dalyvaujantis angiotenzino formavime,

aldosteronas, kai kurių prostaglandinų sintezė ir kt.

Suporuotas organas, sveriantis tik apie 300 gramų (mažiau nei 1 % žmogaus kūno svorio), gauna apie

25% širdies tūrio. Kraujas pristatomas į nefronus – funkcionaliai

morfologiniai inkstų vienetai (apie 106 nefronai viename inkste). Kiekvienas nefronas susideda iš kraujagyslės

dalys – aferentinės arteriolės, kapiliarinis glomerulas, eferentinės arteriolės; Bowman kapsulė,

supantis glomerulą, į kurį filtruojamas pirminis šlapimas; sistemos

vingiuoti ir tiesūs kanalėliai (tiesaus inkstų kanalėlių segmento U formos struktūra vadinama

Henle kilpa), jungianti Bowman kapsulę su jungiamuoju ir surinkimo kanalu, išilgai kurio

iš organo išsiskiria šlapimas.

Kapiliarinis glomerulas, apsuptas Bowmano kapsulės, yra sudėtinga molekulinė struktūra

filtras, kuris sulaiko medžiagas, kurių molekulinė masė didesnė nei 40 000 daltonų (dauguma baltymų

kraujas), bet pralaidus daugumai ksenobiotikų ir endogeninių medžiagų apykaitos produktų

(„šlakas“). Maždaug 20% ​​kraujo plazmos tūrio, tekančio per inkstus, perkeliama (filtruojama)

iš kapiliarų į glomerulų kapsulę (180 litrų per dieną). Iš gauto filtrato, kanalėliuose, atgal

rezorbuojasi į kraują dauguma vanduo, natrio chloridas, kitos druskos. Dėka to, kas vyksta

procesų, su šlapimu išsiskiriančios toksinės medžiagos tam tikruose skyriuose ženkliai susikoncentruoja

nefronas (daugiausia proksimaliniai inkstų kanalėliai) ir inkstų intersticinis audinys.

Inksto glomerulų kraujagyslių poliaus srityje aferentinės arteriolės sandūroje

Yra periglomerulinis (jukstaglomerulinis) kompleksas. Jis susidaro iš tikrojo

jukstaglomerulinės epitelio ląstelės, sudarančios manžetę aplink aferentinę arteriolę,

specializuotos inkstų kanalėlių distalinės dalies „tankios dėmės“ ląstelės (esančios šioje srityje

jo anatominis kontaktas su glomerulų ašigaliu) ir erdvę užpildančios mezangialinės ląstelės

tarp kapiliarų. Komplekso funkcija yra kontroliuoti kraujospūdį ir vandens druską

medžiagų apykaitą organizme, reguliuojant renino sekreciją (kraujospūdžio reguliavimą) ir kraujo tėkmės greitį išilgai aferento.

inkstų arteriolė (į inkstą patenkančio kraujo tūrio reguliavimas). Komplekso dalyvavimas

toksinio inkstų pažeidimo patogenezė (žr. toliau).

Kadangi pagrindiniai transportavimo ir koncentracijos procesai vyksta proksimalinėje dalyje

kanalėlių, būtent šią nefrono dalį dažniausiai pažeidžia toksinės medžiagos. Be to, procesai

praeina proksimalinėse inkstų kanalėlių dalyse (vandens reabsorbcija, sekrecijos procesai),

itin imlūs energijai, todėl jie labai jautrūs išemijai.

Henlės kilpoje dėl priešpriešinio srauto mechanizmo atsiranda tolesnė šlapimo koncentracija.

Kai kurios medžiagos, tokios kaip analgetikai, karbamidas, nėra reabsorbuojamos proksimaliniuose kanalėliuose, bet

intensyviai susikaupęs Henlės kilpoje. Didžiausia tokių medžiagų koncentracija stebima

vamzdeliai ir surinkimo kanalas. Šį procesą kontroliuoja antidiurezinis hormonas. IN

toje pačioje nefrono dalyje, nes iš kraujo išsiskiria perteklinis vandenilio arba amonio jonų kiekis,

susidaro šlapimo pH.

Kita svarbi inkstų funkcija, kuri turi įtakos daugelio medžiagų nefrotoksiškumui, yra jų

gebėjimas metabolizuoti ksenobiotikus. Nors medžiagų apykaitos greitis yra žymiai mažesnis nei

kepenys, čia nustatomos tos pačios fermentinės sistemos ir biotransformacijos intensyvumas

gana aukštas. Nuo citochromo P450 priklausomų oksidazių aktyvumo lygis yra didžiausias tiesiojoje atkarpoje

(pars recta) proksimaliniuose inkstų kanalėliuose, ypač jautrioje toksinėms medžiagoms.

Nors daugelis ksenobiotikų vienu metu metabolizuojami, kad susidarytų aktyvūs radikalai tiek kepenyse, tiek

inkstuose organų pažeidimai atsiranda dėl tos bendros dalies veikimo

medžiagų, kurios metabolizuojamos būtent inkstuose.

Kepenyse ir inkstuose vykstančių medžiagų apykaitos procesų artumas lemia praktiškai

toks pat šių organų jautrumas daugeliui ksenobiotikų (chloruotų angliavandenilių,

rupūžių išmatų toksinai, parakvatas ir kt.). Vyraujantis vieno ar kito organo pažeidimas metu

apsinuodijimą daugiausia lemia medžiagos patekimo į organizmą būdas (įkvėpus,

parenteraliai, per virškinimo traktą), tai yra, kuris iš organų bus pirmasis

ryšys paskirstytas su kraujotaka. Pavyzdžiui, įkvėpus traumos

anglies tetrachloridas labiau veikia inkstus, o vartojant per burną – kepenis.

Taigi, didelį inkstų jautrumą toksinių medžiagų poveikiui lemia:

Didelis inkstų kraujotakos intensyvumas ir organo jautrumas hipoksijai;

Gebėjimas koncentruoti ksenobiotikus šlapimo susidarymo metu;

Dalies išskiriamų ksenobiotikų atvirkštinė rezorbcija į inkstų kanalėlių epitelio ląsteles;

Ksenobiotikų biotransformacija, kai kuriais atvejais kartu su formavimu

labai toksiški tarpiniai produktai.

2. Nefrotoksinio veikimo charakteristikos

2.1. Veikimo mechanizmai

Nefrotoksiškumo mechanizmai yra biocheminiai, imunologiniai ir hemodinaminiai.

Daugelio toksinių medžiagų žala organui yra mišri.

Trūkumai gali būti suskirstyti į vieną iš šių grupių:

Prerenalinis;

Inkstų;

Postrenalinis.

Ikirenalinės priežastys apima patologines sąlygas, sukeliančias sutrikimą

hemodinamika, kartu su inkstų hemoperfuzijos sumažėjimu (hipovolemija, šokas ir kt.).

Inkstų patologijos priežastys atsiranda dėl inkstų audinio pažeidimo.

Postrenalinės priežastys yra susijusios su distalinio nefrono užsikimšimu ir (arba) kanalėlių kaupimu

vamzdeliai su patologinėmis toksinių medžiagų ir jų metabolitų išskyromis ar aglomeratais.

2.1.1. Biocheminiai mechanizmai

Ksenobiotikų nefrotoksinio veikimo mechanizmai yra įvairūs ir kartu vystosi pagal

užtenka bendram scenarijui. Toksiška medžiaga, praeinanti per filtravimo barjerą glomeruluose

koncentruojasi (apie 100 kartų) kanalėlių viduje dėl reabsorbcijos didžiajai vandens daliai,

koncentracijos gradientas arba dėl aktyvių reabsorbcijos procesų į ląsteles patenka ksenobiotikai

kanalėlių epitelis ir ten kaupiasi. Pasiekus išsivysto nefrotoksinis poveikis

kritinė toksinių medžiagų koncentracija ląstelėse.

Priklausomai nuo fizikinių ir cheminių medžiagų savybių, vyksta jų sąveika su molekulėmis -

receptoriai (membraninės struktūros, fermentai, struktūriniai baltymai, nukleino rūgštys).

vieno iš ląstelių skyrių struktūra: lizosomos (aminoglikozidai ir kt.), citoplazma (sunkioji

metalai – kadmis), ribosomos, lygus endoplazminis tinklas ir kt., kurie inicijuoja vystymąsi.

toksinis procesas.

Daugeliui organinių junginių jų nefrotoksinio poveikio stadija yra ankstesnė

bioaktyvacija, vykstanti dalyvaujant fermentinėms, metabolizuojančioms sistemoms. Mechanizme

daugelio ksenobiotikų (cefaloridinas, puromicinas, aminonukleozidas, parakvatas) nefrotoksinis poveikis,

anglies tetrachloridas) svarbų vaidmenį atlieka jų gebėjimas inicijuoti formavimosi procesą

laisvųjų radikalų ląstelėse.

2.1.2. Imunologiniai mechanizmai

Imuninio tipo nefrotoksiniai procesai dažniausiai yra dviejų pagrindinių

procesai: (1) antigeno-antikūno komplekso nusėdimas inkstų glomerulų struktūrose; (2) išsilavinimas

kompleksiniai antigenai in situ, kai inkstų baltymai sąveikauja su toksine medžiaga, o po to įvyksta priepuolis

kraujyje cirkuliuojančių antikūnų prieš juos. Kadangi antikūnai ir imuniniai kompleksai yra didelės molekulinės masės

formacijos, jos, kaip taisyklė, neaptinkamos už glomerulų aparato ribų. Šiuo atžvilgiu

imuniniai mechanizmai gali sukelti glomerulonefrito (pvz., membraninio

glomerulonefritas, sukeltas aukso druskų, gyvsidabrio, d-penicilamino) arba ūminis

intersticinis nefritas (penicilino dariniai), bet nepažeisti inkstų kanalėlių epitelio.

Tikslus mechanizmas, kuriuo toksinė medžiaga inicijuoja hiperimuninį atsaką, yra

sukeliantis inkstų pažeidimą daugeliu atvejų nežinomas. Kartais ksenobiotikai eksponuojami

haptenų (meticilino) savybių, formuojančių tam tikrą savo antigeną, arba skatina jų išsiskyrimą į kraują

paprastai paslėpti antigenai. Kai kuriais atvejais pasekmė gali būti hiperimuninė reakcija

imunokompetentingų ląstelių polikloninis aktyvavimas, kaip pasitaiko sergant nefropatija,

sukelia auksas, gyvsidabris, penicilaminas.

Inkstų audinio pažeidimas atsiranda dėl tam tikros įvykių grandinės, būdingos

alerginių ar autoimuninių procesų vystymuisi (žr. skyrių „Imunotoksiškumas“).

2.1.3. Hemodinamikos mechanizmai

Hemodinamikos sutrikimai yra dažna toksinių nefropatijų išsivystymo priežastis.

Toksikams ūmiai pažeidžiant inkstų kanalėlius, organo funkcijos gali sutrikti dėl

kanalėlių spindžio užsikimšimas epitelio ląstelių irimo produktais, retrogradinis glomerulų srautas

filtratas, padidėjęs slėgis Bowmano kapsulėje ir dėl to kraujas kapiliarų tinkle

inkstų glomerulas. Padidėjęs kraujospūdis inkstų glomeruluose suaktyvina jukstaglomerulą

inkstų aparatas, sukeliantis renino hipersekreciją. Vietinis renino ir angiotenzino sistemos poveikis

nustato arteriolių preglomerulinį spazmą, kuris, viena vertus, apima

kraujo tekėjimo į glomerulus nutrūkimas (arba staigus susilpnėjimas), glomerulų sustojimas

filtravimas ir, kita vertus, inkstų kanalėlių išemija ir jų antrinė nekrozė. Audinių pažeidimas

pasunkėja dėl tokių biologiškai aktyvių medžiagų kaip tromboksanų išskyrimo į kraujagyslių dugną,

endotelinas.

Tais atvejais, kai glomerulų filtracijos tūris sumažėja daugiau nei 70%, evoliucija

procesas link inkstų nepakankamumo tampa negrįžtamas, tikriausiai dėl to

iš pradžių nepažeisti nefronai palaipsniui dalyvauja patologiniame procese.

2.2. Toksinio poveikio apraiškos

Pagrindinės toksinių medžiagų inkstų pažeidimo apraiškos yra šios:

Kraujo atsiradimas šlapime (hematurija) dėl glomerulų kapiliarų sienelės pažeidimo;

Baltymų atsiradimas šlapime daugiau nei 0,5 g paros mėginyje (proteinurija). Gali būti proteinurija

glomerulų kilmės, o šlapime daugiausia randama didelės molekulinės masės junginių

šlapime randami baltymai (daugiau nei 40 000), o vamzdiniai – daugiausia mažos molekulinės masės baltymai

(mažiau nei 40 000). Glomerulinė proteinurija rodo glomerulų kraujo ir šlapimo barjero sunaikinimą;

kanalėlių - dėl proksimalinių inkstų kanalėlių pažeidimo;

Sumažėjęs šlapimo kiekis – mažiau nei 600 ml per parą (oligurija);

Padidėjęs azoto turinčių mažos molekulinės masės medžiagų kiekis kraujo plazmoje, pvz

karbamidas, kreatininas, 2-mikroglobulinai ir kt. (azotemija);

Bendra edema, kuri, jei nėra širdies nepakankamumo ar kepenų cirozės, rodo aštrų

Hipertenzija išsivysto dėl glomerulosklerozės.

Šios apraiškos yra sujungtos į tam tikrus sindromus. Pagrindiniai vystosi sindromai

dėl ūminės ar lėtinės intoksikacijos yra:

Ūminis inkstų nepakankamumas, kuriam būdingas ūminis inkstų funkcijos slopinimas ir azotemija

ir dažnai oligurija;

Lėtinis inkstų nepakankamumas - nuolatinis inkstų funkcijos sutrikimas su azotemija,

acidozė, anemija, hipertenzija ir daugybė kitų sutrikimų;

Tubulointersticinis nefritas (ūminis arba lėtinis) su įvairiais kanalėlių požymiais

disfunkcijos (tubulinė proteinurija, šlapimo acidozė, druskų netekimas, sumažėjęs šlapimo savitasis tankis ir

Nefrozinis sindromas, kuriam būdinga sunki proteinurija (daugiau nei 3,5 g baltymų per dieną

šlapimas), hipoproteinemija, edema, hiperlipidemija, hiperlipidurija. Nefrozinis sindromas gali

būti įvairių tipų glomerulonefrito pasekmė;

Greitai progresuojantis glomerulonefritas, pasireiškiantis hematurija ir oligurija, vedantis į

inkstų nepakankamumas kelias savaites.

Medžiagos, sukeliančios tam tikrų tipų nefropatijos formavimąsi, pateiktos 2 lentelėje.

2 lentelė. Apsinuodijimai kartu su toksine nefropatija

Toksiškų variantų

nefropatija

Toksikams

ŪMINIS INKSTAS

NESĖKMĖ:

1. Prerenalinis

2. Postrenalinis

3. Inkstų priežastys

A. Ūminis vamzdinis

B. Ūminis

intersticinis nefritas

Antihipertenziniai vaistai, diuretikai, vidurius laisvinantys vaistai,

ergotamino

Butadionas, fluorokvinolonai, bromokriptinas ir kt.

Amanitinas, faloidinas; sunkieji metalai (gyvsidabris, chromas, arsenas);

halogeninti angliavandeniliai; glikoliai (etilenglikolis); hemoliziniai vaistai

(stibinas, arsinas ir kt.); antibiotikai (cefalosporinai, aminoglikozidai ir

ir kt.); priešnavikiniai vaistai (cisplatina ir kt.).

Alopurinolis, cefalosporinai, indometacinas. rifampicinas ir kt.

LĖTINĖS

INKSTAS

NESĖKMĖ:

A. Intersticinis

nefritas; glomerulosklerozė

B. Nefrozinis

Metalai (kadmis, švinas, berilis, litis); ciklosporinas

Metalai (gyvsidabris, auksas); kaptoprilis, heroinas, D-penicilaminas

3. Trumpa atskirų nefrotoksinių medžiagų charakteristika

Nefrotoksinės medžiagos itin plačiai naudojamos kasdieniame gyvenime ir darbe. Taip, ekologiška

Tirpikliai yra daugelio lakų, dažų, klijų, valymo priemonių, pesticidų sudedamosios dalys.

ir tt Sunkieji metalai ir jų junginiai plačiai naudojami kasdienėje veikloje. Keliai

medžiagų patekimas į organizmą taip pat skirtingas: inhaliacinis, transderminis, mitybinis. Esant sąlygoms

gamybos, dažniausios yra inhaliacinės intoksikacijos. Dažnai veikia tirpikliai

ir per odą. Likusiai populiacijai būdingiausias nefrotoksinių medžiagų patekimo būdas yra

į organizmą patenka su maistu, su užterštu maistu ir gėrimais.

3.1. Metalai

Daugelis sunkiųjų metalų yra ryškios nefrotoksinės medžiagos, kurios kenkia net ir

mažos dozės sukelia gliukozurija, aminoacidurija ir poliurija. Dėl sunkaus apsinuodijimo

metalai formuoja nekrozinius pakitimus inkstuose, išsivysto anurija, proteinurija ir galima

mirtina baigtis. Eksperimentuose, kai į gyvūnų organizmą patenka nedidelės metalų dozės,

sukeliančių klinikinius pakitimus, didelė jų koncentracija nustatoma inkstų ląstelių lizosomose. Tai

lizosomų surišimas su metalais gali būti lizosominės metalo baltymų baltymų endocitozės pasekmė

kompleksai, metalo pažeistų organelių (pavyzdžiui, mitochondrijų) autofagija, surišimas

metalus lizosomų membranų lipoproteinais. Kai skiriamos didelės toksinių medžiagų dozės, metalai

taip pat nustatomi kitose ląstelių organelėse.

3.1.1. Vadovauti

Pastaruoju metu švinas buvo dažna ūminių ir lėtinių nefropatijų priežastis. IN

Literatūroje aprašoma daugybė kanalėlių epitelio nekrozės atvejų dėl atsitiktinio ar

sąmoningas didelių švino druskų dozių suvartojimas. Lėtinio inkstų nepakankamumo atvejai

buvo registruoti asmenys, paėmę alkoholį, saugomą taroje su švinu, darbuotojus,

nuolat liečiantis su švino turinčiomis medžiagomis, suaugusiems, kurie vaikystėje sirgo ūmia liga

apsinuodijimas švino dažais ir kt. Šiuo metu švino sužalojimo atvejai

registruojami daug rečiau.

Lėtinė švino nefropatija pasireiškia progresuojančiu tubulointersticiniu nefritu,

kuriai būdingas proteinurijos ir albuminurijos nebuvimas pradinėje formavimosi stadijoje

patologiją ir atsiskleidžia tiriant glomerulų filtracijos greitį. Kaupimas

švino inkstų audinyje, ypač proksimalinių kanalėlių epitelio ląstelėse, lydi

pradinės ligos stadijos, kai pažeidžiamos ląstelių mitochondrijos ir sutrinka absorbcijos funkcijos

ląstelės. Vėliau šių ląstelių branduoliuose atsiranda intarpų, susidarančių švino ir rūgščių rūgščių kompleksais.

baltymai. Šie intranukleariniai kūnai dažniausiai išnyksta, kai patologija progresuoja.

Inkstų patologijas apsinuodijus švinu dažnai lydi hipochrominė anemija, hipertenzija,

neuropatija.

Su kompleksonų (EDTA arba dimerkaptosukcinato) pagalba galima mobilizuoti

švino kaupimosi audiniuose ir taip pagreitinti jo pasišalinimą iš organizmo. Įveskite turinį

paciento šlapimo daugiau nei 800 mikrogramų paros mėginyje po 0,5 gramo EDTA į veną suleidimo

rodo didelį metalų kiekį kūno audiniuose.

3.1.2. kadmis

Lėtinį apsinuodijimą kadmiu dažnai lydi progresuojantis apsinuodijimas

tubulointersticinis nefritas.

Žmonių infekcijos dažniausiai atsiranda dėl užteršto maisto vartojimo arba

darbo sąlygas, įkvėpus dulkių, kuriose yra kadmio. Epidemiologiniai tyrimai

tarp asmenų, kurie profesionaliai bendrauja su kadmiu, leido nustatyti didelį inkstų pažeidimo dažnį

patologija. Žmonių, gyvenančių regionuose, kuriuose yra didelis, lėtinio apsinuodijimo atvejai

auga dirvose, kuriose yra daug kadmio, yra liga (Itai-itai), kuri

pasireiškia anemija, kaulinio audinio destrukcija, sutrikusia inkstų funkcija (epitelio pažeidimu

proksimaliniai kanalėliai). Liga prasideda nuo specifinio išsiskyrimo

mažos molekulinės masės baltymai, tokie kaip 2-mikroglobulinai arba retinolį surišantys baltymai, taip pat

kadmis, daugiausia kaip kompleksas su baltymu metalotioneinu. Kadmio surišimas

metalotioneinas, matyt, padeda apsaugoti kai kuriuos organus nuo pažeidimų. Tuo pačiu metu

Tokio komplekso pavidalu medžiaga sugaunama per inkstus ir nusėda į organą (laikotarpis

Kadmio pusinės eliminacijos laikas iš žmogaus organizmo yra 10–20 metų).

Asmenims, turintiems pradines formas inkstų pažeidimas, kadmio koncentracija šlapime paprastai yra didesnė nei

10 mikrogramų 1 g kreatinino išsiskiria su šlapimu.

Esant ūmiam apsinuodijimui kadmiu, gana veiksminga priemonė medžiagai pašalinti iš

kūnas yra EDTA-Ca, Na. Lėtinės intoksikacijos atveju mobilizuoti elementą naudojant

Gydytojui prieinamos kompleksinės medžiagos dar nebuvo sėkmingai panaudotos.

Toksinio metalo poveikio mechanizmas nėra iki galo nustatytas. Matyt, yra

metalo sąveikoje su baltymų molekulių karboksi-, amino-, SH-grupėmis, disfunkcija

struktūriniai baltymai ir fermentai. Taip pat buvo įrodyta, kad Cd daugiausia seka Zn+2 metabolizmo kelius ir

Manoma, kad molekuliniu lygmeniu toksinio Cd poveikio mechanizmas taip pat gali būti susijęs su

jo gebėjimas pakeisti Zn ir kitus dvivalečius jonus biologinėse sistemose. Cinko trūkumas

keičia Cd pasiskirstymo modelį ir žymiai sustiprina jo toksiškumą.

3.1.3. Merkurijus

Ūminis apsinuodijimas tam tikrais neorganiniais ir organiniais gyvsidabrio junginiais

lydimas proksimalinių inkstų kanalėlių epitelio ir inkstų nekrozės

nepakankamumas. Gerai žinoma, kad kartu su gyvsidabrio diuretikų dozėmis

Hg2+ prisijungimas prie ląstelės membranos fermentų, kurių molekulėje yra sulfhidrilo grupės ir

dalyvauja natrio reabsorbcijoje, slopina jų aktyvumą. Nepagrįstai didelis vaistų vartojimas

dozės gali sukelti ūminį glomerulonefritą su būdinga proteinurija ir nefroziniu

sindromas.

Veikiant vidutinėmis dozėmis, gyvsidabrio garai ir druskos gali sukelti įvairias subklinikines formas

inkstų funkcijos sutrikimas, lydimas proteinurija, kai kurios iš jų išsiskiria su šlapimu

mažos molekulinės masės fermentai. Asmenims, turintiems sunkų profesinį apsinuodijimą gyvsidabriu, kaip taisyklė,

registruojamas lėtinis glomerulonefritas.

Siekiant pagreitinti medžiagos pasišalinimą iš organizmo, naudojami įvairūs kompleksonai.

Dažniausiai naudojami dimerkaprolis, D-penicilaminas ir dimerkaptosukcinatas.

3.1.4. Arsenas

Inkstų kanalėlių epitelio nekrozė yra dažna ūmaus apsinuodijimo junginiais komplikacija.

trivalentis ir penkiavalentis arsenas. Sėkmingai pagreitinti arseno pašalinimą iš organizmo

naudojami kompleksonai iš ditiolių grupės (2,3-dimerkaptopropanolis, unitiolis ir kt.).

Apsinuodijimas arsinu (AsH3) sukelia antrinį inkstų pažeidimą dėl išsiskiriančio hemoglobino

kraujo plazma dėl masinės hemolizės. Ūminis inkstų nepakankamumas vystosi su

Tai yra pagrindinė apsinuodijusiųjų mirties priežastis. Kompleksinių medžiagų naudojimas

intoksikacija šia medžiaga nepatartina.

3.2. Techniniai skysčiai

Daugybė techninių skysčių, tarp jų pirmiausia organiniai tirpikliai, yra plačiai paplitę

naudojami kasdieniame gyvenime ir darbe yra galimi nefrotoksiniai vaistai. Priklausomai nuo

dozės medžiagos išsivysto lengvas, lydimas vidutinio sunkumo proteinurija, vidutinio sunkumo

sunkumo ir sunkių formų inkstų pažeidimas, pasireiškiantis ūmine kanalėlių nekroze.

Inkstai dažnai pažeidžiami narkomanams, kurie įkvepia norėdami gauti

malonumai, klijai, dažai, kurių sudėtyje yra tolueno kaip tirpiklio. Formuojantis šiame

Šiuo atveju simptomų kompleksas primena Fanconi sindromą (gliukozurija, proteinurija, acidozė ir kt.).

Subchroninis ir lėtinė intoksikacija angliavandeniliai (benzinai) gali sukelti

glomerulonefritas su būdingu Goodpasture sindromu (greitai progresuojantis glomerulonefritas,

lydi periodiniai plaučių kraujavimai ir antikūnų prieš

glomerulų membrana).

Priklausomai nuo tirpiklio tipo, be inkstų, patologinis procesas dažnai apima

kiti organai, daugiausia kepenys, kraujas, nervų sistema.

3.2.1. Etilenglikolis

Etilenglikolis – dvihidris alkoholis (CH2OH-CH2OH) – yra įvairių antifrizo formų dalis.

ir stabdžių skysčius. Apsinuodijimas medžiaga galimas tik vartojant per burną (kaip

alkoholio surogatas) ir sukelia ūminį inkstų pažeidimą. Visiškai mirtina dozė žmonėms -

Medžiaga greitai absorbuojama iš virškinimo trakto. Didžiausia suma susikaupia

kepenys ir inkstai, kur ksenobiotikas yra biologiškai oksiduojamas ir susidaro glikolatai,

glioksalatai, oksalatai, kurie daugiausia inicijuoja toksinio proceso vystymąsi. Laikotarpis

Medžiagos pusinės eliminacijos laikas yra apie 3 valandas. Per 6 valandas išgėrus 100 ml alkoholio

Organizmas gamina apie 70 ml toksinių medžiagų. Pats etilenglikolis ir jo medžiagų apykaitos produktai

lėtai išsiskiria iš organizmo ir kraujyje aptinkama maždaug parą.

Veikdamas kaip visa molekulė, etilenglikolis pasižymi tipiško neelektrolito savybėmis,

raminamąjį-migdomąjį poveikį (žr. „Neurotoksiškumas“). Susidaro metabolizmo metu

aldehidai ir organinės rūgštys (ypač oksalo rūgštis) sukelia metabolinę acidozę

sunkūs atvejai – kraujo pH mažesnis nei 6,9), audinių kvėpavimo slopinimas, kristalų susidarymas audiniuose

vandenyje netirpus kalcio oksalatas ir hipokalcemija. Šie reiškiniai yra pažeidimo pagrindas

vidaus organai, kurie ypač jautrūs vidinės aplinkos savybių pokyčiams ir energijos trūkumui -

CNS ir inkstai.

Inkstų pažeidimo požymiai, kaip taisyklė, atsiranda 2-3 intoksikacijos dieną (po laikotarpio).

smegenų reiškiniai). Ypač sunkiais atvejais stebima oligurija; šlapime aptinkami raudonieji kraujo kūneliai,

baltymų, kalcio oksalato kristalai. 8–14 dienomis, kai yra uremijos simptomų, aukos gali

mirti. Skrodimo metu buvo pastebėti reikšmingi mirusiųjų inkstų pokyčiai: epitelio degeneracija

susisukę kanalėliai, nedideli kraujavimai į organo parenchimą. Mikroskopu matomas inkstų audinyje:

oksalato kristalų, kurie mechaniškai pažeidžia organą.

Sudėtinga apsinuodijimo terapija, be kitų priemonių, apima ankstyvą gydymą

etilo alkoholio aukų iki 1 g/kg (per burną arba į veną), po to kartojama

medžiagos vartojimas 3–4 dienas. Tai užtikrina konkurencinį proceso slopinimą

etilenglikolio biotransformacija. Eksperimento metu, siekiant gydyti pažeidimą, buvo išbandytas inhibitorius

alkoholio dehidrogenazė 4-metilpirozolis.

4. Ksenobiotikų nefrotoksiškumo įvertinimas

Medžiagų nefrotoksiškumas vertinamas ūminio, poūmio, lėtinio toksikologinio metu

eksperimentai. Patartina atlikti eksperimentus su kelių tipų laboratoriniais gyvūnais. Per

inkstų funkcinei būklei įvertinti naudojami metodai, kurie plačiai naudojami

klinikinė praktika.

Atliekant ksenobiotikų patikrą, atliekami tokie tyrimai kaip šlapimo tankio nustatymas,

Svarbu nepamiršti, kad nė vienas iš šių testų nepateikia aiškaus vystymosi vaizdo

inkstų patologija. Kai kuriais atvejais nustatyti sutrikimai tiesiog atspindi fiziologines reakcijas

organą nuo kitų neigiamų padarinių.

Tarp paprasčiausių ir dažniausiai atliekamų tyrimų, leidžiančių tiksliau

Norint įvertinti žalos mechanizmą, naudojamas kreatinino testas. Sumažėjus glomerulų greičiui

filtravimas, padidėja kreatinino kiekis kraujo plazmoje. Aiškinant testą būtina

atsižvelgti į netiesinį santykio „kreatinino kiekis – filtravimo nepakankamumas“ pobūdį. Taigi,

mėginys tampa aiškiai teigiamas, kai filtravimo greitis sumažėja daugiau nei 30 - 50%.

Jautresni yra kreatinino, inulino klirenso vertės nustatymo metodai,

izotopais pažymėti ksenobiotikai. Tačiau šie testai yra sudėtingi ir negali būti naudojami

atliekant įprastinius tyrimus. Be to, ankstyvosiose patologijos stadijose, kai kompensuojama

procesai užtikrina organo funkcionavimą (pažeidžiama iki 50 proc. inksto parenchimos), rodikliai

medžiagų pašalinimas tiesiog nėra informatyvus.

Baltymų atsiradimas šlapime dažnai yra jautriausias toksinio inkstų pažeidimo požymis. SU

didelės molekulinės masės (pavyzdžiui, albumino), atpažinti glomerulų patologiją ir

mažos molekulinės masės (pavyzdžiui, 2-mikroglobulinas, retinolį surišantis baltymas), kad būtų galima nustatyti

proksimalinių kanalėlių pažeidimas.

Mažos ir didelės molekulinės masės baltymų santykio tyrimas šlapime leidžia nustatyti

toksinių medžiagų gebėjimas daugiausia sukelti kanalėlių ar glomerulų tipo nefropatijas.

Inkstų fermentų atsiradimas šlapime rodo organo parenchimos pažeidimą. Vienas iš

acetilgliukozaminidazė. Fermento aktyvumas inkstų audinyje yra didelis, jis yra stabilus šlapime ir turi didelį

molekulinė masė, kuri atmeta jo ekstrarenalinės kilmės galimybę. Nurodyta

aplinkybės užtikrina testo patikimumą.

Toksinį inkstų audinio pažeidimą lydi jo struktūrinių komponentų atsiradimas šlapime.

komponentai, turintys antigeninių savybių. Sukurti imuninės sistemos nustatymo metodai

karboanhidrazė, alanino aminopeptidazė ir kt. Inkstų antigenų atsiradimas šlapime paprastai yra

rodo ūminį procesą inkstuose.

5. __________toksinio žmogaus inkstų pažeidimo nustatymas

Ūminės toksinės nefropatijos diagnozuojamos remiantis klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis.

Įprastų asmenų, kurie liečiasi su galimais nefrotoksiniais preparatais, apžiūros metu,

proteinurija, fermenturija, inkstų antigenų išsiskyrimas.

Apsinuodijusiam žmogui būtina: ištirti šlapimo cheminę sudėtį; atlikti mikroskopiją; sąmata

glomerulų filtracijos greitis, pagrįstas kreatinino, karbamido koncentracija kraujyje,

kreatinino, inulino, izotopais žymėtų junginių klirensas; nustatyti vamzdelio būklę

funkcijos (koncentracijos gebėjimas, gebėjimas atpalaiduoti protonus, fosfatų klirensas ir kt.).

Ypač sunkiais atvejais nurodomas inkstų rentgenologinis ir radioizotopinis tyrimas.

mikroskopinis, elektroninis mikroskopinis, imunofluorescencinis inkstų biopsijų tyrimas.

Šiuo metu dėl pagrindinių higienos priemonių paplitimo,

saugant žmones nuo didžiulio toksinių medžiagų poveikio, tenka susidurti daug dažniau

su subklinikinėmis cheminės etiologijos inkstų patologijos formomis, pasireiškiančiomis lengvu

proteinurija, fermenturija ir kt. Šis poveikis inkstams, rodantis nepakankamumą

kai kuriais atvejais nefrotoksinių medžiagų žalos prevencijos priemonės

atspindintys pradinius progresuojančios patologijos reiškinius, nustatyti galima tik padedant

techniškai sudėtinga technika ir brangi tiksli įranga.

Diagnozuojant toksines nefropatijas labai svarbu klausinėti temos. Apklausos metu

būtina išsiaiškinti, ar tiriamasis galėjo ar turėjo sąlytį su toksinėmis medžiagomis, ką, kada ir kiek laiko.

Reikia atsižvelgti į tai, kad intoksikacija gali būti nefrotoksinių vaistų vartojimo pasekmė

(antibiotikai, analgetikai), užteršto vandens ir maisto vartojimas, toksinių medžiagų poveikis namuose ir

gamyba (tirpikliai, metalai), piktnaudžiavimas medžiagomis ir kt. Reikia prisiminti, kad inkstų pažeidimas

gali atsirasti veikiant toksinėms medžiagoms labai mažomis dozėmis asmenims, turintiems įvairių tipų patologijų arba

sąlytyje su kitomis toksinėmis medžiagomis (pvz., gali pasireikšti ūminis inkstų nepakankamumas).

išsivysto veikiant labai mažoms anglies tetrachlorido dozėms žmonėms, vartojantiems barbitūratus,

sinergijos reiškinys).

Toksinių nefropatijų diagnozė gali būti nustatyta remiantis tyrimais, kurie leidžia

nustatyti specifinius apsinuodijimo požymius. Taigi, kartu su lėtiniu apsinuodijimu švinu

hemoglobino sintezės pažeidimas; kepenų ir centrinės nervų sistemos sutrikimai, susiję su nefropatija,

halogenintų angliavandenilių įkvėpimo pažeidimo požymis; būdingi pažeidimo požymiai

nervų sistema gali atskleisti apsinuodijimą gyvsidabriu.

Toksinių nefropatijų diagnozę labai palengvina biomedžiaga (šlapimas, kraujas,

plovimo vandenys, biopsijos mėginiai ir kt.) galima nustatyti padidėjusį toksinės medžiagos kiekį. IN

priklausomai nuo medžiagos toksikokinetinių savybių, laikas, per kurį toksinė medžiaga ar jos

metabolitai nustatomi organizme, svyruoja labai plačiame diapazone nuo kelių valandų

(anglies disulfidas) iki savaičių ir net metų (sunkieji metalai: švinas, kadmis).

»» 2/2002

VALGYTI. Lukjanova
Rusijos valstybinis medicinos universitetas, Maskva

Antibakterinių vaistų vartojimas yra pagrindinė visų amžiaus grupių ligų priežastis. Inkstų pažeidimas vyksta dviem pagrindiniais mechanizmais, būtent tiesiogiai ir per imunologinius tarpininkus. Kai kurių antibiotikų (aminoglikozidų ir vankomicino) atveju nefrotoksiškumas, grįžtamas nutraukus vaisto vartojimą, yra labai dažnas šalutinis poveikis, įskaitant ūminį inkstų nepakankamumą, kurio dažnis šiuo metu didėja. Antibakteriniai vaistai labai dažnai vartojami naujagimių laikotarpiu, ypač labai mažo svorio naujagimiams.

Ankstyvųjų neinvazinių inkstų pažeidimo žymenų (šlapimo mikroglobulinų, baltymų ir augimo faktorių) nustatymas yra labai svarbus tol, kol tradiciniai laboratoriniai nefrotoksiškumo parametrai nukrypsta nuo normos tik esant reikšmingam inkstų pažeidimui.

Šiuo metu aminoglikozidai ir glikopeptidai dažnai naudojami kaip monoterapija arba kartu, nepaisant mažo terapinio indekso. Nefrotoksiškumą gali sukelti (beta laktamai ir giminingi junginiai. Nefrotoksiškumo galimybė tarp vaistų yra tokia: karbapenemai > cefalosporinai > penicilinai > monobaktamai. Naujagimiams dažnai vartojami trečios kartos cefalosporinai.

Kitų klasių antibakterinių vaistų nefrotoksiškumas neaptariamas dėl to, kad jie skiriami naujagimiams išskirtinėmis aplinkybėmis, pavyzdžiui, chloramfenikolis ar kotrimoksazolas (trimetoprimas-sulfametoksazolas), arba dėl to, kad jie nėra susiję su reikšmingu nefrotoksiškumu. pavyzdžiui, makrolidai, klindamicinas, chinolonai, rifampicinas ir metronidazolas.

Renkantis antibakterinį gydymą naujagimiams, reikia atsižvelgti į šiuos parametrus:

Antibiotikų nefrotoksiškumas, antibakterinis veikimo spektras, farmakokinetika, poveikis po vartojimo, klinikinis efektyvumas, pagrindinių šalutinių poveikių profilis ir gydymo kaina.

Pagrindinės inkstų pažeidimo priežastys yra reikšmingas kai kurių antibakterinių vaistų nefrotoksiškumas, vyraujantis daugumos antibiotikų išsiskyrimas per inkstus, didelė inkstų kraujotaka ir didelė kanalėlių ląstelių specializacija. Antibiotikai gali pažeisti inkstus dviem mechanizmais. Tiesioginis pažeidimo tipas (dažniausias) priklauso nuo dozės, dažnai prasideda klastingai (simptomai dažnai neaptinkami ankstyvose stadijose), jam būdinga kai kurių proksimalinių inkstų kanalėlių ląstelių nekrozė. Sunkiais atvejais patologiniai pokyčiai atitinka ūminės kanalėlių nekrozės pobūdį, būdingą pažeidimams, atsirandantiems dėl aminoglikozidų ir glikopeptidų poveikio. Šio tipo pažeidimai pastebimi naujagimiams.

Imunologiškai sukeltas pažeidimo tipas nepriklauso nuo vaisto dozės ir dažniausiai pasireiškia ūmiai, kartu su alerginėmis apraiškomis. Histologiškai jai būdingi infiltratai, susidedantys iš mononuklearinių ląstelių, plazminių ląstelių ir IgE imunoglobulino [3]. Padidėjusio jautrumo reakcija gali atsirasti dėl ląstelinių mechanizmų (dažniausiai), dėl ko gali išsivystyti ūminis tubulointersticinis nefritas, arba dėl humoralinių mechanizmų (rečiau), dėl ko gali išsivystyti židininis glomerulonefritas. Šio tipo pažeidimai būdingi penicilinams ir labai retai pasitaiko naujagimiams. Cefalosporinai gali sustiprinti žalą, kurią sukelia tiek tiesioginiai, tiek imunologiniai būdai.

Reikia pažymėti, kad vaistų sukeltos nefropatijos išsivystymas visiškai skiriasi nuo idiopatinės nefropatijos. Iš tiesų, inkstų pažeidimas paprastai išnyksta nutraukus vaisto vartojimą [I]. Tačiau inkstų funkcijos pažeidimas gali sutrikdyti antibiotikų farmakokinetiką, sumažinti išsiskyrimą per inkstus ir sukelti pavojingą užburtą ciklą. Galima pasekmė Gali būti pažeisti kiti organai, pvz., klausos organas, ir išsivystyti ūminis inkstų nepakankamumas.

Trečdaliu suaugusiųjų ūminį inkstų nepakankamumą sukelia antibakterinių vaistų vartojimas. Nesant sistemingų epidemiologinių duomenų apie naujagimių ūminio inkstų nepakankamumo pasireiškimą, per pastaruosius 10 metų sergamumas išaugo 8 kartus tiek naujagimiams, tiek įvairaus amžiaus vaikams. Antibiotikų vaidmuo nefrotoksiškumui tebėra neaiškus, nes antibiotikai skiriami naujagimiams, kurie dažnai sunkiai serga ir turi hemodinamikos ir (arba) elektrolitų sutrikimų, kurie yra susiję su inkstų sutrikimų išsivystymu.

Antibakteriniai vaistai gana dažnai vartojami naujagimių laikotarpiu. Labai mažo svorio naujagimiams antibiotikai vartojami labai dažnai – iki 98,8 % naujagimių – ir ši pacientų grupė gali būti ypatingai jautri inkstų pažeidimui. Taigi naujagimių amžius gali būti antibakterinių vaistų sukelto nefrotoksiškumo rizikos veiksnys ir jis tampa reikšmingesnis, kuo didesnis neišnešiotumo laipsnis. Daugelis mokslininkų teigia, kad inkstų pažeidimai, kuriuos sukelia antibakteriniai vaistai (ypač aminoglikozidai ar glikopeptidai), naujagimiams yra retesni ir ne tokie sunkūs nei suaugusiems.

Šiuo metu yra trys visuotinai priimtos hipotezės: (1) naujagimių inkstų tūrio ir kūno tūrio santykio indeksas yra didesnis; (2) naujagimiams dėl nepilno kanalėlių brendimo pasiekiamas mažesnis antibiotikų pasisavinimas proksimaliniuose kanalėliuose; (3) nesubrendę pumpurai yra mažiau jautrūs toksiškam agentui. Svarbu pabrėžti, kad pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, visada reikia koreguoti dozę, prieš tai, kai antibakterinis vaistas kaupiasi, gali padidėti šalutinis poveikis inkstams ir ekstrarenaliniam poveikiui.

Nefrotoksiškumo apibrėžimas ir įvertinimas

Nefrotoksiškumo apibrėžimas yra gerai žinomas aminoglikozidams ir gali būti naudojamas kitiems antibiotikams. Aminoglikozidų sukeltas nefrotoksiškumas iš pradžių kliniškai buvo apibrėžtas kaip kreatinino koncentracijos serume padidėjimas daugiau nei 20 %, palyginti su pradiniu lygiu. Nefrotoksiškumas vėliau buvo apibrėžtas išsamiau: kreatinino koncentracijos serume padidėjimas >44,2 mikromol/l (0,5 mg/dL) pacientams, kurių kreatinino kiekis buvo pradinis.<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >88 mikromol/l pacientams, kurių pradinis kreatinino kiekis >265 mikromol/l (3 mg/dL), buvo laikomas paskirto vaisto nefrotoksiškumo rodikliu.

Tačiau tradiciniai laboratoriniai nefrotoksiškumo parametrai, tokie kaip kreatinino kiekis serume, karbamido azotas ir šlapimo analizė, buvo nenormalūs tik esant reikšmingam inkstų pažeidimui. Neseniai iš naujagimių buvo išskirtas naujas parametras cistatinas C, kuris yra glomerulų funkcijos žymuo, kai nepadidėja kreatinino kiekis. Šlapimo nefrotoksiškumo biomarkeriai (mikroglobulinai, baltymai ir augimo faktoriai) neonatologijoje naudojami ankstyvam neinvaziniam inkstų kanalėlių pažeidimui, atsiradusiam dėl gydymo antibiotikais, nustatyti. Be to, jie padeda nustatyti žalos mastą ir stebėti tranzito laiką.

Funkciniai kanalėlių pažeidimai.Šlapimo mikroglobulinai (beta 2 mikroglobulinas, alfa 1 mikroglobulinas ir retinolį surišantis baltymas yra mažos molekulinės masės baltymai (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

Struktūriniai kanalėlių pažeidimai. Struktūriniai pažeidimai diagnozuojami matuojant šlapimo fermentų, proksimalinių (pvz., adenozino deaminazę jungiančių baltymų) ir distalinių kanalėlių antigenų bei fosfolipidų (bendrojo ir fosfatidilinozitolio) kiekį.

Svarbiausi fermentai yra N-acetil-beta-D-gliukozaminidazė (EC: 3.2.1.30), esanti lizosomose, ir alanino aminopeptidazė (EC: 3.4.11.2), randama kanalėlių ląstelių šepetėlio pakraštyje. Dėl didelės molekulinės masės (atitinkamai 136 000 ir 240 000 D) jų nefiltruoja glomerulas. Esant nepažeistai glomerulų funkcijai, didelis alanino aminopeptidazės ir H-acetil-beta-D-gliukozaminidazės aktyvumas šlapime atsiranda tik tada, kai pažeidžiama inkstų parenchima.

Inkstų nepakankamumo pašalinimas. Inkstų nepakankamumą pašalina augimo faktoriai, kurie yra polipeptidai arba baltymai, reguliuojantys pagrindinius ląstelių proliferacijos aspektus autokrininiais ir (arba) parakrininiais mechanizmais. Ypač svarbus yra epidermio augimo faktorius (molekulinė masė – 6045 D), kurį gamina Henlės kilpos ląstelės ir distaliniai kanalėliai. Šlapimo epidermio augimo faktoriaus lygis sumažėja esant ūminiam ar lėtiniam inkstų nepakankamumui, o jų padidėjimas po inkstų pažeidimo prognozuoja inkstų funkcijos atsigavimo lygį ir mastą. Kiti svarbūs veiksniai yra į insuliną panašus augimo faktorius (IGF)-1 ir IGF-2, transformuojantis augimo faktorius (TGF)-alfa ir TGF-beta bei Tam-Horsfall baltymas.

Aminoglikozidai

Nepaisant mažo terapinio indekso, aminoglikozidai vis dar naudojami. Neonatologijoje ampicilino ir aminoglikozido derinys dabar siūlomas kaip pirmo pasirinkimo terapija empiriniam gydymui prasidėjus bakterinei infekcijai, o daugelis naujagimių gydomi aminoglikozidais. Pavyzdžiui, maždaug 85% visų naujagimių gavo antibiotiką netilmiciną.

Maždaug 50 % ūminio inkstų nepakankamumo atvejų, atsirandančių ligoninėje, vartojant vaistus įvairaus amžiaus pacientams, sukelia aminoglikozidai. 6–26 % pacientų, vartojusių gentamiciną, išsivystė ūminis inkstų nepakankamumas. Ūminio inkstų nepakankamumo, atsirandančio vartojant antibiotikus, struktūroje 80% yra dėl nepakankamumo, atsirandančio vartojant aminoglikozidus (60% gydant vienu vaistu ir 20% kartu su cefalosporinais).

Glomerulų pažeidimas gydymo aminoglikozidais metu pasireiškė 3–10 % suaugusių pacientų (ir iki 70 % didelės rizikos pacientų) ir 0–10 % naujagimių [1]. Vamzdelių pažeidimas pastebėtas 50–100 % suaugusiųjų ir naujagimių, vartojančių aminoglikozidus, nepaisant individualaus gydymo vaistų stebėjimo. Suaugusiesiems M-acetil-beta-D-gliukozaminidazės kiekis šlapime padidėjo iki 20 kartų, o naujagimių – iki 10 kartų.

Aminoglikozidai beveik visiškai pašalinami glomerulų filtracijos būdu. Proksimalinių kanalėlių ląstelėse aminoglikozidai sąveikauja su šepetėlio krašteliu, todėl sutrinka normali baltymų reabsorbcija kanalėliuose. Konkrečiai, aminoglikozidai jungiasi prie glikoproteino 330, proksimalinių kanalėlių ląstelių receptoriaus, kuris tarpininkauja ląstelių įsisavinimui ir aminoglikozidų toksiškumui. Kliniškai aminoglikozidų sukeltam nefrotoksiškumui būdingas besimptomis kreatinino koncentracijos serume padidėjimas, kuris atsiranda po 5–10 gydymo dienų ir normalizuojasi per kelias dienas po gydymo nutraukimo. Pacientai paprastai nepatiria oligurijos, nors rečiau gali atsirasti sunkesnių anomalijų, ypač kai yra susijęs inkstų pažeidimas. Mažos molekulinės masės baltymų ir fermentų atsiradimas šlapime yra radinys, galintis numatyti kreatinino koncentracijos serume padidėjimą. Visų pirma, baltymų kiekio padidėjimas šlapime yra pirmasis aptinkamas inkstų nepakankamumo, kurį sukelia aminoglikozidų poveikis, vystymosi rodiklis.

Proksimalinėse kanalėlių ląstelėse aminoglikozidai kaupiasi lizosomose, kur jungiasi su fosfolipidais. Lizosomų fosfolipidai išsiskiria, kai lizosoma plyšta, sutrinka mitochondrijų kvėpavimas, sutrinka endoplazminio tinklo baltymų sintezė, slopinamas natrio-kalio pompa. Vėlesni struktūriniai pažeidimai gali sukelti ląstelių nekrozę, kuri gali būti matoma šviesa (daugiasluoksnių membraninių struktūrų agregacija: mieloidiniai kūnai) arba elektronine mikroskopija.

Pažeisti aminoglikozidai taip pat slopina ląstelių atstatymo procesus. Naujagimiams, vartojantiems tobramiciną, nesant terapinio vaisto stebėjimo, buvo nustatytas sumažėjęs epidermio augimo faktoriaus kiekis.

Buvo iškelta hipotezė, kad naujagimio inkstai yra mažai jautrūs aminoglikozidų sukeltam nefrotoksiškumui. Tačiau gentamicino poveikis per placentą proksimalinėms inkstų kanalėlių ląstelėms žiurkėms, kurioms gentamicinas buvo švirkščiamas į gimdą (galutinis nefronų skaičius sumažėjo 20%, glomerulų filtracijos barjero sulėtėjimas ir proteinurija), rodo, kad reikia atsargiai. aminoglikozidai, kurių veikiami nesubrendę nefronai, ypač pirmosiomis gyvenimo dienomis.

Rizikos veiksniai, susiję su aminoglikozidais.

Toksiškumo laipsnis. Aminoglikozidai gali būti klasifikuojami tokia tvarka pagal jų polinkį sukelti toksinį poveikį glomerulams: gentamicinas > tobramicinas > amikacinas > netilmicinas. Didelė suaugusiųjų netilmicino inkstų kanalėlių tolerancija buvo pastebėta ir naujagimiams, kai struktūrinio inkstų pažeidimo laipsnis buvo matuojamas pagal baltymų kiekį šlapime, bet ne tada, kai šlapimo fosfolipidai buvo naudojami kaip indikatorius. Tačiau nenustatyta, kad nė vienas aminoglikozidas būtų mažiau toksiškas nei kiti.

Dozavimo režimai. Nors aminoglikozidai paprastai skiriami po dvi ar tris dozes per dieną, daugybė duomenų rodo, kad kartą per parą vartojant didesnę vaisto dozę, yra naudingas veiksmingumas, viso kūno ir inkstų saugumas. Eksperimentiškai aminoglikozidų vartojimo režimai (nuolatinė arba pertraukiama infuzija) turi įtakos aminoglikozidų kaupimosi kinetikai, nepaisant jų nefrotoksiškumo. Gentamicinas ir netilmicinas gali kauptis inkstuose. Gentamicino ir netilmicino kaupimasis inkstų smegenyse yra žymiai mažesnis, jei dozė skiriama dideliais intervalais, geriausia kartą per parą. Prins ir kt. populiaciniame tyrime, kuriame dalyvavo 1250 pacientų, nustatyta, kad gentamicino nefrotoksiškumas skiriasi 5 kartus, kai buvo vartojamas vieną kartą per parą ir tris kartus per parą (5% pacientų visą dozę gavo vieną dozę per dieną ir 24 % pacientų kelis kartus per dieną). Kituose 12 tyrimų, kuriuose dalyvavo 1250 pacientų, vartojusių skirtingus aminoglikozidus, statistiškai reikšmingo skirtumo nepastebėta, nors vartojant vieną kartą per parą, sumažėjo nefrotoksiškumo tendencija.

Priešingai, tobramicinas nesikaupia inkstuose. Amikacino kaupimosi inkstuose kinetika yra mišri, kaupiasi esant žemai koncentracijai serume, o nesikaupia esant didelei koncentracijai, tai patvirtina klinikiniai tyrimai. Priešingai, 105 neišnešiotų ir neišnešiotų naujagimių per pirmuosius 3 gyvenimo mėnesius, vartojusiems gentamiciną nuolatine ar su pertraukomis infuzijos būdu, reikšmingų fermentų (alanino aminopeptidazės ir N-acetil-beta-D-gliukozaminidazės) skirtumų, vartojant tą pačią paros dozę, nenustatyta. . Be to, 20 visiškai išnešiotų naujagimių (per pirmuosius 3 gyvenimo mėnesius), vartojusių tą pačią aminoglikozido dozę du kartus per parą arba vieną kartą per parą, reikšmingų skirtumų nenustatyta.

Suaugusiesiems neseniai atlikta metaanalizių serija, kurioje buvo lyginamas dozavimas vieną kartą per parą ir kartotines per parą, parodė, kad pirmasis režimas taip pat buvo veiksmingas ir galbūt mažiau toksiškas nei antrasis. Priešingai, neseniai atlikus vieną kartą per parą vartojamo aminoglikozidų dozavimo suaugusiesiems apžvalgą, nustatyta, kad šis dozavimo režimas nebuvo veiksmingesnis ar mažiau toksiškas. Šios apžvalgos autorių teigimu, kartą per parą vartojamų aminoglikozidų svarba, siekiant sumažinti toksinį šių vaistų poveikį naujagimių laikotarpiu, reikalauja tolesnių tyrimų.

Didelė liekamoji ir didžiausia koncentracija.Šiuo metu svarstoma galimybė sumažinti nefrotoksiškumą stebint terapinius vaistus. Padidėjusi mažiausia koncentracija serume ilgesnį laiką (pasiekiama vartojant kelis kartus per parą), labiau tikėtina, kad sukelia nefrotoksiškumą (ir ototoksiškumą), nei laikinos, didelės didžiausios koncentracijos, pasiekiamos vartojant vieną kartą per parą, atsiradimas. Nors atrodo, kad didelės didžiausios ir mažiausios koncentracijos koreliuoja su toksiškumu, daugeliui pacientų jos vis tiek gali būti prastos nefrotoksiškumo prognozės. Daugelis mokslininkų nefrotoksiškumą priskiria didelei likutinei koncentracijai (matuojama iš karto po ankstesnės aminoglikozido dozės).

Ilgalaikis gydymas. Suaugusiųjų tyrimų metu aminoglikozidų sukelto nefrotoksiškumo dažnis gali skirtis nuo 2–4 % iki maždaug 55 % pacientų, priklausomai nuo gydymo trukmės. Ilgėjant gydymo trukmei (daugiau nei 10 dienų), buvo pastebėta, kad padidėjo nefrotoksiškumo rizika.

Rizikos veiksniai, susiję su gretutinėmis ligomis

Klinikinės būklės, dažniausiai stebimos naujagimiams, gali sustiprinti aminoglikozidų sukeltą nefrotoksiškumą. Naujagimių hipoksija sukelia inkstų sutrikimus 50% naujagimių. Naujagimiams, sergantiems asfiksija, retinolį surišančio baltymo kiekis šlapime yra rodiklis, numatantis ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymą. Tyrimai su beta 2-mikroglobulinu rodo, kad naujagimių anoksija ir aminoglikozidų vartojimas turi vienas kitą stiprinantį poveikį.

Kvėpavimo sutrikimas ir mechaninė ventiliacija turi gerai žinomą neigiamą poveikį inkstams. Šį poveikį sustiprina aminoglikozidų vartojimas. Naujagimiams, sergantiems hiperbilirubinemija, bilirubinas ir jo fotodariniai, taip pat aminoglikozidų vartojimas padidina žalingą poveikį inkstams (daugiausia dėmesio skiriant fermenturijai). Šio žalingo poveikio tikimasi dėl kiekvieno faktoriaus įtakos atskirai, tikriausiai dėl jo įtakos pačioms tikslinėms ląstelėms (oksidacinis fosforilinimas).

Sepsis, kurį sukelia gramneigiamos bakterijos, yra susijęs su aminoglikozidų sukeltu inkstų pažeidimu, ypač esant inkstų hipoperfuzijai, karščiavimui ir endotoksemijai.

Elektrolitų sutrikimai (hiperkalcemija arba kalio ir magnio trūkumas) naujagimiams gali kelti papildomą aminoglikozidų sukelto nefrotoksiškumo riziką. Kita vertus, neišnešiotų kūdikių gydymas aminoglikozidais gali sukelti užburtą ciklą, dėl kurio padidės natrio ir magnio išsiskyrimas.

Lieka neaišku, ar esantis inkstų funkcijos sutrikimas iš tikrųjų skatina aminoglikozidų sukeltą nefrotoksiškumą, ar tik palengvina jo nustatymą. Aukščiau pateikta hipotezė nepasitvirtino.

Farmakologiniai rizikos veiksniai

Literatūroje plačiai aprašytas nefrotoksiškumas, atsirandantis kartu vartojant aminoglikozidus ir cefalosporinus, tačiau galutinės išvados nepadarytos.

Indometacino vartojimas gali padidinti aminoglikozidų sukeltą nefrotoksiškumą dviem būdais: (1) padidindamas didžiausią ir mažiausią aminoglikozidų koncentraciją, (2) blokuodamas prostaglandinų E2 sintezę šlapime ir (3) blokuodamas kraujagysles plečiančią medžiagą, kurią paprastai gamina aminoglikozidų sukelto nefrotoksiškumo išsivystymas. Žiurkių, gydytų aminoglikozidais, M-acetil-beta-D-gliukozės deaminazės kiekis šlapime buvo atvirkščiai proporcingas PGE 2 kiekiui šlapime.

Furosemidas, dažniausiai vartojamas diuretikas naujagimių laikotarpiu, sustiprina aminoglikozidų sukeltą nefrotoksiškumą, ypač sumažėjus kraujo tūriui. Kiti nefrotoksinai yra amfotericinas ir radiokontrastiniai preparatai. Gydant aminoglikozidais, reikia vengti abiejų grupių.

Aptariant šį klausimą, pirmiausia reikia apsvarstyti aminoglikozidų naudojimo pagrindą. Pavyzdžiui, mažas nefrotoksinis trečios kartos cefalosporinų ir aztreonamo potencialas yra reikšmingas argumentas, kodėl šie vaistai vartojami plačiau nei, pavyzdžiui, aminoglikozidai daugeliui vaikų, sergančių sunkiomis infekcijomis. Visų pirma, aminoglikozidų vartojimo reikėtų vengti pacientams, kuriems gali išsivystyti tokie veiksniai kaip hipovolemija, susilpnėjusi inkstų perfuzija arba sutrikusi inkstų funkcija. Praktiniu požiūriu didelis N-acetil-beta-D-gliukozės deaminazės išsiskyrimas su šlapimu prieš gydymą (daugiau nei 99°: > 2 V per dieną pirmąsias 2 gyvenimo savaites) gali reikšti, kad reikia alternatyvus gydymas antibiotikais empiriniam infekcijos gydymui. Taip pat ryškus N-acetil-beta-D-gliukozės deaminazės padidėjimas gydymo metu rodo, kad gydymą aminoglikozidais reikia tęsti atsargiai.

Jeigu buvo nuspręsta gydyti aminoglikozidais, tuomet reikėtų vartoti mažiau nefrotoksinių medžiagų (netilmicino, amikacino).

Kiekvienu atveju empirinė pradinė dozė turėtų būti tokia: 2,5 mg/kg kas 12 valandų gentamicinui, tobramicinui ir netilmicinui 1 gyvenimo savaitę, vėliau kas 8 valandas arba kas 18 valandų labai mažo svorio kūdikiams pirmąjį mėnesį. gyvybei ir 7,5 mg/kg kas 12 valandų vartojant amikadiną 1 gyvenimo savaitę (arba esant labai mažam gimimo svoriui), vėliau – 7,5–10 mg/kg kas 8–12 valandų.

Būtina stebėti terapinį vaisto poveikį: didžiausia ir mažiausia koncentracija turi būti matuojama po 5-osios aminoglikozido dozės, jei vaistas vartojamas du kartus per parą.

Kas antrą gydymo dieną privaloma nustatyti kreatinino ir elektrolitų kiekį plazmoje, ir elektrolitų sutrikimai turi būti pakoreguotas. Jei kreatinino koncentracija plazmoje padidėja iki >44,2 mmol/l (0,5 mg/dL), gydymą aminoglikozidais reikia nutraukti, net jei koncentracija yra subtoksinė ir nerandama kito inkstų pažeidimo šaltinio. Jei pasiekiama toksiška likutinė koncentracija, būtina koreguoti dozę ir (arba) dozavimo intervalą.

Glikopeptidai

Glikopeptidų, ypač vankomicino, vartojimas naujagimiams dabar yra labai paplitęs. Tiesą sakant, vankomicinas šiuo metu yra pasirinktas antibakterinis vaistas sunkioms staph infekcijoms gydyti. Be to, vankomicino ir ceftazidimo derinys gali būti rekomenduojamas empiriniam naujagimių vėlyvojo sepsio gydymui, ypač naujagimių intensyviosios terapijos skyriuose, kur yra didelis koagulazės neigiamų stafilokokų atsparumas meticilinui. Kai kuriuose naujagimių intensyviosios terapijos skyriuose atsparumas meticilinui gali siekti 70 proc. Tačiau vankomicino vartojimas labai dažnai lydi anafilaktoidinių reakcijų atsiradimą ir toksinį poveikį klausos organams ir inkstams. Teikoplanino naudojimas turi pranašumų gydymo režime ir yra susijęs su mažiau šalutinių poveikių.

Vankomicinas.Šiuo metu nėra visiško supratimo apie vankomicino nefrotoksiškumo mechanizmą. Tačiau daug eksperimentinių ir klinikiniai tyrimai pabrėžė kai kuriuos šios problemos aspektus:

Vankomicino kaupimasis proksimalinių kanalėlių ląstelių lizosomose nėra panašus į aminoglikozidų kaupimąsi;

Aminoglikozidai yra susiję su didelis skaičius nefrotoksiškumo atvejų nei glikopeptidai. Nustatyta, kad tobramicinas yra žymiai toksiškesnis nei vankomicinas, o dviejų vaistų derinio vartojimas buvo daug toksiškesnis nei vieno vaisto vartojimas. Tokie pat rezultatai gauti ir vankomicinui ir gentamicinui;

Toksiškumas, atsirandantis praėjus tam tikram laikui po vankomicino pavartojimo, vertinamas pagal šepetėlio kraštinės būklę ir lizosomų fermentus. Be to, rytinės vaisto dozės sukelia mažiau šalutinių poveikių nei vakarinės dozės;

Farmakodinamikos požiūriu vankomicino nefrotoksiškumas yra susijęs su bendro didelio ploto po koncentracijos ir laiko kreive bei gydymo trukmės poveikiu;

Daugeliu atvejų su vankomicinu susijęs nefrotoksiškumas yra grįžtamas net ir pavartojus dideles vaisto dozes;

Pagrindinis vankomicino nefrotoksiškumo mechanizmas apima du skirtingus procesus: (1) nuo energijos priklausomą glikopeptidų pernešimą kanalėliuose iš kraujo į kanalėlių ląsteles per bazolaterinę membraną, kaip vyksta kai kurių aminoglikozidų įsotinimas šiuo transportavimu, kuris vyksta esant tam tikrai koncentracijai. ; (2) reabsorbcija kanalėliuose, nors šis mechanizmas tikriausiai dalyvauja. Tačiau neatrodo, kad tai būtų stipriai susiję su nefrotoksiškumo atsiradimu.

Paskelbtų klinikinių tyrimų apie vankomicino nefrotoksiškumą rezultatai yra prieštaringi. Tiesą sakant, šių tyrimų rezultatai labai skiriasi priklausomai nuo šių veiksnių: stebėjimo laikotarpio, gydomos populiacijos, vartojamo dozavimo režimo, gydymo trukmės, nefrotoksiškumo apibrėžimo, inkstų pažeidimo nustatymo metodų jautrumo, gydomos infekcijos tipo, ir gretutinių ligų ir (arba) vaistų buvimas.

Nefrotoksiškumas gydymo vankomicinu metu įvertintas kaip vidutinio sunkumo ir pasireiškia mažiau nei 5 % visų amžiaus grupių pacientų; tačiau kai kurie tyrimai rodo didesnį dažnį vartojant kartu su aminoglikozidais. Kuo labiau išgrynintas vaistas, tuo rečiau pasireiškia šalutinis poveikis. Toksinio poveikio glomerulams dažnis 460 suaugusių pacientų, vartojusių vieną vankomiciną, buvo 8,2 %. Priešingai, sveikų savanorių, gydytų vankomicinu, šlapimo biomarkerio vertės išliko stabilios 3 dienas.

Nors tema yra prieštaringa, naujagimių inkstai paprastai yra mažiau jautrūs vankomicino toksiškumui nei suaugusiųjų inkstai, kaip patvirtina daug eksperimentinių stebėjimų. Proksimalinių kanalėlių ląstelių nesubrendimas gali lemti mažesnį vankomicino įsisavinimą, palyginti su kitų amžiaus grupių vaikais. Vaikų, vartojusių vien vankomiciną, nefrotoksiškumo dažnis buvo 11 %. Kitas tyrimas parodė, kad naujagimiams ir mažiems vaikams, gydytiems vankomicinu, vankomicinas buvo gerai toleruojamas ir nenukrypsta nuo inkstų funkcijos tyrimų. Tačiau naujagimiams, gydomiems vankomicinu, BUN ir kreatinino koncentracija serume turi būti matuojama 2 ar 3 kartus per savaitę arba kas savaitę.

Rizikos veiksniai, susiję su vankomicinu. Vis dar kyla ginčų dėl būtinybės stebėti vankomicino terapinį poveikį. Nors vankomicino farmakokinetika naujagimių organizme yra labai skirtinga, primygtinai rekomenduojama stebėti terapinius vaistus, kad būtų palaikoma tinkama koncentracija ir išvengta nepageidaujamo poveikio. Situacija lieka neaiški, nes skirtingų tyrimų metu mėginių ėmimo laikas po infuzijos svyruoja nuo 15 minučių iki 3 valandų ar daugiau. Koncentraciją plazmoje reikia matuoti 30 minučių prieš infuziją ir 30 minučių po infuzijos, ypač po trečiosios vankomicino dozės. Taip pat nėra vieningos nuomonės, kaip dažnai tokius apibrėžimus reikėtų kartoti: tai priklauso nuo įvairių rizikos veiksnių buvimo.

Didelės likutinės vertės. Didesnė nei 10 mg/l vankomicino likutinė koncentracija yra susijusi su 7,9 karto padidėjusia nefrotoksinio poveikio rizika. Be to, didelė likutinė vaisto koncentracija gali rodyti nenormalų farmakodinaminį profilį ir padidinti nefrotoksiškumo ir ototoksiškumo riziką. Jei terapinis vaisto stebėjimas nėra praktikos dalis, rekomenduojama dozė turi būti skaičiuojama 1 gyvenimo savaitę, atsižvelgiant į nėštumo amžių ir inkstų funkcijos būklę po 1 gyvenimo savaitės. Lentelėje pateikiamos vankomicino dozavimo gairės.

78 % pacientų, gydytų pagal šias rekomendacijas, buvo optimali tiek didžiausia, tiek mažiausia vankomicino koncentracija. Taip pat vertinama, kad inkstai gerai toleruoja vaisto skyrimą nuolatine infuzija.

Didelės likutinės koncentracijos. Nėra dokumentais pagrįstų įrodymų, kad laikina didelė likutinė koncentracija (>40 mg/l) yra susijusi su toksiškumu. Todėl kai kurie autoriai mano, kad nuolatinis vaisto stebėjimas gali užtikrinti, kad būtų prieinama visa reikalinga informacija.

Ilgalaikis gydymas. Pacientams, kurie buvo gydomi ilgiau nei 3 savaites ir todėl gavo didesnę bendrą dozę, buvo didesnė nefrotoksinio poveikio rizika. Naujagimių laikotarpiu gydymas itin retai pratęsiamas ilgiau nei 2 savaites.

Lentelė

Vankomicino dozavimas naujagimiams

Rizikos veiksniai, susiję su gretutinėmis ligomis Didelis pradinis kreatinino kiekis serume ir kepenų liga, neutropenija ir peritonitas laikomi reikšmingais nefrotoksiškumo išsivystymo rizikos veiksniais.

Farmakologiniai rizikos veiksniai. Kai vankomicinas vartojamas kartu su kitais nefrotoksiniais vaistais, tokiais kaip aminoglikozidai, amfotericinas ar furosemidas, nefrotoksiškumo rizika gali būti labai didelė – iki 43 %. Manoma, kad aminoglikozido derinys su vankomicinu padidina nefrotoksiškumo riziką 7 kartus; vaikų nefrotoksiškumo dažnis buvo 22 %. Priešingai, kruopštus terapinis glikopeptido ir aminoglikozido stebėjimas sumažino nefrotoksiškumą 60 vaikų ir 30 naujagimių. Be to, nenustatyta, kad vankomicinas sustiprintų amikacino sukeltą kanalėlių nefrotoksiškumą vaikams, sergantiems leukemija, karščiavimu ir neutropenija. Tačiau aminoglikozido ir vankomicino derinį reikia vartoti atsargiai, palyginti su alternatyviu deriniu, kai abiejų vaistų terapinis stebėjimas neįmanomas ir labai mažo svorio naujagimiams.

Indometacino vartojimas kartu su vankomicinu buvo susijęs su dvigubai pailgėjusiu glikopeptido pusinės eliminacijos periodu. Panašūs rezultatai aprašyti pacientams, gydytiems vankomicinu ir ekstrakorporine membrana deguonimi.

Teikoplaninas. 11 lyginamųjų suaugusiųjų tyrimų metaanalizės duomenimis, bendras šalutinio poveikio dažnis buvo žymiai mažesnis tiems pacientams, kurie vartojo teikoplaniną, o ne vankomiciną (14 ir 22 %). Be to, nefrotoksiškumas vartojant teikoplaniną pasireiškė rečiau (4,8 %), kai vaistas buvo vartojamas kartu su aminoglikozidu, nei tada, kai vankomicinas buvo derinamas su aminoglikozidu (10,7 %).

Didelės populiacijos tyrime, kuriame dalyvavo 3377 hospitalizuoti teikoplaninu gydomi suaugusieji, nefrotoksiškumo dažnis (šiuo atveju nustatomas pagal trumpalaikį kreatinino koncentracijos serume padidėjimą) buvo 0,6 %. Vaikams nefrotoksinio poveikio dažnis buvo panašus arba mažesnis.

Paskelbti 7 tyrimų su naujagimiais rezultatai ir apžvalgos, ir nė vienam iš 187 tyrimo dalyvių, vartojusių teikoplaniną, nepatyrė laikino kreatinino koncentracijos serume padidėjimo. Tyrimo dalyviai gavo 8-10 mg/kg dozę po 15-20 mg/kg per parą įkrovimo režimo. Toje pačioje pacientų grupėje dviejuose tyrimuose nefrotoksiškumo dažnis buvo lyginamas su vankomicinu ir teikoplaninu. Pirmajame tyrime, kuriame dalyvavo 63 neutropenija sergantys vaikai, kreatinino koncentracija serume nepadidėjo atitinkamai 11,4 % vankomicinu ir 3,6 % pacientų, gydytų teikoplaninu. Antrasis tyrimas, kuriame dalyvavo 36 labai mažo svorio kūdikiai (21 buvo gydomi teikoplaninu, 15 – vankomicinu), parodė reikšmingą skirtumą tarp vidutinių kreatinino koncentracijų serume teikoplanino ir vankomicino grupėse (atitinkamai 60,5 ir 84,4 cmol/l). tačiau abi vertės buvo normos ribose.

Įrodytas geras bendras teikoplanino ir inkstų saugumas neišnešiotiems naujagimiams, kuriems pasireiškė vėlyvas stafilokokinis sepsis, ir kai vaistas buvo vartojamas labai mažo svorio naujagimių profilaktikai. Nustatyta, kad teikoplaniną inkstai gerai toleruoja net ir tada, kai naujagimiams viršijama dozė; Serumo kreatinino, cistatino C, BUN ir šlapimo biomarkerio vertės pastoviai išliko normos ribose.

Cefalosporinai

Cefalosporinai ir kiti trečios kartos antibiotikai labai dažnai naudojami skubioje neonatologijoje. Mažas nefrotoksiškumas yra pagrindinis argumentas dėl dažnesnio jų vartojimo vietoj aminoglikozidų vaikams, sergantiems sunkiomis ligomis užkrečiamos ligos. Ampicilino + cefotaksimo derinys naudojamas kaip ampicilino + gentamicino pakaitalas kaip pasirenkamas gydymas naujagimių sepsiui ir meningitui gydyti, ypač kai neįmanoma stebėti terapinių vaistų.

Cefalosporinų nefrotoksiškumas, kuris buvo plačiai ištirtas, daugiausia priklauso nuo dviejų veiksnių:

1) intrakortikinė vaisto koncentracija ir

2) vidinė vaisto reaktyvacija.

Intrakortikinė koncentracija. Transporto svarba organinės rūgštys absoliučiai patvirtino. Tiesą sakant, cefalosporinų (daugiausia (3-laktamų)) sukeliamas nefrotoksiškumas apsiriboja komponentais, transportuojamais už šios sistemos ribų.

Vidinis reaktyvumas. Cefalosporinų vidinis reaktyvumas skirstomas į tris lygius, atsižvelgiant į galimą neigiamą sąveiką su ląstelių taikiniais: lipidų peroksidacija, acetilinimas ir ląstelių baltymų inaktyvacija bei konkurencinis mitochondrijų kvėpavimo slopinimas. Lipidų peroksidacija vaidina svarbų vaidmenį cefaloridino sukeltų pažeidimų patogenezėje. Kombinuoto gydymo su aminoglikozidais ir cefalosporinais atveju konkurencinis mitochondrijų kvėpavimo slopinimas gali būti dažnas patologinis žalos išplėtimo būdas. Cefaloridinas ir cefaloglicinas gydomosiomis dozėmis yra vieninteliai cefalosporinai, galintys pakenkti vaiko organizmui mitochondrijų sunaikinimo lygiu.

Cefalosporinų nefrotoksiškumo mažėjimo tvarka pasiskirstymas yra toks: cefaloglicinas > cefaloridinas > cefakloras > cefazolinas > cefalotinas > cefaleksinas > ceftazidimas. Cefaleksinas ir ceftazidimas, palyginti su kitais vaistais, sukelia labai mažą nefrotoksiškumą. Tinkamai vartojamas ceftazidimas yra minimaliai toksiškas ir sukelia inkstų pažeidimą.

Trečiosios kartos cefalosporinai. Tikslinis nefrologinis toksiškumas (priklausomai nuo kreatinino kiekio kraujyje padidėjimo), susijęs su trečios kartos cefalosporinų vartojimu, buvo pastebėtas mažiau nei 2 % stebėtų pacientų, išskyrus cepharazoną, kuriam šis skaičius buvo 5 %.

Matuojant kreatinino kiekį kraujyje, cefalosporinai gali pakeisti Jaffe reakcijos eigą, kuri dažniausiai naudojama visame pasaulyje. laboratoriniai tyrimai kreatinino kiekis kraujyje ir šlapime.

Cefalotaksimas. Neįprasta, kad cefalotaksimas sukelia reikšmingą inkstų pažeidimą. Tai neparodo fermentų alanino aminopeptidazės ir N-acetil-beta-D-gliukozaminidazės padidėjimo šlapime, kurį dažniausiai sukelia aminoglikozidai ir furozemidas.

Panašūs rezultatai gaunami su šlapimo fermentų kiekiu pacientams, sergantiems sunkiomis infekcijomis arba pacientams, kuriems atliekama sudėtinga operacija. Cefalotaksimas aktyviai naudojamas pediatrijoje ir gerai toleruojamas naujagimių, net jei jis skiriamas kartu su netilmicinu.

Kitas įdomi savybė cefalotaksime yra mažai natrio (apie 20 ir 25 % natrio atitinkamai cefazidime ir ceftriaksone), o tai yra optimalu pacientams, sergantiems hipernatremija ir (arba) dideliu skysčių kiekiu.

Ceftriaksonas. Inkstų tolerancija ceftriaksonui buvo nustatyta tiek visiems vaikams (kreatinino kiekio kraujyje pokyčiai buvo pastebėti tik 3 iš 4743 ceftriaksoną vartojusių pacientų), ir naujagimiams, net ir kartu su gentamicinu. Ceftriaksonas yra patrauklus, nes jis skiriamas vieną kartą per dieną. Be to, jis gali būti skiriamas naujagimiams, ypač 1-ąją gyvenimo savaitę, ir (arba) mažo gimimo svorio naujagimiams dėl dviejų priežasčių:

su bilirubino ir albumino išsiskyrimu su viduriavimu, pastebėta 24–40% gydytų vaikų. Taip pat būtina prisiminti, kad natrio kiekis vaiste yra 3,2 mmol. Imipenemo dozė naujagimiams yra 20 mg/kg kas 12 valandų.

Meropenemas turėjo mažesnį epileptogeninio aktyvumo ir nefrotoksiškumo potencialą bet kokio amžiaus žmonėms. Tačiau šie duomenys reikalauja tolesnio patvirtinimo.

Monobaktamai

Aztreonamas yra pirmasis monobaktamo klasė. Suaugusiesiems (2388 pacientai) ar vaikams (665 pacientai) šio vaisto nefrotoksiškumo įrodymų neįrodyta. 5 tarptautiniuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo 283 gydyti naujagimiai, kreatinino kiekis serume padidėjo tik dviem atvejais (0,7%), o fermentacijos vertės išliko normos ribose net mažo svorio naujagimiams. Taigi aztreonamas yra tinkama alternatyva terapijai aminoglikozidais naujagimiams, sergantiems gramneigiamomis infekcijomis, kad būtų išvengta nefrotoksiškumo ir ototoksiškumo arba kai neįmanoma stebėti aminoglikozidų koncentracijos vaistiniais preparatais. 1 gyvenimo savaitę tinkamiausias yra toks dozavimo režimas: 30 mg/kg kas 12 valandų, vėliau ta pati dozė kas 8 valandas.

išvadas

1. Antibakteriniai vaistai yra pagrindinė vaistų sukeltos inkstų ligos priežastis visose amžiaus grupėse. Žala atsiranda dėl dviejų mechanizmų, būtent toksinio ir imunologinio pažeidimo. Aptariant nefrotoksiškumą naujagimiams, pirmiausia atsižvelgiama į toksinį sužalojimą. Nutraukus gydymą, nefrotoksiškumas paprastai yra grįžtamas. Tačiau gali pasireikšti ūminis inkstų nepakankamumas, o vaistų, sukeliančių inkstų pažeidimą, vaidmuo didėja, ypač naujagimiams intensyviosios terapijos skyriuje. Sužalojimų prevencija sumažins mirtingumą ir sumažins buvimo ligoninėje trukmę bei išlaidas.
2. Naujagimiams, ypač labai mažo svorio naujagimiams, jautrumas antibiotikams gali būti plačiai paplitęs. Aminoglikozidai (kartu su ampicilinu) ir vankomicinas (kartu su ceftazidimu) plačiai siūlomi kaip empirinis gydymas ankstyvoms ir vėlyvoms naujagimių infekcijoms gydyti.
3. Aminoglikozidai yra labiausiai nefrotoksiški antibiotikai, o vankomicinas gali būti susijęs su dideliu toksiškumu inkstams. Pirmiau nurodyta iš dalies tinka didelės rizikos pacientams. Kiti antibiotikai, tokie kaip penicilinai, cefalosporinai ir monobaktamai, yra mažiau nefrotoksiški.

Nefrotoksiškumo prevencijos būdai yra tokie.

1. Sumažinkite patikrintų nefrotoksinų naudojimą. Trečiosios kartos cefalosporinai (pvz., cefotaksimas) arba monobaktamai (pvz., aztreonamas) gali būti naudojami vietoj aminoglikozidų empiriniam didelės rizikos pacientų ankstyvų infekcijų gydymui arba kai neįmanoma stebėti terapinių vaistų vartojant aminoglikozidus. Tokiomis aplinkybėmis teikoplaninas gali būti vankomicino alternatyva gydant vėlyvas infekcijas.
2. Iki minimumo sumažinti antibiotikų nefrotoksinį poveikį galima tinkamai skiriant vaistus: terapinį vaistų stebėjimą ir likutinės koncentracijos palaikymą normaliose ribose, vengiant nereikalingos gydymo trukmės ir, jei įmanoma, kartu vartojamų nefrotoksinų.
3. Ankstyvas nefrotoksiškumo, ypač ūminio inkstų nepakankamumo, nustatymas, po kurio nedelsiant pašalinamas pažeidėjas. Prieš padidėjus kreatinino koncentracijai serume, gali padidėti mažos molekulinės masės baltymų ir fermentų išskyrimas su šlapimu. Visų pirma, greitas ir ryškus N-acetil-beta-D-gliukozaminidazės padidėjimas šlapime (>99° procentilis) gali reikšti, kad reikia iš naujo įvertinti ar net nutraukti gydymą.

Taigi, atsižvelgiant į ekstremalų antibiotikų naudojimą neonatologijoje ir daugybę galimų nefrotoksinių veiksnių naujagimiams, šiame straipsnyje aptartų punktų žinojimas yra ypač svarbus siekiant išvengti jatrogeninio poveikio.

Abstraktus

Antibakteriniai vaistai yra dažna vaistų sukelto nefrotoksiškumo priežastis. Dažniausiai nefrotoksiški antibiotikai yra aminoglikozidai ir vankomicinas. Likę antibakteriniai vaistai, tokie kaip b-laktamai, yra mažiau toksiški inkstams. Yra keletas būdų, kaip įveikti vaistų sukeltą nefrotoksiškumą:

1. Vaistų, kurių nafrotoksinės savybės tikrai įrodytos, naudojimo sumažinimas.

2. Racionalus antibakterinių vaistų vartojimas gali sumažinti galimą inkstų pažeidimą.

3. Nefrotoksiškumo atskleidimas ankstyvosiose gydymo stadijose, ypač esant ūminiam inkstų nepakankamumui, leidžia nutraukti esamą gydymo schemą.

LITERATŪRA

1. Joannides R., Dhib M., Filllastre J.P. Vaistų sukeltos nefropatijos. Kunigas Prat 1992; (17): 2210-6.
2. Khoory B.J., Fanos V., Dall"Agnola A. ir kt. Aminoglikozidai, rizikos veiksniai ir naujagimių inkstai. Med Surg Ped 1996; 18: 495-9.
3. 3. Pospishil Y.0., Antonovičius M.A. Su antibiotikais susijusi nefropatija. Pol J Pathol 1996; 47 (1):13-7.
4. 4. Fanos V., Benini D., Vinco S. ir kt. Glikopeptidai ir naujagimių inkstai. Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
5. 5. Fanos V., Cataldi L. Aminoglikozidų sukeltas nefrotoksiškumas naujagimiui. In: Cataldu L, Fanos V, Simeoni U, redaktoriai. Vyksta naujagimių nefrologija. Lečė: Agora, 1996; 1 S2-81.
6. 6. Montini G., Barbieri P., Zaramella P. ir kt.Ūminio inkstų nepakankamumo epidemiologija naujagimių laikotarpiu. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
7. Simeoni V., Matis J., MesserJ. Inkstų nebrandumo klinikinės pasekmės mažiems, neišnešiotiems kūdikiams. In: Cataldi VL, Fanos V, Simeoni U, redaktoriai. Vyksta naujagimių nefrologija. Lečė: Agora, 1996: 129-40.
8. 8. Verlato G., Fanos V., Tato I. ir kt. Italijos gyventojų, vyresnių nei 20 metų, mirtingumas nuo inkstų ligų 1979–1999 m. Med Surg Ped 1997; 19 (5); 365-8.
9. Sereni F., Assael B.M., Mely M.L. Narkotikai, inkstai, vystymasis. UP 1998; 14: 463-73.
10. 10. Plebani M., Mussapas M., Bertelli L. ir kt. Sveikų nėščių moterų ir jų naujagimių cistatino C koncentracijos serume įvertinimas Med Surg Ped 1997; 19 (5): 325-30.
11. 11. Mussapas M., Plebani M., Fanos V. ir kt. Cistatino C kiekis sveikų naujagimių serume: preliminarios pamatinės vertės, skirtos perspektyviam endogeniniam glomerulų filtracijos greičio žymeniui. Prenat Neonat Med 1997; 2: 338-42.
12. Fanos V., Padovani E.M.Šlapimo fermentų ir mikroglobulinų įvertinimo svarba naujagimio laikotarpiu UP 1995; 6: 775-83.
13. Weberis M.H., Verwiebe R. Alfa 1 mikroglobulinas (baltymas HC): perspektyvus proksimalinės kanalėlių disfunkcijos rodiklis. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30: 683-91.
14. Naujagimių kanalėlių proteinurija: šlapimo alfa-1 mikroglobulino normalios vertės. I J P 1992; 3 (18): 323-5.
15. Tsukahara H., Huraoka M., Kuriyami M. ir kt.Šlapimo alfa 1 mikroglobulinas kaip proksimalinės kanalėlių funkcijos rodiklis ankstyvoje kūdikystėje. Pediatr Nephrol 1993; 7: 199-201.
16. Smithas G.C., Winterborn M.H., Taylor C.M. ir kt. Retinolį surišančių baltymų išsiskyrimo normalių vaikų organizme įvertinimas. Pediatr Nephrol 1994; 8: 148-50.
17. Padovani E.M., Fanos V., Mussapas M. ir kt. Fermentų ir kanalėlių baltymų kiekis amniono skystyje. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55: 129-33.
18. Mussapas M., Fanosas V., Piccoli A. ir kt. Mažos molekulinės masės baltymai ir šlapimo fermentai sveikos nėščios moters vaisiaus vandenyse progresuojančioje nėštumo stadijoje. Clin Biochem, 1996, 1: 1-8.
19. Donaldsonas M.D.C., Chambersas R.E., Woolridge W. Alfa-1 mikroglobulino, beta-2 mikroglobulino ir retinolį surišančio baltymo stabilumas šlapime. Clin Chim Acta 1992; 179; 73-8.
20. Gordjani N., Burghard R., Muller L. ir kt. Adenozino desaminazę jungiančio baltymo išskyrimas su šlapimu naujagimiams, gydytiems tobramicinu. Pediatr Nephrol 1995; 9: 419-22.
21. Kaina G. NAG (N-acetil-beta-D-gliukozaminidazės) vaidmuo diagnozuojant inkstų ligas, įskaitant nefrotoksiškumo stebėjimą. Clin Nephrol 1992; 36 (1 priedas):14S-19S.
22. Mondorf A. W., Folkenberg F. W., Lindner A. Inkstų tolerancija vankomicinui: naujausia informacija apie glikopeptidų naudojimą gramteigiamų infekcijų gydymui. Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
23. Tairu T., Yoshimura A., Lizuka K. ir kt.Šlapimo epidermio augimo faktoriaus lygis pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu. Am J Kidney Dis 1993; 22 (5): 656-61.
24. Saez-Llorens X., McCracken G.H. Klinikinė antibakterinių medžiagų farmakologija. In: Remington JS, Klein JO, redaktoriai. Vaisiaus, naujagimių ir kūdikių infekcinės ligos. Filadelfija: W.B. Saunders, 1995: 1287-336.
25. Mussapas M., Fanosas V., Ruzzante N.. ir kt. N-acetil-b-D-gliukozaminidazės (NAG) ir alfa 1 mikroglobulino išsiskyrimas su šlapimu kaip naujagimio inkstų kanalėlių disfunkcijos indeksas. Eur J Lab Med 1997; 5 (H): 1-4.
26. Borderon J.C., Longer J., Ramponi N. ir kt. Antibiotikų terapijos vaikų intensyviosios terapijos skyriuose tyrimas. Ann Pediatr 1992; 39; 27-36.
27. Marra F., Partovi N., Jewerson P. Aminoglikozidų vartojimas kaip viena paros dozė: dabartinės praktikos patobulinimas ar ankstesnių klaidų kartojimas? Narkotikai 1996; 52(H): 344-70
28. Moestrup S., Cm S., Varum C. ir kt.Įrodymai, kad epitelio glikoproteinas 330/megalinas tarpininkauja daugiabazių vaistų įsisavinimui. J Clin Invest 1995; 96: 1404-13.
29. Hockas R., Andersonas R.J. Vaistų sukelto nefrotoksiškumo prevencija intensyviosios terapijos skyriuje. J Crit Care 1995; 10 (I): 33-43.
30. Smaoui H., Schaeverbeke M., Mallie J.P. ir kt. Gentamicino transplacentinis poveikis endocitozei žiurkių inkstų proksimalinėse kanalėlių ląstelėse. Pediatr Nephron 1994; 8 (4): 447-50.
31. Ibrahimas S., Langhendriesas J.P., Bernardas A. Fosfolipidų išskyrimas su šlapimu naujagimiams, gydomiems amikacinu. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14: 149-56.
32. Prins J.M., Buller H.R., Kuijper E.J. ir kt. Kartą ir tris kartus per parą gentamicinas pacientams, sergantiems sunkia infekcija. Lancetas 1993; 341:335-9.
33. Colding H., Brygge K., Brendstrup L. ir kt. Enzimurija naujagimiams, kuriems nepertraukiama gentamicino infuzija į veną. APMIS 1992; 100: 119-24.
34. Skopnik H., Wallraf R., Nies V. ir kt. Kasdienio gentamicino farmakokinetika ir antibakterinis aktyvumas. Arch Dis Child 1992; 76: 57-61.
35. Sprintage J.E. Toksinės nefropatijos. Curr Opin Pediatr 1997; 9: 166-9.
36. Deamer R., surinkite L. Gydymo aminoglikozidais raida: viena paros dozė. Ann Fam Phys 1996; 53:1782-6.
37. Hatala R., Dinh R., Cook D. Kartą per parą vartojamo aminoglikozido dozavimas suaugusiems, kurių imuninė sistema neveikia: metaanalizė. Ann Intern Med 1996; 124: 717-24.
38. Lehly D. J., Braun B. I., Thollas D. A. ir kt. Ar farmakokinetinis dozavimas gali sumažinti nefrotoksiškumą, susijusį su aminoglikozidų terapija? J Am Soc Nephrol 1993; 4 (I): 81-90.
39. Roberts D. S., Haycock G. B., Da/ton R. N. ir kt.Ūminio inkstų nepakankamumo po gimdymo asfiksijos prognozė. Arch Dis Child 199; 65: 1021-8.
40. Zager R.A. Endotoksemija, inkstų hipoperfuzija ir karščiavimas: interaktyvūs aminoglikozidų ir su sepsiu susijusio ūminio inkstų nepakankamumo rizikos veiksniai. Am J Kidney Dis 1992; XX: 223-30.
41. Giapros V.I., Andronikou S., Cholesas V.I. ir kt. Inkstų funkcija neišnešiotiems kūdikiams gydymo aminoglikozidais metu. Pediatr Nephrol 1995; 9 (2): 163-6.
42. Suzuki T., Togari H. Hipoksijos poveikis inkstų prostaglandinų E2 gamybai žmonių ir žiurkių naujagimiams. Bio Neonate 1992; 62: 127-35.
43. Gouyonas J.B., Guignardas J.P. Reinas ir diuretikai. Pažanga Neonat 1998; 8: 224-57.
44. Fanos V., Khoory B.J., Benini D. ir kt. Antibiotikų nefropatija naujagimių amžiuje. Daktaras Pediatr 1997; 12(b): 5-14.
45. Aujard Y. Naujagimių infekcijos – ypatingas atvejis? Res Clin forumai 1997; 19: 67-77.
46. Odio S. Vaikų sepsis – terapinis metodas. Res Clin forumai 1997; 19; 31-40.
47. Rodvoldas K.A., Gentry S.A., Plank G.S. ir kt. Bajeso vankomicino koncentracijos serume naujagimiams ir kūdikiams prognozė. Ther Drug Monit 1995; 17: 239-46.
48. Fanos V., Verlato G., Dal Moro A. ir kt. Staphylococcus epidermidis išskyrimas ir atsparumas antibiotikams naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje. J Chemother 1995; 7:26-9.
49. Fanos V., Kacet N.. Mosconi G. Tikoplanino apžvalga gydant sunkias naujagimių infekcijas. Eur J Pediatr 1997; 156: 423-7.
50. Rodvoldas K.A., Everettas J.A., Pruka R.D. ir kt. Vankomicino farmakokinetika ir vartojimo režimai naujagimiams, kūdikiams ir vaikams. Clin Pharmacokinet 1997; 33: 32-51.
51. Boussemart T., Cardona J., Berthier M. ir kt. Su vankomicinu susijęs širdies sustojimas naujagimiui. Arch Dis Child 1995; 73 (F priedas): 123S.
52. Beauchamp D., Gourge P., Simard M. ir kt. Tobramicino ir vankomicino subląstelinė lokalizacija, vartojama atskirai ir kartu proksimalinėse kanalėlių ląstelėse, nustatoma pagal imunoaukso žymėjimą. Antimikrobinės medžiagos Chemother 1992; 36 (10): 2204-10.
53. Fauconneau V., de Lemos E., Pariat S. Vankomicino ir gentamicino derinio chrononefrotoksiškumas žiurkėms. Pharmacol Toxicol 1992; 71:31-6.
54. Chow A. W., Azar R. W. Glikopeptidai ir nefrotoksiškumas Intensive Care Med 1994; 20: 523-9.
55. Philips G., Golledge C. Vankomicinas ir teikoplaninas: kažkas seno, kažkas naujo. Med J Aust 1992; 156: 53-7.
56. Cantu T. G., Yamanaka S., Yuen N. A. ir kt. Vankomicino koncentracija serume: pakartotinis įvertinimas; jų klinikinės vertės. Clin Infect Dis 1994; 18: 533-43.
57. Rybak M.J., Albrecht L.S., Boike S.C. ir kt. Vankomicino nefrotoksiškumas, atskirai ir kartu su aminoglikozidu. Antimikrobinis chemoterapija, 1990; 25: 679-S7.
58. Borderon J.C., Laugier J., Chamboux C. ir kt. Nepertraukiama vankomicino infuzija naujagimiams. Pathol Biol 1994; 42 (5); 525-9.
59. Saundersas N.J. Kodėl reikia stebėti didžiausią vankomicino koncentraciją? Lancetas 1995; 345: 645-6.
60. Ashbury W.H., Daisey E.H., Rose W.B. ir kt. Vankomicino farmakokinetika naujagimiams ir kūdikiams: retrospektyvus vertinimas. Ann Pharmacother 1993; 27: 490-8.
61. Wood Mj. Teikoplanino ir vankomicino veiksmingumas ir saugumas. J Antimicrob Chemother 1996; 37: 209-22.
62. Kontra T. Teikoplaninas/vankomicinas: lyginamieji tyrimai su neutropenija sergančiais pacientais Can J Infect 1995; 6: 309C.
63. Kirschstein M., Jensen R., Nelskamp I. ir kt. Proteinurija labai mažo gimimo svorio kūdikiams teikoplanino ir vankomicino infekcijos profilaktikai. Pediatr Nephrol 1995; 9:54C.
64. Degraeuwe P. L., Beuman G. H., van Triel F. H. ir kt. Teikoplanino vartojimas neišnešiotiems naujagimiams, sergantiems vėlyvu stafilokokiniu naujagimių sepsiu. Biol Neonate 1998; 75(Z): 287-95.
65. Moller J.C., Nelskamp I., Jensen R. ir kt. Teikoplanino farmakologija labai mažo gimimo svorio kūdikių koagulazės neigiamo stafilokokinio sepsio profilaktikai. Acta Pediatr 1996; 85: 638-40.
66. Fanosas V., Mussapas M., Khoory B.J. ir kt. Inkstų; teikoplanino tolerancija naujagimio perdozavimo atveju. J Chemother 1998; 10 (5): 381-4.
67. Fekety F.R. Tėvų trečiosios kartos cefalosporinų saugumas. Am J Med 1990; 14: 616-52.
68. Cunha B.A. Trečiosios kartos cepohalosporinai: apžvalga. Clin Ther 1992; 14: 616-52.
69. Tipe V.M. Inkstų kanalėlių pernešimas ir beta laktaminio antibiotiko nefrotoksiškumas: struktūros ir aktyvumo ryšys. Miner Electrolyte Metab 1994; 20: 221-31.
70. Tipe V.M. Bet-laktaminių antibiotikų nefrotoksiškumas: prevencijos mechanizmas ir strategijos. Pediatr Nephrol 1997; 11: 768-72.
71. Kaloyanides G.J. Su antibiotikais susijęs nefrotoksiškumas. Nephrol Dial Transplant 1994; 9 (4 priedas): 130S-4S.
72. Kasama R., Sorbello A. Inkstų ir elektrolitų komplikacijos, susijusios su antibiotikų terapija. Am Fam Physician 1996; 53 ;(1 priedas): 227S-32S.
73. Puthicheary S.D., Goldsworthy P.J. Ceftazidimas ir cefotaksimas: gydytojo pasirinkimas, Clin Ther, 1984, 11 (2): 186-204.
74. Bradley J.S., Ching D.L.K., Wilson T.A. ir kt. Kartą per parą ceftriaksonas naujagimių nekomplikuotos B grupės streptokokinės infekcijos gydymui užbaigti / Clin Pediatr 1992 May, 274-8.
75. Dajani A.S. Cefotaksimo saugumas, spektras ir ateities perspektyvos. Res Clin forumai 1997; 19: 57-64.
76. Fanosas V., Fostini R., Panebianco A. Ceftazidimas sergant įprastomis vaikų infekcijomis: 262 atvejų patirtis Clin Ther 1991; 13: 327-32.
77. Fanas V. Cefalosporinai ir naujagimių inkstai. 8th International Workshop on Neonatal Nephrology Proceedings of the 8th International Workshop on Neonatal Nephrology Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, redaktoriai. 1998 balandžio 14 d.; Roma. II Pediatra XX; 8: 39-42.
78. Edwardsas M.S. Antimikrobinis gydymas nėščioms ir naujagimiams. Clin Perinatol 1997; 24 (I): 91-105.
79. Keptas T.Ūminis intersticinis nefritas: kodėl sutrinka inkstai? Postgrad Med 1993; 5: 105-20.
80. Kuigh M. Nepageidaujamos reakcijos į vaistus naujagimiams. J Clin Pharmacol 1994; 34 (2): 128-35.
81. Arrieta A. Meropenemo naudojimas sunkioms vaikų infekcijoms gydyti: dabartinės literatūros apžvalga. Clin Infect Dis 1997; 24 Supl. 2: 207S-12S.
82. Bradley J.S. Meropenemas: naujas itin plataus spektro beta laktaminis antibiotikas, skirtas sunkioms infekcijoms pediatrijoje. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 263-8.
83. Lebel M.H., McCrackien G.H. Aztreonamas: klinikinės patirties ir galimo naudojimo pediatrijoje apžvalga. Pediatr Infect Dis J 1998; 7: 133-9.
84. Bosso J.A., Black P.G. Aztreonamo vartojimas vaikams: apžvalga. Farmakoterapija 1991; 11:20-5.
85. Cuzzolin L., Fanos V., Zambreri D. ir kt. Aztreonamo farmakokinetika ir inkstų tolerancija neišnešiotiems kūdikiams. Antimikrobinės medžiagos Chemother 1991; 35: 1726-8.