Antifosfolipidinis sindromas – tai simptomų kompleksas, apimantis daugybinę arterijų ir/ar venų trombozę, sukeliančią įvairių organų veiklos sutrikimus, kurių viena tipiškiausių pasireiškimų yra pasikartojantis persileidimas. Ši būklė yra viena iš aktualiausių šiandienos medicinos problemų, nes ji vienu metu paveikia daugelį organų ir sistemų, o kai kuriais atvejais ją sunku diagnozuoti. Šiame straipsnyje mes stengsimės išsiaiškinti, koks tai simptomų kompleksas, kodėl jis atsiranda, kaip jis pasireiškia, taip pat apsvarstysime šios būklės diagnostikos, gydymo ir prevencijos principus.

Antifosfolipidinio sindromo priežastys ir vystymosi mechanizmai.

Fosfolipidai yra svarbi ląstelių membranų dalis.

Deja, šiandien patikimos šio simptomų komplekso priežastys nežinomos. Manoma, kad kai kuriais atvejais ši liga yra nulemta genetiškai, šis variantas vadinamas pirminiu antifosfolipidiniu sindromu ir apibrėžiamas kaip nepriklausoma forma ligų. Daug dažniau antifosfolipidinis sindromas išsivysto ne savaime, o kai kurių kitų ligų ar patologinės būklės, pagrindiniai yra:

autoimuninės ligos (vaskulitas, sisteminė raudonoji vilkligė, sisteminė sklerodermija);

piktybiniai navikai;

mikroangiopatija (hemolizinis-ureminis sindromas, trombocitopenija ir kt.);

diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromas.

Tai taip pat gali būti daugelio vaistų vartojimo pasekmė vaistai: psichotropinis vaistai, geriamieji hormoniniai kontraceptikai, hidralazinas, novokainamidas ir kt. Su antifosfolipidiniu sindromu paciento organizmas gamina didelis skaičius autoantikūnai prieš fosfolipidus, kurie turi keletą atmainų, išsidėstę ant trombocitų ir endotelio ląstelių membranų, taip pat ant nervų ląstelės. Sveikam žmogui tokių antikūnų aptikimo dažnis yra 1-12%, didėjant amžiui. Sergant aukščiau paminėtomis ligomis, smarkiai padidėja antikūnų prieš fosfolipidus gamyba, o tai sukelia antifosfolipidinio sindromo vystymąsi. Antikūnai prieš fosfolipidus neigiamai veikia tam tikras žmogaus organizmo struktūras, būtent: endotelio ląsteles (endotelio ląsteles): sumažina prostaciklino, plečiančio kraujagysles ir užkertančio kelią trombocitų agregacijai, sintezę;

slopina trombomodulino, baltyminės medžiagos, turinčios antitrombozinį poveikį, aktyvumą;

slopina krešėjimą trukdančių faktorių gamybą ir inicijuoja trombocitų agregaciją skatinančių medžiagų sintezę ir išsiskyrimą;

trombocitai: antikūnai sąveikauja su šiomis ląstelėmis, skatindami medžiagų, kurios stiprina trombocitų agregaciją, susidarymą, taip pat prisideda prie greito trombocitų sunaikinimo, dėl kurio atsiranda trombocitopenija;

humoraliniai kraujo krešėjimo sistemos komponentai: mažina medžiagų, kurios neleidžia krešėti, koncentraciją kraujyje, taip pat silpnina heparino aktyvumą.

Dėl aukščiau aprašytų poveikių kraujas įgauna padidėjusį gebėjimą krešėti: kraujagyslėse, tiekiančiose kraują į įvairius organus, susidaro kraujo krešuliai, o organai patiria hipoksiją, atsirandančią atitinkamų simptomų.

Klinikiniai antifosfolipidinio sindromo požymiai.

Nuo odos galima nustatyti tokius pakitimus: kraujagyslių tinklas ant viršutinių ir apatinių galūnių, dažniau ant rankų, aiškiai matomas vėsinant - livedo reticularis;

bėrimas ryškaus kraujavimo pavidalu, panašus į vaskulitą;

poodinės hematomos;

kraujavimas ponagio lovos srityje (vadinamasis „skilimo simptomas“);

odos mirtis šioje srityje distalinės sekcijos apatinės galūnės – pirštų galiukai;

ilgalaikiai negyjantys opiniai galūnių pažeidimai;

delnų ir padų odos paraudimas: padų ir delnų eritema; poodiniai mazgeliai.

Dėl galūnių kraujagyslių pažeidimo Būdingos šios apraiškos:

lėtinė išemija dėl kraujotakos sutrikimų žemiau trombu užblokuotos vietos: šalta galūnė liesti, pulsas žemiau trombozės vietos smarkiai susilpnėjęs, atrofuojasi raumenys;

gangrena: galūnių audinių nekrozė dėl užsitęsusios išemijos;

giliųjų ar paviršinių galūnių venų trombozė: galūnių skausmas, stiprus patinimas, funkcijos sutrikimas;

Tromboflebitas: lydi stiprus skausmas,
padidėjusi kūno temperatūra, šaltkrėtis; Išilgai venos eigos aptinkamas odos paraudimas ir skausmingi suspaudimai po ja.

Jei trombas yra lokalizuotas dideli laivai galima nustatyti: sindromas aortos lankas: spaudimas ant viršutinės galūnės smarkiai padidėjęs, diastolinis („apatinis“) spaudimas rankose ir kojose labai skiriasi, auskultacijos metu aortoje aptinkamas ūžesys;

viršutinės tuščiosios venos sindromas: patinimas, mėlynos spalvos pasikeitimas, veido, kaklo, viršutinės kūno dalies ir viršutinių galūnių venų išsiplėtimas;

gali būti nustatytas kraujavimas iš nosies, stemplės, trachėjos ar bronchų;

apatinės tuščiosios venos sindromas: stiprus, difuzinis apatinių galūnių, kirkšnių, sėdmenų, pilvo ertmės skausmas;

šių kūno dalių patinimas; išsiplėtusios juosmens venos.

Iš išorės kaulinis audinys gali būti stebimi šie pakitimai: aseptinė kaulų nekrozė: kaulinio audinio dalies žūtis šioje srityje sąnarinis paviršius kaulai;dažniau stebimas šlaunikaulio galvos srityje; pasireiškia neaiškios lokalizacijos skausmo sindromu, greta pažeistos vietos esančių raumenų atrofija ir sąnario judėjimo sutrikimu;

grįžtama osteoporozė, nesusiję su gliukokortikoidų vartojimu: pasireiškia skausmu pažeistoje vietoje, nesant juos išprovokuoti galinčių veiksnių.

Antifosfolipidinio sindromo apraiškos regėjimo organe gal būt:

regos nervo atrofija;

tinklainės kraujavimas;

tinklainės arterijų, arteriolių ar venų trombozė;

eksudacija (uždegiminio skysčio išsiskyrimas) dėl tinklainės arteriolių užsikimšimo trombu.

Visos šios sąlygos pasireiškia įvairaus laipsnio regėjimo sutrikimu, kuris yra grįžtamas arba negrįžtamas.

Iš inkstų Antifosfolipidinio sindromo pasireiškimai gali būti šie:

inkstų infarktas: kartu su stipriu skausmu apatinėje nugaros dalyje, sumažėjusia diureze ir kraujo buvimu šlapime; kai kuriais atvejais jis yra besimptomis arba su minimaliomis klinikinėmis apraiškomis;

trombozė inkstų arterija : atsiranda staigus aštrus skausmas juosmens srityje, dažnai kartu su pykinimu, vėmimu, sumažėjusia diureze ir išmatų susilaikymu;

Inkstų trombozinė mikroangiopatija - mikrotrombų susidarymas glomeruluose, vėliau išsivystęs lėtinis inkstų nepakankamumas.

Kai kraujo krešuliai yra lokalizuoti antinksčių kraujagyslėse Gali išsivystyti ūminis ar lėtinis antinksčių nepakankamumas, taip pat kraujavimai ir infarktai pažeisto organo srityje.

Kraujo krešulio pažeidimas nervų sistemai Paprastai tai pasireiškia tokiomis sąlygomis:

išeminis insultas: kartu su silpnumu, galvos svaigimu, pareze ar griaučių raumenų paralyžiumi;

migrena: būdingas stiprus paroksizminis vienos galvos pusės skausmas, kartu su pykinimu ir vėmimu; nuolatiniai galvos skausmai; psichikos sindromai.

Kai kraujo krešuliai pažeidžia širdies kraujagysles yra nustatomi:

krūtinės angina ir miokardo infarktas (krūtinės skausmo priepuoliai kartu su dusuliu);

arterinė hipertenzija.

Esant kepenų kraujagyslių trombozei galimi širdies priepuoliai, Budd-Chiari sindromas (kepenų venų obstrukcija (trombozė), kuri stebima jų susiliejimo su apatine tuščiąja vena lygyje ir dėl to sutrinka kraujo nutekėjimas iš kepenų),mazginė regeneracinė hiperplazija.

Labai dažnai, sergant antifosfolipidiniu sindromu, pastebimos visos akušerinės patologijos, tačiau tai bus aptarta toliau atskirame straipsnio poskyryje.

Antifosfolipidinio sindromo diagnozė.

1992 m. buvo pasiūlyti klinikiniai ir biologiniai antifosfolipidinio sindromo diagnostikos kriterijai. Klinikiniai kriterijai apima:

pasikartojantis persileidimas;

arterijų trombozė;

venų trombozė;

odos pažeidimas - livedo reticularis;

trofinės opos blauzdos srityje;

sumažėjęs trombocitų kiekis kraujyje;

hemolizinės anemijos požymiai.

Biologiniai kriterijai apima padidintas lygis antikūnai prieš fosfolipidus – IgG arba IgM.

Patikima „antifosfolipidinio sindromo“ diagnozė laikoma, jei pacientas turi 2 ar daugiau klinikinių ir biologinis kriterijus. Kitais atvejais ši diagnozė yra įmanoma arba nepatvirtinta.

Bendras kraujo tyrimas gali atskleisti tokius pokyčius: padidėjęs ESR;

sumažėjęs trombocitų kiekis (70-120*109/l ribose);

padidėjęs baltųjų kraujo kūnelių skaičius;

kartais – hemolizinės anemijos požymiai.

Biocheminis kraujo tyrimas parodys:

padidėjęs gama globulino kiekis;

sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu – padidėjęs šlapalo ir kreatinino kiekis;

esant kepenų pažeidimui - padidėjęs ALT ir AST, šarminės fosfatazės, bilirubino kiekis;

aPTT padidėjimas (aktyvuoto dalinio tromboplastino laikas yra vidinio veiksmingumo rodiklis.ir bendras krešėjimo keliasatliekant kraujo krešėjimo tyrimą.

Taip pat gali būti atliekami specifiniai imunologiniai kraujo tyrimai, kurie nustato:

antikūnai prieš kardiolipiną, ypač didelės koncentracijos IgG; vilkligės antikoaguliantas (dažnai pasitaiko klaidingai teigiamų arba klaidingai neigiamų reakcijų);

sergant hemolizine anemija – antikūnai prieš raudonuosius kraujo kūnelius (teigiamas Kumbso testas);

klaidingai teigiama Wasserman reakcija;

padidėjęs T pagalbinių ląstelių ir B limfocitų skaičius;

antinuklearinis faktorius arba antikūnai prieš DNR;

krioglobulinai;

teigiamas reumatoidinis faktorius.

Antifosfolipidinio sindromo gydymas.

Šiai ligai gydyti gali būti naudojamos šios vaistų grupės:

Antitrombocitinės medžiagos ir antikoaguliantai netiesioginis veiksmas: aspirinas, pentoksifilinas, varfarinas.

Gliukokortikoidai (esant antifosfolipidiniam sindromui, kuris išsivystė sisteminės raudonosios vilkligės fone): prednizolonas; galimas derinys su imunosupresantais: ciklofosfamidu, azatioprinu. Aminochinolino vaistai: Delagil, Plaquenil.

Selektyvūs nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo: Nimesulidas, Meloksikamas, Celekoksibas.

Dėl akušerinės patologijos: intraveninis imunoglobulinas. B grupės vitaminai Polinesotieji preparatai riebalų rūgštys(Omakoras). Antioksidantai (Meksika). Kai kuriais atvejais plazmaferezė naudojama kartu su antikoaguliantų terapija.

Iki šiol jie nebuvo plačiai naudojami, tačiau šios vaistų grupės yra gana perspektyvios gydant antifosfolipidinį sindromą:

monokloniniai antikūnai prieš trombocitus;

antikoaguliantai peptidai;

apoptozės inhibitoriai;

sisteminės fermentų terapijos vaistai: Wobenzym, Phlogenzyme; citokinai: daugiausia interleukinas-3.

Siekiant išvengti pasikartojančios trombozės, naudojami netiesioginiai antikoaguliantai (varfarinas). Esant antriniam antifosfolipidinio sindromo pobūdžiui, jis gydomas tinkamai gydant pagrindinę ligą.

Antifosfolipidinis sindromas ir nėštumas.

Antifosfolipidinis sindromas yra viena iš pasikartojančių persileidimų priežasčių.40% moterų, pasikartojančių intrauterinės vaisiaus mirties atvejų, priežastis yra antifosfolipidinis sindromas. Kraujo krešuliai užkemša placentos kraujagysles, dėl to vaisiui trūksta maisto medžiagų ir deguonies, jo vystymasis sulėtėja, o 95% atvejų greitai miršta. Be to, ši gimdyvės liga gali sukelti placentos atsiskyrimą arba itin pavojingos būklės tiek vaisiui, tiek būsimai mamai išsivystymą – vėlyvą gestozę. Klinikinės antifosfolipidinio sindromo apraiškos nėštumo metu yra tokios pačios kaip ir ne šiuo laikotarpiu. Idealu, jei ši liga moteriai buvo nustatyta prieš nėštumą: tokiu atveju, esant tinkamoms gydytojų rekomendacijoms ir moters kruopštumui, tikimybė susilaukti sveiko vaiko yra didelė. Visų pirma, nėštumas turėtų būti planuojamas po to, kai kraujo rodikliai normalizavosi dėl gydymo. Siekiant stebėti placentos būklę ir vaisiaus kraujotaką, moteris nėštumo metu kelis kartus atlieka tokį tyrimą kaip Doplerio ultragarsas. Be to, siekiant išvengti trombų susidarymo placentos kraujagyslėse ir apskritai 3-4 kartus nėštumo metu jai skiriamas medžiagų apykaitos procesus gerinančių vaistų kursas: vitaminai, mikroelementai, antihipoksantai ir antioksidantai. Jei po pastojimo diagnozuojamas antifosfolipidinis sindromas, moteriai gali būti skiriamas mažas imunoglobulinas arba heparinas.

Prognozė.

Antifosfolipidinio sindromo prognozė yra dviprasmiška ir tiesiogiai priklauso nuo gydymo pradžios ir tinkamumo laiku bei nuo paciento drausmės, nuo to, ar jis laikosi visų gydytojo nurodymų. Į kurį gydytoją kreiptis Antifosfolipidinio sindromo gydymą atlieka gydytojas reumatologas. Kadangi dauguma ligos atvejų yra susiję su nėštumo patologija, terapijoje dalyvauja akušeris-ginekologas. Kadangi liga pažeidžia daugelį organų, reikalinga atitinkamų specialistų konsultacija – neurologo, nefrologo, oftalmologo, dermatologo, kraujagyslių chirurgo, flebologo, kardiologo.

Antifosfolipidinis sindromas (APS) – tai klinikinių ir laboratorinių simptomų, kuriuos sukelia antikūnų prieš fosfolipidus ir fosfolipidus jungiančius baltymus organizme, visuma. Fosfolipidai yra ląstelės membranos pagrindas. Antikūnai prieš juos reaguoja su šiomis medžiagomis ir pažeidžia ląstelių membranas. Dėl to išsivysto simptomų kompleksas, įskaitant:

• venų ar arterijų užsikimšimas (trombozė);
• persileidimas ir kita akušerinė patologija;
• sumažėjęs trombocitų kiekis kraujyje (trombocitopenija).

Šios būklės priežastys nežinomos. Yra tam tikras ryšys su ankstesnėmis infekcinėmis ligomis. Yra paveldimas polinkis vystytis APS. Šis sindromas gali apsunkinti sisteminės raudonosios vilkligės eigą arba, priešingai, būti prieš jos vystymąsi.

Pakalbėkime apie tai, kaip susiję antifosfolipidinis sindromas ir nėštumas.

Jaunos moters giliųjų venų trombozė gali būti antifosfolipidinio sindromo požymis.

Gana dažnai tai įtaria tik pasikartojantys savaiminiai abortai rimta liga. Pažiūrėkime, kokie simptomai gali padėti diagnozuoti APS prieš nėštumą. Tai būtina norint laiku pradėti gydymą ir išvengti vaisiaus mirties.

Dauguma dažnas simptomas ligos –. Dažniausiai nukenčia giliųjų venų apatines galūnes. Tačiau kartais jie kenčia paviršinės venos, taip pat kepenų, antinksčių ir kitų organų kraujagysles. Giliųjų venų trombozę lydi galūnės skausmas ir patinimas, pakyla jos temperatūra. Esant tokiai būklei, gali išsivystyti pavojinga komplikacija. Tai gali pasireikšti kaip nuolatinis kosulys, hemoptizė ir dusulys. Sunkesniais atvejais yra Aštrus skausmas krūtinėje, stiprus dusulys, odos cianozė. Plaučių embolija gali sukelti paciento mirtį.

Jei jauną moterį ištiko insultas, praeinantis smegenų išemijos priepuolis, stiprus galvos svaigimas ar traukuliai, visada būtina atmesti APS sukeltą smegenų arterijų trombozę. Kai kuriais atvejais arterijų trombozė gali pasireikšti kaip migrena ar net ūmūs psichikos sutrikimai.

Pacientams gali būti pažeista širdies ir kraujagyslių sistema. Echokardiografija atskleidžia vožtuvų pakitimus formuojantis ataugoms – augmenims. Pasirodo ženklai arba. Jaunos moters nemotyvuotas dusulys, silpnumas, edema ir greitas širdies plakimas taip pat turėtų būti nuodugnio APS tyrimo ir pašalinimo priežastis.

Gana tipiški odos pažeidimai – reticularis, odos opos, purpura, padų ir delnų paraudimas (eritema).

Pacientų kraujyje nustatomas trombocitų skaičiaus sumažėjimas. Gana dažnai trombocitopenija derinama su hemolizine anemija. Polinkis kraujuoti yra nebūdingas ir dažniausiai pasireiškia perdozavus.

Akušerinė patologija sergant APS

Trys ar daugiau spontaniškų abortų ankstyvosiose stadijose yra pagrindas moteriai ištirti, ar nėra antikūnų prieš kardiolipiną.

Moterims APS gali pasireikšti kaip pasikartojantis persileidimas ir spontaniški pasikartojantys savaiminiai abortai. Po trijų savaiminių abortų kyla naujo nėštumo nutraukimo pavojus ankstyvos datos padidėja iki 45 proc.

Vystosi sulėtėjimas arba intrauterinė vaisiaus mirtis, atsiranda reiškinių. Nėštumas dažniausiai nutraukiamas antrąjį ir trečiąjį trimestrą. Negydant tokia liūdna baigtis pastebima 90–95% pacientų. Laiku tinkamai gydant, nepalankaus nėštumo vystymosi tikimybė yra iki 30%.

Nėštumo patologijos variantai:

• nepaaiškinama sveiko vaisiaus mirtis viso nėštumo metu;
• sveiko vaisiaus mirtis dėl preeklampsijos arba placentos nepakankamumo iki 34 nėštumo savaitės;
• ne mažiau kaip trys savaiminiai persileidimai iki 10 nėštumo savaičių, kai nėra chromosomų sutrikimų tėvams, hormoninių ar anatominių lytinių organų sutrikimų motinai.

Nėštumo ypatybės

Planuojant nėštumą, moteris turi būti nuodugniai ištirta pas reumatologą, kardiologą ir kitus specialistus.

Nėštumo metu būtina kas mėnesį ultragarsu stebėti vaisiaus vystymąsi. Placentos cirkuliacija turi būti įvertinta naudojant Doplerio ultragarsą. Trečiąjį trimestrą būtina reguliariai atlikti kardiotokografiją, kad nepraleistumėte vaisiaus deguonies bado dėl placentos nepakankamumo.

Antikūnų prieš fosfolipidus nustatymas atliekamas 6 nėštumo savaitę ir prieš planuojamą gimdymą.

Kraujo krešėjimo parametrai turi būti nustatomi reguliariai, taip pat ir po gimdymo. Tai padės sumažinti trombozinių komplikacijų riziką.
Jei pokyčiai rodo padidėjusį kraujo krešėjimą, reikia padidinti paciento vartojamo heparino dozę.

Heparinas, įskaitant mažos molekulinės masės, reikalauja vengti žindymo. Taip atsitinka, kai grėsmė motinos sveikatai ir gyvybei yra neproporcingai didesnė už bet kokias pasekmes vaikui dirbtinio maitinimo metu.

Antifosfolipidinio sindromo gydymas nėštumo metu

Jei moteriai APS buvo diagnozuota prieš nėštumą, klinikinių ligos apraiškų nėra, o ji pasireiškia tik laboratoriniais pokyčiais, gydymas gali apimti tik acetilsalicilo rūgštį iki 100 mg per parą, tačiau toks gydymas nebuvo galutinai nustatytas.

Kitas besimptomės APS gydymo būdas yra hidroksichlorokvino vartojimas. Šis vaistas ypač skirtas, jei moteris serga gretutinėmis jungiamojo audinio ligomis, įskaitant sisteminę raudonąją vilkligę. Jei besimptomiams pacientams yra trombozės rizika (operacija, ilgalaikis nejudrumas), heparinas skiriamas profilaktine doze.

Svarbūs trombozinių komplikacijų prevencijos veiksniai besimptomiams pacientams yra rūkymo metimas ir kūno svorio normalizavimas.

Nesant nėštumo, pagrindinė APS komplikacijų prevencijos priemonė yra varfarinas, kuris neleidžia vystytis trombozei. Tačiau nėštumo metu jis yra kontraindikuotinas. Jo vartojimas šiuo laikotarpiu sukelia vadinamosios varfarino embriopatijos (vaisiaus pažeidimo) vystymąsi. Tai pasireiškia kaip skeleto sistemos, nosies pertvaros vystymosi ir neurologinių sutrikimų pažeidimas.

Moterims, kurių persileidimas pasikartoja, nurodomas gydymas heparinu. Tyrimai neparodė jokio mažos molekulinės masės heparinų pranašumo prieš nefrakcionuotus heparinus. Tačiau mažos molekulinės masės heparinai yra patogesni, bet brangesni. Skiriamas gydymas mažos molekulinės masės heparinais kartu su mažomis acetilsalicilo rūgšties dozėmis. Ši terapija padidina nėštumo ir sveiko vaiko gimimo tikimybę du-tris kartus. Dažniausiai vartojamas vaistas yra enoksiparinas po 20 mg per parą po oda. Šis vaistas neprasiskverbia per placentą ir nekenkia negimusiam kūdikiui.

Gliukokortikosteroidų hormonų naudojimas šiam tikslui yra daug mažiau veiksmingas. Tačiau daugelis mokslininkų rekomenduoja kartu su heparino preparatais vartoti mažas gliukokortikoidų dozes (5-10 mg, kalbant apie prednizoloną).

Gliukokortikosteroidai būtinai naudojami tokioms nėštumo komplikacijoms kaip katastrofiška mikroangiopatija. Tuo pačiu metu skiriami antikoaguliantai, plazmaferezė, šaldytos plazmos ir žmogaus imunoglobulino skyrimas.

Vaistų terapija atliekama siekiant užkirsti kelią placentos nepakankamumui.

Po gimdymo APS sergančiai moteriai skiriama visą gyvenimą trunkanti varfarino terapija.

Veronika Ulanova, centro „Family Source“ direktorė, pasakoja, kaip diagnozuoti ir gydyti antifosfolipidinį sindromą nėštumo metu:

Krešėjimo defektai, susiję su "vilkligės antikoaguliantų" buvimu

Kiti patikslinti krešėjimo sutrikimai (D68.8)

Reumatologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Visos Rusijos visuomeninė organizacija Rusijos reumatologų asociacija

Klinikinės gairės"Antifosfolipidinis sindromas" išlaikė viešą egzaminą, susitarta ir patvirtinta 2013 m. gruodžio 17 d. ARR valdybos plenumo posėdyje, vykusiame kartu su Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos specializuota komisija pagal specialybę „reumatologija“. (ARR prezidentas, Rusijos mokslų akademijos akademikas - E.L. Nasonovas)

Antifosfolipidinis sindromas (APS)- simptomų kompleksas, apimantis pasikartojančią trombozę (arterijų ir (arba) venų), akušerinę patologiją (dažniausiai vaisiaus praradimo sindromą) ir susijusį su antifosfolipidinių antikūnų (aPL): antikardiolipino antikūnų (aCL) ir (arba) vilkligės antikoagulianto (LA) sinteze. ir (arba) antikūnų prieš b2-glikoproteiną I (anti-b2-GP I). APS yra autoimuninės trombozės modelis ir klasifikuojama kaip įgyta trombofilija.

ICD 10 kodas
D68.8 (skyriuje kiti kraujo krešėjimo sutrikimai; krešėjimo defektai, susiję su „vilkligės antikoaguliantų“ buvimu O00,0 spontaniškai patologinio nėštumo metu)

Diagnostika

Diagnostikos kriterijai

1 lentelė. APS diagnostikos kriterijai

Klinikiniai kriterijai: 1. Kraujagyslių trombozė Vienas ar daugiau klinikinių arterijų, venų ar smulkiųjų kraujagyslių trombozės epizodų bet kuriame audinyje ar organe. Trombozė turi būti patvirtinta vaizdiniais arba dopleriniais tyrimais arba morfologiškai, išskyrus paviršinių venų trombozę. Morfologinis patvirtinimas turi būti pateiktas be didelio kraujagyslių sienelės uždegimo. 2. Nėštumo patologija a) vieną ar daugiau morfologiškai normalaus vaisiaus intrauterinės mirties atvejų po 10 nėštumo savaičių (normalios vaisiaus morfologinės savybės, patvirtintos ultragarsu arba tiesioginiu vaisiaus tyrimu), arba b) vienas ar daugiau priešlaikinio morfologiškai normalaus vaisiaus gimdymo iki 34 nėštumo savaitės dėl sunkios preeklampsijos ar eklampsijos arba sunkaus placentos nepakankamumo, arba c) tris ar daugiau iš eilės spontaniškų abortų atvejų iki 10 nėštumo savaičių (išimtis – gimdos anatominiai defektai, hormoniniai sutrikimai, motinos ar tėvo chromosomų anomalijos) Laboratoriniai kriterijai 1. IgG ar IgM izotipų kardiolipinų antikūnai, aptikti serume vidutiniais arba dideliais titrais bent 2 kartus per 12 savaičių, naudojant standartizuotą fermentų imuninės analizės metodą. 2. Antikūnai prieš b2-glikoproteino I IgG ir (arba) IgM izotipą, aptikti serume vidutiniais arba dideliais titrais bent 2 kartus per 12 savaičių, taikant standartizuotą fermentų imuninės analizės metodą. 3. Lupus antikoaguliantas plazmoje, atliekant du ar daugiau tyrimų, kurių pertrauka yra bent 12 savaičių, nustatyta pagal Tarptautinės trombozės ir hemostazės draugijos rekomendacijas (VA/fosfolipidų priklausomų antikūnų tyrimo grupė) a) plazmos krešėjimo laiko pailgėjimas atliekant nuo fosfolipidų priklausomus krešėjimo tyrimus: APTT, CBC, protrombino laikas, tyrimai su Russell nuodais, tekstarino laikas b) atrankos testų krešėjimo laiko pailginimo korekcijos trūkumas maišymo su donoro plazma testuose c) atrankinių testų krešėjimo laiko pailgėjimo sutrumpinimas arba koregavimas pridedant fosfolipidų e) kitų koagulopatijų, pvz., VIII faktoriaus inhibitorių ar heparino (dėl kurių pailgėja nuo fosfolipidų priklausomo kraujo krešėjimo tyrimų), pašalinimas.

Pastaba. Konkretus APS diagnozuojamas, jei įvykdomas vienas klinikinis ir vienas serologinis kriterijus. APS neįtraukiama, jei aPL be klinikinių apraiškų arba klinikinių apraiškų be aPL aptinkama trumpiau nei 12 savaičių arba ilgiau nei 5 metus. Įgimtų ar įgytų trombozės rizikos veiksnių buvimas neatmeta APS. Pacientai turi būti suskirstyti pagal a) trombozės rizikos veiksnių buvimą ir b) nebuvimą. Atsižvelgiant į aPL pozityvumą, APS pacientus rekomenduojama suskirstyti į šias kategorijas: 1. daugiau nei vieno laboratorinio žymens nustatymas (bet kokia kombinacija); IIa. tik VA; II amžiuje tik aCL; tik antikūnai prieš b2-glikoproteiną I.

Tam tikras aPL profilis gali būti nustatytas kaip didelė arba maža vėlesnės trombozės rizika

2 lentelė. Didelė ir maža rizika turėti įvairių APL dėl vėlesnės trombozės

a Tirta tik dėl sisteminės raudonosios vilkligės (SRV).

Rekomendacijos vertinamos pagal Amerikos krūtinės gydytojų koledžo (ACCP) sistemą: rekomendacijos stiprumas pagrįstas rizikos ir naudos santykiu: 1 laipsnis: „stipri“ rekomendacija = „mes rekomenduojame“; 2 laipsnis „silpna“ rekomendacija = „patariame“ “ „Įrodymų kokybė vertinama taip: mokslinių įrodymų aukšta kokybė =A; vidutinė kokybė =B; žema arba labai žema kokybė = C, todėl galimos 6 rekomendacijų klasės: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diferencinė diagnostika

Diferencinė APS diagnostika priklauso nuo esamų klinikinių apraiškų. Yra nemažai genetiškai nulemtų ir įgytų ligų, dėl kurių pasikartojantis nėštumas nutrūksta, atsiranda tromboembolinių komplikacijų arba abu (3 lentelė).

3 lentelė. Diferencinė antifosfolipidinio sindromo diagnozė

Ligos	Klinikinės apraiškos
Sisteminis vaskulitas
Mazginis poliarteritas	LS, distalinė galūnių gangrena, odos opos, odos nekrozė, centrinės nervų sistemos pažeidimas, inkstai
Obliteruojantis tromboangitas (Buergerio-Winiwarterio liga)	Pasikartojantis migruojantis flebitas, distalinė galūnių gangrena, odos opos, odos nekrozė, miokardo infarktas, mezenterinių kraujagyslių trombozė, centrinės nervų sistemos pažeidimas
Hemoraginis vaskulitas	Hemoraginiai odos bėrimai, opos ir odos nekrozė, inkstų pažeidimas
Laikinasis arteritas (Hortono liga)	Tinklainės arterijų trombozė, galvos skausmai
Nespecifinis aortoarteritas (Takayasu liga)	Aortos lanko sindromas, širdies vožtuvų liga
TTP (Moschkowitz liga)	Pasikartojanti įvairaus dydžio kraujagyslių trombozė, trombocitopenija, hemolizinė autoimuninė anemija
Hemolizinis-ureminis sindromas	Pasikartojanti įvairaus dydžio kraujagyslių trombozė, inkstų pažeidimas, hemolizinė anemija, kraujavimas
Odos vaskulitas	Odos opos ir nekrozė, gyvas vaskulitas
Reumatinės ligos
Ūminis reumatas	Širdies ydų susidarymas, kraujagyslių trombozė įvairios lokalizacijos(dažniausiai centrinė nervų sistema ir galūnės) dėl kardiogeninės tromboembolijos mechanizmo.
SLE	Trombozė, hematologiniai sutrikimai, gyvybė
Sklerodermija	Livedo, distalinė galūnių gangrena, odos opos
Trombofilija
Paveldimas (dėl krešėjimo faktorių mutacijų, plazmos antikoaguliantų)	Pasikartojanti įvairaus dydžio ir vietos kraujagyslių trombozė, odos opos
DIC sindromas	Tromboembolinės komplikacijos, trombocitopenija, odos opos
Užkrečiamos ligos
Tuberkuliozė, virusinis hepatitas ir kt.	Tromboembolija, skersinis mielitas, gyvena

Diferencinė diagnozė nuo tromboembolinės ligos priklauso nuo kraujagyslių dugno (venų, arterijų ar abiejų).

Venų okliuzijos atveju, jei nustatoma tik venų trombozė arba PE, diferencinė diagnozė apima:
įgytos ir genetinės trombofilijas;
fibrinolizės defektai;
neoplastinės ir mieloproliferacinės ligos;
· nefrozinis sindromas.

Asmenys, sergantys venų tromboze iki 45 metų, kurių pirmos eilės giminaičiai serga tromboze jauname amžiuje reikia ištirti dėl genetinės trombofilijos. Šiandien aišku, kad APL tyrimai turėtų būti atliekami sergant kai kuriomis endokrininėmis ligomis: Adisono liga ir hipopituitarizmu (Sheehano sindromu). Nors venų trombozės požymis yra trombofilinės būklės rodiklis, kai kurios susijusios klinikinės apraiškos gali būti sisteminės ligos, kuriai būdinga didesnė venų trombozės rizika, požymis. Pavyzdžiui, jaunų pacientų, sergančių venų tromboze, skausmingų burnos ir lytinių organų gleivinės opų anamnezėje turėtų būti diagnozuota Behceto liga, kuri, kaip ir APS, pažeidžia bet kokio dydžio kraujagysles.

Jei nustatoma trombozė, tik arterinė lova Neįtraukiamos šios ligos:
· aterosklerozė;
embolija (su prieširdžių virpėjimas, prieširdžių miksoma, endokarditas, cholesterolio embolija), miokardo infarktas su širdies skilvelių tromboze;
· dekompresinės būsenos (Cassono liga);
· TTP/hemolizinis-ureminis sindromas.

Ypatingo dėmesio reikalauja jauni pacientai, patyrę insultą, kurių kraujyje aPL nustatoma daugiau nei 18% atvejų (Kalashnikova L.A.). Kai kuriems aPL teigiamiems pacientams gali būti klinikinių apraiškų, panašių į išsėtinę sklerozę, kuri yra daugybinių smegenų infarktų, patvirtintų neurovizualizavimu (MRT), pasekmė. Panašaus tipo centrinės nervų sistemos pažeidimai stebimi, kai išsėtinė sklerozė ir smegenų autosominė dominuojanti arteriopatija su subkortikiniais infarktais ir leukoencefalopatija. Šiuos pacientus reikia atidžiai apklausti, ar šeimos nariai jauname amžiuje sirgo insultu ir demencija. Tiriant tokių atvejų skrodimus, nustatomi dauginiai gilūs smulkių smegenų infarktai ir difuzinė leukoencefalopatija. Šis genetinis defektas yra susijęs su 19 chromosoma.

Kombinuotosios trombozės (arterijų ir venų) atveju diferencinė diagnozė apima:
· fibrinolizės sistemos sutrikimai (disfibrinogenemija arba plazminogeno aktyvatoriaus trūkumas);
· homocisteinemija;
mieloproliferacinės ligos, policitemija;
Paradoksali naktinė hemoglobinurija;
· padidėjęs kraujo klampumas, pavyzdžiui, sergant Waldstrom makroglobulinemija, pjautuvine anemija ir kt.;
· vaskulitas;
· paradoksali embolija.

Su pasikartojančių okliuzijų deriniu mikrovaskuliacija su trombocitopenija diferencinė diagnostika tarp trombozinių mikroangiopatijų (4 lentelė).

4 lentelė. Pagrindiniai klinikiniai ir laboratoriniai požymiai, susiję su trombocitopenija sergant antifosfolipidiniu sindromu ir trombozinėmis mikroangiopatijomis

Ženklai	AFS	CAFS	TPP	LEDAS
Inkstų pažeidimas	+ -	+ +	+ -	+ -
CNS įsitraukimas	+ -	+ +	++	+ -
Kelių organų nepakankamumas	+ -	+ +	++	+-
Kraujavimas	- -	± -	+ -	+ +
Antikūnai prieš trombocitus	+ -	+ -	- -	- -
Tiesioginė Coombso reakcija yra teigiama	+ -	+ -	- -	- -
Schistocitai	- -	± -	+ +	+ -
Hipofibrinogenemija	- -	± -	- -	+ +
APTT pratęsimas	+ - *	+ - *	- -	+ + #
PDF	- -	+ -	- -	+ +
Hipokomplementemija	+ -	+ -	- - ≠	- - §
ANF+	+ -	+ -	- - ≠	- - §
aFL+	+ +	+ +	- - ≠	- - §

Pastaba: APS – antifosfolipidinis sindromas, CAPS – katastrofinis APS, TTP – trombozinė trombocitopeninė purpura, DIC – diseminuota intravaskulinė koaguliacija, APTT – aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas, FDP – fibrinogeno skilimo produktai, ANF – antibranduolinis antifosinis faktorius, aolipidinis antifozė.
*neigiamas maišymo testas (nustatant vilkligės antikoaguliantą).
# teigiamas maišymo testas (nustatant vilkligės antikoaguliantą).
≠ TTP gali būti siejamas su SLE.
§ DIC gali būti susietas su CAPS.

APS ir trombozinės angiopatijos diferencinė diagnozė dažnai yra sunki. Reikia atsižvelgti į tai, kad nedidelė trombocitopenija sergant APS gali būti susijusi su trombocitų aktyvacija ir vartojimu; daug klinikinių ir laboratorinių apraiškų gali būti būdingi SRV ir TTP. TTP gali išsivystyti pacientams, sergantiems SRV, ir, atvirkščiai, aPL gali atsirasti sergant TTP, hemoliziniu-ureminiu sindromu ir HELLP sindromu, o DIC stebimas esant CAPS. APL kaip atrankinio tyrimo tyrimas skirtas pacientams, sergantiems neaiškios kilmės trombocitopenija, ypač nėščioms moterims, sergančioms trombocitopenija, kai kraujavimo dėl trombocitopenijos ir trombozės dėl aPL rizika pablogina tiek vaisiaus, tiek motinos būklę. .

Odos apraiškos, tarp kurių livedo yra labiausiai paplitusios, gali pasireikšti sergant įvairiomis reumatinėmis ligomis. Be to, odos nekrozė, odos opos, odos spalvos pokyčiai nuo blyškumo iki paraudimo reikalauja išskirtinumo ir sisteminis vaskulitas, taip pat antrinis vaskulitas dėl infekcijų. Gangrenos pyoderma taip pat dažnai odos pasireiškimas sisteminių reumatinių ligų, tačiau yra atvejų.

Širdies vožtuvų patologija reikalauja pašalinti infekcinį endokarditą ir lėtinę reumatinę karštligę. 5 ir 6 lentelėse parodyti šių patologijų požymiai. Kaip matote, yra daug panašių ženklų. Reumatinė karštligė (RF) ir APS yra dvi panašios klinikinės ligos. Abiejų patologijų provokuojantis veiksnys yra infekcija. LC įrodytas infekcinis sukėlėjas - b grupės hemolizinis streptokokas Streptokokas piogenai. Molekulinė mimika tarp mikrobo ir širdies audinio molekulių paaiškina ligos LC etiologiją; panašūs mechanizmai atsiranda ir sergant APS. Ligos išsivystymo laikas po užsikrėtimo LC ir APS skiriasi. RL sukeliamas per pirmąsias tris savaites po užsikrėtimo, yra aiškus ryšys su ankstesniu streptokokinė infekcija, tuo tarpu su APS dauguma atvejų vystosi pagal „pataik ir bėk“ mechanizmą, t.y. ligos vystymasis vėluoja laiku. Skiriasi ir širdies vožtuvų pažeidimo pobūdis. Sergant APS vožtuvų stenozė išsivysto retai ir, priešingai nei reumatinė stenozė, šiems pacientams, mūsų duomenimis, komisinio susiliejimo nebuvo, angos susiaurėjimą lėmė dideli tromboendokardo persidengimai ir lapelių deformacija.

5 lentelė.Širdies vožtuvų ligos diferencinė diagnozė sergant antifosfolipidiniu sindromu, reumatu ir infekciniu endokarditu

Ženklai	AFS	Reumatinė karštligė	Infekcinis endokarditas
Karščiavimas	+/-	+/-	+
Leukocitozė	-	-	+
SRB	-	-	+
Kraujo kultūra	-	-	+
aFL	+	-	-
Echo-KG	Vidurinės vožtuvo dalies arba jo pagrindo difuzinis sustorėjimas arba vietinis sustorėjimas	Ribotas vožtuvo sustorėjimas, apimantis viršutinę dalį, noochordo sustorėjimas ir susiliejimas, vožtuvo kalcifikacija	Ribotas prieširdžių paviršiaus arba aortos ar atrioventrikulinis sutapimas su vožtuvo plyšimu

6 lentelė. Panašūs antifosfolipidinio sindromo ir ūminės reumatinės karštinės (ARF) pasireiškimai (Blank M. ir kt., 2005)

Ženklai	ORL	AFS
Širdies vožtuvo deformacija	+	+
Histologija	Ashof-Talaev granulomos	Fibrozė (IV kolagenas)
Gydymas	Vožtuvų keitimas	Vožtuvų keitimas
Centrinės nervų sistemos pažeidimas (chorea)	+	+
Infekcija	+ Streptococcus pyogenes	+ Streptococcus pyogenes ir kt.
Molekulinė mimika	+	+
Limfocitų infiltracija į audinius	+, įskaitant T, M baltymus reaguojančias ląsteles	+, įskaitant T, reaguojantį su b2 GP1
HLA	DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03	DRB4*0103(DR53), DM*0102
Papildyti indėlius	+	+
Adhezijos molekulių raiška	VCAM-I	a1-integrinas
Antikūnai	M-baltymas ir miozinas, GlcNA, lamininas, b2 GP1	b2 GP1 su kardiolipinu ir protrombinu, aneksinu-V, M-baltymu

Akušerinė APS patologija taip pat reikalauja laboratorinio patvirtinimo ir kitų nėštumo praradimo priežasčių pašalinimo. Tai yra genetinė trombofilija ir uždegiminė lytinių organų patologija. APL galima aptikti, kai užkrečiamos ligosžemoje arba vidutinėje teigiamus lygius, ir norint atmesti ryšį su infekcija, po 12 savaičių būtina atlikti pakartotinius aPL tyrimus.

Apibendrinant, reikia pabrėžti, kad APS yra antikūnų sukelta trombozė, kurios diagnozavimo pagrindas kartu su klinikinėmis apraiškomis yra privalomas serologinių žymenų buvimas. Akušerinė patologija sergant APS turėtų būti laikoma trombozine komplikacija. Vienas aPL tyrimas neleidžia patikrinti ar atmesti APS.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

1. Pacientų, sergančių arterijų ir (arba) venų tromboze ir APL, neatitinkančių patikimo APS (serologinių žymenų žemuose lygiuose) kriterijaus, gydymas nesiskiria nuo APL neigiamų pacientų, kurių trombozės baigtys yra panašios. įrodymo lygis 1C)
Komentarai. Sisteminės apžvalgos duomenys rodo, kad pacientai, sergantys venų tromboembolija ir APL, net jei jie neatitinka laboratorinių APS diagnozavimo kriterijų, yra gydomi antikoaguliantais, kurie nesiskiria nuo pacientų, sergančių tromboze, nesusijusia su aPL. Paprastai pirmiausia skiriami heparinai: nefrakcionuoti (įprasti) arba mažos molekulinės masės, arba pentasacharidai, po to pereinama prie vitamino K antagonistų (VKA) (varfarino).

2. Pacientams, sergantiems neabejotina APS ir pirmąja venų tromboze, rekomenduojama skirti vitamino K antagonistų (VKA), kurių tikslinė tarptautinio normalizuoto santykio (INR) vertė yra 2,0-3,0 ( įrodymų lygis 1B)
Komentarai. Du klinikiniai tyrimai parodė, kad didelio intensyvumo (INR>3,0) hipokoaguliacija nebuvo pranašesnė už standartinį lygį (INR 2,0-3,0) užkertant kelią pasikartojančiai trombozei ir buvo susijusi su dažnesnėmis hemoraginėmis komplikacijomis. Viename iš tyrimų, kuriuose buvo lyginami du režimai – didelio intensyvumo ir standartinio – buvo įrodyta, kad didelis hipokoaguliacijos intensyvumas buvo susijęs su dideliu kraujavimo dažniu, bet paradoksalu, su dažnesnėmis tromboembolinėmis komplikacijomis, kurios, matyt, yra susijusios su dažnais svyravimais. INR.

3. Pacientams, kuriems nustatytas APS ir arterijų trombozė, reikia skirti varfariną, kurio tikslinė INR vertė yra > 3,0, arba kartu su mažomis aspirino dozėmis (2,0–3,0 INR). ( Įrodymų lygis neįvertintas dėl nesusitarimo Kai kurie komisijos nariai mano, kad tokiose situacijose būtų vienodai pateisinami tik antitrombocitinės medžiagos (aspirinas arba klopidogrelis) arba VKA, kurių tikslinė INR yra 2,0–3,0)
Komentarai. Atliekant retrospektyvinį tyrimą, buvo pastebėta, kad nei mažos aspirino dozės, nei vitamino K antagonistai su standartine (vidutinio intensyvumo) hipokoaguliacija nebuvo veiksmingi antrinei tromboprofilaktikai pacientams, sergantiems aPL ir arterijų tromboze. Kitame perspektyviame 2 metų tyrime nepastebėta, kad pacientų, sergančių aPL teigiamu ir neigiamu insultu, atsakas į aspiriną ​​ar antikoaguliantus nesiskyrė. Tačiau šio tyrimo negalima ekstrapoliuoti į pacientų, sergančių insultu ir neabejotiną APS, populiaciją; aPL lygiai buvo tiriami tyrimo pradžioje, todėl galėjo būti įtraukti pacientai, kuriems buvo laikinai teigiamas aPL. Per pastaruosius 10 metų buvo kalbama apie hipokoaguliacijos intensyvumo skirtumus. Sisteminė apžvalga padarė išvadą: esant patikimam APS, buvo pastebėta didelė atkryčio rizika esant standartinei hipokoaguliacijai, trombozės pasikartojimas buvo retesnis, kai INR > 3,0. Be to, mirtis dėl kraujavimo buvo daug rečiau nei mirtis dėl trombozės.

4. Prieš skiriant didelio laipsnio hipokoaguliaciją arba antikoaguliantų ir antitrombocitų derinį, reikia įvertinti paciento kraujavimo riziką.

5. SLE nesergantys pacientai, kuriems yra vienas insulto epizodas, nesusijęs su kardioemboliniu mechanizmu, mažos trombozės rizikos aPL profilis ir grįžtami provokuojantys veiksniai, gali būti atskirai laikomi kandidatais į antitrombocitus.

6. Pacientams, sergantiems patikima APS ir tromboze, turi būti taikomas ilgalaikis (visą gyvenimą trunkantis) antitrombozinis gydymas ( įrodymo lygis 1C)

7. Pacientams, kuriems yra vienas mažos rizikos APL profilio venų trombozės atvejis ir žinomi trumpalaikiai provokuojantys veiksniai, gydymas antikoaguliantais gali būti apribotas iki 3–6 mėnesių. (Įrodymų lygis neįvertintas)

8. Pacientams, sergantiems APL, bet nesergantiems SRV ir anksčiau nesirusiems tromboze, didelės rizikos aPL profiliui rekomenduojama vartoti ilgalaikį mažą aspirino dozę, ypač esant kitiems trombozės rizikos veiksniams ( įrodymų lygis 2C)
Komentarai. Pirminė trombozės profilaktika turėtų būti atliekama SRV sergantiems pacientams, sergantiems APL arba klasikiniais širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos veiksniais, nors aspirino veiksmingumas šiais atvejais yra ginčijamas, daugiausia pacientams, nesergantiems SRV.

9. SRV sergantiems pacientams, kuriems nustatytas teigiamas VA arba nuolat teigiamas ACL, esant vidutiniam ar dideliam lygiui, rekomenduojama pirminė tromboprofilaktika hidroksichlorokvinu (HCQ) ( 1B įrodymų lygis,Kai kurie ad hoc komiteto nariai palaikė 2B įrodymų lygį GC naudojimui) ir mažos dozės aspirino ( įrodymų lygis 2B)
Komentarai. Be priešuždegiminio poveikio, HCQ turi antitrombozinį poveikį, nes slopina trombocitų agregaciją ir arachidono rūgšties išsiskyrimą iš aktyvuotų trombocitų.

11. Širdies ir kraujagyslių veiksniai turi būti stebimi visiems pacientams, kuriems yra didelės rizikos APL profilis, neatsižvelgiant į tai, ar buvo anksčiau buvusi trombozė, kartu buvę SRV ar papildomų APS pasireiškimų. (įrodymų lygis neįvertintas)
Komentarai. Pacientai, sergantys APS, dažnai turi kitų papildomų kardiovaskulinių rizikos veiksnių, tokių kaip: hipertenzija, rūkymas, hipercholesterolemija ir geriamųjų kontraceptikų vartojimas.Atvejo ir kontrolės tyrimo metu rūkančioms moterims, sergančioms VA, insulto rizika padvigubėjo, palyginti su nerūkančiomis; kontraceptikų vartojimas padidino insulto riziką 7 kartus. Šiame tyrime visos moterys, patyrusios miokardo infarktą, rūkė miokardo infarkto metu.

Akušerinė patologija yra vienas iš pagrindinių APS aspektų ir yra APS diagnostikos kriterijų kriterijus. Akušerinė APS patologija apima motinos trombozę, pasikartojančius savaiminius persileidimus iki 10 nėštumo savaičių, vėlyvas nepageidaujamas nėštumo baigtis (pavyzdžiui: intrauterinę vaisiaus mirtį, preeklampsiją, placentos nepakankamumą, intrauterinio augimo sulėtėjimą, priešlaikinis gimdymas). Net ir taikant optimalią terapiją pagal esamas rekomendacijas nepageidaujamos pasekmės moterims, sergančioms APS, vis dar skiriasi 20–30 % atvejų.

1. Tromboprofilaktika besimptomėms aPL teigiamoms moterims nėštumo metu ir laikotarpis po gimdymo turėtų būti atliekami pagal rizikos strategiją. (įrodymų lygis neįvertintas)

2. Hidroksichlorokvinas rekomenduojamas pirminei tromboprofilaktikai nėščioms moterims, turinčioms aPL teigiamų simptomų, ypač sergant jungiamojo audinio ligomis (įrodymų lygis nenustatytas). (įrodymų lygis neįvertintas).

3. Esant didelei trombozės rizikai (perioperacinis laikotarpis, ilgalaikė imobilizacija), profilaktinės heparino dozės rekomenduojamos besimptomėms aPL teigiamoms moterims.
Komentarai. Tromboprofilaktikos būtinybė moterims, sergančioms APL, nesant trombozinių komplikacijų anamnezėje, ekspertai išlieka prieštaringi. Mesti rūkyti ir sumažinti kūno masės indeksą, kai jis yra didelis, yra viena iš svarbių šių moterų trombozės profilaktikos sąlygų. Ekspertų nuomonė buvo vieninga dėl didelės trombozės rizikos šioje grupėje vartojant geriamuosius kontraceptikus. Kai kurie ekspertai pasiūlė juos derinti su antikoaguliantais, tačiau protrombozės rizika gali nusverti teigiamus kontraceptikų aspektus. Atsižvelgdami į neigiamo antikoaguliantų poveikio riziką, dauguma ekspertų nesutinka su varfarino vartojimo tęsimu po gimdymo, kai yra teigiamas aPL, tačiau pacientams nėra klinikinių apraiškų. Kalbant apie mažų aspirino dozių vartojimą, ekspertų nuomonė taip pat prieštaringa. Tai paremta dviejų atsitiktinių imčių tyrimų išvadomis, kai viena pažymėjo, kad šios grupės moterų nėštumas sėkmingai pasibaigė vartojant mažas aspirino dozes, o antrasis pažymėjo jo neveiksmingumą tromboprofilaktikoje. Tačiau dauguma tyrimų patvirtina, kad esant didelės trombozės rizikos profilaktikai aPL, nurodomos profilaktinės heparino dozės.

4. Nėščioms moterims, sergančioms APS, gydyti rekomenduojami heparinai (nefrakcionuoti arba mažos molekulinės masės) su maža aspirino doze arba be jo. (1c įrodymų lygis).
Patvirtinta rekomendacijaEULARgydant nėščias moteris, sergančias SRV ir APS. Heparino veiksmingumas moterims, sergančioms APS, įrodytas ir tam skiriama daug dėmesio literatūroje, iš tikrųjų šiuo metu jis skiriamas nėščiosioms, kurių ankstesnio netekties priežastis nežinoma. Sisteminė Cochrane apžvalga ir metaanalizė padarė išvadą, kad nefrakcionuoto heparino ir aspirino vartojimas sumažino nėštumo praradimo dažnį iki 54% moterų, sergančių aPL ir ankstesne akušerine patologija. Nėra pakankamai informacijos apie mažos molekulinės masės heparinų pranašumą prieš nefrakcionuotą hepariną kartu su aspirinu. Du nedideli tyrimai parodė abiejų heparinų panašumą nėščioms moterims, sergančioms aPL.

5. Antrinė prevencija Moterų, sergančių APS, trombozė po gimdymo trunka visą gyvenimą, skiriant vitamino K antagonistus ir išlaikant hipokoaguliacijos lygį nuo 2,0 iki 3,0 venų trombozės atveju ir virš 3,0 arterijų trombozės atveju. (1B įrodymų lygis)

6. Katastrofinė mikroangiopatija nėštumo metu arba po gimdymo dažniausiai apima veiksmingą antikoaguliantų gydymą ir gliukokortikoidų (GC) įvedimą į veną ± plazmaferezę, po kurios skiriama vienos grupės šviežiai šaldyta plazma ir žmogaus imunoglobulino įvedimas į veną, atsižvelgiant į klinikinę situaciją.

Pogimdyminiu laikotarpiu su atsparios formos Yra pavienių pranešimų apie genų inžinerijos terapijos (rituksimabo, komplemento inhibitorių, anti-TNF inhibitorių) veiksmingumą.

Klinikinės katastrofiško antifosfolipidinio sindromo (CAPS) gairės.
CAPS būdingas daugelio organų įtraukimas į patologinį procesą trumpas laikotarpis laikas. Histologinis vaizdas pasireiškia mažų kraujagyslių okliuzijos buvimu, o laboratoriniai žymenys kraujyje yra antifosfolipidiniai antikūnai (aPL). Kalbant apie patofiziologiją, CAPS yra trombozinė mikroangiopatija, kuriai būdinga difuzinė trombozinė mikrovaskulopatija. Ir nors CAPS dažnis yra 1% visų APS atvejų, jie paprastai yra gyvybei pavojinga būklė 30–50% atvejų ir baigiasi mirtimi.

Preliminarūs CAPS klasifikavimo diagnostikos kriterijai su diagnostikos algoritmu buvo sukurti 2003 m. Siekiant pagerinti algoritmą ir tiksliau diagnozuoti CAPS, buvo sukurtas žingsnis po žingsnio CAPS algoritmo metodas. Šis algoritmas apėmė ankstesnę APS buvimo istoriją arba nuolatinį teigiamą aPL, dalyvaujančių organų skaičių, baigties laiką, mikrotrombozės buvimą pagal biopsiją ir kitus duomenis, galinčius paaiškinti daugybinių trombozių priežastį.

Įrodymais pagrįstą informaciją pateikia keturi retrospektyvūs tyrimai, kuriuose buvo analizuojamas CAPS registras. Svarbiausios išvados dėl CAPS gydymo yra tokios:
1. Aukštas atsigavimo lygis pasiekiamas naudojant antikoaguliantų (AC) derinį su GC ir plazmos mainais (plazmaferezė (PF) (77,8 %, palyginti su 55,4 %, jei tokio derinio nėra, p = 0,083), po gydymo antikoaguliantais ir GC , plius PF ir (arba) IV imunoglobulinas (69 %, palyginti su 54,4 %, jei tokio derinio nėra, p = 0,089).
2. Atskiras GC naudojimas buvo susijęs su mažu pasveikimo rodikliu (18,2 %, palyginti su 58,1 % GC negydytų epizodų).
3. Ciklofosfamido (CP) vartojimas pagerino pacientų, sergančių CAPS dėl SRV, išgyvenamumą.
4. Mirtingumas sumažėjo nuo 53% pacientų, sergančių CAPS iki 2000 m., iki 33,3% pacientų, kurie sirgo CAPS nuo 2001 m. iki 2005 m. vasario mėn. (p = 0,005, šansų santykis (OR) 2,25; 95% konfidencialus intervalas (PI) 1,27-399. ). Pagrindinis šio mirtingumo sumažėjimo paaiškinimas buvo kombinuotas AA + GC + PF ir (arba) IV imunoglobulino vartojimas.

Remiantis pirmiau pateiktais duomenimis, rekomenduojama, kad CAPS terapinė strategija apimtų bet kurios ligos nustatymą ir gydymą susijusių veiksnių trombozės (pirmiausia infekcijų) rizikai ir gydant CAPS, rekomenduojamas AA derinys su GC ir PF ir (arba) IV žmogaus imunoglobulinu. Kai CAPS išsivysto SRV fone, nesant kontraindikacijų ir ypač esant kitoms klinikinėms SRV apraiškoms, gali būti rekomenduojama leisti CP į veną.

Tarptautinio CAPS registro duomenys nepateikė atsakymų į prieštaringus ir nežinomus šio APS varianto aspektus. Pirmas ir galbūt svarbiausias nežinomas dalykas yra tai, kodėl nedaugeliui pacientų, sergančių aPL, išsivysto dauginis organų nepakankamumas, vadinamas CAPS. Be to, pasiskirstymas pagal amžių, lytį, ryšį su SLE ir aPL profilį pacientams, sergantiems klasikine APS ir CAPS, yra panašus. Patofiziologiniu požiūriu CAPS yra trombozinė mikroangiopatinė būklė, kuriai būdinga difuzinė trombozinė mikrovaskulopatija. Panašūs patologiniai radiniai gali būti ir esant kitoms sąlygoms, tokioms kaip trombozinė trombocitopeninė purpura (TTP), hemolizinis ureminis sindromas (HUS), piktybinė hipertenzija, HELLP sindromas, pogimdyminis inkstų nepakankamumas ir preeklampsija. Trombozinė mikroangiopatija, kurią lydi aPL buvimas kraujyje, aprašyta esant visoms aukščiau išvardintoms sąlygoms, todėl susidaro „mikroangiopatinio antifosfolipidų sukelto sindromo“ samprata ir diagnostinės paieškos. Tačiau aPL šaltinis ir patogenetinis potencialas šiomis sąlygomis lieka nežinomi; Daroma prielaida, kad aPL gali sutrikdyti ir pažeisti endotelio ląsteles, o tai sukelia katastrofišką rezultatą. Kitas svarbus dalykas turėtų būti APS pacientų, kuriems yra didelė rizika susirgti CAPS, nustatymas. Labai svarbu nustatyti ir gydyti provokuojančius veiksnius, kad būtų išvengta katastrofiškų epizodų išsivystymo pacientams, sergantiems APL. Antikoaguliantų vartojimo nutraukimas arba mažas tarptautinis normalizuotas santykis (INR) buvo vienas iš šių veiksnių 8% pacientų, kuriems pasireiškė katastrofiški epizodai, tačiau gydytojai, gydantys APS sergančius pacientus, turėtų būti ypač atsargūs klinikinėse situacijose, kai antikoaguliantų vartojimą reikia nutraukti, pavyzdžiui, operacijos metu. . Diskusijos šiuo klausimu tęsiasi, nes nėra atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų. Klausimai dėl tinkamiausio heparino (frakcionuoto arba mažos molekulinės masės heparino), optimalios INR reikšmės po CAPS, pradinių GC dozių ir jų mažinimo greičio, veiksmingo PF protokolo, plazmos mainų tirpalų tipų, taip pat. nes IV žmogaus imunoglobulino dozė ir trukmė yra ateities tyrimų objektai.

Tarptautinio aPL kongreso ekspertų komisija CAFS rekomendavo:
· Kuo greičiau terapinėmis dozėmis vartoti nefrakcionuotą arba mažos molekulinės masės hepariną. Po ūminės fazės pacientai, sergantys CAPS, turi tęsti gydymą antikoaguliantais visą gyvenimą, kad būtų išvengta trombozės pasikartojimo. Vartojant VKA, hipokoaguliacijos lygis išlieka prieštaringas: vidutinio intensyvumo (INR nuo 2,0 iki 3,0) arba didelio intensyvumo (virš 3,0). Dauguma ekspertų linkę rekomenduoti aukštą hipokoaguliacijos laipsnį.

· Ankstyvas prisijungimas prie GC terapijos, tačiau pradinė dozė kinta.

Apibūdinimas:

Antifosfolipidinis sindromas yra simptomų kompleksas, pagrįstas autoimuninės reakcijos išsivystymu ir antikūnų prieš plačiai paplitusius fosfolipidų determinantus, esančius trombocitų, endotelio ląstelių ir nervinio audinio membranose, atsiradimu.

Antifosfolipidinį sindromą pirmą kartą išsamiai aprašė Hughesas sergant sistemine raudonąja vilklige.

Yra keletas membraninių fosfolipidų klasių, kurios skiriasi struktūra ir imunogeniškumu. Dažniausiai „neutralūs“ fosfolipidai organizme yra fosfatidiletanolaminas (PE) ir fosfatidilcholinas (PC). „Neigiamai įkrauti“ (anijoniniai) fosfolipidai – fosfatidilserinas (PS), fosfatidilinozitolis (PI) ir kardiolipinas (difosfatidilglicerolis) yra lokalizuoti vidiniame biomembranų paviršiuje ir veikiami ląstelių aktyvacijos metu.

Antikūnai prieš fosfolipidus yra nevienalytė antikūnų populiacija, kuri reaguoja su neigiamai įkrautais, o rečiau – neutraliais fosfolipidais. Antifosfolipidiniai antikūnai apima šiuos antikūnų tipus:

      *vilkligės antikoaguliantas yra IgG arba IgM klasės antifosfolipidinių antikūnų populiacija, galinti slopinti nuo fosfolipidų priklausomas krešėjimo reakcijas in vitro sąveikaudama su protrombinazės aktyvatoriaus komplekso fosfolipidiniu komponentu. Lupus antikoaguliantas iš pradžių buvo aptiktas pacientų, sergančių sistemine raudonąja vilklige, kraujo serume. Sergant sistemine raudonąja vilklige, vilkligės antikoaguliantų gamyba, priešingai nei in vitro, yra susijusi ne su kraujavimu, o su paradoksaliu trombozių dažnio padidėjimu;
      *antikūnai prieš kardiolipiną – imunologiškai nevienalytė antikūnų populiacija, kuri reaguoja su imobilizuotu neigiamo krūvio fosfolipidu – kardiolipinu, kuris yra pagrindinis Wassermann reakcijos antigenas; antikūnai prieš kardiolipiną gali priklausyti įvairiems imunoglobulinų IgG, IgM, IgA izotipams;
      *antikūnai, reaguojantys su kardiolipino, cholesterolio, fosfatidilcholino mišiniu, nustatyti naudojant agliutinacijos reakciją (klaidingai teigiama Wasserman reakcija);
      *Nuo beta2-glikoproteino-1-kofaktoriaus priklausomi antifosfolipidiniai antikūnai (nuo beta2-GP1-kofaktoriaus priklausomi APL) – slopina natūralų beta2-GP1 antikoaguliantinį aktyvumą. Sergant antifosfolipidiniu sindromu, aPL sąveika su fosfolipidais priklauso nuo kofaktoriaus beta2-glikoproteino-1. Jis turi molekulinė masė 50 000 000 Taip, ir aktyviai jungiasi su fosfolipidais, DNR, trombocitų ir mitochondrijų membranų komponentais, heparinu. Beta2-GP1 yra svarbus natūralus antikoaguliantas, kuris slopina vidinį antikoaguliacijos kaskados aktyvavimą ir trombocitų agregaciją. Nuo beta2-GP1 kofaktoriaus priklausomų antikūnų slopinimą lydi trombozė.

Antikūnų prieš fosfolipidus aptikimo dažnis sveikų žmonių kraujo serume svyruoja nuo 1 iki 12%, o vyresnio amžiaus žmonėms gali padidėti.

Sveikų žmonių serume antikūnų prieš fosfolipidus kiekis yra mažas, o biologinės membranos yra apsaugotos nuo pastarųjų poveikio.

Antifosfolipidinis sindromas dažniau pasireiškia moterims nei vyrams.

Simptomai:

Venų ir arterijų trombozė.

Dažniausias tipas yra pasikartojanti venų trombozė. Trombai dažniausiai lokalizuojasi giliosiose apatinių galūnių venose, dažnai inkstų ir kepenų venose, todėl išsivysto Budd-Chiari sindromas. Dažnai stebimas iš giliųjų apatinių galūnių venų plaučių arterija, kapiliaras, dėl kurio išsivysto plautinė hipertenzija ir plaučių kraujavimas. Aprašyta trombozė poraktinė vena, tinklainės venos. Galimas viršutinės ar apatinės tuščiosios venos sindromas su atitinkamos lokalizacijos tromboze. centrinė vena antinksčių liaukos su vėlesniu hemoragijos ir nekrozės vystymu sukelia lėtinių.
kliniškai pasireiškia apatinių galūnių išemija ir gangrena, aortos lanko sindromu, aseptine šlaunikaulio galvos nekroze. Trombozę sukelia antifosfolipidinių antikūnų sąveika su endotelio ląstelėmis ir endotelio antitrombozinio aktyvumo sumažėjimas, prostaciklinų gamybos slopinimas ir padidėjusi trombocitų agregacija bei cirkuliuojančių antikoaguliantų faktorių (antitrombino III, baltymo C ir S) aktyvumas. , beta2-GP1 ir kt.).

Centrinės nervų sistemos pažeidimas.

Smegenų arterijų trombozė sukelia praeinančius smegenų išemijos priepuolius, pasikartojančius insultus, kurie gali pasireikšti ne tik pareze ir paralyžiumi, bet ir konvulsiniu sindromu, progresuojančia demencija, psichiniai sutrikimai. Galimi ir kiti neurologiniai sutrikimai: į migreną panašūs galvos skausmai,. Gali būti, kad Sneddono sindromas (retikulinės, pasikartojančios smegenų arterijų trombozės ir. arterinė hipertenzija) taip pat yra antifosfolipidinio sindromo pasireiškimas.

Širdies pažeidimas.

Širdies patologija gali būti rimta prognostinė vertė ir šios klinikinės apraiškos:
- trombozė vainikinių arterijų ir miokardo infarkto vystymasis;
- ūminė ar lėtinė vainikinių arterijų mažų intramuralinių šakų trombozė, dėl kurios pablogėja miokardo susitraukimas;
- širdies vožtuvų pažeidimas (mitralinio vožtuvo nepakankamumas arba kairiojo atrioventrikulinės angos susiaurėjimas, rečiau - aortos ar triburio vožtuvų nepakankamumas). Kai kuriems pacientams ant vožtuvų (augmenijos) gali susidaryti trombozinių nuosėdų, kurias sunku atskirti nuo infekcinių;
-galimas intraatrialinių kraujo krešulių susidarymas, kuris nėra panašus į klinikines širdies apraiškas;
- dažnai išsivysto labilus arba stabilus, kurį sukelia trombozė inkstų kraujagyslės, inkstų infarktas, pilvo aortos trombozė, intraglomerulinė inkstų trombozė, inkstų arterijų fibromuskulinės displazijos išsivystymas.

Inkstų pažeidimas.

Sergant antifosfolipidiniu sindromu, dažnai stebima inkstų arterijų trombozė, inkstų infarktas, taip pat intraglomerulinė mikrotrombozė („inkstų trombozinė mikroangiopatija“), vėliau vystantis glomerulosklerozei ir.

Kepenų pažeidimas.

Galima kepenų venų trombozė (Budd-Chiari sindromas), arterijų pažeidimas, išsivystantis kepenų infarktui ir mazginės regeneracinės hiperplazijos išsivystymas.

Plaučių pažeidimas.