Kateterizavus poraktinę veną, per jos spindį įvedamas kateteris iki 12-15 cm gylio. Pritvirtinus kateterį virš adatos, jis atsargiai pašalinamas iš venos spindžio. Kateteris tvirtinamas prie odos (19.26 pav.).

Ryžiai. 19.26 val. Kateterizavimas poraktinė vena per adatą

Galimos komplikacijos poraktinės venos kateterizacija:

1. Punkcija poraktinė arterija. Tai pasireiškia raudonai pulsuojančia kraujo srove švirkšte. Nuimkite adatą. Paspauskite pradūrimo vietą 10-15 minučių arba padėkite svarelį (smėlio maišelį) 1 valandai.

2. Hemo- arba pneumotorakso išsivystymas, kai adata prasiskverbia į pleuros ertmę su plaučių pažeidimas. Plaučių punkcija pasireiškia laisvu oro srautu, kai jis įsiurbiamas švirkšto stūmokliu. Pneumotorakso komplikacijų tikimybė didėja esant deformacijoms krūtinė(emfizeminis), dusulys su giliu kvėpavimu. Pneumotoraksas gali išsivystyti tiek per kelias minutes, tiek po kelių valandų po venipunktūros. Dėl dvišalio pneumotorakso išsivystymo rizikos, poraktinės venos punkciją ir kateterizaciją patartina bandyti tik vienoje pusėje.

Pneumotorakso požymiai:

· oro atsiradimas švirkšte traukiant stūmoklį link savęs, o tai turėtų būti daroma venos punkcijos metu;

· kvėpavimo garsų susilpnėjimas auskultuojant pneumotorakso šone;

· dėžutės garsas perkusijos metu krūtinės pusėje, kurioje išsivystė pneumotoraksas;

· atliekant paprastą krūtinės ląstos rentgenogramą, plaučių laukas yra labai skaidrus, periferijoje nėra plaučių rašto;

· oro atsiradimas švirkšte atliekant diagnostinę pleuros ertmės punkciją antroje ar trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos.

Kai plaučiai susitraukia su oru, atliekama pleuros punkcija antroje ar trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos, paliekant Bulau drenažą arba jungiant aktyvią aspiraciją.

Hemotorakso išsivystymas gali atsirasti ne tik dėl adatos pažeidimo plaučių viršūnėje, bet ir dėl negyvos venos sienelės perforacijos standžiu kateteriu. Hemotoraksas reikalauja pleuros punkcija 7-8 tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai užpakalinės pažasties ar mentės linijos su susikaupusio kraujo aspiracija.

3. Chilotoraksas (krūtinės ląstos limfinio latako pažeidimas). Siekiant išvengti šios komplikacijos, pirmenybė turėtų būti teikiama dešiniosios poraktinės arterijos kateterizacijai.

4. Hidrotoraksas, hidromediastinum. Priežastis – neatpažinta pleuros ertmės ar tarpuplaučio punkcija, vėliau į juos suleidžiant skysčių. Jie pasireiškia kaip laipsniškas paciento būklės pablogėjimas - krūtinės skausmas, cianozė, tachikardija, pasunkėjęs kvėpavimas, sumažėjęs kraujospūdis. Nutraukite infuziją ir atlikite krūtinės ląstos rentgenogramą. Pašalinkite skystį per esamą kateterį ir iš pleuros ertmės punkcija.

5. Išsilavinimas plačios hematomos(paravazalinis, tarpuplaučio, intraderminis, poodinis). Pagrindinės priežastys yra atsitiktinis arterijos sužalojimas arba blogas kraujo krešėjimas. Kartais taip nutinka dėl to, kad gydytojas, patekęs į veną, paima kraują į švirkštą ir suleidžia jį atgal į veną. Jei adatos dalis nėra visiškai venos spindyje, dalis kraujo, kai vėl patenka, tekės ekstravaziškai ir susiformuos hematoma, plintanti per fascines erdves.

6. Oro embolija. Atsiranda, kai punkcijos ar kateterizavimo metu į poraktinę veną įsiurbiamas oras, trūksta sandarumo tarp kateterio ir perpylimo sistemos arba jų nepastebimai atsiskiria. Kliniškai pasireiškia staigiu dusuliu, viršutinės kūno dalies cianoze, kaklo venų patinimu, staigiu kraujospūdžio sumažėjimu, dažnai sąmonės netekimu. Pacientas paguldomas ant kairiojo šono, skiriami kardiotropiniai vaistai, mechaninė ventiliacija, prireikus – gaivinimo priemonės.

Oro embolijos prevencija:

· kateterizuojant pacientui suteikite Trendelenburgo padėtį – nuleiskite stalo galvos galą 15-30 laipsnių;

· paciento kvėpavimo sulaikymas giliai kvėpuojant atjungiant švirkštą nuo adatos arba atidarius kateterį (nuimant kreipiamąją laidą, keičiant kamštį);

· infuzijos metu stebėti kateterio ir perpylimo sistemos jungties sandarumą;

· paciento priežiūra (lovos keitimas, patalynės keitimas ir kt.) turi būti atliekama atsargiai, koncentruojantis į kateterio būklę.

7. Per venos sienelės punkciją, širdies ir jos tamponado pažeidimą krauju, kraujagyslės prasiskverbimą į tarpuplautį ar pleurą. Prevencija: įsisavinus kateterizavimo techniką, kreipiamosios vielos ir kateterio neįvesti giliau nei tuščiosios venos žiotys (2-ojo šonkaulių artikuliacijos lygis su krūtinkauliu), nenaudoti standžių kreipiamųjų laidų ir kateterių.

8. Laidininko, kateterio ar jo fragmentų migracija į didelius širdies kraujagysles ir ertmes. Atsiranda sunkus širdies funkcijos sutrikimas ir plaučių embolija.

Kateterio migracijos priežastys:

· greitas laidininko traukimas giliai į adatą, dėl kurio jį nupjauna adatos galiuko briauna, nupjautam fragmentui migruojant į širdies ertmę;

· atsitiktinis kateterio nupjovimas žirklėmis ir jo nuslydimas į veną nuimant prie odos fiksuojančią ligatūrą;

· nepakankamai stipri kateterio fiksacija prie odos.

DĖMESIO!

Nuimkite kreipiamąją vielą nuo adatos TAI UŽDRAUSTA. Jei reikia, nuimkite adatą kartu su kreipiančiąja viela.

Kartais dėl minkštųjų audinių ir kostoklavikulinio raiščio pasipriešinimo kateterio į kraujagyslę įvesti neįmanoma per kreipiamąją vielą, esančią venoje. Tokiais atvejais kateteris turi būti pašalintas, o poraktinės venos punkcija ir kateterizavimas kartojamas. Nepriimtina įdurti skylę adata išilgai kreipiančiosios vielos. Dėl to kyla pavojus nupjauti laidininką su bugiečio adata.

Sunku nustatyti perkelto kreipiamojo laido ar kateterio vietą. Dažnai reikia peržiūrėti poraktinę, viršutinę tuščiąją veną arba dešinę širdį, kartais naudojant širdies ir plaučių aparatą.

9. Kateterio trombozė. Priežastis – nepakankama kateterio heparinizacija. Dėl to kraujas patenka į kateterio spindį ir vėliau koaguliuoja. Pasireiškia kateterio užsikimšimu. Būtina išimti kateterį ir, jei reikia, kateterizuoti poraktinę veną iš kitos pusės.

DĖMESIO!!!

Nepriimtina valyti ar praplauti trombuoto kateterio spindį esant slėgiui. Tai kelia pavojų susirgti plaučių embolija, infarktu, pneumonija ir miokardo infarktu.

Šios komplikacijos prevencija susideda iš kateterio užpildymo heparinu po infuzijos ir tarp jų. Jei intervalai tarp infuzijų yra ilgi, reikia persvarstyti klausimą dėl centrinės venos kateterizavimo tikslingumo, pirmenybę teikiant infuzijai į periferines venas.

10. Plaučių embolija. Vystosi pacientams, kurių padidėjęs kraujo krešėjimas. Profilaktikai būtina įvesti antikoaguliantų ir medžiagų, gerinančių reologines kraujo savybes.

11. „Kateterinis sepsis“. Tai prastos kateterio priežiūros ar ilgo stovėjimo venoje pasekmė. Būtina kasdien apdoroti odą aplink kateterį antiseptiku.

12. Poraktinės venos trombozė. Pasireiškia „viršutinės tuščiosios venos sindromu“ – kaklo ir veido patinimu, viršutinės galūnės. Reikalingas antikoaguliantų ir trombolizinis gydymas.

Venų kateterizacija (centrinė ar periferinė) – tai procedūra, leidžianti pacientams, kuriems reikia ilgalaikių ar nepertraukiamų intraveninių infuzijų, visa vena patekti į kraują, taip pat greitesnę skubią pagalbą.

Venų kateteriai yra centriniai arba periferiniai, atitinkamai pirmosios naudojamos centrinių venų (poraktinės, junginės ar šlaunikaulio) punkcijai ir jas gali įrengti tik gydytojas reanimatologas-anesteziologas, o antrieji įrengiami periferinės (alkūninės) venos spindyje. Paskutinę manipuliaciją gali atlikti ne tik gydytojas, bet ir slaugytojas ar anesteziologas.

Centrinės venos kateteris Tai ilgas lankstus vamzdelis (apie 10-15 cm), kuris tvirtai įtaisytas didelės venos spindyje. Šiuo atveju suteikiama speciali prieiga, nes centrinės venos yra gana giliai, priešingai nei periferinės pažastų venos.

Periferinis kateteris Ją vaizduoja trumpesnė tuščiavidurė adata, kurios viduje yra plona stileto adata, kuri praduria odą ir venų sienelę. Vėliau stileto adata pašalinama, o plonas kateteris lieka periferinės venos spindyje. Patekti į juosmens veną dažniausiai nėra sunku, todėl procedūrą gali atlikti slaugytoja.

Technikos privalumai ir trūkumai

Neabejotinas kateterizavimo pranašumas yra greita prieiga prie paciento kraujotakos. Be to, įdėjus kateterį, nereikia kasdien durti venos, kad būtų galima lašinti į veną. Tai reiškia, kad pacientui tereikia vieną kartą įdiegti kateterį, o ne kiekvieną rytą vėl „durti“ veną.

Taip pat privalumai yra pakankamas paciento aktyvumas ir mobilumas su kateteriu, nes po infuzijos pacientas gali judėti, o esant įmontuotam kateteriui nėra jokių apribojimų rankų judesiams.

Trūkumai yra tai, kad neįmanoma ilgai (ne ilgiau kaip tris dienas) kateterio būti periferinėje venoje, taip pat komplikacijų rizika (nors ir labai maža).

Indikacijos kateterio įvedimui į veną

Dažnai kritinėmis sąlygomis prieiti prie paciento kraujagyslių lovos negalima kitais būdais dėl daugelio priežasčių (šoko, kolapso, žemo kraujospūdžio, kolapsuotų venų ir kt.). Tokiu atveju, norint išsaugoti sunkiai sergančio paciento gyvybę, būtina skirti vaistus, kad jie iš karto patektų į kraują. Ir čia į pagalbą ateina centrinės venos kateterizacija. Taigi, Pagrindinė kateterio įvedimo į centrinę veną indikacija yra skubios pagalbos ir skubi pagalba intensyviosios terapijos skyriuje ar palatoje, kur intensyvioji terapija teikiama sunkiomis ligomis ir gyvybinių funkcijų sutrikimais sergantiems pacientams.

Kartais gali būti atliekama šlaunikaulio venos kateterizacija, pavyzdžiui, jei gydytojai atlieka ( dirbtinė ventiliacija plaučiai + netiesioginis širdies masažas), o kitas gydytojas suteikia venų prieigą ir tuo pačiu netrukdo savo kolegoms atlikti manipuliacijas krūtine. Taip pat greitosios medicinos pagalbos automobilyje galima bandyti kateterizuoti šlaunikaulio veną, kai periferinių venų nepavyksta rasti, o skubiais atvejais reikia skirti vaistų.

centrinės venos kateterizacija

Be to, centrinės venos kateterio įdėjimo indikacijos yra šios:

• Atviros širdies operacijos atlikimas naudojant širdies ir plaučių aparatą (ACB).
• Suteikti prieigą prie kraujotakos sunkios būklės pacientams, gydomiems intensyviosios terapijos ir intensyvi priežiūra.
• Širdies stimuliatoriaus montavimas.
• Zondas įkišimas į širdies kameras.
• Centrinio veninio slėgio (CVP) matavimas.
• Širdies ir kraujagyslių sistemos rentgeno kontrastinių tyrimų atlikimas.

Periferinio kateterio montavimas nurodomas šiais atvejais:

• Ankstyva pradžia infuzinė terapija avarinėje stadijoje Medicininė priežiūra. Paguldytas į ligoninę pacientas su jau įdiegtu kateteriu tęsia pradėtą ​​gydymą, taip sutaupydamas laiko IV įdėjimui.
• Kateterio įdėjimas pacientams, kuriems numatomos sunkios ir (arba) visą parą infuzuojamos vaistų ir medicininiai sprendimai(fiziologinis tirpalas, gliukozė, Ringerio tirpalas).
• Intraveninės infuzijos pacientams chirurginėje ligoninėje, kai operacijos gali prireikti bet kuriuo metu.
• Intraveninės anestezijos naudojimas nedidelėms chirurginėms intervencijoms.
• Kateterio įrengimas gimdančioms moterims gimdymo pradžioje, kad gimdymo metu nekiltų problemų dėl venų patekimo.
• Būtinybė pakartotinai imti veninio kraujo mėginius tyrimams.
• Kraujo perpylimai, ypač daugybiniai.
• Pacientas negali pats maitintis per burną, tada parenterinis maitinimas gali būti skiriamas naudojant venų kateterį.
• Intraveninė rehidracija, skirta paciento dehidratacijai ir elektrolitų pokyčiams.

Kontraindikacijos venų kateterizacijai

Centrinės venos kateterio montavimas draudžiamas, jei pacientui yra uždegiminių pakitimų poraktinės srities odoje, esant kraujavimo sutrikimams ar raktikaulio pažeidimui. Dėl to, kad poraktinės venos kateterizacija gali būti atliekama tiek dešinėje, tiek kairėje pusėje, vienpusis procesas netrukdys įrengti kateterio sveikojoje pusėje.

Periferinės venos kateterio kontraindikacijos yra paciento alkūnkaulio venos buvimas, tačiau vėlgi, jei reikia kateterizuoti, galima manipuliuoti sveika ranka.

Kaip atliekama procedūra?

Tiek centrinių, tiek periferinių venų kateterizavimui specialaus pasiruošimo nereikia. Vienintelė sąlyga pradedant dirbti su kateteriu – visiškas aseptikos ir antisepsio taisyklių laikymasis, įskaitant kateterį montuojančio personalo rankų valymą ir kruopštų odos valymą toje vietoje, kur bus atliekama venos punkcija. Darbas su kateteriu, žinoma, būtinas naudojant sterilius instrumentus – kateterizavimo rinkinį.

Centrinės venos kateterizacija

Poraktinės venos kateterizacija

Kateterizuojant poraktinę veną (su „subklavija“, anesteziologų žargonu), atliekamas toks algoritmas:

Vaizdo įrašas: poraktinės venos kateterizavimas - mokomasis vaizdo įrašas

Vidinės jugulinės venos kateterizacija

vidinė kateterizacija jugulinė vena

Vidinės jungo venos kateterizavimo technika šiek tiek skiriasi:

• Paciento padėtis ir anestezija yra tokia pati kaip kateterizuojant poraktinę veną,
• Gydytojas, būdamas prie paciento galvos, nustato punkcijos vietą - trikampį, kurį sudaro sternocleidomastoidinio raumens kojos, bet 0,5-1 cm į išorę nuo raktikaulio krūtinkaulio krašto,
• Adata įduriama 30-40 laipsnių kampu link bambos,
• Likę manipuliavimo etapai yra tokie patys kaip ir poraktinės venos kateterizacija.

Šlaunikaulio venų kateterizacija

Šlaunikaulio venos kateterizacija labai skiriasi nuo aukščiau aprašytų:

1. Pacientas paguldomas ant nugaros, šlaunis pagrobta į išorę,
2. Vizualiai išmatuokite atstumą tarp priekinės klubinės stuburo dalies ir gaktos simfizės (symphysis pubis),
3. Gauta vertė padalyta iš trijų trečdalių,
4. Raskite ribą tarp vidinio ir vidurinio trečdalių,
5. Gautame taške nustatykite šlaunikaulio arterijos pulsavimą kirkšnies duobėje,
6. Šlaunikaulio vena yra 1-2 cm arčiau lytinių organų,
7. Į veną patenkama naudojant adatą ir kreipiamąją vielą 30-45 laipsnių kampu bambos link.

Vaizdo įrašas: Centrinės venos kateterizacija – mokomasis filmas

Periferinių venų kateterizacija

Iš periferinių venų punkcijai tinkamiausios yra dilbio šoninė ir vidurinė vena, tarpinė alkūnkaulio vena ir plaštakos nugaros vena.

periferinių venų kateterizacija

Kateterio įvedimo į rankos veną algoritmas yra toks:

• Apdorojus rankas antiseptiniais tirpalais, parenkamas reikiamas kateterio dydis. Paprastai kateteriai žymimi priklausomai nuo jų dydžio ir yra skirtingų spalvų – purpuriniai trumpiausi kateteriai, kurių skersmuo mažas, ir oranžinė spalva ilgiausias su dideliu skersmeniu.
• Ant paciento peties virš kateterizavimo vietos uždedamas žnyplė.
• Paciento prašoma „dirbti“ kumščiu, suspaudžiant ir atlaisvinant pirštus.
• Po venos palpacijos oda apdorojama antiseptiku.
• Stileto adata atliekama odos ir venos punkcija.
• Stileto adata ištraukiama iš venos, kol į veną įkišama kateterio kaniulė.
• Tada prie kateterio prijungiama intraveninių infuzijų sistema ir suleidžiami vaistiniai tirpalai.

Vaizdo įrašas: alkūnkaulio venos punkcija ir kateterizacija

Kateterio priežiūra

Siekiant sumažinti komplikacijų riziką, kateteris turi būti tinkamai prižiūrimas.

Pirma, periferinis kateteris turi būti montuojamas ne ilgiau kaip tris dienas. Tai yra, kateteris gali likti venoje ne ilgiau kaip 72 valandas. Jei pacientui reikia papildomos tirpalų infuzijos, pirmasis kateteris turi būti pašalintas, o antrasis uždedamas ant kitos rankos arba į kitą veną. Skirtingai nuo periferinių centrinės venos kateteris gali likti venoje iki dviejų ar trijų mėnesių, tačiau kas savaitę kateteris keičiamas nauju.

Antra, kas 6–8 valandas kateterio kamštis turi būti praplaunamas heparinizuotu tirpalu. Tai būtina norint išvengti kraujo krešulių susidarymo kateterio spindyje.

Trečia, bet kokios manipuliacijos su kateteriu turi būti atliekamos laikantis aseptikos ir antisepsio taisyklių – darbuotojai turi kruopščiai nusiplauti rankas ir dirbti su pirštinėmis, o kateterizavimo vieta turi būti apsaugota steriliu tvarsčiu.

Ketvirta, siekiant išvengti atsitiktinio kateterio nupjovimo, dirbant su kateteriu griežtai draudžiama naudoti žirkles, pavyzdžiui, nukirpti lipnią juostelę, kuri tvirtina tvarstį prie odos.

Išvardintos taisyklės dirbant su kateteriu gali žymiai sumažinti tromboembolinių ir infekcinių komplikacijų dažnį.

Ar galimos komplikacijos venų kateterizavimo metu?

Dėl to, kad venų kateterizacija yra intervencija į žmogaus organizmą, neįmanoma numatyti, kaip organizmas reaguos į šią intervenciją. Žinoma, didžioji dauguma pacientų nepatiria jokių komplikacijų, tačiau itin retais atvejais tai įmanoma.

Taigi, įrengiant centrinį kateterį, retos komplikacijos yra gretimų organų - poraktinės, miego ar šlaunikaulio arterijos, peties rezginio - pažeidimas, pleuros kupolo perforacija (perforacija) su oro prasiskverbimu į pleuros ertmę (pneumotoraksas), pažeidimas trachėjos ar stemplės. Prie tokio tipo komplikacijų priklauso ir oro embolija – oro burbuliukų prasiskverbimas iš aplinkos į kraują. Komplikacijų prevencija – techniškai teisinga centrinės venos kateterizacija.

Įrengiant tiek centrinę, tiek periferiniai kateteriai, sunkios komplikacijos yra tromboembolinės ir infekcinės. Pirmuoju atveju galimas trombozės išsivystymas, antruoju - sisteminis uždegimas iki (kraujo apsinuodijimas). Komplikacijų prevencija – tai kruopštus kateterizavimo srities stebėjimas ir savalaikis kateterio pašalinimas esant menkiausiai vietinei ar bendri pokyčiai– skausmas išilgai kateterizuotos venos, paraudimas ir patinimas punkcijos vietoje, padidėjusi kūno temperatūra.

Apibendrinant, reikia pažymėti, kad daugeliu atvejų venų, ypač periferinių, kateterizacija vyksta nepaliekant pėdsakų pacientui, be komplikacijų. Tačiau kateterizavimo terapinę vertę sunku pervertinti, nes venų kateteris kiekvienu konkrečiu atveju leidžia pacientui atlikti reikiamą gydymo apimtį.

Tačiau N.K.Permyakovo (1985), išanalizavusio įvairių lustų, nuomone trauminės komplikacijos Nepateisinamo lengvabūdiškumo laikotarpis, susijęs su vadinamosiomis „paprastomis“ chirurginėmis medicininėmis procedūromis, buvo pernelyg užsitęsęs. Akivaizdus paprastumas ir galimybė įgyvendinti elementariausios techninės įrangos sąlygomis prisidėjo prie iliuzijos, kad šie metodai paprastai pasiekiami turint kukliausių techninių įgūdžių, kūrimo. Šiuo atžvilgiu patartina dar kartą priminti, kad žmogaus organų, ertmių ir įvairių kraujagyslių punkcija visada yra susijusi su įvairių komplikacijų rizika.

Deja, atlikti tokio tipo medicininę intervenciją yra sunku pavojingų komplikacijų, iki paciento mirties. Vienas iš svarbias taisykles Bet koks kateterizavimas yra galutinės kateterio vietos kontrolės objektyvavimas. Norėdami tai padaryti, naudokite rentgeno kontrasto kateterius arba atlikite rentgeno kontrasto testą.

Visos šiuo metu žinomos komplikacijos punkcijos ir kraujagyslių kateterizavimo metu gali būti suskirstytos į dvi grupes: komplikacijas, kylančias punkcijos metu, ir komplikacijas, susijusias su kateterizavimu ir vėlesniu kateterio buvimu venoje.

Tarp komplikacijų, susijusių su kraujagyslių (arterijų ir venų) punkcijos ar kateterizavimo technikos pažeidimu, priežasčių galima pastebėti:

• perteklinis mechaniniai pažeidimai kraujagyslės su kraujavimu;
• mechaniniai organų ir anatominių struktūrų pažeidimai;
• infuzinių tirpalų įvedimas į perivaskulinę erdvę su audinių nekroze ir aseptiniu uždegimu (arba be jos);
• svetimkūnių patekimas arba migracija į kraujagysles ir širdį (pavyzdžiui, kateteriai ir jų fragmentai);
• neteisingas kateterio įvedimas (pavyzdžiui, vietoj viršutinės tuščiosios žarnos - į vidinę jungo veną ir pan.).

Arterijų kateterizacija dažniausiai atliekama širdies operacijų metu naudojant dirbtinę kraujotaką. Pakartotinio kraujo mėginių ėmimo poreikis dujų įtampai ir elektrolitų koncentracijai nustatyti yra papildoma kateterio įvedimo į arteriją indikacija.

Centrinės venos kateteris dažniausiai įvedamas parenterinei mitybai ir centrinei stebėsenai. veninis spaudimas toje vietoje, kur patenka tuščiosios venos dešiniojo prieširdžio. Kai kuriais atvejais jis skiriamas norint ištraukti orą ir kitus embolius, sukurti laikiną transvenozinę prieigą, leisti kraujagysles veikiančius vaistus ir infuzijas, kai tam nėra kitų galimybių (Reed A. N., Kanlan J. A. 1997).

A. N. Reed ir J. A. Kaplan (1997) pateikia tokį komplikacijų sąrašą arterijų kateterizavimo metu:

• kraujotakos sumažėjimas arba nutraukimas;
• distalinių arterijos dalių pulsacijos susilpnėjimas;
• cianozė distalinėse galūnės dalyse;
• galūnės netekimas dėl arterijos (brachialinės, pažasties, šlaunikaulio) kateterio trombozės užsikimšimo;
• žarnyno išemija, naktinė išemija, apatinės galūnės kaniuliuojant bambos arteriją;
• smegenų kraujagyslių embolija per miego arterijos sistemą kateterizuojant laikinąją arteriją;
• centrinis embolis dėl prietaisų, kurie sukuria aukšto slėgio srautus, naudojimo;
• kraujo krešulio, susidariusio pakartotinai įdėjus adatą, sutrikimas viršutinė dalis kateteris;
• oro burbuliukai;
• alkūnkaulio nervo pažeidimas kateterizuojant alkūnkaulio arteriją;
• kitų jutimo nervų pažeidimas;
• kraujavimas dėl kateterio jungčių nukrypimų;
• neteisingi rezultatai išmatavimai;

Iš šio sąrašo matyti, kad komplikacijų yra labai įvairių. Autoriai mano, kad dažniausiai pasitaikančios komplikacijos yra kraujotakos sutrikimas arterijoje įvedant kateterį arba po dekanuliacijos. Ši komplikacija yra susijusi su tromboze, arterijų spazmu arba kolateralinės kraujotakos sutrikimu.

Šlaunikaulio arterijos punkcija ir kateterizacija, po kurios seka retrogradinė aortos kateterizacija, klinikinėje praktikoje naudojami atliekant kontrapulsaciją, kai vyrauja kairiojo skilvelio širdies nepakankamumas, taip pat atliekant įvairias kitas gydomąsias ir diagnostines procedūras.

Pastaraisiais metais plačiai paplito viršutinės tuščiosios venos punkcija ir kateterizacija per poraktinę tuščiąją veną (subklavinė cavakateterizacija). Literatūros ir mūsų pačių duomenų apie šio metodo naudojimo pasekmes analizė leido mums išskirti šias įvairių punkcijos ir kateterizavimo komplikacijų priežastis:

• gydytojo nežinojimas apie viršutinės ir poraktinės srities topografines ir anatomines ypatybes;
• trauminė punkcija ir kateterizacija;
• punkcijos ir kateterizavimo atlikimo taisyklių nesilaikymas;
• aseptikos ir antisepsio taisyklių pažeidimas punkcijos ir kateterizavimo metu, taip pat kateterio priežiūros metu;
• kateterio veikimo techniniai defektai, įskaitant kraujo, baltymų preparatų ir fiziologinių tirpalų palikimą kateteryje;
• nepakankamas kateterio pritvirtinimas prie odos;
• ilgalaikis (daugiau nei 10 dienų) kateterio buvimas venoje.

L.K. Agejevas ir kt. (1982) išanalizavo 569 mirusių žmonių, kuriems per visą gyvenimą buvo atlikta poraktinė kavakateterizacija, patoanatominių skrodimų rezultatus. Komplikacijų pobūdis ir dažnis buvo toks:

• flebotrombozė ir tromboflebitas (29,8 proc. pacientų);
• sepsis (1,93 proc. pacientų);
• tromboembolija plaučių arterijos(1,76 proc. pacientų);
• poraktinės arterijos pažeidimas (0,53 proc. pacientų).

kateterio perforacija:

• viršutinė tuščioji vena (0,53 proc. pacientų);
• dešinysis prieširdis (0,17% pacientų);
• kateterio pažeidimas plaučiuose (0,53 proc. pacientų).

Siūlome tokią esminę subklavinės venos punkcijos ir kateterizavimo komplikacijų klasifikaciją.

Poraktinių raupų punkcijos ir kateterizavimo komplikacijų klasifikacija. Subklavinių venų punkcijos komplikacijos:

1. Nepavyko punkcija;
2. Neplanuotas (atsitiktinis) šalia esančių organų ir audinių punkcija, kraujagyslių punkcija ar plyšimas: klaidinga poraktinės arterijos punkcija arba dviguba punkcija vietoj to paties pavadinimo venos;
3. Poraktinės venos plyšimas;
4. Pleuros punkcija;
5. Limfinio latako pažeidimas su limforėja;
6. Trachėjos punkcija, kai išsivysto kaklo, tarpuplaučio emfizema;
7. Skydliaukės ar užkrūčio liaukos pradūrimo pažeidimas;
8. Netoliese esančių nervų kamienų ir mazgų pažeidimas;
9. Žala pasikartojantis nervas;
10. Freninio nervo pažeidimas;
11. Viršutinio žvaigždinio gangliono pažeidimas;
12. Žala brachialinis rezginys;
13. Stemplės punkcija su vėlesniu mediastinito išsivystymu;
14. Išorinis kraujavimas, hematoma;
15. Oro paėmimas ir oro embolija pločio nuėmimo nuo adatos momentu 2. Kateterizavimo ir vėlesnio kateterio buvimo venoje komplikacijos;
16. Klaidinga retrogradinė poraktinės venos jungo venų kateterizacija priešinga pusė, kitos šakos arba periferinė dalis poraktinė vena, apatinė tuščioji vena;
17. Laidininkas išbėga į veną ir migruoja į dešinės širdies ertmę;
18. Atsitiktinis kateterio pašalinimas (pašalinimas arba praradimas).
19. Paraveninė kateterio vieta, skysčių skyrimas:
20. Aplinkinių audinių patinimas ir poraktinės venos suspaudimas;
21. Nekrozė paravasalinio vaisto vartojimo vietoje;
22. kateterizavimas pleuros ertmėje;
23. Hidrotoraksas;
24. Kateterio, laidininko kraujagyslinės dalies atskyrimas (pjūvis arba įpjovimas adata), migruojant į širdies ar plaučių ertmę;
25. Kateterio paslydimas ir migracija į veną ir širdį;
26. Visiškas kateterio lenkimas venoje;
27. Kateterio mazgelis aštuonių figūrų pavidalu viršutinėje tuščiojoje venoje;
28. Oro siurbimas su oro embolija tuo metu, kai nuimamas plotis nuo adatos arba kai kateteris nėra pakankamai „užrakintas“.
29. Trombozinės komplikacijos;
30. kateterio trombozė su parakateterizavimo trombu;
31. Dešinės širdies pusės venos trombozė, susijusi su kateterio galo pažeidimu kraujagyslių sienelė(endotelis, endokardas);
32. Edema poodinis audinys dėl poraktinės venos trombozės krūtinės ląstos limfinio latako santakoje;
33. Plaučių kraujagyslių tromboembolija;
34. Venos spindžio sunaikinimas dėl kraujo krešulio susidarymo;
35. Trauminis kraujagyslių sienelių ir širdies pažeidimas;
36. Putplasčio sienelės, dešiniojo prieširdžio ir dešiniojo skilvelio perforacija iki kateterio galo;
37. Perikardo hemotamponada;
38. Vidinis kraujavimas;
39. infekcinės ir septinės komplikacijos;
40. kateterio infekcija dėl ilgo buvimo kraujagyslėje;
41. Vietiniai uždegiminiai procesai (abscesai, flegmona, tromboflebitas);
42. Mediastinitas;
43. kateterizavimo sepsis;
44. Skausmo sindromas ir širdies plotai;
45. Kitos kateterizavimo komplikacijos.

Centrinės venos kateterizavimo ir kateterio priežiūros komplikacijos

M. Pertkevičius

Mokymosi tikslai

• Pateikite mechaninių, infekcinių ir trombozinių komplikacijų, susijusių su centrinių venų kateterių įvedimu, apžvalgą.
• Žinokite, kaip išvengti komplikacijų.
• Atpažinkite simptomus ir žinokite infekcinių komplikacijų gydymo taisykles.

Komplikacijos, susijusios su CCV, gali būti skirstomos į ankstyvas komplikacijas, susijusias su įvedimo procedūra, ir vėlyvąsias komplikacijas, susijusias su netinkamu kateterių naudojimu, įdėjimu ar veikimu. Komplikacijos skirstomos į technines, septines ir trombozines.

Ankstyvos komplikacijos

Ankstyvosios komplikacijos dažniausiai yra techninės ir apima:

• kateterizavimo neįmanoma;
• neteisingas išdėstymas;
• arterijos punkcija;
• tromboembolija, kurios šaltinis yra kateteris;
• oro embolija;
• aritmija;
• hemotoraksas;
• pneumotoraksas;
• hemo- ir hidroperikardas bei širdies tamponada;
• centrinės venos trombozė ir (arba) tromboembolija;
• diafragmos pažeidimas, klajoklis nervas, pasikartojantis gerklų nervas ir žasto rezginys;
• subarachnoidinis kraujavimas;
• raktikaulio ar pirmojo šonkaulio osteomielitas;
• krūtinės ląstos limfinio latako ir chilotorakso pažeidimas.

Tinkamas centrinės venos kateterio įdėjimas ir priežiūra, kurį atlieka apmokytas specialistas, laikantis tinkamų priežiūros metodų ir protokolų, sumažina komplikacijų riziką. Svarbus adekvatus drėkinimas, koagulopatijos korekcija, doplerinis venos anatominių ypatybių ultragarsas ir tinkama paciento padėtis, PEEP nuleidimas, mažos skylės adata venai nustatyti ir Seldingerio technika kateterio įvedimo metu.

Vėlyvos mechaninės komplikacijos

Kai kateteriai užblokuoti, priklausomai nuo užsikimšimo priežasties, galima naudoti urokinazę, natrio hidroksidą, druskos rūgštį arba 70 % etanolį. Nuolatiniams kateteriams, plyšus jų išorinei daliai, naudojami specialūs remonto rinkiniai.

Trombozė

Centrinės venos trombozė yra tipiškiausia (daugiau kaip 50 proc. atvejų) ir pavojingiausia sunkios trombozės komplikacija, dėl kurios 25 proc. atvejų padidėja komplikacijų dažnis ir mirštamumas. Jis gali atsirasti venose, esančiose proksimalinėje (pvz., jungo, poraktinės, pažasties ar šlaunies venose) ir (arba) distalinėje (pvz., viršutinėje ar apatinėje tuščiosios venos, klubinės venos) iki punkcijos vietos. Kartais krešulys šalia kateterio galiuko gali susidaryti dešiniajame prieširdyje, kai kuriais atvejais jis randamas plaučių arterijoje ar jos šakose.

Trombozės prevencija pasiekiama tinkamai uždėjus kateterio antgalį, labai atsargiai įvedant, infuzuojant, drėkinant ir po oda leidžiant hepariną iškart po kateterio įdėjimo. Pacientai, kuriems yra didelė trombozės rizika, turėtų reguliariai vartoti antikoaguliantus, pvz., minimalias zookumarino dozes. Šiuo metu nežinoma, ar visais atvejais reikia bandyti ištirpinti krešulį. Jei pradedamas trombolizinis gydymas plazminogeno aktyvatoriumi, urokinaze ar streptokinaze, kateterio šalinimas ne visada būtinas.

Septinės komplikacijos

Infekcija išlieka rimčiausia CCV komplikacija. Tai dinamiškas procesas, todėl nėra visuotinai priimto CCV infekcijos apibrėžimo ar klasifikacijos.

Praktiniu požiūriu komplikacijas galima suskirstyti į:

• kateterinė infekcija, kai mėginyje randami patogeniniai mikrobai (kraujas paimtas iš kateterio, adapterio, endoluminalinis tepalas arba pašalintas kateteris), be bendrų ar vietinių infekcijos požymių;
• infekcijos, lokalizuotos punkcijos vietoje, po oda arba visiškai implantuoto prietaiso kišenėje. Jie gydomi pašalinant kateterį arba prievadą ir taikant atitinkamą vietinį gydymą;
• Su kateteriu susijusi bakteriemija ir sepsis yra pavojingiausios CCV komplikacijos.

Etiologija

Kateteris gali būti užkrėstas išoriniame paviršiuje, vidiniame liumene arba abiejose dalyse. Kolonizacija gali būti pirmasis žingsnis, o didėjant mikroorganizmų skaičiui, klinikiniai simptomai infekcijų (1 pav.). Priklausomai nuo infekcijos portalo, jie gali būti suskirstyti į tuos, kurie atsiranda iš kateterio ir iš išorės.

Tipiškos luminalinės infekcijos priežastys yra šios:

• kateterio adapterio infekcija;
• sistemos sulenkimai arba nuotėkis dėl prastų jungčių;
• užkrėstas maistinis mišinys (ruošiant, jungiant sistemą, pridedant kitų skysčių į skyrių);
• kateterio naudojimas kitiems tikslams (centrinio veninio slėgio matavimas, kraujo mėginio paėmimas).

Tipiškos išorinės infekcijos priežastys:

• mikroorganizmų migracija išilgai kateterio iš punkcijos vietos;
• tiesioginis užteršimas kateterio įvedimo metu – „trečiosios dienos chirurginė karštligė“;
• hematogeninis užteršimas.

Labai svarbu suprasti pirmiau minėtus mechanizmus ir taip pat nepamiršti, kad CCV infekcijos fazė laikui bėgant gali keistis. Pavyzdžiui, kolonizacija arba užsikrėtimas išėjimo vietoje gali greitai sukelti bakteriemiją ir sunkų sepsį per kelias valandas.

Klinikinis vaizdas kateterio infekcija gali būti vietinė ir (arba) bendra.

• Vietiniai požymiai yra: paraudimas, skausmas arba serozinio ar pūlingo skysčio nutekėjimas išėjimo vietoje. Poodinio tunelio pūlinys pasireiškia kaip skausmingas uždegimas išilgai jo, dažnai susijęs su pūlingo skysčio nutekėjimu.
• Bendrieji simptomai gali būti nespecifiniai ir dažnai iš pradžių neatpažįstami kaip su kateteriu susijusio sepsio požymiai. Klinikinis vaizdas yra įvairus – nuo ​​subfibrilinės karštinės iki požymių septinis šokas ir daugelio organų nepakankamumas. Ankstyvieji nespecifiniai simptomai gali būti karščiavimas, neigiamas azoto balansas, nedidelis serumo koncentracijos padidėjimas C reaktyvusis baltymas, karbamido ir kepenų fermentų, pilvo ar ryjant skausmas.

Jei mikrobai patenka į kraują, simptomai yra panašūs į endogeninės infekcijos simptomus. Endogeninė infekcija dažnai pasireiškia karščiavimu, šaltkrėtis, dažniausiai per 1–3 valandas po kateterio uždarymo ar prijungimo. nauja sistema. Yra duomenų apie tokius nespecifinius simptomus kaip kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, pykinimas, vėmimas, psichikos ir regos sutrikimai, stuporas, aritmija, inkstų ir kvėpavimo nepakankamumas.

Sepsio tikimybė priklauso nuo kateterio naudojimo trukmės, todėl geriausias būdas tai išreikšti yra apskaičiuoti sepsio dažnį kaip atvejų, įvykusių tam tikru laiko intervalu, skaičių. Visuotinai pripažįstama, kad santykinė su kateteriu susijusio sepsio tikimybė yra 0,45–1 atvejis/kateteris/metus hospitalizuotiems pacientams, gydomiems PN, ir 0,1-0,5 atvejo/kateteriu per metus ambulatoriškai gydomiems pacientams. Šiuo metu daugumą su kateteriu susijusių infekcijų sukelia gramteigiami mikroorganizmai, ypač Staph. epidermidis ir Staph. aureus.

Kateterio infekcijos prevencija

Svarbiausios priemonės – visiška barjerinė profilaktika įvedant kateterį, aseptinis visų jungčių apdorojimas ir tvarsčių keitimas pagal parengtą protokolą bei mitybos komandos darbo stebėjimas. Paprastai nerekomenduojama profilaktiškai naudoti antibiotikų ir įmontuotų filtrų. Praleidus kateterį po oda, sumažėja mikrobų migracijos iš išėjimo vietos rizika. Jei nepaisant kitų prevencinių priemonių, kateterio infekcijos tikimybė yra didelė, reikėtų apsvarstyti galimybę naudoti antimikrobinėmis medžiagomis impregnuotus CCV trumpalaikiams kateteriams. Dabar svarstomi ir kiti metodai, kuriais siekiama sumažinti su kateteriu susijusias infekcijas, pavyzdžiui, sutrumpinant naudojimo laiką, keičiant CCV po tam tikro laikotarpio, net jei kateterį išėmus ir įkišus į naują vietą akivaizdžios infekcijos nėra. kad būtų mažiau veiksmingi.

Ryžiai. 1. Dažniausios kateterio infekcijos priežastys

Diagnozė ir gydymas

Daugeliu atvejų lokalizuota infekcija kateterį reikia išimti ir iš kateterio galiuko paimti pasėlius, nuplauti odą ir paimti iš kateterio kraują.

Jei po CCV įdėjimo pradeda atsirasti nespecifinių klinikinių simptomų (karščiavimas, šaltkrėtis ir kt.), CCV šalinti nebūtina, todėl pacientui kyla pakartotinio gydymo rizika, nes buvo parodyta iki 50 % pašalintų CCV. kad nebūtų užkrečiamas. Jei įtariama kateterio spindžio infekcija, šiandien rekomenduojamas kitoks požiūris:

• Infuzija laikinai sustabdoma, o kraujo mėginiai, paimti iš kateterio, taip pat mėginiai, paimti iš adapterio ir (arba) endoluminalinių tepinėlių, tikrinami dėl greito pasėlio ir (arba) Gramo dėmės neišimant kateterio. Jei reikia, 24–48 val. leidžiami skysčiai į veną arba periferinis PN.
• Jei CCV infekcija nepatvirtinta, PP per CCV prasideda iš naujo.
• Jei infekcijos šaltinis patvirtinamas ir atpažįstamas, gydymas priklauso nuo diagnozės ir būtinos šios priemonės:
  • nustačius grybelinę, stafilokokinę, mikobakterinę ar pseudomono infekciją, kurią lydi didelė organų komplikacijų rizika ir ją sunku išnaikinti, kateteris pašalinamas (bent jau grybelinės infekcijos atveju) ir pradedamas antibakterinis gydymas. pagal floros jautrumo tyrimų rezultatus;
  • Jei kateteriai yra trumpi, reikia atsižvelgti į pašalinimo riziką ir išlaidas;
  • visais kitais atvejais kateteris užpildomas labai koncentruotu tinkamo antibiotiko tirpalu, kurio kiekis atitinka atskiro kateterio vidinį tūrį, ir uždaromas 12–24 valandoms (antibiotiko sandariklis).

Šis gydymas trunka 7–10 dienų ir per tą laiką CCV vartoti negalima (2 pav.). Šis metodas ypač vertingas pacientams, kurie gauna namų PN, nes pas juos stebima iki 80% CCV infekcijos atvejų, o kateteris gali būti išsaugotas.

Ryžiai. 2. Gydymo režimas, kai įtariama kateterio infekcija

Kol kas nėra įrodymų, ar vadinamieji „antibiotikų vartai“ turėtų būti sustiprinti taikant sisteminę terapiją antibiotikais.

Santrauka

Su CCV susijusios komplikacijos gali sukelti didelių klinikinių problemų įdėjus, naudojant arba pašalinus. Duota Trumpas aprašymas ankstyvos su vartojimu susijusios ir vėlyvos didelės infekcijos ir trombozinės komplikacijos. Žinios apie etiologiją ir prevencijos taisykles yra būtinos jų profilaktikai, diagnozei ir gydymui.

Bibliografija

1. Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Elimination of intraluminal colonization by antibiotic lick in silikon vascular catheters // Nutrition. 1998. 14: 427.
2. Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. Greita su centrinės venos kateteriu susijusios kraujotakos infekcijos diagnozė be kateterio pašalinimo // Lancet. 1999. 354: 1504.
3. Mermel L. A. Intravaskulinių infekcijų, susijusių su kateteriu, prevencija // Ann. Tarpt. Med. 2000. 132: 391.
4. Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Antibiotikų užrakto technika yra veiksmingas su bakterijomis susijusio sepsio gydymas parenterinės mitybos metu // Clin. Nutr. 1990. 9: 220.
5. Sitges-Sera A., Mermel L. A. Intravaskulinės kateterio infekcijos // Mityba, 1997. 13. (1 priedas): 1S.
6. Wickham R. Venos prieigos prietaisų ir slaugos valdymo strategijų pažanga // Nurs. Clin. Šiaurės Am. 1990. 25: 345.

Centrinės venos punkcijos kateterizacija nėra visiškai saugi. Taigi, remiantis publikacijomis, įvairių komplikacijų dažnis punkcinės viršutinės tuščiosios venos kateterizavimo metu per poraktį svyruoja nuo 2,7% iki 8,1%.

Komplikacijų problema centrinės venos kateterizavimo metu yra itin reikšminga. Ši problema buvo pagrindinė 7-ajame Europos intensyviosios terapijos kongrese ir, visų pirma, tokiais klausimais kaip su kateteriu susijęs sepsis ir su kateteriu susijusi venų trombozė.

1) patekimas į arteriją venos punkcijos metu (į poraktinę veną punkcijos metu, į bendrą miego arteriją vidinės jungo venos punkcijos metu, į šlaunies arterijašlaunikaulio venos punkcijos metu).

Arterijos pažeidimas yra Pagrindinė priežastis plačiai paplitusių hematomų susidarymas punkcijos vietose, taip pat viršutinės tuščiosios venos punkcinio kateterizavimo su hemotoraksu komplikacijos (kartu pažeidžiant pleuros kupolą) ir kraujavimas į tarpuplautį.

Komplikacija atpažįstama iš raudono kraujo pritekėjimo į švirkštą ir tekančios kraujo srovės pulsavimą.

Atsiradus šiai komplikacijai reikia nuimti adatą ir paspausti pradūrimo vietą. Punkuojant poraktinę arteriją, tai neleidžia efektyviai spausti jos sužalojimo vietos, tačiau sumažina hematomų susidarymą.

2). Pleuros kupolo ir plaučių viršūnės pažeidimas, išsivystęs pneumotoraksas ir poodinė emfizema.

Kai pradurta poraktinė vena, tiek virš, tiek poraktinė prieiga, nuo vieno iki keturių procentų atvejų adata sužalojama plaučių viršūnė ir išsivysto pneumotoraksas.

Pavėluotai diagnozavus, padidėja plaučių tūris ir slėgis pleuros ertmėje, atsiranda įtampos pneumotoraksas, sukeliantis sunkią hipoventiliaciją, hipoksemiją ir hemodinamikos nestabilumą.

Akivaizdu, kad pneumotoraksas turi būti diagnozuotas ir pašalintas ankstyvoje jo atsiradimo stadijoje.

Pneumotorakso komplikacijų tikimybė padidėja, kai įvairios deformacijos krūtinė (emfizeminė ir kt.), dusulys giliai kvėpuojant. Tais pačiais atvejais pneumotoraksas yra pavojingiausias.

Plaučių punkcija atpažįstama pagal laisvą oro patekimą į švirkštą, kai jis čiulpiamas stūmokliu. Kartais komplikacija lieka neatpažinta ir pasireiškia kaip pneumotoraksas ir poodinė emfizema, kuri išsivysto po punkcijos perkutaninės viršutinės tuščiosios venos kateterizavimo. Kartais klaidinga plaučių punkcija nesukelia pneumotorakso ir emfizemos.

Svarbu atsižvelgti į tai, kad adata pažeidus plaučius, pneumotoraksas ir emfizema gali išsivystyti tiek per artimiausias minutes, tiek po kelių valandų po manipuliavimo. Todėl atliekant sudėtingą kateterizaciją, o juo labiau atsitiktinai pradūrus plaučius, būtina konkrečiai atmesti pneumotorakso ir emfizemos buvimą ne tik iškart po punkcijos, bet ir per kitas 24 valandas (dažnai auskultuojant plaučius). laikas, serijinis rentgeno stebėjimas ir kt.).

Sunkaus dvišalio pneumotorakso išsivystymo pavojus rodo, kad bandoma pradurti ir kateterizuoti poraktinę veną tik vienoje pusėje.

Pneumotorakso požymiai

1. Oro atsiradimas švirkšte su tirpalu atliekant aspiracijos testą venos punkcijos metu.

2. Kvėpavimo garsų susilpnėjimas pneumotorakso vystymosi pusėje.

3. Dėžutės garsas perkusijos metu pažeisto plaučio šone.

4. Rentgenas – padidinto skaidrumo plaučių laukas, periferijoje nėra plaučių rašto. Esant įtemptam pneumotoraksui, tarpuplaučio šešėlis pasislenka link sveikų plaučių.

5. Oro aspiracija atliekant bandomąją pleuros ertmės punkciją antroje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos švirkštu su skysčiu patvirtina diagnozę.

1. Pneumotoraksui reikia punkuoti arba drenuoti pleuros ertmę antroje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos arba 5-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės pažasties linijos. Ryžiai. 14.

Naudojant pirmąjį tašką, pacientas turi būti pastatytas į Fawler padėtį.

2. Esant nedideliam pneumotoraksui (iki 0,25 proc. pleuros ertmės tūrio) galima nedelsiant evakuoti orą per 16-18G adatą arba kaniulę, prijungtą prie aspiracinės sistemos su 15-20 cm vandens stulpelio vakuumu. Oro išleidimo angos vizualizacija užtikrinama sukūrus povandeninį drenažą. Ryžiai. 15

Kai kurios povandeninio drenažo parinktys parodytos Fig. 16, 17.

Taip pat gaminamos paprastos sistemos, leidžiančios sukurti reikiamą saugų vakuumą išsiurbiant pleuros ertmės turinį, taip pat surinkti ir išmatuoti eksudato tūrį. Ryžiai. 18.

3. Jei atliekant dinaminį fizinį ir radiologinį stebėjimą nustatomas pneumotorakso recidyvas, reikia atlikti pleuros ertmės drenažą.

Norint kontroliuoti oro evakuaciją, reikalingas aktyvus siurbimas su 15-20 cm vandens stulpelio vakuumu ir povandeninis drenažas.

Priemonės pleuros ertmės drenavimui.

1. Labiausiai prieinamas ir plačiai paplitęs yra vietinės gamybos 1,4 mm skersmens kateteris, skirtas centrinių venų kateterizavimui. Jo įvedimas į pleuros ertmę atliekamas naudojant Seldingerio techniką.

Kateterio trūkumai yra standumas, trapumas, šoninių skylių trūkumas ir greitas fibrino užsikimšimas. Kai pneumotoraksas pašalinamas per 1-3 dienas, šie trūkumai, kaip taisyklė, nespėja ištaisyti.

2. Trocar-kateteris, kuris yra polivinilchlorido elastingas drenažo vamzdis, sumontuotas ant trokaro su sklandžiu atrauminiu perėjimu.

Norint jį įterpti, reikia padaryti nedidelį odos pjūvį punkcijos vietoje ir sukurti tam tikrą spaudimą trokarui. Po perforacijos krūtinės siena Trokaras pašalinamas, vamzdelis reikiamą laiką paliekamas pleuros ertmėje. Ryžiai. 19, 20.

3. Specialus pleuros drenažas iš poliuretano, sumontuotas pagal Seldinger techniką, naudojant Tuohy adatą, virvelę ir plėtiklį. Drenažo išdėstymas yra atrauminis ir elegantiškas. Drenažas turi trijų krypčių vožtuvą ir specialų adapterį, pritaikytą aspiracijos sistemai. Ryžiai. 21, 22.

Bet koks drenažas turi būti pritvirtintas prie odos ligatūra.

4. Kaip konteineris Drenažo pašalinimo laikas.

Drenavimas turėtų tęstis tol, kol sustos oro pašalinimas. Drenažo pašalinimas turėtų būti atliekamas giliai įkvėpus, kad oras nepatektų į pleuros ertmę. Drenažo išėjimo vieta uždengiama tvarsčiu ir lipnia juosta.

Jei oro išsiskyrimas nesiliauja per 7-10 dienų, reikia kelti klausimą, kaip greitai pašalinti pneumotorakso priežastį. Šiandien galima naudoti minimaliai invazinę torakoskopinę intervenciją.

Esant vienos iš pleuros ertmių pusalinei patologijai (pneumo-, hemotoraksui) ir prireikus centrinės venos kateterizavimo, tai reikia daryti iš traumos pusės. Hemotorakso priežastis gali būti neįvardytos venos sienelės ir parietalinės pleuros perforacija dėl labai standaus vietinio gamybos kateterio laidininko. Tie patys laidininkai retkarčiais preforuoja miokardą, kai išsivysto tamponada. Jų naudojimas turėtų būti uždraustas!

3). Centrinių venų punkcija ir kateterizacija per poraktinę ir jungo venas ir vėliau naudojant centrinius kateterius gali būti sudėtinga, kaip jau minėta, hemotoraksu, taip pat chilotoraksu ir hidrotoraksu.

Hemotorakso vystymasis (gali būti derinamas su pneumotoraksu) Priežastis: pažeidimas per punkciją pleuros kupolą ir aplinkinius kraujagysles su ilgalaikiu kraujo nutekėjimu. Hemotoraksas gali būti reikšmingas, kai pažeidžiamos arterijos ir susilpnėja kraujo krešėjimo gebėjimas.

Punkuojant kairiąją poraktinę veną, esant krūtinės ląstos limfinio latako ir pleuros pažeidimui, gali išsivystyti chilotoraksas.

Norint nepažeisti krūtinės ląstos limfinio latako, pirmenybė turėtų būti teikiama dešiniosios poraktinės venos kateterizacijai.

Dėl kateterio įrengimo pleuros ertmėje, vėliau perpylus įvairius tirpalus, atsiranda hidrotorakso komplikacija.

Klinikiškai ir radiologiškai nustatant hemotoraksą, hidrotoraksą ar chilotoraksą, reikia atlikti punkciją 5-6 tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai pleuros ertmės užpakalinės pažasties linijos ir pašalinti susikaupusį skystį.

Kartais reikia griebtis pleuros ertmės drenažo.

4). Didelių hematomų atsiradimas punkcinio kateterizavimo metu (paravasalinis, intraderminis, poodinis, tarpuplaučio srityje).

Dažniausiai hematomos atsiranda klaidingų arterijų punkcijų metu ir ypač pacientams, kurių kraujo krešėjimas yra blogas.

Išsamios hematomos kartais susidaro dėl to, kad adatai patekus į veną gydytojas paima kraują į švirkštą ir suleidžia jį atgal į veną. Tai kažkoks tiesiog „mėgstamiausias“ kai kurių gydytojų veiksmas, kurį jie kartoja kelis kartus, kai leidžia į veną. Tai nepriimtina, nes adatos pjūvis gali būti nevisiškai į veną, o dalis kraujo, kai vėl įvedama, patenka į paravazalę ir susidaro hematomos, plintančios per fascines erdves.

5) Oro embolija, atsirandanti atliekant viršutinės tuščiosios venos punkciją ir kateterizaciją, taip pat dirbant su kateteriu.

Dauguma bendra priežastis oro embolija – oro įsiurbimas į venas kvėpuojant per atvirus adatos ar kateterio paviljonus. Šis pavojus labiausiai tikėtinas esant stipriam dusuliui giliai įkvėpus, atliekant venų punkciją ir kateterizaciją pacientui sėdint arba pakėlus liemenį.

Oro embolija galima, kai tarp kateterio paviljono ir perpylimo sistemų adatų antgalio yra nepatikimas ryšys: pratekėjimas arba nepastebimas atsiskyrimas kvėpuojant lydi oro įsiurbimą į kateterį.

Pasitaiko, kad oro embolija atsiranda, kai pacientas, nusivilkęs marškinius, įkvepia ir tuo pačiu marškinių apykakle nuplėšia kamštelį nuo kateterio.

Kliniškai oro embolija pasireiškia staigiu dusuliu, triukšmingu giliu kvėpavimu, viršutinės kūno dalies cianoze, esant masinei oro embolijai, klausantis dvelkiančių garsų auskultuojant širdį („malūno rato“ garsas), dažnas sąmonės netekimas, jungo venų patinimas, staigus kraujospūdžio kritimas ir kt. Oro embolija kartais praeina be pėdsakų, kartais sukelia vystymąsi išeminis insultas, miokardo ar plaučių infarktas, gali akimirksniu sukelti širdies sustojimą.

Nėra veiksmingo gydymo. Per įrengtą kateterį bandoma evakuoti orą iš viršutinės tuščiosios venos ir dešiniojo skilvelio. Pacientas nedelsiant paguldomas ant kairiojo šono. Atliekama deguonies terapija ir kardiotropinės terapinės priemonės.

Oroembolijos profilaktika: kateterizuojant viršutinę tuščiąją veną „Trendelenburgo“ padėtis, kai stalo galvos galas pakreiptas 15-30 laipsnių kampu, pakeliant kojas arba sulenkiant jas per kelius; kateterizuojant apatinę tuščiąją veną, stalo pėdos galą pakreipkite 15-30 laipsnių.

Prevencija užtikrinama ir paciento kvėpavimo sulaikymas giliai iškvepiant tuo metu, kai švirkštas atjungiamas nuo adatos arba kai atsidaro kateterio paviljonas (nuimamas kreipiamasis laidas, keičiamas kamštis). Uždarius atvirą adatą ar kateterio paviljoną pirštu išvengiama oro embolijos.

Mechaninės ventiliacijos metu oro embolijos prevencija užtikrinama plaučių ventiliacija padidintu oro kiekiu, sukuriant teigiamą slėgį iškvėpimo pabaigoje.

Atliekant infuzijas į venų kateterį, būtina nuolat atidžiai stebėti kateterio ir perpylimo sistemos jungties sandarumą.

Jei pacientas turi kateterį centrinėje venoje, visos paciento priežiūros priemonės (patalynės keitimas, paciento perkėlimas ir kt.) turi būti atliekamos atsargiai, atkreipiant dėmesį į kateterio būklę.

6) Nervų kamienų, peties nervinio rezginio, trachėjos, skydliaukės, arterijų pažeidimai. Aprašyta arterioveninės fistulės atsiradimas ir Hornerio sindromo atsiradimas. Šie sužalojimai atsiranda, kai adata įduriama giliai netinkama injekcijos kryptimi arba daug kartų bandoma pradurti („rasti“) veną įvairiomis kryptimis, kai adata įkišta giliai.

Tachikardija, aritmija ir skausmas širdyje giliai įvedant laidininką ar kateterį.

Standūs polietileniniai laidininkai ir kateteriai, įkišti giliai kateterizavimo metu, per venų sienelių punkciją gali smarkiai pažeisti širdį ir jos tamponadą su krauju, prasiskverbti į tarpuplautį ir pleuros ertmę.

Profilaktika: centrinių venų perkutaninės kateterizavimo metodikos ir technikos įsisavinimas; išskyrus laidininkų ir kateterių įvedimą giliau nei tuščiosios venos žiotys (antrojo šonkaulio artikuliacijos lygis su krūtinkauliu); naudoti tik minkštus, medicininius reikalavimus atitinkančius kateterius. Pernelyg elastingus laidininkus prieš naudojimą rekomenduojama ilgai virti: taip pašalinamas polietileno standumas.

Jei įdūrus per adatą laidas nepraeina arba atsiremia į ką nors, reikia švirkštu įsitikinti, ar adata yra venoje, šiek tiek pakeisti adatos padėtį ir vėl pabandyti įdurti. laidininkas be jėgos. Laidininkas turi patekti į veną visiškai laisvai.

7) Pakeitus adatos kryptį po to, kai ji buvo įsmeigta į audinį, gali būti padaryta didelė žala. Pavyzdžiui, jei adata nepataiko į veną ir ją bandoma rasti kitoje vietoje. Šiuo atveju adatos smeigiamasis kraštas apibūdina tam tikrą lanką ir pjauna audinius (raumenis, nervų kamienai, arterijos, pleuros, plaučių ir kt.).

Kad išvengtumėte šios komplikacijos, jei bandymas pradurti veną nesėkmingas, adata pirmiausia turi būti visiškai pašalinta iš audinio ir tik tada įsmeigta nauja kryptimi.

8). Embolija dideli laivai ir širdies ertmės su laidininku ar kateteriu arba jų fragmentais. Dėl šių komplikacijų gresia sunkus širdies funkcijos sutrikimas ir plaučių embolija.

Galimos tokios komplikacijos: greitai traukiant laidininką, giliai įkištą į adatą („pulsuojantį“ laidininką), laidą nesunkiai nupjauna adatos galiuko kraštas, o vėliau nupjautas laido fragmentas migruoja į adatos ertmę. širdis; netyčia perpjovus kateterį ir nuslydus į veną žirklėmis ar skalpeliu sukryžiavus ilguosius fiksuojančio raiščio galus arba nuimant raištelį.

Kad išvengtumėte šios komplikacijos, nuimkite kreipiamąją vielą nuo adatos.TAI UŽDRAUSTA!

Esant tokiai situacijai, adatą reikia nuimti kartu su kreipiančiąja viela.

Pasitaiko, kad į veną įvedamas laidininkas, tačiau per jį į veną negalima įvesti kateterio dėl kostoklavikulinio raiščio ir kitų audinių pasipriešinimo. Esant tokiai situacijai, nepriimtina ir ypač pavojinga pradūrti raištį išilgai laidininko adata arba adata net ir skersine vamzdžio dalimi. Tokia manipuliacija sukuria reali grėsmė nupjaunant laidininką bugio adata.

Vietinė laidininko ar kateterio, patekusio į kraujagyslių lovą, diagnostika yra itin sunki. Norint juos pašalinti, reikia plačiai atidengti ir apžiūrėti poraktinę, brachiocefalinę, prireikus ir viršutinę tuščiąją veną, taip pat apžiūrėti dešiniųjų širdies dalių ertmes, kartais po I.K.

9) Paravazalinis infuzijos-perpylimo terpės ir kitų vaistų skyrimas dėl neatpažinto kateterio išėjimo iš venos.

Dėl šios komplikacijos išsivysto brachiocefalinės ir viršutinės tuščiosios venos suspaudimo sindromas, atsiranda galūnės edema, sutrinka kraujotaka joje, hidromediastinumas ir kt. Veido struktūros prisideda prie iš pradžių nepastebimo komplikacijų vystymosi. Pastebėta kateterio migracija į fascinę kaklo erdvę.

Pavojingiausios yra paraveninės dirginančių skysčių (kalcio chlorido, kai kurių antibiotikų tirpalų, koncentruotų tirpalų ir kt.) injekcijos į tarpuplautį.

Prevencija: griežtas darbo su venų kateteriu taisyklių laikymasis (žr. toliau).

10) Krūtinės ląstos limfinio latako pažeidimas atliekant kairės poraktinės venos punkciją. Ši komplikacija gali pasireikšti kaip gausus išorinis limfos nutekėjimas palei kateterio sienelę. Limforėja paprastai greitai praeina. Kartais tam reikia išimti kateterį ir aseptiškai uždaryti injekcijos vietą.

Prevencija: nesant kontraindikacijų, pirmenybė visada turėtų būti teikiama dešiniosios poraktinės venos punkcijai.

vienuolika). Skausmo atsiradimas po subklavinio kateterio įrengimo atitinkamoje kaklo pusėje ir jo mobilumo apribojimas, padidėjęs skausmas infuzijos metu, jų švitinimas į ausies kanalas ir apatinis žandikaulis, kartais vietinis patinimas ir skausmas. Sutrikus nutekėjimui iš jungo venų, gali išsivystyti tromboflebitas.

Šią komplikaciją dažniausiai sukelia laidininko (o po to kateterio) patekimas iš poraktinės venos į jungo venas (vidines arba išorines).

Jei kyla įtarimas, kad poraktinis kateteris pateko į jungo venas, atliekama rentgeno kontrolė. Nustačius kateterio padėtį, jis priveržiamas ir įrengiamas kontroliuojant laisvą kraujo tekėjimą iš kateterio, kai švirkštu įsiurbiamas į viršutinę tuščiąją veną.

12). Kateterio obstrukcija.

Tai gali būti dėl kraujo krešėjimo kateteryje ir trombozės.

Kraujo krešėjimas ir kateterio spindžio užsikimšimas trombu yra viena dažniausių centrinės venos kateterizavimo komplikacijų.

Esant visiškam obstrukcijai, per kateterį įvesti perpiltos terpės neįmanoma.

Dažnai perpylimas per kateterį vyksta be didelių sunkumų, tačiau kraujo iš kateterio paimti nepavyksta. Paprastai tai rodo kraujo krešulio atsiradimą kateterio gale, kuris siurbiant kraują veikia kaip vožtuvas.

Jei įtariamas kraujo krešulys, kateteris turi būti pašalintas. Rimta klaida yra priversti arba bandyti priversti kraujo krešulį į veną „praplauti“ kateterį įvedant į jį slėginius skysčius arba valant kateterį kreipiančiąja viela. Toks manipuliavimas kelia grėsmę plaučių embolijai, širdies priepuoliams ir plaučiams bei infarktinės pneumonijos išsivystymui. Jei atsiranda masinė tromboembolija, galima nedelsiant mirti.

Norint išvengti kraujo krešulių susidarymo kateteriuose, būtina naudoti kokybiškus (poliuretano, fluoroplasto, silikonizuotus) kateterius, juos reguliariai plauti ir tarp vaistų vartojimo užpildyti antikoaguliantu (heparinu, natrio citratu, magnio sulfatu). Maksimalus kateterio buvimo venoje laiko apribojimas taip pat apsaugo nuo kraujo krešulių susidarymo.

Venose įrengti kateteriai turi turėti skerspjūvį gale. Nepriimtina naudoti kateterius su įstrižais pjūviais ir šoninėmis skylėmis gale. Padarius įstrižą pjūvį ir sudarius skylutes kateterio sienelėse, atsiranda kateterio spindžio zona be antikoagulianto, ant kurios susidaro kabantys trombai.

Kartais kateterio užsikimšimas gali atsirasti dėl to, kad kateteris yra sulenktas arba remiasi į venos sienelę. Tokiais atvejais nežymus kateterio padėties pakeitimas leidžia atkurti kateterio praeinamumą, laisvai paimti kraują iš kateterio ir suleisti į jį vaistus.

13). Plaučių arterijų tromboembolija. Šios komplikacijos rizika yra reali pacientams, kuriems yra padidėjęs kraujo krešėjimas. Siekiant išvengti komplikacijų, skiriama antikoaguliantų terapija ir terapija, gerinanti reologines kraujo savybes.

14). Infekcinės komplikacijos (vietinės, intrakateterinės, bendros). Įvairių publikacijų duomenimis, bendras infekcinių komplikacijų (nuo vietinių iki sepsio) dažnis kateterizuojant viršutinę tuščiąją veną svyruoja nuo 5,3% iki 40%. Infekcinių komplikacijų skaičius didėja ilgėjant kateterio buvimo venoje trukmei, o jų pavojus mažėja efektyviai profilaktikai ir laiku gydant.

Dažniausiai dedami kateteriai į centrines venas ilgas laikas: kelias dienas, savaites ir net mėnesius. Todėl sisteminga aseptinė priežiūra, savalaikis menkiausių infekcijos apraiškų (lokalių odos uždegimų, nemotyvuoto nedidelio karščiavimo atsiradimo, ypač po infuzijų per kateterį) nustatymas ir aktyvus gydymas turi didelę reikšmę sunkių infekcinių ligų profilaktikai. komplikacijų.

Jei įtariama kateterio infekcija, jį reikia nedelsiant pašalinti.

Vietinis odos ir poodinio audinio supūliavimas ypač dažnai pasireiškia sunkiai sergantiems pacientams, sergantiems pūlingomis-septinėmis ligomis.

Profilaktika: aseptikos laikymasis, ilgalaikio kateterio fiksavimo lipnia juosta, dėl kurios atsiranda odos maceracija, vengimas; nuolatinis audinių būklės stebėjimas injekcijos ir kateterizavimo vietose, reguliariai keičiant aseptinius tvarsčius; antibiotikų receptas.

Siekiant sumažinti infekcinių komplikacijų skaičių ir palengvinti poraktinės venoje įrengto kateterio veikimą, jo išorinį galą siūloma pervesti po oda nuo injekcijos vietos iki pažasties srities, kur sutvirtinama šilku. siūlas arba lipni juosta (C. Titine ir kt.).

15). Poraktinės, junginės, brachiocefalinės ir viršutinės tuščiosios venos flebotrombozė, trombozė ir tromboflebitas. Apraiškos: karščiavimas, skausmas ir audinių patinimas kateterizavimo pusėje supraclavicular ir subclavian srityse, kakle su atitinkamos rankos patinimu; viršutinės tuščiosios venos sindromo vystymasis.

Šių pavojingų simptomų atsiradimas yra absoliuti indikacija pašalinti kateterį ir skirti antikoaguliantų, priešuždegiminių ir antibakterinių vaistų.

Šių komplikacijų dažnis sumažėja, jei naudojami kokybiški, pakankamo ilgio netrombogeniniai kateteriai. Kateteris turi užtikrinti, kad vaistai būtų patekę tiesiai į viršutinę tuščiąją veną, kuri turi didelį kraujotaką. Pastarasis užtikrina greitą vaistinių medžiagų praskiedimą, o tai pašalina galimą jų dirginantį poveikį kraujagyslių sienelei.

Ilgai įvedant kateterį į centrinę veną, dažniausiai nurodoma antibiotikų profilaktika.

Reguliarus kateterio praplovimas heparinu sumažina flebotrombozės dažnį ne tik po infuzijų, bet ir per ilgus intervalus tarp jų.

Retų perpylimų metu kateteris lengvai užsikemša krešuliu krauju. Akivaizdu, kad atliekant retas infuzijas, kurios kartais atliekamos ne kasdien, centrinės venos kateterizavimo indikacijų nėra. Tokiais atvejais būtina nuspręsti, ar patartina palaikyti kateterį centrinėje venoje.

Trombozė ir pūlingos-septinės komplikacijos centrinės venos kateterizavimo metu smarkiai padidina eigos dažnį ir sunkumą.

16) Vidinės jungo venos ir išorinės jungo venos kateterizacija dažnai sukelia skausmą judant galvą ir kaklą. Gali lydėti patologinis kaklo lenkimas, kuris prisideda prie kateterizuotų venų trombozės vystymosi.

Apatinės tuščiosios venos kateterizavimas per šlaunikaulio veną paprastai riboja judėjimą klubų sąnarys(lenkimas ir kt.).

Svarbiausia techninių komplikacijų ir klaidų prevencija – griežtas venų punkcijos ir kateterizavimo metodinių taisyklių laikymasis.

Asmenims, kurie nevaldo procedūros technikos ir neturi reikiamų žinių, neturėtų būti leidžiama atlikti centrinių venų punkcinę kateterizaciją.