Charge-Strausso sindromas. Pirminis sisteminis ir plaučių vaskulitas

Dėl citatos: Chuchalin A.G. Pirminė sistema ir plaučių vaskulitas// RMJ. 2001. Nr.21. P. 912

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Pulmonologijos tyrimų institutas

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Pulmonologijos tyrimų institutas

SU 1992 metais Chapel Hill mieste (JAV) įvyko vieša sisteminio vaskulito nomenklatūros konferencija, suvaidinusi didelį vaidmenį siekiant sutarimo dėl pirminio vaskulito klasifikavimo, diagnostikos kriterijų ir gydymo metodų. Europos ir Amerikos ekspertai aptarė histopatologinius ir imunologinius pirminio sisteminio vaskulito ypatumus, lygindami juos su klinikinių apraiškų įvairove. Rusų kalbos medicinos literatūroje šią temą aptarė E.M. Tarejevas ir jo mokiniai. Pastaraisiais metais monografijoje apie tai buvo kalbama E.L. Nasonova ir kt. (1999).

Šiame darbe analizuojama šiuolaikinė literatūra ir mūsų pačių klinikiniai duomenys apie plaučių vaskulitą, kurio uždegiminiame procese dalyvauja mažos kraujagyslės. Specialiai vaskulitų grupei pagal reumatinių ligų nomenklatūrą priskiriamas mikroskopinis poliangitas, Wegenerio granulomatozė ir Charge-Strauss sindromas. Išplėstą klasifikaciją peržiūrėjo ir pasiūlė plačiai naudoti Amerikos reumatologų draugijoje (1994).

Rackemann ir Greene (1939) pirmą kartą pranešė, kad jie stebėjo pacientus, sergančius specialia mazginio poliarterito forma, kuriai buvo būdingi bronchinės astmos priepuoliai ir didelis eozinofilų kiekis. Bronchinės astmos eiga buvo sunki, o tai leido autoriams nustatyti tam tikrą klinikinį ligos variantą, rodantį nepalankią jos prognozę. 1951 metais J. Churgas ir L. Straussas į mazginio poliarterito rubriką įtraukė pacientus, sergančius bronchine astma, eozinofilija ir sisteminiu vaskulitu (Churg-Strauss sindromu). Jie aprašė pagrindinius anatominius pokyčius, pasireiškusius kraujagyslių sienelės pakitimu ir ekstravaskuliniais sisteminiais pokyčiais. Ypatingas dėmesys aprašant sisteminius audinių pažeidimus buvo skiriamas kraujagyslės sienelės nekrozei, eozinofiliniam eksudatui, fibrinoidiniams kolageno pokyčiams ir epitelio bei milžiniškų ląstelių proliferacijai formuojant granulomai. Šios anatominės ir histologinės patologinio proceso ypatybės leido autoriams nustatyti specialią sisteminių ligų grupę, kurią jie įvardijo kaip alerginę granulomą, pabrėždami šiuos terminus kaip du svarbiausius. charakteristikos sisteminė liga: eozinofilija ir granulomatozinis procesas.

Buvo atlikta daug bandymų apibūdinti ir klasifikuoti sisteminius vaskulitus. Taigi Liebow aprašė grupę pacientų, sergančių plaučių vaskulitu ir granulomatoze. Plaučių audinio morfologiniai pokyčiai yra įvairūs, tačiau centrinę vietą užima kraujagyslių pokyčiai. Kraujagyslių sienelės yra infiltruotos neutrofilų ir eozinofilų (angitas), dėl nekrozinių ir granulomatinių procesų sutrinka plaučių parenchimos architektūra. Kitas svarbus žingsnis plėtojant sisteminio vaskulito temą buvo antineutrofilinių citoplazminių autoantikūnų (ANCA) nustatymo įvedimas į laboratorinę diagnostiką.

Chapel Hill konferencijoje buvo nustatyta pirminių sisteminių vaskulitų grupė, kurioje vyrauja kvėpavimo sistemos pažeidimai. Šiai grupei priklausė Wegenerio granulomatozė, mikroskopinis poliangitas ir Charge-Strauss sindromas. Granulomatiniam uždegiminiam procesui būdingas įsitraukimas į patologinis procesas mažo ir vidutinio dydžio kraujagyslės (kapiliarai, venulės, arteriolės, arterijos), taip pat ANCA antikūnų nustatymas pacientams.

Jeigu rusakalbėje medicinos literatūroje pakankamai išsamiai buvo aptarta Wegenerio granulomatozė ir mikroskopinis poliangitas (E.L. Nasonovas), tai Charge-Strauss sindromas minimas kaip viena iš pirminio sisteminio vaskulito formų. Ši aplinkybė paskatino autorių, analizuojant pirminio sisteminio vaskulito formas, daugiausia dėmesio skirti Charge-Strauss sindromui.

Charge-Strausso sindromas

Klinikinių apraiškų klasifikavimo kriterijai Charge-Strauss sindromas (CSS) apima šešis pagrindinius pasireiškimus: astma, eozinofilija > 10%, mono- arba polineuropatija, lakūs plaučių infiltratai, sinusitas, ekstravaskulinio audinio eozinofilija (American College of Rheumatology, 1990). Jei pacientas turi keturis iš šių šešių požymių, tada diagnostinis jautrumas viršija 85%, specifiškumas – 99,7%. Centrinę vietą užima bronchinė astma, kuri leidžia gydytojui naršyti tarp kitų sisteminio vaskulito apraiškų. 1 lentelėje apibendrinta tam tikrų SES apraiškų diagnostinė reikšmė.

Morfologija

Patologiniai plaučių audinio pokyčiai nebuvo pakankamai ištirti. Cottin ir Cordier pateikia ribotus duomenis patologiniai pokyčiai plaučių parenchimoje. Šie pokyčiai yra plačiai paplitę ir įvairūs; ryškiausi iš jų – nekroziniai pakitimai ir ertmių susidarymas. Daugelyje kraujagyslių vėlesniuose etapuose aptinkami kraujo krešuliai ir kraujavimo vietos, aptinkamas randų augimas jungiamasis audinys. Histologiniams SSF pokyčiams būdingas nekrozuojančios granulomos derinys, smulkių ir vidutinių kraujagyslių vaskulitas, taip pat eozinofilinės pneumonijos išsivystymas. Pacientams, kurie nebuvo gydyti steroidiniais vaistais, aptinkami dideli eozinofiliniai infiltratai, daugiausia intersticiniai ir perivaskuliniai.

Patologiniai plaučių audinio pokyčiai nebuvo pakankamai ištirti. Cottin ir Cordier pateikia ribotus duomenis apie patologinius plaučių parenchimos pokyčius. Šie pokyčiai yra plačiai paplitę ir įvairūs; ryškiausi iš jų – nekroziniai pakitimai ir ertmių susidarymas. Daugelyje kraujagyslių vėlesniuose etapuose aptinkami kraujo krešuliai ir kraujavimo vietos, nustatomas randų jungiamojo audinio augimas. Histologiniams SSF pokyčiams būdingas nekrozuojančios granulomos derinys, smulkių ir vidutinių kraujagyslių vaskulitas, taip pat eozinofilinės pneumonijos išsivystymas. Pacientams, kurie nebuvo gydyti steroidiniais vaistais, aptinkami dideli eozinofiliniai infiltratai, daugiausia intersticiniai ir perivaskuliniai.

Kitas esminis pirminio sisteminio vaskulito požymis sergant SSF yra morfologiniai kraujagyslių sienelių pokyčiai. Procese dalyvauja mažos arterijos ir venos, kraujagyslių sienelės yra infiltruotos ląstelėmis, eozinofilų ir milžiniškų ląstelių atsiradimas turi diferencinę diagnostinę reikšmę. Uždegiminė reakcija yra įvairiuose vystymosi etapuose, todėl, be ūminės fazės reakcijų, jų pasekmės stebimos kaip kraujagyslės ir plaučių audinio kraujagyslės sklerotiniai pokyčiai.

Morfologinį vaizdą papildo bronchų ir bronchiolių pokyčiai, būdingi bronchinei astmai. Bronchų sienelė infiltruota eozinofilų, gleivinė paburkusi, lygiųjų raumenų hipertrofija, ryški taurinių ląstelių metaplazija, pamatinė membrana gerokai sustorėjusi, galinės dalies spindyje susidaro gleivių kamščiai. kvėpavimo takai. Plaučių intersticinis audinys, taip pat interalveolinė erdvė yra infiltruota limfocitų, plazmos ląstelių ir histiocitų.

Transbronchinė biopsija dažniausiai suteikia pakankamai medžiagos histologiniam tyrimui, ir tik retais atvejais rekomenduojama atvira plaučių biopsija. Būdingi morfologiniai vaskulito požymiai yra ryškus eozinofilų įsiskverbimas į mažų kraujagyslių sieneles. Svarbus pirminio sisteminio vaskulito požymis yra nekrozuojančios granulomos nustatymas. Šiuos pokyčius galima aptikti ištyrus odą ir poodinį audinį.

SSS diferencinė diagnostika atliekama su Wegenerio granulomatoze, hipereozinofiliniu sindromu, mazginiu poliarteritu, mikroskopiniu poliangitu; tai nesukelia jokių sunkumų, jei remsimės pirminio sisteminio vaskulito klinikinėmis apraiškomis. Tačiau morfologinis skirtumas kelia tam tikrų sunkumų atskiriant panašių pasireiškimų vaskulitą. Didžiausias diagnostinė vertė serga nekroziniu vaskulitu, eozinofiline pneumonija, ekstravaskuline granulomatoze, kurios yra patognomoniškos SSF. Taigi, sergant Wegenerio granulomatoze, intensyvi eozinofilų infiltracija nevyksta, o aseptinės nekrozinės ertmės formavimasis labiau būdingas ankstyvosioms jos stadijoms, o sergant SSF tai įmanoma tik pažengusiose ligos stadijose. Ekstravaskulinė granuloma nevyksta sergant mazginiu poliarteritu, o plaučių pažeidimas nėra pagrindinis šio vaskulito pasireiškimas. Lėtinės eozinofilinės pneumonijos ir SSS diferencinė diagnozė yra sunkesnė, nes eozinofilų infiltracija į plaučius yra morfologiškai labai panaši. Užduotį apsunkina ir tai, kad sergant lėtine eozinofiline pneumonija gali būti aptiktos vidutinio sunkumo vaskulito apraiškos. Tačiau nekrozuojanti granulomatozė pasireiškia tik SSF.

Klinikinis vaizdas

Lanham ir kt. aprašyta trys SSS klinikinės eigos fazės. Natūralią ligos istoriją gali įtakoti daugelis veiksnių, ypač vaistų terapija. IN tipiniai atvejai liga prasideda alerginio rinito apraiškomis, kurios dažnai komplikuojasi polipinėmis nosies gleivinės ataugomis ir kartu su sinusitu bei bronchine astma. Pirmoji ligos fazė gali trukti kelerius metus, o pagrindinė klinikinis sindromas yra bronchinė astma. Antrajai fazei būdingas padidėjęs eozinofilų kiekis periferiniame kraujyje ir ryškus jų migravimas į audinius. Šiame etape susidaro lėtinė eozinofilinė plaučių infiltracija ir virškinimo trakto. Trečiajai ligos fazei būdingi dažni ir sunkūs bronchinės astmos priepuoliai bei sisteminio vaskulito požymių atsiradimas. Laiko intervalas tarp bronchinės astmos ir vaskulito simptomų atsiradimo yra vidutiniškai treji metai (literatūroje aprašomas atvejis, kai buvo 50 metų). Manoma, kad kuo trumpesnis šis intervalas, tuo nepalankesnė SES eigos prognozė. Liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau sisteminio vaskulito požymiai pasireiškia ketvirtą ar penktą gyvenimo dešimtmetį. Moterys serga tris kartus dažniau nei vyrai. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, klinikinėje praktikoje Wegenerio granulomatoze sergantys pacientai dažniau nei sergantys SSS.

Bronchų astma- vienas iš pagrindinių šio pirminio sisteminio vaskulito sindromų; Paprastai jo klinikinės apraiškos pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms. Ligos eiga iš karto tampa sunki, o tai verčia gydytojus ankstyvos datos skirti sisteminių kortikosteroidų vaistų. Ligos paūmėjimai dažni, menkai kontroliuojami vartojant saikingas steroidų dozes, gydytojai priversti jas nuolat didinti. Remisijos mažėja, bronchinės astmos klinikinių apraiškų intensyvumas ir sunkumas didėja. Tokios bronchinės astmos formos aiškinamos kaip sunkios (piktybinės). Atsiradus sisteminio vaskulito požymiams, gali sumažėti bronchinės astmos sunkumas; prieš proceso apibendrinimą nurodomas taškas užsitęsęs karščiavimas, sunkus apsinuodijimas su svorio kritimu.

Kitas klinikinis bronchinės astmos eigos požymis yra plaučių infiltratų atsiradimas. Jie registruojami dviem trečdaliams pacientų, todėl Charge-Strauss sindromo diagnozė yra didesnė. Infiltratai plaučiuose gali išsivystyti įvairiose ligos stadijose: pirmųjų uždusimo priepuolių laikotarpiu arba jau susiformavus sisteminio vaskulito klinikiniam vaizdui. Infiltratų diagnostikoje lemiamą reikšmę turi rentgeno organų tyrimo metodai. krūtinė. Infiltratai yra trumpalaikio pobūdžio ir gali išplisti visame pasaulyje plaučių skiltis, bet dažniau lokalizuojami keliuose segmentuose. Paskyrus gliukokortikosteroidų vaistus, kurie gali būti naudojami SSS diagnozei nustatyti, jie greitai išnyksta. Infiltratų forma ir lokalizacija gali būti labai įvairios; Tais atvejais, kai jie yra simetriškai išsidėstę išilgai periferijos, reikia juos atskirti nuo lėtinės eozinofilinės pneumonijos. Mazginiai ir abipusiai išsidėstę infiltratai, skirtingai nei Wegenerio granulomatozė, retai komplikuojasi dėl aseptinės ertmės susidarymo. Infiltratai gali būti difuziniai, išplisti po visą plaučių intersticinį audinį; Padidėję limfmazgiai yra reti.

Į klinikinę praktiką pradėjus taikyti kompiuterinę tomografiją, ženkliai išsiplėtė galimybės diagnozuoti plaučių vaskulitą. Tai leido vizualizuoti parenchiminius infiltratus, dažnai panašius į „šlifuoto stiklo“ reiškinį, esančius daugiausia periferijoje. Kompiuterinės tomografijos pagalba aiškiai nustatomi bronchų, kurių sienelės sustorėjusios, pakitimai; vietomis išsiplėtę iki bronchektazės susidarymo. Kai kuriems pacientams plaučių audinyje aptinkami mazginiai dariniai. Atkreipiamas dėmesys į kraujagyslių pokyčius, kurie geriau nustatomi didelės raiškos kompiuterinės tomografijos metu (jos atrodo išsiplėtusios, smailiais galais). Šie radiologiniai radiniai koreliuoja su eozinofiline kraujagyslių sienelių infiltracija ir jos išplitimu į intersticinį audinį.

Alerginė sloga pasireiškia daugiau nei 70% pacientų, sergančių SSS. Klinikinis ligos vaizdas dažnai prasideda rinito apraiškomis, kurias komplikuoja eozinofilų infiltruotų polipų ir eozinofilinio sinusito atsiradimas nosies gleivinėje. Tačiau skirtingai nuo Wegenerio granulomatozės, kai nekroziniai procesai nosies pertvaroje sukelia jos perforaciją ir „balno nosies“ išsivystymą, SSN tokie procesai yra gana išimtis.

Sisteminio vaskulito klinikiniam vaizdui būdingas didelis pasireiškimų polimorfizmas. SSF atveju pažymima speciali ligos fazė su sisteminio vaskulito požymiais. Paprastai bronchinės astmos ir alerginio rinito pasireiškimus lydi tokie bendri simptomai kaip karščiavimas, mialgija, artralgija ir svorio kritimas. Apskritai klinikinis SSS vaizdas panašus į mazginio poliarterito pasireiškimus, tačiau inkstų pažeidimo požymių nėra. Lanham ir kt. apibendrino literatūros duomenis, kuriuose buvo nurodytos SES mirties priežastys. Pirmoje vietoje buvo širdies komplikacijos (didėjantis širdies nepakankamumas), hemoraginis insultas ir virškinimo trakto perforacija, o astma ir kitos kvėpavimo nepakankamumo apraiškos nedominavo klinikiniame paveiksle esant plačioms sisteminio vaskulito apraiškoms. Pacientų, kuriems pasireiškė inkstų nepakankamumo požymiai, grupėje buvo reikalinga diferencinė mazginio poliarterito diagnostika.

Jei ligos pradžioje SES klinikiniame paveiksle dominuoja alerginio rinito ir bronchinės astmos pasireiškimai, tai esant komplikuotoms ligos formoms pirmiausia atsiranda stazinio širdies nepakankamumo ar smegenų insulto požymiai. Eozinofilinės granulomos gali būti lokalizuotos miokarde, dėl to sutrinka miokardo susitraukimo funkcija. Nugalėti vainikinių kraujagyslių, kuris atsiranda dėl uždegiminio sisteminio proceso kraujagyslėse, gali sukelti staigią šios kategorijos pacientų mirtį. Įjungta miokardo pažeidimas jau buvo nurodyta Churg & Strauss pateiktų pastabų serijoje. Sėkmingo gydymo gliukokortikosteroidais ir ciklofosfamidu metu širdies funkcija gali pagerėti. Literatūroje aprašomi pacientai, kuriems sėkmingai atlikta širdies transplantacija dėl sunkaus miokardo pažeidimo sergant SHS. Pacientams, sergantiems vaskulitu, rekomenduojama reguliariai atlikti elektro- ir echokardiografinius tyrimus. Jie dažnai rodo ženklus mitralinis regurgitacija, difuzinio fibrozinio proceso nustatymas miokarde turi prognostinę reikšmę. Ši diagnostinė informacija reikalinga ne tik norint nustatyti, ar miokardas dalyvauja uždegiminiame procese, bet ir atlieka svarbų vaidmenį parenkant tinkamus gydymo metodus ir sudarant individualią ligos eigos prognozę. Uždegiminiame procese gali dalyvauti perikardas, dėl kurio, pažeidžiant pleuros ertmę ir susikaupus eksudatui jos ertmėje, susidaro poliserozito vaizdas. Endokardas retai dalyvauja uždegiminiame procese, tačiau literatūroje aprašyti klinikiniai stebėjimai, kuriuose pranešama apie endokardo fibrozę.

Nervų sistemos pažeidimas pastebėta daugiau nei 60 % visų SSS sergančių pacientų. Pirmoje vietoje atsiranda periferinė neuropatija: retai stebima mononeuropatija, distalinė polineuropatija, asimetrinė polineuropatija. Šios apraiškos yra pagrįstos epineurinių kraujagyslių įsiskverbimu limfocitais, imunoglobulinais, įskaitant IgE, taip pat komplemento komponentus ir imuninius kompleksus. Imunopatologiniai procesai epineurinėse kraujagyslėse palaiko sisteminio vaskulito sampratą. Radikulopatija ir neuropatija yra rečiau regos nervas. Maždaug kas ketvirtam pacientui atsiranda centrinės nervų sistemos pažeidimo požymių: nuo emocinės sferos sutrikimų iki hemoraginio insulto, smegenų infarkto, epilepsijos reiškinių. Būtina atkreipti dėmesį į centrinės nervų sistemos nepageidaujamų reakcijų atsiradimo galimybę reaguojant į gydymą kortikosteroidais ar citostatikais, kurias kartais gali būti gana sunku atskirti nuo vaskulito simptomų.

Inkstų pažeidimas su SES nėra dažni, o jei jie atsiranda, jie, kaip taisyklė, nėra ryškūs. Taigi, sergant mazginiu poliarteritu, dominuoja nekrotizuojantis glomerulonefritas su segmentine tromboze, nuo šių apraiškų priklauso ligonių prognozė. Sergant SSS, prognostinę reikšmę turi širdies ir smegenų kraujagyslių, bet ne inkstų pažeidimas. Tačiau sergant šia vaskulito forma pastebima proteinurija, hematurija, padidėjęs sisteminis kraujospūdis ir pirminiai inkstų nepakankamumo požymiai. Šią problemą specialiai ištyrė Guillevin ir kt., jie atliko intravitalines inkstų biopsijas ir daugeliu atvejų buvo nustatytas segmentinis glomerulonefritas, kuris koreliavo su perinuklearinių antikūnų (P-ANCA) nustatymu. Pažeidus inkstus retai išsivysto eozinofilinis intersticinis infiltratas, granuloma ir inkstų kraujagyslių vaskulitas.

Virškinimo trakto pažeidimas yra gana dažna klinikinė problema pacientams, sergantiems SSS. Vaskulitas ir eozinofilinis infiltratas gali sukelti išemiją ir vėlesnę skrandžio ar žarnyno sienelės perforaciją. Būtina dar kartą pabrėžti galimą neigiamą gydymo gliukokortikosteroidais poveikį, kurio vartojimas gali sukelti ūminės skrandžio opos susidarymą ir vėlesnį kraujavimą. Šios komplikacijos gali būti tiesioginė priežastis vaskulitu sergančių pacientų mirtis.

Odos pažeidimai su SES yra gana dažni ir gali pasireikšti net ligos pradžioje. Dažniausias odos pasireiškimas su šia vaskulito forma - skausmingos purpuros atsiradimas su vyraujančia lokalizacija apatinės galūnės. Poodiniai mazgeliai daugiausia lokalizuoti ant galvos ir rankų. Tačiau reikia pabrėžti, kad specifiniai šios kategorijos pacientų odos pokyčiai nepastebimi. Odos simptomų polimorfizmas gali pasireikšti odos infarktu, pūsliniais, geltonosios dėmės, papuliniais ar dilgėliniais bėrimais. Pažengusių sisteminio vaskulito klinikinių apraiškų fazėje atsiranda įvairių formų odos pažeidimų.

Poliartralgija ir artritas stebimi maždaug kas antram SSS sergančiam pacientui, ypač sisteminio vaskulito įkarštyje. Poliartralgiją dažnai lydi mialgija. Jei mialgija yra gana dažnas sisteminio vaskulito pasireiškimas, tai pacientams, sergantiems SSF, polimiozitas praktiškai nepastebimas. Diagnozuojant ligą svarbi raumenų biopsija, kuri gali suteikti pakankamai objektyvios informacijos apie sisteminį vaskulitą.

Oftalmologinės komplikacijos su šia vaskulito forma yra reta. Literatūroje pateikiami individualūs SSS sergančių pacientų, kuriems išsivystė aklumas dėl regos nervo išemijos, stebėjimai.

KAM retos lokalizacijos granulomos nurodo urogenitalinis traktas ir prostatos, dėl kurios išsivystė anurija ir obstrukcinė uropatija. Kai kuriems pacientams buvo aprašyti autoimuninės hemolizinės anemijos ir trombozės bei tromboembolijos atvejai.

Vaikų praktikoje ši sisteminio vaskulito forma yra labai reta. Aprašyti atskiri SES vystymosi moterims nėštumo metu stebėjimai; paskirta kortikosteroidų terapija užtikrino stabilią remisiją ir sėkmingą gimdymą. Tačiau buvo aprašyti stebėjimai, kai dėl vaisiaus mirties reikėjo atlikti dirbtinį gimdymą.

Laboratorinė diagnostika

Periferinio kraujo eozinofilija yra vienas iš esminių SS požymių. Eozinofilų skaičius viršija 1,5x109/l (santykinėmis vertėmis >10%), eozinofilų procentas svyruoja nuo 11 iki 77%. Didelis eozinofilų kiekis ir klinikinis bronchinės astmos priepuolių vaizdas leidžia diagnozuoti SSS. Vartojant gliukokortikosteroidų, eozinofilų kiekis periferiniame kraujyje labai greitai sumažėja iki normalaus lygio, o jų padidėjimas gali būti vertinamas kaip prasidedančio sisteminio vaskulito paūmėjimo požymis. Eozinofilija taip pat nustatoma tiriant bronchoalveolių plovimas. Gydymo gliukokortikosteroidais metu, kaip minėta aukščiau, greitai sumažėja eozinofilų skaičius periferiniame kraujyje, taip pat regresuoja eozinofilinė pneumonija, tačiau tokio tipo ląstelės ir toliau išlieka plovimo skysčio alveolinėje dalyje. Didelis eozinofilų procentas randamas ir tiriant pleuros eksudatą.

Eozinofilija

Pritraukia dėmesį didelis bendras IgE kiekis, tačiau šio rodiklio specifiškumas SES yra mažas.

Laboratorinėje vaskulito diagnostikoje ypatingas dėmesys skiriamas aptikimui ANCA antikūnai. Padidėjęs antikūnų kiekis nustatomas daugiau nei 67% pacientų. Reikia pabrėžti, kad antineutrofiliniai citoplazminiai autoantikūnai (ANCA) yra antikūnų klasė, nukreipta prieš polimorfonuklearinių neutrofilų citoplazminius antigenus, daugiausia proteinazę-3 (PR3) ir mieloperoksidazę (MPO). Atliekant netiesioginį imunofluorescencinį tyrimą, skiriami citoplazminiai (C-ANCA) ir perinukleariniai antikūnai (P-ANCA). Sergant SSF, būdingiausias yra perinuklearinių antikūnų (P-ANCA), turinčių antimieloperoksidazės aktyvumą, nustatymas. Sergantiems Wegenerio granulomatoze dažniau nustatomi padidėję antiproteazės specifiškumo (PR3) antikūnų titrai; sergant mikroskopiniu poliangitu dažniau nustatoma padidintos koncentracijos perinukleariniai antikūnai (P-ANCA); sergant mazginiu poliarteritu jų nenustatoma. Pateikiama serologinė diagnozė didelę reikšmę ne tik padalijime klinikinės formos sisteminis vaskulitas, bet ir vertinant terapijos efektyvumą.

Be kitų laboratorinių tyrimų, svarbus yra eritrocitų nusėdimo reakcijos, kuri paspartėja šios kategorijos pacientams, tyrimas, kuris kartu su hipereozinofilija ir padidėjusiu imunoglobulino E kiekiu turi diagnostinę vertę. Retai aptinkama anemija, gali būti aptikti imuniniai kompleksai ir reumatoidinis faktorius.

Laboratorinėje SSS diagnostikoje esminę reikšmę turi hipereozinofilijos fakto nustatymas, bendro IgE kiekio padidėjimas ir perinuklearinių antikūnų, turinčių antimieloperoksidazės aktyvumą (P-ANCA).

Diagnostika

Lanham ir kt. išvystyta SChS diagnostiniai kriterijai, kurioms priskiriama bronchinė astma, hipereozinofilija > 10% ir sisteminės vaskulito apraiškos, kai patologiniame procese ekstrapulmoniškai dalyvauja du ar daugiau organų. Pastaraisiais metais šie kriterijai buvo papildyti teigiamais ANCA antikūnų tyrimais. Tačiau diagnozė, nepaisant akivaizdaus sindromo aiškumo, išlieka sudėtinga. Churg & Strauss pateikė pacientų, negydytų gliukokortikosteroidais, stebėjimus, kurie leido apibūdinti natūralią ligos eigą, kai jos klinikinių apraiškų nepakeitė hormonų terapija. Šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje bronchine astma sergantys pacientai gauna inhaliuojamųjų kortikosteroidų, o sunkiais atvejais ši terapija papildoma sistemine hormoniniai vaistai. Tokia pacientų valdymo taktika turi didelę įtaką SSS apraiškoms. Šioje situacijoje Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientams, sergantiems sunkia bronchine astma, dažnai recidyvai ir nestabilia ligos eiga. Gliukokortikosteroidų nutraukimo sindromas gali išprovokuoti ligos transformaciją į sisteminių vaskulito pasireiškimų fazę ir hormonų terapijos veiksmingumo sumažėjimą dėl atsparumo jiems išsivystymo. Klinikinėje praktikoje aprašytos kombinuotos vaskulito formos, kurios taip pat apsunkina SSS diagnozę. Taigi pacientams, sergantiems kitos etiologijos hipereozinofilija, diferencinė diagnozė yra sunki.

SES priežastiniai veiksniai

Natūralu, kad kyla klausimas dėl priežastinių veiksnių, lemiančių SES vystymąsi. Daug dėmesio visada buvo skiriama ryšiui tarp ankstesnių infekcinių ligų ir pirminio sisteminio vaskulito išsivystymo. Infekcinės hipotezės autoriai remiasi tuo, kad virusai ir bakterijos gali prisidėti prie endotelio ląstelių pažeidimo, padidinti imuninių kompleksų gamybą ir citokinų genų, atsakingų už adhezijos molekulių gamybą, ekspresiją. Autoantigenų, tokių kaip proteinazė-3 (PR3), amplifikacijos procesas yra susijęs su bakterijų antigenais. Taigi, ANCA klasės antikūnų atsiradimas yra susijęs su autoimuniniu procesu.

Virusinė vaskulito atsiradimo teorija visada buvo dėmesio centre. Vaskulitas dažnai siejamas su nuolatiniais hepatito B ir C virusais, taip pat 1 tipo imunodeficito virusu. Sergant SSF dažnai aptinkami hepatito B viruso antikūnai, tačiau sunku spręsti apie priežastinį ryšį; labiau linkę manyti, kad tai nepriklausomi patologiniai procesai.

Plačiausiai paplitusi koncepcija pagrįsta tuo, kad buvo nustatyta padidėjusi ANCA klasės antikūnų gamyba. Ši autoantikūnų grupė yra nukreipta prieš įvairius citoplazminius antigenus. Neutrofilų citoplazmoje buvo rasti šie junginiai: mieloperoksidazė, elastazė, katepsinas G, lizosomos, laktoferinas, defenzinai, azurosidinas ir kiti junginiai. Tačiau diagnostinę reikšmę turi tik antikūnai prieš neutrofilų citoplazmą (C-ANCA), perinukleariniai antikūnai (P-ANCA) ir mieloperoksidazės bei proteinazės-3 specifiškumo antikūnai. Jie yra susiję su neutrofilų membranų pralaidumo padidėjimu ir laikomi biologiniais vaskulito žymenimis. Jų susidarymo mechanizmas vis dar menkai suprantamas. Yra ryšys tarp adhezinių molekulių susidarymo, endotelio ląstelių pažeidimo, viena vertus, ir padidėjusio antineutrofilinių antikūnų (ANCA) susidarymo. Buvo sukurtas eksperimentinis modelis, atkuriantis padidintą ANCA sintezę. Silikono turintys junginiai, patekę į gyvūnų organizmą, skatina antineutrofilų antikūnų susidarymą. Manoma, kad šį procesą skatina uždegiminis neutrofilų aktyvumas. Svarbų vaidmenį vaidina genetinis polinkis formuotis kraujagyslių uždegiminėms reakcijoms, kurios atsiranda dalyvaujant antineutrofiliniams antikūnams. Taigi buvo nustatyta, kad esant tripsino inhibitoriaus trūkumui, padidėja ANCA, turinčios specifiškumą proteinazei-3, susidarymas.

Polinkis į alergines reakcijas šeimose, kuriose yra pacientų, sergančių sisteminiu vaskulitu, taip pat patvirtina paveldimo polinkio į tokio pobūdžio patologines sąlygas vaidmenį. SSF išsivystymas buvo pastebėtas po specifinės imunoterapijos ar vakcinacijos (Guillevin ir kt.). Manoma, kad nepageidaujamų reakcijų išsivystymas atsirado dėl antigeninio dirginimo, kurį sukelia alergenai arba imuninės sistemos bakteriniai antigenai pacientams, sergantiems bronchine astma.

Ypatingo dėmesio nusipelno SES aprašymas pacientams, sergantiems bronchine astma ir gydytiems zafirlukastu. Leukotrieno receptorių inhibitoriai (zafirlukastas) pastaruoju metu pradėti naudoti gydant bronchinę astmą. Amerikos farmakopėja pranešė apie aštuonis pacientus, kuriems po zafirlukasto vartojimo išsivystė CSS (1999). Tačiau vaskulito pobūdis liko neaiškus, nes šį vaistą vartoję pacientai sirgo sunkia bronchine astma. Todėl natūraliai iškilo klausimas, ar šie pacientai iš pradžių nesirgo vaskulitu, kuris pasireiškė sumažinus palaikomąją sisteminio poveikio gliukokortikosteroidų dozę. Pastaruoju metu gauta pavienių pranešimų, kad sisteminio vaskulito simptomai atsirado ir pavartojus kito šios klasės vaisto (montelukasto). Šiuo metu gydytojams nerekomenduojama skirti didelių šių vaistų dozių sergant sunkia bronchine astma, ypač tais klinikiniais atvejais, kai yra įtarimas dėl SSS. Nagrinėjant pacientų, sergančių bronchine astma ir pasireiškusių nepageidaujamų reakcijų vartojant zafirlukastą, istorijas, buvo atkreiptas dėmesys į tai, kad daugumai jų pasireiškė išsiplėtusios kardiomiopatijos požymiai.

SChS gydymas ir prognozė

SSS prognozė gali būti nepalanki, jei pacientai negauna tinkamo gydymo. Visų pirma, jei gydymas sisteminiais gliukokortikosteroidais, kurie padeda greitai ir efektyviai, nėra paskirtas laiku. Pradinė dozė yra gana didelė ir yra 1 mg/kg prednizono per dieną, vėliau (mėnesį nuo gydymo pradžios) greitai sumažėja. Gliukokortikosteroidų terapijos kursas skirtas 9-12 mėn.

Rekomenduojama atidžiai stebėti pacientų klinikinę būklę, atsižvelgiant į tai, kad SSS yra sisteminis vaskulitas. Gydytojo dėmesys turėtų būti skiriamas visiems galimos apraiškos ligos: centrinė ir periferinė nervų sistema, viršutiniai ir apatiniai kvėpavimo takai, širdies ir kraujagyslių sistema, virškinimo traktas, urogenitalinis traktas, regėjimas ir kt. Atliekami kartotiniai periferinio kraujo tyrimai, stebimas eozinofilų kiekis ir eritrocitų nusėdimo greitis. Nėra aiškių rekomendacijų dėl dinaminio ANCA lygio stebėjimo, kuris yra labai svarbus diagnozuojant vaskulitą. Stabili klinikinė remisija ir teigiami laboratoriniai parametrai leidžia pereiti prie kintamo gliukokortikosteroidų vartojimo režimo. Tačiau klinikinėje praktikoje yra pacientų, kuriems išsivysto atsparumas gydymui kortikosteroidais, o tai galiausiai sukelia ligos paūmėjimą.

Priešuždegiminį gydymą galima optimizuoti kartu vartojami gliukokortikosteroidai ir ciklofosfamidas . Pastarasis skiriamas 2 mg / kg kūno svorio per dieną. Terapija trunka metus; Ciklofosfamido dozę reikia koreguoti atsižvelgiant į inkstų funkciją ir leukocitų skaičių.

Esant sunkiems SES paūmėjimams, rekomenduojama atlikti plazmaferezė ; Jo vartojimas yra susijęs su šalutinių poveikių, atsirandančių dėl didelių gliukokortikosteroidų ir ciklofosfamido dozių, sumažėjimu. Gyvybei pavojingo pirminio sisteminio vaskulito paūmėjimo atveju, pulso terapija metilprednizolonu (15 mg/kg į veną per vieną valandą 3-6 dienas). Kai kurie autoriai sėkmingai panaudojo metilprednizolono ir ciklofosfamido derinį pulso terapijos forma (Cottin, Cordier).

Prognozinis SSS eigos ir baigties veiksnys yra daugybinis organų pažeidimas; Prognozė ypač nepalanki, kai procese dalyvauja sisteminis širdies ir inkstų vaskulitas. Taigi, Guillevin ir kt. Nepalanki prognozė apima pacientus, kurių paros proteinurija viršija 1 g per parą, o kreatinino kiekis serume didesnis nei 140 µmol/l. Nepalankūs prognostiniai veiksniai yra centrinės nervų sistemos ir virškinamojo trakto pažeidimai. Tačiau reikia pabrėžti, kad SSS eigos ir baigties prognozė žymiai pagerėjo, kai šios kategorijos pacientai gydomi kombinuotais gliukokortikosteroidais ir ciklofosfamidu. Pagrindinis šiuolaikinio pirminio sisteminio vaskulito gydymo principas išlieka principu ankstyva diagnostika ligų ir infekcinių bei jatrogeninių komplikacijų prevencijai. Dauguma pavojinga komplikacija yra pneumonijos vystymasis, etiologinis veiksnys kuris dažniausiai pasirodo Pneumocystis carini. Pacientams, kuriems taikomas kombinuotas gydymas gliukokortikosteroidais ir ciklofosfamidu, siekiant išvengti pneumonijos, rekomenduojama tris kartus per savaitę vartoti 960 mg trimetoprimo/sulfametoksazolo per parą.

Kitas su ANCA susijęs vaskulitas

Pacientų, sergančių SSS, gydymo metodai nedaug skiriasi nuo tų, kurie serga Wegenerio granulomatoze ir mikroskopiniu poliangitu. Tačiau kiekvienos iš šių pirminio sisteminio vaskulito formų klinikinis vaizdas turi keletą požymių.

Taigi, su Wegenerio granulomatoze Vienas iš pagrindinių požymių yra ENT organų pažeidimas. Šiai vaskulito formai būdingas „balno nosies“ vystymasis, atsirandantis dėl nekrozinio proceso, lokalizuoto kremzlinėje nosies dalyje. Granulomos aptinkamos plaučių audinyje daugiau nei 85% pacientų. Reikia pabrėžti, kad jų lokalizacija gali būti labai įvairi. Tačiau sergant Wegenerio granulomatoze, net ir tiems pacientams, kuriems yra plaučių pažeidimo požymių, bronchinė astma nepasireiškia, o tai gali būti svarbi diferencinė diagnostinė ypatybė, skirianti Wegenerio granulomatozę nuo SChS. Serologinė diagnostika yra labai svarbi diagnozuojant Wegenerio granulomatozę. Teigiami ANCA antikūnų (ypač C - ANCA / PR3 - ANCA arba P - ANCA / MPO - ANCA) testai rodo komplikuotą ligos eigą, kai ryškūs nekrozinio vaskulito apraiškos ir patologiniame procese dalyvauja daug organų.

Trečioji pirminio sisteminio vaskulito forma, susijusi su ANCA antikūnais, yra mikroskopinis poliangitas. Jo skirtumas

Įkrovimo sindromas- įgimta liga, kuriai būdingos įgimtos įvairių organų vystymosi patologijos. Jis vystosi arba dėl genetinės mutacijos (CHD7 geno mutacijos), arba dėl išorinių veiksnių įtakos.

Jūs painiojate krūvio sindromą ir krūvio-Strausso sindromą.

Santrumpa CHARGE

C-koloboma (koloboma);
H – girdimas defektas (širdies patologija);
A-atresia choanae (choanal atresia);
R- sulėtėjęs augimas ir vystymasis;
G - genitalijų anomalija - lytinių organų patologija;
E - ausies anomalija - ausies patologija;

Klasifikavimo kriterijai

Tai yra 6 pagrindiniai pasireiškimai: astma, eozinofilija > 10%, mono arba polineuropatija, lakūs plaučių infiltratai, sinusitas, ekstravaskulinio audinio eozinofilija (American College of Rheumatology, 1990). Jei pacientui pasireiškia keturi iš šių šešių požymių, diagnostinis jautrumas viršija 85%, o specifiškumas – 99,7%. Centrinę vietą užima bronchinė astma, kuri leidžia gydytojui naršyti tarp kitų sisteminio vaskulito apraiškų.

Morfologija

Patologiniai plaučių audinio pokyčiai nebuvo pakankamai ištirti.

Cottin ir Cordier

pateikti ribotus duomenis apie patologinius plaučių parenchimos pokyčius. Šie pokyčiai yra plačiai paplitę ir įvairūs; ryškiausi iš jų – nekroziniai pakitimai ir ertmių susidarymas. Daugelyje kraujagyslių vėlesniuose etapuose aptinkami kraujo krešuliai ir kraujavimo vietos, nustatomas randų jungiamojo audinio augimas. Histologiniams SSF pokyčiams būdingas nekrozuojančios granulomos derinys, smulkių ir vidutinių kraujagyslių vaskulitas, taip pat eozinofilinės pneumonijos išsivystymas. Pacientams, kurie nebuvo gydyti steroidiniais vaistais, aptinkami dideli eozinofiliniai infiltratai, daugiausia intersticiniai ir perivaskuliniai.

Nekrotizuojanti uždegiminė granuloma yra ekstravaskuliniu būdu, retai dalyvauja šiame patologiniame procese. Granuloma pasižymi nekrozinės zonos atsiradimu, kurią supa epitelio histiocitai. Šio tipo granulomai paprastai būdingas didelis eozinofilų ir Charcot-Leyden kristalų kiekis. Į sarkoidą panašios granulomos taip pat stebimos margame morfologiniame paveiksle. Kitas esminis pirminio sisteminio vaskulito požymis sergant SSF yra morfologiniai kraujagyslių sienelių pokyčiai. Procese dalyvauja mažos arterijos ir venos, kraujagyslių sienelės yra infiltruotos ląstelėmis, eozinofilų ir milžiniškų ląstelių atsiradimas turi diferencinę diagnostinę reikšmę. Uždegiminė reakcija yra įvairiuose vystymosi etapuose, todėl, be ūminės fazės reakcijų, jų pasekmės stebimos kaip kraujagyslės ir plaučių audinio kraujagyslės sklerotiniai pokyčiai. Morfologinį vaizdą papildo bronchų ir bronchiolių pokyčiai, būdingi bronchinei astmai. Bronchų sienelė infiltruota eozinofilų, gleivinė paburkusi, lygiųjų raumenų hipertrofija, ryški taurinių ląstelių metaplazija, pamatinė membrana gerokai sustorėjusi, galinių kvėpavimo takų spindyje susidaro gleivių kamščiai. Plaučių intersticinis audinys, taip pat interalveolinė erdvė yra infiltruota limfocitų, plazmos ląstelių ir histiocitų. Morfologinį vaizdą papildo bronchų ir bronchiolių pokyčiai, būdingi bronchinei astmai. Bronchų sienelė infiltruota eozinofilų, gleivinė paburkusi, lygiųjų raumenų hipertrofija, ryški taurinių ląstelių metaplazija, pamatinė membrana gerokai sustorėjusi, galinių kvėpavimo takų spindyje susidaro gleivių kamščiai. Plaučių intersticinis audinys, taip pat interalveolinė erdvė yra infiltruota limfocitų, plazmos ląstelių ir histiocitų. Transbronchinė biopsija dažniausiai suteikia pakankamai medžiagos histologiniam tyrimui, ir tik retais atvejais rekomenduojama atvira plaučių biopsija. Būdingi morfologiniai vaskulito požymiai yra ryškus eozinofilų įsiskverbimas į mažų kraujagyslių sieneles. Svarbus pirminio sisteminio vaskulito požymis yra nekrozuojančios granulomos nustatymas. Šiuos pokyčius galima aptikti ištyrus odą ir poodinį audinį.

Diferencinė diagnostika

SChS atliekama su Wegenerio granulomatoze, hipereozinofiliniu sindromu, mazginiu poliarteritu, mikroskopiniu poliangitu; tai nesukelia jokių sunkumų, jei remsimės pirminio sisteminio vaskulito klinikinėmis apraiškomis. Tačiau morfologinis skirtumas kelia tam tikrų sunkumų atskiriant panašių pasireiškimų vaskulitą. Didžiausią diagnostinę reikšmę turi nekrozinis vaskulitas, eozinofilinė pneumonija ir ekstravaskulinė granulomatozė, kurios yra patognonominės SSS. Taigi, sergant Wegenerio granulomatoze, intensyvi eozinofilų infiltracija nevyksta, o aseptinės nekrozinės ertmės formavimasis labiau būdingas ankstyvosioms jos stadijoms, o sergant SSF tai įmanoma tik pažengusiose ligos stadijose. Ekstravaskulinė granuloma nevyksta sergant mazginiu poliarteritu, o plaučių pažeidimas nėra pagrindinis šio vaskulito pasireiškimas. Lėtinės eozinofilinės pneumonijos ir SSS diferencinė diagnozė yra sunkesnė, nes eozinofilų infiltracija į plaučius yra morfologiškai labai panaši. Užduotį apsunkina ir tai, kad sergant lėtine eozinofiline pneumonija gali būti aptiktos vidutinio sunkumo vaskulito apraiškos. Tačiau nekrozuojanti granulomatozė pasireiškia tik SSF.

Klinikinis vaizdas

aprašė tris SSS klinikinės eigos fazes. Natūralią ligos istoriją gali įtakoti daug veiksnių, ypač vaistų terapija.

Pirma fazė.Tipiniais atvejais liga prasideda alerginio rinito apraiškomis, kurios dažnai komplikuojasi polipinėmis nosies gleivinės ataugomis ir kartu su sinusitu bei bronchine astma. Pirmoji ligos fazė gali trukti kelerius metus, o pagrindinis klinikinis sindromas – bronchinė astma.
Antrasis etapas būdingas padidėjęs eozinofilų kiekis periferiniame kraujyje ir ryškus jų migravimas į audinius. Šiame etape susidaro lėtinė eozinofilinė plaučių ir virškinimo trakto infiltracija.
Trečia fazėŠiai ligai būdingi dažni ir sunkūs bronchinės astmos priepuoliai bei sisteminio vaskulito požymių atsiradimas. Laiko intervalas tarp bronchinės astmos ir vaskulito simptomų atsiradimo yra vidutiniškai treji metai (literatūroje aprašomas atvejis, kai buvo 50 metų). Manoma, kad kuo trumpesnis šis intervalas, tuo nepalankesnė SES eigos prognozė. Liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau sisteminio vaskulito požymiai pasireiškia ketvirtą ar penktą gyvenimo dešimtmetį. Moterys serga tris kartus dažniau nei vyrai. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, klinikinėje praktikoje Wegenerio granulomatoze sergantys pacientai dažniau nei sergantys SSS.

CHARGE sindromo etiologija ir dažnis. CHARGE sindromas (MIM Nr. 214800) yra autosominė dominuojanti liga su daugybe įgimtų apsigimimų, kuriuos daugumai pacientų sukelia CHD7 geno mutacijos. Apskaičiuotas paplitimas gimimo metu yra nuo 1 iš 3 000 iki 12 000.

Tačiau išvaizda genetinis tyrimas netipiniais atvejais gali aptikti CHD7 geno mutacijas, kurios gali lemti didesnį dažnį.

CHARGE sindromo patogenezė. CHD7 genas, esantis 8ql2, yra su DNR susietos chromodomeno helikazės (CHD) genų superšeimos narys. Manoma, kad šios šeimos baltymai daro įtaką struktūrinei chromatinui ir genų ekspresijai ankstyvojo embriono vystymosi metu.

Gene CHD7 yra visur išreikštas įvairiuose vaisiaus ir suaugusiojo audiniuose, įskaitant akis, sraigę, smegenis, centrinę nervų sistemą, skrandį, žarnyną, širdį, inkstus, plaučius ir kepenis. Pacientams, sergantiems CHARGE sindromu, CHD7 geno heterozigotinės nonsense ir missense mutacijos, taip pat 8ql2 srities, susijusios su CHD7 genu, delecijos, įrodo, kad ligą sukelia geno haploinsufficiency.

Tačiau kai kurie Pacientai su CHARGE sindromu neturi aptinkamų CHD7 geno mutacijų, todėl kartais ligos priežastis gali būti mutacijos kituose lokusuose.

CHARGE sindromo fenotipas ir raida

Akronimas MOKESTIS(C – koloboma, H – širdies defektai, A – choanalinė atrezija, R – augimo ir vystymosi sulėtėjimas, G – genitalijų anomalijos, E – ausų anomalijos), apimantys dažniausiai pasitaikančius sindromo simptomus, dismorfologai priima kaip aprašomąjį pavadinimą. dėl nežinomos etiologijos ir patogenezės anomalijų, kartu stebimų dažniau nei tikėtasi.

Su geno mutacijų atradimu CHD7 sergant CHARGE sindromu, liga buvo priskirta prie dismorfinio sindromo, t.y. būdingi priežastiniu ryšiu susijusių anomalijų rinkiniai. Šiuo metu pagrindiniai sindromo diagnostikos kriterijai yra akių koloboma (pažeidžianti rainelę, tinklainę, gyslainę ar diską, su mikroftalmu arba be jo), choanalinė atrezija (vienpusė arba dvišalė; stenozė arba atrezija), kaukolės nervo anomalijos (su vienpusiu ar dvišaliu veido paralyžiumi, sensorineurinis kurtumas ar rijimo sutrikimai) ir būdingi klausos sutrikimai (išorinė ausis deformuota, kaušelio formos, vidurinėje ausyje yra klausos kauliukų išsigimimas, mišrus kurtumas ir kochleariniai defektai).

Rečiau atrandama daug kitų. anomalijos, pvz., lūpos ar gomurio įskilimas, įgimtos širdies ydos, augimo sulėtėjimas, tracheo-stemplės fistulė arba stemplės atrezija. CHARGE sindromas diagnozuojamas, kai yra trys ar keturi specifiniai kriterijai arba du pagrindiniai ir trys maži kriterijai.

Perinatalinė ar ankstyva vaikystė mirtingumas(iki 6 gyvenimo mėnesių), pastebėtas maždaug pusei pacientų, koreliuoja su sunkiausiomis įgimtomis anomalijomis, įskaitant dvišalę choanalinę atreziją ir įgimtus širdies defektus. Svarbi mirtingumo ir sergamumo priežastis yra gastroezofaginis refliuksas.

Dažnai kyla problemų rijimas; iki 50 % paauglių ir suaugusiųjų reikalingas gastrostominis vamzdelis. Daugumai pacientų, sergančių CHARGE sindromu, pasireiškia elgesio sutrikimai (įskaitant hiperaktyvumą, miego sutrikimus ir kompulsinį elgesį) ir vėluoja brendimo pradžia. Fizinis ir protinis atsilikimas gali būti nuo lengvo iki sunkaus.

Nes CHD7 mutacijos tyrimas Nustačius vis daugiau asmenų, sergančių CHARGE sindromu, jo simptomai gali būti geriau suprantami, o fenotipinis spektras išsiplės.

CHARGE sindromo fenotipinių pasireiškimų ypatybės:
Rainelės, tinklainės, optinio disko ar regos nervo koloboma
Širdies defektai
Atresia joan
Uždelstas augimas ir vystymasis
Lytinio vystymosi anomalijos
Ausų anomalijos
Veido paralyžius
Suskilusios lūpos
Tracheosofaginės fistulės

CHARGE sindromo gydymas

Jei įtariama, būtina atlikti išsamų tyrimą, kad būtų išvengta galimos (vienpusės) choanos atrezijos ar stenozės, apsigimimųširdies, centrinės nervų sistemos, inkstų anomalijos, klausos praradimas ir rijimo sunkumai. Pagalbos teikimas apima chirurginę vystymosi defektų korekciją ir rūpestingą priežiūrą. Svarbus stebėjimo komponentas yra dinaminis būklės įvertinimas. Turint galimybę ištirti CHD7 geno mutacijas, molekulinė diagnozė gali būti atlikta mažiausiai 50% pacientų.

CHARGE sindromo paveldėjimo rizika

Beveik visais atvejais CHARGE sindromas- naujų dominuojančių mutacijų su maža pasikartojimo rizika tėvams pasekmė. Yra žinomas vienas monozigotinių dvynių, sirgusių CHARGE sindromu, pavyzdys, taip pat viena šeima su dviem paveiktais broliais ir seserimis (vyru ir moterimi). Pastaroji situacija rodo, kad galimas seksualinis mozaikizmas. Jei pacientas turi CHD7n geno mutaciją ir abu tėvai yra neigiami šiai mutacijai, būsimų palikuonių pasikartojimo rizika yra mažesnė nei 5%. Pacientas turi 50% pasikartojimo riziką palikuonims.

CHARGE sindromo pavyzdys. Mergaitė nekomplikuoto nėštumo metu gimė 34 metų primigravidų motinai. Gimimo metu buvo pastebėta puodelio formos forma ausies kaklelis dešinėje, pasukdami atgal. Dėl maitinimosi sunkumų mergaitė buvo perkelta į naujagimių patologijos skyrių. Bandymas vykdyti nazogastrinis vamzdelisį dešinę šnervę buvo nesėkmingas, o tai parodė vienašalę choanalinę atreziją. Genetikas įtarė CHARGE sindromą.

Toliau apžiūra buvo atlikta echokardiograma, kuri atskleidė mažą skilvelio pertvaros defektą, ir oftalmologinis tyrimas, kurio metu buvo nustatyta tinklainės koloboma kairiojoje akyje. Skilvelinės pertvaros defektas koreguotas chirurginiu būdu be komplikacijų.

Per naujagimių Atliekant atranką dėl klausos praradimo, testas buvo neigiamas, o vėliau buvo diagnozuotas sensorineurinis kurtumas. CHARGE sindromo geno CHD7 mutacijų paieška parodė, kad 26 egzone yra 5418C> G mutacija heterozigotinėje būsenoje, dėl kurios susidaro priešlaikinis stop kodonas (Tyr1806Ter). Tėvų mutacijos paieška nebuvo galutinė, o tai rodo, kad vaiko mutacija buvo de novo, todėl šeima buvo informuota apie mažą pasikartojimo riziką būsimų nėštumų metu. Būdama 1 metų mergaitė yra vidutiniškai vėluojama motorizuoti ir kalbos raida, jos ūgis ir svoris yra 5 procentilyje, o galvos apimtis – 10 procentilyje. Numatyti kasmetiniai patikrinimai.

Charge-Strauss sindromas yra eozinofilinis granulomatinis uždegimas, kuriam būdingas sisteminis nekrotizuojantis segmentinis mažų kraujagyslių (arteriolių ir venulių) panangitas su eozinofiline perivaskuline infiltracija. Dėl pakitimų kraujagyslėse ir organuose audiniuose ir organuose (ypač plaučių audinyje) susidaro daugybė eozinofilinių infiltratų, vėliau – perivaskulinės granulomos.

Epidemiologija

Gana reta liga, kuri sudaro tik penktadalį visų mazginio poliarterito grupės vaskulitų. Dažniau serga vidutinio amžiaus žmonės, tačiau pasitaikė atvejų ir vaikams bei pagyvenusiems žmonėms.

Charge-Strauss sindromo simptomai

Pradiniams ligos požymiams būdingos uždegiminės alerginės reakcijos: rinitas, astma. Vėliau išsivysto eozinofilija, eozinofilinė pneumonija ("lakūs" eozinofiliniai plaučių infiltratai, sunkus bronchų obstrukcinis sindromas), eozinofilinis gastroenteritas. Pažengusioje stadijoje dominuoja klinikinės sisteminio vaskulito apraiškos: periferinis mono- ir polineuritas, įvairūs odos bėrimai, virškinamojo trakto pažeidimai (pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, rečiau kraujavimas, perforacija, eozinofilinis ascitas). Sąnarių pažeidimas gali pasireikšti artralgija arba artritu, panašiu į mazginį poliarteritą. Inkstų pažeidimai yra gana reti ir yra gerybiniai, tačiau galimas židininio nefrito išsivystymas, sukeliantis hipertenziją.

Širdies patologija pasireiškia daugiau nei pusei pacientų ir yra daugiausia bendra priežastis mirtingumas. Pažeidimų spektras labai įvairus – dažniausiai diagnozuojami koronaritai, dažnai komplikuojami miokardo infarktu, taip pat miokarditas (10-15 proc.), dilatacinė kardiomiopatija (14,3 proc.), konstrikcinis perikarditas, parietalinis fibroplastinis Loeffler endokarditas (būdinga endokardo fibroze). , papiliarinių raumenų ir chordų pažeidimas, mitralinio ir trišakio vožtuvų nepakankamumas, sieninių trombų susidarymas su vėlesnėmis tromboembolinėmis komplikacijomis). Stazinis širdies nepakankamumas išsivysto 20-30% pacientų. Galimas infekcinis endokarditas.

Charge-Strauss sindromo diagnozė

Charge-Strauss sindromui būdingas laboratorinis rodiklis yra periferinio kraujo hipereozinofilija (>10 9 l), tačiau jos nebuvimas nėra pagrindas atmesti šią diagnozę. Nustatyta koreliacija tarp eozinofilijos lygio ir ligos simptomų sunkumo.

Kiti laboratoriniai rodikliai - normochrominė normocitinė anemija, leukocitozė, padidėjęs ESR ir koncentracija C reaktyvusis baltymas(SRB). Tipiškas pokytis yra ANSA koncentracijos serume padidėjimas, ypač tų, kurie reaguoja su mieloperoksidaze, priešingai nei Wegenerio granulomatozei būdingas ANSA.

EchoCG yra labai veiksmingas diagnozuojant širdies pažeidimus.

Charge-Strauss sindromo klasifikavimo kriterijai (Masi A. ir kt., 1990)

Astma – pasunkėjęs kvėpavimas arba difuzinis švokštimas iškvepiant.
Eozinofilija – eozinofilų kiekis >10% visų leukocitų.
Alergijų istorija – nepalanki alerginė istorija šienligės, alerginio rinito ir kt alerginės reakcijos, išskyrus vaistų netoleravimą.
Mononeuropatija, dauginė mononeuropatija arba pirštinių ar kojinių tipo polineuropatija.
Plaučių infiltratai – tai migruojantys arba trumpalaikiai plaučių infiltratai, diagnozuojami rentgeno tyrimo metu.
Sinusitas - paranalinių sinusų skausmas arba radiografiniai pokyčiai.
Ekstravaskuliniai eozinofilai – eozinofilų sankaupos ekstravaskulinėje erdvėje (pagal biopsiją).

4 ar daugiau kriterijų buvimas pacientui leidžia diagnozuoti „Charge-Strauss sindromą“ (jautrumas - 85%, specifiškumas - 99%).

Diferencinė diagnozė apima mazginį poliarteritą (astmą ir netipinę plaučių ligą), Wegenerio granulomatozę, lėtinę eozinofilinę pneumoniją ir idiopatinį hipereozinofilinį sindromą. Idiopatiniam hipereozinofiliniam sindromui būdingas didesnis eozinofilų kiekis, bronchinės astmos nebuvimas, alerginė istorija, endokardo sustorėjimas daugiau nei 5 mm, kai išsivysto. ribojanti kardiomiopatija, atsparumas gydymui gliukokortikoidais. Sergant Wegenerio granulomatoze, nekroziniai ENT organų pokyčiai derinami su minimalia eozinofilija ir dažnu inkstų pažeidimu; alergijos ir bronchinė astma pasireiškia, priešingai nei Charge-Strauss sindromas, ne dažniau nei populiacijoje.

Charge-Strauss sindromo gydymas

Gydymo pagrindas yra gliukokortikoidai. Prednizolonas skiriamas 40-60 mg per parą, vaisto vartojimą galima nutraukti ne anksčiau kaip po metų nuo gydymo pradžios. Jei gydymas prednizolonu yra nepakankamai veiksmingas arba esant sunkiam, greitai progresuojančiam kursui, naudojami citostatikai - ciklofosfamidas, azatioprinas.

Prevencija

Kadangi vaskulito etiologija nežinoma, pirminė profilaktika nevykdoma.

Charge-Strauss sindromo prognozė

Charge-Strauss sindromo prognozė priklauso nuo kvėpavimo nepakankamumo laipsnio, širdies veiklos sutrikimų pobūdžio, vaskulito aktyvumo ir apibendrinimo; taikant tinkamą gydymą, 5 metų išgyvenamumas yra 80%.

CHARGE sindromas yra sutrikimas, pažeidžiantis daugelį kūno vietų. CHARGE yra santrumpa, reiškianti keletą būdingų šio sutrikimo požymių: koloboma, širdies defektai, atresia choanae (taip pat žinomas kaip choanalinė atrezija), augimo sulėtėjimas, lytinių organų anomalijos ir ausų anomalijas. Asmenų, sergančių šiuo sutrikimu, apsigimimų pobūdis skiriasi, o įvairios sveikatos problemos kūdikystėje gali kelti pavojų gyvybei. Paveikti asmenys paprastai turi keletą pagrindinių savybių arba pagrindinių ir nedidelių savybių derinį.

Pagrindinės CHARGE sindromo savybės būdingos šiam sutrikimui ir rečiau pasireiškia kitais sutrikimais. Dauguma asmenų, sergančių CHARGE sindromu, turi tarpą ar skylę vienoje iš akies struktūrų (koloboma), kuri susidaro ankstyvo vystymosi metu. Koloboma gali būti vienoje arba abiejose akyse ir gali sutrikdyti regėjimą, priklausomai nuo jos dydžio ir vietos yra susiaurėję (choanalinė stenozė) arba visiškai užsikimšę (choanalinė atrezija), todėl gali pasunkėti kvėpavimas. nuo smegenys ir plinta į įvairias galvos ir kaklo sritis, kontroliuoja raumenų judesius ir perduoda jutiminę informaciją. Nenormali tam tikrų kaukolės nervų funkcija gali sukelti rijimo sutrikimus, veido paralyžių, susilpnėjusį uoslę (hiposmija) arba jos visai nebuvimą (anosmija) ir nuo lengvo iki didelio klausos praradimo. Žmonės su CHARGE sindromu taip pat paprastai turi