Vaikų chirurgija – tai naujagimių chirurgija (Bairov G. A.) ANESTEZIJA NEONATOLOGIJOJE Šmakovas Aleksejus Nikolajevičius 2011 m.

TRAUMOS ląstelių mirtis ir destrukcija ŠALTIMO KRAUJO NUTRAUKIMAS ATP trūkumas Skausmas TNF, citokinai, eikozanoidai ŠOKAS histaminas, bradikininas hiperalgezija gliukoneogenezė lytis (P, U) uždegimas hipovolemija katecholaminai MODS

INTRAOPERATYVINĖ CHIRURGINĖS AGRESIJOS PREVENCIJA Chirurginės priemonės Anestezijos priemonės Chirurginė trauma Profilaktinė ataraksija ir nuskausminimas. Tinkama intraoperacinė anestezija ir nuskausminimas. Simpatinės veiklos apribojimas nervų sistema. Optimalus intervencijos apimties ir chirurginio požiūrio pasirinkimas. Chirurginės technikos tobulinimas. Atrauminiai instrumentai ir siuvimo medžiaga. Prieigos iš pjūvio pakeitimas endoskopine operacija. Techninės operacinės sąlygos: be langų; temperatūra > +26°C; sienų šildymas; stalo šildymas; infraraudonoji spinduliuotė, nukreipta į žaizdą. Chirurginės technikos tobulinimas (sutrumpinamas operacijos laikas). Laiku nukirpti arba blokuoti kraujavimo šaltinius. Atsargiai atliekama chirurginė hemostazė. Šaltis Visos odos, išskyrus operacijos vietą, šilumos izoliacija (plėvelė su atspindinčiu sluoksniu); kvėpuojančių dujų šildymas; termo-drėgmę taupantis filtras prieš endotrachėjinį vamzdelį; normali ventiliacija; šildomi infuziniai ir perpylimo tirpalai iki 37 -38°C. Hipovolemija Priešoperacinis infuzijos paruošimas. Tinkamas vandens ir elektrolitų nuostolių pakeitimas operacijos metu.

TEMPERATŪROS REŽIMAS OPERACIJOS temperatūros stebėjimas (centrinė temperatūra - tiesiojoje žarnoje arba apatiniame stemplės trečdalyje) pakilusi temperatūra operacinėje > 260 šildomasis čiužinio kepuraitė ir kojinės termoizoliacinė plėvelė chirurginis vandeniui atsparus apatinis trikotažas šildantis kvėpavimo mišinį šildantys tirpalai ertmėms drėkinti šildančios infuzinės terpės vaiko gabenimas inkubatoriuje Atliktas atsitiktinių imčių tyrimas dėl gydomosios hipotermijos poveikio naujagimiams po sunkios asfiksijos. vyko 15 JAV centrų. N = 208. 1 grupė - 102. Hipotermija 72 val. (centrinė t=33,5°C). 77 išgyveno, 25 mirė (24 proc.). 2 grupė – 106. Išgyveno 67, mirė 39 (37 proc.). Iš išgyvenusiųjų neįgalumas: 1 grupėje - 35 (44%), 2 grupėje - 44 (62%). . NB! Mirtingumo skirtumas statistiškai nereikšmingas: χ²=3, 127; P=0,077 Neįgalumo skirtumas reikšmingas: χ²=5,125; P = 0,024 Vidutiniškai vienam centrui buvo 13,8 dalyvių (1 grupėje – 6).

BENDROJO REAKCIJOS Į SKAUSMĄ KOMPONENTAI: PERCEPCINIS (sensorinis-diskriminacinis): skausmo dirgiklio padėtis, dydis, erdvės ir laiko charakteristikos. MOTYVACINĖ: emocinė – afektinė (atsitraukimas arba agresija); vegetatyvinis; variklis. KOGNITYVINIS (įvertinamasis): dėmesys; nerimas; patirtis; atmintis.

CNS RELĖS VEIKMO SISTEMOS (antrojo laipsnio neuronas) + - + interneuronas + nociceptorius ĮVESTIS Skausmo TEORIJA - mažas nemielinizuotas didelis mielinizuotas + nociceptorius (pagal Yamada T., Alpers D. H. e. a., 1995)

dirgiklis AMPA (alfa-amino-3 hidroksi-5 metil-4 izoksazolo-propiono rūgštis) Padidėjęs nociceptorių jautrumas žalingiems dirgikliams Signalinis skausmas Pirminis relinių neuronų jautrinimas Antrinis relinių neuronų jautrinimas NMDA (N-metil-D-aspartatas) Netinkamas skausmas stimulas

Histaminas Citokinai Prostanoidai Leukotrienai Purinai KATECHOLAMINAI GLUTAMATAS ASPARATAS BRADIKININAS Membraninė fosfolipazė „C“ Nuo įtampos priklausomo „Mg 2+“ bloko pašalinimas + NMDA citoplazminis Ca 2+ HIPERALGEZIJA Gimdymo stresas ir alkininino ištiesinimo poreikis sumažinti skausmo slenkstį ir padidinti hiperalgezijos riziką naujagimiams, ypač neišnešiotiems kūdikiams, mažiausiai iki 3 negimdinio gyvenimo dienų.

Skausmo suvokimo sistemos veikimo ypatumai naujagimiams žemas skausmo slenkstis ilgalaikė reakcija į skausmą receptorių laukų sutapimas platesni receptorių laukai nesubrendusi mažėjančio skausmo kontrolės sistema

NARKOZĖS BŪSENA Raminamieji-migdomieji vaistai: barbitūratai benzodiazepinai propofolis etomidatas steroidai sedacija, amnezija Analgezija, skausmo jautrumo praradimas GABA receptorių aktyvacija, Cl kanalai, neuronų slopinimas Glutamato receptorių slopinimas, katamato receptorių slopinimas, katamato receptorių slopinimas. K kanalų VIENINGAS MECHANIZMAS Inhaliaciniai anestetikai Pažeidimas tarpląstelinio Ca 2+ reguliacijoje

VAIKŲ PARUOŠIMO OPERACIJAI KRITERIJAI Klinikinė ir funkcinė Hematologinė Balta dėmė ≤ 3 su K+ (plazma) 3,5 -7,0 (3 -5,5) mmol/l Diurezė ≥ 0,5 ml/kg h Na+ (plazma. ) 140 -157 mmol/l amžius (naujagimiams ≥ 40 mm Hg) Ca 2+ 0,8 -1,5 mmol/l Dopaminas ≤ 10 mcg/kg min Glikemija (0 val.) ne mažiau 2,2 mmol/l Tinkama infuzija Glikemija (72 val.) ne mažiau 2,8 mmol/l (4 -8 mmol/l) Ultragarsas: hemodinamiškai reikšmingų šuntų nebuvimas Hemoglobinas: ne mažiau 130 (90) ir ne daugiau 220 (150) g/l

OPERACINĖS IR ANESTETINĖS RIZIKOS VERTINIMAS (Balagin V. M. ir kt., 1987) I. Pagrindiniai veiksniai būklė balas amžiaus balas traumos balas Patenkinamas. 1 4 -15 l 1 Mažas 1 Vidutinis 2 1 -3 g 2 Vidutinis 2 Sunkus 3 3 -11 mėnesių 3 Didelis 3 Itin sunkus 4

OPERACINĖS IR ANESTETINĖS RIZIKOS VERTINIMAS (Balagin V.M. et al., 1987) II. Papildomi veiksniai, didinantys riziką 1 balu (už kiekvieną veiksnį) Skubios indikacijos operacijai Gretutinių ligų buvimas Ypatingos sąlygos (blogai pritaikytos patalpos ir kt.) Operacija, kuri apsunkina narkozę (sunkus priėjimas prie galvos, retos operacinės padėtys, padėčių kaita) III. OPERACINĖS ANESTETINĖS RIZIKOS KLASIFIKACIJA Nereikšmingas Vidutinis Reikšmingas Ekstremalus 3 balai 4 -5 balai 6 -7 balai 8 -10 balų > 10 balų

PRIEŠOPERACIJOS PASIRENGIMO LAIKAS (pagal Mikhelson V.A., Zhirkova Yu.V.) ligos trukmė gastroschizė 1-5 val. omfalocelė 6-48 val. didelis žarnyno nepraeinamumas 22-72 val. mažas žarnyno nepraeinamumas 4-30 val. diafragminė išvarža 20-120 val. stemplės atrezija 10-30 val. peritonitas 2-4 val. ar daugiau lūpos ir gomurio įskilimas planinė operacija uretero/hidronefrozė, multicistinis inkstas 5–14 dienų, šlapimo pūslės eksstrofija 24–48 val. Pilorinė stenozė 24–96 val.

PRIEŠOPERACIJOS PASIRENGIMO PRINCIPAI TIKSLAS: CHIRURGIJOS AGRESIJOS PREVENCIJA. REPERFUZIJOS PATOLOGIJOS PREVENCIJA Infuzija Rehidratacija, tūrio palaikymas, VER Transfuzija Eritrono atstatymas; antitrombino III subsidija Farmakoterapija Širdies išstumiamo tūrio palaikymas, sedacija Kvėpavimo terapija Vėdinimo ir deguonies stabilizavimas PSICHOTERAPIJA Ataraksija; pasiūlymas; blaškomas procedūras

PRIEŠOPERACINIS NEVALGINIMAS ILGALAIKIS NEGARANTUOJA SKRANČIO IŠTUŠTINIMO, NESUMAŽINA APIRACIJOS RIZIKOS, VAIKAS BLOGAI TOLERUOJA Skaidrių skysčių gėrimas imituoja valgymą: padidėja intragastrinis pH. N; liekamasis skrandžio tūris sumažėja prieš operaciją; skaidrūs skysčiai 2 valandas prieš motinos pieną 4 valandas prieš pieno mišinį 6 valandas prieš

ANESTEZIJOS KOMPONENTAI (Mikhelson V.A., 2001) IŠJUNGTI SĄMONĘ AMNEZIJA ANALGEZIJA NEUROVEGETACINĖ APSAUGA MIORELAKSACIJOS IŠLAIKYMAS TINKAMAS DUJŲ MAINAI PALAIKYMAS

ĮKVĖPIMO ANESTETIKOS POVEIKIS HEMODINAMIKAI (Fiedler S. O., 2007) Parametrai Širdies išeiga Širdies susitraukimų dažnis Kraujospūdis Insulto tūris Miokardo kontraktilumas Bendrieji kraujagyslių pasipriešinimas Plaučių kraujagyslių pasipriešinimas Koronarinė kraujotaka Smegenų kraujotaka Raumenų kraujotaka Katecholaminų kiekis Izofluranas 0 ++/0 --* -* -0 + + + 0 Sevofluranas 0 0 --** -0 + + + 0 Halotanas -* 0 -* -* ---* 0 0 0 +++ 0 N 2 O + + 0 -* 0 + 0 0 (* priklauso nuo dozės; ** priklausomybė nuo didelių dozių; + padidėjimas; - mažėjimas; 0 jokio poveikio). anestetikas 0 -28 dienos MAK-50 (%) 1 -6 mėn. 6-11 mėnesių 1–2 metai > 2 metai halotanas 0,87 1,2 1,98 0,97 0,87 izofluranas 1,6 1,87 1,8 1,6 1,15 sevofluranas 3,1 3,2 2,8 2, 5 2, 49

ANESTETIKŲ ĮTAKA SMEGENŲ MEDŽIAGŲ MEDŽIAGŲ MEDŽIAGAMS IR VIDINIAM SPAUDIUI (pagal Serov V.N. et al., 2002) Vaistai Smegenų medžiagų apykaitos poreikiai Smegenų kraujotaka Intrakranijinis kraujo tūris ICP Halotanas -- +++ ++ ++ ++ ++ Enfluranas ++ Izofluranas --- + ++ + Desfluranas --- + ? ++ Sevofluranas --- + ? ++ Azoto oksidas - + ± + Barbitūratai ---- -- --- Etomidatas --- -- Propofolis ---- -- -- Benzodiazepinai -- ? - - Ketaminas ± ++ ++ ++ Opiatai ± ± Lidokainas -- ? ---

NEINHALIACINIAI ANESTETIKA BARBITŪRATAI. Prisotinimo dozė 2 -5 mg/kg 10 minučių; palaikomoji infuzija 1,52 mg/kg∙val. Toksiškumas didesnis, o trukmė ilgesnė nei kitų amžių: didelis BBB pralaidumas; uždelstas pašalinimas per kepenis. MIDAZOLAM (0,2-0,5 mg/kg). Naujagimiams jis išsiskiria daug lėčiau, o kūdikiams greičiau nei suaugusiems (T 1/2: naujagimiams 8 val., kūdikiams 90 min.) KETAMINAS (1-2 mg/kg į veną). Naujagimiams ketamino šalinimas vyksta lėtai dėl metabolinių procesų kepenyse nesubrendimo. PROPOFOLIS. Ilgalaikė infuzija nerekomenduojama (širdies nepakankamumas su PROPOPOL mirtimi, plaučių uždegimo rizika). Kūdikiams reikalingos didelės dozės (3-5 mg/kg). Jaunesniems nei 2 metų amžiaus, bradikardija ir arterinė hipotenzija. Rusijoje FENTANYL leidžiama nuo 3 gyvenimo metų, JK - nuo 29 gyvenimo dienų. Sočiųjų boliusai 10 -15 mcg/kg (pagal kai kuriuos šaltinius, iki FENTANILO 30 mcg/kg!). Palaikomoji infuzija 1 -4 mcg/kg∙val. Medinė krūtinė yra rečiau nei suaugusiems. Poveikio kumuliacija (nepakankamas naujagimių kepenų monoaminooksidazės aktyvumas). REMIFENTANILAS. Indukcijai 0,5 -1,0 mcg/kg∙min 30 -60 s; priežiūrai 0,1 REMIFENTANIL 0,5 mcg/kg∙min. Veiksmas yra trumpesnis ir stabilesnis nei fentanilio. Nereikalauja monoaminooksidazės oksidacijos (sunaikina plazmos esterazės). Pasirinktas vaistas naujagimiams. Neregistruotas Rusijoje.

Kai kurie neinhaliacinių anestetikų poveikiai (pagal V. A. Mikhelson, Yu. V. Zhirkova, 2007) vaistų kvėpavimas hemodinamika CNS nuo dozės priklausoma depresija silpna depresija nuo dozės priklausomas ICP sumažėjimas tiopentalio depresija depresija ↓BP sumažina ICP ketamino depresija kraujospūdžio stimuliacija HR padidina ICP, nuo dozės priklausomą diazepamo midazolamo depresiją silpna depresija nuo dozės priklausomas ICP sumažėjimas Propofolio dozės priklausomas depresijos slopinimas ↓BP ↓HR sumažina ICP GHB

CAUDAL ANESTEZIJOS įranga: 23 G adata, kurios galandimo kampas 45 -60 ir ilgis 2,5 cm (rizika pradurti 0 0 kremzlines kryžkaulio struktūras ir prasiskverbti į dubenį), švirkštas, sterilios sauskelnės ir pirštinės, anestezijos tirpalas maksimalus leistina lidokaino dozė 5 mg/kg, bupivakaino 2 mg/kg vietinio anestetiko tūris naujagimiams 1 ml/kg, mažiems vaikams 0,5 ml/kg adrenalino nevartojama iki 2 metų amžiaus. Opioidiniai analgetikai nerekomenduojami dėl uždelsto kvėpavimo slopinimo pavojaus. kateteris 22 -24 G t ir nuolatinė anestetikų (bupivakaino 0,2 -0,4 mg/kg/val.) infuzija leidžia pailginti anesteziją ir pooperacinį nuskausminimą.

KAUDALINĖ ANESTEZIJA gulima ant kairės pusės keliais prikelta prie krūtinės, kryžkaulio kanalas praduriamas per kryžkaulio membraną dengiančią hiatus sacralis, kryžkaulio ragų lygyje, pirmiausia adata įvedama statmenai sacrococcygeal membranai. , pradūrus odą ir poodinius riebalus, adatos kryptis pakeičiama 300 -400 ir juda kaukolės kryptimi „atsparumo praradimo“ pojūtis po sacrococcygeal membranos punkcijos - epidurinės erdvės identifikavimas, tada adata pažengęs dar 2-3 mm, atliekamas aspiracijos testas. anestetikas turi būti lengvai suleidžiamas be pasipriešinimo per 60-90 sekundžių (0,0230, 033 ml/sek.) vaikas paguldomas ant nugaros, pakelta galva

Chirurgija taikant spinalinę anesteziją naujagimiui. Iš L. Kačko pranešimo (2006 09 25, Maskva). Vaikiškas medicinos centras„Schneider“, Tel Avivo universitetas, Izraelis.

PEROPERATYVINIO KRAUJO NUTRAUKIMO DYDŽIO APSKAIČIAVIMAS D(l)=CBV(Htn – Hta)/Htn arba D(l)=CBV(Hbn – Hba)/Hbn Čia: CBV – normalus cirkuliuojančio kraujo tūris; Htn – normalus hematokritas; Hta – tikras hematokritas; Hbn – normalus hemoglobinas; Hba – tikras hemoglobinas; D – kraujo netekimo kiekis. PLANUOTAS PEROPERACINIS KRAUJO NEKADAS: D(ml)=2 BCC(Hta – Htmin)/(Hta+Htmin), kur D – leistino kraujo netekimo tūris; Hta – faktinis hematokritas prieš operaciją; Htmin yra mažiausias leistinas hematokritas. Planuojamas infuzijos greitis yra 4 ml/kg∙h nuo maisto trūkumo momento

BENDROSIOS ANESTEZIJOS PRINCIPAI 1. Profilaktinė analgezija 2. Privaloma sedacija ir nuskausminimas manipuliacijų metu (kateterizacija, punkcija) 3. Vagalinių refleksų profilaktika (Atropinas 0,02 mg/kg) 4. Su TVA, palaikomoji anestezijos infuzija 5. Su inhaliacine anestezija. šviežių dujų srautas ne mažesnis kaip 2 l/min 6. Bazinė infuzija 4 ml/kg∙h 7. Iš anksto apskaičiuokite leistiną hematokrito sumažėjimą 8. Fi. O 2≤ 0,6; Sp. O 2 92 -95% 9. NELEISKITE BRADIKARDIJOS MAŽIiau nei 110 min-1 10. Neskubėkite ekstubuoti!

BENDROSIOS ANESTEZIJOS STANDARTAI 1. Privalomas makšties refleksų slopinimas (atropinas, metacinas) 2. Anestezijos inicijavimas prieš patekimą į operacinę 3. TVA atveju privaloma palaikomoji anestezijos infuzija po įvadinio boliuso NAUDOJAMI REŽIMAI su promedonarcoze 1. : (atropinas 0,01–0,02 mg/kg) – 0,5 mg/kg – intubacija – 1,5 mg/kg – palaikomoji infuzija 1,5–2 mg/kg∙h (30 min.) – 11,5 mg/kg∙h (30 min.) – tada 0,7-1 mg/kg∙val. 2. Ketamino anestezija: unitiolis 5 mg/kg – dormicum 0,5 mg/kg – ketaminas 2 mg/kg IV (7-10 mg/kg IM). 3. TBA: atropinas 0,01 -0,02 mg/kg - dormicum 0,3 -0,5 mg/kg - intubacija - fentanilis 10 -20 mcg/kg - palaikomoji fentanilio infuzija 4 -6 mcg/kg∙h 4 Sevofluranas: greita indukcija (8 proc. ); išlaikant anesteziją 2 -3%, kai šviežių dujų srautas yra 2 l/min.; fentanilis 5-8 mcg/kg (palaikomasis 2-4 mcg/kg∙h). Adjuvantai: dalarginas (20-30 mcg/kg∙h); klonidinas (2 μg/kg prieš indukciją). Apsauga nuo streso; OPS sumažėjimas; analgezijos stiprinimas (opiatų vartojimo sumažėjimas 30-40%).

NAUJAGIMIŲ ANESTEZIJOS NIUANSAI Azoto oksido vartojimo indikacijų nėra! Nėra papildomos ventiliacijos. Oro spąstai. Difuzija į uždaras ertmes. Pneumotoraksas, pneumoperitoneum, pneumatosis intestinalis ir kt. Padidėjęs PVR. Padidėjusi plaučių hipertenzija; išankstinės apkrovos sumažinimas; mažas širdies tūris. SUKCINILKHOLINĄ NAUDOTI DRAUDŽIAMA. PASIRINKIMAS RELAKSANTAS – ROKURONIO BROMIDAS=ESMERONAS) 0,6 -0,9 MG/KG, greitam atsipalaidavimui 1 -1,2 mg/kg

VISIEMS OPERACIJOS NAUJAGIMIMS – SLĖGIO SKRANČJE STEBĖJIMAS! 5-12 cm vandens. Art. 1 cm vandens Art. =0,735 mm. Hg Art. arba 1 mm. Hg st = 1,36 cm vandens. Art. 1 cm vandens Art. ≈1 m

GASTROSCHIZĖ (LAPAROSHISIS) Priešoperacinis pasiruošimas: kuo trumpiau, tuo geriau! 1. Intubacija spontaniškai kvėpuojant. Perkelkite į mechaninę ventiliaciją. Sedacijos palaikymas. 2. Patikimas defekto šildymas ir drėkinimas. 3. Kraujagyslių prieiga (viršutinė tuščiosios venos). Infuzija: vanduo + natris + gliukozė. Apytikslė sudėtis 2,5 kg sveriančiam vaikui: Gliukozė 40% -62,5 ml (4 g/kg); Kalio chloridas 7,5% -8 ml (1 mmol/5 g gliukozės); Magnio sulfatas 25% -1 ml; Kalcio chloridas 10% - 1,3 ml Quintasol iki tūrio: 4 ml x 2,5 kg x 24 valandos = 240 ml. Didelė rizika užsikrėsti, hipotermija, egzikozė Kvėpavimo sutrikimų rizika panardinus žarnyną/kepenį į pilvo ertmę (reikalinga mechaninės ventiliacijos korekcija, geriau rankinė ventiliacija!) Būtinas geras raumenų atpalaidavimas Laikinas pleistras esant pilvo ertmės defektui sienelė su slėgiu skrandyje >20 mm. Hg Art. Apatinės tuščiosios venos suspaudimas – kojų patinimas Monitoring Sp. O 2 viršuje ir apatinės galūnės

OMPHALOCELE 1. Nesant obstrukcijos, volvulus nereikia intensyvi priežiūra ir nereikia skubios operacijos. 2. Konservatyvus valdymas: embrioninių membranų drėkinimas 1-5% tanino arba 1-5% kalio permangamato tirpalais, kad membranos koaguliuotų. Laipsniškas pilvo ertmės dydžio pritaikymas prie judinamų organų tūrio. 3. Operacijos ypatumai: -didelė kraujo netekimo rizika; - didelė sukibimo rizika. Kiti operacijos ir valdymo taktikos komponentai yra tokie patys kaip ir laparoschizės atveju.

DIAFRAGMINĖ IŠVARŽA Užsmaugimo dėl asfiksijos pavojus. Avarinėse operacijose mirtingumas siekia 45-55%. Prieš operaciją Fowlerio padėtis yra bent +45°! Dekompresijos zondas. Parenterinė mityba. Patartina operaciją atidėti 24-48 valandas iki hemodinamikos stabilizavimosi, Sp. O 2, CBS, diurezė 1 -2 ml/kg∙h Nurodyta: HF mechaninė ventiliacija, azoto oksido inhaliacija Transportavimas į operacinę po adaptacijos prie ventiliatoriaus ir pernešimo testų Didelė rizika arterinė hipotenzija ir kvėpavimo sutrikimai operacijos metu (mechaninės ventiliacijos ir adrenerginių agonistų dozės korekcija) Esant staigiam hipoksemijai, hiperkapnijai, pneumotoraksui po operacijos dažnai prireikia ilgalaikės mechaninės ventiliacijos

ŪMUS ŽARNŲ OBSTRUKCIJA Skubios indikacijos chirurgijai dėl nedidelio laipsnio nepraeinamumo. Priešoperacinis pasiruošimas dekompresijai esant didelei obstrukcijai Didelė aspiracijos rizika: nazogastrinis vamzdelis ir aspiracijos evakavimas Dideli skysčių nuostoliai dėl sekvestracijos esant mažam žarnyno nepraeinamumui Dideli skysčių nuostoliai operacijos metu Didelė kraujavimo rizika Didelė sepsio ir daugelio organų nepakankamumo rizika Intraoperacinė intubacija tuščioji žarna plonas maitinimo vamzdelis Sergant peritonitu, epidurinė anestezija draudžiama

SEMGĖS ATRESIJA Dauguma paprasta diagnostika: skrandžio zondavimas iškart po gimimo Apatinė fistulė – 80%; viršuje – 13%; fistulės nėra – 7 proc. Sunkumai su trachėjos intubacija (tracheosofaginės fistulės intubacijos rizika) Indukcija: inhaliacija arba intraveninė, raumenis atpalaiduojanti, trachėjos intubacija, sąmoningos intubacijos atsisakyta (?). Vėdinimas esant žemam įkvėpimo slėgiui ir PEEP (išleidimas per fistulę į skrandį) Laikotarpis nuo intubacijos iki operacijos pradžios po fistulės perrišimo turi būti minimalus, ventiliacija normalizuojama. Didelė hipoventiliacijos rizika dėl viršutinio plaučių suspaudimo (sustabdyti operaciją, aukšto dažnio ventiliaciją). Paprastai po operacijos atliekama ilgalaikė mechaninė ventiliacija. (pagal V. A. Mikhelsoną, Yu. V. Žirkovą, 2007 m.)

VAIKŲ CHIRURGIJOS YRA NE TIK MEDICINĖ, O ETINĖ PROBLEMA, INFORMUOTA SUTIKIMAS OPERACIJAI (ATSISAKYMAS OPERACIJAI): pirmą savaitę po gimdymo motinos elgesys kaip vienintelis. teisinis atstovas naujagimis, retai pakanka! AR AR ANESTEZIOLOGAS TURI GAUTI SUTIKIMĄ TAM TIKRŲ RŪŠIŲ KŪDIKLIŲ VAISTŲ SU Skausmui vartoti? AR ATSISAKYMAS CHIRURGINIS NŪGIMIMO GYDYMAS KONSOLIDUOTA CENTRINĖS NERVŲ SISTEMOS RAIDOS APSIKLOJIMAS EITANAZIJA? !

Vystantis minimaliai invazinei vaikų chirurgijai perėjo nuo prisitaikymo prie pediatrinės suaugusiems įprastų operacijų praktikos, pavyzdžiui, prie laparoskopijos ir procedūrų, kurios taikomos tik vaikų chirurgijoje, pvz., stemplės atrezijos ir tracheosofaginės fistulės rekonstrukcijos. . Šiame straipsnyje daugiausia dėmesio skiriama vaikų chirurginėms operacijoms, kurios paprastai atliekamos suaugusiems, taip pat kai kurioms naujagimių operacijoms, kurias atlieka bendrosios praktikos vaikų chirurgai.

Vaikams būdingos specifinės anatominės ir fiziologinės ypatybės, kurių svarbu nepamiršti atliekant laparoskopines operacijas. Naujagimiams ir mažiems vaikams pilvo siena elastinga, o šlapimo pūslės viršūnė yra pilvaplėvės ertmėje, todėl trokarų įvedimas gali būti pavojingas. Dauguma naujagimių ir daug vaikų turi bambos išvaržos, kuri gali tapti patogia vieta prieiti prie pilvo ertmės, o po operacijos galima atlikti išvaržų taisymą. Naujagimio kepenys dažniausiai būna proporcingai didelės, net ir dėl nedidelės traumos gali prasidėti gausus kraujavimas, kurį sunku sustabdyti. Visi naujagimių laparoskopiniai prievadai turi būti gerokai žemiau šonkaulių lanko lygio, o kepenys turi būti įtrauktos ypač atsargiai.

Galima naudoti trumpus 3,4 ir 5 mm skersmens endoskopinius prievadus, tiek vienkartinius, tiek daugkartinius. Vaikams dažnai reikia įrengti prievadus toli vienas nuo kito ir vietose, kurios nesutampa su troakarų montavimo taškais atliekant operacijas suaugusiems, kad būtų išvengta instrumentų „dvikovos“ mažame vaiko chirurginiame lauke. Daugelis vaikų operacijų atliekamos per pjūvius pilve, o ne per prievadus, išskyrus kamerų prievadus ar didelius instrumentus. Platus virškinimo trakto, tulžies takų, antinksčių, blužnies ir organų operacijų spektras Urogenitalinė sistema galima saugiai atlikti nenaudojant prievadų, o tai žymiai sutaupo pinigų. Laparoskopinės kameros ir elektrochirurgijai skirti energijos šaltiniai yra nuo 3 iki 5 mm skersmens, tačiau ultragarsiniai koaguliatoriai dažniausiai būna ne mažesnio kaip 5 mm skersmens, o naudojant endoskopinį segiklį reikia įrengti 10 mm prievadą. Šių instrumentų dydis kartais riboja minimalų invaziškumą, kurį galima pasiekti naujagimiams.

Vaikams pneumoperitoneumo ir įpūtimo mechaninis ir fiziologinis poveikis dažniausiai sustiprėja pleuros ertmė ir vieno plaučių ventiliacija. Pneumoperitoneumo būsenoje vaikai sugeria proporcingai daugiau anglies dioksido nei suaugusieji, o anglies dioksido absorbcija ir išskyrimas priklauso nuo amžiaus. Naujagimių laparoskopinės operacijos metu insufliacijos metu sumažėja sisteminis kraujospūdis, kurį dažniausiai galima koreguoti didinant skysčių infuziją, tačiau padidinus ventiliaciją maksimalios CO 2 koncentracijos padidėjimo galinėje kvėpavimo takuose dažnai nepavyksta sugrąžinti į normalią, todėl palaikoma iki operacijos pabaigos. Naujagimiams, turintiems nesubrendimo ar disfunkcijos širdies ir kraujagyslių sistemos ypač padidėjusi rizika susirgti šalutiniai poveikiai ilgalaikio įpūtimo metu, o pooperaciniu laikotarpiu būtina atidžiai stebėti. Pneumoperitoneum sukelia grįžtamąją anuriją beveik visiems naujagimiams ir oliguriją daugeliui vaikų, o šie šlapimo kiekio pokyčiai nepriklauso nuo operacinės infuzijos tūrio. Taigi vaikams, palaikant pneumoperitoneumą, infuzijos terapija neturėtų būti griežtai orientuota į išskiriamo šlapimo kiekį. Laimei, elastinga pilvo siena leidžia atlikti daugybę pilvo operacijų, kai įpūtimo slėgis yra 5–10 mmHg, o daugeliui krūtinės ląstos operacijų įpūtimo nereikia. Visais atvejais įpūtimo slėgis turi būti ribojamas, maksimalus slėgis – 12 mmHg. kūdikiams, sveriantiems mažiau nei 5 kg.

Daugelis šiuolaikinių atviros operacijos pasižymi priimtinais kosmetiniais ir puikiais funkciniais rezultatais. Naujagimių ir vaikų laparoskopinių ir torakoskopinių operacijų privalumus reikia įvertinti pagal šiuolaikinius kriterijus ir atsižvelgti į laparoskopinių operacijų trūkumus, kurie gali užtrukti ilgiau, būti brangesni ir sukelti nepageidaujamų komplikacijų. fiziologinis poveikis. Technologijoms tobulėjant, o chirurgams įgyjant daugiau patirties atliekant laparoskopines procedūras, daugelis laparoskopinių ir torakoskopinių procedūrų greičiausiai taps kasdienybe vaikų chirurgijoje.

Ką reiškia terminas " vaikų chirurgija "? Šio tipo chirurgija yra viena iš bendrosios chirurgijos šakų. Šios operacijos skyriaus funkcijos – teisinga chirurginės ligos diagnostika, taip pat chirurginė intervencija. Vaikų chirurgija taip pat gydo vaikų traumas. Būtent šioje medicinos srityje šiuo metu diegiamos naujausios technologijos. Dažnai galite pamatyti tarp vaikų chirurgai tendencija keistis žiniomis ir patirtimi, ypač su gydytojais iš kitų regionų ir šalių. Personalo mokymas darbui pagal šią specialybę atliekamas ypač kruopščiai, nes ši profesija yra gana rimta. Šios specialybės gydytojai reguliariai rengia visos Rusijos konferencijas. Kiekvienais metais mūsų šalyje vyksta įvairūs simpoziumai, konferencijos chirurgai ir daug kitų mokymo programų bei susitikimų. Tai labai svarbus punktasšios krypties plėtrai.

Vaikų chirurgijos skyriai

Vaikų chirurgija , kaip ir bendroji chirurgija, turi daug skyrių. Štai keletas iš jų:

Norėčiau pastebėti, kad tik vaikų chirurgijoje yra toks poskyris kaip „naujagimių chirurgija“. Ir tai yra labai svarbus ir atsakingas poskyris. Šioje chirurgijos srityje dėmesys kreipiamas į su amžiumi susijusias kūno ypatybes. Bet kokia manipuliacija tiesiogiai priklauso nuo vaiko amžiaus ir nuo jo kūno ypatybių bei jo būklės.

Vaikų chirurgijos struktūra yra glaudžiai susijusi su šiais mokslais:

Ir tai tik dalis šių mokslų. Ši chirurgijos dalis taip pat siejama su farmakologija, akušerija, radiologija, anesteziologija ir kitais mokslais.

Vaikų chirurgijos skirtumai

Vaikų tyrimo metodai iš esmės skiriasi nuo suaugusiųjų tyrimo metodų. Vaikų chirurginių ligų gydymo metodai taip pat skiriasi. Vaikų chirurginių intervencijų metu labai svarbu parinkti anestezijos vaistus. Visos operacijos atliekamos labai atsargiai; tokios operacijos dar vadinamos „švelniomis“. Gydytojai stengiasi išvengti daugybės pooperacinių randų. Todėl pjūviai daromi labai atsargiai ir nedideliais kiekiais. Vaikų chirurgai ypač jautrūs perteklinei hidratacijai.

Dėmesingesnis požiūris į vaikus, privalomas vaistų dozavimas pagal vaiko amžių ir kūno svorį yra tik dalis svarbiausi veiksniai. Vaikams reikia didesnio dėmesio ir nuolatinio stebėjimo. Jų sveikatą reikia nuolat stebėti.

Labiausiai išvystyta visos chirurgijos sritis

Šiuo metu vaikų chirurgija nestovi vietoje. Jis vystosi ir juda į priekį neįtikėtinu greičiu. Ši chirurgijos šaka laikoma labiausiai išvystyta iš visų sričių. Diagnozuodami chirurgines ligas chirurgai aktyviai taiko tokius metodus kaip ultragarsinis tyrimas, rentgeno diagnostika, lazerinė diagnostika. Hiperbarinė deguonies terapija yra plačiai naudojama. Daugelis vaikų chirurgų gali atlikti tokį metodą kaip ekstrakorporinis kraujo gryninimas. Šiam valymo būdui naudojami sorbentai. Aktyviai vystoma vaisių chirurgija. Chirurgai atlieka sėkmingas vaiko kūno organų ir audinių transplantacijas.

Jei panagrinėsime vaikų chirurgiją išsamiau, suprastume, kad tai daugiadisciplinis mokslas Šiuolaikiniame pasaulyje vaikai operuojami bet kuriame amžiaus tarpsnyje. Ir visa tai dėka to, kad įrangą aktyviai atnaujina ir perka miesto ligoninės. Visame pasaulyje įranga tobulinama. Tačiau, deja, profesionalių prietaisų kaina labai dažnai viršija įsivaizduojamas ribas. Todėl ne visos vaikų ligoninės gali jas įsigyti.

Ankstyva diagnozė chirurginės ligos

Šiuolaikiniai metodai diagnostika leidžia maksimaliai nustatyti ligą Ankstyva stadija jo plėtra. Šiuo metu didžiuliu pasisekimu pasižymi naujausi ultragarso aparatai, kompiuteriniai tomografai, magnetinio rezonanso tomografija, radioizotopinė diagnostika, angiografija ir daugelis kitų diagnostikos metodų bei metodų.

Prenatalinė diagnostika padarė didelę pažangą, kaip ir perinatalinė diagnostika. Anesteziologija dabar leidžia atlikti chirurginės intervencijos iš karto po kūdikio gimimo. Svarbiausia savybė yra minimaliai invazinių endochirurginių metodų naudojimas. Operacijos metu naudojamas specialus apšvietimas ir intraoperacinis padidinimas. Naudojami metodai pooperaciniam skausmui mažinti, žarnyno parezių dažnis, greitai atkuriami pažeisti organai. Po operacijos vaikas fizinio aktyvumo įgyja daug greičiau nei anksčiau. Komplikacijų skaičius po operacijos žymiai sumažėjo. Vaikai ligoninėje gydomi rečiau nei įprastai. O kosmetiniai rezultatai po operacijų tapo daug geresni. Randų skaičius buvo sumažintas iki minimumo, ir tai yra labai svarbus šiuolaikinės medicinos kriterijus.

Visi šie pranašumai atsirado dėl endoskopijos metodo naudojimo vaikų operacijų metu. Endoskopija labai aktyviai vystosi vaikų chirurgijoje, o operuojant suaugusiems, laparoskopija dabar pasiekė aktyvų vystymąsi. Endoskopinės operacijos atliekamos įvairaus amžiaus vaikams, net ir naujagimiams. Endochirurgija juda į priekį ir nuolat tobulėja. Jos dėka radikaliai pagerėjo gydymo metodai ir jo kokybė. Vaikų chirurgai yra tikri savo amato meistrai. Jie pristato savo unikalius vaikų gydymo metodus. Šių unikalių metodų taikymo sritis yra didžiulė ir daug didesnė nei suaugusiųjų chirurgijoje. Chirurgai vaikams suteikia džiaugsmo, gelbsti, o kai kuriems net suteikia naują gyvybę. Turime didžiuotis šiuolaikinės vaikų chirurgijos raida ir tikėtis, kad jos raida nesustos, o tęsis su nauja jėga, bus kuriami ir tobulinami beviltiškiausių vaikų ir sudėtingiausių operacijų gydymo metodai. Šiuolaikinė vaikų chirurgija viso to siekia.

Didelė pažanga naujagimių chirurgijoje tapo įmanoma po to, kai atsirado specializuotos naujagimių chirurginės priežiūros palatos, skyriai, o vėliau centrai, kuriuose dirba specialiai apmokyti vaikų chirurgai, pediatrai, anesteziologai ir slaugos personalas.

Gydymo rezultatas labai priklauso nuo savalaikės diagnozės, identifikavimo ir teisingo pirmųjų ligos simptomų įvertinimo gimdymo namuose. Dėl vėlyvos diagnozės (per 1-2 dienas nuo pirmųjų ligos simptomų atsiradimo) naujagimis vystosi. sunkios komplikacijos: aspiracinė pneumonija su atelektaze, žarnyno nekrozė ir peritonitas, negrįžtami homeostazės pokyčiai ir kt.

Chirurgija naujagimiams yra 80% skubios operacijos. Avarinių būklių priežastys gali būti įvairių organų ir sistemų apsigimimai bei ūmi pūlinga chirurginė infekcija. Visas avarines sąlygas ir jas sukeliančias ligas galima suskirstyti į tris didelės grupės, paskirstyta remiantis pirmaujančia klinikinis sindromas.

IN vaikų skyrius Gimdymo namuose, norint atpažinti chirurginę patologiją, svarbu teisingai įvertinti vaiko elgsenos ir būklės pokyčius laikui bėgant (nerimą, krūtų atsisakymą, vėmimą, regurgitaciją, svorio kritimą, kvėpavimo sutrikimus) ir naudoti visus pagal galimus tyrimo metodus. šias sąlygas.

Be kruopštaus vaiko apžiūros, reikia nustatyti intoksikacijos simptomus, dehidrataciją, hipoksiją, auskultaciją ir perkusiją, pilvo palpaciją, skrandžio zondavimą, tiesiosios žarnos tyrimą, tiesioginę laringoskopiją, nosies takų zondavimą. Sunkumai praleidžiant zondą per stemplę turėtų reikšti, kad vaikas turi stemplės atreziją. Aptikimas skrandyje didelis kiekis turinys su patologinėmis priemaišomis (tulžimi, žalumynais) rodo žarnyno nepraeinamumą. Skrandžio zondavimas, be diagnostikos, turi ir gydomąją reikšmę – iš skrandžio pašalinamas patologinis turinys, sukeliantis intoksikaciją ir dujas, todėl padidėja diafragmos ekskursija ir pagerėja kvėpavimas. Zondavimas leidžia išmatuoti patologinių nuostolių dydį ir tinkamai juos papildyti.

Ypač atsargiai reikia vertinti naujagimių patologinius simptomus. Taigi, apibūdinant tokį simptomą kaip vėmimas, būtina atsižvelgti į šiuos atspalvius: atsiradimo laiką (valandos, vaiko gyvenimo dienos), ryšį su maitinimu, pasireiškimo pobūdį (regurgitacija, regurgitacija, vėmimo „fontanas“). ), vėmimo pobūdis (nemodifikuotas pienas, rūgpienis, su tulžies, žalumynų priemaiša, „kavos tirščiais“, „išmatomis“ vėmimas), simptomo dinamikos įvertinimas (laikui bėgant didėja arba mažėja). Kai kuriais atvejais, įvertinus šio simptomo kokybines charakteristikas, galima nustatyti žarnyno nepraeinamumo lygį ir pobūdį bei skubos laipsnį. chirurginis gydymas.

Taip pat reikėtų atidžiai įvertinti išmatų pokyčius: norma yra gana gausios mekonio išmatos atsiradimas per pirmąsias 24 valandas po gimimo. Išvaizdos laiko pailginimas, kiekio, spalvos, konsistencijos ir kokybinės sudėties keitimas išmatos yra patologija.

Pūlinga naujagimių chirurginė infekcija taip pat turi savo išskirtinių bruožų. Imunologinių reakcijų ypatybės (greitas humoralinio imuniteto išsekimas, fagocitozės neužbaigtumas), anatominės ir fiziologinės odos, skaidulų, kaulų ir kitų organų bei sistemų struktūros ypatybės prisideda prie greito proceso apibendrinimo. Todėl iš pažiūros nesunkios pūlingos ligos, tokios kaip mastitas, limfadenitas ir pūliniai, turėtų būti gydomi ligoninėje. Tai ypač svarbu vaikams, gimusiems per anksti arba po nepalankaus nėštumo ir gimdymo.

Nustačius chirurginės ligos diagnozę, gimdymo namuose pradedamas pasiruošimas prieš operaciją, apimantis skrandžio zondavimą, tinkamą paciento transportavimą, papildomų tyrimo metodų apimties ir pobūdžio parinkimą, skirtą chirurginei diagnozei patikslinti ir homeostazės laipsniui patikslinti. sutrikimas. Pagrindinis šio preparato komponentas yra simptominės terapijos teikimas šiems sutrikimams koreguoti ir infekcijai išvengti.

Naujagimiai turi būti vežami specializuotu transportu su nešiojamu inkubatoriumi. Transportavimo metu atlikite terapines priemones: išsiurbti gleives iš burnos ir nosies, duoti deguonies. Būtina laikytis temperatūros režimo (temperatūra inkubatoriuje 28-30°C).

Organizuojant specializuotus skyrius ir palatas, reikia laikytis griežto epidemiologinio režimo, įskaitant švarių ir pūlingų pacientų atskyrimą, specialios operacinės skyrimą, kruopštų rankų plovimą, chalatų keitimą, patalpų dezinfekciją, įrangą, kuri liečiasi su pacientų ir kt.

Naujagimio rentgeno tyrimas visada prasideda nuo paprastos rentgenografijos. Atkreipiamas dėmesys į skrandžio ir žarnyno užpildymo dujomis laipsnį ir vienodumą, krūtinės ląstos organų išsidėstymo simetriją, diafragmos kontūrus, patologinių darinių buvimą krūtinėje ir pilvo ertmėse.

Tik tais atvejais, kai apklausos tyrimas nepadeda diagnozuoti, imamasi virškinamojo trakto kontrastinio kontrasto. Bario sulfato arba jodolipolio suspensija dažnai naudojama kaip kontrastinė medžiaga. Prieš tyrimą skrandžio turinys išsiurbiamas, po to duodama bario sulfato (1 arbatinis šaukštelis kreminės konsistencijos vandeninės suspensijos 30-50 ml. Motinos pienas). Vaikams, kurių būklė yra sunki, kontrastinė medžiaga suleidžiama per zondą. Rentgenogramos ir fluoroskopija atliekami priklausomai nuo numatomos patologijos po 20 min., 2 val., o vėliau iki 24 val., jei reikia, tyrimas pradedamas stemplės apžiūra. Kontrastinės medžiagos naudojimo išimtis yra stemplės atrezija (dėl galimybės jai patekti į tracheobronchinį medį).

Operacijos metu turite būti ypač atsargūs tvarkydami audinius, naudodami specialius instrumentus ir atraumatines adatas.

Operacijos sėkmės raktas – kruopštus pasiruošimas prieš operaciją ir intensyvi priežiūra. pooperacinis laikotarpis.

Isakov Yu F. Vaikų chirurgija, 1983 m.

VAIKŲ CHIRURGIJOS- chirurgijos šaka, tirianti įgimtus ir pogimdyminius vaikų defektus, įgytas ligas ir traumas, kurių gydymui reikalinga chirurginė intervencija ar kiti korekcijos metodai chirurginėse įstaigose.

Vaikų chirurgijos uždaviniai – ligų patogenezės tyrimas, jų diagnostikos ir chirurginio gydymo principų ir metodų kūrimas, remiantis fiziologinėmis ir anatominėmis bei topografinėmis augančio vaiko organizmo ypatybėmis įvairiais jo gyvenimo laikotarpiais, vaikų propedeutika. , ir bendrieji chirurginiai principai. D. chirurgija, kaip ir suaugusiųjų chirurgija, apima daugybę skyrių (pilvo, krūtinės, širdies ir kraujagyslių chirurgijos, traumatologijos, ortopedijos, urologijos, neurochirurgijos ir kt.); Jo nepriklausomas skyrius yra naujagimių chirurgija. D. x. glaudžiai susiję su genetika, embriologija, normalia ir patologija, fiziologija, farmakologija, biochemija, pediatrija, bendroji chirurgija, anesteziologija, akušerija, radiologija ir kt.

Tyrimo metodai D. x. (rentgeno, instrumentinių, biocheminių, elektrofiziologinių, patomorfologinių ir kt.) turi skiriamieji bruožai, dėl paciento amžiaus, būklės ir patologijos pobūdžio. Skirtingai nei suaugusiems, vaikų chirurginių ligų diagnozavimas, ypač naujagimio, kūdikystės ir pirmųjų gyvenimo metų laikotarpiu, kelia rimtų sunkumų dėl ribotų paciento galimybių aktyviai dalyvauti anamnezės tyrime ir objektyviame ištyrime, o taip pat mažos apimties. anatominių struktūrų dydis. Persvara bendri simptomai ligos, palyginti su vietinėmis, padidina poreikį naudoti objektyvius tyrimo metodus, turinčius informatyviausius rodiklius ir kuriuos lydi minimali trauma. Vaikų chirurginio gydymo principai nuolat tobulinami (atlieka didžiąją daugumą operacijų ir skausmingų manipuliacijų taikant narkozę, adekvatus kraujo netekimo kompensavimas, dehidratacijos ir perteklinio drėkinimo prevencija, švelnus audinių tvarkymas chirurginių intervencijų metu ir kt.) . Taip pat būtina atsižvelgti į daugybę veiksnių - augančių ir besivystančių struktūrų pažeidimo galimybę, didelius audinių reparacinius gebėjimus ir greitą kompensacinių mechanizmų išeikvojimą, sumažėjusį atsparumą infekcijai, organų ir sistemų augimą ir diferenciaciją.

XIX amžiuje chirurginė pagalba vaikams buvo teikiama suaugusiųjų ar vaikų ligoninėse terapiniai skyriai. Pirmuosiuose rusų chirurgijos (I. F. Bush, 1807), operacinės chirurgijos (X. X. Salomon, 1840) ir pediatrijos (S. F. Khotovitsky, 1847) vadovuose yra skyriai, skirti daugelio vaikų chirurginių ligų ir jų gydymo metodų aprašymui. Nepaisant Aktyvus dalyvavimas bendrieji chirurgai teikiant chirurginę pagalbą vaikams, vadovaujantys namų pediatrai – N. A. Tolskis, N. F. Filatovas, K. A. Rauchfusas – pasisakė už būtinybę atidaryti chirurginius skyrius vaikų ligoninėse.

Paryžiuje pirmasis vaikų chirurgijos skyrius buvo organizuotas XIX amžiaus viduryje. vaikų ligoninėje. Anglijoje 60-aisiais. 19-tas amžius Išleidžiamos Londono medicinos centro patvirtintos Johnsono „Paskaitos apie vaikų chirurgiją“ (A. W. Johnson). apie vom, monografija “ Chirurgija kūdikių ir vaikų ligos“, parašė T. Holmes, kurie buvo vieni pirmųjų vadovėlių apie D. x. Europoje. 1909 m. JAV buvo išleistas pirmasis „Vaikų ugdymo vadovėlis“. chirurginės ligos“, parašė S. W. Kelley.

Mūsų šalyje pirmasis vaikų chirurgijos skyrius buvo atidarytas Sankt Peterburge 1869 metais vaikų ligoninėje garsaus pediatro K. A. Rauchfuso iniciatyva. Maskvoje 1876 metais Vladimiro ligoninėje (dabar I. V. Rusakovo ligoninė) atidarytas vaikų chirurgijos skyrius; 1897 m. - Sofijos ligoninėje (dabar N. F. Filatovo ligoninė) ir 1903 m. - Morozovo ligoninėje (dabar Vaikų klinika, ligoninė Nr. 1). Iš viso iki Didžiosios Spalio socialistinės revoliucijos Rusijoje 10 miestų veikė 15 vaikų chirurgijos skyrių. 1910-1919 metais Pirmasis vietinis D. E. Gorokhovo vaikų chirurgijos vadovas „Vaikų chirurgija, pasirinkti skyriai“ išleistas 4 tomais.

Prasidėjus Didžiajai Spalio socialistinei revoliucijai naujas etapas kuriant D. x. Atsidaro specializuoti traumatologijos, ortopedijos, nudegimų skyriai vaikams. 1922 metais Petrograde, Tarybų klinikiniame institute, gydytojų tobulėjimui buvo organizuota D. Chemijos katedra, kuriai iki 1927 metų vadovavo F. K. Vėberis, vėliau – N. V. Švarcas. Moksliniame ir praktiniame Motinystės ir kūdikystės apsaugos institute atidaroma vaikų ortopedijos ir chirurgijos klinika, kuriai 1925–1934 m. vadovavo R. R. Vredenas, kuris labai prisidėjo plėtojant ir tiriant daugelį raumenų ir kaulų sistemos chirurgijos klausimų. vaikams.

Maskvoje XX a. D. x centras. 1-ojoje vaikų klinikoje veikė vaikų chirurgijos skyrius, ligoninė, kuriai vadovavo T. P. Krasnobajevas. Artimiausi jo padėjėjai buvo S. D. Ternovskis ir A. N. Ryabinkinas. Šiame skyriuje buvo sprendžiami vaikų chirurgijos tarnybos organizavimo, pylorinės stenozės, apendicito, hematogeninio osteomielito, pleuros empiemos gydymo klausimai. T. P. Krasnobajevo darbuose didelę vietą užima vaikų osteoartikulinės tuberkuliozės gydymo problema. Už monografiją apie osteoartikulinę tuberkuliozę (1950) T. P. Krasnobajevas buvo apdovanotas valstybine premija.

1931 m. 2-ajame MMI buvo suorganizuotas D. x skyrius, kuriam 1931–1934 m. vadovavo K. D. Esipovas, vėliau – V. P. Voznesenskis, iki 1941 m. 1943–1960 metais šiam skyriui vadovavo S. D. Ternovskis, sukūręs namų vaikų chirurgų mokyklą. Labiausiai išsivystė S. D. Ternovskis ir jo mokiniai realių problemų vaikų chirurgija: skubios ir pūlingos chirurgijos klausimai, ortopedija, krūtinės chirurgija, stemplės chirurgija, anesteziologija. Šioje klinikoje pirmą kartą šalyje organizuojamas naujagimių chirurgijos centras. S. D. Ternovskio mokiniai - M. V. Volkovas, S. Ya Doletskis, L. A. Vorokhobovas, V. M. Deržavinas, E. A. Stepanovas, A. G. Pugačiovas, N. I. Kondrašinas ir kiti toliau plėtojo šios mokyklos problemas. Nuo 1966 metų katedrai vadovauja F. Isakovas.

Leningrade, D. x. vaikų ligų institutas, kurį organizavo R. R. Vredenas, nuo 1959 m. vadovaujamas G. A. Bairovo. Šio skyriaus darbuotojai sprendžia stemplės chirurgijos, naujagimių apsigimimų, urologijos, žarnyno nepraeinamumo, vaikų anesteziologijos klausimus.

Pagrindinis vaidmuo rengiant specialistus D. x. priklauso D. x skyriams. gydytojų kvalifikacijos kėlimo institutas. Maskvoje toks skyrius buvo organizuotas KIS 1956 m. (V. A. Kružkovas). Nuo 1959 metų šiam skyriui vadovauja S. Ya. Skyriuje sėkmingai nagrinėjamos naujagimių chirurgijos, krūtinės chirurgijos, urologijos, traumatologijos, hepatologijos problemos.

Dabartinė D. x būklė. būdinga nuolatinė įvairių skyrių specializacija ir plėtra (naujagimių chirurgija, plaučių chirurgija, širdies chirurgija ir dideli laivai, urologija, proktologija ir kt.). Patofiziolio tyrimai buvo labai patobulinti. problemos - vaiko apsauga nuo chirurginės traumos, homeostazės koregavimas prieš ir pooperaciniu laikotarpiu, patogenetinių, diagnostinių ir terapinių problemų, susijusių su chirurgine infekcija, rinkinys. Šioms problemoms spręsti reikia kompleksinių tyrimų“, kuriuose dalyvauja biochemikai, fiziologai, anesteziologai, imunologai ir kt.

Pokario metais D. x. buvo toliau tobulinamas dėl kokybiškai naujų sąlygų, kurios neišmatuojamai išplėtė jo galimybes (šiuolaikinė intratrachėjinė anestezija su dirbtinė ventiliacija plaučiai, platus įvedimas į kliniką, antibiotikų praktika, prisidėjusi prie vaikų krūtinės chirurgijos pažangos). Plaučių chirurgijoje sukaupta didelė patirtis atliekant anatomines rezekcijas, sukurtas švelnus, ekonomiškas principas.

Sukurtos chirurginių intervencijų indikacijos ir metodai esant vystymosi defektams (įgimtos cistos, įgimta lokalizuota emfizema, sekvestracija ir kt.), ūminiams pūlingiems procesams (stafilokokinė destrukcija, bronchektazės). Didelį indėlį į šios problemos plėtrą įnešė P. A. Kuprijanovas, A. P. Kolesovas, S. D. Ternovskis, V. I. Geraskinas, S. Ya Doletskis, S. L. Libovas, A. G. Pugačiovas, E. A. Stepanovas, M. N. Stepanova ir kt. Iš esmės nauji gydymo metodai. yra kuriami, pavyzdžiui, izoliuotas pažeistų bronchų pašalinimas (paliekant parenchimą ir kraujagysles) dėl bronchektazės, dirbtinis bronchų sistemos sandarinimas laikinu pažeistų bronchų okliuzija dėl piopneumotorakso ir pneumotorakso. Neabejotini pokario laimėjimai – vaikų įgimtų širdies ydų chirurgija; jos pradžią mūsų šalyje padėjo A. N. Bakulevas, E. N. Mešalkinas, V. I. Burakovskis. Sėkmingai atliekama ankstyvų kūdikių įgimtų širdies ydų ir didelių kraujagyslių chirurginė korekcija (V. I. Frantsevas, Ya. V. Volkolakovas ir kt.). Pažanga padaryta ir stemplės chirurgijoje.

Sukurti ir sėkmingai taikomi chirurginės korekcijos metodai įgimtų defektų raida - stemplės atrezija, achalazija, įgimta stenozė, vystymosi defektai, lydimi gastroezofaginio refliukso (G. A. Bairov, Yu. F. Isakov, E. A. Stepanovas ir kt.). Plačiai tiriamos dirbtinės stemplės sukūrimo problemos, išplėtota plačiausiai taikoma stemplės retrosterninė chirurgija iš gaubtinės žarnos navikų ir tarpuplaučio cistų diagnostikos ir chirurginio gydymo klausimai.

Pilvo chirurgijos srityje atlikta nemažai peritonito gydymo, virškinamojo trakto apsigimimų korekcijos tyrimų. traktas * naujagimio laikotarpiu (su įgimta obstrukcijažarnyno), tulžies takų apsigimimai ir kt.

Sukurti ir praktikoje įdiegti nauji chirurginių intervencijų metodai esant vaikų įgimtoms ir įgytoms kepenų ligoms – skrolinei, hepatitui, portalinei hipertenzijai, kepenų pažeidimams (V. G. Akopjan).

Vaikų urologijoje rekonstrukcinės ir plastinės šlapimtakių, šlapimo pūslės ir šlaplės operacijos tapo įprasta praktika. Ūminiais ir lėtiniais atvejais diegiamas hemodializės metodas. inkstų nepakankamumas.

Daug dėmesio sulaukia seksualinės raidos defektų chirurginės korekcijos problemos.

Didelės D. x dalys. yra vaikų traumatologija ir ortopedija. Namų chirurgai išsamiai ištyrė ir išplėtojo vaikų lūžių perkėlimo principus ir jų chirurginio gydymo indikacijas. Patobulinta vaikų, patyrusių sunkią galvos smegenų traumą, diagnostikos ir gydymo taktika. Sukurti nauji metodai, skirti konservatyviam ir chirurginiam įgimto klubo išnirimo, pectus excavatum, tortikolio, šleivapėdystės, plaštakos apsigimimų gydymui, vaikų kaulų navikų diagnostikai ir gydymui (S. D. Ternovsky, N. G. Damier, M. V. Volkov, A. P. Biezin). , N. I. Kondrašinas, M. V. Gromovas ir kt.).

Vienas iš pagrindinių D. x. problema yra pūlinga chirurginė infekcija. Moksliniai tyrimai ir organizacinė bei praktinė veikla plėtojama trijose pagrindinėse srityse: poveikio makroorganizmui, infekcijos sukėlėjui ir pūlingam židiniui.

Vaikų chirurginės priežiūros organizavimo tobulinimas, diagnostikos metodai, infuzinės terapijos metodų taikymas ir homeostazės korekcija, panaudojimas Šiuolaikiniai antibiotikai, chirurginių metodų patobulinimai prisidėjo prie reikšmingo vaikų, sergančių, gydymo rezultatų pagerėjimo ūminis apendicitas ir peritonitas, ypač jauname amžiuje, su ūminiu hematogeniniu osteomielitu, ūminis pūlingos ligos plaučiai ir pleura. Gnoto-biol suteikia naujų galimybių apsaugoti ir gydyti pacientus nuo infekcijos. metodai (vietinė gnotobiolio išskyrimas, abakterinė chirurgija, bendroji izoliacija), pirmą kartą panaudoti SSRS 2-ojo MMI vaikų chirurgijos klinikoje.

Didelis indėlis į D. x plėtrą. prisidėjo užsienio mokslininkai: JAV - Grossas (R. Grossas), Pottsas (W. Pottsas), Swensonas (O. Swensonas); Šveicarijoje - Karstas (M. Grobas); Vokietijoje - Oberniedermayer (A. Oberniedermayer); VDR – Meisneris (F. Meisneris); Anglijoje - Brownas (J. J. Brownas), Nixonas (N. Nixonas), O'Donnellis (W. O'Donnell), White'as (M. White'as), Dennisonas (W. Dennisonas); Prancūzijoje - Fevre (M. Fevre), Duhamel (V. Duhamel); Čekoslovakijoje - Tashovskis (V. Tasovskis); NRB - D. Arnaudovas; Lenkijoje - Kossakowski (I. Kossakowski) ir kt.

Šiuolaikinės D. x išsivystymo lygis. yra labai svarbus medicinos ir sveikatos priežiūros praktikai. Studijos ir įgyvendinimas medicinoje. ankstyvos raidos defektų korekcijos metodų praktika, chirurginių intervencijų atlikimas bet kokio amžiaus vaikams, optimalaus operacijų laiko ir sąlygų nustatymas yra itin svarbūs uždaviniai.

D. x įgyta patirtis naudojama sprendžiant daugybę kitų medicininių problemų. problemų, ypač gydant nepaprastąsias sąlygas, nesusijusias su chirurgine patologija.

Šiuolaikinės D. x sėkmės. daugiausia dėl skausmo malšinimo chirurgijos ir pooperaciniu laikotarpiu metodų tobulinimo, intensyviosios terapijos principų ir metodų, pagrindinių gyvybinių funkcijų korekcijos ir palaikymo klausimų. svarbias funkcijas.. Jo plėtros perspektyvos yra susijusios su šiuolaikinių pasiekimų panaudojimo galimybių (lazerio ir ultragarso energijos panaudojimas, žemos temperatūros, hiperbarinis deguonis, ekstrakorporinis kraujo valymas sorbentais), vaisiaus chirurgijos, organų problemų plėtra. transplantacija ir tolesnė abakterinės chirurgijos principų plėtra.

Mūsų šalyje buvo sukurtos mokslo institucijos, kuriose tikslingai plėtojamos aktualios vaikų chirurgijos problemos: RSFSR vaikų chirurgijos ir vaikų chirurgijos mokslo institutai M3, SSRS medicinos mokslų akademijos Pediatrijos tyrimo instituto Vaikų chirurgijos katedros, Maskvos regioninio tyrimų klinikinio instituto tie jiems M. F. Vladimirskis ir daugelio sąjunginių respublikų (Gruzijos TSR, Kirgizijos SSR ir kt.) pediatrijos tyrimų institutuose.

Specializuoti vaikų kardiochirurgijos ir pulmonologijos skyriai yra daugelyje SSRS medicinos mokslų akademijos ir SSRS sveikatos apsaugos ministerijos tyrimų institutų.

1973 m. 2-ojo MMI Vaikų chirurgijos skyriaus pagrindu buvo įkurtas Visasąjunginis Vaikų chirurgijos, anesteziologijos ir reanimatologijos centras.

D. x. pristatomos įvairiose tarptautinėse ir nacionalinės organizacijos. Sukurtos ir veikia Didžiosios Britanijos, Ramiojo vandenyno ir Amerikos vaikų chirurgų asociacijos, kuriose dirba mokslininkai ir specialistai iš daugelio šalių. SSRS nuo 1965 metų organizuojama Visos sąjungos chirurgų draugijos vaikų chirurgų sekcija. 1952 m. Maskvos, o 1958 m. Leningrado mokslinėje chirurgų draugijoje buvo suformuota vaikų chirurgų sekcija. Daugelyje socialistinių šalių (VDR, Baltarusijos Liaudies Respublikoje, Čekoslovakijoje) buvo sukurti vaikų chirurgų skyriai ir asociacijos.

Specialūs žurnalai apie D. x. išleista Prancūzijoje, Italijoje, Vokietijoje, kartu Anglijoje ir JAV. Mūsų šalyje moksliniai darbai apie D. x. publikuoti žurnaluose „Chirurgija“, „Chirurgijos biuletenis“, „Klinikinė chirurgija“, „Pediatrija“, „Motinos ir vaiko sveikatos problemos“, „Anesteziologija ir reanimatologija“ ir kituose periodiniuose leidiniuose.

Klausimai D. x. yra plačiai aptariami daugelyje tarptautinių ir regioninių forumų. SSRS 1965, 1969, 1974, 1976 m. Vyko sąjunginės vaikų chirurgų konferencijos. Kasmet vyksta visasąjunginiai simpoziumai aktualiais cheminės medicinos klausimais.

Mokymas D. x. SSRS jis vykdomas meduje. Vaikų ligų ir gydymo institutas. f-tah. Specializacija vykdoma pavaldumo ir praktikos sistemoje. Gydytojų kvalifikacijos tobulinimas vykdomas gydytojų kvalifikacijos kėlimo institutų vaikų chirurgijos skyriuose ir kursuose.

Iš viso šalyje veikia 73 vaikų chirurgijos skyriai ir kursai. in-tah, in-tah gydytojų tobulėjimo ir un-tah.

Bibliografija: Bairovas G. A. Skubi chirurgija naujagimiai, L., 1963, bibliogr.; apie n, Skubi chirurgija vaikams, L., 1973; BiezinA. P. Vaikų chirurgija, M., 1964, bibliogr.; Voznesenskis V. P. Vaikų skubioji chirurgija, M., 1944 m. Vaikų krūtinės chirurgija, red. V. I. Stručkova ir A. G. Pugačiova, M., 1975, bibliogr.; Dimitrov ir kt. Vaikų chirurgija, vert. iš bulgarų k., Sofija, 1960 m. Doletsky S. Ya ir Isakov Yu, 1-2 dalys, M., 1970; Doletsky S. Ya ir Nikiforova N. P. Vaikų chirurgijos raida virš 50 metų, Chirurgija, Nr. 10, p. 88, 1967; Doletsky S. Ya., Gavryushov V. V. ir AkopjanV. G. Naujagimių chirurgija, M., 1976, bibliogr.; Kelių tomų pediatrijos vadovas, red. Yu F. Dombrovskaya, t. 9, M., 1964; Ternovskis S. D. Vaikystės chirurgija, M., 1959 m. Shvarts N.V. Vaikystės chirurgija, M.-L., 1937; Arnaudov D., Lukanov A. ir Velichkova D. Ostaras chirurgiškai įsišaknijęs vaikystėje, Sofija, 1961, bibliogr.; G r apie b M. Lehrbuch der Kinderchirurgie, Stuttgart, 1957; Gross R. E. Kūdikystės ir vaikystės chirurgija, Philadelphia-L., 1958; Lehrbuch der Chirurgie und orthopadie des Kindesalters, hrsg. v. A. Oberniedermayr, Bd 1-3, B., 1959; Meissner F. Kinderchirurgie Erkran-kungen, Bd 1, Lpz., 1965; N i x o n H. H. a. O’ D o n n e 1 1 B. Vaikų chirurgijos pagrindai, L., 1966; Vaikų chirurgija, red. pateikė W. T. Mustard, v. 1-2, Čikaga, 1969; Vaikų chirurgija, red. O. Swenson, N. Y., 1969; Rickhamas P. P. a. Johnston G. H. Naujagimių chirurgija, L., 1970; Vereanu D. Chirurgie infantila $i ortopedie urgente, Bucu-re§ti, 1973 m.