Iš limfocitų ir makrofagų. Jis turi priešuždegiminį, antialerginį, desensibilizuojantį, antišokinį, antitoksinį ir imunosupresinį poveikį.

Slopina adrenokortikotropinio hormono (AKTH) ir beta lipotropino išsiskyrimą iš hipofizės, bet nesumažina cirkuliuojančio beta-endorfino kiekio. Slopina sekreciją skydliaukę stimuliuojantis hormonas(TSH) ir folikulus stimuliuojantis hormonas (FSH).

Padidina centrinį jaudrumą nervų sistema(CNS), mažina limfocitų ir eozinofilų skaičių, daugina – raudonųjų kraujo kūnelių (stimuliuoja eritropoetinų gamybą).

Sąveikauja su specifiniais citoplazmos receptoriais, sudaro kompleksą, kuris prasiskverbia į ląstelės branduolį, skatina iRNR sintezę, kuri skatina baltymų susidarymą, t. lipokortino, kuris tarpininkauja ląstelėms. Lipokortinas slopina fosfolipazę A2, slopina arachidono rūgšties išsiskyrimą ir slopina endoperoksidų, Pg, leukotrienų, kurie prisideda prie uždegimų, alergijų ir kt., sintezę.

Baltymų metabolizmas: sumažina baltymų kiekį plazmoje (dėl globulinų), padidėjus albumino/globulinų santykiui, didina albuminų sintezę kepenyse ir inkstuose; padidina baltymų katabolizmą raumenų audinio.

Lipidų apykaita: padidina aukštesniųjų sintezę riebalų rūgštys ir trigliceridai (TG), perskirsto riebalus (riebalai kaupiasi daugiausia toje srityje pečių juosta, veidas, pilvas), sukelia hipercholesterolemijos vystymąsi.

Angliavandenių apykaita: padidina angliavandenių pasisavinimą iš virškinimo trakto(GIT); padidina gliukozės-6-fosfatazės aktyvumą, todėl padidėja gliukozės tekėjimas iš kepenų į kraują; padidina aktyvumą
fosfoenolpiruvato karboksilazę ir aminotransferazių sintezę, dėl kurios suaktyvėja gliukoneogenezė.

Vandens-elektrolitų metabolizmas: sulaiko Na+ ir vandenį organizme, skatina K+ išsiskyrimą (MCS aktyvumą), mažina Ca2+ pasisavinimą iš virškinamojo trakto, „išplauna“ iš kaulų Ca2+, didina Ca2+ išsiskyrimą per inkstus.

Priešuždegiminis poveikis yra susijęs su eozinofilų uždegimo mediatorių išsiskyrimo slopinimu; skatina lipokortino susidarymą ir mažina putliųjų ląstelių, gaminančių hialurono rūgštį, skaičių; sumažėjus kapiliarų pralaidumui; ląstelių membranų ir organelių membranų (ypač lizosomų) stabilizavimas.

Antialerginis poveikis išsivysto dėl alergijos mediatorių sintezės ir sekrecijos slopinimo, histamino ir kitų biologiškai aktyvių medžiagų išsiskyrimo iš įjautrintų putliųjų ląstelių ir bazofilų slopinimo, cirkuliuojančių bazofilų skaičiaus sumažėjimo, alergijos vystymosi slopinimo. limfoidinis ir jungiamasis audinys, T- ir B-limfocitų, putliųjų ląstelių skaičiaus sumažėjimas, efektorinių ląstelių jautrumo alergijos mediatoriams sumažėjimas, antikūnų susidarymo slopinimas, organizmo imuninio atsako keitimas.

Sergant lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL), veikimas daugiausia grindžiamas uždegiminių procesų slopinimu, gleivinių vystymosi slopinimu arba patinimo prevencija, eozinofilinės infiltracijos į poodinį bronchų epitelio sluoksnį slopinimu, cirkuliuojančių imuninių kompleksų nusėdimu. bronchų gleivinėje, taip pat slopina gleivinės eroziją ir lupimąsi . Padidina mažo ir vidutinio kalibro bronchų beta adrenerginių receptorių jautrumą endogeniniams katecholaminams ir egzogeniniams simpatomimetikams, mažina gleivių klampumą slopindama arba mažindama jų gamybą.

Antišokinis ir antitoksinis poveikis yra susijęs su kraujospūdžio padidėjimu (dėl cirkuliuojančių katecholaminų koncentracijos padidėjimo ir adrenerginių receptorių jautrumo jiems atkūrimo, taip pat vazokonstrikcijos), pralaidumo sumažėjimu. kraujagyslių sienelė, membranos apsauginės savybės, kepenų fermentų, dalyvaujančių endo- ir ksenobiotikų metabolizme, aktyvinimas.

Imunosupresinis poveikis atsiranda dėl citokinų (interleukin1, interleukin2; gama interferono) išsiskyrimo iš limfocitų ir makrofagų slopinimo.

Slopina AKTH sintezę ir sekreciją bei, antra, endogeninių kortikosteroidų sintezę. Slopina jungiamojo audinio reakcijas uždegiminio proceso metu ir sumažina rando audinio susidarymo galimybę.

Veiksmo ypatumas yra reikšmingas hipofizės funkcijos slopinimas ir beveik visiškas MCS aktyvumo nebuvimas. 1-1,5 mg/d dozės slopina antinksčių žievę; biologinis T1/2 – 32-72 valandos (pagumburio-hipofizės-antinksčių žievės sistemos slopinimo trukmė).

Pagal gliukokortikosteroidų aktyvumo stiprumą 0,5 mg deksametazono atitinka maždaug 3,5 mg prednizono (arba prednizolono), 15 mg hidrokortizono arba 17,5 mg kortizono.

Farmakokinetika

Išgertas deksametazonas greitai ir beveik visiškai absorbuojamas. Deksametazono tablečių biologinis prieinamumas yra maždaug 80%. Cmax kraujo plazmoje ir maksimalus efektas išgėrus, jie pasiekiami per 1-2 valandas; Išgėrus vieną dozę, poveikis trunka maždaug 2,75 dienos.

Kraujo plazmoje maždaug 77 % deksametazono prisijungia prie baltymų, daugiausia albumino. Nedidelis deksametazono kiekis jungiasi prie ne albumino baltymų. Deksametazonas yra riebaluose tirpi medžiaga, kuri gali prasiskverbti į tarpląstelines ir tarpląstelines erdves. Centrinėje nervų sistemoje (pagumburyje, hipofizėje) jo poveikis atsiranda dėl prisijungimo prie membranų receptorių. Periferiniuose audiniuose jis jungiasi su citoplazminiais receptoriais. Jo suirimas vyksta jo veikimo vietoje, t.y. narve. Metabolizuojamas daugiausia kepenyse, kad susidarytų neaktyvūs metabolitai. Išsiskiria per inkstus.

Dozavimas

Dozės kiekvienam pacientui nustatomos individualiai, atsižvelgiant į ligos pobūdį, numatomą gydymo trukmę, vaisto toleravimą ir paciento reakciją į gydymą.

Reguliarus palaikymas dozė - nuo 0,5 mg iki 3 mg per parą.

Mažiausias efektyvus paros dozė – 0,5-1 mg.

Maksimaliai kasdien dozė - 10-15 mg.

Paros dozę galima padalyti į 2-4 dozes.

Pasiekus gydomąjį poveikį, dozė palaipsniui mažinama (paprastai po 0,5 mg kas 3 dienas, kol pasiekiama palaikomoji dozė).

Ilgai vartojant dideles dozes per burną, vaistą rekomenduojama vartoti valgio metu, o antacidinius vaistus reikia gerti tarp valgymų. Deksametazono vartojimo trukmė priklauso nuo pobūdžio patologinis procesas ir gydymo veiksmingumas ir svyruoja nuo kelių dienų iki kelių mėnesių ar daugiau. Gydymas nutraukiamas palaipsniui (pabaigoje skiriamos kelios kortikotropino injekcijos).

- pas bronchų astma, reumatoidinis artritas, opinis kolitas - 1,5-3 mg/d.;

- pas sisteminė raudonoji vilkligė- 2-4,5 mg/d.;

- pas onkohematologinės ligos- 7,5-10 mg.

Ūminiam gydymui alerginės ligos Patartina derinti parenterinį ir peroralinį vartojimą: 1 diena - 4-8 mg parenteriniu būdu; 2 diena - per burną, 4 mg 3 kartus per dieną; 3, 4 dienos - per burną, 4 mg 2 kartus per dieną; 5, 6 dienos - 4 mg per parą, per burną; 7 diena – narkotikų atsisakymas.

Dozavimas vaikams

Vaikams (priklausomai nuo amžiaus) skiriama 2,5-10 mg/m2 kūno paviršiaus per parą, paros dozę dalijant į 3-4 dozes.

Antinksčių žievės hiperfunkcijos diagnostiniai tyrimai

Trumpas 1 mg deksametazono testas: 1 mg deksametazono per burną 11.00 val.; kraujo mėginių ėmimas kortizoliui serume nustatyti kitą dieną 8:00 val.

Specialus 2 dienų testas su 2 mg deksametazono: 2 mg deksametazono per burną kas 6 valandas 2 dienas; 17-hidroksikortikosteroidų koncentracijai nustatyti renkamas 24 valandų šlapimas.

Perdozavimas

Vienkartinio naudojimo didelis kiekis tabletės nesukelia kliniškai reikšmingos intoksikacijos.

Simptomai: Gali padidėti nuo dozės priklausomas šalutinis poveikis. Tokiu atveju reikia sumažinti vaisto dozę.

Gydymas: palaikomasis ir simptominis.

Specifinio priešnuodžio nėra.

Hemodializė yra neveiksminga.

Vaistų sąveika

Kartu vartojant deksametazoną ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU), padidėja virškinimo trakto opų atsiradimo ir susidarymo rizika.

Deksametazono poveikis susilpnėja kartu vartojant CYPZA4 izofermento induktorius (pavyzdžiui, fenitoiną, fenobarbitoną, karbamazepiną, primidoną, rifabutiną, rifampiciną) arba vaistus, didinančius gliukokortikoidų metabolinį klirensą (efedriną ir aminoglutetimidą); tokiais atvejais būtina didinti deksametazono dozę.

Deksametazono ir minėtų vaistų sąveika gali iškraipyti deksametazono slopinimo testų rezultatus. Jei gydymo vienu iš šių vaistų metu reikia atlikti deksametazono tyrimą, interpretuojant tyrimo rezultatus reikia atsižvelgti į šią sąveiką.

Kartu vartojant deksametazoną ir CYP3A4 izofermento inhibitorius (pvz., ketokonazolą, makrolidų antibiotikus), gali padidėti deksametazono koncentracija kraujyje.

Kartu vartojant vaistus, kuriuos metabolizuoja CYP3A4 (pavyzdžiui, indinavirą, eritromiciną), gali padidėti jų klirensas, o kartu gali sumažėti jų koncentracija serume.

Deksametazonas mažina hipoglikeminių, antihipertenzinių vaistų, prazikvantelio ir natriuretikų veiksmingumą (šių vaistų dozę reikia didinti); didina heparino, albendazolo ir kalį organizme sulaikančių diuretikų aktyvumą (jei reikia, mažinkite šių vaistų dozę).

Deksametazonas gali keisti kumarino antikoaguliantų poveikį, todėl gydymo metu rekomenduojama dažniau stebėti protrombino laiką. Antacidiniai vaistai mažina deksametazono absorbciją skrandyje. Rūkymas neturi įtakos deksametazono farmakokinetikai.

Kartu vartojant geriamuosius kontraceptikus, gali padidėti gliukokortikosteroidų T1/2, atitinkamai padidėjus jų biologiniam poveikiui ir padažnėjus nepageidaujamam šalutiniam poveikiui.

Ritodrino ir deksametazono vartojimas gimdymo metu yra kontraindikuotinas, nes tai gali sukelti motinos mirtį dėl plaučių edemos. Deksametazono ir talidomido vartojimas kartu gali sukelti toksinę epidermio nekrolizę.

Galimos terapiškai naudingos sąveikos: Kartu vartojant deksametazoną ir metoklopramidą, difenhidraminą, prochlorperaziną arba 5-HT3 receptorių antagonistus (serotonino arba 5-hidroksitriptamino 3 tipo receptorius), tokius kaip ondansetronas ar granisetronas, veiksmingai apsaugo nuo pykinimo ir vėmimo, kurį sukelia chemoterapija, ciklocikloplatina, metotreksatas, fluorouracilas).

Nėštumas ir žindymo laikotarpis

Nėštumo metu (ypač pirmąjį trimestrą) vaistas Deksametazonas galima vartoti tik tada, kai laukiamas gydomasis poveikis viršija galimą pavojų vaisiui. Ilgai vartojant deksametazoną nėštumo metu, negalima atmesti vaisiaus augimo sutrikimo galimybės. Vaisto vartojimo atveju Deksametazonas paskutiniame nėštumo trimestre yra vaisiaus antinksčių žievės atrofijos rizika, dėl kurios naujagimiui gali prireikti pakaitinės terapijos.

Jei moteris nėštumo metu vartojo gliukokortikosteroidus, gimdymo metu rekomenduojama papildomai vartoti gliukokortikosteroidus. Jei gimdymas užsitęsia ar planuojamas cezario pjūvis, priešgimdyviniu laikotarpiu rekomenduojama kas 8 valandas į veną leisti po 100 mg hidrokortizono.Jei būtina medikamentinė terapija Deksametazonas žindymas turėtų būti sustabdytas.

Šalutiniai poveikiai

Šalutinio poveikio dažnio klasifikacija (PSO): labai dažnai >1/10, dažnai >1/100 iki< 1/10, нечасто от >1/1000 iki< 1/100, редко от >1/10 000 iki< 1/1000, очень редко от < 1/10000, включая отдельные сообщения.

Iš imuninės sistemos: nedažni - padidėjusio jautrumo reakcijos, susilpnėjęs imuninis atsakas ir padidėjęs jautrumas infekcijoms.

dažnai - trumpalaikis antinksčių nepakankamumas, augimo sulėtėjimas vaikams ir paaugliams, antinksčių nepakankamumas ir atrofija (sumažėjęs atsakas į stresą), Itsenko-Cushingo sindromas, menstruacijų sutrikimai, hirsuitizmas, latentinio cukrinio diabeto perėjimas į kliniškai pasireiškiantį, padidėjęs insulino ar geriamojo hipoglikemijos poreikis. vaistai pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, natrio ir vandens susilaikymas, padidėjęs kalio netekimas; labai retai - hipokaleminė alkalozė, neigiamas azoto balansas dėl baltymų katabolizmo.

Metabolizmo ir mitybos sutrikimai: dažnai - sumažėjęs tolerancija angliavandeniams, padidėjęs apetitas ir svorio padidėjimas, nutukimas; retai - hipertrigliceridemija.

Iš nervų sistemos: dažnai - psichiniai sutrikimai; nedažni – papilių patinimas regos nervas ir skatinimas intrakranijinis spaudimas(pseudotumoras cerebri) nutraukus gydymą, galvos svaigimas, galvos skausmas; labai retai - traukuliai, euforija, nemiga, dirglumas, hiperkinezija, depresija; retai – psichozė.

Iš išorės Virškinimo sistema: nedažni - pepsinės opos, ūminis pankreatitas, pykinimas, žagsulys, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa; labai retai - ezofagitas, opos perforacija ir kraujavimas iš virškinimo trakto (hematomezės, melenos), pankreatitas, tulžies pūslės ir žarnyno perforacija (ypač pacientams, sergantiems lėtinėmis uždegiminėmis storosios žarnos ligomis).

Iš pojūčių: nedažni – užpakalinė subkapsulinė katarakta, padidėjusi akispūdis, polinkis vystytis antrinei bakterinei, grybelinei ar virusinės infekcijos akis, trofiniai ragenos pokyčiai, egzoftalmos.

Iš išorės širdies ir kraujagyslių sistemos: retai - arterinė hipertenzija, hipertenzinė encefalopatija; labai retai - polifokalinės skilvelių ekstrasistolės, laikina bradikardija, širdies nepakankamumas, miokardo plyšimas po neseniai patyrusio ūminio infarkto.

Iš išorės oda: dažnai - eritema, odos suplonėjimas ir trapumas, sulėtėjęs žaizdų gijimas, strijos, petechijos ir ekchimozė, padidėjęs prakaitavimas, steroidiniai spuogai, nuslopinta odos reakcija atliekant alerginius tyrimus; labai retai - angioneurozinė edema, alerginis dermatitas, dilgėlinė.

Iš raumenų ir kaulų sistemos: dažnai - raumenų atrofija, osteoporozė, raumenų silpnumas, steroidinė miopatija (raumenų silpnumas dėl raumenų audinio katabolizmo); retai - aseptinė kaulų nekrozė; labai retai - kompresiniai lūžiai slanksteliai, sausgyslių plyšimai (ypač kartu vartojant tam tikrus chinolonus), sąnarių kremzlių pažeidimai ir kaulų nekrozė (susijusi su dažnomis injekcijomis į sąnarį).

Iš kraujodaros sistemos: retai - tromboembolinės komplikacijos, monocitų ir (arba) limfocitų skaičiaus sumažėjimas, leukocitozė, eozinofilija (kaip ir vartojant kitus gliukokortikosteroidus), trombocitopenija ir netrombocitopeninė purpura.

Alerginės reakcijos: retai - odos bėrimas, niežulys, angioedema, bronchų spazmas, anafilaksinis šokas.

Iš išorės Urogenitalinė sistema: retai – impotencija.

Kortikosteroidų nutraukimo sindromo požymiai ir simptomai

Ilgai gliukokortikosteroidus vartojančiam pacientui greitai sumažinus vaisto dozę, gali išsivystyti antinksčių nepakankamumo, arterinės hipotenzijos, mirties požymiai.

Kai kuriais atvejais nutraukimo simptomai gali būti panašūs į ligos, nuo kurios pacientas gydomas, paūmėjimo ar atkryčio simptomus ir požymius. Jei pasireiškia sunkūs nepageidaujami reiškiniai, gydymas vaistu Deksametazonas turi būti sustabdytas.

Laikymo sąlygos ir terminai

Vaistą laikyti ne aukštesnėje kaip 25°C temperatūroje, originalioje pakuotėje. Laikyti vaikams nepasiekiamoje vietoje.

Geriausias iki data - 5 metai. Pasibaigus tinkamumo laikui, vaisto vartoti negalima.

Indikacijos

Iš išorės endokrininė sistema: pakaitinė terapija pirminis ir antrinis (hipofizės) antinksčių nepakankamumas, įgimta antinksčių hiperplazija, poūmis tiroiditas ir sunkios poradiacinės tiroidito formos. Reumatinės ligos: reumatoidinis artritas (įskaitant jaunatvinį lėtinis artritas) ir ekstrasąnariniai pažeidimai sergant reumatoidiniu artritu (plaučiai, širdis, akys, odos vaskulitas).

Sisteminės jungiamojo audinio ligos, vaskulitas ir amiloidozė (kaip sudėtinio gydymo dalis): sisteminė raudonoji vilkligė (poliserozito ir vidaus organų pažeidimų gydymas), Sjogreno sindromas (plaučių, inkstų ir smegenų pažeidimų gydymas), sisteminė sklerozė (miozito, perikardito ir alveolito gydymas), polimiozitas, dermatomiozitas, sisteminis vaskulitas, amiloidozė (pakaitinė antinksčių nepakankamumo terapija), sklerodermija.

Odos ligos: pemfigoidas, pūslinis dermatitas, herpetiformis dermatitas, eksfoliacinis dermatitas, eksudacinė eritema (sunkios formos), mazginė eritema, seborėjinis dermatitas (sunkios formos), psoriazė (sunkios formos), kerpės, grybelinės mikozės, Quincke edema, bronchų astma, kontaktinis dermatitas, kontaktinis dermatitas , seruminė liga, Alerginė sloga, narkotikų liga ( padidėjęs jautrumasĮ vaistai), dilgėlinė po kraujo perpylimo, sisteminė imuninės ligos(sarkoidozė, laikinasis arteritas).

Akių ligos: proliferaciniai akiduobės pokyčiai (endokrininė oftalmopatija, pseudotumorai), simpatinė oftalmija, imunosupresinis gydymas persodinant rageną.

opinis kolitas (sunkūs paūmėjimai), Krono liga (sunkūs paūmėjimai), lėtinis autoimuninis hepatitas, atmetimo reakcija po kepenų transplantacijos.

Kraujo ligos:įgimta ar įgyta ūminė gryna aplazinė anemija, autoimuninė hemolizinė anemija, antrinė trombocitopenija suaugusiems, eritroblastopenija, ūminė limfoblastinė leukemija (indukcinė terapija), mielodisplazinis sindromas, piktybinė angioimunoblastinė T ląstelių limfoma (kartu su citostatikais), plastocitoma (kartu su citostatikais), anemija po mieloplazminės metacitozės su mieloplazmine imunofibroze arba mieloplazmine imunofibroze , sisteminė histiocitozė (sisteminis procesas).

Inkstų ligos: pirminis ir antrinis glomerulonefritas (Goodpasture sindromas), inkstų pažeidimas sergant sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis (sisteminė raudonoji vilkligė, Sjögreno sindromas), sisteminis vaskulitas (dažniausiai kartu su ciklofosfamidu), glomerulonefritas sergant mazginiu poliarteritu, Churg-Strauss sindromas, Vegenerio granuliomatinė purpura - Henoch, mišri krioglobulinemija, inkstų pažeidimas sergant Takayasu arteritu, intersticinis nefritas, imunosupresinis gydymas po inksto transplantacijos, skatinantis diurezę arba mažinantis proteinemiją sergant idiopatiniu nefroziniu sindromu (be uremijos) ir esant inkstų pažeidimui dėl sisteminės raudonosios vilkligės.

Piktybinės ligos: suaugusiųjų leukemijos ir limfomos paliatyvioji terapija, vaikų ūminė leukemija, piktybinių navikų hiperkalcemija.

Kitos indikacijos: tuberkuliozinis meningitas su subarachnoidine blokada (kartu su tinkama antituberkuliozės terapija), trichinelioze su neurologinėmis ar miokardo apraiškomis.

Kontraindikacijos

Dėl trumpalaikis naudojimas„gyvybinėms“ indikacijoms vienintelė kontraindikacija yra padidėjęs jautrumas veikliajai arba pagalbinėms vaisto sudedamosioms dalims.

Vaistas Deksametazonas Kontraindikuotinas pacientams, sergantiems galaktozemija, laktazės trūkumu ir gliukozės ir galaktozės malabsorbcijos sindromu, nes vaisto sudėtyje yra laktozės.

Virškinimo trakto ligos: pepsinė opa skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, ezofagito, gastrito, ūminės ar latentinės pepsinės opos, neseniai atsiradusios žarnyno anastomozės, opinio kolito su perforacijos ar absceso susidarymo grėsme, divertikulitas.

Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos,įskaitant neseniai įvykęs miokardo infarktas (sergant ūminiu ir poūmiu miokardo infarktu, gali plisti nekrozės židinys, sulėtėti randinio audinio formavimasis ir dėl to plyšti širdies raumuo), dekompensuotas lėtinis širdies nepakankamumas, arterinė hipertenzija, hiperlipidemija.

Endokrininės ligos: cukrinis diabetas (įskaitant angliavandenių tolerancijos sutrikimą), tirotoksikozė, hipotirozė, Itsenko-Kušingo liga.

Sunkus lėtinis inkstų ir (arba) kepenų nepakankamumas, nefrourolitiazė; hipoalbuminemija ir sąlygos, skatinančios jos atsiradimą; sisteminė osteoporozė, myasthenia gravis, ūminė psichozė, nutukimas (III-IV stadija), poliomielitas (išskyrus bulbarinio encefalito formą), atviro kampo ir uždaro kampo glaukoma, laktacijos laikotarpis.

Specialios instrukcijos

Pacientams, kuriems reikalingas ilgalaikis gydymas deksametazonu, nutraukus gydymą, gali išsivystyti nutraukimo sindromas (taip pat be aiškių antinksčių nepakankamumo požymių): karščiavimas, išskyros iš nosies, junginės hiperemija, galvos skausmas, galvos svaigimas, mieguistumas ir dirglumas, raumenų ir sąnarių skausmas. vėmimas, svorio kritimas, silpnumas, traukuliai. Todėl deksametazono vartojimą reikia nutraukti palaipsniui mažinant dozę. Greitas vaisto nutraukimas gali būti mirtinas.

Pacientams, kurie ilgą laiką buvo gydomi deksametazonu ir patiria stresą po jo vartojimo nutraukimo, deksametazono vartojimą reikia atnaujinti, nes sukeltas antinksčių nepakankamumas gali išlikti keletą mėnesių po vaisto vartojimo nutraukimo.

Gydymas deksametazonu gali slėpti esamų ar naujų infekcijų požymius ir žarnyno perforacijos požymius pacientams, sergantiems opinis kolitas. Deksametazonas gali pasunkinti sisteminių grybelinių infekcijų, latentinės amebiazės ar plaučių tuberkuliozės eigą.

Sergantiesiems ūmine plaučių tuberkulioze deksametazonas gali būti skiriamas (kartu su vaistais nuo tuberkuliozės) tik esant žaibinei ar sunkiai išplitusiai ligai. Pacientai, sergantys neaktyvia plaučių tuberkulioze, gydomi deksametazonu, arba pacientai, kuriems teigiama tuberkulino tyrimai tuo pačiu metu turėtų būti taikoma chemoprofilaktika nuo tuberkuliozės.

Ypatingas dėmesys ir kruopšti medicininė priežiūra būtina pacientams, sergantiems osteoporoze, arterinė hipertenzija, širdies nepakankamumas, tuberkuliozė, glaukoma, kepenų ar inkstų nepakankamumas, cukrinis diabetas, aktyvios pepsinės opos, šviežios žarnyno anastomozės, opinis kolitas ir epilepsija. Atsargiai vaistas skiriamas pirmosiomis savaitėmis po ūminio miokardo infarkto, sergantiems tromboembolija, sunkiąja miastenija, glaukoma, hipotiroze, psichoze ar psichoneuroze, taip pat vyresniems nei 65 metų pacientams.

Gydant deksametazonu, galima dekompensuoti cukrinį diabetą arba pereiti nuo latentinio prie kliniškai pasireiškiančio cukrinio diabeto.

Ilgai gydant, būtina stebėti kalio koncentraciją serume.

Gydymo deksametazonu metu skiepytis gyvomis vakcinomis draudžiama.

Imunizacija nužudytomis virusinėmis ar bakterinėmis vakcinomis neduoda laukiamo specifinių antikūnų titro padidėjimo, todėl neturi reikiamo apsauginio poveikio. Deksametazonas paprastai neskiriamas 8 savaites prieš vakcinaciją ir 2 savaites po vakcinacijos.

Pacientai, ilgą laiką vartojantys dideles deksametazono dozes, turėtų vengti kontakto su tymais sergančiais žmonėmis; atsitiktinio kontakto atveju rekomenduojama profilaktinis gydymas imunoglobulinas.

Atsargiai reikia gydyti pacientus, kuriems neseniai buvo atlikta operacija arba kuriems buvo kaulų lūžiai, nes deksametazonas gali sulėtinti žaizdų ir lūžių gijimą.

Gliukokortikosteroidų poveikis sustiprėja pacientams, sergantiems kepenų ciroze ar hipotiroze.

Deksametazonas vaikams ir paaugliams vartojamas tik pagal griežtas indikacijas. Gydymo metu būtina griežtai stebėti vaiko ar paauglio augimą ir vystymąsi.

Speciali informacija apie kai kuriuos vaisto komponentus

Deksametazono sudėtyje yra laktozės, todėl pacientams, sergantiems galaktozemija, laktazės trūkumu ir gliukozės ir galaktozės malabsorbcijos sindromu, jo vartoti draudžiama.

Poveikis gebėjimui vairuoti transporto priemones ir kitus sudėtingus mechanizmus

Deksametazonas neturi įtakos gebėjimui vairuoti transporto priemones ar valdyti techninius prietaisus, kuriems reikalinga koncentracija ir psichomotorinių reakcijų greitis.

Išdavimo iš vaistinių sąlygos

Apibūdinimas:

Limfoma yra limfinio audinio hematologinių ligų grupė, kuriai būdingas padidėjimas limfmazgiai ir (arba) įvairių vidaus organų pažeidimai, kurių metu nekontroliuojamas „navikinių“ limfocitų kaupimasis. Pirmieji limfomos simptomai yra limfmazgių padidėjimas skirtingos grupės(gimdos kaklelio, pažasties ar kirkšnies).

Limfomoms būdingas pirminio naviko židinys, panašus į solidinius navikus. Tačiau limfomos gali ne tik metastazuoti (kaip kietieji navikai), bet ir pasklisti visame kūne kartu su limfoidinės būklės formavimu.

Yra Hodžkino limfoma (limfogranulomatozė) ir ne Hodžkino limfoma.

Simptomai:

Paprastai pirmasis limfomos simptomas yra reikšmingas kaklo, pažastų ar kirkšnių limfmazgių padidėjimas. Be to, skirtingai nuo infekcinių ligų, padidėję limfmazgiai yra neskausmingi, jų dydis laikui bėgant ir gydant antibiotikais nemažėja. Kartais dėl padidėjusių kepenų, blužnies ir limfmazgių spaudimo atsiranda pilnumo jausmas pilve, pasunkėja kvėpavimas, trūkinėjantis skausmas apatinėje nugaros dalyje, spaudimo pojūtis veide ar kakle.

Kiti simptomai, susiję su limfoma, yra šie:

      * Silpnumas
      * Padidėjusi kūno temperatūra
      * Prakaitavimas
      * Svorio netekimas
      * Virškinimo sutrikimai

Limfomų tipai

Terminas ne Hodžkino limfoma reiškia gana didelė grupė limfomos, kurios nėra Hodžkino liga (limfogranulomatozė). Sprendimas, ar limfoma priklauso ne Hodžkino limfomų grupei, ar Hodžkino ligai, priimamas atlikus histologinį biopsijos audinio mėginio tyrimą. Jei mikroskopinio tyrimo metu randama Hodžkino ligai būdingų Berezovskio-Sternbergo-Reed ląstelių, diagnozuojama Hodžkino liga. Jei šių specifinių ląstelių nerandama, limfoma klasifikuojama kaip ne Hodžkino liga.

Ne Hodžkino limfomos turi daug potipių, kurie skiriasi savo histologine išvaizda, klinikinės apraiškos ir požiūriai į jų gydymą. Kai kurių tipų limfomų eiga kartais būna lėta ir palanki ilgas laikas nereikalauja specialaus gydymo. Tokios limfomos vadinamos indolentinėmis. Daugeliui kitų limfomų, atvirkščiai, būdingas greitas progresavimas, daug simptomų ir reikia nedelsiant gydyti. Tokios limfomos vadinamos agresyviomis. Yra limfomų su tarpinėmis savybėmis. Dažniausiai nenormalus limfocitų augimas prasideda limfmazgiuose ir vystosi klasikinė versija limfoma, kartu su padidėjusiais limfmazgiais. Tačiau yra limfomų, kurių limfmazgiai nepadidėja, nes liga pirmiausia pasireiškia ne limfmazgiuose, o įvairiuose organuose: blužnyje, skrandyje, žarnyne, plaučiuose, smegenyse. Tokios limfomos vadinamos ekstranodalinėmis.

Ilgą laiką daugelyje šalių buvo įvairios klasifikacijos, įskaitant skirtingus to paties tipo ne Hodžkino limfomos pavadinimus ir terminus, kurie sukėlė didelių sunkumų tiek gydytojams, tiek pacientams. 2001 metais tarptautinė bendruomenė sukūrė vieningą limfomų klasifikavimo metodą ir buvo priimta viena, vadinamoji Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) klasifikacija, kuri šiandien naudojama daugumoje pasaulio šalių.

Pateikiame visą PSO klasifikaciją. Jei pageidauja, kiekvienas gali su juo susipažinti tiek, kiek mano esant reikalinga.

Limfomos stadijos

Limfomos stadijos nustatymas padeda suprasti ligos mastą. Tai svarbi informacija norint priimti teisingą sprendimą dėl gydymo programos. Ankstyvųjų (vietinių) stadijų ir pažengusių limfomų gydymo metodai dažniausiai skiriasi. Renkantis gydymo programą, atsižvelgiama ne tik į stadiją, bet ir į daugelį kitų faktorių: limfomos tipą, papildomų tyrimų (citogenetinių, imunologinių, molekulinių ir kt.) rezultatus, paciento būklę, jo amžių, gretutinę. ligos ir kt. Tačiau informacija apie ligos stadiją yra nepaprastai svarbi kuriant veiksmingą gydymo programą.

Pagal visuotinai priimtą tarptautinė klasifikacija(ji vadinama Ann Arbor klasifikacija pagal JAV miesto, kuriame buvo priimtas, pavadinimo) yra 4 ligos stadijos: I, II, III ir IV. Prie scenos numerio dažniausiai pridedamos raidės A arba B. Šios raidės rodo 3 buvimą ar nebuvimą svarbūs simptomai simptomai, kurie gali atsirasti pacientams, sergantiems limfoma: karščiavimas, stiprus prakaitavimas naktį ir svorio mažėjimas. Jei naudojama raidė A, tai reiškia, kad pirmiau minėtų simptomų nėra, jei vartojama raidė B, tai rodo, kad pacientui būdingi minėti simptomai.

Klasifikacija išskiria keturias ligos stadijas, kurias sąlygiškai galima priskirti vietinėms (vietinėms, ribotoms) – I ir II stadijoms bei plačiai paplitusioms – III ir IV stadijoms.

      * I etapas - limfomos procese leidžiama įtraukti vieną limfmazgių sritį
      * II etapas – procese leidžiama dalyvauti dviem ar daugiau limfmazgių zonų vienoje diafragmos pusėje (diafragma yra raumenų sluoksnis, kuris atskiria krūtinė ir pilvo ertmę).
      * III etapas- leidžiama pažeisti limfmazgius abiejose diafragmos pusėse.
      * IV stadija – liga plinta be limfmazgių Vidaus organai: širdis, kepenys, inkstai, žarnos, kaulų čiulpai ir kt.

Priežastys:

Limfomų etiologija lieka nežinoma. Tarp etiologiniai veiksniai Tradiciškai atsižvelgiama į visoms navikinėms ligoms būdingus veiksnius: jonizuojančiąją spinduliuotę, cheminius kancerogenus, nepalankias sąlygas. aplinką. Be to, turėtume pasilikti ties virusų vaidmeniu, nes daugeliu limfomos vystymosi atvejų yra ryškus ryšys tarp viruso poveikio ir naviko augimo. Taigi buvo įrodyta, kad vaikai, sergantys endemine afrikine Burkitt limfoma, 95% atvejų yra užsikrėtę Epstein-Barr virusu.

Gydymas:

Gydymui skiriami šie vaistai:

Gydymo programos pasirinkimas priklauso nuo limfomos tipo ir paciento būklės.

      * Indolentinės limfomos kai kuriais atvejais gydymo gali nereikėti; užtenka gydytojo (hematologo ar onkologo) stebėjimo. Tačiau pirmųjų ligos progresavimo požymių atsiradimas: padidėję limfmazgiai, padidėjęs silpnumas, padidėjusi kūno temperatūra ir kt., yra signalas pradėti gydymą. Esant lokaliai pažengusioms stadijoms, dažnai taikoma radioterapija – naviko pažeistų limfmazgių švitinimas. Apibendrintais etapais pirmenybė teikiama chemoterapijai. Galimų vaistų, skirtų indolentinėms limfomoms gydyti, asortimentas yra gana didelis: chlorbutinas, fludarabinas, ciklofosfamidas, vinkristinas, rituksimabas ir kt. Indolentinės limfomos yra ligos, kurių visiškas išgydymas šiandien atrodo mažai tikėtinas. Pagrindinis indolentinių limfomų gydymo tikslas – pailginti paciento gyvenimo trukmę ir pagerinti jo kokybę.
      * Agresyvias limfomas, kaip taisyklė, reikia nedelsiant gydyti. Viena iš labiausiai paplitusių chemoterapijos programų yra CHOP kartu su monokloniniu antikūnu Rituksimabu.
      * Labai agresyvios limfomos gydomos chemoterapinėmis programomis nuo ūminės limfoblastinės leukemijos ar panašių. Agresyvių ir labai agresyvių limfomų gydymo tikslas – išgydyti. Tačiau tai įmanoma ne visais atvejais.
      * Vienas iš veiksmingos programos Agresyvių ir labai agresyvių limfomų gydymas yra didelių dozių chemoterapija su kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija.

Gydymo metodo pasirinkimas – tai labai svarbaus sprendimo priėmimo etapas, kuris turėtų būti pagrįstas tiksliais duomenimis apie ligos diagnozę, atsižvelgiant į individualias paciento savybes. Gydymo klausimų aptarimas su pacientu ir, jei jis pageidauja, su jo artimaisiais yra neatsiejamas bendros gydymo programos tvirtinimo elementas.

Onkologinė praktika suteikia pagrindo ligonių, sergančių piktybiniais navikais, medicinos pagalbos teikimo būdus skirstyti į radikalius, paliatyvius ir simptominius.

Paliatyvus gydymas daugiausia apima laikiną priešnavikinį poveikį. Anksčiau ar vėliau, kai kiti metodai bus išnaudoti, vienintelis galimas būdas Pagalbos teikimas pacientui yra simptominės priemonės.

Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos klasifikaciją, paliatyvioji pagalba yra medicininės ir socialinės veiklos sritis, kurios tikslas – gerinti nepagydomų pacientų ir jų šeimų gyvenimo kokybę, užkertant kelią ir palengvinant jų kančias. ankstyvas aptikimas, kruopštus skausmo ir kitų simptomų – ​​fizinių, psichologinių ir dvasinių – įvertinimas ir valdymas.

Vienas iš principų paliatyvinė slauga yra pagerinti paciento gyvenimo kokybę ir galimybę suteikti teigiamą įtaką apie ligos eigą. Spartaus vystymosi sraute paliatyvioji kryptis Pasaulinėje sveikatos priežiūros srityje paliatyvioji onkologijos terapija taip pat palaipsniui tobulėjo. Paliatyviosios terapijos tikslas onkologijoje yra ne tik kokybės gerinimas, bet ir, dar svarbiau, pailginti paciento gyvenimą. Paliatyvioji terapija – tai specifinių terapinių priemonių kompleksas, kuriuo siekiama sumažinti ar laikinai sustabdyti pažengusio piktybinio proceso klinikinius simptomus.

Kaip paliatyvioji pagalba gali būti taikomi visi pagrindiniai gydymo metodai onkologijoje – chirurgija, chemoterapija, hormoninė, imunoterapija, radioterapija.

Paliatyvus chirurginės operacijos pagal savo tikslus galima suskirstyti į dvi grupes:

• citoredukcinis - skirtas sumažinti naviko tūrį arba pašalinti atskiras tolimas metastazes;
• simptominis - chirurginės intervencijos siekiant užkirsti kelią gyvybiniams vystymuisi pavojingų komplikacijų, taip pat gyvybiškai svarbių svarbias funkcijas- kvėpavimas, mityba, šlapimo nutekėjimas, žarnyno turinys ir kt.

Paliatyvioji spindulinė terapija daugiausia naudojama siekiant sumažinti naviko augimo greitį, pasireiškiantį daugybe klinikinių simptomų – ​​gyvybiškai svarbių organų suspaudimo, destruktyvių pažeidimų. skeleto sistema, taip pat pasiekti ilgalaikę regioninę tam tikrų tipų lokaliai išplitusių navikų ar metastazių kontrolę. Apie 34–50% atvejų radioterapija atliekama specialiai paliatyviais tikslais.

Pagrindinis vaidmuo paliatyviajame vėžiu sergančių pacientų gydyme priklauso gydymas vaistais, kurios pobūdis yra labiau terapinis nei simptominis, o tai leidžia pailginti pacientų gyvenimą mėnesiais ar net metais. Klinikiniai tyrimai rodo, kad taikant metastazavusio vėžio paliatyviąją chemoterapiją (KT) pagerėjo gyvenimo kokybė ir išgyvenamumas. pieno liauka, kiaušidžių, plaučių, metastazavęs gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžys ir ne Hodžkino limfomos (NHL).

Naujai sukurtos paliatyvios chemoterapijos schemos šiuo metu yra skirtos ne paciento išgydymui, o simptomų sunkumo mažinimui, išlaikant paciento gyvenimo kokybę. Kai kurie ekspertai vadinamąją gelbėjimo chemoterapiją priskiria paliatyviajai chemoterapijai, o tai neteisinga, nes šis gydymo būdas yra intensyvi chemoterapija atsparioms, bet ne pažengusioms piktybinių procesų formoms ir siekiama visiško išgydymo. Pati intensyvios chemoterapijos koncepcija prieštarauja paliatyviosios chemoterapijos principui – paciento gyvenimo kokybės palaikymui. Paliatyviajame gydyme itin svarbus yra tiesioginis objektyvus ir subjektyvus gydymo poveikis. Polichemoterapija (PCT) gali tęstis neribotą laiką, kol tai leidžia bendra paciento būklė ir auglys išlieka jautrus gydymui.

Dar vieną svarbus klausimas PCT yra gydymo metodų pasirinkimas. Paliatyviuoju režimu ne visos priemonės pateisina tikslus, tai yra, standartinė chemoterapija, naudojama gydomajame gydyme, ne visada tinka kaip paliatyvioji chemoterapija. Visų pirma, mes kalbame apie apie gydymo režimų pasirinkimą. Gydomosios ir paliatyvios terapijos skirtumai yra susiję su reikalavimais numatomam chemoterapijos toksiškumui ir jos įgyvendinimo patogumui. Didelis terapijos toksiškumas pagal didžiausios toleruojamos dozės per minimalų laikotarpį principą (maksimali toleruojama dozė) yra priimtinas išgydomiems navikams ir negali būti pateisinamas gydant įprastus procesus.

Paliatyviosios pagalbos sunkumas yra užtikrinti pusiausvyrą tarp kokybės ir gyvenimo trukmės. Problema ta, kad vienas tikslas iš dalies prieštarauja kitam: norint pailginti paciento gyvenimą, būtina veiksminga chemoterapija, kuri, savo ruožtu, turi apčiuopiamą poveikį. šalutiniai poveikiai, neigiamai veikia paciento gyvenimo kokybę gydymo metu. Tiesą sakant, pacientas atsikrato ligos simptomų šalutinio chemoterapijos poveikio kaina. Tuo pačiu metu gyvenimo trukmė tiesiogiai priklauso nuo gydymo trukmės.

Todėl pagrindiniai klausimai renkantis gydymo taktiką yra šie:

• koks poveikis vėžys apie paciento gyvenimo trukmę ir kokybę?
• Ar pacientas gali toleruoti chemoterapiją?
• Koks yra priešnavikinio gydymo naudos ir žalos santykis?

Tai yra, šalutiniai simptomai Chemoterapija neturėtų apsunkinti paciento labiau nei pati ligos simptomai.

Deja, šiuo metu nėra vienodų standartinių kriterijų, kaip atrinkti vėžiu sergančius pacientus paliatyviajai chemoterapijai. Aiškių atrankos sąlygų nebuvimas skiriant PCT verčia gydytojus labiau pasikliauti savo patirtimi ir ribotais tarptautinių šios srities tyrimų duomenimis. Praktiškai gana sunku susidoroti su tokia užduotimi. Kiekvienu konkrečiu atveju tai būtina individualus požiūris pacientui. Kartais sunku nustatyti, kiek laiko tęsti specifinis gydymas kada pereiti prie simptominio. Galbūt pats pacientas turi teisę nuspręsti, kas jam svarbiau – gyvenimo kokybė ar jos trukmė.

Gydymo patogumas neturi didelės reikšmės operuojamų vėžio formų atveju ir yra svarbus faktas esant dažniems pažeidimams, kuriems reikia ilgalaikis naudojimas priešnavikiniai vaistai.

Bendra paciento būklė lemia chemoterapijos galimybes. Nepagydomai sergantiems pacientams, turintiems didžiulę naviko audinio masę ir reikšmingų gyvybiškai svarbių organų funkcijų sutrikimų, chemoterapija gali atnešti daugiau žalos nei palengvinti. Preliminariai vertinant galimas chemoterapijos komplikacijas, žinoma, svarbu įvertinti Dabartinė būsena organas ar sistema, į kurią bus nukreiptas pagrindinis toksinis smūgis.

Šiuo metu daugumos navikų atveju kalbama ne apie chemoterapijos tikslingumą ir veiksmingumą, o apie jos vartojimo detales (konkretaus priešnavikinio preparato ar jų derinių vartojimo indikacijos, vartojimo būdas, dozė). Būtent chemoterapijos naudojimo detalėse ir metoduose slypi pagrindinė praktinė chemoterapijos problema.

Pagrindiniai paliatyviosios chemoterapijos gydymo principai, kurie turi praktinę reikšmę, yra šie:

• vaisto parinkimas pagal jo priešnavikinio veikimo spektrą;
• optimalios vaisto dozės, režimo ir vartojimo būdo parinkimas, užtikrinantis gydomąjį poveikį be negrįžtamo šalutinio poveikio;
• atsižvelgiant į veiksnius, dėl kurių reikia koreguoti dozes ir režimus, kad būtų išvengta sunkių chemoterapijos komplikacijų.

IN pastaraisiais metais Didelė pažanga padaryta gydant piktybinę limfomą. Šiais laikais daugeliui pacientų įmanoma pasiekti stabilią remisiją ar net pasveikimą. Tačiau reikia veiksmingos ir netoksiškos paliatyvios chemoterapijos, skirtos pacientams, sergantiems NHL ir Hodžkino limfoma (HL), kuriems atsinaujina po 1 arba 2 eilės gydymo; prastos fizinės būklės; kuriems po didelių dozių chemoterapijos su autologine periferinio kraujo kamieninių ląstelių transplantacija pasireiškia recidyvas. Kaip paliatyviąją chemoterapiją jie bandė naudoti įvairių grupių vaistus, skirtingomis dozėmis ir vartojimo būdais, kaip monoterapiją ir kartu su kitais chemoterapiniais vaistais.

Dešimtojo dešimtmečio pradžioje Floridos universitetas, Geinsvilis, JAV, sukūrė protokolą, kuriame naudojamos tabletinės chemoterapijos formos, skirtos PCT gydymui ugniai atsparios / pasikartojančios HL. Šis protokolas pagrįstas ankstesniu Europos CEP režimu, tačiau kadangi prednimustino JAV nebuvo, jis buvo pakeistas ciklofosfamidu ir prednizolonu. Gautas protokolas, CCEP, buvo sėkmingai naudojamas ne tik gydant ugniai atsparias ir recidyvuojančias HL formas. Į šią schemą įeina šie vaistai: ciklofosfamidas 100 mg per burną 1, 10 dienomis, lomustinas (CCNU) 80 mg/m2 per burną, etopozidas 100 mg/m2 per burną 1, 5 dienomis, prednizolonas 60 mg/m2 1, 14 dienomis. žodžiu. Kitas kursas prasidėjo 28 dieną.

Sukurta dar keletas paliatyviosios chemoterapijos schemų, kurių metu ne visi vaistai skiriami per burną. CCEP režimas (su prokarbazinu vietoj prednizono) kas 6 savaites buvo taikomas pacientams, sergantiems AIDS ir NHL. Bendras atsako dažnis buvo 61 %, o 39 % pacientų pasiekė visišką atsaką (CR). Tačiau su gydymu susijęs mirtingumas buvo gana didelis – 11%. Dažniausia ir rimčiausia gydymo komplikacija buvo mielosupresija. Tas pats tyrimas Afrikoje, tiriant šiuos vaistus, parodė panašius rezultatus: bendras atsako dažnis buvo 78%, o bendras išgyvenamumas - 12,3 mėnesio. 33% šių pacientų, sergančių su ŽIV susijusia NHL, išgyveno ilgiau nei 5 metus.

Kitas protokolas, PERS, kuriame vietoj lomustino (CCNU) buvo naudojamas prokarbazinas, buvo skiriamas kaip metronominė terapija. Bendras atsako dažnis buvo 69 %, įskaitant 36 % CR ir 33 % dalinį atsaką (PR). Su gydymu susijusių mirčių nebuvo pranešta, nors mielosupresija buvo reikšminga.

17 pacientų, sergančių NHL, buvo taikyta geriamoji monochemoterapija trofosfamidu po 50 mg 3 kartus per dieną. Vidutinis pacientų amžius buvo 62 metai (ribos: 45–78 metai). Daugumai pacientų anksčiau buvo taikyta kelių eilučių kombinuota chemoterapija. Bendras atsakas (visiška ir dalinė remisija) buvo 53 % (95 % pasikliautinasis intervalas 29–77), o atsako trukmės mediana buvo 7 mėnesiai. Kryžminio atsparumo tarp trofosfamido ir chlorambucilio nepastebėta. 16 pacientų buvo užfiksuotas I–III laipsnio hematologinis toksiškumas. Kiti šalutiniai poveikiai buvo lengvas ar vidutinio sunkumo pykinimas, neurotoksiškumas, alopecija ir nuovargis, dėl kurių dozės koreguoti nereikėjo.

Didelės dozės celekoksibas ir mažos dozės metronominis ciklofosfamidas pasirodė esąs veiksmingas ir saugus gydymas pacientams, sergantiems recidyvuojančia ir atsparia agresyvia NHL. Mažos ciklofosfamido dozės (50 mg per parą) ir didelės celekoksibo dozės (po 400 mg du kartus per parą) suaugusiems pacientams, sergantiems recidyvuojančia ir atsparia agresyvia NHL, buvo įvertinti daugiacentriame, perspektyviame II fazės tyrime, kuriame dalyvavo 35 pacientai, kurių vidutinis amžius buvo 62 metai. Pacientai, sergantys ligos recidyvu (63 %), buvo iš esmės iš anksto gydomi (vidutiniškai buvo taikyta 3 ankstesniais gydymo režimais) ir buvo laikomi didele rizika (tarptautinis prognostinis indeksas >2). Po autologinės periferinio kraujo kamieninių ląstelių transplantacijos atsinaujino 34 proc. Stebėjimo mediana buvo 8,4 mėnesio. Bendras atsako dažnis siekė 37 % (2 CR ir 9 PR). Bendro išgyvenamumo mediana ir išgyvenamumas be ligos progresavimo buvo atitinkamai 14,4 ir 4,7 mėnesio. Vidutinė atsako trukmė buvo 8,2 mėnesio. Dažniausias toksiškumo pasireiškimas yra odos bėrimas. Mielosupresija ir virškinimo traktas šalutiniai poveikiai retai stebimas.

Vien vinblastinas buvo naudojamas gydant pasikartojančią HL po autologinės transplantacijos kaulų čiulpai. Atlikome retrospektyvią 17 pacientų, kuriems progresavo po autologinės kaulų čiulpų transplantacijos, gydymo analizę. Pacientai vartojo 4–6 mg/m2 vinblastino dozę kartą per 1–2 savaites. Gydymas buvo tęsiamas tol, kol buvo patvirtinta progresija. Vidutinis pacientų amžius buvo 31 metai, ECOG būklė – 2, o pacientai buvo gydomi vidutiniškai 3 eilėmis kaip ankstesnis gydymas. 12 (71 proc.) pacientų liga buvo pažengusi. 10 (59 %) pacientų pasiekė objektyvų atsaką į gydymą, iš jų 2 (12 %) – visišką ir 8 (47 %) – dalinį. 2 pacientai be išmatuojamų ligos pakitimų klinikinį pagerėjimą pasiekė ilgiau nei 6 mėnesius, o kitam 1 pacientui procesas stabilizavosi 18 mėnesių. Stebėjimo mediana buvo 20,4 mėnesio, o išgyvenamumo be ligos progresavimo ir bendro išgyvenamumo mediana buvo atitinkamai 8,3 ir 38,8 mėnesio. 2 pacientai, pasiekę CR, išliko remisija 4,6 ir 9 metus. Monoterapija vinblastinu buvo gerai toleruojama. Tik 3% kursų buvo susiję su karščiavimu ir neutropenija, o kumuliacinio ar lėtinio toksiškumo nepastebėta. Taigi vinblastinas gali būti veiksmingai naudojamas paliatyviam mažo toksiškumo gydymui pacientams, kuriems po autologinės kaulų čiulpų transplantacijos atsinaujino HL.

Chemoterapijos režimai, kurių sudėtyje yra lomustino (CCNU), parodė gana gerus rezultatus gydant pažengusią HL vėlyvose stadijose. Škotijos ir Niukaslio limfomos grupė (SNLG) atliko tyrimą su pacientais, sergančiais recidyvuojančia ir atsparia HL, kurie nenorėjo gauti intraveninių (IV) injekcijų tolesniam gydymui. PECC režimas, kurio sudėtyje yra lomustino, etopozido, chlorambucilo ir prednizolono, buvo kartojamas kas 6 savaites, kol buvo pasiektas maksimalus atsakas arba išsivystė citopenija. Režimas buvo įvertintas 15 pacientų, iš kurių 12 (80 %) buvo gydomi prieš intensyvų gydymą, 11 (73 %) turėjo ekstranodalinių pažeidimų, o dauguma jų buvo prastos fizinės būklės. CR dažnis buvo 54%, o bendras atsako dažnis buvo 86%. 3 pacientams, sergantiems CR, vėliau buvo persodintos autologinės kamieninės ląstelės ir jiems nebuvo jokių ligos požymių. Todėl mokslininkai padarė išvadą, kad PECC režimas gali būti rekomenduojamas kaip veiksmingas paliatyvios chemoterapijos režimas. Dozes reikia keisti taip: lomustinas (CCNU) 80 mg/m2 1 dieną (daugiausia 160 mg per parą), etopozidas 150 mg/m2 1–3 dienomis, chlorambucilis 15 mg/m2 1–4 dienomis (daugiausia 30). mg per dieną); 1–5 dienomis kortikosteroidą reikia pakeisti deksametazonu 6 mg/m2. Atliekant tokį PCT kursą, būtina atlikti griežtą hematologinį stebėjimą.

Prednizolonas, etopozidas, prokarbazinas ir ciklofosfamidas (PCT kursas pagal PEP-C režimą) naudojami kaip mažų dozių metronominė terapija. Metronominė chemoterapija yra potencialiai mažiau toksiška, bet gana veiksminga gydymo strategija. Tyrimo metu 75 limfoma sergantiems pacientams buvo atliktas PCT kursas pagal PEP-C režimą. 80% pacientų anksčiau buvo gydomi. Gydymo programa apėmė geriamąjį vartojimą: 20 mg prednizolono po pusryčių, 50 mg ciklofosfamido po pietų, 50 mg etopozido po vakarienės ir 50 mg prokarbazino naktį kartu su vėmimą mažinančiais vaistais. Gydymas tęsiamas tol, kol leukocitų kiekis sumažėjo<3,0 10 9 /л. Дозы были постоянными и не модифицировались. У 69% пациентов достигнут объективный ответ после применения PEP-C, ПО - у 36% и у 33% - ЧО. Пациенты с индолентными лимфомами имели лучший уровень общего и ПО, чем те пациенты, у которых лимфома была агрессивной. В целом, лечение переносилось хорошо. Метрономная терапия с низкими дозами оральных химиотерапевтических средств, вводимых в комбинации для непрерывного длительного лечения с минимальными интервалами, представляет собой новую, активную, легко переносимую опцию для лечения пациентов с рецедивирующей, особенно индолентной, лимфомой .

PCT, naudojant prednizoloną, etopozidą, ciklofosfamidą, prokarbaziną (PEP-C), taip pat yra veiksmingas kursas nusilpusiems pacientams, sergantiems agresyvia limfoma. Atsižvelgiant į tai, kad intensyvi chemoterapija negali būti taikoma nusilpusiems pacientams, sergantiems agresyvia limfoma 1-oje eilėje arba atkryčio metu, atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu buvo analizuojamas chemoterapijos kurso pagal PEP-C režimą efektyvumas ir toleravimas. paliatyviems tikslams, su rituksimabu (R) arba be jo. 7 limfoma sergantys pacientai (amžiaus vidurkis 77 m., 69–82 m., 6 vyrai, 1 moteris) gavo chemoterapijos kursą pagal PEP-C režimą. Iš jų 2 pacientai sirgo mantijos ląstelių limfoma, 4 – difuzine didelių B ląstelių limfoma ir 1 – angioimunoblastine limfoma. Gydymo atsakas ir toksiškumas buvo stebimi naudojant JAV bendruosius toksiškumo kriterijus. Nacionalinis vėžio institutas (CTC NCI). Vaistai buvo skiriami pagal protokolą, kol leukocitų kiekis buvo pasiektas ne mažesnis kaip 3,0 10 9 /l. 3 pacientai buvo gydomi PEP-C kaip pirmoji gydymo linija; dar 3 – kaip atkryčio gydymas po pradinio gydymo pagal R-CHOP, CHOP režimą. Vidutinė gydymo trukmė buvo 246 dienos (diapazonas 30–553 dienos). 1 pacientas buvo pašalintas iš tyrimo po 3 gydymo dienų ir nebuvo įtrauktas į analizę. CR buvo gautas 4 (66 %) pacientams, PR – 1 (17 %), o ligos progresavimas stebėtas 1 (17 %). Bendro išgyvenamumo mediana buvo 333 (50–601) dienos, o išgyvenamumas be ligos progresavimo – 312 (30–569) dienų. Toksiškumas paprastai buvo lengvas, bet nuovargis, virusas Juostinė pūslelinė- susijusios opos, anemija, citomegalovirusinis retinitas ir neutropenija. Taigi daroma išvada, kad PEP-C terapija yra gerai toleruojama silpniems pacientams, sergantiems agresyviomis limfomomis, ir pagerina gyvenimo trukmę ir kokybę.

ChT tablečių pavidalu patogu naudoti pacientams ambulatoriškai. Vartojimas per burną nereikalauja jokių sąnaudų vartojimo reikmenims, skirtoms IV skyrimui, medicinos specialisto dalyvavimui, išvengiama komplikacijų suteikiant IV prieigą, nereikia titruoti dozės. Priešnavikinis poveikis gali būti patenkinamas, mielosupresija ir kiti toksiniai poveikiai gali būti priimtini, o pacientų gyvenimo kokybė gali pagerėti.

Žemiau pateikiama chemoterapinių preparatų, kurie šiuo metu naudojami skiriant chemoterapiją paliatyviais tikslais pacientams, sergantiems NHL, HL ir daugybine mieloma, santrauka. Norint juos išrašyti, visada reikia žinoti diagnozę, gretutinių ligų buvimą, ligos istoriją, ankstesnį gydymą ir toksiškumą bei gydymo tikslą. Lentelėje pateikiamos galimos chemoterapinių vaistų dozės ir vartojimo būdai, tačiau kiekvienas pasirinkimas turi būti individualus, pasirenkant dozę ir vartojimo būdą. Jei, atsiradus toksiškumui, reikia mažinti vaistų dozę, sprendimas priimamas individualiai. Atliekant paliatyviąją chemoterapiją, daugeliu atvejų būtina koreguoti standartinius chemoterapijos režimus, pritaikant juos prie organų/sistemų funkcinės būklės ir paciento amžiaus bei gydymo tolerancijos.
Lentelė. Paliatyviosios chemoterapijos schemos, skirtos ugniai atsparioms HL, NHL ir daugybinės mielomos formoms ir atkryčiams

Liga	Vaistas	Dozė	Dozių intervalas	Režimas įžanga
NHL ir HL arba daugybinė mieloma	Ciklofosfamidas	600 mg/m2 i.v. 300 mg/m2 per parą 5 dienas per burną	400–1200 mg/m2 200–450 mg/m2	3-4 savaites 3-4 savaites
	Chlorambucilis	0,1 mg/kg per parą per burną 0,2 mg/kg per parą 21 dieną per burną 0,4 mg/kg per burną	0,3–0,8 mg/kg	6-8 savaites 2-3 savaites
	Vincristinas	1,2 mg/m2 i.v.	0,8–1,4 mg/m2	2-3 savaites
	Prednizolonas	40 mg/m2 per burną	20–60 mg/m2	Kasdien arba kas antrą dieną
	Doksorubicinas	50 mg/m2	30–60 mg/m2	3-4 savaites
	Prokarbazinas	100 mg/m2 per parą 14 dienų per burną	60–100 mg/m2	4-6 savaites
	Etopozidas	50 mg/m2 per parą 3–5 dienas IV 100 mg/m2 per parą nuo 3 iki 5 dienų per burną 20 mg per parą 5 dienas per burną arba į veną	50–150 mg/m2 50–300 mg/m2	3-4 savaites 3-4 savaites
	Deksametazonas	20 mg per parą 5 dienas per burną 40 mg per parą 1–4, 9–12 ir 17–20 dienomis per burną	20-40 mg per parą 5 dienas per burną	2-4 savaites 4-5 savaites
	Metotreksatas	40 mg/m2 i.v.	30–60 mg/m2	1-3 savaites
Mantijos ląstelių limfoma	Gemcitabinas	1000 mg/m2 i.v.
Periferinė T ląstelių limfoma, įskaitant mycosis fungoides ir HL	Gemcitabinas	1000 mg/m2 i.v.	700–1000 mg/m2 IV arba 900–1200 mg/m2 IV	Diena 1; 8; 15 kas 21–28 dienas 1–8 diena kas 21–28 dienas
LH	Vinblastinas	6 mg/m2 i.v.	4–8 mg/m2	1-4 savaites
	Lomustinas	130 mg/m2 per burną	80–160 mg/m2	6-8 savaites
	Bleocinas	10 mg/m2 i.v.	5–10 mg/m2	1-3 savaites

KT režimus galima koreguoti keliais būdais:

• chemoterapinių vaistų kursinių dozių mažinimas (iki vaistų vartojimo nutraukimo);
• skirtingų chemoterapinių vaistų vartojimo paskirstymas skirtingomis dienomis (tais atvejais, kai pagal šį režimą vienu metu vartojami skirtingi vaistai);
• vienos dienos chemoterapijos dozės padalijimas į kelias dienas;
• gydymo intervalų tarp kursų pailginimas;
• pakeičiant citostatiką mažiau toksišku analogu.

Atliekant standartinę chemoterapiją, chemoterapinių vaistų dozės mažinamos tik pagal griežtas indikacijas, kad būtų išvengta rimtų komplikacijų. Paliatyviojoje chemoterapijoje turėtų būti plačiau taikomas dozės mažinimas, kurio tikslas – užkirsti kelią ne tik funkcinėms komplikacijoms, bet ir paciento savijautos pablogėjimui. Tuo pačiu metu nepriimtina per daug sumažinti chemoterapijos dozes, nes tai labai sumažins gydymo veiksmingumą, todėl jis bus nepraktiškas.

Radiacinė terapija yra veiksmingas būdas sumažinti ligos simptomus ir užtikrinti vietinę kontrolę. Vietinė spindulinė terapija taikoma paliatyviais tikslais, kai gresia patologiniai lūžiai atraminėse skeleto dalyse esant dideliems pažeidimams (stuburo, dubens kaulų, šlaunikaulio, šeivikaulio, blauzdikaulio, žastikaulio), net nesant skausmo; esant patologiniams lūžiams (ilgų vamzdinių kaulų lūžiai reikalauja išankstinės imobilizacijos); su neurologiniais simptomais, susijusiais su nugaros smegenų ar jo šaknų suspaudimu naviku; analgetikai, esant stipriam skausmui (III, C). Vietinė spindulinė terapija gali būti skiriama ir atskiriems pacientams, kuriems yra pirminė atspari ligos eiga.

Įvairių autorių teigimu, nėra vieningos bendros spindulinės terapijos židininių dozių. Paprastai naudojamos mažos dozės - 10-30 Gy. Pastaraisiais metais vis dažniau naudojamas režimas, kai viena didelė frakcija tiekiama 8 Gy doze, nes padidinus bendrą dozę (iki 30–50 Gy) gydymo rezultatai nepagerėja ir gali būti ilgalaikis. mielosupresija, kuri neleis tęsti chemoterapijos.

Radiacinė terapija paliatyviais tikslais turėtų būti svarstoma šiais atvejais:

• III ir IV stadijų indolentinės limfomos, kai vietiškai yra didelė naviko masė;
• pasikartojantis arba pirminis refrakterinis NHL, bet kurios stadijos, daugiausia lokaliai pažengusios, kai intensyvi terapija neįmanoma dėl amžiaus, prasto atsako į chemoterapiją ar atsparumo jai;
• recidyvas po autologinės/alogeninės kaulų čiulpų transplantacijos;
• lokalizuotos su ŽIV susijusios limfomos, kai chemoterapija neindikuotina. Tais atvejais, kai svarstoma apie spindulinę terapiją, svarbu nustatyti jos paskirtį. Skirtumas tas, kad vienais atvejais galima pailginti ligos kontrolės trukmę, kitais – tiesiog palengvinti simptomus. Paprastai sprendimas priimamas atsižvelgiant į klinikinę situaciją, ligos vietą, pažeidimo dydį, paplitimą ir gyvenimo trukmę.

Radiacinė terapija vietinei kontrolei dažnai reikalauja atrinkti pacientus su lokalizuotais atkryčiais arba atsparia liga. Esant tokiai situacijai, jei audinių tolerancija leidžia, dozė gali būti 30–40 Gy (10–20 frakcijų per 2–4 savaites). Greitai ligai progresuojant, dozė didinama iki 35–40 Gy, taikant 20–30 frakcijų per 2–3 savaites, priklausomai nuo normalių audinių tolerancijos. Leidžiama naudoti 20 Gy režimus 5 frakcijomis per 1 savaitę ir 25–30 Gy 10–12 frakcijų per 2 savaites, taip pat 12–16 Gy 2 frakcijas.

Sergant indolentinėmis limfomomis, geri rezultatai pasiekiami naudojant mažas spindulinės terapijos dozes, pavyzdžiui, 4 Gy 2 frakcijose. Tai paaiškinama ląstelių mirtimi dėl apoptozės. Tokių pacientų atsako dažnis yra 90%.

Buvo įvertintas pacientų, sergančių NHL (LD-IF-RT) (2 2 Gy frakcijos), atsakas į mažų dozių spindulinę terapiją. Tyrime dalyvavo 33 pacientai, sergantys progresavusia arba recidyvuojančia indolentiška NHL, kuriems buvo taikoma spindulinė terapija. Vidutinis stebėjimo laikas buvo 14 mėnesių. Bendras atsakas buvo užfiksuotas 95% atvejų. CR stebėtas 84 % pacientų, PR – 12 %, o ligos progresavimas – 5 %. CR dažnis naviko lokalizacijai ant galvos ir kaklo buvo žymiai didesnis nei dubens ir kirkšnies srityse (95%, palyginti su 64%, p = 0,04). CR taip pat buvo reikšmingai didesnis pacientų, kurių naviko dydis ≤40 mm, grupėje, palyginti su >40 mm (90 % ir 56 %, p = 0,04). Progresas užfiksuotas 10 (30 %) pacientų vidutiniškai po 9 mėnesių. 16 (48%) pacientų gavo sisteminis gydymas vidutiniškai po 8 mėn. 14 (42 proc.) pacientų papildomo gydymo neprireikė.

Taigi šiuo metu nėra visuotinai priimtų protokolų ir specifinių paliatyviosios chemoterapijos kriterijų pacientams, sergantiems limfoproliferacinėmis ligomis. Klinikinėse onkologijos rekomendacijose praktiškai nėra Detali informacija apie paliatyvaus gydymo chemoterapijos režimų koregavimo metodus. Sunkiausia paliatyviosios chemoterapijos užduotis yra optimalios gydymo taktikos parinkimas – efektyvios terapijos vykdymas, išvengiant toksinių pasekmių. Konkrečių kriterijų ir metodų, kaip keisti paliatyviosios chemoterapijos režimus, nėra.

Visa tai, kas išdėstyta pirmiau, rodo, kad reikia atlikti tyrimus, skirtus pacientų, sergančių limfoma, paliatyviosios chemoterapijos protokolams tirti ir tobulinti.

Tyrimo objektas ir metodai

Onkohematologijos skyriuje Nacionalinis institutas vėžiu laikotarpiu nuo 2011 metų rugpjūčio iki 2015 metų lapkričio, buvo tiriamas PCT efektyvumas ir toksiškumas pagal PERS schemą. Tyrimo grupę sudarė 70 pacientų, kurie buvo gydomi pagal RERS režimą paliatyviais tikslais. Paliatyvaus gydymo indikacijos buvo šios: pirminė refrakterinė HL ar NHL forma arba recidyvas po 2 ar 3 eilės terapijos su nepakankamu veiksmingumu ir tolimesnio gydymo neįmanoma, siekiant neradikalaus tikslo.

Pacientai kasdien vartojo 4 vaistus: 20 mg prednizolono, 50 mg ciklofosfamido, 50 mg etopozido, 50 mg prokarbazino, kol leukocitų kiekis sumažėjo.<3 10 9 /л. При снижении содержания лейкоцитов <3 г/л прием препаратов прекращали до восстановления уровня лейкоцитов >3 g/l ir atnaujinamas kasdien arba kas antrą dieną arba frakcionuotu režimu (5 dienos per savaitę, 2 poilsio dienos), atsižvelgiant į individualią toleranciją. Vaistų paros dozė visada išliko pastovi, buvo galima keisti tik dienų per savaitę, kuriomis buvo vartojami vaistai, skaičių.

rezultatus

Vidutinis pacientų amžius – 46,85 ± 4,3 metų (nuo 19 iki 74 metų), 38 vyrai, 32 moterys. 25 grupės pacientai sirgo HL ir 45 NHL (iš jų 35 pacientai turėjo didelę B ląstelę, 3 mantijos zoną NHL, 2 mažus limfocitus NHL, 3 T-limfoblastinius, 1 periferinę T ląstelę, 1 anaplastinę). 37 pacientai patyrė recidyvą, atkryčių skaičius svyravo nuo 1 iki 5 (vidutiniškai 1,69±0,90), 43 buvo refrakterinė ligos eiga. Kaip 2–3 eilės terapija, pacientai gavo PCT kursus pagal DHAP, GVP, GEMOX, ICE, MINE režimą. Prieš pradedant paliatyviąją terapiją, pacientams buvo skirta vidutiniškai 2,03±0,62 terapijos eilučių (nuo 1 iki 5 gelbėjimo terapijos eilučių).

Atsakas į gydymą buvo įvertintas 46 pacientams. Gydymo šiuo režimu veiksmingumo analizė parodė, kad bendras atsakas buvo 36,96% (n=17), įskaitant CR pasiektą 6,52% (n=3), PR - 30,44% (n=14) ), ligos stabilizavimas buvo pastebėta 39,13% (n=18) pacientų. Visų pacientų bendra būklė subjektyviai pagerėjo. Ligos progresavimas gydymo metu be matomo teigiamo atsako užfiksuotas 23,91% pacientų (n=11).

Gydymo trukmė pagal RERS režimą svyravo nuo 1 iki 15 mėnesių. Vidutinė gydymo trukmė buvo 5,15±2,01 mėnesio (3–20 mėnesių). Šiuo metu gydymą tęsia 20 pacientų.

Toksiškumo analizė parodė patenkinamą šio gydymo kurso toleravimą. Nehematologinis toksiškumas (II–III laipsniai pagal CTC NCI v.4.02 skalę) pasireiškė retai – 19 (27,14 %) pacientų. Infekcinės komplikacijos pastebėtos 3 (4,28 proc.) pacientams. Hematologinis toksiškumas III-IV laipsnio neutropenijos forma išsivystė 27 (38,57%), I-II laipsnio neutropenija - 12 (17,14%) pacientų. Gydymo metu III laipsnio anemija pasireiškė 5 (7,14 %), II laipsnio anemija – 23 (32,85 %) pacientams. III laipsnio trombocitopenija nustatyta 3 (4,28 %) pacientams. Nebuvo hemoraginio sindromo. Enteropatija nustatyta 2 (2,86 proc.) pacientams.

22 (31,43 proc.) pacientai tęsia gydymą, 48 (68,57) pacientai mirė dėl ligos progresavimo.

išvadas

Taigi, PCT kursas pagal PEPC režimą yra veiksmingas itin nepalankios grupės pacientų, sergančių recidyvuojančiomis ir atspariomis NHL ir HL formomis, gydymo metodas ir turi priimtiną toksiškumo profilį.

Naudotos literatūros sąrašas

1. Shakhnovich E.B. (2008) Paliatyvioji ir palaikomoji vėžiu sergančių pacientų priežiūra: vystymosi perspektyvos. Klinikų mokykla, 16:17 val.

2. Cherny N.I., Catane R., Kosmidis P. (2003) ESMO laikosi pozicijos dėl palaikomojo ir paliatyvaus gydymo. Ann. Oncol., 14(9): 1335–1337.

3. Sepulveda C., Marlin A. (2002) Paliatyvioji priežiūra: Pasaulio sveikatos organizacijos pasaulinė perspektyva. J Pain Symptom Manag., 24: 91–96.

4. Kuznecova V.V., Letyagina V.P. (2007) Moterų reprodukcinės sistemos navikai. Redagavo: M.I. Davydova. Maskva: Medicinos informacijos agentūra, 376 p.

5. Khomyakovas V.M. (2007) Metastazavusio gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio citoredukcinės operacijos. Autoriaus santrauka. …. diss. Ph.D. medus. Mokslai, Maskva.

6. Jeong-Ok Lee, Dae-Young Kim (2009) Paliatyvi chemoterapija pacientams, sergantiems pasikartojančia kepenų ląstelių karcinoma po kepenų transplantacijos. J. Gastroenterolis. Hepatol., 24(5): 800–805.

7.

8. Onkologija: Nacionalinis vadovas (2008) Redagavo: M.I. Davydova, V.I. Chissova. Geotar-Media, Maskva, 1060 p.

9. Gorbunova V.A., Marenichas A.F., Golubevas A.V. (2003) Šiuolaikiniai pacientų, sergančių lokaliai išplitusiu ir metastazavusiu nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu (NSLPV), gydymo metodai. In: Naujovė plaučių vėžio terapijoje. Redagavo: N.I. Vertėjas. Maskva.

10. Alvarezas P.M., Rubio G.O. (2009) Chemoterapija ir geriausia palaikomoji priežiūra sergant plačiu smulkialąsteliniu plaučių vėžiu. Cochrane Database Syst Rev., 7(4): CD001990.

11. D’Addario G., Früh M. (2014) Metastazavęs nesmulkialąstelinis plaučių vėžys: ESMO klinikinės praktikos gairės diagnozei, gydymui ir stebėjimui. Ann. Oncol., 21(5): v116–v119.

12. Nolte W., Ramadori G. (2001) Nauji metastazavusios gaubtinės ir tiesiosios žarnos karcinomos paliatyvaus gydymo aspektai. Colo-Proctology, 6: 322–332

13. Roszkowski K., Pluzanska A. (2000) Daugiacentris, atsitiktinių imčių, III fazės docetakselio ir geriausios palaikomosios priežiūros bei geriausios palaikomosios priežiūros tyrimas pacientams, kuriems anksčiau nebuvo taikoma chemoterapija, ir kuriems yra metastazavęs arba nerezekuojamas lokalizuotas nesmulkialąstelinis plaučių vėžys. Plaučių vėžys, 27(3): 145–157.

14. Sorensen M., Felip E. (2013) Smulkialąstelinis plaučių vėžys: ESMO klinikinės rekomendacijos diagnozei, gydymui ir stebėjimui. Ann. Oncol., 20(4): iv71–iv72.

15. Moon Y.W., Rha S.Y. (2010) Daugybinės gelbėjimo chemoterapijos, skirtos pažengusiam skrandžio vėžiui, rezultatai: poveikis klinikinei praktikai ir tyrimų planui. Vėžio chemoterapija. Pharmacol., 11.

16. Colombo N., Peiretti M. (2013) Naujai diagnozuota ir pasikartojanti epitelio kiaušidžių karcinoma: ESMO klinikinės praktikos gairės diagnozei, gydymui ir stebėjimui. Ann. Oncol., 21(5): v23–v30.

17. Lokich J., Anderson N. (1998) Karboplatina ir cisplatina sergant solidiniais navikais: literatūros analizė. Ann. Oncol., 9(1): 13–21.

18. Besova N.S. (2006) Chemoterapijos galimybės vyresnio amžiaus pacientams. Sunkus pacientas, 11.

19. Perevodchikova N.I. ir kiti (2005) Navikinių ligų chemoterapijos vadovas. Praktinė medicina, Maskva, 699 p.

20. Poddubnaya I.V. (1998) Piktybinių navikų gydymas vaistais (dabartinė būklė ir perspektyvos). Rusijos med. Žurnalas (http://rmj.ru/articles_2145.htm).

21. Milleris A.M., Morebas J., Killeenas R.B. (1991) Visiškai peroralinė chemoterapija atspariai Hodžkino ligai. Lancet, 337: 1408.

22. Santoro A., Viviani S., Valagussa P. ir kt. (1986) CCNU, etopozidas ir prednimustinas (CEP) sergant ugniai atsparia Hodžkino liga. Sem. 13 d. (1 priedas): 23–26 d.

23. Remick S.C., McSharry J.J., Wolf B.C. ir kt. (1993) Nauja geriamoji kombinuota chemoterapija vidutinio ir didelio laipsnio su AIDS susijusiai ne Hodžkino limfomai gydyti. J. Clin. Oncol., 11: 1691–1702

24. Mwanda W.O., Orem J., Fu P. ir kt. (2009) Dozės modifikuota geriamoji chemoterapija gydant su AIDS susijusią ne Hodžkino limfomą Rytų Afrikoje. J. Clin. Oncol., 27(21): 3480–3488.

25. Henderson O., Arbuthnot C. (2008) Paliatyvi chemoterapija, naudojant prednizoloną, etopozidą, prokarbaziną ir ciklofosfamidą (pep-c), yra veiksminga ir toleruojama silpniems pacientams, sergantiems agresyvia limfoma. Borgas. Vėžys, 112 (10): 2228–2232.

26. Salminen E., Nikkanen V., Lindholm L. (1997) Paliatyvi chemoterapija ne Hodžkino limfomos onkologijoje, 54: 108–111.

27. BCCA protokolo santrauka dėl limfomos paliatyvios chemoterapijos (http://www.bccancer.bc.ca/legal.htm).

28. Coleman M., Ruan J., Furman R.R. ir kt. (2007) Geriamoji kombinuota chemoterapija, skirta refrakterinei / recidyvuojančiai limfomai su PEP-C (C3) režimu (kasdien prednizonas, etopozidas, prokarbazinas, ciklofosfamidas): mažos dozės nuolatinis metronominis kelių vaistų gydymas. Proc. Esu. Soc. Clin. Onc., 25: 457s (abst 8064).

29. Coleman M., Martin P., Ruan J. ir kt. (2007) Prednizono, etopozido, prokarbazino ir ciklofosfamido (PEP-C) geriamojo chemoterapijos režimas pasikartojančiai / atspariai limfomai: mažų dozių metronominė kelių vaistų terapija. Vėžys, 112(10): 2228–2232.

30. Santoro A., Viviani S., Valagussa P. ir kt. (1986) CCNU, etopozidas ir prednimustinas (CEP) sergant ugniai atsparia Hodžkino liga. Sem. Kartą, 1:23–25 val.

31. Lennardas A.L., Carey P.J., Jacksonas G.H., Proctoras S.J. (1990) Veiksmingas geriamasis derinys pažengusios recidyvuojančios Hodžkino ligos atveju prednizolonas, etopozidas chlorambucilis ir CCNU. Vėžio chemoterapija. Pharmacol., 26: 301–305.

32. Little R., Wittes R.E., Longo D.L., Wilson W.H. (1998) Vinblastinas nuo pasikartojančios Hodžkino ligos po autologinės kaulų čiulpų transplantacijos. JCO, 16(2): 584–588.

33. Wong Kam Hung (2007) Paliatyvioji radioterapija ir paliatyvioji chemoterapija. 4-asis Honkongo paliatyvios priežiūros simpoziumas: HKSPM informacinis biuletenis, 1–2 12–14 val.

34. Chan E.K., Fung S., Gospodarowicz M. ir kt. (2011) Paliacija taikant mažų dozių vietinę spindulinę terapiją, sergant indolentine ne Hodžkino limfoma. Tarpt. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 81(5): 781–786.

35. Goda J.S., Massey C., Kuruvilla J. ir kt. (2012) Gelbstintosios spindulinės terapijos vaidmuo pacientams, sergantiems recidyvuojančia arba atsparia Hodžkino limfoma, kuriems nepavyko persodinti autologinių kamieninių ląstelių. Tarpt. J. Radiat. Oncol. Biol. Fiz.; 84(3): 329–335.

Paliatyvi chemoterapija gydomiems pacientams, sergantiems refrakterinėmis ir pasikartojančiomis ne Hodžkino limfomos ir Hodžkino limfomos formomis

I.A. Kryachok, I.B. Titorenko, T.V. Kadnikova, Ya.V. Pastušenko, O.M. Aleksikas, K.S. Filonenko, E.V. Kuščevijus, K.O. Uljančenko, T.V. Skripečiai

Nacionalinis vėžio institutas, Kijevas

Santrauka. Pagrindinis vaidmuo paliatyviajame onkologinio profilio pacientų gydyme yra medikamentinė terapija, kurios pobūdis dažniausiai yra klinikinis, o ne simptominis, leidžiantis pacientams išgyventi mėnesį. Klinikiniai tyrimai rodo pagerėjusią gyvenimo kokybę ir išgyvenamumą po paliatyvios chemoterapijos ne Hodžkino limfomos ir Hodžkino limfomos gydymui. Nacionalinio vėžio instituto Onkohematologijos skyriuje buvo įvertintas polichemoterapijos, taikant PRES režimą, efektyvumas ir toksiškumas pacientams, sergantiems refrakterine Hodžkino limfomos ir ne Hodžkino limfomos forma ir atkryčiu, kurie buvo gydomi paliatyviu metodu.

Pagrindiniai žodžiai: ne Hodžkino limfoma, Hodžkino limfoma, recidyvas, pirminė refrakterinė forma, chemoterapija, paliatyvi terapija.

Paliatyvi chemoterapija pacientams, sergantiems refrakterinėmis ir recidyvuojančiomis ne Hodžkino limfomomis ir Hodžkino limfoma

I.A. Kriachok, I.B. Titorenko, T.V. Kadnikova, Y.V. Pastušenko, O.M. Aleksikas, K.S. Filonenko, E.V. Kuščevijus, K.O. Uliančenko, T.V. Skrypets

Nacionalinis vėžio institutas, Kijevas

Santrauka.Pagrindinis vėžiu sergančių pacientų paliatyvaus gydymo vaidmuo priklauso vaistų terapijai, kuri yra labiau terapinė nei simptominė ir leidžia pratęsti pacientų gyvenimą mėnesiais ar net metais. Klinikiniai tyrimai rodo tam tikrą gyvenimo kokybės ir išgyvenamumo pagerėjimą taikant paliatyviąją chemoterapiją ne Hodžkino ir Hodžkino limfomų gydymui. Nacionalinio vėžio instituto hematologijos skyriuje buvo tiriamas PEPC chemoterapijos toksiškumas ir veiksmingumas pacientams, sergantiems recidyvuojančia ir atsparia Hodžkino ir ne Hodžkino limfoma, kurie buvo gydomi paliatyviu tikslu.

Pagrindiniai žodžiai:ne Hodžkino limfoma, Hodžkino limfoma, recidyvas, atsparus gydymui, chemoterapija, paliatyvus gydymas.

Adresas:
Titorenko Irina Borisovna
03022, Kijevas, g. Lomonosova, 33/43
Nacionalinis vėžio institutas
El. paštas: [apsaugotas el. paštas]

Dėl citatos: Pivnik A.V. Piktybinių limfomų gydymas // Krūties vėžys. 1999. Nr.10. S. 5

Piktybinės limfomos – tai kloninės kraujodaros sistemos ligos, atsirandančios iš skirtingo diferenciacijos, brendimo kaulų čiulpų limfinių ląstelių, prieš arba po sąlyčio su centriniais limfopoezės organais: užkrūčio liauka, limfmazgiais, blužniu. Tačiau dauguma Rusijos hematologų naudojasi I.A. Kassirsky mokyklos klinikiniu darbu - A.I. Vorobjovui, kuriame naudojamas kitas šios sąvokos pavadinimas - limfoproliferacinės ligos, neleukeminės hemoblastozės. Tačiau tai nekeičia reikalo esmės.

klasifikacija

Limfomų ir limfoproliferacinių ligų klasifikacijos tobulinimas yra nuolatinis procesas, nes ligos tramplinas limfocitas yra intensyviai tiriamas ir žinios apie jį auga kaip lavina. Kai kurios gyvybiškai svarbios limfocitų funkcijos yra žinomos ir toliau tiriamos, o nežinomos pozicijos dar tik įsisavinamos. Atsižvelgiama į limfomų klasifikaciją klinikinis vaizdas (amžius, lytis, pirminio limfinio audinio pažeidimo sritys, navikinio audinio masė ir jo augimo greitis, bendrieji ligos simptomai, bendra paciento būklė) ir yra pagrįsti išsamiais morfologinis (histologinis ir citologinis), imunologinis (audinių ir atskirų ląstelių imunomorfologija, imunocheminis kraujo baltymų, šlapimo, smegenų skysčio, sekretų, tirpių receptorių ir citokinų tyrimas), virusologinis, citogenetinis ir molekulinis biologinis studijuoti. Sukurti išsamūs pacientų tyrimo protokolai. Praktikuojančiam gydytojui klasifikacija yra veiksmų vadovas: paskiriamas tinkamas gydymas, pritaikytas prie ligos tipo, formos, varianto. Kadangi onkohematologijoje pati terapija dažnai yra sunkesnė už ligą toleravimo, komplikacijų ir tam tikros, nors ir nedidelės, procentinės mirties atvejų pirminės terapijos metu, pirminio gydymo protokolo vaidmuo yra aiškus ir pagrįstas. ant nozologinio vieneto, nustatyto pagal klasifikaciją.

Limfoproliferacinėms ligoms, piktybinėms limfomoms pagal A.I. Vorobjovas ir M.D. Brilliant (1985) apėmė šias ligas: lėtinę limfocitinę leukemiją, limfocitomas, limfosarkomą, paraproteineminę hemoblastozę, limfogranulomatozę.
Išskiriamos šios formos lėtinė limfocitinė leukemija(LLL): gerybinė, progresuojanti (klasikinė), navikas, splenomegalinė, kaulų čiulpų, lėtinė limfocitinė leukemija, komplikuota kraujo ląstelių citolize, prolimfocitinė, pasireiškianti paraproteinemija, plaukuota ląstelė, T-ląstelė.
Limfocitomos- išoriniai navikai, susidedantys iš subrendusių limfocitų arba susidarę iš augimų, identiškų limfmazgiui. Pagal kitas klasifikacijas tai yra gerai diferencijuotos limfocitinės piktybinės limfomos (Rappoport, 1966), limfocitinė limfosarkoma (PSO, 1976) ir žemo laipsnio limfomos (Lennert, 1981). Limfocitomų tipai: blužnies limfocitoma, limfmazgiai, mikrofolikulinė Brill-Simmers limfoma, plaučių ir tonzilių limfocitomos, junginės, skrandžio, Viduržemio jūros regiono plonosios žarnos limfoma, odos limfocitomos – Sezary liga, grybų liga mikozė, B ląstelių limfocitomos.
Limfosarkoma- papildomi kaulų čiulpų navikai iš blastinių limfinio pobūdžio ląstelių skirstomi į šiuos tipus: Burkitt, periferiniai limfmazgiai, užkrūčio liauka, skrandis, plonoji žarna ("vakarietiškas"), blužnis, oda, plaučiai, miokardas, liežuvio šaknis, tonzilės , skydliaukė, inkstai, sėklidės, netipiškai besivystanti limfosarkoma, su didele eozinofilija, nediferencijuota solidi hematosarkoma.
Į grupę paraproteineminės hemoblastozėsįtrauktos (N.E. Andreeva, 1989): mieloma, Waldenströmo makroglobulinemija, sunkiosios grandinės ligos, sunkiai diferencijuojami navikų tipai, neaiškios kilmės paraproteinemija (gerybinė paraproteinemija).
Užbaigia limfoproliferacinių ligų sąrašą limfogranulomatozė(Hodžkino liga), kuriai būdingi šie histologiniai variantai: limfoidų dominavimas, mazginė sklerozė, mišrus ląstelių variantas, limfoidų išeikvojimas.
Naujausia tarptautinė piktybinių limfomų klasifikacija, pakeitusi Darbinę klasifikaciją, yraTIKRAS (Pataisyta Europos ir Amerikos limfoidinių navikų klasifikacija). Ši klasifikacija tik pradedama naudoti ir yra patogi tuo, kad autoriai siūlo dalyvauti aiškinant ir plečiant nosologines formas visiems, kurie susiduria su limfomomis.

Gydymas

Gydymą turėtų atlikti kvalifikuoti bendrosios praktikos gydytojai, nuolat dirbantys su daugybe hematologinių pacientų: stacionarių ir ambulatorinių. Hematologijos įsisavinimas ciklais, specializacijos kursai, specializuotos literatūros skaitymas ir pacientų priežiūra iš anksto nulemia veiksmų algoritmą, be kurio neįmanoma nei diagnozė, nei gydymas. Procedūra, protokolas ir algoritmas apima: aiškią morfologinę diagnozę, stadiją, reikiamą palaikomosios terapijos arsenalą, pasiruošimą polichemoterapijai (hidratacijai, plazmos elektrolitų korekcijai ir koagulogramos normalizavimui). Kartu su chirurgu ir anesteziologu jie tvarko pacientus, kuriems yra gyvybei pavojingos vėlyvosios negydomo naviko komplikacijos – viršutinės tuščiosios venos, galvos ir nugaros smegenų, kvėpavimo takų kompresiniai sindromai, masinis pleuros ir perikardo išsiliejimas su tamponados grėsme, virškinimo trakto, šlapimo takų obstrukcija, tuščiavidurių organų perforacija ir kraujavimas, hiperkalcemija su širdies aritmija, elektrolitų ir neuropsichiatriniai sutrikimai, hiperparaproteinemija. Subrendusių ląstelių limfocitiniai navikai gydomi ramiai, ilgą laiką – metų metus, o ne agresyviai. Masyvi terapija tokiais atvejais pacientui kelia didesnę grėsmę nei navikas.
Lėtinė limfocitinė leukemija ir subrendusių ląstelių limfomos-limfocitomos

Tarptautinė klasifikacija Piktybinės limfomos R.E.A.L. B ląstelių navikai B ląstelių pirmtakų navikai B limfoblastinė leukemija / limfoma iš pirmtakų Navikai iš periferinių B ląstelių - B ląstelių lėtinė limfocitinė leukemija / prolimfocitinė leukemija/ mažų limfocitų limfoma Imunocitoma / limfoplazmacitinė limfoma Mantijos ląstelių limfoma Limfoma iš folikulo centro, folikulinė Kraštinės folikulo zonos B ląstelių limfoma Plaukuotųjų ląstelių leukemija Plazmacitoma/mieloma Difuzinė didelių ląstelių B limfoma Burkitto limfoma T ląstelių ir natūralių žudikų (NK) ląstelių navikai T ląstelių pirmtakų navikas - T-limfoblastinė leukemija/limfoma Periferinių T ląstelių navikai T-ląstelių lėtinė limfocitinė leukemija / T-prolimfocitinė leukemija Leukemija iš didelių granulių (granuliuotų) limfocitai (BGL) Mycosis fungoides / Sezary sindromas Periferinės T ląstelių limfomos, nepatikslinta Angioimunoblastinė T ląstelių limfoma Angiocentrinė limfoma Plonosios žarnos T ląstelių limfoma Suaugusiųjų T ląstelių limfoma / leukemija Anaplastinė didelių ląstelių limfoma Hodžkino liga Limfoidų dominavimas Mazginė sklerozė Mišrių ląstelių variantas Limfodų išsekimas Klasikinė versija su limfocitų gausa

Progresyvi forma (CLL) su didele leukocitoze reikia skirti 6-2 mg chlorbutino per parą iki 8 savaičių. su alopurinoliu iki leukocitozės atsiradimo 10-20 tūkst.Palaikomoji dozė - 2-4 mg 2 kartus per savaitę daug mėnesių. Prednizolonas skiriamas tik autoimuninei hemolizinei anemijai ir trombocitopenijai, komplikuojančiai LLL. Hormono dozė yra 60-100 mg per parą kasdien 2-3 savaites. dozę mažinant iki visiško nutraukimo per dvi savaites. Gydymo prednizolonu kursas kartojamas citolizės atkryčiams, tačiau tokiais atvejais patartina atlikti splenektomiją. Palaikomojo gydymo arsenale yra plataus veikimo spektro geriamieji antibiotikai (ciprofloksacinas, ofloksacinas ir kt.), priešgrybeliniai vaistai (ketokonazolas, flukonazolas ir kt.) ir antivirusiniai (acikloviras). LLL progresavimas ir naviko forma toliau gydoma ciklofosfamidu per burną arba į veną po 200-400 mg 2-3 kartus per savaitę iki bendros 6-10 g dozės Pasiekus efektą, palaikomoji 200 mg dozė vartojamas 5 dienas iš eilės kiekvieną mėnesį daugelį mėnesių. Taip pat gydomos subrendusių ląstelių limfomos – limfocitomos. Atskira forma: limfocitoma blužnis sėkmingai gydomas (su remisija iki dešimtmečių) be palaikomojo gydymo taikant splenektomiją.
Tuo pačiu metu limfocitų mazginės proliferacijos išnyksta iš kaulų čiulpų, kepenų ir kitų audinių bei organų. Sergant subrendusių ląstelių limfomomis ir LLL naviko forma, α-interferono preparatai gali būti vartojami po 3–6 milijonus vienetų 3 kartus per savaitę į raumenis iki 6 mėnesių. be pertraukos arba su citostatinių kursų pertrauka. Limfoproliferacinės ligos progresavimas, kurio nesustabdo šie vaistai (atipinių sarkomos ląstelių atsiradimas limfmazgių biopsijoje yra Richterio sindromas ) reikės pakeisti monoterapiją į polichemoterapiją. Bendrai priimtos programos: SOP – 5 dienų kursas, SOPP – 14 dienų, CHOP – 5 dienų, MOP(P) vykdomos kas 2 savaites, kol procesas stabilizuosis. Paciento būklės pagerėjimas: išnyksta B simptomai, sumažėja naviko masė, pagerėja periferinio kraujo parametrai, pasiekiamas monoterapijos su Vepezide kursu – 100 mg per burną 21 dieną, kursai kartojami po 2-3 savaičių.
1 lentelė. Liposominio daunorubicino farmakokinetinės savybės

	Daunoz (mg/m 2 )	Nemokamas daunorubicinas (mg/m 2 )
Vidutinis farmakokinetinis parametras
Piko lygis	18.2	36.2	43.6
Pradinė pusėjimo fazė				0.77*
AUC (ng.h/ml)	120.1	301.1	301.1	10.33
Paskirstymo tūris (l)				1,055
Klirensas (ml/min.)	10.5
*Pradinė (ankstyvoji) pusėjimo fazė.

Pastaraisiais metais purino analogai tapo rimtais vaistais, skirtais subrendusių ląstelių limfocitinių navikų gydymui. Fludarabino fosfatas Paprastai jis skiriamas, kai išnaudotos aukščiau išvardytų vaistų galimybės, arba kaip pirmos eilės vaistas. Jo skiriama 25 mg/m 2 kūno paviršiaus (dažniausiai vienas 50 mg buteliukas) per dieną 200 ml fiziologinio tirpalo lašinamas 1-2 valandas 5 dienas iš eilės per mėnesį 6 mėnesius. Jis gerai toleruojamas, nereikia skirti vėmimą mažinančių vaistų ir retai sukelia citopeniją. Trombocitopenija ir autoimuninė hemolizinė anemija yra žinomos gydymo fludarabinu komplikacijos. Po daugelio savaičių limfopenija dėl CD4 trūkumo ir toliau išlieka, o tai yra polinkis į bakterines, virusines ir grybelines infekcijas. Fludarabinas suteikia gerą terapinį atsaką sergant LLL dalinės remisijos forma. Su limfomomis galima pasiekti visišką remisiją. Pradines viltis dėl ilgalaikės visiškos remisijos ir pasveikimo gydant LLL fludarabinu dabar pakeitė kruopštaus indikacijų atrankos laikotarpis – įvairių tipų subrendusių ląstelių limfomos, jautrios vaistui. Nerekomenduojama fludarabino derinti su prednizolonu dėl dažnų infekcijų. Sukaupiama vis daugiau įrodymų, kad po visiškos ar dalinės LLL ar kitos limfomos remisijos ir fludarabino derinio su kitais citostatikais (ciklofosfamidu, adriablastinu ir kt.) reikalinga palaikomoji terapija. Vaistas gali būti vartojamas ambulatoriškai. Mūsų bandymai naudoti vaistą kaip monoterapiją limfosarkomai ar Richterio sindromui gydyti buvo nesėkmingi.

Kitas tos pačios grupės vaistas yra 2-chlor-deoksiadenozinas (2-cda) skiriamas sergant plaukuotųjų ląstelių leukemija. Mūsų klinikoje priimta gydymo metodika atspindi naujausias publikacijas apie šią problemą užsienyje, šiek tiek pakoregavus preliminaraus gydymo interferonu a paskirtį ir trukmę. Šis algoritmas duoda gerų rezultatų (visiškos klinikinės ir hematologinės remisijos ilgiau nei 36 mėnesius): nustačius diagnozę, a-interferonas skiriamas po 3 milijonus vienetų kas antrą dieną į raumenis 3 kartus per savaitę 8-12 savaičių, kol bus pasiektas patenkinamas periferinio kraujo parametrai - hemoglobino daugiau nei 100 g /l, leukocitų daugiau nei 3000 per 1 µl ir trombocitų daugiau nei 100 tūkstančių 1 µl ir blužnies dydžio sumažėjimas. Tada leustatinas 0,9 mg/kg kūno svorio per parą skiriamas 7 dienas iš eilės į veną, naudojant infuzinę pompą, naudojant fiziologinį tirpalą. Jūs galite vartoti vaistą po dvi valandas kiekvieną dieną 5 dienas iš eilės. Vaistas gerai toleruojamas, vėmimą slopinančių vaistų skirti nereikia. Ši seka: interferonas - citopenijos ir splenomegalijos mažinimas - leustatinas leido išvengti agranulocitozės, kuri anksčiau pasireiškė mūsų pacientams, vartojusiems leustatiną buvo skiriamas be išankstinio gydymo interferonu dėl citopenijos, splenomegalijos ir B simptomų. Leustatino vartojimas leido atsisakyti splenektomijos ir kelis mėnesius trukusių α-interferono vaistų skyrimo, kurie anksčiau buvo laikomi standartine terapija. plaukuotųjų ląstelių leukemija. Leustatinas yra pripažintas pasirinktu šio tipo LLL gydymui.

2 lentelė. ABV toksiškumas (derinysbleomicinas , vinkristinas ir doksorubicinas mažomis dozėmis) ir doksorubicinas

	Doksorubicinas (%)
Pykinimas Vėmimas
1, 2* laipsnis	14 (48)	17 (63)
3 laipsnis	2 (7)	1 (4)
Plykimas
Laipsnis 1.2	16 (55)	18 (67)
3 laipsnis		4 (15)
Periferinė sensorinė neuropatija**
1, 2 laipsniai	3 (10)	13 (48)
3 laipsnis		1 (4)
Mukozitas
1, 2 laipsniai	6 (21)	7 (26)
3 laipsnis	1 (3)	1 (4)
Granulocitopenija***
<1000/мм 3	10 (34)	14 (52)
<500/мм 3	1 (3)	3 (11)
Pacientų, vartojusių ABV = 27, vartojusių vien doksorubiciną, skaičius = 29. *Toksiškumo laipsniai pagrįsti Pietų Kalifornijos vėžio tyrimų centro standartiniais toksiškumo kriterijais, modifikuotais Šiaurės Kalifornijos vėžio grupės toksiškumo kriterijais. **p=0,001 (Fišerio testas). ***p=0,28 (Fišerio testas).

Augliai iš kraštinės folikulo zonos, kartu su gleivinėmis – MALT limfomos

Subrendusių ląstelių navikų infiltratai ašarų latakų, paranalinių sinusų ir tonzilių srityje yra gerai gydomi vietiniu apšvitinimu.
Skrandžio sienelės pažeidimai tik gleivinės pažeidimo stadijose (įrodyta gastrobiopsija) reikalauja diagnozuoti Helicobacter pylori infekciją ir paskirti vieną iš likvidavimo terapijos režimų. Trigubai terapijai skiriama 20 mg omeprazolo, 1 g amoksicilino, 500 mg klaritromicino du kartus per dieną savaitę. Dėl pakartotinės gastrobiopsijos įrodyto naviko progresavimo reikia skirti chlorbutino monoterapiją. MALT limfomos diagnozė dažnai atliekama naudojant mėginį iš pašalinto skrandžio. Atsižvelgiant į naviko išplitimą į regioninius ir tolimus limfmazgius, kepenų, kaulų čiulpų pažeidimus, polichemoterapija (PKT) skiriama pagal SOP, CHOP programas iki 6 ir daugiau kursų. Radiacinė terapija sustiprina gautą remisiją.

Folikulinės limfomos

Folikulinės limfomos subrendusių ląstelių stadija, kuri yra prieš transformaciją į limfosarkomą (stambialąstelinė limfoma su bcl-2), gydoma paveiktų židinių apšvitinimu, monoterapija (chlorbutinu, ciklofosfamidu) kartu su a-interferono įvedimu iki 18 mėnesių, SOP ir CHOP progresavimo pradžioje. Etape prieš sarkomatizaciją neseniai buvo naudojami chimeriniai antikūnai, nukreipti į limfocitų membranos CD20 antigeną. Tai vaistas rituksimabas, kuris skiriamas kartą per savaitę, po PCT kurso, į veną po 375 mg 1 m2 4 kartus.

Limfosarkoma

Pirminės limfosarkomos ir naviko progresavimo metu transformuotų limfosarkomų gydymui subrendusių ląstelių limfoproliferacinės ligos naudotas agresyvus PCT Neuroleukemijos profilaktikai intratekaliai skiriant tris vaistus (citozarą, metotreksatą, prednizoloną arba deksametazoną). Neuroleukemijos prevencija privaloma esant kaulų čiulpų pažeidimams ir dideliems limfmazgių pažeidimams virš diafragmos. Žemiau pateikiame kai kuriuos PCT kursus.
M-BACOD : metotreksatas 3000 mg/m2 į veną 15 dieną (folio rūgštis po 24 val.), bleomicetinas 4 mg/m 2 IV 1 dieną, doksorubicinas 45 mg/m2 IV 1 dieną, ciklofosfamidas 600 mg/m2 IV 1 dieną, vinkritinas 1 mg m 2 2 žodžiu 1-5 dienas.
m-BACOD : metotreksatas 200 mg/m2 IV paros 8 ir 15 (leukovorinas po 24 val.), bleomicetinas 4 mg/m 2 IV 1 dieną, doksorubicinas 45 mg/m 2 IV 1 dieną, ciklofosfamidas 600 mg/m 2 IV 1 dieną, vinkristinas 1,4 mg/m 2 IV 1 dieną, deksametazonas 6 mg/m 2 per 1-5 dienas.
ProMACE-CytaBOM : prednizolonas 60 mg/m 2 per burną 1–14 dienų, doksorubicinas 25 mg/m 2 IV 1 diena, ciklofosfamidas 650 mg/m 2 IV 1 dieną, etopozidas 120 mg/m2 1 dieną citozaras 300 mg/m 2 IV 8 dieną, bleomicetinas 5 mg/m2 IV 8 dieną, vinkristinas 1,4 mg/m 2 IV 8 dieną, metotreksatas 120 mg/m 2 IV 8 dieną (leukovorinas po 24 val.).
MACOB-B: metotreksatas 400 mg/m2 IV 8, 36, 64 dienomis, doksorubicinas 50 mg/m 2 IV 1, 15, 29, 43, 57 ir 71 dienomis, ciklofosfamidas 350 mg/m 2 IV 1, 15, 29, 43, 57 ir 71 dienomis, vinkristinas 1,4 mg/m 2 (ne daugiau kaip 2 mg per vieną kartą) IV 8, 22, 36, 50, 64, 78 dienomis, prednizolonas - 75 mg/m 2 per burną 1–84 d., bleomicetinas 10 mg/m 2 IV 22, 50 ir 78 dienomis.
Limfosarkomos leukemijos atveju - sarkomos ląstelių atsiradimas kaulų čiulpuose ir periferiniame kraujyje, ūminei B ir T limfoblastinei leukemijai gydyti naudojami šie režimai:Hoeltzeris, BFM-86, RACOP .
3 lentelė. 3 ir 4 laipsnio hematologinio toksiškumo dažnis

Toksiškumas	3 laipsnis		4 laipsnis
	n 1		n 1
raudonieji kraujo kūneliai		3,75		0,46
Trombocitai		1,25		0,46
Leukocitai		18,75		1,64
Absoliutus granulocitų skaičius		15,0
1 Iš viso 853 gydymo ciklai

Antraciklinai- pasirenkami vaistai PCT gydymui limfosarkomai - turi kardiotoksinį poveikį dėl tiesioginio miocitų pažeidimo ir kardiomiopatijos išsivystymo. Aritmijos yra tiesioginio kardiotoksinio poveikio pasireiškimas, didėjantis širdies nepakankamumas yra vėlesnė komplikacijos apraiška. Bendra antraciklinų dozė yra
500 mg/m2 (vidutiniškai apie 1 g), laikoma riba, kontroliuojama išstūmimo frakcijos indikatoriumi, naudojant širdies ultragarsą (apatinė riba - 60%). Šios komplikacijos klastingumas pasireiškia vėlyvu kraujotakos nepakankamumo pasireiškimu: praėjus keleriems metams po gydymo nutraukimo. Sunku perteikti jausmus, kai gydytojas sutinka savo pacientą, prieš kelerius metus išgydytą nuo ūmios leukemijos, esant galutiniam širdies nepakankamumui. Yra keletas vaistų, kurie buvo priskirti kardioprotekciniam vaidmeniui gydant antraciklinus (pvz., etiolis). Dar nėra plačios jų naudojimo patirties. Buvo rekomenduotas desferal kompleksonas, kuris pašalina iš miokardo geležį ir apsaugo jį nuo antraciklinų poveikio. Taip pat nėra pakankamai pastabų apie jo naudojimą šioje srityje.

Dozavimo formai sukurti buvo naudojamas naujas metodas daunorubicinas - rubomicinas, skirtas sumažinti toksinį vaisto poveikį miokardui. Daunorubicinas yra uždarytas 45 nm skersmens liposomose, kurios apsaugo nuo tiesioginio miokardo pažeidimo, ilgą laiką sukuria terapinę vaisto koncentraciją kraujyje ir yra selektyviai absorbuojamas naviko. Iš pradžių vaistas buvo naudojamas Kapoši sarkomai gydyti AIDS sergantiems pacientams ir parodė patenkinamus rezultatus.

Liposominis daunorubicinas švirkščiamas į veną 400 ml 5% gliukozės tirpalo 80-100 mg/m2 doze (150-200 mg vienai injekcijai, bendra dozė 640-840 mg) 1-ąją CHOP kurso dieną - 5 dienų kas 21 dieną. Iš viso 6-8 kursai. 1996-97 metais Tokiu būdu gydėme 14 pirminių 17–70 metų pacientų, sergančių limfosarkoma (didelių B ląstelių limfosarkoma be leukemijos, mantijos ląstelių limfosarkoma, T ląstelių periferinė limfoma). Vaisto toleravimas yra patenkinamas – kartais būtina vartoti vėmimą mažinančius vaistus. Vaisto hematologinis toksiškumas yra vidutinio sunkumo: dviem pacientams išsivystė agranulocitozė. Išstūmimo frakcija nepasikeitė. Pažymėtina, kad vaistui patekus į odą, nekrozė nepasireiškė, kaip atsitinka vartojant neliposominius antraciklinus. Vienam pacientui išnyko psoriazė, lydima limfomos. Visiškos remisijos buvo gautos 6 pacientams (43%), jos išlieka iki šiol.

Liposominis daunorubicinas naudojamas vietoj standartinių antraciklinų gydant atsparią limfosarkomą, mielomą, krūties vėžį, progresuojančią LLL, ūminę mieloidinę leukemiją, įskaitant promielocitinę leukemiją, ir limfogranulomatozę. Vaistas gali rasti savo vietą vaikų, pagyvenusių pacientų ir žmonių, kurių miokardas iš pradžių buvo pažeistas, auglių gydymui.

Literatūra

1. Yakhnina E.I., Astsaturov I.A., Al-Radi L.S. ir kt.. Blužnies limfocitoma yra atskira nosologinė forma, reikalaujanti specifinės valdymo taktikos.Ter. archyvas 1996; 7: 48-57.
2. Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H. ir kt. Peržiūrėta Europos ir Amerikos limfoidinių navikų klasifikacija: Tarptautinės limfomos tyrimo grupės pasiūlymas. Kraujas 1994; 84:5:1361–1392.
3. Foley J.F., Vose J. M., Armitage J.O. Current Therapy in Cancer, 2 leidimas, 1999, W.B. „Saunders Company“, 550 p.
4. Poddubnaya I.V. Intronas gydant subrendusių ląstelių limfomas. Hematol and Transfusiol., 1998; 4: 16-20.
5. Canellos G.P., Lister T.A., Sklar J.L. Limfomos 1998; W. B .Saunders Company, 581 p.
6. Daunozė. Informacija apie vaistą. Nextar farmacijos.1997. Universe Publishing. 51.