Nepaisant to, kad atsiranda vis daugiau naujų antidepresantų, nemažos dalies depresija sergančių pacientų (įvairių mokslininkų duomenimis, 25-30 proc.) gydymas yra neefektyvus arba nepakankamai efektyvus. Kai kurie psichiatrai nesėkmingo gydymo atvejus aiškina atsparumu antidepresantų veikimui. Šiam klausimui skirta didelė literatūra, nors pati terapinio atsparumo sąvoka nėra aiškiai apibrėžta ir atskirų autorių ją supranta skirtingai. Prie šio klausimo nesigiliname, nes jis aprašytas R. Ya ir I. O. Aksenovos darbe (1982). Tai rodo kasdienė klinikinė patirtis dauguma nesėkmės kyla ne dėl terapinio atsparumo depresinės būsenos, A netinkamas gydymas. Tokiam požiūriui pritaria N. Lehmann (1977) ir daugelis kitų tyrinėtojų.

Schematiškai nesėkmingos terapijos priežastis galima suskirstyti į 5 grupes: 1) sunkumai atpažįstant ir kvalifikuojant depresinę būseną (pvz., vadinamoji „užmaskuota“ depresija) ir dėl to. Ne teisingas pasirinkimas narkotikų; 2) neteisingas gydymo metodas; 3) šio psichopatologinio sindromo (depresinės-depersonalizacijos sindromo) būdingas mažas išgydomumas; 4) ilga spontaniška depresinės fazės trukmė; 5) tikras pasipriešinimas visiems arba tam tikros rūšys terapija, būdinga tam tikram pacientui, neatsižvelgiant į psichopatologinius depresinės būklės ypatumus.

Kadangi ankstesnėse skyriaus dalyse buvo aptarti psichopatologiniai antidepresantų pasirinkimo kriterijai, plačiau apie juos nesigiliname. Vaisto vartojimas už jo indikacijų zonos ribų (žr. 1 pav.) sumažina terapijos efektyvumą ir padidina šalutinį poveikį: jei antidepresantas vartojamas jo zonos dešinėje (pavyzdžiui, noverilis ar imipraminas nuo nerimo-depresinio sindromo ), tai gali sukelti nerimo paūmėjimą, jei į kairę (pavyzdžiui, amitriptilinas nuo anerginės depresijos) susilpnėja antidepresinis poveikis, atidėtas gydymas, o jei dar įmanoma pasiekti vaistų remisiją, jis pasirodo nepilnas.

Tačiau net ir tinkamai parinkus vaistą, gydymo rezultatai labai priklauso nuo vaisto dozės, jo paskirstymo per dieną ir vartojimo būdo. Manoma, kad norint pasiekti gydomąjį poveikį, būtina, kad antidepresanto koncentracija kraujyje būtų nuolat palaikoma virš tam tikro minimalaus lygio. Norėdami tai padaryti, į organizmą patenkančio vaisto kiekis turi visiškai kompensuoti jo praradimą, kuris atsiranda dėl jo sunaikinimo, daugiausia kepenyse, surišimo ir pašalinimo. Antidepresantų naikinimo greitis priklauso nuo tam tikrų fermentų aktyvumo, kuris yra nulemtas genetiškai ir, be to, gali sustiprėti vartojant tam tikrus vaistus: barbitūratus, daugybę kitų prieštraukulinių vaistų, taip pat pačių triciklių antidepresantų. Todėl pacientams, kuriems antidepresantai sunaikinami ir pašalinami per greitai, reikalingos didesnės dozės ir dažnesnės dozės, taip pat parenterinis vartojimo būdas, apeinant vartų ratą ir kepenis.

Faktiškai terapinis poveikis antidepresantai taip pat priklauso nuo daugelio veiksnių: nuo to, kokia vaisto dalis kraujyje prasiskverbia į tas smegenų struktūras, kuriose jis veikia, nuo receptorių jautrumo ir jo surišimo vietų tankio. nervų galūnės ir tt Todėl gydymo pradžia mažomis dozėmis ir lėtas jų didinimas gali prisidėti prie atsparumo šiai antidepresantų grupei atsiradimo, nes taikant tokią taktiką antidepresantus šalinančių sistemų aktyvacija padidės lygiagrečiai didinant dozę.

Taigi galima išskirti dvi pasipriešinimo formas: įgimtą ir įgytą. Tačiau riba tarp šių formų yra santykinė, nes antruoju atveju fermentų sistemų indukcija labiau pasireiškia tiems pacientams, kuriems jau yra genetiškai nustatytas padidėjęs šių fermentų aktyvumas. Išsivystymo greitis ir įgyto atsparumo dydis yra dviejų kintamųjų rezultatas: vaisto poveikio trukmė ir paveldimas polinkis. Todėl terapinis atsparumas antidepresantams atsiranda per ilgesnes fazes, taip pat dažnai stebimas gydant depresiją epilepsija sergantiems pacientams, kurie ilgą laiką vartojo barbitūratus.

Per daugelį metų gydydami depresija sergančius pacientus, mes niekada nesusidūrėme su absoliučiu atsparumu visų rūšių antidepresantų terapijai, išskyrus pacientus, sergančius sunkiu ir ilgalaikiu depresijos-depersonalizacijos sindromu, o jo egzistavimas mums atrodo mažai tikėtinas, nors kartais taip yra. minimas literatūroje.

Depresinio-depersonalizavimo sindromas negali būti laikomas tik viena iš endogeninės depresijos formų, nes depersonalizacija yra skirtingas registras, o ne tik vienas iš depresinės fazės simptomų. Tais atvejais, kai įmanoma sumažinti depersonalizaciją, depresijos simptomai gana gerai reaguoja į gydymą. Esant stipriai depersonalizacijai, terapijos ir kitų psichinių ligų veiksmingumas smarkiai sumažėja.

Kartais pacientai, sergantys užsitęsusia reaktyvia (neurotine) depresija, patenka į terapiškai atsparių pacientų kategoriją, tačiau su neurotine (o ne reaktyviai išprovokuota endogenine) depresija negalima tikėtis gero terapinio antidepresantų poveikio, nes jų veikimas nukreiptas tik į patogenetinius mechanizmus. endogeninės depresijos. Taip pat pažymima, kad terapinis atsparumas antidepresantams dažnai pasireiškia depresijos-fobinėmis sąlygomis [Bovin R. Ya., Aksenova I. O., 1982 ir kt.], tačiau nemaža dalimi atvejų šio sindromo pagrindas yra nerimas, o ne endogeninės depresijos mechanizmas, todėl antidepresantai turėtų būti neveiksmingi.

Taigi tokių pacientų gydymo nesėkmės priežastys yra ne dėl atsparumo gydymui, o dėl netinkamo gydymo. Tačiau mūsų žinių lygiu pasipriešinimo priežastys nėra gerai žinomos ir negalima atmesti, kad efektyvumas yra mažas įvairių narkotikų, kurio veikimas realizuojamas per monoaminergines sistemas, nulemtas kai kurių atsako receptorių lygmeniu ypatumų.

Literatūroje aprašyta daug būdų, kaip kovoti su terapiniu atsparumu, tačiau jų gausa rodo mažą jų efektyvumą. Kova su terapiniu atsparumu labiau susijusi su užsitęsusių depresinių būklių gydymo metodais. Tais atvejais, kai bet kurios grupės antidepresantų, dažniausiai triciklių, poveikis, nepaisant didelių dozių, parenterinio vartojimo ir jų recepto galiojimo, nuo pat pradžių neveiksmingas arba palaipsniui mažėjo gydymo metu, pirmiausia reikia pakeisti vaistus ir naujas antidepresantas turi priklausyti kitai grupei. Taigi tricikliai antidepresantai pakeičiami MAO inhibitoriais, „netipiniais“ antidepresantais arba (jei jie nepakankamai veiksmingi) ECT. Dažnai šis pakeitimas lemia reikšmingą pagerėjimą, kuris tęsiasi iki visiškos remisijos. Tačiau ypač ilgomis depresijos fazėmis atsirandantis pagerėjimas vėl palaipsniui mažėja, dėl to vėl tenka skirti naują vaistą.

Tokiais atvejais pasitvirtina prielaida, kad antidepresantai nenutraukia spontaniškos depresijos fazės eigos, o tik palengvina simptomus gydymo laikotarpiu. Ankstyvas gydymo nutraukimas, net ir visiškai išnykus depresijos apraiškoms, sukelia jos atkrytį, ir atrodo, kad atsinaujinusi depresija yra mažiau tinkama gydyti. Norint išvengti atkryčių, būtina nuodugniai išanalizuoti paciento būklę, nes tokiais atvejais dažnai galima aptikti liekamuosius depresijos požymius: lengvus kasdienius nuotaikų svyravimus, gaivumo jausmo nebuvimą, „mieguistumą“ pabudus, vidurių užkietėjimas, ankstyvas pabudimas ir tt Antidepresantus reikia atšaukti lėtai. Papildomas abstinencijos savalaikiškumo įvertinimo metodas yra deksametazono testas: jei jo rodikliai nėra normalizuoti, kyla didelė atkryčio rizika.

Tačiau tokia vienareikšmė depresijos fazės eigos priklausomybė tik nuo endogeninių ritmų egzistuoja ne visais atvejais: dažnai 1×2 ECT seansai ar piroksano skyrimas lemia pertrauką. Šie ir kiti panašūs stebėjimai leidžia manyti, kad depresinę būseną palaiko kelios patologinės biologinės sistemos, o nepaisant spontaniško vienos iš jų normalizavimo (tikriausiai pirmaujančios), kitos ir toliau palaiko užsitęsusį patologinį procesą. Šią prielaidą patvirtina faktas, kad greitas vienkartinių adrenerginių blokatorių, triptofano ir ECT dozių palengvinimo poveikis paprastai pastebimas antroje depresijos fazės pusėje.

Bet kokiu atveju piroksano ar fentolamino pridėjimas prie triciklių antidepresantų pagal anksčiau aprašytą metodą dažnai duoda teigiamą poveikį. Metodai, didinantys terapinį jautrumą, apima tradicinių triciklių antidepresantų derinimą su chloracizinu, kassavaitinius chloracizino kursus (60 90 mg per parą) kaitaliojant su savaitiniais parenteraliai vartojamo melipramino kursais; metilfenidato (centedrino) pridėjimas; pertraukos metodas, kuris Pastaruoju metu detaliai aprašė G. Ya ir A. A. Neduva (1981). Tačiau pagrindinis būdas sumažinti gydymui atsparią depresiją yra tinkamo gydymo metodo pasirinkimas.

Pagrindinis kriterijus renkantis antidepresantų terapiją kasdieniame gyvenime klinikinė praktika išlieka psichopatologiniai simptomai, atspindintys sindromo struktūrą. Prognoziniams veiksniams nustatyti buvo bandoma naudoti matematinius metodus, ypač diskriminantinę analizę. reikšmingi simptomai, o prognostiškai nepalankūs požymiai buvo aiškiau atskleisti [Zaitsev S.G. et al., 1983].

Pastaraisiais metais farmakologiniai ir biologiniai testai vis dažniau naudojami veiksmingumui parinkti ir prognozuoti. vaistų terapija depresija. Vienos imipramino injekcijos buvo naudojamos tolesnių gydymo šiuo vaistu kursų rezultatams prognozuoti. Nepaisant atskirų publikacijų apie teigiamus rezultatus, tolesni tyrimai parodė mažai informacijos apie testą. To buvo galima tikėtis, atsižvelgiant į vienkartinio ir sistemingo antidepresantų vartojimo skirtumus.

S.I.Pavlovsky (1984) naudojo vienkartines triptofano ir DOPA apkrovas, kad prognozuotų imipramino ir amitriptilino veiksmingumą: esant teigiamai reakcijai į triptofaną, geriausi rezultatai buvo gauti gydant amitriptilinu. Būklės pagerėjimas po DOPA ir amfetamino vartojimo parodė vėlesnio imipramino vartojimo veiksmingumą.

Pasirinkti terapiją, ypač pacientams nerimastinga depresija, plačiai naudojame diazepamo ir deksametazono tyrimus. Nerimą kelianti diazepamo testo versija rodo, kad reikia gydyti anksiolitikais. Kituose dviejuose variantuose simptomų mažinimo laipsnis leidžia spręsti apie nerimo santykį sindromo struktūroje ir atitinkamai pasirinkti vieną iš atskirų antidepresantų: žymiai pagerėjus diazepamo skyrimui, reikia vartoti amitriptiliną. arba jo derinys su fenazepamu ar kitu anksiolitiku, šiek tiek pakitus būklei, rekomenduojamas imipraminas ar kitas antidepresantas, neturintis stipraus raminamojo komponento.

Reikšmingas diazepamo testo privalumas – jo paprastumas, leidžiantis jį atlikti bet kokiomis sąlygomis, ir tai, kad rezultatus galima gauti per 10 20 minučių. Deksametazono tyrimui atlikti reikalinga chemijos laboratorija, kuri gali išmatuoti kortizolį arba 11-OCS ir užtrunka ilgiau. Todėl jis mažiau tinkamas greitajai diagnostikai. Tačiau jo vertė yra didelė tais atvejais, kai diferencinė diagnozė tarp endogeninės ir neurozinės depresijos arba tarp depresijos ir nerimo yra sudėtinga. Kadangi šiais atvejais diagnozė lemia ir gydymą, deksametazono tyrimo patologiniai duomenys rodo, kad reikia vartoti antidepresantus, o ne stimuliatorius ar trankviliantus.

Tai reiškia, kad režimas buvo pasirinktas atsižvelgiant į individualias paciento savybes ir jo simptomų pobūdį.

Bendroji medicinos statistika rodo, kad problema tampa vis aktualesnė. Pirmą kartą ši problema buvo pastebėta XX amžiaus aštuntojo dešimtmečio antroje pusėje. Prieš tai buvo skiriami vaistai teigiamas rezultatas, o stabili remisija pasireiškė 50 % pacientų. Nuo 1975 metų pradėjo daugėti pacientų, kuriems nepadėjo keli antidepresantų kursai. Dabar maždaug trečdalis depresinių sutrikimų yra atsparūs.

Terapijos apžvalga

Tokiu atveju jie imasi visiškai logiško anksčiau atliktos terapijos įvertinimo ir išsamios situacijos analizės. Kas tai gali sukelti?

1. Diagnozė buvo nustatyta neteisingai. Pacientas gydomas nuo depresijos, tačiau iš tikrųjų jis turi bipolinį afektinį sutrikimą, šizofrenija ar kažką panašaus.
2. Sutrinka medžiagų apykaita, o tai neleidžia susidaryti reikiamai tam tikrų medžiagų koncentracijai.
3. Yra genetinis polinkis į netipinį atsaką į antidepresantus.
4. Kažkas vyksta šalutiniai poveikiai, kurie mažina antidepresantų veiksmingumą.
5. Paprastai jie pasirenkami neteisingai.
6. Gydymas atliekamas be kompleksinės psichoterapijos.
7. Kažkoks aktyvus dirgiklis išlieka. Tai gali būti skurdas, skolos, problemos asmeniniame gyvenime ir panašiai.

Tai jokiu būdu nėra visas sąrašas, į ką reikia atsižvelgti, kai depresija nereaguoja į gydymą.

Atkreipkime dėmesį į šį svarbų faktą. Atsparumas dažnai siejamas su sutrikimo perėjimu į lėtinę formą.

Pacientas išeina iš klinikos šiek tiek pagerėjusios būklės. Pavyzdžiui, depresijos jausmas išnyko, tačiau gali būti kitų emocinių sutrikimų elementų.

Tačiau po kurio laiko pacientas grįžta į gydymo įstaigą, istorija kartojasi. Už ligoninės sienų jis susiduria su įprastomis problemomis ir atsiduria toje pačioje aplinkoje, todėl depresija tampa beveik nepagydoma.

Farmakologiniai ir kiti metodai

Žinoma, situacijos analizė lemia vaistų ir paties jų vartojimo būdo pokyčius. Tačiau dažnai tai tik pradeda naują ciklą, o tada simptomai tampa tokie patys.

Pastarasis skirstomas į labiausiai skirtingi tipaiįtakų, kurios yra arčiau fizinis lygis ir psichoterapija psichoanalizės supratimu, Geštalto terapija ir panašiai. Ne visos naudojamos fizinės ir susijusios procedūros turi aukštas lygis jo pagrindimo mokslinis įrodymas.

Tai apima miego trūkumą, kraujo švitinimą lazeriu, specialių šviesos lempų naudojimą, elektrokonvulsinį poveikį ir panašiai.

Atsparios depresijos priežastys ir variantai

Depresija laikoma viena pavojingiausių XXI amžiaus ligų. Daugelį ligos formų rekomenduojama gydyti tinkamais metodais. Gydant svarbiausia yra teisinga diagnozė ir tinkamas vaistų paskyrimas.

Esant nepalankių veiksnių deriniui, kyla atsparios depresijos rizika.

Kas yra atspari depresija

Atspari depresija yra depresija, kurios negalima gydyti įprastiniais metodais. Specialistai pastebi, kad gydymo neveiksmingumas arba jo nepakankamumas dviejų kursų iš eilės metu yra pagrindiniai atsparumo požymiai.

Neįmanoma tapatinti užsitęsusių, lėtinių formų su atsparia depresija. 6-10 savaičių yra laikotarpis, per kurį vaistai turi būti bent 50% veiksmingi.

Priežastys

1. Ligos sunkumas. Atsparumo lygis padidina užsitęsusią ligos pobūdį. Sergant lėtine depresijos forma, gali pasireikšti „depresinis gyvenimo būdas“ – sumažėjęs energetinis potencialas, kūno silpnumas, asmenybės pokyčiai.
2. Neteisinga diagnozė. Nustačius neteisingą diagnozę, atsižvelgiama ne į visus simptomus ir jie teisingai interpretuojami. Dėl nuolatinių heterochrominių ligos požymių sunku ją nustatyti tikra diagnozė ir pradėti gydymą laiku. Netinkamai paskirta terapiniai metodai gydymas gali būti neveiksmingas.
3. Lygiagreti liga. Depresijos eigą gali lydėti ir kitos organizmą silpninančios ir gydymo efektyvumą mažinančios ligos. Sergant širdies ir kraujagyslių, psichikos, endokrininėmis ligomis, atsparumas yra viena iš organizmo apsauginės reakcijos formų. Isterinės, paranoidinės ir šizoidinės asmenybės savybės didina atsparumą gydymui.
4. Išoriniai veiksniai. Nepalankios socialinės aplinkos buvimas gali sustiprinti arba sukelti pasipriešinimą. Ekspertai nustatė, kad visuomenės ir civilizacijos raida turėjo įtakos ligos patomorfozei. Tyrimai parodė, kad prieš 50 metų sėkmingai vartotų vaistų veiksmingumas gerokai sumažėjo. Tam reikia ieškoti naujų gydymo metodų. Depresijos eigos pokyčiai sutapo su masinės kultūros raida – šio faktoriaus negalima ignoruoti. Visuotinai priimta nuomonė, kad depresija yra postmoderni liga. Kultūriniai veiksniai laikomi svarbiais nustatant psichikos sutrikimų nepavaldumą.
5. Vaistų vartojimo režimas 11-18% pacientų pastebimas atsparumas tam tikrų vaistų poveikiui. Paprasčiau tariant, vaistas neveikia žmonių arba neturi reikiamo veiksmingumo lygio.
6. Atsparumas gali susidaryti genetiniu lygmeniu – tai pasireiškia organizmo tolerancija vaistų, tradiciškai vartojamų depresijai gydyti, poveikiui.
7. Gydymo efektyvumą gali sumažinti vaistų konkurencija arba abipusis jų efektyvumo mažėjimas. Pusei pacientų, kuriems pasireiškė atsparumas, vaistas buvo paskirtas neteisingai, todėl gydymas nedavė norimų rezultatų.

Kokios yra savižudiškos depresijos priežastys? Perskaityk straipsnį.

Atsparumo parinktys

1. Pirminė arba absoliuti – forma, pasireiškianti visų vaistų atžvilgiu. Tai yra pagrindinis organizmo mechanizmas, veikiantis genetiniu lygmeniu. Pirminę formą lemia klinikinis ligos vaizdas.
2. Antrinė – reakcija į tam tikrus vaistus, kuriuos pacientas jau vartojo. Tai pasireiškia kaip priklausomybė nuo vaisto - tai susiję su jo veiksmingumo sumažėjimu.
3. Pseudorezistencija yra reakcija į netinkamai paskirtus vaistus, tai gali būti nepakankamo gydymo ar neteisingos diagnozės pasireiškimas.
4. Neigiamas yra retas. Tai netoleravimo ir jautrumo vaistui pasekmė – tokiu atveju organizmas apsisaugo nuo šalutinio vaisto poveikio.

Psichoterapijos metodai

Yra keletas psichoterapijos sričių:

• badavimas ir dieta;
• rentgeno terapija;
• ekstrakorporinis;
• biologinis;
• mikrobangų krosnelė;
• medicininis;
• elektrokonvulsinis;
• psichoterapinis.

Jei kiekvienas metodas atskirai neveiksmingas, naudojami deriniai. Sujungus kelis kovos su depresija metodus, net ir sunkiais atvejais gaunami geri rezultatai.

Gydymas

Populiariausias gydymo metodas yra vaistai. Po diagnozės gydantis gydytojas turi nustatyti vaisto veiksmingumą. Antidepresantų vartojimas turėtų duoti teigiamą rezultatą.

Esant mažam veiksmingumui arba jo nebuvimui, būtina skirti kitą vaistą. Svarbi gydymo sąlyga yra jų vartojimo režimo laikymasis.

Nesant teigiamo rezultato, rekomenduojamas kombinuotas gydymas – tai įvairių vaistų derinio naudojimas. Antrasis vaistas gali būti antidepresantas arba vaistai, kurių sudėtyje yra ličio. Kombinuoto gydymo variantas yra antidepresantas ir ketiapinas.

Ką daryti, jei nėra rezultatų. Alternatyva

Populiarus gydymo metodas yra psichoterapija. Yra dvi formos – elgesio ir racionalioji. Ekspertai rekomenduoja pradėti gydymo kursą šiuo metodu.

Kodėl pasikartojanti depresija yra pavojinga? Perskaityk straipsnį.

Kokia yra depresinių sąlygų diagnozė? Atsakymas yra čia.

Palaipsniui į gydymo kursą įtraukiami vaistai arba, jei nėra teigiamo poveikio, derinami keli metodai.

• Elektrošoko metodas yra labai efektyvus ir naudojamas daugelį metų.
• Antipsichozinių vaistų vartojimas. Šis gydymo metodas yra modernus ir efektyvus. Veiksmingumą pažymi pramonės mokslininkų tyrimai.
• Elektrinės stimuliacijos metodas yra eksperimentinio tyrimo stadijoje. Ekspertai pažymi jo veiksmingumą, tačiau visos galimos pasekmės dar nebuvo ištirtos.

Skiriant gydymą būtina atsižvelgti į paciento asmenybės ypatybes, kontraindikacijų buvimą ir kitas ligas. Tai ypač pasakytina apie širdies ir kraujagyslių ligas ir patologijas.

Išgijimo nuo depresijos raktas yra teisinga diagnozė ir savalaikė pagalba pacientui.

Vaizdo įrašas: savigarba ir depresinis sutrikimas

Pasakyk savo draugams! Papasakokite savo draugams apie šį mėgstamiausią straipsnį Socialinis tinklas naudodamiesi mygtukais, esančiais skydelyje kairėje. Ačiū!

Atspari depresija: diagnostika ir gydymas

Atspari depresija, kurios gydymas turėtų vykti tik prižiūrint specialistui, yra gana rimta liga. Atspari depresija (nereaguoja į gydymą) yra viena iš depresijos rūšių.

Jo esmė slypi tame, kad tokia depresija po standartinio gydymo metodo neišnyksta, o atsinaujina po tam tikro laiko. Šio tipo depresija suserga žmonės, kurie šia liga sirgo daugiau nei kartą gyvenime, arba žmonės, sergantys lėtine depresija.

Papildomi veiksniai, susiję su gydymui atsparia depresija

Liga dažnai pasireiškia jauname amžiuje. Pacientai blogai reaguoja į gydymą antidepresantais ir visą gyvenimo ciklas depresija dažnai jiems grįžta.

Besaikis narkotikų ir alkoholio vartojimas prisideda prie prastų gydymo rezultatų. Yra didelė atkryčio tikimybė. Tarp tokių pacientų dažniausiai pasitaiko savižudybės arba bandymo nusižudyti atvejai.

Atsiranda valgymo sutrikimų, ligoniams išsivysto bulimija, anoreksija. Sunkios depresijos rodiklis yra panikos sutrikimai, kurie blogai reaguoja į standartinius ligos gydymo metodus.

Blogi gydymo rezultatai atsiranda, kai yra somatinės ligos kartu su atsparia depresija ir kartais sukelia depresiją.

Pasipriešinimo formos

Absoliutus (pirminis) sukelia klinikinė liga ir pasireiškia visais vaistais.

Antrinė atsparumo forma yra neigiama reakcija į tam tikrus paciento anksčiau vartotus vaistus. Tai pasireiškia priklausomybe nuo vaistų, tuo pačiu sumažinant gydymo efektyvumą.

Neigiama forma yra labai reta ir išreiškiama netoleravimu paskirtiems vaistams.

Pseudorezistencija – tai paciento reakcija į neteisingai paskirtą gydymą.

Atsparumo simptomai

Pacientai patiria nuolatinę (lėtinę) depresiją ar psichologines patologijas. Sergantis žmogus tampa uždaras ir mažiau bendrauja su artimaisiais. Depresija sergantis žmogus nuolat yra vienišas ir vengia didelių dalykų. triukšmingos įmonės. Apima melancholijos jausmas, menka savivertė, žmogus nuolat savimi nepatenkintas, atsiranda nerimo jausmas. Tarp visų šių veiksnių dažnai atsiranda priklausomybė nuo narkotikų ir alkoholio.

Be emocinių sutrikimų, yra susijusios ligos ir fiziologiniai simptomai. Sutrikimai atsiranda seksualiniame gyvenime. Paciento apetitas mažėja arba, atvirkščiai, pacientas „suvalgo“ visus išgyvenimus, tai yra, jį kankina persivalgymas. Ryte vos pabudę jaučiatės pavargę. Yra problemų su miegu, be priežasties kėlimasis naktį, nuolatinė nemiga. Sutrinka kasdienė rutina, pacientas budi vidury nakties ir nori miegoti dieną. Kai liga komplikuojasi, atsiranda bandymų nusižudyti.

Ligos priežastys

Pasipriešinimo priežastys yra įvairios:

• diagnozė neteisinga. Šiuo atveju gydantis gydytojas neatsižvelgė į visus ligos simptomus, todėl paskirtas gydymas netinka. Netinkamai paskirtas gydymas neduos teigiamo rezultato;
• ligos sunkumas. Kai pacientas dažnai serga depresija ir yra lėtinėje ligos stadijoje, jam išsivysto vadinamasis „depresinis gyvenimo būdas“. Tokiu atveju organizmas nusilpsta ir sumažėja energijos lygis;
• vaistų režimas. Pacientas negauna norimo gydymo rezultato dėl atsparumo tam tikriems vaistams;
• išoriniai veiksniai. Ugniai atsparios depresijos išsivystymą ir formavimąsi skatina supanti socialinė aplinka, kuri ne visada yra palanki;
• gydymo efektyvumas mažėja vartojant kitus vaistus. Jei nesilaikoma paskirto gydymo režimo, sumažėja ir viso gydymo rezultatas;
• atsparumas formuojasi genetiniame lygmenyje. Organizmas rodo toleranciją vaistams, vartojamiems žmogaus depresinei būklei gydyti;
• lygiagreti liga. Depresija pasireiškia kartu su kitomis ligomis, todėl organizmas susilpnėja ir jo gydymas tampa neefektyvus.

Depresijos gydymas

• psichoterapinis;
• mikrobangų krosnelė;
• badavimas ir dieta;
• medicininis;
• rentgeno terapija;
• elektrokonvulsinis;
• biologinės.

Jei vienas iš metodų nepadeda, jie derinami, o tai duoda gerų gydymo rezultatų net ir sunkiais atvejais.

Populiariausias gydymo metodas yra vaistai. Nustačius diagnozę, gydytojas nustato paskirto vaisto, dažnai antidepresantų, veiksmingumą. Jų priėmimas turėtų duoti gerų rezultatų.

Gydant atsparią gydymui depresiją taikomi įvairūs psichoterapijos metodai. Gana dažnai, siekiant padėti susidoroti su problema, taikoma trumpalaikė, į rezultatą orientuota terapija.

Jei gydymas psichoterapijos kursu neduoda teigiamo rezultato, išbandykite kitą kursą. Tai gali būti šeimos ar grupinė terapija. Pabandykite kreiptis į kitą terapeutą.

Kai psichoterapija ir vaistai nepadeda, galite naudoti alternatyvūs metodai gydymas, pvz., neuroterapiniai metodai.

Gilus smegenų stimuliavimas (DBS). Ši terapija siunčia aukšto dažnio elektrinius signalus į smegenų audinį per laidus, prijungtus prie srovės per kaukolę.

Vaguso nervo stimuliavimas. Smegenų elektrinė stimuliacija atliekama naudojant elektrodą, apvyniotą aplink kaklo nervą.

Elektrokonvulsinė terapija (ECT). Priepuolius ir traukulius sukelia žmogaus smegenų dirginimas elektros srove. Ši terapija veiksmingai palengvina depresijos simptomus, tačiau daugelis abejoja jos saugumu.

Transkranijinė magnetinė smegenų stimuliacija. Prie paciento galvos yra elektromagnetinė ritė.

Šiuo metu į pilkoji medžiaga Kintamoji elektros srovė susidaro, kai greitai kintantis galingas magnetinis laukas prasiskverbia į poros centimetrų gylį.

Kopijuoti svetainės medžiagą galima be išankstinio patvirtinimo, jei įdiegiate aktyvią indeksuotą nuorodą į mūsų svetainę.

/ !Depresija / Gydymui atspari depresija

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu V. Gydymui atspari depresija. – Stavropolis, 2009. - 77 p.

Knygos kontūrai modernūs vaizdai gydymui atsparių depresinių būklių gydymui; Nagrinėjami galimi terapinio atsparumo antidepresantams formavimo mechanizmai, pateikiamos pagrindinės atsparių būklių klasifikacijos ir klinikinės charakteristikos. Ypatingas dėmesys skiriamas galimiems gydymo metodams, kuriais siekiama įveikti terapinį atsparumą gydytojo praktikoje. Buvo aprašytas ir medicininis, ir nemedicininis poveikis, kuris turi tam tikrą terapinis poveikis kovojant su atspariomis sąlygomis. Nagrinėjamos atskiros antidepresantų grupės, jų saugios sąveikos tarpusavyje galimybė.

Recenzentas: gydytojas medicinos mokslai, profesorė, Mazo Galina Elevna

I SKYRIUS. Terapinis atsparumas ir depresija……9

Šiek tiek statistikos……………………………. 9

Terapinio atsparumo samprata…………………10

Nuo istorijos iki šiuolaikinių terapinio atsparumo kriterijų……………………………………………………………11

Pagrindinės depresijos, atsparios gydymui, klasifikacijos………………………………………………………….12

Kai kurie galimi terapinio atsparumo išsivystymo mechanizmai (kodėl organizmas nereaguoja į antidepresantą?)……………………………………………………………17

Užsitęsusių depresinių būsenų klinika ir diferencinė diagnostika…………………………………………………………21

II SKYRIUS. Bazė terapinė taktika …………………………. 23

Pagrindinės atsparios depresijos gydymo užduotys, etapai ir požiūriai………………………………………………………….23

Bendrosios antidepresantų savybės……………. ……25

III SKYRIUS. Pagrindiniai terapinio atsparumo įveikimo etapai (žingsniai) ……………………………. 33

Pirmas žingsnis: terapijos optimizavimas (ką daryti, jei nėra jokio poveikio pirminiam antidepresantui?)……………………………………………………………33

Antras žingsnis: pakeiskite antidepresantą……………………………38

Trečias žingsnis: derinkite antidepresantus……………. 40 Ketvirtas žingsnis: antidepresantas + „ne antidepresantas“

Penktas žingsnis: nefarmakologinis gydymas………. 51 1. Klasikiniai nefarmakologiniai metodai……. 51

Elektrokonvulsinė terapija ………………………………. 51 Atropinokomatozės gydymas……………………………. 53

Ekstrakorporinė farmakoterapija……………………. 56 Intraveninis kraujo švitinimas lazeriu ………………………….56

2. Neseniai sukurti nemedikamentiniai gydymo būdai …………………………………………………………………..58

Magnetinė konvulsinė terapija …………………………. 59 Transkranijinė magnetinė stimuliacija………………….…60

Vaguso nervo stimuliavimas ……………………………..60 Gilus smegenų stimuliavimas ……………………………………..61 Šviesos terapija (fototerapija) ……………………… ………. 62

Padarykime išvadas (vietoj išvados)……….. ……………. 63

KNYGOS APŽVALGA

Labai laiku ir svarbu išleisti knygą, kurioje daugiausia dėmesio skiriama gydymui atsparių depresinių būklių klausimams. Taip yra ne tik dėl to, kad nuolat didėja depresijos paplitimas, bet ir dėl to, kad nepaisant sparčiai didėjančio timoanaleptinio aktyvumo vaistų skaičiaus antidepresantų rinkoje, kyla problemų dėl jų vartojimo nebuvimo. nepriartėja bent prie dalinio sprendimo.

Gydymui atsparios depresijos samprata yra viena kontroversiškiausių ir neišspręstų šiuolaikinėje psichiatrijoje. Tai rodo sutarimo trūkumas apibrėžiant šią sąvoką ir daugybė autoriaus požiūrių į klasifikaciją. Iš tiesų, šios sąvokos identifikavimas nėra susijęs nei su depresinių būsenų klinikinėmis savybėmis, nei su jų vystymosi ar eigos modeliais. Gydymui atsparios depresijos nustatymas grindžiamas tik atsako į gydymą antidepresantais įvertinimu. Štai kodėl gydymui atspari depresija nėra nei diagnostinė, nei sindrominė savybė.

Svarbus knygos aspektas yra terapinių klausimų aprėptis. Šiuolaikinė literatūra siūlo daugybę skirtingų metodų, kaip įveikti terapinį atsparumą, kurių įrodymų bazė dažnai yra nepakankama. Be to, pastaraisiais metais buvo aprašyta daug nemedikamentinių metodų, padedančių įveikti terapinį atsparumą sergant depresiniu sutrikimu. Klinikinėje realybėje gydytojas, vartodamas antidepresantą, susidūręs su neveiksmingu ar nepakankamu poveikiu, turi rasti atsakymą į klausimą – koks kitas žingsnis? Siūlomas išsamus rekomenduojamų gydymo metodų pristatymas žingsnis po žingsnio yra neabejotinai svarbus knygos pranašumas. Ši informacija yra aiškiai pateikta gydytojams suprantama kalba ir neabejotinai yra būtinas pagrindas optimizuoti pacientų, sergančių depresija, atsparių gydymui antidepresantais, gydymą.

Medicinos mokslų daktarė, profesorė Galina Elevna Mazo

ACT – atropinokominė terapija AKTH – adrenokortikotropinis hormonas

ILBI – intraveninis kraujo švitinimas lazeriu DOS – giluminė smegenų stimuliacija HCA – heterocikliniai antidepresantai

DAST – dopaminą stimuliuojanti terapija DS – miego trūkumas MAOI – monoaminooksidazės inhibitoriai

MCT – magnetinė konvulsinė terapija MEIVNA – skubios antidepresantų išrašymo laiko pakeitimo technika

NaSSA – noradrenerginiai ir specifiniai serotonerginiai antidepresantai OOA – neatidėliotinas antidepresantų panaikinimas PA – plazmaferezė

PR – psichoreanimatologija PPT – psichofarmakoterapija

RCT – atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai RLS – klajoklio nervo stimuliacija SNRI – selektyvūs norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai

SSRI - selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai SSRI - selektyvūs serotonino ir dopamino reabsorbcijos inhibitoriai SSRI - selektyvūs serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai

SSA – specifiniai serotonerginiai antidepresantai T3 – trijodtironinas T4 – tetrajodtironinas

TMS – transkranijinė magnetinė stimuliacija TRD – terapijai atspari depresija TCA – tricikliai antidepresantai UFOK – ultravioletinis kraujo švitinimas CNS – centrinė nervų sistema ECT – elektrokonvulsinė terapija

EFT – ekstrakorporinė farmakoterapija

Skirta savo mokytojams - Aleksandrui Iljičiui Nelsonui ir Vladimirui Aleksandrovičiui Baturinui

Gydymui atsparios depresijos problemos kėlimas yra labai įdomus, bet toli gražu ne paprastas. Viena vertus, šios problemos aktualumas jau seniai nekelia abejonių: daugelio teigimu literatūros šaltiniai(tiek buitiniai, tiek

ir užsienio), gydymui atsparios depresijos (TRD) dažnis praktikoje kasmet didėja, o tai vis labiau domina tyrėjus. Kita vertus, nepaisant sukauptos patirties kovojant su atsparia depresija, šios problemos ribos yra labai neaiškios. Taigi, galimi TRD vystymosi mechanizmai dar toli gražu nėra išspręsti, o šios sunkios būklės diagnostikos kriterijai kelia daugiau klausimų nei atsakymų. Ne visada sėkmingi bandymai susidoroti su TRD sukėlė daugiau nei tuziną antirezistencinių metodų, kurių daugelis jau tapo istorija, o tie metodai, kurie išlieka ir vėl atsiranda, dažnai yra priversti skaitytis su šiuolaikiniais kanonais. įrodymais pagrįsta medicina. Šioje knygoje akcentuojamas pasipriešinimas kaip depresijos chronizavimo priežastis. Pačios depresijos epizodo klasikos aprašymas (klasifikacija, klinikinis vaizdas, diagnozė) lieka už šios medžiagos ribų, nes Šiandien tam skirta didžiulė literatūra. Vienintelės išimtys buvo šiuolaikinių antidepresantų farmakologijos ir farmakokinetikos klausimai, o tai visiškai paaiškinama tuo, kad žinios šioje srityje suteikia gerą pradžią renkantis kovos su TRD taktikas. Mes nesiruošėme parašyti šios monografijos visaverčio praktinio vadovo forma. Dėl daugelio su TRD susijusių klausimų (priežastinis ryšys, klinikiniai kriterijai, gydymo taktika) neišspręsto pobūdžio ši knyga yra labiau rekomendacinio pobūdžio ir yra literatūros apžvalgos ir paties autoriaus praktinės patirties derinys.

ir šios knygos rengimo rekomendacijas. Autorius įvertins bet kokią šios knygos kritiką ir tikisi, kad šis leidinys bus naudingas gydytojams gydant pacientus, sergančius gydymui atsparia depresija.

Norėdami pasiekti tikslą, turite eiti

Honore'as de Balzakas

I SKYRIUS TERAPINIS ATSPARUMAS

Gerai, kad visame pasaulyje daugėja depresijos atvejų žinomas faktas. Tai patvirtinanti statistika pateikiama daugelyje literatūrinių šaltinių ir, kad nesikartotume, neperrašysime skaičių apie tokią niūrią depresijos dinamiką plačiojoje populiacijoje, o plačiau apsigyvensime „mūsų“ problemai – atsparioms sąlygoms. Štai mums įdomūs duomenys. Remiantis daugeliu literatūros šaltinių, didžiausia šiandienos problema, susijusi su depresiniais sutrikimais, yra ta, kad nepaisant jų atsiradimo didelis kiekis naujų antidepresantų ir reikšminga pažanga suvokiant biologinius depresijos vystymosi mechanizmus, vidutiniškai apie 30–60% pacientų, sergančių patologija, susijusia su depresijos spektro sutrikimais,

pasirodo esąs atsparūs vykstančiam timoanaleptiniam (tai yra antidepresantų) gydymui (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006 m.; O. D. Pugovkina, 2006). Nenuostabu, kad užsitęsusios ir gydymui atsparios depresijos progresavimas remiantis šiais skaičiais jau seniai yra rimta klinikinė problema tiek čia, tiek užsienyje. Šiandien apie 60–75 % pacientų, sergančių depresiniais sutrikimais po gydymo, liekamieji depresijos simptomų požymiai (S. Ballas, 2002), o 5–10 % tokių pacientų, nepaisant pakartotinių bandymų gydytis antidepresantais, neturi jokio poveikio visi (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Dažnai vartojamas terminas „lėtinė depresija“ (sąvoka, kuri iš esmės sutampa su pasipriešinimu) jau aptinkama maždaug 4% visų gyventojų (O. D. Pugovkina, 2006), o 1945–2000 m. bendras užsitęsusių depresijų skaičius. iki dvejų metų padidėjo nuo 20 iki 45% (Cross-national..., 1999). Neabejotina, kad terapiškai atsparių būklių augimas sukelia didelių socialinių ir ekonominių sunkumų ne tik pacientams, bet ir visuomenei.

apskritai. Užsienio autorių nuomone, ženkliai padidėjusias depresijos gydymo išlaidas daugiausia lemia gydymui atsparių formų augimas praktikoje (J. M. Russell, 2004). Be to, nesėkmingai vartojant antidepresantus (ir kitus antirezistentus metodus) depresijai, susidaro sunkiai toleruojamos situacijos ne tik pacientams, bet ir patiems gydytojams. Beje, tarp pacientų, sergančių užsitęsusia depresija, savižudybės veiksnių svarbų vaidmenį atlieka gydymo neefektyvumas.

TERAPINIO ATSPARUMO SAMPRATA

Pirmiausia prisiminkime pasipriešinimo sampratą bendrosios patofiziologijos požiūriu. Manoma, kad pasipriešinimas yra esminis dalykas biologines savybes gyvas organizmas. Atsparumas suprantamas kaip organizmo atsparumo vienam ar kitam patogeniniam ar oportunistiniam veiksniui laipsnis, kitaip tariant, tai individuali apsauginė-adaptacinė biosistemos reakcija. Su atsparumu glaudžiai susijusi ir tolerancijos samprata, kuri pasireiškia tam tikrų fermentų indukcija, taip pat receptorių tankio sumažėjimu dėl vaistinių medžiagų patekimo į organizmą.

Kalbėkite apie terapinį atsparumą vaistai visada sunku, nes problema dar toli gražu nėra išspręsta ne tik psichiatrijoje, bet ir daugelyje kitų šiuolaikinės medicinos sričių. Tačiau tarp visų nejautrumo vaistams įvairovę apie atsparumą PPT dažniausiai kalbama dėl psichotropinių vaistų farmakologinių savybių. Tačiau, nepaisant to, nei mūsų šalyje, nei užsienyje vis dar nėra visuotinai priimtų terapinio atsparumo apibrėžimų psichiatrijoje. Štai kodėl priimant sprendimą dėl nejautrumo psichotropiniams vaistams vis dar kyla daug neaiškumų. To priežastis, matyt, yra pernelyg neryškios šios būklės aiškinimo ribos, taip pat didelis pačios terapinio pasipriešinimo sampratos kokybinių savybių arsenalas psichiatrinėje praktikoje.

Tarp daugybės bandymų apibūdinti šią būklę mūsų šalyje labiausiai paplitusi nuomonė (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) yra tokia:

terapiškai atsparūs psichiatriniai pacientai –

Tai tie pacientai, kurie nepatiria laukiamų (numatytų) teigiamų klinikinio vaizdo pokyčių esant pakankamai aktyviam (adekvačiam) PFT. Savo ruožtu tinkamas PFT paprastai suprantamas kaip gydymo paskyrimas pagal esamą klinikinės indikacijos, tai yra, kai taikomas diferencijuotas požiūris, pagrįstas teisinga diagnoze, naudojant veiksmingą paskirtų psichotropinių vaistų dozę.

NUO ISTORIJOS IKI ŠIUOLAIKINIŲ TERAPINIO ATSPARUMO KRITERIJŲ

Jau seniai buvo bandoma tiesiogiai apibrėžti turboreaktyvinį variklį kaip reiškinį. Jau praėjusio amžiaus 70-ųjų pradžioje (remiantis dvidešimties metų antidepresantų vartojimu psichiatrinėje praktikoje) buvo sukaupta didelė klinikinė medžiaga apie kai kurių endogeninių depresinių būsenų atsparumą gydymui antidepresantais. Aštuntojo dešimtmečio pabaigoje literatūroje vis dažniau buvo vartojamas terminas „gydymui atspari depresija“. Maždaug tuo pačiu metu buvo nustatyta vadinamųjų „užsitęsusių depresinių būsenų“ grupė, kuriai priklausė pacientai, kuriems, nepaisant visų žinomų gydymo metodų, depresijos simptomai visai nedingo. Buvo ir kitų TRD apibrėžimų (tuo meto supratimu): „užsitęsusi depresija“, „lėtinė depresija“, „negrįžtama depresija“, „nepagydoma depresija“. Tuo metu depresija buvo laikoma atsparia gydymui klinikinės apraiškos truko daugiau nei metus. Tačiau jau tada buvo manoma, kad sąvokos „atsparumas“ ir „užsitęsęs kursas“ (santykinės su depresiniais sutrikimais) yra ne tapačios, o skirtingi biologiniai procesai (apie tai kalbėsime toliau, nes šiuolaikinės pažiūros dalijasi šiuo požiūriu). . 1986 m. PSO apibrėžė TRD kaip „būklę, kurios gydymas mažiausiai du mėnesius dviem iš eilės taikant šią būklę atitinkančiais antidepresantų kursais buvo nesėkmingas“.

Pagal šiuolaikinius visuotinai priimtus kriterijus (S.N.

Mosolovas, 1995; F. Janichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depresija laikoma atsparia, jei per du

Norėdami tęsti atsisiuntimą, turite surinkti vaizdą:

Gydymui atspari depresija

Gydymui atspari depresija (TRD) arba atspari depresija, refrakterinė depresija yra terminas, vartojamas psichiatrijoje, apibūdinant didžiosios depresijos atvejus, kurie yra atsparūs gydymui, ty nereaguoja į bent du tinkamus gydymo antidepresantais kursus. skirtingos farmakologinės grupės (arba nepakankamai reaguoja, tai yra, trūksta klinikinio poveikio). Depresijos simptomų sumažėjimas pagal Hamiltono skalę neviršija 50 proc.

Gydymo adekvatumas turėtų būti suprantamas kaip antidepresanto paskyrimas pagal jo klinikines indikacijas ir jo psichotropinio, neurotropinio ir somatotropinio aktyvumo spektro ypatybes, reikiamo diapazono dozių vartojimą, jas didinant, jei gydymas yra neveiksmingas. maksimali terapija arba parenterinis vartojimas ir gydymo kurso trukmė (mažiausiai 3–4 savaitės).

Terminas „gydymui atspari depresija“ pirmą kartą buvo pavartotas psichiatrinėje literatūroje, kai atitinkama sąvoka atsirado 1974 m. Literatūroje taip pat vartojami terminai „atspari depresija“, „vaistams atspari depresija“, „atspari depresija“, „atspari depresija“, „terapijai atspari depresija“, „rezistentinė depresija“, „gydymui atspari depresija“ ir kt. Visi šie terminai nėra griežtai sinonimai ar lygiaverčiai.

Turboreaktyvinių variklių klasifikacija ir jos priežastys

Egzistuoja didelis skaičius įvairios klasifikacijos TRD. Taigi, pavyzdžiui, I. O. Aksenova 1975 m. pasiūlė išskirti šiuos turboreaktyvinių variklių potipius:

1. Depresinės būsenos, kurios iš pradžių yra užsitęsusios.
2. Depresinės būsenos, kurios dėl nežinomų priežasčių įgyja ilgesnę ir užsitęsusią eigą.
3. Depresinės būsenos su nepilna remisija, ty su „daliniu pasveikimu“ (po gydymo pacientai išliko liekamieji, liekamieji depresijos simptomai).

Atsižvelgiant į priežastis, išskiriami šie pasipriešinimo tipai:

1. Pirminis (tikrasis) terapinis atsparumas, kuris yra susijęs su blogu paciento būklės išgydymu ir nepalankia ligos eiga, taip pat priklauso nuo kitų biologinių veiksnių (toks atsparumo tipas praktikoje yra itin retas).
2. Antrinis terapinis (santykinis) atsparumas, susijęs su prisitaikymo prie psichofarmakoterapijos reiškinio išsivystymu, tai yra, susiformavęs dėl narkotikų vartojimo (terapinis atsakas vystosi daug lėčiau nei tikėtasi, sumažėja tik tam tikri psichopatologinių simptomų elementai).
3. Pseudorezistencija, susijusi su netinkamu gydymu (šis atsparumas yra labai dažnas).
4. Neigiamas terapinis atsparumas (netoleravimas) yra padidėjęs jautrumas šalutinio poveikio išsivystymui, kuris šiuo atveju viršija pagrindinį paskirtų vaistų poveikį.

Dažniausios pseudorezistencijos priežastys yra netinkamas gydymas (antidepresantų dozė ir vartojimo trukmė); nepakankamai įvertinami veiksniai, lemiantys ligos chroniškumą; nepakankamas terapijos laikymosi stebėjimas; Galimos ir kitos priežastys: somatogeninės, farmakokinetinės ir kt. Yra daug eksperimentinių duomenų, patvirtinančių reikšmingą psichologinių ir socialinių veiksnių vaidmenį formuojant depresijos atsparumą vaistams.

Gydymui atspari depresija taip pat dažnai išsivysto pacientams, sergantiems hipotiroze. Hipotireozės paplitimas pacientams, sergantiems gydymui atsparia depresija, yra ypač didelis ir siekia iki 50 proc. Tokiais atvejais būtina gydyti pagrindinę ligą: tiek hipo-, tiek hipertiroidizmui tinkamai paskirtas gydymas, kurio tikslas - normalizuoti hormonų pusiausvyrą, daugeliu atvejų radikaliai pagerina pacientų psichinę būklę.

Pirminė TRD prevencija

Priemonės pirminė prevencija TRD, ty priemonės, skirtos užkirsti kelią terapinio atsparumo vystymuisi gydant depresines sąlygas, skirstomos į:

1. Diagnostinės priemonės.
2. Terapinės priemonės.
3. Socialinės reabilitacijos priemonės.

TRD gydymas

Siekiant įveikti terapinį depresijos atsparumą, buvo sukurta daug metodų, tiek farmakologinių, tiek nemedikamentinių. Tačiau pirmas reikšmingas žingsnis antidepresantų neveiksmingumo atveju turėtų būti pilnas ankstesnio gydymo antidepresantais įvertinimas, kurio tikslas – išsiaiškinti. galimų priežasčių atsparumas, kuris visų pirma gali apimti:

• nepakankama antidepresantų dozė arba vartojimo trukmė;
• medžiagų apykaitos sutrikimai, turintys įtakos antidepresantų koncentracijai kraujyje;
• vaistų sąveika, kuri taip pat gali turėti įtakos antidepresantų koncentracijai kraujyje;
• šalutinis poveikis, kuris neleido pasiekti pakankamai didelės dozės;
• gretutinės ligos su kitais psichikos sutrikimais arba su somatine ar neurologine patologija;
• neteisinga diagnozė (jei, pavyzdžiui, realiai pacientas serga ne depresija, o neuroze ar asmenybės sutrikimu);
• psichopatologinių simptomų struktūros pokyčiai gydymo metu – pavyzdžiui, gydymas gali sukelti paciento perėjimą iš depresinės į hipomanijos būseną arba gali būti pašalintas biologiniai simptomai depresija, melancholija ir nerimas ir toliau išlieka;
• nepalankios gyvenimo aplinkybės;
• genetinis polinkis į tam tikrą reakciją į antidepresantą;
• nepakankamas gydymo režimo laikymosi stebėjimas.

Beveik 50% atvejų atsparią depresiją lydi paslėpta somatinė patologija, kuriai didelę reikšmę turi psichologiniai ir asmeniniai veiksniai. Todėl vien psichofarmakologiniai metodai pasipriešinimui įveikti be visapusiško poveikio somatinei sferai, įtakos socialinei-psichologinei situacijai ir intensyvi psichoterapinė korekcija vargu ar bus visiškai veiksmingi ir veda į tvarią remisiją.

Visų pirma, gydant depresiją, kurią sukelia hipotirozė ar hipertiroidizmas (tirotoksikozė), daugeliu atvejų pakanka skirti tinkamą gydymą, kad būtų normalizuotas hormonų balansas, dėl kurio išnyksta depresijos simptomai. Hipotireozės gydymas antidepresantais paprastai yra neveiksmingas; Be to, pacientams, sergantiems skydliaukės disfunkcija, padidėja rizika susirgti nepageidaujamas poveikis psichotropiniai vaistai: pavyzdžiui, tricikliai antidepresantai (rečiau MAO inhibitoriai) gali sukelti greitą pacientų, sergančių hipotiroze, judėjimą dviračiu; vartojant triciklius antidepresantus tirotoksikozei gydyti, padidėja somatinio šalutinio poveikio rizika.

Vaistų keitimas ir kombinuotas gydymas

Jei minėtos priemonės nesukelia pakankamo antidepresanto veiksmingumo, taikomas antras žingsnis – vaisto pakeitimas kitu antidepresantu (dažniausiai iš kitos farmakologinės grupės). Trečiasis žingsnis, jei antrasis neveiksmingas, gali būti kombinuoto gydymo su antidepresantais paskyrimas. įvairios grupės. Pavyzdžiui, kartu galite vartoti bupropioną, mirtazapiną ir vieną iš SSRI vaistų, tokių kaip fluoksetinas, escitalopramas, paroksetinas, sertralinas; arba bupropionas, mirtazapinas ir SNRI antidepresantas (venlafaksinas, milnacipranas arba duloksetinas).

Monoaminooksidazės inhibitoriai, nepaisant didelio skaičiaus šalutiniai poveikiai(dėl to juos geriausia vartoti tik tuo atveju, jei visi kiti vaistai nesukelia gydomojo poveikio), išlieka efektyviausiais vaistais gydant kai kurias depresijos formas, kurios laikomos labai atspariomis tradiciniam antidepresiniam gydymui. ypač netipinė depresija, taip pat depresija kartu su socialine fobija, panikos sutrikimu.

Potencija

Jei kombinuotas gydymas su antidepresantais neveiksmingas, taikomas stiprinimas – pridedama kita medžiaga, kuri pati nėra naudojama kaip specifinis vaistas depresijai gydyti, tačiau gali sustiprinti atsaką į vartojamą antidepresantą. Yra daug vaistų, kurie gali būti naudojami stiprinti, tačiau dauguma jų neturi tinkamo jų vartojimo įrodymų. Didžiausias įrodymų laipsnis yra dėl ličio druskų, lamotrigino, kvetiapino, kai kurių vaistų nuo epilepsijos, trijodtironino, melatonino, testosterono, klonazepamo, skopolamino ir buspirono; jie yra pirmos eilės stiprinantys vaistai. Tačiau vaistai, kurie turi žemas lygisįrodymai, taip pat gali būti naudojami gydant atsparią depresiją, jei pirmosios eilės stiprinančios medžiagos yra neveiksmingos. Visų pirma, benzodiazepinai, tokie kaip alprazolamas, gali būti naudojami potencijai, kurie taip pat sumažina šalutinį antidepresantų poveikį. Kai kurie autoriai rekomenduoja pridėti mažas skydliaukės hormono tiroksino arba trijodtironino dozes gydant atsparią depresijai.

Remiantis metaanalizės rezultatais, TRD atveju prie gydymo antidepresantais pridėjus ličio arba netipinių antipsichozinių vaistų, tokių kaip kvetiapinas, olanzapinas, aripiprazolas, paciento būklė pagerėja maždaug tokiu pat mastu, tačiau gydymas ličiu. yra pigiau. Olanzapinas yra ypač veiksmingas kartu su fluoksetinu ir yra gaminamas kartu su pavadinimu Symbiax, skirtas bipolinės depresijos epizodams ir gydymui atspariai depresijai gydyti. 122 žmonių tyrimo duomenimis, kada papildomas gydymas Pacientams, sergantiems psichotine depresija, kvetiapinas kartu su venlafaksinu davė žymiai geresnį terapinio atsako dažnį (65,9 %) nei venlafaksinas monoterapijai, o remisijos dažnis (42 %) buvo didesnis, palyginti su monoterapija imipraminu (21 %) ir venlafaksinu (28). %). Kiti duomenys rodo, kad nors poveikis depresijai, kai antipsichoziniai vaistai pridedami prie pagrindinio gydymo režimo, yra kliniškai reikšmingas, jis paprastai nepasiekia remisijos, o antipsichozinius vaistus vartojantys pacientai buvo labiau linkę anksti nutraukti tyrimus dėl šalutinio poveikio. Iš esmės yra įrodymų apie netipinių antipsichozinių vaistų veiksmingumą gydant atsparią depresiją tipinės yra minimos daug rečiau. Be to, patys tipiški antipsichoziniai vaistai turi depresinį poveikį, tai yra, gali sukelti depresijos vystymąsi.

Psichostimuliatoriai ir opioidai

Psichostimuliatoriai, tokie kaip amfetaminas, metamfetaminas, metilfenidatas, modafinilas, mezokarbas, taip pat naudojami gydant kai kurias gydymui atsparias depresijos formas, tačiau reikia atsižvelgti į jų priklausomybę ir galimybę išsivystyti priklausomybei nuo narkotikų. Tačiau buvo įrodyta, kad psichostimuliatoriai gali būti veiksmingas ir saugus gydymui atsparios depresijos gydymas tiems pacientams, kurie neturi polinkio į priklausomybę sukeliantį elgesį ir kuriems nėra gretutinės širdies patologijos, ribojančios psichostimuliatorių vartojimą.

Taip pat kai kurioms atsparios depresijos formoms gydyti naudojami opioidai – buprenorfinas, tramadolis, NMDA antagonistai – ketaminas, dekstrometorfanas, memantinas, kai kurie centriniai anticholinerginiai vaistai – skopolaminas, biperidenas ir kt.

Nefarmakologiniai metodai

Elektrokonvulsinė terapija taip pat gali būti taikoma gydymui atspariai depresijai gydyti. Šiandien intensyviai tiriami nauji šių ligų gydymo būdai, pavyzdžiui, transkranijinė magnetinė stimuliacija. Labiausiai atsparioms depresijos formoms gydyti gali būti naudojami invaziniai psichochirurginiai metodai, pavyzdžiui, elektrinė klajoklio nervo stimuliacija, gilioji smegenų stimuliacija, cingulotomija, amygdalotomija, priekinė kapsulotomija.

Vagus nervo stimuliacija yra patvirtinta JAV FDA kaip papildoma priemonė ilgalaikiam lėtinės ar pasikartojančios depresijos gydymui pacientams, kurių atsakas į 4 ar daugiau tinkamai parinktų antidepresantų buvo nepakankamas. Duomenų apie šio metodo antidepresinį aktyvumą yra nedaug.

2013 metais „The Lancet“ paskelbė tyrimo rezultatus, rodančius, kad pacientams, kuriems nepavyko gydyti antidepresantais, kartu su šiais vaistais taikoma kognityvinė elgesio terapija gali sumažinti depresijos simptomus ir padėti pagerinti paciento gyvenimo kokybę.

Yra veiksmingumo įrodymų fizinė veikla kaip gydymui atsparios depresijos stiprinimo priemonė.

Daugeliui pacientų po pirmojo gydymo antidepresantais kurso nėra jokio poveikio arba dalinis poveikis. Šiuo atveju svarbu užtikrinti pirminės diagnozės teisingumą ir patvirtinti, kad nėra gretutinių sutrikimų (pvz., alkoholizmo ar skydliaukės disfunkcijos), galinčių susilpninti gydomąjį poveikį. Yra trys pagrindiniai gydymui atsparios depresijos gydymo būdai, kurie gali būti naudojami nuosekliai (šie metodai yra išsamiai aptariami kiekvienai vaistų klasei):

1.Optimizavimas- individualaus dozės adekvatumo tikrinimas, kuris gali būti didesnis nei įprastinės dozės (pvz., fluoksetinas - 40-80 mg, desipramino - 200-300 mg). Taip pat tikrinama pakankama gydymo trukmė (6 savaites ar ilgiau). Taip pat būtina įvertinti terapijos nesilaikymo galimybę, kuri pasitaiko daug dažniau, nei mano dauguma gydytojų.

2.Potencija arba derinys- stiprinimas – tai prie dabartinio gydymo pridedami vaistai, kurie nėra antidepresantai, bet sustiprina jų poveikį. Visų pirma, buvo gerai ištirtas ličio arba L-trijodtironino (T3) pridėjimas prie TCA. Kombinuotas gydymas daugiausia reiškia daugiau nei vieno antidepresanto išrašymą. Atsiradus naujiems vaistams, ženkliai išaugo priimtinų stiprinimo metodų ir galimų derinių skaičius. Tačiau tik keli iš šių metodų buvo gerai ištirti ir rekomenduojami klinikinėje praktikoje.

3.Terapijos pakeitimas- pagrindinio vaisto pakeitimas kitai klasei priklausančiu vaistu. Pavyzdžiui, jei pirmasis kursas buvo SSRI, tada pereinama prie bupropiono, reboksetino arba venlafaksino. Tačiau jei pirmasis vaistas pacientui netiko dėl šalutinio poveikio, tuomet gali būti veiksmingas kitas tos pačios klasės vaistas, jei jį toleruoja. Dėl nežinomų priežasčių, galbūt dėl ​​nedidelių farmakodinaminių skirtumų tarp atskirų SSRI vaistų, kai kuriems pacientams, kurie nereaguoja į pirmąjį gydymo kursą, gali pakakti pakeisti kitą SSRI. Jei reikšmingi depresijos simptomai išlieka, nepaisant gydymo papildymo ar pakeitimo, papildomo gydymo rizika (remiantis simptomų sunkumu ir terapinio poveikio vėlavimu) turi būti pasverta ir ECT rizika.

Tęsiama ir palaikomoji terapija.

Tyrimų su TCA metu buvo įrodyta, kad nutraukus gydymą per pirmąsias 16 gydymo savaičių, pacientams, sergantiems vienpoline depresija, buvo didelė atkryčio rizika. Dėl to dauguma ekspertų sutinka, kad pacientų, kuriems pasireiškė atsakas, gydymo trukmė turėtų būti bent 6 mėnesiai. Ilgalaikio (keleto mėnesių) pirmojo depresijos epizodo gydymo poreikis siekiant išvengti atkryčio buvo įrodytas beveik visiems naujesniems antidepresantams. Atkryčio rizika po 6-8 mėnesių skaičius yra ypač didelis pacientams, kurių dabartinis epizodas tęsiasi ilgą laiką, pacientams, kuriems yra liekamieji simptomai arba keli epizodai istorijoje (tris ar daugiau), taip pat jei pirmasis depresijos epizodas išsivystė vėlyvame amžiuje. Optimali tokių pacientų gydymo trukmė nenustatyta, tačiau aišku, kad ji turėtų būti matuojama metais. Akivaizdus profilaktinio antidepresantų vartojimo poveikis stebimas mažiausiai 5 metus. Nepaisant pradinių lūkesčių, kad palaikomasis gydymas bus veiksmingas mažesnėmis dozėmis, nei reikia ūminėms ligoms palengvinti, šiandien visi ekspertai vieningai laikosi nuomonės, kad veiksmingai profilaktikai reikia skirti visas antidepresantų dozes. Be to, kai kuriais atvejais, norint pasiekti efektą, reikalingos didesnės dozės nei vartojamos ūminiu laikotarpiu.

Anksčiau buvo problemų dėl ilgalaikio palaikomojo gydymo, nes laikui bėgant atsiranda šalutinis TCA poveikis, pvz., svorio padidėjimas ir dantų ėduonis, todėl gali padidėti diskomfortas ir burnos džiūvimo bei vidurių užkietėjimo simptomai. Atsiradus naujos kartos antidepresantams, ilgalaikis gydymas tapo lengvesnis. SSRI ir kiti naujesni antidepresantai išlieka veiksmingi nuo 6 mėnesių iki 1 metų. Tačiau yra pacientų, kuriems šios klasės vaistų gydomasis poveikis ilgainiui išnyksta. Tokiems pacientams taikomi gydymui atsparios depresijos pastraipoje aprašyti gydymo metodai ir metodai.

Nedaugeliui pacientų, ilgai vartojančių SSRI, gali pasireikšti nepageidaujamas simptomas, pvz., apatija, kuris gali būti klaidingai laikomas depresijos atkryčiu. Apatijos atsiradimas, nesant kitų depresijos požymių, turėtų paskatinti gydytoją sumažinti, o ne didinti dozę arba papildomai skirti noradrenerginio ar dopaminerginio aktyvumo vaistą.

Amoksapinas 32 turi tam tikrą antipsichozinį poveikį ir gali sukelti vėlyvąją diskineziją. Kito specifinio šalutinio poveikio ilgai vartojant antidepresantus nėra, išskyrus abstinencijos sindromo riziką vartojant TCA, MAOI, SSRI ir venlafaksiną. Šis sindromas dažniau išsivysto staiga nutraukus ilgalaikį gydymą, ypač jei vartojami vaistai, kurių pusinės eliminacijos laikas yra trumpas.

Yu.V.Bykovas1, M.K.Reznikovas2
1 Stavropolio valstija medicinos akademija
2 Voronežo valstybinė medicinos akademija pavadinta. N.N.Burdenko

Gydymui atspari depresija šiuo metu neturi aiškaus apibrėžimo, visuotinai priimtos klasifikacijos ar patvirtintos diagnostiniai kriterijai ir patikimi diferencinės diagnostikos metodai, nepaisant dažno pasireiškimo praktikoje. Terapiniai metodai susideda iš laipsniškos sistemos, apimančios laipsnišką gretutinės patologijos pašalinimą ir gydymą, įvertinimą, ar pacientas laikosi adekvačios dozės ir antidepresantų skyrimo trukmės, antidepresantų derinio, antidepresantų keitimo, antidepresantų skyrimo. stiprinančius vaistus ir pereiti prie nefarmakologinių gydymo metodų.
Reikšminiai žodžiai: depresija, atsparumas, antidepresantai, laipsniškas gydymas, stiprinančios medžiagos, biologinė terapija.

Gydymui atsparios depresijos: dabartinė problemos padėtis
Yu.V.Bykovas1, M.K.Reznikovas2
1 Stavropolio valstybinė medicinos akademija
2 N.N.Burdenko Voronežo valstybinė medicinos akademija

Iki šiol yra žinoma, kad gydymui atsparios depresijos (TRD) yra plačiai apibrėžta depresinių sutrikimų grupė, neturinti galiojančio klinikinio apibrėžimo, pripažintos klasifikacijos, diagnostikos kriterijų ir neturinti diferencinės diagnostikos metodų. Toks miglotumas neigiamai veikia TRD aptikimą ir gydymą. Veiksmingas TRD gydymas turėtų apimti šešis serijinius etapus, vadinamus laipsnišku terapija. Ši strategija apima gretutinių psichikos ar somatinių ligų gydymą, ankstesnio gydymo antidepresantais įvertinimą (kombinacijos, dozės, trukmė, pamainos, paciento laikymasis), po to tolesnis augmentacinių medžiagų naudojimas ir nefarmakologinis gydymas.
Raktažodžiai: depresija, atsparumas, antidepresantai, žingsninė terapija, augmentacinės medžiagos, biologinė terapija.

Informacija apie autorius:
Bykovas Yu.V. – Ph.D. Stavropolio valstybinės medicinos akademijos Anesteziologijos ir reanimatologijos katedros asistentas
Reznikovas M.K. – medicinos mokslų kandidatas, Voronežo valstybinės medicinos akademijos Psichiatrijos ir narkologijos katedros asistentas
juos. N.N.Burdenko

Šiuo metu depresiniai sutrikimai užima ketvirtą vietą tarp visų pasaulio gyventojų sergamumo ir mirtingumo priežasčių. Nepaisant pažangos siekiant suprasti depresinių sutrikimų etiopatogenetinius aspektus, taip pat daugybės turimų terapinių intervencijų, depresijos gydymas tebėra gana rimta problema. Taigi, kai kurių autorių teigimu, maždaug 1/3 pacientų nereaguoja į gydymą pirmuoju paskirtu antidepresantu (AD), nepaisant pasirinktos vaistų klasės, o kitiems 1/3 pacientų pastebimas tik dalinis . BP, taip pat nepriklausomai nuo pasirinktos vaistų klasės. Pacientai, kurie visiškai ar iš dalies nereaguoja į gydymą, paprastai apibrėžiami kaip sergantys „gydymui atsparia depresija“ (TRD).
Iki šiol nėra visuotinai priimto turboreaktyvinio variklio apibrėžimo, nepaisant to, kad mokslinėse publikacijose galima rasti apie 15 turboreaktyvinio variklio apibrėžimų. Tačiau šiuolaikinė literatūros analizė vis dar randa skirtumą dviejuose TRD aiškinimo požiūriuose, šiuo atveju kalbame apie „minkštąją“ ir „kietą“ termino TRD reikšmes. Taigi, „minkštąja“ šio termino prasme atspari depresija reiškia nepakankamą klinikinį atsaką po tinkamo (dozavimo, trukmės ir atitikties) kraujospūdžio terapijos kurso. Tačiau lieka neaiškus reikiamas tinkamų gydymo kursų skaičius (vienas ar daugiau) ir atsparumo įvertinimo laikas (tik dabartinis ar ir ankstesnis epizodas). Apibrėžimas, paprastai vartojamas jo „kietoje“ versijoje, apibūdina TRD kaip „būklę, kuri nereaguoja į du skirtingų kraujospūdžio klasių kursus, vartojamus tinkamomis dozėmis ir pakankamai ilgai“.
Taip pat nėra visiško aiškumo dėl turboreaktyvinių variklių klasifikavimo, tačiau, pasak šiuolaikinių vietinių autorių, turboreaktyviniai varikliai paprastai skirstomi į šiuos tipus:
1. Pirminis (tikrasis) terapinis atsparumas. Manoma, kad toks pasipriešinimas yra susijęs su iš pradžių prastu paciento būklės išgydomumu ir nepalankia ligos eiga.
2. Antrinis terapinis atsparumas (santykinis atsparumas). Šis tipas atsparumas siejamas su psichotropinių vaistų terapinio efektyvumo sumažėjimu dėl jų receptorių desensibilizacijos, monoaminų cirkuliacijos pokyčių ir kt.
3. Pseudo pasipriešinimas. Šis pasipriešinimo tipas nėra tikras pasipriešinimas ir yra susijęs su netinkama arba nepakankamai intensyvia psichofarmakoterapija (PPT), kuri atliekama neatsižvelgiant į psichopatologinių simptomų pobūdį ir jų sunkumo laipsnį, pagrindinį psichopatologinį sindromą ir nosologiją, taip pat neatsižvelgiant į gretutines ligas.
4. Neigiamas terapinis atsparumas (arba netoleravimas). Šiuo atveju kalbame apie padidėjusį paciento jautrumą psichotropinių vaistų šalutinio poveikio išsivystymui.
Šiandien visuotinai priimta pasaulinė depresijos terapinio atsparumo laipsnių klasifikacija yra laikoma „penkių pakopų modeliu“, pagal M.E.Thase ir A.J.Rush, kurį jie pasiūlė
1997 Praktikoje gydant TRD, optimaliausia yra vadinamoji step-by-step sistema, kurios prasmė – žingsnis po žingsnio pseudorezistencijos pašalinimo ir tolesnės gydymo taktikos nustatymo.
Pirmasis TRD gydymo algoritmo žingsnis – paciento ištyrimas, siekiant nustatyti ir gydyti gretutines psichines, narkomanijos, neurologines ir bendras somatines patologijas. Yra žinoma, kad įvairios gretutinės būklės gali užmaskuoti ir sustiprinti depresinius sutrikimus. psichinė patologija: apibendrintas nerimo sutrikimas, panikos sutrikimas, socialinio nerimo sutrikimas, obsesinis-kompulsinis sutrikimas, depersonalizacijos sutrikimas, asmenybės sutrikimai Svarbų vaidmenį atlieka gretutinės neurologinės patologijos: Parkinsono liga, išsėtinė sklerozė ir kt., priklausomybės nuo narkotikų patologija, pavyzdžiui, priklausomybė nuo alkoholio, taip pat gretutinė somatinė patologija, pirmiausia endokrininės sistemos ligos, širdies ir kraujagyslių ligos.
Antras žingsnis – įvertinti dozės adekvatumą ir ankstesnio AD vartojimo trukmę bei paciento atitiktį gydymo režimui. Remiantis kai kuriais šaltiniais, tinkama kraujospūdžio doze laikoma 200–300 mg imipramino arba 200–300 mg amitriptilino dozė. Remiantis kitais duomenimis, tinkamos gali būti 150–300 mg per parą klomipramino (triciklis kraujospūdis) ir 20–60 mg fluoksetino (selektyvus serotonino reabsorbcijos inhibitorius) dozės. Bet kokiu atveju turėtumėte sutelkti dėmesį į dozes, ne mažesnes nei vidutinė terapinė dozė, ir, jei įmanoma, į didžiausią toleruojamą dozę. Klinikinis AD poveikis turėtų prasidėti ne anksčiau kaip po 2–3 savaičių nuo jų vartojimo tinkamomis dozėmis pradžios. Remiantis šiuolaikinėmis idėjomis, manoma, kad norint tinkamai gydyti antidepresantais, reikia mažiausiai 6–8 savaičių. Pavyzdžiui, Vakarų gairėse rekomenduojama skirti BP dėl didelio depresinio sutrikimo (MDD) ūminėje fazėje 6–12 savaičių.
Trečiasis žingsnis apima kelių kraujospūdžio matavimų vienu metu nustatymą. Yra žinoma, kad daugumai pacientų, sergančių TRD, kurie yra atsparūs AD monoterapijai, poveikis įvairioms neurotransmiterių sistemoms gali būti svarbus siekiant remisijos. Daugumos autorių nuomone, kombinuoto AD vartojimo strategija yra efektyvus gydymo metodas, ypač tais atvejais, kai pacientai turi dalinį atsaką į ankstesnę AD monoterapiją.
Ketvirtasis žingsnis – kraujospūdžio keitimas. Kliniškai įrodyta, kad vienos grupės kraujospūdžio pakeitimas kitos grupės vaistu ir kitokiu veikimo mechanizmu sergant TRD gali būti naudingas beveik 50 % atvejų. Tačiau kai kurie autoriai pateikia duomenis, pagal kuriuos TRD atveju perėjimo iš vienos kraujospūdžio klasės į kitą efektyvumas nėra didesnis nei perėjimo prie kitos tos pačios klasės kraujospūdžio klasės efektyvumas. Čia gydymo taktika priklauso nuo to, koks kraujospūdis iš pradžių buvo paskirtas.
Penktasis žingsnis reiškia, kad reikia įtraukti „stiprinančius agentus“ - farmakologinius agentus, kurie gali sustiprinti kraujospūdžio poveikį arba turi savo antidepresinį poveikį. Šiandien gana daug medžiagų gali būti klasifikuojamos kaip stiprinančios medžiagos. Reikėtų trumpai aptarti pagrindinius jų atstovus. Ličio, kaip pagrindinio nuotaikos stabilizatorių atstovo, veiksmingumas gydant TRD buvo 30–65%, jo veiksmingumas sergant TRD įrodytas daugybe atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų (RCT). Palaipsniui kaupiasi duomenys apie daugelio vaistų nuo epilepsijos kaip stiprinančių vaistų, ypač lamotrigino, karbamazepino ir kalcio antagonistų, veiksmingumą. Didelis efektyvumas, ypač sergant depresija su psichoziniais simptomais, taip pat rodo AD derinimo strategiją su kai kuriais netipiniais antipsichoziniais vaistais, tokiais kaip kvetiapinas, olanzapinas ir galbūt aripiprazolas. Kai kurie rusų autoriai taip pat teigia, kad kraujospūdį sustiprina kai kurie tipiški antipsichoziniai vaistai, pavyzdžiui, trifluoperazinas, perfenazinas. Paprastai TRD vartojamos santykinai mažos antipsichozinių vaistų dozės. Priešingo poveikio vaistai – dopamino stimuliatoriai (L-dopa, amantadinas, bromokriptinas ir kt.) taip pat pasitvirtino kaip teigiamos stiprinančios medžiagos. Taip pat gydant TRD sėkmingai naudojami skydliaukės hormonai, mineralokortikoidai, gliukokortikoidai ir jų antagonistai, lytinių hormonų atstovai – estrogenai, androgenai. Įdomūs ir daug žadantys duomenys apie psichostimuliatorių, NMDA antagonistų ir agonistų (ketamino, memantino ir kt.), priešuždegiminių ir imunomoduliuojančių vaistų, opioidų agonistų ir antagonistų panaudojimo galimybes gydant TRD.
Šeštas žingsnis – nefarmakologinio gydymo paskyrimas. Pirmaujančią ir labiausiai patikrintą vietą čia užima elektrokonvulsinė terapija (ECT). Taip pat yra darbų apie kitų metodų – transkranijinės magnetinės stimuliacijos, magnetinės konvulsinės terapijos, giluminės smegenų stimuliacijos ir kt.
Pažymėtina, kad šis TRD įveikimo algoritmas nėra absoliučiai nelankstus ir, jei reikia, ankstesnėse stadijose galimas ECT, kitų nemedikamentinių terapijų ar stiprinančių agentų, taip pat AD derinys. Taip pat bet kuriame etape be pagrindinių terapinių intervencijų galima pridėti psichoterapiją.

išvadas
1. Atspari depresija yra aktuali šiuolaikinės psichiatrijos problema dėl gana didelio jos paplitimo, aiškių šios būklės diagnostinių kriterijų nebuvimo ir sunkumų pasirenkant gydymo taktiką.
2. Nėra vieno turboreaktyvinių variklių apibrėžimo ar visuotinai priimtos klasifikacijos. Tačiau akivaizdu, kad TRD turėtų būti suprantama kaip būklė, kai depresijos simptomai reikšmingai nesumažėja gydant tinkamą trukmę ir intensyvumą, o pacientas laikosi gydymo.
3. Optimaliausia TRD įveikimo strategija yra žingsnis po žingsnio, įskaitant privalomą bendrųjų somatinių, neurologinių, endokrininių ir. imuninė būklė kantrus.
4. Gydant TRD, kaip taisyklė, naudojamos maksimalios toleruojamos kraujospūdžio dozės, skiriami jų deriniai, taip pat nemedikamentiniai gydymo metodai.

Literatūra
1. Avedisova A. S. Nauja depresinių sutrikimų gydymo veiksmingumo didinimo strategija, nulemta pirminio atsako. Psichiatrija ir psichofarmakoterapija. 2011 m.; 1 (13): 12–18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. Antidepresantų ir antipsichozinių vaistų derinys gydant afektiniai sutrikimai ir šizofrenija: indikacijos, šalutinis poveikis ir komplikacijos. Neurologijos ir psichiatrijos žurnalas. S. S. Korsakova. 2000; 11 (100): 60–66.
3. Bykov Yu V. Gydymui atspari depresija. Stavropolis. Leidykla „Idėja+“, 2009 m.; 77.
4. Bykov Yu V., Bekker R. A., Reznikov M. K. Depresija ir pasipriešinimas (praktinis vadovas). Leidykla "INFRA-M". M.: 2012; 380.
5. Lyubov E. B. Narkotikų režimo nesilaikymo problema psichiatrijos praktikoje. Socialinė ir klinikinė psichiatrija. 2001 m.; 1 (11): 89–101.
6. Mazo G. E. Ivanovas M. V. Gydymui atspari depresija: gydymo būdai. Psichiatrija ir psichofarmakoterapija. 2007 m.; 1 (9): 42–45.
7. Mazo G. E., Gorbačiovas S. E., Petrova N. N. Gydymui atspari depresija: modernūs požiūriai diagnozei ir gydymui. Sankt Peterburgo universiteto biuletenis. 2008 m.; 2 (11): 87–95.
8. Mosolovas S. N. Klinikinis taikymasŠiuolaikiniai antidepresantai. Sankt Peterburgas, medicinos informacijos agentūra. 1995 m.; 568.
9. Podkorytovas V. S., Čaika Yu. šiuolaikinė terapija. Charkovas „Tornadas“, 2003 m. 352.
10. Romanovskaja M. V. Individualaus-asmeninio faktoriaus vaidmuo užsitęsusiuose depresijos sutrikimuose. Diss. ...kand. medus. Sci. M.: 2005 m.
11. Smulevičius A. B. Depresija sergant somatinėmis ir psichinėmis ligomis. M.: Medicinos informacijos agentūra. 2007 m.; 432.
12. Snedkova L. V. Patirtis naudojant nifedipiną afektinių ir šizoafektinių psichozių atkryčių profilaktikai. S. S. Korsakovo vardu pavadintas Neuropatologijos ir psichiatrijos žurnalas. 1996 m.; 1 (T96): 61–66.
13. Allenas L. B., White K. S., Barlow D. H. ir kt. Panikos sutrikimo kognityvinė elgesio terapija (CBT): nerimo ir depresijos gretutinių ligų ryšys su gydymo rezultatais. J Psichopatolio elgesio įvertinimas. 2010 m.; 32 (2): 185–192.
14. Amerikos psichiatrų asociacija. Praktinės gairės, skirtos pacientams, sergantiems didžiuoju depresiniu sutrikimu, pasveikti. Antrasis leidimas Am J Psychiatry. 2010 m.; 167: Priedas: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. Dvigubai aklas, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas augmentacijos lamotriginu arba placebu tyrimas pacientams, kartu gydytiems fluoksetinu dėl atsparių didžiosios depresijos epizodų. J Clin psichiatrija. 2003 m.; 64(4):403–407.
16. Bares M., Novak T., Kopecek M. ir kt. Ar atsparia depresija sergančių pacientų kombinuotas gydymas yra veiksmingesnis nei perėjimas prie monoterapijos? Retrospektyvus tyrimas. Neuro Endocrinol Lett. 2009 m.; 30(6):723–728.
17. Bauer M, Adli M, Baethge C ir kt. Ličio papildymo terapija ugniai atsparios depresijos metu: klinikiniai įrodymai ir neurobiologiniai mechanizmai. Ar J Psichiatrija. 2003 m.; 48 (7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Gydymui atsparios ugniai atsparios didžiosios depresijos apibrėžimas, įvertinimas ir stadija: dabartinių koncepcijų ir metodų apžvalga. Ar J Psichiatrija. 2007 m.; 52(1):46–54.
19. Berman R. M., Narasimhan M., Charney D. S. Gydymui atspari depresija: apibrėžimai ir charakteristikos. Depresuoti Nerimą. 1997 m.; 5: 154–164.
20. Berman R. M., Cappiello A., Anand A. ir kt. Ketamino antidepresinis poveikis depresija sergantiems pacientams. Biol Psichiatrija. 2000; 47 (4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. Deksametazono vartojimas senyviems pacientams, sergantiems antidepresantams atsparia depresine liga J Psychopharmacol. 1999 m.; 13 (2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Depresinių sutrikimų gydymas. Dtsch Arztebl Int. 2008 m.; 105 (45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L. ir kt. Saikingo alkoholio vartojimo poveikio nerimo ir nuotaikos sutrikimų gydymui apžvalga. J Clin psichiatrija. 1996 m.; 57(5):207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. ir kt. Perėjimas prie hipomanijos ir manijos: diferenciniai neurocheminiai, neuropsichologiniai ir farmakologiniai veiksniai ir jų mechanizmai. Curr Psychiatry Rep. 2010 m.; 12(6):512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A. ir kt. Obesinis-kompulsinis sutrikimas ir depresija. Psichopatologija. 1993 m.; 26: 145–150.
26. Depresijos gairių skydelis. Depresija pirminėje sveikatos priežiūros srityje: 2 tomas, Didžiosios depresijos gydymas. AHCPR leidinys Nr. 93–0550. Rockville, MD: JAV sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas, Visuomenės sveikatos tarnyba, Sveikatos priežiūros politikos ir tyrimų agentūra; 1993 m.
27. Earle B. V. Skydliaukės hormonai ir tricikliai antidepresantai esant atsparioms depresijoms. Esu J Psichiatrija. 1970 m.; 126(11):1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Ar gydymui atspari depresija yra unikalus depresijos porūšis? Biol Psichiatrija. 2003 m.; 53:640–648.
29. Fava M. Gydymui atsparios depresijos diagnostika ir apibrėžimas. Biol Psichiatrija. 2003 m.; 15; 53(8):649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Dabartinė gydymui atsparios depresijos nozologija: prieštaravimas, atsparus peržiūrai. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2010 gegužės 4 d.; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. Ar pagerėjo kartotinės transkranijinės magnetinės stimuliacijos (rTMS) gydymas nuo depresijos? Sisteminga apžvalga ir metaanalizė, lyginant naujausius ir ankstesnių rTMS tyrimų Acta Psychiatr Scand. 2007 m.; 116(3):165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. ir kt. Padidėjęs pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos aktyvumas po gydymo mineralokortikoidų receptorių antagonistu spironolaktonu. Psichoneuroendokrinologija. 2000; 25 (5): 513–518.
33. Howland R. H., Thase M. E. Vienpolio didžiosios depresijos gydymo keitimo strategijos. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1997 m.; 25:56–65 val.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Psichostimuliatorių naudojimas depresijos gydymui sergant medicininėmis ligomis. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004 m.; 6 (1): 44–46.
35. Joffe R. T., Singer W. Trijodtironino ir tiroksino palyginimas stiprinant triciklius antidepresantus. Psichiatrijos tyrimai.1990; 32: 241–251.
36. Kelsey J. E. Dozės ir atsako santykis su venlafaksinu. J Clin Psychopharmacol. 1996 m.; 16 3: Suppl 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. Endokrininiai sutrikimai. Stoudemire A, Fogel B (red.), Psychiatric Care of the Medical Patient, antrasis leidimas. Oksfordo universiteto leidykla, 2000 m.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. Magnetinių priepuolių terapijos (MST) saugumas ir galimybė sergant didžiąja depresija: atsitiktinių imčių subjektų palyginimas su elektrokonvulsine terapija. Neuropsichofarmakologija. 2003 m.; 28 (10): 1852–1865.
39. Mažoji A. Gydymui atspari depresija. Esu šeimos gydytojas. 2009 m.; 80 (2): 167–172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. ir kt. Psichikos gretutinių ligų našta sergant išsėtine skleroze: dažna, nepakankamai diagnozuota ir nepakankamai gydoma išsėtinė sklerozė. 2009 m.; 15(3):385–392.
41. Matthias S. D. Su sveikata susijusi reumatoidiniu artritu sergančių pacientų gyvenimo kokybė ir funkcinė būklė, atsitiktine tvarka priskirtų etanerceptui arba placebui. Klino terapija. 2000; 22: 128–139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. ir kt. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Antidepresantų estrogenų padidinimas perimenopauzės depresijoje: bandomasis tyrimas. J Clin psichiatrija. 2005 m.; 66(6):774–780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M. ir kt. Atsakas į steroidų slopinimą esant didžiajai depresijai, atsparus gydymui antidepresantais. J Clin Psychopharmacol. 1991 m.; 11 (2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Įrodymais pagrįstos sveikatos politikos pamokos iš pasaulinio ligų naštos tyrimo. 1996 m.; 274 (5288): 740–743.
46. ​​Nelsonas J. C. Augmentacijos strategijos su serotoninerginiais-noradrenerginiais deriniais. Klinikinės psichiatrijos žurnalas. 1998 m.; 59 (5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopaminerginiai agentai ir stimuliatoriai kaip antidepresantai kaip antidepresantų didinimo strategijos. J Clin psichiatrija. 1998 m.; 59 (5): 60–63.
48. O’Reardon J. P., Amsterdam J. D. Gydymui atspari depresija: progresas ir apribojimai. Psichiatrė Ann. 1998 m.; 28: 633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S. ir kt. Mineralokortikoidų receptorių moduliavimas kaip papildomas depresijos gydymas: atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas koncepcijos įrodymo tyrimas J Psychiatr Res. 2010 m.; 44(6):339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Asociacijos išilginėje kūno dismorfinio sutrikimo eigoje su didžiąja depresija, obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu ir socialine fobija. J Psychiatr Res. 2006 m.; 40 (4): 360–369.
51. Popiežius H. G. jaunesnysis, Amiaz R., Brennan B. P. ir kt. Lygiagrečios grupės placebu kontroliuojamas testosterono gelio tyrimas vyrams, sergantiems dideliu depresiniu sutrikimu, kurio atsakas į standartinį gydymą antidepresantais buvo nepilnas J Clin Psychopharmacol. 2010 m.; 30 (2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R. F., Mulsant B. ir kt. Atsparumas antidepresantams ir trumpalaikis klinikinis atsakas į ECT. Esu J Psichiatrija. 1996 m.; 153:985–992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Tyrimų problemos tiriant sunkiai gydomą depresiją. Biol Psichiatrija. 2003 m.; 53: 743–753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. Depresijos ir vainikinių arterijų ligos vystymosi ryšys: patofiziologinės ir diagnostinės pasekmės Vasc Health Risk Manag. 2011 m.; 7: 159–164.
55. Souery D. Gydymui atspari depresija: metodinė apžvalga ir veiklos kriterijai. Eur Neuropsychopharmacol. 1999 m.; 9:83–91.
56. Souery D., Serretti A., Calati R. ir kt. Antidepresantų klasės pakeitimas nepagerina gydymui atsparios depresijos atsako ar remisijos. J Clin Psychopharmacol. 2011 m.; 31(4):512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. Depresijos atsiradimas sergant Parkinsono liga. Bendruomenės pagrindu atliktas tyrimas. Clin neurophysiol. 2007 m.; 118(10):2189–2194.
58. Thase M. E. Sunkiai gydomos depresijos terapinės alternatyvos: naratyvinė įrodymų būklės apžvalga. CNS spektras. 2004 m.; 9 (11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. Kai iš pradžių nesiseka: nuoseklios strategijos nereaguojantiems į antidepresantus. J Clin psichiatrija. 1997 m.; 58 (13): 23–29.

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu V. Gydymui atspari depresija. – Stavropolis, 2009. - 77 p.

Knygoje pateikiami šiuolaikiniai požiūriai į gydymui atsparių depresinių būklių gydymą; Nagrinėjami galimi terapinio atsparumo antidepresantams formavimo mechanizmai, pateikiamos pagrindinės atsparių būklių klasifikacijos ir klinikinės charakteristikos. Ypatingas dėmesys skiriamas galimiems gydymo metodams, kuriais siekiama įveikti terapinį atsparumą gydytojo praktikoje. Aprašytas ir medicininis, ir nemedikamentinis poveikis, turintis tam tikrą gydomąjį poveikį kovojant su atspariomis sąlygomis. Nagrinėjamos atskiros antidepresantų grupės, jų saugios sąveikos tarpusavyje galimybė.

Recenzentas: medicinos mokslų daktaras, profesorius, Mazo Galina Elevna

© Bykov Yu, 2009

Knygos apžvalga………………………………………………………..5

Santrumpų sąrašas…………………………………………………6

Pratarmė………..………………………………………………...8

I SKYRIUS. Terapinis atsparumas ir depresija......9

Šiek tiek statistikos………………………………………………………………

Terapinio atsparumo samprata…………………10

Nuo istorijos iki šiuolaikinių terapinio atsparumo kriterijų……………………………………………………………11

Pagrindinės depresijos, atsparios gydymui, klasifikacijos………………………………………………………….12

Kai kurie galimi terapinio atsparumo išsivystymo mechanizmai (kodėl organizmas nereaguoja į antidepresantą?)……………………………………………………………17

Užsitęsusių depresinių būsenų klinika ir diferencinė diagnostika…………………………………………………………21

II SKYRIUS. Gydymo taktikos pagrindas ………………………….....23

Pagrindinės atsparios depresijos gydymo užduotys, etapai ir požiūriai………………………………………………………….23

Bendrosios antidepresantų charakteristikos………………………………………………………………………………………………………

III SKYRIUS. Pagrindiniai terapinio pasipriešinimo įveikimo etapai (žingsniai). …………………………...33

Pirmas žingsnis: terapijos optimizavimas (ką daryti, jei nėra jokio poveikio pirminiam antidepresantui?)……………………………………………………………33

Antras žingsnis: pakeiskite antidepresantą……………………………38

Trečias žingsnis: derinkite antidepresantus………………40 Ketvirtas žingsnis: antidepresantas + „ne antidepresantas“

(padidinimas)…………………………………………………………………..43

Penktas žingsnis: nefarmakologinis gydymas…………51 1. Klasikiniai nefarmakologiniai metodai.……...51

Elektrokonvulsinė terapija ………………………………...51 Atropinokomatozės gydymas …………………………….....53

Plazmaferezė…………………………………………………………………..54

Ekstrakorporinė farmakoterapija…………………………56 Intraveninis kraujo švitinimas lazeriu………………………….

Miego trūkumas……………………………………………………………… 57

Psichoterapija……………………………………………………………….58

2. Naujai sukurti nemedikamentiniai gydymo būdai…………………………………………………..58

Magnetinė konvulsinė terapija …………………………...59 Transkranijinė magnetinė stimuliacija…………………..60

Vaguso nervo stimuliavimas ………………………..…..60 Gilus smegenų stimuliavimas …………………………………..61 Šviesos terapija (fototerapija) …………………………….....62

Padarykime išvadas (vietoj išvados)………..…………………..63

Paraiškos……………………………………………………………65 Pagrindinė literatūra…………………………...……………..68

KNYGOS APŽVALGA

Labai laiku ir svarbu išleisti knygą, kurioje daugiausia dėmesio skiriama gydymui atsparių depresinių būklių klausimams. Taip yra ne tik dėl to, kad nuolat didėja depresijos paplitimas, bet ir dėl to, kad nepaisant sparčiai didėjančio timoanaleptinio aktyvumo vaistų skaičiaus antidepresantų rinkoje, kyla problemų dėl jų vartojimo nebuvimo. nepriartėja bent prie dalinio sprendimo.

Gydymui atsparios depresijos samprata yra viena kontroversiškiausių ir neišspręstų šiuolaikinėje psichiatrijoje. Tai rodo sutarimo trūkumas apibrėžiant šią sąvoką ir daugybė autoriaus požiūrių į klasifikaciją. Iš tiesų, šios sąvokos identifikavimas nėra susijęs nei su depresinių būsenų klinikinėmis savybėmis, nei su jų vystymosi ar eigos modeliais. Gydymui atsparios depresijos nustatymas grindžiamas tik atsako į gydymą antidepresantais įvertinimu. Štai kodėl gydymui atspari depresija nėra nei diagnostinė, nei sindrominė savybė.

Svarbus knygos aspektas yra terapinių klausimų aprėptis. Šiuolaikinė literatūra siūlo daugybę skirtingų metodų, kaip įveikti terapinį atsparumą, kurių įrodymų bazė dažnai yra nepakankama. Be to, pastaraisiais metais buvo aprašyta daug nemedikamentinių metodų, padedančių įveikti terapinį atsparumą sergant depresiniu sutrikimu. Klinikinėje realybėje gydytojas, vartodamas antidepresantą, susidūręs su neveiksmingu ar nepakankamu poveikiu, turi rasti atsakymą į klausimą – koks kitas žingsnis? Siūlomas išsamus rekomenduojamų gydymo metodų pristatymas žingsnis po žingsnio yra neabejotinai svarbus knygos pranašumas. Ši informacija yra aiškiai pateikta gydytojams suprantama kalba ir neabejotinai yra būtinas pagrindas optimizuoti pacientų, sergančių depresija, atsparių gydymui antidepresantais, gydymą.

Medicinos mokslų daktarė, profesorė Galina Elevna Mazo

TRUMPINIŲ SĄRAŠAS

ACT – atropinokominė terapija AKTH – adrenokortikotropinis hormonas

ILBI – intraveninis kraujo švitinimas lazeriu DOS – giluminė smegenų stimuliacija HCA – heterocikliniai antidepresantai

DAST – dopaminą stimuliuojanti terapija DS – miego trūkumas MAOI – monoaminooksidazės inhibitoriai

MCT – magnetinė konvulsinė terapija MEIVNA – skubios antidepresantų išrašymo laiko pakeitimo technika

NaSSA – noradrenerginiai ir specifiniai serotonerginiai antidepresantai OOA – neatidėliotinas antidepresantų panaikinimas PA – plazmaferezė

PR – psichoreanimatologija PPT – psichofarmakoterapija

RCT – atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai RLS – klajoklio nervo stimuliacija SNRI – selektyvūs norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai

SSRI - selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai SSRI - selektyvūs serotonino ir dopamino reabsorbcijos inhibitoriai SSRI - selektyvūs serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai

SSA – specifiniai serotonerginiai antidepresantai T3 – trijodtironinas T4 – tetrajodtironinas

TMS – transkranijinė magnetinė stimuliacija TRD – terapijai atspari depresija TCA – tricikliai antidepresantai UFOK – ultravioletinis kraujo švitinimas CNS – centrinė nervų sistema ECT – elektrokonvulsinė terapija

EFT – ekstrakorporinė farmakoterapija

Skirta savo mokytojams - Aleksandrui Iljičiui Nelsonui ir Vladimirui Aleksandrovičiui Baturinui

PRATARMĖ

Gydymui atsparios depresijos problemos kėlimas yra labai įdomus, bet toli gražu ne paprastas. Viena vertus, šios problemos aktualumas jau seniai nekelia abejonių: remiantis daugybe literatūros šaltinių (tiek vidaus, tiek

Ir užsienio), gydymui atsparios depresijos (TRD) dažnis praktikoje kasmet didėja, o tai vis labiau domina tyrėjus. Kita vertus, nepaisant sukauptos patirties kovojant su atsparia depresija, šios problemos ribos yra labai neaiškios. Taigi, galimi TRD vystymosi mechanizmai dar toli gražu nėra išspręsti, o šios sunkios būklės diagnostikos kriterijai kelia daugiau klausimų nei atsakymų. Ne visada sėkmingi bandymai susidoroti su TRD sukėlė daugiau nei tuziną kovos su atsparumu metodų, kurių daugelis jau tapo istorija, o tie metodai, kurie išlieka ir vėl atsiranda, dažnai yra priversti atsižvelgti į šiuolaikinius įrodymų kanonus. pagrįsta medicina. Šioje knygoje akcentuojamas pasipriešinimas kaip depresijos chronizavimo priežastis. Pačios depresijos epizodo klasikos aprašymas (klasifikacija, klinikinis vaizdas, diagnozė) lieka už šios medžiagos ribų, nes Šiandien tam skirta didžiulė literatūra. Vienintelės išimtys buvo šiuolaikinių antidepresantų farmakologijos ir farmakokinetikos klausimai, o tai visiškai paaiškinama tuo, kad žinios šioje srityje suteikia gerą pradžią renkantis kovos su TRD taktikas. Mes nesiruošėme parašyti šios monografijos visaverčio praktinio vadovo forma. Dėl daugelio su TRD susijusių klausimų (priežastinis ryšys, klinikiniai kriterijai, gydymo taktika) neišspręsto pobūdžio ši knyga yra labiau rekomendacinio pobūdžio ir yra literatūros apžvalgos ir paties autoriaus praktinės patirties derinys.

Ir šios knygos rengimo rekomendacijos. Autorius įvertins bet kokią šios knygos kritiką ir tikisi, kad šis leidinys bus naudingas gydytojams gydant pacientus, sergančius gydymui atsparia depresija.

Norėdami pasiekti tikslą, turite eiti

Honore'as de Balzakas

I SKYRIUS TERAPINIS ATSPARUMAS

IR DEPRESIJA

Šiek tiek STATISTIKOS

Gerai žinomas faktas, kad depresija plinta visame pasaulyje. Tai patvirtinanti statistika pateikiama daugelyje literatūrinių šaltinių ir, kad nesikartotume, neperrašysime skaičių apie tokią niūrią depresijos dinamiką plačiojoje populiacijoje, o plačiau apsigyvensime „mūsų“ problemai – atsparioms sąlygoms. Štai mums įdomūs duomenys. Daugelio literatūros šaltinių duomenimis, šiandien didžiausia su depresiniais sutrikimais susijusi problema yra ta, kad, nepaisant daugybės naujų antidepresantų atsiradimo ir reikšmingos pažangos suvokiant biologinius depresijos išsivystymo mechanizmus, vidutiniškai apie 30–60 proc. pacientams, sergantiems patologija, susijusia su depresijos depresijos spektro sutrikimais,

yra atsparūs vykstančiam timoanaleptiniam (t. y. antidepresantų) gydymui (V.V. Bondaras, 1992 m.; E.B. Lyubovas

2006 m.; O. D. Pugovkina, 2006). Nenuostabu, kad užsitęsusios ir gydymui atsparios depresijos progresavimas remiantis šiais skaičiais jau seniai yra rimta klinikinė problema tiek čia, tiek užsienyje. Šiandien apie 60–75 % pacientų, sergančių depresiniais sutrikimais po gydymo, liekamieji depresijos simptomų požymiai (S. Ballas, 2002), o 5–10 % tokių pacientų, nepaisant pakartotinių bandymų gydytis antidepresantais, neturi jokio poveikio visi (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Dažnai vartojamas terminas „lėtinė depresija“ (sąvoka, kuri iš esmės sutampa su pasipriešinimu) jau aptinkama maždaug 4% visų gyventojų (O. D. Pugovkina, 2006), o 1945–2000 m. bendras užsitęsusių depresijų skaičius. iki dvejų metų padidėjo nuo 20 iki 45% (Cross-national..., 1999). Neabejotina, kad terapiškai atsparių būklių augimas sukelia didelių socialinių ir ekonominių sunkumų ne tik pacientams, bet ir visuomenei.

apskritai. Užsienio autorių nuomone, ženkliai padidėjusias depresijos gydymo išlaidas daugiausia lemia gydymui atsparių formų augimas praktikoje (J. M. Russell, 2004). Be to, nesėkmingai vartojant antidepresantus (ir kitus antirezistentus metodus) depresijai, susidaro sunkiai toleruojamos situacijos ne tik pacientams, bet ir patiems gydytojams. Beje, tarp pacientų, sergančių užsitęsusia depresija, savižudybės veiksnių svarbų vaidmenį atlieka gydymo neefektyvumas.

TERAPINIO ATSPARUMO SAMPRATA

Pirmiausia prisiminkime pasipriešinimo sampratą bendrosios patofiziologijos požiūriu. Manoma, kad atsparumas yra pagrindinė gyvo organizmo biologinė savybė. Atsparumas suprantamas kaip organizmo atsparumo vienam ar kitam patogeniniam ar oportunistiniam veiksniui laipsnis, kitaip tariant, tai individuali apsauginė-adaptacinė biosistemos reakcija. Su atsparumu glaudžiai susijusi ir tolerancijos samprata, kuri pasireiškia tam tikrų fermentų indukcija, taip pat receptorių tankio sumažėjimu dėl vaistinių medžiagų patekimo į organizmą.

Visada sunku kalbėti apie terapinį atsparumą vaistams, nes problema dar toli gražu nėra išspręsta ne tik psichiatrijoje, bet ir daugelyje kitų šiuolaikinės medicinos sričių. Tačiau tarp visų nejautrumo vaistams įvairovę apie atsparumą PPT dažniausiai kalbama dėl psichotropinių vaistų farmakologinių savybių. Tačiau, nepaisant to, nei mūsų šalyje, nei užsienyje vis dar nėra visuotinai priimtų terapinio atsparumo apibrėžimų psichiatrijoje. Štai kodėl priimant sprendimą dėl nejautrumo psichotropiniams vaistams vis dar kyla daug neaiškumų. To priežastis, matyt, yra pernelyg neryškios šios būklės aiškinimo ribos, taip pat didelis pačios terapinio pasipriešinimo sampratos kokybinių savybių arsenalas psichiatrinėje praktikoje.

Tarp daugybės bandymų apibūdinti šią būklę mūsų šalyje labiausiai paplitusi nuomonė (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) yra tokia:

terapiškai atsparūs psichiatriniai pacientai –

Tai tie pacientai, kurie nepatiria laukiamų (numatytų) teigiamų klinikinio vaizdo pokyčių esant pakankamai aktyviam (adekvačiam) PFT. Savo ruožtu adekvatus PFT paprastai suprantamas kaip gydymo paskyrimas pagal esamas klinikines indikacijas, tai yra, kai taikomas diferencijuotas požiūris, pagrįstas teisinga diagnoze, naudojant veiksmingą paskirtų psichotropinių vaistų dozę.

NUO ISTORIJOS IKI ŠIUOLAIKINIŲ TERAPINIO ATSPARUMO KRITERIJŲ

Jau seniai buvo bandoma tiesiogiai apibrėžti turboreaktyvinį variklį kaip reiškinį. Jau praėjusio amžiaus 70-ųjų pradžioje (remiantis dvidešimties metų antidepresantų vartojimu psichiatrinėje praktikoje) buvo sukaupta didelė klinikinė medžiaga apie kai kurių endogeninių depresinių būsenų atsparumą gydymui antidepresantais. Aštuntojo dešimtmečio pabaigoje literatūroje vis dažniau buvo vartojamas terminas „gydymui atspari depresija“. Maždaug tuo pačiu metu buvo nustatyta vadinamųjų „užsitęsusių depresinių būsenų“ grupė, kuriai priklausė pacientai, kurių depresijos simptomai visiškai neišnyko, nepaisant visų žinomų gydymo metodų. Buvo ir kitų TRD apibrėžimų (tuo meto supratimu): „užsitęsusi depresija“, „lėtinė depresija“, „negrįžtama depresija“, „nepagydoma depresija“. Tuo metu depresija buvo laikoma atsparia gydymui, jei jos klinikinės apraiškos truko ilgiau nei metus. Tačiau jau tada buvo manoma, kad sąvokos „atsparumas“ ir „užsitęsęs kursas“ (santykinės su depresiniais sutrikimais) yra ne tapačios, o skirtingi biologiniai procesai (apie tai kalbėsime toliau, nes šiuolaikinės pažiūros dalijasi šiuo požiūriu). . 1986 m. PSO apibrėžė TRD kaip „būklę, kurios gydymas mažiausiai du mėnesius dviem iš eilės taikant šią būklę atitinkančiais antidepresantų kursais buvo nesėkmingas“.

Pagal šiuolaikinius visuotinai priimtus kriterijus (S.N.

Mosolovas, 1995; F. Janichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depresija laikoma atsparia, jei per du