Sveikatos ir aplinkosaugos problemos

12. Amerikos echokardiografijos draugijos minimalūs standartai širdies sonografui: pozicijos dokumentas / S. M. Bierig // J Am Soc Echocardiogr. - 2006. - T. 19. - P. 471-474.

13. Lengvos ir vidutinio sunkumo hipertenzijos antihipertenzinis gydymas nėštumo metu / E. Abalos // The Cochrane Library Syst. Rev. - 2001. - 4 laida.

14. Antihipertenziniai vaistai nėštumo ir vaisiaus augimo metu: „farmakologinio programavimo“ įrodymai pirmąjį trimestrą? / H. Bayliss // Hipertenzija Nėštumas. - 2002. - T. 21. - P. 161-174.

15. Antihipertenzinė terapija gydant hipertenziją nėštumo metu – klinikinis dvigubai aklas pindoloto tyrimas / G. Bott-Kanner G. // Clin Exp Hypertension Pregnancy. - 1992. - T. 11. - P. 207-220.

16. Atenololis ir vaisiaus augimas nėštumo metu, komplikuotas hipertenzija / C. Lydakis // Am. J. Hipertenzija. - 1999. - Nr.12. - P. 541-547.

17. Australijos hipertenzijos nėštumo metu tyrimo draugija: hipertenzijos nustatymas, tyrimas ir valdymas nėštumo metu: visiškas konsensuso pareiškimas / M. A. Brown // Am. J. Gynecol. - 2000. - T. 40. - P. 139-155.

18. Butters, L. Atenololis sergant pirmine hipertenzija nėštumo metu / L. Butters, S. Kennedy, P. C. Rubin // Br. Med. J. - 1990. - T. 301. - P. 587-589.

19. Collins, R. Farmakologinė hipertenzinių sutrikimų prevencija ir gydymas nėštumo metu / R. Collins, H.C. S. Wallenburg // Efektyvi priežiūra nėštumo ir gimdymo metu / red. I. Chalmersas, M. Enkinas, M.J.N.C. Keirse. - Oksfordas: Oxford University Press, 1989. - P. 512-533.

20. Atenololio poveikis gimimo svoriui / G. Y. Lip // Am. J. Cardiol. - 1997. - T. 79. - P. 1436-1438.

21. Metildopos poveikis gimdos placentos ir vaisiaus hemodinamikai sergant nėštumo sukelta hipertenzija / S. Montan // Am. J. Obstetas. Gynecol. - 1993. - T. 168. - P. 152-156.

22. Vidutinio arterinio slėgio kritimas ir vaisiaus augimo sulėtėjimas sergant nėštumo hipertenzija: metaanalizė / P. von Dadelszen // Lancet. - 2000. - T. 355. - P. 87-92.

23. Galerija, E.D.M. Antihipertenzinis gydymas nėštumo metu: skirtingų reakcijų į oksprenololį ir metildopą analizė /

E.D.M. Galerija, M. Ross, A. Z. Gyory // Br. Med. J. - 1985. - T. 291. - P. 563-566.

24. Gluckman, P. D. Motinos vaisiaus augimo suvaržymas ir jo pasekmės / P. D. Gluckman, M. A. Hanson // Semin Fetal Neonatal Med. - 2004. - T. 9, Nr. 5. - P. 419-425.

25. Gairių komitetas. 2003 m. Europos hipertenzijos draugija – Europos kardiologų draugijos arterinės hipertenzijos valdymo gairės // J. Hypertens. - 2003. - T. 21, Nr. 6. - P. 1011-1053.

26. Magee, L. A. Per dvi savaites apžvalga: hipertenzijos valdymas nėštumo metu / L. A. Magee, M. P. Ornstein, P. von Dadelszen // BMJ. - 1999. - T. 318, 7194 leidimas. - P. 1332-1336.

27. Magee, L. A. Geriamieji beta adrenoblokatoriai nuo lengvos ar vidutinio sunkumo hipertenzijos nėštumo metu (Cochrane apžvalga) / L. A. Magee, L. Duley // Cochrane Database Syst. Rev. – 2002 m. – 1 leidimas.

28. Preeklampsija – simpatinio per didelio aktyvumo būsena / H. P. Schobel // N. Engl. J. Med. - 1996. - T. 335. - P. 1480-1485.

29. Preeklampsijos prevencija: atsitiktinių imčių atenololio tyrimas hiperdinaminiams pacientams prieš prasidedant hipertenzijai / T. R. Easterling // Obstet. Gynecol. - 1999. - T. 93. - P. 725-733.

30. Nacionalinės aukšto kraujospūdžio ugdymo programos darbo grupės dėl aukšto kraujospūdžio nėštumo metu ataskaita / R. W. Gifford // Am. J. Obstetas. Gynecol. - 2000. - T. 183, Nr. 1. - P. 1-22.

31. Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos arterinės hipertenzijos valdymo darbo grupė / G. Mancia // Eur. Širdis J. - 2007. - T. 28. - P. 1462-1536.

32. Europos kardiologų draugijos darbo grupė dėl širdies ir kraujagyslių ligų gydymo nėštumo metu. Ekspertų sutarimo dokumentas dėl širdies ir kraujagyslių ligų valdymo nėštumo metu // Eur. Širdis. J. - 2003. - T. 24. - P. 761-781.

33. Antihipertenzinių vaistų vartojimas nėštumo metu ir nepageidaujamų perinatalinių baigčių rizika: McMaster baigčių tyrimas dėl hipertenzijos nėštumo metu 2 (MOS HIP 2) / J.G. Ray // BMC Nėštumas Gimdymas. - 2001. - Nr.1. - P.6.

34. Pasaulio sveikatos organizacija – Tarptautinė hipertenzijos draugija, 1999 m. Hipertenzijos valdymo gairės // Aukštas kraujo spaudimas. - 1999. - T. 8. - P. 1^3.

Gauta 2008-10-29

ĮRODYMAIS PAGRINDAMŲ VAISTŲ DUOMENŲ NAUDOJIMAS KLINIKINĖJE PRAKTIKOJE (3 pranešimas – DIAGNOSTINIAI TYRIMAI)

A. A. Litvin2, A. L. Kalininas1, N. M. Trizna3

1Gomelio valstybinis medicinos universitetas 2Gomelio regioninė klinikinė ligoninė 3Baltarusijos valstybinis medicinos universitetas, Minskas

Svarbus įrodymais pagrįstos medicinos aspektas yra duomenų pateikimo išsamumas ir tikslumas. Šio straipsnio tikslas – trumpai apžvelgti įrodymais pagrįstos medicinos principus atliekant diagnostinių testų tikslumo tyrimus.

Diagnostiniai testai medicinoje naudojami siekiant nustatyti ligos diagnozę, sunkumą ir eigą. Diagnostinė informacija gaunama iš daugelio šaltinių, įskaitant subjektyvius, objektyvius ir specialius tyrimo metodus. Šis straipsnis parengtas remiantis tyrimų kokybės matavimo duomenų aprašymu, įvairių suvestinės statistikos metodų privalumais, naudojant logistinės regresijos ir ROC analizės metodą.

Raktažodžiai: įrodymais pagrįsta medicina, diagnostiniai testai, logistinė regresija, ROC analizė.

ĮRODYMAIS PAGRINDŲ MEDICINŲ DUOMENŲ NAUDOJIMAS KLINIKINĖJE PRAKTIKOJE (3 ataskaita – DIAGNOSTINIAI TYRIMAI)

A. A. Litvin2, A. L. Kalininas1, N. M. Trizna3

1Gomelio valstybinis medicinos universitetas 2Gomelio regioninė klinikinė ligoninė 3Baltarusijos valstybinis medicinos universitetas, Minskas

Svarbus įrodymais pagrįstos medicinos aspektas yra duomenų pateikimo išsamumas ir tikslumas. Straipsnio tikslas – trumpa įrodymais pagrįstos medicinos principų apžvalga tyrimuose, skirtuose diagnostinių testų tikslumui.

Sveikatos ir aplinkosaugos problemos

Diagnostiniai testai medicinoje naudojami diagnozuoti, įvertinti ir stebėti ligos progresavimą. Diagnostinė informacija gaunama iš daugybės šaltinių, įskaitant dainas, simptomus ir specialius tyrimus. Šiame straipsnyje daugiausia dėmesio skiriama studijų kokybės matmenims ir skirtingos suvestinės statistikos su logistine regresija ir ROC analize privalumais.

Raktažodžiai: įrodymais pagrįsta medicina, diagnostiniai testai, logistinė regresija, ROC analizė.

Kai gydytojas, remdamasis anamneze ir paciento apžiūra, priima sprendimą dėl diagnozės, jis retai būna tuo visiškai tikras. Šiuo atžvilgiu tikslingiau kalbėti apie diagnozę pagal jos tikimybę. Vis dar labai dažnai ši tikimybė išreiškiama ne procentais, o naudojant tokius posakius kaip „beveik visada“, „dažniausiai“, „kartais“, „retai“. Kadangi skirtingi žmonės toms pačioms sąvokoms priskiria skirtingą tikimybės laipsnį, tai sukelia nesusipratimų tarp gydytojų arba tarp gydytojo ir paciento. Gydytojai turėtų būti kuo tikslesni savo sprendimuose ir, jei įmanoma, naudoti kiekybinius metodus tikimybei išreikšti.

Nors tokių kiekybinių priemonių prieinamumas būtų labai pageidautinas, klinikinėje praktikoje jų nėra. Net patyrę gydytojai dažnai negali tiksliai nustatyti tam tikrų pokyčių atsiradimo tikimybės. Pastebima tendencija per daug diagnozuoti palyginti retas ligas. Gali būti ypač sunku kiekybiškai įvertinti tikimybę, kuri gali būti labai didelė arba labai maža.

Kadangi galiojančių diagnostinių kriterijų nustatymas yra kertinis klinikinio mąstymo akmuo, sukaupta klinikinė patirtis, idealiu atveju kompiuterinių duomenų bankų forma, naudojama kuriant statistinius metodus, skirtus diagnostikos prognozavimui pagerinti. Tokiuose tyrimuose dažniausiai nustatomas faktas

tos, kurios yra susijusios su konkrečia diagnoze. Tada šie duomenys gali būti įtraukti į daugiamatę analizę, siekiant nustatyti, kurie yra stiprūs nepriklausomi diagnozės prognozuotojai. Kai kurios analizės rūšys leidžia nustatyti svarbius nuspėjamuosius diagnozės veiksnius ir tada nustatyti jų „svorį“, kurį galima paversti tikimybe atliekant tolesnius matematinius skaičiavimus. Kita vertus, analizė leidžia nustatyti ribotą pacientų kategorijų skaičių, kurių kiekviena turi savo tikimybę turėti tam tikrą diagnozę.

Šie kiekybiniai diagnostikos metodai, dažnai vadinami „prognozavimo taisyklėmis“, yra ypač naudingi, jei jie pateikiami tokia forma, kurią lengva naudoti, ir jei jų vertė buvo plačiai ištirta su pakankamu skaičiumi pacientų. Kad tokios prognozavimo taisyklės būtų tikrai naudingos gydytojams, jos turi būti parengtos reprezentatyvioms pacientų grupėms, naudojant lengvai prieinamus, atkuriamus testus, kad gautus rezultatus būtų galima pritaikyti bendrojoje medicinos praktikoje.

Dėl šios priežasties labai svarbu žinoti keletą dažniausiai vartojamų terminų tyrimų analizėje ir epidemiologijoje, įskaitant paplitimą, jautrumą, specifiškumą, teigiamą nuspėjamąją vertę ir neigiamą nuspėjamąją vertę (1 lentelė).

1 lentelė – sisteminiai terminai, dažniausiai naudojami diagnostikos tyrimuose

prieinamas nėra

Teigiamas a (tikras teigiamas) b (klaidingas teigiamas)

Neigiami (klaidingai neigiami) d (tikras neigiamas)

Pasiskirstymas (a priori tikimybė) = (a+c) / (a+b+c+d) = pacientų skaičius / bendras ištirtų skaičius

Jautrumas = a / (a ​​+ b) = tikrų teigiamų rezultatų skaičius / bendras pacientų skaičius

Specifiškumas = g / (b + g) = tikrų neigiamų rezultatų skaičius / pacientų, nesergančių tam tikra liga, skaičius

Klaidingai neigiamų rezultatų rodiklis = in / (a ​​+ b) = klaidingai neigiamų rezultatų skaičius / bendras pacientų skaičius

Klaidingai teigiamų rezultatų rodiklis = b / (b + d) = klaidingai teigiamų rezultatų skaičius / nesergančių pacientų skaičius

Sveikatos ir aplinkosaugos problemos

1 lentelės pabaiga

Tyrimo rezultatai Patologinė būklė

prieinamas nėra

Teigiama nuspėjamoji reikšmė = a / (a+b) = tikrų teigiamų skaičius / visų teigiamų skaičius

Neigiama nuspėjamoji reikšmė = r / (v+r) = tikrų neigiamų skaičius / visų neigiamų skaičius

Bendras tikslumas = (a+d) / (a+b+c+d) = tikrų teigiamų ir tikrų neigiamų rezultatų skaičius / visų rezultatų skaičius

Teigiamo testo tikimybės santykis – = jautrumas / (1 – specifiškumas)

Neigiamo testo tikimybės santykis – = 1 – jautrumas/specifiškumas

Klausimai, į kuriuos atsakyta pagal šias diagnostinio tyrimo charakteristikas:

1) jautrumas – ar testas yra geras nustatant pacientus, kurie serga šia liga?

2) specifiškumas – ar testas leidžia teisingai pašalinti pacientus, kurie neserga šia liga?

3) teigiamo testo rezultato nuspėjamoji reikšmė – jei žmogaus testas teigiamas, kokia tikimybė, kad jis iš tikrųjų serga?

4) neigiamo testo rezultato nuspėjamoji reikšmė – jei žmogui testas neigiamas, kokia tikimybė, kad jis tikrai neserga šia liga?

5) tikslumo indeksas – kokia visų testų dalis davė teisingus rezultatus (t. y. tikrus teigiamus ir tikrus neigiamus rezultatus, palyginti su visais)?

6) teigiamo testo tikimybės koeficientas – kiek didesnė tikimybė, kad sergančio žmogaus testas bus teigiamas nei sveiko?

Kadangi tik nedidelė prognozavimo taisyklių dalis atitinka griežtus kriterijus, tokius kaip tiriamųjų skaičius ir diapazonas, taip pat numatomas rezultatų patvirtinimas, dauguma jų yra netinkami kasdieniam naudojimui. klinikiniam naudojimui. Be to, daugelis numatymo taisyklių negali įvertinti kiekvienos diagnozės ar rezultato, su kuriuo susiduria gydytojas, tikimybės. Tam tikro jautrumo ir specifiškumo testas turės skirtingas teigiamas ir neigiamas nuspėjamąsias vertes, kai bus naudojamas skirtingo ligų paplitimo grupėse. Bet kurio tyrimo jautrumas ir specifiškumas nepriklauso nuo pasiskirstymo

ligos sunkumas (arba sergančiųjų šia liga procentas iš visų tirtų pacientų), jie priklauso nuo pacientų grupės, tarp kurių buvo atliktas tyrimas, sudėties.

Kai kuriais atvejais netikslios žinios apie tyrimo jautrumą ir specifiškumą tiriamoje pacientų grupėje gali apriboti jo klinikinį naudingumą. Kadangi gydytojas retai žino (arba gali žinoti) pacientų grupę, kuriai buvo standartizuotas jo paskirtas testas, gauti rezultatai yra daug mažiau patikimi, nei paprastai manoma. Be to, atliekant bet kokį diagnostinį tyrimą, padidėjus jautrumui, sumažės specifiškumas.

Didelio jautrumo modelis dažnai duoda tikrą rezultatą, kai yra teigiamas rezultatas (aptinka teigiamus pavyzdžius). Priešingai, didelio specifiškumo modelis greičiausiai duos tikrą rezultatą esant neigiamam rezultatui (aptinka neigiamus pavyzdžius). Jeigu mąstytume mediciniškai – ligos diagnozavimo problema, kur pacientų skirstymo į ligonius ir sveikus modelis vadinamas diagnostiniu tyrimu, tai gauname štai ką: 1) jautrus diagnostinis testas pasireiškia perdozavimu – maksimali prevencija. dingusių pacientų; 2) specifinis diagnostinis tyrimas diagnozuoja tik tikrai sergančius žmones. Kadangi negalima tikėtis, kad nė viena priemonė ar išvestinė priemonė nepasižymėtų didesniu jautrumu ir specifiškumu, dažnai reikia nustatyti, kuri priemonė yra vertingiausia ir reikalinga priimant sprendimus. Grafinis vaizdas, vadinama ROC kreive

Sveikatos ir aplinkosaugos problemos

(1 pav.), susiejant aptartas testo charakteristikas, parodomas pasirinkimo tarp didelio jautrumo ir specifiškumo troškimo neišvengiamumas. Toks grafinis vaizdas rodo, kad tyrimo rezultatai gali būti apibrėžti kaip normalūs arba patologiniai, atsižvelgiant į

Liga neįtraukiama, jei testas yra labai specifinis, arba neįtraukiamas, jei testas yra labai jautrus. Skirtingi testai gali turėti skirtingą jautrumą ir specifiškumą. Patikimesnių testų jautrumas ir specifiškumas yra didesnis nei nepatikimų.

1 paveikslas – grafinis vidinio jautrumo ir specifiškumo neatitikimo vaizdas

ROC kreivė (Receiver Operator Characteristic) yra kreivė, kuri dažniausiai naudojama dvejetainiams klasifikavimo rezultatams pateikti mašininio mokymosi metu. Pavadinimas kilęs iš signalų apdorojimo sistemų. Kadangi yra dvi klasės, viena iš jų vadinama klase su teigiamais rezultatais, antroji – su neigiamais rezultatais. ROC kreivė parodo teisingai klasifikuotų teigiamų pavyzdžių skaičiaus priklausomybę nuo neteisingai klasifikuotų neigiamų pavyzdžių skaičiaus. ROC analizės terminologijoje pirmieji vadinami tikrąja teigiama rinkiniu, antrieji - klaidingai neigiama aibe. Šiuo atveju daroma prielaida, kad klasifikatorius turi tam tikrą parametrą, kurį keičiant gausime vienokį ar kitokį suskirstymą į dvi klases. Šis parametras dažnai vadinamas slenksčiu arba ribine verte.

ROC kreivė gaunama taip. Kiekvienai ribinei vertei, kuri kinta nuo 0 iki 1, pakopomis, pavyzdžiui, 0,01, apskaičiuojamas jautrumas Se ir specifiškumas Sp. Arba slenkstis gali būti kiekviena paskesnė pavyzdžio reikšmė imtyje. Konstruojamas priklausomybės grafikas: jautrumas Se brėžiamas išilgai Y ašies, 100% – išilgai X ašies – Sp (šimtas procentų atėmus specifiškumą). Dėl to susidaro tam tikra kreivė (1 pav.). Grafikas dažnai papildomas tiese y = x.

Idealiam klasifikatoriui ROC kreivės grafikas eina per viršutinį kairįjį kampą

kampas, kuriame tikrasis teigiamas rodiklis yra 100 % arba 1,0 (idealus jautrumas), o klaidingai teigiamas rodiklis yra nulis. Todėl kuo kreivė arčiau viršutinio kairiojo kampo, tuo didesnis modelio nuspėjamumas. Priešingai, kuo mažesnis kreivės posūkis ir kuo jis arčiau įstrižainės tiesės, tuo modelis mažiau efektyvus. Įstrižainė linija atitinka „nenaudingą“ klasifikatorių, ty visišką dviejų klasių neatskiriamumą.

Vizualiai vertinant ROC kreives, jų vieta viena kitos atžvilgiu rodo jų lyginamąjį efektyvumą. Viršuje ir kairėje esanti kreivė rodo didesnį modelio nuspėjamumą. Taigi 2 paveiksle dvi ROC kreivės yra sujungtos viename grafike. Matyti, kad modelis A yra geresnis.

Vizualus ROC kreivių palyginimas ne visada atskleidžia efektyviausią modelį. Unikalus ROC kreivių palyginimo metodas yra ploto po kreivėmis įvertinimas. Teoriškai jis svyruoja nuo 0 iki 1,0, bet kadangi modeliui visada būdinga kreivė, esanti virš teigiamos įstrižainės, paprastai kalbame apie pokyčius nuo 0,5 ("nenaudingas" klasifikatorius) iki 1,0 ("idealus" modelis). . Šį įvertinimą galima gauti tiesiogiai apskaičiuojant plotą po daugiakampiu, kurį iš dešinės ir iš apačios riboja koordinačių ašys, o viršuje kairėje – eksperimentiškai gautais taškais (3 pav.). Skaitinis ploto po kreive indikatorius vadinamas AUC (Area Under Curve).

Sveikatos ir aplinkosaugos problemos

2 pav. ROC kreivių palyginimas

3 pav. Plotas po ROC kreive

Turėdami didesnes prielaidas, galime daryti prielaidą, kad kuo didesnis AUC, tuo geresnė modelio nuspėjamoji galia. Tačiau turėtumėte žinoti, kad AUC indikatorius yra labiau skirtas kelių modelių lyginamajai analizei; AUC nėra

šiek tiek informacijos apie modelio jautrumą ir specifiškumą.

Literatūroje kartais pateikiama tokia ekspertinė AUC verčių skalė, pagal kurią galima spręsti apie modelio kokybę (2 lentelė).

2 lentelė. Ekspertinė AUC verčių skalė

AUC intervalas Modelio kokybė

0,9-1,0 Puikus

0,8-0,9 Labai gerai

0,7-0,8 Gerai

0,6-0,7 Vidutinis

0,5-0,6 Nepatenkinamai

Idealus modelis turi 100% jautrumą ir specifiškumą. Tačiau praktiškai to pasiekti neįmanoma, be to, neįmanoma vienu metu padidinti ir modelio jautrumo, ir specifiškumo.

Kompromisas randamas naudojant ribinę ribą, nes slenkstinė reikšmė turi įtakos Se ir Sp santykiui. Galima kalbėti apie optimalios ribinės vertės radimo problemą (4 pav.).

4 paveikslas – „pusiausvyros taškas“ tarp jautrumo ir specifiškumo

Sveikatos ir aplinkosaugos problemos

Ribinė riba reikalinga norint taikyti modelį praktikoje: priskirkite naujus pavyzdžius vienai iš dviejų klasių. Norint nustatyti optimalią slenkstį, reikia nustatyti jo nustatymo kriterijų, nes Skirtingos užduotys turi savo optimalią strategiją. Kriterijai pasirenkant ribinę ribą gali būti: 1) minimalaus modelio jautrumo (specifiškumo) reikalavimas. Pavyzdžiui, testo jautrumas turi būti ne mažesnis kaip 80 proc. Šiuo atveju optimali riba bus didžiausias specifiškumas (jautrumas), kuris pasiekiamas esant 80 % (arba vertės, artimos

jis yra „dešinėje“ dėl serijos diskretiškumo) jautrumas (specifiškumas).

Pateikti teoriniai duomenys geriau suprantami naudojant klinikinės praktikos pavyzdžius. Pirmasis pavyzdys, į kurį sutelksime dėmesį, bus užkrėstos kasos nekrozės diagnozė (duomenų rinkinys paimtas iš duomenų bazės). Mokymo rinkinyje yra 391 įrašas, paryškinantis 12 nepriklausomų kintamųjų tokiu formatu (3 lentelė). Priklausomas kintamasis (1 – ligos buvimas, 0 – nebuvimas). Priklausomo kintamojo pasiskirstymas yra toks: 205 atvejai - ligos nebuvimas, 186 - jos buvimas.

3 lentelė. Nepriklausomi kintamieji užkrėstos kasos nekrozės diagnozei, logistinės regresijos koeficientai (pavyzdys)

Nepriklausomi kintamieji Duomenų formatas Koeficientas, %

Dienų skaičius nuo ligos pradžios > 14< 14 2,54

Dienų, kurias pacientas gydėsi ICU, skaičius > 7< 7 2,87

Širdies ritmo skaitinė reikšmė 1,76

Kvėpavimo dažnio skaitinė reikšmė 1,42

Kūno temperatūros skaitinė reikšmė 1,47

Leukocitų skaičius kraujyje 1,33

Leukocitų intoksikacijos indekso skaitinė reikšmė 1,76

Karbamido kiekis kraujyje skaitinė vertė 1,23

Bendro kraujo plazmos baltymo skaitinė vertė 1,43

Tinkama antibiotikų profilaktika diagnozavus sunkų ūminį pankreatitą taip/ne -1,20

Atlieka minimaliai invazines gydomąsias ir profilaktines operacijas taip/ne -1.38

Neigiamos dinamikos buvimas taip/ne 2.37

4 paveiksle parodyta gauta ROC - gali būti apibūdinama kaip labai gera,kreivė. Modelio nuspėjamoji galimybė yra AUC = 0,839.

4 pav. Infekuotos kasos nekrozės diagnostinio modelio ROC kreivė

Sveikatos ir aplinkosaugos problemos

Panagrinėkime taškų masyvo fragmentą, „jutančio intraabdominalinį spaudimą pacientams, sergantiems sunkia

galiojimo specifiškumas“, naudojant sunkaus ūminio pankreatito pavyzdį.

4 lentelė. Skirtingų IAP lygių jautrumas ir specifiškumas prognozuojant PSI vystymąsi (pavyzdys)

IAP, mmHg Art. Jautrumas, % Specifiškumas, % Se + Sp Se - Sp

13,5 25 100 125 75

14,5 30 95 125 65

15,5 40 95 135 55

16,5 65 95 160 30

17,5 80 90 170 10

18,5 80 80 160 0

19,5 80 70 150 10

20,5 85 65 150 20

21,5 95 55 150 40

23,0 100 45 145 55

24,5 100 40 140 60

25,5 100 25 125 75

Kaip matyti iš lentelės, optimalus slenkstinis IAP lygis pacientams, sergantiems ūminiu destrukciniu pankreatitu, užtikrinantis maksimalų tyrimo jautrumą ir specifiškumą (arba minimalias I ir II tipo paklaidas), yra 17,5 ± 2,3 (M ± SD) mm Hg. 80% jautrumo ir 90% metodo specifiškumo, siekiant nustatyti infekcinių kasos nekrozės komplikacijų atsiradimo tikimybę. Jautrumas yra 80%, tai reiškia, kad 80% pacientų, sergančių infekuota kasos nekroze, diagnostinis testas yra teigiamas. Specifiškumas yra 90%, tai reiškia, kad 90% pacientų, kuriems nėra infekuotos kasos nekrozės, tyrimo rezultatai bus neigiami. Pusiausvyros taškas, kuriame jautrumas ir specifiškumas yra maždaug vienodi – 80 % – yra 18,5. Apskritai teigiama nuspėjamoji IAP matavimo vertė buvo 86%, o neigiama nuspėjamoji vertė buvo 88%.

Logistinė regresija ir ROC analizė galima naudojant statistinius paketus. Tačiau Statistica 6 ir 7 (http://www.statistica.com) elgiasi šią analizę tik naudojant bloką „Dirbtiniai neuroniniai tinklai“. SPSS (http://www. spss.com) (pradedant nuo 13 versijos) ROC analizė pateikiama tik grafiniame modulyje ir analizuojama viena ROC kreivė. SPSS rodo plotą po kreive (AUC), reikšmingumo lygį ir jautrumo bei specifiškumo reikšmę kiekviename matavimo taške. Optimalų tašką (optimalią ribą) reikia rasti iš jautrumo ir 1 specifiškumo lentelės. MedCalc programa palygins kelias ROC kreives ir pažymės kintamojo reikšmę lentelėje su

kurio jautrumo ir specifiškumo santykis yra optimalus (optimali ribinė vertė). SAS (http://www.sas.com), kaip ir R-Commander, turi kreivių palyginimo ir taškų radimo modulį AUC. Logistinę regresiją ir ROC analizę galima rasti nemokamoje programoje WINPEPI (PEPI-for-Windows) (http://www.brixtonhealth.com/winpepi.zip).

Išvada

Diagnozės menas nuolat tobulėja. Kasdien atsiranda naujų diagnostinių testų ir technologijų esamus metodus pokyčius. Atitinkamų tyrimų tikslumo pervertinimas, ypač dėl šališkumo, susijusio su tyrimais ir publikavimo praktika, gali lemti ankstyvą diagnostinių testų įgyvendinimą ir prastą klinikinių sprendimų priėmimą. Kruopštus diagnostinių testų įvertinimas prieš pradedant juos plačiai naudoti ne tik sumažina nepageidaujamų pasekmių riziką dėl klaidingų nuomonių apie testo pagrįstumą, bet ir gali apriboti sveikatos priežiūros išteklių naudojimą, pašalinant nereikalingus tyrimus. Neatsiejama diagnostinių tyrimų vertinimo dalis yra diagnostinių tyrimų tikslumo tyrimai, iš kurių informatyviausi yra logistinė regresija ir ROC analizė.

BIBLIOGRAFINIS SĄRAŠAS

1. Greenhalkh, T. Įrodymais pagrįstos medicinos pagrindai / T. Greenhalkh; juosta iš anglų kalbos - M.: GEOTAR-Media, 2006. - 240 p.

Sveikatos ir aplinkosaugos problemos

3. Vlasovas, V.V. Įvadas į įrodymais pagrįstą mediciną / V.V. - M. MediaSphere, 2001. - 392 p.

4. Fletcher, R. Klinikinė epidemiologija. Įrodymais pagrįstos medicinos pagrindai / R. Fletcher, S. Fletcher, E. Wagner; juosta iš anglų kalbos - M.: MediaSfera, 1998. - 352 p.

5. Banerzhi, A. Medicinos statistika aiškia kalba: įvadinis kursas / A. Benerzhi; išversta iš anglų kalbos - M.: Praktinė medicina, 2007. - 287 p.

6. Žižinas, K. S. Medicinos statistika: vadovėlis. pašalpa. - Rostovas n/d.: Feniksas, 2007. - 160 p.

7. Deeks, J. J. Sisteminės diagnostinių ir atrankinių testų vertinimų apžvalgos / J. J. Deeks // BMJ. - 2001. - T. 323. - P. 157-162.

8. Metaanalizės, įvertinančios diagnostinius tyrimus, gairės / L. Irwig // Ann. Stažuotojas. Med. - 1994. - T. 120. - P. 667-676.

9. Sisteminės apžvalgos ir metaanalizė mokslininkui chirurgui /

S. S. Mahid // Br. J. Surg. - 2006. - T. 93. - P. 1315-1324.

10. Diagnostinio testo tikslumo metaanalitiniai metodai / L. Irwig // J. Clin. Epidemiol. - 1995. - T. 48. - P. 119-130.

11. Vartotojai" medicinos literatūros vadovai. Kaip pasinaudoti straipsniu apie diagnostinį tyrimą. A. Ar galioja tyrimo rezultatai? / R. Jaeschke // JAMA. - 1994. - T. 271. - P. 389 -391.

12. Metodinių standartų panaudojimas atliekant diagnostinių testų tyrimus: gerėja, bet vis tiek negerai / M. C. Skaityti // JAMA. - 1995. - T. 274. - P. 645-651.

13. StAR: paprastas įrankis statistiniam ROC kreivių palyginimui / I. E. Vergara // BMC Bioinformatics. - 2008. - T. 9. - P. 265-270.

14. Parametrinio ir neparametrinio požiūrio į kiekybinių diagnostinių testų ROC analizės palyginimas / K. O. Hajian-Tilaki // Medicininių sprendimų priėmimas. - 1997. - T. 17, N. 1. - P. 94-102.

15. Imtuvo operatoriaus charakteristikų (ROC) kreivės ir nenormalūs duomenys: empirinis tyrimas / M.J. Goddardas // Medicinos statistika. - 1989. - T. 9, N. 3. - P. 325-337.

16. Infekuotos kasos nekrozės prognozavimo galimybės / A. A. Litvin [et al.] // Sveikatos ir ekologijos problemos. - 2007. - T. 12, Nr. 2. - P. 7-14.

17. Pacientų, sergančių sunkiu ūminiu pankreatitu, intraabdominalinio spaudimo stebėjimo metodas / A. A. Litvin [et al.] // Sveikatos ir ekologijos problemos. - 2008. - T. 16, Nr. 2. - P. 80-85.

18. Aštuonių imtuvo veikimo charakteristikų analizės kompiuterinių programų palyginimas / C. Stephan // Clin. Chem. - 2003. - T. 49, N. 3. - P. 433-439.

19. Zhu, X. Trumpa nemokamų statistinės programinės įrangos paketų, skirtų dėstyti statistiką pramonės technologijų specialybėms, apžvalga / X. Zxu // J. Ind. Technologijos. - 2005. - T. 21, N. 2. - P. 10-20.

20. Borovikov, V. STATISTIKA: duomenų analizės kompiuteriu menas. Profesionalams / V. Borovikovas. - Sankt Peterburgas: Petras, 2001. - 656 p.

21. Buyul, A. SPSS: informacijos apdorojimo menas. Statistinių duomenų analizė ir paslėptų šablonų atkūrimas / A. Byul. - Sankt Peterburgas: DiaSoftYUP, 2002. - 608 p.

22. Abramson, J. H. WINPEPI (PEPI-for-Windows): kompiuterinės programos epidemiologams / J. H. Abramson, // Epidemiologic Perspectives & Innovations. - 2004. - T. 1, N. 6. - P. 1-10.

Gauta 2008-10-24

UDC 616.1:616-009.12:616-005.8:616.831-005.1

KAI KURI MIKROKRUKULIACIJOS IR ENDOTELIO PAŽEIDIMO RODIKLIAI, VERTINANT ARTERINE HIPERTENZIJA SERGANČIŲ PACIENTŲ INTULTANTO, MIOKARDO INFRAKTO IR MIRTINGŲ RIZIKĄ

V. I. Kozlovskis, A. V. Akulionokas Vitebsko valstybinis medicinos universitetas

Tyrimo tikslas: nustatyti veiksnius, susijusius su padidėjusia miokardo infarkto, galvos smegenų insulto ir mirties rizika pacientams, sergantiems antrojo laipsnio arterine hipertenzija (AH).

Medžiaga ir metodai: tyrime dalyvavo 220 II stadijos hipertenzija sergančių pacientų (amžiaus vidurkis 57 ± 8,4 m.), kurie buvo paguldyti į ligoninę dėl hipertenzinės krizės, ir 30 asmenų, nesergančių hipertenzija (amžiaus vidurkis).

53,7 ± 9 metai).

Rezultatai: daugiau nei 3,3 ± 1 metų stebėjimo II stadijos hipertenzija sergančių pacientų grupėje užfiksuoti 29 insultai, 18 miokardo infarktų ir 26 mirties atvejai. Hipertenzija sergančių pacientų cirkuliuojančių endotelio ląstelių (CEC) skaičiaus padidėjimas, leukocitų agregacija, trombocitų agregacija ir leukocitų adhezija buvo susiję su padidėjusia miokardo infarkto, insulto ir mirties rizika.

Išvada: VRK skaičiaus, trombocitų ir leukocitų agregacijos bei leukocitų adhezijos rodikliai gali būti naudojami siekiant nustatyti hipertenzija sergančių pacientų grupes, kurioms yra padidėjusi miokardo infarkto, insulto ir mirties rizika, taip pat sukurti kompleksinius prognozės modelius.

Raktažodžiai: arterinė hipertenzija, rizika, miokardo infarktas, insultas, mirtis, cirkuliuojančios endotelio ląstelės.

KAI KURIOS MIKROKRUKULIACIJOS IR ENDOTELIO PAŽEIDIMO IŠVADINIAI, VERTINANT HIPERTENZINGŲ PACIENTŲ INTULTANŲ, MIOKARDO INFRAKKTŲ, MIRTINŲ RIZIKĄ

V. I. ^zlovskis, A. V. Akulionako Vitebsko valstybinis medicinos universitetas

Tikslas: nustatyti veiksnius, susijusius su padidėjusia insulto, miokardo infarkto, mirtinų baigčių rizika pacientams, sergantiems II laipsnio arterine hipertenzija (AH).

Metodai: 220 pacientų, sergančių AH II laipsniu (amžiaus vidurkis 57 ± 8,4 m.), komplikuota hipertenzine krize, ir 30 asmenų be AH (amžiaus vidurkis 53,7 ± 9 metai) buvo stebimi 3,3 ± 1 metus.

Rezultatai: cirkuliuojančių endotelio ląstelių (CEC) skaičiaus padidėjimas, trombocitų ir leukocitų agregacija, leukocitų adhezija hipertenzija sergantiems pacientams buvo susiję su padidėjusia insulto, miokardo infarkto, mirtinų baigčių rizika.

Yra keli įrodymais pagrįstos medicinos apibrėžimai:

• Tai nauja technologija, skirta rinkti, analizuoti, sintezuoti ir naudoti medicininę informaciją, kad būtų priimti optimalūs klinikiniai sprendimai.
• Tai sąmoningas, aiškus ir nešališkas geriausių turimų įrodymų naudojimas priimant sprendimus dėl atskirų pacientų priežiūros.
• Tai tradicinių gydytojo įgūdžių diagnozavimo, gydymo, prevencijos ir kitose srityse tobulinimas, sistemingai formuluojant klausimus ir taikant matematinius tikimybės ir rizikos įvertinimus.

Reikėtų iš karto pažymėti, kad terminai „nėra įrodymų“, „neįrodyta“ arba „turima įrodymų nepakanka“ nėra tas pats, kas „įrodyta, kad jokio poveikio nėra“ arba „įrodyta, kad jokios naudos nėra“. Formuluotė „neįrodyta“ gali reikšti nepakankamą problemos išmanymą ir tikslingumą organizuoti didesnius tyrimus ar naudoti kitus informacijos rinkimo ir statistinės analizės metodus. Kartu reikia nepamiršti, kad atvirkštinė formuluotė „įrodyta“ gali reikšti statistinę manipuliaciją gamybos įmonių interesais.

Įrodymais pagrįsta medicina yra pagrįsta apie epidemiologijoje naudojamus tyrimo metodus.

J.M. Galiausiai, formuluojant šiuolaikinį epidemiologijos apibrėžimą, dėmesys sutelkiamas į atskirus šio apibrėžimo žodžius. Taigi „tyrimas“ turėtų būti suprantamas kaip stebėjimo (stebėjimo) ir eksperimentinių tyrimų vykdymas, hipotezių tikrinimas ir rezultatų analizė.
„Ligų ir veiksnių plitimas...“ – tai sergamumo, mirties, rizikos veiksnių, pacientų laikymosi gydytojų rekomendacijomis, medicininės priežiūros organizavimo ir jos efektyvumo tyrimas.
„Tikslinė grupė“ – tai grupė, turinti tikslų žmonių skaičių ir tam tikras amžiaus, lyties, socialines ir kitas savybes.

Šiuo metu šiuolaikinė epidemiologijos samprata vadinama terminu „klinikinė epidemiologija“. Šis terminas kilęs iš dviejų „pagrindinių“ disciplinų pavadinimų: klinikinės medicinos ir epidemiologijos.
„Klinikinė“, nes ji siekia atsakyti į klinikinius klausimus ir rekomenduoti klinikinius sprendimus, pagrįstus geriausiais įrodymais.
„Epidemiologija“, nes daugelį jos metodų sukūrė epidemiologai, o konkretaus paciento priežiūra vertinama atsižvelgiant į didesnę populiaciją, kuriai pacientas priklauso.

Klinikinė epidemiologija- mokslas, leidžiantis daryti prognozes kiekvienam konkrečiam pacientui, remiantis klinikinės ligos eigos tyrimu panašiais atvejais, naudojant griežtus mokslinius pacientų grupių tyrimo metodus, kad būtų užtikrintas prognozių tikslumas.

Tikslas klinikinė epidemiologija – tokių klinikinio stebėjimo metodų, leidžiančių daryti teisingas išvadas, garantuotai įvertinus sisteminių ir atsitiktinių klaidų įtaką, kūrimas ir taikymas. Tai labai svarbus būdas gauti informaciją, kurios gydytojai turi priimti pagrįstus sprendimus.

Pagrindinis epidemiologijos metodas yra palyginimas. Tai atliekama matematiškai apskaičiuojant tokius dydžius kaip šansų santykis, tiriamų įvykių raidos rizikos santykis.

Tačiau prieš pradėdami lyginti, turėtume suprasti, su kuo lyginsime (apelsinus su apelsinais, o ne apelsinus su garlaiviais), t.y. suformuluoti užduotį (problemą) prieš pradedant bet kokį tyrimą. Dažniausiai problema suformuluojama klausimo forma, į kurį reikia rasti atsakymą.

Pavyzdžiui, hipotetiškai mums (tai yra praktikuojančiam gydytojui) pateikiamas vaistas, kuris, pasak jį sintezavusių chemikų, turėtų gydyti kulną. Farmakologinė įmonė, pradėjusi gaminti vaistą, instrukcijose taip pat užtikrina, kad deklaruotas poveikis tikrai vyksta.

Ką gali daryti gydytojas, nuspręsdamas, ar vartoti narkotikus?

Neatmetame atsakymo „paimti chemikų / farmakologų žodį“ kaip nereikšmingą ir kupiną pasekmių. Mūsų užduotis- praktikuojančiam gydytojui prieinamomis priemonėmis patikrinkite deklaruojamą vaisto poveikį kulnui (patvirtinti arba paneigti ir pan.). Žinoma, mes nebandysime vaisto su laboratorinėmis pelėmis, savanoriais ir pan. Manoma, kad prieš „paleidžiant į seriją“ kažkas tai jau padarė daugiau ar mažiau sąžiningai.

Atsižvelgdami į problemą, pradėsime formuoti duomenų masyvą, naudojamą jai išspręsti:

1. Pirmiausia paieškokime informacijos.
2. Toliau iš gauto duomenų masyvo pašalinsime nesusijusius straipsnius (nesvarbu - tuos, kurie neatitinka mūsų interesų).
3. Įvertinsime rastų tyrimų metodologinę kokybę (kiek teisinga tyrime informacijos rinkimo metodika, ar naudojami statistinės analizės metodai adekvatūs ir pan.) ir gautame masyve informaciją reitinguosime pagal tyrimo patikimumo laipsnį. įrodymai, pagrįsti esamais medicininės statistikos susitarimais ir įrodymais pagrįstų medicinos ekspertų pasiūlytais patikimumo kriterijais.

   Švedijos sveikatos priežiūros vertinimo metodikos tarybos teigimu, įvairių šaltinių įrodymų stiprumas skiriasi priklausomai nuo atlikto tyrimo tipo. Remiantis Vankuverio Biomedicinos žurnalų redaktorių grupės (http://www.icmje.org/) tarptautiniu susitarimu, atliktas tyrimas turi būti kruopščiai aprašytas; taip pat turi būti nurodyti metodai statistinis apdorojimas deklaruojami klinikinių tyrimų rezultatai, interesų konfliktai, autoriaus indėlis į mokslinį rezultatą ir galimybė iš autoriaus prašyti pirminės informacijos apie tyrimo rezultatus.

   Tyrime gautų rezultatų įrodymams užtikrinti turi būti parinkta „įrodymais pagrįsta“, t.y., adekvati užduotims, tyrimo metodika (tyrimo planas ir statistinės analizės metodai) (1 lentelė), į kurią atsižvelgsime. renkantis informaciją iš duomenų masyvo.

   1 lentelė. Tyrimo metodologijos pasirinkimas atsižvelgiant į tyrimo tikslą
   (sąvokų aprašymą žr. Metodinių terminų žodyne)

   Tyrimo tikslai	Studiju dizainas	Statistinės analizės metodai
   Ligos paplitimo įvertinimas	Visos grupės (populiacijos) skerspjūvio tyrimas, naudojant griežtus ligos atpažinimo kriterijus	Dalies įvertinimas, santykinių rodiklių skaičiavimas
   Sergamumo vertinimas	Kohortinis tyrimas	Dalies įvertinimas, laiko eilučių skaičiavimas, santykiniai rodikliai
   Ligos rizikos veiksnių įvertinimas	Kohortinės studijos. Atvejo kontrolės tyrimai	Koreliacinė analizė, regresinė analizė, išgyvenamumo analizė, rizikos vertinimas, šansų santykis
   Aplinkos veiksnių įtakos žmogui vertinimas, priežasties-pasekmės ryšių tyrimas populiacijoje	Ekologiniai populiacijos tyrimai	Koreliacija, regresinė analizė, išgyvenamumo analizė, rizikos vertinimas (didėjanti rizika, santykinė rizika, didėjanti populiacijos rizika, didėjanti populiacijos rizika), šansų santykis
   Atkreipti dėmesį į neįprastą ligos eigą ir gydymo rezultatą	Bylos aprašymas, bylų serija	Nr
   Dabartinės klinikinės praktikos išvadų aprašymas	Stebėjimas („prieš ir po“)	Vidurkis, standartinis nuokrypis, suporuotas Stjudento t testas (kiekybiniai duomenys). McNimara testas (kokybiniai duomenys)
   Naujo gydymo metodo išbandymas	I fazės klinikinis tyrimas („prieš ir po“)	Vidurkis, standartinis nuokrypis, suporuotas Stjudento t testas. McNimara kriterijus
   Dviejų gydymo būdų palyginimas dabartinėje klinikinėje praktikoje	Kontroliuojamas perspektyvus. Atsitiktinis (atviras, aklas, dvigubas aklas). Kontroliuojama retrospektyva. Kontroliuojamas perspektyvus + retrospektyvus (mišrus dizainas)	Studento t testas (kiekybiniai duomenys). χ 2 arba z testas (kokybinės savybės). Kaplan-Meers testas (išgyvenimas)
   Naujų ir tradicinis metodas gydymas	II-IV fazės klinikiniai tyrimai (kontroliuojami, perspektyvūs arba atsitiktinių imčių)	Mokinio t testas. χ2 testas. Kaplan-Meers testas

   Kiekvienam tyrimo tipui būdingos tam tikros informacijos rinkimo ir analizės taisyklės. Jei laikomasi šių taisyklių, bet koks tyrimas gali būti vadinamas kokybiniu, nepaisant to, ar jie patvirtina, ar paneigia iškeltą hipotezę. Statistiniai analizės metodai, naudojami įrodymams gauti, išsamiau aprašyti knygose Petri A., Sabin K. „Vizuali statistika medicinoje“ (M., 2003), Glanz S. „Medicininė ir biologinė statistika“ (M. , 1999).

   Informacijos „įrodymų“ lygis suskirstyta taip (mažėjančia tvarka):

   1. Atsitiktinių imčių kontroliuojamas klinikinis tyrimas;
   2. Neatsitiktinių imčių klinikinis tyrimas su lygiagrečia kontrole;
   3. Neatsitiktinių imčių klinikinis tyrimas su istorine kontrole;
   4. Kohortinis tyrimas;
   5. „Atvejo kontrolė“;
   6. Kryžminis klinikinis tyrimas;
   7. Stebėjimo rezultatai.

   Tyrimų, atliktų taikant supaprastintus ar tyrimo tikslų neatitinkančius metodus, neteisingai parinktus vertinimo kriterijus, rezultatai gali lemti klaidingas išvadas.

   Kompleksinių vertinimo metodų naudojimas sumažina klaidingo rezultato tikimybę, tačiau lemia vadinamųjų administracinių kaštų (duomenų rinkimo, duomenų bazių kūrimo, statistinės analizės metodų) padidėjimą.

   Pavyzdžiui, tyrime E.N. Fufaeva (2003) atskleidė, kad tarp pacientų, kurie prieš operaciją turėjo invalidumo grupę, neįgalumo išlikimas buvo registruotas 100 proc. Tarp pacientų, kurie iki širdies operacijos neturėjo invalidumo grupės, 44% atvejų invalidumo grupė buvo nustatyta po operacijos. Remiantis šiuo rezultatu, galima daryti klaidingas išvadas, kad širdies chirurgija blogina pacientų gyvenimo kokybę. Tačiau apklausa atskleidė, kad 70,5% pacientų ir 79,4% gydytojų, stebėjusių šiuos pacientus, buvo patenkinti gydymo rezultatais. Neįgalumo grupė registruojama dėl socialinių priežasčių (išmokos gauti vaistus, apmokėti būstą ir pan.).

   Socialinės apsaugos svarbą darbingumo klausimais patvirtina JAV atlikto tyrimo rezultatai, kurie neatskleidė aiškaus ryšio tarp paciento klinikinės būklės (fizinės ligos) ir darbingumo.

   Siekiant palyginti užimtumo rodiklius po TLBA ir CABG, buvo ištirti 409 pacientai (Hlatky M.A., 1998), iš kurių 192 žmonėms buvo atlikta TLBA ir 217 - CABG. Nustatyta, kad pacientai, kuriems buvo atlikta TLBA, grįžo į darbą šešiomis savaitėmis greičiau nei pacientai, kuriems buvo atlikta CABG. Tačiau ilgalaikėje perspektyvoje tokių veiksnių, kaip operacijos tipas, įtaka pasirodė nereikšminga. Per ateinančius ketverius metus į darbą grįžo 157 pacientai (82 %) TLBA grupėje ir 177 pacientai (82 %) CABG grupėje. Veiksniai, turėję didžiausią įtaką ilgalaikio užimtumo rodikliui, buvo paciento amžius tyrimo pradžioje ir medicininės priežiūros aprėpties sveikatos draudimu laipsnis.

   Taigi medicininiai veiksniai turėjo mažesnę įtaką ilgalaikiams užimtumo rezultatams nei demografiniai ir socialiniai veiksniai. Rusijos ir Amerikos mokslininkų gauti rezultatai rodo, kad kai kurios tradicinės ir iš pažiūros paprasti metodai Gydymo rezultatų priemonės yra netinkamos prioritetų nustatymui ir sprendimų priėmimui.

4. Po to atliksime sistemingą peržiūrą - metaanalizė, įvertinsime tyrimo metu gautų rezultatų patikimumo lygį ir palyginsime: ar yra tirtų diagnostikos, gydymo metodų, paslaugų apmokėjimo būdų, tikslinių programų pranašumų prieš lyginamąsias ar anksčiau naudotas.

   Jei įtraukiame mažai patikimą informaciją, tai šis mūsų tyrimo punktas turi būti aptartas atskirai.

   Oksfordo įrodymais pagrįstos medicinos centras siūlo šiuos medicininės informacijos patikimumo kriterijus:

   • Didelis patikimumas– informacija paremta kelių nepriklausomų klinikinių tyrimų rezultatais, kurių rezultatai yra apibendrinti sisteminėse apžvalgose.
   • Vidutinis pasitikėjimas– informacija pagrįsta bent kelių nepriklausomų panašių klinikinių tyrimų rezultatais.
   • Ribotas galiojimas– informacija paremta vieno klinikinio tyrimo rezultatais.
   • Nėra griežtų mokslinių įrodymų(klinikinių tyrimų neatlikta) – kai kurie teiginiai grindžiami ekspertų nuomone.
5. Ir pabaigai, įvertinę tyrimo rezultatų panaudojimo realioje praktikoje galimybes, publikuosime rezultatą:

   Žinoma, tai pokštas, bet kiekvienas pokštas turi tiesos.

   Paprastai skelbiami tyrimai, kurie davė teigiamų rezultatų, pavyzdžiui, skatinantys naują gydymą. Jei darbinė hipotezė (užduotis, problema) nepasitvirtina arba neranda teigiamo sprendimo, tyrėjas, kaip taisyklė, tyrimo duomenų neskelbia. Tai gali būti pavojinga. Taigi XX amžiaus 80-aisiais grupė autorių ištyrė antiaritminį vaistą. Jį gavusių pacientų grupėje nustatytas didelis mirtingumas. Autoriai tai vertino kaip nelaimingą atsitikimą ir, kadangi šio antiaritminio vaisto kūrimas buvo nutrauktas, medžiagos neskelbė. Vėliau panašus antiaritminis vaistas flekainidas sukėlė daug mirčių 1–2.
   ________________________

   1. N Engl J Med. 1989 m. rugpjūčio 10 d.; 321 (6): 406-12, preliminari ataskaita: enkainido ir flekainido poveikis mirtingumui atsitiktinių imčių aritmijų slopinimo po miokardo infarkto tyrime. Širdies aritmijos slopinimo tyrimo (CAST) tyrėjai.

Aukščiau pateiktą įrodymų paieškos ir vertinimo algoritmą pasiūlė D. L. Sackett ir kt. (1997). Jis gali būti naudojamas bet kokiame tyrime, netgi vertinant mėnulio fazių įtaką telegrafo stulpų augimui.

Dažnai originalūs straipsniai apie baigtus tyrimus gali būti realesnis atsakymų į siaurus klausimus šaltinis nei apžvalginiai straipsniai ir paskaitos. Manoma, kad žurnalų ir straipsnių skaitymas turėtų apsiriboti tais, kurie iš tikrųjų yra susiję su kasdiene praktika ar dabartiniais moksliniais tyrimais. Nemažoje dalyje publikacijų, kuriose pristatomi naujos intervencijos tyrimų rezultatai, yra informacijos, kuri nėra tinkama naudoti. Susitikimas su pažįstamu ir žinomu vardu bei gerbiama institucija leidžia pažengti į priekį...

Pasidalinkite savo darbais socialiniuose tinkluose

Jei šis darbas jums netinka, puslapio apačioje yra panašių darbų sąrašas. Taip pat galite naudoti paieškos mygtuką

Kiti panašūs darbai, kurie gali jus sudominti.vshm>
20915.		Medicinos paslaugų rinkos analizė	3,1 MB
	Teorinės informacijos apie VPP kūrimo ir taikymo praktiką, šio modelio ypatybes ir naudą visuomenei analizė; verslo modeliavimo koncepcijos teorinės medžiagos analizė; medicinos paslaugų ekonominių charakteristikų nustatymas; pramonės analizės atlikimas;
4601.		GYDYMO SKYRIAUS SAUGOS SLAUGŲ VEIKLOS ANALIZĖ	60,63 KB
	Praktinį aktualumą lemia tai, kad baigiamasis darbas gali būti naudojamas automatizuoti budinčios slaugytojos darbą tvarkant vaistų registravimo ir pacientų judėjimo dokumentus; vaistų išdavimas pacientui; kiekvieno paciento tyrimų siuntimų generavimas ir spausdinimas; temperatūros lapo palaikymas ir kt.
11969.		Medicinos informacinių sistemų naudojimo ekonomiškumo analizė	16,93 KB
	Sukurtas modelis ir aprašyti medicinos informacinių sistemų MIS ekonominio efektyvumo analizės algoritmai. Sukurtas programinės įrangos, skirtos MIS naudojimo medicinos įstaigoje ekonominiam efektyvumui analizuoti, modelis. PS veiklos tikslas – jį naudoti ekonomistas, ekspertas ir sveikatos priežiūros įstaigos vadovas, analizuodamas gydymo įstaigos veiklos ekonominį komponentą...
18273.		Kazachstano Respublikos prezidento teisinio statuso analizė visuotinai pripažintų teisinės valstybės ir valdžių padalijimo principo kriterijų požiūriu	73,64 KB
	Prezidentės požiūrio esmė buvo ta, kad šalis vystytųsi natūraliai, evoliuciškai. Prezidento valdymas – numatytas valstybės Konstitucijoje, tai tam tikro regiono administracinio subjekto savivaldos institucijų veiklos nutraukimas ir pastarojo valdymo įgyvendinimas per valstybės vadovo – prezidento paskirtus įgaliotus asmenis. ir jam atskaitingi asmenys; Konstitucijoje numatytas valstybės vadovo – prezidento – suteikimas nepaprastųjų galių pasauliniu mastu...
13186.		Mokslinių publikacijų įrašymo informacinės sistemos projektavimas Adobe Dreamweaver aplinkoje	2,29 MB
	Automatizavimas bet kuriai organizacijai atliekamas suprojektuojant ir vėliau sukuriant bei diegiant vieningą įmonės informacinės sistemos informacijos apdorojimo sistemą, kuri taip pat apima atitinkamus organizacinius išteklius, žmogiškuosius, techninius, finansinius ir kt. Ši situacija vadinama automatizavimu ir yra gana sudėtinga. būdinga daugeliui įmonių. Kadangi informacinės sistemos yra skirtos informacijai rinkti, saugoti ir apdoroti, bet kurios iš jų pagrindas yra saugojimo aplinka ir...
15989.		Nanotechnologijų taikymas medicinos srityse	80,04 KB
	Iš istorijos išplaukia, kad žmonija visada siekė pažangos ir nuo senų senovės ieškojo būdų, kaip gydyti ligas ir pratęsti gyvenimą. Galima sakyti, kad nanotechnologijų plėtra XXI amžiuje žmonijos gyvenimą pakeis labiau nei rašto, garo variklio ar elektros vystymasis. Šveicarų fizikas Albertas Einšteinas paskelbė straipsnį, kuriame įrodė, kad cukraus molekulės dydis yra maždaug 1 nanometras. Amerikiečių futuristas Erkas Drexleris, molekulinės nanotechnologijos pradininkas, paskelbė...
6178.		HIGIENA YRA PAGRINDINĖ PREVENCINĖ MEDICINOS DISCIPLINA	409,78 KB
	Terminas „higiena“ kilęs iš graikų kalbos žodžio hygieinos, kuris reiškia „sveikatos nešėjas“ (Skaidra Nr. 1). Remiantis senovės graikų mitologija, gydymo dievas Asklepijus (senovės romėnų mituose – Eskulapijus) susilaukė dukters Higiėjos, kuri padėjo tėvui jo reikaluose.
5069.		Avicenos teisinių idėjų vaidmuo medicinos raidoje	31,86 KB
	Ibn Sina pasisakė už idealią valstybę, kurios gyventojai turėtų būti valdovai, gamintojai ir kariuomenė, o visi turėtų dirbti naudingą darbą. Nuopelnai ypač dideli...
17864.		JAV sveikatos draudimo sistemos ir rinkos plėtros tendencijos ir problemos	75,24 KB
	Sveikatos draudimo samprata ir klasifikacija: privalomasis ir savanoriškasis sveikatos draudimas. Sveikatos draudimo sistemos užsienio šalyse. JAV sveikatos draudimo rinkos analizė. Jungtinių Amerikos Valstijų sveikatos draudimo rinkos ypatybės ir ypatumai.
20590.		Komercinio banko nuosavas kapitalas jo formavimo požiūriu	326,53 KB
	Banko nuosavo kapitalo valdymo problemai ir jo reguliavimo problemoms ypač aktualus yra Bazelio priežiūros komitetas, kuris bandė kardinaliai pakeisti banko nuosavo kapitalo pakankamumo vertinimo sistemą. Nepaisant nežymios dalies bendruose bankų įsipareigojimuose, akcinis kapitalas išlieka banko patikimumo ir stabilumo pagrindu, banko veiklos pagrindu ir jo saugumo pagalve. Pastaruoju metu ypač daug dėmesio sulaukia bankininkystės problemos, susijusios su banko nuosavu kapitalu...

Šiuo metu įrodymais pagrįstos medicinos šaltinių skaičius nuolat auga, tačiau nepaisant to, Cochrane biblioteka išlieka svarbiausia. Jis buvo sukurtas kaip tarptautinės įvairių specialybių mokslininkų bendruomenės „Cochrane Collaboration“ dalis, kurios tikslas buvo rasti, susisteminti ir apibendrinti visų kada nors atliktų atsitiktinių imčių kontroliuojamų klinikinių tyrimų rezultatus. Pagrindinis studijų atrankos kriterijus – tiriamųjų atranka taikant atsitiktinę atranką. Cochrane bibliotekoje yra informacijos apie visus tam tikra tema atliktus bandymus (vaistų, gydymo ir kt. bandymus), taip pat sistemingų apžvalgų naujausiomis ir prieštaringiausiomis medicinos temomis, kurios nuolat atnaujinamos. Duomenys Cochrane bibliotekoje pateikiami elektroniniu formatu ir gali būti pasiekiami internetu arba platinami lazeriniuose diskuose prenumeruojant.

Turėdamas prieigą prie Cochrane bibliotekos, gydytojas ar tyrėjas gali greitai patikrinti, kiek analizuojamame moksliniame straipsnyje esanti informacija atitinka priimtą tarptautinę patirtį, ar anksčiau buvo atlikti panašūs tyrimai ir kokie buvo gauti rezultatai.

Svarbu, kad pastaraisiais metais ne tik atsirado duomenų bazės, kuriose galima rasti beveik bet kokią dominančią medicininę informaciją, bet ir buvo sukurti vieningi atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (CONSORT) rezultatų pranešimo standartai, kurių tikslas – tobulinti atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) ataskaitų kokybė.

Norint visapusiškai įvertinti RCT rezultatus, būtina gerai suprasti jos struktūros, atlikimo, duomenų analizės ir interpretavimo ypatybes. Sparčiai augant RCT skaičiui, iškilo poreikio taisyti problema

tinkamai pateikti savo rezultatus, nes labai dažnai ataskaitų kokybė lieka nepatenkinama. Grupė tyrėjų ir medicinos žurnalų redaktorių sukūrė CONsolidated Standards Of Reporting Trials (CONSORT), kad padėtų tyrėjams pagerinti savo ataskaitų kokybę naudojant specifinį algoritmą, atspindintį RCT atlikimo ir analizės procesą. Jei jos autoriai pateikia neišsamias ar neteisingai parengtas ataskaitas, tai labai apsunkina arba dažnai neįmanoma interpretuoti gautų duomenų. Labai dažnai pateikiami šališki rezultatai yra nesąžiningos praktikos mokslinėse publikacijose pagrindas, kai klaidingi rezultatai pateikiami kaip kokia nors nauja tiesa.

Standartinės ataskaitos skyriai yra: Pavadinimas, Santrauka, Įvadas, Tyrimo metodai, Rezultatai ir Diskusija. Jame turėtų būti pateikta išsami informacija apie tyrimo aktualumą ir tikslus, jo struktūros ypatumus, atlikimą ir duomenų analizę. Pavyzdžiui, dėl nepakankamos informacijos apie atsitiktinių imčių pasirinkimą neteisingai įvertinamas intervencijos efektyvumas. Norėdami įvertinti RCT stipriąsias ir silpnąsias puses, skaitytojas turi žinoti naudojamų metodų kokybę.

Be tyrimo plano, reikalinga išsami jo vykdymo schema, kuri turėtų atspindėti jo dalyvių sudėties pokyčius laikui bėgant (dalyvių įtraukimas, atsitiktinių imčių paskyrimas tam tikrai intervencijai, stebėjimas ir duomenų analizė). Šie duomenys aiškiai parodo, kiek pacientų kiekvienoje grupėje buvo įtraukta į pirminę analizę ir ar RCT naudojo duomenų analizę, remdamasi prielaida, kad visi pacientai gavo paskirtą gydymą.

CONSORT standartus pirmą kartą paskelbė dešimtojo dešimtmečio viduryje grupė autorių, kuriuos sudarė klinikiniai tyrinėtojai (gydytojai), sveikatos statistikos ir neužkrečiamosios epidemiologijos specialistai bei pirmaujančių biomedicinos žurnalų redaktoriai. Šie standartai tapo redakcinių reikalavimų pagrindu rengiant straipsnius publikuoti medicinos žurnaluose. CONSORT standartus periodiškai

yra atnaujinami, o naujausią jų versiją galima rasti internete: www. consort-statement.org

CONSORT standartų naudojimas iš tikrųjų pagerina RCT ataskaitų ir medicininių publikacijų kokybę, todėl nepatenkinamų medicininių publikacijų skaičius sumažėja nuo 61 % iki 39 %.

CONSORT standartai šiuo metu primygtinai rekomenduoja nurodyti, ar buvo gautas etinis patvirtinimas gydymo įstaiga kur buvo atliktas tyrimas; finansavimo šaltiniai ir tyrimo registracijos numeris, pavyzdžiui, tarptautinis standartinis atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo numeris (ISRCTN), priskirtas prieš pradedant tyrimą.

Šiandien CONSORT apima 22 punktų kontrolinį sąrašą (8.1 lentelė) ir RCT vykdymo schemą (8.1 pav.), kurios pirmiausia yra skirtos paprastų dviejų grupių RCT ataskaitų teikimo kokybei gerinti. Tačiau CONSORT principai leidžia juos naudoti pranešant apie bet kokios kitos konstrukcijos tyrimus.

CONSORT standartai taikomi ne tik RCT dalyviams, bet ir bet kokiems tyrėjams, nes juos plačiai naudoja medicinos žurnalų recenzentai ir redaktoriai, rinkdamiesi straipsnius publikavimui, kad būtų pašalintos sisteminės klaidos, dėl kurių gali būti gauti klaidingi rezultatai ir išvados. Ypatingas dėmesys skiriamas klinikinio tyrimo rezultatų statistiniam pateikimui pagal Vienodų reikalavimų biomedicinos žurnalams rankraščiams nuostatas.

CONSORT iš pradžių buvo pagrįsta įrodymais pagrįstos medicinos principais, kurie anksčiau buvo naudojami kuriant atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizių, stebėjimo tyrimų metaanalizės ir tyrimų, kuriuose buvo vertinamas diagnostikos metodų efektyvumas, medžiagos standartus.

Šiuo metu, be Cochrane bibliotekos, yra apie 200 duomenų bazių, kuriose galima rasti įrodymais pagrįstos medicinos principus atitinkančios medžiagos (svarbiausios iš jų pateiktos 8.2 lentelėje).

Ryžiai. 8.1. Atsitiktinių imčių tyrimo planas, rodantis duomenis apie dalyvių skaičių visuose etapuose (dalyvių įtraukimas, atsitiktinis konkrečios intervencijos priskyrimas, stebėjimas ir duomenų analizė)

8.1 lentelė. Skilčių, kurios turi būti įtrauktos į atsitiktinių imčių tyrimo ataskaitą, kontrolinis sąrašas

8.1 lentelės tęsinys

8.1 lentelės pabaiga

8.2 lentelė. Medicinos elektroninės duomenų bazės, kuriose naudojami įrodymais pagrįsti medicinos duomenys

Šie interneto šaltiniai gali būti naudingi kuriant naujas ir analizuojant esamas klinikines rekomendacijas.

Nacionalinių gairių informacijos centras (NGC), www.guideline.gov

Klinikinės prevencinės tarnybos vadovas, http://cpmcnet. columbia.edu/texts/gcps

Klinikinės prevencinės tarnybos vadovas, antrasis leidimas, http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/default.htm

Šeimos praktikos ligų gydymo vadovai, www.familymed.com/References/ReferencesFrame.htm

Tobulėjimo institutas klinikinės sistemos(Klinikinių sistemų tobulinimo institutas), www.icsi.org

AHRQ: pritaikykite prevenciją praktikoje, www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Sveikatos priežiūros kokybės ir tyrimų agentūra (AHRQ), www.ahrq.gov

AIHA daugiakalbė biblioteka, www.eurasiahealth. org/english/library/index.cfm, www.eurasiahealth.org/russian/library/index.cfm

Sveikatos priežiūros tyrimų ir kokybės agentūra: pritaikykite prevenciją praktikoje, www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Kanados medicinos asociacija: Kanados klinikinės praktikos gairių gairės, www.cma. ca/cpgs/gsspg-e.htm

Įrodymais pagrįsta sveikatos priežiūra, www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html

Esamų klinikinės praktikos gairių galima ieškoti adresu:

http://www.guideline.gov (JAV nacionalinės gairių informacijos centras);

http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp (Ligų kontrolės ir prevencijos centras, JAV);

http://www.ahrg.gov/clinic/cpgsix.htm (Sveikatos priežiūros tyrimų agentūra

ir kokybė, JAV);

Http://hstat.nlm.nih.gov (Health Services Technology Assessment Text and National Library of Medicine, JAV);

http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp (Kanados medicinos asociacijos informacijos bazė klinikinės praktikos gairėse);

http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/dpge.html (Kanados sveikata – gyventojų ir visuomenės sveikatos skyriaus gairės);

Http://www.nice.org.uk (National Institute for Clinical Excellence – NICE, JK);

http://www.eguidelines.co.uk (eGuidelines, JK);

http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm (Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge of Clinical Guidelines, JK);

http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder (Nacionalinė elektroninė biblioteka

sveikatos, JK);

http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance (PRODIGY Clinical Guidance, JK);

http://www.sign.ac.uk (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Škotija);

http://www.lehtinen.de/english/english/view (Vokietijos gairių informacijos tarnyba, Vokietija);

http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm (Australijos nacionalinė sveikatos ir medicinos tyrimų taryba, Australija);

http://www.nzgg.org.nz/library.cfm (Naujosios Zelandijos gairių grupė, Naujoji Zelandija).

Naudingos informacijos apie įvairius įrodymais pagrįstos medicinos aspektus, susijusius su „siauresnėmis“ specialybėmis, galite rasti adresu:

Amerikos holistinės sveikatos asociacija, www.ahha.org;

„American Whole Health and Rebus Inc.“, www.WholeHealth.com;

Europos kardiologų draugija, www.escardio.org;

Kraujagyslių ligų fondas, www.vdf.org;

Britų odontologų asociacija, www.bda-dentistry.org.uk;

Britų dantų sveikatos fondas, www.dentalhealth.org.uk;

Amerikos kaulų ir mineralų tyrimų draugija, www.asbmr.org;

The Thyroid Society, www.the-thyroid-society.org;

Amerikos šeimos gydytojų akademija, www.aafp.org;

Kanados sveikatos tinklas, www.canadian-health-network.ca;

Organization Mondiale de Gastro-Enterology, www.omge.org;

British Liver Trust, www.britishlivertrust.org.uk;

Ginekologų onkologų draugija, www.sgo.org;

Amerikos vėžio draugija, www.cancer.org;

Tarptautinė infekcinių ligų draugija, www.isid.org;

Hepatito B fondas, www.hepb.org;

Amerikos genų terapijos draugija, www.asgt.org;

Žmogaus genomo projekto informacija, www.ornl.gov/hgmis;

Amerikos neurologijos akademija, www.aan.com;

Alzheimer's Disease International, www.alz.co.uk;

Tarptautinė ginekologijos ir akušerijos federacija, www.figo.org;

OBGYN.net, www.obgyn.net;

Tarptautinė refrakcijos chirurgijos draugija, www.isrs.org;

Glaukomos fondas, www.glaucoma-foundation.org;

Amerikos ortopedijos chirurgų akademija, www.aaos.org;

Nacionalinė osteoporozės draugija, www.nos.org.uk;

Amerikos pediatrijos akademija, www.aap.org;

KidsGrowth.com, www.kidsgrowth.com;

Pasaulio psichiatrų asociacija – WPA internete, www.wplanet.org;

Psichikos sveikatos fondas, www.mentalhealth.org.uk;

Pasaulinė astmos iniciatyva, www.ginasthma.com;

Kanados plaučių asociacija, www.lung.ca;

Tarptautinė reumatologijos asociacijų lyga, www.ilar.org;

Artrito fondas, www.arthritis.org;

Tarptautinė chirurgijos draugija, www.iss-sic.ch;

Tarptautinė radiochirurgijos paramos asociacija, www.irsa.org;

Bristolio urologijos institutas, www.bui.ac.uk;

Amerikos urologinių ligų fondas, www.impotence.org;

Amerikos teismo ekspertizės akademija, www.aafs.org;

Amerikos medicinos asociacija, www.ama-assn.org;

Antikūnų išteklių puslapis, www.antibodyresource.com;

Įvairių medicinos specialybių svetainė www.atemergency.com;

Vaistų žinyno leidinys MIMS, www.atmedican-asia.com;

British Medical Journal, www.bmj.com;

Neurologija, Gastroenterologija (žurnalai), www.b2imed.com;

Su klinikiniais tyrimais susijusios informacijos svetainė www.centerwatch.com;

Interaktyvios internetinės konferencijos, www.cyberounds.com;

Su odontologija susiję interneto ištekliai, www.dental-resources.com;

CPR dienoraštis ir pacientų mokymas, www.edotmd.com;

Exercise Research Associates, www.exra.org;

Vaikų sveikatos problemos, www.generalpediatrics.com;

Pasaulinė narkotikų duomenų bazė, www.globaldrugdatabase.com;

Elektroninis hipertenzijos, dializės ir klinikinės nefrologijos žurnalas, www.hdcn.com;

Bendrosios informacijos portalas apie sveikatą ir mediciną, www.healthscount.com;

Internetinė pirmaujančio vartotojų sveikatos žurnalo Azijos Ramiojo vandenyno šalyse versija www.healthtoday.net;

Howardo Hugheso medicinos institutas, www.hhmi.org;

Medicinos duomenų bazė, www.internets.com/mednets;

Skausmo tyrimo ir gydymo institutas, www.istop.org, www. lipitor.com;

SmartMed svetainė gydytojams, www.medicinenet.com;

Medicinos konferencijos visame pasaulyje, www.mediconf.com;

Svetainės specialybės: klinikinės valdymo serijos, klauskite ekspertų, konferencijos ir dar daugiau, www.medscape.com;

Nemokama interneto paslauga, medicininė informacija glaustu skaidrių pristatymo formatu, www.medslides.com;

Mikrobiologijos, virusologijos svetainės, www.mikrobiol.org;

Nefrologija, www.nephroworld.com;

Neurologijos ištekliai, www.neuroguide.com;

Jungtinių Valstijų nacionalinė medicinos biblioteka, www.nlm.nih.gov, www.norvasc.com;

Danijos Lundbecko institutas, www.psychiatrylink.com;

su radiologija susijusios svetainės, www.radcenter.com;

Medicininis gyvenimas po studijų, www.residentpage.com;

„Reuters Health“ pasiūlymai, www.reutershealth.com;

Holistinė sveikata ir alternatyvi medicina, www.saffronsoul.com;

Kritinės sveikatos medicinos draugija, www.sccm.org, www.telemedicine.org;

Svetainė kardiologams www.theheart.org;

Transplantacija ir donorystė, www.transweb.org;

Urologija, www.uroguide.com;

Chirurginis išsilavinimas, www.vesalius.com;

Virtuali ligoninė, www.vh.org;

Odontologų katalogas, www.webdental.com;

Interneto sveikatos centras, www.webhealthcentre.com.

Alternatyviosios medicinos profesinės asociacijos

Nacionalinė integruotos medicinos taryba, www.nimc.org;

Britų natūropatų asociacija, www.naturopaths.org.uk;

Kanados papildomos medicinos asociacija, www.ccmadoctors.ca;

Europos vaikų kardiologų asociacija, www.aepc.org;

Australijos ir Naujosios Zelandijos širdies draugija, www.csanz.edu.au;

Geriatrinės kardiologijos draugija, www.sgcard.org;

Amerikos odontologų asociacija, www.ada.org, Dentalxchange.com;

Europos odontologų sąjunga, www.europeandentists.org;

Amerikos dermatologijos akademija, www.aad.org, DermWeb.com, www.dermweb.com.

Diabetas ir endokrinologija

Amerikos skydliaukės asociacija, www.thyroid.org;

Britų klinikinių diabetologų asociacija, www.diabetologistsabcd.org.uk;

Endokrinologijos draugija, www.endocrinology.org;

Ramiojo vandenyno dermatologų asociacija, www.pacificderm.org.

Šeimos medicina

Primary Care Doctors" Organization Malaizija, www.jaring.my/pcdom;

Karališkasis Australijos bendrosios praktikos koledžas, www.racgp.org.au;

Karališkosios bendrosios praktikos koledžas, www.rcgp.org.uk.

Gastroenterologija

Britų gastroenterologijos draugija, www.bsg.org.uk, GastroHep.com;

Filipinų gastroenterologijos draugija, www.psgpsde.com.ph.

Hematologija – onkologija

Amerikos klinikinės onkologijos draugija, www.asco.org;

Amerikos hematologijos draugija, www.hematoIogy.org, bonetumor.org.

Užkrečiamos ligos

Amerikos infekcinių ligų draugija, www.idsociety.org;

Tarptautinė AIDS gydytojų asociacija www.iapac.org;

Nacionalinis infekcinių ligų fondas, www.nfid.org.

Molekulinė medicina

BioMetNet, www.bmn.com;

Genų terapija – profesionali bendruomenė, www.gtherapy.co.uk;

Nacionalinė genetinių konsultantų draugija, www.nsgc.org.

Neurologija

Amerikos elektrodiagnostinės medicinos asociacija, www.aaem.net;

Amerikos psichiatrijos ir neurologijos taryba, www.abpn.com;

Nacionalinė neurotraumų draugija, www.edc.gsph.pitt.edu/neurotrauma.

Akušerija ir ginekologija

Ginekologijos ir akušerijos profesorių asociacija, www.apgo.org;

Europos žmogaus reprodukcijos ir embriologijos draugija, www. eshre.com;

Tarptautinė ginekologinės endoskopijos draugija, www.isge.org.

Oftalmologija

Amerikos oftalmologijos taryba, www.abop.org;

Amerikos kataraktos ir refrakcijos chirurgijos draugija, www.ascrs.org;

Kontaktinių lęšių oftalmologų asociacija, www.clao.org.

Ortopedija

Amerikos ortopedų chirurgų asociacija, www.aaos.org;

Azijos Ramiojo vandenyno ortopedų asociacija, www.sapmea.asn.au/apoaold.htm;

Klinikinė ortopedijos draugija, www.cosociety.org.

Pediatrija

Europos vaikų urologijos draugija, www.espu.org;

Vaikų anestezijos draugija, www.pedsanesthesia.org;

Vaikų radiologijos draugija, www.pedrad.org.

Psichiatrija

Amerikos psichiatrų asociacija, www.psych.org;

Kanados psichiatrų asociacija, www.cpa-apc.org;

Klinikinių psichiatrų draugija, www.scpnet.com.

Kvėpavimo sistemos priežiūra

Amerikos kvėpavimo takų priežiūros asociacija, www.aarc.org;

Nacionalinė kvėpavimo takų priežiūros medicinos krypties asociacija, www. namdrc.org;

Kanados kvėpavimo terapeutų draugija, www.csrt.com.

Reumatologija

Reumatologijos sveikatos specialistų asociacija, www.rheumatology. org/arhp;

Britų reumatologijos draugija, www.rheumatology.org.uk;

Naujosios Zelandijos reumatologų asociacija, www.rheumatology.org.nz.

Kanados plastikos chirurgų draugija, www.plasticsurgery.ca;

Tarptautinė minimaliai invazinės širdies chirurgijos draugija, www. ismics.org;

Krūtinės chirurgų draugija, www.sts.org. Urologija

Amerikos urologų asociacija, www.auanet.org;

Europos urologų asociacija, www.uroweb.org;

Tarptautinė andrologijos draugija, www.andrology.org.

Ortopedija

Ortopedinis tinklas, www.orthonetwork.cog.

Viešosios informacijos svetainės

Alternatyvi medicina, Holistic.com;

Cardiology HeartPoint, www.heartpoint.com;

Odontologija, Smileworks.com;

Dermatologija, OneSkin.com;

Diabetas ir endokrinologija, EndocrineWeb.com;

Šeimos medicina, MayoClinic.comwww.mayohealth.org;

Gastroenterologija Gastro net, www.gastro.net.au;

Hematologija – Oncology CancerSource.com, www.cancersource. bendruomenė/bendruomenė;

Infekcinės ligos Infection Ctrl Online, www.infectionctrl-online. com;

Molekulinė medicina DNR failai, www.dnafiles.org;

Neurology Gateway to Neurology, http://neuro-www.mgh.harvard.edu;

Akušerijos ir ginekologijos estronautas, www.womenshealth.org;

Oftalmologijos nacionalinis akių institutas, www.nei.nih.gov;

Pediatrics QualKids, www.qualkids.com;

Psychiatry Depression Alliance, www.depressionalliance.org;

Kvėpavimo sistemos priežiūra The Breathing Space, www.thebreathingspace.com;

Rheumatology Arthritis Link, www.arthritislink.com;

Chirurgija, Transplantation.org;

Urology UrologyChannel, www.urologychannel.com.

CME teikėjai

Amerikos fizinės medicinos ir reabilitacijos akademija, www. aapmr.org/cme.htm;

Amerikos greitosios medicinos pagalbos gydytojų koledžas, www.pain.acep.org/acep;

ArcMesa Educators, www.arcmesa.com/cont_ed/profhome.jhtml7P_ ID=9;

Baylor College of Medicine Online CME, www.baylorcme.org, BreastCancerEd.net;

Vėžio kontrolė: Moffitt Cancer Center žurnalas, www.moffitt.usf. edu/providers/ccj;

CardioVillage.com;

Klivlando klinikos tęstinio mokymo centras www. clevelandclinicmeded.com/online/topics.htm, Cme.cybersessions.org, CMEacademy.com, CMECourses www.cmecourses.com;

Kylančios neurotoksino terapijos problemos, www.neurotoxinonline.com;

Geriatric Times, www.medinfosource.com/gtycme.html;

Hospital Practice, www.hospract.com/cme.htm;

Interaktyvūs didieji raundai, http://igr.medsite.com;

Gydytojas ir sporto medicina internete, www.physsportsmed.com;

Physician Assistant Journal, www.pajournal.com/pajournal/cme/ce.html;

Medicinos magistrantūros studijų programa CME Online, www.postgradmed.com/cme.htm;

Power-Cancer C.E., www.powerpak.com/CE;

Pragmaton Medicinos švietimo biuras, www.pome.org;

Psychiatric Times, www.mhsource.com/pt/cme.html;

Southern Medical Association On-Line, www.sma.org;

Stanford Radiology Online CME, http://radiologycme.stanford.edu/ internete;

The Journal of Clinical Psychiatry, www.psychiatrist.com/cmehome;

Vaikų vaistinių gynimo grupė, www.cecity.com/ppag/index.htm;

JAV vaistininkas, www.uspharmacist.com;

Alabamos universiteto medicinos mokykla, http://main.uab.edu/uasom/new/show.asp?durki = 14510;

Vakcinos sauga, www.vaccinetoday.com/aap.htm;

Virtuali dermatologija, http://erl.pathology.iupui.edu/cases/dermcases/. dermcases.cfm;

Virtuali paskaitų salė, www.vlh.com.

Literatūra

1. Altmanas D.G. Geresnis atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų ataskaitų teikimas: CONSORT pareiškimas. BMJ 1996; 313:570-1.

2. Altmanas D.G. Blogų medicininių tyrimų skandalas. BMJ 1994; 308:283-4.

3. Bailor J.C. 3, Mostelleris F. Statistinių ataskaitų teikimo medicinos žurnalų straipsniuose gairės. Pastiprinimai ir paaiškinimai. Ann Intern Med 1988;

4. Chalmersas I. Dabartiniai kontroliuojami tyrimai: galimybė padėti pagerinti klinikinių tyrimų kokybę. Usht Control Trials Cardiovasc Med 2000: 3-8.

5. Davidoffas F. Naujienos iš Tarptautinio medicinos žurnalų redaktorių komiteto. Ann Intern Med 2000; 133: 229-31.

6. Dickinson K., Bunn F., Wentz R., Edwards P., Roberts I. Atsitiktinių imčių kontroliuojamų galvos traumų tyrimų dydis ir kokybė: paskelbtų tyrimų apžvalga. BMJ 2000; 320:1308-11.

7. Elbourne D.R., Campbell M.K. CONSORT pareiškimo išplėtimas iki

klasteriniai atsitiktinių imčių tyrimai: diskusijoms. Stat Med 2001; 20: 489-96.

8. Freemantle N., Mason J..M., Raines A., Eccles M.P. CONSORT: svarbus žingsnis įrodymais pagrįstos sveikatos priežiūros link. Konsoliduoti ataskaitų teikimo bandymų standartai. Ami Intern Med 1997; 126:81-3.

9. Hollis S., Campbell F. Ką reiškia ketinimas gydyti analizę? Paskelbtų atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų apklausa. BMJ 1999; 319: 670-4.

10. Hustonas P., Hoey J. CMAJ patvirtina CONSORT pareiškimą.

Bandymų ataskaitų teikimo standartų konsolidavimas. CMAJ 1996; 155: 1277-82.

11. Lee Y.J., Ellenberg J.H., Hirtz D.G., Nelsonas K.B. Klinikinių tyrimų analizė pagal faktiškai gautą gydymą: ar tai tikrai galimybė? Stat Med 1991; 1O:

12. Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin L, Rennie D., Stroup D.F. Atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalizių ataskaitų kokybės gerinimas: QUOROM pareiškimas. Metaanalizės ataskaitų teikimo kokybė.

Lancet 1999; 354: 1896-900.

13. Moher D, Shultz K.F., Altman D.G. CONSORT grupei. „CONSORT pareiškimas: peržiūrėtos rekomendacijos, kaip pagerinti lygiagrečių grupių atsitiktinių imčių tyrimų ataskaitų kokybę. Ann Intern Med 2001; 8:

14. Ruiz-Canela M., Martinez-Gonzalez M.A., de Irala-Estevez J. Ketinimas gydyti analizę yra susijęs su metodologine kokybe. BMJ 2000: 320: 1007-8.

15. Schulzas K.F. Nešališkų tyrimų siekis: atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai ir CONSORT ataskaitų teikimo gairės. Ann Neurol 1997; 41: 569-73.

16. Schulzas K.F., Chalmersas L., Hayesas R.J., Altmanas D.G. Empiriniai šališkumo įrodymai. Metodinės kokybės matmenys, susiję su įverčiais

gydymo poveikis kontroliuojamuose tyrimuose. JAMA 1993; 273:4O8-12.

17. Begg C, Cho M, Eastwood S, Norton R, Moher D, Olkin I. ir kt. Atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų ataskaitų kokybės gerinimas. CONSORT pareiškimas. JAMA 1996; 2 76: 637-9.

Įrodymų lygio vertinimas yra pagrindinė įrodymais pagrįstos medicinos darbo priemonė (3.1 pav.). Todėl svarbiausias mechanizmas, leidžiantis gydytojui naršyti po didžiulį skelbiamų medicininių duomenų kiekį, yra reitingų sistema. moksliniai tyrimai. Tačiau iki šiol nėra visuotinai priimtos įrodymų laipsnio vertinimo skalės.

Tyrimo įrodymų kategorijos gali būti kelios – nuo ​​3 iki 7. Mažesnis skaičius atitinka mažiau įrodymų. Taip pat yra trys tyrimų įrodymų kategorijos.

Ryžiai. 3.1. Medicinos publikacijų piramidė

Praktinės diagnostikos ir gydymo rekomendacijos gali būti pagrįstos tiek tyrimų duomenimis, tiek jų ekstrapoliacija. Atsižvelgiant į tai, rekomendacijos skirstomos į 3–5 lygius, kurie paprastai yra skiriami su lotyniškomis raidėmis- A B C D E.

A – įrodymai yra įtikinami: yra svarių įrodymų, patvirtinančių šio metodo naudojimą;

B – santykinis įrodymų stiprumas: yra pakankamai įrodymų pasiūlymui rekomenduoti;

C – nėra pakankamai įrodymų: turimų įrodymų nepakanka rekomendacijai pateikti, tačiau rekomendacijos gali būti pateiktos atsižvelgiant į kitas aplinkybes;

D – pakankamai neigiamų įrodymų: yra pakankamai įrodymų, leidžiančių rekomenduoti nenaudoti šio metodo tam tikroje situacijoje;

E – Stiprūs neigiami įrodymai: yra pakankamai įtikinamų įrodymų, kad šis metodas būtų pašalintas iš rekomendacijų.

Daugumoje Vakarų Europos šalių ir Kanadoje yra trys įrodymų lygiai – A, B, C. A lygio rekomendacijos yra pagrįstos tyrimų, priskiriamų I kategorijos įrodymams, rezultatais, todėl labiausiai skiriasi aukštas lygis patikimumas. B lygio rekomendacijų patikimumas taip pat yra gana didelis, nes jos suformuluotos naudojant II kategorijos tyrimų medžiagą arba I kategorijos įrodymų tyrimų ekstrapoliacijas. C lygio rekomendacijos yra pagrįstos nekontroliuojamais tyrimais ir ekspertų sutarimu (III kategorijos įrodymai) arba jose yra I ir II kategorijų rekomendacijų ekstrapoliacijos.

Vienas iš išsamiausių yra Oksfordo įrodymais pagrįstos medicinos įrodymų lygiai, paskelbtas 2001 m. gegužės mėn. (originalas pateiktas 1 priede). Ji naudoja šiuos medicininės informacijos patikimumo kriterijus:

Didelis patikimumas – informacija paremta kelių nepriklausomų klinikinių tyrimų rezultatais su nuosekliais rezultatais, apibendrintais sisteminėse apžvalgose;

Vidutinis patikimumas – informacija paremta kelių klinikinių nepriklausomų tyrimų su panašiais tikslais rezultatais;

Ribotas patikimumas – informacija paremta vieno klinikinio tyrimo rezultatais;

Griežtų mokslinių įrodymų nėra (klinikinių tyrimų neatlikta) – teiginys pagrįstas ekspertų nuomone.

Visiškai akivaizdu, kad ne tik praktikuojančiam gydytojui, bet ir tyrėjui sunku pasinaudoti šiomis rekomendacijomis kasdienėje praktikoje.

JAV sveikatos politikos ir tyrimų agentūra pasiūlė paprastesnę skalę su šiais įrodymų lygiais mažėjančia stiprumo tvarka:

I a - RCT metaanalizė;

I b - bent vienas RCT;

II a - gerai organizuotas kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinės atrankos;

II b – bent vienas gerai suplanuotas kvazieksperimentinis tyrimas;

III - neeksperimentiniai tyrimai;

IV - ekspertų komiteto ataskaita arba patikimų specialistų nuomonė ir (arba) klinikinė patirtis.

Pastaruoju atveju pagrindinį vaidmenį atlieka subjektyvus veiksnys, ypač asmeninė gydytojo patirtis ir ekspertų nuomonė, kurių pasirinkimas gali būti šališkas. Škotijos tarpmokslis medicinos tinklas Taip pat buvo sukurta įrodymų lygio vertinimo sistema, pagrįsta aukščiau aptartais elementais:

A – I a, I b lygyje;

B - II a, II b, III lygiuose;

C – IV lygyje (tik jei nėra A ir B).

Judėjimas „Įrodymais pagrįsta medicina“ pasiūlė žinių patikimumo lygio vertinimo skalę, visų pirma atsižvelgiant į atitinkamų žinių gavimo schemą (3.1 lentelė).

3.1 lentelė. Terapijos žinių patikimumo lygiai (pagal žurnalą Critical Care Medicine (1995), 23, N l, 395 p.). Naudojamos trys patikimumo gradacijos (A, B, C) ir penki lygiai su I, I-, II, II-, III, IV, V ženklais.

Gradacija	Galima aukštos kokybės apžvalga	aukštos kokybės apžvalga
	Atvejis, kai apatinė gydymo poveikio pasikliautinojo intervalo riba viršija kliniškai reikšmingą naudą: Tyrimo rezultatai vienodi Tyrimo rezultatai yra nevienalyčiai (I-)	Atsitiktinių imčių bandymai su žemas lygis pirmojo ir antrojo tipo klaidos (I)
	Atvejis, kai apatinė gydymo poveikio pasikliautinojo intervalo riba yra mažesnė už kliniškai reikšmingą naudą, bet taškinis įvertinimas yra didesnis: Tyrimo rezultatai vienodi (11+); Tyrimų rezultatai yra nevienalyčiai (II-)	Atsitiktinių imčių bandymai su dideliu I ir II tipo klaidų lygiu (II)
		Neatsitiktinės atrankos vienu metu atliekami kohortos tyrimai (III) Neatsitiktinių imčių istoriniai kohortos tyrimai (IV) Dėklų serija (V)

Nors, anot autorių, ši skalė yra labiausiai suprantama eiliniam praktikai, ji reikalauja, kad vartotojas pakankamai gerai išmanytų studijų planavimą. Skalės autoriai ragina ją laikyti kompromisu, sunkiai pasiektu, bet kartu užkertančiu barjerą „fiziologiniams principams“ ir „klinikiniams samprotavimams“, neparemtiems patirtimi. Autoriai mano, kad jis turėtų būti naudojamas tol, kol medicinoje atsiras sąlygos naudoti objektyvesnį mastą.

Praktikams, kurie turi labai elementarų klinikinės epidemiologijos ir statistikos supratimą, gali būti gana priimtina vertinti įrodymų iš įvairių šaltinių patikimumą pagal Švedijos sveikatos priežiūros vertinimo metodikos tarybos rekomendacijas tokia tvarka:

Atsitiktinių imčių kontroliuojamas klinikinis tyrimas;

Neatsitiktinių imčių klinikinis tyrimas su lygiagrečia kontrole;

Neatsitiktinių imčių klinikinis tyrimas su istorine kontrole;

Kohortinis tyrimas;

. „atvejo kontrolė“;

Kryžminis klinikinis tyrimas;

Stebėjimo rezultatai.

Susistemintos apžvalgos

Per pastaruosius 10 metų išaugęs klinikinių tyrimų rezultatų skaičius ir kokybė suvaidino svarbų vaidmenį priimant praktinius sprendimus kasdienėje klinikinėje praktikoje. Praktikuojančiam gydytojui gana sunku suvokti nuolatinį ir augantį informacijos srautą, sistemingos įvairių ligų profilaktikos, diagnostikos ir gydymo problemos. Pagrindinis apžvalgos privalumas yra kelių tyrimų informacijos integravimas, leidžiantis gauti objektyvų vaizdą apie analizuojamos intervencijos klinikinį poveikį, lyginant su atskiru klinikiniu tyrimu. Sisteminės apžvalgos yra vienas iš svarbiausių įrodymais pagrįstos medicinos komponentų.

Atskirų tyrimų rezultatai, net ir esant dideliam pacientų skaičiui, iš esmės atspindi intervencijos efektyvumą ribotai pacientų imčiai, kurį lemia įtraukimo ir pašalinimo kriterijai bei klinikiniai ir demografiniai rodikliai. Todėl reikia labai atsargiai ekstrapoliuoti išvadas, padarytas remiantis konkretaus tyrimo rezultatais, visai pacientų grupei. Atliekant tyrimus, kuriuose dalyvauja nedidelis pacientų skaičius, padidėja atsitiktinių veiksnių vaidmuo, todėl gali būti gauti neteisingi rezultatai.

Sisteminės apžvalgos atributų ypatumai (aiškus tyrimų atrankos principų ir kriterijų aprašymas, apimantis analizės metodus ir tyrimų kokybės standartus) gali žymiai sumažinti šališkumo riziką, taip pat gauti platesnę pacientų imtį.

Pirma, tyrimai atrenkami sisteminei apžvalgai pagal konkretų klinikinį klausimą. Pagrindinis sisteminės apžvalgos tikslas – gauti atsakymus į toliau pateiktus klausimus tokia forma, kurią gali suprasti praktikas.

1. Ar analizuojama intervencija tikrai veiksminga?

2. Kiek efektyvi yra analizuojama intervencija, lyginant su placebu, „tradicine“ terapija ar su kitomis panašiomis intervencijomis, šiuo metu naudojamomis konkrečiai patologijai?

3. Kiek saugi yra analizuojama intervencija, įskaitant palyginimą su jau naudojamomis intervencijomis?

4. Ar analizuojamos intervencijos taikymas konkrečiam pacientui pagrįstas, atsižvelgiant į naudos (veiksmingumo) ir rizikos (saugumo) santykį?

5. Ar galima analizuojamą intervenciją pakeisti jau naudojama intervencija ir kokias pasekmes toks pakeitimas turės?

Sisteminių peržiūrų rezultatuose, kaip taisyklė, gausu ne tik skaičių, bet ir specialios terminijos bei santrumpos, kurias praktikuojančiam gydytojui sunku suprasti ir teisingai interpretuoti. Įrodymais pagrįstoje medicinoje dažniausiai vartojami terminai ir santrumpos pateikiami priede, dauguma jų vartojama ne tik specializuotoje medicinos literatūroje, bet ir per pranešimus nacionaliniuose kongresuose, simpoziumuose.

Viena iš svarbiausių sąvokų yra NNT rodiklis (gydyti reikalingas skaičius; rusiška santrumpa NNTBI arba NNT – pacientų skaičius, kuriuos reikia gydyti tam tikru metodu tam tikrą laiką, kad būtų pasiektas tam tikras poveikis arba užkirstas kelias nepalankus rezultatas vienam pacientui). Šio rodiklio privalumas yra galimybė jį naudoti realioje paprasto gydytojo klinikinėje praktikoje. Be to, su įvairiomis intervencijomis, vedančiomis į

vienodas vienos ligos rezultatas, NNT reikšmės žinojimas leidžia pasirinkti optimalią gydymo taktiką konkrečiam pacientui (3.2 lentelė).

3.2 lentelė. AKF inhibitorių poveikis mirštamumui RCT dėl ŠN prevencijos ir gydymo

Pastaba. E - enalaprilis; K - kaptoprilis; R - ramiprilis; T - trandaloprilis; Z – zofenoprilis

NNT visada daro prielaidą, kad yra lyginamoji grupė (referencinė grupė), kurioje pacientai gauna placebą ar kitokį gydymą arba jo visai negauna. NNT gali skirtis tame pačiame tyrime, atsižvelgiant į pasirinktą intervencijos veiksmingumo vertinimo kriterijų (dažniausiai tai yra „pakaitiniai“ galutiniai taškai, priimti konkrečiai ligai).

Priešinga reikšmė yra rodiklis „pacientų, kuriuos reikia gydyti tam tikru metodu tam tikrą laiką, kad intervencija galėtų pakenkti vienam pacientui, skaičius“. Šis rodiklis ypač svarbus vertinant prevencinės intervencijos pagrįstumą. Šio rodiklio ir NNLBI žinojimas leidžia įvertinti intervencijos rizikos laipsnį konkrečiam pacientui.

NNT tam tikros rūšies intervencijai (dažniausiai gydymui) yra absoliučios rizikos sumažinimo abipusis koeficientas

intervencija. Pažvelkime į tai konkrečiu pavyzdžiu. Atlikus tyrimą buvo įrodyta, kad dėl gydymo vaistu X rizika susirgti viena iš analizuojamai ligai būdingų komplikacijų sumažėjo nuo 0,5 iki 0,3, santykinė rizika buvo 0,20, santykinės rizikos sumažėjimas. buvo 0,80, o absoliučios rizikos sumažėjimas – 0,20. Todėl NNT yra 1: 0,20 = 5. Praktiniu požiūriu tai reiškia, kad gydytojui vaistu reikia gydyti X 5 pacientus, kad vienam pacientui neatsirastų vienos komplikacijos.

NNT rodiklio reikšmei reikšmingos įtakos turi absoliučios rizikos mažinimo laipsnis. NNT rodiklio apskaičiavimo paprastumas leidžia jį plačiai naudoti kaip pagrindinį skaitmeninį analizuojamo tipo intervencijos efektyvumo (ar galimos žalos) rodiklį. Pagrindinis NNT privalumas yra tas, kad jį gali naudoti bet kuris gydytojas, atsižvelgiant į jo praktikos sąlygas.

Šiuo atžvilgiu tampa labai svarbu suprasti NNT indikatoriaus naudojimo realioje klinikinėje praktikoje galimybes ir ribas.

Indikatoriaus savybės:

Griežtai specifiniai tam tikros rūšies intervencijai ir konkrečiai pacientų kategorijai;

Apibūdina kliniškai svarbių rezultatų skirtumą tarp intervencinės ir kontrolinės grupės;

Žemas balas (apie 1) reiškia, kad palanki baigtis pastebima beveik kiekvienam besigydančiam pacientui ir tik nedidelei daliai palyginimo grupės pacientų;

Praktikoje rodiklis, lygus vienetui, yra itin retas, net ir tiriant antibiotikus;

Absoliuti rodiklio reikšmė nėra kriterijus sprendžiant, ar intervencija yra tinkama, bet atspindi tikimybę pasiekti teigiamą poveikį. Taigi, sergant širdies nepakankamumu, įvairių, įskaitant ir oficialiai rekomenduojamų, terapinių intervencijų veiksmingumas svyruoja nuo 20 iki daugiau nei 100, tačiau visos jos naudojamos šios kategorijos pacientams, nes laikomos veiksmingomis, dažnai vienu metu (pavyzdžiui, derinys). AKF inhibitorių su β blokatoriais ir spironolaktonu).

Indikatoriaus naudojimo apribojimai:

Galima teisingai naudoti tik per 95 % pasikliautinąjį intervalą (tai reiškia, kad 9 iš 10 atvejų tikroji NNT vertė yra šiame diapazone) tiriamam mėginiui;

Nesant pasikliautinojo intervalo verčių, net ir esant mažoms rodiklio reikšmėms, negalima atmesti teigiamo intervencijos poveikio nebuvimo dėl atskiros NNT vertės;

Galite palyginti tik tų pačių ligų NNT vertes, nes jų klinikiniai rezultatai gali skirtis. Taigi, trombų susidarymo prevencijos insulto ir hemorojaus atveju pasekmės yra skirtingos;

Tiesioginis NNT verčių palyginimas yra leistinas tik tuo atveju, jei jos apskaičiuojamos skirtingoms intervencijoms dėl tos pačios ligos, to paties sunkumo ir to paties rezultato;

Indikatoriaus reikšmės gali skirtis priklausomai nuo vienos rūšies intervencijos konkrečioje pacientų grupėje, priklausomai nuo pradinė linija rizika (maža, vidutinė ar didelė). Be to, nėra jokio modelio tarp rizikos laipsnio ir intervencijos veiksmingumo. Taigi, rimta liga gali būti lengviau gydyti nei tą pačią lengvo ar vidutinio sunkumo ligą ir atvirkščiai. Galiausiai viską lemia pati liga ir jos gyvenimo bei negalios prognozė;

NNT nustatymas apima intervencijos poveikio rezultatui per tam tikrą laikotarpį (dažniausiai vidutinę RCT trukmę) įvertinimą. Todėl NNT rodiklių palyginimas įvairioms intervencijoms, bet tai pačiai patologijai, galioja tik tuo atveju, jei intervencijų efektyvumas vertinamas per tą patį laikotarpį. Neįmanoma palyginti gydymo efektyvumo taikant vienos rūšies intervenciją 1 metus, kitą – 3 metus, trečią – 5 metus.

NNT skirtumai terapinėms ir prevencinėms intervencijoms:

Gydymo intervencijoje yra gydomos visos lyginamosios grupės, todėl svarbiausia yra nustatyti ir palyginti skirtingų intervencijų efektyvumą;

Prevencijoje svarbu nustatyti, ar prevencinė intervencija užkirs kelią neigiamam rezultatui veiksmingiau nei nesikišimas;

Gydymo ir prevencinės intervencijos turi įvertinti kiekvienos galimos intervencijos rizikos ir naudos santykį;

Taikant prevencines intervencijas, kai kuriems asmenims gali pasireikšti nepageidaujami reiškiniai, nepasiekus jokio teigiamo poveikio;

NNT indikatorius leidžia išdėstyti lyginamų intervencijų tipus mažėjančia arba didėjančia tvarka, o tai supaprastina gydymo parinkties pasirinkimą. Tačiau priimant galutinį sprendimą būtina atsižvelgti į tokius veiksnius kaip gydymo kaina, kliniškai reikšminga patologija ir paciento charakteristikos, nes jie daro didelę įtaką paciento terapijos laikymuisi. Vertinant gydytojų ir pacientų intervencijos efektyvumą, pirmenybę reikia teikti pastariesiems, nes gydytojo vertinimas visada yra mažiau jautrus nei paciento vertinimas;

Prevencinės intervencijos dažniausiai neturi jokios įtakos dauguma gyventojų, išskyrus tuos, kuriems gresia pavojus. NNT reikšmė prevencinėms intervencijoms rodo jų efektyvumą populiacijoje, tačiau kiekvienu konkrečiu atveju yra mažiau taikoma;

NNT rodiklis prevencijai visada turėtų būti naudojamas kartu su NNTI rodikliu (pacientų skaičius eksperimentinėje grupėje, palyginti su kontroline grupe, reikalingas papildomam nepageidaujamam rezultatui nustatyti). Taip pat būtina įvertinti individualią pradinę riziką. kadangi esant iš pradžių žemam lygiui, prevencinės intervencijos neįmanoma.

NNT rodiklio apskaičiavimo principas leidžia įvertinti intervencijų saugumą. Pacientų, kuriems intervencijos metu įvyksta nepageidaujamas reiškinys, skaičius vienam pacientui apskaičiuojamas taip pat, kaip ir NNT. Tačiau tais atvejais, kai nepageidaujamų reiškinių dažnis yra mažas, neįmanoma nustatyti statistiškai reikšmingo pasikliautinojo intervalo, jis tampa neaiškus. Šiuo atveju intervencijos žala turi tik taškinį įvertinimą. Sunkūs nepageidaujami reiškiniai

RCT nustatomi pagal iškritusių asmenų skaičių dėl intervencijos. Informacijos apie šalutinį poveikį ir iškritimo dažnį dėl nepageidaujamų įvykių sisteminėse apžvalgose ir RCT trūkumas žymiai sumažina jų vertę.

Sisteminėse apžvalgose taip pat gali būti atsižvelgiama į kitus gydymo efektus, kurie neatitinka įprastinių lūkesčių dėl pageidaujamo ir nepageidaujamo intervencijos poveikio. Pavyzdžiui. sumažinti žarnyno navikų atsiradimo riziką, ilgai vartojant acetilsalicilo rūgštį pirminei ir antrinei širdies ir kraujagyslių komplikacijų profilaktikai.

NNT rodiklio apskaičiavimo principas, kai jo publikacijoje nėra

Rezultato išsivystymo rizika (tikimybė) išreiškiama visos tam tikro dydžio imties atžvilgiu, pavyzdžiui, kai 100 žmonių imtyje stebima 15 vienos baigties atvejų, tos baigties rizika yra 0,15. Tokiu atveju tokios baigties tikimybė imtyje apskaičiuojama kaip išsivysčiusių baigčių skaičius, palyginti su neišsivysčiusių skaičiumi (pavyzdžiui, nuo 15 iki 85 arba 0,17). Tada šansų santykis apskaičiuojamas tiesiog kaip gydymo grupės rezultato šansai, padalyti iš to rezultato šansų palyginimo grupėje. Todėl, jei sisteminėje apžvalgoje pateikiamas tik šansų santykis, bet nėra NNT verčių, pastarąjį rodiklį galima apskaičiuoti iš lentelės. 3.3. Norėdami tai padaryti, pasirinkite stulpelį, kurio šansų koeficientas yra artimiausias paskelbtai reikšmei, ir eilutę, kurios rezultatų rodiklis yra artimiausias laukiamai vertei, o tada jų sankirtoje raskite atitinkamą NNT reikšmę. Kairėje pusėje rodomos mažesnės nei 1,0 šansų santykio vertės. Tai reiškia, kad atliekant prevencines intervencijas, kurių rezultatas yra ligos atsiradimas, atkrytis, komplikacijos ar ligos paūmėjimas, gydymo grupėje dominanti baigtis yra mažesnė nei lyginamojoje grupėje. Dešinėje paveikslo pusėje šansų santykio reikšmės, didesnės nei 1,0, reiškia, kad dominantis rezultatas dažniau pasitaiko gydymo grupėje, kas būdinga tyrimams, nagrinėjantiems gydymo intervencijų efektyvumą (kai baigiasi visiškas pasveikimas, remisija). , komplikacijų nebuvimas arba ligos stabilizavimas).

Lentelėje galite nustatyti, kaip skirtingi rezultato dažniai veikia NNT reikšmę esant tam tikram šansų santykiui.

3.3 lentelė. NNT apskaičiavimas pagal šansų santykį

Ekstrapoliuodami duomenis iš sistemingos peržiūros, gydytojai pirmiausia turi įvertinti, kiek tai tinka pacientų grupei, kuriai intervencija buvo naudinga. Neabejotina, kad priimant galutinį sprendimą būtina atsižvelgti į asmeninę gydytojo patirtį ir esamus gydymo standartus. Vaistų veiksmingumo suvokimas gali pasikeisti, kai bus gauta daugiau duomenų po didelių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų. Atsiranda naujų duomenų ir keičiasi sistemingos peržiūros rezultatai. Todėl į praktinis darbas būtina naudoti pačius naujausius. Svarbiausia yra tai, kad sistemingos apžvalgos gali suteikti objektyvios informacijos, leidžiančios pacientams ir gydytojams numatyti konkrečios intervencijos veiksmingumą ir galimas pasekmes prieš pradedant gydymą.

Prevencinėms intervencijoms NNT apskaičiuojamas pagal formulę:

Terapinėms intervencijoms NNT apskaičiuojamas pagal formulę:

Sisteminės apžvalgos skirstomos į kokybines ir kiekybines. Pastarieji išsiskiria tuo, kad rezultatams apibendrinti naudojami specialūs statistiniai metodai (meta-analizė)

Ryžiai. 3.2. Sisteminių apžvalgų ir metaanalizės sąveika

įvairių tyrimų, siekiant padaryti išvadas apie intervencijos ar diagnostikos metodo efektyvumą. Dažnai sisteminė peržiūra, atliekama naudojant statistinius metodus, dar vadinama metaanalize, tačiau tai nėra visiškai teisinga. Jų ryšys parodytas fig. 3.2.

Metaanalizė

Viena iš sistemingų peržiūrų rūšių yra metaanalizė. Metaanalizė dažnai laikoma aukščiausio lygio įrodymu ir tampa pagrindu renkantis veiksmingiausias terapines, prevencines ir diagnostines intervencijas. Devintojo dešimtmečio pabaigoje pasirodžiusi metaanalizė šiandien yra vienas populiariausių ir sparčiausiai besivystančių metodų, leidžiančių sistemingai integruoti atskirų mokslinių tyrimų rezultatus. Pavyzdžiui, Jungtinėje Karalystėje iki 50 % visų šiandien naudojamų vidaus ligų gydymo būdų yra pagrįsti atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) rezultatais, taip pat atitinkamomis metaanalizėsmis. Šiandien metaanalizė yra „įvairių tyrimų rezultatų derinys, susidedantis iš kokybinio komponento (pavyzdžiui, tokių iš anksto nustatytų įtraukimo kriterijų panaudojimas analizėje kaip duomenų išsamumas, akivaizdžių projektavimo trūkumų nebuvimas). tyrimo ir

ir tt) ir kiekybinis komponentas (turimų duomenų statistinis apdorojimas). Tuo pačiu metu I. Chalmersas ir D.G. Altmanas monografijoje „Systematic Reviews“ metaanalizę apibūdina kaip „kiekybinę sisteminę literatūros apžvalgą arba kiekybinę pirminių duomenų sintezę, siekiant gauti suvestinę statistiką“.

Metaanalizės tikslas – įvertinti tiriamos intervencijos efektyvumą ir nustatyti, ištirti ir paaiškinti tyrimo rezultatų ir pacientų pogrupių nevienalytiškumą ar nevienalytiškumą. Jame turėtų būti pateikti taško ir intervalo (95 % pasikliautinojo intervalo) bendro intervencijos poveikio įvertinimai.

Kaip minėta aukščiau, pasaulyje kasmet išleidžiama daugiau nei 2,5 milijono medicinos straipsnių, neskaitant daugybės nacionalinių ir tarptautinių konferencijų ir knygų medžiagos. Natūralu, kad šioje situacijoje labai reikalinga turimos informacijos analizė ir sintezė. Jo analizė, panaši į žurnalo ar disertacijos literatūros apžvalgą, yra grynai aprašomoji ir subjektyvi, nors ji yra būtina sąlyga metaanalizei atlikti aktualizavus tam tikrą problemą. Pagrindinis šio metodo trūkumas yra tai, kad jame nenaudojami griežtai moksliniai ir matematiniai metodai. Visa tai lemia vadinamosios β klaidos atsiradimą (II tipo klaida – klaidingas teiginys, kad palygintų gydymo būdų veiksmingumas nesiskiria, nors iš tikrųjų jie skiriasi) dėl prieštaringų tyrimų rezultatų ir nepakankamo jų skaičiaus. juose esantys pacientai. Yra daug pavyzdžių, kai aprašomosios literatūros apžvalgos ir jos metaanalizės rezultatai nesutampa (Nobelio premijos laureato profesoriaus L. Paulingo išvados apie peršalimo ligų sumažėjimą dėl askorbo vartojimo). rūgštis, antioksidantų veiksmingumas užkertant kelią širdies ir kraujagyslių patologijoms, galimybė užkirsti kelią ritmo sutrikimams naudojant lidokainą ūminiu miokardo infarkto periodu, galimybė sumažinti moterų širdies ir kraujagyslių patologijų riziką pakaitinės hormonų terapijos fone). Nė vienas iš šių išvadų vėliau nebuvo patvirtintas atitinkamų metaanalizių rezultatais. Tuo pačiu metu 33 klinikinių tyrimų kumuliacinė metaanalizė galėjo padėti

streptokinazės ūminio miokardo infarkto metu.

Tačiau yra ir priešingų pavyzdžių. Vienas iš jų – praėjusio amžiaus 90-ųjų viduryje vykusios diskusijos apie kalcio antagonistų naudojimo galimybes ir saugumą. arterinė hipertenzija. Tai parodė dvi metaanalizės Neigiama įtaka dėl miokardo infarkto rizikos, tačiau vėlesni dideli tyrimai ALLHAT ir ASCOT visiškai paneigė šiuos susirūpinimą, kaip ir nauja BPTLC metaanalizę.

Apskritai metaanalizė leidžia tiksliau nei vieno klinikinio tyrimo rezultatai nustatyti pacientų kategorijas, kurioms šie rezultatai yra taikomi.

Remiantis metaanalizės rezultatais, dažnai priimami ne tik gydymo, diagnostikos, bet ir valdymo sprendimai (pavyzdžiui, dislokuojami specializuoti insulto padaliniai, kurie daugiau nei trečdaliu sumažina mirtingumo ir sunkaus neįgalumo riziką). Įdomu tai, kad nė vienas iš daugiau nei 10 atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų neparodė specializuotų padalinių naudos.

Nuolat atnaujinamos metaanalizės gali žymiai sutrumpinti laiką nuo mokslinio atradimo iki plataus jo rezultatų įgyvendinimo sveikatos priežiūros praktikoje. Kaip pavyzdį galime pateikti β blokatorių vartojimo sergant arterine hipertenzija metaanalizės rezultatus, kurie gerokai susiaurino jų vartojimo šios kategorijos pacientams indikacijas.

Yra du pagrindiniai metaanalizės atlikimo būdai: atskirų tyrimų statistinė pakartotinė analizė, pagrįsta pirminiais į juos įtrauktų pacientų duomenimis, ir alternatyvus metodas, pagrįstas paskelbtų tyrimų konkrečia tema rezultatų apibendrinimu.

Pagrindiniai metaanalizės privalumai – galimybė padidinti tyrimo statistinę galią ir analizuojamos intervencijos poveikio vertinimo patikimumą, santykinai maža jos įgyvendinimo kaina ir efektyvumas.

Pagal „The Cochrane Collaboration“ rekomendacijas. Rengiant, palaikant ir skleidžiant sistemines sveikatos priežiūros poveikio apžvalgas“ (The Cochrane Collaboration, UK, 1995) atliktos metaanalizės kokybei išanalizuoti būtina išanalizuoti šiuos dalykus.

Kiek konkretus ir aiškiai apibrėžtas jo tikslas (žr. įvadą).

Metaanalizės tikslas turi būti konkretus ir suformuluotas kaip gerai suformuluotas klinikinis klausimas. Tai leidžia mums aiškiai apibrėžti pacientų populiaciją ir klinikines bei demografines charakteristikas, kurioms gali būti taikomi jo rezultatai. Suformulavus metaanalizės tikslą, nustatoma originalių tyrimų atrankos strategija ir atitinkamų duomenų įtraukimo kriterijų rengimas. Tipiškiausias metaanalizės tikslas yra atsakyti į klausimą, ar analizuojama intervencija duoda daugiau naudos nei žalos, palyginti su kitomis intervencijomis, įskaitant placebą.

Kiek išsami ir aiškiai aprašyta atitinkamų leidinių paieškos taktika ir ar ji nėra šališka (žr. medžiagą ir metodus).

Pirmas žingsnis yra kiek įmanoma sumažinti šališkumo riziką, įtraukiant tik teigiamus rezultatus duodančius tyrimus.

Publikacijų metaanalizės tema paieškos metodika yra gana sudėtinga ir apima keturis pagrindinius etapus:

Ieškoti kuo daugiau elektroninių duomenų bazių (pvz., MEDLINE, Medscape. EMBASE, Science Citation Index), leidinių pavadinimų ir tekstų naudojant raktinius žodžius;

Bibliografinių nuorodų analizė straipsniuose ir knygose dominančia tema, kuriose gali būti nuorodų į pirmame etape praleistas publikacijas;

Užklausos farmacijos įmonėms, gaminančioms vaistus, kurių veiksmingumas vertinamas metaanalizėje. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas nepaskelbtiems savo tyrimų rezultatams, vadinamiesiems Data on file, gavimui;

Asmeniniai kontaktai su metaanalizės dalyko srities ekspertais ir vadovaujančiais specialistais, kurie leis nustatyti anksčiau nežinomus tyrimus ir gauti išaiškinimą apie į metaanalizę įtrauktų studijų planų privalumus ir trūkumus.

Kita taisyklė, kaip atrinkti tyrimus įtraukti į metaanalizę: jei buvo atlikti keli tyrimai dalyvaujant vienai grupei,

vienos pacientų populiacijos tyrimus, tada metaanalizėje naudojami pastarosios duomenys.

Visų publikacijų, susijusių su metaanalizės tema, paieška ir identifikavimas – tai daug darbo reikalaujančio ir lėto visų žurnalų ir rinkinių, kuriuose gali būti publikacijų, susijusių su metaanalize, nuskaitymo rankiniu būdu sintezė su produktyvesniu elektroninių bibliografinių duomenų bazių skenavimu kompiuteriu. Tačiau net ir šis derinys atskleidžia apie 65 % visų publikacijų apie metaanalizės problemą. Yra specifinių būdų, kaip įvertinti tyrimų identifikavimo ir įtraukimo į metaanalizę išsamumą, siekiant sumažinti publikacijos šališkumo tikimybę dėl vyraujančio neneigiamų tyrimo rezultatų paskelbimo. Norėdami kokybiškai įvertinti šios sisteminės klaidos buvimą, sudarykite atskirų tyrimų rezultatų koordinatėmis (efekto dydis, imties dydis) piltuvo formos sklaidos diagramą. Kai tyrimai yra visiškai nustatyti, ši diagrama yra simetriška.

Įtraukimo ir atmetimo kriterijų aprašas ir pagrįstumas atskiriems tyrimams metaanalizei (žr. Medžiagos ir metodai).

Tyrimų įtraukimo ir neįtraukimo į metaanalizę kriterijų nustatymas priklauso nuo pirminio prognostiškai reikšmingų baigčių, būdingų tiriamai patologijai, nustatymo.

Manoma, kad metaanalizės kokybė priklauso nuo pasirinktų tyrimų savybių:

Jos dalyvių atrankos principas (bendra populiacija arba specifinė nozologija);

Vieta (universitetinė klinika, bendroji ligoninė arba specializuota klinika, klinika);

Trukmė (turėtų būti palyginama ir pakankama, kad būtų galima analizuoti intervencijos poveikį rezultatams);

Į tyrimą įtrauktų pacientų charakteristikos (klinikinių ir demografinių charakteristikų palyginamumas);

Diagnostikos kriterijai ligai, kuri yra metaanalizėje tiriama;

Dozavimas, vartojimo dažnumas, vartojimo būdas, vaisto vartojimo pradžios laikas ir trukmė (arba gydymo metodas);

Papildomas į tyrimą įtrauktų pacientų gydymas ir gretutinių ligų buvimas;

Nukrypimai nuo tyrimo protokolo, tirtų klinikinių baigčių ir jų vertinimo kriterijų (naudotų diagnostikos metodų palyginamumas);

Tyrimo medžiagoje yra absoliučių verčių, apibūdinančių į ją įtrauktus pacientus ir klinikinius rezultatus, atitinkančius tiriamą patologiją.

Į tyrimą įtrauktų pacientų skaičius vaidina svarbų, bet ne lemiamą vaidmenį renkantis juos metaanalizei. Reikiamas pacientų skaičius priklauso nuo tiriamos patologijos paplitimo ir pasirinktų baigčių.

Į metaanalizę neįtraukti šie tyrimai ir publikacijos:

Neatitinka įtraukimo kriterijų;

Kuriame nėra duomenų apie visų pacientų ištirtus klinikinius rezultatus;

Kai intervencija, kurią reikia įvertinti atliekant metaanalizę, nebuvo iš anksto nurodyta ir išsamiai aprašyta skyriuje Metodai;

Kuriose yra skirtingų tipų intervencijos (vaistų dozė, vartojimo dažnumas ir būdas, gydymo pradžios laikas ir trukmė);

Kurie nepateikia aiškaus „palankaus“ ​​ir „nepalankaus“ ​​rezultato sąvokų apibrėžimo.

Atskirų į metaanalizę įtrauktų studijų kokybės vertinimo prieinamumas (žr. Medžiaga ir metodai).

Studijų kokybės vertinimą atlieka visi metaanalizės autoriai. Tai gali objektyviai įvertinti nepriklausomas ekspertas ir kokybės vertinimo balų sistema.

Tyrimai su aiškiai apibrėžtais rezultatų rodikliais ir dideliu pacientų skaičiumi gauna maksimalius balus. Daugiau balų turėtų būti skiriama studijoms, kurios atitinka „The Cochrane Collaboration“ rekomendacijas. Sisteminių sveikatos priežiūros poveikio apžvalgų rengimas, palaikymas ir platinimas“, analizuojama šiame skyriuje. Visų parametrų balai sumuojami, padalyti iš didžiausios galimos sumos ir padauginti iš 100%. Bendras kiekvienos analizės metodinės kokybės įvertinimas

lizuotas tyrimas gali svyruoti nuo 0 iki 100%. Bet kurios metaanalizės autoriai turi iš anksto nustatyti minimalų balų skaičių, žemiau kurio tyrimo metodologinė kokybė yra laikoma nepatenkinama ir nepakankama įtraukimui į metaanalizę.

Duomenų iš originalių studijų (publikacijų) išgavimo metodikos aprašo prieinamumas.

Kokie metodai (Mantel-Haenszel – fiksuoto poveikio modeliui; DerSimonian ir Laird – atsitiktinių efektų modeliui arba logistinės regresijos analizė, atlikta atsižvelgiant į prognostinius veiksnius stebėjimo tyrimų duomenų analizei) ir statistinės programos gautų duomenų apdorojimui yra naudojami. , kiek jie pagrįsti ir priimtini šiam tyrimui (žr. medžiagą ir metodus).

Metaanalizės rezultatai gali būti pateikiami ir santykiniai (šansų santykis, santykinė rizika, santykinės rizikos mažinimas ir kt.), ir absoliutūs (absoliuti rizikos mažinimas, pacientų, kuriuos reikia gydyti tam tikru metodu tam tikrą laiką, skaičius). siekiant tam tikro palankaus poveikio arba užkirsti kelią tam tikram neigiamam rezultatui vienam pacientui ir kitiems) rodikliai. Kaip rodo patirtis, absoliutūs rodikliai labiau suprantama praktikams.

Naudotų statistinių metodų aprašymo turėtų pakakti, kad būtų galima atkurti šią metaanalizę arba atlikti kitą.

Patikimiausiais rezultatais laikomi metaanalizės rezultatai, pagrįsti pirminiais duomenimis apie kiekvieną pacientą, įtrauktą į pradinį tyrimą, tačiau šią užduotį sunku atlikti dėl informacijos, medžiagos ir laiko „uždarumo“. išlaidas. Pastarieji yra palyginami su pirminiu tyrimu. Tačiau būtent šis metodas sumažina klaidų, susijusių su galimu pradinių tyrimų suvestinių duomenų netikslumu, tikimybę ir leidžia nustatyti laiką iki konkretaus klinikinio rezultato atsiradimo, atsižvelgiant į atliktą gydymą, įskaitant individualų gydymą. pogrupius.

Yra įvairių statistinės programinės įrangos programų, skirtų metaanalizei atlikti. Vienas iš populiariausių yra

Yra „ReviewManager“ programa („Cochrane Collaboration“). Pakete yra programinės įrangos įrankių rinkinys, skirtas atlikti bet kokią metaanalizę. Konkretaus metodo pasirinkimą lemia duomenų tipas (dichotominis, tęstinis) ir modelis (fiksuoti, atsitiktiniai efektai).

Dichotominiai duomenys yra originalių tyrimų (šansų santykis, santykinė rizika, rizikos skirtumas imtyse) rezultatas, apibūdinantis intervencijos efektyvumą. Nuolatiniai duomenys paprastai yra tiriamų parametrų diapazonas (minimalios ir didžiausios vertės) arba nestandartizuotas svertinių vidurkių skirtumas tarp lyginamųjų grupių (ir rezultatai turėtų būti vertinami tokiu pačiu būdu). Jei jie buvo vertinami skirtingai, būtinas lyginamųjų grupių vidurkių skirtumo standartizavimas, o tai neigiamai paveiks analizės kokybę.

Dichotominiams duomenims analizuoti naudojami fiksuotų arba atsitiktinių efektų modeliai (DerSimonian ir Laird metodas).

Nulinės dispersijos tarp tyrimų atveju naudojami Mantel-Haenszel, Peto ir fiksuotų efektų modeliai (prielaida, kad tiriama intervencija yra vienodai efektyvi visuose tyrimuose, o aptikti skirtumai tarp skirtingų tyrimų atsiranda tik dėl dispersija studijų viduje). Atsitiktinių efektų modelyje, priešingai, daroma prielaida, kad tiriamos intervencijos efektyvumas skirtinguose tyrimuose gali būti skirtingas, atsižvelgiama į sklaidą ne tik vieno tyrimo viduje, bet ir tarp jų bei naudojama DerSimonian ir Laird metodika.

Metaanalizės parinktys apima daugiamatę metaanalizę, Bajeso metaanalizę, kaupiamąją metaanalizę, išgyvenimo metaanalizę.

Bajeso metaanalizė (c Pasitikėjimo profilio metodas) naudojamas nedaugeliui analizuojamų tyrimų ir leidžia a priori apskaičiuoti intervencijos efektyvumo tikimybes, atsižvelgiant į netiesioginius duomenis.

Regresinė metaanalizė (logistinė regresija, mažiausiųjų kvadratų, Kokso modelis) taikoma, kai yra reikšmingas tyrimų rezultatų nevienalytiškumas. Tai leidžia jums sukurti analizuojamo rodiklio pokyčių modelį, atsižvelgiant į

apie kai kurias tyrimo charakteristikas (ėminio dydį, vaisto dozę, vartojimo būdą, klinikines ir demografines pacientų charakteristikas). Regresinės metaanalizės rezultatai dažniausiai pateikiami regresijos ir regresijos tiesės forma su nuolydžio koeficientu ir pasikliautinojo intervalo nuoroda.

Kai kuriais atvejais metaanalizė gali būti naudojama ne tik kontroliuojamų, bet ir kohortinių tyrimų rezultatams apibendrinti. Tačiau sisteminės klaidos tikimybė žymiai padidėja.

Ypatinga metaanalizės rūšis yra įvairių tyrimų metu gautų diagnostinių metodų informacijos turinio vertinimų apibendrinimas. Tokios metaanalizės tikslas – naudojant svertinę tiesinę regresiją sukurti būdingą ROC kreivę, skirtą jautrumo ir specifiškumo ryšiui.

Atliekant metaanalizę, privaloma atlikti į analizę įtrauktų tyrimų statistinio nevienalytiškumo (Chi kvadrato) testą. Jei tarp tyrimų aptinkami reikšmingi skirtumai, gali kilti abejonių dėl metaanalizės išvadų. Siekiant įvertinti nevienalytiškumą, Chi kvadrato testas naudojamas su nuline hipoteze dėl vienodo poveikio visuose tyrimuose ir su 0,1 reikšmingumo lygiu, kad padidintų testo jautrumą.

Įvairių tyrimų rezultatų nevienalytiškumo šaltiniu laikoma dispersija viduje (atsitiktiniai skirtingų tyrimų rezultatų nukrypimai nuo vienos tikrosios fiksuoto poveikio reikšmės) ir tarp tyrimų (tiriamų imčių skirtumai pagal klinikinius ir demografinius rodiklius arba pobūdį). intervencijų, todėl skiriasi intervencijos veiksmingumas).

Jei manoma, kad dispersija tarp tyrimų yra artima nuliui, kiekvienam tyrimui priskiriamas svoris, kuris yra atvirkščiai proporcingas to tyrimo rezultato dispersijai. Imties dydis tiesiogiai įtakoja dispersijos dydį.

Kaip buvo apibendrinti atskirų tyrimų duomenys ir ar buvo taikomas kaupiamasis metodas pateikiant tarpinius rezultatus (žr. medžiagą ir metodus).

Į metaanalizę įtraukti tyrimai turėtų būti kuo homogeniškesni intervencijos tipo, klinikinių ir demografinių pacientų populiacijos ypatybių, tiriamų rezultatų,

dizainas (pavyzdžiui, atvirų ir aklųjų studijų rezultatų derinimas yra nepriimtinas).

Naudojant kaupiamąjį metodą su tarpiniais rezultatais galima įvertinti kiekvieno tyrimo indėlį. Atliekant kaupiamąją metaanalizę, tyrimai pridedami po vieną iš anksto nustatyta tvarka (pavyzdžiui, pagal publikavimo datą ar pirmojo autoriaus vardą ir pan.). Kaupiamoji metaanalizė yra Bajeso metaanalizės variantas su laipsnišku studijų rezultatų įtraukimu ir leidžia apskaičiuoti ankstesnes ir posteriorines tikimybes, nes į analizę įtraukiami tyrimai.

Koks bendras į metaanalizę įtrauktų tyrimų ir pacientų skaičius bei pogrupių analizės buvimas (žr. rezultatus).

Intervencijos veiksmingumo analizė pogrupiuose yra kokybinės metaanalizės požymis. Nėra reglamentuotų standartų dėl reikiamo metaanalizės tyrimų skaičiaus. Svarbu, kad tyrimų pakaktų statistiškai patikimai informacijai gauti ir kad jie atspindėtų visą intervencijos efektyvumo spektrą.

Ar numatyti intervencijos veiksmingumo pasikliautinieji intervalai ir kaip buvo standartizuoti galutiniam rezultatui įtakos turintys veiksniai (žr. rezultatus).

Pasitikėjimo intervalų trūkumas leidžia skeptiškai vertinti visos metaanalizės rezultatus.

Ar padarytos išvados išplaukia iš metaanalizėje pateiktų duomenų ir ar yra kokių nors jos rezultatų taikymo apribojimų (žr. rezultatų aptarimą).

Metaanalizės rezultatai dažniausiai pateikiami grafiškai (kiekvieno įtraukto tyrimo poveikio dydžių taškiniai ir intervaliniai įverčiai bei apibendrintas metaanalizės rezultatas) ir lentelėse.

Metaanalizės išvadų patikimumas tikrinamas atliekant jautrumo analizę, kurią galima atlikti naudojant įvairius metodus:

Žemu metodologiniu lygiu atliktų tyrimų įtraukimas ir pašalinimas iš metaanalizės;

Duomenų parametrų, pasirinktų iš kiekvieno įtraukto tyrimo, keitimas;

Didžiausių tyrimų pašalinimas iš metaanalizės ir rezultatų perskaičiavimas, o vėliau rezultatų nevienalytiškumo įvertinimas naudojant Chi kvadrato testą.

Vienas iš būdų tai padaryti yra palyginti dviejų modelių rezultatus: - su fiksuotais ir atsitiktiniais efektais. Antrajame modelyje rezultatai paprastai tampa mažiau statistiškai reikšmingi. Jei atliekant jautrumo analizę konkrečios tiriamos intervencijos poveikio dydis reikšmingai nesikeičia, tai pirminės metaanalizės išvados yra pagrįstos.

Pirminių šaltinių duomenų trūkumas verčia suabejoti metaanalizės kokybe.

Ar pateikiama struktūrizuota metaanalizės santrauka?

Struktūrizuota santrauka gali žymiai sutaupyti praktikuojančio asmens laiką.

Taip pat svarbu, kokiame žurnale (citavimo indekse) buvo publikuoti analizės rezultatai, ar autoriai turi patirties ją atliekant (publikacijos su metaanalizė buvimas).

Metaanalizės atlikimas yra kolektyvinis darbas. Jau studijų atrankos etape būtinas bent dviejų tyrėjų dalyvavimas siekiant maksimaliai padidinti ir objektyvizuoti paiešką.

Metaanalizės rezultatai turi svarbią mokslinę ir praktinę reikšmę:

Jie yra objektyvios informacijos šaltinis šiuolaikiniai metodai diagnostika, profilaktika ir gydymas;

Naudoti kaip formulės sistemos, diagnostikos ir gydymo standartų bei įrodymais pagrįstų rekomendacijų kūrimo pagrindas;

Jie skatina atlikti konkrečius klinikinius tyrimus, nes formuoja mokslinę hipotezę ir leidžia tiksliau nustatyti planuojamos pacientų imties dydį;

Jie leidžia įvertinti ne tik intervencijų efektyvumą, bet ir saugumą.

Metaanalizė yra gana naujas būdas apibendrinti klinikinių tyrimų duomenis, tačiau negali jų pakeisti. Jei tarp metaanalizės duomenų ir klinikinių tyrimų rezultatų yra prieštaravimų, sprendimų priėmimas turėtų būti atidėtas, kol bus gauti naujų tyrimų ir metaanalizės duomenys, nes dėl neteisingo jų įgyvendinimo gaunami klaidingi rezultatai. Iki šiol nėra aiškaus atsakymo į klausimą, ar klinikinei praktikai svarbesni metaanalizės, ar mega-bandymų rezultatai.

Klinikiniai tyrimai

Kai kurie klinikiniai tyrimai yra ne tik sistemingų apžvalgų ir metaanalizių pagrindas, bet ir patys yra svarbus įrodymais pagrįstos medicinos įrodymų šaltinis.

Pagrindinis skirtumas tarp mokslinių tyrimų yra siekis gauti kuo objektyvesnę informaciją, kuriai būtina pašalinti atsitiktinių (pašalinių) veiksnių įtaką, atsižvelgti į tiriamųjų ypatybes ir formuoti tiriamųjų pacientų grupes su minimaliais skirtumais. klinikiniai ir demografiniai rodikliai tarp jų. Konkrečiai klinikinei problemai spręsti naudojamas visiškai specifinis tyrimo tipas, iš naujo apibrėžiantis jo rengimo ir atlikimo ypatybes. Būtent nuo teisingai parinktos tyrimo struktūros priklauso, kiek įrodymais pagrįstos ir įtikinamos bus jo išvados.

Norint išspręsti šias problemas, atliekami įvairių konstrukcijų ir konstrukcijų tyrimai.

Skerspjūvio (vienu metu) tyrimai:

Ligos simptomų ir apraiškų aprašymai, diagnozė/ligos stadija, variacijos, ligos sunkumas;

Analitinis (žvalgytojas);

Pastabus;

Bylų aprašymai.

Longitudiniai tyrimai:

Perspektyvus (stebėjimas, gamtos istorija, prognozė, priežastiniai veiksniai ir dažnis, nekontroliuojama intervencija, su tyčiniu įsikišimu, normalus pokytis, ligos sunkumas, lygiagretus, nuoseklus, kryžminis, savikontrolė, kontroliuojama iš išorės);

Retrospektyvūs atvejo-kontrolės tyrimai (tyčinė intervencija, stebėjimas, pseudoprospektyvus).

Atliekant skerspjūvio tyrimus dominantys parametrai vertinami vieną kartą. Jie leidžia įvertinti ženklų ryšį, bet ne analizuojamos būsenos raidos dinamiką. Tai yra labiausiai nepatikimi tyrimai įrodymų požiūriu, nes paprastas duomenų rinkinio stebėjimas gali lengvai sukelti klaidų.

Atliekant longitudinius tyrimus, identifikuojamos žmonių grupės, kurios yra stebimos tam tikrą laiką ir dominantys rodikliai (stebimi) būtinai bent kartą iš naujo įvertinami. Stebėjimo trukmė gali būti bet kokia ir ją lemia sveikas protas ir reali galimybė pakeisti rodiklį (pavyzdžiui, sergant lėtiniu širdies nepakankamumu, jau po kelių gydymo dienų galimas išstūmimo frakcijos pokytis, o kairiojo skilvelių hipertrofija ne anksčiau kaip po trijų mėnesių).

Rodiklių pokyčių sekimas specialiai suformuotoje grupėje atliekamas perspektyviniuose tyrimuose. Atliekant populiacinius perspektyvinius (kohortinius) tyrimus, stebima didelė populiacijos pacientų imtis. Jie seka naujų ligų atsiradimą, esamų patologijų komplikacijas (natūralaus ligų vystymosi tyrimai.

Perspektyviniai tyrimai yra labiausiai pagrįsti įrodymais (bet brangūs), nes juose yra aiškus stebimos grupės apibrėžimas, patologija, diagnostikos kriterijai, tyrimo metodai ir stebimi rodikliai prieš pradedant tyrimą, o tai žymiai sumažina sisteminių klaidų riziką.

Įvertinimui naudojamas sąmoningas įsikišimas į natūralią ligos istoriją perspektyviniuose tyrimuose

veiksmingumas ir saugumas tiriant diagnostikos, prevencijos ir gydymo priemones.

Atliekant retrospektyvinį longitudinį tyrimą, analizuojami turimi pirminėje medicininėje dokumentacijoje esantys duomenys. Tokių tyrimų trūkumas yra būtinybė aptikti beveik visus pacientus, turinčius dominančią patologiją ar intervenciją, ilgą laiką, neįmanoma sudaryti vienarūšių grupių, skirtingas tyrimo išsamumas ir skirtingų diagnostinių instrumentų naudojimas. Tačiau šiuos tyrimus žavi pirminės medžiagos prieinamumas, bioetinių problemų nebuvimas, efektyvumas ir maža kaina.

Retrospektyvinio longitudinio tyrimo variantas – atvejo-kontrolinis tyrimas (CCS), kurio metu lyginamas tam tikro analizuojamo veiksnio pasireiškimo dažnis tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse. Jei tai įvyksta rečiau arba dažniau, galima daryti prielaidą, kad tai susiję su patologija. Manoma, kad tokio pobūdžio tyrimai yra modernesnė įprastinės medicinos praktikos mokslinio supratimo forma, jų metodika nuolat tobulinama. Be savo paprastumo, mažos kainos ir, nepaisant gana žemo įrodymų lygio, šis tyrimo metodas yra vienintelis priimtinas retoms ligoms gydyti.

Literatūra

1. Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers I. Atsitiktinių imčių kontrolinių tyrimų metaanalizės rezultatų palyginimas ir klinikinių ekspertų rekomendacijos. Miokardo infarkto gydymas. JAMA 1992; 268: 240-8.

2. Bobbio M., Demichelis B., Giustetto G. Bandymų rezultatų ataskaitų išsamumas: poveikis gydytojų norui išrašyti. Lancet 1994; 343:

3. Chalmersas I., Altmanas D.G. Sisteminės apžvalgos. Londonas: „BMJ Publishing Group“; 1995: 1.

4. Chatellier G., Zapletal E., Lemaitre D., Menard J., Degoulet P. Skaičius, reikalingas gydymui: kliniškai naudinga nomograma tinkamame kontekste. BMJ 1996;

5. Cookas R.J., Sackettas D.L. Gydymui reikalingas skaičius: kliniškai naudingas gydymo efekto matas. BMJ 1995; 310:452-4.

6. DerSimonianas R., Lairdas N. Klinikinių tyrimų metaanalizė. Kontroliniai Clin bandymai 1986 m.; 7: 177-88.

7. Dickersin K., Hewitt P., Mutch L., Chalmers I., Chalmers T.C. Literatūra: MEDLINE paieškos palyginimas su perinataliniais tyrimais

duomenų bazėje. Kontroliuojami klinikiniai tyrimai 1985 m.; 6: 306-17.

8. Ellis J., Mulligan I. ir Sacket D.L. Stacionarinė bendroji medicina yra

paremta įrodymais. Lancetas 1995; 346:407-10.

9. Fahey T., Griffiths S., Peters T.J.Įrodymais pagrįstas pirkimas; suprasti klinikinių tyrimų ir sistemingų apžvalgų rezultatus. BMJ 1995; 311: 1056-60.

10. Paskutinis J..M. A epidemiologijos žodynas. Niujorkas: Oksfordo universitetas

Spauda; 1988: 81.

11. Lau J., Ioannidis J.P.A., Schmid C.H. Kiekybinė sintezė sisteminėje

apžvalgos. Ann Intern Med 1997; 127:820-826.

12. Laupacis A., Sackett D.L., Roberts R.S. Kliniškai naudingų gydymo pasekmių priemonių įvertinimas. N Engl J Med 1988; 318:

13. Lubsenas J. Mega bandymai: ar metaanalizė yra alternatyva? Euro J Clin

Pharm 1996; 49: 29-33.

14. Mantel N., Haenszel W. Retrospektyvinių ligų tyrimų duomenų analizės statistiniai aspektai. J Natl Cancer Inst 1959; 22: 719-48.

15. McQuay J., Moore R. A. Skaitmeninių sisteminių apžvalgų rezultatų panaudojimas klinikinėje praktikoje. Ann Intern Med 1997; 126: 712-20.

16. Mohiuddin A.A., Bath F.J., Bath P.M.W. Teofilinas, aminofilinas, kofeinas ir analogai, sergant ūminiu išeminiu insultu. (Cochrane apžvalga). In: The Cochrane Library. Oksfordas, atnaujinta programinė įranga; 1998 m. 2 leidimas: atnaujinamas kas ketvirtį.

17. Naylor C.D., Chen E., Strauss B. išmatuotas entuziazmas; ar tyrimo rezultatų pranešimo metodas keičia supratimą apie terapinį veiksmingumą? Ann

Inter Med 1992; 117: 916-21.

18. Sackett D., Richardson W. S., Rosenberg W., Haynes B.Įrodymais pagrįsta medicina. Londonas: Churchillis Livingstone; 1996 m.

19. Sackettas D.L., Decksas J.J., Altmanas D.G.Žemyn su šansų koeficientais! Įrodymai-

Based Medicine 1996; 1: 164-6.

20. Sinclair J.C., Bracken M.B. Kliniškai naudingi poveikio matai atliekant dvejetainę atsitiktinių imčių tyrimų analizę. J Clin Epidemiol 1994; 47: 881-9.

21. Cochrane Collaboration Handbook 3.0.2 versija, 1997 m.

1 PRIEDAS

Oksfordo įrodymais pagrįstos medicinos centras Įrodymų lygiai