Ši operacija pašalina segmentą plonoji žarna, kuris yra pleišto pagrindas, kurio viršūnė gali siekti mezenterijos šaknį ir apima dalį arkadinių indų, o kartais ir pagrindinę (galinę) viršūnės šaką. mezenterinė arterija ir ją lydinti vena.

Pagalbos atliekant tokią rezekciją ypatybės yra šios:

Asistentas turi aiškiai parodyti chirurgui mezenterinių kraujagyslių architektoniką; Norėdami tai padaryti, jis ištiesina pašalintą žarnyno dalį išilgai ašies. pakelia ir atsargiai ištempia mezenteriją, ištiesindama ją išilgai plokštumos, ir nukreipia šią plokštumą „į šviesą“ - kad chirurgas aiškiai matytų per ją einančių kraujagyslių kontūrus;

Perrišant ir kertant mezenterijos kraujagysles, asistentas padeda chirurgui aukščiau nurodytu metodu, saugodamas uždėtus spaustukus, kad kraujagyslės nenukristų ir nenuplėštų;

Asistentas turi labai atsargiai laikyti surištų raiščių galus, kol jie bus nupjauti;

Išpjaunant kraujagyslę tarp dviejų raištelių, asistentas tik šiek tiek ištempia siūlų galus į šonus;

Kai apsirengia galutinės šakos mezenteriniai kraujagyslėsšalia žarnos mezenterinio krašto, kur jie beveik visada yra paslėpti riebaliniame audinyje, asistentas pirštu šiek tiek iškiša šį kraštą į chirurgą, kad, išryškindamas kraujagysles, jis nepažeistų žarnyno sienelės;

Esant gausiai riebalinio audinio nusėdimui tarp mezenterijos sluoksnių, kraujagyslės „šviesoje“ gali būti nematomos; tokiu atveju jie dažniausiai randami liečiant, o norint užtikrinti pasitikėjimą orientacija ir vėlesniu apsirengimu, ant akies pažymimas pleištas, pirmiausia išpjaunant serozinius mezenterijos sluoksnius iš vienos ar abiejų pusių išilgai numatomos rezekcijos ribos; šiuo atveju asistentas turi užtikrinti, kad tokie pjūviai abiejose mezenterijos pusėse sutaptų; atviros mezenterinės kraujagyslės lengvai pažeidžiamos, o padėjėjas turi padaryti viską, kas įmanoma, kad apsaugotų juos nuo plyšimo;

Pašalinus rezekuotą žarnyno segmentą mezenteriniu pleištu, asistentas padeda chirurgui suformuoti anastomozę bet kuriuo iš aukščiau išvardytų metodų;

Operacija baigiama susiuvus rezekuotos žarnos mezenterijos kraštus. Tokiu atveju asistentas stengiasi panardinti surištus indų kelmus tarp serozinių sluoksnių į mezenterijos storį.

Plati plonosios žarnos rezekcija. Nepriklausomai nuo pašalintos žarnos dalies ilgio ekstensyvios rezekcijos metu, joje yra daugiau nei vienas segmentas, turintis nepriklausomą kraujo tiekimą iš viršutinių mezenterinių kraujagyslių galinių šakų, todėl pašalinta žarnos dalis yra ne kaip. pleištas, bet piramidės, kurios pagrindas yra žarnynas.

Perrišimas ir kirtimas puikūs laivai su tokia rezekcija atliekama nuosekliai, o asistentas priešais chirurgą išskleidžia ne visą šalinamą mezenterijos dalį, o tai neįmanoma su plačia rezekcija, o reikiamą jos atkarpą. Yra įvairių mezenterinių kraujagyslių perrišimo būdų. Iš esmės jie skirstomi į metodus su išankstiniu hemostatinių spaustukų uždėjimu ir metodus, kai chirurgas nenaudoja spaustukų, o uždeda ligatūrą aplink kraujagyslę chirurgine adata (adata), Deschamps adata arba hemostaziniu spaustuku. , perforuojant mezenteriją su ja avaskuline zona. Visais šiais atvejais reikalinga aktyvi asistento pagalba laikant ir traukiant siūlą, o kartais ir rišant raištį. Tokiu atveju asistentas atneša abu siūlų galus į savo pusę. Išsamios žarnyno rezekcijos metu asistentas kartu su chirurgu prieš atlikdamas anastomozę išsiaiškina likusios žarnos galų aprūpinimą krauju.

Susiūti mezenterinį defektą po plačios rezekcijos yra techniškai sunkiau nei po pleišto formos rezekcijos, tačiau asistento užduotys čia iš esmės nesiskiria.

DARBO ŽARNOS REZEKCIJA

Išlaikydamas plonosios žarnos rezekcijos tipų klasifikaciją, atkreipiu dėmesį į pleištinę ir net segmentinę sienelės rezekciją. dvitaškis gaminami daug rečiau, nes dauguma dažnos indikacijos prie šios operacijos piktybiniai navikai, reikalaujančios plačios rezekcijos pašalinant regioninius limfos takus ir kolektorius.

Storosios žarnos rezekcijos ypatybes lemia topografinės ir anatominės jos vietos ypatybės, palyginti su užpakaliniu pilvaplėvės sluoksniu, raiščių aparatas, didesnis omentum, gretimi organai, taip pat jo aprūpinimo krauju ypatumai (Riolan lanko buvimas, kraujagyslių kilpos riebaliniuose prieduose, griežtai segmentinis kraujo tiekimas į sienelę) ir itin užkrėstas turinys, ypač kairiojoje jo pusėje. Šios savybės sukelia tam tikrų sunkumų pašalintos žarnyno dalies mobilizavimo stadijoje, nes pagrindinės arterijos kamieno perrišimas reiškia didelės žarnyno dalies kraujo tiekimo nutraukimą ir priverstinį jo pašalinimą, o riebalinio priedo perrišimas gali gali sukelti nedidelės žarnos sienelės dalies, skirtos anastomozei formuotis, nekrozę, ir ši nekrozė išsivysto po operacijos.

Dubliavimo asistento užduotys įvairių tipų anastomozės, užbaigiančios rezekciją arba pašalinant rezekuotus žarnyno galus pilvo siena vienavamzdė storosios žarnos fistulė aprašyta aukščiau. Pagalbos ypatumus storosios žarnos rezekcijos metu lemia įvairių jos dalių mobilizavimo ypatumai.

Toliau pateikiami tipiški gaubtinės žarnos rezekcijos tipai; rezekcija sigminė tuščioji žarna, skersinės gaubtinės žarnos rezekcija, dešinės ir kairės pusės hemikolektomija ir ileocekalinio kampo rezekcija kaip sutrumpinta dešinės pusės hemikolektomijos versija.

Sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcija.Ši operacija dėl laisvos intraperitoninės sigmoidinės gaubtinės žarnos vietos, jos mobilumo ir sigmoidinių arterijų architektonikos savo technika labiausiai panaši į plonosios žarnos rezekciją. Šiuo atveju atliekama žarnos sienelės pleištinė rezekcija (fistulės uždarymas, vienas polipas ir kt.), segmentinė ir ekstensyvi žarnyno rezekcija.

Nepaisant laisvos sigmoidinės gaubtinės žarnos vietos, ji dažnai susilieja su parietine pilvaplėve, moterų gimdos priedais ir dėl prigimties. patologinis procesas- ir su kitais aplinkiniais organais. Dažnai šie sukibimai apima riebalų pagalvėles.

Sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterija dažniausiai yra susiliejusi su parietaliniu pilvaplėvės sluoksniu. Žarnyno mobilizacija prasideda nuo šių sąaugų išpjaustymo.

Asistento užduotys yra šios:

Energingai traukdami į išorę (į kairę) pilvo sienos pjūvio kraštą, naudodami gilų veidrodį;

Plonosios žarnos kilpų įtraukimas į vidų (į dešinę), kad atsiskleistų medialinis paviršius sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterija; ši technika atliekama naudojant dideles marlės servetėles;

Žarnyno pašalinimas iš dubens ir patraukimas aukštyn, kol chirurgas dirba su jo žarnynu;

Pagalba perrišant kraujagysles, išpjaustant mezenteriją ir pačią žarnos sienelę bei susiuvus mezenterinį defektą yra panaši į pagalbą atliekant plonosios žarnos rezekciją. Žarnos mezenterinis kraštas dažniausiai yra giliau pasislėpęs storosios žarnos riebaliniame audinyje nei tas pats plonosios žarnos kraštas, tačiau sigmoidinės gaubtinės žarnos sienelė yra plonesnė, todėl asistentas turi būti labai atsargus, kad neatsidarytų jos spindžio.

Operacija baigiasi arba anastomoze, arba abiejų galų privedimu prie pilvo sienelės (pagal Mikulicho, pagal Grekovą), arba sandariai susiuvama („užkišama“) aboralinį galą ir burnos galą pritraukiama prie pilvo sienos. vienavamzdė išangė – obstrukcinė rezekcija (pagal Hartmanną).

Skersinės storosios žarnos rezekcija. Norint mobilizuoti žarnyną, būtina perpjauti gastrokolinį raištį. Šio etapo technika panaši į šio raiščio išpjaustymą mobilizuojant didesnį skrandžio kreivumą (žr. 7 skyrių), tačiau čia būtina išsaugoti abu gastroepiploinių arterijų kamienus ir perrišti tik jų omentines šakas. Atlikdamas šį etapą, asistentas atitraukia skrandį, išstumdamas didesnį kreivumą kartu su gastroepiploinėmis arterijomis į viršų, o mobilizuotą žarnyną – žemyn. Norėdami tai padaryti, patogu įkišti pirštus į omentalinę bursą per langą, padarytą gastrokolinio raiščio avaskulinėje dalyje (81 pav.). Tuo pačiu metu padėjėjas šiek tiek ištempia raištį ir parodo chirurgui išsikišusias gastroepiploinių kraujagyslių omentines šakas ir tuo pat metu apsaugo skersinės gaubtinės žarnos mezenteriją nuo pažeidimų, paslinkdamas ją žemyn.

Skeleto ir raumenų sistemos ligos ir sužalojimai yra labai dažni, daugelis jų gali būti gydomi chirurginis metodas. Tarp visų operacijų ortopedijoje ir traumatologijoje labai plačiai taikoma kaulo rezekcija. Vienais atvejais atliekama kaip savarankiška operacija, kitais – kaip etapas chirurginis gydymas kaulų ar sąnarių patologija.

Kaulo rezekcija ir jos paskirtis

Terminas rezekcija reiškia srities pašalinimą (iš lotyniško rezekcija – iškirpimas, kažko dalies pašalinimas). Visų pirma, kaulų fragmento iškirpimas yra būtinas daugeliui ligų gydyti. Jis atliekamas šiais atvejais:

• pašalinti kaulų navikus;
• pašalinti uždegimo židinį sergant osteomielitu, tuberkulioze;
• kaulams gydyti lūžių atveju;
• gydant klaidingus sąnarius, susidariusius lūžių srityje, o ne kaulų sintezę;
• pašalinti įvairias deformacijas;
• dėl sąnarių ligų formavimuisi sąnariniai paviršiai;
• pašalinti įgimtas ir įgytas kaulų ir sąnarių deformacijas;
• pailginti arba sutrumpinti galūnes;
• dėl kaulo fragmento paėmimo osteoplastinės operacijos metu.

Kaulas turi plastinių savybių ir gali būti atkuriamas. Todėl, kad ir kaip paradoksaliai tai skambėtų, jo pjūvio pašalinimas naudojamas būtent siekiant atkurti kaulo vientisumą ir formą.

Kaulų rezekcijos tipai

Priklausomai nuo fragmento pašalinimo vietos, yra 2 kaulų rezekcijos tipai:

• segmentinis;
• regioninis

Segmentinis sekcijos pašalinimas atliekamas išilgai kaulo ilgio, tai yra, pažeidžiant jo tęstinumą. Taip, pavyzdžiui, atliekamas naviko ar srities pašalinimas pūlingas uždegimas sergant osteomielitu – šonkaulio, kojų kaulų rezekcija ir pan.

Ribinė rezekcija nepažeidžia bendro kaulo vientisumo per visą jo ilgį. Jis atliekamas galinėse dalyse arba išilgai krašto.

Šiuo metodu šalinami patologiniai dariniai (navikai, egzostozės – kaulų išaugos, stuburai) kaulų epifizių srityje, taip pat pakeičiant juos dirbtiniu protezu.

Tokios operacijos rūšis yra modeliuojanti rezekcija – nupjaunami deformuoti sąnariniai paviršiai, kaulų galvutės, kurios sukuria sąnario nejudrumą. Toliau formuojami nauji lygūs paviršiai, padengti sausgyslių fascija arba sintetine medžiaga, kad slystų ir atkurtų judėjimą sąnaryje. Pavyzdys – operacija dėl sąnario ankilozės, pirmųjų pirštų valgus deformacijos.

Išilginė kraštinė rezekcija atliekama osteoplastinėms operacijoms, kai stipininės ar blauzdikaulis, šonkaulius ir implantuoti jį į sergantį kaulą ar stuburą.

Kadangi kaulas yra padengtas tankiu pluoštu jungiamasis audinys- perioste, pagal šios membranos apdorojimo metodą yra 2 rezekcijos tipai:

• subperiostealis;
• transperiostealinis.

Subperiostealiniu būdu išsaugomas kaulo apvalkalas, jis tik nupjaunamas ir nulupamas specialiu šluoste, o pašalinus kaulo fragmentą dedamas į savo vietą. Štai kaip jie tai daro osteoplastinė chirurgija. Transperiostealis pašalinamas kartu su perioste – esant navikams, tuberkuliozei, kai membranos nepavyksta išsaugoti, nes joje gali būti tuberkuliozės bacilų ar vėžinių ląstelių.

Rezekcija neturėtų būti painiojama su kaulo trefinacija, kai jis tiesiog atidaromas, tačiau fragmentai nepašalinami. Pavyzdžiui, trefinuokite krūtinkaulį stora adata arba dubens kaulai paimti medžiagą adresu .

Veikimo technologija

Kaulų rezekcija gali būti atliekama taikant bendrąją arba vietinę nejautrą. Bet dauguma šių operacijų atliekamos taikant nejautrą, nes ne kiekvienas pacientas gali ramiai suvokti triukšmo poveikį manipuliuodamas kaulu – kalto garsą, pjūklo garsą ir pan. Tiesą sakant, traumatologo chirurgo įrankiai primena mechaniko ir turi tuos pačius pavadinimus: plaktukas, kaltas, pjūklas, segtukas, viela, varžtas. Tik šie įrankiai yra daug elegantiškesni, pagaminti iš specialaus įrankinio plieno, o juos turintis specialistas turi daug daugiau įgūdžių ir miklumo nei šaltkalvis.

Keičiasi šiuolaikinės kaulų chirurgijos technologijos, atsiranda naujų tipų instrumentų, naujų medžiagų fiksavimui, naujų prietaisų - mini plokštelių, mini varžtų, titano drožlių ir pan., kurie mažiau traumuoja, yra elegantiškesni ir funkcionalesni.

Pooperacinis laikotarpis

Po bet kokios kaulo rezekcijos reikalingas imobilizacijos laikotarpis iki susiliejimo ir atsigavimo laikotarpis. Jų trukmė gali skirtis, priklausomai nuo operacijos pobūdžio ir pačios ligos.

Būtina laikytis visų gydytojo nurodymų, laikytis dietos, daryti pratimus. gydomieji pratimai. Dietoje turi būti pakankamai baltymų, fosforo, kalcio ir vitaminų. Būtina valgyti žuvį, pieno produktus, sūrius, kiaušinius, ankštines daržoves, paukštieną. Ribokite angliavandenių ir riebalų suvartojimą, sportuokite fiziniai pratimai kad būtų išvengta svorio padidėjimo.

Patarimas: imobilizacijos laikotarpis visai nereiškia, kad reikia visiškai imobilizuoti galūnę. Prieš nuimant gipsą ar fiksavimo priemonę, būtina reguliariai atlikti laisvų, nefiksuotų galūnės sąnarių pratimus – lenkimą, tiesimą, atlikti valingus raumenų susitraukimus po tvarsčiu. Tai užkirs kelią sąnarių kontraktūrai, kraujo stagnacijai ir susijusiai trombozei.

Kaulo rezekcija atliekama pagal griežtas indikacijas, aukštos kvalifikacijos specialistų. Operacijos rezultatas labai priklauso nuo reabilitacijos priemonių kokybės, kur didelis paties paciento vaidmuo.

Vaizdo įrašas

Dėmesio! Informaciją svetainėje pateikia specialistai, tačiau ji yra tik informacinio pobūdžio ir negali būti naudojama savęs gydymas. Būtinai pasikonsultuokite su savo gydytoju!

(Veiklos procedūra)

1. Torakotomija.

2. Pleuros ertmės apžiūra ir plaučių izoliavimas nuo sąaugų. Atsidaręs pleuros ertmė, chirurgas atidžiai atlieka vizualinį ir palpuojantį jo patikrinimą. Tada jis pradeda atskirti plaučius nuo sąaugų. Priklausomai nuo pleuros sąaugų skaičiaus ir tankio, jų atskyrimas atliekamas naudojant tupfer arba tupfer ir ilgas žirkles.

3. Segmentinio broncho ir kraujagyslių izoliavimas. Atidaręs pleuros ertmę ir izoliavęs plaučius nuo susiliejimo, chirurgas pereina į pagrindinį operacijos etapą - segmentinio broncho ir kraujagyslių izoliaciją ir perrišimą. Šių operacijų ypatybė yra sunkumas aptikti segmento kraujagysles ir nustatyti segmento ribas. Norėdamas išskirti norimą segmentą, chirurgas naudoja mažus, įtemptus antgalius ir ilgas, lenktas žirkles.

4. Bronchų gydymas. Bronchas susiuvamas UO-40 aparatu, po to jo periferinė dalis surišama šilkine ligatūra Nr.6 ir perbraukiama tarp aparato ir raištelio. Norint perrišti arteriją, iš eilės reikia uždėti dvi 40 cm ilgio ligatūras (šilkas Nr. 4), o po to centrinio kelmo susiuvimui - šilkas Nr. 2 ant apvalios adatos. Išgydęs arteriją ir bronchą, chirurgas pradeda atskirti segmentą nuo gretimų plaučių sričių. Norėdami perrišti tarpsegmentines venas, jam skiriami ilgi Billroth tipo spaustukai su plonais žandikauliais.

Pašalinę segmentą iš pleuros ertmės, jie pradeda perrišti tarpsegmentines venas. Šiam tikslui patartina naudoti ploną šilką Nr.3. Ligatūra darbui giliai pleuros ertmėje turi būti pakankamai ilga (40-50 cm). Bronchų kelmas yra padengtas pleura arba gretimomis plaučių audinio sritimis. Norėdami tai padaryti, geriau naudoti atraumatines adatas su plonu nailonu.

Pulmonektomija– viso plaučių pašalinimas.

Indikacijos: A. piktybiniai navikai b. kai kurios tuberkuliozės formos c. bronchektazės ir kt.

Pulmonektomijos technika:

1. Anterolaterinė arba posterolateralinė tarpšonkaulinė torakotomija.
2. Plaučius izoliuojame nuo intrapleurinių sąaugų (pneumolizės) ir atidarome tarpuplaučio pleurą.
3. Išryškiname plaučių šaknies elementus. Plaučių kraujagysles ir bronchus gydome atskirai, pradedant nuo plaučių arterijos. Vėžiniams pažeidimams jie prasideda iš venos (kad būtų išvengta naviko metastazių).
4. Tvarstymas plaučių arterija, pirmiausia uždedant ir surišant pirmąją centrinę raištį, 2 cm žemiau užtepame ir surišame antrą periferinę raištį, o po to tarp jų užtepame trečią auskarų raištelį, kad patikimai uždarytume kraujagyslių kelmus. Tarp antrosios ir trečiosios ligatūros kertame indą. Panašūs veiksmai atlikti su plaučių veną ir bronchų arterijų bei venų.
5. Prie broncho uždedame spaustuką, paliekame 5-7 mm kelmą ir perkertame bronchą taip, kad abi lūpos būtų vienodo ilgio. Bronchų kelmą apdorojame bronchus sutraukiančiu preparatu arba uždedame rankinių U formos siūlų seriją.
6. Išimame plaučius.
7. Atliekame plaučių audinio pleurizaciją tarpuplaučio pleura.
8. Tikriname broncho kelmo sandarumą (į pleuros ertmę pilamas šiltas izotoninis natrio chlorido tirpalas - oro burbuliukų nebuvimas rodo broncho kelmo sandarumą).
9. Atliekame pleuros ertmės drenavimą per punkciją krūtinės siena 8-9 tarpšonkaulinio tarpo lygyje tarppažasties linijoje.
10. Krūtinės žaizdą uždarome sluoksnis po sluoksnio.

Lobektomija– plaučių skilties pašalinimas.

Indikacijos: A. lėtiniai pūlingi procesai (pūliniai, bronchektazės) b. augliai vienoje skiltyje c. tuberkuliozės ertmės

Lobektomijos technika (naudojant dešiniojo plaučio apatinės skilties pavyzdį):

1. Anterolaterinė torakotomija su penktojo ir šeštojo šonkaulių susikirtimu
2. Plaučius izoliuojame nuo intrapleurinių sąaugų (pneumolizės) ir atidarome tarpuplaučio pleurą.
3. Kvailai padalijame tarpslankstelinį plyšį tarp apatinės ir viršutinės skilčių ir plyšio gylyje randame pagrindinio broncho padalijimo vietą į skiltinius bronchus, taip pat arterijas, einančios į viršutinę ir vidurinę skiltis.
4. Žemiau vidurinės skilties arterijos pradžios perrišame ir kertame galinį plaučių arterijos kamieną, einantį į apatinę skiltį.
5. Perkertame skiltinį bronchą ir uždedame rankinį arba mechaninį siūlą. Bronchų kelmas turi būti trumpas ir be serozinio dangtelio.
6. Nuimame apatinę plaučių skiltį.
7. Kelmo pleurizaciją atliekame tarpuplaučio pleuros pagalba ir prie jos susiuvame viršutinę ir vidurinę plaučių skiltis.
8. Pleuros ertmę nusausiname ir sluoksnis po sluoksnio susiuvame krūtinės žaizdą.

Segmentektomija– plaučių segmento pašalinimas.

Indikacijos: A. tuberkuliozės ertmė b. echinokokinės ir bronchogeninės cistos

Segmentektomijos technika:

1. Tinkama torakotomija, atsižvelgiant į pažeisto segmento vietą.
2. Pneumolizė, mes tiriame plaučius, kad nustatytų patologinio proceso ribas
3. Išpjauname tarpuplaučio pleuros viršūnę virš plaučių šaknies ir, vadovaujantis lobarinis bronchas judame į išorę į segmentinį bronchą.
4. Plaučių arteriją ir veną izoliuojame ir perrišame pagal bendrąsias taisykles.
5. Pirmiausia kertame segmentinį bronchą, tada kraujagysles.
6. Traukdami spaustuką, uždėtą ant broncho ir susikryžiavusių kraujagyslių, bukai atskiriame pažeistus plaučių segmentas iš sveikų audinių. Išskrodžiame visceralinė pleura ir pašalinkite pažeistą vietą.
7. Kruopšti žaizdos hemostazė, pasiekiame patikimą išpūsto plaučių sandarumą.
8. Nutrauktais šilko siūlais pleurizuojame pašalinto segmento guolį tarpuplaučio pleuros sluoksniais.
9. Per papildomą pjūvį į pleuros ertmę įkišame drenažo vamzdelį ir nustatome aktyvią aspiraciją. Krūtinės žaizdą uždarome sluoksnis po sluoksnio.

D.V. Sikorsky1, A.A. Černiavskis2, A.N. Volodinas1, S.O. Podvyaznikov3, S.V. Pieniny2

1 GBUZ NO "Nižnij Novgorodo regioninis onkologijos dispanseris", filialas Nr. 1, Nižnij Novgorodas
2 GBOU VPO „Nižnij Novgorodo valstija medicinos akademija» Rusijos Federacijos sveikatos ministerija, Nižnij Novgorodas
3 GBOU DPO "Rusijos medicinos magistrantūros akademija" prie Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos, Maskva

Santrauka. Straipsnyje pateikiama informacija apie segmentinės rezekcijos ir rekonstrukcijos chirurginę techniką apatinis žandikaulis naudojant jį dengiančią titano plokštę raumeninė dalis krūtinės atvartas ir funkciniai rezultatai chirurgiškai gydant lokaliai išplitusį priekinės burnos ertmės vėžį po ankstesnės spindulinės ir chemoterapijos.
Raktažodžiai: apatinis žandikaulis, segmentinė rezekcija, rekonstrukcinė plokštelė, krūtinės atvartas.

Įvadas

Segmentinė apatinio žandikaulio smakro rezekcija kai kuriais atvejais yra neatskiriama kombinuotos išplėstinės chirurgijos, skirtos lokaliai išplitusiam ir pasikartojančiam burnos ir ryklės vėžiui, dalis. Šioje klinikinėje situacijoje visada aktualus klausimas dėl galimybės atstatyti apatinį žandikaulį po jo segmentinės rezekcijos.

Po segmentinės rezekcijos apatinio žandikaulio lanko tęstinumas neatstatomas somatiškai susilpnėjusiems pacientams, ypač esant didelei rezekuotai apatinio žandikaulio zonai; nesant galimybei gydymo įstaiga užtikrinti tinkamą rekonstrukciją.

Tokiais atvejais kompensuojamas tik priekinės burnos ertmės minkštųjų ir vientisųjų audinių trūkumas, pavyzdžiui, naudojant krūtinės raumenų ir odos atvartą. Tai kompromisinis variantas rekonstrukcinė stadija Operacija užtikrina epitelio dangtelio vientisumo atkūrimą, nefiksuojant vienas prie kito apatinio žandikaulio fragmentų, kurie vėliau dėl pterigoidinių raumenų (daugiausia medialinio) traukos pasislenka į vidurį ir užpakalį.

Yra žinomas funkcinių sutrikimų sunkumas, dėl kurio pažeidžiamas apatinio žandikaulio lanko tęstinumas atliekant segmentinę smakro rezekciją. Be minkštųjų ir vientisų audinių trūkumo operacijos rezekcijos stadijos pabaigoje, yra ir apatinio žandikaulio defektas smakro srityje.

Būtent apatinio žandikaulio smakro, kuris yra liežuvio raumenų grupių fiksavimo vieta, rezekcija sukelia sunkiausius funkcinius sutrikimus, susijusius su užpakaliniu liežuvio išnirimu be ankstesnio ryšio su apatinio žandikaulio lanku. .

Atliekant segmentinę apatinio žandikaulio psichinės dalies rezekciją, susikerta abu priekiniai pilvo raumens pilvai. Tokiu atveju apatinis kaulas juda žemyn ir užpakalyje, prie kurio pritvirtinami suprahyoidiniai ir infrahioidiniai raumenys, kurie taip pat dalyvauja rijimo veiksme.

Šiuos funkcinius sutrikimus sukelia sutrikęs liežuvio paslankumas, daugiausia su apribojimu jį stumti į priekį, ir pasireiškia rijimo bei artikuliacijos sunkumais. Tai reiškia, kad šie labai koordinuoto rijimo ir artikuliacijos veiksmo pažeidimai sukelia ryškiausią pacientų socialinį netinkamą prisitaikymą.

Dėl nesugebėjimo tinkamai nuryti būtinas ilgalaikis maitinimas per zondą ir gastrostomija. Geriamojo turinio aspiracija į viršutinę dalį Kvėpavimo takai yra indikacija palaikyti tracheostomiją ilgą laiką, kad būtų užtikrinta tinkama sanitarinė priežiūra. Ilgalaikis tracheostomijos išsaugojimas ypač reikalingas esant nuolatiniam užpakaliniam liežuvio išnirimui, dėl kurio gali atsirasti asfiksija, ypač gulint ir miegant. Tokie pacientai yra visiškai priklausomi nuo nuolatinės išorinės priežiūros dėl negalėjimo savarankiškai valgyti ir dėl bendravimo sunkumų dėl kalbos formavimosi sunkumų.

Tai yra sunkiausios funkcinės operacijos pasekmės, kartu su segmentine apatinio žandikaulio smakro rezekcija, be baimės. kosmetiniai defektai, dažnai pacientai atsisako to, ko jiems reikia chirurginė intervencija Kombinuotame ir kompleksiniame gydyme.

Šiame darbe pagrindinis interesas yra klinikinių atvejų, kurioje po operacijos prognozuojamas savarankiško rijimo atstatymas, t.y. be įsikišimo užpakaliniai regionai burnos ertmės ir burnos ryklės struktūros.

medžiagos ir metodai

Šis darbas paremtas 81 paciento, sergančio lokaliai išplitusiu ir pasikartojančiu burnos ir ryklės vėžiu, klinikiniais stebėjimais, kuriems buvo atliktas chirurginis gydymas Nižnij Novgorodo regioninio onkologijos dispanserio 1-ajame filiale Nr. 1 (iki 2010 m. – Valstybinės biudžetinės įstaigos Onkologijos dispanseris). Nižnij Novgorodas“) 2005–2011 m.

Į pirmąją (pagrindinę) grupę buvo įtraukti pacientai, kuriems buvo atlikta kombinuota išplėstinė operacija, kurią sudarė burnos ir ryklės naviko ir kaklo limfmazgių pašalinimas, sutrikus apatinio žandikaulio lanko tęstinumui – 40 pacientų.

Antroje (kontrolinėje) grupėje - 41 pacientas - chirurginis gydymas buvo atliktas standartiškai be intervencijos į apatinį žandikaulį ir susideda iš standartinio ekscizijos. pirminis navikas(14 pacientų), kaklo limfodrenažo takų operacijos (17 pacientų) arba jų atlikimas vienu metu (10 pacientų).

Žandikaulio lanko tęstinumo sutrikimai apima vidurinę apatinio žandikaulio bulotomiją, kaip prieigą prie „užpakalinės lokalizacijos“ navikų, ir segmentinę apatinio žandikaulio rezekciją, įskaitant vienos pakopos rekonstrukciją.

Segmentinė apatinio žandikaulio rezekcija atlikta 31 pacientui. Iš jų pirminis apatinio žandikaulio lanko tęstinumo atkūrimas rekonstrukciniu būdu titano plokštė Conmet buvo atliktas 8 pacientams. Pagal atliekamų operacijų pobūdį ir apimtį pacientai skirstomi į 2 grupes (1 diagrama) pateikiamas išrašo iš ligos istorijos forma.

Pacientė Z., 60 m., ligos istorija Nr. 2509, 2009 m., diagnozuota mukoepidermoidė, paguldyta į ligoninę. C-r mažas seilių liauka priekinės burnos dugno dalys, išaugančios į apatinio žandikaulio smakro sekciją T4aN0M0 IVa stadija.

Būklė po terapija radiacija 2008 metais SOD 60 Gy Meta in Limfmazgiai kaklas kairėje su išgydytu pirminiu naviku. Būklė po chirurginio gydymo 2009 m. Recidyvas su apatinio žandikaulio smakro srities destrukcija.

Dėl numatomo mažo naviko jautrumo, kuris turi histologinė struktūra, atitinkantį mukoepidermoidinį vėžį, į chemoterapiją, taip pat ligos grįžimą suleidus SOD 60 Gy, vienintelis galimas variantas Priešnavikiniam gydymui lieka atlikti daugiakomponentę operaciją.

Atlikta kaklo audinio fascialinė-makštinė ekscizija dešinėje, tracheostomija, segmentinė apatinio žandikaulio smakro rezekcija ir burnos dugno audinių rezekcija, rekonstrukcija.

apatinio žandikaulio smakras su titano plokšte Conmet, plastinė chirurgija su krūtinės odos-raumeniniu atvartu. Rekonstrukcinė plokštelė buvo pasirinkta siekiant atkurti apatinio žandikaulio lanko tęstinumą, nes trūksta mikrochirurginių galimybių kaulo autotransplantato revaskuliarizacijai.

Liežuvio raumenys susiuvami prie krūtinės ląstos raumeninio kotelio, dengiančio titano rekonstrukcinę plokštelę, siekiant sumažinti užpakalinį liežuvio išnirimą. Šią techniką laikome privaloma atliekant rekonstrukcinę operacijos stadiją po segmentinės apatinio žandikaulio smakro rezekcijos. Tokiu būdu, fiksuojant liežuvio raumenis, suformuojamas burnos dugnas. Ši technika taip pat apsaugo nuo poslinkio poliežuvinis kaulas užpakalyje ir žemyn, užtikrinant tinkamą jo padėtį po operacijos.

Artimiausioje ateityje pooperacinis laikotarpis Pastebėta visiška odos srities nekrozė. Po nekrektomijos, kurios metu buvo pašalinta negyvybinga oda ir poodiniai riebalai su krūties audiniu, buvo pastebėtas pakankamas kraujo tiekimas į didįjį krūtinės raumenį, dengiantį rekonstrukcijos plokštelę. Vėliau didžiojo krūtinės raumens paviršius, nukreiptas į burnos ertmę, buvo epitelizuotas.

Atsigavimas po rijimo užtruko ilgai, daugiau nei 2 mėnesius. Toks ilgas reabilitacijos laikotarpis yra susijęs ne tik su didžiojo krūtinės raumens epitelizacijos laiku burnos ertmėje ir maitinimo per vamzdelį tęsimu, bet ir su tinkamų randų susidarymo tarp krūtinės raumenų trukme. liežuvis ir didysis krūtinės raumuo, kurie yra pritvirtinti vienas prie kito. Tracheostomija taip pat buvo palaikoma ilgą laiką, kad būtų užtikrinta tinkama trachėjos sanitarinė būklė mokantis ryti.

rezultatus

Palyginti funkcinius rezultatus Būtina atsižvelgti į pacientų suskirstymą į grupes, atsižvelgiant į apatinio žandikaulio būklę, pasibaigus operacijos rezekcijos etapui.

Kontrolinėje grupėje rijimo atstatymas atitiko gijimo laiką pooperacinė žaizda burnos ertmėje, atsižvelgiant į funkcinį deficitą, buvusį prieš operaciją, taip pat pooperacinio patinimo palengvinimą.

Pagrindinėje grupėje tinkamo rijimo atstatymui įtakos turėjo įvairių veiksnių, įskaitant priklausomybę nuo minkštųjų audinių pašalinimo ir apatinio žandikaulio lanko tęstinumo sutrikimą.

Atliekant totalinę glosektomiją, visiems pacientams buvo atliktas gastrostominis vamzdelis dėl nesugebėjimo savarankiškai nuryti dėl didžiulio minkštųjų audinių defekto struktūrose, palaikančiose rijimą. Burnos ir ryklės sienelių rezekcijos atvejais rijimas atsistatė su vėlavimu.

Segmentinės rezekcijos lygis taip pat turėjo didelės įtakos savarankiško rijimo atstatymui. Taigi, apatinio žandikaulio kūno, jo užpakalinio trečdalio ir šakų rezekcija nepašalinant žymaus kiekio minkštųjų audinių nesukėlė didelių rijimo sutrikimų.

Pagrindinės problemos atkuriant savarankišką adekvatų rijimą buvo pacientams, kuriems buvo atlikta segmentinė apatinio žandikaulio smakro rezekcija. Tai pacientų grupė, kuriai buvo prognozuojamas savarankiško rijimo atkūrimas. Būtent šiems pacientams pooperaciniu laikotarpiu prireikė ilgesnio tracheostomijos ir nosies stemplės vamzdelio buvimo – iki 2,5 mėnesio po operacijos.

Diskusija

Šiuo metu galvos ir kaklo navikų chirurgijoje apatinio žandikaulio rekonstrukcija atliekama daugiausia naudojant rekonstrukcinę plokštelę.

Arba per revaskuliarizuotus kaulo autotransplantatus. Rekonstrukcinės plokštelės naudojimas yra įmanomas daug dažniau nei revaskuliarizuoti kaulo autograftai, kurie taikomi tik aukštųjų technologijų įrangos sąlygomis.

Rekonstrukcijos plokščių atmetimo klausimas yra labai aktualus ir dar nėra iki galo išspręstas. Tai patvirtina daugybė publikacijų, skirtų šios problemos tyrimui ir aptarimui. Todėl aktualus naujų metodų kūrimas rekonstrukcinės plokštelės uždengimui atstatant apatinį žandikaulį po segmentinės rezekcijos.

Rekonstrukcinės plokštelės, naudojamos apatinio žandikaulio lanko vientisumui atkurti, išsiveržimas yra labai rimta komplikacija, todėl šioje sudėtingoje pacientų grupėje gali prireikti pakartotinės operacijos.

Pastebėjome krūtinės ląstos raumenų ir odos srities nekrozės atvejus rekonstruojant defektą po rezekcijos. Esant tokiai situacijai, odos sritis atlieka „biologinio tvarsčio“ funkciją – granuliacijos ant raumenų audinio susidaro atskirai nuo. aplinką ir, pašalinus negyvybingą odą, defektas dažnai pakankamai padengiamas raumenų audinys, padengtas granulėmis, kurios greitai epitelizuojasi.

Šiuo reiškiniu pateisinome atvarto raumeninės dalies panaudojimą rekonstrukcijos plokštelei uždengti esant minkštųjų audinių trūkumui, baigus operacijos rezekcijos etapą.

Remdamiesi savo klinikiniais stebėjimais, pasiūlėme, įdiegėme ir praktiškai įgyvendinome rekonstrukcijos plokštelės padengimo raumenine krūtinės ląstos dalimi metodą apatinio žandikaulio segmentinės rezekcijos atveju ir jos tęstinumo atstatymą titano plokštele su pakankamas vidinio audinio (odos ir gleivinės) plotas ir minkštųjų audinių trūkumas.

Remiantis darbo rezultatais, gautas išradimo Nr.2477083 patentas „Rekonstrukcinės plokštelės uždengimo būdas rekonstruojant apatinį žandikaulį po segmentinės rezekcijos“, paskelbtas Biuletenyje. Nr.7, 2013-10-03.

Atlikdami lokaliai išplitusiu ir pasikartojančiu burnos ir ryklės vėžiu sergančių pacientų klinikinius stebėjimus, padarėme išvadą, kad apatinio žandikaulio lanko tęstinumo sutrikimas, palyginti su kitais veiksniais, turi didžiausią įtaką sergamumui pooperacinės komplikacijos, taip pat naviko progresavimo dažnis po chirurginio gydymo.

Dėl įvertinimo chirurginė technika ir funkcinius rezultatus, kiti veiksniai turi mažesnę įtaką. Netgi gauto SOD skirtumas turi mažesnę įtaką pooperacinių komplikacijų vystymuisi.

išvadas

Segmentinė apatinio žandikaulio smakro rezekcija sukelia pacientams reikšmingiausius funkcinius sutrikimus – pasunkėja kvėpavimas, rijimas ir artikuliacija.

Be to, tolygus apatinio žandikaulio atstatymas ne visada lemia visišką reabilitaciją, nes tolygus liežuvio raumenų fiksavimas prie krūtinės atvarto, kuris dengia rekonstrukcinę plokštelę, neužtikrina ankstesnio liežuvio santykio su atkurtu apatinio žandikaulio lanku. žandikaulis.

Siūlomas metodas gali būti rekomenduojamas rekonstrukcinės plokštelės padengimui krūtinės ląstos raumenine dalimi be odos ploto, atkuriant apatinio žandikaulio lanką po jo segmentinės rezekcijos, esant pakankamam dengiamajam audiniui (odos, gleivinės) ir minkštųjų audinių trūkumas.

Literatūra

1. Kropotovas M.A. Organus tausojantys ir rekonstrukcinės operacijos ant apatinio žandikaulio kombinuotas gydymas Burnos gleivinės vėžys: disertacija. ... doc. medus. Mokslai / M.A. Kropotovas. - M., 2003 / 36 p.

2. Matyakin E.G. Apatinio žandikaulio rezekcijos tipai ir burnos vėžio plastinės chirurgijos metodai / E.G. Matyakin, M.D. Alijevas, A.A. Uvarovas [ir kt.] // I tarptautinio onkologijos plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos simpoziumo tezės. - M., 1997 - P. 104/106.

3. Sikorsky D.V. Rekonstrukcinės plokštelės uždengimas naudojant krūtinės ląstos raumeninę dalį rekonstruojant apatinį žandikaulį po segmentinės rezekcijos / D.V. Sikorskis, A.N. Volodinas, A.A. Černiavskis // Galvos ir kaklo navikai. - 2012. - Nr.1. - P. 17-22.

4. Sikorsky D.V. Rekonstrukcinės plokštelės uždengimo būdas rekonstruojant apatinį žandikaulį po segmentinės rezekcijos / D.V. Sikorskis, A.N. Volodinas // Patentas RU klasė. A61B17/00 Nr. 2477083 // Biuletenis. Nr.7, 2013-10-03.

5. Ariyan S. Didysis krūtinės raumens atvartas. Universalus atvartas galvos ir kaklo rekonstrukcijai / S. Ariyan // Plast. Reconstr. Surg. - 1979. - T. 63. - Nr. 1. - P. 73-81.

6. Davidson J. Rezultatų palyginimas atlikus oromandibulinę rekonstrukciją naudojant stipininį dilbio atvartą su radialiniu kaulu arba rekonstrukcijos plokštele / J. Davidson, V. Boyd, P. Gullane // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - T. 88. - Nr. 2. - P. 201-208.

7. Guerrissi J.O. Neatidėliotina apatinio žandikaulio rekonstrukcija Titano plokštelės rekonstrukcinės sistemos ir raumenų ir odos krūtinės ląstos didžiojo atvarto panaudojimas / J.O. Guerrissi, G. A. Taborda // J. iš kaukolės-žandikaulių chirurgijos. - 2000. - T. 28. - P. 284-285.

8. Hoyo J.A. Pirminė apatinio žandikaulio rekonstrukcija su tiltinėmis plokštelėmis / J.A. Hoyo, J.F. Sanromanas, P.R. Bueno // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. - 1994. - T. 22. - Nr.1. - P. 43-48.

9. Maisel R.H. Osteomiokutaninė burnos ertmės rekonstrukcija / R.H. Maisel, G.L. Adamsas // Arch. Otolaringolis. - 1983. - T. 109. - P. 731-734.

10. Shahas J.P. Krūtinės didžiojo miokutaninio atvarto komplikacijos atliekant galvos ir kaklo rekonstrukciją / J.P. Shahas, V. Haribhakti, T.R. Loree // Am. J. Surg. - 1990. - T. 160. - Nr. 4. - P. 352-355.