Pleuros anatomija:
Yra visceralinė ir parietalinė pleura. Visceralinė pleura, apimanti plaučius iš visų pusių ir patenkanti į įtrūkimus tarp jų skilčių, glaudžiai susilieja su plaučiais, nepažeidžiant plaučių vientisumo. Žemiau plaučių šaknies plaučių raištis tęsiasi vertikaliai nuo visceralinės pleuros iki diafragmos, esančios priekinėje plokštumoje.Plaučių šaknų srityje yra visceralinė pleura su medialinis paviršius Plaučiai patenka į parietalinę pleurą, esančią šalia tarpuplaučio organų (tarpuplaučio pleura) ir vidinio krūtinės paviršiaus (šonkaulinės pleura). Žemiau esanti šonkaulio ir tarpuplaučio pleura pereina į diafragminę pleuros, apimančią raumenines ir sausgysles diafragmos dalis. Viršutinė parietalinės pleuros dalis sudaro kupolą, kuriame yra plaučių viršūnė.
Vietos, kuriose parietalinės pleuros dalys pereina viena į kitą, vadinamos pleuros sinusais (kišenėmis); Net ir giliausiai įkvėpus, jie neužpildo plaučių.
Kostofreninis sinusas yra tarp šonkaulinės ir diafragminės pleuros. Šonkaulinės pleuros perėjimo prie tarpuplaučio srityje yra vertikaliai orientuoti kostomediastininiai sinusai, tarp tarpuplaučio ir freninės pleuros yra sagitaliai orientuotas diafragmomediastininis sinusas. Tarp visceralinės ir parietalinės pleuros yra siauras tarpas - pleuros ertmė, kurioje yra 1-2 ml skysčio, kuris užtikrina pleuros sluoksnių slydimą vienas kito atžvilgiu kvėpavimo judesių metu ir jų sukibimą. Pleuros ertmės serozinio dangtelio plotas yra apie 22 000 cm2.
Visceralinės ir parietalinės pleuros paviršiai, nukreipti į pleuros ertmę, yra padengti mezoteliu – vienasluoksniu plokščiu epiteliu su gaureliais. Pleuros jungiamojo audinio pagrindą sudaro elastinės ir kolageno skaidulos.
Visceralinėje pleuroje yra daugiau elastinių skaidulų nei parietalinėje pleuroje. Abi šios membranos skaidulos patenka į intersticinį plaučių audinį. Visceralinėje pleuros dalyje taip pat yra lygi raumenų ląstelės, kurios retai pasitaiko parietalinėje pleuroje.
Visceralinės pleuros ribos sutampa su plaučių ribomis. Užpakalinė parietalinės pleuros riba, atitinkanti šonkaulinės pleuros perėjimo į tarpuplaučio pleuros liniją, driekiasi nuo 1-ojo šonkaulio kaklo išilgai stuburo iki 12-ojo šonkaulio galvos, kur pereina į apatinę krūtinės ląstos kraštą. parietalinė pleura.
Parietalinės pleuros priekinis kraštas prasideda 3-4 cm virš 1-ojo šonkaulio priekinio galo, kerta krūtinkaulio sąnarį ir eina žemyn: dešinėje - medialiniu būdu į dešinįjį krūtinkaulio kraštą iki kremzlės prisitvirtinimo vietos. 6-asis šonkaulis, kur prasideda apatinė parietalinės pleuros riba, o kairėje - palei kairįjį krūtinkaulio kraštą iki IV šonkaulio kremzlės, tada eina žemyn ir į išorę, pasiekdamas VI šonkaulį, kur pereina į apatinė parietalinės pleuros riba. Apatinė plaučių riba yra virš apatinės parietalinės pleuros ribos, o su plačia krūtine - apatinė parietalinės P.
užima aukštesnę poziciją nei su siaura.
Šonkaulinę pleurą krauju aprūpina užpakalinės tarpšonkaulinės arterijos (krūtinės aortos šakos) ir iš dalies priekinės tarpšonkaulinės vidinių krūtinės ląstos arterijų šakos; diafragminė pleura - per viršutines frenines arterijas (krūtinės aortos šakas) ir raumenų-frenines arterijas (vidinių krūtinės ląstos arterijų šakas); tarpuplaučio pleura – perikardo freninės arterijos, tarpuplaučio ir priekinės tarpšonkaulinės vidinių krūtinės ląstos arterijų šakos, taip pat tarpšonkaulinės arterijos, kylančios iš krūtinės aortos. Visceralinė pleura aprūpinama krauju periferinės šakos plaučių arterijos ir krūtinės aortos bronchų šakos; jame yra daug arteriolovenulinių anastomozių. Veninis kraujas iš pleuros teka per to paties pavadinimo venas ir arterijas į viršutinės tuščiosios venos sistemą.
Pleuroje yra tankūs limfinių kapiliarų tinklai ir limfinių kraujagyslių rezginiai. Iš visceralinės pleuros, taip pat iš plaučių limfa teka į segmentinius, skilties, šaknų, viršutinius ir apatinius tracheobronchinius limfmazgius; iš užpakalinės šonkaulinės pleuros dalies - į tarpšonkaulinius ir priešslankstelinius limfmazgius, iš priekinės dalies - į periosterninius limfmazgius; nuo vidurinės tarpuplaučio pleuros dalies - išilgai perikardo freninių kraujagyslių aukštyn į priekinius tarpuplaučio limfmazgius; iš priekinės dalies - į periosterninius limfmazgius iš užpakalinės dalies - į priešslankstelinius limfmazgius.
Limfa teka iš diafragminės pleuros 4 kryptimis: nuo vidurinės vidurinės dalies - iki priekinių tarpuplaučio limfmazgių, iš vidurinės šoninės dalies - į viršutinius diafragminius limfmazgius, iš užpakalinės dalies - į tarpšonkaulinius ir priešslankstelinius limfmazgius. mazgai, nuo priekinės dalies – iki periosterninių limfmazgių.
Parietalinę pleurą inervuoja tarpšonkauliniai ir freniniai nervai, taip pat tarpuplaučio autonominiai nerviniai rezginiai, visceralinę pleurą – autonominis plaučių rezginys, kuris yra krūtinės ląstos aortos rezginio dalis. Pleuroje yra daug receptorių. Parietalinėje pleuroje yra laisvos ir kapsuliuotos nervų galūnės, o visceralinėje pleuros – tik laisvos.
Pleuros fiziologija:
Pleura atlieka apsauginę funkciją plaučių atžvilgiu. Pleuros ertmė dėl joje esančio neigiamo slėgio vaidina svarbų vaidmenį kvėpavimo procese ir krūtinės ertmės organų tūrio reguliavime. Skysčio judėjimas per pleuros membrana vyksta pagal įstatymus transkapiliariniai mainai. Dėl plačių kapiliarų slėgis visceralinės pleuros kraujagyslėse yra lygus slėgiui plaučių kraujotakos sistemoje, o ne kraujo spaudimas V didelis ratas kraujotaką, kuri užtikrina pleuros skysčio įsisavinimą. Baltymų, ląstelių, kietųjų dalelių (anglies dulkių, asbesto) pašalinimas iš pleuros ertmės atliekamas per parietalinės pleuros limfinius kraujagysles; kietosios dalelės neišsiskiria per visceralinę pleurą.Pleuros diagnostikos metodai ir semiotika:
Tyrimo metodai apima paciento apklausą, apžiūrą, krūtinės ląstos apčiuopa ir perkusija, plaučių auskultaciją, fluoroskopiją ir krūtinės ląstos rentgenografiją įvairiose projekcijose, Kompiuterizuota tomografija, ultragarsinis tyrimas, bandomoji pleuros punkcija, po kurios tiriama aspiruota medžiaga, torakoskopija su pleuros biopsija.Dauguma patologiniai procesai pleuroje ir pleuros ertmėje pasireiškia formavimu pleuros efuzija transudacinio arba eksudacinio pobūdžio; Pokalbio metu, jei įmanoma, turėtumėte išsiaiškinti jo kaupimosi priežastį. Transudatas pleuros ertmėje gali susidaryti esant širdies nepakankamumui dekompensacijos stadijoje, kepenų cirozei, nefroziniam sindromui, glomerulonefritui, tromboembolijai plaučių arterija, sarkoidozė, hipotirozė, taip pat peritoninės dializės metu.
Esant uždegiminiam pleuros procesui, pacientai skundžiasi skausmu krūtinėje ir sausu (neproduktyviu) kosuliu. Kadangi skausmo nervų galūnės yra tik parietalinėje pleuroje, skausmas rodo jos parietalinio sluoksnio uždegimą. Parietalinės pleuros pažeidimams (pleuros navikas, pritvirtintas prie krūtinės sienelės plaučių abscesas) yra būdingas nuobodus Tai nuobodus skausmas krūtinėje. Dažniau skausmo, susijusio su pleuros liga, lokalizacija atitinka pažeistą vietą, nes parietalinę pleurą įnervuoja tarpšonkauliniai nervai. Skausmas gali plisti į pilvo sritį (dėl segmentinės tarpšonkaulinės inervacijos) arba į kaklą ir petį pažeistoje pusėje (jei procese dalyvauja freninės pleuros centrinė dalis, įnervuota freninių nervų). Pleuros efuzijos simptomas yra dusulys, kurio laipsnis dažnai nėra proporcingas jo kiekiui.
Apžiūrint pacientą Ypatingas dėmesys atkreipkite dėmesį į abiejų krūtinės ląstos dalių ir tarpšonkaulinių tarpų santykinius dydžius. Kartais masinio išsiliejimo pusėje šonkaulių narvas padidėjo, o dažniausiai įgaubtas tarpšonkaulinių tarpų paviršius būna išlygintas arba net išgaubtas. Daugeliui pacientų, sergančių pleuros efuzija, krūtinės ląstos dydis ir tarpšonkaulinių tarpų kontūrai nekinta.
Apčiuopiant krūtinės sienelę tose vietose, kur pleuros efuzija skiria plaučius nuo krūtinės sienelės, nustatomas susilpnėjęs balso tremoras arba jo visai nėra, nes skystis sugeria vibraciją iš plaučių. Balso drebėjimo keitimas yra patikimesnis būdas parinkti pleuros punkcijos vietą nei perkusija.
Perkusijos garsas pleuros efuzijos srityje paprastai būna duslus arba nuobodus. Esant vidutiniam skysčių kiekiui pleuros ertmėje, viršutinis nuobodulio lygis atrodo kaip linija, primenanti parabolę - Ellis-Damoiso-Sokolov linija. Esant dideliam skysčių susikaupimui tarp šios linijos ir stuburo, nustatomas trikampis būgninio garso plotas - Garlando trikampis, o sveikoje stuburo pusėje - trikampis nuobodus garsas - Grocco- Rauchfusso trikampis.
Auskultacijos metu pleuros efuzijos srityje sumažėja arba visiškai nėra kvėpavimo garsų, kurių viršutinėje riboje kvėpavimo garsai gali sustiprėti dėl padidėjusio plaučių, iš dalies suspausto pleuros skysčio, laidumo. Sumažėjus pleuros efuzijos tūriui (gydant ar spontaniškai), taip pat esant sausam pleuritui, pleuros trinties triukšmas gali būti aptiktas auskultuojant – šiurkštus šlifavimo garsas įkvėpimo pabaigoje ir pačioje iškvėpimo pradžioje, kurį sukelia šiurkštaus pleuros paviršiaus sąlytis kvėpuojant. Kartu su pleuros trinties triukšmu, sulaikant kvėpavimą atsiranda lokalizuotas skausmas krūtinėje, išnyksta pleuros trinties triukšmas ir skausmas.
Norint diagnozuoti pleuros efuziją, be fizinės apžiūros metodų, būtina atlikti krūtinės ląstos rentgenografiją priekinėje ir šoninėje projekcijose su išankstine daugiaašia fluoroskopija. Tipiškas Rentgeno nuotrauka vidutinio sunkumo pleuros efuziją sukelia skysčių pasiskirstymas pleuros ertmėje pagal gravitacijos dėsnį: pirma, skystis nusileidžia į pleuros ertmės pagrindą ir kaupiasi tarp apatinio plaučių paviršiaus ir diafragmos, ypač ties pleuros ertmėje. atgal, kur giliau yra kostofreninis sinusas.
Skysčiui kaupdamasis jis kyla aukštyn, tarsi uždengdamas plaučius. Rentgeno tyrimas, kai pacientas yra vertikalioje padėtyje, kai pleuros ertmėje yra nedidelis skysčio kiekis, jis atskleidžia jį tarp diafragmos ir apatinės plaučių skilties bazinio paviršiaus, o tai dažnai klaidingai vertinama kaip aukšta plaučių padėtis. diafragmos kupolas. Didėjant skysčio tūriui (daugiau nei 500 ml), pažeistos pusės diafragmos kontūras visiškai išnyksta, o skystis pasklinda aukštyn palei priekinę, šonines ir užpakalines krūtinės ertmės sieneles. Pacientui gulint ant nugaros, skystis aptinkamas palei užpakalinę krūtinės ertmės sienelę. Išsivysčiusi pleuros ertmė tarpskilties plyšiuose ryškiausiai matoma šoninėje projekcijoje.
Horizontalus skysčio lygis pleuros ertmėje rentgeno nuotraukoje, padarytoje pacientui esant vertikalioje padėtyje, rodo, kad į pleuros ertmę pateko oro; tai pastebima esant bronchopleurinei fistulei, spontaniniam pneumotoraksui, lydinčiam pleuros efuziją, dujas formuojančių mikrobų buvimą pleuros ertmėje, perforaciją ir stemplę. Jame kaupiasi pleuros ertmėje esantis oras, kuriame nėra skysčio viršutinė dalis, kurią atskleidžia rentgeno tyrimas. Tuo pačiu metu išsaugoma įprasta plaučių skilčių forma (nepriklausomai nuo jos žlugimo laipsnio) ir matoma visceralinės pleuros linija.
Įprastas rentgeno tyrimas gali atskleisti pleuros sustorėjimą, dažnai išilgai krūtinės sienelės išgaubtos linijos ir rečiau tarpskilties plyšių srityje; tai intensyvaus uždegiminio pleuros proceso ar ilgo paciento sąlyčio su asbestu pasekmė (tačiau sergant asbestoze sustorėja tik parietalinė pleura). Kompiuterinė tomografija šiais atvejais turi didžiausias diagnostikos galimybes. Jis taip pat gali būti naudojamas atskirti vietinis sustorėjimas pleuros ir periferinių plaučių navikai.
Ultragarsas gaminamas encistuoto pleuros efuzijos diagnostikai (leidžia aptikti net minimalų jo kiekį - 10-20 ml), taip pat krūtinės ląstos sienelės punkcijos vietos parinkimui ir jos gyliui, reikalingam efuzijos aspiracijai. , o tai padidina intervencijos saugumą.
Fiziniais ir radiologiniais metodais nustačius pleuros ertmę (kliniškai jis pasireiškia esant 300-500 ml), punktuojama pleuros ertmė, tiriamas aspiracijos būdu gautas skystis. Transudatui ir eksudatui atskirti naudojamas Rivalta testas: acto rūgšties tirpalas pilamas į stiklinį 100 ml talpos cilindrą (2-3 ml ledinės acto rūgšties 100 ml vandens) ir 1-2 lašai į jį įpilama tiriamojo skysčio.
Nukritęs eksudato lašas palieka drumstumo juostelę, transudatas nesudrumsčia arba gali būti labai silpnas. Patikimesni rezultatai gaunami tiriant baltymų ir laktatdehidrogenazės kiekį pleuros skystyje ir kraujo serume. Tai, kad skystis yra eksudatas, liudija bent vienas iš šių kriterijų: baltymų kiekio pleuros skystyje ir jo kiekio kraujo serume santykis yra didesnis nei 0,5; laktato dehidrogenazės kiekio pleuros skystyje ir jo kiekio kraujo serume santykis yra didesnis nei 0,6; laktatdehidrogenazės kiekis pleuros skystyje viršija 2/3 viršutinės šio fermento normos ribos kraujo serume. Išsamus pleuros skysčio tyrimas taip pat apima gliukozės kiekio, amilazės aktyvumo, pH lygio, hematokrito (hemoraginiam pleuros skysčiui) nustatymą, ląstelių sudėties tyrimą, leukocitų skaičiavimą, bakterioskopiją, grynų aerobinių ir anaerobinių mikroorganizmų kultūrų išskyrimą.
Parietalinės pleuros punkcinė biopsija atliekama mikroskopiniam ar mikrobiologiniai tyrimai su neaiškios kilmės eksudaciniu pleuros efuzija. Kontraindikacijos yra hemoraginė diatezė, pleuros empiema, vietiniai odos pažeidimai. Pleuros punkcija atliekama pagal vietinė anestezija. Gavus pleuros ertmės turinį, į ją įkišama biopsinė adata su pjovimo harpūno formos kabliuku distalinėje dalyje. Ištraukus adatą, ji užfiksuoja parietalinės pleuros sritį, kurią reikia ištirti. Dėl pneumotorakso pavojaus stacionare arba diagnostikos centre atliekama punkcinė pleuros biopsija, būtina rentgeno kontrolė ir paciento stebėjimas 2 val.
Torakoskopija (pleuroskopija) – tai pleuros ertmės tyrimo metodas, naudojant endoskopinį prietaisą – torakoskopą, kuris įvedamas per krūtinės ląstos sienelės punkciją. Jis atliekamas ligoninėje tais atvejais, kai atlikus pleuros skysčio analizę ir pleuros biopsiją lieka neaiški pleuros efuzijos atsiradimo priežastis, taip pat esant pleuros navikams, svetimkūniai pleuros ertmė, spontaninis pneumotoraksas.
Kontraindikacijos yra pleuros ertmės obliteracija, kraujavimo sutrikimai, vainikinių arterijų nepakankamumas ir kacheksija. Prieš torakoskopiją būtina krūtinės ląstos rentgenograma, prireikus vėlesnėje padėtyje. Pacientams, turintiems sunkių širdies ir plaučių sutrikimų, 5-7 dienas prieš tyrimą skiriamas gydymas, skirtas širdies veiklai gerinti, esant visiškam arba tarpiniam pleuritui, skiriamos etapinės pleuros punkcijos, kurių dažnis priklauso nuo skysčių kaupimosi greičio; paskutinė punkcija prireikus atliekama torakoskopijos išvakarėse.
Tyrimas atliekamas operacinėje. Paciento padėtis ant operacinis stalas nustatoma pagal krūtinės ląstos sienelės pradūrimo vietą. Norint visapusiškai ištirti pleuros ertmę, kurioje nėra šiurkščių virvelių ir sąaugų, patogiausia ir saugiausia daryti punkciją ketvirtojo tarpšonkaulinio tarpo srityje, šiek tiek judant į priekį nuo vidurinės pažasties linijos.
At lėtiniai procesai pleuros ertmėje su encistuota efuzija krūtinės ląstos sienelės punkcijos vieta nustatoma naudojant daugiaašę fluoroskopiją arba ultragarso echolokaciją. Po vietinių ( infiltracinė anestezija derinant su laidumu, skirtu blokuoti tarpšonkaulinius nervus) arba bendrąja (endotrachėjine anestezija) anestezija, atliekama pleuros punkcija. Tada, jei reikia sugriauti plaučius, į pleuros ertmę suleidžiama dujų (dirbtinis pneumotoraksas). Esant eksudaciniam pleuritui, dirbtinis pneumotoraksas netaikomas. Pro troakarą įvedama optinė torakoskopo sistema ir pradedamas pleuros ertmės tyrimas.
Kai kurių tipų patologijos torakoskopinės nuotraukos pateiktos Fig. 3-7. Tyrimas baigiamas biopsija naudojant blokuotą optinė sistemažnyplėmis arba biopsijos adata. Torakoskopija baigiama uždedant gilų U formos raumenų ir odos siūlą. Kai kuriais atvejais pleuros ertmėje paliekamas plonas drenažas, siekiant kontroliuoti jo turinį ir išvengti pneumotorakso bei poodinės emfizemos, kurios ypač tikėtinos atliekant visceralinės pleuros biopsiją. Drenažas prijungiamas prie aspiracijos sistemos, kurioje susidaro vakuumas ; po 1-2 dienų nuimama ir U formos siūlė užveržiama. Torakoskopijos metu gali būti atliekamos įvairios terapinės priemonės: oro ertmių (bulių), sukėlusių. spontaniškas pneumotoraksas, pleuros sąaugų (torakokaustikos) deginimas, užkertantis kelią pūslių kolapsui ar plaučių išsiplėtimui, mažo skersmens bronchopleurinių fistulių koaguliacija.
Pleuros patologija:
Dažniausi yra infekcinės ir neinfekcinės kilmės pleuros uždegiminiai procesai, kuriuos lydi uždegiminės efuzijos kaupimasis jos ertmėje - eksudatas, įskaitant. pūlinga (pleuros empiema). Pleuros ertmėje gali kauptis neuždegiminis efuzija – transudatas. Jei pažeidžiamas pleuros vientisumas, pleuros ertmėje gali būti aptikta dujų ir kraujo. Kartais (daugiausia sugadinus krūtinės ląstos latakas) limfa kaupiasi pleuros ertmėje – chilotoraksas.Pleuros ribų pokyčiai, atsirandantys papildomoms raukšlėms, dažniausiai atitinka skilties ir segmentinio plaučių dalijimosi anomalijas ir neturi savarankiškos klinikinės reikšmės.
Pleuros pažeidimas:
Uždarosios pleuros traumos dažniau pasitaiko suspaudus ir sumušus krūtinę. Parietalinės pleuros plyšimai, kartais visceraliniai, yra uždarų šonkaulių lūžių pasekmė ir pasireiškia hemotoraksu įvairaus laipsnio, kuris dažniausiai praeina, tačiau gali pūliuoti. Auskultuojant nustatomas susilpnėjęs kvėpavimas kraujo kaupimosi srityje, vėliau atsiranda pleuros trinties triukšmas. Gydymas yra konservatyvus, išskyrus masinio ir (ar) pūlingo hemotorakso atvejus. Daugeliu atvejų prognozė yra palanki. Visceralinės pleuros plyšimas, kartu su oro patekimu į pleuros ertmę, gali įvykti daugelio patologinių procesų plaučiuose metu, pavyzdžiui, esant pūslinei emfizemai (spontaniniam pneumotoraksui).Atviri pleuros sužalojimai pasireiškia pneumotoraksu su tangentiniais ir akliais krūtinės ląstos sužalojimais, apimančiais parietalinę pleurą, išsivysto pleuritas, kurį lydi efuzijos kaupimasis pleuros ertmėje. Jei parietalinė pleura pažeista dėl šonkaulių ir tarpšonkaulinių kraujagyslių pažeidimo, gali pasireikšti hemotoraksas, kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas, skausmo šokas.
Galimas ekstrapleurinės hematomos susidarymas, kuris turėtų būti atskirtas nuo hemotorakso. Diagnozė patikslinama atliekant daugiaašį rentgeno tyrimą ir bandomąją pleuros punkciją. Gydymas atliekamas chirurginėje ligoninėje. Oro ir kraujo pašalinimui iš pleuros ertmės naudojamos pleuros punkcijos ir drenažas. Esant besitęsiančiam kraujavimui į pleuros ertmę ir (ar) negalint savaime užsidaryti pleuros defektui, atliekama chirurginė intervencija (atveriama pleuros ertmė, uždedamos raiščiai ir siūlės), po kurios seka pleuros ertmės drenažas. Prognozė priklauso nuo traumos pobūdžio, gydymo priemonių savalaikiškumo ir veiksmingumo.
Susidarius pleuros efuzijai, krūtinėje atsiranda skausmas, sklindantis į petį arba viršutinė dalis pečių ašmenys pažeistoje pusėje, dusulys. Rentgenograma atskleidžia vidutinį pleuros išsiliejimą, aukštai stovintį diafragmos kupolą ir dažnai disko formos atelektazę apatinės plaučių skilties bazinėse dalyse. Ultragarsas ir kompiuterinė tomografija gali aptikti kepenų abscesą. Amebiazei patvirtinti atliekamos imunofluorescencinės ir hemagliutinacijos reakcijos. SU terapinis tikslas Metronidazolas arba emetano hidrochloridas vartojamas parenteraliai. Prognozė yra palanki.
Randų sklerozinis, distrofinis ir fibroziniai pokyčiai. Dėl pleuros uždegimų ir traumų (įskaitant chirurginius sužalojimus) gali išsivystyti randiniai-skleroziniai pokyčiai – pleuros sąaugos. Plačiai paplitę randiniai-skleroziniai pleuros pokyčiai (fibrotoraksas) lemia ribotą plaučių kvėpavimą, susilpnina plaučių ventiliaciją ir kraujotaką. Masinis jungiamojo audinio randų sluoksnių išplitimas (švartavimas), susidaręs dėl pluoštinių perdangų organizavimo, gali būti lydimas plaučių susitraukimo (pleuropneumocirozė); tokiu atveju yra krūtinės ląstos deformacija, nejudrumas arba atsitraukimas įkvėpus vieną jos pusę, sunkus kvėpavimo nepakankamumas, susidaro cor pulmonale. Vienintelis gydymo būdas yra plaučių pašalinimas (žr. skyrių „Operacijos“ toliau).
Distrofiniai pleuros pokyčiai yra pleuros plokštelės (hialinizuoto pluoštinio audinio sluoksniai) ir pleuros kalcifikacija. Pleuros apnašas galima pastebėti sergant asbestoze (žr. Pneumokoniozė), galimas jų kalcifikacija (40 metų nuo darbo su asbestu pradžios kalcifikuotų pleuros apnašų randama maždaug 1/3 pacientų). Ribotas pleuros kalcifikavimas gali atsirasti ir sergant pneumokonioze, kurią sukelia talkas, žėrutis, bakelitas, kalkės, alavas ir kvarcas. Pleuros (vadinamųjų šarvuotųjų plaučių) difuzinio kalcifikacijos priežastis gali būti užsitęsęs uždegiminis procesas su hemotoraksu, pleuros empiema arba pasikartojantis tuberkuliozinės etiologijos pneumotoraksas. Paprastai kalkių nuosėdos susidaro vidiniame sustorėjusios visceralinės pleuros paviršiuje. Esant ryškiems randiniams-skleroziniams ir distrofiniams pleuros pakitimams, nesant išplitusių plaučių audinio pakitimų, pasikeitusios pleuros sritys gali būti šalinamos chirurginiu būdu. Laiku pradėjus gydymą, prognozė yra palanki.
Pleuros navikai:
Pleuros navikai yra reti ir gali būti gerybiniai arba piktybiniai. Naviko procesas gali paveikti visas parietalinės ir visceralinės pleuros dalis, bet dažniau – užpakalines šonines dalis. Pradinis naviko audinys dažniausiai yra mezotelis, bet gali būti ir jungiamasis audinys, kraujo ir limfagyslių endotelis. Kartais navikai gali išsivystyti iš subpleurinio jungiamojo audinio; tokių auglių jau yra ankstyvosios stadijos paveikia pleuros ir praktiškai nuo jų nesiskiria pirminis navikas pleura.Gerybiniai navikai pleuros atstovauja pluoštinio tipo mezoteliomą, fibromą, angiomą, lipomą, leiomiomą, limfangioendoteliomą ir kt. Jie auga aiškiai atskirto mazgo pavidalu, kartais išsidėstę ant kotelio ir tokiais atvejais yra gana judrūs. Gerybinių pleuros navikų klinikinės apraiškos yra menkos; jie atsiranda tik augliui pasiekus dideli dydžiai, išstumia krūtinės ertmės ir tarpuplaučio organus, sukeldamas skausmą, dusulį, spaudimo jausmą krūtinėje. Paprastai gerybiniai pleuros navikai diagnozuojami atliekant rentgeno tyrimą.
Jų radiologinis požymis yra vienodas, intensyvus pusapvalės arba pusiau ovalo formos šešėlis su plačiu pagrindu, besiribojančiu su šonkaulių pakraščiu arba, rečiau, prie tarpuplaučio ar diafragmos šešėlio; šešėlio kontūrai dažniausiai būna aiškūs; su šonkauliu suformuoti kampai buki. Jei navikas atsiranda iš parietalinės pleuros, jis juda kvėpuodamas kartu su šonkauliais. Iš visceralinės pleuros augantis navikas kvėpuojant juda kartu su plaučių audiniu. Jei pleuros sluoksniai susilieja naviko srityje, kvėpuojant jis juda kartu su šonkauliais.
Dėl lėto gerybinių pleuros navikų augimo, jų dydis rentgeno tyrimo metu laikui bėgant šiek tiek kinta. Eksudatas pleuros ertmėje atsiranda retai, tačiau jo buvimas neatmeta gerybinio naviko pobūdžio. Šonkaulių, prie kurių yra greta gerybinis auglys, struktūra dažniausiai nesikeičia. Šie navikai gali būti rasti bet kurioje pleuros dalyje, bet šiek tiek dažniau šoninėse dalyse. Sunkiausiai diagnozuojami navikai, esantys už širdies šešėlio.
Gerybinio pleuros naviko diagnozę galima patikslinti torakoskopijos metu, kartu su biopsija, taip pat naviko punkcija ir gautos medžiagos citologiniu tyrimu. Reikia turėti omenyje, kad atliekant gerybinių pleuros navikų punkcinę biopsiją, ne visada lengva gauti ląstelės substratą dėl didelio tokių navikų tankio. Gerybinius pleuros navikus pirmiausia reikia atskirti nuo piktybinių pleuros ir plaučių navikų, daugiausia su periferiniais navikais. plaučių vėžys, taip pat sergant encistriniu pleuritu.
Gerybiniai pleuros navikai priklauso chirurginis gydymas siekiant išvengti jų piktybiškumo, taip pat dėl galimo krūtinės ląstos organų suspaudimo ir jų funkcijos sutrikimo.
Piktybiniai pleuros navikai yra pirminiai ir antriniai (metastazuojantys). Dažniausiai į pleuros metastazes metastazuoja liaukų ir nediferencijuotas plaučių vėžys, kiaušidžių, skydliaukės ir krūties vėžys. Tokiais atvejais, kaip taisyklė, yra daugybė pažeidimų. Citologiniai ir histologiniai tyrimai padeda patikslinti diagnozę ir palengvina pirminio židinio paiešką.
Pirminiai piktybiniai pleuros navikai skirstomi pagal augimo tipą į difuzinius ir lokalizuotus (dažniau pasitaiko difuziniai). Histologiškai šie navikai yra mezoteliomos variantai. Piktybiniai pleuros navikai vienodai dažni vyrams ir moterims įvairaus amžiaus ir pasižymi sparčiu vystymusi.
Klinikinis vaizdas pradinėse stadijose, kai galimas radikalus chirurginis gydymas, yra labai menkas, todėl pleuros navikai tokiose stadijose aptinkami dažniau atsitiktinai. Pirmosios klinikinės apraiškos dažniausiai yra krūtinės skausmas kvėpuojant ir padidėjusi kūno temperatūra. Vėlesnėse ligos stadijose klinika priklauso nuo pirminio židinio lokalizacijos, kuris gali būti tarpuplaučio, diafragminės, šonkaulinės pleuros, įsk. plaučių viršūnės srityje.
Paprastai pleuros ertmėje greitai kaupiasi serozinis-hemoraginis arba hemoraginis eksudatas, kuriame yra netipinių ląstelių. Pašalinus pleuros eksudatą, jis vėl kaupiasi. Dėl pleuros ertmės perpildymo eksudatu, pažeistos pusės krūtinė išgaubta. Kai navikas difuziškai plinta išilgai tarpšonkaulinių ertmių giliai į krūtinės ląstos sienelės audinius, pastebimas jo standumas ir tarpšonkaulinių tarpų atsitraukimas kvėpuojant. Navikas taip pat gali išaugti į plaučių audinį, tarpuplautį ir diafragmą.
Dažniausiai ir anksti metastazės atsiranda plaučių šaknies ir tarpuplaučio limfmazgiuose. Esant metastazėms į tarpuplaučio limfmazgius, išsivysto vadinamasis tarpuplaučio sindromas: pilnumo ir spaudimo jausmas už krūtinkaulio, trykštantis skausmas, tarpuplaučio organų disfunkcijos požymiai dėl jų suspaudimo. Tolimos metastazės yra retos. Piktybinį pleuros naviką gali lydėti ilgų vamzdinių kaulų hiperostozė.
Radiologiškai pastebimas masyvus pleuros sluoksninis arba netolygus gumbų sustorėjimas, plaučių lauko periferijoje dažnai randami keli mazgai. Kadangi daugeliu atvejų piktybinis pleuros navikas neaptinkamas dėl didelis kiekis eksudatas, Rentgeno tyrimas atlikta po preliminarios pleuros punkcijos. Charakteristika radiologinis ženklas pleuros eksudatas iš piktybinio pleuros naviko yra tarpuplaučio šešėlio nebuvimas arba labai nedidelis jo pasislinkimas į sveikąją pusę. Tai paaiškinama pleuros ir perikardo virvelių vystymusi, taip pat naviko augimu į plaučių audinį, dėl kurio jis susitraukia. Rentgeno nuotraukose aptiktas šonkaulių sunaikinimas palengvina diagnozę.
Dėl to, kad pagal klinikinius ir radiologinius požymius piktybinis pleuros navikas gali būti panašus į tarpuplaučio ir diafragmos navikus, periferinį plaučių vėžį (Pancoast naviką), užsitęsusį eksudacinį pleuritą, įsk. sergant tuberkulioziniu encistiniu pleuritu, diagnozei patikslinti naudojama kompiuterinė tomografija, rentgeno tyrimas dirbtinio pneumotorakso sąlygomis, naviko transtorakalinė punkcija su vėlesniu gautos medžiagos citologiniu tyrimu, pleuros eksudato citologinis tyrimas. Torakoskopija gali padėti nustatyti teisingą diagnozę. Ypač sunkiai diagnozuojamais atvejais taikoma torakotomija.
Piktybinių pleuros navikų gydymas yra chirurginis; jis veiksmingas daugiausia lokalizuotiems navikams. Esant difuziniam navikui ir reikšmingam jo išplitimui į krūtinės ląstos sienelę bei diafragmą, atliekama pleuropneumonektomija su krūtinės ląstos sienelės rezekcija. Daugeliui pacientų radikalus chirurginis gydymas nėra įmanomas dėl pažeidimo masto šiais atvejais tik chemoterapija ir terapija radiacija. Jei įmanoma radikali operacija, gydymo sėkmė dažniausiai būna trumpalaikė, o ilgalaikiai rezultatai nepatenkinami. Jei yra chirurginio gydymo kontraindikacijų (sunkus bendra būklė pacientas, didelė naviko metastazė ir kt.) tiofosfamidas suleidžiamas į pleuros ertmę, pašalinus iš jos eksudatą. Kartais tai padeda išvengti eksudato kaupimosi. Kitais atvejais taikomas simptominis gydymas.
Piktybinių pleuros navikų prognozė nepalanki dėl pavėluoto pacientų pristatymo gydytojui ir anatominių santykių patologinių židinių srityje, nepalankių ligos baigčiai.
Pleuros operacijos:
Plaučių puošyba – nuo jo paviršiaus pašalinami randų sluoksniai, kurie neleidžia visiškai išsiplėsti – atliekama sergant lėtine, rečiau poūme, pleuros empiema, ilgalaikiu pneumotoraksu, kai išsivysto kolapsuoto plaučių standumas. Chirurginėje srityje visceralinė pleura pašalinama kartu su randų sluoksniais, todėl itin svarbu užtikrinti kruopščią aerostazę ir tinkamą pleuros ertmės drenavimą.Pneumolizė - chirurginis plaučių atpalaidavimas nuo sukibimo - paprastai yra chirurginių intervencijų į plaučius ir kitus intratorakalinius organus etapas.
Pleurektomija – visceralinės ir parietalinės pleuros pašalinimas, formuojant pūlingos ertmės sieneles – atliekama esant lėtinei pleuros empiemai. įvairių etiologijų, įskaitant tuberkuliozės.
Kaip žinote, žmogus negali gyventi be oro ilgiau nei tris minutes. Šiuo metu išsenka kraujyje ištirpusio deguonies atsargos, atsiranda smegenų badas, kuris pasireiškia alpimu, o sunkiais atvejais – koma ir net mirtimi. Žinoma, tam tikru būdu apmokyti žmonės galėjo pratęsti beorio periodą iki penkių, septynių ir net dešimties minučių, bet paprastam žmogui Mažai tikėtina, kad tai būtų įmanoma. Organizme vykstantiems medžiagų apykaitos procesams reikalingas nuolatinis deguonies molekulių tiekimas, o kvėpavimo sistema puikiai susidoroja su šia užduotimi.
Kvėpavimo etapai
Deguonies mainai tarp kūno ir išorinės aplinkos vyksta keturiais etapais:
- Iš išorinės aplinkos oras pateks į plaučius ir užpildys visą turimą erdvę.
- Dujų, įskaitant deguonį, difuzija vyksta per alveolių sienelę (plaučių struktūrinį vienetą) į kraują.
- Hemoglobinas, kurio yra raudonuosiuose kraujo kūneliuose, jungiasi dauguma deguonies ir perneša jį po visą kūną. Nedidelė dalis kraujyje ištirpsta nepakitusi.
- Deguonis palieka hemoglobino junginius ir per kraujagyslės sienelę patenka į audinių ir organų ląsteles.
Atkreipkite dėmesį, kad kvėpavimo sistema dalyvauja šiame procese tik pradiniame etape, visa kita priklauso nuo kraujotakos pobūdžio, jo savybių ir audinių metabolizmo lygio. Be to, plaučiai dalyvauja šilumos mainuose, toksinių medžiagų pašalinime, balso formavimuose.
Anatomija
Visa kvėpavimo sistema yra padalinta į dvi dalis, priklausomai nuo santykinės organų padėties.
Viršutinė Kvėpavimo takai susideda iš nosies ir nosiaryklės, burnos ryklės, ryklės ir ryklės. Ir dažniausiai tai yra ertmės, suformuota sienų kaukolės arba raumenų-jungiamojo audinio karkaso kaulai.
Apatiniai kvėpavimo takai apima gerklas, alveolės nėra įtrauktos į šią klasifikaciją neatskiriama dalis plaučių parenchima ir galiniai bronchai vienu metu.
Trumpai apie kiekvieną kvėpavimo takų komponentą.
Nosies ertmė
Tai osteochondralinis darinys, esantis kaukolės veido dalyje. Jį sudaro dvi nesusisiekiančios ertmės (dešinė ir kairė) ir pertvara tarp jų, kuri sudaro vingiuotą praėjimą. Vidus padengtas gleivine su daugybe kraujagyslių. Ši funkcija padeda sušildyti praeinantį orą įkvėpus. O mažų blakstienų buvimas leidžia filtruoti dideles dulkių daleles, žiedadulkes ir kitus nešvarumus. Be to, yra nosies ertmė padeda žmogui atskirti kvapus.
Nosiaryklės, burnos ryklės, ryklės ir ryklės tarnauja tam, kad pašildytas oras būtų patekęs į gerklas. Struktūra yra glaudžiai susijusi su kaukolės anatomija ir beveik visiškai atkartoja jos raumenų ir kaulų sistemą.
Gerklos
Žmogaus balsas formuojasi tiesiai gerklose. Čia yra balso stygos, kurios vibruoja, kai pro jas teka oras. Šios panašios į stygas, tačiau dėl savo sandaros (ilgio, storio) jų galimybės neapsiriboja vienu tonu. Balso garsas sustiprėja dėl to, kad yra arti intrakranijinių sinusų ar ertmių, kurios sukuria tam tikrą rezonansą. Bet balsas dar ne kalba. Artikuliuoti garsai susidaro tik koordinuotai veikiant visiems viršutinių kvėpavimo takų ir nervų sistemos komponentams.
Trachėja arba trachėja yra vamzdelis, kurį sudaro kremzlė vienoje pusėje ir raiščiai kitoje. Jo ilgis yra nuo dešimties iki penkiolikos centimetrų. Penktojo krūtinės ląstos slankstelio lygyje jis yra padalintas į du pagrindinius bronchus: kairįjį ir dešinįjį. Apatinių kvėpavimo takų organų struktūrą daugiausia sudaro kremzlės, kurios, susijungusios, sudaro vamzdelius, kurie praleidžia orą giliai į plaučių parenchimą.
Kvėpavimo sistemos izoliacija
Pleura yra išorinė plona plaučių membrana, kurią vaizduoja serozinis jungiamasis audinys. Išoriškai jį galima supainioti su blizgia apsaugine danga, ir tai nėra per toli nuo tiesos. Jis apima vidaus organus iš visų pusių, taip pat yra vidiniame krūtinės paviršiuje. Anatomiškai išskiriamos dvi pleuros dalys: viena iš tikrųjų dengia plaučius, o antroji iš vidaus iškloja krūtinės ertmę.
Visceralinis lapas
Ta apvalkalo dalis, kuri yra viršuje Vidaus organai, vadinama visceraline arba plaučių pleura. Jis yra tvirtai prilituotas prie plaučių parenchimos (tikrosios medžiagos) ir gali būti atskirtas tik chirurginiu būdu. Būtent tokio glaudaus kontakto ir visų organo kontūrų pasikartojimo dėka galima išskirti griovelius, dalijančius plaučius į skiltis. Šios sritys vadinamos interlobarine pleura. Praėjęs per visą plaučių paviršių, jungiamasis audinys supa plaučių šaknį, kad apsaugotų į jį patenkančius kraujagysles, nervus ir pagrindinį bronchą, o tada pereina į krūtinės sienelę.
Parietalinis lapas
Pradedant nuo perėjimo vietos, jungiamojo audinio sluoksnis vadinamas „parietaline arba parietaline pleura“. Taip yra dėl to, kad jo tvirtinimas bus nebe prie plaučių parenchimos, o prie šonkaulių, tarpšonkaulinių raumenų, jų fascijų ir diafragmos. Svarbus bruožas yra tai, kad serozinė membrana išlieka nepažeista per visą jos ilgį, nepaisant topografinių pavadinimų skirtumų. Patogumui anatomai išskiria šonkaulių, diafragminę ir tarpuplaučio dalis, o pleuros dalis, esanti virš plaučių viršūnės, vadinama kupolu.
Ertmė
Tarp dviejų pleuros sluoksnių yra nedidelis tarpas (ne daugiau kaip septynios dešimtosios milimetro), tai yra plaučiai. Jis užpildytas sekretu, kurį gamina tiesiogiai serozinė membrana. gerai sveikas vyras kasdien pagamina vos kelis mililitrus šios medžiagos. Pleuros skystis yra būtinas norint sušvelninti trinties jėgą, kuri atsiranda tarp jungiamojo audinio lakštų kvėpavimo metu.
Patologinės sąlygos
Dažniausiai pleuros ligos yra uždegiminio pobūdžio. Paprastai tai yra labiau komplikacija nei savarankiška liga, gydytojai ją vertina kartu su kitais klinikiniais simptomais. Labiausiai serga tuberkulioze bendra priežastis kodėl pleura užsidega. Tai infekcija plačiai paplitęs tarp gyventojų. Klasikiškai pirminė infekcija atsiranda per plaučius. Struktūra lemia uždegimo ir patogenų perėjimą iš parenchimo į serozinę membraną.
Be tuberkuliozės, pleuros uždegimą gali sukelti navikai, alerginės reakcijos, streptokokų, stafilokokų ir piogeninės floros sukelta pneumonija, traumos.
Pleuritas gali būti sausas (fibrininis) ir efuzinis (eksudacinis).
Sausas uždegimas
Tokiu atveju jungiamojo audinio lakštų viduje išsipučia kraujagyslių tinklas, iš jo išteka nedidelis kiekis skysčio. Jis koaguliuoja pleuros ertmėje ir sudaro tankias mases, kurios nusėda ant plaučių paviršiaus. Sunkiais atvejais tokių apnašų yra tiek daug, kad aplink plaučius susidaro kietas apvalkalas, kuris neleidžia žmogui kvėpuoti. Šią komplikaciją galima ištaisyti be chirurginė intervencija neįmanomas.
Eksudacinis uždegimas
Jei pleuros skysčio susidaro didelis kiekis, jis skirstomas į serozinį, hemoraginį ir pūlingą. Viskas priklauso nuo skysčio, esančio tarp jungiamojo audinio lakštų, pobūdžio.
Jei skystis skaidrus arba šiek tiek drumstas, geltona spalva- tada tai yra serozinis išsiliejimas. Jame yra daug baltymų ir nedidelis kiekis kitų ląstelių. Jis gali būti tokio tūrio, kad užpildytų visą krūtinės ertmę, suspausdamas kvėpavimo sistemos organus ir neleisdamas jiems dirbti.
Jei gydytojas diagnostinės punkcijos metu pastebėjo, kad krūtinėje yra raudono skysčio, tai rodo, kad kraujagyslė pažeista. Priežastys gali būti įvairios: nuo prasiskverbiančios žaizdos ir uždaro šonkaulių lūžio su fragmentų pasislinkimu iki plaučių audinio tirpimo tuberkuliozės ertme.
Didelis leukocitų kiekis eksudate daro jį drumstą, geltonai žalią atspalvį. Tai yra pūliai, o tai reiškia, kad pacientas turi bakterinė infekcija su rimtomis komplikacijomis. Pūlingas pleuritas kitaip vadinama empiema. Kartais susikaupę uždegiminiai skysčiai sukelia širdies raumens komplikacijas, sukelia perikarditą.
Kaip matome, kvėpavimo sistemą sudaro ne tik plaučiai. Tai apima nosį ir burną, ryklę ir gerklas su raiščiais, trachėją, bronchus, plaučius ir, žinoma, pleuros. Tai visas kompleksas organų, kurie darniai veikia, tiekdami į organizmą deguonį ir kitas atmosferos dujas. Norint išlaikyti šį mechanizmą tvarkingą, būtina reguliariai atlikti fluorografiją, vengti ūminių kvėpavimo takų infekcijos ir nuolat gerinti savo imunitetą. Tuomet neigiamas aplinkos poveikis mažiau paveiks kvėpavimo sistemos veiklą.
Pleuros sandara ir funkcijos
Pleuros yra plona, lygi, serozinė membrana, kurioje gausu elastinių skaidulų, dengianti plaučius. Yra dviejų tipų pleuros, iš kurių vienas yra prijungtas prie plaučių audinio, o kitas su viduje iškloja krūtinės ertmės sienas. Jis susideda iš dviejų sluoksnių: visceralinio ir parietalinio, parietalinio.
Pleura yra viena iš 4 serozinių membranų, esančių organizme. Jis supa plaučius iš visų pusių dviem sluoksniais, pereina vienas į kitą išilgai mediastininės plaučių medialinio paviršiaus dalies, aplink jo šaknį. Visceralinė pleura supa plaučių audinį, tęsiasi į griovelius ir taip atskiria plaučių skilteles vieną nuo kitos. Užsikimšusi sandariu žiedu aplink šaknį, plaučių pleura pereina į antrąjį sluoksnį - parietalinę arba parietalinę pleuros, susisiekdama su krūtinės sienelėmis. Abu sluoksniai sudaro tarp savęs uždarą pleuros ertmę, užpildytą 2-5 ml skysčio, kuri neleidžia pleuros sluoksniams trintis kvėpuojant.
Krūtinės ląstos vaidina lemiamą vaidmenį išskyrimo ir absorbcijos procesuose, kurių normalūs ryšiai smarkiai sutrinka dėl ligos procesų krūtinės ertmės organuose. Esant makroskopiniam homogeniškumui ir panašiai histologinei struktūrai, atliekama parietalinė ir visceralinė pleura skirtinga funkcija. Visceralinė pleura, kurioje ryškus vyravimas kraujagyslės virš limfinės, daugiausia atlieka šalinimo funkciją. Parietalinė pleura, kurios pakrančių srityje turi specifinius siurbimo įtaisus iš serozinių ertmių, o limfagyslės vyrauja prieš kraujagysles, atlieka rezorbcijos funkciją.
Į plyšį panašus tarpas tarp gretimų parietalinių ir visceralinių sluoksnių vadinamas pleuros ertme.
Pleuros kupolas dengia atitinkamo plaučio viršūnę ir išsiskiria iš krūtinės kaklo srityje 3-4 cm virš pirmojo šonkaulio priekinio galo. Po šonkaulio pleura, tarp jos ir krūtinės siena, yra plona pluoštinė membrana, kuri ypač ryški pleuros kupolo srityje. Stuburo gale ir priekyje krūtinkaulio tarpuplaučio pleura pereina tiesiai į šonkaulio pleuros, žemiau perikardo pagrindo į diafragminę pleuros dalį, o prie plaučių šaknies į visceralinį sluoksnį.
Plaučių vėdinimas ir intrapulmoninis dujų tūris
Plaučių ventiliacijos apimtį lemia kvėpavimo gylis ir kvėpavimo judesių dažnis. Kiekybinė plaučių ventiliacijos charakteristika yra minutinis kvėpavimo tūris – oro tūris, praeinantis per plaučius per 1 minutę. Ramybės būsenoje žmogaus kvėpavimo dažnis yra maždaug 16 kartų per minutę, o iškvepiamo oro tūris – apie 500 ml. Kvėpavimo dažnį per minutę padauginę iš potvynio tūrio, gauname minutinį kvėpavimo tūrį, kuris ramybės būsenoje žmogui yra vidutiniškai 8 l/min.
Maksimali plaučių ventiliacija – tai oro tūris, praeinantis per plaučius per 1 minutę maksimaliu kvėpavimo judesių dažnumu ir gyliu. Maksimali ventiliacija atsiranda intensyvaus darbo metu, kai įkvepiamame ore trūksta O2 (hipoksija) ir CO2 perteklius (hiperkapnija). Esant tokioms sąlygoms, minutinis kvėpavimo tūris gali siekti 150–200 litrų per minutę.
Oro tūris plaučiuose ir kvėpavimo takuose priklauso nuo žmogaus konstitucinių, antropologinių ir amžiaus savybių, plaučių audinio savybių, alveolių paviršiaus įtempimo, taip pat kvėpavimo raumenų išvystomos jėgos. Įvertinti plaučių ventiliacijos funkciją ir kvėpavimo takų būklę, įvairių metodų Tyrimai: pneumografija, spirometrija, spirografija, pneumokranija. Naudodami spirografą galite nustatyti ir įrašyti oro, praeinančio per žmogaus kvėpavimo takus, kiekį plaučiuose.
Ramiai įkvėpus ir iškvepiant per plaučius praeina palyginti nedidelis oro kiekis. Tai yra potvynio tūris, kuris suaugusiam žmogui yra maždaug 500 ml. Šiuo atveju įkvėpimo veiksmas įvyksta šiek tiek greičiau nei iškvėpimas. Paprastai per 1 minutę baigiama 12–16 kvėpavimo ciklų. Šis kvėpavimo tipas paprastai vadinamas „apnėja“ arba „geru kvėpavimu“.
Priverstinis (gilus) įkvėpimas žmogus gali papildomai įkvėpti tam tikrą oro kiekį. Šis rezervinis įkvėpimo tūris yra didžiausias oro tūris, kurį žmogus gali įkvėpti ramiai įkvėpęs. Suaugusio žmogaus įkvėpimo rezervinis tūris yra maždaug 1,8–2,0 litro.
Po ramaus iškvėpimo žmogus priverstinai iškvėpdamas gali papildomai iškvėpti tam tikrą oro kiekį. Tai rezervinis iškvėpimo tūris, kurio vidutinė vertė yra 1,2–1,4 litro.
Oro tūris, kuris lieka plaučiuose po maksimalaus iškvėpimo ir plaučiuose miręs žmogus, - liekamasis plaučių tūris. Likęs tūris yra 1,2–1,5 litro. Išskiriami šie plaučių pajėgumai:
1. Bendra plaučių talpa – oro tūris plaučiuose po maksimalaus įkvėpimo – visi keturi tūriai;
2. Plaučių gyvybinė talpa apima kvėpavimo tūrį, įkvėpimo rezervinį tūrį ir iškvėpimo rezervinį tūrį. Gyvybinis pajėgumas – tai iš plaučių iškvepiamo oro tūris maksimaliai įkvėpus ir maksimaliai iškvėpus.
3. Įkvėpimo talpa lygi potvynio tūrio ir rezervinio įkvėpimo tūrio sumai, vidutiniškai 2,0 - 2,5 l;
4. Funkcinis likutinė talpa- oro tūris plaučiuose po ramaus iškvėpimo. Ramaus įkvėpimo ir iškvėpimo metu plaučiuose nuolat yra apie 2500 ml oro, užpildančio alveoles ir apatinius kvėpavimo takus. Taip dujų sudėtis alveolių oras išlieka pastoviame lygyje.
Plaučių tūrių ir talpų tyrimas kaip svarbiausi rodikliai funkcinė būklė plaučiai turi didelę medicininę ir fiziologinę reikšmę ne tik diagnozuojant ligas (atelektazę, plaučių uždegiminius pakitimus, pleuros pažeidimus), bet ir atliekant vietovės aplinkos monitoringą bei vertinant gyventojų kvėpavimo funkcijos būklę aplinkai nepalankiose vietovėse,
Kvėpavimo takų (burnos ertmės, nosies, ryklės, trachėjos, bronchų ir bronchų) oras nedalyvauja dujų mainuose, todėl kvėpavimo takų erdvė vadinama kenksminga arba negyva kvėpavimo erdve. Ramiai įkvėpus 500 ml, į alveoles patenka tik 350 ml įkvėpto atmosferos oro. Likę 150 ml lieka anatominėje negyvojoje erdvėje. Vidutiniškai trečdalį potvynio tūrio sudaranti negyva erdvė tokiu dydžiu sumažina alveolių ventiliacijos efektyvumą ramaus kvėpavimo metu. Tais atvejais, kai, atliekant fizinis darbas potvynių tūris padidėja kelis kartus;
Kai kuriems patologinės būklės- sergant anemija, plaučių embolija ar emfizema, gali atsirasti židinių - alveolių negyvosios erdvės zonos. Tokiose plaučių vietose dujų mainai nevyksta.
Keitimasis vyksta plaučiuose kvėpavimo dujos O2 ir CO2 tarp alveolių oro ir alveolių kapiliarais tekančio kraujo.
Šie dujų mainai vyksta difuzijos būdu, tai yra dėl O2 ir CO2 molekulių judėjimo iš tam tikrų dujų didelio dalinio slėgio srities į žemesnio slėgio sritį. Difuziją skatina tai, kad dujų molekulės laisvai tirpsta alveolių ir kapiliarų membranoje. Cheminis CO2 kiekis membranoje yra didesnis nei O2. Todėl CO2 tirpumas plaučių membranoje yra 20 kartų didesnis nei O2 tirpumas. Tai užtikrina pagreitintą sklaidą.
66. Pleuros: visceralinė, parietalinė, pleuros ertmė, pleuros sinusai.
Pleuros, pleura , Būdama serozinė plaučių membrana, ji skirstoma į visceralinę (plaučių) ir parietalinę (parietalinę). Kiekvienas plautis yra padengtas pleura (plaučių), kuri išilgai šaknies paviršiaus pereina į parietalinę pleurą, išklodama krūtinės ertmės sienas, esančias greta plaučių, ir ribojančią plaučius nuo tarpuplaučio. Visceralinė (plaučių) pleura,pleura viscerdlis (pulmondlis), glaudžiai susilieja su organo audiniu ir, uždengęs jį iš visų pusių, patenka į plyšius tarp plaučių skilčių. Žemyn nuo plaučių šaknies visceralinė pleura, nusileidžianti nuo priekinio ir užpakalinio plaučių šaknies paviršių, sudaro vertikaliai išdėstytą plaučių raištis,llg. plaučių, gulinčios frontalinėje plokštumoje tarp plaučių medialinio paviršiaus ir tarpuplaučio pleuros ir besileidžiančios žemyn beveik iki diafragmos.
Parietalinė (parietalinė) pleura,pleura parietdlls, Tai ištisinis lakštas, susiliejantis su vidiniu krūtinės ląstos paviršiumi ir kiekvienoje krūtinės ertmės pusėje sudaro uždarą maišelį, kuriame yra dešinysis arba kairysis plautis, padengtas visceraline pleura. Pagal parietalinės pleuros dalių padėtį ji skirstoma į šonkaulinę, tarpuplaučio ir diafragminę pleuros. Šonkaulio pleura [dalis], pleura [ pars] costdlis, dengia vidinį šonkaulių paviršių ir tarpšonkaulinius tarpus ir guli tiesiai ant intratorakalinės fascijos. Priekyje prie krūtinkaulio ir už nugaros ties stuburu šonkaulio pleura pereina į tarpuplaučio pleuros. tarpuplaučio pleura [dalis], pleura [ pars] mediastindlls, greta tarpuplaučio organų šoninėje pusėje, išsidėsčiusi anteroposterior kryptimi, besitęsianti nuo vidinio krūtinkaulio paviršiaus iki stuburo šoninio paviršiaus. Dešinėje ir kairėje tarpuplaučio pleura susiliejusi su perikardu; dešinėje taip pat ribojasi su viršutine tuščiąja vena ir azygos vena, su stemple, kairėje su krūtinės aorta. Plaučių šaknies srityje tarpuplaučio pleura dengia ją ir pereina į visceralinę pleuros. Viršuje, viršutinės krūtinės angos lygyje, šonkaulinė ir tarpuplaučio pleura pereina viena į kitą ir susidaro pleuros kupolas,kupolas pleurae, šoninėje pusėje riboja skaleniniai raumenys. Už pleuros kupolo yra 1-ojo šonkaulio galva ir ilgasis raumuo, padengtas kaklo fascijos priešslanksteline plokštele, prie kurios pritvirtintas pleuros kupolas. Poraktinė arterija ir vena yra greta pleuros kupolo iš priekio ir vidurio. Virš pleuros kupolo yra brachialinis rezginys. Žemiau šonkaulio ir tarpuplaučio pleura pereina į diafragminę pleuros [dalį], ple ura [ pars] diafragmdtica, kuri apima raumenų ir sausgyslių diafragmos dalis, išskyrus jos centrines dalis; kur perikardas susiliejęs su diafragma. Tarp parietalinės ir visceralinės pleuros yra į plyšį panaši uždara erdvė - pleuros ertmė,cdvitas pleurdlis. Ertmėje yra nedidelis kiekis serozinio skysčio, kuris sudrėkina gretimus lygius pleuros sluoksnius, padengtus mezotelio ląstelėmis, ir pašalina trintį tarp jų. Kvėpuojant, didinant ir mažinant plaučių tūrį, sudrėkinta visceralinė pleura laisvai slysta vidiniu parietalinės pleuros paviršiumi.
Tose vietose, kur šonkaulio pleura pereina į diafragminę ir tarpuplaučio pleuros, susidaro didesni ar mažesni įdubimai - pleuros sinusai,recesas pleurdles. Šie sinusai yra rezervinės dešinės ir kairės pleuros ertmių erdvės, taip pat talpyklos, kuriose gali kauptis pleuros (serozinis) skystis, sutrikus jo susidarymo ar įsisavinimo procesams, taip pat kraujas, pūliai pažeidus ar susirgus. plaučiai ir pleura. Tarp šonkaulinės ir diafragminės pleuros yra aiškiai matomas gilus kostofreninis sinusas,recesas kostodiafragma- ticus, didžiausią dydį pasiekiantis vidurinės pažasties linijos lygyje (čia jos gylis apie 9 cm). Toje vietoje, kur tarpuplaučio pleura pereina į diafragminę pleuros, yra ne itin gili, sagitaliai orientuota. diafragma-diastininis sinusas,recesas phrenicomediastinalis. Mažiau ryškus sinusas (depresija) yra toje vietoje, kur šonkaulio pleura (jos priekinėje dalyje) pereina į tarpuplaučio pleuros. Čia jis susidaro Kostomediastininis sinusas,recesas costomediastinalis.
Dešinėje ir kairėje pusėje esantis pleuros kupolas siekia 1-ojo šonkaulio kaklą, kuris atitinka 7-ojo kaklo slankstelio spygliuočių ataugų lygį (užpakalinėje dalyje). Priekyje pleuros kupolas pakyla 3-4 cm virš pirmojo šonkaulio (1-2 cm virš raktikaulio). Dešinės ir kairės šonkaulių pleuros priekinė riba tęsiasi skirtingai (243 pav.). Dešinėje priekinė riba nuo pleuros kupolo nusileidžia už dešiniojo krūtinkaulio sąnario, tada eina už manubriumo iki jo jungties su kūnu vidurio ir iš čia nusileidžia už krūtinkaulio kūno, esančio kairėje nuo krūtinkaulio. vidurinė linija, iki VI šonkaulio, kur ji eina į dešinę ir pereina į apatinę kraštinę pleuros dalį. Apatinė pleuros riba dešinėje atitinka šonkaulinės pleuros perėjimo į diafragminę pleuros liniją. Nuo VI šonkaulio kremzlės ir krūtinkaulio jungties lygio apatinė pleuros riba nukreipta į šoną ir žemyn, išilgai vidurinės raktikaulio linijos kerta VII šonkaulį, išilgai priekinės pažasties linijos - VIII šonkaulio. , išilgai vidurinės pažasties linijos - IX šonkaulis, išilgai užpakalinės pažasties linijos - X šonkaulis, išilgai mentės linijos - XI šonkaulis ir artėja prie stuburo XII šonkaulio kaklo lygyje, kur apatinė riba pereina į užpakalinė pleuros riba. Kairėje priekinė parietalinės pleuros riba nuo kupolo eina, kaip ir dešinėje, už sternoklavikulinio sąnario (kairėje). Tada jis nukreipiamas už krūtinkaulio ir krūtinkaulio kūno iki IV šonkaulio kremzlės lygio, esančio arčiau kairiojo krūtinkaulio krašto; čia, nukrypdamas į šoną ir žemyn, kerta kairįjį krūtinkaulio kraštą ir šalia jo nusileidžia iki VI šonkaulio kremzlės (eina beveik lygiagrečiai kairiajam krūtinkaulio kraštui), kur pereina į apatinę krūtinkaulio kraštą. Apatinė šonkaulių pleuros riba kairėje yra šiek tiek žemiau nei ant dešinioji pusė. Nugaroje, taip pat dešinėje, 12-ojo šonkaulio lygyje jis tampa užpakaline riba. Užpakalinė pleuros riba (atitinka užpakalinę šonkaulinės pleuros perėjimo į tarpuplautį liniją) nusileidžia nuo pleuros kupolo išilgai stuburo iki XII šonkaulio galvos, kur pereina į apatinę sieną. Priekinės šonkaulių pleuros ribos dešinėje ir kairėje yra nevienodai: išilgai nuo II iki IV šonkaulio jos eina už krūtinkaulio lygiagrečiai viena kitai, o viršuje ir apačioje skiriasi, sudarydamos du trikampius tarpus, laisvus nuo pleura – viršutinis ir apatinis tarppleuros laukai. Viršutinė tarppleuros sritis viršūne į apačią yra už krūtinkaulio manubrium. Vaikų viršutinės erdvės srityje yra užkrūčio liauka, o suaugusiems - šios liaukos liekanos ir riebalinis audinys. Apatinis tarppleurinis laukas, esanti viršūne į viršų, ji yra už apatinės krūtinkaulio kūno pusės ir gretimų ketvirtojo ir penktojo kairiojo tarpšonkaulinių tarpų priekinių dalių. Čia perikardo maišelis tiesiogiai liečiasi su krūtinės sienele. Plaučių ir pleuros maišelio (tiek dešinės, tiek kairės) ribos iš esmės atitinka viena kitą. Tačiau net ir maksimaliai įkvėpus, plaučiai visiškai neužpildo pleuros maišelio, nes jis yra didesnis nei jame esantis organas. Pleuros kupolo ribos atitinka plaučių viršūnės ribas. Užpakalinė plaučių ir pleuros riba, taip pat jų priekinė siena dešinėje sutampa. Priekinė parietalinės pleuros riba kairėje, taip pat apatinė parietalinės pleuros riba dešinėje ir kairėje labai skiriasi nuo šių dešiniojo ir kairiojo plaučių kraštų.
Visceralinė pleura yra plona serozinė membrana, supanti kiekvieną plautį.. Jį sudaro plokščiasis epitelis, pritvirtintas prie bazinė membrana, kuris aprūpina ląsteles mityba. Epitelio ląstelių paviršiuje yra daug mikrovilliukų. Jungiamojo audinio pagrinde yra elastino ir kolageno skaidulų. Lygiųjų raumenų ląstelių taip pat yra visceralinėje pleuroje.
Kur yra pleura?
Visceralinė pleura yra visame plaučių paviršiuje, tęsiasi į plyšius tarp jų skilčių. Jis taip tvirtai prilimpa prie organo, kad negali būti atskirtas nuo plaučių audinių nepažeidžiant jų vientisumo. Visceralinė pleura tampa parietalinė plaučių šaknų srityje. Jo lapai sudaro raukšlę, kuri nusileidžia iki pat diafragmos – plaučių raiščio.
Parietalinė pleura sudaro uždaras kišenes, kuriose yra plaučiai. Jis padalintas į tris dalis:
- pakrančių;
- tarpuplaučio;
- diafragminis.
Šonkaulių sritis apima sritis tarp šonkaulių ir vidinio šonkaulių paviršiaus. Tarpuplautinė pleura atskiria pleuros ertmę nuo tarpuplaučio, o plaučių šaknies srityje pereina į visceralinę membraną. Diafragminė dalis uždaro diafragmą viršuje.
Pleuros kupolas yra kelis centimetrus virš raktikaulių. Priekyje ir užpakalinė siena membranos sutampa su plaučių kraštais. Apatinė riba yra vienu šonkauliu žemiau atitinkamos organo ribos.
Pleuros inervacija ir aprūpinimas krauju
Membrana inervuojama skaidulų klajoklis nervas. Autonominės nervų galūnės nervų rezginys tarpuplaučio, į visceralinį – vegetatyvinį plaučių rezginį. Didžiausias tankis nervų galūnės pastebimos plaučių raiščio srityje ir širdies sandūroje. Parietalinėje pleuroje yra inkapsuliuotų ir laisvų receptorių, o visceralinėje – tik neįkapsuliuotus.
Kraujo tiekimą užtikrina tarpšonkaulinės ir vidinės pieno arterijos. Visceralinių zonų trofizmą taip pat užtikrina ir freninės arterijos šakos.
Kas yra pleuros ertmė
Pleuros ertmė yra tarpas tarp parietalinės ir plaučių pleuros. Ji taip pat vadinama potencialia ertme, nes yra tokia siaura, kad tai nėra fizinė ertmė. Jame yra nedidelis intersticinio skysčio kiekis, kuris palengvina kvėpavimo judesius. Skystyje taip pat yra audinių baltymų, kurie suteikia jam gleivinės savybių.
Kai ertmėje susikaupia per didelis skysčių kiekis, perteklius absorbuojamas limfinės kraujagyslėsį tarpuplautį ir viršutinė ertmė diafragma. Nuolatinis skysčio nutekėjimas sukuria neigiamą slėgį pleuros plyšyje. Paprastai slėgis yra ne mažesnis kaip 4 mm Hg. Art. Jo reikšmė skiriasi priklausomai nuo kvėpavimo ciklo fazės.
Su amžiumi susiję pleuros pokyčiai
Naujagimiams pleura yra laisva, elastinių skaidulų ir lygiųjų raumenų ląstelių skaičius joje yra mažesnis, palyginti su suaugusiaisiais. Dėl šios priežasties vaikai dažniau serga plaučių uždegimu ir jų liga yra sunkesnė. Tarpuplaučio organai anksti vaikystė apsuptas laisvo jungiamojo audinio, dėl kurio atsiranda didesnis tarpuplaučio judrumas. Sergant plaučių uždegimu ir pleuritu, vaiko tarpuplaučio organai suspaudžiami, sutrinka jų aprūpinimas krauju.
Viršutinės pleuros ribos neviršija raktikaulių, apatinės ribos yra vienu šonkauliu aukščiau nei suaugusiųjų. Viršutinę erdvę tarp membranos kupolų užima didelė užkrūčio liauka. Kai kuriais atvejais visceraliniai ir parietaliniai sluoksniai už krūtinkaulio yra uždari ir sudaro širdies mezenteriją.
Pirmųjų gyvenimo metų pabaigoje vaiko pleuros struktūra jau atitinka suaugusio žmogaus plaučių membranų struktūrą. Galutinis membranos vystymasis ir diferenciacija baigiasi sulaukus 7 metų. Jo augimas vyksta lygiagrečiai bendram viso kūno augimui. Pleuros anatomija visiškai atitinka jos atliekamas funkcijas.
Gimusio kūdikio iškvėpimo metu slėgis pleuros plyšyje yra lygus atmosferos slėgiui dėl to, kad krūtinės ląstos tūris lygus plaučių tūriui. Neigiamas spaudimas pasirodo tik įkvėpus ir yra apie 7 mmHg. Art. Šis reiškinys paaiškinamas mažu vaikų kvėpavimo audinių ištempimu.
Senėjimo procese pleuros ertmėje atsiranda jungiamojo audinio sąaugų. Vyresnio amžiaus žmonių apatinė pleuros riba pasislenka žemyn.
Pleuros dalyvavimas kvėpavimo procese
Išskiriamos šios pleuros funkcijos:
- apsaugo plaučių audinį;
- dalyvauja kvėpavimo veiksme;
Krūtinės ląstos dydis vystymosi metu didėja greičiau nei plaučių dydis. Plaučiai visada yra išsiplėtę, nes yra veikiami atmosferos oro. Jų ištempimą riboja tik krūtinės apimtis. Kvėpavimo organą taip pat veikia jėga, linkusi sukelti plaučių audinio žlugimą – elastinga plaučių trauka. Jo išvaizdą lemia lygiųjų raumenų elementų, kolageno ir elastino skaidulų buvimas bronchuose ir alveolėse bei paviršinio aktyvumo medžiagos – skysčio, dengiančio vidinį alveolių paviršių, savybių.
Plaučių elastinga trauka yra daug mažesnė už atmosferos slėgį, todėl negali užkirsti kelio plaučių audinių tempimui kvėpuojant. Bet jei sulaužytas pleuros plyšio sandarumas – pneumotoraksas – plaučiai griūva. Panaši patologija dažnai atsiranda, kai ertmės plyšta sergantiesiems tuberkulioze ar traumomis.
Neigiamas spaudimas pleuros ertmėje yra ne priežastis, dėl kurios plaučiai išlieka išsiplėtę, o pasekmė. Tai liudija faktas, kad naujagimiams pleuros plyšyje slėgis atitinka atmosferos slėgį, nes krūtinės ląstos dydis yra lygus kvėpavimo organo dydžiui. Neigiamas slėgis atsiranda tik įkvėpus ir yra susijęs su mažu vaikų plaučių atitikimu. Vystymosi metu krūtinės ląstos augimas lenkia plaučių augimą ir palaipsniui juos ištempia atmosferos oras. Neigiamas slėgis atsiranda ne tik įkvėpus, bet ir iškvepiant.
Sukibimo jėga tarp visceralinio ir parietalinio sluoksnių prisideda prie įkvėpimo. Tačiau lyginant su atmosferos slėgiu, veikiančiu bronchus ir alveoles per kvėpavimo takus, ši jėga yra itin nereikšminga.
Pleuros patologijos
Tarp plaučių ir jo parietalinės membranos ribų yra nedideli tarpai - pleuros sinusai. Plaučiai į juos patenka giliai įkvėpus. Įvairių etiologijų uždegiminiuose procesuose pleuros sinusai gali kauptis eksudatas.
Tos pačios aplinkybės, kurios sukelia edemą kituose audiniuose, gali padidinti skysčių kiekį pleuros ertmėje:
- sutrikęs limfos nutekėjimas;
- širdies nepakankamumas, kai padidėja slėgis plaučių kraujagyslėse ir per didelis skysčio išsiliejimas į pleuros ertmę;
- koloidinio osmosinio kraujo plazmos slėgio sumažėjimas, dėl kurio audiniuose kaupiasi skysčiai.
Sutrikus ir sužeidus pleuros plyšyje gali kauptis kraujas, pūliai, dujos ir limfa.. Uždegiminiai procesai ir sužalojimai gali sukelti fibrozinius plaučių membranų pokyčius. Fibrotoraksas apriboja kvėpavimo judesius, sutrikdo ventiliaciją ir kvėpavimo sistemos kraujotaką. Dėl mažėjimo plaučių ventiliacija organizmas kenčia nuo hipoksijos.
Masinis jungiamojo audinio proliferacija sukelia plaučių susitraukimą. Tuo pačiu metu krūtinė deformuojama, cor pulmonale, žmogus kenčia nuo sunkaus kvėpavimo nepakankamumo.
