Plaučių gangrena – tai pūlingas-puvimo procesas plaučiuose, dėl kurio sunaikinamas plaučių audinys, jis nekrozuoja. Toks puvimas ir nekrozė linkę tolygiai plisti ir neturi aiškių ribų. Gangrena laikoma sunkiausiu infekciniu destrukciniu procesu plaučiuose, sergant šia liga paciento bendra būklė yra labai sunki. Su žaibiška gangrenos forma plaučių mirtis gali atsirasti pirmąją ligos dieną.

Iš visų sergančiųjų destruktyviomis plaučių ligomis kas dešimtas serga plaučių gangrena.

Turinys:

Plaučių gangrenos priežastys

Tiesioginis kaltininkas šios ligos– infekcija. Dažniausiai tai yra ne vienas patogenas, o įvairių mikroorganizmų susivienijimas (įskaitant ir anaerobinius mikroorganizmus – gyvenančius be deguonies). Dažniausiai plaučių gangreną išprovokuoja šie patogenai:

Dėl šio bendro veikimo mikroorganizmai:

• abipusiai sustiprina jų virulentiškumą (gebėjimą užkrėsti kūną);
• tapti atsparūs.

Patogenai į plaučių parenchimą gali patekti įvairiais būdais. Dažniausiai:

• bronchogeninis;
• aspiracija;
• kontaktas;
• trauminis;
• limfogeninis;
• hematogeninis.

Bronchogeniniu būdu mikroorganizmai iš užkrėstų burnos ertmių ir nosiaryklės per bronchus patenka į plaučių audinį. Prie to prisideda šie patologiniai procesai:

Aspiracijos maršrutas – skysčio, kuriame yra infekcinių agentų, patekimas į plaučius. Tai gali būti:

• viršutinių kvėpavimo takų sekrecija– dažniausiai tai paprastos šaltos išskyros iš nosiaryklės gleivinės);
• skrandžio turinys– dažniausiai tokia aspiracija stebima esant disfagijai (sutrikusiam rijimui), intoksikacijai alkoholiu, apatinio stemplės sfinkterio sutrikimais, anestezija, . Kartais skrandžio turinys patenka į plaučius su sunkiomis ar.

Tačiau ne visi žmonės, atsitiktinai įkvėpę skysčio iš viršutinių kvėpavimo takų ar skrandžio, sukelia infekciją plaučiuose. Tai dažnai atsitinka, kai sutrinka bronchų drenažo funkcija, kai jie negali išsivalyti (pavyzdžiui, kai kenčia blakstienos epitelis, kurių blakstienos paprastai išstumia „šiukšles“ iš bronchų). Dažnai ši plaučių infekcija atsiranda dėl:

• bronchų užsikimšimas naviku ar svetimkūniu;
• (užblokavimas kraujo krešuliu) plaučių arterijoje.

Kontaktinis kelias – tai mikroorganizmų patekimas į plaučių audinį iš kaimyninių organų ir audinių, kurie jau yra užkrėsti. Didžiausia užsikrėtimo kontaktiniu būdu statistika – sergant pūlingomis-uždegiminėmis ligomis. Visų pirma tai:

• (patologinis bronchų išsiplėtimas su vėlesniu pūliavimu);
• (plaučių uždegimas);
• plaučių abscesas (lokalizuotas abscesas plaučių audinyje).

Trauminis kelias – infekcijos prasiskverbimas į plaučių audinį prasiskverbiančių žaizdų metu krūtinė . Tokiu atveju trauminiai objektai turi būti užteršti mikroorganizmais, kurie gali išprovokuoti plaučių gangrenos atsiradimą.

Limfogeninis kelias patogenai prasiskverbia į plaučius su limfa iš organizme jau esančių infekcinių židinių, hematogeninis- pagal tą patį principą, tik su kraujotaka. Limfogeniniai ir hematogeniniai plaučių infekcijos keliai, po kurių išsivysto gangrena, dažniausiai gali būti stebimi sergant tokiomis ligomis ir sąlygomis:

• (pūlingas kaulų pažeidimas);
• ūminis (paausinės pakaušio pažeidimas seilių liauka– uždegiminis ar pūlingas);
• ūminis (ypač dažnai pūlingas arba pūlingas-nekrozinis).

Veiksniai, prisidedantys prie ligos atsiradimo

Nustatyta nemažai ligų ir būklių, kurios tiesiogiai nesukelia plaučių gangrenos, bet prisideda prie jos atsiradimo:

Tokiomis sąlygomis dažniausiai stebimas gangreninis plaučių pažeidimas.

Kaip liga vystosi

Įsiskverbusios į plaučių audinį ir pradėjusios jį ardyti, bakterijos išskiria toksinus, kurie patenka į kraują, o su jo srove – į nepaveiktų organų audinius. Taip pat į kraują intensyviai įsisavinami plataus plaučių audinio puvimo produktai.

Visos šios medžiagos, kurios iš esmės yra biologiniai nuodai, provokuoja:

• medžiagų, kurių veikimas skirtas uždegimui sustabdyti, išskyrimas iš audinių – tai yra vadinamieji priešuždegiminiai citokinai;
• laisvųjų radikalų susidarymas.

Dėl padidėjusios citokinų ir laisvųjų radikalų gamybos dar labiau suintensyvėja plaučių audinio tirpimas, progresuoja gangreninis procesas ir plinta į sveiką plaučių audinį, taip pat padaugėja organizmo apsinuodijimų. Savotiškas užburtas ratas, iš kurio ištrūkti paties organizmo jėgų be vaistų sustiprinimo nepakanka.

Plaučių gangrenos simptomai

Simptomų intensyvumas priklauso nuo proceso masto– gangrena gali plisti į vieną skiltį, kelias vieno plaučių skiltis, visą organą vienoje pusėje arba abu plaučius.

Ligos apraiškos priklauso nuo jos formos. Yra keletas tokių formų:

• bronchogeninis(dėl plaučių uždegimo, skysčių įkvėpimo ar bet kokio bronchų užsikimšimo);
• tromboembolinė (dėl plaučių arterijos užsikimšimo);
• potrauminis;
• gangrena dėl mikroorganizmų patekimo į plaučius nuo esamų infekcijos židinių organizme.

Dažnai gangrena viename plautyje stebima kartu su abscesu kitame.

Priklausomai nuo gangreninio plaučių audinio sunaikinimo laipsnio, galima pastebėti:

• plaučių dalies išjungimas dėl atelektazės (audinių kolapsas);
• plaučių audinio dalies nekrozė;
• mažų plaučių sričių nekrozė židinių pavidalu visame organe;
• pūlingas negyvų plaučių vietų tirpimas .
  

Visus simptomus, signalizuojančius apie plaučių gangreną, galima suskirstyti į kelias grupes, kurių simptomai pasireiškia nuosekliai, grupe po grupes. Tai yra ženklai:

• uždegimas ir intoksikacija;
• plaučių audinio pažeidimas;
• kvėpavimo takų sutrikimas;
• bakterinis toksinis šokas.

Uždegimo ir intoksikacijos simptomai su plaučių gangrena:

Plaučių pažeidimo požymiai pradedama stebėti pasireiškus uždegimo ir intoksikacijos simptomams:

• Pastebėjus;
• beveik iš karto pradeda išsiskirti skrepliai - bjauriai dvokiantys, purvinai pilki, asfalto spalvos. Plaučių gangrenos metu išsiskiriantys skrepliai, nusėdę talpykloje, turi tris būdingus sluoksnius: viršutinis putotas, su gleivėmis ir pūliais, vidurinis susimaišęs su krauju, apatinis – smulkios nuosėdos. trupinių (smėlio) forma su ištirpusio plaučių audinio atraižomis ir pūliais. Tokios išskyros atkosėjamos pilna burna, pacientas gali atkosėti nuo 0,5 iki 1 litro skreplių per dieną;
• jei krūtinėje skauda pažeistą pusę, kuri sustiprėja bandant giliai įkvėpti, tai rodo pleuros įsitraukimą į gangreninį procesą ir jų uždegimo vystymąsi.

Prie aukščiau aprašytų simptomų pridedami kvėpavimo nepakankamumo požymiai, kai gangrena ištirpdė plaučių audinį ir plaučiai negali susidoroti su savo pareigomis. Tai:

• blyški oda;
• pirštų galiukų, lūpų ir nosies mėlynumas (akrocianozė);
• dusulys su tendencija didėti.

Bakterinis toksinis šokas atsiranda, kai organizmas nebegali susidoroti su plaučių gangrena. Jo ženklai:

• laipsniškas kraujospūdžio sumažėjimas;
• širdies ritmo padidėjimas;
• išskiriamo šlapimo kiekio sumažėjimas.

Lengvų gangrenos formų nėra – 100% atvejų eiga būna sunki arba itin sunki. Todėl, jei kosulio su gausiais skrepliais ir karščiavimo fone pacientas jaučiasi šlykščiai, būtina įtarti plaučių gangreną.

Plaučių gangrenos komplikacijos

Gangrena pavojinga ne tik pati savaime – gali sukelti komplikacijų, kurios gali baigtis paciento mirtimi . Tai:

Su plaučių gangrena dėl tokių komplikacijų miršta 45–80 proc.

Plaučių gangrenos diagnozė

Bendra sunki paciento būklė su didėjančiais sutrikimais nuo Kvėpavimo sistema(ypač kosulys su dideliu kiekiu nemalonaus kvapo skreplių) ir sunki hipertermija leidžia įtarti plaučių gangreną.

Tokie pacientai turi labai būdingą išvaizdą:

• neaktyvus, o tai labai pastebima;
• odai būdingas blyškus žemiškas atspalvis;
• melsvos spalvos lūpos, pirštai, kartais nosies galiukas.

Kai pacientai kosėja, girdimi stiprūs gurgio garsai.

Reikėtų imtis papildomų diagnostikos metodų:

• išsiaiškinti gangreninio proceso lokalizaciją ir mastą plaučiuose;
• nepaprastai retais atvejais kai nukenčia organizmo reaktyvumas ir klinikiniai simptomai atsilieka savo pasireiškimu nuo gangreninio proceso plaučių audinyje, kuris jau nuėjo toli.

Iš papildomo instrumentiniai metodai diagnostika turi didžiausią praktinę reikšmę dviem požiūriais – Rentgeno aparatai yra net nedidelėje ligoninėje.

Rentgeno nuotraukoje matomas didelis patamsėjimas – irimo ertmės požymiai ir skystis pleuros ertmėje (pastarasis rodo proceso perėjimą prie pleuros ir įspės apie gresiantį pablogėjimą bendra būklė pacientas). Daugeliu atvejų pakanka krūtinės ląstos rentgenogramos, kad būtų patvirtintas gangrenos sukeltas ėduonis plaučiuose.

Skystis viduje pleuros sinusai Taip pat galima nustatyti naudojant pleuros ertmės ultragarsą.

Leidžia nustatyti pradinius nekrozės židinius, išsibarsčiusius visame plaučių paviršiuje - tai padės diagnozuoti gangreną. ankstyvosios stadijos, kuris yra svarbus gydymui.

Taip pat pacientė už ją išskiria skreplių mikroskopinis tyrimas . Jame gangrenos metu aptinkama daug leukocitų, raudonųjų kraujo kūnelių ir negyvų plaučių audinio fragmentų, taip pat pastebimas elastinių skaidulų nebuvimas. Siekiant nustatyti patogeną ir išsiaiškinti jo jautrumą antibakterinėms medžiagoms, atliekamas bakteriologinis pasėlis:

• skrepliai;
• plovimo skystis, kuris gaunamas plaunant viršutinius kvėpavimo takus jų sanitarijos tikslais.

atliekama siekiant išsiaiškinti, ar nėra pūlingo endobronchito(bronchų gleivinės uždegimas), kuris gali išsivystyti dėl patogenų patekimo iš gangreninių plaučių židinių, pvz. maži bronchai, o aukštesnės – didelėse.

patvirtins ryškų uždegiminį procesą - bus stebima:

• staigus leukocitų skaičiaus padidėjimas, kai vyrauja neutrofilai;
• (ROE);
• anemija.

Pilnas kraujo tyrimas nustato:

• sumažėjęs baltymų kiekis, kurio atsargas organizmas „išmeta“ bandydamas atkurti pažeistą plaučių audinį;
• sumažėjęs deguonies kiekis;
• anglies dioksido kiekio padidėjimas.

Plaučių gangrenos gydymas

Plaučių gangrenos gydymas – sudėtinga užduotis, kurią kartu konsultuodami sprendžia pulmonologai ir krūtinės chirurgai.

Visos gydymo priemonės apima:

• konservatyvus gydymas (vaistų terapija);
• dezinfekavimo procedūros;
• chirurgija.

Konservatyvus gydymas susideda iš šių priemonių:

Siekiant antimikrobinio poveikio, dviejų derinys antibakteriniai agentai Platus pasirinkimas veiksmų didžiausiomis įmanomomis dozėmis. skiriamas įvairiais būdais:

• parenteraliai (į veną ir į raumenis);
• lokaliai (į bronchų medis ir į pleuros ertmė).

Kūno detoksikacija atliekama taikant intensyvią infuzinę terapiją. Į veną švirkščiama:

• mažos molekulinės masės tirpalai – plazmos pakaitalai;
• druskos tirpalai;
• baltymų preparatai (albuminas);
• viso kraujo ir jo komponentų (plazmos, o anemijos atveju – raudonųjų kraujo kūnelių).

Homeostazės sutrikimams koreguoti naudojami vaistai:

• vitaminai;
• antikoaguliantai;
• kvėpavimo analeptikai;
• desensibilizuojančios medžiagos;
• vaistai nuo širdies ir kraujagyslių sistemos;

Taip pat naudojami konservatyvūs nemedikamentiniai metodai:

• deguonies terapija, kuri padeda prisotinti audinius deguonimi, kol paveiktas plautis negali susidoroti su šia funkcija;
• plazmaferezė (kraujo paėmimas iš kraujotakos, gryninimas specialiuose prietaisuose ir injekcija atgal į kraują);
• inhaliacijos su bronchus plečiančiais vaistais ir fermentais, kurie skystina sunkiai išsiskiriančius skreplius.

Kadangi sergant plaučių gangrena organizmas labai susilpnėja, atkuriamoji terapija yra ne mažiau svarbi nei kitos konservatyvaus gydymo priemonės:

• griežtas lovos poilsis;
• subalansuota, kokybiška mityba, daugiausia dėmesio skiriant maisto produktams, kuriuose yra baltymų ir vitaminų (nepriklausomai nuo parenterinis vartojimas baltymų ir vitaminų preparatai);
• tobulėjimo laikotarpiu - įmanomas fizinis aktyvumas;
• tinkamai parinktas masažas.

Norint tiesiogiai veikti gangreninį židinį, naudojama gydomoji bronchoskopija, kurios metu:

• išsiurbti bronchų sekretą ir plaučių audinio irimo produktus;
• plauti bronchus antiseptikais;
• skiriami antibiotikai.

Jei pleuritas išsivysto, atlikti pleuros punkcija, per kurį:

• aspiruoti pleuros eksudatą;
• Antibiotikai švirkščiami į pleuros ertmę.

Jei plaučių gangrenos diagnozė buvo nustatyta ankstyvose ligos stadijose, kai dar nebuvo ryški audinių nekrozė, ir laiku buvo paskirta intensyvi konservatyvi terapija, tokiu būdu galima sustabdyti plaučių audinio irimą ir padėti apriboti. tai į gangreninio absceso formą.

Toliau plintant gangrenai, pacientas pirmiausia paruošiamas nurodytais konservatyviais metodais, o po to chirurginis gydymas– pažeistos plaučių dalies pašalinimas (iki viso organo pašalinimo, jei jis visiškai pažeistas). Kai kuriais atvejais dėl techniškai neįmanomo negyvų audinių pašalinimo atliekama pneumotomija – drenažo operacija, kurios dėka bus išneštas negyvas audinys. Kartu tęsiamas intensyvus konservatyvus gydymas, siekiant visiškai sustabdyti proceso plitimą.

Prevencija

Plaučių gangrenos prevencija yra labai sudėtinga užduotis.Šios ligos profilaktika efektyvi, kai siekiama ne tik užkirsti kelią galimų gangrenos sukėlėjų infekcijai . Į veiklos spektrą įeina:

• bendras gyventojų sveikatos švietimas, ypač regionuose;
• gyvenimo lygio gerinimas;
• kampanija už sveikas vaizdas gyvenimą ir prieš blogus įpročius;
• tinkama organizacija terapines priemones adresu bakterinės ligos(ypač pūlingos-septinės).

Prognozė

Nepaisant to, kad pacientams, sergantiems plaučių gangrena, laiku atliekamas chirurginis gydymas, paremtas konservatyviais metodais, mirtingumas išlieka didelis - 20–40% pacientų, sergančių gangrena, miršta, dažniausiai dėl komplikacijų, tokių kaip:

• sepsis;
• daugelio organų nepakankamumas;
• kraujo netekimas dėl didelio plaučių kraujavimo.

Laiku diagnozavus ir tinkamai gydant, galima išgydyti pacientą nuo gangrenos ir išvengti jos pasekmių.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinos stebėtoja, chirurgė, gydytoja konsultantė

Transplantacija.

Šiais laikais pacientai su terminalo etapai Sergant sarkoidoze, jei medikamentinis gydymas neveiksmingas, atliekama plaučių transplantacija, taip pat širdies ir plaučių, kepenų ir inkstų transplantacija. Šiuo atveju imunosupresinis gydymas taip pat yra sarkoidozės gydymas. Trejų metų išgyvenamumas yra 70%, penkerių metų išgyvenamumas yra 56%. Tačiau persodintame plautyje ligos pasikartojimas yra įmanomas.

Prognozė iš aroidozė yra labai įvairi ir visų pirma priklauso nuo ligos stadijos.

Klinikinis tyrimas. Būtinas nuolatinis pulmonologo stebėjimas (vizitai ne rečiau kaip kartą per 6 mėnesius).

Plaučių abscesas ir gangrena, kuriuos vienija terminai „ūminis plaučių pūlinys“, „ūmus infekcinis plaučių sunaikinimas“, „destrukcinis pneumonitas“ ir kt., paprastai yra sunkios, dažnai pavojingos gyvybei patologinės plaučių būklės. pacientas, kuriam būdinga gana masinė nekrozė ir vėlesnis pūlingas arba pūlingas plaučių audinio irimas (sunaikinimas) dėl tam tikrų infekcinių patogenų poveikio.

Patartina išskirti ne dvi, o tris pagrindines klinikines ir morfologines infekcinių-destrukcinių procesų plaučių audinyje formas: abscesą, gangreninį abscesą ir plaučių gangreną. Pagal plaučių abscesas suprasti daugiau ar mažiau ribotos ertmės susidarymą plaučių audinyje dėl jo nekrozės ir pūlingo susiliejimo Plaučių gangrena- daug sunkesnis patologinė būklė su didžiule nekroze ir choro irimu, greitu pūlingu tirpimu ir plaučių audinio atmetimu be tendencijos aiškiai atskirti nuo gyvybingos jo dalies. Gangreninis abscesas, kaip taisyklė, yra mažiau platus ir labiau linkęs į demarkaciją nei esant plačiai paplitusiai gangrenai, plaučių audinio nekrozei, kurios demarkacijos procese susidaro ertmė su parietaliniu arba laisvai gulinčiu plaučių audinio sekvestravimu ir polinkis į nuolatinį valymąsi.

Paplitimas. 20-50 metų vyrų plaučių abscesai yra 3-5 kartus dažniau nei bendroje populiacijoje. Per pastaruosius 40 metų plaučių abscesų dažnis sumažėjo 10 kartų, o sergančiųjų mirtingumas sumažėjo tik 5-10% ir siekia 4-7%. Įsiurbiant skysčius, kuriuose yra gramneigiamos mikrofloros, mirtingumas gali siekti 20% ar daugiau, ypač jei skystis rūgštus.

Dažniausios mirtinos plaučių absceso pasekmės yra susijusios su Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus ir Klebsiella pneumoniae inokuliacija.

Infekcinio plaučių sunaikinimo klasifikacija (N.V. Putovas, 1984)

I. Pagal etiologiją (priklausomai nuo mikrobinio patogeno tipo).

II. Pagal patogenezę:

1. Bronchogeninis (įskaitant aspiraciją).

2. Hematogeninis (įskaitant embolinį).

3. Trauminis.

4. Limfogeninis

III. Pagal išvaizdą patologinis procesas:

1. Pūlingas abscesas.

2. Gangreninis abscesas.

3. Plaučių gangrena.

IV. Kalbant apie anatominius plaučių elementus:

1. Periferinė.

2. Centrinė.

V. Pagal pažeidimo mastą:

1. Su segmento pažeidimu

2. Su akcijų pažeidimu

3. Su daugiau nei vienos skilties arba viso plaučio pažeidimu

4. Vienišas

5. Keli

6. Vienpusis

7. Dvipusis

VI. Pagal sunkumą:
1. Plaučiai

2. Vidutinis

3. Sunkus

VII. Priklausomai nuo komplikacijų nebuvimo ar buvimo; 1. Nesudėtingas

2. Komplikuotas, įskaitant piopneumotoraksą, pleuros empiemą, kraujavimą iš plaučių, sepsį.

Etiologija. Infekcinio plaučių sunaikinimo priežastis gali būti beveik bet kokie mikroorganizmai ar jų asociacijos.

Anaerobai. Iš anaerobinės mikrofloros tipiškos rūšys yra Peptostreptococcus (anaerobiniai gramneigiami kokai), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Porphyromonas rūšys ir Prcvotella melaninogcnica (formaliai priklauso Bacteriodes genčiai).

Aerobai. Iš aerobų plaučių abscesą dažniausiai sukelia Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus pyogenes, Pseudomonas pseudomallei, Haemophilus influenzae(ypač B tipo), Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, Actinomyces rūšys ir retai pneumokokai.

Pirmuonys. Pūlinio sunaikinimą ir susidarymą gali sukelti pirmuonys Paragonimus nestermani ir Entamoeba histolytica, taip pat mikobakterijos.

Rizikos veiksniai. Destrukciniam pneumonitui išsivystyti būtini veiksniai, mažinantys žmogaus organizmo apsaugą ir sudaryti sąlygas patogeninei mikroflorai patekti į organizmą. Kvėpavimo takai arba siekis. Šie veiksniai yra alkoholizmas, narkotikų perdozavimas, chirurginės intervencijos naudojant bendroji anestezija, užsitęsęs vėmimas, neurologiniai sutrikimai(sutrikimai smegenų kraujotaka, myasthenia gravis, amiotrofinė šoninė sklerozė ir kt.), epilepsija, navikai plaučiuose, svetimkūniai kvėpavimo takuose, diabetas, imunodeficito būsenos.

Patogenezė. Infekcinio plaučių destrukcijos sukėlėjai į plaučių parenchimą prasiskverbia per kvėpavimo takus, rečiau hematogeniškai, limfogeniškai, plintant iš gretimų organų ir audinių. Transbronchinės infekcijos atveju mikrofloros šaltinis yra burnos ertmė ir nosiaryklės. Svarbų vaidmenį atlieka užkrėstų gleivių ir seilių aspiracija (mikroaspiracija) iš nosiaryklės. Taip pat skrandžio turinį. Be to, plaučių abscesai gali atsirasti dėl uždarų sužalojimų (mėlynių, suspaudimų, smegenų sukrėtimų) ir prasiskverbiančių krūtinės žaizdų. Esant abscesui, iš pradžių pastebima ribota uždegiminė infiltracija, pūlingas plaučių audinio tirpimas ir puvimo ertmės, apsuptos granuliavimo velenu, susidarymas.

Vėliau (po 2-3 savaičių) įvyksta proveržis pūlingas dėmesysį bronchus; esant geram drenažui, ertmės sienelės griūva, susidaro randas ar pneumonijos sklerozė.

Plaučių gangrenos atveju po trumpo uždegiminės infiltracijos dėl mikrofloros atliekų poveikio adresu Kraujagyslių trombozės metu išsivysto plati plaučių audinio nekrozė be aiškių ribų. Nekroziniame audinyje susidaro daug irimo židinių, kurie dažnai nuteka per bronchą. Svarbiausias patogenezinis veiksnys taip pat yra bendro imuniteto ir vietinės bronchopulmoninės apsaugos funkcijos susilpnėjimas.

Klinika. Pūlinio susidarymo procesas trunka iki 10-12 dienų, per kurį klinikinis ligos vaizdas dažniausiai siejamas su plaučių uždegimo eiga. IN pradinis laikotarpis Pacientai skundžiasi bendru negalavimu, silpnumu, šaltkrėtis, kosuliu ir retais skrepliais, kartais hemoptizė ir krūtinės skausmas. Kūno temperatūra paprastai yra aukšta. Netgi su smulkūs procesai stebimas dusulys dėl intoksikacijos. Su plaučių gangrena šie požymiai yra ryškesni. Staigus iškrovimas didelis kiekis(gurkšnis) nemalonaus kvapo skreplių yra absceso, prasiskverbiančio į bronchą, požymis. Pagerėja paciento būklė, sumažėja kūno temperatūra. Esant plaučių gangrenai, skrepliai yra puvinio pobūdžio. Vidutinis paros skreplių kiekis su pūliniu yra 200-500 ml, tačiau esant gangrenai, gali padidėti iki 1000 ml ar daugiau.

Objektyvus tyrimas. Prieš abscesui plyšstant, galima nustatyti lengvą veido ir galūnių cianozę. Esant dideliam pažeidimui ir pleuros įtraukimui į procesą, vizualiai nustatomas pažeistos krūtinės pusės atsilikimas kvėpuojant. Pacientas užima priverstinę padėtį skausmingoje pusėje. Sergant lėtiniu abscesu, pirštai įgauna „būgno lazdelių“ formą, atsiranda dešiniojo skilvelio nepakankamumo požymių. Būdinga tachipnėja ir tachikardija. Pirmosios menstruacijos trunka nuo 4 iki 12 dienų. Perėjimas prie antrojo laikotarpio - naikinimo ertmių ištuštinimo pradžios - lydimas tipiniai atvejai paciento būklės pagerėjimas.

Palpacija leidžia aptikti jautrumą išilgai tarpšonkaulinių tarpų skaudamojoje pusėje, o tai rodo pleuros ir tarpšonkaulinio kraujagyslių bei nervų pluošto pažeidimą. Esant subpleuralinei absceso vietai, padidėja balso drebulys. Kai didelis abscesas ištuštėja, jis gali susilpnėti.

Perkusija. Pradinėje fazėje, paveiktoje pusėje, perkusijos garsas gali būti šiek tiek sutrumpintas. Jei abscesas gilus, perkusijos garsas nekinta. Pirmajame destruktyvaus pneumonito eigos etape fizinis vaizdas yra panašus į susiliejančios pneumonijos vaizdą. Antrame etape mažėja perkusijos garso intensyvumas ir trumpėjimo plotas. Paviršutiniškai išsidėsčiusius didelius ištuštėjusius abscesus lydi būgninis perkusijos garsas.

Auskultacija pirmuoju pūlinio periodu pasireiškia sunkus kvėpavimas, kartais bronchinis ir susilpnėjęs kvėpavimas, kurio fone galimi sausi ar drėgni karkalai. Kai kuriais atvejais švokštimo gali nebūti. Jei vyrauja plaučių uždegimo vaizdas, girdimas krepitas. Pravėrus pūlinį girdisi įvairaus kalibro drėgni karkalai, bronchinis ir gana retai amforinis kvėpavimas.

APIBRĖŽIMAS.

Plaučių abscesas- pūlingas arba puvimas nekrozinių plaučių audinių sričių, dažnai segmente, kuriame yra viena ar kelios destrukcijos ertmės, užpildytos tirštu arba skystu pūliu ir apsuptos perifokalinės uždegiminės plaučių audinio infiltracijos.

Plaučių gangrena– tai nemažos plaučių audinio srities, dažniausiai skilties, 2 skilčių arba viso plaučių, pūlingos-puvimo nekrozė be aiškių demarkacijos požymių, linkusi toliau plisti ir pasireiškianti itin sunkia bendra plaučių būkle. kantrus. Skirtingai nuo absceso, ertmėje su plaučių gangrena yra plaučių audinio sekvestracija.

Taip pat išsiskiria gangreninis abscesas– ne tokia plati ir labiau linkusi į demarkaciją nei esant plačiai paplitusiai gangrenai, plaučių audinio nekrozei, kurios demarkacijos procese susidaro ertmė su parietaliniu arba laisvai gulinčiu plaučių audinio sekvestravimu ir polinkiu laipsniškai valytis.

Visas šias sąlygas vienija daugybė terminų – infekcinis ar bakterinis plaučių destrukcija, destrukcinis pneumonitas, plaučių pūlinys.

AKTUALUMAS.

Plaučių abscesą ir gangreną kaip atskiras nozologines formas identifikavo Laennec 1819 m. Sauerbruchas pasiūlė šias ligas sujungti bendru pavadinimu „plaučių pūlinys“. Į klinikinę praktiką pradėjus vartoti antibiotikus, šios patologijos paplitimas nesumažėjo, tačiau pagerėjo gydymo rezultatai ir prognozė. Tačiau dėl plačiai paplitusio sunaikinimo, kurį sukelia mikroorganizmų asociacijos, vis dar išlieka nepatenkinami gydymo rezultatai ir didelis mirtingumas.

PLAUČIŲ SUPUPERACIJŲ KLASIFIKACIJA

1. Pagal etiologiją:

potrauminis,

hematogeninis (įskaitant emboliją),

bronchogeninis (įskaitant aspiraciją),

po pneumonijos,

limfogeninis.

2. Pagal klinikines ir morfologines charakteristikas.

1) Ūminis abscesas:

vienetas,

daugybinis (vienpusis arba dvipusis).

2) Plaučių gangrena:

ribotas (gangreninis abscesas),

plačiai paplitęs.

3. Dėl komplikacijų:

užblokuotas abscesas,

pleuros empiema:

su bronchopleuriniu ryšiu,

be bronchopleurinio ryšio,

plaučių kraujavimas,

plaučių sepsis.

ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ.

Nėra specifinių patogenų, skirtų infekciniam plaučių sunaikinimui. Priežastis gali būti beveik bet kokie mikroorganizmai ar jų asociacijos. Iš anaerobinės mikrofloros Peptostreptococcus (anaerobinis gramneigiamas koksas), Fusobacterium necrophorum, Bacteroides spp. Tarp aerobų abscesus dažniausiai sukelia: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteusas mirabilis, Stafilokokas aureus, Streptokokas piogenai, Streptokokas viridans, Enterokokas faecium, Enterokokas fecalis, Acinetobacter spp, genties grybai Candida spp. Virusinės infekcijos, ypač gripo virusai, gali įsiveržti ir sunaikinti bronchų trakto ciliarines ląsteles bei sutrikdyti fagocitų baktericidinį aktyvumą, taip prisidėdamos prie povirusinės piogeninės pneumonijos išsivystymo.

Plaučių pūliavimą skatinantys veiksniai yra: sąmonės netekimas, alkoholizmas, narkomanija, epilepsija, trauminis galvos smegenų pažeidimas, smegenų kraujotakos sutrikimai, koma, raminamųjų vaistų perdozavimas, bendra anestezija; stenozuojančios stemplės ligos, uždegiminės periodonto ligos. Svarbiausia nuoroda patogenezėje yra bendro imuniteto ir vietinės bronchopulmoninės apsaugos funkcijos sumažėjimas. Plaučių pūlinys dažniau išsivysto vyrams. Analizė rodo, kad daugiau nei 2/3 pacientų yra neaiškios socialinės padėties: neturi nuolatinio darbo, piktnaudžiauja alkoholiu.

Ligos sukėlėjai į plaučių parenchimą prasiskverbia per kvėpavimo takus, rečiau hematogeniškai, limfogeniškai ir kontaktiniu būdu – infekciniam procesui plintant iš gretimų organų ir audinių arba traumos metu (sumušimų, suspaudimo, smegenų sukrėtimo ar prasiskverbiančių krūtinės ląstos žaizdų metu). Transbronchinės infekcijos atveju mikrofloros šaltinis yra burnos ertmė ir nosiaryklės. Svarbų vaidmenį atlieka užkrėstų gleivių ir seilių aspiracija (mikroaspiracija) iš nosiaryklės, taip pat skrandžio turinio.

Esant abscesui, iš pradžių pastebima ribota uždegiminė infiltracija, pūlingas plaučių audinio tirpimas ir puvimo ertmės, apsuptos granuliavimo velenu, susidarymas. Vėliau (vidutiniškai po 2 savaičių) įvyksta pūlingo židinio proveržis į bronchą. Esant geram drenažui, ertmės sienelės griūva ir susidaro randas arba pneumosklerozės sritis.

Sergant plaučių gangrena, po trumpo uždegiminio įsiskverbimo dėl mikrofloros atliekų ir kraujagyslių trombozės poveikio, išsivysto plati plaučių audinio nekrozė be aiškių ribų. Nekroziniame audinyje susidaro daug irimo židinių, kurie dalinai nusausinami per bronchą.

KLINIKINĖS APRAŠYMAI.

Pradiniame periode (absceso susidarymas) karštis, šaltkrėtis, stiprus prakaitavimas, sausas kosulys arba su menku skrepliavimu, krūtinės skausmas pažeistoje pusėje. Su plaučių gangrena šie požymiai yra ryškesni. Staigus didelio kiekio („burnos“) pūlingų, nemalonaus kvapo skreplių atkosėjimas yra absceso, prasiskverbiančio į bronchą, požymis. Šis laikotarpis, kai abscesas gerai nusausinamas, būdingas paciento savijautos pagerėjimu ir kūno temperatūros sumažėjimu. Su pūliniu paros skreplių kiekis yra 200-500 ml, sergant gangrena, supuvusių skreplių kiekis gali padidėti iki 1000 ml.

Esant blogam drenavimui, išlieka aukšta kūno temperatūra, šaltkrėtis, prakaitavimas, kosulys su sunkiai išsiskiriančiais nemalonaus kvapo skrepliais, dusulys, intoksikacijos simptomai, apetito praradimas. Klinikinių simptomų išlikimas ilgiau nei 2 mėnesius rodo formavimosi galimybę lėtinis abscesas(iki 10-15% pacientų, sergančių ūminiu abscesu), galinių pirštakaulių sustorėjimas atsiranda „būgno lazdelių“ ir nagų „laikrodžio akinių“ pavidalu, formuojasi dešiniojo skilvelio nepakankamumo požymiai.

Tačiau reikia pažymėti, kad vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams, sergantiems imunodeficitu, uždegiminio proceso požymiai plaučiuose gali būti užmaskuoti.

OBJEKTYVUS TYRIMAS.

Prieš abscesui plyšstant, galima pastebėti lengvą veido ir galūnių cianozę. Esant dideliam pleuros pažeidimui ir įtraukiant į procesą, nustatomas paveiktos pusės atsilikimas kvėpuojant. Būdingas dusulys ir tachikardija.

Palpacija leidžia aptikti skausmą tarpšonkauliniuose tarpuose skaudamoje pusėje. Esant subpleuralinei absceso vietai, padidėja balso drebulys. Ištuštėjus dideliam abscesui, balso drebulys gali susilpnėti.

Perkusija. Pradinėje pažeistos pusės pūlinio fazėje perkusijos garsas gali šiek tiek sutrumpėti. Su gangrena - nuobodus garsas ir skausmas perkusuojant per pažeistą vietą (Kryukovo-Sauerbacho simptomas). Po plyšimo paviršutiniškai išsidėsčiusius didelius abscesus gali lydėti būgnelio perkusijos garsas.

Auskultacija. Absceso formavimosi laikotarpiu kvėpavimas gali susilpnėti atspalviu, kartais bronchiniu. Gali būti sausų ir drėgnų smulkių burbuliuojančių karkalų. Atidarius pūlinį, atsiranda įvairaus dydžio drėgni karkalai, bronchinis ir gana retai amforinis kvėpavimas. Sergant gangrena, papildomai pažymimas teigiamas Kisslingo simptomas – fonendoskopu paspaudus tarpšonkaulinį tarpą pažeistoje vietoje, atsiranda kosulys.

PRIVALOMOS LABORATORINĖS IR INSTRUMENTINĖS STUDIJOS.

APIBRĖŽIMAS.

Plaučių abscesas- pūlingas arba puvimas nekrozinių plaučių audinių sričių, dažnai segmente, kuriame yra viena ar kelios destrukcijos ertmės, užpildytos tirštu arba skystu pūliu ir apsuptos perifokalinės uždegiminės plaučių audinio infiltracijos.

Plaučių gangrena– tai nemažos plaučių audinio srities, dažniausiai skilties, 2 skilčių arba viso plaučių, pūlingos-puvimo nekrozė be aiškių demarkacijos požymių, linkusi toliau plisti ir pasireiškianti itin sunkia bendra plaučių būkle. kantrus. Skirtingai nuo absceso, ertmėje su plaučių gangrena yra plaučių audinio sekvestracija.

Taip pat išsiskiria gangreninis abscesas– ne tokia plati ir labiau linkusi į demarkaciją nei esant plačiai paplitusiai gangrenai, plaučių audinio nekrozei, kurios demarkacijos procese susidaro ertmė su parietaliniu arba laisvai gulinčiu plaučių audinio sekvestravimu ir polinkiu laipsniškai valytis.

Visas šias sąlygas vienija daugybė terminų – infekcinis ar bakterinis plaučių destrukcija, destrukcinis pneumonitas, plaučių pūlinys.

AKTUALUMAS.

Plaučių abscesą ir gangreną kaip atskiras nozologines formas identifikavo Laennec 1819 m. Sauerbruchas pasiūlė šias ligas sujungti bendru pavadinimu „plaučių pūlinys“. Į klinikinę praktiką pradėjus vartoti antibiotikus, šios patologijos paplitimas nesumažėjo, tačiau pagerėjo gydymo rezultatai ir prognozė. Tačiau dėl plačiai paplitusio sunaikinimo, kurį sukelia mikroorganizmų asociacijos, vis dar išlieka nepatenkinami gydymo rezultatai ir didelis mirtingumas.

PLAUČIŲ SUPUPERACIJŲ KLASIFIKACIJA

1. Pagal etiologiją:

potrauminis,

hematogeninis (įskaitant emboliją),

bronchogeninis (įskaitant aspiraciją),

po pneumonijos,

limfogeninis.

2. Pagal klinikines ir morfologines charakteristikas.

1) Ūminis abscesas:

vienetas,

daugybinis (vienpusis arba dvipusis).

2) Plaučių gangrena:

ribotas (gangreninis abscesas),

plačiai paplitęs.

3. Dėl komplikacijų:

užblokuotas abscesas,

pleuros empiema:

su bronchopleuriniu ryšiu,

be bronchopleurinio ryšio,

plaučių kraujavimas,

plaučių sepsis.

ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ.

Nėra specifinių patogenų, skirtų infekciniam plaučių sunaikinimui. Priežastis gali būti beveik bet kokie mikroorganizmai ar jų asociacijos. Iš anaerobinės mikrofloros Peptostreptococcus (anaerobinis gramneigiamas koksas), Fusobacterium necrophorum, Bacteroides spp. Tarp aerobų abscesus dažniausiai sukelia: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteusas mirabilis, Stafilokokas aureus, Streptokokas piogenai, Streptokokas viridans, Enterokokas faecium, Enterokokas fecalis, Acinetobacter spp, genties grybai Candida spp. Virusinės infekcijos, ypač gripo virusai, gali įsiveržti ir sunaikinti bronchų trakto ciliarines ląsteles bei sutrikdyti fagocitų baktericidinį aktyvumą, taip prisidėdamos prie povirusinės piogeninės pneumonijos išsivystymo.

Plaučių pūliavimą skatinantys veiksniai yra: sąmonės netekimas, alkoholizmas, narkomanija, epilepsija, trauminis galvos smegenų pažeidimas, smegenų kraujotakos sutrikimai, koma, raminamųjų vaistų perdozavimas, bendra anestezija; stenozuojančios stemplės ligos, uždegiminės periodonto ligos. Svarbiausia patogenezės grandis – bendro imuniteto ir vietinės bronchopulmoninės apsaugos funkcijos susilpnėjimas. Plaučių pūlinys dažniau išsivysto vyrams. Analizė rodo, kad daugiau nei 2/3 pacientų yra neaiškios socialinės padėties: neturi nuolatinio darbo, piktnaudžiauja alkoholiu.

Ligos sukėlėjai į plaučių parenchimą prasiskverbia per kvėpavimo takus, rečiau hematogeniškai, limfogeniškai ir kontaktiniu būdu – infekciniam procesui plintant iš gretimų organų ir audinių arba traumos metu (sumušimų, suspaudimo, smegenų sukrėtimo ar prasiskverbiančių krūtinės ląstos žaizdų metu). Transbronchinės infekcijos atveju mikrofloros šaltinis yra burnos ertmė ir nosiaryklės. Svarbų vaidmenį atlieka užkrėstų gleivių ir seilių aspiracija (mikroaspiracija) iš nosiaryklės, taip pat skrandžio turinio.

Esant abscesui, iš pradžių pastebima ribota uždegiminė infiltracija, pūlingas plaučių audinio tirpimas ir puvimo ertmės, apsuptos granuliavimo velenu, susidarymas. Vėliau (vidutiniškai po 2 savaičių) įvyksta pūlingo židinio proveržis į bronchą. Esant geram drenažui, ertmės sienelės griūva ir susidaro randas arba pneumosklerozės sritis.

Sergant plaučių gangrena, po trumpo uždegiminio įsiskverbimo dėl mikrofloros atliekų ir kraujagyslių trombozės poveikio, išsivysto plati plaučių audinio nekrozė be aiškių ribų. Nekroziniame audinyje susidaro daug irimo židinių, kurie dalinai nusausinami per bronchą.

KLINIKINĖS APRAŠYMAI.

Pradiniam periodui (pūlinio susidarymui) būdingas didelis karščiavimas, šaltkrėtis, gausus prakaitavimas, sausas kosulys arba nedidelis skreplių kiekis, krūtinės skausmas pažeistoje pusėje. Su plaučių gangrena šie požymiai yra ryškesni. Staigus didelio kiekio („burnos“) pūlingų, nemalonaus kvapo skreplių atkosėjimas yra absceso, prasiskverbiančio į bronchą, požymis. Šis laikotarpis, kai abscesas gerai nusausinamas, būdingas paciento savijautos pagerėjimu ir kūno temperatūros sumažėjimu. Su pūliniu paros skreplių kiekis yra 200-500 ml, sergant gangrena, supuvusių skreplių kiekis gali padidėti iki 1000 ml.

Esant blogam drenavimui, išlieka aukšta kūno temperatūra, šaltkrėtis, prakaitavimas, kosulys su sunkiai išsiskiriančiais nemalonaus kvapo skrepliais, dusulys, intoksikacijos simptomai, apetito praradimas. Klinikinių simptomų išlikimas ilgiau nei 2 mėnesius rodo formavimosi galimybę lėtinis abscesas(iki 10-15% pacientų, sergančių ūminiu abscesu), galinių pirštakaulių sustorėjimas atsiranda „būgno lazdelių“ ir nagų „laikrodžio akinių“ pavidalu, formuojasi dešiniojo skilvelio nepakankamumo požymiai.

Tačiau reikia pažymėti, kad vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams, sergantiems imunodeficitu, uždegiminio proceso požymiai plaučiuose gali būti užmaskuoti.

OBJEKTYVUS TYRIMAS.

Prieš abscesui plyšstant, galima pastebėti lengvą veido ir galūnių cianozę. Esant dideliam pleuros pažeidimui ir įtraukiant į procesą, nustatomas paveiktos pusės atsilikimas kvėpuojant. Būdingas dusulys ir tachikardija.

Palpacija leidžia aptikti skausmą tarpšonkauliniuose tarpuose skaudamoje pusėje. Esant subpleuralinei absceso vietai, padidėja balso drebulys. Ištuštėjus dideliam abscesui, balso drebulys gali susilpnėti.

Perkusija. Pradinėje pažeistos pusės pūlinio fazėje perkusijos garsas gali šiek tiek sutrumpėti. Su gangrena - nuobodus garsas ir skausmas perkusuojant per pažeistą vietą (Kryukovo-Sauerbacho simptomas). Po plyšimo paviršutiniškai išsidėsčiusius didelius abscesus gali lydėti būgnelio perkusijos garsas.

Auskultacija. Absceso formavimosi laikotarpiu kvėpavimas gali susilpnėti atspalviu, kartais bronchiniu. Gali būti sausų ir drėgnų smulkių burbuliuojančių karkalų. Atidarius pūlinį, atsiranda įvairaus dydžio drėgni karkalai, bronchinis ir gana retai amforinis kvėpavimas. Sergant gangrena, papildomai pažymimas teigiamas Kisslingo simptomas – fonendoskopu paspaudus tarpšonkaulinį tarpą pažeistoje vietoje, atsiranda kosulys.

PRIVALOMOS LABORATORINĖS IR INSTRUMENTINĖS STUDIJOS.

Plaučių abscesas- pūlinga ertmė, kurią iš visų pusių riboja piogeninė kapsulė, palaipsniui naikinant plaučių audinį, susidariusi uždegiminio infiltrato centre. Pūlinio išskyrimas rodo ryškią apsauginę organizmo reakciją, o išplitusios plaučių gangrenos ribų nebuvimas yra progresuojančios nekrozės, kurią įtaka imuninės sistemos nekontroliuojama interleukinų ir kitų uždegiminių mediatorių gamyba, rezultatas. Sunkios infekcijos atveju imunologinę reakciją slopina perteklinė priešuždegiminių ir priešuždegiminių interleukinų gamyba, o tai prisideda prie nekontroliuojamos jų gamybos ir uždegiminio proceso progresavimo iki sepsio ir dauginio organų nepakankamumo išsivystymo.

Pagal etiologiją plaučių abscesai klasifikuojami priklausomai nuo sukėlėjo, patogenetinė klasifikacija grindžiama infekcijos atsiradimo būdu (bronchogeniniu, hematogeniniu, trauminiu ir kitais keliais), pagal jų vietą plaučių audinyje abscesai yra centriniai ir periferiniai; be to, jie gali būti vienkartiniai arba daugybiniai, išsidėstę viename plautyje arba dvišaliai, gali būti ūmūs ir lėtiniai.

Plaučių gangrena - Tai pati sunkiausia plataus pūlingo plaučių sunaikinimo forma.

Pagal vystymosi mechanizmą išskiriamos šios plaučių gangrenos formos: bronchogeninė (popneumoninė, aspiracinė, obstrukcinė); tromboembolinis; potrauminis; hematogeninis ir limfogeninis.

Pagal plaučių audinio įsitraukimo laipsnį išskiriama skiltinė, tarpinė, bendra ir dvišalė plaučių gangrena. Nemažai autorių segmentinius plaučių pažeidimus laiko gangreniniu abscesu. Klinikinėje praktikoje yra vieno plaučio skirtingų skilčių gangrenos ir absceso derinys, vieno plaučio gangrena ir kito plaučių abscesas.

Atsižvelgiant į destruktyvaus proceso stadiją plaučių gangrenos metu, išskiriama atelektazė-pneumonija, plaučių parenchimo nekrozė, nekrozinių zonų sekvestracija, pūlingas nekrozinių sričių tirpimas su polinkiu toliau plisti (pati plaučių gangrena).

46. ​​Ūminis plaučių abscesas. Klasifikacija. Klinika, diagnostika, diferencinė diagnostika. Konservatyvūs gydymo metodai. Indikacijos operacijai.

Plaučių abscesas yra pūlinga ertmė, kurią iš visų pusių riboja piogeninė kapsulė, kuri palaipsniui sunaikina plaučių audinį, susidariusi uždegiminio infiltrato centre. Pūlinio išskyrimas rodo ryškią apsauginę organizmo reakciją, o išplitusios plaučių gangrenos ribų nebuvimas yra progresuojančios nekrozės, kurią įtaka imuninės sistemos nekontroliuojama interleukinų ir kitų uždegiminių mediatorių gamyba, rezultatas. Sunkios infekcijos atveju imunologinę reakciją slopina perteklinė priešuždegiminių ir priešuždegiminių interleukinų gamyba, o tai prisideda prie nekontroliuojamos jų gamybos ir uždegiminio proceso progresavimo iki sepsio ir dauginio organų nepakankamumo išsivystymo.

Tarp sergančiųjų vyrauja 30-35 metų vyrai. Moterys serga 6-7 kartus rečiau, o tai lemia vyrų gamybinės veiklos ypatumai, tarp jų dažnesnis piktnaudžiavimas alkoholiu ir rūkymas, sukeliantis „rūkančiųjų bronchitą“ ir bronchų drenažo funkcijos sutrikimą.

Etiologija ir patogenezė. Infekcija absceso ir pneumonijos metu į plaučius patenka įvairiais būdais: 1) aspiraciniu (bronchopulmoniniu); 2) hemato-genetinė-embolinė; 3) limfogeninis; 4) trauminis.

Aspiracinis (bronchopulmoninis) kelias. Gleivių ir vėmalų aspiracija iš burnos ertmės ir ryklės atsiranda, kai pacientai yra be sąmonės, neblaivūs arba po anestezijos. Užkrėstos medžiagos (maisto dalelės, dantų akmenys, seilės, vėmalai), kuriose yra daug anaerobinių ir aerobinių mikroorganizmų, gali sukelti gleivinės uždegimą ir patinimą, bronchų spindžio susiaurėjimą ar obstrukciją. Vystosi atelektazė ir plaučių srities, esančios distaliau nuo obstrukcijos vietos, uždegimas. Paprastai abscesai šiais atvejais yra lokalizuoti užpakaliniuose segmentuose (II, VI), dažniausiai dešiniajame plautyje.

Panašios būklės atsiranda, kai bronchą užkemša navikas, svetimkūnis arba jo spindį susiaurina randas (obstrukciniai pūliniai). Svetimkūnio pašalinimas ir bronchų praeinamumo atkūrimas dažnai lemia greitą paciento išgydymą.

Hematogeninis – embolinis būdas. Apie 7-9% plaučių abscesų išsivysto, kai infekcija patenka į plaučius su krauju iš ekstrapulmoninių židinių (septikopemija, osteomielitas, tromboflebitas ir kt.). Trombozuojasi mažos plaučių kraujagyslės, todėl ištinka plaučių infarktas. Pažeistoje vietoje atsiranda nekrozė ir pūlingas tirpimas. Hematogeninės-embolinės kilmės (dažniausiai daugybiniai) abscesai dažniau lokalizuojasi apatinėse plaučių skiltyse.

Limfogeninis kelias. Infekcijos patekimas į plaučius limfos tekėjimu yra retas ir galimas esant gerklės skausmui, mediastinitui, subdiafragminiam abscesui ir kt.

Trauminis būdas. Abscesas ir gangrena gali atsirasti dėl didesnio ar mažesnio plaučių audinio pažeidimo dėl prasiskverbiančių žaizdų ir uždara trauma krūtinė.

Patologinis vaizdas. Plaučių audinyje, esant uždegiminei infiltracijai, būdingai kai kurioms pneumonijos rūšims ir abscesui, atsiranda viena ar kelios nekrozės sritys, kuriose infekcija pradeda sparčiai vystytis. Veikiant bakterijų proteolitiniams fermentams, pūlingai tirpsta negyvybingi audiniai ir susidaro apribota ertmė, užpildyta pūliais. Sunaikinus vieno iš bronchų sienelę, esančią šalia pūlingos ertmės, susidaro sąlygos pūliams nutekėti į bronchų medį. Su pavieniais pūlingais abscesais ertmė greitai išvaloma nuo pūlių, jos sienos palaipsniui išvalomos nuo nekrozinių masių ir padengtos granulėmis. Pūlinio vietoje susidaro randas arba siaura ertmė, išklota epiteliu.

Esant dideliems, blogai drenuojantiems abscesams, iš pūlių ar nekrozinių audinių liekanų išsiskiria lėta. Piogeninė absceso kapsulė virsta tankiu randiniu audiniu, neleidžiančiu ertmei susitraukti ir užgyti. Susidaro lėtinis abscesas.

Klinikinis vaizdas ir diagnozė. Su paprastai atsirandančiu vienu abscesu klinikinis vaizdas Galima išskirti du laikotarpius: iki proveržio ir po pūlinio prasiveržimo į bronchą.

Liga dažniausiai prasideda ūminei pneumonijai būdingais simptomais, t.y. kūno temperatūros padidėjimu iki 38–40 °C, skausmu šone giliai kvėpuojant, kosuliu, tachikardija ir tachipnėja, staigiu skaičiaus padidėjimu. leukocitų, kurių vyrauja nesubrendusios formos. Šie simptomai būdingi sunkiam sisteminio uždegimo atsako sindromui.

Jie yra signalas gydytojui apie būtinybę imtis skubių ir labai veiksmingų gydymo priemonių.

Fizinė apžiūra atskleidžia pažeistos krūtinės dalies atsilikimą kvėpuojant; skausmas palpuojant; Čia taip pat nustatomas perkusijos garso sutrumpėjimas ir švokštimas. Rentgenogramoje ir kompiuterinėje tomogramoje per šį laikotarpį pažeistame plautyje atskleidžiamas daugiau ar mažiau vienalytis patamsėjimas (uždegiminis infiltratas).

Antrasis laikotarpis prasideda nuo absceso proveržio į bronchų medį. Ištuštinant absceso ertmę per didelį bronchą, išsiskiria daug nemalonaus kvapo pūlių ir skreplių, kartais sumaišytų su krauju. Gausus pūlių išsiskyrimas lydi kūno temperatūros sumažėjimą ir bendros būklės pagerėjimą. Rentgenogramoje šiuo laikotarpiu tamsėjimo centre matomas absceso ertmę atitinkantis proskynas, kuriame yra dujos ir skystis skaidriu horizontaliu lygiu. Jei absceso ertmėje yra nekrozinio audinio sričių, jos dažnai matomos virš skysčio lygio. Sumažėjusios plaučių audinio uždegiminės infiltracijos fone matoma ryški piogeninė absceso kapsulė.

Tačiau kai kuriais atvejais abscesas ištuštinamas per mažą vingiuotą bronchą, esantį viršutinėje pūlinio ertmės dalyje. Todėl ertmė ištuštėja lėtai, paciento būklė išlieka sunki. Pūliai, patekę į bronchus, sukelia pūlingą bronchitą su gausiu skreplių išsiskyrimu.

Plaučių absceso skrepliai turi nemalonų kvapą, rodantį anaerobinės infekcijos buvimą. Kai skrepliai stovi indelyje, susidaro trys sluoksniai: apatinis susideda iš pūlių ir detritų, vidurinis - iš serozinio skysčio, o viršutinis - putotas - iš gleivių. Kartais skrepliuose matyti kraujo pėdsakų, nedidelių pakitusio plaučių audinio atraižų (plaučių sekvesterių). Mikroskopinis skreplių tyrimas atskleidžia daugybę leukocitų, elastinių skaidulų, daug gramteigiamų ir gramneigiamų bakterijų.

Pūlinio ertmėje išsivadavus nuo pūlių ir išnykus perifokaliniam uždegiminiam procesui, perkusijos garso sutrumpėjimo zona išnyksta. Didelėje ertmėje be pūlių galima aptikti būgnų garsą. Jis aptinkamas aiškiau, jei perkusijos metu pacientas atidaro burną. Šioje zonoje esant dideliam ertmės dydžiui, daugiausia gretimose plaučių dalyse girdimas amforinis kvėpavimas ir įvairaus dydžio drėgni karkalai.

Rentgeno tyrimas po nepilno absceso ištuštinimo atskleidžia ertmę su skysčio lygiu. Išorinė pūlinio kapsulės dalis dėl perifokalinio uždegimo turi neaiškius kontūrus. Pūliniui toliau tuštėjant ir nykstant perifokaliniam uždegiminiam procesui, aiškėja piogeninės kapsulės ribos. Be to, liga vystosi taip pat, kaip ir esant normaliam, gerai nusausintam abscesui.

Daugybiniai plaučių abscesai yra sunkesni. Paprastai jie yra metapneumatiniai ir atsiranda destrukcinės (pirmiausia abscesinės) pneumonijos fone. Infekcijos sukėlėjas dažnai yra Staphylococcus aureus arba gramneigiamos bacilos. Uždegiminis infiltratas plinta į didelius plaučių audinio plotus. Dažniausiai serga vaikai ir jaunimas. Stafilokokinė pneumonija dažniausiai išsivysto po gripo ir yra labai sunki. Patologiniai pokyčiai plaučiuose ir bendros būklės sunkumas blogėja kiekvieną dieną. Klinikinis ligos vaizdas toks sunkus, kad jau pirmosiomis dienomis išryškėja sunkaus sisteminės reakcijos į uždegimą sindromo požymiai, kurie yra sepsio pranašai. Plaučių rentgenograma pradiniu ligos periodu atskleidžia židininės bronchopneumonijos požymius, dažnai dvišalius. Netrukus atsiranda daug pūlingų ertmių, pleuros efuzija ir piopneumotoraksas. Vaikų plaučiuose susidaro plonasienės ertmės (cistos, pūslės). Vadinami patologiniai plaučių pokyčiai, kurie išsivysto stafilokokinės pneumonijos fone stafilokokinis plaučių sunaikinimas.

Esant daugybiniams nekrozės ir abscesų židiniams plaučiuose, vieno iš susidariusių pūlinių prasiveržimas į bronchų medį reikšmingai nesumažina intoksikacijos ir nepagerėja paciento būklė, nes išlieka nekrozės ir pūlingo tirpimo židiniai. plaučių audinyje. Nekrozė plinta į nepažeistas plaučių vietas. Atsižvelgiant į tai, išsivysto pūlingas bronchitas su gausiu nemalonaus kvapo skreplių išsiskyrimu. Labai pablogėja paciento būklė, didėja intoksikacija, sutrinka vandens-elektrolitų pusiausvyra, rūgščių-šarmų būklė, atsiranda dauginio organų nepakankamumo požymių.

Fizinė apžiūra atskleidžia krūtinės atsilikimą kvėpuojant pažeistoje pusėje, nuobodumą mušant, atitinkamai, vieną ar du plaučių skilčių. Auskultuojant girdimas įvairaus dydžio švokštimas. Rentgeno tyrimas iš pradžių atskleidžia platų plaučių patamsėjimą. Ištuštėjus abscesams, tamsėjant, išryškėja pūlingos ertmės, kuriose yra oro ir skysčių lygio. IN sunkūs atvejai Paprastai pacientas neatsigauna. Liga progresuoja. Vystosi plaučių širdies nepakankamumas, stagnacija plaučių kraujotakoje, distrofiniai pakitimai parenchiminiuose organuose. Nesant savalaikio chirurginio gydymo, visa tai greitai baigiasi mirtimi.

Šiuo metu dėl ankstyvos plaučių uždegimo diagnostikos ir veiksmingo gydymo ir pradinė forma abscesų gydymas šiuolaikiniais antibiotikais (III kartos cefalosporinai, makrolidai, karbopenemai, fluorokvinolonai, metronidazolas ir kt.), smarkiai sumažėjo sergančiųjų ūminiais abscesais ir plaučių gangrena.

Taigi, infekcinio plaučių destrukcijos (gangrenos, absceso) diagnozė gali būti nustatyta remiantis nusiskundimais, anamneze, ligos raida ir kruopščiai atlikto fizinio tyrimo įvertinimu, leidžiančiu nustatyti būdingus simptomus. Neįkainojamą pagalbą diagnozuojant suteikia instrumentiniai metodai: rentgenografija ir tomografija, kompiuterinė tomografija, bronchoskopija, kurios taip pat leidžia stebėti ligos vystymosi dinamiką ir gydymo priemonių efektyvumą.

Gydymas.Ūminėms infekcinėms destrukcinėms plaučių ligoms reikalingas kompleksinis gydymas, skirtas kovoti su infekcija plataus spektro antibiotikais, gerinti absceso nutekėjimo sąlygas, šalinti baltymų, vandens-elektrolitų ir medžiagų apykaitos sutrikimus, palaikyti širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų, kepenų, inkstų funkcijas, didinant organizmo atsparumą.

Racionali antibiotikų terapija atliekama atsižvelgiant į mikrofloros, išaugintos iš kraujo ir skreplių, jautrumą. Nesant duomenų apie mikrofloros jautrumą, patartina naudoti plataus veikimo spektro antibiotikus: trečios kartos cefalosporinus (cefotaksimą, ceftriaksoną-rocefiną) arba antros kartos (cefuroksimą, cefamandolį). Labai geras efektas gautas gydant septines destrukcines plaučių ligas antibiotikais tienam (kombinuotas vaistas – imipenemas/cilastatinas). Tai itin plataus spektro antibiotikas, efektyviai veikiantis visus kliniškai reikšmingus patogeninius mikroorganizmus. Atsižvelgiant į tai, jis gali būti empiriškai skiriamas mišrioms infekcijoms, kol bus gauti kraujo, skreplių ir žaizdos išskyros pasėlio rezultatai. Vaistas kaupiasi bronchopulmoninėje sistemoje didelėmis koncentracijomis ir išlieka ilgą laiką (vaistas skiriamas vieną kartą per parą). Taip pat naudojamas cefalosporinų derinys su gentamicinu ir metronidazolu.

Be intraveninio, į raumenis ar geriamojo antibiotikų vartojimo, patartina juos leisti tiesiai į bronchų medį aerozolio pavidalu arba per bronchoskopą į abscesą drenuojantį bronchą, taip pat į absceso ertmę punkcijos metu. subpleurinės vietos atvejis.

Norint visiškai pašalinti pūlinius ir pūvančių audinių daleles iš pūlinio ertmės ir skreplius iš bronchų, patartina kasdien atlikti bronchoskopiją. Kartais per bronchoskopą galima įvesti ploną drenažą į absceso ertmę nusausinantį bronchą nuolatiniam turinio aspiravimui ir antibiotikų skyrimui. Nereikėtų pamiršti ir vaistų, kurie plečia bronchus ir skystina gleivinius skreplius, skyrimo. Tai leidžia efektyviau atkosėti skreplius. Rekomenduojamas laikysenos drenažas, kad pūliai nepatektų į sveikus plaučius (o pūliai geriau išsivalys atsikosėjus).

Visiems sunkiai sergantiems pacientams reikalinga intensyvi terapija, skirta papildyti vandens, elektrolitų ir baltymų praradimą, koreguoti rūgščių-šarmų būklę, detoksikuoti, palaikyti širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų, kepenų ir inkstų veiklą.

Didelę reikšmę turi tinkama paciento mityba, turtinga baltymų ir vitaminų.

Pakartotinis kraujo komponentų perpylimas - raudonųjų kraujo kūnelių masė, plazma, albuminas, gama globulinas – skirti esant anemijai, hipoproteinemijai, mažam albumino kiekiui.

Nurodytas chirurginis gydymas (pneumotomija). su ūminiu gangreniniu abscesu su plaučių audinio sekvestracija, su blogai drenuojančiu abscesu, praėjus 2-3 savaitėms po nesėkmingo konservatyvaus gydymo, esant daugybiniams abscesams. Esant lėtiniam abscesui, atliekama lobektomija.

Esant ūminiam abscesui, pirmenybė teikiama konservatyvus gydymas. Jei jis nesėkmingas arba liga komplikuojasi pleuros ertmės empiema, o paciento būklė neleidžia radikaliau įsikišti, tada atliekamas vienos pakopos (esant sąaugoms tarp visceralinio ir parietalinio pleuros sluoksnių) arba atliekama dviejų etapų (nesant sąaugų) pneumotomija pagal Monaldi. Pastaraisiais metais šios operacijos atliekamos vis rečiau, nes pūlinį galima nusausinti pradūrus jį per krūtinės sienelę, taip pat įvedant drenažą į pūlinio ertmę naudojant trokarą.

Konservatyvus gydymas yra bergždžias abscesams, kurių skersmuo didesnis nei 6 cm, esant labai storai pūlinio kapsulei, kuri negali susitraukti (sumažinti), ir esant bendrai organizmo intoksikacijai, kuriai negalima taikyti kompleksinės terapijos. Tokiais atvejais galima rekomenduoti operaciją – skilties ar plaučių segmento rezekciją jau ūminiu periodu.