Ūminė pleuros empiema

Ūminis uždegiminis pleuros sluoksnių procesas, dėl kurio atsiranda ribotas arba difuzinis pūlių kaupimasis pleuros ertmė,

vadinamas ūminiu pūlingu pleuritu (ūminė pleuros empiema, piotoraksas).

Pūlingas eksudatas + dujos vadinamas piopneumotoraksu. Ichotoraksas - dujų atsiradimas dėl puvimo skilimo pleuros efuzija.

Neuždegiminio skysčio (transudato) susikaupimas pleuros ertmėje vadinamas hidrotoraksu.

Eksudatas – savitasis svoris – 1015 – 1020, baltymų daugiau kaip 3%, nuosėdose: leukocitai, eritrocitai, epitelio ląstelės, cholesterolio kristalai.

Transudatas – ud. svoris mažesnis nei 1015, baltymų ne daugiau 2 - 2,5%, kraujo elementų nėra.

Serga įvairaus amžiaus žmonės. Anksčiau mirtingumas siekė 65 – 70 proc., šiuo metu ne daugiau kaip 3 – 5 proc.

Pleuros empiemos klasifikacija

I Dėl įvykio:

1 Para- ir metapneumoninis;

2 - Dėl destruktyvių plaučių ligų;

3 - Potrauminis;

4 - Pooperacinis;

5 – metastazavusi.

II Pagal eksudato pobūdį:

a) serozinis;

b) serozinis-fibrininis

c) fibrininis;

d) pūlingas

e) puvimo;

e) pūlingas-puvimas.

III Pagal etiologiją:

a) nespecifinis - stafilokokinis, streptokokinis, diplokokinis, mišrus ir kt.

b) specifinė – tuberkuliozė

IV Pagal ligos stadijas:

1. Ūminis (iki 3 mėn.);

2. Lėtinė (virš 3 mėn.).

V Pagal anatominę vietą ir pasiskirstymą:

1. Iš viso – uždenkite visą pleuros ertmę. Anot R.P.Askerkhanovo, ar yra plaučių kolapsas? jo funkcinė apimtis. Žlugimo laipsnis

III plaučiai (plaučių audinio žlugimas iki plaučių šerdies).

2. Tarpinė suma (plačiai paplitusi) – dviejų ar daugiau sienų įtraukimas anatominė ertmė. Sumažėjęs plautis sudaro pusę jo tūrio.

II plaučių kolapso laipsnis (plaučių audinio kolapsas kamiene).

3. Ribota arba encistuota (daugiakamerė, vienos kameros) – apimanti vieną anatominės ertmės sienelę ir plaučių kolapsą

trečdalis jo tūrio. Plaučių kolapso laipsnis I

Priklausomai nuo pūlių vietos, empiema gali būti:

Apical (apical);

Interlobaras;

Šoninis (šoninis);

Supradiafragminis (bazinis);

Viršūninis-šoninis;

Bazinis-šoninis;

Paramediastininis.

4. Dvišalis pleuritas (nemokamas ir ribotas).

VI Pagal sunkumą klinikinis vaizdas:

1 - septikas;

2 - sunkus;

3 - vidutinis;

4 - lengvas.

VII Pagal pranešimo pobūdį su išorinė aplinka:

1 - nebendrauti su išorine aplinka (pati empiema);

2 – bendrauja su išorine aplinka (piopneumotoraksas).

VIII Sergant lėtine empiema – liekamoji empieminė ertmė su bronchopleuraline, pleurokutanine arba bronchopleurokutanine fistule.

IX lėtinės empiemos stadijos:

I str. - iki 5 mėnesių (granuliacinis audinys - "piogeninė membrana")

II str. - iki 1 metų (pleuros perdanga iki 3 cm - plaučiai praranda gebėjimą kvėpuoti)

III str. - daugiau nei metus (sunkūs ir bendri vietiniai pokyčiai)

X Srauto laikotarpiai:

a) paūmėjimas

c) remisijaIX XI Pagal komplikacijų pobūdį:

a) nesudėtingas;

b) komplikuotas (subpectoral flegmona, mediastinitas, perikarditas).

Etiopatogenezė ir patologinė anatomija

Mikrobų flora: pagrindinė flora yra stafilokokai, streptokokai, rečiau - diplokokai, E. coli, enterokokai. Gali būti mišri flora.

Infekcijos keliai: hematogeninis, limfogeninis, kontaktinis.

Ūminė empiema dažniausiai yra antrinė liga, tai yra įvairių organų pūlingų pažeidimų, pirmiausia pūlingų, komplikacija.

plaučių ligos. Pirminio ūminio pleurito atveju piogeniniai mikroorganizmai į pleuros ertmę patenka žaizdos sviediniu išilgai žaizdos.

kanalas. Pirminis pleuritas gali atsirasti po organų operacijos krūtinės ertmė.

Kai pleuros infekcija yra užsikrėtusi, jos lapų hiperemija iš pradžių atsiranda su skysčių išsiskyrimu, o vėliau ant pleuros paviršiaus atsiranda kritulių.

fibrino, kuris vėliau suskirstomas į jungiamąjį audinį, susidarant sąaugoms ir pūlingam eksudatui.

Trys morfologiniai etapai pagal V.K. Beletskį:

I - fibrininis pleuritas;

II - fibrininis-pūlingas pleuritas;

III - reparacinis (granuliacinio audinio formavimosi etapas).

Pūlinis pleuros uždegimas gali išplisti į plaučius, pirmiausia paveikdamas žievės dalis, o vėliau giliąsias, o tai galiausiai gali

gali sukelti pleurogeninės plaučių cirozės vystymąsi.

Jei pleuros ertmės ištuštinimas iš pūlių nėra lydimas plaučių tirpimo, tada tarp plaučių ir parietalinės pleuros

liekamoji ertmė, dėl kurios išsivysto lėtinė empiema (po 2–3 mėnesių). Šios sąlygos yra sąlyginės, nes jie pasiryžę

empiemos sienelių ir ypač plaučių židinio būklė. Esant ūminei empiemai, ertmė turi ploną sienelę, susidedančią iš 2 sluoksnių: paviršinio

Piogeninis iš granuliacinio audinio ir gilus – susidaro iš tikrųjų uždegiminių-infiltracinių pleuros sluoksnių.

Jei uždegiminėje zonoje vyrauja alteratyvūs-eksudaciniai procesai, tai net ir esant ilgai ligos eigai (daugiau nei 3 mėn.)

pleuros uždegimas turėtų būti laikomas ūminiu.

Klinika ir diagnostika

Klinikinis ūminio pleurito vaizdas paprastai sutampa su klinikinėmis ligos, kurios komplikacija, pasireiškimais:

Stiprus veriantis skausmas krūtinėje;

Sausas kosulys;

Aukšta temperatūra (39-40 laipsnių);

Tachikardija;

Didėjanti hipoksemija.

Padidėjus eksudato kiekiui pleuros ertmėje, skausmas mažėja, pacientas „skausmą keičia dėl dusulio“ dėl plaučių suspaudimo.

vertikali padėtis – pasilenkia į skausmingą pusę.

nustatyti požymius, rodančius skysčio buvimą pleuros ertmėje, jo lygio aukštį, pokyčius plaučiuose, poslinkio laipsnį

tarpuplaučio.

Iš instrumentiniai metodai pagrindiniai yra radiografiniai: krūtinės ląstos rentgenografija (skopija) ir įvairių tipų kompiuteris

tomografija (jei reikia).

Šiuo metu plačiai naudojamas ultragarso metodai diagnostika Jie leidžia nustatyti nedidelį skysčio kiekį

pleuros ertmę, labai aiškiai atskirti skystį nuo masyvių pleuros perdangų, taip pat rentgeno spinduliais

tyrimas, skirtas nustatyti pleuros ertmės punkcijos ar drenažo tašką be rentgeno poveikio pacientui.

CT, MRT, SCT, ultragarsas leidžia atsisakyti selektyvios bronchoskopijos.

Norint ištirti patį efuziją ir patvirtinti jo pūlingą pobūdį, būtina atlikti pleuros punkciją. Taip pat nustatoma punkcijos vieta

fiziškai, rentgenografiškai arba ultragarsu. Fizinės kontrolės metu punkcija atliekama pacientui sėdint vienam

tarpšonkaulinis tarpas žemiau perkusijos garso blankumo lygio, dažniausiai palei užpakalinę pažasties liniją, bet ne žemiau VIII ar IX tarpšonkaulinio tarpo. Gulinčiame

Paciento padėtyje punkcija atliekama pažasties srityje VIII tarpšonkaulinėje erdvėje. Pagal vietinė anestezija padarykite punkciją sterilia adata

viršutinis apatinio šonkaulio kraštas, kad nepažeistumėte tarpšonkaulinių kraujagyslių, esančių apatiniame viršutinio šonkaulio krašte.

Esant ribotai pleuros empiemai, punkcijos vieta nustatoma polipozicine krūtinės ląstos rentgenograma arba vadovaujant ultragarsu.

Ūminė empiema pasireiškia sunkiausiai, kai plaučių abscesas staiga prasiskverbia į pleuros ertmę, kurioje nėra sąaugų. Kuriame

plaučiai griūva orui prasiskverbiant pro bronchą ir greitai besikaupiant eksudatui, susidarant piopneumotoraksui. Toks

pacientų staiga išsivysto kolaptoidinė būklė (šokas) ir pasireiškia simptomai kvėpavimo takų sutrikimas: dusulys, cianozė, sriegiuotas pulsas, šaltis

prakaitas, hipotenzija. Rentgeno nuotraukoje matomi sugriuvę plaučiai, dujos ir horizontalus skysčio lygis pleuros ertmėje.

Pagal klinikinius simptomus piopneumotoraksas skirstomas į 3 formas:

1 - sunkus - patenka daug pūlių ir oro, galimas pleuropulmoninis šokas;

2 - šviesa;

3 – ištrinta.

Gydymas

Pagrindiniai ūminės pleuros empiemos gydymo tikslai:

1 - pūlingos intoksikacijos mažinimas pašalinant pūlius;

2 - hipoksemijos pašalinimas;

3 - širdies veiklos gerinimas ištiesinant plaučius iš sergančios pusės;

4 - paciento imunobiologinių jėgų stimuliavimas;

5 - nepalankių sąlygų pleuros ertmėje sukūrimas mikrobų vystymuisi;

6 - sukurti palankias sąlygas audinių regeneracijai.

Konservatyvus gydymas - pakartotinė pleuros ertmės punkcija įvedant a/b (naudojama ribotai, parietalinei, be sunaikinimo

plaučiai, be fibrininio komponento pūlingame eksudate).

Išgydoma 85% atvejų.

Chirurginis gydymas (uždaras ir atviras).

Uždaryti metodai:

a) - toracentezė su pleuros ertmės drenavimu per tarpšonkaulinę erdvę su nuolatiniu aktyviu pūlių įsiurbimu vandens srove,

elektrinis siurbimas, dviejų skardinių aparatas pagal Subbotin, trijų skardinių aparatas pagal Perthes, sifoninis povandeninis drenažas pagal Bulau su vožtuvu pagal

N.N.Petrovas;

b) - nuplaunamas drenažas pagal M.N.Stepanovą ir kt.;

c) - antibiotikų aerozolių įvedimas į pleuros ertmę per specialų purkštuvą (Tevin B.M., 1980);

d) - pleuros ertmės drenažas su laikinu broncho okliuzija;

e) - proteolitinių fermentų (streptazės, tripsino ir kt.) intrapleurinis skyrimas kartu su antibiotikais (M.I. Lytkin ir kt., 1980);

f) - torakotomija su aklu chirurginės žaizdos uždarymu ir drenažo įvedimu nuolatiniam aspiracijai.

Esant dideliam fibrino sankaupai pleuros ertmėje (fibrinothoraksas), yra daug plaučių sukibimų su šonkaulio pleura ir

nesant polinkio plėsti plaučius, plačiai taikoma videotorakoskopija su fibrininio-pūlingo turinio aspiracija,

sąaugų susikirtimas ir plaučių dekortikacija.

Atviri metodai. Jie naudojami palyginti retai. Jie apima:

a) torakotomija su pleuros atidarymu tarpšonkaulinėje erdvėje arba per rezekuoto šonkaulio guolį ir įvedimu į pleuros ertmę po jos ištuštinimo

ir sanitarijos, trumpas storas drenažas (be aspiracijos), dedamas į tvarstį;

b) plati torakotomija su 2–3–4 šonkaulių, kurių ilgis 12–15 cm, rezekcija, sudarant platų „langą“ į pleuros ertmę krūtinės sienelėje;

per kurį pašalinami pūliai, pašalinamos fibrino plėvelės, o po to empiemos ertmė tamponuojama marlės tamponais su antiseptikais.

Komplikacijos. Rezultatai.

a) - yra kritinių situacijų, tokių kaip kraujavimas, intrapleurinis ar intrabronchinis, kai taikomas chirurginis metodas, pvz., operacija

neviltis gali būti vienintelė galimybė išgelbėti pacientą. Jei intrapleuriniam kraujavimui dažniau reikia torakotomijos, tada

Intrabronchinis kraujavimas daugeliu atvejų dabar gali būti sustabdytas konservatyviai naudojant

Endovaskulinis bronchų arterijų okliuzija rentgeno spinduliais.

b) - sepsio išsivystymas be metastazių arba su metastazėmis ir artrito, smegenų, kepenų abscesų ir kt. vystymasis;

c) - pūlių proveržis į bronchą, kai atsiranda asfiksija ar pneumonija;

d) - pūlių proveržis arba aplinkinių audinių ir gretimų ertmių įtraukimas į pūlingą procesą (mediastinitas, perikarditas, peritonitas, krūtinės ląstos flegmona

sienos).

Jei empiema staiga ištuštėja per bronchą dėl pūlingo plaučių audinio tirpimo ir didelio broncho atsivėrimo, gali prireikti

skubios pagalbos teikimas. Tokiu atveju pacientai „užspringsta“ stipraus kosulio priepuolio metu su didžiuliu skreplių kiekiu. Gal būt

ūminės asfiksijos atsiradimas. Norint išvalyti kvėpavimo takus nuo pūlingo skysčio, reikalinga skubi trachėjos intubacija arba tracheostomija.

Sveiki plaučiai turi būti kruopščiai apsaugoti, kad pūlingi skysčiai nepatektų į jo bronchus, paguldę pacientą ant pažeistos pusės. Privalomas

yra užtikrinti veiksmingą aktyvų pūlių aspiraciją iš pleuros ertmės, kad būtų visiškai išplėsti plaučiai.

REZULTATAI - uždaro ir atviro gydymo metodų pagalba empiemos gydymą galima pasiekti 90-93% atvejų. Mirtingumas taip pat sumažėjo

pastaraisiais metais buvo 3-5%, didėja ankstyvoje vaikystėje ir senatvėje. 3-6% atvejų ūminė empiema tampa lėtinė.

Lėtinė pleuros empiema

Lėtinė pleuros empiema – tai ilgalaikis pleuros sluoksnių uždegimas, išsivystantis po ūminio pūlingo pleurito.

chroniškai.

Viena iš pagrindinių liekamosios ertmės susidarymo ir lėtinių empiemų atsiradimo priežasčių yra nepakankamas kolapso išsiplėtimas.

plaučiai, kurie gali atsirasti dėl:

Per vėlai ir nepakankamai tobulai pašalinami pūliai sergant ūminiu pleuritu, dėl kurio susidaro galingos švartavimosi priemonės, neleidžiančios

plaučių ištiesinimas po visiško pūlių pašalinimo iš pleuros;

Plaučių audinio elastingumo sutrikimas dėl fibrozinių jo pokyčių dėl ankstesnės ligos ar ilgalaikio

atelektazė;

Bronchopleurinės fistulės, atsiradusios dėl pūlingo broncho sunaikinimo, buvimas, kuris yra nuolatinio

pleuros infekcija, be to, oras, patenkantis į pleuros ertmę per fistulę, pašalina joje esantį neigiamą slėgį, o tai, savo ruožtu,

pasukti, neleidžia plėstis plaučiams;

Šonkaulių osteomielito atsiradimas arba buvimas svetimas kūnas ir tt, kuri palaiko lėtinis uždegimas likusioje ertmėje.

Pagal patologinį vaizdą išskiriami trys sunkumo laipsniai:

I laipsnis - žinoma, iki 5 mėnesių, kuriam būdingas granuliacinis audinys, suformuotas kaip „piogeninė absceso membrana“.

II laipsnis - žinoma iki vienerių metų: jungiamojo audinio randų susidarymo storis ir pluoštinės nuosėdos ant parietalinės pleuros

yra iki 3-4 cm storio. Visceralinėje pleuroje skaidulinės nuosėdos tampa tankesnės, o plaučiai praranda gebėjimą kvėpuoti.

III laipsnis - ligos trukmė per metus: būdingi sunkūs bendrieji ir vietiniai pokyčiai.

Klinika ir diagnostika

Klinikiniu požiūriu perėjimas nuo ūminės prie lėtinės empiemos vyksta palaipsniui ir jam būdingi bendrų ir vietinių ligos apraiškų pokyčiai.

Gerėja bendra būklė: nuolat mažėja temperatūra, atsiranda leukocitozė, mažėja pūlingų išskyrų iš pleuros.

Tuo pačiu metu liekamosios ertmės tūrio mažinimas sustoja. Stabilizavus paciento būklę

Visų rodiklių blogėjimas palaipsniui pradeda didėti. Bendra būklė vėl pablogėja, kai išlieka pūliai. Atsiranda kosulys ir krūtinės skausmas.

Pakyla kūno temperatūra ir padaugėja išskyrų iš pleuros.

Liga pasireiškia paūmėjimų ir remisijų laikotarpiais, kurie, pakeičiantys vienas kitą, sukelia sunkų paciento išsekimą,

lėtinė intoksikacija o kartais ir amiloidozė.

Tokių ligonių oda blyški, su vaškiniu atspalviu. Yra ryškus veido paburkimas, cianotiška oda ir gleivinės, silpnumas,

sulaužymas, Blogas sapnas, krūtinės skausmas, apetito stoka, dusulys, tachikardija. Pirštai „būgnelių lazdelių“ pavidalu.

Lokaliai: serganti krūtinės ląstos pusė atsilieka kvėpuojant, sumažėja jos tūris, susiaurėja tarpšonkauliniai tarpai. Pacientams

palaikoma pleuros fistulė (po toracentezės).

Lėtinės empiemos diagnozė ir diferencinė diagnostika nėra sudėtinga. Būdinga ligos istorija, tipinis klinikinis vaizdas,

pleuros fistulės ir likusios pleuros ertmės buvimas, patvirtintas rentgeno tyrimu (pleurografija, fistulografija,

fistulobronchografija, kompiuterinė rentgeno tomografija ir kt.), ultragarsinis tyrimas, šviesolaidinė bronchoskopija, duoti pagrindą

įdiekite tinkamą galutinė diagnozė, teisingai įvertinti patologijos pobūdį ir parengti paciento gydymo planą.

Gydymas

Chirurginio pleuros empiemos gydymo indikacijos yra šios:

1 - aktyvios konservatyvios terapijos uždarais metodais poveikio nebuvimas mėnesį ar ilgiau (Utkin V.V., 1981);

2 - negrįžtamų plaučių pokyčių buvimas (lėtinis abscesas, bronchektazė, karnavalinė pneumonija).

Pagrindinis lėtinės empiemos chirurginio gydymo uždavinys yra likutinės ertmės pašalinimas ir bronchopleurinės fistulės uždarymas.

Pagrindinės operacijų grupės:

I grupė – mobilizacija krūtinės siena sugriauti krūtinę ir pašalinti likutinę ertmę. Jie apima:

1. Torakoplastika. Buvo pasiūlyta daugiau nei 40 torakoplastikos metodų. Šiuo metu torakoplastika atliekama labai retai – akivaizdžiai

kontraindikacijos radikalioms operacijoms. Šio tipo operacijas galima suskirstyti į du tipus – pirminę ir pirminę atidėtą. Pirminis

naudojami ertmėms uždaryti esant empiemai, kai yra akivaizdžių kontraindikacijų radikalioms operacijoms. Pirminis atidėtas – patiekimas,

kaip taisyklė, paskutinis chirurginio empiemos gydymo etapas su plaučių audinio sunaikinimu.

Pagrindiniai jo metodai:

a) ekstrapleurinė torakoplastika pagal Estlenderį (1877 m.)

visų šonkaulių virš liekamosios ertmės rezekcija per lankinį pjūvį. Šiuo metu naudojamas palyginti retai, nes j) neveiksmingas;

b) intrapleurinė torakoplastika su tuo pačiu metu pašalinus parietalinę pleuros dalį: 1) pagal Shede (1890) - labai traumuojanti; 2) laiptinė

torakoplastika pagal Linbergą - po šonkaulių rezekcijos susidaro „skersiniai“ pakaitomis iš tarpšonkaulinių raumenų ir kitų minkštųjų audinių

kryžkite iš priešingų galų, panardindami juos į likutinę ertmę;

c) osteoplastinė torakoplastika pagal Bjork – tai šonkaulių užpakalinių dalių rezekcija su jų galų susiuvimu prie stuburo stuburo šonkaulių.

krūva. Dažnai atliekama po pneumonektomijos.

2. Raumenų plastika pagal A. A. Abražanovą - bronchopleurinės fistulės likutinės ertmės užpildymas ir tamponada su pedikuliniu atvartu nuo

skeletinis raumuo.

II operacijų grupė yra skirta plaučių iškirpimui ir liekamosios ertmės sienelių ekscizijai ištiesinant plaučius. Jie skirstomi į

šiais metodais:

a) dekortikacija – tai plaučių išlaisvinimas iš randų sluoksnių (pluoštinių šarvų) „žievės“, dengiančios ir kartais apimančios

visceralinė pleura, ir jos tiesinimas pašalinant likutinę ertmę.

Apie šią operaciją pirmą kartą pranešė Fowleris (1893) ir Delorme (1894). Rusijoje I. I. Grekovas pirmasis tokią operaciją atliko 1908 m.

b) pleurektomija – parietalinės pleuros (švartavimo) pašalinimas, t.y., perdangos nuo krūtinės sienelės;

c) dekortikacija ir pleurektomija, t.y. viso empiemos ertmės maišelio pašalinimas;

d) dekortikacija pleurektomija ir kartu papildoma viso plaučių mobilizacija (pneumolizė), o kartais ir diafragmos mobilizacija.

(diafragmolizė);

e) dekortikacija pleurektomija ir papildoma torakoplastika. Kai kuriais atvejais plaučių dekortikacija pleurektomija be papildomų

intervencijos yra pasmerktos nesėkmei ir praktiškai neturi prasmės, todėl šios intervencijos dažnai derinamos:

1) su vienu metu plaučių rezekcija(dėl lėtinio absceso, ertmės, bronchektazės, pluoštinių plaučių pokyčiai) - pleurolobas-,

pleurobilobektomija, pleuropneumonektomija. Pleurolobektomija ir pleurobilobektomija paprastai atliekamos, kai pleuros empiema derinama su

vienos ar dviejų skilčių įtraukimas į destrukcinį procesą. Pagrindinę intervenciją papildo likusios plaučių skilties ar skilčių dekortikacija.

Esant empiemai be plaučių sunaikinimo, pleurolobektomija yra būtina, kai neįmanoma visiškai išplėsti skilties operacijos metu.

dėl pleurogeninės cirozės išsivystymo ar trauminio plaučių audinio pažeidimo operacijos metu. Pleuropneumonektomija (pirmiausia

operaciją SSRS 1952 metais atliko N. M. Amosovas) atliekama, kai plaučiai visiškai dalyvauja destrukciniame procese. Operacija

labai traumuojantis.

2) su pakartotiniu bronchų kelmo susiuvimu;

3) atlikus visišką liekamosios ertmės pleurektomiją, pagrindinio broncho kelmo reamputaciją (transpleurinį ar transsterninį, arba

transperikardo);

4) su stemplės fistulių susiuvimu ir kt.

III operacijų grupė apima likusios pleuros ertmės užpildymą gyvu audiniu: skeletinis raumuo(pagal A. A. Abražanovą), diafragma, riebalai

skaidulų, krūtinės ląstos minkštųjų audinių dalis ant kojos ir kt.

IV grupė – rekonstrukcinės operacijos.

Pooperacinis gydymas pacientams: plačiai vartojami antibiotikai ir geras žaizdos drenavimas, siekiant kovoti su žaizdų infekcija,

regeneracijos procesų stimuliavimas, komplikacijų (šoko, kraujavimo, žaizdos infekcijos) profilaktika ir gydymas. Gydymo rezultatai. Rezultatai.

Taikant šiuos metodus, pagal apibendrintus duomenis, galima pasiekti nuolatinį empiemos pašalinimą nuo 83-85 iki 95-97% atvejų. Mirtingumas yra 8-11%.

Bronchų fistulės

Bronchinė fistulė – tai nuolatinis ryšys tarp broncho kelmo ar spindžio ir pleuros ar krūtinės ertmės, vidaus organo (stemplės,

skrandis, žarnynas, kepenys ir kiti organai) arba odos paviršius, kuris kai kuriais atvejais gali būti įgimtas (bronchų ir.

tracheosofaginės fistulės). Tobulėjant plaučių chirurgijai ir galint tokias atlikti chirurginės intervencijos kaip pneumonektomija,

lobektomija, segmentektomija, taip pat plastinė trachėjos ir bronchų chirurgija, bronchų fistulių skaičius smarkiai išaugo ir siekia

Pagal anatomines savybes jie išskiriami: bronchopleuriniai, bronchopleurokutaniniai, bronchopleuroorganiniai: bronchoezofaginiai,

bronchogastrinės, bronchointestininės, bronchoperikardinės, bronchohepatinės ir bronchokutaninės fistulės.

Bronchų fistulių klasifikacija (pagal M.S. Grigorjevą, 1955)

Pleurito prognozė priklauso nuo šios ligos priežasties, taip pat nuo ligos stadijos ( diagnozės nustatymo ir gydymo procedūrų pradžios metu). Uždegiminės reakcijos buvimas pleuros ertmėje, lydimas bet kokių patologinių procesų plaučiuose, yra nepalankus požymis ir rodo, kad reikia intensyvaus gydymo.

Kadangi pleuritas yra liga, kurią gali sukelti gana daug patogeninių veiksnių, visais atvejais nenurodytas vienas gydymo režimas. Daugeliu atvejų terapijos tikslas yra pradinis negalavimas, po kurio pašalinamas pleuros uždegimas. Tačiau norėdami stabilizuoti pacientą ir pagerinti jo būklę, jie dažnai imasi priešuždegiminių vaistų, taip pat chirurginio gydymo ( punkcija ir skysčių pertekliaus pašalinimas).

Įdomūs faktai

• pleuritas yra viena iš labiausiai paplitusių patologijų terapijoje ir pasireiškia beveik kas dešimtam pacientui;
• manoma, kad XIV amžiuje gyvenusios prancūzų karalienės Kotrynos de Mediči mirties priežastis buvo pleuritas;
• „The Beatles“ būgnininkas ( Bitlai) Ringo Starras, būdamas 13 metų, sirgo lėtiniu pleuritu, dėl kurio jis praleido dvejus metus mokykloje ir niekada nebaigė mokyklos;
• pirmasis pleuros empiemos aprašymas ( pūlių susikaupimas pleuros ertmėje) davė senovės Egipto gydytojas ir datuojamas trečiuoju tūkstantmečiu prieš Kristų.

Pleuros ir jos pažeidimai

Pleura yra serozinė membrana, dengianti plaučius ir susidedanti iš dviejų sluoksnių – parietalinio arba parietalinio, dengiančio vidinį krūtinės ertmės paviršių, ir visceralinio, tiesiogiai gaubiančio kiekvieną plautį. Šie lakštai yra ištisiniai ir susilieja vienas į kitą plaučių kamieno lygyje. Pleura susideda iš specialių mezotelio ląstelių ( plokščios epitelio ląstelės), esantis ant fibroelastinio rėmo, kuriame praeina kraujo ir limfinės kraujagyslės bei nervų galūnėlės. Tarp pleuros sluoksnių yra siaura erdvė, užpildyta nedideliu kiekiu skysčio, kuris palengvina pleuros sluoksnių slydimą kvėpavimo judesių metu. Šis skystis atsiranda dėl prasisunkimo ( filtravimas) plazma per kapiliarus plaučių viršūnės srityje, po to absorbuojama parietalinės pleuros krauju ir limfagyslėmis. Esant patologinėms sąlygoms, gali per daug susikaupti pleuros skysčio, kuris gali būti dėl nepakankamos absorbcijos arba perteklinės gamybos.

Dėl infekcijų gali atsirasti pleuros pažeidimas dėl uždegiminio proceso susidarymo ir pleuros skysčio pertekliaus susidarymo ( tiesiogiai paveikianti pleuros arba pažeidžianti netoliese esantį plaučių audinį), traumos, tarpuplaučio patologijos ( tarp plaučių esanti ertmė, kurioje yra širdis ir svarbūs kraujagyslės, trachėja ir pagrindiniai bronchai, stemplė ir kai kurios kitos anatominės struktūros ), fone sisteminės ligos, taip pat dėl ​​daugelio medžiagų apykaitos sutrikimų. Vystantis pleuritui ir kitoms plaučių ligoms, svarbi žmogaus gyvenamoji vieta ir veiklos pobūdis, nes šie veiksniai lemia kai kuriuos daugelio toksinių ir kenksmingų medžiagų neigiamo poveikio kvėpavimo sistemai aspektus.

Reikia pažymėti, kad vienas pagrindinių pleurito požymių yra pleuros efuzija – per didelis skysčių susikaupimas pleuros ertmėje. Ši būklė nėra būtina pleuros sluoksnių uždegimui, tačiau dažniausiai pasitaiko. Kai kuriose situacijose pleuros efuzija atsiranda be uždegiminio proceso pleuros ertmėje. Paprastai tokia liga laikoma pleuros efuzija, tačiau kai kuriais atvejais ji gali būti klasifikuojama kaip pleuritas.

Pleurito priežastys

Pleuritas yra liga, kuri daugeliu atvejų išsivysto dėl tam tikros esamos patologijos. Dažniausia uždegiminės reakcijos pleuros ertmėje vystymosi priežastis yra įvairios infekcijos. Pleuritas dažnai atsiranda sisteminių ligų, navikų ir traumų fone.

Kai kurie autoriai pleuros efuzijos atvejus be akivaizdžios uždegiminės reakcijos taip pat priskiria pleuritui. Ši situacija nėra visiškai teisinga, nes pleuritas yra liga, kuriai būdingas privalomas uždegiminis komponentas.

Paryškinti sekančių priežasčių pleuritas:

• infekcinis pleuros pažeidimas;
• alerginė uždegiminė reakcija;
• autoimuninės ir sisteminės ligos;
• cheminių medžiagų poveikis;
• krūtinės sužalojimas;
• jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis;
• kasos fermentų poveikis;
• pirminiai ir metastazuojantys pleuros navikai.

Infekcinis pleuros pažeidimas

Infekciniai pleuros pažeidimai yra viena iš dažniausiai pasitaikančių uždegiminio židinio susidarymo pleuros ertmėje priežasčių, kai išsivysto pūlingos ar kt. patologinis eksudatas (iškrovimas).

Pleuros infekcija yra rimta liga, kuri daugeliu atvejų gali būti pavojinga gyvybei. Norint tinkamai diagnozuoti ir gydyti šią ligą, reikia koordinuotų pulmonologų, terapeutų, radiologų, mikrobiologų ir dažnai krūtinės chirurgų veiksmų. Terapinis metodas priklauso nuo patogeno pobūdžio, jo agresyvumo ir jautrumo antimikrobiniams vaistams, taip pat nuo ligos stadijos ir infekcinio-uždegiminio židinio tipo.

Infekcinio pobūdžio pleuritas paveikia visų amžiaus kategorijų pacientus, tačiau dažniausiai jie yra vyresnio amžiaus žmonėms ir vaikams. Vyrai serga beveik dvigubai dažniau nei moterys.

Kitas lydinčios patologijos yra pleuros infekcinių pažeidimų rizikos veiksniai:

• Diabetas. Cukrinis diabetas išsivysto dėl sutrikimo endokrininė funkcija kasa, kuri negamina pakankamai insulino. Insulinas yra hormonas, būtinas normaliai gliukozės ir kitų cukrų apykaitai. Sergant cukriniu diabetu pažeidžiami daugelis vidaus organų, šiek tiek susilpnėja imunitetas. Be to, per didelė gliukozės koncentracija kraujyje sukuria palankias sąlygas daugelio bakterijų vystymuisi.
• Alkoholizmas . Sergant lėtiniu alkoholizmu, kenčia daugelis vidaus organų, įskaitant kepenis, kurios yra atsakingos už baltyminių antikūnų komponentų gamybą, kurių trūkumas sumažina organizmo apsauginį potencialą. Lėtinis piktnaudžiavimas alkoholiu sukelia daugelio maistinių medžiagų apykaitos sutrikimus, taip pat imuninių ląstelių skaičiaus ir kokybės sumažėjimą. Be to, alkoholizmu sergantys žmonės yra labiau linkę į krūtinės traumas ir infekcijas. kvėpavimo takai. Taip atsitinka dėl hipotermijos kartu su sumažėjusiu jautrumu ir elgesio sutrikimais, taip pat apsauginių refleksų slopinimu, dėl kurio padidėja rizika įkvėpti užkrėstų medžiagų ar savo vėmalų.
• Reumatoidinis artritas. Reumatoidinis artritas yra autoimuninė liga, kuris savarankiškai gali pakenkti pleuros. Tačiau ši liga taip pat yra rimtas rizikos veiksnys pleuros infekcinių pažeidimų atsiradimui. Taip yra dėl to, kad šiai ligai gydyti dažnai vartojami imunitetą mažinantys vaistai.
• Lėtinės ligos plaučiai. Daug lėtinės ligos Plaučiai, tokie kaip lėtinis bronchitas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, emfizema, astma ir kai kurios kitos patologijos, sudaro prielaidas infekciniam pleuros pažeidimui. Taip nutinka dėl dviejų priežasčių. Pirma, daugeliui lėtinių plaučių ligų būdingi vangūs infekciniai ir uždegiminiai procesai, kurie laikui bėgant gali progresuoti ir apimti naujus audinius bei plaučių sritis. Antra, su šiomis patologijomis sutrinka normalus darbas kvėpavimo aparatas, dėl ko neišvengiamai sumažėja jo apsauginis potencialas.
• Virškinimo trakto patologijos. Dėl dantų aparato ligų burnos ertmėje gali kauptis infekcinės medžiagos, kurios, giliai įkvėpus ( pavyzdžiui, miego metu) gali patekti į plaučius ir sukelti plaučių uždegimą, o vėliau pažeisti pleuros ląsteles. Gastroezofaginis refliuksas ( maisto grįžtamasis srautas iš skrandžio į stemplę) skatina kvėpavimo takų infekciją, padidindama riziką įkvėpti skrandžio turinio, kuris gali būti užkrėstas, ir dėl to sumažėja vietinis imunitetas ( dėl dirginančio druskos rūgšties poveikio).

Infekciniai pleuros pažeidimai atsiranda dėl patogeninių agentų prasiskverbimo į pleuros ertmę, o vėliau išsivysto uždegiminis atsakas. IN klinikinė praktikaĮprasta išskirti 4 pagrindinius patogenų įsiskverbimo būdus.

Infekcijos sukėlėjai gali patekti į pleuros ertmę šiais būdais:

• Kontaktas su infekciniu židiniu plaučiuose. Kai infekcinis-uždegiminis židinys yra arti pleuros, galimas tiesioginis patogenų pernešimas, vystantis pleuritui.
• Su limfos tekėjimu. Mikroorganizmų prasiskverbimas kartu su limfos tekėjimu atsiranda dėl to, kad periferinių plaučių sričių limfagyslės nuteka į pleuros ertmę. Taip susidaro prielaidos infekcijų sukėlėjams prasiskverbti iš zonų, kurios tiesiogiai nesiliečia su serozine membrana.
• Su kraujotaka. Kai kurios bakterijos ir virusai tam tikrame vystymosi etape gali prasiskverbti į kraują, o tuo pačiu ir į įvairius organus bei audinius.
• Tiesioginis kontaktas su išorine aplinka ( traumų). Bet kokia skverbiasi į krūtinės ertmę trauma yra laikoma potencialiai užkrėstu ir atitinkamai galimu pleuros infekcijos šaltiniu. Skylės ir pjūviai krūtinės sienelėje, padarytos gydymo tikslais, tačiau esant netinkamoms sąlygoms arba netinkamai prižiūrint, taip pat gali būti šaltinis. patogeniniai mikroorganizmai.

Reikia pažymėti, kad daugeliu atvejų pneumonija ( plaučių uždegimas) lydi pleuros efuzijos atsiradimas be tiesioginės pleuros infekcijos. Taip yra dėl reaktyvaus uždegiminio proceso, kuris dirgina pleuros, išsivystymo, taip pat šiek tiek padidėjusio skysčio slėgio ir kraujagyslių pralaidumo infekcinio židinio srityje.

Šių mikroorganizmų įtakoje vystosi uždegiminis procesas, kuris yra speciali apsauginė reakcija, kuria siekiama pašalinti infekcinius sukėlėjus ir apriboti jų plitimą. Uždegimas pagrįstas sudėtinga mikroorganizmų, imuninių ląstelių, biologiškai aktyvių medžiagų, kraujo ir limfagyslių bei pleuros ir plaučių audinių sąveikos grandine.

Pleurito vystymosi metu išskiriami šie vienas po kito einantys etapai:

• Eksudacijos fazė. Veikiant biologiškai aktyvioms medžiagoms, kurias išskiria imuninės ląstelės, suaktyvėjusios dėl sąlyčio su infekciniais sukėlėjais, kraujagyslės išsiplečia ir padidėja jų pralaidumas. Dėl to padidėja pleuros skysčio gamyba. Šiame etape limfagyslės susidoroja su savo funkcija ir tinkamai nusausina pleuros ertmę – per daug nesikaupia skysčiai.
• Pūlingo eksudato susidarymo fazė. Uždegiminei reakcijai progresuojant, ant pleuros pradeda formuotis fibrino, „lipnaus“ plazmos baltymo, nuosėdos. Tai atsitinka veikiant daugeliui biologiškai aktyvių medžiagų, kurios mažina pleuros ląstelių fibrinolizinį aktyvumą ( jų gebėjimas sunaikinti fibrino siūlus). Dėl to žymiai padidėja trintis tarp pleuros sluoksnių, o kai kuriais atvejais atsiranda sąaugų ( serozinių membranų „klijavimo“ sritys). Ši ligos eiga prisideda prie atskirų sričių susidarymo pleuros ertmėje ( vadinamosios „kišenės“ arba „krepšiai“), o tai žymiai apsunkina patologinio turinio nutekėjimą. Po kurio laiko pleuros ertmėje pradeda formuotis pūliai – negyvų bakterijų, absorbuotų imuninių ląstelių, plazmos ir daugybės baltymų mišinys. Pūlių kaupimąsi palengvina progresuojantis mezotelio ląstelių ir audinių, esančių arti uždegiminio židinio, patinimas. Tai veda prie to, kad nutekėjimas limfinės kraujagyslės sumažėja ir pleuros ertmėje pradeda kauptis patologinio skysčio perteklius.
• Atsigavimo stadija. Atsigavimo stadijoje įvyksta arba rezorbcija ( rezorbcija) patologiniai židiniai arba, jei patogeninio sukėlėjo neįmanoma pašalinti savarankiškai, jungiamasis audinys ( pluoštinis) formacijos, ribojančios infekcinį-uždegiminį procesą, toliau ligai pereinant į lėtinę formą. Fibrozės židiniai neigiamai veikia plaučių funkciją, nes žymiai sumažina jų mobilumą, be to, padidina pleuros storį ir sumažina jos gebėjimą reabsorbuoti skysčius. Kai kuriais atvejais tarp parietalinio ir visceralinio pleuros sluoksnių susidaro atskiri sukibimai ( švartavimosi vietos), arba visiškas peraugimas pluoštinėmis skaidulomis ( fibrotoraksas).

Tuberkuliozė

Nors tuberkuliozė yra bakterinė infekcija, ši patologija dažnai vertinama atskirai nuo kitų kvėpavimo sistemos mikrobų pažeidimo formų. Taip yra, visų pirma, dėl didelio užkrečiamumo ir paplitimo šios ligos ir, antra, su jo vystymosi specifika.

Tuberkuliozinis pleuritas atsiranda dėl Mycobacterium tuberculosis, dar vadinamos Kocho bacila, įsiskverbimo į pleuros ertmę. Ši liga laikoma dažniausia ekstrapulmoninės infekcijos forma, kuri gali atsirasti, kai pirminiai židiniai yra tiek plaučiuose, tiek kituose vidaus organuose. Jis gali išsivystyti pirminės tuberkuliozės fone, kuri atsiranda pirmą kartą kontaktuojant su patogenu ( būdingas vaikams ir paaugliams), arba antrinė, kuri išsivysto dėl pakartotinio sąlyčio su patogeniniu agentu.

Mikobakterijų prasiskverbimas į pleurą galimas trimis būdais – limfogeniniu ir kontaktiniu, kai pirminis židinys yra plaučiuose arba stubure ( retai), ir hematogeninis, jei pirminis infekcinis židinys yra kituose organuose ( virškinamojo trakto, limfmazgių, kaulų, lytinių organų ir kt.).

Tuberkuliozinio pleurito išsivystymas yra pagrįstas uždegimine reakcija, kurią palaiko imuninių ląstelių sąveika. neutrofilai per pirmąsias kelias dienas, o vėliau limfocitai) ir mikobakterijos. Šios reakcijos metu išsiskiria biologiškai aktyvios medžiagos, kurios veikia plaučių ir serozinių membranų audinius, palaiko uždegimo intensyvumą. Atsižvelgiant į išsiplėtusias kraujagysles infekcinio židinio viduje ir sumažėjusį limfos nutekėjimą iš pleuros ertmės, susidaro pleuros efuzija, kuriai, skirtingai nuo kitokio pobūdžio infekcijų, būdingas padidėjęs limfocitų kiekis ( daugiau nei 85 proc.).

Pažymėtina, kad tuberkuliozės infekcijai išsivystyti būtinas tam tikras nepalankus aplinkybių derinys. Dauguma žmonių neužsikrečia paprasčiausiai kontaktuodami su Kocho bacila. Be to, manoma, kad daugeliui žmonių Mycobacterium tuberculosis gali gyventi plaučių audiniuose, nesukeldama ligos ar jokių simptomų.

Tuberkuliozės vystymąsi skatina šie veiksniai:

• Didelis infekcinių agentų tankis. Tikimybė susirgti infekcija didėja didėjant įkvėptų bacilų skaičiui. Tai reiškia, kad kuo didesnė mikobakterijų koncentracija aplinkoje, tuo didesnė tikimybė užsikrėsti. Šią įvykių raidą palengvina buvimas vienoje patalpoje su sergančiais tuberkulioze ( patogeninių agentų išsiskyrimo stadijoje), taip pat tinkamo vėdinimo trūkumas ir mažas patalpos tūris.
• Ilgas kontakto laikas. Ilgas kontaktas su užsikrėtusiais asmenimis arba ilgalaikis buvimas patalpoje, kurioje ore yra mikobakterijų, yra vienas iš pagrindinių veiksnių, skatinančių infekcijos vystymąsi.
• Žemas imunitetas.Įprastomis sąlygomis, periodiškai skiepijant, žmogaus imuninė sistema susidoroja su tuberkuliozės sukėlėjais ir neleidžia vystytis ligai. Tačiau esant bet kokiai patologinei būklei, kai susilpnėja vietinis ar bendras imunitetas, net ir nedidelės infekcinės dozės prasiskverbimas gali sukelti infekciją.
• Didelis infekcijos agresyvumas. Kai kurios mikobakterijos turi didesnį virulentiškumą, ty didesnį gebėjimą užkrėsti žmones. Tokių padermių prasiskverbimas į žmogaus organizmą gali sukelti infekciją net esant nedideliam bacilų skaičiui.

Sumažėjęs imunitetas yra būklė, kuri gali išsivystyti daugelio žmonių fone patologinės būklės, taip pat vartojant tam tikrus vaistus.

Imuniteto susilpnėjimą lemia šie veiksniai:

• lėtinės kvėpavimo sistemos ligos ( infekcinis ir neinfekcinis pobūdis);
• diabetas;
• lėtinis alkoholizmas;
• gydymas vaistais, kurie slopina imuninę sistemą ( gliukokortikoidai, citostatikai);
• ŽIV infekcija ( ypač AIDS stadijoje).

Alerginė uždegiminė reakcija

Alerginė reakcija yra patologinis per didelis atsakas Imuninė sistema, kuri vystosi sąveikaujant su pašalinėmis dalelėmis. Kadangi pleuros audinyje gausu imuninių ląstelių, kraujo ir limfagyslių, jis taip pat jautrus biologiškai aktyvių medžiagų, kurios išsiskiria ir palaiko uždegiminę alergijos reakciją, poveikiui, po kontakto su alergenu dažnai išsivysto pleuritas ir pleuros efuzija. Pastebėjus.

Pleuritas gali išsivystyti esant šioms alerginių reakcijų rūšims:

• Egzogeninis alerginis alveolitas. Egzogeninis alerginis alveolitas yra patologinė uždegiminė reakcija, kuri išsivysto veikiant išorinėms pašalinėms dalelėms – alergenams. Tokiu atveju dažnai pažeidžiamas plaučių audinys, esantis tiesiai prie pleuros. Dažniausi alergenai yra grybų sporos, augalų žiedadulkės, namų dulkės, kai kurios vaistinių medžiagų.
• Alergija vaistams. Alergija prie vaistai yra paplitęs modernus pasaulis. Gana daug žmonių yra alergiški tam tikriems antibiotikams, vietiniams anestetikams ir kitiems farmakologiniams vaistams. Patologinis atsakas išsivysto per kelias minutes ar valandas po vaisto vartojimo ( priklausomai nuo alerginės reakcijos tipo).
• Kiti alergijos tipai . Kai kurios kitos alergijos rūšys, kurios tiesiogiai neveikia plaučių audinio, gali sukelti pleuros imuninių ląstelių aktyvavimą, išsiskiriant biologiškai aktyvioms medžiagoms ir atsirasti edemai bei eksudacijai. Pašalinus alergeno poveikį, uždegimo mastai mažėja, prasideda skysčių pertekliaus reabsorbcija iš pleuros ertmės.

Reikėtų pažymėti, kad tikrosios alerginės reakcijos neišsivysto pirmą kartą kontaktuojant su svetima medžiaga, nes organizmo imuninės ląstelės nėra su ja „susipažinusios“ ir negali greitai reaguoti į jos atėjimą. Pirmojo kontakto metu alergenas apdorojamas ir pristatomas imuninei sistemai, kuri suformuoja specialius mechanizmus, leidžiančius greitai suaktyvėti pakartotinio kontakto metu. Šis procesas trunka kelias dienas, po kurio neišvengiamai atsiranda kontaktas su alergenu alerginė reakcija.

Būtina suprasti, kad uždegiminė reakcija, sukelianti alergiją, šiek tiek skiriasi nuo uždegiminės reakcijos, kuri išsivysto infekcinis procesas. Be to, daugeliu atvejų mikroorganizmai sukelia alerginę pleuros reakciją, kuri prisideda prie pleurito išsivystymo ir eksudato susidarymo.

Autoimuninės ir sisteminės ligos

Pleuritas yra viena iš labiausiai paplitusių plaučių pažeidimo formų sergant autoimuninėmis ir sisteminėmis ligomis. Ši patologija pasireiškia beveik pusei pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, sistemine raudonąja vilklige, dermatomiozitu ir kitomis jungiamojo audinio ligomis.

Autoimuninės ligos yra patologijos, kai imuninė sistema pradeda atakuoti savo audinius ( dažniausiai jungiamojo audinio skaidulos). Dėl to išsivysto lėtinė uždegiminė reakcija, kuri pažeidžia daugelį organų ir audinių ( daugiausia – sąnariai, oda, plaučiai).

Pleuritas gali išsivystyti esant šioms sisteminėms patologijoms:

• reumatoidinis artritas;
• sisteminė raudonoji vilkligė;
• dermatomiozitas;
• Wegenerio granulomatozė;
• Churg-Strauss sindromas;
• sarkoidozė

Būtina suprasti, kad autoimuninės reakcijos pagrindas yra uždegiminis procesas, kuris gali arba tiesiogiai paveikti pleuros audinį, dėl kurio išsivysto klasikinis pleuritas, arba netiesiogiai, kai sutrinka kitų organų funkcija ( širdis, inkstai), dėl to susidaro pleuros ertmė. Svarbu pažymėti, kad kliniškai ryškus pleuritas yra gana retas, tačiau detalus tokių pacientų tyrimas leidžia manyti, kad šis reiškinys yra gana platus.

Cheminių medžiagų poveikis

Tiesioginis tam tikrų cheminių medžiagų poveikis pleuros sluoksniams gali sukelti uždegimą ir atitinkamai sukelti sausą arba efuzinį pleuritą. Be to, cheminis periferinių plaučių audinių pažeidimas taip pat prisideda prie uždegiminio proceso susidarymo, kuris taip pat gali paveikti serozinę membraną.

Cheminės medžiagos gali patekti į pleuros ertmę šiais būdais:

• Su atvira trauma. Esant atviram krūtinės pažeidimui, į pleuros ertmę gali patekti įvairios chemiškai aktyvios medžiagos – rūgštys, šarmai ir kt.
• Dėl uždarų krūtinės traumų. Uždaryti sužalojimai krūtinės ertmė gali sukelti stemplės plyšimą, o vėliau maistas ar skrandžio turinys patenka į tarpuplautį ir į parietalinius pleuros sluoksnius.
• Įkvėpus cheminių medžiagų.Įkvėpus tam tikrų pavojingų cheminių medžiagų, galima nudeginti viršutinius ir apatinius kvėpavimo takus, taip pat sukelti uždegiminį procesą plaučių audiniuose.
• Cheminių medžiagų injekcijos. At į veną medžiagos, kurios nėra skirtos tokiam naudojimui, gali patekti į plaučių ir pleuros audinius ir rimtai sutrikdyti jų funkciją.

Cheminės medžiagos provokuoja uždegiminio proceso vystymąsi, sutrikdo struktūrinį ir funkcinį audinių vientisumą, taip pat žymiai sumažina vietinį imunitetą, kuris prisideda prie infekcinio proceso vystymosi.

Krūtinės trauma

Krūtinės trauma yra veiksnys, kuris kai kuriais atvejais sukelia uždegiminės reakcijos vystymąsi ir pleuros efuzijos susidarymą. Tai gali būti dėl pačios pleuros ir šalia esančių organų pažeidimo ( stemplė).

Jei pleuros sluoksniai yra pažeisti dėl mechaninio veiksnio poveikio ( su uždaromis ir atviri sužalojimai ) atsiranda uždegiminis atsakas, dėl kurio, kaip aprašyta aukščiau, padidėja pleuros skysčio gamyba. Be to, trauminis poveikis sutrikdo limfos cirkuliaciją pažeistoje vietoje, o tai žymiai sumažina patologinio skysčio nutekėjimą ir prisideda prie pleuros efuzijos vystymosi. Patogeninių infekcinių agentų įsiskverbimas yra dar vienas papildomas veiksnys, didinantis potrauminio pleurito išsivystymo riziką.

Stemplės pažeidimas, kuris gali atsirasti stipriu smūgiu į krūtinės ertmę, lydi maisto ir skrandžio turinio išsiskyrimą į tarpuplaučio ertmę. Dėl dažno stemplės plyšimo ir pleuros sluoksnių vientisumo pažeidimo šios medžiagos gali patekti į pleuros ertmę ir sukelti uždegiminę reakciją.

Jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis

Jonizuojančiosios spinduliuotės įtakoje sutrinka pleuros mezotelio ląstelių funkcija, išsivysto vietinė uždegiminė reakcija, kuri kartu formuojasi reikšminga pleuros efuzija. Uždegiminis procesas vystosi dėl to, kad jonizuojančiosios spinduliuotės įtakoje kai kurios molekulės pakeičia savo funkciją ir struktūrą bei išprovokuoja vietinius audinių pažeidimus, dėl kurių išsiskiria biologinės medžiagos, turinčios priešuždegiminį aktyvumą.

Kasos fermentų poveikis

Pleuritas ir pleuros efuzija išsivysto maždaug 10 % pacientų, sergančių ūminiu pankreatitu. kasos uždegimas) per 2–3 dienas nuo ligos pradžios. Daugeliu atvejų pleuros ertmėje susikaupia nedidelis patologinio skysčio kiekis, kuris, normalizavus kasos funkciją, praeina savaime.

Pleuritas išsivysto dėl destruktyvaus kasos fermentų poveikio serozinėms membranoms, kurios uždegimo metu patenka į kraują ( paprastai jie vežami tiesiai į dvylikapirštę žarną). Šie fermentai iš dalies ardo kraujagysles – pleuros jungiamojo audinio pagrindą, aktyvina imunines ląsteles. Dėl to eksudatas kaupiasi pleuros ertmėje, kurią sudaro leukocitai, kraujo plazma ir sunaikinti raudonieji kraujo kūneliai. Amilazės koncentracija ( kasos fermentas) esant pleuros efuzijai, gali būti kelis kartus didesnė nei koncentracija kraujyje.

Pleuros efuzija sergant pankreatitu yra sunkaus kasos pažeidimo požymis ir, remiantis daugeliu tyrimų, dažniau pasireiškia kasos nekrozės atveju. didelės dalies organų ląstelių mirtis).

Pirminiai ir metastazuojantys pleuros navikai

Pleuritas, atsirandantis piktybinių pleuros navikų fone, yra gana dažna patologija, su kuria tenka susidurti gydytojams.

Pleuritas gali išsivystyti esant šių tipų navikams:

• Pirminiai pleuros navikai . Pirminis pleuros navikas yra neoplazma, susiformavusi iš ląstelių ir audinių, sudarančių normalią šio organo struktūrą. Daugeliu atvejų tokius navikus formuoja mezotelio ląstelės ir jie vadinami mezoteliomais. Jie atsiranda tik 5–10% pleuros navikų atvejų.
• Metastazavusių židinių pleuroje. Pleuros metastazės yra naviko fragmentai, kurie atsiskyrė nuo pirminio židinio, esančio bet kuriame organe, ir kurie migravo į pleuros ertmę, kur toliau vystėsi. Daugeliu atvejų naviko procesas pleuroje yra metastazinio pobūdžio.

Uždegiminė reakcija naviko proceso metu išsivysto veikiant patologiniams metaboliniams produktams, kuriuos gamina naviko audiniai ( kadangi naviko audinio funkcija skiriasi nuo normos).

Pleuros efuzija, kuri yra dažniausiai pasitaikantis naviko pleurito pasireiškimas, išsivysto dėl kelių patologinių mechanizmų sąveikos ant pleuros. Pirma, naviko židinys, užimantis tam tikrą tūrį pleuros ertmėje, sumažina efektyviai veikiančios pleuros plotą ir sumažina jos gebėjimą reabsorbuoti skystį. Antra, veikiant auglio audiniuose gaminamiems produktams, pleuros ertmėje padidėja baltymų koncentracija, todėl padidėja onkotinis slėgis ( baltymai gali „pritraukti“ vandenį – reiškinys vadinamas onkotiniu slėgiu). Ir trečia, uždegiminė reakcija, kuri išsivysto pirminių ar metastazavusių navikų fone, padidina pleuros skysčio sekreciją.

Pleurito tipai

Klinikinėje praktikoje įprasta išskirti kelis pleurito tipus, kurie skiriasi pleuros ertmėje susidariusio efuzijos pobūdžiu ir atitinkamai pagrindinėmis klinikinėmis apraiškomis. Šis skirstymas daugeliu atvejų yra gana savavališkas, nes vienos rūšies pleuritas dažnai gali virsti kitu. Be to, sausas ir eksudatyvus ( išsiliejimas) pleuritą dauguma pulmonologų vertina kaip skirtingus vieno patologinio proceso etapus. Manoma, kad iš pradžių susidaro sausas pleuritas, o efuzija išsivysto tik toliau progresuojant uždegiminei reakcijai.


Klinikinėje praktikoje išskiriami šie pleurito tipai:

• sausas ( fibrininis) pleuritas;
• eksudacinis pleuritas;
• pūlingas pleuritas;
• tuberkuliozinis pleuritas.

sausas ( fibrininis) pleuritas

Sausas pleuritas išsivysto pradinėje pleuros uždegiminio pažeidimo stadijoje. Dažnai šioje patologijos stadijoje plaučių ertmėje vis dar nėra infekcinių agentų, o atsirandantys pokyčiai atsiranda dėl reaktyvaus kraujo ir limfagyslių įsitraukimo, taip pat dėl ​​alerginio komponento.

Sergant sausu pleuritu, dėl padidėjusio kraujagyslių pralaidumo veikiant uždegimą skatinančioms medžiagoms skystasis plazmos komponentas ir kai kurie baltymai pradeda nutekėti į pleuros ertmę, įskaitant didžiausia vertė turi fibrino. Veikiant aplinkai uždegiminiame židinyje, fibrino molekulės pradeda jungtis ir formuoti tvirtus ir lipnius siūlus, kurie nusėda ant serozinės membranos paviršiaus.

Kadangi sergant sausu pleuritu, efuzijos kiekis yra minimalus ( šiek tiek sutrinka skysčio nutekėjimas limfagyslėmis), fibrino siūlai žymiai padidina trintį tarp pleuros sluoksnių. Kadangi pleuroje yra daug nervų galūnių, padidėjusi trintis sukelia didelį skausmą.

Fibrininio pleurito uždegiminis procesas pažeidžia ne tik pačią serozinę membraną, bet ir jos storyje esančius kosulio nervų receptorius. Dėl to sumažėja jų jautrumo slenkstis, atsiranda kosulio refleksas.

Eksudacinis ( išsiliejimas) pleuritas

Eksudacinis pleuritas yra kitas ligos vystymosi etapas po sauso pleurito. Šiame etape uždegiminė reakcija progresuoja, o paveiktos serozinės membranos plotas didėja. Sumažėja fibrino siūlus skaidančių fermentų aktyvumas, pradeda formuotis pleuros kišenės, kuriose vėliau gali kauptis pūliai. Sutrinka limfos nutekėjimas, kartu su padidėjusia skysčių sekrecija ( filtravimas iš išsiplėtusių kraujagyslių uždegimo vietoje) padidina intrapleuros efuzijos tūrį. Šis išsiliejimas suspaudžia apatinę plaučių segmentai paveiktoje pusėje, dėl ko sumažėja jo gyvybinis tūris. Dėl to, esant didžiuliam eksudaciniam pleuritui, gali išsivystyti kvėpavimo nepakankamumas - būklė, kelianti tiesioginę grėsmę paciento gyvybei.

Kadangi pleuros ertmėje susikaupęs skystis tam tikru mastu sumažina trintį tarp pleuros sluoksnių, šiame etape atsiranda serozinių membranų dirginimas ir atitinkamai intensyvumas. skausmasšiek tiek sumažėja.

Pūlingas pleuritas

Su pūlingu pleuritu ( pleuros empiema) tarp plaučių serozinės membranos sluoksnių kaupiasi pūlingas eksudatas. Ši patologija yra itin sunki ir susijusi su organizmo intoksikacija. Nesant tinkamo gydymo, tai kelia grėsmę paciento gyvybei.

Pūlinis pleuritas gali formuotis ir kai pleuros ląsta yra tiesiogiai pažeista infekcinių ligų sukėlėjų, ir tada, kai abscesas atsiveria savaime ( ar kitas pūlių surinkimas) plaučius į pleuros ertmę.

Empiema dažniausiai išsivysto nusilpusiems pacientams, turintiems rimtų kitų organų ar sistemų pažeidimų, taip pat žmonėms su susilpnėjusiu imunitetu.

Tuberkuliozinis pleuritas

Dažnai tuberkuliozinis pleuritas yra izoliuotas atskira kategorija dėl to, kad ši liga yra gana dažna Medicininė praktika. Tuberkulioziniam pleuritui būdinga lėta, lėtinė eiga su sindromo išsivystymu bendras apsinuodijimas ir plaučių pažeidimo požymiai ( retais atvejais – kiti organai). Tuberkuliozinio pleurito efuzijoje yra daug limfocitų. Kai kuriais atvejais šią ligą lydi fibrininio pleurito susidarymas. Bronchams tirpstant infekciniam židiniui plaučiuose, į pleuros ertmę gali patekti specifinių šiai patologijai būdingų sutrauktų pūlių.

Pleurito simptomai

Klinikinis pleurito vaizdas priklauso nuo šių veiksnių:

• pleurito priežastis;
• uždegiminės reakcijos intensyvumas pleuros ertmėje;
• ligos stadija;
• pleurito tipas;
• eksudato tūris;
• eksudato pobūdis.

Pleuritui būdingi šie simptomai:

• padidėjusi kūno temperatūra;
• trachėjos poslinkis.

Dusulys

Dusulys yra labiausiai paplitęs simptomas, susijęs su pleuritu ir pleuros efuzija. Dusulys atsiranda dėl pradinio plaučių audinio pažeidimo ( dauguma bendra priežastis pleuritas), ir dėl sumažėjusio plaučių funkcinio tūrio ( arba plaučiai su dvišaliais pažeidimais).

Dusulys pasireiškia kaip oro trūkumo jausmas. Šis simptomas gali pasireikšti, kai fizinė veiklaįvairaus intensyvumo, o esant sunkiai eigai ar masiniam pleuros efuzijai – ramybės būsenoje. Su pleuritu gali lydėti dusulys subjektyvus jausmas nepakankamas plaučių išsiplėtimas arba prisipildymas.

Paprastai dusulys, kurį sukelia izoliuotas pleuros pažeidimas, vystosi palaipsniui. Prieš tai dažnai pasireiškia kiti simptomai ( krūtinės skausmas, kosulys).

Dusulys, kuris išlieka po pleurito gydymo ir pleuros efuzijos drenažo, rodo plaučių audinio elastingumo sumažėjimą arba susidariusias sąaugas tarp pleuros sluoksnių. švartavimosi vietos), kurios žymiai sumažina mobilumą ir atitinkamai funkcinį plaučių tūrį.

Reikėtų nepamiršti, kad dusulys gali išsivystyti ir su kitomis kvėpavimo sistemos patologijomis, kurios nėra susijusios su pleuritu, taip pat su sutrikusia širdies veikla.

Kosulys

Kosulys su pleuritu dažniausiai būna vidutinio intensyvumo, sausas, neproduktyvus. Jį sukelia nervų galūnėlių, esančių pleuros srityje, sudirginimas. Kosulys stiprėja keičiantis kūno padėčiai, taip pat įkvėpus. Kosint gali sustiprėti krūtinės skausmas.

Skreplių atsiradimas ( pūlingos ar gleivinės) arba kraujingos išskyros kosulio metu rodo, kad yra infekcinė ( dažniau) plaučių pažeidimas.

Krūtinės skausmas

Krūtinės skausmas atsiranda dėl pleuros skausmo receptorių dirginimo veikiant uždegimą skatinančioms medžiagoms, taip pat dėl ​​padidėjusios trinties tarp pleuros sluoksnių sauso pleurito metu. Pleurito skausmas yra ūmus, sustiprėja įkvėpus ar kosint, mažėja sulaikant kvėpavimą. Skausmingas pojūtis apima pažeistą krūtinės pusę ( arba abu dėl dvišalio pleurito) ir plinta į petį bei pilvą atitinkamoje pusėje. Didėjant pleuros efuzijos tūriui, skausmo intensyvumas mažėja.

Padidėjusi kūno temperatūra

Kūno temperatūros padidėjimas yra nespecifinė organizmo reakcija į infekcinių agentų ar tam tikrų biologinių medžiagų įsiskverbimą. Taigi, padidėjusi kūno temperatūra būdinga infekciniam pleuritui ir atspindi uždegiminio proceso sunkumą bei rodo patogeno pobūdį.

Sergant pleuritu, galimi šie padidėjusios kūno temperatūros variantai:

• Temperatūra iki 38 laipsnių. Kūno temperatūra iki 38 laipsnių būdinga mažiems infekciniams ir uždegiminiams židiniams, taip pat kai kuriems mažo virulentiškumo patogeniniams sukėlėjams. Kartais ši temperatūra stebima kai kuriose sisteminių ligų, naviko procesų, taip pat kitų organų patologijų stadijose.
• Temperatūra 38–39 laipsnių ribose. Kūno temperatūros padidėjimas iki 38–39 laipsnių stebimas esant bakterinei ir virusinei pneumonijai, taip pat daugeliui infekcijų, galinčių paveikti pleurą.
• Temperatūra virš 39 laipsnių . Aukštesnė nei 39 laipsnių temperatūra išsivysto sergant sunkia liga, pūliai kaupiasi bet kurioje ertmėje, taip pat patogenai prasiskverbia į kraują ir išsivysto sisteminis uždegiminis atsakas.

Kūno temperatūros padidėjimas atspindi organizmo apsinuodijimo mikroorganizmų atliekomis laipsnį, todėl dažnai jį lydi daugybė kitų apraiškų, tokių kaip galvos skausmas, silpnumas, sąnarių ir raumenų skausmai. Per visą karščiavimo laikotarpį pastebimas sumažėjęs darbingumas, sulėtėja kai kurie refleksai, mažėja protinės veiklos intensyvumas.

Be pačios kūno temperatūros, svarbus jos didėjimo ir mažėjimo pobūdis. Daugeliu atvejų ūminio infekcinio proceso metu temperatūra greitai pakyla per pirmąsias kelias valandas nuo ligos pradžios, kurią lydi šaltkrėtis ( atspindi šilumai išsaugoti skirtų mechanizmų aktyvavimo procesą). Temperatūros sumažėjimas pastebimas mažėjant uždegiminio proceso mastui, išnaikinus infekcinius sukėlėjus, taip pat pašalinus pūlių sankaupas.

Atskirai reikėtų paminėti karščiavimą dėl tuberkuliozės. Šiai infekcijai būdingas nedidelis karščiavimas ( per 37 – 37,5), kuriuos lydi šaltkrėtis, naktinis prakaitavimas, produktyvus kosulys su skrepliais ir svorio kritimas.

Trachėjos poslinkis

Trachėjos poslinkis yra vienas iš požymių, rodančių perteklinį spaudimą iš vieno iš plaučių. Panaši būklė būna ir esant masinei pleuros efuzijai, kai didelis susikaupusio skysčio kiekis daro spaudimą tarpuplaučio organams, todėl jie pasislenka į sveikąją pusę.

Sergant pleuritu, gali pasireikšti ir kai kurių kitų simptomų, kurie priklauso nuo patologijos, sukeliančios pleuros uždegimą. Šios apraiškos turi didžiulę diagnostinė vertė, nes jie leidžia nustatyti ligos priežastį ir pradėti tinkamą gydymą.

Pleurito diagnozė

Pleurito kaip klinikinės būklės diagnozė paprastai nesukelia jokių ypatingų sunkumų. Pagrindinis šios patologijos diagnostinis sunkumas yra nustatyti priežastį, kuri sukėlė pleuros uždegimą ir pleuros efuzijos susidarymą.

Pleuritui diagnozuoti naudojami šie tyrimai:

• paciento apžiūra ir apklausa;
• klinikinis paciento tyrimas;
• Rentgeno tyrimas;
• kraujo analizė;
• pleuros efuzijos analizė;
• mikrobiologiniai tyrimai.

Paciento apžiūra ir apklausa

Pokalbio su pacientu metu gydytojas nustato pagrindinius klinikinius simptomus, jų pasireiškimo laiką ir ypatybes. Nustatomi veiksniai, galintys vienu ar kitu laipsniu išprovokuoti ligą, išaiškinamos gretutinės patologijos.

Apžiūros metu gydytojas vizualiai įvertina bendrą paciento būklę ir nustato esamus nukrypimus nuo normos.

Ištyrus, gali būti atskleisti šie patologiniai požymiai:

• trachėjos nukrypimas į sveikąją pusę;
• mėlyna odos spalva ( rodo sunkų kvėpavimo sutrikimą);
• uždaros ar atviros krūtinės traumos požymiai;
• išsipūtimas tarpšonkauliniuose tarpuose pažeistoje pusėje ( dėl didelio susikaupusio skysčio tūrio);
• kūno pakreipimas į pažeistą pusę ( sumažina plaučių judėjimą ir atitinkamai pleuros dirginimą kvėpavimo metu);
• išsipūtusios kaklo venos ( dėl padidėjusio intratorakalinio spaudimo);
• pažeistos pusės krūtinės ląstos atsilikimas kvėpuojant.

Klinikinis paciento tyrimas

Per klinikinis tyrimas Gydytojas atlieka šias manipuliacijas:

• Auskultacija . Auskultacija – tai tyrimo metodas, kurio metu gydytojas stetoskopu klausosi žmogaus kūne sklindančių garsų ( iki jo išradimo – tiesiai prie ausies). Auskultuojant ligonius, sergančius pleuritu, galima aptikti pleuros trinties triukšmą, kuris atsiranda fibrino siūlais padengtiems pleuros lakštams trintis vienas į kitą. Šis garsas girdimas kvėpavimo judesių metu, nesikeičia po kosulio ir išlieka, kai imituojamas kvėpavimas ( atliekant kelis kvėpavimo judesius užmerkus nosį ir burną). Esant efuzijai ir pūlingam pleuritui skysčių kaupimosi srityje, susilpnėja kvėpavimo garsai, kurie kartais gali būti visai negirdimi.
• Perkusija. Perkusija yra klinikinio pacientų tyrimo metodas, kai gydytojas naudoja savo rankas arba specialius prietaisus ( plaktukas ir maža lėkštė - plessimetras) paliečia įvairaus tankio organus ar darinius paciento ertmėse. Perkusijos metodas gali būti naudojamas norint nustatyti skysčio susikaupimą viename iš plaučių, nes perkusija virš skysčio sukuria aukštesnio tono, nuobodų garsą, kitokį nei garsas, sklindantis virš sveiko plaučių audinio. Bakstelėjus šio perkusijos nuobodulio ribas, nustatoma, kad skystis pleuros ertmėje sudaro ne horizontalų, o kiek įstrižą lygį, o tai paaiškinama netolygiu plaučių audinio suspaudimu ir poslinkiu.
• Palpacija. Taikant palpacijos metodą, tai yra „jaučiant“ pacientą, galima nustatyti plitimo vietas. skausmingas pojūtis, taip pat kai kurie kiti klinikiniai požymiai. Esant sausam pleuritui, skausmas pastebimas spaudžiant tarp sternocleidomastoidinio raumens kojų, taip pat dešimtojo šonkaulio kremzlės srityje. Taikant delnus prie simetriškų krūtinės ląstos taškų, pastebimas nedidelis paveiktos pusės kvėpavimo atsilikimas. Esant pleuros efuzijai, jaučiamas balso drebėjimo susilpnėjimas.

Dažniausiai pleuritui diagnozuoti pakanka klinikinio tyrimo ir pokalbio metu gautų duomenų. Tačiau gauta informacija neleidžia patikimai nustatyti ligos priežasties, be to, nepakanka šios būklės atskirti nuo daugelio kitų ligų, kurių metu skysčiai taip pat kaupiasi pleuros ertmėje.

Rentgeno tyrimas

Rentgeno tyrimas yra vienas iš informatyviausių pleurito diagnostikos metodų, nes leidžia nustatyti pleuros uždegimo požymius, taip pat nustatyti pleuros ertmėje susikaupusio skysčio kiekį. Be to, plaučių rentgenograma gali atskleisti tam tikrų patologijų, galinčių sukelti pleurito išsivystymą, požymius ( pneumonija, tuberkuliozė, navikai ir kt.).

Esant sausam pleuritui, rentgenogramoje nustatomi šie požymiai:

• pažeistoje pusėje diafragmos kupolas yra aukščiau nei įprasta;
• sumažėjęs plaučių audinio skaidrumas serozinės membranos uždegimo fone.

Esant efuziniam pleuritui, atskleidžiami šie radiologiniai požymiai:

• apertūros kampo išlyginimas ( dėl skysčių kaupimosi);
• vienodas apatinės srities tamsėjimas plaučių laukas su įstrižu kraštu;
• tarpuplaučio poslinkis link sveikų plaučių.

Kraujo analizė

Bendras kraujo tyrimas atskleidžia uždegiminės reakcijos požymius ( padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis (ESR)), taip pat padidėjęs leukocitų ar limfocitų kiekis ( su infekciniu pleuros pažeidimo pobūdžiu).

Biocheminis kraujo tyrimas gali atskleisti baltymų santykio pokyčius kraujo plazmoje dėl alfa globulinų ir C reaktyvaus baltymo kiekio padidėjimo.

Pleuros efuzijos analizė

Pleuros efuzijos analizė leidžia spręsti apie pradinę patologijos priežastį, kuri yra nepaprastai svarbi diagnozei ir tolesniam gydymui.

Laboratorinė pleuros efuzijos analizė leidžia nustatyti šiuos rodiklius:

• baltymų kiekis ir rūšis;
• gliukozės koncentracija;
• pieno rūgšties koncentracija;
• ląstelių elementų skaičius ir tipas;
• bakterijų buvimas.

Mikrobiologinis tyrimas

Mikrobiologinis skreplių ar pleuros skysčio tyrimas leidžia nustatyti infekcijos sukėlėjus, galinčius sukelti uždegiminės reakcijos pleuros ertmėje vystymąsi. Daugeliu atvejų atliekama tiesioginė iš šių patologinių medžiagų paruoštų tepinėlių mikroskopija, tačiau tolesniam identifikavimui jie gali būti auginami palankiose terpėse.

Pleurito gydymas

Pleurito gydymas turi du pagrindinius tikslus – stabilizuoti pacientą ir normalizuoti jo kvėpavimo funkciją, taip pat pašalinti priežastį, sukėlusią šią ligą. Tam tikslui įvairios vaistai ir medicinines procedūras.

Pleurito gydymas vaistais

Daugeliu atvejų pleuritas yra infekcinio pobūdžio, todėl gydomas antibakteriniais vaistais. Tačiau kai kurie kiti gali būti naudojami pleuros uždegimui gydyti. vaistai (priešuždegiminis, desensibilizuojantis ir kt.).

Reikėtų nepamiršti, kad pasirinkimas farmakologiniai vaistai remiantis anksčiau gautais diagnostikos duomenimis. Antibiotikai parenkami atsižvelgiant į patogeninių mikroorganizmų jautrumą ( nustatytas mikrobiologiniai tyrimai arba identifikuoti bet kokiu kitu būdu). Vaistų dozavimo režimas parenkamas individualiai, atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą.

Vaistai pleuritui gydyti

Narkotikų grupė	Pagrindiniai atstovai	Veiksmo mechanizmas	Dozavimas ir vartojimo būdas
Antibiotikai	Ampicilinas su sulbaktamu	Sąveikauja su jautrių bakterijų ląstelių sienelėmis ir blokuoja jų dauginimąsi.	Vartojamas į veną arba injekcijos į raumenis 1,5 – 3 – 12 gramų dozėje per dieną, priklausomai nuo ligos sunkumo. Nenaudojamas hospitalinėms infekcijoms gydyti.
	Imipenemas kartu su cilastatinu	Slopina bakterijų ląstelių sienelės komponentų gamybą, taip sukeldama jų mirtį.	Jis skiriamas į veną arba į raumenis po 1–3 gramus per dieną 2–3 dozėmis.
	Klindamicinas	Slopina bakterijų augimą blokuodamas baltymų sintezę.	Jis vartojamas į veną ir į raumenis nuo 300 iki 2700 mg per parą. Galimas 150–350 mg per burną vartojimas kas 6–8 valandas.
	Ceftriaksonas	Sutrikdo jautrių bakterijų ląstelių sienelių komponentų sintezę.	Vaistas švirkščiamas į veną arba į raumenis po 1–2 gramus per dieną.
Diuretikai	Furosemidas	Padidina vandens išsiskyrimą iš organizmo, paveikdamas inkstų kanalėlius. Sumažina natrio, kalio ir chloro reabsorbciją.	Jis skiriamas per burną 20-40 mg dozėje. Jei reikia, jį galima suleisti į veną.
Vandens ir elektrolitų balanso reguliatoriai	Druskos tirpalas ir gliukozės tirpalu	Pagreitina inkstų filtraciją, padidindama cirkuliuojančio kraujo tūrį. Skatina toksiškų skilimo produktų pašalinimą.	Pristatė lėtai intraveninės infuzijos (naudojant lašelines infuzijas). Dozė nustatoma individualiai, atsižvelgiant į būklės sunkumą.
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo	Diklofenakas, ibuprofenas, meloksikamas	Jie blokuoja fermentą ciklooksigenazę, kuri dalyvauja gaminant daugybę uždegimą skatinančių medžiagų. Jie turi analgetinį poveikį.	Dozavimas priklauso nuo pasirinkto vaisto. Jie gali būti skiriami tiek į raumenis, tiek per burną tablečių pavidalu.
Gliukokortikosteroidai	Prednizolonas	Jie blokuoja arachidono rūgšties skilimą, taip užkertant kelią uždegimą skatinančių medžiagų sintezei. Jie mažina imunitetą, todėl skiriami tik kartu su antibakteriniais vaistais.	Per burną arba į raumenis 30–40 mg dozė per parą trumpas laikotarpis laikas.

Kada būtina punkcija sergant pleuritu?

pleuros punkcija ( toracentezė) – tai procedūra, kurios metu iš pleuros ertmės pašalinamas tam tikras ten susikaupusio skysčio kiekis. Ši manipuliacija atliekama tiek gydymo, tiek diagnostikos tikslais, todėl ji skiriama visais efuzinio pleurito atvejais.

Santykinės kontraindikacijos dėl pleuros punkcija yra šios būsenos:

• kraujo krešėjimo sistemos patologijos;
• padidėjęs slėgis sistemoje plaučių arterija;
• lėtinė obstrukcinė plaučių liga sunkios stadijos;
• turintis tik vieną funkcinį plautį.

Toracentezė atliekama taikant vietinę nejautrą, įsmeigus storą adatą į pleuros ertmę aštuntojo tarpšonkaulinio tarpo lygyje kaukolės šone. Ši procedūra atliekama kontroliuojant ultragarsu ( su nedideliu susikaupusio skysčio kiekiu), arba atlikus preliminarų rentgeno tyrimą. Procedūros metu pacientas sėdi ( nes tai leidžia sutaupyti daugiausiai aukštas lygis skysčių).

Esant dideliam pleuros efuzijos kiekiui, punkcija leidžia nusausinti dalį patologinio skysčio, taip sumažinant plaučių audinio suspaudimo laipsnį ir pagerinant kvėpavimo funkciją. Terapinė punkcija kartojama pagal poreikį, tai yra, kai kaupiasi efuzija.

Ar pleuritui gydyti būtina hospitalizuoti?

Daugeliu atvejų pleurito gydymas reikalauja pacientų hospitalizavimo. Tai, visų pirma, dėl aukštas laipsnisšios patologijos pavojus, ir, antra, su galimybe nuolat stebėti paciento būklę aukštos kvalifikacijos personalas. Be to, ligoninės sąlygomis galima skirti galingesnių ir veiksmingesnių vaistų, taip pat yra galimybė atlikti reikiamas chirurgines intervencijas.

Ar galima gydyti pleuritą namuose?

Gydyti pleuritą namuose galima, nors daugeliu atvejų tai nerekomenduojama. Pleurito gydymas namuose yra įmanomas, jei pacientas yra išlaikęs visus reikiamus tyrimus ir patikimai nustatyta šios ligos priežastis. Lengva ligos eiga, mažas uždegiminio proceso aktyvumas, ligos progresavimo požymių nebuvimas kartu su atsakingu paciento požiūriu į paskirtų vaistų vartojimą leidžia gydytis namuose.

Mityba sergant pleuritu ( dieta)

Pleurito dietą lemia pagrindinė patologija, dėl kurios pleuros ertmėje išsivystė uždegiminis židinys. Daugeliu atvejų rekomenduojama sumažinti gaunamų angliavandenių kiekį, nes jie prisideda prie patogeninės mikrofloros vystymosi infekciniame židinyje, taip pat skysčių ( iki 500 – 700 ml per dieną), nes jo perteklius prisideda prie greitesnio pleuros efuzijos susidarymo.

Draudžiami sūrūs, rūkyti, aštrūs ir konservuoti maisto produktai, nes jie sukelia troškulio jausmą.

Būtina vartoti pakankamai vitaminų, nes jie būtini normaliai imuninės sistemos veiklai. Šiuo tikslu rekomenduojama valgyti šviežias daržoves ir vaisius.

Pleurito pasekmės

Pleuritas atstovauja rimta liga, o tai labai pablogina kvėpavimo sistemos veiklą. Daugeliu atvejų ši patologija rodo pagrindinės ligos komplikaciją ( pneumonija, tuberkuliozė, navikinis procesas, alergijos). Teisingas ir savalaikis pleurito priežasties pašalinimas leidžia visiškai atkurti plaučių funkciją be jokių pasekmių.

Tačiau daugeliu atvejų pleuritas gali sukelti dalinį arba visišką struktūrinį ir funkcinį pleuros ar plaučių audinio restruktūrizavimą.

Pleurito pasekmės yra šios:

• Sukibimai tarp pleuros sluoksnių. Adhezijos yra jungiamojo audinio sruogos tarp pleuros sluoksnių. Jie susidaro uždegiminių židinių, kurie buvo organizuoti, ty sklerozės, srityje. Sukibimai, vadinami švartavimusi pleuros ertmėje, žymiai apriboja plaučių mobilumą ir sumažina funkcinį potvynio tūrį.
• Pleuros ertmės peraugimas. Kai kuriais atvejais masyvi pleuros empiema gali sukelti visišką pleuros ertmės „peraugimą“ jungiamojo audinio skaidulomis. Tai beveik visiškai imobilizuoja plaučius ir gali sukelti rimtą kvėpavimo nepakankamumą.

Piotoraksas) atsiranda dėl pleuros ertmės infekcijos. Liga dažniausiai yra pūlingų procesų plaučiuose ar subdiafragminėje erdvėje komplikacija.

Ryžiai. 4. Pūlinio pleurito lokalizacijos schema:
1 - encistruotas pleuritas sinusuose;
2 - tarpuplaučio;
3 - iš viso;
4 - interlobaras;
5 - diafragminis;
6 - siena;
7 - viršūninis;
D - diafragma.

Po klinikinio pasveikimo pacientai, patyrę pūlingą pleuritą, stebimi ambulatoriškai. Rekomenduojama naudoti ilgą laiką ir SPA gydymas(pušyne, ne karštais metų mėnesiais). Maistas turi būti daug kalorijų, turintis pakankamai baltymų ir vitaminų. Tie, kurie veikia kvėpavimo sistemą, turėtų būti neįtraukti.

Pūliniam pleuritui (sinonimas: piotoraksas, pleuros empiema) būdingas pūlingo eksudato kaupimasis tarppleuros plyšyje. Pagrindinis etiologinis pūlingo pleurito vystymosi veiksnys yra piogeninės infekcijos sukėlėjo įsiskverbimas į pleuros (streptokokų, pneumokokų, stafilokokų ir kt.).

Yra pirminis ir antrinis pūlingas pleuritas. Pirminis pleuritas pirmiausia atsiranda dėl prasiskverbiančių krūtinės žaizdų arba kaip operacijos krūtinės ertmėje komplikacija; Šių pleuritų eksudato mikroflora dažniausiai būna mišri. Galimai limfogeninis (iš viršutinių kvėpavimo takų), rečiau hematogeninis (pavyzdžiui, naujagimiui su bambos sepsiu) pūlingo pleurito kilmės. Dažniausias limfogeninio pleurito sukėlėjas yra pneumokokas.

Antrinis pleuritas dažniausiai atsiranda dėl infekcijos plitimo per kontinuitatemą (kai į pleuros ertmę patenka plaučių abscesas, rečiau - kitos lokalizacijos abscesas) arba metastazavus - iš toli. pūlingas dėmesys, o kartais ir su bendru infekcinė liga(skarlatina, vidurių šiltinės). Tačiau net ir šiais atvejais infekcija dažniausiai metastazuoja į krūtinės ertmės limfmazgius, o dar dažniau – į plaučius, o vėliau atsiranda pleuritas. S.I.Spasokukotsky ir F.R.Vinograd-Finkelis (1933) 65% ūminės pleuros empiemos atvejų nustatė pūlingą procesą plaučiuose. Dėl plačiai paplitusių antibakterinių vaistų įdiegimo praktikoje, pūlingo pleurito paplitimas dėl plaučių uždegimas. Tačiau reikia nepamiršti, kad pastaraisiais metais pūlingo pleurito, kaip stafilokokinės abscesinės pneumonijos komplikacijų, atvejai padažnėjo dėl antibiotikams atsparių stafilokokų tipų atsiradimo (žr. Stafilokokinė infekcija).

– įvairūs etiologiniai uždegiminiai plaučius supančios serozinės membranos pažeidimai. Pleuritą lydi skausmas krūtinė, dusulys, kosulys, silpnumas, karščiavimas, auskultaciniai reiškiniai (pleuros trinties triukšmas, susilpnėjęs kvėpavimas). Pleurito diagnozė atliekama naudojant krūtinės ląstos rentgenografiją (skopiją), pleuros ertmės ultragarsą, pleuros punkciją ir diagnostinę torakoskopiją. Gydymas gali apimti konservatyvų gydymą (antibiotikais, NVNU, mankštos terapiją, fizioterapiją), terapinių punkcijų seriją arba pleuros ertmės drenavimą, chirurginę taktiką (pleurodezę, pleurektomiją).

Bendra informacija

Pleuritas yra visceralinio (plaučių) ir parietalinio (parietalinio) pleuros sluoksnių uždegimas. Pleuritą gali lydėti efuzijos kaupimasis pleuros ertmėje (eksudacinis pleuritas) arba susidaryti fibrininėms nuosėdoms uždegiminių pleuros sluoksnių paviršiuje (fibrininis arba sausas pleuritas). „Pleuritas“ diagnozuojamas 5-10% visų terapinėse ligoninėse besigydančių pacientų. Pleuritas gali pabloginti eigą įvairios ligos pulmonologijos, ftiziologijos, kardiologijos, onkologijos srityse. Statistiškai pleuritas dažniau diagnozuojamas vidutinio ir vyresnio amžiaus vyrams.

Pleurito priežastys

Dažnai pleuritas nėra savarankiška patologija, o lydi daugybę plaučių ir kitų organų ligų. Pagal atsiradimo priežastis pleuritas skirstomas į infekcinį ir neinfekcinį (aseptinį).

Neinfekcinės etiologijos pleuritas sukelia:

• piktybiniai pleuros navikai (pleuros mezotelioma), metastazės į pleuros, sergant plaučių vėžiu, krūties vėžiu, limfoma, kiaušidžių navikais ir kt. (25 proc. sergančiųjų pleuritu);
• difuziniai jungiamojo audinio pažeidimai (sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas, sklerodermija, reumatas, sisteminis vaskulitas ir kt.);
• PE, plaučių infarktas, miokardo infarktas;
• kitos priežastys ( hemoraginė diatezė, leukemija, pankreatitas ir kt.).

Patogenezė

Įvairių etiologijų pleurito išsivystymo mechanizmas turi savo specifiką. Infekcinio pleurito sukėlėjai tiesiogiai veikia pleuros ertmę, įvairiais būdais prasiskverbdami į ją. Galimi kontaktiniai, limfogeniniai ar hematogeniniai prasiskverbimo keliai iš subpleuralinių infekcijos šaltinių (pūlinių, pneumonijų, bronchektazių, pūliuojančių cistų, tuberkuliozės). Tiesioginis mikroorganizmų patekimas į pleuros ertmę atsiranda, kai pažeidžiamas krūtinės ląstos vientisumas (esant žaizdoms, traumoms, chirurginėms intervencijoms).

Pleuritas gali išsivystyti dėl padidėjusio limfos ir kraujagyslių pralaidumo sisteminio vaskulito, naviko procesų, ūminio pankreatito metu; limfos nutekėjimo pažeidimai; sumažina bendrą ir vietinį organizmo reaktyvumą.

Nedidelį eksudato kiekį gali reabsorbuoti pleuros ertmė, todėl jos paviršiuje lieka fibrino sluoksnis. Taip susidaro sausas (fibrininis) pleuritas. Jei efuzijos susidarymas ir kaupimasis pleuros ertmėje viršija jo nutekėjimo greitį ir galimybę, tada išsivysto eksudacinis pleuritas.

Ūminei pleurito fazei būdinga uždegiminė edema ir ląstelinė pleuros infiltracija, eksudato kaupimasis pleuros ertmėje. Susigėrus skystajai eksudato daliai, pleuros paviršiuje gali susidaryti švartavimosi vietos – fibrininės pleuros nuosėdos, dėl kurių išsivysto dalinė arba visiška pleurosklerozė (pleuros ertmės obliteracija).

klasifikacija

Klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojama 1984 metais Sankt Peterburgo valstybinio medicinos universiteto profesoriaus N. V. pasiūlyta pleurito klasifikacija. Putovas.

Pagal etiologiją:

• infekcinis (su infekciniu sukėlėju - pneumokokiniu, stafilokokiniu, tuberkulioziniu ir kitokiu pleuritu)
• neinfekcinis (rodo ligą, dėl kurios išsivysto pleuritas – plaučių vėžys, reumatas ir kt.)
• idiopatinė (neaiškios etiologijos)

Pagal eksudato buvimą ir pobūdį:

• eksudacinis (pleuritas su seroziniu, seroziniu-fibrininiu, pūlingu, pūlingu, hemoraginiu, cholesterolio, eozinofiliniu, chiloziniu, mišriu efuzija)
• fibrininis (sausas)

Pagal uždegimo eigą:

• aštrus
• poūmis
• lėtinis

Pagal efuzijos vietą:

• difuzinis
• encistuotas arba ribotas (parietalinis, viršūninis, diafragminis, kostodiafragminis, tarpskilvelinis, paramediastininis).

Pleurito simptomai

Sausas pleuritas

Paprastai, kaip antrinis procesas, kitų ligų komplikacija ar sindromas, gali vyrauti pleurito simptomai, užmaskuojant pagrindinę patologiją. Klinikiniam sauso pleurito paveikslui būdingas veriantis skausmas krūtinėje, kurį apsunkina kosulys, kvėpavimas ir judėjimas. Pacientas yra priverstas užimti padėtį, gulėti ant skausmingos pusės, kad apribotų krūtinės ląstos judrumą. Kvėpavimas paviršutiniškas, švelnus, kvėpavimo judesių metu pažeista krūtinės pusė pastebimai atsilieka. Būdingas sauso pleurito simptomas yra auskultacijos metu girdimas pleuros trinties triukšmas, susilpnėjęs kvėpavimas fibrininių pleuros uždangų srityje. Kūno temperatūra kartais pakyla iki subfebrilo lygio, o pleuritą gali lydėti šaltkrėtis, naktinis prakaitavimas ir silpnumas.

Diafragminis sausas pleuritas turi specifinį klinikinį vaizdą: skausmas hipochondrijoje, krūtinėje ir pilvo ertmė, vidurių pūtimas, žagsėjimas, pilvo raumenų įtampa.

Fibrininio pleurito išsivystymas priklauso nuo pagrindinės ligos. Daugeliui pacientų sauso pleurito apraiškos išnyksta po 2–3 savaičių, tačiau galimi atkryčiai. Sergant tuberkulioze pleurito eiga yra ilga, dažnai kartu su eksudato išsiskyrimu į pleuros ertmę.

Eksudacinis pleuritas

Prasidėjus pleuros eksudacijai, lydi nuobodus skausmas pažeistoje pusėje, refleksiškai pasireiškiantis skausmingas sausas kosulys, atitinkamos krūtinės pusės kvėpavimo atsilikimas ir pleuros trinties triukšmas. Besikaupiant eksudatui, skausmą pakeičia sunkumo jausmas šone, didėja dusulys, vidutinio sunkumo cianozė, išsilygina tarpšonkauliniai tarpai. Eksudaciniam pleuritui būdingi bendri simptomai: silpnumas, karščiuojanti kūno temperatūra (su pleuros empiema – su šaltkrėtis), apetito praradimas, prakaitavimas. Sergant encistuotu paramediastininiu pleuritu, pastebima disfagija, užkimimas, veido ir kaklo patinimas. Sergant seroziniu pleuritu, kurį sukelia bronchogeninė vėžio forma, dažnai stebima hemoptizė. Pleuritas, kurį sukelia sisteminė raudonoji vilkligė, dažnai derinamas su perikarditu, inkstų ir sąnarių pažeidimais. Metastazavusiam pleuritui būdingas lėtas eksudato kaupimasis ir jis yra besimptomis.

Didelis eksudato kiekis sukelia tarpuplaučio pasislinkimą priešinga pusė, išorinio kvėpavimo sutrikimai ir širdies ir kraujagyslių sistemos(žymus kvėpavimo gylio sumažėjimas, padažnėjimas, kompensacinės tachikardijos išsivystymas, kraujospūdžio sumažėjimas).

Komplikacijos

Pleurito pasekmės labai priklauso nuo jo etiologijos. Esant nuolatiniam pleuritui, išsivysto klijavimo procesas pleuros ertmėje, tarpskilčių plyšių ir pleuros ertmių susiliejimas, masyvių švartavimosi formavimasis, pleuros sluoksnių sustorėjimas, pleurosklerozės ir kvėpavimo nepakankamumo vystymasis, diafragmos kupolo mobilumo ribojimas.

Diagnostika

Kartu su klinikinėmis eksudacinio pleurito apraiškomis, tiriant pacientą, atskleidžiama krūtinės ląstos asimetrija, tarpšonkaulinių tarpų išsipūtimas atitinkamoje krūtinės pusėje, pažeistos pusės atsilikimas kvėpuojant. Perkusijos garsas per eksudatą yra nuobodus, susilpnėja bronchofonija ir balso drebulys, silpnas kvėpavimas arba nesigirdi. Viršutinė efuzijos riba nustatoma perkusija, plaučių rentgeno spinduliais arba pleuros ertmės ultragarsu.

Esant eksudaciniam pleuritui su dideliu efuzijos kiekiu, jie griebiasi jo evakuacijos, atliekant pleuros punkciją (toracentezę) arba drenažą. Norint išvengti širdies ir kraujagyslių komplikacijų (dėl staigaus plaučių ištiesinimo ir atvirkštinio tarpuplaučio poslinkio), vienu metu rekomenduojama evakuoti ne daugiau kaip 1-1,5 litro eksudato. Sergant pūlingu pleuritu, pleuros ertmė plaunama antiseptiniais tirpalais. Pagal indikacijas intrapleurališkai skiriami antibiotikai, fermentai, hidrokortizonas ir kt.

Gydant sausą pleuritą, be etiologinio gydymo, pacientams patariama pailsėti. Skausmui malšinti skiriami garstyčių pleistrai, taurelės, šilti kompresai ir sandarus krūtinės ląstos tvarsliava. Kosuliui slopinti skiriamas kodeinas ir etilmorfino hidrochloridas. Sausam pleuritui gydyti veiksmingi priešuždegiminiai vaistai: acetilsalicilo rūgštis, ibuprofenas ir kt.. Sunormalizavus sveikatos būklę ir kraujo rodiklius, sausu pleuritu sergančiam pacientui skiriami kvėpavimo pratimai, siekiant išvengti sąaugų pleuros ertmėje.

Gydant pasikartojantį eksudacinį pleuritą, atliekama pleurodezė (talkas arba chemoterapija į pleuros ertmę suklijuoti pleuros sluoksnius). Norėdami gydyti lėtinį pūlingą pleuritą, jie griebiasi chirurginė intervencija– pleurektomija su plaučių apdaila. Išsivysčius pleuritui dėl neoperuojamų pleuros pažeidimų arba plaučių piktybinis Jei nurodomas navikas, atliekama paliatyvi pleurektomija.

Prognozė ir prevencija

Nedidelis eksudato kiekis gali išnykti savaime. Pašalinus pagrindinę ligą eksudacija nutrūksta per 2-4 savaites. Pašalinus skystį (esant infekciniam pleuritui, įskaitant tuberkuliozės etiologiją), galimas nuolatinis kursas su pakartotiniu efuzijos kaupimu pleuros ertmėje. Onkologinių priežasčių sukeltas pleuritas progresuoja ir baigiasi nepalankiai. Pūlinis pleuritas turi nepalankią eigą.

Pacientai, kurie sirgo pleuritu, gydomi ambulatorijos stebėjimas 2-3 metams. Rekomenduojama neįtraukti profesinių pavojų, praturtinti ir kaloringą mitybą, neįtraukti peršalimo ir hipotermijos.

Pleurito profilaktikoje pagrindinis vaidmuo tenka pagrindinių jų vystymąsi lemiančių ligų – ūminės pneumonijos, tuberkuliozės, reumato – profilaktikai ir gydymui, taip pat organizmo atsparumo įvairioms infekcijoms didinimui.

Ūminis pūlingas pleuritas – tai ūminis pūlingas pleuros uždegimas. Daugeliu atvejų tai antrinė liga – įvairių organų pūlingų pažeidimų komplikacija.

Pūlinis pleuritas kartais išsivysto dėl infekcijos plitimo limfogeniniu keliu per įvairius pūlingus pilvo ertmės, retroperitoninės erdvės procesus: pūlingą cholecistitą, apendicitą, pankreatitą, perforuotą skrandžio opą, subfreninį abscesą, peritonitą, paranefritą ir kt. aprašomas metastazavęs ūminis pūlingas pleuritas sergant sepsiu, flegmona, osteomielitas ir kiti įvairios lokalizacijos pūlingi procesai. Yra pranešimų apie pleuritą, kurį sukelia specifinė arba mišri infekcija su skarlatina, tymais, šiltine ir kt.

Ligos sukėlėjai yra įvairūs piogeniniai mikroorganizmai. Atliekant bakteriologinį pūlių iš pleuros tyrimą, dažniausiai nustatomas streptokokas (iki 90 proc.), rečiau – stafilokokas ir pneumokokas. Vaikams pneumokokas yra dažniausias (iki 70 proc.). Dažnai stebima mišri flora.

Pleuros į infekciją reaguoja skirtingai, tai priklauso nuo pastarosios virulentiškumo ir organizmo reaktyvumo.

Esant silpnai virulentinei infekcijai, susidaro nedidelis fibrininis išsiliejimas, klijuojantis visceralinę ir parietalinę pleuros, o tai prisideda prie sąaugų ir sąaugų susidarymo aplink infekcijos šaltinį - tai sausas pleuritas. Virulentiškesni mikrobai sukelia gausaus eksudato – eksudacinio pleurito susidarymą, kuris, esant dideliam mikrofloros virulentiškumui, savo prigimtimi tampa pūlingas.

Yra keletas pūlingo pleurito klasifikacijų:

1) pagal patogeną - streptokokinį, pneumokokinį, stafilokokinį, diplokokinį, mišrųjį ir kt.;

2) pagal pūlių išsidėstymą: a) laisvas - ištisinis, vidutinis, mažas; b) encistuota – daugiakamerė ir vienkamerė (bazinė, parietalinė, paramediastininė, tarpskilinė, viršūninė);

3) pagal patologinius požymius: a) ūminis pūlingas; b) puvimo; c) pūlingas-puvimas;

4) pagal klinikinio vaizdo sunkumą: a) septinis; b) sunkus; c) vidutinis; d) plaučiai.

Simptomatologija ir klinika. Klinikinis ūminio pūlingo pleurito vaizdas yra susietas su pirminės ligos (pneumonija, plaučių abscesu ir kt.), kurios komplikacija jis yra, klinikinių apraiškų. Liga prasideda stipriu veriančiu skausmu vienoje ar kitoje krūtinės pusėje, smarkiai sustiprėja kvėpuojant ir kosint.

Temperatūra pakyla iki 39-40°, sustiprėja sausas kosulys, dažnas ir mažas pulsas. Padidėjęs veriantis skausmas bandant gilinti kvėpavimą sukelia paviršutinišką, dažną kvėpavimą, dėl kurio padidėja hipoksija. Padidėjus eksudato kiekiui, pleuros sluoksniai atsiskiria ir skausmas šiek tiek sumažėja, tačiau eksudatu suspaudus plaučius sumažėja plaučių kvėpavimo paviršius, atsiranda dusulys.

Apžiūrint pacientą pastebimas pusės krūtinės padidėjimas proceso pusėje, tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas, kvėpavimo atsilikimas. Balso drebulys pažeistoje pusėje yra susilpnėjęs.

Apatinėje plaučių lauko dalyje - duslus perkusijos garsas ir susilpnėjęs kvėpavimas, kartais nustatomas pleuros trinties triukšmas, sausi ar drėgni karkalai, apriboti plaučių ekskursai.

Ligai toliau progresuojant, pleuroje kaupiasi pūliai, pablogėja paciento bendra būklė, išlieka aukšta temperatūra, kartais ryto ir vakaro temperatūros svyravimai siekia 2-2,5°, skausmas silpnėja, atsiranda pilnumo jausmas krūtinėje, padidėja bendras silpnumas, dingsta apetitas.

Perkusijos metu pastebimas duslumas, jo kraštas yra aukštesnis gale, žemesnis priekyje (Demoiseau linija), virš ir vidurio duslumas yra aiškus perkusijos garsas srityje, primenančioje trikampio formą, atitinkančią perkusijos kontūrą. plaučius, skysčių prispaustas prie jo vartų.

Pūlių kaupimasis lemia tarpuplaučio pasislinkimą į sveikąją pusę, todėl stuburo apačioje, esančioje sveikojoje pusėje, virš pasislinkusių tarpuplaučio organų yra trikampis nuobodulys. Širdies dusulys eksudatu perkeliamas į sveikąją pusę. Esant kairiajam pleuritui su dideliu efuzijos kiekiu, diafragma nusileidžia, todėl Traube erdvė išnyksta.

Auskultuojant duslumo srityje visiškai nėra kvėpavimo garsų, virš duslumo aptinkamas susilpnėjęs kvėpavimas ir pleuros trinties triukšmas. Kraujo pokyčiams būdingas hemoglobino procento sumažėjimas, leukocitų skaičiaus padidėjimas, neutrofilija su poslinkiu į kairę ir ROE pagreitis.

Dažnai ūminis pūlingas pleuritas išsivysto nuo pat ligos pradžios kaip encistuotas, o tai paaiškinama pleuros sąaugomis ir sąaugomis dėl ankstesnių ligų. Lokalizacija, ertmių derinimas ir jų dydžiai gali būti labai įvairūs.

Schematiškai pleuritas gali būti suskirstytas į bazinį, parietalinį, paramediastininį, viršūninį, interlobarinį, vienkartinį ir daugybinį.

Bendrosios encistuoto pleurito klinikinės apraiškos yra beveik tokios pačios kaip ir laisvojo, tačiau šiek tiek mažiau ryškus. Prasta bendra būklė, vietinis krūtinės skausmas, kosulys, karštis, leukocitozė su neutrofilija ir kt. Perkusijos ir auskultacijos duomenis galima gauti tik esant viršūninei ir parietalinei proceso lokalizacijai.

Pūlinio pleurito komplikacijos. Jei pleuros ertmė nėra pakankamai išvalyta nuo pūlių, pastarasis patenka į raumenų lovas ir krūtinės sienelės poodinį audinį, dažniausiai išilgai vidurinės pažasties linijos. At pūlingas uždegimas visceralinė pleura procesas plinta limfos takais, apimančiais žievės plaučių parenchimo dalis, o vėliau gilesnes plaučių dalis su limfmazgiaišaknis

Sergant ilgalaikiu pūlingu pleuritu, broncho sienelė gali ištirpti, susiformuojant bronchopleurinei fistulei, plaučiams sugriuvus, juose vystosi negrįžtami skleroziniai procesai.

Diagnostika. Sunkumai diagnozuojant pūlingą pleuritą atsiranda tais atvejais, kai jis išsivysto neišgydytos pneumonijos ar plaučių absceso fone. Didelė svarba Diagnozei patikslinti būtina atlikti rentgeno tyrimą, kad būtų nustatytas vienalytis pleuros ertmės patamsėjimas, skysčio lygis pleuros ertmėje, suspausto plaučių audinio būklė, širdies ir kraujagyslių poslinkio laipsnis, pūlių ir virš jo esančio orinio plaučių audinio ribos. Jei suspaustame plautyje yra uždegiminis procesas, tada plaučių audinio fone matomi židinio šešėliai. Pažeistoje pusėje diafragma nejuda. Esant nemokama empiema, kostofreninis sinusas nematomas. Jei jo srityje pastebimas išvalymas, tai leidžia įtarti, kad yra encistruotas pleuritas. Dinaminis radiologinis stebėjimas yra ypač svarbus.

Diagnozei patikslinti itin svarbi bandomoji pleuros ertmės punkcija, leidžianti nustatyti efuzijos pobūdį ir jį bakteriologiškai ištirti.

Ūminis pūlingas pleuritas turi būti atskirtas nuo plaučių absceso, pūliuojančios cistos, subfreninis abscesas, pūliuojantis echinokokas, plaučių vėžys su perifokaliniu uždegimu ir efuzija, intersticinė pneumonija apatinė skiltis ir kt.

Ypač sunku atskirti abscesą nuo encistinio pleurito. Svarbus diferencinis požymis yra kosulys su dideliu kiekiu nemalonaus kvapo skreplių, būdingas pūliniui. Auskultuojant su pūliniu matomas gana margas vaizdas: kartais bronchinis, kartais susilpnėjęs kvėpavimas, sausas ir drėgnas švokštimas. Sergant pleuritu, kvėpavimo garsai susilpnėja arba jų visai nėra. Radiologiškai, esant abscesui, stebimas suapvalintas šešėlis su ryškia apatine riba; sergant pleuritu, apatinė riba nenustatyta. Pleuritui būdingas tarpuplaučio poslinkis, kostofreninio sinuso prisipildymas, skysčių lygio pokyčiai keičiant padėtį.

Esant pūliuojančioms cistoms, priešingai nei pleuritu, bendra ligonių būklė kenčia mažiau, kosėja su gausiu skreplių išsiskyrimu, rentgenologinio tyrimo metu cistai būdingi suapvalinti šešėlio kontūrai ir išvalymas kostofreniniame sinuse.

Skiriamasis subdiafragminio absceso klinikinio vaizdo bruožas yra didelis skausmas ir raumenų įtampa dešinėje hipochondrijoje, dažnai kepenų padidėjimas ir gelta. Anamnezėje yra gripo, plaučių uždegimo ar kokios nors pūlingos ligos požymių. Rentgeno tyrimas atskleidžia kostofrenijos sinuso išvalymą; kartais virš skysčio lygio matomas dujų burbulas.

Simpatinio pleurito su seroziniu efuzija išsivystymas žymiai apsunkina diferencinė diagnostika. Tokiais atvejais labai padeda diagnostinė punkcija. Pūlių aptikimas punkcijos metu per diafragmą ir serozinį skystį su aukštesne pleuros punkcija patvirtina subdiafragminio absceso buvimą. Dėl gilios encistuoto absceso su interlobarine empiema vieta labai sunku diagnozuoti. Rentgeno tyrimas leidžia nustatyti trikampio ar fusiforminio audinio buvimą išilgai tarpslankstelinio plyšio. Tačiau reikia nepamiršti, kad tokį šešėlį gali sukelti vidurinės skilties pažeidimas dešinėje arba liežuvio segmentas kairėje.

Apikalines empiemas sunku atskirti nuo viršūninio plaučių vėžio. Esant bazinei absceso vietai, sunku nustatyti supra- ar subfreninį pūlių susikaupimą. Rentgeno tyrimas ir bandomoji punkcija turi lemiamą reikšmę.

Gydymas. Kadangi ūminis pūlingas pleuritas dažniausiai yra antrinė liga, jo gydymas gali būti sėkmingas tik kartu gydant pirminę ligą.

Visi pūlingo pleurito gydymo metodai iš esmės yra skirti intoksikacijos mažinimui, imunobiologinių organizmo jėgų didinimui, hipoksemijos pašalinimui ir gyvybiškai svarbių organų veiklos gerinimui.

A). Konservatyvus pleurito gydymas: gydymas antibiotikais (parenteraliai ir lokaliai su pakartotinėmis punkcijomis). Punkcija kartojama, pūliai pašalinami ir į pleuros ertmę įvedami plataus spektro antibiotikai, preliminariai nustatant floros jautrumą. Punkcija atliekama laikantis visų aseptikos taisyklių taikant vietinę nejautrą. Didžiausio nuobodulio taškas yra iš anksto nustatytas. Remiantis literatūroje esančia instrukcija ir mūsų klinikos duomenimis, 75% pacientų pūlingas pleuritas išgydomas kartotinėmis punkcijomis.

Didelis dėmesys turėtų būti skiriamas detoksikacijai ir atkuriamajai terapijai (kraujo perpylimas, plazma, baltymų pakaitalai, gliukozė, vitaminų skyrimas, kaloringa mityba ir kt.). Pagal indikacijas taikoma deguonies terapija, širdies ir raminamieji vaistai.

b) Chirurginis gydymas. Taikomi uždari ir atviri chirurginiai metodai. Abiejų metodų tikslas yra sukurti nepalankias sąlygas infekcijai vystytis, pašalinant pūlius ir sukuriant palankias sąlygas audinių regeneracijai.

1. Uždaruoju chirurginiu būdu į pleuros ertmę per tarpšonkaulinį tarpą įvedamas drenažas, išorinis drenažo galas prijungiamas prie nuolatinio aktyvaus pūlių aspiracijos įtaiso (vandens srovės pompa, trijų kolbų siurbimo įtaisas ir kt.). ).

Drenažas gali būti įvestas į pleuros ertmę ir per išpjauto šonkaulio guolį. Kuriame minkšti audiniai jis susiuvamas aplink drenažą, pritvirtinamas prie odos, o išorinis galas tvirtinamas prie aktyvaus aspiracijos įtaiso.

Jei nėra aparato aktyviam aspiracijai, ant drenažo galo uždedamas vožtuvas, pagamintas iš guminės pirštinės piršto ir nuleidžiamas į antiseptinio skysčio buteliuką, pakabintą po pacientu.

2. Atviruoju chirurginiu būdu pleura plačiai atveriama per išoperuoto šonkaulio guolį. Į pleuros ertmę įvedamas platus drenažas, neprijungiamas prie siurbimo aparato. Šis metodas dabar naudojamas retai.

Uždarieji gydymo metodai turi privalumą, kad pašalinus pūlius pleuros ertmėje susidaro neigiamas slėgis. Tai skatina greitą plaučių išsiplėtimą, visceralinės ir parietalinės pleuros susiliejimą ir pūlingo uždegimo pašalinimą.

At atviri metodaiį pleuros patekęs oras neleidžia plėstis plaučiui, fiksuoja sugriuvusį plautį su randais, sąaugomis, prisideda prie pneumosklerozės, liekamosios pleuros ertmės ir lėtinio pleurito išsivystymo. Tačiau jei pleuros ertmėje yra didelių fibrino krešulių, plaučių audinio sekvestracijos ir pan., atviras ertmės ištuštinimas turi privalumų. Po plačios torakotomijos encistuotas pleuritas su daugybinėmis ertmėmis formuojasi rečiau nei su uždaru drenažu.

Pūlių evakavimo metodo pasirinkimas turėtų būti individualus, atsižvelgiant į kiekvieno iš jų privalumus ir trūkumus.

c) Pooperacinis gydymas. IN pooperacinis laikotarpis užtikrinamas nuolatinis pūlių nutekėjimas iš ertmės, kovojama su infekcija, imamasi priemonių organizmo atsparumui didinti ir greitai išplėsti plaučius.

Norint užtikrinti gerą pleuros ertmės ištuštinimą iš pūlių, reikia nuolat stebėti drenažo būklę ir reguliariai stebėti skysčių kiekį pleuros ertmėje rentgeno spinduliais. Būtina stengtis, kad pūliai būtų visiškai pašalinti, kai tik įmanoma. Eksudatas turi būti išsiurbtas lėtai, nes greitas ištuštinimas gali sukelti ne tik hiperemiją ex vasio, bet ir staigų tarpuplaučio poslinkį, kuris sukels rimtus širdies ir kvėpavimo funkcijų sutrikimus.

Antibiotikų terapija atliekama atsižvelgiant į mikrofloros jautrumą, pirmąją dieną po operacijos antibiotikų dozės turi būti didelės. Jie leidžiami tiek į raumenis, tiek lokaliai, naudojant punkciją viršutiniame pūlingos ertmės taške.

Intoksikacijai mažinti ir imunobiologiniam stiprumui didinti atliekami kraujo ir plazmos perpylimai, skiriama gliukozė, vitaminai, kaloringa mityba. Gydomieji kvėpavimo pratimai turi didelę reikšmę ankstyvam plaučių išsiplėtimui.

Klinikinės chirurgijos vadovas, 1967 m.