Mitralinė stenozė vožtuvo defektasširdis, kuriai būdingas kraujotakos sutrikimas kairiojo atrioventrikulinės angos susiaurėjimo forma. Mitralinė stenozė (MS) yra mitralinio vožtuvo angos ploto sumažėjimas.

Mitralinė stenozė išsivysto:

• izoliuotas;
• kartu su mitralinis nepakankamumas(kombinuota mitralinio vožtuvo liga);
• kartu su aortos (kombinuota mitralinio-aortos) arba trišakio vožtuvo liga.

Mitralinio vožtuvo stenozės kursas prieš platų įgyvendinimą antibakterinis gydymas ORL ir chirurginis gydymas Defektui buvo būdingas didelis mirtingumas, kuris praėjus 20 metų nuo defekto atradimo siekė 78%. Aštuntojo dešimtmečio viduryje atliktame perspektyviniame tyrime 10 metų mirtingumas išliko didelis.

Didžioji dauguma pacientų, sergančių mitralinio vožtuvo stenoze, pirmą kartą patiria ARF iki 12 metų amžiaus, o auskultatyvinis mitralinio vožtuvo stenozės vaizdas paprastai tampa akivaizdus po 10-20 metų, o tai ne visada sutampa su klinikine liga. Liga pasižymi vėlyvu simptomų atsiradimu. Užtenka kaip pavyzdį paminėti greitojo čiuožimo pasaulio čempionę I. Voroniną, kuri sirgo mitraline stenoze. Simptomų atsiradimo greitis priklauso nuo ARF pasikartojimo dažnio. bendrosios charakteristikos mitralinė stenozė - gana lėta progresija. Unikali patirtis stebint pacientus, sergančius mitraline stenoze prieš antibakterinę erą, parodė, kad per 10 metų klinikiniai simptomai pacientų, kurie liko gyvi, jie buvo pastebėti tik 30 pacientų.

Tyrimai naudojant echokardiografiją leido apskaičiuoti vidutinį metinį mitralinės angos susiaurėjimo greitį – nuo ​​0,09 iki 0,32 cm 2 per metus. Žinios apie izoliuotos ar kombinuotos mitralinės stenozės dažnį yra pagrįstos 1995 ir 2002 metais atliktais tyrimais, kurie parodė, kad stenozė išsivysto 83% pacientų (2/3 – derinys su nepakankamumu), vožtuvų nepakankamumas – 17% pacientų. Vožtuvas patiria keletą pakeitimų:

• pluoštinis vožtuvų kraštų sustorėjimas;
• pluoštinis sustorėjimas priekinėje ir nugaros paviršius, dėl ko vožtuvai tampa standūs;
• vožtuvų suliejimas, kuris sumažina angos plotą;
• kalcio nusėdimas lapeliuose (nusėdusio kalcio kiekis koreliuoja su stenozės laipsniu ir yra atvirkščiai proporcingas lapelių mobilumui);
• piltuvėlio formos mitralinio vožtuvo susiaurėjimo susidarymas dėl susiliejusių lapelių.

Paprastai mitralinio vožtuvo angos plotas diastolės metu yra apie 5 cm2, jis gali sumažėti iki 1 cm2 (ar mažiau). Pacientai nesiskundžia tol, kol skylė nesusiaurėja
2 cm2. Susiaurėjimui progresuojant simptomai iš pradžių pasireiškia tik esant krūviui (dusulys, sumažėjęs fizinis darbingumas); esant sunkiai mitralinei stenozei, LA spaudimas žymiai padidėja ir ramybės būsenoje stebimas dusulys. Sumažėjęs plaučių elastingumas dėl lėtinės veninės perkrovos plaučių kraujagyslių veninėje dalyje taip pat padidina dusulį, o mažas širdies tūris sukelia silpnumo jausmą, nuovargis ir sumažėjęs fizinis darbingumas.

Labai dažnai, išsiplėtus kairiajam prieširdžiui, išsivysto AF. AF atsiradimas gali sukelti plaučių edemą dėl to, kad kartu pasireiškia tachikardija ir prieširdžių sistolės praradimas. širdies ciklas gali sukelti ryškius hemodinamikos sutrikimus ir staigų slėgio padidėjimą plaučių kraujotakoje (daugiausia venų skyriuje). kraujagyslių lova ir plaučių kapiliarus). Vystosi aktyvi plautinė hipertenzija (vėliau plaučių arteriolių spazmą pakeičia jų morfologiniai pokyčiai), o tai apsaugo pacientą nuo plaučių edemos. Plaučių hipertenzija sukelia RV hipertrofiją ir išsiplėtimą, triburio regurgitaciją ir dešiniojo skilvelio nepakankamumą.

Mažiau nei 20% pacientų, sergančių mitraline stenoze, palaiko sinusinį ritmą; dauguma šių pacientų turi mažą fibrozinį LA.

Visiems pacientams, sergantiems mitraline stenoze, yra parietalinės LA trombozės ir sisteminės tromboembolijos rizika. Prieš pradedant gydymą antikoaguliantais, embolija sukėlė ketvirtadalį visų mirčių nuo šios ligos.

Mitralinio vožtuvo stenozės priežastys

Beveik visada pasekmė yra mitralinė stenozė reumatinis endokarditas, pavieniais atvejais – karcinoidinis navikas arba sisteminė raudonoji vilkligė.

Patogenezė. Slėgio padidėjimas plinta atgal plaučių venų, kurios neturi vožtuvų, prie kapiliarų ir plaučių arterija(pasyvi plautinė hipertenzija). Maždaug 30% pacientų dėl baroreceptorių dirginimo išsivysto refleksinis plaučių arteriolių spazmas (Kitajevo refleksas), kuris žymiai padidina spaudimą plaučių arterijoje (iki 60-200 mm Hg - aktyvi plaučių hipertenzija). Kitajevo refleksas apsaugo plaučių kapiliarus nuo perpildymo krauju, tačiau lemia ryškų apkrovos padidėjimą dešinėje širdies pusėje. Pirmiausia išsivysto dešiniojo skilvelio, o vėliau ir dešiniojo prieširdžio hipertrofija ir išsiplėtimas. Kliniškai tai pasireiškia simptomais, kai sutrikęs kraujo nutekėjimas iš puikus ratas kraujo cirkuliacija

Susidarius mitralinei stenozei, angos plotas mažėja ir pradeda vystytis kraujotakos sunkumas iš kairiojo prieširdžio į kairįjį skilvelį. Padidėjus mitralinės angos stenozės laipsniui (plotas mažesnis nei 1 cm2), slėgis kairiajame prieširdyje turėtų padidėti iki 25 mm Hg. Tik taip padidėjus slėgiui galima išstumti kraują iš kairiojo prieširdžio. Atsiranda „pasyvi“ (veninė) plaučių hipertenzija, slėgis plaučių arterijoje pakyla iki 50–60 mmHg, o tai nesukelia reikšmingos dešiniojo skilvelio hipertrofijos. Šiame ligos vystymosi etape svarbų vaidmenį pradeda vaidinti širdies plakimų skaičius. Kuo didesnis širdies susitraukimų dažnis, tuo trumpesnė diastolė, tuo mažesnis kraujo kiekis patenka į kairįjį skilvelį. Keičiantis į kairįjį skilvelį patenkančio kraujo tūriui, didėja slėgio gradientas, todėl padidėja kairiojo prieširdžio tūris. Pasikeitus ritmui, atsiranda kritinis slėgio gradiento padidėjimas ir plaučių kraujotakos stagnacija. Aukšto slėgio gradientas mitralinis vožtuvas veda prie kairiojo prieširdžio tūrio padidėjimo ir vystymosi prieširdžių virpėjimas. Bet kuriam fizinė veiklaširdies susitraukimų dažnio padidėjimas sukelia perdavimo slėgio gradiento padidėjimą, plaučių kraujotakos stagnacijos padidėjimą ir dusulio vystymąsi iki plaučių edemos esant dideliam stresui. Kai angos plotas mažesnis nei 1 cm2, perdavimo slėgio gradientas viršija 20 mm Hg, o slėgis plaučių kapiliaruose tampa lygus 25 mm Hg. ir dar. Dėl tokio slėgio padidėjimo plaučių kapiliaruose padidėja hidrostatinis slėgis kapiliaruose ir prasidėjus skysčių išsiskyrimui į intersticinį plaučių audinį. Esant tokiai situacijai, smarkiai padidėja plaučių limfodrenažas, kuris pirmaisiais etapais kompensuoja skysčių išsiskyrimą tarpvietėje. Tačiau labai greitai bet kokias pastangas pradeda lydėti dusulys, kuris atsiranda ir ramybėje.

Sunku paaiškinti, kodėl kai kuriems pacientams išsivysto „aktyvi“ plautinė hipertenzija. o kitose nesivysto. Be abejonės, Kitajevo reflekso išsivystymas reiškia ne tik apsaugą nuo plaučių edemos, bet ir greitą dešiniojo skilvelio nepakankamumo vystymąsi.

Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija ilgam laikui išlieka normalus. Tačiau pradedant nuo mitralinės angos ploto sumažinimo iki<1 см 2 она снижается, при этом снижение не носит выраженного характера и только при площади отверстия <0,8 см 2 происходит значимое уменьшение фракции выброса. Особенность сердечного выброса - отсутсвие роста при физической нагрузке, а иногда падение. Это происходит из-за невозможности увеличить кровенаполнение левого желудочка у больных с митральным стенозом. Высокая степень стеноза и присоединившаяся мерцательная аритмия или тахикардия в ответ на физическую нагрузку делают возникающие изменения гемодинамики малоуправляемыми, а прогноз больного тяжелым. Пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии, возникающей в ответ на увеличение объема ЛП и давления в нем, приводит к возникновению внутрипредсердных тромбов и эмболическому синдрому.

Padidėjęs kairiojo prieširdžio dydis ir padidėjęs slėgis jame sukelia retus simptomus.

Hemoptizės atsiradimą (užkimimas dėl kairiojo gerklų nervo suspaudimo kairiąja plaučių arterija) sukelia plaučių kapiliaro plyšimas dėl staigaus slėgio padidėjimo jame. Viena iš sunkiausių komplikacijų, kurias sukelia padidėjęs LA, yra prieširdžių virpėjimas ir trombų susidarymas prieširdžio ertmėje. Reta komplikacija yra sferinio trombo susidarymas, kuris, kaip taisyklė, laisvai plūduriuoja kraujyje, tačiau gali užkimšti mitralinę angą ir sukelti apalpimą arba mirtį. Negydoma mitralinė stenozė nuolat progresuoja ir baigiasi mirtimi. Pagrindinės mirties priežastys:

• plaučių edema;
• susijusi pneumonija;
• embolija smegenyse ar žarnyne.

Vidutinė negydomos mitralinio vožtuvo stenozės gyvenimo trukmė yra 40 metų.

Mitralinio vožtuvo stenozės simptomai ir požymiai

Simptomai:

• Dusulys.
• Nuovargis (mažas širdies tūris).
• Edema, ascitas (RV nepakankamumas).
• Nereguliarus širdies plakimas (AF).
• Hemoptizė (plaučių užgulimas, plaučių embolija).
• Kosulys (plaučių užgulimas).
• Krūtinės skausmas (plaučių hipertenzija).
• Tromboembolinių komplikacijų (pvz., insulto, galūnių išemijos) simptomai

Klinikiniai požymiai:

• Prieširdžių virpėjimas.
• „Mitralinis veidas“.
• Auskultacija.
• Diastolinis ūžesys (proto-, mezo-, presistolinis).
• Padidėjusio slėgio plaučių kapiliaruose požymiai.
• Krepitas, plaučių edema, pleuros efuzija.
• Plaučių hipertenzijos požymiai.
• Padidėjęs dešinysis skilvelis, stiprus antras širdies garsas

Dusulys fizinio krūvio metu yra dominuojantis simptomas. Palaipsniui ramybės būsenoje pradeda atsirasti dusulys.

Jėgos, atidarančios ir uždarančios mitralinį vožtuvą, didėja didėjant LA slėgiui. Pirmasis širdies garsas tampa neįprastai stiprus ir netgi gali būti jaučiamas palpuojant („dunksantis“ viršūnės plakimas).

Turbulentinė kraujotaka sukelia būdingą žemo dažnio diastolinį ūžesį, o kartais ir diastolinį tremorą, kuris nustatomas delnu apčiuopiant vietą, kurioje geriausiai girdimas mitralinis vožtuvas.

Jei vėliau išsivysto plautinė hipertenzija, dešinysis skilvelis gali pasislinkti į kairįjį krūtinkaulio kraštą (dėl jo ryškios hipertrofijos) ir padidėti antrojo širdies garso plaučių komponentas.

Fiziniai mitralinės stenozės požymiai dažnai atsiranda anksčiau, nei pacientas skundžiasi, ypač svarbu juos nustatyti nėščioms moterims.

Esant vidutinio sunkumo stenozei, skundų nėra. Žymiai susiaurėjus vožtuvo angai, nerimą kelia silpnumas, nuovargis ir dusulys, kuris iš pradžių atsiranda esant dideliam fiziniam krūviui, o vėliau tampa pastovus ir sustiprėja gulint. Didėjant dusuliui, atsiranda kosulys, rečiau – hemoptizė. Periodiškai (dažniausiai naktį) dusulys įgauna uždusimo pobūdį ir baigiasi plaučių edemos išsivystymu. Tipiškas nusiskundimas yra širdies plakimas, kurį sukelia fizinis aktyvumas ir (ar) prieširdžių virpėjimas.

Pacientai atrodo jaunesni nei jų amžius. Veidas blyškus, skruostų srityje yra ryškiai išreikšti skaistalai su cianotišku atspalviu, lūpų ir nosies galiuko cianozė (blunka mitralis). Apatinio krūtinkaulio trečdalio srityje nustatomas širdies kupras, kurį, kaip ir matomus pulsavimus absoliutaus širdies bukumo srityje ir epigastriume, sukelia dešiniojo skilvelio hipertrofija ir išsiplėtimas. . Širdies ir epigastriumo pulsaciją geriau nustatyti palpuojant. Padėtyje kairėje pusėje viršūniniame regione su maksimaliu iškvėpimu 70% pacientų apčiuopiamas diastolinis tremoras („katės murkimas“), kurį sukelia žemo dažnio diastolinis ūžesys.

Perkusija atskleidžia kairiųjų (santykinio nuobodulio ribų pasislinkimas aukštyn ir į kairę trečiajame tarpšonkauliniame ertmėje) ir dešinės (santykinio nuobodulio dešinės ribos poslinkis į dešinę) padidėjimą. Virš viršūnės girdimas trijų dalių putpelių ritmas: sustiprėjęs 1 garsas su būdingu plojimo tonu, 2 tonas ir mitralinio vožtuvo atidarymo tonas (arba spragtelėjimas), kuris registruojamas diastolės pradžioje. Pirmasis tonas sustiprėja dėl jo vožtuvo komponento sustiprėjimo dėl nepakankamo kraujo tekėjimo į kairįjį skilvelį. Todėl iki sistolės pradžios mitralinio vožtuvo lapeliai lieka pasislinkę į skilvelio ertmę ir užsidaro didesniu greičiu ir amplitude (dėl greitesnio miokardo susitraukimo). Atidarymo tonas atsiranda dėl to, kad mitralinio vožtuvo kaušeliai, susilieję prie pagrindo, jo atidarymo momentu nukrenta kairiojo skilvelio ertmėje ir pradeda svyruoti. Iš karto po mitralinio vožtuvo atsidarymo tono girdimas mažėjantis protodiastolinis ūžesys. Esant konservuotai prieširdžių sistolei (nesant prieširdžių virpėjimo), girdimas didėjantis presistolinis diastolinis ūžesys su sunkia stenoze, girdimas pandiastolinis ūžesys. Plautinę hipertenziją lydi kirtis ir antrojo tono skilimas virš plaučių arterijos, kur dėl santykinio plaučių vožtuvo nepakankamumo girdimas funkcinis protodiastolinis ūžesys.

Skundų analizės ir paciento apklausos svarba

Pradinėse ligos stadijose paciento apklausa ir skundai neduoda kliniškai reikšmingų rezultatų, nes šioje ligos stadijoje jos eigą kompensuoja padidėjęs LP darbas. Pacientai, kaip taisyklė, nesiskundžia, lengvai susidoroja su fizine veikla ir laiko save visiškai sveikais. Vėlesniais metais, praėjus 10-15 metų, o kartais ir iki 20 metų po ARF, kai pradeda formuotis „pasyvi“ plautinė hipertenzija, atsiranda skundas dėl oro trūkumo jausmo, atsirandančio fizinio krūvio metu. Kruopščiai apklausus, galima nustatyti situacijas, kai fizinis aktyvumas ar jo analogai (lytinis aktas, emocinė įtampa ir kt.) sukelia staigų uždusimo ar hemoptizės priepuolį.

Didėjant stenozės laipsniui, staigiai sumažėja fizinio krūvio tolerancija, kurią pacientas aiškiai atpažįsta. Pacientai šią būklę apibūdina kaip silpnumą, bejėgiškumą, nuovargį. Būdingas šio laikotarpio nusiskundimas yra širdies plakimas. Svarbu pasiteirauti paciento, kaip jis miega (ar turi vieną pagalvę, ar reikia dėti antrą? Ar jis miega sėdimoje padėtyje? Ar nėra uždusimo priepuolių naktį?). Gavus bent vieną teigiamą atsakymą į šiuos klausimus, galima daryti prielaidą, kad mitralinės angos sritis<2 см 2 .

Paciento nusiskundimus dėl širdies veiklos sutrikimų sunku interpretuoti, nes jis negali atskirti prieširdžių virpėjimo nuo ekstrasistolės. Šis skundas reikalauja Holterio stebėjimo. Retas skundas yra krūtinės skausmas, dažnai kairėje krūtinės pusėje. Šie skausmai paaiškinami smarkiai padidėjusiu dešiniojo skilvelio darbu ir jo miokardo išemija. Paciento skundai yra nespecifiniai ir retai leidžia įtarti mitralinio vožtuvo stenozę. Tačiau anamnezė ir pokalbis su tėvais leidžia išsiaiškinti, ar vaikas nesirgo ARF. Dažnai pacientas prisimena vaikystėje pastebėtą širdies ūžesį, artritą ir reumatinę širdies ligą. Sužinojus šiuos duomenis žymiai padidėja paciento nusiskundimų reikšmė ir gydytojas gali įtarti mitralinę širdies ligą.

Jaunam pacientui svarbu pasiteirauti, kaip vyko nėštumas, ar nebuvo dusulio, kuris nebuvo sukeltas daugiavaisio nėštumo ar polihidramniono. Apklausiant pacientą, gydytojui svarbu prisiminti, kad didžioji dauguma jų neprisimena, kad vaikystėje sirgo reumatu, o liga lieka nepastebėta. Renkant anamnezę labai svarbūs netiesioginiai klausimai, padedantys pacientui prisiminti ligas. Tipiškas paciento, sergančio mitraline stenoze, nusiskundimų amžius yra 30-40 metų.

Paciento apžiūra

Visi simptomai, nustatyti atliekant paciento, sergančio mitraline stenoze, apžiūrą, yra vėlyvos ligos apraiškos.

• Cianozė. Ankstyvosiose ligos stadijose pacientui ant skruostų atsiranda simetriškas cianotiškas skaistalai. Jo prigimtis neaiški. Vėlesnėse stadijose cianozė tampa difuzine ir šalta palpacijai. Cianozės atsiradimas leidžia drąsiai teigti, kad mitralinės angos sritis<1,0 см 2 , и к течению митрального стеноза присоединилась легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность.
• Epigastrinis pulsavimas: atsiranda su hipertrofija ir dešiniojo skilvelio išsiplėtimu, o tai rodo tricuspido nepakankamumą ir didelę plautinę hipertenziją.
• Širdies kupra - III-IV tarpšonkaulinėje erdvėje esantis kairiojo krūtinkaulio krašto išsipūtimas, atsiradęs dėl staigaus dešiniųjų širdies ertmių padidėjimo, atsiranda galutinėse ligos stadijose.
• Pacientui gulint ant kairiojo šono, širdies viršūnės projekcijoje jaučiamas palpacija – netiesioginis stenozės laipsnio požymis.
• Padėtyje kairėje pusėje 3-iame širdies auskultacijos taške nustatomas antrasis tonas – netiesioginis didelės plautinės hipertenzijos požymis.
• Kaklo venų patinimas yra absoliutus ženklas, rodantis, kad slėgis viršutinėje tuščiojoje venoje smarkiai padidėja. Pacientams, sergantiems mitraline stenoze, kaklo venų patinimas (pūtimas) atsiranda esant sunkiam dešiniojo skilvelio nepakankamumui - tai yra sunkus simptomas, būdingas galutinei ligos stadijai.
• Ascitas ir edema. Patinimas simetriškas, tankus, šaltai mėlynas. Kaip ir ascitas, edema yra dešiniojo skilvelio nepakankamumo pasireiškimas.

Pulso palpacija kairėje ir dešinėje radialinėje arterijoje pacientui, sergančiam mitraline stenoze, kai LA dydžiai žymiai padidėjo, leidžia nustatyti pulso užpildymo skirtumus. Kairėje stipininėje arterijoje pulso banga yra silpnesnė nei dešinėje radialinėje arterijoje, o tai paaiškinama refleksiniu, o ne mechaniniu padidėjusio kairiojo prieširdžio poveikiu arterijos tonusui. Dėl tos pačios priežasties stebima anisokorija. Tyrimo ir apklausos rezultatai kartais rodo arba įtaria mitralinę stenozę. Diagnozei daug svarbesnė širdies auskultacija.

Širdies auskultacija su mitralinio vožtuvo stenoze

Pirmojo tono analizė. Pagrindinis indėlis į pirmojo garso susidarymą yra KS sistolė. KS sistolės metu sukuriamas garso reiškinys priklauso nuo kraujo tūrio, esančio KS ertmėje. Pirmajam tonui galioja dėsnis: „Pirmojo tono amplitudė visada yra atvirkščiai proporcinga kraujo tūriui kairiajame skilvelyje“. Taigi, esant mitralinei stenozei, sumažėja į LV patenkančio kraujo tūris, padidėja pirmojo tono garsumas. Pirmojo tono garsumą reikia nuolat stebėti. Esant izoliuotai stenozei, pirmasis tonas didėja proporcingai stenozės laipsniui. Pirmojo tono susilpnėjimas yra mitralinio nepakankamumo papildymas.

Diastolinio ūžesio analizė. Triukšmo susidarymo pagrindas yra turbulentinis kraujo judėjimas per susiaurėjusią mitralinę angą. Atidžiai klausydami triukšmo galėsite nustatyti jo garso nevienalytiškumą. Mitralinio vožtuvo stenozės diastolinis ūžesys turi 2 amplifikacijas. Pirmasis padidėjimas yra diastolės pradžioje (antidiastolinis padidėjimas), tai yra dėl didelio perdavimo slėgio gradiento. Kuo didesnis gradientas, tuo stipresnis antidiastolinis padidėjimas. Patyręs gydytojas gali nustatyti stenozės laipsnį pagal antidiastolinio padidėjimo kiekį. Paprastai reikšmingas patobulinimas įvyksta, kai skylės plotas yra<1 см 2 . Второе усиление диастолического шума возникает перед систолой и обусловлено активной систолой увеличенного левого предсердия. Естественно, что это усиление исчезает с момента мерцательной аритмии.

Esant stipriai mitralinio vožtuvo stenozei ir sinusiniam ritmui, būdingas diastolinis ūžesys, užimantis visą diastolę ir turintis 2 amplifikacijas - antidiastolinį (priklausomai nuo slėgio gradiento dydžio) ir presistolinį. Sergant prieširdžių virpėjimu, širdies auskultacija siekiant nustatyti diastolinį ūžesį yra sunki užduotis, labai dažnai neįmanoma dėl skirtingų diastolių susitraukimų.

Stenozei, kurios plotas yra apie 2 cm 2, diastolinis triukšmas būdingas tik diastolės pradžioje, rečiau – diastolės pabaigoje. Diastolinio ūžesio reikia klausytis pacientui gulint ant kairiojo šono, iškvėpdamas privalomai sulaikant kvėpavimą. Patyręs gydytojas ieško maksimalaus triukšmo taško, nes jis visada individualus ir, kaip taisyklė, linkęs pasislinkti iš tradicinio 1 taško į kairę toje pačioje V tarpšonkaulinėje erdvėje. Paciento padėtis, dėl kurios padidėja kraujo tekėjimas į širdį, labai padeda auskultuoti diastolinį ūžesį. XX amžiaus pradžioje. pacientui buvo leista įkvėpti amilo nitrito garų. Šis vazodilatatorius išplečia plaučių arteriją ir taip padidina kraujo tekėjimą į kairįjį prieširdį. Praktiškai, norint pasiekti tą patį efektą, visiškai pakanka pakelti paciento koją. Padidėjęs kraujo tekėjimas į širdį smarkiai padidina diastolinio ūžesio garsą.

Esant stipriai mitralinio vožtuvo stenozei, jos atitikmuo nustatomas palpuojant – diastoliniu tremoru – „katės murkimu“.

Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas. Jo susidarymas pagrįstas garso reiškiniu, atsirandančiu, kai atsidaro sutankinti (dažnai su nusėdimu kalciu) mitralinio vožtuvo kaušeliai.

Papildomi garso reiškiniai, būdingimitralinio vožtuvo stenozė:

• išsivysčius plaučių hipertenzijai 3-iame auskultacijos taške, girdimas 2-ojo tono akcentas. Kuo ryškesnis akcentas, tuo aukštesnė plaučių hipertenzija. Paprastai, paryškinus antrąjį toną 3 taške, slėgis plaučių kapiliaruose yra >25 mm Hg;
• sergant sunkia plautine hipertenzija, išsivysto plaučių vožtuvo nepakankamumas, palei kairįjį krūtinkaulio kraštą pradeda girdėti diastolinis ūžesys. Triukšmas pavadintas jo autorių Graham-Still vardais. ūžesio atsiradimas rodo galutinės stadijos dešiniojo skilvelio nepakankamumą;
• esant prieširdžių virpėjimui, pirmojo tono amplitudė praranda dar vieną parametrą - pulso deficito dydį. Skaičiuojant širdies susitraukimų skaičių širdies auskultacijos metu, kartu skaičiuojamas pulso bangų skaičius. Surandant skirtumą tarp šių verčių, kalbama apie pulso deficitą. Kuo didesnė ši vertė, tuo blogesnė prognozė.

Tipiška mitralinio vožtuvo stenozės eiga

Įprastoje situacijoje pirmasis ligos periodas lieka nepastebimas, nes atsiradusio vožtuvo defekto kompensavimas padidinus kairiojo plaučių vožtuvo darbą leidžia pacientui atlikti įprastą krūvį ir nepajusti diskomforto bei dusulio. Didžioji dauguma pacientų apie ARF pamiršta vaikystėje ir savo noru nustoja užkirsti kelią ARF pasikartojimui. Dažnai šiame etape mitralinė stenozė diagnozuojama atliekant kompetentingą širdies auskultaciją arba įprastinę echokardiografiją. Atsitiktinai aptiktos izoliuotos mitralinės stenozės angos plotas paprastai viršija 2,0 cm 2 arba šiek tiek mažesnis, atsiranda oro trūkumo jausmas fizinio krūvio metu, širdies plakimas, silpnumas. Pacientai atkreipia dėmesį į fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimą (nepadaugėja SV, reaguojant į fizinį aktyvumą). Didelis dusulys fizinio krūvio metu, kartais galimas uždusimas ir kosulio priepuolis – tai prilygsta ūminiam kraujotakos nepakankamumui. Širdies auskultacija šiame etape visada atskleidžia mitralinę stenozę. Gydytojui svarbu atsiminti, kad mitralinės angos plotas<1,0 см 2 градиент трансмитрального давления высокий.

Dėl audringo kraujo judėjimo ant mitralinio vožtuvo gali atsirasti IE (8-10% pacientų). Žymiai padidėjusiame kairiajame prieširdyje susidaro kraujo krešuliai, dėl kurių išsivysto embolinis sindromas (dažniausia – smegenų, inkstų, žarnyno, apatinių galūnių arterijų embolija), prieširdžių virpėjimas. Didelis kairysis prieširdis kartais sukelia anisokoriją, balso užkimimą (pasikartojančio nervo suspaudimą), pulso bangų užpildymo skirtumus kairiojoje ir dešinėje radialinėse arterijose.

Kitas (sąlygiškai galutinis) ligos laikotarpis pasižymi dešiniojo skilvelio nepakankamumo klinikinio vaizdo vyravimu. Per šį laikotarpį dėl santykinio triburio nepakankamumo paciento būklė tampa "palengvėjimu" ir sumažėja dusulys. Tačiau kruopštaus tyrimo metu bus nustatytas ascitas, kepenų padidėjimas, dešinės pusės (dažniausiai dešinės, kairiosios pusės reikia išskirti plaučių uždegimą ar ieškoti kitų priežasčių) hidrotoraksas, tanki simetriška šalta cianozinė apatinių galūnių edema. Plaučių uždegimas, embolija arba pirminis širdies sustojimas yra dažniausios mirties priežastys.

Klinikoje pasyvus stebėjimas ir tik stabilumo fiksavimas yra nepriimtinas. Ankstyviausias įmanomas šio stabilumo chirurginis nutraukimas yra paciento gydymo standartas. Svarbu prisiminti, kad nėra specifinių konservatyvaus gydymo metodų.

Mitralinio vožtuvo stenozės diagnozė

Atsižvelgiama į diastolinį drebėjimą palpacijos metu viršūninėje srityje, auskultacijos duomenis (putpelių ritmą, diastolinį ūžesį) ir EchoCG.

Diferencinė diagnozė apima kairiojo prieširdžio miksomą, prieširdžių pertvaros defektą ir įgimtos stenozės atvejus.

Tyrimo metodai

EKG rodo P bangas su dviem smailėmis (P - mitrale) arba prieširdžių virpėjimą. Gali būti dešiniojo skilvelio hipertrofijos požymių. Krūtinės ląstos rentgeno tyrimo metu nustatomas kairiojo prieširdžio ir jo priedėlio padidėjimas, pagrindinės plaučių arterijos ir viršutinės tuščiosios venos padidėjimas, horizontalus linijinis patamsėjimas kostodiafragminėse srityse.

Širdies kateterizacija yra naudinga nustatant kartu esantį mitralinį nepakankamumą ir CAD.

Mitralinio vožtuvo stenozės instrumentinė diagnostika

Krūtinės ląstos rentgenograma

Krūtinės ląstos rentgenogramos rezultatai yra pagalbiniai ir padeda nustatyti plaučių hipertenzijos laipsnį. Šiuo tikslu rentgenogramose nustatoma:

• plaučių šaknų išsiplėtimas;
• nukrypimas nuo „Kerley linijų“ šaknų, rodantis plaučių limfagyslių perpildymą;
• kairiojo kontūro 2-ojo lanko išsipūtimas - plaučių arterija. Išsipūtimo laipsnis koreliuoja su plautine hipertenzija. Esant ryškiam plaučių kamieno išsipūtimui plaučių šaknyse, aiškiai nustatomas skersinis šaknies kraujagyslių skersmuo (kraujagyslių kalibras). Plaučių hipertenzija sukelia dešiniojo skilvelio padidėjimą, vėliau - triburio regurgitacijos formavimąsi ir dešiniojo prieširdžio bei tuščiosios venos padidėjimą. Dėl šių pokyčių rentgenogramoje tiesioginėje projekcijoje padidėja 1 ir 2 dešiniojo kontūro lankai. 1-oje įstrižoje projekcijoje bario kontrastinė stemplė nukrypusi išilgai mažo spindulio lanko;
• esant mitralinio vožtuvo stenozei, visada padidėja kairysis prieširdis (3 kairiosios grandinės lankas). Taigi, padidinus 2 ir 3 kairiosios grandinės lankus bei 1 ir 2 dešinės grandinės lankus, širdies juosmuo bus išlygintas. Tokiu atveju KS gali būti nepakitęs, rodantis izoliuotą arba vyraujančią mitralinio vožtuvo stenozę, arba padidėjęs, rodantis, kad yra mitralinio vožtuvo nepakankamumo papildymas.

Gana retas sunkios plaučių hipertenzijos požymis yra „plaučių šaknų amputacijos“ sindromas. Rentgenograma atskleidžia didelių plaučių arterijos šakų lūžimą (laipsniško jų susiaurėjimo nebuvimą), kurį sukelia periferinių šakų spazmas. Šis požymis pastebimas sergant daugeliu kitų ligų ir nėra labai specifinis.

Elektrokardiografija dėl mitralinės stenozės

Svarbiausias EKG aptiktas požymis yra mitralinė P banga, kuri nustatoma tik esant sinusiniam ritmui:

• II laidoje P trukmė >0,12 s;
• % - dvifazis P (antroji fazė neigiama, plotis 1,0 mm ir gylis 1,0 mm);
• P bangos ašis diapazone nuo +45° iki -30°.

Vėlesniuose etapuose pridedama dešiniojo skilvelio hipertrofija ir išsiplėtimas, kurie atsiranda EKG:

• širdies ašies poslinkis į dešinę (QRS ašis >80°);
• K, - R bangos amplitudės paplitimas virš S bangos amplitudės.

Echokardiografija dėl mitralinės stenozės

Istoriškai M režimo echokardiografija pirmiausia buvo naudojama mitralinės stenozės diagnozei. Vienakrypčio mitralinio vožtuvo lapelių judėjimo aptikimas leidžia vienareikšmiškai kalbėti apie mitralinio vožtuvo stenozę. Vėliau klinikinėje praktikoje buvo įdiegtas 2D režimas, transesofaginė prieiga ir Doplerio echokardiografija.

• Doplerio echokardiografija leidžia tiksliai nustatyti ir išmatuoti mitralinio ir kitų vožtuvų regurgitaciją; Slėgis plaučių arterijoje matuojamas trišakio vožtuvo regurgitacijos dydžiu.
• 2D režimas yra tikslesnis nei M režimas nustatant mitralinio vožtuvo stenozę ir nustatant mitralinės angos plotą.
• Transesofaginė prieiga yra būtina bet kokiam įtarimui dėl IE, kad būtų galima nustatyti augmeniją, ir ji yra būtina ieškant trombų kairiajame prieširdyje. Jis atskleidžia spontanišką aido kontrastą – kraujo krešulių susidarymo kairiajame prieširdyje pirmtaką.

Šiuolaikinis standartas reikalauja 2D ir Doplerio echokardiografijos derinio. EchoCG nustato mitralinės angos plotą; LA dydis; mitralinio ir kitų vožtuvų regurgitacijos buvimas ar nebuvimas; mitralinio vožtuvo lapelių būklė (sustorėjimas - kraštinis, centrinis, kalpinozė, augmenija); dešiniojo skilvelio dydis, spaudimas plaučių arterijoje. EchoCG, mitralinės stenozės diagnozavimo pagrindas, širdies kateterizaciją iš esmės nustūmė į antrą vietą.

Diferencinė mitralinio vožtuvo stenozės diagnostika

Klinikinėje praktikoje mitralinę stenozę diagnozuoti paprastai nėra sunku. Tačiau kartais gydytojas susiduria su sunkumais. Taigi kairiojo prieširdžio miksoma gali blokuoti mitralinio vožtuvo atsidarymą ir sukelti simptomus, identiškus reumatinei IS. Be to, diastolinis ūžesys viršūnėje gali atsirasti ne tik dėl mitralinės stenozės.

Kairiojo prieširdžio miksoma yra reta patologija, nors tai yra labiausiai paplitęs pirminis širdies navikas. Miksoma stebima bet kuriame amžiuje, dažniau moterims. LA miksoma gali būti izoliuota (93%) arba išsivystyti kaip Carney komplekso dalis – antinksčių hiperplazija, krūties fibroadenoma, sėklidžių navikas, hipofizės navikas su hipopituitarizmu ar akromegalija. Izoliuota miksoma beveik visada yra pavienė ir auga iš interatrialinės pertvaros. Miksoma su genetiškai nulemtu kompleksu visada yra daugybinė ir kartojasi po chirurginio pašalinimo. Izoliuota miksoma siekia 8 cm skersmens. Esant mažesniems dydžiams, jis prolapsuoja kairiajame skilvelyje, gali imituoti klinikinę sferinio trombo išvaizdą, mitralinės angos obstrukcijos simptomai atsiranda staiga, kai pacientas pakeičia padėtį. Mažiau judri miksoma apima mitralinio vožtuvo angą ir sukuria auskultinį mitralinio vožtuvo stenozės vaizdą. Miksoma gali apaugti kraujo krešuliais ir tapti embolinio sindromo šaltiniu. Miksomai būdinga hipertermija, svorio mažėjimas (su IS galimas tik galutinėje kraujotakos nepakankamumo stadijoje), artralgija, hipergamaglobulinemija, padidėjęs AKS (karščiavimas, artralgija, padidėjęs AKS, jei jos atsiranda sergant mitraline stenoze, tai tik per reumato paūmėjimas) , Raynaud sindromas, leukocitozė (šios apraiškos yra netipiškos reumatinei IS ir įtartinos IE). Apžiūrint pacientą, lemiami yra transstemplinės echokardiografijos rezultatai, kurie paaiškina paviršiaus paslankumą, dydį ir pobūdį. Šiuos duomenis galima patikslinti atlikus MRT. Galimybė išsiaiškinti miksomos paviršiaus pobūdį yra didelė, nes bus įvertinta embolijos rizika operacijos metu. Jaunam pacientui nustatyta miksoma (daugybinė) visada reikalauja jo tiesioginių giminaičių apžiūros. Gydymas yra tik chirurginis.

Diastolinis ūžesys viršūnėje, nesukeltas IS. Esant sunkiam mitralinio nepakankamumo viršūnėje, galima klausytis diastolinio ūžesio, kurį sukelia gimininga IS, t.y. Mitralinės angos plotas yra toks mažas, palyginti su kairiojo skilvelio tūriu, kad jų neatitikimas diastole sukelia triukšmą - Coombso triukšmą. Aprašytai situacijai būdingas staigus KS dydžio padidėjimas, kurio nėra su izoliuota MV stenoze, o esant kombinuotai MV stenozei, KS padidėjimo laipsnis pradinėse stadijose nepasiekia tokio. dydžiai.

Esant aortos nepakankamumui, viršūnėje girdimas mezodiastolinis ūžesys (sergant IS, mezodiastolinis ūžesys pasireiškia pacientams, kuriems yra aiškiai apibrėžti aortos nepakankamumo simptomai, kurių negalima supainioti su mitralinės stenozės simptomais). Aortos nepakankamumo ūžesys širdies viršūnėje yra Flingo ūžesys.

Svarbi savybė, išskirianti abu ūžesius nuo diastolinio mitralinio vožtuvo stenozės ūžesio, yra mitralinio vožtuvo atidarymo tono nebuvimas.

Žymiai sunkesnė situacija susidaro tiriant pacientus, sergančius prieširdžių pertvaros defektu. Paprastai paauglystėje atsitiktinai atlikta krūtinės ląstos rentgenograma atskleidžia kairiosios grandinės antrojo lanko (plaučių kamieno) ir dešinės lankų padidėjimą. grandinė. Dėl kraujo manevravimo iš kairės į dešinę atsiranda dešiniojo prieširdžio perkrova, o tai sukelia turbulentinį kraujo tekėjimą per trikuspidinį vožtuvą, auskultuojant širdį, atsiranda diastolinis ūžesys išilgai kairiojo krūtinkaulio krašto prie xifoido pagrindo; procesas. Funkcinio tyrimo duomenys neleidžia priimti galutinio sprendimo. Diagnozę patikslina transesofaginė echokardiografija ir Doplerio echokardiografija.

Mitralinio vožtuvo stenozės gydymas

Pacientams, kuriems yra nedideli simptomai, turėtų būti taikomas konservatyvus gydymas, tačiau galutinis mitralinės stenozės gydymas yra baliono vožtuvo plastika, mitralinė valvotomija arba mitralinio vožtuvo pakeitimas (protezavimas).

Konservatyvi terapija

Jį sudaro antikoaguliantų skyrimas, siekiant sumažinti sisteminės embolijos riziką; digoksino, beta adrenoblokatorių arba širdies susitraukimų dažnį mažinančių kalcio antagonistų deriniai, kurie kontroliuoja skilvelių dažnį prieširdžių virpėjimo metu; diuretikai, padedantys kontroliuoti plaučių perkrovos sunkumą, ir antibiotikai, užkertantys kelią infekciniam endokarditui.

Mitralinio vožtuvo stenozės prognozė

Jei nėra chirurginės korekcijos, prognozė nepalanki, nors galimas ilgalaikis (iki 20 metų) besimptomis kursas.

Nepaisant šiuolaikinės medicinos laimėjimų, širdies ydos dabar yra dažna patologija, kuriai reikia atidaus kardiologų dėmesio. Tai ypač pasakytina apie mitralinio vožtuvo stenozę, kuri gali žymiai pabloginti paciento gyvenimą ir sukelti sunkių komplikacijų, įskaitant mirtį.

Mitralinis vožtuvas yra jungiamojo audinio vidinių širdies struktūrų skyrius, kuris atlieka kraujo tėkmės padalijimo tarp kairiojo prieširdžio ir skilvelio funkcijas. Kitaip tariant, vožtuvas primena duris, kurių Vožtuvai užsidaro susitraukiant skilveliui ir kraujui išstumiant iš jo ertmės, o atsidaro, kai kraujas patenka į skilvelį.Šis mechanizmas apima pakaitinį širdies kamerų atsipalaidavimą, tuo pačiu užtikrinant nuolatinį kraujo tekėjimą širdyje.

Vystantis patologiniam procesui vožtuvo audiniuose, sutrinka jo funkcija, sutrinka intrakardinė kraujotaka. Šis procesas gali būti pavaizduotas dviem formomis, taip pat jų deriniu - ir vožtuvo žiedo stenoze. Pirmuoju atveju lapeliai hermetiškai neužsidaro ir dėl to nesulaiko kraujo kairiojo skilvelio ertmėje, o antruoju vožtuvo žiedo plotas sumažėja dėl lapelių susiliejimo ( norma yra 4-6 cm2). Pastarasis variantas vadinamas mitraline stenoze, kai kairioji atrioventrikulinė (atrioventrikulinė) anga tampa mažesnė.

normali širdies ir mitralinio vožtuvo stenozė

Mitralinė stenozė dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms (55–65 metų), sudaro apie 90% visų įgytų defektų atvejų ir vystosi daug dažniau.

Vaizdo įrašas: mitralinė stenozė - medicininė animacija

Ligos priežastys

Mitralinė stenozė dažniausiai yra įgyta patologija. Itin retai diagnozuojamas įgimtas vožtuvo žiedo susiaurėjimas, tačiau tokiais atvejais jis beveik visada derinamas su kitomis sunkiomis įgimtomis širdies ydomis, kurios nesukelia sunkumų nustatant diagnozę.

Pagrindinė vožtuvo žiedo susiaurėjimo priežastis yra. Tai rimta liga, atsirandanti dėl tonzilito, dažno tonzilito, lėtinio faringito, taip pat skarlatina ir pustulinių odos infekcijų. Visas šias ligas sukelia hemolizinis streptokokas. Reumatinės karštinės sunkumas yra tas, kad organizmas gamina antikūnus prieš savo širdies, sąnarių, smegenų ir odos audinius (susidaro reumatinis karditas, artritas, mažoji chorėja ir žiedinė eritema). Sergant reumatiniu karditu, ant vožtuvo atvartų atsiranda autoimuninis uždegimas, kurį pakeičia šiurkštus randinis audinys ir susilieja kartu, todėl anga susilieja – atsiranda reumatinė mitralinio vožtuvo stenozė.

Kita dažna defekto priežastis yra bakterinė arba infekcinė. Dažniausiai tai sukelia tie patys streptokokai, taip pat kiti mikroorganizmai, patenkantys į sisteminę kraujotaką žmonėms su susilpnėjusiu imunitetu, užsikrėtusiems ŽIV, pacientams, vartojantiems intraveninius vaistus.

Kokie simptomai turėtų įspėti pacientą?

Paprastai laikotarpis nuo ūminės reumatinės karštinės, pasireiškiančios praėjus 2–4 savaitėms po streptokokinės infekcijos, ir pirmųjų klinikinių defekto pasireiškimų yra mažiausiai penkerius metus.

Pirmieji simptomai pradinėje ligos stadijoje arba esant nedidelei mitralinei stenozei, kai mitralinės angos plotas yra didesnis nei 3 cm 2, yra:

• Padidėjęs nuovargis
• Staigus bendras silpnumas,
• Cianotiški (su mėlynu atspalviu) skaistalai ant skruostų - „mitraliniai skaistalai“,
• Palpitacijos pojūtis ir širdies veiklos sutrikimai psichoemocinio ar fizinio streso metu, taip pat ramybės būsenoje,
• Dusulys einant didelius atstumus.

Tolimesni simptomai išsivysto progresuojant stenozei, kuri gali būti vidutinio sunkumo (vožtuvo žiedo plotas 2,3–2,9 cm2), sunkūs (1,7–2,2 cm2) ir kritiniai (1,0–1,6 cm2), ir daugiausia nulemti širdies nepakankamumo ir sutrikimo stadijos. kraujo cirkuliacija

Taigi pirmajame etape pacientas pastebi dusulį, širdies plakimo priepuolius ir krūtinės skausmą, kurį sukelia tik didelis fizinis krūvis, pavyzdžiui, einant didelius atstumus ar lipant laiptais pėsčiomis.

Antrame etape kraujotakos sutrikimai, aprašyti požymiai vargina pacientą atliekant mažesnius krūvius, taip pat yra venų sąstingis vieno iš kraujotakos ratų – smulkiųjų (plaučių kraujagyslės) ar stambiųjų (vidaus organų kraujagyslės) – kapiliaruose ir venose. Tai pasireiškia dusulio priepuoliais, ypač gulint, sausu kosuliu, dideliu kojų ir pėdų patinimu, skausmu pilvo ertmėje dėl venų užsikimšimo kepenyse ir kt.

Trečiajame etape susirgus įprastinės buities veiklos metu (rišant batų raištelius, ruošiant pusryčius, judant po namus), pacientas pastebi, kad atsiranda dusulio priepuoliai. Be to, pabrinksta galūnės, veidas, pilvo ir krūtinės ertmėse kaupiasi skysčiai, dėl to padidėja pilvo tūris, o suspaudus plaučius skysčiu, dusulys tik paūmėja. Paciento oda įgauna melsvą atspalvį – dėl sumažėjusio deguonies kiekio kraujyje išsivysto cianozė.

Ketvirtoje, sunkiausioje arba galutinėje stadijoje, visi minėti skundai atsiranda visiško poilsio būsenoje. Širdis nebegali atlikti kraujo siurbimo po visą organizmą funkcijos, vidaus organams trūksta maisto medžiagų ir deguonies, vystosi vidaus organų degeneracija. Dėl to, kad kraujas praktiškai nejuda per indus, o sustingsta plaučiuose ir vidaus organuose, atsiranda viso kūno edema - anasarca. Natūrali šio etapo baigtis be gydymo yra mirtis.

Paprastai pirmieji proceso etapai be gydymo nuo klinikinių apraiškų pradžios trunka skirtingą laikotarpį, dažniausiai 10-20 metų, ir jiems būdingas lėtas progresas. Tačiau jei abiejuose kraujotakos ratuose susidaro kraujo stagnacija, pastebimas greitas progresavimas. Medicinoje aprašomi pavieniai gyvenimo trukmės atvejai su negydytu defektu apie 40 metų.

Kaip atpažinti mitralinę stenozę?

Pacientas, pastebėjęs aukščiau aprašytus simptomus, turėtų kuo greičiau kreiptis į bendrosios praktikos gydytoją arba kardiologą. Gydytojas gali įtarti diagnozę net apžiūrėdamas pacientą, pavyzdžiui, fonendoskopu, mitralinio vožtuvo projekcijos taške (po kairiuoju speneliu) klausytis mitralinio stenozės triukšmo arba išgirsti stazinį švokštimą plaučiuose. .

sumažėjęs KS išėjimas yra mitralinio nepakankamumo požymis

Tačiau mitralinės angos stenozę galima patikimai patvirtinti tik naudojant vaizdinius tyrimus, ypač naudojant. Šis metodas leidžia įvertinti mitralinio žiedo plotą ir laipsnį, pamatyti sustorėjusius, susilydžiusius vožtuvus, išmatuoti slėgį širdies kamerose. Vienas iš pagrindinių mitralinės stenozės įvertinimo rodiklių yra kraujo tūrio, išstumto į aortą ir toliau per viso kūno kraujagysles, rodymas. Esant mitralinei stenozei, normalus EF yra ne mažesnis kaip 55%, o esant sunkiai stenozei, jis gali pasiekti kritines vertes 20-30%.

Be širdies ultragarso, pacientui parodoma:

1. Testai su fiziniu aktyvumu - bėgimo takelio testas, dviračių ergometrija,
2. Asmenims, sergantiems miokardo išemija, gali būti atliekama vainikinių arterijų angiografija, siekiant įvertinti, ar reikia intervencijos į vainikines kraujagysles,
3. reumatologo apžiūra dėl reumatinio karštligės anamnezės,
4. Odontologo, LOR gydytojo, moterų ginekologo, vyrams urologo apžiūra, siekiant nustatyti ir pašalinti lėtinių infekcijų židinius (kariozinius dantis, lėtinius uždegiminius procesus nosiaryklėje ir kt., dėl kurių gali išsivystyti bakterinis endokarditas).

Bet kuriuo atveju paciento, kuriam įtariama mitralinė stenozė, pirminė apžiūra pradedama tik po pirminės gydytojo ar kardiologo konsultacijos.

Ligos gydymas vaistais

Mitralinės ligos gydymas skirstomas į konservatyvų ir chirurginį. Šie du metodai taikomi lygiagrečiai, nes vaistų palaikymas pacientui yra ypač svarbus prieš ir po operacijos.

Vaistų terapija apima šių vaistų grupių paskyrimą:

• Beta blokatoriai- vaistai, mažinantys širdies apkrovą, sulėtindami širdies ritmą ir mažindami kraujagyslių pasipriešinimą, ypač kai kraujagyslėse stagnuoja kraujas. Dažniausiai skiriami Concor, Coronal, Egilok ir kt.
• AKF inhibitoriai– „apsaugoti“ kraujagysles, širdį, smegenis ir inkstus nuo neigiamo padidėjusio kraujagyslių pasipriešinimo poveikio. Vartojamas perindoprilis, lizinoprilis ir kt.
• ARA II blokatoriai– mažesnis kraujospūdis, kuris svarbus pacientams, sergantiems stenoze ir kartu hipertenzija. Dažniausiai naudojami losartanas (Lorista, Lozap) ir valsartanas (Valz).
• Vaistai, turintys antitrombocitinį ir antikoaguliantinį poveikį– užkirsti kelią padidėjusiam trombų susidarymui kraujyje, vartojamas pacientams, sergantiems krūtinės angina, sirgusiems širdies priepuoliu, taip pat prieširdžių virpėjimu. Skiriamas Aspirin Cardio, acecardol, thromboAss, varfarinas, klopidogrelis, ksareltas ir daugelis kitų.
• Diuretikai– viena svarbiausių grupių sergant lėtiniu širdies nepakankamumu, nes neleidžia susilaikyti skysčiams arterijose ir venose bei mažina širdies antrinį krūvį. Indapamido, veroshpirono, diuverio ir kt. naudojimas yra pagrįstas.
• Širdies glikozidai– skirtas sumažėjusiai kairiojo skilvelio susitraukimo funkcijai, taip pat asmenims, kuriems yra nuolatinis prieširdžių virpėjimas. Digoksinas daugiausia skiriamas.

Kiekvienu atveju taikomas individualus gydymo režimas, kurį nustato kardiologas, atsižvelgdamas į defekto apraiškas ir echokardioskopijos duomenis.

Chirurginis mitralinės stenozės gydymas

Priklausomai nuo stenozės laipsnio ir CHF stadijos, operacija gali būti nurodyta arba kontraindikuotina.

Esant nedidelei stenozei, operacija nėra gyvybiškai svarbi, todėl priimtinas konservatyvus paciento gydymas. Jei vožtuvo angos plotas yra mažesnis nei 3 kv. žr. (vidutinė, sunki ir kritinė stenozė), pageidautina atlikti mitralinio vožtuvo operaciją.

Tuo pačiu metu operacija yra kontraindikuotina pacientams, sergantiems galutiniu širdies nepakankamumu, nes širdyje ir vidaus organuose įvyko negrįžtamų procesų, kurių atkurta kraujotaka nebegali koreguoti, bet mirtina baigtis atviros operacijos metu visiškai susidėvėjus. širdis yra gana tikėtina.

Taigi, esant mitralinės angos stenozei, gali būti atliekamos šių tipų operacijos:

Baliono vožtuvo plastika

Balioninės mitralinio vožtuvo plastikos metodas naudojamas šiais atvejais:

1. Bet koks vožtuvo žiedo susiaurėjimas, kai nėra lapelių kalcifikacijos ir kairiojo prieširdžio ertmėje nėra trombų, taip pat besimptomė kritinė stenozė,
2. Stenozė su tuo pačiu prieširdžių virpėjimu,
3. Nebuvimas pagal ultragarso duomenis,
4. gretutinių ir kombinuotų sunkių širdies ydų nebuvimas (keleto vožtuvų patologijos vienu metu),
5. Jokių gretutinių būklių, dėl kurių būtų reikalingas vainikinių arterijų šuntavimas.

Techniškai ši operacija atliekama taip: suleidus raminamuosius vaistus į veną, patenkama į šlaunies arteriją, per kurią naudojant kreipiamąją (introducer) veną įvedamas kateteris su nedideliu balionėliu gale. Pasiekus stenozės lygį, balionas pripučiamas, sunaikinant sukibimą ir sukibimą tarp vožtuvo lapelių, o tada pašalinamas. Operacija trunka ne ilgiau kaip dvi valandas ir yra beveik neskausminga.

atviro vožtuvo operacijos galimybė pašalinant reumatinės fibrozės sritį

Atvira komisurotomija

Atviras metodas nurodomas esant pirmiau nurodytoms sąlygoms, kurios atmeta galimybę atlikti baliono vožtuvo plastiką. Pagrindinė indikacija yra 2-4 laipsnių mitralinė stenozė. Operacija atliekama taikant bendrąją nejautrą atviroje širdyje, skalpeliu perpjaunant susiaurėjusį vožtuvą.

Vožtuvų keitimas

Nurodytas tais atvejais, kai yra stipriai pažeisti vožtuvai, kuriems netaikoma įprastinė chirurginė intervencija. Naudojamos mechaninės ir biologinės (kiaulienos širdies) transplantacijos.

Dažniausiai operacija atliekama pagal kvotą, kurią galima gauti per kelias savaites po reikiamų dokumentų pateikimo. Jei pacientas už operaciją moka savarankiškai, kaina gali svyruoti nuo 100 iki 300 tūkstančių rublių, jei kalbame apie mitralinio vožtuvo pakeitimą. Techniškai toks gydymas yra prieinamas beveik visuose didžiuosiuose Rusijos miestuose.

Gyvenimo būdas su mitraline stenoze

Gyvenimo būdas su nedidele asimptomine mitraline stenoze nereikalauja jokių korekcijų, išskyrus tokius dalykus kaip:

• Dietos laikymasis
• Reguliarus vizitas pas gydytoją,
• Venkite didelio fizinio aktyvumo
• Nuolat gerti paskirtus vaistus.

Ryškesnė stenozė prieš operaciją pacientui gali atnešti daug nepatogumų, nes būtina apsaugoti širdį ir pašalinti bet kokias reikšmingas apkrovas, sukeliančias diskomfortą. Todėl chirurginis gydymas padeda pagerinti gyvenimo kokybę, tačiau reikalauja atsakingesnio požiūrio į gyvenimo būdą po operacijos, ypač dar griežčiau laikytis medicininių rekomendacijų, taip pat dažnai lankytis pas gydytoją echokardioskopijai (pirmą kartą kas mėnesį, vėliau kas šešis). mėnesius, o vėliau kartą per metus).

Ar yra kokių nors komplikacijų?

Prieš operaciją, esant stipriai stenozei ir esant širdies nepakankamumui, rimtų ritmo sutrikimų ir tromboembolinių komplikacijų rizika yra gana didelė.

Po operacijos ši rizika sumažinama iki minimumo, tačiau retais atvejais gali atsirasti nepalankių sąlygų, tokių kaip pooperacinės žaizdos infekcija, kraujavimas iš žaizdos atviros operacijos atveju, stenozės (restenozės) atsinaujinimas. Prevencija – tai kokybiška intervencija, taip pat savalaikis antibiotikų ir kitų būtinų vaistų paskyrimas.

Prognozė

Prognozė nustatoma pagal stenozės laipsnį ir lėtinio širdies nepakankamumo stadiją. Esant 2-4 laipsnių stenozei kartu su 3-4 CHF stadijomis, prognozė yra nepalanki. Chirurginė intervencija šiuo atveju leidžia pakeisti prognozę palankia linkme ir nepalyginamai pagerinti paciento gyvenimo kokybę.

Vaizdo įrašas: TV programa apie mitralinę stenozę

Vaizdo įrašas: paskaita apie mitralinio vožtuvo stenozę

Išsivysčiusiose šalyse sergamumas ja pastebimai sumažėjo dėl sėkmingos pagrindinės priežasties – reumatinės karštinės – kontrolės.

Dažnis. 1 milijonui gyventojų tenka 500–800 pacientų, sergančių šia liga.

Tolesniuose reumatinio mitralinio vožtuvo uždegimo vystymosi etapuose lemiamas veiksnys yra stenozės papildymas arba vyravimas, kuris tuo pat metu dažniausiai rodo pažengusį miokardo pažeidimą.

Patomorfologija

Yra trys mitralinės stenozės morfologiniai variantai:

1. commissural, kuriame mitralinio vožtuvo lapeliai susilieja išilgai jų uždarymo kraštų (commissures);
2. vožtuvas, kurį sukelia fibrozė ir vožtuvų kalcifikacija;
3. styga - vožtuvų pokyčiai derinami su stygų sutrumpėjimu ir skleroze, dėl kurių vožtuvai išstumiami į kairiojo skilvelio ertmę, sudarydami sėslų piltuvą.

Mitralinės stenozės klasifikacija

Yra vidutinio sunkumo, reikšminga ir ryški stenozė.

Mitralinės stenozės patogenezė ir pagrindinės priežastys

• Buvęs reumatas.
• Kitos retos priežastys: įgimtos, didelės augmenijos, prieširdžių miksoma (Mitralio stenozės priežastys – buvusi RL ir įgimta anomalija. Miksoma, augmenijos ir kt. sukelia panašius į IS hemodinamikos pokyčius).

Esant kairiosios venos angos stenozei, diastolės metu kraujas iš kairiojo prieširdžio sunkiai patenka į kairįjį skilvelį, todėl kairysis prieširdis išsitempia esant aukštam slėgiui ir hipertrofuojasi, o tai savo ruožtu užtikrina pakankamą kraujo patekimą į kairįjį skilvelį. Praeinant pro susiaurėjusią angą, kraujas sukuria triukšmą (stenozinį triukšmą), ypač aštrų diastolės pradžioje, kai slėgio skirtumas prieširdyje ir skilvelyje didžiausias, ir diastolės pabaigoje, kai prieširdžiai, aktyviai susitraukdami, stumia kraują. į skilvelį, todėl būdingiausias protodiastolinis ir presistolinis ūžesys. Vienu metu esant vožtuvo nepakankamumui – kraujo tekėjimui atgal skilvelio sistolės metu – dar labiau padidėja kairiojo prieširdžio tempimas ir hipertrofija bei padidėja kairiojo skilvelio dalis (esant reikšmingai stenozei, kairysis skilvelis gali, atvirkščiai, šiek tiek atrofija). Pirmajame mitralinės stenozės kompensavimo etape hipertrofuotas kairysis prieširdis apsaugo nuo kraujo stagnacijos plaučių kraujagyslėse; tačiau šis etapas, kai pacientai beveik nesiskundžia, trunka neilgai.

Esant kairiojo prieširdžio nepakankamumui, sąstingis plinta į plaučių apskritimo kraujagysles, padidėja dešiniojo skilvelio darbas, kuris hipertrofuoja, palaikydamas aukštą slėgį plaučių apskritimo kraujagyslėse ir taip užtikrindamas pakankamą kraujo tekėjimą į kairę širdį. Kairiojo prieširdžio raumenų tempimas ir reikšmingas pažeidimas dėl reumatinio proceso dažnai sukelia prieširdžių virpėjimą net ir šiame etape. Toliau esant dešiniojo skilvelio nepakankamumui, kraujas sustingsta išsiplėtusiose dešinės širdies ertmėse ir sisteminio rato venose, o kepenyse atsiranda tipiškas dešiniojo skilvelio nepakankamumas. Tuo pačiu mažėja sąstingis mažame rate.

Dekompensacijos pradžią ir progresavimą lemia ne tik ir ne tiek mechaninis vožtuvo defektas, tiek mechaninė širdies perkrova, bet kartu esantis reumatinis miokardo pažeidimas.

Dažniausiai mitralinio vožtuvo stenozė išsivysto dėl reumatinio endokardito, rečiau dėl naviko ir bakterijų augimo, kalcifikacijos ir trombozės. Įgimtos ar įgytos mitralinės stenozės ir įgimto prieširdžių pertvaros defekto (Lutambashe sindromo) derinys yra labai retas.

Diastolės metu dvi mitralinio vožtuvo lapeliai atsidaro taip, kad atsidaro ir pagrindinė anga tarp kairiojo prieširdžio ir skilvelio, ir keletas papildomų angų tarp chordae tendineae. Bendras vožtuvo angos plotas jo žiedo lygyje paprastai yra 4-6 cm2. Sergant endokarditu, stygos sulimpa, pagrindinė mitralinio vožtuvo anga susiaurėja, lapeliai sustorėja ir tampa neaktyvūs (standūs). Echokardiografija atskleidžia diastolinio judėjimo sulėtėjimą už priekinio lapelio, A bangos pokytis, kuris tampa ne toks ryškus arba visai išnyksta, o E-F intervalas išsilygina. E-C intervalo amplitudė taip pat mažėja. Užpakalinis lapelis juda į priekį (paprastai į užpakalį). Nustatomas vožtuvo lapelių sustorėjimas. Atliekant fonokardiografiją (grafinis širdies garsų įrašymas) užfiksuojamas garsus ir (palyginti su QRS komplekso pradžia) uždelstas pirmasis tonas (90 ms, paprastai 60 ms). Po antrojo garso pasigirsta vadinamasis mitralinio vožtuvo atidarymo spragtelėjimas.

Kai mitralinio vožtuvo angos plotas yra mažesnis nei 2,5 cm 2, klinikiniai simptomai (dusulys, nuovargis, hemoptizė) atsiranda didelio fizinio krūvio fone. Sumažėjus skylės plotui, simptomai gali pasireikšti esant mažesniam stresui. Taigi, kai angos plotas yra mažesnis nei 1,5 cm2, jie atsiranda įprastos kasdienės veiklos fone, o esant mažesniam nei 1 cm2 plotui, jie atsiranda ramybėje. Mažesnis nei 0,3 cm2 angos plotas nesuderinamas su gyvybe.

Dėl mitralinio vožtuvo angos stenozės padidėjusio pasipriešinimo kraujotakai sumažėja CO. Yra trys mechanizmai, skirti kompensuoti sumažintą CO:

• deguonies ištraukimo iš audinių padidėjimas, t.y. arterioveninio deguonies skirtumo padidėjimas ir toliau mažėjant CO;
• diastolinio prisipildymo laiko padidėjimas dėl širdies susitraukimų dažnio sumažėjimo. Dėl to tiesiogiai proporcingai didėja SV ir SV;
• slėgio padidėjimas kairiajame prieširdyje (P LA) ir atitinkamai slėgio gradientas tarp prieširdžio ir skilvelio (P LA -P LV). Šis kompensacinis mechanizmas yra pats veiksmingiausias. Jis įsijungia fizinio aktyvumo ir sunkios mitralinio vožtuvo angos stenozės metu. Dėl to kraujo tėkmės greitis diastolėje (Q d) taip pat didėja, nepaisant stenozės (pasireiškia vidurinio diastolinio ūžesio).

Tačiau tolesnę ligos eigą lemia neigiamas didelio LA P poveikis: hipertrofija ir kairiojo prieširdžio išsiplėtimas. Šie pokyčiai gali būti tokie ryškūs, kad išsivysto prieširdžių virpėjimas, lydimas presistolinio kylančio (crescendo) ūžesio išnykimo, kurį sukelia greitas skilvelių prisipildymas (poststenozinė turbulencija) reguliariai susitraukiančių prieširdžių sistolės metu. Esant prieširdžių virpėjimui, susidaro sąlygos kraujo krešuliams susidaryti (ypač prieširdžių prieduose). Šiuo atžvilgiu padidėja arterijų embolijos su širdies priepuoliais (ypač smegenų infarkto) rizika. Esant prieširdžių virpėjimui, taip pat padidėja skilvelių susitraukimų dažnis (tachiaritmija). Dėl to diastolinis laikas širdies cikle žymiai sumažėja, palyginti su sistolės laiku (ryškus diastolinio užpildymo laiko sutrumpėjimas). Kad SW nesumažėtų, P LA vėl padidėja. Dėl tos pačios priežasties, net esant normaliam prieširdžių susitraukimui, bet koks laikinas (fizinis aktyvumas, karščiavimas) ir ypač nuolatinis širdies susitraukimų dažnio padidėjimas (pavyzdžiui, nėštumo metu) sukelia ryškų prieširdžių sienelės įtampą.

Be chirurginio gydymo (mitralinio komisurotomijos, baliono dilatacijos ar vožtuvo pakeitimo), tik 50% pacientų išgyvena pirmuosius 10 metų po to, kai mitralinio vožtuvo stenozė pradeda reikštis kliniškai.

Mitralinės stenozės simptomai ir požymiai

Ūminis mitralinės stenozės susidarymas yra labai retas. Dažniau būna lėtinė forma – staigūs dusulio priepuoliai, greitas nuovargis ar žema tolerancija bendram stresui.

Klinikiniai požymiai: Dažnai AF, „mitralinis drugelis“ ant skruostų, ryškus jungo venos pulsavimas.

Klausymas: S 1, mitralinio vožtuvo atidarymo spragtelėjimas, mažas mezodiatolinis ūžesys su sistoliniu padidėjimu (prieširdžių susitraukimas).

EKG: P bangos skilimas (± smailios P ​​bangos sergant plautine hipertenzija), AF.

Prieširdžių virpėjimas

Išsivysčius paroksizmui, sutrikęs prieširdžių susitraukimas kartu su staigiu širdies susitraukimų dažnio padažnėjimu gali smarkiai pabloginti širdies nepakankamumą.

Defekto dekompensacija

• Dažniausiai sukelia širdies ritmas. Tachikardija blogai toleruojama, nes kraujas praeina per susiaurėjusią angą ilgiau.
• Dažnos priežastys: AF, fizinis krūvis, infekcijos (ypač krūtinės infekcijos), nėštumas.
• Pasireiškia dusuliu ± širdies nepakankamumo simptomais.

Dažnai būdinga paciento išvaizda: cianotiškai rausva skruostų spalva, jaunatviška išvaizda (tam tikras infantilizmas). Moterys dažniau kenčia nuo mitralinės stenozės.

Dažniausi nusiskundimai yra dusulys, hemoptizė dėl plaučių kraujagyslių užsikimšimo ir širdies plakimas. Objektyviai iš širdies pusės pastebimas plakimas, pasislinkęs į kairę, paprastai gerai išreikštas tik tada, kai vyrauja vožtuvo nepakankamumas, dėl kurio atsiranda kairiojo skilvelio išsiplėtimas ir hipertrofija; viršūnėje diastolinis (presistolinis) drebėjimas, „katės murkimas“ nustatomas apčiuopiant dėl ​​kraujo spaudimo per susiaurėjusią skylę; palpuojant galima nustatyti plaučių arterijų vožtuvų užtrenkimą jėga antroje tarpšonkaulinėje erdvėje ties krūtinkauliu kairėje, atitinkančią čia girdimo antrojo tono smarkiai sustiprėjusį akcentą.

Perkusija, be širdies išsiplėtimo į kairę pusę, duslina trečiąjį šonkaulį ir antrąjį tarpšonkaulinį tarpą kairėje šalia krūtinkaulio dėl kairiojo prieširdžio priedo ir conus pulmonalis (ištekėjimo takų). dešinysis skilvelis). Ištempto conus pulmonalis sukibimas suteikia akivaizdų nutildymą antroje ir trečioje tarpšonkaulinėse erdvėse kairėje prie krūtinkaulio. Dešinysis širdies kraštas tęsiasi tik šiek tiek už krūtinkaulio krašto, kol išsiplečia dešiniojo skilvelio įtekėjimo takas. Radiologiškai atitinkamai nustatoma „mitralinė konfigūracija“, t. y. pirmiausia kairiojo priedo išsipūtimas ir plaučių arterijos lankas - conus pulmonalis (kuris atlieka vadinamąjį širdies juosmenį), suteikiantis sferinę išvaizdą. į širdies projekciją su įprasta, nugarine-ventraline rentgeno spindulių eiga. Kairysis širdies kontūras dar labiau išsilygina dėl nežymaus užpakalinio širdies sukimosi, kai aortos lanko vingis pasisuka į galą, o kairysis skilvelis stumiamas atgal. Pirmoje įstrižoje padėtyje išsiplėtęs kairysis prieširdis užpildo viršutinę retrokardo erdvės dalį, todėl stemplė, pripildyta bario, turi nugaros linkį, o plaučių arterija ir conus pulmonalis išsikiša ant viršaus priekinio širdies kontūro. . Rentgeno spinduliuotei taip pat būdingas plaučių perkrovos vaizdas – išsiplėtę, išsišakoję spuogai, patobulintas plaučių raštas, uždengti plaučių laukai.

Auskultuojant viršūnėje nustatomas diastolinis ūžesys, ypač būdingas presistolinis ūžesys arba ir protodiastolinis, ir presistolinis ūžesys. Protodiastolinis ūžesys yra švelnesnio, pučiančio pobūdžio, trumpas presistolinis ūžesys yra šiurkštesnis, riedantis, pjaunantis ir baigiasi plevėsuojančiu, paryškintu pirmuoju tonu, kadangi vyraujant stenozei kairysis skilvelis krauju nežymiai ištempiamas, todėl jo susitraukimas vyksta greičiau, kaip ir ekstrasistolių atveju; šis susitraukimas sukuria sklendžiantį toną net esant standžiam vožtuvui, kuris neužtikrina jo uždarymo, t. y., nepaisant pirmojo tono vožtuvo komponento praradimo. Presistolinis ūžesys įgauna crescendo pobūdį tik priešingai nei plojimas pirmasis tonas, nes fonokardiogramoje ūžesys nedidėja.

Plaučių arterijoje, be aštraus antrojo tono pabrėžimo, girdimas nuolatinis, nepriklausomai nuo kvėpavimo fazių, antrojo tono išsišakojimas dėl aortos vožtuvų uždarymo vėlavimo, kurio slėgis yra mažesnis nei slėgis plaučių rato sistemoje; viršūnėje dažnai girdimas antrojo tono skilimas (putpelio ritmas). Mitralinei stenozei labai būdingas prieširdžių virpėjimas su visiškai netvarkingais garso reiškiniais – „kalvio triukšmu“ (Botkin).

Elektrokardiogramoje su mitraline stenoze randama padidėjusi, dažnai išsiplėtusi ir dantyta banga P 2 arba P 3 ir P 1, atspindinti prieširdžio hipertrofiją ir pertempimą bei ašies nukrypimą į dešinę. Jei taip pat yra reikšmingas mitralinio vožtuvo nepakankamumas, būdinga P banga negali būti kartu su ašies nuokrypiu. Prieširdžių virpėjimo ir ašies nukrypimo į dešinę derinys, kuris yra neįprastas kitiems širdies pažeidimams, taip pat gali rodyti mitralinę stenozę. Pateikta charakteristika būdinga sunkiai mitralinei stenozei arba mitralinei ligai su plaučių perkrova, kai nėra dešiniojo skilvelio nepakankamumo ir prieširdžių virpėjimo (kai simptomai gali šiek tiek skirtis).

Kursas, mitralinės stenozės klinikinės formos

Mitralinės stenozės formavimosi ir jos dekompensacijos procese galima schematiškai atskirti tris aukščiau paminėtus etapus su šiais būdingais bruožais.

1. Ankstyva stadija. Kaip minėta aukščiau, stenozė vystosi palaipsniui, po vadinamosios prestenozinės stadijos, kai iš pradžių stenozė gali pasireikšti auskultuojant tik pailgėjus sistoliniam ūžesiui arba trumpam nebūdingam diastoliniam, dažniausiai protodiastoliniam ūžesiui. Jau susiformavusi stenozė su tipišku presistoliniu ūžesiais gali nesuteikti pilno klinikinio vaizdo. Pacientas nesiskundžia dusuliu, hemoptize, nėra būdingo habituso su cianoze, plaučių perkrova, plaučių arterijos pabrėžimu, conus pulmonalis išsiplėtimu - žodžiu, defektas yra paslėptas ir aptinkamas atsitiktinai. auskultacijos metu, nors anksti ji gali sukelti emboliją tarp akivaizdžių visiškų smegenų, tinklainės ir kt. arterijų. Šiai ankstyvajai mitralinės ligos stadijai būdingas kairiojo prieširdžio (ausies kaklelio) išsiplėtimas, kuris nustatomas radiografiškai. ir dažnai ypač aiškiai rentgeno kimografija (ankstyvas kairiojo širdies kontūro prieširdžių zonos išsiplėtimas).
2. Kairiojo prieširdžio nepakankamumo stadija su kraujo stagnacija plaučiuose yra kitas mitralinės ligos vystymosi etapas, dažniausiai vedantis pacientą pas gydytoją. Defektas lengvai diagnozuojamas, o aukščiau aprašyti klasikiniai ligos požymiai randami ryškia forma. Šiam etapui būdingas hemoptizė ir net reikšmingas kraujavimas iš plaučių, dusulys, kosulys, net plaučių edema, galinti atsirasti fizinio perkrovimo, gimdymo metu arba, atitinkamai, didelės perkrovos mažajame rate, būdingos šiai stadijai, o kitame – ne tokios ryškios. Plaučių arterijos ir dešiniojo skilvelio conus pulmonalis išsiplėtimas prisideda prie kairiojo prieširdžio pasislinkimo atgal, todėl kairiojo prieširdžio išsiplėtimas ypač aiškiai nustatomas pirmoje įstrižoje padėtyje atliekant fluoroskopiją; rentgeno kimogramoje įprastoje paciento padėtyje kairiojo prieširdžio zona dėl tos pačios priežasties tampa mažesnė.
3. Dešiniojo skilvelio nepakankamumo stadija su kraujo stagnacija sisteminiame rate- tipiškas dešiniojo skilvelio nepakankamumas - išsivysto kaip paskutinė dekompensacijos stadija. Gali retėti skundai dėl dusulio, retėti hemoptizė, tačiau atsiranda skausmai kepenų srityje, patinimas ir kt., kraujotakos vietoje plečiantis dešinysis skilvelis sukelia apatinės krūtinkaulio dalies nuobodulį. Dėl dešiniojo skilvelio kairėje krūtinkaulio dalyje ir epigastriniame regione išsivysto pulsacija (epigastrinis pulsavimas). Rentgeno kimogramoje dažnai atrodo, kad dešinįjį širdies kontūrą sudaro dešiniojo skilvelio dantys. Dešinysis skilvelis, tempdamas, gali plisti į kairę, sudarydamas kairįjį širdies nuobodulio kraštą, stumdamas kairįjį skilvelį atgal ir šiek tiek pasukdamas aortos išsikišimą atgal. Dėl to viršūninis impulsas praranda savo išskirtinį charakterį ir gali būti net beveik nepastebimas (kairysis skilvelis nebedalyvauja jo formavime), aortos lankas juda atgal, o tai dar labiau išlygina kairįjį širdies kontūrą. Padidėjęs dešinysis atriumas sukelia nuobodumą toli į dešinę nuo krūtinkaulio; patempus trišakio vožtuvą, yra visi triburio nepakankamumo požymiai (sistolinis kepenų pulsavimas, sistolinis ūžesys apatinėje krūtinkaulio dalyje ir kt.).

Rentgeno spinduliai kartu su būdingu širdies kontūro pokyčiu atskleidžia staigų plaučių perkrovos sumažėjimą. Auskultatyviniai duomenys šiame etape yra ne tokie būdingi, antrojo tono akcentas ir skilimas išsilygina arba išnyksta dėl slėgio sumažėjimo plaučių arterijos sistemoje, diastolinis (presistolinis) triukšmas viršūnėje ir „katės murkimas“ tampa ne tokie ryškūs. dėl kraujospūdžio sumažėjimo kairiajame prieširdyje ir pasitraukimo kairįjį skilvelį užpakalyje išplečia dešinysis skilvelis, nors aiškus pirmasis plazdėjimo garsas viršūnėje paprastai išlieka visą laiką. Pagrindinė presistolinio šiurkštaus ūžesio išnykimo priežastis dažniausiai yra prieširdžių virpėjimas, kai nutrūksta jų aktyvus susitraukimas, būtinas tipiškam presistoliniam ūžesiui susidaryti. Diastolinis ūžesys išlieka pirmoje diastolės pusėje, kai slėgio skirtumas išsiplėtusiame prieširdyje ir anksčiau ištuštėjusiame skilvelyje yra didžiausias. Neteisingai kaitaliojant skilvelių susitraukimus, esant sutrumpėjusiai diastolinei pauzei, triukšmas užima visą diastolę (ir lengvai klaidingai interpretuojamas kaip presistolinis ūžesys), tačiau ilgesnės pauzės atveju tampa akivaizdu, kad nėra triukšmas prieš sistolę.

Prieširdžių virpėjimas dažniau išsivysto esant antrojo tipo reumatiniam procesui vyresnio amžiaus pacientams, kurie ilgiau kenčia nuo defekto. Pacientai, sergantys mitraline liga ir prieširdžių virpėjimu, miršta vidutiniškai 30-40 metų amžiaus. Priešingai, pirmojo tipo reumatinio proceso eigos metu vyrauja nuolat arba dažnai, beveik kasmet besikartojančio reumatinio kardito reiškiniai, pacientai miršta, esant šviežioms granulėms ir pan., širdyje, be prieširdžių. virpėjimas, vidutiniškai 20-30 metų amžiaus. Poūminio septinio endokardito, susijungiančio su mitraliniu defektu, atvejai daugiausia susiję su neseniai pažengusiais vožtuvų pažeidimais, paprastai be prieširdžių virpėjimo ir be stazinės dekompensacijos.

Kartais mitralinė stenozė kaip ilgalaikio ir nepastebimo reumatinio kardito ant kojų pasekmė, nepažeidžiant sąnarių, mergaitėms, turinčioms bendro vystymosi atsilikimo simptomų – ​​Durozier-Pavlinovo tipo, kuris anksčiau buvo neteisingai laikomas ne reumatinis „konstitucinis“ pobūdis. Kompensuota stenozė gali būti nustatyta ir vyresnio amžiaus žmonėms, matyt, mažai pažeistiems miokardo.

Komplikacijosįvairus. Embolijos smegenyse, ypač a. fossae Sylvii, į tinklainės arteriją ir kt., galima pastebėti jau ankstyvosiose mitralinės ligos stadijose, daugiausia dėl parietalinių trombų išsiplėtusiame kairiajame prieširdyje. Parietaliniai trombai ypač nuosekliai susidaro esant prieširdžių virpėjimui, kai trombų susidarymą palengvina nesant prieširdžių susitraukimų; tokiu atveju rusmenė ir ypač strofantas, suleidus į veną, padidina kraujotaką, taip pat chinidinas, atstatantis prieširdžių susitraukimus, gali prisidėti prie kraujo krešulių atsiskyrimo ir embolijos atsiradimo.

Parietalinis trombas išsiplėtusiame kairiajame prieširdyje kartais gali išsilaisvinti ir dėl kraujo judėjimo įgauti sferinę formą; toks laisvas sferinis trombas, judantis, gali uždaryti skylę, sukeldamas savotiškus priepuolius su sunkia cianoze ir net staigią mirtį.

Hemoptizė būdinga mitralinei stenozei plaučių perkrovos stadijoje. Jis pasireiškia dryželiais ir spjaudantis krauju, kartais net gausiu kraujavimu iš sprogusių kraujagyslių, ypač dirbant fizinį darbą, kai kraujas dar labiau užpildo mažąjį ratą, bet susiduria su kliūtimi standžiame vožtuve. Kraujas alveolėse absorbuojamas histiocitų, kurie išsiskiria su skrepliais kaip „širdies defektų ląstelės“. Tokiems pacientams skiltinę pneumoniją ar kitą uždegiminį procesą gali lydėti didelis plaučių kraujavimas.

Hemoptizė dažnai, ypač galutiniu laikotarpiu, yra plaučių infarkto dėl embolijos pasekmė, kai išsiplėtusiame dešiniajame prieširdyje atsiskiria nuo parietalinių trombų (su pažengusiu dešiniojo širdies nepakankamumu, ypač esant prieširdžių virpėjimui) arba kaip. periferinės trombozės, pavyzdžiui, klubų giliųjų venų, pasekmė, taip pat atsiranda dėl vietinės plaučių kraujagyslių trombozės su smarkiai sulėtėjusia kraujotaka.

Galiausiai hemoptizė taip pat gali būti dėl reumatinio vaskulito plaučiuose, kartais anksti lydinčio reumatinį karditą ir, kaip manoma, prisideda prie pneumosklerozės išsivystymo ir rudųjų plaučių sukietėjimo, taip pat dėl ​​dešinės širdies perkrovos su reumatiniais defektais.

Širdies astma nėra dažnas mitralinės ligos atveju ir pasireiškia, kaip ir ūminė plaučių edema, esant per dideliam fiziniam krūviui, gimdymo susitraukimų metu, kitaip nei širdies astma sergant aterosklerozine kardioskleroze ir hipertenzija, atsiranda ne dėl kairiojo skilvelio raumenų susilpnėjimo, o dėl mechaninių kliūčių. forma susiaurėjo anga, didėjant kraujospūdžiui dėl fizinio aktyvumo.

Savotišką vaizdą suteikia pernelyg didelis, vadinamasis aneurizminis, kairiojo prieširdžio išsiplėtimas, kai prieširdis gali išsiplėsti ne tik toli į užpakalį, bet ir gerokai į dešinę nuo viršutinės krūtinkaulio dalies, kur ryškus nuobodulys, sistolinė pulsacija, kartais jaučiamas ranka, nustatomas sistolinis ūžesys ir rentgenografiškai ryškus lankinis išsipūtimas su ekspansyviu sistoliniu pulsavimu, o dešiniojo prieširdžio lankas, esantis žemiau dešinėje, susitraukia sistolės metu, susitraukus dešiniajam skilveliui (būdinga abiejų dešinėje esančių arkų pulsavimas priešingomis kryptimis). Esant pažengusiam raumens degeneracijai, kairiajame prieširdyje, tempdamas, gali būti daug (net iki 2 litrų) kraujo ir sukelti dešiniojo plaučio suspaustos atelektazės reiškinį, disfagiją, disfoniją (suspaudus p. pasikartoja ant kairė – Ortnerio simptomas); sloga plaučiuose ir dusulys gali būti paradoksaliai mažai išreikšti (kraujas kaupiasi prieširdžiuose); toks per didelis prieširdžio ištempimas gali būti supainiotas su efuziniu perikarditu, pleuritu ir kt. Dėl padidėjusio kairiojo prieširdžio ir plaučių arterijos slėgio kairiosios poraktinės arterijos ištakoje nuo aortos atsiranda pulsus differentens esant mažesnei pulso bangai. ant kairės rankos lyginant su dešine . Botkinas jau atkreipė dėmesį į plaučių atelektazės dažnį su mitraline stenoze.

Esant dideliam plaučių perkrovimui ir plaučių arterijos burnos ištempimui, jos vožtuvai gali neužsidaryti, o tai sukelia santykinio plaučių vožtuvo nepakankamumo diastolinį ūžesį (Graham Still ūžesį), kuris skiriasi nuo ūžesio dėl aortos vožtuvo nepakankamumo. šuolių pulso nebuvimas radialinėje arterijoje ir būdingas viršūnės plakimas .

Paskutinis dekompensacijos etapas būdingas negrįžtamų pakitimų išsivystymas dėl užsitęsusio venų sąstingio, kai parenchima pakeičiama jungiamuoju audiniu kepenyse (širdies kepenų cirozė), plaučiuose (širdies pneumosklerozė, rudas plaučių sukietėjimas), širdyje pati (kai gali išsivystyti širdies miofibrozė dėl venų sąstingio ir distrofijos), edeminiame poodiniame audinyje su limfagyslių išsekimu, su ruda odos pigmentacija, opomis ant jos, strijų susidarymo odos storyje ir kt. . Vystantis dekompensacijos reiškiniams jau nuo ankstyvųjų periodų didelę reikšmę turi centrinės nervų sistemos reguliavimo pažeidimas, dėl kurio, kaip jau pažymėjo Botkinas, neproporcingai padidėja širdies raumens darbas; vėlyvuoju dekompensacijos periodu ypač išryškėja įvairių organų ir bendros organizmo mitybos neurotrofiniai sutrikimai. Sutrikusi kepenų ir audinių veikla, raumenų atrofija su sumažėjusiu apetitu ir virškinimo sutrikimai sukelia antrinę hipovitaminozę, mažą baltymų kiekį kraujo serume, o tai savo ruožtu palaiko nuolatinę anasarką (distrofinį hipoproteineminį edemos komponentą). Tačiau galutiniu laikotarpiu, galbūt išsivystant acidozei, edema kartais išnyksta. Sisteminio rato perkrovą paprastai gali apriboti tik didelis kepenų perkrovimas ir ascitas, ypač išsivystant triburio vožtuvo nepakankamumui.

Kūno temperatūros padidėjimas pacientams, sergantiems sunkia dekompensacija, ypač vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems reumatu, prieširdžių virpėjimu ir kt., gali priklausyti nuo esamo reumatinio kardito (t. y. šviežių reumatinių granulių bėrimų ir kt.), o dažniau priklauso nuo įvairovės. dėl kitų priežasčių, tokių kaip: plaučių infarktas ir infarktinė pneumonija, kuri galutiniu laikotarpiu gali būti beveik besimptomė; šlaunies giliųjų venų arrowroot tromboflebitas ir kt.; infekcinės komplikacijos dėl nuolatinės edemos - erysipelas, limfangitas; abscesai suleidus kamparo, kuris tokiems ligoniams blogai įsisavinamas ir kt. Net 37° temperatūra turėtų būti laikoma padidėjusia, nes esant širdies edemai, odos temperatūra ne dėl infekcinių komplikacijų sumažėja ir paprastai neviršija 36°. Eritrocitų nusėdimo reakcija, esant stazinei dekompensacijai ir cianozei, sulėtėja ir gali išlikti nepagreitina infekcijų metu. Su eritrocitoze atsiranda stazinė dekompensacija; pastarojo nebuvimas rodo galutinę stadiją, kai sutrikusi kraujodaros medžiagų absorbcija arba aktyvus procesas (reumatinis karditas).

Aiški gelta dažniausiai yra plaučių infarkto su vėlesniu hemolizės ir padidėjusio stazinio kepenų pažeidimo pasekmė. Esant edemai, gelta nustatoma tik viršutinėje kūno dalyje, be edemos. Retai geltą sukelia nekrozė stazinėje kepenyse arba cirozė arba ji priklauso nuo atsitiktinės Botkino ligos. Kraujavimą gali sukelti choleminė hemoraginė diatezė. Dispepsiniai nusiskundimai dažnai yra stazinio kepenų, stazinio gastrito, virškinamojo trakto dirginimo vaistais (digitalis, strophanthus ir kt.) pasekmė. Ilgalaikė skaitmenizacija gali sukelti kitus simptomus, kuriuos ne visada lengva atskirti nuo dekompensacijos ar reumatinio kardito apraiškų, pavyzdžiui, oligurija, psichoziniai reiškiniai, bigeminija, PR intervalo pailgėjimas, T bangos sumažėjimas ir šie elektrokardiografiniai pokyčiai gali išlikti. praėjus savaitėms po rusmenės vartojimo nutraukimo.

Mitralinės stenozės diagnozė

Mitralinę ligą lengva diagnozuoti sunkiais vidutinio sunkumo atvejais, kai skundžiamasi dusuliu, hemoptize ir kt. bei būdingi fiziniai požymiai atliekant širdies tyrimą. Tipiškas vadinamasis mitralinis habitusas leidžia įtarti širdies ligą jau per atstumą. Mitralinės stenozės atveju ypač būdingas presistolinis ūžesys, tai yra trumpas, šiurkštus ūžesys, atsirandantis prieš pat pirmą plojimo garsą ir juo pasibaigiantis. Tačiau afektinio mitralio diagnozė visiškai pagrįsta, kai klausomasi tik ilgo sistolinio ūžesio, jei yra tokių požymių, kaip plazdėjimas pirmas garsas viršūnėje arba staigus plaučių arterijos akcentas, arba ypač akivaizdus izoliuotas kairiosios dalies išsiplėtimas. prieširdis arba dešinysis skilvelis ir plaučių arterija fluoroskopijos metu.

Pradinius ir pažengusius mitralinės stenozės atvejus yra sunkiau diagnozuoti ir jie sukelia daugiau klaidų. Pirminiais atvejais, nesant būdingos bendros pacientų išvaizdos ir atitinkamų nusiskundimų, tyrimas dažnai neatliekamas pakankamai kruopščiai ir praleidžiamas net būdingas presistolinis ūžesys, kuris gali būti apribotas tik labai mažame plote. Turime laikytis taisyklės apžiūrėdami kiekvieną pacientą, taip pat kiekvieną iš pažiūros sveiką žmogų, nepamiršti apie galimybę turėti defektą ir sutelkti dėmesį į tai. Turėtumėte būti ypač atsargūs atmesdami defekto buvimą, jei jį anksčiau pripažino kitas patyręs gydytojas. Būtina atidžiai išklausyti pacientą stovint ir gulint, ypač atidžiai pirmuosius 5-10 širdies dūžių po judesio, paguldant pacientą iškart ant kairiojo šono ir perkeliant stetoskopą į įvairius taškus virš širdies, pradedant nuo viršūnė.

Tokiu būdu aptikti neabejotiną presistolinį ūžesį reikalauja laiko ir dėmesio, o ne ypatingo klausos subtilumo. Ankstyvas protodiastolinis ūžesys su mitralinės stenozės išsivystymu paaugliams girdimas, matyt, geriau paciento padėtyje kairėje pusėje. Reikėtų prisiminti, kad mitralinio vožtuvo ligą galima diagnozuoti net turint normalius radiologinius duomenis.

Esant stipriai dekompensacijai, kai išsivysto dešiniojo skilvelio nepakankamumas ar prieširdžių virpėjimas, objektyvūs požymiai ištrinami. Teigiama, kad mitralinė stenozė yra: ilga „reumatinė anamnezė“, nuolatinis dusulys su hemoptize, prieširdžių virpėjimas, plazdantis pirmasis garsas, bent liekamasis diastolinis tremoras viršūnėje ir kt. Turėtumėte tvirtai prisiminti būdingą mitralinį melodija su prieširdžių virpėjimu – ilgas ūžesys diastolės pradžioje, kartais nutrūksta, nesant presistolinio triukšmo per ilgas pauzes prieš pat pirmąjį garsą, o dažnai su pastarojo praradimu ir plojimais.

Rentgeno spindulių šešėlio kontūre su cor bovinum dažnai sunku atskirti atskiras širdies kameras, nors kairiojo prieširdžio tempimo vyravimas gali patvirtinti mitralinės stenozės buvimą dėl kairiojo poslinkio širdis užpakalinėje dalyje ir mažojo apskritimo išsikrovimas, kai išsivysto trišakio vožtuvo nepakankamumas, rentgeno vaizdas gali tapti ne toks tipiškas.

Atpažinti, kad yra mitralinė stenozė, svarbu išsiaiškinti širdies ligos etiologiją, nes, remiantis šiuolaikinėmis nuomonėmis, mitralinė stenozė (arba afektinis mitralis) yra tik reumatinio vožtuvo uždegimo pasekmė, todėl visada, be išimties, reumatinio pobūdžio. net jei anamnezėje nėra jokių kitų reumato požymių.

Diferencinė mitralinės stenozės diagnozė

Atskiri fiziniai požymiai, kurių visuma grindžiama mitralinės stenozės diagnozė, gali lemti diferenciaciją su kitomis ligomis.

Antrojo tono akcentavimas plaučių arterijoje gali būti girdimas sveikiems asmenims, ypač paaugliams, dėl didesnio širdies prigludimo prie priekinės krūtinės ląstos sienelės, taip pat sergant kitomis ligomis.. Nenuoseklus antrojo tono išsišakojimas , tik įkvėpimo įkarštyje, taip pat yra fiziologinis reiškinys. Pirmojo garso akcentas širdies viršūnėje gali būti su bet kokia sveikų žmonių tachikardija – su nerviniu susijaudinimu ir pan., dažnai kartu su antrojo plaučių arterijos garso akcentu.

Dešiniojo skilvelio hipertrofija, be mitralinės ligos, nustatoma sergant pneumoskleroze, kifoskolioze ir kt. Skirtumas nuo gryno mitralinio vožtuvo nepakankamumo pateiktas šio defekto aprašyme.

Mitralinio vožtuvo stenozės prognozė

Mitralinė liga yra rimta liga tiek dėl rimto hemodinamikos sutrikimo dėl paties vožtuvo pažeidimo, tiek dėl dažnai kartu patiriamo rimto miokardo pažeidimo. Staigus būklės pablogėjimas gali atsirasti po fizinio perkrovimo, tarpinių infekcijų, priepuolių prieširdžių virpėjimo, embolijos. . Todėl pacientų, sergančių mitraline stenoze, bendro režimo ir darbingumo klausimai turi būti sprendžiami itin kruopščiai.

Prieširdžių virpėjimas

Nuolatinė AF forma būdinga mitralinei stenozei, reikalinga širdies ritmo kontrolė.

Antikoaguliantų profilaktika yra gyvybiškai svarbi – trombų susidarymo rizika didelė (11 kartų didesnė nei kitais AF atvejais).

Chirurgija- jeigu yra plaučių hipertenzijos simptomų. Galimybės:

• Uždaryta valvotomija.
• Atidarykite valvotomiją (kartu su CABG).
• Mitralinio vožtuvo keitimas.

Baliono vožtuvo plastika

• Vožtuvams, kai nėra kalcifikacijos ar regurgitacijos.
• Suteikia palengvėjimą keliems mėnesiams/metams, tačiau dažniausiai atsiranda restenozė.
• Ypač patogu esant ūmiai dekompensacijai nėštumo metu.

Mitralinės stenozės gydymas ir profilaktika

Širdies nepakankamumą dėl vidutinio sunkumo mitralinės stenozės sunku gydyti, turėtumėte skubiai kreiptis į kvalifikuotą pagalbą.

• Diuretikai.
• Širdies susitraukimų dažnio kontrolė (digoksinas nuo AF; diltiazemas/verapamilis, β adrenoblokatoriai) – pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, sunku palaikyti optimalų širdies ritmą.
• Paroksizmo atveju apsvarstykite kardioversijos galimybę (neveiksminga pastovioje formoje).
• Baliono vožtuvo plastika.

Chirurgija nurodoma. Naudojama komisurotomija, baliono vožtuvų plastika ir vožtuvų keitimas. Koregavimo indikacijos yra dekompensacijos simptomai, mitralinės angos plotas mažesnis nei 1 cm 2, sunki plautinė hipertenzija (daugiau nei 60 mm Hg). Vaistų terapija skirta komplikacijų profilaktikai ir gydymui: ūminio ir lėtinio širdies nepakankamumo, prieširdžių virpėjimo, tromboembolijos.

Mitralinės stenozės gydymo vaistais nėra. Vienintelis radikalus gydymas yra chirurgija. Vaistai naudojami pacientams, sergantiems mitraline stenoze, siekiant išvengti komplikacijų.

Pasak ekspertų:

• visiems jauniems pacientams, kuriems nustatyta mitralinė stenozė, turi būti taikoma antibakterinė ARF atkryčio profilaktika;
• visiems pacientams reikia užkirsti kelią IE;
• ir AKF nepaminėti tarp vaistų, skirtų pacientams, sergantiems mitraline stenoze, sunkios IS atvejais, jie smarkiai pablogina būklę;
• širdies glikozidai nėra skirti sinusiniam ritmui pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu – labai atsargiai;
• p-blokatoriai skirti pacientams, sergantiems mitraline stenoze, siekiant koreguoti širdies ritmą
• diuretikai skirti pacientams, sergantiems IS, nes dėl jų sumažėja išankstinis krūvis, tačiau pacientams, kuriems yra trombų kairiajame prieširdyje arba spontaniškai echokardiografijos metu nustatytas echo kontrastas, diuretikai vartojami atsargiai, geriamieji kilpiniai diuretikai, kurių pusinės eliminacijos laikas ilgas. teikiama pirmenybė;
• antikoaguliantai skirti visiems pacientams, kuriems yra mitralinė stenozė ir prieširdžių virpėjimas, IS ir spontaninis echo kontrastas, IS ir buvusi embolija, IS ir nustatyti trombai kairiajame prieširdyje, optimalus INR lygis yra 2,5.

Cheminė ar elektrinė kardioversija esant paroksizminiam prieširdžių virpėjimui yra neveiksminga (100 % atkryčių dažnis) ir pavojinga dėl didelės embolijos tikimybės.

Chirurginis IS gydymas

Pacientams, sergantiems mitralinės stenozės, gydomi 3 chirurginiai metodai:

• baliono vožtuvų plastika (BV);
• komisurotomija;
• mitralinio vožtuvo pakeitimas.

Pacientams, kuriems yra izoliuota arba vyraujanti mitralinė stenozė, pasirenkamas endovaskulinis baliono vožtuvo plastikas. BV yra pasirinktas metodas senyviems pacientams, kai komisurotomija yra kontraindikuotina dėl gretutinės patologijos. BV gali tapti pasirinktu nėščių pacientų gydymo būdu.

Komisurotomija skiriama pacientams, kuriems yra izoliuota mitralinė stenozė ir aiškus klinikinis vaizdas. Sukibimų tarp mitralinio vožtuvo lapelių išardymas sumažina slėgio gradientą ir žymiai pagerina paciento būklę bei gyvenimo kokybę. Jei klinikinio vaizdo (pirmiausia dusulys, kaip plaučių hipertenzijos žymens) nėra, lemiamas momentas pasirenkant komisurotomiją kaip gydymo metodą bus embolijos epizodas. Atliekant atvirą komisurotomiją, galima peržiūrėti subvalvulinį aparatą ir išpjaustyti papiliarinių raumenų sąaugas. Norint stebėti pacientą pooperaciniu laikotarpiu, reikia stebėti oro trūkumo jausmą. Jei pooperaciniu laikotarpiu dusulys nepasikeičia arba vėl atsiranda, greičiausiai pacientui išsivystė sunkus mitralinis regurgitacija. Jei po kelerių metų atsiranda dusulys, greičiausiai atsirado restenozė arba kitų širdies ydų dekompensacija. Operatyvinis mirtingumas siekia 3 proc. Po 10 metų pakartotinė komisurotomija nurodoma 50-60% pacientų.

Mitralinio vožtuvo keitimas skirtas esant stipriam kalcifikacijai, lapelių pažeidimams komisurotomijos metu, esant stipriai gretutinei mitralinio vožtuvo nesandarumui, kaip vienintelis radikalaus mitralinio vožtuvo ligos gydymo metodas.

Esant izoliuotai mitralinei stenozei, vožtuvo keitimas pasirenkamas tik esant dideliam kraujotakos nepakankamumui, o angos plotas mažesnis nei 0,8 cm2. Operatyvus mirtingumas iki 4 proc. Dešimties metų išgyvenamumas yra daugiau nei 60%.

Visiems pacientams pooperaciniu laikotarpiu reikalinga IE ir trombų susidarymo prevencija visą gyvenimą.

Mitralinio baliono vožtuvo plastika

Nesant specialistų ar techninių galimybių, vietoj vožtuvo plastikos gali būti atliekama atvira ir uždara valvotomija (komisurotomija). Po mitralinio vožtuvo plastikos ar valvotomijos pacientai turi gauti antibiotikų. Simptomai gali nerodyti stenozės sunkumo, tačiau Doplerio echokardiografija suteikia tikslios informacijos.

Mitralinio vožtuvo keitimas

Nurodytas esant mitraliniam nepakankamumui (regurgitacijai) arba sustingusiam ir kalcifikuotam mitraliniam vožtuvui.

Mitralinio vožtuvo plastikos kriterijai

• Sunkūs simptomai.
• Izoliuota mitralinė stenozė.
• Mitralinio regurgitacijos nebuvimas (nedidelis).
• Judantys, nesukalkėję vožtuvai ir povožtuviniai aparatai echokardiografijos metu.
• Kairysis prieširdis be trombų

Kairiojo atrioventrikulinės angos susiaurėjimas dėl dviburio vožtuvo lapelių susiliejimo, subvalvulinių struktūrų pokyčių ir vožtuvo žiedo pluoštinės degeneracijos. Tai sukuria kliūtis kraujo tekėjimui iš kairiojo prieširdžio ir kartu sumažėja insulto tūris ir širdies tūris. Mitralinė stenozė sukelia plaučių hipertenzijos sindromą.

Dažniausia mitralinės stenozės priežastis yra reumatas. Kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė stebima 25% pacientų, sergančių reumatinės kilmės širdies ligomis. Maždaug 40 % pacientų išsivysto kombinuotas mitralinis defektas (stenozė ir nepakankamumas) (1 pav.).

Antrasis pagal dažnį yra įgimtos etiologijos mitralinė stenozė (įgimta mitralinė stenozė, Lutembashe sindromas, triatrio širdis, įgimta membrana kairiojo prieširdžio ertmėje).

Kairiojo atrioventrikulinės angos stenozę taip pat gali sukelti navikai (miksoma), sferinio trombo buvimas kairiojo prieširdžio ertmėje ir didelės augmenijos sergant infekciniu mitralinio vožtuvo endokarditu.

Labai retai mitralinė stenozė gali būti sisteminės raudonosios vilkligės, reumatoidinio artrito, piktybinio karcinoido, Gunter-Harley mukopolisacharidozės komplikacija.

Klasifikacija. Rusijoje plačiausiai naudojama mitralinės stenozės klasifikacija, kurią pasiūlė A. N. Bakulevas ir E.A. Damiras. Tai apima 5 defekto vystymosi etapus:

• I – visiško kraujotakos kompensavimo etapas. Pacientas nesiskundžia, tačiau objektyviai ištyrus nustatomi mitralinei stenozei būdingi požymiai. Mitralinės angos plotas yra 3-4 cm2, kairiojo prieširdžio dydis ne didesnis kaip 4 cm.
• II – santykinio kraujotakos nepakankamumo stadija. Pacientas skundžiasi dusuliu, atsirandančiu fizinio krūvio metu, nustatomi hipertenzijos požymiai plaučių kraujotakoje, veninis spaudimas šiek tiek padidėja, tačiau ryškių kraujotakos nepakankamumo požymių nenustatoma. Mitralinės angos plotas yra apie 2 cm2. Kairiojo prieširdžio dydis yra nuo 4 iki 5 cm.
• III – pradinė sunkaus kraujotakos nepakankamumo stadija. Šiame etape yra stagnacijos reiškiniai plaučių ir sisteminėje kraujotakoje. Širdis išsiplėtė. Veninis spaudimas žymiai padidėja. Yra kepenų padidėjimas. Mitralinės angos plotas yra 1-1,5 cm2. Kairiojo prieširdžio dydis yra 5 cm ar daugiau.
• IV – ryškaus kraujotakos nepakankamumo stadija su reikšminga stagnacija sisteminiame rate. Širdis yra žymiai padidinta, kepenys yra didelės ir tankios. Aukštas veninis spaudimas. Kartais yra nedidelis ascitas ir periferinė edema. Šis etapas taip pat apima pacientus, sergančius prieširdžių virpėjimu. Terapinis gydymas pagerina. Mitralinė anga yra mažesnė nei 1 cm2, kairiojo prieširdžio dydis viršija 5 cm.
• V – atitinka galutinę distrofinę kraujotakos nepakankamumo stadiją pagal V.Kh. Vasilenko ir N.D. Stražeskas. Ženkliai padidėja širdis, padidėja kepenys, smarkiai padidėja veninis spaudimas, atsiranda ascitas, pastebima periferinė edema, nuolatinis dusulys net ir ramybėje. Terapinis gydymas neturi jokio poveikio. Mitralinės angos plotas yra mažesnis nei 1 cm2, kairiojo prieširdžio dydis yra didesnis nei 5 cm.

Klinikinis vaizdas. Pagrindinis pacientų, sergančių mitraline stenoze, skundas yra dusulys, atsirandantis dėl sumažėjusio kraujotakos tūrio ir išorinio kvėpavimo mechanizmo pažeidimo. Jo intensyvumas tiesiogiai priklauso nuo mitralinės angos susiaurėjimo laipsnio. Palpitacija yra antrasis mitralinės stenozės požymis po dusulio ir yra kompensacinio mechanizmo pasireiškimas esant nepakankamam kraujo apytakos minutės tūriui. Hemoptizė ir plaučių edema yra mažiau paplitę ir dažniausiai atsiranda, kai reumatinis vaskulitas yra kartu su sunkiu plaučių venų ir bronchų kraujagyslių perkrovimu. Rečiau hemoptizė yra susijusi su plaučių infarktu. Plaučių edemą sukelia sunki plaučių hipertenzija kartu su kairiojo skilvelio nepakankamumu. Dėl susidariusios hipoksijos padidėja kraujagyslių sienelės pralaidumas ir skystoji kraujo frakcija prasiskverbia į alveoles. Kosulys yra dažnas mitralinės stenozės simptomas ir dažniausiai yra susijęs su staziniu bronchitu. Skausmas širdies srityje yra ne toks nuolatinis šio defekto požymis, kuris pasireiškia tik žymiai padidėjus kairiajam prieširdiui, kartu su kairiosios vainikinės arterijos suspaudimu. Bendras fizinis silpnumas labai būdingas mitralinei stenozei ir yra lėtinės kūno, ypač skeleto raumenų, hipoksijos pasekmė.

Klinikinės mitralinės stenozės apraiškos yra labai įvairios. Jis gali būti užmaskuotas intrakardinės hemodinamikos sutrikimais dėl kitų priežasčių, gali visiškai nesukelti subjektyvių pojūčių ir tuo pačiu sukelti staigų ūminio širdies nepakankamumo priepuolį su mirtimi.

Diagnostika. Tipiškais atvejais yra blyški oda su lūpų, skruostų ir nosies galiuko cianoze. Labai būdingi auskultaciniai duomenys: „pokštelėjimas“, „patrankos sviedinio“ pirmasis tonas, antrojo tono kirtis ir bifurkacija virš plaučių arterijos. Antrasis šio tono komponentas yra užregistruotas kaip „paspaudimas“. Diastolinis ūžesys su presistoline amplifikacija virš širdies viršūnės yra būdingas auskultacinis mitralinės stenozės požymis, jei palaikomas sinusinis ritmas. Sergant tachikardija, išvardytų auskultinių požymių gali nebūti. Todėl apžiūrint pacientą būtina sumažinti širdies susitraukimų dažnį (pacientą nuraminti, paguldyti į horizontalią padėtį, galbūt griebtis vaistų), o vėliau pakartoti auskultaciją ir fonokardiografiją.

Rentgeno spinduliai yra gana būdingi: širdis yra mitralinės konfigūracijos, smarkiai išsiplėtusi plaučių arterija ir kairiojo prieširdžio priedas, ryškus mišraus pobūdžio plaučių kraujagyslių užsikimšimas, sunkiais atvejais - hemosiderozės požymiai. Rentgenograma dešinėje šoninėje projekcijoje rodo dešiniojo skilvelio padidėjimą, užpildžius retrosterninę erdvę. Šioje projekcijoje kontrastinga stemplė nukrypsta išilgai mažo spindulio (iki 6 cm) lanko, o tai rodo kairiojo prieširdžio padidėjimą.

Būdingi elektrokardiografiniai požymiai yra širdies elektrinės ašies nukrypimas į dešinę, dešiniojo skilvelio ir kairiojo prieširdžio hipertrofijos požymiai, taip pat prieširdžių virpėjimas vėlesnėse ligos stadijose. Fonokardiografiniai požymiai, kaip taisyklė, atitinka kitas auskultacijas. Labai būdingi echokardiografiniai duomenys, leidžiantys tiksliai išmatuoti mitralinę angą, susidaryti supratimą apie vožtuvo anatominių pokyčių pobūdį (2 pav., a, b), atpažinti kairiojo prieširdžio trombozės buvimą ir įvertinti širdies veiklą.

Gydymas. Pagrindinis mitralinės stenozės gydymo metodas yra chirurgija. Chirurginis gydymas skirtas pacientams, sergantiems II-IV stadijos liga. I stadijos pacientams operacijos nereikia. Pacientams, sergantiems V stadijos mitraline stenoze, chirurginis gydymas yra visiškai kontraindikuotinas, nes tai susiję su labai didele rizika.

Esant mitralinei stenozei, galima atlikti tiek uždaras (t. y. nenaudojant dirbtinės kraujotakos), tiek atviras (pagal dirbtinę kraujotaką) chirurgines intervencijas. Paskutinei grupei priskiriamos vožtuvus išsaugančios intervencijos (atvira mitralinė komisurotomija), taip pat vožtuvo keitimas dirbtiniu protezu.

Esant nekomplikuotai mitralinei stenozei, galima atlikti uždarą mitralinę komisurotomiją. Operacija susideda iš skaitmeninio arba instrumentinio mitralinio angos išplėtimo, padalijant mitralinio vožtuvo susiliejimą komisūrų srityje su subvalvulinėmis struktūromis. Uždara mitralinė komisurotomija gali būti atliekama iš kairės arba dešinės pusės priartėjus prie širdies, tačiau šiuo metu ji daugiausia atliekama iš dešinės priekinės šoninės torakotomijos. Ši prieiga prireikus suteikia galimybę pradėti ištaisyti defektą dirbtinės cirkuliacijos sąlygomis. Atliekant intervenciją iš dešinės pusės prieiga prie širdies, pirštas ir instrumentas įkišamas į mitralinį vožtuvą per tarpatrialinį griovelį (3 pav., a, b). Esant trombui kairiajame prieširdyje, esant plačiam mitralinio vožtuvo kalcifikacijai, neveiksmingiems bandymams atlikti uždarą komisurotomiją, taip pat esant sunkiam vožtuvo nepakankamumui (II laipsnis ir didesnis), atsiskyrus komisūras ar pažeidus vožtuvų konstrukcijų, jie pradeda atvirą defekto korekciją dirbtine cirkuliacija.

Ryžiai. 3, a. Kairiojo prieširdžio atidarymas uždaros mitralinės komisurotomijos metu. Prieiga per tarpatrialinį griovelį.	Ryžiai. 3, b. Uždaros mitralinės komisurotomijos atlikimo schema (skaitmeninė ir naudojant dilatatorių).
Ryžiai. 3, c. Uždaros mitralinės komisurotomijos atlikimo schema su prieiga prie mitralinio vožtuvo per kairiojo prieširdžio priedą.	Ryžiai. 3, d Uždaros mitralinės komisurotomijos atlikimo per transventrikulinę prieigą (per kairiojo skilvelio viršūnę) schema.

Atliekant atvirą mitralinio komisurotomiją, stenozuojančio mitralinio vožtuvo komisūros ir subvalvulinės sąaugos pjaunamos vizualiai kontroliuojant dirbtine cirkuliacija (4 pav.). Jei vožtuvo išsaugoti neįmanoma (esant stiprioms povolvulinėms sąaugoms, masiniam kalcifikacijai, esant aktyvaus infekcinio endokardito požymiams), taip pat esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui po ankstesnių komisurotomijų, atliekamas jo pakeitimas (1 pav.). 5) naudojant dirbtinius ar biologinius protezus (6 pav.) .

Vienas iš galimų nesudėtingos mitralinės stenozės korekcijos metodų yra perkutaninis baliono išsiplėtimas. Metodo esmė – į mitralinio vožtuvo angą įkišti rentgeno ir ultragarsu kontroliuojamą specialų balioną ir jį išplėsti smarkiai pripučiant balioną, o tai užtikrina vožtuvo lapelių atsiskyrimą ir stenozės pašalinimą. Instrumentai į mitralinį vožtuvą gali būti tiekiami dviem būdais: antegradiniu (nuo šlaunikaulio venos per interatrialinę pertvarą iki kairiojo prieširdžio) arba retrogradiniu (nuo šlaunikaulio arterijos iki kairiojo skilvelio).

Ryžiai. 5, a. Mitralinio vožtuvo pakeitimo stadija yra po jo iškirpimo, pluoštinio žiedo susiuvimo.	Ryžiai. 5 B. Protezo „sodinimas“ pluoštinio žiedo srityje.
Ryžiai. 5, c. Protezo fiksavimas.	Ryžiai. 5, g Protezo vaizdas pritvirtinus pynę prie pluoštinio žiedo atskirais U formos siūlais ant tarpiklių ir nuėmus laikiklį.

Apskritai nekomplikuotos mitralinės stenozės chirurginio gydymo rezultatai yra geri. Iš karto po operacijos pacientai pastebi, kad sumažėja dusulys, o kraujotakos nepakankamumo simptomai palaipsniui išnyksta. Ilgalaikiai rezultatai priklauso nuo pradinės pacientų būklės ir defekto stadijos, kurioje buvo atlikta chirurginė intervencija. Jie geriausiai tinka, jei operacija atliekama II-III stadijose, kai dėl kraujotakos nepakankamumo atsiradę antriniai vidaus organų pokyčiai yra grįžtami. Didžiulis tokių pacientų skaičius po 4-12 mėn. grįžti į ankstesnį darbą. Chirurginis gydymas sunkių bendrosios kraujotakos sutrikimų stadijoje su negrįžtamais morfologiniais vidaus organų pakitimais (plautinės hipertenzijos sklerozinė fazė, širdinė kepenų cirozė, sunkūs miokardo distrofiniai pokyčiai ir kt.) neleidžia pakankamai pilnai reabilituoti ligonių ir pasiektų rezultatų stabilumas ilgalaikėje perspektyvoje. Visi pacientai, kuriems buvo atliktas chirurginis gydymas, turi būti prižiūrimi reumatologo ir gauti sezoninį antireumatinį gydymą, nes išlieka restenozės arba vožtuvų nepakankamumo atsiradimo rizika, dėl kurios dažnai reikia kartoti operaciją.

9849 0

Medicininė apžiūra

Palpacija. Viršūnės impulsas esant mitralinei stenozei dažniausiai būna normalus arba sumažėjęs, o tai atspindi normalią KS funkciją. Kairėje šoninėje padėtyje galima aptikti diastolinį tremorą. Išsivysčius plaučių hipertenzijai, širdies impulsas aptinkamas išilgai dešinės krūtinkaulio ribos.

Auskultacija. Yra mitralinei stenozei būdingi auskultaciniai požymiai:

• sustiprėjęs (pokštantis) garsas I, kurio intensyvumas mažėja progresuojant stenozei;
• mitralinio vožtuvo atidarymo tonas (išnyksta su vožtuvo kalcifikacija);
• diastolinis ūžesys, kurio maksimumas yra viršūnėje (mezodiastolinis, presistolinis, pandiastolinis), kurio reikia klausytis kairėje šoninėje padėtyje.

Išsivysčius stipriai širdies nepakankamumo dekompensacijai, nustatomas dacies mitralis (melsvai rausvos spalvos skaistalai ant skruostų, atsirandantys dėl sumažėjusios išstūmimo frakcijos, sisteminio kraujagyslių susiaurėjimo ir dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumo), epigastrinis pulsavimas ir dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumo požymiai ( kojų patinimas, kepenų padidėjimas, kaklo venų patinimas ir kt.)

Laboratoriniai tyrimai

Laboratorinių tyrimų rezultatai nespecifiniai.

Instrumentinės studijos

Elektrokardiografija. Yra keletas mitralinės stenozės požymių:

• P-mitralės atsiradimas (plati, dantyta P banga antrajame standartiniame laidoje);
• širdies elektrinės ašies nukrypimas į dešinę, ypač išsivystant plautinei hipertenzijai;
• dešiniojo (su izoliuota mitralinio stenoze) ir kairiojo (kartu su mitralinio nepakankamumo) skilvelių miokardo hipertrofija.

Krūtinės ląstos rentgenograma. Aptinkamas LA šešėlio padidėjimas ir stemplės poslinkis užpakalinėje dalyje (šoniniame vaizde su bario kontrastu). Šis metodas buvo laikomas "auksiniu standartu" diagnozuojant mitralinę stenozę prieš echokardiografijos atsiradimą, tačiau šiuo metu jis nenaudojamas. KS šešėlis su izoliuota mitraline stenoze nekinta; derinant su mitraliniu nepakankamumu ir defekto progresavimu, taip pat esant plautinei hipertenzijai, plečiasi plaučių arterijos kamienas, išlygina širdies juosmuo.

Echokardiografija

Diagnozuojant mitralinę stenozę atliekama dvimatė, doplerinė, stresinė ir transstemplinė echokardiografija.

• Dvimatė echokardiografija. Tai yra tinkamiausias mitralinės stenozės diagnozavimo metodas. Tai leidžia įvertinti lapelių judrumą, komisijos susiliejimo, fibrozės ir kalcifikacijos sunkumą ir povalvulinių sąaugų buvimą (1 ir 2 pav.). EchoCG duomenys yra nepaprastai svarbūs vėliau pasirenkant chirurginio gydymo laiką ir tipą.
• Doplerio echokardiografija. Stenozės sunkumas vertinamas naudojant Doplerio ultragarsą. Vidutinį perdavimo slėgio gradientą ir mitralinio vožtuvo plotą galima gana tiksliai nustatyti naudojant pastovios bangos metodiką (3 pav.). Didelę reikšmę turi plautinės hipertenzijos laipsnio, o kartu ir mitralinio bei aortos nepakankamumo įvertinimas.
• Streso EchoCG . Papildomos informacijos galima gauti naudojant šį testą nepalankiausiomis sąlygomis, registruojant perduodamą ir triburio kraujotaką. Su mitralinio vožtuvo sritimi<1,5 см² и градиенте давления >50 mmHg (po pakrovimo), būtina apsvarstyti galimybę atlikti balioninę mitralinio vožtuvo plastiką.
• Transesofaginė echokardiografija. Spontaniškas echo kontrastas tyrimo metu yra nepriklausomas embolinių komplikacijų rizikos veiksnys pacientams, sergantiems mitraline stenoze. Šis metodas leidžia išsiaiškinti LA trombo buvimo ar nebuvimo klausimą ir nustatyti mitralinio regurgitacijos laipsnį planuojamos balioninės mitralinio vožtuvo plastikos metu. Be to, tai leidžia tiksliai įvertinti vožtuvo aparato būklę, subvalvulinių struktūrų pokyčių sunkumą ir restenozės tikimybę.

Ryžiai. 1. Mitralinio vožtuvo stenozė: vienakryptis diastolinis mitralinio vožtuvo lapelių judėjimas; keturių kamerų padėtyje, mitralinio vožtuvo užpakalinio lapelio sutrumpėjimas, abiejų lapelių kraštinis sustorėjimas, mitralinio vožtuvo priekinio lapelio kupolo formos įlinkis (pacientė S., 52 m.; M-modalinis tyrimas)

Ryžiai. 2. Mitralinė stenozė: parasterninė trumpoji KS ašis mitralinio vožtuvo lygyje, diastolė; planimetrinis mitralinio vožtuvo angos ploto matavimas (pacientas P., 54 m.; A1 - mitralinio vožtuvo angos plotas)

Ryžiai. 3. Kombinuota mitralinė liga su vyraujančia stenoze: impulsinis doplerinis kraujo tėkmės ant mitralinio vožtuvo tyrimas iš viršūninės keturių kamerų padėties; didžiausias slėgio gradientas per mitralinį vožtuvą 10,8 mmHg, vidutinis slėgio gradientas 5,0 mmHg. (pacientė T., 43 m.).

Širdies ir didžiųjų kraujagyslių kateterizacija.Šis tyrimas atliekamas tais atvejais, kai planuojama chirurginė intervencija, o neinvazinių tyrimų duomenys neduoda aiškaus rezultato. Tiesioginiam LA ir LV slėgio matavimui reikalingas transseptalinis kateterizavimas, o tai lydi nepagrįsta rizika. Netiesioginis LA slėgio matavimo metodas yra plaučių arterijos pleišto slėgio nustatymas.

Diferencinė diagnostika

Atlikus išsamų tyrimą, mitralinės stenozės diagnozė paprastai nekelia abejonių. Diferencialiniai diagnostiniai mitralinės stenozės ir kitų širdies defektų požymiai, nustatyti fizinės apžiūros metu, pateikti lentelėje. 1.

Mitralinė stenozė taip pat skiriasi nuo šių ligų:

• LA miksoma;
• kiti vožtuvo defektai (mitralinio vožtuvo nesandarumas, triburio vožtuvo stenozė);
• ASD;
• plaučių venų stenozė;
• įgimta mitralinė stenozė.

1 lentelė

Diferencinė širdies ydų diagnostika pagal fizinį patikrinimą

Vice	Triukšmas	tonuoju	II tonas	Kiti ženklai	Diagnostiniai testai
Aortos stenozė Mitralinė stenozė Aortos nepakankamumas Mitralinis regurgitacija Mitralinio vožtuvo prolapsas	Vidutinis arba vėlyvas sistolinis; esant sunkiam stenozė gali tylėti arba nebūti Diastolinis, su priešsistoline amplifikacija Pūtimas, diastolinis Holo-sistolinis Vidutinis arba vėlyvas sistolinis	Nepakeistas garsiai, "plojimas" Susilpnėjęs Susilpnėjęs Nepakeistas	Paradoksalu padalintas Nepakeistas Nepakeistas Nepakeista arba padalintas Nepakeistas	Pulsas mieguistas arterijos sulėtėjo ir susilpnėjęs; gali būti III ir IV tonu Spustelėkite atidaryti mitralinis vožtuvas Aukštas pulso kraujospūdis, sistolinė hipertenzija Gali būti III tonas; Pulsas miego arterijose nesikeičia Vidutinis sistolinis spustelėkite	Po egzekucijos Valsalvos manevrai triukšmo tampa tylus Triukšmas sustiprėja po trumpalaikio fizinio krūvio Triukšmas sustiprėja adresu pritūpimai Triukšmas sustiprėja po testo Valsalva Triukšmas sustiprėja nėščia stovint