109. Diferencinė hemoraginės diatezės diagnostika
Hemoraginė diatezė (HD) – tai grupė paveldimų ar įgytų ligų, kurioms būdingas polinkis į pasikartojančius kraujavimus ir įvairios trukmės bei intensyvumo kraujavimus.
Hemoraginio sindromo vystymąsi HD metu sukelia įvairių kompleksinės hemostazės kaskados dalių sutrikimai, dažniausiai atskirų kraujo krešėjimo faktorių (prokoaguliantų) nebuvimas arba trūkumas, fiziologinių antikoaguliantų ir fibrinolizinių medžiagų perteklius.
Hemostazės sistema užtikrina kraujavimo prevenciją ir stabdymą, išlaikant kraujagyslių sienelės struktūrinį vientisumą ir greitą jų trombozę pažeidimo atveju. Šias funkcijas atlieka 3 funkciniai ir struktūriniai hemostatinės sistemos komponentai: sienos kraujagyslės, kraujo ląstelės, pirmiausia trombocitai, ir plazmos fermentų sistemos (krešėjimo, fibrinolitinės, kallikreino-kinino ir kt.).
Yra 2 hemostazės mechanizmai:
1. Pirminė (mikrocitinė, kraujagyslinė-trombocitinė) hemostazė, užtikrinanti kraujavimo iš proksimalinių ir galinių arteriolių, prieškapiliarų, tikrųjų kapiliarų ir venulių sustabdymą per laikiną kraujagyslių spazmą, trombocitų sukibimą ir klampią metamorfozę, susidarant trombocitų kamščiui (baltas). trombocitų trombas), vėlesnis jo sutankinimas ir susitraukimas. Susidaręs baltas trombocitų trombas sugriežtina pažeistus smulkiųjų kraujagyslių kraštus, neleidžia jiems išsiplėsti ir nepraleidžia skystos kraujo dalies.
2. Antrinė (makrocitinė, galutinė) hemostazė, kurią užtikrina kraujo krešėjimo sistema ir užbaigia pilną hemostazę makrokraujagyslėse, prasidėjusią kraujagyslių-trombocitų stadijoje.
Atliekant diferencinę HD diagnostiką, reikia atsižvelgti į anamnezės duomenis, paciento fizinę apžiūrą ir pasikliauti laboratoriniais hemostazės sutrikimų nustatymais, kurie leidžia patikrinti diagnozę.
Apklausiant pacientą, sergantį hemoraginiu sindromu, būtina:
1) nustatyti įgytą ar paveldimą ligos pobūdį;
2) patikslinti ligos atsiradimo laiką, trukmę, trukmę ir ypatybes (pasireiškimas ankstyvoje vaikystėje, paauglystėje ar suaugusiesiems, ūminis ar laipsniškas hemoraginio sindromo vystymasis, lėtinė ar pasikartojanti eiga);
3) išsiaiškinti kraujavimo atsiradimo ar sustiprėjimo priežastis, lokalizaciją, bėrimo elementų atsiradimo tvarką ir jų spalvos pokyčius, gydymo efektyvumą;
4) įvertinti kraujavimo po operacijų ir traumų buvimą, menoragiją, virškinimo trakto ir kitus kraujavimus;
5) analizuoti ryšį tarp hemoraginio sindromo simptomų atsiradimo ir vaistų vartojimo, skiepų, įvairių patogeninių poveikių, gretutinių ligų (kepenų ligos, infekcinis-septinis procesas, leukemija, trauma, šokas ir kt.);
6) išsiaiškinti vyraujančią kraujavimo vietą, sunkumą ir tipą.
Jei yra informacijos apie paveldimą ligos pobūdį, reikia įvertinti šeimos narių simptomų sunkumą (penetranciją) ir kitų genetinių defektų buvimą. Taip yra dėl dažno paveldimo HD derinio su kitomis anomalijomis: telangiektazija - su odos hiperelastoze, raiščių aparato silpnumu, mitralinio vožtuvo prolapsu; paveldima trombocitopenija - su skeleto anomalijomis, imuninės sistemos ir pigmentų apykaitos sutrikimais; hemofilija - su sutrikusiu spalvų matymu.
Objektyvus paciento tyrimas turėtų būti skirtas diagnozuoti ligas, kurios gali sukelti HD, taip pat įvertinti hemoraginio sindromo sunkumą. Reikia atsižvelgti į tai klinikinės apraiškos HD priklauso nuo to, kuri hemostazės dalis yra paveikta, o teisingas kraujavimo tipo įvertinimas žymiai palengvins diferencinę HD diagnostiką, nes leis tikslingai naudoti diagnozę patvirtinančius tyrimus.
Sergant genetiškai nulemta paveldima telangiektazija (Randu-Oslerio liga), dėl smulkių kraujagyslių pamatinės membranos plonėjimo, ant gleivinės, lūpų ir odos susidaro smulkūs mazginiai kraujagysliniai dariniai, kurie lengvai kraujuoja ir yra gausaus bei sunkaus skausmo šaltinis. kraujavimui sustabdyti. Kartais telangiektazija derinama su smegenėlių sutrikimais ir imunodeficitu (Louis-Bar sindromu).
Esant matomoms telangiektazijoms diagnozuoti nėra sunku. Norint nustatyti telangiektaziją ant virškinamojo trakto gleivinės, atliekamas endoskopinis tyrimas. Hemostazės rodikliai paprastai nesiskiria nuo normos.
Įgytas kraujagyslinės kilmės HD (Henoch-Schönlein purpura, padidėjusio jautrumo vaskulitas, infekcinės-toksinės, infekcinės-uždegiminės kilmės hemoraginis vaskulitas ir kt.) pasižymi vaskulitinio-purpurinio tipo kraujavimu, dažnai su simetrišku bėrimų išsidėstymu. Dažnai nustatomi ir kiti bėrimų tipai (pūslės, papulės). Taip pat būdinga artralgija, hematurija, pilvo sutrikimai (skausmas, kraujavimas iš žarnyno), dažnai kartu su karščiavimu. Lengvais atvejais hemostazinių sutrikimų gali nebūti. Sunkiais atvejais paprastai nustatomi lėtinio išplitusio intravaskulinio koaguliacijos sindromo (DIC) požymiai - fibrino-monomero kompleksų buvimas, teigiami protamino sulfato ir etanolio testai. Esant žaibinei formai, nustatoma hipofibrinogenemija, trombocitopenija ir vartojimo koagulopatija, o tai rodo visiško DIC sindromo buvimą.
HD dėl trombocitų trūkumo kraujyje ar jų kokybinio nepilnavertiškumo būdingas petechialinis-dėmėtas kraujavimas su greitu kraujosruvų atsiradimu spaudžiant odą, palpuojant, suspaudžiant ranką tonometro manžete (manžetės testas), mėlynių susidarymas aplink injekcijos vietas, kraujavimas iš gleivinių ir menoragija. Pavojingi yra kraujosruvos smegenyse, kurių riziką gali rodyti veido ir kaklo odos kraujavimai. Taip pat galimi kraujavimai tinklainėje ir kiaušidėse.
Tiriant pacientus, sergančius idiopatine trombocitopenine purpura (Werlhofo liga), nustatomas reikšmingas trombocitų kiekio kraujyje sumažėjimas (mažiau nei 100-109 l) ir megakariocitų linijos hiperplazija mielogramoje. Būdinga trombocitų poikilocitozė, trumpėjanti jų gyvenimo trukmė, sutrikęs krešulio atsitraukimas ir ilgesnis kraujavimo laikas. Kraujagyslių trapumo testai teigiami.
Antrinė (simptominė) trombocitopenija išsivysto esant daugeliui ligų ir būklių. V.M. Zaporožanas siūlo pabrėžti:
1. Autoimuninė trombocitopenija sergant sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis ir kitomis imuninės kilmės ligomis.
2. Heteroimuninė trombocitopenija dėl antikūnų prieš trombocitų paviršinį antigeną susidarymo (vaistų sukelta imuninė trombocitopenija ir trombocitopenija sergant virusinėmis ligomis).
3. Trombocitopeninis sindromas dėl hipersplenizmo.
4. Trombocitopenija dėl fizikinių ir cheminių veiksnių (jonizuojančiosios spinduliuotės, elektromagnetinių bangų, egzo- ir endogeninių intoksikacijų) įtakos.
5. Trombocitopenija sergant DIC sindromu.
6. Trombocitopenija sergant kraujo sistemos ligomis (ūminė ir lėtinė leukemija, hipoplastinė anemija, B12 trūkumas, imuninė hemolizinė anemija).
Klinikinės antrinės trombocitopenijos apraiškos nesiskiria nuo idiopatinės trombocitopenijos, todėl, norint atmesti jos antrinį pobūdį, anamnezės duomenis ir atmesti ryšį tarp hemoraginio sindromo atsiradimo ir vaistų vartojimo, profesinių veiksnių, infekcinių ir kitų ligų. kuriuos gali lydėti trombocitopenija, ypač svarbu. Esant antrinei trombocitopenijai dėl megakariocitų linijos pažeidimo, krūtinkaulio punkcijos duomenys (dėl leukemijos, hipoplastinės anemijos) gali padėti patikslinti diagnozę.
Trombocitų funkcinį nepakankamumą reikėtų įtarti, jei pacientui būdingi tipiški klinikiniai petechialinio dėmėtojo tipo kraujavimo požymiai, kai periferiniame kraujyje yra normalus trombocitų skaičius. Glanzmanno trombostenija yra paveldima autosominiu recesyviniu būdu paveldima trombostenija, kurios priežastis yra trombocitų membranos glikoproteinų komplekso Iib-IIIa trūkumas arba trūkumas, dėl kurio sutrinka fibrinogeno ir trombocitų surišimas. Dažniau serga moterys, o liga pasireiškia vaikystėje. Būdingi trombocitų sukibimo ir agregacijos sutrikimai, kraujo krešulių atsitraukimas ir reikšmingas kraujavimo trukmės padidėjimas esant normaliam trombocitų skaičiui.
Iš paveldimų HD, susijusių su kraujo krešėjimo sistemos sutrikimais, dažniausiai yra hemofilija A ir B bei von Willebrand liga, todėl, jei pacientas turi hematomos tipo kraujavimą, diagnostinės priemonės pirmiausia turėtų būti skirtos šių ligų atpažinimui. Visi kiti paveldimi kraujo krešėjimo sutrikimai (V, VII, X ir XI bei kitų kraujo krešėjimo faktorių trūkumas) yra reti, o II, XII, XIII kraujo krešėjimo faktorių, prekallikreino, didelės molekulinės masės kininogeno trūkumo ir anomalijų atvejai – itin dažni. retos, todėl šiame straipsnyje jos neaptariamos.
Hemofilija A ir B atsiranda dėl genetiškai nulemto VIII ir IX kraujo krešėjimo faktorių sintezės sutrikimo (rečiau anomalijų), kurių genai lokalizuoti skirtingos dalys X chromosomos yra recesyvinės. Šiuo atžvilgiu hemofilija A ir B yra paveldima su lytimi ir sukelia ligą vyrams, kurie iš motinų gavo patologiškai pakitusią X chromosomą. Moteriškoje linijoje liga latentiniu būdu gali būti perduodama ne vieną kartą, todėl pagal anamnezę ne visada įmanoma atsekti ligos paveldėjimą. Be to, hemofilijos A genas yra vienas iš dažnai mutuojančių genų.
Daugeliu atvejų hemofilija A ir B lengvai atpažįstama dėl tipiško hematomos tipo kraujavimo. Šiomis ligomis sergančių žmonių sąnariuose ir kauluose pasikartojantys kraujavimai gali sukelti sunkią destrukcinę artrozę, kontraktūrą ir fibrozinę ankilozę. Pacientams, sergantiems hemofilija, būdingas gausus ir užsitęsęs (po 2–6 valandų) potrauminis ir pooperacinis kraujavimas iš virškinimo trakto, nosies ir inkstų (dažnai su pilvo diegliais ir kraujo krešulių išsiskyrimu). Kraujavimo simptomų sunkumas pacientams, sergantiems hemofilija A ir B, atitinka VIII ir IX kraujo krešėjimo faktorių trūkumo laipsnį. Jei jų kiekis kraujyje mažesnis nei 1 proc., liga yra labai sunki, o jei daugiau nei 5 proc. – nesunki.
Hemofilijos diagnozė grindžiama genetinės istorijos (paveldėjimas su vyriška lytimi), klinikiniais duomenimis (hematomos tipo kraujavimas) ir laboratoriniais tyrimais (padidėjęs kraujo krešėjimo laikas, hipokoaguliacijos požymiai pagal autokoaguliacijos testą ir padidėjęs kraujo krešėjimas). aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas – aPTT). Diferencinė hemofilijos A ir B diagnostika atliekama taikant korekcinius tyrimus, kurių metu naudojamas praskiedimo ir paciento sutrikusios kraujo krešėjimo korekcijos su normalaus kraujo komponentais principas. Diagnozė patvirtinama kiekybiškai nustatant VIII ir IX kraujo krešėjimo faktorius.
Von Willebrando ligą (angiohemofilija) sukelia autosominis paveldimas kraujo krešėjimo faktoriaus VIII baltymo kofaktoriaus (Von Willebrand faktoriaus) sintezės sutrikimas arba anomalijos. Serga abiejų lyčių atstovai, tačiau moterims liga yra sunkesnė. Von Willebrand faktoriaus trūkumas lemia ne tik VIII kraujo krešėjimo faktoriaus krešėjimo aktyvumo pokyčius, bet ir kraujagyslių-trombocitų hemostazę (sumažėja trombocitų sukibimas su subendoteliu ir kolagenu bei jų agregacija veikiant ristomicinui). Todėl pacientams, sergantiems šia liga, būdingas mišrus mėlynių-hematomų kraujavimas, o kraujyje kartu su krešėjimo sutrikimais nustatomas kraujavimo laiko pailgėjimas, trombocitų adhezijos sumažėjimas ir jų ristomicino agliutinacija. Diagnozė nustatoma remiantis von Willebrand faktoriaus kiekio sumažėjimu kraujo plazmoje ir (arba) trombocituose.
Nuo K vitamino priklausomų kraujo krešėjimo faktorių (II, VII, IX ir X) trūkumas gali išsivystyti esant kepenų pažeidimui pacientams, sergantiems ciroze, ūminiais toksinės ir kitos kilmės pažeidimais (dėl nepakankamos jų sintezės), obstrukcine gelta, sunkiomis enteropatijomis. ir žarnyno disbiozė (dėl sutrikusios riebaluose tirpių vitaminų, įskaitant vitaminą K, pasisavinimo žarnyne), naujagimio hemoraginė liga (dėl laikino šių faktorių gamybos slopinimo per pirmąsias 4–7 dienas po gimimo), kaip taip pat per daug vartojant antikoaguliantus Ne tiesioginis veiksmas(dėl jų konkurencijos su vitaminu K ir pastarojo išstūmimo iš nuo K vitamino priklausomų kraujo krešėjimo faktorių metabolizmo, pažeidžiant jų karboksilinimą). Kraujavimas HD metu šioje grupėje yra mišrios dėmės-hematomos pobūdžio. Rodikliai laboratoriniai tyrimai rodo ryškų protrombino indekso sumažėjimą ir reikšmingą kraujo krešėjimo laiko pailgėjimą pagal aPTT esant normaliam trombino laikui ir fibrinogeno bei trombocitų kiekiui kraujyje, o parakoaguliacijos testai neigiami (etanolis, protamino sulfatas).
HD dėl tiesioginių antikoaguliantų ir fibrinolizinių vaistų perdozavimo gali sukelti mišrų kraujavimą (petechialinį-dėmės-hematominį), kuriam būdingas kraujavimas iš nosies, inkstų ir virškinimo trakto, taip pat didelė gausaus kraujavimo iš virškinimo trakto rizika pacientams, sergantiems pepsine opa, arba insultas – sergantiems arterine hipertenzija. Šių grupių vaistus vartojančių pacientų kraujavimo priežastys yra aiškios ir dažniausiai nereikalauja diferencinės diagnostikos.
Taigi diferencinė diagnozė, kai yra hemostazinio sutrikimo požymių, turėtų apimti šiuos veiksmus:
1. Paciento apklausa, kuri leis išsiaiškinti paveldimą ar įgytą ligos pobūdį, ūminę ar lėtinę eigą, hemostazės sutrikimų sunkumą ir provokuojančius veiksnius.
2. Paciento fizinė apžiūra, leidžianti nustatyti kraujavimo tipą, kuris su didele tikimybe rodo tam tikros hemostazės grandies pažeidimą (kraujagyslinis - su vaskulitinės-violetinės rūšies, trombocitų - su petechiniu-dėmėtu ar krešėjimo - su hematominis ir mėlynių-hematominis tipai).
3. Laboratorinių tyrimų, rodančių įvairių hemostazės dalių pažeidimą, panaudojimas, įskaitant tikslinį kiekybinį krešėjimo faktorių nustatymą kraujyje diferencinei diagnostikai skirtingose HD grupėse.
| " |
Hemoraginė diatezė reiškia daugybę ligų, kurias vienija vienas pagrindinis bruožas - organizmo polinkis į savaiminį kraujavimą. Tai gana dažna ligų grupė, kuri pasireiškia bet kuriame amžiuje, įskaitant ankstyvą vaikystę. Hemoraginė diatezė gali būti įgimta, atsiradusi dėl paveldimų genetinių anomalijų, ir įgyta dėl kraujo ar kraujagyslių ligų.
Kadangi kraujo krešėjimas grindžiamas trombocitų agregacijos (sulipimo) mechanizmu, tokios būklės, kai kraujavimą sukelia šio mechanizmo pažeidimas, vadinamos dezagregacine trombocitopatija. Desagregacinė trombocitopatija yra labiausiai paplitusi tiesioginė priežastis hemoraginės diatezės susidarymas. Antroje vietoje yra pralaidumo sutrikimai kraujagyslių sienelė.
Hemoraginė diatezė vaikams
Pirminė arba kaip savarankiška liga, hemoraginė diatezė vaikams dažniausiai turi arba paveldimos priežasties: hemofilija, Oslerio-Rendu liga, von Willebrand liga ir kt., arba imuninės: Scheinlein-Henoch liga arba įvairių rūšių hemoraginis vaskulitas. eritema.
Hemoraginė diatezė vaikams taip pat gali būti antrinė būklė, piktybinės kraujo ligos, tokios kaip ūminė limfocitinė, mieloma ar leukocitinė leukemija, simptomas.
IN atskira grupė toleruoti vaikų funkcines trombocitopatijas, kurios nėra liga, o tik su amžiumi susijusio trombocitų nebrandumo apraiška. Vaikų funkcinės trombocitopatijos yra labai dažnos, pagal statistiką jomis serga nuo 5 iki 10 % visų vaikų, o daugiau nei 50 % visų vaikų savaiminio kraujavimo atvejų paaiškinama šia būkle. Vaikų funkcinės trombocitopatijos yra laikinos – paprastai išnyksta po brendimo. Tačiau negalima su jais elgtis neatsargiai, nes pridėjus kai kuriuos patogeninius veiksnius jie gali sukelti gyvybei pavojingų būklių, pavyzdžiui, sukelti vidinį kraujavimą dėl mėlynės ar net insulto. Su amžiumi susijusi trombocitopatija pasireiškia taip pat, kaip ir kitų tipų hemoraginė diatezė vaikams, su padidėjusiu kraujavimu, todėl visi tokie atvejai reikalauja dėmesio. Atskirti funkcinę trombocitopatiją nuo, tarkime, apraiškų ūminė leukemija ankstyvoje stadijoje tai galima padaryti tik atlikus laboratorinius kraujo tyrimus.
Hemoraginės diatezės tipai, priklausomai nuo jas sukėlusių priežasčių
Priklausomai nuo to, koks mechanizmas sukelia padidėjusį kraujavimą, išskiriamos 4 hemoraginės diatezės grupės:
- Kraujavimas, atsirandantis dėl sutrikimų, susijusių su trombocitais, kraujo krešėjimo ląstelėmis: jų skaičiaus sumažėjimas (trombocitopenija) arba jų funkcijos pažeidimas (trombocitopatija). Jas dažnai sukelia imuninių mechanizmų sutrikimai, kepenų ir inkstų ligos. Šiai grupei priklauso visi dezagregacinės trombocitopatijos atvejai, įskaitant aukščiau aprašytą funkcinę;
- Hemoraginė diatezė, atsirandanti dėl fibrino, baltymo, atsakingo už kraujo krešėjimo funkcijas, metabolizmo sutrikimo. Tokia diatezė gali atsirasti veikiant fibrinolitikams, t.y. vaistai, mažinantys fibrino kiekį kraujyje, taip pat yra paveldimi (hemofilija);
- Diatezė, pagrįsta abiem priežastimis – ir krešėjimo sutrikimu, ir trombocitų hemostazės sutrikimu. Tai kraujavimai su padidintomis spinduliuotės dozėmis, piktybinės kraujo ligos, von Willebrand liga;
- Hemoraginė diatezė, kurios susidarymą sukelia kraujagyslių sienelės sutrikimai, dėl kurių ji tampa pralaidi kraujo kūneliams. Šiai grupei priklauso hemoraginis vaskulitas, vitamino C trūkumas ir virusinės infekcijos pasekmės.
Hemoraginės diatezės simptomai
Pagrindinis ir dažnai vienintelis hemoraginės diatezės simptomas yra padidėjęs kraujavimas; Padidėjęs kraujavimas pasireiškia užsitęsusiu ar gausiu kraujavimu dėl netinkamų priežasčių, pavyzdžiui, mažas įbrėžimas gali sukelti rimtą ir užsitęsusį kraujavimą. Dažnai kraujavimas yra spontaniškas. Tai pasireiškia kaip nepaaiškinamas kraujavimas iš nosies, dantenų, gimdos kraujavimas moterims – staigus hematomų (mėlynių) atsiradimas be ankstesnės traumos.
Sergant hemoragine diateze, yra 5 kraujavimo tipai:
- Kapiliarinis kraujavimas, pasireiškiantis odoje ir gleivinėse smulkių raudonų taškelių (petechijų, ekchimozių) išsibarstymu, taip pat „tekančio“ kraujavimo forma - nosies, dantenų, gimdos, skrandžio, žarnyno. Jie būdingi trombocitopenijai ir dezagregacinei trombocitopatijai;
- Hematomos kraujavimas yra poodinių hematomų ir vidinių kraujavimų susidarymas. Būdinga hemofilijai ir kai kurioms kitoms ligoms;
- Mišrus tipas, jungiantis tiek kapiliarinio, tiek hematomos kraujavimo požymius, būdingus hematologiniams piktybiniams navikams (leukemijai, limfoleukemijai ir kt.);
- Purpurinis kraujavimas – tai smulkiai dėmėtas bėrimas, kuris simetriškai iš pradžių atsiranda ant kojų, vėliau plinta aukščiau į šlaunis ir sėdmenis. Kai liga progresuoja, bėrimas didėja ir gali susilieti į dideles dėmes. Jis retai susidaro virš juosmens, nors tai neatmetama. Toks išorinės apraiškos kraujavimas yra būdingas hemoraginio vaskulito (Šeinleino-Henocho ligos) požymis;
- Mikroangiomatinis kraujavimas, kurio pagrindas paveldima patologija smulkios kraujagyslės. Pasireiškia nuolatiniu kapiliariniu kraujavimu toje pačioje vietoje.
Hemoraginės diatezės gydymo metodai
Gydant hemoraginę diatezę, pirmiausia siekiama pašalinti kraujavimą, nes jie kelia tiesioginį pavojų organizmui. Tam skiriami vaistai, didinantys kraujo krešėjimą, o esant trombocitopatijai – tie, kurie prisideda prie geresnio jų brendimo, t.y. skirtas pagerinti medžiagų apykaitą.
Antrinė diatezė gydoma kartu su ją sukėlusia liga. Hemoraginė diatezė, kurios pagrindas yra paveldimi mechanizmai, kaip taisyklė, negali būti išgydoma, tačiau nuolatinis stebėjimas ir terapija, kuria siekiama pašalinti simptomus ir palaikyti sveikatą, žymiai pailgina tokių pacientų gyvenimą.
Funkcinė vaikų trombocitopatija reikalauja sudaryti vaikui tokias sąlygas, kurios apsaugotų jį nuo rimtų sužalojimų, tuo pačiu užtikrinant normalų fizinį aktyvumą. Taip pat būtina gera mityba ir infekcinių ligų, ypač virusinės etiologijos, profilaktika.
I. Hemoraginė diatezė, sukelta sutrikusios trombocitopoezės arba trombocitų hemostazės (trombocitopatija).
- Trombocitopeninė purpura (idiopatinė ir įgyta).
- Simptominė trombocitopenija (leukemija, hemoraginė aleukija, spindulinė liga ir kt.).
- Trombocitopatija (sutrikusi trombocitų agregacija-adhezinė ir kitos funkcijos).
- Hemoraginė trombocitemija.
II. Hemoraginė diatezė, kurią sukelia sutrikęs kraujo krešėjimas ir fibrinolizė arba koaguliacinė hemostazė (koagulopatija).
1. Tromboplastino susidarymo, arba 1-osios kraujo krešėjimo fazės, pažeidimas.
- Hemofilija A, B ir C.
2. Trombino susidarymo sutrikimas arba 2-oji kraujo krešėjimo fazė (disprotrombija).
- Hipoproakcelerinemija (parahemofilija).
- Hipoprokonvertinemija.
- X faktoriaus (Stewart-Prower) trūkumas.
Hipoprotrombinemija (hemoraginė diatezė naujagimiams; endogeninė K-avitaminozė sergant obstrukcine gelta; kepenų pažeidimas; hemoraginė diatezė dėl vaistų ar dikumarijos perdozavus netiesioginių antikoaguliantų). Trombino susidarymo sutrikimas (vaistų sukelta hemoraginė diatezė perdozavus tiesioginių antikoaguliantų, tokių kaip heparinas).
3. Sutrikusi fibrino susidarymas, arba 3-ioji kraujo krešėjimo fazė.
Afibrinogeneminė purpura (įgimta). Fibrinogenopatijos (įgyta hipofibrinogenemija). Fibriną stabilizuojančio (XIII) faktoriaus nepakankamumas.
4. Fibrinolizės pažeidimas.
Fibrinolizinis kraujavimas ir kraujavimas, sukeltas ūminės fibrinolizės dėl trombohemoraginio sindromo (diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos sindromas, vartojimo koagulopatija) ir trombolizinių vaistų perdozavimo.
5. Įvairių fazių kraujo krešėjimo sutrikimai, kuriuos sukelia cirkuliuojantys antikoaguliantai (antitromboplastinai, VIII ir IX faktorių inhibitoriai, antitrombinai).
III. Hemoraginė diatezė, kurią sukelia kraujagyslių sienelės pažeidimas (vazopatija).
Hemoraginis vaskulitas (Henoch-Schönlein liga). Hemoraginė purpura, susijusi su infekciniu-toksiniu, infekciniu-alerginiu, distrofiniu ir neuroendokrininiu poveikiu.
Hemoraginė angiomatozė (Rendu-Osler-Weber liga), C-avitaminozė (skorbutas).
Pagal 3.C. Barkaganui, sergančiam hemoragine diateze, reikėtų išskirti šiuos pagrindinius kraujavimo tipus.
- Hematoma. Būdingi vidinio kraujo krešėjimo mechanizmo sutrikimai – paveldimi (hemofilija) ir įgyti (kraujyje cirkuliuojančių antikoaguliantų atsiradimas). Kartais stebimas perdozavus antikoaguliantų (retroperitoninės hematomos).
- Kapiliarinė arba mikrocirkuliacinė. Būdinga trombocitopenijai ir trombocitopatijai, taip pat protrombino komplekso plazmos faktorių trūkumui (V, VII, X, II), hipo- ir disfibrinogenemijai; pasireiškia petechinėmis dėmėtomis kraujosruvomis odoje, gleivinėse, kraujavimu iš dantenų, gimdos, nosies.
- Mišri kapiliarinė hematoma. Būdinga diseminuotai intravaskulinei koaguliacijai (trombohemoraginiam sindromui), von Willebrand ligai (VIII faktoriaus, kraujagyslių faktoriaus trūkumas ir trombocitų adhezinės agregacijos funkcijos sutrikimas), antikoaguliantų perdozavimui. Tai daugiausia pasireiškia hematomomis ir petechinėmis dėmėtomis hemoragijomis.
- Violetinė. Pastebėta sergant hemoraginiu vaskulitu ir kitomis endotelio ligomis. Tai daugiausia pasireiškia simetriškai išsidėsčiusiais nedideliais taškiniais ir eriteminiais kraujavimais.
- Mikroangiomatinis. Sukelia paveldima ir įgyta kraujagyslių displazija (Rendu-Oslerio liga, simptominės kapiliaropatijos). Jam būdingas nuolatinis pasikartojantis kraujavimas iš tos pačios vietos.
Ne visos aukščiau išvardintos hemoraginės diatezės gali būti klasifikuojamos kaip nepaprastosios būklės, tačiau daugeliui jų tam tikrais laikotarpiais hemoraginis sindromas yra toks sunkus, kad būtina skubi pagalba.
Hemoraginės diatezės išsivystymo mechanizmas yra įvairus ir gali būti siejamas su įvairių kraujo krešėjimo sistemos komponentų (žr.) - plazmos ir trombocitų - patologija, padidėjusia fibrinolize (žr.), diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos buvimu, kraujyje cirkuliuojančiais antikoaguliantais. ; padidėjęs kraujagyslių pralaidumas arba kraujagyslių sienelės anomalija.
Kiekvienas iš šių mechanizmų gali būti pirminis (hemoraginė diatezė kaip savarankiška liga) arba lydintis kitas ligas (simptominė hemoraginė diatezė).
Pirminė hemoraginė diatezė priskiriama įgimtai šeimos paveldima ligai, kuriai būdingas kurio nors vieno kraujo krešėjimo faktoriaus trūkumas; išimtis yra von Willebrand liga, kurios metu sutrinka keli hemostaziniai veiksniai – VIII faktorius, kraujagyslių faktorius, trombocitų adhezija. Simptominei hemoraginei diatezei būdingas kelių kraujo krešėjimo faktorių trūkumas.
Klasifikacija. Darbinė hemoraginės diatezės klasifikacija gali būti pagrįsta įprasto kraujo krešėjimo proceso diagrama. Ligos skirstomos į grupes pagal kraujo krešėjimo proceso fazes.
Hemoraginė diatezė, kurią sukelia pirmosios kraujo krešėjimo fazės (tromboplastino susidarymo) pažeidimas: tromboplastino susidarymo plazmos komponentų trūkumas - VIII faktorius (hemofilija A), IX faktorius (hemofilija B), XI faktorius (hemofilija C), XII faktorius.
VIII ir IX faktorių antagonistų (inhibitorių) buvimas.
Tromboplastino susidarymo trombocitų komponentų trūkumas – kiekybinis trombocitų trūkumas (pirminis ir simptominis), kokybinis trombocitų trūkumas (trombocitopatija).
Angiohemofilija (von Willebrando ligos sinonimai).
Hemoraginė diatezė, kurią sukelia antrosios kraujo krešėjimo fazės (trombino susidarymo) pažeidimas: trombino susidarymo plazmos komponentų - II faktoriaus (protrombino), V faktoriaus (asglobulino), VII faktoriaus (prokonvertino), X faktoriaus (Stewart-Prower) trūkumas. veiksnys).
II, V, VII ir X faktorių inhibitorių buvimas.
Hemoraginė diatezė, kurią sukelia trečiosios kraujo krešėjimo fazės (fibrino susidarymo) pažeidimas: fibrino susidarymo plazmos komponentų - I faktoriaus (fibrinogeno) trūkumas, XIII faktoriaus (fibriną stabilizuojančio faktoriaus) kiekybinis ir kokybinis trūkumas.
Hemoraginė diatezė, sukelta pagreitėjusios fibrinolizės.
Hemoraginė diatezė, kurią sukelia diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos išsivystymas: defibracijos sindromas (sinonimai: trombohemoraginis sindromas, diseminuota intravaskulinė koaguliacija, vartojimo koagulopatija).
Hemoraginė diatezė, kurią sukelia pirmosios kraujo krešėjimo fazės pažeidimas
Tromboplastino susidarymo plazmos komponentų trūkumas – VIII, IX, XI ir XII faktoriai. VIII ir IX faktorių trūkumas – žr. Hemofilija.
XI faktoriaus trūkumą (sinonimai: hemofilija C, plazmos tromboplastino pirmtakų trūkumas, Rosenthalio sindromas) pirmą kartą 1953 metais aprašė R. L. Rosenthal, Dreskin ir N. Rosenthal. Per ateinančius 10 metų Šv. 120 pacientų visose pasaulio šalyse, tačiau statistinių duomenų apie XI faktoriaus trūkumo paplitimą nėra. Paveldimas autosominiu dominuojančiu būdu su nepilnu geno įsiskverbimu; Negalima atmesti autosominio recesyvinio paveldėjimo. Jis vienodai dažnai randamas abiejų lyčių žmonėms. XI faktorius yra plazmos tromboplastino pirmtakas, aktyvuojamas aktyvaus XII faktoriaus, skatina IX faktoriaus pavertimą aktyvia forma; jei jo nepakanka, sutrinka tromboplastino susidarymas. Tai baltymas, kuris elektroforezės metu migruoja β 2 globulinų zonoje. Stabilus laikymo metu, nevartojamas kraujo krešėjimo metu. Sintezės vieta nenustatyta.
Ligos simptomai primena hemofiliją. Kraujavimas yra vidutinio sunkumo: dažniausiai kraujavimas po traumų ir smulkių chirurginių intervencijų (danties šalinimas, tonzilektomija ir kt.). Retai pasitaiko spontaniškų kraujavimų. Pacientų darbingumas nesumažėja.
Diagnozė nustatoma remiantis XI faktoriaus lygio sumažėjimu žemiau 20%, taip pat būdingais koagulogramos duomenimis (žr.): šiek tiek pailgėjęs kraujo krešėjimo laikas ir rekalcifikacijos laikas, protrombino suvartojimo tyrimo pažeidimas, tromboplastino susidarymas. (Biggs-Douglas) ir dalinis tromboplastino laikas (1 lentelė), kai VIII ir IX faktorių plazmoje ir 3 trombocitų faktorių lygis yra normalus.
Kraujavimas stabdomas tamponadu, spaudžiant kraujuojančią vietą. IN retais atvejais Esant stipriam kraujavimui, gerai veikia plazmos perpylimas.
Pirmą kartą XII faktoriaus trūkumą 1955 metais aprašė Ratnovas ir Copley (O. D. Ratnoff, A. L. Copley). Iki 1970 metų buvo užregistruota daugiau nei 100 pacientų. XII faktoriaus trūkumas paveldimas autosominiu recesyviniu būdu; nėra visiškai atmestas dominuojantis paveldėjimo pobūdis.
XII faktorius (sinonimai: kontaktinis faktorius, Hagemano faktorius) yra gliukoproteinas. Plazmoje jis yra neaktyvioje formoje, jis aktyvuojamas susilietus su svetimu paviršiumi. Elektroforezės metu jis migruoja su 3-globulinais ir yra stabilus kaitinant iki t × 56 ×. Suaktyvina XI faktorių ir skatina trombocitų agregaciją.
XII faktoriaus trūkumas kliniškai nepasireiškia. Diagnozė nustatoma tik pagal koagulogramos duomenis: krešėjimo laiko pailgėjimas silikonizuotuose mėgintuvėliuose ir ant silikonizuotų stiklų, dalinio tromboplastino laiko pažeidimas (normalizuotas pridedant normalios arba adsorbuotos BaSO 4 plazmos ir serumo) esant normaliam protrombino laikui (1 lentelė). .
Pacientų gydymas paprastai nereikalingas; prognozė yra palanki.
VIII ir IX faktorių antagonistų (inhibitorių) buvimas kraujyje.
VIII faktoriaus inhibitoriai yra VIII faktoriaus antikūnai, kurie priskiriami IgG ir IgM klasių imunoglobulinams. 1940 metais E. L. Lozneris su bendraautoriais aprašė antikoaguliantų buvimą pacientams, sergantiems hemofiliją primenančia liga. Pastarasis taip pat buvo nustatytas hemofilija sergantiems pacientams, kuriems buvo perpilta daug kartų, o tai įrodė, kad šie inhibitoriai priklauso antikūnams.
Įgyti VIII faktoriaus inhibitoriai buvo aprašyti sergant reumatu, ūmine raudonąja vilklige, leukemija, sepsiu ir kitomis ligomis, taip pat nėštumo pabaigoje ir po gimdymo.
Ligos simptomai kliniškai primena hemofiliją ir išsivysto bet kuriame amžiuje, atsižvelgiant į pagrindinę ligą; šeimos istorija neapkraunama. Diagnozė nustatoma remiantis koagulogramos duomenimis (pailgėjęs kraujo krešėjimo laikas, sumažėjęs protrombino suvartojimas, sutrikęs tromboplastino susidarymo testas, sumažėjęs VIII faktoriaus kiekis, teigiamas Biggs-Bidwell testas dėl antikūnų prieš VIII faktorių) ir patvirtinta imunoelektroforeze (kritulių lanku). pasirodo prieš specifinį antiserumą).
Gydymas turi būti nukreiptas į pagrindinę ligą, slopinant antikūnų gamybą ir stabdant kraujavimą. Siekiant slopinti antikūnų gamybą, skiriami imunosupresantai - azotioprinas (imuranas) 100-200 miligramų ir prednizolonas 1-1,5 miligramai/kg per parą, kol antikūnai visiškai išnyks. Iš hemostatinės terpės veiksmingesnis yra VIII faktoriaus koncentratų, ypač heterogeninių, perpylimas, tačiau pastarieji yra antigeniški ir gali būti naudojami tik esant stipriam, užsitęsusiam kraujavimui, keliančiam grėsmę gyvybei; pakartotinis heterogeninių vaistų vartojimas gali sukelti sunkias reakcijas po transfuzijos. Prognozė priklauso nuo pagrindinės ligos ir hemoraginio sindromo sunkumo. Tai žymiai pablogėja dėl kraujosruvų gyvybiškai svarbioje srityje svarbius organus(smegenys, širdies raumuo ir kt.).
IX faktoriaus inhibitoriai buvo aprašyti pacientams, sergantiems hemofilija B, ir kitomis ligomis. Diagnostikos principai, gydymo metodai ir prognozė yra tokie patys kaip ir VIII faktoriaus inhibitorių.
Tromboplastino susidarymo trombocitų komponento trūkumas atsiranda dėl kiekybinio trombocitų trūkumo trombocitopeninės purpuros (žr. Trombocitopeninė purpura), simptominės trombocitopenijos (žr. „Hipoplastinė anemija, leukemija“) ir kokybinio trombocitų trūkumo (trombopatija) rezultatas.
Nuo Glanzmanno aprašyto trombostenijos (E. Glanzmann, 1918) buvo atrasta nemažai ligų, kurių priežastis – kokybinis trombocitų nepakankamumas. Šias ligas labai sunku klasifikuoti. Braunsteiner (N. Braunsteiner, 1955) siūlo jas skirstyti į trombopatiją ir trombosteniją. Terminas „trombopatija“ reiškia 3 faktoriaus (tromboplastinio) trūkumą trombocituose, o terminas „trombastenija“ reiškia 8 faktoriaus (retrakcijos faktoriaus) trūkumą trombocituose. Sukaupus naujos informacijos, tapo aišku, kad kokybinis trombocitų trūkumas yra sudėtingas. Todėl klasifikavimas pagal vieną kriterijų gali sukelti klaidų. Tarptautinio hemostazės ir trombozės komiteto sprendimu terminas „trombopatija“ arba „trombocitopatija“ buvo pripažintas sėkmingesniu. Šiai grupei priklauso bet koks kokybinis trombocitų trūkumas: sumažėjęs atskirų faktorių kiekis juose arba nepakankamas šių faktorių išsiskyrimas kraujo krešėjimo metu (žr. „Trombocitopatijos“).
Angiohemofilija yra šeimos paveldima hemoraginės diatezės forma, kurią sukelia įgimtas antihemoraginio kraujagyslių von Willebrand faktoriaus ir VIII faktoriaus trūkumas plazmoje. Pagrindinis laboratorinis tyrimas – kraujavimo laiko pailgėjimas (iki 1 valandos ir daugiau); trombocitų skaičius, krešulio susitraukimo indeksas ir krešėjimo laikas yra normalūs (žr. Angiohemofilija).
Hemoraginė diatezė, kurią sukelia antrosios kraujo krešėjimo fazės pažeidimas
Trombino susidarymo plazmos komponentų trūkumas – II, V, VII ir X faktoriai.
Įgimtas kiekybinis II faktoriaus (protrombino) trūkumas – tikra hipoprotrombinemija; aprašė Rhoads ir Fitz-Hugh (J. E. Rhoads, Jr. T. Fitz-Hugh, 1941) idiopatinės hipoprotrombinemijos pavadinimu pacientui, sergančiam sunkiu kraujavimu (protrombino laikas smarkiai pailgėja, kiti protrombino komplekso veiksniai – V, VII). , X – nebuvo tirti). 1947 metais A. J. Quickas aprašė stiprų kraujavimą, pailgėjusį protrombino laiką ir normalų V faktoriaus lygį dviem broliams, o 1955 metais – reikšmingą protrombino sumažėjimą mergaitei. Liga yra reta. Aprašyta apie 20 pacientų, sergančių reikšminga hipoprotrombinemija [R. Seeler, 1972]. Paveldimas autosominiu recesyviniu būdu. Serga abiejų lyčių asmenys.
Protrombinas paverčiamas trombinu veikiamas aktyvaus faktoriaus X. Protrombinas (II faktorius) – gliukoproteinas migruoja elektroforezės su α 2 -globulinu metu. Stabilus laikant ir kaitinant, tirpsta vandenyje. Protrombino pusinės eliminacijos laikas yra 12-24 valandos. Jis sintetinamas kepenyse dalyvaujant vitaminui K. 75-85% protrombino suvartojama krešėjimo metu (žr. Protrombinas).
Kliniškai stebimi sustiprėjusio kraujavimo požymiai, kurie kartais pasireiškia gimdymo metu kraujavimu iš virkštelės, vėliau dygstant ir keičiant dantis, o sergančioms moterims – prasidėjus mėnesinėms. Atsiranda kraujavimas iš nosies, menoragija, kraujavimas po gimdymo, mėlynės, danties ištraukimas, chirurginės intervencijos (tonzilektomijos ir kt.). Gali atsirasti tarpraumeninių hematomų ir hemartrozė, dažniausiai nepažeidžiant sąnario funkcijos. Hematurija ir kraujavimas iš virškinimo trakto yra reti. Su amžiumi kraujavimas mažėja, nepaisant to, kad protrombino trūkumas išlieka.
Diagnozė nustatoma remiantis koagulogramos duomenimis: protrombino indekso sumažėjimas pagal Quick ir kai nustatomas dviejų pakopų metodu (žr. Protrombino laikas), protrombino laiko korekcija pagal Quick su normaliu šviežiu ir "senu" plazmoje, protrombino trūkumo išlikimas pridėjus serumo ir adsorbuotos plazmos (2 lentelė).
Dalinio tromboplastino laiko sutrikimas normalizuojamas pridedant normalios plazmos ir BaSO 4 eliuato (1 lentelė).
Kraujavimo gydymas atliekamas plazmos arba kraujo perpylimu. Laisvėje chirurginės intervencijos Pageidautina perpilti trūkstamo faktoriaus koncentratus skiriant PPSB – vaisto, kurio sudėtyje yra protrombino, prokonvertino, Stewart-Prower faktoriaus, IX faktoriaus (žr. Hemofilija, antihemofiliniai vaistai). Hemostazei pakanka, kad protrombino kiekis perpylimo rezultatas būtų 40% normalaus.
Prognozė priklauso nuo II faktoriaus trūkumo laipsnio; Kai gyvybiškai svarbiuose organuose atsiranda kraujavimas, prognozė žymiai pablogėja.
Kokybinį protrombino nepakankamumą (diasprotrombiją) aprašė S. S. Shapiro et al (1969) ir E. Josso et al (1972), atradę ligą su klinikiniais hipoprotrombinemijos požymiais tos pačios šeimos nariams. Paveldėjimo tipas yra autosominis recesyvinis. Protrombino lygis buvo 15-10% normalaus (nustatymas naudojant vieno ir dviejų pakopų metodus).
Tiriant su stafilokoagulaze ir imunoelektroforeze su specifiniais žmogaus protrombino antiserumais, protrombino kiekis buvo normalus.
Ligos simptomai, gydymo metodai ir prognozė yra tokie patys kaip ir įgimto kiekybinio protrombino trūkumo atveju.
Simptominis protrombino trūkumas stebimas sergant ligomis, kurių kepenų funkcija sutrikusi, gydant netiesioginiais antikoaguliantais (kumarino dariniais), esant vitamino K trūkumui ir esant diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromui. Koagulogramoje, be protrombino lygio sumažėjimo, atskleidžiamas tų kraujo krešėjimo faktorių, kurie sintetinami daugiausia kepenyse (I, V, VII faktoriai), trūkumas. Gydymas turi būti nukreiptas į kraujavimo sustabdymą. Jei išsivysto mažakraujystė, skiriamas kraujo perpylimas; Siekiant padidinti protrombino sintezę, naudojamos vitamino K injekcijos ir Vicasol. Perdozavus netiesioginių antikoaguliantų, 3 kartus per dieną į šiuos vaistus pridedama rutino iki 0,1 gramo ir antikoaguliantų vartojimas nedelsiant nutraukiamas. Privalomas pagrindinės ligos gydymas, kurio sėkmė lemia prognozę.
V faktoriaus trūkumas (sinonimai hipoproakcelerinemija).
V faktorius (sinonimai Ac-globulinas) pagreitina protrombino pavertimą trombinu, veikiant aktyvuotam faktoriui X. Tai baltymas, kuris elektroforezės metu migruoja tarp β ir γ-globulinų; labilus: greitai sunaikinamas sandėliuojant ir kaitinant. Pusinės eliminacijos laikas yra trumpas (12-15 valandų). Jis visiškai sunaudojamas kraujo krešėjimo metu ir neaptinkamas serume. Sintetinamas kepenyse dalyvaujant vitaminui K.
Parahemofilija yra paveldimas V faktoriaus trūkumas, pirmą kartą aprašytas 1947 m. P. A. Owren ir Quick. Liga reta, tikslios statistikos nėra. Pasak Silerio, iki 1972 m. buvo aprašyti 58 pacientai (30 vyrų ir 28 moterys). Liga paveldima autosominiu recesyviniu būdu; kai kurie autoriai leidžia dominuojantį paveldėjimo tipą. Liga dažniausiai pasireiškia šeimose, kuriose yra santuokos tarp giminaičių.
Ligos simptomai gali pasireikšti gimus. Ligos eiga paprastai būna švelnesnė nei esant kitų protrombino komplekso veiksnių trūkumui. Daugumai pacientų atsiranda odos kraujavimas ir kraujavimas iš nosies. Gilios tarpraumeninės hematomos ir hemartrozė yra reti. Moterys dažnai patiria menoragiją. Apibūdinkite kraujavimą po chirurginės intervencijos, danties šalinimas, po gimdymo. Diagnozė nustatoma remiantis koagulogramos duomenimis: protrombino indekso sumažėjimas, kuris koreguojamas pridedant adsorbuotos BaSO 4 plazmos, kurioje nėra II ir VII faktorių. Dalinio tromboplastino laiko sutrikimas normalizuojamas pridedant normalios plazmos ir plazmos, adsorbuotos BaSO 4 (2 lentelė). Kartais V faktoriaus trūkumas derinamas su VIII faktoriaus aktyvumo sumažėjimu. Šiuos atvejus reikia atskirti nuo hemofilijos A (žr. Hemofilija), angiohemofilija (žr.).
Gydymas: pakaitinis šviežios plazmos arba kraujo perpylimas; esant dideliam kraujavimui ir didelėms chirurginėms intervencijoms, kraujo perpylimas kartojamas kas 6-8 valandas, kad būtų išvengta hemostazės, pakanka palaikyti V faktoriaus lygį 10-30% normos ribose. V faktoriaus koncentratų negauta.
Prognozė priklauso nuo kraujavimo dažnio ir trukmės bei kraujavimo vietos: smarkiai pablogėja esant kraujavimui smegenyse. Visiškas atsigavimas neįmanomas. Kartais suaugus kraujavimas sumažėja, kol išlieka V faktoriaus trūkumas.
Simptominis V faktoriaus trūkumas atsiranda dėl ligų, kurias komplikuoja kepenų pažeidimas (hepatitas, kepenų cirozė, leukemija ir kt.). Klinikinius ligos požymius lemia pagrindinė liga, prie jų prisijungia įvairaus sunkumo ir lokalizacijos hemoraginės apraiškos. Įgytas V faktoriaus trūkumas visada derinamas su kitų krešėjimo faktorių (I, II, VII, X) trūkumu, o tai, atsižvelgiant į ligos istoriją, leidžia atskirti šią būklę nuo įgimto V faktoriaus trūkumo.
Gydymas turi apimti aktyvų pagrindinės ligos gydymą; Plazmos ar kraujo perpylimas atliekamas hemostaziniais tikslais.
VII faktoriaus trūkumas gali būti paveldimas ir simptominis (žr. Hipoprokonvertinemija).
Paveldimą X faktoriaus (Stewart-Prower faktoriaus) trūkumą aprašė Quick ir Hussey (S. V. Hussey, 1953): pacientas vidutiniškai pailgėjo protrombino laikas ir sutriko protrombino suvartojimas.
1956 m. T. P. Telferis ir bendraautoriai paskelbė panašaus paciento, turinčio dvigubą defektą, tyrimo rezultatus, kuriuos pavadino Prower faktoriaus trūkumu, o S. Houghie ir bendraautoriai savarankiškai aprašė panašią vyro ligą, kuri jie įvardijami kaip Stewarto faktoriaus trūkumas. Vėliau buvo parodytas šių veiksnių tapatumas, o nurodytas trūkumas buvo pavadintas Stewart-Prower liga. Liga yra palyginti reta. Iki 1972 m. buvo aprašyti apie 25 stebėjimai. Paveldėjimo tipas yra autosominis recesyvinis.
X faktorius aktyvina protrombino pavertimą trombinu. Tai baltymas, kuris elektroforezės metu migruoja α 1 -globulinų zonoje. Sintetinamas kepenyse. Pusinės eliminacijos laikas 30-70 valandų. Stabilus sandėliavimo metu ir greitai sunaikinamas kaitinant; nevartojamas kraujo krešėjimo metu; randama tiek plazmoje, tiek serume. Esant jo trūkumui, sutrinka I ir II kraujo krešėjimo proceso fazės.
Kliniškai X faktoriaus trūkumas retai pasireiškia kraujavimu. Tik beveik visiškai nesant kraujavimo iš nosies, atsiranda menoragija ir kraujavimas iš gleivinių. virškinimo trakto ir inkstai, intrakranijiniai kraujavimai, hemartrozė ir tarpraumeninės hematomos. Nėštumo metu X faktoriaus koncentracija gali padidėti, todėl gimdymo metu paprastai nekraujuoja. Tačiau į laikotarpis po gimdymo stebimas stiprus kraujavimas, susijęs su X faktoriaus koncentracijos sumažėjimu. Po chirurginių intervencijų, atliktų be tinkamo pasiruošimo, galimas ir kraujavimas.
Diagnozė pagrįsta koagulogramos duomenimis: sumažinamas protrombino suvartojimas, sutrinka ir normalizuojasi tromboplastino susidarymo testas pridedant normalios plazmos ir serumo, dalinis tromboplastino laikas pailgėja ir normalizuojamas pridedant normalios plazmos, serumo ir BaSO 4. eliuatas (3 lentelė).
Protrombino laikas pailgėja, koreguojamas pridedant normalios ir „senos“ plazmos ir serumo (2 lentelė). Atskirti nuo hemoraginės diatezės, kurią sukelia kitų protrombino komplekso veiksnių (II, V ir VII) nepakankamumas ir hemofilija. Esant II ir V faktoriaus trūkumui, protrombino laikas normalizuojamas pridedant įprastos šviežios plazmos, šį kartą įpylus serumo nekinta, o tromboplastino susidarymo testas nepablogėja. Esant VII faktoriaus trūkumui, protrombino laikas koreguojamas pridedant normalios plazmos (šviežios ir konservuotos) ir normalaus serumo. Vienpakopiame protrombino laiko tyrime vietoj tromboplastino panaudojus Raselo gyvatės nuodus, padeda atskirti VII ir X faktoriaus trūkumą: esant VII faktoriaus trūkumui, protrombino laikas normalizuojasi, o esant X faktoriaus trūkumui, jis išlieka pailgėjęs. Tromboplastino susidarymo testas nepablogėja esant VII faktoriaus trūkumui; esant X faktoriaus trūkumui, tromboplastino susidarymo testas yra sutrikęs dėl serumo komponento (normalizuojamas pridedant normalaus serumo). X faktoriaus trūkumas skiriasi nuo hemofilijos pagal įprastą protrombino laiką ir atliekant nenormalų tromboplastino gamybos testą.
Gydymas skirtas spontaniniam kraujavimui sustabdyti. Siekiant padidinti X faktoriaus kiekį (jis turi būti padidintas daugiau nei 10%), perpilama plazma; Operacijų metu ir pogimdyminiu laikotarpiu PPSB koncentratų ir jo analogų perpylimas yra efektyvesnis.
Prognozė priklauso nuo X faktoriaus trūkumo laipsnio, hemoragijų dažnio ir vietos.
Trombino susidarymo antagonistų (inhibitorių) buvimas.
Trombino antagonistai. Terminas „antitrombinas“ reiškia bendrą plazmos arba serumo gebėjimą neutralizuoti trombiną. Yra antitrombino I, II, III, IV, V ir VI.
Antitrombinas I yra fibrinas (žr.), kuris adsorbuoja trombiną po kraujo krešėjimo, o tai labai svarbu sustabdyti tolesnį kraujo krešėjimą, kai įvyksta hemostazė. Fibrino lizės metu išsiskiria trombinas.
Antitrombinas II – heparinas (žr.) didelėmis koncentracijomis randamas kepenyse, plaučiuose ir raumenyse. Tirpus vandenyje, nusodinamas alkoholiu, acetonu ir rūgštimi. Priklauso mukopolisacharidams, 10 000–12 000 molekulinė masė Heparinas ir jo kofaktorius neleidžia protrombinui virsti trombinu.
Antitrombinas III sukelia negrįžtamą trombino sunaikinimą plazmoje. Frakcionuojant jis išskiriamas albuminu, elektroforezės metu migruoja su α 2 globulinu ir sunaikinamas veikiant eteriui, kaitinant iki t° 80° ir esant pH virš 9,5 ir žemiau 6,0. 64 000 molekulinė masė padidina antitrombino III kiekį.
Antitrombinas IV atsiranda kraujo krešėjimo metu. Jo reikšmė padidėjusio kraujavimo vystymuisi nenustatyta.
Antitrombino V rasta pacientų, kenčiančių nuo reumatoidinis artritas. Šios grupės pacientams gali padidėti kraujavimas.
Antitrombiną VI pirmą kartą aprašė Kowalski (E. Kowalski, 1959). Jis susidaro dalinės fibrinogeno lizės metu ir sumažina trombino bei fibrino monomero polimerizacijos poveikį; sunaikinamas kaitinant 20 minučių iki t° 60°, nedializuojasi; elektroforezės metu jis migruoja tarp β ir γ-globulinų, nėra adsorbuojamas BaSO 4 ir nusodinamas 50% amonio sulfatu.
Tarp trombino antagonistų didžiausia vertė turi heparino (žr.).
Hiperheparinemija dažniausiai yra įgyta, bet gali būti ir įgimta. Jis vystosi esant kolagenozei, leukemijai, perdozavus heparino (gydant tromboembolines komplikacijas), atliekant operacijas su ekstrakorporine kraujotaka, anafilaksinis šokas ir kiti Hiperheparinemijos simptomai pasižymi greitu kraujavimu iš gleivinių, pooperaciniais pjūviais ir žaizdomis, plačiomis ir giliomis hematomomis. Diagnozė nustatoma pagal koagulogramos duomenis: pailgėjusį kraujo krešėjimo laiką ir trombino laiką, kurie koreguojami pridedant protamino sulfato arba toluidino mėlynojo (Sirmai testas). Atskirti nuo hemoraginės diatezės, kurią sukelia įgyti antikūnai prieš įvairių veiksnių koaguliacija. At pastaruoju metu Kraujo krešėjimas taip pat pailgėja, tačiau jo nenormalizuoja pridėjus protamino sulfato ir toluidino mėlynojo. Esant antikūnams prieš VIII faktorių, sutrinka protrombino suvartojimo testas ir tromboplastino susidarymo testas, aptikti teigiamas testas Biggs-Bidwell; esant antikūnams prieš VII faktorių, pailgėja protrombino laikas ir kraujo krešėjimo laikas.
Gydymas sumažinamas iki 1% protamino sulfato tirpalo įvedimo į veną, vartojamo vaisto kiekis priklauso nuo hiperheparinemijos laipsnio; gydymo stebėjimas susideda iš heparino kiekio kraujyje nustatymo.
Prognozė priklauso nuo pagrindinės ligos eigos ir hemoraginio sindromo sunkumo.
Protrombino komplekso faktorių (II, V, VII, X) antagonistai atsiranda pacientams, turintiems įgimtą šių faktorių trūkumą arba sergant ligomis, kurių metu sutrikusi imuninė sistema (kolagenozė, bronchų astma, disproteinemija). Kliniškai simptomai yra panašūs į tuos, kurie stebimi sergant hipoprotrombinemija. Diagnozė pagrįsta koagulogramos duomenimis: vieno iš protrombino komplekso faktorių kiekio sumažėjimas naudojant vieno ir dviejų pakopų protrombino nustatymo metodus ir patvirtina imunoforezės su specifiniais antiserumais rezultatais.
Hemoraginė diatezė, susijusi su trečiosios kraujo krešėjimo fazės (fibrino susidarymo) pažeidimu
Fibrino susidarymo plazmos komponentų trūkumas. Fibrinogeno A trūkumas (fibrinogenemija ir hipofibrinogenemija) – žr. A fibrinogenemija, XIII faktoriaus trūkumas.
XIII faktoriaus trūkumą (sinonimus Lucky-Lorand liga) pirmą kartą aprašė Duckert (F. Duckert, 1960). Statistika nebuvo sukurta. Jis paveldimas autosominiu recesyviniu būdu, todėl negalima atmesti ir su lytimi susijusio paveldėjimo.
XIII faktorius (sinonimai: fibrinazė, fibriną stabilizuojantis faktorius, fibrinoligazė) dalyvauja fibrino stabilizavime: tirpų fibriną S (tirpų) paverčia stabiliu fibrinu I (tirpusiu). Kraujyje esantis neaktyvioje formoje, jį aktyvuoja trombinas, esant kalcio jonams. Stabilus sandėliavimo metu, dalinai stabilus karščiui. Pusinės eliminacijos laikas 4 dienos.
Kraujavimas atsiranda, kai XIII faktoriaus kraujyje sumažėja (mažiau nei 10%). Būdingas vėlyvas kraujavimas – praėjus kelioms valandoms po traumos; Aprašytos didelės hematomos, mėlynės, kraujavimas iš virškinimo trakto ir kraujavimas iš bambos žaizdos. Dėl XIII faktoriaus trūkumo žaizdos blogai gyja (krešulio laisvumas neleidžia jam dygti fibroblastų).
Diagnozė pagrįsta tipišku klinikiniu vaizdu (vėlyvas kraujavimas ir prastas žaizdų gijimas) ir koagulogramos duomenimis: hemostatinę sistemą apibūdinantys tyrimai nepažeidžiami. Tiriant krešulio tirpumą (penkių molių karbamido tirpale arba 1% monochloracto rūgšties tirpale), atskleidžiamas jo nestabilumas.
Gydymas būtinas esant sunkiam kraujavimui arba kai šiems pacientams atliekamos chirurginės intervencijos. Viso kraujo, plazmos ir sunkūs atvejai krionuosėdos. Kad hemostazė būtų veiksminga, pakanka XIII faktoriaus lygio padidėjimo (daugiau nei 10%). Prognozė paprastai yra palanki.
Hemoraginė diatezė, sukelta pagreitėjusios fibrinolizės
Fibrinolizės procesai paspartėja dėl padidėjusios plazmino sintezės arba nepakankamos antiplazmino sintezės (žr. Fibrinolizė).
Hemoraginė diatezė, kurią sukelia išplitusi intravaskulinė koaguliacija.
Defibracijos sindromas (sinonimai: vartojimo koagulopatija, trombohemoraginis sindromas) išsivysto metastazavusio piktybinio naviko, intravaskulinės hemolizės, šoko, nudegimo ligos, priešlaikinio placentos atsiskyrimo, intrauterinės vaisiaus mirties fone, kai į kraują patenka tromboplastinio aktyvumo medžiagos.
Blainville (N.M.D. Blainville, 1834) atrado, kad į veną suleidus gyvūnams smegenų audinio, jie miršta dėl didžiulės intravaskulinės koaguliacijos. Wooldridge (L. C. Wooldridge, 1886) nustatė, kad lėtas audinių tromboplastino įvedimas į veną gyvūnams nesukelia gyvūno mirties, pasireiškiančios kraujo krešėjimo būsenos išsivystymu. Obata (J. Obata, 1919) stebėjo, kaip tromboplastinių medžiagų injekcijos sukelia kraujo krešulių susidarymą smulkiose kraujagyslėse. Millsas (S. A. Mills, 1921) atskleidė fibrinogeno koncentracijos sumažėjimą. Pasak Mellanby (J. Mellanby, 1933) ir E. D. Warner ir kt. (1939), panašus poveikis buvo pastebėtas į veną leidžiant trombiną. Weiner (A.E. Weiner) ir bendraautoriai (1950), Schneider ir Page (S. L. Schneider, E. W. Page, 1951) teigė, kad tromboplastinėms medžiagoms patekus į kraują, įvyksta intravaskulinė koaguliacija, dėl kurios išsenka fibrinogeno atsargos ir krešėjimo faktoriai. yra suvartojami. Jacksonas (D. P. Jackson) ir bendraautoriai (1955) tokiems pacientams nustatė hipofibrinogenemiją, trombocitų skaičiaus ir protrombino koncentracijos sumažėjimą. Panašus mechanizmas buvo nustatytas defibracijos sindromui, į veną leidžiant tromboplastines medžiagas [Kopley, 1945; Ratnovas ir Conley (S. L. Conley); Schneider, 1957]. Ligos simptomai pasireiškia intensyvios intravaskulinės koaguliacijos išsivystymu (hiperkoagulemijos fazė). Masyvios intravaskulinės koaguliacijos procese naudojami visi prokoaguliantai (konsumpcinė koagulopatija): sumažėja I, II, V, VII, VIII, XIII faktorių lygis ir trombocitų skaičius (hipokoagulemijos fazė). Dėl hiperkoaguliacijos ir fibrino nusėdimo kraujagyslėse suaktyvėja fibrinolizinė sistema (antrinės fibrinolizės ir defibracijos fazė), kurią lydi fibrinogeno ir fibrino skilimo produktų padidėjimas esant normaliam plazminogeno ir plazmino aktyvatorių kiekiui. Defibracijos sindromas gali būti ūmus, poūmis ir lėtinis. Ūminė eiga Defibracijos sindromas trunka kelias valandas ar dienas ir dažnai neatpažįstamas. Pamatytas šokas intravaskulinė hemolizė, nudegimų liga, chirurginės intervencijos (plaučiuose, kasoje ir kt.), akušerijos praktikoje (su placentos atsitraukimu, intrauterinine vaisiaus mirtimi), septinis abortas, ūminis virusinės infekcijos ir kitos sąlygos.
Kraujavimas pasireiškia petechijomis ant odos, kraujavimu ir hematomomis po injekcijų ir pjūvių. Ypač sunkus kraujavimas išsivysto defibracijos metu akušerinės patologijos fone.
Poūmis defibracijos sindromo eiga trunka keletą savaičių. Dažniau pasireiškia metastazavusiais piktybiniais navikais, leukemija ir intrauterinine vaisiaus mirtimi. Kraujavimas gali būti apibendrintas ir vietinis, atsirandantis dėl lokalios traumos ar pažeidimo suirimo (pvz., skrandžio naviko). Kai kuriais atvejais pagrindiniai simptomai yra venų ir arterijų trombozė.
Lėtinė defibracijos sindromo eiga dažniausiai stebima esant kraujagyslių patologijai (milžiniškos hemangiomos - Kasabach-Merritt sindromas, masiniai kavernomatiniai kraujagyslių pokyčiai, ypač blužnies ir vartų venų sistemose). Kraujavimas ir trombozė yra lengvi arba jų nėra.
Diagnozė nustatoma pagal klinikinį vaizdą ir koagulogramos duomenis: trombocitopenija, trombino laiko pailgėjimas, sumažėjęs fibrinogeno kiekis, II, V, VIII faktorių trūkumas, padidėjęs fibrinogeno ir fibrino skilimo produktų kiekis, esant normaliam plazmino ir fibrinolizės aktyvatorių kiekiui. Atskirkite nuo įgytos hipofibrinogenemijos pacientams, sergantiems rimtos ligos kepenys, kraštai gali lydėti II, V, VII ir X faktorių sumažėjimas, tačiau VIII faktoriaus kiekis išlieka normalus. Pirminės fibrinolizės metu, kartu su fibrinogeno ir II, V, VII, VIII ir X faktorių kiekio sumažėjimu, didėja plazmino ir jo aktyvatorių kiekis. Esant cirkuliuojantiems antikoaguliantams, fibrinogeno ir kitų krešėjimo faktorių lygis dažniausiai nesumažėja, nevyksta fibrinolizės aktyvinimas.
Esant defibracijos sindromui, pirmiausia reikia gydyti pagrindinę ligą, nuo kurios jis išsivystė. Siekiant palengvinti kraujavimą, kai kurie autoriai mano, kad tiesioginio veikimo antikoaguliantų įvedimas yra pagrįstas. Heparinas paprastai skiriamas į veną: pradinė dozė yra 50-100 vienetų 1 kilogramui svorio; tada kas valandą 10-15 vienetų 1 kilogramui. Įvedimas į raumenis nerekomenduojama, nes dėl lėtos absorbcijos sunku kontroliuoti hiperheparinemijos atsiradimą. Tačiau šiai nuomonei pritaria ne visi tyrinėtojai. Kai defibracijos sindromas derinamas su sunkia trombocitopenija, heparino dozė sumažinama perpus, o skiriami kraujo ir fibrinogeno perpylimai. Heparino skyrimas nesant defibracijos sindromo apsunkina kraujavimą ir gali pakenkti pacientui. Ilgalaikiam gydymui naudojami kumarino vaistai, tačiau defibracijai sulėtinti reikia didelių dozių, kurios, smarkiai sumažindamos krešėjimo faktorių kiekį, padidina kraujavimą. Fibrinolizės inhibitoriai (Σ-aminokaprono rūgštis ir jos analogai) yra kontraindikuotini, nes jie sukelia intravaskulinių kraujo krešulių susidarymą, o jų skyrimas gali lydėti kraujavimo progresavimą.
Prognozė priklauso ir nuo pagrindinės ligos eigos, ir nuo defibracijos sindromo intensyvumo.
Patologinė anatomija
Patologinį hemoraginės diatezės vaizdą gali lemti liekamieji kraujavimų reiškiniai (žr.) įvairiuose organuose ir anemijos požymiai (žr. Anemija). Esant antriniam kraujo krešėjimo faktorių trūkumui, patologiniai pokyčiai būdingi pagrindinei ligai; panašus vaizdas stebimas sergant defibracijos sindromu, tačiau vyrauja įvairių organų kraujavimo ar trombozės požymiai su fibrino nusėdimu kraujagyslėse, ypač mažose.
Komplikacijos
Hemoraginės diatezės komplikacijos priklauso nuo kraujavimo vietos. Esant pakartotiniam kraujavimui į sąnarius, atsiranda hemartrozė (žr.); susidarius plačioms hematomoms didelių nervų kamienų praėjimo srityje, galimas nervų suspaudimas, išsivystant paralyžiui ir parezei (žr.); esant kraujo išsiliejimui smegenyse, atsiranda smegenų kraujotakos sutrikimams būdingų simptomų (žr.). Pakartotinai perpylus kraują ir plazmą, gali išsivystyti serumo hepatitas. Pacientams, kuriems visiškai nėra krešėjimo faktorių, gali susidaryti antikūnai, o tai žymiai sumažina perpylimų efektyvumą; galimos reakcijos po transfuzijos. Nustatytas antikūnų prieš eritrocitų, leukocitų ir trombocitų antigenus susidarymas, o tai apsunkina transfuzijas ir reikalauja ypatingo donorų atrankos.
Prevencija
Recidyvų prevencija susideda iš atitinkamų perpylimo priemonių perpylimo, kurios padidina deficitinio faktoriaus lygį ir sustabdo kraujavimą. Didelę reikšmę turi medicininės ir genetinės konsultacijos, kurios veda sutuoktinius iš šeimų, turinčių įgimtų kraujo krešėjimo sistemos patologijų, planuojant palikuonis.
Hemoraginė diatezė vaikams
Maždaug pusė vaikų, hospitalizuojamų ligoninėse dėl kraujo sistemos ligų, yra hemoragine diateze sergantys pacientai.
Hemoraginės diatezės paplitimas turi tam tikrą priklausomybę nuo amžiaus. Paveldimos formos Hemoraginė diatezė paprastai pasireiškia nuo gimimo arba netrukus po gimimo, pavyzdžiui, hipo- ir afibrinogenemija (žr.), įgimta trombocitopatija (žr.), Wiskott-Aldrich sindromas (žr. Wiskott-Aldrich sindromas) ir kt. Įgytos hemoraginės diatezės formos dažniau stebimos ikimokykliniame ir mokykliniame amžiuje, pavyzdžiui, trombocitopeninė purpura (žr.), hemoraginis vaskulitas (žr. Schönlein-Henoch liga) ir kt.
Laikinas krešėjimo faktorių trūkumas vadinamas hemoragine naujagimio liga. Pirmosiomis gyvenimo dienomis pasireiškia kraujo išsiliejimu odoje, raumenyse, gleivinėse (petechijos, ekchimozė, hematomos), galvos smegenyse, kraujavimu iš virškinamojo trakto gleivinės (melena, hematemezė), bambos žaizda ir. taip toliau.
Pagrindinė naujagimių (ypač neišnešiotų kūdikių) hemoraginės ligos priežastis yra mažas kai kurių kraujo krešėjimo faktorių (prokonvertino, protrombino ir kitų) kiekis ir padidėjęs antikoaguliantų (antitromboplastinas, antitrombinai, pirmiausia heparinas, fibrinolizinas ir kt.) kiekis. , vaikystės laikotarpiu padidėjęs kraujagyslių sienelės pralaidumas. Laikinas nepakankamumas taip pat yra susijęs su atskirų organų (ypač kepenų) nebrandumu, vitamino K trūkumu. Kai kuriems naujagimiams, sergantiems hemolizine liga, padidėjęs kraujavimas paaiškinamas tuo, kad yra anti-eritrocitų antikūnų, per placentą perneštų iš motinos. kurie turi grupinį antigeninį aktyvumą vaiko trombocitams: todėl ne tik anemija, bet ir trombocitopenija (žr. Naujagimių hemolizinė liga). Intercurrent ir užkrečiamos ligos, asfiksija ir medžiagų apykaitos sutrikimai (ypač acidozė) naujagimiams, kuriems trūksta kraujo krešėjimo faktorių, žymiai padidina kraujavimą. Vecchio ir Bouchard (F. Vecchio, Bouchard) aprašė ypatingą naujagimių hemoraginės diatezės tipą, atsirandančią po 8-osios gyvenimo dienos, kartais po kelių savaičių, ir kuriai būdingas staigus kraujavimo atsiradimas ir sunkumas, kartu su trūkumu. protrombino komplekso komponentų, taip pat kitų plazmos faktorių, kraujo krešėjimo (IX, X ir kt.), nesant funkcinio kepenų pažeidimo. Šios hemoraginės diatezės formos patogenetinį ryšį su vitaminų trūkumu patvirtina veiksmingumas. parenterinis vartojimas vitaminas K. Šių vėlyvųjų idiopatinių hemoraginės diatezės formų atsiradimas akivaizdžiai susijęs su hepatocitų gebėjimo naudoti vitaminą K, kuris normaliai pasisavinamas iš virškinimo trakto, praradimu. Šio tipo hemoraginę diatezę reikia skirti nuo hipovitaminozės K, kurią sukelia cholestazė arba plonosios žarnos pažeidimas.
Gydymas grindžiamas patogenetiniais hemostazės sutrikimo mechanizmais. Paveldimoms formoms naudojami vaistai, kurie pašalina atskirų kraujo krešėjimo faktorių trūkumą, taip pat vaistai, slopinantys kraujo krešėjimą mažinantį aktyvumą.
Paveldimų hemoraginės diatezės formų profilaktikoje didelę reikšmę turi medicininės-genetinės konsultacijos, o įgytomis formomis – ligų, kurios prisideda prie jų atsiradimo, prevencija.
Ar esate kategoriškai nepatenkintas galimybe visam laikui dingti iš šio pasaulio? Ar nenorite savo gyvenimo baigti šlykščios pūvančios organinės masės pavidalu, kurią praryja joje knibždantys kapiniai kirminai? Ar nori grįžti į jaunystę ir gyventi kitą gyvenimą? Pradėti viską iš naujo? Ištaisyti padarytas klaidas? Išpildyti neišsipildžiusias svajones? Sekite šią nuorodą:
Hemoraginė diatezė yra bendras daugelio hematologinių sindromų, kurie išsivysto sutrikus vienai ar kitai hemostazės daliai (trombocitai, kraujagyslės, plazma), pavadinimas. Visoms hemoraginėms diatezėms, neatsižvelgiant į jų kilmę, būdingas padidėjusio kraujavimo sindromas (pasikartojantis, užsitęsęs, intensyvus kraujavimas, kraujavimas). įvairios lokalizacijos) ir pohemoraginis aneminis sindromas.
Apibrėžimas klinikinė forma o hemoraginės diatezės priežastys galimos visapusiškai ištyrus hemostatinę sistemą – laboratorinius ir funkcinius tyrimus. Gydymas apima hemostazinį, kraujo perpylimo terapiją ir vietinę kraujavimo kontrolę.
Hemoraginės diatezės klasifikacija
Patogenetinė hemoraginės diatezės klasifikacija ir pagrindiniai jų tipai:
- Hemoraginė diatezė, kurią sukelia sutrikusi trombocitopoezė arba trombocitų hemostazė (trombocitopatija).
- Trombocitopeninė purpura (idiopatinė ir įgyta).
- Simptominė trombocitopenija (leukemija, hemoraginė aleukija, spindulinė liga ir kt.).
- Trombocitopatija (sutrikusi trombocitų agregacija-adhezinė ir kitos funkcijos).
- Hemoraginė trombocitemija.
- Hemoraginė diatezė, kurią sukelia sutrikęs kraujo krešėjimas ir fibrinolizė arba koaguliacinė hemostazė (koagulopatija).
- Tromboplastino susidarymo pažeidimas arba 1-oji kraujo krešėjimo fazė.
- Hemofilija A, B ir C.
- Trombino susidarymo pažeidimas arba 2-oji kraujo krešėjimo fazė (disprotrombija).
- Hipoproakcelerinemija (parahemofilija).
- Hipoprokonvertinemija.
- X faktoriaus (Stewart-Prower) trūkumas.
Hipoprotrombinemija (hemoraginė diatezė naujagimiams; endogeninė K-avitaminozė sergant obstrukcine gelta; kepenų pažeidimas; hemoraginė diatezė dėl vaistų ar dikumarijos perdozavus netiesioginių antikoaguliantų). Trombino susidarymo sutrikimas (vaistų sukelta hemoraginė diatezė perdozavus tiesioginių antikoaguliantų, tokių kaip heparinas).
- Fibrino susidarymo pažeidimas arba 3-oji kraujo krešėjimo fazė.
Afibrinogeneminė purpura (įgimta). Fibrinogenopatijos (įgyta hipofibrinogenemija). Fibriną stabilizuojančio (XIII) faktoriaus nepakankamumas.
- Fibrinolizės pažeidimas.
Fibrinolizinis kraujavimas ir kraujavimas, sukeltas ūminės fibrinolizės dėl trombohemoraginio sindromo (diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos sindromas, vartojimo koagulopatija) ir trombolizinių vaistų perdozavimo.
- Įvairių fazių kraujo krešėjimo sutrikimai, kuriuos sukelia cirkuliuojantys antikoaguliantai (antitromboplastinai, VIII ir IX faktorių inhibitoriai, antitrombinai).
III. Hemoraginė diatezė, kurią sukelia kraujagyslių sienelės pažeidimas (vazopatija).
Hemoraginis vaskulitas (Henoch-Schönlein liga). Hemoraginė purpura, susijusi su infekciniu-toksiniu, infekciniu-alerginiu, distrofiniu ir neuroendokrininiu poveikiu.
Hemoraginė angiomatozė (Rendu-Osler-Weber liga), C-avitaminozė (skorbutas).
Pagal 3.C. Barkaganui, sergančiam hemoragine diateze, reikėtų išskirti šiuos pagrindinius kraujavimo tipus:
- Hematoma. Būdingi vidinio kraujo krešėjimo mechanizmo sutrikimai – paveldimi (hemofilija) ir įgyti (kraujyje cirkuliuojančių antikoaguliantų atsiradimas). Kartais stebimas perdozavus antikoaguliantų (retroperitoninės hematomos).
- Kapiliarinė arba mikrocirkuliacinė. Būdinga trombocitopenijai ir trombocitopatijai, taip pat protrombino komplekso plazmos faktorių trūkumui (V, VII, X, II), hipo- ir disfibrinogenemijai; pasireiškia petechinėmis dėmėtomis kraujosruvomis odoje, gleivinėse, kraujavimu iš dantenų, gimdos, nosies.
- Mišri kapiliarinė hematoma. Būdinga diseminuotai intravaskulinei koaguliacijai (trombohemoraginiam sindromui), von Willebrand ligai (VIII faktoriaus, kraujagyslių faktoriaus trūkumas ir trombocitų adhezinės agregacijos funkcijos sutrikimas), antikoaguliantų perdozavimui. Tai daugiausia pasireiškia hematomomis ir petechinėmis dėmėtomis hemoragijomis.
- Violetinė. Pastebėta sergant hemoraginiu vaskulitu ir kitomis endotelio ligomis. Tai daugiausia pasireiškia simetriškai išsidėsčiusiais nedideliais taškiniais ir eriteminiais kraujavimais.
- Mikroangiomatinis. Sukelia paveldima ir įgyta kraujagyslių displazija (Rendu-Oslerio liga, simptominės kapiliaropatijos). Jam būdingas nuolatinis pasikartojantis kraujavimas iš tos pačios vietos.
Ne visos aukščiau išvardintos hemoraginės diatezės gali būti priskirtos prie skubios būklės, tačiau daugeliu jų tam tikrais laikotarpiais hemoraginis sindromas būna toks ryškus, kad būtina skubi terapija.
Dažniausia hemoraginė diatezė gydymo klinikoje yra trombocitopeninė purpura (trombocitopatijos rūšis), hemofilija, vaistų (dikumarino ir heparino) sukelta hemoraginė diatezė, fibrinolizinis kraujavimas ir kraujavimas esant trombohemoraginio sindromo ir kooperacinio kraujagyslių sindromui aktyvistai i) koagulopatijos, hemoraginio vaskulito ir hemoraginės angiomatozės (vazopatijos rūšys).
Priežastys
Yra paveldimų (šeimos) formų su daugiamečiais, pradedant nuo vaikystė kraujavimas ir įgytos formos dažniausiai yra antrinės (simptominės). Dauguma paveldimos formos yra susijusios su megakariocitų ir trombocitų anomalijomis, pastarųjų disfunkcija arba su plazmos krešėjimo faktorių, taip pat von Willebrand faktoriaus trūkumu ar defektu, rečiau su smulkiųjų kraujagyslių nepakankamumu.
Dauguma įgytų kraujavimo formų yra susijusios su DIC sindromas, kraujagyslių sienelių imuniniai ir imunokompleksiniai pažeidimai (Henocho-Schönlein vaskulitas, eritema ir kt.) ir trombocitai (dauguma trombocitopenijų), su normalios kraujodaros sutrikimais (kraujavimas sergant leukemija, hipo- ir aplastinės kraujodaros būsenos, spindulinė liga), toksinis - infekcinis kraujagyslių pažeidimas kraujagyslėse (hemoraginė karštligė, šiltinė ir kt.), kepenų ligos ir obstrukcinė gelta (dėl kurios sutrinka kraujo krešėjimo faktorių sintezė hepatocituose), hemostazę sutrikdančių vaistų (trombocitus mažinančių medžiagų, antikoaguliantų) poveikis. , fibrinolitikai) arba išprovokuoti imuninius sutrikimus – trombocitopeniją, vaskulitą.
Daugelio išvardytų ligų atveju hemostazės sutrikimai yra mišraus pobūdžio ir smarkiai sustiprėja dėl antrinio DIC sindromo išsivystymo, dažniausiai dėl infekcinių-septinių, imuninių, destrukcinių ar navikinių (įskaitant leukemiją) procesų.
Simptomai
Klinikiniam hemofilijos paveikslui būdingas kraujavimas, dažniausiai susijęs su tam tikra trauma, tiek buitine, tiek chirurgine. Dažniau kraujavimas atsiranda praėjus kuriam laikui po audinių pažeidimo ir jam būdingas sunkumas jį sustabdyti. Kraujavimas gali būti išorinis, poodinis, intramuskulinis, intraartikulinis ir parenchiminis. Labiausiai traumuoja raumenų ir sąnarių kraujavimas.
Kraujavimas į kaukolės ertmę dažnai būna mirtinas. Sergant bet kokio tipo hemofilija gali pasireikšti kraujavimas iš nosies ir dantenų, kraujavimas į gleivinę, naujagimių kraujavimas iš bambos, metroragija, kraujavimas iš virškinimo trakto ir šlapimo takų. Kai kuriems pacientams kraujavimą gali išprovokuoti infekcijos, sukeliančios vietinį uždegimą (krūtinės angina, cistitas, ūminis kvėpavimo takų ligos ir taip toliau.).
Svarbu nepamiršti, kad hemoraginių apraiškų sunkumas tik sergant hemofilija A ir B turi tam tikrą ryšį su prokoagulianto defekto lygiu. Kitose hemofilijose to negalima aiškiai pastebėti.
Vaikų hemoraginės diatezės apraiškos
Pagrindinis bet kokios hemoraginės diatezės pasireiškimas yra padidėjęs kraujavimas. Atsižvelgiant į įvykio priežastis, yra 5 parinktys:
- Hematoma. Esant tokio tipo kraujavimui, bet koks smūgis ar kritimas sukelia didelį kraujo išsiliejimą minkšti audiniai, sąnarių, vidinių ertmių, o odos ar gleivinės vientisumo pažeidimas išprovokuoja sunkaus kraujavimo vystymąsi. Šis kraujavimo tipas būdingas hemofilijai ir įgytoms koagulopatijoms (kraujas nekreša labai ilgai, todėl atsiranda stiprus kraujavimas).
- Kapiliaras(ji dar vadinama mikrocirkuliacine). Pagrindinės apraiškos yra mažos kraujo dėmės (petechijos ir ekchimozė) ant odos ir gleivinių. Gali būti kraujavimas iš nosies ir dantenų kraujavimas. Šio tipo kraujavimas dažniausiai pasireiškia trombocitopenija ir trombocitopatija.
- Mišrus. Esant tokiai būklei, yra dviejų ankstesnių kraujavimo formų požymių, ty hematomų ir mažų kraujo dėmių. Būklė atsiranda, kai sutrinka ir trombocitų sistema, ir plazmos krešėjimo faktoriai. Pavyzdžiui, panašus vaizdas labai būdingas von Willebrand ligai.
- Angiomatozinis. Iš pavadinimo aišku, kad ši kraujavimo forma išsivysto dėl kraujagyslių sienelių patologijos. Pagrindinės apraiškos yra nuolatinis kraujavimas iš nosies ir virškinimo trakto (dažniausiai iš tų pačių kraujagyslių).
- Vaskulitinė purpurinė. Pagrindinė šio tipo kraujavimo problema ir priežastis yra imuninė, toksinė ar alerginė mažų kraujagyslių pažeidimai. Kraujavimas dažniausiai atsiranda simetriškai didelių sąnarių srityje, nors galimas ir stiprus vidinis kraujavimas. Šio tipo kraujavimas stebimas sergant Henoch-Schönlein liga.
Visi kiti hemoraginės diatezės simptomai daugeliu atvejų yra hemoraginio sindromo pasekmė. Vaikams gali skaudėti sąnarius (dėl juose susiformavusių hematomų), skaudėti skrandį (dėl kraujavimo iš virškinimo trakto), atsirasti anemijos požymių (blyškumas, silpnumas, galvos svaigimas). Jei pažeidžiamos inkstų kraujagyslės, gali pasikeisti šlapimo spalva. Taip pat gali būti neurologiniai sutrikimai– Tai kraujosruvų smegenyse požymis. Apskritai hemoragine diateze sergančio vaiko būklė kasdien gerokai pablogėja.
Kada kreiptis į gydytoją
Tėvai turėtų periodiškai apžiūrėti vaikus, ar nėra mėlynių. Paprastai vaikai gali turėti keletą mėlynių ant blauzdų, nes apatinės galūnės yra labai pažeidžiama vieta, ypač vaikams, kurie pradėjo aktyviai vaikščioti. Be to, sportuojantys vaikai (pavyzdžiui, futbolas, imtynės) gali turėti tam tikros lokalizacijos mėlynių. Jei kitų nusiskundimų, išskyrus kelias mėlynes, nėra, panikuoti neverta.
Tačiau būtina skambėti ir pasikonsultuoti su pediatru šiais atvejais:
- Jei hematomos susidaro be aiškios priežasties ir neįprastose vietose (rankos ir kojos dažniausiai yra dažnos vietos), pavyzdžiui, ant nugaros, krūtinės, pilvo, veido.
- Jei po nedidelio minkštųjų audinių pažeidimo atsiranda ilgalaikis kraujavimas.
- Jei išmatose ar šlapime yra kraujo.
- Jei jūsų vaiko oda tampa blyški.
- Jei jūsų vaikas jaučia padidėjusį nuovargį.
Hemoraginės diatezės diagnozė
Bendra hemoraginių ligų ir sindromų diagnozė grindžiama šiais pagrindiniais kriterijais:
- ligos pasireiškimo laiko, trukmės, trukmės ir eigos ypatybių nustatymas (pasireiškimas ankstyvoje vaikystėje, paauglystėje arba suaugusiems ir senyvo amžiaus žmonėms, ūminis ar laipsniškas hemoraginio sindromo vystymasis, neseniai arba ilgalaikis (lėtinis, pasikartojantis). kursas ir kt.);
- jei įmanoma, nustatant kraujavimo šeiminę (paveldimą) genezę (paaiškinus paveldėjimo tipą) arba įgytą ligos pobūdį; galimo ryšio tarp hemoraginio sindromo išsivystymo ir ankstesnio patologiniai procesai, įtakos (įskaitant medicinines vaistai, skiepai ir kt.) ir pagrindinės ligos (kepenų ligos, leukemija, infekciniai ir septiniai procesai, traumos, šokas ir kt.);
- vyraujančios kraujavimo vietos, sunkumo ir tipo nustatymas. Taigi, sergant Osler-Rendu liga, vyrauja nuolatinis kraujavimas iš nosies ir dažnai yra vienintelis; su trombocitų patologija – kraujosruvos, kraujavimas iš gimdos ir nosies, su hemofilija – gilios hematomos ir kraujavimai sąnariuose.
Paciento, sergančio padidėjusį kraujavimo sindromą, apžiūros planą surašo hematologas kartu su gydančiu specialistu (reumatologu, chirurgu, akušeriu-ginekologu, traumatologu, infekcinių ligų specialistu ir kt.).
Pirmiausia tiriami klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai, trombocitų skaičius, koagulograma, išmatos, ar nėra slapto kraujo. Atsižvelgiant į gautus rezultatus ir numatomą diagnozę, skiriama pažangi laboratorinė ir instrumentinė diagnostika (biocheminiai kraujo tyrimai, krūtinkaulio punkcija, trefino biopsija). Imuninės kilmės hemoraginės diatezės atveju nurodomas anti-eritrocitų antikūnų (Kumbso testas), antitrombocitų antikūnų, vilkligės antikoagulianto ir kt. nustatymas. Papildomi metodai gali būti funkciniai kapiliarų trapumo tyrimai (turniketo testai, žiupsnelių testai, manžetės testas). ir kt.), inkstų ultragarsas, kepenų ultragarsas; sąnarių rentgenografija ir kt. Norint patvirtinti hemoraginės diatezės paveldimumą, rekomenduojama konsultuotis su genetiku.
Hemoraginės diatezės gydymas
Prieš pradedant gydymą, svarbu atlikti sėkmingą diagnozę.
Tam gali prireikti šių dalykų:
- Bendrųjų laboratorinių ir biocheminių kraujo ir šlapimo tyrimų atlikimas.
- Kraujo krešėjimui reikalingo laiko nustatymas.
- Imunologinių, taip pat tromboplastino susidarymo, protrombino ir trombino tyrimų atlikimas.
- Laboratorinis kraujo serumo tyrimas.
- Koagulogramos atlikimas.
Išlaikęs šiuos tyrimus, gydytojas gali nustatyti tikslią diagnozę ir paskirti tinkamą gydymą. Tai gali apimti tam tikrų vaistų (pvz., geležies papildų, kortikosteroidų) vartojimą ir vitaminų kompleksai ir priedai, ir kt radikalūs metodai: pavyzdžiui, sąnario punkcija, plazmos ar raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas arba chirurginis blužnies pašalinimas.
Diagnozuojant hemoraginę diatezę, svarbu imtis prevencinių priemonių, kurios gali sustiprinti organizmą ir padidinti jo apsaugines funkcijas. Tai grūdinimasis, saikingas fizinis aktyvumas ir mankšta, subalansuota mityba su kruopščiai parinkta vitaminų sudėtimi. Be to, ypač svarbu apsaugoti organizmą nuo infekcijos galimybės. virusinės ligos rudens-pavasario laikotarpiu. Norėdami tai padaryti, rekomenduojama vartoti specialiai parinktus vitaminų kompleksus.
Renkantis gydymą, taikomas diferencijuotas požiūris, atsižvelgiant į patogenetinę hemoraginės diatezės formą. Taigi, padidėjus kraujavimui, kurį sukelia antikoaguliantų ir trombolizinių vaistų perdozavimas, reikia nutraukti šių vaistų vartojimą arba koreguoti jų dozę; vitamino K preparatų (vicasol), aminokaprono rūgšties išrašymas; plazmos perpylimas. Autoimuninės hemoraginės diatezės gydymas pagrįstas gliukokortikoidų, imunosupresantų ir plazmaferezės vartojimu; jei jų vartojimo poveikis nestabilus, reikia atlikti splenektomiją.
Esant paveldimam vieno ar kito krešėjimo faktoriaus trūkumui, nurodoma pakaitinė terapija jų koncentratais, šviežios šaldytos plazmos, raudonųjų kraujo kūnelių perpylimai, hemostatinė terapija. Siekiant lokaliai sustabdyti nedidelį kraujavimą, praktikuojama uždėti žnyplę, spaudžiamąjį tvarstį, hemostatinę kempinę, ledą; atlikti nosies tamponadą ir pan. Sergant hemartroze, atliekamos gydomosios sąnarių punkcijos; minkštųjų audinių hematomoms – jų drenavimas ir susikaupusio kraujo pašalinimas.
Pagrindiniai DIC gydymo principai apima aktyvų šios būklės priežasties pašalinimą; intravaskulinės koaguliacijos nutraukimas, hiperfibrinolizės slopinimas, hemokomponentinė pakaitinė terapija ir kt.
Hemoraginės diatezės komplikacijos ir prognozė
Komplikacijos su hemoraginė diatezė priklauso nuo kraujavimo vietos. Esant pakartotiniam kraujavimui į sąnarius, atsiranda hemartrozė, susidarius didelėms hematomoms didelių nervų kamienų srityje, galimas nervų suspaudimas, atsirandantis paralyžius, parezė, o esant kraujavimui smegenyse, būdingi simptomai. atsiranda smegenų kraujotakos sutrikimų.
Pakartotinai perpylus kraują ir plazmą, pacientams, kuriems visiškai nėra krešėjimo faktorių, gali išsivystyti serumo hepatitas, gali susidaryti antikūnai, o tai žymiai sumažina perpylimų efektyvumą; galimos reakcijos po transfuzijos.
